Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Каюков
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ
УДК 616-089.11
ББК 54.54
Л68
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспро-
изведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения
владельцев авторских прав.
Авторы:
А.А. Лойт — д.м.н., профессор кафедры оперативной и клинической хирургии
с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования;
A.R.Каюков — к.м.н., доцент кафедры оперативной и клинической хирургии
с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования.
Рецензенты:
А.В.Васильев — зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургичес-
кой стоматологии СПб МАЛО
ЛойтАА.
Л68 Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А.Лойт,
А.В.Каюков, — М.: МЕДпресоинформ, 2006. — 128 с.: ил.
ISBN 5-98322-250-3
УДК 616-089.11
ББК 54.54
АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ 5
Основание черепа 5
Верхняя и нижняя челюсти 12
Кожа и мышцы лица 15
Клетчаточные пространств...... 20
Кровеносные сосуды 25
Лимфатическая система 33
Нервы 35
Область глазницы 45
Область носа 50
Область рта 56
Дно полости рта и язык 58
Слюнные железы 66
АНАТОМИЯ ШЕИ 69
Границы и отделы шеи 69
Фасции и клетчаточные пространства шеи 72
Сосуды переднего отдела шеи 75
Нервы переднего отдела шеи 87
Задний отдел шеи 93
Щитовидная железа 95
Паращитовидные железы 99
Гортань 99
Трахея 115
Глотка 117
Пищевод 123
Лимфатическая система шеи 124
ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Кости черепа подразделяются на кости лицевого и мозгового черепа.
К костям мозгового черепа относят кости, которые непосредственно приле-
жат к головному мозгу. Всего в мозговом черепе 8 костей. Непарные кости моз-
гового черепа: лобная кость, решетчатая кость, основная кость, затылочная
кость. Парные кости мозгового черепа: височные и теменные кости. Любое по-
вреждение костей мозгового черепа классифицируют как черепно-мозговую
травму.
Лицевой череп состоит из 15 костей. К костям лицевого черепа относятся
3 непарных кости и 6 парных костей. Шесть парных костей: слезная кость, но-
совая кость, нижняя носовая раковина, верхняя челюсть, скуловая кость, неб-
ная кость. Три непарных кости: сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость.
Свод и основание черепа. Граница между сводом и основанием черепа начи-
нается по краю надбровной дуги. Затем граница проходит на уровне скуловой
дуги по подвисочному гребню клиновидной кости, далее она продолжается по
основанию сосцевидного отростка и заканчивается на верхней выйной линии
затылочной кости. Свод отличается от основания черепа особенностями твер-
дой мозговой оболочки. В области свода черепа твердая мозговая оболочка лег-
ко отслаивается от костей черепа, а на основании черепа она сращена с костями
черепа. Вследствие такого строения переломы основания черепа сопровожда-
ются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и кровоизлиянием в мозг.
В отличие от них при переломе костей свода черепа твердая мозговая оболочка
отслаивается от костей с формированием эпидуральной гематомы. Строение
внутреннего основания черепа представлено на рис. 1.
Передняя черепная ямка. Передняя черепная ямка располагается кпереди от
малых крыльев основной кости. Она находится над полостью носа, глазницами
и лобными пазухами. В средней части передней черепной ямки имеется пету-
шиный гребень решетчатой кости, к которому прикрепляется сагиттальный си-
нус твердой мозговой оболочки. Впереди петушиного гребня расположено сле-
пое отверстие (foramen caecum). Через слепое отверстие выходит лобный веноз-
ный выпускник (emissarium frontale), соединяющийся с венами полости носа.
По бокам от петушиного гребня находится дырчатая пластинка (lamina
cribrosa) решетчатой кости, через которую проходят обонятельные нити (fili
olfactorii) обонятельного нерва (nervus olfactorius). Через те же отверстия решет-
чатой кости в полость носа проходит передний решетчатый нерв (п. ethmoidalis
anterior), являющийся частью первой ветви тройничного нерва (п. ophtalmicus).
На границе передней и средней черепной ямки под малыми крыльями кли-
новидной кости располагается канал зрительного нерва (canalis opticus), через
Который проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmi-
са).
6 Хирургическая анатомия головы и шеи
сто двух отделов имеется два отверстия. Через передний отдел яремного отвер
стия проходят языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), блуждающий нер|
(п. vagus) и добавочный нерв (п. accessorius). В заднем отделе яремного отвер
стия заканчивается сигмовидный синус (sinus sygmoideus) и начинается внут-
ренняя яремная вена (v. jugularis interna).
Синусы твердой мозговой оболочки в области задней черепной ямки пред]
ставлены поперечным синусом (sinus transversus), верхним каменистым синусов
(sinus petrosus superior) и нижним каменистым синусом (sinus petrosus inferior]
и некоторыми другими. Все синусы собираются в наиболее крупный синус го-
ловного мозга: сигмовидный синус. Заканчивается сигмовидный синус в ярем-
ном отверстии.
В области задней черепной ямки располагаются наиболее крупные венозные
выпускники, соединяющие сигмовидный синус с венами покровов голова
и шеи: сосцевидный выпускник (emissarium mastoideum), который открывается
позади сосцевидного отростка, и затылочный выпускник (emissarium condyj
loideum). Эти венозные выпускники являются непостоянными, у большинстве
людей даже сосцевидного выпускника нет. Однако примерно у 10% людей со-
сцевидный выпускник имеет площадь, равную половине площади яремного от-
верстия, и сосцевидный выпускник обеспечивает сброс более половины веноз-
ной крови из полости черепа.
Головной мозг покрыт 3 оболочками: твердой, паутинной и сосудистой.
Твердая мозговая оболочка содержит синусы, обеспечивающие венозный от-
ток из полости черепа (рис. 2).
Большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки располагается
в полости черепа по средней линии между большими полушариями головного
мозга. Вдоль верхнего края этого отростка твердой мозговой оболочки помеша-
ется верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior). Начинается верхний
сагиттальный синус от слепого отверстия, а заканчивается в месте слияния си-
нусов в задней черепной ямке (прямой синус, затылочный синус и верхний са-
гиттальный синус впадают в поперечный синус).
Нижний сагиттальный синус (s. sagittalis inferior) проходит вдоль нижнего
края большого серповидного отростка и впадает в прямой синус.
Прямой синус (s. rectus) проходит по линии соединения большого серповид-
ного отростка с наметом мозжечка и впадает в поперечный синус.
Затылочный синус (s.occipitalis) находится в дупликатуре серповидного от-
ростка мозжечка и впадает в поперечный синус.
Поперечный синус (s. transversus) — наиболее крупный из всех синусов твер-
дой мозговой оболочки, он переходит в сигмовидный синус.
Основной путь оттока венозной крови из полости черепа — через сигмовид-
ный синус и яремное отверстие.
Сигмовидный синус (s. sygmoideus) располагается на поверхности или же
в толще сосцевидного отростка. В последнем случае такое строение называется
предлежанием синуса. Предлежание обозначает расположение не кпереди от
сосцевидного отростка, а вблизи к его наружной поверхности — т. е. синус при-
Анатомия головы 9
Б. Изнутри.
1. Лобный отросток. 2. Слезная
борозда. 3. Верхнечелюстная па-
зуха. 4. Носовой гребень. 5. Аль-
веолярный отросток. 6. Небный
отросток. 7. Резцовый канал.
8. Раковинный гребень. 9. Решет-
чатый гребень. 10. Лобный отрос-
ток.
14 Хирургическая анатомия головы и шеи
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Выделяют следующие клетчаточные пространства лица (рис. 8).
Поверхностные клетчаточные пространства.
1. Подапоневротическое пространство височной области.
2. Межалоневротическое пространство височной области.
3. Щечное пространство.
4. Поджевательное пространство.
Анатомия головы 21
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ
язычная ветвь. 30. Верхняя гортанная артерия. 31. Верхняя щитовидная артерия. 32. Гру-
дино-ключично-сосцевидная ветвь. 33. Перстнещитовидная ветвь. 34. Общая сонная ар-
терия. 35. Нижне- щитовидная артерия. 36. Щитошейный ствол. 37. Подключичная арте-
рия. 38. Плечетоловной ствол. 39. Внутренняя грудная артерия. 40. Дуга аорты. 41. Ребер-
но-шейный ствол. 42. Надлопаточная артерия. 43. Глубокая шейная артерия. 44. Поверх-
ностная ветвь. 45. Позвоночная артерия. 46. Восходящая шейная артерия. 47. Спинномоз-
говые ветви. 48. Внутренняя сонная артерия. 49. Восходящая глоточная артерия. 50. Зад-
няя ушная артерия. 51.Шилососиевидная артерия. 52. Верхнечелюстная артерия. 53. За-
тылочная артерия. 54. Сосцевидная ветвь. 55. Поперечная артерия лица. 56. Глубокая уш-
ная артерия. 57. Затылочная ветвь. 58. Передняя барабанная артерия. 59. Жевательная ар-
терия. 60. Поверхностная височная артерия. 61. Передняя ушная артерия. 62. Средняя ви-
сочная артерия. 63. Средняя оболочечная артерия. 64. Теменная ветвь. 65. Лобная ветвь.
28 Хирургическая анатомия головы и шеи
25. Надлопаточная. 26. Правая подключичная вена. 27. Левая плечеголовная вена.
28. Правая плечеголовная вена. 29. Внутренние грудные вены. 30. Верхняя полая вена,
31. Поперечная вена шеи. 32. Позвоночная вена. 33. Глубокая шейная вена. 34. Наружная
яремная вена 35, 38. Затылочная вена. 36. Наружные позвоночные венозные сплетения
(переднее и заднее). 37. Позадичелюстная вена. 39. Сосцевидная эмиссарная вена. 40. Зад-
няя ушная вена. 41. Затылочная эмиссарная вена. 42. Верхняя луковица внутренней ярем-
ной вены. 43. Сигмовидный синус. 44. Поперечный синус. 45. Затылочный синус.
46. Нижний каменистый синус. 47. Синусный сток. 48. Верхний каменистый синус,
49. Прямой синус 50. Большая мозговая вена. 51. Поверхностная височная вена. 52. Ниж-
ний сагитальный синус. 53. Серп большого мозга. 54. Теменная эмиссарная вена.
32 Хирургическая анатомия головы и шеи
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Из области лица, полости рта, полости глотки и полости носа лимфа собира-
ется в 8 групп лимфатических узлов (рис. 12):
1. Околоушные лимфоузлы (nodi lymphatici parotidei) связаны с околоушной
слюнной железой, лежат впереди ушной раковины. Из них 2 поверхност-
ных лимфоузла (nodi lymphatici parotidei superficialis) располагаются по-
верх капсулы околоушной слюнной железы, а 6-Ю глубоких лимфоузлов
(nodi lymphatici parotidei profundi) находятся в толще околоушной слюн-
ной железы. В эти узлы собирается лимфа из кожи лба, виска, наружной
части век, ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной
перепонки и слуховой трубы, височно-нижнечелюстного сустава, около-
ушной слюнной железы и слезной железы.
2. Заглоточные лимфоузлы (nodi lymphatici retropharyngei), 3-4 узла, распо-
лагаются в заглоточном клетчаточном пространстве. В заглоточные лим-
фоузлы собирается лимфа от слизистой оболочки полости носа, твердого
и мягкого неба, корня языка, слизистой носоглотки и ротоглотки, а также
среднего уха.
3. Щечные лимфоузлы (nodi lymphatici buccales) располагаются на поверхнос-
ти щечной мышцы: 2 узла — вблизи угла рта и 2 узла — у места прободения
щечной мышцы протоком околоушной слюнной железы. В щечные лимфо-
узлы собирается лимфа от слизистой оболочки щеки. Выносящие лимфати-
ческие сосуды из щечных лимфоузлов впадают в подчелюстные лимфоузлы.
4. Подбородочные лимфоузлы (nodi lymphatici submentales) располагаются
между передними брюшками двубрюшной мышцы на наружной поверх-
ности челюстно-подъязычной мышцы. В этой группе 4 узла.
5. Нижнечелюстные лимфоузлы (nody lymphatici mandibulares) располагают-
ся на наружной поверхности тела нижней челюсти между лицевой артери-
ей и лицевой веной, эти узлы непостоянные.
6. Подчелюстные лимфоузлы (nn.lymphatici submandibulares) располагаются
в подчелюстной области в капсуле подчелюстной слюнной железы. Коли-
чество узлов составляет от 3 до 10. Подчелюстные узлы подразделяются на
3 группы: передние, средние и задние. 1-2 передних узла находятся в пе-
реднем углу подчелюстного треугольника, 1-2 средних узла находятся впе-
реди лицевой артерии, 1-4 задних узла находятся между лицевой веной
и лицевой артерией. В подбородочные, нижнечелюстные и подчелюстные
лимфоузлы собирается лимфа от одних и тех же анатомических образова-
ний: кожи верхней и нижней губы, слизистой оболочки щеки, губ и десен,
подчелюстной и подъязычной слюнных желез, медиальной части век.
7. Затылочные лимфоузлы (nodi lymphatici occipitafes) собирают лимфу от
теменной и затылочной области головы.
8. задние ушные лимфоузлы (nodi lymphatici retroauriculares) собирают лим-
фу от теменной и затылочной области головы, ушной раковины, наруж-
ного слухового прохода и барабанной перепонки.
34 Хирургическая анатомия головы и шеи
НЕРВЫ
Все нервы головы и шеи, так же как и в других анатомических областях, по-
дразделяются на двигательные, чувствительные и вегетативные. Двигательные
нервы иннервируют мышцы, чувствительные нервы иннервируют кожу и сли-
зистые. Чувствительные нервы обеспечивают так называемую общую чувстви-
тельность. Общая чувствительность включает в себя тактильную, температур-
ную и болевую, при этом чувствительное нервное окончание обеспечивает все
три вида общей чувствительности. Кроме общей чувствительности имеется еще
вкусовая и проприоцептивная чувствительность. Вкусовая чувствительность яв-
ляется особой и обеспечивается только вегетативными нервами. Т е. только тот
нерв, который обеспечивает секрецию, может обеспечить вкусовую чувстви-
тельность. Вегетативные нервы иннервируют все слизистые внутренних орга-
нов, железы внешней секреции, в частности слюнные железы, слезные железы,
слизистую оболочку языка. Вегетативные нервы иннервируют вкусовые сосоч-
ки языка определяя вкусовую чувствительность. Вегетативные нервы бывают
36 Хирургическая анатомия головы и шеи
ной струны. Все ветви барабанной струны после подчелюстного узла со-
единяются с ветвями язычного нерва. Ветви нижнечелюстного (система
тройничного) нерва обеспечивают чувствительную иннервацию, а ветви!
барабанной струны (система лицевого) нерва обеспечивают вегетатив-
ную — секреторную иннервацию. Таким образом, язычный нерв обеспе-
чивает секреторную иннервацию подчелюстной и подъязычной слюнной
железы, а также секреторную и вкусовую иннервацию передней и средней
трети языка.
Лицевой нерв (n.facialis) — VII пара черепных нервов (рис. 16). Лицевой нерв
является смешанным и включает двигательные волокна, а также чувствительные
и вегетативные, принадлежащие к промежуточному нерву (п. intermedius). Про-
межуточный нерв иногда обозначают как 13 пару черепных нервов, хотя это не
совсем верно. Лицевой нерв обеспечивает чувствительную и вкусовую иннерва-
цию передней и средней трети языка. Лицевой нерв иннервирует все мимические
мышцы. Лицевому нерву принадлежат крылонебный узел и подчелюстной узел,
которые обеспечивают секреторную иннервацию слезной железы, подчелюстной
и подъязычной слюнной желез, слизистой оболочки полости носа и рта.
Лицевой нерв входит в пирамиду височной кости вместе со слуховым нервом
через внутренний слуховой проход (porus acusticus internus). Основной ствол ли-
цевого нерва выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие
(foramen stylomastoideum).
Ветви лицевого нерва.
1. Большой каменистый нерв (п. petrosus major) выходит из полости черепа
через рваное отверстие, входит в канал крыловидного отростка основном
кости, где соединяется с глубоким каменистым нервом, формируя тем са-
мым нерв крыловидного канала, или Видиев нерв (п. canalis pterygoidei)
Большой каменистый нерв формирует крылонебный узел и обеспечивает
секреторную иннервацию слезной железы, слизистой оболочки верхнече-
люстной и основной пазухи, слизистой оболочки носовых ходов и носо-
вой перегородки, слизистой оболочки твердого и мягкого неба.
2. Стременной нерв (п. stapedius) — к одноименной мышце.
3. Барабанная струна (chorda tympani) выходит из барабанной полости на
наружное основание черепа через каменисто-барабанную щель. Барабан-
ная струна соединяется с ветвями язычного нерва. Барабанная струна
формирует подчелюстной узел и обеспечивает секреторную иннервацию
слизистой полости рта, подчелюстной и подъязычной слюнной железы
а также секреторную и вкусовую иннервацию передних 2/3 языка. Вкусов
вая иннервация является разновидностью секреторной иннервации, т.к.
определяется секрецией из специфических сосочков языка и обеспечивава
ется секреторными ядрами лицевого нерва и языкоглоточного нерва.
4. Задний ушной нерв (п. auricularis posterior) отходит от лицевого нерва пос-
ле шилососцевидного отверстия. Затылочная ветвь (г. occipitalis) иннерви-
рует затылочную мышцу, ветвь двубрюшной мышцы (г. digastricus) иннер
вирует заднее брюшко этой мышцы.
Анатомия головы 43
I
Анатомия головы 45
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ
Глазница (orbita) имеет форму четырехгранной пирамиды глубиной 4-5 см.
Оси глазницы дивергируют кпереди и конвергируют кзади, пересекаются поза-
ди турецкого Дивергенция с возрастом усиливается, поэтому расходяще-
ется косоглазие возрастом увеличивается, а сходящееся косоглазие уменьшается-
46 Хирургическая анатомия головы и шеи
биной до 4 мм, куда заходит орбитальный жир. В области медиального угла глаза
тарзоорбитальная фасция прикрепляется позади слезного гребня и слезного меш-
ка. Слеезный мешок располагается пресептально, фактически вне орбиты. Поэтому
дакриоциститы редко осложняются патологическим процессом в глазнице. В тол-
ще хряшей век залегают мейбомиевые железы. Слизистая оболочка век и глазного
яблока — конъюнктива образует конъюнктивальный мешок, где собирается влага.
Глазное яблоко (bulbus ocuti) располагается в переднем отделе полости глаз-
ницы Позади глазного яблока находится ретробульбарная клетчатка. Фасция
глазного яблока (тенонова капсула) представляет собой плотный апоневроз,
окутывающий глазное яблоко практически полностью за исключением рогови-
цы и места вхождения зрительного нерва. Толщина капсулы составляет не менее
3 мм, она особенно прочна в местах, где через нее проходят мышцы к глазному
яблоку. Теноново пространство — щель между глазным яблоком и теноновой
капсулой, содержит межтканевую жидкость.
Слезный аппарат составляют слезная железа и сдезоотводящие пути: слезное
озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.
Слезная железа (gl. lacrimalis) состоит из двух частей: главная слезная железа
располагается в верхнем латеральном углу глазницы в слезной ямке лобной ко-
сти, добавочная слезная железа — в толще век. Выводные протоки обоих слез-
ных желез открываются в конъюнктивальный мешок в наружной части верхне-
го свода. Протоки главной слезной железы проходят между дольками добавоч-
ной железы. При экстирпации добавочной слезной железы пересекают все про-
токи главной слезной железы.
Слезное озеро (lacus lacrimalis) располагается в медиальном углу глаза. В об-
ласти слезного озера собирается слеза и отводится в слезные канальцы (canali-
culi lacrimales) через верхнюю и нижнюю слезные точки (puncta lacrimales), ко-
торые находятся на внутреннем крае верхнего и нижнего век. Слезные каналь-
цы в медиальном направлении впадают в слезный мешок. Слезный мешок (sac-
cus lacrimalis) располагается в ямке медиальной стенки глазницы. Нижний ко-
нец слезного мешка продолжается в слезноносовой канал (canalis naso-
lacrimalis), который открывается в нижний носовой ход.
Мышечный аппарат глаза включает 8 мышц (рис. 17). Четыре прямые и две
косые мышцы прикрепляются к глазному яблоку и обеспечивают его движения:
верхняя прямая мышца (m. rectus superior) и нижняя прямая мышца (m.rectus
inferior), наружная прямая мышца (т. rectus lateralis) и внутренняя прямая мыщ-
ца (m. rectus medialis), верхняя косая мышца (т. obliquus superior) и нижняя ко-
сая мышца (m. obliquus inferior). Кроме того, к мышцам глазницы относятся:
мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superior), и орбиталь-
ная мыщца (м. orbitalis), которая закрывает нижнюю глазничную щель,
Блоковидный нерв (п. trochlearis) иннервирует наружную прямую мышцу, отво-
дящий нерв (n. abducens) иннервирует верхнюю косую мышцу. Все остальные
мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (п. oculomotorius).
Все прямыемышцы начинаются у вершины глазницы вокруг зрительного
отверстия, их сухожилия спаяны между собой и образуют общее сухожильное
48 Хирургическая анатомия головы и шеи
Лимфоотток.
Глазное яблоко лимфатических сосудов не имеет и лимфа в нем не формиру-
ется. Отток лимфы от конъюнктивы век осуществляется в подчелюстные лим
фоузлы и в околоушные лимфоузлы. Отток лимфы от тканей глазницы проис-
ходит в щечные лимфоузлы.
Иннервация.
В полости глазницы представлены 5 пар черепных нервов: от II до VI пары.
Зрительный нерв (п. opticus) проходит в полость глазницы через канал зритель-
ного нерва (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica). Канал
зрительного нерва может проходить через основную пазуху.
Три глазодвигательных нерва обеспечивают иннервацию мышц глазного яб-
лока. Все три глазодвигательных нерва входят в полость глазницы через верхе
нюю глазничную щель (fissura orbitalis superior). Глазодвигательный нерв (п. осu-
tomotorius) — III пара черепных нервов, проходит внутри сухожильного кольце
и мышечной воронки. Верхняя ветвь глазодвигательного нерва (г. superior) ин
нервирует мышцу, поднимающую верхнее веко; нижняя ветвь (г. inferior) этого
нерва — внутреннюю прямую мышцу, нижнюю прямую мышцу и нижнюю ко-
сую мышцу. Блоковый нерв (п. trochlearis) — IV пара черепных нервов, проходит
снаружи сухожильного кольца и мышечной воронки и иннервирует наружную
прямую мышцу. Отводящий нерв (п. abducens) — VI пара черепных нервов, про-
ходит внутри сухожильного кольца и мышечной воронки и иннервирует верх-
нюю косую мышцу.
Всю чувствительную иннервацию полости глазницы обеспечивает 1 ветвь
тройничного нерва — глазной нерв (п. ophthalmicus). Глазной нерв входит в по-
лость глазницы через верхнюю глазничную щель, где делится на ряд ветвей.
Надблоковая ветвь лобного нерва (г. supratrochlearis nervi frontalis) и подбло-
ковая ветвь носоресничного нерва (г. infratrochlearis nervi nasociliaris) иннерви-
руют кожу медиального угла глаза, конъюнктиву верхнего века и слезный ме
шок. Слезный нерв (п. lacrimalis) иннервирует слезную железу, кожу верхнего
века и латерального угла глаза. Ресничные нервы (nn. ciliares), являющиеся час-
тью носоресничного нерва (п. nasociliaris), иннервируют сосудистую оболочку
и склеру глаза.
Скуловой нерв (п. zygomaticus) из состава 2 ветви тройничного нерва прони-
кает в полость глазницы через нижнюю глазничную щель. Скуловой нерв со-
единяется с ветвями слезного нерва. В его составе скуловой нерв обеспечивает
секреторную иннервацию слезной железы.
ОБЛАСТЬ НОСА
Костный остов наружного носа образован парными носовыми костями, лоб
ными отростками верхней челюсти, носовой частью лобной кости. Хрящевой
отдел наружного носа состоит из четырехугольного хряща, парного треугольно-
го хряща, больших парных крыльных хрящей и малого крыльного хряща
(рис. 18).
Анатомия головы 51
волокна. Задние верхние носовые нервы (nn. nasales posteriores superiores) про-
ходят в полость носа через клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalat-
inum), иннервируют боковую стенку полости носа и носовую перегородку. Но-
сонебный нерв (п. nasopalatinus) через резцовый канал проходит из полости но-
са в полость рта и иннервирует передний отдел слизистой оболочки твердого
неба.
Передняя решетчатая ветвь (г. ethmoidalis anterior) через решетчатую кость
входит в полость носа и иннервирует слизистую оболочку полости носа в пе-
редней части боковой стенки и перегородки носа, а также слизистую оболоч-
ку лобной пазухи. Задняя решетчатая ветвь (n. ethmoidalis posterior) иннерви-
рует слизистую оболочку решетчатых ячеек и слизистую оболочку основной
пазухи.
Лобная пазуха располагается в лобной кости. Лобная пазуха открывается
в средний носовой ход. Передняя решетчатая ветвь (n. ethmoidalis anterior) через
решетчатую кость входит в полость носа и иннервирует слизистую оболочку
лобной пазухи.
Клиновидная пазуха находится в теле клиновидной кости. Клиновидная па-
зуха открывается в верхний носовой ход. Задняя решетчатая ветвь (n. ethmoidalis
posterior) иннервирует слизистую оболочку решетчатых ячеек и слизистую обо-
дочку основной пазухи.
Лимфатические сосуды лобной и клиновидной пазух вливаются в лимфати-
ческие сосуды полости носа и впадают в заглоточные лимфоузлы.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха располагается в верхней челюсти.
Верхнечелюстная пазуха открывается в средний носовой ход.
Гайморова пазуха имеет медиальную, верхнюю, передне-латеральную, ниж-
нюю и заднюю стенки. Иногда выделяют 6 стенок: медиальную, латеральную,
верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. Медиальная стенка прилежит к сли-
зистой полости носа. Верхняя стенка граничит с глазницей, а в толще стенки
проходит нижнеглазничный канал.
Полного отсутствия гайморовой пазухи не бывает. В редких случаях возмож-
но наличие двух гайморовых пазух с одной стороны, не сообщающихся между
собой. Чаще встречаются неполные перегородки внутри гайморовой пазухи.
Кровоснабжение слизистой оболочки гайморовой пазухи обеспечивают под
глазничная артерия (a. infraorbitalis) и верхняя задняя луночковая артерия
(a. alveolaris superior posterior), а также собственно верхнечелюстная артерия
(a. maxillaris).
Лимфоотток от слизистой оболочки гайморовой пазухи осуществляется
в подбородочные, подчелюстные и в заглоточные лимфоузлы.
Иннервация гайморовой пазухи осуществляется первой (глазной нерв
и второй (верхнечелюстной нерв) ветвями тройничного нерва. Ветви глазного
нерва подходят к слизистой оболочке гайморовой пазухи со стороны полости
носа в составе переднего решетчатого нерва и задних носовых нервов. Ветви
верхнечелюстного нерва подходят к гайморовой полости в составе верхних лу-
ночковых ветвей сверху или сзади через бугор верхней челюсти.
Анатомия головы 55
ОБЛАСТЬ РТА
Полость рта и губы относят к области рта. Кожа губ тонкая, переходит в сли-
зистую оболочку по красной кайме. Слизистая оболочка переходит сверху
и снизу на десны, а с боков — на слизистую щек. В подслизистом слое распола-
гаются слизистые железы и сосуды.
Мышцы губ являются мимическими и вплетаются в кожу. Круговая мышца
рта (m, orbicularis oris) сжимает губы и располагается циркулярно. Несколько
мышц поднимают или отводят верхнюю губу и угол рта: большая и малая скуло-
вые мышцы, мышца, поднимающая верхнюю губу, квадратная мышца верхней
губы и мышца смеха. Их антагонисты — мышца, опускающая угол рта, и мыш-
ца, опускающая верхнюю губу.
Губы кровоснабжаются из лицевой артерии, которая на уровне угла рта де-
лится на верхнюю и нижнюю губные артерии. Очень редко верхняя губа кровос-
набжается из поперечной артерии лица. Венозная кровь от губ оттекает в лице-
вую вену. Лицевая вена проходит по носогубной складке и анастомозирует в об-
ласти угла глаза с венами глазницы, впадающими в пещеристую пазуху (sinus
cavernosus).
Лимфоотток от верхней губы и латеральных отделов нижней губы осуществ-
ляется в подчелюстные лимфатические узлы. Лимфоотток от средних отделов
нижней губы — в подбородочные лимфатические узлы.
Двигательная иннервация губ обеспечивается ветвями лицевого нерва. Чув-
ствительная иннервация кожи и слизистой оболочки верхней губы — из под-
глазничного нерва (из п. maxillaris), нижней губы — из подбородочного нерва
(ветвь п. mandibularis).
Полость рта ограничена сверху небом, образованным твердым небом (pala-
turn durum) и мягким небом (palatum molle).
Твердое небо состоит из горизонтальной пластинки небной кости и небного
отростка верхней челюсти. Спереди на твердом небе открывается непарное рез-
цовое отверстие, через которое проходят из полости носа в полость рта носонеб-
ная артерия (a. nasopalatina) и носонебный нерв (п. nasopalatinus). Сзади и лате-
рально на твердом небе заканчиваются небные каналы, пропускающие небные
артерии, вены и небные нервы. Большое небное отверстие располагается в мес-
те перехода альвеолярного отростка в небо на уровне 87/78 зубов на 5 мм клере-
ди от заднего края твердого неба.
Кровоснабжение неба обеспечивают ветви верхнечелюстной артерии (см.
рис. 19). Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) проходит из крыло-
небной ямки через большое и малое небные отверстия и кровоснабжает твердое
и мягкое небо. Носонебная артерия (a. nasopalalina) выходит из полости носа че-
рез резцовый канал и кровоснабжает передние отделы твердого неба. Небная
миндалина кровоснабжается из восходящей глоточной артерии (ветвь наруж
ной сонной артерии), нисходящей небной артерии (ветвь верхнечелюстной ар
терии) и лицевой артерии. Редко восходящая глоточная артерия является вет
вью внутренней сонной артерии.
Анатомия головы 57
Рис. 23. Нижняя поверхность языка и окружающие части (слизистая дна полости рта
удалена).
1. Верхушка языка. 2. Передняя язычная железа. 3. Язычная вена. 4. Язычный нерв. 5. Глу-
бокая артерия языка. 6. Подъязычный сосочек. 7. Подъязычный проток. 8. Подъязычная
железа. 9. Нижняя продольная мышца. 10. Подбородочно-язычная мышца. 11. Щило-
язычная мышца. 12. Передняя язычная железа.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
ца, поднимающая лопатку. 23. Нижний констриктор глотки. 24. Ременная мышца головы.
25. Полуостистая мышца головы. 26. Поперечная мышца затылка. 27. Длинная мышца го-
ловы. 28. Затылочная мышца. 29. Задняя ушная мышца. 30. Заднее брюшко двубрюшной
мышцы. 31. Шиловидный отросток. 32. Шилоподъязычная мышца. 33. Подъязычно-языч-
ная мышца. Ее покрывает протягивающаяся сзади наперед шилоязычная мышца.
Б. Распределение поверхности шеи на треугольники согласно проекции мышц.
1. Позадичелюстная ямка. 2. Подчелюстной треугольник. 3. Подбородочный треугольник.
4. Сонный треугольник. 5. Подподъязычный треугольник. 6. Малая надключичная ямка.
7. Лопаточно-ключичный треугольник. 8. Латеральная область шеи. 9. Грудино-ключич-
но-сосцевидная область. 10. Задняя область шеи.
Латеральной области соответствует латеральный треугольник шеи, ограни-
ченный: сзади — передним краем трапециевидной мышцы, спереди — задним
краем кивательной мышцы, снизу и спереди — верхним краем лопаточно-подъ-
язычной мышцы, снизу и сзади — верхним краем ключицы.
Грудино-ключично-сосцевидной области соответствует проекция одно-
именной мышцы.
Кожа переднего отдела шеи тонкая, легкоподвижная, содержит большое
количество потовых и сальных желез. У мужчин в пределах надподъязычного
треугольника имеется большое количество волосяных фолликулов. В области
сосцевидного отростка кожа менее подвижная. Это связано с более плотной
структурой подкожной жировой клетчатки и наличием соединительноткан-
ных перемычек, фиксирующих кожу на этом участке с подлежащими образо-
ваниями.
лезе. Следует учесть, что при ранениях артерии со стороны полости рта
кровотечение происходит в подслизистый слой дна полости рта с распро-
странением гематомы в парафарингеальное клетчаточное пространство.
Иногда встречаются варианты, когда верхняя щитовидная и язычная арте-
рии отходят от наружной сонной артерии одним стволом, образуя щитоязыч-
ный ствол (truncus thyreolingualis).
3. Лицевая артерия (a. facialis) чаще всего отходит на уровне угла нижней че-
люсти, проходит кнутри от заднего брюшка двубрюшной мышцы и дости-
гает переднего края жевательной мышцы, где под прямым углом переги-
бается через нижний край нижней челюсти на лицо (более подробное
описание артерии изложено в разделе «Анатомия головы»).
4. Затылочная артерия (a. occipitalis) чаще всего отходит ниже заднего
брюшка двубрюшной мышцы, ложится в бороздку на сосцевидном от-
ростке и появляется под кожей в области затылка, разветвляясь до темен-
ной области. На своем пути затылочная артерия отдает более мелкие вет-
ви кушной раковине и близлежащим мышцам. Через сосцевидную эмис-
сарию затылочная артерия отдает веточку к твердой мозговой оболочке
задней черепной ямы.
5. Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) в большинстве случаев отхо-
дит над задним брюшком двубрюшной мышцы, идет вверх и назад к коже
позади ушной раковины, достигая области теменных бугров. Ее ветви уча-
ствуют в кровоснабжении кожи и мышц затылка, ушной раковины, а так-
же полости среднего уха, куда соответствующая ветвь попадает через ши-
лососцевидное отверстие (foramen styiomastoideum). Иногда задняя ушная
артерия может отходить не от наружной сонной артерии, а от затылочной.
6. Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) в типичных вари-
антах анатомического строения отходит от ствола наружной сонной арте-
рии близ ее начала. Однако по месту своего отхождения эта артерия весь-
ма изменчива. Описаны случаи ее отхождения от затылочной артерии,
верхнечелюстной артерии и даже от внутренней сонной артерии. После
своего начала артерия направляется кверху по боковой стенке глотки,
кровоснабжая ее, мягкое небо, небную миндалину, слуховую (евстахиеву)
трубу, барабанную полость и твердую мозговую оболочку в области сред-
ней черепной ямы.
7. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) является одной из двух конечных
ветвей наружной сонной артерии. Представляет собой довольно короткий,
но мощный ствол, подразделяемый на три отдела. В каждом из отделов ар'
терия отдает многочисленные ветви, в основном участвующие в кровос-
набжении лицевого отдела головы (см. раздел «Анатомия головы»).
8. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является вто-
рой конечной ветвью наружной сонной артерии, начинается в толше око-
лоушной слюнной железы, выходит под кожу между головкой нижней че-
люсти и наружным слуховым проходом. Наиболее крупная ветвь поверх
ностной височной артерии — поперечная артерия лица (a. transverse
Анатомия шеи 77
Вены шеи, как и вены лица, на всем своем протяжении располагаются в два
слоя. В связи с этим вены шеи подразделяют на глубокие и поверхностные.
Строение поверхностных вен и их связи с глубокими могут быть различными.
В одних случаях подкожные вены шеи образуют сеть, расположенную под
Первой фасцией шеи. В этой широкопетлистой сети выделяется относительно
крупный ствол наружной яремной вены (v. jugularis externa), которая связана
многочисленными анастомозами с подкожными венами переднего отдела шеи
(рис. 28). Передняя яремная вена (v. jugularis anterior) в подобных случаях как са-
80 Хирургическая анатомия головы и шеи
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) представляет собой верхнюю часть дыхательного тракта с го-
Лосообразующим аппаратом и проецируется на среднюю линию шеи. Своим
верхним концом гортань открывается в глотку (pharynx), а нижним переходит
в трахею. Спереди гортань прилежит к инфрагиоидной группе мышц: гру-
Дино-щитовидным (mm. sternothyreoideus), щитовидно-подъязычным
(mm. thyreohyoideus) и грудино-подъязычным (mm. sternohyoideus), а также
к пирамидальной доле щитовидной железы при ее наличии. С боков — к верх-
ним полюсам боковых долей щитовидной железы и общим сонным артериям.
Позади гортани расположена нижняя часть глотки — гипофаринкс (hypophar-
1 00 Хирургическая анатомия головы и шеи
Б. Вид сзади.
1. Надгортанник (надгортанный хрящ). 2. Большой рог подъязычной кости. 3. Зерновид-
ный хрящ. 4. Верхний рог щитовидного хряща. 5. Щитовидный хрящ (правая пластинка).
6. Черпаловидный хрящ. 7. Задняя перстнечерпаловидная связка. 8. Рожково-перстневид-
ная связка. 9. Хрящи трахеи. 10. Перепончатая стенка трахеи. 11. Перстневидный хрящ
(пластинка). 12. Перстнещитовидный сустав. 13. Нижний рог щитовидного хряща.
14. Перстнечерпаловидный сустав (вскрыт). 15. Мышечный отросток. 16. Голосовой отро-
сток. 17. Щитонадгортанная связка. 18. Рожковидный хрящ. 19. Латеральная щитоподъ-
язычная связка. 20. Щитоподъязычная мембрана.
104 Хирургическая анатомия головы и шеи
ТРАХЕЯ
По своему положению трахея (trachea) является непосредственным продол-
жением гортани и представляет собой начальный отдел нижних дыхательных
путей. По форме трахея напоминает цилиндрическую, несколько уплощенную
спереди назад трубку, располагающуюся в передненижнем отделе шеи и про-
должающуюся в верхний отдел грудной полости. На этом основании выделяют
шейную и грудную части трахеи. Шейная часть трахеи несколько короче ее
грудной части. Верхний край трахеи связан с перстневидным хрящом гортани
Посредством перстнетрахейной связки (lig. cricotracheale). Трахея занимает
строго срединное положение. Срединная сагиттальная плоскость делит ее на
Две равные части, и лишь нижний конец трахеи отклонен несколько вправо.
1 б Хирургическая анатомия головы и шеи
ГЛОТКА
Глотка (pharynx) находится впереди шейного отдела позвоночника с покры-
вающими его глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. Глотка соеди-
няет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб
глотка сообщается с полостью среднего уха.
Свод глотки прикрепляется к основанию черепа по следующим границам:
от глоточного бугра линия прикрепления идет в обе стороны, пересекая в попе-
речном направлении основную часть затылочной кости, далее кнаружи глотка
прикреплена к гребню клиновидной кости и заканчивается на медиальной пла-
стинке крыловидного отростка.
Глотка представляет собой продолжение книзу и кзади полости рта и выгля-
дит как воронкообразная, уплощенная спереди назад и суженная книзу трубка.
В органе выделяют три отдела. Верхний отдел расположен позади хоан и назы-
вается носовой частью глотки (носоглотка). Средняя — ротовая часть глотки
(ротоглотка), расположена непосредственно позади зева, который служит вхо-
дом в нее. Нижняя часть находится позади гортани и связана с ней, поэтому ее
называют гортанной частью глотки (гортаноглотка). Гортаноглотка — един-
ственный отдел глотки, который относится к области шеи (рис. 43).
Полость глотки.
Носоглотка (nasopharynx или epipharynx) выполняет дыхательную функцию,
стенки ее не спадаются и неподвижны. Простирается от свода глотки до уровня
мягкого неба. Сзади свод носоглотки граничит с I и II шейными позвонками. Спе-
реди располагаются две хоаны, посредством которых носоглотка сообщается с по-
лостью носа. Справа и слева свод носоглотки продолжается в глоточные карманы.
Образование глоточных карманов обусловлено прикреплением свода глотки на
118 Хирургическая анатомия головы и шеи
ПИЩЕВОД
Пищевод (oesophagus) (шейный отдел) от передних резцов лежит на расстоя-
нии 15-18 см, длина его на шее не превышает 4,5-5 см. Он начинается на уров-
не VI шейного позвонка, спереди верхняя граница соответствует уровню распо-
ложения перстневидного хряща. Переход шейной части в грудную проецирует-
ся на уровень тела III грудного позвонка, т. е. в месте прохождения горизонталь-
ной плоскости через верхний край яремной вырезки грудины. В месте перехода
124 Хирургическая анатомия головы и шеи
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ