PERMOHONAN IJIN LEMBUR

: ………….…...………………………….
NOMOR
…………….
TANGGAL : ………….…...………………………….
PENGAJUAN …………….
: ………….…...………………………….
PROYEK
…………….
PAKET : ………….…...………………………….
PEKERJAAN …………….
: ………….…...………………………….
KONTRAKTOR
…………….

:
Pekerjaan ………………………………………………………………
………

:
Kuantitas /
………………………………………………………………
Volume
………

:
Tanggal ………………………………………………………………
………

: ……………………………… s/d
Jam
…………………………………

Volu Tenaga
No. Uraian Satuan Satuan Volume
me Kerja
MATERIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERALATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pelaksana :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Mengetahui, Jakarta, …………………………

Pemberi Tugas Diajukan oleh,
Kontraktor
PT. …………………

…………………
………………………….
………….