Требования со стороны физического окружения могут усложнять условия данной задачи.

Если
туалет находится на втором этаже двухэтажного здания, а клиент не может подняться по
лестнице, то клиент будет не способен попасть в туалет, чтобы им воспользоваться. Придется
приобретать или брать напрокат переносной туалет и устанавливать его в спальне или в кладовке
на первом этаже, чтобы уменьшить уровень требований по отношению к физическим
возможностям. Более того, если в спальне недостаточно места, или нет освещения в кладовке,
безопасность при использованиипереносного туалета может быть спорной, и потребуется
дополнительная адаптация, чтобы уменьшить негативные требования со стороны окружения.

1.4. Эрготерапевтические подходы, направленные на несоответствующее выполнение активности.

Иерархия деятельности представляет полезную перспективу для подразделения двух главных

подходов, применяемых для эрготерапевтической оценки и вмешательства. Trombly определяет
эти подходы как нисходящий и восходящий.

Практикующие эрготерапевты, используя восходящий подход, фокусируют оценку и

вмешательство на возможностях клиента (таких как, структуры и функции тела и связанные с этим
повреждения или факторы клиента и навыки выполнения). При оценке 63-летней миссис Фишер,
перенесшей правополушарный инсульт, специалист может сделать акцент на мышечном тонусе,
рефлексах, постуральном контроле, зрительно-моторной интеграции и кратковременной памяти.
Вмешательство, направленное на восстановление структур тела и функций, утраченных
вследствие инсульта, носит корректирующий характер.

Рациональность использования восходящего подхода в том, что структуры и функции делают

возможным выполнение задач, касающихся всех сфер деятельности. Восстановление этих
возможностей до нормального состояния ведет к тому, что нефункциональное выполнение задач
автоматически становится функциональным, поскольку восстанавливаются навыки и привычки,
необходимые для выполнения. После того, как восстановлены природные возможности, может
быть разработано дополнительное вмешательство, направленное на выполнение активности, с
целью интегрировать эти восстановленные возможности в выполнение задач повседневной
жизни, инструментальных активностей, рабочих задач, игровых и досуговых активностей. Это
вмешательство не должно быть глобальным, так как «лечение» повреждений восстанавливает
возможности клиента, и реактивация выполнения задач происходит быстро, и используются
хорошо знакомые и часто практикуемые повседневные навыки. Восходящий подход эффективен
при несоответствующем выполнении, поскольку восстановление возможностей клиента,
необходимых для выполнения задачи, возвращает его на преморбидный уровень (до
заболевания, до возникновения расстройства), и активность и участие приходят к своему
изначальному состоянию.
Восходящий подход позволяет эрготерапевтам сосредоточить оценку и вмешательство на
конкретных возможностях клиента без предварительного рассмотрения требований со стороны
активностей, а также физического и социального окружения. Во время оценки мышечного тонуса,
рефлексов и постурального контроля миссис Фишер может находиться на кушетке, а зрительно-
моторная интеграции и тесты для проверки кратковременной памяти можно провести, когда она
сидит в кресле-коляске.

Восходящий подход позволяет эрготерапевтам сосредоточить оценку и вмешательство на

конкретных возможностях клиента без предварительного рассмотрения требований со стороны
активностей, а также физического и социального окружения. Во время оценки мышечного тонуса,
рефлексов и постурального контроля миссис Фишер может находиться на кушетке, а зрительно-
моторная интеграции и тесты для проверки кратковременной памяти можно провести, когда она
сидит в кресле-коляске. Нейроразвивающий подход вмешательства, направленный на
нормализацию мышечного тонуса, погашения патологических рефлексов и улучшения
постурального контроля, также может применяться, в то время, когда миссис Фишер
располагается на кушетке. Вмешательство, направленное на решение проблем с непостоянством
восприятия формы объектов, оценкой расстояния до предметов, выделением фигур из фона, и
кратковременной памятью, может сводиться к упражнениям с карандашом и бумагой,
выполняемых на лежащей перед ней доске. Большей частью взаимодействие с окружением будет
сводиться к объектам, используемым для тестирования и вмешательства и инструкциям.

Требования со стороны ситуаций повседневной жизни также включаются в план вмешательства,

тогда, когда утраченные возможности восстановлены или их восстановление замедлилось.
Например, миссис Фишер не обрела полный контроль над движениями своейлевой ноги и не
может передвигаться естественным образом. В этом случае эрготерапевт будет тренировать с
миссис Фишер перемещение с кровати в туалет, чтобы помочь ей интегрировать техники
постурального контроля и процесс нормализации измененного тонуса и рефлексов в эти
процедуры.

Второй большой подход, применяемый в эрготерапевтической оценке и вмешательстве

-нисходящий подход- предполагает, что сначала несоответствующее выполнение деятельности
рассматривается на самом высоком уровне, то есть, на уровне социального участия/ограничения
участия. Затем к рассмотрению принимаются задачи, необходимые для поддержания значимых
социальных ролей. Обоснование нисходящего подхода сводится к тому, что даже, если
нарушения не всегда могут быть исцелены, активность и социальное участие могут быть
улучшены, путем адаптации выполнения задач и действий, ассоциированных с данными
активностями и социальными ролями. В основе подхода лежат следующие логические
рассуждения: