ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006

ÓÄÊ 616.33 – 005.1

ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÈÇ ÎÑÒÐÎÉ ßÇÂÛ ÆÅËÓÄÊÀ

È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ
 ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ
Â.À. Ñòóïèí, Ã.Î. Ñìèðíîâà, Ñ.Â. Ñèëóÿíîâ, È.Ã. Ëó÷èíêèí,
À.Þ. Íèêèòåíêî, À.À. Ãðåáåíêèí

ÃÎÓ ÂÏÎ Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà

Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé

êèøêè, êðîâîòå÷åíèå
Key words: gastrorrhagia, acute stomach ulcer, bleeding

 ñîâðåìåííóþ ýïîõó íàó÷íî-òåõíè÷åñêîãî 16–28% [1,2].  75–90% ñëó÷àåâ ó ýòèõ ïàöè-

ïðîãðåññà îäíîâðåìåííî ñ íîâûìè ìåòîäàìè äè-
àãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èçìåíÿåòñÿ êëèíè÷åñêîå
òå÷åíèå ìíîãèõ èçâåñòíûõ ðàíåå çàáîëåâàíèé.
Òàê íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðà-
íåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ê êàêèì îò-
íîñÿò íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
ñðåäñòâà, íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ãàñòðîïàòèÿ ñ
ýðîçèâíî-ÿçâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäêà èëè
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñîãëàñíî ýïèäå-
ìèîëîãè÷åñêèì äàííûì, ÿçâåííîå ïîðàæåíèå
âîçíèêàåò ó 20–25% áîëüíûõ, à ýðîçèè áîëåå
÷åì ó 50% ïàöèåíòîâ. È òå, è äðóãèå êëèíè÷å-
ñêè ìàíèôåñòèðóþò æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðî-
âîòå÷åíèåì, ÷òî òðåáóåò íàáëþäåíèÿ è ëå÷åíèÿ
â õèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå èëè îòäåëåíèè èí-
òåíñèâíîé òåðàïèè [3,4,10].
Ê ôàêòîðàì ðèñêà ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðà-
æåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
åíòîâ îñòðàÿ ÿçâà îñëîæíÿåòñÿ æåëóäî÷íî- êè-
øå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ÷òî óõóäøàåò ñîñòîÿ-
íèå è ïðèâîäèò ê ñìåðòè 9,6–35,8% ïàöèåíòîâ.
Êðîìå òîãî, êðîâîòå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
÷àñòûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì îñëîæíåíèåì ó
áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà è ïðèâîäèò ê ëåòàëü-
íîìó èñõîäó â 9,6–80% ñëó÷àåâ [1,8]. Íåðåäêî
ôèíàëüíûé èñõîä çàâèñèò íå òîëüêî îò îáúåìà
êðîâîïîòåðè, íî è äåêîìïåíñàöèè òÿæåëîé ñî-
ìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ýðîçèâíî-ÿçâåííîå ïî-
ðàæåíèå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
íàáëþäàåòñÿ ó 40–75% áîëüíûõ â ïåðâûå ÷àñû
ïðåáûâàíèÿ â îòäåëåíèÿõ èíòåíñèâíîé òåðà-
ïèè [3,9].
Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ïîÿâëåíèÿ îñòðûõ
ÿçâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿþòñÿ:
 öåíòðàëèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, êîòîðàÿ ïðè-

îòíîñÿò ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ, íàëè÷èå â âîäèò ê ëîêàëüíîé ãèïîêñèè ñëèçèñòîé îáî-
àíàìíåçå ÿçâåííîé áîëåçíè, ñîïóòñòâóþùèå çà- ëî÷êè æåëóäêà;
áîëåâàíèÿ, óòðàòó ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, îä-  ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàðåç ñ äèñêîîðäèíàöèåé

íîâðåìåííûé ïðèåì àíòèêîàãóëÿíòîâ, ãëþêî- ìîòîðèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ãàñò-

êîðòèêîñòåðîèäîâ è íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñ- ðîñòàçîì, äóîäåíî-ãàñòðàëüíûì ðåôëþêñîì;
ïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ.  èçìåíåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû, ôåð-

Íåñìîòðÿ íà ðåêîìåíäóåìóþ ïðîôèëàêòèêó ìåíòîâ, ñâÿçàííîå ñ îïåðàöèîííûì ñòðåññîì;

ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ ó ëèö ãðóïï ðè-  ïîâûøåííîå âûäåëåíèå â êðîâü áèîëîãè÷å-
ñêà, ÷àñòîòà îñòðîé ÿçâû ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî ñêè àêòèâíûõ àìèíîâ è öèòîêèíîâ, êîòîðûå
è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî âû- ñòàíîâÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì ðàç-
ñîêîé è ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, âèòèÿ ýíäîòîêñèêîçà.

34

Íàèáîëåå âåðîÿòíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ
îñòðîé ÿçâû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñ-
ëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ÷èòàþò [3]:
 èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ (îñòðàÿ
äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü);
 ãèïîòåíçèþ, îáóñëîâëåííóþ ñåïòè÷åñêèì
øîêîì;
 ãîàãóëîïàòèþ (ÄÂÑ-ñèíäðîì).
Åñëè ïðîôèëàêòèêà îñòðîé ÿçâû æåëóäî÷-
íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïå-
ðèîäå äîñòàòî÷íî õîðîøî ðàçðàáîòàíà, òî åå ïðî-
ôèëàêòèêà ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà è ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè îñëîæíåíèÿõ
îñòàåòñÿ íàñóùíîé ïðîáëåìîé êàê õèðóðãîâ, òàê
è âðà÷åé äðóãîé ñïåöèàëüíîñòè: òåðàïåâòîâ, ãà-
ñòðîýíòåðîëîãîâ, íåâðîëîãîâ, êàðäèîëîãîâ [5,7].
 êëèíèêå ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè ¹ 1
ÐÃÌÓ íà áàçå ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû
¹ 15 èì. Î.Ì. Ôèëàòîâà çà ïåðèîä 2000–
2005 ãã. îáñëåäîâàíî è ïðîëå÷åíî 745 ïàöèåí-
òîâ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì èç
îñòðîé ÿçâû, 400 (53,7%) èç íèõ áûëè ñòàðøå
60 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 70,7 ãîäà). Ñîîòíîøå-
íèå ìóæ÷èí è æåíùèí ñîñòàâëÿëî 3,5 : 1.  ïî-
æèëîì âîçðàñòå îñòðàÿ êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ó 83
(20,75%) ïàöèåíòîâ ëîêàëèçîâàëàñü â äâåíàä-
öàòèïåðñòíîé êèøêå, ó 317 (79,25%) – â æå-
ëóäêå. Ìíîæåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ æåëóäî÷íûõ
ÿçâ íàáëþäàëàñü â 42% ñëó÷àåâ, ÷òî ñâèäåòåëü-
ñòâóåò î ðàñïðîñòðàíåííîì ïîðàæåíèè ñëèçèñ-
òîé îáîëî÷êè.
Èçó÷àÿ îñíîâíóþ ïàòîëîãèþ – ôîí äëÿ îñò-
ðîé ÿçâû, ìû óñòàíîâèëè, ÷òî òîëüêî 156 (39%)
ïàöèåíòîâ ïîñòóïàëè ñ êðîâîòå÷åíèåì â õèðóð-
ãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ñ àìáóëàòîðíîãî ïðèåìà, îñ-
òàëüíûå íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â ðàçëè÷íûõ
îòäåëåíèÿõ ñòàöèîíàðà (òàáë. 1).
Êàê ïðàâèëî, ó ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ïðè-
÷èíîé îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ îñòðîé ÿçâû áûëè
Òàáëèöà 1
Ìåñòî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé ÿçâîé
Îòäåëåíèå ×àñòîòà, %
Îáùåõèðóðãè÷åñêîå
Òåðàïåâòè÷åñêîå
Ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè
Íåâðîëîãè÷åñêîå
Ñîñóäèñòàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ
Âñåãî
ËÅÊÖÈÈ
7% 3%
26 %
21 %
6% 12 %
8% 10 %
7%
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ Íà ôîíå ïðèåìà ËÂ
ïàòîëîãèÿ
Ëåãî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ
ÕÏÍ Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ýíäîêðèííàÿ ïàòîëîãèÿ ÖÂÁ
Äðóãàÿ Ïîñëå ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé
Ðèñ. 1. Ñèñòåìíàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ ó
ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç
îñòðîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
êè. ÖÂÏ — öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ.
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ëèáî åãî äå-
êîìïåíñàöèÿ, ïîýòîìó íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòè-
êà êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû ó áîëüíûõ ñ íå-
ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì èëè ðàçâèâàþùèìñÿ îñ-
ëîæíåíèåìè. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îñòðûõ ÿçâ ó
ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà âî
âñåõ ñëó÷àÿõ áûëà òÿæåëàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïà-
òîëîãèÿ (ðèñ. 1).
Íàèáîëåå ÷àñòî îñòðàÿ ÿçâà âñòðå÷àëàñü ó ïà-
öèåíòîâ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé, ÷òî
ñâÿçàíî ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ èõ ó ïîæèëûõ
è ïðèåìîì èìè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëåêàðñò-
âåííûõ ïðåïàðàòîâ: äåçàãðåãàíòîâ (àñïèðèí,
òðîìáîÀÑÑ) è àíòèêîàãóëÿíòîâ (ôåíèëèí, âàð-
ôàðèí). Îñîáî íåáëàãîïðèÿòíî ñî÷åòàíèå äèñ-
ïåïñèè ñ ïîñòîÿííûì ïðèåìîì äåçàãðåãàíòîâ,
ïîâûøàþùåå ðèñê îñòðîé ÿçâû â 1,5–2 ðàçà è
òðåáóþùåå äëÿ ïðîôèëàêòèêè àíòèñåêðåòîðíûõ
ïðåïàðàòîâ, àíòàöèäîâ, áëîêàòîðîâ H2-ãèñòàìè-
íîâûõ ðåöåïòîðîâ èëè èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé
ïîìïû.
×àñòîòà îñòðîé ÿçâû â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå ñîñòàâëÿåò âñåãî 7% â ñâÿçè ñ èñïîëü-
çîâàíèåì ñðåäñòâ ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæ-
íåíèÿ â ãðóïïàõ ðèñêà.
39 Àíàëèçèðóÿ ñîïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, ìû
22 îáíàðóæèëè âûñîêóþ êîððåëÿöèþ æåëóäî÷íî-
25 êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû ñ ÷èñëîì
8
ñèñòåìíûõ ïîðàæåíèé îðãàíîâ. Ó 345 (86%) èç
6
100
400 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ñî÷åòàíèå äâóõ çà-
áîëåâàíèé è áîëåå, íàèáîëåå ÷àñòî èøåìè÷åñêîé
35
 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006
áîëåçíè ñåðäöà, õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áî-
ëåçíè ëåãêèõ è öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè.
Îäíàêî àíàëèç íåñòðóêòóðèðîâàííîé ñîïóòñò-
âóþùåé ïàòîëîãèè íå ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü
êðèòåðèè ðèñêà òàêîãî îñëîæíåíèÿ, êàê êðîâî-
òå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû. Ïîýòîìó äëÿ êîëè÷åñò-
âåííîé îöåíêè òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëî-
ãèè è îðãàííîé äèñôóíêöèè íàìè èñïîëüçîâà-
íû ñîâðåìåííûå áàëëüíûå ñèñòåìû è øêàëû
îöåíêè ïàòîëîãèè.
Ïðèìåíåíèå ñèñòåì îöåíêè ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèè ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä çà-
áîëåâàíèÿ è ëåòàëüíîñòü â çàâèñèìîñòè îò ñòå-
ïåíè îðãàííîé äèñôóíêöèè è âëèÿíèÿ íà íå¸ âå-
ëè÷èíû è ñêîðîñòè êðîâîïîòåðè. Äëÿ àíàëèçà
ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîâ ïîæèëî-
ãî âîçðàñòà ìû ïîëüçîâàëèñü áàëëüíîé ñèñòåìîé
îöåíêè APACHE III. Ñèñòåìà îöåíêè òÿæåñòè è
ïðîãíîçà APACHE III ïîçâîëÿåò âûÿâèòü âçàè-
ìîñâÿçü òÿæåñòè îðãàííîé äèñôóíêöèè è âûðà-
æåííîñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.
Ìû âûäåëèëè ñðåäè áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþ-
ùåé ïàòîëîãèåé ïî ÷èñëó áàëëîâ 3 ãðóïïû ïà-
öèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûì èñõîäîì ëå÷åíèÿ:
 1-ÿ ãðóïïà: êîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ íå-
ñêîëüêèìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè.
Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Áàë-
ëû ïî APACHE III – 44,2–66,3.
 2-ÿ ãðóïïà: ñóáêîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ
äâóìÿ, òðåìÿ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿ-
ìè, îäíî èëè äâà èç íèõ â ñòàäèè äåêîìïåí-
ñàöèè.  ýòó ãðóïïó âîøëè áîëüíûå ñ ñî÷å-
òàííîé ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ,
ñàõàðíûì äèàáåòîì, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íî-
ñòüþ. Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñðîêîâ êîìïåíñà-
öèè ïîëèîðãàííîé ïàòîëîãèè. Âûíóæäåííûå
îïåðàöèè íåçàâèñèìî îò îáúåìà ïðè ðåöèäè-
âå êðîâîòå÷åíèÿ äàþò 50% ëåòàëüíîñòü. Áàë-
ëû ïî APACHE III – 66,3–98,8.
 3-ÿ ãðóïïà: äåêîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ
òðåìÿ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè è áî-
ëåå, äâà èç íèõ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, ïðè
íàëè÷èè ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ-
òè. Îñíîâíàÿ ïàòîëîãèÿ â ýòîé ãðóïïå –
äåêîìïåíñèðîâàííûé öèððîç ïå÷åíè. Ïðîãíîç
íåáëàãîïðèÿòíûé. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàåò
98% ëåòàëüíîñòü. Áàëëû ïî APACHE III –
98,4–120,9.
36
Баллы Без рецидива ЖКК С рецидивом ЖКК
150 120,9
98,4
100 68,8
50 44
0
Выжившие Умершие
Ðèñ. 2. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ âûæèâøèõ è óìåðøèõ
ïàöèåíòîâ, îöåíåííàÿ ïî APACHE III ïðè ðåöèäèâå
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è áåç íåãî.
Òàêèì îáðàçîì, îáúåêòèâíàÿ øêàëà îöåíêè
òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ïîçâîëÿåò ïðîãíî-
çèðîâàòü âåðîÿòíîñòü íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà
è âëèÿåò íà òàêòèêó ëå÷åíèÿ.
Èñõîä ëå÷åíèÿ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ ìíîãî-
÷èñëåííîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé âî ìíî-
ãîì çàâèñèò îò ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Îñîáåí-
íîñòü åãî – ïîçäíåå ïîÿâëåíèå â ñðàâíåíèè ñ
õðîíè÷åñêîé ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñò-
íîé êèøêè. Ðåöèäèâ âîçíèêàåò â òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà íàðóøåíû ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè â çîíå
ÿçâû, è îíà íà÷èíàåò ïåðåõîäèòü â ñëåäóþùóþ
ñòàäèþ ïîäîñòðîãî òå÷åíèÿ. Ìû ñðàâíèëè ïîêà-
çàòåëè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ â ãðóïïàõ ñ ðåöè-
äèâîì êðîâîòå÷åíèÿ è áåç íåãî ó âûæèâøèõ è
óìåðøèõ, ðèñ. 2.
Âñå 28 (7%) óìåðøèõ ïàöèåíòîâ íàõîäèëèñü
â äåêîìïåíñèðîâàííîé ãðóïïå ïðîãíîçà. Ïðè ðå-
öèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ ó 11 ïàöèåíòîâ áûëî îò-
ìå÷åíî íàðàñòàíèå îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà
22–24 áàëëà.
 ëå÷åíèè âñåõ áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè
ïðèçíàêàìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷å-
íèÿ èñïîëüçîâàëè ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ
äëÿ óñòàíîâëåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ïåð-
âè÷íîãî ãåìîñòàçà èëè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöè-
äèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷å-
íèÿ îöåíèâàëè, èñïîëüçóÿ ýíäîñêîïè÷åñêóþ
êëàññèôèêàöèþ J. Forrest (1987). Â ãðóïïó âû-
ñîêîãî ðèñêà âêëþ÷àëè ïàöèåíòîâ ñ ýíäîñêîïè-
÷åñêèìè ïðèçíàêàìè FI A, B; FII A, B [6].
Ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà íàçíà÷àëè
èíúåêöèîííûå ôîðìû H2-áëîêàòîðîâ: êâàìàòåë
ïî 20 ìã 4 ðàçà â ñóòêè â/â êàæäûå 6 ÷ èëè çàí-
òàê ïî 80 ìã â/â 3 ðàçà â ñóòêè êàæäûå 8 ÷ íà
ïðîòÿæåíèè 3–5 äíåé. Â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðè-
ñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïðîâîäèëè ýíäîñêî-
ïè÷åñêèé êîíòðîëü ãåìîñòàçà, êîíòðîëüíóþ ýçî-
ôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ âûïîëíÿëè íà 1-å,
 ËÅÊÖÈÈ
Ðèñ. 3. Ñóòî÷íûé ìîíèòîðèíã pH ó ïàöèåíòà À. 60 ëåò, ñ îñòðîé ÿçâîé æåëóäêà, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷å-
íèåì.
3-å, 5-å, 10–12-å ñóòêè, äàëåå ïî ìåðå íåîáõî-
äèìîñòè. Ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè îöåíèâàëè
êà÷åñòâî ãåìîñòàçà, ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ
è ïðîâîäèëè ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷å-
íèÿ âñåìè äîñòóïíûìè ìåòîäàìè: äèàòåðìîêîàãó-
ëÿöèÿ ñîñóäà â äíå ÿçâû, ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ
ñîñóäà, îáêàëûâàíèå ÿçâû ñïèðò-íîâîêàèíîâîé
ñìåñüþ, îðîøåíèå ÿçâû ãåìîñòàòè÷åñêèìè ðàñ-
òâîðàìè. Íåðåäêî èñïîëüçîâàëè ñî÷åòàíèå èíú-
åêöèîííûõ è òåðìè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà.
Íà 2–3-è ñóòêè ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷å-
íèÿ ïðè ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòîâ âû-
ïîëíÿëè âíóòðèæåëóäî÷íóþ pH-ìåòðèþ äëÿ
îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè äåéñòâèÿ íàçíà÷åííûõ
ïðåïàðàòîâ è ïðè íåîáõîäèìîñòè êîððåêöèè
ëå÷åíèÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñåêðåòîðíîé ôóíê-
öèè ìû âûÿâèëè ãðóïïó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ
îñòðàÿ ÿçâà ðàçâèâàëèñü íà ôîíå íîðìàëüíîé
èëè ïîíèæåííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, ðèñ. 3.
 çîíàõ êèñëîòîïðîäóêöèè – òåëî æåëóäêà,
èíäåêñ àãðåññèè 2,6 åä., ò.å. íîðìàöèäíîñòü íà
ïðîòÿæåíèè 84% âðåìåíè èññëåäîâàíèÿ, ñóá-
êîìïåíñàöèÿ îùåëà÷èâàíèÿ â àíòðàëüíîì îòäå-
ëå çà ñ÷åò âûðàæåííîãî ÄÃÐ, 94 ýïèçîäà çà âðå-
ìÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ó äàííîãî ïàöèåíòà îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà âîç-
íèêëà íà ôîíå ñèñòåìíîãî àòåðîñêëåðîçà ïîñëå
àîðòîáåäðåííîãî øóíòèðîâàíèÿ, ñ ÈÁÑ, ïîñòèí-
ôàðêòíûì êàðäèîñêëåðîçîì, öåðåáðîâàñêóëÿð-
íîé ïàòîëîãèåé, ïîñëå îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîç-
ãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â áàññåéíå ïðàâîé âíóò-
ðåííåé ñîííîé àðòåðèè.  ëå÷åíèè ïàöèåíòà
âåäóùóþ ðîëü èãðàåò ñòàáèëèçàöèÿ ñîïóòñò-
âóþùåé ïàòîëîãèè, çàùèòà ñëèçèñòîé îáîëî÷-
êè æåëóäêà è íîðìàëèçàöèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè
ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû. Ó÷èòûâàÿ ñîñóäèñòûé
ãåíåç ÿçâû, â ñõåìå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ìû çàìå-
íèëè àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû íà ãàñòðîïðî-
òåêòîðû, âåíòåð, à äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðîãðåñ-
ñèðîâàíèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàçíà-
÷èëè àíòèîêñèäàíòíóþ òåðàïèþ – öèòîôëàâèí
â äîçå 10 ìã â ñóòêè â/â êàïåëüíî íà 400 ìë
ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ íå áûëî, ÿçâà çà-
ðóáöåâàëàñü.
Öèòîôëàâèí ïðèìåíåí ó 20 ïàöèåíòîâ ñ îñò-
ðîé ÿçâîé, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì ñîñó-
äèñòîãî ãåíåçà íà ôîíå íîðìàëüíîé èëè ïîíè-
æåííîé ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà. Ëèøü
ó 2 èç íèõ âîçíèê ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ,
êîòîðûé óäàëîñü îñòàíîâèòü ýíäîñêîïè÷åñêè.
Âñå ïàöèåíòû âûæèëè.
 ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ îöåíêè ñåêðåòîðíîé
àêòèâíîñòè æåëóäêà èñïîëüçóåì ýíäîñêîïè÷å-
ñêèé ýêñïðåññ-ìåòîä òîïîãðàôè÷åñêîé pH-ìåò-
ðèè ïîñëå óñïåøíîãî ãåìîñòàçà ïðè îñòðîé ÿçâå,
÷òî ïîçâîëÿåò ñðàçó íàçíà÷èòü àäåêâàòíóþ ìåäè-
êàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Äàííûå ñåêðåòîðíîé àê-
37
 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006
Çíà÷åíèÿ ðÍ â ôóíêöèîíàëüíî ðàçëè÷íûõ çîíàõ ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïðè îñòðîé ÿçâå,
îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà n
êèñëîòî-
ïðîäóêöèè
Îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà 10 1,8 ± 0,5
Îñòðàÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé 12 0,9 ± 0,6
êèøêè
òèâíîñòè ó 22 áîëüíûõ ñðàçó ïîñëå ýíäîñêîïè-
÷åñêîãî ãåìîñòàçà â ðàçëè÷íûõ çîíàõ ôóíêöè-
îíàëüíîé àêòèâíîñòè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.
Ê çîíàì êèñëîòîïðîäóêöèè îòíîñèëè òåëî
æåëóäêà è êàðäèàëüíûé îòäåë, êèñëîòîíåéòðà-
ëèçàöèè – àíòðàëüíûé îòäåë è äâåíàäöàòèïåð-
ñòíóþ êèøêó. Èç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñëåäóåò,
÷òî ïðè îñòðîé ÿçâå æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì,
â îòëè÷èå îò òàêîâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
êè, ñåêðåòîðíàÿ àêòèâíîñòü â çîíàõ êèñëîòîï-
ðîäóêöèè ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîé ó çäîðîâûõ
ëèö, ïðè ñîõðàííîé ôóíêöèè àíòðàëüíîãî îò-
äåëà. Â òî æå âðåìÿ â ìåñòàõ ÿçâû îáíàðóæåíû
áëèçêèå ê íåéòðàëüíûì çíà÷åíèÿ ïðèñòåíî÷íî-
ãî pH.
Ïðè àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè, èñïîëüçóåìîé
ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, ðåöèäèâ êðî-
âîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû âîçíèê ó 11 (28,9%)
ïàöèåíòîâ. Ó âñåõ èç íèõ áûë âûñîêèé ðèñê ðå-
öèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ â âèäå àêòèâíîãî êðîâîòå-
÷åíèÿ âî âðåìÿ îñìîòðà, òðîìáèðîâàííûå ñîñó-
äû èëè ñãóñòîê êðîâè, ïðèêðûâàþùèé ÿçâó, ÷òî
ñîîòâåòñòâóåò FIA–FIIA,B, ÿçâû ðàñïîëàãàëèñü
â æåëóäêå. Ó 8 èç 11 ïàöèåíòîâ áûë íåîäíîê-
ðàòíûé ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûé íå çà-
âèñåë îò ñïîñîáà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà è
âîçíèêàë íà 4–7-å ñóòêè àíòèñåêðåòîðíîé òåðà-
ïèè. Ïðè ýòîì ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâîì
êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷åíî íàðàñòàíèå ïîëèîðãàí-
íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà 18–24 áàëëà ïåðåä
ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèåì.
Îïåðèðîâàíî 8 (2%) èç 400 ïàöèåíòîâ ïî
ïîâîäó íåîäíîêðàòíîãî ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ
èç îñòðîé ÿçâû æåëóäêà. Ó âñåõ ìû îòìåòèëè
ïðîãðåññèðîâàíèå ÿçâåííîãî ïðîöåññà â âèäå
óâåëè÷åíèÿ ïëîùàäè èçúÿçâëåíèÿ, ãëóáèíû ÿç-
âû è ïîÿâëåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî âàëà ïðè ïî-
âòîðíîì ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è èíò-
38
Òàáëèöà 2
Çîíû ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè
êèñëîòîíåéò- äâåíàäöàòè-
ÿçâåííûé äåôåêò
ðàëèçàöèè ïåðñòíàÿ êèøêà
3,9 ± 0,7 6,4 ± 0,3 5,1 ± 0,4
1,5 ± 0,8 6,9 ± 0,4 6,6 ± 0,4
ðàîïåðàöèîííî. Âñåì îïåðèðîâàííûì âûïîëíå-
íà ãàñòðîòîìèÿ ñ ïðîøèâàíèåì ÿçâû ñ öåëüþ
îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Óìåðëè 4 èç 8 îïåðè-
ðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íà 2–5-å ñóòêè ïîñëå îïå-
ðàöèè â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ïîëèîðãàí-
íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Àíàëèçèðóÿ ïðè÷èíû ñìåðòè, ñâÿçàííûå ñ
îïåðàöèåé íà ôîíå ïîâòîðíîãî ðåöèäèâà êðîâî-
òå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ó áîëü-
íûõ ñ îñòðîé îäèíî÷íîé ÿçâîé æåëóäêà, îñëîæ-
íåííîé òÿæåëûì êðîâîòå÷åíèåì, ó êîòîðûõ ïðè
ïîâòîðíîé ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè íàáëþ-
äàåòñÿ «õðîíèçàöèÿ» ÿçâû è ðàçìåð åå ïðåâûøà-
åò 1,5 ñì, ïðè áàëëàõ APACHE III îò 44 äî 69,
òàêòèêà ëå÷åíèÿ äîëæíà áûòü òàêîé æå, êàê è
ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå. Íåîáõîäèìî ïîñëå ýíäî-
ñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà èñïîëüçîâàòü èíúåêöè-
îííûå ôîðìû H2-áëîêàòîðîâ èëè áëîêàòîðîâ
ïðîòîííîé ïîìïû, à ïðè ÝÃÄÑ-êîíòðîëå â ñëó-
÷àÿõ FIA, B; FIIA, B äîëæíà áûòü âûïîëíåíà ýí-
äîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè óïîðíîì ðåöèäèâèðîâàíèè êðîâîòå÷åíèÿ
ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ îñòðîé ÿçâîé,
îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì íà ôîíå ïîëèîð-
ãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ
ñëåäóþùèé ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì:
1. Ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ æåëóäî÷íî-êè-
øå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæå-
ëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé íåîáõîäèìà
ýêñòðåííàÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ñ
ïåðâè÷íûì ãåìîñòàçîì, îöåíêîé ðèñêà
ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ è ýíäîñêîïè÷åñêîé
pH-ìåòðèåé.
2. Ïðè âûñîêîé ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëóä-
êà â çîíàõ êèñëîòîïðîäóêöèè íàçíà÷àþò èíú-
åêöèîííûå ôîðìû áëîêàòîðîâ æåëóäî÷íîé
 ËÅÊÖÈÈ
ñåêðåöèè â òå÷åíèå 5 äíåé, à çàòåì ïåðîðàëü-
íûå ôîðìû ýòèõ ïðåïàðàòîâ.
3. Â ãðóïïàõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðåöèäèâà êðî-
âîòå÷åíèÿ ïî Forrest FI A, B; FII A, B è ïðî-
ãðåññèðîâàíèåì îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè
íåîáõîäèìà êîíòðîëüíàÿ ýçîôàãîãàñòðîäó-
îäåíîñêîïèÿ íà 2-å, 5-å, 11-å ñóòêè ïîñëå
ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà.
4. Ïðè íîðìàëüíîé èëè ñíèæåííîé ñåêðåòîð-
íîé àêòèâíîñòè æåëóäêà â çîíàõ êèñëîòîï-
ðîäóêöèè ïîêàçàíû ãàñòðîïðîòåêòîðû è àí-
òèîêñèäàíòû.
5. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ èç
îñòðîé ÿçâû – íå òîëüêî ïðîòèâîÿçâåííàÿ òå-
ðàïèÿ, íî è ëå÷åíèå ïîëèîðãàííîé íåäîñòà-
òî÷íîñòè è ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
6. Ïðè îòñóòñòâèè ýïèòåëèçàöèè ÿçâû â ñðîê îò
10 ñóòîê ïîñëå ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà ñëåäóåò
ñ÷èòàòü ÿçâó ñêëîííîé ê õðîíèçàöèè è èñïîëü-
çîâàòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ êàê ïðè õðîíè÷åñêîé
ÿçâå. Ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ â ïîçäíèé
ñðîê îò ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà íåîáõîäèìî ðå-
øàòü âîïðîñ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.
Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâå ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî
ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
êè ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ïàöèåíòîâ ëåæèò ñî÷å-
òàíèå íåñêîëüêèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â
ñîñòîÿíèè äåêîìïåíñàöèè, ïîýòîìó ýòèì ïàöè-
åíòàì â ñëó÷àå ïðèåìà íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâî-
âîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ íåîáõîäèìî èñïîëüçî-
âàòü è ïðåïàðàòû, óìåíüøàþùèå æåëóäî÷íóþ
àãðåññèþ, äëÿ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèÿ èç
îñòðîé ÿçâû. Îïàñíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ
êðîâîòå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû, òðåáóþùåå èñ-
ïîëüçîâàíèÿ ñîâðåìåííûõ ñïîñîáîâ äèàãíîñòèêè
è ëå÷åíèÿ. Èñõîä ëå÷åíèÿ è âîçìîæíûé ðåöèäèâ
êðîâîòå÷åíèÿ èç ÿçâû çàâèñÿò îò ïðîãðåññèðî-
âàíèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ëå÷åíèå
ýòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëîæíî, äîðîãî è òðåáóåò
âðåìåíè è íåñòàíäàðòíûõ ðåøåíèé, íî «õðî-
ìîé, èäóùèé ïî ïðàâèëüíîìó ïóòè, äîñòèãàåò
öåëè áûñòðåå, ÷åì ñêîðîõîä, ñáèâøèéñÿ ñ äîðîãè»
(Ô. Áýêîí).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áîêåðèÿ Ë.À., ßðóñòîâñêèé Ì.Á., Øèïîâà Å.À. Îñò-
ðûå ãàñòðî-äóîäåíàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ â ñåðäå÷íî-ñî-
ñóäèñòîé õèðóðãèè. Ì.; 2004. 185.
2. Ãîðáàøêî À.È. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîæè-
ëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ îñòðûìè æåëóäî÷íî-êè-
øå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè ÿçâåííîé ýòèîëîãèè. Âåñò.
õèðóð. 1982; 128(6): 120-125.
3. Ãåëüôàíä Á.Ð., Ãóðüÿíîâ Â.À., Ìàðòûíîâ À.Í. Ïðî-
ôèëàêòèêà ïîâðåæäåíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê-
òà ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Consilium
medicum. 2005; 5(6): 464-468 .
4. Yuan Y., Padol I.T, Hunt R.H. Peptic ulcer disease to-
day. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol Hepatol. 2006;
3(2): 80-89.
5. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton
pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleed-
ing. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 25(1):
CD002094.
6. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding.
Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3(1):
24-32.
7. Triadafilopoulos G. Review article: the role of antisecre-
tory therapy in the management of non-variceal upper
gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.
2005; 22 Suppl 3: 53-58.
8. Zheng K., Wu G., Cheng N.N., Yao C.J., Zhou L.F.
High risk factors of upper gastrointestinal bleeding af-
ter neurosurgical procedures. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.
2005; 85(48): 3387-3391.
9. Lewis J.D., Kimmel S.E., Localio A.R., Metz D.C., et
all. Risk of serious upper gastrointestinal toxicity with
over-the-counter nonaspirin nonsteroidal anti-inflamma-
tory drugs. Gastroenterology 2005; 129(6): 1865-1874.
10. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U. et all.
Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleed-
ing. Scand. J. Gastroenterol. 2005; 40(8): 914-920.
Ïîñòóïèëà 01.04.2006
39