Бланк единого образца

Заявление на получение шенгенской визы

Бесплатная анкета

Члены семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства,

Швейцарии или граждан Великобритании, к которым применяется соглашение о выходе
Великобритании из ЕС, не заполняют 21, 22, 30, 31, 32 (отмеченные знаком «*»).

Данные полей 1-3 должны соответствовать данным в проездном документе.

1. Фамилия: ЗАПОЛНЯЕТСЯ
СОТРУДНИКОМ
УЧРЕЖДЕНИЯ
2. Фамилия при рождении (предыдущая/-ие фамилия/-и):

Data do pedido:
3. Имя / имена:
Número do pedido:

4. Дата рождения 5. Место рождения: 7. Гражданство в Pedido apresentado:

(год-месяц-день): настоящее время:
6. Страна рождения: □ à embaixada/consulado
Гражданство при
рождении, если
отличается: □ a um prestador de serviços

Другие □ a um intermediário
гражданства comercial

8. Пол: 9. Семейное положение: □ na fronteira (nome):

□ Мужской □ Холост/не замужем □ Женат/замужем □ ………………………….

□ Женский ……. □ не проживает с супругом □ Разведен(а)
□ Вдовец/вдова □ Иное (уточнить): □ outros:

1
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не нужен.

1
10. Родительские полномочия (в случае несовершеннолетних) Tratado por:
/законный попечитель: фамилия, имя, адрес, если отличается от
заявителя, телефон, адрес электронной почты и гражданство:

11. Идентификационный номер, если имеется: Documentos comprovativos:

12. Тип проездного документа: □ Documento de viagem

□ Обычный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Meios de subsistência

□ Официальный паспорт □ Особый паспорт
□ Convite
□ Иной проездной документ (уточнить):
□ Seguro médico de viagem
13. Номер 14. Дата выдачи: 15. 16. Кем выдан
проездного Действителен (страна):
□ Meio de transporte
документа: до:

□ Outros:

17. Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП, Швейцарии или
гражданина Великобритании, к которому применяется соглашение о Decisão relativa ao visto:
выходе Великобритании из ЕС
□ Recusado □
Фамилия: Имя/имена:

Emitido:
Дата рождения Гражданство: Номер проездного
(день-месяц-год): документа или
удостоверения □A
личности:
□C
18. Степень родства с гражданином ЕС, ЕЭП, Швейцарии или c
гражданином Великобритании, к которому применяется соглашение о □ VTL
выходе Великобритании из ЕС:

□ Válido:
□ супруг(а) □ сын/дочь □ внук/внучка □ родственник по восходящей
линии на иждивении □ …… □ другое:
A partir de:
19. Домашний адрес и адрес Номер телефона:
электронной почты заявителя:
Até:

2
20. Адрес проживания в стране, отличной от страны гражданства: Número de entradas:

□ Нет □ 1 □ 2 □ Múltiplas
□ Да. Вид на жительство или приравненный документ …………………
N.º …………………….. Действительный до ……… Número de dias:

*21. Профессиональная деятельность в настоящее время:

*22. Работодатель, его адрес и телефон. Для учащихся – название и адрес

учебного заведения:

23. Цель/-и поездки:

□ Туризм □ Деловая □ Посещение родственников или друзей □

Культура
□ Спорт

□ Официальная □ Лечение □ Учеба □ Транзитный аэропорт □ Иное

(указать):

24. Дополнительная информация о цели пребывания:

25. Страна назначения в Шенгенской 26. Страна первого въезда в

зоне (и другие страны назначения Шенгенской зоне:
Шенгенской зоны, если имеются):

27. Запрашиваемое количество въездов:

□ Один въезд □ Два въезда □ Многократный въезд

Предполагаемая дата приезда для первого запланированного

пребывания в Шенгенской зоне:
Предполагаемая дата выезда из Шенгенской зоны после первого
запланированного пребывания:

3
28. Сдавались ли ранее отпечатки пальцев для получения шенгенской
визы: □ Да □ Нет.

Дата, если она известна …………………….. Номер визы, если известен

………………………..

29. Разрешение на въезд в стану конечного следования, если

необходимо:

Кем выдано ………………………………..Срок действия с

……………………до……………………

*30. Фамилия/-и, имя (имена) лица/лиц, приглашающего/-их в

государство(а) Шенгенского соглашения. В случае их отсутствия –
название гостиницы/гостиниц или других мест временного размещения
в странах Шенгенского соглашения:

Адрес и адрес электронной почты Номер телефона:

приглашающего лица/лиц или
гостиниц и мест временного
размещения:

*31. Название и адрес приглашающей компании/организации:

Фамилия, имя, адрес, номер Номер телефона телефона и

адрес электронной
компании/организации: почты контактного лица
компании/организации:

*32. Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает:

4
□ сам заявитель Средства: □ спонсор (приглашающее лицо,
компания, организация),
указать:
□ Наличные деньги

….□ упомянутые в пунктах 30

□ Дорожные чеки
или 31 …….□ иные (указать)
□ Кредитные карты
Средства:

□ Предоплачено размещение
□ Наличные деньги

□ Предоплачен транспорт □ Обеспечивается место

проживания
□ Иные (указать):
□ Обеспечиваются все расходы

во время пребывания □

Оплачивается транспорт

□ Иные (указать):

5
Я информирован/-а о том, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.

Применяется в случае заявления на многократную визу:

Я информирован/-а о том, что для первого моего пребывания и последующих посещений

странучастниц Шенгенского соглашения требуется соответствующая медицинская страховка.

Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных,

востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие
отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения заявления на визу. Мои личные данные,
содержащиеся в заявлении на визу, а также мои отпечатки пальцев и моя фотография будут переданы
компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для
принятия решения по моему заявлению.

Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать,
отменить или продлить уже выданную визу будут внесены и сохранены в Визовой информационной
системе (VIS)2 на максимальный срок в пять лет, и в этот период будут доступны государственным
учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних
границах Шенгенской зоны и на территории ее стран-участниц, а также иммиграционным службам и
учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по
законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участниц, а также для выявления
лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения
прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. В
некоторых случаях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и
Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с
терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением страны-участницы,
ответственным за обработку данных, является:
[(Государственным учреждением страны-участницы, ответственным за обработку данных, является

6
Главное управление консульской службы и португальских общин (DGACCP)].

Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных,
касающихся меня и введенных в VIS, и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а
также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных
обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление,
сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на
исправление или удаление данных, в порядке, установленном национальным законодательством
соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение данного государства-участника
(Государственный комитет защиты информации (CNPD), Rua de São Bento nº. 148 – 3º, 1200-821
Lisboa, (www.cnpd.pt). принимает жалобы, связанные с защитой информации личного характера.

Я заявляю, что предоставил всю информацию добросовестно, данные являются полными и точными.
Мне известно, что любые ложные сведения повлекут за собой отказ в визе или аннулирование уже
выданной визы, а также возможность уголовного преследования в соответствии с законодательством
того государства-участника, которое оформляет мою визовую анкету.

Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского

соглашения до истечения срока действия визы. Я информирован(а) о том, что наличие визы является
лишь одним из условий, необходимых для въезда на территорию государств-участников Шенгенского
соглашения. Сам факт предоставления визы не дает мне права на получение компенсации в случае
невыполнения мною требований пункта 1 статьи 6 Регламента (ЕС)
№ 2016/399 (Шенгенского кодекса о границах), если мне будет отказано во въезде в страну по этой
причине. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения
вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок.
Место и дата: Подпись:

(для несовершеннолетних - подпись лица с

полномочиями родителей/законного
представителя):