Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Рождение Клиники
Содержание
Власть, Болезнь, Смерть .................................... 5
Введение
...............................................................8
Глава I Пространства и классы........................ 23
Глава II Политическое сознание....................... 49
Глава III Свободная
область..............................71
Глава IV Дряхление клиники ........................... 93
Глава V Урок больниц ...................................
106
Глава VI Знаки и
случаи..................................139
Глава VII Видеть, знать..................................
166
Глава VIII Вскройте несколько трупов......... 190
Глава IX Невидимое видимое ........................ 225
Глава Х Кризис лихорадок .............................261
Заключение .....................................................
291
Литература .....................................................
298
планов была реализована, без сомнения, лишь малая часть, и все же форма
медицинского восприятия, которую они содержали, была одной из составляющих
клинического опыта.
Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века. Установления, Афоризмы,
Нозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство:
сформированная таблица вполне могла быть не завершена в деталях, затуманена
в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была
исчерпывающей и закрытой. Теперь ее заменили открытыми и бесконечно
продолжаемыми таблицами. Хотезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе
Шуазеля предложил для врачей и военных хирургов план коллективной работы,
включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические
исследования (местные условия, почва, вода, воздух, общество, темперамент
обитателей), метеорологические наблюдения (давление, температура,
направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание
необычных случаев1. Тема энциклопедии предусматривает место для стабильной и
постоянно проверяемой информации, или скорее речь идет об обобщении событий
и их детерминации, чем о заключении знания в систематическую форму:
"Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на
земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей
тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и
холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя"2. В начале
Революции Контен предлагает, чтобы информационная
________________
1 Hautesierck, Recueil d'observations de medecine des Hopitaux
militaires (Paris, 1766) t.1, p. XXIV--XXVII.
2 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris,
p. 139.
59
собрались бы самые ранние формы истины. Все эти истины будут вскоре
отброшены1.
И, тем не менее, они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами
государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы
оставаться тем, чем она была, "сухим и тоскливым анализом миллионов
недугов", сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной
задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия
и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти,
надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы
браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но
основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе
государства2.
Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания и
необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом
человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и
определении идеального человека. В управлении человеческим
существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только
простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для
управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором
он живет. Она располагается в этой пограничной зоне, но для нового
независимого человека -- в зоне некого органического, размеренного счастья
без страстей и напряжения. Она с полным правом вступает в общение с
____________
1 Ланфенаса, жирондиста, включенного 2 июля 1793 года в проскрипционные
списки, а затем вычеркнутого, Марат характеризовал как "скудного умом".
Cf.Mathiez, La Revolution francaise (Paris, 1945), t. II, р. 221.
2 Cf. Ganne, De I 'homme physique et moral, ou recherches sur les
moyens de rendre l'homme plus sage (Strasbourg, 1791).
68
бок"1, защитить одних больных от других. То, что Тенон предлагал -- это
дифференцированное больничное пространство. Дифференцированное по двум
принципам: "образовательному", предлагающему каждой больнице одну категорию
больных или одну группу болезней, и "распределительному" -- определяющему
внутри больницы порядок ведения, "чтобы упорядочить типы больных, которых
они согласны принимать"2. Таким образом, семья, естественное место болезни,
дублируется другим пространством, которое должно воспроизводить как
микрокосм конфигурацию мира патологии. Там, под наблюдением врача, болезни
будут группироваться по порядку, по родам и классам в рациональную область,
восстанавливающую исходное распределение сущностей. Итак, больница позволяет
"так классифицировать больных, что каждый находит то, что соответствует его
состоянию, без утяжеления за счет соседства с болезнями других, без
заражения, будь то больничного, будь то внешнего"3. Болезнь обретает здесь
как свою высшую точку, так и вынужденное местопребывание своей истинности.
В проектах Комитета по помощи были, таким образом, соположены две
инстанции: обычная, заключающая в себе текущее наблюдение за социальным
пространством через распределение помощи посредством системы сильно
медикализированных местных пунктов, и экстраординарная, определяющая
прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по
модели научного знания. Болезнь помещалась в двойную систему наблюдения:
одна точка зрения смешивала и растворяла ее в совокупности социальных
невзгод, требующих
____________________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine, p. 135.
2 Tenon, Meinoires sur les hopitaux (Paris, 1788), p. 359.
3 Ibid., p. 354.
77
ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как
коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей
функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому,
что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному
различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с
помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением --
исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании
чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает
единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим
по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим
собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет
непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или
болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не
принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе
говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.
Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии
натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и
зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию,
дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в
общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он
понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь
же примитивна и столь же естественно дается как "инстинкт", порождающий эту
инициальную форму языка1; он является
_____________
1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres
completes, an VI), t.I, p. 262.
145
болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по
себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и
обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но
концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл
для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта
сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным
речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и
суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и
симультанные движения инстинкта2. Помещая язык действия в основу
происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от
всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую
структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне для
него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее
возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между
этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной
лингвистической структурой знака.
2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в
знак
Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же:
точнее, знак говорит то же самое, что точно является
симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим
симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак,
"нет знаков без
________________
1 Condillac, ibid., p. 260.
2 Condillac, ibid., p. 262--263.
146
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной
техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной
идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией
структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если
болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если
болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная
бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит
набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и
наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы
вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет
более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать
проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к
последовательности и одновременности патологических событий; он должен был
быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он
размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как
клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со
сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были
трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование
смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует
чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до
исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные
атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на
вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные
запреты, наконец от-
246
тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То,
что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это,
парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для
дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые
воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной
бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если
согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же
порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения.
Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое
превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку
жизни.
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия
или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1.
Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под
подробными и точными формами взгляда.
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако,
медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не
может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается
вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских
техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет.
Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр,
каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый
патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным
_________________
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik
oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.
252
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные
болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая
кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника
чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в
организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном
телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей.
Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее
отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее
доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее
постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме
дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка
идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает
лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь
клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по
крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки,
отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого
локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также
Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты,
отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями,
и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris,
1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture
et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
Заключение
Книга, которая только что прочитана, является, наряду с другими, эссе о
методе в области столь смутной, столь мало и столь плохо структурированной
как история идей.
Ее историческое обоснование очень ограничено, поскольку в целом она
трактует развитие медицинского наблюдения и его методы на протяжении едва ли
полувека. Речь, тем не менее, идет об одном из тех периодов, которые
обрисовывают неизгладимый хронологический порог: момент, когда страдание,
контрприрода, смерть, короче, вся мрачная глубина болезни выходит на свет,
то есть разом освещается и рассеивается как ночь в глубоком, видимом и
прочном, закрытом, но доступном пространстве человеческого тела. То, что
было фундаментально невидимым, необходимо предъявляет себя ясности взгляда,
в своем внешнем проявлении, столь простом, столь непосредственном, что оно
кажется естественным вознаграждением за лучше выполненный эксперимент.
Складывается впечатление, что впервые за тысячелетия врачи, свободные,
наконец, от теорий и химер, согласились приступить в чистоте непредвзятого
взгляда к самому объекту их опыта. Но необходимо развернуть анализ:
изменились именно формы наблюдаемого. Новый медицинский дух, который, без
сомнения, абсолютно связно засвидетельствовал Биша, не был предписан порядку
психологического и эпистемологического очищения. Он есть не что иное, как
эпистемологическая реорганизация болезни или пределов видимого и невидимого,
следующих новому плану. Пропасть под болезнью, самая бывшая ею, внезапно
обнаруживается в свете языка -- этот свет, без сомнения,
291
Литература
I. -- Nosologie
Albert (J. -L), Nosologie naturelle (Paris, 1817).
Boissier de Sauvages (Fr.), Nosologie mйthodique (trad., Lyon,
1772, 10 vol.).
Capuron (J.), Nova medicinae elementa (Paris, 1804).
Ch... (J.-J.), Nosographiae compendium (Paris, 1816).
Chaussier (Fr.), Table gйnйrale des mйthodes nosologiques
(Paris, s.d.).
Cullen (W.), Apparatus ad nosologiam methodicam (Amsterdam,
1775). -- Institutions de mйdecine pratique (trad., Paris, 1785).
Dupant (J.-Ch.), Y a-t-il de la diffйrence dans les systиmes de
classification dont on se sert avec avantage dans l'йtude de l'histoire
naturelle et ceux qui peuvent кtre profitables а la connaissance des
maladies? (Bordeaux, 1803).
Duret (F.-J.-J.), Tableau d'une classification gйnйrale des
maladies (Paris, 1813).
Fercoq (G.-A.), Synonymie ou concordance de la nomenclature de
la Nosographie philosophique du P. Pinel avec les anciennes nosologies
(Paris, 1812).
Frank (J. P.), Synopsis nosologiae methodicae (Ticini, 1790).
Latour (F.-D.), Nosographie synoptique (Paris, 1810, 1 vol. seul
paru).
Linnй (C.), Gйnйra morborum (trad. apud Sauvages, cf. supra).
Pinel (Ph.), Nosographie philosophique (Paris, an VI).
Sacar(J. B. M.), Systema morborum systematicum (Vienne, 1771).
Sydbnham (Th.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1784).
Voulonne, Dйterminer les maladies dans lesquelles la mйdecine
agissante est prйfйrable а l'expectante (Avignon, 1776).
II. -- Police et gйographie mйdicales
Audin-Rouviиre (J.-M.), Essai sur la topographie physique et
mйdicale de Paris (Paris, an II).
Bвcher (A.), De la mйdecine considйrйe politiquement (Paris, an
IX).
298
307