На правах рукописи

Стрелков Александр Александрович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования Саратовский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-
тию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Толстокоров Александр Сергеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шапкин Юрий Григорьевич;
доктор медицинских наук, профессор
Староконь Павел Михайлович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Волгоградский государственный ме-
дицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и соци-
альному развитию».

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2008 г. в ___

часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Сара-
товский ГМУ Росздрава (410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ

Росздрава.

Автореферат разослан «____» ______________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

2
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Во всем мире язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
является широко распространенным заболеванием. По мнению ведущих гастро-
энтерологов, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему для
многих экономически развитых стран, поскольку количество больных этим не-
дугом в них достигает 3% от численности взрослого населения (Кузин М. И.,
2001; Панцырев Ю. М. с соавт., 2003; Гостищев В. К., Елисеев М. А., 2004;
Chang T. M. et al., 2001; Tsugata K. et al., 2001; и др.).
Широкий арсенал современных эффективных медикаментозных средств
различных спектров действия обеспечил успех лечения у подавляющего боль-
шинства больных язвенной болезнью. В этой связи во многих странах сложи-
лась определенная закономерность – заметно уменьшилось количество плано-
вых операций, однако количество осложнений в виде перфораций, кровотече-
ний, стенозов и пенетраций увеличилось, соответственно заметно возросло и
количество экстренных операций (Ермолов А. С. с соавт., 2004; Жерлов Г. К. с
соавт., 2005; Nug E. K. et al., 2000).
Тяжелое, угрожающее жизни осложнение в виде перфорации язвы про-
должает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной бо-
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Количество операций на протяже-
нии последних десятилетий сохраняется на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а
летальность уже многие годы составляет 5-7% (Борисов А. Е. с соавт., 2003; По-
ташев Л. В. с соавт., 2005; Совцов С.А. с соавт., 2007; Sanes C., 2000; Hilla kivi
T. et al., 2000).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 16-23% случа-
ев осложняется кровотечением, что составляет 42-47% всех острых гастроинте-
стинальных кровотечений. Актуальность проблемы лечения больных с острыми
язвенными гастродуоденальными кровотечениями, в первую очередь, определя-
ется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14% (Шапкин
Ю.Г. с соавт., 2002; Тверитцева Л.Ф. с соавт., 2003; Ефименко Н.А. с соавт.,
2004; Seves I. et al., 2002; Charch N., Palmer K., 2003).
По данным отечественных и зарубежных хирургов, занимающихся про-
блемой лечения больных язвенными пилородуоденальными стенозами, частота
их варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%. Среди других ослож-
нений язвенной болезни стеноз является показанием к хирургическому лечению

3
у 45-84% больных. Послеоперационная летальность при этом в 1,5-2 раза выше,
чем при неосложненной дуоденальной язве (4-5%). Стеноз является причиной
смерти 11-13% больных, умерших от язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки. Средний возраст пациентов при этом составляет 44 года (Ку-
бышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Кузин Н.М. с соавт., 2003; Brandimarte G. et al.,
1999; Adachi Y. et al., 2000).
Из осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
особое место занимает пенетрация язвы в соседние органы и анатомические об-
разования. Пенетрация гастродуоденальных язв является одним из частых и тя-
желых осложнений этого заболевания. Частота пенетрации язв по отношению к
другим осложнениям язвенной болезни составляет от 30 до 50% случаев. Пе-
нетрирующая язва отличается упорством и тяжестью клинического течения,
что, соответственно, отражается на результатах оперативного лечения. Пенет-
рирующие язвы у большинства больных (60-70%) сопровождаются острыми
кровотечениями или рубцовыми стенозами пилородуоденального канала. Не-
редко встречается сочетание трех вторичных осложнений: пенетрация, кровоте-
чение, стеноз (Жерлов Г.К. с соавт., 2003; Пугаев А.В. с соавт., 2003; Казымов
И.Л. с соавт., 2008; Beyrouti M.I. et al., 2005).
На фоне увеличения количества больных с осложненным течением яз-
венной болезни заметно увеличилось и количество сочетанных осложнений
(Курбанов В.К., 1999; Толстокоров А.С. с соавт., 2005, 2006; Чернооков А.И. с
соавт., 2007). Множественные осложнения чаще встречаются при локализации
язвы в выходном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки; при
этом продолжительность заболевания и секреторная функция желудка не ока-
зывают существенного влияния на развитие сочетанных осложнений (Василен-
ко В.Х., Гребнев А.А., 1981).
Вопросы выбора сроков и объема операций при острых осложнениях яз-
венной болезни обсуждались хирургами неоднократно, что позволило опреде-
лить их наиболее рациональные оптимальные варианты. Проблема же выбора
оптимальных сроков и объема оперативного лечения больных с сочетанными
острыми осложнениями чрезвычайно важна и, к сожалению, далека от разреше-
ния.

Цель исследования

4
 Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения
больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений сочетанных осложнений яз-
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом их влияния на
тяжесть состояния больного.
2. Разработать классификацию сочетанных осложнений на основании превали-
рующих клинических проявлений каждого из них.
3. Выработать рациональную хирургическую тактику у больных с острыми со-
четанными осложнениями язвенной болезни. Определить критерии для выбора
оптимального варианта операции в зависимости от клинических проявлений со-
четанных осложнений.
4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургиче-
ского лечения больных с острыми сочетанными осложнениями гастродуоде-
нальных язв в группах больных с ограниченными и расширенными показаниями
к радикальным операциям.

Научная новизна исследования

Впервые предложена классификация сочетанных острых и хронических
осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определены принципы выбора оптимального варианта операции у боль-
ных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни в зависимости от
влияния каждого из них на тяжесть состояния больного.
На большом клиническом материале изучены особенности взаимоотяго-
щающего развития сочетанных осложнений гастродуоденальных язв, влияющие
на выбор оптимальных сроков операции.
Выявлены критерии, позволяющие обоснованно расширить показания
для выполнения радикальных методов операций у больных с острыми сочетан-
ными осложнениями язвенной болезни.
Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов хирур-
гического лечения больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных
язв после выполнения органосохраняющих и резекционных методов операций.

5
 Практическая значимость работы
Применение предложенной классификации сочетаний основных и сопут-
ствующих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
позволяет определить принципы выбора оптимального варианта операции ин-
дивидуально у каждого больного.
Полученные данные исследования позволили выявить пути улучшения
непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми со-
четанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Предложенная индивидуализированная хирургическая тактика у больных
с сочетанными осложнениями, основным из которых была перфорация, позво-
лила снизить летальность на 5%, а после основного осложнения в виде кровоте-
чения ─ на 10%.

Положения, выносимые на защиту

1. Множественные осложнения язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки проявляются в виде сочетания двух и более осложнений, одно
из которых является основным, а остальные ─ сопутствующими.
2. Обоснованное расширение показаний к радикальным операциям у
больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв не приводит к
увеличению количества ранних послеоперационных осложнений и позволяет
снизить послеоперационную летальность.

Реализация и апробация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Обла-
стной клинической больницы г. Саратова, МУЗ ГКБ № 8 г. Саратова и приме-
няются в учебно-методической работе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ
ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в
научных статьях. Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской
конференции хирургов (Астрахань, 2006 г.).
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции сотрудни-
ков кафедр хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, кафедры-клиники хирургии
СВМИ и Саратовского областного научно-практического общества хирургов.

6
 Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено удосто-
верение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит
из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы.
Работа иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками. Список литерату-
ры содержит 207 источников, из них 112 отечественных и 95 иностранных.

Объект и методы исследования

Характеристика клинических групп больных
Исследовательская работа проводилась в клинике хирургии факультета
повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения
361 больного с различными осложнениями язвенной болезни желудка и двена-
дцатиперстной кишки.
В основную группу вошли 184 больных, оперированных в период с 2000
по 2007 гг. Показания к операции и выбор ее оптимального метода производи-
лись у этих больных с учетом клинических особенностей каждого из сочетан-
ных осложнений.
В группу сравнения вошли 177 больных, оперированных в период с 1995
по 1999 гг. Хирургическая тактика у них определялась стремлением к выполне-
нию органосохраняющих операций, направленных на ликвидацию лишь остро
развившегося осложнения.
Настоящая работа направлена на изучение массового явления, поэтому
для определения минимального числа наблюдений за больными с целью полу-
чения статистически достоверных результатов нами были произведены расчеты
по упрощенной формуле, приводимой Э.А. Шульманом с соавт. (1967), опреде-
ляющей необходимое число замеров как n = (r/R), где R – допустимое расхож-
дение между данными эксперимента, r – фактическое расхождение между на-
блюдаемыми величинами. Допустимое расхождение в медико-биологических
исследованиях считается пятипроцентным, поэтому R = 0,05. Уровень значимо-

7
сти для медико-биологических исследований должен составлять 0,95, поэтому n
= (0,95/0.05)2 = 361.
Следовательно, взятое для исследования суммарное число больных 361
является достаточным для получения статистически достоверных результатов с
точностью 95%. Все сведения об этих больных занесены в базу данных, состав-
ленную в программе Statistica 6.0 (USA, 2000).
В основной группе мужчин было 149 (81%), женщин – 35 (19%). В груп-
пе сравнения соответственно – 141 (80%) и 36 (20%).
Таким образом, выделенные группы были сопоставлены по этим показа-
телям. Возраст больных колебался от 21 до 74 лет.
Группа сравнения была сформирована методом случайной выборки, ог-
раничение которой составили лишь возрастной интервал и характер осложне-
ний, соответствующих больным основной группы. Сравнение этих показателей
по полу и возрасту свидетельствует об их сопоставимости. В основной группе
наиболее распространенным компонентом сочетаемых осложнений явилось
кровотечение, у 53 больных оно возникло в совокупности с пенетрацией, у 26 –
с пенетрацией и стенозом, у 47 – с перфорацией и у 2 – с малигнизацией. От-
дельно следует выделить группу больных, ведущим компонентом осложнений у
которых явилась перфорация язвы. Помимо сочетания ее с кровотечением, у 23
больных это осложнение возникло на фоне стеноза; у 2 - пенетрации и стеноза;
у 7 больных на операции были обнаружены перфорации краев гигантских язв
желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудоч-
ной железы и малый сальник; у одного больного была выявлена малигнизация.
Количественная оценка сочетанных осложнений у больных в зависимо-
сти от превалирующего компонента приведена в табл. 1.
Таблица 1
Характер сочетанных осложнений у больных обеих групп

Основная Группа
Основное Сопутствующее
группа сравнения
осложнение осложнение
N=184 n=177
Кровотечение 47 43
Стеноз 23 21
Перфорация Пенетрация 7 9
Пенетрация и стеноз 2 3
Малигнизация 1 2
Кровотечение Пенетрация 53 59

8
 Пенетрация и стеноз 26 21
Стеноз 23 18
Малигнизация 2 1

Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследо-

вания больных
Больных основной группы и группы сравнения обследовали по единой
схеме, которая включала стандартную оценку жалоб, общего состояния, гемо-
динамики, оценку состояния органов грудной и брюшной полостей, мочевыде-
лительной системы.
Для количественной оценки тяжести состояния больных с различными
формами перитонита использовали индекс Мангейма.
Эндоскопическую оценку кровотечений проводили по классификации
Forrest J. et. al. (1974).
При описании язв желудка была использована классификация H.D. John-
son (1965).
Оценку степени кровопотери у больных с язвенными кровотечениями
проводили по данным лабораторных (количество эритроцитов, гемоглобин, ге-
матокрит), физикальных (пульс) и инструментальных (артериальное давление)
методов обследования по классификации А.И. Горбашко (1974).
В целях прогнозирования рецидива кровотечения выделяли клинические
и эндоскопические критерии вероятности его развития, к которым относим:
– ликвидацию язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки;
– язву субкардиального отдела желудка;
− рыхлый тромб, покрывающий язву;
− диаметр язвы более 1см;
− тяжелую степень кровопотери;
− А/Д (систолическое) менее 100мм рт. ст.;
− возраст более 50 лет;
− язвенный анамнез более 1 года;
− наличие кровотечения в анамнезе.
Сочетание трех признаков и более свидетельствует о нестабильном гемо-
стазе и развитии предрецидивного синдрома.
Момент перфорации сопровождался у наших больных классической триадой
признаков:
9
− кинжальная боль (94%);
− доскообразное напряжение мышц живота (91,5%);
− предшествующий язвенный анамнез (88%).
Принятый в клинике алгоритм обследования больных с подозрением на
перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки предполагает обяза-
тельное выполнение рентгенологического исследования и фиброгастродуодено-
скопии.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволила выявить свобод-
ный газ под куполом диафрагмы у 44 наших пациентов (77,2%). В сомнитель-
ных случаях прибегали к пневмогастрографии; при этом свободный газ опреде-
лялся в 89% наблюдений.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную
локализацию язвы и ее размеры, обнаружить сочетанные осложнения. Если по-
сле эндоскопического исследования сохранялись какие-то сомнения в факте
перфорации язвы, то прежде чем выполнять лапароскопию, вновь повторяли
рентгенологическое исследование, при этом свободный газ под диафрагмой был
выявлен уже у 55 наших больных (96,5%).
Степень или стадии стеноза оценивали по совокупности результатов
клинических, рентгенологических, эндоскопических методов обследования.
У трети больных с пенетрирующей язвой отмечались общие признаки
воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании язвенная ниша, как правило,
имела правильную коническую форму, контуры ее были нечеткими, неровными,
нередко отмечалась трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещае-
мости и признаки значительного уплотнения окружающих тканей, а также дли-
тельная задержка бария в язвенном кратере. Пенетрирующая язва при эндоско-
пическом исследовании чаще имела круглую форму, глубокий обрывистый кра-
тер, его края (вследствие выраженного воспалительного процесса) обычно вы-
сокие в виде вала, четко отграниченного от окружающей слизистой оболочки.
Из 184 больных основной группы у 3 при гистологическом исследовании была
выявлена малигнизация язвы желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

10
 В работе изучены результаты хирургического лечения двух групп боль-
ных с сочетанными осложнениями язвенной болезни, характеристика которых
была приведена выше.
Из большого количества клинических факторов, влияющих на выбор
наиболее рационального варианта операции у этой категории больных, мы вы-
брали 5, главным образом влияющих на определение оптимального метода хи-
рургического вмешательства:
– длительность язвенного анамнеза;
– диаметр воспалительного инфильтрата;
– классификация кровотечения по J. Forrest;
– степень тяжести кровопотери по А.И. Горбашко;
– распространенность перитонита;
– характер экссудата брюшной полости.
Применительно к изолированным осложнениям гастродуоденальных язв
эти факторы однозначно ориентируют хирурга в принятии общепринятого
стандартного метода лечения.
Между тем, при сочетанных осложнениях язвенной болезни стандартный
подход к выбору сроков и объема операции не может трактоваться однозначно.
Для объективного решения этих вопросов все осложнения язвенной бо-
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки мы разделяем на основные и со-
путствующие.
К основным осложнениям мы относим острые осложнения, возникающие
внезапно и представляющие опасность для жизни больного, – это перфорации и
кровотечения. К сопутствующим относятся осложнения, возникшие в результа-
те рецидивирующего течения заболевания и представляющие опасность для
здоровья больного – это пенетрация, стенозы и малигнизации (табл. 2).
Таблица 2
Классификация сочетанных осложнений гастродуоденальных язв
Основные осложнения Сопутствующие осложнения
Перфорация Пенетрация
Кровотечение Стеноз
Малигнизация
Определяют тяжесть состояния Дополняют оценку тяжести состояния
больного и сроки операции больного и определяют
оптимальный объем операции

11
 Тяжесть состояния больных с сочетанными осложнениями гастродуоде-
нальных язв главным образом зависит от клинических проявлений основных
осложнений. При перфорации - от распространенности перитонита и характера
экссудата брюшной полости, при кровотечении – от темпа кровотечения и сте-
пени кровопотери. Именно этими критериями руководствуется хирург, опреде-
ляя показания к операции и ее объем. Сопутствующие осложнения в виде пе-
нетрации, стеноза и малигнизации на тяжести состояния больного отражаются
незначительно, однако в большей степени влияют на выбор наиболее оптималь-
ного варианта операции индивидуально для каждого больного.
Руководствуясь предлагаемой классификацией среди больных основной
группы, в первую очередь, мы выделили пациентов с двумя острыми осложне-
ниями – перфорацией и кровотечением. При таком сочетании основным ослож-
нением следует считать перфорацию язвы, так как показания к экстренной опе-
рации при любом характере кровотечения – это аксиома хирургии. Объем же
экстренной операции в этом случае должен определяться с обязательным уче-
том сопутствующего осложнения в виде кровотечения. Естественно, что при
сочетании перфорации с пенетрацией, стенозом и малигнизацией хирургическая
тактика определяется идентично (табл. 3).
Таблица 3
Виды сочетанных осложнений в обеих группах больных

Количество больных

Группа Основная
Основное Сопутствующее
сравнения, группа,
осложнение осложнение
n = 78 n = 80
абс. % абс. %

Кровотечение 43 55,1 47 58,7

Стеноз 21 26,9 23 28,7

Перфорация Пенетрация 9 11,5 7 8,8

Пенетрация
3 3,8 2 2,5
и стеноз
Малигнизация 2 2,6 1 1,25

Итого 78 100 80 100

12
 Таким образом, среди наших больных было 158 человек, у которых ос-
новным осложнением явилась перфорация.
У этой категории больных воспалительные изменения в области язвы
были выражены в большей степени при сочетании перфорации с пенетрацией, а
также с пенетрацией и стенозом. Воспалительный инфильтрат у них занимал
заднюю и часть передней стенок пилородуоденальной зоны.
При оценке характера кровотечения мы использовали классификацию J.
Forrest .
Характер перитонита, безусловно, определяет выбор метода экстренной
операции. По распространенности у 42 больных основной группы во время опе-
рации был констатирован местный перитонит, у 38 – распространенный. По
характеру содержимого в брюшной полости у 46 больных был выявлен серозно-
фибринозный перитонит, у 34 – фибринозно-гнойный.
При изолированной перфорации язвы вопрос выбора наиболее рацио-
нального метода операции имеет стандартное решение – иссечение перфора-
тивной язвы и ушивание. В то же время, принимая во внимание наличие сопут-
ствующих осложнений, такой объем операции при некоторых сочетаниях будет
явно неадекватным. Для решения поставленных задач в первую очередь следует
рассмотреть принципы выбора оптимального объема операции у больных с
двумя остроразвившимися осложнениями – перфорации и кровотечения. У 16
человек перфорация и кровотечение возникли одновременно. У 31 больного
кровотечение возникло на 2–9-е сутки после экстренной операции по поводу
перфоративной язвы. У больных с «зеркальными» язвами двенадцатиперстной
кишки язвенный анамнез составлял более 5 лет, а воспалительный инфильтрат
достигал 3 см в диаметре. Эти изменения требовали выполнения больным ре-
зекционных методов операции. Решающим фактором в выборе объема операции
является интраоперационная интерпретация перитонита.
С учетом этих критериев больные с перфоративными язвами были разде-
лены на две группы. В первую группу вошли 35 больных, итраоперационная
оценка перитонеальных явлений у которых позволяла выполнить радикальную
операцию. В силу необходимости выполнения радикального вмешательства мы
руководствовались, в первую очередь, не временными показателями, ограни-
ченными 6 часами с момента перфорации, а характером воспалительных изме-
нений брюшной полости.

13
 Поскольку экссудат у большинства наших больных и через 6, и через 12
часов после перфорации имел серозно-фибринозный характер, мы расширили
временной диапазон до 11 часов. Расчет индекса Мангейма у этих больных со-
ставил 19,1 + 0,7 балла. При сочетании перфорации и кровотечения единственно
возможным методом радикальной операции является резекция желудка. У 7
больных с «зеркальными» язвами двенадцатиперстной кишки она была выпол-
нена в объеме антрумэктомии с селективной ваготомией, у 2 больных с перфо-
ративной язвой двенадцатиперстной кишки и кровотечением из язвы желудка –
классическая резекция 2/3 желудка с термино-латеральным гастродуоденаль-
ным анастомозом.
У 5 больных перфорация язвы сочеталась с пенетрацией, у 2 - с пенетра-
цией и стенозом. Наряду с антрумэктомиями больным выполнялись резекции
желудка.
У 19 больных во время операции была выявлена перфорация язвы в соче-
тании со стенозом пилородуоденального канала. Всем больным была произве-
дена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Джадду. Лишь в двух случаях с
выраженными рубцовыми изменениями в области пилородуоденального канала
была произведена антрумэктомия с селективной ваготомией.
Из 35 больных этой группы осложнения в послеоперационном периоде
развились у 5 человек, что составило 14,3 %; у 4 больных они носили воспали-
тельный характер; у 1 больного развились эвакуаторные расстройства.
Умерли 2 больных, летальность – 5,7%.
Паллиативные операции были выполнены 45 больным. Индекс Мангейма
составил у них 26,4 + 0,9 балла. У 38 из них перфорация сочеталась с кровоте-
чением.
Особо следует отметить группу больных из 31 человека, кровотечение у
которого возникло от 2 до 9 суток после операции по поводу перфоративной
язвы.
У 19 больных «зеркальные» язвы были обнаружены еще во время первой
операции; наличие второй не осложненной на момент операции язвы явилось
показанием для выполнения иссечения перфоративной язвы и пилоропластики
со стволовой ваготомией. У 12 больных кровотечение возникло из не диагно-
стированных во время первой операции язв. Повторно в экстренном порядке мы
были вынуждены оперировать 4 больных. У 27 человек повторной операции
удалось избежать. Кровотечение у них было остановлено эндоскопически.

14
 После паллиативных операций осложнения в послеоперационном перио-
де развились у 10 человек (21,7%), умерли 4 больных; летальность составила
8,7%. Среди этих больных у 8 человек осложнения носили воспалительный ха-
рактер. У 2 человек после иссечения перфоративной язвы и прошивания крово-
точащего сосуда в язве на 3 и 4-е сутки после операции возник рецидив крово-
течения. Оба больных погибли.
В группу сравнения вошли 78 человек. Ретроспективный анализ историй
болезни показал, что радикальные варианты операций были возможны у значи-
тельно большего числа больных, однако они были выполнены только у 21 паци-
ента, более того, резекционные методы использовались у 6 больных.
Ранние послеоперационные осложнения среди больных группы сравне-
ния встречались у 22 человек, что составило 28,2 %. У 2/3 больных осложнения
носили воспалительный характер, у 1/3 больных это был рецидив кровотечения.
Умерли 12 больных. У 6 из них причиной смерти явился рецидив кровотечения.
Сравнительная характеристика результатов лечения в двух группах
больных отчетливо показывает преимущества тактики радикальных вмеша-
тельств (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная характеристика ранних осложнений
в обеих группах больных
Исследуемая группа

1-я группа (n = 80) 2-я группа (n = 78)

Осложнение абс. % абс. % Р

Острый 2 2,5 2 2,56 Р>0,05

панкреатит
Рецидив 2 2,5 8 10,26 Р<0,05
кровотечения
Несостоятельность 2 2,5 2 2,56 Р>0,05
швов
Некупирующийся 8 10 9 11,53 Р>0,05
перитонит
Эвакуаторные 1 1,25 3 3,84 Р<0,05
расстройства
Итого 15 18,75 24 30,76 Р>0,05

15
 При сочетании перфорации и кровотечения в основной группе больных
было выполнено 9 радикальных операций, в группе сравнения лишь 2. При этом
рецидив кровотечения, приведший к гибели больных, возникал у больных 2 – й
группы более чем в 2 раза чаще. Количество же воспалительных изменений в
обеих группах было примерно одинаковым и не находилось в прямой зависимо-
сти от объема произведенной операции.
Применение этой тактики позволило снизить количество осложнений на
12% и летальность на 7,9% (табл. 5).
Таблица 5
Причины летальных исходов
Причины Исследуемая группа
летальных 1-я группа (n = 80) 2-я группа (n = 78) Р
исходов абс. % абс. %
Панкреонекроз 1 1,25 2 2,56 Р>0,05

Рецидив 2 2,5 6 7,69 Р<0,05

кровотечения
Несостоятельность 1 1,25 2 2,56 Р>0,05
швов
Некупирующийся 2 2,5 3 3,84 Р>0,05
перитонит
Итого 6 8,75 13 16,66 Р>0,05

У больных с гастродуоденальными язвами кровотечение является наибо-

лее грозным и опасным для жизни осложнением. В значительно большей степе-
ни ситуация осложняется при возникновении кровотечения на фоне других ос-
ложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В клинике проперированы 203 таких пациента. У 99 больных группы
сравнения хирургическая тактика и выбор способа операции определялись опе-
рирующими хирургами индивидуально и зависели от его опыта и технических
возможностей. У 104 больных основной группы хирургическая тактика и выбор
способа операции определялись с учетом характера кровотечения, состояния
больного и местных патологических изменений в гастродуоденальной зоне.
Для окончательного решения вопроса об объеме операции индивидуаль-
но у каждого больного мы принимали во внимание 3 критерия:

16
 – Характер и масштаб воспалительных изменений в области язвы;
– Характер кровотечения по классификации S. Forrest;
– Степень тяжести кровопотери по А.И. Горбашко.
При определении показаний к экстренной и срочной операции мы руко-
водствовались стандартными общепринятыми принципами и выполняли их
больным с профузным кровотечением, продолжающимся капиллярным крово-
течением на фоне кровопотери тяжелой степени, рецидивом кровотечения и
больным с предрецидивным синдромом.
В экстренном порядке были прооперированы 28 больных. Главная задача
экстренной операции – спасение жизни больного. Основной угрозой для жизни
у этих больных является острая кровопотеря, особенно сложно коррегируемая
при рецидиве кровотечения. Следовательно, не менее важной задачей является
предотвращение рецидива кровотечения, что может обеспечить только ради-
кальное хирургическое вмешательство.
Большинству больных в экстренном порядке было произведено ради-
кальное вмешательство (60,7%). У 11 больных радикальные вмешательства в
связи с тяжестью состояния выполнить не удалось.
В срочном порядке были прооперированы 30 больных. Показанием к
операции у них послужило состояние нестабильного гемостаза.
Превентивное хирургическое лечение у больных с состоявшимся крово-
течением и высокой степенью риска его рецидива выполняли после коррекции
витальных функций организма в сроки от 12 до 48 часов. Интенсивная предопе-
рационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации. Ради-
кальные вмешательства были выполнены 21 больному (70%).
В отсроченном периоде были прооперированы 46 больных. После интен-
сивной терапии в отделении реанимации в течение 3-5 дней у них восполнялась
кровопотеря, стабилизировалось общее состояние; эндоскопическая оценка по
классификации J. Forrest соответствовала F-Ш. В таком состоянии больного пе-
реводили в гастроэнтерологическое отделение, где продолжалась антисекретор-
ная, эрадикационная и общеукрепляющая терапия. Через 2-3 недели больного
переводили в хирургическое отделение для оперативного лечения.
Всем больным были выполнены радикальные операции. У 21 больного -
в виде классической дистальной резекции желудка, у 25 – антрумэктомии с се-
лективной ваготомией.

17
 Таким образом, анализ проведенного материала показывает, что подав-
ляющему большинству больных (84 человека, 80,8%) были выполнены ради-
кальные операции.
Дилемму между минимальным риском операции и максимальной надеж-
ностью окончательной остановки кровотечения мы решали в пользу радикаль-
ных вмешательств, доля которых у больных, оперированных в экстренном по-
рядке, составила 60,7%, в срочном порядке – 70%, отсроченном – 100%. Анализ
ближайших результатов операций убедил нас в правильности выбора.
Проводимое в течение суток медикаментозное лечение у наших больных
позволило стабилизировать их состояние и увеличить долю радикальных вме-
шательств на 10%.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 22 боль-
ных основной группы, что составило 21,2%. Умерли 10 больных. Летальность
составила 9,6%.
В группу сравнения вошли 99 больных, идентичных по полу, возрасту и
характеру сочетанных осложнений. В отличие от основной группы, в группе
сравнения при экстренных операциях преобладали паллиативные вмешательст-
ва, их выполняли в 71% случаев. В срочном порядке в группе сравнения были
прооперированы 28 больных, в отсроченном - 13, в плановом - 27.
Из 36 больных с состоявшимся кровотечением, которым было рекомен-
довано плановое хирургическое лечение, 9 человек не обратились в клинику в
рекомендованные сроки. При этом 5 из них повторно поступили в клинику с
острыми сочетанными осложнениями. Основным из них у одного пациента бы-
ла перфорация, а у 4 – кровотечение. Один из этих 5 больных погиб после экс-
тренной операции от рецидива кровотечения.
Из 99 больных группы сравнения осложнения в раннем послеоперацион-
ном периоде развились у 32 больных, что составило 32,32%. Умерли 22 боль-
ных. Летальность – 22,22%.
Анализ непосредственных результатов лечения у больных обеих групп
показывает, что количество ранних послеоперационных осложнений среди
больных группы сравнения более чем на 11% больше, нежели у больных основ-
ной группы (табл. 6).

18
 Таблица 6
Сравнительная характеристика ранних послеоперационных
осложнений у больных обеих групп
Исследуемая группа
Характер Основная группа, Группа сравнения, Р
осложнений n = 104 n = 99
абс. % абс. %
Рецидив
7 6,73 17 17,17 0,037
кровотечения
Осложнения воспали-
9 8,65 9 9,09 0,891
тельного характера
Сердечно-легочные
6 5,76 6 6,06 0,836
осложнения
Всего 22 21,14 32 32,32 0,1

При этом обращает на себя внимание тот факт, что эта разница проявля-
ется только при рецидиве кровотечения; количество же воспалительных и сер-
дечно-легочных осложнений в обеих группах больных оставалось примерно
одинаковым (табл. 7).
Таблица 7
Причины летальных исходов в обеих группах больных
Исследуемая группа
Причина Основная группа, Группа сравнения, Р
смерти n = 104 n = 99
абс. % абс. %
Рецидив кровотечения 6 5,76 14 14,14 0,047
Осложнения воспали-
2 1,92 3 3,03 0,957
тельного характера
Сердечно-легочные
2 1,92 5 5,05 0,4
осложнения
Всего 10 9,6 22 22,22 0,02

Сравнение показателей ранних послеоперационных осложнений и ле-

тальности в обеих группах больных отчетливо показывает, что причиной их вы-
раженного преобладания у больных группы сравнения является исключительно

19
рецидив кровотечения. Избежать этого фатального осложнения можно или пу-
тем выполнения радикальных хирургических вмешательств, или путем совер-
шенствования методов эндоскопического гемостаза, позволяющих выполнять
операции в отсроченном порядке.
Кроме того, наш опыт показывает, что более предпочтительно выполнять
операции, не выписывая больного из стационара. Выполнение плановых опера-
ций через 3-4 месяца после выписки больного из стационара без должного ам-
булаторного лечения чревато развитием за это время новых осложнений или со-
хранением прежних органических изменений.

ВЫВОДЫ
1. Особенностью клинических проявлений сочетанных осложнений
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является
взаимоотягощающее влияние острых и хронических процессов на состояние
больного. Острые осложнения в виде перфорации и кровотечения представляют
опасность для жизни больного и являются основными. Хронические
осложнения в виде пенетрации, стеноза и малигнизации представляют
опасность для здоровья больного и являются сопутствующими.
2. Предложенная классификация сочетанных осложнений язвенной
болезни, разделяющая их на основные и сопутствующие, позволяет
конкретизировать хирургическую тактику. Острые осложнения следует считать
основными, определяющими показания, сроки и объём операции, хронические –
сопутствующими, определяющими наиболее рациональный объем операции.
3. При сочетании двух острых осложнений гастродуоденальных язв
основным следует считать перфорацию; радикальный объем операции в этом
случае может быть выполнен при индексе Мангейма менее 20 баллов.
4. У больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни
оптимальной является хирургическая тактика, направленная на расширение
показаний к выполнению радикальных операций, позволившая снизить
послеоперационные осложнения при перфорации на 12%, летальность - на 7,9%,
при кровотечении на 12,6% и 11,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс диагностических манипуляций у больных с перфоративными
язвами желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включать

20
фиброгастродуоденоскопию. Этот метод позволяет не только подтвердить
наличие перфорации, но и обнаружить вторую язву или сопутствующее
осложнение – факторы, влияющие на выбор оптимального объема операции.
2. При выборе оптимального объема экстренной операции у больных с
сочетанными осложнениями, основным из которых является перфорация,
следует руководствоваться не временем, прошедшим с момента перфорации, а
комплексом клинических проявлений, определяющих Мангеймовский индекс
перитонита менее 20 баллов.
3. При сочетании гастродуоденального кровотечения с другими
осложнениями язвенной болезни наиболее рациональным вариантом
экстренной и срочной операций следует считать резекцию желудка или
антрумэктомию с ваготомией.
4. При состоявшемся кровотечении и стабильном гемостазе у больных с
сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки оптимальным вариантом хирургической тактики следует считать
резекционный метод операции, выполненной в отсроченном порядке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стрелков, А.А.
Современные тенденции хирургического лечения больных язвен-
ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.С. Толстокоров,
А.А. Стрелков //, Актуальные вопросы здравоохранения: Материалы 40-й
научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск,
2005 . – С. 284-285.
2. Стрелков, А.А.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях,
сочетанных с другими осложнениями язвенной болезни / А.С. Толстоко-
ров, А.А. Стрелков // Неотложная и специализированная хирургическая
помощь: Материалы первого конгресса московских хирургов. - М., –
2005. – С. 33-34.
3. Стрелков, А.А.
Этапное лечение больных с язвенными кровотечениями в Сара-
товской областной клинической больнице / А.С. Толстокоров, А.А.
Стрелков // Современные проблемы организации и оказания специализи-

21
 рованной медицинской помощи: Материалы конференции хирургов. -
Саратов, 2005. – С. 10-11.
4. Стрелков, А.А.
Хирургическая тактика у больных с сочетанными осложнениями
язвенной болезни / А.С. Толстокоров, А.А. Стрелков, С.А. Дергунова //
Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-
летию Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2005. – С. 192-193.
5. Стрелков, А.А.
Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями
гастродуоденальных язв / А.А. Стрелков, А.С. Толстокоров // Актуаль-
ные вопросы современной хирургии: Материалы Всероссийской конфе-
ренции хирургов. – Астрахань, 2005. – С. 171-172.
6. Стрелков, А.А.
Особенности хирургической тактики при множественных ослож-
нениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.С.
Толстокоров, А.А. Стрелков // Травма груди и гнойно-септические ос-
ложнения в хирургии: Сб. науч. трудов. – Балаково, 2007. – С. 116.
7. Стрелков, А.А.
Неотложная хирургия сочетанных осложнений гастродуоденаль-
ных язв/ А.А. Стрелков, А.С. Толстокоров // Саратовский научно–
медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С. 102-105.

22
Подписано к печати Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
г. Саратов, ул.

23