Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
БОЛЬ
Вечный враг,
который помогает нам выжить
PA I N
T S F B
A-G L
Atlantic Books
London
Абдул-Халик Лалхен
БОЛЬ
Вечный враг,
который помогает нам выжить
Перевод с английского
Москва
2021
УДК 616.8-009.7
ББК 5+5г+53/57
Л20
Переводчик Елена Чипанина
Редактор Александр Анваер
Лалхен А.
Л20 Боль: Вечный враг, который помогает нам выжить /
Абдул-Халик Лалхен ; Пер. с англ. — М.: Альпина Пабли-
шер, 2021. — 274 с.
ISBN 978-5-9614-3274-9
Боль — универсальный механизм защиты, необходимый для
выживания и один из главных в сигнальной системе организма.
Поскольку игнорировать боль крайне сложно, она быстро при-
влекает наше внимание к источнику беспокойства и учит избегать
травм и опасностей. Так или иначе с болью знакомы все, но какова
природа этого явления? Как, где и в какой момент она возникает
в организме? Что влияет на наше восприятие боли и всегда ли
нужно от нее избавляться? Как справлялись с болью наши предки?
Абдул-Халик Лалхен, известный британский врач-анестезиолог,
много лет изучающий феномен боли, рассказывает обо всех ее формах:
от острой до хронической, от вызванной телесными повреждениями
и душевными терзаниями до сопутствующей заболеваниям. Опира-
ясь на результаты исследований и случаи из врачебной практики,
доктор Лалхен делится знаниями о том, как боль формируется
в нашем мозге и как реагируют на нее другие органы, какие состоя-
ния и обстоятельства усиливают и облегчают боль, а главное — как
научиться понимать боль и воспринимать ее правильно.
УДК 616.8-009.7
ББК 5+5г+53/57
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни
было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети интернет и в корпо-
ративных сетях, а также запись в память ЭВМ для частного или публичного использования,
без письменного разрешения владельца авторских прав. По вопросу организации доступа к электрон-
ной библиотеке издательства обращайтесь по адресу mylib@alpina.ru.
* Пер. А. Штейнберга.
Содержание
Неожиданное путешествие
кой, а базовыми инстинктами. Боль, которую испытывает
женщина при родах, не разбирает ни социальных статусов,
ни цвета кожи, ни религии. Боль уравнивает и объединяет
всех нас — это то, через что проходил каждый.
Итак, в палате вы, анестезиолог, сталкиваетесь с жен-
щиной, требующей обезболивания; возможно, она кричит
на вас — да и на всех, кто попадается на глаза. Проводить
эпидуральную анестезию в таких условиях, мягко говоря,
сложно. Однако позже, когда лекарство подействует, перед
вами будет совершенно другой человек — спокойный, при-
ятный. На меня производит огромное впечатление то, как
боль полностью меняет поведение, обрушивая на человека
лавину из неприятных ощущений, вызванных отеками,
ранами, и не меньше меня впечатляет обратное превра-
щение, когда действует обезболивающее.
Несмотря на то, что сейчас мы считаем обезболивание
родов абсолютным правом женщины и что в странах первого
мира эпидуральная анестезия предоставляется по запросу, так
было не всегда. Несколько веков человечество колебалось:
то доказывали, что от боли надо решительно избавляться,
то, наоборот, считали, что боль важна и необходима для
исцеления — или что это неотъемлемая часть лечения.
Иногда считалось, что боль неизбежна — например, при
ампутации конечностей до изобретения анестезии либо
во время кровопускания, когда использовали пиявок, чтобы
избавить организм от «дурных соков». Также люди верили, что
боль важна для успешного лечения, что она говорит о силе
человека, помогает личному росту. «С болью из тела уходит
слабость!» — часто слышал я от своего тренера по регби.
«Боль полезна, она означает, что вы еще живы», — говорили
к концу вечера изнуренные доктора в отделении экстренной
медицинской помощи, где я работал, когда энная по счету
жертва ножевых ранений жаловалась на грудной дренаж,
помогающий дышать при коллапсе легкого.
БОЛЬ
Когда-то священнослужители верили, что боль, которую
испытывает женщина при родах, укрепляет связь между
матерью и ребенком, поддерживая тем самым идею мате-
ринского самопожертвования. Они считали, что, облегчая
роженице страдания, можно пошатнуть эту связь. Даже когда
врачи уже изобрели различные медицинские процедуры,
они не всегда считали, что с болью нужно что-то делать —
во многом потому, что она показывала, здоров ли паци-
ент, работает ли лечение. Только в XIX в. врачи всерьез
озаботились облегчением боли от полученных травм или
во время проведения операций, оказания паллиативной
помощи раковым больным, озаботились они также разра-
боткой обезболивающих для тех, кто испытывает сильную
боль от других недугов, например артритов или мигреней.
Однако, когда в середине XIX в. изобрели и стали применять
наркоз, встал вопрос о том, насколько этично оперировать
человека, находящегося без сознания. Кроме того, врачи
боялись, что отсутствие боли может замедлить процесс
выздоровления. Священники и даже некоторые врачи опа-
сались, что обезболивающие могут навредить человеческой
душе, и потому оценивали сами, кто заслуживает избавления
от боли, а кто — нет. Со временем стало ясно, что успеш-
ность лечения, в том числе оперативного, невозможна без
обезболивания, а общество стало больше склоняться в сто-
рону антропоцентризма. Все это способствовало тому, что
боль перестали считать необходимой, а то и неотъемлемой
частью жизни; теперь избавлению от боли стало уделяться
гораздо больше внимания.
Писатели, посвятившие себя философии религии, пона-
чалу утверждали, что анестезия при родах является нару-
шением Закона Божьего. Эту идею, разумеется, продвигали
мужчины, и так было вплоть до рождения одного из детей
британской королевы Виктории — врач использовал хлоро-
формный наркоз, чтобы облегчить роды, и только тогда
●
Я работаю в Манчестерском и Салфордском центре боли
при Салфордском королевском фонде Национальной службы
здравоохранения в Великобритании. Это крупный медицин-
ский центр, специализирующийся на травматологии и невро-
логии; он располагается в пяти километрах от домашнего
стадиона футбольной команды «Манчестер Юнайтед». В мои
обязанности входит проведение анестезии во время операций,
имплантация аппаратов для облегчения хронической боли
и амбулаторный прием пациентов с хронической болью.
Однако изначально я решил пойти в анестезиологи, чтобы
работать в отделении интенсивной терапии.
БОЛЬ
Я родился и вырос в ЮАР, учился в школе и затем в уни-
верситете у подножия Столовой горы. Будучи ординатором
еще в Южной Африке, я работал в крупном центре трав-
матологии, где наблюдал самые страшные травмы, которые
только может нанести один человек другому. Девять месяцев
я проработал в травматологическом отделении, расположенном
в бедном районе, и за это время возненавидел людей так,
что мне стало казаться, будто в медицине я останусь только
при условии, что мои пациенты будут спать, пока я с ними
работаю, и мое с ними общение окажется минимальным. Мне
было комфортнее с необщительными больными, и оказалось,
что стабилизация пациента с травмами забирает у меня
меньше моральных сил, чем сбор анамнеза и выяснение,
почему пациент оказался в больнице. Вдобавок в то же время
я умудрился несчастливо влюбиться. Тогда же некоторые
наши влиятельные политики публично отрицали, что ВИЧ
вызывает СПИД, и, когда я услышал, как ВИЧ-положительная
пациентка повторяет за ними то же самое у нас в приемном
отделении, отказываясь рассказывать о своем статусе своему
партнеру, я понял, что, чтобы справиться со своим состоя-
нием, мне нужно сбежать подальше от дома.
Я уехал в Великобританию, чтобы продолжить учиться
на анестезиолога, и остался здесь жить. Моей специальностью
стала медицина боли — алгология. Эта наука, как правило,
изучается в рамках анестезиологии; почему — я объясню
чуть позже. Сейчас я работаю в клинике боли и лечу паци-
ентов, страдающих от острой боли — то есть такой, причину
которой легко выявить (полученная травма или перенесенная
хирургическая операция) и которая в конце концов пройдет,
когда излечится тело. Также я имею дело с хронической
болью, у которой может не быть явной причины — и кото-
рая может не уйти.
Когда имеешь дело с человеком, который испытывает
боль, первым делом ты чувствуешь себя абсолютно беспо-
БОЛЬ
и заболевания. Часто люди не понимают сути взаимодей-
ствия между своим физическим и психологическим состоя-
нием, из-за чего попытки купировать боль проваливаются.
Очевидно, что при получении физической травмы человеку
нужна медицинская помощь, однако тот факт, обратится ли
он к врачу и, если да, как это он это сделает, диктуется тем,
насколько серьезной он сочтет травму и привык ли он искать
помощи в аналогичных ситуациях; на это, в свою очередь,
влияет ряд психосоциальных и культурных факторов.
Большинству людей, включая и самих врачей, не нравится,
что источником боли на самом деле является мозг, а не сло-
манная кость, поврежденные ткани или кровоточащая рана.
Ощущение боли — это совокупность факторов, а не только
результат физических повреждений: боль — это результат
того, как мозг конкретного человека пропустил информацию
через множество фильтров, которыми могут выступать психо-
логические особенности человека, генетика, пол, верования,
ожидания, убеждения и эмоциональное состояние.
Среди нас бытует заблуждение, что человеческое тело —
это машина, которую можно починить, обратившись к спе-
циалисту, когда что-то идет не так. На самом же деле наше
тело непростой механизм. Это организм, который ломается
постепенно и в конце концов перестает функционировать.
Мы часто полагаем, что боль сигнализирует о том, что в «меха-
низме» что-то сломалось, а также что она может быть след-
ствием плохого ухода за «машиной», когда переходит в стадию
хронической. Увы, вместо того чтобы поменять отношение
к нашей «машине», мы начинаем лечить симптом — боль
и таким образом избыточно «смазываем» этот «механизм»
приемом опиатов и выполнением хирургических операций.
Этим мы не только не решаем проблему, но и усугубляем ее.
Проще говоря, людям нужно перестать считать свой организм
машиной, которую можно починить с помощью медицины.
Если люди лучше изучат природу боли и свое тело, то, воз-
Тем не менее, несмотря на то что рано или поздно тело
может потребовать внимания, посылая болевые сигналы,
наш мозг может проигнорировать, подавить или отсрочить
эти ощущения. Боль работает как сигнализация, показы-
вая, что нашему телу угрожает опасность или что ему уже
нанесен вред. Однако, если ощущение боли и ее осознание
в данный момент не принесет пользы, мозг воспримет эту
информацию второстепенной и может проигнорировать.
Боль может быть разрушительной и всепоглощающей, и,
если в конкретный момент времени болезненные ощущения
мешают человеку своевременно оказаться в безопасности,
испытывать ее нецелесообразно и даже опасно. Взаимосвязь
между физическими повреждениями и ощущением боли
может многое рассказать о том, насколько сложна такая
природная сигнализация, как мозг осознает полученную
травму, какой путь проходит эта информация, а также о том,
почему, как и когда процесс может быть нарушен.
14 марта 2010 г. английский футболист Дэвид Бекхэм
выступал за клуб «Милан» в матче против команды «Кьево»
и на 89-й минуте игры порвал себе ахиллово сухожилие.
На видеозаписи видно, как он резко поворачивается и пыта-
ется вести мяч — возможно, травма была получена именно
из-за этого поворота. Тут Бекхэм начинает хромать, потому
что лодыжка потеряла гибкость и не тянется — он больше
не может управлять мышцами голени, которые крепятся
к таранной кости ахилловым сухожилием. По-видимому,
сначала он не понимает, что получил травму, — думаю,
профессиональные спортсмены привыкли к определен-
ному дискомфорту, который большинству из нас кажется
ненормальным, — поэтому Бекхэм по привычке игнорирует
неприятные ощущения и пытается продолжить игру. Он под-
бегает к мячу и пытается ударить по нему, но понимает, что
не может — хотя боль пока еще не взяла верх над его дей-
ствиями, из-за травмы у него физически не получается это
БОЛЬ
сделать. Ахиллово сухожилие к тому моменту уже порвалось,
и, хотя процесс, в рамках которого информация о травме
уже начала трансформироваться в электрический сигнал,
запустился в момент травмы, мозг еще не осознал поступа-
ющие сигналы как болевые.
Когда человек получает травму, поврежденная ткань высво-
бождает и привлекает химические вещества, называемые
воспалительными медиаторами. Эти клетки служат для
заживления раны, но они также запускают болевую сигна-
лизацию. Ионы водорода, ионы калия, пептид брадикинин
и липид простагландин стимулируют болевые рецепторы,
которые находятся в тканях. Первым шагом на сложном пути
в мозг, который проходит болевой сигнал, является преоб-
разование информации о полученной травме в последова-
тельность электрических импульсов. Так происходит у всех
людей за исключением тех, кто родился с гипалгезией — так
называется аномальная нечувствительность к боли. По всему
нашему телу на свободных нервных окончаниях расположены
рецепторы боли, называемые ноцицепторами (от лат. noceo,
что означает «причиняю ущерб» или «вред») и работающие
как замки на дверях. Ноцицепторы есть практически везде:
на коже, в мышцах, суставах, органах и мозговой оболочке;
они либо покрыты миелином — электропроводящей жировой
тканью, либо ничем не покрыты. Миелинизированные нерв-
ные окончания (так называемые А-дельта-волокна) проводят
электричество быстрее, чем их более тонкие, немиелинизиро-
ванные аналоги (C-волокна). Быстрые сигналы, проходящие
через А-дельта-волокна, заставляют вас отдергивать руку
от горячих объектов, а с помощью медленных волокон вы
учитесь больше не прикасаться к ним.
Человеческое тело можно травмировать тремя путями:
механически (например, пулевыми ранениями, колотыми
ранами, тупыми травмами и царапинами), химически (напри-
мер, воздействием кислот или щелочей) и термически (ожоги
БОЛЬ
ческие сигналы, поданные активизировавшимися ноци-
цепторами, достигают непосредственно заднего рога. Это
в свою очередь «открывает двери» по всему спинному мозгу,
отправляя в головной мозг информацию от ноцицепторов
о том, что случилось. Чем серьезнее травма или воспаление,
тем больше «ключей» становятся доступными и больше
«дверей» — открытыми, в результате чего через спинной
мозг проходит еще больше информации. Это называется
феноменом взвинчивания, и от него зависит продолжитель-
ность ощущения боли, даже если травма уже зажила.
В организме есть пять проводящих путей, или трактов,
по которым электрические импульсы попадают из спинного
мозга в головной: спиноталамический путь (тут проходят
сведения о том, где именно возникла проблема), спинно-
ретикулярный и спинно-мезэнцефалический пути (через них
проходят сигналы, включающие возбуждение, эмоции, реак-
цию «бей или беги»; также они активируют мотивационные
процессы, в ходе которых мозг решает, как себя будет вести
человек при получении травмы, основываясь на прошлом
опыте), а также цервико-таламический и спиногипоталами-
ческий пути (последние влияют на выработку гормонов).
По этим путям сигналы из ахиллова сухожилия устремля-
ются к головному мозгу через спинной и активируют различ-
ные части головного мозга, как фейерверк расчерчивает ночное
небо. Информация попадает в участок мозга, называемый
таламусом, — он отвечает за передачу сенсорных сигналов
в головной мозг, а также за ориентацию в пространстве
и ощущения (спиноталамический тракт). Также информа-
ция поступает в отделы мозга, отвечающие за ощущение
и распределение эмоций (спиногипоталамический) — здесь
вырабатываются эмоции, которые мы испытываем, когда нам
больно. Отделы мозга, отвечающие за выживание и осозна-
ние, получают информацию по спинно-ретикулярному тракту,
активируя отделы, которые отвечают за частоту сердечных
БОЛЬ
именно для этого, конкретного человека. Информация затем
поступает в отделы мозга, которые пропускают ее через
эмоциональное состояние человека и осознание им текущей
ситуации (то есть в гипоталамус). Готов поспорить, первым
делом Бекхэм подумал: «Ну все, никакого чемпионата мира.
Не видать мне капитанской повязки у англичан…» Как только
мозг обработал эту информацию, мы видим, как он падает
из-за полученной травмы. Он лежит на земле, мучаясь, и дер-
жится за голову руками. Мы видим на его лице выражение
не только физического, но и морального страдания. То, что
мы наблюдаем с момента, когда он не смог ударить по мячу,
до момента, когда он упал, — это отличный пример того,
насколько ощущение боли и масштабы полученной травмы
непропорциональны друг другу. Только когда человек уже
обработал информацию о травме — то есть мозг принял
какое-то решение о том, как реагировать, на лице проявляются
признаки боли и страдания. В этом смысле боль является
средством коммуникации: она позволяет другим увидеть,
что для нас значит полученная травма, и то, что выражение
лица вызывает сочувствие и желание оказать помощь, имеет
важное значение для выживания.
Бекхэм сидит на скамейке с обернутым вокруг головы
полотенцем. Рана еще не залечена, и поэтому рецепторы
боли до сих пор активны: происходит ноцицепция. Элек-
трические сигналы продолжают поступать в те участки
мозга, которые активировались в момент получения травмы,
но футболист больше не катается по полю от боли: она
подавлена до определенного уровня. Так происходит, когда
активируются нисходящие ингибиторные, или блокиру-
ющие, пути, начинающиеся в головном мозге и спуска-
ющиеся вниз, к спинному. Таким образом головной мозг
регулирует информацию, поступающую из травмированного
участка, и интенсивность боли может меняться. Головной
мозг выступает в роли регулировщика, который решает,
БОЛЬ
поступающие из поврежденного участка тела, и приглушается
ощущение боли.
Я часто привожу в пример разрыв ахиллова сухожилия
у Дэвида Бекхэма, когда объясняю студентам-медикам раз-
ницу между травмой и болью. Сначала нам кажется, будто
ему не больно, хотя, разумеется, мы не знаем наверняка
и можем судить об этом лишь по его поведению. Он пытается
продолжить игру. Информация о полученной травме уже
дошла до его мозга, но, пока он не понимает, что именно
не так, мы не видим в его поведении признаков того, что
он испытывает боль. В похожей ситуации, если говорить об
осознании полученных травм, оказываются солдаты на поле
боя: они особо не жалуются на боль, даже когда получают
жуткие травмы, например, теряют конечности. Немедленной
заботой человека становится попытка добраться до безопас-
ного места, и мозг может заглушить боль, чтобы человеку
это удалось. Только когда солдат оказывается в безопасности,
он может осознать полученный ущерб. Из-за травмы солдат
покидает поле боя, то есть уходит от источника опасности, и,
как только этот фактор стресса исчезает, у пострадавшего сразу
меняется реакция на полученные травмы. В 1981 г. Рональд
Рейган, бывший в то время президентом США, был ранен
из револьвера в результате покушения на его жизнь. Позже
Рейган вспоминал: осознание, что ему выстрелили в грудь,
пришло только тогда, когда он почувствовал и увидел, как
кровь растекается по его рубашке — к тому моменту он уже
сидел в лимузине на пути в больницу.
Вышеупомянутые примеры отсроченного ощущения боли
разительно отличаются от других случаев, когда люди получают
ожоги и моментально испытывают сильнейшую боль. Когда
ожог получен в повседневной ситуации, не в зоне конфликта,
условия отличаются: нет хаоса, охранники не заталкивают
вас в машину, чтобы отвезти в безопасное место, и, что
самое важное, вы и не думали, что получите травму, когда
БОЛЬ
психологическое переживание отдельно от болевых путей,
которые я описывал выше. Я уже упомянул, например, реак-
цию «бей или беги», которая активирует эти пути. Мы знаем,
что выработка адреналина в ответ на стресс может повысить
мышечное напряжение, что, в свою очередь, сокращает ток
крови (и, как следствие, подачу кислорода) в мышцы. В этом
случае брадикинин активирует еще больше рецепторов боли.
Волнение и стресс, которые считаются психологическими
конструктами, влияют на то, как мы испытываем боль на био-
логическом уровне. Если врач в больнице проявляет участие,
когда вам больно, то терпеть боль станет на порядок легче
еще до того, как вам дадут обезболивающее, потому как
участие к человеку активирует нисходящие ингибиторные
пути. Аналогично, когда человек находится во враждебной
социальной среде или в опасном месте, мозг может пода-
вить боль, как в случае с солдатами на поле боя. В других
ситуациях те же факторы могут, наоборот, сделать боль еще
сильнее, потому что, как в ситуации с адреналином, стресс
влияет на выработку гормонов, которые, в свою очередь,
активируют участки мозга, которые либо усиливают, либо,
наоборот, облегчают боль. Разное влияние психосоциаль-
ных факторов на ощущение боли зависит от того, как они
интерпретируются. Физическая травма неразрывно связана
с психологическими, социальными факторами и окружающей
обстановкой. Поэтому мы применяем биопсихосоциальную
модель, когда говорим о переживании боли. Эта модель
предполагает, что психологические и поведенческие про-
цессы контролируются биологией человека, а не зависят
от некой высшей силы, сошедшей с небес, — другими сло-
вами, в итоге все сводится к химическому взаимодействию
разных элементов.
Нам, людям, сложно осознать, как наше поведение и мысли
влияют на нашу природу через гормоны и химические веще-
ства — нейротрансмиттеры. Именно поэтому люди, страда-
●
Депрессия и тревожность влияют на то, как человек пере-
живает боль и жалуется на нее. Катастрофизация — это пси-
хологическая модель поведения, в рамках которой человек
чрезмерно зацикливается на неприятностях, преувеличивает
их и чувствует себя беспомощным перед невзгодами, а также
крайне негативно воспринимает свое текущее состояние. Высо-
кий уровень катастрофизации и сниженное вследствие этого
чувство контроля — важные показатели того, что пациент
будет испытывать сильную острую боль или что у него разо-
вьется хроническая боль — это когда она длится дольше, чем
«положено», с медицинской точки зрения. Катастрофизацию
можно рассматривать как преувеличенно негативную модель
мышления, которая оказывает влияние на испытываемую или
ожидаемую боль. Когда уровень катастрофизации у пациентов
зашкаливает, они испытывают более сильную физическую
БОЛЬ
боль и эмоциональное потрясение. Такая аномальная модель
мышления оказывает значительное биологическое воздействие
на организм человека, так как может увеличивать интенсив-
ность болевых сигналов и тем самым приведет к большей
восприимчивости к боли. Это, в свою очередь, может стать
причиной постоянной активации болевых рецепторов даже
после заживления ран, и в конце концов боль перейдет из
острой стадии в хроническую.
На вышеописанное отчасти может влиять развитие страха
перед болью, когда пациенты пытаются избавиться от посто-
янной боли, избегая действий, которые могут ее усилить.
Например, тем, кто перенес операцию или травму и у кого
высокий уровень катастрофизации, может быть сложнее реаби-
литироваться из-за своего психологического состояния. Такие
люди борются с болью, стараясь меньше двигаться. Однако
этот подход может привести к развитию тромбоза глубоких
вен: человек проводит все время в постели и кровь в ногах
застаивается. Кроме того, когда люди не могут покашлять
или глубоко вздохнуть после операции, развиваются легоч-
ные инфекции. Такие пациенты, как правило, принимают
больше обезболивающих.
Одним из наиболее логичных и предсказуемых факторов
риска, ведущих к усилению послеоперационной боли, явля-
ется также предоперационная нервозность. Ординаторов,
которые осматривают пациентов перед операцией, я всегда
учу: никогда никому не говорите, что после операции у них
ничего не будет болеть. Я прошу их объяснить пациенту, что
если оценить боль по шкале от 0 до 10 (где 0 — отсутствие
боли, а 10 — самая нестерпимая боль, которую только можно
представить), то в лучшем случае после операции мы сможем
уменьшить боль до 4 баллов. Когда пациенты, проснувшись
от наркоза и оценив свое состояние по сигналам, доходя-
щим до мозга, помнят о том, что ощущения, которые они
испытывают, можно оценить на 4 балла из 10, это позволит
БОЛЬ
и медсестер, которые каждый день имеют дело с больными:
медработников учили применять обезболивающие препараты,
а потому они считают само собой разумеющимся, что лекар-
ства не могут полностью устранить боль. Мне кажется, порой
медицинским работникам просто не приходит в голову, что,
хоть со временем люди и стали лучше понимать, как работает
человеческое тело, даже сейчас наши представления о нем
далеки от идеала. Когда я веду лекции или семинары у нейро-
хирургов, например, я говорю: «Когда вы смотрите на свою
руку, вы видите конструкцию, где каждая составляющая имеет
свое название, знаете, где расположены нервные окончания,
которые сообщают чувствительность определенным участкам
руки. Вы понимаете, каким образом сухожилия заставляют
пальцы двигаться и как именно они расположены в пред-
плечье. Поэтому вас не удивляет, что, если нерв поврежден
в локтевом отделе, у человека нарушается способность двигать
рукой. Большинство неспециалистов, однако, имеют более
примитивное понимание того, как функционирует тело, и их
убеждения порой больше напоминают городские легенды,
нежели подкрепленные наукой знания. Для меня, например,
загадка, как работает двигатель внутреннего сгорания или
компьютер. Поэтому наша привилегия и ответственность как
медицинских работников — взаимодействовать с пациентами
и пытаться переводить медицинские термины на доступный
им язык». Порой мне кажется, что, коль скоро в некоторых
вузах есть должность преподавателя, который занимается
популяризацией философии, должен существовать и факуль-
тет для подготовки людей, которые стремятся сократить
информационную пропасть между медициной и теми, для
кого она предназначена. Увы, считается, что врачи и так
этим занимаются в рамках своей работы.
Хотя пациентам, возможно, и не нужно понимать, как
именно циркулируют электрические импульсы по вышеназ-
ванным трактам и какие вещества участвуют в «производстве»
понять суть боли, — хотя они не использовали принятые
сегодня научные термины — по аналогии с тем, как мифы
о мироздании пытались объяснить происхождение человека
и его предназначение в мире.
В древности возникновение боли объяснялось вмеша-
тельством злых духов, нападением демонов или приме-
нением магии — сильные неприятные ощущения вкупе
с невозможностью проводить обследования, чтобы найти
причину, вероятно, и были причиной, почему боль воспри-
нималась как воздействие потустороннего зла. Потому же
в те времена боль лечили, изгоняя злых духов и защищаясь
от них татуировками, амулетами и талисманами, изготов-
ленными на основе в том числе компонентов животного
происхождения.
Первобытный человек также экспериментировал с некото-
рыми травами и растительной пищей, когда случайно обна-
руживалось, что они облегчают боль. Считается, например,
что доисторические жители Альп лечились от кишечных
паразитов с помощью березовых трутовиков (частички этих
грибов были обнаружены в 5300-летней мумии, найденной
в итальянских Альпах, — также внутри нашли кишечных
паразитов, от которых помогают эти грибы). Еще выдви-
галась довольно смелая версия, согласно которой для лече-
ния головной боли или эпилепсии перуанцы проводили
трепанацию уже в 400 г. до н. э., делая отверстие в черепе,
чтобы дать возможность духу, вызывающему боль, выйти;
считается, что это стало первой хирургической операцией
в истории. Это сделало бы нейрохирургию древнейшей опе-
ративной практикой. Когда в конце XIX в. в центральных
и южных регионах Австралии обнаружили племена абориге-
нов, выяснилось, что они фиксируют переломы с помощью
глины, покрывают раны животным жиром и перевязывают
их корой или шкурами животных. Сегодня все еще можно
встретить отголоски такого метода лечения: для снятия боли
БОЛЬ
люди применяют традиционные средства — растирания,
рыбий жир и домашние рецепты. Они не имеют под собой
никакой эмпирической основы, но живут в коллективной
культурной памяти.
Когда домашние средства заканчиваются, мы часто обра-
щаемся к тому, кто олицетворяет для нас комфорт, — в моем
случае обычно это мама, хотя мой отец работает врачом
общей практики, или моя мудрая тетя. Первыми врачева-
телями, по мнению антропологов, были женщины, олице-
творявшие широкогрудую Гею или великую мать-землю,
и выступали одновременно жрицами и колдуньями. Учитывая,
что женщины считались проводницами жизни благодаря
способности выносить и родить ребенка, считалось, что они
лучше знакомы с человеческими страданиями и, следова-
тельно, они лучше способны их облегчить. В большинстве
культур, насколько можно судить по сохранившимся пись-
менным источникам, всякий раз, когда женщины начинали
какое-либо дело, мужчины захватывали над ним контроль,
если чувствовали, что там можно было получить власть
или деньги, и со временем место врачевательницы занял
врачеватель, став шаманом, изгоняющим демонов. На этом
этапе истории понятие «медицина» в меньшей степени
относилось к физическому лечению и больше — к духов-
ному исцелению.
В Древнем Египте (около 4000 г. до н. э.) боль, вызванная
чем-то, кроме физических ран, считалась влиянием богов
или душ умерших, которые проникали в человека через
ноздри или уши, пока он спал. При рвоте, чихании или
потоотделении эти «демоны» могли выйти из тела. Даже
сегодня, несмотря на то что люди лучше понимают природу
вирусов, нам все еще советуют не сидеть на холодном полу,
если не хотим простудиться, или говорят, что инфекции
верхних дыхательных путей развиваются из-за того, что ты
вышел на улицу без пальто, а не передаются посредством
БОЛЬ
века, и фраза «на то воля богов» стала часто употребляться
при объяснении причин недуга.
Чтобы исполнить свой долг — провести ритуал для изгна-
ния демонов болезни, древние целители стали не только
использовать специальные одежды и атрибутику (прототипы
современных белых халатов и стетоскопов), но и работали
в особых помещениях (предшественниках больниц). Болезнь
по умолчанию считалась делом духовным, и потому лече-
ние требовало нахождения в храме. Вера в лечение и, как
следствие, создание профессии подкреплялись нахождением
в особом месте, где работал специалист. С помощью специ-
альных атрибутов, отличных от всего, что использовалось
в повседневной жизни, профессии целителя и процессу
лечения придавался особый статус, меняя отношение к про-
фессии и самому целителю. Формирование оседлых племен,
которые занимались земледелием, а не кочевали с места
на место, привело к постройке еще более замысловатых
религиозно-целительских зданий. Целительство и религия
стали более сложными структурами, поскольку теперь тре-
бовалось больше людей для функционирования этих храмов,
и неминуемо формировались иерархии.
Возможно, у древней вавилонской медицинской системы
и были религиозные основы, но тем не менее это была
профессия, которая соответствующим образом контроли-
ровалась. Порядок оплаты медицинских услуг был разделен
на два вида — государственный (для рабов) и частный (для
свободных людей), стоимость услуг для рабов была ниже.
Согласно своду медицинских законов времен царя Хамму-
рапи, если во время операции умер раб, врач должен был
заменить его другим рабом; если же врач «убил» свободного
человека, то врачу отрезали руки.
В Древнем Китае считалось, что причиной заболевания
или боли служил дисбаланс инь и ян, о чем говорилось
в письменных источниках, самые ранние из которых дати-
БОЛЬ
представители вымирающих видов, что тоже не оставило
критиков равнодушными. Фармацевтические исследова-
ния привели к созданию ряда полезных процедур, однако
поборники традиционной китайской медицины указывают
на то, что сложные взаимоотношения между традиционной
и современной медициной остались в прошлом, ссылаясь
на отсутствие эффективности.
Аюрведа, индийская медицина, зародилась, если верить
источникам, около 800 г. до н. э. Слово «аюрведа» переводится
как «наука о жизни» или «долголетие». Согласно аюрведе,
заболевание возникает из-за дисбаланса в трех дошах (они
называются «вата», «питта» и «капха»). Доши — первичные
жизненные силы или биологические соки, которые созда-
ются в результате взаимодействия элементов. Считается,
что боль — это признак проблем с дошей «вата». Будда
приписывал всеобщность боли в жизни исполнению (или
отсутствию) желаний и отмечал, что отсутствие удовольствия
либо его недостаток приводят к боли; эта теория позднее
была развита в работах греческого философа Платона.
Поскольку в обществе не было понимания нейрофизиологии,
оно искало смысл происходящего в религии, где гораздо
больше внимания уделялось эмоциональной составляющей
боли, нежели тому, как она ощущается, или же физической
причине ее возникновения. Считается, что Будда говорил:
«Боль неизбежна, но страдать при ней необязательно».
В последнее время это убеждение в нашем сознании было
полностью пересмотрено. В современном обществе растет
понимание того, что стремление к материальной, науч-
ной парадигме заставило нас обратиться к нигилизму или
принятию негибких авторитарных структур. Современная
медицина порой оказывается не так полезна, как хотелось
бы, и, если она нас подводит, мы больше не находим успо-
коения и ответов в легендах, как это было в Древнем Китае,
Индии или Египте.
БОЛЬ
стей. Идеи Аристотеля главенствуют и в современном мире:
мы говорим о разбитом сердце, а не разбитом мозге, когда
речь идет об эмоциональных переживаниях и боли. Когда
нам больно или мы расстроены, сильнее всего мы чувствуем
колотящееся сердце, а не мозг. Сердце — это потрясающий
орган, в то время как мозг выглядит просто как серая желе-
образная субстанция. Поэтому довольно легко понять, почему
все разговоры о боли и чувствах так или иначе приводят нас
к живому, бьющемуся сердцу.
Греки разработали теорию возникновения заболеваний,
которая в чем-то перекликалась с китайской теорией о дис-
балансе инь и ян, а также системой дош в аюрведе. В грече-
ской версии речь шла о четырех «жизненных соках»: крови,
мокроте, желтой желчи и черной желчи. Если жидкости были
в избытке или дефиците, это приводило к болезням и боли.
Болезни лечили, пытаясь восстановить равновесие (эукра-
зию) между соками — обычно с помощью слабительного,
рвотных лекарств или кровопускания. Теорию о телесных
соках сочли правдоподобной, и она была включена в учение
Школы медицины Унани у персов и арабов и фигурировала
в разных формах по всей Европе вплоть до XVI в., когда
ее подверг сомнению фламандский врач Андрей Везалий.
Греки и римляне стали принимать активное участие в раз-
витии новых областей знаний — физиологии и медицины.
Во II в. римский писатель Цельс, известный своей работой
«О медицине» (De Medicina), связал боль с воспалением, указав
на покраснение, опухоль и потепление воспаленного участка
как на важные признаки этого процесса. Его современник
Элий Гален, сегодня известный как Гален, учился в Греции
и Александрии, затем переехал в Рим; он был придворным
врачом Марка Аврелия и проводил масштабные эксперименты
на собаках, перевязывая им различные участки нервной
системы и наблюдая, как это отражалось на функциях тела.
Гален представил тело как сложную систему ощущений,
БОЛЬ
Мне неоднократно приходилось объяснять нейрохирургам,
почему после одной и той же операции на позвоночнике при
одинаковых заболеваниях пациенты жалуются на разную
боль. Удивительно, что 400-летняя теория выжила, даже
несмотря на неоспоримые доказательства обратного.
В своем сочинении «О душе» (De Anima) Аристотель пишет
о том, что нервы начинаются в сердце и контролируются
им же. Слово «нерв» в греческом языке означало «сухожи-
лие», и нервы, связки и сухожилия, которые все связаны
с мышцами, можно легко спутать один с другим (еще будучи
студентом, я сам часто так делал, когда на экзаменах нам
надо было распознать цветные ярлычки, воткнутые в ткани
трупов). Гален, критиковавший тех, кто рассуждал об анатомии,
не вскрывая трупы, признал спинной мозг продолжением
головного и заявил, что нервы контролируют ощущения
и движения. Он считал нервы полыми трубками, по которым
текла жизненная сила тела (anima spiritus). «Белый, мягкий,
податливый, сложно разорвать» — такое описание дал нервам
Авиценна (также известный как Ибн Сина), персидский
врач, живший в начале XI в. Алессандро Бенедетти, главный
хирург венецианской армии, в 1497 г. писал, что ощущения
распространяются по нервам как по корням дерева.
Рассечение нервов показало, что они не полые, как считал
Декарт, однако адекватного объяснения тому, как они работали,
не существовало вплоть до конца XVIII в., когда начались
эксперименты с электричеством, направленные на пони-
мание работы нервной системы. Философ, врач и физик
Луиджи Гальвани описал воздействие электрических импуль-
сов на нервы препарированных лягушек в 1791 г., а Анри
Мильн-Эдвардс, французский врач и зоолог, представил
человеческое тело как завод с различными физиологиче-
скими системами, у каждой из которых были различные
функции; наука часто перенимает тенденции своего времени.
Разработка и последующее усовершенствование микроскопа
БОЛЬ
Теория интенсивности или суммации (1874), которая
первоначально была выдвинута Аристотелем, предполагала,
что боль — это результат чрезмерной стимуляции чув-
ства осязания. К концу XIX в. обнаружились противоречия
между теориями интенсивности и специфичности, поскольку
в них фигурировали различные механизмы ощущения боли
(отдельный нервный аппарат и чрезмерное раздражение
тактильного аппарата). Обе теории уже отошли от традици-
онной аристотелевской концепции, согласно которой боль —
это эмоциональное переживание, и ослабили ее влияние.
В 1906 г. нейрофизиолог Чарльз Шеррингтон обнаружил
особый рецептор на свободных нервных окончаниях —
ноцицептор, который переводит информацию о полученной
травме в электрический сигнал. Это открытие ознаменовало
победу теории специфичности.
Философы и психологи говорили и писали об эмоциональ-
ной составляющей ощущения боли еще в XIX в., но ученые
не были с этим согласны. Интересно, что по мере того, как
люди становятся более продвинутыми в научном плане
и якобы рациональнее, они более склонны отделять эмоции
от того, что мы можем измерить и изучить с помощью
научных методов. Это продолжается в лечебной практике
и сегодня: влияние эмоций на испытываемую боль отвер-
гается, и вместо этого люди активно изучают рецепторы,
пути передачи информации о боли и аномальные структуры.
В клинической практике отношения между психологами,
занимающимися лечением боли, и другими врачами все
еще довольно сложны.
С течением времени продолжали появляться новые теории
о том, какая система ответственна за ощущение боли. Теория
паттернов боли, разработанная в 1929 г., предполагала, что
боль возникает из-за интенсивной стимуляции неспецифиче-
ских рецепторов, а вовсе не особенных нервов, отвечающих
за восприятие боли. Теория центральной суммации, появив-
БОЛЬ
В 1950-х гг. Рональд Мелзак и Патрик Уолл предположили,
что теория специфичности боли доказывается наличием
у боли своего нервного аппарата, однако прямого линей-
ного пути от периферической нервной системы к мозгу
не было — не было полой трубки, которую представлял
Декарт, равно как и непрерывного электрического «кабеля».
Исследователи предположили, что что-то на уровне самого
спинного мозга влияет на нервную деятельность. Так, в 1965 г.
они выдвинули гипотезу, что существует нервный аппарат
особого назначения, который передает информацию о трав-
мах, полученных телом, и что эта информация собирается,
осознается и меняется на уровне спинного мозга. Кроме
того, они предположили, что на эту информацию влияют
нисходящие пути, начинающиеся в головном мозге, кото-
рые и являются психологическими факторами, влияющими
на боль. Сейчас это называется теорией «контроля ворот»
(воротной теорией боли), согласно которой электрический
импульс, запускаемый какой-либо травмой, может быть
изменен на уровне спинного мозга посредством неболе-
вого стимулятора. Например, если человек ударился ногой,
запуская болевой импульс, и потирает ушибленное место,
растирание активирует другие нервные волокна, которые
борются с болевым сигналом за доступ к мозгу.
В западном индустриализированном обществе суще-
ствует тенденция отделять эмоциональную составляющую
болевых ощущений от физической, возвращая понятие
боли к декартовой двойственности, — когда разум и тело
существуют порознь и человек приравнивается к животному,
в организме которого происходят физические процессы,
а психологические аспекты приходят извне, будто бы посы-
лаются свыше. Именно поэтому нам сложно понять боль,
возникающую, если физически с человеком все в порядке,
или осознать заболевания вроде депрессии или психоза,
которые возникают в результате дисфункции мозговых
БОЛЬ
также иметь в виду, что бессознательное состояние, в кото-
рое пациента вводит наркоз, в то время не было до конца
изучено, не говоря уже о том, что тогда еще не был поня-
тен его долгосрочный эффект на умственную деятельность
человека. Если раньше возникали споры о том, стоит ли
в принципе избавляться от боли, то в наше время мы рьяно
взялись за обезболивание — порой даже чересчур. И хотя
в Королевском колледже анестезиологов в Великобритании
все еще свято следуют заповеди Гиппократа («Божествен-
ное дело — успокаивать боль»), возможно, что, несмотря
на существенный прогресс в области науки, мы несколько
упускаем из виду то, что сам Гиппократ понял еще два
тысячелетия назад: облегчение боли — это нечто большее,
чем просто лечение тела.
ГЛАВА 3
Дайте мне
что-нибудь от боли...
не до конца понимают, почему я и мои коллеги решили стать
именно специалистами по лечению боли (то есть иметь дело
с расстроенными пациентами и сидеть в кабинетах), и ставят
под сомнение наши мотивы (приписывают нам стремление
впоследствии открыть прибыльную частную практику, неспо-
собность сконцентрироваться на чем-то одном и слишком
богатое воображение). Порой они признают пользу нашей
специальности, например, когда мы успешно справляемся
с трудным для проведения эпидуральной анестезии случаем
или даем перед операцией советы относительно сложных
пациентов, страдающих от боли. Однако чаще на нас смотрят
с подозрением и любопытством, поскольку мы предпочитаем
работать с пациентами, которых большинство анестезиоло-
гов стараются избегать. Кроме того, наша позиция порой
отличается от мнения анестезиологов, которые проводят
большую часть времени в операционной: у нас более глубо-
кое понимание того, как выполнять работу анестезиолога,
и мы больше знаем о жалобах пациентов, и потому во время
заседаний руководства отделения клинической практики мы
часто вызываем всеобщее беспокойство, оспаривая зачастую
узкую точку зрения коллег-анестезиологов.
Алгология — единственная специальность в анестезиологии,
где врачи преимущественно имеют дело с амбулаторными
больными. По этой причине набор навыков, необходимых
для противоболевой помощи, сильно отличается от таковых
в общей анестезиологии — например, нужно развивать способ-
ность активно слушать и уметь выдерживать эмоциональное
давление от длительного взаимодействия с людьми, находя-
щимися в сильном стрессе. Врачи, работающие в клиниках
боли, должны уметь сопереживать пациентам и улаживать
конфликты, управлять ожиданиями и пытаться предотвращать
возможные разочарования. Это выходит за рамки обычных
взаимоотношений с пациентами; если вы выбрали карьеру
алголога, надо научиться сотрудничать с коллегами — физио-
БОЛЬ
терапевтами и психологами, а также налаживать контакты
с врачами общей практики (поликлиническими врачами).
К сожалению, многие врачи едва ли считают боль сим-
птомом, а потому и самим врачам, и пациентам приходится
платить за это высокую цену. Боль считают признаком,
по которому можно поставить биомедицинский диагноз,
но она не воспринимается основным заболеванием. Я неодно-
кратно подчеркивал, что боль — это переживание: пережи-
вание неприятных ощущений, исходящих из тела, ощуще-
ний, интерпретируемых различными областями мозга; эти
области не только регистрируют ощущения, но и отвечают
за то, как вы думаете и чувствуете. Обработка аномальных
чувств — как физических, так и эмоциональных — вызывает
у нас стресс, тревогу и подавленность. Именно поэтому боль
от разбитого сердца ощущается едва ли не так же, как боль
от сломанной ноги. Увы, то, как мы поступаем с этими ано-
мальными ощущениями, облегчаем ли их, зависит от того, что
мы сами думаем о боли, как мы медикализируем ее (меди-
кализация — социальный механизм, с помощью которого
некоторые немедицинские проблемы, то есть социальные или
«естественные» феномены, определяются как медицинские,
в терминах болезни или расстройства), а также от мнения
врачей о том, необходимо ли вообще ее лечить.
По мере развития научного знания и технологий мы
можем проводить все более сложные и инвазивные операции
и требуем, чтобы с психологической точки зрения пациент
учился уживаться с полученными травмами. Люди обычно
не обладают навыками самогипноза и не умеют подавлять
болевые ощущения от того, что хирург разрезает им грудную
клетку для проведения операции на открытом сердце (при-
менение гипноза при рассечении грудной клетки описывалось
в ряде научных публикаций). Люди не смогут рационально
осознать, что такие ощущения в данной ситуации абсолютно
нормальны, поскольку врачу надо восстановить правильную
БОЛЬ
но самым популярным и наиболее часто востребованным
является медикаментозный.
Однако, прежде чем говорить о медикаментах, следует
отметить, что перед операцией также можно использо-
вать психологические приемы, которые помогут пациентам
справиться с болью. Были созданы специальные школы для
людей, перенесших операцию по замене коленного сустава,
где по улучшенной методике пациентам помогали избавиться
от боли. Там людям, помимо прочего, объясняли, что даже
при успешно проведенной операции они все равно будут
испытывать некоторую боль, но это не говорит о неудачном
исходе процедуры. Такой подход облегчает реабилитацию
за счет «упорядочивания» послеоперационных ощущений;
как выяснилось, пациенты, прошедшие такую подготовку,
смогли быстрее начать двигаться после операции. Иногда
пациенты даже соревнуются друг с другом в том, кто быстрее
восстановит подвижность. Там не проводили никакой вол-
шебной фармакологической терапии — просто измененное
восприятие и управление ожиданиями помогают ускорить
процесс выздоровления.
При разговоре об использовании препаратов для лечения
боли до, во время и после операции или же при лечении
хронической боли я обращаю внимание своих студентов на то,
что в нашем арсенале на сегодняшний день нет лекарств,
которые полностью устранят болевые ощущения, — кроме
местных анестетиков, которые лишь временно блокируют
передачу всех электрических сигналов в мозг. Однако мест-
ные анестетики не подходят для длительного применения:
при однократном введении они имеют ограниченное время
действия и для пролонгации эффекта требуют постоянного
введения дополнительных доз препарата — для этого надо
подвести к нервам пластиковые катетеры, чтобы повторно
вводить лекарство. Используемые инфузионные устройства
легко могут стать каналом для проникновения инфекции,
●
Анестезиолог — это зачастую невидимый персонаж хирур-
гической драмы, спокойно оценивающий ваши риски перед
проведением серьезной операции, оптимизирующий работу
БОЛЬ
органов перед хирургическим вмешательством с помощью
всяких таблеток и жидкостей, вычеркивающий из вашей
памяти звуки медицинской пилы для костей и обеспечива-
ющий комфорт больного после операции. Однако большин-
ство пациентов запоминает только хирурга.
Устранение боли — один из трех китов, на которых стоит
анестезиологическая практика. Второй — выключение сознания,
чтобы больной не чувствовал и не помнил, как хирург прово-
дил разрезы, третий — это мышечная релаксация, поскольку
хирург должен получить беспрепятственный доступ в полости
тела, не испытывая сопротивления мышц. Миорелаксация
требуется не всегда, а вот подавление боли во время опера-
ции — это основа основ. Если человек спит или находится
под анестезией, то он не может испытывать боли, поскольку
для этого нужно находиться в сознании. Тем не менее орга-
низм все равно отреагирует на повреждение тканей физио-
логически: будет наблюдаться увеличение частоты сердечных
сокращений и повышение артериального давления, и это,
в свою очередь, может разбудить сознание пациента. Из-за
манипуляций, проводимых с кожей, мышцами и костями,
состояние сознания пациента меняется, несмотря на глубо-
кий наркоз, и человек может случайно прийти в себя. Если
из-за механического повреждения тканей случится пробуж-
дение во время наркоза, то пациент может начать осознавать
происходящее, поскольку уровень сознания меняется из-за
стимуляции нервных окончаний. Если человек при этом
парализован и не может ни пошевелиться, ни рассказать, что
чувствует, это кошмар. Поэтому задача анестезиолога — кон-
тролировать уровень глубины анестезии во время операции,
чтобы уменьшить возбудимость нервной системы, и сделать
так, чтобы пациенту было максимально комфортно, насколько
это возможно, в том числе после операции.
Операцию можно провести и пока человек находится
в сознании, используя для этого местную анестезию, чтобы
БОЛЬ
четливо. Анестезиологи любят новые «игрушки» и активно
применяют ультразвук. Многие доктора обожают технологии,
а над анестезиологами часто смеются из-за их неуемной
страсти к техническим новинкам. Анестезиологи одержимы
тремя вещами: аппаратурой (чаще это продукция компании,
названной в честь фрукта, который повинен в отравлении
Белоснежки), кофе (в нашем отделении живет кофемашина,
по функциональности способная тягаться с профессиональным
баристой) и спортом (велосипедным спортом, триатлоном
или марафонским бегом в разных уголках мира).
Регионарную анестезию можно вводить либо на уровне
периферического нерва рядом с поврежденными тканями,
как описано выше, либо в самом их начале — в спинном
мозге. Многим пациентам, которым проводят протезирова-
ние коленного сустава, делают спинальную анестезию — под
твердую мозговую оболочку, в спинномозговую жидкость
вводится игла, через которую впрыскивается небольшое
количество местного анестетика. Таким образом блокиру-
ются все нервы, которые отвечают за чувствительность ног,
и у пациента немеет вся нижняя половина тела. Он остается
в сознании, пока ему проводят протезирование, хотя иногда
ему еще могут предложить успокоительное — в основном
для того, чтобы пациента не беспокоил поток сознания, исхо-
дящий от некоторых хирургов-ортопедов. Вполне вероятно,
что ту же технику можно безопасно применять и при более
сложных операциях, вплоть до удаления грыж передней стенки
живота, а также при кесаревом сечении. Проблема в том, что
чем физически выше действует регионарная анестезия, тем
больше вероятность того, что человек перестанет дышать.
Между введением достаточного количества анестетика для
блокировки соответствующих нервов, чтобы можно было
провести операцию, и введением слишком большого коли-
чества препарата, из-за чего пациент задохнется, существует
очень тонкая грань.
БОЛЬ
будет сродни попытке пересечь океан на шлюпке. Сложно
вводить эпидуральную иглу выше, на уровне нижней части
лопаток, при операциях, которые требуют разреза кожи
выше пупка: два смежных позвонка расположены слишком
плотно друг к другу, поэтому пространство, в которое можно
ввести иглу, практически отсутствует. По этой причине ане-
стезиологам периодически требуется помощь консультанта
по обезболиванию, потому что в этих случаях иглу про-
двигают под рентгенологическим контролем. При удалении
раковой опухоли из пищевода эпидуральная анестезия может
напрямую влиять на выживаемость пациента, однако при
других операциях проводится тщательная оценка рисков,
чтобы понять, оправданно ли применение эпидуральной
анестезии, поскольку в этом случае можно, как упоминалось
ниже, необратимо повредить спинной мозг. Иногда эпиду-
ральные катетеры выпадают или инфицируются, и тогда
в пространстве вокруг спинного мозга может возникнуть
абсцесс и в редких случаях развиться паралич.
Еще одно обезболивающее, которое используется для
облегчения хронической и послеоперационной боли, —
это кетамин. Препарат является производным фенцикли-
дина. Он был синтезирован в 1962 г. и широко применялся
во время Вьетнамской войны в качестве обезболивающего
средства, поскольку интубировать дыхательные пути посреди
рисового поля, чтобы раненый солдат смог дышать, было
невозможно, а кетамин, обезболивая, сохраняет у пациента
способность к самостоятельному дыханию и не подавляет
гортанные рефлексы, в связи с чем отсутствует опасность
аспирации (вдыхания) желудочного содержимого. В наше
время кетамин часто используется в травматологии, потому
что он не вызывает сильного падения кровяного давления,
как другие анестетики, например, пропофол. Он является
так называемым диссоциативным анестетиком, при введении
которого человек не реагирует на боль, но полностью осоз-
●
Проводниковая анестезия, или обратимая блокада передачи
нервных импульсов — это просто сказка: пациент не страдает
от боли, восстанавливаясь после операции, или, несмотря
на тяжелые заболевания сердца или легких, может переносить
сложные операции на плечевых суставах без применения
общей анестезии. К сожалению, местные анестетики пере-
стают действовать, как правило, посреди ночи, и пациент
страдает от дикой боли, если только препарат не вводится
непрерывно. Поэтому работа с послеоперационной болью —
это сложная задача, чреватая множеством осложнений.
БОЛЬ
Лечение связанной с операциями боли претерпело рази-
тельные изменения в 1990-х, когда стало ясно, что медицина
не справляется должным образом с лечением послеопера-
ционной боли. Мы начали понимать, что нелеченая боль
оказывает значительное влияние на исход операции. Боль
приводит к физиологической реакции организма, например,
увеличению частоты сердечных сокращений, что, в свою оче-
редь, ведет к инфаркту. Или, если у пациента крупный шов
на животе, боль может помешать глубоко дышать, потому
что с каждым вздохом болевой сигнал становится сильнее.
Поэтому человек вынужден дышать неглубоко, в результате
чего происходит коллапс нижних отделов легких, и они
заполняются жидкостью, в которой затем размножаются
бактерии. У пациента развивается пневмония с дыхательной
недостаточностью. Аналогично, если вам больно, вы вряд ли
захотите лишний раз двигаться, однако из-за недостатка
двигательной активности кровь в ногах застаивается. В этом
случае образовываются тромбы, частицы которых могут
отщепиться и молниеносно оказаться в легочной артерии,
блокируя отток крови из правого желудочка сердца. Это
называется тромбоэмболией легочной артерии и может
привести к смерти, когда эмбол (циркулирующий в крови
субстрат, способный вызвать закупорку кровеносного сосуда)
крупный. Такой тромб формой может напоминать седло для
верховой езды. Обычно он отрывается, когда пациент впервые
встает, чтобы сходить в туалет, и наклоняется вперед. Часто
за этим следует немедленный и ужасный конец.
Помимо изменения поведения пациента, боль также
активирует гормоны и химические вещества, которые влияют
на способность организма к выздоровлению. На фоне стресса
естественным образом вырабатывается кортизол — гормон,
расщепляющий белки и превращающий их в глюкозу, допол-
нительное питание для мышц при возрастании нагрузки.
Нелеченая боль приводит к повышению уровня этого гор-
БОЛЬ
Для эффективного лечения боли необходимы фармакоте-
рапевтические протоколы, которым можно следовать после
стандартных операций, не забывая при этом о возможных
побочных эффектах.
Основной заботой врачей при работе с послеоперационной
болью является более быстрая активизация пациентов. Раньше
врачи заставляли людей лежать очень долгое время, пока им
не полегчает после операции, но сейчас главный принцип
послеоперационного ухода заключается в том, чтобы как
можно быстрее поднять больных на ноги. Так, пациентов,
перенесших полостную операцию на кишечнике, заставляют
подниматься в первый же день. В этом случае анестезиолог
должен обеспечить пациенту качественное обезболивание,
при этом не пичкая его лекарствами, поскольку это потен-
циально может негативно отразиться на срастании тканей
кишечника и подавить иммунную систему. Как говорилось
ранее, хождение также снижает риск развития инфекций
грудной клетки и тромбоза глубоких вен, а также способ-
ствует заживлению ран. Тем не менее все это осуществимо
только при условии, что врач будет правильно реагировать
на сигналы о болевых ощущениях пациента.
Очень важно верно оценивать боль, чтобы назначать верное
лечение. У голландцев есть поговорка: «Невозможно управ-
лять тем, что нельзя измерить». Поэтому в начале учебной
практики медсестры проходят курс по оценке боли, чтобы
они понимали: боль — это сложное переживание, на которое
влияют психологический и социальный контекст, в котором
находится каждый конкретный человек. Таким образом,
основным принципом фармакотерапии послеоперацион-
ной боли или боли от травмы является мультимодальный
подход (когда лечение направлено на различные части био-
логической болевой сигнализации — ноцицептор, спинной
мозг и головной мозг), который должен поддерживаться
учреждениями, предоставляющими и контролирующими
БОЛЬ
компании вовсю уже рекламировали эти лекарства, хотя те
были созданы без должного понимания принципов их работы,
при этом многие из этих препаратов используются и по сей
день. Примером такого лекарства служит ибупрофен (запа-
тентован в 1962 г.) и диклофенак (запатентован в 1965 г.).
Оба препарата понижают порог возбудимости ноцицепторов.
Однако, если бы все эти препараты разрабатывали в наши дни,
многие из них, вероятно, никогда бы не прошли комиссию
по этике и не получили бы лицензию, учитывая вероятность
возникновения ужасных побочных эффектов, например,
желудочного кровотечения или почечной недостаточности.
Даже ибупрофен, распространенный безрецептурный пре-
парат, который свободно приобретается во многих аптеках
и супермаркетах, может вызвать нарушения пищеварения,
язву желудка, а у некоторых людей — сердечную и почечную
недостаточность.
В попытках синтезировать более безопасные формы противо-
воспалительных лекарств были созданы препараты, которые
воздействуют только на конкретный фермент, который уча-
ствует в выработке воспалительного медиатора, активирую-
щего ноцицепторы, и, как следствие, вызывает боль, но потом
выяснилось, что, если долгое время принимать эти лекарства,
у человека повышается риск развития инфаркта миокарда
и инсультов. Противовоспалительные средства нельзя при-
нимать натощак, потому что блокировка простагландинов
действует также и на их защитную функцию (простагландины
повышают устойчивость слизистой желудка к повреждениям).
Из-за этого желудочный сок может прожечь стенки желудка,
вызывая язву с кровотечением или прободную язву желудка
или двенадцатиперстной кишки. Эти препараты безопасно
принимать в течение не более 5–7 дней после операции.
Если невозможно предсказать, какова будет кровопотеря
пациента во время операции, то применять противовоспали-
тельные препараты в начале операции рискованно, потому
БОЛЬ
плохо изучен. Это прежде всего лекарство от лихорадки
и очень мягкое болеутоляющее средство. Мы думаем, что
он воздействует на каннабиноидные рецепторы, влияющие
на настроение, аппетит, боль и память, — в организме очень
много этих рецепторов — или, возможно, на какой-то таин-
ственный фермент. На самом деле мы не знаем, как он
действует. Парацетамол открыли случайно, когда работали
над лекарством от гельминтов. Рассказывают, что двое иссле-
дователей в эксперименте применяли нафталин (углеводо-
род, используемый в гипсокартоне, свинцовых батареях,
красителях и резине) для лечения гельминтоза (глистной
инвазии). Как-то раз фармацевт по ошибке продал им другое
вещество вместо нафталина. При использовании этого веще-
ства выяснилось, что гельминтов оно не убивает, но обла-
дает жаропонижающим действием. Это была счастливая
случайность, ибо она позволила начать производство пре-
парата под названием «Антифебрин» (производное от слова
«фебрильный», означающего лихорадку). Работа этих ученых
вызвала интерес к этому химическому веществу, что привело
к созданию ацетаминофена (парацетамола). Однако новый
препарат содержал примеси, и поэтому те, кто принимал его
в первоначальном виде, испытывали неприятные побочные
эффекты — тошноту и головную боль.
Лишь в 1940-х гг. исследователи смогли отделить действие
токсичных метаболитов от положительных свойств парацета-
мола. Лекарство под названием «Тригезик» — смесь аспирина,
кофеина и парацетамола — было выпущено на американский
фармацевтический рынок в 1950 г., но, к сожалению, у троих
пациентов развилась апластическая анемия — погибли все
клетки крови, что, как считалось, было спровоцировано
парацетамолом. В Великобритании смогли выделить пара-
цетамол в чистом виде — он продавался под названием
«Панадол», и первое же научное исследование показало,
что он не особенно эффективен в качестве болеутоляющего
БОЛЬ
Мы всегда понимали, что причина злоупотребления опио-
идами заключается в том, что они влияют сразу на несколько
путей в мозге, вызывая изменения в настроении и мотивации.
Отмеченный обезболивающий эффект опиоидов объясня-
ется его воздействием на эмоциональное восприятие боли
и реакции человека на нее: опиоиды притупляют способность
как-либо влиять на свои ощущения и думать о них, но они
не блокируют нервные окончания и не уменьшают воспа-
ление. Опиоиды влияют на ваше восприятие боли и жизни
в целом, подавляя эмоциональный отклик. Мои пациенты
с хронической болью, которые смогли задуматься о своем
опыте лечения опиоидами, часто говорят, что при приеме
этих лекарств боль не уходит, но она начинает их меньше
волновать. Есть пациенты, которым этот эффект нравится —
у них есть риск возникновения зависимости. Поэтому при-
менение не до конца изученных препаратов — все еще
открытый вопрос. По сути, проблема возникает из-за того,
что мы не понимаем суть боли настолько хорошо, насколько
нужно для создания лекарства, воздействующего на конкрет-
ный ее аспект, а потому мы используем фармакотерапию,
влияющую на все переживание боли целиком.
●
Примерно 20% рабочего времени я провожу в больничных
палатах, занимаясь людьми со сложной болью. Как правило,
это либо те, кому сложно справиться с болью после операции,
либо люди с хронической болью, которых госпитализировали
с обострением. Обычно я начинаю обход около восьми часов
утра. Перед обходом я получаю ворох заявок от врачей;
сказать, что в этих заявках на консультацию не хватает
сведений о пациентах — ничего не сказать. Заявки часто
написаны в соответствии с шекспировским наставлением,
вложенным в уста Полония: «Краткость есть душа ума».
По сути, большинство из них звучит примерно так: «Паци-
БОЛЬ
со стандартным набором из опиатов, местных анестетиков,
парацетамола и противовоспалительных.
Препараты, которые мы используем для лечения слож-
ного, упорного и продолжительного болевого синдрома,
направлены на изменения в работе систем, оповещающих
о боли, — выключить их или приглушить, не вызвав в про-
цессе асфиксию. Мы также применяем препараты, которые
назначаются другими врачами от иных недугов, чтобы скор-
ректировать работу нервной системы или стимулировать
выработку мозгом других химических соединений — так мы
делаем, когда обнаруживаем сочетанное влияние на организм
нарушений системы болевой сигнализации и других заболе-
ваний. Но наше понимание того, как работает боль на моле-
кулярном уровне, ограниченно; мы применяем препараты,
назначаемые от других болезней, после того, как случайно
обнаруживается, что они оказывают влияние и на нервную
систему тоже. Эти препараты не оказывают воздействие
на какую-то конкретную цель в рамках нервной системы.
Одним из примеров такого перекрестного лечения является
назначение антидепрессантов при хронической боли. Изна-
чально для этих целей использовался амитриптилин — один
из препаратов старого поколения; сейчас он применяется реже
из-за высокого риска передозировки. Когда я еще работал
в ЮАР в одной из небольших больниц, мы знали, какие
пациенты поступили с передозировкой амитриптилином,
из-за наличия «амитриптилинового знака» — вокруг рта
у этих людей были черные следы от активированного угля,
который они принимали от передозировки: уголь связывает
молекулы лекарства, предотвращая его всасывание в кровоток.
Влияние антидепрессантов на хроническую боль объясняется
их влиянием на нисходящие пути, идущие из головного мозга
в спинной: они могут сократить количество болевых электри-
ческих импульсов, доходящих до головного мозга, — я говорю
о нисходящих ингибирующих путях, которые упоминались
БОЛЬ
зовался для лечения депрессии и теперь применяется для
лечения невропатической боли, в частности диабетической
периферической невропатии. Сейчас это приобретает черты
глобальной эпидемии, поскольку диабет у людей развива-
ется все чаще, и от осложнений страдает все больше народу.
Осложнения вызваны тем, что диабет приводит к высокому
уровню содержания сахара в крови: он повреждает мелкие
кровеносные сосуды, снабжающие нервы кислородом. От этого
целостность нервов нарушается, равно как нарушается и их
электрическая активность, что вызывает жжение, онемение
и покалывание.
Если врач прописывает пациенту антидепрессанты, чтобы
помочь справиться с болью, он должен быть готовым к тому,
что пациент решит, будто врач считает его проблемы наду-
манными, ненастоящими, что на самом деле врачу просто
не удалось найти настоящую причину — физическое повреж-
дение. Поэтому пациент может либо мгновенно разозлиться
и высказать все, что он о вас думает, либо проигнорировать
назначение.
Еще в качестве обезболивающего мы применяем габапен-
тин и прегабалин — они также применяются для лечения
эпилепсии. Как и в случае с антидепрессантами, у биохими-
ческих нарушений, вызывающих эпилепсию, очень много
общего с нарушениями, которые вызывают хроническую
боль. Невропатическая боль возникает из-за отклонений
в структуре нерва. Так, при повреждении нерва происходит
аномальная экспрессия натриевых каналов, это приводит
к спонтанному, ничем не спровоцированному возбуждению
нервных окончаний. Пациент чувствует жжение, покалыва-
ние, жалящие ощущения, онемение. При эпилепсии абер-
рантная, то есть отклоняющаяся от нормы, работа нервов
может привести к припадкам. Габапентин был так назван
из-за того, что он, как предполагалось, влияет на рецепторы
ГАМК (GABA receptor), то есть ингибирующие рецепторы,
БОЛЬ
эти препараты стали очень популярны в тюрьмах, потому что
они усиливают наркотическое опьянение от других веществ.
Сейчас мы с ужасом понимаем, что сами заполонили рынок
вышеназванными противоэпилептическими препаратами,
не уследив за тяжелыми побочными эффектами и не пони-
мая, что эти препараты малоэффективны. Но всегда проще
назначить лекарство и умыть руки. Однако врачи со все
возрастающим чувством отчаяния продолжают применять
все более экзотические средства для лечения упорной боли.
Врачи отлично находят — порой случайно — фармако-
логическое решение сложных медицинских проблем. Есть
поговорка, что любая, даже самая сложная проблема обя-
зательно имеет простое, легкое и неправильное решение.
Порой именно из отчаяния, когда после операции паци-
ент либо страдает острой болью, либо у него наблюдают
обострение хронической, мы назначаем антидепрессанты
и противоэпилептические препараты. Назначение препарата
часто делается только ради того, чтобы сам врач вышел из
затруднительного положения, чтобы облегчить его чувство
беспомощности, вызванное ситуацией с этим пациентом,
а вовсе не потому, что эффективность препарата в лечении
боли была чем-либо доказана. Однако все эти препараты
оказывают влияние на эмоции и мысли пациента; возможно,
врачи всего лишь дают пациенту своего рода химическую
смирительную рубашку.
Я часто отменяю препараты вроде габапентина и анти-
депрессантов, когда они необоснованно назначаются перед
или после операции. Как правило, врачи не доводят до све-
дения пациента или палатного персонала, что эти препараты
надо принимать около шести недель, чтобы они достигли
максимальной эффективности. Для облегчения невропа-
тической боли нужно начать давать пациенту либо только
антидепрессанты, либо только противоэпилептические пре-
параты, а затем, через шесть недель приема, объединить их.
●
Мы не понимаем сути боли как многогранного пережива-
ния. Большая часть путей и рецепторов, участвующих в его
формировании, и их уникальность в каждом человеке так
и остается для нас загадкой. Из-за этого применяемые нами
лекарства содержат примеси и не являются препаратами
направленного действия. Несмотря на это, мы создали целый
медико-промышленный комплекс, который продает миру
идею того, что любой недуг можно вылечить с помощью
фармакотерапии — от синдрома раздраженного кишечника
до депрессии. То же самое относится и к боли. Никто не про-
двигает идею лечения предоперационной тревоги с помо-
щью самоосознанности или медитации, даже если это куда
эффективнее, чем очередной плохо изученный препарат.
Кроме того, мы слишком полагаемся на оперативное вмеша-
тельство, разрушая ткани организма, чтобы каким-то образом
добиться функциональных изменений, которые, возможно,
избавят пациента от боли. Мы делаем это, несмотря на то,
что понимаем: боль — это комплексное переживание, а те
функциональные изменения никак не повлияют на исход
процедуры для больного. Опыт показывает, что как минимум
56% людей, перенесших протезирование коленного сустава,
продолжают испытывать умеренную либо сильную боль
БОЛЬ
даже после операции. Существуют веские доказательства
эффективности консервативных методов лечения, основанных
на поведенческих изменениях, например, на снижении веса
тела и выполнении физических упражнений для укрепления
четырехглавой мышцы бедра. Однако реальность такова, что
пациенты предпочитают рискнуть и согласиться на операцию,
нежели поменять свой образ жизни и привычки.
Медикаментозное лечение боли на протяжении всего
хирургического процесса, конечно, важно, но это не панацея,
и многие медикаменты, которые мы используем, несовер-
шенны и даже опасны. Часто фармакотерапия хронической
и острой боли сродни сговору между врачом и пациентом.
Мы, врачи, видим пациентов с хронической болью нерегу-
лярно, поэтому назначить лекарство нам довольно легко.
Но мы не видим, как в его организме из-за приема препа-
ратов постепенно происходят когнитивные изменения; мы
не видим, как пациент потом поскользнется и сломает бедро,
поступит в больницу, заболеет пневмонией и умрет. Мы при-
знаем факт перелома бедра и пневмонии, но не признаем,
что упал человек именно из-за высокой дозы назначенного
ему опиоидного препарата. Пока не признаём….
ГЛАВА 4
Между удовольствием
и болью:
опиоиды и зависимость
концов стала пить прямо из бутылки. В течение нескольких лет
я принимала жидкий морфин прямо из бутылки.
Мне становилось лучше, я чувствовала себя менее уставшей,
не такой подавленной — по крайней мере на какое-то время. Если
морфин заканчивался, меня начинало трясти. Я стала ложиться
спать в обед, чтобы меньше болело. В клинике боли мне сказали,
что я пью слишком много морфина и они хотят перевести меня
на пластыри. Я попробовала, но пластырь не помог. Я продол-
жила пить морфин из бутылки. Я чувствовала, что мой мир
становился все меньше, в нем было только двое — я и морфин.
Мой врач прописал морфиновые таблетки, они пролонгирован-
ного действия. Они не особо помогали, поэтому я продолжила
принимать жидкий.
Клиника боли пыталась помочь, научив меня разным физиче-
ским упражнениям, учили меня, как справляться с болью, однако
это не помогало, и я попросила своего врача увеличить дозировку
тех “медленных” таблеток морфина, потому что я пила все
больше и больше жидкого. Спустя шесть лет после начала приема
кодеина я теперь принимала по 20 мг таблеток морфина про-
лонгированного действия, а также принимала жидкий морфин
каждые четыре часа. Никто не мог сказать, что не так с моей
спиной и почему не уходит боль. Мой врач увеличил дозу пролон-
гированных таблеток до 30 мг. Он также пытался пробовать
другой метод лечения — антидепрессант и противоэпилепти-
ческое средство, а также пластыри с местным анестетиком,
но ничего не помогло.
В итоге ежедневная дозировка дошла до 100 мг таблеток
пролонгированного действия и 80 мг жидкого морфина. Врач
пробовал назначить еще один морфиновый пластырь, эквивалент-
ный 400–600 мг морфина ежедневно, но пластырь отклеивался,
поэтому мы снова вернулись к жидкому морфину. Я заметила,
что у меня начали гнить зубы — наверное, из-за сахара, содер-
жащегося в жидком морфине. У меня была литровая бутылка
морфина, на которой я могла жить неделю-две — иногда меньше.
БОЛЬ
Морфин на самом деле не снимал боль. Мне все еще было больно —
но было все равно. Я могла тихо сидеть в углу и просто испы-
тывать меньше негативных эмоций по поводу боли. Таблетки
пролонгированного действия особо не помогали. Может, где-то
внутри что-то происходило, конечно, но по факту от них я не могу
сказать, что появлялись силы делать что-то по дому. Раствор
морфина действовал куда лучше, и я чувствовала себя не такой
несчастной. Но его действие было непродолжительным, поэтому
каждый раз, когда я впадала в уныние или была в стрессе, я при-
кладывалась к бутылке. Так я чувствовала себя немного лучше.
Морфин вызывал у меня запоры, но я принимала слабительные.
Порой мне приходилось вытаскивать из себя испражнения пальцем.
Мне не было лучше при приеме морфина, но без него мне было хуже».
●
Длинная и сложная история связывает людей с опиумом —
первые упоминания о нем датируются примерно 5000 г.
до н. э. Хотя в большинстве случаев употребление опиума
происходило по медицинским показаниям, на протяжении
веков он также широко использовался и в рекреационных
целях; Сэмюэл Тейлор Кольридж сочинил поэму «Кубла-хан»
после приема опиума. Опиум получают из мака снотворного
(Papaver somniferum), а точнее — застывшего млечного сока,
или латекса, который добывается из этого растения. 12% сока
состоит из морфина, используемого для производства геро-
ина. В латексе также содержатся кодеин и тебаин, на основе
которых делают полусинтетические опиоиды, например,
оксикодон и гидроморфон.
БОЛЬ
что непенф выращивался на египетских полях, а само слово
означает «без скорби» или «без печали», а также «без боли»,
«убирающий всю боль»; можно предположить, что вещество,
о котором идет речь, — это опиум в какой-либо из его форм.
Опиум также входил в состав напитка на основе болиголова,
который использовался для безболезненного умерщвления;
Платон описывал смерть Сократа, давая понять, что роковой
напиток, отравивший его, содержал опиум.
Несмотря на то что использование дурманящих веществ
в исламе было запрещено, были найдены доказательства того,
что опиум широко использовался в городах, завоеванных
мусульманами в период между 600 и 1500 гг., в частности,
в Турции, где он входил в состав черного чая. Арабские
торговцы привезли опиум в Китай во времена династии Тан
(618–907 гг.) и затем в Индию около 700 г. Кроме того, это
вещество использовалось персидскими врачами в качестве
анестезии во время операций; еще они рекомендовали опиум
для лечения меланхолии, а также предписывали принимать
его в качестве средства от различных недугов, если пациент
не мог попасть на прием к врачу. Персы уже знали, что
опиум, помимо прочего, облегчает боль, уменьшает кашель,
изменяет сознание, замедляет дыхание и негативно влияет
на половые функции.
В Западную Европу опиум попал вместе с солдатами, вер-
нувшимися из крестовых походов между XI и XIII вв., но он
был под запретом, поскольку в глазах инквизиции все, что
пришло с Востока, было делом рук дьявола, и потому опиум
не применялся в европейской медицине более двухсот лет.
Швейцарский врач, астролог и алхимик Парацельс (или, если
вспомнить имя, данное ему при рождении, Филипп Ауреол
Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм), способствовавший тому,
чтобы химия заняла подобающее ей место в медицине,
обнаружил опиум во время своих путешествий по Ближнему
Востоку в начале XVI в. Парацельс считал, что врач должен
БОЛЬ
страдающие от психических заболеваний, — бесчувственные
животные. Назначение опиоидов в США возросло в XIX в.,
потому что их повсеместно назначали женщинам, которые
жаловались на «типично женские» проблемы, в том числе
менструальную боль и истерию.
●
Опиум сыграл большую роль в политической и экономиче-
ской истории Китая. Самые ранние письменные упоминания
опиума и его применения датируются примерно 1483-м г. —
считалось, что опиум способствовал поддержанию маску-
линности и улучшению сексуальных навыков, поскольку
благодаря опиуму эякуляция наступала позже. Португальцы
завезли в Китай табак в XVI в.; возможно, это способство-
вало более широкому распространению опиума, ведь его
смешивали с табаком, превращая опиокурение из забавы
для богатых в массовое явление. Правящая элита боялась,
что группы курильщиков опиума, собирающиеся в южных
провинциях Китая, строили заговоры против императора.
Учитывая успокаивающий эффект опиума, страх перед рево-
люционной деятельностью курильщиков, скорее всего, был
безосновательным. Тем не менее социальные трудности,
возникновение которых провоцировал опиум, и страх вла-
стей перед «опиофагами» привели к тому, что правительство
издало указ, запрещающий использование этого вещества.
Первые запреты в Китае начались в 1729 г., и окончательно
опиум был объявлен вне закона в период с 1799 по 1860 г.
Китай собрал значительные запасы серебра благодаря
положительному торговому балансу с другими странами,
особенно с Англией. Англичане хотели чая, шелка и фар-
фора — но в основном все-таки чая — и вынуждены были
оплачивать свои желания серебром, потому что Китай не хотел
что-либо покупать у европейцев. Чтобы восстановить равно-
весие, англичане нелегально продавали китайцам опиум.
БОЛЬ
шейся за Великой Китайской стеной. Нетрудно догадаться,
почему в наши дни Китай не выносит, когда западные страны
читают ему нотации о нарушении прав человека и импорте-
экспорте китайского фентанила — мощного синтетического
опиоида, который используется анестезиологами для лечения
послеоперационной боли у пациентов и продается в виде
трансдермальных пластырей пролонгированного действия,
используемых для облегчения хронической боли. Считается,
что фентанил подпитывает продолжающийся сейчас в США
опиоидный кризис.
Во второй половине XIX в. индийские и китайские рабочие
активно мигрировали в другие страны, в частности в запад-
ную часть США, чтобы работать на шахтах и в полях, уча-
ствовать в строительстве дорог. Эти иммигранты привезли
с собой опиокурение и сформировали китайские кварталы,
где располагались опиумные притоны. Особенно активно
они появлялись в Соединенных Штатах, поэтому власти
вскоре ограничили использование опиума, боясь, что мест-
ные жители пристрастятся к наркотику. В 1849 г. миграция
китайцев в г. Сан-Франциско, штат Калифорния, привела
к созданию Международной опиумной комиссии — орга-
низации, призванной добиться запрещения наркотических
средств в мире.
●
Опиоидами называются натуральные и синтетические веще-
ства, которые связываются с опиоидными рецепторами
в организме. Опиаты же добываются из опийного мака
(Papaver somniferum), например, морфин, кодеин и тебаин —
это активные соединения, которые содержатся в маке снот-
ворном. Морфин (название вещества происходит от имени
Морфея, древнегреческого бога сновидений) впервые был
синтезирован в Германии в 1804 г. Фридрихом Сертюрнером,
а в промышленных масштабах стал производиться там же
БОЛЬ
болей. Именно поэтому компания Bayer хотела найти похо-
жий по своему действию аналог, не вызывающий настолько
сильную зависимость, и изобрела героин. К середине XX в.
героин приобрел дурную славу наркотика, который прини-
мали джазовые и рок-музыканты. Примечательно, что люди
абсолютно не учатся на своих ошибках: фармацевтическая
компания Purdue Pharma совершила точно такой же промах,
продавая оксикодон (синтетический опиоид) как не вызыва-
ющую зависимость альтернативу морфину спустя примерно
век после того, как Bayer выпустил на рынок свой «Героин».
К 1910 г. США накрыла наркотическая эпидемия: пред-
ставители рабочего класса научились растирать таблетки
в порошок и вдыхать его, чтобы достичь сильнейшей эйфо-
рии. В 1914 г. в Штатах приняли Закон Гаррисона, чтобы
ограничить использование морфина из-за все возрастающего
количества случаев зависимости от героина. Антрополог
Майкл Агар дал героину любопытное описание: он назвал
героин идеальным наркотиком для Нью-Йорка — города, где
люди постоянно перегружены поступающей информацией.
Он сравнивает героин с аудиовизуальной технологией, кото-
рая помогает справляться с этим перегрузом, смягчая давле-
ние информации и позволяя человеку сконцентрироваться
на малой ее части — такой, какую приспособлен и привык
воспринимать человеческий мозг. Возможно, именно поэ-
тому пациенты с хронической болью считают, что морфин
принимать порой полезно — он притупляет восприятие
и отвлекает от происходящего.
Окончательно героин был запрещен Лигой Наций в 1925 г.
Тем не менее это привело к массовому производству схожих
препаратов, таких как оксиморфон и гидрокодон, поскольку
с запретом героина на рынке образовалась ниша. Комиссия
по наркотическим средствам (Committee on Drug Addiction),
созданная под эгидой Национального научно-исследова-
тельского совета (National Research Council) в 1929 г., кури-
БОЛЬ
Сесилия Сандерс (1918–2005), основоположница пал-
лиативной помощи в Великобритании, основавшая первый
в мире хоспис в 1967 г., активно поддерживала использо-
вание опиатов для облегчения онкологической боли. Она
разработала Бромптонский коктейль на основе морфина,
кокаина и джина, чтобы облегчить страдания своих паци-
ентов и сделать их смерть менее мучительной. Она ввела
в медицину понятие «общая боль», которое включает в себя
боль физическую, эмоциональную, социальную и духовную.
Исследования, которые провел в ее Хосписе святого Хри-
стофора Роберт Твикросс, показали, что действие морфина
превосходит действие героина, что морфин эффективнее,
и заявил, что у людей, больных раком, морфин не вызы-
вает ни привыкания, ни зависимости даже при длительном
использовании. В 1982 г. подразделение ВОЗ, занимающееся
онкологическими заболеваниями (WHO Cancer Unit), раз-
работало «анальгетическую лестницу» (WHO Ladder) — это
свод рекомендаций для врачей, занимающихся лечением
боли у онкологических больных. Согласно «лестнице»,
назначать анальгетики нужно согласно трехступенчатой
схеме, и на каждом этапе отмерять количество лекарства
и корректировать схему лечения нужно согласно степени
интенсивности боли — начиная с противовоспалительных
препаратов вроде аспирина, продолжая кодеином и закан-
чивая морфином. Некоторые врачи рекомендуют применять
эту «лестницу» к пациентам с хронической неонкологи-
ческой болью, но остается открытым вопрос, насколько
необходимо назначать в данном случае лекарства на основе
опиатов. Если сегодняшних студентов-медиков спросить, как
лечат боль, они тут же ответят: в соответствии с «лестни-
цей ВОЗ» — она довольно широко разрекламирована, хотя
эта схема редко применима к пациентам с острой болью
и совершенно не применима к пациентам с хронической
неонкологической болью.
БОЛЬ
небольших групп раковых и нераковых больных. Первая
работа была опубликована в письме объемом один абзац,
в котором не было ни деталей самого метода исследования,
ни выводов, к которым пришла автор. Она утверждала, что
риск возникновения зависимости у пациентов, получающих
опиоиды, составлял 0,03%. Ко второму, ретроспективному,
исследованию привлекли 38 пациентов. Согласно статье,
только 2 из 38 пациентов с хронической болью злоупотреб-
ляли назначенными им от острой боли опиоидами. Это
не отвечающее никаким требованиям исследование положило
начало двадцатилетней пропаганде долгосрочного применения
опиоидов при неонкологической хронической боли, которую
возглавляли Фоули и ее коллега Рассел Портеной. Впослед-
ствии доктор Портеной сказал в одном из видеоинтервью
в 2010 г.: «Я прочел бесчисленное количество лекций на тему
зависимости в 1980-х и 1990-х гг., и все было неправдой».
Он отметил, что «довольно страшно» подумать, как рост
назначения врачами опиоидов, поощрявшийся людьми
вроде него, повлиял на стремительно взлетевший уровень
наркозависимости и смертей от передозировки. Портеноя
спонсировали Purdue Pharma и другие фармакологические
компании, чтобы он пропагандировал использование опио-
идов для хронической боли у неонкологических больных,
однако доктор отрицал, что это спонсорство как-то влияло
на его взгляды.
И онкологическая, и хроническая боль, вызванная другими
заболеваниями, являются сложными психосоциальными
феноменами. Разница между ними в том, что в контексте
назначения опиоидов у онкологической боли в паллиативной
практике есть терминальная точка — пациент, как правило,
умирает и не пытается удержаться на работе или ухаживать
за семьей. Сейчас стало понятно: высокие дозы опиоидов,
использовавшихся для облегчения онкологической боли,
могли повлиять на абсолютную продолжительность и каче-
БОЛЬ
избавления от боли, поменялся, когда в дело вступило Управ-
ление по борьбе с наркотиками в США, которое пообещало
меньше проверок врачей, выписывающим опиоиды. Также
этим врачам пообещали поддержку со стороны Федерации
государственных медкомиссий (Federation of State medical
boards). Больницы приняли новые изменения и ввели системы
оценки боли. Похожая революция произошла и в Велико-
британии: боль принялись решительно лечить, учредив
в больницах систему помощи пациентам с острой болью,
находящимся в стационаре. Это началось после публикации
доклада «Боль после операции» в 1990 г., где особое внимание
обращалось на неадекватное лечение послеоперационной
боли в британских больницах. В США лечение боли стало
обязательным, и, если больница не соответствовала установ-
ленным критериям, ее могли оштрафовать. Таким образом,
американские больницы масштабно инвестировали в лечение
опиоидами, чтобы получить более высокий уровень удовлет-
воренности сервисом среди своих пациентов.
К кампании присоединились и фармацевтические компании:
они активно продвигали использование опиоидов и агрес-
сивно рекламировали эти препараты под эгидой гуманного
способа лечения. Подсчитано, что за последние 20 лет было
потрачено около 8 млрд долларов США на то, чтобы побу-
дить врачей объяснять безопасность и преимущества при-
менения опиоидов в Штатах. Ординаторов как в алгологии,
так и в других специализациях учили, что в лечении боли
ставка делается на опиоиды. На рынок выводились новые
препараты, например оксикодон, которые рекламировались
как средство от боли с низкой вероятностью зависимости.
Тем не менее именно от оксикодона у пациентов развивалась
сильнейшая зависимость — в некоторых штатах его даже
называли героином для бедных. В США в период между
1997 и 2002 гг. количество назначений оксикодона возросло
с 670 000 до 6,2 млн, а общее количество потребленного
БОЛЬ
веком раньше, когда Bayer выпустила на рынок «Героин» как
более безопасный аналог морфина: люди быстро поняли,
что можно растолочь и вдохнуть «ОксиКонтин» и получить
свою «дозу». И заработавшиеся врачи, не имеющие доступа
к многопрофильным клиникам противоболевой помощи,
щедрой рукой выписывали рецепты. Как только стали видны
последствия, за неправильное позиционирование препарата
компанию Purdue Pharma заставили в 2007 г. выплатить
штраф 634,5 млн долларов США. Компания обвинялась в пре-
уменьшении рисков возникновения зависимости от приема
«ОксиКонтина» и введении в заблуждение врачей и всей
системы здравоохранения, а также в преувеличении поло-
жительного эффекта от приема опиоидов при хронической
боли. Purdue Pharma согласилась вдвое сократить отдел
продаж и перестать продвигать опиоиды.
Когда «ОксиКонтин» слишком подорожал, в конце 2000-х гг.
в США возросло употребление героина в виде черной смолы,
особенно среди людей среднего класса. Хотя в США про-
блема героиновой зависимости существовала уже давно,
множество людей поначалу пристрастилось к рецептурным
опиоидам, однако со временем они сочли такие препараты
слишком дорогими и переключились на героин, только
усугубляя ситуацию с наркозависимостью. Со временем
представители среднего класса, в том числе молодые, пере-
стали считать использование героина чем-то предосуди-
тельным из-за того, что стартовым наркотиком для них был
«ОксиКонтин». За последние десять лет в США количество
смертей, наступивших из-за передозировки наркотиками,
увеличилось на 137%, а из-за передозировки рецептурных
опиоидов и героина — на 200%.
Мы снова оказались в тисках опиоидной эпидемии.
Эпидемия, наличие которой определили по ошеломля-
ющему росту количества смертей в США из-за передозировки
опиоидами, была провозглашена 16 октября 2017 г. Эта
БОЛЬ
назначение опиоидов, на первый взгляд, кажется им более
простым подходом.
В 2010 г. в Монреале Международная ассоциация по изу-
чению боли (International Association for the Study of Pain)
заявила, что облегчение боли и страданий является моральным
долгом врачей и что доступ человека к адекватному обез-
боливанию является основополагающим правом человека,
однако сейчас маятник мнений качнулся в другую сторону,
и оценка боли считается опасной, так как ведет к избыточ-
ному назначению опиоидов. Оцениваться должен не уровень
боли, а ее влияние на функции организма. Пациенту, который
получил перелом ребер, я бы сказал, что целью обезболива-
ния является помочь ему глубоко дышать и кашлять, чтобы
у него не развилась легочная инфекция, а не стал бы лечить
его в соответствии с числом баллов, которым оценивают его
болевые ощущения.
Новые стандарты противоболевой помощи теперь включают
рекомендации по возможным психосоциальным факторам
риска, которые могут повлиять на оценку боли самим паци-
ентом, постановку реалистичных целей и разработку тера-
пии, которая направлена на способность лекарств улучшать
жизнедеятельность организма. Теперь оценка того, нужны ли
человеку обезболивающие, а также оценка результата лечения
делается на основании рекомендаций, входящих в Инициа-
тиву по методам, измерениям и оценке боли в клинических
исследованиях (Initiative on Methods, Measurement and Pain
Assessment in Clinical Trials, IMMPACT). Эффект фармакоте-
рапии должен оцениваться по следующим критериям:
1. Боль.
2. Физическая жизнедеятельность организма.
3. Эмоциональное состояние.
4. Оценка пациентом улучшений и удовлетворенность
лечением.
●
Хроническая боль часто развивается у больных, перенес-
ших повторные операции на органах брюшной полости
и у больных, перенесших воспалительные заболевания, то
есть состояния, способствующие избыточной активации
и повышению чувствительности систем передачи болевой
сигнализации. У пациентов развивается так называемая
висцеральная невропатическая боль или хроническая абдо-
минальная боль. Сложность лечения боли, которая исхо-
дит из органа, в противовес боли, идущей из мышцы или
связки, заключается в том, что нервы, ведущие к органам,
очень сложно локализуются и идут параллельно нервами,
ведущими к мышцам. Если у вас хоть раз была диарея, вы,
возможно, помните неприятное колющее ощущение в недрах
бурлящего кишечника, как будто болит все и сразу. Посто-
янная боль сопровождается неспособностью есть. Пациенты
с хронической абдоминальной болью вынуждены влачить
жалкое существование, и их страдания, как правило, при-
водят врачей к назначению высоких доз опиоидов.
К моменту, когда алгологов вроде меня приглашают к паци-
ентам с дисфункцией кишечника, больной уже принимает
довольно высокие дозы опиатов, а цель вызова алголога
заключается в том, чтобы перевести больного на разумную дозу
опиатов; обычно это занимает столько же времени, сколько
требуется для того, чтобы отнять у подростка телефон, —
вечность. У пациентов уже вырабатываются определенные
привычки, например, прием опиатов только посредством
инъекций, даже несмотря на то что они уже снова могут
есть и пить. Стремительное увеличение количества форм
БОЛЬ
выпуска опиатов и разнообразие путей, которыми они могут
быть получены, означает, что пациенты, которые не могут
есть и пить, обычно получают лекарства в других формах:
леденцы, спреи, пластыри — все это может только укрепить
зависимость. Фентаниловые леденцы, содержащие высокие
дозы фентанила, принимаемые внутрь, и интраназальные
опиаты, которые нужно вдыхать, — это самые «лучшие» спо-
собы развить зависимость, поскольку они оказывают быстрое
и глубокое воздействие из-за особенностей всасывания.
Когда мы приходим к таким пациентам, нам приходится
бороться за то, чтобы получить шанс объяснить человеку
суть хронической боли и начать разговор о том, какой вред
могут нанести опиаты. Человеку, чье качество жизни сильно
снизилось, человеку, страдающему от хронической боли
в животе, очень сложно принять, что вы предлагаете вариант,
который в долгосрочной перспективе будет лучше, чем прием
опиатов, которые помогают сразу, но действуют временно.
Основная «война» ведется за сокращение дозы опиоидов.
Порой мне кажется, не милосерднее ли будет позволить
пациенту и дальше принимать опиаты.
Несмотря на многолетние исследования того, насколько
сложна боль по своей природе, и того, как надо ее оценивать
и лечить, пациенты, поддерживаемые медицинскими специа-
листами, продолжают хотеть простого фармацевтического
решения их проблемы. Опасения, связанные с использованием
опиоидов и их недостаточной результативностью при лече-
нии неонкологической хронической боли, а также серьезные
побочные эффекты, вызванные длительным приемом этих
препаратов, привели к поискам другого лекарственного
средства. Сейчас наиболее частый вопрос, который мне
задают в клинике по лечению боли, — вопрос о конопляном
масле. Применение конопли — это, возможно, очередной
неверный шаг, который делается в попытках вылечить хро-
ническую боль.
БОЛЬ
не только фармакологическими препаратами, которые можно
фасовать в красивые упаковки и продавать.
В течение многих лет мы использовали и продвигали
использование опиума и злоупотребляли им. Ясно также,
что, хоть опиум и использовался для облегчения боли,
это не лейтмотив наших отношений с этим наркотиком.
Мы гораздо чаще пользовались его свойствами успокаивать,
провоцировать запоры, изменять поведение и когнитивную
деятельность. Становится понятно: использование опиума
для лечения боли — это коррекция поведения пациента,
а не лечение причины возникновения боли или изменение
действия болевой сигнализации.
Наша неправильная работа с опиатами, возможно, отра-
жает наши мытарства с жизненными невзгодами в целом.
Опиоидная эпидемия и смерти, произошедшие по причине
приема опиатов, получили название «смерти от отчаяния»,
намек на то, что злоупотребление опиоидами отражает более
глубокие социальные проблемы — и опять-таки сложные
отношения с осознанием феномена боли. Боль может воз-
никнуть от физической травмы, но дискомфорт, который
мы испытываем, когда переживаем эмоциональное потря-
сение, не менее неприятен, чем боль от перелома. Когда
жизнь требует от нас слишком многого, и мы разбиты, мы
можем «забивать» этот стресс алкоголем, сахаром, опиоидами
и коноплей. Все эти вещества сужают наше восприятие
мира и заставляют мозг воспринимать происходящее иначе,
облегчая тревогу и отчаяние.
Историю наших отношений с опиатами можно рассказывать
в назидание. Тот факт, что врачи, лечащие онкологическую
боль, желающие избавить пациента от страданий и оказыва-
ющие паллиативную помощь умирающим, смогли, несмотря
на недостаток доказательств, утверждать, что лечение боли
морфином абсолютно безопасно, когда состояние пациента
излечимо, является тревожным примером того, как можно
●
Когда дело доходит до лечения боли, нас бросает из одной
крайности в другую, как будто речь идет о длине юбки. Юбки
становятся то длиннее, то короче без особых на то причин.
В то же время те, кто выписывает опиаты, вероятно, сами
не принимают их, а те, кто принимает, вероятно, никогда
не получают достаточной информации о вреде, который
наносят эти препараты. Мы скорее предпочтем назначить
еще какой-нибудь препарат (и действительно, вот уже в игру
БОЛЬ
вступают каннабиноиды), чем признаем, что люди должны
понимать свою боль и учиться справляться с ней. Мы пред-
почтем выписать какое-нибудь лекарство, чем вкладываться
в психо- или физиотерапию.
Одной из основных задач нашей клиники противоболевой
помощи является содействие людям в снижении количества
употребляемых опиатов. Разговор с пациентом, которому
назначили опиаты, — трудная задача. Как вести разговор,
когда тебе надо сказать «Знаете, польза лекарства, которое вам
назначили — того, которое вы сейчас принимаете, не доказана,
и оно вас отравляет»? «Договор», который «заключают» врач
и пациент в начале лечения последнего опиоидными пре-
паратами, — не просто выписка рецепта: пациенту должны
письменно разъясняться риски и преимущества такой терапии,
однако исторически сложилось иначе. Врачи общей практики,
которые годами выписывали пациентам опиаты, как безвред-
ные конфеты, теперь просят нас позиционировать себя как
клинику по снижению употребления опиоидов. И поскольку
лечение боли сейчас находится под угрозой из-за того, что
инъекционное лечение прекращено, мы решили: наверное,
пора сделать следующий шаг.
Возможно, и есть какая-то польза в приеме опиоидов при
хронической боли, но мы ее не изучали и поэтому не рас-
полагаем необходимой информацией для того, чтобы реко-
мендовать эту терапию. У нас есть данные об эффективном
использовании опиоидов при лечении острых послеопераци-
онных болей, но мы все больше осознаем, что надо уделять
больше внимания их применению, следить за появлением
признаков зависимости и ограничивать количество препа-
ратов, которое выдается пациентам.
Реальность медицины такова, что мы, врачи, ведем себя
так, будто мы все знаем. Мы верим в это, потому что у нас
есть передовая техника, великолепные храмы, называемые
больницами, верим, что у нас есть все ответы. Но реальность
специфическому симптому, часто бывает преувеличено.
Однозначный диагноз — причину боли — можно поставить
не всегда. Инструменты, которыми традиционно пользу-
ются врачи для постановки диагноза, бывают разными,
например, берутся из анамнеза: англоязычным студентам
предлагается мнемонический акроним для запоминания
этапов диагностики боли, составленный по имени Сократа
(Socrates) — site (локализация), onset (возникновение —
внезапное или постепенное), character (характер), radiation
(иррадиация боли), associations (сопутствующие симптомы),
time course (продолжительность), exacerbating/relieving
factors (факторы, способствующие облегчению/обострению)
и severity (интенсивность). Еще врачи проводят осмотры,
анализы и исследования.
В наши дни, напротив, студентов-медиков обучают Калгари-
Кембриджской модели медицинской консультации. Сперва
врач налаживает контакт с пациентом, задавая открытые
вопросы, активно слушая и демонстрируя участие. В то же
время врач собирает информацию, чтобы понять как физио-
логическую причину заболевания, так и психосоциальные
факторы, которые могли повлиять на него. Перемена в подходе
врачей связана с тем, что изменилось понимание понятий
«заболевание» и «плохое самочувствие». Заболевание — это диа-
гноз, который, по мнению врача, надо поставить пациенту,
а плохое самочувствие — это то, от чего страдает пациент.
Доктор обследует и лечит от заболевания, а пациент жалуется
на плохое самочувствие. Заболевание определяется методами,
схожими с традиционным методом постановки диагноза:
сбор анамнеза, проведение исследований и анализов, чтобы
можно было сократить список потенциальных «подозрева-
емых» и понять, какой орган работает неправильно. Концепция
плохого самочувствия подразумевает взгляд на заболевания
со стороны пациента, поскольку это может влиять на то,
насколько успешным будет лечение. К сожалению, большин-
БОЛЬ
ство врачей все еще практикует редукционистский подход,
игнорируя психосоциальные аспекты здоровья человека.
К примеру, боль в пояснично-крестцовой области может
случиться у каждого, она часто объясняется дисфункцией
различных частей позвоночника, который представляет собой
очень сложную структуру из расположенных друг на друге
тел позвонков. Врачи разработали различные обследования,
чтобы сымитировать боль, которую испытывает пациент, и,
следовательно, определить ее причину — найти источник
боли и участок спины, который можно «починить» с помощью
винтов и стержней, решить проблему при помощи скальпеля
или прижигания нервных окончаний. Так делают те, кто,
попав в редукционистскую ловушку, пытается вычленить
одно заболевание и сформулировать его ход. К сожалению,
особенности строения позвоночника не так-то просто загнать
в подобные рамки, и иннервация позвоночника — сложный
процесс: один нерв может сообщать чувствительность сразу
нескольким структурам.
Итак, ноцицепция — определение вредного воздействия
при помощи специализированных рецепторов и нервных
окончаний, и информация о повреждениях в организме
передается в спинной и головной мозг, однако сама боль —
это то, как человек воспринимает полученные сведения.
Боль возникает из-за того, что человек пропускает инфор-
мацию о полученных повреждениях через свой жизненный
опыт и нынешнее психологическое состояние. Информация
о повреждениях проходит также через культурную и соци-
альную призму конкретного человека, и то, что он расскажет
врачу о болевых симптомах, будет сильно зависеть от пси-
хосоциального состояния человека.
Представление о том, что разум человека отделен от тела,
а не сплетен с ним в тесном единстве, приводит к тому, что
врачи ставят неверные диагнозы и, как следствие, проводят
некорректное лечение. Когда тело рассматривается как машина
БОЛЬ
ную жизнь и ограничивает выполнение социальных функций),
а также не объясняется другой (не первичной) хронической
болью. Это новое определение, применимое к синдромам
хронической боли, которые сами по себе считаются забо-
леваниями. Вторичный симптом — персистирующая боль,
которая возникла в результате онкологического заболевания,
повреждения нерва или травмы, — например, боль, которая
остается после зажившей травмы позвоночника, или пост-
герпетическая невралгия, которая не проходит из-за того,
что вирус повредил нервы.
●
Как-то раз в субботу я познакомился с Хелен. Иногда я провожу
прием по субботам, когда в больнице тихо и можно перевести
дух (а еще таким образом можно отговориться от субботней
уборки дома). Хелен была одета с иголочки; с ней пришел
муж. Со стороны они казались любящей парой, где люди
заботятся друг о друге — обычно так и есть, если к врачу
супруги приходят вместе; порой забота партнера даже мешает
врачу. Хелен была немногословна — так бывает у пациентов,
которых направили в клинику боли. Нейрохирургическая
клиника, кардиологическая клиника, центр респираторной
медицины — названия этих учреждений внушают уверен-
ность в том, что там вам помогут — в отличие от клиники
боли. Женщину ко мне направил нейрохирург, потому что она
жаловалась на боль в руках и ногах. Нейрохирург сказал, что
показаний к операции на позвоночнике нет, потому что это
не избавит пациентку от боли. Ей было непонятно почему:
она уже перенесла две операции в шейном отделе и считала,
что ее симптомы — признаки той же самой болезни, и по
ее логике врач должен был назначить третью операцию. При
этом от предыдущих двух операций легче не стало — порой
я поражаюсь и даже слегка завидую тому, как люди безого-
ворочно верят в авторитет хирурга и скальпеля.
БОЛЬ
Лайма или вирусным гепатитом. Психологический стресс,
в том числе участие в военных действиях, также может спо-
собствовать развитию фибромиалгии и схожих состояний.
По всей видимости, человек становится уязвимым к синдромам
центральной сенсибилизации при определенной комбинации
генетических факторов. Самой по себе генетической пред-
расположенности недостаточно, чтобы спровоцировать такое
состояние, однако в комбинации с внешними факторами, как
те, что упоминались выше, она способна привести к сбоям
в нервной и эндокринной системах и влечет за собой гипер-
чувствительность болевой сигнализации, а также смежных
систем, контролирующих, например, сон и настроение.
Пациенты с фибромиалгией жалуются на проблемы
со сном, хроническую усталость и ухудшение памяти. Кроме
того, у них могут развиться распространенные неспецифи-
ческие и сбивающие с толку (потому что указывают сразу
на множество заболеваний) симптомы, например, нарушения
функций мочевого пузыря без видимой причины, одышка
при отсутствии респираторных заболеваний, головокружение
при отсутствии неврологических нарушений, жжение, оне-
мение и покалывание при здоровых нервных окончаниях,
синдром раздраженного кишечника и множество других.
Поставить диагноз фибромиалгии можно по диагностиче-
ским критериям: пациент заполняет опросник, указывая,
что именно у него болит, насколько сильны когнитивные
нарушения, усталость, насколько поверхностный сон. Также
они должны по шкале оценить, насколько сильно их бес-
покоят те или иные расстройства, чтобы затем мы могли
посчитать суммарный балл. Если у пациента отсутствуют
другие заболевания, способные объяснить симптомы и коли-
чество набранных баллов, у пациента диагностируют син-
дром фибромиалгии. Фибромиалгия может также протекать
одновременно с другими хроническими заболеваниями,
такими как остеоартроз, ревматоидный артрит и системная
БОЛЬ
плачет, мне всегда приходит на ум выражение «личная боль»;
пациент в такие моменты оказывается наедине с собственной
болью. Нет горшего одиночества, чем одиночество чело-
века, страдающего от боли. В отличие от ребенка, который
стукнулся головой и успокоился в родительских объятиях,
человек, страдающий от хронической боли, не получает
облегчения в объятиях дорогих ему людей, потому что боль
безжалостна, а обниматься весь день невозможно.
В организме есть нервная система, образующая сеть
по всему телу, и сбои в этой системе выливаются в хрони-
ческую боль. Чтобы объяснить пациенту, что он чувствует,
я вбиваю в поисковике словосочетание «нервная система»
и показываю найденные картинки. Я объясняю, что нервная
система работает как автосигнализация, которая срабатывает,
потому что кто-то влез в машину, — это острая боль, а когда
машину починили, а грабителей поймали, сигнализация
выключается. Но иногда сигнализация срабатывает, даже
если в машину никто не лезет, и в данном случае проблема
заключается в самой сигнализации. И боль, и громкий звук
автосигнализации — это реальные вещи, не придуманные;
тем не менее проблема не в механизме, а в том, как функ-
ционирует система. К сожалению, в случае хронической
боли сигнализацию нельзя выключить, если она сломана, —
автовладелец может только научиться контролировать свою
реакцию на эти звуки.
Это самая сложная часть моей работы — давать ответы,
которые не предлагают исцеление. Большинству людей сложно
осознать и принять тот факт, что нужно управлять ситуацией,
а излечиться раз и навсегда не выйдет — нельзя ничего
вырезать, нельзя срастить кость, заменить сустав.
Я говорю Хелен, что современные технологии еще
не настолько совершенны, чтобы суметь провести диагно-
стику или анализ крови, которые докажут, что она страдает
от хронической боли. Она говорит, что самое сложное для
●
Наряду с фибромиалгией существует еще один первичный
синдром хронической боли, который называется комплексным
регионарным болевым синдромом (КРБС), он же синдром
Зудека. О нем я хочу поговорить отдельно. КРБС — это
очень необычное состояние. Он может развиться спонтанно
либо в результате травмы — например, из-за перелома
или планового хирургического вмешательства, но в обоих
случаях боль остается даже после заживления тканей. Впер-
вые КРБС встречается в работах Сайласа Уэйра Митчелла,
американского врача, который описал этот синдром на при-
мере солдат, выздоравливавших после огнестрельных ран,
полученных в годы Гражданской войны в США. Раньше син-
дром назывался атрофией Зудека (из-за истончения костей,
наблюдавшегося у пациентов), рефлекторной симпатической
дистрофией (из-за изменения цвета, температуры и отекания
пораженного участка) и альгодистрофией (из-за истончения
костей, обесцвечивания тканей и нездорового внешнего вида
пораженной конечности; происходит от древнегреч. algos —
«боль», dys- — приставка, означающая «плохой», и trophy —
«поддержка», «питание»). Термин КРБС появился в 1995 г.,
чтобы избежать путаницы в терминологии и способствовать
дальнейшему изучению синдрома.
Название этого заболевания показывает, как мало он
изучен: термин представляет собой словосочетание из четырех
слов, которыми пытаются описать это загадочное явление.
БОЛЬ
Синдром называется «комплексным» — врачи используют
этот термин, когда не понимают, что это за феномен и откуда
берется. Он «регионарный», то есть поражает отдельные
участки — руку или ногу. Боль является основным симпто-
мом этого состояния, и обычно у нее нет видимых причин,
поскольку повреждения залечены, а сама она «несоразмерна»
тому, что ее изначально спровоцировало. Врачи используют
слово «синдром», когда описывают что-то, чье происхожде-
ние они не знают, но замечают определенные изменения
и выслушивают от пациента жалобу на симптомы.
Чтобы лучше понять КРБС, нужно сначала представить,
как обычно тело отзывается на повреждения: покраснением,
отеком, болью и повышенной чувствительностью при при-
косновении к поврежденному участку. При КРБС все эти
признаки выражены гораздо сильнее, становятся хаотичными
и держатся дольше, чем обычно. Конечности пациентов
с КРБС меняются: становятся горячее или, наоборот, холод-
нее, меняют цвет, могут дрожать или плохо двигаться — все
это происходит не из-за боли, а из-за поражений нервной
системы, которые мы пока не можем объяснить. Пораженные
участки могут лысеть, больная конечность или ногти на ней
меняют цвет. Ногти либо не растут совсем, либо, наоборот,
растут слишком быстро, на конечностях могут выпадать
волосы. Поначалу симптомы выражены слабо и постепенно
могут сойти на нет, но боль остается у 15% пациентов. Из-за
разнообразия клинических проявлений синдрома диагно-
стика проводится на основании пересмотренных критериев
КРБС, так называемых будапештских критериев (Budapest
criteria), получивших свое название из-за конференции, где
согласительной группой при Международной ассоциации
изучения боли были предложены новые критерии диагно-
стирования КРБС. Теперь в их список включены изменения
цвета, отек и прочие перечисленные выше признаки, выра-
женные в достаточной степени.
●
Мы понимаем, что хроническая боль не надумана, она реальна
и возникает в результате того, что нервная система рабо-
тает неправильно. Мы знаем, что пациенты, страдающие
от хронической боли, чувствуют себя плохо и каждый день
ощущают дискомфорт. Также мы знаем, что при хронических
заболеваниях нетрудоспособность и боль жестко не свя-
заны между собой. Если вы сломали руку, какое-то время
вы не сможете нормально ею пользоваться — до тех пор,
БОЛЬ
пока не срастется перелом и не восстановится подвижность
конечности. В случае хронической боли все повреждения
заживают, и единственное, что определяет трудоспособ-
ность, — это природная стойкость перед лицом трудностей.
Она, например, помогает диабетикам: качество компенсации
диабета ограничивается не только доступностью медицин-
ской помощи или лекарств, не механизмами действия этих
лекарств, но и отношением пациента к заболеванию. Если
ваше отношение рационально — вы соблюдаете диету и под-
держиваете уровень сахара в норме, то можете даже стать
премьер-министром или стать олимпийским чемпионом, но
если вы пустите болезнь на самотек, то результатом может
стать ампутация, гемодиализ или инфаркт миокарда. (Веро-
ятно, речь идет о Терезе Мэй, бывшем премьер-министре
Великобритании, которая страдает сахарным диабетом. —
Прим. пер.) Болезнь одна и та же, разница только в том, как
люди себя ведут и как относятся к своей болезни.
Мне кажется, что именно наличие у людей этого выбора
порой усложняет мне работу. Я люблю своего отца. Он рабо-
тает врачом общей практики уже сорок с лишним лет и пока
на покой не собирается. Я бы хотел, чтобы мой отец жил
вечно. Недавно я разговаривал с ним после его визита к кар-
диологу на плановый осмотр, в ходе которого ему провели
стресс-тест, зарегистрировали ЭКГ с нагрузкой. Кардиолог
назначил ему очередной препарат, снижающий уровень
холестерина. Однако отец любит картошку фри из местной
забегаловки и бомбейский карри. Он не собирается менять
свой образ жизни, и единственное, что может помочь ему
жить дольше и хорошо себя чувствовать, — это сделать пра-
вильный выбор в отношении картошки фри и карри. Когда
мы кого-то любим, сложно принять их неверный выбор.
Но когда ты врач в клинике боли, предлагающий человеку
шанс на улучшение его состояния, ты, как правило, не погру-
жаешься в его ситуацию. Какое место в его жизни занимают
БОЛЬ
к персистирующей боли; существует фермент, расщепляющий
норадреналин и серотонин, нейротрансмиттеры, которые
влияют на настроение и на боль, а у людей с хронической
болью этот фермент, вероятно, присутствует в аномальной
форме, и расщепление усиливается, что приводит к снижению
уровня содержания этих нейротрансмиттеров, повышающих
настроение и ослабляющих ощущение боли. Мы также счи-
таем, что есть психологические факторы (мысли, чувства),
которые провоцируют физиологические изменения, напри-
мер, трансформируют химические процессы в мозге, и это
приводит к развитию хронической боли. Иными словами,
если человек склонен к катастрофизации — преувеличению,
рефлексии и беспомощности перед лицом неприятностей, это
может повлиять на нормальную работу нервных сетей мозга
(коннектома), что, в свою очередь, влияет на то, как рабо-
тают мышцы и нервы; вместо того чтобы болевые ощущения
сошли на нет, они только усиливаются. (Коннектом — полная
совокупность связей в нервной системе. — Прим. пер.) Кроме
того, на работу ноцицепторов также влияет генетическая
предрасположенность: у кого-то они более многочисленны
и восприимчивы, а потому в большей степени подвержены
воспалению или более длительным повреждениям. Кроме
того, у этих людей могут наблюдаться изменения в работе
спинного мозга, которые ведут к повышенной выработке воз-
буждающих нейромедиаторов в роге спинного мозга в ответ
на сигналы, поступающие с рецепторов кожи или из других
тканей. Это приводит к «феномену взвинчивания» в спинном
мозге, который посылает все больше сигналов в мозг.
При хронической боли, от которой человек страдает уже
долгое время, меняется даже головной мозг. Количество
серого вещества в мозгу пациентов с персистирующей болью
с течением времени сокращается, и в нем формируются
новые связи, из-за которых мозг становится более воспри-
имчивым к боли в целом. Есть горькая ирония в том, что
БОЛЬ
пройти реабилитацию, а надо ориентироваться на болевые
ощущения. Как следствие, из-за продолжительной боли
они станут двигаться еще меньше, ухудшая этим ситуацию.
Мы побуждаем людей проходить реабилитацию, несмотря
на боль, убеждая, что она безопасна. Однако не каждый врач
согласен с этим подходом, и, когда к такому врачу попадает
пациент, который боится боли, это может привести к ухуд-
шению его состояния.
У меня сердце сжимается, когда я встречаю пациента,
который говорит, что в последний раз он работал дай бог
в начале 1990-х, потому что знаю, что жизнью этого больного
теперь управляет хроническая боль. Вырвать такого человека
из порочного круга практически невозможно, потому что
в этом случае врач пытается не просто предложить лечение,
но еще и заодно разрушить весь образ жизни человека. Как
налогоплательщик и врач-консультант я думаю: «Его трудо-
способность можно восстановить, если бы только он сам этого
захотел», — но тут же понимаю, насколько наше общество
во многих отношениях содействует развитию хронической
боли. Постоянная боль влияет на формирование личности,
и это лежит в основе того, как человек справляется с быто-
вой рутиной. Если общество, в котором живет человек, под-
держивает принятие на себя роли инвалида, тогда велика
вероятность, что человек пойдет именно этим путем. Как уже
упоминалось, хроническая боль не сигнализирует о повреж-
дении тканей; есть люди, которые учатся жить, несмотря
на постоянную боль, а есть те, кто сдается и подчиняет себя
боли. Впрочем, этот выбор не все делают сознательно.
●
За десять лет моей работы с болью мне как врачу станови-
лось все яснее, что многое из того, что делается в современ-
ной медицине, довольно-таки бесполезно — если только
речь не идет о лечении опухоли, которую можно удалить
Управление болью:
иглы, наркотики и скальпели
зрения — это всего лишь мимолетное явление в истории,
и спустя век на процедуры, по поводу которых мы спорим,
ругаемся и разводим столько шума, будут смотреть со смесью
веселья, интереса и удивления. Потомки будут воспринимать
стереотипы, ограниченность доступных нам научных инстру-
ментов, наше высокомерие так же, как мы сейчас поражаемся
действиям врачей, которые считали кровопускание панацеей
от всех болезней — в те времена, когда любое заболевание
считалось результатом дисбаланса четырех «телесных соков»
в организме.
Когда врач точно не знает, от чего именно лечит пациента,
он использует метод проб и ошибок; в клинической меди-
цине это уже давно не новость. Недостаточное понимание
причин заболевания ведет к необдуманному назначению лече-
ния, которое в итоге грозит серьезнейшими последствиями.
Оливер Уэнделл Холмс, член Верховного суда США, рабо-
тавший в начале XX в., говорил: «Избави нас Бог от лечения
более невыносимого, чем сама болезнь». Возможно, именно
поэтому древние лекари недвусмысленно заявляли: primum
non nocere — «[прежде всего] не навреди».
«Вред» — это довольно интересное понятие: не всегда речь
идет об очевидном вреде, например, смерти, или параличе
из-за неверно введенной иглы, или плохо сделанном иссечении
тканей, или бездумно назначенном препарате. Вредом также
может считаться потворство пациенту, который использует
назначенные врачом повторные инъекции, чтобы оправдать
свою нетрудоспособность и направить письмо на получение
финансовой помощи от государства в связи с нетрудоспособ-
ностью. Вред может быть в том, что пациент так полагается
на действие инъекций, что машет рукой на соблюдение
здорового образа жизни и медитации, которые помогли бы
организму управляться с болью и нетрудоспособностью. Вред
можно нанести, продолжительное время делая пациенту
инъекции стероидов и тем самым вызывая у него остеопо-
БОЛЬ
роз, но так медленно, что первопричина заболевания будет
уже не ясна.
Современные методы медицинского вмешательства, при-
думанные для управления болью, могут нанести вред, если
не уметь правильно их применять. Схематично их можно
разделить на три категории: первые — это разрушение
нервов, вторые — применение препаратов вроде местных
анестетиков и стероидов, которые вводятся в пространство
рядом с суставами или нервными окончаниями, а третьи —
стимуляция нервной системы посредством электричества
(стимуляции спинного мозга). Все эти методы естествен-
ным образом попали в набор компетенций анестезиологов,
задача которых — блокада нервов в интраоперационном
периоде, чтобы хирург смог провести операцию, а также про-
ведение анестезии во время родов. Пациентов, страдающих
от неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе
или периферической невропатии (ишиаса) из-за раздражения
корешков спинномозговых нервов, таким образом, легко
можно вылечить с помощью инъекций. Есть нечто общее
между малоинвазивными методами лечения в анестезии
в целом и в алгологии в частности, однако в анестезии инъ-
екции используются для обезболивания только на короткое
время — в течение и после операции, а в алгологии к про-
блеме подходят совершенно иначе.
Современные интервенционные методы лечения боли,
которые, к слову сказать, постепенно сдают позиции во многих
странах из-за недостатка доказательств их эффективности,
в основном заключаются в применении стероидов. Стероиды
были открыты в 1920-х гг., но успешно применять их для
лечения пациентов, страдающих от ревматоидного артрита,
начали только после Второй мировой войны — использо-
вали стероидный препарат кортизон. Потрясающий эффект
стероидов при лечении ревматоидного артрита сделал эту
группу препаратов основной для лечения воспалительных
БОЛЬ
безопасность изучаемого лечения. В 1911 г. впервые было
высказано предположение, что источником боли в спине
являются дугоотростчатые (межпозвоночные) суставы пояс-
ничного отдела — подвижные соединения между костями
позвоночника, а термин «синдром фасеточных суставов»
появился в 1933 г. Чтобы понять, действительно ли боль
в спине вызывается поражением именно этих суставов, было
проведено так называемое провокационное исследование
(в противоположность клиническому исследованию); за него
взялась группа врачей под руководством Карла Хирша в 1963 г.
Он и его коллеги вводили добровольцам гипертонический
солевой раствор — сильно раздражающее вещество — в дуго-
отростчатые суставы, вызывая тем самым боль в нижней
части спины, а именно в крестцово-подвздошной и ягодичной
областях. Результаты они опубликовали в «Исследовании
боли в нижней части спины после введения гипертонического
солевого раствора в диски, суставы и связки»:
«Чтобы проверить, вызывает ли раздражение хрящевых
и связочных структур какие-либо симптомы, мы вводили в них
гипертонический 0,1% солевой раствор, пользуясь следующей
методикой: одну тонкую длинную иглу вводили между ости-
стыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков
трансдурально в четвертый и/или пятый межпозвоночные диски
пациента, страдающего болью в пояснице. Другую иглу вводили
в один из нижних дугоотростчатых суставов. Положение игл было
проверено на рентгене как в прямой, так и в боковой проекции.
Пациенты находились в положении горизонтально на животе,
никакие виды анестезии не применялись. В межпозвоночный сустав
вводили менее 0,3 мл раствора. Боль стала ощущаться спустя
несколько секунд, и она сильно беспокоила пациентов».
Впервые лечебное введение стероидов и местных ане-
стетиков в фасеточные суставы осуществили два хирурга-
ортопеда — Верт Муни и Джеймс Робертсон в 1976 г., затем
аналогичное лечение провели рентгенолог И.В. Макколл и его
БОЛЬ
и их случайное исцеление способствовало распространению
данного метода лечения.
До сих пор ведутся споры о том, кто первым провел спи-
нальную анестезию — американский невролог Джеймс Корнинг
(1855–1923) или немецкий хирург Август Бир (1861–1949).
Спинальная анестезия, или субарахноидальная блокада, отли-
чается от эпидуральных инъекций, потому что эпидуральное
пространство отделено от субарахноидального пространства
твердой мозговой оболочкой (лат. dura mater — отсюда и идет
название «эпидуральное пространство»). Субарахноидальное
пространство заполнено спинномозговой жидкостью, и потому
все, что сюда вводится, имеет прямой доступ к нервам самого
спинного мозга, в отличие от эпидуральных инъекций, при
которых лекарства получают доступ только к нервам, которые
выходят из спинного мозга. В 1885 г. Корнинг ввел кокаин
в интратекальное (субарахноидальное) пространство (в полость
позвоночного канала) мужчины, страдавшего от зависимости
от онанизма и недержания спермы; долгосрочное влияние
такого лечения неизвестно. В 1898 г. немецкий хирург Август
Бир успешно провел спинальную анестезию, введя 15 мг
кокаина в жидкость, окружающую спинной мозг, своему
пациенту Августу Хильдебрандту. Перед этим Бир провел
процедуру еще шести пациентам. Он проверил эффект регио-
нарной анестезии тушением сигары о кожу Хильдебрандта
и сильным ударом по голени железным молотком, а также
сильно сдавив и оттянув одно из яичек. В наши дни врачи
стараются не использовать подобные методы, предпочитая
им применение хлорэтила, который при испарении с кожи
сильно охлаждает ее. Если пациенту перед этим ввести
в спинномозговую жидкость местный анестетик, они ощущают
испарение хлорэтила как тепло либо не ощущают вообще.
Введение местных анестетиков в интратекальное или
субарахноидальное пространство практикуется для про-
ведения операций в нижней половине тела, в том числе
БОЛЬ
даний. По тому же принципу можно провести деструкцию
нервов, ведущих к поджелудочной железе, с помощью спирта,
фенола или глицерина, которые вводятся в соответствующий
пучок нервных волокон, нарушая нормальную структуру
нервов, растворяя жировую оболочку вокруг них и нарушая
целостность калиевых и натриевых каналов на поверхности
нерва, обеспечивающих передачу электрических импульсов
по нервам. Но, в отличие от отдельных оптико-волоконных
кабелей, передающих дискретные пакеты информации, нервы
переплетены и неразделимы, а деструкция нервов, по кото-
рым проходят сигналы о боли, увы, также разрушает нервы,
которые контролируют функции кишечника, вызывая диарею,
недержание мочи и кала, а также паралич ног.
Эти процедуры сейчас используются реже и рациональнее,
потому что уровень выживаемости больных раком выше, и мы
сильнее полагаемся на действие болеутоляющих и противо-
опухолевых препаратов для борьбы с онкологической болью.
Поскольку нервы регенерируют после деструкции с помощью
глицерина и спирта, а регенерирующий нерв бессистемно
формирует новые натриевые и калиевые каналы, долгосрочные
последствия деструкции нервов затем становятся тяжелее, чем
та боль, которую должна была вылечить процедура. Вновь
образованные каналы ведут себя как потертый конец разо-
рванного электрического кабеля: искрятся, горят и шипят,
отчаянно пытаясь провести электрический сигнал с инфор-
мацией к той части нерва, от которой они были отделены.
Это называется деафферентационной болью. Таким образом
деструкция нервов с помощью спирта, фенола или глицерина
не подходит пациентам, которые страдают от хронической
неонкологической боли. Эти пациенты, скорее всего, про-
живут еще долго, а потому такие процедуры с течением лет
выльются в более тяжелую невропатическую боль.
Со временем лечение при помощи инъекций стало вотчиной
анестезиологии. По мере того, как развивались медицинские
БОЛЬ
базы относительно их эффективности. В XXI в. произошел
переход к более сознательному управлению в здравоохра-
нении, с более активной вовлеченностью организаций, как
государственных, так и частных — они платят за лечение,
тщательно изучая соотношение цена–польза, а также научное
обоснование полезности метода.
В то время как анестезиологи — приверженцы инвазивного
лечения боли в одиночку отлично справлялись с лечением
пациентов инъекциями местных анестетиков и стероидов,
прижиганием нервных окончаний и назначением препара-
тов, в мире также понимали, что хроническая боль — это
болезнь, а не просто симптом, а переход боли в хрониче-
скую форму происходит из-за комплексной дисфункции
нервной системы. Некоторые врачи удивительным образом
продолжают игнорировать сложность хронической боли
и влияние психологических и социальных факторов на ее
развитие, а также наличие бесчисленных проводящих путей,
ведущих в спинной мозг и из него, которые влияют на пере-
живание боли — будь то острая боль, вызванная травмой,
или хроническая боль, онкологическая или нет. Психологи
и физиотерапевты-алгологи часто называют анестезиологов,
которые лечат боль инвазивно, «адептами иглы», потому что
не понимают, как можно не замечать психологических про-
блем пациента, как можно продолжать ту же терапию при
очень малом количестве данных о безопасности, балансе
вреда и пользы, эффективности лечения и экономической
целесообразности этого лечения.
Психологи, физиотерапевты-алгологи, эрготерапевты,
медсестры, работающие в области медицины боли, очень
злятся, скрыто или явно, на то, сколько денег тратится
на инвазивное лечение. Это приводит к организации весьма
занимательных (и нечастых) собраний междисциплинар-
ных сообществ по изучению боли. Порой мне интересно,
намеренно ли большинство анестезиологов игнорируют
●
У Дианы было тяжелое детство, ее родители постоянно руга-
лись, и она сильно злилась и расстраивалась по этому поводу.
Ее отец бросил мать, когда Диане было шестнадцать, их
семье пришлось переехать, и Диану увезли далеко от друзей,
от привычных организаций социальной помощи. Ей было
двадцать с небольшим, когда у нее начались частые головные
боли и мышечное напряжение в поясничном отделе. Она
также рассказывала своему лечащему врачу о болях в животе,
которые нельзя было объяснить каким-либо заболеванием,
а также часто жаловалась на болезненные менструации.
Боль в пояснице началась во время ее первой беремен-
ности и усиливалась по мере роста плода. Боль исчезла после
рождения первого ребенка, но вернулась, когда Диана была
беременна вторым. После тридцати боль в спине стала посто-
янной. Она поняла, что работать уборщицей, как прежде,
больше не может, и недовольство ее начальника только
росло, потому как боль сильно ограничивала ее трудоспо-
собность. Диана обратилась к врачу, который назначил ей
БОЛЬ
кодеин и парацетамол, чтобы облегчить симптомы. Врач
не смог объяснить, почему у нее болит поясница, списав
это на обычные проблемы людей, занятых физическим
трудом, однако он провел обследование, чтобы исключить
опасные диагнозы вроде новообразований или переломов
позвоночника. Недержания у Дианы не было, поэтому она
не боялась, что у нее могла быть межпозвоночная грыжа,
которая пережимала нервы, выходящие из спинного мозга.
Непроходящая боль и связанный с этим стресс привел к тому,
что врач назначил ей регулярные визиты ортопедической
медсестры. Медсестра объяснила Диане, что боль исходит
из крестцово-подвздошного сустава — тугого сустава между
тазовыми костями и крестцом (треугольной костью в нижней
части спины).
Диана продолжала страдать от боли в спине; потом боль
стала мешать ей работать и спать. Она чувствовала себя плохо:
усталой, больной, вялой, подавленной. Ближе к сорока годам
боль стала постоянной и настолько сильно влияла на работо-
способность, что ей пришлось уволиться. Врач продолжал
лечить Диану сильными болеутоляющими, постепенно повы-
шая дозу, и в конце концов назначил морфин.
В конце концов Диана обратилась в клинику по лечению
боли, где познакомилась с анестезиологом, специализиру-
ющимся на лечении боли; в той клинике не было ни психо-
логов, ни физиотерапевтов. Бегло, за пять минут осмотрев
женщину, он сделал вывод, что боль исходила из крестцово-
подвздошного сустава, и назначил инъекции. Он ввел ей
местный анестетик амбулаторно, используя рентген-аппарат
для навигации иглы. Процедура выглядела очень технологично,
и неудивительно, что на Диану воздействовал потрясающий
эффект плацебо.
К сожалению — но, в общем-то, ожидаемо, — инъекция
дала Диане всего лишь пять недель без боли, но врач посчи-
тал это хорошим исходом и назначил ей радиочастотную
БОЛЬ
менем приводит к одышке и новообразованиям. Терапия,
которую назначили Диане, относится к прикладным методам
лечения, аналогичным тем, которые практикуются в клиниках
боли во всем мире — как в государственных, так и в частных.
Диана рассказала, что все консультации были короткими
и всегда заканчивались обещаниями выздоровления от инъ-
екций либо советами обратиться к своему лечащему врачу
для построения стратегии дальнейшего лечения.
●
Критериями результата, по которым можно судить об успеш-
ности врачебного вмешательства, может быть только снижение
интенсивности боли, а не то, повлияло ли это на психоло-
гическое состояние и физическое самочувствие. Клиника,
в которой я работаю, очень активно и внимательно изучает
растущую доказательную базу относительно биологических,
психологических и социальных факторов, влияющих на пере-
ход боли в хроническую. Порой, однако, когда я посещаю
различные собрания и встречаюсь с врачами, считающими,
что исцеление зиждется на кончике иглы, мне кажется, будто
меня с моими методами лечения отбросило на обочину мира
инвазивного лечения боли.
В октябре 2018 г. я был на встрече врачей, считавшихся
экспертами в области инвазивного лечения. Встреча проходила
в шато в местечке Фонтене-Трезиньи в сердце исторического
графства Бри во Франции; ее организовала и провела ком-
пания, которая производит оборудование для инвазивного
лечения, в том числе аппаратуру для иссечения нервов —
одной из процедур, которой безуспешно пытались выле-
чить Диану. Инъекция местного анестетика и стероидов
вокруг дугоотростчатых суставов дарит пациенту примерно
от трех до шести месяцев обезболивания — в лучшем случае,
и потому наука пошла дальше: если использовать радио-
волны для прижигания нервных окончаний, сообщающих
БОЛЬ
постельное белье и помыть посуду. Мы не понимаем точно,
почему эти методы лечения должны помогать при лечении
хронической боли, когда она не проходит из-за изменений
в работе нервов. Был ли это эффект плацебо, когда пациент
поверил, что у него пройдет боль, и потому мозг выработал
химические соединения, которые заблокировали болевые
сигналы? Активировало ли наше вмешательство нисходящие
ингибиторные пути, по которым в мозг пациента идут сиг-
налы о боли? Или что-то произошло на клеточном уровне?
Мы как специалисты не справились с тем, чтобы понять,
какой вид боли реагирует на лечение инъекциями. Факты
указывают на то, что эта терапия малоэффективна при лече-
нии неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе.
Те, кто платит за медицинское обслуживание (правительства
и частные страховые компании), теперь отказываются спон-
сировать такое лечение, и потому те пациенты, которым оно
реально помогает (как правило, старики), также не могут
получить помощь — наряду с теми, кому инъекции не при-
носят облегчения.
●
Лечить неправильно работающую нервную систему у пациента
с хронической болью невозможно, учитывая уровень нашего
понимания (или, точнее, непонимания) феномена боли; как
следствие, попытка выстроить грамотную стратегию лечения
сталкивается с непониманием сложности болевой сигнализа-
ции. В наших силах на данном этапе — и это важно — помочь
страдающему от боли человеку поменять поведенческую
реакцию на болевые сигналы. Приведу пример из практики:
когда речь идет о боли в пояснично-крестцовом отделе,
у нас нет лекарств или инъекций, которые смогут навсегда
изменить интенсивность боли. Мы можем повлиять на боль
от поврежденных нервов посредством стимуляции спинного
мозга, однако лечение неспецифической боли в пояснично-
БОЛЬ
вили такую бурную деятельность, заключалась в том, что они
просто хотели получить за это втрое больше денег.
Недавно Национальный институт совершенствования
клинических практик (National Institute for Health and Care
Excellence, или NICE) в Великобритании выпустил руковод-
ство по лечению боли в пояснице, ограничивающее исполь-
зование инвазивной терапии боли на основе имеющихся
данных. Институт является государственным органом, который
оценивает методы лечения, используемые в Национальной
службе здравоохранения, с точки зрения наличия доказа-
тельной базы, лежащей в основе предлагаемой терапии,
и руководит деятельностью врачей в отношении оказания
медицинских услуг. Участники долго приходили к согласию
по регулированию принципов инвазивного лечения неспеци-
фической боли в пояснично-крестцовом отделе, поскольку
нужно было учитывать интересы вовлеченных сторон. В то
время как в Великобритании Национальный институт взял
на себя ответственность за предоставление медицинских
услуг, взяв их под контроль, в остальных странах ситуация
больше похожа на Дикий Запад, где человек может пройти
курсы на выходных, а в понедельник уже прижигать людям
спинные нервы. Поскольку врачи зарабатывают на жизнь,
проводя различные процедуры, они продолжают предлагать
их пациентам, несмотря на недостаточные доказательства
пользы такого вмешательства и неполное понимание сути
болезни, которую они пытаются излечить. Это идет вразрез
с принципом, которым руководствовались наши предки
в Древней Греции: primum non nocere.
Многие врачи, специализирующиеся на лечении боли,
прочитав эти строки, разозлятся, закатят глаза. Однако я сам
проводил все процедуры, о которых говорил, и я наблюдал
за пациентами в течение долгого времени. И я правда рад,
что некоторым из них это лечение действительно помогает.
Однако я также знаю, что в долгосрочной перспективе эти
БОЛЬ
при таком понятном состоянии, как диабет, когда врач уже
выполнил основные действия для его лечения, функции
психологов и медсестер оказываются еще важнее, поскольку
поддержка нужного состояния пациента гораздо важнее
в долгосрочной перспективе, чем любые изменения в меди-
каментозном лечении.
Алгология служит прекрасным примером медицинской
сферы, в которой врачи никогда толком не задумывались
о природе состояния, которое они пытаются лечить, но зато
бросились применять методы лечения, заимствованные из
других наук, чтобы просто оправдать существование этой
специальности. Медицинские революции сносят своим пото-
ком анестезиологов, занимающихся обезболиванием, как
это было, например, с интенсивным лечением острой боли
опиоидами и применением стероидов для лечения неонко-
логической боли в спине.
Инвазивное лечение боли является прекрасным при-
мером того, как промышленность может быть построена
на основе скудных научных исследований и сомнительной
доказательной базе. Как отрасль медицинской науки оно
развивалось на основе неполных моделей и укрепившихся
верований в отношении сложного феномена. Жажда действий
перед лицом человеческого страдания наступила до того,
как наука смогла более тщательно изучить факты. Лечение
назначалось без критической оценки его пользы, и, так
как оно не причиняет очевидного вреда, его продолжают
назначать пациентам. Нам нужен более профессиональ-
ный, всесторонний подход, который представлял бы собой
пересечение подмножеств диаграммы Венна, состоящей из
уколов, скальпелей, анальгетиков и междисциплинарного
подхода к реабилитации. Пересечением подмножеств будет
являться ослабление стресса и устранение нетрудоспособ-
ности, к которым приводит хроническая боль.
ГЛАВА 7
чило, а то и хуже — принесло лишь чувство обреченности,
убедило, что недуг неизлечим и нужно смириться с тем,
что симптомы и боль станут только хуже. Многие начинают
верить, что провести жизнь в инвалидном кресле — теперь
их единственный удел.
На своем пути они встречали алгологов, которые считали,
будто страдающим от хронической боли можно помочь
за один прием. Это проходимцы из нашего приграничного
города, обещающие волшебную пулю — укол или таблетку,
которые станут панацеей от всех неприятных ощущений,
которые испытывает человек, и восстановят трудоспособ-
ность до полноценного уровня. Есть и другие алгологи — они
живут в том же приграничном городе, но по другую сторону
железнодорожных путей (я — среди них). Они верят в то,
что проблемы людей, страдающих от хронической боли,
гораздо сложнее, а потому требуют утроенного внимания
со стороны большего количества человек. Эти алгологи —
из числа бывалых стрелков, которые теперь сотрудничают
с психологами и физиотерапевтами, чтобы помочь пациенту
снизить уровень стресса и повысить работоспособность,
снизившуюся из-за персистирующей боли. При этом они
понимают, что стрелок чаще мажет, чем попадает в цель, что
порой пуля может причинить непреднамеренный вред и что
насилие — не выход. Пациенты, сходящие с прибывшего
поезда, несут с собой багаж надежды и отчаяния. Именно
поэтому они порой поддаются на обещания «волшебной
таблетки», которая за один прием избавляет от боли.
Часто наши пациенты с хронической болью говорят одну
фразу, от которой у меня каждый раз сердце уходит в пятки:
«Я готов на все, доктор». Обычно это означает, что человек
доведен до отчаяния, но пассивен: «Сделайте со мной что-
нибудь, доктор. Почините меня». Они мало что предприни-
мают, чтобы управлять болью, не заботятся о себе. Пациенты
достигают точки, когда они готовы цепляться за призрачную
БОЛЬ
надежду или самое дикое объяснение их боли — от безыс-
ходности и веры в то, что врач сможет «починить» «сломав-
шееся» тело. Мы, врачи, часто вступаем в своего рода сговор
с пациентом, не акцентируя внимание на том, как ему нужно
поменять поведение, чтобы улучшить состояние здоровья.
По тому же принципу люди ходят в спортзал, но не желают
признавать, что для достижения прогресса нужно еще соблю-
дать диету или ходить в зал регулярно.
Для многих пациентов визит в клинику боли — это послед-
няя и вынужденная остановка. Путь в клинику часто бывает
извилистым: пациенты бегают между хирургами-ортопедами,
нейрохирургами и другими клиниками, которые предлагают
разные виды врачебного вмешательства, но не курс реаби-
литации. В конце такого пути пациенты оказываются уже
с истрепанными нервами и испытывают еще больший стресс.
Одни приходят уставшие, смиренные, безнадежно отчаяв-
шиеся. Таких пациентов, наверное, проще всего побудить
к изменениям и научить, как жить с хронической болью.
Другие, напротив, приходят злые и задираются по любому
поводу, потому что в прошлом уже сталкивались с врачебными
ошибками, когда пытались обратиться за помощью, чтобы
восстановить здоровье. Последние, как правило, застряли
в круговороте, где проблемы следуют одна из другой, и им
кажется, будто это уже не кончится.
Боль и страдания неразрывно связаны. Пациенты, жалу-
ющиеся на непроходящие неприятные ощущения в теле,
обычно испытывают страх, тревожность, страдают от депрес-
сии. Болевое поведение — еще одна составляющая понятия
боли; оно представляет собой то, что люди говорят и делают,
когда страдают от боли. Болевое поведение индивидуально,
оно рассказывает о том, как человек переносит боль, стресс
и страдания. Если хотите понять, как тот или иной человек
воспринимает боль, как отвечает на эти нетипичные ощуще-
ния, очень важно брать в расчет весь болевой опыт: изучить
●
Пациентов, которые приходят ко мне в клинику, можно
разделить на три группы в зависимости от биологической
природы их боли. В первую входят те, у кого боль возникла
из-за заболевания или травмы нерва (невропатическая боль).
У таких пациентов, как правило, был пролапс межпозвоноч-
ного диска с последующей компрессией нервных корешков
на выходе из позвоночного канала. Именно таков меха-
низм возникновения заболевания, которое в просторечии
называют ишиасом, он ощущается как острая стреляющая
боль, отдающаяся в ногу (в случае, если сдавленный нерв
расположен в нижней части спины). Если сдавление нерва
происходит в шейном отделе позвоночника, то боль отдает
в руку. Часто до этого пациентам уже делали операции
БОЛЬ
по декомпрессии нерва, однако хирургическое вмешательство
эффекта не возымело, потому как из-за компрессии, а также
из-за пока неизвестной нам генетической предрасположен-
ности нерв был поврежден необратимо. Как следствие, при
ишиасе пациенты жалуются на боль и в спине, и в ноге,
поскольку отростки этого нерва также иннервируют нижнюю
часть спины, а неестественные положения, которые вынуж-
ден принимать человек из-за боли в ноге, могут привести
к мышечно-скелетным болям в спине.
Еще невропатическую боль может вызвать невралгия
тройничного нерва, поражающая чувствительные нервы
лица и челюстей, а также поражение нервов при сахарном
диабете или рассеянном склерозе (аутоиммунном заболева-
ния, при котором поражаются головной и спинной мозг),
но таких случаев гораздо меньше. Невропатическую боль
сложно лечить с помощью так называемых копинговых
стратегий*, предлагаемых в рамках программ управления
болью, потому что эта боль эпизодическая, непредсказуемая
и разрушительная.
Во вторую группу пациентов, приходящих в клиники
боли, входят те, кто страдает от ноципластической боли
из-за периодических воспалений в результате травм или
ревматических заболеваний. Из-за этих заболеваний разви-
вается дисфункция иммунной системы, и организм пытается
уничтожить сам себя. Рецидивы воспаления повышают чув-
ствительность системы болевой сигнализации. Из-за этого
пациент постоянно испытывает фоновую боль с периодиче-
скими вспышками усиления боли — так происходит, когда
●
Клиника боли, где я работаю, пересмотрела процесс обсле-
дования пациентов, и он начинается еще до приема в самой
клинике. Такой подход позволяет выявить проблему в рамках
биопсихосоциальной модели. Пациентов к нам направляют
отовсюду — мы получаем письма, написанные «станцион-
ными смотрителями» разных «железнодорожных станций»,
где уже побывали наши пациенты. Чаще всего направления
выписываются врачами общей практики либо самостоятельно,
либо по просьбе узкого специалиста, например, спинального
хирурга-ортопеда или нейрохирурга. Изучив эти направления,
мы выставляем приоритеты: первыми идут раковые больные
или те, кто рискует потерять работу из-за болезни. Если
в назначении указано, что пациента обследовали не полно-
стью и у него есть текущие, еще не вылеченные заболевания,
особенно если параллельно пациент наблюдается у других
БОЛЬ
специалистов, то мы связываемся с тем, кто выписал направ-
ление, и объясняем, что, скорее всего, пациент не согла-
сится на предложенную нами терапию, так как не считает,
что испробовал уже все варианты, то есть не проехал, так
сказать, все возможные станции. Согласившись принять
направленного к нам пациента, мы высылаем ему несколько
опросников для заполнения дома.
В этих опросниках мы спрашиваем о том, как и когда
началась боль, — эти сведения часто становятся краеуголь-
ными, особенно когда боль началась после аварии, ставшей
поводом для подачи иска о возмещении ущерба здоровью,
по которому на момент обращения еще не принято реше-
ние. Иск о возмещении вреда, нанесенного здоровью, —
это стресс. Для него нужно пройти несколько медицинских
обследований, что, в свою очередь, влияет на вовлеченность
пациента в назначенную нами терапию: незакрытое дело
сильно влияет на эффективность реабилитации. Если перси-
стирующая боль развилась в результате аварии или события,
на которое пациент никак не мог повлиять, зачастую из-за
этого он очень злится, и злость усугубляет боль и влияет
на ее продолжительность.
Мы спрашиваем пациентов про:
локализацию боли, ее природу и продолжительность
симптомов;
врачей, которых они посещали ранее, и лечение, кото-
рое им назначали;
препараты, которые они сейчас принимают или прини-
мали ранее, про то, помогали ли им обезболивающие,
испытывали ли они побочные эффекты от приема ле-
карств;
наличие текущих обследований и проверок, по ре-
зультатам которых им могут назначить пенсию по ин-
валидности, а также подавал ли пациент иск о возме-
БОЛЬ
можно было сравнивать пациентов и классифицировать их
в соответствии с уровнем стресса и нетрудоспособности. Эти
тесты измеряют выраженность болевого синдрома и то, как
сильно он влияет на человека, измеряют степень подавлен-
ности, тревожности, выявляют, насколько человеку сложно
выполнять те или иные действия, как сильно он склонен
к катастрофизации, боится ли двигаться (то есть страдает ли
от кинезиофобии), измеряют качество жизни.
Опросники призваны выявить, насколько сильно утра-
чена работоспособность из-за боли. Пациентам задается ряд
вопросов, в том числе такие: «Как часто вы меняете позу,
чтобы принять наиболее комфортное положение?», «Как
боль влияет на вашу способность ходить, одеваться, менять
положение лежа в кровати?». Пациент заполняет краткий
опросник оценки боли, где его просят оценить боль, которую
он испытывал за последние двадцать четыре часа в зависи-
мости от времени суток, по шкале от 0 до 10, где 0 — отсут-
ствие боли, а 10 — нестерпимая боль. Мы также спрашиваем
пациентов, как они в среднем оценивают интенсивность
боли и сколько обезболивающих принимали за последние
сутки, лечились ли как-то иначе. Также в рамках опросника
пациенту надо оценить, как боль влияет на выполнение
рутинных задач, настроение, ходьбу, работу (как по дому,
так и для заработка), отношения с людьми, сон, радость
жизни; 0 означает, что боль никак не мешает, а 10 — что
от боли зависит абсолютно все. Мы сравниваем полученные
результаты с результатами ранее бывавших у нас пациентов,
и по результатам сравнения пытаемся понять, насколько
масштабная понадобится реабилитация.
В одном из опросников мы просим пациентов оценить
качество жизни по шкале от «очень плохо» до «очень хорошо».
Боль провоцирует утрату работоспособности, что, в свою
очередь, влияет на настроение. Одна из секций опрос-
ника направлена на то, чтобы выявить уровень подавлен-
БОЛЬ
использовать ту часть тела, которая, по их мнению, является
источником боли, что приводит к поведенческой дезадаптации
и физическим нарушениям функций организма. Это влечет
за собой нарушение трудоспособности. Избегать движения —
естественная реакция на боль, однако это полезно только при
условии, что боль исчезнет в течение нескольких недель, при
хронической же боли это только вредит. Мышцы и суставы
теряют гибкость, если человек не двигается, а движение
провоцирует боль еще сильнее, и это лишь усиливает страх
перед движением.
Чаще всего люди считают, что боль возникает из-за недиа-
гностированной травмы. Пациенты думают, что боль — это
индикатор и что боль при движении сигнализирует о вреде
организму. Как упоминалось ранее, мы не считаем это суж-
дение справедливым при хронической боли, но если пациент
страдает кинезиофобией — страхом движения, то это сильно
влияет на работоспособность человека. Поэтому мы даем
заполнить еще один опросник, чтобы определить уровень
страха человека перед движением. Пациентам дается ряд
утверждений, на которые они должны ответить одним из
пунктов: «совсем не согласен», «не совсем согласен», «скорее
согласен» и «абсолютно согласен». Утверждения бывают такие:
«Я боюсь, что наврежу себе, если буду выполнять упраж-
нения», «Мое тело сигнализирует, что что-то идет не так»,
«Боль всегда означает, что у меня травма», «Я считаю, что
по максимуму сократить движение — это самый верный
способ не усилить боль». Итоговый балл за это задание
определяет уровень кинезиофобии пациента.
Наконец, мы также ввели индикатор, с помощью которого
пытаемся оценить уровень катастрофизации, к которой склонен
пациент. Пациентам с явно выраженной катастрофизацией
требуется интенсивная работа с психологом, чтобы снизить
ее уровень, а также отрегулировать естественные механизмы
борьбы со стрессом.
БОЛЬ
отразилось на финансовом положении семьи, что сильно
изменило ее жизнь. Сын Дианы очень злился, потому что
помнил, какой была мама до болезни, и считал, будто поте-
рял мать. Опросники показали, что Диана ищет быстрый
способ избавиться от симптомов.
Во время консультации она задерживала дыхание всякий
раз, когда пыталась пошевелиться; она долго собиралась
духом и постанывала, пытаясь достать что-либо из сумочки.
На большинство вопросов за нее отвечал муж: она сама
просила его об этом и вопросительно смотрела на него,
когда я задавал вопросы, но потом злилась, когда оказы-
валось, что в основном говорил он. Диана была в ярости,
что ей пришлось пройти курс инъекций в позвоночник,
которые не принесли никакого результата. Она очень зли-
лась на то, что ей никто не объяснял, как у нее разви-
лась персистирующая боль, злилась, на то, что слишком
поздно была сделана МРТ позвоночника — ей казалось,
что, пройди она его раньше, ей бы назначили операцию,
которая бы все исправила, а теперь позвоночник не под-
лежит восстановлению. Так Диана оказалась пациентом
с куда большим набором проблем, чем у тех, кто обычно
обращается в нашу клинику.
●
Опросники, которые пациенты присылают в наш центр
боли, проверяются нашими физиотерапевтами, которые
сортируют направления по разным клиникам. Пациенты,
направленные в центр для получения конкретной консульта-
ции относительно приема препаратов или курса инъекций,
или пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями,
или те, кто уже в возрасте, обычно попадают в узкоспе-
циализированные клиники. Причина в том, что, несмотря
на наличие показаний к курсу реабилитации, сопутствующие
заболевания пациента могут служить противопоказанием
БОЛЬ
проблем более реальными способами, пациенты начинают
терять терпение.
Когда физиотерапевты, сортирующие направления, видят,
что пациенту может подойти программа реабилитации —
например, если у него мышечно-скелетные боли, скажем,
в пояснично-крестцовом отделе, или хроническая генера-
лизованная боль (фибромиалгия), но ниже уровень пси-
хологического стресса, то такие пациенты направляются
в клинику, где их будет обследовать лечащий врач вместе
с физиотерапевтом. В большинстве случаев физиотерапевт
делает то же, что и лечащий врач, но сила консультации
заключается во взаимодействии между лечащим врачом,
физиотерапевтом и пациентом. К сожалению, консультация
может быть непростой, особенно когда в дело вступает физио-
терапевт. Люди, давно живущие с персистирующей болью,
обычно уже проезжали станцию «Физиотерапия», и их визит
в этот город, как правило, заканчивался разочарованиями
и обманутыми надеждами. С помощью упражнений, массажа
и мануальной терапии невозможно избавиться от хрониче-
ской боли, и зачастую у пациентов, проходящих мануальную
терапию, боль даже обостряется. Из-за этого у них очень
много предубеждений против всего многообразия физио-
терапии. Именно поэтому на наших физиотерапевтов они
уже смотрят с подозрением и скепсисом. Если физиотера-
певту удается обнадежить такого пациента, то это говорит
о высоком уровне профессионализма такого специалиста.
Физиотерапевты, работающие с болью, уже собаку съели
на том, чтобы объяснить пациенту, как изменения, которые
происходят с человеком благодаря предложенной терапии при
правильном выполнении инструкций, могут положительно
повлиять на качество жизни. Пациенты, которых направляют
на физиотерапию, обычно не в таком подавленном состоянии,
как Диана, а потому лучше воспринимают известие о том,
что боль нельзя вылечить, но можно ее контролировать.
БОЛЬ
если мне хватит красноречия и я смогу грамотно донести
информацию о хронической боли и о том, как с ней жить,
то все больные после этого заживут полноценной, насыщен-
ной жизнью. Мне кажется, с таким же энтузиазмом люди,
которые понимают пользу правильного питания и физиче-
ских упражнений, пытаются донести это знание до своих
клиентов. Однако со временем мне пришлось признать, что
и в управлении болью, и в медицинском просвещении (как,
впрочем, и в межличностных отношениях) единственное,
что я могу, — это лишь стараться доносить информацию
наилучшим образом, применяя всю свою изобретательность,
и опираться на любые положительные изменения в состоянии
людей, которым я пытаюсь помочь.
●
Консультация начинается, когда я выхожу в приемный покой,
чтобы вызвать кого-либо из пациентов. Оценку состояния
пациента я начинаю уже с этого момента, видя, с кем пришел
пациент и как он ходит. Многое можно сказать о ком-то,
просто понаблюдав за его манерой ходить и вести себя. Если
люди пришли парой, я обычно приглашаю обоих, но иногда
пациент говорит своему спутнику подождать за дверью;
причины этого становятся ясны в течение следующего часа.
Если на приеме присутствует физиотерапевт, то он объяс-
няет пациенту роль физиотерапии в лечении боли. Затем
я стараюсь озвучить общую картину о состоянии пациента
по опросникам, которые он заполнил дома. Я заметил, что
озвучивание деталей жизни пациента и его собственных отве-
тов из опросников успокаивает больного, дает ему ощущение,
что его слушают и понимают. Одна из самых частых жалоб
наших пациентов на медработников, особенно врачей, —
это неумение слушать и слышать. Способность детально
озвучить суть того, как они понимают боль, автоматически
налаживает контакт между врачом и пациентом.
БОЛЬ
пациентов до появления в центре боли, как правило, уже
прошли множество обследований, а потому сразу становится
ясно, что мы имеем дело с хронической неонкологической
болью. Пациенты, однако, все равно уверены в том, что им
нужны дополнительные обследования, нужно бегать туда-
сюда между врачами, проводящими курс реабилитации,
и медконсультантами службы противоболевой помощи. Все
вертится вокруг желания пациента проверить, что никто
ничего не упустил.
Я спрашиваю пациентов об испытываемой ими боли, обра-
щая особое внимание на то, как они справляются с рутинными
задачами, могут ли нормально мыться, одеваться, готовить
еду, спать. Я спрашиваю о том, как они проводят время.
Пациентов, которые ходят на работу (их обычно меньшин-
ство), мы спрашиваем, как их работодатели учитывают их
страдание, приходится ли как-то адаптировать рабочее место,
делаются ли какие-то поблажки, оказывается ли помощь.
Большинство пациентов проводит много времени, смотря
телевизор, куря сигареты или уставившись в пространство.
Это не упрощает нашу задачу разработать для пациента курс
реабилитации, потому что во многих случаях хроническая
боль стала основной составляющей жизни пациентов, а любая
попытка провести реабилитацию будет угрожать созданному
болезнью стереотипу.
Персистирующая боль сильно нарушает сон, и потому мы
много внимания уделяем тому, как человек спит, ложится ли
вздремнуть в течение дня. Утомление — тоже бессменный
спутник хронической боли, поскольку участки мозга, кото-
рые отвечают за эти ощущения, расположены в одной его
области. Синдром хронической усталости и хроническая
генерализованная боль обычно идут в паре, подпитывая
друг друга. Мы спрашиваем пациентов, как у них с настрое-
нием, есть ли тревожность, спрашиваем, не пытались ли они
причинить себе вред. Мы обсуждаем принимаемые препа-
БОЛЬ
в виде повышения тревожности и депрессии из-за того, что
персистирующая боль ухудшила общую работоспособность.
С биологической точки зрения боль у Дианы поддерживалась
за счет изменений в системе передачи болевой сигнализации,
а не из-за компрессии нервных корешков в позвоночнике,
которая была бы видна на МРТ. Таким образом, оперировать
было нечего, и операция бы ничем ей не помогла.
Обследование Дианы позволило дать биопсихосоциальное
объяснение ее хронической боли. В рамках реабилитации
мы планировали рассказать ей о том, как управлять болью,
а также во время работы с психологами научить ее адаптив-
ным копинговым стратегиям. Нашей целью было сократить
уровень страха, который испытывала Диана, чтобы помочь
ей понять, что боль вызвана не физическими повреждени-
ями. Это позволило бы ей постепенно увеличивать физиче-
скую активность под наблюдением наших физиотерапевтов.
С медицинской точки зрения прием опиоидов повлиял
на нее деструктивно, так как воздействовал на когнитивные
способности пациентки, и я заподозрил, что в какой-то
момент она к ним пристрастилась, потому что, несмотря
на отсутствие улучшений, продолжала принимать эти пре-
параты. Из-за этого в рамках стратегии по управлению болью
мы сочли целесообразным рекомендовать снижение дозы
опиоидов. Мы поставили перед Дианой четкие задачи, что
нужно делать, чтобы реабилитация состоялась, однако это
были наши цели, а не Дианы, и в конечном итоге все сво-
дилось к тому, решит ли она продолжать жить как живет
или с нашей помощью согласится изменить свою жизнь.
Было время, когда пациентов вроде Дианы я немедленно
направлял к психологам из-за высокого балла по шкале
депрессии. Если балл выше определенного уровня, это озна-
чает немедленное направление на консультацию психолога.
Однако это число довольно условное, и у ряда пациентов
плохое настроение вполне понятно из-за наличия боли и ее
●
По утрам в среду я обычно принимаю новых пациентов.
Чтобы подготовиться к работе в клинике, я с шести утра
провожу час в тренажерном зале. Также я хожу в сауну
и парилку, чтобы морально подготовиться к следующим
четырем часам, так как осознал, что за это время, скорее
всего, буду вынужден сталкиваться с большим объемом
чужих переживаний. Когда я общаюсь с людьми, которые
работают в трудных клинических условиях, я всегда прибе-
гаю к модели треугольника Карпмана, чтобы оценить риск
возникновения конфликта в любой возможной ситуации.
Стивен Карпман использует треугольник для иллюстрации
БОЛЬ
трех ролей, которые люди занимают в напряженных ситу-
ациях и конфликтах: преследователь, спаситель и жертва.
Жертва чувствует себя притесненной, беспомощной, при-
стыженной, чувствует безысходность, не может принять
никакого решения. Пациенты с персистирующей болью из-за
самой сути этого состояния часто занимают эту роль либо
развивают виктимное поведение с течением времени. Если
пациент-«жертва» оказывается в клинике, то врача он вос-
принимает либо как «спасителя», либо как «преследователя».
«Спаситель» испытывает вину, если не спешит на помощь, и,
как правило, из-за этой роли пациент проходит ненужные
обследования или процедуры. Разыгрывание роли «спаси-
теля» позволяет снять с себя напряжение, направив энергию
на то, чтобы как-то помочь «жертве». «Преследователь» же,
напротив, доказывает, что все проблемы возникли по вине
«жертвы», обвиняет ее, критикует, давит на нее, не поддается
на уговоры. Пациенты, которым не помогли пройденные
процедуры, часто переключаются на роль «преследователя»,
потому что врач им что-то пообещал, но не сделал. Врач
становится «жертвой», и конфликтная ситуация развивается
драматически.
В клинике я стараюсь максимально отстраниться от ситуа-
ции, чтобы получить возможность наблюдать ее со стороны.
Я стараюсь постоянно отслеживать, как себя чувствую, и, когда
мне кажется, что я играю одну из указанных ролей, то оста-
навливаюсь и анализирую ситуацию. Думаю, большинство
врачей страдает от того, что им не удается стать «спасителями».
Многие идут в медицину, потому что им нравится ощущение
того, что они могут сконцентрироваться на помощи другим
людям, вместо того чтобы концентрироваться на себе. Иногда
я гадаю, откуда берется желание поработать в процедурном
кабинете — уж не от обостренного чувства самоуважения,
которое возникает от проведения разных манипуляций?
Даже если врач работает там не постоянно, этого обычно
БОЛЬ
●
На следующий день после моей встречи и разговора с Дианой
она перезвонила в клинику. Она сказала нашему секретарю,
Джулии, что прочла брошюры для пациентов, которые я ей
дал, и, хоть она все еще не до конца уверена в справедливо-
сти моих объяснений, понимает, что у нее просто не оста-
лось вариантов, но очень хочется улучшить качество своей
жизни. Джулия направила медицинскую карту Дианы нашему
психологу, которому я написал письмо по итогам нашей
беседы, — а потом написал еще одно, на этот раз лечащему
врачу Дианы.
Обычно сеанс с психологом длится около полутора часов.
Психолог проводит глубокий анализ состояния пациента,
исследует психологический статус пациента в прошлом
и настоящем, а также изучает психосоциальные факторы,
которые влияют на развитие и постоянство хронической
боли. Сначала исследуется то, как человек видит себя сам,
затем на прием приглашаются их партнеры, чтобы те дали
свои комментарии и дополнили портрет пациента. Психолог
глубже изучает результаты психометрических тестов, обращая
особое внимание на уровень депрессии, тревожности и ката-
строфизации, а также на то, как боль влияет на повседневные
занятия, гигиену сна и социальную жизнь. Психолог также
изучает раннее детство больного и возможные психологиче-
ские травмы, полученные во время становления личности, —
они могли повлиять на стрессоустойчивость. Кроме того, он
обсуждает с пациентом его реакцию на горе и способность
справляться с ним. В конечном итоге цель психологической
оценки заключается в выявлении любых препятствий для
участия в реабилитации, в результате чего пациент может
быть направлен к алгологу для дальнейшей консультации.
Тот, в свою очередь, проводит беседу с пациентом, может
назначить соответствующие обследования. В рамках обсле-
дований оценивается, что лучше может помочь пациенту —
БОЛЬ
основанной на психологии. Опровержение идеи, что хро-
ническая боль — знак того, что организму может быть
причинен еще больший вред, лежит в основе любого курса
реабилитации. Пока пациент не осознает, что персистирующая
боль не является знаком ухудшения состояния, он не сможет
преодолеть ряд шаблонов болевого поведения, например,
стратегию избегания, основанную на страхе. По мнению
авторов статьи «Когда боль топит», следующее поколение
клинических психологов перестанет поощрять такое приня-
тие боли и вместо этого будет стараться помочь пациентам
изменить это мнение.
Тем не менее на сегодняшний день усилия противоболевой
реабилитации направлены на повышение трудоспособности,
улучшение психологического состояния и качества жизни
несмотря на наличие постоянной боли. У нас пока нет надеж-
ных способов уменьшить интенсивность боли с помощью
психотерапии, и любая попытка связать боль с психологиче-
скими особенностями человека будет воспринята в штыки,
а пациент убедится в том, что его считают фантазером.
Команда реабилитологов применяет модель «пяти систем»,
чтобы помочь пациентам успешно контролировать персисти-
рующую боль. Эта модель рассматривает триггерную ситуа-
цию и то, как она влияет на мысли человека (восприятие
и предсказание ситуации — например, внутренний диалог
пациента с самим собой), эмоции, поведение и физиоло-
гию (включая телесные реакции, которые человек ощущает
внутри себя, а не те, что видны).
Один из наших психологов, рассказывая своим студентам
об этой модели и о том, как она применима к медицине боли,
приводит в пример человека, который ждет первого свидания.
Триггерная ситуация, влияющая на человека извне, — это
ожидание первого свидания. Мысли человека вращаются
вокруг возможных неловких ситуаций, боязни сказать что-
нибудь не то, надеть что-то неподходящее. Эмоционально
БОЛЬ
ряют снижение активности больного и укрепляют в самом
супруге потребность в избыточной опеке. Пациент при этом
не совершил нормальных для спины движений, а значит,
очень скоро действительно не сможет их выполнять. Страх
падения, страх перед вспышками боли, чувство смущения
в отношении своего болевого поведения, потеря социальной
уверенности, потеря работы — все это внешние триггеры.
Триггерные ситуации вызывают чувство тревоги и страха,
которые ведут к защитному поведению. Защитное поведе-
ние поначалу снижает чувство тревоги, но в долгосрочной
перспективе никакой уверенности не появится. Поэтому
пациенты продолжают волноваться из-за происходящего
постоянно. Цель проведения курса реабилитации в том, чтобы
увеличить толерантность психики больного к триггерным
ситуациям, а в программах управления болью, основанных
на психологическом подходе, эксплуатируется понятие пове-
денческой активации, которое предполагает, что человек
будет делать что-то, а не избегать этого, и будет вести более
активный образ жизни, несмотря на неприятные ощущения
и отсутствие мотивации. Повторение одних и тех же действий
в похожих ситуациях постепенно ведет к снижению тревож-
ности. Целью противоболевой реабилитации таким образом
является стремление помочь человеку разложить действия,
вызывающие тревогу, на несколько этапов. Сначала бывает
сложно встать на этот путь, но, как только пациент уверя-
ется в том, что с ситуацией можно справиться, дальнейшие
шаги становятся проще. Так, происходящее вызывает уже
меньше беспокойства.
Поведенческая активация использует принципы выра-
ботки оперантного условного рефлекса или ассоциативного
обучения, перерабатывая ассоциацию пациента между дей-
ствием и их вероятными последствиями, побуждая пода-
вленных людей снова вовлечь себя в происходящие вокруг
них события и улучшить свой настрой. Целью Дианы было
БОЛЬ
дни только увеличивалась; из-за этого «хорошие» дни вообще
прекратились, и она перестала так делать. Мы поняли, что
она умеет пересиливать боль и заниматься чем-то, несмотря
на нее. И хотя Диана проводила большую часть времени дома,
она не лежала целыми днями в постели. Лежание в постели
и неспособность позаботиться о себе — это потенциальные
барьеры на пути к тому, чтобы начать проходить программу
по управлению болью.
●
Мы записали Диану на интенсивную программу, состоящую
из пятнадцати сеансов по будним дням с 09:30 до 16:30
и длящуюся три недели. После этого пациенты приходят
на повторный прием через один, три и шесть месяцев. Тем,
кто приезжает из других городов, мы предоставляем место
в гостинице. Пациенты, включенные в список участников
интенсивных программ, имеют более низкий уровень трудо-
способности и более высокий уровень стресса, чаще прибе-
гают к стратегиям избегания, в отличие от тех, кто проходит
стандартную программу — она длится четыре недели, занятия
проходят дважды в неделю. Стандартная программа больше
подходит для пациентов, живущих неподалеку, у которых
выше трудоспособность и ниже уровень стресса, и такие
пациенты еще могут ходить на работу.
На первом занятии по программе я часто говорю о суще-
ствующих ограничениях биомедицинской модели и о том,
насколько мы также ограничены с точки зрения науки и пони-
мания многих состояний, в том числе персистирующей боли.
Мы говорим о ценности визуализации, доступной сегодня
в виде рентгеновских снимков и МРТ-сканирования. Я рас-
сказываю о том, как готовят врачей и почему разные врачи
выдвигают разные теории о том, откуда у пациента взялась
боль. Я стараюсь донести до пациентов, что людям — как
страдающим от боли, так и всем в принципе — больше всего
БОЛЬ
Психолог также обучает пациентов когнитивным пове-
денческим навыкам, о которых я упоминал выше, в том
числе поведенческому подходу к управлению внешними
триггерами, а также уделяет особое внимание гигиене сна
и сексуальным отношениям. Хроническая боль неизбежно
усиливается из-за психосоциальных стрессов, и поэтому
больных обучают адаптивным способам борьбы со вспыш-
ками боли. Мы также приглашаем на эти занятия супругов,
чтобы те поняли, каково жить с хронической болью, и что
нужно и не нужно делать, если живешь с человеком, который
испытывает такую боль.
Сеансы физиотерапии учат пациентов, как делить заня-
тия на посильные для них части, постепенно увеличивая
интенсивность нагрузок. Пациентам рассказывают о важ-
ности осанки и биомеханики, они занимаются растяжкой,
укреплением мышц, например, аэробикой, ходят в бассейн.
В течение курса я встречаюсь с пациентами обеих программ,
обычно во время таких встреч мы подробнее обсуждаем роль
медикаментозного лечения и процедур. Большая часть того,
что я говорю пациентам, содержится в этой книге. Я прошу
пациентов рассказать, насколько сильно помогали им обе-
зболивающие, и большинство отвечает, что не более чем
на 30%, что соответствует данным, опубликованным в науч-
ной литературе. Несмотря на это, большинство пациентов,
у которых был негативный опыт приема лекарств, все еще
цепляются за идею того, что надо продолжать принимать
препараты. Им сложно отказаться от поисков подходящего
средства для облегчения боли.
Мы обсуждаем лечение боли с помощью инвазивного
вмешательства, в том числе инъекций и операций. Я объя-
сняю, насколько сложна нервная система, показываю, что,
даже если изменить какую-то структуру в теле с помощью
операции (как, например, в случае замены коленного сустава
или декомпрессии нерва), это не гарантирует изменений
БОЛЬ
Обычно пациенты одновременно и надеются, и нервни-
чают. За всеми улучшениями и изменениями стоит реальное
желание. Лечащий врач может только мельком увидеть всю
мощь преобразующей силы программ по управлению болью;
на протяжении всего пути к улучшениям пациента сопровож-
дают психологи и физиотерапевты. В понятие «улучшения»
входит также и укрепление социального взаимодействия,
поэтому пациенты ходят в местный бассейн или боулинг.
Пациенты выбирают занятие по душе, и многие впервые
за долгое время делают что-то ради развлечения.
Обычно я вижусь с пациентами каждый день на утреннем
обходе, пока они занимаются по программе. Если я не веду
прием, дверь моего кабинета всегда открыта, и я наблюдаю,
как они двигаются. Спустя три недели я вижу значительные
изменения в ходьбе: замечаю уменьшение болевого пове-
дения, более быстрый шаг. Мне очень лестно осознавать,
что мы не делали пациенту никаких инъекций, не давали
лекарств — он просто осознал, что, изменив отношение
к боли и, как следствие, поведение, он может изменить
и уровень собственной трудоспособности.
На последней встрече с пациентом в рамках программы
я провожу с ним персональную беседу, во время которой
мы обсуждаем принимаемые им лекарства и, как я всегда
надеюсь, возможное сокращение их приема. Время от вре-
мени ко мне заходят участники программы и спрашивают
о новых лекарствах (конопляное масло уже стало проклятием
всей моей жизни) или процедурах. Во время консультации
становится понятно, что человек особо не проникся духом
нашей программы. Реальность такова, что он продолжит
искать лекарство от того, что он не хочет признавать. Еще
есть те, кто добивается заметных улучшений, но боится
того, что случится, когда они покинут комфортную и под-
держивающую атмосферу группы реабилитации. Пациенты,
участвующие в программе, как правило, часто поддержи-
●
Диана окончила программу. Она рассказала, что год назад
у нее было ощущение, будто над ней нависла туча, напол-
ненная негативными мыслями. Ей постоянно хотелось спать,
она чувствовала себя уставшей, вялой, и у нее не было инте-
реса ни к чему. Она никогда не покидала дом одна. Диана
чувствовала себя обузой, никчемной, ей постоянно хотелось
плакать. В худшие моменты вся ее деятельность сводилась
к онлайн-шопингу, ей было сложно ходить, готовить, под-
ниматься по лестнице. Через три месяца после программы
она чувствовала себя счастливой и сбросила вес (правда,
потом снова набрала, но стала ходить к диетологу). У нее
улучшилось настроение, появились силы и желание делать
что-то, она снова почувствовала интерес к жизни. Она начала
выходить из дома и наслаждаться встречами с друзьями,
получать удовольствие от того, чем она занималась. Спустя
полгода она пишет, что довольна своей жизнью и снова
сбросила вес. Она снова может строить планы на будущее,
даже думает опять выйти на работу, стала еще активнее.
История Дианы показывает, каким положительным может
быть эффект от программ по управлению болью, но, к сожале-
нию, эти программы — не панацея. Хроническая боль — это
действительно хроническая и неослабевающая боль, и человек
борется с заболеваниями, которые требуют сильного само-
обладания и пожизненного стремления к здоровому образу
БОЛЬ
жизни. Успешность программы зависит не столько от мед-
работников, сколько от желания самого пациента справиться
со своим состоянием. В одном британском многопрофильном
центре боли, отслеживающем состояние пациентов на про-
грамме-пансионе, значительных успехов в управлении болью
по окончании программы достигают от 19 до 55% пациентов,
а спустя девять месяцев это значение составляет от 17 до 44%.
Это значит, что от 45 до 71% пациентов никак не смогли
улучшить свое состояние сразу после лечения, и улучшений
не было спустя девять месяцев у 56–83% больных.
Исследований на тему того, какие последствия оказывает
программа по управлению болью в долгосрочной перспек-
тиве, не проводилось. Противники этой формы терапии (как
правило, врачи, проводящие инвазивную терапию) ссылаются
на отсутствие долгосрочного наблюдения за пациентами как
на причину неудач в попытках добиться облегчения боли.
Как и всегда, истина находится где-то посередине. К сожале-
нию, оба «лагеря» не сходятся в точках зрения и свято при-
держиваются фундаментальных постулатов своих парадигм.
Я чувствую себя спокойнее в эти дни, сидя в своей новой
клинике противоболевой помощи. Я стал менее настойчив,
стал мудрее; я предлагаю помощь, но не агитирую. Мир
и принятие собственной роли пришли ко мне спустя много
времени. Начиная свою карьеру консультантом, я искренне
верил, что могу всех спасти, просто продав им программу
многопрофильной реабилитации. Я чувствовал, что могу
вернуть людей обратно к свету, вернуть им психологическое
здоровье. Считал, что могу заставить всех пациентов с хрони-
ческой болью вернуться к нормальной жизни, могу дать им
осознать, что такое боль, и после этого они, просветленные,
смогут превозмочь свое состояние. Я был истинным и без-
рассудно верующим. Я часто ссорился с одним из наших
физиотерапевтов — она недолго у нас проработала, потому
как была скептически настроена относительно большинства
Электрический скат
простыня касается ног. Я знаю, это моя вина — нужно было
лучше следить за своим диабетом».
БОЛЬ
ческой нервной системы (от травматического повреждения
нервов до ишиаса или заболеваний вроде диабета) обычно
страдают конечности. Периферическая нервная система
состоит из нервов, которые расходятся из спинного мозга
и головного мозга, но не включает сам спинной и головной
мозг, которые относятся к центральной нервной системе.
На это можно возразить, что такие заболевания центральной
нервной системы как рассеянный склероз или нарушения
мозгового кровообращения, могут вызывать еще более
тяжелые симптомы; больные могут испытывать сильней-
шие невропатические боли на фоне нарушения функции
мышц (спастика или скелетно-мышечная боль), причем
часто наблюдают и нарушения функций мочевого пузыря
и кишечника.
Невропатическая боль может «прикидываться» другой,
не невропатической болью, а потому мы должны с еще
большим вниманием отнестись к диагностике. У пациента
должно быть неврологическое заболевание или повреждение
нерва, которые логически объяснят симптомы. У него должны
наблюдаться позитивные и негативные симптомы, а также
признаки заболевания (то, что врачи ищут при осмотре) —
сниженная тактильная чувствительность, которая проверя-
ется прикосновениями ватным шариком или прижатием
монофиламента, или же усиление боли и болезненности
в области, за которую отвечает этот нерв. Если уверенности
все еще нет, то для подтверждения диагноза можно провести
исследование нервной проводимости (электронейромиогра-
фию). Для этого нужно ввести игольчатый электрод в мышцу
до нерва на его протяжении и измерить его электрическую
активность — так мы поймем, есть ли повреждение. Однако
даже поврежденный нерв может выдавать в этом тесте нор-
мальные результаты, поскольку аппаратура, используемая
для этого исследования, недостаточно чувствительна, чтобы
определить повреждение в отдельных случаях.
БОЛЬ
ется одним из немногих болевых расстройств, в котором
можно модулировать поступление аномальных сигналов
из поврежденных нервов. Сделать это можно с помощью
электростимуляции различных участков спинного мозга.
Тем не менее, когда я рассказываю пациентам об этом виде
лечения, они смотрят на меня так, будто в меня вселилась
душа Мэри Шелли, а способ лечения я взял прямиком из
книги про Франкенштейна. Все дело в том, что я предлагаю
модуляцию нервной системы с помощью электрического тока.
●
Впервые воздействие электричества на тело человека было
проиллюстрировано в 2500 г. до н. э. На стене одной из древне-
египетских гробниц нашли изображение рыбака, который
выловил в реке Нил электрического сома; по изображению
рыбака видно, что он испытывает болевой шок. Около двух
тысячелетий спустя Аристотель описал воздействие электриче-
ских скатов на другие живые существа; стало также понятно,
что удар ската может передаваться по трезубцам, с помощью
которых ловили этих рыб. В одном из диалогов Платона
эффект, произведенный беседами с Сократом на одного из
его учеников, сравнивали с оцепенением, вызванным ударом
электрического ската. В одном из рекламных объявлений,
датировавшимся I в., римский врач Скрибоний Ларг первым
описал использование скатов в терапевтических целях, после
того как он исцелил Антероса, придворного чиновника импе-
ратора Тиберия, от подагры. Он предложил пациенту стоять
на берегу моря до тех пор, пока стопы и голени не онемеют
от ударов живущего в воде электрического ската. В своей книге
«Канон врачебной науки» Авиценна рекомендовал использо-
вать скатов для лечения головной боли, меланхолии и эпи-
лептических припадков. Однако само явление электричества,
разумеется, еще не было открыто, и один из римских врачей
решил, что электрический скат выпускает яд.
БОЛЬ
сивно стимулируются крупные и мелкие нервные волокна.
Когда человек наступает на детальку LEGO, он делает сразу
несколько вещей: переносит давление с той ноги, которой
он наступил на LEGO, ругается, садится и, наконец, потирает
болезненное место. Все эти поступки могут поменять вос-
приятие боли. Потирание ноги стимулирует более крупные
нервные волокна, чем блокирует информацию, поступающую
из мелких волокон, которые передают электрические сигналы,
воспринимающиеся мозгом как боль. Прямым следствием
этой теории стало создание прибора для чрескожной электро-
стимуляции; с помощью этого прибора электростимуляцию
осуществляют через электроды, которые крепятся к коже
над очагом боли и стимулируют током крупные нервные
волокна. Когда я объясняю пациентам принцип действия
электростимуляции спинного мозга, они, как правило, сразу
спрашивают, похоже ли это на чрескожную электрическую
нервную стимуляцию.
Имплантируемые устройства для стимуляции нервов
изначально крепились рядом с неглубоко расположенными
периферическими нервами на руках и ногах. В 1967 г. доктор
Норман Шили из медицинской школы Университета Запад-
ного резервного района (Western Reserve School of Medicine)
предложил стимулировать крупные нервные волокна в заднем
столбе спинного мозга. Вместо того чтобы стимулировать эти
волокна с внешней стороны через кожу, считал он, нужно
воздействовать на них напрямую в том месте, где они собраны
вместе в спинном мозге. Теоретически это позволило бы
простимулировать больший участок человеческого тела, чем
при размещении электродов на коже, потому что на этом
небольшом участке спинного мозга собрано вместе множество
нервов, сообщающих чувствительность большому участку
тела. В первой модели аппарата для электростимуляции
задних столбов спинного мозга был питающий проводник —
электрод, который вводился в спинномозговую жидкость.
БОЛЬ
нальным институтом совершенствования клинических прак-
тик Великобритании, и в 2008 г. он выпустил официальную
инструкцию по проведению стимуляции спинного мозга,
которую затем дополнил в 2013 г. Применение этой инструк-
ции по всему миру поддержала Национальная ассоциация
нейромодуляции (International Neuromodulation Society).
Было проведено много исследований, в ходе которых
изучался вопрос о том, окупается ли приобретение аппаратов
для электростимуляции спинного мозга. В настоящее время
эти приборы стоят от 15 000 до 20 000 фунтов стерлингов,
но было доказано, что их стоимость окупается, поскольку
она дает возможность избежать повторных операций или
проведения постоянных обследований, инъекций и меди-
каментозной терапии.
●
Страх, который испытывают пациенты, когда я поднимаю тему
электростимуляции спинного мозга, почти осязаем. Я нередко
удивляюсь тому, что пациенты могут с радостью соглашаться
на самую ужасную инвазивную операцию, часто соглашаются
на прием веществ, изменяющих сознание, но их приводит
в ужас сама мысль о том, что в их организм могут вставить
устройство, способное генерировать ток (даже несмотря на то,
что мы, люди, не тени и не пыль — мы представляем собой
не что иное, как смесь воды и электричества). В прошлом
такие электроприборы применялись в том числе шарлатанами,
и с учетом культурного влияния «Франкенштейна» Мэри
Шелли этот факт играет существенную роль в принятии (или
непринятии) электротерапии. Интересно, что при этом, как
ни странно, пациенты с готовностью соглашаются на при-
менение кардиостимулятора. Думаю, разница заключается
в том, что без имплантируемого дефибриллятора, который
предотвращает остановку сердца, человек, скорее всего, умрет.
При работе с болью у пациента всегда есть выбор — уживаться
БОЛЬ
Третий шаг — пациент идет на прием к клиническому
психологу. Цель этого визита — помочь пациенту опре-
делить для себя роль электростимуляции спинного мозга
в более широком контексте, то есть с точки зрения улуч-
шения качества жизни, сокращения уровня стресса и нетру-
доспособности, вызванной персистирующей болью. Как
правило, если пациент не очень настроен на улучшение
качества своей жизни и повышение трудоспособности,
терапия помогает ему хуже. Мы показываем пациенту, что
стимуляция спинного мозга — это терапия, улучшающая
качество жизни, а не просто лекарство от боли. Несмотря
на то, что изначально терапия проводится для подавления
боли, если пациент не понимает, что конечной целью явля-
ется реабилитация (потому что мы не можем полностью
снять неприятные ощущения), то введение аппарата в орга-
низм пациента не приведет к желаемому исходу. Также
на терапию плохо отвечают пациенты с более высоким
уровнем катастрофизации, а также неконтролируемыми
психологическими проблемами (например, психозом или
депрессией). Мне кажется, это происходит просто из-за
чрезмерной перегрузки мозга — он просто не может вос-
принять изменения в сенсорной информации, поступающей
в него в результате стимуляции спинного мозга.
Также психолог оценивает психологическую устойчивость
пациента на случай, если аппарат не поможет подавить боль,
и помогает справиться с этой ситуацией. Часто пациенты
приходят к нам с большими ожиданиями (не в последнюю
очередь из-за обещаний, которые дал им замученный хирург,
выписывая пациенту направление к нам), поэтому мы стара-
емся предвидеть потенциально стрессовые ситуации и про-
работать их заранее на случай, если терапия не поможет. Для
этого мы даем пациенту понять, что модуляция информа-
ции, поступающей из спинного мозга, может происходить
не только благодаря аппарату — сам пациент тоже влияет
БОЛЬ
пациент прошел через дискэктомию, это не означает, что
причиной боли, на которую жаловался пациент хирургу, было
повреждение нерва. Неспецифическая боль в пояснично-
крестцовом отделе, вызывающая появление триггерных зон
в мышцах, может имитировать боль от ишиаса. Из-за этого
пациент может попасть на операцию на позвоночнике, хотя
у него никогда не было невропатической боли. Также мы
оцениваем, насколько пациент готов к проведению тестовой
нейростимуляции с медицинской точки зрения. Заядлые
курильщики, люди, не контролирующие свой диабет, люди,
принимающие большие дозы опиоидных препаратов, — все
они попадают в группу риска с точки зрения возможного
инфицирования и осложнений в результате проведения
процедуры. Мы смотрим, может ли пациент неподвижно
пролежать в течение 45 минут — столько времени нужно
для имплантации аппарата, потому что в зависимости
от степени инвалидности, обусловленной болью, это может
оказаться невозможным. И, как было сказано выше, мы
проверяем, настроен ли пациент на улучшение качества
своей жизни.
Врачи обязаны информировать пациента о своем личном
опыте применения данной терапии и о том, много ли ослож-
нений возникло у пациентов в результате этого лечения.
Поэтому на первой встрече с ними я всегда рассказываю
о том, как я начал заниматься электростимуляцией спин-
ного мозга, сколько я с ней работаю, а также рассказываю
историю разработки этого метода лечения. Как врачи мы
взаимодействуем с людьми на таком уровне, когда доверие
жизненно важно, а прозрачность процедуры при учете про-
блем со здоровьем имеет для получения удовлетворительных
результатов первостепенное значение. Для оказания каче-
ственной медицинской помощи необходимы компетентность,
а также бесконечные запасы заботливости и доброты —
впрочем, в жизни эти качества тоже пригодятся.
БОЛЬ
ком сильно увеличить пузырь, вы захватите также нервные
корешки на выходе из спинного мозга, которые отвечают
за ощущения и движение, и это вызовет болезненное сокра-
щение мышц. Проводя лечение противоболевой парестезией,
мы столкнулись с тем, что, когда пациент двигался, спинной
мозг смещался в сторону от имплантированного электрода,
изменяя площадь, степень и интенсивность стимуляции из-за
изменений в электросопротивлении. Компании, произво-
дящие аппараты для электростимуляции спинного мозга,
пытались учитывать это при конструировании приборов
и изобрели батарейки, которые могли бы «чувствовать» поло-
жение пациента во времени и пространстве. Можно настроить
электрические переменные так, чтобы, когда человек нахо-
дится в вертикальном положении, прибор это распознавал,
и его воздействие было бы тем же, как если бы вы лежали.
Так разработчики пытались настроить приборы на неиз-
менный уровень стимуляции вне зависимости от движений
тела. Этот работало бы, наверное, как гироскоп мобильного
телефона, который меняет ориентацию экрана с альбомной
на книжную в зависимости от того, как мы его держим.
Также было сложно сделать так, чтобы аппараты, будучи
включенными постоянно, были совместимы со сканерами
для МРТ, поскольку пациенту в будущем могло потребоваться
пройти это обследование, учитывая эффективность метода
в диагностике таких заболеваний, как кровоизлияния в мозг,
повреждение связок, рак молочной железы.
●
Перед тем, как насовсем имплантировать аппарат в организм,
каждому пациенту проводят тестовую нейростимуляцию.
По не выясненным пока причинам на терапию отвечают
не все. Существует мнение, что чем дольше у пациента
наблюдается невропатическая боль, тем меньше шансов, что
мы можем как-то повлиять на поврежденные нервы. Когда
БОЛЬ
чтобы они не смещались вверх или вниз, уходя с нужной
нам области спинного мозга. Изобрели более компактные
аккумуляторные батарейки, совместимые со сканерами для
МРТ. Настройка приборов стала проще, ее новые алгоритмы
позволяют лучше находить нервы, иннервирующие ту или
иную область тела. Новые аппараты сконструированы так,
что можно направить воздействие электрических импуль-
сов на конкретную область, например, на стопу или колено.
Несмотря на все усилия, спустя какое-то время некоторым
пациентам перестает нравиться ощущение покалывания,
и они начинают зацикливаться уже на нем, а не на боли.
Изменения в интенсивности покалывания во время движе-
ния препятствовало тому, чтобы пациенты больше двигались
(а это, вообще-то, было одним из самых важных эффектов,
которых мы пытались достичь). Пациентам также не реко-
мендовалось садиться за руль со включенным аппаратом,
потому что врачи боялись, что ощущение покалывания
будет отвлекать пациента от дороги и спровоцирует аварию.
Пациенты не могли спать, когда прибор работал, что тоже
мешало терапии, потому что к ночи боль усиливается.
Начиная примерно с 2008 г. среди «адептов» электрости-
муляции спинного мозга стали ходить слухи, что появился
новый метод аппаратного лечения, действие которого не было
основано на вызове болеутоляющего покалывания. Были
проведены исследования, в которых изучали состояние
пациентов, которым имплантировали новые приборы, и полу-
ченные результаты были настолько многообещающими, что
никто не верил в их реальность. Проводились проспективные
исследования с участием групп пациентов в центрах боли
по всей Европе. Ими руководили клиницисты, известные
своей любовью к новым методам лечения. Принцип элек-
тростимуляции спинного мозга за счет парестезии очень
хорошо укладывается в «воротную теорию» боли. А вот
идея о том, что можно обезболивать пораженные участки
БОЛЬ
ставим, что нервы — это группа школьников. Ток оказывает
поддержку тем, кто хорошо себя ведет, увеличивая их силу,
что, в свою очередь, усиливает ингибирующий эффект
на нервы, которые ведут себя плохо, и за счет этого весь
класс выглядит более воспитанным. Лечение противоболе-
вой парестезией делает нормальных детей более шумными
и рассеянными, и они отвлекают внимание от детей, которые
ведут себя плохо.
Со мной неоднократно связывался представитель компа-
нии, которая представила миру парадигму терапии на частоте
10 кГц. Он знакомил меня с перспективными исследованиями
этой технологии, а я продолжал сомневаться — так продол-
жалось бы до тех пор, пока он не показал бы мне механизм
ее действия или исследование, которое продемонстрирует
превосходство новой терапии над традиционными методами
лечения. В противном случае я никогда не стал бы предлагать
новую терапию своим пациентам.
В 2015 г. стали известны результаты знакового рандоми-
зированного контролируемого исследования, а спустя два
года ученые опубликовали данные контрольного обследова-
ния той же группы пациентов. Работа продемонстрировала,
что применение приборов с частотой 10 кГц не только дало
результаты, равнозначные таковым при лечении противобо-
левой парестезией, но и превзошло их по части ослабления
боли в спине и ногах пациентов с периферической невропа-
тической болью, вызванной заболеваниями позвоночника.
Это исследование представляет собой самое масштабное
рандомизированное контролируемое исследование новой
терапии за всю историю существования электростимуляции
спинного мозга.
Исследование вызвало бурную реакцию и досаду у ком-
паний, производивших традиционные электростимуляторы
спинного мозга; они даже пытались опровергнуть резуль-
таты этого исследования, так как оно грозило полностью
БОЛЬ
изводители медицинской техники придумали свою версию
беспарестезийной настройки, при которой на боль воздей-
ствуют не частотой, а суммарным зарядом.
Аппарат для электростимуляции спинного мозга на частоте
10 кГц представляет собой отличный пример революционной
инновации. Он ничем не отличается от выхода в свое время
на рынок «фруктовой» марки телефонов, ставших конкурентами
аппаратам, производившимся в Финляндии. Если неожиданно
вывести на рынок метод лечения, в котором уже решены все
проблемы, наблюдавшиеся при применении других видов
терапии, то можно привести в состояние хаоса всю инду-
стрию. От выбора метода лечения зависит экономическое
положение множества людей, поэтому они ведут себя соот-
ветствующе. Между клиницистами, предлагающими терапию,
и компаниями, которые ее изобрели, часто устанавливаются
взаимоотношения, которым не помеха даже отсутствие доказа-
тельств пользы нынешних методов лечения и наличие таковых
в поддержку других его методов. Национальный институт
совершенствования клинических практик оказался в самом
пекле этой схватки, равно как и всевозможные ассоциации
алгологов, и каждая сторона яростно отстаивает свои аргу-
менты и контраргументы. Кое-кто даже шепотом заявлял, что
применение частоты 10 кГц повреждает спинной мозг, только
чтобы найти повод не применять инновационную терапию.
Со своей стороны мы продолжаем неторопливо собирать
данные по лечению пациентов, которым имплантировали
высокочастотные приборы, не только относительно процента
полученного обезболивания, но и улучшения качества сна,
функций организма и снижения доз лекарственных пре-
паратов. Своим пациентам мы рассказываем о возможных
исходах терапии, основываясь на информации, полученной
в результате лечения других наших пациентов, которым был
имплантирован аппарат, и приводим сравнение с резуль-
татами первоначального исследования. Единственное, что,
●
Я провожу тестовую нейростимуляцию по понедельникам
утром. Это лучшая часть рабочей недели. Передо мной на опе-
рационном столе лежит человек, у которого я с вероятностью
85% смогу добиться ослабления боли на 50%. Некоторые
пациенты избавляются от боли практически на 100%.
* Отсылка к надписи «Одно кольцо, чтоб править всеми» на кольце Всевла-
стья из романа-эпопеи Дж. Р.Р. Толкина «Властелин колец». — Прим. ред.
БОЛЬ
Имплантация проходит в отделении амбулаторной хирур-
гии. Во время процедуры пациент находится в сознании
под местной анестезией. Некоторые пациенты сомневаются,
стоит ли им в этот момент находиться в сознании — боятся,
что перенервничают или не смогут лежать неподвижно. Долгое
время мы проводили пациентам внутривенную седацию
и вводили обезболивающие, чтобы помочь им преодолеть
неизбежное чувство тревоги, связанное с проведением про-
цедуры. Сейчас я считаю, что им достаточно принять таблетку
легкого транквилизатора перед приходом в операционную.
Мы вводим иглу в эпидуральное пространство под рентге-
нологическим контролем. Через эпидуральную иглу вводится
провод; у пациентов с болью в ноге электрод устанавливают
приблизительно в той области, где женщины застегивают
на спине бюстгальтер. Место, где провод выходит из-под
кожи на боку, находится чуть выше пояса; затем провод под-
ключается к внешнему источнику питания. Обычно во время
операции я рассказываю пациентам множество всяких историй:
мы обсуждаем, что нового произошло в политике за неделю,
говорим про футбол, можем обсудить, чем пациент занимался
на выходных. Так я пытаюсь отвлечь пациента от происхо-
дящего и настроить его на будущее. Медсестра сидит у края
стола, на котором лежит пациент, и разговаривает с ним,
особенно в те моменты, когда процедура может вызывать
дискомфорт. Позади меня стоит представитель компании,
выпустившей аппарат, и проверяет, чтобы все электрические
контакты были подключены как надо.
В команде врачей, занимающихся имплантацией аппаратов
для электростимуляции спинного мозга, есть и нейрохирург.
Он контролирует хирургические аспекты процедуры. Одна
из самых больших проблем в нейромодуляции заключа-
ется в том, что, как правило, для ее проведения отбирали
специалистов по медицине боли, виртуозно владеющих
иглой; обычно, это были анестезиологи. Основная задача
БОЛЬ
после проведения пробной стимуляции. Отсюда видно, что
у нейромодуляции нет своих стандартов проведения.
Некоторые страны за последние годы добились значитель-
ных успехов. Где-то попытались стандартизировать обучение
нейромодуляции и составили инструкции с описанием мини-
мума приемлемых стандартов технической компетенции,
которой должны обладать специалисты, занимающиеся
имплантацией. Кроме того, делаются попытки увеличить
число женщин, занимающихся нейромодуляцией: дело
в том, что в медвузах 50% студентов — женщины и их также
много в анестезиологии, откуда как раз выходят алгологи,
а вот специалистами по нейромодуляции становятся далеко
не все. Мало помогает делу и неопределенность в отношении
будущего алгологии как специальности, связанная с сокра-
щением штатов в инвазивной терапии; многие предпочтут
зарабатывать деньги, продвигая продажи пропофола (общего
анестетика).
После операции пациенты снова отправляются в отделе-
ние амбулаторной хирургии, где имплантированный аппарат
программируют и выдают инструкции на следующие десять
дней. В течение этого времени пациенты ведут дневник
боли и фиксируют свои ощущения. Они приходят ко мне
на повторный прием через неделю в среду, однако медсестра
звонит им уже в пятницу — к этому времени мы уже знаем,
успешно ли прошла тестовая терапия. Электростимуляция
спинного мозга, где лечение проходит посредством противо-
болевой парестезии, чем-то похожа на пасту Marmite*: ее либо
любишь, либо ненавидишь. Однако высокочастотная электро-
нейростимуляция часто разочаровывает, если не обеспечивает
БОЛЬ
точки зрения со спиной все в порядке, и назначил курс
упражнений, однако невропатическая боль в ноге не уходила.
В конце концов пациент согласился на тестовую нейростиму-
ляцию. Она прошла в высшей степени успешно, и, когда мы
встретились в следующий раз, ему не терпелось рассказать,
что он снова стал судьей матчей по регби. К нему вернулось
чувство юмора, и он снова был занят любимым делом. И все
это благодаря небольшому разряду электричества.
Еще среди моих пациентов был полицейский. Он получил
травму на работе и не мог ходить из-за постоянной боли.
Он снова смог двигаться благодаря проведенной операции,
но боль никуда не делась. Несколько лет он страдал и прини-
мал таблетки, которые не облегчали боль, но сильно влияли
на концентрацию внимания и мыслительные способности.
Он сказал, что ему было трудно водить машину; он также
набрал вес из-за того, что не мог выполнять никакие упраж-
нения. В течение шести месяцев ему проводили инъекции
в позвоночник. По его словам, какую-то часть боли они
снимали, но полностью ее так и не устранили. Он прошел
тестовую нейростимуляцию и сейчас сбросил почти двадцать
килограммов. Он сказал, что, если не считать небольших
шрамов на спине, ничто не выдает наличие аппарата в его
организме. Он сказал, что на данный момент боль исчезла
почти на 90% и ему надо заряжать аппарат для нейромоду-
ляции по полчаса каждый день. Также он сказал, что ни разу
не отпрашивался с работы за все время ношения аппарата.
●
В 2015 г. меня пригласили в головной офис компании, которая
разрабатывала приборы для парестезийной нейростимуля-
ции. Они хотели, чтобы я познакомился с их учеными для
обсуждения терапии, и провели экскурсию по заводу, где
производилось оборудование. Завод привел меня в полный
восторг, потому что я вырос на телепередачах о том, как
БОЛЬ
именно там были представлены результаты того знакового
рандомизированного контролируемого исследования, где
автор сравнил результаты применения высокочастотной
электронейростимуляции с результатами традиционной.
После этого я подумал, что, возможно, стоит уделить больше
внимания этому виду терапии. Научная статья, посвящен-
ная этой презентации была затем опубликована в том же
году. Интересно, что на той же встрече некая группа людей
продвигала новый вид стимуляции спинного мозга, но они
могли обсуждать это только с европейскими и британскими
врачами, потому что по правилам Управления по контролю
качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов
США (Food and Drug Administration) американские врачи
пока не имели права говорить об этом, так как терапия
не была одобрена. Поэтому та группа была у всех на виду,
но они не могли заговорить ни с одним американцем, и на
конференции даже были специальные наблюдатели, которые
следили, чтобы это правило не было нарушено. Мне это
показалось очень странным.
Теперь, когда мы вступили в век использования беспаре-
стезийной терапии, идет жесточайшая война — некоторые
специалисты пытаются вывести на рынок метод, который
мог бы конкурировать с высокочастотной электротерапией.
Проводились даже судебные слушания, где рассматривался
вопрос того, можно ли запатентовать частоту. Занимались
исследованиями, целью которых было пошатнуть уверен-
ность в эффективности высокочастотной терапии. На скорую
руку провели испытания, показавшие, что частота 10 кГц
ничуть не лучше частоты 1 кГц, а потому высокочастотная
электронейростимуляция во многом работает благодаря
эффекту плацебо. Специалисты обливали друг друга грязью,
внимательно изучая доказательства. Как-то раз я выступал
на конференции, и в конце моей речи один из участников
сказал — прямо на открытом форуме: «Я очень за вас рад,
БОЛЬ
собой в ущерб пациентам. Поэтому правительственные орга-
низации, которые полагаются на то, что врачи предоставляют
объективные данные, оказываются введены в заблуждение.
Последние десять лет моей работы — это вечное противо-
стояние с миром нейромодуляции. Я сталкивался с трудно-
стями при реформировании моего отделения, когда пытался
внедрить продуманную структуру гарантии качества прово-
димой терапии с точки зрения инфекционного контроля
и оперативной политики и при этом успевать развивать
собственные навыки. Мне пришлось подключить всех наших
психологов, чтобы уложить эту терапию в рамки методики
повышения трудоспособности пациентов и снижения уровня
стресса. Мне пришлось обучить еще одного коллегу имплан-
тировать новые аппараты. Мир нейромодуляции помогал
мне очень мало. В большинстве случаев я видел, что более
опытные имплантаторы чаще всего только притворяются, что
поддерживают новаторские исследования, чтобы повысить
свой статус, или набить карманы, или потешить свое эго.
Их мало волнует, что пациентам нужен доступ к большему
количеству методов лечения или что будущее поколение
имплантаторов нужно соответствующим образом обучить
и поддержать. Я слышал про клиницистов, занимающих
высокие посты в учебных заведениях, где готовят алголо-
гов, и эти клиницисты продолжают лечить при помощи
противоболевой парестезии, потому что считают, будто
искусство имплантации заключается в умении разместить
электрод так, чтобы вызываемая им парестезия наиболее
полно покрывала болевую область, а не в том, чтобы раз-
местить электрод на уровне определенного позвонка. Этот
подход продолжают использовать, несмотря на качественную
доказательную базу, демонстрирующую, что высокочастотная
стимуляция более эффективна.
Доказательство есть доказательство, пусть неидеальное,
но, говоря словами философа Карла Поппера (1902–1994),
●
В то время как назначать оперативное вмешательство для
лечения боли уже не стремятся из-за отсутствия адекватной
доказательной базы в пользу этого метода, нейромодуляция
БОЛЬ
в виде электростимуляции спинного мозга стала, пожа-
луй, самой лучшей инвазивной терапией, но она не всегда
доступна пациенту. Алгология как специальность находится
в состоянии кризиса. Из-за того, что проведение высоко-
частотной терапии и инъекций в дугоотростчатые суставы
квотируется, из-за того, что закрывают отделения, прово-
дящие только инвазивные процедуры, мы теряем кадры
и не имеем возможности привлечь новое поколение врачей
в нашу специальность. Нейрохирургам, как правило, неинте-
ресна функциональная нейрохирургия в виде имплантации
электростимуляторов спинного мозга, а дефицит алгологов,
занимающихся имплантацией стимуляторов означает, что
терапия, подкрепленная серьезной доказательной базой
и имеющая важнейшее значение для жизни, не получает
поддержки.
Терапия, которая не спасает жизнь, а только влияет на улуч-
шение ее качества, часто отодвигается на задний план, если
ее никто не отстаивает. Это не вызывает особого беспокой-
ства там, где медицинская помощь оказывается в частном
порядке, а значит, врачи мотивированы проводить терапию,
чтобы заработать на жизнь. Однако мы крайне уязвимы
в случае работы в системе здравоохранения, финансируемой
за счет бюджета, когда мы зависим от того, поддержит ли
правительство ту или иную процедуру, где мы не несем
ответственности за то, чтобы граждане страны получали осно-
вательное лечение с доказанной эффективностью. С другой
стороны, в случае с частными медицинскими центрами встает
другая сложность — как контролировать энтузиазм врачей,
когда дело доходит до проведения исследований на людях.
К примеру, соотношение между проведенными испытани-
ями и успешным внедрением терапии в некоторых частных
учреждениях доходит до 40%, в то время как в бюджетном
секторе это значение находится в районе 70–90%. Нетрудно
заметить, что в частной системе, где врачу платят за каждого
Отец — врач — рассказал, что сегодня утром у себя в каби-
нете он проводил осмотр нескольких пациентов в возрасте
семидесяти трех лет, с признаками постепенно развивающейся
деменции. Он стал рассуждать о том, почему одни люди,
которым уже за семьдесят, держатся молодцом, а другие —
тут он употребил слово на языке африкаанс — inmekaar,
что дословно переводится как «складываются сами в себя».
Я задумчиво ответил, что, по моему опыту, люди, кото-
рые продолжают работать, не давая мозгу атрофироваться,
и общаться с людьми, менее подвержены слабоумию. Также
я сказал, что у людей, продолжающих заниматься спортом
и поддерживать физическую форму, с меньшей вероятностью
развивается атрофия мышц. Я заметил, что люди с возрастом
отказываются от активного образа жизни, и считаю, что это
настраивает клетки организма на самоуничтожение. Я сказал
отцу, что, как мне кажется, у него нет признаков деменции
и он еще не inmekaar потому, что он продолжает работать
врачом общей практики. (Потом, когда я зашел в дом, мама
сказала, что отец плохо себя чувствовал, потому что у него
снова разыгралась подагра.)
Пожилых пациентов, которых я встречаю в Великобрита-
нии, как правило, можно разделить на две группы: первые
фанатично следят за здоровьем, ходят в спортзал, проводят
много времени за разгадыванием головоломок, а вторые,
по-видимому, стоят в очереди перед воротами святого Петра.
Эти две группы приходят к врачу по абсолютно разным
причинам: первые — за улучшением здоровья, а вторые —
за паллиативной помощью и утешением. Для тех, кто выбрал
«не уходить безропотно во тьму», постепенное ухудшение
функций ненормально, и потому они идут искать лекарство
от этого. Нежелание мириться с неизбежным старением
у людей развилось после начала медикализации старения
и агрессивной рекламы здорового образа жизни (в ЮАР
существует сеть магазинов товаров для здоровья под назва-
БОЛЬ
нием Wellness Warehouse). Есть старое знаменитое стихо-
творение, суть которого такова: «Мы тратим здоровье, чтобы
найти, сохранить и приумножить богатство, затем тратим
накопленное, чтобы вернуть здоровье, но в конце концов
нас ждет лишь могила».
Пожилые взрослые, как мой отец, живут на грани, когда
дело касается здоровья и благополучия. Упадок функций
органов, в том числе сердечная недостаточность и болезнь
почек, а также такие нарушения, как хроническая обструктив-
ная болезнь легких, могут привести к развитию хронической
боли, и лекарства, использующиеся для ее облегчения, порой
не работают либо вызывают неожиданные побочные эффекты,
из-за которых последствия лечения окажутся более разруши-
тельными, чем само заболевание. У людей старшего возраста
меняется нервная система и, как следствие, меняется то, как
они ощущают боль. Миелиновая оболочка нервных волокон
истончается, из-за чего нарушаются нейронные связи в мозге,
особенно в тех его областях, которые отвечают за обработку
информации о повреждениях тканей. В процессе старения
человеческое тело начинает вырабатывать меньше эндогенных
опиоидов, которые помогают справляться с болью без вра-
чебного вмешательства. Однако, несмотря на все возрастные
изменения, остается неясным, влияют ли физиологические
изменения на ноцицепцию пожилого человека в ответ на воз-
действие болевых раздражителей. Возможно, благодаря им
у людей старшего поколения незначительно повышается
выносливость в отношении слабой боли (а может, все дело
в том, что с возрастом у нас вырабатывается стоицизм — или
страх услышать от детей «а я же говорил» в ответ на рассказ
об очередном приступе подагры). Вероятно, с возрастом
также укрепляется вера в то, что боль и дискомфорт неиз-
бежно сопровождают процесс старения.
Однако мы знаем наверняка, что старики реже жалуются
на боль (или испытывают ее в меньшей степени), чем моло-
БОЛЬ
●
Супруги всегда играли существенную роль в лечении пациентов
с персистирующей болью. Они являются основой, на кото-
рой зиждется эмоциональная поддержка, потому что они
постоянные спутники больного. Это видно из истории Алана
и Луизы, приведенной ниже. Часто пациенты в почтенном
возрасте уже потеряли либо теряют своих супругов, или же
супруги уже не могут ухаживать за ними.
Дорогой Абдул!
Думаю, спустя двенадцать лет и с учетом обстоятельств
я могу вас называть по имени. Я хотел бы поблагодарить
вас за все, что вы сделали для Луизы за эти двенадцать
лет. Уверен, если бы не вы, она сидела бы сейчас в инва-
лидном кресле. Я надеюсь, что даже после того, как вы
стали профессором, вы не перестанете принимать Луизу
у себя, ведь вы знаете — она больше никому не позволит
себя лечить. Профессор Лалхен, мне очень жаль, что я вас
больше не увижу. Я надеюсь, вы сможете и дальше так
замечательно выполнять свою работу — и что у вас все
будет хорошо. Заботьтесь о своих родителях так же, как
наш Майкл будет заботиться о Луизе. К письму я прила-
гаю небольшой подарок, который, я надеюсь, вы примете.
Большое вам спасибо за все, что вы сделали.
С уважением,
Алан
БОЛЬ
Пожалуй, одной из причин, по которым я решил спе-
циализироваться в алгологии в рамках своего обучения
на анестезиолога, было то, что я хотел выстраивать с людьми
отношения дольше, чем на пять минут, которые требуются,
чтобы расспросить человека про наличие желудочно-пище-
водного рефлюкса, о времени последнего приема пищи
и о его реакциях на анестезию в прошлом — примерно
об этом обычно говорит анестезиолог с пациентом перед
операцией. Думаю, иногда для врачей такие пятиминутки
проходят быстро, незамеченными, не оставляя никакого впе-
чатления, но я помню, как разворачивал письмо, написанное
рукой Алана, как читал его, как много для меня значил этот
человек. Даже несмотря на то, что моей пациенткой была
Луиза, каждый раз, когда мы виделись с ними, я всегда ста-
рался мягко пожурить Алана за то, что он курит. Сколько
я его знал, он постоянно лечился от ишемической болезни
сердца и страдал от всевозможных инфекций дыхательных
путей, но он ни разу не пропустил поход с женой к врачу.
Общей темой для разговора у нас было обсуждение машин,
и Алана очень забавляло, что я продал все свои машины
и отказался от вождения в пользу велосипеда. Его последним
подарком стали часы и велосипедный насос. Помню, как
сидел в своем кабинете, читал его письмо и почти слышал
его затрудненное дыхание, почти видел, как его глаза улы-
бались, пока он выводил строчки на бумаге. Читая письмо,
я неожиданно расплакался.
С Луизой мы встретились несколько месяцев спустя
на очередном сеансе. Луиза невероятно худая, она страдает
от остеопоротических переломов позвоночника — это значит,
что с возрастом кости позвоночника у нее истончились и,
как следствие, начали ломаться под тяжестью ее собствен-
ного тела, изменив форму спины. Из-за остеопороза в верх-
ней части позвоночника у нее образовался болезненный
горб. Он болит из-за воспаления межпозвоночных суставов.
БОЛЬ
вместе с Луизой приходит их сын. Мы виделись незадолго
до Рождества. Она призналась, что ей плохо без Алана и что
в это время года воспоминаний о нем возникало особенно
много — так много, что они грозили захлестнуть ее с головой.
Боль от потери и одиночества, возможно, сложнее вынести,
чем боль, которую несет с собой старение.
Утраты и скорбь — неотъемлемая часть жизни, но их
количество увеличивается с возрастом. Я начал работать
консультантом больше десяти лет назад, и большинству
моих пациентов уже тогда было по шестьдесят-семьдесят
лет. Сейчас они теряют мужей, жен — а иногда и детей.
Иногда, когда Джули звонит пациенту, чтобы согласовать дату
очередной инъекции, ей сообщают, что пациент уже умер.
Потеря любимых усиливает боль, меняя способность пода-
влять неприятные ощущения в организме, убивая все желание
и мотивацию продолжать жить, несмотря на произошедшее.
Их потери влияют и на меня. Иногда мне кажется, будто
я иду в группе людей, число которых постоянно уменьшается.
Я поделился историей Алана, потому что знаю, что он бы
хотел этого — чтобы я рассказал, как сложно поддерживать
того, кто страдает от персистирующей боли, но при этом
смочь оставить после себя наследие в виде своей бесконечной
любви к Луизе. Луиза хочет, чтобы я рассказал эту историю,
из бесконечной любви к Алану. Благодаря таким историям
моя работа — это награда.
●
Грейс девяносто четыре года. На прием она всегда приходит
в костюме. Она ходит, согнувшись в три погибели, но поку-
пать ходунки отказывается — говорит, что это заставляет
ее чувствовать себя старой. Приходя в клинику, она всегда
извиняется, считая, что я могу гораздо полезнее провести
время, чем возиться со стариками. С течением времени позво-
ночник Грейс изменился, приняв характерную для старых
БОЛЬ
паратов, которые мы обычно назначаем от невралгии, но от
каждого наблюдались побочные эффекты — то сонливость,
то спутанность сознания, то запоры.
В клинику вместе с Грейс приходят ее сын и дочь, обоим
почти по семьдесят лет. Ее сыну сделали протезирование
коленного сустава, и он ходит с тростью. Меня поражает,
что ее дети уже такие старые, но логично, что ребенку девя-
носточетырехлетней матери уже в районе семидесяти лет.
Детям Грейс примерно столько же, сколько моим родителям,
и в глубине души я надеюсь, что я смогу ходить на прием
к врачу с родителями так же, как это делают они. В Грейс
все еще угадывается неистовость, которая, подозреваю,
во времена ее молодости ощущалась еще внушительнее.
Расспрашивая ее о трудностях, с которыми она сталкивалась
в жизни, я выяснил, что в возрасте тридцати-сорока лет она
страдала довольно тяжелыми психическими расстройствами.
Есть одна недопустимая тенденция: я часто делаю выговор
нашим стажерам, если они называют девяносточетырехлет-
нюю женщину «милашкой», как будто старость — это второе
детство. Легко забыть, что трудности с дезадаптивными
формами поведения, которые пациент испытывал в юности,
преследуют их и в зрелые годы. Тревожность и подавлен-
ность, которые усиливают болевые ощущения, оказывают
одинаковое влияние как на стариков, так и на молодых.
Но, к сожалению, с возрастом утрачивается когнитивная
гибкость, помогающая решать возникающие задачи, а также
сужается доступ к терапии, которого больше у молодых паци-
ентов, также страдающих от психологических расстройств.
Во время консультации, на которую Грейс пришла с детьми,
я в основном рассказываю, почему она испытывает слабость
в ногах и стреляющую боль. Я объясняю, что боль неопасна,
и эффективнее всего для улучшения состояния будет увели-
чить активность по мере возможностей и чем дольше она
будет расстраиваться по поводу происходящего, тем сильнее
БОЛЬ
способны привести к значительным результатам с точки
зрения обретения пациентом независимости.
●
Средний возраст пациентов, которым я назначаю повторные
инъекции местных анестетиков и стероидов от боли в пояс-
нично-крестцовом отделе, — семьдесят семь лет. Хотя связи
между тем, как выглядит позвоночник на МРТ, и наличием
боли в спине, скорее всего, нет, невралгия, которая отдается
в руку или ногу, — другое дело, и на сканировании можно
заметить взаимосвязь между изображением и болью, которая
обычно возникает в самом нерве. С течением времени струк-
тура позвоночника меняется, и новая костная ткань может
начать расти там, где ее быть не должно; нервные каналы,
объемов которых когда-то хватало, теперь сужаются и защем-
ляют нервы. Проблема, однако, не всегда носит механический
характер, и потому операции, призванные снять давление
на нервы, не всегда избавляют пациента от боли. Причина
может заключаться в том, что нерв к тому моменту уже был
поврежден из-за давления — представьте себе персик и мыс-
ленно сожмите его: шкурка внешне может оставаться целой,
однако его мякоть повреждена и вся в «ушибах». Пациентам
я объясняю, что нерв внешне похож на кабель, но внутри
он сложен из миллионов хрупких трубочек, которые легко
повредить. Сужение, о котором я говорил выше, — оно
называется спинальным стенозом — происходит, как пра-
вило, в поясничном отделе. Компрессия нервных корешков
напоминает перекрывание тока воды через плотину; чем
сильнее перекрывание, тем меньше воды попадет в русло
по ту сторону плотины. Компрессия — это динамическое
состояние: пациенты говорят, что могут пройти определен-
ное расстояние, пока сужение не станет настолько сильным,
что «поток воды», если можно так выразиться, полностью
прекращается, из-за чего пациент иногда чувствует слабость,
БОЛЬ
и тело не поспевают друг за другом. Семья очень заботится
о ней и беспокоится; они вместе уже так долго, что семья
не может представить себе жизнь без нее.
Она перепробовала уже множество препаратов, чтобы
снять симптомы, и от всех у нее начинаются галлюцинации.
Мы условились, что она будет принимать небольшую дозу
кодеина и парацетамол — до восьми таблеток в день, и она
поначалу мне не поверила. Я предупредил о возможных
запорах в результате приема лекарств, но она ответила,
что теперь у нее от шоколада начинается диарея. Я сказал:
«Если когда-нибудь доживу до девяноста лет и не смогу есть
шоколад, потому что меня от него несет, — закопайте меня».
Она рассмеялась. Я велел ей принимать кодеин регулярно
и заедать тремя плитками шоколада.
Она смеется — несмотря на боль и дискомфорт, на расту-
щую физическую немощь, на невозможность заботиться
о себе и быть независимой. Меня всегда поражает, каким
неукротимым может быть человеческий дух перед лицом
невзгод.
●
Мы не знаем наверняка, почему с возрастом люди начи-
нают страдать болью в суставах. Причину неспецифиче-
ской боли в пояснично-крестцовом отделе обычно при-
писывают возрастным изменениям, которые происходят
в небольших суставах между позвонками. Это называется
синдромом фасеточных суставов или фасеточной артропа-
тией. Хрящ внутри сустава лишен иннервации и поэтому
лишен и чувствительности; считается, что боль происходит
из-за аномальной деформации суставов, вследствие которой
мозг считает, что здоровье сустава под угрозой. Возможно,
именно поэтому в случае с хронической болью коленного
сустава или болью в поясничном отделе помогает потеря
веса. На основании рентгенологической и МРТ-картины
БОЛЬ
боль возникает из-за функциональных изменений нервной
системы; в этом случае инъекции в дугоотростчатые суставы
не должны ни на что влиять. Однако для некоторых пациентов
это спасение, хотя кое-кто из них говорит, что боль уходит
не полностью и за полгода эффект постепенно пропадает.
Некоторые представители научного сообщества доказывают,
что обезболивание происходит благодаря эффекту плацебо
и активации нисходящих ингибирующих путей — потому
что пациент верит в лечение. Кто-то считает, что действие
стероидов притупляет чувствительность нервной системы
по принципу домино. Порой я задаюсь вопросом: а вдруг
единственное, что реально помогает, — это непрерывность
лечения? Ведь пациенты знают, что будут видеться с врачом
регулярно, что он в некотором роде «подстелет соломки»
в борьбе с состоянием, которое им видится неминуемым,
неумолимым регрессом, который требует постоянного ухода.
Сейчас мы не можем назначать инъекции в дугоотростча-
тые суставы всем пациентам. Мы потеряли полезный инстру-
мент — возможно, из-за того, что медицинское сообщество
не смогло точно установить, кому именно помогает терапия.
К сожалению, эта процедура ненадлежащим образом при-
менялась в отношении молодых людей, где вместо этого
нужно проводить курс реабилитации, в рамках которого
оценивается уровень стресса и нетрудоспособности человека,
вызванных хронической болью. Такой курс помогает вернуть
состояние пациента в норму с помощью когнитивно-поведен-
ческой терапии в сочетании с физическими упражнениями.
К сожалению, в случае с пожилыми пациентами мы также
не смогли скомбинировать эту терапию с проведением лечеб-
ной физкультуры для восстановления подвижности мышц,
улучшения их функционирования и для гибкости суставов,
потому что в их возрасте назначать ее не всегда возможно.
Для некоторых пожилых пациентов такие инъекции в самом
деле являются спасением.
БОЛЬ
у нас, более молодых, почему-то нет. Еще я обнаружил, что
пожилые больше думают об испытываемой боли и лучше
понимают ограниченные возможности «науки о страдании».
Я, не таясь, признаю, что обследование и лечение старых
пациентов — это самая любимая часть моей работы. Мне
нравится проводить процедуры для облегчения боли у пожи-
лых — инъекции, а порой и более продвинутые терапии, такие
как электростимуляция спинного мозга; пожилые пациенты
обычно реагируют на лечение боли с бесхитростной благо-
дарностью, которую я нахожу бесконечно скромной. Пожилые
пациенты похожи на древние деревья, которые много чего
повидали на своем веку, и, как у плодоносящих деревьев,
их ветви обычно расположены ниже. Так происходит потому,
что деревья понимают: имущество и достижения временны
и в конце концов у вас остается только закаленный временем
характер. У молодых все не так: на них лежит бремя воспи-
тания детей, зарабатывания денег, и в их случае хроническая
боль — это либо источник вспомоществования, либо помеха
на пути к успешности.
Пациенты в возрасте семидесяти-восьмидесяти лет, запи-
санные на курс инъекций, — это моя отрада. Со мной всегда
общаются с такой любезностью и уважением, которые не так
часто можно встретить в других областях моей работы.
Пациенты благодарны за любое, даже самое маленькое
улучшение, которое они получают в результате лечения.
Пожилые люди до сих пор одеваются торжественно для
похода в клинику, и я всегда обращаю внимание на то, что
они носят. Мне кажется, из-за того, что они уже не ходят
на работу, в их гардеробах полно вещей, которые раньше
надевались именно на службу, а теперь эта одежда висит
в шкафу без дела. Пожилые пациенты обычно не отвечают
на телефонные звонки во время приема у врача. У пожилых
пациентов всегда есть о чем рассказать, они делятся своим
взглядом на мир, и я учусь у них. Здесь у меня меньше чувства
БОЛЬ
принимается труднее; меняется чувствительность рецепторов,
зачастую больным невозможно назначать нужные лекарства
из-за несовместимости с уже принимаемыми препаратами,
побочные эффекты наблюдаются все чаще, а последствия
становятся тяжелее. Реальность такова, что большинство
препаратов не приносят таким пациентам особой пользы,
но сильно влияют на их способность ясно мыслить и дви-
гаться. Однако в своем стремлении сохранить независимость
пациенты часто получают рецепт на опиоидный препарат,
лечение которым часто приносит больше проблем, чем
пользы: запоры, зависимость, злоупотребления, абстинент-
ный синдром, угнетение иммунной системы, снижение ког-
нитивных функций.
●
В анестезиологии и реаниматологии мы, врачи, ходим
по лезвию ножа. Мы не можем судить, является ли правиль-
ным выбором продление жизни вместо допущения естествен-
ной смерти. Как-то раз я спросил у хирурга, оперирующего
людей с раком пищевода, что бы он сделал, если бы у него
обнаружили это заболевание. Он ответил: «Я бы взял стент
(металлический каркас для расширения органов, суженных
патологическим процессом), ввел его себе в пищевод, пошел бы
домой и напился до смерти». Его ответ — это признание того,
через какие страдания порой проходит человек, которому
проводят такую обширную операцию.
На Западе врачи работают на пределе возможностей меди-
цины, проводят операции, когда границы между улучшением
качества жизни и причинением страданий уже стерты. Я понял,
что, в отличие от ЮАР, где я родился, вырос и какое-то
время работал, в Великобритании подход к врачебному
вмешательству совершенно иной. В Южной Африке, если
у человека заболевание, которое нельзя вылечить, не при-
ложив титанических усилий, можно сказать его семье, что
«Деньги вперед!»:
частные клиники
лечения боли
* Пер. Т. Щепкиной-Куперник.
(«Малайского квартала») на склоны Сигнальной горы, все
сильнее отдаляя их от «цивилизации».
Я люблю завтракать в одной пекарне, окна которой выхо-
дят одновременно на гору Львиная Голова и на город, из-за
которого виден пик Столовой горы. Недалеко от этой кофейни
находится очень скромное и незаметное здание. Часто около
него бывают припаркованы Porsche и Maserati. Вывески
на здании гласят, что там располагаются клиника эстетической
стоматологии, несколько клиник пластической хирургии,
кабинеты специалистов по омоложению кожи и диетологов.
Также в здании есть специализированный спортзал. Люди,
приходящие сюда, и так уже очень красивы. Любопытно, что
в зданиях, подобных этому (не только здесь, но и по всему
миру), почти никогда нет кабинета клинического психолога.
Мы живем в мире хештегов и необходимости ежедневно
публиковать что-то на свою страничку в Instagram. Мы раз-
работали технологии для того, чтобы подтянуть, увеличить,
скрыть или заморозить различные участки тела. В любой
новостной ленте сообщений о жизни людей, которых забо-
тит, по-видимому, только собственная внешность, примерно
столько же, сколько историй о коррупции, голоде и войне.
Мы настойчиво ищем технические решения своих возраст-
ных проблем, ставя на первое место внешний вид, нежели
здравый смысл. Мы нетерпеливы и потому не хотим правильно
спать, питаться, поддерживать свое моральное состояние
в норме, чтобы оставаться здоровыми, несмотря на то что
этот подход подкреплен веками философских и духовных
наставлений, которые доказывают, что это наиболее эффек-
тивный способ жить долго и с удовольствием.
Снято несколько документальных фильмов о людях, про-
живших больше ста лет, с острова Окинава, из разных угол-
ков Европы и США (в Штатах это обычно мормоны). В них
показывается, что сдержанность, социальная сплоченность,
физическая активность и чувство принадлежности к кол-
БОЛЬ
лективу способствуют долголетию. Впрочем, возможно, что
нам больше будет по нраву разбиться в катастрофе, «сго-
реть, нежели угаснуть», как это произошло с американским
актером Джеймсом Дином, — однако, как правило, из нас
выходят совсем не красивые трупы. Стремление к видимому
совершенству и благополучию не только делает людей очень
уязвимыми перед посулами моментального эффекта той
или иной процедуры, но и подвергает риску возникновения
у них нового вида боли. Болевое ощущение — это древняя
биологическая сигнализация, предупреждающая человека
о реальной или мнимой опасности, говорящая о том, что он
вот-вот получит травму или уже ее получил. За боль отве-
чают самые «первобытные» участки мозга. Однако в конце
концов восприятие вредного воздействия — это вопрос
психологических реакций на угрозу или другое воздействие
(например, щипок за мягкое место от супруга воспринимается
совершенно иначе, чем от постороннего человека — воз-
действие то же, но другая перцепция), а потому сохраняется
у человека на протяжении длительного времени. Я полагаю,
что постоянные сигналы, поступающие из организма профес-
сионального игрока в регби, усугубляющиеся каждодневными
тренировками и высокой нагрузкой на тело во время игр,
будет сложно вытерпеть другим людям, потому что у других
нет для этого психологических предпосылок. Большинству
людей плевать на отсутствие у них кубиков на животе, а вот
у какой-нибудь модели с обложки модного журнала это
вызовет неподдельный ужас. Чувство дискомфорта у чело-
века, вызванное несоответствием того, как он должен, по его
мнению, выглядеть, и тем, как он выглядит в реальности,
заставляет его искать помощи. Как и какими способами
люди ищут, к кому обратиться, диктуется и корректируется
культурными особенностями той среды, в которой они нахо-
дятся, а также принятыми объяснениями причин болезней
и ожиданиями в их отношении.
БОЛЬ
больше всего пациентов), если вы не употребляете сахар,
влияющий на организм сильнее, чем жирная пища, если
постоянно выполняете физические упражнения, тогда вы,
вероятно, ни разу не бывали в больнице или в кабинете врача
общей практики. Если вы осознанно подходите к вопросам
любви и живете моментом, а не будущим (из-за чего люди
испытывают тревогу) или прошлым (пребывая из-за этого
в подавленном состоянии), если грамотно поддерживаете
межличностные отношения, если четко понимаете, чего
хотите от жизни, будь то служение другим или зарабатыва-
ние «бонусных очков» для хорошей загробной жизни, тогда
вам, вероятно, никогда не потребуется помощь психолога.
В этом случае единственной заботой работников системы
здравоохранения будут всевозможные генетические откло-
нения, над которыми у вас нет власти, или онкологические
заболевания, развивающиеся в результате перерождения
клеток.
Лучшее, что вы можете сделать, чтобы не оказаться в пере-
груженном государственном учреждении или частной клинике,
где за все нужно платить, — это беречь психологическое
и физическое здоровье. Легче сказать, чем сделать! Мы живем
в лицемерном мире: мы говорим людям есть меньше сахара,
а потом заполняем полки супермаркетов чипсами и шоко-
ладками. Мы задираем цены на фрукты и овощи и продаем
дешевую, дающую быстрый заряд энергии, но не питательную
еду — белый хлеб, макароны. Эту еду вынуждены покупать
люди, ограниченные в средствах, вместо свежих овощей
и фруктов, чтобы как-то насытиться. Мы в равной степени
рекламируем и принижаем ценность молочной и мясной про-
дукции. Мы путаем всех вокруг, советуя и отговаривая пить
молоко; так что же приносит молочная продукция — вред
или пользу? Нужно ли всем стать веганами или же такая диета
повлечет за собой дефицит витамина B12? Необходимо ли
есть больше растительной пищи? Сколько человеку требуется
БОЛЬ
Таким образом, стремление к благополучию в большей
степени реализуется через медицинское вмешательство,
нежели через изменения (как социальные, так и личные)
в поведении и стиле жизни. Это неминуемо привело к росту
частной медицинской практики. Я работаю в бюджетном
секторе, в больнице, финансируемой за счет налогопла-
тельщиков. За счет налогоплательщиков меня научили
предлагать тем, кому это необходимо, различные виды
терапии, основанные на безопасности, уместности, эконо-
мической целесообразности и эффективности, и в точке
контакта с пациентом они бесплатны. Тем не менее моя
работа контролируется и проверяется на предмет того, что
я могу предложить налогоплательщику в рамках осмотра,
организациями вроде Национального института совер-
шенствования клинических практик или клиническими
группами, отвечающими за внедрение медицинских услуг
и состоящими из местных врачей общей практики. Также
проверяется, какие виды терапии действительно эффек-
тивны и приносят пользу, основываясь на научных дока-
зательствах. Так было не всегда; каких-то сорок лет назад
врачи могли предлагать терапию, которая, «по их опыту»,
считалась полезной.
Арчи Кокран, шотландский врач, считается отцом клини-
ческой эпидемиологии и доказательной медицины. В 1979 г.
он писал: «Суровой критики заслуживает наша профессия
за то, что мы не разработали периодически дополняемые кри-
тические резюме всех соответствующих рандомизированных
контролируемых испытаний по специальностям или узким
специальностям». С тех пор независимость врачей в их работе
по части импровизации постепенно ограничивалась путем
внедрения доказательной практики, которая также иногда
применяется для ограничения объема предлагаемой помощи
по мере того, как население растет, а бюджет истощается.
На днях я получил электронное письмо, где сообщается, что
БОЛЬ
а потом направил пациента к себе же продолжать терапию
в рамках страховки NHS.
В наше время среди алгологов, которые больше не могут
проводить ряд процедур в родной стране, широко рас-
пространена практика рекламировать те же процедуры
за рубежом — в странах, где другие законы в отношении
этих методов лечения. В соцсетях я часто вижу записи о том,
как британские врачи ездят в Дубай, в Индию и проводят
там курсы по инъекционной терапии под ультразвуковым
или рентгенологическим контролем для лечения хрониче-
ской боли. В Британии эти процедуры больше не финанси-
руются из бюджета. Эти записи обычно сопровождаются
фотографией группы улыбающихся людей, собравшихся
в лаборатории, — они только что узнали об уже «мертвом»
способе проведения инвазивной болеутоляющей процедуры;
в записях рассказывается о международном сотрудниче-
стве, способствующем продвижению инъекционного лече-
ния хронической боли. Ощущение, будто они применяют
тактику «выжженной земли»: из-за того, что в их родной
стране эта терапия больше не предлагается, медицина там
пришла к применению лучших методов лечения, в то время
как страны, в которых еще не было так называемых эпи-
демий заболеваний опорно-двигательного аппарата, теперь
будут применять терапию, которая, как мы уже осознали,
не приносит пользы — не улучшает функции организма,
не уменьшает боль, не помогает увеличить трудоспособность.
Так, мы «экспортируем» наши технические компетенции,
но не клинический опыт или тенденции в общественном
здравоохранении. Эти непроверенные или порой даже опро-
вергнутые методы лечения просто переносятся в страны,
в которых сейчас уже начались вышеупомянутые эпидемии
заболеваний опорно-двигательной системы, развивающиеся
из-за образа жизни стран первого мира. И переносятся
туда за деньги.
БОЛЬ
зом на покупку компьютерного томографа в больницу. Цель
частных больниц и частной медицины заключается в том,
чтобы врачи и больницы получали доход. К сожалению, паци-
енты воспринимают частные клиники так, будто это что-то
священное, где работают только ради блага человека и где
работники мотивированы исключительно желанием прино-
сить пользу. Я уверен, что эти врачи и больницы способны
предоставлять высококачественную помощь, но в конечном
счете в игру вступает конфликт интересов, ведь больнице
платят за каждую манипуляцию, каждый использованный
пластырь или шприц.
В медкартах пациентов, с которыми я работаю в рамках
судебных тяжб о возмещении вреда, нанесенного здоровью,
часто встречаются записи о посещении частных консуль-
тантов-алгологов. Становится ясно, что в частной практике
можно заработать, только если предложить пациенту какую-то
процедуру. Врачу не заплатят за долгие беседы с пациентом
о хронической боли, за объяснения того, что боль возникает
из-за изменений функции нервной системы, за разговоры
о том, что цель алгологии — помочь пациенту научиться
больше двигаться, несмотря на постоянную боль. Платят врачу
за то, что он предложил пациенту курс инъекций местных
анестетиков и стероидов (повторяемый каждые три месяца)
или прижечь ему нервные окончания за небольшую плату.
Я много раз думал, не заняться ли и мне частной практикой
в сфере алгологии. В нашей больнице есть хирурги, которые
предлагают проведение операций в частном порядке, и им
требуются специалисты, которые могли бы заниматься боль-
ными, у которых после операции возникает хроническая боль.
Я был в нескольких частных больницах, но ни разу не увидел,
как бы я мог предлагать там то же, что могу предложить
в рамках государственной медицины. С финансовой точки
зрения частной больнице бессмысленно предлагать услуги
консультанта, который будет вести беседы с пациентами,
БОЛЬ
они бы все так же проходили лечение в обычные сроки,
однако оснащение больницы и ее территория могли бы
использоваться во внерабочее время, тем самым повышая
доходы государства.
Можно возразить, что в вопросах оказания медицинской
помощи каждый должен иметь доступ к одним и тем же видам
лечения в зависимости от потребностей пациента и того,
насколько серьезно его состояние, а не того, может ли он
оплатить услуги. Меня всегда беспокоило, что зачастую тот,
кто готов заплатить за консультацию частного консультанта-
алголога, как правило, уже доведен до отчаяния. Обычно
это люди, пребывающие в стрессе, беспокойные, подавлен-
ные, с высоким уровнем катастрофизации по отношению
к испытываемой боли. Они готовы заплатить, чтобы про-
скочить без очереди и получить свою «волшебную пилюлю»
от постоянной боли, они готовы решать свои проблемы
деньгами, только бы выйти из этого состояния. Как пра-
вило, последнее, что может помочь такому пациенту, —
это инвазивное лечение, однако они же первые будут его
добиваться. В рамках частной медицины получить такую
услугу проще простого. К сожалению, когда врач пытается
объяснить пациенту, что лекарства от его симптомов нет,
пациент начинает злиться — не из-за своего состояния,
а из-за того, что он потратил на эту консультацию деньги.
В такой ситуации можно поддаться искушению и назначить
пациенту курс инъекций, чтобы подавить его гнев и избавить
себя от лишней головной боли.
Для меня частные клиники по лечению боли — это оче-
редное место, куда готовы пойти люди, у которых слишком
много денег, или вконец отчаявшиеся. Позиция в обществе
позволяет врачу предлагать ту или иную терапию, однако
он может умыть руки, если лечение не помогло. Я знаю
человека, которому заменили оба коленных сустава, но это
не помогло ему восстановить подвижность, потому что он
Начало конца
пывая коленями. Я же могу думать только о банковских
чеках, которые поступают в больницы, и, как следствие,
об обогащении хирургов-ортопедов: те, кто вот так бегает,
медленно и, как я вижу, болезненно сгибают ноги, тренируя
коленные суставы. Вокруг них бегают их собаки, которые
иногда интересуются, как дела у хозяев. Собаки время от вре-
мени с интересом оглядываются на хозяев, пытаясь понять,
куда те бегут — непохоже, что за завтраком. Другие жители
Кейптауна предпочитают тренироваться на двух колесах,
и проносятся мимо размытыми пятнами цвета «металлик».
Общим у всех этих людей является стремление к хорошему
здоровью и благополучию. В какой форме они это делают,
зависит от взглядов на жизнь каждого из них и от того, как
каждый интерпретирует информацию, которая сыплется
на них со всех сторон.
Если вы дочитали до этого места, тогда вы видели все
моими глазами; иногда я смотрел на события независимым
взглядом, иногда — завистливым, но всегда с открытой
и интересной, я надеюсь, позиции. Эта книга отражает послед-
ние двадцать два года моей работы и путешествие, которое
началось на склонах Пика Дьявола в Университете Кейптауна,
продолжилось в северной части ЮАР, затем на стажировках
в Великобритании — в Плимуте, Уорике, Свиндоне, Бате и,
в конце концов, Бате и Салфорде. Я рассказал, как за время
своего путешествия поработал в разных местах: и там, где
человеческая жизнь ничего не стоит, а межличностное наси-
лие — в порядке вещей, и там, где продление жизни есть
высшая ценность, порой даже выше, чем здравый смысл,
осуществимость задуманного или благожелательность. В боль-
ницах, где нам едва хватало оснащения на самые базовые
процедуры, и в больницах, где инновационная аппаратура —
это модное поветрие. Книга отражает мой личный путь: как
я не хотел общаться с людьми и предпочитал, чтобы во время
моей работы с ними они были под наркозом, и как потом
БОЛЬ
моим самым любимым занятием и большим удовольствием
стало выстраивать с пациентами и их семьями долгосрочные
отношения.
Помимо своей собственной истории, я также пытался рас-
сказать вам историю боли и то, как этот феномен понимали
в разные периоды времени. Пока я писал эту книгу, мне
стало понятно, что люди во все времена были подвержены
боли, что нам не чужды страдания и что мы всегда помним
о старении и о смерти. Жизнь коротка, и нам страшно думать
о вечности, мы отчаянно стараемся достичь бессмертия —
рожаем детей, зарабатываем деньги, славу, копим вещи.
Мне кажется, что короткая жизнь дает нам уникальное,
но довольно искаженное изображение нас самих и нашего
места в истории человечества. Редко кому удается проследить
изменения на этом изображении в течение более ста лет.
Возможно, именно поэтому мы повторяем те же ошибки
снова и снова — а возможно, мы повторяем их из-за того,
что цепляемся за надежду, оставшуюся на дне печально
известного ящика Пандоры, но данную не как благо, а как
проклятие для человечества.
Через неделю исполнится двадцать лет с тех пор, как
я окончил медицинский университет, и, хотя я помню основ-
ные события последних двадцати лет, если бы меня попро-
сили описать что-то конкретное, большую часть деталей
я уже не вспомню. Наиболее запоминающиеся события
последних двадцати двух лет — это моменты, связанные
с сильнейшей болью, но не только в негативном смысле
слова: самые некомфортные ситуации и внутренний разлад
зачастую становились ценнейшими уроками, преподнесен-
ными жизнью. Нам хочется верить, что жизненно важные
поступки мы совершим, хорошенько все обдумав в тишине
и будучи уверенными в себе, однако на самом деле люди
принимают самые важные решения в моменты, когда им
максимально некомфортно. Так, наши отношения с болью
БОЛЬ
стал ценить человека, и избавление от боли превратилось
в неотъемлемую часть нашего сознания.
Технический прогресс не стоит на месте, и наше понимание
нейробиологии боли растет вместе с научными инструмен-
тами, которые все лучше способны исследовать механизмы
боли. Однако мне кажется, что наши методы все еще не дают
рассмотреть проблему изнутри, хотя мы изо всех сил ста-
раемся познать этот феномен. Я думаю, что боль от других
симптомов отличает то, что она очень тесно связана с тем, как
мы воспринимаем мир. Диарея — это диарея и есть. У нее
есть начало и конец, и если найти ее причину, то, скорее
всего, можно вернуть кишечник в нормальное состояние.
Однако самая суть боли полностью завладевает нашим вни-
манием: она «вызывает отвращение критического уровня»,
если вернуться к тому определению, с которого мы с вами
начали. Боль активирует примитивные, эволюционно древние
участки мозга, развившиеся у в незапамятные времена. Боль
ощущается наряду с голодом, стремлением продолжать род
и непреодолимой тягой ко сну — там же, в этих участках
мозга. Боль — наша извечная спутница, она присутствует в нас
не только физически, но и психологически и эмоционально.
Мне кажется, попытки изучить и излечить боль и подобные
ей ощущения нельзя отделить от попыток изучать других
людей и управлять ими.
При этом, однако, восприятие боли как заболевания и после-
дующее воздействие на нее на молекулярном уровне — это,
возможно, более верный путь к прогрессу, нежели попытки
игнорировать боль, отвлекать себя от этого ощущения и, как
следствие, жить хорошо, несмотря на нее. Боль в конечном
счете примитивная и «вмонтированная» в сознание сигнали-
зация, целью которой является предупреждение о том, что
что-то не так; выходит, мы надеемся, что сможем отклю-
чить сигнализацию так же, как надеемся вылечить сахарный
диабет стволовыми клетками вместо того, чтобы управлять
БОЛЬ
или продолжительность жизни, однако боль — это порой
неизбежное следствие наших усилий. Мы стараемся приглу-
шить болевые ощущения насколько возможно долго, чтобы
ткани восстановились и перестали кричать о нанесенном им
ущербе. Но при этом мы стараемся не отравить пациента
лекарствами, которые вызывают привыкание, побочные
эффекты, внутренние кровотечения, пытаемся не повредить
нервы вводимыми в организм человека иглами, с помощью
которых вводим местные анестетики.
Хуже всего бывает, когда даже наши современные техноло-
гии не могут распознать источник боли. Когда современные
технологии не могут обнаружить какие-то повреждения или
новообразования, а человек все равно испытывает боль,
на него смотрят с подозрением. Раньше таких людей поме-
щали в сумасшедший дом. У пациентов, которых в XIX в.
отправляли в психбольницу с судорожными припадками,
впоследствии в 60% случаев обнаруживали опухоли мозга.
Не так давно мы пытались влиять на поведение пациентов,
выписывая им успокоительные с опиоидами или повреждая
здоровые участки нервной системы, чтобы приглушить гром-
кую болевую сигнализацию. Мы проводим таким пациентам
курсы инъекций, применяем электрический ток, вводим
седативные препараты и направляем их к психологам, потому
что наши технологии не способны распознать причину,
по которой пациенты кричат от боли. От таких пациентов
у врачей сердце замирает. Пациенты попали в водоворот
непонимания, и система, которая разработана, чтобы научить
их управлять весьма конкретным, знакомым состоянием, им
не помогает. Сложно принять, что есть пациенты, которым мы
вынуждены говорить: «Я провел все доступные нам анализы
и обследования. По их результатам состояние ваших орга-
нов удовлетворительное, и лечить тут нечего. Мы не знаем,
почему у некоторых людей, в том числе и у вас, развиваются
такие состояния. Есть несколько видов лечения, но прове-
●
Раньше я понимал боль довольно узко, смотря на нее
с позиции узкопрофильного специалиста, и я просто пытался
управлять этим состоянием. Теперь я понимаю, что люди
существуют в тех или иных условиях, в определенном кон-
тексте. Пациенты приносят в клинику не просто свою боль.
Возможно, они и говорят только о боли, но они приходят со
всевозможными психологическими сложностями, связанными
БОЛЬ
с другими событиями в их жизни, с ужасными социальными
условиями, о которых ты можешь не знать, пока не прочтешь
заключение психолога. Как правило — но не всегда, пациенты
страдают избыточным весом из-за неправильного питания.
Порой бывает и так, что вес повышается из-за недостатка
знаний или когда человек едой заглушает стресс. Также
со стрессом люди могут справляться с помощью чрезмерного
употребления алкоголя или злоупотребления рецептурными
опиатами; опиаты заменяют им водку. В этом случае пациенту
нужно избавляться не столько от боли, сколько от вызван-
ных ею стресса и состояния безысходности — это в какой-то
степени облегчит и саму боль.
Сейчас, общаясь с пациентами, я гораздо лучше понимаю,
какие у кого могут быть неочевидные обстоятельства, темные
стороны. Я объясняю каждому человеку, что такое боль, как
можно лучше и подробнее, стараюсь вызвать в нем интерес
к пониманию этого состояния. Я не хочу, чтобы люди ухо-
дили от меня с мыслями о надуманности своего состояния,
однако я хочу, чтобы они понимали, что в их силах влиять
на испытываемые ими аномальные ощущения. Я стараюсь
помочь им осознать, что боль влияет на каждый аспект их
жизни и именно над этим мы и должны работать. Порой
диета человека есть проявление его дистресса, но и диета
может усугублять интенсивность боли. Мы чаще сконцен-
трированы на внешних проявлениях поведенческих проблем
или дезадаптивных шаблонах мышления, нежели на самом
поведении или мыслях, однако и с тем и с другим нужно
работать одновременно. Как я говорил в предыдущей главе,
в том красивом сером здании у подножия горы не было
кабинета психолога. Если бы перед любыми манипуляциями
на первом этаже клиента встречал именно он, вряд ли чело-
век оказался бы на других этажах у других специалистов,
когда у него обнаружилась бы проблема психологического
характера. К дантисту человек ходил бы, только если бы
БОЛЬ
в тех регионах нет своих заводов по производству оружия.
Интересно, если страны, снабжающие их оружием и бое-
припасами, перестанут это делать, надоест ли воюющим
драться камнями и палками? Возможно, из-за того, что мы
понимаем, что можем умереть, мы от отчаяния бросаемся
в другую крайность — самоуничтожение.
●
Не факт, что в следующей жизни я точно захотел бы стать
алгологом. Мне кажется, современная медицина хорошо
справляется с травмами. Я часто представляю себе, что,
если бы в следующей жизни мне суждено стать врачом, я бы,
наверное, стал хирургом-ортопедом и лечил бы пациентов
с травмами. Если кость сломана, я могу ее починить — это
простое со структурной точки зрения взаимодействие с паци-
ентом. Разрушение или нарушение целостности нормальной
анатомической структуры из-за физической травмы теорети-
чески можно довольно просто вылечить. Боль же комплексное
переживание, которое не всегда поддается лечебному воз-
действию, особенно когда речь о боли от травм или если она
носит персистирующий характер, как в случае с хронической
болью. В случае острой боли мы можем работать с ее перво-
причиной или тем, что ее провоцирует. Можно вытащить
канцелярскую кнопку из ноги, промыть ранку и заклеить
ее пластырем. Можно пластинами и винтами зафиксировать
сломанную кость и следить, чтобы в травмированные ткани
не попала инфекция. Можно вылечить ожоги (до определен-
ной степени), наложив повязки или удалив мертвые ткани.
Можно вылечить химические повреждения. Можно назна-
чать разные лекарства: противовоспалительные препараты,
местные анестетики или морфин — пока нервная система
не перестанет подавать тревожные сигналы.
Если у пациента персистирующая боль по всему телу из-за
накопленных за всю жизнь психологических и иммуноло-
БОЛЬ
Большинство пациентов будут продолжать бегать по врачам
и проходить всевозможные обследования, пробовать разные
методы лечения; однако, несмотря на это, хоть кто-то однажды
уже заронил в них мысль, что «это теперь навсегда, и у нас
пока нет ответа на вопрос, что с этим делать». К сожале-
нию, как отрасль система здравоохранения может смотреть
на боль сквозь пальцы, и большинство людей так никогда
и не узнают от врачей, насколько это сложное явление.
В большинстве медицинских вузов о боли скорее пустосло-
вят, чем рассказывают. Для них это всего лишь введение,
предшествующее куда более интересному — диагностике
с использованием новейших технологий, прелюдия перед
непосредственно лечением.
Люди, работающие в системе здравоохранения и посвя-
тившие себя медицине, как мне кажется, должны основа-
тельно подумать над тем, куда мы движемся. Арчи Кокран
просил нас собирать и систематизировать доказательную
базу для всех применяемых нами методов лечения. Для
многих специальностей мы так и сделали, но нам все еще
необходимо применить, изучить и улучшить эти методы.
Нужны независимые организации, которые будут изучать,
как лечат людей, разрабатывать целесообразную терапию,
не вступая в сговор с производителями (я мечтаю испытать
аппарат для электростимуляции спинного мозга, который
не был бы разработан ни под чьей маркой и мог выполнять
все виды стимуляции в рамках одного универсального при-
бора). Нужно принять, что многие аспекты современной
жизни деструктивно влияют на жизни людей, а потому пред-
лагать им методы пассивного лечения со стороны системы
здравоохранения как минимум бесполезно, как максимум
неэтично. Мы знаем, как предотвратить множество заболе-
ваний, но не прикладываем почти никаких усилий, чтобы,
собственно, предотвращать их, потому что в конечном итоге
мы наживаемся на лечении того, что люди делают с собой
БОЛЬ
фармацевтическими или промышленными предприятиями,
чтобы принятие решений не влияло на их собственное обо-
гащение. Эта организация должна решать, какую терапию
нужно предлагать и, что еще важнее, какая терапия, при
учете имеющихся доказательств, требует дальнейшего изуче-
ния. Однако даже в бюджетных организациях вроде NHS
такое происходит не всегда из-за того, что некоторые врачи,
тайно или явно получающие деньги от фармакологических
или промышленных предприятий, лоббируют те или иные
методы лечения, а также из-за изъянов во многих прово-
димых исследованиях.
Нужно также поменять подход: не врачи должны быть
основными поставщиками услуг здравоохранения — нужно
более глобальное понимание факторов, влияющих на здоровье.
Как правильно утверждает ВОЗ, «здоровье является состоянием
полного физического, душевного и социального благополучия,
а не только отсутствием болезней и физических дефектов».
В реальности же врачам нужно отказаться от собственных
интересов, потому что их первая «заповедь» — не навредить.
Руководители должны на основе фактических данных опре-
делять правила, которые будут способствовать повышению
благосостояния, а отрасли, предложившие метод лечения,
который доказанно улучшает качество жизни, должны воз-
награждаться. Учитывая текущую политическую обстановку
в мире и тот факт, что страны особо не сотрудничают друг
с другом, я сомневаюсь, что так будет.
Одним из самых больших недостатков системы здравоох-
ранения является то, что организовать исследования очень
сложно, потому как их проведение перегружено настолько
большим количеством административных процедур, что
большинство врачей с опытом в области клинической меди-
цины оказываются отстранены от участия в них. Я считаю
преступлением то, что клиницисты не принимают более
активного участия в исследованиях, но мы настолько загру-
БОЛЬ
не приведет к улучшению качества жизни пациента. Нужно
оправданно и контролируемо применять опиоиды для лечения
людей, рассказывая о возможных рисках и пользе исполь-
зования этих препаратов. Важнее всего, однако, попытаться
доброжелательно, мягко и просто донести до пациента, что
такое боль, основываясь на современном понимании того,
что это и каковы возможности ее лечения с медицинской
точки зрения. Важно подчеркнуть в разговоре с ним аспекты
позитивного образа жизни, который превалирует в обществах,
где люди живут хорошо и долго: нужно есть натуральные
продукты, регулярно делать физические упражнения, жить
в обществе и иметь общие ценности — нужно найти свой
икигай*, свою причину продолжать жить.
Я надеюсь, что после прочтения этой книги вы начнете
следить за своим здоровьем и задавать правильные вопросы
тем, кто предоставляет вам медицинскую помощь. Надеюсь
также, что, когда вам будет больно, вы сможете осознать
сигналы, поступающие из примитивной части вашего мозга,
и понять, что боль — это биологическая сигнализация,
однако то, как на нее реагировать, — ваш выбор. Надеюсь,
что вы поймете, что боль нельзя полностью уничтожить
лекарствами, поймете, насколько велик потенциальный вред
такого «лечения». Возможно, теперь вы сможете лучше рабо-
тать с ощущением боли вместе с лечащим врачом и медсе-
страми. Если вы страдаете хронической болью, я надеюсь,
что теперь вы знаете, что в этой борьбе вы не одни. Если
кто-то из ваших знакомых страдает хронической болью,
тогда, надеюсь, теперь вы знаете больше об этом состоянии
и сможете его понять.
Ведь, как говорил американский врач Эдвард Трюдо,
нужно «иногда лечить больного, почаще облегчать страдания
и всегда утешать его».
* Японское понятие, означающее ощущение собственного предназначения
в жизни. — Прим. ред.
Лалхен Абдул-Халик
БОЛЬ
Вечный враг,
который помогает нам выжить
Услуги
для бизнеса
Издательские услуги
• Издание корпоративных и подарочных книг
• Тиражи с интеграцией партнерского бренда
• Формирование корпоративной библиотеки
• Дистрибуция и продвижение книг на рынке
Издательские услуги:
+7 (915) 282 63 27, email: creative@alpina.ru
Корпоративная электронная библиотека:
+7 (499) 685 46 32, email: lib@alpinadigital.ru
Оптовая закупка книг:
+7 (495) 980 53 54, email: zakaz@alpinabook.ru
«АЛЬПИНА ПАБЛИШЕР» РЕКОМЕНДУЕТ
100 рассказов
из истории медицины
Величайшие открытия, подвиги
и преступления во имя вашего
здоровья и долголетия
Михаил Шифрин, 2020, 696 с., ил.
О чем книга
Перед вами история доказательной медицины XVI–XX вв., изложенная в форме кратких
иллюстрированных рассказов. В книге описаны как хорошо знакомые, так и совершенно
неизвестные факты. Врачи-исследователи, врачи-новаторы, врачи-писатели, врачи-
пациенты, врачи-политики — все они совершали удивительные открытия и подвиги ради
сохранения жизни пациентов.
Вы узнаете о наиболее значимых операциях, положивших начало развитию основных
направлений медицины; о том, как были открыты возбудители смертельных болезней
и о победе над ними; как разрабатывались методы лечения хронических заболеваний
и острых состояний; как изобретали и совершенствовали медицинскую технику и жизненно
важные лекарственные препараты. Автор доступно объясняет сложные медицинские
термины и суть важных физиологических процессов.
В книге нет художественного вымысла: изложенные факты подкреплены тщательной
проверкой в специальной литературе и периодике, воспоминаниях, интервью, лекциях,
архивных материалах.
Кто автор
Автор и ведущий паблика Doktor.ru, 100 лучших материалов которого собраны в этой книге.
Технический писатель и научный журналист, специализируется на истории материальной
культуры. Окончил Российский химико-технологический университет им. Д. И. Менделеева,
сотрудничал с медиакомпаниями «Эхо Москвы», «НТВ», «Амедиа», «Вокруг света». Главный
редактор сервиса «Яндекс.Практикум».
Записки кардиохирурга
О сердце, работе и жизни
Самер Нашеф, пер. с англ., 2020, 236 с.
О чем книга
Всегда ли оперирующий хирург может предсказать
исход сложной операции? Застрахован ли пациент от
неприятных сюрпризов и последствий оперативного
вмешательства в сердце? Это необыкновенная книга
практикующего британского кардиохирурга, в которой
просто и понятно рассказано об устройстве челове-
ческого сердца — его силе, уязвимости, особенностях
и о том, как сложно его вылечить. Автор делится случаями из практики, в которой было
немало выдающихся побед, досадных промахов и озарений. Опираясь на свой многолетний
опыт и данные современных исследований сердечно-сосудистой системы и методов ее
лечения, Самер Нашеф пишет о том, как сделать наши сердца сильнее и выносливее,
риск хирургического вмешательства — ниже, а помощь специалистов — эффективнее.
Для кого
Для людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, для тех, кто интересуется
работой сердца, для студентов медицинских вузов и колледжей.
Кто автор
Кардиохирург-консультант в Кембриджском госпитале Пэпуорта. Талантливый препода-
ватель, популяризатор науки, признанный во всем мире эксперт по риску хирургических
вмешательств и оценке качества хирургической помощи.
Первая помощь
своими руками
Если скорая не спешит
Джеймс Хаббард, пер. с англ., 2-е изд., 2020, 424 с.
Держите эту книгу в пределах досягаемости, чтобы при не-
обходимости легко достать ее. Лучше даже положите прямо
в аптечку первой помощи. Или — купите несколько экземпляров:
пусть один будет в машине и еще один на работе. И прочтите
ее несколько раз.
О чем книга
Справочник по оказанию помощи при неотложных состояниях — книга из разряда
необходимых. Доктор Джеймс Хаббард считает, что помощь способны оказывать не
только специалисты. Умение быстро принять решение и начать действовать — нередко
единственное, что может спасти пострадавшему жизнь. Вы узнаете, что делать, если вы
столкнулись с самыми распространенными проблемами со здоровьем у взрослых и детей.
Многочисленные иллюстрации помогут вам лучше запомнить важную информацию.
Кто автор
Джеймс Хаббард ― практикующий семейный врач с 30-летним опытом работы, один из
ведущих американских экспертов по медицине выживания. Популярный писатель и лектор,
основатель сайта TheSurvivalDoctor.com. «Каждый человек заслуживает шанса на выжива-
ние», ― говорит он. С помощью своих книг, сайта и лекций он старается научить оказанию
неотложной медицинской помощи как можно большее количество людей.
Сердце
Как помочь
нашему внутреннему мотору
работать дольше
Васим Захид, пер. с норв., 2019, 325 с.
О чем книга
Автор искренне восхищается сердцем: сложностью
и совершенством его конструкции, силой, выносли-
востью, способностью к выживанию. Он рассказывает
о том, как устроено сердце, от чего зависит его работа.
Мы узнаем много нового не только о стенокардии, ише-
мии, инфарктах и различных видах аритмии, но и о пороках сердца, патологиях сосудов,
а также о нюансах артериального давления и коронарного кровообращения. Разберемся
в том, что вредит сердцу, а что идет на пользу, научимся понимать, когда с сердцем что-то
не так, вовремя распознавать и предотвращать опасность. Эта книга написана для того,
чтобы наши сердца бились как можно дольше.
Кто автор
Васим Захид (р. 1975) — норвежский кардиолог пакистанского происхождения, популя-
ризатор кардиологии, исследователь, писатель.
Музыка и мозг
Как музыка влияет на эмоции,
здоровье и интеллект
Аре Бреан, Гейр Ульве Скейе,
пер. с норв., 2020, 295 с.
О чем книга
Мозг знает о нас всё и управляет нами. А еще он очень
чутко реагирует на музыку — так, что ищет мелодии
и ритмы даже в повседневном шуме. Многие из нас
считают, что мелодия и гармония — лучшие лекарства
от хандры, а прослушивание классических музыкальных произведений может сделать
нас умнее и излечить серьезные недуги. Правда ли это? Неужели музыка действительно
обладает такой силой воздействия на организм человека? Норвежские преподаватели
нейробиологии музыки Аре Бреан и Гейр Ульве Скейе помогают заглянуть внутрь соб-
ственной головы и посмотреть, что там происходит, когда вы слушаете любимую песню.
Кто авторы
Аре Бреан — главный редактор журнала Норвежской медицинской ассоциации и доцент
Норвежской академии музыки. Имеет докторскую степень в области неврологии, работал
консультантом в Университетской больнице Осло, Rikshospitalet и Vestfold Hospital Trust.
Гейр Ульве Скейе — невролог и музыкант, работает консультантом отделения неврологии
при Университетской клинике Хаукеланда. Профессор музыки в Академии Грига.