Dermatology1(2009).

qxd 4/20/09 4:40 PM Page 1

П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

дерматология
Рациональный выбор наружного глюкокортикостероида
№1
2009

в лечении воспалительных дерматозов

М.В.Горячкина, Т.А.Белоусова
3 Издательский холдинг «Медиа Медика»
Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37
телефон: (495) 926 2983
E-mail:media@con–med.ru
Опыт применения геля Базирон АС в терапии
фациальных и экстрафациальных проявлений акне
Н.Н.Потекаев, Т.А.Белоусова
9 CONSILIUM MEDICUM
приложение
ДЕРМАТОЛОГИЯ №1 (2009)
Инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
О.Б.Ламбург, Г.Н.Буслаева 12 Директор издательства
С.А. Дроздовская

Эффективность применения средств лечебно-косметического ухода Главный редактор издательства

при лечении и профилактике рецидивов атопического дерматита

О.Ю.Олисова
17 П.В. Морозов

Главный редактор журнала

Б.А. Филимонов

Этиология и эпидемиология базально-клеточного рака кожи

А.И.Юрченко, Н.И.Индилова 19 Научный редактор
А.И. Юрченко

Директор по маркетингу и продажам

Микозы стоп в практике врача-дерматолога
К.М.Ломоносов, Д.В.Игнатьев 25 Т.Л. Скоробогат

Менеджер по работе с подписчиками

Самойлина Наталья Евгеньевна

31
Остроконечные кондиломы: особенности местной терапии тел.: (495) 926-29-83, доб. 125
e-mail: samolina@con-med.ru
А.В.Миченко, А.Н.Львов
Отдел распространения
О.В. Рынгач
Простой герпес: этиология, патогенез, диагностика, лечение
А.А.Халдин, Д.В.Игнатьев, А.Н.Васильев 35 Генеральный директор
А.Ю. Борисов

Anti-age-программы с учетом типов фотостарения по Глогау

А.И.Юрченко, Н.И.Индилова 40 Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.
Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской
Федерации по печати.
Рег. номер: ПИ № ФС77-25114
Урогенитальный хламидиоз как медико-социальная проблема
(обзор литературы)
С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, М.Е.Синчихина
43 Редакция не несет ответственности за содержание
рекламных материалов.
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
может не совпадать с мнением редакции журнала.

Полное или частичное воспроизведение материалов,

Лечение сифилиса: исторические вехи опубликованных в журналах или

и современные представления
О.К.Лосева
48 на сайте издательства, допускается только
с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2009 «Медиа Медика»

Болезни кожи и целиакия

А.И.Парфенов 51
Поражение волосистой части головы и слизистой оболочки
полости рта с фолликулярными папулами на туловище
В.П.Адаскевич, О.Д.Мяделец, В.В.Козловская, Г.В.Драгун
57
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 2

«Spa&Salon»
Это издание
для профессионалов
в области индустрии
красоты и здоровья

философия красоты

Spa Salon &

ç‡ ÒÚ‡Ìˈ‡ı «Spa&Salon» ÓÒ‚Â˘‡˛ÚÒfl ËÌÌÓ‚‡ˆËË ‚ ‡ÌÚË‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ωˈËÌÒÍË ÚÂıÌÓÎÓ„ËË ‚ ÍÓÒÏÂÚÓÎÓ„ËË,
ÙËÁËÓÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍË ÏÂÚÓ‰ËÍË ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ Ï‰ˈËÌÂ, ÌÓ‚Ó ӷÓÛ‰Ó‚‡ÌËÂ Ë ÍÓÒÏÂÚ˘ÂÒÍË ÎËÌËË, ‡ Ú‡Í Ê ÏÂÚÓ‰ËÍË Ë
ÔÓ„‡ÏÏ˚ Ó·Û˜ÂÌËfl. í‡ÍÊ ‚˚ ÏÓÊÂÚ ̇ÈÚË ‰Îfl Ò·fl ‡ÍÚۇθÌ˚ ‚ÓÔÓÒ˚ ÏẨÊÏÂÌÚ‡ Ë ÌÓχÚË‚Ì˚ Ú·ӂ‡ÌËfl,
ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ ‰Îfl ÛÒÔ¯ÌÓÈ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚË Ò‡ÎÓÌÓ‚ Í‡ÒÓÚ˚, „ÓÓ‰ÒÍËı Ë Á‡„ÓÓ‰Ì˚ı ëèÄ, ‚ÂÎÌÂÒÒ-ÍÎÛ·Ó‚ Ë ˆÂÌÚÓ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ
ωˈËÌ˚, ÊÛ̇ÎËÒÚ˚ ËÁ‰‡ÌËfl ÔÓ‚Ó‰flÚ ˝ÍÒÔÂÚËÁÛ ÒÛ˘ÂÒÚ‚Û˛˘Ëı ëèÄ.Ç “Spa & Salon” Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÏÌÂÌËfl ‚Â‰Û˘Ëı
˝ÍÒÔÂÚÓ‚ ÓÚ‡ÒÎË, ËÌÚÂÂÒÌ˚ ÚẨÂ̈ËË ‡Á‚ËÚËfl Í‡Í ÓÚ˜ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó, Ú‡Í Ë Á‡Û·ÂÊÌÓ„Ó ˚Ì͇ Ë̉ÛÒÚËË Í‡ÒÓÚ˚ Ë Á‰ÓÓ‚¸fl.
íË‡Ê: 10 000 ˝ÍÁ. íÂËÚÓËfl ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌËfl: êÓÒÒËfl.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 3
ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА
Рациональный выбор наружного
глюкокортикостероида в лечении
воспалительных дерматозов
М.В.Горячкина, Т.А.Белоусова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
В
настоящее время известно более 2000 заболе-
ваний кожи. Поражения кожи могут носить ог-
раниченный или распространенный характер;
протекать остро либо хронически, с периодическими
обострениями, или иметь перманентное течение с
прогредиентным развитием. Клинические симптомы
одного и того же дерматоза варьируют в зависимости
от локализации очагов поражения, возраста пациен-
та, сопутствующей патологии, предшествующего ле-
чения, климатических и профессиональных воздей-
ствий. Некоторые болезни кожи являются своего рода
ключом к распознаванию системной патологии или
генетических нарушений. Одни дерматозы встреча-
ются часто и их проявления хорошо известны дерма-
тологам. Другие относятся к раритетным кожным па-
тологиям, описаны в качестве немногочисленных на-
блюдений и их диагностика представляет большие
трудности даже для дерматологов высокого ранга.
Кожные нарушения благодаря доступности визу-
ального контроля состояния кожи самим пациентом
являются одной из самых частых причин обращаемо-
сти к врачу. По данным Федеральной службы государ-
ственной статистики, болезни кожи и подкожной
клетчатки занимают в России третье место по количе-
ству диагнозов, установленных впервые в жизни. По
данным зарубежных исследований, 10% первичных
посещений врача общей практики вызваны дермато-
логическими проблемами. В США каждый тринадца-
тый пациент посещает врача в связи с кожными забо-
леваниями. Независимо от специализации врача об-
следование любого пациента начинается с осмотра
кожного покрова. Таким образом, в той или иной сте-
пени любой практикующий специалист сталкивается
с кожными проблемами и должен быть осведомлен об
основных заболеваниях кожи и принципах их тера-
пии [1, 2].
Уникальность кожи как органа состоит в том, что
она доступна к непосредственному нанесению лекар-
ственных средств на кожный покров. Наружная тера-
пия позволяет получить достаточно быстрый и выра-
женный терапевтический ответ при подавляющем
большинстве дерматозов. Поэтому местное лечение
играет важную, а порой и приоритетную роль в купи-
ровании воспалительных симптомов кожных заболе-
ваний. Лекарственные вещества, используемые в на-
ружной терапии, проникают в глубь кожи через кера-
тиновый слой путем абсорбции. При этом неповреж-
денный кератиновый слой выступает в роли депо, из
которого препарат проникает в глубокие слои кожи,
оказывая постепенный лечебный эффект. Частично
лекарства проникают в кожу через волосяные фолли-
кулы и сальные железы, растворяясь в воде и жирах,
подвергаясь при этом сложным физико-химическим
изменениям. Абсорбция является первой ступенью
сложных фармакокинетических взаимодействий ле-
карственного вещества в тканях человеческого орга-
низма. Следующими этапами фармакокинетического
процесса являются распределение лекарства в слоях
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
3
кожи, взаимодействие его с различными структурами
на клеточном и внутриклеточном уровнях, метаболи-
ческие изменения и экскреция лекарственного веще-
ства. Именно эти сложные процессы в конечном сче-
те и определяют получаемый результат терапевтиче-
ского действия применяемого средства.
Многие наружные препараты, используемые в дер-
матологии, обладают многообразными и разносто-
ронними действиями в зависимости от их состава,
концентрации действующих средств, лекарственной
формы и способа применения. Большинство класси-
ческих прописей, традиционно применяемых в на-
ружной терапии, использует принцип смешивания
различных лекарственных средств, вводимых в лекар-
ственные формы (основы). Идеология применения
многосоставных лекарственных прописей для тера-
пии дерматозов оправдана тем, что большинство вос-
палительных заболеваний кожи не имеет единствен-
ной причины их возникновения. В их основе, как пра-
вило, лежит сложное сочетание различных факторов:
инфекционного, токсического, иммунного, метабо-
лического, неврального и т.д. Использование одно-
временно нескольких лекарственных препаратов, об-
ладающих различным спектром терапевтического
действия, способствует более быстрому и активному
устранению воспаления в очагах поражения кожи.
Эффективность многокомпонентных прописей во
многом определяется не только подбором отдельных
наиболее эффективных компонентов, но и их удач-
ным сочетанием, обеспечивающим суммарный си-
нергетический эффект, т.е. усиление общего воздей-
ствия препарата на патологический процесс. В то же
время большое количество ингредиентов, вводимых в
состав лекарственного препарата, может вызвать не-
желательные взаимодействия между отдельными со-
ставляющими или вызвать развитие аллергических
реакций по типу аллергического контактного дерма-
тита. В последнее время использование многокомпо-
нентных составов в лечении дерматологических
больных, приготовленных в рецептурных отделах ап-
тек, значительно уменьшилось. Это стало возможным
благодаря появлению большого спектра галеновых
(готовых) препаратов, которые по своей эффектив-
ности значительно превосходят классические дерма-
тологические прописи, приготовленные в аптечных
условиях. Кроме того, традиционно используемые в
местном лечении дерматозов классические лекарст-
венные формы и средства хотя и полностью не поте-
ряли своей актуальности, имеют целый ряд недостат-
ков. Большинство классических растворов, паст, ма-
зей имеет резкий и неприятный запах, пачкает и окра-
шивает белье и одежду, что ограничивает их примене-
ние, особенно в амбулаторной практике. Использова-
ние растворов обязательно, а паст, мазей в большин-
стве случаев требует применение повязок, которые
мешают движению больных, ограничивая их повсе-
дневную и профессиональную деятельность. Дейст-
вие примочек, паст, мазей развивается относительно
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 4
4 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
медленно, требует госпитализации больных и прове-
дения длительного поэтапного лечения [3].
Наружные глюкокортикостероиды (ГКС) на протя-
жении уже более 50 лет являются базовой терапией
воспалительных дерматозов. Их большая востребо-
ванность основывается на том, что до настоящего
времени им не существует терапевтической альтерна-
тивы по скорости наступления и выраженности (ак-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
тивности) противовоспалительного действия. Благо-
даря высокой эффективности они незаменимы в ле-
чении большинства воспалительных кожных патоло-
гий – от банальных дерматитов до угрожающих жиз-
ни буллезных дерматозов. Наружные ГКС, выступая в
роли мощного патогенетического воздействия, поз-
воляют быстро редуцировать островоспалительные
изменения кожи (отек, эритему, мокнутие) и значи-
тельно снизить или устранить субъективные симпто-
мы дерматозов (зуд, жжение). Востребованность то-
пических ГКС во многом связана и с их высокой эсте-
тической привлекательностью, что определяется ос-
новой препарата. Они быстро впитываются кожей, не
оставляют следов на одежде и белье, не имеют непри-
ятного запаха, не окрашивают кожу и не требуют при-
менения повязок, что выгодно отличает их от класси-
ческих наружных средств. Приверженность пациен-
тов использованию наружных ГКС объясняется быст-
рым облегчением кожных и субъективных симпто-
мов заболевания и значительным сокращением сро-
ков лечения. При этом использование этих препара-
тов оказывает удобное и приятное терапевтическое
воздействие, не ограничивающее социальную и про-
фессиональную активность больных и как следствие
этого существенно улучшающее качества жизни.
Внедрение в широкую клиническую практику топи-
ческих ГКС позволяет успешно оказывать подавляю-
щему большинству дерматологических больных эф-
фективную врачебную помощь в амбулаторных усло-
виях. Улучшение в кожном статусе, несомненно, по-
ложительно сказывается на психоэмоциональном со-
стоянии пациентов, восстановлении трудоспособно-
сти и повседневной активности, что значительно по-
вышает качество жизни. Это, несомненно, положи-
тельно сказывается на психосоциальном статусе па-
циентов и уменьшает затраты на лечение [4].
Одним из наиболее перспективных препаратов
данной группы является негалогенизированный на-
ружный ГКС 0,1% гидрокортизона 17-бутират (Локо-
ид), относящийся к группе сильных топических ГКС.
Препарат является эффективным в лечении таких
дерматозов, как атопический дерматит (АД), аллерги-
ческие дерматиты, экзема, себорейный дерматит и ог-
раниченные формы псориаза.
Уникальные свойства Локоида связаны с особенно-
стями его химической структуры. Локоид содержит
гидрокортизон, эстерифицированный масляной кис-
лотой в положении C17 (гидрокортизона 17-бути-
рат). Эта боковая цепь улучшает всасываемость пре-
парата в кожу и позволяет ему быстро метаболизиро-
ваться. Благодаря высокому содержанию липидов ро-
говой слой служит резервуаром для гидрокортизона
бутирата. После местного применения в соответству-
ющей лекарственной форме (ЛФ) гидрокортизон 17-
бутират абсорбируется кожей, где, как полагают, бы-
стро и в значительной степени превращается в менее
активную форму гидрокортизона 21-бутират. На ко-
нечном этапе это соединение распадается на гидро-
кортизон и неактивную масляную кислоту. Лишь не-
большое количество гидрокортизона 17-бутирата по-
падает в системный кровоток, где быстро метаболи-
зируется в печени до гидрокортизона и масляной ки-
слоты (рис. 1). В связи с активной метаболизацией в
коже эффекты Локоида ограничены лишь эпидерми-
сом и системная его абсорбция остается минималь-
ной. Следует отметить, что гидрокортизон 17-бутират
имеет наименьший период полувыведения среди всех
наружных ГКС (90–120 мин), сравнимый с естествен-
ным гидрокортизоном (90 мин). С этим связана ми-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 5
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 6
6 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА
Рис. 4. Пациент 16 лет с АД до лечения.
Рис. 5. Тот же пациент спустя 2 нед после лечения Локои-
дом в виде мази.
нимальная частота побочных действий при примене-
нии Локоида по сравнению с фторированными на-
ружными ГКС. Поэтому гидрокортизон 17-бутират
нашел широкое применение в детской дерматологи-
ческой практике с 6-месячного возраста. Высокая без-
опасность Локоида делает его препаратом первого
выбора у больных, требующих длительной стероид-
ной терапии и особенно при нанесении на обшир-
ные участки кожи [5, 6].
Одной из отличительных особенностей Локоида
является широкая представленность различных ЛФ
препарата с одинаковой 0,1% концентрацией гидро-
кортизона бутирата (рис. 1). Три ЛФ – крем, мазь и
раствор – хорошо известны и широко применяются в
дерматологии, еще две ЛФ – Липокрем и Крело явля-
ются специфичными для Локоида. В странах Европы
и США в настоящие время широко используются раз-
личные ЛФ Локоида. В России активно используется
мазевая форма Локоида, а Локоид крем, липокрем и
крело находятся на стадии регистрации.
Локоид вне зависимости от ЛФ быстро и активно
проникает в кожу. Этому способствует уникальность
его химической структуры (эстерификация боковым
звеном масляной кислоты по С17), липофильность
основы, высокая аффинность к стероидочувствитель-
ным рецепторам клеток. Поэтому для получения эф-
фекта достаточно равномерное нанесение неболь-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
шого количества препарата слегка массирующим
движением для улучшения проникновения на пора-
женный участок кожи. В случаях резистентного тече-
ния заболевания Локоид может применяться под окк-
люзионную повязку для создания более высокой кон-
центрации действующего вещества. Возможность
гибкого режима дозирования Локоида 1–3 раза в день
в зависимости от выраженности процесса является
еще одним важным преимуществом этого препарата.
При появлении положительной динамики препарат
может использоваться в режиме поддерживающего
лечения 1–3 раза в неделю. Возможность сокращения
кратности аппликаций еще в большей степени умень-
шает риск развития побочных эффектов и имеет вы-
раженные фармакоэкономические преимущества [7].
В зарубежных дерматологических клиниках препа-
рат успешно применяется с начала 70-х годов, а в Рос-
сии первые исследования по применению препарата
появились в конце 90-х годов прошлого века. Соглас-
но многочисленным зарубежным и отечественным
клиническим исследованиям препарат не уступает по
эффективности галогенезированным стероидам в те-
рапии воспалительных дерматозов, а по безопасно-
сти и удобству применения превосходит их.
В одном из ранних зарубежных исследований пока-
зана высокая эффективность Локоид-крело в лечении
псориаза волосистой части головы. В исследовании
участвовали 136 пациентов со среднетяжелой фор-
мой псориаза волосистой части головы. Пациенты
были разделены на 2 группы в зависимости от приме-
няемых наружных ГКС: 0,1% гидрокортизона 17-бути-
рата в виде локоид-крело и 0,1% лосьона бетаметазо-
на валерата. ГКС назначались 2 раза в день в течение 4
нед. Оценка эффективности лечения проводилась на
2-й и 4-й неделе терапии. Хотя у пациентов обеих
групп отмечено клиническое улучшение в виде
уменьшения инфильтрации, шелушения, зуда, Локоид
крело продемонстрировал более высокую клиниче-
скую эффективность, а также более быстрое и долго-
временное редуцирование симптомов заболевания
по сравнению с 0,1% лосьоном бетаметазона валера-
та. Кроме того, 0,1% эмульсия гидрокортизона 17-бу-
тирата превосходила 0,1% лосьон бетаметазона вале-
рата по косметической привлекательности. Помимо
противовоспалительного действия, она оказала мяг-
кое увлажняющие и смягчающие действие на кожу
благодаря наличию диспергированного жира, что
значительно облегчало чувство стягивания и сухости
кожи (рис. 2) [8].
В Институте дерматологии и венерологии АМН Ук-
раины было проведено изучение эффективности и
безопасности мази 0,1% гидрокортизона 17-бутирата
(Локоид). Под наблюдением находилось 30 пациен-
тов в возрасте от 18 до 73 лет. Из них 13 пациентов с
распространенным псориазом, 2 пациента с псориа-
зом волосистой части головы, 15 с АД. Препарат на-
значался дважды в день в течение 2 нед в составе ком-
плексной терапии, включающей прием антигиста-
минных препаратов, витаминотерапию, а также ульт-
рафиолетовое облучение. Безопасность и переноси-
мость препарата оценивали на основании клиниче-
ской оценки, включающей состояние кожи и субъек-
тивные ощущения, а также на основании динамики
лабораторных показателей периферической крови,
клинических анализов мочи, данных биохимических
исследований. Из 30 больных клиническая ремиссия
была отмечена у 11 пациентов с АД; значительное
улучшение – у 10 пациентов (8 с псориазом, 2 с АД);
улучшение – у 9 (7 с псориазом, 2 с АД). Переноси-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 7
ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА
мость препарата всеми больными была хорошей, пре-
парат легко наносился на очаги поражения, быстро
впитывался, аллергических и местно-раздражающих
реакций не отмечено. Все исследуемые лабораторные
показатели у больных в процессе лечения были без
отрицательной динамики [9].
В доказательном исследовании американских дер-
матологов показано, что гидрокортизон 17-бутират
обладает высочайшим уровнем системной безопас-
ности. Обладая высокой противовоспалительной ак-
тивностью, гидрокортизона 17-бутират (Локоид) дос-
таточно быстро гидролизуется в коже до низкоактив-
ного метаболита, а затем в печени до масляной кисло-
ты и гидрокортизона, поэтому риск развития мест-
ных и системных побочных эффектов при примене-
нии препарата сопоставим с естественным ГКС гид-
рокортизоном. При изучении системной безопасно-
сти (влияние препарата на адреналовую супрессию)
0,1% Локоида липокрема у детей с АД в возрасте 5–12
лет, применявшегося в течение 4 нед 3 раза в день, ни
у одного из детей не выявлено угнетения гипофиз-ги-
поталамус-надпочечниковой системы. Доказательст-
вом служило отсутствие достоверных различий меж-
ду базальным и стимулированным уровнем (через 30
мин после введения) кортизола до и после лечения
Локоидом (рис. 3) [10].
На кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербур-
ского государственного медицинского университета
им. И.П.Павлова было выполнено пилотное исследо-
вание по оценки эффективности и безопасности раз-
личных режимов применения мази 0,1% гидрокорти-
зона 17-бутирата (Локоида) у взрослых с АД и экземой
различной степени тяжести в качестве монотерапии.
Всего исследовано 30 пациентов (20 пациентов с АД и
10 с экземой) с легким и среднетяжелым течением за-
болевания. Все больные были разделены на две груп-
пы. Пациенты 1-й группы имели легкую форму АД и
экземы и применяли 0,1% мазь гидрокортизона 17-бу-
тирата 1 раз в день до достижения клинической ре-
миссии. Пациенты 2-й группы, имеющие среднетяже-
лое течение АД и экземы, применяли исследуемый
препарат 2 раза в день до достижения клинического
эффекта, но не более 4 нед. Перед началом лечения и
после его окончания пациентам проводили клиниче-
скую оценку состояния кожного процесса, включаю-
щую индексы SCORAD, EASI, а также оценку качества
жизни с использованием ДИКЖ. У пациентов 1-й
группы кожный процесс разрешался к 7-му дню при-
менения препарата, у пациентов 2-й группы полное
разрешение приходило на 14–21-й день. Все пациен-
ты отмечали хорошую переносимость препарата,
комфортность лечения, значительное улучшение ка-
чества жизни. Каких-либо нежелательных местных
или системных явлений не выявлено [11].
В мультицентровом рандомизированном двойном
слепом исследовании, проведенным зарубежными
дерматологами J.Fowler и соавт., участвовали 89 паци-
ентов (86 с экземой кистей рук и 3 с АД). Пациенты
были разделены на 4 группы в зависимости от приме-
няемых наружных ГКС: 0,1% Локоид липокрема, 0,05%
флутиказона пропионата крема, 0,1% мометазона фу-
роата крема, 0,1% предникарбата крема. Топические
ГКС наносили тонким слоем на очаги поражения 2
раза в день в течение 14 дней. Данное исследование
показало одинаковую эффективность всех четырех
ГКС, при этом Локоид липокрем превосходил указан-
ные препараты по косметической приемлемости [12].
На базе РДКБ, на кафедре кожных и венерических
болезней педиатрического факультета РГМУ была
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
7
изучена эффективность и безопасность мази 0,1%
гидрокортизона 17-бутирата (Локоид) у 84 детей в
возрасте от 5 до 16 лет. Из них 42 ребенка страдали
различными формами АД, 12 – хронической крапив-
ницей, 25 – вульгарным псориазом, 5 – строфулюсом.
Препарат наносили 2 раза в сутки утром и вечером в
течение 7–21 дня в зависимости от тяжести заболева-
ния. Препарат применяли в комбинации с гипосенси-
билизирующей, антигистаминной физиотерапией. В
процессе терапии у пациентов оценивали динамику
основных клинических симптомов заболевания: эри-
темы, инфильтрации, папулезных высыпаний, лихе-
нификации и зуда. Было отмечено, что в 1-ю неделю
терапии происходило значительное уменьшение или
исчезновение эритемы и зуда. Шелушение регресси-
ровало на 5–17-й день терапии в зависимости от тя-
жести клинического течения заболевания. Разреше-
ние папулезной инфильтрации наблюдалось с 1-й по
3-ю неделю лечения в зависимости от выраженности
кожного процесса. Клиническая ремиссия была отме-
чена у 19 пациентов (9 с АД, 3 со строфулюсом, 1 с
хронической крапивницей, 6 с вульгарным псориа-
зом). Значительное улучшение регистрировалось у 48
детей (22 с АД, 2 со строфулюсом, 9 с хронической
крапивницей, 15 с вульгарным псориазом). Улучше-
ние наблюдалось у 17 детей (11 с АД, 2 с хронической
крапивницей, 4 с вульгарным псориазом). Случаев от-
сутствия эффективности, побочных эффектов, непе-
реносимости препарата не выявлено [13].
На кафедре дерматовенерологии ММА им. И.М.Се-
ченова было проведено изучение эффективности и
переносимости 0,1% мази гидрокортизона 17-бутира-
та у больных с АД и хронической экземой и в виде мо-
нотерапии. Препарат применялся у 32 пациентов (21
мужчина и 11 женщин) в возрасте от 16 до 27 лет. Под
наблюдением находилось 20 пациентов с АД и 12 с
хронической экземой. Давность заболевания варьи-
ровала от 6 мес до 4 лет. Мазь наносили 2 раза в сутки
тонким слоем с последующим легким втиранием. Ди-
намику процесса оценивали визуально, а также по
шкале SCORAD и ДИКЖ. В результате исследования
было выявлено, что клиническое излечение в виде ре-
гресса островоспалительных явлений, зуда, лихени-
фикации у пациентов с экземой наступало уже на
4–7-е сутки. У пациентов с АД клиническая ремиссия
наблюдалась на 4–14-й день лечения в зависимости
от тяжести и распространенности процесса. Перено-
симость у всех больных была хорошая, нежелатель-
ных явлений не отмечено [14].
В недавно проведенном исследовании R. Matheson и
соавт. изучали местную безопасность и эффектив-
ность 0,1% эмульсии гидрокортизона 17-бутирата
(Локоид крело). В мультицентровом рандомизиро-
ванном исследовании приняли участие 284 ребенка,
имеющих среднетяжелую форму АД. Возраст детей
составил от 3 мес до 18 лет. Пациенты были разделены
на 2 группы: 1-я группа (139) получала лечение 0,1%
эмульсией гидрокортизона 17-бутирата, 2 группа
(145) получала плацебо. Препараты наносили 2 раза в
сутки на пораженные очаги. Контроль терапии про-
водили на каждую неделю в течение 29 дней. В резуль-
тате исследования было выявлено, что препарат явля-
ется высокоэффективным и комплаентным. У 100 па-
циентов, получавших лечение 0,1% раствором гидро-
кортизона 17-бутирата, к концу терапии отмечено
клиническое выздоровление, тогда как в контрольной
группе получавших плацебо таких пациентов было
всего 33 ребенка. Профиль безопасности 0,1% эмуль-
сии гидрокортизона 17-бутирата. был также благо-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 8

8 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

5. Игнатьев Д.В., Кочергин Н.Г. Местные кортикостероиды в пра-

приятен. Никаких связанных с применением ГКС ме-
стных побочных эффектов (телеангиэктазии, атро-
фия кожи, стрии) ни у одного пациента не наблюда-
лось [15].
Таким образом, гидрокортизона 17-бутират (Локо-
ид) является одним из самых безопасных среди всех
сильных местных ГКС, имеющихся в арсенале врача
для лечения воспалительных дерматозов. Поэтому он
может применяться длительно, на обширных участ-
ках кожи, в особо чувствительных зонах кожи (лицо,
складки), а также в детской практике. Большая линей-
ка лекарственных форм препарата позволяет прово-
дить с успехом лечение на любом этапе воспалитель-
ного процесса и при любой локализации дерматоза.
Превосходные косметологические свойства разнооб-
разных ЛФ препарата обеспечивают высокую при-
верженность пациентов препарату и его востребо-
ванность.
Литература
1. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии. М.: Бином,
1999.
2. http://www.gks.ru/free_doc/2006/b06_11/09–03.htm
3. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А.. Современная наруж-
ная терапия дерматозов. Тверь: Губернская медицина, 2001;
5–92.
4. Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии ал-
лергодерматозов. Materia medica 2002; 3–4: 60–73.
ктике врача-дерматолога. Особенности гидрокортизона бути-
рата (локоида). Consilium Medicum 2007; 9 (1).
6. Visscher HW. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123–5.
7. Beradesca E et al. Evaluation of efficacy of a skin lipid in patients
with irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis, atopic der-
matitis: multicenter study. Contact Dermatitis 2001; 45: 280–5.
8. PieОrard E, Lachapelle JM, Frentz G et al. Hydrocortisone 17-
butyrate topical emulsion (Locoid Crelo) in psoriasis. J Eur Acad Der-
matol Venerol 1996; 6 (1): 11–4.
9. Маштакова И.А. Применение локоида в наружной терапии
больных псориазом и атопическим дерматитом. Березень. 2002;
1: 27–8.
10. Eichenfield, Lawrence; Ellis, Charles N, Fivenson David et al. Evalua-
tion of Adrenal Suppression of a Lipid Enhanced, Topical Emollient
Cream Formulation of Hydrocortisone Butyrate 0,1% in Treating Chil-
dren with Atopic Dermatitis. Pediatric Dermatology 2007; 24 (1):
81–4.
11. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Романова О.Л. и др. Исследова-
ние эффективности и безопасности 0,1% мази гидрокортизона
бутирата у взрослых пациентов с атопическим дерматитом и
экземой различной степени тяжести. Клин. дерматол. и вене-
рол. 2007; 4: 84–7.
12. Fowler JFJr, Fransway AF, Jackson JM, Rohowsky N. Hydrocortisone
butyrate 0.1% cream in the treatment of chronic dermatitis. Cutis 2005;
75 (2): 125–31.
13. Короткий Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Локоид в терапии
хронических воспалительных заболеваний кожи у детей. Педиа-
трия. 2006; 3: 2–4.
14. Монахов С.А., Иванов О.И. Современные принципы лечения
больных хроническими воспалительными дерматозами: опыт
применения мази гидрокортизона 17-бутират (локоид). Рос.
журн. кожных и венерических болезней. 2007; 2: 55–8.
15. Robert Matheson, Steven Kempers, Debra Breneman et al. Hydro-
cortisone butyrate 0,1% lotion in the treatment of atopic dermatitis in
pediatric subjects. J Drugs in Dermatol 2008; 4: 28–33.

Spa Salon &

Анкета для бесплатной подписки на издание

Фамилия Укажите, пожалуйста, в каких областях

Имя индустрии красоты Вы работаете:
Отчество
МЕНЕДЖМЕНТ SPA-ТЕХНОЛОГИИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ/ОБРАЗОВАНИЕ владелец косметолог по телу

директор косметолог по лицу

администратор массажист
МЕСТО РАБОТЫ
менеджер SPA-технолог

Индекс
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА BEAUTY-СЕРВИС
Город
Улица врач-дерматокосметолог мастер по маникюру

Дом врач-трихолог мастер по педикюру

Корпус пластический хирург парикмахер
Телефон
мануальный терапевт эстетист

ДОМАШНИЙ АДРЕС физиотерапевт стилист

Индекс врач ЛФК визажист

Город рефлексотерапевт
Улица
диетолог
Дом BEAUTY-БИЗНЕС
Корпус ДРУГОЕ
менеджер по продажам
Квартира
Телефон менеджер по маркетингу

Заполните анкету и пришлите нам по адресу: 127055, г. Москва, а/я 37

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 9
БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания
Опыт применения геля
Базирон АС в терапии
фациальных и экстрафациальных
проявлений акне
Н.Н.Потекаев, Т.А.Белоусова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
П
очти каждый человек хотя бы раз в жизни
сталкивался с проблемой угревых высыпа-
ний. У одних они могут быть представлены
единичными транзиторными высыпаниями, а у дру-
гих иметь тяжелый распространенный характер. Акне
(угревая болезнь – УБ) встречается у 90–95% населе-
ния земного шара. По данным ряда авторов, акне наи-
более часто выявляется у юношей и девушек в возрас-
те от 12 до 24 лет. Далее пик заболеваемости идет на
спад, и после 25 лет УБ отмечается примерно у 10%
людей в популяции. В силу анатомо-физиологиче-
ских особенностей лица мужского пола чаще страда-
ют и имеют более тяжелые клинические формы УБ по
сравнению с женщинами [1, 2].
Развитие и течение дерматоза во многом зависят от
семейной (генетической) предрасположенности, а
также типа, цвета кожи, национальных особенностей.
По данным ряда авторов (В.Н.Мордовцев, I.Maria), на-
следственная предрасположенность выявляется в
50–90% случаев акне. Юношеские угри наследуются
по аутосомно-доминантному типу, в ряде случаев
имеется полигенное наследование. Считается, что ес-
ли оба родителя имели проявления УБ, то вероятность
пубертатного акне составляет 50–60%. В целом при
сборе семейного анамнеза была выявлена закономер-
ность, что чем чаще встречалось акне у родственни-
ков и чем тяжелее оно протекало, тем более тяжелое
течение заболевания отмечено у потомства [3, 4].
Нередко тяжелые формы акне связаны c эндокри-
нологической патологией. Так, поздние гиперандро-
генные акне у женщин часто встречаются при поли-
Рост резистентности к P. acne.
%
70
60
50
40
30
20
20
10
0
0
1976 USA 1978 USA 1988 UK
Leydan Crawford Eady
Er, C, T
дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum
9
кистозе яичников, врожденной дисфункции коры
надпочечников, а также при других эндокринных
синдромах. Встречаются также упорные узловато-ки-
стозные акне у мужчин с хромосомным синдромом
полисомии Y (XYY-акне) [5].
Исследования по распределению и степени тяжести
акне среди различных популяций указывают на этни-
ческие особенности заболевания. Акне реже развива-
ется и протекает в более легкой форме у представите-
лей азиатского региона (японцев, китайцев), в то вре-
мя как у кавказских народов отмечается более тяже-
лое и упорное течение заболевания и высокая частота
встречаемости [6, 7].
Согласно современным представлениям, возникно-
вение УБ происходит на фоне нескольких взаимосвя-
занных патогенетических механизмов:
• Андрогенная гиперстимуляция функции сальных
желез и/или повышенная чувствительность сальных
желез к андрогенам, которая приводит к повышенной
продукции и изменению состава кожного сала.
• Фолликулярный гиперкератоз, приводящий к за-
купорке выводного протока сальной железы, при
этом нарушается нормальная эвакуация кожного сала
и создаются условия для развития аэробной микро-
флоры (P. acnes, Р. granulosum, Staphylococcus epider-
midis и др.).
• Патогенная микрофлора в сально-волосяных
фолликулах способствует развитию иммуновоспали-
тельных реакций, что приводит к разрушению стенки
сальной железы с выходом ее содержимого в дерму и
развитию воспаления в виде папулопустулезных и уз-
62
49
38
1993 UK 1995 UK 1996 UK
Eady Jonts Jonts
Er, D, Tr Er, C, T Er, C, T
Eady EA. Dermatology 1998; 196: 59–66.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM
10 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания
ловато-кистозных элементов [6,
8–10].
Кроме того, патогенные микро-
организмы, в частности Propioni-
bacteria acnes, выделяют липазы,
протеазы, гиалуронидазу, которые
расщепляют липиды с выделени-
ем большого количества свобод-
ных жирных кислот (СЖК), вслед-
ствие чего в норме слабокислый
рН кожи сдвигается в щелочную
сторону, что ведет к уменьшению
бактериостатических свойств
кожного сала. Измененное по со-
ставу кожное сало обладает также
и раздражающими свойствами,
поэтому в местах повышенного
салоотделения кожа часто реаги-
рует появлением воспалительных
гиперемических пятен и шелуше-
нием – развитием себорейного
дерматита [11].
При исследовании микробной
флоры у 40 пациентов с различны-
ми формами УБ, проведенном в
ММА им. И.М.Сеченова, обнаруже-
но, что качественный состав мик-
рофлоры в пустулезных элементах
у пациентов с вульгарными угрями
отличался большим разнообрази-
ем. У большинства пациентов в со-
ставе микрофлоры преобладала
Propionibacterium acnes, которая
идентифицирована у 31 (77,5%)
больного, и Staphylococcus epider-
midis – у 21 (52,5%) больного, реже
высеивался Staphylococcus aureus –
у 12 (30,0%), коринебактерии – у 4
(10,0%), пептострептококк – у 2
(5,0%), зеленеющий стрептококк –
у 2 (5,0%), неферментирующие
грамотрицательные палочки – у 3
(7,5%), дрожжеподобные грибы – у
6 (15,0%) больных. Результаты про-
веденных исследований показали,
что видовой состав микрофлоры в
значительной степени коррелиро-
вал с особенностями клиническо-
го течения УБ. Было отмечено, что
при папулопустулезной и индура-
тивной формах угрей видовой со-
став флоры ограничивался 3–4
микробными агентами, тогда как
при абсцедирующих и конглобат-
ных их число достигало 8. Обли-
гатным возбудителем, присутству-
ющим при всех формах УБ, явля-
лась Propionibacterium acnes, что
подтверждает ее важную роль в
развитии заболевания [12].
Среди клинических форм акне
наиболее распространена папуло-
пустулезная форма, которая встре-
чается у 70–80% пациентов. Базо-
выми препаратами при данной
форме заболевания являются анти-
биотики системного и наружного
применения. При назначении ан-
тибиотиков необходимо учитывать
дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum
Page 10
весь спектр его антимикробного
действия, так как у пациентов с акне
P. acnes является не единственным
микроорганизмом, ответственным
за развитие воспалительных и им-
мунных реакций [1, 6].
Среди местных официнальных
антибактериальных средств выде-
ляют препараты цинк-эритроми-
цинового комплекса, препараты
клиндамицина, тетрациклина. Ме-
стные антибактериальные препа-
раты используются при всех вос-
палительных формах акне как в
качестве монотерапии, так и в
комбинации с топическими рети-
ноидами, а также системными
препаратами, прежде всего пер-
оральными антибиотиками. Важ-
но подчеркнуть, что все современ-
ные наружные лекарственные
средства при акне следует назна-
чать на длительный срок, поэтому
топический препарат должен об-
ладать высокой эффективностью,
комплаентностью и иметь мини-
мум побочных эффектов.
Существенным недостатком ан-
тибиотиков является снижение их
эффективности при длительном
применении ввиду формирования
к ним резистентности микроорга-
низмов и развитие аллергии. Так, в
период с 1976 по 1996 г. частота
случаев резистентности P. acnes к
эритромицину, клиндамицину, те-
трациклину возросла с 20 до 62%
(рис. 1). У пациентов со сформи-
ровавшейся резистентностью к
местным формам антибиотиков
отмечается невосприимчивость к
системной антибиотикотерапии.
В связи с этим возникает необхо-
димость применения альтерна-
тивных местным антибиотикам
топических противомикробных
средств, эффективных при воспа-
лительном характере акне [13].
В исследовании, проведенном
в г. Лидсе на базе Центральной
городской больницы, изучена
микрофлора пациентов с акне. В
результате исследования выявле-
но, что наиболее часто наблюда-
лась устойчивость к эритроми-
цину и клиндамицину, реже – к
тетрациклину. Исследование так-
же позволило установить, что
число пациентов, имеющих ус-
тойчивые штаммы к одному ан-
тибиотику и более, к 2000 г. воз-
росло до 55,5% [14].
В последнее время все большую
и большую популярность среди
практических врачей приобретает
наружный препарат – 5% гель Ба-
зирон АС компании «Галдерма».
Уникальность этого препарата
состоит в том, что в нем сочетают-
ся свойства эффективного лекар-
ства – бензоила пероксида (БПО),
действующего на основные пато-
генетические звенья УБ, и удобно-
го в применении косметического
средства благодаря инновацион-
ной гидрогелевой основе – глице-
рин-акрилатного кополимера
(acrylates copolymer-АС). БПО яв-
ляется мощным окислителем и
при контакте с клеточной мембра-
ной бактерий оказывает выражен-
ное бактерицидное действие. Об-
разующаяся при разрушении БПО
бензойная кислота действует бак-
териостатически. Бензойная кис-
лота не накапливается в тканях, не
обладает системным действием и в
неизмененном виде выводится с
мочой. Противовоспалительное
действие БПО обусловлено разру-
шением СЖК и инактивацией сво-
боднорадикальных форм кисло-
рода в очаге воспаления. Комедо-
нолитическое действие связано с
тем, что БПО является по химиче-
ской структуре перекисью (т.е.
сильным окислителем), которая
разрушает структуры комедона. С
этим же связано отбеливающее
действие препарата, что приводит
к обесцвечиванию поствоспали-
тельных гиперпигментированных
пятен и рубцов [15].
Акрилатный кополимер основы
активно адсорбирует кожное сало,
уменьшая явления себореи и жир-
ный блеск кожи на 40%. Постепен-
ное высвобождение глицерина из
гидрогелевой основы обеспечива-
ет смягчение и увлажнение кожи,
уравновешивая раздражающий
эффект БПО [15].
Препарат эффективно воздей-
ствует на P. acnes и Staphylococcus
epidermidis – основную патоген-
ную микрофлору, которая высеи-
вается у пациентов с акне. Препа-
рат не вызывает микробную рези-
стентность, что позволяет исполь-
зовать его длительно. Исследова-
ния in vitro показали, что БПО по-
давляет рост P. acnes примерно в 2
раза эффективнее, чем наружные
формы эритромицина и клинда-
мицина. В исследованиях in vivo
результаты посева показали, что
на 7-й день рост культуры P. acnes
подавлен на 94%, а на 15-й день –
на 97–99% [16, 17].
По данным проф. Е.Р.Аравий-
ской, все современные наружные
препараты для лечения акне следу-
ет назначать длительно. Исследо-
вание, проведенное в СПбГМУ им.
И.П.Павлова, показало, что стой-
кий позитивный эффект при ис-
пользовании бензоила пероксида
(Базирон) и адапалена (Диффе-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM
БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания
рин) возможен лишь при постоян-
ном применении в течение 4–6
мес. Это обусловлено тем, что по-
добные препараты должны воздей-
ствовать на кожу в течение не-
скольких сроков обновления эпи-
телиального пласта, а средняя про-
должительность обновления эпи-
телия кожи составляет 28 дней [18].
По данным М.А.Самгина и
С.А.Монахова, исследовавших 20
пациентов (14 мужчин и 6 жен-
щин) с папулопустулезной формой
акне, полное регрессирование пус-
тулезных элементов наблюдали к
концу 6-й недели применения Ба-
зирона АС, а количество папулез-
ных элементов на 3-й месяц снижа-
лось почти на 80% [17].
Под нашим наблюдением нахо-
дились 23 пациента (13 женщин и
10 мужчин) с легкой и среднетя-
желой формой заболевания в воз-
расте от 15 до 26 лет. Средний воз-
раст пациентов составил 19,3 го-
да. Давность заболевания варьи-
ровала от 1,5 до 11 лет и в среднем
составляла 4,4 года. У 8 женщин и
6 мужчин наряду с областью лица
процесс затрагивал кожу спины,
груди и плечевого пояса. Гель Ба-
зирон АС наносили после предва-
рительного очищения кожи лось-
оном «Сетафил» на все поражен-
ные участки 1–2 раза в день. У 15
пациентов с легкой формой УБ
назначена монотерапия, у 8 боль-
ных со среднетяжелой формой –
комбинация с коротким курсом
антибиотиков в течение 8 нед.
Оценку результатов проводили
каждые 2 нед в 1-й месяц лечения,
в конце 2-го месяца и по оконча-
нии терапии (4 мес).
Уже через 2 нед от начала тера-
пии резко сокращалось количество
воспалительных элементов, в боль-
шей степени пустул (на 25%) и па-
пул (на 20%). Наблюдали значи-
тельное уменьшение жирности ко-
жи, она становилась более матовой
и ровной, исчезал ее серовато-ас-
фальтовой оттенок. При примене-
нии на себорейные зоны туловища
больные, кроме того, отмечали вы-
раженное улучшение текстуры ко-
жи в виде уменьшения неровности,
грубости, толщины, исчезал не-
приятный запах кожи.
К концу 1-го месяца лечения рег-
ресс папулопустулезных элементов
составил 50%, вновь появляющиеся
акне были единичными и носили
поверхностный характер. Более
медленно регрессировали комедо-
ны, особенно закрытые, их количе-
ство за 4 нед терапии уменьшилось
в среднем на 30%. В течение 2 мес
лечения продолжал нарастать тера-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
Page 11
певтический эффект в виде полно-
го исчезновения жирного блеска
кожи и уменьшения ее порозности.
Кожа приобретала естественный
розовато-телесный оттенок, стано-
вилась более гладкой и тонкой,
полностью исчезал ее неприятный
запах. У всех больных с легкой фор-
мой акне отсутствовали папулопус-
тулезные элементы, у больных со
среднетяжелой формой отмечены
лишь единичные поверхностные
папулы, а количество комедонов в
обеих группах уменьшилось лишь
наполовину, что требовало в даль-
нейшем присоединения 0,1% крема
Дифферин и косметологических
процедур. Было отмечено, что на-
несение Базирона АС на поствоспа-
лительные гиперпигментирован-
ные пятна и рубцы приводит к их
значительному побледнению. Пе-
реносимость препарата была в це-
лом хорошей. Лишь у 3 больных от-
мечено легкое жжение и покрасне-
ние кожи в начале лечения, кото-
рые регрессировали при индивиду-
альном подборе режима апплика-
ций.
В результате лечения клиниче-
скую ремиссию наблюдали у 61%
больных, значительное улучшение
(регресс на 70–8%) – у 22%, улуч-
шение (регресс высыпаний более
чем на 50%) – у 17% больных.
Выводы
На основании проведенных соб-
ственных исследований и данных
литературы можно сделать следую-
щие выводы:
• Базирон АС гель является высо-
коэффективным и безопасным
препаратом, который существенно
расширяет возможности наруж-
ной терапии УБ.
• Противомикробная активность
препарата, превосходящая таковую
у топических антибиотиков, отсут-
ствие резистентности позволяют
рекомендовать Базирон АС как ос-
новное лекарственное средство
при папулопустулезной форме ак-
не.
• При наличии комедональных
элементов целесообразно сочета-
ние Базирона АС и Дифферина.
• Гель Базирон АС в комбинации с
Дифферином следует назначать на
ранних сроках развития акне дли-
тельностью от 4 до 6 мес, что позво-
лит усилить эффективность лече-
ния и улучшить качество жизни
больных с УБ.
Литература.
1. Майорова А.В, Шаповалов В.С, Ахтямов
С.Н. Угревая болезнь в практике врача дер-
матокосметолога. М.: Фирма Кавель, 2005.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 12
12 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
2. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. 20-th World Congress Derma-
tology 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132.
3. Maria I. Herane, Iwao Ando. Acne in Infancy and Acne Genetics. Der-
matology 2003; 206: 24–8 (DOI: 10.1159/000067819).
4. Мордовцев В.Н., Новикова Н.Ф., Алчангян Л.В. Обыкновенные угри.
Медицина для всех. 2001; 2 (19): 18–9.
5. Суворова К.Н., Котова Н.В. Тяжелые формы акне. Междун. мед.
журн. 2000; 732–26.
6. Адаскевич В.Л. Акне вульгарные и розовые. НГМА, 2003.
7. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. Атлас-
справочник. М.: Практика, 1999; 3–11.
8. Jappe U, Igham E, Henwood J, Holland KT. Propionibacterium acne
and inflammation in acne: P acnes has T-cell mitogenic activity. Br J
Dermatol 2002; 146: 202–9.
9. Современные возможности лечения УБ и коррекция постэруп-
тивных изменений кожи. Косметика и мед. 2002; 4: 46.
10. Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351 (Iss. 9119):
Инфекционные болезни кожи
и подкожной клетчатки
О.Б.Ламбург, Г.Н.Буслаева
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
И
нфекционные болезни кожи и подкожной
клетчатки у новорожденных встречаются до-
вольно часто. Большое значение в развитии
этой патологии имеют анатомо-физиологические
особенности кожи в неонатальном периоде. В состав
кожи входят эпидермис и дерма, между которыми
расположена базальная мембрана. Эпидермис пред-
ставлен роговым слоем. У новорожденного ребенка
он очень тонкий и рыхлый, что делает его легкорани-
мым. Дерма имеет сосочковый (верхний) и сетчатый
(нижний) слои. Новорожденные характеризуются
слабым развитием коллагеновых и эластических во-
локон и большим количеством кровеносных сосудов
с высокой степенью проницаемости. Базальная мемб-
рана в этом возрасте очень нежная и рыхлая, соеди-
нительная и эластическая ткани практически отсутст-
вуют, что делает связь между эпидермисом и дермой
слабой. Потовые эккринные железы начинают функ-
ционировать на 3-й неделе жизни. Волосяные фолли-
кулы отсутствуют. рН кожи новорожденного состав-
ляет 6,7, что близко к нейтральной реакции. Легкая
ранимость кожи, активные процессы заселения кожи
и слизистых оболочек после рождения микроорга-
низмами, а также незрелость местного иммунитета
снижают ее защитную функцию в неонатальном пе-
риоде. Подкожная жировая клетчатка новорожденно-
го характеризуется хорошим развитием энергетиче-
ски выгодного бурого жира. Также в подкожной клет-
чатке отмечается высокое содержание твердых жир-
ных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и жид-
кой олеиновой кислоты, что обеспечивает значитель-
ный тургор тканей и наклонность к образованию ло-
кальных уплотнений и отека кожи и подкожной жи-
ровой клетчатки.
К инфекционным заболеваниям кожи у новорож-
денных относятся везикулопустулез, кандидоз, пузыр-
чатка новорожденных, эксфолиативный дерматит
Риттера, синдром стафилококковой обожженной ко-
жи, псевдофурункулез Фигнера, флегмона новорож-
денных, рожистое воспаление.
Везикулопустулез
(стафилококковый перипорит)
Везикулопустулез – часто встречающееся заболева-
ние новорожденных, характеризующееся воспали-
тельными изменениями в области устьев эккринных
потовых желез.
дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum
1871–6.
11. Полонская Н.А. Современные представления об этиологии и
патогенезе вульгарных угрей. Общие подходы к терапии. Materia
Medica. 2001; 3 (31).
12. Потекаев Н.Н., Серов Д.Н., Шугинина Е.А. и др. Опыт примене-
ния 2% крема фузидовой кислоты (фуцидина) при вульгарных
угрях. Клин. дерматол. и венерол. 2007; 1: 1–5.
13. Eady EA. Dermatology 1998; 196: 59–66.
14. Coates P, Vyakrnam S, Eady EA et al. Dermatol 2002; 146 (5):
840–8.
15. Базирон АС – новый препарат для наружного лечения акне.
Вестн. дерматол. и венерол. 2: 66.
16. Mills Jr. et al. Int J Dermatol 1986; 25: 664–7.
17. Самгин М.А., Монахов С.А. Базирон АС 5% в терапии акне.
Вестн. дерматол. и венерол. 2003; (4): 37–9.
18. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состоя-
ние проблемы и новые возможности. Лечащий врач. 2003; 4: 4–6.
Везикулопустулез является распространенным за-
болеванием неонатального периода, что во многом
связано с нарушением санитарно-эпидемического
режима в родильных домах и неонатальных отделе-
ниях, а также с дефектами ухода. Большое значение в
развитии заболевания имеет контаминация ребенка
стафилококками. Определенную роль в возникнове-
нии болезни в первые дни жизни играет внутриутроб-
ное инфицирование плода при наличии инфекцион-
ных заболеваний у матери.
Патогенез. Инфицирование ребенка приводит к
воспалительному процессу в области устьев эккрин-
ных желез. Предрасполагающими факторами разви-
тия везикулопустулеза являются дефекты ухода, ис-
кусственное вскармливание, охлаждение, перегрева-
ние, иммунодефицитные состояния, склонность эпи-
дермиса новорожденного к экссудации и мацерации.
Клиническая картина. При антенатальном инфи-
цировании клинические признаки могут регистриро-
ваться при рождении или в течение первых двух дней
после рождения, при интранатальном – на 3–5-й день,
при постнатальном – после 5-го дня жизни. Характер-
но появление пузырьков, наполненных прозрачным, а
затем мутным содержимым, величиной от булавочной
головки до горошины с нерезко выраженным воспа-
лительным венчиком. Наиболее типичной локализа-
цией является волосистая часть головы, складки туло-
вища и конечностей. Элементы могут быть единичны-
ми, но чаще отмечается большое их количество. У ос-
лабленных детей процесс может захватывать обшир-
ные участки, имеет склонность к слиянию и образова-
нию глубоких поражений; характерны симптомы ин-
токсикации. Течение при неосложненных формах
благоприятное. Через 2–3 дня на месте вскрывшихся
пузырьков образуются мелкие эрозии, покрывающие-
ся корочками, после отпадения которых на коже не ос-
тается никаких изменений. Прогноз при неосложнен-
ных формах благоприятный.
Дифференциальный диагноз целесообразно
проводить с грибковым дерматитом, при котором на
гиперемированном фоне возникают тонкостенные
быстро сливающиеся везикулы и пустулы, наполнен-
ные серозным содержимым. После вскрытия элемен-
тов образуются эрозии с подрытыми фестончатыми
краями. При чесотке, осложненной пиодермией, ве-
зикулы расположены попарно на ладонях, подошвах,
ягодицах, животе, вокруг пупка, на разгибательных
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 13
БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
поверхностях рук. Установить диагноз в данном слу-
чае помогает наличие чесоточных ходов между пар-
ными элементами везикул и пустул, нахождение чесо-
точного клеща.
Кандидоз кожи у новорожденных
В последние годы увеличивается частота встречае-
мости кандидоза: у доношенных новорожденных она
составляет 10–15%, у недоношенных – 13–30%. Чаще
кандидоз выступает как сопутствующее заболевание.
Частота кандидоза среди инфекционных заболеваний
новорожденных составляет 6%. Среди всех форм кан-
дидоза наиболее часто встречается кандидоз кожи.
Этиология. Кандидоз новорожденных вызывают
дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C.albi-
cans, но в последние годы увеличивается роль других
видов – C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.
Патогенез. В становлении заболевания у новоро-
жденных выделяют 4 этапа: контаминация, адгезия,
колонизация и инвазия. При инвазии элементы гри-
ба-возбудителя проникают в подлежащие ткани, что
сопровождается развитием клинической картины. У
новорожденных, особенно недоношенных, несовер-
шенны практически все факторы противогрибковой
защиты, что и делает их особо уязвимыми.
Клиническая картина. В зависимости от клини-
ческих проявлений выделяют грибковый дерматит,
грибковые опрелости, пеленочный дерматит, по рас-
пространенности – локализованное и распростра-
ненное поражение.
Грибковый дерматит характеризуется наличием
сливающихся, эритематозных, отечных участков с
мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия
которых возникают эрозии. В дальнейшем эрозивные
поверхности сливаются в крупные очаги с четко кон-
турированными фестончатыми краями и подрытым
эпидермальным венчиком. Поверхность эрозий глад-
кая, блестящая, напряженная.
Другим вариантом поражения является кандидоз-
ный пеленочный дерматит. Развитию заболевания
способствует теплая влажная кожа, непроницаемые
для воздуха пеленка или подгузник, которые создают
оптимальную среду для роста грибов. Возникают
многочисленные папулы и везикулы, при слиянии ко-
торых образуются интенсивно-эритематозные бляш-
ки с бахромчатой границей и четко выраженным кра-
ем. После выздоровления остаточных явлений на ко-
же нет.
Дифференциальный диагноз проводят с везику-
лопустулезом, при котором возникают пузырьки с
гнойным содержимым.
Прогноз благоприятный, кроме случаев генерали-
зации кандидоза.
Пузырчатка новорожденных
(пемфигус, пиококковый пемфигоид)
Пузырчатка новорожденных – острое заболевание,
для которого характерно быстрое образование вялых
пузырей (фликтен) и распространение их по кожно-
му покрову новорожденных. Заболевание очень кон-
тагиозно. Основную роль в инфицировании детей иг-
рают медицинский персонал или матери новорож-
денных, болеющие или недавно переболевшие пио-
дермией, бациллоносители. В родильных домах воз-
можны эпидемические вспышки пузырчатки вследст-
вие передачи инфекции через руки медицинского
персонала или белье. В случае эпидемии родильный
дом или отделение для новорожденных закрывают
для дезинфекции помещений и белья. При единич-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
13
ных случаях заболевания новорожденных следует
изолировать.
Этиология. Возбудителями чаще являются стафи-
лококки и стрептококки.
Патогенез. В развитии заболевания важную роль
играет особая реактивность кожи новорожденных,
что приводит к возникновению пузырей в ответ на
действие бактериального фактора.
Клиническая картина. Выделяют доброкачест-
венную и злокачественную форму пузырчатки ново-
рожденных. При доброкачественной форме на 3–6-й
день жизни на неизмененной или слегка эритематоз-
ной коже в течение нескольких часов образуются пу-
зырьки 0,5–1 см в диаметре с тонкой покрышкой и
прозрачным серозным желтоватым содержимым.
Впоследствии содержимое мутнеет. Со временем по-
крышка пузыря лопается с образованием ярко-крас-
ных эрозивных поверхностей с остатками эпидерми-
са по краям. Симптом Никольского отрицательный. В
течение нескольких дней возможно появление све-
жих пузырей. Образование корок на месте пузырей
не характерно. Наиболее типичная локализация – об-
ласть пупка, живота, груди, спины, ягодиц, естествен-
ных складок, конечностей. Возможно распростране-
ние пузырей на слизистые оболочки рта, носа, глаз и
гениталий, где пузыри быстро вскрываются с образо-
ванием эрозий. Состояние детей удовлетворительное
или среднетяжелое, возможна субфебрильная темпе-
ратура, беспокойство или небольшая вялость. Инток-
сикация обычно отсутствует. Весовая кривая уплоща-
ется или становится отрицательной.
Злокачественная форма в большей степени харак-
терна для ослабленных, недоношенных детей. Высы-
пания распространены на большой площади, диа-
метр вялых пузырей увеличивается до 2–3 см. Сим-
птом Никольского может быть положительным. Сос-
тояние новорожденных тяжелое вследствие инфек-
ционного токсикоза, температура повышена до феб-
рильных значений. Заболевание протекает вспышка-
ми с толчкообразными высыпаниями пузырей. После
прекращения высыпаний через короткое время мо-
жет вновь наступить рецидив. Длительность заболева-
ния составляет 3–5 нед.
Прогноз при доброкачественной форме и адекват-
ной терапии благоприятный, при злокачественной –
(особенно при развитии сепсиса) серьезный.
Дифференциальный диагноз проводят с сифи-
литической пузырчаткой новорожденных и врожден-
ным буллезным эпидермолизом, которые можно вы-
явить с рождения. При сифилитической пузырчатке
пузыри на инфильтрированном основании обычно
находят на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме то-
го, обнаруживают другие ранние симптомы раннего
врожденного сифилиса (сифилитический ринит, па-
пулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, обнару-
жение бледных трепонем в секрете пузырей, пораже-
ние длинных трубчатых костей, положительные ре-
зультаты реакции Вассермана). Пузыри при врожден-
ном буллезном эпидермолизе локализуются на участ-
ках кожи, подвергающихся травме, у новорожденных
– в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузы-
рей немного, они могут быть единичными. Воспали-
тельные явления отсутствуют. При дистрофической
форме врожденного буллезного эпидермолиза отме-
чают дистрофические изменения ногтей и волос. При
ветряной оспе пустулы напоминают пузырьки и пузы-
ри из-за характерного желтовато-прозрачного со-
держимого. Для диагностики важно центральное за-
падение пустул при их сферичности и напряженно-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 14
14 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
сти. По периферии они окружены узкой зоной слегка
отечной гиперемированной ткани. Пустулы ветряной
оспы редко вскрываются, их содержимое чаще подсы-
хает, образуя серозно-гнойные корочки. Для эксфо-
лиативного дерматита Риттера характерно появление
пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образова-
ния трещин. Симптом Никольского положительный.
Эксфолиативный дерматит Риттера
Заболевание представляет собой злокачественную
разновидность пиококкового пемфигоида.
Этиология часто связана со стафилококком II фа-
говой группы, фаготипом 71 или 71/55, продуцирую-
щим экзотоксин – эксфолиатин. Некоторые авторы
относят его к смешанному стафилококково-стрепто-
кокковому заболеванию, так как известны случаи вы-
севания стрептококка.
Эпидемиология и патогенез такие же, как при
пузырчатке новорожденных.
Клиническая картина. Выделяют 3 стадии болез-
ни – эритематозную, эксфолиативную и регенератив-
ную. Заболевание начинается с покраснения, трещин,
слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг пупка
или рта (эритематозная стадия). Далее возникает се-
розное пропитывание кожи, на фоне яркой эритемы
появляются крупные сферические напряженные пу-
зыри, после вскрытия и слияния которых формиру-
ются обширные мокнущие эрозивные поверхности
(эксфолиативная стадия). При потягивании за обрыв-
ки эпидермиса вокруг эрозий происходит его отслой-
ка в пределах видимо здоровой кожи (положитель-
ный симптом Никольского). Процесс за 1–3 дня охва-
тывает все тело ребенка, что весьма напоминает ожог
II степени. Регенеративная стадия характеризуется
уменьшением гиперемии и отечности кожи, происхо-
дит эпителизация эрозивных поверхностей. После
разрешения процесса рубцов не остается. В разгар за-
болевания состояние новорожденных тяжелое или
крайне тяжелое, выражены инфекционный токсикоз,
фебрильная лихорадка, симптомы эксикоза вследст-
вие выпота экссудата. Чем моложе ребенок, тем тяже-
лее протекает заболевание. Нередко у новорожден-
ных возникает пневмония, отит, омфалит, энтероко-
лит, пиелонефрит, флегмона, сепсис. В настоящее
время больные с тяжелыми формами эксфолиативно-
го дерматита встречаются редко. Чаще отмечается
абортивная форма болезни, при которой видны пла-
стинчатое шелушение и незначительная гиперемия
кожи. Отслойка эпидермиса происходит только в
пределах рогового слоя, эрозий не возникает. Общее
состояние больных удовлетворительное или средне-
тяжелое. При нетяжелых абортивных формах исход
благоприятный. При развитии тяжелых осложнений,
таких как сепсис, возможен летальный исход.
Дифференциальный диагноз. Данные анамнеза
позволяют исключить ожоги. Также дифференциаль-
ный диагноз проводят с буллезным эпидермолизом и
сифилитической пузырчаткой. Десквамативная эрит-
родермия Лейнера возможна у более старших детей и
начинается с аногенитальной области или крупных
складок, проявляясь эритематозно-эксфолиативны-
ми изменениями без образования пузырей. Очаги по-
ражения расположены на туловище, лице, волосистой
части головы, постепенно достигают наибольших
проявлений к 2 мес жизни, затем эксфолиативный
дерматит исчезает. Эрозивные участки менее ярко и
сочно окрашены, очаги поражения носят желтоватый
оттенок, чешуйки жирные, желтоватые, что напоми-
нает себорейную экзему. Буллезная форма врожден-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
ной ихтиозиформной эритродермии возникает до
рождения, характеризуется генерализованной эрит-
родермией с наличием пузырей, эрозий, язв (особен-
но выраженных на местах травм), гиперкератозом ла-
доней и подошв в сочетании с аномалиями костей.
Болезнь протекает на фоне нормальной температуры,
интоксикация и изменения со стороны крови отсут-
ствуют.
Синдром стафилококковой
обожженной кожи
(стафилококковый синдром
обожженной кожи)
Заболевание характеризуется поражением кожи,
аналогичным эксфолиативному дерматиту Риттера.
Этиология. Стафилококковый синдром обожжен-
ной кожи (ССОК) связывают со стафилококками II
фаговой группы, которая обусловливает выработку
особого токсина, называемого эксфолиатин А или В.
Патогенез. Вырабатываемый стафилококками
эксфолиатин вызывает акантолиз, нарушение связи
между клетками зернистого и шиповидного слоев.
При ССОК не поражены базальные слои кожи, что де-
лает течение болезни более доброкачественным по
сравнению с эксфолиативным дерматитом Риттера.
Клиническая картина характеризуется появле-
нием в паховых и подмышечных складках неярких
пятнистых высыпаний кирпично-красного цвета,
возникающих часто после гнойного конъюнктивита,
отита, омфалита и других инфекционных заболева-
ний. При этом обнаруживают очаги мацерации кожи.
Лицо ребенка приобретает очень грустное, «плакси-
вое» выражение, вокруг глаз и рта скапливаются импе-
тигиноидные корки. Поражение кожи прогрессирует
в течение 1–2 сут от скарлатиноформной сыпи до
спонтанных крупных и вялых пузырей. Отмечается
положительный симптом Никольского. После вскры-
тия пузырей видна мокнущая эритематозная поверх-
ность. Вся кожа имеет вид ошпаренной или обожжен-
ной. Тяжелых поражений слизистых оболочек рта,
как правило, не бывает. В течение 5–7 дней происхо-
дит эпителизация эрозий с последующим отшелуши-
ванием. У детей возможны беспокойство, плохой ап-
петит, лихорадка. Часто встречается эксикоз вследст-
вие потери жидкости с пораженной кожи. Часть детей
чувствуют себя удовлетворительно. Прогноз более
благоприятный, чем при эксфолиативном дерматите
Риттера.
Дифференциальный диагноз проводится с ток-
сическим эпидермальным некролизом, который на-
чинается остро с появления пузырей и эрозий. Сим-
птом Никольского резко положительный. Состояние
детей тяжелое. Дифференциальная диагностика с де-
сквамативной эритродермией Лейнера, врожденным
буллезным эпидермолизом, врожденным ихтиозом,
буллезной ихтиозиформной эритродермией, врож-
денным сифилисом приведена выше.
Псевдофурункулез Фигнера
(множественные абсцессы кожи)
Заболевание возникает у новорожденных и детей
раннего возраста в результате проникновения инфек-
ции в выводные протоки и клубочки эккринных пото-
вых желез.
Заболевание у новорожденных возникает редко, ча-
ще у детей первых месяцев жизни. Развитию псевдо-
фурункулеза способствуют дефекты ухода и вскарм-
ливания, перегревание, повышенная потливость, ги-
потрофия, общие заболевания (пневмония, анемия,
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 15
БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
энтероколиты и др.). Болезнь чаще возникает у недо-
ношенных детей с пониженной общей сопротивляе-
мостью организма.
Этиология. Возбудителями псевдофурункулеза
могут быть золотистый стафилококк, гемолитиче-
ский стрептококк, кишечная палочка, протей и др.
Патогенез. Инфицирование выводного протока
потовой железы в совокупности с предрасполагаю-
щими факторами приводит к распространению про-
цесса на весь выводной проток и клубочек железы.
Клиническая картина. Если инфекция захваты-
вает только отверстие выводного протока потовой
железы, образуются небольшие (величиной с прося-
ное зерно) поверхностные пустулы (перипорит), бы-
стро подсыхающие в корочки и заживающие без сле-
да. Однако чаще поражена вся железа с возникнове-
нием подкожных узлов величиной от горошины до
лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттен-
ком цвета. В центре узлов возможна флюктуация. При
вскрытии абсцессов выходит желто-зеленый сливко-
образный гной. Процесс заканчивается рубцеванием.
Излюбленная локализация – затылок, спина, ягодицы,
задняя поверхность бедер. Возможно распростране-
ние процесса на кожу груди, живота. Множественные
абсцессы могут быть источником вторично возника-
ющих флегмон, которые труднее поддаются лечению,
так как процесс развивается в толще кожи, поэтому
часто возникают рецидивы в течение 2–3 мес и поз-
же. Часто болезнь сопровождает нарушение общего
состояния вследствие повышения температуры тела
от субфебрильных до фебрильных значений, ухудше-
ния аппетита, снижения массы тела, увеличения раз-
меров печени, селезенки, регионарных лимфатиче-
ских узлов. Возможно развитие сепсиса, что опреде-
ляет прогноз заболевания.
Дифференциальная диагностика. В отличие от
фурункула отсутствует плотный инфильтрат и харак-
терный некротический стержень; фурункулез не ха-
рактерен для детей 1-го года жизни. Перипорит следу-
ет дифференцировать с фолликулитами, при кото-
рых всегда есть связь с волосяным фолликулом, а в
центре пустулы всегда виден волос. Фолликулит также
возникает в более старшем возрасте. Множественные
абсцессы у детей в начальной стадии могут напоми-
нать развитие множественного папулонекротическо-
го туберкулеза с локализацией на волосистой части
головы и коже туловища до образования творожисто-
го некроза. Принимают во внимание туберкулезное
поражение других органов и динамику реакции Ман-
ту. Реже псевдофурункулез дифференцируют со скро-
фулодермой – одиночное поражение, быстро приво-
дящее к расплавлению и вскрытию центрального уча-
стка с образованием медленно гранулирующей язвы
со скудным серозным отделяемым.
Некротическая флегмона новорожденного
Некротическая флегмона новорожденных – это
острое гнойно-некротическое воспаление подкож-
ной жировой клетчатки.
Этиология. Возбудитель некротической флегмо-
ны – золотистый стафилококк, реже стрептококк, од-
нако в процессе лечения возможна смена возбудителя.
Патогенез. Проникновению инфекции через ко-
жу способствует ее повреждение при нарушении ухо-
да за ребенком, несоблюдение правил асептики при
выполнении медицинских манипуляций. Воспаление
возникает вокруг потовых желез, наиболее резкие из-
менения происходят в глубоких слоях подкожной
жировой клетчатки. Тромбоз перифокально располо-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
15
женных кровеносных сосудов и молниеносный отек
приводят к резкому нарушению питания подкожной
жировой клетчатки и кожи с их последующим некро-
зом. Распространению флегмоны способствует выра-
ботка стафилококком гиалуронидазы, которая повы-
шает проницаемость соединительной ткани. При
поздней диагностике воспалительный процесс идет
вглубь, происходит некроз мягких тканей.
Клиническая картина. Заболевание часто начи-
нается с общих симптомов: ребенок становится вя-
лым, беспокойным, плохо спит, отказывается от гру-
ди; температура тела 38–39°С. Типичная локализация
флегмоны – задняя и боковая поверхность грудной
клетки, поясничная и крестцовая область, реже ягоди-
цы, конечности. На участке поражения возникает пят-
но красного цвета, которое быстро (в течение не-
скольких часов) увеличивается. Кожа вначале имеет
багровый цвет, затем принимает цианотичный отте-
нок. Отмечают уплотнение и отек мягких тканей. В
дальнейшем возникает флюктуация в центре очага
воспаления. Местный процесс может распростра-
няться на значительную площадь. В тяжелых случаях
возникает отслойка, некротизация кожи и обширные
дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны по-
лучают жидкий гной с кусочками серого цвета. Иног-
да отторжение клетчатки происходит значительны-
ми участками.
Дифференциальный диагноз проводят с рожи-
стым воспалением, адипонекрозом. При рожистом
воспалении на коже имеет место медно-красная гипе-
ремия фестончатой формы с четкими границами и
инфильтрация с тенденцией к распространению.
Адипонекроз характеризуется наличием отграничен-
ных плотных узлов, инфильтратов от 1 до 5 см в диа-
метре. Кожа не изменена или гиперемирована, с циа-
нотичным оттенком. Очень редко в центре бывает
размягчение, а после вскрытия выделяется белая
крошковидная масса. Общее состояние ребенка не
страдает.
Рожистое воспаление
Острый прогрессирующий серозно-воспалитель-
ный процесс.
Этиология. Возбудителем является стрептококк,
реже стафилококк.
В патогенезе заболевания играет роль проникно-
вение инфекции через мацерированные, поврежден-
ные участки кожи, начинается вокруг пупка, в области
половых органов или заднего прохода.
Клиническая картина характеризуется появле-
нием на коже медно-красной гиперемии с четкими
границами фестончатой формы и инфильтрации,
имеющей склонность к распространению. Местное
повышение температуры и отечность. Локализация в
нижней трети живота, промежности и на лице. Наб-
людается ухудшение общего состояния ребенка. Час-
то возникает озноб, рвота, повышение температуры
до 38–40°С, выраженный отек и нарушение трофики
тканей (образуются пузыри, некрозы).
Дифференциальный диагноз проводится с ади-
понекрозом, флегмоной новорожденного.
Диагностика
Диагностика инфекционных заболеваний кожи и
подкожной клетчатки у новорожденных, как правило,
не вызывает трудностей и основывается на клиниче-
ской картине. Вместе с тем для идентификации возбу-
дителя и определения чувствительности к антибиоти-
кам проводится бактериологическое исследование
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 16
16 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
содержимого элементов и крови. В клиническом ана-
лизе крови обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтро-
филез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Степень выраженности воспалительных изменений в
гемограмме зависит от тяжести заболевания. Кроме
того, при пузырчатке новорожденных, эксфолиатив-
ном дерматите Риттера встречается анемия, эозино-
филия. В биохимическом анализе крови при эксфо-
лиативном дерматите Риттера и ССОК регистрирует-
ся гипопротеинемия, а в первом случае – и гипохоле-
стеринемия.
Лечение
Госпитализация показана при всех инфекционных
заболеваниях кожи, за исключением нетяжелых лока-
лизованных форм везикулопустулеза и кандидоза.
В лечении больных очень важное значение имеет
кормление грудным молоком. Показаны ежедневные
гигиенические ванны с раствором калия пермангана-
та 1:10 000, отварами травы чистотела большого,
цветков ромашки. Противопоказание к купанию – тя-
желое состояние ребенка и большая площадь пораже-
ния кожи.
Местная терапия. При везикулопустулезе эле-
менты необходимо удалять 70% раствором этанола с
помощью стерильного материала, 2 раза в день про-
изводят обработку 1–2% спиртовым раствором брил-
лиантового зеленого, анилиновых красителей, 1%
спиртовым раствором экстракта листьев шарикового
эвкалипта, фукорцином, 5% раствором калия перман-
ганата. Также используют ультрафиолетовое облуче-
ние (УФО). При появлении симптомов интоксикации
показана антибактериальная терапия оксациллином
или цефалоспоринами I–II поколения.
При локализованном кандидозе кожи применяют
только местную терапию противогрибковыми крема-
ми и мазями (сертаконазол, клотримазол, миконазол
и др.). Нистатин в виде мази наименее эффективен.
При распространенном кандидозе одновременно с
наружной терапией показано назначение системного
антимикотика флуконазола из расчета 5–8 мг/кг/сут
1 раз в день в течение 5–7 дней. Из физиотерапевти-
ческих процедур используют УФО.
При пузырчатке пузырь необходимо проколоть сте-
рильной иглой. Содержимое пузыря не должно по-
пасть на участки здоровой кожи. Обработка элемен-
тов проводится 1–2% спиртовыми растворами брил-
лиантового зеленого, анилиновых красителей, 1%
спиртовым раствором экстракта листьев шарикового
эвкалипта, фукорцином, 5% раствором калия перман-
ганата. Также используют мазь с мупироцином. Хоро-
ший эффект отмечается при УФО. При любой форме
пемфигуса показана антибактериальная терапия ок-
сациллином или цефалоспоринами I–II поколения. В
более тяжелых случаях эффективна иммунотерапия
(иммуноглобулин человека антистафилококковый,
иммуноглобулин человеческий). При развитии ин-
фекционного токсикоза целесообразно проведение
дезинтоксикационной терапии.
При эксфолиативном дерматите Риттера и ССОК
проводится аналогичное лечение. Бокс, в котором ле-
жит ребенок, подлежит кварцеванию 4 раза в сутки.
Детям необходим кувезный режим под контролем
температуры тела, после измерения которой прово-
дят коррекцию температуры окружающей среды. Ис-
пользуют стерильные мягкие пеленки. Остатки омер-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
твевшего эпидермиса осторожно удаляют, срезая их
стерильными ножницами.
В местной терапии используют компрессы с алю-
миния ацетатом, стерильным изотоническим раство-
ром натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора ни-
трата серебра, а также смазывание 0,5% раствором ка-
лия перманганата. На небольшие участки эксфолиа-
ции можно накладывать мазь с бацитрацином или му-
пироцином. В стадии регенерации используют смяг-
чающие кремы с 0,1% витамином А и др. С целью под-
сушивания серозного содержимого применяют при-
сыпку из 5% цинка оксида с тальком. Непораженные
участки кожи смазывают 1–2% водными растворами
анилиновых красителей. Во всех случаях показана ан-
тибактериальная терапия: при стафилококковой
этиологии – оксациллин, цефалоспорины I–II поко-
ления, при выявлении устойчивых штаммов стафило-
кокка – ванкомицин, линезолид, при других возбуди-
телях антибактериальную терапию проводят с учетом
чувствительности. В комплексном лечении важная
роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин че-
ловека антистафилококковый, иммуноглобулин чело-
веческий).
При псевдофурункулезе после вскрытия элементов
производят обработку 1–2% спиртовыми растворами
анилиновых красителей, накладывают повязки с ги-
пертоническим раствором натрия хлорида, мазью ле-
вомеколь. Эффективно УФО. Антибактериальную те-
рапию назначают с учетом чувствительности микро-
организмов. В комплексе лечения важная роль отво-
дится иммунотерапии (иммуноглобулин человека ан-
тистафилококковый).
Хирургическое лечение. После гнойного распла-
вления и появления флюктуации производят вскры-
тие псевдофурункулов скальпелем.
При некротической флегмоне производится сана-
ция очага хирургическим путем, обеспечение макси-
мального дренирования очага и удаление нежизне-
способных тканей. При своевременной диагностике в
послеоперационном периоде разрезы постепенно за-
полняются грануляционной тканью, а затем эпители-
зируются. В лечении применяется физиотерапия –
УВЧ. Местно используют повязки с мазью левомеколь.
Если дефекты кожи обширные, то после купирования
местного воспаления делается кожная пластика. Про-
водят антибактериальную терапию с учетом чувстви-
тельности, в более тяжелых случаях добавляют ами-
ногликозиды.
При рожистом воспалении местно применяют по-
вязки с кислой средой (томицид, аскорбиновая кис-
лота). Используют физиотерапию (УВЧ, УФО). При
осложненном течениии (наличие некротических
участков) производят некрэктомию. Выбор антибак-
териальных препаратов такой же, как при некротиче-
ской флегмоне.
Дети, перенесшие инфекционные заболевания ко-
жи, входят в группу риска по развитию гнойно-воспа-
лительных заболеваний. Первые 2–3 мес после выздо-
ровления педиатр или медицинская сестра осуществ-
ляют патронаж, измерение антропометрических дан-
ных, оценку состояния кожных покровов, исследова-
ние гемограммы каждый месяц. Важную роль отводят
гигиеническому уходу за ребенком, профилактике
опрелостей, естественному вскармливанию. Группа
здоровья – II Б.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 17

БОЛЕЗНИ КОЖИ: аллергические заболевания кожи

Эффективность
применения средств
лечебно-косметического
ухода при лечении
и профилактике
рецидивов атопического
дерматита
О.Ю.Олисова
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного
факультета ММА им. И.М.Сеченова

А
топический дерматит (АД)
остается важной проблемой
в современной дерматоло-
гии, что обусловлено распростра-
ненностью и неуклонным ростом
заболеваемости и хроническим ре-
цидивирующим течением. Заболе-
ваемость АД среди взрослого насе-
ления составляет до 2% от общей
популяции [1]. Лечение АД также
представляет определенные труд-
ности, несмотря на огромное ко-
личество научных публикаций по
этому вопросу. Особое место уде-
ляется местному лечению. Безу-
словно, наиболее эффективными
средствами местной терапии явля-
ются кортикостероидные гормо-
ны, к назначению которых до сих
пор очень осторожно относятся
пациенты, стараясь по возможно-
сти избегать их применения, осо-
бенно в детском возрасте. Но даже
в тех случаях, когда кортикостеро-
идная терапия необходима по по-
казаниям, лечение, как правило,
должно быть недлительным из-за
возможного развития побочных
эффектов. Вместе с тем кожа боль-
ных АД требует постоянного ухода,
тем более что у всех больных, даже
в период ремиссии, отмечается
ксероз (сухость кожных покровов).
В согласительном документе «Ди-
агностика и лечение атопического
дерматита у детей и взрослых»
2006 г. сказано, что на всех стадиях
течения АД больным показано ос-
новное лечение, которое включает
соответствующий уход за кожей
(очищение и гидратация с помо-
щью увлажняющих и смягчающих
средств и исключение или сниже-
ние влияния провоцирующих фак-
торов) [2].
Что касается ксероза, то он воз-
никает в результате нарушения
гидролипидного баланса и процес-
сов кератинизации. У больных АД
наблюдается повышенная потеря
влаги через эпидермис вследствие
нарушения барьерной функции за-
щитного рогового слоя. В свою
очередь роговой слой не удержи-
вает воду вследствие количествен-
ного и качественного дефицита
липидов (церамидов, холестерола,
жирных кислот), продуцируемых
кератиноцитами, при этом особен-
но снижается содержание церами-
дов 1 и 3. Эти изменения повыша-
ют вероятность абсорбции антиге-
нов в кожу и, таким образом, созда-
ется замкнутый круг, приводящий к
последующей активации иммун-
ной системы и поддержанию хро-
нического воспаления. В послед-
нее время дефекты барьерной
функции кожи рассматривают как
один из важных фенотипических
признаков АД, который приводит
не только к ксерозу, но и к сниже-
нию уровня антимикробных пеп-
тидов в коже.
Известно, что выраженность вос-
палительной реакции при АД свя-

Динамика симптомов ксероза при применении бальзама «Атодерм РР Анти-рецидив»

Симптом Продолжительность терапии, сут

0 15 30 60

Сухость 1,8±0,2 1,5±0,1 0,9±0,06 0,4±0,03

Шелушение 1,4±0,3 1,1±0,2 0,7±0,1 0,2±0,02
Чувство стягивания кожи 1,2±0,1 0,9±0,07 0,6±0,05 0

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 18
18 БОЛЕЗНИ КОЖИ: аллергические заболевания кожи
зана с активацией Th2-лимфоцитов, что увеличивает
вероятность присоединения бактериальной, вирус-
ной и грибковой инфекции.
Так, Staphylocjccus aureus (золотистый стафилококк)
является наиболее широко распространенным видом
патогенной флоры (у 90% больных) [3]. Staphylococcus
aureus продуцирует белки, которые у больных АД на-
чинают взаимодействовать с клетками иммунной си-
стемы, усиливая воспалительную реакцию и провоци-
руя обострение заболевания. «Стафилококковые су-
перантигены проникают через экскориированный
эпителий, активируют макрофаги и моноциты, секре-
тирующие гранулоцитарно-макрофагальный коло-
ниестимулирующий фактор, что способствует даль-
нейшей инфильтрации кожи Th2-клетками и подавле-
нию функций Th1-лимфоцитов» [4].
Защитные свойства рогового слоя от колонизации
S. aureus могут быть объяснены также низким уровнем
сфингозина в тканях [5], что отражает снижение уров-
ня церамидов и уменьшение активности их метаболи-
ческих ферментов.
Для поддержания кожи больных АД в состоянии по-
стоянного увлажнения и смягчения разработаны
средства лечебной косметики, к которым, к сожале-
нию, отношение пока недостаточно серьезное как со
стороны больных, так и со стороны врачей, хотя во
всем мире эти средства давно и прочно заняли свою
нишу и зарекомендовали себя как эффективные пре-
параты лечения АД.
Учитывая, что АД является хроническим рецидиви-
рующим заболеванием, особое место отводится про-
филактике рецидивов. Несмотря на то что рецидивы
могут быть обусловлены независимыми от ухода за
кожей причинами, применение средств лечебной ко-
сметики должно являться неотъемлемой частью так-
тики ведения таких больных.
Лаборатория «Биодерма» (Франция) разработала
новый лечебный бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив»,
предназначенный для помощи в восстановлении
кожного барьера и регулировании баланса микро-
флоры. Основным компонентом бальзама является
запатентованный комплекс Экодефансин, состоящий
из экстракта Boldo и фруктоолигосахаридов (ФОС).
Эти два компонента бальзама действуют синергиче-
ски, восстанавливая сапрофитную флору и борясь с
золотистым стафилококком. Экстракт Boldo получа-
ют из листьев чилийского дерева. Он способен инду-
цировать продукцию β-дефансина. Продуцируемые
эндогенные антимикробные пептиды естественно
регулируют баланс микробиологической экосистемы
кожи путем разрушения клеточных мембран патоген-
ных микроорганизмов. Действуя селективно, они бе-
режно защищают сапрофитную флору.
Ученые лаборатории «Биодерма» провели исследо-
вание влияния экстракта Boldo на экспрессию β-де-
фансина 3 в культуре человеческих кератиноцитов [6].
Эта экспрессия была оценена методом полимеразной
цепной реакции по Т-клеточному рецептору, кото-
рый определяет количество мессенджеров РНК, пред-
шественника β-дефенсина в кератиноцитах. Обнару-
жено, что экстракт Boldo активирует продукцию де-
фенсина 3 мРНК согласно дозозависимому коэффи-
циенту. Это показывает также, что экстракт Boldo
уменьшает продукцию провоспалительных цитоки-
нов, таких как интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ИЛ-1α, участ-
вующих в воспалительной реакции.
ФОС получают из натуральных сахаров (сахарозы и
мальтозы) путем ферментативного синтеза, исполь-
зуя гликозилтрансферазу. ФОС могут рассматривать-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
ся как стимулирующий фактор для сохранения кож-
ного защитного барьера от колонизации нежелатель-
ных и оппортунистических бактерий. Проведенные
исследования показали, что ФОС стимулирует рост
сапрофитной флоры в ущерб патогенной. Это конку-
рентное замещение является результатом биоселек-
тивной ассиминации ФОС сапрофитной флорой.
Бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив» восстанавлива-
ет также кожный барьер естественным путем, увели-
чивая содержание липидов и стимулируя их продук-
цию в роговом слое эпидермиса за счет таких компо-
нентов, как витамин РР (ниацинамид). Ниацинамид
усиливает действие серинпальмитолтрансферазы, од-
ного из важнейших энзимов, участвующих в метабо-
лизме кожи, который стимулирует синтез сфингози-
на и церамидов из пальмитол соА и серина, и липиды
синтезируются прямо в коже благодаря витамину РР,
быстро улучшая барьерную функцию липидов.
Благодаря занталену, натуральному экстракту Zan-
thoxylum alatum, входящему в состав бальзама, при
его применении устраняется один из основных сим-
птомов заболевания – зуд. Увлажнение и смягчение
кожных покровов достигаются за счет 13% глицерина
и 10% вазелина.
Бразильские ученые протестировали «Атодерм РР
Анти-рецидив» в открытом двойном контролируемом
исследовании, в котором участвовали 40 детей в воз-
расте от 1 до 14 лет, страдающих сухостью кожи при
АД. После однократного применения бальзама в тече-
ние 28 дней отмечено статистически достоверное
уменьшение интенсивности объективных и субъек-
тивных клинических критериев. Так, шелушение
уменьшилось на 87%, покраснение – на 70%, ощуще-
ние сухости кожи – на 72%, ощущение стянутости ко-
жи – на 80%, зуд – на 68%. У 64% пациентов улучшился
сон. Общая эффективность и переносимость препа-
рата от отличной до хорошей составила 100%. Авторы
отметили высокую эффективность бальзама «Ато-
дерм РР Анти-рецидив» для устранения ксероза при
лечении атопического дерматита [7].
Целью нашего открытого несравнительного клини-
ческого исследования было изучение эффективности
и переносимости бальзама «Атодерм РР Анти-реци-
див». В исследование были включены 20 больных АД в
возрасте от 16 до 24 лет [12 (60%) мужчин, 8 (40%)
женщин]. У всех пациентов заболевание дебютирова-
ло в первые годы жизни. Среди сопутствующих болез-
ней выявлены бронхиальная астма (2 больных), пол-
линоз (4 больных), очаги фокальной инфекции но-
соротовой полости (6 больных), заболевания желу-
дочно-кишечного тракта, в том числе дисбактериоз
кишечника (9 больных), причем у одного и того же
больного заболевания могли сочетаться.
Бальзам назначали больным после стихания кожно-
го процесса в результате комплексного лечения,
включающего антигистаминные, седативные, проти-
вовоспалительные препараты, энтеросорбенты, вита-
мины А и Е, кортикостероидные мази в сочетании со
смягчающими кремами. По достижении значительно-
го улучшения (10 больных) или улучшения (10 боль-
ных), когда в клинической картине сохранялись су-
хость кожных покровов, шелушение, чувство стягива-
ния кожи и невыраженный зуд, больным назначали
бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив» 1–2 раза в день в
течение 2 мес.
Методы контроля включали наблюдение за больны-
ми с описанием исходного состояния кожи и его ди-
намики после 15, 30 и 60 дней лечения. Тяжесть тече-
ния оценивали в баллах с определением индекса SCO-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 19
БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований
RAD до и после окончания лечения. В наше исследова-
ние вошли больные со значительным улучшением и
улучшением после основного лечения, что соответст-
вовало среднелегкому течению АД и величине индек-
са от 0 до 40 баллов. Среднее значение индекса SCO-
RAD у больных до лечения составило 19,6 и 33,5 балла
соответственно. Оценку эффективности проводили
по объективным критериям (шелушение, сухость) и
субъективным ощущениям (чувство стягивания ко-
жи) по шкале от 0 до 3 баллов. Выраженность зуда
оценивали по 10-балльной шкале.
В результате проведенного лечения отмечалось со-
стояние кожных покровов у больных АД. Установлено
уменьшение сухости кожи с 1,8 до 0,3 балла, снижение
шелушения с 1,4 до 0,2 балла и уменьшение чувства
стягивания кожных покровов с 1,2 до 0 балла. Выра-
женность зуда до лечения составила 5,7 балла и через
2 мес – 0,8 балла.
При оценке индекса SCORAD после лечения также
отмечено снижение среднегрупповых показателей.
Так, у 18 больных с легким течением АД индекс сни-
зился с 19,6 до 2,4 балла, а у 8 больных со средним те-
чением – с 33,5 до 13,8 балла, что было расценено как
клиническая и почти полная клиническая ремиссия.
Переносимость бальзама у всех больных была хо-
рошей. Ни у одного пациента не отмечалось никаких
аллергических реакций и субъективных побочных
эффектов.
Этиология и эпидемиология
базально-клеточного рака кожи
А.И.Юрченко, Н.И.Индилова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Б
азалиома (синонимы: базально-клеточный рак,
базально-клеточная эпителиома, карциноид
кожи, базально-клеточная карцинома, кориум-
карцинома, ulcus rodens) является самым распростра-
ненным злокачественным образованием кожи. В оте-
чественной литературе наиболее употребим термин
"базалиома", предложенный Necam в 1901 г. В 1903 г.
Krompecher описал группу опухолей кожи разнооб-
разного строения, обозначив их как базально-клеточ-
ный рак (БКР), он же разработал клиническую и гис-
тологическую классификации этого новообразова-
ния, выделив его доброкачественные, переходные и
злокачественные формы. В дальнейшем детальные
морфологические описания базалиомы представле-
ны в целом ряде монографий и биопсийных руковод-
ствах: М.Ф.Глазунов (1947 г.), Д.И.Головин (1958 г.),
А.К.Апатенко (1973 г.), А.М.Вихерт и соавт. (1973 г.),
Б.А.Беренбейн (1988 г.), Broders (1919 г.), Montgomery
(1929, 1935 гг.), Albertini (1941 г.), Gottron (1964 г.),
Ehlers (1965 г.), Howard (1971 г.), Lever (1975 г.), Fanta
(1976 г.), Bauer (1979 г.).
А.К.Апатенко в своей книге дал следующее опреде-
ление: "Базалиомами называют наиболее часто встре-
чающиеся в коже опухоли разнообразного строения,
состоящие из мелких клеток, напоминающих базаль-
ные клетки эпидермиса. Эти опухоли, относимые од-
ними авторами к раку, другими – к доброкачествен-
ным опухолям, склонны к изъязвлению, характеризу-
ются местнодеструирующим ростом и практически
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
19
Всем больным рекомендовано дальнейшее приме-
нение бальзама «Атодерм РР Анти-рецидив» в качест-
ве ухода за кожей по той же методике 1–2 раза в день.
Через 1 мес в клинической картине по-прежнему со-
хранялись достигнутые результаты.
Таким образом, бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив»
может быть рекомендован как эффективное и безо-
пасное средство для лечения АД и предупреждения
рецидивов.
Литература
1. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В. и др. Опыт примене-
ния крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей
и взрослых. Рус. мед. журн. 2004; 12 (4): 171–5.
2. Akdis C, Akdis M, Bieber T et al. Diagnosis and treatment of atopic
dermatitis in children and adults: Europen Academy of Allergology and
Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol
2006; 118: 152–69.
3. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные сред-
ства лечебно-косметического ухода и специфической гигиены в
лечении атопического дерматита у детей. Клин. дерматол. и
венерол. 2008; 4: 67–71.
4. Монахов С.А., Богадельникова А.Е. Средства «Атодерм» в комп-
лексной терапии атопического дерматита. Эстетич. мед.
2008; 7 (4): 483–7.
5. Arikawa J et al. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicro-
bial agent may be associated with vulnerability of the stratum corneum
from patients with atopic dermatitis to colonizationby Staphylococcus
aureus. J Invest Dermatol 2002; 119: 433–9.
6. Pernet I et al. An optimized method for intensive screening of mole-
cules that stimulate β-defensin 2 or 3 expression in cultured normal
human keratinocytes. Int J Cosmet Sci 2005; 27: 161–70.
не способны давать метастазы". Б.А.Беренбейн уточ-
нил, что базалиома "представляет собой медленно
развивающуюся опухоль, обладающую способностью
к местноинвазивному и деструирующему росту, прак-
тически не метастазирующую (или в очень редких
случаях) и возникающую в эпидермисе либо в при-
датках кожи". По Международной гистологической
классификации опухолей кожи ВОЗ (Женева, 1980),
базалиома отнесена к БКР кожи. Согласно указанной
классификации термином БКГ определяется "местно-
инвазивная, медленно распространяющаяся опухоль,
которая редко метастазирует, возникая в эпидермисе
или волосяных фолликулах, и в которой в особенно-
сти периферические клетки обычно имитируют ба-
зальные клетки эпидермиса".
Заболеваемость базалиомами кожи высока во всем
мире, причем имеется отчетливая тенденция к росту
числа больных, темп которой соответствует общему
росту заболеваемости злокачественными опухолями.
В Австралии рак кожи диагностируется у 40 человек
на 100 000 населения, в Европе и США – у 12–14, в
России – у 25–27. По данным зарубежных авторов
(Medach, 1980; H.Duong, 2001; R.Bader, 2002; M.Kuri-
akose, 2003), базалиома наблюдается в 69–78% эпите-
лиальных опухолей кожи. По данным отечественных
источников (Госкомстат РФ, Московский научно-ис-
следовательский институт косметологии МЗ РФ), ба-
залиомы составляют 15,3% всех эпителиальных ново-
образований кожи.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 20
20 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований
При множественной форме базалиомы количество
опухолевых очагов может достигать нескольких де-
сятков и более (Л.Н.Машкиллейсон и соавт., 1935;
И.Н.Дмитриева, 1961; И.Н.Винокуров и соавт., 1967;
Howell, 1966; Moller, 1974). По данным К.В.Даниэль-
Бэк и А.А.Колобякова (1979 г.), первично-множествен-
ная базалиома встречается в 10% случаев.
Пик частоты возникновения базалиомы приходит-
ся на возраст 50–70 лет (Weltin, 1949; Sherdlow, 1958;
Reymann, 1971; Medach, 1980; Б.А.Беренбейн, 1988;
R.Bader, 2002; M.Kuriakose, 2003), однако могут также
заболевать люди более молодого возраста и даже дети
(Р.В.Коновалов, Ю.П.Смирнов, 1978; Hernandez-Perez,
1975; H.Duong, 2001; R.Bader, 2002). Например,
D.Keramidas и D.Anagnoston в своей работе приводят
наблюдение базалиомы нижнего века у ребенка в воз-
расте 27 мес. В Астраханской области, которая отли-
чается от других регионов России весьма высоким
уровнем инсоляции, наиболее часто базалиомы кожи
встречаются в возрасте 51–60 лет.
Ранее считалось, что частота возникновения этого
новообразования одинакова у лиц женского и муж-
ского пола. Однако некоторые авторы в прошлом и
большинство современных источников (Rahbari,
Mehregan, 1979; Б.А.Беренбейн, А.А.Студиницина,
1988; T.Fitzpatrick, 1999; И.П.Костюк, 2003; M.Kuri-
akose, 2003) приводят данные о несколько более час-
той заболеваемости мужчин по сравнению с женщи-
нами (в соотношении 1,1:1).
Существует три закономерности, объясняющие не-
одинаковую частоту рака кожи на разных территори-
ях. Во-первых, опухоль чаще встречается у жителей
южных областей и районов. Так, в Краснодарском
крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в
Тюменской области. Во-вторых, базалиомы преиму-
щественно возникают у светлокожих; у лиц негроид-
ной расы эта опухоль встречается в 6–10 раз реже,
чем у европеоидов; в южных районах нашей страны у
светлокожего приезжего населения рак кожи встре-
чается в несколько раз чаще, чем у местных жителей.
В-третьих, вероятность возникновения рака кожи вы-
ше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особен-
но часто опухоль развивается у рыбаков и людей, за-
нятых сельскохозяйственной работой.
Предрасполагающим фактором к возникновению
БКР кожи является длительное облучение солнечны-
ми лучами ультрафиолетового спектра. Описаны слу-
чаи появления базалиом при отравлении, лечении
или наличии в питьевой воде мышьяка, на местах
проведения близкофокусной рентгенотерапии; на
рубцах после травмы или хирургических операций;
при воздействии профессиональных вредностей
(смола, деготь, сажа).
Базалиома может возникнуть на любом участке
кожного покрова, но наиболее частой локализацией
является лицо (в 75–98% случаев, из них в 44% – об-
ласть носа) и волосистая часть головы. Излюбленны-
ми местами расположения опухоли являются лоб,
нос, углы глаз, височные области и ушные раковины.
Дисэмбриогенетическая теория происхождения ба-
залиом объясняет это тем, что опухоль чаще всего
располагается в области эмбриональных лицевых
щелей смыкания. На туловище опухоль возникает в
5–10% случаев, с той же частотой рак кожи поражает
конечности. Human и Barsky (1965 г.), Berger и соавт.
(1966 г.), Selmer (1972 г.) приводят данные о локализа-
ции базалиом на коже ладоней и подошв в случаях не-
вобазоцеллюлярного синдрома. Это заболевание
(синдром Горлина–Гольтца), выделенное в самостоя-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
тельную нозологическую форму, встречается у чле-
нов одной семьи и наследуется по аутосомно-доми-
нантному типу (Anderson, 1968; Giansanti, 1974; Fitz-
patrick, 1999), проявляется в той или иной форме у
95% носителей генов (Michel, 1968; Borroni, 1982), в
равной степени у мужчин и женщин (Fitzpatrick, 1999;
Chiritescu, Maloney, 2001). При синдроме поражаются:
кожа (множественные базалиомы, ладонные и по-
дошвенные вдавления – pitz), скелет (множественные
кисты нижней челюсти, раздвоения ребер, аномалии
позвоночника, турецкого седла), центральная нерв-
ная система (предрасположение к медуллобластоме,
отсталость умственного развития, внутричерепные
эктопические кальцификаты серповидного отростка
головного мозга и твердой мозговой оболочки), эн-
докринная система (псевдогипопаратиреоидизм, за-
болевания яичников или семенников), глаза и около-
глазничная область (гипертелоризм, базалиома век,
косоглазие, врожденная или развившаяся катаракта,
мелкие опухолевидные образования в сетчатке глаза).
В литературе описано около 70 случаев синдрома
Базекса (Basex), для которого характерно сочетание
множественной базалиомы с фолликулярной атро-
фодермой (утолщенная, грубая кожа), гипотрихозом,
гипогидрозом; к факультативным признакам относят
укороченные мизинцы, милиа (Prosula, 1981). Множе-
ственные базалиомы при описанных выше синдро-
мах имеют те же клинические и морфологические ва-
рианты, какие наблюдаются при солитарных опухо-
лях.
Клинические формы БКР
Клинические проявления самого БКР различны, и
на ранней стадии развития опухоль обычно мало бес-
покоит больного. Различают несколько клинических
форм базалиом. Чаще (более 80%) встречается узелко-
во-язвенная форма опухоли. При этом на начальной
стадии БКР кожи обычно появляются один или не-
сколько плотных узелков серого или розовато-желто-
го цвета с "перламутровым" оттенком. Затем образует-
ся "бляшка" с западением в центре, кожа над ней изъ-
язвляется и покрывается корочкой. Наряду с изъязв-
лением возможно рубцевание тканей. Язва и уплотне-
ние вокруг нее увеличиваются в стороны и в глубину в
виде "кратера", края язвы имеют хрящевую плотность.
Процесс протекает длительно и при дальнейшем рас-
пространении опухоль разрушает окружающие тка-
ни.
Реже встречаются другие клинические формы БКР
кожи – экзофитная, экземоподобная, склеродермо-
подобная, глубоко проникающая, пигментная. Экзо-
фитная форма опухоли характеризуется разрастани-
ями в виде "цветной капусты" над поверхностью кожи.
Опухоль мягкая, легко кровоточит при прикоснове-
нии, вследствие чего часто покрыта бурыми корочка-
ми. Глубокой инфильтрации тканей в начальном пе-
риоде не наблюдается и лишь при запущенных, рас-
пространенных опухолях отмечается инфильтрация
подкожной клетчатки, мышц.
Глубоко проникающая форма БКР кожи проявляет-
ся опухолевым инфильтратом под эпидермисом с
распространением без четких клинических границ
на подлежащие ткани; изъязвление кожи бывает не-
большим. Склеродермоподобная форма опухоли име-
ет вид плотного, спаянного с кожей узла с участками
рубцевания. Изъязвления опухоли, как правило, не на-
блюдается. При экземоподобной или поверхностной
форме опухоли, напротив, отмечаются разрушения
эпидермиса на значительных участках без инфильт-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 21
БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований
рации подкожных тканей, вследствие чего заболева-
ние по внешнему виду сходно с экземой.
Иногда встречается пигментная форма БКР, когда
опухоль вследствие скопления пигментсодержащих
клеток приобретает коричневый или черный цвет и
внешне сходна с меланомой. В дифференциальной
диагностике важную роль играют анамнез, клиниче-
ские данные и результаты цитологического исследо-
вания новообразования. До начала лечения должно
быть получено гистологическое подтверждение диаг-
ноза.
БКР имеет сравнительно медленный рост, при свое-
временном и адекватном лечении редко рецидивиру-
ет и не метастазирует. Однако распространенные, за-
пущенные опухоли с глубокой инвазией и деструкци-
ей тканей имеют злокачественное течение, способны
метастазировать и прогноз при них значительно
ухудшается.
Метастазы при БКР кожи возникают редко, по дан-
ным разных авторов, в 0,0028–0,55% наблюдений, но
в специализированных клиниках, где находится наи-
более тяжелый контингент больных, этот показатель
может достигать 5–7%. Метастазируют, как правило,
опухоли, достигшие больших размеров, с деструкци-
ей окружающих тканей, повторно рецидивирующие.
Клинические формы плоскоклеточного рака кожи
развиваются быстрее, чем БКР.
Диагностика БКР
Опухоли кожи легко доступны для осмотра и иссле-
дования – взять материал для цитологического и гис-
тологического исследования опухоли несложно. Од-
нако до настоящего времени встречаются распро-
страненные, запущенные формы новообразований,
лечение которых затруднено. Так, частота запущен-
ных форм рака кожи, по данным разных авторов, со-
ставляет от 4 до 13%, в специализированных учрежде-
ниях процент этих больных еще выше.
Цитологическое исследование позволяет быстро в
амбулаторных условиях морфологически верифици-
ровать диагноз рака кожи. Оно легко выполнимо, без-
болезненно, не вызывает осложнений и имеет высо-
кую точность (88–90%). Как правило, делают соскобы
с поверхности опухоли с помощью скальпеля с после-
дующим нанесением материала тонким слоем на
обезжиренное предметное стекло. Перед взятием ма-
териала с поверхности опухоли должны быть удале-
ны некротические ткани. При отсутствии изъязвле-
ния эпидермиса можно выполнить пункцию опухоли
с аспирацией ткани и нанесением ее на предметное
стекло. Отрицательные данные однократного цито-
логического исследования опухоли при клиническом
подозрении на рак кожи не должны служить причи-
ной отказа от дальнейших исследований [120]. Так, за-
живление узелково-язвенной формы БКР часто может
проходить нормальным эпидермисом, тогда как в глу-
бине очага сохраняются атипичные клетки.
Биопсия опухоли при раке кожи обязательна, она
позволяет установить гистологический тип опухоли и
уменьшить число диагностических ошибок. Ее можно
выполнять как до проведения терапии, на амбулатор-
ном этапе обследования больного, так и во время ле-
чения, например при криодеструкции опухоли. Мате-
риал для гистологического исследования обычно бе-
рут из уплотненного края опухолевой язвы на грани-
це с неизмененной тканью. Возможное необильное
кровотечение останавливают тугим прижатием сал-
фетки или прижиганием кристаллами калия перман-
ганата.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
21
Гистологическая картина
и классификация БКР
Характерной гистологической структурой базалио-
мы является клеточный комплекс, состоящий из мел-
ких, так называемых базалиоидных, интенсивно ок-
рашенных клеток. Их ядра компактные, имеют округ-
лую или овальную форму, гиперхромны при окраске
гематоксилином, структура хроматина и ядрышки
обычно незаметны, цитоплазма скудная и, как прави-
ло, базофильная. По периферии клеточных комплек-
сов отмечается зона радиально расположенных более
крупных клеток высокой призматической формы с
овальными или слегка вытянутыми ядрами – так на-
зываемый частокол, или палисад, наличие которого
является одним из главных гистологических призна-
ков базалиомы. Опухолевые клетки не имеют межкле-
точных мостиков, чем они отличаются от клеток ба-
зального слоя нормального эпидермиса. В базалио-
мах нередко встречаются митозы, обычно правиль-
ные. Клеточно-волокнистая соединительно-тканная
строма опухоли формирует пучковые структуры, со-
держит мукоидную субстанцию, окрашивающуюся
метахроматично толуидиновым синим, в ней часто
видны инфильтраты из лимфоцитов и плазматиче-
ских клеток. Между эпителиальными опухолевыми
комплексами и стромой часто выявляются щели (при-
знак патогномоничен для БКР), которые многими ав-
торами расцениваются как артефакт фиксации, хотя
не отрицается вероятность воздействия избыточной
секреции гиалуронидазы.
Гистологическая картина БКР характеризуется
чрезвычайным многообразием структур, в опухолях
часто обнаруживаются признаки различной клеточ-
ной дифференцировки, наличие зернистости или
пигмента, что послужило причиной появления мно-
жества гистологических классификаций. Однако в
Международной гистологической классификации
опухолей кожи ВОЗ (1980 г.) выделены только 3 вари-
анта БКР: поверхностный мультицентрический тип,
тип морфеа, фиброэпителиальный тип. Данное разде-
ление базалиом представляется весьма удачным, так
как учитывается корреляция между гистологическим
строением и клинической картиной.
Наиболее известной является классификация, пред-
ложенная W.Lever и G.Shaumburg-Lever, согласно ко-
торой в зависимости от типа комплексирования кле-
ток и направления их дифференцировки все базалио-
мы разделены на 3 группы: дифференцированные, не-
дифференцированные и особые формы. К диффе-
ренцированным формам авторы относят кистозные,
аденоидные, кератотические, гранулярные и адаман-
тиномоподобные новообразования, а к недифферен-
цированным – солидный, пигментный, склеродермо-
подобный (морфеа) и поверхностный варианты. От-
дельно авторы выделяют фиброэпителиальный, базо-
сквамозный БКР и смешанный варианты. Последний
не выделяется в других классификациях и устанавли-
вается при наличии в пределах одной опухоли комп-
лексов базалиомы и плоскоклеточного (эпидермоид-
ный) рака. Такое возможно при длительно существую-
щей язвенной базалиоме, когда в краях язвы развива-
ется псевдоэпителиоматозная гиперплазия, а затем
плоскоклеточный рак, аналогично тому, как это на-
блюдается при длительно не заживающих трофиче-
ских язвах.
В нашей стране пользуются классификацией, пред-
ложенной А.П.Апатенко, которая в значительной сте-
пени перекликается с названной выше классифика-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 22

22 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований

Таблица 1. Распределение БКР по гистологическим типам ных, расценивая образование кист как эквивалент
сальной дифференцировки. Напротив, А.П.Апатенко
Гистологический тип опухоли Количество
возникновение кист в центральных отделах солид-
абс. % ных тяжей объясняет дистрофией и некрозом клеток
опухоли, развивающихся вследствие неблагоприят-
Солидный 106 45,8
Аденоидный 26 9,5
ных условий питания, и предлагает рассматривать ки-
Солидно-аденоидный 32 13,8 стозную форму как вариант солидной базалиомы. Не-
Поверхностный мультицентрический 22 9,5 обоснованным А.П.Апатенко считает и выделение
Склеродермоподобный 16 6,9
Солидный с участками морфеа 7 3,2
адамантиномоподобной формы, основанной на фор-
С пиелоидной дифференцировкой 8 3,4 мальном сходстве с одонтогенной опухолью – ада-
С сальной дифференцировкой 10 4,3 мантиномой. В отличие от Lever вопрос об отнесении
Метатипический рак кожи 35 10,4 склеродермоподобной базалиомы к дифференциро-
ванным или недифференцированным формам
А.П.Апатенко считал спорным (так как по течению
Таблица 2. Частота рецидивов БКР кожи в зависимости от вида она ближе к дифференцированным формам, а по
терапии
строению – к недифференцированным) и выделил ее
Терапия Частота, % в раздел "особые формы базалиомы". Также спорным
считает А.П.Апатенко существование базосквамозной
Близкофокусная рентгенотерапия 1,2–48
Хирургическое иссечение с МК* 0–3 карциномы, выделенной в классификации Lever. В
Хирургическое иссечение без МК* 2–27 своей классификации автор выделяет базалиому с
Электрокоагуляция очагов размером до 2–5 см2 0,4–4 плоскоэпителиальной дифференцировкой, рассмат-
Электрокоагуляция очагов размером
свыше 2–5 см2 4–26 ривая появление в опухоли элементов плоского эпи-
Лазеротерапия 7 телия как результат изменения дифференцировки по
Криодеструкция аппаратом заливного типа 3,4–8,6 типу метаплазии, в ряде случаев развивающейся под
*МК – микроскопический контроль края удаленной области на нали-
воздействием лучевой терапии.
чие опухолевых клеток. Из более поздних классификаций следует упомя-
нуть две. Классификация, предложенная Т.Wade и
А.Ackerman, в которой авторы выделяют 26 самостоя-
цией Lever, хотя и имеет ряд особенностей. Автором тельных гистологических вариантов базалиомы, не
были выделены следующие группы базалиом: объединяя их в какие-либо группы, что облегчает
1. Недифференцированные, или малодиффе- дифференциальную диагностику БКР, отражая все их
ренцированные, базалиомы: возможное разнообразие. В 1991 г. L.Lowe и R.Rapini
А) недифференцированная базалиома преимуще- разработали классификацию, основанную главным
ственно солидного строения (иногда с наличием образом на морфологических признаках, имеющих
едва уловимой железистой или пилоидной диф- прогностическое значение. Следует иметь в виду, что
ференцировки); в настоящее время в морфологической диагностике
Б) пигментированная базалиома; применяется широкий спектр иммуногистохимиче-
В) поверхностная мультицентрическая базалиома. ских маркеров, позволяющих уточнить индивидуаль-
2. Дифференцированные базалиомы: ный прогноз опухоли (в частности, маркеры проли-
А) с железистой дифференцировкой (аденоидная); ферации – Ki-67, PCNA, ген-супрессор малигнизации
Б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазали- Р53 и ряд других).
ома); Встречаемость различных типов базалиом, по дан-
В) с сальной дифференцировкой; ным отделения патоморфологии МОНИКИ им.
Г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) диф- М.Ф.Владимирского, представлена в табл. 1 (данные
ференцировкой; 1997 г.).
Д) сложного строения (с наличием различных ти-
пов дифференцировки). Лечение базалиом
3. Особые формы базалиом: Для лечения рака кожи в настоящее время применя-
А) склеродермоподобная (или морфеа); ют криодеструкцию, хирургическое удаление опухо-
Б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли ли, лучевую терапию, электроэксцизию, лазерную де-
Пинкуса; струкцию, фотодинамическую терапию, химиотера-
В) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной пию, а также комбинированное лечение. При выборе
кисты. метода лечения необходимо учитывать следующие
Необходимо отметить, что разделение базалиом на факторы: локализацию, распространенность и кли-
недифференцированные и дифференцированные ническую форму опухоли, гистологическое строение,
формы, а дифференцированных на отдельные мор- состояние окружающих опухоль тканей, наличие и
фологические варианты в соответствии с типом диф- тяжесть сопутствующих заболеваний.
ференцировки носит, в известной мере, условный ха- Радикальное криогенное лечение показано при ра-
рактер. "Чистые" морфологические варианты встре- ке кожи Т1–Т2 и в ряде случаев Т3 по Международной
чаются достаточно редко. Как правило, в каждой опу- классификации. Его целесообразно проводить у боль-
холи в том или ином количестве обнаруживаются не- ных с опухолями в области головы и лица, метод
дифференцированные и дифференцированные стру- обеспечивает хорошие косметические результаты с
ктуры, а также различные их сочетания. К дифферен- максимальным сохранением нормальных тканей.
цированным формам следует относить те новообра- Криогенное лечение показано больным с множест-
зования, в которых преобладают дифференцирован- венными опухолевыми поражениями, людям пожи-
ные структуры. лого возраста и пациентам с тяжелыми сопутствую-
Несмотря на принципиальное сходство, обе клас- щими заболеваниями. Криодеструкция может с успе-
сификации имеют ряд различий. Так, Lever относит хом применятся при радиорезистентных и рецидив-
кистозную базалиому в группу дифференцирован- ных опухолях, при новообразованиях, развившихся

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 23
БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований
на рубцах или коже, ранее подвергшейся лучевому
воздействию.
В ряде случаев возможно применение криовоздей-
ствия с паллиативной целью при обширных кровото-
чащих опухолях, а также при опухолях области лица,
распространяющихся на кости, или при отдаленных
метастазах.
Радикальная криодеструкция противопоказана при
обширных поражениях, прорастающих большие мас-
сивы подлежащих тканей, опухолях, прорастающих
костную ткань и расположенных вблизи сосудисто-
нервного пучка шеи.
Возникновение рецидивов БКР зависит от метода
лечения первичного очага поражения, его локализа-
ции, клинической формы опухоли. По данным лите-
ратуры, средний процент рецидивов БКР колеблется
(табл. 2) от 0,5–2 до 14–27%.
В большинстве наблюдений (68–72%) при рециди-
ве БКР после криогенного и других видов лечения
размер поражения увеличивается, в 18–20% – умень-
шается, в 8–10% – остается прежним, при этом клини-
ческая форма базалиомы может изменяться. Интерес-
на локализация рецидивов БКР, возникающих на руб-
цовой ткани на месте первичного очага поражения.
По данным исследователей, в центре рубца рецидив
возникает в 2–2,5 раза реже, чем в краевой зоне. Эти
изменения, видимо, свидетельствуют о недостаточ-
ной площади и экспозиции криовоздействия.
Локализация рецидивов БКР в основном на коже
носа, окологлазничной области, ушной раковине ука-
зывает на трудность лечения новообразований в дан-
ных областях.
Заключение
Анализ данных литературы позволяет сделать за-
ключение, что в настоящее время для базалиомы, яв-
ляющейся самым распространенным злокачествен-
ным образованием кожи, определены этиология и па-
тогенез, разработаны диагностика, клиническая и ги-
стологическая классификации. Наиболее удачной ги-
стологической классификацией является классифи-
кация А.П.Апатенко.
Современные методы лечения БКР кожи весьма
многочисленны. При выборе методики необходимо
учитывать следующие факторы: локализацию, рас-
пространенность и клиническую форму опухоли, ги-
стологическое строение, состояние окружающих
опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих
заболеваний. Для лечения БКР кожи в настоящее вре-
мя применяют криодеструкцию, хирургическое уда-
ление опухоли, лучевую терапию, электроэксцизию,
лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию,
химиотерапию, а также комбинированное лечение.
В каждом случае выбор программы лечения при на-
личии указанных постулатов индивидуален. Следует
отметить, что во многих случаях лечение базалиом
осуществляется последовательно несколькими мето-
дами.
Литература
1. Абрикосов А.И. Импульсное электрическое поле ультравысокой
частоты. М., 1958.
2. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития ко-
жи. М.: Медицина, 1973.
3. Богатырева И.И. Дифференциальная диагностика и клинико-
морфологические параллели при базалиоме (базальноклеточ-
ном раке) и метатипическом раке кожи. Дис. ... канд. мед. наук. М.,
1988.
4. Борхунова Е.Н., Шафранов В.В., Докторов А.А. Морфологические
изменения печени под воздействием криодеструкции и СВЧ-кри-
одеструкции. Тез. докл. конгресса Международной ассоциации
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
23
морфологов. Морфология. 2000; 3: 26.
5. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тка-
ней после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструк-
ции. Дис. ... докт. биол. наук. М., 2004.
6. Габуда С.П. Связанная вода. Факты и гипотезы. Новосибирск,
1982.
7. Гераськин А.В. Применение сверхвысокочастотного электро-
магнитного поля в детской хирургии. Дис. ... докт. мед. наук. М.,
2002.
8. Гистологическая классификация опухолей кожи. Тез. докл. кон-
гресса Международной ассоциации морфологов. 2000; 3: 47.
9. Гончарук Э.Н., Пивоваров М.А. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. 1966; 166
(7): 34–6.
10. Гордон З.В. В сб.: Гигиена труда и биологическое действие
электромагнитных полей радиочастот. М., 1963; 20.
11. Дерпольц В.Ф. Мир воды. Л., 1979.
12. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред.
Б.А.Беренбейна, А.А.Студницина. М.: Медицина, 1989.
13. Дойкова Н.Г. Особенности инвазивного морфотипа базально-
клеточного рака кожи. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Кишинев,
1998.
14. Иванов К.П. Биоэнергетика и температурный гомеостазис.
Л., 1972.
15. Казанцева И.А., Богатырева И.И., Вавилов А.М., Парикова С.М.
Арх. пат. 1983; 6: 35–9.
16. Кандель Э.И. Криохирургия. М., 1974.
17. Колотилов Н.Н. Механизм криоповреждения биологических
структур. Актуальные проблемы криобиологии. Киев, 1976;
130–1.
18. Кондрашин Н.И., Сапелкина И.М. Вопр. онкол. 1980; 5 (1): 83–9.
19. Криохирургия: информационный обзор, УНПО АО "Космос-
Lass". М., 1995.
20. Кусов В.В. Сравнительная оценка частоты и причин рециди-
вов базальноклеточного рака кожи в зависимости от метода
лечения первичного очага: Респ. сборник науч. трудов МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского "Пролиферативные заболевания кожи".
М., 1988; 26–30.
21. Либих С.Ф. В сб.: Вопросы биологического действия сверхвысо-
кочастотного (СВЧ) электромагнитного поля. Л., 1962; 30.
22. Лившиц Н.Н. Биофизика. М., 1957.
23. Листова Н.М. В сб.: Гигиена труда и биологическое действие
электромагнитных полей радиочастот. Аннот. докл. М., 1963.
24. Лозина-Лозинский Л.К. Очерки по криобиологии, устойчи-
вость организмов и клеток к низким и сверхнизким температу-
рам. Л., 1972.
25. Мадиевский Ю.М. Структура внутриклеточной воды, роль в
неспецифических реакциях тканей на внешнее действие. Томск,
1973.
26. Матузов Н.И. Бюлл. экспер. биол. 1959; 48 (7): 27.
27. Меламед В.Г. Количественные исследования теплообмена в
горных породах при протекании в них фазовых переходов. М.,
1976.
28. Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М. Патология кожи. М.: Медицина,
1993.
29. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М. Злокачественные опухоли.
Л., 1986; 54–73.
30. Ноздрункова И.Р. Механо-химические процессы, происходящие
в мясе при температурах, близких к криоконсервации. Л., 1966.
31. Пачес А.И., Шенталь В.В., Птуха Т.П. и др. Криогенный метод
лечения опухолей головы и шеи. М.: Медицина, 1978.
32. Певзнер Л. Основы биоэнергетики: Пер. с англ. М., 1977.
33. Петров И.Р. Влияние СВЧ-излучения на организм человека и
животных. Л.: Медицина, 1970.
34. Петров И.Р. Физиол. журн. СССР. 1958; 44 (10): 1224.
35. Пивоваров М.А. В сб.: Вопросы биологического действия сверх-
высокочастотного электромагнитного поля. Тезисы. Л., 1962; 35.
36. Питенин И.В. Бюлл. экспер. биол. 1993; 5: 12.
37. Питенин И.В., Суббота А.Г. Бюлл. экспер. биол. 1995; 9: 55.
38. Поляк Б.Л., Волков В.В., Шиляев В.Г. Вопросы биологического
действия сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного
поля. Тезисы. Л., 1962; 87.
39. Пресман А.С. Усп. совр. биол. 1963; 56 (2) 5: 161.
40. Пресман А.С. Электромагнитные поля и живая природа. М.,
1968.
41. Приходько С.Г., Мартынюк В.В., Иржанов С.И. Метатипиче-
ский рак кожи. Вестн. дерматол. 1986; 7: 62–3.
42. Приходько С.Г., Мартынюк В.В., Иржанов С.И., Новикова Л.И.
Клинико-морфологические особенности рака кожи головы и
шеи. Вопр. онкол. 1987; 9: 98–100.
43. Пушкарь Н.С., Белоус А.М. Введение в криобиологию. Киев, 1975.
44. Пушкарь Н.С., Белоус А.М. Актуальные проблемы криобиологии.
Киев, 1981.
45. Рабен А.С. Базалиома (диагностика, нозологическое место и
лечение). Клин. мед. 1975; 6: 134–40.
46. Райчев Р., Андреев В. Злокачественные опухоли кожи. София:
Медицина и физкультура, 1965.
47. Рахимов С.Р. Комбинированное лечение гемангиом у детей.
Матер. Всес. симп. дет. хирургов. М., 1987; 71–3.
48. Розенталь О.М., Четин Ф.Е. Многослойное структур и упоря-
дочивание в гетерогенных процессах льдообразования. Сверд-
ловск, 1974.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 24
24 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований
49. Романенко Г.Ф., Коган М.Г. Особенности течения и лечения лу-
чевых базалиом. Пролиферативные заболевания кожи. М., 1985;
26–8.
50. Романов В.И. В кн.: Вопросы применения коротких и ультра-
коротких волн в медицине. М., 1940; 3.
51. Рубальский О.В. Клинико-иммунологическое обоснование при-
менения и эффективность реаферона в комплексной терапии
больных базалиомами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1990.
52. Самойлов О.Я. Структура водных растворов электролитов и
гидратация ионов. М., 1957.
53. Слета И. В. Криобиология. 1986; 2: 4.
54. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами
физиотерапии). Под. ред. Н.Г.Короткого. Тверь: Губернская меди-
цина, 2001.
55. Статистические информационные материалы Госкомста-
та СССР. Вопр. онкол. 1988; 9: 1050.
56. Сынгаевская В.А. В кн.: Медико-биологические проблемы СВЧ-
излучений. Л., 1966; 67, 93.
57. Сынгаевская В.А., Игнатьева О.С., Плискина Т.П. В сб.: Гигиена
труда и биологическое действие электромагнитных полей ра-
диочастот. Аннот. докл. М., 1963; 94.
58. Сынгаевская В.А., Плискина Т.П. В сб.: Гигиена труда и биоло-
гическое действие электромагнитных полей радиочастот. Ан-
нот. докл. М., 1963; 96.
59. Турлыгин С.Я., Кобозев Н.И. Доклады АН СССР. 1937; 17: 1–11,
77.
60. Тягин Н.В. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. Л., 1957; 73: 9.
61. Усольцева Н.В., Усольцева В.А. Природа. 1980; 12: 56–62.
62. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Ат-
лас-справочник. Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл. М.: Практика, 2001.
63. Фофанов П.Н. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. Л., 1966; 166: 129.
64. Хазен И.М. В сб.: Теория и практика физиотерапии. Труды Мо-
сковской обл. клин. физич. методов лечения. М., 1940; 4: 25.
65. Хлебникова А.Н., Казанцева И.А. Гистологические варианты
базальноклеточного рака кожи. Рос. журн. кожн. и вен. болезней.
2000; 2: 4–8.
66. Цыркунов Л.П. Множественная базалиома у асфальтировщи-
ка. Вестн. дерматол. 1985; 2: 48–51.
67. Чернух А.Н. Микроциркуляция. М., 1975.
68. Чистяков И.Г., Селезнев С.А. Природа. 1977; 4: 38–45.
69. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лече-
ние. Л.: Медицина, 1969.
70. Шафранов В.В. Вестн. АМН. 1984; 9: 19.
71. Шафранов В.В., Короткий И.Г. Дет. xирургия. 2000; 35–7.
72. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.Н. и др. Келоидные
рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная
диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом. Руководство
для врачей. М., 2003.
73. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Докторов А.А. и др.
Закономерности повреждения биологических тканей при аппа-
ратной криодеструкции. Детск. хирургия. 2003; 3: 24–30.
74. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Присяжная И.Е. Наука и техно-
логия в России. 1995; 2 (8): 21–7.
75. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Романов А.В., Борхунова Е.Н. и др.
Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практиче-
ские вопросы. Детск. хирургия. 1999; 3: 21–7.
76. Штенталь В.В., Пустынский И.Н., Малаев С.Г. Рак кожи. Клин.
мед. 2001; 4: 23–7.
77. Эйзенберг Д., Кауцман В. Структура и свойства воды: Пер. с
англ. Л., 1975.
78. American Joint Committee on Cancer: Manual for Staging of Can-
cer. JB Lippincott. 1992.
79. Asch PH, Basset P, Roos M et al. Am J Dermatol 1999; 21 (2):
146–50.
80. Baker SR, Swanson NA, Grekin RC. An interdisciplinary approach to
the management of basal cell carcinoma of the head and neck. J Der-
matol Surg Oncol 1987; 13 (10): 1095–106.
81. Bald W, Eraser I. Rep Progr Phys 1982; 45: 1381–434.
82. Bale AE, Gailani MR, Leffell DJ. Nevoid basal cell carcinoma syn-
drome. J Invest Dermatol 1994; 103 (5 Suppl.): 126s–30s.
83. Bale AE. The nevoid basal cell carcinoma syndrome: genetics and
mechanism of carcinogenesis. Cancer Invest 1997; 15 (2): 180–6.
84. Baum НР, Meurer I, Unteregger G. Arch Dermatol Res 1993; 285:
291–5.
85. Birkby СS, Whitaker DС. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 731–7.
86. Cerroni L, Kerl H. J Cutan Pathol 1994; 21: 398–403.
87. Chiritescu E, Maloney ME. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. J
Am Acad Dermatol 2001; 44: 789–94.
88. Czerski PE, Paprocka-Slonka E, Stolarska A. J Microwave Power
1974; 9: 31–7.
89. Feinmesser M, Halpern M, Fenig E et al. Hum Pathol 1999; 30 (11):
1367–72.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
90. Fiocchi M. Abstracts of 30-th Annual Meeting of the Society for Cry-
obiology. Marseill, 1999; 15.
91. Fleming JD, Antonette R, Monaghan Т, Fleming M. Сancer (Philad)
1995; 75 (Suppl. 2): 69–74.
92. Fleth E, Ulrich C, Hauschild A. Successful treatment of basal cell car-
cinomas in a nevoid basal cell carcinoma syndrome with topical 5%
imiquimod. Eur J Dermatol 2002; 12 (6): 569–72.
93. Folkman J. Adv Cancer Res 1985; 43: 175–203.
94. Frey A. Aerospace Med 1961; 32 (12): 1140.
95. Frey A. Am J Med Electr 1963; 2: 28.
96. Gage A. Cryosurgery. Paris, 1995; 142.
97. Greenway HT, Cornell RC, Tanner DJ. Treatment of basal cell carci-
noma with intralesional interferon. J Am Acad Dermatol 1986; 15 (3):
437–43.
98. Grossman D, Leffell DJ. Arch Dermatol 1997; 133: 1263–70.
99. Guillen FJ, Day СJ, Murphy GE. J Invest Dermatol 1985; 85: 203–6.
100. Habet JM. Cutaneous Oncology. Eds S.S.Miller, M.E.Maloney. Oxford,
1998; 599–601.
101. Hanke СW, Wolf RL, Hochman SА, О'Brian JJ. Dermatol Surg Oncol
1983; 9: 742–7.
102. Jacobs GH, Rippey JJ, Altini M. Cancer (Philad.) 1982; 49: 533–7.
103. Kazantseva IA, Khlebnikova AN, Babaev VR. Am Dermatopathol
1996; 18: 35–42.
104. Keramidas DC, Anagnoston DS. Basal cell carcinoma of the lower
lid of a child 27 month old. Kindercluz 1987; 42: 250–1.
105. Kikuchi A, Sakuraoka K, Shimizu H, Nishikawa T. Br J Dermatol
1993; 128: 644–9.
106. King LE, Ellis DL, Gates RE et al. Am J Med Sci 1988; 296: 154–8.
107. Kopf AV. Prevention and early detection of skin cancer. Melanoma.
Cancer 1988; 62: 1791–5.
108. Korpan NN. (ed.) Basics of cryosurgery. NY: SpringerWien, 2002;
320.
109. Koseki S, Ansai S, Aoki T et al. J Dermatol 2000; 27 (5): 307–11.
110. Lagge D. Therapeutic arterial embollzatlon In children. Eur J Rad-
lol 1984; 4 (1): 89–92.
111. Lambert WC, Kasznica J, Chang HR, Moore D. Metastasizing basal
cell carcinoma developing in gunshot wound in a black man. J Surg
Oncol 1984; 27: 97–105.
112. Lang PG, Maize JС. J Am Acad Dermatol 1993; 14: 186–96.
113. Lang PG, Maize JC. Basal cell carcinoma. In: Friedman RJ, Rigel,
Kopf AW, Harris MN, Baker D, eds. Cancer of the Skin. 1991; 35–73.
114. Lavrijsen AP, Tieben LM, Ponec M et al. Arch Dermatol Res 1989;
281: 83–8.
115. Leffell D, Headington JТ, Wong D, Swanson NA. Am Dermatol 1991;
127: 1663–7.
116. Lever WF, Shaumburg-Lever G. Histopathology of the 5-6-th Ed.
Philadelphia, 1983.
117. Lopes de Faria J, Navurrete MA. Pathol Res Prac 1991; 187:
978–85.
118. Lowe L, Rapini RP. J Dermatol Surg Oncol 1998; 17: 641–8.
119. Lowe L. Histology (basal cell carcinoma). In: Maloney ME, Miller SJ,
eds. Cutaneous Oncology. 1998; 633–45.
120. Maloney ME, Jones DВ, Sexton M. J Am Acad Dermatol 1992; 27:
74–8.
121. Maloney ME, Miller SJ. Aggressive versus nonaggressive subtypes
(basal cell carcinoma). Cutaneous Oncology 1998; 609–13.
122. Mazur P. Cryosurgery. Eds R.Rand et al. New York, 1968; 32–5.
123. Miller SJ. Pathogenesis (basal cell carcinoma). In: Maloney ME,
Miller SJ, eds. Cutaneous Oncology. 1998; 581–5.
124. Plurien G, Sentenal-Roumanon HC. R Soc Biol 1966; 160 (3): 597.
125. Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J
Med 1992; 327 (23): 1649–62.
126. Ratner D, Skouge JW. Surgical management of local disease (basal
cell carcinoma). In: Maloney ME, Miller SJ, eds. Cutaneous Oncology.
1998; 664–71.
127. Richman Т, Penneys NS. J Cutan Pathol 1981; 15: 359–62.
128. Schwann HP. Microwave radiation: biophysical considerations
and standarts criteria. IEEE Trans Biomed Eng 1972; 7: 304–12.
129. Sexton M, Jones DВ, Maloney ME. J Am Acad Dermatol 1990; 23:
1118–26.
130. Siegle RJ, MacMillan J, Pollack SV. J Dermatol Oncol 1986; 12:
830–6.
131. Sober AJ. Diagnosis and management of skin cancer. Cancer 1983;
51 (12 Suppl.) 6: 2448–52.
132. Sterry W, Ruzicka T, Herrera E. Тreatment of superficial and nodu-
lar basal cell carcinoma. Brit J Dermatol 2002; 147: 1227–36.
133. Van Venrooiy G. Cryobiology 1975; 12 (1): 46–61.
134. Wade TR, Ackerman AB. J Dermatol Surg Onc 1978; 4: 23–8.
135. Weber RS, Miller MJ, Goepfert H. Basal and Squamous Cell Skin
Cancers of the Head and Neck. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins, 1996; 9–33.
136. Wise L, Glans S. Medicobiological statistics. NY, 2002.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 25
БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания
Микозы стоп в практике
врача-дерматолога
К.М.Ломоносов, Д.В.Игнатьев
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
П
роблема грибковых инфекций кожи продол-
жает оставаться актуальной, несмотря на на-
личие эффективных современных антимико-
тических препаратов. Это связано с высокой распро-
страненностью данного заболевания. Особенно час-
то среди населения встречается микоз стоп.
Микоз стоп (МС) – термин собирательный. Он
включает в себя грибковые заболевания гладкой кожи
и ногтевых пластин стоп, сходные в клинико-эпиде-
миологическом, диагностическом и лечебно-профи-
лактическом плане. По частоте, быстроте распростра-
нения и глобальности МС приближается к обычным
простудным заболеваниям.
Заболеваемость
Основную массу составляют дерматофитные МС, их
частота вчетверо превышает частоту всех остальных
дерматофитий, вместе взятых. Преобладающими явля-
ются микозы, обусловленные красным трихофитоном
(руброфития, выявляемая у 80–93,8% больных МС), ин-
тердигитальным трихофитоном (эпидермофития, на
долю которой приходится 10–20%).
По данным разных авторов, частота онихомикозов
(грибковых поражений ногтевых пластин) в популя-
ции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина
распространенности заболевания традиционно счи-
тается большей – не менее 10–20% населения [1, 4]. С
возрастом распространенность онихомикоза среди
населения возрастает. Так, по данным немецких дер-
матологов, наличие дерматофитии ногтевых пласти-
нок выявлялось у 30% взрослого населения старше 40
лет [24]. По данным А.Ю.Сергеева и соавт. [14], онихо-
микозы в структуре дерматологической патологии
составляют 24%.
Считается, что заболеваемость онихомикозом по-
вышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и
возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожи-
лых людей [7].
Столь высокое повышение заболеваемости в дан-
ной возрастной категории связано со снижением ско-
рости роста ногтевых пластинок, нарушением тро-
фики ногтевого ложа, ангиопатией, большой возмож-
ностью инфицирования, а также вялым и малосим-
птомным течением онихомикоза, что снижает моти-
вацию к лечению. Поэтому именно у пожилых паци-
ентов встречаются наиболее запущенные формы
онихомикоза в виде деформированных утолщенных
или истонченных ногтевых пластинок (тотальный
гипертрофический или атрофический вариант они-
хомикоза). При этом в 25% случаях поражаются не
только стопы, но и кисти. Клинические проявления
онихомикоза у этой категории больных характеризу-
ются множественным поражением ногтевых пласти-
нок и выраженными патологическими изменениями
их строения и функции. Часто измененные ногтевые
пластинки доставляют пациентам выраженный дис-
комфорт, вплоть до болевых ощущений при ношении
обуви. Также пораженные ногтевые пластинки вызы-
вают значительные эстетические неудобства. Все это
заставляет пациентов обращаться за медицинской
помощью по поводу онихомикоза [1].
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
25
Частота поражения патогенными грибами ногте-
вых пластинок в значительной степени зависит от
климатических и социальных условий, возраста, пола,
профессии, сопутствующих заболеваний и других фа-
кторов.
Большая распространенность случаев онихомикоза
наблюдается в странах с умеренным и холодным кли-
матом, где люди носят плотную и тесную обувь, созда-
ющую благоприятные условия для развития инфек-
ции, а также в тропических и субтропических стра-
нах, чему способствуют высокая температура окружа-
ющей среды и высокая влажность.
Как было сказано выше, случаи поражения грибко-
вой инфекцией ногтевых пластин наблюдаются пре-
имущественно у лиц среднего возраста и пожилых.
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще,
так как предрасполагающими к инфицированию фак-
торами являются замкнутость территорий и скучен-
ность пребывания (казарма, тренировочная база), об-
щие душевые и раздевалки, длительное ношение спе-
циальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь).
Дети болеют очень редко и, как правило, это обуслов-
лено наличием тяжелого сопутствующего заболева-
ния [2, 6].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями
микозов стоп являются дерматомицеты. Для этих гри-
бов характерна выраженная кератофильность, спо-
собность разрушать и усваивать кератин. Дерматоми-
цеты обладают широким набором протеолитических
ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ног-
ти. Дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а за-
тем распространяются на ногти.
Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из-под
дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из-
под дистального, т.е. свободного, или латерального
края ногтевой пластинки, при этом основные патоло-
гические процессы происходят не в самой пластинке,
а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на
внедрение гриба ускорением пролиферации, что
приводит к образованию подногтевого гиперкерато-
за. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа
нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя,
вследствие чего на ранних стадиях преобладают явле-
ния онихолизиса (отделение пластинки от ложа ног-
тя). Из ногтевого ложа возбудители распространяют-
ся в проксимальном направлении. Дерматомицеты
как активные патогены имеют разнообразные факто-
ры агрессии в виде рецепторов прилипания и особые
ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помо-
щью которых они разлагают вещества рогового слоя
до тех субстанций, которые они могут усвоить.
Под действием инфекции с течением времени про-
исходит постепенное разрушение ногтевой пластин-
ки, в которой возникают небольшие щели, образуются
полости, а иногда и каналы, проходящие через весь
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 26
26 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания
Отличительные признаки руброфитии и эпидермофитии
Руброфития
Возникает на фоне пониженной реактивности на внедрение гриба,
преимущественно на сухой, гиперкератотической коже
Течение хроническое
Характерна множественность очагов поражения кожи и ногтей:
крупные кожные складки, кожа туловища и конечностей,
ногти стоп и иногда кистей
Поражаются все межпальцевые складки стоп, вся кожа подошв,
тыльные и боковые участки кожи стоп
Возможно вовлечение в патологический процесс кожи кистей
(ладони, тыльная сторона и боковые участки)
Преобладает сквамозно-кератотический тип поражения
кожи стоп (кистей)
Типичны множественные онихомикозы стоп (кистей)
Наблюдается смешанный тип поражения ногтей с преобладанием
гипертрофического типа
На гладкой коже очаги микоза поверхностные, с причудливыми,
фестончатыми очертаниями, окружены периферическим валиком,
четко очерчивающим их границы
На голенях могут возникать (преимущественно у женщин) глубокие
фолликулярно-узловатые очаги, группирующиеся в виде дуг и колец
Могут появляться (преимущественно у ослабленных детей и мужчин)
инфильтративно-нагноительные очаги на лице и волосистой
коже головы. В них определяются пораженные по типу эктотрикс
или эндоэктотрикс волосы
Аллергические высыпания редки
ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пла-
стинкой создаются благоприятные условия для жизни
грибковой колонии, которые представляют собой ни-
ши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно
возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоеди-
нение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую
инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, про-
исходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой
пластинки, усиливаются явления онихолизиса и про-
исходит проксимальное распространение микотиче-
ского процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее
растет ноготь, тем быстрее распространяется инфек-
ция. У пожилых в связи со снижением скорости отрас-
тания ногтя происходит значительное ускорение про-
цесса поражения ногтей и усиление всех клинических
симптомов онихомикозов [22]. Как правило, таким пу-
тем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь не-
посредственно через ногтевую пластинку, а именно
через дорсальную часть. Это грибы, у которых наибо-
лее выражена кератолитическая способность. К та-
ким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var.
interdigitale, который значительно быстрее и сильнее
разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в но-
готь, лежит через проксимальный ногтевой валик.
Попадая под проксимальный валик, грибы оказыва-
ются в конечной части матрикса. Отсюда они прони-
кают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в мат-
риксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс
и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ног-
тей. При нем сначала возникает воспаление прокси-
мального валика – паронихия. Отек, утолщение и из-
менения формы валика приводят к тому, что кожица
ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверх-
ности пластинки. Следует отметить, что кандидозный
онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, не-
жели на ногах.
Большинство плесневых грибов считается непато-
генным и неспособным самостоятельно вызывать
онихомикозы, однако некоторые из них признаны
самостоятельными возбудителями. К таковым отно-
сят Scytalidium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенно-
сти не уступающие дерматофитам. Инфекции, вы-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
Эпидермофития
Преобладает у лиц с гиперергической реакцией на грибы,
с повышенным потоотделением
Течение острое
Поражаются, как правило, только кожа и ногти стоп
Очаги микоза локализуются обычно только в IV межпальцевой
складке и на своде стопы
Кожа кистей не поражается
Преобладает дисгидротический тип поражения кожи стоп
Поражаются только ногти I и V пальцев стоп
Ногти изменяются преимущественно по нормотрофическому
или дистрофическому типу
На гладкой коже очагов поражения нет
Не бывает
Не бывает
Аллергические высыпания часты
званные этими грибами, встречаются преимущест-
венно в странах с субтропическим и тропическим
климатом. По данным европейских исследований,
плесневый гриб Scopulariopsis brevicaulis встречается
в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует
повреждение или разрушение ограничивающих ее
структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с во-
дой, синтетическими моющими средствами, обез-
жиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических
материалов (создание влажной и теплой среды,
способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения
(при преобладании симпатического типа вегета-
тивной системы);
• различные деформации и анатомические особен-
ности стопы (плоскостопие, узость межпальце-
вых промежутков и связанная с этим плохая аэра-
ция стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация
Руброфития отличается выраженным клиническим
полиморфизмом, многоликостью. При ней поража-
ются как дистальные части конечностей – кожа и ног-
ти стоп и кистей, так и другие участки кожного покро-
ва в самых различных комбинациях – крупные кож-
ные складки, кожа туловища, конечностей, лица, шеи,
волосистой части головы. Иными словами, ни один
участок кожного покрова не является иммунным к
этому грибу.
Чаще всего наблюдается сквамозная или сквамоз-
но-кератотическая руброфития стоп (кистей). Внача-
ле грибковый процесс локализуется в межпальцевых
складках стоп и под пальцами, где обнаруживаются
небольшое шелушение и поверхностные трещины.
Затем явления кератоза нарастают, а трещины стано-
вятся глубокими и болезненными. Явления кератоза
особенно выражены в местах давления, например в
области пятки и ахиллова сухожилия. Характерно на-
личие трех видов шелушения в очагах микоза: муко-
видного, кольцевидного и пластинчатого.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 27
БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания
Экссудативные формы руброфитии – интертриги-
нозно-дисгидротические и дисгидротические – на-
блюдаются значительно реже. Обычно они возника-
ют как результат неадекватной терапии стертых форм
микоза (например, кортикостероидными кремами)
или же развиваются после длительных переходов, но-
шения закрытой, плохо вентилируемой обуви.
Интертригинозно-дисгидротическая руброфития
межпальцевых складок характеризуется набуханием
и мацерацией рогового слоя в складках и на боковой
поверхности пальцев. При отслоении рогового слоя
формируются эрозии и довольно глубокие трещины,
окаймленные бахромкой отслоившегося белесовато-
го эпидермиса. Больных беспокоят жжение и болез-
ненность, усиливающиеся при передвижениях. Затем
формируется картина дисгидротической руброфи-
тии, обычно на одной из стоп или ладоней.
Дисгидротическая эпидермофития
Эпидермофития чаще всего протекает в интертри-
гинозно-дисгидротической или дисгидротической
форме. Первая отличается от руброфитийной тем,
что обычно ограничивается поражением наиболее
тесных III и IV межпальцевых складок. При дисгидро-
тической эпидермофитии на своде стопы по наруж-
ному и внутреннему краю появляются различной ве-
личины пузырьки, расположенные или поверхност-
но, или достаточно глубоко в коже, просвечивающие
в виде зерен саго. Пузырьки, как расположенные изо-
лированно, так и слившиеся в многокамерные пу-
зырьки, вскрываются с образованием эрозий, окайм-
ленных бахромкой отслоившегося эпидермиса. Пу-
зырьки и пузыри наполнены прозрачным содержи-
мым, мутнеющим по мере инфицирования. Эрозиро-
вание, мокнутие, присоединение вторичной флоры
ведут к образованию грубых гнойно-кровянистых ко-
рок.
В крупных дисгидротических очагах микоза по ме-
ре их разрешения можно видеть три воспаленные зо-
ны. В центральной зоне пузырьки и пузыри исчезли,
эрозии заэпителизировались, чешуйко-корки отторг-
лись, кожа приобрела ливидный оттенок. В средней
зоне еще видны эрозии с блестящей мокнущей ярко-
красной поверхностью. В периферической зоне еще
продолжают возникать пузырьки и пузыри, а по их
вскрытии эпидермис отслаивается в виде бахромки.
Характерным клиническим признаком руброфи-
тии является поражение ногтей стоп (онихомикоз),
наблюдающееся у 80–100% больных. У 20% больных в
процесс вовлекаются также ногти кистей. Обычно
ногти изменяются после более или менее длительно-
го поражения руброфитией кожи межпальцевых
складок и подошв. Изолированного поражения
ногтей без сопутствующего или предшествую-
щего поражения кожи не бывает.
Поражение ногтевой пластинки при грибковом за-
болевании характеризуется тремя основными клини-
ческими признаками:
• изменением цвета,
• утолщением (грибковый подногтевой гиперкера-
тоз),
• крошением или разрушением.
Состояние основания ногтя, просвечивающего че-
рез прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает
обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе
ноготь может становиться белым, серым, желтым, ко-
ричневым, разных оттенков, иногда черным или зеле-
ным. Прежде всего ногтевая пластинка или становит-
ся непрозрачной, или между ней и основанием (ло-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
27
жем) ногтя появляется зазор, в котором располагают-
ся сами возбудители-дерматомицеты, другие микро-
бы, а также слущенные клетки кожи и другие вещест-
ва. Это в основном и объясняет изменение цвета ног-
тей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при
грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как прави-
ло, вызвано утолщением не столько самой ногтевой
пластинки, сколько ногтевого ложа.
Подногтевой гиперкератоз – усиленное орогове-
ние ногтевого ложа – является реакцией на внедре-
ние гриба. Роговые массы в ногте нарастают со време-
нем и препятствуют эффективному лечению онихо-
микозов. При отсутствии лечения инфекция распро-
страняется во всю толщину ногтевой пластинки, что
приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии
гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают
его дистрофические изменения. Крошение ногтя, т.е.
разрушение ногтевой пластинки от свободного края,
может происходить и в начале инфицирования гриб-
ковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя на-
блюдается одновременно с утолщением [1, 3].
В настоящее время не существует общепризнанной
классификации онихомикоза. В нашей стране пользу-
ются двумя. Отечественная разработана А.М.Ариеви-
чем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений
ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертро-
фический и онихолитический.
При первом варианте сохранены конфигурация и
толщина ногтя, но в нем появляются белые или жел-
тые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой
и занимающие значительную часть ногтя.
При гипертрофическом типе превалируют явления
подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоени-
ем, разрушением со свободного края ногтевой пластин-
ки, которая при этом становится грязно-желтого цвета.
Онихолитический тип характеризуется истончени-
ем ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного
края и изменением цвета в грязно-серый [10].
Вторая классификация, предложенная N.Zaias в
1972 г. и широко используемая зарубежными дерма-
тологами, в настоящее время все шире применяется и
отечественными дерматологами. В ней выделены 4
формы: дистально-латеральная подногтевая; поверх-
ностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная
дистрофическая.
Дистально-латеральная форма встречается наибо-
лее часто и характеризуется началом изменения ног-
тя со свободного края. Пластинка теряет свою про-
зрачность, становится белесовато-серо-желтой, кро-
шится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует,
продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепен-
но захватывая всю поверхность ногтя. Длительное те-
чение микоза сопровождается вовлечением в процесс
матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя.
При поверхностной белой форме поражается толь-
ко дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Па-
тогномоничным симптомом этой формы является
образование небольших белых пятен и полосок, ко-
торые со временем увеличиваются в размерах, слива-
ются и становятся охряно-желтыми. Как правило, по-
ражение охватывает только ногтевые пластинки I (ре-
же V) пальца стопы.
Проксимальная подногтевая форма чаще вызывает-
ся Candida albicans. Процесс начинается с паронихии,
а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как пра-
вило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые
пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя
характеризуется онихолизисом, изменением цвета,
деформацией, начинающейся в области полулуния,
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 28
28 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания
при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофиче-
ские изменения ногтя. При выраженном поврежде-
нии матрикса ногтевая пластинка может полностью
отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза,
вызываемая T. rubrum, начинается с появления в обла-
сти полулуния ногтя белого пятна, со временем про-
двигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая
пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утол-
щается, в запущенных случаях происходит онихоли-
зис. Данная форма наблюдается преимущественно у
мужчин на фоне соматического или тяжелого инфек-
ционного заболевания (СПИД). Тотальная дистрофи-
ческая форма обычно является финалом развития
длительного и нелеченого онихомикоза стоп и разви-
вается из предшествующих трех. Она характеризует-
ся поражением нескольких или большинства ногте-
вых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят рез-
ко утолщенными или частично разрушенными, гряз-
но-желтого цвета, с неровной поверхностью и выра-
женным подногтевым гиперкератозом. Доминируют
дистрофические изменения ногтевой пластинки (ис-
тончение, разрушение или развитие онихогрифоза,
койлонихии) [20].
Диагностика
Для лабораторной диагностики микозов стоп у нас
в стране используется микроскопическое и культу-
ральное исследование. Чаще всего микроскопия про-
водится с помощью КОН-теста, при этом материал
обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, что-
бы растворить кератин, и изучают под световым мик-
роскопом. Микроскопическое исследование дает за-
ключение только о грибковой природе инфекции, но
не о виде гриба-возбудителя.
Для культурального исследования используют по-
сев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти-
фикацию видов обычно проводят при микроскопи-
ческом исследовании выросшей культуры или путем
пересева на селективные среды. Однако даже при со-
блюдении всех правил сбора материала, при хоро-
шем оборудовании лаборатории и высоком профес-
сионализме ее сотрудников число выявляемых поло-
жительных результатов культурального исследования
весьма незначительно. Так, по данным зарубежной
литературы, доля положительного культурального ис-
следования едва достигает 50%, в отечественных ис-
следованиях возбудителя не удается выделить в 64%
случаев. Это обусловлено техническими погрешно-
стями (нарушение правил забора материала, его
транспортировки и т.п.), но чаще всего это связано с
проведением предшествующей (чаще всего местной)
антифунгальной терапии.
В последние годы во всем мире, в том числе и в на-
шей стране, активно разрабатывается и внедряется в
практику работы медицинских учреждений новый ме-
тод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая
ДНК-диагностика дерматофитии (полимеразная цеп-
ная реакция на главные возбудители грибковых забо-
леваний человека). Теперь, забирая материал, врач в те-
чение 24 ч может почти с абсолютной точностью ут-
верждать о наличии/отсутствии грибковой инфекции.
Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбуди-
теля по обнаруженному в соскобе генетическому мате-
риалу гриба [15].
Лечение
Эффективная санация больного микозом стоп
представляет собой очень сложную задачу для врача.
Подход к лечению должен быть комплексным и вклю-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
чать в себя как этиотропное лечение с применением
активных антимикотиков (направленное воздейст-
вие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию
фоновых состояний (лечение варикозного расшире-
ния вен; коррекция вторичного иммунодефицитного
состояния; компенсация нарушений углеводного об-
мена и т.д.). Выбор конкретных антифунгальных пре-
паратов и методик их применения должен прово-
диться с учетом степени тяжести заболевания, завися-
щей от клинической формы, выраженности подног-
тевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс
ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутству-
ющей висцеральной патологии больного [4].
За последние годы подходы к лечению грибковых
заболеваний полностью изменились. Это прежде все-
го связано с появлением в арсенале врача новых, вы-
сокоэффективных системных антимикотиков и раз-
работкой рациональной тактики лечения онихоми-
козов, определяющей правила их применения по эф-
фективным методикам. Подлинную революцию в си-
стемной терапии микозов осуществило внедрение в
широкую дерматологическую практику в нашей стра-
не в 1990-х годах противогрибковых средств 3-го по-
коления – триазолов (итраконазол, флуконазол) и
тербинафина.
Эти препараты позволили эффективно и безопасно
излечивать дерматомикозы, в том числе и онихоми-
козы, а также предотвращать их развитие. Разработка
прогрессивных схем лечения способствовала значи-
тельному сокращению сроков терапии и привела к
широкому использованию современных антимико-
тиков в дерматологической практике.
Только благодаря внедрению этих лекарственных
средств в настоящее время основой терапии дермато-
фитий ногтей стала системная терапия, которая ак-
тивно сочетается и дополняется местными антимико-
тиками.
Что эффективнее – итраконазол или тербинафин в
лечении микоза стоп? По этому вопросу имеется мно-
го противоречивых мнений, что дало повод провести
крупномасштабное сравнительное исследование не-
прерывной терапии тербинафином и пульс-терапии
итраконазолом у больных онихомикозами. Это мно-
гоцентровое (38 центров в странах Европы) рандо-
мизированное двойное слепое исследование прове-
дено на 496 больных (LION). При этом изучалась эф-
фективность, безопасность и переносимость терби-
нафина и итраконазола на протяжении 72 нед, что по
длительности сопоставимо с периодом, необходи-
мым для отрастания здорового ногтя. Возраст боль-
ных составил 50,1 года, длительность заболевания – в
среднем 10,6 года, количество пораженных ногтей – в
среднем 5,8, площадь поражения ногтя большого
пальца – в среднем 70,45, что свидетельствует о тяже-
лом характере микотического поражения ногтей.
Больные были разделены на 4 группы и получали тер-
бинафин в дозе 250 мг/сут в течение 12 или 16 нед
или итраконазол в дозе 400 мг/сут в течении 1 нед ка-
ждого месяца на протяжении 12 или 16 нед. На 72-й
неделе исследования излечение, по данным миколо-
гического исследования, составило 76% в группе
больных, получавших тербинафин в течение 12 нед, и
81% в группе больных, получавших тербинафин в те-
чение 16 нед. Непрерывная терапия тербинафином
практически вдвое превосходила по эффективности
пульс-терапию итраконазолом, при которой излече-
ние, по данным микологического исследования, со-
ставило 38 и 49% для групп больных, получавших 3
или 4 пульса соответственно.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 29
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 30
30 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания
Эффект тербинафина связан с угнетением синтеза
мембраны грибов из-за нехватки эргостерина за счет
действия на эпоксидазу сквалена. Гибель грибов мо-
жет наступать в результате полного угнетения синтеза
эргостерина, но, вероятнее всего, это происходит за
счет накопления больших количеств сквалена, разру-
шающих мембрану грибов. Возможно также, что рас-
стройство синтеза эргостерина приводит к наруше-
нию синтеза хитина – основы клеточной стенки
плесневых грибов. Наиболее чувствительными явля-
ются дерматофиты. Чувствительным также является
Sporotrix schenckii. Такие грибы, как Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histo-
plasma capsulatum встречаются нечасто, они чувстви-
тельны in vitro, но вызванные ими инфекции, как пра-
вило, не поддаются лечению тербинафином.
По отношению к Candida albicans и большинству
других видов Candida тербинафин проявляет в основ-
ном фунгистатический эффект, а клиническая эффе-
ктивность препарата при кандидозе ниже, чем у азо-
лов. Случаев приобретенной устойчивости к тербина-
фину при лечении дерматофитии не описано. Одна-
ко следует учитывать, что онихомикоз, являющийся
показанием к назначению тербинафина, может быть
вызван не только дерматофитами [2]. Кроме того, ус-
тановлено, что возбудители микроспории менее чув-
ствительны и лечение данной инфекции требует
больших доз препарата.
Определять чувствительность дерматофитов к пре-
парату до начала лечения дерматофитии не требует-
ся.
Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-ки-
шечном тракте, в крови оказывается 70–80% приня-
той внутрь дозы. Прием пищи не влияет на всасыва-
ние. Пиковые концентрации в плазме достигаются
через 2 ч и составляют при дозах в 250 и 500 мг около
0,9 и 1,7–2 мг/л соответственно. Концентрации на-
прямую зависят от дозы и повышаются при ее увели-
чении и повторном назначении препарата. Равновес-
ные концентрации создаются через 10–14 дней.
В крови тербинафин связывается с белками всех
фракций плазмы крови, при этом насыщения связей
не наступает. С форменными элементами крови свя-
зывается до 8% препарата.
Тербинафин является липофильным веществом, по-
этому накапливается в органах, богатых жировой тка-
нью, а также в коже.
Тербинафин метаболизируется в печени, известно
15 его метаболитов, все они неактивны. С мочой вы-
водится около 80% препарата, остальное количество
выводится с калом. Выведение тербинафина трехфаз-
ное, периоды полувыведения составляют 1, 15–17 и
90–100 ч. Недостаточность функции печени или по-
чек замедляет выведение.
В роговом слое кожи препарат можно обнаружить
уже в первые сутки после приема внутрь. Тербинафин
проникает в кожу через базальную мембрану, из сосу-
дов дермы, а затем и за счет выведения с секретом
сальных желез. На 2-й день лечения концентрации в
роговом слое превышают плазматические в 13 раз, а
на 2-й неделе – в 73 раза. Это объясняется липофиль-
ностью кератиноцитов. Самые высокие концентра-
ции создаются в кожном сале. В секрете потовых же-
лез тербинафин не обнаруживается.
Период полувыведения из рогового слоя эпидерми-
са составляет 3–5 дней, при этом концентрации, пре-
вышающие МПК для большинства дерматофитов,
поддерживаются в течение 2–3 нед после отмены
препарата.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
На дистальных краях ногтей тербинафин появляет-
ся (в среднем) на 8-й неделе с начала лечения. Терби-
нафин проникает в ногтевую пластинку преимущест-
венно через матрикс. После отмены лечения тербина-
фин задерживается в ногтях на 4–6 нед.
Тербинафина гидрохлорид назначают внутрь при
дерматофитии всех локализаций. При разноцветном
лишае назначаемый внутрь тербинафин неэффекти-
вен, а при кандидозе кожи и слизистых оболочек ле-
чение обычными дозами тербинафина, как правило,
недостаточно эффективно. Местные формы тербина-
фина высокоэффективны также и в лечении кандидо-
за кожи и разноцветного лишая.
В большинстве исследований, посвященных оценке
эффективности системных антимикотиков в лече-
нии дерматофитного онихомикоза, было продемон-
стрировано, что тербинафин является наиболее эф-
фективным препаратом в сравнении с другими сис-
темными антимикотиками. Тербинафин в отличие от
других системных антимикотиков не влияет на систе-
му цитохрома P-450 и поэтому не вступает во взаимо-
действие с другими лекарственными средствами (ан-
тигистаминными, пероральными сахароснижающи-
ми препаратами, оральными контрацептивами). Бла-
годаря этому тербинафин может применяться при ле-
чении онихомикоза у пожилых, при наличии сопут-
ствующей патологии и приеме других лекарств, при
хронических компенсированных заболеваниях пече-
ни и почек, сахарном диабете. Тербинафин может
применяться при лечении онихомикоза у детей (офи-
циально разрешен к применению в детской практи-
ке) [11].
На российском рынке хорошо зарекомендовал себя
препарат Атифин, действующим веществом которого
является тербинафин. Препарат применяется как для
системной терапии микозов (таблетки "Атифин"), так
и для местного лечения (крем "Атифин"). Тербинафин
(Атифин) назначают по 250 мг/сут в течение от 6 нед
при онихомикозе кистей и от 12 нед – при онихоми-
козе стоп.
Крем "Атифин" наносят 1 или 2 раза в сутки тонким
слоем на пораженную кожу, прилегающие участки и
слегка втирают до полного регресса высыпаний.
После окончания лечения не стоит забывать о про-
филактике грибкового поражения стоп с помощью
крема "Атифин".
Заключение
Таким образом, единственным радикальным реше-
нием проблемы микозов стоп является снижение за-
болеваемости среди населения путем адекватной те-
рапии современными антимикотическими средства-
ми.
Учитывая длительность терапии и возможность ре-
цидива заболевания, очень важно тщательное соблю-
дение пациентом всех врачебных рекомендаций. Не-
маловажна и квалификация лечащего врача. Знание о
современных методах лечения позволяет дерматове-
нерологу получить более быстрый эффект от лечения
и сократить срок применения системных антимико-
тиков. При необходимости следует сочетать антими-
котические средства с наружными и хирургическими
методами лечения. Пациентам следует более внима-
тельно следить за состоянием кожи и ногтей стоп, об-
ращаться к врачу на ранних стадиях грибкового про-
цесса и не заниматься самолечением. Они должны
быть хорошо мотивированы на соблюдение длитель-
ности лечения и регулярности приема антимикотика.
После окончания лечения пациентам необходимо
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 31
БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
четко соблюдать меры по профилактике повторного
заражения. Только так можно добиться сокращения
заболеваемости микозом стоп среди населения.
Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы – грибковые заболева-
ния ногтей. М.: ГЭОТАР-медицина, 1998.
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: Медицина для
всех. Национальная академия микологии, 2001.
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по пра-
ктической микологии. М.: Финансовый издательский дом "Дело-
вой экспресс", 2001.
4. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. М.: Нацио-
нальная академия микологии, 2000.
5. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия мико-
зов. Медицина для всех, 2003.
6. Медведева Т.В. Онихомикозы. Проблемы медицинской миколо-
гии. 2005; 7 (4): 12–8.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство
для врачей. М.: Бином, 2003.
8. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии.
Consilium Medicum. 2004; 6 (3): 186–91.
9. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком, 2003.
10. Лещенко В.М. Онихомикозы. Consilium Medicum. 2005; 7 (1):
27–31.
Остроконечные кондиломы:
особенности местной терапии
А.В.Миченко, А.Н.Львов
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
В
настоящее время вирусом папилломы чело-
века инфицированы около 20 млн людей [7].
Это одно из наиболее распространенных за-
болеваний, передаваемых половым путем, связан-
ное с высокими показателями заболеваемости и
смертности. Вирус папилломы человека (ВПЧ) рас-
пространяется при кожном контакте во время поло-
вого акта и широко распространен в популяции се-
ксуально активных людей. Установлено, что как ми-
нимум половина всех сексуально активных людей
заражаются ВПЧ в какой-либо период жизни и 80%
женщин в возрасте 50 лет уже имеют этот вирус [7].
Самыми значимыми факторами заражения являют-
ся пол, молодой возраст и сексуальная активность,
при этом самый высокий уровень зараженности оп-
ределяется у сексуально активных молодых женщин
моложе 25 лет.
Рис. 1. Остроконечные кондиломы в области головки поло-
вого члена.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
31
11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в
ХХI веке. РЖКВБ. 2004; 3: 29–35.
12. Курдина М.И. Лечение орунгалом онихомикозов у лиц с пато-
логией гепатобилиарной системы. РЖКВБ. 2003; 4: 57–59.
13. Лещенко В.М., Богуш П.Г. Орунгал в терапии онихомикозов у
больных сахарным диабетом. РЖКВБ. 2001; 3: 42–3.
14. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю. и др. Исследование сов-
ременной зпидемиологии онихомикоза. Вест. дерматол. и вене-
рол. 2002; 3: 31–5.
15. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике
онихомикозов. М.: ГЕОТАР-медицина, 2000; 154.
16. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект "Горячая линия": итоги и
результаты. Успехи медицинской микологии. М.: Национальная
академия микологии, 2003; 2: 153–4.
17. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Посо-
бие для врачей (под редакцией Сергеева Ю.В.). М., 2003; 32.
18. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследова-
ния эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской мико-
логии. М.: Национальная академия микологии, 2003; 2: 154–5.
19. Moossavi M, Bagheri B, Scher RK. Systemic antifungal therapy. Der-
matol Clin 2001; 19: 35–52.
20. Zaias N. Onychomycosis. Ach Dermatol 1972; 105 (2): 263–74.
21. Gupta AK, Baran R. J AAD 2000; 43 (4): S96–102.
22. Baran R. Onychomycosis: the current approach to diagnosis and
therapy. London: Malden MA, 1999.
23. Gill D, Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in
the community. Austral J Dermatol 1999; 40 (1): 6–13.
24. Sterrrj W, Paus R, Burgdoooorf W. Dermatology. Germany, 2006.
Следует отметить, что оценки распространенности
данной инфекции значительно зависят от метода ди-
агностики. Так, метод полимеразной цепной реакции
(ПЦР) более чувствителен и дает более высокие пока-
затели распространенности инфекции, чем метод вы-
явления антител к тому или иному типу ВПЧ. Это обу-
словлено, в том числе, и тем фактом, что антитела к
вирусу определяются менее чем у 60% женщин, инфи-
цированных ВПЧ 16-го типа [26].
Биология вируса
Вирус папилломы человека содержит двухцепочеч-
ную ДНК, его геном составляют около 8000 пар осно-
ваний [23]. На основании изучения ДНК вируса и се-
рологического определения типоспецифических ан-
тител к антигенам капсида ВПЧ выявлено около 118
типов этого вируса [8], которые обнаруживают троп-
Рис. 2. Остроконечные кондиломы в области ануса, полно-
стью регрессировавшие после лечения кондилином.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 32
32 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
Методы лечения остроконечных кондилом [1]
I. Деструктивные методы
1. Физические
• хирургическое иссечение
• электрохирургические методы
• криотерапия
• лазеротерапия
2. Химические
• азотная кислота
• трихлоруксусная кислота
• солкодерм
II. Цитотоксические препараты (для лечения аногенитальных
поражений)
• подофиллин
• подофиллотоксин
• 5-фторурацил
III. Иммунологические методы
• альфа-, бета- и гамма-интерферон
IV. Комбинированные методы
• сочетанное применение различных методов
ность к многослойному плоскому ороговевающему
эпителию (типы 1, 2, 4, 28, 58) или к неороговевающе-
му эпителию слизистых оболочек (более 35 типов
ВПЧ) [8]. С типами 6 и 11 связано развитие остроко-
нечных кондилом с низким риском озлокачествле-
ния, а типы 16, 18, 31, 33, 45 и 59 чаще всего ассоции-
рованы с развитием плоскоклеточного рака или аде-
нокарциномы шейки матки [3, 5, 13, 27, 28]. Чаще все-
го выявляется инфицирование сразу несколькими ти-
пами ВПЧ. При этом может отмечаться как синерги-
ческое взаимодействие различных типов вирусов, об-
легчающее одновременное или последовательное за-
ражение разными его типами, так и антагонистиче-
ское их взаимное влияние [ 9, 22, 27].
Вирусы папилломы человека поражают базальные
клетки многослойного плоского эпителия и шейку
матки на границе плоского и призматического эпите-
лия. Кроме того, ВПЧ может проникать в железистый
эпителий эндоцервикса, приводя к развитию новооб-
разований желез, например аденокарциномы in situ
или инвазивной аденокарциномы [19]. У ВПЧ, особен-
но онкогенных, обнаружены два главных онкогена:
Е6 и Е7. Обозначение "Е" указывает на то, что эти он-
когены экспрессируются на ранних стадиях развития
вируса (от англ. early – рано). Продукты этих двух ге-
нов нарушают метаболизм клетки-хозяина, способст-
вуя ее малигнизации. Е6 связывается с белком р53
клетки-хозяина и разрушает его, блокируя тем самым
апоптоз инфицированной эпителиальной клетки.
Также активируется теломераза и усиливает онколо-
гические изменения. Белок Е7 оказывает аналогичное
влияние на метаболизм клетки, связываясь с белком
ретинобластомы и подавляя его функцию, что приво-
дит к нарушению клеточного цикла [23]. Кроме того,
белки Е6 и Е7 могут вызывать дестабилизацию хромо-
сом и ингибируют циклинзависимые ингибиторы ки-
назы и интерфероны клетки-хозяина [30]. Уровень
экспрессии Е6 и Е7 ВПЧ сильно коррелирует с типом
очага поражения на шейке матки: в очагах доброкаче-
ственной дисплазии Е6 и Е7 слабо экспрессируются в
клетках базального слоя и сильнее экспрессируются в
клетках верхних слоев эпидермиса, тогда как в очагах
умеренной дисплазии Е6 и Е7 активно экспрессиру-
ются во всех слоях эпидермиса [23]. В очагах доброка-
чественной дисплазии ВПГ находится в форме эписо-
мы, а при умеренной дисплазии и в злокачественных
клетках ДНК ВПЧ чаще встраивается в хромосому
клетки-хозяина. Интеграция ДНК ВПЧ в ДНК клетки-
хозяина увеличивает пролиферацию клетки и воз-
можность малигнизации. Следует отметить, что ви-
русная активность, по-видимому, зависит от иммун-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
ного статуса и реакции организма на инфекцию [12].
В последние годы появились также данные о том,
что ВПЧ может существовать и в мононуклеарных
клетках периферической крови [1].
Пути заражения и возможности
профилактики
Половая жизнь – основной фактор риска инфици-
рования, однако использование презервативов, столь
эффективное для профилактики других инфекций,
передаваемых половым путем, не может предупре-
дить заражение ВПЧ. Метаанализ более 20 клиниче-
ских исследований, проведенных для оценки влияния
использования презервативов на передачу ВПЧ и раз-
витие осложнений, показал, что хотя презервативы и
не защищают от инфицирования ВПЧ, они могут пре-
дупредить от заражения инфекциями, ассоциирован-
ными с ВПЧ. Что особенно интересно, использование
презервативов может также предупреждать развитие
рака шейки матки [20].
Новые возможности профилактики появились с ре-
гистрацией в России квадривалентной вакцины про-
тив 6, 11, 16 и 18-го типов вируса папилломы челове-
ка, использование которой у женщин молодого воз-
раста приводит к значимому снижению как общей ча-
стоты развития поражений аногенитальной области
данными типами вируса, так и поражений шейки мат-
ки с высоким риском озлокачествления [10, 11].
Важно помнить, что ВПЧ передается не только по-
ловым путем, но и вертикальным, т.е. вирус может пе-
редаться ребенку во время родов при прохождении
половых путей и послужить причиной развития ре-
цидивирующего респираторного папилломатоза [15].
Клинические проявления
К клиническим проявлениям ВПЧ относят: клини-
ческие формы – аногенитальные бородавки (остро-
конечные кондиломы, вульгарные бородавки) (рис. 1,
2), симптоматические внутриэпидермальные неопла-
зии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии
(плоские кондиломы); субклинические формы – бес-
симптомные внутриэпителиальные неоплазии при
отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие
морфологических или гистологических изменений
при обнаружении ДНК ВПЧ).
В отличие от многих инфекций, передаваемых по-
ловым путем, ВПЧ не связан с немедленным развити-
ем таких симптомов, как зуд, жжение, появление выде-
лений. Чаще у большинства инфицированных ВПЧ не
возникает вообще никаких клинических симптомов
заболевания, потому что в большинстве случаев собст-
венная иммунная система элиминирует возбудителя. В
одном из исследований было показано, что только у
24,8% женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го
типа, развиваются остроконечные кондиломы [21]. В
крупном проспективном когортном исследовании, в
котором в течение 10 лет наблюдали более 20 000
женщин, было обнаружено, что внутриэпидермальная
неоплазия или рак шейки матки развивался примерно
у 7% женщин с положительными анализами на ВПЧ
[24]. Таким образом, лишь у меньшинства пациентов с
ВПЧ развиваются серьезные клинические осложне-
ния. Точный механизм элиминация возбудителя из ор-
ганизма иммунной системой пока неизвестен.
Известен ряд факторов, ассоциированных с повы-
шенным риском инфицирования и/или развитием
клинических проявлений, таких как остроконечные
кондиломы, внутриэпидермальная неоплазия или ин-
вазивный рак. У курящих, например, рак развивается
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 33

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 33

чаще [6]. Инфекция вирусом простого герпеса (ВПГ) и

C. trachomatis также ассоциирована с раком шейки
матки. Было проведено исследование, в котором ВПГ
2-го типа в два раза повышал риск развития плоско-
клеточного рака шейки матки у пациентов с ВПЧ [25].

Диагностика
В целом клинические проявления варьируют в зави-
симости от локализации высыпаний (аногенитальная
область, слизистая оболочка полости рта), но для обу-
ченного дерматолога диагностика кондилом, как пра-
вило, не представляет трудностей. Клинический диаг-
ноз требует проведения также лабораторного обсле-
дования для определения типов ВПЧ и разработки
дальнейшей тактики ведения пациента.
Так как после заражения сероконверсия происхо-
дит относительно медленно и зависит от вирусной
нагрузки или персистенции возбудителя [14], диагно-
стика ВПЧ при помощи определения антител в крови
имеет ряд ограничений. В отличие от серологических
методов ПЦР способна выявить даже субклинические
или латентные формы заболевания [18], благодаря че-
му этот метод и получил столь широкое применение.
Однако в случае доброкачественных кондилом опре-
деление типа ВПЧ не влияет на дальнейшую тактику
ведения пациента.
При проведении гистопатологического исследова-
ния остроконечных кондилом может определяться
акантоз и паракератоз (как слабый, так и выражен-
ный), так как кондиломы находятся в пределах слизи-
стой оболочки или прилежащей к ней области и не
имеют зернистого слоя. В области аногенитальных
кондилом часто выявляются койлоциты, значитель-
ное удлинение эпидермальных отростков и выражен-
ная васкуляризация дермы.
Проводя дифференциальный диагноз, следует пом-
нить о широких кондиломах при сифилисе. В случае
персистирования аногенитальных бородавок следует
также исключить амеланотическую меланому [17].

Лечение
При выявлении остроконечных кондилом следует
проводить обследование для выявления и лечения и
других инфекций, передаваемых половым путем.
В таблице приведены методы лечения остроконеч-
ных кондилом. Следует сразу сказать, что на сегод-
няшний день отсутствуют методы излечения от ВПЧ.
Терапевтические мероприятия направлены на устра-
нение клинических и субклинических форм проявле-
ния этой инфекции.
Физические деструктивные методы обеспечивают
одномоментное разрушение высыпаний. Как прави-
ло, время ликвидации очагов сопоставимо с временем
заживления кожи после воздействия физических ме-
тодов. Частота рецидивирования, по данным литера-
туры, не зависит от выбора метода воздействия. Для
применения физических деструктивных методов не-
обходимы специальные помещения, дорогостоящее
оборудование, обученный персонал, имеющий серти-
фикаты на данный вид медицинской деятельности,
что ограничивает использование данных методов в
широкой практике.
В качестве химических деструктивных методов
применяются ферезол, перекись водорода, растворы
акрихина и хингамина, препараты на основе салици-
ловой и молочной кислот, уксусная, трихлоруксусная
и азотная кислоты, препарат солкодерм, соки туи и
чистотела. Из-за своей дешевизны и доступности до-
вольно широко применяются трихлоруксусная и

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 34
34 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
азотная кислоты. Использование этих препаратов це-
лесообразно в случаях, когда противопоказано при-
менение цитотоксических методов и лазера (напри-
мер, во время беременности).
Руководства по лечению остроконечных кондилом
включают рекомендации по использованию цитоток-
сичных препаратов (5-фторурацил, подофиллин, по-
дофиллотоксин).
Препарат 5-фторурацил подходит для лечения ин-
травагинальных кондилом и кондилом терминаль-
ной части уретры. Однако несмотря на его достаточ-
но высокую эффективность, доступность и дешевиз-
ну, его применение часто сопряжено с развитием ря-
да побочных эффектов: стеноз и стриктура уретры,
дизурия, изъязвления. Препарат противопоказан при
беременности.
Особого рассмотрения заслуживают препараты на
основе веществ, полученных из корневища подофила
щитовидного (Podophyllum peltatum), который про-
израстает на востоке Северной Америки, или подо-
фила гималайского (Podophyllum hexandrum), содер-
жащего больше подофиллотоксина и произрастаю-
щего в гористой местности Индии. Спиртовой экс-
тракт корневища состоит из четырех различных ком-
понентов: подофиллотоксина, 4-диметил подофилло-
токсина, а-пелтатина и б-пелтатина. Для лечения ост-
роконечных кондилом используется подофиллин и
самый активный его очищенный компонент – подо-
филлотоксин. Было показано, что подофиллин менее
эффективен и более дорог, чем очищенный подофил-
лотоксин, активный ингредиент, и нет доказательств
усиления клинической эффективности подофиллина
при комбинации его с другими методами лечения.
Кроме того, в отличие от подофиллина подофиллото-
ксин обладает меньшей токсичностью.
Подофиллотоксин связывается с микротубулами и
блокирует деление клеток на стадии метафазы. В
двойном слепом рандомизированном клиническом
исследовании у 38 пациентов сравнивали самостоя-
тельное использование пациентами 0,5% раствора
подофиллотоксина для лечения остроконечных кон-
дилом или плацебо, которое проводилось дважды в
день в течение трех последовательных дней в неделю
(курс лечения длился 4 нед). В конце 4-й недели лече-
ния в группе пациентов, получавших подофиллоток-
син, наблюдалось уменьшение площади кондилом на
94,9% и уменьшение их количества на 84,1%, а в груп-
пе сравнения – на 7,1 и 2,6%, соответственно. Таким
образом, подофиллотоксин показал высокую эффек-
тивность в плане ликвидации остроконечных конди-
лом.
Несомненным достоинством подофиллотоксина
является возможность его самостоятельного приме-
нения пациентами. Подофиллотоксин является пре-
паратом выбора для самостоятельного применения
больными с небольшим количеством неороговеваю-
щих кондилом, располагающихся на крайней плоти,
головке полового члена, в венечной борозде и вульве.
Следует помнить, что рецидивы после клиническо-
го излечения часто возникают в результате активации
латентного вируса, а не в результате реинфекции [18].
Рассмотрим основные характеристики препарата
подофиллотоксина – Кондилина.
Фармакокинетика
При аппликации 0,01–0,05 мл 0,5% раствора подо-
филлотоксина незначительное количество активного
вещества проникает в кровь через 30–60 мин после
его применения. При применении 0,1 мл (кондиломы
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
площадью более 4 см2) уровень подофиллотоксина в
сыворотке достигает 5 нг/мл через 1–2 ч и снижается
до 3 нг/мл через 4 ч после аппликации. При примене-
нии 0,15 мл подофиллотоксин характеризуется за-
медленным выведением. Период полувыведения по-
дофиллотоксина колеблется от 1 до 4,5 ч в зависимо-
сти от дозы. Случаев кумуляции активного вещества
не описано.
Методика применения
Перед применением Кондилина пораженные уча-
стки следует вымыть с мылом и водой и хорошо про-
сушить. Следует избегать попадания препарата на
здоровую кожу. Для этого перед аппликацией Конди-
лина на окружающие кондиломы ткани наносят вазе-
лин, цинковую пасту или другие защитные мази или
кремы. После этого специальным аппликатором, ко-
торый входит в комплект, наносят Кондилин. Для на-
несения препарата следует так смочить пластиковый
аппликатор в препарате, чтобы отверстие петли за-
полнилось жидкостью. С помощью петли раствор на-
носится на кондилому. Затем аппликацию следует по-
вторить, смачивая жидкостью все остальные конди-
ломы, но не более 50 раз. После аппликации место на-
несения раствора должно хорошо просохнуть во из-
бежание раздражения здоровой кожи, соприкасаю-
щейся с кондиломой. Препарат наносят 2 раза в сутки
с интервалом 12 ч в течение 3 сут ежедневно. Затем на
4–7 сут делается перерыв. Лечение продолжают до ис-
чезновения остроконечной кондиломы, но не более 5
нед.
Первую аппликацию Кондилина проводит врач или
средний медицинский персонал по назначению вра-
ча, демонстрируя соответствующую технику. В даль-
нейшем больной может лечиться самостоятельно. Хо-
тя препарат предназначен для самостоятельного ис-
пользования и содержит подробную инструкцию,
следует лечиться под руководством врача, так как пре-
парат имеет цитотоксическое действие и при несо-
блюдении техники нанесения может вызвать побоч-
ные эффекты.
Во время лечения следует исключить половые кон-
такты либо предусмотреть использование в этот пе-
риод барьерных контрацептивов. Целесообразно об-
следование и в случае необходимости лечение поло-
вых партнеров.
Побочное действие
В начале лечения, чаще на 2–3-й день применения
препарата одновременно с благоприятным терапев-
тическим эффектом (начинающийся некроз конди-
ломы) возможно появление покраснения, незначи-
тельно выраженной боли, изъязвления эпителиаль-
ного покрова кондиломы. При наличии больших бо-
родавок в препуциальной области возможно разви-
тие отека и баланопостита, которые исчезают после
местного применения противовоспалительных пре-
паратов (например, глюкокортикоидов).
Нанесение препарата на большую поверхность (бо-
лее 10 см2) может привести к реакциям, связанным с
резорбтивным действием подофиллотоксина.
Противопоказания
Применение препарата противопоказано при бере-
менности, лактации, в детском возрасте, а также одно-
временно с другими препаратами, содержащими по-
дофиллин.
Таким образом, Кондилин является препаратом вы-
бора для лечения остроконечных кондилом, распола-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 35

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 35

16. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clini-
гающихся на крайней плоти, головке полового члена, cal trial of self-administered podofilox solution versus vehicle in the
в венечной борозде и вульве. После соответствующего treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-469.
17. Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. Human Papillomavirus. In: Bolog-
обучения врачом в ряде случаев Кондилин может при- nia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 1st ed. London: Mosby, 2003;
меняться пациентами самостоятельно. 1217–33.
18. Leman JA, Benton EC. Verrucas. Guidelines for management. Am J
Clin Dermatol 2000; 1: 143–9.
19. Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of human papillomaviruses
Литература
in differentiating epithelia. Microbiology and Molecular Biology Reviews
1. Соловьев А.М. Консервативная терапия поражений, вызванных
2004; 68 (2): 362–72.
папилломавирусной инфекцией. Лечащий врач. 2003; 7: 22–6.
20. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection,
2. Bodaghi S, Wood LV, Roby G et al. Could Human Papillomaviruses Be
external genital warts, or cervical neoplasia? Ametaanalysis. Sexually
Spread through Blood? J Clin Microbiol 2005; 5428–34.
Transmitted Diseases 2002; 29 (11): 725–35.
3. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervi-
21. Mao C, Hughes JP, Kiviat NB et al. Clinical findings among young
cal cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst
women with genital human papillomavirus infection. Am J Obstet
Monogr 2003; 31: 3–13.
Gynecology 2003; 188 (3): 677–84.
4. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. The causal relation between
22. Mendez F, Munoz N, Posso H et al. Instituto Nacional de Cancerolo-
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55:
gia Human Papillomavirus Study Group. Cervical coinfection with
244–65.
human papillomavirus (HPV) types and possible implications for the
5. Brotzman GL. Evaluating the impact of HPV-related diseases: Cervi-
prevention of cervical cancer by HPV vaccines. J Infect Dis 2005; 192:
cal cancer and genital warts. J Fam Pract 2005; 54 (7 Suppl.): S3–9.
1158–65.
6. Castellsagure X, Munoz N. Chapter 3: Cofactors in human papillo-
23. Scheurer ME, Tortolero-Luna G, Adler-Storthz K. Human papillo-
mavirus carcinogenesis–role of parity, oral contraceptives, and tobacco
mavirus infection: biology, epidemiology, and prevention. Intern J
smoking. J National Cancer Institute Monographs 2003; 31: 20–8.
Gynecol Cancer 2005; 15 (5): 727–46.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV
24. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR et al. Baseline cytology, human
Infection–CDC Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention.
papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year
2004.
cohort analysis. J National Cancer Institute 2003; 95 (1): 46–52.
8. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR et al. Classification of papillo-
25. Smith JS, Herrero R, Bosetti C et al. Herpes simplex virus-2 as a
maviruses. Virology 2004; 324: 17–27.
human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical can-
9. Elbasha EH, Galvani AP. Vaccination against multiple HPV types.
cer. J National Cancer Institute 2002; 94 (21): 1604–13.
Math Biosci 2005; 197: 88–117.
26. Stone KM, Karem KL, Sternberg MR et al. Seroprevalence of human
10. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus type 16 infection in the United States. J Infect Dis 2002;
papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med
186 (10): 1396–402.
2007; 356 (19): 1915–27.
27. Vandepapeliere P, Barrasso R, Meijer CJ et al. Randomized con-
11. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM et al. Quadrivalent
trolled trial of an adjuvanted human papillomavirus (HPV) type 6
vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases.
L2E7 vaccine: infection of external anogenital warts with multiple HPV
N Engl J Med 2007; 356 (19): 1928–43.
types and failure of therapeutic vaccination. J Infect Dis 2005; 192:
12. Goncalves MA, Donadi EA. Immune cellular response to HPV: cur-
2099–107.
rent concepts. Braz J Infect Dis 2004; 8: 1–9.
28. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human
13. Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic
papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine
cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am
in young women: a randomised double-blind placebo-controlled mul-
2005; 19: 439–58.
ticentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271–8.
14. Ho GY, Studentsov YY, Bierman R, Burk RD. Natural history of
29. Villa LL. Prophylactic HPV vaccines: Reducing the burden of HPV-
human papillomavirus type 16 virus-like particle antibodies in young
related diseases. Vaccine 2005; [Epub ahead of print].
women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 110–6. CM&R
30. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-
286 2006: 4 (December)
cell control in early events in carcinogenesis. J National Cancer Institute
15. Kimberlin DW. Current status of antiviral therapy for juvenile-onset
2000; 92 (9): 690–8.
recurrent respiratory papillomatosis. Antiviral Res 2004; 63: 141–51.

Простой герпес: этиология,

патогенез, диагностика, лечение
А.А.Халдин1, Д.В.Игнатьев1, А.Н.Васильев2
1Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
2Институт доклинической и клинической экспертизы лекарственных средств ФГУ «Научный центр экспертизы средств
медицинского применения» Росздравнадзора

Введение ВПГ-инфекция может быть причиной спонтанных

До сих пор простой герпес представляет собой
серьезную медико-социальную проблему. Это обусло-
влено его распространенностью в популяции, склон-
ностью к рецидивирующему течению, возможностью
тяжелых осложнений. По данным ВОЗ, около 70% на-
селения нашей планеты инфицировано вирусом про-
стого герпеса (ВПГ) и примерно у 10–20% инфици-
рованных имеются те или иные клинические прояв-
ления герпетической инфекции.
Этиология и патогенез
ВПГ – наиболее типичный представитель семейства
герпес-вирусов, его размер 150–300 нм. Вирион, кро-
ме ДНК, состоит из икосаэндрического капсида и
внешней оболочки, содержащий липиды. Вирус раз-
множается внутриклеточно (в ядре и цитоплазме).
Длительность цикла репродукции вируса около 10 ч.
При остром инфекционном процессе из разрушаю-
щихся клеток высвобождаются дочерние вирионы.
абортов, гибели плода и врожденных уродств.
Различные штаммы ВПГ неоднородны по антиген-
ным свойствам. При изучении большого количества
штаммов были выделены 2 основные группы – типы
ВПГ-1 и ВПГ-2. Они имеют общий группоспецифиче-
ский нуклеокапсидный антиген, но отличаются ти-
поспецифическими антигенами, которые связаны как
с нуклеокапсидом, так и с липопротеиновой оболоч-
кой. Поэтому они немного различаются по вирулент-
ности и патогенности, но имеют общий цитопатиче-
ский эффект в результате размножения вируса в клет-
ке, в связи с чем морфологически и клинически они
неразличимы.
Надо отметить, что источником инфекции могут
быть не только больные герпесом, но и вирусоноси-
тели, не имеющие симптомов герпеса.
Проникнув в организм, вирус герпеса лимфоген-
ным, гематогенным или неврогенным путем достига-
ет определенного регионарного чувствительного

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 36
36 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
ганглия (спинального или черепного), где постоянно
персистирует. Латентное состояние вируса основано
на биологическом равновесии между микро- и макро-
организмами. Под воздействием разнообразных про-
воцирующих факторов (психоэмоциональное возбу-
ждение, интоксикация, перегревание и др.) возникает
редицив болезни, обусловленный реактивацией ла-
тентного ВПГ, что приводит к формированию реци-
дивирующего заболевания.
Многочисленные исследования показывают, что
65–90% взрослого и детского населения земного ша-
ра являются вирусоносителями, однако не у всех из
них имеются клинические проявления инфекции.
Обычно ребенок трансплацентарно получает от ма-
тери антитела к ВПГ, их титр значительно снижается
к концу первого года жизни, а к третьему году они
полностью выводятся из организма, что приводит к
первичному инфицированию вирусом при контакте
с ним. У 80–90% людей данное заражение протекает
бессимптомно, но в ряде случаев развивается первич-
ный герпес – остро возникающее заболевание при
первом контакте человека с ВПГ на фоне отсутствия
специфических антител к данному вирусу. Редко он
развивается у взрослых. После исчезновения клини-
ческих проявлений первичного герпеса или после
бессимптомного течения инфекция переходит в ла-
тентную форму, когда вирус находится в неактивном
состоянии в нервных ганглиях. В это время начинает-
ся выработка антител к ВПГ, несмотря на наличие ко-
торых, под воздействием факторов, снижающих им-
мунитет, возникают рецидивы заболевания с различ-
ными интервалами от нескольких дней до несколь-
ких месяцев и даже лет. Таким образом, частота и про-
должительность рецидивов простого герпеса зависит
от состояния иммунитета пациента. Диапазон клини-
ческих проявлений заболевания – от вирусоноси-
тельства до генерализованных форм – определяется
как биологическими свойствами возбудителя, так и
реактивностью хозяина.
Отмечено, что частые рецидивы развиваются у лю-
дей с низкой интерферонсинтезирующей способно-
стью лейкоцитов. Важным моментом в борьбе с виру-
сом простого герпеса является стимуляция цитоток-
сической активности естественных киллеров под
влиянием альфа-интерферона, так как основная
функция этих клеток направлена на подавление акти-
вации вируса за счет лизиса инфицированных клеток.
Содержание интерферона в сыворотке крови боль-
ных простым герпесом, а также способность к про-
дукции лейкоцитами альфа-интерферона снижены.
Также имеется снижение продукции и гамма-интер-
ферона лимфоцитами.
Отмечена взаимосвязь между состоянием интерфе-
ронового статуса и клиническим течением заболева-
ния, которая заключается в нарастании частоты реци-
дивов в зависимости от степени выраженности сни-
жение синтеза альфа и гамма-интерферона, а также
цитотоксичности естественных киллеров.
У большинства людей иммунные механизмы, в ос-
новном клеточные, поддерживают латенцию ВПГ.
Но у части инфицированных противовирусная ре-
зистентность оказывается несостоятельной и воз-
никают рецидивы. Существуют две гипотезы, кото-
рые допускают развитие рецидивов на основе как
статического, так и динамического состояния виру-
са. Согласно первой гипотезе, вирус находится в
клетках паравертебрального сенсорного ганглия в
интегрированном или свободном непродуктивном
состоянии. Под влиянием "пускового фактора" ви-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
рус, активируясь, перемещается из ганглия по аксо-
ну периферического нерва в эпителиальные клетки,
где реплицируется. Предполагается, что этому спо-
собствуют восприимчивость клеток и ослабление
иммунного контроля.
Согласно гипотезе динамического состояния реп-
ликация и выброс из ганглия небольших количеств
вируса происходят постоянно. Достигая по нерву ко-
жи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, которые
сдерживаются механизмами защиты, что предупреж-
дает рецидивы или ослабляет их проявления. На раз-
витие рецидивов влияет также состояние местного
иммунитета. Его угнетение создает условия для реп-
ликации достигшего кожи вируса.
Клиническая картина
Заболевания, обусловленные ВПГ, отличаются
большим клиническим разнообразием локализа-
ции, тяжести течения, особенностями клинических
проявлений. Первичный герпес обычно возникает
после первого контакта с ВПГ. Чаще он наблюдается
в детском возрасте на фоне сниженного иммунного
статуса, в частности при отсутствии или низком со-
держании специфических гуморальных антител.
Его отличает высокая интенсивность клинических
симптомов. Инкубационный период продолжается
несколько дней.
Первичный герпес у новорожденных вследствие
гематогенной диссеминации приобретает систем-
ный характер, поражая ЦНС и внутренние органы.
Для заболевания характерно герпетическое пораже-
ние полости рта, глаз, печени, бронхов, легких, моз-
га. Обычно заболевание возникает остро в первые
дни после рождения и проявляется анорексией, дис-
пепсическими расстройствами, судорогами, септи-
ческим состоянием, отмечается температура тела
(39–40°С), диссеминированная герпетическая сыпь
на коже и слизистых; нередки летальные исходы в
первые 2 нед болезни.
У детей, перенесших генерализованный герпес, на-
блюдаются нервно-психические осложнения.
Герпетиформная экзема Капоши – еще одна тяже-
лая разновидность герпеса. Встречается преимуще-
ственно у детей. Возникает обычно у больных атопи-
ческим дерматитом, экземой, другими дерматозами,
при которых имеются повреждения кожи. Источни-
ком заболевания могут быть больные герпесом в ста-
дии обострения. У взрослых заболевание может
быть связано с рецидивом герпеса губ или другой
клинической формы. Герпетиформную экзему Капо-
ши характеризуют внезапное начало (озноб, недо-
могание, температура тела до 39–40°С в течение
1–1,5 нед), обильная везикулезная сыпь на обшир-
ных участках кожного покрова, болезненный регио-
нарный лимфаденит.
Высыпания появляются приступообразно в тече-
ние 2–3 нед с интервалами в несколько дней. Неред-
ко одновременно с поражениями кожи в инфекци-
онный процесс вовлекаются слизистые оболочки
полости рта, глотки, трахеи, глаз. Сгруппированные
и диссеминированные везикулы вскоре превраща-
ются в пустулы. В центре элементов сыпи часто име-
ются пупковидные западения. После отторжения
корок на везикулопустулах остается вторичная эри-
тема. Субъективно сыпь сопровождается зудом,
жжением, болезненностью кожи. Нередки регио-
нарные лимфадениты. Больные подлежат госпита-
лизации в инфекционную больницу или боксы кли-
нической больницы.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 37
БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
При тяжелых формах в патологический процесс
могут вовлекаться нервная система, глаза и внутрен-
ние органы. Рецидивы герпетиформной экземы Ка-
поши редки, отличаются меньшей продолжительно-
стью и ослабленными клиническими проявлениями.
У взрослых чаще всего встречается типичная фор-
ма рецидивирующего герпеса (герпес лица, генита-
лий, ягодиц, кистей). Независимо от локализации за-
болевание начинается с "предвестников рецидива" –
субъективных ощущений в виде зуда, жжения, реже
боли на коже или слизистой оболочке в местах поя-
вления высыпаний. Обычно временной интервал
между появлением "предвестников" и формировани-
ем очага поражения составляет около суток. Данные
ощущения обычно невыраженны, однако большин-
ство пациентов обращают на них внимание, особен-
но при частом рецидивировании простого герпеса.
Далее появляется эритематозное пятно различного
размера и выраженности гиперемии. Обычно эрите-
ма сопровождается умеренной отечностью. Вскоре
на эритематозно-отечном фоне возникают неболь-
шие округлые везикулы полушаровидной формы ве-
личиной не более мелкой горошины, склонные к
группировки. Вначале содержимое пузырьков про-
зрачное, но через 2–3 дня оно становится мутным.
Через 2–5 дней пузырьки вскрываются с образова-
нием эрозий, которые покрываются тонкими сероз-
ными корочками, возможно также ссыхание невс-
крывшихся везикул в корочки. Через 7–9 дней ко-
рочки отторгаются, оставляя после себя розоватые
или пигментированные пятна, окончательно разре-
шающиеся через 1–2 нед. Таким образом, можно вы-
делить 4 последовательные стадии: 1) эритематоз-
ная, 2) везикулезная, 3) корковая, 4) стадия клиниче-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
37
ского выздоровления. Общая продолжительность за-
болевания составляет в среднем 1–2 нед.
При присоединении вторичной микрофлоры или
при использовании раздражающих средств возмож-
но образование единичных поверхностных рубчиков
после разрешения высыпаний.
Возможно появление неврологической симптома-
тики на фоне клинической картины простого герпе-
са. Чаще всего это можно наблюдать при локализации
высыпаний на коже пальцев, кисти и ладони, бедер,
ягодиц, лица, реже при поражении гениталий. Такую
форму называют зостериоформный простой герпес.
У женщин рецидивы простого герпеса могут иметь
четкую связь с менструльным циклом (менструаль-
ный герпес)
При тяжелом течении возможно образование яз-
венных и язвенно-некротические поражений, кото-
рые затем покрываются плотными корками. Подоб-
ные высыпания разрешаются в сроки от 1 до 1,5 мес.
При буллезной форме пузырьки, обычно не превы-
шающие размеров горошины, становятся много боль-
ше и достигают величины сливы
Наиболее тяжелая форма заболевания – гангре-
нозная. Она наблюдается у ослабленных и пожилых
больных с такими сопутствующими заболеваниями
как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.
При этом отмечается появление везикул с геморра-
гическим содержимым и развитием долго не зажива-
ющих глубоких гангренозных язв, оставляющих по-
сле себя рубцы.
При абортивной форме болезнь протекает без об-
разования пузырьков и ограничивается лишь появ-
лением быстро исчезающих гиперемии и отечно-
сти, а иногда мелких папул на их фоне. Субъектив-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 38
38 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
ные ощущения при данной форме минимальны или
отсутствуют. Длительность заболевания не более
нескольких дней.
Генерализованная форма опоясывающего герпеса
обычно наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствую-
щими заболеваниями: лимфомой, лимфолейкозом,
злокачественными опухолями внутренних органов, а
также у пациентов, получающих иммуносупрессив-
ную терапию: цитостатики, кортикостероиды, рент-
генотерапию и др. В этом случае, помимо основного
очага поражения, отмечается появление распростра-
ненных пузырьковых элементов, иногда напоминаю-
щие сыпь при ветряной оспы. В процесс могут вовле-
каться мозговые оболочки и легкие, что нередко при-
водит к летальному исходу.
Поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, эн-
цефаломиелита и других проявлений может отме-
чаться и при типичной форме опоясывающего герпе-
са, особенно при локализации процесса на коже го-
ловы. При этом наряду с головной болью, тошнотой,
рвотой, положительным симптомом Кернига–Бруд-
зинского отмечается рассеянная микроорганическая
симптоматика.
Парезы, параличи, двигательные расстройства на-
блюдаются при опоясывающем герпесе довольно
редко, однако их возникновение возможно, напри-
мер, при расположении сыпи на конечностях.
При поражении клеток коленчатого ганглия разви-
вается триада Хунта: парез лицевого нерва, боли в ухе
и пузырьковые высыпания только в аурикулярной об-
ласти (по ходу пораженного нерва).
При поражении узлов блуждающего и языкоглоточ-
ного нервов наблюдаются односторонние герпетиче-
ские высыпания на слизистой оболочке твердого и
мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки. По-
крышки пузырьков быстро лопаются с образованием
мелких болезненных эрозий с фестончатыми краями.
Нередко наблюдается конъюнктивит, реже – менин-
геальные явления.
Диагностика
Диагноз простого герпеса, прежде всего его гени-
тальной формы, в большинстве случаев основыва-
ется на клинической картине. Сложности возника-
ют при атипичных проявлениях герпеса. При этом
важно тщательно собрать анамнез, обращая внима-
ние на рецидивы, сопровождающиеся зудом, жже-
нием, неэффективностью антибиотикотерапии.
Кроме того, у больного могут быть склонность к
простудным заболеваниям, общая слабость, недо-
могания, субфебрильная температура, депрессив-
ное состояние. Для рецидивирующего герпеса хара-
ктерны волнообразное течение болезни – смена ре-
цидивов ремиссиями. У женщин рецидивы герпеса
могут быть связаны с определенными фазами мен-
струального цикла.
Возникновение эрозий и язв на половых органах
симулирует сифилитические поражения. Наиболее
выражено это сходство при присоединении вторич-
ной микробной инфекции, а также при нерациональ-
ной терапии.
Постановка диагноза генитального герпеса ослож-
няется тем, что ВПГ нередко ассоциируется с некото-
рыми резидентными микроорганизмами аутофлоры:
хламидиями, стрепто- и стафилококками, гарднерел-
лой и др., что может определять возникновение сме-
шанных инфекций. Кроме того, поскольку герпес мо-
жет передаваться половым путем, необходимо обсле-
дование пациента для исключения других заболева-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
ний, передаваемых половым путем, в том числе сифи-
лиса и СПИДа.
В сложных случаях, когда клинических данных не-
достаточно, возможна лабораторная диагностика.
Существует ряд специфических лабораторных ис-
следований для распознавания ВПГ-инфекции: вы-
деление ВПГ в культуре клеток, включая типирова-
ние ВПГ-I и ВПГ-II, тесты для определения антигена
или ДНК ВПГ при помощи полимеразной цепной ре-
акции; серологические тесты – реакция связывания
комплемента, иммуноферментный анализ, непря-
мая реакция иммунофлюоресценции, реакция об-
ратной пассивной гемагглютинации, белок-специ-
фичные иммунные тесты (иммуноблоттинг), цито-
логическое исследование (выявление в соскобе из
очага поражения многоядерных гигантских клеток).
Лечение
Лечение простого герпеса комплексное, направле-
но как на угнетение репликации ВПГ, так и на повы-
шение иммунореактивности организма с учетом ста-
дии заболевания, частоты рецидивов.
Наиболее эффективны препараты специфического
противовирусного действия: ацикловир 200 мг 5 раз в
день 5–10 дней; фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки
5–10 дней; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5–10
дней. Лучший эффект достигается при начале приема
препарата уже во время "предвестников" рецидива,
так как данные лекарственные средства действуют на
ВПГ только во время его репликации. В тяжелых слу-
чаях необходимо парентеральное введение препара-
тов (ацикловир внутривенно капельно 5 мг/кг каждые
8 ч). Проведение иммунокоррекции возможно только
под контролем иммунного статуса больного, под на-
блюдением врача-иммунолога в межрецидивный пе-
риод. Перспективным является применение Виферо-
на в виде ректальных свечей – по 1 свече 3 млн ЕД в
день в течение 16 дней. Стоит еще раз повторить, что
иммунокоррекция должна проводиться только под
контролем врача-иммунолога.
Местная терапия
Наиболее эффективным средством для местной те-
рапии оказался рекомбинантный альфа2-итерферон.
Это не удивительно, так как именно альфа-интерфе-
рон играет наиболее важную роль при санации ост-
рой вирусной инфекции, которой собственно и явля-
ется рецидив простого герпеса. Особенно хочется
выделить новую лекарственную форму для местной
терапии простого герпеса – гель Виферон.
Основной компонент геля Виферон – человече-
ский рекомбинантный альфа2 интерферон обладает
выраженным противовирусным действием. Природ-
ный антиоксидант – витамин Е и его синергисты –
бензойная и лимонная кислоты, метионин – способ-
ствуют стабилизации клеточных мембран, обладают
ранозаживляющим действием. Гелевая основа обеспе-
чивает пролонгацию воздействия препарата, а вспо-
могательные вещества – стабильность специфиче-
ской активности и надлежащую микробиологиче-
скую чистоту препарата.
Местное использование препарата Виферон в фор-
ме геля в терапии заболеваний, вызванных вирусами
герпеса, патогенетически обосновано. Таким обосно-
ванием служат проведенные исследования по состоя-
нию местного иммунитета в локусах традиционных
высыпаний, а также изучение биологии вируса при
формировании пузырьковых элементов. Так, в ряде
работ было показано, что наряду с системным имму-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 39
БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни
нодефицитом, лежащим в основе реактивации вируса
простого герпеса, наблюдается снижение местной ре-
зистентности кожи и слизистых оболочек материаль-
ным субстратом которого главным образом являются
В- и Т-лимфоциты: макрофаги, нейтрофильные лей-
коциты и кератиноциты. Изучение механизмов пер-
систенции и репликации герпес-вирусной инфекции
показало, что, возможно, полный цикл репродукции
ВПГ и выход полноценных вирионов происходит
именно в эпителиальных клетках, т.е. в процессе фор-
мирования везикул, когда возбудитель проявляет свое
цитопатическое действие. Также в ряде работ при
электронной микроскопии гистологических биопта-
тов кожи были получены данные о наличии возбуди-
теля в виде провируса в местах традиционных клини-
ческих проявлений в период ремиссии заболевания. С
одной стороны, этот факт свидетельствует в пользу
динамической теории развития рецидива простого
герпеса, а с другой, полностью обосновывает необхо-
димость включения местных противовирусных
средств в комплексную терапию обострений герпети-
ческого процесса.
По рекомендациям Российского герпес-форума, на-
значение местных противовирусных средств целесо-
образно в качестве дополнительного компонента к
системной противовирусной терапии начиная с мо-
мента появления "предвестников" рецидива. Моноте-
рапия наружными средствами целесообразна при об-
ращении пациента на высоте обострения с целью со-
кращения длительности кожных проявлений вирус-
ного процесса.
Целесообразность проведения местной противо-
вирусной терапии также подтверждается данными
последних исследований. Было обнаружено, что со-
зревание вирионов происходит и в кожном покрове.
Таким образом, помимо системной терапии, для по-
лучения хорошего эффекта желательно использо-
вать и местные лекарственные средства, в частности
гель Виферон.
Существуют данные об исследованиях клинической
эффективности геля Виферон, проведенных на ка-
федре кожных и венерических болезней лечебного
факультета проф. А.А.Халдиным и доц. М.А.Самгиным.
Под наблюдением находилось 60 пациентов (из них
34 женщины и 26 мужчин) с лабиальной (30 человек),
генитальной (25 человек) и глютеальной (5 человек)
локализацией простого герпеса. Длительность забо-
левания колебалась от 1 года до 6 лет, а частота реци-
дивов продолжительностью от 7 до 20 дней составля-
ла в среднем 4–6 раз в год.
Сроки назначения лечения зависели от момента об-
ращения больного, но всегда приходились на 2–4-й
день развития клинической симптоматики. Гель на-
значался 4 раза в день на пораженные участки кожи
или видимые слизистые.
В результате наблюдения отмечена крайне выра-
женная динамика стихания субъективной местной
симптоматики, которая полностью купировалась к
концу первых суток лечения. Сроки же регресса кож-
ных высыпаний были сравнимы с таковыми при лече-
нии мазью Виферон и составляли в среднем 3–4 дня.
Однако необходимо отметить, что несколько человек,
которые до этого применяли мазь, отметили более
быстрое исчезновение сыпи при использовании геля.
Лечение все больные переносили хорошо и каких-ли-
бо кожных реакций не наблюдалось. Как заметили ис-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
39
следователи, немаловажным аспектом местного при-
менения интерферонов является и то, что к ним не
развивается резистентности. Это, в частности, под-
тверждается и нашим наблюдением больных, кото-
рые в течение долгого времени использовали Вифе-
рон для купирования очередных обострений просто-
го герпеса с неизменно хорошим результатом.
Отдельно хочется обратить внимание на возмож-
ность использования геля Виферон как средства про-
филактики простого герпеса при половых контактах.
Форма препарата в виде геля позволяет без труда на-
носить его на слизистые оболочки половых органов,
что дает возможность при профилактическом приме-
нении геля Виферон свести риск заражения ВПГ или
рецидива простого герпеса при половом контакте к
минимуму.
Таким образом, гель Виферон – эффективное сред-
ство как для лечения, так и для профилактики просто-
го герпеса. Простота в применение, хорошая перено-
симость, сокращение длительности обострения про-
стого герпеса, отсутствие развития резистентности у
ВПГ к препарату, а главное – высокая эффективность
геля Виферон выделяют этот препарат из группы
средств для местной терапии простого герпеса.
Литература
1. Иванов О.Л., Халдин А.А., Самгин М.А. Рациональный выбор тера-
пии простого герпеса. Учебное пособие. М., 2002.
2. Козлова В.И., Кузнецов В.П., Пухнер А.Ф. Терапевтическая актив-
ность человеческого лейкоцитарного интерферона при лечении
вирусных заболеваний гениталий. Акуш. и гинекол. 1972; 10:
40–1.
3. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. М.:
Медицина, 1986; 269 с.
4. Курбатова Г.П., Иванова В.В., Родионова А.В. Препараты интер-
ферона в терапии острых респираторно-вирусных и перина-
тальных инфекций у детей. Экспериментально-клинические ис-
следования применения рекомбинантного а-2в интерферона
(Виферона): Руководство для врачей (Под ред. В.В. Малиновской,
М.Г. Романцова). М., 1997; 75, 63–4.
5. Малиновская В.В., Деленян Н.В. и др. Виферон: Руководство для
врачей. М., 2004.
6. Малиновская В.В., Учайкин В.Ф. и др. О применении Виферона
для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных за-
болеваний в педиатрической и акушерской практике. Информа-
ционное письмо. М., 1999.
7. Масюкова С.А., Резайкина А.В., Гребенюк В.Н. и др. Иммунотера-
пия рецидивирующего простого герпеса. Заболевания, передавае-
мые половым путем. Информац. аналитич. бюллетень. Ассоциа-
ция Санам. 1995; 3: 27–30.
8. Набиев Т.А., Давидян М.И. Виферон в комплексном лечении гер-
песвирусных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рос.
журн. кожн. и венерич. болезней. 2006; 2 (прил.): 37–40.
9. Пахомова Е.В., Маркина О.К. Опыт использования Виферона
при герпесвирусных инфекциях у женщин: исходы беременности
и родов. Герпес. 2008; 2.
10. Потекаев Н.С., Константинов А.В., Вильнер В.Л. Опыт лечения
интерфероном пузырькового и опоясывающего герпеса. Акту-
альные вопросы вирусных инфекций. Институт полиомиелита
и вирусных энцефалитов РАМН. М., 1965; 390–1.
11. Халдин А.А., Полеско И.В. Алгоритм терапии обострений и
вторичной профилактики простого герпеса вифероном. Герпес.
2006; 1: 58–9.
12. Халдин А.А., Самгин М.А. Простой герпес. Дерматологические
аспекты. М.: МЕДпресс-инорм, 2002; 160.
13. Халдин А.А., Самгин М.А., Баскакова Д.В., Васильев А.Н. Местная
терапия простого герпеса: PRO и CONTRA. Герпес. 2007; 2.
14. Minde CA. Genital Herpes. A guide to pharmacological therapy.
Drugs 1994; 47 (2): 297–304.
15. Tareeva TG, Antipova II, Malinovskaya VV et al. Immune and Inter-
feron Status in Newborns after Viferon Treatment of Pregnant Women
with Cytomegalovirus and Herpes Infection. Russ J Immunol 2000; 5
(2): 193–202.
16. Whatley JD, Thin RN. Episodic acyclovir therapy to abort recurrent
attacks of genital herpes simplex infection. J Antimicrobial Chemothera-
py 1991; 27: 677–81.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 40
40 ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Anti-age-программы с учетом
типов фотостарения по Глогау
А.И.Юрченко, Н.И.Индилова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
В
настоящее время специалистами много внима-
ния уделяется составлению грамотной про-
граммы омоложения с прогнозируемыми ре-
зультатами. Из арсенала методик, которыми сейчас
располагает дерматокосметолог, необходимо выбрать
и правильно скомбинировать те, которые максималь-
но физиологично наряду с высокой эффективностью
и безопасностью дадут хорошие и отличные эстетиче-
ские результаты, отвечая ожиданиям пациента.
Та или иная методика воздействует на определен-
ные слои тканей, запуская биохимические процессы,
в том числе стимулирующего характера. Так, напри-
мер, пилинги, являясь дозированной запрограммиро-
ванной травмой кожи, кроме эксфолиирующего дей-
ствия, стимулируют механизмы регенерации и репа-
рации. Таким образом, при проведении пилингов мы
получаем, помимо улучшения микротекстуры и мик-
рорельефа кожи, активацию обменных, защитных и
восстановительных процессов на тех уровнях, где бы-
ло проведено воздействие.
При составлении антивозрастных программ необ-
ходимо знать и ориентироваться на основные пато-
морфологические процессы, запускаемые и протека-
ющие в коже с возрастом. Классически выделяют хро-
но- и фотостарение, которые отличаются по своим
патогенетическим и клиническим проявлениям.
Клинические проявления хроностарения представ-
лены отражением атрофических процессов, харак-
терных для этого типа старения. Кожа истонченная,
почти прозрачная, с сеточкой мелких поверхностных
морщин и с просвечивающейся сосудистой сетью,
склонная к сухости и шелушению. На гистологиче-
ском уровне выявляются уменьшение толщины эпи-
дермиса, сглаживание эпидермодермальных вырос-
тов, уплощение дермального слоя с уменьшением ко-
личества и уплотнением имеющихся коллагеновых
волокон, деградацией эластиновых волокон и умень-
шением уровня гликозаминогликанов, в том числе ги-
алуроновой кислоты.
Кожа при фотостарении, как правило, утолщена с
утрированной микротекстурой и микрорельефом,
склонная к выраженной сухости и снижению тонуса,
а также с нарушением пигментации по типу лентиго и
повышенным риском новообразований.
Фотостарение представляет собой процесс хрони-
ческого воспаления в ответ на агрессивное действие
ультрафиолетовых (УФ) лучей. Из УФ-диапазона на ко-
жу попадает УФ-В (280-320 нм) и УФ-А (320-400 нм)
излучение, тогда как УФ-С (200-280 нм) полностью по-
глощается озоновым слоем атмосферы. Энергия УФ-А
почти в 100 раз больше, чем УФ-В, однако УФ-В силь-
нее повреждает кожу, вызывая в ней настоящую фото-
химическую бурю. К счастью, УФ-В не проникает даль-
ше эпидермиса. Способность УФ-А вызывать повреж-
дение биологических молекул меньше, чем у УФ-В, од-
нако оно проникает в дерму и при достаточно дли-
тельной экспозиции может приводить к поврежде-
нию коллагеновых волокон и образованию морщин.
Так как антиоксиданты, нанесенные на кожу перед
УФ-облучением, в значительной степени предотвра-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
щают его негативные последствия, можно предполо-
жить, что свободнорадикальное окисление играет ве-
дущую роль в УФ-индуцированном повреждении ко-
жи, а остальные эффекты являются его следствием. В
то же время нельзя не учитывать прямого воздействия
УФ-излучения на структуры клетки.
Из всех возможных реакций с участием свободных
радикалов, наибольшее значение имеют превраще-
ния липидов и нуклеиновых кислот. Свободные ради-
калы липидов запускают реакцию перекисного окис-
ления липидов биологических мембран, в результате
которой не только образуется большое количество
новых свободных радикалов (эффект "снежного ко-
ма"), но и появляются метаболиты арахидоновой кис-
лоты, которые иницициируют воспалительную реак-
цию. Свободнорадикальные реакции в молекуле ДНК
приводят к ее повреждению (образованию пирими-
диновых димеров), что чаще всего вызывает гибель
клетки (апоптоз), но может также привести и к ее пе-
рерождению в опухолевую.
УФ-излучение стимулирует базальные кератиноци-
ты, тучные клетки, меланоциты, клетки эндотелия кро-
веносных сосудов. Отчасти это происходит за счет
продуктов свободнорадикальных реакций, отчасти –
вследствие прямого воздействия УФ-излучения на
клетки. Усиление скорости деления базальных керати-
ноцитов приводит к увеличению толщины эпидерми-
са, что позволяет снизить количество излучения, дос-
тигающее живых клеток. В результате стимуляции
эпидермальных меланоцитов происходит усиление
пигментации кожи – загар. При этом УФ-А вызывает
так называемую немедленную пигментацию (серова-
тый загар, появляющийся практически сразу после об-
лучения), а УФ-В – замедленную пигментацию (корич-
невый загар, которому предшествует покраснение ко-
жи – эритема). Стимуляция эндотелиальных клеток
кровеносных сосудов приводит к усилению ангиоге-
неза. Косвенным образом это может стимулировать
канцерогенез, пробуждая "дремлющие" опухоли.
Еще одним важным эффектом УФ-излучения явля-
ется иммуносупрессия – уменьшение числа клеток
Лангерганса в эпидермисе. Иммуносупрессия также
вносит свой вклад в канцерогенез, позволяя переро-
дившимся клеткам ускользать от контроля иммунной
системы.
Рассмотрим, каким образом меланин влияет на со-
бытия, происходящие в коже, после УФ-облучения.
Спектр поглощения меланина перекрывает весь
диапазон видимого света (поэтому меланин выгля-
дит черным) и УФ-диапазон. Когда меланин погло-
щает кванты света, он ведет себя как любая другая мо-
лекула – старается избавиться от лишней энергии.
Часть энергии он превращает в тепло, а часть расхо-
дует на фотохимические реакции. Меланин и его
предшественники могут окисляться, полимеризо-
ваться, а также продуцировать свободные радикалы
кислорода, которые повреждают клетку. Наиболее
высокая склонность к генерированию свободных ра-
дикалов отмечена у феомеланина, который содер-
жится в коже рыжеволосых людей.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 41
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Из-за того, что меланин при поглощении УФ-излу-
чения способен генерировать активные формы кис-
лорода (АФК), Hill назвал его обоюдоострым мечом
(two edged sword). По мнению Hill, меланин является
хорошим УФ-фильтром только в черной коже, так как
в ней он содержится в высокой концентрации, и, кро-
ме того, распределен нужным образом. В светлой коже
меланин может увеличивать риск повреждения ДНК,
продуцируя АФК под воздействием УФ-излучения.
Важную роль в защите кожи от УФ-излучения при-
надлежит бесцветным предшественникам меланина
ДГИ и ДГИКК. При окислении они полимеризуются, в
результате чего образуются коричневый и черный
пигменты – эумеланины. Окисление может происхо-
дить при участии ферментов или спонтанно. Впервые
антиоксидантные свойства предшественников мела-
нина были обнаружены в University of Naples Federico
II (Италия). Оказалось, что ДГИ и ДГИКК ингибируют
окисление арахидоновой кислоты 5-липооксигена-
зой, кроме того ДГИ и ДГИКК в концентрации 100
мкМ существенно снижают образование малонового
диальдегида, служащего маркером интенсивности
протекания перекисного окисления липидов. При
этом наиболее заметным антиоксидантным действи-
ем обладал ДГИ, эффективность которого была срав-
нима с a-токоферолом. Результаты этих исследований
позволили авторам сделать вывод об эффективности
предшественников меланина как эндогенных антиок-
сидантов. Дальнейшие исследования показали, что
ДГИ и ДГИКК играют важную роль в защите кожи от
повреждения при любых воспалительных процессах.
При воспалении в коже появляется окись азота
(NO), которая синтезируется макрофагами из амино-
кислоты аргинина. Кроме NO, макрофаг производит
большое количество АФК, таких, как супероксид и пе-
рекись водорода. При реакции NO с АФК образуются
крайне токсичные молекулы, такие, как нитрит-ион и
пероксинитрит. В условиях in vitro показано, что в
присутствии ДГИ и ДГИКК происходит ингибирова-
ние NO-индуцированных окислительных реакций,
таких, как окисление a-токоферола. По мере расходо-
вания NO происходит накопление темного пигмента.
Эти данные позволили Marco d'Ischia – одному из уче-
ных, принимавших участие в данных исследованиях,
– высказать смелое предположение о том, что черные
и коричневые эумеланины можно рассматривать все-
го лишь как побочный продукт полезной деятельно-
сти ДГИ и ДГИКК.
Антиоксидантными свойствами обладает и сам эу-
меланин. В последние годы предпринимаются попыт-
ки использовать разные синтетические меланины и
меланины, полученные биотехнологическим путем, в
медицине и косметологии в качестве антиоксидантов.
Итак, защита кожи от воздействия УФ-излучения бе-
рет на себя антиоксидантная система, перехватываю-
щая свободные радикалы и блокирующая свободно-
радикальные реакции в коже, поглощение излучения
с помощью естественных УФ-фильтров, утолщение
кожного покрова, наличие на поверхности кожи на-
сыщенных, устойчивых к окислению жиров.
УФ-лучи типа В, обладающие меньшей проникаю-
щей способностью, вызывают реактивное утолщение
эпидермиса, локализованную активацию меланоци-
тарной системы и повреждение базальных клеток, по-
вышая риск развития новообразований. УФ-лучи В
обладают в несколько сот раз более высоким повреж-
дающим потенциалом, но годовая суммарная доза
УФ-излучения типа А превышает таковую дозу лучей
типа В в 1000 раз, что обусловливает развитие основ-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
41
Классификация фотостарения по Глогау (R.Glogau)
Тип I
• Отсутствие или минимально выраженные морщины
• Характерен для возраста 20–30 лет
• Симптомы фотостарения малозаметны
• Нет пигментации
• Нет кератом
Тип II
• Намечающиеся мимические морщины
• Мимические морщины становятся заметными при изменении вы-
ражения лица
• Обычно возраст от 30 до 40 лет
• От малозаметных до умеренно выраженных симптомов фотоста-
рения
• Ранние сенильные лентиго
• Кератомы ощущаются при прикосновении, но визуально еще мало
заметны
Тип III
• Морщины заметны даже при спокойном выражении лица
• Возраст – 50 лет и старше
• Симптомы фотостарения выражены
• Гиперпигментация и телеангиэктазии
• Кератомы и другие доброкачественные новообразования
Тип IV
• Заметны многочисленные глубокие морщины
• Возраст – от 60 лет и старше
• Чрезмерно выраженные симптомы фотостарения
• Желтовато-серый цвет лица, многочисленные пигментные пятна
• Многочисленные кератомы
• Нередко – новообразования, в том числе малигнизированные
ных патогенетических механизмов фотостарения
именно на уровне дермы.
Проведенные клинические исследования показали,
что старение открытых участков кожи на 80% обусло-
влено фотоповреждением. Лицо, шея, декольте, кисти
– эти области практически всегда на виду и являются
своеобразными "визитками" образа, по которым оце-
нивается социальная и профессиональная успеш-
ность человека. Поэтому, возрастные изменения кожи
этих зон, в первую очередь, начинают волновать па-
циентов. Учитывая данные факты, задача косметолога
должна быть направлена на коррекцию последствий
и на сами дегенеративные процессы, развертываю-
щиеся в коже проблемных зон и областей.
В настоящее время существует ряд классификаций,
объединяющих симптомы старения по тем или иным
признакам. Так как практически все пациенты имеют
признаки фотоповреждения в разной степени выра-
женности, была разработана классификация фото-
старения Глогау (R.Glogau), которая позволяет состав-
лять программу профилактики и коррекции возрас-
тных изменений, ориентируясь на степень фотопо-
вреждения кожи (см. таблицу).
Ориентируясь на данные типы фотостарения, анти-
возрастная программа может включать те или иные
методики омолаживания и стимулирования собст-
венного потенциала клеток.
Так, при I типе по Глогау, характеризующемся мини-
мальными проявлениями фотостарения, рекомендо-
ваны правильный уход по конституциональному типу
кожи, учитывая индивидуальные особенности, и еже-
дневное использование фотозащитных средств с гра-
дацией уровня фотозащиты в зависимости от сезона.
Из профессиональных процедур показаны поверхно-
стные пилинги, деликатно очищающие кожу и обла-
дающие мягким стимулирующим действием на эпи-
дермис. На данном этапе возможно проведение мето-
дики биоревитализации для оптимизации метаболи-
ческих и регенеративных механизмов кожи с целью
поддержания собственного потенциала клеток.
При II типе фотостарения по Глогау антивозрастная
программа расширяется, так как более выраженными
становятся признаки фотостарения, и прогрессирует
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM
42
развитие статических морщин.
Пилинги проводятся на поверхно-
стном и поверхностно-срединном
уровнях, позволяющих улучшать
микротекстуру и микрорельеф ко-
жи, сглаживать мелкие и умень-
шать глубокие морщины. Биоре-
витализация показана в режиме
повторяющихся курсов для улуч-
шения гидратации и вязкоэла-
стичных свойств, а также для под-
держания и стимулирования об-
менных и восстановительных
процессов на всех уровнях кожи.
При выраженной дегидратации,
склонности к снижению тонуса
тканей, а также при активной ми-
мике показаны процедуры с ис-
пользованием пластичных фил-
лерных препаратов в технике "ар-
мирования" или "прошивания"
проблемных зон. Более эффектив-
ным будет сочетание перечислен-
ных выше методик с инъекциями
ботулотоксина для профилактики
появления и усугубления динами-
ческих и статико-динамических
морщин, что позволит получить
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
Page 42
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
максимальный эстетический ре-
зультат у данной категории паци-
ентов.
Третий тип по Глогау требует
уже использование более актив-
ных методик омолаживания. По-
мимо ежедневного грамотного
ухода, необходимым является еже-
дневное использование фотоза-
щитных средств. Геропротектив-
ные методики занимают лидирую-
щую позицию при составлении
программ для пациентов этой
группы. Широкий спектр аппарат-
ных методик позволяет воздейст-
вовать практически на все этапы
дегенерации тканей, оказывают
стимулирующий, детоксикацион-
ный, лимфодренажный и другие
эффекты. Учитывая степень дегра-
дации разных слоев кожи при
этом типе старения, проводятся
более глубокие пилинги. Мезоте-
рапия включает использование
препаратов, направленных на уст-
ранение эндогенного дефицита
тех или иных компонентов, а так-
же на стимуляцию синтетической
активности клеток. Для нивелиро-
вания и уменьшения имеющихся
морщин и складок показано про-
ведение контурной пластики, с по-
мощью которой также можно
скорректировать нарастающие из-
менения контуров лица.
При IV типе по Глогау антивоз-
растная программа включает ком-
бинирование всех перечисленных
методик, которые рассматривают-
ся в качестве подготовительных,
реабилитационных и поддержива-
ющих процедур при использова-
нии радикальных методов омола-
живания.
Литература
1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая
дерматокосметология. Учебное пособие. М.:
Медицина, 2003.
2. Бонне К., Селянина О. Мезоботокс- альтер-
натива или дополнение? Les nouvelles esthe-
tiques (русское издание). 2006; 5: 50–4.
3. Волков В.Г. Гиалуроновая кислота и основ-
ные направления ее применения в медицине.
Вестн. нов. мед. технологий. 2001; 8 (1):
67–71.
4. Воцата В., Гици М. Препараты местного
применения, структурно соответствую-
щие коже. Косметика и мед. 2000; 2: 33–8.
5. Королькова Т. Влияние УФ-излучения на ко-
жу. Les Nouv Esthet 2006; 4: 32–40.
6. Костина Г., Радаева И. Использование гиа-
луроновой кислоты в медицине и косметоло-
гии. Косметика и мед. 1999; 2–3: 53–7.
7. Лапатина Н. Современные тенденции био-
ревитализации. Вестн. эстетич. мед. 2008;
1: 34–6.
8. Манабу Сэноо. Полимеры медицинского на-
значения. М.: Медицина, 1981.
9. Орлова О.Р. Возможности и перспективы
применения ботулотоксина в эстетической
медицине. Косметика и мед. 2005; 2: 38–42.
10. Парсагашвили Е. Эстетическая геропро-
текция: пути, этапы, процедуры. Les Nouv
Esthet 2006; 4: 18–28.
11. Радаева И. Использование гиалуроновой
кислоты при различных патологических со-
стояниях. Хим.-фармацевт. журн. 1998; 3:
38–40.
12. Раннева Е., Чайковская Е. Прикладные воз-
можности антигомотоксической терапии.
Les Nouv Esthet 2006; 2: 18–28.
13. Сеньоре Жан-Марк. Гиалуроновая кисло-
та в коже и косметике. Косметика и мед.
1998; 5: 11–7.
14. Тубинис Е. Гиалуроновая кислота в тера-
пии фотостарения. Les Nouv Esthet 2004; 3:
100–3.
15. Тубинис Е. Биоревитализация. Les Nouv
Esthet 2007; с. 1–32.
16. Цайдлер У. Влияние поверхностно-ак-
тивных веществ на набухание эпидермиса.
Косметика и мед. 2000; 2: 27–31.
17. Эрнандес Е. Новая косметология. М.: Кла-
вель, 2007; 2: 268–78.
18. Hill HZ, Li W, Xin P, Mitchell DL. Melanin: a
two edged sword? Pigment Cell Res 1997; 10:
158–61.
19. Kalka K, Mukhtar H, Turowski-Wanke A, Merk
H. Biomelanin antioxidants in cosmetics: assess-
ment based on inhibition of lipid peroxidation.
Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000; 13
(3–4): 143–9.
20. Memoli S, Napolitano A, d'Ischia M et al. Dif-
fusible melanin-related metabolites are potent
inhibitors of lipid peroxidation. Biochim Biophys
Acta 1997; 1346 (1): 61–8.
21. Napolitano A, Palumbo A, Misuraca G, Prota
G. Inhibitory effect of melanin precursors on
arachidonic acid peroxidation. Biochim Biophys
Acta 1993; 1168 (2): 175–80.
22. Novellino L, d'Ischia M, Prota G. Nitric oxide-
induced oxidation of 5,6-dihydroxyindole and
5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic acid under
aerobic conditions: non-enzymatic route to
melanin pigments of potential relevance to skin
(photo)protection. Biochim Biophys Acta 1998;
1425 (1): 27–35.
23. Voss W. Sun Protection: dermatological and
cosmetical aspects. Cosmetic Science Conference
(Montjuic-2, Barcelona). Proceedings; 2000;
14–25.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 43
ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Урогенитальный хламидиоз
как медико-социальная проблема
(обзор литературы)
С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, М.Е.Синчихина
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – доктор мед. наук О.Б.Мамиев) ГОУ ВПО Астраханская государственная
медицинская академия
У
рогенитальный хламидиоз – инфекционное
заболевание, возбудителем которого является
Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в об-
щей сложности до 20 разнообразных патологических
состояний у человека [70]. Наряду с поражением поло-
вых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная
инфекция осложняет течение беременности, вызыва-
ет болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый пе-
ригепатит, узловую эритему и ряд других заболеваний
[65, 111]. Поражения урогенитального тракта проте-
кают вяло, малосимптомно, но приводят к выражен-
ным изменениям внутренних половых органов у жен-
щин и урогенитального тракта у мужчин [12, 20, 21, 25,
27, 30, 40, 43, 46, 48, 50, 55, 56, 59, 107, 111].
Хламидии не являются нормальной микрофлорой
человека. Их обнаружение указывает на наличие ин-
фекционного процесса, а отсутствие клинических сим-
птомов заболевания определяет лишь временное рав-
новесие между паразитом и хозяином в условиях, огра-
ничивающих, но не препятствующих размножению па-
тогенного внутриклеточного паразита. В этой связи
хламидийная инфекция опасна и требует проведения
лечебных и профилактических мероприятий [73].
Характерным для данной патологии являются хро-
нические малоактивные формы заболевания, отсутст-
вие специфических клинических проявлений при
моноинфекции [6, 25, 29]. По данным некоторых ав-
торов, 60% больных имеют смешанную инфекцию с
яркими клиническими симптомами, в 33,3% случаев
встречается моноинфекция со слабыми клинически-
ми проявлениями, но оба варианта заболевания при-
водят к выраженным спаечным процессам органов
малого таза [22, 46, 52, 68–70, 72, 73].
Эпидемиологические исследования последних лет
показывают большую распространенность урогени-
тального хламидиоза в мире. По данным ВОЗ, в 2006 г.
число новых случаев составило 120 млн, тогда как в
1989 г. оно было равным 50 млн [24]. В Германии час-
тота инфекции возросла с 8,9% в 1994 г. до 9,7% в
2006 г., в Венгрии – с 9,3% в 1993 г. до 14,5% в 2005 г.
Среди больных с инфекциями, передаваемыми поло-
вым путем (ИППП), в Марокко Chlamydia trachomatis
встречается в пределах от 50 до 70% наблюдений [75].
В Индии хламидии обнаружены у 14,2% женщин с бес-
плодием и 45,6% пациенток с воспалительными забо-
леваниями органов малого таза [82], в Китае данным
возбудителем инфицированы 9,3% населения [100].
Хламидии обнаруживают у аборигенов Австралии в
4,1% случаев [103], в Бразилии, в районе Амазонки – у
3,6% женщин, посещающих гинекологические и аку-
шерские клиники, и у 33,3% пациентов, посещающих
клинику в связи с лечением ИППП [97]. Исследователи
Малайзии специфические антитела находят у 94,4%
женщин, занимающихся коммерческим сексом, 13%
новорожденных и 10–16% детей моложе 10 лет [99].
Ученые Роттердама сравнивали распространенность
хламидийной и гонорейной инфекций. Результаты
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
43
исследования показали, что первая встречается у
12,1% женщин и 12,3% мужчин, а вторая – у 3,2 и 6%
соответственно [109]. Уровень заболеваемости хлами-
диозом в Скандинавских странах в 5–6 раз, а в Вели-
кобритании в 2 раза выше по сравнению с таковым
гонореи [46, 70].
Среди населения США, где рассматриваемая инфек-
ция относится к самым распространенным трансмис-
сионным заболеваниям [78, 86], ею страдают 2% бело-
го населения, 3% мексиканских эмигрантов, 7% афро-
американцев [98]. Результаты исследования на уроге-
нитальные инфекции студенток Балтиморского уни-
верситета показали, что 15,7% из них имеют хламиди-
оз [90], а пик заболеваемости учащихся университетов
Флориды приходится на август–сентябрь – 10,70%, в
то время как среднегодовой уровень составляет 8,74%
[94]. Сhl.trachomatis обнаруживают в 6,1% случаев при
изнасиловании [106], в 27,6% исследований при при-
менении внутриматочной контрацепции [22], а также
у 8–17% женщин, направляемых на аборт [51].
Урогенитальный хламидиоз встречается у
27,5–31,1% сексуально активных подростков [80, 81],
9,2% подростков-правонарушителей [110], 18,7% бере-
менных подростков [102], 25–26,3% детей с вульвова-
гинитами [12, 15, 19, 89].
В России, как и в других странах, выявляемость хла-
мидийной инфекции неуклонно повышается: ежегод-
ный прирост заболеваемости составляет 9–11%.
Удельный вес указанного заболевания ко всем ИППП
в нашей стране 8–15%.
Инфекции, вызванные Chl. trachomatis, самые рас-
пространенные и самые дорогостоящие в плане лече-
ния среди заболеваний, относящихся к ИППП. Пос-
ледствия нелеченого генитального хламидиоза нано-
сят обществу демографический и экономический
ущерб, устранение которого требует существенных
затрат. Например, в США регистрируется около 4 млн
новых случаев этого заболевания в год. При этом эко-
номические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд
дол., а при нелеченой инфекции достигают 4 млрд
дол. ежегодно [45, 52, 78, 86]. Стоимость больничного
содержания женщин с осложнениями хламидийной
инфекции вдвое превышает затраты на проведение
рутинного скрининга на Chl. trachomatis и профилак-
тического лечения [51]. Таким образом, хламидиоз яв-
ляется слишком дорогостоящим заболеванием, чтобы
его игнорировать [83].
Несмотря на высокий статистический уровень за-
болевания хламидиозом, считается, что носителей,
равно как и больных этой инфекцией, гораздо боль-
ше [28]. Все возрастающее число больных с данной
патологией – весьма серьезная проблема.
Значение урогенитального хламидиоза в инфекци-
онной патологии человека определяется многоочаго-
востью поражения, влиянием на рост и развитие ре-
бенка [12, 21, 34, 38, 43, 46, 58], что делает изучение
данной нозологической формы актуальным.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 44
44 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
В начале ХХ в. была обнаружена связь между возбу-
дителем трахомы и генитальными поражениями. Од-
нако только в 1957 г. удалось выделить этот агент и
идентифицировать его как Chlamydia trachomatis [59].
Оказалось, что эти бактерии отличаются по своим
клиническим и эпидемиологическим критериям [49].
Одни из них вызывают трахому и передаются неполо-
вым путем, другие, генитальные штаммы, являются воз-
будителями болезней урогенитального тракта [67]. Дол-
гое время устанавливалось родовое название хламидий:
гальпровии, бедсонии, миягаванеллы, хламидозоон,
микроорганизмы группы ОЛТ (орнитоз, венерическая
лимфогранулема, трахома) [46, 59, 72]. Лишь с 1 января
1980 г. по решению Международной ассоциации мик-
робиологических обществ (МАМО) эти микроорганиз-
мы получили общее название "Chlamydia" [59, 73].
Возбудители хламидийной инфекции относятся к
семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В этом ряду
выделяются 4 вида хламидий: Chlamydia trachomatis,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia
pecorum [65]. Внутри каждого рода выделяют значи-
тельное количество серологических вариантов, кото-
рые выявляют на основании определения антител,
продуцируемых против основного белка клеточной
мембраны. Так, среди вида Chl. trachomatis выделяют
серотипы А, В, С – возбудители трахомы; серотипы L-
1, L-2, L-3 размножаются в лимфатической ткани и яв-
ляются причиной возникновения тропической вене-
рической болезни Lymphogranuloma venereum; серо-
типы D, E, F, G, H, I, K являются возбудителями уроге-
нитального хламидиоза [67].
Chlamydia psittaci, Chlamydia pecorum насчитывают
около полутора десятков серотипов, преобладают у
животных, особенно распространены у птиц, пора-
жают человека случайно [65].
Среди видов Chlamydia pneumoniae наиболее рас-
пространены формы с преимущественным пораже-
нием органов дыхания [59, 65, 67].
Входными воротами для Chlamydia trachomatis слу-
жат урогенитальные органы человека. Необходимым
условием возникновения патологического процесса
является проникновение и размножение хламидий в
эпителиальных клетках слизистой оболочки. В соот-
ветствии с преимущественным тропизмом возбуди-
теля к цилиндрическому эпителию первичный очаг
инфекции развивается в мочеиспускательном и цер-
викальном каналах женщин [66]. Вместе с тем струк-
турно-функциональная незрелость многослойного
плоского эпителия влагалища и отсутствие кислой
среды его содержимого, связанные с гипоэстрогене-
мией, способствуют внедрению микроба в слизистую
оболочку влагалища и вульву у девочек в препубертат-
ном периоде [33, 35, 67].
Хламидии локализуются внутриклеточно, имеют
вид мелких грамотрицательных кокков, содержат
ДНК и РНК, размножаются только в живой клетке, в
которую они попадают путем фагоцитоза [96, 108].
Существуют две отличающиеся друг от друга формы
микроорганизмов, обозначаемые как элементарные
и ретикулярные тельца. Элементарное тельце являет-
ся инициальной, зрелой формой. Ретикулярное тель-
це – неинфекционная форма.
Существует определенный цикл развития Chl. tra-
chomatis [49, 66, 72]:
1. Внедрение Chl. trachomatis. Клетка фагоцитирует
хламидии тем интенсивнее, чем выше концентрация
элементарных телец.
2. Внедрившееся в клетку элементарное тельце диа-
метром в 0,7–1,0 мкм превращается в ретикулярную
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
(грануляционную) клетку с тонкой и гибкой оболоч-
кой. Эти тельца находятся внутри фагоцитирующих
вакуолей и направляют синтетическую функцию
клетки для собственных нужд.
3. Размножаются ретикулярные клетки бинарным
делением на 8–12 дочерних клеток. Они преобразу-
ются в инфекционные элементарные тельца нового
поколения.
Чрезвычайно важное значение в выявлении хлами-
дийной инфекции имеет своевременная лаборатор-
ная диагностика Chl. trachomatis [51].
Исторически первым было обнаружение телец
Гальберштедтера–Провачека в цитоплазме поражен-
ных клеток эпителия конъюнктивы, цервикального
канала, уретры, парауретральных ходов и других кле-
ток в сочетании с общей оценкой цитологической
картины изучаемого материала. При цитологическом
методе одновременно с поиском цитоплазматиче-
ских телец-включений учитывается количество лей-
коцитов как показателя воспаления в пораженном ор-
гане [6]. При этом методе цитоплазма клеток окраши-
вается в голубой цвет, ядра – в фиолетово-синий, ци-
топлазматические включения определяются в виде
темно-синих или розовых микроколоний на фоне го-
лубой цитоплазмы. Цвет включений зависит от ста-
дии внутриклеточного цикла развития хламидий. На
стадии элементарных телец включения хламидий ок-
рашиваются в розовый цвет, на стадии ретикулярных
телец – в синий [59].
Цитоскопический метод широко доступен, но эф-
фективен лишь при острых формах инфекции [42].
Кроме того, необходима высокая квалификационная
оценка цитологической картины. По данным ряда ав-
торов, при урогенитальных хламидиозах частота об-
наружения телец Гальберштедтера–Провачека в со-
скобах уретры и цервикального канала обычно не
превышает 10–12% [73]. Обнаружение этих телец под-
тверждает диагноз хламидиоза, однако отсутствие их
не исключает его наличия [69].
Некоторые исследователи предлагают использо-
вать в качестве предварительной диагностики хлами-
дийных поражений гениталий метод окраски церви-
кальных мазков по Папаниколау [73].
Диагностическое значение придают обнаружению
цитоплазматических вакуолей с включениями и без
включений в базальных, парабазальных или секре-
торных клетках, метаплазии эпителия, обилию лей-
коцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.
Однако этот метод громоздкий и также не специ-
фичен. Он требует подтверждения диагноза путем вы-
деления хламидий в культуре клеток. Ряд исследовате-
лей считают, что диагностика хламидийных инфек-
ций, основанная на окрашивании препаратов по Па-
паниколау, невозможна из-за большого количества
ложноположительных результатов [58].
Некоторые авторы рекомендуют использовать ме-
тод выделения углеводсодержащего компонента в ци-
топлазматических включениях, образуемых Chl. tra-
chomatis (в основном гликогена) с помощью раствора
Люголя. Цитоплазматические включения хламидий,
содержащие гликоген, окрашиваются в коричневый
цвет. Однако этот метод, несмотря на свою простоту,
не нашел широкого применения в практике в связи с
его дифференциально-диагностической ограничен-
ностью. Он позволяет выявить включения только в
определенной фазе развития микроорганизма. Кроме
того, он непригоден при изучении соскобов слизи-
стой оболочки влагалища, эпителиальные клетки ко-
торых в обилии содержат эндогенный гликоген, что
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 45
ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
может оказаться источником ложноположительных
результатов [59].
Метод иммунофлюоресценции как прямой, так и
непрямой модификаций позволяет выявить цито-
плазматические включения хламидий по содержа-
щимся в них антигенам с помощью моноклональных
антител.
Антитела к хламидиям, вырабатываемые клоном
миеломной линии мышей, абсолютно идентичны ме-
жду собой по классу молекул, типу и специфичности.
Они взаимодействуют только с антигенами Chl. tra-
chomatis. Высокая специфичность моноклональных
антител позволяет диагностировать наличие элемен-
тарных телец хламидий, расположенных внеклеточ-
но. Они представляются в виде ярко-зеленых образо-
ваний с ровными краями округлой формы. Можно на-
блюдать также ретикулярные тельца, размеры кото-
рых в 2–3 раза больше элементарных. Большая диаг-
ностическая информативность метода прямой имму-
нофлюоресценции (ПИФ-метод) связана с тем, что с
его помощью выявляют не только корпускулярные, но
и растворимые антигены хламидий. Этот метод не за-
висит от возможного изменения тинкториальных
свойств микроорганизма в процессе инфекции. Чув-
ствительность его при использовании моноклональ-
ных антител составляет 90–100%, специфичность –
96–100% [51, 59].
Метод иммуноферментативного анализа основан
на обнаружении антигенных субстанций возбудителя
в эпителии путем обработки препаратов диагности-
ческой антихламидийной сывороткой, соединенной
с ферментативной меткой (энзим-мечеными антите-
лами). Чувствительность и специфичность данного
метода составляет 64,7 и 100% соответственно [70].
Благодаря своей высокой чувствительности и спе-
цифичности метод выделения хламидий в культуре
клеток относится к «золотому стандарту». Однако тру-
доемкость, дорогостоимость, длительность ожидания
результата (от 5 до 4 нед) делают метод доступным
лишь крупным научным учреждениям [14, 68].
К современным молекулярно-биологическим мето-
дам диагностики хламидиоза относится полимераз-
ная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря
феномену амплификации ДНК хламидий увеличива-
ется число инфекционных единиц, в связи с чем об-
легчается их определение [3]. Чувствительность и спе-
цифичность ПЦР – 95,3 и 100%, а прогнозируемые по-
ложительные и отрицательные значения – 100 и
99,5% соответственно [51]. Некоторые авторы указы-
вают на значительную частоту ложноположительных
результатов и, следовательно, возможную гипердиаг-
ностику хламидиоза при широком внедрении ПЦР в
клиническую практику [14].
К серологическим методам относятся: реакция свя-
зывания комплемента – определение антител, связы-
вающих комплемент; реакция непрямой гемагглюти-
нации с использованием эритроцитарного диагно-
стикума, при котором возможны перекрестные реак-
ции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой им-
мунофлюоресценции – окрашивание антител к хла-
мидиям иммунофлюоресцентными красителями. Не-
достатком последнего метода является субъектив-
ность оценки результатов анализа. Используется так-
же иммуноферментативный анализ, позволяющий
выявлять антихламидийные антитела класса М, G, A в
сыворотке пациента [18].
Серологические методы могут быть использованы в
диагностике урогенитального хламидиоза при массо-
вых обследованиях. Однако правильная интерпрета-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
45
ция результатов однократного исследования не все-
гда возможна. Так, выявление в сыворотке крови IgG-
антител в титрах 1:16 и 1:32 свидетельствует как о пе-
ренесенном заболевании, так и о текущем процессе
[41]. Для уточнения необходимо повторное исследо-
вание через 3–4 нед. Нарастание титра IgG-антител
подтверждает наличие заболевания. Обнаружение
данных антител в титре 1:64 и больше, как правило,
говорит о наличии заболевания. При острой инфек-
ции диагностическое значение имеет обнаружение
хламидийных IgM-антител [58]. Наличие IgA-антител
указывает на течение воспалительного процесса в пе-
риод исследования [51].
Как уже было отмечено, в настоящее время во всех
странах мира отмечается рост заболеваемости хлами-
диозом [1, 8, 28, 44, 45]. Предполагается, что данным
заболеванием болеют от 500 млн до 1 млрд человек
[23, 24]. Среди женщин, страдающих хламидиозом, ги-
некологическая патология составляет до 30% [13, 40,
69, 84]. Наряду с этим некоторые исследователи отме-
чают, что инфицирование хламидиями выявляется у
2% всех мужчин и 5% женщин [72, 73]. Количество
больных среди взрослого контингента зависит от
числа сексуальных партнеров [75, 97, 100]. Очевидно,
у детей немаловажное значение имеет бытовой путь
передачи инфекции. Поэтому риск возможного ин-
фицирования девочек выше в организованных колле-
ктивах [17, 40]. Х.А.Хусаинова (1996 г.) отмечает, что
54,6% детей, больных хламидиозом, посещали дошко-
льные учреждения и школы [68]. По данным H.Frei-
dank (1997 г.), установлен бытовой путь передачи хла-
мидийной инфекции от 2 дочерей родителям [87].
Хламидии являются ведущим причинным факто-
ром возникновения цервицитов у женщин, они выяв-
ляются у 42–90% всех обследованных с данной пато-
логией [2, 6, 30, 40, 43, 46, 74]. Хотя в 3% наблюдений
возбудитель выделяется из канала шейки матки и при
отсутствии каких-либо клинических проявлений [57].
О бесклиническом течении инфекции в 1/3 случаев
приводят данные и другие авторы [76]. Это зависит от
наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,
возраста больных, наследственности, состояния им-
мунитета, гормонального фона [32, 77].
Характерными признаками хламидийных цервици-
тов являются слизисто-гнойные выделения без запа-
ха, эктопия призматического эпителия цервикально-
го канала [21, 43, 53, 63, 66, 69]. Кроме того, Chl. tra-
chomatis обнаруживают у 8% женщин с неоплазией
шейки матки и 18% с цервикальным раком [51]. Неко-
торые ученые предлагают рассматривать инфициро-
вание хламидиями как потенциальный фактор дис-
плазии шейки матки [49, 53].
Первичный процесс развивается в слизистой обо-
лочке мочеполовых органов, затем распространение
инфекции может происходить гематогенным, лим-
фогенным, каналикулярным путем (через цервикаль-
ный канал) и в результате контаминации [27, 36, 52,
67]. Для хламидийной инфекции характерна много-
очаговость поражения урогенитального тракта [64].
Так, у женщин хламидии могут поражать уретру, про-
токи больших желез преддверия влагалища, шейку
матки [16, 59].
Данная инфекция у взрослой женщины может про-
текать с болями внизу живота, которые возникают во
время физической нагрузки, нарушениями менстру-
ального цикла по типу меноррагии [48, 50, 53, 55, 77].
Урогенитальный хламидиоз может предшествовать
нарушению функции яичников, а затем сопутствовать
этим нарушениям [30].
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 46
46 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Сальпингиты и сальпингоофориты хламидийной
этиологии, по данным разных авторов, встречаются в
19–85% случаев [7, 13, 51, 55, 104].
Микроорганизмы могут достигать матки, а затем и
фаллопиевых труб, вызывая воспалительные заболева-
ния тазовых органов, и затем распространяться по
брюшной полости [30]. Довольно частым осложнени-
ем хламидийной инфекции являются пельвиоперито-
ниты. Нередко наблюдается сочетание хламидийного
пельвиоперитонита и перигепатита, так называемого
синдрома Фитц-Хью–Куртиса [49, 75]. Некоторые авто-
ры отмечают, что острые воспалительные заболевания
брюшины, связанные с генитальным хламидиозом, вы-
являются преимущественно у юных женщин [59].
Представляет интерес тот факт, что исследование
видового и качественного состава микрофлоры со-
держимого полости толстой кишки у части больных
женщин позволил установить формирование в ки-
шечнике дисбактериоза. Предполагается тесная связь
у таких женщин между микрофлорой содержимого
полости толстой кишки и влагалища, а это требует
разработки неспецифических мероприятий по пре-
дупреждению развития гнойно-воспалительных про-
цессов во влагалище [50]. Исследования В.И.Кисина
(1997 г.) свидетельствуют о возможности длительного
персистирования Chl. trachomatis в слизистой оболоч-
ке кишечника, что может явиться одной из причин
рецидивирования хламидийной инфекции в услови-
ях кишечного дисбактериоза [31].
Ведущим синдромом хламидиоза, имеющим осо-
бое социальное значение, является бесплодие. Chl. tra-
comatis находят у 20–65% женщин, страдающих дан-
ной патологией [11, 13, 20, 32, 47, 61, 71, 74, 88, 95, 101].
При хламидиозе наблюдается нарушение половой
функции у мужчин [21, 34, 37, 61]. Хламидийная ин-
фекция является непосредственной причиной разви-
тия перитубарных сращений, ферментативных и им-
мунологических изменений, нарушает проходимость
маточных труб, транспорт и нидацию яйцеклетки, из-
меняет сперматогенез и оогенез. Выявлено отрица-
тельное влияние данной инфекции на овуляцию, оп-
лодотворение, имплантацию эмбриона и дробление
зиготы [40, 41, 51].
Бесспорно, что любые инфекционные заболевания,
возникающие во время беременности, повышают
риск инфицирования плода и новорожденного
вследствие инвазии возбудителя или его токсическо-
го действия, что может привести к угрозе прерывания
беременности, преждевременным родам, высокой ве-
роятности перинатальных потерь, рождения мало-
весного ребенка. У беременных Chl. trachomatis опре-
деляют в 2,4–13% случаев, а у женщин, планирующих
беременность с наличием различных гинекологиче-
ских заболеваний, – в 36,3% наблюдений [9, 32, 60, 63].
Исход беременности у женщин с генитальным хлами-
диозом чаще, чем в общей популяции, неблагоприя-
тен за счет прекращения беременности на ранних
сроках (замершая беременность, ранний выкидыш)
[51]. Кроме того, у 40–50% детей, рожденных от мате-
рей с хламидийным цервицитом, обнаруживают Chl.
trachomatis [52]. Некоторые исследователи отмечают,
что около 40% женщин, инфицированных хламидия-
ми, рожают недоношенных детей на 30–37-й неделе
беременности с массой тела 1,5–2,5 кг [14, 36]. Е.Н.Фо-
мичева (1997 г.) предлагает обследовать на хламидиоз
всех детей с маленькой массой тела [62]. По данным
А.М.Савичевой, М.А.Башмаковой (1998 г.), послеродо-
вый эндометрит встречается у 22% родильниц, инфи-
цированных хламидиями [59].
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
Новорожденные заражаются во время прохождения
через родовые пути, но возможно внутриутробное за-
ражение [58]. Хламидиоз в таких случаях часто выра-
жается конъюнктивитом и пневмонией новорожден-
ного [65]. Хламидийный конъюнктивит возникает че-
рез несколько дней после рождения ребенка. Извест-
ны случаи его появления и сразу после рождения [14].
Обычно он разрешается через 2–5 нед после родов, но
может быть хроническим. Аппликации антибиотиков
в конъюнктивильный мешок обычно оказывают поло-
жительный эффект, но не предотвращают развитие
заболевания [65]. Считается, что до 20–30% новорож-
денных детей страдают хламидийным конъюнктиви-
том, 10–30% переносят пневмонию [65, 66]. Хламидии
выделяют у 50% этих детей, а у 70% из них находят спе-
цифические антитела в крови. Высказывается мнение,
что до 40% случаев конъюнктивита у новорожденных
обусловлены Chl. trachomatis [65, 66].
Описываются единичные случаи поражения уроге-
нитального тракта данным возбудителем с одновре-
менным экстрагенитальным поражением (хламидий-
ный конъюнктивит) у новорожденных детей [26, 65].
Локализация микроба у девочек – наружные половые
органы, вульва, реже – мочеиспускательный канал и
прямая кишка. У мальчиков при хламидийной инфек-
ции наблюдаются уретриты, реже – поражения пря-
мой кишки [37]. Течение описывается как манифест-
ное или бессимптомное [46, 65].
Ряд авторов указывают на возможную генерализа-
цию хламидийной инфекции у новорожденных де-
тей [5, 59]. Обычно генерализацию хламидийной ин-
фекции можно заподозрить, если у матери имеется
цервицит и септическое состояние у ребенка с при-
знаками тяжелой пневмонии и конъюнктивита [5].
В литературе приводятся данные о высокой частоте
смертности детей на первом году жизни от хламидий-
ной инфекции [5, 9].
Из других осложнений у новорожденного описаны
острый отит, назофарингит, вульвовагинит [10, 51,
92], но все эти поражения сопровождаются конъюнк-
тивитом [4, 5, 93].
Некоторые исследователи указывают на наличие
семейного хламидиоза. По их данным, до 7–10% де-
тей в семьях с урогенитальным хламидиозом имели
вялотекущую урогенитальную инфекцию, вызванную
Chl. trachomatis. Ряд зарубежных авторов сообщают,
что в 57,8% наблюдений хламидийной инфекцией бо-
леют все члены семьи и в 70,3% – все дети в семье [79,
85, 105].
Имеются единичные случаи хламидийного миола-
рингита и менингоэнцефалита [58, 59].
Серовары D-K Chl. trachomatis считаются наиболее
частыми триггерными агентами реактивных артри-
тов, прежде всего болезни Рейтера (сочетание урет-
рита, артрита и конъюнктивита) [38, 39, 91]. Хлами-
дии способны потенцировать развитие аутоиммун-
ных реакций, в том числе реактивных артритов, при
которых воспалительный процесс является не резуль-
татом непосредственного воздействия бактерий, а
следствием иммунного воспаления [51].
Таким образом, анализ литературы показывает, что
урогенитальный хламидиоз является важной медико-
социальной проблемой. Требуется усилить внимание
к данному заболеванию и продолжить изучение воп-
росов своевременной диагностики, эффективного
лечения и диспансерного наблюдения за пациентка-
ми с урогенитальным хламидиозом.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 47
ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Литература
1. Авазов Э.Р. Некоторые эпидемиологические аспекты хламидио-
зов, микоплазмозов, трихомониазов и гарднереллезов по материа-
лам районного КВД. Материалы XXXI научно-практической кон-
ференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов
Санкт-Петербурга. СПб., 1996; 44–5.
2. Актуальные микробиологические и клинические проблемы хла-
мидийной инфекций: Сб. тр. Под. ред. Ашаткина и Дж. Орфила. М.,
1990.
3. Алиева Э.Р., Алтухов С.А. Диагностика урогенитального хламиди-
оза у женщин с использованием ПЦР. Мат. науч. конф. по основным
направлениям вуза. Астрахань: Из-во АГМА, 1996; 138–40.
4. Анастасьева В.Г. Особенности течения родов и заболеваемость
детей у женщин с генитальным хламидиозом. Актуальные вопро-
сы бесплодного брака, обусловленные болезнями, передаваемыми
половым путем. Свердловск, 1989; 66–7.
5. Анастасьева В.Г., Анастасьева Н.В., Киселева Т.В. Исходы беремен-
ности и родов для матери и плода у женщин с хламидийной ин-
фекцией. Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидий-
ных инфекций. М., 1990; 21–4.
6. Анри-Сюше Ж. Хламидиозы в гинекологии. Актуальные микро-
биологические и клинические проблемы хламидийной инфекции.
М., 1990; 46–51.
7. Антонова Л.В., Панкратова В.Н., Магамедова Н.А., Львова С.Г. Осо-
бенности клинического течения острых воспалительных заболе-
ваний внутренних половых органов женщин хламидийной этио-
логии. Акуш. и гин. 1988; 3: 69–70.
8. Ахметова Л.И., Черпанова Э.Г. Урогенитальный хламидиоз: выяв-
ляемость среди обследуемых контингентов за 1994 год. Актуаль-
ные вопросы венерологии и дерматологии. Екатеринбург, 1995;
29–34.
9. Башмакова М.А., Гаджиева В.Д., Тарасова И.И., Мосенко М.М. Уроге-
нитальная инфекция – одна из причин невынашивания беремен-
ности. Невынашивание и недонашивание беременности: Сб. научн.
трудов под ред. проф. В.И.Кулакова, докт. мед. наук В.В.Черной. М.,
1984; 59–63.
10. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и
бактериальная колонизация урогениталий у беременной женщи-
ны, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ре-
бенка. Акуш. и гин. 1995; 1: 15–8.
11. Борисенко К.К. От половых инфекций к бездетности. Медицина
для всех. 1997; 1 (2): 10–1.
12. Бугрова О.Т. Ведение девочек с вульвовагинитом хламидийной и
микоплазменной этиологии на амбулаторном этапе. Автореф.
дис. … канд. мед. наук. СПб., 1993.
13. Бумиенко С.Д., Пирогова В.И., Виноград Н.А. Роль хламидийной ин-
фекции в развитии воспалительных заболеваний в акушерской и
гинекологической клинике. Актуальные вопросы клинической мик-
робиологии в неинфекционной клинике. М., 1988; 58–60.
14. Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции
половых путей у женщин. Акуш. и гин. 1997; 5: 60–3.
15. Гилязутдинова З.Ш., Боголюбова И.М., Гилязутдинова И.А. Гинеко-
логическая патология детского и подросткового возраста. Ка-
зань, 1994; 243.
16. Гиржанова И.В. Клинико-эпидемиологические особенности уро-
генетического хламидиоза у женщин. Актуальные вопросы бес-
плодного брака, обусловленного болезнями, передающимися поло-
вым путем. Свердловск, 1989; 38.
17. Гинекологические заболевания в детском возрасте. Учебно-ме-
тодические разработки. Под. ред. Г.И.Герасимовича. Минск: Изд-во
МГМИ, 1993.
18. Глазкова Л.К., Полканов В.С., Герасимова Н.М. Генитальная хлами-
дийная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, диагно-
стика, клиника и терапия. Руководство для врачей. Екатеринбург,
1994.
19. Гоман Д.Н., Коновалов С.А., Замалова В.А. Вульвовагиниты у де-
тей. Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии
и эндокринологии. Уфа, 1996; 41–3.
20. Гомберг М.А. Эти коварные хламидии. Медицина для всех. 1997;
1: 12–3.
21. Есаулова И.Н. Роль хламидийной инфекции при воспалитель-
ных заболеваниях половых органов у женщин (клинико-электрон-
но-микроскопическое исследование). Дис. … канд. мед. наук. М., 1989.
22. Жаилова А.Ж. Бактериальное инфицирование и урогениталь-
ный хламидиоз при внутриматочной контрацепции. Здравоохр.
Казахстана. 1992; 11: 25–7.
23. Заболевания, передаваемые половым путем: Информационно-
аналитический бюллетень ассоциации. САНАМ. 1994; 1–6; 1995;
1–6; 1996; 1–6.
24. Инфекции, передаваемые половым путем. Пресс-релиз ВОЗ.
ИППП. 2007; 5.
25. Зайдиева Я.З., Сметник В.П. Хламидийная инфекция в гинеколо-
гии. Акуш. и гин. 1990; 6: 7–10.
26. Ильинская Г.В., Иванова А.В., Казакова С.И., Полякова В.Е. Диагно-
стика и лечение генитального хламидиоза у детей в амбулатор-
ных условиях. Клин. вестн. 1997; 2: 43–5.
27. Ильин И.И. Хламидии и урогенитальные хламидиозы. Военно-
мед. журн. 1986; 4: 27–31.
28. Ильин И.И., Лысенко О.В., Ковалев Ю.Н. Вопросы эпидемиологии
хламидиозов человека. Вестн. дерматол. 1993; 4: 37–9.
29. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В. Размышления о лечении
урогенитального хламидиоза. Вестн. дерматол. и венерол. 1994; 1:
30–3.
30. Кахраманов Т.Б., Махтиева Т.Д., Маилова-Касумова А.Д., Абушев
Ф.А. Роль хламидий в этиологии воспалительных заболеваний
женских половых органов. Акуш. и гин. 1985; 7: 20–1.
31. Кисина В.И. Клинико-микробиологичесая характеристика ки-
шечного дисбактериоза у больных хламидийной и смешанной уро-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
47
генитальной инфекции. Вестн. дермат. и венерал. 1996; 3: 13–6.
32. Кирющенков А. Хламидиоз и вирусные заболевания женских по-
ловых органов. Врач. 1994; 1: 13–5.
33. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и
подростков. М.:Медицина, 1988.
34. Коков Н.Н. Клиника, диагностика и лечение постгонорейных
уретритов хламидийной этиологии. Сб. научн. трудов. Горький,
1986; 51–5.
35. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальной инфек-
ции в гинекологии. Метод. рекомендации. М.: РГМУ, 1998.
36. Лисева З.А. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии.
Акуш. и гин. 1989; 10: 8–11.
37. Лопаткин Н.А., Деренков А.Ф., Деревянко И.И. Использование ази-
тромицина в лечение инфекционно-воспалительных заболеваний
нижних мочевыводящих путей мужских половых органов. Пленум
Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. 1994; 32–3.
38. Лысенко О.В., Глазырина Г.А., Ильин И.И., Ковалев Ю.Н. Распрост-
раненность хламидийной инфекции у детей с заболеваниями сус-
тавов. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Екатеринбург,
1993; 142–7.
39. Лысина О.В., Глазырина Г.А., Щерба С.Н. Выявление хламидий в су-
тавах у детей с болезнью Рейтера. Вестн. дермат. и венерал.
1995; 2: 53–4.
40. Мавров И.И. Роль хламидий при воспалительных заболеваниях
мочеполовых органов у женщин. Акуш. и гинекол. 1985; 7: 18–20.
41. Мавров Т.И. Динамика уровня ат к Chl. trachomatis у больных
урогенитальным хламидиозом. Тезисы докладов Республиканской
научно-практической конференции дерматовенерологов и аку-
шер-гинекологов. Свердловск, 1989; 40–1.
42. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов ди-
агностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин ре-
продуктивного возраста. Дис. … кан. мед. наук. М., 1997.
43. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Контелова И.П. Хламидийная ин-
фекция с заболеваниями шейки матки. Акуш. и гин. 1991; 6: 54–5.
44. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьева А.М. К проблеме уроге-
нитального хламидиоза. ЗППП. 1995; 5: 28–33.
45. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Конгресс Международного союза
по венерическим заболеваниям и трепонематозам 1995. Вестн.
дерматол. 1995; 6: 57–60.
46. Машкиллейсон А.Л., Мартынова В.Р., Гомберг М.А., Еременко С.Н.
Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение:
Руководство для врачей. М., 1998.
47. Медведев Б.И., Астахов Т.В., Лысенко С.В. и др. Роль хламидийной
инфекции в генезе трубно-перитонеального бесплодия у женщин.
Акуш. и гин. 1993; 5: 36–9.
48. Нурушева С.М. Урогенитальная хламидийная инфекция у жен-
щин. Дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
49. Ориэл Дж. Д., Риджиуэй Дж. Л. Хламидиоз:Пер. с англ. М.: Медици-
на, 1986.
50. Петруник И.О., Гуньков В.С., Дейнека С.Е. К этиологии гнойно-
воспалительных процессов у женщин. Актуальные вопросы клини-
ческой микробиологии в неинфекционной клинике. М., 1998; ч. II:
57–8.
51. Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинеколо-
гии и перинатологии. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1997.
52. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Хламидийная инфекция в акушерст-
ве и гинекологии. Рус. мед. журн. 1997; 6 (5): 284–7.
53. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Устюжина Л.А. Хламидийная
инфекция в гинекологии. Акуш. и гин. 1998; 4: 11–3.
54. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку-
шерстве и гинекологии. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской,
В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 840–6.
55. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболе-
вания внутренних половых органов женщин. М.: Медицина, 1987.
56. Савичева А.М. Роль хламидийной инфекции в акушерской пато-
логии. Акуш. и гин. 1985; 6: 44–7.
57. Савичева А.М., Милосердова В.М., Пекер В.Е., Башмакова М.А. Кли-
ника, диагностика и лечение урогенитального хламидиоза. Акуш. и
гин. 1989; 7: 74–8.
58. Савичева А.М. Диагностика урогенитального хламидиоза. Мир
медицины. 1998; 8: 38–9.
59. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у
женщин и его последствия. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.
60. Серов В.Н., Цветаева Т.Ю., Шаповаленко С.А. и др. Комплексное
лечение урогенитальных негонококковых инфекций у женщин ре-
продуктивного возраста. Мед. фарм. вестн. 1996; 4–5: 32–7.
61. Соколовский Е.В. Заболевания, передаваемые половым путем.
Мир медицины. 1997; 3: 22–5.
62. Фомичева Е.Н., Кожевникова Г.М., Минаев В.И., Маликов В.Е. Хла-
мидийная инфекция у новорожденных детей. Клин. вестн. 1997; 2:
43–5.
63. Фохридина Л.Н., Евдокимова Н.С. Урогенитальный хламидиоз у
женщин с привычным невынашиванием беременности. Актуаль-
ные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной кли-
нике. М., 1988; 60–1.
64. Фохридина Л.Н., Чучупалов П.Д., Евдокимова Н.С. Диагностика и
клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции
у женщин. Здравоохр. Казахстана. 1988; 9: 37–8.
65. Хламидиоз у детей. Метод.рекомендации. Под ред. проф. А.М.За-
прудного. М.: РГМУ, 1993.
66. Хламидиозы:эпидемиология, характеристика возбудителя, ме-
тоды лабораторной диагностики, лечения генитального хлами-
диоза: Метод. пособие. Кольцово: Изд-во АО «Вектор-Бест», 1995.
67. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. В.Н.Серова.
М., 1996.
68. Хусаинова Х.А., Мавзютов А.Г., Гашимова Д.Т. Опыт диагностики
и лечения урогенитальной инфекции в детской гинекологической
практике. Актуальные проблемы детской и подростковой гинеко-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 48
48 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
логии и эндокринологии. Уфа, 1996; 33–5.
69. Цинзерлинг А.В. Хламидиозы: диагностика, роль в патологии
человека. Арх. патологии. 1989; 51 (1): 3–9.
70. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проб-
лемы диагностики, патогенеза, лечения. Журн. дерматовенерол. и
косметол. 1997; 2: 5–10.
71. Чеботарев В.В., Беляева Н.В., Игликова В.А., Земцов М.А. Урогени-
тальный хламидиоз (последствия инфицирования, принципы те-
рапии). Учебно-методическое пособие для врачей. Ставрополь,
1997.
72. Шаткин А.А., Попов В.Л. Урогенитальные гальпровиозы (хлами-
диозы). Морфология и ультраструктурные особенности возбуди-
теля. Вестн. дерматол. и венерол. 1981; 1: 24–8.
73. Шаткин А.А., Мавров И.И. Урогенитальные хламидиозы. Киев:
Здоровье, 1983.
74. Шаткин А.А. Исторические и эпидемиологические аспекты
хламидийной инфекции в СССР. Актуальные микробиологические
и клинические проблемы хламидийной инфекции. М., 1990; 5–8.
75. Bezian MC, Pelletier SR, Labrousse P et al. Seroepidemiologic study of
sexually a Chl.trachomatis a Casablanca (Maroc). Bull Soc Pathol Exot
1992; 85 (2): 125.
76. Biro FM, Reising SF, Doughman SA et al. A comparison of diagnostic
metods in adolescent girls with and without symptoms of Chlamydia uro-
genital infection. Pediatrics 1994; 93 (3): 476.
77. Biro FM, Rosenthal SL, Kiniyalocts M. Gonococcal and chlamydia geni-
tourinary infections in symptomatic and asymtomatic adolescent women.
Clein Pediatr Phila 1995; 34: 419.
78. Black C.M. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia tra-
chomatis infactioons. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 160.
79. Blasi F, Cosentini R, Denti F, Allegra L. Two family outbreaks of
Chlamydia pneumoniae infection. Eur Respir S 1994; 7 (1): 102.
80. Blythe MJ, Katz BP, Batteiger BE et al. Recurrent genitourinary
chlamydia infections in sexually active female adolescents. J Pediat 1992;
121 (3): 487.
81. Burstein CR, Gaydos CA, Diener-West M et al. Incident Chlamydia tra-
chomatis infection among inner-city adoles females. JAMA 1998; 280 (6):
521.
82. Chaudhry R, Goel N, Dhawan B, Aggarwal R. Rapid diagnosis of
chlamydial infection in patients with pelvic inflammatory disease and
infertility by immunoperoxidase assay. Indian J Pathol Microbiol 1997;
40 (4): 499–502.
83. Chlamydia trachomatis is too costly to ignore. S Okla State Med Assoc
1996; 89 (5): 180.
84. Choin W, Eculsten Z, Sarov V, Sarov I. The long term follow-up of
asymptomotic women. Worth Chlamydia trahomatis. Arch Gyn Ostet
1992; 251 (4): 159–64.
85. Farholt S, Hansen DS. Famillial occurrence of Chlamydia pneumoniae
infection. Ugeskr0Laeger 1996; 158 (9): 1228.
86. Ferreira N. Sexually transmitted Chlamydia trachmatis. Nurse Pract
Forum 1996; 7 (1): 40.
87. Freidank HM, Pelz K. Chlamydia-pneumoniae-Infection in a family.
Dtsch Med Wochenschr 1997; 122 (45): 1377.
88. Garland SM, Lees MI, Skurrie IJ. Chlamydia trachomatis – role in tubal
infertility. Aust N Z J Obstet Gyn 1990; 30 (1): 83.
89. Galar A, Choroszy-Krol I, Moraawska Z. Urinary tract infection caused
by Chl. trachomatis in children. Pol Tyg Lek 1992; 47 (31–33): 683.
90. Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR et al. Molecular amplication
assays to detsct chlamydia infections in urine specimens from high school
female students and to monitor the persistence of chlamydia DNA after
Лечение сифилиса: исторические
вехи и современные представления
О.К.Лосева
ГИУВ МО РФ
Л
ечение сифилиса всегда было предметом дис-
куссий, борьбы мнений, размышлений и при-
нятия решений, временами волевых и недоста-
точно обоснованных. Методы лечения сифилиса раз-
вивались вместе с движением цивилизации, с про-
грессом медицины, но и сегодня остаются не вполне
решенной проблемой, в первую очередь потому, что
патогенез сифилитической инфекции по-настояще-
му еще не раскрыт.
Сифилис пришел в Европу полтысячелетия назад.
Чрезвычайно интересно проследить изменения в
представлениях о лечении этого заболевания, осо-
бенно в наиболее динамичный их период развития –
в течение последнего столетия, которое принесло
множество новаций, сменявших друг друга в направ-
лении все меньшей токсичности и все меньшей дли-
тельности лечения.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
therapy. J Infect Dis 1998; 177 (2): 417–24.
91. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HRJr, Hudson AP. Synovial
Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis/Reiter's syn-
drome are viable but show aberrant gene expression (see comments) CM.
J Rheumatol 1998; 25 (4): 610–12.
92. Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis in children. Pediatr Ann
1994; 23 (7): 349.
93. Hashigucci K, Ogawa H, Kazuyama Y. The pathogenic role of Chlamy-
dia trachomatis in otitis media with effusion. Nippon Jibiinkoko Gakkai
Kaiho 1992; 95 (11): 1765.
94. Herold AH, Woodard LJ, Roetzheim RG et al. Seasonality of Chlamydia
trachomatis infections in university women. J Am Coll Health 1993; 42
(3): 117–20.
95. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA. recurrent chlamydial infections
incrrese the risc of hospitalization for ectopic pregnuncy and pelvic
inflummatory disease. Am J Obstet Gyn 1997; 176: 103.
96. Hutchinson QR, Jaylor-Robinson D, Dourmoshrin RR. Qrowhh and
effect of Chlamydia in hymon and bowim oviduct orgon cultures. Bri J Ven
Clecic 1979; 56: 194–202.
97. Ishak MO, Ishak R, Crus AC et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87
(1): 60.
98. Mertz KJ, McQuillan GM, Levine WC et al. A pilot study of the prevalen-
sce of chlamydial infection in a Nat household survey. Sex Transm Dis
1998; 25 (5): 225–8.
99. Ngeow YF, Rachagan SP, Ramachandran S. Prevalence of chlamydial
antibodi in Malaysians. J Clin Pathol 1990; 43 (5): 400.
100. Ni Ap, Lin GY, Yang L et al. A seroepidemiologic study of Chlamydia
pneumonia, Chlamydia trachomatis and Chlamydia psittaci in diffrent
populations on the mainland of China. Scand J Infect Dis 1996; 28 (6):
553.
101. Odland JO, Anestad G, Rasmussen S et al. Ectopic pregnancy and
chlamydial serology. Int J Gynaecol Obstet 1993; 43 (3): 271–5.
102. On MK, Cloud GA, Baker SL et al. Chlamydial infection and sexual
behavior in young pregnant teenagrs. Sex Transm Dis 1993; 20 (1):
45–50.
103. Skov SJ, Hateley W, Bastian IB et al. Urinary diagnjsis of gonorroea
and Chlamydia in men in remote aboriginal communities. Med J Aust
1997; 166 (9): 468.
104. Staccy C, Munday P, Thomas B et al. Chlamydia trachomatis in the
fallopial tubes of women without laparoscopic evidence of salpingitis.
Lancet 1990; 336: 960–3.
105. Stawarski A, Choroszy Klor I, Iwanczak B. Epidimic occurrence of
respiratory tract infections due to chlamydia. Pol Tyg Lek 1993; 48 (7–8):
172.
106. Sturm JT, Carr ME, Luxenberg MG et al. The prevalence of Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trahomatis in victims of sexual assault. Ann
Emerg Med 1991; 20 (3): 324.
107. Taylor Robinson D. Chlamydia trachomatis and sexually tansmitted
disease. BMJ 1994; 308: 150–1.
108. Toilor-Robinson D, Mundoy RI. Chlamydia culture sevice. Brit I Ven
Dis 1990; 56: 183.
109. Van-Duynhoven YT, Van-De-Laar MJ, Schop WA, Mouton SW. Differ-
ent demographic and sexual correlates for chlamydial infection and gon-
orrhoea in Rotterdam. Inf J Epidemiol 1997; 26 (6): 1373.
110. Wood VD, Shoroye A. Sexually transmitted disease among adoles-
cents in the juvenile justice system of the District of Columbia. J Natl Med
Assoc 1993; 85: 435.
111. Ze-Foon A. Chlamydia trachomatis. Hur Reproet 1994; 9 (4):
754–5.
Препараты ртути – наиболее древний метод лече-
ния сифилиса – в России начали применять с XVI в. и
продолжали использовать вплоть до 1963 г., когда они
еще входили в действующие инструкции по лечению
данного заболевания. Итак, 450 лет применения! Ле-
чение проводилось разными лекарственными фор-
мами, содержащими ртуть, начиная с наиболее древ-
ней – серой ртутной мази, которую втирали в кожу, и
кончая средством для приема внутрь – каломелем и
медикаментами для парентерального введения (внут-
римышечно, иногда внутривенно) – раствором суле-
мы, цианистой ртути и др. Эффективность лечения
была проблематичной, а осложнения чрезмерно тя-
желыми. Из осложнений, одно лишь перечисление
которых представляет длинный список, прежде всего
следует назвать артериальную эмболию (в месте вве-
дения, в мозге, легких, с соответствующей разнооб-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 49
ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
разной, но преимущественно тяжелой симптомати-
кой), «ртутный грипп», нефропатию, анемию, энте-
рит, гингивит, стоматит, дерматит.
Препараты йода вошли в практику в начале XIX в. в
виде растворов йодистого натрия или калия в кон-
центрации от 2% до 5% для приема внутрь. Йод оказы-
вал благоприятное рассасывающее действие, которое
заставляет вспомнить о нем в наши дни, когда мы на-
чинаем сталкиваться с висцеральным (прежде всего
кардиоваскулярным) сифилисом, который требует
мягкой и длительной подготовки перед началом ан-
тибиотикотерапии. Осложнения от йодистой тера-
пии легче, чем от ртутной: это всего лишь ринит,
конъюнктивит, гастроэнтерит и йодистые угри.
ХХ в. принес новую группу препаратов – это препа-
раты мышьяка, обладавшие высокой эффективно-
стью, но дававшие опасные, в том числе летальные,
осложнения. Первым представителем этой группы
стал сальварсан, предложенный P.Ehrlich в 1909 г. В
России применялись его варианты – новарсенол, вво-
димый внутривенно, и миарсенол, применяемый вну-
тримышечно. Они просуществовали в терапии сифи-
лиса в России 3/4 века – с 1912 по 1988 г. Ниже пере-
числены осложнения в порядке убывания по степени
тяжести: геморрагический энцефалит, нитритоид-
ный криз, синдром 9-го дня, агранулоцитоз, эритро-
дермия, сальварсанные полиневриты, гепатиты, дер-
матит.
В 1921 г. R.Sazerac и C.Levaditi предложили использо-
вать при лечении сифилиса препараты висмута. В
России эти препараты продержались в терапии си-
филиса с 1920-х до начала 1990-х годов. Наиболее по-
пулярным был бийохинол (хинная соль висмут-йод-
ной кислоты). Обратим внимание на краткость спи-
ска осложнений (висмутовая нефропатия, стоматит,
гингивит) и их более легкий характер. Многие дерма-
товенерологи с ностальгией вспоминают бийохинол,
обладавший мягким рассасывающим и бактериоста-
тическим действием.
С 1943 г. в арсенал противосифилитических
средств вошел пенициллин. Первыми его применили
J.Mahoney, D.Arnold, A.Harris, а в России – Н.С.Ведров и
М.А.Розентул (ЦКВИ). Введение пенициллина доволь-
но быстро изменило всю стратегию лечения: оно ста-
ло однокурсовым, несравненно более безопасным,
кратким, но при этом и более эффективным. Однако
если за рубежом этот переход совершился сравни-
тельно быстро, то в России для торжества нового
взгляда на лечение потребовалось полвека. Что это –
косность мышления? Упорное отстаивание «своего
пути» решительно во всем?
Еще в XIX в. сложились две противоположные тен-
денции в подходе к лечению сифилиса: перманент-
ный (непрерывный) однокурсовой метод (Rickor) и
хронически перемежающийся, многокурсовой
(A.Fournier). В России победил хронически перемежа-
ющийся метод, который был рекомендован всеми ин-
струкциями вплоть до 1988 г. Лечение было много-
курсовым и включало от 3 до 8 курсов в зависимости
от стадии сифилиса. Длительность одного курса со-
ставляла около 3 мес, интервалы между курсами – 1
мес, а общая длительность лечения – от 1 до 3 лет. Ес-
ли случались осложнения, это требовало временного
прекращения лечения, из-за чего увеличивалась его
общая продолжительность. В каждом курсе последо-
вательно применялись два препарата из набора
мышьяк–висмут–ртуть (до 1955 г.), к которым с 1955
г. был присоединен пенициллин, и эти четыре препа-
рата чередовались в курсах вплоть до 1988 г.
49
Интересно вспомнить методики, рекомендованные
в СССР (России) в методических рекомендациях (ука-
заниях) по лечению и профилактике сифилиса:
1948 г. – лечение многокурсовое: мышьяк + висмут +
ртуть;
1955 г. – лечение многокурсовое: мышьяк + висмут +
ртуть + пенициллин;
1963 г. – лечение многокурсовое: пенициллин + ви-
смут (мышьяк возможен, ртуть исключена);
1976 г. – лечение многокурсовое: пенициллин + ви-
смут либо только препараты пенициллина;
1988 г. – лечение однокурсовое: только пенициллин
при сокращении общей продолжительности до
14–28 дней, но с увеличением суточной дозы с 0,4
млн ЕД (по 50 000 ЕД 8 раз в сутки) до 3,2 млн ЕД (по
400 000 ЕД 8 раз в сутки);
1993 г. – впервые введено амбулаторное лечение
дюрантными препаратами пенициллина, хотя сохра-
няется и стационарный вариант с растворимым пе-
нициллином. Сокращены сроки клинико-серологи-
ческого контроля с 3–5 и более лет до 6 мес–3 лет;
1999 г. – лечение преимущественно амбулаторное.
Сокращена длительность пенициллинотерапии до
10–20 дней. Исключены иммунопрепараты, «неспе-
цифическая» терапия. Впервые рекомендован цеф-
триаксон (в числе альтернативных препаратов; на по-
следнем месте, так как нет достаточного опыта при-
менения этого препарата).
Методические указания «Лечение и профилактика
сифилиса» (1999 г.) остаются пока действующими, но
в настоящее время пересматриваются. За 10 лет их
применения накопились наблюдения, позволяющие
внести коррективы в этот документ. Ниже мы приво-
дим некоторые соображения по этому вопросу в ка-
честве комментария к новым методическим рекомен-
дациям по диагностике и лечению сифилиса, пред-
ставленным в Интернете.
1. Методика лечения новорожденных,
больных ранним врожденным сифилисом
А. Согласно инструкции 1999 г., при введении анти-
биотика новорожденным суточную дозу делят на
шесть инъекций. Однако частота введения раствори-
мого пенициллина должна согласовываться с особен-
ностями фармакокинетики антибиотика у новорож-
денных, которая предполагает его более медленное
выведение из организма по сравнению с детьми бо-
лее старшего возраста, а тем более со взрослыми. Со-
гласно рекомендациям как ВОЗ, так и CDC суточную
дозу пенициллина делят на две инъекции (инфузии) в
течение 1-й недели жизни ребенка и на три инъекции
– в течение 2-й. Начиная с 3-й недели жизни пени-
циллин можно вводить 4 раза в сутки. Более частое
введение антибиотика при раннем врожденном си-
филисе не предусмотрено.
Б. Согласно инструкции 1999 г. продолжительность
лечения раннего врожденного сифилиса равняется
14 дням. С нашей точки зрения, длительность лечения
раннего врожденного сифилиса должна составлять
20 дней по аналогии со вторичным сифилисом, к ко-
торому ранний врожденный сифилис можно прирав-
нять по давности заболевания.
Отметим, что оба указанных положения (как по
числу инъекций, так и по длительности лечения) вне-
сены в «Клинический протокол диагностики и лече-
ния детей, больных сифилисом, при оказании им ста-
ционарной медицинской помощи», являющийся
Приложением № 1 к приказу МЗ Республики Беларусь
№ 619-А от 14.10. 2004 г.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 50
50 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Продолжительность профилактического лечения
детей можно оставить прежней – 10 дней.
2. Лечение больных нейросифилисом
А. Длительность курса лечения согласно инструкци-
ям 1999 г. составляет 14 дней. На основании собствен-
ного опыта лечения больных нейросифилисом и
представлений о давности сифилитической инфек-
ции при развитии нейросифилиса мы утверждаем,
что указанная длительность лечения является недос-
таточной. В разных случаях нейросифилис по давно-
сти заболевания можно приравнять к вторичному,
скрытому раннему, скрытому позднему, третичному
сифилису. Курс лечения должен продолжаться как ми-
нимум 20 дней. В тяжелых случаях и при позднем ней-
росифилисе целесообразно сразу проводить два кур-
са лечения такой длительности с интервалом в 2 нед.
Б. В разделе о нейросифилисе следует ввести алго-
ритм взаимодействия неврологов, психиатров, оф-
тальмологов с дерматовенерологами в отношении па-
циентов с разными клиническими проявлениями со-
ответствующего профиля и положительными сероло-
гическими тестами на сифилис. Суть тактики ведения
таких больных состоит в том, что после получения
положительных результатов скрининга на сифилис
они не должны быть выписаны «под наблюдение рай-
онного кожно-венерологического диспансера
(КВД)», а должны остаться в стационаре, где им следу-
ет провести ликворологическое обследование со сле-
дующим минимальным набором тестов: цитоз, белок,
нетрепонемный тест и реакция иммунофлюоресцен-
ции. Это поможет решить вопрос, имеется ли у боль-
ного сочетание неврологического (психического) за-
болевания и скрытого сифилиса, или речь идет о ней-
росифилисе. При установлении диагноза «нейроси-
филис» пациент должен быть пролечен в том же ста-
ционаре. Специфическое лечение назначает консуль-
тант-дерматовенеролог, симптоматическое – невро-
лог (психиатр, офтальмолог). Необходимо также пре-
дусмотреть механизм последующего клинико-серо-
логического контроля, учитывая степень тяжести со-
стояния пациента (нередко – невозможность посеще-
ния им КВД из-за резидуальных клинических невро-
логических проявлений). Контрольная пункция мо-
жет проводиться через 6–12 мес после лечения. Дли-
тельность клинико-серологического контроля долж-
на быть не менее 5 лет.
3. Лечение беременных
Если при наличии показаний к профилактическому
лечению имеются сведения о неполноценности про-
веденного специфического лечения, то профилакти-
ческое лечение должно продолжаться 20 дней (как до-
полнительное), а не 10 дней, как после полноценного
специфического лечения.
4. Цефтриаксон
Цефтриаксон в последнее время широко применя-
ется при лечении как ранних, так и поздних форм си-
филиса. Отчасти это стимулируется отсутствием заку-
пок прокаин-пенициллина, который, как и цефтриак-
сон, позволяет проводить стационарное и амбулатор-
ное лечение (одна инъекция в сутки). Цефтриаксон
предпочтителен при длительности заболевания более
6 мес, его можно применять беременным и детям с
врожденным сифилисом, пациентам с нейросифили-
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
сом и с серорезистентностью. Однако поскольку нет
достаточно объемных и аргументированных науч-
ных работ об эффективности цефтриаксона при си-
филисе, то, возможно, пока нет и достаточных осно-
ваний применять его наравне с пенициллином. Одна-
ко в группе препаратов резерва он должен занять пер-
вое и ведущее место.
5. Азитромицин
Азитромицин – наименее эффективный антибио-
тик для лечения сифилиса. По нашим данным, у каж-
дого четвертого больного, пролеченного азитроми-
цином по поводу ранних форм сифилиса, развивался
серологический или клинический рецидив, поэтому
азитромицин, очевидно, не следует включать в число
рекомендуемых препаратов для лечения сифилиса.
6. Дополнение к рекомендациям
В рекомендациях по превентивному лечению и по
лечению первичного сифилиса вместо простого пе-
речисления методик следует выделить оптимальные
методики, т.е. дать врачу возможность сделать обос-
нованный выбор. Как для превентивного лечения, так
и для лечения первичного сифилиса оптимальным
является бензатинбензилпенициллин (экстенциллин,
ретарпен).
Натриевую соль пенициллина в схемы превентив-
ного лечения включать нецелесообразно.
7. По поводу дюрантных препаратов
Непонятно, почему среди дюрантных препаратов
после названия «бензатинбензилпенициллин» не сто-
ит в скобках расшифровка «экстенциллин, ретарпен»,
т.е. не даны названия фактически имеющихся и при-
меняемых в России препаратов. Следовало бы также
разделить дюрантные (экстенциллин, ретарпен, би-
циллин-1) и комбинированные (бициллин-3 и би-
циллин-5) препараты. Они достаточно существенно
отличаются друг от друга.
8. По поводу длительности лечения
резервными антибиотиками
Имеет смысл длительность лечения резервными ан-
тибиотиками также исчислять неделями (не 15 и 30, а
14 и 28 дней) для сохранения единообразия исчисле-
ния.
9. Клинико-серологический контроль
После лечения нейросифилиса и при серорези-
стентности клинико-серологический контроль дол-
жен составлять не менее 5 лет.
При вторичном и раннем скрытом сифилисе стой-
кость негативации нетрепонемного теста должна
быть подтверждена наблюдением длительностью не
6, а 9 мес, поскольку встречаются случаи возникнове-
ния серологических рецидивов в сроки, превышаю-
щие 6 мес.
Итак, от глобальных исторических перемен – к мел-
кой конкретике злободневных вопросов, от мучи-
тельных усилий в доантибиотическую эру – к высо-
кой эффективности в наши дни, от тяжелых осложне-
ний – к практической безопасности лечения. Но не к
четкому прогнозированию его результатов, не к пол-
ной надежности, потому что еще слишком много за-
гадок у этого сфинкса по имени «сифилис».
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 51
НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Болезни кожи и целиакия
А.И.Парфенов
ЦНИИГ, Москва
С
вязь болезней кожи с патологией кишечника
известна давно. Особенно подробно изучены
поражения кожи, ассоциированные с целиаки-
ей. Можно выделить следующие варианты связей ме-
жду целиакией и кожей [1]:
• неспецифические изменения кожи у больных це-
лиакией, связанные с нарушениями всасывания
витаминов, железа и других нутриентов (пеллаг-
роидный оттенок, сухость и другие изменения);
• специфические отношения, при которых болезнь
кожи и целиакия связаны единой этиологией, па-
тогенезом (герпетиформный дерматит Дюринга);
• системные болезни кожи, которые возникают в
результате аутоиммунного патогенеза целиакии
(идиопатический рецидивирующий язвенный
стоматит, гнездное облысение, псориаз).
Целиакия (глютеночувствительная целиакия – ГЦ)
– иммунозависимое воспаление слизистой оболочки
тонкой кишки у людей с генетически детерминиро-
ванной повышенной чувствительностью к раститель-
ному белку – глютену.
Пшеничная мука содержит от 7 до 15% белка, 90%
которого составляет глютен. В состав глютена входят
проламин и глютенин. Проламин по своему составу
неоднороден, в пшенице он получил название глиа-
дин, во ржи – секалин, в ячмене – гордеин, в овсе –
авенин. Токсичность проламинов злаков зависит от
содержания в них глутамина и пролина. Особенно
много их в глиадине, а мало – в авенине. Высокое со-
держание этих аминокислот делает "белки глютена"
относительно стойкими к перевариванию кишечны-
ми протеазами. Один из таких белков – 33-mer-пеп-
тид повреждает щеточную кайму мембран эпителия
тонкой кишки и запускает патогенез ГЦ у генетически
предрасположенных людей.
В патогенезе ГЦ ключевую роль играют генетиче-
ские факторы и иммунный ответ тонкой кишки на то-
ксическое действие глютена. Расшифрованы гены ГЦ,
связанные с локусом DQ HLA класса II и его гетероди-
мерами HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Гетеродимер DQ2
присутствует приблизительно у 90–95%, а гетероди-
мер DQ8 – у 5–10% больных ГЦ. Предполагается, что у
лиц, генетически предрасположенных к ГЦ, пептиды
с высоким содержанием пролина и глутамина (на-
пример, глиадиновый пептид, состоящий из 33 ами-
нокислот) проникают через эпителиальный барьер
слизистой оболочки тонкой кишки. В собственной
пластинке пептиды дезаминируются тканевой транс-
глутаминазой (ТТГ) и представляются клеткам, экс-
прессирующим DQ2 или DQ8. Образующиеся комп-
лексы "пептид – DQ2" или "пептид – DQ8" активируют
CD4+ T-клетки, которые освобождают посредников и
повреждают эпителий, вызывая деструкцию ворси-
нок и компенсаторную гиперплазию эпителия крипт
[2]. Иммунное воспаление ведет к развитию атрофии
ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, кото-
рая постепенно исчезает при исключении из диеты
указанных хлебных злаков.
Классическая целиакия с хронической диареей и
синдромом мальабсорбции наблюдается редко. Го-
раздо чаще заболевание протекает скрыто и проявля-
ется аутоиммунными или селективными нарушения-
ми всасывания. Разнообразие форм ГЦ объясняется
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
51
разной степенью чувствительности к глиадину, про-
тяженностью поражения тонкой кишки и аутоиммун-
ными нарушениями [3]. Для активного выявления ГЦ в
группах повышенного риска применяют иммуноло-
гические методы. В крови определяют антитела к гли-
адину (АГА), аутоантитела к эндомизию (АЭМА) и тка-
невой трансглутаминазе (АТТГ). Всем пациентам, у
которых обнаруживают повышенные концентрации
антител, проводят морфологическое изучение слизи-
стой оболочки тонкой кишки.
Характерные для ГЦ морфологические измене-
ния возникают в месте первого контакта слизистой
оболочки с глютеном: в двенадцатиперстной и про-
ксимальных петлях тощей кишки. Следователь-
но, для морфологической диагностики целиа-
кии вполне достаточно использовать био-
птаты, полученные из дистального отдела
двенадцатиперстной кишки обычным дуоде-
носкопом. В целях унификации гистологического
описания и заключений о наличии или отсутствии
целиакии в 1992 г. M.Marsh предложил патоморфо-
логическую классификацию целиакии. В классифи-
кации описаны стадии изменений морфологиче-
ской картины слизистой оболочки тонкой кишки
при целиакии [4].
Стадии изменений морфологической
картины слизистой оболочки тонкой кишки
при целиакии
• Марш I (инфильтративная) – структура слизи-
стой оболочки нормальная, но с повышенным
проникновением лимфоцитов в эпителиальный
слой ворсинок. В норме число межэпителиальных
лимфоцитов (МЭЛ) должно быть не более 30–40
на 100 поверхностных энтероцитов. Для облегче-
ния идентификации и подсчета МЭЛ рекоменду-
ется применять окраску на CD3-лимфоциты.
• Марш II (гиперпластическая). Помимо увели-
чения числа лимфоцитов, появляется гиперпла-
зия крипт с удлинением и увеличением митотиче-
ской деятельности. Соотношение глубины крипт
и высоты ворсинок часто становится уменьшен-
ным – ниже нормального значения 1:3–5.
• Марш IIIA (парциальная атрофия ворсинок)
– частичная атрофия ворсинок, которая характе-
ризуется соотношением глубины крипт/высоты
ворсинок меньше чем 1.
• Марш IIIB (субтотальная атрофия ворсинок)
– атрофия ворсинок, когда отдельные из них еще
распознаваемы.
• Марш IIIC (тотальная атрофия ворсинок) –
полная атрофия ворсинок без пальцевидных воз-
вышений, напоминает слизистую оболочку тол-
стой кишки.
• Марш IV (гипопластическая атрофия) – рез-
кое истончение плоской слизистой оболочки,
обозначающее необратимые атрофические изме-
нения, вызванные хроническим воспалением. Эта
редкая форма атрофии связана с рефрактерной
целиакией и развитием энтеропатии, связанной с
T-клеточной лимфомой.
Типичная микроскопическая картина слизистой
оболочки тонкой кишки при целиакии (субтотальная
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 52
52 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Рис. 1. Микрофото слизистой оболочки тонкой (двенадца-
типерстной) кишки. Тотальная атрофия ворсинок, выражен-
ная гиперплазия крипт, повышенная инфильтрация МЭЛ.
Окраска гематоксилином и эозином, × 100.
Рис. 2. Герпетиформный дерматит Дюринга.
атрофия ворсинок) показана на рис. 1. Ворсинки от-
сутствуют. Глубокие крипты. Эпителий, выстилающий
ворсинки, уплощен, базофильный. Эпителиальный
пласт обильно инфильтрирован МЭЛ, характерными
для иммунного воспаления. Количество бокаловид-
ных энтероцитов значительно уменьшено. Они
встречаются только в глубине крипт. В собственной
пластинке слизистой оболочки тонкой кишки содер-
жится большое количество плазматических клеток,
лимфоцитов и эозинофилов.
Диагноз "целиакия" обычно устанавливают при об-
наружении атрофии ворсинок, т.е. на III стадии по
Маршу. В этих случаях диагностика не представляет
трудностей. Между тем у многих больных аутоиммун-
ное воспаление не достигает стадии атрофии ворси-
нок, ограничиваясь I и II стадиями по Маршу, поэтому
у больных с малосимптомным и атипичным течени-
ем ГЦ остается невыявленной. В то же время диаг-
ноз можно считать правомочным только на
основании гистологического исследования сли-
зистой оболочки тонкой кишки.
Неспецифические изменения кожи
у больных целиакией
Изменения кожи у больных целиакией появляют-
ся при тяжелых нарушениях всасывания. Характер-
ны признаки полигиповитаминоза и нарушение
трофики в виде сухости и шелушения кожи, сниже-
ния ее тургора. Весьма характерна пеллагроидная
пигментация кожи на открытых частях тела – лице,
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
шее, кистях, голенях и стопах. В углах рта, реже за
ушами и у крыльев носа часто появляются мокну-
щие трещины. Ногти становятся тусклыми, истон-
ченными, с поперечной исчерченностью, расслаи-
ваются. Могут возникать изменения формы ногтей
по типу часовых стекол и утолщение дистальных
фаланг пальцев рук – симптом барабанных палочек.
Постоянным признаком является глоссит: язык ста-
новится малиново-красным, с атрофированными
сглаженными сосочками, приобретает вид полиро-
ванного. Часто выявляется гингивит – десны рых-
лые, легко кровоточат.
У больных с выраженным нарушением всасывания
снижается функция коры надпочечников и появляет-
ся диффузная гиперпигментация кожных покровов,
наиболее выраженная в местах физиологических сги-
бов, в складках ладоней, в области сосков, половых
органов, белой линии живота.
Герпетиформный дерматит Дюринга
Американский дерматолог L.Duhring (1845–1913) в
1884 г. описал полиморфный дерматит с хрониче-
ским интермиттирующим течением. Распространен-
ность герпетиформного дерматита (ГД) колеблется
от 1,2:100000 в Великобритании [6] до 39,2:100 000 в
Швеции [7]. В 1966 г. J.Marks и соавт. исследовали сли-
зистую оболочку тонкой кишки у 12 больных ГД и у 9
из них обнаружили атрофию ворсинок, характерную
для ГЦ [8]. В дальнейшем было установлено, что часто-
та поражения тонкой кишки при дерматите Дюринга
составляет от 25 до 100% [9].
У больных дерматитом Дюринга без гистологиче-
ских признаков атрофии слизистой оболочки тонкой
кишки, как правило, повышено содержание АГА в кро-
ви и число МЭЛ в слизистой оболочке тонкой кишки.
Cвязь дерматита Дюринга с целиакией подтверждает
распределение у них антигенов гистосовместимости.
Поскольку HLA локус чрезвычайно важен в патоге-
незе ГЦ, заслуживает внимания исследование HLA у
больных ГД. Оказалось, что распространенность
HLA-DQ2 и-DQ8 у них та же самая, что и у больных
ГЦ. Следовательно, есть основания для поддержки
концепции о единстве этих заболеваний. Принято
считать, что ГД – одно из проявлений ГЦ. HLA-DQ2
экспрессируют приблизительно 90% больных дер-
матитом Дюринга и около 20% лиц контрольной
группы. Больные, не экспрессирующие HLA-DQ2,
обычно экспрессируют HLA-DQ8 [10]. Установлена
семейная предрасположенность к заболеванию ГД
[11]. Приблизительно 10–15% родственников пер-
вой степени больных ГД также больны этим заболе-
ванием или целиакией. Однако дерматит Дюринга
не выделяют в отдельную форму ГЦ.
Заболевание начинается с развития зудящих эрите-
матозных пятен. Вскоре появляются герпетиформ-
ные пузырьки, могут возникать волдыри и папулез-
ные элементы. Высыпания локализуются обычно
симметрично на плечах и туловище или поражают
всю кожу, за исключением лица. Зуд в последующем
может исчезать, самочувствие существенно не нару-
шается. В крови определяется эозинофилия [5].
Развернутая клиническая картина дерматита Дю-
ринга характеризуется обильной папулезной сыпью
и эскориациями на локтях, коленях, ягодицах и воло-
систой части головы (рис. 2). Из-за интенсивного зуда
маленькие группы папуловезикулярных элементов
быстро повреждаются расчесыванием, оставляя эско-
риации. Средний возраст начала признаков ГД – 40,1
года для мужчин и 36,2 года – для женщин [12]. Таким
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 53

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ 53

образом, дерматит Дюринга начинается значительно Рис. 3. Внешний вид больной М.

позднее, чем ГЦ: нет характерного для целиакии нача-
ла в раннем детском возрасте. В отличие от ГЦ дерма-
титом Дюринга чаще болеют мужчины.
Практически у всех больных ГД в той или иной ме-
ре наблюдаются симптомы энтеропатии, но харак-
терная для целиакии атрофии ворсинок проксималь-
ного отдела тонкой кишки и увеличение числа МЭЛ
выявляются только у 20% больных [13]. Поэтому
спектр кишечных симптомов у больных дерматитом
Дюринга менее широкий, чем при ГЦ, так как зависит
от выраженности и протяженности патогистологиче-
ских изменений тонкой кишки.
Классические симптомы мальабсорбции (хрониче-
ская диарея, истощение, анемия, отеки и др.) наблюда-
ются примерно у 10–20% больных, у остальных цели-
акия протекает атипично или бессимптомно. У
15–20% больных ГД развивается аутоиммунный ти-
реоидит [14], редко – болезнь Аддисона [15, 16]. Риск
T-клеточной лимфомы при ГД увеличен, но есть све-
дения о том, что при соблюдении аглютеновой диеты
(АГД) степень риска уменьшается [17].
Патогистологический признак ГД – присутствие
нейтрофилов в сосочках кожи с возможной везику-
ляцией. Хотя гранулы иммуноглобулина А (IgA), ко-
торые, как предполагают, являются патогенетиче- Рис. 4. Микрофото слизистой оболочки тонкой (двенадца-
ским проявлением дерматита, расположены в со- типерстной) кишки больной М. Умеренная атрофия ворси-
сочках кожи, пузырьки формируются в глубине нок, гиперплазия крипт, повышенная инфильтрация МЭЛ.
Окраска гематоксилином и эозином, × 100. Объяснение в тексте.
мембраны [18]. Биопсия кожи в этой зоне позволяет
установить правильный диагноз. Если же биоптат
получен из окружающей ткани, то результат био-
псии может оказаться отрицательным. Гранулы IgA в
глубине мембран также иногда находят при болезни
Шенлейна–Геноха и красной волчанке. Эти заболе-
вания легко дифференцируются клинически и пато-
гистологически.
IgA АЭМА находят у 70–90% больных ГД. Остальные
10–30% при серологическом скрининге не выявляют-
ся [19], следовательно, можно предположить, что та-
кое же количество больных целиакией остается невы-
явленным. Этот факт еще раз позволяет убедиться, что
истинная распространенность ГЦ значительно выше
той, которая устанавливается с помощью серологиче-
ских тестов.
За исключением гранул IgA в сосочках дермы, ника-
ких других серологических или иммунологических
отличий больных ГД от больных целиакией не уста-
новлено. Не так давно М.Sardy и соавт. (2002 г.) выде-
лили в коже больных дерматитом Дюринга антиген –
эпидермальную ТТГ(?) [20]. Они нашли, что аутоанти-
тела к эпидермальной ТТГ в сыворотке крови боль-
ных ГД имели более высокую активность, чем аутоан- Идиопатический рецидивирующий
титела к ТТГ в сыворотке больных ГЦ. Значение этого язвенный стоматит
факта пока еще должным образом не оценено. Примерно у 5% больных рецидивирующим язвен-
В 1969 г. J. van der Meer описал присутствие гранул ным стоматитом находят IgA АЭМА, а в слизистой
IgA в сосочках кожи у больных ГД [21], что теперь счи- оболочке тонкой кишки выявляют патологические
тается признаком этого заболевания. Т.Reunala (2001 изменения, характерные для ГЦ (повышение содер-
г.) привел доказательства о связи дерматита Дюринга жания МЭЛ и/или атрофия ворсинок разной степени
с ГЦ [22]. T.Chorzelski и соавт. (1984 г.) и V.Kumar и со- выраженности). Даже при отсутствии кишечных сим-
авт. (1984 г.) обнаружили АЭМА у больных ГД [23, 24]. птомов следует считать язвенный стоматит у этих
На основании наблюдения за 800 подобными боль- больных проявлением целиакии [26].
ными M.Herron и J.Zone (2003 г.) пришли к выводу, что
герпетиформный дерматит является кожной Облысение
формой целиакии. Лучше всего диагноз подтвер- Приблизительно у 2% больных ГЦ наблюдается
ждается наличием гранул IgA в сосочках кожи. Целиа- гнездное облысение [27]. Имеются сведения и о том,
кия у больных ГД проявляется как полным спектром что у 1–2% больных с гнездным облысением повыше-
гистологических и клинических проявлений, так и ны титры IgA АЭМА, а при гистологическом исследо-
бессимптомными формами [25]. вании выявляется целиакия.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 54
54 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Приводим наше наблюдение.
Больная М., 44 года, поступила в отделение патоло-
гии тонкой кишки ЦНИИГ 13.10.1992 г. с жалобами на
слабость, обильный жидкий стул 4–5 раз в сутки, пас-
тозность стоп и голеней, судороги мышц конечно-
стей, боли в костях и мышцах, выпадение волос на го-
лове.
По словам больной, в возрасте 7 лет у нее начали
выпадать волосы на голове. Несмотря на лечение, на-
ступило тотальное облысение (рис. 3). С 1983 г. поя-
вились продолжительные поносы и боли в суставах,
за 5 лет масса тела уменьшилась с 90 до 40 кг. Появи-
лись судороги мышц конечностей, парестезии, отеки
стоп и голеней, развилась аменорея.
В 1989 г. в возрасте 41 года больная впервые была
госпитализирована в отделение патологии тонкой
кишки. Установлен диагноз "ГЦ с синдромом нару-
шенного всасывания III степени тяжести. Алопеция".
После лечения состояние больной значительно
улучшилось, стул нормализовался, исчезли судоро-
ги и отеки ног, уменьшились боли в костях и суста-
вах, больная стала свободно ходить, масса тела уве-
личилась на 4 кг. Рекомендовано строго соблюдать
АГД. Через полгода больная стала нарушать диету:
употребляла хлеб и мучные изделия. Ее состояние
начало постепенно ухудшаться: рецидивировала ди-
арея, больная стала худеть, увеличивался дефицит
массы тела.
Повторно госпитализирована в клинику ЦНИИГ в
состоянии средней тяжести. Рост 154 см, масса тела
40 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обо-
лочки бледные, отмечаются ломкость ногтей, отеки
стоп и голеней, положительный симптом "мышеч-
ного валика", трещины в углах рта, полное облысе-
ние. При пальпации живота обращала на себя вни-
мание тестоватая консистенция петель кишечника и
шум плеска в слепой кишке. Стул водянистый, пени-
стый, светлого цвета, обильный (до 2,5 кг/сут). Ана-
лиз крови: Hb 90 г/л, эр. 2,8×1012/л, общий белок 56
г/л, холестерин 3,3 ммоль/л, натрий 120 моль/л, ка-
лий 3,1 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, сывороточное
железо 6,8 мкмоль/л.
Интестинофиброскопия: картина атрофического
гастродуоденита, слизистая оболочка желудка и то-
щей кишки истончена, складки отечные, редкие, стен-
ка некоторых сегментов имеет вид трубки.
Гистологическое исследование биоптатов слизи-
стой оболочки тощей кишки: ворсинки укорочены,
крипты глубокие, деформированные, имеют много
фигур митоза; эпителий уплощен, на отдельных уча-
стках вакуолизирован, много МЭЛ; в собственной
пластинке обильная инфильтрация лимфоцитами,
эозинофилами, макрофагами, единичными плоски-
ми клетками (рис. 4). При сравнении с результатами
исследования, проведенного в 1989 г., положительной
динамики не отмечено.
Подтвержден диагноз: «ГЦ с синдромом нарушен-
ного всасывания III степени тяжести, белковой и вита-
минной недостаточностью, нарушением водно-элек-
тролитного обмена; гипопротеинемические отеки,
анемия, распространенный остеопороз; полигланду-
лярная недостаточность с развитием аменореи и над-
почечниковой недостаточности. Алопеция».
После назначения АГД, парентерального введения
растворов электролитов, витаминов, аминокислот и
других белковых препаратов, а также препаратов же-
леза, анаболических гормонов, преднизолона и анти-
диарейных средств (адсорбенты, вяжущие, фермент-
ные и антибактериальные препараты) состояние
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
больной постепенно улучшалось. Выписана в удовле-
творительном состоянии с рекомендацией строго со-
блюдать АГД.
Представленное наблюдение демонстрирует цели-
акию, первым клиническим проявлением которой
были анемия и алопеция в школьном возрасте. То-
тальное облысение можно считать особенностью те-
чения целиакии у этой больной.
Псориаз
Согласно одной из гипотез псориаз рассматривает-
ся как аутоиммунное заболевание, которое может
быть системным проявлением целиакии [28]. Эта кон-
цепция базируется на роли повышенной кишечной
проницаемости тонкой кишки как первичном (сопут-
ствующем) факторе в патогенезе псориаза. Снижение
барьерной функции позволяет токсинам проникать
из кишечника сначала в гуморальную среду, а затем –
в кожу и вызывать появление псориатических бляшек
(???) [29].
При исследовании структуры слизистой оболочки
кишечника R.Barry. и соавт. (1971 г.) установили, что у
больных тяжелыми формами псориаза, при которых
поражается до 50% кожи, наблюдается уменьшение
высоты ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки.
В результате уменьшается площадь всасывательной
поверхности. Эти данные позволяют считать измене-
ния структуры стенки кишки и повышение кишечной
проницаемости у больных псориазом неспецифиче-
скими [30].
L.Hendel. и соавт. (1982 г.) сообщили о том, что у 6 из
15 больных псориазом выявлялись гистологические
признаки атрофии слизистой оболочки тощей кишки
с укорочением ворсинок [31]. G.Michaelsson и соавт.
(1995 г.) обнаружили увеличенную лимфоцитарную
инфильтрацию собственной пластинки дуоденаль-
ной слизистой оболочки и наличие IgA-антител к гли-
адину у больных псориазом [32]. Позднее они нашли,
что у больных псориазом увеличено количество туч-
ных клеток (лаброцитов) в слизистой оболочке две-
надцатиперстной кишки [33]. Авторы выдвинули ги-
потезу, согласно которой при псориазе имеются по
крайней мере два типа аномалий в дуоденальной сли-
зистой оболочке. Один тип наблюдается у большин-
ства больных и характеризуется увеличением числа
тучных клеток и эозинофилов, другой характерен для
больных, имеющих АГА, при котором увеличивается
число МЭЛ в слизистой оболочке двенадцатиперст-
ной кишки.
Влияние лечения целиакии
на течение болезней кожи
Методика соблюдения АГД. Основным методом
лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюде-
ние АГД. Из рациона полностью исключают про-
дукты из пшеницы, ржи, ячменя и овса (хлеб,
макаронные изделия, манную крупу, кондитер-
ские изделия, содержащие муку). Можно упот-
реблять хлебобулочные изделия и блюда из рисовой,
кукурузной и гречневой муки (печенье, оладьи, бли-
ны, лепешки, рисовые и кукурузные хлопья). При не-
возможности их получения количество углеводов в
диете обеспечивают за счет увеличения крупяных
блюд, сахара, а также фруктов (вареных или сырых в
зависимости от переносимости).
Супы готовят на мясном или рыбном бульоне с мяс-
ными или рыбными фрикадельками, кнелями, яичны-
ми хлопьями, рисом, мелко нашинкованными овоща-
ми (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, ты-
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 55
НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
ква). Разрешаются блюда из мяса, рыбы, яиц и овощей,
каши из гречневой, рисовой круп и кукурузы.
Из ягод и фруктов готовят кисели, желе, муссы, ком-
поты, варенье и джемы. Цельное молоко исключают
при плохой переносимости. Разрешаются все молоч-
ные продукты, творожные пудинги с добавлением ри-
совой муки вместо пшеничной.
Технологические трудности при организации пита-
ния заключаются в том, что многие продукты все же
содержат какое-то количество глютена. За рубежом во
многих странах существует кодекс стандартов
("Gluten-Free Foods"), регламентирующий предельно
допустимую дозу глютена в продуктах. Она не должна
превышать 0,3% (300 мг%) [34].
Большинство больных с большим трудом соблюда-
ют АГД и не всегда способны строго следовать реко-
мендациям врача. Отклонениям от диеты способству-
ет также отсутствие немедленного ответа, характер-
ного для пищевой аллергии, гиполактазии или другой
пищевой непереносимости. В связи с тем что больные
не чувствуют ухудшения самочувствия после наруше-
ния АГД, у них могут появиться сомнения в правиль-
ности врачебных рекомендаций. Поэтому очень важ-
но максимально подробно изложить больному меха-
низмы формирования болезни и роль в ее возникно-
вении хлебных злаков. Необходимо предупреждать
больных о том, что неполное соблюдение диеты, во-
первых, ведет к прогрессированию целиакии и болез-
ни кожи. Во-вторых, у больных нелеченой ГЦ увели-
чен риск развития аутоиммунных заболеваний. В-
третьих, следование АГД является важным методом
первичной профилактики онкологических заболева-
ний, так как риск возникновения лимфомы и других
злокачественных опухолей у больных ГЦ в 100–200
раз выше, чем в общей популяции населения [35].
Медикаментозное лечение. При тяжелой белко-
вой недостаточности применяют препараты, содер-
жащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин). Ле-
чение диареи должно быть комплексным, воздейству-
ющим на все основные патогенетические механизмы
ее возникновения. Назначают уменьшающие кишеч-
ную гиперсекрецию вяжущие, антисептические, об-
волакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие
органические кислоты препараты. К ним относятся
дерматол, белая глина, углекислый кальций, смекта.
Для улучшения кишечного пищеварения назначают
ферментные препараты.
Хороший эффект оказывают пробиотики – препа-
раты, в состав которых входят вещества микробного
происхождения, благоприятно воздействующие на
физиологические функции и биохимические реак-
ции организма хозяина через оптимизацию его мик-
робиологического статуса. Этим требованиям отвеча-
ет Линекс – один из широко известных современных
пробиотиков. В состав Линекса включены бифидоба-
ктерии, лактобациллы и энтерококк молочно-кисло-
го происхождения. Помимо перечисленных свойств,
бактерии, входящие в состав Линекса, участвуют в
синтезе витаминов группы В, РР, С, К, Е, В12 и фолие-
вой кислоты. Молочно-кислые бактерии участвуют в
гидролизе молочного сахара и других углеводов, а
также белков и жиров. Это свойство Линекса особен-
но полезно для больных целиакией, так как известно,
что у них всегда в той или иной мере нарушено ки-
шечное (мембранное) пищеварение.
Линекс назначают взрослым и детям старше 12
лет по 2 капсулы 3 раза в день, после еды в течение
2–3 мес, т.е. до полного прекращения кишечных
симптомов.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
55
Влияние лечения целиакии на неспецифиче-
ские изменения кожи. Поскольку ГЦ относится к
болезням с известной этиологией, то при строгом
следовании АГД постепенно наступает выздоровле-
ние и наряду с кишечной симптоматикой исчезают
изменения кожи и ее придатков.
Влияние на течение ГД. Для лечения дерматита
Дюринга обычно применяют дапсон (диаминодифе-
нилсульфон). Кожные проявления дерматита доволь-
но быстро исчезают, но после прекращения лечения
болезнь обостряется вновь. Дапсон подавляет воспа-
ление в коже, но, по-видимому, не оказывает влияния
на кишечник.
Если больной ГД имеет клинические проявления
целиакии, то решающее значение для диагноза и про-
гноза имеет влияние на эти симптомы АГД. Решение
становится более трудным, когда у больного ГД, не
страдающего поносами и другими кишечными сим-
птомами, находят положительные серологические те-
сты и изменения слизистой оболочки кишки, соот-
ветствующие I или II стадии по Маршу. В этом случае
бывает труднее убедить человека соблюдать АГД, так
как проявления дерматита стихают постепенно. Тем
не менее больным дерматитом Дюринга с I стадией
гистологических изменений по Маршу, т.е. с повы-
шенным содержанием МЭЛ в слизистой оболочке
тонкой кишки без ее атрофических изменений, хара-
ктерных для ГЦ, необходимо строго соблюдать АГД.
Этих же рекомендаций следует придерживаться и
больным с неизмененной слизистой оболочкой тон-
кой кишки, но с повышенным содержанием АГА в сы-
воротке крови.
Изменения кожи и кишечника у больных ГД отвеча-
ют на исключение глютена из пищевого рациона че-
рез несколько недель и рецидивируют на провока-
цию глютеном. Этот факт также подтверждает поло-
жение о том, что дерматит Дюринга является одним
из проявлений ГЦ. Тяжесть болезни кожи и ее ответ на
АГД не всегда совпадают с тяжестью воспалительных
изменений кишечника [36]. У некоторых больных с
тяжелым дерматитом кишечные симптомы могут
быть минимальными.
Влияние на другие болезни кожи. Отмечен хо-
роший терапевтический эффект АГД при ее назначе-
нии больным язвенным стоматитом, ассоциирован-
ным с целиакией [26]. G.Michaelsson и соавт. (1997 г.)
длительное время изучали эффект АГД у 33 больных
псориазом с положительными и у 6 с отрицательны-
ми AГA. Из 33 больных с положительными АГА у 2 оп-
ределялись IgA АЭМА, у 15 оказалось умеренно увели-
ченным число МЭЛ в слизистой оболочке двенадца-
типерстной кишки, а у 2 обнаружена атрофия ворси-
нок. После 3 мес соблюдения АГД у всех больных с по-
ложительными значениями АГА существенно снизил-
ся индекс активности псориаза. У 16 больных с нор-
мальной слизистой оболочкой тонкой кишки снизил-
ся титр АГА. После прекращения соблюдения АГД ин-
декс активности псориаза вновь повысился у 18 из 30
больных [33]. У больных с отрицательными АГА эффе-
кта от АГД не обнаружено. На основании своих на-
блюдений авторы относят псориаз к иммунным T-
клеточным заболеваниям, с чем, возможно, и связан
положительный эффект при переходе на АГД [37].
Соблюдение АГД может способствовать росту волос
у некоторых больных с алопецией, ассоциированной
с ГЦ [38, 39]. S.Fessatou и соавт. (2003 г.) сообщили о 2
больных с облысением, у которых находили IgA АЭМА
и атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. У 2
больных выросли волосы после длительного лечения
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 56
56 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
АГД. Однако не у всех больных наблюдается рост во-
лос при исключения из диеты глютена [40].
Заключение
Связь дерматита Дюринга с целиакией не вызывает
сомнений: его даже считают кожной формой целиа-
кии. У всех больных ГД имеется ГЦ, которая чаще про-
текает малосимптомно или скрыто ("молчащая" цели-
акия). Она может быть с минимальными гистологиче-
скими изменениями и с полным спектром гистологи-
ческих и клинических проявлений.
Гипотеза о связи патологии кишечника, в частности
целиакии с псориазом, не объясняет все проявления
заболевания, но указывает на возможный дополни-
тельный подход к попытке повышения эффективно-
сти лечения этого тяжелого заболевания.
Назначение АГД больным с заболеваниями кожи,
ассоциированными с целиакией, должно рассматри-
ваться не только в качестве непреложной стратегии
лечения подобных больных, но и как новое направле-
ние первичной и вторичной профилактики аутоим-
мунных и онкологических заболеваний.
Литература
1. Martin F, Kagnoff. Overview and pathogenesis of celiac disease. Gas-
troenterology. April 2005; Supplement 1 Volume 128 Number 4.
2. Kagnoff MF. HLA genes in coeliac disease In Coeliac disease, eds
S.G.L.Auricchio, L. Maiuri, R. Troncone. Naples, Italy: JCG Editions; 2000;
5–14.
3. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распро-
страненности, клинических проявлениях и значимости этио-
тропной терапии. М.: Анахарсис, 2007; 372.
4. Marsh MN, Growe PT. Morfology of the mucosal lesion in gluten sensi-
tivity. Baillieres Clin Gastoenterol 1995; 9: 273–93.
5. Duhring L. Dermatitis herpetiformis JAMA 1884; 3: 225–8.
6. Wyatt E, Shuster S, Marks J. A postal survey of patients with dermatitis
herpetiformis Br J Dermatol 1971; 85: 511–6.
7. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a
country in central Sweden, with comments on the course of the disease
and IgA deposits as diagnostic criterion Acta Derm Venereol (Stockh)
1984; 64: 144–50.
8. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Small-bowel changes in dermatitis her-
petiformis Lancet 1966; 2: 1280–2.
9. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin.-London:
J.B.Lippincott, 1983; 848 p.
10. Collin P, Reunala T. Recognition and management of the cutaneous
manifestations of celiac disease: a guide for dermatologists Am J Clin
Dermatol 2003; 4: 13–20.
11. Reunala T. Incidence of familial dermatitis herpetiformis Br J Der-
matol 1996;134:394–398; Meyer LJ, Zone JJ. Familial incidence of der-
matitis herpetiformis J Am Acad Dermatol 1987; 17: 643–7.
12. Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology
2005; Suppl. 1 (128): 4.
13. Fry L, Seah PP, Riches DJ, Hoffbrand AV. Clearance of skin lesions in
dermatitis herpetiformis after gluten withdrawal. Lancet 1973; 1:
288–91.
14. Cunningham MJ, Zone JJ. Thyroid abnormalities in dermatitis her-
petiformis: prevalence of clinical thyroid disease and thyroid antibodies
Ann Intern Med 1985; 102: 194–6.
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
15. Reunala T, Salmi J, Karvonen J. Dermatitis herpetiformis and celiac
disease associated with Addison disease Arch Dermatol 1987; 123:
930–2.
16. Kastrup W, Mobacken H, Stockbrugger R et al. Malabsorption of vit-
amin B12 in dermatitis herpetiformis and its association with perni-
cious anaemia. Acta Med Scand 1986; 220: 261–8.
17. Collin P, Pukkala E, Reunala T. Malignancy and survival in der-
matitis herpetiformis: a comparison with coeliac disease. Gut 1996; 38:
528–30.
18. Smith JB, Taylor TB, Zone JJ. The site of blister formation in dermati-
tis herpetiformis.
19. Koop I, Ilchmann R, Izzi L et al. Detection of autoantibodies against
tissue transglutaminase in patients with celiac disease and dermatitis
herpetiformis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2009–14.
20. Sardy M, Karpati S, Merkl B et al. Epidermal transglutaminase
(TGase 3) is the autoantigen of dermatitis herpetiformis. J Exp Med
2002; 195: 747–57.
21. van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobulins in the skin
of patients with dermatitis herpetiformis. An immunofluorescent study.
Br J Dermatol 1969; 81: 493–503.
22. Reunala TL. Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol 2001; 19:
728–36.
23. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J et al. IgA anti-endomysium anti-
body. A new immunological marker of dermatitis herpetiformis and
coeliac disease. Br J Dermatol 1984; 111: 395–402.
24. Kumar V, Beutner EH, Chorzelski TP. Distribution of monkey esoph-
agus antigens reactive with IgA-class antibodies in the sera of dermati-
tis herpetiformis patients Arch Dermatol Res 1984; 276: 293–6.
25. Herron MD, Zone JJ. Dermatitis herpetiformis and linear IgA bullous
dermatosis In Dermatology, eds J.L.Bolognia, J.L.Jorizzo, R.P.Rapini. Lon-
don: Mosby; 2003; 479–89.
26. Peters U, Maki M, Miettinen A, Collin P. Celiac sprue in patients with
chronic oral mucosal symptoms. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 23–6.
27. Corazza GR, Andreani ML, Venturo N et al. Celiac disease and
alopecia areata: report of a new association. Gastroenterology 1995;
109: 1333–7.
28. Pagano J. Healing Psoriasis: The Natural Alternative. Englewood
Cliffs, NJ: The Pagano Organization, Inc., 1991.
29. Mein EA, Richards DG, McMillin DL, Nelson CD. Edgar Cayce's thera-
peutic approach. In W.Jonas & J. Levin, Eds. Textbook of Complementary
and Alternative Medicine. New York: Williams and Wilkins, 1999.
30. Barry RM, Salmon PR, Read, AE. Small Bowel Mucosal Changes in
Psoriasis. Gut 1971; 12 (6): 495.
31. Hendel L, Hendel J, Johnsen A, Gudmand-Hoyer E. Intestinal func-
tion and methotrexate absorption in psoriatic patients. Clin Exp Der-
matol 1982; 7: 491–8.
32. Michaelsson G, Kraaz W, Gerden B et al. Increased lymphocyte infil-
tration in duodenal mucosa from patients with psoriasis and serum IgA
antibodies to gliadin. Br J Dermatol 1995; 133 (6): 896–904.
33. Michaelsson G, Kraaz W, Hagforsen E et al. Psoriasis patients have
highly increased numbers of tryptase-positive mast cells in the duode-
nal stroma. Br J Dermatol 1997; 136 (6): 866–70.
34. Case S. The gluten-free diet: How to provide effective education and
resources. Gastroenterology 2005; Suppl. 1 (128): 4.
35. McManus R, Kelleher D. Celiac Disease – The Villain Unmasked?
NEJM 2003; 348: 2573–4.
36. Shuster S, Watson AJ, Marks J. Coeliac syndrome in dermatitis her-
petiformis Lancet 1968; 1101–6.
37. Michaelsson G, Gerden B, Hagforsen E et al. Psoriasis patients with
antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet. Br J Der-
matol 2000; 142: 44–51.
38. Volta U, Bardazzi F, Zauli D et al. Serological screening for coeliac
disease in vitiligo and alopecia areata. Br J Dermatol 1997; 136:
801–2.
39. Barbato M, Viola F, Grillo R et al. lopecia and coeliac disease:
reports of two patients showing response to gluten-free diet. Clin Exp
Dermatol 1998; 23: 230–40.
40. Fessatou S, Kostaki M, Karpathios T. Coeliac disease and alopecia
areata in childhood. J Paediatr Child Health 2003; 39: 152–4.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 57

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 57

Поражение волосистой части головы и слизистой оболочки

полости рта с фолликулярными папулами на туловище
В.П.Адаскевич*, О.Д.Мяделец *, В.В.Козловская*, Г.В.Драгун**
Витебский государственный медицинский университет*,
Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер**

Анамнез заболевания Лабораторные исследования

Больной, 43 года, африканского происхождения
(родом из Нигерии) проживает в Республике Бела-
русь с 1985 г. Болеет в течение 4 лет, когда впервые
отметил выпадение волос в теменной области, появ-
ление высыпаний через 1,5–2 года на груди, спине, а
также верхних конечностях, зуд. Лечился с времен-
ным эффектом. Отмечает улучшение и регресс вы-
сыпаний после приема неотигазона 20 мг/сут в тече-
ние 1 мес. Последнее ухудшение состояния наступи-
ло 2 месяца назад.
Дерматологический статус
На коже волосистой части головы в области темени
– очаг облысения с гладкой атрофической кожей (по-
верхностью), единичными пустулами. По краю очага
с переходом на затылочную область имеются единич-
ные пустулы с гнойным содержимым, узелки с си-
нюшным оттенком, покрытые роговыми и серозны-
ми корочками, рубцовые очаги размером 0,2–0,3 мм.
На коже грудной клетки, спины, разгибательных по-
верхностей обоих плеч – фолликулярные и перифол-
ликулярные папулы с восковидным блеском, синюш-
ным оттенком, мелкоотрубевидным шелушением,
многочисленные пигментные пятна.
При осмотре слизистой оболочки полости рта по
линии смыкания зубов справа, ближе к углу рта опре-
деляются единичные папулы белесоватого цвета, сле-
ва в ретромалярной области папулы расположены
древовидно. При осмотре ногтевых пластинок паль-
цев кистей и стоп определяется продольная исчер-
ченность (рис. 1–4).
Общий анализ крови: эритроциты – 5,1×1012/л; ге-
моглобин – 152 г/л; ц.п. – 0,9; лейкоциты – 4,7×109/л;
эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоя-
дерные – 52%; лимфоциты – 46%; скорость оседания
эритроцитов – 3 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет –
светло-желтый; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты –
0–1. Глюкоза – 4,0 ммоль/л. Флюорография – норма.
Патогистологическое исследование
Эпидермис утолщен за счет паракератоза. Количест-
во рядов в шиповатом слое в области гребешков дости-
гает 15. Роговой слой состоит из 3–4 рядов корнеоци-
тов, зернистый образован 1–2 частично прерывающи-
мися рядами клеток. Отмечается вакуольная дистрофия
многих клеток шиповатого слоя. Эпидермис формиру-
ет гребешки разной ширины и длины (от 4 до 8 диамет-
ров кератиноцитов в поперечнике и 6–8 диаметров в
длину). В базальном слое и 2–4 рядах шиповатого слоя
кератиноциты содержат большое количество мелани-
на. Вокруг сосудов подсосочковой сети обнаруживают-
ся инфильтраты, идущие в виде полосы параллельно
эпидермису. Они состоят из лимфоцитов и макрофа-
гов-моноцитов с примесью тканевых базофилов. В от-
дельных случаях инфильтраты поднимаются в сосочки.
Вокруг сосудов глубокой сети также наблюдаются ана-
логичные инфильтраты, но меньших размеров и непо-
стоянные. Сосуды подсосочковой и глубокой сети не-
сколько расширены. При окраске по Гейденгайну выяв-
ляется некоторое увеличение содержания коллагено-
вых волокон и их утолщение, а при окраске по Харту на
эластические волокна – неотчетливое выявление ком-
понентов эластической мембраны и эластоз (рис. 5).

Рис. 1. Поражение волосистой части го- Рис. 2. Поражение кожи груди (фоллику- Рис. 3. Поражение слизистой полости рта
ловы в виде алопеции. лярные папулы фиолетового цвета). в виде папул белесовато-опалого цвета.

Рис. 4. Поражения ногтевых пластинок Рис. 5. Вакуольная дистрофия эпидерми-

стоп (продольная исчерченность). са, инфильтраты вокруг подсосочковой со-
судистой сети. Гематоксилин-эозин. × 200.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum

Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 58
58 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Диагноз
Диагноз направившего учреждения: рубцовая ало-
пеция, подрывающий фолликулит и перифолликулит
Гоффманна. Красный плоский лишай?
Диагноз при поступлении: синдром Литтла–Лассю-
эра? Себорейная экзема? Красный волосяной лишай
Девержи?
Диагноз окончательный: синдром Грэхама Литт-
ла–Пиккарди–Лассюэра.
Дифференциальный диагноз
Фолликулярные кератозы (болезнь Дарье, болезнь
Девержи; шиповидный, блестящий лишай, фоллику-
лярный муциноз, себорейная экзема).
Болезни, проявляющиеся рубцовой алопецией: де-
кальвирующий фолликулит (Гоффманна сикози-
формный атрофический фолликулит), фолликулит и
перифолликулит кожи головы, абсцедирующий и
подрывающий Гоффманна, красная волчанка, дистро-
фический эпидермолиз, липоидный некробиоз, фол-
ликулярный шиповидный подрывающий кератоз Си-
менса, трихофития инфильтративно-нагноительная,
ятрогеннные поражения (рентгенотерапия), травма-
тическая алопеция.
Терапия
Проведено лечение в стационаре: раствор натрия
хлорида 0,9% – 200 мл; тиосульфат натрия 30% рас-
твор – 5 мл внутривенно; уголь активированный по 2
таблетки 3 раза в день; аевит – по 1 капсуле 2 раза в
день; ципровин – по 500 мг 2 раза в сутки. Местно:
мазь бетадерм.
Больной выписан из стационара с некоторым улуч-
шением. При выписке рекомендован прием неотига-
зона (30–40 мг/сут).
Комментарий
Синдром Грэхама Литтла–Пиккарди–Лассюэра яв-
ляется редкой, особой формой красного плоского ли-
шая (КПЛ), при котором поражение ограничивается
фолликулярным аппаратом, приводящим к рубцовой
алопеции и дистрофии ногтей. Встречается в любом
возрасте, но преимущественно поражает женщин
30–70 лет. По данным литературы, его частота – 1–8%
случаев от общего числа больных КПЛ. Г.Э.Шиинский,
дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum
О.М.Чучалина наблюдала эту форму у 1% больных в
1983 г., С.И.Довжанский в 1984 г. – у 8% больных.
Впервые синдром описал Пиккарди в 1913 г. В 1915
г. Грэхам Литтл опубликовал сообщение о похожем
случае, который он наблюдал совместно с Лассюэ-
ром. Литтл описал многочисленные фолликулярные
папулы на коже и в полости рта у пациентов с пло-
ским лишаем. Это позволило ему выделить фоллику-
лярную форму плоского лишая. В отличие от других
форм плоского лишая высыпания в этом случае поя-
вляются в области подмышечных впадин, паховой
области, волосистой части головы. Частым призна-
ком этой формы является дистрофия ногтей. Син-
дром характеризуется триадой признаков, к которым
относятся рубцовая алопеция волосистой части го-
ловы, нерубцующаяся алопеция в подмышечной и
лобковой областях и лихеноидная фолликулярная
сыпь. Диагноз "синдрома Грэхама Литтла–Пиккар-
ди–Лассюэра" был установлен на основании следую-
щих основных признаков, присутствующих в данном
случае: 1) подрывающий фолликулит волосистой ча-
сти головы и рубцовая алопеция; 2) фолликулярные
папулы КПЛ на туловище; 3) дистрофия ногтей в
форме продольных бороздок и поражение слизи-
стой оболочки полости рта.
Для данной формы КПЛ характерны фолликуляр-
ный и остроконечный лишай в виде фолликулярных
и перифолликулярных папул, а также рубцовая алопе-
ция волосистой части головы и нерубцующаяся ало-
пеция подмышечных впадин и лобка. В отличие от
других форм КПЛ элементы могут быть в паховых и
подмышечных областях, на волосистой части головы,
покрыты роговыми и серозно-геморрагическими ко-
рочками. У половины больных с фолликулярными и
перифолликулярными формами КПЛ развивается ат-
рофическая алопеция, дистрофия ногтей.
Литература
1. Адаскевич В.П. Системные ретиноиды в дерматологии: спра-
вочное пособие. Минск: Изд-во "Светоч", 2005; 89–101.
2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии
и аллергологии. Пер. с нем. М.: "ГЭОТАР-МЕД", 2003.
3. Беренбейн Б.А., Студницин А.А. и др. Дифференциальная диагно-
стика кожных болезней. 2-е изд. М.: Медицина, 1989; 131–40.
4. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В 4-х
т. Т. 2. Под ред. Ю.К.Скрипкина. М.: Медицина, 1995; 120–72.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 59
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 60