В комиссию по признанию иностранного

гражданина или лица без гражданства

носителем русского языка
ГУ МВД России по Московской области

Регистрационный номер ____________________________

Дата проведения собеседования______________________

М.П.
Место
ЗАЯВЛЕНИЕ для
фотографии

Прошу признать меня носителем русского языка на основании части 1

статьи 33.1 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Основания подачи заявления (нужное подчеркнуть):
- постоянное проживание на территории Российской Федерации;
- наличие родственника по прямой восходящей линии (родители, бабушка, дедушка и
т.д.), проживающего (проживавшего) на территории Российской Федерации либо на
территории, относившейся к Российской Империи или СССР, в пределах Государственной
границы Российской Федерации.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

4. Краткие биографические сведения___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих изучение русского языка и (или) владение им (при

их наличии)
( наименование и реквизиты документа, наименование организации,

выдавшей данный документ, место нахождения указанной организации)

( наименование и реквизиты документа, наименование организации,

выдавшей данный документ, место нахождения указанной организации)

( наименование и реквизиты документа, наименование организации,

выдавшей данный документ, место нахождения указанной организации)

6. Сведения о постоянном проживании заявителя и (или) его родственников по прямой

восходящей линии на территории Российской Федерации либо на территории, относившейся к
Российской империи или СССР, в пределах Государственной границы Российской Федерации

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

7. Сведения о документе, подтверждающем право пребывания (проживания) лица на

территории Российской Федерации

(вид документа, дата выдачи и наименование органа, его выдавшего, срок действия)

________________________________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания, телефон ___________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность

(указать вид

документа, его серию, номер, кем и когда выдан, срок действия)

10. Обращались ли Вы ранее с заявлением о признании носителем русского

языка_____________________________________________________________________________
(указать в какой орган, когда и какое решение было принято)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление

поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

Я согласен (на) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных,

указанных в заявлении.

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

 Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил;
заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

секретаря комиссии)

(дата) (подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению на основании

(дата) (статья, часть, пункт)
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Председатель
(наименование комиссии по признанию носителем русского языка)

(специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы)

классный чин)

М.П.