Приложение №5

к Конкурсной документации

Форма квалификационных сведений

(подаётся в составе оферты)

1. Информация об Участнике тендера

1.1 Полное наименование Участника тендера: _________________________________________
1.2 Юридический адрес______________________________________________________________
1.3 Фактический адрес ______________________________________________________________
1.4 Телефон, факс __________________________________________________________________
1.5. Электронная почта E-mail
_____________________________________________________________
1.6 Другая информация:
Код ЕГРПОУ ________________________ _____ ИНН__________________________________
Свидетельство плательщика НДС №__________________________________________________
1.7 Лица, уполномоченные действовать от имени Участника и которые имеет право
подписывать документы относительно выполнения обязательств по результатам конкурса:
___________________________________________________________________
Координаты выделенного для работы с Заказчиком менеджера:
Ф.И.О (полностью):
___________________________________________________________________
Должность: _________________________________________________________________________
Номер мобильного телефона: __________________________________________________________
Номер телефона (городской с междугородним кодом): _____________________ _______________
E-mail: _______________________

2. Сведения об опыте работы на рынке закупаемых услуг

2.1 Опыт работы ____________ лет.
2.2 Перечень и объем выполненных работ (оказанных услуг), аналогичных предмету закупки за
последние три года в стоимостном выражении, тысяч гривен.

№ Наименование Заказчика и Описание выполненных работ Объем выполненных

п/п проекта, контактное лицо, (оказанных услуг), дата начала и работ (оказанных
телефон окончания услуг),
человеко/часов
1
…

3. Сведения о наличии оборудования, необходимого для оказания услуг по Договору

№ Вид Модель Срок Состояние Собственное, Количество,

п/п оборудования эксплуатации, (новое, арендованное (у единиц
месяцев плохое, кого), будет
используемое приобретено (у
и исправное) кого)
1
…

4. Сведения о привлекаемых Участником субподрядных организациях (заполняется в

случае привлечения):

а) Участник предоставляет в составе тендерного предложения квалификационные сведения

по каждому привлекаемому субподрядчику по формам п.1 - п.3
б) Сведения о предполагаемой сумме Договора, передаваемой в случае акцепта тендерного
предложения Участника, субподрядчику:

№ Субподрядная организация Вид услуг, передаваемых в субподряд Сумма

п/п Договора,
тыс. грн.
1
…

Не предоставление в составе оферты Участника торгов информации по Форме

квалификационных сведений, приведет к отклонению такого тендерного предложения.

(Должность, фамилия, инициалы, подпись уполномоченного лица, заверенные печатью)