Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich

1.Name (Familienname) (x) / ()

RESERVIERT FR AMTLICHE
EINTRAGUNGEN
,

2.Familienname bei der Geburt (frhere(r) Familienname(n)) (x) /

(/- /-) ()

Datum des Antrags:

3.Vorname(n), Beiname(n) (x) / / / o ()

Nr. des Visumantrags

Antrag eingereicht bei

4.Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr)
5.Geburtsort
(--)

6.Geburtsland

8.Geschlecht /

mnnlich

7.Derzeitige Staatsangehrigkeit

Botschaft/Konsulat
Gemeinsame
Antragsbearbeitungsstelle
Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht Dienstleistungserbringer
wie oben):
Kommerzieller Vermittler
, Grenze Name:
Sonstige Stelle

9.Familienstand /

weiblich

ledig / / verheiratet / /
geschieden / /-
verwitwet / /
getrennt / /-
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / ():

10.Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds
: , , ( )
/

Akte bearbeitet durch:

Belege:
Reisedokument
Mittel zur Bestreitung des
Lebensunterhalts
Einladung
Befrderungsmittel
Reisekranken-versicherung
Sonstiges:
Visum:
Abgelehnt

11.ggf. nationale Identittsnummer / ,

Erteilt:
12.Art des Reisedokuments /

Reisepass /
Dienstpass /
Sonderpass / ()

Diplomatenpass /
Amtlicher Pass /
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben)
() ( )

13.Nummer des Reisedokuments

14.Ausstellungsdatum

17.Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers

15.Gltig bis

16.Ausgestellt durch

Telefonnummer(n)
/-

18.Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind
,

Nein /

Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument

Nr.
Gltig bis
......................................................
......................................

A
C
Visum mit rumlich
beschrnkter Gltigkeit
Gltig
vom
bis
Anzahl der Einreisen:
1
2
mehrfach
Anzahl der Tage:

*19. Derzeitige berufliche Ttigkeit /

*20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten Name und Anschrift der Bildungseinrichtung.
; . , .

21.Hauptzweck(e) der Reise / / /- :

Tourismus /

Geschftsreise / Besuch von Familienangehrigen oder

Freunden

Kultur /
Sport /
Gesundheitliche Grnde /
Studium /
Durchreise /
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / ():

Offizieller Besuch /
Flughafentransit /

22.Bestimmungsmitgliedstaat(en
()

23.Mitgliedstaat der ersten Einreise

24.Anzahl der beantragten Einreisen

25.Dauer des geplanten Aufenthalts oder der

Durchreise /

Einmalige Einreise /
Zweimalige Einreise /
Mehrfache Einreise /

26.Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden

,

Keine /

Ja. Gltig von .. bis .. / : ...... ..

27.Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst?
,

Nein /

Ja. Datum (falls bekannt): /

. , : ........................................

28.Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland

,
Ausgestellt durch

....................................................
29.Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum

Gltig von
bis
............................. .............................
30.Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum

*31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies
nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden
Mitgliedstaat(en) angeben.
/-, () , /- .
() /- .

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder Telefon und Fax
()
vorbergehenden Unterkunft
() / () /
()

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden

Organisation
/

Telefon und Fax des

Unternehmens/der Organisation
/

Name, Vorname, (ggf. Adresse), Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der
Organisation
, , (), , /

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen

durch den Antragsteller selbst

Mittel zur Bestreitung des

Lebensunterhalts

durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte

nhere Angaben
( , , ),

Bargeld /
Reiseschecks /

siehe Feld 31 oder 32

31 32
von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben)
()

Kreditkarte /

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts

Im Voraus bezahlte Unterkunft

Im Voraus bezahlte Befrderung

Sonstiges (bitte nhere Angaben)
():

Bargeld /
Zur Verfgung gestellte Unterkunft

bernahme smtlicher Kosten whrend des Aufenthalts

Im Voraus bezahlte Befrderung

Sonstiges (bitte nhere Angaben) / ():

34.Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der
Schweiz ist
, , ,

Name /
Vorname(n): / ()

Geburtsdatum

Nationalitt

Nr. des Reisedokuments oder des

Personalausweises

35.Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz
,

Ehegatte / /-
Kind /
Enkelkind / /-
abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie /
36.Ort und Datum /

37.Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift der/s

Inhaber(s) der elterlichen Sorge / des Vormunds)
( /
() /
)

Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz
(Ehegatte, Kind oder abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese
mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen.
(x)Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufllen.
, *, ,
(/-, ),
, , , 34 35.
() 1 3 ,

Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird.
/-, .
Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):
Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss.
, (. 24):
/, -

Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten
erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke abgenommen werden mssen. Die
Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung ber
meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behrden bearbeitet.
Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlngerung
eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die Visumbehrden und die fr die
Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die Einwanderungs- und Asylbehrden in den
Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die Voraussetzungen fr die rechtmige Einreise in das Gebiet
und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht
mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu bestimmen, wer fr diese Prfung zustndig ist. Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer
und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der
Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die fr die Verarbeitung der Daten zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist:
Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, visa@bva.bund.de.
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im VIS
gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die
unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prft,
liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu berprfen und
unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie ber die Rechtsmittel, die das Recht
des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zustndig fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehrde dieses
Mitgliedstaats:
Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn,
Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig sind. Mir ist
bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren und die Strafverfolgung
nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen.
Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in
Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus
der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr.
562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise
in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut berprft.
/- /- , , ,
, , ;
, , -
.
, , , , ,
(VIS)1
,
-, , ,
, -, ,
,
. , , ,
. , , :
D-50728 , visa@bva.bund.de.
, - , (VIS),
-, , , ,
, . , ,
, ,
. :
, Husarenstrae 30, D-53117 , .: +49 (0)228-997799-0,
: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de
, , , . ,
,
- , .
, - .
/- , , .
1 5 () 562/2006 ( ),
. -
.

Ort und Datum /

Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift der/s Inhaber(s) der elterlichen Sorge / des Vormunds)
( / () /
)

Soweit das VIS einsatzfhig ist. / .

Belehrung /
Belehrung nach 55 AufenthG
55

55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenth G bestimmt, dass ein Auslnder/eine Auslnderin aus
Deutschland ausgewiesen werden kann, wenn er/sie im Visumverfahren falsche oder unvollstndige
Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/die
Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben
bewusst falsch oder unvollstndig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung
eines Visums abgelehnt wird bzw. die Antragstellerin/der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird,
sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die Antragstellerin,
dass er/sie ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden
ist.
55 .1 55 .2
/ , /
/
. / / .

/ , .
/
.
Durch meine umseitige Unterschrift besttige ich, dass ich den Inhalt der Belehrung zur Kenntnis genommen
habe.
,
.
Ich habe in der Vergangenheit folgende Antrge gestellt (bitte ankreuzen):
, () : ( - )
Anerkennung als Sptaussiedler /
Visum zur Familienzusammenfhrung /
Visum zur Eheschlieung /
Aufenthalt als Au-Pair /
Aufenthalt zum Studium / zur Arbeitsaufnahme / /
Aufnahmeverfahren fr jdische Zuwanderer /
Feststellung der deutschen Staatsangehrigkeit /

ja /
ja /
ja /
ja /
ja /
ja /

nein /
nein /
nein /
nein /
nein /
nein /

ja /

nein /

Ich wurde von der Botschaft der Bundesrepublik Deutschland ber folgendes informiert:
, () ()
:

Das

von mir beantragte Schengen-Visum berechtigt nur zu einem Kurzaufenthalt (Besuchs- oder
Geschftsreise). Dieses Visum gilt daher nicht zur Familienzusammenfhrung oder zur Eheschlieung mit
anschlieendem Daueraufenthalt in Deutschland oder einem anderen Schengen-Staat. Dieses Visum gilt
auch nicht fr ein Studium oder zur Aufnahme einer Erwerbsttigkeit.
, ,
( ).

. ,
.
Das Visum berechtigt zu Reisen innerhalb der Schengen-Staaten (nicht fr Reisen nach Grobritannien).
Das Hauptziel meiner Reise muss Deutschland sein. Wenn dies nicht der Fall ist, muss das Visum bei der
Botschaft desjenigen Landes beantragt werden, das hauptschlich besucht wird.
( ).
. ,
, .
Fortsetzung siehe umseitig

Ich wurde von der Botschaft der Bundesrepublik Deutschland ber folgendes informiert:
, () ()
:

Nach Erhalt des Visums habe ich alle Angaben zu prfen, um mgliche Druckfehler auszuschlieen. Die
Botschaft bernimmt keine Haftung fr Schden, die sich aus evtl. Fehlern ergeben.
() ,
. , ,
.
Bei der Einreise nach Deutschland habe ich Unterlagen zum Reisezweck (z.B. Original der Einladung bzw.
Verpflichtungserklrung), zur Finanzierung von Reise und Aufenthalt (z.B. Verpflichtungserklrung, Bargeld,
Kreditkarte) sowie der Krankenversicherung mit mir zu fhren, damit die Einreisevoraussetzungen erneut
berprft werden knnen. Wenn ich die Voraussetzungen nicht erflle, kann die Einreise verweigert werden.
, () ,
(, ),
(,
, , ), ,
. ,
.
Ein Schengen-Visum kann in Deutschland in der Regel nicht verlngert werden.
.
Es liegt in meiner Verantwortung, dafr zu sorgen, dass die von mir gewhlte Reisekrankenversicherung
angemessen und gltig ist und die Versicherungsbedingungen keine Auflagen enthalten, die die erforderliche
Deckung beschrnken oder ausschlieen knnten.
,
, , ,
.
Ich bin fr die Richtigkeit der Angaben im Antrag und fr die Echtheit der vorgelegten Unterlagen auch
dann verantwortlich, wenn ich das Antragsformular nicht selbst ausgefllt habe.

, ,
.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Pass / meine Originalunterlagen durch die Botschaft an eine
Person meines Vertrauens herausgegeben werden, die als Legitimation die mir bei Antragstellung
ausgehndigte Quittung vorlegt. Mir ist bewut, dass mit Bekanntgabe eines Ablehnungsbescheides an diese
Person die Fristen hinsichtlich der Einlegung von Rechtsmitteln beginnen.
() , /
,
, . ,

.

_______________________
Ort, Datum / ,

_______________________________
Unterschrift /