Вы находитесь на странице: 1из 10

Ïîñëå ñíÿòèÿ ìàíòèè è ìîáèëèçàöèè ÄÏÊ ìîæíî îï- âåííîé áîëåçíè, àäåêâàòíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

ðåäåëèòü íàëè÷èå ñòåíîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äèâåð- Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ñîâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ ÿç-
òèêóëîâ. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðåöèçèîííóþ õè- âåííîé áîëåçíè âûïîëíÿåòñÿ àíòàöèäíàÿ èäåàëüíàÿ
ðóðãè÷åñêóþ òåõíèêó. Äóîäåíîòîìèÿ ïðîâîäèòñÿ ïî- îïåðàöèÿ – ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, ãà-
ïåðå÷íî ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå. Ïîñëå ðå- ðàíòèðóþùàÿ â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
âèçèè ñòåíêè ÄÏÊ èç ïðîñâåòà ïðîâîäèòñÿ ýêîíîìíîå (97%) âûçäîðîâëåíèå áåç ðàçâèòèÿ ïîñòâàãîòîìè÷åñ-
èññå÷åíèå êðàåâ ÿçâû â ïðåäåëàõ 4 ñëîåâ ïîä òùàòåëü- êèõ ñèìïòîìîâ.
íûì êîíòðîëåì áåç ïîâðåæäåíèÿ åñòåñòâåííûõ ñôèíê- ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
òåðîâ: áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà è ïðèâðàòíè-
1. Àôåíäóëîâ Ñ. À., Æóðàâëåâ Ã. Þ., Êðàñíîëóöêèé Í. À. Ëå÷å-
êà. Çàäà÷åé õèðóðãà ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíîå è ïðåäåëü- íèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Ì., 2005. 166 ñ.
íî ýêîíîìíîå èññå÷åíèå ðóáöîâî-ÿçâåííîãî ïîëÿ, óñò- 2. Âîëêîâ Å. Þ. Ïåðôîðàöèÿ ãèãàíòñêîé ÿçâû äâåíàäöàòè-
ðàíåíèå ñòåíîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè, îáÿçàòåëüíîå ñî- ïåðñòíîé êèøêè // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. 1992, ¹ 8. Ñ. 42–44.
õðàíåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è èííåðâàöèè ïèëîðè÷åñêî- 3. Êîìàðîâ Á. Ä., Ìàòþøåíêî À. À., Êèðèåíêî À. È. Ïðîáîä-
ãî æîìà, ðåâèçèÿ çàäíåé ñòåíêè ÄÏÊ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ íàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè // Ðóêîâîäñòâî ïî
çåðêàëüíûõ ÿçâ, âûïîëíåíèå äóîäåíîïëàñòèêè ñ îáÿçà- íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè / Ïîä ðåä. Â. Ñ.
òåëüíûì îáåñïå÷åíèåì ôèçè÷åñêîãî è áèîëîãè÷åñêî- Ñàâåëüåâà. Ì., 2004. Ñ. 303–326.
ãî ãåðìåòèçìà àíàñòîìîçà. Òîëüêî ïðè ñîáëþäåíèè 4. Êóðáîíîâ Ê. Ì., Íàçàðîâ Á. Î. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè
ïåðôîðàòèâíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, ñî÷åòàþùèõñÿ ñ ïå-
âñåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ óñëîâèé ìîæíî íàäåÿòüñÿ íà
íåòðàöèåé è ñòåíîçîì // Õèðóðãèÿ. 2005, ¹ 12. Ñ. 33–35.
óñïåõ. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü âîçíèêëà òîëüêî â 1 ñëó÷àå,
5. Ïàíöûðåâ Þ. Ì., Ìèõàëåâ À. È., Ôåäîðîâ Å. Ä., ×åðíÿêå-
ïðè÷èíîé êîòîðîé áûëî íåïîëíîå èññå÷åíèå ðóáöîâî- âè÷ Ñ. À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåç-
ÿçâåííîãî ïîëÿ è íàëîæåíèå øâîâ ÷åðåç ðóáöîâûå, íè // 50 ëåêöèé ïî õèðóðãèè / Ïîä ðåä. Â. Ñ. Ñàâåëüåâà. Ì., 2003,
ðèãèäíûå, íåàäàïòèðîâàííûå ñòåíêè ÄÏÊ. Ñ. 248–258.
Âòîðûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ äó- 6. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåí-
îäåíîïëàñòèêó ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé äóîäåíàëü- íîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 295 ñ.
íîé ÿçâû, ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå ñåëåêòèâíîé ïðîêñè- 7. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy
ìàëüíîé âàãîòîìèè ÷åðåç 3–6 ìåñÿöåâ. of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty. Krasnodar,
Äàííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ÄÏÊ 2006. 222 p.
ïîçâîëèë çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïå- V. I. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN,
ðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà ÿçâû, ïðåäóïðå- I. B. UVAROV, A. N. PAHILINA, D. V. PAHILIN
äèòü ðàçâèòèå ñòåíîçà â çîíå îïåðàöèè, êðîâîòå÷åíèÿ
èç îñòàâëåííîé ÿçâû çàäíåé ñòåíêè. SURGICAL PATOMORPHOLOGY (GISTOTO-
POGRAPHY) OF PERFORATION ULCERS, AND
Âûâîäû TECHNOLOGICAL FEATURES OF RADICAL
Ìåòîä ðàäèêàëüíîé äóîäåíîïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ èäå- DUODENOPLASTY
àëüíûì ìåòîäîì óñòðàíåíèÿ îñëîæíåííîé ïåðôîðà- There were analised 147 clinical cases of patients
öèåé ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ, òàê êàê ïîçâîëÿåò ïåðå- with perforation duodenal ulcer, who were treated
âåñòè îñëîæíåííóþ ÿçâåííóþ áîëåçíü â íåîñëîæíåí- in emergency hospital of Krasnodar. Gistotopogra-
íîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íå íàðóøàåò åñòåñòâåííûõ phy and patomorphology were researched during
ìåõàíèçìîâ æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ è ñîçäàåò óñ- the operations. This researched was an obligatory
ëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ è and basic stage of operation. By these results the
óñòàíîâëåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ ÿç- method of duodenoplasty was defined as optimal.

Â. È. ÎÍÎÏÐÈÅÂ, Ã. Ê. ÊÀÐÈÏÈÄÈ,
Â. Â. ÎÍÎÏÐÈÅÂ, Ñ. Ý. ÂÎÑÊÀÍßÍ, À. Ñ. ÁÀËÜßÍ

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÀÒÎÌÎÐÔÎËÎÃÈß
(ÃÈÑÒÎÒÎÏÎÃÐÀÔÈß) ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÕ ÐÅÖÈÄÈÂÍÛÕ
ÐÀÍÅÅ ÓØÈÒÛÕ ÏÅÐÔÎÐÀÒÈÂÍÛÕ ßÇÂ
ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ. ÂÈÄÛ È ÒÈÏÛ
ÐÀÄÈÊÀËÜÍÎÉ ÏÈËÎÐÎÄÓÎÄÅÍÎÏËÀÑÒÈÊÈ
ÓÄÊ 616.344

ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð

ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÄÏÊ) øàòåëüñòâà. ×àñòîòà îñëîæíåíèé ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ


îñòàåòñÿ îäíèì èç ÷àñòûõ è òðóäíîèçëå÷èìûõ çàáîëå- ÿçâ ïåðôîðàöèåé ñîñòàâëÿåò îêîëî 10–15%, â òîì ÷èñ-
âàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïðè ðàçâèòèè ïåð- ëå ó 0,6–5,5% ïàöèåíòîâ èìåþò ìåñòî ïîâòîðíûå ïåð-
ôîðàöèè ÿçâû ëå÷åáíàÿ òàêòèêà íåìèíóåìî òðàíñôîð- ôîðàöèè [4].  ëå÷åíèè ïðîáîäíûõ ÿçâ ïðåäëàãàåòñÿ
78 ìèðóåòñÿ â ñòîðîíó ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìå- èñïîëüçîâàòü âåñü èìåþùèéñÿ â õèðóðãèè àðñåíàë
îïåðàöèé, îäíàêî âåäóùåé îïåðàöèåé ïðè ðàçâèòèè ïåð- êîìáèíèðîâàííîé îêðàñêè àëüäåãèä-ôóêñèíîì – õðî-
ôîðàöèè îñòàåòñÿ óøèâàíèå ïåðôîðàöèîííîãî îòâåð- ìîòðîïîì – àíèëèíîâûì ñèíèì. Êðîìå òîãî, äëÿ äî-
ñòèÿ â ÿçâå. Ïîñëå óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû óãðîçà ïîëíèòåëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè íåðâíîé è ìûøå÷-
ðåöèäèâà íå òîëüêî âîçìîæíà, íî è âîçðàñòàåò âñëåä- íîé òêàíè ñðåçû îêðàøèâàëè îðèãèíàëüíûì ìåòîäîì:
ñòâèå íåèçáåæíûõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíå- àëüöèàíîâûé ñèíèé – íåéòðàëüíûé êðàñíûé.
íèé, âûçâàííûõ ïåðâè÷íîé îïåðàöèåé [1, 2]. Ïî ñâîä-
íûì äàííûì, ïðèâåäåííûì â ëèòåðàòóðå, ó 25–70% Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
ïàöèåíòîâ ñ óøèòûìè ïåðôîðàòèâíûìè ÿçâàìè ÄÏÊ íà Ïðè èíòðàîïåðàöèîííîì èññëåäîâàíèè ó áîëüøèí-
ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà âîçíè- ñòâà áîëüíûõ âûÿâëåíû äâóõðÿäíûå øâû, èñïîëüçîâàí-
êàþò òå èëè èíûå æèçíåóãðîæàþùèå îñëîæíåíèÿ [3]. íûå ïðè óøèâàíèè ïðîáîäíîé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñò-
Ïàòîìîðôîëîãèÿ óøèòûõ ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ ê íàñòîÿ- íîé êèøêè, âñëåäñòâèå ÷åãî îòìå÷àëîñü çíà÷èòåëüíîå
ùåìó âðåìåíè íå ðàñêðûòà, ÷òî äèêòóåò âûñîêóþ àêòó- óêîðî÷åíèå ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ÄÏÊ ñ ïîïåðå÷íûì
àëüíîñòü ïîäîáíîãî ðîäà èññëåäîâàíèé ñ öåëüþ îñî- ãîôðèðîâàíèåì åå ñòåíîê, è â ïðîñâåò ëóêîâèöû ÄÏÊ
áåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé ãèñòîòîïîãðàôèè ðåöèäèâíûõ ïîãðóæàëàñü äóïëèêàòóðà èíôèëüòðèðîâàííîé ñòåíêè
ðàíåå óøèòûõ ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ, âûÿâëåíèÿ ïðè÷èí ñ èçúÿçâëåííîé âåðøèíîé.
íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé óøèâàíèÿ ïðîáîäíûõ Òàêèì îáðàçîì, ñîçäàâàëàñü óøèâíàÿ ïåðâè÷íàÿ
äóîäåíàëüíûõ ÿçâ è ðàçðàáîòêè ðàäèêàëüíûõ îðãàíî- øïîðà. Ïðè ýòîì âî âòîðîé ðÿä øâîâ, êàê ïðàâèëî,
ñîõðàíÿþùèõ òåõíîëîãèé èõ êîððåêöèè [5]. áåñêîíòðîëüíî çàõâàòûâàëèñü ïðèâðàòíèê, òåðìèíàëü-
íûå ñîñóäû, ïèòàþùèå ñåãìåíò, áóëüáîäóîäåíàëüíûé
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû ñôèíêòåð è êîðåíü áðûæåéêè òîëñòîé êèøêè (ðèñ. 1).
Ïðåäìåòîì íàøèõ èíòðàîïåðàöèîííûõ èññëåäîâà- Áîëüøèíñòâî ðåöèäèâíûõ ÿçâ ïåíåòðèðîâàëî â
íèé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè è îáúåêòîì èõ êîððåê- áîëüøîé ñàëüíèê – 118 (60,0%), èñïîëüçóåìûé ðàíåå
öèè ÿâèëèñü îñëîæíåííûå ðåöèäèâíûå ðàíåå óøèòûå äëÿ ãåðìåòèçàöèè øâîâ. Ïåíåòðàöèÿ â ïîäæåëóäî÷-
ïåðôîðàòèâíûå äóîäåíàëüíûå ÿçâû. Ïîäðîáíîìó àíà- íóþ æåëåçó – ó 60 (30,5%) ïàöèåíòîâ, â ïå÷åíü – ó 7
ëèçó ïîäâåðãëèñü 197 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â (3,5%), â ãåïàòîäóîäåíàëüíóþ ñâÿçêó – ó 10(5,0%), â
ÐÖÔÕà çà ïîñëåäíèå 20 ëåò ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó – ó 2 (1,0%) áîëüíûõ.
îñëîæíåííûõ (ñòåíîçîì, êðîâîòå÷åíèåì, ïåíåòðàöè- Âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñ-
åé) äóîäåíàëüíûõ ÿçâ ïîñëå èçîëèðîâàííîãî ïðîñòî- òè âûÿâëåí ó 167 (84,7%) ïàöèåíòîâ. Ïðè âûïîëíåíèè
ãî óøèâàíèÿ. Ïîâòîðíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäèëèñü â ëàïàðîòîìèè ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ó 23 (11,6%)
ñðîêè îò 2–3 ìåñÿöåâ äî 27 ëåò ïîñëå óøèâàíèÿ ÿçâû. áîëüíûõ áûë ïîäïàÿí æåëóäîê, ó 7 (3,7%) – ïå÷åíî÷-
Ñðåäè ïàöèåíòîâ ïðåîáëàäàëè ìóæ÷èíû – 86%, æåí- íûé óãîë ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè.  îáëàñòè ãàñ-
ùèí áûëî 14%. òðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà îò çîíû óøèâàíèÿ ðóáöî-
Íà ôîíå ñòåíîçà ðàçëè÷íîé ôîðìû è ñòåïåíè íà- âûå òÿæè ðàñïðîñòðàíÿëèñü ê æåë÷íîìó ïóçûðþ, ïå-
áëþäàëèñü: êðîâîòå÷åíèå – ó 53 (26,3%), ïåíåòðà- ÷åíè, ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêå, ñìåùàëè è èçìå-
öèÿ – ó 60 (29,8%), èõ ñî÷åòàíèÿ – ó 47 (23,2%). íÿëè íîðìàëüíóþ àíàòîìèþ ïðèëåæàùèõ îðãàíîâ. Â
Îòëè÷èòåëüíûìè îñîáåííîñòÿìè èíòðàîïåðàöèîí- çîíó óøèâàíèÿ áûëè ôèêñèðîâàíû ñàëüíèêè.
íîãî èññëåäîâàíèÿ îñëîæíåííîé ðàíåå óøèòîé ïåð- Ôîðìèðóþùèéñÿ äóîäåíîñòåíîç áûë ó 7 èç íèõ, ó
ôîðàòèâíîé ÿçâû ÄÏÊ ÿâëÿëàñü ðàñøèôðîâêà åå õè- 74 – êîìïåíñèðîâàííûé, ó 60 – ñóáêîìïåíñèðîâàí-
ðóðãè÷åñêîé ïàòîìîðôîëîãèè ðóáöîâî-ÿçâåííîãî î÷àãà íûé, ó 56 – äåêîìïåíñèðîâàííûé. Óøèâíàÿ øïîðà ó
â çîíå óøèòîé ðàíåå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, êîòîðàÿ 112 áîëüíûõ ñôîðìèðîâàëà ïðîêñèìàëüíûé, à ó 85
âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùèå ìîìåíòû: áîëüíûõ – ìåäèàëüíûé òóáóëÿðíûé ñòåíîçû: ðóáöîâî-
l òèï è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî ñïàå÷íîå îáåçîáðàæèâàíèå (çíà÷èòåëüíîå óêîðî÷åíèå
ïîëÿ óøèâàíèÿ, ðóáöîâûå ñëåäû øâîâ, ïîñòúÿçâåííàÿ è äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû). Ó âñåõ 112 áîëüíûõ â ðàç-
è óøèâíàÿ ñïàå÷íàÿ ìàíòèÿ, ëèíèÿ óøèâàíèÿ, âæèâ- ëè÷íîé ñòåïåíè è ôîðìå ðóáöîâûì ïðîöåññîì ïî-
øèåñÿ èëè ïðîðåçàâøèåñÿ øâû; âðåæäåí ïðèâðàòíèê (ðèñ. 2).
l àíàòîìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñòåíîê ëóêîâèöû, âîâ- Ó 67 (59,8%) èç íèõ îáíàðóæåíà ðóáöîâàÿ ñåêòîðàëü-
ëå÷åííûõ øâàìè â øïîðó; íàÿ åãî òðàíñôîðìàöèÿ íà óðîâíå ðåöèäèâíîé ÿçâû (ðóá-
l ñòåïåíü è ôîðìà ðàçðóøåíèÿ ÿçâîé óøèâíîé öà). Ïðè ýòîì îò êðàÿ ÿçâû (ðóáöà) ïîïåðå÷íî ÷åðåç äè-
øïîðû: ñòåïåíü ðàçðóøåíèÿ ÿçâîé ïðèâðàòíèêà, ñòå- ñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà, òîðóñ èëè, ðåæå,
íîê ëóêîâèöû, áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòåðà; ÷åðåç âåñü ïèëîðè÷åñêèé êàíàë, ò. å. è ÷åðåç ïðîêñè-
l îïðåäåëåíèå ñåãìåíòàðíîñòè ïîðàæåíèÿ âñåãî ìàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà, òÿíóëàñü óçêàÿ
êîìïëåêñà óøèòîé ïðîãðåññèðóþùåé ÿçâû ÄÏÊ è èç- îäíà èëè ïàðàëëåëüíî äâå ðóáöîâûå ïîëîñêè – ðóáöî-
ìåíåíèå ìîðôîëîãèè ìîíîñåãìåíòàðíûõ ðóáöîâî-ÿç- âûå ñëåäû ïðîðåçàâøèõñÿ óøèâíûõ íèòåé, êîòîðûå ó
âåííûõ äåôîðìàöèé; ïîëèñåãìåíòàðíûõ ïîðàæåíèé 21 ïàöèåíòà áûëè îáíàðóæåíû è óäàëåíû. Ó 45 (40,2%)
ÄÏÊ, ôîðìû è âåëè÷èíû ïðîäëåííûõ ñòåíîçîâ; ìíî- áîëüíûõ ÿçâà ïî ðóáöîâîé ïîëîñêå ðàñïðîñòðàíÿëàñü íà
æåñòâåííûõ è ãèãàíòñêèõ ÿçâ ÄÏÊ; ïðèâðàòíèê, ñåêòîðàëüíî ðàçðóøàÿ åãî äèñòàëüíóþ ìû-
l îòíîøåíèå îñëîæíåííîãî ðóáöîâî-ÿçâåííîãî øå÷íóþ ïåòëþ èëè òîðóñ íà ðàçëè÷íóþ ãëóáèíó. Èç íèõ
î÷àãà ê îêðóæàþùèì ÄÏÊ îðãàíàì è âàæíåéøèì àíà- ó 20 (44%) ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ, à ó 25 (55,5%) ÷àñòè÷-
òîìè÷åñêèì ñòðóêòóðàì: ìàãèñòðàëüíûì ñîñóäàì è íî ÿçâà ñî÷åòàëàñü ñ ëèãàòóðíî-ðóáöîâûìè (ðèñ. 3) è ëè-
òåðìèíàëüíûì îòäåëàì æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ãàòóðíî-ÿçâåííûìè (ðèñ. 4) ïîâðåæäåíèÿìè ïðèâðàòíè-
ïóòåé. êà. ßçâà ðàñïðîñòðàíÿëàñü ê ïðèâðàòíèêó ÷åòêî ïî ëèíèè
Íàðÿäó ñ èíòðàîïåðàöèîííûì èññëåäîâàíèåì ìîð- óøèâíûõ íèòåé, îñîáåííî âûðàæåííî âîêðóã òîëñòûõ
ôîëîãè÷åñêè èçó÷àëè îïåðàöèîííûé ìàòåðèàë, ïðåä- ïëåòåíûõ íèòåé, ìèãðàöèÿ êîòîðûõ ðàñòÿãèâàëàñü íà
ñòàâëÿþùèé ñîáîé ó÷àñòêè ñòåíêè ÄÏÊ â çîíå óøèâà- ìíîãèå ìåñÿöû è ãîäû. Èç 62 ïàöèåíòîâ ñ óøèòûìè ïåð-
íèÿ ÿçâû è âîêðóã íåå íà ðàññòîÿíèè 1–2 ñì. Ãèñòîëî- ôîðàòèâíûìè îòâåðñòèÿìè íà áîêîâûõ ñòåíêàõ ëóêîâè-
ãè÷åñêèå ñðåçû òîëùèíîé 7 ìêì, èçãîòîâëåííûå èç ìà- öû ÄÏÊ ó 39 (34,8%) áîëüíûõ îáíàðóæåíû ãèãàíòñêèå
òåðèàëà, çàëèòîãî â ïàðàôèí, îêðàøèâàëè ãåìàòîêñè- ÿçâû, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà çàäíþþ è ïåðåäíþþ ñòåí-
ëèíîì è ýîçèíîì. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ äèôôåðåíöèðîâàí- êè. Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî õàðàêòåðó ïîâðåæäåíèÿ
íîé îêðàñêè ñëîåâ ñòåíêè àðòåðèé ïðèìåíèëè ñïîñîá ïðèâðàòíèêà ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå.
79
Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèåì ïðèâðàòíèêà
ïîñëå óøèâàíèÿ ïî âàðèàíòàì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà
â îáëàñòè æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà
Áîêîâàÿ Áîêîâàÿ Çàäíÿÿ
Ëîêàëèçàöèÿ Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà ñòåíêà ñòåíêà
ñòåíêà áîëüøîé ìàëîé
êðèâèçíû êðèâèçíû
Ëèãàòóðíî-ÿçâåííûå ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíèêà 18 13 11 3
Èç íèõ Ïîëíîå 8 5 4 3
ðàçðóøåíèå (ïîëíîå
äèñòàëüíîé ïåòëè ïîâðåæäåíèå
ïðèâðàòíèêà òîðóñà)
Ëèãàòóðíî–ðóáöîâûå ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíèêà 29 30 8 –
Èç íèõ «Öåëóþùèåñÿ»
ïîñòúÿçâåííûå ðóáöû 6 – – –
Âñåãî 47 43 19 3

Ðèñ. 1. Ãèñòîòîïîãðàôèÿ óøèòîé ðåöèäèâíîé ñòåíîçèðóþùåé ÿçâû ïåðåäíåé (ïåðåäíåáîêîâîé


áîëüøîé êðèâèçíû) ñòåíêè ÄÏÊ.
 ðóáöîâî-ñïàå÷íîå ïîëå âîâëå÷åíû: À – àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà ñ ïðèâðàòíèêîì.
Âñÿ ëóêîâèöà ÄÏÊ â çîíå ñòåíîçà. Ïðèâðàòíèê ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå
äèëàòèðîâàí è âìåñòå ñ íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòüþ ëóêîâèöû «àíòðàëèçîâàí»,
ò. å. êàê áû âêëþ÷åí â àíòðàëüíûé îòäåë, ò. ê. íå îïðåäåëÿåòñÿ, à ñòåíîòè÷åñêàÿ ÷àñòü
îöåíèâàåòñÿ êàê «ñòåíîç ïðèâðàòíèêà»; Á – ïðàâàÿ ïîëîâèíà îáîäî÷íîé êèøêè
ñ áðûæåéêîé;  – æåë÷íûé ïóçûðü; à – ãåïàòîäóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà, êîòîðàÿ óêîðà÷èâàåòñÿ
è ôèêñèðóåòñÿ ê ïå÷åíè è çàäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ò. å. âèíñëîâî îòâåðñòèå çàêðûòî
ðóáöîâî-ñïàå÷íûì ïðîöåññîì; Ä – øïîðà, íåñóùàÿ ÿçâó (èñòèííàÿ øïîðà).
Ýòî óøèòûé èíâàãèíàò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû; Å – ñî ñòîðîíû çàäíåé ñòåíêè –
80 îäíà, äâå èëè äàæå òðè ëîæíûå øïîðû
1
6
2

3
4

Ðèñ. 2. Ðóáöîâûå ñðàùåíèÿ äèñòàëüíîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû:
1. Àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà. 2. Çîíà ïðèâðàòíèêà. 3. Ñòåíîòè÷åñêàÿ øïîðà.
4. Äèñòàëüíûé îòäåë ÄÏÊ. 5. Áîëüøîé ñàëüíèê. 6. Êðàé ïå÷åíè

Ó 85 áîëüíûõ ïåðôîðàöèÿ áûëà íà êîðïîðàëüíîì â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, îáíàæàÿ ìàãèñòðàëüíûå ñî-


óðîâíå, ÷òî îïðåäåëèëî îñîáåííîñòè â òîïîãðàôè÷åñ- ñóäû, òàê è ïî ïåðåäíåé, ïåíåòðèðóÿ â ïîäøèòûé ñàëü-
êèõ èçìåíåíèÿõ ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà. «Ïñåâ- íèê è â æåë÷íûé ïóçûðü ó 2 ïàöèåíòîâ, ôîðìèðóÿ äóî-
äîïðèâðàòíèê» îáíàðóæåí ó 51 (60,0%) áîëüíîãî, à ó äåíîïóçûðíûå ñâèùè. Ó 3 ïàöèåíòîâ ÿçâà ïåíåòðèðî-
îñòàëüíûõ 34 (40,0%) áîëüíûõ çîíà ïðîäëåííîãî âàëà â êîðåíü áðûæåéêè îáîäî÷íîé êèøêè, âûçûâàÿ
1–2,5-ñì. ñóæåíèÿ áûëà îáðàçîâàíà ðèãèäíîé ðóáöî- àððîçèþ å¸ ñîñóäîâ è êðîâîòå÷åíèå, ó 1 ïàöèåíòà øâû
âîé òêàíüþ. Ó 31 ïàöèåíòà èç 42 ïîñëå óøèâàíèÿ ïåð- ìèãðèðîâàëè â òîëñòóþ êèøêó, è îáðàçîâàëñÿ äóîäåíî-
ôîðàöèè ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû ÄÏÊ ÷åòêî îïðå- òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù. Èç 42 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþ-
äåëÿëàñü óøèâíàÿ øïîðà. Óøèâíûå øïîðû íà áîêî- ùèìè óøèòûìè ÿçâàìè ïåðåäíåé ñòåíêè ó 20 ïàöèåí-
âîé ñòåíêå áîëüøîé êðèâèçíû îáíàðóæåíû ó 6 áîëü- òîâ óøèâíûå øïîðû ñîõðàíèëèñü ïîëíîñòüþ, ÷àñòè÷íî
íûõ, íà áîêîâîé ñòåíêå ìàëîé êðèâèçíû – ó 2 áîëü- ó 12 è ïîëíîñòüþ ðàçðóøèëèñü ÿçâîé ó 10 áîëüíûõ.
íûõ. Íà áîêîâûõ ñòåíêàõ ëóêîâèöû ó 4 áîëüíûõ áûëè Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ðåçóëüòàòå óøèâàíèÿ ÿçâ ÄÏÊ â
áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ÿçâû ñ ëèãàòóðàìè â êðàÿõ, ýòè õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðå-
ÿçâû ó 2 áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíÿëèñü íà ãåïàòîäóîäå- õîäà âîçíèêàþò íîâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû: óøèâ-
íàëüíóþ ñâÿçêó è íà çàäíþþ ñòåíêó òåëà ëóêîâèöû, íàÿ (ïåðâè÷íàÿ) øïîðà ñòåíêè ÄÏÊ, ÷àñòî ñ ÿçâîé íà
ïåíåòðèðóÿ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Öèðêóëÿðíûå âåðøèíå, äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà
ÿçâû âûÿâëåíû ó 2 áîëüíûõ. îêàçûâàåòñÿ ïðîøèòîé øâàìè è ïîäòÿíóòà ê ïåðôîðà-
Ðóáöîâûé ñëåä ëèãàòóðíîãî ðàññå÷åíèÿ äèñòàëüíîé òèâíîìó îòâåðñòèþ; ëèíèÿ ïåðâîãî ðÿäà, ãåðìåòèçè-
ìûøå÷íîé ïåòëè îáíàðóæåí ó 12 (14,1%) áîëüíûõ ðîâàííàÿ âòîðûì ðÿäîì øâîâ, êîòîðûå ôèêñèðóþò
èç 85, è òîëüêî ïî ïåðåäíåé ñòåíêå ïðè óøèâàíèè ïåð- ïåðåäíþþ ñòåíêó àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà âìåñòå
ôîðàöèè äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ. Áóëüáîäóîäåíàëüíûé ñ ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé ïðèâðàòíèêà. Øâû
ñôèíêòåð ëèãàòóðîé áûë ðàññå÷åí ó 18 (21,1%) áîëü- ïåðâîãî ðÿäà óøèâíîé øïîðû ñâèñàþò â ïðîñâåò ÄÏÊ.
íûõ. Ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû áîêîâûõ ñòåíîê ÷àùå óøè-  øïîðå çàëåãàþò êðóïíûå àðòåðèàëüíûå âåòî÷êè, ÷òî
âàëèñü îäíèì ðÿäîì øâîâ ñ ãåðìåòèçàöèåé ëèíèè øâîâ óãðîæàåò êðîâîòå÷åíèåì. Ñîçäàííûé èíâàãèíàò ñ íà-
ñàëüíèêîì. ðóøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé â ðàçíîé ñòåïåíè óâåëè-
Èç 43 áîëüíûõ ñ óøèòûìè ÿçâàìè íà áîêîâûõ ñòåí- ÷èâàë ñòåïåíü èìåþùåãîñÿ ñòåíîçà ÄÏÊ è èçìåíÿë
êàõ ó 19 îíè áûëè ãèãàíòñêèìè. Õèðóðãè÷åñêàÿ èõ àíà- óãîë íàêëîíà ïðèâðàòíèêà çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ åãî ïå-
òîìèÿ ïðåäñòàâëåíà ïî òèïó ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè, ðåäíåé ïîëóîêðóæíîñòè âíèç.
òî åñòü ïîëîñòü ïðèêðûòîé ÿçâû ðàñïðîñòðàíÿëàñü çà Èøåìèÿ çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè öèðêóëÿðíûõ ìûøö,
ïðåäåëû ÿçâåííîãî äåôåêòà â ñòåíêå ÄÏÊ. Íàðóæíûå âîâëåêàåìûõ â èíâàãèíàò, ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ
ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîêðóã äåôåêòà â âòîðè÷íîé ñóæèâàþùåé øïîðû. Ñðàçó ïîñëå óøèâà-
ñòåíêå áûëè â îãðîìíîé «ïîëîñòè» ÿçâû, äíîì êîòîðîé íèÿ âîçíèêàåò îòå÷íûé ñåãìåíòàðíûé ñòåíîç, ïðîäîë-
ÿâëÿëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûå ñîñåäíèå îðãàíû. ßçâû æèòåëüíîñòü êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ èøåìèè.
ðàñïðîñòðàíÿëèñü êàê ïî ìàëîé êðèâèçíå, ïåíåòðèðóÿ Èíòðàîïåðàöèîííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 81
Ðèñ. 3. Ëèãàòóðíî-ðóáöîâîå ïîâðåæäåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà â ñåêòîðàõ
II è III. Êîíòðîëüíàÿ ùàäÿùàÿ äèëÿòàöèÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà
äâóìÿ òóïôåðàìè (À è Á):
1 – äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà. Ñïàçì åå ëåãêî ïðåîäîëåí ùàäÿùåé
äèëÿòàöèåé; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà äèëÿòèðîâàíà
è äåôîðìèðîâàíà ïîñòëèãàòóðíûì ðóáöîì (2à); 3 – ïîñòëèãàòóðíûé ðóáåö äèñòàëüíîé
ìûøå÷íîé ïåòëè; 4 – ðóáöîâîå «ñïàÿíèå» ïîäñëèçèñòîé è ïðîäîëüíîãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ
ïîä äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé íå èññåêàåòñÿ, è ïðèâðàòíèê íå îáíàæàåòñÿ;
5 – ðàñïðàâèâøèåñÿ ïñåâäîäèâåðòèêóëû; 6 – êîíòóðû ðàñïðàâèâøåãîñÿ
«ïñåâäîïðèâðàòíèêà» (à, á, â)

íà ýòîé ñòàäèè îïðåäåëÿëî ñòåíîç íà óðîâíå óøèâà- íîãî î÷àãà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ áîëüøîãî èíâàãè-
íèÿ. Äàëåå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÿçâû ñòåíîç óñèëè- íàòà ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì êîíòðëàòåðàëü-
âàåòñÿ ñåãìåíòàðíûì ìûøå÷íûì ñïàçìîì, êîòîðûé íîé øïîðû íà ïðîòÿæåíèè ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà
ôîðìèðóåò øïîðó ñóæåíèÿ. Ìàêñèìàëüíàÿ âåëè÷èíà èç óäâîåííûõ ñêëàäîê ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòåíîê ÄÏÊ,
ñêëàäêè-øïîðû îáðàçóåòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ÿçâå ÷òî ñîçäàåò òðóá÷àòûé (òóáóëÿðíûé) ñòåíîç.
ñòåíêå. Ïðè «öåëóþùèõñÿ» ÿçâàõ âîçíèêàþò äâå äóï- Ðàñøèðåííûå ñòåíêè íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòè ëó-
ëèêàòóðû èç îáåèõ áîêîâûõ ñòåíîê, à òàê êàê óøèâàíèå êîâèöû ÄÏÊ ïîñòåïåííî íàäâèãàþòñÿ íà çîíó ñòåíîçà
ìîæåò çàõâàòûâàòü äâà-òðè óðîâíÿ ÄÏÊ, òî âòîðè÷íàÿ è ôèêñèðóþòñÿ ðóáöàìè ê ïîñòñòåíîòè÷åñêèì ñòåíêàì
ñóæàþùàÿ øïîðà ôîðìèðóåòñÿ èç äâóõ èëè äàæå òðåõ ÄÏÊ è îêðóæàþùèì ñòðóêòóðàì. Ïîñòåïåííî ôîðìè-
ñêëàäîê. Ïðè ñî÷åòàíèè ïåðôîðàöèè ñ ÿçâîé çàäíåé ðóåòñÿ äâîéíîé òóáóëÿðíî-êîíè÷åñêèé ñòåíîç ïî òèïó
ñòåíêè ýòîò ìåõàíèçì íàðóøàåòñÿ èç-çà ôèêñàöèè çàä- «÷åðíèëüíèöû-íåâûëèâàéêè», êîòîðûé íàðóøàåò ãàñò-
íåé ñòåíêè. Èç îêîëîïèëîðè÷åñêîãî êàðìàíà è ïèëî- ðîäóîäåíàëüíóþ ïðîõîäèìîñòü, çíà÷èòåëüíî óñêîðÿÿ
ðè÷åñêîé ñêëàäêè ñëèçèñòîé ôîðìèðóåòñÿ «øïîðà», äåêîìïåíñàöèþ æåëóäêà.
êîòîðàÿ âíåäðÿåòñÿ â òóáóëÿðíûé ñòåíîç ñâåðõó, óñè- Èøåìèÿ èíâàãèíàòîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê èõ ÿç-
ëèâàÿ åãî è óñêîðÿÿ ïðîöåññ «äåêîìïåíñàöèè» ìîòîð- âåííîé äåñòðóêöèè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîãðåññèðî-
íîé ôóíêöèè æåëóäêà. âàíèåì è ïåíåòðàöèåé ÿçâ â ïðèëåæàùèå âàæíûå
 ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè ïðèâðàòíèê ñòîéêî äè- àíàòîìè÷åñêèå ñòðóêòóðû. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè
ëÿòèðóåòñÿ, ñêðûâàÿ ñâîè âíåøíèå îðèåíòèðû, ñëèâà- ïåíåòðàöèè óøèòîé ÿçâû ÄÏÊ íà óðîâíå èëè äèñ-
ÿñü íå òîëüêî ñ íàäñòåíîòè÷åñêîé ÷àñòüþ ëóêîâèöû, òàëüíåå áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòåðà ïîâðåæ-
íî è ñ àíòðàëüíûì îòäåëîì æåëóäêà, ò. å. âîçíèêàåò äàþòñÿ: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ãåïàòîäóîäåíàëü-
àíòðàëèçàöèÿ ïðèâðàòíèêà è ëóêîâèöû, à ñàì ñòåíîç íàÿ ñâÿçêà, õîëåäîõ, ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, îáî-
îøèáî÷íî ïðèíèìàåòñÿ çà ïðèâðàòíèê (ðèñ. 5). äî÷íàÿ êèøêà, çàäíÿÿ è ïåðåäíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäå-
Øèðîêèé çàõâàò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû è ïîñò- íàëüíûå àðòåðèè, à òàêæå ïðàâûå òîëñòîêèøå÷íûå
82 áóëüáàðíîé ÷àñòè ÄÏÊ ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ÿçâåí- ñîñóäû.
Ðèñ. 4. Ïîëíîå ñåêòîðàëüíîå ëèãàòóðíî-ÿçâåííîå ðàçðóøåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè
ïðèâðàòíèêà. Îáùèé âèä ïîëíîãî ðàçðóøåíèÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ÿçâîé:
1 (à è á) – êîíöû ðàçðóøåííîé ÿçâîé äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà.
Íàäñòåíîòè÷åñêàÿ äèëÿòàöèÿ äèñòàëüíîé è 2 – ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè
ïðèâðàòíèêà. Ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ ïðîêñèìàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
3 – øèðîêàÿ äóîäåíîòîìèÿ ÷åðåç ïåðåäíèå ñòåíêè ïñåâäîäèâåðòèêóëîâ.
4 – òîðóñ ïðèâðàòíèêà

Ðèñ. 5. Õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîìîðôîëîãèÿ (ãèñòîòîïîãðàôèÿ) óøèòîé ÿçâû ÄÏÊ: À – àíòðàëüíûé


îòäåë æåëóäêà ñ äèëÿòèðîâàííûì (àíòðàëèçàöèÿ) ïðèâðàòíèêîì; Á – îñíîâàíèå
òóáóëÿðíîãî ñòåíîçà è íàðóæíûé øîâ, åãî îáðàçóþùèé;  – ïå÷åíî÷íûé óãîë îáîäî÷íîé
êèøêè âìåñòå ñ åãî áðûæåéêîé øèðîêî ìîáèëèçîâàí è îòâåäåí âëåâî; Ã, Ä – æåë÷íûé
ïóçûðü, ãåïàòîäóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà ïîäòÿíóòû ðóáöîâî-ñïàå÷íûì ïîëåì ê ïåðâè÷íîé
øïîðå (ðóáöîâî-ÿçâåííîìó î÷àãó); Å – ïåðâè÷íàÿ (èñòèííàÿ) ñòåíîçèðóþùàÿ øïîðà;
Æ – âòîðè÷íàÿ (ëîæíàÿ) ñòåíîçèðóþùàÿ øïîðà òóáóëÿðíîãî ñòåíîçà èç òðåõ ñêëàäîê,
âåðõíÿÿ èç êîòîðûõ ïðîëàáèðóåò âî âõîä ñòåíîçà, òàìïîíèðóÿ åãî; Ç – ïðàâàÿ ïîëîâèíà
ñàëüíèêà – ìîáèëèçîâàííàÿ îò îáîäî÷íîé êèøêè 83
Ðèñ. 6. Ìèêðîïðåïàðàò: 1. Ìíîæåñòâåííûå ïîëèôèëàìåíòíûå ëèãàòóðû
â ðóáöîâî-äåôîðìèðîâàííîì ìûøå÷íîì ñëîå.
Îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, õ 100

Ðèñ. 7. Ñõåìà ýòàïà äåçèíâàãèíàöèè óøèâíîé øïîðû:


À, Á, À1, Á1 – ëèíèÿ ðàñïðàâëåííîãî íàðóæíîãî ðÿäà øâîâ èäåò ïî ïåðåäíåé ñòåíêå
ëóêîâèöû è àíòðàëüíîãî îòäåëà, ñêëàäêà êîòîðîãî îòâåäåíà íà æåëóäîê;  – íåçàæèâøàÿ
ÿçâà îòêðûëàñü ïîñëå ñíÿòèÿ ñêëàäêè ñòåíêè àíòðàëüíîãî îòäåëà; 1 – äèñòàëüíàÿ
ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà;
à – òîðóñ ïðèâðàòíèêà; 3 – ðóáöîâûå ñëåäû øâîâ ïåðâîãî ðÿäà, ïðîðåçàâøèõ
äèñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà; 4 – ôîðìèðóþùèéñÿ áàçàëüíûé ñòåíîç,
ò. å. «ïñåâäîïðèâðàòíèê»; 5 – øâû-äåðæàëêè, îòâîäÿùèå àíòðàëüíóþ ñêëàäêó
84 äåçèíâàãèíèðîâàííîé øïîðû
Ðèñ. 8. Ýòàï ïèëîðîäóîäåíîïëàñòèêè.
Âûïîëíåíà ïðîäîëüíàÿ, ðàñøèðÿþùàÿñÿ íà ïñåâäîäèâåðòèêóëû äóîäåíîòîìèÿ
è ïèëîðîëèç ïîä êîíòðîëåì ïèëîðîäèëÿòàöèè.
Îáíàæåíû: ïåðåäíÿÿ ñòåíêà äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà (1),
åå ïîäñëèçèñòûé ñëîé (3), îòêðûòà ðóáöîâàÿ ïîëîñêà (4) – ñëåä ïðîðåçàíèÿ øîâíîé íèòè,
ïðîøåäøåé ÷åðåç îáå ìûøå÷íûå ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
1 – äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà; 2 – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ
ïðèâðàòíèêà; 3 – ïîäñëèçèñòàÿ äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà; 4 – ðóáöîâàÿ
ïîëîñêà – ñëåä ïðîðåçàíèÿ óøèâíîé ëèãàòóðû ÷åðåç ïåðåäíèå ñòåíêè îáåèõ
ìûøå÷íûõ ïåòåëü ïðèâðàòíèêà; 5 – çàäíÿÿ ïîëóîêðóæíîñòü «ïñåâäîïðèâðàòíèêà»;
6 – áîêîâûå ñòåíêè «ïñåâäîïðèâðàòíèêà»

Ðèñ. 9. Ýòàï ìîñòîâèäíîé ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè. Âåðøèíà óøèâíîé øïîðû ñ ïåðâûì ðÿäîì


øâîâ è êðàÿìè ÿçâû èññå÷åíû:
À – îáðàçîâàëñÿ áîëüøîé äåôåêò ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû ïîä îáíàæåííîé
äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëåé ïðèâðàòíèêà;
1 (à è á) – ðóáöîâûå ñëåäû ïðîðåçàâøèõñÿ óøèâíûõ øâîâ ÷åðåç îáíàæåííóþ
äèñòàëüíóþ ìûøå÷íóþ ïåòëþ ïðèâðàòíèêà;
2 (à è á) – ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ ïðèâðàòíèêà óøèâíîé øïîðû;
3 (à è á) – ïëîùàäêà (ïîëå) äåçèíâàãèíàöèè – à) íà ïåðåäíåé ñòåíêå àíòðàëüíîãî îòäåëà
æåëóäêà, á) íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû; 4 – óçëîâûìè ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûìè
øâàìè ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè ëóêîâèöà âîññòàíîâëåíà èäåàëüíî. Ôîðìèðóþùèéñÿ
«ïñåâäîïðèâðàòíèê» ñàìîñòîÿòåëüíî ðàñïðàâëÿåòñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ óøèâíîé øïîðû 85
Ðèñ. 10. Ýòàï ñåãìåíòàðíîé èñòèííîé ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè:
1 à – ðóáöîâûå êðàÿ ëèãàòóðíîé ÿçâû, ðàçðóøèâøåé ïîëîâèíó äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé
ïåòëè ïðèâðàòíèêà, èññå÷åíû;
1 – ìîáèëèçàöèÿ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ â çîíå ÿçâåííîãî ïîâðåæäåíèÿ äèñòàëüíîé
ìûøå÷íîé ïåòëè. Íàëîæåíû êðàåâûå øâû íà äåôåêò â ìûøå÷íîé ïåòëå
è ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûå øâû äëÿ çàêðûòèÿ ïîäñëèçèñòûì ñëîåì ñïåðåäè
îáíàæåííîé è ñøèòîé ìûøå÷íîé ïåòëè;
1 á – ñçàäè äèñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ îáíàæåíà â ñåêòîðàõ VI è VII ïîñëå èññå÷åíèÿ
ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ íàñëîåíèé, äåôîðìèðîâàâøèõ è ôèêñèðîâàâøèõ äèñòàëüíóþ
ìûøå÷íóþ ïåòëþ ê ÏÆ. Âûêðîåí ñëèçèñòî-ïîäñëèçèñòûé ëîñêóò äëÿ ïëàñòè÷åñêîãî
óêðûòèÿ îáíàæåííîé ÷àñòè äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà;
2 (à) – ñïåðåäè ïðîêñèìàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ïåòëÿ äåôîðìèðîâàíà ïîñòëèãàòóðíûìè
ðóáöàìè ïåðâîãî è âòîðîãî ðÿäà óøèâíûõ øâîâ. Ñçàäè (á) îíà ñâîáîäíà;
3 – ãèãàíòñêàÿ ïåíåòðèðóþùàÿ â ÏÆ ÿçâà çàäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû áàçàëüíîãî
(îêîëîïèëîðè÷åñêîãî) óðîâíÿ ñ êðîâîòî÷àùèìè ñîñóäàìè; 4 – ïðîêñèìàëüíûå
(îêîëîïèëîðè÷åñêèå) ðåöåññóñû; 5 – òîðóñ ïðèâðàòíèêà

Ïîâòîðíàÿ ïåðôîðàöèÿ âñëåäñòâèå ïðèêðûòèÿ áîëü- ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà áîêîâûå ñòåíêè, ÷àñòî âîçíèêà-
øèì è ìàëûì ñàëüíèêàìè ñ ïîñëåäóþùèì ðóáöîâûì þò íîâûå ÿçâû íà çàäíåé ñòåíêå ïî òèïó «öåëóþùèõ-
ïîäòÿãèâàíèåì äðóãèõ òêàíåé è ñòåíîê îðãàíîâ èñêëþ- ñÿ», êîòîðûå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ñòàíîâÿòñÿ ãèãàí-
÷àåòñÿ, à ïåíåòðàöèÿ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü äî ïåð- òñêèìè è ìîãóò ïåíåòðèðîâàòü â õîëåäîõ, ÁÄÑ, à òàê-
ôîðàöèè â ïîëîñòü âîâëå÷åííîãî îðãàíà â ðóáöîâîå æå ïîâðåæäàòü ìàãèñòðàëüíûå ñîñóäû ñ ðàçâèòèåì
ïîëå óøèòîé ÿçâû. Ïîñëå ðàçðóøåíèÿ ñàëüíèêà ÿçâà ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèé.
ìîæåò ïåíåòðèðîâàòü â ñòåíêó îáîäî÷íîé êèøêè, æåë- Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óøèòûõ äóî-
÷íîãî ïóçûðÿ ñ îáðàçîâàíèåì âíóòðåííèõ äóîäåíî- äåíàëüíûõ ÿçâ âî âñåõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àëèñü âûðàæåí-
òîëñòîêèøå÷íûõ è äóîäåíîïóçûðíûõ ñâèùåé, òàêèì íûå ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ íà óðîâíå âñåõ ñëîåâ ñòåí-
îáðàçîì îáðàçóþòñÿ íîâûå îñëîæíåíèÿ óøèòûõ ïðî- êè ÄÏÊ, ñ ãèñòèîëèìôîöèòàðíûìè èíôèëüòðàòàìè, àò-
áîäíûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ. ðîôèåé æåëåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî
Ðåöèäèâíûå ÿçâû áóëüáîäóîäåíàëüíîãî ñôèíêòå- ñëîÿ, ñî ñíèæåíèåì èõ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè, çàìå-
86 ðà è ïîñòáóëüáàðíûå ÿçâû ÷ðåçâû÷àéíî àãðåññèâíû, ùåíèå ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ,
íàëè÷èå ýíäîàðòåðèèòîâ è ðåìîäåëèðîâàííûõ ñîñóäîâ. íèþ è óãðîæàþùèìè æèçíè îñëîæíåíèÿì, íåñìîòðÿ
Âîêðóã øîâíîãî ìàòåðèàëà îòìå÷àëàñü ãðàíóëåìàòîçíàÿ íà ñîâðåìåííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
ðåàêöèÿ ñ íàëè÷èåì â ãðàíóëåìàõ ãèãàíòñêèõ ìíîãî- ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
ÿäåðíûõ êëåòîê èíîðîäíûõ òåë (ðèñ. 6).
1. Îíîïðèåâ Â. È., Øàðàïîâà Å. Ã., Ïîíêèíà Î. Í. Õèðóðãè-
Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðîÿâëÿëîñü
êðîâîèçëèÿíèÿìè, ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé, ÷åñêàÿ ãèñòîòîïîãðàôèÿ îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ // Îñ-
èíâàãèíàöèåé àðòåðèé, äåãåíåðàöèåé íåðâíûõ ñòâî- ëîæíåííûå ôîðìû ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
ëîâ, à òàêæå íàëè÷èåì ïàðàëèãàòóðíûõ àáñöåññîâ. êè (ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ïàòîìîðôîëîãèÿ, ïàòîôèçèîëîãèÿ,
Òàêèì îáðàçîì, â ìåõàíèçìå ôîðìèðîâàíèÿ ñòå- êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå). Êðàñíîäàð, 2002. Ñ. 322–381.
íîòè÷åñêèõ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ äåôîðìàöèé ïîñëå 2. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåí-
óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû ðàçäåëÿåì: èñõîäíûå ÿç- íîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 296 ñ.
âåííî-ñòåíîòè÷åñêèå äåôîðìàöèè, íå óñòðàíåííûå âî 3. Òêà÷åâ À. Â., Ïàñå÷íèêîâ Â. Ä., ×åðíîâ Â. Í. è äð. Îöåíêà
âðåìÿ ïåðâîé îïåðàöèè; ÿçâåííî-ñòåíîòè÷åñêèå äå-
îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ýðàäèêàöèîííîé òåðàïèè è êà÷åñòâà
ôîðìàöèè, îáðàçîâàííûå çà ñ÷åò ãîôðèðîâàíèÿ ïå-
æèçíè ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, îñëîæíåííîé êðîâîòå-
ðåäíåé ñòåíêè ÄÏÊ øâàìè ñ ïîñëåäóþùåé åå àëüòå-
ðàöèåé âñëåäñòâèå èøåìèè, ðåöèäèâà èëè ïðîãðåñ- ÷åíèåì èëè ïåðôîðàöèåé // Ðîññèéñêèé æóðíàë ãàñòðîýíòåðî-
ñèðîâàíèÿ íåçàæèâøåé ÿçâû. ëîãèè, ãåïàòîëîãèè è êîëîïðîêòîëîãèè. 2002. ¹ 6. Ñ. 44–53.
Èíòðàîïåðàöèîííîå èññëåäîâàíèå ãèñòîòîïîãðà- 4. ßèöêèé Í. À., Ñåäîâ Â. Ì., Ìîðîçîâ Â. Ï. ßçâû æåëóäêà è
ôèè îñëîæíåííûõ ðåöèäèâíûõ ðàíåå óøèòûõ ïåð- äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì. 2002. 376 ñ.
ôîðàòèâíûõ ÿçâ ÄÏÊ ïîêàçàëî ìíîãîîáðàçèå ëîêà- 5. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy
ëèçàöèè è ïðîòÿæåííîñòè ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàòíè- of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty.
êà óøèâíûìè øâàìè è ëèãàòóðíî-ÿçâåííûì ïðîöåñ- Krasnodar, 2006. 222 p.
ñîì, ÷òî ïîçâîëèëî âûïîëíèòü ïðåöèçèîííîå õèðóð-
ãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî îäíîâðåìåííî íà ëóêîâè- V. I. ONOPRIEV, G. K. KARIPIDI,
öå è ïðèâðàòíèêå, ïîëó÷èâøåå íàçâàíèå ïèëîðî- V. V. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN, A. S. BALYAN
áóëüáîïëàñòèêà.
Ðàçëè÷àþò ìîñòîâèäíóþ è ñåãìåíòàðíóþ ïèëîðî- SURGICAL PATHOMORPHOLOGY (HISTO-
áóëüáîïëàñòèêó. Òåõíîëîãè÷åñêè ýòî ñëîæíåéøàÿ ïðî- TOPOGRAPHY) OF COMPLICATED, RECUR-
öåäóðà èç-çà îïàñíîñòè ÿòðîãåííîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè- RENT EARLY SUTURED PERFORATED UL-
âðàòíèêà, â ñâÿçè ñ ÷åì íåîáõîäèìî ïîñëîéíîå ïðå-
CERS OF DUODENUM. FORMS AND TYPES OF
ïàðèðîâàíèå ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà.
Îñíîâíûå ýòàïû ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè âêëþ÷àþò: PYLORODUODENOPLASTY
à) ñíÿòèå øâîâ íàðóæíîãî ðÿäà âìåñòå ñ óøèâ- It was performed morphological study (intraop-
íîé ðóáöîâî-ñïàå÷íîé ìàíòèåé, êîòîðàÿ ïðî÷íî erative and histological) of recurrent complicated
ôèêñèðîâàíà ê ñòåíêàì ëóêîâèöû ëèøü â çîíå øâîâ
îáîèõ ðÿäîâ è ïî êðàÿì ÿçâû, âûïîëíåíèå äåçèí- (by stenosis, bleeding, penetration) duodenal ulcers
âàãèíàöèè óøèâíîé øïîðû äî øâîâ ïåðâîãî ðÿäà, after isolated suture in 197 patients operated on in
ò. å. ÿçâû (ðèñ. 7); RCFSG in the last 20 years. On the background of
á) äóîäåíîòîìèÿ ÷åðåç ÿçâó ñ ïîñëåäóþùèì åå
stenosis of different forms and degree of appear-
èññå÷åíèåì ïî õîäó õèðóðãè÷åñêîãî ñëîÿ âìåñòå ñ
ïðîðåçàþùèìèñÿ øâàìè ïåðâîãî ðÿäà â ïðåäåëàõ ance some complications were observed they were
ñòåíêè ëóêîâèöû (ðèñ. 8); bleeding – in 26,3% of patients, bleeding in combi-
â) îáíàæåíèå äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðè- nation with penetration – in 23,2% of patients,
âðàòíèêà (ïèëîðîëèçèñ) íà ôîíå åå äèëàòàöèè;
gigantic ulcers in 29,8% of patients. The results of
ã) ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêà ñ óêðûòèåì îáíàæåííîé
÷àñòè äèñòàëüíîé ìûøå÷íîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà ïîä- intraoperative and histological investigations are
ñëèçèñòûì ñëîåì ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ evidence of method of perforated ulcers suture is not
ïðåöèçèîííûõ ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòûõ øâîâ reliable since it doesn’t remove initial stenosis of
(ðèñ. 9).
Ïðè ïîâðåæäåíèè äèñòàëüíîé ïåòëè ïðèâðàòíèêà, duodenal bulb and becomes intensified by 2 or 3 row
åãî òîðóñà, âîâëåêàþùèõñÿ â øâû íàèáîëåå ÷àñòî, pressurization and formation of suture spur and it
ðàçðàáîòàíû òåõíîëîãèè ïðåöèçèîííîãî ïëàñòè÷åñ- causes ischemia of tissue with the following recur-
êîãî âîññòàíîâëåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ ïè-
rence of ulcer in the area of suture and away from
ëîðè÷åñêîãî æîìà (ðèñ. 10).
Âàðèàíòû ïèëîðîáóëüáîïëàñòèêè îáóñëîâëèâàëèñü: it, while suture occur iatrogenic impairment of
âî-ïåðâûõ, èñõîäíîé ëîêàëèçàöèåé ïåðôîðàòèâíîé functionally important structures of duodenum
ÿçâû ïî îêðóæíîñòè áàçàëüíîãî óðîâíÿ è ñòåïåíüþ (pylorus, major duodenal papilla, minor duodenal
ïåðâè÷íûõ ñòåíîòè÷åñêèõ äåôîðìàöèé; âî-âòîðûõ,
ñïîñîáàìè óøèâàíèÿ è øîâíûì ìàòåðèàëîì; â-òðåòü- papilla, common biliary duct, great vessels and
èõ, ñòåïåíüþ ðóáöîâî-ÿçâåííîé òðàíñôîðìàöèè ãàñò- nerves).
ðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà ïðîãðåññèðóþùåé ÿçâîé, Histotopography data of recurrent sutured ul-
ò. å. ñðîêîì ñ ìîìåíòà óøèâàíèÿ, âåëè÷èíîé ðåöè-
cers allow to perform reconstructive intervention on
äèâíîé ÿçâû, ÷àñòîòîé åå ðåöèäèâîâ.
Óñòàíîâëåííûå îñíîâíûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå duodenal bulb preserving organs and removing all
ïðèçíàêè îñëîæíåííîé ðåöèäèâíîé ðàíåå óøèòîé complications that is provided by radical duodeno-
ïåðôîðàòèâíîé äóîäåíàëüíîé ÿçâû ñâèäåòåëüñòâóþò plastics.
î òîì, ÷òî óøèòûå ÿçâû èç-çà ïîâðåæäåíèÿ ïðèâðàò-
íèêà è ôîðìèðîâàíèÿ òóáóëÿðíûõ ñòåíîçîâ ñêëîííû Key words: sutured perforated ulcers of duode-
ê íåçàæèâëåíèþ, ðåöèäèâèðîâàíèþ, ïðîãðåññèðîâà- num, surgical anatomy, morphological investigation. 87