Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ

Original Researches

УДК 616.33/.34-002.44-036.12-005.1-089.168-036.65

КОНДРАТЕНКО П.Г., РАДЕНКО Е.Е., ЖАРИКОВ С.О.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÛÅ ÈÑÕÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß

ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅÌ ÈÇ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ
ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ßÇÂ:
ÀÍÀËÈÇ ÏÐÈ×ÈÍ È ÏÓÒÈ ÈÕ ÓÑÒÐÀÍÅÍÈß
Резюме. Цель исследования: определить основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острым язвен-
ным гастродуоденальным кровотечением и разработать меры их профилактики с целью улучшения качества лечения
больных с этой патологией.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной
этиологии в период с 2007 по 2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %)
больных, от 20 до 45 лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61 до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218
(12,4 %). В структуре сопутствующих патологий (выявлены у 734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосудистые
заболевания (у 49,3 % больных). Длительность догоспитального периода составила от 1 часа до 21 суток. В первые 24
часа от проявления первых признаков кровотечения поступило 985 (56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511
(29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациентов, средняя
степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяжелая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В желудке язва локализовалась
у 417 (23,8 %) больных, а в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).
Результаты и обсуждение. Оперативная активность у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотече-
нием составила 5,9 %, в связи с рецидивом кровотечения оперировано 49 (35 %) больных. Общая летальность в группе
больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При
этом летальность у больных с локализацией язвы в желудке оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в двенад-
цатиперстной кишке, что объяснимо большей встречаемостью язвы желудка у пациентов пожилого возраста с тяжелой
сопутствующей патологией. Летальность среди консервативно пролеченных пациентов составила 4,7 %, а послеопера-
ционная — 6,7 %. Из числа больных, оперированных в связи с рецидивом кровотечения, умерло 7 (14,3 %). Установлено, что
из общего числа умерших наибольшую группу составили пациенты, у которых причиной смерти явилась декомпенсация
соматической патологии, развившаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой степени — 36 больных (42,3 % от
числа всех умерших), и декомпенсированный геморрагический шок, развившийся на догоспитальном этапе у 21 (24,7 %)
пациента. Значительное негативное влияние на развитие неблагоприятного исхода заболевания оказал рецидив крово-
течения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациентов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, летальность составила 20 %. У
7 больных рецидив кровотечения был пусковым и фатальным фактором в развитии крайне тяжелой постгеморрагической
анемии, которая, в свою очередь, привела к срыву нестойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию и деком-
пенсации сопутствующей соматической патологии и летальному исходу. Геморрагический шок, вызванный рецидивом
кровотечения, явился непосредственной причиной летального исхода у 14 (16,5 %) больных. Установлено, что на возник-
новение рецидива кровотечения наибольшее влияние оказывают несколько факторов: размеры и глубина язвы, а также
полноценность антисекреторной медикаментозной терапии и эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.
Отсутствие или неполноценность медикаментозной терапии практически вдвое повышают риск возникновения рециди-
ва кровотечения — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протон-
ной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития кровотечения до 5,7 %.
Выводы. Основными причинами летальности у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением были
декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпенсированный геморра-
гический шок, который развился как на догоспитальном этапе, так и вследствие рецидива кровотечения в процессе ле-
чения (41,2 %). К факторам, влияющим на развитие неблагоприятного исхода лечения, следует отнести: длительность до-
госпитального периода, интенсивность кровотечения, степень компенсации сопутствующей патологии, топографические
особенности источника кровотечения, качество эндоскопического гемостаза, а также инфузионной и медикаментозной
терапии, в т.ч. и антисекреторной медикаментозной терапии. Проведение адекватной антисекреторной терапии снижает
риск возникновения рецидива кровотечения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного и пролонгированного при-
менения ингибиторов протонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития рецидивов кровотечения (до 5,7 %). Полно-
ценным может считаться эндоскопический гемостаз при сочетании инъекционного метода с диатермокоагуляцией или
термокаутеризацией, а при проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным
методам — диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
Ключевые слова: острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, причины летальных исходов.

© Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О., 2014

© «Украинский журнал хирургии», 2014
© Заславский А.Ю., 2014

¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com 111

 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû
Значительный прогресс фарминдустрии, который
позволил создать мощные препараты, влияющие на
различные звенья патологической цепи, равно как
и возникновение хеликобактериологии — целой на-
уки, посвященной одному-единственному микро-
организму, создал на определенное время иллюзию о
возможности контроля над кровотечением язвенной
этиологии. Фармакологический гемостаз уже всерьез
стали рассматривать как альтернативу оперативному
лечению [3, 12]. Однако в последние десятилетия ста-
ло очевидным, что даже сочетанное применение со-
временной медикаментозной терапии с активным ис-
пользованием эндоскопических лечебных методов не
позволяет контролировать патологический процесс. В
первую очередь это касается рецидивов кровотечения
(РК) в процессе лечения [1, 2].
По данным различных авторов, после спонтанной
остановки кровотечения из хронических язв желудка и
двенадцатиперстной кишки рецидивное кровотечение
возникает в 13–40 %, а у лиц пожилого и старческого
возраста — не менее чем в 30 % случаев [4–6]. Более
того, продолжающееся кровотечение на момент пер-
вичного осмотра у больных с давностью кровотечения
от нескольких часов до нескольких суток, на наш взгляд,
также следует рассматривать как рецидивное кровотече-
ние. Многие авторы справедливо полагают, что именно
РК являются основной причиной неблагоприятных ис-
ходов лечения больных с острым язвенным гастродуо-
денальным кровотечением (ОЯГДК) [7–9]. Сегодня РК
возникает как минимум у каждого десятого больного с
ОЯГДК, поступившего в хирургическую клинику, и со-
провождается достаточно высокой летальностью, дости-
гающей 15 %. Показатели же летальности после операции
на высоте рецидивного кровотечения (40–60 %) вообще
представляются неприемлемыми [1, 10, 11]. Насколько
справедливым и актуальным даже сейчас является при-
зыв Н. Finsterer и С.С. Юдина (еще в 30-е годы) к тому,
чтобы все усилия хирургов были направлены именно на
недопущение повторной геморрагии [2].
Цель исследования: определить основные причины
неблагоприятных исходов лечения больных с ОЯГДК
и разработать меры их профилактики с целью улучше-
ния качества лечения больных с этой патологией.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Для достижения поставленной цели исследования
нами проведен ретроспективный анализ результатов
Таблица 1. Основные показатели лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным
кровотечением
Локализация язв/вид лечения Кол-во больных (%)
Всего больных, 1755
в т.ч.:
— с язвой желудка 417 (23,8)
— язвой двенадцатиперстной кишки 1338 (76,2)
Оперировано 104 (5,9)
Консервативно пролечено 1651 (94,1)
112 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938
лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной
этиологии, поступивших в клинику хирургии и эндо-
скопии Донецкого национального медицинского уни-
верситета им. М. Горького на базе городской клини-
ческой больницы № 16 г. Донецка за период с 2007 по
2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В
возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %) больных, от 20 до 45
лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61
до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218 (12,4 %).
В структуре сопутствующих патологий (выявлены у
734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосу-
дистые заболевания (у 49,3 % больных).
Длительность догоспитального периода состави-
ла от 1 часа до 21 суток. В первые 24 часа от проявле-
ния первых признаков кровотечения поступило 985
(56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511
(29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень
тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациен-
тов, средняя степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяже-
лая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В
желудке язва локализовалась у 417 (23,8 %) больных, а
в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Основные показатели лечения больных с острым
язвенным гастродуоденальным кровотечением пред-
ставлены в таблице 1.
Общая летальность в группе больных с кровотече-
нием из хронических язв желудка и двенадцатиперст-
ной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При этом
летальность у больных с локализацией язвы в желудке
оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в
двенадцатиперстной кишке, что объясняется, скорее
всего, тем, что язва желудка встречается чаще у паци-
ентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей
патологией. Летальность среди консервативно проле-
ченных пациентов составила 4,7 % (78 больных), а по-
слеоперационная — 6,7 % (7 пациентов). Оперативная
активность у пациентов с острым язвенным гастродуо-
денальным кровотечением составила 5,9 %.
Все факторы, влияющие на развитие неблагоприят-
ного исхода лечения, были разделены на две основные
группы: объективные и субъективные.
В группу объективных отнесены факторы, повлиять
на которые мы не в состоянии: длительность догоспи-
тального периода, интенсивность кровотечения, степень
компенсации сопутствующей патологии, топографиче-
ские особенности источника кровотечения, а также та-
Умерло
Абс. %
85 4,8
36 8,6
49 3,7
7 6,7
78 4,7
¹1 (24) • 2014

кой фактор, как отказ больного от проведения лечения
(как медикаментозного, так и эндоскопического).
В группу субъективных отнесены факторы, напря-
мую зависящие от профессионализма, дисциплиниро-
ванности и ответственности как медицинского персо-
нала, так и самого пациента: диагностическая ценность
первичного эндоскопического исследования, прове-
денных лечебных манипуляций как на первом этапе,
так и в процессе лечебного мониторинга, соблюдение
тактических установок, полноценность медикаментоз-
ной терапии и др.
Самым неожиданным выводом, полученным по-
сле анализа результатов лечения, было парадоксальное
влияние на развитие неблагоприятного исхода лече-
ния длительности догоспитального периода болезни.
Летальность среди больных, поступивших в первые 12
часов от проявления первых признаков кровотечения,
оказалась самой высокой — 5,7 % и по мере возраста-
ния сроков имела четкую тенденцию к уменьшению —
до 4,5 % после 48 часов.
Причина, по которой пациент обращается в лечеб-
ное учреждение в ранние сроки от начала заболева-
ния, — резкое ухудшение общего состояния, что, как
правило, свидетельствует о высоких темпах кровопо-
тери, запаздывании и срыве компенсаторных механиз-
мов регуляции гомеостаза. Данный фактор, вероятнее
всего, следует рассматривать как потенциально небла-
гоприятный в плане прогноза исхода заболевания.
Значительное влияние на исход лечения оказывала
степень кровопотери. Отмечался неуклонный рост ле-
тальности от 0 % при легкой степени кровопотери до
24,7 % при кровопотере крайне тяжелой степени.
Большое значение для прогнозирования исхода за-
болевания имели показатели среднего артериального
давления (САД). При САД до 40 мм рт.ст. летальность
составила 19,1 %, при 41–60 мм рт.ст. — 15,4 %, при
61–80 мм рт.ст. — 7,6 %, при 81–100 мм рт.ст. — 3,2 %.
Из общего числа умерших наибольшую группу со-
ставили пациенты, у которых причиной смерти яви-
лась декомпенсация соматической патологии, развив-
шаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой
степени. Таких больных было 36, или 42,3 % от всех
умерших. Преимущественно это были пациенты по-
жилого и старческого возраста с тяжелой сопутствую-
щей патологией.
Таблица 2. Структура летальности при рецидиве кровотечения
Вид лечения/причина смерти
Консервативное лечение (всего):
— геморрагический шок
— декомпенсация сопутствующей соматической патологии
Больные, оперированные на высоте рецидива кровотечения (всего):
— острая сердечно-сосудистая недостаточность
— несостоятельность швов, перитонит
— рецидив кровотечения из язвы
— синдром ДВС
— ТЭЛА
Всего
¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com
Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches
Причиной смерти у 21 (24,7 %) пациента явился не-
обратимый геморрагический шок. Эти больные умер-
ли в сроки от 10 мин до 24 часов с момента госпитали-
зации, несмотря на то, что значительная часть из них
получала полноценную инфузионную и медикамен-
тозную терапию в отделении интенсивной терапии.
Значительное негативное влияние на развитие не-
благоприятного исхода заболевания оказал рецидив
кровотечения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациен-
тов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, леталь-
ность составила 20 % (табл. 2).
У 91 (65 %) пациента предприняты попытки оста-
новить рецидив кровотечения с помощью консерва-
тивных мероприятий, умер 21 (23,1 %) пациент. У 7
больных РК был пусковым и фатальным фактором в
развитии крайне тяжелой постгеморрагической ане-
мии, которая, в свою очередь, привела к срыву не-
стойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию
и декомпенсации сопутствующей соматической па-
тологии и летальному исходу. Геморрагический шок,
вызванный РК, явился непосредственной причиной
летального исхода у 14 (16,5 %) больных. При этом РК
у этих больных имел явные клинические проявления:
повторная рвота кровью, мелена, снижение АД, поте-
ря сознания. Таким образом, инфузионная и медика-
ментозная терапия, а также эндоскопические способы
гемостаза оказались эффективны лишь у 70 (76,9 %)
пациентов, пролеченных консервативно.
В связи с рецидивом кровотечения оперировано 49
(35 %) больных, умерло 7 (14,3 %) пациентов. Вынуж-
денное оперативное вмешательство, предпринятое на
фоне постгеморрагической анемии после РК, привело
к развитию послеоперационных осложнений, что в ко-
нечном итоге и предопределило судьбу этих больных.
Наиболее частыми осложнениями были: несостоя-
тельность швов анастомоза, перитонит — у 2 больных,
в одном случае в сочетании с панкреонекрозом, острая
сердечно-сосудистая недостаточность — у 2, повторное
кровотечение из язвы (прорезывание швов) — у 1, син-
дром ДВС — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у
1. При этом в анализируемой группе у больных, опе-
рированных в связи с высоким риском рецидива кро-
вотечения и в раннем плановом порядке, летальных
исходов не было. По данным литературы, летальность
после операций, которые предпринимаются после
Умерли
% от общего
Абс. %
числа умерших
21 23,1 24,7
14 15,4 16,5
7 7,7 8,2
7 14,28 8,24
2 4,08 2,35
2 4,08 2,35
1 2,04 1,18
1 2,04 1,18
1 2,04 1,18
28 20 32,9
113
 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches
стабилизации состояния, т.е. по поводу ненадежного
гемостаза, практически в 3 раза ниже, а в плановом по-
рядке не достигает и 1 %.
Таким образом, РК является одним из основных
факторов развития неблагоприятных исходов лечения.
Прямое или опосредованное влияние РК привело к не-
благоприятному исходу лечения у 28 (32,9 %) больных.
К большому сожалению, оперативное вмешательство,
предпринимаемое вынужденно, на фоне выраженной
анемии и декомпенсации соматической патологии не
является методом выбора лечения данного осложне-
ния и сопровождается высокой летальностью. Про-
филактика РК — приоритетная задача, которая стоит
перед дежурной бригадой врачей.
Как показали наши исследования, на возникнове-
ние РК оказывают влияние несколько факторов: разме-
ры и глубина язвы, а также полноценность антисекре-
торной медикаментозной терапии и эндоскопической
профилактики рецидива кровотечения. В частности,
наименьшая вероятность рецидива кровотечения от-
мечена при язвах желудка менее 1,5 см в диаметре и
при язвах двенадцатиперстной кишки менее 1 см в ди-
аметре. При этом по мере увеличения размеров язв уве-
личивается и частота рецидива кровотечения. Особен-
но опасными в этом плане являются гигантские язвы
(желудок — более 3 см в диаметре, двенадцатиперстная
кишка — более 2 см в диаметре). Вероятность рецидива
кровотечения значительно выше при глубоких язвах и
особенно при стенозе пилородуоденального сегмента,
зона которого не проходима для эндоскопа. Это каса-
ется язв двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время приоритетной формой антисе-
креторной медикаментозной терапии считается при-
менение ингибиторов протонной помпы. Применение
этих препаратов по традиционной схеме сопровожда-
ется РК у 15,8 % больных. Отсутствие или неполноцен-
ность медикаментозной терапии практически вдвое
повышают риск возникновения рецидива кровотече-
ния — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного
и пролонгированного применения ингибиторов про-
тонной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в
течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития
кровотечения до 5,7 %.
Непременным условием профилактики рецидива
кровотечения является качественный и полноценный
лечебный эндоскопический мониторинг. Диагности-
ческие ошибки при проведении как первичного иссле-
дования, так и эндоскопического мониторинга могут
привести к неправильному выбору метода лечения.
Ненадежный первичный эндоскопический гемостаз,
а также недооценка эндоскопических данных приве-
ли к возникновению РК у 23 (16,4 %) больных. Иными
словами, соблюдение технологии эндоскопического
осмотра, правильная интерпретация данных и полно-
ценные манипуляции, вероятнее всего, помогли бы
избежать РК. Больные с продолжающимся кровоте-
чением, которое следует рассматривать как заведомо
рецидивное кровотечение, должны быть выделены в
группу высокого риска развития РК.
114 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938
Для достижения стойкого гемостаза, особенно в тех
случаях, когда при первичном исследовании отмечается
струйное кровотечение, оптимальным считаем сочетание
инъекционного метода с диатермокоагуляцией или тер-
мокаутеризацией. Такой потенцированный эндоскопиче-
ский гемостаз является в равной степени как эффектив-
ным, так и надежным. При проведении эндоскопического
мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляцион-
ным методам диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
Âûâîäû
1. Основными причинами летальности у больных с
острым язвенным гастродуоденальным кровотечением
были декомпенсация тяжелой сопутствующей патоло-
гии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпен-
сированный геморрагический шок, который развился
как на догоспитальном этапе, так и вследствие РК в
процессе лечения (41,2 %).
2. К факторам, влияющим на развитие неблагопри-
ятного исхода лечения, следует отнести: длительность
догоспитального периода, интенсивность кровотече-
ния, степень компенсации сопутствующей патологии,
топографические особенности источника кровотече-
ния, качество эндоскопического гемостаза, а также ин-
фузионной и медикаментозной терапии, в т.ч. и анти-
секреторной медикаментозной терапии.
3. Проведение адекватной антисекреторной тера-
пии снижает риск возникновения рецидива кровоте-
чения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного
и пролонгированного применения ингибиторов про-
тонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития
РК (до 5,7 %).
4. Полноценным может считаться эндоскопиче-
ский гемостаз при сочетании инъекционного метода с
диатермокоагуляцией или термокаутеризацией, а при
проведении эндоскопического мониторинга предпо-
чтение следует отдавать коагуляционным методам —
диатермо- и гидродиатермокоагуляции.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Асфараммешгиншахр Садег. Методика консервативно-
го гемостаза при острых гастродуоденальных язвен-
ных кровотечениях: Дис… канд. мед. наук. — Москва,
2005. — 123 с.
2. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет ор-
ганов пищеварительного канала: Практическое руко-
водство / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Ра-
денко. — Донецк, 2006. — 420 с.
3. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений же-
лудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина //
РМЖ. — 2001. — № 13. — С. 14.
4. Майстренко Н.А. Хирургическое лечение язвы двенадца-
типерстной кишки / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан. —
СПб.: Гиппократ, 2000. — С. 25-36, 51-59, 156-168.
5. Сурма А.С. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кро-
вотечений: Дис... канд. мед. наук. — Москва, 1996. —
123 с.
6. Тимен Л.Я. Геморрагический шок. Новая концепция эн-
доскопического гемостаза и перспективы неопера-
¹1 (24) • 2014

тивного лечения язвенных гастродуоденальных кро-
вотечений, осложненных геморрагическим шоком /
Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова и др. //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло-
гия. — 2002. — № 4. — С. 66-71.
7. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровоте-
чения у больных с высоким операционно-анестезиоло-
гическим риском (диагностическая и лечебная такти-
ка): Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 2002. — 169 с.
8. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического
лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений:
Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 1993. — 337 с.
9. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной киш-
ки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. — Мо-
сква: МЕДпресс-информ, 2002. — 376 с.
Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Жаріков С.О.
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк, Україна
НЕСПРИЯТЛИВІ НАСЛІДКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ КРОВОТЕЧЕЮ З ХРОНІЧНИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ
ВИРАЗОК: АНАЛІЗ ПРИЧИН ТА ШЛЯХИ ЇХ УСУНЕННЯ
Резюме. Мета дослідження: визначити основні причини не-
сприятливих результатів лікування хворих із гострою виразко-
вою гастродуоденальною кровотечею та розробити заходи їх
профілактики з метою поліпшення якості лікування хворих із
цією патологією.
Матеріал і методи. Проведено ретроспективний аналіз ре-
зультатів лікування 1755 пацієнтів із кровотечею виразкової
етіології в період із 2007 по 2011 р. Вік пацієнтів коливався від
15 до 93 років. У віці до 20 років було 39 (2,2 %) хворих, від 20
до 45 років — 518 (29,5 %), від 46 до 60 років — 488 (27,8 %), від
61 до 74 років — 492 (28,1 %) і старше 75 років — 218 (12,4 %). У
структурі супутніх патологій (виявлені в 734 пацієнтів — 41,8 %)
переважали серцево-судинні захворювання (у 49,3 % хворих).
Тривалість догоспітального періоду становила від 1 години до 21
доби. У перші 24 години від прояву перших ознак кровотечі на-
дійшло 985 (56,1 %) пацієнтів, у період від 25 до 72 годин — 511
(29,1 %), понад 72 години — 259 (14,7 %). Легкий ступінь тяжко-
сті крововтрати виявлено в 484 (27,5%) пацієнтів, середній сту-
пінь тяжкості — у 763 (43,5 %), тяжкий — у 392 (22,3 %) і вкрай
тяжкий — у 116 (6,6 %). У шлунку виразка локалізувалася в 417
(23,8 %) хворих, а у дванадцятипалій кишці — у 1338 (76,2 %).
Результати та обговорення. Оперативна активність у пацієнтів
із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею ста-
новила 5,9 %, у зв’язку з рецидивом кровотечі прооперовано
49 (35 %) хворих. Загальна летальність у групі хворих із крово-
течею з хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки
становила 4,8 % (85 пацієнтів). При цьому летальність у хворих
із локалізацією виразки в шлунку виявилася вищою, ніж у хво-
рих із локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці, що по-
яснюється більшою зустрічаємістю виразки шлунка в пацієнтів
похилого віку з тяжкою супутньою патологією. Летальність се-
ред консервативно пролікованих пацієнтів становила 4,7 %, а
післяопераційна — 6,7 %. З числа хворих, оперованих у зв’язку
з рецидивом кровотечі, померло 7 (14,3 %). Установлено, що із
загальної кількості померлих найбільшу групу становили паці-
єнти, у яких причиною смерті стала декомпенсація соматичної
патології, що розвинулася на тлі постгеморагічної анемії тяж-
кого ступеня — 36 хворих (42,3 % від числа всіх померлих), і
декомпенсований геморагічний шок, що розвинувся на дого-
пітальному етапі в 21 (24,7 %) пацієнта. Значний негативний
вплив на розвиток несприятливого результату захворювання
¹1 (24) • 2014 www.mif-ua.com
Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches
10. Collins R. Treatment with histamine H2 antago-
nists in acute upper gastrointestinal haemorrhage:
implications of randomised trials / R. Collins,
M. Langman // N. Engl. J. Med. — 1985. — № 313. —
Р. 660-665.
11. Hussain H. Clinical scoring systems for determining the
prognosis of gastrointestinal bleeding / H. Hussain,
S. Lapin, M.S. Cappell // Gastroenterol. Clin. N. Am. —
2000. — № 29. — Р. 445-464.
12. Hwai-Jeng LinA prospective randomized trial showing that
omeprazole prevents rebleeding in patients with bleed-
ing peptic ulcers / Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-
Yauh Lee // Courtesy Archives of Internal Medicine. —
1998. — № 54. — Р. 58.
Получено 12.12.13
мав рецидив кровотечі, що виявлений у 140 (7,9 %) пацієнтів.
У даній підгрупі померли 28 пацієнтів, летальність становила
20 %. У 7 хворих рецидив кровотечі був пусковим і фатальним
фактором у розвитку вкрай тяжкої постгеморагічної анемії, що,
у свою чергу, призвела до зриву нестійкої компенсації гомеос-
тазу, прогресування та декомпенсації супутньої соматичної па-
тології та летального результату. Геморагічний шок, викликаний
рецидивом кровотечі, став безпосередньою причиною леталь-
ного результату в 14 (16,5 %) хворих. Установлено, що на ви-
никнення рецидиву кровотечі найбільший вплив мають кілька
чинників: розміри та глибина виразки, а також повноцінність
антисекреторної медикаментозної терапії та ендоскопічної про-
філактики рецидиву кровотечі. Відсутність або неповноцінність
медикаментозної терапії практично вдвічі підвищують ризик ви-
никнення рецидиву кровотечі — до 32,7 %. Водночас поєднання
болюсного і пролонгованого застосування інгібіторів протонної
помпи (80 мг в/в болюсно, потім по 8 мг/год протягом 2–3 діб)
дозволяє знизити ризик розвитку кровотечі до 5,7 %.
Висновки. Основними причинами летальності у хворих із
гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею були
декомпенсація тяжкої супутньої патології (50,6 % від усіх по-
мерлих пацієнтів) і декомпенсований геморагічний шок, що
розвинувся як на догоспітальному етапі, так і внаслідок реци-
диву кровотечі в процесі лікування (41,2 %). До факторів, що
впливають на розвиток несприятливого результату лікування,
слід віднести: тривалість догоспітального періоду, інтенсив-
ність кровотечі, ступінь компенсації супутньої патології, то-
пографічні особливості джерела кровотечі, якість ендоскопіч-
ного гемостазу, а також інфузійної та медикаментозної терапії,
у т.ч. і антисекреторної медикаментозної терапії. Проведення
адекватної антисекреторної терапії знижує ризик виникнення
рецидиву кровотечі з 32,7 до 15,8 %. При цьому поєднання бо-
люсного та пролонгованого застосування інгібіторів протонної
помпи дозволяє удвічі знизити ризик розвитку РК (до 5,7 %).
Повноцінним може вважатися ендоскопічний гемостаз при по-
єднанні ін’єкційного методу з діатермокоагуляцією або термо-
каутерізацією, а при проведенні ендоскопічного моніторингу
перевагу слід віддавати коагуляційним методам — діатермо- та
гідродіатермокоагуляції.
Ключові слова: гостра виразкова гастродуоденальна кровоте-
ча, причини летальних результатів.
115
 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches
Kondratenko P.G., Radenko Ye.Ye., Zharikov S.O.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
UNFAVORABLE OUTCOMES OF TREATMENT FOR PATIENTS WITH BLEEDING FROM CHRONIC GASTRODUODENAL
ULCERS: AN ANALYSIS OF THE CAUSES AND WAYS TO OVERCOME THEM
Summary. Aim: to identify the main causes of unfavorable outcomes
of the treatment of the patients with acute gastroduodenal ulcer bleed-
ing and develop preventive measures to improve the quality of treat-
ment of the patients suffering from this disease.
Material and Methods. This retrospective analysis included 1755 pa-
tients with ulcer bleeding etiology from 2007 to 2011. The age of the
patients varied from 15 to 93 years old. 39 (2.2 %) patients were 20 years
old and younger, 518 (29.5 %) — 20 to 45 years old, 488 (27.8 %) — 46
to 60 years old, 492 (28.1 %) — 61 to 74 years old and 218 (12.4 %) —
older than 75 years old. Concomitant diseases were detected in 734
(41.8 %) patients. Cardiovascular diseases were most common (49.3 %
of the patients). The duration of the pre-admission period was from 1
hour to 21 days. 985 (56.1 %) patients were admitted 24 hours after the
first signs of the bleeding, 511 (29.1 %) — in the period from 25 to 72
hours, 259 (14.7 %) — after more than 72 hours. Mild hemorrhage was
detected in 484 (27.5 %) of the patients, moderately severe — in 763
(43.5 %), severe — in 392 (22.3 %) and critical — in 116 (6.6 %). The
ulcer sited in the stomach in 417 (23.8 %) patients, and in duodenum
in 1338 (76.2 %).
The Results and Consideration. The patients operated because of
acute gastroduodenal ulcer bleeding were 5.9 %. 49 (35 %) patients
were operated because of recurrence hemorrhage. Total mortality in
the group of the patients with bleeding from chronic stomach ulcer and
duodenum was 4.8 % (85 patients). The mortality rate of the patients
with the ulcer sited in the stomach was higher than in patients with the
ulcer sited in the duodenum. It can be explained by the fact that stom-
ach ulcer with severe concomitant diseases is more frequent in elderly
patients. Lethality in patients with conservative treatment was 4.7 %,
and postoperative — 6.7 %. 7 (14.3 %) patients operated because of
recurrence hemorrhage died.
It was detected that the most of the deaths were caused by decom-
pensation of somatic pathology accompanied by severe posthemor-
rhagic anemia — 36 patients (42.3 % of all the dead), and decompen-
sated hemorrhagic shock, developed during pre-admission period in 21
(24.7 %) patients. Recurrence hemorrhage was detected in 140 (7.9 %)
116 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938
patients and it considerably influenced on the development of unfavor-
able outcomes of the disease. In this subgroup 28 patients died, lethal-
ity formed 20 %. In 7 patients the recurrence hemorrhage was a target
and fatal factor in developing critical posthemorrhagic anemia which
resulted in failure of unstable balance of homeostasis, progression and
decompensation of concomitant somatic disease and death. Hemor-
rhagic shock caused by recurrence hemorrhage was the main cause of
the fatal outcomes in 14 (16.5 %) patients.
The study shows that recurrence hemorrhage is mainly caused by
such factors as size and depth of the ulcer and adequacy of antisecreto-
ry drug therapy and endoscopic prevention of recurrence hemorrhage.
Absence or inadequacy of drug therapy increases the risk of recurrence
hemorrhage twice, up to 32.7 %. In the same time combination of bo-
lus and prolonged use of proton pump inhibitor (80 mg IV bolus, then
8 mg/h during 2–3 days) allows reduce risk of hemorrhage develop-
ment to 5.7 %.
Conclusion. The main cause of death of the patients with acute gas-
troduodenal ulcer bleeding was decompensation of severe concomitant
disease (50.6 % of all the dead patients) and decompensated hemor-
rhagic shock which developed during pre-admission period as well as
the result of recurrence hemorrhage during the treatment (41.2 %). The
factors influencing on the development of unfavorable outcomes of the
treatment are: duration of pre- admission period, intensity of bleeding,
the stage of compensation of concomitant disease, topographic char-
acteristics of the source of bleeding, quality of endoscopic hemostasis,
and infusion and drug therapy including antisecretory drug therapy.
The performance of adequate antisecretory therapy reduces the risk of
recurrence hemorrhage from 32.7 to 15.8 %. The combination of bolus
and prolonged use of proton pump inhibitor allows reduce the risk of
recurrence hemorrhage twice (to 5.7 %). Endoscopic hemostasis can
be regarded as adequate in combination of injection treatment with dia-
thermocoagulation or thermocautery. During endoscopic monitoring
the preference should be given to coagulation methods, i.e. diathermo-
and hydrodiathermocoagulation.
Key words: acute ulcer gastroduodenal bleeding, causes of fatal cases.
¹1 (24) • 2014