Ïîñëå ñíÿòèÿ ìàíòèè è ìîáèëèçàöèè ÄÏÊ ìîæíî îï- âåííîé áîëåçíè, àäåêâàòíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.
ðåäåëèòü íàëè÷èå ñòåíîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äèâåð- Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ñîâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ ÿç-
òèêóëîâ. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðåöèçèîííóþ õè-
ðóðãè÷åñêóþ òåõíèêó. Äóîäåíîòîìèÿ ïðîâîäèòñÿ ïî-
ïåðå÷íî ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå. Ïîñëå ðå-
âèçèè ñòåíêè ÄÏÊ èç ïðîñâåòà ïðîâîäèòñÿ ýêîíîìíîå
èññå÷åíèå êðàåâ ÿçâû â ïðåäåëàõ 4 ñëîåâ ïîä òùàòåëü-
íûì êîíòðîëåì áåç ïîâðåæäåíèÿ åñòåñòâåííûõ ñôèíê-
òåðîâ: áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà è ïðèâðàòíè-
êà. Çàäà÷åé õèðóðãà ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíîå è ïðåäåëü-
íî ýêîíîìíîå èññå÷åíèå ðóáöîâî-ÿçâåííîãî ïîëÿ, óñò-
ðàíåíèå ñòåíîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè, îáÿçàòåëüíîå ñî-
õðàíåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è èííåðâàöèè ïèëîðè÷åñêî-
ãî æîìà, ðåâèçèÿ çàäíåé ñòåíêè ÄÏÊ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ
çåðêàëüíûõ ÿçâ, âûïîëíåíèå äóîäåíîïëàñòèêè ñ îáÿçà-
òåëüíûì îáåñïå÷åíèåì ôèçè÷åñêîãî è áèîëîãè÷åñêî-
ãî ãåðìåòèçìà àíàñòîìîçà. Òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè
âñåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ óñëîâèé ìîæíî íàäåÿòüñÿ íà
óñïåõ. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü âîçíèêëà òîëüêî â 1 ñëó÷àå,
ïðè÷èíîé êîòîðîé áûëî íåïîëíîå èññå÷åíèå ðóáöîâî-
ÿçâåííîãî ïîëÿ è íàëîæåíèå øâîâ ÷åðåç ðóáöîâûå,
ðèãèäíûå, íåàäàïòèðîâàííûå ñòåíêè ÄÏÊ.
Âòîðûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ äó-
îäåíîïëàñòèêó ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé äóîäåíàëü-
íîé ÿçâû, ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå ñåëåêòèâíîé ïðîêñè-
ìàëüíîé âàãîòîìèè ÷åðåç 3–6 ìåñÿöåâ.
Äàííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ÄÏÊ
ïîçâîëèë çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïå-
ðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà ÿçâû, ïðåäóïðå-
äèòü ðàçâèòèå ñòåíîçà â çîíå îïåðàöèè, êðîâîòå÷åíèÿ
èç îñòàâëåííîé ÿçâû çàäíåé ñòåíêè.
Âûâîäû
Ìåòîä ðàäèêàëüíîé äóîäåíîïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ èäå-
àëüíûì ìåòîäîì óñòðàíåíèÿ îñëîæíåííîé ïåðôîðà-
öèåé ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ, òàê êàê ïîçâîëÿåò ïåðå-
âåñòè îñëîæíåííóþ ÿçâåííóþ áîëåçíü â íåîñëîæíåí-
íîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íå íàðóøàåò åñòåñòâåííûõ
ìåõàíèçìîâ æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ è ñîçäàåò óñ-
ëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ è
óñòàíîâëåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ ÿç-
Â. È. ÎÍÎÏÐÈÅÂ, Ã. Ê. ÊÀÐÈÏÈÄÈ,
Â. Â. ÎÍÎÏÐÈÅÂ, Ñ. Ý. ÂÎÑÊÀÍßÍ, À. Ñ. ÁÀËÜßÍ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÀÒÎÌÎÐÔÎËÎÃÈß
(ÃÈÑÒÎÒÎÏÎÃÐÀÔÈß) ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÕ ÐÅÖÈÄÈÂÍÛÕ
ÐÀÍÅÅ ÓØÈÒÛÕ ÏÅÐÔÎÐÀÒÈÂÍÛÕ ßÇÂ
ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ. ÂÈÄÛ È ÒÈÏÛ
ÐÀÄÈÊÀËÜÍÎÉ ÏÈËÎÐÎÄÓÎÄÅÍÎÏËÀÑÒÈÊÈ
ÓÄÊ 616.344
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð
ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ)
îñòàåòñÿ îäíèì èç ÷àñòûõ è òðóäíîèçëå÷èìûõ çàáîëå-
âàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïðè ðàçâèòèè ïåð-
ôîðàöèè ÿçâû ëå÷åáíàÿ òàêòèêà íåìèíóåìî òðàíñôîð-
78 ìèðóåòñÿ â ñòîðîíó ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìå-
âåííîé áîëåçíè âûïîëíÿåòñÿ àíòàöèäíàÿ èäåàëüíàÿ
îïåðàöèÿ – ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, ãà-
ðàíòèðóþùàÿ â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
(97%) âûçäîðîâëåíèå áåç ðàçâèòèÿ ïîñòâàãîòîìè÷åñ-
êèõ ñèìïòîìîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àôåíäóëîâ Ñ. À., Æóðàâëåâ Ã. Þ., Êðàñíîëóöêèé Í. À. Ëå÷å-
íèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Ì., 2005. 166 ñ.
2. Âîëêîâ Å. Þ. Ïåðôîðàöèÿ ãèãàíòñêîé ÿçâû äâåíàäöàòè-
ïåðñòíîé êèøêè // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. 1992, ¹ 8. Ñ. 42–44.
3. Êîìàðîâ Á. Ä., Ìàòþøåíêî À. À., Êèðèåíêî À. È. Ïðîáîä-
íàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè // Ðóêîâîäñòâî ïî
íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè / Ïîä ðåä. Â. Ñ.
Ñàâåëüåâà. Ì., 2004. Ñ. 303–326.
4. Êóðáîíîâ Ê. Ì., Íàçàðîâ Á. Î. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè
ïåðôîðàòèâíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, ñî÷åòàþùèõñÿ ñ ïå-
íåòðàöèåé è ñòåíîçîì // Õèðóðãèÿ. 2005, ¹ 12. Ñ. 33–35.
5. Ïàíöûðåâ Þ. Ì., Ìèõàëåâ À. È., Ôåäîðîâ Å. Ä., ×åðíÿêå-
âè÷ Ñ. À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåç-
íè // 50 ëåêöèé ïî õèðóðãèè / Ïîä ðåä. Â. Ñ. Ñàâåëüåâà. Ì., 2003,
Ñ. 248–258.
6. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåí-
íîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 295 ñ.
7. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy
of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty. Krasnodar,
2006. 222 p.
V. I. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN,
I. B. UVAROV, A. N. PAHILINA, D. V. PAHILIN
SURGICAL PATOMORPHOLOGY (GISTOTO-
POGRAPHY) OF PERFORATION ULCERS, AND
TECHNOLOGICAL FEATURES OF RADICAL
DUODENOPLASTY
There were analised 147 clinical cases of patients
with perforation duodenal ulcer, who were treated
in emergency hospital of Krasnodar. Gistotopogra-
phy and patomorphology were researched during
the operations. This researched was an obligatory
and basic stage of operation. By these results the
method of duodenoplasty was defined as optimal.
øàòåëüñòâà. ×àñòîòà îñëîæíåíèé ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ
ÿçâ ïåðôîðàöèåé ñîñòàâëÿåò îêîëî 10–15%, â òîì ÷èñ-
ëå ó 0,6–5,5% ïàöèåíòîâ èìåþò ìåñòî ïîâòîðíûå ïåð-
ôîðàöèè [4].  ëå÷åíèè ïðîáîäíûõ ÿçâ ïðåäëàãàåòñÿ
èñïîëüçîâàòü âåñü èìåþùèéñÿ â õèðóðãèè àðñåíàë
îïåðàöèé, îäíàêî âåäóùåé îïåðàöèåé ïðè ðàçâèòèè ïåð-
ôîðàöèè îñòàåòñÿ óøèâàíèå ïåðôîðàöèîííîãî îòâåð-
ñòèÿ â ÿçâå. Ïîñëå óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû óãðîçà
ðåöèäèâà íå òîëüêî âîçìîæíà, íî è âîçðàñòàåò âñëåä-
ñòâèå íåèçáåæíûõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíå-
íèé, âûçâàííûõ ïåðâè÷íîé îïåðàöèåé [1, 2]. Ïî ñâîä-
íûì äàííûì, ïðèâåäåííûì â ëèòåðàòóðå, ó 25–70%
ïàöèåíòîâ ñ óøèòûìè ïåðôîðàòèâíûìè ÿçâàìè ÄÏÊ íà
ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà âîçíè-
êàþò òå èëè èíûå æèçíåóãðîæàþùèå îñëîæíåíèÿ [3].
Ïàòîìîðôîëîãèÿ óøèòûõ ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ ê íàñòîÿ-
ùåìó âðåìåíè íå ðàñêðûòà, ÷òî äèêòóåò âûñîêóþ àêòó-
àëüíîñòü ïîäîáíîãî ðîäà èññëåäîâàíèé ñ öåëüþ îñî-
áåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé ãèñòîòîïîãðàôèè ðåöèäèâíûõ
ðàíåå óøèòûõ ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ, âûÿâëåíèÿ ïðè÷èí
íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé óøèâàíèÿ ïðîáîäíûõ
äóîäåíàëüíûõ ÿçâ è ðàçðàáîòêè ðàäèêàëüíûõ îðãàíî-
ñîõðàíÿþùèõ òåõíîëîãèé èõ êîððåêöèè [5].
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû
Ïðåäìåòîì íàøèõ èíòðàîïåðàöèîííûõ èññëåäîâà-
íèé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è îáúåêòîì èõ êîððåê-
öèè ÿâèëèñü îñëîæíåííûå ðåöèäèâíûå ðàíåå óøèòûå
ïåðôîðàòèâíûå äóîäåíàëüíûå ÿçâû. Ïîäðîáíîìó àíà-
ëèçó ïîäâåðãëèñü 197 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â
ÐÖÔÕÃ çà ïîñëåäíèå 20 ëåò ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ
îñëîæíåííûõ (ñòåíîçîì, êðîâîòå÷åíèåì, ïåíåòðàöè-
åé) äóîäåíàëüíûõ ÿçâ ïîñëå èçîëèðîâàííîãî ïðîñòî-
ãî óøèâàíèÿ. Ïîâòîðíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäèëèñü â
ñðîêè îò 2–3 ìåñÿöåâ äî 27 ëåò ïîñëå óøèâàíèÿ ÿçâû.
Ñðåäè ïàöèåíòîâ ïðåîáëàäàëè ìóæ÷èíû – 86%, æåí-
ùèí áûëî 14%.
Íà ôîíå ñòåíîçà ðàçëè÷íîé ôîðìû è ñòåïåíè íà-
áëþäàëèñü: êðîâîòå÷åíèå – ó 53 (26,3%), ïåíåòðà-
öèÿ – ó 60 (29,8%), èõ ñî÷åòàíèÿ – ó 47 (23,2%).
Îòëè÷èòåëüíûìè îñîáåííîñòÿìè èíòðàîïåðàöèîí-
íîãî èññëåäîâàíèÿ îñëîæíåííîé ðàíåå óøèòîé ïåð-
ôîðàòèâíîé ÿçâû ÄÏÊ ÿâëÿëàñü ðàñøèôðîâêà åå õè-
ðóðãè÷åñêîé ïàòîìîðôîëîãèè ðóáöîâî-ÿçâåííîãî î÷àãà
â çîíå óøèòîé ðàíåå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, êîòîðàÿ
âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùèå ìîìåíòû:
l òèï è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî
ïîëÿ óøèâàíèÿ, ðóáöîâûå ñëåäû øâîâ, ïîñòúÿçâåííàÿ
è óøèâíàÿ ñïàå÷íàÿ ìàíòèÿ, ëèíèÿ óøèâàíèÿ, âæèâ-
øèåñÿ èëè ïðîðåçàâøèåñÿ øâû;
l àíàòîìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñòåíîê ëóêîâèöû, âîâ-
ëå÷åííûõ øâàìè â øïîðó;
l ñòåïåíü è ôîðìà ðàçðóøåíèÿ ÿçâîé óøèâíîé
øïîðû: ñòåïåíü ðàçðóøåíèÿ ÿçâîé ïðèâðàòíèêà, ñòå-
íîê ëóêîâèöû, áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòåðà;
l îïðåäåëåíèå ñåãìåíòàðíîñòè ïîðàæåíèÿ âñåãî
êîìïëåêñà óøèòîé ïðîãðåññèðóþùåé ÿçâû ÄÏÊ è èç-
ìåíåíèå ìîðôîëîãèè ìîíîñåãìåíòàðíûõ ðóáöîâî-ÿç-
âåííûõ äåôîðìàöèé; ïîëèñåãìåíòàðíûõ ïîðàæåíèé
ÄÏÊ, ôîðìû è âåëè÷èíû ïðîäëåííûõ ñòåíîçîâ; ìíî-
æåñòâåííûõ è ãèãàíòñêèõ ÿçâ ÄÏÊ;
l îòíîøåíèå îñëîæíåííîãî ðóáöîâî-ÿçâåííîãî
î÷àãà ê îêðóæàþùèì ÄÏÊ îðãàíàì è âàæíåéøèì àíà-
òîìè÷åñêèì ñòðóêòóðàì: ìàãèñòðàëüíûì ñîñóäàì è
òåðìèíàëüíûì îòäåëàì æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ
ïóòåé.
Íàðÿäó ñ èíòðàîïåðàöèîííûì èññëåäîâàíèåì ìîð-
ôîëîãè÷åñêè èçó÷àëè îïåðàöèîííûé ìàòåðèàë, ïðåä-
ñòàâëÿþùèé ñîáîé ó÷àñòêè ñòåíêè ÄÏÊ â çîíå óøèâà-
íèÿ ÿçâû è âîêðóã íåå íà ðàññòîÿíèè 1–2 ñì. Ãèñòîëî-
ãè÷åñêèå ñðåçû òîëùèíîé 7 ìêì, èçãîòîâëåííûå èç ìà-
òåðèàëà, çàëèòîãî â ïàðàôèí, îêðàøèâàëè ãåìàòîêñè-
ëèíîì è ýîçèíîì. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ äèôôåðåíöèðîâàí-
íîé îêðàñêè ñëîåâ ñòåíêè àðòåðèé ïðèìåíèëè ñïîñîá
êîìáèíèðîâàííîé îêðàñêè àëüäåãèä-ôóêñèíîì – õðî-
ìîòðîïîì – àíèëèíîâûì ñèíèì. Êðîìå òîãî, äëÿ äî-
ïîëíèòåëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè íåðâíîé è ìûøå÷-
íîé òêàíè ñðåçû îêðàøèâàëè îðèãèíàëüíûì ìåòîäîì:
àëüöèàíîâûé ñèíèé – íåéòðàëüíûé êðàñíûé.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ïðè èíòðàîïåðàöèîííîì èññëåäîâàíèè ó áîëüøèí-
ñòâà áîëüíûõ âûÿâëåíû äâóõðÿäíûå øâû, èñïîëüçîâàí-
íûå ïðè óøèâàíèè ïðîáîäíîé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñò-
íîé êèøêè, âñëåäñòâèå ÷åãî îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíîå
óêîðî÷åíèå ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ÄÏÊ ñ ïîïåðå÷íûì
ãîôðèðîâàíèåì åå ñòåíîê, è â ïðîñâåò ëóêîâèöû ÄÏÊ
ïîãðóæàëàñü äóïëèêàòóðà èíôèëüòðèðîâàííîé ñòåíêè
ñ èçúÿçâëåííîé âåðøèíîé.
Òàêèì îáðàçîì, ñîçäàâàëàñü óøèâíàÿ ïåðâè÷íàÿ
øïîðà. Ïðè ýòîì âî âòîðîé ðÿä øâîâ, êàê ïðàâèëî,
áåñêîíòðîëüíî çàõâàòûâàëèñü ïðèâðàòíèê, òåðìèíàëü-
íûå ñîñóäû, ïèòàþùèå ñåãìåíò, áóëüáîäóîäåíàëüíûé
ñôèíêòåð è êîðåíü áðûæåéêè òîëñòîé êèøêè (ðèñ. 1).
Áîëüøèíñòâî ðåöèäèâíûõ ÿçâ ïåíåòðèðîâàëî â
áîëüøîé ñàëüíèê – 118 (60,0%), èñïîëüçóåìûé ðàíåå
äëÿ ãåðìåòèçàöèè øâîâ. Ïåíåòðàöèÿ â ïîäæåëóäî÷-
íóþ æåëåçó – ó 60 (30,5%) ïàöèåíòîâ, â ïå÷åíü – ó 7
(3,5%), â ãåïàòîäóîäåíàëüíóþ ñâÿçêó – ó 10(5,0%), â
îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó – ó 2 (1,0%) áîëüíûõ.
Âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñ-
òè âûÿâëåí ó 167 (84,7%) ïàöèåíòîâ. Ïðè âûïîëíåíèè
ëàïàðîòîìèè ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ó 23 (11,6%)
áîëüíûõ áûë ïîäïàÿí æåëóäîê, ó 7 (3,7%) – ïå÷åíî÷-
íûé óãîë ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè.  îáëàñòè ãàñ-
òðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà îò çîíû óøèâàíèÿ ðóáöî-
âûå òÿæè ðàñïðîñòðàíÿëèñü ê æåë÷íîìó ïóçûðþ, ïå-
÷åíè, ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêå, ñìåùàëè è èçìå-
íÿëè íîðìàëüíóþ àíàòîìèþ ïðèëåæàùèõ îðãàíîâ. Â
çîíó óøèâàíèÿ áûëè ôèêñèðîâàíû ñàëüíèêè.
Ôîðìèðóþùèéñÿ äóîäåíîñòåíîç áûë ó 7 èç íèõ, ó
74 – êîìïåíñèðîâàííûé, ó 60 – ñóáêîìïåíñèðîâàí-
íûé, ó 56 – äåêîìïåíñèðîâàííûé. Óøèâíàÿ øïîðà ó
112 áîëüíûõ ñôîðìèðîâàëà ïðîêñèìàëüíûé, à ó 85
áîëüíûõ – ìåäèàëüíûé òóáóëÿðíûé ñòåíîçû: ðóáöîâî-
ñïàå÷íîå îáåçîáðàæèâàíèå (çíà÷èòåëüíîå óêîðî÷åíèå
è äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû). Ó âñåõ 112 áîëüíûõ â ðàç-
ëè÷íîé ñòåïåíè è ôîðìå ðóáöîâûì ïðîöåññîì ïî-
âðåæäåí ïðèâðàòíèê (ðèñ. 2).
Ó 67 (59,8%) èç íèõ îáíàðóæåíà ðóáöîâàÿ ñåêòîðàëü-
íàÿ åãî òðàíñôîðìàöèÿ íà óðîâíå ðåöèäèâíîé ÿçâû (ðóá-
öà). Ïðè ýòîì îò êðàÿ ÿçâû (ðóáöà) ïîïåðå÷íî ÷åðåç äè-
ñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà, òîðóñ èëè, ðåæå,
÷åðåç âåñü ïèëîðè÷åñêèé êàíàë, ò. å. è ÷åðåç ïðîêñè-
ìàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà, òÿíóëàñü óçêàÿ
îäíà èëè ïàðàëëåëüíî äâå ðóáöîâûå ïîëîñêè – ðóáöî-
âûå ñëåäû ïðîðåçàâøèõñÿ óøèâíûõ íèòåé, êîòîðûå ó
21 ïàöèåíòà áûëè îáíàðóæåíû è óäàëåíû. Ó 45 (40,2%)
áîëüíûõ ÿçâà ïî ðóáöîâîé ïîëîñêå ðàñïðîñòðàíÿëàñü íà
ïðèâðàòíèê, ñåêòîðàëüíî ðàçðóøàÿ åãî äèñòàëüíóþ ìû-
øå÷íóþ ïåòëþ èëè òîðóñ íà ðàçëè÷íóþ ãëóáèíó. Èç íèõ
ó 20 (44%) ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ, à ó 25 (55,5%) ÷àñòè÷-
íî ÿçâà ñî÷åòàëàñü ñ ëèãàòóðíî-ðóáöîâûìè (ðèñ. 3) è ëè-
ãàòóðíî-ÿçâåííûìè (ðèñ. 4) ïîâðåæäåíèÿìè ïðèâðàòíè-
êà. ßçâà ðàñïðîñòðàíÿëàñü ê ïðèâðàòíèêó ÷åòêî ïî ëèíèè
óøèâíûõ íèòåé, îñîáåííî âûðàæåííî âîêðóã òîëñòûõ
ïëåòåíûõ íèòåé, ìèãðàöèÿ êîòîðûõ ðàñòÿãèâàëàñü íà
ìíîãèå ìåñÿöû è ãîäû. Èç 62 ïàöèåíòîâ ñ óøèòûìè ïåð-
ôîðàòèâíûìè îòâåðñòèÿìè íà áîêîâûõ ñòåíêàõ ëóêîâè-
öû ÄÏÊ ó 39 (34,8%) áîëüíûõ îáíàðóæåíû ãèãàíòñêèå
ÿçâû, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà çàäíþþ è ïåðåäíþþ ñòåí-
êè. Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî õàðàêòåðó ïîâðåæäåíèÿ
ïðèâðàòíèêà ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå.
79
 Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì ïðèâðàòíèêà
ïîñëå óøèâàíèÿ ïî âàðèàíòàì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà
â îáëàñòè æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà
Áîêîâàÿ Áîêîâàÿ Çàäíÿÿ
Ëîêàëèçàöèÿ Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà ñòåíêà ñòåíêà
ñòåíêà áîëüøîé ìàëîé
êðèâèçíû êðèâèçíû
Ëèãàòóðíî-ÿçâåííûå ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíèêà 18 13 11 3
Èç íèõ Ïîëíîå 8 5 4 3
ðàçðóøåíèå (ïîëíîå
äèñòàëüíîé ïåòëè ïîâðåæäåíèå
ïðèâðàòíèêà òîðóñà)
Ëèãàòóðíî–ðóáöîâûå ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíèêà 29 30 8 –
Èç íèõ «Öåëóþùèåñÿ»
ïîñòúÿçâåííûå ðóáöû 6 – – –
Âñåãî 47 43 19 3

Ðèñ. 1. Ãèñòîòîïîãðàôèÿ óøèòîé ðåöèäèâíîé ñòåíîçèðóþùåé ÿçâû ïåðåäíåé (ïåðåäíåáîêîâîé

áîëüøîé êðèâèçíû) ñòåíêè ÄÏÊ.
 ðóáöîâî-ñïàå÷íîå ïîëå âîâëå÷åíû: À – àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà ñ ïðèâðàòíèêîì.
Âñÿ ëóêîâèöà ÄÏÊ â çîíå ñòåíîçà. Ïðèâðàòíèê ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå
äèëàòèðîâàí è âìåñòå ñ íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòüþ ëóêîâèöû «àíòðàëèçîâàí»,
ò. å. êàê áû âêëþ÷åí â àíòðàëüíûé îòäåë, ò. ê. íå îïðåäåëÿåòñÿ, à ñòåíîòè÷åñêàÿ ÷àñòü
îöåíèâàåòñÿ êàê «ñòåíîç ïðèâðàòíèêà»; Á – ïðàâàÿ ïîëîâèíà îáîäî÷íîé êèøêè
ñ áðûæåéêîé;  – æåë÷íûé ïóçûðü; à – ãåïàòîäóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà, êîòîðàÿ óêîðà÷èâàåòñÿ
è ôèêñèðóåòñÿ ê ïå÷åíè è çàäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ò. å. âèíñëîâî îòâåðñòèå çàêðûòî
ðóáöîâî-ñïàå÷íûì ïðîöåññîì; Ä – øïîðà, íåñóùàÿ ÿçâó (èñòèííàÿ øïîðà).
Ýòî óøèòûé èíâàãèíàò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû; Å – ñî ñòîðîíû çàäíåé ñòåíêè –
80 îäíà, äâå èëè äàæå òðè ëîæíûå øïîðû

6
3
4
Ðèñ. 2. Ðóáöîâûå ñðàùåíèÿ äèñòàëüíîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû:
1. Àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà. 2. Çîíà ïðèâðàòíèêà. 3. Ñòåíîòè÷åñêàÿ øïîðà.
4. Äèñòàëüíûé îòäåë ÄÏÊ. 5. Áîëüøîé ñàëüíèê. 6. Êðàé ïå÷åíè
Ó 85 áîëüíûõ ïåðôîðàöèÿ áûëà íà êîðïîðàëüíîì
óðîâíå, ÷òî îïðåäåëèëî îñîáåííîñòè â òîïîãðàôè÷åñ-
êèõ èçìåíåíèÿõ ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà. «Ïñåâ-
äîïðèâðàòíèê» îáíàðóæåí ó 51 (60,0%) áîëüíîãî, à ó
îñòàëüíûõ 34 (40,0%) áîëüíûõ çîíà ïðîäëåííîãî
1–2,5-ñì. ñóæåíèÿ áûëà îáðàçîâàíà ðèãèäíîé ðóáöî-
âîé òêàíüþ. Ó 31 ïàöèåíòà èç 42 ïîñëå óøèâàíèÿ ïåð-
ôîðàöèè ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû ÄÏÊ ÷åòêî îïðå-
äåëÿëàñü óøèâíàÿ øïîðà. Óøèâíûå øïîðû íà áîêî-
âîé ñòåíêå áîëüøîé êðèâèçíû îáíàðóæåíû ó 6 áîëü-
íûõ, íà áîêîâîé ñòåíêå ìàëîé êðèâèçíû – ó 2 áîëü-
íûõ. Íà áîêîâûõ ñòåíêàõ ëóêîâèöû ó 4 áîëüíûõ áûëè
áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ÿçâû ñ ëèãàòóðàìè â êðàÿõ, ýòè
ÿçâû ó 2 áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíÿëèñü íà ãåïàòîäóîäå-
íàëüíóþ ñâÿçêó è íà çàäíþþ ñòåíêó òåëà ëóêîâèöû,
ïåíåòðèðóÿ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Öèðêóëÿðíûå
ÿçâû âûÿâëåíû ó 2 áîëüíûõ.
Ðóáöîâûé ñëåä ëèãàòóðíîãî ðàññå÷åíèÿ äèñòàëüíîé
ìûøå÷íîé ïåòëè îáíàðóæåí ó 12 (14,1%) áîëüíûõ
èç 85, è òîëüêî ïî ïåðåäíåé ñòåíêå ïðè óøèâàíèè ïåð-
ôîðàöèè äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ. Áóëüáîäóîäåíàëüíûé
ñôèíêòåð ëèãàòóðîé áûë ðàññå÷åí ó 18 (21,1%) áîëü-
íûõ. Ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû áîêîâûõ ñòåíîê ÷àùå óøè-
âàëèñü îäíèì ðÿäîì øâîâ ñ ãåðìåòèçàöèåé ëèíèè øâîâ
ñàëüíèêîì.
Èç 43 áîëüíûõ ñ óøèòûìè ÿçâàìè íà áîêîâûõ ñòåí-
êàõ ó 19 îíè áûëè ãèãàíòñêèìè. Õèðóðãè÷åñêàÿ èõ àíà-
òîìèÿ ïðåäñòàâëåíà ïî òèïó ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè,
òî åñòü ïîëîñòü ïðèêðûòîé ÿçâû ðàñïðîñòðàíÿëàñü çà
ïðåäåëû ÿçâåííîãî äåôåêòà â ñòåíêå ÄÏÊ. Íàðóæíûå
ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîêðóã äåôåêòà â
ñòåíêå áûëè â îãðîìíîé «ïîëîñòè» ÿçâû, äíîì êîòîðîé
ÿâëÿëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûå ñîñåäíèå îðãàíû. ßçâû
ðàñïðîñòðàíÿëèñü êàê ïî ìàëîé êðèâèçíå, ïåíåòðèðóÿ
1
2
â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, îáíàæàÿ ìàãèñòðàëüíûå ñî-
ñóäû, òàê è ïî ïåðåäíåé, ïåíåòðèðóÿ â ïîäøèòûé ñàëü-
íèê è â æåë÷íûé ïóçûðü ó 2 ïàöèåíòîâ, ôîðìèðóÿ äóî-
äåíîïóçûðíûå ñâèùè. Ó 3 ïàöèåíòîâ ÿçâà ïåíåòðèðî-
âàëà â êîðåíü áðûæåéêè îáîäî÷íîé êèøêè, âûçûâàÿ
àððîçèþ å¸ ñîñóäîâ è êðîâîòå÷åíèå, ó 1 ïàöèåíòà øâû
ìèãðèðîâàëè â òîëñòóþ êèøêó, è îáðàçîâàëñÿ äóîäåíî-
òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù. Èç 42 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþ-
ùèìè óøèòûìè ÿçâàìè ïåðåäíåé ñòåíêè ó 20 ïàöèåí-
òîâ óøèâíûå øïîðû ñîõðàíèëèñü ïîëíîñòüþ, ÷àñòè÷íî
ó 12 è ïîëíîñòüþ ðàçðóøèëèñü ÿçâîé ó 10 áîëüíûõ.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ðåçóëüòàòå óøèâàíèÿ ÿçâ ÄÏÊ â
õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðå-
õîäà âîçíèêàþò íîâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû: óøèâ-
íàÿ (ïåðâè÷íàÿ) øïîðà ñòåíêè ÄÏÊ, ÷àñòî ñ ÿçâîé íà
âåðøèíå, äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà
îêàçûâàåòñÿ ïðîøèòîé øâàìè è ïîäòÿíóòà ê ïåðôîðà-
òèâíîìó îòâåðñòèþ; ëèíèÿ ïåðâîãî ðÿäà, ãåðìåòèçè-
ðîâàííàÿ âòîðûì ðÿäîì øâîâ, êîòîðûå ôèêñèðóþò
ïåðåäíþþ ñòåíêó àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà âìåñòå
ñ ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé ïðèâðàòíèêà. Øâû
ïåðâîãî ðÿäà óøèâíîé øïîðû ñâèñàþò â ïðîñâåò ÄÏÊ.
 øïîðå çàëåãàþò êðóïíûå àðòåðèàëüíûå âåòî÷êè, ÷òî
óãðîæàåò êðîâîòå÷åíèåì. Ñîçäàííûé èíâàãèíàò ñ íà-
ðóøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé â ðàçíîé ñòåïåíè óâåëè-
÷èâàë ñòåïåíü èìåþùåãîñÿ ñòåíîçà ÄÏÊ è èçìåíÿë
óãîë íàêëîíà ïðèâðàòíèêà çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ åãî ïå-
ðåäíåé ïîëóîêðóæíîñòè âíèç.
Èøåìèÿ çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè öèðêóëÿðíûõ ìûøö,
âîâëåêàåìûõ â èíâàãèíàò, ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ
âòîðè÷íîé ñóæèâàþùåé øïîðû. Ñðàçó ïîñëå óøèâà-
íèÿ âîçíèêàåò îòå÷íûé ñåãìåíòàðíûé ñòåíîç, ïðîäîë-
æèòåëüíîñòü êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ èøåìèè.
Èíòðàîïåðàöèîííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 81
 Ðèñ. 3. Ëèãàòóðíî-ðóáöîâîå ïîâðåæäåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà â ñåêòîðàõ
II è III. Êîíòðîëüíàÿ ùàäÿùàÿ äèëÿòàöèÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà
äâóìÿ òóïôåðàìè (À è Á):
1 – äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà. Ñïàçì åå ëåãêî ïðåîäîëåí ùàäÿùåé
äèëÿòàöèåé; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà äèëÿòèðîâàíà
è äåôîðìèðîâàíà ïîñòëèãàòóðíûì ðóáöîì (2à); 3 – ïîñòëèãàòóðíûé ðóáåö äèñòàëüíîé
ìûøå÷íîé ïåòëè; 4 – ðóáöîâîå «ñïàÿíèå» ïîäñëèçèñòîé è ïðîäîëüíîãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ
ïîä äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé íå èññåêàåòñÿ, è ïðèâðàòíèê íå îáíàæàåòñÿ;
5 – ðàñïðàâèâøèåñÿ ïñåâäîäèâåðòèêóëû; 6 – êîíòóðû ðàñïðàâèâøåãîñÿ
«ïñåâäîïðèâðàòíèêà» (à, á, â)

íà ýòîé ñòàäèè îïðåäåëÿëî ñòåíîç íà óðîâíå óøèâà-
íèÿ. Äàëåå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÿçâû ñòåíîç óñèëè-
âàåòñÿ ñåãìåíòàðíûì ìûøå÷íûì ñïàçìîì, êîòîðûé
ôîðìèðóåò øïîðó ñóæåíèÿ. Ìàêñèìàëüíàÿ âåëè÷èíà
ñêëàäêè-øïîðû îáðàçóåòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ÿçâå
ñòåíêå. Ïðè «öåëóþùèõñÿ» ÿçâàõ âîçíèêàþò äâå äóï-
ëèêàòóðû èç îáåèõ áîêîâûõ ñòåíîê, à òàê êàê óøèâàíèå
ìîæåò çàõâàòûâàòü äâà-òðè óðîâíÿ ÄÏÊ, òî âòîðè÷íàÿ
ñóæàþùàÿ øïîðà ôîðìèðóåòñÿ èç äâóõ èëè äàæå òðåõ
ñêëàäîê. Ïðè ñî÷åòàíèè ïåðôîðàöèè ñ ÿçâîé çàäíåé
ñòåíêè ýòîò ìåõàíèçì íàðóøàåòñÿ èç-çà ôèêñàöèè çàä-
íåé ñòåíêè. Èç îêîëîïèëîðè÷åñêîãî êàðìàíà è ïèëî-
ðè÷åñêîé ñêëàäêè ñëèçèñòîé ôîðìèðóåòñÿ «øïîðà»,
êîòîðàÿ âíåäðÿåòñÿ â òóáóëÿðíûé ñòåíîç ñâåðõó, óñè-
ëèâàÿ åãî è óñêîðÿÿ ïðîöåññ «äåêîìïåíñàöèè» ìîòîð-
íîé ôóíêöèè æåëóäêà.
 ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè ïðèâðàòíèê ñòîéêî äè-
ëÿòèðóåòñÿ, ñêðûâàÿ ñâîè âíåøíèå îðèåíòèðû, ñëèâà-
ÿñü íå òîëüêî ñ íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòüþ ëóêîâèöû,
íî è ñ àíòðàëüíûì îòäåëîì æåëóäêà, ò. å. âîçíèêàåò
àíòðàëèçàöèÿ ïðèâðàòíèêà è ëóêîâèöû, à ñàì ñòåíîç
îøèáî÷íî ïðèíèìàåòñÿ çà ïðèâðàòíèê (ðèñ. 5).
Øèðîêèé çàõâàò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû è ïîñò-
82 áóëüáàðíîé ÷àñòè ÄÏÊ ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ÿçâåí-
íîãî î÷àãà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ áîëüøîãî èíâàãè-
íàòà ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì êîíòðëàòåðàëü-
íîé øïîðû íà ïðîòÿæåíèè ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà
èç óäâîåííûõ ñêëàäîê ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòåíîê ÄÏÊ,
÷òî ñîçäàåò òðóá÷àòûé (òóáóëÿðíûé) ñòåíîç.
Ðàñøèðåííûå ñòåíêè íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòè ëó-
êîâèöû ÄÏÊ ïîñòåïåííî íàäâèãàþòñÿ íà çîíó ñòåíîçà
è ôèêñèðóþòñÿ ðóáöàìè ê ïîñòñòåíîòè÷åñêèì ñòåíêàì
ÄÏÊ è îêðóæàþùèì ñòðóêòóðàì. Ïîñòåïåííî ôîðìè-
ðóåòñÿ äâîéíîé òóáóëÿðíî-êîíè÷åñêèé ñòåíîç ïî òèïó
«÷åðíèëüíèöû-íåâûëèâàéêè», êîòîðûé íàðóøàåò ãàñò-
ðîäóîäåíàëüíóþ ïðîõîäèìîñòü, çíà÷èòåëüíî óñêîðÿÿ
äåêîìïåíñàöèþ æåëóäêà.
Èøåìèÿ èíâàãèíàòîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê èõ ÿç-
âåííîé äåñòðóêöèè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîãðåññèðî-
âàíèåì è ïåíåòðàöèåé ÿçâ â ïðèëåæàùèå âàæíûå
àíàòîìè÷åñêèå ñòðóêòóðû. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè
ïåíåòðàöèè óøèòîé ÿçâû ÄÏÊ íà óðîâíå èëè äèñ-
òàëüíåå áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòåðà ïîâðåæ-
äàþòñÿ: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ãåïàòîäóîäåíàëü-
íàÿ ñâÿçêà, õîëåäîõ, ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, îáî-
äî÷íàÿ êèøêà, çàäíÿÿ è ïåðåäíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäå-
íàëüíûå àðòåðèè, à òàêæå ïðàâûå òîëñòîêèøå÷íûå
ñîñóäû.
Ðèñ. 4. Ïîëíîå ñåêòîðàëüíîå ëèãàòóðíî-ÿçâåííîå ðàçðóøåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè
ïðèâðàòíèêà. Îáùèé âèä ïîëíîãî ðàçðóøåíèÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ÿçâîé:
1 (à è á) – êîíöû ðàçðóøåííîé ÿçâîé äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà.
Íàäñòåíîòè÷åñêàÿ äèëÿòàöèÿ äèñòàëüíîé è 2 – ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè
ïðèâðàòíèêà. Ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
3 – øèðîêàÿ äóîäåíîòîìèÿ ÷åðåç ïåðåäíèå ñòåíêè ïñåâäîäèâåðòèêóëîâ.
4 – òîðóñ ïðèâðàòíèêà

Ðèñ. 5. Õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîìîðôîëîãèÿ (ãèñòîòîïîãðàôèÿ) óøèòîé ÿçâû ÄÏÊ: À – àíòðàëüíûé

îòäåë æåëóäêà ñ äèëÿòèðîâàííûì (àíòðàëèçàöèÿ) ïðèâðàòíèêîì; Á – îñíîâàíèå
òóáóëÿðíîãî ñòåíîçà è íàðóæíûé øîâ, åãî îáðàçóþùèé;  – ïå÷åíî÷íûé óãîë îáîäî÷íîé
êèøêè âìåñòå ñ åãî áðûæåéêîé øèðîêî ìîáèëèçîâàí è îòâåäåí âëåâî; Ã, Ä – æåë÷íûé
ïóçûðü, ãåïàòîäóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà ïîäòÿíóòû ðóáöîâî-ñïàå÷íûì ïîëåì ê ïåðâè÷íîé
øïîðå (ðóáöîâî-ÿçâåííîìó î÷àãó); Å – ïåðâè÷íàÿ (èñòèííàÿ) ñòåíîçèðóþùàÿ øïîðà;
Æ – âòîðè÷íàÿ (ëîæíàÿ) ñòåíîçèðóþùàÿ øïîðà òóáóëÿðíîãî ñòåíîçà èç òðåõ ñêëàäîê,
âåðõíÿÿ èç êîòîðûõ ïðîëàáèðóåò âî âõîä ñòåíîçà, òàìïîíèðóÿ åãî; Ç – ïðàâàÿ ïîëîâèíà
ñàëüíèêà – ìîáèëèçîâàííàÿ îò îáîäî÷íîé êèøêè 83
 Ðèñ. 6. Ìèêðîïðåïàðàò: 1. Ìíîæåñòâåííûå ïîëèôèëàìåíòíûå ëèãàòóðû
â ðóáöîâî-äåôîðìèðîâàííîì ìûøå÷íîì ñëîå.
Îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, õ 100

Ðèñ. 7. Ñõåìà ýòàïà äåçèíâàãèíàöèè óøèâíîé øïîðû:

À, Á, À1, Á1 – ëèíèÿ ðàñïðàâëåííîãî íàðóæíîãî ðÿäà øâîâ èäåò ïî ïåðåäíåé ñòåíêå
ëóêîâèöû è àíòðàëüíîãî îòäåëà, ñêëàäêà êîòîðîãî îòâåäåíà íà æåëóäîê;  – íåçàæèâøàÿ
ÿçâà îòêðûëàñü ïîñëå ñíÿòèÿ ñêëàäêè ñòåíêè àíòðàëüíîãî îòäåëà; 1 – äèñòàëüíàÿ
ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà;
à – òîðóñ ïðèâðàòíèêà; 3 – ðóáöîâûå ñëåäû øâîâ ïåðâîãî ðÿäà, ïðîðåçàâøèõ
äèñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà; 4 – ôîðìèðóþùèéñÿ áàçàëüíûé ñòåíîç,
ò. å. «ïñåâäîïðèâðàòíèê»; 5 – øâû-äåðæàëêè, îòâîäÿùèå àíòðàëüíóþ ñêëàäêó
84 äåçèíâàãèíèðîâàííîé øïîðû
Ðèñ. 8. Ýòàï ïèëîðîäóîäåíîïëàñòèêè.
Âûïîëíåíà ïðîäîëüíàÿ, ðàñøèðÿþùàÿñÿ íà ïñåâäîäèâåðòèêóëû äóîäåíîòîìèÿ
è ïèëîðîëèç ïîä êîíòðîëåì ïèëîðîäèëÿòàöèè.
Îáíàæåíû: ïåðåäíÿÿ ñòåíêà äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà (1),
åå ïîäñëèçèñòûé ñëîé (3), îòêðûòà ðóáöîâàÿ ïîëîñêà (4) – ñëåä ïðîðåçàíèÿ øîâíîé íèòè,
ïðîøåäøåé ÷åðåç îáå ìûøå÷íûå ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
1 – äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ
ïðèâðàòíèêà; 3 – ïîäñëèçèñòàÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà; 4 – ðóáöîâàÿ
ïîëîñêà – ñëåä ïðîðåçàíèÿ óøèâíîé ëèãàòóðû ÷åðåç ïåðåäíèå ñòåíêè îáåèõ
ìûøå÷íûõ ïåòåëü ïðèâðàòíèêà; 5 – çàäíÿÿ ïîëóîêðóæíîñòü «ïñåâäîïðèâðàòíèêà»;
6 – áîêîâûå ñòåíêè «ïñåâäîïðèâðàòíèêà»

Ðèñ. 9. Ýòàï ìîñòîâèäíîé ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè. Âåðøèíà óøèâíîé øïîðû ñ ïåðâûì ðÿäîì

øâîâ è êðàÿìè ÿçâû èññå÷åíû:
À – îáðàçîâàëñÿ áîëüøîé äåôåêò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû ïîä îáíàæåííîé
äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé ïðèâðàòíèêà;
1 (à è á) – ðóáöîâûå ñëåäû ïðîðåçàâøèõñÿ óøèâíûõ øâîâ ÷åðåç îáíàæåííóþ
äèñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà;
2 (à è á) – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà óøèâíîé øïîðû;
3 (à è á) – ïëîùàäêà (ïîëå) äåçèíâàãèíàöèè – à) íà ïåðåäíåé ñòåíêå àíòðàëüíîãî îòäåëà
æåëóäêà, á) íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû; 4 – óçëîâûìè ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûìè
øâàìè ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè ëóêîâèöà âîññòàíîâëåíà èäåàëüíî. Ôîðìèðóþùèéñÿ
«ïñåâäîïðèâðàòíèê» ñàìîñòîÿòåëüíî ðàñïðàâëÿåòñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ óøèâíîé øïîðû 85
 Ðèñ. 10. Ýòàï ñåãìåíòàðíîé èñòèííîé ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè:
1 à – ðóáöîâûå êðàÿ ëèãàòóðíîé ÿçâû, ðàçðóøèâøåé ïîëîâèíó äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé
ïåòëè ïðèâðàòíèêà, èññå÷åíû;
1 – ìîáèëèçàöèÿ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ â çîíå ÿçâåííîãî ïîâðåæäåíèÿ äèñòàëüíîé
ìûøå÷íîé ïåòëè. Íàëîæåíû êðàåâûå øâû íà äåôåêò â ìûøå÷íîé ïåòëå
è ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûå øâû äëÿ çàêðûòèÿ ïîäñëèçèñòûì ñëîåì ñïåðåäè
îáíàæåííîé è ñøèòîé ìûøå÷íîé ïåòëè;
1 á – ñçàäè äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ îáíàæåíà â ñåêòîðàõ VI è VII ïîñëå èññå÷åíèÿ
ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ íàñëîåíèé, äåôîðìèðîâàâøèõ è ôèêñèðîâàâøèõ äèñòàëüíóþ
ìûøå÷íóþ ïåòëþ ê ÏÆ. Âûêðîåí ñëèçèñòî-ïîäñëèçèñòûé ëîñêóò äëÿ ïëàñòè÷åñêîãî
óêðûòèÿ îáíàæåííîé ÷àñòè äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
2 (à) – ñïåðåäè ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ äåôîðìèðîâàíà ïîñòëèãàòóðíûìè
ðóáöàìè ïåðâîãî è âòîðîãî ðÿäà óøèâíûõ øâîâ. Ñçàäè (á) îíà ñâîáîäíà;
3 – ãèãàíòñêàÿ ïåíåòðèðóþùàÿ â ÏÆ ÿçâà çàäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû áàçàëüíîãî
(îêîëîïèëîðè÷åñêîãî) óðîâíÿ ñ êðîâîòî÷àùèìè ñîñóäàìè; 4 – ïðîêñèìàëüíûå
(îêîëîïèëîðè÷åñêèå) ðåöåññóñû; 5 – òîðóñ ïðèâðàòíèêà

Ïîâòîðíàÿ ïåðôîðàöèÿ âñëåäñòâèå ïðèêðûòèÿ áîëü-
øèì è ìàëûì ñàëüíèêàìè ñ ïîñëåäóþùèì ðóáöîâûì
ïîäòÿãèâàíèåì äðóãèõ òêàíåé è ñòåíîê îðãàíîâ èñêëþ-
÷àåòñÿ, à ïåíåòðàöèÿ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü äî ïåð-
ôîðàöèè â ïîëîñòü âîâëå÷åííîãî îðãàíà â ðóáöîâîå
ïîëå óøèòîé ÿçâû. Ïîñëå ðàçðóøåíèÿ ñàëüíèêà ÿçâà
ìîæåò ïåíåòðèðîâàòü â ñòåíêó îáîäî÷íîé êèøêè, æåë-
÷íîãî ïóçûðÿ ñ îáðàçîâàíèåì âíóòðåííèõ äóîäåíî-
òîëñòîêèøå÷íûõ è äóîäåíîïóçûðíûõ ñâèùåé, òàêèì
îáðàçîì îáðàçóþòñÿ íîâûå îñëîæíåíèÿ óøèòûõ ïðî-
áîäíûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ.
Ðåöèäèâíûå ÿçâû áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòå-
86 ðà è ïîñòáóëüáàðíûå ÿçâû ÷ðåçâû÷àéíî àãðåññèâíû,
ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà áîêîâûå ñòåíêè, ÷àñòî âîçíèêà-
þò íîâûå ÿçâû íà çàäíåé ñòåíêå ïî òèïó «öåëóþùèõ-
ñÿ», êîòîðûå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ñòàíîâÿòñÿ ãèãàí-
òñêèìè è ìîãóò ïåíåòðèðîâàòü â õîëåäîõ, ÁÄÑ, à òàê-
æå ïîâðåæäàòü ìàãèñòðàëüíûå ñîñóäû ñ ðàçâèòèåì
ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèé.
Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óøèòûõ äóî-
äåíàëüíûõ ÿçâ âî âñåõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àëèñü âûðàæåí-
íûå ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ íà óðîâíå âñåõ ñëîåâ ñòåí-
êè ÄÏÊ, ñ ãèñòèîëèìôîöèòàðíûìè èíôèëüòðàòàìè, àò-
ðîôèåé æåëåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî
ñëîÿ, ñî ñíèæåíèåì èõ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè, çàìå-
ùåíèå ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ,
íàëè÷èå ýíäîàðòåðèèòîâ è ðåìîäåëèðîâàííûõ ñîñóäîâ.
Âîêðóã øîâíîãî ìàòåðèàëà îòìå÷àëàñü ãðàíóëåìàòîçíàÿ
ðåàêöèÿ ñ íàëè÷èåì â ãðàíóëåìàõ ãèãàíòñêèõ ìíîãî-
ÿäåðíûõ êëåòîê èíîðîäíûõ òåë (ðèñ. 6).
Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðîÿâëÿëîñü
êðîâîèçëèÿíèÿìè, ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé,
èíâàãèíàöèåé àðòåðèé, äåãåíåðàöèåé íåðâíûõ ñòâî-
ëîâ, à òàêæå íàëè÷èåì ïàðàëèãàòóðíûõ àáñöåññîâ.
Òàêèì îáðàçîì, â ìåõàíèçìå ôîðìèðîâàíèÿ ñòå-
íîòè÷åñêèõ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ äåôîðìàöèé ïîñëå
óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ðàçäåëÿåì: èñõîäíûå ÿç-
âåííî-ñòåíîòè÷åñêèå äåôîðìàöèè, íå óñòðàíåííûå âî
âðåìÿ ïåðâîé îïåðàöèè; ÿçâåííî-ñòåíîòè÷åñêèå äå-
ôîðìàöèè, îáðàçîâàííûå çà ñ÷åò ãîôðèðîâàíèÿ ïå-
ðåäíåé ñòåíêè ÄÏÊ øâàìè ñ ïîñëåäóþùåé åå àëüòå-
ðàöèåé âñëåäñòâèå èøåìèè, ðåöèäèâà èëè ïðîãðåñ-
ñèðîâàíèÿ íåçàæèâøåé ÿçâû.
Èíòðàîïåðàöèîííîå èññëåäîâàíèå ãèñòîòîïîãðà-
ôèè îñëîæíåííûõ ðåöèäèâíûõ ðàíåå óøèòûõ ïåð-
ôîðàòèâíûõ ÿçâ ÄÏÊ ïîêàçàëî ìíîãîîáðàçèå ëîêà-
ëèçàöèè è ïðîòÿæåííîñòè ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíè-
êà óøèâíûìè øâàìè è ëèãàòóðíî-ÿçâåííûì ïðîöåñ-
ñîì, ÷òî ïîçâîëèëî âûïîëíèòü ïðåöèçèîííîå õèðóð-
ãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî îäíîâðåìåííî íà ëóêîâè-
öå è ïðèâðàòíèêå, ïîëó÷èâøåå íàçâàíèå ïèëîðî-
áóëüáîïëàñòèêà.
Ðàçëè÷àþò ìîñòîâèäíóþ è ñåãìåíòàðíóþ ïèëîðî-
áóëüáîïëàñòèêó. Òåõíîëîãè÷åñêè ýòî ñëîæíåéøàÿ ïðî-
öåäóðà èç-çà îïàñíîñòè ÿòðîãåííîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè-
âðàòíèêà, â ñâÿçè ñ ÷åì íåîáõîäèìî ïîñëîéíîå ïðå-
ïàðèðîâàíèå ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà.
Îñíîâíûå ýòàïû ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè âêëþ÷àþò:
à) ñíÿòèå øâîâ íàðóæíîãî ðÿäà âìåñòå ñ óøèâ-
íîé ðóáöîâî-ñïàå÷íîé ìàíòèåé, êîòîðàÿ ïðî÷íî
ôèêñèðîâàíà ê ñòåíêàì ëóêîâèöû ëèøü â çîíå øâîâ
îáîèõ ðÿäîâ è ïî êðàÿì ÿçâû, âûïîëíåíèå äåçèí-
âàãèíàöèè óøèâíîé øïîðû äî øâîâ ïåðâîãî ðÿäà,
ò. å. ÿçâû (ðèñ. 7);
á) äóîäåíîòîìèÿ ÷åðåç ÿçâó ñ ïîñëåäóþùèì åå
èññå÷åíèåì ïî õîäó õèðóðãè÷åñêîãî ñëîÿ âìåñòå ñ
ïðîðåçàþùèìèñÿ øâàìè ïåðâîãî ðÿäà â ïðåäåëàõ
ñòåíêè ëóêîâèöû (ðèñ. 8);
â) îáíàæåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðè-
âðàòíèêà (ïèëîðîëèçèñ) íà ôîíå åå äèëàòàöèè;
ã) ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêà ñ óêðûòèåì îáíàæåííîé
÷àñòè äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà ïîä-
ñëèçèñòûì ñëîåì ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ
ïðåöèçèîííûõ ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûõ øâîâ
(ðèñ. 9).
Ïðè ïîâðåæäåíèè äèñòàëüíîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà,
åãî òîðóñà, âîâëåêàþùèõñÿ â øâû íàèáîëåå ÷àñòî,
ðàçðàáîòàíû òåõíîëîãèè ïðåöèçèîííîãî ïëàñòè÷åñ-
êîãî âîññòàíîâëåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ ïè-
ëîðè÷åñêîãî æîìà (ðèñ. 10).
Âàðèàíòû ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè îáóñëîâëèâàëèñü:
âî-ïåðâûõ, èñõîäíîé ëîêàëèçàöèåé ïåðôîðàòèâíîé
ÿçâû ïî îêðóæíîñòè áàçàëüíîãî óðîâíÿ è ñòåïåíüþ
ïåðâè÷íûõ ñòåíîòè÷åñêèõ äåôîðìàöèé; âî-âòîðûõ,
ñïîñîáàìè óøèâàíèÿ è øîâíûì ìàòåðèàëîì; â-òðåòü-
èõ, ñòåïåíüþ ðóáöîâî-ÿçâåííîé òðàíñôîðìàöèè ãàñò-
ðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà ïðîãðåññèðóþùåé ÿçâîé,
ò. å. ñðîêîì ñ ìîìåíòà óøèâàíèÿ, âåëè÷èíîé ðåöè-
äèâíîé ÿçâû, ÷àñòîòîé åå ðåöèäèâîâ.
Óñòàíîâëåííûå îñíîâíûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå
ïðèçíàêè îñëîæíåííîé ðåöèäèâíîé ðàíåå óøèòîé
ïåðôîðàòèâíîé äóîäåíàëüíîé ÿçâû ñâèäåòåëüñòâóþò
î òîì, ÷òî óøèòûå ÿçâû èç-çà ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàò-
íèêà è ôîðìèðîâàíèÿ òóáóëÿðíûõ ñòåíîçîâ ñêëîííû
ê íåçàæèâëåíèþ, ðåöèäèâèðîâàíèþ, ïðîãðåññèðîâà-
íèþ è óãðîæàþùèìè æèçíè îñëîæíåíèÿì, íåñìîòðÿ
íà ñîâðåìåííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Îíîïðèåâ Â. È., Øàðàïîâà Å. Ã., Ïîíêèíà Î. Í. Õèðóðãè-
÷åñêàÿ ãèñòîòîïîãðàôèÿ îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ // Îñ-
ëîæíåííûå ôîðìû ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
êè (ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ïàòîìîðôîëîãèÿ, ïàòîôèçèîëîãèÿ,
êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå). Êðàñíîäàð, 2002. Ñ. 322–381.
2. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåí-
íîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 296 ñ.
3. Òêà÷åâ À. Â., Ïàñå÷íèêîâ Â. Ä., ×åðíîâ Â. Í. è äð. Îöåíêà
îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè è êà÷åñòâà
æèçíè ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, îñëîæíåííîé êðîâîòå-
÷åíèåì èëè ïåðôîðàöèåé // Ðîññèéñêèé æóðíàë ãàñòðîýíòåðî-
ëîãèè, ãåïàòîëîãèè è êîëîïðîêòîëîãèè. 2002. ¹ 6. Ñ. 44–53.
4. ßèöêèé Í. À., Ñåäîâ Â. Ì., Ìîðîçîâ Â. Ï. ßçâû æåëóäêà è
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì. 2002. 376 ñ.
5. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy
of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty.
Krasnodar, 2006. 222 p.
V. I. ONOPRIEV, G. K. KARIPIDI,
V. V. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN, A. S. BALYAN
SURGICAL PATHOMORPHOLOGY (HISTO-
TOPOGRAPHY) OF COMPLICATED, RECUR-
RENT EARLY SUTURED PERFORATED UL-
CERS OF DUODENUM. FORMS AND TYPES OF
PYLORODUODENOPLASTY
It was performed morphological study (intraop-
erative and histological) of recurrent complicated
(by stenosis, bleeding, penetration) duodenal ulcers
after isolated suture in 197 patients operated on in
RCFSG in the last 20 years. On the background of
stenosis of different forms and degree of appear-
ance some complications were observed they were
bleeding – in 26,3% of patients, bleeding in combi-
nation with penetration – in 23,2% of patients,
gigantic ulcers in 29,8% of patients. The results of
intraoperative and histological investigations are
evidence of method of perforated ulcers suture is not
reliable since it doesn’t remove initial stenosis of
duodenal bulb and becomes intensified by 2 or 3 row
pressurization and formation of suture spur and it
causes ischemia of tissue with the following recur-
rence of ulcer in the area of suture and away from
it, while suture occur iatrogenic impairment of
functionally important structures of duodenum
(pylorus, major duodenal papilla, minor duodenal
papilla, common biliary duct, great vessels and
nerves).
Histotopography data of recurrent sutured ul-
cers allow to perform reconstructive intervention on
duodenal bulb preserving organs and removing all
complications that is provided by radical duodeno-
plastics.
Key words: sutured perforated ulcers of duode-
num, surgical anatomy, morphological investigation. 87