Клинико-параклиническое обследование

пациентов с травмой челюстно-лицевой

области.

Экстренная иммобилизация при переломах

нижней челюсти и среднего этажа лица.
Передняя тампонада носа.

Обследование пациентов с травмой

челюстно-лицевой области

При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой

области используют клинические и параклинические методы
диагностики. Последние применяют для подтверждения или
уточнения диагноза.
К общим клиническим методам относят: жалобы, анамнез, осмотр и
пальпация.

Жалобы могут носить специфический характер, присущий больным с

переломами той или иной челюсти, а также могут быть общими для
травмы различных костей лицевого скелета и мягких тканей.

Характерными жалобами являются: изменение конфигурации лица за

счет припухлости мягких тканей, изменение цвета кожи в этой
области, кровотечение изо рта, носа или ушей, самопроизвольная
боль в той или иной челюсти, усиливающаяся при попытке открывания
рта, смыкания зубов и пережевывания пищи, потере зубов.

Иногда больные жалуются на нарушение зрения, изменение

чувствительности кожи (снижение или извращение) особенно в
подглазничной, скуловой областях, нижней губы и подбородка.
Нередко пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту
и рвоту, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи

возникает у больных в том случае, когда происходит нарушение
целости костной ткани (ее перелом). При этом возникает смещение
отломков, их трение друг о друга, раздражение нервных окончаний в
надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль может возникать
в случае развития травматического артрита и без перелома нижней
челюсти.

Припухлость мягких характерна для травматического отека,

пропитывания кровью мягких тканей из поврежденных сосудов
вследствие образования гематомы. При позднем обращении (спустя
трое и более суток) припухание тканей может быть результатом
развившегося острого гнойного воспалительного процесса
(нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожи лица происходит из-за разрыва кровеносных

сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки и кожи или
образования подкожной, или глубже расположенной гематомы.
Кровотечение изо рта или носа при переломе челюстей возникает
вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную
кость. Кровотечение из уха обычно наблюдается при разрыве
барабанной перепонки в случае травмы нижней стенки наружного
слухового прохода при переломе мыщелкового отростка, переломе
пирамиды височной кости и др. Это может быть признаком перелома
основания черепа.

Жалобы на невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение

прикуса) возникают в случае смещения отломков при переломе
нижней (чаще) или верхней челюстей. Причинами смещения отломков
являются: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам
челюстей, вес отломка и мышц, к нему прикрепляющихся, а также
кинетическая энергия удара, воздействовавшего на кость.

Нарушение зрения (двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты

зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по
верхнему или реже - среднему типам. Эти симптомы могут отмечаться
у пациентов с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой
области и черепно-мозговой травмой.

Нарушение чувствительности кожи в подглазничной, скуловой

областях, онемение кожи нижней губы и подбородка нередко
отмечается пострадавшими, что связано с ущемлением или разрывом
ветвей тройничного нерва.
Головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, вялость,
амнезия могут быть признаками сотрясения или ушиба головного
мозга, образования внутричерепных гематом.

Анамнез
В клинической практике основные анамнестические данные должны
содержать ответы на три следующих пункта:

- Где произошла травма (является ли травма производственной,

спортивной, бытовой и т.д.)?

- Причины возникновения повреждений

- Время нанесения травмы

При обращении пострадавшего в поздние сроки с момента нанесения

ему травмы (двое и более суток) выбор методов остеосинтеза
сужается, увеличивается комплекс препаратов антимикробного и
противовоспалительного ряда, расширяются показания к удалению
зубов, находящихся в щели перелома.

Поздние сроки обращения могут приводить к развитию различных

осложнений, таких как: травматические остеомиелит и синусит,
замедленная консолидация, ложный сустав и др. Поэтому
установление временного фактора весьма существенно для
определения тактики лечения больного и прогноза возможного исхода
травмы.

Осмотр
При осмотре области повреждения в первую очередь определяют
состояние наружных покровов: изменения кожи, наличие ссадин,
гематом, отёков мягких тканей. Повреждения мягких тканей лица,
сопровождающиеся отёком, кровоизлияниями в  подкожную клетчатку
и мышцы часто маскируют сопутствующие повреждения костей
лицевого скелета. Открытые повреждения мягких тканей, как правило,
сопровождаются более или менее выраженным кровотечением.
Наиболее тяжёлыми являются ранения мягких тканей дна полости
рта, шеи и языка, которые могут стать причиной возникновения
асфиксии.
При переломе костей носа отмечается кровотечение из носовых
ходов, нарушение носового дыхания, образование гематом век. При
осмотре определяется деформация наружного носа, в полости носа
сгустки крови, пальпаторно определяется крепитация отломков. При
переломе скуловых костей и дуг определяется затруднение
открывания рта, деформация (чаще в виде западения мягких и
костных тканей), потеря чувствительности в зоне иннервации
подглазничного нерва, смещение глазного яблока, диплопия,
возможно наличие гематом, отеков, кровоизлияний в подкожную
клетчатку, конъюнктиву и склеру. Часто можно выявить симптом
крепитации мягких тканей подглазничной, скуловой областей. При
пальпации нижнеглазничного края при переломах со смещением
определяется “симптом ступеньки”.
При осмотре пострадавшего с травмами верхней челюсти определяют
отеки, гематомы в области средней зоны лица, слизистой полости рта,
твердого и мягкого неба. Отмечается кровотечение изо рта, носа,
наружных носовых ходов, может быть ликворея. Лицо становится
продолговатым, образуются специфические гематомы век – “симптом
очков”. Прикус нарушен, чаще по типу открытого. При пальпации
определяется подвижность отломков верхней челюсти, наличие
“симптома ступеньки” в области нижнеглазничных краев, наружных
стенок орбит, костей носа, альвеолярных отростков,
скулоальвеолярного гребня.
Для определения подвижности отломков при переломе альвеолярного
отростка верхней челюсти производят покачивание отломков двумя
пальцами, наложенными на его вестибулярную и небную поверхности.
При переломах нижней челюсти отмечают отёки, гематомы , ссадины
в зоне повреждения. Осматривая полость рта можно обнаружить
разрывы слизистой альвеолярных отростков, кровоизлияния в
переходную складку, нарушения открывания рта, изменения прикуса.
При односторонних переломах можно обнаружить смещение средней
линии подбородка в сторону перелома, при двусторонних переломах
определяется открытый прикус.
Важным диагностическим признаком перелома челюсти является
положительный симптом нагрузки, который характеризуется
возникновением боли в области перелома при надавливании на
отдаленные от него участки челюсти. Обычно в области нижней
челюсти симптом нагрузки определяют, надавливая на подбородок,
наружную поверхность углов нижней челюсти (по направлению друг к
другу) и нижнюю поверхность угла нижней челюсти вверх
 Рентгенологическое исследование
Это наиболее информативный и широко применяемый метод
исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде
случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в
постановке диагноза.
Переломы костей носа хорошо выявляются на снимках
произведенных в боковой проекции, на которых четко видны
плоскости переломов и смещение отломков. В ряде случаев для
уточнения характера смещения отломков можно применить
прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.
При повреждениях среднего отдела лица выполняются
рентгенограммы лицевого скелета в прямых проекциях –
подбородочной (рентгенография придаточных пазух носа), аксиальной
или полуаксиальной проекциях. Для уточнения характера переломов
верхних челюстей в области альвеолярных отростков и выявления
повреждений соответствующих зубов выполняются внутриротовые
снимки. В трудных диагностических случаях применяется
томографическое исследование в указанных прямой и боковой
проекциях, ортопантомография.
Рентгенологические признаки переломов нижней челюсти прекрасно
выявляются на обзорных снимках, выполненных в носолобной
проекции и боковых снимках соответствующей половины челюсти.
При этом обычно хорошо видны линии переломов и смещение
отломков. Для уточнения соотношения плоскости перелома с
повреждениями альвеолярных отростков выполняются внутриротовые
контактные снимки области соответствующих зубов. Затруднения
возникают при диагностике переломов мыщелковых отростков и
головок нижней челюсти. В таких случаях применяются прицельные
снимки области височно-нижнечелюстных суставов в боковой проекции.

Компьютерная томография костей лица

Особенно ценную информацию КТ позволяет получить при переломах

верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты,
скуловой кости, то есть в участках, не всегда хорошо выявляемых на
обычных рентгенограммах. Кроме того, с помощью КТ диагностики
можно выявить мягкотканные повреждения, такие как разрыв мышц,
наличие и локализацию гематомы, расположение раневого канала,
что невозможно определить с помощью обычной рентгенографии.

Экстренная иммобилизация
Иммобилизация - это закрепление отломков в правильном положении
на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до
образования костной мозоли. Иммобилизация отломков челюстей может
быть временной (включающей транспортную) и лечебной (постоянной).

Экстренная иммобилизация. Выделяют внеротовые методы (бинтовая,

пращевидная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное
скрепление, шины-ложки и др.). Иммобилизацию проводят или на
месте происшествия (средними медицинскими работниками, редко —
в порядке взаимопомощи), или в условиях лечебного учреждения
(врачами других специальностей).

Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3-4 сут.

(максимальное время, необходимое для транспортировки
пострадавших в специализированное учреждение или вызова
специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добиться
требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных
случаях этот срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния
пациента, при котором лечебная иммобилизация временно
противопоказана.

Показания:

1. отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной)

иммобилизации и необходимость транспортировки
пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;

2. отсутствие специализированных кадров, умеющих провести

постоянную иммобилизацию;

3. недостаток времени, необходимого для проведения постоянной

(лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период
ведения боевых действий или при других чрезвычайных
ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и
 т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток
пострадавших и раненых с травмой;

4. тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок,

кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным
относительным противопоказанием для проведения лечебной
иммобилизации.

К внеротовым методам экстренной иммобилизации относятся:

Простая бинтовая теменно-подбородочная повязка:

Её накладывают при переломах верхней и нижней челюсти.

Используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого
проводят через подбородок и теменные кости. Можно использовать
подручный материал: косынку, шарф и т.д., что менее удобно .

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-

Урбанской:

Применяют при переломах верхней челюсти и нижней челюсти. Она

состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты
широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями
для шнурка. Праща удобна и универсальна, но не используется при
переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов.

Жёсткая подбородочная праща:

Применяется при переломах нижней и верхней челюсти. Повязка
состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной
жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для
фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока
раневого содержимого.

К внутриротовым методам относятся:

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации
верхней челюсти - Состоит из стандартной шапочки и стандартной
металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»),
прочно фиксированными к шине-ложке
Межчелюстное лигатурное скрепление - Для иммобилизации
используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться,
не окисляться. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая
проволока диаметром 0,5-0,6 мм.
Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки
бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты
(крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы, ножницы для
разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет).
Выполняется несколькими методами.
Метод Сильвермана - Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов
проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем
концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в
области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик
закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота
изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии
рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие
слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и
перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно.
После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать.
Метод Айви - Наиболее часто используется в клинической практике,
как правило, во всех случаях переломов челюстей. Используют 2 пары
зубов антагонистов с обеих сторон от щели перелома. Берут отрезок
бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают её в виде
дамской «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1-1,5 см
длиннее другого. Концы проволоки скручивают таким образом, чтобы
на конце «шпильки» образовалась петля диаметром около 2 мм. Оба
конца проволоки вводят из преддверия в полость рта через межзубной
промежуток и подтягивают их так, чтобы петля находилась в
межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят обратно
из полости рта в преддверие через дистальный межзубной
промежуток, а короткий - через медиальный, огибая шейки рядом
стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят
через петлю и скручивают с коротким концом. Далее отрезают конец
проволоки, оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к
зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты.
Изготавливают такую же конструкцию и на зубы второго отломка.
Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская
проволоку через верхние и нижние петли, концы которой затем
скручивают.
Скрепление по Казаньяну - менее удобно по сравнению с методом
Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного
отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца
скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-
антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы
скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки
(жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются
наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который
может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость
повторного наложения лигатур в случае их поломки или после
экстренного срезания лигатур.
Скрепление по Гоцко - В качестве лигатуры используют
полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают
узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити
проводят через межзубный промежуток зубов антагонистов из
преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в
преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают
между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество:
малая травматичность, высокая эффективность.

Передняя тампонада носа

Тампонада носа – это процедура, заключающаяся в остановке
кровотечения путем введения в носовую полость тампонов из
марлевой сетки с пропиткой заживляющими препаратами. Она
позволяет остановить значительные кровоизлияния.
Передняя тампонада носа применяется довольно часто.
Предварительно для достижения эффекта обезболивания слизистая
оболочка смазывается аппликационным анестетиком. Это может быть
раствор дикаина, лидокаина и т. д. Существует несколько техник
проведения процедуры, но общепринятым считается петлевой метод
по Микуличу. За основу берется марлевая турунда шириной около
полутора сантиметров. Ее длина при этом варьируется от 60 до 70 см.
Среди необходимых составляющих также коленчатый пинцет и
гемостатическая паста. В некоторых случаях турунды пропитывают
индиферентной мазью (используется левомеколь, вазелин и пр.).
Петлевое тампонирование осуществляется от преддверия носа до
хоан. Тампон укладывается в виде гармошки до полного заполнения
той половины носа, из которой течет кровь. При двустороннем
кровотечении тампонаду второй половины проводят аналогичным
образом. Удаление тампонов начинается с предварительной пропитки
слабым раствором перекиси водорода и происходит обычно на третьи
сутки. Возобновление кровотечения служит поводом для того, чтобы
оставить тампон дней на шесть. В этот период его ежедневно
пропитывают раствором пенициллина и др.
Наряду с марлевыми турундами для передней тампонады
используются также стерилизованные тампоны, которыми туго
заполняется полость носа. Они отличаются своей эффективностью и
считаются более щадящими.