Заявление

о согласии на прохождение специального психофизиологического

исследования путем опроса с использованием полиграфа

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю добровольное
согласие на прохождение специального психофизиологического
исследования путем опроса с использованием полиграфа.
Мне разъяснено, что опрос может быть проведен только после моего
письменного согласия, оформленного настоящим заявлением.
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и
основными правилами проведения опроса.
Перед проведением опроса я буду ознакомлен(а) с вопросами, которые
мне будут заданы в процессе его проведения, и мне будет предоставлена
возможность участвовать в редактировании вопросов и корректировании их
содержания.
Результаты опроса с использованием полиграфа будут доступны только
специалисту и инициатору опроса.
Мне не известны причины, препятствующие моему участию в
прохождении специального психофизиологического исследования путем
опроса с использованием полиграфа, и я готов(а) соблюдать правила,
связанные с обеспечением правильности его проведения.
Я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в
проведение опроса.

(дата) (подпись опрашиваемого лица)

Заявление получил и права разъяснил

Должность специалиста, Ф.И.О. подпись

(дата)

Письменное заявление пишется кандидатом собственноручно шариковой или чернильной ручкой с

пигментом синего или черного цвета.