Вы находитесь на странице: 1из 6

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006

ÓÄÊ 616.33 – 005.1

ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÈÇ ÎÑÒÐÎÉ ßÇÂÛ ÆÅËÓÄÊÀ


È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ
 ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ
Â.À. Ñòóïèí, Ã.Î. Ñìèðíîâà, Ñ.Â. Ñèëóÿíîâ, È.Ã. Ëó÷èíêèí,
À.Þ. Íèêèòåíêî, À.À. Ãðåáåíêèí

ÃÎÓ ÂÏÎ Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñçäðàâà

Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé


êèøêè, êðîâîòå÷åíèå
Key words: gastrorrhagia, acute stomach ulcer, bleeding

 ñîâðåìåííóþ ýïîõó íàó÷íî-òåõíè÷åñêîãî 16–28% [1,2].  75–90% ñëó÷àåâ ó ýòèõ ïàöè-


ïðîãðåññà îäíîâðåìåííî ñ íîâûìè ìåòîäàìè äè- åíòîâ îñòðàÿ ÿçâà îñëîæíÿåòñÿ æåëóäî÷íî- êè-
àãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èçìåíÿåòñÿ êëèíè÷åñêîå øå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ÷òî óõóäøàåò ñîñòîÿ-
òå÷åíèå ìíîãèõ èçâåñòíûõ ðàíåå çàáîëåâàíèé. íèå è ïðèâîäèò ê ñìåðòè 9,6–35,8% ïàöèåíòîâ.
Òàê íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðà- Êðîìå òîãî, êðîâîòå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû â
íåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ê êàêèì îò- ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
íîñÿò íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ÷àñòûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì îñëîæíåíèåì ó
ñðåäñòâà, íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ãàñòðîïàòèÿ ñ áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà è ïðèâîäèò ê ëåòàëü-
ýðîçèâíî-ÿçâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäêà èëè íîìó èñõîäó â 9,6–80% ñëó÷àåâ [1,8]. Íåðåäêî
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñîãëàñíî ýïèäå- ôèíàëüíûé èñõîä çàâèñèò íå òîëüêî îò îáúåìà
ìèîëîãè÷åñêèì äàííûì, ÿçâåííîå ïîðàæåíèå êðîâîïîòåðè, íî è äåêîìïåíñàöèè òÿæåëîé ñî-
âîçíèêàåò ó 20–25% áîëüíûõ, à ýðîçèè áîëåå ìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ýðîçèâíî-ÿçâåííîå ïî-
÷åì ó 50% ïàöèåíòîâ. È òå, è äðóãèå êëèíè÷å- ðàæåíèå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
ñêè ìàíèôåñòèðóþò æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðî- íàáëþäàåòñÿ ó 40–75% áîëüíûõ â ïåðâûå ÷àñû
âîòå÷åíèåì, ÷òî òðåáóåò íàáëþäåíèÿ è ëå÷åíèÿ ïðåáûâàíèÿ â îòäåëåíèÿõ èíòåíñèâíîé òåðà-
â õèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå èëè îòäåëåíèè èí- ïèè [3,9].
òåíñèâíîé òåðàïèè [3,4,10]. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ïîÿâëåíèÿ îñòðûõ
Ê ôàêòîðàì ðèñêà ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðà- ÿçâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿþòñÿ:
æåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè  öåíòðàëèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, êîòîðàÿ ïðè-

îòíîñÿò ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ, íàëè÷èå â âîäèò ê ëîêàëüíîé ãèïîêñèè ñëèçèñòîé îáî-
àíàìíåçå ÿçâåííîé áîëåçíè, ñîïóòñòâóþùèå çà- ëî÷êè æåëóäêà;
áîëåâàíèÿ, óòðàòó ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, îä-  ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàðåç ñ äèñêîîðäèíàöèåé

íîâðåìåííûé ïðèåì àíòèêîàãóëÿíòîâ, ãëþêî- ìîòîðèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ãàñò-


êîðòèêîñòåðîèäîâ è íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñ- ðîñòàçîì, äóîäåíî-ãàñòðàëüíûì ðåôëþêñîì;
ïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ.  èçìåíåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû, ôåð-

Íåñìîòðÿ íà ðåêîìåíäóåìóþ ïðîôèëàêòèêó ìåíòîâ, ñâÿçàííîå ñ îïåðàöèîííûì ñòðåññîì;


ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ ó ëèö ãðóïï ðè-  ïîâûøåííîå âûäåëåíèå â êðîâü áèîëîãè÷å-
ñêà, ÷àñòîòà îñòðîé ÿçâû ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî ñêè àêòèâíûõ àìèíîâ è öèòîêèíîâ, êîòîðûå
è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî âû- ñòàíîâÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì ðàç-
ñîêîé è ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, âèòèÿ ýíäîòîêñèêîçà.

34
ËÅÊÖÈÈ

Íàèáîëåå âåðîÿòíûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ 7% 3%


26 %
îñòðîé ÿçâû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñ- 21 %
ëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ÷èòàþò [3]:
 èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ (îñòðàÿ
äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü);
 ãèïîòåíçèþ, îáóñëîâëåííóþ ñåïòè÷åñêèì
øîêîì; 6% 12 %
 ãîàãóëîïàòèþ (ÄÂÑ-ñèíäðîì). 8% 10 %
7%
Åñëè ïðîôèëàêòèêà îñòðîé ÿçâû æåëóäî÷-
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ Íà ôîíå ïðèåìà ËÂ
íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïå- ïàòîëîãèÿ
Ëåãî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ
ðèîäå äîñòàòî÷íî õîðîøî ðàçðàáîòàíà, òî åå ïðî-
ÕÏÍ Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
ôèëàêòèêà ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
Ýíäîêðèííàÿ ïàòîëîãèÿ ÖÂÁ
âîçðàñòà è ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè îñëîæíåíèÿõ
Äðóãàÿ Ïîñëå ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé
îñòàåòñÿ íàñóùíîé ïðîáëåìîé êàê õèðóðãîâ, òàê
è âðà÷åé äðóãîé ñïåöèàëüíîñòè: òåðàïåâòîâ, ãà- Ðèñ. 1. Ñèñòåìíàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ ó
ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç
ñòðîýíòåðîëîãîâ, íåâðîëîãîâ, êàðäèîëîãîâ [5,7].
îñòðîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-
 êëèíèêå ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè ¹ 1 êè. ÖÂÏ — öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ.
ÐÃÌÓ íà áàçå ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû
¹ 15 èì. Î.Ì. Ôèëàòîâà çà ïåðèîä 2000–
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ëèáî åãî äå-
2005 ãã. îáñëåäîâàíî è ïðîëå÷åíî 745 ïàöèåí-
êîìïåíñàöèÿ, ïîýòîìó íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòè-
òîâ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì èç
êà êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû ó áîëüíûõ ñ íå-
îñòðîé ÿçâû, 400 (53,7%) èç íèõ áûëè ñòàðøå
ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì èëè ðàçâèâàþùèìñÿ îñ-
60 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 70,7 ãîäà). Ñîîòíîøå-
ëîæíåíèåìè. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îñòðûõ ÿçâ ó
íèå ìóæ÷èí è æåíùèí ñîñòàâëÿëî 3,5 : 1.  ïî-
ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà âî
æèëîì âîçðàñòå îñòðàÿ êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ó 83
âñåõ ñëó÷àÿõ áûëà òÿæåëàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïà-
(20,75%) ïàöèåíòîâ ëîêàëèçîâàëàñü â äâåíàä-
òîëîãèÿ (ðèñ. 1).
öàòèïåðñòíîé êèøêå, ó 317 (79,25%) – â æå-
ëóäêå. Ìíîæåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ æåëóäî÷íûõ Íàèáîëåå ÷àñòî îñòðàÿ ÿçâà âñòðå÷àëàñü ó ïà-
ÿçâ íàáëþäàëàñü â 42% ñëó÷àåâ, ÷òî ñâèäåòåëü- öèåíòîâ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé, ÷òî
ñòâóåò î ðàñïðîñòðàíåííîì ïîðàæåíèè ñëèçèñ- ñâÿçàíî ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ èõ ó ïîæèëûõ
òîé îáîëî÷êè. è ïðèåìîì èìè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëåêàðñò-
Èçó÷àÿ îñíîâíóþ ïàòîëîãèþ – ôîí äëÿ îñò- âåííûõ ïðåïàðàòîâ: äåçàãðåãàíòîâ (àñïèðèí,
ðîé ÿçâû, ìû óñòàíîâèëè, ÷òî òîëüêî 156 (39%) òðîìáîÀÑÑ) è àíòèêîàãóëÿíòîâ (ôåíèëèí, âàð-
ïàöèåíòîâ ïîñòóïàëè ñ êðîâîòå÷åíèåì â õèðóð- ôàðèí). Îñîáî íåáëàãîïðèÿòíî ñî÷åòàíèå äèñ-
ãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ñ àìáóëàòîðíîãî ïðèåìà, îñ- ïåïñèè ñ ïîñòîÿííûì ïðèåìîì äåçàãðåãàíòîâ,
òàëüíûå íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â ðàçëè÷íûõ ïîâûøàþùåå ðèñê îñòðîé ÿçâû â 1,5–2 ðàçà è
îòäåëåíèÿõ ñòàöèîíàðà (òàáë. 1). òðåáóþùåå äëÿ ïðîôèëàêòèêè àíòèñåêðåòîðíûõ
ïðåïàðàòîâ, àíòàöèäîâ, áëîêàòîðîâ H2-ãèñòàìè-
Êàê ïðàâèëî, ó ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ïðè-
íîâûõ ðåöåïòîðîâ èëè èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé
÷èíîé îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ îñòðîé ÿçâû áûëè
ïîìïû.
Òàáëèöà 1 ×àñòîòà îñòðîé ÿçâû â ïîñëåîïåðàöèîííîì
Ìåñòî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé ÿçâîé ïåðèîäå ñîñòàâëÿåò âñåãî 7% â ñâÿçè ñ èñïîëü-
çîâàíèåì ñðåäñòâ ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæ-
Îòäåëåíèå ×àñòîòà, %
íåíèÿ â ãðóïïàõ ðèñêà.
Îáùåõèðóðãè÷åñêîå 39 Àíàëèçèðóÿ ñîïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, ìû
Òåðàïåâòè÷åñêîå 22 îáíàðóæèëè âûñîêóþ êîððåëÿöèþ æåëóäî÷íî-
Ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè 25 êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû ñ ÷èñëîì
Íåâðîëîãè÷åñêîå 8
ñèñòåìíûõ ïîðàæåíèé îðãàíîâ. Ó 345 (86%) èç
Ñîñóäèñòàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ 6
Âñåãî 100
400 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ñî÷åòàíèå äâóõ çà-
áîëåâàíèé è áîëåå, íàèáîëåå ÷àñòî èøåìè÷åñêîé

35
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006

áîëåçíè ñåðäöà, õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áî- Баллы Без рецидива ЖКК С рецидивом ЖКК
ëåçíè ëåãêèõ è öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè. 150 120,9
98,4
Îäíàêî àíàëèç íåñòðóêòóðèðîâàííîé ñîïóòñò- 100 68,8
âóþùåé ïàòîëîãèè íå ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü 50 44

êðèòåðèè ðèñêà òàêîãî îñëîæíåíèÿ, êàê êðîâî- 0


òå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû. Ïîýòîìó äëÿ êîëè÷åñò- Выжившие Умершие

âåííîé îöåíêè òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëî- Ðèñ. 2. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ âûæèâøèõ è óìåðøèõ
ãèè è îðãàííîé äèñôóíêöèè íàìè èñïîëüçîâà- ïàöèåíòîâ, îöåíåííàÿ ïî APACHE III ïðè ðåöèäèâå
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è áåç íåãî.
íû ñîâðåìåííûå áàëëüíûå ñèñòåìû è øêàëû
îöåíêè ïàòîëîãèè.
Òàêèì îáðàçîì, îáúåêòèâíàÿ øêàëà îöåíêè
Ïðèìåíåíèå ñèñòåì îöåíêè ñîïóòñòâóþùåé
òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ïîçâîëÿåò ïðîãíî-
ïàòîëîãèè ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä çà-
çèðîâàòü âåðîÿòíîñòü íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà
áîëåâàíèÿ è ëåòàëüíîñòü â çàâèñèìîñòè îò ñòå-
è âëèÿåò íà òàêòèêó ëå÷åíèÿ.
ïåíè îðãàííîé äèñôóíêöèè è âëèÿíèÿ íà íå¸ âå-
ëè÷èíû è ñêîðîñòè êðîâîïîòåðè. Äëÿ àíàëèçà Èñõîä ëå÷åíèÿ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ ìíîãî-
÷èñëåííîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé âî ìíî-
ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîâ ïîæèëî-
ãîì çàâèñèò îò ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Îñîáåí-
ãî âîçðàñòà ìû ïîëüçîâàëèñü áàëëüíîé ñèñòåìîé
íîñòü åãî – ïîçäíåå ïîÿâëåíèå â ñðàâíåíèè ñ
îöåíêè APACHE III. Ñèñòåìà îöåíêè òÿæåñòè è
õðîíè÷åñêîé ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñò-
ïðîãíîçà APACHE III ïîçâîëÿåò âûÿâèòü âçàè-
íîé êèøêè. Ðåöèäèâ âîçíèêàåò â òåõ ñëó÷àÿõ,
ìîñâÿçü òÿæåñòè îðãàííîé äèñôóíêöèè è âûðà-
êîãäà íàðóøåíû ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè â çîíå
æåííîñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.
ÿçâû, è îíà íà÷èíàåò ïåðåõîäèòü â ñëåäóþùóþ
Ìû âûäåëèëè ñðåäè áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþ- ñòàäèþ ïîäîñòðîãî òå÷åíèÿ. Ìû ñðàâíèëè ïîêà-
ùåé ïàòîëîãèåé ïî ÷èñëó áàëëîâ 3 ãðóïïû ïà- çàòåëè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ â ãðóïïàõ ñ ðåöè-
öèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûì èñõîäîì ëå÷åíèÿ: äèâîì êðîâîòå÷åíèÿ è áåç íåãî ó âûæèâøèõ è
 1-ÿ ãðóïïà: êîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ íå- óìåðøèõ, ðèñ. 2.
ñêîëüêèìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Âñå 28 (7%) óìåðøèõ ïàöèåíòîâ íàõîäèëèñü
Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Áàë- â äåêîìïåíñèðîâàííîé ãðóïïå ïðîãíîçà. Ïðè ðå-
ëû ïî APACHE III – 44,2–66,3. öèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ ó 11 ïàöèåíòîâ áûëî îò-
 2-ÿ ãðóïïà: ñóáêîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ ìå÷åíî íàðàñòàíèå îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà
äâóìÿ, òðåìÿ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿ- 22–24 áàëëà.
ìè, îäíî èëè äâà èç íèõ â ñòàäèè äåêîìïåí-  ëå÷åíèè âñåõ áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè
ñàöèè.  ýòó ãðóïïó âîøëè áîëüíûå ñ ñî÷å- ïðèçíàêàìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷å-
òàííîé ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, íèÿ èñïîëüçîâàëè ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ
ñàõàðíûì äèàáåòîì, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íî- äëÿ óñòàíîâëåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ïåð-
ñòüþ. Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñðîêîâ êîìïåíñà- âè÷íîãî ãåìîñòàçà èëè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöè-
öèè ïîëèîðãàííîé ïàòîëîãèè. Âûíóæäåííûå äèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷å-
îïåðàöèè íåçàâèñèìî îò îáúåìà ïðè ðåöèäè- íèÿ îöåíèâàëè, èñïîëüçóÿ ýíäîñêîïè÷åñêóþ
âå êðîâîòå÷åíèÿ äàþò 50% ëåòàëüíîñòü. Áàë- êëàññèôèêàöèþ J. Forrest (1987).  ãðóïïó âû-
ëû ïî APACHE III – 66,3–98,8. ñîêîãî ðèñêà âêëþ÷àëè ïàöèåíòîâ ñ ýíäîñêîïè-
 3-ÿ ãðóïïà: äåêîìïåíñèðîâàííàÿ, áîëüíûå ñ ÷åñêèìè ïðèçíàêàìè FI A, B; FII A, B [6].
òðåìÿ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè è áî- Ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà íàçíà÷àëè
ëåå, äâà èç íèõ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, ïðè èíúåêöèîííûå ôîðìû H2-áëîêàòîðîâ: êâàìàòåë
íàëè÷èè ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ- ïî 20 ìã 4 ðàçà â ñóòêè â/â êàæäûå 6 ÷ èëè çàí-
òè. Îñíîâíàÿ ïàòîëîãèÿ â ýòîé ãðóïïå – òàê ïî 80 ìã â/â 3 ðàçà â ñóòêè êàæäûå 8 ÷ íà
äåêîìïåíñèðîâàííûé öèððîç ïå÷åíè. Ïðîãíîç ïðîòÿæåíèè 3–5 äíåé.  ãðóïïàõ âûñîêîãî ðè-
íåáëàãîïðèÿòíûé. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàåò ñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïðîâîäèëè ýíäîñêî-
98% ëåòàëüíîñòü. Áàëëû ïî APACHE III – ïè÷åñêèé êîíòðîëü ãåìîñòàçà, êîíòðîëüíóþ ýçî-
98,4–120,9. ôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ âûïîëíÿëè íà 1-å,

36
ËÅÊÖÈÈ

Ðèñ. 3. Ñóòî÷íûé ìîíèòîðèíã pH ó ïàöèåíòà À. 60 ëåò, ñ îñòðîé ÿçâîé æåëóäêà, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷å-
íèåì.

3-å, 5-å, 10–12-å ñóòêè, äàëåå ïî ìåðå íåîáõî- íîé ïàòîëîãèåé, ïîñëå îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîç-
äèìîñòè. Ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè îöåíèâàëè ãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â áàññåéíå ïðàâîé âíóò-
êà÷åñòâî ãåìîñòàçà, ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ðåííåé ñîííîé àðòåðèè.  ëå÷åíèè ïàöèåíòà
è ïðîâîäèëè ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷å- âåäóùóþ ðîëü èãðàåò ñòàáèëèçàöèÿ ñîïóòñò-
íèÿ âñåìè äîñòóïíûìè ìåòîäàìè: äèàòåðìîêîàãó- âóþùåé ïàòîëîãèè, çàùèòà ñëèçèñòîé îáîëî÷-
ëÿöèÿ ñîñóäà â äíå ÿçâû, ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ êè æåëóäêà è íîðìàëèçàöèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè
ñîñóäà, îáêàëûâàíèå ÿçâû ñïèðò-íîâîêàèíîâîé ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû. Ó÷èòûâàÿ ñîñóäèñòûé
ñìåñüþ, îðîøåíèå ÿçâû ãåìîñòàòè÷åñêèìè ðàñ- ãåíåç ÿçâû, â ñõåìå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ìû çàìå-
òâîðàìè. Íåðåäêî èñïîëüçîâàëè ñî÷åòàíèå èíú- íèëè àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû íà ãàñòðîïðî-
åêöèîííûõ è òåðìè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà. òåêòîðû, âåíòåð, à äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðîãðåñ-
Íà 2–3-è ñóòêè ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷å- ñèðîâàíèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàçíà-
íèÿ ïðè ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòîâ âû- ÷èëè àíòèîêñèäàíòíóþ òåðàïèþ – öèòîôëàâèí
ïîëíÿëè âíóòðèæåëóäî÷íóþ pH-ìåòðèþ äëÿ â äîçå 10 ìã â ñóòêè â/â êàïåëüíî íà 400 ìë
îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè äåéñòâèÿ íàçíà÷åííûõ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â òå÷åíèå 5 äíåé.
ïðåïàðàòîâ è ïðè íåîáõîäèìîñòè êîððåêöèè Ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ íå áûëî, ÿçâà çà-
ëå÷åíèÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñåêðåòîðíîé ôóíê- ðóáöåâàëàñü.
öèè ìû âûÿâèëè ãðóïïó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ Öèòîôëàâèí ïðèìåíåí ó 20 ïàöèåíòîâ ñ îñò-
îñòðàÿ ÿçâà ðàçâèâàëèñü íà ôîíå íîðìàëüíîé ðîé ÿçâîé, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì ñîñó-
èëè ïîíèæåííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, ðèñ. 3. äèñòîãî ãåíåçà íà ôîíå íîðìàëüíîé èëè ïîíè-
 çîíàõ êèñëîòîïðîäóêöèè – òåëî æåëóäêà, æåííîé ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà. Ëèøü
èíäåêñ àãðåññèè 2,6 åä., ò.å. íîðìàöèäíîñòü íà ó 2 èç íèõ âîçíèê ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ,
ïðîòÿæåíèè 84% âðåìåíè èññëåäîâàíèÿ, ñóá- êîòîðûé óäàëîñü îñòàíîâèòü ýíäîñêîïè÷åñêè.
êîìïåíñàöèÿ îùåëà÷èâàíèÿ â àíòðàëüíîì îòäå- Âñå ïàöèåíòû âûæèëè.
ëå çà ñ÷åò âûðàæåííîãî ÄÃÐ, 94 ýïèçîäà çà âðå-  ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ îöåíêè ñåêðåòîðíîé
ìÿ èññëåäîâàíèÿ. àêòèâíîñòè æåëóäêà èñïîëüçóåì ýíäîñêîïè÷å-
Ó äàííîãî ïàöèåíòà îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà âîç- ñêèé ýêñïðåññ-ìåòîä òîïîãðàôè÷åñêîé pH-ìåò-
íèêëà íà ôîíå ñèñòåìíîãî àòåðîñêëåðîçà ïîñëå ðèè ïîñëå óñïåøíîãî ãåìîñòàçà ïðè îñòðîé ÿçâå,
àîðòîáåäðåííîãî øóíòèðîâàíèÿ, ñ ÈÁÑ, ïîñòèí- ÷òî ïîçâîëÿåò ñðàçó íàçíà÷èòü àäåêâàòíóþ ìåäè-
ôàðêòíûì êàðäèîñêëåðîçîì, öåðåáðîâàñêóëÿð- êàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Äàííûå ñåêðåòîðíîé àê-

37
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÃÅÐÎÍÒÎËÎÃÈß, 6, 2006

Òàáëèöà 2
Çíà÷åíèÿ ðÍ â ôóíêöèîíàëüíî ðàçëè÷íûõ çîíàõ ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïðè îñòðîé ÿçâå,
îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì

Çîíû ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè


Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà n
êèñëîòî- êèñëîòîíåéò- äâåíàäöàòè-
ÿçâåííûé äåôåêò
ïðîäóêöèè ðàëèçàöèè ïåðñòíàÿ êèøêà

Îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà 10 1,8 ± 0,5 3,9 ± 0,7 6,4 ± 0,3 5,1 ± 0,4
Îñòðàÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé 12 0,9 ± 0,6 1,5 ± 0,8 6,9 ± 0,4 6,6 ± 0,4
êèøêè

òèâíîñòè ó 22 áîëüíûõ ñðàçó ïîñëå ýíäîñêîïè- ðàîïåðàöèîííî. Âñåì îïåðèðîâàííûì âûïîëíå-


÷åñêîãî ãåìîñòàçà â ðàçëè÷íûõ çîíàõ ôóíêöè- íà ãàñòðîòîìèÿ ñ ïðîøèâàíèåì ÿçâû ñ öåëüþ
îíàëüíîé àêòèâíîñòè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2. îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Óìåðëè 4 èç 8 îïåðè-
Ê çîíàì êèñëîòîïðîäóêöèè îòíîñèëè òåëî ðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íà 2–5-å ñóòêè ïîñëå îïå-
æåëóäêà è êàðäèàëüíûé îòäåë, êèñëîòîíåéòðà- ðàöèè â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ïîëèîðãàí-
ëèçàöèè – àíòðàëüíûé îòäåë è äâåíàäöàòèïåð- íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
ñòíóþ êèøêó. Èç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñëåäóåò, Àíàëèçèðóÿ ïðè÷èíû ñìåðòè, ñâÿçàííûå ñ
÷òî ïðè îñòðîé ÿçâå æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì, îïåðàöèåé íà ôîíå ïîâòîðíîãî ðåöèäèâà êðîâî-
â îòëè÷èå îò òàêîâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø- òå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ó áîëü-
êè, ñåêðåòîðíàÿ àêòèâíîñòü â çîíàõ êèñëîòîï- íûõ ñ îñòðîé îäèíî÷íîé ÿçâîé æåëóäêà, îñëîæ-
ðîäóêöèè ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîé ó çäîðîâûõ íåííîé òÿæåëûì êðîâîòå÷åíèåì, ó êîòîðûõ ïðè
ëèö, ïðè ñîõðàííîé ôóíêöèè àíòðàëüíîãî îò- ïîâòîðíîé ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè íàáëþ-
äåëà. Â òî æå âðåìÿ â ìåñòàõ ÿçâû îáíàðóæåíû äàåòñÿ «õðîíèçàöèÿ» ÿçâû è ðàçìåð åå ïðåâûøà-
áëèçêèå ê íåéòðàëüíûì çíà÷åíèÿ ïðèñòåíî÷íî- åò 1,5 ñì, ïðè áàëëàõ APACHE III îò 44 äî 69,
ãî pH. òàêòèêà ëå÷åíèÿ äîëæíà áûòü òàêîé æå, êàê è
Ïðè àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè, èñïîëüçóåìîé ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå. Íåîáõîäèìî ïîñëå ýíäî-
ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, ðåöèäèâ êðî- ñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà èñïîëüçîâàòü èíúåêöè-
âîòå÷åíèÿ èç îñòðîé ÿçâû âîçíèê ó 11 (28,9%) îííûå ôîðìû H2-áëîêàòîðîâ èëè áëîêàòîðîâ
ïàöèåíòîâ. Ó âñåõ èç íèõ áûë âûñîêèé ðèñê ðå- ïðîòîííîé ïîìïû, à ïðè ÝÃÄÑ-êîíòðîëå â ñëó-
öèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ â âèäå àêòèâíîãî êðîâîòå- ÷àÿõ FIA, B; FIIA, B äîëæíà áûòü âûïîëíåíà ýí-
÷åíèÿ âî âðåìÿ îñìîòðà, òðîìáèðîâàííûå ñîñó- äîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà êðîâîòå÷åíèÿ.
äû èëè ñãóñòîê êðîâè, ïðèêðûâàþùèé ÿçâó, ÷òî
Ïðè óïîðíîì ðåöèäèâèðîâàíèè êðîâîòå÷åíèÿ
ñîîòâåòñòâóåò FIA–FIIA,B, ÿçâû ðàñïîëàãàëèñü
ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
â æåëóäêå. Ó 8 èç 11 ïàöèåíòîâ áûë íåîäíîê-
Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ îñòðîé ÿçâîé,
ðàòíûé ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûé íå çà-
îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì íà ôîíå ïîëèîð-
âèñåë îò ñïîñîáà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà è
âîçíèêàë íà 4–7-å ñóòêè àíòèñåêðåòîðíîé òåðà- ãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ
ïèè. Ïðè ýòîì ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâîì ñëåäóþùèé ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì:
êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷åíî íàðàñòàíèå ïîëèîðãàí- 1. Ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ æåëóäî÷íî-êè-
íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà 18–24 áàëëà ïåðåä øå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæå-
ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèåì. ëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé íåîáõîäèìà
Îïåðèðîâàíî 8 (2%) èç 400 ïàöèåíòîâ ïî ýêñòðåííàÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ñ
ïîâîäó íåîäíîêðàòíîãî ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïåðâè÷íûì ãåìîñòàçîì, îöåíêîé ðèñêà
èç îñòðîé ÿçâû æåëóäêà. Ó âñåõ ìû îòìåòèëè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ è ýíäîñêîïè÷åñêîé
ïðîãðåññèðîâàíèå ÿçâåííîãî ïðîöåññà â âèäå pH-ìåòðèåé.
óâåëè÷åíèÿ ïëîùàäè èçúÿçâëåíèÿ, ãëóáèíû ÿç- 2. Ïðè âûñîêîé ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëóä-
âû è ïîÿâëåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî âàëà ïðè ïî- êà â çîíàõ êèñëîòîïðîäóêöèè íàçíà÷àþò èíú-
âòîðíîì ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è èíò- åêöèîííûå ôîðìû áëîêàòîðîâ æåëóäî÷íîé

38
ËÅÊÖÈÈ

ñåêðåöèè â òå÷åíèå 5 äíåé, à çàòåì ïåðîðàëü- âàíèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ëå÷åíèå


íûå ôîðìû ýòèõ ïðåïàðàòîâ. ýòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëîæíî, äîðîãî è òðåáóåò
3. Â ãðóïïàõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðåöèäèâà êðî- âðåìåíè è íåñòàíäàðòíûõ ðåøåíèé, íî «õðî-
âîòå÷åíèÿ ïî Forrest FI A, B; FII A, B è ïðî- ìîé, èäóùèé ïî ïðàâèëüíîìó ïóòè, äîñòèãàåò
ãðåññèðîâàíèåì îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè öåëè áûñòðåå, ÷åì ñêîðîõîä, ñáèâøèéñÿ ñ äîðîãè»
íåîáõîäèìà êîíòðîëüíàÿ ýçîôàãîãàñòðîäó- (Ô. Áýêîí).
îäåíîñêîïèÿ íà 2-å, 5-å, 11-å ñóòêè ïîñëå
ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
4. Ïðè íîðìàëüíîé èëè ñíèæåííîé ñåêðåòîð-
íîé àêòèâíîñòè æåëóäêà â çîíàõ êèñëîòîï-
1. Áîêåðèÿ Ë.À., ßðóñòîâñêèé Ì.Á., Øèïîâà Å.À. Îñò-
ðîäóêöèè ïîêàçàíû ãàñòðîïðîòåêòîðû è àí- ðûå ãàñòðî-äóîäåíàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ â ñåðäå÷íî-ñî-
òèîêñèäàíòû. ñóäèñòîé õèðóðãèè. Ì.; 2004. 185.
2. Ãîðáàøêî À.È. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîæè-
5. Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ èç ëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ îñòðûìè æåëóäî÷íî-êè-
îñòðîé ÿçâû – íå òîëüêî ïðîòèâîÿçâåííàÿ òå- øå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè ÿçâåííîé ýòèîëîãèè. Âåñò.
ðàïèÿ, íî è ëå÷åíèå ïîëèîðãàííîé íåäîñòà- õèðóð. 1982; 128(6): 120-125.
3. Ãåëüôàíä Á.Ð., Ãóðüÿíîâ Â.À., Ìàðòûíîâ À.Í. Ïðî-
òî÷íîñòè è ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ôèëàêòèêà ïîâðåæäåíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê-
6. Ïðè îòñóòñòâèè ýïèòåëèçàöèè ÿçâû â ñðîê îò òà ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Consilium
medicum. 2005; 5(6): 464-468 .
10 ñóòîê ïîñëå ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà ñëåäóåò
4. Yuan Y., Padol I.T, Hunt R.H. Peptic ulcer disease to-
ñ÷èòàòü ÿçâó ñêëîííîé ê õðîíèçàöèè è èñïîëü- day. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol Hepatol. 2006;
çîâàòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ êàê ïðè õðîíè÷åñêîé 3(2): 80-89.
5. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton
ÿçâå. Ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ â ïîçäíèé pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleed-
ñðîê îò ïåðâè÷íîãî ãåìîñòàçà íåîáõîäèìî ðå- ing. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 25(1):
øàòü âîïðîñ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè. CD002094.
6. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding.
Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâå ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3(1):
ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø- 24-32.
7. Triadafilopoulos G. Review article: the role of antisecre-
êè ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ïàöèåíòîâ ëåæèò ñî÷å- tory therapy in the management of non-variceal upper
òàíèå íåñêîëüêèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.
ñîñòîÿíèè äåêîìïåíñàöèè, ïîýòîìó ýòèì ïàöè- 2005; 22 Suppl 3: 53-58.
8. Zheng K., Wu G., Cheng N.N., Yao C.J., Zhou L.F.
åíòàì â ñëó÷àå ïðèåìà íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâî- High risk factors of upper gastrointestinal bleeding af-
âîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ íåîáõîäèìî èñïîëüçî- ter neurosurgical procedures. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.
âàòü è ïðåïàðàòû, óìåíüøàþùèå æåëóäî÷íóþ 2005; 85(48): 3387-3391.
9. Lewis J.D., Kimmel S.E., Localio A.R., Metz D.C., et
àãðåññèþ, äëÿ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèÿ èç all. Risk of serious upper gastrointestinal toxicity with
îñòðîé ÿçâû. Îïàñíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ over-the-counter nonaspirin nonsteroidal anti-inflamma-
tory drugs. Gastroenterology 2005; 129(6): 1865-1874.
êðîâîòå÷åíèå èç îñòðîé ÿçâû, òðåáóþùåå èñ- 10. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U. et all.
ïîëüçîâàíèÿ ñîâðåìåííûõ ñïîñîáîâ äèàãíîñòèêè Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleed-
è ëå÷åíèÿ. Èñõîä ëå÷åíèÿ è âîçìîæíûé ðåöèäèâ ing. Scand. J. Gastroenterol. 2005; 40(8): 914-920.
êðîâîòå÷åíèÿ èç ÿçâû çàâèñÿò îò ïðîãðåññèðî- Ïîñòóïèëà 01.04.2006

39