МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ: ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ,

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ.
 ГРАНИЦЫ:

Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми

проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до
наружного слухового прохода.

В мозговом отделе головы различают свод черепа, и основание. Свод и

основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем,
верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее -
верхней выйной линией и наружным затылочным выступом.

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную,

затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных
отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет
объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
 Ее границы: передняя - надглазничный край, задняя - наружный
затылочный бугор, и верхняя выйная линия, латерально - верхняя височная
линия теменной кости.

Проекции: надглазничные сосуды и нерв проецируются на надглазничный

край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее
сосудов. Надблоковые сосуды и нерв проецируются в углу между верхним и
внутренним краями глазницы.
 Затылочная артерия и большой затылочный нерв на своде черепа
проецируются на середину расстояния между задним краем основания
сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом.

Основной ствол поверхностной височной артерии, вместе с ушно-

височным нервом (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали
кпереди от козелка уха.

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
 Внешние ориентиры. Скуловая дуга, наружный край глазницы, наружный
слуховой проход. Область отграничена от глазницы скуловым отростком
лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица —
скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края
височной мышцы.

Проекции: основной ствол поверхностной височной артерии, вместе с

ушно-височным нервом (из III ветви тройничного нерва), проецируются по
вертикали кпереди от козелка уха.

УШНАЯ ОБЛАСТЬ
 К ушной области относится наружное ухо, состоящее из ушной раковины и
наружного слухового прохода.

Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас

кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя стенка наружного
слухового проход отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя стенка
наружного слухового проход — от полости черепа, а нижняя стенка наружного
слухового проход его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

 Располагается позади ушной раковины. Ее границы соответствуют
очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо пальпируется через кожу.
Сверху границей области является горизонтальная линия, проведенная через
скуловой отросток височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех

квадрантах. Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к
его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине.
На передневерхний квадрант проецируется пещера (6), на передненижний -
костный канал лицевого нерва (4), на задневерхний - задняя черепная ямка и на
задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус твѐрдой
мозговой оболочки (2).
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА
ЧЕРЕПА.

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - мышечно-апоневротический шлем; 4 -

подапоневротическая жировая клетчатка; 5 - надкостница; 6 - поднадкостничная жировая
клетчатка; 7 - кость; 8 - твердая мозговая оболочка; 9 - паутинная оболочка; 10 - мягкая
мозговая оболочка.

Слои. Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости.

Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных и потовых желез.
Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви
тройничного нерва - лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В
теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом (n.
аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В
затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого
затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви
второго шейного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также
осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из
шейного нервного сплетения.
 Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический
слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы
(m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной
пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).
Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными
сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло.
Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой
подапоневротической клетчатки.
Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных
швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная
клетчатка.
Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобно-теменно-
затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом.
Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом
повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных
окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет
распространенный характер и ограничивается пределами области.
Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости.
 СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных

пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний
компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защитные
свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и
при чрезмерных динамических нагрузках может изолированно повреждаться с
образованием большого количества осколков.
НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА: ОТВЕРСТИЯ,
ОБРАЗОВАНИЯ, ПРОХОДЯЩИЕ В НИХ.

Наружное основание черепа (basis cranii externa) в переднем отделе на 1/3 прикрыто
лицевым черепом, и только задние и средние отделы образованы костями мозгового черепа.
 На наружном основании черепа определяются следующие отверстия: овальное (5,
проходит нижнечелюстной нерв и ветвь средней менингеальной артерии), рваное (6,
проходят большой и малый каменистый нервы, слуховая труба, мышца напрягающая
барабанную перепонку и ее нерв), отверстие подъязычного канала (9, проходит подъязычный
нерв и сопровождающие его вены), большое небное отверстие (16, проходят большая небная
артерия, вена и одноименный нерв), большое затылочное отверстие (10, проходит
продолговатый мозг, позвоночные артерии, позвоночное венозное сплетение).
 Также представлены сосцевидное отверстие (33, проходит сосцевидная
эмиссарная вена), шилососцевидное отверстие (8, которым открывается лицевой
канал и проходят лицевой нерв и шилососцевидные сосуды), отверстие сонного
канала (7, проходит внутренняя сонная артерия).

Яремное отверстие (проходят языкоглоточный, блуждающий, добавочный

нервы и внутренняя яремная артерия), наружное слуховое отверстие (проходят
глубокая ушная артерия и ветвь блуждающего нерва).
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА: ЯМКИ,
ОТВЕРСТИЯ, ОБРАЗОВАНИЯ, ПРОХОДЯЩИЕ В НИХ.

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется

на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в
задней - мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние
края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней - верхняя
грань пирамид височных костей.

В передней черепной ямке находится слепое отверстие (проходит

отросток твердой мозговой оболочки), решетчатые пластинки (проходят
нервные стволы к обонятельным луковицам).

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал,

сanalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через
канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a.
ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель - глазодвигательный
нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n.
abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены. Средняя
черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где
проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с
крыловидно-нѐбной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное
отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis
(III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит
средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины
пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum, в
области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в
полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

В центре задней черепной ямки расположено большое затылочное

отверстие. На задней поверхности каждой из пирамид располагается внутреннее
слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят лицевой, n.
facialis (VII пара), промежуточный, n. intermedius, и преддверно-улитковый, n.
vestibulocochlearis (VIII пара), нервы. Между пирамидами височных костей и
боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia,
через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара),
блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XI пара), нервы, а
также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней
черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale
magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и
позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости
имеются каналы подъязычных нервов, canaks n. hypoglossi (XII пара). В области
средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды
синусов твердой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea,

связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с
сигмовидным синусом.
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЭПИДУРАЛЬНОЕ И
СУБДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВА.

Рис. Оболочки головного мозга

ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

Наружная и самая прочная, состоит из двух листков: поверхностного и

глубокого. Более прочно она связана с костями черепа в основании, менее
прочно (из-за подлежащей рыхлой эпидуральной клетчатки) – на своде; в связи
с этим эпидуральные гематомы наиболее характерны длянаиболее характерны
для свода черепа.

Имеет серповидныйотросток в сагиттальной плоскости – серп большого

мозга. Разделяя полушария, он протягивается от петушиного гребня решетчатой
кости до внутреннего затылочного выступа затылочной кости. Нижний край
серпа достигает мозолистого тела.

В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально

расположенным отростком твердой оболочки - наметом мозжечка. Последний
отделяет мозжечок от больших полушарий и имеет вырезку намета, через
которую проходит стволовая часть мозга.

Ниже намета по срединной линии располагается отросток твердой

оболочки - серп мозжечка, проникающий между его полушариями.

Синусы твердой мозговой оболочки образуются в местах прикрепления

твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков
(на поверхностный и глубокий). По синусам кровь оттекает из полости черепа
во внутреннюю яремную вену.
 Венозные синусы имеют выраженные каркасные свойства, лишены
клапанов и мышечной оболочки. Их стенка не спадается, из-за чего при
повреждении рана зияет, что имеет важное клиническое значение.

В венозные синусы притекает кровь из вен мозга, вен губчатого вещества

костей свода черепа и эмиссарных вен.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки (23), sinus

sagittalis superior, расположен в верхнем крае falxcerebri, прикрепляющемся к
одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia
occipitalis interna.

В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости

носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и
поверхностными венами свода черепа.

Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus]

(19), conflеns sinuum.

Рис. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сзади: 1 — верхний сагиттальный синус; 2 — сток
синусов; 3 — поперечный синус; 4 — сигмовидный синус; 5 — затылочный синус; 6 — позвоночная
артерия; 7 — внутренняя яремная вена

ЗАТЫЛОЧНЫЙ И ПОПЕРЕЧНЫЕ СИНУСЫ

Затылочный синус (5), sinus occipitalis, проходит в основании серпа

мозжечка, falx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный сток (2), а
нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви,
огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сигмовидные
синусы.
 Затылочный синус через эмиссарные вены связан с поверхностными
венами свода черепа.

Поперечные синусы (3), sinus transversus – формируются из синусного

стока; располагаются по периметру намета мозжечка;

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus (4), принимает венозную кровь из

поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где
переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v.
jugularis internae.

Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с

поверхностными венами свода черепа. Ход синуса соответствует одноименной
борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной
и затылочной костей.

КАМЕНИСТЫЕ И ПЕЩЕРИСТЫЕ СИНУСЫ

Пещеристые синусы – формируются из мелких синусов твердой оболочки;

располагаются по обе стороны от турецкого седла клиновидной кости,
анастомозируют между собой; они принимают кровь от верхней и нижней
глазничных вен, клиновидно-теменного синуса и поверхностных средних вен
мозга. В состав пещеристого синуса входят: внутренняя сонная артерия,
отводящий нерв (VI), глазодвигательный нерв (III), блоковый нерв (IV), глазной
нерв (первая ветвь от тройничного нерва – V-ой пары ЧН), верхнечелюстной
нерв (вторая ветвь от тройничного).

От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний

каменистые синусы (sinus petrosus superior -1, sinus petrosus inferior -2), а
оттуда в сигмовидный синус.
 Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с
твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении
воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений,
как менингит.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

• Средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris.

• Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, является ветвью
передней решетчатой артерии
• Задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, отходит от
восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens.

Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и

имеют большое количество анастомозов. Кровь по венам твердой оболочки
оттекает в близлежащие венозные синусы и крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между

ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы
головы и шеи.

Иннервация твердой оболочки: блоковый, тройничный, языкоглоточный,

добавочный и подъязычный нервы.

Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и

имеют большое количество анастомозов. Кровь по венам твердой оболочки
оттекает в близлежащие венозные синусы и крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между

ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы
головы и шеи.

Иннервация твердой оболочки: блоковый, тройничный, языкоглоточный,

добавочный и подъязычный нервы.

ПАУТИННАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

Паутинная мозговая оболочка располагается между твердой и мягкой

оболочками, тонкая, не содержит сосудов. Образует пахионовы грануляции –
особые ворсины, соприкасающиеся с внутренним листком твердой оболочки.
Арахноидальные грануляции внедряются в полость синусов и участвуют в
циркуляции цереброспинальной жидкости.
 Между паутинной и твердой оболочками имеется субдуральное
пространство.

Рис. Слои и оболочки головного мозга

МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая

сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где
ее складки с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.
Между паутинной и мягкой оболочками имеется субарахноидальное
пространство. Оно содержит ликвор, который вырабатывается сосудистыми
сплетениями желудочков мозга. Отток ликвора происходит по этому
пространству из головного мозга в субарахноидальное пространство спинного
моза посредством цистерн.
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ
И ОТТОКА ВЕНОЗНОЙ КРОВИ ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
ЛИКВОРНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА.
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. Схема кровоснабжения головного мозга

Головной мозг кровоснабжают четыре артерии - две внутренние сонные из

системы общей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной
артерии
Схема кровоснабжения головного мозга:

1. передняя соединительная артерия;

2. задняя мозговая артерия;
3. верхняя мозжечковая артерия;
4. правая подключичная артерия;
5. плечеголовной ствол;
6. аорта;
7. левая подключичная артерия;
8. общая сонная артерия;
9. наружная сонная артерия;
10. внутренняя сонная артерия;
11. позвоночная артерия;
12. задняя соединительная артерия;
13. средняя мозговая артерия;
14. передняя мозговая артерия.
 Рис. Сосуды виллизиева круга

Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга:

1. a. cerebri anterior;
2. a. communicans anterior;
3. a. cerebri anterior;
4. a. ophthalmica;
5. a. carotis interna;
6. a. cerebri media;
7. a. communicans posterior;
8. a. cerebri posterior;
9. a. superior cerebelli;
10. a. basilaris;
11. a. inferior anterior cerebelli;
12. a. vertebralis

Рис. Ход внутренней сонной артерии

 Ход внутренней сонной артерии а. carotis interna, пройдя своей шейной
частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию
черепа и входит в наружную апертуру сонного канала. Она выходит в полость
черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды
височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости.

Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди,

проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает глазную
артерию a.ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость
глазницы.

После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки

мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a. communicans posterior,
которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. сerebri posterior,
отходящей от a. basilaris.

Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и

средняя мозговые артерии, aa. cerebri anterior et media. У переднего края
турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и
соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, а.
communicans anterior.

Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности

лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга.

Более крупная a. cerebri media, или сильвиева, кровоснабжает латеральные

поверхности тех же долей мозга.

Позвоночная артерия, a.vertebralis, парная, ветвь подключичной артерии,

пройдя на шее через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков,
через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании
черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a.
basilaris, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста.
От a. Basilaris отходят две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через
заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией. Таким
образом возникает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг, который
располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и на основании
черепа окружает турецкое седло.
 ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Венозная система мозгового отдела головы выполняет преимущественно
дренажную функцию. Она характеризуется большой емкостью, поэтому вены
мозга называют «емкостными сосудами».
Венозная система состоит из следующих элементов:
• вены мозга, поверхностные и глубокие;
• синусы головного мозга;
• диплоические вены;
• эмиссарные вены.

Рис. Наружные (поверхностные) мозговые вены левого полушария

 ПОВЕРХНОСТНЫЕ МОЗГОВЫЕ ВЕНЫ

Поверхностные мозговые вены, vv. superficiales cerebri, собирают кровь

от верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностей большого мозга.

Рис. Верхние мозговые вены

1. Верхние мозговые вены образуются внутримозговыми венозными

притоками верхнелатеральной поверхности полушарий, которые организуют
венозные сети мягкой оболочки. Поверхностные мозговые вены несут кровь к
синусам твердой мозговой оболочки.
В верхний сагиттальный синус несут кровь ряд поверхностных мозговых
вен:
• предлобные вены
• лобные вены
• теменные вены
• затылочные вены

Схема Поверхностные мозговые вены

 2. Нижние мозговые вены располагаются на нижней поверхности
височной и затылочной долей. Они образуют один — два общих ствола,
которые впадают в поперечный синус; к ним присоединяется вена крючка, v.
unci.
3. Поверхностная средняя мозговая вена начинается в верхнем отделе
центральной борозды. Здесь она соединяется с верхним сагиттальным синусом.
Вена переходит на нижнюю поверхность полушарий и впадает в пещеристый
синус или в клиновидно-теменной синус. На своем пути соединяется с верхней
и нижней анастомотическими венами.
ГЛУБОКИЕ МОЗГОВЫЕ ВЕНЫ

Схема Глубокие мозговые вены

Глубокие мозговые вены вены собирают венозную кровь от белого
вещества и ядер полушарий, таламуса, стенок желудочков и сосудистого
сплетения мозга.
Главным коллектором, собирающим кровь от глубоких вен мозга, является
большая мозговая вена, v. magna cerebri (Галена).
Большая мозговая вена, образуется при слиянии базальных вен, vv. basales,
и внутренних мозговых вен, vv. cerebri internae. Большая мозговая вена
залегает в глубине поперечной щели большого мозга и впадает в прямой синус.
 ДИПЛОИЧЕСКИЕ ВЕНЫ

В губчатом веществе костей свода черепа (диплоэ) формируются костные

каналы — диплоические каналы (canales diploici), которые превращаются в
диплоические вены (vv. diploicae). Большинство диплоических вен
распространяются сверху вниз к основанию черепа, где они могут соединяться
через отверстия в костях с подкожными венами свода черепа или с венозными
синусами твердой мозговой оболочки.

Рис. Диплоические вены

- лобная диплоическая вена [2] ( v. diploica frontalis) анастомозирует с

лицевой веной (v. facialis), с верхним сагиттальным синусом (sinus sagittalis
superior);

- передняя височная [3] ( v. diploica temporalis anterior) впадает в глубокие

височные вены (w. temporales profundae), которые в свою очередь впадают в
занижнечелюстную вену (v. retromandibularis);

- затылочная диплоическая вена [6] ( v. diploica occipitalis) впадает в

затылочную эмиссарную вену ( v. emissaria occipitalis) и сообщается как с
синусным стоком (confluens sinuum), так и с затылочной веной ( v. occipitalis).

- задняя височная [8] ( v. diploica temporalis posterior) с помощью

сосцевидной эмиссарной вены (v. emissaria mastoidea) сообщается с поперечным
синусом (sinus transversus) и затылочной веной (v. occipitalis);
 ЭМИССАРНЫЕ ВЕНЫ
Синусы твердой оболочки анастомозируют с поверхностными венами
черепа посредством эмиссарных вен (вен-выпускников); к ним также относят
венозные сплетения, сопровождающие сосуды и нервы в отверстиях черепа.
• Эмиссарные вены непостоянны. Наиболее постоянными являются
теменная и сосцевидная эмиссарные вены
• Теменная эмиссарная вена открывается в верхний сагиттальный синус
(sinus sagittalis superior), а сосцевидная - в сигмовидную пазуху (sinus
sigmoideus).

Схема Эмиссарные вены

Иногда имеется затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitali),

которая открывается в поперечный синус, и мыщелковая эмиссарная вена (v.
emissaria condylaris) - в сигмовидный синус.
К эмиссарным венам относят также венозные сплетения, сопровождающие
сосуды и нервы в отверстиях черепа:
• венозное сплетение сонного канала
• венозное сплетение овального отверстия
• венозное сплетение подъязычного канала
 ЛИКВОРНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Головной и спинной мозг со всех сторон омываются спинномозговой
жидкостью, ликвором. Объем спинномозговой жидкости в норме 80 - 200 мл.
Ликвор заполняет систему желудочков головного мозга, центральный канал
спинного мозга и подоболочечные пространства. Основная масса ликвора
образуется в боковых желудочках мозга, меньшие количества – в других
желудочках, содержащих сосудистые сплетения.
Циркуляция ликвора происходит в каудальном направлении из
латеральных желудочков в третий через отверстие Монро. Третий желудочек
сообщается с четвертым через Сильвиев водопровод. Через отверстия Лушки
и Мажанди ликвор из 4 желудочка попадает в субарахноидальное
пространство. В некоторых участках субарахноидальное пространство
расширяется, образуя в этих местах цистерны. В области венозных синусов из
подпаутинного пространства ликвор всасывается через пахионовы грануляции в
венозную систему.

Схема Ликворная система головного мозга

ЦИСТЕРНЫ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

• мозго-мозжечковая цистерна (наиболее крупная, собирает ликвор от IV
желудочка и сообщается с межножковой цистерной и цистерной моста);
цистерна моста (спереди от моста, содержит базилярную артерию; сообщается
с мозго-мозжечковой цистерной сзади и с межножковой цистерной – спереди);
 • межножковая цистерна; цистерна перекреста (между зрительным
перекрестом и лобными долями; вместе с межножковой формирует базальную
цистерну);
• цистерна четверохолмия (в ней проходит большая вена Галена и эпифиз,
поэтому ее также называют цистерной вены Галена);
обходящая цистерна (сообщается с мостовой и межножковой цистернами
спереди и цистерной четверохолмия – сзади).

Схема Ликворная система головного мозга

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ.
СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ

Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах

черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий
головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от
нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового
прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.
Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю)
горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят
три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к
суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного
отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией,
которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.
 Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в
месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас
над серединой скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней

вертикали со второй горизонталью.

Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй

горизонтали с задней вертикалью.

Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда

проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с
сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй
горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней
вертикалями.

Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда

проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией
центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней
и задней вертикалями.
 Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus
parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности
полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и
вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной
линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части.
Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее
третями.

Для определения проекций мозговых артерий проводится третья

горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от
точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.

Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует

положению третьей горизонтальной линии.

Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их

начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.

Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над

задним отрезком второй горизонтальной линии.

1. Франкфуртская горизонталь (через нижний край глазницы и верхний

край наружного слухового отверстия)
2. Верхняя горизонталь (через верхний край глазницы)
3. Срединная линия черепа (от надпереносья до наружного затылочного
выступа)
4. Передняя вертикаль (через середину скуловой дуги)
5. Средняя вертикаль (через середину суставной головки нижней челюсти)
 6. Задняя вертикаль (через заднюю точку основания сосцевидного
отростка)
7. Линия, соединяющая точки пересечения верхней горизонтали с передней
вертикалью и срединной линии с задней вертикалью
8. Биссектриса угла, образованного верхней горизонталью и предыдущей
линией
9. Третья горизонталь (Брюсовой), проводимая параллельно верхней
горизонтали через точку пересечения задней вертикали с бессектрисой
10. Передняя мозговая артерия (arteria cerebralis anterior)
11. Средняя мозговая артерия (arteria cerebralis media)
12. Задняя мозговая артерия (arteria cerebralis posterior)
13. Внутренняя сонная артерия (arteria carotis interna)
14. Основная артерия (arteria basillaris)
15. Наружная сонная артерия (arteria carotis externa)
16. Позвоночная артерия (arteria vertebralis)
17. Общая сонная артерия (arteria carotis communis)
 ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - скуловая дуга; 5 -

поверхностный и глубокий листки височного апоневроза; 6 - межапоневротическая жировая
клетчатка; 7 - подапоневротическая жировая клетчатка; 8 - височная мышца; 9 - надкостница;
10 - чешуя височной кости.

Слои. Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более

тонка и подвижна. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями
тройничного нерва, в задних - малым затылочным нервом. В подкожной
жировая клетчатке находятся поверхностная височная артерия (a. temporalis
superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена,
впадающая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и
ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей ветви
тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной
раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого
ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n.occipitalis minor) нервов.
 Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный
апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его листок
прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний
листок - к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая
межапоневротическая клетчатка, в которой могут образовываться гнойники или
при переломе скуловой дуги ограниченные гематомы. Содержимым являются
средняя височная артерия (a.temporalis medialis) и сопровождающие ее
одноименные вены. Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий
слой жировой клетчатки - подапоневротический. Он располагается в
промежутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной
поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком.
Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены.
Подапоневротическая клетчатка посредством жирового тела щеки сообщается с
межмышечным клетчаточным пространством щеки, височно-крыловидным и
межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной
мышцы - с пространствами, расположенными под жевательной мышцей.
Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и
надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a.,
v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой,
расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и
подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным
пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон
височной области.

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она

выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и
переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно
прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной
мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia
profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из
верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви
тройничного нерва, причем отходят от его двигательной порции, которая
иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter.

Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества

и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям
чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми
кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества. Со стороны полости черепа
в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга
проходит средняя менингеальная артерия, являющаяся основной артерией
твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через
остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви:
переднюю и заднюю.
 ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Слои: Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних

отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis) из
третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел - большим
ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения. Подкожная
жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха. В
центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного
слухового прохода.

1 - крыша барабанной полости; 2 - наковальня; 3 - выступ латерального полукружного

канала; 4 - лицевой нерв; 5 - ножки стремени; 6 - мыс; 7 - барабанная полость; 8 - наружный
 слуховой проход; 9 - ушная раковина; 10 - барабанная перепонка; 11 - надбарабанное
углубление; 12 - головка молоточка.

Наружный слуховой проход состоит из двух частей: наружной (хрящевой)

и внутренней (костной); соотношение их размеров 1:2, т.е. длина костной части
в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного
слухового прохода - его перешеек. В наиболее глубокой части прохода
расположена барабанная перепонка, отделяющая его от среднего уха. Нижняя
стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели),
формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с
этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость
наружного слухового прохода.
Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-
нижнечелюстным суставом, что может привести к ее перелому при ударе в
челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади -
с ячейками сосцевидного отростка.
Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной артерии -
поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в
позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, крыловидное венозное
сплетение, а дренаж лимфы - в передние и задние ушные узлы.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1 - затылочная вена; 2 - затылочная артерия; 3 - сосцевидный отросток; 4 - сосцевидная

эмиссарная вена; 5 - височная мышца; 6 - надпроходная ость; 7 - наружный слуховой проход;
8 - задние ушные артерия и вена.
 Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и
большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке
расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви
большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц
осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва).
Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного
шлема.
Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепанационного
треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.

ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО

Выше горизонтальной линии, проведенной через верхний край наружного

слухового прохода вскрыть сосцевидный отросток нельзя, так как можно
попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать ее со стороны сосцевидного
отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели тоже опасно – можно
повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевидный
отросток кзади от переднего края сосцевидной бугристости, тоже не
рекомендуют – можно вскрыть S образный синус.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ВЕНОЗНОГО

ОТТОКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА
Особенности артериального кровоснабжения:

1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других

областей идут в подкожной клетчатке.

2. Адвентиция артерий связана с соединительнотканными перемычками,

связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при
повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению.
 3. Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).

4. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями

как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные,
затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные,
надблоковые).

5. В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анастомозов

между ветвями всех артерий, принимающих участие в их кровоснабжении, в
том числе с одноимѐнными артериями контралатеральной стороны.

Особенности венозного оттока:

1. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.

2. Вены образуют широкую сеть анастомозов.

3. Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикостными

(диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твердой
мозговой оболочки) через эмиссарные вены.

4. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.

 5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может
осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен.
ПОНЯТИЕ О МЕТОДАХ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СВОДА ЧЕРЕПА.
Остановка кровотечения из сосудов мягких тканей черепа

1. пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

2. последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг
раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами;
3. наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с
последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические
зажимы с заостренными концами).

При небольших повреждениях верхней стенки синуса наиболее часто

применяют способ биологической тампонады кусочком мышцы или
подшивание мышцы к дефекту.

При повреждении боковых стенок проводят сдавление просвета синуса

тугой тампонадой марлевыми турундами по Микуличу, которые укладывают с
обеих сторон oт места повреждения синуса, между внутренней пластинкой
кости черепа и твердой мозговой оболочкой, что позволяет придавить верхнюю
стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование
тромба в этом месте.

При обширных повреждениях стенки синуса прибегают к его перевязке:

1. отступив по обе стороны от срединной линии на 2 см, надрезают

твердую мозговую оболочку параллельно синусу, кпереди и кзади от места
повреждения.
2. проводят толстой изогнутой иглой две лигатуры через эти разрезы и
перевязывают синус спереди и сзади от места его разрыва.
3. перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.
ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Трепанация – это операция, направленная на вскрытие костной полости.
Трепанация черепа – это операция, направленная на вскрытие черепной
коробки. В современной литературе, можно встретить два термина
относительно трепанации черепа:
1 – краниотомия.
2 – краниоэктомия.

Под термином краниотомия подразумевают «костно-пластическую

трепанацию черепа», а под краниоэктомией – «резекционную» или
«декомпрессивную трепанацию черепа».

При костно-пластической трепанации черепа в конце операции кость

укладывается на место, в то время как при резекционной трепанации – кость
удаляется.

«Золотым стандартом» краниотомии на настоящий момент является

выкраивание свободного костного лоскута, сформированного краниотомом из
одного фрезевого отверстия. Все разговоры о большем риске остеомиелита
костного лоскута и его плохой фиксации по сравнению с так называемым
лоскутом на надкостничной ножке не имеют под собой серьезных оснований (т.
к. 80 % кровоснабжения кости осуществляется снизу со стороны твердой
мозговой оболочки). Твердую мозговую оболочку не зашивают, а на кожу
накладывают редкие швы.

Преимуществом данного стандарта является.

• Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной

гематомы.

• Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (т. к. он удаляется из раны

на время основного этапа операции).

• Незначительная травматичность операции за счет проведения

поднадкостничной диссекции костного лоскута, а не диссекции его между
апоневрозом и надкостницей.

Виды трепанации

1. Трепанация черепа резекционная — с удалением части костей черепа;

применяется при хирургической обработке черепно-мозговых ран, для
декомпрессии, а также при операциях на задней черепной ямке.

2. Трепанация черепа декомпрессивная (Кушинга) — двусторонняя в

височной области с резекцией чешуи височной кости и вскрытием
 твердой мозговой оболочки; производится для уменьшения
внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного
мозга.

3. Трепанация черепа костно-пластическая — с выкраиванием лоскутов

мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на
место.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать

ряд общих правил:

1. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать

общий план расположения сосудов и нервов.

2. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к

основанию черепа), чтобы максимально сохранить кровоснабжение и
иннервацию кожно – апоневротических лоскутов.

3. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3 – 4

см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной
тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не
предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты
пластическими материалами.

Рис. Костно-пластическая трепанация

В настоящее время костно-пластическую трепанацию черепа выполняют

путем раздельного выкраивания кожно-мышечно-апоневротического и
надкостнично-костного лоскутов по Оливекрону с последующим укладыванием
его на прежнее место.

Показания: операбельные опухоли головного мозга; мозговые грыжи,

травмы и др.
 КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ПО ОЛИВЕКРОНУ

1. В височной области проводят дугообразный разрез, основанием

обращенным к скуловой дуге. Выкроенный кожно-мышечно-апоневротический
лоскут откидывают вниз в сторону скуловой дуги. Разрез кожи необходимо
проводить с обязательным пересечением апоневроза, что позволяет развести
края и свободно манипулировать в ране. Для уменьшения кровотечения при
разрезе кожи один край раны плотно прижимают пальцами свободной руки, а
другой край – рукой ассистента.

Длина разреза не должна превышать ширины 4–х пальцев. Пальцы должны

лежать перпендикулярно, т.к. при этом будут задействованы все 4 пальца, а не
один самый близкий к ране

2. Рассекают мышцу и распатором отслаивают надкостницу.

 3. Коловоротом накладывают 4-5 фрезевых отверстия. Пилой Джильи
перепиливают между фрезевыми отверстиями промежутки костной ткани,
кроме основания лоскута.

4. Изнутри подпиливают костную пластинку в области еѐ основания и

откидывают надкостнично-костный лоскут вниз.

5. Рассекают твѐрдую мозговую оболочку дугообразным разрезом и

проводят оперативный прием.
6. Ушивают твѐрдую мозговую оболочку непрерывным швом. Костный
лоскут укладывают на место. На надкостницу накладывают кетгутовые
направляющие швы.
 ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ПО КУШИНГУ

1. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости,

подковообразным разрезом выкраивается кожно-апоневротический лоскут,
основанием обращен к скуловой кости.

2. Крючками разводят в стороны волокна височной мышцы и тем самым

обнажают костную пластинку на площади 6х6 см. Надкостница рассекается
параллельно краю кожного разреза (отступив от него на 1 см) при
подковообразном разрезе и линейно по центру раны – при линейном доступе.
После этого распатором она отслаивается либо к основанию, либо в стороны.

3. После выбора места наложения фрезевого отверстия коловоротом,

снабженным копьем, начинают сверление кости с дозированным усилием во
избежание проваливания в полость черепа.
 4. Формирование трепанационного окна при резекционном способе
производится костными кусачками. Важно помнить о необходимости именно
скусывания кости, а не отламывания ее кусачками от материковых участков.
Размеры трепанационного отверстия должны быть достаточными для
полноценной ревизии внутричерепных образований или удаления
патологического очага.

5. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую

оболочку

6. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную

мышцу и зашиванием кожной раны. В образованное таким способом ложе
происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность
повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого
пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его
ущемления предварительно проводят спинномозговую пункцию и выпускают
30-40 мл ликвора.