Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ПОРОКИ СЕРДЦА
Доцент Трофименко Ирина Ивановна

План лекции
1.Аортальный стеноз. Этиология, патогенез,
клиника, диагностика
2.Аортальная недостаточность. Этиология,
патогенез, клиника, диагностика
3.Недостаточность трехстворчатого клапана.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика
WWW
Аортальный стеноз
прямые признаки (аускультация)

A2 –м.б.ослаблен (ригидный Ао)

или
м.б. акцент А2 (подвижный Ао
-врожденный АС или при
поражении аорты)
Шум - ромбовидный, максимум на
основании (2 м/р справа),
проводится в надключичную обл.,
на сонные артерии.
Высокочастотные компоненты
шума (при кальцификации
клапана) могут проводиться на
верхушку сердца (феномен
Галлавардина)
Систолическое дрожание на
основании сердца, проводится на
сонные артерии (тяжелый АС)

WWW
Патофизиология АС (1)
Патофизиология
Препятствие оттоку из ЛЖ
в систолу →
Пов-е систол. давления ЛЖ,
Градиент давления на
Ао→
Ув. время изгнания ЛЖ →
Концентрическая ГЛЖ
 Диастолическая дисфункция
→ (анатомия аортального клапана,
 Постепенное увеличение
N АС
Клиника
Субъективных симптомов нет.
Длительный бессимптомный
период.
Объективно:
Признаки ГЛЖ
• Объективно: приподнимающий
верхушечный толчок
• S1 м.б.не изменен/ослаблен
• ЭКГ: ГЛЖ с систолической
перегрузкой
• Рентгенография гр. клетки: ГЛЖ
• Эхо КГ: прямые признаки АС
градиент давления на Ао) +ГЛЖ
WWW
Патофизиология АС(2)
Патофизиология
Концентр. ГЛЖ →
 Диастолическая Клиника
дисфункция →
 Постепенное
увеличение КДДЛЖ → Субъективные симптомы

 миогенная дилятация (на 5-6-м десятилетии жизни):

ЛЖ → ↑ КДО ЛЖ
ЛЖ СН: (одышка при нагрузке, ортопноэ,
фиксированный
приступы ОСН)
уменьшенный СВ
 Гипертрофия и !!!Появление СН – признак декомпенсации ЛЖ,
дилятация ЛПр →
 Легочная срок жизни – ограничен (< 2-х лет)
гипертензия
венозная/ Синкопэ - 3 года
артериальная
Стенокардия -5 лет
WWW
Патофизиология АС(2)
Клиника
Объективно:
 миогенная “аортальная бледность”
дилятация ЛЖ pulsus parvus et tardus,
→ ум-е СВ снижение систолического и пульсового АД (↓СВ)
 Легочная ВТ и границы ОСТ слева смещаются латерально и
вниз (дилятация Лж при развитии дисфункции
гипертензия ЛЖ)
венозная/ ↓ S1,
S4 (↑ КДД ЛЖ),
артериальная
парадоксальное раздвоение S2 (дисфункция ЛЖ),
S3 (дисфункция ЛЖ),
Акцент Р2 (ЛГ)
Признаки застоя в малом круге кровообращения
Задержка пульсации сонных артерий
относительно верхушечного толчка при их
одновременной пальпации (тяжелый АС)
WWW

АС

Препятствие оттоку из ЛЖ

↑ Время
↑ Систол. ↑ Диастол ↑Давления в Ао
изгнания ЛЖ
давления ЛЖ давления ЛЖ

ГЛЖ
↓ Диастолы
Диастол. ↑ потребления О2 ЛЖ
ЛЖ
дисфункция ЛЖ
↓ Доставки О2 к
ЛЖ

Ишемия
миокарда

СН
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed.
WWW
A2 - ослаблен/отсутствует
(клапанная АН) Аортальная
А2 - неизменен или усилен
(болезни аорты)
недостаточность –
прямые признаки
Шум – высокочастотный
протодиастолический
(аускультация)
сливающийся с А2 ,
убывающий, «шелестящий»,
максимум:
- в т. Боткина-Эрба (клапанная
АН),
- на основании сердца (патология
аорты),
радиация по левому краю
грудины к верхушке.

Слышен лучше сидя, на выдохе

Тяжесть регургитации
коррелирует с длительностью,
но не интенсивностью, шума
WWW
Патофизиология АН (1)
Патофизиология Клиника
Субъективные симптомы:
Длительная бессимптомность -
• Регургитация крови медленное увеличение
в ЛЖ из аорты в размеров ЛЖ
диастолу → Объективно:
• Pulsus celer et altus
• Объемная • Признаки эксцентрической
перегрузка ЛЖ гипертрофии ЛЖ
(приподнимающий, смещенный
(↑КДДО ЛЖ) → влево верхушечный толчок,
• Эксцентрическая признаки дилятации ЛЖ)
• ↓S1 - ↑КДДО ЛЖ
гипертрофия ЛЖ
• S2 - м.б. парадоксальное
(з-н Ф. Старлинга) раздвоение
• ЭКГ – ГЛЖ
• Рентген – увеличение ЛЖ
• ЭХОКГ – ГЛЖ, размер полости
ЛЖ
WWW
Патофизиология АН (2)
Патофизиология
• Эксцентрическая
гипертрофия ЛЖ→
• • симптомы ЛЖ СН (одышка при
Миогенная дилятация ЛЖ
• ↑КДД ЛЖ →
• Увеличение давления в ЛПр
→ • Сердцебиение
• Эксцентрическая
гипертрофия/дилятация
ЛПр→
• Повышение давления в
легочных венах (Легочная
гипертензия
(венозная/артериальная)→
• Перегрузка ПЖ (постнагрузка)→
• Гипертрофия/дилятация ЛЖ→
• Увеличения давления в ППр→
Симптомы ПЖ СН)
Клиника
Субъективные симптомы:
нагрузке, ортопноэ,
пароксизмальная ночная
одышка, отек легких)
• Стенокардия
• Утомляемость , слабость при
физической нагрузке (↓СВ)
Объективно:
• Выраженная дилятация ЛЖ
(аортальная конфигурация
сердца)
• ↓S1, P2 акцент, S3 (↑↑КДДО)
• Шум Флинта
• Признаки застоя в легких при
аускультации
WWW
Аортальная недостаточность

Регургитация крови в диастолу в ЛЖ

↑объема ЛЖ ↑УО ↓систол. ↓эффективного

давления в Ао УО (утомл-ть)
ГЛЖ ↑Времени
↑систол
давления изгнания ЛЖ
Дисфункция ЛЖ
↑потребления
↓диастолы
↑ КДД миокардом О2
↓доставки О2
ЛЖ к миокарду

Ишемия
миокрда

ЛЖ СН
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed.
WWW
Выраженная
Аортальная регургитация
• Выраженная пульсация сонных артерий (пляска
каротид)
• С-м Мюссе – кивание головы в такт сердечной
деятельности (тяжелая АР)
• Pulsus celer et altus.
• Двойной тон Траубе на бедренной артерией
• Двойной шум Дюрозье над бедренной артерией
• Симптом Мюллера – систолическая пульсация язычка
мягкого неба,
• Пульс Квинке
• Шум Остина Флинта (относительный митральный
стеноз)
• Большое пульсовое давление.
• Аортальная конфигурация сердца
• симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их
сужения и расширения
WWW
Недостаточность трехстворчатого
клапана
прямые признаки порока
• S1-ослаблен (в местах(аускультация).
оценки 3-х створчатого
клапана)
Шум – систолический,
лентовидный,
4м/р справа,
основание
мечевидного отростка,
радиация вдоль 3-4 м/
р,
усиливается на вдохе
(симптом Карвалло).
WWW
Патофизиология ТН (1)
Ретроградный ток
крови из ПЖ в ППр
Объемная перегрузка ПЖ
перегрузка объемом ППр → (преднагрузка) (при ЛГ – и
ув. давления в ППр → давлением)→
/эксцентрическая Эксцентрическая
гипертрофия/миогенная дилятация гипертрофия/миогенная
ППр дилятация ПЖ) →↓СВ ПЖ →
Ретроградное повышение давления
в системных венах →ПЖ СН

Субъективные симптомы : ↓СВ (слабость , утомляемость) и

ретроградный застой (периферические отеки, асцит, боль и тяжесть в
правом подреберье)

Объективно: периферический цианоз, пульсация набухших шейных

вен, часто – фибрилляция предсердий (дилятация ППр), гипертрофия и
дилятация ПЖ, периферические отеки, “застойная” пульсирующая