1

Здравствуйте дорогие коллеги, вашему вниманию предлагается уникальное издание, собранное

дополненное и переработанное лучшими умами медицинского университета. Редакция всем
сердцем надеется, что данная книга прольет свет на столь таинственную для многих студентов
дисциплину как семейная медицина и поможет успешно сдать грядущий экзамен .

Содержание данной книги защищено авторским правом. В частности, любое воспроизведение,

адаптация, размещение и переработка содержания данного издания в средствах массовой
информации, включая размещение или переработку в электронных средствах массовой
информации, защищены авторским правом.
Любое использование целиком или частично такой информации допускается только с
предварительного письменного согласия владельцев авторских прав.
© 2011 «Group 1539». Все права защищены.

Над изданием работали:

Вистовский Александр Кысса Галина

Владанов Иван Молдован Елена

Волку Екатерина Мунтян Наталья

Георгиев Константин Кирияк Антон

Гыржеу Ольга Павлик Александр

Ищенко Анна Павлик Дарья

Кирилко Светлана Туров Владислав

Кристева Мария Цыкэу Елена

Главный редактор: Туров Владислав

Содержание:
2
 Тема «СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА КАК СПЕЦИАЛЬНОСТЬ»

1. Специальность Семейная медицина. Определение семейной медицины и первичной медицинской помощи. Цели,
задачи и методология семейной медицины. Место семейной медицины в современной медицине.
2. История развития семейной медицины в мире и в Республике Молдова. Роль международных организаций (WONKA,
EURACT) во внедрении семейной медицинской практики.
3. Роль ВОЗ в реформах систем здравоохранения. Aлма-Aтинская Декларация и Люблянская Карта. Реформирование
системы здравоохранения в Молдове.
4. Государственные нормативные акты для внедрения семейной медицины и реформы Первичной Медицинской
Практики в Молдове.
5. Различия между первичной медицинской помощью и специализированной медициной. Взаимоотношения семейного
врача со специалистами.
6. Основные компоненты для обучения принципам семейной медицины (WONKA-EURACT). Функции семейного врача.
7. Доступность к первичной медицинской помощи. Менеджмент первичного контакта. Обеспечение непрерывной
медицинской помощи.

Тема «МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КОМАНДЫ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА В УСЛОВИЯХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ».

1. Понятия менеджмента в практике семейного врача. Основные компетенции семейного врача в организации первичной
медицинской помощи (первичный контакт, доступ независимо от проблемы, “gate keeping” (сортировщик) и
координирование с другими специалистами и ресурсами)
2. Задачи менеджмента в семейной практике в контексте определения семейной медицины по EURACT. Медицинские
услуги первичного контакта. Определение “gate keeping” и значение для рационального использования ресурсов
системы здравоохранения.
3. Модели организации услуг первичной медицинской помощи. Практика семейной медицины индивидуальная и в
группе. Центры семейной медицины. Организация семейной практики в Молдове.
4. Роли и функции менеджера в практике семейной медицины. Аспекты клинического менеджмента, менеджмент
практики и менеджмент личного развития. Качества лидера менеджера в семейной практике.
5. Командный подход в организации и предоставлении медицинских услуг в ПМС. Состав, роли и мотивация членов
команды в семейной практике. Преимущества командного подхода в практике семейной медицины.
6. Организация потока пациентов в центре семейной медицины. Обеспечения доступа к медицинским услугам.
7. Использование информационной системы для организации работы и потока информации в центре семейной
медицины.
8. Перечислите и охарактеризуйте принципы обязательного медицинского страхования (ОМС).
9. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования. Лечебные услуги,
предоставляемые в практике семейной медицины.
10. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования. Профилактические
медицинские услуги, предоставляемые в семейной медицине.
11. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования. Неотложные
медицинские услуги, предоставляемые в семейной медицине.
12. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования. Поддерживающие
услуги, предоставляемые в практике семейной медицины в условиях ОМС.
13. Роль обязательного медицинского страхования для продвижения специальности семейной медицины и в укреплении
роли семейного врача.
14. Категории граждан Республики Молдова, для которых государство покрывает медицинскую страховку. 

Тема «ЭТИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».

1. Особенности этического решения в практике семейного врача.

2. Назовите и характеризуйте кратко основные принципы медицинской этики.
3. Медицинская биоэтика и врачебная деонтология, характеристика.
4. Автономия пациента и информированное согласие, принципы практического использования.
5. Типы информированного согласия: разъяснительное, по умолчанию, подразумеваемое, предполагаемое.
Характеристика.
6. Принятие решение за несовершеннолетнего пациента. Роль ребенка в принятии решений в медицинской практике.
Понятие «эмансипированный несовершеннолетний».
7. Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка и этические решения для ребенка, мнения,
противоречия.
8. Неправомочный больной в принятии информированного согласия. Принятие решения за неправомочного больного.
Суррогатное решение.
9. Принцип правдивости в практике семейного врача. Право пациента на правду. «Ложь во спасение», характеристика,
отношение.
10. Принцип конфиденциальности. Трудности практического применения. Исключения для раскрытия личной
информации, примеры.
11. Принципы «не навреди» и благотворительности. Принцип справедливости. Краткая характеристика.

3
 Тема «ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».

1. Охарактеризуйте преимущества и недостатки моделей, применяемые в определении понятия здоровья.

2. Определение понятия здоровья по ВОЗ. Преимущества и недостатки. Сферы приложения.
3. Охарактеризуйте преимущества и недостатки моделей, применяемые в определении понятия здоровья.
4. Перечислите и охарактеризуйте социальные факторы, определяющие состояние здоровья.
5. Перечислите и охарактеризуйте элементы современной концепции детерминантов здоровья.
6. Характеризуются этапы перехода от здоровья к болезни. Назовите действия семейного врача для перечисленных
соответствующих шагов.
7. Дайте объяснение диалектической взаимосвязи между здоровьем и болезнью.
8. Опишите основные элементы модели "верование в здоровье" к изменению поведения. На какой вопрос получаем ответ
с помощью этой модели.
9. Опишите основные элементы транстеоретической модели или "стадии изменения" в изменение поведения. На какой
вопрос получен ответ с помощью этой модели.
10. Перечислите и охарактеризуйте элементы Конструкцию «5А», используемые в поведенческое консультирование.
11. Перечислите и охарактеризуйте критерии, используемые при определении диагноза состояния здоровья.
Аргументируйте важность правильного диагноза здоровья.
12. Перечислите и охарактеризуйте профилактические мероприятия в практике семейной медицины.
13. Что является основной целью, являются ключевыми элементами укрепления здоровья?
14. Дайте определения и опишите цели первичной, вторичной и третичной профилактик. Мероприятия, проводимые в
рамках каждого типа профилактики.
15. Перечислите и охарактеризуйте три ключевых ролей, которых играет семейный врач, на уровне сообщества для
укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

Тема «МЕДИЦИНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ. ОБЩЕНИЕ В ПРАКТИКЕ

СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».

1. Медицинская консультация. Виды, цели и особенности в семейной медицине.

2. Модели консультации в семейной медицине. Биомедицинский подход с точки зрения болезни и био-психо-
социальный подход с точки зрения страдания. Характеристика.
3. Назовите задачи и функции семейного врача во время медицинской консультации.
4. Опишите этапы медицинской консультации в семейной медицине. Гид Калгари-Кембридж.
5. Навыки общения, необходимые семейному врачу для эффективной консультации. Цели и важность навыков
межличностного общения на каждом этапе консультации.
6. Определите типы общения в процессе деятельности семейного врача. Характеристика. Назовите факторы, влияющие
на эффективность общения семейного врача с пациентом.
7. Причины неудачной медицинской консультации.

Тема «ЦЕНТРИРОВАННЫЙ УХОД ПАЦИЕНТА. ХОЛИСТИЧЕСКИЙ И КОМПРЕХЕНСИВНЫЙ

ПОДХОДЫ»

1. Дайте определение холистического подхода в медицине согласно Европейской Академии Преподавателей Семейной
Медицины/Общей практики (EURACT). Постулаты Био-Психо-Социальной модели медицинской практики.
2. Комплиантность больных. Объяснения не-сотрудничества. Действия врача в случае мало комплиантных пациентов.
3. Принцип компрехенсивного (комплексного) подхода в случае пациента с множествами проблемами. Задачи
«Компрехенсивного» подхода в медицинской практике.
4. Разнообразие проблем присутствующих у пациента. Лечебные, профилактические и специальные медицинские
проблемы.
5. Сложность проблем существующих у пациента. Трудности, с которыми сталкиваются семейный врач в решении
сложных проблем пациентов.
6. Факторы, которые влияют на процесс ведения хронических больных. Этапы, которые требуют сотрудничества
семейного врача со специалистами.
7. Что предполагается, что будет соблюдаться врачом во время ухода центрированного на пациента?
8. Какие навыки, необходимы врачу для реализации консультации центрированной на пациента?
9. Какие модели медицинской консультации Вы знаете?
10. Каковы принципы консультации центрированной на пациента?
11. Как вы считаете необходимо применять принцип комплексного подхода для пациентов с множественными
проблемами?
12. Перечислите и прокомментируйте профилактические медицинские проблемы пациентов.
13. Какие вопросы ставит перед собой семейный врач, если практикует комплексный подход к пациентам?
14. В чем состоят био-психо-социальные особенности взаимоотношений между врачом и пациентом?

Тема «ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ»

1. Особенности диагностики в семейной медицине. Факторы, влияющие диагноз.

2. Типы диагнозов в семейной медицине. Характеристика, особенности и значение.
3. Правильная формулировка диагноза.

4
4. Сложности диагностики в семейной медицине. Основные ошибки формулировки положительного диагноза.
5. Дифференциальный диагноз в практике семейного врача. Значение. Особенности. Возможные ошибки
дифференциальной диагностики.
6. Параклинические стратегии в семейной медицине: необходимость, возможности и специфичность. Критерии
определения параклинических стратегий в амбулаторных условиях.
7. Диагностический синтез в семейной медицине. Значение и возможности реализации.
8. Критерии иерархизация заболеваний. Способ и важность употребления для диагностического синтеза.
9. Особенности лечения в семейной медицине. Факторы, которые влияют на особенности лечения в семейной медицине.
10. Главные терапевтические деятельности семейного врача.
11. Терапевтическое решение в семейной медицине. Особенности. Заболевания и больные, которых нужно
госпитализировать
12. Наблюдение за ходом лечения: виды и способы контроля в семейной медицине.
13. Оборонительная (дефенсивная) медицина в семейной медицине. Причины практики.
14. Терапевтический синтез: разработка стратегии лечения.
15. Обеспечения Единой Программы обязательного медицинского страхования в плане лечения на этапе первичной
медицинской помощи.

Тема «ПАЦИЕНТ В КОНТЕКСТЕ СЕМЬИ. СЕМЬЯ И БОЛЕЗНЬ. ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

СЕМЬЕ»

1. Определение семьи. Классификация семей. Функции семьи.

2. Элементы эволюционного развития семьи. Современная семья, характеристики, особенности, проблемы.
3. Типы семьи по стилю внутрисемейных отношений и общения.
4. Жизненный цикл семьи. Влияние различных этапов на состояние здоровья членов семьи. Критические периоды.
Улучшение жизненного цикла семьи.
5. Краткая характеристика этапов жизненного цикла семьи. Период безбрачия. Средний возраст. Взаимоотношения
расширенной семьи.
6. Этапы жизненного цикла семьи. "Пустое гнездо". Пожилой возраст. Характеристика и медицинские специфичные
проблемы.
7. Семья и болезнь, болезнь и семья. Взаимоотношения и взаимовлияния.
8. Характеризуйте медицинские услуги, ориентированные на семью.
9. Работа в команде, роль семьи. Мультидисциплинарная, междисциплинарная и трансдисциплинарная команды,
характеристика и их особенности.

5
 Тема «СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА КАК СПЕЦИАЛЬНОСТЬ»

1Специальность Семейная медицина (СМ). Определение СМ и первичной

медицинской помощи. Цели, задачи и методология СМ. Место СМ в
современной медицине.

На рубеже тысячелетий мы являемся свидетелями глубоких преобразований общества в

целом, к которым принадлежит и система здравоохранения. В последние десятилетия во
всем мире имеют место прогрессивные изменения в области общественного
здравоохранения, которые заново открыли роль с/в как ключевой фигуры в системе
здравоохранения, которые привели к появлению обязательного страхования в медицине,
появились автономные мед. центры, частные мед. клиники. Реформа непрерывно
продолжается, и она прямо пропорциональна развитию и успеху современной медицины,
основанной на принципе СМ.

СМ по ВОЗ – это специальность, которая обеспечивает первичную мед. и непрерывную

помощь, которая через профилактические, образовательные, лечебные и
восстановительные меры способствует продвижению здоровья индивидуума, семьи и
общины.

СМ по WONCA – это научная и учебная дисциплина, которая имеет свои

образовательные, научные, исследовательские, доказательной медицины и клинической
деятельности содержания, ориентированные на первичную мед. помощь (ПМП).

ПМП по ВОЗ – это первый уровень взаимодействия индивидуума, семьи и общины со

системой здравоохранения, приподнося мед. службы ближе к месту жительства и работы
людей, в то же время это первый элемент непрерывного продвижения и сохранения
здоровья.

Цели и методология; место в современной медицине.

Помимо сильных аспектов специализации такие как прогресс современной медицины,
повышение профессиональных показателей и качества мед. помощи, этот процесс
показал и недостатки, такие как: фрагментирование человеческой единицы тела, врач-
специалист занимается в основном болезнью, а не пациентом; в больницу пациенты
приходят и уходят, а пациент остается одним и тем же, это затрудняет ориентацию
пациента в области системы здравоохранения и выбора специалиста.
В отличие от всех других специальностей, кот. имеют как объект деятельности какой-то
орган или какую-то болезнь, семейная медицина имеет в качестве основных целей:
 Больного со всеми его проблемами в его среде обитания и труда, со всеми
проблемами и нуждами его здоровья
 Человеческую персону во всей целостности
 Медицинские проблемы здорового человека
 Первичная, вторичная и третичная профилактика
 Специфическая профилактика
 Социальная патология
 Координация мед. служб с врачами-специалистами, лаб. службой и со скорой
помощью.
Таким образом, СМ является специальностью с собственной идентичностью, имея как
цель предоставление услуг на благо индивидуума, семьи и сообщества, что отражается
на его функции; обеспечение доступа к мед. помощи, наблюдение за состоянием
здоровья и его продвижение, превентивная функция, непрерывное мед. наблюдение,

6
оказание мед. текущего ухода; посредничество пациента в мед. системе, мед. помощь
семье и сообществу, восстановление пациента, оказание мед. ухода в терминальных
стадиях. Эти особенности предоставляют нюансы СМ, как специальности с четко
определенными целями деятельности и характерной методологией.
Методологические особенности СМ с методологией специализированной медицины:

Специализированная медицина
Преимущ. ориентир. на параклинику
Ориентиров. на исследования
Исп. включительно высокие технологии
Оказывает периодическую помощь
Преимущественно аналитическая
СМ
Преимущественно клиническая
Ориентирована на общение
Малое использование технологии
Оказывает непрерывную помощь
Преобладает синтез

2.История развития СМ в мире и в РМ. Роль международных организаций

(WONKA, EURACT) во внедрении практики СМ.

1988 - В РМ впервые была инициирована подготовка с/в на факультете повышения

квалификации ГУМФ «Н. Тестемицану». Врачи-терапевты и участковые педиатры в
течении 6 месяцев, при завершении программы первичной специализации получали
квалификацию врача общей практики – с/в, что позволяло им оказывать мед. услуги
населению, на этапе первичной мед. помощи, независимо от возраста и пола. Первые
группы с/в были из районов Единец, Новые Анены и поликлиники № 2 г.Кишинева.

1993 – На основании Приказа №40 Министерства здравоохранения (МЗ), СМ была

узаконена как мед. специальность и включена с равными правами в Государственный
реестр мед. специальностей, но как реформа постуниверситетского обучения была
внедрена интернатура с продолжительностью подготовки в 1 год. Эта форма подготовки
с/в была приостановлена в 2002 году.

1997 – постановление Правительства РМ №668 «Об утверждении Концепции

реформирования системы мед. помощи в РМ в новых экономических условиях на 1997 –
2003 годы»

1997 – Постановление Правительства РМ № 1134 «О развитии первичной мед.

помощи»

1997 – Приказ №200 МЗ РМ «О реформе первичной медицины в РМ»

На основании Постановления Правительства РМ (№668 и 1134) и Приказа № 200 МЗ РМ

было достигнуто:
 Внедрение резидентуры как формы постуниверситетского обучения с/в (1997)
 Создание кафедры «Семейная медицина»
 Тиражирование СМ во всех медико-санитарных учреждениях первичного звена
здравоохранения в РМ
 Создание академической базы подготовки в области СМ (Центр «ProSan»,
Университетская клиника первичный мед. помощи)
 Внедрение Непрерывного Медицинского Обучения для с/в (2003 год) и
университетского обучения в области СМ)
 Разработка Регламента и Профессиограммы с/в и ассистента (медсестры) с/в.

7
Приказом № МЗ РМ была внедрена, как форма постуниверситетского обучения с/в,
Резидентура с продолжительностью обучения 3 года. Через эту реформу было
реализовано требование на уравнение на мировые и европейские стандарты подготовки
специалистов для общей практики. Цель Резидентуры в области СМ, в соответствии с
EURACT, является подготовка специалистов с уровнем клинической компетентности
достаточной для того, чтобы иметь независимую практику. До сегодняшнего времени
через Резидентуру прошли подготовку около 700 с/в, которые пользуются авторитетом в
медико-санитарных учреждениях, где предоставляют свою профессиональную
деятельность. Как клинические базы обучения используются базы кафедры «СМ» в г.
Кищиневе – Центр-модель с/ в «ProSan», Университетская улиника первичной мед.
помощи, ЦВС №2, 3, 6, 7 и КДЦ – Буюкань, медико-санитарные учреждения г. Бэлць, г.
Орхей, г.Кагул и клинические базы кафедр ГУМФ, причем последние это соучастники в
реализации учебной программы по подготовке с/в через резидентуру по педиатрии,
хирургии, акушерству и гинекологии, неотложной помощи, ЛОР, неврологии,
эндокринологии, онкологии, гематологии, общественному здоровью.

2003 – Было внедрено непрерывное мед. обучение(НПО) для с/в, которое

осуществляется как через учебные программы на кафедре СМ, так и через обучение на
других кафедрах. На протяжении 5 лет с/в должен набрать 400 часов НПО.

2007 – В университетский учебный план факультетов Медицины и Общественного

Здоровья ГУМФ была внедрена обязательная дисциплина – СМ, как результат призыва
Европейского общества врачей общей практики WONKA, EURACT.

2007 – Приказ № 404 МЗ РМ «О правовом разграничении первичной мед. помощи на

районном уровне» предусматривает:
 Структуру районной системы здравоохранения:
А) Районные больницы
Б) Центр Семейных Врачей (ЦСВ)
В) Центр здоровья в составе ЦСВ
Г) Автономные Центры здоровья
Д) Центр общественного здоровья
Е) Подстанции скорой мед. помощи
 Принципы прямого контракта между ЦЗ и Национальной Мед. Страховой
Компанией

2010 – Приказ № 695 МЗ РМ «О первичной медико-санитарной помощи в РМ». Этим

приказом были утверждены:
 Правила, регулирующие первичную мед. помощь в РМ
 «Профессиограмма» семейного врача и медсестры с/в.
 Штаты персонала для учреждения ПМП.

Роль международных организаций:

В 2002 г. Европейское общество врачей общей практики (WONCA) через свою
организацию – европейскую академию преподавателей СМ (EURACT)
разработало новое определение: СМ – это научная и учебная дисциплина, которая имеет
свои собственные образовательные, научные, исследовательские компоненты,
ориентированные на первичную мед. помощь. Включая определение ВОЗ (СМ – это
специальность, обеспечивающая первичную МП и непрерывную МП, которая через
профилактические, образовательные, лечебные и восстановительные действия

8
способствуют продвижению здоровья индивидуума, семьи и общины) можно
сформировать основные характеристики специальности СМ:
 Является первым уровнем взаимодействия индивидуума, семьи и общины с
системой здравоохранения, делая мед. услуги более доступными
 Содействует ориентации пациента в сфере здравоохранения
 Эффективно использует ресурсы при координации мед. помощи
 Сотрудничает с другими представителями ПМП и обеспечивает связь с другими
специальностями. С/в является консультантом и представителем пациента в
отношениях отношениях с другими специальностями.
 СМ ориентирована на индивидуума, его семью и общину
 Основывается на прямом общении «врач-пациент», что приводит к созданию
продолжительных отношений
 Обеспечивает непрерывность лечения пациентов
 Решает острые и хронические проблемы пациентов со здоровьем
 Продвигает здоровье и благополучие пациентов путем принятия
соответствующих и эффективных мер
 Наблюдает решения проблем со здоровьем всей общины
 Занимается проблемами со здоровьем в их физическом, психологическом,
социальном и культурном уровне.

В соответствии с этими характеристиками, с/в должен быть компетентным в различных

областях, таких как клиническая медицина и управление.

3Роль ВОЗ в реформах системы здравоохранения.

Семейная медицина является самой старой специальностью, которая прошла долгий

путь от древности до наших дней. В послевоенный период прошлого века преобладали
другие специальности, которые подверглись изменениям, благодаря новым
медицинским технологиям. Вместе с прогрессом в области специализированной
медицины были увеличены и расходы на систему здравоохранения. Узкая специализация
привела к тому, что человеческий организм был разделен (в переносном смысле). Для
того, чтобы решить свою проблему пациент должен был обращаться ко многим
специалистам, которых зачастую не знал как выбирать. Отсутствовал специалист
«целого», который бы осматривал пациента со всех сторон, узнавал бы все его
проблемы: медицинские, социальные, психологические, культурные и др. Нужен был
врач общей практики для оказания услуг не только индивидууму, но и целой семье. Это
было необходимо не только, для облегчения ориентации пациента в системе
здравоохранения, но и для более эффективного использования ресурсов системы
здравоохранения, и координации мед. помощи с другими специалистами. Поэтому после
длительного периода - более 2 десятилетий - была открыта специальность СМ. Приказом
№ 40 МЗ РМ в 1993 году СМ была узаконена в качестве независимой мед.
специальности. Этому способствовали Международные форумы, организованные ВОЗ:

А) Результаты Международной первой конференции ВОЗ (Алма-Ата, Республика

Казахстан, 1978), дали старт реформам в системах здравоохранения стран мира,
направленных на укрепление ПМП и внедрение практики СМ. В итоговом документе
конференции было предусмотрено, что ПМП является первым уровнем контакта
индивидуума, семьи с системой здравоохранения. В итоге мед. услуги стали более
доступными – ближе к месту жительства и работы.
9
Б) Конференция ВОЗ по проблемам реформы здравоохранения (Любляна, Словения,
17-20.06.1996). В окончательном решении Конференции предусмотрено, что успех
любой реформы должен оцениваться в соответствии с долгосрочным улучшением
здоровья населения. Что касается услуг ПМП и СМ, конференция призвала авторов
реформ соблюдать условия, чтобы мед службы обеспечивали охрану и улучшение
здоровья, улучшение качества жизни, профилактику и лечение заболеваний,
реадаптацию и уход за пациентами в терминальной стадии. При этом реформа должна
способствовать принятию решения совместно с пациентом и оказанию помощи по
развитию глобального и непрерывного ухода, принимая во внимание особенности
каждой культурной среды.
На основе этих резолюций, принятых на международных форумах , а также резолюций
европейского регионального бюро 1984 года, в котором изложены 38 задач для здоровья
каждого гражданина как основная гарантия политики здравоохранения в большинстве
стран центральной и восточной Европы – был дан старт реформам в системах
здравоохранения для укрепления ПМП и внедрения практики семейной медицины.

4.Государственные нормативные акты для внедрения СМ и реформы ПМП в

РМ.

См. в вопросе №2 (курсивом)

5. Различия между ПМП и специализированной мед. помощью(СМП).

Взаимоотношения с/в со специалистами.
Между ПМП и СМП есть ряд различий, связанных с ориентацией преимущественно на
состояние здоровья, в то время как СМП является ориентированной на состояние
болезни. ПМП ухаживает за более легкими болезнями, но которые чаще встречаются у
пациентов, а СМП ухаживает за пациентами с более тяжелыми патологиями, которые
требуют более комплексных исследования и методов лечения.
В концепции ВОЗ, ПМП фокусируется на продвижение здоровья пациента,
профилактику заболевания путем поощрения нормального образа жизни, на
обнаружение, мониторинг и устранение изменчивых факторов риска.
Существенное различие между концепцией ВОЗ о ПМП и концепцией об основных мед.
услугах состоит в том, что ПМП является процессом, вовлекающим справедливость,
взаимодействие между различными секторами, участие и вовлечение общественности
для поддержания здоровья. Концепция ВОЗ о ПМП предполагает, что инвестиции в
ПМП на уровне местных сообществ является более эффективной, более приемлемой и
более широко поддержана, чем другие пути содействия сохранению здоровья.

Различия:

СМП
Ориентирована на больного
Ориентирована на лечение
Ориентирована на болезнь (на орган)
Оказывает вторичную мед. помощь
Обеспечивает периодическую мед. помощь
Более дорогая
ПМП
Ориентирована на здоровье
Ориентирована на профилактику
Ориентирована на целостный подход
Оказ. перво-контактную мед. помощь
Обеспечивает непрерывную мед. помощь
Более дешевая

10
6.Основные компоненты для обучения принципам семейной медицины (WONKA-
EURACT).
Функции семейного врача.

Основные компоненты:
1. Обеспечение первичного контакта пациента с СЗО для решения его проблем с
здоровьем , независимо от пола, возр, пат.
2. Координация помощи на первичном уровне и управление доступом к специал.
МП по необходимости пациента
3. Индивидуальн. подх к пац, его семье с учётом окруж. особенн.
4. Консультац, посторенние длит, доверит отношении.
5. Обеспечение непрерывной МП
6. МП с учётом эпидем. данных
7. МП в острых и хрон. заболевании
8. Экстренная мед помощь
9. Реализация проф. программ направленных на укрепление здоровья
10. Ответственность за здоровье на уровне сообществе (скрининг населения нояб-
декаб)
11. Решение проблем с здоровьем компрехенсивного подхода

Функции СВ:
1. Лечебные и реабилитационные мероприятия, в завис от компетении СВ
2. Профилактика, выявление факторов риска (+ канцерогенных)
3. Диспансеризация пациентов, диагностика, лечение, реабилитация
4. Обеспечение МП на дому при острых или хронических заб. в обострении,
определение тактики лечения
5. Консультация и организация программированной госпитализации
6. Предоставление МП в соответ. с системой страхования
7. Сан-гиг. обучение населения, пропаганда ЗОЖ, предупреждение болезни
8. Назначение амбулаторного лечения
9. Экспертиза нетрудоспособности и направление на ВТЭК
10. Ежегодные профилакт. осмотры
11. Мед-социальная помощь в кооперации с соц. органами защиты
12. Женские консультации: иммунопрофилактика, питание, гигиена ребёнка,
репродуктивное здоровье, планирование семьи, контрацепция, этика, психология
13. Направление на сан-курортное лечение
14. Противоэпидемиологическая деятельность
15. Учёт мед документации, мед статистики. Периодическая обновление результатов
16. Участие в конференциях
17. Контроль персонала и мониторинг их деятельности

11
7.Доступность к первичной медицинской помощи. Менеджмент первичного
контакта. Обеспечение непрерывной медицинской помощи.

Доступность мед помощи подразделяется на:

-географическую доступ. (расстояние до мед уч./ посещение на дому)
-финансовая доступность
-временнАя доступность (записть на приём к СВ, время ожидания)
-доступ к телефону, офису СВ
-доступ к спец мп через св

Менеджмент первичного контакта пациентов с неселектированными проблемами

здоровья
- врач обязан знать эпидемиологию проблем в I МП
- должен иметь клинические навыки, навыки общения – облегчение в решение проблемы
- организованное внедрение менеджмента при хронических заболеваниях
- глубокое познание практических навыков

Непрерывная мед помощь обеспечивается:

1.Последовательность приёма пациента
2.информационная непрерывность (заполнение амб карты СВ)
3.Инф непрерывность м.у. спец
4.Гибкость в ответе на меняющиеся нужды пациентов
5.Продолжительность общения, установление длит. Отношений
6. межличностные отношения

Тема «МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ

РАБОТЫ КОМАНДЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ».

1.Понятия менеджмента в практике семейного врача. Основные компетенции

семейного врача в организации первичной медицинской помощи (первичный
контакт, доступ независимо от проблемы, “gate keeping” (сортировщик) и
координирование с другими специалистами и ресурсами)

Семейная медицина представляет собой медицину первичного контакта пациента с

системой здравоохранения. «Менеджмент» в СМ - это система действий, направленных
на создание и руководство организациями СВрачей, а также на планирование и
поддержание условий, в которых группа врачей эффективно выполняет
целенаправленную работу:
1. Обеспечивает первичный контакт пациента с системой здравоохранения,
2. Обеспечивает доступность медицинской помощи пациентам, независимо от пола,
возраста и патологии,
3. Обеспечивает непрерывность МП и координирование с другими специалистами,
4. Выступает в качестве защитников интересов пациентов

Основные компетенции СВ: WONCA 2005

Менеджмент первичного контакта пациентов с неселектированными проблемами

здоровья
12
- врач обязан знать эпидемиологию проблем в I МП
- должен иметь клинические навыки, навыки общения – облегчение в решение проблемы
- организованное внедрение менеджмента при хронических заболеваниях
- глубокое познание практических навыков

Обслуживание пациентов с широким спектром проблем

- познания в превентивной МП
- клинические навыки при острых состояниях, хронических, превентивных,
паллиативных и ургентных
- клинические навыки для развёртывания клинических консультаций в I МП: анамнез,
клинич и параклин обследование
- навыки в назначении медикаментозного и немедикам. лечения в условиях
определённого обращения к врачу
- выявление приоритета проблемы, с ктрой сталкивается пациент

Взаимоотношения с др профессионалами в IМП и др специалистами

- познания в организации системы здоровья
- навыки в общении с пациентами, персоналом; эффективная работа в команде

Предоставление эффективных услуг в соответствии с потребностью пациентов,

эффективно используя ресурсы СЗО
- познания в структуре СЗО, в деятельности I МП
- осознанное направление пациента на II специализированную МП, в зависимости от
патологии
- кооперация СВ с др специалистами МП и иных услуг

Предоставление услуг здоровья, подходящих пациенту

- навыки общения, обучения пациентов, лечения пациентов, семьи и ухаживающих за
больными
- организация и управление медицинской практикой, управление и контроль
документацией и учётом, организация международного менеджмента и работа в
команде, мониторинг по поводу качества МУ

Защита интересов пациента в СЗО

- развитие и удержание взаимоотношений с пациентами, основанное на уважении,
доверии и отсутствия осуждения
- СВ является лидером/качества лидера, который находит компромисс с пациентом и др
специалистами

2.Задачи менеджмента в семейной практике в контексте определения семейной

медицины по EURACT. Медицинские услуги первичного контакта. Определение
“gate keeping” и значение для рационального использования ресурсов системы
здравоохранения.

Исходя из определения EURACT о том, что семейная медицина представляет собой

академическую научную дисциплину, имеющую собственный предмет изучения,
преподавания, научных исследований и клин деятельности, и ориентированную на
оказание первичной мед помощи, можно выделить следующие задачи менеджмента в
семейной практике:

13
 1.Обеспечение первичного контакта пациента с СЗО, для решения его проблем с
здоровьем, независимо от пола, возраста и патологии.

2.Неограниченный доступ пациента к МП независимо от…

3.Компетентность во всём спектре проблем заболевании

4.Обеспечение эффективного использования ресурсов СЗО

5.Взаимодействие с другими специалистами, работниками в первом звене ЗО,

включая проф меры

6.Руководство взаимодействием с специалистами других областей, выступая при

необходимости в роли защитника интересов пациента.

СВ должен обладать: Клиническими навыками, умением организовать мед практику,

знанием работы СЗО, способностью организации системы МУ

3.Модели организации услуг первичной медицинской помощи. Практика семейной

медицины индивидуальная и в группе. Центры семейной медицины. Организация
семейной практики в Молдове.

Модели организации услуг первичной медицинской помощи:

1.Индивидуальная практика – офис семейного врача
2.Групповая практика (ЦСВ, ЦЗ)
А. 2 СВ (терапевт + педиатр)
В. 3-4 врача (терапевт + педиатр + другой специалист: хир, акуш-гинек)
С. 7-11 врачей (терапевт + педиатр + другие специалисты)

Организация семейной практики в Молдове:

-35 районных ЦСВ
-ЦСВ в Бельцах
-5 учреждений Мед Помощи 3го уровня с 12 ЦСВ
-университетская клиника ПМП
Включая:
-392 ЦЗ включая 14 независимых ЦЗ
-541 офис семейных врачей

Классификация Центров Семейных Врачей (ЦСВ)

-III до 40.000 населения
-II до 40.001 – 80 тыс
-I > 80.001

14
4. Роли и функции менеджера в практике семейной медицины. Аспекты клинического
менеджмента, менеджмент практики и менеджмент личного развития. Качества
лидера менеджера в семейной практике.

Роли менеджера:
Межличностная – представитель организации, лидер;
Информационная – мониторинг, оратор, диссеминация;
Принятие решений – предприниматель, разрешение проблем, распределение ресурсов,
посредник (ведёт переговоры с др организациями(

Функции менеджера: вИдение планирование,

организация, координирование/управление,
мотивирование, контроль,
оценка и анализ руководство мед услугами,
лидер/руководитель формал/неформ лидер.

Аспекты клинического менеджмента:

1. Менеджмент острой патологии
2. Менеджмент хронической патологии
3. Профилактический менеджмент
4. Организация и управление медицинской практикой
5. Специфические условия: Неопределённость ситуации
Короткие сроки/длительность обслуживания
Широкий спектр патологий
Мед проблемы + био-психо-соц подход
Ограниченные ресурсы
Непрерывность МП

Менеджмент практики СВ:

Управление персоналом, финансами
Обсуждение и согласование трудового договора, контракта на предоставление мед.услуг
Информационный менеджмент
Совместная работа в СЗО
Совместная работа с органами общественного управления, неправительственными
организациями: дет. сады, школы…
Участие в медиц. Исследованиях

Менеджмент личного развития:

Компетентность в вопросах профилактики и лечения
Умение оказать неотложную МП
Компрехенсивный и холестический подход к пациенту
Анализ и синтез
Согласованность с др специалистами
Стремление к саморазвитию и тп.

СВ=Лидер
Основные характеристики: открытость, профессионализм, четкость в расстановке
приоритетов, умение ставить задачи, контролировать их выполнение, личная
организованность.

15
5. Командный подход в организации и предоставлении медицинских услуг в ПМС.
Состав, роли и мотивация членов команды в семейной практике. Преимущества
командного подхода в практике семейной медицины.

Эффективность работы семейного врача зависит от его кооперации с другими

специалистами, от совместных действий членов команды, направленных на здоровье
конкретного пациента, семьи и общества в целом. Команда представляет собой группу
людей, объединённых общей целью, которым необходимо работать вместе, чтобы
достигнуть этой цели. Целью медицинской команды является Здоровье населения.
Состав мед. команды:
- семейный врач
- медицинские сёстры семейной практики, в компетенции которых: помощь СВ в
работе с мед. документацией (запись пациентов на приём, выдача направлений на
параклинические методы обследований, программирование пациентов на консультацию
к специалистам, работа с журналами учёта и отчётности», выполнение антропометрии,
тонометрии.
- акушерка
- мед. сёстры другой специальности «следящие за сан - гигиеническим режимом,
компетентные в вопросах здорового образа жизни»
- немедицинский персонал: бухгалтер, специалист по компьютерной технике,
уборщицы, секретарь, администратор
- другие специалисты в случае многопрофильной команды
Преимущества командной работы:
- выполнение бОльшего объёма работы
- выше эффективность, лучше результаты
- быстрые результаты
- возможность решить проблемы вместе
- при достижении согласия меньше рисков на неудачу
- распределение ответственности, понимание роли и ответственности других
- возможности и мотивация к усовершенствованию
- дружественное окружение
- творческий подход
Роль команды:
-обеспечивает доступ населения к I МП, как в ЦСВ, так и посещения на дому
-помогает СВ наблюдать за здоровьем населения: наблюдение беременных, наблюдение
новорожденных, детей и подростков,обучение по проблемам здоровья
-выявляет факторы риска и организовывает меры профилактики
-обеспечивает специфическую профилактику: вакцинирование, эпидемиологическое
анкетирование, исследование
-мед. процедуры и уход в ЦСМ
-мед. процедуры и уход для хронических пациентов на дому
-оказывают услуги по реабилитации пациентов
-паллиативная и терминальная помощь

6. Организация потока пациентов в центре семейной медицины. Обеспечения доступа

к медицинским услугам.
ЦСВ обеспечивает первичный контакт пациента с СЗО. От его работы зависит здоровье
отдельных людей и общества в целом. Для обеспечения доступа к МУ и оказания МП,
необходимой конкретному человеку, ЦСВ должен работать чётко и отлажено, «как
часы». Для этого необходимы строгие меры по организации потока пациентов в ЦСМ:
- запись на посещение к врачу семейной практики (информационная система»: срочные,
рутинные и профилактические обращения
16
 - сортировка пациентов и подготовка к консультации (существуют отдельный детские
дни»
- наличие отделения врача и мед. сестры для консультации, с целью соблюдения
конфиденциальности
- медицинский пост после консультации
- длительность консультации = 20 минут
- график работы в офисе – 5 ч, время после работы – 24ч/7 дней в неделю
- преобладание превентивной помощи, с целью предупреждения развития заболевания

Каждый пациент, независимо от пола, возраста, характера патологии, имеет право на

получение медицинской помощи, обучение здоровому образу жизни, свободный выбор
СВ, общение с членами команды, удовлетворённость услугами СМ. Доступ пациента к
МУ обеспечивается его записью на приём к СВ, временем ожидания для записи и в
офисе, доступностью к телефону офиса СВ, географической доступностью (в том числе
и посещения на дому», кооперацией СВ с другими специалистами, финансовой
доступностью (независимо от страхования» В норме пациент должен ожидать врача не
более 20 минут, находиться на приёме у СВ 2-19 минут + манипуляции мед. сестры 10-
15 минут. До 30 октября пациент имеет право на смену своего СВ.

7. Использование информационной системы для организации работы и потока

информации в центре семейной медицины.

Информационная система включает в себя перечень документов, ведение которых

обеспечивает непрерывный и логичный информационный поток в ЦСВ, что облегчает
работу и улучшает качество работы команды СВ.

- Список застрахованных пациентов, состоящих на учёте в ЦСМ (lista persoanelor

asigurate inscrise la CMF”
- Список консультации для взрослых
- Список детских консультаций
- Журнал консультаций
- Журнал лечения
- Журнал вакцинации
- Журнал наблюдений за беременными
- Журнал наблюдений за хроническими больными
- Журнал по санитарному обучению

8. Перечислите и охарактеризуйте принципы обязательного медицинского

страхования (ОМС).
1. Солидарность
2. Равенство (независимо от пола, возраста и патологии»
3. Универсальный доступ
4. Финансирование из публичных фондов (налоги, пошлины», обязательные и
добровольные выплаты граждан (3,5%», работодателей, активного населения
5. Забота о I МП, включая профилактику и предупреждение развития заболеваний,
оказываемая СВ
6. Экономич – финансовая децентрализация СЗО, высокая автономия поставщиков МУслуг
7. Гарантия качества МП и аккредитация МУ.

17
9. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного медицинского
страхования. Лечебные услуги, предоставляемые в практике семейной медицины.

Пакет МУ включает:
- МУ I МП: Профилактические МУ
Лечебные МУ
Ургентные МУ
Поддерживающие МУ
- Специализированные МУ
- Больничные МУ
- Фармацевтические МУ(бесплатные и компенсированные ЛС»

Лечебные услуги включают:

1. Консультация:
- рекомендации по здоровому образу жизни (питание, режим дня и тд»
- изменение стиля жизни
- смена деятельности
2. Обследование клиническое, параклиническое, направление к специалистам
3. Назначение лечения:
- выписка лекарств компенсированных и некомпенсированных
- смена схемы лечения при необходимости
- взятие на учёт и непосредственное лечение туберкулёзных больных
- лечение по эпидемиологическим показателям
- вакцинирование
- практика малой хирургии
- рекомендации на госпитализацию, непосредственная госпитализация
- рекомендации для санаторно-курортного лечения
- рекомендации для физиопроцедур
- выработка плана по диспансеризации
- посещение на дому детей, инвалидов, + паллиативная медицина

10. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного

медицинского страхования. Профилактические медицинские услуги,
предоставляемые в семейной медицине.

В пакет мед. Услуг, предоставляемых в рамках обязательного мед. стархования входят:

1. Услуги первичной мед. Помощи
 Профилактические мед.услуги
 Срочные мед.услуги
 Лечебные мед.услуги
 Специальные мед.услуги
 Поддерживающие услуги
2. Специализированная мед.помощь
3. Больничные услуги
4. Фармацевтические услуги (бесплатные и компенсированные препараты)

Профилактические услуги включают:

18
 - пропаганда здорового образа жизни, обучение и информирование для
предотвращения и борьбы с факторами риска. Установление и мониторинг людей с
факторами риска. Беседы о пользе физич.активности, рационального питания, мерах
личной гигиены, борьбе с курением и алкоголизмом. Предотвращение травматизма и
инфекций передающ. половым путем
- наблюдение за физич. и психич. развитием детей
- вакцинация согласно Национальной Программе Иммунизации и
эпидемиологических показаний, законов МЗ. Тестирование туберкулиновыми
пробами в выборочных группах.
- Антинатальный уход. Наблюдение беременных и рожениц согласно нормативным
документам МЗ с назначением необходимых параклинических обследований
- планирование семьи: консультации по планированию семьи, включая выбор
контрацепции.
- Ежегодный мед контроль для персон до 18 лет. Профосмотры: осмотр кожи,
щитовидной железы, ЛУ, Молочных желез (Ж более 20 лет), измерение АД, глазная
тонометрия (с 40 лет), острота зрения, флюорография, гликемия (для групп риска),
MRS, проф. Гинекологич. Осмотр (мазок на цитологию, гонорею и трихомонаду),
ректальное обследование (с 40 лет).
Мед. Контроль включает:
 консультацию (анамнез, объективное обследование, диагоностика)
 назначение паракленич обследований по показаниям.

11. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного

медицинского страхования. Неотложные медицинские услуги, предоставляемые в
семейной медицине.

В пакет мед услуг , предоставляемых в рамках ОМС, входит: см. выше!

Мед услуги при неотложных состояниях. При срочных медико хирургических ситуациях
СВ: собирает анамнез, делает клиническое обследование, проводит лечение в рамках мед
аптечки, которая у него имеется. При недостаточной компетенции Сем врача и
технических медицинских возможностей сем врач вызывает СКОРУЮ ПОМОЩЬ, для
того чтобы доставить больного к врачу-специалисту для дальнейшей госпитализации.

12. Пакет медицинских услуг предоставляемых в рамках обязательного

медицинского страхования. Поддерживающие услуги, предоставляемые в практике
семейной медицины в условиях ОМС.

В пакет мед услуг , предоставляемых в рамках ОМС, входит: см. выше!

Поддерживающие услуги:
Сем врач осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности, организует
направление на прохождение комиссии ВКК, включая заполнение необходимых
документов. Выдает мед справки о состоянии здоровья, об уходе за больным ребенком,
справки о смерти. Заполняет первичную мед документацию и документы мед статистики
для дальнейшего предоставления в МЗ.
13. Роль обязательного медицинского страхования для продвижения
специальности семейной медицины и в укреплении роли семейного врача.
ОМС раскрывает роль семейной медицины в контексте современной медицины. Сем
врач осуществляет доступ к мед услугам. Сем врач может разрешить более 80% текущих
медицинских проблем населения. Сем врач может лучше всего выявить необходимость в
специализированной мед помощи. Система Здравоохранения, основанная на первичной
19
медицинской помощи, позволяет соблюдать право человека на максимально возможное
здоровье.

14. Категории граждан Республики Молдова, для которых государство покрывает

медицинскую страховку. 

Категории:
1. Лица застрахованные государством:
 дети до 18 лет
 студенты, обучающиеся на дневном отделении
 беременные и роженицы
 инвалиды
 пенсионеры
 зарегистрированные безработные
 Персоны, ухаживающие дома за детьми инвалидами I группы
 Матери 4 и более детей

2.Лица, застрахованные работодателем.

Те, которые не застрахованы государством или работодателем, самостоятельно
покупают мед страховку.

Тема «ЭТИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».

1. Особенности этического решения в практике семейного врача.

2. Назовите и характеризуйте кратко основные принципы медицинской этики.
3. Медицинская биоэтика и врачебная деонтология, характеристика.
4. Автономия пациента и информированное согласие, принципы практического
использования.
5. Типы информированного согласия: разъяснительное, по умолчанию,
подразумеваемое, предполагаемое. Характеристика.
6. Принятие решение за несовершеннолетнего пациента. Роль ребенка в принятии
решений в медицинской практике. Понятие «эмансипированный
несовершеннолетний».
7. Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка и этические
решения для ребенка, мнения, противоречия.
8. Неправомочный больной в принятии информированного согласия. Принятие
решения за неправомочного больного. Суррогатное решение.
9. Принцип правдивости в практике семейного врача. Право пациента на правду.
«Ложь во спасение», характеристика, отношение.
10. Принцип конфиденциальности. Трудности практического применения.
Исключения для раскрытия личной информации, примеры.
11. Принципы «не навреди» и благотворительности. Принцип справедливости.
Краткая характеристика.
20
Тема. Медицинская этика в практике семейной медицины.
Терминология, определения, общие понятия.
В большинстве медицинских школ мира этика присутствует в медицинской программе. В последние 3-4
десятилетия интерес к медицинской этике значительно возрос, что объясняется несколькими факторами,
в том числе развитие науки и медицинских технологий, поощрение прав человека, повышения
культурного уровня населения, снижение доверия к власти.
Биоэтика - дисциплина, которая занимается  высоко моральными вопросами биологических,
медицинских или генетических исследований. Этика есть наука, которая занимается изучением
моральных принципов, с их законами исторического развития, их роль в общественной жизни. В словаре
определение этики: "все нравственные нормы поведения, соответствующие конкретным классам
идеологии или общества». До середины 90-х годов термин биоэтики (или медицинской биоэтики)
представлял собой то же самое что и медицинская этика.
Биоэтика - это этика жизни, дисциплина, которая изучает общие правила поведения и морального
выбора, система нравственных ценностей. Концепция биоэтики известна с древних времен. Термин
«биоэтика» на английском языке в медицинской литературе появились в начале 70-х годов 19 века в
работах Ван Reusselaer Поттер («Биоэтика: «мост в будущее»), а Hellegers («медицинская этика »).
Аристотеля можно считать основателем биологии и этики.
Медицинская этика является отраслью нормативной этики. Применимость её следует понимать в
соответствии с появлением новых технологий и общественных требований к медицинской практике.
Моральные аспекты могут быть связаны с двумя основными группами значение: ценности пациента и
ценности врача. Есть конкретные положения о двух группах ценностей и отношения между ними. В
соответствии с этико – правовыми аспектами, пациенты имеют право участвовать в принятии решений
относительно их медицинского обслуживания, право на  предоставление разумного ответа на просьбу о
помощи, на объяснение расходов, независимо от источника выплаты.
Этическое решение не всегда бывает легко понять. Существуют общие закономерности таких решений. В
отдельном клиническом случае определяется, что должно или не должно иметь место в таком
случае. Должны быть известны и определены причины (медицинские, социальные, правовые, личные). 
Оценка состоит из взвешивания различных установленных мотиваций, и выбор наиболее
оправданной. Когда сомнения не устранены, можно также использовать помощь извне (коллег,
специалистов, пациента и его семьи, этические комитеты, другие формы консультирования). Действия
врача продиктованы принятыми этическими решениями, и предполагается, что делать или не делать. 
Биоэтику можно рассматривать в двух аспектах: описательной биоэтики и предписывающей
биоэтики.
Описательная биоэтика описывает образ жизни, моральные взаимодействия и ответственности
людей. Описательные исследования в области биоэтики показывают, что в различных культурах,
существует много общих принципов: международное право человека, равные права каждого человека,
любовь к другим, общий принцип "не навреди" и т.д., которые могут  быть отнесены в так называемую
универсальную биоэтику.
Предписывающая биоэтика объясняет хорошие и плохие стороны вещей, важные принципы, права и
обязанности человека. Обе концепции имеют очень глубокие корни, религиозные и культурные,
сочетаясь с идеями и общечеловеческими ценностями.
Этическая дилемма - это выбор между двумя и более юридическими принципами этики, другими
словами, это компромисс этического принципа. Этические дилеммы будут существовать всегда, потому
что очень часто "правильный ответ" не находится на поверхности. Знание принципов биоэтики поможет
врачу в принятии правильного решения. В основе функций биоэтики лежит любовь к жизни, любовь к
своему ближнему, любовь ко всему что нас окружает. Любовь это то, что может сбалансировать выгоды
и риски, может побуждать делать добро и избегать зла, уважать самого себя, с учетом справедливости,
21
равенства и т. д.
- Законы – правила изданные властями, которые применяют для сообщества, и эти органы могут
потребовать власть, которой они располагают.
- Этические принципы работают в гораздо большей степени, чем законы , принимая во внимание
специфические условия. Однако этические решения иногда отягощены из-за существования нескольких
этических принципов.
Медицинская этика - историко-эволюционные аспекты.
Медицинская этика появилась как академическая наука в девятнадцатом веке, она выделяет роль и
обязанности врачей и других работников здравоохранения в своих отношениях с
пациентами. Дисциплина развивалась в течение многих лет, и стала необходимым предметом изучения в
различных образовательных программах. Сначала основные темы дисциплины были сфокусированы
на врача - этика отношений с пациентом, конфиденциальности и информированного согласия. В качестве
основной методологии, используемой в элементарных этических принципах подхода, на которых
работает организация, в настоящее время рассматривается как упрощенный подход, в частности,
специалистов в учебных заведениях. 
Три основных принципа (по теории США 1960 – 1970):
- уважение к человеку
-благотворительности
- справедливости
За тот же период (1979) Beauchamp и Чилдресс опубликовали принципы "биомедицинской этики" (уже
переиздана пять раз), авторы предоставляют четыре основных принципа:
- автономии
- не навреди!!!
- благотворительности
- правосудия (справедливости).
Эти четыре принципа и их применение стали "стандартом", можно сказать "формальным подходом" в
области биоэтики. Медицинская этика направлена на использование этих правовых принципов и
этических последствий принципов.
Одной из причин высокой "популярности" данного подхода является простота использования
различными специалистами этих принципов, которые считают, что у них есть достаточно средств для
решения проблем, преодоления дилеммы и т.д. Однако, даже если эти принципы - «не навреди»,
милосердия и справедливости, судя по всему, применимы во всех ситуациях и во все времена, подход
"принципиальности" подвергается критике, поскольку он не учитывает моральные перспективы и
подходы. Особый подход не поддерживает "традиционный" принцип автономии пациента, во многих
странах с традиционной коллективистской культурой, например в Азии или Африке, подход
сосредоточен предпочтительно на семью, самоопределение имеет иное значение, а не сосредоточено на
индивида . Принятие решений в таких странах основано на социальной ответственности ,солидарности,
равенство в семье как целостной системы. В таких странах решение принимает сообщество, которое
обязано обеспечить уход за больными, оно несёт ответственность не только материальную, но и
духовную, и социальной гармонии, и общего консенсуса в принятии решений.

С 70-х годов, биоэтика начинает организовываться институционально, в это время не нуждаясь в

философии, а в медицинской практике и научных исследованиях. Широко признано, что основные
этические теории не являются универсальными адекватными инструментами, для нравственного
воспитания медицинских работников.  Появляются специализированные типы "прикладная этика" –
этика генной инженерии, этика биотехнологий нейроэтика и т.д. Во многих странах появляются
Национальные Кон+сультативные Комитеты Этики для науки о жизни и здоровье. Тем не менее, следует
отметить, что эти "новые специальности» и «новых специалисты» не могли произойти или существовать
без теоретической подготовки, так что эти две области (философская и прикладная этика) следует
рассматривать в качестве взаимодополняющих.
 По ходу, возникает так называемая «этика общественного здоровья», которая не является отдельной
научной дисциплиной, а начальная область исследований медицинской этики. Она описывает
22
моральную и политическую философию коррелируемую с общественным здоровьем и этические
аспекты наиболее важных направлений деятельности в этой области. 
В этике общественного здоровья используются несколько основных теорий: теория следствия,
утилитарная теория, теория non - последствия, принципиальности, этика добродетели и т.д., которые
служат в качестве руководящих принципов при принятии решений. 
Теория последствий является одной из основных теорий, которая считает, что моральные ценности
действий могут быть определены и поняты только с учётом их последствий, а действие может обозначать
акт, мотив, политику, правила, закон, права, медицинское вмешательство области общественного
здоровья и т.д. В противном случае моральная ценность действий не имеет критериев, которые будут
помечены как правильные или неправильные, принятые, обязательные или абсолютно необходимые,
хорошие или плохие. 
Теория утилитаризма. Существует корреляция теории утилитаризма с теорией последствий, которая
рассматривается как версия последствий и то, что действие полезно, если это приводит к лучшим
последствиям, и лучше всего это те последствия, которые увеличивают благосостояние, процветание,
выгоды ( "последствия - как много больше хорошего для большего числа людей", «утилитаризм» - как
можно больше хорошего per se , независимо от востребования; лечение пяти больных с простудой, или
использование тех же ресурсов, чтобы спасти жизнь человека с серьезной угрозой для жизни?
утилитарист очевидно выберет последний вариант. Утилитаризм помимо всех прочих характеристик,
является целостной и безличной теорией). Чье благосостояние важнее? Утилитарист ответит – каждого в
отдельности. Здесь, неразделённость (целостность) является наиболее привлекательной
характеристикой. Согласно утилитарной теории, здоровье является выгодой и любая политика в области
здоровья, которая производит дополнительную ценность является морально оправданной, даже
обязательной.
Теория non – последствия. Существует несколько подходов в моральных суждениях, каждый из
которых можно использовать в принятии решений в области общественного здравоохранения:
деонтология, принципиальность, виртуальная этика. Отдельная и фундаментальная характеристика
деонтологии - «моральное значение действия зависит от характера действия», и она не всегда
коррелирует только с его последствиями.  (Например, человек который не принимает переливания крови
по религиозным соображениям, независимо от риска, пользы или вреда действия, решающим
является то, что этика является деонтологией (по принципам и долгу), и он не принимает эту процедуру
из-за веры, т.е. она этически неприемлема для него). NB! Не существует обязательной корреляции между
деонтологией и религиозной этикой (это только один пример), но этот подход (деонтологический) чаще
может быть использован религиозными людьми. Важно помнить и философию Иммануила Канта, с
более широким взглядом на деонтологию. Моральный долг имеет только автономное лицо, которое
способно ответственно распознать состояние; он утверждал, что правила и принципы должны быть
универсального применения и быть принятыми максимально, рационально всеми этими лицами по
отношению ко всем другим лицам. 
Принципиальность является более широким понятием, чем этический подход. Эта теория утверждает,
что этические решения должны быть тесно связаны с теми, кому они адресованы, и что они не должны
ограничиваться только утверждениями очень простого уровня. С другой стороны, обсуждения не
должны умалять фундаментальные принципы, новые принципы должны быть совместимы с основными
нравственными принципами, даже в случае consideraţiunii принципов использованных в качестве
"альтернативных". 
Тем не менее, моральные дебаты должны проводиться согласно четырём основополагающим принципам
биомедицинской этики: уважение автономии личности, не навреди!, добродеятельность и
справедливость. Эти четыре принципа широко описаны и широко известны, не всегда понятна их
применимость в области общественного здравоохранения. Этический аспект этих принципов в
различных медицинских специальностях должен стать более широким и менее упрощенным и
ограниченным, и данная теория уделяет этому внимание; (многие авторы считают, что медицинская
этика особенно прикладная, остается слаборазвитой).
Добродетель этики является более значительным подходом, чем утилитарный и деонтологический
подход. Этот подход имеет происхождение и некоторые элементы со времён Аристотеля и
23
Платона. Целостность холестического подхода являются фундаментальными нравственными понятиями;
баланс и гармония - являются ключевыми моральными принципами. Такой подход не поддерживает
последствия, а сосредоточивается на условиях, которые делают нашу жизнь и практику лучшей, каким
типом личности намереваемся стать, кто те люди, которые принимают важные решения и т.д. Для
Аристотеля жить хорошо означало сохранять целостность, способность и стабильность, несмотря на
изменения условий.

1. Медицинская этика и семейная медицина.

Медицинская этика это дисциплина которая происходит из философских принципов. Медицинская этика
имеет очень широкий спектр целей, но каково их применение в медицине и в семейной медицины в
частности?
 Медицинская этика считается фундаментальным компонентом, ключевым моментом знаний для
хорошей медицинской практики. В практике семейного врача строго необходимо адаптировать знания в
личной практике, основанные на реалиях и конкретных подходах области медицины:
- Пациент как био-психо-социальное существо, в его культурном, семейном и общественном контексте;
- социальное и культурное разнообразие пациентов;
- вовлечение большего количества заинтересованных сторон в решении;
- взаимодействие семейного врача с уязвимыми слоями населения: детьми, больным с нарушениями
интеллекта
- ответственность СВ за решение широкого спектра проблем со здоровьем;
- ответственность СВ за предоставление услуг в течение длительного времени тому же пациенту;
- пациенты разных возрастов;
- давление на семейного врача со стороны всех недовольных систем здравоохранения

Учитывая сложность проблем, стоящих перед семейными врачами, часто СВ признают невежество
медицинской этики и пути решения многих этических дилемм. Этические и юридические обязанности
семейного врача намного выше по сравнению с другими специалистами, семейные врачи первичное
звено, именно они объясняют и отвечают на многие вопросы пациентов. Во многих странах уже
введеныа в медицинские учебные программы этика, направленная на потребности семейного врача.
 
Эти программы включают в себя обязательное изучение нескольких целей, в том числе:
--признание этических аспектов каждого пациента, понимание природы и влияния объёма мед.помощи,
включая личные ценности; обучение поведению, которое отражает эти ценности, характерные для
хорошего семейного врача - сопереживание, сочувствие, поддержка и критическое отношение к самому
себе;
--демонстрация моральных навыков в аргументации и урегулировании конфликтов или дилемм;
подготовка аналитических навыков в систематической и комплексной основе, которые помогли бы
решить проблемы и этические дилеммы;
--знание гидов профессиональной этики и правовых актов в решении проблем, доступность медицинской
этической литературы и правовой базы;
--Демонстрация знаний и навыков эффективного общения и понимания ценностей пациента; обучение
межличностным навыкам общения и разрешения конфликтов.
Немногие, однако, являются источниками обучения для достижения этих целей, в том числе на
международном уровне.
2. "Принципиальность" и светские принципы медицинской этики
Согласно подходу " основанном на принципах", существуют четыре основных биоэтических принципа:
автономии, не вредить, добро и справедливость, другие являются их производными. 
Принцип автономии, который основан на праве человека свободно определять правила, которые вы ему
предоставили, имеет первостепенное значение и сосуществует с правовой концепцией о компетенции
пациента. Считается компетентным пациент, который склонен собирать необходимую информацию,
запоминать её, оценивать и использовать в процессе принятия решений и который может принимать
24
решения. Пациент может сделать свободный выбор, предоставляя независимое информированное
согласие в случае если, выбор1) преднамеренный ; 2) не повлияли на принятия решения; 3) принято из
рационального понимания. Уважение автономии предполагает важное условие - правильно
информировать пациента: без власти над ним, без манипуляции и т. д.. 
Принцип «не навредить» означает как долг врача не навредить пациенту, чтобы избежать нанесение
вреда пациенту, который также является одним из принципов клятвы Гиппократа: primum non nocere.
Принцип благодеятельности (делать хорошо) включает в себя предотвращение зла и содействие в
благосостоянии пациента. Корреляции: принцип патернализма - прерогатива врача решить что лучше для
пациента; терапевтическая привилегия - право врача принимать какие-то решения без согласия,
например, при крупных чрезвычайных ситуациях, чтобы спасти жизнь или принудительная
госпитализация психически больных, чтобы предотвратить самоубийство.
Принцип справедливости (правосудия) требует от медицинского персонала отношения ко всем
одинаково, независимо от расы, пола, семейного положения, социального статуса, экономического
положения, религиозных убеждений пациента, и т.д..

Автономия пациента.
Принятие решения – это выбор правильного решения, которое позволит улучшить жизнь и
общество. Одной из дилемм выбора это баланс между автономией и любовью. Автономия
основана на эгоизме, любовь на альтруизме.
Во многих религиях любовь считается более благоприятной, чем эгоизм. Теоретически многие
люди считают любовь лучше, чем эгоизм, но не на практике. Джозеф Флетчер, в 1966 году
выдвинул теорию "ситуационной этики". Он сказал, что любовь является важнейшим
принципом биоэтики. Он дополнил: "Люби ближнего своего, как самого себя", которая в
религии датируется тысячелетиями. Автономия является индивидуальным правом на
самоопределение, независимость и свободу. Смит (1985) заявил, что автономия является
"способностью человека анализировать информацию, понимать ее, принять решение, связанное
с человеком и выполнять это решение". Таким образом, этот этический принцип предполагает
уважение права каждого человека принимать решения, связанные с самим собой. 
Медицинский работник необходим для реализации этого принципа, предоставляя пациенту
информацию, необходимую для принятия решения, помогая ему понять и реализовать это решение. Но
он должен быть уверен, что решение было свободно избранно самим пациентом и что это не было
сделано другим лицом. Принцип автономии гласит, что медицинская бригада (врачи, медицинские
сестры) должна уважать выбор пациентов, даже если она не полностью согласна с ним. Они однако могут
вмешаться в случае, если возникнет подозрение о характере информации имеющейся у пациента, его
умение её понимать, принятие решение принудительно.
 Соблюдение автономии пациента требует признания того, что он является уникальной личностью.
Человек формулирует свои цели и убеждения, мотивы и делает свой выбор, планирует будущее. Таким
образом, уважение автономии пациента идёт рука об руку с человеческим достоинством. 
Автономия это не только право на самоопределение и лечение тела; она также подразумевает право на
получение любой информации о своей личности, о его образе жизни и здоровье, о праве решать кому
могут быть доверены некоторые личные данные , священные; и является неотъемлемой частью
собственного интерфейса смысла и идентичности. Знание личной информации о ком-либо, может
сыграть важную роль в получении чувства безопасности, свободы, чувства собственного достоинства.
Таким образом, закон и общество за автономию пациента, как право человека, а также в качестве
основного принципа взаимоотношений врач - пациент.
4.Автономию пациента и информированное согласие.
Несмотря на исторические записи, понятие «информированное согласие», похоже относительно недавно
появилось в медицинской биоэтике, обновляется с движением о правах пациентов в начале 20
века. Сегодня оно считается одним из основных принципов отношений между врачом и
пациентом. Злоупотребление в медицинской практике также способствовали присуждению этому
принципу важное место. Прекращение признать права в медицине создает дополнительные
проблемы. Врач рассматривается чаще в качестве исполнителя медицинских услуг. Основная цель
25
действительного согласия для пациента является обеспечение автономии. Согласие дает пациенту силу и
позволяет ему участвовать в принятии важных для него решений, до тех пор пока он хочет, и умеет это
делать. Обычное оправдание информированного согласия по существу это обеспечение пациента
автономией (независимость рассматривается главным образом как способность пациента принимать
самостоятельные решения).Автономия, не навредить, добродеятельность и справедливость стоят в основе
морали. Если автономия рассматривается как ключевое понятие, наиболее подходящий способ
понимания между врачом и пациентом является рассмотрение ее как контракт, врач и пациент находятся
на равных, что позволяет пациенту играть активную роль в решении об обеспечении  лечения. Таким
образом, договорные модели между врачом и пациентом, даже если влечет за собой некоторые риски,
имеет очевидные преимущества по сравнению с патерналистской моделью. 
Таким образом, информированное согласие:
-- является основной особенностью в отношениях между врачом и пациентом, выражение истинной
верности профессионала.
-- возникает уверенная автономия пациента
-- принцип требования справедливости, который дает пациентам силу.
Практическая цель в реализации обоснованного согласия в клиническом контексте, заключается в
обеспечении пациента что он не будет обманут или принужден
5. Практика осознанного согласия.
Существуют различные типы информированного согласия: разъяснительное, по умолчанию,
подразумеваемое, предполагаемое, по-видимому каждый со своей ролью в сфере здравоохранения.
--  разъяснительное - согласие путем подписания формы согласия,
-- по умолчанию - заключение, решение, которое не выражается формально,
-- подразумеваемое – которое принимается от себя, заключение полученное исходя из поведения и
действий пациента
-- предполагаемое - вышли из предположения, что пациент в состоянии принять это решение(морально
очень проблематично). 
Другие : общее согласие - для всех необходимых процедур, конкретное согласие - для каждой процедуры
отдельно.
Условия информированного согласия: компетентность (пациента), соответствующая информация,
добровольное решение.
Делается различие между медицинским заключением о способности пациента принимать решения и
правовыми заключениями о "компетентности", но они зачастую тесно взаимосвязаны, это понятие
используется для обоих сфер - медицинские и правовые компетентности. "Компетенция" означает,
прежде всего способность выполнять задачи, и в этом контексте, способность принимать решения о
заботе о ком-то или участвующих в эксперименте, и т.д. Компетенция отличается с одной задачи на
другую, например, пациенту может не хватить возможности, чтобы принять решение о финансовых
вопросах, но он склонен принять решение об участии в исследовании, и меняться с течением времени
(когда ребенок становится компетентным в период созревания, взрослые могут стать временно или
постоянно некомпетентными). Есть некоторые различия в оценке человека компетентного. Список этих
навыков включает в себя: понимание соответствующей информации для принятия решений, оценки
жизненной важности значения для решения конкретного случая, причины для использования
соответствующей информации, возможность выбора и выражения. Условия consimţimânt являются:
Компетенция, со всеми её компонентами: понимание соответствующей информации для принятия
решений, оценки жизненной важности данной ситуации, причина для использования соответствующей
информации, возможность выбора и выражения;
Адекватную информацию, основанную на эффективной коммуникации между медицинским
работником и пациентом;
Добровольный акт, решение добровольное, сознательное. Он будет учитывать способность влиять на
принятие решений, особенно уязвимого человека.
4. Информация и информированное согласие.
Действительное согласие требует, чтобы пациенты располагали адекватной информацией о болезни,
плане лечения, возможных последствиях, альтернативы, последствии этих альтернатив и т.д..,
26
понимаемая как требование самостоятельности и ответственности. Она включает в себя некоторые
моральные обязательства медицинского работника предоставить необходимую информацию, но характер
и масштабы правовых обязательств различна в разных юрисдикциях. Моральное требование, чтобы
адекватно информировать пациента кажется простым, но оно скрывает много неясностей и
сложностей. Как много информации необходимо для информированного согласия?
Много не всегда значит лучше;
Некоторые пациенты хотят больше информации, другие меньше;
Некоторым пациентам необходимо принимать срочные решения, другие будут иметь больше времени
для принятия решений (например, пациент с переломом, пациенту требуется гистерэктомия).
Для информированного согласия, может служить требование :обеспечение точной информацией,
необходимой для пациентов,и при необходимости с возможностью продления их в дружественной
форме.
4.Непрозрачность информированного согласия.
Пациент должен знать всё, а не просто какие-то отрвыки из контекста. Согласие на процедуры А,
которые логически связаны с В и С могут иметь последствия, пациент должен быть в курсе всех этих
связей в формировании согласия. Добровольное согласие, подразумевает добровольный акт, сознательно
принять решение без принуждения, манипулировать под влиянием или контролем. Очевидно, не все
формы воздействия являются вредоносными или принудительными. Волюнтаризм может быть очень
хрупким, для пациента попавшего в окружение больницы с чувством полной зависимости от
медицинского персонала. В частности, пассивному, зависимому или тревожному пациенту трудно
принимать добровольное решение. Иногда с добрыми намерениями, члены семьи могут повлиять на
решение больного. Пациент должен знать, что он может отозвать свое согласие в любое время, особенно
на участие в медицинском эксперименте. Он, возможно, испытывает чувство долга, если родственные
отношения с провайдером и должны быть уверены, что отказ не повлияет на качество медицинской
помощи, которые будут приведены ниже.
8.Пациент некомпетентен для согласия.
Если пациент не компетентен, чтобы принять или отказаться от медицинского акта, он требует, чтобы
кто-то еще решал за него. Кто имеет право решать?Какие критерии будут использоваться? Каковы
пределы такого решения? Ответ различен для разных стран и юрисдикций. В Англии родители могут
дать согласие через адвоката на лечение ребенка, врач, однако, не обязывается во всех случаях выполнять
в соответствии с родительским решением. Написание согласия некомпетентными взрослыми на лечение
не имеет юридического статуса. Эта ситуация может измениться с внедрением Директивы ЕС "
GoodClinicalPractice in Clinical Trials" в мае 2004 года. Таким образом,
-Кто будет решать? Часто утверждается, что семьи, особенно родители, не имеют право
принимать решения за ребенка.
-Что такое иерархия? Во-первых, родительского каталога, если это возможно, два:
"разумное, замещенное решение" принятые родителями или законными опекунами заменяют
его представителей, три: отсутствие двух первых условий, будетт действовать в
благоприятно на пациента.
-Каковы пределы заменить согласия? Некоторые считают, что только, лечебные
эксперименты могут быть выполнены с суррогатным согласием, другие утверждают, что донорство
органов, если это интересует пациента.
Другие критерии принятия решения решений:
-Предварительные распоряжения пациента, если таковые имеются, должны уважаться.
-Замена рассуждения: как пациент решил бы, если на момент решение было компетентным.
-Решение в интересах пациента
Все эти критерии не могут быть абсолютными, они могут быть подвергнуты сомнению.
--При принятии решения состояние пациента может быть разным, чем было при записи. "Рассуждения
замещения" можно заменить на "интересы" или "предварительное распоряжение", принимая во внимание
срок, в течение которого пациент выразил желание в данном контексте.
--Решение может повлиять на то, как пациент рассматривается как отдельная личность, автономно, или
как зависимый от окружающих.
27
--Как и принцип "наилучших интересов пациента" может быть очень проблематично решить вместо
пациента который никогда не был в сознательном ясно (тяжелая умственная отсталость при рождении)
сочли бы, что это соответствует большим его интересам ("моральная фантазия").
Каковы пределы суррогатного решения?
Медицинское лечение, пациент участвует в медицинских экспериментах и донорство органов / тканей от
другого донора, являются наиболее распространенными ситуациями, в которых принятие решений
процесс сложный.
Родители имеют моральное право предоставлять ребенку необходимое лечение, от идеи жизненного
интереса для ребенка, но участия в эксперименте и пожертвования органов / тканей самоотверженный
поступок и может быть принят только самим пациентом. Суррогатное решение об участии в
терапевтических экспериментах может быть также обсуждаться: дает ли процедура больше шансов на
успех и с меньшим риском, чем обычные терапии и находится в пределах принципа делать
хорошо. Нетерапевтические эксперименты, которые включают в себя дополнительные риски и страдания
не дают перспективу благополучия пациента,поэтому не может быть разрешен суррогатным
решением. Лечение пациента и его участие в эксперименте принципиально разные, и поэтому этические
критерии оценки должны быть разными.
Некоторые преимущества могут быть медицинской природы, ссылаясь на духовное развитие
(моральные) ребенка, такие, как согласие на участие в исследовании психологического тестирования, или
когда с помощью донорства тканей спасается жизнь брата.
Более широкое толкование может быть следующим: "если процедура не наносит ущерба пациенту, то она
представляет " интересы "пациента". В контексте "суррогатное решение", используется термин
«минимального риска» процедуры, когда риск не выше, чем обычный риск продолжения жизни.
10. Принцип конфиденциальности.
Врачи, этически и юридически, обязаны уважать право пациента на частную жизнь. Основа этого права
пациента это автономия. Пациент участвует в процессе принятия решений-является важным моментом
автономии, сделав его активным партнером в лечебном процессе. Принцип конфиденциальности также
требует, чтобы бригада врачей не разглашала информацию о пациенте, полученная от других лиц, не
причастных в лечебном процессе.Исключения возможны только при согласии пациента о разглашении
конфиденциальной информации, если закон требует раскрытия определенной
информации. Ограниченная информация включает в себя такие данные, как имя, диагноз, возраст,
лабораторные анализы, терапевтические и хирургические процедуры. Принцип конфиденциальности
исходит из принципа уважения и лояльности бригады врачей и пациентов. Разглашение напоминает
кражу частной собственности и её уничтожения. Перевод медицинской информации на ваш компьютер
повышает доступность информации, поэтому она требует принятия особых мер
конфиденциальности. Конфиденциальность, в принципе, легко принимается большинством врачей и
пациентов и является основой доверия между врачом и пациентом.В соответствии с правовыми
документами всю информацию, которую получают врачи от пациента является конфиденциальной, закон
о праве человека на автономию, однако, нет никакого закона, который бы дал абсолютную защиту какой-
либо медицинской информации.
Вопросы конфиденциальности предотвращают:
1. Она определяет, по согласованию с пациентом,
2. конфиденциальность.
3. Соглашение предполагает конфиденциальность клиента и / или соблюдения закона в силе, которая
гласит, что где третьи лица могут или не могут предоставлять информацию о индивидуальных
консультациях.
4. В интересах решения проблем клиента, адвокат имеет право общаться определенными категориями о
нейтральных данных от зконной третей стороны (других специалистов-практиков в области
консультирования,исследователей, родителей, учителей), когда они дают молчаливое согласие или
заявление выражающее поддержку частной жизни.
5. Информация, полученная от определенного лица остается в тайне, если:
--посоветованное лицо в опасности или опасно для других.
--посоветованное лицо требует, чтобы информация была предоставлена третьим лицам.
28
--власти из юридической сферы официальную информацию о людях, занятых консультированием
правовыми исследованиями.
--информация о клиентах, предлагаемых в случаях, указанных выше, будет направлена строго в
отношении того которого запрашивают, и будет считаться оправданным с точки зрения этого кодекса
этики консультанта и действующего законодательства.
-- В случае возникновения сомнений относительно исключения конфиденциальности консультант
проводит консультации с другими специалистами в данной области и требует специальных
профессиональных объединений для обеспечения того, чтобы решения принимались в соответствии с
правилами и кодексами профессионального поведения и чтобы не приносили никакого вреда
потребителям.
-- сеансы группового консультирования должны быть принципиальноми договоренности о: площадь
потока информации, дух сплоченности группы и ее роль в улучшении отдельных случаев.
11.Принцп не навредить и благодеяния.
Принцип "не навреди" означает обязанность медицинского работника минимизировать вред и защитить
пациента как можно больше за счет исключения причин травмы.Не вредить менее позитивно, чем
благодеяние, оно выражает обязательство избежать травм. Принцип навредить гласит, что мед.работник
не должен навредить здоровью окружающих, намеренно или ненамеренно, и, кроме того, должен
защищать тех, кто не может себя защитить из-за возраста или болезни или минтального состояния. Как
этический принцип "утилитарный", здесь часто включается принцип пропорциональности, принцип
двойного эффекта, который означает, что врач взвешивает риск травм и ожидаемой пользы от
вмешательства или лечения и реализации решений только тогда, когда шансы положительного эффекта
перевешивают риск вредного воздействия.
Primum non nocere (клятва Гиппократа), фактически является одним из основополагающих принципов
медицинской биоэтики. Она включает в себя не только не вредить, но и для предотвращения и / или
исключения повреждения, чтобы обеспечить положительный эффект. Эти абстрактные требования могут
стать в строй лишь учитывая значения что надо делать,а что нельзя. Что желательно может быть найдено
в "заявления о правах человека",что мы хотим избежать:появления инвалидности или других
повреждений. Принцип благодеяния требует от медицинских учреждений их сотрудничества, чтобы дать
ясное изложение отношений и возможных расхождений между социальной и индивидуальной
ценностями.
9. Принцип справедливости, искренности, правдивости и ответственности.
Это принцип, который требует, чтобы мед.работник относился ко всем одинаково, независимо от расы,
пола, семейного положения, диагностики, социального статуса, имущественного положения,
религиозных убеждений. Понятие справедливости имеет два аспекта: горизонтальный и вертикальный,
первый гласит: "одинаково лечить одинаковых" и последний " по-разному лечить разных", в
соответствии с их моральной несправедливостью. По принципу искренности медицинский работник
обязан говорить правду, не вводить в заблуждение или обманывать умышленно.  Те, кто придерживаются
теории этики говорят, что честность необходима. Те, кто основываются на телеологической теории этики
говорят, что ложь допустима,если другой принцип этики является более важным, чем честность. 
Наиболее часто цитируемые принципы которые оправдывают ложь не вредят и благодействуют. В этом
случае ложь называется "преднамеренной ложью", "обман с хорошими новостями" направлена на
предотвращение. Достоверность необходимо развивать через доверительные отношения между
медюработником и пациентом, сообщая правду и признавая право каждого лица на доступ к
информации, которая его касается. Особое значение в этом контексте являются понятия
благотворительности и не вредить, тщательно взвешивая риск и пользу. Принцип ответственности
требует мед.работника взять на себя ответственность за свои поступки, за его профессиональное
поведение с пациентами. Этот этический принцип ясен как понятие "стандарт медицинской помощи",
который устанавливает критерии для оценки медицинской помощи и служит основой для определения
небрежности с юридической точки зрения.Этический принцип иногда выходит за пределы юридической
ответственности. Это означает, что как только человек берет на себя ответственность она будет
продолжать даже если в какой-то момент возникают какие-либо неполадки.

29
7.Медицинская этика, способы принятия решений для детей и подростков. Роль семьи в принятии
решения за ребенка.
Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка.
--в какой степени Конвенция ООН о правах ребенка, как международно-правововой документ,
обеспечивает решение проблем ребенка в области медицинской этики?
--в чем заключаются основные принципы Конвенции в принятии решений для ребенка?
--Какова роль семьи в процессе принятия решений для ребенка.
Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка (Конвенция) требует отражения на
универсальных принципах принятия решений, связанных с интересами ребенка. Кто лечит ребенка:
государство или родители? Какие компетенции у ребенка в принятии решения, какие обязанности
ребенка за совершенные им действия?  В мире существуют различия в отношении роли государственного
права. В какой степени Конвенция ООН о правах ребенка, международный документ, обеспечивают
решение проблем ребенка в педиатрической биоэтики. Конвенция отражает три основных ценности в
отношении "кто" и "как" принимает решение по уходу за ребенком, эти принципы обсуждались на
протяжении многих лет:
а) семья играет центральную роль,т.к она наиболее важна для роста (образования) и благополучия
ребенка, права и обязанности семьи должны соблюдаться;
б) решения должны приниматься в интересах ребенка;
в) ребенок должен участвовать в принятии решений, которые касаются его, так как его зрелость повлияет
на выбор решения, с максимальным доступом к информации, отвечающего его уровню
понимания. Ребенок имеет целый ряд социальных и политических прав, которые должны соблюдаться
государством и родителями.
Безусловное принятие этих принципов невозможно из-за очевидных различий в их содержании и
попытки их интерпретировать и применять на практике приводит к существенному конфликту.
Интерес ребенка и Конвенции ООН о правах ребенка, принятию решений стандарты
Интерес ребенка должен быть первым рассмотрен любой организацией, частной или государственной,
социальной, медицинской, административной или законной, он может быть ограничен из-за недостатка
ресурсов. Организация Объединенных Наций заявила, что ребенок должен получать особую заботу и
помощь (1990). Таким образом, такое право ребенка в определенной стране, можно будет оценить только
после того как мы знаем свои ресурсы и как они были распространены для ребенка или его родителей,
чтобы обеспечить наилучшие условия для ребенка.  Американская академия педиатрии утверждает,
что хотя родители ожидают, что они примут оптимальное решение для ребенка, зная, что ему больше
всего необходимо, мы не всегда можем следовать их взглядам, мы можем рассмотреть согласия
родителей, только после того как они сообщат в случае когда будут соблюдать законы и
правила. Избегайте конфликт с родителями, не прибегайте к принятию решений против их воли, за
исключением случаев жестокого обращения с детьми, в этом случае будете прибегать к юридическим
процедурам при принятии решений для ребенка. Все этические принципы действительны и применяются
в соответствии с ребенком. Конвенция о правах ребенка обеспечивает всем детям равные шансы, с или
без инвалидности. Следует признать, что дети с умственными или физическими недостатками, имеют
право на те же условия жизни, достоинства и самостоятельность, что облегчает его активное участие в
общественной жизни. Есть более тонкие и уязвимые, ребенок нуждается в большей любви, поддержки,
внимания. Инвалидность ребенка не «судьба», но является частым следствием неблагоприятных условий
для существования, результатом вредной деятельности человека, в результате сложных методов
практики. "Не навреди" является в высшей степени применимым принципом, чтобы исключить любые
формы агрессивной или опасной терапии. Стандарты в отношении поведения ребенка основаны на:
-- рассматривать детство как уникальную и ценную стадию цикла жизни человека;
--основываться на знаниях работы с ребенком;
--о признательности и привязанности ребенка к семье;
--признавать, что наилучшими условиями для понимания и поддержки детей является семья, культура,
общество, социальные собственность;
--о уважении достоинства, ребенок уникальный человек (ребенок, член семьи, общества)

30
--оказание помощи ребенку и семье в достижении полного потенциала детей, создавая доверие, уважение
и позитивное отношение.
Обоснованного согласие, разрешение родителей и согласие пациента на практике
Пациент, в зависимости от степени развития компетентности и способности, имеет право участвовать в
принятии решений. Медицинский персонал в отсутствие соответствующих аргументов (причины
убедительными), не имеет право исключить ребенка или подростка в принятии решений. Хотя в
большинстве случаев врач просит родителей разрешения,что он будет принимать во внимание
обязанность предоставлять, при любых условиях обеспечивать адекватной медицинской помощью. 
В случае конфликта, семейный врач и семья будут использовать консультационную помощь, а в
исключительных случаях потребуют юридического решения.
 Принцип «информированного согласия» на самом деле имеет ограниченное применение в
педиатрии. Только пациент, который обладает адекватными возможностями и правовым мандатом,может
дать информированное согласие за или против медицинской помощи. Во всех других ситуациях для
установление диагноза и назначения лечения ребенку решение принимают родители или другие
выполняющие их роль.
В последнее время в процедуре принятия решений произошли некоторые изменения. Пациент имеет
право знать диагностику и методы лечения. Традиционная практика "доктор знает лучше"носит
патерналистский характер и считается неприемлемой. Общество признает, что пациент или его опекуны
имеют право, после консультации со специалистами решить, какие из предлагаемых процедур могут или
не могут быть использованы. 
Власть и полномочия по принятию решений постепенно становятся грузом между партнерами или
пациент-врач.
Согласие через "адвоката"
Принимая принцип информированного согласия в педиатрии люди считают, что у родителей или
опекунов всегда есть власть / "право" решать за ребенка и дать информированное согласие по
доверенности. Однако этот принцип не является абсолютным. Это правда, что родители и опекуны
имеют право представлять этические и юридические права ребенка, но и педиатр имеет ответственность
принимать решения независимо от желания родителей ребенка, или тех, кто являются его законными
представителями, если эти решения представляют большой интерес ребенка.
Родительское разрешение и разделение ответственности
Решение для несовершеннолетнего пациента основывается на совместной ответственности между
работниками здравоохранения и законными представителями ребенка. Информированное родительское
разрешение включает те же элементы, как информированное согласие.
Мед. работник должен получить информированное разрешение родителей, прежде чем начнется
медицинское вмешательство, за исключением ургентных случаев. 
Это разрешение основывается на концепции «наилучших интересов ребенка", хотя в некоторых случаях
определение этого интереса является проблематичным; различные религии, культуры, социальный
статус, философские убеждения, приносят различные интерпретации благосостояния, концепцию
социальной защиты детей, и т.д..
Обычно закон наделяет родителей с особыми правами в воспитании и образовании детей, но
необходимость в законах, запрещающие безнадзорность, жестокого обращения говорит нам о том, что
некоторые родители, далеко, не выполняют свои обязательства по отношению к ребенку.
Развитие ребенка как личности и концепции соглашения
Медицинские решения о большом ребенке или подростке должен включать согласия пациента и участие
родителей и врачей. Могут быть ситуации, когда ребенок не должен рассматриваться в качестве
единственного поставщика автономных и рациональных решений, но должна быть принята во внимание
возможность участвовать в принятии решений. Если врачи признают важность соглашения, они могут
расширить возможность решение ребенка. Даже если участие ребёнка не требуется,то его участие в
решении очень полезно для создания между врачом и пациентом доверительных отношений,часто
оказывающие позитивное влияние на долгосрочный прогноз.
Подросток и информированное согласие
Традиционно,применение информированного согласия осуществляется взрослым компетентным
31
пациентом. Закон также требует, кроме того, применение этого принципа и для несовершеннолетних
пациентов в случае так называемых "эмансипированных" подростков, а в некоторых случаях "зрелого
несовершеннолетнего", то есть имеющий способность принимать решения.
"эмансипированный несовершеннолетний"
Считаются эмансипированными несовершеннолетними следующие:
--живущие самостоятельно, не живут в семье, или являются:
--состоят вбраке
--родители или беременные
--военные
--объявленные эмансипированными органами юстиции.
«Взрослый подросток»
Некоторые страны дают возможность принять решение несовершеннолетним ,которые не
эмансипированны,но имеют возможностьпринять решение;например подростки, нуждающиеся в
лечении конкретного заболевания, такие как венерические заболевания, беременность, злоупотребление
алкоголем или наркотиками. С точки зрения закона эмансипация просматривает специальный
статус (например, независимый образ жизни), либо социальную проблему или личную важную для
здоровья (например, венерические заболевания).
Обязанности в принятии решения и его реализация
Родители несут юридическую ответственность и этику ради своих детей и суррогатные решение
будет необходимо только в тех случаях, когда:
-- родители некомпетентны, чтобы сделать какие-то решения 
--Существуют различия между обоими родителями, невозможно перешагнуть,или право на
ответственность за ребенка, который был изъят, в этих случаях решение о
прекращении поддержки жизненно важных лечение будет предшествовать разрешение законного
представителя  независимого для ребенка.
--Когда видно , что лечение в интересах ребенка, медицинской миссии только чтобы убедиться,
что родители понимают это, в случае отказа родителей, будет нуждаться обратиться в суд.
--если после обсуждения с родителями врачи заключили, что лечение не в интересах ребенка,
не требуется какой-либо дополнительной поддержки принятия решений. Рекомендуется, чтобы такое
решение о продолжении или прекращении лечения для жизненной поддержки  было сделано после
анализа правовых и этических принципов.Участие  консультативного комитета этики это участие
предпочтительно во всех сомнительных случаях интереса ребенка.

Тема «ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».

1.Охарактерезуйте приемущества и недостатки моделей, применяемые в

опредилении понятия здоровья.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье» - это
состояние полного физического, социального и психического благополучия, а не просто
отсутствие болезней или физических дефектов.
5 основных определяющих здоровья:
- биомедицинская модель - рассматривает здоровье как отсутствие у человека
органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья Внимание
акцентируется на природно-биологической сущности человека, подчеркивается
доминирующее значение биологических закономерностей в жизнедеятельности человека
и в его здоровьею
-холестическая модельТрехмерная системная модель здоровья – с тремя основными
ёизмерениями: биологическим (соматическим), психическим и социальным – нашла
применение в медицинской модели для целостно ориентированной науки о здоровье и
заболеваниях: «В теории здоровья и заболевания имеют место всегда по крайней мере
три взаимодействующих фактора.Они воспринимают человека в целом.

32
-благосостояние-занимается состояниями лучше чем нормальные,также и
субьективными чуствами здоровья
-модель окружающей среды-состояние здоровья с точки зрения взаимодействия человека
с окр.средой
-электическая модель-использование некоторых нетрадиционных понятий.

2.Определение понятия здоровья по ВОЗ. Преимущества и недостатки. Сферы

приложения.(см. вопр. 1)
3.Охарактеризуйте преимущества и недостатки моделей, применяемые в
определении понятия здоровья. (см. вопр. 1)

4.Перечислите и охарактеризуйте социальные факторы определяющие состояние

здоровья.
социальные факторы определяющие здоровье:
-стресс
-социальный градиент
-социальная изолированность
-место работы
-условия развития в детстве
-безработица
-социальная поддержка
-употребление и зависимость от психоактивных веществ
-питание
-обществнный транспорт.
стресс:Стрессовые обстоятельства, которые заставляют людей чувствовать себя
взволнованными,Ситуация является разрушительной для здоровья и может привести к
преждевременной смерти. Что известно о стрессе? Социально-психологические
обстоятельства могут сделать долгосрочный стресс. Тревога продолжается
неуверенность, низкая самооценка, социальная изоляция, отсутствие контроля над
работой и семейной жизни, что иметь сильное негативное влияние на здоровье. Действие
психосоциальных рисков накапливаются в течение жизни и увеличивает вероятность
повреждения психического здоровья и преждевременной смерти. Длительное
беспокойства и неуверенности, и отсутствие поддержки отношений являются
разрушительными в любой сфере жизни.
социальный градиент:Дружба, хорошие социальные отношения и сильные сети
поддержки улучшения здоровья у себя дома, на работе и общины. Социальная
поддержка и социальное хорошие отношения вносит свой вклад в создании здоровья
Поддержка помогает достичь социального и эмоционального ресурсы, необходимые
практические человеку. Принадлежность к сети социальной коммуникации заставляет
людей чувствовать, что их ценят и уважают. она защитный эффект для здоровья. .
Социальная изоляция и исключение связано с увеличением смертности и
выживаемости . Люди, которые пользуются менее эмоциональную и социальную
поддержку от других, чаще болеют, часто в депрессии, имеют высокий риск осложнений
во время беременности и ученой степенью инвалидности от хронических заболеваний.
социальная изолированость:Жизнь коротка и ее качество оставляет желать лучшего.
По кондиционировании трудности, антипатии и враждебности, бедность, социальная
изоляция и дискриминация стоит человеческих жизней. Бедность, лишения и социальная
изоляция есть сильное воздействие на здоровье и ранней смерти, и шансы у живущих в
бедности, гораздо выше, определенных социальных групп. Абсолютная бедность -
отсутствие элементарных условий необходимых для жизни - продолжает существовать
даже в самых богатых странах. Безработные, этнические меньшинства, люди с
33
ограниченными возможностями, беженцы, бродяги, подвергаются повышенному риску.
Бомжи имеют высокий уровень смертности. транспорта и других важных факторов для
участия в жизни общества. Давление жизни бедность особенно вредно во время
беременности, в детском и пожилом возрасте. . Таким образом, число тех, кто страдает
от изоляции бедности гораздо больше, чем число людей, живущих в бедности. Бедность
и социальная изоляция повышает риск развода и разделения, инвалидности и
болезни,наркомании.
место работы:Стресс на работе повышает риск развития болезни. События на работе
имеют влияние на здоровье. Исследования показывают, что здоровья на рабочих местах
страдает, когда люди имеют возможность применить полностью обладаемыми навыками
и мало полмочий для принятия решений. Недостаточный контроль за работой о его
распространенности тесно связано с болью в спине, продолжительность пребывания на
сердечно-сосудистые болеваний.Приведенные результаты показывают, что
психосоциальные условия труда является важным фактором здоровье и способствовать
социальный градиент здоровья.
5.Перечислите и охарактеризуйте элементы современной концепции
детерминантов здоровья
Основные социальные детерминанты здоровья
• Возраст
• Уровень образования
• Тип населенного пункта
• Материальное положение
• Жилищно-бытовые условия
• Система питания
• Вредные привычки (курение, алкоголь)
• Система здравоохранения
• Социально-психологическое самочувствие
• Социальный капитал
В последние годы концепция детерминанты здоровья были изучены в глубину и
расширены. здоровье взаимодействует в нескольких областях. На индивидуальном
уровне необходимо учитывать биологические и поведенческие факторы индивида. Они
взаимодействуют друг с другом и с окружающей средой, включая физические и
социальные факторы. Однако это множество взаимодействий в области здравоохранения
кондиционирования, в значительной степени зависит от политики в области
здравоохранения и мер, предпринимаемых на уровне общества и государства. Одним из
факторов, важное значение при принятии здравоохранения считается доступ к
качественному медицинскому медицинских и диагностических услуг, включая как
лечебныетак и профилактические .

6.Характеризуйте этапы перехода от здоровья к болезни. Назовите действие

семейного врача.
Этапы:
Порог заболеваемости ->Порог обращения к врачу->Порог диагностики-рог
излечимости-> Порог Выживаемости.
Предрасположенность к болезни-> Асимптоматическое течение-> Симптомы->
Клинические проявления-> Развернутая клиника-> Осложнения.
Спектра от 20 до 30% от максимальной жизненной емкости человек опасной зоны
ограниченного жизненно резерв. Человек может внезапно потерять 70%
функциональности в результате событий или внешних воздействий (например,. :
Автомобильная авария), и эта потеря может происходить медленнее из-за накопления
несколько незначительных событий, вызванных внутренними функционирования
организма, или из-за старения (например,. : Атеросклероз, старческое слабоумие,
34
болезнь Альцгеймера). Важно отметить, что П. является соответствующее положение,
чтобы повлиять на действия внешних факторов и тех, кто участвует в принятии
внутреннего состояния здоровья. Конечно, ухода и контроля предполагает выяснение
поведенческих причин внутренних и внешних причин. Исключением из этого момента,
пожалуй, генетические факторы. Это полезно изучить причины причин перехода от
здоровья к болезни. У детей с недостаточностью питания, или неправильно поставляется
легко приобрести заболевания и умирают от болезней, приобретенных. Жилье и общин
без условий водоснабжения и санитарии гарантированно питательной средой для
кишечных инфекций. Отсутствие газоснабжения и результаты централизованного
теплоснабжения в загрязнение воздуха в результате легочной патологии. Безнадежность
подтолкнуть молодых коммерческого секса и насилия, неотъемлемые риски,
передающихся половым путем, включая ВИЧ / СПИД. Производители табака и алкоголя,
рекламы и продвижения огромное преимущество, что приводит к распространению
наркомании. Рост трафика приводит к увеличению травмы. Поэтому ясно понять, что
факторы риска для здоровья можно найти как в биологии человека и окружающей среды,
и образ жизни. Основные причины более широкие детерминанты здоровья, такие как
образование и, в меньшей степени, уровень доходов. Эффект дохода и уровня
образования проявляется в большинстве случаев путем проведения риска. Если
значительная часть зараженных здоровья в результате бедности и низкого уровня
образования, или их последствия - недостаточное питание, плохое состояние здоровья,
Проект. V2 114 или других специфических рисков - то одна из задач семейного врача
заключается в изучении этих областей, и принять надлежащие меры и
профилактическому образованию. Понимание процесса эволюции от здоровья пациента
состояние и наоборот, а также осведомленность о диалектической связи между
здоровьем и болезнью, установка семейного врача позволяет точную диагностику
здоровья и болезни. Переход этапы представлены на рисунке 3. Первоначальное
состояние здоровья. На этом этапе человек подвергается действию различных внешних и
внутренних факторов риска, но тело обладает достаточной прочностью, чтобы
противостоять и нейтрализовать их воздействие. На определенном этапе, механизмы для
нейтрализации последствий факторов риска исчерпаны и организм становится
восприимчивым к негативным влияниям, двигаясь фазы восприимчивости, негативное
влияние внешних и внутренних факторов риска накапливаются, вызывая начало
патологических процессов. Редкие патологический процесс развивается сразу. Даже если
острого заболевания, заболевание протекает бессимптомно, в его фазы (инкубационный
период при инфекционных заболеваниях, бессимптомной стадии сахарного диабета,
атеросклероза и др.. ). Субъективные проявления заболевания отсутствуют, но
клинических и параклинических всестороннее исследование позволяет обнаружить
инструментальных и лабораторных нарушений. На определенном этапе эволюции
болезни, пациент может столкнуться с некоторыми незначительными симптомами,
которые в основном неспецифические (например,. : Усталость, нарушения сна,
изменения в положение, и т.д.. ), Мощность которого существенно не снижается и
интерпретируются как переходный. В один момент, клинические проявления требуют
пациента обратиться за медицинской. Диагностика на ранних стадиях заболевания
требует тщательного исследования пациента, медицинского мышления в области
применения знаний как клинические, так и общественного здоровья (например,. :
Пациент при потере аппетита, которое происходит от очага туберкулеза), надзор за дело.
С больного развилась клиническая форма заболевания в большинстве типичных случаев,
относительно легко установить клинический диагноз. Большая часть острых
заболеваний будут излечены полностью с или без обнаруживаемых последствий, другие
будут расти в хронической фазе. Некоторые болезни, особенно хронические
характеризуются ремиссий и обострений срок, после которого функциональной
способности пациента снижается постепенно, болезнь достигла такой стадии, когда ее
35
проявлениях не может быть компенсирован, даже с применением соответствующей
обработки. На последнем этапе, они исчерпали все внутренние механизмы для
компенсации и варианты лечения, заболевание достигнет порога выживаемости
пациентов. Очевидно, что переход от одной фазы в другую сопровождается потерей
потенциала здоровья. Другими словами, чем больше тяжелобольным человеком с
проекта,ниже потенциал здоровья.

7. Дайте обьяснение диалектической взаимосвязи между здоровьем и болезнью.

Диалектический подход(ЕДИНСТВО ПРОТИВОПОЛОЖНОСТЕЙ) основывается на

целостном системном мышлении, которое объединяет, а не расчленяет
противоположности, а так же учитывает взаимосвязь общего и локального (еще древние
врачи заметили, что организм целостен, и если в нем нарушен какой-либо элемент
(часть), то в определенной степени изменяется и весь организм нарушается его
жизнедеятельность как целостной системы.).

В начале и даже середине столетия понятие о здоровье связывалось почти

исключительно с отсутствием болезни. Казалось бы, правильно: человек здоров до
заболевания и после выздоровления. Но из этого следовал вывод: чтобы успешно лечить
заболевшего человека и возвращать ему здоровье, достаточно знать лишь причины
заболевания и механизмы его развития. Не случайно весь сложный комплекс реакций,
протекающих в период «временной нетрудоспособности», объединялся термином
«обратное развитие патологического процесса». Механизмов же собственно
выздоровления как бы и не существовало. Во всяком случае, о них не говорилось, они не
были предметом изучения.

Между тем еще И. П. Павлов особо подчеркнул роль «оборонительных приборов тела».
Он считал, что они включаются в ответ на воздействие чрезвычайных факторов среды и
обеспечивают «новое уравновешивание организма со средой». Эту мысль великого
физиолога, подкрепив экспериментальными доказательствами, развил его ученик,
замечательный советский ученый А. Д. Сперанский. Он доказывал, что выздоровление—
такой же активный процесс, как заболевание, что они неотделимы друг от друга и
развиваются параллельно, взаимосвязанно. У каждого из этих противоборствующих
процессов имеются свои закономерности, поэтому лечение должно основываться на
познании как тех, так и других. О том же говорил и другой наш выдающийся
современник—академик Н. Н. Аничков.

Механизмы выздоровления—это, по существу, те же механизмы поддержания

гомеостаза, только действующие с большей интенсивностью и в иной группировке.
Включаются они в период предболезни, когда начинают преобладать патогенные
факторы внешней среды.

Правомерен вопрос: имеет ли все это значение для лечения? Безусловно, Казалось бы,
подавляя или хотя бы ослабляя патогенный фактор, ломая механизмы развития болезни,
мы тем самым автоматически усиливаем защитные ресурсы больного. Но ведь многие
химические препараты (если говорить о фармакологии) чужеродны; для организма
человека, их введение действует не только, скажем, на вирус-или опухолевые клетки, но
вызывает и побочный эффект. Например, противоопухолевые препараты одновременно
подавляют и функцию некоторых форменных элементов крови. При этом организм или
отдельные его системы вынуждены не только продолжать борьбу с основным врагом
здоровья, но и тратить какие-то силы на нейтрализацию этого побочного эффекта.
Поэтому в некоторых ситуациях бывает целесообразнее ограничиться лишь поддержкой,
36
усилением защитных ресурсов организма, в других действовать в двух направлениях—
как против фактора, вызвавшего заболевание, так и в поддержку механизмов
выздоровления.

8. Опишите основные элементы модели верование в здоровье к изменению

поведения. На какой вопрос получаем ответ с помощью этой модели.
Одна из первых моделей, разработанных в изменении поведения.Она основана на пяти
ключевых элементах:
Осознание серьезности. Это включает в себя понимание, что отдельные проблемы со
здоровьем решаются очень серьезно.
Осознавая опасность. Предположим, что индивид, а их понимание может быть
затронута проблема.
Осознание преимуществ. Она включает в себя понимание индивидуального изменения
поведения, которые позволят уменьшить опасность.
Осведомленность о препятствиях. Создание отдельного что Есть препятствия для
изменения поведения.
Autoeficacitatea. Знания / уверенность, что человек имеет возможность изменить
поведение, которое будет иметь положительные последствия для здоровья. Отвечаем на
вопрос какие причины изменения поведения???
9. Опишите основные элементы транстеоретической модели или стадии изменения
в изменении поведения. На какой вопрос получен ответ с помощью этой модели.
Согласно этой модели, Есть пять стадий изменения:
Precontemplation. Период характеризуется отсутствием мысли об изменении поведения.
Контемпоральный. Период характеризуется, начило мысли оизменении поведения в
ближайшем будущем.
Решение / подготовка / планирование. Период характеризуется развивающихся
конкретный план действий для изменения поведения, в то время как сроки.
Действие. Пора осуществить план по изменению поведения
Техническое обслуживание. Период характеризуется непрерывности изменения в
поведении .
Эта модель отражает / лечении изменение поведения как процесса, в которых люди
находятся на разных стадиях готовности изменить поведениеСтадии изменения" не
является линейной. Физические лица могут входить и выходить изменения в каждой
точке / стадии, и некоторые из них могут повторяться несколько раз этапе.Transtheoretic
модель признает, что каждый человек готов изменить поведение. Эта модель полезна в
создании программы в области здравоохранения, направленные на определенных
стадиях процесса изменений, чтобы ориентировать граждан в этом процессе.
10. Перечислите и охарактеризуйте элементы Конструкции 5А, используемые в
поведенческое консультирование.
Конструкция 5 А включает:
1. Оценка. Он попросит оценить о поведенческих факторах риска и факторы,
влияющие на выбор цели (и методы), чтобы изменить поведение.
2. Совет. Это даст четкие рекомендации, и настроенные именно на изменение
поведения, который будет включать информацию о убытков / опасности
сегодняшнее поведение и личные выгоды для изменения поведения.
3. Согласие.Сотрудничество будет выбрать соответствующие методы достижения
цели и задачи на основе интересов пациента и желание изменить поведение.
37
 4. Справка. Использование методов изменения поведения пациента целей,
поставленных навыки, социальной поддержки, дополненные медицинской
лечение в случае необходимости .
5. Организация. Будет ли график последующих контактов (лично или по телефону)
для оказания помощи и поддержки постоянно корректировать план лечения, при
необходимости, включая передачу более интенсивным или специализированное
лечение.

11. Перечислите и охарактеризуйте критерии, используемые при определении

диагноза состояния здоровья. Аргументируйте важность правильного диагноза
здоровья.

Критерии, используемые при определении диагноза состояния здоровья.

Степень здоровья Степень заболевания Элементы диагностики
Идеальное здоровье Отсутствует Отсутствие симптомов заболевания
/ отсутствие факторов риска
Наличие положительных признаков
/ особенная устойчивость и
сопротивляемость
Полное здоровье Отсутствует Отсутствие симптомов заболевания/
отсутствие факторов риска
Нормальные клинические и
лабораторные данные / наличие
положительных признаков
Удовлетворительное Стадия Наличие факторов риска /
здоровье восприимчивости отсутствие симптомов заболевания
Клинические и лабораторные
данные / нормальные
Сомнительное здоровье Преклиническая стадия Наличие факторов риска / неясные
симптомы заболевания
Клинических и лабораторных
данных на максимальной границе
нормы
Ослабленное здоровье Начальная стадия Наличие факторов риска / дебют
симптомов / минимальные
биологические изменения
Компромиссное Стадия проявлений Наличие факторов риска /
здоровье характерные клинические и
лабораторные изменения
Утраченное здоровье Стадия декомпенсации Необратимые повреждения /
расстройство адаптации /
осложнения

Критерии, используемые для диагностики здоровья.

Критерии Особенности
38
Отрицательные критерии
Положительные критерии
Статистические критерии
Отсутствие клинических проявлений
заболевания
Отсутствие заболеваний в обострении или
ремиссии
Отсутствие факторов риска
Отсутствие асимптоматических
заболеваний
Морфологически нормальное развитие
Нормальная функция органов
Нормальное поведение
Устойчивость и адаптация
Включены в рамки статистических данных
Нормальное поведение принятое в социуме
Статистические вариации в социуме

12. Перечислите и охарактеризуйте профилактические мероприятия в практике

семейной медицины.

Способы профилактики и основные виды деятельности в зависимости от здоровья.

Состояние здоровья Способы профилактики Основное направление
деятельности
Здоровая популяция Продвижение здоровья Пропаганда здорового населения
изменения условий
распространения существования,
образа жизни, поведения,
питания и окружающей среды,
снижение индивидуального
риска и создание здоровой
Первичная профилактика среды.

Специфическая и
неспецифическая профилактика
заболеваний
Латентные заболевания, Вторичная профилактика Скрининг (в популяции) или
индивид кажется раннее обнаружение
здоровым случаев и быстрое введение
эффективного лечения
лиц, чтобы остановить развитие,
чтобы сократить или избежать
осложнения любого
патологического процесса.
Заболевания с Третичная профилактика Предотвращение ухудшения
клиническими состояния здоровья, дальнейшие
проявлениями, больной осложнения заболевания,
индивид восстановление и поддержание
оптимального
функционирования , если
болезнь была установлена
(восстановление).

Укрепление здоровья является главной составляющей общественного здравоохранения.

Мероприятия по укреплению здоровья проводятся в общественных больницах и в других
39
медицинских услугах. Некоторые ключевые меры по укреплению здоровья находятся в
ведении правительства: разработка и принятие законодательства о государственной
иммунизации, профилактика заболеваний, установление стандартов на продукты
питания и медицины, высокие налоги, чтобы уменьшить потребление алкоголя, курение
и т.д.. Важным направлением деятельности является ознакомление укрепления здоровья
и просвещение населения в отношении влияния различных факторов риска на здоровье.
Например, чтобы снизить риски, связанные с социальным поведением необходимо
обучать молодых людей о заболеваниях передаваемых половым путем, опасности для
здоровья от курения и злоупотребления алкоголем.

13. Что является основной целью, являются ключевыми элементами укрепления

здоровья?

Основные элементы укрепления здоровья:

• Рассмотреть подход всего населения к привычным проблемам со здоровьем и

определенных групп населения (целевых групп) с повышенным риском развития
некоторых заболеваний;

• Прямое воздействие на факторы риска и причины заболевания;

• Проведение исследований факторов риска, влияющих на здоровье населения;

• Разработка соответствующих мер по снижению рисков для здоровья, информации и

общественного образования;

• Разработка и внедрение правовых, финансовых мер, организационные изменения, через

развитие общины и организации местных мероприятий;

• Активное участие общества, выявление основных проблем здравоохранения и выбор

действий ;

• Содействие охране окружающей среды и социальной политики;

• Стимулирование участия работников здравоохранения и других физических и

юридических лиц в деятельности по укреплению здоровья.

14. Дайте определения и опишите цели первичной, вторичной и третичной

профилактик. Мероприятия, проводимые в рамках каждого типа профилактики.

Первичная профилактика.

          Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания или травмы,

как индивидуальные, так и в популяции в целом. Эти мероприятия могут быть нацелены
на человеческий организм путем создания удельного сопротивления (иммунитета) к
действию патогенных или предотвращения возникновения благоприятные условия для
развития заболеваний (флюороз, эндемический зоб и др.)… В настоящее время в
Молдове производится различные программы первичной профилактики:
Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в соответствии с графиком прививок,
использование ремней безопасности для предотвращения травм при дорожно-
транспортных происшествиях, поваренная соль, очистки питьевой воды с хлором для
предотвращения инфекционных заболеваний, которые распространяются через
40
жидкости и т.д..ю
Важную роль в обеспечении эффективного осуществления первичной профилактической
деятельности и обучение информировать население.

Вторичная профилактика.

          Дополнительные меры профилактики включают раннюю диагностику и

терапевтический управления с целью лечения болезни и предотвращения его
осложнений. Общественная деятельность по охране здоровья, чтобы предотвратить
распространение инфекционных заболеваний, включая противоэпидемические меры в
случае вспышек инфекционных заболеваний, выявление и лечение источников
возбудителей заболеваний, меры медицинского наблюдения за лицами, которые имели
контакт с инфекционными больными и их лечения, или иммунизации. Обеспечение
надлежащего управления гипертензии деятельности для предотвращения сердечно-
сосудистых заболеваний вторичны. Дети с незамеченной и необработанной
стрептококковой инфекцией подвержены риску развития тяжелых осложнений, таких
как ревматические болезни, гломерулонефрит и т. д… Если травмы играют решающую
роль компетентной чрезвычайной помощи, транспортировки и надлежащее управление
травмы, которые могут уменьшить риск смерти и / или инвалидности.

Третичная профилактика.

          Включает в себя мероприятия по профилактике, реабилитации, восстановлению и

сохранению максимальной функции после установки хронического заболевания или его
осложнений. Лица, которые пострадали от инсульта или травмы черепа и головного
мозга, требуется определенное время после начала болезни для проведения активной
реабилитации для восстановления утраченных функций и предотвратить осложнения
после активации. Лечение инфаркта миокарда и переломов на сегодняшний день
включает раннюю реабилитацию для оптимального заживления и максимального
восстановления функции.
 Важную роль заключается в обеспечении надлежащего ухода и лечения пациентов с
хроническими заболеваниями, по месту жительства, организация ухода разработка
оптимального режима лечения, питания, физической активности (лечебные упражнения).
Надзор за лицами с хроническими заболеваниями и оказания им медицинской помощи,
мониторинг клинических проявлений, социальная поддержка помогает сохранять
максимальную независимость в повседневной деятельности этой группы пациентов и
является важным элементом здоровья.

15. Перечислите и охарактеризуйте три ключевых ролей, которых играет семейный

врач, на уровне сообщества для укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

На уровне сообщества, семейный врач играет три ключевых роли в здоровье.

Лидер. В ряде случаев семейный врач берет на себя ведущую роль в решении
проблем общественного здравоохранения, анализируя их распространенность,
причины и способы познания их более рационального урегулирования.

Влиятельный человек. Семейный врач является лицом, наделенным знанием

общественного здравоохранения и играет роль катализатора, посредника и
организатора сотрудничества между различными секторами общества (например:
Проблемы со здоровьем детей требует участия сектора образования общественности,
41
 местных органов власти, консультантов и специалистов и семейного врача).

 Коммуникатор. В некоторых случаях семейный врач будет общаться с

общественностью, общественные управленческие решения влияют на здоровье
населения в общине.

Тема «МЕДИЦИНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ.

ОБЩЕНИЕ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА».
1. Медицинская консультация. Виды, цели и особенности в семейной медицине.
Медицинская консультация - это обмен между двумя одинаковыми экспертами. Это
цивилизованная система профилактики и оказания первичной медицинской помощи, которая
сочетает в себе биологические, клинические дисциплины и психологию, что позволяет
обеспечивать непрерывную и всестороннюю медицинскую помощь пациенту и его семье.
Пациент – это эксперт в отношении личного заболевания. Он имеет свои идеи о причине
заболевания, имеет определенные чувства, страх, которые связаны существующей проблемой.
Врач – это эксперт в оценке( био- психо- социальных) аспектов проблемы пациента и является
экспертом в руководстве проблемы, применяя методы основанные на доказательствах. Он
всегда свой план лечения .
 Энгель и Morgan (1973) характеризует консультацию пациента как самый "мощный,
важный и сложный инструмент, который может иметь врача".
 Медицинские интервью необходимые для получения важной информации о диагнозе
пациенте, чаще, чем физическое обследование и лабораторные. Наконец, врач
определяет качество обучения и поддержание позитивных отношений между врачом и
пациентом, облегчает терапевтический потенциал и, в свою очередь влияет на качество
информации, передаваемой пациентом.
 Решение обратиться к семейному врачу принадлежит пациенту.

В Республике Молдова страховая компания призвана обеспечить качественное медицинское

обслуживание для каждого Застрахованного и предусматривают организацию следующих видов
медицинских услуг:
 Амбулаторно-поликлинические услуги
 Вызов врача на дом
 Стоматологические услуги на базе обычных (многопрофильных) поликлиник или
на базе специализированных клиник
 Скорая и неотложная медицинская помощь
 Стационарное лечение (экстренная госпитализация)
 Личный врач-терапевт или личный врач-педиатр

Особенности в семейной медицине.

 Известно, что в 80% случаев первичного обращения к доктору, проблема может быть
решена семейным врачом, без подключения узких специалистов и стационара.
 Система крайне удобна и экономически выгодна для пациента, поэтому, принята во
многих странах мира.
 Как показывает опыт, переход к организации первичной медицинской помощи по
принципу врача общей практики (семейного врача) ведет к значительному улучшению
качества и доступности медицинской помощи, больше внимания уделяется
профилактической работе.

42
  В основе деятельности положены принципы профессионализма, целостности и
индивидуального подхода.

2. Модели консультации в семейной медицине. Биомедицинский подход с точки зрения

болезни и био-психо-социальный подход с точки зрения страдания. Характеристика.
Биомедицинский модель
 включает в себя обучение врачей сосредоточиться на биологические факторы болезни.
 Врач наделен знаниями по анатомии, физиологии, патологии, клиники и т.д.. и обучение для
диагностики и лечения заболеваний. Пациент для диагностической оценки осуществляется с
точки зрения медицинских интересов, которые сосредоточены на анализе симптомов и
синдромов. В то же время она подчеркивает важность различных инструментальных и
лабораторных исследований и более важное место занимают медицинские технологии и новые
информации.
 Биомедицинская модель является биологически эффективным, но полностью игнорирует
контекст психологической, социальной, культурной, духовной и не учитывает роль болезни
пациента, страдания и страхи, обслуживание и разрешение патологического процесса.
 Эта модель подхода к медицинской помощи пациентам стал свидетелем многих успехов,
однако, вызвал много недовольства пациентов и из-за игнорирование человеческого
измерения.
 Упор делается на пациента, а не на одного человека и исключает большинство его
психологические и социальные аспекты человека.
 Биомедицинская модель сводится к пониманию болезни, то есть симптом + симптом +
симптом= синдром - диагноз.

Биомедицинской модели: Где болит? Когда ты заболел? На какой срок? Что делает вас
хорошим или что может навредить вам?
Биопсихосоциальной модели.
 Джордж Энгель (1977), сказал, чтобы понять и адекватно реагировать на страдания пациента, в
же то время врач должен искать сущность биологических, психологических, социальных
болезни. Он отдавал приоритет целостного подхода к пациенту.
 Определенные болезни общие их признаки, у разных люди с одной и той же болезнью ведут
себя по-разному ,так как каждый человек имеет свой уникальный опыт в заболевание,
которое затрагивает психику пациента по - разному (депрессия, чувство вины, страх за
будущее, возмущение, и. из. ),
 семейных врачей на основе преемственности и сохранения давних связей с пациентами,
позволяет ему целостной, всесторонней и биопсихологической решение проблемы пациента.
 Таким образом, врач во время консультации выявляет 4 основные характеристики опыта
заболевания:
• чувства пациента, особенно опасения по поводу его проблем со здоровьем
• идеи о том, что это неправильно
• влияние болезни на повседневную деятельность
• ожиданий пациента от врача.
 Правильное использование ориентированных на пациента подход приводит к значительному
увеличению удовлетворенности пациента и врача также облегчает сбор качественных истории
и результатов лечения желаемого эффекта

43
Биопсихосоциальные модели: Что беспокоит вас больше всего? Как это влияет на вашу
жизнь? Как вы думаете, не так ли? Как вы думаете, что может помочь?

3. Назовите задачи и функции семейного врача во время медицинской консультации .

Задачи СВ в процессе консультации:
 Узнать , что пациент думает о своей проблеме?
 Как пациент переживает о своей проблеме?
 Узнать его возможный план действия и помочь ему изменить этот план(если это
необходимо)?!

По автору Pendleton:
 Узнать причину обрашения?
 Обсудить другие возможные проблемы здоровья?
 Выбрать подходящий вариант решения проблем ?
 Согласие с пациентом, какой лучший способ решения этой проблемы?
 Вовлечения пациента в решения этой проблемы?
 Правильное использование времени и других видов ресурсов?
 Поддержать дальнейшее тесное сотрудничество и хорошее отношение с
пациентом?

Функции СВ:
1. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя
современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные
для применения в медицинской практике.
2. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и
стандартами, разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные
методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и
достоверной диагностической информации.
3. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-
лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает)
диагноз.
4. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует
необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые
диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и
мероприятия.
5. Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет
необходимость дополнительных методов обследования.
6. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей
специальности.
7. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при
его наличии), обеспечивает соблюдение выполнение им своих должностных обязанностей.
8. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур,
эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования
реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и
охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.

44
 9. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала.
10. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности.
11. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной
документации в соответствии с установленными правилами.
12. Проводит санитарно-просветительную работу.
13. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии.
14. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит
необходимые документы для медико-социальной экспертизы.
15. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения
руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной
деятельности.
16. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники
безопасности, санитарно-эпидемиологического режима.
17. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по
устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил,
создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам
и посетителям.
18. Систематически повышает свою квалификацию.
Права
Врач общей практики (семейный врач) имеет право:
1. самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических
наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и
инструментальных исследований;
2. определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и
стандартами;
3. назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы
инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики;
4. проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с
использованием разрешенных методов диагностики и лечения;
5. привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций,
обследования и лечения больных;
6. вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-
диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и
параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
7. контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им
распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения,
вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению
взысканий;
8. запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-
правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
9. принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых
рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
10. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей
квалификационной категории;
11. повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.

45
4. Опишите этапы медицинской консультации в семейной медицине. Гид Калгари-
Кембридж.
В частности, Калгари Кембридже модель, разработанную на основе доказательств, стал
признанным и широко используется руководство. Калгари Кембридже Руководство состоит из
пяти основных элементов ориентированной врача при обшение с пациентом:
1. Начиная интервью
2. Сбор информации
3. Отношения формирование
4. Объяснение и планирования
5. Заключительное заседание

1.Инициирование визита
А. Сделать начальных условий для положительного отношения
 Приветствуйте пациента и спросить имя
 Представьтесь ,
 Показать уважения и интереса пациента, комфорт пациента
В. Определите цель решения пациента
 Определение проблем у пациента интервью с открытыми вопросами (например,.
"Что заставило вас задать вопрос?" Или: "Что бы вы хотели обсудить сегодня?"
Или: "Как я могу помочь?", И т.д.. )
 Слушайте внимательно, не прерывая жалоб больного и прямой ответ пациента
 Подтверждение и проверка жалоб, если Есть и другие проблемы (например,.
"Таким образом, головная боль и слабость. Есть что-нибудь еще? ")
 Согласование повестки дня с учетом как потребностей пациента так и врача
(например,. как долго у вас проконсультироваться, какие проблемы пациент
хочет, чтобы обсудить, какие вопросы они хотят у врача проверить - мониторинг
АД, уровень сахара в крови, вакцинация, и т.д.. )

II. Сбор информации

А. Изучение проблем пациента
 Поощряйте пациента
 Использование переменного открытые и закрытые вопросы.
 Слушайте внимательно, не прерывая пациента,
 Обнадеживающие ответы пациента способствовать вербальные и невербальные,
с паузами тишины, повторите последние слова пациента, парафраз и
интерпретаций. Соблюдайте вербальных и невербальных знаков ("язык тела",
речи, выражение лица)
 Уточнить слова пациента, что не ясны (например,. "Что Вы считаете, когда вы
говорите" головная боль "?")
 Обобщить информацию периодически проверить, что вы правильно поняли
информацию, представленную приглашает пациента вас поправить
 Используйте простые вопросы и комментарии, избегая жаргона и
профессиональных. Установить сроки и последовательность событий
В. Дополнительные навыки для понимания видения пациента
а. Расчеты и анализ:
• идей пациента (то, что он думает о причинах болезни и т.д.. )
46
 • проблемы пациента
• ожиданий пациентов по каждому вопросу представлена, цели и т.д.. )
• эффекты: как проблемы влияют на жизнь пациента.
в. Поощряйте пациента, чтобы выразить чувства насышения

III. Формирование отношений.

А.Правильное использование невербального поведения
а. Продемонстрировать соответствующие невербального поведения
 - контакт глаз, мимика
 - поза, положение и движения тела
 - громкость голоса, интонации и
 - темпа речи.
б. Продемонстрировать соответствующие доверие
В. Формирование доверительных отношений
 принять взгляды и чувства и предрассудки пациента
 продемонстрировать сочувствие , понимание и чувство сострадания к пациенту
 продемонстрировать необходимую поддержку: выражает озабоченность,
понимание и желание помочь пациентам
 Медленно подходить к неприятным вопросам
С. Вовлечение пациента в медицинской консультации
 Доля предположения (мысли) с больным (например,. Я думаю, ...)
 Объяснить необходимость и порядок проведения процедур, убедитесь, что
пациент согласен

IV. Объяснение и планирования.

А. Дайте необходимую и соответствующие информацию
 Проверка понимания пациента об информации.
 Проверка начальных знаний о болезни,
 Спросите пациента, про информационные потребности (этиология, прогноз и
т.д.. )
 Дайте объяснения в нужное время (не давать советы страхования и информации
или преждевременных)
Б. Обеспечить понимание и сохранение информации пациента
 Обеспечить четкий план предоставления информации (например,. "Есть три
важные вещи, чтобы обсудить сегодня. Первый ...)
 Обобщить и повторить информацию, представленную по укреплению понимания
 Используйте простой язык, понятный для пациента, избегать медицинской
терминологии, или объяснить, что используется
 Использование визуальных методов информации: диаграммы, макеты, схемы,
письменную информацию, инструкции
 Проверка понимания информации, Уточнить информацию при необходимости
B. Обеспечение консенсуса в свете видения пациента для создания комфортного плана
лечения, который принимает во внимание чувства и мысли пациента на информацию,
полученную и поощряет взаимодействие
 Давать разъяснения, связанные с проблемами и ожиданиями пациента

47
  Поощряйте пациента принимать активное участие в интервью (нап. задавать
вопросы, спросить объяснения, выражать сомнения и т.д.. )
C. Обратите внимание и реагировать на вербальные и невербальные знаки (пациента
желание задавать вопросы, бедствия / разочарование, избыток информации, и т.д.. )
D. Обратите внимание и реагировать на пациента реакции и чувства, его мысли на
информацию, полученную
E. Взаимное принятие решений
а. Поделиться своими идеями с пациентом
б. Привлекайте пациента:
• Предоставить предложения и его варианты,
• Поощряйте пациента его идеи и предложения,.
в. Согласование взаимоприемлемого плана
•. Убедитесь, что пациент принимает план

V. Заключительное заседание
А. Планирование будущих визитов
 Объясните возможные нежелательные последствия,
В. Окончательная проверка.
 Кратко обобщить и уточнить план лечения
 Проверьте лечения пациента план и необходимость корректировки.

5. Навыки общения, необходимые семейному врачу для эффективной консультации. Цели и

важность навыков межличностного общения на каждом этапе консультации.
За последние тридцать лет накопилось достаточного научного обоснования важности
определенных навыков проконсультироваться с пациентом, а также необходимость
более активно вовлекать пациентов в создании и решении его проблемы со здоровьем.
На основании пациента моделей коммуникации, которые были популярны в последние
десятилетия в 1999 году, группа лидеров в области семейной медицины сделали и
определили основные элементы, цели и навыки, необходимые для эффективной
медицинской интервью:
o Формирование эффективных взаимоотношений между врачом и пациентом на
основе ориентированных на пациента подход, ориентированный на обоих
заболеваний, а также опыт пациента заболевания, принимая во внимание чувства,
идеи и ценности пациента;
o Построение диалога , который позволил бы пациенту выражать свои мысли и идеи
полностью, не отвлекаясь;
o Сбор информации с интеллектуальным использованием открытых и закрытых
вопросов, уточнение и обобщения информации, поощрения и активного слушания
и невербальные использование вербального языка (например,. зрительный контакт
и т.д.. )
o Понимание зрение пациента в контексте социально-экономического статуса,
духовных, культурных, возраста и пола и чувства и ценности, отражающие
пациента проблем и ожиданий;
o Информировать пациента на понятном языке;
o Получение согласия и понимания проблемы с участие пациента в процессе
принятия решений, контроля за соблюдением и готовность следить за собой;
o Завершение проверки и консультации планирование вопросов, обсуждаемых при
следующем посещении.
48
 Цели и навыки в медицинской консультации
понимание ответ на эмоции пациента обучение пациента и влияния на
пациентом сбора поведение
данных
Цели A. сбора точных A. Создание и поддержание A. понимания пациентом своей
данных эффективных болезни
B. Идентификаци взаимоотношений B. Презентация вариантов лечения,
я, диагностика B. Устранение препятствий C. Активное участие пациентов в
и реакция для общения,. лечении
пациента на C. Удовлетворенности D. присоединения пациента к плану
болезнь пациентов, лечения (после медикаментозного
приверженности к лечения, изменения образа жизни)
лечению, снижение
бедствия
D. выявление и лечение
психических заболеваний
E. Удовлетворение врача
F. улучшения конечных
результатов
Навыки 1. вопросы 1. отражение А. Знание о заболевания:
сложен / 2. легитимизации 1.Первоначальная оценка знаний
раскрыт 3. поддержкаю 2. представления диагноз
2. содействие 4. Партнерство 3. эмоции в ответ .
3. разъяснение 5. выражая уважение 4. проверку базовых знаний
4. проверка 5. Проверка понимания
5. выявить новые B. Ведение переговоров и поддержание
проблемы или плана лечения.
"скрытые" 1. проверка информации
6. обобщение 2. описание целей и планов
3. проверки понимания.
4. Оценка предпочтений пациентов
5. создание плана лечения.
6. предотвратить провал

6.Определите типы общения в процессе деятельности семейного врача.

Характеристика. Назовите факторы, влияющие на эффективность общения
семейного врача с пациентом.
. Обшение врач-пациет
является залогом эффективного общения, который помогает выявлять и исправлять
конкретные обсуждения проблемы пациента, поддержание эффективных отношений
доверия и долгосрочного. Взаимодействие между пациентом и врачом во время
медицинской консультации выполняется, результат которых зависит от того, как
консультации проводятся, как врач и пациент ведут себя по отношению друг к другу во
время визита, а также уровень понимания вербального и невербального поведения

49
 Коммуникация является двусторонним процессом и обмен информацией между
пациентом и врачом. Это процесс, посредством которого мы принимать и передавать
сообщения намеренно с какой-то цели, или без воли, непреднамеренно.
Информацию можно направлять по адресу:
 словестный. Слова будут загружены со значениями, намерения,
предположения, воображения, чувств и эмоций, сопереживания, тепла,
уважения (или нет), чувствительность к реакции других (или нет).
 metaverbal - тон и громкость голоса, интонация, скорость речи.
 невербальный - через выражение лица, положение тела, процветают. Связь,
даже если не говорить, молчать, когда (она также оказывает психологическое
значение).
Люди с разным экономическим положением, национальности или расы , состояние
гнева, отвращение, радость или беспокойство с помощью мимики, позы или голос
изменение, которое мы можем легко определить. По данным исследований, только 10%
информации передается устно. 90% сбор информации о невербальных или
метавербально. Как правило, информация должна соответствовать словесной
невербальной информации. Это могут быть как умышленными (сделано с целью и
совещательных) и непреднамеренное (скрытый). Ответ "хорошо" на вопрос "Как вы себя
чувствуете" пациента, который избегает прямого взгляда глаза, односложные ответы
(«да» или «нет»), монотонным голосом, с печальным выражением лица показывает
несоответствие между вербальной и невербальной информации и скрыть себя в
состояние депрессии, или проблема, которую пациент скрыл.
Эффективная коммуникация между пациентом и врачом целью сбора точной
информации, получаемой в результате установления отношений взаимопонимания и
искренности основаны на принципах взаимного доверия, сочувствия и
конфиденциальность. Пациент хочет быть услышанным, быть информированным, не
спешит, понимать и участвовать в принятии решений. Только в этом случае врач может
добиться положительных результатов. Таким образом, врачебная консультация, которая
направлена на конец удовлетворенности пациента является основным инструментом,
который может достичь профессионального врача. Знания и эффективного
использования медицинских процедур интервью важно и помогает врачу в определении
долгосрочных отношений с изменения поведения соблюдение пациентом, диагностики,
лечения и пациента. Профессионализ требует специальных навыков в обслуживании,
создавать атмосферу искренности, доверия и уважения к пациенту. Надлежащей связи
является более важным для постановки диагноза, а не просто использовать, даже
идеальный методы клинического обследования или лабораторных.
B. Связь методов, используемых в медицинских интервью
Медицинские интервью базируется на трех основных функций, сформулированная в
1990 году Берд и Коэн-Коул:
1. Сбор данных для улучшения понимания проблемы пациента
2. Формирование эффективных отношений между пациентом и врачом ответ на
эмоции пациента
3. Обучение пациентов на знание болезни и реализации плана лечения, мотивацию,
чтобы изменить поведение (управление поведением)
Цели и навыки в медицинской функциональной зависимости интервью
понимание ответ на эмоции пациента обучение пациента и влияния на
пациентом сбора поведение
данных
Цели а. сбора точных а. создание и поддержание а. понимания пациентом своей болезни
данных эффективных б. Презентация вариантов лечения,

50
 б. Задачи взаимоотношений в. Активное участие пациентов в лечении
пациента б. сокращение препятствий г. присоединения пациента план лечения
идентификации, для общения,. (после медикаментозного лечения,
диагностики и В. удовлетворенности изменения образа жизни)
реакции пациента пациентов. приверженности
на болезнь к лечению. снижение
бедствия г. выявление и
лечение психических
заболеваний
д. Удовлетворение врача
е. улучшения конечных
результатов
Навыки 1. вопросы 1. отражение А.Образование заболевания:
сложен / раскрыт 2. легитимизации 1.Первоначальная оценка знаний
2. содействие 3. поддержкаю 2. представления диагноз 3. эмоции в
3. разъяснение 4. Партнерство ответ на четыре.
4. проверка 5. выражая уважение 4. проверку базовых знаний
5. выявить новые 5. Проверка понимания
проблемы или B. Ведение переговоров и поддержание
"скрытые" плана лечения.
6. обобщение 1.проверка информации 2. описание
целей и планов
3. проверки понимания.
4.Оценка предпочтений пациентов мая.
5.создание плана лечения.
6.предотвратить провал
C. Пациент несоблюдение мотивации.
1.Членство проверки
2. выявить причины присоединиться
3. переговоры решения
4. соглашение о создании намерениях
1. Сбор информации о пациенте для понимания проблемы.
Основная проблема, которая решает врач в медицинской консультации, чтобы понять
проблему пациента. Это требует умения для получения точной и эффективной, которая
состоит из умения слушать, правильное понимание того, что было сказано и
несказанным, умения «видеть», чтобы лучше понять потребности пациентов и для
диагностики.
Интервью сосредоточены на пациента требуется владение несколькими основными
навыками общения двух наиболее важными являются умение задавать вопросы и формы
отношений между врачом и пациентом. Коммуникативные навыки, которые приводят к
спонтанным выражением мысли пациента включает в себя шесть основных элементов:
- тишина
- невербальные поощрение
- нейтральный ответ (невербальный содействие)
- отражение (эхо)
- Заявление - обзор (резюме)
Первые три побуждает пациента говорить, но не позволяют врачу расширить тему
пациента и используются в первую фазу медицинского интервью. Последние три
включают возможность более детально обсудить конкретную тему и поощрять пациента,
чтобы сосредоточиться на тему. Каждый из них будет сказано ниже на различных этапах
медицинской интервью.

51
А. Невербальная коммуникация.
Понимание невербальных сигналов необходимы как для пациента, так и для семейного
врача. Врач, который демонстрирует интерес к пациенту с соответствующей контакт
глаз во время разговора, внимательно слушать и осанка и поведение, которое проявляет
интерес в том, что пациент говорит, является самым успешным и надежным, чем врач,
который читает, или заметок в медицинской документации в то время как Пациент
открывает свои проблемы "сняты" после письменного стола, или пить кофе во время
разговора.
Простые методы невербального поведения связаны с более высокой удовлетворенности
пациентов, а также независимо от того, что они хорошо известны и часто используются в
повседневной жизни, они, как правило, пренебрегают в клинической практике:
  соответствующий контакт глаз - один из наиболее важных поведение и общение
необходимо, чтобы помочь собрать информацию и демонстрационные зрительного
внимания и интереса к партнеру. Прямой взгляд в глаза в течение периода времени
может neîndelungate Чтобы услышать пациента и читать эмоциональные улики, врач
должен посмотреть на прямой пациента. Исключение составляют пациенты
сердитым или параноик, для которых чрезмерное зрительный контакт может
рассматриваться как вызов.
  надлежащего использования вертикального и горизонтального пространства
между врачом и пациентом - обеспечить открытое общение, сверстников. (Ex. :
Доктор, когда пациент стоит на стуле, врач находится слишком далеко или слишком
близко к пациенту, и т.д.. )
  позе - показывает открытость и готовность прислушиваться к пациенту. Открытая
позиция, не пересекая руки или ноги, голову и тело наклонилась к пациенту менее
склонны к честному общению.
Б. Вербальные коммуникации
Для поддержания эффективной коммуникации необходимо использовать правильно и в
соответствующих случаях, закрытые вопросы (требующие ответа "да" или "нет") или
открытый (который нельзя ответить «да» или «нет» , и требуют место).
1. Открытые вопросы. Медицинские интервью обычно начинается с открытых
вопросов, то есть те, которые нельзя ответить «да» или «нет». Они используются
во время сбора данных и звонки, или причинение пациенту сформулировать
мысли, чувства и ощущения, о проблемах в его собственное мнение и свои
собственные слова. Таким образом, пациент испытывает проблемы по приоритету
или важности его точки зрения, часто не оценили врачом соответствующего
физического. EX. : Пациента с болью в спине, но в ходе визита Т. А. 190/110 врач
считает, что с его точки зрения, имеет гораздо более опасным для жизни пациента.
Вопрос закрыты как "у вас головные боли?", Пациента можно ответить только
«да» или «нет», предоставляют недостаточно информации. Медицинская
консультация с открытыми вопросами начать, слова, начинающиеся с «что. . . ?
"И" Как. . . ? "Открыт в начале интервью вопросы помогают врачу определить
причину решения врачу восприятие пациента материи и страхи болезни.
Информация является ценной для установления диагноза гипотезы и стратегия
ведения.
EX:??  Какие проблемы заставило вас обратиться к врачу;  Что вы
думаете / чувствовать головную боль;  Расскажите мне больше о боли
которую вы чувствуете;  То, что случилось тогда;

52
NB!  Избегайте "допроса" пациента
 Слушайте внимательно и не останавливайте пациента
 Разрешить пациенту выражать свои мысли до конца.
 Избегайте вопрос "почему?", - Она включает в себя плату с самого начала и не
допустить установления хороших отношений.
неправильно: "Почему не получали лекарства, или почему вы в не пришли раньше?"

В 69% случаев прерывания врач пациента в среднем только 18 секунд после начала этой
истории, что привело к неполной сбором данных, уменьшения проблемы пациента
понимания. (Beckman и др. Френкель, 1989)
После начального этапа в течение которого пациент косвенным подогревом переговоры
по данному вопросу, не отвлекаясь врач не используется все более конкретные вопросы
для изучения конкретных признаков болезни.
2. Закрытые вопросы (для уточнения) Они требуют только два ответа - "да" или
"нет". Закрытые вопросы используются в стадии сбора данных для указания или
результат информации (например,. возраст пациента) и детальное понимание
помогает симптомов (интенсивность, расположение, качество и время хода боль),
семейное положение, социальное положение
EX:??
  У вас есть боли в животе;
  характер изменения в физической боли;
  наркотиков;
NB! Не показывать "меню" ответ
Неправильно: боль в левой руке вперед и, когда у вас боли в груди?
Правильно: Когда у вас есть боли в груди и другие ощущения, больше не появляются?
3. Поощрение (для облегчения невербальные) содействие обнадеживает пациента
продолжать описания того, как с помощью открытых вопросов, или различные
маневры metaverbale и невербальные междометия, таких как, глаза, выражение
лица, положение тела, показывая стимулы пациент говорит. Это мотивирует
расширения связи и может быть сделано устно и невербально.
Вербальное поощрение: "Расскажите мне больше о головной боли" "расширение
пожалуйста. . . "" Да "," М-гм. . . "" Ага. . . "" Хорошо "," понимать ". . . повторения
прошлых заявлениях пациента
Поощрение невербальные: зрительный контакт - внимательно посмотреть, ожидая
ответа от тишины декларации головы
NB! - Поощряя невольно могут обнаружить проблемы "скрытой", как алкоголизм,
наркомания, импотенция, насилия и т.д..
- Не используйте фразы "все будет хорошо" - снижает доверие к врачам, демонстрируя
неспособность эмпатии
4. Разъяснение и направления используется для уточнения значения слова или
идеи, высказанные пациента, неясных заявлений, несовместимых. Даже во время
интервью фазу непрямого нагрева с использованием прямых вопросов (уточнение), врач
может прервать поток информации о пациентах, чтобы уточнить эту информацию
(например,. хронологической или количественных данных) После уточняющие вопросы
врач может использовать тактику дальнейшего облегчения связи
EX. :
 Позвольте мне сказать, что вы сказали. . .
 Вы можете сказать мне, когда она впервые появилась аллергия?

53
  Вы сказали, что зуд усилился в последние 2-3 года? (Повторите последнюю
фразу)
 Я бы хотел проверить - Вы сказали, что D-великий муж агрессивным, когда
употребление алкоголя. Не могли бы вы более подробно рассказать об этом?
(Перенаправлено темой, с помощью открытый вопрос)
NB!
 Уточнить, правильно лы вы поняли мысли пациента,
 помочь пациенту вернуться к идее начала
4. Контроль. Это самая важная часть сбора информации и наименее используемых.
Связь языка сложности смыслов, которые могут быть неправильно истолкованы.
Медицинская помощь может быть ниже, во время разговора, и опасность потерять
существенные детали. Проверка важно для точности информации и обычно
занимает всего несколько секунд. Это помогает врачу:
• экспресс короткую фразу часто длинные и запутанные информацию
• Помочь пациенту систематизировать все сказанное
• Помощь в проведении консультаций по порядку
• Используйте необходимо подключить начала обсуждение с предыдущей
дискуссии
• Используйте переключатель от одной темы к другой вопрос использования
• тогда, когда врач хочет изменить направление дискуссии
• Используйте конце встречи, выделяя наиболее важные темы.

EX.
"Позвольте мне проверить". . . Или: "Как я понимаю из того, что вы сказали до. . .
"Или:" Так, весной аллергия появилась, то ухудшилась каждый год в течение
последних 2-3 лет и считают, что стресс связан с, что у вас. Как только аллергию и
головную боль появилась, который начал медленно и хуже несколько дней.
Сейчас у вас есть головная боль
5.Выявления других проблем (скрытых)
Джордж Энгель, терапевт и психоаналитик, считает вопрос "Какие проблемы беспокоят
вас?" Или: "Что-то вас беспокоит?" Самый важный вопрос в беседе с пациентом.
Пациенты часто боятся или стыдятся обнаружить наиболее важных для них проблем и
вопросов, которые фактически были адресованы, и часто обсуждали эти вопросы
осталось на конец интервью, врач готовы закончить сессию. Например: "Являются ли
больной раком (туберкулез, СПИД, венерические заболевания и т.д.. ? "Иногда пациенты
приходят слишком много жалоб или врача проведение интервью слишком директивы и
не дает пациенту возможность открыть для себя все ее проблемы. Например, пациент с
головной болью и лихорадкой жалобы и боли в груди, которое происходит только в
основных упражнений и не страдает в настоящее время не может выйти до конца сессии,
пациент может быть, что среди других вещей, чтобы помню. Рекомендуется, чтобы
обнаружить и идентифицировать новые проблемы или сразу после основной жалобы,
как правило, после вопроса «Какие проблемы привели вас к врачу?" И продолжал, пока
больной не представляет новые и отвечать на обвинения, что он имеет проблемы это
беспокоит.
Ответ на эмоции пациента
Реакция отношения пациент-врач лежит в основе клинической медицины. Пациенты
ожидаютне только знания врача и профессиональная компетентность, но и требуют
эмоциональной поддержки, поощрения, поддержки, понимания. Часто пациенты
предпочитают коммуникативных навыков по сравнению с теоретическими и
техническими навыками врача. Врачи, которые имеют навыки общения более легко
54
образуют прочные отношения, что является более эффективным, имеют больше
положительных результатов с точки зрения приверженности к лечению, и, наконец,
выраженное удовлетворенность пациента и врача.
Невербальное навыки являются важной частью эмоционального взаимодействия между
врачом и пациентом. Положение тела, движений, выражения лица, тон голоса, скорость
говоря, осязание, пространство между врачом и пациентом, и особенно глаза передавать
гораздо больше информации о намерениях и отношение к пациенту, чем слова.
1.Сопереживание.
Один из самых важных навыков в формировании отношений с пациентами, является
возможность показать сочувствие к пациенту. Сочувствие это способность понять,
принять и оправдать эмоциональный, или горе партии, или иначе - "быть на виду, быть
услышанными, быть принятым". Невербальное поведение может часто общаться более
эффективно отношением эмпатии по отношению к пациенту, чем слова. Иногда бывает
достаточно, чтобы наблюдать пациента внимательно, молча, с соответствующим
выражением лица, либо пациент достигает плеча или кисти, чтобы убедиться, что вы
понимаете и чувствуете себя хорошо страданий и потребностей пациента. Связи
подобного отношения является наиболее выгодным и удобным в отношениях между
двумя вмешательства людей. Так же, как отца своего ребенка, страдающего от боли
снимает, утешает или друзья попали в беду или досады, чтобы показать, что они
понимают страдания других людей, семейного врача с пациентом может построить
отношения, основанные на сочувствие, понимание и признание того, что.
Как правило, каждый врач имеет врожденных природных сочувствие, но медицинской
практикой необходимо подготовить дополнительные навыки конкретное выражение
сочувствия, которое дает врачам возможность, чтобы помочь пациентам справиться с
эмоциональным стрессом. Отношения, основанные на сочувствие пациенту уменьшить
тревожность, степень удовлетворенности пациентов и облегчить врачом и пациентом
присоединения к лечебным.
2.Отражение
является демонстрация медицинского понимания пациента настроения на данный
момент (горе, гнев, тревога. . . ) Например, если во время беседы врач отмечает, что
пациент грустно память о событиях (например, болезнь или потеря близких), расстроен,
зол, депрессии и т.д.. Врач может отразить эти изменения, подтвердив эмоциональное
состояние выражается вербально или невербально самим пациентом
EX. "Мне грустно, что вы" "Вы, кажется, меньше сердиться", "Я знаю, что трудно
говорить об этом" "Я хорошо понимаю, что долгое ожидание может быть" О, да. . . Вы
знаете,. . . "" Я не желаю говорить об этом "" Давайте посмотрим вместе, что лучше для
ваших заказов. . . "" После того как я обсудил этот вопрос ваших заказов, мы можем
вместе найти лучшее решение "). Фактические слова менее важны, чем то, что врач
обнаружил речь больного прервана нить, чтобы отразить эмоции пациента, проявляя
интерес к медицинской и эмоциональные проблемы пациента. Отражение происходит и
как пациент не виноват интонацией, после чего пациент ждет ответа. Он может нравится
или не обсуждать из-за волнения, и врач должен уважать желание пациента, какой бы
она может быть не.
Иногда врач не рекомендует пациенту говорить о своих эмоциях от страха не открывать
"ящиков Пандоры", то есть не позволяйте факты говорят интимные, личные, которые
имеют важное значение для решения дела, которое состоится во время сессии, которая
Пациент в противном случае не будет раскрыто. Но на самом деле, выражая эмоции и
выявление "являются поверхности" представляет собой действие, которое создает
эмоциональную связь между врачом и пациентом, что позволяет врачу ждать
результатов и более эффективного соблюдения, повышение удовлетворенности
пациентов, и верой в лучшее понимание врачом. Внимание к чувствам пациента не

55
требует много времени и позволяет зачастую найти необходимо проконсультироваться
альтернативных психиатров, психологов и т.д..
NB!
- Ответ на эмоции пациента в ближайшее время и сколько раз вы видите
- я обвиняю пациента
- Следуйте готовность пациента или нежелание обсуждать причины эмоции
3. Легитимность (оправдание).
Это так же, как отражение, но показывает конкретные связи пациента принятие и
проверка чувств. Ваше понимание и оправдание выражения эмоций пациента после того
как он внимательно слушал и даже если он не согласен с причиной эмоций, но
попытаться оценить с точки зрения пациента. Комментарии отражения и легитимации
играют особую роль в установлении отношений с пациентом сердитым или тревоги.
EX. "Я считаю, что любой был бы очень огорчен этой информацией" "Я понимаю, что
ты чувствуешь. . . ". "Это должно быть трудно для вас. . . "" Все, что они чувствовали бы
себя в этой ситуации, как. . "" D-пра реакция нормальная. . . "" Я понимаю, почему вы
так расстроены. "
4.Личная поддержка.
Сделать пациенту, что вы хотите помочь. Сделайте это честно и откровенно.
Например: "Я сделаю все от меня зависящее, чтобы помочь вам. . "" Скажи мне, что я
могу сделать, чтобы помочь вам. . "
5. Партнерство.
Пациент не пассивного получателя медицинской информации. Участие в принятии
решений по лечению плана обеспечения соблюдения и повышения персональной
ответственности за необходимое лечение.
6. Уважение терпеливое отношение к болезни.
Экспресс уважение к пациенту и его проблемы за счет тщательного прослушивания,
зрительный контакт, невербальные знаки. Явные комментарии могут способствовать
созданию эффективных взаимоотношений пациента и желание преодолеть трудную
ситуацию легче. Поощряйте его независимо от того, виноват, или дела, за которое он
обратился, кто говорит с интонацией, или положение, которое.
EX. "Есть ли большую работу так оценил и принятие вашей болезни. "" Что бы Вы
чувствуете себя настолько плохо, что, хотя вы могли бы расширить работу, будет
выполнять в домашних условиях. . . Это большая работа "," Мне импонирует то, как вы
держать. . . "
NB!
 - Спросите мнение план лечения пациента. - Часто пациент не хочет быть
вовлеченным в процесс принятия решений и передачи ответственности к врачу. В
этом случае результаты лечения как ожидается, будут менее
удовлетворительным.
 Часто мы слышим от пациентов: "Там так! Я думал, что мой врач, это поможет
ему, но он спрашивает меня, мое мнение я "Избегайте выражать гнев,
раздражение пациента или отрицательные суждения о поведении пациента или
его неспособности бороться с болезнью.
III. Образование пациентов и передачи медицинской информации.
Эта особенность медицинской интервью ссылается на информацию о диагностике,
лечению и медицинской recomandaţiile понять, как пациента, так и на языке, понятном
пациенту. В случае взаимного согласия не будет достигнуто на последующее управление
поведением (препараты, диета, физические упражнения, отказ от курения, изменение
образа жизни и т.д.. ) Решают случаев заболевания и приверженность, скорее всего,
пациент будет максимальным. Основные тактики для достижения цели данного
56
медицинского интервью, чтобы понять причины и развитие болезни пациента, проверки
пациента понимание процесса заболевания и согласование тактики лечения. (Методы,
описанные выше. )
А.Информация о болезни.
 Оценить пациента базовые знания о болезни.
 Для оперативного диагностирования.
 Ответ на пациента эмоции.
 Проверьте пациент понимает вопросы, которые касаются
B. Согласование плана лечения
 Откройте для себя базовые знания о лечении.
 Опишите цели и варианты плана лечения, если это возможно.
 Проверьте пациент понимает, о лечении.
 Проверьте пациента.
 Согласование плана лечения.
 Получить согласие пациента.
 Проверка соблюдения (присоединение).
 Оценить вопросам присоединения.
 Ответить на эмоции: поддержка, партнерства и уважения.
Коммуникативные навыки не являются врожденными. Они могут и должны быть
изучены и улучшенные. Способность врача, чтобы общаться с пациентом зависит от
хода и исхода случаев заболевания: соблюдение режима лечения, влияние условий
доверия, качества жизни ухода за пациентами, обучение отношения с семьей пациента,
который только играет важную роль изменить поведение пациента, и, наконец,
пациентом и врачом удовлетворение.

7.Причины неудачной медицинской консультации.

Успех часто зависит от факторов, консультация врача безусловного. Питер Тейт считает,
что консультации могут потерпеть неудачу по следующим причинам:
а. недостаточное время. консультации прерывания другим лицом;
б. неудовлетворительное в начале консультации контакт
в. консультации / экспертиза более чем одного человека (мать и ребенок, муж и
жена),. г.пациент находится в состоянии тревоги (врач в состоянии нервозности),
д. консультации так называемых пациентов «трудными»,
е. Пациент рассчитывал обратиться к другому врачу,
ж. консультации осуществляется вечером,
з. наличие языковых барьеров.
Если ваш врач оценить эти вопросы должным образом, постоянно совершенствовать
свои возможности общения, он сможет сделать консультации более успешным,
достижения всех целей, по мнению D. Пендлтон, должны быть включены в каждый
процесса консультаций, проведенных в семье:
1. Определение причин решения врача,
2. Обсуждение других возможных проблем со здоровьем;
3. Определение соответствующих альтернатив решения проблем,
4. Создание соглашение с пациентом и его вера, что это лучшее решение,
5. Участия пациента в решении проблемы,
6. Эффективное использование времени и других ресурсов;
7. Поддержание тесных связей в будущем, и инфицированного пациента.
Эффективные коммуникации в клинической практике в сочетании с изменениями в
структуре и функционировании медицинских учреждений может привести к повышению
57
качества медицинской помощи, удовлетворение пациентов и врачей. Связь методов и
процедур, могут быть извлечены и должны стать неотъемлемой частью искусства и
науки исцеления, и врач-пациент взаимодействия во время медицинских консультаций
иметь организованный характер.

Тема «ЦЕНТРИРОВАННЫЙ УХОД ПАЦИЕНТА. ХОЛИСТИЧЕСКИЙ И

КОМПРЕХЕНСИВНЫЙ ПОДХОДЫ»

1. Дайте определение холистического подхода в медицине согласно Европейской

Академии Преподавателей Семейной Медицины/ общей
практики .Постулаты Био-психо-социальной модели медицинской практики.

Холизм - от голограммы, греческое слово, которое означает, что все, что угодно,
полный, с идеей, что все свойства данной системы (биологических, химических,
социальных, экономических, умственных и т.д..) не может быть определена или
объяснена как сумма компонентов в этой системе. Это, безусловно, то, что система
определяет целостность рассматривать как важные части.
Общий принцип холизма насчитывал Аристотель в метафизике:
"Целое больше, чем сумма частей».

Холизм, история. Холизм как философская идея или концепция диаметрально

атомизма.
Атомные ученые считают, что любое целое можно разделить или проанализированы
до отдельных узлов и отношений между ними. Холисты утверждают, что
комплексной первичной и часто только наибольшее количество частей.
Атомные ученые делят вещи, чтобы знать лучше, холисты неотъемлемы пониманием
происхождения и цели этой позиции. Демокрит (5 век до н.э.), является ранним
греческим атомщиком, будучи физиком. В соответствии с концепцией целостной
Парменида " Все едино. Также не делится, потому и ... Она полностью непрерывно.
Каждый полное на стороне, как округлая масса сферы". Все это число. Ничто не
может быть
разделено, потому что она абсолютно непрерывно ... Есть полная во всех частях
массы круглой сферы.

В семнадцатом веке, Спиноза разработана целостная философия похожей на

Пармениду. По словам Спинозы все различия и кажущиеся дивизий мы видим в мире
нечто иное, чем
аспекты вещества, называемого Богом или природой. Гегель, только что мистические
видения единство всех вещей, шагов, которые целую философию своей собственной
природы и государства, также, имел мистические видения единства всех вещей, на
которых он базировал его собственную целостную философию природы и
государства. Все политические коллективистские идей современны - в том числе Карл
Маркс, - подчеркивает высокий уровень коллективного существования, единства,
58
Честность, группа почти всегда только за счет снижения важности различий, партии
индивида. Двадцатый век показал движение холизма в таких разнообразных областях,
как политика, социология, психология, теории управления и медицины.

Холистический подход к проблеме пациента.

Возможность использования био-психо-социальная модель для рассмотрения

и культурных аспектов существования, является неотъемлемой частью культуры
вообще и медицины основанный на ценностях и убеждениях, как любой культуры.
Холистический подход был применен к различным уровням оказания помощи, и
вопрос в том, чтобы применять холистический подход или нет, и какой подход
должен быть применен. Термин «холизм» имеет несколько толкований на практике, в
том числе альтернативной, или дополнительной практике. Определение
холистический подход, который широко используется в медицине и понятие
интегрировано в контексте личных ценностей, верований, семьи, семейного типа, и
культурную ситуацию социо-экологической
широкой общественности, и рассматривает терапевтические программы на основе
фактических данных о затратах и выгодах.
Признание того, что все болезни имеют психические и физические компоненты, и что
существует динамическое взаимодействие между компонентами системы (общая
теория систем), привела к развитию био-психо-социальной модели. Подробные и
четкие описания био-психо-социальная модели были сделанны Jorj Л. Энгель,
который сделал это описание в психиатрии развивая полный список состояния
психического расстройства, научной теории биорепродуктизма Людвиг фон
Берталанфи и Пол Вайс. Био-психо-социальной парадигмы, провозглашено так
потому что очевидно психической сфере привели к отделения от тела. Понимание
болезни (без заболевания)процесс, который дает равное определение
патогенетических, диагностических и лечебных, биологических, психологических и
социальных форм целостного подхода к осуществлению практических мер,
последовательность. Использование био-психо-социальная
модель в качестве основы для лечения и средства по уходу признание того, что
многие факторы, которые влияют на наше понимание этого процесса являются
человеческими субъективными. Семейные врачи принимают самые разнообразные
факторы, которые влияют. Поскольку существует
пределы расширения влияния факторов, которые могут быть обработаны одним
человеком в средне лечебной. Примерами таких факторов являются:
- Размещение природных элементов, включая пол, генетические характеристики и
типология;
- Микро-и макро-среды окружающей среды, которая включает в себя
местные и более широкого сообщества с культурными и социально-экологическими
элементами;
- Здоровье убеждения и жизненные события, которые делает человек, в настоящее
время;
- Ресурсы для поддержки здравоохранения, таким как понимание событий, принятия
чувство независимости, по проведению, к направлению жизни;
- Личный опыт, в том числе предыдущие заболевания, медицинских и социальных
59
контактов.
Перечень факторов растет, важно подчеркнуть, что базовые знания и то, что ясно из
личного опыта врача имеет решающее значение. Основные ограниченные
возможности для вмешательства случайного или "тангенциального", с интересными
знаниями об истории, о чувствах и приоритетах человека. В то же время, интеграция
имеет решающее значение влияют и добавляют факторы. Однако мы говорим о
системном подходе, который утверждает, что целое более частей.

Постулаты био-психо-социальной модели в медицинской практике.

Био-психо-социальной модель в медицинской практике основывается на следующих

четырех постулатах, которые формулируют широкие пределы био-психо-социальной
модели болезни:
1. Большинство болезней, соматических или психиатрических имеют биологических,
психологических и социальные явления.
2. Биологические переменные, психологические, социальные факторы
восприимчивости, начало, развитие и результат большинства заболеваний.
3. Врачи, которые в состоянии оценить биологические параметры отношений,
психологических и социальные болезни его пациентов будут иметь возможность
развивать терапевтических вмешательств более эффективное и достижение лучших
результатов для пациентов.
Для оценки и управления психосоциальные аспектов проблемы пациента адекватно
врач должен иметь возможность оценивать и поддерживать терапевтические
отношения с различным врачом и пациентом.
Био-психо-социальная модель будет применяться в медицинской практике, когда они
будут принимать во внимание:
- Предрасположенность к болезни психологического и физического поведения;
- Начало заболевания;
- Влияние психосоциальных параметров и результатов эволюции заболевания;
- Психологические вмешательства, которые являются результатом различных
физических заболеваний;
- Психобиологические механизмы;
- Участие в медицинской практике.

Био-психо-социальные функции между врачом и пациентом.

Есть некоторые общие характеристики, которые позволяют целостный подход к

пациентам с различной проблемой. Так обстоит дело у пациентов с хроническими
заболеваниями. Хронические заболевания имеют в общем частую медицинскую
помощь и долгосрочную перспективу. Хронические заболевания влияет достаточно
долго на
жизнь пациентов. Хронических болезней требует долгих отношений между врачом и
пациентом. Врач должен быть в состоянии создать благоприятных условий, в которых
пациенты могут испытывать проблемы болезни. Таким образом, медицинская помощь
может быть эффективной, если основана на холистическом подходе.

60
 2.Комплеантность больных. Объяснение несотрудничества. Действия врача
в случае мало комплиантных больных.
Под компеантностью больныхпонимают сотрудничество или нет самого пациента
с врачом.
Комплиантность пациента в принятии ими информации, предоставленной врачом и
соглашения следовать предложенным рекомендациям. Соблюдение пациентом гибкого
явления. Соблюдение хроническими больными, как правило, хорошие связи с
заболеваниями и опасения по поводу возможности смерти. Пункт, который требует
более строгого соблюдения в пожилом возрасте является то, что боль является наиболее
распространенным симптомом у этих больных.
Некомплиантность объяснений.
Финансовые проблемы.
Отказ или недостаточно информации о тяжести заболевания.
Культурные убеждения.
Комплексные программы лечения.
Побочные эффекты от лекарств.
Переоценка результаты лечения.
Дискомфорт, вызванный длительной терапией.
Действия пациентов комплиантных с врачом.
Оценка несоблюдения причинам, в том числе финансовых и культурных причин;
Сокращение сложности лечения и суточная доза;
Изменение медицинской системы, адаптированной к жизни пациента;
Информация о побочных эффектах лекарственных средств;
Предложить использование календаря или журнала для отслеживания здоровья.
Цели холистического подхода - использовать био-психо-социальную модель,
учитывающей культурные и экзистенциальные измерения.
Передача этой целью в медицинской практике потребуется ответить на следующие
вопросы:
- Каковы мои рекомендации и действия, которые практически для пациента?
- Как переносят собственные эмоции пациента?

Над компетенцией: медицинская помощь, ориентированная на пациента, комплексный

подход; целостный подход, наряду с практикой управления первичным устранением
проблемы. Конкретные ориентации шести основных мероприятий семейным врачом.
Применяя эти навыки в медицинской практике можно обеспечить уход столь
эффективной медицинской помощи, но что более важно, положение выгоды и
удовлетворенности пациентов.
3.Принцип компрехенсивного подхода в случае пациента с множествами проблем.
Задачи компрехенсивного подхода в медицинской практике.

Компрехенсивный подход.- одновременное рассмотрение всех имеющихся проблем

данного пациента как со стороны соматической патологии (рассматриваются все
имеющиеся сомотические болезни данного пациента в комплексе) , так и с
психологической точки зрения,со стороны социальной обстановки, семейного влияния и
т. д.
Одновременное проведение различных патологических состояний присутствующих
у пациента.
Обязательный синтез необходим потому, что все дисциплины медицинских
специальностей и расширения различий между их плохой связью. Исследования в
области народонаселения подтверждает, что тот же человек имеет несколько
заболеваний и число их увеличивается с возрастом. Фрагментация ухода, в зависимости
от существующих условий может привести к полипрагмазии, несовместимости и
61
некомпетентности, или даже хуже болезни скрытой или настоящей, но не проведенные
на уровне организма. Для семейного врача, который делает изучение синтеза
компрехенсивно - холестических средств, данные вопросы интегрируются с фоном
пациента. Таким образом, он сделал картину всего человека, с постепенное укреплением
здоровья и наличие нескольких заболеваний, достигли своего рейтинга и постепенного
терапевтического действия. В медицинской помощи, мы не имеем дело с одним
заболеванием, но с пересечением нарушений на разных стадиях эволюции и также
числом присутствующих или возможных будущих угроз.
Практика семейный врача в одиночку или в сотрудничестве в области совместной
работы, для лечения патологии встречаются, контроля факторов риска
эндогенных или экзогенных и проведение саногенно-гуманитарных больных. В кадры
интегративной медицинской помощи, семейного врача входит лечебный пакет
диагностических и терапевтических, и профилактических услуг (интеллектуальный-
профилактических), он выступает в качестве врача консультанта и терапевта.
Врач интегралист - синтезатор, опираясь на информационные технологии станет более
необходимым в будущем, потому что информация, полученная междисциплинарно и
любые секторальные вмешательства, чтобы иметь максимальную эффективность
требует, чтобы оно коррелировалось с данными существующими у пациента. Но,так как
больной человек, а не робот, компьютер даже не один разу не заменит врачебный синтез,
и врача общей практики / семейного.
Разнообразие вопросов: медицинские лечебные, профилактические и специальные.

В качестве первого контакта врача, врач и отдельного человека, семьи и сообщества

они относятся к своим пациентам, семейный врач сталкивается со многими проблемами
лечебные и профилактические, плюс много особых проблем в области здравоохранения
беременных женщин, детей, пожилых людей, семей и общин, а также вопросы
управления, исследований и образования.
После Н.З. Стотт и R.H. Дэвис семейный врач первая цель состоит в
обнаружить проблемы пациента, то есть открыть для себя, если это болезнь или нет.
Он должен отличать ли это стресс, острые заболевания, хронические заболевания,
крупных чрезвычайных или срочных второй степени и так далее. К врачу может прийти
любого пациента с любым заболеванием, например, ребенок со скарлатиной, взрослый с
острым бронхитом, старик с депрессией, женщина с фиброзно-кистозной болезнью,
пациент с глаукомой, больной с рассеянным склерозом, пациент с раком легких. Так что
теперь перед медицинскими проблемами семья требует систематизации.

Сложность проблемы.
Прежде чем пациенты получают специалистов, наблюдаются семейным врачом.
Проблемы, с которыми сталкивается семейный врач все легче, чем они
стоят перед специалистами в этой области. Разнообразие приложений, оборудования,
скромных условиях консультации, начало заболевания, и т.д.. сделало консультации не
легким достижением. Отмечается, что срочное хирургическое вмешательство составляет
10% от общего числа консультаций медицинской помощи, оказываемой врачом.
Таким образом, трудности, с которыми сталкиваются семейные врачи в решении
проблем пациента могут быть:
- Разнообразие вопросов
- Серьезность проблемы
- Эволюция бессимптомное заболевания
- Эволюция вспышки болезни
- Неспецифическое начала для конкретной болезни
- Атипичное начало болезни
- Сложность явлений
62
Нужда в комплексном подходе к хроническим больным.
Страдающие хроническими заболеваниями, не только в полной мере учитываются, но и
может иметь больше заболеваний по различным специальностям, зачастую к ним есть
междисциплинарный подход. Данное расширение патологический процесса все большее
количество органов, семейный врач обязан несколько раз провести междисциплинарное
клиническое обследование хронического пациента.
Страдающие хроническими заболеваниями, должны быть рассмотрены и
психологически, чтобы определить тип личности, как он реагирует на свою болезнь, как
они относятся к болезни, психопатологических расстройства вызванных болезнью,
надеясь на его психические ресурсы и роль, которую готово взять на себя при лечении
его болезни.
Семейный врач должен определить положение в семье пациента, как болезнь поражает
положение семьи и то, как семья может поддержать лечение его болезни.
Семейный врач должен определить, как пациент может эффективно работать и как
работа может влиять на развитие и лечения его болезни.
Семейный врач должен определить, как болезнь поражает социальное положение
пациента, а также социальные, экономические или культурные факторы, могут
влиять на развитие и стационарное лечение.
Полный медицинский уход пациента / компрехенсивный подход.
Полный уход / компрехенсивный подход должен быть ориентирован на
пациентов и включают в себя все множество проблем со здоровьем и страдания. Врач
имеет дело с больными , а не с болезнью, потому что:
• человеческий организм представляет собой комплексную систему
• аппараты и системы неразрывно связаны между собой
• пациент рассматривается полностью, соматически и психически
• дублирование страдающих различными заболеваниями
• болезни, должны быть определены и иерархизированы
• терапия определенная при высоком риске для жизни
• дальнейшее распространяется на все существующие условия пациента
Цели компрехенсивный подхода.
• одновременная работа с множеством жалоб и патологий,
• укрепление здоровья и благосостояния;
• управление и координация деятельности по укреплению здоровья, профилактике,
лечению, уходу и паллиативной помощи и реабилитации.
Передача этих целей в медицинской практике потребует ответить на следующие
вопросы:
- Пациент имеет много проблем. Как приоритеты?
- Какие рекомендации о том, как жизнь имеет ценность для данного пациента?
- Могу ли я передать часть обязанностей и задач, на членов моей команды?

4.Разнообразие проблем присутствующих у пациента. Лечебные, профилактические

и специальные.
   В качестве врача первого контакта, врача отдельного человека, семьи и сообщества,
семейные врачи сталкиваются с множеством проблем, лечебные и профилактические,
плюс много особых проблем в области оказания помощи беременным женщинам, детям,
пожилым людям, семьям и общинам, а также вопросов управления, исследований и
образования.
   По Стотт и Дэвис Первая цель семейного врача (СВ ),состоит в том чтобы
обнаружить проблемы пациента, то есть выяснить, действительно ли это болезнь или
нет.
Он должен отличать будь то стресс, острое заболевание, хронические заболевания,
высокой срочности или срочности второй степени и так далее. К семейному врачу может
63
прийти любой пациент с любым заболеванием. Например, ребенок с скарлатина,
взрослых с острым бронхитом, старые с депрессией, женщина с фиброзно-кистозной
болезнью, пациент с глаукомой, больные с рассеянным склероз, пациенты с раком
легких. И так проблемы с которыми сталкивается СВ требуют систематизации.

5. Сложность проблем существующих у пациента. Трудности с которыми

сталкивается семейный врач.
 Прежде чем попасть к специалистам конкретной области , пациент наблюдается
семейным врачом.
Проблемы, с которыми сталкивается семейный врач не легче, чем те, которые
стоят перед специалистами своего профиля. Разнообразие обращений, скромные
оборудования, условия консультации, состояния дебюта заболеваний и т.д.. делают
консультацию СВ не легкой в её реализации. Напомним что случаи срочного
хирургического вмешательства, составляют 10% от общего числа консультаций СВ.
   Таким образом, трудности, с которыми сталкивается СВ в решении проблем
пациентов обусловлены:
- Разнообразием проблем
- Серьезность проблемы
- Бессимптомная Эволюция некоторых заболеваний
- Волнообразное течение некоторых заболеваний (in pusse)
- Неспецифический дебют некоторых заболеваний
- Атипичное начало болезни
- Сложность явлений

6.Факторы,которые влияют на процесс ведения хронических больных.

Этапы,которые требуют сотрудничества семейного врача со специалистами.
Страдающие хроническими заболеваниями должны не только получить целостный
подход, так как они возможно имеют и другие заболевания, которые ведутся
различными специалистами, часто нужно подходить в таком случае
мультидисциплинарно.С учетом
расширения патологического процесса, на многие органы и системы, семейный врач
обязан выполнять множество раз мультидисциплинарный клинический экзамен
хронических больных.
 К  страдающим хроническими заболеваниями, следует подходить и психологически,
чтобы определить тип личности, как он реагирует на свою болезнь, как они переносят
роль больного, психопатологических расстройства, которые вызвала болезнь, какие
надежды его психические ресурсы, и какова роль, которую он готово взять на себя в
лечении своей болезни.
  Семейный врач должен определить, семейное положение пациента, как
болезнь поражает положение семьи и как он может поддерживать модель семьи
больного
в которой семья сможет поддержать больного в лечения его болезни. Семейный врач
должен определить, каким образом пациент сможет выполнять профессиональную
активность и определить как работа может повлиять на развитие и
лечения его болезни.
  Семейный врач должен определить, как болезнь затрагивает социальное положение
пациента, а также социальные, экономические или культурные , факторы которые
могут влиять на эволюцию и лечения больного.
Таким образом факторами влияющими на процесс ведения хронических больных
являются: психологический, профессиональная активность пациента, социальное
положение пациента, социальные, экономические и культурные факторы, а так же

64
сотрудничество с другими специалистами.
Потребность в сотрудничестве с другими специалистами.
Есть сложные случаи, которые требуют сотрудничества со специалистами в своей
области. Семейный врач должен поддерживать связь с консультативными отделениями
для своевременного сотрудничество во благо здоровья пациента.

7.Что предполагается , что будет соблюдаться врачом во время центрированного

подхода к пациенту?
Центрированный подход является образом мышления. Это означает, постоянно
учитывать пациента в уникальном контексте, и с учетом его предпочтений и его
ожиданий на каждом шаге консультации.
Центрированный подход на пациента, связан с навыками врача: активного слушания,
соответствующая информированность по делу, принятия решений, обеспечение и
соблюдение конфиденциальности, отражением и выражением чувств в общем , весь
широкий диапазон способностей который предоставляет возможность эффективного
общения.
 Таким образом врачом во время центрированного подхода к пациенту врачом будут
соблюдаться следующие позиции:
- принимает подход ориентированный на пациента при общении с пациентами и
решения проблем в контексте обстоятельств;
- Разработка и внедрение эффективных отношений врач – пациент в целом в
медицинских консультациях ,уважая автономию пациента.
- будет общаться, будет освещать приоритеты и действовать в партнерстве;
- Обеспечить непрерывное медицинскую помощь в течении времени, которое
определяется потребностями пациента , с ссылкой на непрерывное и скоординированное
управления медицинской помощью.

8.Какие навыки необходимы врачу для реализации консультации центрированной на

пациента?
Ориентированный подход на пациента, связан со следующими навыками врача: 1)
активное слушание (задавать вопросы), 2) адекватная информированность случая, 3)
принятие решений, 4) обеспечение и соблюдение конфиденциальности, 5) отражение и
выражение чувств, в общем, весь спектр навыков которые обеспечивают эффективное
общение .
1.Сбор информации о пациенте для понимания проблемы.
a. невербальная коммуникация. (соответствующий контакт глаз, надлежащего
использования вертикального и горизонтального пространства между врачом и
пациентом, осанка.).
b. Вербальное общение.
1. Открытые вопросы (помогают врачу определить причину обращения пациента и др.).
2. Закрытые вопросы (разъяснения) (Они требуют только два ответа - "да" или "нет".
Закрытые вопросы используются в стадии сбора данных для указания или результат
информации (например, возраста больного) и помогают пониманию деталей симптомы
3. Поощрения (невербальные содействие)
II. Отвечая на эмоции пациента
1.Empatie.2.Рефлексия(отражение) от врача, чтобы продемонстрировать понимание
эмоционального состояния пациента (горе, гнев, тревога ...) 3. Легитимность
(обоснование). Это так же, как отражение, но указывает конкретного сообщения о
принятии и проверке эмоций пациента.4. Личная поддержка.5. Партнерство.6. Уважение
к пациенту, отношение к болезни.
   Эффективная коммуникация между пациентом и врачом является сбор достоверной
информации, что получается путем установления отношений взаимопонимания и
65
искренности на основе принципов доверия ,взаимной симпатии и конфиденциальности.
Пациент хочет быть услышанным, быть информированным, не быть
подгоняемым ,понимать и участвовать в принятии решений. Только в этом случае врач
может получить положительные результаты и в медицинском процессе.
Профессионалу необходимые специальные навыки для поддержания, способствования и
управления разговором , подбадривать и создавать атмосферу искренности, доверия и
уважения к пациенту.
Надлежащее общение является более важным для правильного диагноза, а не только
использование, методов клинических и лабораторных исследований.
Центрированный подход является образом мышления. Это означает, постоянно
учитывать пациента в уникальном контексте, и с учетом его предпочтений и его
ожиданий на каждом шаге консультации.

9. Модели консультации в семейной медицине:

• Модель медицинская (анамнез, клиническое обследование, исследования, диагностика,
лечение, наблюдение).
• Модель ориентированная на задачи.
• Модель решения проблем.
• Модель проверки гипотез.
Модели задач ( лечения: Умиротворить, успокоить, рекомендовать, предупредить,
предсказать, объяснить; Убедите больного, что он способен восстановить контроль над
своей жизнью).
Компрехенсивный подход(модель): ориентирован на личность пациента и
предусматривает решение всех его проблем со здоровьем ( всех болезней одновременно
и также с учетом всех факторов)
Холистический подход(модель): понимание болезни как процесса в развитии которого
одинаково важны патогенетические, диагностические, лечебные, биологические,
психологические и социальные аспекты, это форма целостного подхода с практическим
применением.
 Ориентированная на пациента – учитываются его идеи, мысли, переживания,
ожидания, его мнение при выборе средств диагностики и лечения.
 Ориентированная на врача – врач прилагает свои знания и навыки (опрашивает,
обследует, ставит предварительный диагноз, диф.диагноз, назначает
параклинические исследования, лечение) Обычно консультация начинается
ориентировано на пациента и далее переходит в ориентированную на врача.

10. 3 основных принципа подхода ориентированного на пациента:

 Межличностные отношения, не с позиции силы врача (важна роль пациента);
 Пытаться понять весь контекст страдания (проблемы);
 Осознание важности субъективных аспектов медицины;
Подход ориентированный на пациента это не просто способ действий, это способ
мышления. Это означает постоянное восприятие пациента как единый комплекс, с
принятием во внимание его пожеланий и ожиданий на каждом шагу консультации
ориентированной на пациента.
Таким образом в рамках консультации ориентированной на пациента семейный врач
следует следующим позициям:
- адоптирует подход ориентированный на пациента в процесс общения с пациентом и
принятие решения;
- развивает эффективные отношения врач-пациент, как общий принцип консультаций;
- уважает автономию пациента;
- для общения определяет приоритеты и действует в партнерстве с пациентом;
66
 - обеспечивает длительный уход, длительность определяется потребностью пациента,
внедряет непрерывный уход в координированный медицинский менеджмент.

11. Как вы считаете, необходимо применять принцип комплексного подхода для

пациентов с множественными проблемами?
Принцип комплексного подхода необходим в условиях широкого спектра
специализированных медицинских специальностей, слабо сообщающихся между собой.
Часто у одного пациента есть несколько заболеваний, число которых увеличивается с
возрастом, при этом рассмотрение заболеваний по отдельности может привести к
полипрагмазии (одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих
лекарственных веществ или лечебных процедур), несовместимости лекарств,
отрицательному эффекту от лечения на скрытое (или известное заболевание).
Для семейного врача осуществление синтеза означает комплексно-холистическое
обследование с учетом всех фоновых проблем здоровья пациента. Семейный врач
рассматривает картину человека в целом, с определением степени его здоровья, и при
наличии множества заболеваний иерархизирует их и поэтапно осуществляет
терапевтические действия.
Комплексная медицинская помощь должна быть ориентирована на личность пациента и
охватывать все множество его проблем со здоровьем.
Семейный врач занимается больным, а не болезнью, так как:
• человеческий организм – единая система
• органы и системы неразделимо связаны между собой
• пациент исследуется в целом соматически и психически
• болезнь наслаивается на другие заболевания
• болезни должны быть идентифицированы и иерархизированы.
• лечение начинают с заболевания с наибольшим риском для жизни, и продолжают далее
для всех заболеваний пациента.

12. Профилактические проблемы пациентов.

В качестве врача осуществляющего первичный контакт с индивидом, семьей и
обществом, семейный врач сталкивается с множеством лечебных и диагностических
проблем, к которым присоединяются также множество специфических проблем,
связанных с медицинской помощью беременным, детям, пожилым, семье и обществу, а
также проблемы менеджмента, исследований и обучения.
Первостепенная задача семейного врача – установить с какой проблемой обратился
пациент, болезнь это, или другое. Выделяют проблемы: лечебные, профилактические и
специальные медицинские.
Профилактические проблемы пациентов связаны с:
- Личной гигиеной (знание и соблюдение правил гигиены пациентом, членами семьи)
-Образом жизни (нагрузки, отдых, питание, сон)
-Вредными привычками (алкоголь, курение, наркотики)
-Подверженностью вредным факторам окружающей среды (физическим, химическим,
психологическим, социальным, производственным и т.д.)
-специфическая профилактика (доступность, качество, убеждения)

13. Цели комплексного подхода:

• одновременное рассмотрение всех жалоб и всех патологий,
• укрепление здоровья и благосостояния;
• Управление и координация работы по укреплению здоровья, профилактике, лечению,
уходу и паллиативной помощи и реабилитации.
67
Претворяя эти цели в медицинскую практику, семейный врач должен ответить на
следующие вопросы:
- У пациента много проблем. Что является приоритетом? (иерархизация проблем).
- Какие рекомендации относительно образа жизни важны для данного пациента?
- Могу я разделить часть обязанностей и задач с членами моей команды?

Вопросы которые семейный врач задает пациенту:

Что беспокоит Вас больше всего?
Как это влияет на вашу жизнь?
Как вы думаете, с чем это может быть связанно?
Как вы думаете, что может вам помочь?

14. Био-психо-социальные особенности между врачом и пациентом.

Есть некоторые общие характеристики, которые позволяют целостный подход к
пациентам с различными проблемами. Так обстоит дело у пациентов с хроническими
заболеваниями. Хронические заболевания имеют особенности: частая медицинская
помощь и долгосрочная перспектива. Хроническая болезнь влияет достаточно долго на
жизнь пациентов. Менеджмент хронических болезней предполагает создание между
врачом и пациентом связи в долгосрочной перспективе. Врач должен быть в состоянии
создать поддерживающую структуру, в которой пациентам помогают переносить
проблемы болезни. Таким образом, медицинская помощь не может быть эффективной,
если она не основана на целостном (холестическом) подходе.
Таким образом семейный врач следует следующим позициям:
- адоптирует подход ориентированный на пациента в процесс общения с пациентом и
принятие решения;
- развивает эффективные отношения врач-пациент;
- уважает автономию пациента;
- действует в партнерстве с пациентом;
- обеспечивает непрерывный уход.
Использование био-психо-социальной модели, как основы лечения и ухода,
подразумевает понимание влияния многих субъективных факторов на эти процессы.
Семейные врачи учитывают самые различные факторы (индивидуально для пациента).
К примеру:
- биологические факторы, включая генотип, коституцию и пол;
- окружающая микросоциальная среда (семья) и макросоциальная (общество с его
культурными и социо-экологическими аспектами).
- убеждения человека о здоровье и образе жизни.
- ресурсы для поддержки индивидуального здоровья.
- личный опыт, включая перенесенные болезни, медицинские и социальные контакты.

68
 Тема «ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ»

1.Особенности диагностики в семейной медицине. Факторы, влияющие диагноз.

Факторы которые влияют на особенности диагностики в семейной медицине:

-Первичный контакт
 Пациенты разных возрастов, разных полов, с разными заболеваниями
 Необходимость знать формы начала заболеваний, нетипичные начала,
определение факторов риска для раннего диагноза
 Необходимость знать все неотложные состояния

-Техническое оснащение
 Слабое техническое оснащение
 Трудности с параклиническими обследованиями
 Преобладание клинического диагноза
 Сотрудничество с другими специалистами

-Медицинская помощь пациента

 Оценивание организма в целом
 Диагноз всех заболеваний – глобальный диагноз
 Оценка психических, семейных, социальных и профессиональных факторов
 Необходимость диагностического синтеза
 Иерархизации заболеваний
 Био-психо-социальный диагноз
 Диагноз здоровья

-Медицинская помощь семье

 Диагноз заболеваний передающихся по наследству
 Важность генетических факторов
 Семейные факторы которые влияют на состояния здоровья:
 Семейные традиции
 Наследственные заболевания
 Факторы риска в семье
 Экономический статус семьи
 Условия проживания
 Уровень культуры
 Взаимоотношения в семье

-Непрерывная медицинская помощь

 Диспансеризация хронических больных
 Раннее определение осложнений
 Стадиализация диагноза в зависимости от течения болезни
 Появление сопутствующих заболеваний

69
2.Типы диагнозов в семейной медицине. Характеристика, особенности и значение.

Семейная медицина Специальности

Синдромальный диагноз Этиологический диагноз

Ранний диагноз Патогенетический диагноз

Дифференциальный диагноз Лабораторный диагноз

Клинический диагноз Морфо-патологический диагноз

Диагноз состояния здоровья Рентгенологический диагноз

Эволютивный диагноз Внутриоперационный диагноз

3.Правильная формулировка диагноза.

Формулировка диагнозов:
 Морфоклинический диагноз
 Диагноз клинической формы и стадии
 Этиологический и патогенетический диагноз
 Функциональный диагноз
 Эволютивный диагноз
 Диагноз сопутствующих заболеваний
Принципы диагноза «ЗДОРОВ»
 Повышенная адаптация
 Повышенное сопротивление на факторы риска
 Хорошие физические и психические данные
 Отсутствие признаков заболеваний
 Гармоничное физическое развитие
 Отсутствие заболеваний с асимптоматичным течением
 Хорошая функциональность
 Параклинические обследования в нормальных пределах
 Адекватное социальное поведение
 Отсутствие факторов риска
 Активный и здоровый образ жизни

4.Сложности диагностики в семейной медицине. Основные ошибки формулировки

положительного диагноза.

Сложности диагностики в семейной медицине делятся на 3 категории:

1.диагностические ошибки
2.дифференциальный диагноз
3.ошибки в формулировки диагноза

Диагностические ошибки 3 вида:

-Обусловленные заболеванием
 Асимптоматичное течение заболевания
 Нечеткая клиническая картина

70
  Атипичные начала и течения заболеваний
 Неспецифичная симптоматика
 Тяжелые заболевания, инфраклиническое течение, латентное течение,
 Маскированные заболевания

-Обусловленные пациентом
 Невозможность высказать свои проблемы
 Необщительные пациенты
 Индивидуальные особенности
 Психические больные
 Симулянты
 Низкий уровень общей и медицинской культуры

-Обусловленные врачом
 Игнорирование
 Некомпетентность
 Спешность
 Боязнь решения
 Ошибочная оценка симптомов
 Сверхжелание

Основные ошибки в формулировке положительного диагноза:

 Длинные диагнозы, алогичные, составленные из признаков и симптомов
 Диагноз составляющий из общих терминов (пневмопатия, гастропатия,
колопатия)
 Диагноз который содержит синонимы: хронический…. персистирующий)
 Диагноз который содержит антонимы (недостаточность ... компенсированный)
 Диагноз который содержит акронимы - (HTA, CIC, IMA, IRC)

5.Дифференциальный диагноз в практике семейного врача. Значение. Особенности.

Возможные ошибки дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика — в медицине способ диагностики, исключающий не

подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного,
что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.

Ошибки при дифференциальном диагнозе (по Fiessinger и Hegglin)

 Игнорирование обследующего
 Неполное обследование
 Ошибки в мышлении
 Психологические ошибки
 Технические ошибки
 Статистические ошибки
 Смешанные

6.Параклинические стратегии в семейной медицине: необходимость, возможности и

специфичность. Критерии определения параклинических стратегий в
амбулаторных условиях.

Для подтверждения клинического диагноза, для установки этиопатогенетического

диагноза, дифференциального диагноза, для ирархезации и синтеза заболевания
семейный врач использует ряд стратегии и параклинических исследовании. Для
71
практики более эффективной медицины врач нуждается в сведениях полученных при
помощи параклинических исследовании ( физиологические, гистологические,
гематологические, иммунологические, биохимические и генетические изменения ). С
помощью параклинических методов можно быстрее и более точно поставить диагноз, но
только с помощью клинического обследования возможно получить информацию и
выбрать необходимые параклинические исследования. Так как семейный врач
технически ограничено обеспечен, ему необходимо выбирать параклинические
исследования очень чётко и сбалансировано в каждом случае отдельно.
Необходимость аргументировать для чего необходимо обследование, возможность
проведения обследования, специфичность исследования для выявления конкретной
болезни.

Критерии для определения параклинических стратегий в семейной медицине:

 Первично исходим от клинического диагноза
 Назначаются те обследования которые подтверждают или исключают диагноз
 Не назначаются параклинические обследования пока не исчерпаны все
клинические ресурсы
 Сначала назначаются обследования с высоким уровнем информации для диагноза
 Если существуют алгоритмы или клинические протоколы то нужно следовать им
 Из всех обследований нужно выбирать те, которые легко делать
 Если результаты отрицают подозрение, нужно еще раз просмотреть клинический
диагноз
 Во время ревизии нужно обратится к другим обследованиям
 Из двух обследований выбирается самая простая и менее рискованнее
 Нужно учесть возможности пациента (физические, финансовые)
 Семейный врач сохраняет функциональные отношения с специализированной
медициной (программирование, очередь)
 В неотложных состояниях не медлить решением по поводу обследования

7.Диагностический синтез в семейной медицине. Значение и возможности

реализации.

Диагностический синтез можно представить как последовательную логическую цепь:

 Инвентаризация всех признаков и симптомов
 Установление связей между симптомами
 Группирование симптомов в синдромах
 Группирование синдромов в заболевания
 Установление связей между болезнями
 Диагностика всех болезней
 Установление связей с условиями проживания
 Иерархизация заболеваний
 Выработка глобального (полного) диагноза

8.Критерии иерархизация заболеваний. Способ и важность употребления для

диагностического синтеза.

КРИТЕРИИ ИЕРАРХИЗАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 На первый план переносим заболевания которые угрожают жизни
 Острые заболевания переносим перед заболеваниями с хроническим течение
 Заболевания с быстрым течением перед теми с медленным течением
 Заболевания с неблагоприятным течением перед теми с благоприятным течением
72
 Заболевания с непредвиденным течением перед теми с предвиденным течением
 Заболевания которые производят наибольшие страдания перед теми которые
производят меньше страданий
 Заболевания с эффективным лечением перед теми которые не имеют
эффективное лечение
 Ревизия иерархизации каждый раз когда появляются изменения в состоянии
больного
Диагностический синтез который делает семейный врач является более
поверхностным чем у специалиста, он должен охватывать всю патологию пациента
так как обратном случае появляется риск пропустить болезнь которая может
поставить жизнь пациента в опасность.

9.Особенности лечения в семейной медицине. Факторы, которые влияют на

особенности лечения в семейной медицине.

С помощью параклинических методов можно быстрее и более точно поставить

диагноз, но только с помощью клинического обследования возможно получить
информацию и выбрать необходимые параклинические исследования. Пациент в
амбулаторных условиях не может проходить некоторые исследования как в
стационаре, поэтому семейный врач разделяет исследования на этапы до выявления
окончательного диагноза.

Факторы которые влияют на особенности лечения семейной медицине:

 Ограниченные возможности семейного врача ( тяжелые заболевания, категории
больных, которых необходимо госпитализировать, Ограничение технические
возможности, Необходимость лечить разные заболевания, Зависимость от
сотрудничества пациента и др )
 Особенности заболеваний ( заболевания, которые нужно госпитализировать)
 Особенности больных (Существования больных которых нужно
госпитализировать, Социально-экономические условия, Оценка возможностей)
пациента для лечения
 Необходимость лечения неотложных состояниях (Обязанность семейного врача
оказать первую помощь во всех неотложных состояниях, Профилактика
фатальных осложнений, Удерживание жизненно важных функций, Делать все
возможное )
 Необходимость сотрудничества с специалистами (Существование сложных
случаев, которые нужно проконсультировать с специалистами, Благоприятное
сотрудничество во времени)
 Интегральное лечение пациента (Принимать во внимание все
заболевания ,Иерархизация заболеваний (терапевтическое, семейное,
социальное), Терапевтический синтез и оптимальный мониторинг, Избегать
побочные явления и взаимовлияние лекарственных средств)
 Последовательное наблюдение пациента (Обязанность наблюдения во времени
результатов лечения, Адаптация лечения в зависимости от течения болезни,
превенции осложнений и рецидивов )
 Невозможность соблюдать гигиенодиетический режим (Присутствие факторов
риска, Вредные привычки ,Адаптация к социально-экономическим условиям
пациента )
 Заинтересованность пациента (Для следования лечебным рекомендациям,
Устранения факторов риска, Правильное информирование пациента, Решение
нужно принимать вместе, Необходимость психотерапевтического лечения )

73
  Заинтересованность семьи (Лечение производится в семье, Заинтересованность
семьи для следования рекомендаций )
 Консультирование пациента (Врач находится между пациентом и медицинской
системой услуг, семьей и сообществом, Он является адвокатом пациента ,Он
защищает права и интересы пациента)
 Необходимость паллиативных лечениях (Обеспечить качество жизни
умирающего, Достойная
 смерть без боли, пролежней, обезвоживания, и.т.д, Психологическая поддержка
пациента и семьи)

10.Главные терапевтические деятельности семейного врача.

 Рекомендации по режиму и питанию

 Консультирование по поводу изменения стиля жизни
 Выписывает лекарства
 Рекомендации для курортно-санаторного лечения
 Занимается профилактикой (прививки)
 Назначает альтернативный метод лечения
 Практикует малую хирургию
 Рекомендует госпитализацию и госпитализирует
 Рекомендует физиопроцедуры
 Рекомендации по восстановлению
 Рекомендации профессиональной переориентации или переход в пенсионеры)
 Вырабатывает план по диспансеризации со спецификацией периодических
контролей ( клинические маневры, обследования, оценка терапевтических
результатов )
 Альтернативные методы лечения

11.Терапевтическое решение в семейной медицине. Особенности. Заболевания и

больные, которых нужно госпитализировать

Терапевтическое решение должно основываться на аргументах и научных доводах.

Особенности заболеваний - Существования заболеваний, которые нужно

госпитализировать (внематочная беременность, острый аппендицит, открытые переломы

Заболевания которые нужно госпитализировать:

 Болезни которые угрожают жизни пациента
 Где нужны хирургические вмешательства
 Болезни которые нуждаются в постоянном мониторинге
 Болезни, для которых нет точного диагноза
 Болезни с неблагоприятным течением
 Болезни которые нуждаются в специфичных обследований и лечениях
 Некоторые тяжелые психические заболевания
 Некоторые инфекционные заболевания

74
Особенности больных
Существования больных которых нужно госпитализировать
Социально-экономические условия
Оценка возможностей пациента для лечения

Больные которые госпитализируются:

 Тяжелое общее состояние
 Некоторые аллергичные пациенты
 Некоторые психические больные
 Больные у которых нет минимальных условий для лечения
 Больные из дезорганизованных семей
 Одинокие пациенты

12.Наблюдение за ходом лечения: виды и способы контроля в семейной медицине.

Обычное (ординарное) наблюдение

Факторы Особенности
• Недоверие
• Лекарства (трудная или неудобная форма приема
лекарств)
• Предпочтения (свечи, таблетки)
Сотрудничество • Неприятный вкус
• Сложные схема лечения
• Побочные явления
• Отказ или прерывание лечения

• Недостаточность ферментов
• Органическая недостаточность
• Сопутствующие заболевания которые влияют на
Толерантность всасывание, метаболизм и вывод лекарств
• Непереносимость

Улучшение или исчезновение клинических признаков

Эффективность Улучшение гуморальных изменений, ЭКГ

75
Специальное наблюдение
Факторы Особенности

• Новорожденные,
• дети,
Больные с • старики,
риском • беременные,
• хронические заболевания,
• почечная и печеночная недостаточности

Некоторые Маленькая разница между токсической дозы и

лекарства терапевтической эффективной

13.Оборонительная (дефенсивная) медицина в семейной медицине. Причины

практики.

 Представляет собой компромисс, отклонение от того что врач должен сделать в

правильной практике к тому что думает или считает пациент
 Требование пациента не соответствует научному мнению врача
 Это медицина не полезная, а даже причиняет много вреда
 Зависит от того сколько врач намерен уступать
 Такая медицина увеличивает затраты на медуслуги
 И может подвергнуть пациента к ненужным рискам
 Врачи практикуют ОМ не потому чтобы помочь пациентам, а чтобы
предотвратить иск в суде если возникнут проблемы (осложнения)

Причины дефенсивной (обороннительной) медицины:

 Избежание ненужных дискуссий
 Избежание конфликтов с больными
 Избежание рекламаций
 Боязнь потерять пациента
 Разные точки зрения (пациент/врач)
 Недостаточная подготовка пациента

14.Терапевтический синтез: разработка стратегии лечения.

Терапевтический синтез представляет собой последовательную схему:

 Инвентаризация всех заболеваний
 Оценка связей между заболеваниями
 Иерархизация всех заболеваний
 Выработка терапевтического мониторинга в зависимости от клинической
картины и от иерархизации заболеваний
 Избежание побочных явлений на сопутсвующие болезни
 Вовремя менять терапевтическое наблюдение и стратегию в зависимости от
иерархизации заболеваний

76
15.Обеспечения Единой Программы обязательного медицинского страхования в
плане лечения на этапе первичной медицинской помощи. (посмотреть тему
менеджмент )

Программа уник специфицирует типы и объем первичной мед. помощи,

специализированной мед. помощи, больничных услуг, фармацевтических услуг
( бесплатные и компенсированные лекарства).
Типы медицинских услуг входящие в программу уник:
*Первичная мед. помощь:
-профилактические услуги
-ургентные мед. услуги
-лечебные мед. услуги
-специальные услуги
-поддерживающие услуги
*Специализированная мед. помощь
*Больничные услуги
*Фармакотерапевтические услуги ( бесплатные и компенсированные лекарства).

Базовые первичные мед. услуги включают:

-Ургентные медико-хирургические интервенции первой необходимости, включительно и
на дому
-Превентивные мед. услуги: пропаганда здорового образа жизни, выполнение
программы иммунизации, активное выявление пациентов с повышенным риском,
активнее мед. наблюдение взрослых и детей с нормальным и повышенным риском, по
группам возраста и пола.
-Мониторизация хронических больных: активное мед. наблюдение за самыми частыми
хроническими заболеваниями, инициирование и поддержание поддерживающего
лечения, периодическое обеспечение клинико-инструментальными исследованиями и
консультацией специалистов
-Мед. консультации беременных, детей, подростков, стариков, социально уязвимых
людей, психиатрических и терминальных больных
-Планирование семьи, наблюдение за беременными, детьми
-Некоторые мелкие хирургические процедуры
-Медико-социальные услуги: мед. уход на дому, паллиативный уход в терминальных
стадиях, в мульмидисциплинарной команде.

Тема «ПАЦИЕНТ В КОНТЕКСТЕ СЕМЬИ. СЕМЬЯ И БОЛЕЗНЬ.

ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЕ»

10. Определение семьи. Классификация семей. Функции семьи.

11. Элементы эволюционного развития семьи. Современная семья, характеристики,
особенности, проблемы.
12. Типы семьи по стилю внутрисемейных отношений и общения.
13. Жизненный цикл семьи. Влияние различных этапов на состояние здоровья членов
семьи. Критические периоды. Улучшение жизненного цикла семьи.
14. Краткая характеристика этапов жизненного цикла семьи. Период безбрачия.
Средний возраст. Взаимоотношения расширенной семьи.
15. Этапы жизненного цикла семьи. "Пустое гнездо". Пожилой возраст.
Характеристика и медицинские специфичные проблемы.
16. Семья и болезнь, болезнь и семья. Взаимоотношения и взаимовлияния.
77
 17. Характеризуйте медицинские услуги, ориентированные на семью.
18. Работа в команде, роль семьи. Мультидисциплинарная, междисциплинарная и
трансдисциплинарная команды, характеристика и их особенности.

1. В соответствии с определением ВОЗ, семья это человек или группа людей,

живущих вместе и связанных между собой по крови, в результате брака или
усыновления.
Классификация семьи:
A. Традиционные семьи:
 Нуклеарная (муж, жена, дети = одно хозяйство)
 Нуклеарная диада (без детей, или дети не живут с родителями)
 Сложная (расшмренная) = пара + родственники
 Расширенная по вертикали – пара + родители;
 Расширенная по горизонтали – пара + братья\сестры;
 Расширеная по вертикали и по горизонтали
 Семья с одним родителем (неполная)
 Полигамная семья (ислам).

B. Нетрадиционные семьи:
 Гражданский брак;
 Бинуклеарная семья(для детей разведенных родителей, сождавших новые семьи;
 Востановленые или приемные семьи;
 Гомосексуальные семьи.
 Структуры квазифамилиальные (несвязанный пожилых людей, имеющих общие
договоренности, общее хозяйство и общие расходы);
 Семейные отношения филиалов (не связанные родственно старшие члены были
интегрированы в более молодые семьи);
В зависимости от количества детей:

 бездетная, или инфертильная семья;

 малодетная семья(1-2 детей);
 среднедетная семья(3-4детей);
 многодетная семья(5 и более).
В зависимости от места человека в семье:

 родительская — это семья, в которой человек рождается

 репродуктивные — семья, которую человек создаёт сам
В зависимости от состава:

 простая или нуклеарная семья — состоит из одного поколения, представленного

родителями (родителем) с детьми или без детей.
 сложная семья или патриархальная семья — большая семья из нескольких
поколений. Она может включать бабушек и дедушек, братьев и их жён, сестёр и их
мужей, племянников и племянниц.

78
Функции семьи:
Воспитательная функция семьи состоит в том, что удовлетворяются индивидуальные
потребности в отцовстве и материнстве; в контактах с детьми и их воспитании; в том,
что родители могут «реализоваться» в детях. В ходе выполнения воспитательной
функции семья обеспечивает социализацию поколения, подготовку новых членов
общества. Семья формирует личность ребенка, оказывает систематическое воспи-
тательное воздействие на каждого члена в течение всей жизни;
репродуктивную— биологическое воспроизводство и сохранение потомства,
продолжение рода;
хозяйственно-бытовую — поддержание физического состояния семьи, уход за
престарелыми;  включает питание семьи, приобретение и содержание домашнего
имущества, одежды, обуви, благоустройство жилища, создание домашнего уюта,
организацию жизни и быта семьи, формирование и расходование домашнего бюджета;
экономическо-материальную— Ведение членами семьи общего хозяйства, когда все
они работают , способствует формированию крепких экономических связей между ними.
Нормы семейной жизни включают обязательную помощь и поддержку каждого члена
семьи в случае, если у него возникают экономические трудности. 
поддержание одними членами семьи других: несовершеннолетних, престарелых,
нетрудоспособных;
социализация —  Несмотря на большое число институтов, участвующих в социализации
личности, центральное место в этом процессе занимает семья . Это объясняется прежде
всего тем, что именно в семье осуществляется первичная социализация индивида,
закладываются основы его формирования как личности. Семья для ребёнка является
первичной группой, именно с неё начинается развитие личности. 
Солидарность- чувство уважения к членам семьи, учет мыслей и желаний всех членов
семьи.

2. В ходе развития человечества можно выделить следующие формы развития

семьи:

Промискуите́т  — беспорядочная, ничем и никем не ограниченная половая связь со

многими партнёрами. Применяется в двух различных значениях: для описания половых
отношений в первобытном человеческом обществе до образования семей и для описания
беспорядочной половой жизни индивида.
Кровнородственная семья - семья, основанная на браке между кровными
родственниками. 
Групповой брак — в соответствии со взглядами ряда этнологов и антропологов
представлял собой древнейшую форму брака, при которой все мужчины одной
кровнородственной группы (рода, фратрии и т. п.) могли иметь брачные связи со всеми
женщинами другой такой же группы, дети воспитывались всеми.
Пуналуальная семья – семья, образованная от кровнородственной постепенным
исключением родных братьев и сестёр из брачных отношений.
Полига́мия — многобрачие, при котором брачный партнёр одного пола имеет более
одного брачного партнёра противоположного пола. Имеет две
формы — полигиния и полиандрия. Полигиния  (многожёнство) —
форма полигамного брака, при которой мужчина состоит одновременно в
нескольких брачных союзах. Является одной из исторических форм брака. Наиболее
79
часто полигиния реализовывалась в форме семьи гаремного типа. Полиандрия 
(многомужество) — редкая форма полигамии, при которой женщина состоит в
нескольких брачных союзах с разными мужчинами.
Моногамия  — единобрачие, историческая форма брака и семьи, при которой в брачном
союзе находятся два представителя противоположных полов.

Традиционная семья – характеризуется иерархией, конформизмом, репрессиями

(главенство родителей над детьми, старших над младшими, мужчин над женщинами,
старших братьев над младшими).
Современная семья – "Авторитет" заменяется на "сотрудничество", характерезуемое
равенством, в семейных отношениях уже не доминируют иерархии и репрессий.

3. Типы семьи по отношениям в ней:

«Семья-крепость». В основе таких семейных союзов лежат усвоенные представления об
угрозе, агрессивности и о жестокости окружающего мира, о всеобщем зле и людях как
носителях этого зла.
«Семья-театр». Это семьи, стабильность в которых удерживается демонстрацией
специфического «театрализованного образа жизни». Иногда члены семьи разыгрывают
друг перед другом спектаю1ь, иногда вся семья формируется в один ансамбль, который
что-то говорит, что-то делает, что-то выражает эмоционально. При всем этом совсем
неважно, что в действительности стоит за тем или иным поведением. Как правило, в
таких семьях один из супругов испытывает острую и неудовлетворенную потребность в
признании, в постоянном внимании, поощрении, любовании. Практически постоянно он
испытывает дефицит любви.
«Семейный театр» призван сохранять' видимость благополучия и поддерживать
необходимую близкую дистанцию. В общении с детьми запреты и разрешения быстро
декларируются и столь же-быстро забываются. Демонстрируемые посторонним любовь
и забота о ребенке не спасают от остро ощущаемого детьми чувства, что родителям не до
них, что выполнение ими своих родительских обязанностей — формальная
необходимость.
«Семья-третий лишний». Эта семья возникает в тех случаях, когда личностные
особенности супругов и стиль их взаимоотношений представляют для них особую
значимость, родител ьс-тво бессознательно воспринимается как помеха супружескому
счастью. Это обычно происходит при психологической незрелости одного или обоих
родителей, при неподготовленности их к выполнению родительских функций. Тогда
формируется стиль отношений с ребенком по типу скрытого неприятия. 
«Семья с кумиром».Отношения между членами семьи приводят к созданию «семейного
кумира», когда воспитание ребенка — единственное, что скрепляет супружеские
отношения, когда забота о ребенке превращается в единственную силу, способную
удержать родителей друг с другом. Родители с преувеличенным вниманием относятся к
ребенку, переносят на него свои собственные нереализованные чувства. Многие его
поступки воспринимаются без должной критики, малейшие прихоти немедленно
удовлетворяются. Преувеличиваются реальные и мнимые достоинства, как и любое,
даже самое незначительное недомогание ребенка. Ребенок растет несамостоятельным,
неактивным.
«Деспотическая семья» - безоговорочная власть одного члена семьи над другими,
вынужденными терпеть нападки и подчиняться.
«Семья-вулкан» - в которой эмоциональная атмосфера пульсирует между крайними
полюсами. Родители могут демонстрировать полное безразличие к
ребенку, попустительство («руки не доходят»), которое резко сменяется проявлением
внимания и заботы или жесткими запретами («взялись за воспитание»). Дети в таких
семьях испытывают значительные эмоциональные перегрузки.
80
 «Хосписная семья» - все заботы в семье сводятся к нуждам больного члена семьи
(ребенок)
«Романтичная семья» - особое внимание друг другу между членами семьи,
романтические отношения.
«Духовная семья» - связи религиозные, или культурные (искусство).

4. Жизненный цикл семьи

 жизненный цикл семьи – это некая последовательность смены событий и стадий, которые
проходит любая семья. Конечно, семья может пропустить тот или иной этап своего развития,
например, не родить детей, но некоторые события являются неизменными, например,
изменение физического возраста людей.
Условно жизненный цикл семьи может быть разделен следующим образом:
1. Период ухаживания.
2. Фаза проживания супругов без детей (или стадия монады).
3. Семья с маленьким ребенком (или стадия триады)
4. Фаза стабилизации или зрелого брака
5. Фаза, в которой дети постепенно покидают дом
6. Фаза «пустого гнезда»
7. Фаза, в которой кто-то из партеров остается один после смерти другого.
Каждая фаза жизненного цикла семьи ставит перед ее участниками определенные задачи.
Функциональная семья – это та семья, которая успешно справляется с поставленными перед
ней внешними и внутренними задачами. Дисфункциональная, соответственно – это та семья,
которая с этими задачами не справляется. Переход на новую фазу – это всегда кризис и люди
не видят возможности приспособления к новой ситуации или даже не принимают ее.
Какие же проблемы и задачи могут возникнуть у семьи на каждом из циклов?
Период ухаживания
Чтобы успешно пройти эту фазу молодые люди должны разрешить следующие проблемы:
достижение эмоциональной и финансовой независимости от родителей; развитие навыков
ухаживания и привлечения партнера; занятие адекватного возрасту статуса. Это – очень
важная стадия как для индивидуального психического развития, так и для развития его
будущей семьи.
Фаза проживания супругов без детей (или стадия монады)
Это – первый кризис, когда люди начинают жить вместе и должны договориться о том, по
каким правилам это будет происходить. Есть правила, которые легко выработать, а
некоторые очень трудно. Легче всего выработать внешние привила (кто и когда моет посуду;
кто ходит в магазин; кто зарабатывает деньги и т.д.). Труднее выработать правила, связанные
с более глубинными вещами. Например, ожиданиями от супруга. 
Семья с маленьким ребенком (или стадия триады)
Это очередной кризис, когда меняется вся структура семьи. Было двое – а стало трое. И
снова надо договариваться, так как возникли новые обязанности и новые роли. На этом этапе
может возникнуть ревность одного из супругов, если он почувствует, что другой партнер
больше привязан к ребенку, чем к нему. Может возникнуть проблема самореализации у
матери, которая будет ревновать мужа к активному образу жизни, которого она сейчас
лишена. Могут возникнуть проблемы взаимодействия с родительскими семьями, так как
бабушки и дедушки могут захотеть влиять на то, что происходит в молодой семье. 
Фаза стабилизации
Обычно эта фаза соответствует кризису середины жизни супругов. Середина жизни, как
известно, характеризуется сочетанием больших возможностей с серьезными ограничениями.
Вроде люди накопили большой опыт, получили определенный социальный статус, но уже не
так просто адаптироваться к изменяющимся экономическим обстоятельствам, трудно что-то
менять, приходится «плыть по течению» даже тогда, когда это течение тебе не очень
нравится. Еще одним типичным стрессом для семьи является необходимость ухода за
81
 престарелыми родителями и переживание их смерти. 
Фаза, в которой дети постепенно покидают дом
Наиболее серьезные кризисы семья переживает тогда, когда кто-то вступает в семью или
покидает ее. Родители могут вдруг обнаружить, что им не о чем говорить друг с другом. Или
вдруг обостряются старые разногласия и проблемы, решение которых было отложено из-за
рождения детей. В этот период возрастает число разводов.
Последние стадии жизненного цикла семьи
Уход на пенсию может сделать проблему пребывания наедине друг с другом еще более
острой. Часто в это время возникает проблема ухода за старым супругом. Время идет, один
из супругов умирает, и жизненный цикл семьи завершается. Наступает стадия монады,
только на другом возрастном уровне. 
Цикл:
 предродительство — период от заключения брака и до рождения первенца
 репродуктивное родительство — период между рождениями первого и последнего детей
 социализационное родительство — период от рождения первенца до выделения из семьи
(чаще всего через вступление в брак) последнего ребёнка (в случае одного ребёнка в семье
совпадает с предыдущей стадией)
 прародительство — период от рождения первого внука до смерти одного из прародителей.

Семейный врач оказывает помощь в планировании семьи (рождение желанных детей в

оптимальное время), в воспитании детей, оказании ухода за пожилыми членами семьи, решает
психо-эмоциональные проблемы индивида (направляет на специализированную помощь-к
психологу), оказывает медицинскую помощь на всех возрастных этапах жизни человека.

4.Цикл Семейной жизни

        Эмоциональные и интеллектуальные этапы, через которые человек проходит от детства к
пенсионному возрасту как член семьи называется циклом семейной жизни. На каждом этапе,
человек сталкивается с проблемами в семейной жизни, которые помогут развить или приобрести
новые навыки. Развивая эти навыки, человек может преодолеть все те трудности, через которые
проходит почти каждая семья. Не каждый легко проходит через эти этапы. Ситуации, такие как
болезнь, финансовые проблемы или смерть близкого человека может иметь последствия на то,
как человек пройдет этих этапы.
        Этапы жизненного цикла семьи (по некоторым авторам): период безбрачия, семейная пара
или брак, родители с детьми разного возраста, с подростками, зрелость, старость.
        Важность понимания жизненного цикла семьи.
        Улучшенные навыки и важные события на каждом этапе дают возможность с успехом
перейти на следующие этапы развития. Если эти навыки не освоены, переход к следующей
стадии возможен, но могут возникнуть трудности в будущих отношениях и переходах. Теория
этого цикла говорит, что успешно выполненные переходы могут предотвратить заболевания и
эмоциональные расстройства и расстройства, связанные со стрессом. Чем лучше понимаются
провокации, возникающие на каждом этапе, тем легче идти дальше.
Критические периоды
Период ухаживания
Чтобы успешно пройти эту фазу молодые люди должны разрешить следующие проблемы:
достижение эмоциональной и финансовой независимости от родителей; развитие навыков
ухаживания и привлечения партнера; занятие адекватного возрасту статуса. Это – очень важная
стадия как для индивидуального психического развития, так и для развития его будущей семьи.
Фаза проживания супругов без детей (или стадия монады)
Это – первый кризис, когда люди начинают жить вместе и должны договориться о том, по каким
82
правилам это будет происходить. Есть правила, которые легко выработать, а некоторые очень
трудно. Легче всего выработать внешние привила (кто и когда моет посуду; кто ходит в магазин;
кто зарабатывает деньги и т.д.). Труднее выработать правила, связанные с более глубинными
вещами. Например, ожиданиями от супруга. Например, к психологу пришла на прием семья на
стадии монады. Иван, 26 лет, в своей родительской семье привык, что жена встречает мужа
горячим ужином, а муж рассказывает о трудном рабочем дне. А Ирина, 20 лет, выросла в другой
семье, где ритуал совместного ужина был не столь важен, зато важным было вместе проводить
выходные, что, в свою очередь, не практиковалось в семье Ивана. А поскольку Иван и Ирина
«знали», что любящие люди должны вести себя именно по тому сценарию, к которому они
привыкли, они подумали: « он (она) меня не любит, если не готовит ужин (не организует
совместные выходные)».
Семья с маленьким ребенком (или стадия триады)
Это очередной кризис, когда меняется вся структура семьи. Было двое – а стало трое. И снова
надо договариваться, так как возникли новые обязанности и новые роли. На этом этапе может
возникнуть ревность одного из супругов, если он почувствует, что другой партнер больше
привязан к ребенку, чем к нему. Может возникнуть проблема самореализации у матери, которая
будет ревновать мужа к активному образу жизни, которого она сейчас лишена. Могут возникнуть
проблемы взаимодействия с родительскими семьями, так как бабушки и дедушки могут захотеть
влиять на то, что происходит в молодой семье.
Жизненный цикл семьи. Фаза стабилизации
Обычно эта фаза соответствует кризису середины жизни супругов. Середина жизни, как
известно, характеризуется сочетанием больших возможностей с серьезными ограничениями.
Вроде люди накопили большой опыт, получили определенный социальный статус, но уже не так
просто адаптироваться к изменяющимся экономическим обстоятельствам, трудно что-то менять,
приходится «плыть по течению» даже тогда, когда это течение тебе не очень нравится. Еще
одним типичным стрессом для семьи является необходимость ухода за престарелыми
родителями и переживание их смерти.
Жизненный цикл семьи. Фаза, в которой дети постепенно покидают дом
Наиболее серьезные кризисы семья переживает тогда, когда кто-то вступает в семью или
покидает ее. Родители могут вдруг обнаружить, что им не о чем говорить друг с другом. Или
вдруг обостряются старые разногласия и проблемы, решение которых было отложено из-за
рождения детей. В этот период возрастает число разводов. Леонид 54 г. и Наталья 55 л.,
обратились к семейному психологу именно в этот непростой период. Их сын (32 г.), вокруг
которого развивалась и сохранялась семейная жизнь, женился и переехал к жене, а родители
остались, предоставленные сами себе. Такая близость и необходимость решать проблемы без
привычного «посредника» оказались не под силу Леониду и Наталье. Хорошо, что они вовремя
обратились за помощью.
Последние стадии жизненного цикла семьи
Уход на пенсию может сделать проблему пребывания наедине друг с другом еще более острой.
Часто в это время возникает проблема ухода за старым супругом. Время идет, один из супругов
умирает, и жизненный цикл семьи завершается. Наступает стадия монады, только на другом
возрастном уровне.

 Улучшение цикла семейной жизни

        Любой человек может научиться чему-то новому, о чем он раньше и не знал и тем самым
улучшить качество личной жизни и жизни его семьи.
        Будучи открытой системой, подвергаясь влияниям окружающей среды и взаимодействуя с
ней, семья изменяется в зависимости от событий, происходящих внутри или вне ее. Эта система
должна постоянно подвергаться реструктуризации и реорганизации в зависимости от: появления
или исчезновения некоторых из ее членов (рождение детей, внуков, брака детей и т.д..); роста и
развития ее членов (маленького ребенка, подростка, осознание родителями своей роли, старения

83
и т.д..) или наступления ожидаемых или неожиданных событий (ребенок идет в детский сад или
школу, выход на пенсию родителей, развод, болезнь, получение или потеря работы и т.д.).
Как только происходит изменение в одном поколении, это вызывает изменения в других
поколениях, т.е. преобразования, происходящие в одной подсистеме семьи влияют и на другие
подсистемы.
Важный вывод состоит в том, что в семье происходят изменения в форме прыжков, которые
могут быть названы даже встрясками, нравится нам это или нет, но они всегда вызывают стресс.
Например, если ребенок идет в детский сад или в школу, все остальные члены семьи изменят
свои планы, отношения друг к другу, или другой пример, в случае ухода детей из семьи
появляется необходимость восстановить жизнь родителей вдвоем, и т.д.
Учеными, психологами были проведены исследования и названы стадии жизненного цикла
семьи. Важно знать, что не существует единой или стандартной версии жизненного цикла семьи.
Это связано с типологией семьи - неполные семьи, пары одного и того же пола, суровые семьи и
такие внешние факторы, как этническая принадлежность, религия, культура. Дело в том, что
часто встречаемая проблема в семейной терапии связана с переходами в жизненном цикле из-за
неспособности или страха сделать переход. Было много попыток разработать этапы жизненного
цикла семьи, некоторые – общие, охватывающие все типы семей, но большинство построено на
рождении детей. Предположения, связанные с развитием семьи можно подытожить следующим
образом:
         семьи развиваются и изменяются одинаково и последовательно.
люди предпринимают действия, чтобы повзрослеть, и действуют в соответствии с окружающей
средой;       
Семья и все ее члены должны выполнять определенные задачи, поставленные перед собой и ли
определенные культурой и обществом.    
Семьи, как правило, имеют начало и конец.
В периоды перехода от одной стадии к другой семья страдает, испытывает дисбаланс.
         На целостность семьи действуют различные факторы: инстинктивные(Воспроизведение),
эмоциональные (любовь), социальные, традиционные, культурные, моральные, правовые,
этнические.
         5,6 вопрос
три цикла жизни:
         Цикл роста и развития, первые 20 лет жизни. Этот цикл включает в себя несколько
периодов жизни, которые, каждый в свою очередь включает в себя подстадии (детство в его
ранних стадиях, пубертатный и подростковый возраст).

         Детство как первый этап жизни, охватывающий период около 10 лет и имеет огромное
значение для всего последующего развития. В детстве формируется адаптивное поведение,
основы личности, происходит формирование важных энергетических, интеллектуальных,
творческих структур, в том числе общительность, серия навыков, основные характеристики
поведения, эмоциональные реакции – волевой компонент, универсальность устремлений. в
детстве происходит ознакомление с фундаментальными знаниями, базовыми элементами
социальной культуры – процесс, который в цивилизованном обществе начинается еще до
поступления ребенка в первый класс. Развитие в данном плане продолжается до момента, когда
возможность читать и писать начинают служить приобретенным интересам – психическим,
интеллектуальным и поддержанию своего, определенного уровня культуры.
        Подростковый возраст (период полового созревания, подростковый возраст от 10 до 20 лет)
связан с более интимными проблемами социальной и школьной интеграции детей, а также и
сложными вопросами полового развития. Известно, что под влиянием неблагоприятных условий
жизни, отсутствия воспитания, особенно в городской среде, заставляет некоторых авторов
считать, что проблема связана с процессом урбанизации и глубокого изменения моральных и
культурных ценностей. Глубокие изменения стиля жизни, комфорта, развлечений, устремления,
неразрывно связанные с изменениями в процессах работы, все это создает атмосферу более
84
поверхностного воспитания родителями своих детей с одной стороны, и , одновременно требует
все большего внимания для воспитания и подготовки для самостоятельной жизни, для
социальной интеграции, экономической независимости – что становится все труднее.
Психологическая чувствительность или, если по-русски – ранимость подростка, в процессе
своего развития и самосознания и тот прыжок, который ему надо совершить в плане мышления,
менталитета, ответственности определяют особую хрупкость перед любым видом влияния.

        Взрослый цикл, который продливает психологическое развитие человека, продолжается до

65 лет. В течение этого цикла (названным вторым возрастом), личность упражняется в
повышении социальной и профессиональной ответственности. Этот цикл включает в себя
несколько этапов: молодость и ее подстадии (от 25 до 35 лет), ранняя зрелость (от 35-44 лет),
средняя зрелость (от 45 до 54 лет) и поздняя зрелость (с 55-64лет).

На этом этапе социальная и профессиональная интеграция, а также заложение основ своей семьи
исходит как из личной необходимости, так и из социальных требований.
Происходит общее развитие социального опыта в полном спектре ответственности

        Пустое гнездо
        Этот этап начинается тогда, когда первый ребенок покидает родительский дом и называется
"Пустое гнездо". Уход старшего ребенка из родительского дома имеет положительные и
отрицательные последствия. Если семья развивалась согласно законам цикла, то дети будут
готовы к тому, чтобы уйти и начать самостоятельную жизнь.
Создание зрелых, взрослых отношений с детьми является главным в этой стадии. Родители могут
быть подвергнуты испытаниям из-за принятия новых членов семьи из-за брака или других форм
отношений своих детей. Наступает время, восстановить жизненные приоритеты, простить тех,
кто ошибся (пускай очень давно), и оценить, пересмотреть свои собственные убеждения.
Этот этап продолжительный и соответствует окончанию подросткового возраста первого
ребенка.
Он разделяется на два подэтапа:
        a. Подэтап:"семейный подряд", соответствует уходу первого ребенка из семьи, в другой дом.
б. подэтап "пустого гнезда", момент, когда последний ребенок уходит из семьи, уходит в
другой дом или создает новую семью.
       При покидании родительского дома личность нуждается в эмоциональной, материальной и
медицинской поддержке.
Материальная поддержка может состоять из нового дома, мебели, предметов домашнего
обихода, бытовой техники, автомобиля, мотоцикла, одежды и т.д.
Помощь только приветствуется, но молодые люди в процессе становления своей независимости
не должны полностью полагаться на эту поддержку. между донорами и получателями не должны
установиться постоянные обязанности, хорошего понемножку. Однако есть ролдители, которые
ну просто не могут не поддерживать своих любимых чад.

        Поддержка обеспечивается семейным врачом, который знает и понимает семью, ее

происхождение, процесс разделения и его мотивации. Он должен быть посредником между
молодыми их родителями, быть адвокатом для каждого, чтобы сохранить хорошие отношения,
чтобы помочь родителям адаптироваться к новой ситуации. Отношения, которые
устанавливаются, устанавливаются на равенстве, об этом заботится семейный врач.
Посредничество должно быть умеренным.

        Семейный врач должен оценить в перспективе состояние здоровья семьи в кризисе, а также

85
здоровье того птенца, который выпархивает из гнезда. Он оказывает медицинскую помощь, а
также проводит профилактику и в семье и тому самому птенцу, о котором мы говорили.
Он знакомит его с понятиями гигиены, питания, в новой семье, гигиены половой жизни и
понятиями планирования семьи и контрацепции.
Эмоциональная поддержка самая необходимая, и ее легче всего оказать(дождаться) со стороны
родителей и родственников.

В отсутствии этой поддержки, молодые люди могут попасть в ситуацию, когда будут вынуждены
искать ее (эмоциональную поддержку) в других местах, так сказать «со стороны»: церковь,
друзья, культурные ассоциации и т.д.

Третий цикл или Пожилой возраст

длится от 65 лет и до старости.
И в этом цикле есть периоды (период адаптации, или ранней старости; период собственно
старости; и время глубокой старости и окончательной регрессии или конец цикла).

        период пожилого возраста характеризуется накоплением усталости и внутренний износа,

который постепенно подрывает здоровье и изменять психическое функционирование,
снижая производительность. Уход из трудовой занятости и сокращение семьи за счет ухода
детей (явление денуклеаризации семьи) создает сложные изменения в области занятий,
интересов,
стиля жизни. Болезни делают этот период стадией отчуждения, что усиливается сознанием
своей социальной бесполезности

вопрос 7 Семья и болезнь.

Воздействие болезни на семью
        Любой семейный врач знает,, что болезнь одного из членов семьи влияет на всю семью в
целом, а эволюция болезни зависит от того, как все члены семьи адаптируются к этому событию
и необходимости ухаживать за больным. В мире первичная медицинская помощь в лице
семейного врача и общины, если она хорошо организована, решает более 85% случаев острых и
хронических заболеваний. Экономическая эффективность лечения болезни в семье по сравнению
с больницей выгодна санитарной системе и обществу в 10 раз.

        Финансовые воздействия: т.е расходы, которые несет семья ухаживая за больным в

собственном доме. С этой целью системы здравоохранения, основанные на принципах
медицинского страхования обеспечивают минимизацию расходов для семьи, обеспечивая ее
бесплатными лекарствами.
        В нашей стране в настоящее время пациент для лечения на дому должны покрыть часть
стоимости лекарств (25-50%), а в случае семьи с финансовыми трудностями, нуждается в
госпитализации. Финансовые последствия больше, когда болен человек, который практически
содержит всю семью.
Бытовые воздействия: семья должна перестроиться для того, чтобы выделить больному его
пространство, обеспечить его всем необходимым: тепло, освещение, соответствующая
вентиляция. Вся эта перестройка может изменить всю структуру и жизнь всей семьи, часто
вступая в конфликт с интересами отдельных ее членов.
        Психологическое воздействие на членов семьи начинается, когда семейный врач ставит
диагноз. Стресс, связанный с тяжестью заболевания, вероятностью исходов, неопределенным
прогнозом или вероятностью хронизации болезни приводит к разрушению стабильности и к
настоящему кризису. Часто именно эти воздействия заболевания на членов семьи могут
отразиться и на семейном враче. Психическое напряжение может создать трудности в
Поиске реальных причин заболевания, к обвинению друг друга в том, что появилась болезнь, а
также к нападкам на семейного врача: почему тот не использует все чудеса своей науки, дабы
86
вылечить больного.
        Структурные воздействие болезни на семью характерно при более коротких эпизодах
(при острых заболеваниях) или при более длительных периодах (хронических
заболеваний).                                                                                                             
Все заботы больного ложатся на плечи остальных членов семьи. Если больной сам содержит
семью с детьми, за детьми ухаживают другие члены расширенной семьи.
        Воздействие болезни на семью может быть уменьшено в результате действий других
членов семьи, семейный врач может также помочь семьям найти выход из тупиковых ситуаций
и
направить свои действия на восстановлении баланса семьи.
Используя: правильная коммуникация - семейный врач-пациент-семейный врач-члены
семьи - члены семьи-пациент и члены семьи между ними;
компенсационные адаптации к семье с больным делая необходимые коррективы,: финансовые,
организационные, структурные и эмоциональные; сильное сплочение всей семьи перед
болезнью,
Сплоченность семьи снижает влияние болезни на всю семью.

Воздействия семьи на болезнь.

Социальный фактор. Общепризнанно, что определенные болезни носят социальный характер.

Социальное положение семьи может повлиять на течение болезни, также как и социальные
средства, со стороны санитарных служб ощутимо помогают такой семье в непростой ситуации.

культурный фактор. Проявляется отношением семьи к врачу и к медицине в целом. Это может
повлиять на обращение за помощью к семейному врачу, соблюдение предписанного лечения
готовность к участию в уходе за больным.
традиционные факторы (этнические, религиозные и т.д..) Могут влиять положительно или
отрицательно. Т.е. отказ от помощи семейного врача или принимая назначенное лечение но
добавляя от себя народные методы лечения, или ожидая чудесного исцеления.

Реакция семьи на болезнь может быть самой разной и семейный врач часто встречает:
Отрицание наличия болезни, и тем больше, чем болезнь серьезней и прогноз неясен.
Выведение «на сцену» тяжелой болезни, вопрошание у семейного врача «почему именно я?»,
«это удар судьбы», « еще вчера ничего не было!»
Отсутствие доверия к поставленному диагнозу и надежда, что многочисленные анализы уточнят
диагноз. « может надо еще какие-то анализы, почему так мало?»
Гнев, охватывающий всех членов семьи, принесенный болезнью. Их протест – это проявление
обиды и эмоционального давления, оказанного болезнью.
печаль, беспокойство или депрессия может быть реакцией семьи на болезнь, и
особенно, когда болезнь пугает членов семьи больного.
Семейный врач за счет эффективного общения, хороших отношений с семьей должен правильно
оценить ситуацию и помочь всей семье справиться с проблемой.

Вопрос 8
Семья, включительно родители, пациент становятся сотрудниками в лечебной,
профилактической и восстановительной работах. В традиционной, медицинской модели – врач
принимал решения,
Которые просто доводились до сведения пациента, его близких.
Вторым важным отличием этой модели, от традиционной, является то, что принимаются во
внимание нужды всей семьи, это работает как фактор принятия решений и дальнейших действий

87
Вопрос 9
Принципы, организация и содержание командной работы
Сущность и виды междисциплинарных команд
В словосочетании «мультидисциплинарная команда» смысловую нагрузку несет как слово
«мультидисциплинарная», так и слово «команда». Работа может вестись как различными
специалистами, не составляющими команду, так и командой, состоящей из специалистов одного
профиля. Однако в отношении ведения случая в социальной работе наиболее эффективным
методом на сегодняшний день считается именно командная работа различных специалистов.
Начнем с понятий «команда» и «работа в команде». Katzenbach определяет команду как -
небольшую группу людей с комплиментарными навыками, объединенную общей целью,
выполнением задач и общим подходом, для реализации которых она поддерживает внутри себя
взаимную ответственность. Т.о., простое объединение людей с различными знаниями не дает в
результате команды. Чтобы ее получить, необходимо внутри каждой группы добиться согласия
относительно целей (приоритетов) , средств (методов и подходов) и роли ответственности
каждого члена будущей команды. Так же важен первый критерий определения - небольшая
группа. Иногда на практике численность команд достигала 50 человек, что вело к резкому
ухудшению работы вследствие невозможности достичь взаимопонимания и согласия между
всеми участниками. Основные причины этих проблем:
 недостаточное разделение ценностей
 разность подходов
 неопределенность ролей
 беспорядок в целях
 неравные властные взаимоотношения
 профессиональное соперничество и враждебность
 разница в определениях понятий
В практике социальной работы существует три основные модели оказания интегративной
помощи: мультидисциплинарная, междисциплинарная/межпрофессиональная и
трансдисциплинарная. Хотя ни одна из них не изучена и обоснована достаточным образом, все
они включены в раздел обучения принципам функционирования команды (Campbell, 1987). Все
эти три модели являются как бы эволюционным продолжением друг друга, но в то же время
каждая из них используется в практике социальной работы как отдельная и самодостаточная.
§1. Мультидисциплинарное направление

Мультидисциплинарная команда характеризуется как совокупность независимых экс-

пертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом
развития и определенных заданий. (Norma Radol Ruff & Barbara K. Shore, 1993). Peterson (цит. по
МсGonigel & Garland, 1988), характеризуя внутренние взаимосвязи в мультидисциплинарной
команде, использует для этого сравнение с взаимоотношениями между детьми: бок обок, но
порознь. То есть на фоне доверия к работе каждого конкретного специалиста в его
профессиональной области производится постоянный контроль со стороны других членов
команды через их деятельность. Это служит хорошим средством профилактики появления
информации из «вторых рук», так как подобная схема взаимоотношений способствует
своевременному выявлению данной информации и ее уничтожению. Отсюда даже формирование
и расширение штата производится независимо, с элементом незначительного перекрещивания.
Как уже говорилось выше, модель мультидисциплинарной команды является первой
эволюционной ступенькой в концепции командной работы. Поэтому в ней существует доста-
точно много неясностей и пробелов. Негативные моменты главным образом сосредоточены в
проблеме организации и функционировании case-менеджмента (организации и управления
работы с клиентом). Рекомендации по услугам, которые предлагаются мультидисциплинарной
командой, часто изолированы и не скоординированы, при этом они имеют вид меню с
различными опциями. План предлагаемых услуг состоит из случайных и противоречивых
88
действий, что увеличивает стоимость услуг и делает их бесконечными. Одним из решений этой
проблемы может служить попытка максимальной интеграции рекомендаций для клиентов.
§2. Трансдисциплинарное направление

Трансдисциплинарная модель была заимствована из области раннего образования и

является самым новым направлением в концепции МПК (МсGonigel & Garland, 1988, Woodruff &
МсConigel, 1987). В настоящее время эта модель применима не ко всем областям социальной
работы. Дискуссии в основном сосредоточены вокруг ситуационной и необязательной (по
желанию) природы саsе-менеджмента, роли собственности и возможность использовать
изучение структуры команды и внутренние консультации в качестве дополнительных ресурсов,
позволяющих улучшить командную работу и сделать ее деятельность более направленной и
результативной. В основном это направление больше всего ассоциируется с различными
инновациями в области постановки на учет, экспертизы и планирование услуг. Наиболее
интересными являются два момента - роль междисциплинарного взаимодействия и расширенная
роль членов команды как консультантов.
Междисциплинарное взаимодействие представляет собой обмен информацией и на-
выками между различными дисциплинами так, чтобы эти обмены были скоординированы и
объединены, а не носили фрагментарный характер. Таким образом, различные инновации могут
быть выявлены и объединены. Для этого вводится элемент запланированного совместного
участия, а таюже обучение персонала, когда профессионалы изучают основные понятия и
простейшие методы воздействия друг у друга. Доступ к этим расширенным ресурсам для
клиентов осуществляется через основное представительство команды.
Hart описывает процесс работы трансдисциплинарной команды следующим образом: для
работы с клиентами выделяет одного конкретного человека, таким образом сокращается
численность штата, вовлеченного в прямой клиентский контакт, что освобождает клиента от
потребности взаимодействовать со множеством людей. В пределах группы все члены, включая
фокального агента, будут постоянно приобретать новое знание через внутреннюю консультацию,
которая бы контролировалась через мнение остальных членов команды на предмет соответствия
и необходимости данных знаний.
§3. Междисциплинарное/межпрофессиональное направление
Это направление является наиболее перспективным в создании более скоординиро-
ванного плана услуг. В ней предполагается, что такие же, как в предыдущей модели, незави-
симые специалисты-профессионалы продолжают встречаться. Само собой, более продолжи-
тельное и тесное взаимодействие способствует развитию сотрудничества и персонала, что делает
процесс планирования услуг более конкретным и эффективным.
Междисциплинарная команда характеризуется акценттрованием на определенном
порядке взаимодействия и на достижении согласия. Регулярные встречи представляют собой
главным образом обсуждение случая. Клиенты или члены семьи встречаются либо со всей
командой, либо с отдельным ее представителем. Консультации, которые предлагаются
специалистами, построены на принципах сотрудничества (West & Idol, 1990). То есть
практически все этапы и стадии саsе-менеджмента обсуждаются с клиентом и закрепляются
контрактом, который определяет, какие услуги и на каких условиях (финансовых и т.д.) будут
оказываться. Это повышает эффективность и быстроту процесса поиска согласия и делает
действия более скоординированными. Наличие разнообразных специалистов позволяет
производить максимально точную экспертную оценку ситуации клиента, предложить большой
выбор услуг и успешно преодолевать возникающие межведомственные барьеры. Роль саsе-
менеджера здесь определяется и ограничивается общим планом оказания услуг. В этом
присутствует и негативный момент - подобная формула действия может привести к плану,
который «ведет в никуда», так как сама команда не имеет закрепленного права самой
разрабатывать и внедрять различные инновации, не может рассматривать и искать дополни-
тельные ресурсы в процессе консультирования и рекомендации. Иногда, создавая свое соб-

89
ственное направление в практике рекомендаций, такая команда, не пройдя фазу переходной
модели, может оказаться в некотором вакууме, отстраняясь от более простых МПК и не при-
соединяясь к более интегрированными трансдисциплинарным. В то время как адресное
социальное обслуживание часто оказывается на обочине, избранные члены команды могут
«затягивать» ролевое представление через принятие дополнительной ответственности везде, где
это возможно (Campbell, 1987). Команда так же, применяя интерактивный подход для оказания
более качественных услуг клиенту, может вступать во взаимодействие с какими-либо другими
агентствами или передавать им роль лидера в оказании адресных услуг.
Т.о. можно сказать, что из перечисленных моделей лишь мультидисциплинарная команда
(МДК) в полной мере может быть рассмотрена как командная. Рассмотрим некоторые важные
принципы организации работы МДК, действующих в этом подходе.
Принципы организации мультидисциплинарных команд на практике
Определение структуры команды
Члены МДК должны хорошо знать профессиональные роли друг друга и быть готовыми
заменить отсутствующих при необходимости. Т.к. каждая команда уникальна и включает
определенных людей с разным опытом и знаниями, то не существует четкой формулы
построения команды. Но есть шесть ключевых задач, помогающих осознать структуру данной
команды:
1. Идентификация навыков каждого члена
2. Выявления пробелов в навыках, ощущаемых командой
3. Определение наиболее важных профессиональных навыков для
4. данной команды
5. Обговаривание областей, в которых пересекаются навыки нескольких членов
6. Определение сети конкретных помощников за пределами команды
7. Определение случаев, в которых будет привлекаться дополнительная помощь
Принципы работы междисциплинарной группы
Несмотря на присутствие определенных особенностей, междисциплинарные группы
создаются и строят свою работу по одним и тем же принципам. Данными принципами можно
считать:
1) Принцип членства;
2) Принцип интеграции;
3) Принцип коллективной ответственности;
Принцип членства. Членом междисциплинарной группы считается профессионал,
независимо от того, является ли работа в команде его основной деятельностью. Требования к
научной и практической компетенции сотрудников, а
также количество представителей различных профессий, представленных в команде,
определяются менеджером группы при ее создании.
Принцип интеграции. Данный принцип основывается на том, что междисциплинарную
группу составляют представители различных профессий, чьи знания и профессиональный опыт
призваны помочь в достижении единой цели.
По степени интеграции выделяются следующие типы групп:

 Группы, созданные специально для обсуждения конкретного случая.

Представители различных профессий приглашаются в такого типа группы для того, чтобы
обсудить проблему, поделиться информацией, которой они обладают в рамках своего
профессионального опыта, найти пути решения данной проблемы, а также выбрать человека,
ответственного за выполнение этого решения. Члены группы могут быть созваны вновь для
обсуждения достигнутого прогресса в решении данной проблемы, а также определения
дальнейших действий в рамках конкретного случая.

90
  Группы, созданные для решения сходных проблем. Члены группы чаще всего не
участвуют в систематических совещаниях, а используют телефонные переговоры или
консультации между двумя профессионалами.
 Междисциплинарная группа, работающая регулярно (чаще всего раз в неделю) в
специально установленное время, созданная для решения проблем, относящихся к различным
областям социальной работы (2 с. 191).
Принцип коллективной ответственности. Члены группы ответственны за
использование коллективных ресурсов наиболее эффективным путем для удовлетворения
социальных нужд клиентов. Такими ресурсами являются финансирование работы группы и ее
рабочее время (даже те члены команды, которые работают в ней по совместительству, обязаны
рассматривать свое рабочее время как коллективный ресурс).
Каждый участник работы группы профессионально и юридически ответственен за
собственные и групповые решения.
Данные принципы являются своего рода методологической базой для работы
междисциплинарных команд. Далее рассмотрим приложение этих принципов в практической
деятельности групп.
Организация и содержание деятельности многопрофильной команды
Традиционно междисциплинарная группа имеет в своем составе менеджера,
который руководит деятельностью группы и отвечает за выполнение следующих
задач:
 планирование деятельности группы;
 интервьюирование профессионалов и назначение их на должности;
 введение сотрудников в курс дела;
 распределение обязанностей;
 анализ проделанной работы;
 предоставление отчетов о деятельности группы;
 обеспечение профессионального роста членов команды с целью повышения
качества деятельности группы;
 обеспечение оптимального режима работы группы (3 с. 165).
С точки зрения организации деятельности существует пять типов междисциплинарных
групп.
1) Профессионалы, работающие в группе, обладающей данной структурой, чаще
всего имеют основное постоянное место работы. Поэтому, деятельность каждого участника в
команде направляется руководителями тех агентств, где они работают на полную ставку.
2) Команды, во главе которых стоит один руководитель. (Данная модель наиболее
популярна в США, Австралии и некоторых европейских странах).
3) Внешний координатор деятельности команды и ее лидер распределяют между
собой задачи по организации деятельности команды. (Данная модель наиболее популярна в
Великобритании).
4) Члены группы работают в ней по контракту, который заключается между ними и
лидером группы.
5) Смешанная управленческая структура, в которой менеджер может быть
ответственен за организацию деятельности основных членов команды и заключать контракты с
ее временными членами.
Знание данных типов структур организации деятельности необходимо для того, чтобы
построить работу группы наиболее эффективным образом, а также разрешить наиболее острые
противоречия при работе группы. Для обеспечения оптимального режима работы группы
менеджерам необходимо решить следующие задачи: соблюсти необходимый баланс между
профессиональной автономией членов группы и их совместной деятельностью, а также создать
четкую систему, в которой каждый член группы был бы ответственен за определенную часть
работы.
91
 Рассмотрев организацию деятельности междисциплинарной группы, перейдем к анализу
содержания ее деятельности.
При работе с клиентом междисциплинарные группы чаще всего проходят следующие
этапы: рассмотрение случая, обмен мнениями, распределение обязанностей между членами,
оценка ситуации и планирование вмешательства, вмешательство, анализ проделанной работы,
завершение работы. Некоторые команды придерживаются одной стратегии при работе с
клиентами, другие разрабатывают разные для определенных групп клиентов. Но, тем не менее,
существуют наиболее общие типы стратегий работы с клиентами.
1) Стратегия параллельных действий. Каждый член команды имеет
обственную стратегию, деятельность профессионалов координируется с помощью встреч
членов команды.
2) Стратегия "почтового ящика". Члены группы собираются для
совместной работы, получая приглашение от лидера команды, который, в свою очередь,
получил запрос от клиента. Далее случай может вести один из профессионалов, не
обращаясь за помощью к группе.
3) Стратегия приема и распределения. Команда вырабатывает решение,
основываясь на первичном анализе ситуации, и переадресует решение проблемы одному из
членов команды.
4) Стратегия приема, обследования и распределения. Перед тем, как
решить, необходимо ли вмешательство в ситуацию клиента и если необходимо, то какое,
группа проводит полное обследование случая. Далее на уровне группы решается вопрос о
том, кто из членов группы будет вести данный случай.
5) Стратегия приема, обследования, распределения и анализа. При
использовании данной стратегии после этапа вмешательства включается этап анализа.
Анализ проблемы заключается в отчете члена группы, ответственного за данный случай, о
достигнутых результатах, потребностях клиента и рекомендациях на будущее; затем группа
решает, стоит ли продолжить работу по данной проблеме.
6) Смешанная параллельная модель. Взаимодействие междисциплинарной
команды и независимых профессионалов, которые могут включаться в общую деятельность
на различных этапах. Основным этапом работы любой междисциплинарной группы является
этап принятия решений. На основе того, насколько эффективным является то или иное
решение, можно сделать вывод о качестве работы данной группы. Поэтому вопрос принятия
решений является одним из наиболее важных при анализе деятельности
междисциплинарных групп.

Решения, принимаемые группой, могут быть отнесены к следующим типам:

 Специфически профессиональные решения. Например, решения о том, какие
 методы необходимы в данной ситуации или решение о том, нужно ли изменить
стратегию воздействия.
 Решения по ведению случая. Например, какие члены команды должны быть
 включены в деятельность по данному случаю, когда и насколько.
 Управленческие решения. Например, оценка уровня работы группы, анализ
 внутригрупповой стратегии.
 Решения, связанные с планированием работы команды.
Выделяются пять способов принятия решений в работе междисциплинарной группы
(которые отчасти связаны с типом стратегии работы группы с клиентом).
Одним из таких способов является принятие решения одним профессионалом. Член
междисциплинарной группы рассматривает проблему клиента и принимает решение,
основываясь на собственном профессиональном опыте и принимая всю ответственность за
последствия решения на себя. Данный способ приемлем, когда дело касается проблем, на

92
которые команда не может или не должна влиять на узкопрофессиональные решения (например,
решения о назначении лекарства больному).
Существуют также решения, которые принимаются одним профессионалом после
консультации с группой. Данный способ применяется при решении вопросов о начале или
завершении ведения случая одним профессионалом в рамках своей профессии. Например,
группой принято решение о том, что данный случай должен вести психолог, который
самостоятельно принимает решения в рамках собственной деятельности.
Другой способ - это принятие решения профессионалом, следуя политике, принятой в
группе. При этом политика группы может давать различную степень свободы при принятии
решений профессионалами.
Следующие два способа используются, когда междисциплинарной команде необходимо
принять решения, касающиеся выбора групповой политики или приложения данной
политики к конкретному случаю. Этими способами являются принятие решения большинством
голосов (посредством голосования) и принятие решения в случае согласия всех членов группы.
Некоторые «демократические» междисциплинарные группы действуют, исходя из
неформального согласия своих членов, не прибегая к голосованию. С одной стороны, это
экономит время, но с другой - существует риск того, что члены группы будут игнорировать
решение, принятое командой.
Существующий спектр способов принятия решений междисциплинарной группой
позволяет разрешать внутригрупповые конфликты, которые являются закономерным
явлением для такого рода команд, вследствие совместной работы людей, принадлежащих к
различным профессиям.
Оценка работоспособности команды
Чтобы поддерживать свою эффективность, команда должна:
 определить свой подход к измерению качества работы
 установить необходимые стандарты
 оценивать процессы и результаты
 совершенствоваться
Оценка работы команды - важный фактор на пути ее дальнейшего развития.
Существует два способа такой оценки:
1) Команда сама оценивает себя.
2) Команда приглашает консультанта по командной работе.

1. Командный самоанализ
Самоанализ представляется очень полезным инструментом. Обычно он фокусируется на
стиле работы команды, ее целях и задачах, способности планировать и организовывать, на
степени интеллектуальной открытости и возможностях решения проблем, способности
отслеживать и улучшать работу.
Стандарты хорошо сработавшейся команды обычно включают на практике взаимное
уважение и знание ограничений, консенсус относительно предпочтительного стиля работы, в т.ч.
при принятии групповых решений, чувствительность к уровню комфорта членов команды при
выраженной центрированности на клиенте, осознание важности групповых процессов и
обязательств постоянного обучения через формальный и неформальный обмен идеями. Howard
предполагает, что основа успеха МДК - осознание и принятие различий в навыках и подходах;
осознание собственных пределов и желание обращаться к другим за помощью и информацией, а
также создание не подавляющей атмосферы, которая поддерживала бы дискуссии.
Хотя конфликты - неизбежная реальность МДК, они могут быть и источником
коллективного роста. Конфликты, особенно контролируемые, могут обострять существенные
вопросы обслуживания, продуцировать инновации, повышать чувство командной
идентификации и обеспечивать возможность выявлять скрытые тенденции.

93
 В разрешении конфликтов и использовании их энергетики важная роль принадлежит case-
менеджеру, для чего ему необходимы специальные знания и умения. От него будет зависеть,
достигнут ли все игроки согласия и восстановится ли внутригрупповое равновесие.
2. Использование консультанта.
Для социальной службы, использующей командную работу, очень полезно иметь
хорошего специалиста - консультанта по вопросам МДК.
Такой консультант может быть приглашен ассистировать процессу ведения случая как
непосредственно так и со стороны наблюдателя. Он может быть приглашен на
специализированные конференции по разбору случаев помочь провести оценку
работоспособности команды, дать рекомендации по командному росту и решению конфликтов,
провести тренинги, в т.ч. по развитию команды. Даже если в штате службы имеется командный
консультант, полезно иногда приглашать человека из другой службы, у которого будет свежий
взгляд на вещи и он cможет стать источником новых идей. Это может не потребовать
дополнительных затрат, если договориться о взаимном обмене с другой социальной службой.
Вообще, лучше использовать оба эти способа, регулярно проводя самооценку и иногда
приглашая супервизора. Но для того, чтобы команда совершенствовалась, необходима также
большая индивидуальная работа каждого ее члена по саморазвитию и наличие мотивации к
такой работе.
Основные недостатки многопрофильных команд
Достаточно часто МПК представляют как необходимую для объединения профессио-
нальных знаний, однако на практике эта теория часто терпит поражение. Наиболее распро-
страненными нарушениями (или негативными моментами) является то, что команда работает не
как единое целое, а скорее как искусственное объединение, в котором взаимодействие
участников носит поверхностный характер. Основными признаками такой команды является
разногласия по поводу того, какие направления должны быть определяющими при планировании
услуги, конфронтация по поводу не учтенной ответственности, дискомфорт, который возникает
при включении членов семьи и потребителей в качестве консультантов при планировании и
контроле.
Факторами, которые препятствуют нормальному функционированию и росту команды,
являются неадекватный уровень участия профессионалов в достижении целей; рекомендации,
которые не соответствуют имеющимся у клиентов ресурсам и не соответствуют реальной
обстановке и жизненному стилю клиента/семьи; отсутствие полновесных дискуссий по поводу
потребностей и ожидаемого конечного результата; недостаточная готовность организации к
построению команды (D.B. Bailey, 1984).
Конфликты в команде могут быть также вызваны внешними факторами. Окружение
может вызвать напряжение, которое возникает из-за противоречивости и подозрительности
внешних экспертов или, наоборот, изолированностью и неоднозначностью толкования
профессиональных терминов и различными точками зрения на приоритеты в оказании услуг.
Сюда же добавляется опасение за то, что численность штата может превышать потребности
данной территории, на которой действует команда, а также боязнь иметь неоптимальный
результат при принятии решения.
Позиция саsе-менеджера в МПК часто ненадежна и включает трудный период проверки и
условное принятие. Как новый член команды и назначенный в качестве куратора и
направляющего в комплектовании услуг, саsе-менеджер иногда становится источником разно-
гласия в группе. Ситуация может сложиться таким образом, когда саsе-менеджер, пользуясь
своим авторитетом и статусными правами, будет отказываться от требований проводить оп-
ределенного вида консультации или рекомендаций по услугам на основании их большой
стоимости.
Штат иногда тоже обретает маргинальный статус, идя против решений, принятых
группой. В случае невыполнения предписаний для программ, саsе-менеджер может приобрести

94
плохую репутацию, а его заявление по поводу того, что предлагаемые командой рекомендации
не существенны и не конкретны, могут восприниматься группой как пренебрежение.
Запросы администрации на освобождение специалистов из переполненных и зани-
мающихся бумажной работой отделов для обслуживания командных встреч являются очень
непопулярными и могут служить источником недовольства.
Поэтому работа casе-менеджера в качестве определяющего решения является жизненно
необходимой. Это хорошая практика, позволяющая сэкономить время и улучшить работу в
планировании на перспективу, в определении ролей и союзов, природы встреч и их дальнейшее
развитие и динамику.
Включение потребителей социальных услуг и членов семей в работу МПК создает
достаточно эффективное профессиональное объединение, задачей которого является выявление
стратегических приоритетов, практические выводы и поступательное движение.

Вот и сказке конец,

кто дочитал тот
молодец!

95