MANIFESTACIÓN

Manifestación del señor (a):

…………………………………………………………………………………………..
Referencia del evento: …………………………………………………………………………………………………..

1. DATOS DEL TRABAJADOR:

Apellidos y Nombres:
………………………………………………………………………………………….
DNI: ……………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………
Categoría: ………………………………………………………………………………………………………….
Experiencia: ……………………………………………………………………………………………………….
Fecha de ingreso a su trabajo:
…………………………………………………………………………….
Jefe inmediato:
…………………………………………………………………………………………………..
Supervisión responsable:
……………………………………………………………………………………

2. DESCRIBA EL EVENTO OCURRIDO:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………