DATOS PACIENTE PSICOPEDAGOGÍA

• Nombre:
• Edad:
• Fecha de Nacimiento:
• Curso:
• Ciudad donde vive:
• Fecha evaluación:
• Escuela a la que asiste:
• Derivada por:
• Motivo de consulta
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Datos reportados en la entrevista inicial a padres:

• Antecedentes pre, peri y pos natales:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Hitos del desarrollo:

Alimentación
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Marcha
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Control de esfínteres
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Lenguaje
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Hábitos de sueño:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Antecedentes médicos:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
• Eventos significativos:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Historia pedagógica:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Aprendizaje actual:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Conducta:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Apoyos:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• AVD Habilidades de la vida diaria:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Intervenciones terapéuticas:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

• Actividad extraescolar. Intereses

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….