CBPRA-00680; No of Pages 14: 4C

Available online at www.sciencedirect.com

ScienceDirect
Cognitive and Behavioral Practice xx (2017) xxx-xxx

www.elsevier.com/locate/cabp

Концептуализация случая на основе оценки и планирование лечения в

диалектической поведенческой терапии: использование принципов для руководства
эффективным лечением
Shireen L. Rizvi, Rutgers University
Jennifer H.R. Sayrs, Evidence Based Treatment Centers of Seattle
Диалектическая поведенческая терапия (DBT)-это комплексная когнитивно-поведенческая терапия, предназначенная для людей с
множественными проблемными и рискованными формами поведения. Как и в любой поведенческой терапии, роль оценки в DBT имеет
решающее значение. Хотя существует значительный объем исследований, подтверждающих эффективность DBT, существует относительная
нехватка практической и принципиальной информации, которая помогает терапевтам формулировать случаи и лечение с точки зрения DBT. В
этой статье мы предоставляем пошаговое руководство по созданию на основе оценки плана лечения и концептуализации случая в DBT. Мы
фокусируемся на определении стадии лечения, определении целей, разработке иерархии мишеней, оценке и лечении основного поведения-
мишени, а также отслеживании результатов. Мы выделяем несколько правил, которые позволяют получить информацию для оценки и практики
в рамках DBT, отмечаем и исправляем несколько распространенных заблуждений, а также демонстрируем, как использование тщательной
оценки может привести к более детальной концептуализации случая и плану лечения.
Диалектическая поведенческая терапия (DBT) получила В этой статье мы предлагаем руководство по созданию и
значительную исследовательскую поддержку за последние 25 лет поддержанию основанной на принципах, индивидуализированной
(см. обзор Rizvi, Steffel, & Carson-Wong, 2013). Тем не менее, DBT концептуализации случая ДБТ и плана лечения, основанного на
также является чрезвычайно сложным видом терапии, в которой тщательной и частой поведенческой оценке. Мы стремимся
есть десятки индивидуальных стратегий в трех более широких обеспечить набор руководящих принципов, которые будут
областях - изменение, принятие и диалектика. В добавок к этой помогать терапевту двигаться на основе принципов, а не
сложности терапии, люди, для которых предназначена ДБТ, механического использования инструментов и стратегий DBT. Эти
являются тяжелыми пациентами, с высоким риском и множеством руководящие принципы дополняют растущую литературу, которая
расстройств. Вместе эти факторы могут сделать оказание DBT фокусируется на принципах DBT и гибком применении их во
чрезвычайно сложным. множестве ситуаций (см. Heard&Swales, 2015; Koerner, 2012;
За то время, что мы занимаемся обучением клиницистов в DBT Swenson, 2016). Мы не будем рассматривать здесь основы DBT;
мы заметили, что при внедрении DBT и новые, и опытные вместо этого основное внимание будет уделяться продвижению
клиницисты могут опираться на “правила” в DBT, особенно во понимания, фокусировке на принципах и исправлению
время процесса обучения или, когда у клиента новые стрессовые распространенных заблуждений, чтобы помочь в
условия или новое поведение. Хотя это и понятно, учитывая концептуализации случая DBT и планировании лечения. Мы
трудных для терапии пациентов с высоким риском, приоритетность выделим несколько правил, которые существуют в DBT, отметим
этих правил над более широкими принципами ДБТ может привести несколько распространенных заблуждений, которые могут увести
к тому, что терапевты станут жесткими, потеряют лес за деревьями и терапевтов DBT от принципов терапии, и продемонстрируем, как
в конечном итоге станут менее эффективными в разработке и использование оценки и принципов может положительно
реализации ДБТ. На самом деле, в DBT очень мало правил; лечение в повлиять на лечение.
основном основано на принципах и предлагает терапевтам большую
Обзор шагов в направлении разработки и плана лечения
гибкость в лечении сложных форм поведения.
на основе оценки
Ниже представлен краткий обзор основных этапов разработки и
планирования лечения DBT. Каждый из них будет обсуждаться далее
в последующих разделах с уделением внимания ключевым
принципам, которые будут определять оценку и практику на каждом
Keywords: Dialectical Behavior Therapy; borderline personality этапе. (См. приложение A Рабочий лист терапевта.)
disorder; case formulation; assessment; treatment planning
1. Определение соответствующего этапа лечения
1077-7229/17/© 2017 Association for Behavioral and Cognitive 2. Определение целей клиента
Therapies. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. 3. Определение предварительной иерархии мишеней

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 2 Rizvi & Sayrs
4. Оценка и лечение мишеней высшего порядка
a. Проведение цепного анализа/анализов
b. Определение управляющих переменных/основной проблемы
c. Создание решений и их внедрение
5. Оценка прогресса/результатов; переоценка по мере
необходимости
6. Повторение шагов, если исходные решения не имеют желаемого
эффекта
7. Обращение к дополнительным терапевтическим мишеням с
использованием такой же последовательности
Стадии Терапии
Уровень расстройств пациента в начале лечения влияет на то,
какой будет стадия терапии и как эта терапия будет структурирована
в дальнейшем. Linehan (1999) много писала об определении уровня
расстройства и стадиях, поэтому здесь мы обсудим только роль
принципов оценки в определении стадии лечения. На стадии
предтерапии достигается соответствие между проблемами клиента и
программой лечения и выявляется приверженность программе.
Стадия 1 терапии предназначен для лиц с умеренным или тяжелым
поведенческим дисконтролем и целью этого этапа является
установление поведенческого контроля, даже (или особенно) в
присутствии эмоций высокой интенсивности. Стадия 2 обращается к
"тихому отчаянию" с целью повышения эффективности
эмоционального опыта. Стадия 3 направлен на проблемы в жизни
(которые часто включают менее тяжелые психологические
расстройства, такие как легкая депрессия или легкая социальная
тревога), и лечение здесь направлено на повышение самоуважения,
достижение индивидуальных целей и “обычного счастья". Наконец,
4-я стадия лечения направлена на "чувство неполноценности" и
увеличение свободы и способности к радости. На сегодняшний день
не было никаких официальных рекомендаций или исследований ДБТ
для стадий 3 или 4. Большая часть исследований и работ по DBT была
сосредоточена на лицах, начинающих лечение в стадии 1; тем не
менее, существует растущее количество литературы по применению
DBT на стадии 2 (например, см. Wagner & Linehan, 2006). Исходя из
задач настоящей статьи мы кратко рассмотрим стадию предтерапии, а
затем в основном сосредоточимся на лечении стадии 1; однако
многие из описанных принципов могут быть применены и к другим
стадиям лечения.
Правила, регулирующие определение стадии лечения,
распространенные заблуждения на этой стадии, а также ключевые
принципы, которыми должен руководствоваться здесь терапевт,
перечислены на рисунке 1. Одним из ключевых принципов для
этой первой стадии концептуализации является то, что поведение
клиента определяет стадию лечения, и это определение
осуществляется с помощью оценки (а не только на основе отчета о
диагностическом статусе). Например, диагноз пограничного
расстройства личности (BPD) не диктует автоматически, что клиент
должен получить терапию для стадии 1. Учитывая неоднородность
диагноза, человек может соответствовать критериям BPD, не
испытывая тяжелого поведенческого дисконтроля, и наоборот, кто-
то может не соответствовать полным критериям BPD, но проявлять
дисконтроль и соответствовать стадии 1.
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
Стадия предтерапии часто представляет собой сложную задачу
для терапевтов. На этой стадии терапевт ориентирует клиента на
работу в DBT, устанавливает основные правила и стремится
добиться от него приверженности процедурам и целям лечения. То
есть, показателями ”успешной" стадии предтерапии является
достижение добровольного согласия клиента с условиями DBT (т. е.
посещение всех сеансов в течение определенного периода времени
и работа над иерархией мишеней), что по определению также
означает обязательство оставаться живым для получения лечения
(т. е. нельзя посещать сеансы и работать над иерархией мишеней,
если вы мертвы). Правила, регулирующие этап предтерапии,
предполагают, что (а) DBT должна быть представлена как
добровольная работа, с тем чтобы клиенты сами принимали
решение об участии, а не получали приказ об этом, и (Б)
обязательство должно быть получено до начала лечения. Многие
терапевты интерпретируют эти правила так, что лечение не может
начаться, если клиенты выражают какую-либо амбивалентность;
таким образом, они проводят недели, обсуждая, находится ли
клиент “в терапии” или нет, и/или они считают, что им нужно
вернуться к предтерапии в любой момент, когда приверженность
клиента ослабевает.
Мы хотим подчеркнуть два взаимосвязанных момента, касающихся
применения правил, касающихся стадии предтерапии. Во-первых, как
правило, предтерапия должна быть ограничена по времени (обычно
четыре сеанса или меньше), а во-вторых, обязательство-это поведение
(или совокупность поведений), которое должно постоянно
оцениваться и решаться по мере необходимости. Учитывая тяжесть
состояния людей, получающих DBT, и зачастую длительный характер
проблемного поведения, на самом деле редко удается получить
полную, с энтузиазмом приверженность лечению и тому, чтобы
остаться в живых в начале лечения и поддерживать эту
приверженность на протяжении всего периода лечения. (На самом
деле, трудно любому человеку поддерживать такой уровень
приверженности к любой цели, связанной с изменением поведения!)
Поэтому терапевту DBT важно признать, что амбивалентность будет
частью лечения. Оценка необходима для определения того, мешает ли
амбивалентность продвижению вперед в лечении или нет. Как только
договоренность достигнута (даже в предварительной форме), клиент
считается “в терапии”, и DBT-терапевт переходит к иерархии мишеней
(обсуждается ниже). Если амбивалентность возникает после начала
стадии 1, вместо того чтобы вернуться к предтерапии, терапевт может
реализовать множество стратегий терапевтического вмешательства
(описанных ниже).
Часто терапевт может путать приверженность с возможностями.
Оценка необходима, чтобы определить, вызвано ли нежелание со
стороны клиента нежеланием, отсутствием навыков/знаний,
проблемными обусловливающими последствиями или другими
факторами. Например, клиент, который приходит на лечение с
первичной проблемой алкогольной зависимости, может считаться
не приверженным терапии, если он продолжает пить. Терапевт
может тогда (ошибочно) рассматривать клиента в предтерапии,
 DBT Case Formulation 3

Правила:
1. Стадия должна быть определена до начала лечения.
2. ДБТ лечение должно быть добровольным.
3. О приверженности терапии необходимо договориться до
начала лечения.
Заблуждения:
1. Если пациент соответствует критериям ПРЛ, он должен
находится на 1 стадии.
2. Лечение не начинается до тех пор пока есть хоть какая-то
амбивалентность (т.е., человек остается на стадии
"предтерапии" неопределенное время, пока не
продемонстрирует полную приверженность лечению)
3. Терапия может вернуться к стадии "предтерапии", в
любой момент, как только приверженность клиента снижается
Важные принципы:
1. Оценка поведения (как явного, так и скрытого)
используется для определения стадии лечения.
2. "Приверженность" - это поведение, или совокупность
поведений, которые могут быть со временем оценены и
выбраны в качестве мишеней, как и любое другое поведение.
Figure 1. Определение стадии терапии

не начинать собственно интервенции, а проводить время на сессиях
только в разговорах о том, хочет ли клиент бросить пить или нет.
Вместо этого мы предполагаем, что клиенты могут быть привержены
прекратить поведение, но не знают, как его прекратить, что понятно,
поэтому они и нуждаются в терапии и терапевте! Терапевт
фактически оказывает клиенту медвежью услугу, не начиная лечение;
тщательная оценка может предотвратить эту проблему.
Аналогичным образом, оценка должна определять, какие способы
лечения должны быть предложены для стадии, на которой клиент
находится. На стадии 1, когда у человек тяжелый поведенческий
дисконтроль, DBT-терапевт предполагает, что требуется комплексное
лечение. То есть, лечение должно выполнять пять функций—(1)
повышение навыков, (2) повышение мотивации, (3) генерализация
навыков в своей естественной среде, (4) повышение навыков
терапевта (см. Linehan, 2015) и (5) структурирование среды для
поощрения эффективного поведения. Это легче всего достигается
путем предоставления комплексной ДБТ со всеми четырьмя
традиционными компонентами: обучение навыкам (обычно в
группах), индивидуальная терапия, по мере необходимости
телефонный коучинг и консультационная команда для терапевта, а
также вспомогательные вмешательства, влияющие на окружающую
среду (например, семейные вмешательства);
тем не менее, некоторые компоненты выполняли эти же функции в
разных режимах (например, индивидуальное обучение навыкам, а не
групповое обучение навыкам, тренировка в среде, а не по телефону).
На стадии 2, когда была достигнута поведенческая стабильность и
целью является эффективное переживание эмоционального опыта,
врач должен тщательно оценить проблемы клиента, чтобы
определить, какие режимы лечения будут оптимальными.
Некоторые клиенты, вероятно, все еще выиграют от обучения
навыкам, если они демонстрируют дефицит навыков и/или не
изучили навыки достаточно адекватно, чтобы их генерализовать во
всех важных областях повседневной жизни. Однако другие клиенты
могут не нуждаться в постоянном обучении навыкам, поскольку они
продемонстрировали ключевое понимание всех навыков DBT и
гибко внедряют их в свою повседневную жизнь. Таким образом,
определение стадии лечения само по себе не должно использоваться
в качестве решающего фактора в отношении режимов лечения;
идиографическая оценка поведения является обязательной.
После того, как лечение началось, необходима тщательная
оценка, чтобы определить, прогресс клиента от одной стадии к
другой. Заманчиво установить произвольное количество времени
для каждой стадии (например, 1 год для стадии 1 лечения);

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 4 Rizvi & Sayrs
хотя это может быть полезно при попытке предсказать
продолжительность лечения, клиенты сильно отличаются в
зависимости от количества времени, необходимого им для каждой
стадии, и нуждаются ли они в определенных стадиях вообще.
Например, клиенты будут чувствовать себя лучше, если они
останутся на стадии 1, пока они не продемонстрируют четкое
понимание навыков и успешно справятся с поведением опасным
для жизни, препятствующим терапии и серьезно снижающим
качество жизни, ради которого их направили на терапию. Вместо
того, чтобы устанавливать заранее определенную дату окончания,
терапевты могут устанавливать даты через регулярные промежутки
времени (например, каждые 6 месяцев), чтобы оценить прогресс и
определить, готов ли клиент двигаться вперед. Терапевты обычно
предлагают 1 год для первого соглашения о лечении, потому что
требуется 1 год, чтобы пройти все модули навыков дважды
(рекомендуется для большинства клиентов в комплексном DBT);
это полезно для целей приверженности, но терапевт все равно
должен оставаться гибким и сокращать или удлинять это время в
зависимости от прогресса клиента. Прогрессирование до стадии 2
должно основываться на устранении угрожающего жизни,
препятствующего терапии и серьезного снижающего качество
жизни поведения (которое включало бы любой диагноз или
проблему, которая значительно ухудшает способность клиента
построить достойную жизнь), а не на прохождении определенного
количества времени или завершении обучения навыкам. Готовность
к стадии 2 может быть установлена с помощью дневниковой карты,
адаптированной к конкретным мишеням клиента. Оценка снова
потребуется, если поведение, с которым работали на стадии 1
возникает снова в рамках стадии 2. В этот момент терапевт должен
будет определить, является ли повторное возникновение поведения
достаточно значительным, чтобы гарантировать возвращение к
стадии 1, или же “откат” может быть быстро устранен и исправлен
до возобновления работы на стадии 2.
Оценка целей клиента
В дополнение к определению стадии лечения, создание
концептуализации случая и плана лечения требует от терапевта
оценки целей клиента. На рисунке 2 перечислены соответствующие
правила, заблуждения и принципы.
Тщательная оценка и конкретное определение целей на
начальных сеансах помогут клиентам включиться в лечение, развить
сильную приверженность и получить мотивацию для участия в
тяжелой работе, необходимой для изменения их поведения.
Установление целей также гарантирует, что терапия идет в
направлении, которое желает клиент. Без тщательной оценки
терапевт может непреднамеренно навязать клиенту свои
собственные цели, ведя его в направлении, которое, возможно, не
соответствует его желаниям. Постоянная оценка также будет иметь
важное значение, поскольку цели клиента могут изменяться по мере
прогрессирования лечения, и лечение будет менее эффективным,
если терапия привязана к устаревшей цели.
Мы наблюдали, как терапевты застревают в нескольких точках
этого процесса. Во-первых, терапевты часто предполагают, что цели
лечения, такие как устранение самоповреждений или снижение
суицидальности, являются целями клиента. Однако клиенты
используют многие виды не эфективного поведения, чтобы решить
проблемы;
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
суицидальное поведение, ссоры, чрезмерное употребление алкоголя и
другие формы поведения, которые терапевты хотят устранить,
рассматриваются клиентами как решения, а не проблемы. Таким
образом, клиент может быть менее заинтересован в устранении
поведения-мишени и может не видеть связи между достижением
своих целей и решением мишеней терапии. Работа терапевта
заключается в том, чтобы связать их вместе: оценить мишени, оценить
цели, а затем помочь клиенту увидеть, что цели не могут быть
достигнуты без устранения проблемных моделей поведения. Это
важный шаг, который многие терапевты упускают из виду, только
чтобы задаться вопросом, почему клиент не очень мотивирован. Эта
связь между мишенями и целями может быть установлена на ранних
этапах лечения для повышения вовлеченности и многократно
возвращена для поддержания работы над терапевтическими
мишенями.
Терапевты также могут испытывать трудности, если цель не
определена четко. Клиенты часто считают своей целью избавление от
страданий. Они могут сказать:” я хочу быть менее подавленным“ или "я
хочу достичь точки, где мне больше не нужна терапия." Хотя эти
заявления важны для формирования приверженности лечению, они
недостаточны в качестве целей. Целью лечения должна быть жизненная
ситуация, навык или другие изменения в жизни клиента, к которым он
готов стремиться. Клиенты могут также предлагать неопределенные
будущие цели, такие как “я хочу быть счастливым” или “я хочу иметь
больше самоуважения." Терапевт может оценить, как может выглядеть
”счастье“ или ”самооценка" (например, романтический партнер,
окончание школы, новая работа и т.д.) и наилучшим образом
подготовить почву для эффективной терапии.
Клиенты часто чрезмерно упрощают легкость достижения
определенных целей (наличие нереалистичных целей с учетом контекста,
установок, дефицита навыков, временных рамок лечения и других
переменных является обычным явлением для клиентов DBT; см. biosocial
theory, Linehan, 1993). Очень важно, чтобы цели, установленные в начале
лечения, были достижимы с учетом обстоятельств программы DBT и
жизни клиента. Например, некоторые программы DBT ограничены по
времени по своей природе (например, программа дневного стационара
может иметь ограничение в 3 месяца, или амбулаторная программа
может предлагать только до года услуг), и это может уменьшить надежду
установить только долгосрочные цели в рамках краткосрочной
программы. Определение ближайших целей, которые формируют у
клиента ощущение успеха, позволит ему набирать обороты. Другие
переменные, такие как возраст клиента, могут повлиять на цели лечения.
Например, 16-летняя клиентка может заявить, что в течение 1 года она
хочет быть полностью самодостаточна и жить отдельно и не
разговаривать со своими родителями. Или 45-летний клиент, который
провел 20 лет на инвалидности может заявить, что он хочет работать
полный рабочий день в течение 3 месяцев. Хотя эти цели могут быть
понятны, учитывая контекст их жизни, и хотя иногда полезно и
мотивирует “стрелять по звездам”, терапевт должен также помнить, что
мотивация и приверженность, скорее всего, ослабеют с течением
времени, чем дольше эти цели остаются невыполненными. Не теряя
всякой надежды, терапевты должны будут работать с клиентом, чтобы
установить разумные, практические, четко определенные цели в пределах
допустимых временных рамок, возможно, в сочетании с долгосрочными,
“большими” целями.
 DBT Case Formulation 5

Правила:
1. Цели клиента должны оцениваться в начале лечения и на
постоянной основе.
2. Цели должны быть тщательно определены и поведенчески
конкретны.
3. Цели должны быть достижимы и реалистичны.
Заблуждения:
1. Терапевтические мишени совпадают с целями клиента
2. Избежать страданий или "быть счастливым" - этих целей
достаточно.
3. Цели должны быть точно определены до начала терапии и тогда
можно двигаться дальше.
Важные принципы:
1. Терапевт должен распознать и оценить цели клиента, создать
стимул для решения проблемного поведения и обеспечить терапию
принимая желание клиента изменяться в определенном направлении.
2. Терапевт должен продемонстрировать клиенту, как поведенческие
мишени мешают клиенту достигнуть тех целей, к которым он стремится.
3. Если у клиента нет целей, идентифицировать те цели, которые
могли бы стать сами по себе терапевтическими.
Figure 2. Цели терапии

Наконец, терапевты часто отказываются от этой оценки, когда
клиенты говорят, что у них нет целей. Это легко рассматривать как
препятствие, а не возможность. Если вместо этого терапевт может
сделать определение целей целью лечения, используя ценности
(навыки регуляции эмоций), мудрый разум (осознанность) и другие
навыки, это может стать важным компонентом терапии. Это может
занять больше времени, чем первые несколько сеансов; процесс
оттачивания целей и мониторинга их по мере их развития может
создать содержательную дискуссию на протяжении всего лечения.
Разработка иерархии мишеней для лечения
После того, как стадия и цели лечения определены, DBT
терапевт разрабатывает иерархию мишеней в рамках этого этапа.
Эта иерархия позволяет терапевту расставлять приоритеты по
множеству сложных проблем, с которыми сталкивается клиент, и
уходить от решения нового кризиса каждую неделю (“тушение
пожаров”). Это особенно важно на этапе 1, когда, как правило,
одновременно происходит несколько сложных видов поведения.
На рисунке 3 перечислены соответствующие правила, заблуждения
и принципы, связанные с выбором мишеней на стадии 1.
Выбор мишеней на стадии 1 полностью описан в Linehan (1993) и
Linehan (2015). В рамках стадии 1 иерархия мишеней лечения
начинается с угрожающего жизни поведения (УЖП; или “суицидальное
поведение” в Linehan, 1993). УЖП - это поведение, которое
непосредственно угрожает жизни одного или другого человека. Они
включают любое поведение, связанное с самоубийством (например,
подготовка предсмертных записок, получение средств самоубийства,
суицидальные идеи), несуицидальное самоповреждение, любое
поведение, которое неизбежно угрожает жизни, и (в определенных
условиях) поведение, связанное с убийством других людей. Терапевты
должны оценивать все опасные для жизни формы поведения, и эти
виды поведения могут принимать удивительно разнообразные формы.
Поскольку часто такое поведение ассоциируется со стыдом и
смущением, у многих клиентов трудно выявить это поведение в
отсутствии оценки. Это может быть полезно для оценки - использовать
список возможных вариантов (например, порезы, прижигание,
повешение, отравление и другие, менее распространенные средства,
такие как утопление и глотания объектов) или использовать
структурированное интервью (например, интервью аутоагрессивных
мыслей и поведения [Nock, Holmberg, Photos, & Michel, 2007] или
интервью попыток самоубийства и самоповреждений [Linehan,
Comtois, Brown, Heard, & Wagner, 2006]).

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 6 Rizvi & Sayrs

Правила:
1. У терапевтов должны быть приоритетные
терапевтические мишени.
2. Мишени должны быть точно и конкретно определены.
3. Вторичные мишени должны быть также оценены и
определены.
Заблуждения:
1. Если поведение важно, оно может быть отнесено к
категории угрожающего жизни.
2. Клиент всегда колеблется между двумя вторичными
противоположными мишенями (диалектическая дилемма).
Важные принципы:
1. Иерархия мишеней должна использоваться для
обеспечения структуры и организации в рамках каждой
сессии и на протяжении всего лечения.
2. Терапевты должны оценивать наличие вторичных мишеней
и разрабатывать соответствующее вмешательство (а не просто
предполагать их наличие и структуру).
Figure 3. Разработка иерархии мишеней для терапии

Затем терапевт может спросить клиента, есть ли дополнительные
методы. Оценка таким образом сообщает, что терапевт не будет
шокирован или расстроен тем, что клиент описывает терапевту, и
увеличивает вероятность того, что терапевт получит исчерпывающую
информацию об опасном для жизни поведении.
Вторым по приоритетности поведением является
препятствующее терапии поведение (ПТП). Эта категория включает
в себя любое поведение клиента или терапевта, которое мешает
прогрессу терапии. Такое поведение может включать хроническое
опоздание, пропущенные сеансы, неколлаборативное поведение во
время сеансов, чрезмерные звонки по телефону или их отсутствие. И
вновь эта категория требует постоянной оценки. Терапевт должен
постоянно осознавать любые текущие или возникающие
препятствия, которые будут угрожать прогрессу.
Наконец, рассматривается поведение, которое существенно
влияет на качество жизни клиента, или поведение, снижающее
качество жизни (СКЖП). Например, бездомность; безработица;
DSM-V диагнозы, такие как тревога, депрессия, расстройства
употребления психоактивных веществ, расстройства пищевого
поведения и другие; и любые другие серьезные обстоятельства или
поведение, которые клиент и терапевт хотят выбрать в качестве
мишени.
Эта категория мишеней обычно не включает в себя повседневную
неудовлетворенность или небольшие проблемы в отношениях;
проблемы, которые существенно не влияют на качество жизни,
выбирают в качестве мишеней на более поздних стадиях. Мишени
СКЖП также должны быть упорядочены в априорном порядке; в
противном случае терапевты могут попасть в ловушку решения
проблем по мере их возникновения, что часто приводит к “тушению
пожаров” вместо систематических вмешательств. Вместе с клиентом
психотерапевт должен оценить, какое из этих видов поведения
больше всего выводит из строя или огорчает, или, если не решить
быстро, приведет к более серьезным проблемам позже (например,
уклонение от оплаты счетов). Дополнительные факторы также могут
влиять на порядок мишеней СКЖП, такие как готовность клиента,
простота выбора мишеней или другие. Между тем, четвертый набор
поведенческих мишеней имеет отношение ко всем
вышеперечисленным мероприятиям: повышение умелого
поведения. Терапевт и клиент усердно работают над тем, чтобы
увеличить возможности клиента, независимо от того, над каким
поведением-мишенью работают на сеансе.
Терапевты, как правило, сталкиваются с общими препятствиями
в установлении и использовании иерархии мишеней. Например,
терапевты могут не определить вышеуказанные формы поведения
достаточно точно, что приводит к трудностям в разработке
вмешательств.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 DBT Case Formulation
Топография, частота, продолжительность и интенсивность
поведения-мишени должны быть оценены и помечены. Такие
термины, как ”самоуважение“, ”агрессия“ и ”истерики", слишком
расплывчаты, и отсутствие определения может помешать
терапевтическому прогрессу. Кроме того, терапевты могут
пренебрегать продолжением оценки этого поведения по мере
прогрессирования лечения. Может возникнуть новое поведение, а
существующее поведение-мишень, скорее всего, будет развиваться,
исчезать и/или повторяться. Без постоянной оценки терапевт может
упустить важную информацию, необходимую для разработки
эффективных решений, или потратить время на устаревшие мишени.
Терапевты часто относят слишком много видов поведения к
категории опасных для жизни, когда они не связаны с
самоубийством/несуицидальным самоповреждением и не
являются неизбежно опасными. Это обычно происходит потому,
что терапевт очень обеспокоен поведением и боится, что
поведение не будет избрано в качестве мишени, если его поместить
ниже в иерархии. Несколько видов поведения из любой позиции в
иерархии могут быть выбраны в качестве мишеней на любом
сеансе DBT в любом порядке; эта иерархия просто ставит во главу
угла сохранение жизни клиента и участие в терапии, так чтобы
можно было провести важную работу по улучшению качества его
жизни. Терапевт может использовать данные из дневниковой
карты и от клиента, а также из общего плана лечения, чтобы
определить, сколько времени тратится на различные мишени.
Единственное "правило" здесь заключается в том, что мишень с
наивысшим приоритетом должна быть каким-то образом решена в
каждом сеансе (см. подробнее об этом в следующем разделе).
Вторичные Мишени
Вторичные мишени определяются как поведенческие паттерны,
которые часто мешают успешному лечению первичных мишеней,
рассмотренных выше. Они подробно описаны в Linehan (1993). По
нашему опыту, эти мишени легче всего не заметить, и они часто
исключаются из оценок и формулировок терапевта. При этом они
описываются как три отдельных континуума (Дисрегуляция эмоций—
Самоинвалидация; Активная пассивность - Мнимая компетентность;
Неприрывный кризис - Избегание страданий), также называемые
диалектическими дилеммами, это еще одна область, где необходима
тщательная оценка, чтобы определить, в какой степени эти паттерны
контролируют переменные первичного поведения-мишени. Некоторые
клиенты могут не испытывать ни одного из этих шести в значительной
степени; некоторые клиенты будут демонстрировать один вариант,
например активную пассивность, которая доминирует в каждой цепи
событий; некоторые могут демонстрировать все шесть регулярно.
Вместо того, чтобы предполагать их присутствие или
предполагать паттерн, который будет принимать это поведение,
терапевты должны их оценивать и контролировать в течение долгого
времени, чтобы получить наиболее точную концептуализацию и
вмешательство. Не существует стандартизированного инструмента
оценки или установленного набора вопросов, используемых для
оценки вторичных мишеней; вместо этого они часто выявляются и
оцениваются с помощью цепного анализа.
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
7
Терапевты должны помнить об этих мишенях, задавая вопросы о
развитии событий от момента к моменту до и после основного
поведения-мишени. Надо только смотреть на паттерны через
серию детальных цепных анализов, которые прольют свет на
паттерны вторичных мишеней и их роль в поддержании
первичного поведения. Например, клиентка может казаться
полностью вовлеченной в сеанс и стремящейся к новым решениям;
однако во время сессии, на каком-то этапе она отключается, и
терапевт обнаруживает, что работает усерднее, чем клиентка,
пытаясь решить ее проблемы. Если это происходит неоднократно,
то терапевт поймет, что обнаружил континуум видимой
компетентности — активной пассивности. Он присутствует у этой
клиентки и существенно мешает получению эффекта. Без такого
осознания терапевт, скорее всего, будет все больше
разочаровываться в поведении клиентки и, скорее всего, сам будет
заниматься неэффективным поведением.
Точно так же другая клиентка может часто перемещаться между
несколькими полюсами, а не только между двумя: интенсивная,
непредсказуемая эмоция (дисрегуляция эмоций), приводящая к
множественным кризисам (неприрывный кризис), что затем
приводит к потребности, чтобы люди в ее окружении исправляли
кризисы (активная пассивность) и сильная самоинвалидация в
хаосе в ее жизни. Развитие большего количества кризисов и
неспособность эффективно обратиться за помощью приводит к
дальнейшей дисрегуляции эмоций, и эта картина продолжается.
Оценка и лечение вторичных мишеней требует, чтобы терапевты
оставались сосредоточенными на принципах, а не на правилах;
потому что эти узоры могут принимать бесконечное количество
форм. Если терапевты ограничены узким набором вопросов или
списком мероприятий для работы с такими мишенями, они могут
упустить важные возможности для решения. Вместо этого, когда
терапевты держат шесть мишеней в своем уме, когда они
спрашивают "Что произошло дальше?" на протяжении каждого
анализа цепочки они будут видеть закономерности и
потенциальные решения.
Оценка и терапия мишеней высшего порядка
После того, как цели клиента, этап лечения и иерархия мишеней
были установлены, терапевт продолжает процесс, оценивая и
разрабатывая план лечения для мишеней высшего порядка (см.
Рисунок 4). Проще говоря, терапевт начинает с самого высокого
элемента в списке мишеней, будь то УЖП, ПТП или СКЖП.
Несмотря на это правило, терапевты могут оценивать и лечить
более одной мишени в любой сессии. Здесь важны оценка и
принципы терапии; вместо того, чтобы следовать правилу о том,
сколько мишеней необходимо обсуждать, терапевт должен
использовать принципы поддержания жизни клиента (УЖП) и
участия в терапии (ПТП) , прежде чем лечить другие проблемы
(СКЖП) , и тщательно и неоднократно оценивать каждую из этих
категорий, чтобы поддерживать осведомленность об этих
проблемах на протяжении всей терапии.
Соответственно, терапевты имеют большую гибкость в выборе
количества времени, порядка и количества мишеней для оценки и
лечения в течение сеанса. Не требуется сосредоточивать внимание
на самом приоритетном пункте в первую очередь в ходе сессии.
 8 Rizvi & Sayrs

Соответствующие Правила:
1. Высокоприоритетная мишень за последнюю неделю (или за
промежуток от предыдущей сессии) должна быть рассмотрена в
следующей за поведением сессии.
2. Выбор решения должен основываться на эффективной оценке.
Заблуждения:
1. Анализ Цепи Событий должен проводиться каждый раз, когда
появляется поведение-мишень.
2. Если высокприоритетное поведение-мишень появилось, терапевт
должен говорить всю следующую сессию только о нем и ни о чем
больше.
3. Единственным шагом в реализации решения является
идентификация решения.
4. Есть "правильные" решения проблем.
5. Нельзя начинать поиск решений проблем до того, как будет
закончена оценка.
Важные принципы:
1. Цепной анализ высокприоритетной мишени следует проводить
до тех пор, пока поведение не будет понято; терапевт сможет увидеть
его "мысленным взором" и почувствует, как хорошо управляемую
переменную.
2. Если поведение-мишень не меняется после попыток терапии,
часто необходимо провести еще раз его оценку.
3. Если это возможно, генерируйте как минимум одно решение на
каждой сессии и убедитесь, что клиент может реализовать это решение.
4. Цепной анализ и анализ решений можно продолжать
использовать до тех пор, пока поведение не изменится успешно (или
мишень более высокого порядка не уведет терапевта и клиента
подальше от этого процесса).
Figure 4. Оценка и терапия: правила, заблуждения, принципы

Обращение к этой мишени сначала гарантирует, что будет
достаточно времени, чтобы обратиться к ней полностью, и
позволяет терапевту потенциально использовать обсуждение других
мишеней в качестве подкрепления; однако некоторые клиенты
должны “разогреться” до более неприятного обсуждения поведения-
мишени, обращаясь сначала к более легкой мишени. Терапевты
также могут выбрать, сколько времени уделять каждой теме, исходя
из обстоятельств клиента и ситуации.
Если с момента последнего сеанса клиент несколько раз
использовал поведение-мишень, терапевт, скорее всего, получит
больше информации, выбрав одно событие и проведя цепной
анализ (см. ниже), а не получив обзор всех событий (хотя это
опять-таки не правило; принцип состоит в том, чтобы получить
наиболее эффективные знания, помогающие изменить поведение);
терапевт может выбрать, какой из них анализировать на основе
события, которое клиент помнит лучше всего, или самого
неприятного/опасного события, или того, которое клиент готов
обсудить, или любой другой релевантной переменной.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 DBT Case Formulation
После того, как становится понятно о чем говорить на сессии,
следующий шаг к лечению поведения - полностью понять его. В
качестве поведенческого терапии DBT подчеркивает важность
оценки функциональных отношений между поведением и его
предшественниками и последствиями. Основным инструментом
оценки в DBT является "поведенческий цепной анализ“ или
”цепной анализ" (Linehan, 1993). Были некоторые описания
"способов" цепного анализа для конкретного экземпляра
проблемного поведения (см. Rizvi & Ritschel, 2014). Вкратце, цепной
анализ состоит из определения следующего для одного экземпляра
или события:
a) Уязвимости: Это факторы, которые сделали клиента
более уязвимым для участия в этой конкретной цепи
событий.
b) Побуждающее событие: Это событие, которое
"зажигает” или "запускает" цепь.
c) Другие связи: Эти связи могут быть любыми событиями,
частными или явными, которые приближают клиента к
поведению-мишени. Они могут включать мысли,
эмоции, побуждения, межличностные события, другие
внешние события, вторичные поведенческие мишени и
другие.
d) Поведение-мишень: Это поведение должно быть четко
определено, включая топографию, продолжительность,
интенсивность и частоту, в данном конкретном случае
(в отличие от определения поведения в целом, в разных
случаях).
e) Последствия- краткосрочные и долгосрочные: Часто
можно определить подкрепление в краткосрочных
последствиях (хотя и не всегда; это поведение может быть
респондентно обусловленным или может быть
подкреплено другими событиями ранее, но их не было в
этой конкретной цепи); долгосрочные последствия могут
включать в себя более неприятные последствия, такие как
стыд, потеря отношений, шрамы и т. д.
Для терапевта невероятно важно помнить о функции цепного
анализа. То есть, цель цепного анализа состоит в том, чтобы
получить полное представление о поведении-мишени, чтобы он
мог генерировать эффективные решения вместе с клиентом,
которые дадут наибольшее влияние на поведение. Психотерапевт
стремится определить "управляющие переменные" для
проблемного поведения, то есть переменные (мысли, эмоции,
действия, поступки других и т.), которые оказывают наибольшее
влияние на возникновение поведения, а затем стремится каким-то
образом модифицировать эти переменные. Например, если
клиентка порезалась во время дождя и сразу после того, как ее мать
накричала на нее, оценка может подчеркнуть, что дождь был не
причем, но взаимодействие с ее матерью было управляющей
переменной или переменной, которая непосредственно привела к
самоповреждающему поведению.
С этой целью терапевты могут принимать решения о том, как
часто использовать цепной анализ. При возникновении новой
проблемы цепной анализ может занять целый сеанс.
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
9
По мере того как терапевт и клиент узнают больше, цепи могут быть
очень короткими или они могут фокусироваться только на небольшой
части цепи. Повторные цепные анализы проводятся, когда поведение
продолжает происходить даже в случае применяемых решений,
которые терапевт посчитал эффективными. Иногда (редко!), только
один анализ цепи необходим, чтобы остановить проблемное поведение
от повторения. Как только терапевт и клиент приходят к соглашению,
что цепь событий полностью понята, они могут пропустить ЦА после
того, как происходит поведение-мишень, решив вместо этого
сосредоточиться на дальнейшем создании решений. В целом, это
инструмент оценки; вместо того, чтобы использовать его
автоматически, цепной анализ должен быть направлен на проблемное
поведение, когда терапевт и клиент не имеют достаточного понимания,
как изменить это поведение.
Для более "укоренившихся" проблемных моделей поведения часто
может потребоваться несколько цепных анализов, чтобы правильно
идентифицировать управляющие переменные и эффективно
вмешаться. Когда человек много раз проводит цепной анализ для
различных случаев одного и того же проблемного поведения
(например, несколько различных эпизодов самоповреждений в течение
нескольких недель), задача терапевта состоит в поиске паттернов в
цепочках событий, которые обеспечивают руководство для поиска
решений. Важно отметить, что цепочки не ограничиваются
поведением-мишенью; этот инструмент оценки может быть
использован для эффективного поведения, частного поведения, такого
как эмоция, неожиданное новое поведение и так далее.
Еще одним важным термином в оценке поведения клиента является
"основная проблема". Линехан (в личном общении) начала
использовать этот термин, поскольку она увидела, что терапевты могут
потерять лес за деревьями или пропустить что-то настолько важное
для трудностей клиента, из-за того, что потерялись в деталях цепного
анализа. Основная проблема - это проблема, которая, если ее решить,
может решить большую часть проблем клиента в нескольких цепочках
событий и часто в нескольких поведенческих мишенях. Например,
клиентка может чувствовать себя очень одинокой все время; когда
одиночество становится очень интенсивным, она может участвовать в
самых разнообразных формах поведения (например, самоповреждение,
пьянство, беспорядочный секс), которые регулируют эту сильную
печаль, создавая некоторое облегчение. В то время как терапевт будет
также пытаться заставить клиента удалить средства, получить лучший
сон и иначе обратиться к многочисленным звеньям в любой цепи,
основная проблема одиночества потребует вмешательства, потому что
она настолько важна для всеобъемлющего страдания клиента и
поведения-мишени.
Одна из причин, по которой DBT так трудно реализовать,
заключается в том, что нет явного руководства, которое инструктирует
терапевта в том, как лечить каждое проблемное поведение. Вместо
этого делается акцент на идиографических паттернах поведения и
идентификации ключевых переменных для каждого отдельного
клиента. Роль оценки нельзя недооценивать, и терапевту настоятельно
рекомендуется избегать предположений о природе и функциях любого
поведения. Вполне вероятно, что большинство ошибок, возникающих
при лечении (или неспособность улучшить состояние), являются
результатом ошибок оценки.
 10
Например, терапевт может прийти к выводу, что клиент “просто не
хочет меняться”, когда на самом деле препятствием для изменения
является недостаточная оценка. Терапевт, возможно, не смог найти
мощное подкрепление, поддерживающее проблемное поведение, или
пропустил определенный стимул, который надежно приводит к
проблемному поведению.
Как только есть достаточное понимание по крайней мере одной
управляющей переменной, связанной с поведением-мишенью, терапевт
и клиент могут начать генерировать решения. В то время как анализ
решений может показаться отдельным процессом, происходящим
после оценки, мы рекомендуем терапевтам DBT рассматривать
генерацию решения - как переплетенную с процессом оценки и, как
важный компонент развития концептуализации случая и плана
лечения. Терапевт и клиент могут исследовать всю цепочку событий
(или, по крайней мере, те ее части, которые полностью поняты в
данный момент; оценка может быть продолжена), и выбрать связи с
мишенью. За один сеанс может быть создано несколько решений,
однако иногда оценка занимает большую часть сеанса, или в ходе сеанса
необходимо охватить несколько важных мишеней. В таких случаях, по
крайней мере, несколько минут сессии должны быть отведены, чтобы
кратко сосредоточиться на решениях. Терапевтам может потребоваться
выбрать одну или несколько связей, чтобы сосредоточиться на анализе
решений; выбранное решение может быть основано на связи, которая:
• наиболее близка к поведению с высоким риском (например,
удаление средств самоубийства)
• внесет наиболее существенные изменения в поведение-мишень
(например, если поведение-мишень - это попытки самоубийства
после споров с партнером, использовать ПРОСИ_ТАК, чтобы
заставить партнера прекратить участие в споре)
• которую легче всего изменить (например, избегать партнера в
целом, когда чувствуешь себя уязвимым)
• над которой клиент наиболее охотно работает (например,
использует стратегии стрессоустойчивости, когда партнер
начинает спорить)
• наиболее тесно связана с основной проблемой клиента
(например, улучшение отношений с партнером, когда основной
проблемой является одиночество)
До тех пор, пока терапевт сохраняет осознание поведения-
мишени (т. е. проблемного поведения в цепном анализе), любое
звено, пока оно определено как управляющая переменная, может
быть выбрано в качестве фокуса для решения. Это может включать в
себя открытое поведение, уязвимости, эмоции, мысли, события
окружающей среды, обусловливающие последствия, вторичные
мишени и так далее. Если употребление алкоголя всегда происходит
до получения травмы, употребление алкоголя может стать
идентифицированным звеном для анализа решений; хотя
употребление алкоголя обычно считается СКЖП, оно имеет
наивысший приоритет, если это самое важное звено в цепи к
несуицидному самоповреждению. Когда терапевты теряют фокус на
поведении-мишени, как объекте конкретных решений, они могут
потерять структуру и организацию иерархии мишеней.
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
Rizvi & Sayrs
Поддержание этого фокуса также позволяет терапевту перейти к
другому звену в цепи, если решение для исходного звена
оказывается неэффективным.
При проведении анализа решений, терапевты должны тщательно
адаптировать решения к клиенту. Есть некоторые препятствия,
которые возникают во время генерации решений. Например,
терапевты, которые предполагают, а не оценивают проблему и
слишком быстро переходят к анализу решений, полагая, что есть
одно “правильное” решение проблемы (например, все интенсивные
эмоции должны управляться только стратегиями
стрессоустойчивости), полагаясь на ограниченный набор решений, а
не на широту решений DBT (навыки, экспозиция, когнитивная
модификация, управление обусловливающими последствиями), и
привязываясь к конкретному решению, не осознавая других связей,
не могут обеспечить более эффективное изменение.
Как только одно или несколько решений будут выбраны,
терапевты должны быть осторожны, чтобы не предположить, что
проблема действительно решена. Терапевты должны оценить,
входит ли новое поведение (то есть решение) в репертуар клиента.
Если это не так (т. е. клиент не знает, как участвовать в поведении),
терапевт может использовать дидактику и моделирование, чтобы
научить клиента, что делать. Затем клиент может практиковать
новое поведение перед терапевтом, что дает возможность оценить
эффективность клиента в выполнении навыка и сформировать
поведение. Необходимо подкрепить это новое поведение, чтобы
увеличить вероятность того, что оно произойдет в желаемой
ситуации. И, наконец, терапевт должен помочь клиенту
генерализовать свое поведение в реальной ситуации; этому могут
способствовать домашние задания, аудиозаписи сеанса,
поведенческие репетиции и коучинг in vivo, как лично, так и по
телефону. Важно помнить, что клиенты использовали одно и то же
(неэффективное) решение неоднократно, часто в течение
длительного периода времени, и, вероятно, никогда не думали или
не были подкреплены в использовании других решений. Просто
сказать клиенту попробовать новый навык или стратегию, скорее
всего, будет недостаточно.
Нет никаких правил относительно количества или типа
рассматриваемых решений; скорее, терапевт может использовать
руководящий принцип выбора связи и решений, на основе которых,
скорее всего, изменится цепочка событий. Плавное перемещение
между оценкой и генерацией решений, в то же время адаптируя
решения к конкретному клиенту и ситуации, значительно повысит
вероятность реализации решений и изменит цепочку событий.
Оценка прогресса
Существует большое количество исследований,
демонстрирующих, что оценка прогресса в лечении (также
называемая мониторингом результатов) улучшает результаты с
течением времени (см. Boswell et al., 2015, для обзора и руководящих
принципов), но большинство терапевтов обычно не включают
оценку прогресса в свое лечение. Это отсутствие постоянной оценки
является проблематичным по многим причинам, но, возможно,
наиболее очевидно, что именно это препятствует способности
клинициста изменить курс, если лечение не работает.
 DBT Case Formulation 11

Из-за того, что DBT фокусируется на явном открытом и частном
поведении, существуют простые способы мониторинга прогресса (см.
Рисунок 5 о правилах, заблуждениях и принципах, связанных с
мониторингом прогресса). Например, использование индивидуально
подобранной дневниковой карты, включающей все соответствующие
цели, информирует терапевта, если поведение продолжает происходить
(или новое, адаптивное поведение не происходит), и это может быть
отображено с течением времени (см. Linehan, 2015, пример
дневниковой карты).
Ежедневная дневниковая карта стала синонимом DBT; важно
упомянуть несколько принципов в отношении ее использования.
Хотя основная функция дневниковой карты состоит в том, чтобы
помочь терапевту определить мишени для текущего сеанса, она
может использоваться также для отслеживания прогресса с
течением времени. Таким образом, дневниковые карточки должны
быть адаптированы под индивидуальные цели и мишени
конкретного клиента. Например, если у клиента никогда не было
проблем с наркотиками или алкоголем, но он занимается
импульсивными покупками, рекомендуется, чтобы клиента не
просили ежедневно отслеживать злоупотребление веществами и
вместо этого добавляли столбцы, связанные с покупками
(побуждения и действия). Если одной из целей клиента является
получение работы на полный рабочий день, шаги по поиску этой
работы должны отслеживаться в карточке дневника (например,
количество вакансий, на которые подана заявка, количество
просмотров объявлений о вакансиях).
Терапевт должен хранить дневниковые карточки (и делать копии,
если клиент также хочет их сохранить) и ссылаться на них в течение
долгого времени, чтобы выявить закономерности изменений (или их
отсутствие). Иногда и клиенты, и терапевты испытывают трудности с
наблюдением прогресса с течением времени; полезно ссылаться на
”данные", чтобы напомнить нам об изменениях, которые произошли.
Оценка прогресса в DBT не ограничивается карточкой дневника;
терапевт должен использовать и другие средства. Другие способы
оценки включают включение мер самоотчета на регулярной основе
(например, измерение депрессии еженедельно или ежемесячно;
измерение глобальной психопатологии каждые 3 месяца) или
использование записей сеансов терапевта для обнаружения
присутствия/отсутствия заметного поведения. Важно не только
измерять интересующие переменные, но и анализировать
информацию, искать закономерности и использовать их для
руководства оценкой и лечением. Кроме того, рекомендуется, чтобы
терапевты периодически исследовали у своих клиентов, как
проходит терапия, удовлетворительно ли достигаются цели и
прогрессирует ли лечение с приемлемой скоростью. Эти проверки
позволяют открыто обсуждать то, что кажется работающим и не
работает, и могут привести к более тщательной оценке того, что
мешает прогрессу.

Правила:
1. Для клиента с суицидальными попытками и/или самоповреждениями в
анамнезе важно продолжать наблюдать за побуждениями к этому, даже когда
поведение уменьшается.
2. Отслеживание прогресса может быть сфокусировано на конкретных
поведенческих последствиях.
Заблуждения:
1. Вы должны использовать "стандартную" дневниковую карту со всеми
клиентами.
2. Дневниковые карточки и другие инструменты отслеживания последствий
нужны только на Стадии 1.
Важные принципы:
1. Оценочные инструменты, включая, дневниковые карточки, могут быть
адаптированы для того, чтобы соответствовать целям клиента в лечении и иерархии
мишеней.
2. Запланированные регулярные проверки прогресса будут облегчать
переоценку целей и иерархии мишеней.
3. Если поведенческие проблемы не меняются, пора провести переоценку и
изменить тактику.
Figure 5. Оценка прогресса

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 12 Rizvi & Sayrs

Следующие шаги и выводы
Если поведение-мишень не меняется после реализации исходных
решений, то важно повторить эти шаги, возвращаясь к оценке целей
и проблемного поведения. Запоминание принципов этих шагов
невероятно важно, чтобы избежать жесткой интерпретации
отсутствия прогресса. Если поведение-мишень изменится, то
поздравляем! Учитывая вероятность того, что у клиента не только
одно поведение-мишень, скорее всего будет несколько проблемных
поведений, с которыми надо будет работать. В этом случае эта серия
шагов повторяется со следующим поведением-мишенью высшего
порядка.
Шаги, описанные в этой статье, подчеркивают роль, которую
оценка играет на каждом этапе стадии 1 в концептуализации случая
в DBT и планировании терапии. Мы стремились представить
удобное руководство по использованию важных принципов DBT
для концептуализации случая и реализации лечения, а также
заполнить существующие пробелы в литературе по терапии DBT. В
приложении A мы предоставляем рабочий лист, который может
помочь терапевту DBT в переходе к более ориентированной на
оценку модели лечения на стадии 1. Есть надежда, что они будут
полезны для содействия соблюдению рамок ДБТ и
систематического улучшения результатов работы с клиентами.

Приложение A
Концептуализация случая и Планирование терапии на Стадии 1 ДБТ. Рабочий лист.
Клиент:________________________________________________________________________
Дата заполнения:________________
ЦЕЛИ КЛИЕНТА (опишите в поведенческих терминах):
1.
2.
3.
ПЕРВИЧНЫЕ МИШЕНИ для Стадии 1 ДБТ (опишите в поведенческих терминах):
Угрожающее жизни поведение
1.
2.
3.
Препятствующее терапии поведение
1.
2.
3.
Снижающее качество жизни поведение
1.
2.
3.
ҞҝϙϖҠϔϔ
Ҳ
ϜϑϒϔϘҥ
ҼүҺҪҹҲҲ
ҴҸҼҸҺӅү
ҷүҸҫҿҸҮҲҶҸ
ҹҺүҮҵҸҰҲҼӆ
үһҵҲ
ҷүҴҸҼҸҺӅү

ҾҽҷҴӀҲҲ
ҷү
ҲһҹҸҵӆұҽӈҼһӉ
ҸҫҸһҷҽҳҼү
ӇҼҸ

o Повышение мотивации
o Возможность использовать навыки
o Генерализация навыков
o Структурирование среды для облегчения использования навыков
o Навыки/мотивация терапевта
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
 DBT Case Formulation 13

АНАЛИЗ ЦЕПИ СОБЫТИЙ

Выберите высокоприоритетную первичную мишень (или другую эффективную мишень)
Факторы Побужда Другие связи Поведение- Краткосрочные Долгосрочные
уязвимости ющее (включая мысли, мишень последствия последствия
событие эмоции, желания, (описанное в (оценить
межличностные поведенческих подкрепление)
взаимодействия, терминах)
другие внешние
события,
вторичные
поведенческие
мишени)

АНАЛИЗ РЕШЕНИЙ
Выберите любое количество связей из цепочки событий выше
Связь Решение Обучение/ Приверженность Отслеживание
повторение/ терапии/ прогресса
обратная устранение (например,
связь неполадок поведение/
решение
описанное на
дневниковой
карте)

Выявленная на основе повторных ЦА основная проблема:__________________________________

Следующая дата оценки прогресса_____________
14
References
Boswell, J. F., Kraus, D. R., Miller, S. D., & Lambert, M. J. (2015).
Implementing routine outcome monitoring in clinical practice:
Benefits, challenges, and solutions. Psychotherapy Research, 25(1),
6–19. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.817696
Heard, H. L., & Swales, M. A. (2015). Changing behavior in DBT: Problem
solving in action. New York: Guilford Press.
Koerner, K. (2012). Doing Dialectical Behavior Therapy: A practical guide.
New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline
personality disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1999). Development, evaluation, and dissemination of
effective psychosocial treatments: Levels of disorder, stages of
care, and stages of treatment research. In M. D. Glantz, C.R.
Hartel (Eds.), Drug abuse: Origins & interventions, pp. 367–394.
Washington, DC: American Psychological Association
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual. New York: Guilford
Press.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Brown, M. Z., Heard, H. L., & Wagner, A.
(2006). Suicide Attempt Self-Injury Interview (SASII): Development,
reliability, and validity of a scale to assess suicide attempts
and intentional self-injury. Psychological Assessment, 18(3), 303–312.
http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.18.3.303
Nock, M. K., Holmberg, E. B., Photos, V. I., & Michel, B. D. (2007).
Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview: Development,
reliability, and validity in an adolescent sample. Psychological Assessment,
19(3), 309–317. http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.19.3.309
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
Rizvi & Sayrs
Rizvi, S. L., & Ritschel, L. A. (2014). Mastering the art of chain analysis
in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice,
21(3), 335–349. http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2013.09.002
Rizvi, S. L., Steffel, L. M., & Carson-Wong, A. (2013). An overview of
dialectical behavior therapy for professional psychologists. Professional
Psychology: Research and Practice, 44(2), 73. http://dx.doi.org/
10.1037/a0029808
Swenson, C. R. (2016). DBT principles in action: Acceptance, change, and
dialectics. New York: Guilford Press.
Wagner, A. W., & Linehan, M. M. (2006). Applications of dialectical
behavior therapy to posttraumatic stress disorder and related
problems (pp. 117–145). In V. M. Follette J. I. Ruzek (Eds.),
Cognitive behavioral therapies for trauma. New York: Guilford Press.
We would like to thank the students of DBT-RU for their feedback on
an earlier draft of this manuscript: Will Buerger, Kiki Fehling,
Alexandra Hittman, Christopher Hughes, Emily Panza, Marget
Thomas, Pedro Viera de Oliveira. Drs. Rizvi and Sayrs provide
trainings and consultation in DBT through Behavioral Tech, LLC.
Address correspondence to Shireen L. Rizvi, Ph.D., ABPP,
Rutgers University, 152 Frelinghuysen Road, 08840, Piscataway, NJ.;
e-mail: slrizvi@gsapp.rutgers.edu.
Received: October 24, 2016
Accepted: June 8, 2017
Available online xxxx