Вы находитесь на странице: 1из 15

ФГАОУ ВО Крымский Федеральный Университет имени В.И.

Вернадского
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кафедра Общей и клинической патофизиологии

Клиническая история болезни


Больного Самсонов Л. Т., 68 лет.

Основной диагноз: нарушение проводящей системы сердца АВ-блокада


1 степени.
Осложнения: ХСН I ст. с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВ-75%),
II ФК
Фоновое: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск IV (очень
высокий).
Сопутствующее: Постхолецистэктомический синдром (2016 г.),
дисметаболическая кардиомиопатия

Куратор: студент 5 курса


1 Медицинского факультета
Л1-с-о-151В группы
Настоящий С.Г.
Преподаватель: Шрамко Ю.И.

Симферополь 2020
Паспортная часть

1. Ф.И.О. – Самсонов Лука Тарасович


2. Пол - мужской
3. Возраст – 68 лет
4. Семейное положение – женат
5. Образование – высшее
6. Место работы - директор краеведческого музея
7. Дата поступления – 27.02.2020
8. Дата курации – 27.02.2020

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявляет жалобы на перебои в работе сердца,


чувство учащенного сердцебиения, одышку, повышенную утомляемость,
одышку при ходьбе, резкую интенсивную боль в груди без иррадиации при
изменении положения тела.

Жалобы на момент курации

На момент курации больной жалуется на одышку при умеренной физической


нагрузке (ходьбе), перебои в работе сердца, чувство учащения сердцебиения,
боль в груди при изменении положения тела.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября 2019 года, когда появились и стали


прогрессировать вышеуказанные жалобы. Наблюдался и лечился
амбулаторно в поликлинике по месту жительства, постоянно принимал
базовую терапию (вальсартан, аторвастатин), назначенные медикаменты
принимал не в полном объеме. Данное ухудшение возникло в середине
февраля 2020 года, когда уже снизилась толерантность к физическим
нагрузкам, усилилась одышка, участились приступы загрудинных болей.
Амбулаторное лечение – без эффекта. Госпитализирован для до
обследования и коррекции лечения.

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез,


сахарный диабет – отрицает . Перенес операции – холецистэктомия (2016
год), замена хрусталика (2012 год). Вредные привычки отрицает.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции отрицает. Артериальная
гипертензия с 2006 года 2 ст. (максимальные цифры АД – 190/120 мм рт.ст.;
рабочее АД – 120/80 мм рт. ст.).

Объективное обследования

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение


активное. Питание больного удовлетворительное. Телосложение правильное,
деформаций скелета нет. Рост 178 см, вес 80 кг. Кожные покровы обычной
окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимые
слизистые розового цвета. Тургор кожи сохранен, кожа суховата,
эластичность не снижена.

Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при
ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и
пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа
мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется
большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные,
подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не
пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен,
удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных
артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной,
подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная
артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм рт. ст,
одинаково на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см
отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой,
увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая по правой грудинной линии в 4 межреберье


верхняя в 3 межреберье по левой окологрудинной линии
левая по среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5


межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов


сохранено во всех точках аускультации. Ритм сердца правильный. Шумы не
выслушиваются.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс
пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также
в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе


половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота
дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная,
неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого на уровне остистого
отростка 11 грудного отростка 11 грудного
позвонка позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого на уровне остистого
отростка 7 шейного отростка 7 шейного
позвонка позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких: везикулярное дыхание, выслушиваются


единичные влажные хрипы в нижних отделах легких.

Система органов пищеварения.


Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная,
сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен
сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных
явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки
влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка
в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости
не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной
кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги
не выходит, границы печени по Курлову соответствуют норме. Желчный
пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера
отрицательный. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа
не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы
селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной
линии.

Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются,
покалачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное.

Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте,
пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной
и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на одышку при умеренной физической


нагрузке (ходьбе), перебои в работе сердца, чувство учащения сердцебиения,
резкую интенсивную не иррадиирующую боль в груди при изменении
положения тела. На основании данных анамнеза: артериальная гипертензия в
течение нескольких лет (максимальные цифры АД – 190/120 мм рт.ст.;
рабочее АД – 120/80 мм рт. ст.), снижение толерантность к умеренным
физическим нагрузкам, нарастание одышки, учащение приступов
загрудинных болей. На основании данных осмотра: при аускультации сердца
выслушиваются приглушенные тоны сердца.
Можно сформулировать предварительный диагноз:
Основной диагноз: ХСН I ст. с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВ-
75%), II ФК
Осложнения: отсутствуют.
Фоновое: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск IV (очень
высокий).
Сопутствующее: Постхолецистэктомический синдром (2015 г.),
дисметаболическая кардиомиопатия

План обследования

1. клинический анализ крови


2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин
4. электрокардиография
5. эхокардиография
6. рентгенография грудной клетки
7. коагулограмма

Данные лабораторных исследований:


Клинический анализ крови от 27.02.2020:
гемоглобин 162 г\л
эритроциты 4.7 х 1012\л
цветной показатель 0.94
количество лейкоцитов 5.7 х 109\л
тромбоциты – 240 х 109\л
эозинофилы 3%
сегментоядерные 63%
лимфоциты 26%
моноциты 4%
СОЭ 12 мм\ч
Заключение: показатели ОАК в пределах нормы.

Коагулограмма от 27.02.2020
Протромбиновое время – 13,3
Протромбиновый индекс – 109
МНО – 0.94
АЧТВ – 31
Тромбиновое время – 26
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 27.02.2020


цвет - светло-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1012
белок – не определяется
глюкоза – не определяется
лейкоциты 3-4 в поле зрения
эритроциты свежие – не определяются
эпителий плоский – не определяются
Заключение: показатели ОАМ соответсвуют норме.

Биохимический анализ крови от 27.02.2020:


мочевина – 6,7
креатинин – 82,0
билирубин общий – 17,7
билирубин прямой – 5,8
билирубин непрямой – 11,9
глюкоза – 6,0
холестерин – 4,0
триглицериды – 0,7
Калий – 3,8
Натрий - 137
КФК – 115
АЛТ – 20,0
АСТ- 13,0
ЛПНП – 2,4
ЛПВП – 1,3
Заключение: показатели биохимического анализа крови соответсвуют норме.

Данные инструментальных исследований:


Электрокардиография от 29.02.20. P(ms)=155, PQ(ms)=208,
QT(ms)=399, QTc(ms)=391, QRS(ms)=107, ЧСС – 55 в минуту
Заключение: синусовый ритм с частотой 55 в минуту, АВ блокада 1
степени. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография от 30.09.2019. Заключение: признаки гипертрофии
левого желудочка.. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех
клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет.
Рентгенография органов грудной клетки от 29.02.2020. Заключение: на
обзорной рентгенограмме в прямой проекции очагово-инфильтративных
изменений не определяется. Корни легких структурны, не расширены.
Легочный рисунок умеренно обогащен в прикорневых зонах за счет
сосудистого компонента. Купола диафрагмы четкие, ровные. Наружные
плевральные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике за счет
левого желудочка. Аорта удлинена.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на одышку при умеренной физической


нагрузке (ходьбе), перебои в работе сердца, чувство учащения сердцебиения,
резкую интенсивную не иррадиирующую боль в груди при изменении
положения тела. На основании данных анамнеза: артериальная гипертензия в
течение нескольких лет (максимальные цифры АД – 190/120 мм рт.ст.;
рабочее АД – 120/80 мм рт. ст.), снижение толерантность к умеренным
физическим нагрузкам, нарастание одышки, учащение приступов
загрудинных болей. На основании данных осмотра: при аускультации сердца
выслушиваются приглушенные тоны сердца. На основании
инструментальных методов исследования: ЭКГ (АВ блокада 1 степени,
косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка),
эхокардиографии (признаки гипертрофии левого желудочка, уплотнение
стенок корня аорты), рентгенографии ОГК (тень сердца расширена в
поперечнике за счет левого желудочка. аорта удлинена). Можно поставить
окончательный диагноз:
Основной диагноз: нарушение проводящей системы сердца АВ-блокада 1
степени.
Осложнения: ХСН I ст. с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВ-75%), II
ФК
Фоновое: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск IV (очень
высокий)
Сопутствующее: Постхолецистэктомический синдром (2016 г.),
дисметаболическая кардиомиопатия
План лечения

Немедикаментозное:
Режим – палатный
Стол - №15

Медикаментозное:

1. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 


D. t. d. №20 in tab. 
S.: По 1 таб. вечером после еды.

МД: Нестероидное противовоспалительное средство.


Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие, а
также угнетает агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связан с угнетением
активности циклооксигеназы – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты,
являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в
патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие ацетилсалициловой
кислоты обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через
подавление синтеза простагландинов) и центральным (обусловленным ингибированием
синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Вследствие
уменьшения продукции простагландинов уменьшается их влияние на центры
терморегуляции. Необратимое нарушение синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2
обусловливает антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты. В высоких дозах
ацетилсалициловая кислота ингибирует синтез протромбина в печени и увеличивает
протромбиновое время.

2. Rp.: Tab. Valsartani 0,16 № 30


D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут. ежедневно.

МД: Антигипертензивное средство.


Является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II. Оказывает
избирательное антагонистическое действие на AT1-рецепторы, которые ответственны за
реализацию эффектов ангиотензина II.
Вследствие блокады AT1-рецепторов повышается плазменная концентрация ангиотензина
II, который может стимулировать незаблокированные AT2-рецепторы. Не обладает
агонистической активностью в отношении AT1-рецепторов. Сродство валсартана к AT1-
рецепторам примерно в 20 000 раз выше, чем к AT2-рецепторам. Не ингибирует АПФ. Не
взаимодействует и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы,
имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Не
оказывает влияния на уровень общего холестерина, ТГ, глюкозы и мочевой кислоты в
плазме крови. Начало антигипертензивного действия валсартана после его применения
внутрь в однократной дозе наблюдается в течение 2 ч после приема, максимальный
эффект достигается в течение 4-6 ч.

3. Rp. Felodipini 10 mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S. по 1 таблетке утром
МД: Селективный БМКК; производное дигидропиридина; оказывает вазодилатирующее,
гипотензивное, антиангинальное действие. Обладает высокой избирательной активностью
в отношении гладкой мускулатуры артериол. Уменьшает поступление внеклеточного
Ca2+ в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических
артерий; в высоких дозах снижает высвобождение Ca2+ из внутриклеточных депо.
Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая воздействия на время их
активации, инактивации и восстановления. Разобщает процессы возбуждения и
сокращения в миокарде, опосредуемые тропомиозином и тропонином, и в гладких
мышцах сосудов, опосредуемые кальмодулином. В терапевтических дозах нормализует
трансмембранный ток Ca2+, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде
всего при артериальной гипертензии. Снижает АД за счет вазодилатации, уменьшения
ОПСС. Не влияет на тонус вен и адренергическую вазомоторную иннервацию, поэтому не
вызывает ортостатическую гипотензию. Обладает дозозависимым антиишемическим
эффектом. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных
зон миокарда без развития феномена "обкрадывания", активирует функционирование
коллатералей, защищает от осложнений реперфузии, незначительно увеличивает ЧСС.
Расширяя периферические артерии, снижает постнагрузку. Почти не влияет на SA и AV
узлы. Практически не обладает отрицательным инотропным эффектом (рефлекторное
увеличение ЧСС в ответ на расширение сосудов маскирует отрицательный инотропный
эффект). Усиливает почечный кровоток, оказывает умеренное натрийуретическое и
диуретическое действие. Действие начинается через 2-5 ч и продолжается в течение 24 ч.
Выраженность эффекта коррелирует с дозой и концентрацией в плазме.

4. Rp: Caps. Omeprazoli 0,04 №10


D.S: Внутрь по 1 капсуле 2 раз в день до еды.

МД: Ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных


клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной
кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции,
независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает
или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

5. Rp.: Tab. Rosuvastatini № 10


D.S.По 1 таб. 1 раз в сутки.

МД: Гиполипидемическое средство из группы статинов.


Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, превращающего
3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся
предшественником стеролов, включая холестерин. Триглицериды (ТГ) и холестерин в
печени включаются в состав липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),
поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. Липопротеины
низкой плотности (ЛПНП) образуются из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами
ЛПНП. Розувастатин является селективным, конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-
редуктазы, фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в
мевалонат, предшественник холестерина. Основной мишенью действия розувастатина
является печень, где осуществляется синтез холестерина (ХС) и катаболизм
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).Розувастатин увеличивает число “печеночных”
рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, повышая захват и катаболизм ЛПНП, что в
свою очередь приводит к ингибированию синтеза липопротеинов очень низкой плотности
(ЛПОНП), уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП.
6. Rp.: Sol. "Meldonium" 0,1
D.t.d.N 10
S. р-рить в 200 мл 0,9% NaCl в/в капельно 1 р/д

МД: Средство, улучшающее метаболизм, аналог гамма-бутиробетаина. Подавляет гамма-


бутиробетаингидроксиназу, угнетает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных
жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках
активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и
ацилкоэнзима А. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки
кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ;
одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного
потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно
синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами.
Механизм действия определяет многообразие его фармакологических эффектов:
повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического
перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротекторное
действие. В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование
некротической зоны, укорачивает реабилитационный период. При сердечной
недостаточности повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к
физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии.

7. Rp.: Tab. Phenibuti 0,25 N. 20


D. S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды

МД: Ноотроп, транквилизатор. Фенибут обладает элементами ноотропной активности,


оказывает транквилизирующее действие, уменьшает напряженность, тревогу, улучшает
сон; удлиняет и усиливает действие снотворных, опиоидных анальгетиков,
нейролептических веществ.

8. Rp: Dr. Indapamidi 0,0025 №30


D.S: Одну таблетку 1 р/д утром натощак.

МД: Антигипертензивный препарат, диуретик.


Индапамид относится к производным сульфонамида, по фармакологическим свойствам
близок к тиазидным диуретикам. Обладает умеренным салуретическим и диуретическим
эффектами, которые обусловлены ингибированием реабсорбции ионов натрия, хлора и в
меньшей степени ионов калия и магния в проксимальных канальцах почек и в
кортикальном сегменте дистального канальца нефрона. Индапамид снижает тонус гладкой
мускулатуры артерий и оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает ОПСС. Эти
эффекты опосредованы снижением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и
ангиотензину II; увеличением синтеза простагландина Е2, обладающего
сосудорасширяющей активностью; угнетением тока кальция в гладкомышечных клетках
сосудов. Индапамид способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца.
Оказывает антигипертензивное действие в дозах, не обладающих выраженным
диуретическим эффектом. В терапевтических дозах не влияет на показатели липидного и
углеводного обмена (в т.ч. у больных с сопутствующим сахарным диабетом).
Дневник курации

На 27.02.2020 предъявляет жалобы на неприятные ощущения за


грудиной, ощущение сердцебиения, головные боли. Кожные покровы
бледно-розовые, на ногах отеки небольшой выраженности, мягкой
консистенции. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота
дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены,
тахикардия, частота сердечных сокращений 80 ударов/мин. Артериальное
давление на правой руке 140∕90, на левой руке 140∕90 .Диурез 1500 мл, стул
без изменений. Терапия согласно плану.

Куратор: Настоящий С.Г.

На 28.02.2020 жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение общего


состояния, нормализацию сна, Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в
минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных
сокращений 75 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке 130∕80, на
левой руке 130∕80. Диурез 1350 мл, стул без изменений. Терапия плановая.

Куратор: Настоящий С.Г.

На 29.02.2020 больной жалоб не предъявляет. Приступы одышки в


покое не беспокоят. Одышка возникает при длительной ходьбе. Кожные
покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипы в
нижних отделах легких, Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны
сердца ритмичные, приглушенные, частота сердечных сокращений 70
ударов/мин. Артериальное давление на правой руке 130∕80, на левой
руке130∕80. Отеков нет. Диурез 1400 мл., стул без изменений. Терапия
согласно плану лечения.

Куратор: Настоящий С.Г.

Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении рекомендаций и
постоянной поддерживающей терапии антигипертензивными,
антилипидемическими препаратами, антиагрегантами.
Прогноз относительно выздоровления – относительно благоприятный,
поскольку имеется гипертрофия левого желудочка, поэтому рекомендуется
ограничить большие, интенсивные физические нагрузки.

Эпикриз

Пациент Самсонов Л.Т.,68 лет поступил 27.02.2020 в отделение


кардиологического диспансера. Поступил в плановом порядке с жалобами на
перебои в работе сердца, чувство учащенного сердцебиения, повышенную
утомляемость, одышку при ходьбе (умеренной физической нагрузке)
Из анамнеза известно, что больной имеет артериальную гипертензию с 2006
года II стадии, II степени, риск IV (очень высокий); отмечает повышение АД
(максимальные цифры АД – 190/120 мм рт.ст.; рабочее АД – 120/80 мм рт.
ст.). При обследовании у пациента выявлено: на ЭКГ – АВ-блокада 1 ст.,
признаки гипертрофии левого желудочка; на рентгенограмме ОГК - тень
сердца расширена в поперечнике за счет левого желудочка, аорта удлинена;
на эхокардиограмме - признаки гипертрофии левого желудочка, уплотнение
стенок корня аорты. При аускультации – тоны сердца приглушены. Был
поставлен диагноз:
Основной диагноз: нарушение проводящей системы сердца АВ-блокада 1
степени.
Осложнения: ХСН I ст. с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВ-75%), II
ФК
Фоновое: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск IV (очень
высокий)
Сопутствующее: Постхолецистэктомический синдром (2016 г.),
дисметаболическая кардиомиопатия

Проведено лечение:
Немедикаментозное – режим: палатный, стол: №15
Медикаментозное:
1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таб. вечером после еды №20
2. Валсартан 160 мг 1 таб 1 р/д №30
3. Фелодипин 10 мг 1 таб утром №30
4. Омепразол 20 мг 1 капс 2 р/д до еды №10
5. Мельдоний 10,0 в 200 мл. 0,9% р-ра NaCl в/в капельно №10
6. Розувастатин 10 мг 1 таб 1 раз в сутки №10
7. Фенибут 250 мг по 1 таб 3 р/д после еды №20
8. Индапамид 2,5 мг 1 таб 1 р/д утром натощак №30

На момент выписки состояние больного удовлетворительное, отмечает


улучшение общего состояния, исчезновение одышки (только при длительной
физической нагрузке), Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в
минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, частота сердечных
сокращений 67 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке 130∕80,
на левой руке 130∕80. Отеков нет.

Рекомендовано:

1. Диета с ограничением соли, животных жиров

2. Ограничение интенсивных и длительных физических нагрузок

3. Контроль сахара и липидов крови. В связи с этим рекомендовано


приобрести глюкометр

4. Таb. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

5. Tab. Felodipini 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно

Куратор: Настоящий С.Г.

Список использованной литературы


1. Передерий В.Г., Ткач С.М.: Основы внутренней медицины, Том 2. Учебник
– К., 2009, 976 стр.: ил.

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В.: Электрокардиография: Учебное


пособие. – 2-е изд., перераб. и доп., - М.: Медицина, 1991, - 288 стр., ил

3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для


практикующих врачей/Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин
идр.; Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005.—
972с.— (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей;
Т. 6).