PEMAKAI

UNIT KERJA : …………………………….…….…………………...…………………

TUJUAN : …………………………….…….…………………...…………………
KEPERLUAN : …………………………….…….…………………...…………………
..…………………………….…….…………………...…………………
PERSONIL 1.
2.
3.
4.
PEMAKAI/PENANGGUNG JAWAB PENGEMUDI

(…………………………….……...……….)

JENIS KENDARAAN : …………………………….…….…………………...…………………

NOMOR POLISI : …………………………….…….…………………...…………………
WARNA : …………………………….…….…………………...…………………
MENGETAHUI MENYETUJUI DIREKSI
MANAGER OPERSIONAL

(…………………………….……...……….) (…………………………….……...……….)

BERANGKAT PULANG

HARI : ……………………………………… HARI : ………………………………………

TANGGAL : ……………………………………… TANGGAL : ………………………………………
JAM : ……………………………………… JAM : ………………………………………
KM : ……………………………………… KM : ………………………………………

PETUGAS SECURITY PETUGAS SECURITY

(…………………………….……...……….) (…………………………….……...……….)