Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

ФОРМА
заявления о предоставлении временного убежища на территории
Российской Федерации

Принято: В

(дата, наименование территориального
органа МВД России, должность,
фамилия, инициалы должностного лица,
ответственного за прием заявления)
(наименование территориального
органа МВД России на региональном
уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Я,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства –
страна прежнего обычного местожительства)
Дата и место рождения
Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой,
не достигших возраста восемнадцати лет):

№ Фамилия, имя (имена), отчество Дата и место рождения Степень родства

п/п (при наличии)
 Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие

возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,
определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1
«О беженцах».

« » г. Подпись

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
(подпись заявителя)