Вы находитесь на странице: 1из 32

ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ

ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß

“Ñîãëàñîâàíî” “Óòâåðæäàþ”
Ïðåäñåäàòåëü ÓÌÑ Ðóêîâîäèòåëü Äåïàðòàìåíòà
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ

Ë.Ã.Êîñòîìàðîâà À.Ï.Ñåëüöîâñêèé

ÁÎÒÓËÈÇÌ
(ÊËÈÍÈÊÀ, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ)

Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé

Ãëàâíûé ñïåöèàëèñò ïî
èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì
è ÑÏÈÄó Äåïàðòàìåíòà
çäðàâîîõðàíåíèÿ

Í.À.Ìàëûøåâ

Ìîñêâà 2003
Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè
ÌÁ è ÝÌ ÌÇ ÐÔ, îðãàíèçàöèîííî-
ìåòîäè÷åñêèé îòäåë ïî èíôåêöèè
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ìîñêâû, èíôåêöèîííûå êëèíè÷åñêèå
áîëüíèöû ¹3 è ¹1 Äåïàðòàìåíòà
çäðàâîîõðàíåíèÿ Ìîñêâû

Ñîñòàâèòåëè: ä.ì.í. ïðîôåññîð Â.Â.Íèêèôîðîâ,


ä.ì.í. ïðîôåññîð Í.À.Ìàëûøåâ,
ê.ì.í. Á.È.Ñàíèí, ê.ì.í. Þ.Í.Òîìèëèí,
ê.ì.í. Ê.Ç.Ñìàãóëîâ

Ðåöåíçåíò: ðóêîâîäèòåëü êëèíè÷åñêîãî îòäåëà ÍÈÈ


âèðóñîëîãèè ÐÀÌÍ, çàñëóæåííûé âðà÷ Ðîññèè,
ä.ì.í. ïðîôåññîð Ñ.Ã.×åøèê

Ïðåäíàçíà÷åíèå: äëÿ êëèíèöèñòîâ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé,


ýïèäåìèîëîãîâ è ñàíèòàðíûõ âðà÷åé

Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ


Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû
è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ
áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ

2
Ýòèîëîãèÿ
Áîòóëèçì — îñòðîå çàáîëåâàíèå, îáóñëîâëåííîå äåéñòâèåì
ïðîòåèíîâîãî íåéðîòîêñèíà, âûðàáàòûâàåìîãî âåãåòàòèâíûìè ôîð-
ìàìè âîçáóäèòåëÿ Cl.Botulinum. Ñóùåñòâóþò òðè ôîðìû äàííîãî
çàáîëåâàíèÿ — ïèùåâîé áîòóëèçì, áîòóëèçì íîâîðîæäåííûõ è
ðàíåâîé áîòóëèçì. Ïèùåâîé áîòóëèçì, ñîñòàâëÿþùèé áîëåå 99%
âñåõ ñëó÷àåâ áîòóëèçìà, âûçûâàåòñÿ òîêñèíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â
óïîòðåáëÿåìûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè ðàíåâîì
áîòóëèçìå òîêñèí ïðîäóöèðóåòñÿ ìèêðîîðãàíèçìîì â èíôèöèðîâàí-
íûõ òêàíÿõ, à ïðè áîòóëèçìå íîâîðîæäåííûõ — â èõ æåëóäî÷íî-
êèøå÷íîì òðàêòå.
Ïî àíòèãåííîé ñòðóêòóðå ðàçëè÷àþò 7 òèïîâ òîêñèíà, êîòîðûå
ïðîäóöèðóþòñÿ 7-þ òèïàìè âîçáóäèòåëÿ: À, Â, Ñ, D, Å, F, G. Îäíàêî
ïàòîëîãèþ ÷åëîâåêà â îñíîâíîì îïðåäåëÿþò ëèøü 4 èç íèõ: À, Â, Å
è F. Òèïû C è D ÷àùå îáóñëîâëèâàþò çàáîëåâàíèÿ ó æèâîòíûõ è ïòèö.
Òèï G â 1969 ãîäó áûë âûäåëåí èç ïî÷âû â Àðãåíòèíå, îäíàêî â
ìèðîâîé ëèòåðàòóðå çàðåãèñòðèðîâàíû ëèøü åäèíè÷íûå ñëó÷àè çà-
áîëåâàíèé ÷åëîâåêà ýòèì òèïîì áîòóëèçìà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ äàííûå î âîçìîæíîñòè ñèíòåçà
áîòóëèíè÷åñêîãî òîêñèíà íå òîëüêî Cl.Botulinum, íî è íåêîòîðûìè
äðóãèìè ïðåäñòàâèòåëÿìè êëîñòðèäàëüíîé ôëîðû.
Cl.Botulinum — àíàýðîáíàÿ, ãðàìïîëîæèòåëüíàÿ ïàëî÷êà, îáðà-
çóþùàÿ òåðìîñòàáèëüíûå ñïîðû, äîñòàòî÷íî øèðîêî ðàñïðîñòðàíå-
íà â ïðèðîäå. Òàê, â ïðîáàõ ïî÷âû Cl.Botulinum îáíàðóæèâàåòñÿ â
ñðåäíåì ñ ÷àñòîòîé äî 10%.  áëàãîïðèÿòíûõ (àíàýðîáíûõ) óñëîâèÿõ
äëÿ ïðîðàñòàíèÿ ñïîð è ðàçìíîæåíèÿ Cl.Botulinum íà÷èíàåòñÿ âûðà-
áîòêà ñàìîãî ñèëüíîãî èç èçâåñòíûõ áàêòåðèàëüíûõ ÿäîâ. Ïðîäóêöèÿ
òîêñèíà, îñîáåííî òèïà Å, ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ è ïðè +3°Ñ, ò.å. ïðè
òåìïåðàòóðå äîìàøíåãî õîëîäèëüíèêà, ïðè÷åì î÷åíü ñòðîãèõ àíàý-
ðîáíûõ óñëîâèé äëÿ îáðàçîâàíèÿ òîêñèíà òèïà Å íå òðåáóåòñÿ.
Äëÿ äàëüíåéøåé ïðàâèëüíîé îðèåíòàöèè â âîïðîñàõ ïàòîãåíåçà
è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ñäåëàòü îãîâîðêó, ÷òî ãîâîðèòü î
òîêñèíå áîòóëèçìà êàê îá îäíîðîäíîì, ãîìîãåííîì âåùåñòâå íåëüçÿ.
Òîêñèí ñîñòîèò èç 3-õ íåêîâàëåíòíî ñâÿçàííûõ áåëêîâûõ êîìïîíåí-
òîâ: ñîáñòâåííî íåéðîòîêñèíà, ãåìàããëþòèíèíà è íåòîêñè÷íîãî
áåëêà — ïðîòåêòèíà.
Ïðèíöèïèàëüíî âàæíî, ÷òî ïàòîãåííîñòü íàòèâíîãî òîêñè÷åñ-
êîãî êîìïëåêñà îáóñëîâëåíà èñêëþ÷èòåëüíî åãî íåéðîòîêñè÷åñêèì
êîìïîíåíòîì, â òî âðåìÿ êàê îñòàëüíûå ñîñòàâëÿþùèå íåñóò çàùèò-
íûå ôóíêöèè, ïðåäîõðàíÿÿ ñîáñòâåííî íåéðîòîêñèí îò íåáëàãîïðè-
ÿòíûõ âíåøíèõ âîçäåéñòâèé.

3
Áëàãîäàðÿ òàêîìó ñòðîåíèþ, òîêñèí áîòóëèçìà îòëè÷àåòñÿ âû-
ñîêîé óñòîé÷èâîñòüþ: ïîä âîçäåéñòâèåì ïðÿìûõ ñîëíå÷íûõ ëó÷åé è
êèñëîðîäà àòìîñôåðû îí ñîõðàíÿåò ñâîþ àêòèâíîñòü äî 118 ÷àñîâ, â
âîäíûõ ðàñòâîðàõ ñ ðÍ ñðåäû íèæå 7 — â òå÷åíèå ìíîãèõ ñóòîê;
âûñîêèå êîíöåíòðàöèè ïîâàðåííîé ñîëè (äî 18%) íå îêàçûâàþò íà
íåãî èíàêòèâèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ. Â òî æå âðåìÿ òîêñèí ïî÷òè
ìîìåíòàëüíî ðàçðóøàåòñÿ ïðè íàãðåâå äî 100°Ñ è èíàêòèâèðóåòñÿ
ùåëî÷íûìè ðàñòâîðàìè (ðÍ ≥ 8).

Ýïèäåìèîëîãèÿ
Ýïèäåìèîëîãèÿ áîòóëèçìà èñêëþ÷èòåëüíî ñâîåîáðàçíà è íå
óêëàäûâàåòñÿ â êëàññè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ îá ýïèäåìèîëîãèè èí-
ôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò è òêàíè æèâîãî
îðãàíèçìà íå ÿâëÿþòñÿ îïòèìàëüíîé ñðåäîé äëÿ ðàçìíîæåíèÿ è
òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ Cl.Botulinum. Èíôåêöèîííûé õàðàêòåð çàáîëå-
âàíèÿ îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü â ñëó÷àÿõ áîòóëèçìà ãðóäíûõ
äåòåé, î ÷åì áóäåò ñêàçàíî íèæå, è â òåõ êðàéíå ðåäêèõ ñëó÷àÿõ
áîòóëèçìà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, êîãäà èíêóáàöèîííûé ïåðèîä
ïðåâûøàåò 4—5 ñóòîê.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðîöåññ ðàçìíîæåíèÿ è òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ
Cl.Botulinum äîñòèãàåò ñâîåãî ìàêñèìóìà òîëüêî â òðóïíîì ìàòåðèà-
ëå, èíûìè ñëîâàìè, «èñòî÷íèêîì èíôåêöèè» ïðè áîòóëèçìå ÿâëÿåò-
ñÿ òðóï. Â ýòîé ñâÿçè ñòàíîâèòñÿ îáúÿñíèìîé óíèêàëüíàÿ òîêñè÷-
íîñòü áîòóëèíè÷åñêîãî ÿäà, êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì äåéñòâèÿ êîòîðî-
ãî ÿâëÿåòñÿ ñìåðòü ìàêðîîðãàíèçìà è ïîäãîòîâêà ýòèì îïòèìàëüíîé
ñðåäû äëÿ ðîñòà Cl.Botulinum è äàëüíåéøåãî òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïèùåâîì áîòóëèçìå èíôåêöèîííûé ïðî-
öåññ êàê òàêîâîé (âçàèìîäåéñòâèå ìàêðî- è ìèêðîîðãàíèçìà) îòñóò-
ñòâóåò, ÷òî ñëåäóåò èç ôàêòà ðàçîáùåííîñòè ïðîöåññà ñàìîé áîëåçíè
è ïðîöåññîâ ðåïðîäóêöèè âîçáóäèòåëÿ: êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
áîòóëèçìà îáóñëîâëèâàþòñÿ ýêçîãåííî âûðàáîòàííûì òîêñèíîì íà
ôîíå ïîëíîé èíäèôôåðåíòíîñòè ñàìîãî âîçáóäèòåëÿ â ýòîò ïåðèîä,
â òî âðåìÿ êàê ðîñò è òîêñèíîîáðàçîâàíèå Cl.Botulinum íà÷èíàþòñÿ
òîëüêî ïîñëå íàñòóïëåíèÿ ëåòàëüíîãî èñõîäà.
Ïîñòîÿííàÿ öèðêóëÿöèÿ âîçáóäèòåëÿ â ïðèðîäå ïîääåðæèâàåò-
ñÿ â ðåçóëüòàòå ïîåäàíèÿ òðóïîâ æèâîòíûõ, ïàâøèõ îò áîòóëèçìà,
äðóãèìè ïðåäñòàâèòåëÿìè æèâîòíîãî ìèðà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ
ó ïîñëåäíèõ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ ñ çàêîíîìåðíî
ñëåäóþùèì ëåòàëüíûì èñõîäîì, ÷åì äîñòèãàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå
íîâîãî «èñòî÷íèêà èíôåêöèè».
Ââèäó ýòîãî Cl.Botulinum â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì ïëàíå ñëåäóåò
îòíîñèòü íå ê ïàðàçèòè÷åñêèì, à õèùíè÷åñêèì ìèêðîîðãàíèçìàì.

4
Äëÿ ÷åëîâå÷åñêîãî îáùåñòâà ýïèäåìèîëîãèÿ áîòóëèçìà ïðèîá-
ðåòàåò ñîâñåì èíûå ÷åðòû, ÷òî ñâÿçàíî ñ âîçìîæíîñòüþ ðîñòà
Cl.Botulinum è òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ â ïðîäóêòàõ ïèòàíèÿ, îáðàáîòàí-
íûõ ñïåöèàëüíûì îáðàçîì â öåëÿõ ïðåäîòâðàùåíèÿ (èëè ðåçêîãî
çàìåäëåíèÿ) ïðîöåññîâ ãíèåíèÿ. Èñòîðè÷åñêè íàçâàíèå «áîòóëèçì»
èäåò îò ëàòèíñêîãî «botulus» (êîëáàñà) — ïðîäóêòà, êîòîðûé ïðåæäå
íàèáîëåå ÷àñòî âûçûâàë áîòóëèçì è îòêóäà âïåðâûå áûë âûäåëåí
âîçáóäèòåëü. Îäíàêî ìÿñíûå ïðîäóêòû â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñêëþ÷è-
òåëüíî ðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ áîòóëèçìà.
Íà ïåðâûé æå ïëàí â íàøåé ñòðàíå âûäâèíóëèñü êîíñåðâèðîâàí-
íûå äîìàøíèì ñïîñîáîì ãðèáû (65—68% ñëó÷àåâ), îâîùè è íåñêîëüêî
ðåæå ñîëåíàÿ è êîï÷åíàÿ ðûáà êóñòàðíîãî ïðîèçâîäñòâà. Îïàñíîñòè
äîìàøíåãî êîíñåðâèðîâàíèÿ î÷åâèäíû: òåðìîñòîéêîñòü ñïîð ïîçâîëÿ-
åò èì ïåðåíîñèòü äàæå äëèòåëüíîå êèïÿ÷åíèå ïðè 100—110î Ñ, êîíöåí-
òðàöèè ñîëåé è óêñóñà, ïðèìåíÿåìûå ïðè êîíñåðâèðîâàíèè, íå ïðåïÿò-
ñòâóþò òîêñèíîîáðàçîâàíèþ, à ãåðìåòèçàöèÿ áàíîê ñ ñàìîäåëüíûìè
êîíñåðâàìè ïðèâîäÿò ê ñîçäàíèþ àíàýðîáíûõ óñëîâèé.
 ÑØÀ îïèñàíû áîëüøèå ðåñòîðàííûå âñïûøêè áîòóëèçìà,
ãäå ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ ïîñëóæèëè íå êîíñåðâèðîâàííûå ïðîäóê-
òû, à êàðòîôåëüíûé ñàëàò, æàðåíûé ëóê è ïð., õðàíèâøèåñÿ ïåðåä
óïîòðåáëåíèåì â ïèùó ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå è âëàæíîñòè ïîä
òîëñòûì ñëîåì æèðà, ñîçäàâàâøèì àíàýðîáíûå óñëîâèÿ, è ïîäàâàâ-
øèåñÿ íà ñòîë áåç ïðåäâàðèòåëüíîé òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêè.
Âñå ñêàçàííîå âûøå â ñî÷åòàíèè ñ ïîïóëÿðíîñòüþ äîìàøíåãî
êîíñåðâèðîâàíèÿ è îáúÿñíÿåò â êîíå÷íîì èòîãå íàáëþäàþùóþñÿ âî
âñåì ìèðå äîñòàòî÷íî âûñîêóþ çàáîëåâàåìîñòü áîòóëèçìîì (ïî ÐÔ
çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå â ñðåäíåì ðåãèñòðèðóåòñÿ 400—500 ñëó÷àåâ
â ãîä ñ ëåòàëüíîñòüþ 7—9 %).

Ïàòîãåíåç
Íà÷àëüíûì çâåíîì ïàòîãåíåçà ïèùåâîãî áîòóëèçìà ÿâëÿåòñÿ
âñàñûâàíèå òîêñèíà èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà
â êðîâü ñ äàëüíåéøèì ïðîíèêíîâåíèåì åãî ÷åðåç ãåìàòî-ýíöåôàëè-
÷åñêèé áàðüåð â öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó (ÖÍÑ).  îòíîøåíèè
áåðåìåííûõ æåíùèí âàæíî îòìåòèòü, ÷òî òîêñèí ÷åðåç ïëàöåíòó íå
ïðîõîäèò è ñïåöèôè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïëîäà íå âûçûâàåò.
Ñàì æå ìåõàíèçì äåéñòâèÿ áîòóëèíè÷åñêîãî ÿäà ñëîæåí è äî
êîíöà åùå íå âûÿñíåí, îäíàêî åñòü îñíîâàíèÿ ïîëàãàòü, ÷òî òîêñèí
ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà ðåçëèíã-ôàêòîðîì, âêëþ÷àþùèì ïîêà íåâåäî-
ìûå ïðîöåññû â áîëüøèõ ìîòîíåéðîíàõ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî
ìîçãà è â àíàëîãè÷íûõ èì êëåòêàõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ÿäåð äâèãàòåëü-
íûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò îñâîáîæäå-

5
íèþ ìåäèàòîðà (àöåòèëõîëèíà) èõ àöåòèëõîëèíñîäåðæàùèõ ïóçûðü-
êîâ è, êàê ñëåäñòâèå, âûçûâàþò âîçíèêíîâåíèå ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé
çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ íåéðîìûøå÷íîé ïåðåäà÷è. Íàèáîëåå íåáëàãîïðè-
ÿòíûì ïðîÿâëåíèåì ïàðàëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå
ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ â ðåçóëüòàòå ïàðåçà äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû
ñ ðàçâèòèåì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÎÄÍ), êîòîðàÿ
ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè è ÿâëÿåòñÿ ïðè
áîòóëèçìå îñíîâíîé ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, àíàëîãè÷íîå îïèñàííîìó âûøå äåéñòâèå òîê-
ñèíà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà êëåòêè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòå-
ìû ñ çàêîíîìåðíûì óãíåòåíèåì èõ àêòèâíîñòè, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâ-
ëÿåòñÿ ðàñøèðåíèåì çðà÷êîâ, ñóõîñòüþ ñëèçèñòûõ, çàïîðàìè è ïð.
Ïàðàëëåëüíî ðàçâèâàåòñÿ ðåôëåêòîðíîå óñèëåíèå ñèìïàòè÷åñêèõ âîç-
äåéñòâèé íà îðãàíû è òêàíè è ðàçâèòèå ãèïåðêàòåõîëàìèíåìèè. Îäíàêî
ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà â óñëîâèÿõ áîòó-
ëèíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè ïðèâîäèò ê êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûì ïî-
ñëåäñòâèÿì: êàòåõîëàìèíû, óñêîðÿÿ îáìåííûå ïðîöåññû â êëåòêàõ,
ïîâûøàþò èõ êèñëîðîäíûå çàïðîñû, â òî âðåìÿ êàê ïîñòóïëåíèå ê íèì
êèñëîðîäà ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè âíåøíåãî äûõàíèÿ îêàçûâàåòñÿ ðåçêî
ñíèæåííûì. Âîçíèêàåò ïîðî÷íûé êðóã, ðàçîðâàòü êîòîðûé îðãàíèçì
áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè óæå íå ñïîñîáåí.

Êëèíèêà
Îáùèå ïîëîæåíèÿ
Êëèíèêà áîòóëèçìà ÷åëîâåêà âåñüìà ñïåöèôè÷íà è ñêëàäûâàåò-
ñÿ èç íåñêîëüêèõ îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ: ïàðàëèòè÷åñêîãî, ãàñòðîèí-
òåñòèíàëüíîãî è èíòîêñèêàöèîííîãî. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äåé-
ñòâèå òîêñèíà â êàêîé-òî ìåðå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñå îðãàíû è
ñèñòåìû, îäíàêî íà ôîíå áðîñàþùåãîñÿ â ãëàçà ïîðàæåíèÿ íåðâíîé
ñèñòåìû (êàê öåíòðàëüíîé, òàê è ïåðèôåðè÷åñêîé), íàðóøåíèÿì ñî
ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ ÷àñòî íå óäåëÿåòñÿ äîëæíîãî âíèìàíèÿ.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé áîòóëèçìà, îäíàêî â
ëå÷åáíîé ïðàêòèêå íàèáîëåå ïðèåìëåìûì îêàçàëîñü äåëåíèå íà
ëåãêóþ, ñðåäíåòÿæåëóþ è òÿæåëóþ ôîðìó áîëåçíè áåç âûäåëåíèÿ
êàêèõ-ëèáî îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ïðîöåññà èëè ïðåîáëàäàþùèõ
ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ (òèïà «äèñïåïñè÷åñêè-ïàðàëèòè÷åñêàÿ ôîð-
ìà», «îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà» è ïð.).
Ëåãêàÿ ôîðìà áîòóëèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ìàëîé âûðàæåííîñ-
òüþ âñåé ñèìïòîìàòèêè. Ê ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå îòíîñÿòñÿ ñëó÷àè
çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ âûðàæåííûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè ïðî-
ÿâëåíèÿìè, íî áåç ïðèçíàêîâ äåêîìïåíñèðîâàííîé îñòðîé äûõàòåëü-
íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðè ïîëíîñòüþ ñîõðàíåííîé ñïîñîáíîñòè ê

6
ãëîòàíèþ æèäêîñòè. Òÿæåëàÿ ôîðìà áîòóëèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ
ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòüþ âñåõ ñèìïòîìîâ áîëåçíè.
Åñòåñòâåííî, ÷òî îöåíêà ñòåïåíè âûðàæåííîñòè íåâðîëîãè÷åñ-
êîé ñèìïòîìàòèêè ÿâëÿåòñÿ âî ìíîãîì ñóáúåêòèâíîé è ñóùåñòâåííî
çàâèñèò îò êâàëèôèêàöèè âðà÷à, ÷òî íåðåäêî ïðèâîäèò ê îøèáêàì â
îïðåäåëåíèè èñòèííîé òÿæåñòè ïðîöåññà. Åäèíñòâåííûì îáúåêòèâ-
íûì èíñòðóìåíòàëüíûì êðèòåðèåì, êîòîðûé ñ áîëüøîé ñòåïåíüþ
äîñòîâåðíîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè ñîñòî-
ÿíèÿ ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëü æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ
(ÆÅË), âûðàæåííûé â ñì3/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî. Òàê, ïðè íîðìå
â ïðåäåëàõ 60—70 ñì3/êã ëåãêîå òå÷åíèå áîòóëèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ
ïîêàçàòåëÿìè ÆÅË, ðàâíûìè èëè ïðåâûøàþùèìè 45 ñì3/êã, ïðè
ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè ÆÅË ñîñòàâëÿåò 30—45 ñì3/êã, ïðè òÿæåëîì
òå÷åíèè ïàäàåò íèæå 30 ñì3/êã.
Îäíàêî, ÷èñòî ïðàêòè÷åñêèé îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî òàêîé îáúåê-
òèâíûé êðèòåðèé òÿæåñòè áîòóëèçìà, êàê èçìåíåíèå (ñíèæåíèå) ÆÅË
(â ìë/êã ìàññû òåëà), ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíèì â ìàëîêîå÷íûõ (ìàëî-
ìîùíûõ) ïðîâèíöèàëüíûõ áîëüíèöàõ ââèäó îòñóòñòâèÿ íåîáõîäèìîãî
îáîðóäîâàíèÿ è ïîäãîòîâëåííîãî ïåðñîíàëà, òîãäà êàê äàæå ïðè èõ
íàëè÷èè (àïïàðàòóðû è ïîäãîòîâëåííîãî ïåðñîíàëà) â êðóïíûõ êëèíè-
êàõ ëå÷àùèå è îñîáåííî äåæóðíûå âðà÷è íå èìåþò ôèçè÷åñêèõ âîçìîæ-
íîñòåé îïðåäåëÿòü ÆÅË ñ äîëæíîé ÷àñòîòîé (êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå
ïåðâûõ 3-õ ñóòîê îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè), òåì áîëåå, ÷òî ñêîðîñòü
íàðàñòàíèÿ âûðàæåííîñòè ñèìïòîìàòèêè áîòóëèçìà ìîæåò áûòü êàê
î÷åíü âûñîêîé, òàê è äîñòàòî÷íî ìåäëåííîé, ïðè÷åì îäíà êðàéíîñòü
ìîæåò íåîæèäàííî ñìåíÿòüñÿ äðóãîé.
 èòîãå â êà÷åñòâå êðèòåðèÿ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ áîòóëèçìà öåëå-
ñîîáðàçíî ïðèçíàòü åäèíñòâåííûé ëåãêî îïðåäåëÿåìûé ïðàêòè÷åñ-
êèì âðà÷îì ïðèçíàê — íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ æèäêîñòè ëþáîé ñòåïå-
íè âûðàæåííîñòè. Èíûìè ñëîâàìè, òÿæåëûì òå÷åíèåì áîòóëèçìà
ñ÷èòàåòñÿ ñîñòîÿíèå, êîãäà âíå çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè âñåõ
îñòàëüíûõ ïðèçíàêîâ áîòóëèçìà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ
æèäêîñòè. Ïðèíöèïèàëüíî âàæíî, ÷òî èìåííî ýòîò êðèòåðèé (íàðó-
øåíèå ãëîòàíèÿ æèäêîñòè ëþáîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè) ÿâëÿåòñÿ
àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòîâ â ðåàíèìàöè-
îííîå îòäåëåíèå ÐÎ (â òîì ÷èñëå è ìèíóÿ ïðèåìíîå îòäåëåíèå, ò.å.
íåïîñðåäñòâåííî èç ìàøèíû «Ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè»).
Åñòåñòâåííî, íàðóøåíèå äûõàíèÿ, ò.å. äàæå ìèíèìàëüíûå æà-
ëîáû áîëüíûõ íà «äûõàòåëüíûé äèñêîìôîðò» (çàòðóäíåííûé âäîõ,
÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà) àâòîìàòè÷åñêè ïåðåâîäèò ïîñëåäíèõ â
ðàçðÿä «òÿæåëûõ» ïàöèåíòîâ âíå çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âûðàæåí-
íîñòè âñåõ ïðî÷èõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîòóëèçìà ñ íåìåä-

7
ëåííûì íà÷àëîì âñåõ ñîîòâåòñòâóþùèõ ëå÷åáíûõ (ðåàíèìàöèîííûõ)
ìåðîïðèÿòèé. Îäíàêî ðàññòðîéñòâà âíåøíåãî äûõàíèÿ íàñòóïàþò
âñå-òàêè ïîçæå íàðóøåíèé ãëîòàíèÿ æèäêîñòè.
Óìåñòíî îòìåòèòü, ÷òî äàæå ïîñëå íà÷àëà âñåãî êîìïëåêñà
òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî (îñîáåí-
íî ïðè ðàííåé ãîñïèòàëèçàöèè) ìîæåò íàðàñòàòü â òå÷åíèå 2—3-õ
ñóòîê îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè, ÷òî ñâÿçàíî ñ îñîáåííîñòÿìè
ïàòîãåíåçà áîòóëèçìà è ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñ-
êîé ñûâîðîòêè (ñì. ðàçäåë «äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà» íàñòî-
ÿùåãî ïîñîáèÿ). Ââèäó ýòîãî, èñòèííóþ ñòåïåíü òÿæåñòè áîëåçíè
ìîæíî óñòàíîâèòü òîëüêî â õîäå äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà
ïàöèåíòîì.
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä áîòóëèçìà âàðèàáåëåí è ìîæåò êîëå-
áàòüñÿ îò 2—4 ÷àñîâ äî 2—3 ñóòîê è áîëåå, âïëîòü äî äâóõ íåäåëü
(ïîñëåäíåå ïðåäñòàâëÿåò êàçóèñòè÷åñêóþ ðåäêîñòü). Ñóùåñòâóåò íå-
ðåçêàÿ îáðàòíàÿ êîððåëÿöèîííàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó äëèòåëüíîñòüþ
èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà è òÿæåñòüþ áîëåçíè, îäíàêî íåðåäêè ñëó-
÷àè, êîãäà òÿæåëûå è äàæå ëåòàëüíûå ôîðìû áîëåçíè ðàçâèâàëèñü
ïîñëå ïðåäåëüíî äëèòåëüíîãî ïåðèîäà èíêóáàöèè.
Êàê ïðàâèëî, ñèìïòîìàòèêà áîòóëèçìà ïðîÿâëÿåòñÿ îñòðî, òàê ÷òî
áîëüíûå ìîãóò óêàçàòü äàæå ÷àñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Íåñêîëüêî ðåæå
ìîæåò èìåòü ìåñòî ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä, êîãäà ïàöèåíòîâ áåñïîêîèò
íåäîìîãàíèå, ðàçáèòîñòü, ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè. Îäíàêî ïåðèîä ýòîò
êðàòêîâðåìåíåí è îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 12—24 ÷àñîâ.
Áîëåå ÷åì ó 2/3 áîëüíûõ ïåðâûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè
áîòóëèçìà ÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî
òðàêòà: òîøíîòà, ðâîòà äî 3—5 ðàç, 2—4-êðàòíûé æèäêèé ñòóë.
Âîçìîæíû çàãðóäèííûå áîëè è ææåíèå, îòðûæêà âîçäóõîì, âçäóòèå
è áîëü â æèâîòå. Íàèáîëåå õàðàêòåðíî òàêîå íà÷àëî äëÿ áîòóëèçìà,
âûçâàííîãî òîêñèíàìè òèïîâ À è Å. Îäíàêî àíàëîãè÷íûå æàëîáû è
ñèìïòîìû â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ ìîãóò èìåòü ìåñòî è ïðè
áîòóëèçìå òèïà Â. Ýòè ÿâëåíèÿ èíîãäà áûâàþò âûðàæåíû â ñòîëü
ñèëüíîé ñòåïåíè, ÷òî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü èñêëþ÷àòü îñòðóþ
õèðóðãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïîíîñ è ðâîòà ïðè áîòóëèçìå íå áûâàþò ïðîôóçíûìè è äëè-
òåëüíûìè (â ïðåäåëàõ 6—24 ÷àñîâ) è ê ìîìåíòó ïîÿâëåíèÿ íåâðîëî-
ãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè èñ÷åçàþò, ïåðåõîäÿ â äðóãóþ êðàéíîñòü —
ïîíîñ ñìåíÿåòñÿ ñòîéêèì çàïîðîì è óãíåòåíèåì ïåðèñòàëüòèêè
êèøå÷íèêà, à ðâîòà — îò÷åòëèâûì çàìåäëåíèåì ýâàêóàöèè ïèùåâûõ
ìàññ èç æåëóäêà, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — âïëîòü äî çàñòîÿ. Ó ðÿäà
áîëüíûõ ïîíîñ è ðâîòà ìîãóò îòñóòñòâîâàòü, è áîëåçíü ìàíèôåñòèðóåò
íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Ïðè ýòîì ðàçâèòèå ïðîöåññà èäåò

8
ñòîëü áûñòðî, ÷òî ôàçà âîçáóæäåíèÿ ìîòîðèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íî-
ãî òðàêòà ïî÷òè òîò÷àñ æå ñìåíÿåòñÿ åå óãíåòåíèåì. Åñòåñòâåííî, ÷òî
òàêîå òå÷åíèå áîëåçíè â ïîñëåäóþùåì îöåíèâàåòñÿ êàê òÿæåëîå.
Ïîÿâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íà ôîíå èëè âñëåä
çà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè çíàìåíóåò ñîáîé äàëüíåé-
øåå ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññà. ßð÷å âñåãî âûðèñîâûâàåòñÿ ïîðà-
æåíèå äâèãàòåëüíûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ ÿäåð, ðàñïîëîæåííûõ íà
óðîâíå ñòâîëà ìîçãà. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðó-
øåíèé â êëàññè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ïðîöåññà.
Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé ïàðàëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðè áîòóëèç-
ìå ÿâëÿåòñÿ ñèììåòðè÷íîñòü è äâóñòîðîííîñòü. Ïîðÿäîê ïîÿâëåíèÿ
íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè èíäèâèäóàëåí ó êàæäîãî êîíêðåò-
íîãî áîëüíîãî è íå îïðåäåëÿåò â ïîñëåäóþùåì ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ,
åñëè íå ñ÷èòàòü êðàéíå òÿæåëûõ ôîðì áîòóëèçìà, êîãäà íà ïåðâûé
ïëàí âûñòóïàåò ÎÄÍ.
Êàê ïðàâèëî, ïåðâîé æàëîáîé áîëüøèíñòâà áîëüíûõ áîòóëèç-
ìîì ÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà íàðóøåíèå çðåíèÿ — ïîÿâëåíèå «òóìàíà»
è (èëè) «ïåëåíû» ïåðåä ãëàçàìè, ðàñïëûâ÷àòîñòü êîíòóðîâ ïðåäìå-
òîâ, äèïëîïèÿ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè âçãëÿäå ñî ñòîðîíû. Íåîáõîäèìî
îáðàòèòü âíèìàíèå, ÷òî â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ
ìîæåò ïðàêòè÷åñêè íå ñòðàäàòü, âñëåäñòâèå ÷åãî íåêîòîðûå èç íèõ
íåîäíîêðàòíî îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ ê îêóëèñòó.
Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè áîëüíûõ, ïðåäúÿâëÿþùèõ æà-
ëîáû íà íàðóøåíèå çðåíèÿ, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåí-
íîå îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê âî âñå ñòîðîíû, ðàñøèðå-
íèå çðà÷êîâ (ìèäðèàç) è âÿëîñòü èëè îòñóòñòâèå âñåõ çðà÷êîâûõ
ðåàêöèé (íà ñâåò, íà êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé). Èíîãäà â
êðàéíèõ îòâåäåíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ íèñòàãì, êàê ïðàâèëî, ãîðèçîíòàëü-
íûé; êîðíåàëüíûé è êîíúþíêòèâàëüíûé ðåôëåêñû óãíåòàþòñÿ.
 òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ áîëåçíè âîçìîæíà ïîëíàÿ íàðóæíàÿ è
âíóòðåííÿÿ îôòàëüìîïëåãèÿ — íåïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê ñ
îòñóòñòâèåì çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïàðàëè÷à
âñåõ ìûøö ãëàçà: íàðóæíûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ è âíóòðåííåé —
ñóæèâàþùåé çðà÷îê — öèëèàðíîé ìûøöû. Èìåííî ñ ïîðàæåíèåì
ïîñëåäíåé ñâÿçàíû æàëîáû áîëüíûõ íà íå÷åòêîñòü âèäåíèÿ, òàê êàê
åå ðàññëàáëåíèå (ïàðåç) ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ êðèâèçíû õðóñòà-
ëèêà — âîçíèêàåò ñîñòîÿíèå, ïîäîáíîå äàëüíîçîðêîñòè. Ïðè íåðàâ-
íîìåðíîñòè ïîðàæåíèÿ, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ íåðåäêî, íî íèêîãäà
íå áûâàåò âûðàæåíî î÷åíü ÿðêî, âîçìîæíû ðàñõîäÿùèéñÿ èëè
ñõîäÿùèéñÿ ñòðîáèçì, àíèçîêàðèÿ. Íàðóøåíèå çðåíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ
åùå è ñóæåíèåì ãëàçíûõ ùåëåé â ðåçóëüòàòå ïòîçà âåê — ïîñëåäíåå
ìîæåò áûòü âûðàæåíî ñòîëü ñèëüíî, ÷òî áîëüíûì ïðèõîäèòñÿ ïîäíè-

9
ìàòü âåêè ðóêàìè. Ïðè îáñëåäîâàíèè èíîãäà ïòîç ìîæåò è íå
îïðåäåëÿòüñÿ, íî ïðè ýòîì áîëüíûå æàëóþòñÿ íà òÿæåñòü â âåêàõ,
âûíóæäàþùèõ èõ ïî âîçìîæíîñòè äåðæàòü ãëàçà çàêðûòûìè.
Íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ — ñòîëü æå ðàííèé ñèìïòîì, êàê è
ðàññòðîéñòâî çðåíèÿ, è ñòåïåíü åãî âûðàæåííîñòè âåñüìà ðàçëè÷íà.
 íàèáîëåå ëåãêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû ëèøü æàëîáû íà ÷óâñòâî
«êîìêà» â ãîðëå èëè íåçíà÷èòåëüíîå çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè
òâåðäîé, ñóõîé ïèùè. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè íàðóøàåò-
ñÿ ãëîòàíèå ïèùè ìÿãêîé è æèäêîé êîíñèñòåíöèè. Âîçìîæíîñòü
ïèòüÿ æèäêîñòè îãðàíè÷èâàåòñÿ â ñàìóþ ïîñëåäíþþ î÷åðåäü. Ïðè
òÿæåëûõ ôîðìàõ áîòóëèçìà íàáëþäàåòñÿ ïîëíàÿ íåâîçìîæíîñòü
ãëîòàíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü êîðìèòü áîëüíûõ
÷åðåç çîíä. Ñîáñòâåííî, ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, îáóñëîâëåííûå ïðè
áîòóëèçìå ïàðåçîì ìûøö ãëîòêè, íåðàçðûâíî ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì
ñàëèâàöèè, ïàðåçàìè ìûøö ÿçûêà, íàäãîðòàííèêà è ìÿãêîãî íåáà.
Ïàðåç íàäãîðòàííèêà è ìÿãêîãî íåáà ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïðîãëàòû-
âàåìàÿ æèäêîñòü ÷àñòè÷íî ïîïàäàåò â òðàõåþ, âûçûâàÿ ïîïåðõèâà-
íèå, à ÷àñòè÷íî âûëèâàåòñÿ ÷åðåç íîñ.
Î íàðóøåíèè ñàëèâàöèè ñëåäóåò ñêàçàòü îòäåëüíî. Àòðîïèíî-
ïîäîáíîå äåéñòâèå áîòóëîòîêñèíà íà âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó
ïðèâîäèò îáû÷íî ê âûðàæåííîé ãèïîñàëèâàöèè è ñóáúåêòèâíîìó
îùóùåíèþ ñóõîñòè âî ðòó è æàæäû, êîòîðûå ïîÿâëÿþòñÿ îáû÷íî
íåñêîëüêî ðàíüøå ïàðàëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, à èíîãäà äàæå ðàíåå
ïîíîñà è ðâîòû. Ó ðÿäà áîëüíûõ íà ôîíå ñóáúåêòèâíîãî îùóùåíèÿ
ñóõîñòè â ïîëîñòè ðòà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ èñòèííàÿ ãèïåðñàëèâàöèÿ,
êîòîðóþ ñëåäóåò îòëè÷àòü îò ëîæíîé åå ôîðìû. Ëîæíàÿ ãèïåðñàëè-
âàöèÿ äèàãíîñòèðóåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà ïðè ïîëíîé íåâîçìîæíî-
ñòè ãëîòàíèÿ æèäêîñòè ñëþíà ñêàïëèâàåòñÿ âî ðòó, ÷òî èìååò ìåñòî
äàæå ïðè åå ãèïîñåêðåöèè.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïîëîñòè ðòà îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå
ñóõîñòü è, äîâîëüíî ÷àñòî, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòûõ ðîòîâîé ïîëîñòè, ãóñòî
îáëîæåííûé áåëûì, áåëî-æåëòûì èëè êîðè÷íåâûì íàëåòîì ÿçûê,
ñâèñàíèå (íåïîäâèæíîñòü) èëè îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ìÿãêîãî
íåáà, ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ãëîòî÷íîãî è íåáíîãî ðåôëåêñîâ.
Ìåíÿåòñÿ è ãîëîñ áîëüíûõ — ïîÿâëÿþòñÿ îõðèïëîñòü, íîñîâîé
îòòåíîê ðå÷è — «ãíóñàâîñòü», åå ñìàçàííîñòü è íåâíÿòíîñòü. Îáúÿñ-
íÿåòñÿ ýòî ïàðåçàìè ìûøö ìÿãêîãî íåáà, ÿçûêà è ãîðòàíè. Êðàéíÿÿ
ñòåïåíü ýòèõ íàðóøåíèé âûðàæàåòñÿ â àôîíèè è àíàðòðèè. Êîíòàêò
ñ áîëüíûìè â òàêèõ ñëó÷àÿõ çàòðóäíåí, ñáîð àíàìíåçà (åñëè ïàöèåíòà
íå ñîïðîâîæäàþò ðîäñòâåííèêè) ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæåí.
Âàæíûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïàðåç ëèöåâîãî
íåðâà ïî ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñãëàæåííîñòüþ

10
íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, íåâîçìîæíîñòüþ ïîëíîñòüþ îñêàëèòü çóáû èëè
íàìîðùèòü ëîá. Ëèöî áîëüíîãî ïðè âûðàæåííîì ïàðåçå ýòîé ïàðû
÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ìàñêîîáðàçíîå, àìèìè÷íîå.
Ñëàáîñòü — îáÿçàòåëüíàÿ æàëîáà áîëüíûõ äàæå ñ ëåãêèìè
ôîðìàìè áîòóëèçìà. Îáúÿñíÿåòñÿ îíà êàê èíòîêñèêàöèåé, òàê è
ïàðàëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì òîêñèíà íà ñêåëåòíóþ ìóñêóëàòóðó. Äåé-
ñòâèå ýòî â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïðîÿâëÿåòñÿ â ïðîêñèìàëüíûõ
ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ, îäíàêî, â öåëîì ïîðàæåíèå ãåíåðàëèçîâàííîå,
ÿðêèì ïðèìåðîì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ëåãêî îïðåäåëÿåìîå ïðè îáúåêòèâíîì
èññëåäîâàíèè ñíèæåíèå ñèëû â êèñòÿõ ðóê. Îñîáóþ îïàñíîñòü
ïðåäñòàâëÿåò ïîðàæåíèå ìåæðåáåðíûõ ìûøö, ìûøö áðþøíîãî ïðåññà
è äèàôðàãìû, êîòîðîå ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âíåøíåãî äûõàíèÿ è,
êàê ñëåäñòâèå, ê ÎÄÍ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî ïðåèìóùåñòâåí-
íîå ïîðàæåíèå äèñòàëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï — áîëüíûå â òàêèõ
ñëó÷àÿõ íå ìîãóò äåðæàòü ãîëîâó, íàäîëãî òåðÿþò ñïîñîáíîñòü õîäèòü
è íå ñïîñîáíû ñàìîñòîÿòåëüíî ïèòàòüñÿ íå ñòîëüêî èç-çà íàðóøåíèé
ãëîòàíèÿ, ñêîëüêî èç-çà íåâîçìîæíîñòè óäåðæèâàòü â ðóêàõ ñòîëîâûå
ïðèáîðû. Òâåðäî óêîðåíèâøèìñÿ ÿâëÿåòñÿ ìíåíèå îá îòñóòñòâèè
êàêèõ-ëèáî ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ëþáûõ ïî òÿæåñòè ñëó÷àÿõ
áîëåçíè. Îäíàêî ïðè áîòóëèçìå, êàê è ïðè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ
çàáîëåâàíèÿõ, ïðîòåêàþùèõ ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, âîçìîæíî
ðàçâèòèå êëàññè÷åñêîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ïñèõîçà ñ ãàëëþöèíî-
çîì, ñóèöèäàëüíûìè ïîïûòêàìè, íåãàòèâèçìîì â îòíîøåíèè îáñëó-
æèâàþùåãî ïåðñîíàëà è ò. ä. Îñîáåííî îïàñåí â ýòîì ïëàíå êîíòèí-
ãåíò áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ÎÄÍ è ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ íà
àïïàðàòíîì äûõàíèè.
 ñîìàòè÷åñêîì ñòàòóñå ïðîñëåæèâàåòñÿ ðÿä äîâîëüíî õàðàêòåð-
íûõ èçìåíåíèé, ÷òî îñîáåííî çàìåòíî ïðè ñðåäíåòÿæåëûõ è òÿæåëûõ
ôîðìàõ áîëåçíè. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå óìåíüøåíèå ýêñêóðñèè
ãðóäíîé êëåòêè. Ýôôåêòèâíîñòü êàøëåâîãî òîë÷êà ñíèæàåòñÿ, âñëåä-
ñòâèå ÷åãî ýâàêóàöèÿ ìîêðîòû íàðóøàåòñÿ. Ýòî â êàêîé-òî ìåðå
îáúÿñíÿåò êàê âûñîêóþ ÷àñòîòó âòîðè÷íûõ ìèêðîáíûõ îñëîæíåíèé,
òàê è àóñêóëüòàòèâíî âûÿâëÿåìûå óæå íà ïåðâûõ ýòàïàõ áîëåçíè
ó÷àñòêè æåñòêîãî è îñëàáëåííîãî äûõàíèÿ.  ðàçâèòèè ïíåâìîíèè
ïðè áîòóëèçìå îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàåò è àñïèðàöèîííûé êîìïî-
íåíò, îáóñëîâëåííûé ïàðåçîì íàäãîðòàííèêà (î íàðóøåíèÿõ ôóíê-
öèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ñêàçàíî â ñîîòâåòñòâóþùåì ðàçäåëå).
Äëÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïàòîãíîìîíè÷íûìè ñèìïòî-
ìàìè ïðè áîòóëèçìå òÿæåëîãî è ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ ìîæíî
ñ÷èòàòü òàõèêàðäèþ è ãëóõîñòü ñåðäå÷íûõ òîíîâ, â òî âðåìÿ êàê ïðè
ëåãêîé ôîðìå áîëåçíè êàêèõ-ëèáî ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé îò
íîðìû íå îáíàðóæèâàåòñÿ.

11
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ñëó÷àÿõ ëåãêîãî è ñðåäíåòÿæåëîãî
òå÷åíèÿ áîòóëèçìà èìååò íåêîòîðóþ òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ, â òî
âðåìÿ êàê äëÿ òÿæåëûõ ôîðì áîëåçíè õàðàêòåðíà ãèïîòîíèÿ.
Æèâîò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåñêîëüêî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò
ïëîõî. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà õàðàêòåðíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåò, îäíàêî
âîçìîæíà íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è (èëè) ïî õîäó
òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Àóñêóëüòàòèâíî ëåãêî îïðåäåëÿåòñÿ îñëàáëåíèå
ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, êîòîðîå â î÷åíü òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò
áûòü îõàðàêòåðèçîâàíî êàê «ãðîáîâàÿ òèøèíà». Ñòóë çàêîíîìåðíî
çàäåðæàí. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëè-
òåëüíîé ñèñòåìû âîçìîæíû óìåíüøåíèå äèóðåçà, çàäåðæêà èëè íåäåð-
æàíèå ìî÷è. Íåðåäêî ïðèñîåäèíÿåòñÿ âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ (öèñòèò,
ïèåëîíåôðèò è äð.), ÷òî óòÿæåëÿåò òå÷åíèå áîëåçíè.
Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ íåñïåöèôè÷íà.  ïîäàâëÿþùåì áîëü-
øèíñòâå ñëó÷àåâ èìååò ìåñòî ñóáôåáðèëèòåò; ëåãêèå ôîðìû ìîãóò
ïðîòåêàòü àôåáðèëüíî. Âûñîêàÿ ëèõîðàäêà, êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëü-
ñòâóåò î ïðèñîåäèíåíèè âòîðè÷íûõ ìèêðîáíûõ îñëîæíåíèé. ×òî
êàñàåòñÿ çàâèñèìîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû îò òèïà áîòóëèíè÷åñêî-
ãî òîêñèíà, åå âûçâàâøåãî, òî åäèíñòâåííî ïðàâîìåðíûì ìîæåò
ñëóæèòü óòâåðæäåíèå îá îòñóòñòâèè äîñòîâåðíûõ êðèòåðèåâ, ïîçâî-
ëÿþùèõ êëèíè÷åñêè îòäèôôåðåíöèðîâàòü ðàçëè÷íûå ïî òèïó òîêñè-
íà âèäû áîòóëèíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè. Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåð-
íûì ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ôàêò áîëåå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ó ëþäåé áîòóëèç-
ìà, îáóñëîâëåííîãî òîêñèíîì òèïà À, íà êîòîðûé ïðèõîäèòñÿ è
ìàêñèìàëüíîå ÷èñëî ëåòàëüíûõ èñõîäîâ. Îäíàêî òÿæåëîå òå÷åíèå
áîëåçíè ìîæåò èìåòü ìåñòî è ïðè âñåõ ïðî÷èõ òèïàõ òîêñèíà, ÷òî
ñâîäèò íà íåò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ïîäîá-
íîãî íàáëþäåíèÿ, îñòàâëÿÿ çà íèì ëèøü áåçëèêóþ ðîëü ðåòðîñïåê-
òèâíîãî êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêîãî ïîêàçàòåëÿ.

Íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ è ÎÄÍ


Ïîäãîòîâëåííîñòü âðà÷à-èíôåêöèîíèñòà êî âñòðå÷å ñ áîëüíûì
áîòóëèçìîì â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ åãî çíàêîìñòâîì ñ
êëèíèêîé ÎÄÍ, èáî èìåííî ÎÄÍ — îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ëåòàëüíûõ
èñõîäîâ ïðè áîòóëèçìå. Âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ÎÄÍ ó áîëüíûõ
áîòóëèçìîì îáóñëîâëèâàåòñÿ, êðîìå óæå óïîìèíàâøåãîñÿ ïàðåçà
äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, åùå öåëûì ðÿäîì ïðè÷èí.
Òàê, ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ âîçìîæíî íàðóøåíèå
ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé âñëåäñòâèå ðàññòðîéñòâ ìåõàíèçìà
êàøëÿ èç-çà ïàðåçà áðþøíûõ ìûøö è íàðóøåíèÿ èçîëÿöèè äûõà-
òåëüíûõ ïóòåé îò ðîòîãëîòêè (ïàðåç ìÿãêîãî íåáà è íàäãîðòàííèêà),
÷òî óñóãóáëÿåòñÿ íàðóøåíèÿìè àêòà ãëîòàíèÿ è ðåàëüíîé âîçìîæíî-

12
ñòüþ çàòåêàíèÿ ñëþíû â äûõàòåëüíûå ïóòè, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è
àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïðè ðâîòå. Çäåñü ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ òÿæåëûìè ôîðìàìè áîòóëèçìà, íî ñàìà ïî ñåáå ðåäêî
ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ÎÄÍ. Êðîìå òîãî, ó ðÿäà áîëüíûõ
áîòóëèçìîì íà ôîíå ïàðåçà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íàáëþäà-
åòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû, åùå áîëåå íàðóøàþùåå ôóíêöèþ
âíåøíåãî äûõàíèÿ.
Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ÎÄÍ ó áîëüíûõ áîòóëèçìîì
ðàçâèâàåòñÿ ñîâåðøåííî çàêîíîìåðíî è â êîìïåíñèðîâàííîé ôîðìå
èìååò ìåñòî óæå ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè.
Îñîáåííîñòüþ ÎÄÍ ïðè áîòóëèçìå ÿâëÿåòñÿ:
— ïðåèìóùåñòâåííîå óãíåòåíèå ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé âíåø-
íåãî äûõàíèÿ, ò.å. ñíèæåíèå ÆÅË (ñàìè èçìåíåíèÿ âåëè÷èíû ÆÅË
â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïðîöåññà ïðåäñòàâëåíû â ðàçäåëå «îáùèå
ïîëîæåíèÿ» íàñòîÿùåãî ïîñîáèÿ);
— ãèïîâåíòèëÿöèîííûé õàðàêòåð ÎÄÍ.
Èíûìè ñëîâàìè, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì
áîòóëèçìà äàæå ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîé ÎÄÍ, ò.å. ïåðåä ïåðåâîäîì
èõ íà èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ (ÈÂË), îòñóòñòâóþò âûðà-
æåííîå òàõèïíîý, ïðîãðåññèðóþùèå óâåëè÷åíèå äûõàòåëüíîãî îáúå-
ìà (ÄÎ) è ìèíóòíîãî îáúåìà äûõàíèÿ (ÌÎÄ), ÷òî çíà÷èòåëüíî
çàòðóäíÿåò êëèíè÷åñêóþ îöåíêó ñòåïåíè òÿæåñòè äûõàòåëüíûõ íàðó-
øåíèé è âûáîð ñïîñîáà òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Ñóùåñòâåí-
íóþ ïîìîùü â îïðåäåëåíèè ãëóáèíû âûðàæåííîñòè äûõàòåëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè ìîãóò îêàçàòü ïàðàìåòðû ÆÅË ( àáñîëþòíûå öèô-
ðû, äèíàìèêà ñíèæåíèÿ), îäíàêî òðóäíîñòè èçìåðåíèÿ îãðàíè÷èâà-
þò èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ïîêàçàòåëÿ íà ïðàêòèêå (ñì. âûøå). Â
äîâåðøåíèè âñåãî, ó äàííîãî êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ ïåðåä ïåðåâî-
äîì íà ÈÂË, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò ãèïîêñåìèÿ è ãèïåðêàïíèÿ
àðòåðèàëüíîé êðîâè: ïðè èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà (5—6 ë/ìèí) Ðà02
ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 160,5 ìì ðò.ñò., ÐàÑ02 — 37,4 ìì ðò.ñò.
Èç âñåãî ñêàçàííîãî âûøå ñëåäóåò, ÷òî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÎÄÍ
ïðè áîòóëèçìå ðàäèêàëüíî îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ïðè ïðî÷èõ ïàòîëî-
ãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Âàæíîñòü äàííîãî óòâåðæäåíèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ â
ñëó÷àÿõ òàê íàçûâàåìûõ «âíåçàïíûõ» îñòàíîâîê äûõàíèÿ, ò.ê. ó áîëü-
øèíñòâà áîëüíûõ áîòóëèçìîì îòñóòñòâóþò âûðàæåííûå òàõèïíîý,
öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçìåíåíèÿ â ãàçîâîì ñîñòàâå àðòåðèàëüíîé
êðîâè è, ÷òî ïðèíöèïèàëüíî âàæíî, äî îïðåäåëåííîãî ìîìåíòà ìîãóò
îòñóòñòâîâàòü àêòèâíûå æàëîáû íà íåõâàòêó âîçäóõà (äûõàòåëüíûé
äèñêîìôîðò), ò.å. äåêîìïåíñàöèÿ ÎÄÍ â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ìàíè-
ôåñòèðîâàòü îñòàíîâêîé äûõàíèÿ — àïíîý.

13
Äåêîìïåíñàöèÿ ÎÄÍ ñðàçó ïåðåâîäèò áîëüíûõ â êîíòèíãåíò
ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â èíòåíñèâíîé, à òî è ðåàíèìàöèîííîé
òåðàïèè (ñì. ðàçäåë «ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ» íàñòîÿùåãî ïîñîáèÿ).
Äî ïðèáûòèÿ áðèãàäû ðåàíèìàòîëîãîâ ñëåäóåò óëîæèòü áîëüíîãî
íà ïðàâûé áîê íà íîñèëêè èëè êóøåòêó ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì
êîíöîì (äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ çàòåêàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â
äûõàòåëüíûå ïóòè). Ïîêàçàíà òàêæå èíãàëÿöèÿ ÷èñòûì Î2, à ïðè
îñòàíîâêå äûõàíèÿ — ïðîâåäåíèå êîìïëåêñà ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè.

Áîòóëèçì ãðóäíûõ äåòåé


Áîòóëèçì ãðóäíûõ äåòåé â âîçðàñòå äî 6 ìåñÿöåâ, ðàçâèâàþùèé-
ñÿ â ðåçóëüòàòå âíóòðèêèøå÷íîé ïðîäóêöèè òîêñèíà âåãåòàòèâíûìè
Cl.Botulinum, áûë ðàñïîçíàí êàê ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ
â 1976 ãîäó â ÑØÀ, à ê 1978 ãîäó áûëî îïèñàíî óæå áîëåå 60 ñëó÷àåâ.
Áîëåçíü ó ãðóäíûõ äåòåé õàðàêòåðèçóåòñÿ çàïîðàìè â ñî÷åòàíèè
ñ ïàðåçàìè è ïàðàëè÷àìè, íà÷èíàþùèìèñÿ ñ ìóñêóëüíûõ ãðóïï,
èííåðâèðóåìûõ ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè íåðâàìè è ðàñïðîñòðàíÿþùè-
ìèñÿ íà ïåðèôåðèþ, â òîì ÷èñëå íà äûõàòåëüíóþ ìóñêóëàòóðó.
Âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêîé êàðòèíû êîëåáëåòñÿ îò ëåãêîé ñîíëèâî-
ñòè äî ñèëüíîé ãèïîòîíèè è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  öåëîì
ñèìïòîìû áîëåçíè èäåíòè÷íû òàêîâûì ïðè ïèùåâîì áîòóëèçìå ó
âçðîñëûõ ñ ó÷åòîì ñïåöèôèêè äåòñêîãî âîçðàñòà. Òàê, áîëüíîé
ðåáåíîê ïåðåñòàåò äåðæàòü ãîëîâó, ïëà÷ ñòàíîâèòñÿ ðåäêèì è õðèï-
ëûì, îòìå÷àåòñÿ âÿëîñòü ñîñàíèÿ è ïð.
Âî âñåõ îïèñàííûõ ñëó÷àÿõ äåòè äî çàáîëåâàíèÿ áûëè ñîâåð-
øåííî çäîðîâû, ïðåìîðáèäíûé ôîí îòñóòñòâîâàë. Âñå äåòè íàõîäè-
ëèñü íà ãðóäíîì èëè èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè, îäíàêî ïîëó÷à-
ëè åùå äîêîðì èëè ïðèêîðì. Íè ðàçó íå áûëî îòìå÷åíî ãðóïïîâîãî
õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ — âñå äåòè áûëè åäèíñòâåííûìè çàáîëåâøè-
ìè ÷ëåíàìè ñåìüè. Íèêàêèõ ïðèçíàêîâ òîêñèíà â ïèùå, êîòîðóþ
ïîëó÷àëè äåòè äî çàáîëåâàíèÿ, îáíàðóæåíî íå áûëî.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â àíàëèçå êàëà âûÿâëÿëñÿ ëèáî âîçáóäèòåëü
áîòóëèçìà, ëèáî òîêñèí, ëèáî òî è äðóãîå âìåñòå, â òî âðåìÿ êàê
ñûâîðîòêà êðîâè áîëüíûõ äåòåé íå ñîäåðæàëà äàæå ñëåäîâ òîêñèíà.
Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî Cl. Botulinum ïîïàäàþò â êèøå÷íèê äåòåé íåïîñ-
ðåäñòâåííî èç îêðóæàþùåé ñðåäû, òàê êàê ëèøü â îäíîì ñëó÷àå
âîçáóäèòåëü (íî íå òîêñèí) áûë îáíàðóæåí â ïèùå, êîòîðîé êîðìèëè
ðåáåíêà.  ïîëüçó òåîðèè î âíóòðèêèøå÷íîé ïðîäóêöèè òîêñèíà ó
ãðóäíûõ äåòåé ãîâîðèò è ôàêò âûäåëåíèÿ åãî èç êàëà îäíîãî èç
ïàöèåíòîâ ÷åðåç 100 äíåé ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Âîç-
áóäèòåëü â êàëå ïåðåáîëåâøèõ îáíàðóæèâàëñÿ äàæå ÷åðåç 120 äíåé
ïîñëå âûïèñêè.

14
Êàê è ïðè ïèùåâîì áîòóëèçìå ó âçðîñëûõ, àíòèòåëà ê òîêñèíó
â ñûâîðîòêå áîëüíûõ äåòåé íå îáíàðóæèâàþòñÿ, ïîýòîìó îñíîâíûå
ìîìåíòû ìåõàíèçìà âûçäîðîâëåíèÿ íå ñîâñåì ÿñíû.
Âûñêàçûâàåòñÿ ìíåíèå, ÷òî Cl.Botulinum ìîãóò áûòü âûâåäåíû
èç îðãàíèçìà â ðåçóëüòàòå êîíêóðåíòíîé áîðüáû ñ äðóãèìè ïðåäñòà-
âèòåëÿìè êèøå÷íîé ôëîðû.

Ðàíåâîé áîòóëèçì
Ðàíåâîé áîòóëèçì, ðàçâèâàþùèéñÿ â ðåçóëüòàòå âûðàáîòêè
òîêñèíà âåãåòàòèâíûìè ôîðìàìè âîçáóäèòåëÿ â îáëàñòè òðàâìèðî-
âàííûõ òêàíåé, ðåãèñòðèðóåòñÿ âåñüìà ðåäêî. Âïåðâûå îí áûë îïèñàí
â 1961 ãîäó (íàáëþäåíèå îòíîñèòñÿ ê 1943 ãîäó). Â ìèðîâîé ëèòåðà-
òóðå çàôèêñèðîâàíî âñåãî íåñêîëüêî ñëó÷àåâ äàííîé ðàçíîâèäíîñòè
áîëåçíè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ðåäêîñòüþ ñî÷åòàíèÿ 2-õ íåáëàãîïðèÿòíûõ
ôàêòîðîâ — ðàíû ñ îáèëèåì íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé è ìàññèâíî-
ãî îáñåìåíåíèÿ åå (ðàíû) âîçáóäèòåëÿìè áîòóëèçìà.
Îñíîâíàÿ ìàññà áîëüíûõ ðàíåâûì áîòóëèçìîì — ëèöà ìîëîäîãî
âîçðàñòà. Ìóæ÷èíû áîëåþò çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì æåíùèíû, ÷òî
ñâÿçàíî ñ áîëüøåé ÷àñòîòîé òðàâì ó ïåðâûõ. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä
ñîñòàâëÿåò 4—14 äíåé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàíåâîãî áîòóëèçìà ìàëî îòëè÷àåòñÿ îò
êëàññè÷åñêîé, îäíàêî ÷àùå èìååòñÿ è áîëåå âûðàæåíà ëèõîðàäî÷íàÿ
ðåàêöèÿ. Ïðè ðàíåâîì áîòóëèçìå íå íàáëþäàåòñÿ ãàñòðîèíòåñòè-
íàëüíûõ ñèìïòîìîâ (ðâîòà, ïîíîñ), êîòîðûå ÷àñòî ñîïðîâîæäàþò
íà÷àëüíûé ïåðèîä ïèùåâîãî áîòóëèçìà.

Äèàãíîñòèêà áîòóëèçìà
Äèàãíîñòèêà áîòóëèçìà, êàê ïðàâèëî, îñíîâûâàåòñÿ íà ýïèäå-
ìèîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäå-
íèå — ïðîöåññ äëèòåëüíûé è òðóäîåìêèé. Íàèáîëåå øèðîêî â
íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ îáíàðóæåíèÿ è èäåíòèôèêàöèè òîêñèíà êàê â
ñûâîðîòêå áîëüíûõ, òàê è âî âíåøíåé ñðåäå èñïîëüçóþòñÿ áèîëîãè-
÷åñêàÿ ïðîáà è ðåàêöèÿ íåéòðàëèçàöèè íà ìûøàõ. Íåìàëîâàæíóþ
ðîëü, îñîáåííî ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà áîòóëèçìà ó ãðóäíûõ
äåòåé, èãðàþò è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, èìåþùèå öåëüþ
îáíàðóæåíèå ñïîð è âåãåòàòèâíûõ ôîðì âîçáóäèòåëÿ â êàëå.
Âñå ìåðîïðèÿòèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîïûòêàìè îáíàðóæåíèÿ òîêñè-
íà èëè ñàìîãî âîçáóäèòåëÿ, äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñïåöèàëüíî ïîäãî-
òîâëåííûì ïåðñîíàëîì â ëàáîðàòîðèÿõ ïðè öåíòðàõ ñàíýïèäíàäçîðà.
Äëÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè â öåíòðû ñàíýïèäíàäçîðà íà-
ïðàâëÿþòñÿ êðîâü áîëüíîãî, êàë, ðâîòíûå ìàññû èëè ïðîìûâíûå
âîäû æåëóäêà.

15
Çàáîð ìàòåðèàëà äëÿ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îñóùåñòâëÿ-
åòñÿ ïðè ïåðâîì ïîäîçðåíèè íà áîòóëèçì äî ââåäåíèÿ áîëüíîìó
ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêîé ñûâîðîòêè.  ñëó÷àå ðàíåâîãî áîòóëèçìà íà
èññëåäîâàíèå áåðóòñÿ, êðîìå òîãî, îòäåëÿåìîå îò ðàíû, êóñî÷êè
îòòîðãàåìûõ òêàíåé è ìàçêè — îòïå÷àòêè ñ ïîâåðõíîñòè ðàíû.
Îáû÷íî äëÿ ïðîâåäåíèÿ âñåõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îêà-
çûâàåòñÿ äîñòàòî÷íûì 15—20 ìë êðîâè, âçÿòîé â ñòåðèëüíûõ óñëîâè-
ÿõ èç ëþáîé âåíû ïàöèåíòà è 25—50 ã êàëîâûõ ìàññ. Ìàòåðèàë äîëæåí
áûòü òùàòåëüíî óïàêîâàí, ñíàáæåí ÷åòêèìè íàäïèñÿìè è îòïðàâëåí
íà èññëåäîâàíèå â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê. Õðàíèòü çàáðàííûé
ìàòåðèàë íàäî ïðè íèçêîé òåìïåðàòóðå, íî íå çàìîðàæèâàòü. Îòäå-
ëÿåìîå îò ðàíû æåëàòåëüíî ñðàçó ïîñëå ñáîðà ïîìåùàòü â àíàýðîáíûå
óñëîâèÿ. Óñïåõ èññëåäîâàíèÿ â áîëüøåé ìåðå çàâèñèò îò ñîáëþäåíèÿ
îïèñàííûõ óñëîâèé ïðè ñáîðå ìàòåðèàëà äëÿ àíàëèçîâ.
Ïîëåçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì ìîæíî ñ÷èòàòü ýëåêòðîìè-
îãðàôèþ. Ïðè áîòóëèçìå ìûøå÷íûé ïîòåíöèàë äåéñòâèÿ ïîíèæàåò-
ñÿ ïîñëå åäèíè÷íîé ñóïðàìàêñèìàëüíîé ñòèìóëÿöèè íåðâà, â òî
âðåìÿ, êàê ïàðíûå ñòèìóëû, ïîäàâàåìûå ÷åðåç èíòåðâàëû â 2,5
ìèëëèñåêóíäû è ïîâòîðÿþùèåñÿ ñóïðàìàêñèìàëüíûå ñòèìóëû ñ
÷àñòîòîé 20—50 ãåðö âûçûâàþò óâåëè÷åíèå ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ.
Îäíàêî äàííûé ýôôåêò ìîæåò ïðîñëåæèâàòüñÿ íå âî âñåõ ìûøå÷íûõ
ãðóïïàõ è îòñóòñòâîâàòü íà ðàííèõ ýòàïàõ áîëåçíè.
Èììóíîäèàãíîñòèêà áîòóëèçìà, îñíîâàííàÿ íà âûÿâëåíèè
àíòèòîêñèíîâ â êðîâè çàáîëåâøèõ, íå ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà ïî
òîé ïðè÷èíå, ÷òî íåîáõîäèìîå äëÿ èíäóêöèè îáðàçîâàíèÿ àíòèòåë
êîëè÷åñòâî òîêñèíà ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî è ëåòàëüíûì. Ïîýòîìó
àíòèòåëà ê òîêñèíó â òå÷åíèå áîëåçíè íå îáðàçóþòñÿ.
Îáû÷íûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå ïðè îòñóò-
ñòâèè âòîðè÷íûõ áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé ìàëîèíôîðìàòèâíûå.
 îáùåì àíàëèçå êðîâè — íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ
(èíòîêñèêàöèîííîãî ãåíåçà), óñêîðåíèå ÑÎÝ.  îáùåì àíàëèçå ìî÷è
— ñíèæåíèå óäåëüíûå âåñà, åäèíè÷íûå ýðèòðîöèòû è ëåéêîöèòû.
Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ãèàëèíîâûõ è çåðíèñòûõ öèëèíäðîâ. Ëèêâîð
èíòàêòåí. Íà ÝÊÃ — ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, óêàçàíèÿ íà èçìåíåíèÿ
ìèîêàðäà ãèïîêñè÷åñêîãî õàðàêòåðà, íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ
SÒ ñåãìåíòà è çóáöà Ò.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Íåñìîòðÿ íà ÷åòêóþ î÷åð÷åííîñòü êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, íåêîòî-
ðûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ áîòóëèçìà, ìîãóò èìåòü ìåñòî è ïðè
äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ êàê èíôåêöèîííîãî, òàê è íåèíôåêöèîííîãî
ãåíåçà. Íà÷àëüíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ â âèäå ãàñòðîýíòåðèòà, îáùå-

16
òîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ñâÿçü ñ óïîòðåáëåíèåì íåäîáðîêà÷åñòâåííûõ
ïðîäóêòîâ, «âçðûâíîé» õàðàêòåð âñïûøåê — âñå ýòî ñáëèæàåò áîòóëèçì
ñ ñàëüìîíåëëåçîì è ïèùåâûìè òîêñèêîèíôåêöèÿìè.
Îäíàêî, ïðè ñàëüìîíåëëåçàõ è ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèÿõ
íèêîãäà íå áûâàåò ðàññòðîéñòâ çðåíèÿ, ïàðàëè÷åé ãëàçíûõ ìûøö,
íàðóøåíèé ãëîòàíèÿ. Äëÿ áîòóëèçìà õàðàêòåðíû íàðóøåíèÿ äûõà-
íèÿ, â òî âðåìÿ êàê ïðè ïèùåâûõ òîêñèêîèíôåêöèÿõ ïðåîáëàäàþò
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà. Ñàëüìîíåëëåç ïðîòåêàåò ñ îçíî-
áîì è ëèõîðàäêîé, òîøíîòîé, ðâîòîé, äèàðååé. Ñòóë ÷àñòûé — îò 5
äî 10 ðàç â ñóòêè, èñïðàæíåíèÿ âîäÿíèñòûå, çëîâîííûå, ñ ïðèìåñüþ
çåëåíîâàòîé ñëèçè. Ìîãóò âîçíèêàòü îáìîðîêè, ñóäîðîãè.
Ïèùåâûå òîêñèêîèíôåêöèè ñòàôèëîêîêêîâîé ýòèîëîãèè ÷àùå
âîçíèêàþò ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìîëîêà
è ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ è õàðàêòåðèçóþòñÿ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè,
ñèìïòîìàìè ãàñòðèòà ïðè îòñóòñòâèè èëè ìàëîé âûðàæåííîñòè
äèàðåè, áóðíûì, íî êðàòêîâðåìåííûì òå÷åíèåì áîëåçíè. Íà ôîíå
òÿæåëî ïðîòåêàþùåé òîêñèêîèíôåêöèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ òîêñè÷åñ-
êàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Äîâîëüíî ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äè-
àãíîç ìåæäó áîòóëèçìîì è ýíöåôàëèòîì. Ýíöåôàëèò îáû÷íî íà÷è-
íàåòñÿ ïîñòåïåííî, ñ ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé â âèäå íåäîìîãàíèÿ è
ãîëîâíîé áîëè. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ, ëèõîðàäêà èìååò
íåïðàâèëüíûé èëè ðåìèòèðóþùèé õàðàêòåð. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå
íàðóøåíèÿ îáóñëîâëåíû ïîðàæåíèåì ÷àùå âñåãî III ïàðû ÷åðåïíî-
ìîçãîâûõ íåðâîâ, îáû÷íî íîñÿùèì ÷àñòè÷íûé õàðàêòåð.  ðàçëè÷-
íûõ êîìáèíàöèÿõ ìîãóò ïîðàæàòüñÿ è äðóãèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå
íåðâû (I, V, VII, ÕII), ÷åãî íå áûâàåò ïðè áîòóëèçìå. Ïðè ýïèäåìè-
÷åñêîì ýíöåôàëèòå îòìå÷àåòñÿ ñîíëèâîñòü, ðåæå óïîðíàÿ ìó÷èòåëü-
íàÿ áåññîííèöà. Çàáîëåâàíèå íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçëè÷íîãî
òèïà ãèïåðêèíåçàìè, ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñëóõîâîé è
çðèòåëüíîé ãèïåðåñòåçèåé, èíîãäà ãàëëþöèíàöèÿìè, ñïóòàííîñòüþ
ñîçíàíèÿ, êîíâóëüñèâíûìè äâèæåíèÿìè. Óêàçàííûå ñèìïòîìû ñâè-
äåòåëüñòâóþò î äèôôóçíîì ïîðàæåíèè ãëóáèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà,
÷åãî ïðè áîòóëèçìå íå âñòðå÷àåòñÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áîòóëèçìà èíîãäà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷å-
òàíèåì ñèìïòîìîâ, ñõîäíûõ ñ òàêîâûìè ïðè âåðõíåì è íèæíåì
ïîëèýíöåôàëèòå. Ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì ïîëèýíöåôàëèòà
ñ÷èòàåòñÿ íà÷àëüíàÿ ñîíëèâîñòü, ïåðåõîäÿùàÿ â ñîïîðîçíîå ñîñòîÿ-
íèå. Íà ýòîì ôîíå ïîÿâëÿþòñÿ ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ —
îôòàëüìîïëåãèÿ, ïðè êîòîðîé ñôèíêòåð ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîæåò
íå çàòðàãèâàòüñÿ. Âîçìîæíû ïàðàëè÷ âçîðà êâåðõó, ìîçæå÷êîâàÿ
àòàêñèÿ, äèçàðòðèÿ, ñ ïîðàæåíèåì ÿäåð ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïåðåêðåñ-

17
òíûå ãåìèïëåãèè, ïñåâäîáóëüáàðíûå ðàññòðîéñòâà. Ðàííèì ñèìïòî-
ìîì ñ÷èòàåòñÿ ðåòðîáóëüáàðíûé íåâðèò. Ñòâîëîâûå ÿâëåíèÿ ìîãóò
ñî÷åòàòüñÿ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâûì ïîëèíåâðèòîì (V, VII, VIII, IX
ïàðû), îñîáåííî ïðè ýíöåôàëîïàòèè Âåðíèêå íåàëêîãîëüíîãî ãåíå-
çà. Âîçìîæíû ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Âûðàæåííîñòü îáùåìîçãî-
âûõ è ìåíèíãåàëüíûõ ÿâëåíèé âàðèàáåëüíà. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò
ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, èçìåíåíèÿìè â êðîâè è ëèêâîðå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â òå÷åíèå ïîëèñåçîííûõ ýíöåôàëèòîâ
îòëè÷àåòñÿ áîëüøèì ïîëèìîðôèçìîì, ïðè÷åì ïðè ñòâîëîâîé ëîêà-
ëèçàöèè ïðîöåññà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñõîäñòâî ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñ
áîòóëèçìîì. Îäíàêî ïðè ýíòåðîâèðóñíîì ýíöåôàëèòå î÷àãîâûå ñèì-
ïòîìû ïîðàæåíèÿ ñåðîãî âåùåñòâà âîêðóã ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà è
ÿäåð ñòâîëà íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ñî÷åòàþòñÿ ñ ãðóáûìè îáùåìîçãîâû-
ìè ñèìïòîìàìè, ïèðàìèäíûìè çíàêàìè, ðåæå — ñ ìîçæå÷êîâûìè è
ïîäêîðêîâûìè íàðóøåíèÿìè.
Äëÿ áîòóëèçìà õàðàêòåðíû ñèììåòðè÷íîñòü ñòâîëîâûõ ñèìïòî-
ìîâ, îòñóòñòâèå ïèðàìèäíûõ çíàêîâ è ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû ïðè áîòóëèçìå ìîæåò áûòü ñìåøà-
íî ñ áóëüáàðíîé ôîðìîé ïîëèîìèåëèòà. Îñîáåííî çàòðóäíÿåòñÿ
äèàãíîñòèêà ïðè îòñóòñòâèè àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé, óêàçûâàþ-
ùèõ íà ïèùåâîå îòðàâëåíèå.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èìåòü â
âèäó, ÷òî ïðè áîòóëèçìå ïîðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (ïàðåç
àêêîìîäàöèè, äèïëîïèÿ è äð.) íîñèò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Ïîðà-
æåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ ïðè ïîëèîìèåëèòå âñòðå÷àþòñÿ
ðåäêî è íîñÿò ïî÷òè âñåãäà õàðàêòåð îäíîñòîðîííèõ ïàðåçîâ. Äëÿ
ïîëèîìèåëèòà õàðàêòåðíû ïàðàëè÷è ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé
ñ ðàíî ðàçâèâàþùåéñÿ ãèïîòðîôèåé ìûøö è ñïåöèôè÷åñêèìè ýëåê-
òðîìèîãðàôè÷åñêèìè äàííûìè.
Ñîñòàâ ëèêâîðà ïðè áîòóëèçìå íîðìàëüíûé, â òî âðåìÿ êàê ïðè
ïîëèîìèåëèòå âûÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ.
 ïîñëåäíèå ãîäû ÷àùå îáû÷íîãî ñòàëè îøèáî÷íî ñâÿçûâàòü
íåâðîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó ïðè áîòóëèçìå ñ ðàññòðîéñòâàìè
êðîâîîáðàùåíèÿ â îáëàñòè ñòâîëà ìîçãà.
Ïðè ïîäîçðåíèè íà ñîñóäèñòóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ ñëåäóåò
îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, îñîáåííî ñåðäöà
è ïî÷åê.  àíàìíåçå, êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ óêàçàíèå íà ïîâûøåíèå
àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ èëè íà öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç, ðåâìàòèçì
èëè äðóãîå ñèñòåìíîå ñîñóäèñòîå çàáîëåâàíèå. Äëÿ èøåìè÷åñêèõ ïîðà-
æåíèé â îáëàñòè ñòâîëà ìîçãà õàðàêòåðíà ìîçàè÷íîñòü, ðàçáðîñàííîñòü
î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ. Íà ñòîðîíå î÷àãà áûâàåò ïàðàëè÷ ïîäúÿçû÷íîãî
íåðâà, ìÿãêîãî íåáà â ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (ñèíäðîì Àâåëëèñà), íà
ïðîòèâîïîëîæíîé — äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ ñ áîëÿìè èëè ïàðå-

18
ñòåçèÿìè. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïèðàìèäíûå è ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû â
âèäå ïîâûøåíèÿ ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ, ïîÿâëåíèÿ
ïàòîëîãè÷åñêèõ çíàêîâ, àòàêñèè.
Äëÿ áîòóëèçìà õàðàêòåðíà èçâåñòíàÿ èçáèðàòåëüíîñòü ïîðàæå-
íèé, èõ ñèììåòðè÷íîñòü ïðè îòñóòñòâèè ñèìïòîìîâ âûïàäåíèÿ ñî
ñòîðîíû ÷óâñòâèòåëüíûõ è ïèðàìèäíûõ ïóòåé. Ñîçíàíèå íå èçìåíÿ-
åòñÿ, êàê ýòî ÷àñòî áûâàåò ïðè ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ, íèêîãäà íå
íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà.
Êîàãóëèðóþùèå ñâîéñòâà êðîâè âî âñåõ íåîñëîæíåííûõ ñëó÷à-
ÿõ áîòóëèçìà îñòàþòñÿ íîðìàëüíûìè.
Ïðè ïåðåäîçèðîâêå àòðîïèíà è ðîäñòâåííûõ åìó ïðåïàðàòîâ
(ñêîïîëàìèí, ýêñòðàêò è íàñòîéêà êðàñàâêè, ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå
ñèãàðåòû, àñòìàòèê è àñòìàòîë), à òàêæå ïðè îòðàâëåíèÿõ ðàñòåíèÿ-
ìè, ñîäåðæàùèìè ýòîò àëêàëîèä (êðàñàâêà, áåëåíà, äóðìàí), âîçíè-
êàåò êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îòðàâëåíèÿ, â îáùèõ ÷åðòàõ íàïîìèíàþ-
ùàÿ áîòóëèçì. ßâëåíèÿ îòðàâëåíèÿ áåëåíîé ðàçâèâàþòñÿ áûñòðî
(èíîãäà ÷åðåç 10—15 ìèíóò): ïîÿâëÿåòñÿ ñóõîñòü âî ðòó è íîñó,
ãîëîâîêðóæåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü. Çðà÷êè ðàñøèðÿþòñÿ, èñ÷åçàåò èõ
ðåàêöèÿ íà ñâåò. Ëèöî ñòàíîâèòñÿ ãèïåðåìèðîâàííûì, íà òóëîâèùå
ïîÿâëÿåòñÿ ñêàðëàòèíîçîïîäîáíàÿ ñûïü. Íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà
ïñèõèêè, êëîíèêî-òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå àð-
òåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íàðóøåíèå ðèòìà è ãëóõîñòü ñåðäå÷íûõ òîíîâ.
Ïðè áîòóëèçìå, â ïðîòèâîïîëîæíîñòü îòðàâëåíèþ àòðîïèíîì,
ïîðàæàþòñÿ íå òîëüêî ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ãëàçîäâèãàòåëü-
íîãî íåðâà, íî è ÿäðî ñàìîãî íåðâà, à òàêæå ÿäðà îòâîäÿùåãî è
áëîêîâèäíîãî íåðâîâ, ïîýòîìó íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî ïàðåç àêêîìî-
äàöèè, íî è äðóãèå ãëàçíûå ñèìïòîìû. Ïñèõè÷åñêèå æå ðàññòðîéñòâà
ïðè áîòóëèçìå ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàþòñÿ.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ áîòóëèçìîì


Ëå÷åíèå áîëüíûõ áîòóëèçìîì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òðóäîåìêèé è
îòâåòñòâåííûé ïðîöåññ è òðåáóåò îò ìåäèöèíñêîé ñëóæáû ìîáèëè-
çàöèè âñåõ ñèë è ñðåäñòâ, äàæå ïðè íåòÿæåëûõ ôîðìàõ áîëåçíè
âîçìîæíî íåîæèäàííîå ðàçâèòèå ÎÄÍ.
Ëå÷åíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç 2-õ îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé. Ïåðâîå
ñîñòîèò èç ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäîòâðàùåíèå ðåàëèçà-
öèè ãèïîòåòè÷åñêîé âîçìîæíîñòè òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ in vivo, íà
ìàêñèìàëüíî áûñòðîå âûâåäåíèå òîêñèíà èç îðãàíèçìà áîëüíîãî è íà
íåéòðàëèçàöèþ öèðêóëèðóþùåãî â êðîâè òîêñèíà.
Âòîðîå íàïðàâëåíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìåðû ïî óñòðàíåíèþ
âûçâàííûõ áîòóëèíè÷åñêèì òîêñèíîì ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, â
òîì ÷èñëå è âòîðè÷íûõ.

19
Ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Ïî-íàñòîÿùåìó ýôôåêòèâíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ èëè
ìåòîäîâ, êîòîðûå ìîãëè áû ðàäèêàëüíî èçìåíèòü òå÷åíèå áîòóëèçìà
â ëó÷øóþ ñòîðîíó èëè õîòÿ áû îñòàíîâèòü íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñ-
êîé ñèìïòîìàòèêè (ñòàáèëèçèðîâàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà) íåïîñðåä-
ñòâåííî ïîñëå íàçíà÷åíèÿ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò.
Òàê, åäèíñòâåííîå øèðîêî èñïîëüçóåìîå ñïåöèôè÷åñêîå àíòè-
òîêñè÷åñêîå ñðåäñòâî — ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà (ÏÁÑ),
ïîëó÷àåìàÿ îò èììóíèçèðîâàííûõ ïðîòèâ áîòóëèçìà ëîøàäåé è ñîäåð-
æàùàÿ òîêñèííåéòðàëèçóþùèå àíòèòåëà, èìååò îãðàíè÷åííûå òåðàïåâ-
òè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðè íàëè÷èè äîñòàòî÷íî ÷åòêî âûðàæåííûõ
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ââèäó ýòîãî, ïðè îñóùåñòâëåíèè ñåðîòåðàïèè
íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ðÿä ïðèíöèïèàëüíî âàæíûõ ìîìåíòîâ.
1. ÏÁÑ ñïîñîáíà íåéòðàëèçîâàòü ëèøü ñâîáîäíî öèðêóëèðóþ-
ùèé â êðîâè òîêñèí íà ïóòè ìèãðàöèè îò âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ äî
åãî ïðîíèêíîâåíèÿ â ÖÍÑ (ãäå è ðåàëèçóåòñÿ äåéñòâèå ÿäà), òàê êàê
ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð ÿâëåòñÿ äëÿ ñûâîðîòî÷íûõ àíòèòåë
íåïðåîäîëèìîé ïðåãðàäîé. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ÏÁÑ íå ñïîñîáíà
îêàçàòü êàêîå-ëèáî âîçäåéñòâèå íà óæå èìåþùóþ ìåñòî (íà ìîìåíò
ââåäåíèÿ ñûâîðîòêè) êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó áîòóëèçìà.
2. Îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ òîêñèíà â ÖÍÑ (ò.å. êîãäà îí ñòàíî-
âèòñÿ íåäîñÿãàåìûì äëÿ ÏÁÑ) äî äîñòèæåíèÿ îáóñëîâëåííîé èì
ñèìïòîìàòèêè ñâîåãî àïîãåÿ ïðîõîäèò îïðåäåëåííîå è äîñòàòî÷íî
ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ (îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî ñóòîê), ââèäó ÷åãî
âûðàæåííîñòü ïàðàëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ìîæåò íàðàñòàòü äàæå ïîñëå
ââåäåíèÿ ÏÁÑ, ÷òî íè â êîåé ìåðå íå ãîâîðèò î íåýôôåêòèâíîñòè
ñûâîðîòî÷íîé òåðàïèè, ðîëü êîòîðîé, êàê ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì èç âñåãî
âûøåñêàçàííîãî, ñâîäèòñÿ ê «ïðîôèëàêòèêå â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ».
Èãíîðèðîâàíèå îïèñàííûõ ôàêòîâ íåðåäêî ïðèâîäèëî (è ïðèâîäèò) ê
àáñîëþòíî íåîáîñíîâàííûì ïîïûòêàì ïîâûøåíèÿ äåéñòâåííîñòè ÏÁÑ
çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ åå äîçû ñâåðõ äîçû, îïðåäåëåííîé â «Èíñòðóêöèè»
ïî ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà èëè ïóòåì ìíîãîêðàòíûõ åå ââåäåíèé.
3. Áóäó÷è ÷óæåðîäíûì áåëêîì, ÏÁÑ ñïîñîáíà âûçâàòü öåëûé
êîìïëåêñ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, âïëîòü äî àíàôèëàêòè÷åñêîãî
øîêà.
ÏÁÑ âûïóñêàþò â âèäå ïîëèâàëåíòíûõ, ñîäåðæàùèõ áîòóëèíè-
÷åñêèå àíòèòîêñèíû òèïîâ À,Â,Ñ,Å,F è ìîíîâàëåíòíûõ, ñîäåðæàùèõ
àíòèòîêñèí òîëüêî êàêîãî-ëèáî îäíîãî èç òèïîâ áîòóëèçìà. Ó÷èòû-
âàÿ ïðåèìóùåñòâåííóþ öèðêóëÿöèþ øòàììîâ Cl.Botulinum òèïîâ À,
 è Å, â íàøåé ñòðàíå â îñíîâíîì âûïóñêàþò ñûâîðîòêè, ñîäåðæàùèå
àíòèòîêñèíû èìåííî ê ýòèì òèïàì.

20
Ñûâîðîòêè âûïóñêàþò â àìïóëàõ. Îäíà àìïóëà êàê ìîíîâàëåí-
òíîé, òàê è ïîëèâàëåíòíîé ñûâîðîòêè ñîäåðæèò îäíó ëå÷åáíóþ äîçó,
êîòîðàÿ äëÿ òèïîâ À,Ñ,Å ñîñòàâëÿåò 10000 ÌÅ, äëÿ òèïà Â — 5000 ÌÅ,
äëÿ F — 3000ÌÅ. Îáúåì ñîäåðæèìîãî â àìïóëå çàâèñèò îò àêòèâíîñòè
ñûâîðîòîê. ÏÁÑ ïðèìåíÿþò ñ ëå÷åáíîé è ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ
â ñîîòâåòñòâèè ñ «Èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ», óòâåðæäåííîé
17.02.2000 ã.
Ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ñûâîðîòêó ââîäÿò â ìàêñèìàëüíî ðàííèå
ñðîêè îò ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ áîòóëèçìà. Äî
ââåäåíèÿ ñûâîðîòêè ó áîëüíîãî ñëåäóåò âçÿòü êðîâü â îáúåìå 10 ìë,
ìî÷ó, ïðîìûâíûå âîäû æåëóäêà (ðâîòíûå ìàññû) äëÿ èññëåäîâàíèÿ
íà áîòóëèíè÷åñêèé òîêñèí è âîçáóäèòåëü áîòóëèçìà. Íà èññëåäîâà-
íèå ïîñûëàåòñÿ òàêæå ïèùåâîé ïðîäóêò, âûçâàâøèé çàáîëåâàíèå.
Äëÿ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé, âûçâàííûõ íåèçâåñòíûì òèïîì òîê-
ñèíà (âîçáóäèòåëÿ) áîòóëèçìà, èñïîëüçóþò ñìåñü ìîíîâàëåíòíûõ
ñûâîðîòîê èëè ïîëèâàëåíòíóþ ñûâîðîòêó. Ïðè èçâåñòíîì òèïå
òîêñèíà (âîçáóäèòåëÿ) èñïîëüçóþò ìîíîâàëåíòíóþ ñûâîðîòêó ñîîò-
âåòñòâóþùåãî òèïà.
Âíå çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé ñèì-
ïòîìàòèêè âíóòðèâåííî êàïåëüíî ââîäÿò òîëüêî îäíó ëå÷åáíóþ äîçó
ïðåïàðàòà, êîòîðóþ ðàçâîäÿò â 200 ìë ñòåðèëüíîãî èçîòîíè÷åñêîãî
0,85% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ïîäîãðåòîãî ïåðåä ââåäåíèåì â
òåïëîé âîäå äî 37±1°Ñ. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 60—90 êàïåëü â ìèíóòó.
 èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, ïðè íåâîçìîæíîñòè îñóùåñòâëåíèÿ
êàïåëüíîé èíôóçèè, äîïóñêàåòñÿ ìåäëåííîå ñòðóéíîå ââåäåíèå ëå-
÷åáíîé äîçû ñûâîðîòêè áåç ðàçâåäåíèÿ øïðèöåì. Âî èçáåæàíèå
âîçìîæíûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé äî íà÷àëà âíóòðèâåííîãî âëèâà-
íèÿ ñûâîðîòêè áîëüíîìó ñòðóéíî ââîäÿò 60—90 ìã ïðåäíèçîëîíà.
Ñûâîðîòêó ââîäÿò îäíîêðàòíî.
Ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ ñûâîðîòêó ââîäÿò ëþäÿì, óïîòðåá-
ëÿâøèì îäíîâðåìåííî ñ áîëüíûìè ïðîäóêòû, êîòîðûå âûçâàëè
çàáîëåâàíèå áîòóëèçìîì. Ââîäÿò ïîëîâèíû ëå÷åáíîé äîçû (ïîëîâè-
íó ñîäåðæèìîãî àìïóëû) ñûâîðîòêè òîãî æå òèïà, ÷òî è òèï òîêñèíà,
âûçâàâøåãî çàáîëåâàíèå. Åñëè òèï òîêñèíà íå óñòàíîâëåí, ââîäÿò
ïîëîâèíó ñîäåðæèìîãî àìïóëû ïîëèâàëåíòíîé ñûâîðîòêè èëè ïî
ïîëîâèíå ëå÷åáíîé äîçû âñåõ òèïîâ ìîíîâàëåíòíûõ ñûâîðîòîê.
Ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî.
Ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì àìïóëó ñ ïðåïàðàòîì òùàòåëüíî îñìàò-
ðèâàþò. Íå ïðèãîäåí ê ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàò â àìïóëàõ ñ íàðóøåí-
íîé öåëüíîñòüþ, îòñóòñòâèåì ìàðêèðîâêè, ïðè èçìåíåíèè ôèçè÷åñ-
êèõ ñâîéñòâ ïðåïàðàòà (èçìåíåíèå öâåòà, íàëè÷èå íåðàçáèâàþùèõñÿ
õëîïüåâ), ïðè èñòåêøåì ñðîêå ãîäíîñòè, íåïðàâèëüíîì õðàíåíèè.

21
Ïåðåä ââåäåíèåì àìïóëó ñ ñûâîðîòêîé ïîäîãðåâàþò â òåïëîé
âîäå äî 37°Ñ ïðè òåìïåðàòóðå âîäû 37±1°Ñ. Âñêðûòèå àìïóëû ñ
ñûâîðîòêîé, ïðîöåäóðó ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà è õðàíåíèå âñêðûòîé
àìïóëû (íå áîëåå ÷àñà) îñóùåñòâëÿþò ïðè ñòðîãîì ñîáëþäåíèè
ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè.
Ïåðåä ââåäåíèåì ñûâîðîòêè ÏÁÑ äëÿ âûÿâëåíèÿ ÷óâñòâèòåëü-
íîñòè ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ïðîâîäÿò âíóò-
ðèêîæíóþ ïðîáó ñ ðàçâåäåííîé 1:100 ëîøàäèíîé ñûâîðîòêîé, êîòî-
ðàÿ íàõîäèòñÿ â êîðîáêå ñ ïðåïàðàòîì. Àìïóëû ñ ðàçâåäåííîé 1:100
ëîøàäèíîé ñûâîðîòêîé ìàðêèðîâàíû êðàñíûì, à ñ ïðîòèâîáîòóëè-
íè÷åñêîé ñûâîðîòêîé — ñèíèì öâåòîì.
Ðàçâåäåííóþ ñûâîðîòêó ââîäÿò â äîçå 0,1 ìë âíóòðèêîæíî â
ñãèáàòåëüíóþ ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷üÿ. Ïðîáà ñ÷èòàåòñÿ îòðèöàòåëü-
íîé, åñëè ÷åðåç 20 ìèíóò îòåê èëè ïîêðàñíåíèå íà ìåñòå ââåäåíèÿ
ìåíåå 1 ñì. Ïðîáà ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé, åñëè îòåê èëè ïîêðàñ-
íåíèå äîñòèãàþò 1 ñì è áîëåå. Ïðè îòðèöàòåëüíîé âíóòðèêîæíîé
ïðîáå ïîäêîæíî ââîäÿò 0,1 ìë íåðàçâåäåííîé ÏÁÑ. Ïðè îòñóòñòâèè
ðåàêöèè íà ïîñëåäíþþ ÷åðåç 30 ìèíóò ââîäÿò âíóòðèâåííî èëè
âíóòðèìûøå÷íî âñþ äîçó ÏÁÑ.
Ïðè ïîëîæèòåëüíûõ êîæíûõ ïðîáàõ ÏÁÑ ââîäÿò òîëüêî â
ëå÷åáíûõ öåëÿõ ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷à è ñ îñîáûìè ïðåäîñòîðîæ-
íîñòÿìè: âíà÷àëå, ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ 60 ìã ïðåäíè-
çîëîíà è àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ, ââîäÿò ïîäêîæíî ðàçâåäåí-
íóþ 1:100 ëîøàäèíóþ ñûâîðîòêó, ïðåäíàçíà÷åííóþ äëÿ âíóòðèêîæ-
íîé ïðîáû ñ èíòåðâàëîì â 20 ìèí. â äîçå 0,5 ìë, 2,0 ìë è 5,0 ìë.
Ïðè îòñóòñòâèè ðåàêöèè íà ýòè äîçû ïîäêîæíî ââîäÿò 0,1 ìë
íåðàçâåäåííîé ÏÁÑ. Ïðè îòñóòñòâèè ðåàêöèè ÷åðåç 30 ìèí. âíóòðè-
ìûøå÷íî ââîäÿò âñþ äîçó ÏÁÑ.  ñëó÷àÿõ ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèè
íà îäíó èç âûøåóêàçàííûõ äîç áîëüíîìó âíóòðèâåííî ñòðóéíî
ââîäÿò 180—240 ìã ïðåäíèçîëîíà è, ñïóñòÿ 5—10 ìèíóò, âíóòðèìû-
øå÷íî âñþ ëå÷åáíóþ äîçó ÏÁÑ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ââåäåíèþ ÏÁÑ ó áîëüíûõ áîòóëèçìîì
ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ðàçâèòèå àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà ïðè îïðåäåëåíèè
÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó.
Ðåàêöèÿ íà ââåäåíèå. Ââåäåíèå ÏÁÑ èíîãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ
ðàçâèòèåì ðàçëè÷íûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé: íåìåäëåííîé, íàñòó-
ïàþùåé ñðàçó ïîñëå ââåäåíèÿ èëè ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ, ðàííåé —
íà 2—8 ñóòêè ïîñëå ââåäåíèÿ è îòäàëåííîé — íà 2-þ íåäåëþ è
ïîçäíåå. Ýòè ðåàêöèè ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ñûâîðî-
òî÷íîé áîëåçíè è, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ó îñîáî ÷óâñòâèòåëüíûõ ëþäåé,
àíàôèëàêòè÷åñêèì øîêîì. Ó÷èòûâàÿ âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ
øîêà, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ìåäèöèíñêîå íàáëþäåíèå çà ïðèâè-

22
òûì â òå÷åíèå 30 ìèíóò ïîñëå îêîí÷àíèÿ ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà. Ìåñòà
ïðîâåäåíèÿ ïðèâèâîê äîëæíû áûòü îñíàùåíû ñðåäñòâàìè ïðîòèâî-
øîêîâîé òåðàïèè.
Ðàçâèòèå àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà ìîæåò áûòü âûÿâëåíî ïî
ïîÿâëåíèþ âîçáóæäåíèÿ, ðàçâèòèþ òîíè÷åñêèõ èëè êëîíè÷åñêèõ
ñóäîðîã, îäûøêè, öèàíîçà, òàõèêàðäèè, ïàäåíèþ àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ. Ëå÷åíèå øîêà äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ïî ñòàíäàðòíîé ìåòî-
äèêå, îïèñàíèå êîòîðîé èìååòñÿ âî âñåõ îáùèõ è ðåàíèìàöèîííûõ
îòäåëåíèÿõ.
Ââåäåíèå ñûâîðîòêè, êàê ðàçâåäåííîé, òàê è ïðîòèâîáîòóëèíè-
÷åñêîé, âíå çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ðåàêöèè íà
ïðåïàðàò, äîëæíî áûòü çàðåãèñòðèðîâàíî â èñòîðèè áîëåçíè ñ îáÿçà-
òåëüíûì óêàçàíèåì äîçû, ñïîñîáà è âðåìåíè ââåäåíèÿ, ðåàêöèè
áîëüíîãî, íîìåðà ñåðèè, êîíòðîëüíîãî íîìåðà, íàçâàíèÿ èíñòèòóòà,
èçãîòîâèâøåãî ïðåïàðàò.
Îáÿçàòåëüíûì, ó÷èòûâàÿ ãèïîòåòè÷åñêóþ âîçìîæíîñòü ïðîäóê-
öèè òîêñèíà in vivo, ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ, ñðåäè
êîòîðûõ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ïðè áîòóëèçìå ïðîÿâèë ñåáÿ ëåâî-
ìèöåòèí. Ïðè ñîõðàíåííîé ñïîñîáíîñòè ê ãëîòàíèþ åãî íàçíà÷àþò
ïî 0,5 õ 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7—10 ñóòîê. Ïðè íàðóøåíèÿõ ãëîòàíèÿ
âíóòðèìûøå÷íî ââîäèòñÿ ëåâîìèöåòèí-ñóêöèíàò ïî 1,0 õ 3 ðàçà â
ñóòêè. Êðîìå òîãî, áîëüíûì ñ íàçîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèåé, èñêóññò-
âåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ (à ó îñòàëüíîãî êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ
— ïðè ïîÿâëåíèè âòîðè÷íûõ ìèêðîáíûõ îñëîæíåíèé) íàçíà÷àþòñÿ
åùå è àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ ó÷åòîì (ïî âîçìîæ-
íîñòè) ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì âûäåëåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.
Äëÿ óñèëåíèÿ àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ èñïîëüçîâàëèñü òàêæå
àíòèìèêðîáíûå ïðåïàðàòû äðóãèõ ãðóïï (ìåòðîíèäàçîë, äèîêñèäèí,
ïðåïàðàòû ãðóïïû ôòîðõèíîëîíîâ è ïð.)

Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ è óõîä


Èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, èìåþùàÿ öåëüþ íåñïå-
öèôè÷åñêóþ äåçèíòîêñàöèþ îðãàíèçìà è êîððåêöèþ áåëêîâîãî è
âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, à òàê æå îáåñïå÷åíèå íåîáõîäèìîãî
ñóòî÷íîãî êàëîðàæà (íå ìåíåå 1600—1800 êêàë/ñóòêè) ïðè íåâîçìîæ-
íîñòè ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ äàæå ÷åðåç çîíä, ò.å. ïðè íàëè÷èè çàñòîÿ
â æåëóäêå, îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî îáùåïðèíÿòûì êðèòåðèÿì, ìåòîäèêàì
è ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçðåøåííûõ è ñåðòèôèöèðîâàííûõ ôàðìàêîïå-
åé ÐÔ êðèñòàëëîèäíûõ, êîëëîèäíûõ (íà îñíîâå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ
ïîëèâèíèëïèððîëèäîíîâ, âêëþ÷àÿ «Ãåìîäåç»), áåëêîâûõ (ñâåæåçà-
ìîðîæåííàÿ îäíîãðóïïíàÿ ïëàçìà, ðàñòâîðû àëüáóìèíà) ðàñòâîðîâ è
àìèíîêèñëîòíûõ ïàðåíòåðàëüíûõ ïèòàòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ.

23
Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåàêöèé íà èíôóçèè â ðàñòâîðû ââîäÿòñÿ
äèìåäðîë, ïèïîëüôåí èëè ñóïðàñòèí â îáû÷íûõ äîçèðîâêàõ. Èñïîëü-
çîâàíèå ãîðìîíîâ ïîêàçàíî òîëüêî ïðè âûðàæåííûõ àëëåðãè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèÿõ. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îáúåìû ââîäèìîé (ïà-
ðåíòåðàëüíî, ýíòåðàëüíî) è âûâîäèìîé (ìî÷à, çàñòîéíîå ñîäåðæè-
ìîå æåëóäêà) æèäêîñòè äîëæíû ñòðîãî ó÷èòûâàòüñÿ, ïðè ýòîì îáúåì
ââîäèìîé æèäêîñòè äîëæåí áûòü ñ ó÷åòîì ïåðñïèðàöèè è ïîòîîòäå-
ëåíèÿ íà 500,0—600,0 ìë áîëüøå, ÷åì âûâîäèìîé.
Ñëåäóåò ïðåäîñòåðå÷ü îò ïîïûòîê ïóíêòèðîâàòü V.Subclavia â
óñëîâèÿõ îáùåãî îòäåëåíèÿ, òàê êàê îñëîæíåíèÿ (ôëåáèòû, òðîìáî-
çû, ýìáîëèè) ìîãóò ðåçêî óòÿæåëèòü òå÷åíèå áîëåçíè, à èíîãäà è
ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.  ñðåäíåòÿæåëûõ è ëåãêèõ ñëó÷àÿõ
áîëåçíè íåîáõîäèìûé îáúåì âíóòðèâåííûõ èíôóçèé ìîæåò áûòü
ââåäåí ÷åðåç ïîâåðõíîñòíûå âåíû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé.
Êàòåòåðèçàöèÿ V.Subclavia íåîáõîäèìà ëèøü áîëüíûì òÿæåëû-
ìè ôîðìàìè áîòóëèçìà è ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà òîëüêî â óñëîâèÿõ
áëîêà èíòåíñèâíîé òåðàïèè èëè â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè. Ïðè
ïåðåâîäå áîëüíîãî èç ýòèõ îòäåëåíèé â îáùåå êàòåòåð ïîäëåæèò
îáÿçàòåëüíîìó óäàëåíèþ.
Ïî ìåðå ðåãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà è ïîÿâëåíèÿ ñïîñîáíîñòè ê
ãëîòàíèþ îáúåì âíóòðèâåííûõ èíôóçèé ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ è
âîñïîëíÿåòñÿ ââåäåíèåì æèäêîñòè per os (ïðè îòñóòñòâèè çàñòîÿ â
æåëóäêå).
Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðè áîòóëèçìå
òåì âûøå, ÷åì ìåíüøå âðåìåíè ïðîøëî îò ìîìåíòà íà÷àëà çàáîëå-
âàíèÿ, ïðè÷åì íà÷èíàòü ëå÷åíèå ìîæíî è íóæíî íà äîãîñïèòàëüíîì
ýòàïå. Ýòî îòíîñèòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ê ïðîìûâàíèþ æåëóäêà 5%
ðàñòâîðîì ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ è âûñîêîìó ïðîìûâàíèþ êèøå÷-
íèêà àíàëîãè÷íûì ðàñòâîðîì ñ öåëüþ óäàëåíèÿ è èíàêòèâàöèè åùå
íå âñîñàâøåéñÿ ÷àñòè òîêñèíà. Ïðè îòñóòñòâèè íàðóøåíèé ãëîòàíèÿ
æèäêîñòè áîëüíîé ìîæåò ñäåëàòü ýòî íà äîìó ñàìîñòîÿòåëüíî, âûçâàâ
ðâîòó ìåõàíè÷åñêèì ðàçäðàæåíèåì çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè.
Ââèäó îïàñíîñòè àñïèðàöèè ðâîòíûõ ìàññ ó áîëüíûõ ñ íàðóøå-
íèåì ãëîòàíèÿ æèäêîñòè, ïåðâè÷íîå ïðîìûâàíèå æåëóäêà 5% ðà-
ñòâîðîì NaHCO3 ïðîâîäèòñÿ ýòîìó êîíòèíãåíòó ïàöèåíòîâ òîëüêî
ïîñðåäñòâîì æåëóäî÷íîãî çîíäà, â îáúåìå 2—3-õ ëèòðîâ è â ïîñëåäó-
þùåì ïîâòîðÿåòñÿ óæå â ñòàöèîíàðå íå ðåæå 2-õ ðàç â äåíü äî ïîëíîãî
èñ÷åçíîâåíèÿ çàñòîÿ â æåëóäêå.
Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ÷åðåç æåëóäî÷íûé çîíä äîëæíî íà÷è-
íàòüñÿ êàê ìîæíî ðàíüøå — íåìåäëåííî ïî èñ÷åçíîâåíèè çàñòîÿ â
æåëóäêå â ïîñòåïåííî íàðàñòàþùåì îáúåìå, íà÷èíàÿ ñ 200 ìë
ñëàáîêîíöåíòðèðîâàííîãî êóðèíîãî èëè ìÿñíîãî áóëüîíà. ×åðåç 12

24
÷àñîâ, ïðè óñëîâèè óñâîåíèÿ ïèùè, êîëè÷åñòâî ïèòàòåëüíîãî ðàñòâî-
ðà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 300 ìë.  ïîñëåäóþùåì â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíûõ
ðàñòâîðîâ èñïîëüçóþòñÿ ýíïèòû, ðàçðàáîòàííûå èíñòèòóòîì Ïèòà-
íèÿ ÀÌÍ ÑÑÑÐ ñ ÂÍÈÊÌÈ Ðîñàãðîïðîìà ÑÑÑÐ èëè ñîñòàâëÿþ-
ùèå êîìïîíåíòû äèåòû ¹2 (ïî Ïåâçíåðó), êîòîðóþ ìîæíî ðàññìàò-
ðèâàòü êàê âàðèàíò ïðîòåðòîé ðàöèîíàëüíîé äèåòû ¹15 ñ ýíåðãåòè-
÷åñêîé öåííîñòüþ 2400—2800 êêàë/ñóòêè â îáúåìå 1,5—2,5 ë/ñóòêè,
ââîäèìûõ çà 3—4 ïðèåìà.
Ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ñïîñîáíîñòè ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ãëî-
òàíèþ æèäêîñòè, ïàöèåíòàì ïðåäëàãàåòñÿ íà÷èíàòü òðåíèðîâêó
äàííîãî àêòà, íà÷èíàÿ ñ íåñêîëüêèõ ãëîòêîâ ñëàäêîãî ÷àÿ èëè
ìèíåðàëüíîé âîäû ÷åðåç «ñîëîìèíêó» îò êîêòåéëÿ èëè òîíêèé çîíä
ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà áóëüîí è ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì
äîçû âûïèâàåìîé ïèòàòåëüíîé æèäêîñòè ñ ïàðàëëåëüíûì ñíèæåíè-
åì îáúåìà ïèòàíèÿ, ââîäèìîãî ÷åðåç çîíä.  ïîñëåäóþùåì êîíñèñ-
òåíöèÿ ïèùè, ïîäàâàåìîé ïàöèåíòàì, ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå ãðóáîé,
è ê ìîìåíòó ïåðåâîäà áîëüíûõ èç ðåàíèìàöèîííîãî â îáùåå èíôåê-
öèîííîå îòäåëåíèå (ò.å. ê ìîìåíòó ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ãëîòàíèÿ
æèäêîñòè) äîëæíà ïðèáëèæàòüñÿ ê ñòàíäàðòíîé äèåòå ¹15.
Ââèäó íàëè÷èÿ ïàðåçà êèøå÷íèêà î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû ñëå-
äóåò ïðîâîäèòü åæåäíåâíî ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå (ñ èñïîëüçî-
âàíèåì â òå÷åíèå ïåðâûõ 3—4 äíåé ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèî-
íàðå 5% ðàñòâîðà NaHCO3) äî ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ìîòîðèêè
êèøå÷íèêà è ñàìîñòîÿòåëüíîãî ñòóëà.
Íà ôîíå ïåðå÷èñëåííîé îñíîâíîé òåðàïèè îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿ-
åòñÿ ïðèìåíåíèå âñåãî êîìïëåêñà ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè (ñåð-
äå÷íûå ñðåäñòâà, àíàëüãåòèêè íåíàðêîòè÷åñêîãî ðÿäà, âèòàìèíîòå-
ðàïèÿ). Â ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ìîòîðèêè
êèøå÷íèêà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå 0,05% ðàñòâîðà ïðîçåðèíà âíóò-
ðèìûøå÷íî ïî 0,5—1,0 ìë, îäíàêî òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ýòîé
ìåðû ìèíèìàëåí.
 êîìïëåêñ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðè áîòóëèçìå ïî
âîçìîæíîñòè äîëæíà âõîäèòü ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ (ÃÁÎ).
Îáîñíîâàíèåì åå ïðèìåíåíèÿ ïîñëóæèëè äàííûå î ðàçâèòèè òêàíå-
âîé ãèïîêñèè ó áîëüíûõ áîòóëèçìîì. ÃÁÎ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ëþáûõ
ôîðìàõ òÿæåñòè, íî ýôôåêòèâíîñòü åå ìàêñèìàëüíà íà ðàííèõ
ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ ïðîöåññà.
Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ ñåàíñîâ ÃÁÎ íåò.
Îòíîñèòåëüíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, íàëè÷èå â íèõ êàâåðí, êèñò, àáñöåññîâ, à òàêæå
òÿæåëûå ôîðìû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ýïèëåïñèÿ è ïðî÷èå
ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè â àíàìíåçå.

25
×àñòîòà ñåàíñîâ è èõ ïàðàìåòðû (äàâëåíèå êèñëîðîäà, äëèòåëü-
íîñòü ñåàíñà) ïîäáèðàþòñÿ èíäèâèäóàëüíî. Îäíàêî, íàèëó÷øèé
ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ïðè äàâëåíèè êèñëîðîäà â ïðåäåëàõ 1,5—2,0 àòà
(ïðè ìèîêàðäèòàõ 1,3 àòà) è äëèòåëüíîñòè ýêñïîçèöèè 45—60 ìèíóò.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äàëüíåéøåå óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ è äëèòåëüíî-
ñòè ñåàíñà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ êèñëîðîäíîé èíòîêñèêàöèè.
Âî âðåìÿ ñåàíñà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåãèñòðèðóþòñÿ îáúåê-
òèâíûå ïîçèòèâíûå ñäâèãè â ñîñòîÿíèè è ñàìî÷óâñòâèè áîëüíûõ:
îáëåã÷àþòñÿ äûõàíèå è ãëîòàíèå, íîðìàëèçóåòñÿ çðåíèå, óìåíüøà-
þòñÿ (èëè èñ÷åçàþò) òàõèêàðäèÿ è ïð.  ñðåäíåì íà êóðñ ëå÷åíèÿ
áîëüíûì òðåáóåòñÿ 7—10 ñåàíñîâ.
Ñåàíñû ÃÁÎ ìîãóò ïðîâîäèòüñÿ â ëþáûõ ëå÷åáíûõ îäíîìåñòíûõ
êèñëîðîäíûõ áàðîêàìåðàõ êàê îòå÷åñòâåííîãî, òàê è èíîñòðàííîãî
ïðîèçâîäñòâà. Ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïîëåçíûì
ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå êîìïëåêñà óïðàæíåíèé ËÔÊ (îáùåóêðåïëÿþ-
ùèå è äûõàòåëüíûå). Ñíà÷àëà â èñõîäíîì ïîëîæåíèè ëåæà, çàòåì
ñèäÿ è äàëåå ñòîÿ.
Âòîðè÷íûå ìèêðîáíûå îñëîæíåíèÿ (ïíåâìîíèÿ, èíôåêöèè
ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ò.ä.) ëå÷àòñÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ìåòîäèêàì
ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàññèâíîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì
÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ.
Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíè
ïîêàçàíà äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ: â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ ìîæíî
îãðàíè÷èòüñÿ íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòîâ òèïà òàâåãèë, ñóïðàñòèí è äð.
â îáû÷íûõ äîçèðîâêàõ. Ïðè âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ ñóñòàâîâ, ïðè
âûðàæåííîé ëèõîðàäêå è îáùåì ïëîõîì ñàìî÷óâñòâèè òðåáóåòñÿ
êîðîòêèé êóðñ ãîðìîíîòåðàïèè 2—4 äíÿ ïî 20—30 ìã ïðåäíèçîëîíà
per os, ïðè÷åì ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå äîçû â äàííîì ñëó÷àå íå
òðåáóåòñÿ. Ïðè ðàçâèòèè ìèîêàðäèòà ïîìèìî äåñåíñèáèëèçèðóþùèõ
ïðåïàðàòîâ ïðîâîäèòñÿ êóðñ ãîðìîíîòåðàïèè è/èëè íåñòåðîèäíûõ
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ ïî îáùåïðèíÿòîé ñõåìå.

Îáåñïå÷åíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ðåñïèðàòîð-


íàÿ ïîääåðæêà
Êàê óæå îòìå÷àëîñü âûøå, ÎÄÍ — îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ëåòàëüíûõ
èñõîäîâ ïðè áîòóëèçìå (âî âñÿêîì ñëó÷àå, ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíûõ
òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé), à åå âîçíèêíîâåíèå îáóñëàâëèâàåòñÿ
öåëûì ðÿäîì âçàèìîñâÿçàííûõ ôàêòîðîâ — îò ñïåöèôè÷åñêîãî
ïàðåçà äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû äî áàíàëüíîé àñïèðàöèè æåëóäî÷-
íîãî ñîäåðæèìîãî. Â ýòîé ñâÿçè öåëåñîîáðàçíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ
îñóùåñòâëÿòü òðàíñïîðòèðîâêó áîëüíûõ áîòóëèçìîì ëþáîé ñòåïåíè
òÿæåñòè êàê â ñòàöèîíàð, òàê è ìåæäó îòäåëåíèÿìè â ïîëîæåíèè íà

26
áîêó ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì íîñèëîê (êàòàëêè) ÷òî, ñ
îäíîé ñòîðîíû, èñêëþ÷àåò àñïèðàöèþ ðâîòíûõ ìàññ, ñ äðóãîé — íå
ïîçâîëÿåò îáòóðèðîâàòü äûõàòåëüíûå ïóòè ïàðåòè÷íûìè ìÿãêèìè
òêàíÿìè ãîðòàíîðîòîãëîòêè.
Äèíàìèêà ðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïðè áîòóëèç-
ìå èìååò äîñòàòî÷íî ÷åòêóþ íàïðàâëåííîñòü «ñâåðõó âíèç»: íàðóøå-
íèå çðåíèÿ → ãëîòàíèÿ (òâåðäîé ïèùè → æèäêîñòè) → äûõàíèÿ, ò.å.
ÎÄÍ íàñòóïàåò ïîñëå ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ñïîñîáíîñòè ê ãëîòà-
íèþ æèäêîñòè (àôàãèè). Ïðèçíàíèå äàííîãî ôàêòà äåëàåò öåëåñîîá-
ðàçíûì îñóùåñòâëåíèå ïëàíîâîé íàçîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè âñåì
ïàöèåíòàì ñ àôàãèåé.
Íàçîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ, â îòëè÷èå îò îðîòðàõåàëüíîé, íå
ìåøàåò àêòó ãëîòàíèÿ è ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ ïàöèåíòàìè â òå÷åíèå
äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæ-
íîñòü àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è îáñòðóêöèè âîçäóõî-
âîäíûõ ïóòåé ìÿãêèìè òêàíÿìè ðîòîãëîòêè, îáëåã÷àåòñÿ ñàíàöèÿ
òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà è ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïåðåâîäà
áîëüíîãî íà èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ (ÈÂË) â «ïëàíîâîì»
ïîðÿäêå, ò.å. äî ðàçâèòèÿ âûðàæåííûõ ÿâëåíèé ÎÄÍ. Èíûìè ñëîâà-
ìè, ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåòñÿ ñîñòîÿíèå ãèïîêñèè ïðè «âíåçàïíîì»
àïíîý ñî âñåìè âûòåêàþùèìè èç íåãî íåãàòèâíûìè ïîñëåäñòâèÿìè
ýêñòðåííîé èíòóáàöèè êàê äëÿ ïñèõèêè, òàê è äëÿ ñîìàòè÷åñêîãî
ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïåðåìåíà ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî ïðè ýòîì
ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èãðàòü ïåðåñòàåò, ò.ê. íàçîòðàõåàëüíàÿ òðóáêà
èãðàåò ðîëü ñâîåîáðàçíîãî «êàðêàñà», ïîçâîëÿþùåãî ïàöèåíòó âåñòè
âïîëíå àêòèâíûé îáðàç æèçíè (â ðàìêàõ îòäåëåíèÿ ðåàíèìàöèè).
Èíòóáàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ðàçîãðåòîé â 60—70-ãðàäóñíîé âî-
äÿíîé áàíå ñòåðèëüíîé òåðìîëàáèëüíîé òðóáêîé òèïà «Portex» èëè
«Cuffåd» ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà (äèàìåòðà) ñ ìàíæåòîé íèçêîãî
äàâëåíèÿ ïîä ìåñòíîé òåðìèíàëüíîé àíåñòåçèåé íèæíåãî íîñîâîãî
õîäà àýðîçîëåì Sol.Lidocaini 10% (èñïîëüçîâàíèå ïðè ïåðâè÷íîé
èíòóáàöèè íàðêîòè÷åñêèõ è ðåëàêñèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ñëåäóåò
èçáåãàòü ââèäó âîçìîæíîñòè óãíåòåíèÿ ñïîíòàííîé âåíòèëÿöèè è
àñïèðàöèè). Ïîñëå ââåäåíèÿ òðóáêè â ðîòîãëîòêó ïðîâåðÿåòñÿ ïðîõî-
äèìîñòü òðóáêè.
Ïåðåèíòóáàöèÿ äîëæíà ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 3—5 äíåé. Íà÷àëü-
íûé ýòàï ïåðåèíòóáàöèè àíàëîãè÷åí ïåðâè÷íîé èíòóáàöèè. Äëÿ
ïåðåèíòóáàöèè èñïîëüçóþò ñâîáîäíûé íîñîâîé õîä. Ïðåäøåñòâóþ-
ùàÿ íàçîòðàõåàëüíàÿ òðóáêà óäàëÿåòñÿ ëèøü ïîñëå èíòóáàöèè òðàõåè
«íîâîé òðóáêîé», òîãäà êàê «ñòàðàÿ» âåñü ïåðèîä ìàíèïóëÿöèè
èñïîëüçóåòñÿ êàê äåéñòâóþùèé âîçäóõîâîä. Ïîñëå óäàëåíèÿ «ñòàðîé»
òðóáêè ïðîâîäèòñÿ òùàòåëüíûé òóàëåò íîñîâîãî õîäà, ãäå îíà ñòîÿëà,

27
ñ èñïîëüçîâàíèåì ãåìîñòàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (5% ðàñòâîð ýïñèëîí-
àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû, 0,1 % ðàñòâîð àäðåíàëèíà, àíòèáèîòèêîâ
øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, ñòåðèëüíîãî ðàñòâîðà ôóðàöèëëèíà
1:5000, ñîôðàäåêñà è ò.ä.). Ñàíàöèþ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà
æåëàòåëüíî ïðîâîäèòü ïîä êîíòðîëåì ôèáðîáðîíõîñêîïà.
Ìèðîâîé îïûò è îïûò àâòîðîâ äàííîãî ïîñîáèÿ, íàêîïëåííûé
ïðè âåäåíèè áîëüíûõ ñàìûìè ðàçëè÷íûìè íîçîëîãè÷åñêèìè ôîðìà-
ìè, ïîêàçûâàþò, ÷òî íàçîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ ìîæåò îñóùåñòâ-
ëÿòüñÿ âåñüìà äëèòåëüíîå âðåìÿ (â ñëó÷àå áîòóëèçìà — äî 81 ñóòîê)
áåç êàêèõ-ëèáî âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ïîçâîëÿåò èçáå-
æàòü òðàõåîñòîìèè. Îêîí÷àòåëüíàÿ ýêñòóáàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ òîëü-
êî ïðè ïîëíîì âîññòàíîâëåíèè äûõàíèÿ è àêòà ãëîòàíèÿ æèäêîñòè.
Ïåðåâîä áîëüíîãî â îáùåå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ
íå ðàíåå, ÷åì ÷åðåç 2—3-å ñóòîê ïîñëå ýêñòóáàöèè.

Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ÈÂË


Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ÈÂË è ïîêàçàíèÿ ê íåé äåòàëüíî ðàçîáðàíû
â ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîñîáèÿõ, ðàññ÷èòàííûõ íà âðà÷åé ðåàíèìàòîëîãîâ,
îäíàêî ïðè âåäåíèè áîëüíûõ áîòóëèçìîì ñëåäóåò îãîâîðèòü ðÿä ïðèí-
öèïèàëüíî âàæíûõ ìîìåíòîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ äàííîé ïàòîëîãèè.
Òàê, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ îñóùåñòâëÿåòñÿ òðàäèöèîííû-
ìè ìåòîäàìè ñ èíäèâèäóàëüíûì ïîäáîðîì ïàðàìåòðîâ âåíòèëÿöèè â
çàâèñèìîñòè îò ôèçèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïàöèåíòîâ è ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèè ñ òåíäåíöèåé ê íîðìîâåíòèëÿöèîííîìó ðåæèìó.
Îáÿçàòåëüíûå ìèíèìàëüíûå òðåáîâàíèÿ ê èñïîëüçóåìîé äûõà-
òåëüíîé àïïàðàòóðå — âîçìîæíîñòü åå ïîëíîöåííîé ñòåðèëèçàöèè.
 óñëîâèÿõ ïðåâåíòèâíîé íàçîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè, ó÷èòûâàÿ
ïîëíóþ àäåêâàòíîñòü áîëüíûõ áîòóëèçìîì, ïîêàçàíèåì ê íà÷àëó ÈÂË
ó äàííîãî êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ ìàëåéøèå ñóáúåêòèâíî
îòìå÷àåìûå íàðóøåíèÿ ñïîíòàííîé âåíòèëÿöèè, ÷òî ïàöèåíòàìè îöå-
íèâàåòñÿ êàê «÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà», êîòîðîå âîçíèêàåò ðàíüøå,
÷åì íà÷èíàþò ìåíÿòüñÿ ïîêàçàòåëè ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè è êèñëîòíî-
îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ (ÊÎÑ). Ýòî æå îòíîñèòñÿ è ê ðåæèìàì ÈÂË,
êîòîðûå ïðè áîòóëèçìå îïðåäåëÿþòñÿ è äèíàìè÷íî êîððåêòèðóþòñÿ íå
òîëüêî è íå ñòîëüêî ïî ëàáîðàòîðíûì ïîêàçàòåëÿì, ñêîëüêî ïî ñóáúåê-
òèâíî îòìå÷àåìîìó áîëüíûìè ÷óâñòâó «äûõàòåëüíîãî êîìôîðòà»
Êîíòðîëü àäåêâàòíîñòè ÈÂË äîëæåí âêëþ÷àòü â ñåáÿ:
— èññëåäîâàíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè è ÊÎÑ;
— êîíòðîëü ïàðàìåòðîâ âåíòèëÿöèè;
— êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ ãåìîäèíàìèêè;
— êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ (öâåò, âëàæíîñòü);
— àóñêóëüòàöèþ ëåãêèõ.

28
Âàæíûì ýëåìåíòîì êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ áîòóëèç-
ìîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ÈÂË, ÿâëÿåòñÿ óõîä, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ
îñíîâíûå ìåðîïðèÿòèÿ:
— òóàëåò äûõàòåëüíûõ ïóòåé (àñïèðàöèÿ ìîêðîòû ýëåêòðîîòñî-
ñîì è óâëàæíåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé);
— àýðîçîëüíûå èíãàëÿöèè ìóêîëèòè÷åñêèõ è àíòèáàêòåðèàëü-
íûõ ïðåïàðàòîâ;
— ñàíàöèîííóþ áðîíõîñêîïèþ ñ ëàâàæåì òðàõåîáðîíõèàëü-
íîãî äåðåâà;
— âèáðàöèîííûé ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè;
— ïîâîðà÷èâàíèå áîëüíîãî ñ áîêó íà áîê â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè
ïðîëåæíåé, óìåíüøåíèÿ çàñòîÿ êðîâè â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùå-
íèÿ è äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæà áðîíõîâ;
— îáðàáîòêà êîæíûõ ïîêðîâîâ àíòèñåïòè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè.
Ïî âîçìîæíîñòè (ïðè îòñóòñòâèè îáúåêòèâíûõ ïðè÷èí) îò òðàõå-
îñòîìèè ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ, ò.ê. îòðèöàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ ïðèìå-
íåíèÿ ýòîé ìåòîäèêè ïåðåòÿãèâàþò åå ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû.
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ñíèæåíèåì
ÐàÎ2 íèæå 100 ìì ðò.ñò. èëè ÍÂàÎ2 íèæå 95%, íåîáõîäèìî óâåëè÷èòü
ÏÄÊ äî +10—12 ñì âîäíîãî ñòîëáà. Ïðè îòñóòñòâèè è â ýòîì ñëó÷àå
óëó÷øåíèÿ îêñèãåíàöèè àðòåðèàëüíîé êðîâè ñëåäóåò óâåëè÷èòü êîí-
öåíòðàöèþ êèñëîðîäà â êèñëîðîäíî-âîçäóøíîé ñìåñè, íî íå áîëåå,
÷åì äî 60%. Åñëè ïðè ÏÄÊ +10—12 ñì âîä.ñò. è 60% êîíöåíòðàöèè
êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè ñîõðàíÿåòñÿ ãèïîêñåìèÿ, òî ïðè
íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùåé àïïàðàòóðû ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñî÷å-
òàííîé âûñîêî÷àñòîòíîé ÈÂË.
Îòëó÷åíèå áîëüíîãî îò àïïàðàòà ÈÂË äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñðàçó
ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìà-
òèêè, ò.å. ñòàáèëèçàöèè îñíîâíîãî ïðîöåññà, è ïðè îòñóòñòâèè
ðåíòãåíîïîçèòèâíûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ëåãêèõ. Ïðè ýòîì
îãðîìíóþ âàæíîñòü èìååò òåñíûé ïñèõîëîãè÷åñêèé êîíòàêò ñ ïàöè-
åíòîì, êîòîðîìó äîëæíà îáúÿñíÿòüñÿ âñÿ ïàãóáíîñòü äëèòåëüíîé
ÈÂË è öåëåñîîáðàçíîñòü ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî ïåðåõîäà íà ñïîí-
òàííóþ âåíòèëÿöèþ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò âûðàáîòêå «àêòèâíîé» ïîçè-
öèè áîëüíûõ â îòíîøåíèè îñòàëüíûõ, â îñíîâíîì êðàéíå íåïðèÿò-
íûõ, à íåðåäêî è áîëåçíåííûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé — â îñîçíàíèè
íåîáõîäèìîñòè ïåðåèíòóáàöèè, ñàíàöèé òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðå-
âà, ïðîìûâàíèé æåëóäêà è ïð.
Ïðè ýòîì îò÷åòëèâûé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ó
òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå àêòèâíî ñîäåéñòâîâàëè äåéñòâèÿì ìåäèöèí-
ñêîãî ïåðñîíàëà, òîãäà êàê ìèíèìàëüíûå äîñòèæåíèÿ èìåþò ìåñòî
ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ, âåäóùèõ ñåáÿ ïàññèâíî è äàæå íåãàòèâíî.

29
Äëèòåëüíîñòü ïåðèîäà ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ
íåñêîëüêèõ ñåêóíä (îò 1—2 âäîõîâ) è ïîñòåïåííî äîâîäèòñÿ äî 30
ìèíóò, ÷òî ñ÷èòàåòñÿ ïåðåõîäîì íà ïåðèîä îòëó÷åíèÿ áîëüíûõ îò
àïïàðàòà, ò.ê. èìåííî ê ýòîìó âðåìåíè (30 ìèíóò), ïî äàííûì
ëèòåðàòóðû, ÊÎÑ îêîí÷àòåëüíî ñòàáèëèçèðóåòñÿ.
Ïåðåèíòóáàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ êàæäûå 3—5 äíåé. Ýêñòóáàöèÿ
ïðîâîäèòñÿ ëèøü ïðè óñëîâèè 2-õ—3-õ ñóòî÷íîãî ñïîíòàííîãî àäåê-
âàòíîãî äûõàíèÿ è ïîëíîì âîññòàíîâëåíèè ãëîòàíèÿ æèäêîñòè.
Ïåðåâîä áîëüíîãî â îáùåå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå äîëæåí îñóùå-
ñòâëÿòüñÿ íà 2—3 ñóòêè ïîñëå ýêñòóáàöèè.

Ëå÷åíèå áîòóëèçìà ó ãðóäíûõ äåòåé


Ëå÷åíèå áîòóëèçìà ó ãðóäíûõ äåòåé â ïðèíöèïå íå îòëè÷àåòñÿ
îò òàêîâîãî ó âçðîñëûõ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ âåñüìà ýôôåêòèâíû —
ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íà íàñòîÿùèé ìîìåíò íå çàðåãèñòðèðîâàíî.
Îäíàêî, ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òî áîòóëèçì ãðóäíûõ äåòåé
âñòðå÷àåòñÿ âèäèìî çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì äèàãíîñòèðóåòñÿ.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàíåâûì áîòóëèçìîì


Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàíåâûì áîòóëèçìîì â öåëîì àíàëîãè÷íî
òàêîâîìó ïðè ïèùåâîì áîòóëèçìå. Äîïîëíåíèåì ê ëå÷åíèþ ÿâëÿåòñÿ
íåîáõîäèìîñòü õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ðàíû. Ïðèìåíåíèå àíòè-
áèîòèêîâ ñ ïðåâåíòèâíîé öåëüþ íå ýôôåêòèâíî: ëîêàëüíîå, âíóòðè-
ìûøå÷íîå èëè îðàëüíîå èõ ïðèìåíåíèå íå ïðåäîòâðàòèëî ðàçâèòèÿ
êëèíè÷åñêîé êàðòèíû íè â îäíîì èç îïèñàííûõ ñëó÷àåâ.

Îñëîæíåíèÿ è ïðè÷èíû ëåòàëüíûõ èñõîäîâ


Òå÷åíèå áîòóëèçìà, îñîáåííî òÿæåëûõ åãî ôîðì, ðåäêî áûâàåò
«ãëàäêèì», îäíàêî îñëîæíåíèÿì äàííîãî çàáîëåâàíèÿ â ëèòåðàòóðå
íå óäåëÿåòñÿ äîëæíîãî âíèìàíèÿ. Ïðåæäå âñåãî ê îñëîæíåíèÿì ÷àñòî
îòíîñÿò ÎÄÍ, õîòÿ îíà ÿâëÿåòñÿ çàêîíîìåðíûì ýòàïîì ðàçâèòèÿ
áîòóëèíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè.  òî æå âðåìÿ îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ
ïðè áîòóëèçìå äîñòàòî÷íî ÷àñòû è ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà íåñïå-
öèôè÷åñêèå è ñïåöèôè÷åñêèå, ãðàíèöû ìåæäó êîòîðûìè äîñòàòî÷íî
óñëîâíû. Ê ïåðâûì îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå âòîðè÷íûå ìèêðîáíûå
îñëîæíåíèÿ, ñðåäè êîòîðûõ êàê ïî ÷àñòîòå âîçíèêíîâåíèÿ, òàê è ïî
âëèÿíèþ íà èñõîäû îñíîâíîãî ïðîöåññà âûäåëÿþòñÿ ïíåâìîíèè,
ãåíåç êîòîðûõ î÷åâèäåí (ãèïîâåíòèëÿöèÿ, àñïèðàöèÿ è ïð.). Ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè èëè íåàäåêâàòíîñòè òåðàïåâòè÷åñêèõ
ìåðîïðèÿòèé èìåííî ÎÄÍ è ïíåâìîíèè (êàê èçîëèðîâàíî, òàê è â
ñî÷åòàíèè äðóã ñ äðóãîì) ÿâëÿëèñü è íàèáîëåå ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ
îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðè áîòóëèçìå.

30
Îäíàêî ïðè íàëè÷èè â àêòèâå âðà÷åé âñåõ ñîâðåìåííûõ ñðåäñòâ
ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè è ðåñïèðàòîðíîé òåðàïèè, à òàêæå âñåãî
ñïåêòðà àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íà ïåðâîå ìåñòî êàê ïðè÷èíà
ñìåðòè âûõîäèò îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ïíåâìîíèè ñ áðîíõèòàìè, ëàðèíãèòàìè,
ñèíóñèòàìè. Íåñêîëüêî ðåæå âñòðå÷àþòñÿ îñëîæíåíèÿ ìî÷åâûäåëè-
òåëüíîé ñèñòåìû (ïèåëîíåôðèòû, ïèåëèòû è ïð.). Êðîìå òîãî,
áîòóëèçì ñïîñîáñòâóåò àêòèâèçàöèè ëþáûõ õðîíè÷åñêèõ âîñïàëè-
òåëüíûõ ïðîöåññîâ, îñîáåííî ñî ñòîðîíû æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ.
Êðîìå òîãî, ïðè áîòóëèçìå âåñüìà ÷àñòî ðåãèñòðèðóþòñÿ ÿòðîãåííûå
îñëîæíåíèÿ, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ âñå ñëó÷àè ëåêàðñòâåííîé àëëåð-
ãèè (è â ïåðâóþ î÷åðåäü ñûâîðîòî÷íàÿ áîëåçíü), äèñáàêòåðèîçû íà
ôîíå äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ, íàãíîå-
íèÿ òðàõåîñòîìè÷åñêèõ ðàí (ïðè òðàõåîñòîìèðîâàíèè), ïîñòèíúåê-
öèîííûå èíôèëüòðàòû è àáñöåññû, ïðîëåæíè è ïð.
Åäèíñòâåííûì áîëåå èëè ìåíåå ñïåöèôè÷åñêèì îñëîæíåíèåì
áîòóëèçìà ìîæíî ñ÷èòàòü ïîðàæåíèÿ ñåðäöà â âèäå ìèîêàðäèîäèñòðî-
ôèè («áîòóëèíè÷åñêèé ìèîêàðäèò»).  ïîëüçó ñïåöèôè÷íîñòè äàííîãî
ïðîöåññà ãîâîðèò ïðÿìàÿ ñâÿçü ÷àñòîòû åãî âîçíèêíîâåíèÿ ñ òÿæåñòüþ
îñíîâíîãî ïðîöåññà (ò.å. ñ äîçîé òîêñèíà) è îòñóòñòâèå òàêîâîé ñ
íàëè÷èåì âòîðè÷íûõ ìèêðîáíûõ îñëîæíåíèé èëè (è) èíòåíñèâíîñòüþ
ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè (â ÷àñòíîñòè, ñ äîçàìè ÏÁÑ), ò.å. ñ ãíîéíîé
èíòîêñèêàöèåé è íåñïåöèôè÷åñêîé àëëåðãèçàöèåé.
Ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, íà 7—15 äåíü
áîëåçíè, êëèíè÷åñêè è ÝÊÃðàôè÷åñêè ïðîÿâëÿÿ ñåáÿ êàê «ìèîêàð-
äèò», îäíàêî ÿâëåíèÿ âîñïàëåíèÿ â ñåðäå÷íîé ìûøöå ïðè ýòîì íå
îòìå÷àþòñÿ, òîãäà êàê â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ðåãèñòðèðóåòñÿ æèðîâàÿ
(èíôàðêòîïîäîáíàÿ) äèñòðîôèÿ ìèîêàðäà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî
èíòèìíûå ìåõàíèçìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà ïðè áîòóëèçìå íà ñåãîä-
íÿøíèé äåíü íå ñîâñåì ÿñíû, ââèäó ÷åãî âåäåíèå áîëüíûõ ñ áîòóëè-
íè÷åñêèìè ìèîêàðäèîïàòèÿìè öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâëÿòü àíàëî-
ãè÷íî ëå÷åíèþ ïàöèåíòîâ ñ èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêèìè ìèîêàð-
äèòàìè, ÷òî, îäíàêî, íå âñåãäà ãàðàíòèðóåò áëàãîïðèÿòíûé èñõîä.

Ïîðÿäîê âûïèñêè áîëüíûõ èç ñòàöèîíàðà


×åòêèõ ñðîêîâ âûïèñêè áîëüíûõ èç ñòàöèîíàðà íå ñóùåñòâóåò,
ò.ê. îíè ñóãóáî èíäèâèäóàëüíû è çàâèñÿò òîëüêî îò ñêîðîñòè îáðàò-
íîãî ðàçâèòèÿ ñèìïòîìàòèêè êàê îñíîâíîãî ïðîöåññà, òàê è îñëîæ-
íåíèé ïîñëåäíåãî. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî áîëüíîé ìîæåò áûòü âûïèñàí
ïîñëå ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ àêòîâ ãëîòàíèÿ, ôîíàöèè è àðòèêóëÿ-
öèè è ïîëíîì ðàçðåøåíèè ïðîÿâëåíèé âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé (åñëè
òàêîâûå èìåëèñü).

31
Ïðè ýòîì ñëàáîñòü (àñòåíèÿ) è óìåðåíî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ
çðåíèÿ (íåâîçìîæíîñòü ÷èòàòü ìåëêèé øðèôò), ÷òî íåðåäêî èìååò
ìåñòî ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå ôîðìû áîòóëèçìà, ìîãóò
ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ (äî 5—6) ìåñÿöåâ è, ñ îäíîé
ñòîðîíû, íå ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿìè ê çàäåðæêå ïàöèåíòîâ â ñòàöèî-
íàðå, à ñ äðóãîé, íàðóøàÿ íîðìàëüíóþ òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü,
òðåáóþò àìáóëàòîðíîãî âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, êîòîðîå íà
ñåãîäíÿøíèé äåíü íå ðàçðàáîòàíî.
Íåîáðàòèìûå îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ äëÿ áîòóëèçìà íåõàðàêòåðíû.

ÍÏÖ ÝÌÏ
Òèðàæ 100 ýêç.