Приложение № 2

к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

ФОРМА
заявления о предоставлении временного убежища на территории
Российской Федерации

Принято: В

(наименование территориального органа

(дата, наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
МВД России, должность, фамилия, инициалы
должностного лица, ответственного за прием
заявления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Я,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства – страна прежнего
обычного местожительства)
Дата и место рождения
Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших
возраста восемнадцати лет):
№ Фамилия, имя (имена), отчество Дата и место рождения Степень родства
п/п (при наличии)

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста
восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным
законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах».

« » г. Подпись

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
(подпись заявителя)