СУ за пациентами при ЧМТ и ожогами

ЧМТ
• Черепно-мозговая
травма —
повреждение костей
черепа и/или мягких
тканей (мозговые
оболочки, ткани
мозга, нервы, сосуды)
Сотрясение головного мозга
• Сотрясение головного мозга — легкая
закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная
сотрясением мозга внутри черепной коробки и
приводящая к краткосрочным функциональным
отклонениям в работе ЦНС.
 Симптомы
• Главным симптомом сотрясения головного мозга является утрата сознания в момент травмы.
Исключение могут составлять только дети и пожилые люди.
Сразу после сотрясения мозга также могут наблюдаться:
▫ однократная рвота,
▫ некоторое учащение дыхания,
▫ учащение или замедление пульса,
▫ нарушение памяти на текущие или предшествующие события,
• Артериальное давление быстро возвращается в пределы нормы, однако в ряде случаев может
стойко повышаться - это обусловлено не только самой травмой, но и сопровождающими ее
стрессовыми факторами.
• Температура тела при сотрясении мозга остается нормальной.
По восстановлении сознания типичны жалобы на:
▫ головную боль,
▫ тошноту,
▫ головокружение,
▫ слабость,
▫ шум в ушах,
▫ приливы крови к лицу,
▫ потливость,
▫ чувство дискомфорта,
▫ нарушение сна.
• При сотрясении головного мозга общее состояние пострадавших обычно быстро улучшается в
течение первой, реже - второй недели. Следует, однако, учитывать, что головные боли и другая
субъективная симптоматика может держаться и значительно дольше по разным причинам.
Первая помощь
• Первая помощь пострадавшему с сотрясением мозга,
если он быстро пришел в сознание (что обычно имеет
место при сотрясении мозга), заключается в придании
ему удобного горизонтального положения с чуть
приподнятой головой.
• Если получивший сотрясение мозга продолжает
находиться в бессознательном состоянии,
предпочтительней так называемое спасительное
положение -
▫ на правом боку,
▫ голова запрокинута, лицо повернуто к земле,
▫ левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и
коленном суставах (предварительно надо исключить
переломы конечностей и позвоночника).
• Эта позиция, обеспечивая свободное прохождение воздуха в
легкие и беспрепятственное вытекание жидкости изо рта
наружу, предотвращает нарушение дыхания вследствие
западения языка, затекания в дыхательные пути слюны,
крови, рвотных масс.
• Если на голове имеются
кровоточащие раны, накладывают
повязку.
• Все пострадавшие с сотрясением
мозга, даже если оно с самого начала
представляется легким, подлежат
транспортировке в дежурный
стационар, где уточняется
первичный диагноз. Пострадавшим с
сотрясением мозга устанавливается
постельный режим на 1-3 суток,
который затем, с учетом
особенностей течения заболевания,
постепенно расширяют на
протяжении 2-5 суток, а далее, при
отсутствии осложнений, возможна
выписка из стационара на
амбулаторное лечение
(длительностью до 2 недель).
Ушиб ГМ
• Ушиб головного мозга — вид черепно-
мозговой травмы, сопровождающийся
ограниченными морфологическими
изменениями церебральных тканей.
• УГМ легкой степени сопровождается:
• Утратой сознания до десятков минут.
• Затем наблюдается умеренная оглушенность, сонливость,
может быть неполная ориентация во времени и в
окружающем.
• Пострадавшие жалуются на постоянную цефалгию
(головную боль), слабость, тошноту, головокружение.
• Отмечается не дающая облегчения рвота, возможно
многократная.
• Наблюдается амнезия: пациент не помнит
предшествовавшие ЧМТ события (ретроградная амнезия)
и еще некоторое время после травмы не может запомнить
того, что с ним происходит (антероградная амнезия).
• Зачастую развивается тахикардия или,
наоборот, брадикардия, реже — артериальная
гипертензия.
• УГМ средней степени проявляется:
• Бессознательным состоянием в течение от десятков минут до 4-5
ч.
• При восстановлении сознания наблюдается интенсивная
цефалгия, повторная рвота, кон-, антеро- и ретроградная
амнезия.
• Амнезия, умеренное или глубокое оглушение и дезориентация
могут сохраняться до нескольких суток.
• Возможны психические отклонения.
• Зачастую имеет место субфебрилитет, бради- или тахикардия,
артериальная гипертензия, учащенное дыхание.
• В неврологическом статусе выявляются очаговые симптомы,
варьирующие в зависимости от локализации зоны ушиба.
• Как правило, отмечаются различной выраженности гемипарезы
и гемигипестезия, нарушения речи (моторная афазия),
анизокория и глазодвигательные расстройства.
• Обычно указанная симптоматика постепенно исчезает спустя 4-
6 недель после ЧМТ.
• УГМ тяжелой степени 
• Отличается большей длительностью бессознательного состояния (до
нескольких недель).
• Зачастую имеет место моторное возбуждение.
• Тяжелый ушиб головного мозга протекает с дисфункцией жизненно
важных систем: артериальной гипотонией или гипертензией, тахи-
или брадиаритмией, нарушением дыхательного ритма на фоне
тахипноэ.
• В начальном периоде после ЧМТ доминирует стволовая
симптоматика: тонический нистагм, двусторонний птоз и мидриаз,
децеребрационная ригидность, дисфагия, двусторонние стопные
патологические рефлексы, симметричная гипо- или гиперрефлексия.
• На этом фоне выявляются признаки поражения полушарий:
гемипарез, гемигипестезия, оральный автоматизм и др.
• Возможна гипертермия до 41°C, судорожные пароксизмы.
• Неврологическая симптоматика имеет длительное течение и не
регрессирует в полной мере.
• Различной выраженности психические и/или неврологические
изменения остаются в качестве стойких резидуальных следствий ЧМТ.
 Форма черепно-мозговой травмы
Симптомы
Сотрясение головного мозга
Потеря сознания От нескольких секунд до 3 – 5 минут
Общее состояние сознания Ясное
Потеря памяти Кратковременная
Рвота Как правило, однократная
Головная боль Умеренная
Нарушения сердечного ритма Отсутствует
Нарушения дыхательного ритма Отсутствует
Температурная реакция В пределах нормы
Незначительное отставание кожных и
сухожильных рефлексов на пораженной
Неврологические нарушения стороне, мелкоразмашистое различной степени в мышечном тонусе, в
непроизвольное движение глаз
(нистагм)
Макроструктурные нарушения Не наблюдаются
Ушиб головного мозга
От нескольких десятков минут при ушибе
легкой степени до нескольких недель при
ушибе тяжелой степени.
Умеренное оглушение при ушибе легкой
степени, глубокое оглушение или
сопорозное состояние при ушибе средней
степени и коматозное состояние при
ушибе тяжелой степени.
От кратковременной до значительно
длительной.
Чаще наблюдается многократная рвота.
Сильная, выраженная.
От невыраженной до угрожающей жизни
тахикардии и брадикардии с сильнейшей
артериальной гипертонией.
От незначительных нарушений в частоте
и глубине дыхания до появления
патологического типа дыхания Чейна-
Стокса или Биота.
Повышение температуры тела до 37°C
при ушибе легкой степени, выраженная
гипертермия свыше 40°C при ушибе
тяжелой степени.
Менингеальный синдром, парезы и
параличи конечностей, нарушения
кожных и сухожильных рефлексах,
вплоть до полной утраты.
Травматический отек головного мозга,
множественные кровоизлияния,
размозжение ткани мозга.
 Перелом основания черепа
• Перелом основания
черепа – опасная
черепно-мозговая
травма, при которой
часто страдают
оболочки головного
мозга, канал спинного
мозга, происходят
обильные потери крови
или ликвора,
ущемляются или
разрываются важные
нервы, отвечающие за
зрение, слух, мимику
лица.
Симптомы перелома основания черепа
Существует ряд характерных признаков, которые позволяют судить о
переломе основания черепа:
• Симптом Бэттла. Он означает кровоизлияние в сосцевидный отросток
– немного выступающую область за ухом.
• Глаза енота. Также его называют «симптом очков» или
«травматические очки». При этом возникает кровоизлияние в
окологлазную клетчатку, из-за чего вокруг обоих глаз возникают
кровоизлияния. Но этот же признак может сопровождать и другие
состояния, в частности, травмы надбровных дуг, переносицы или лба.
• Ликворея. Так называют истечение ликвора (спинномозговой
жидкости) в область ушного канала или носовую полость. Это
происходит при нарушениях целостности мозговых оболочек и может
стать причиной тяжелых осложнений, в частности, воспаления мозга.
• Кровотечение из ушей или носа.
• Ухудшение слуха, нарушение зрения.
• При появлении подобных признаков на фоне травмы головы
необходимо немедленно вызывать скорую помощь.
 Первая помощь при переломе основания черепа
• При подозрении на перелом основания черепа необходимо выполнить
следующую последовательность действий:
• Вызвать скорую помощь! При травмах головного мозга медицинская помощь
необходимо оказать как можно быстрее.
• Промыть рану. Если на месте удара осталась рана, её необходимо промыть чистой
водой или перекисью водорода, а также наложить на неё стерильную повязку.
• Ограничить передвижение. При таких травмах нельзя передвигаться, лучше всего
– сразу лечь и ждать скорой помощи.
• Уложить пострадавшего. Если он находится в сознании, то необходимо уложить
на спину, так, чтобы голова находилась в возвышении. Если же он без сознания,
то необходимо уложить на непострадавший бок или на спину, но повернув голову
на бок. Это необходимо, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
• Расстегнуть одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.
• Облегчить боли можно, если приложить к месту удара пакет со льдом.
• Такие действия помогут снизить вероятность дополнительных травм, но не
отменяют необходимости получения полноценной и квалифицированной
медицинской помощи.
СУ при ЧМТ
• Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации
жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева.
Из ротовой полости жидкие среды (слюну, сливь) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью
электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого
рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в
трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию
аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж
грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца
кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального
дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту
вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены
антибиотики, затем его сразу же отсасывают.
• Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго
соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в
трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.
• Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта,
носоглотки, который проводится несколько раз в день.
• Медицинская сестра осуществляет кормление пациента: парентеральное - внутривенное введение
жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундии, глюкоза и др.) или энтеральное - через
назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.
• Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги,
"бублики"; осуществляется уход за кожей. Важным моментом в уходе за любым пациентом, в том
числе и с ЧМТ, является контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.
 Ожог
• Ожог —
повреждение тканей о
рганизма, вызванное
действием высокой
температуры или
действием некоторых
химических веществ
(щелочей, кислот,
солей тяжёлых
металлов и др.).
Различают 4 степени ожога:
• покраснение кожи,
• образование пузырей,
• омертвение всей толщи кожи,
• обугливание тканей.
• 1степень ожога, поверхностное повреждение
только эпидермиса, характеризуется
покраснением, отечностью и болезненностью
кожи. Эту форму ожога обычно вызывает
ошпаривание горячей водой или действие
солнечных лучей.
• 2степень ожога выражается покраснением
кожи, отеком ее и образованием небольших
пузырей, наполненных серозной жидкостью.
Если пузырь удалить, то будет виден влажный
блестящий розовый или ярко-красный слой,
высокочувствительный к изменению
температуры, движению воздуха и легких
прикосновений.
• при ожоге 3а степени чаще наблюдаются большие напряженные
или лопнувшие пузыри. Содержимое пузыря жидкое или
желеобразное насыщенно-желтого цвета. При разрушении пузыря
дно ожоговой раны розового цвета, влажная, болевая
чувствительность при прикосновении сохранена или незначительно
снижена. При этой степени поражения может также
образовываться струп бело-воскового, светло-желтого или
коричневого цвета (при воздействии пламени). Пораженная кожа
при этом довольно мягкая, эластичная. Поверхность ожога хотя и
чувствительна к давлению, но малочувствительна к легкому
прикосновению или покалыванию.
• ожог 3б степени характеризуется наличием пузырей с
геморрагическим содержимым. Если пузырь разрушен, то дно его
представляется сухим, тусклым, крапчатым, с отдельными белыми
пятнами, иногда с мраморным рисунком. При этом полностью
отсутствуют устья потовых желез и волосяные фолликулы. Болевая
чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Если
имеется ожоговый струп, то он более темный, желто-серый или
коричневый.
• при ожоге 4 степени имеется коричневый
или черный различной толщины и плотности
ожоговый струп, сквозь который могут
просматриваться тромбированные
кровеносные сосуды.
 Определение площади поражения
• Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины,
но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у
взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток».
• Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно
соответствует 1% тела ее хозяина.
• В соответствии с «правилом девяток»:
• площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
• грудь – 9%;
• живот – 9%;
• задняя поверхность туловища – 18%;
• одна верхняя конечность – 9%;
• одно бедро – 9%;
• одна голень вместе со стопой – 9%;
• наружные половые органы и промежность – 1%.
• Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило
ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у
детей используется таблица Ланда и Броуэра.
• В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи
специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
 Первая помощь при ожогах
• Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом
(пламенем, паром, химическим веществом и т.д.). При термических ожогах
разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после
прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность
нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут.
• Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают
чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью –
это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
• При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги
щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой –
слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать
нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло.
• При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать
обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или
щелочную минеральную воду).
• Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в
специализированное мед. учреждение.
• Закрытый метод лечения ожогов
• При ожогах 1 и 2 степени накладывают мазевые повязки с фурациллиновой или,
диоксидиновой мазью, синтомициновой эмульсией и другими антисептиками.
Причем небольшие пузыри при ожогах 2 степени не вскрываются.
• При ожогах 3а, 3б и 4 степени производят местную обработку ожоговой поверхности
перекисью водорода или фурациллином с последующим наложением повязок с
мазью левосин, левомеколь, диоксиколь или же повязки с фурациллином или
риванолом.
• Перевязки производят ежедневно или через день, предварительно помещают
конечность в ванну с теплым слабоконцентрированным раствором марганцево-
кислого калия для более легкого снятия приклеившейся к ожоговой поверхности
повязки.
• При сформировании очага некроза тканей при ожогах 3б и 4 степени в течение
первых 4-5 дней проводят раннюю некрэктомию химическим или хирургическим
путем с первичной кожной аутопластикой, тем самым ликвидируя раневую
поверхность, через которую возможно вторичное инфицирование раны.
• Химическая некрэктомия выполняется с помощью наложения на участок некроза
повязки с 40% салициловой мазью на 2 суток. После чего наблюдается
самостоятельное отхождение струпа.
• Хирургическая некрэктомия выполняется в операционной под местной
новокаиновой анестезией с помощью скальпеля или ножниц.
• При развитии гнойных осложнений со стороны ожоговой раны, лечение проводят
соответственно как при обычных гнойно-воспалительных заболеваниях.
Открытый метод лечения ожогов
• Открытый метод лечения ожогов применяют в двух видах – без
обработки ожоговой поверхности дубящими веществами и с
обработкой.
• В первом варианте больного укладывают на кровать, застланную
стерильной простыней, и под ним располагают металлический каркас
с несколькими электрическими лампочками. Сверху каркас также
покрывается стерильной простыней. С помощью электроламп
поддерживают температуру 23-25о. Это способствует подсушиванию
раневой поверхности и покрытию ее корочкой, под которой и
происходит заживление ожогов 2 3а степени. При развитии
нагноения, корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.
• Открытый метод с обработкой дубящими веществами применяют при
значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов.
При этом поверхность ожога обрабатывают дубящими средствами 2-
3% раствором перманганата калия, 10% раствором нитрата серебра.
После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной
эластичной корочкой, которая защищает рану от инфекции.
Общее лечение включает в себя:

• адекватное обезболивание,
• назначение антибиотиков для профилактики
гнойной инфекции,
• экстренная профилактика столбняка
назначением противостолбнячной сыворотки
и анатоксина,
• назначение препаратов улучшающих
репарационные процессы,
• дезинтоксикационная и коррегирующая
инфузионная терапия по показаниям.