Вы находитесь на странице: 1из 14

CBPRA-00680; No of Pages 14: 4C

Available online at www.sciencedirect.com

ScienceDirect
Cognitive and Behavioral Practice xx (2017) xxx-xxx

www.elsevier.com/locate/cabp

Концептуализация случая на основе оценки и планирование лечения в


диалектической поведенческой терапии: использование принципов для руководства
эффективным лечением
Shireen L. Rizvi, Rutgers University
Jennifer H.R. Sayrs, Evidence Based Treatment Centers of Seattle
Диалектическая поведенческая терапия (DBT)-это комплексная когнитивно-поведенческая терапия, предназначенная для людей с
множественными проблемными и рискованными формами поведения. Как и в любой поведенческой терапии, роль оценки в DBT имеет
решающее значение. Хотя существует значительный объем исследований, подтверждающих эффективность DBT, существует относительная
нехватка практической и принципиальной информации, которая помогает терапевтам формулировать случаи и лечение с точки зрения DBT. В
этой статье мы предоставляем пошаговое руководство по созданию на основе оценки плана лечения и концептуализации случая в DBT. Мы
фокусируемся на определении стадии лечения, определении целей, разработке иерархии мишеней, оценке и лечении основного поведения-
мишени, а также отслеживании результатов. Мы выделяем несколько правил, которые позволяют получить информацию для оценки и практики
в рамках DBT, отмечаем и исправляем несколько распространенных заблуждений, а также демонстрируем, как использование тщательной
оценки может привести к более детальной концептуализации случая и плану лечения.
Диалектическая поведенческая терапия (DBT) получила В этой статье мы предлагаем руководство по созданию и
значительную исследовательскую поддержку за последние 25 лет поддержанию основанной на принципах, индивидуализированной
(см. обзор Rizvi, Steffel, & Carson-Wong, 2013). Тем не менее, DBT концептуализации случая ДБТ и плана лечения, основанного на
также является чрезвычайно сложным видом терапии, в которой тщательной и частой поведенческой оценке. Мы стремимся
есть десятки индивидуальных стратегий в трех более широких обеспечить набор руководящих принципов, которые будут
областях - изменение, принятие и диалектика. В добавок к этой помогать терапевту двигаться на основе принципов, а не
сложности терапии, люди, для которых предназначена ДБТ, механического использования инструментов и стратегий DBT. Эти
являются тяжелыми пациентами, с высоким риском и множеством руководящие принципы дополняют растущую литературу, которая
расстройств. Вместе эти факторы могут сделать оказание DBT фокусируется на принципах DBT и гибком применении их во
чрезвычайно сложным. множестве ситуаций (см. Heard&Swales, 2015; Koerner, 2012;
За то время, что мы занимаемся обучением клиницистов в DBT Swenson, 2016). Мы не будем рассматривать здесь основы DBT;
мы заметили, что при внедрении DBT и новые, и опытные вместо этого основное внимание будет уделяться продвижению
клиницисты могут опираться на “правила” в DBT, особенно во понимания, фокусировке на принципах и исправлению
время процесса обучения или, когда у клиента новые стрессовые распространенных заблуждений, чтобы помочь в
условия или новое поведение. Хотя это и понятно, учитывая концептуализации случая DBT и планировании лечения. Мы
трудных для терапии пациентов с высоким риском, приоритетность выделим несколько правил, которые существуют в DBT, отметим
этих правил над более широкими принципами ДБТ может привести несколько распространенных заблуждений, которые могут увести
к тому, что терапевты станут жесткими, потеряют лес за деревьями и терапевтов DBT от принципов терапии, и продемонстрируем, как
в конечном итоге станут менее эффективными в разработке и использование оценки и принципов может положительно
реализации ДБТ. На самом деле, в DBT очень мало правил; лечение в повлиять на лечение.
основном основано на принципах и предлагает терапевтам большую
Обзор шагов в направлении разработки и плана лечения
гибкость в лечении сложных форм поведения.
на основе оценки
Ниже представлен краткий обзор основных этапов разработки и
планирования лечения DBT. Каждый из них будет обсуждаться далее
в последующих разделах с уделением внимания ключевым
принципам, которые будут определять оценку и практику на каждом
Keywords: Dialectical Behavior Therapy; borderline personality этапе. (См. приложение A Рабочий лист терапевта.)
disorder; case formulation; assessment; treatment planning
1. Определение соответствующего этапа лечения
1077-7229/17/© 2017 Association for Behavioral and Cognitive 2. Определение целей клиента
Therapies. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. 3. Определение предварительной иерархии мишеней

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
2 Rizvi & Sayrs

4. Оценка и лечение мишеней высшего порядка Стадия предтерапии часто представляет собой сложную задачу
a. Проведение цепного анализа/анализов для терапевтов. На этой стадии терапевт ориентирует клиента на
b. Определение управляющих переменных/основной проблемы работу в DBT, устанавливает основные правила и стремится
c. Создание решений и их внедрение добиться от него приверженности процедурам и целям лечения. То
5. Оценка прогресса/результатов; переоценка по мере есть, показателями ”успешной" стадии предтерапии является
необходимости достижение добровольного согласия клиента с условиями DBT (т. е.
6. Повторение шагов, если исходные решения не имеют желаемого посещение всех сеансов в течение определенного периода времени
эффекта и работа над иерархией мишеней), что по определению также
7. Обращение к дополнительным терапевтическим мишеням с означает обязательство оставаться живым для получения лечения
использованием такой же последовательности (т. е. нельзя посещать сеансы и работать над иерархией мишеней,
Стадии Терапии если вы мертвы). Правила, регулирующие этап предтерапии,
Уровень расстройств пациента в начале лечения влияет на то, предполагают, что (а) DBT должна быть представлена как
какой будет стадия терапии и как эта терапия будет структурирована добровольная работа, с тем чтобы клиенты сами принимали
в дальнейшем. Linehan (1999) много писала об определении уровня решение об участии, а не получали приказ об этом, и (Б)
расстройства и стадиях, поэтому здесь мы обсудим только роль обязательство должно быть получено до начала лечения. Многие
принципов оценки в определении стадии лечения. На стадии терапевты интерпретируют эти правила так, что лечение не может
предтерапии достигается соответствие между проблемами клиента и начаться, если клиенты выражают какую-либо амбивалентность;
программой лечения и выявляется приверженность программе. таким образом, они проводят недели, обсуждая, находится ли
Стадия 1 терапии предназначен для лиц с умеренным или тяжелым клиент “в терапии” или нет, и/или они считают, что им нужно
поведенческим дисконтролем и целью этого этапа является вернуться к предтерапии в любой момент, когда приверженность
установление поведенческого контроля, даже (или особенно) в клиента ослабевает.
присутствии эмоций высокой интенсивности. Стадия 2 обращается к Мы хотим подчеркнуть два взаимосвязанных момента, касающихся
"тихому отчаянию" с целью повышения эффективности применения правил, касающихся стадии предтерапии. Во-первых, как
эмоционального опыта. Стадия 3 направлен на проблемы в жизни правило, предтерапия должна быть ограничена по времени (обычно
(которые часто включают менее тяжелые психологические четыре сеанса или меньше), а во-вторых, обязательство-это поведение
расстройства, такие как легкая депрессия или легкая социальная (или совокупность поведений), которое должно постоянно
тревога), и лечение здесь направлено на повышение самоуважения, оцениваться и решаться по мере необходимости. Учитывая тяжесть
достижение индивидуальных целей и “обычного счастья". Наконец, состояния людей, получающих DBT, и зачастую длительный характер
4-я стадия лечения направлена на "чувство неполноценности" и проблемного поведения, на самом деле редко удается получить
увеличение свободы и способности к радости. На сегодняшний день полную, с энтузиазмом приверженность лечению и тому, чтобы
не было никаких официальных рекомендаций или исследований ДБТ остаться в живых в начале лечения и поддерживать эту
для стадий 3 или 4. Большая часть исследований и работ по DBT была приверженность на протяжении всего периода лечения. (На самом
сосредоточена на лицах, начинающих лечение в стадии 1; тем не деле, трудно любому человеку поддерживать такой уровень
менее, существует растущее количество литературы по применению приверженности к любой цели, связанной с изменением поведения!)
DBT на стадии 2 (например, см. Wagner & Linehan, 2006). Исходя из Поэтому терапевту DBT важно признать, что амбивалентность будет
задач настоящей статьи мы кратко рассмотрим стадию предтерапии, а частью лечения. Оценка необходима для определения того, мешает ли
затем в основном сосредоточимся на лечении стадии 1; однако амбивалентность продвижению вперед в лечении или нет. Как только
многие из описанных принципов могут быть применены и к другим договоренность достигнута (даже в предварительной форме), клиент
стадиям лечения. считается “в терапии”, и DBT-терапевт переходит к иерархии мишеней
Правила, регулирующие определение стадии лечения, (обсуждается ниже). Если амбивалентность возникает после начала
распространенные заблуждения на этой стадии, а также ключевые стадии 1, вместо того чтобы вернуться к предтерапии, терапевт может
принципы, которыми должен руководствоваться здесь терапевт, реализовать множество стратегий терапевтического вмешательства
перечислены на рисунке 1. Одним из ключевых принципов для (описанных ниже).
этой первой стадии концептуализации является то, что поведение Часто терапевт может путать приверженность с возможностями.
клиента определяет стадию лечения, и это определение Оценка необходима, чтобы определить, вызвано ли нежелание со
осуществляется с помощью оценки (а не только на основе отчета о стороны клиента нежеланием, отсутствием навыков/знаний,
диагностическом статусе). Например, диагноз пограничного проблемными обусловливающими последствиями или другими
расстройства личности (BPD) не диктует автоматически, что клиент факторами. Например, клиент, который приходит на лечение с
должен получить терапию для стадии 1. Учитывая неоднородность первичной проблемой алкогольной зависимости, может считаться
диагноза, человек может соответствовать критериям BPD, не не приверженным терапии, если он продолжает пить. Терапевт
испытывая тяжелого поведенческого дисконтроля, и наоборот, кто- может тогда (ошибочно) рассматривать клиента в предтерапии,
то может не соответствовать полным критериям BPD, но проявлять
дисконтроль и соответствовать стадии 1.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 3

Правила:
1. Стадия должна быть определена до начала лечения.
2. ДБТ лечение должно быть добровольным.
3. О приверженности терапии необходимо договориться до
начала лечения.
Заблуждения:
1. Если пациент соответствует критериям ПРЛ, он должен
находится на 1 стадии.
2. Лечение не начинается до тех пор пока есть хоть какая-то
амбивалентность (т.е., человек остается на стадии
"предтерапии" неопределенное время, пока не
продемонстрирует полную приверженность лечению)
3. Терапия может вернуться к стадии "предтерапии", в
любой момент, как только приверженность клиента снижается
Важные принципы:
1. Оценка поведения (как явного, так и скрытого)
используется для определения стадии лечения.
2. "Приверженность" - это поведение, или совокупность
поведений, которые могут быть со временем оценены и
выбраны в качестве мишеней, как и любое другое поведение.
Figure 1. Определение стадии терапии

не начинать собственно интервенции, а проводить время на сессиях тем не менее, некоторые компоненты выполняли эти же функции в
только в разговорах о том, хочет ли клиент бросить пить или нет. разных режимах (например, индивидуальное обучение навыкам, а не
Вместо этого мы предполагаем, что клиенты могут быть привержены групповое обучение навыкам, тренировка в среде, а не по телефону).
прекратить поведение, но не знают, как его прекратить, что понятно, На стадии 2, когда была достигнута поведенческая стабильность и
поэтому они и нуждаются в терапии и терапевте! Терапевт целью является эффективное переживание эмоционального опыта,
фактически оказывает клиенту медвежью услугу, не начиная лечение; врач должен тщательно оценить проблемы клиента, чтобы
тщательная оценка может предотвратить эту проблему. определить, какие режимы лечения будут оптимальными.
Аналогичным образом, оценка должна определять, какие способы Некоторые клиенты, вероятно, все еще выиграют от обучения
лечения должны быть предложены для стадии, на которой клиент навыкам, если они демонстрируют дефицит навыков и/или не
находится. На стадии 1, когда у человек тяжелый поведенческий изучили навыки достаточно адекватно, чтобы их генерализовать во
дисконтроль, DBT-терапевт предполагает, что требуется комплексное всех важных областях повседневной жизни. Однако другие клиенты
лечение. То есть, лечение должно выполнять пять функций—(1) могут не нуждаться в постоянном обучении навыкам, поскольку они
повышение навыков, (2) повышение мотивации, (3) генерализация продемонстрировали ключевое понимание всех навыков DBT и
навыков в своей естественной среде, (4) повышение навыков гибко внедряют их в свою повседневную жизнь. Таким образом,
терапевта (см. Linehan, 2015) и (5) структурирование среды для определение стадии лечения само по себе не должно использоваться
поощрения эффективного поведения. Это легче всего достигается в качестве решающего фактора в отношении режимов лечения;
путем предоставления комплексной ДБТ со всеми четырьмя идиографическая оценка поведения является обязательной.
традиционными компонентами: обучение навыкам (обычно в После того, как лечение началось, необходима тщательная
группах), индивидуальная терапия, по мере необходимости оценка, чтобы определить, прогресс клиента от одной стадии к
телефонный коучинг и консультационная команда для терапевта, а другой. Заманчиво установить произвольное количество времени
также вспомогательные вмешательства, влияющие на окружающую для каждой стадии (например, 1 год для стадии 1 лечения);
среду (например, семейные вмешательства);

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
4 Rizvi & Sayrs

хотя это может быть полезно при попытке предсказать суицидальное поведение, ссоры, чрезмерное употребление алкоголя и
продолжительность лечения, клиенты сильно отличаются в другие формы поведения, которые терапевты хотят устранить,
зависимости от количества времени, необходимого им для каждой рассматриваются клиентами как решения, а не проблемы. Таким
стадии, и нуждаются ли они в определенных стадиях вообще. образом, клиент может быть менее заинтересован в устранении
Например, клиенты будут чувствовать себя лучше, если они поведения-мишени и может не видеть связи между достижением
останутся на стадии 1, пока они не продемонстрируют четкое своих целей и решением мишеней терапии. Работа терапевта
понимание навыков и успешно справятся с поведением опасным заключается в том, чтобы связать их вместе: оценить мишени, оценить
для жизни, препятствующим терапии и серьезно снижающим цели, а затем помочь клиенту увидеть, что цели не могут быть
качество жизни, ради которого их направили на терапию. Вместо достигнуты без устранения проблемных моделей поведения. Это
того, чтобы устанавливать заранее определенную дату окончания, важный шаг, который многие терапевты упускают из виду, только
терапевты могут устанавливать даты через регулярные промежутки чтобы задаться вопросом, почему клиент не очень мотивирован. Эта
времени (например, каждые 6 месяцев), чтобы оценить прогресс и связь между мишенями и целями может быть установлена на ранних
определить, готов ли клиент двигаться вперед. Терапевты обычно этапах лечения для повышения вовлеченности и многократно
предлагают 1 год для первого соглашения о лечении, потому что возвращена для поддержания работы над терапевтическими
требуется 1 год, чтобы пройти все модули навыков дважды мишенями.
(рекомендуется для большинства клиентов в комплексном DBT); Терапевты также могут испытывать трудности, если цель не
это полезно для целей приверженности, но терапевт все равно определена четко. Клиенты часто считают своей целью избавление от
должен оставаться гибким и сокращать или удлинять это время в страданий. Они могут сказать:” я хочу быть менее подавленным“ или "я
зависимости от прогресса клиента. Прогрессирование до стадии 2 хочу достичь точки, где мне больше не нужна терапия." Хотя эти
должно основываться на устранении угрожающего жизни, заявления важны для формирования приверженности лечению, они
препятствующего терапии и серьезного снижающего качество недостаточны в качестве целей. Целью лечения должна быть жизненная
жизни поведения (которое включало бы любой диагноз или ситуация, навык или другие изменения в жизни клиента, к которым он
проблему, которая значительно ухудшает способность клиента готов стремиться. Клиенты могут также предлагать неопределенные
построить достойную жизнь), а не на прохождении определенного будущие цели, такие как “я хочу быть счастливым” или “я хочу иметь
количества времени или завершении обучения навыкам. Готовность больше самоуважения." Терапевт может оценить, как может выглядеть
к стадии 2 может быть установлена с помощью дневниковой карты, ”счастье“ или ”самооценка" (например, романтический партнер,
адаптированной к конкретным мишеням клиента. Оценка снова окончание школы, новая работа и т.д.) и наилучшим образом
потребуется, если поведение, с которым работали на стадии 1 подготовить почву для эффективной терапии.
возникает снова в рамках стадии 2. В этот момент терапевт должен Клиенты часто чрезмерно упрощают легкость достижения
будет определить, является ли повторное возникновение поведения определенных целей (наличие нереалистичных целей с учетом контекста,
достаточно значительным, чтобы гарантировать возвращение к установок, дефицита навыков, временных рамок лечения и других
стадии 1, или же “откат” может быть быстро устранен и исправлен переменных является обычным явлением для клиентов DBT; см. biosocial
до возобновления работы на стадии 2. theory, Linehan, 1993). Очень важно, чтобы цели, установленные в начале
лечения, были достижимы с учетом обстоятельств программы DBT и
Оценка целей клиента жизни клиента. Например, некоторые программы DBT ограничены по
В дополнение к определению стадии лечения, создание времени по своей природе (например, программа дневного стационара
концептуализации случая и плана лечения требует от терапевта может иметь ограничение в 3 месяца, или амбулаторная программа
оценки целей клиента. На рисунке 2 перечислены соответствующие может предлагать только до года услуг), и это может уменьшить надежду
правила, заблуждения и принципы. установить только долгосрочные цели в рамках краткосрочной
Тщательная оценка и конкретное определение целей на программы. Определение ближайших целей, которые формируют у
начальных сеансах помогут клиентам включиться в лечение, развить клиента ощущение успеха, позволит ему набирать обороты. Другие
сильную приверженность и получить мотивацию для участия в переменные, такие как возраст клиента, могут повлиять на цели лечения.
тяжелой работе, необходимой для изменения их поведения. Например, 16-летняя клиентка может заявить, что в течение 1 года она
Установление целей также гарантирует, что терапия идет в хочет быть полностью самодостаточна и жить отдельно и не
направлении, которое желает клиент. Без тщательной оценки разговаривать со своими родителями. Или 45-летний клиент, который
терапевт может непреднамеренно навязать клиенту свои провел 20 лет на инвалидности может заявить, что он хочет работать
собственные цели, ведя его в направлении, которое, возможно, не полный рабочий день в течение 3 месяцев. Хотя эти цели могут быть
соответствует его желаниям. Постоянная оценка также будет иметь понятны, учитывая контекст их жизни, и хотя иногда полезно и
важное значение, поскольку цели клиента могут изменяться по мере мотивирует “стрелять по звездам”, терапевт должен также помнить, что
прогрессирования лечения, и лечение будет менее эффективным, мотивация и приверженность, скорее всего, ослабеют с течением
если терапия привязана к устаревшей цели. времени, чем дольше эти цели остаются невыполненными. Не теряя
Мы наблюдали, как терапевты застревают в нескольких точках всякой надежды, терапевты должны будут работать с клиентом, чтобы
этого процесса. Во-первых, терапевты часто предполагают, что цели установить разумные, практические, четко определенные цели в пределах
лечения, такие как устранение самоповреждений или снижение допустимых временных рамок, возможно, в сочетании с долгосрочными,
суицидальности, являются целями клиента. Однако клиенты “большими” целями.
используют многие виды не эфективного поведения, чтобы решить
проблемы;
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 5

Правила:
1. Цели клиента должны оцениваться в начале лечения и на
постоянной основе.
2. Цели должны быть тщательно определены и поведенчески
конкретны.
3. Цели должны быть достижимы и реалистичны.
Заблуждения:
1. Терапевтические мишени совпадают с целями клиента
2. Избежать страданий или "быть счастливым" - этих целей
достаточно.
3. Цели должны быть точно определены до начала терапии и тогда
можно двигаться дальше.
Важные принципы:
1. Терапевт должен распознать и оценить цели клиента, создать
стимул для решения проблемного поведения и обеспечить терапию
принимая желание клиента изменяться в определенном направлении.
2. Терапевт должен продемонстрировать клиенту, как поведенческие
мишени мешают клиенту достигнуть тех целей, к которым он стремится.
3. Если у клиента нет целей, идентифицировать те цели, которые
могли бы стать сами по себе терапевтическими.
Figure 2. Цели терапии

Наконец, терапевты часто отказываются от этой оценки, когда Выбор мишеней на стадии 1 полностью описан в Linehan (1993) и
клиенты говорят, что у них нет целей. Это легко рассматривать как Linehan (2015). В рамках стадии 1 иерархия мишеней лечения
препятствие, а не возможность. Если вместо этого терапевт может начинается с угрожающего жизни поведения (УЖП; или “суицидальное
сделать определение целей целью лечения, используя ценности поведение” в Linehan, 1993). УЖП - это поведение, которое
(навыки регуляции эмоций), мудрый разум (осознанность) и другие непосредственно угрожает жизни одного или другого человека. Они
навыки, это может стать важным компонентом терапии. Это может включают любое поведение, связанное с самоубийством (например,
занять больше времени, чем первые несколько сеансов; процесс подготовка предсмертных записок, получение средств самоубийства,
оттачивания целей и мониторинга их по мере их развития может суицидальные идеи), несуицидальное самоповреждение, любое
создать содержательную дискуссию на протяжении всего лечения. поведение, которое неизбежно угрожает жизни, и (в определенных
условиях) поведение, связанное с убийством других людей. Терапевты
Разработка иерархии мишеней для лечения должны оценивать все опасные для жизни формы поведения, и эти
После того, как стадия и цели лечения определены, DBT виды поведения могут принимать удивительно разнообразные формы.
терапевт разрабатывает иерархию мишеней в рамках этого этапа. Поскольку часто такое поведение ассоциируется со стыдом и
Эта иерархия позволяет терапевту расставлять приоритеты по смущением, у многих клиентов трудно выявить это поведение в
множеству сложных проблем, с которыми сталкивается клиент, и отсутствии оценки. Это может быть полезно для оценки - использовать
уходить от решения нового кризиса каждую неделю (“тушение список возможных вариантов (например, порезы, прижигание,
пожаров”). Это особенно важно на этапе 1, когда, как правило, повешение, отравление и другие, менее распространенные средства,
одновременно происходит несколько сложных видов поведения. такие как утопление и глотания объектов) или использовать
На рисунке 3 перечислены соответствующие правила, заблуждения структурированное интервью (например, интервью аутоагрессивных
и принципы, связанные с выбором мишеней на стадии 1. мыслей и поведения [Nock, Holmberg, Photos, & Michel, 2007] или
интервью попыток самоубийства и самоповреждений [Linehan,
Comtois, Brown, Heard, & Wagner, 2006]).

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
6 Rizvi & Sayrs

Правила:
1. У терапевтов должны быть приоритетные
терапевтические мишени.
2. Мишени должны быть точно и конкретно определены.
3. Вторичные мишени должны быть также оценены и
определены.
Заблуждения:
1. Если поведение важно, оно может быть отнесено к
категории угрожающего жизни.
2. Клиент всегда колеблется между двумя вторичными
противоположными мишенями (диалектическая дилемма).
Важные принципы:
1. Иерархия мишеней должна использоваться для
обеспечения структуры и организации в рамках каждой
сессии и на протяжении всего лечения.
2. Терапевты должны оценивать наличие вторичных мишеней
и разрабатывать соответствующее вмешательство (а не просто
предполагать их наличие и структуру).
Figure 3. Разработка иерархии мишеней для терапии

Затем терапевт может спросить клиента, есть ли дополнительные Эта категория мишеней обычно не включает в себя повседневную
методы. Оценка таким образом сообщает, что терапевт не будет неудовлетворенность или небольшие проблемы в отношениях;
шокирован или расстроен тем, что клиент описывает терапевту, и проблемы, которые существенно не влияют на качество жизни,
увеличивает вероятность того, что терапевт получит исчерпывающую выбирают в качестве мишеней на более поздних стадиях. Мишени
информацию об опасном для жизни поведении. СКЖП также должны быть упорядочены в априорном порядке; в
Вторым по приоритетности поведением является противном случае терапевты могут попасть в ловушку решения
препятствующее терапии поведение (ПТП). Эта категория включает проблем по мере их возникновения, что часто приводит к “тушению
в себя любое поведение клиента или терапевта, которое мешает пожаров” вместо систематических вмешательств. Вместе с клиентом
прогрессу терапии. Такое поведение может включать хроническое психотерапевт должен оценить, какое из этих видов поведения
опоздание, пропущенные сеансы, неколлаборативное поведение во больше всего выводит из строя или огорчает, или, если не решить
время сеансов, чрезмерные звонки по телефону или их отсутствие. И быстро, приведет к более серьезным проблемам позже (например,
вновь эта категория требует постоянной оценки. Терапевт должен уклонение от оплаты счетов). Дополнительные факторы также могут
постоянно осознавать любые текущие или возникающие влиять на порядок мишеней СКЖП, такие как готовность клиента,
препятствия, которые будут угрожать прогрессу. простота выбора мишеней или другие. Между тем, четвертый набор
Наконец, рассматривается поведение, которое существенно поведенческих мишеней имеет отношение ко всем
влияет на качество жизни клиента, или поведение, снижающее вышеперечисленным мероприятиям: повышение умелого
качество жизни (СКЖП). Например, бездомность; безработица; поведения. Терапевт и клиент усердно работают над тем, чтобы
DSM-V диагнозы, такие как тревога, депрессия, расстройства увеличить возможности клиента, независимо от того, над каким
употребления психоактивных веществ, расстройства пищевого поведением-мишенью работают на сеансе.
поведения и другие; и любые другие серьезные обстоятельства или Терапевты, как правило, сталкиваются с общими препятствиями
поведение, которые клиент и терапевт хотят выбрать в качестве в установлении и использовании иерархии мишеней. Например,
мишени. терапевты могут не определить вышеуказанные формы поведения
достаточно точно, что приводит к трудностям в разработке
вмешательств.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 7

Топография, частота, продолжительность и интенсивность Терапевты должны помнить об этих мишенях, задавая вопросы о
поведения-мишени должны быть оценены и помечены. Такие развитии событий от момента к моменту до и после основного
термины, как ”самоуважение“, ”агрессия“ и ”истерики", слишком поведения-мишени. Надо только смотреть на паттерны через
расплывчаты, и отсутствие определения может помешать серию детальных цепных анализов, которые прольют свет на
терапевтическому прогрессу. Кроме того, терапевты могут паттерны вторичных мишеней и их роль в поддержании
пренебрегать продолжением оценки этого поведения по мере первичного поведения. Например, клиентка может казаться
прогрессирования лечения. Может возникнуть новое поведение, а полностью вовлеченной в сеанс и стремящейся к новым решениям;
существующее поведение-мишень, скорее всего, будет развиваться, однако во время сессии, на каком-то этапе она отключается, и
исчезать и/или повторяться. Без постоянной оценки терапевт может терапевт обнаруживает, что работает усерднее, чем клиентка,
упустить важную информацию, необходимую для разработки пытаясь решить ее проблемы. Если это происходит неоднократно,
эффективных решений, или потратить время на устаревшие мишени. то терапевт поймет, что обнаружил континуум видимой
Терапевты часто относят слишком много видов поведения к компетентности — активной пассивности. Он присутствует у этой
категории опасных для жизни, когда они не связаны с клиентки и существенно мешает получению эффекта. Без такого
самоубийством/несуицидальным самоповреждением и не осознания терапевт, скорее всего, будет все больше
являются неизбежно опасными. Это обычно происходит потому, разочаровываться в поведении клиентки и, скорее всего, сам будет
что терапевт очень обеспокоен поведением и боится, что заниматься неэффективным поведением.
поведение не будет избрано в качестве мишени, если его поместить Точно так же другая клиентка может часто перемещаться между
ниже в иерархии. Несколько видов поведения из любой позиции в несколькими полюсами, а не только между двумя: интенсивная,
иерархии могут быть выбраны в качестве мишеней на любом непредсказуемая эмоция (дисрегуляция эмоций), приводящая к
сеансе DBT в любом порядке; эта иерархия просто ставит во главу множественным кризисам (неприрывный кризис), что затем
угла сохранение жизни клиента и участие в терапии, так чтобы приводит к потребности, чтобы люди в ее окружении исправляли
можно было провести важную работу по улучшению качества его кризисы (активная пассивность) и сильная самоинвалидация в
жизни. Терапевт может использовать данные из дневниковой хаосе в ее жизни. Развитие большего количества кризисов и
карты и от клиента, а также из общего плана лечения, чтобы неспособность эффективно обратиться за помощью приводит к
определить, сколько времени тратится на различные мишени. дальнейшей дисрегуляции эмоций, и эта картина продолжается.
Единственное "правило" здесь заключается в том, что мишень с Оценка и лечение вторичных мишеней требует, чтобы терапевты
наивысшим приоритетом должна быть каким-то образом решена в оставались сосредоточенными на принципах, а не на правилах;
каждом сеансе (см. подробнее об этом в следующем разделе). потому что эти узоры могут принимать бесконечное количество
форм. Если терапевты ограничены узким набором вопросов или
списком мероприятий для работы с такими мишенями, они могут
Вторичные Мишени упустить важные возможности для решения. Вместо этого, когда
Вторичные мишени определяются как поведенческие паттерны, терапевты держат шесть мишеней в своем уме, когда они
которые часто мешают успешному лечению первичных мишеней, спрашивают "Что произошло дальше?" на протяжении каждого
рассмотренных выше. Они подробно описаны в Linehan (1993). По анализа цепочки они будут видеть закономерности и
нашему опыту, эти мишени легче всего не заметить, и они часто потенциальные решения.
исключаются из оценок и формулировок терапевта. При этом они
описываются как три отдельных континуума (Дисрегуляция эмоций—
Оценка и терапия мишеней высшего порядка
Самоинвалидация; Активная пассивность - Мнимая компетентность; После того, как цели клиента, этап лечения и иерархия мишеней
Неприрывный кризис - Избегание страданий), также называемые были установлены, терапевт продолжает процесс, оценивая и
диалектическими дилеммами, это еще одна область, где необходима разрабатывая план лечения для мишеней высшего порядка (см.
тщательная оценка, чтобы определить, в какой степени эти паттерны Рисунок 4). Проще говоря, терапевт начинает с самого высокого
контролируют переменные первичного поведения-мишени. Некоторые элемента в списке мишеней, будь то УЖП, ПТП или СКЖП.
клиенты могут не испытывать ни одного из этих шести в значительной Несмотря на это правило, терапевты могут оценивать и лечить
степени; некоторые клиенты будут демонстрировать один вариант, более одной мишени в любой сессии. Здесь важны оценка и
например активную пассивность, которая доминирует в каждой цепи принципы терапии; вместо того, чтобы следовать правилу о том,
событий; некоторые могут демонстрировать все шесть регулярно. сколько мишеней необходимо обсуждать, терапевт должен
Вместо того, чтобы предполагать их присутствие или использовать принципы поддержания жизни клиента (УЖП) и
предполагать паттерн, который будет принимать это поведение, участия в терапии (ПТП) , прежде чем лечить другие проблемы
терапевты должны их оценивать и контролировать в течение долгого (СКЖП) , и тщательно и неоднократно оценивать каждую из этих
времени, чтобы получить наиболее точную концептуализацию и категорий, чтобы поддерживать осведомленность об этих
вмешательство. Не существует стандартизированного инструмента проблемах на протяжении всей терапии.
оценки или установленного набора вопросов, используемых для Соответственно, терапевты имеют большую гибкость в выборе
оценки вторичных мишеней; вместо этого они часто выявляются и количества времени, порядка и количества мишеней для оценки и
оцениваются с помощью цепного анализа. лечения в течение сеанса. Не требуется сосредоточивать внимание
на самом приоритетном пункте в первую очередь в ходе сессии.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
8 Rizvi & Sayrs

Соответствующие Правила:
1. Высокоприоритетная мишень за последнюю неделю (или за
промежуток от предыдущей сессии) должна быть рассмотрена в
следующей за поведением сессии.
2. Выбор решения должен основываться на эффективной оценке.
Заблуждения:
1. Анализ Цепи Событий должен проводиться каждый раз, когда
появляется поведение-мишень.
2. Если высокприоритетное поведение-мишень появилось, терапевт
должен говорить всю следующую сессию только о нем и ни о чем
больше.
3. Единственным шагом в реализации решения является
идентификация решения.
4. Есть "правильные" решения проблем.
5. Нельзя начинать поиск решений проблем до того, как будет
закончена оценка.
Важные принципы:
1. Цепной анализ высокприоритетной мишени следует проводить
до тех пор, пока поведение не будет понято; терапевт сможет увидеть
его "мысленным взором" и почувствует, как хорошо управляемую
переменную.
2. Если поведение-мишень не меняется после попыток терапии,
часто необходимо провести еще раз его оценку.
3. Если это возможно, генерируйте как минимум одно решение на
каждой сессии и убедитесь, что клиент может реализовать это решение.
4. Цепной анализ и анализ решений можно продолжать
использовать до тех пор, пока поведение не изменится успешно (или
мишень более высокого порядка не уведет терапевта и клиента
подальше от этого процесса).
Figure 4. Оценка и терапия: правила, заблуждения, принципы

Обращение к этой мишени сначала гарантирует, что будет Если с момента последнего сеанса клиент несколько раз
достаточно времени, чтобы обратиться к ней полностью, и использовал поведение-мишень, терапевт, скорее всего, получит
позволяет терапевту потенциально использовать обсуждение других больше информации, выбрав одно событие и проведя цепной
мишеней в качестве подкрепления; однако некоторые клиенты анализ (см. ниже), а не получив обзор всех событий (хотя это
должны “разогреться” до более неприятного обсуждения поведения- опять-таки не правило; принцип состоит в том, чтобы получить
мишени, обращаясь сначала к более легкой мишени. Терапевты наиболее эффективные знания, помогающие изменить поведение);
также могут выбрать, сколько времени уделять каждой теме, исходя терапевт может выбрать, какой из них анализировать на основе
из обстоятельств клиента и ситуации. события, которое клиент помнит лучше всего, или самого
неприятного/опасного события, или того, которое клиент готов
обсудить, или любой другой релевантной переменной.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 9

После того, как становится понятно о чем говорить на сессии, По мере того как терапевт и клиент узнают больше, цепи могут быть
следующий шаг к лечению поведения - полностью понять его. В очень короткими или они могут фокусироваться только на небольшой
качестве поведенческого терапии DBT подчеркивает важность части цепи. Повторные цепные анализы проводятся, когда поведение
оценки функциональных отношений между поведением и его продолжает происходить даже в случае применяемых решений,
предшественниками и последствиями. Основным инструментом которые терапевт посчитал эффективными. Иногда (редко!), только
оценки в DBT является "поведенческий цепной анализ“ или один анализ цепи необходим, чтобы остановить проблемное поведение
”цепной анализ" (Linehan, 1993). Были некоторые описания от повторения. Как только терапевт и клиент приходят к соглашению,
"способов" цепного анализа для конкретного экземпляра что цепь событий полностью понята, они могут пропустить ЦА после
проблемного поведения (см. Rizvi & Ritschel, 2014). Вкратце, цепной того, как происходит поведение-мишень, решив вместо этого
анализ состоит из определения следующего для одного экземпляра сосредоточиться на дальнейшем создании решений. В целом, это
или события: инструмент оценки; вместо того, чтобы использовать его
автоматически, цепной анализ должен быть направлен на проблемное
a) Уязвимости: Это факторы, которые сделали клиента поведение, когда терапевт и клиент не имеют достаточного понимания,
более уязвимым для участия в этой конкретной цепи как изменить это поведение.
событий. Для более "укоренившихся" проблемных моделей поведения часто
b) Побуждающее событие: Это событие, которое может потребоваться несколько цепных анализов, чтобы правильно
"зажигает” или "запускает" цепь. идентифицировать управляющие переменные и эффективно
c) Другие связи: Эти связи могут быть любыми событиями, вмешаться. Когда человек много раз проводит цепной анализ для
частными или явными, которые приближают клиента к различных случаев одного и того же проблемного поведения
поведению-мишени. Они могут включать мысли, (например, несколько различных эпизодов самоповреждений в течение
эмоции, побуждения, межличностные события, другие нескольких недель), задача терапевта состоит в поиске паттернов в
внешние события, вторичные поведенческие мишени и цепочках событий, которые обеспечивают руководство для поиска
другие. решений. Важно отметить, что цепочки не ограничиваются
d) Поведение-мишень: Это поведение должно быть четко поведением-мишенью; этот инструмент оценки может быть
определено, включая топографию, продолжительность, использован для эффективного поведения, частного поведения, такого
интенсивность и частоту, в данном конкретном случае как эмоция, неожиданное новое поведение и так далее.
(в отличие от определения поведения в целом, в разных Еще одним важным термином в оценке поведения клиента является
случаях). "основная проблема". Линехан (в личном общении) начала
e) Последствия- краткосрочные и долгосрочные: Часто использовать этот термин, поскольку она увидела, что терапевты могут
можно определить подкрепление в краткосрочных потерять лес за деревьями или пропустить что-то настолько важное
последствиях (хотя и не всегда; это поведение может быть для трудностей клиента, из-за того, что потерялись в деталях цепного
респондентно обусловленным или может быть анализа. Основная проблема - это проблема, которая, если ее решить,
подкреплено другими событиями ранее, но их не было в может решить большую часть проблем клиента в нескольких цепочках
этой конкретной цепи); долгосрочные последствия могут событий и часто в нескольких поведенческих мишенях. Например,
включать в себя более неприятные последствия, такие как клиентка может чувствовать себя очень одинокой все время; когда
стыд, потеря отношений, шрамы и т. д. одиночество становится очень интенсивным, она может участвовать в
самых разнообразных формах поведения (например, самоповреждение,
Для терапевта невероятно важно помнить о функции цепного пьянство, беспорядочный секс), которые регулируют эту сильную
анализа. То есть, цель цепного анализа состоит в том, чтобы печаль, создавая некоторое облегчение. В то время как терапевт будет
получить полное представление о поведении-мишени, чтобы он также пытаться заставить клиента удалить средства, получить лучший
мог генерировать эффективные решения вместе с клиентом, сон и иначе обратиться к многочисленным звеньям в любой цепи,
которые дадут наибольшее влияние на поведение. Психотерапевт основная проблема одиночества потребует вмешательства, потому что
стремится определить "управляющие переменные" для она настолько важна для всеобъемлющего страдания клиента и
проблемного поведения, то есть переменные (мысли, эмоции, поведения-мишени.
действия, поступки других и т.), которые оказывают наибольшее Одна из причин, по которой DBT так трудно реализовать,
влияние на возникновение поведения, а затем стремится каким-то заключается в том, что нет явного руководства, которое инструктирует
образом модифицировать эти переменные. Например, если терапевта в том, как лечить каждое проблемное поведение. Вместо
клиентка порезалась во время дождя и сразу после того, как ее мать этого делается акцент на идиографических паттернах поведения и
накричала на нее, оценка может подчеркнуть, что дождь был не идентификации ключевых переменных для каждого отдельного
причем, но взаимодействие с ее матерью было управляющей клиента. Роль оценки нельзя недооценивать, и терапевту настоятельно
переменной или переменной, которая непосредственно привела к рекомендуется избегать предположений о природе и функциях любого
самоповреждающему поведению. поведения. Вполне вероятно, что большинство ошибок, возникающих
С этой целью терапевты могут принимать решения о том, как при лечении (или неспособность улучшить состояние), являются
часто использовать цепной анализ. При возникновении новой результатом ошибок оценки.
проблемы цепной анализ может занять целый сеанс.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
10 Rizvi & Sayrs

Например, терапевт может прийти к выводу, что клиент “просто не Поддержание этого фокуса также позволяет терапевту перейти к
хочет меняться”, когда на самом деле препятствием для изменения другому звену в цепи, если решение для исходного звена
является недостаточная оценка. Терапевт, возможно, не смог найти оказывается неэффективным.
мощное подкрепление, поддерживающее проблемное поведение, или При проведении анализа решений, терапевты должны тщательно
пропустил определенный стимул, который надежно приводит к адаптировать решения к клиенту. Есть некоторые препятствия,
проблемному поведению. которые возникают во время генерации решений. Например,
Как только есть достаточное понимание по крайней мере одной терапевты, которые предполагают, а не оценивают проблему и
управляющей переменной, связанной с поведением-мишенью, терапевт слишком быстро переходят к анализу решений, полагая, что есть
и клиент могут начать генерировать решения. В то время как анализ одно “правильное” решение проблемы (например, все интенсивные
решений может показаться отдельным процессом, происходящим эмоции должны управляться только стратегиями
после оценки, мы рекомендуем терапевтам DBT рассматривать стрессоустойчивости), полагаясь на ограниченный набор решений, а
генерацию решения - как переплетенную с процессом оценки и, как не на широту решений DBT (навыки, экспозиция, когнитивная
важный компонент развития концептуализации случая и плана модификация, управление обусловливающими последствиями), и
лечения. Терапевт и клиент могут исследовать всю цепочку событий привязываясь к конкретному решению, не осознавая других связей,
(или, по крайней мере, те ее части, которые полностью поняты в не могут обеспечить более эффективное изменение.
данный момент; оценка может быть продолжена), и выбрать связи с Как только одно или несколько решений будут выбраны,
мишенью. За один сеанс может быть создано несколько решений, терапевты должны быть осторожны, чтобы не предположить, что
однако иногда оценка занимает большую часть сеанса, или в ходе сеанса проблема действительно решена. Терапевты должны оценить,
необходимо охватить несколько важных мишеней. В таких случаях, по входит ли новое поведение (то есть решение) в репертуар клиента.
крайней мере, несколько минут сессии должны быть отведены, чтобы Если это не так (т. е. клиент не знает, как участвовать в поведении),
кратко сосредоточиться на решениях. Терапевтам может потребоваться терапевт может использовать дидактику и моделирование, чтобы
выбрать одну или несколько связей, чтобы сосредоточиться на анализе научить клиента, что делать. Затем клиент может практиковать
решений; выбранное решение может быть основано на связи, которая: новое поведение перед терапевтом, что дает возможность оценить
эффективность клиента в выполнении навыка и сформировать
• наиболее близка к поведению с высоким риском (например, поведение. Необходимо подкрепить это новое поведение, чтобы
удаление средств самоубийства) увеличить вероятность того, что оно произойдет в желаемой
• внесет наиболее существенные изменения в поведение-мишень ситуации. И, наконец, терапевт должен помочь клиенту
(например, если поведение-мишень - это попытки самоубийства генерализовать свое поведение в реальной ситуации; этому могут
после споров с партнером, использовать ПРОСИ_ТАК, чтобы способствовать домашние задания, аудиозаписи сеанса,
заставить партнера прекратить участие в споре) поведенческие репетиции и коучинг in vivo, как лично, так и по
• которую легче всего изменить (например, избегать партнера в телефону. Важно помнить, что клиенты использовали одно и то же
целом, когда чувствуешь себя уязвимым) (неэффективное) решение неоднократно, часто в течение
• над которой клиент наиболее охотно работает (например, длительного периода времени, и, вероятно, никогда не думали или
использует стратегии стрессоустойчивости, когда партнер не были подкреплены в использовании других решений. Просто
начинает спорить) сказать клиенту попробовать новый навык или стратегию, скорее
• наиболее тесно связана с основной проблемой клиента всего, будет недостаточно.
(например, улучшение отношений с партнером, когда основной Нет никаких правил относительно количества или типа
проблемой является одиночество) рассматриваемых решений; скорее, терапевт может использовать
руководящий принцип выбора связи и решений, на основе которых,
До тех пор, пока терапевт сохраняет осознание поведения- скорее всего, изменится цепочка событий. Плавное перемещение
мишени (т. е. проблемного поведения в цепном анализе), любое между оценкой и генерацией решений, в то же время адаптируя
звено, пока оно определено как управляющая переменная, может решения к конкретному клиенту и ситуации, значительно повысит
быть выбрано в качестве фокуса для решения. Это может включать в вероятность реализации решений и изменит цепочку событий.
себя открытое поведение, уязвимости, эмоции, мысли, события
окружающей среды, обусловливающие последствия, вторичные Оценка прогресса
мишени и так далее. Если употребление алкоголя всегда происходит Существует большое количество исследований,
до получения травмы, употребление алкоголя может стать демонстрирующих, что оценка прогресса в лечении (также
идентифицированным звеном для анализа решений; хотя называемая мониторингом результатов) улучшает результаты с
употребление алкоголя обычно считается СКЖП, оно имеет течением времени (см. Boswell et al., 2015, для обзора и руководящих
наивысший приоритет, если это самое важное звено в цепи к принципов), но большинство терапевтов обычно не включают
несуицидному самоповреждению. Когда терапевты теряют фокус на оценку прогресса в свое лечение. Это отсутствие постоянной оценки
поведении-мишени, как объекте конкретных решений, они могут является проблематичным по многим причинам, но, возможно,
потерять структуру и организацию иерархии мишеней. наиболее очевидно, что именно это препятствует способности
клинициста изменить курс, если лечение не работает.

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 11

Из-за того, что DBT фокусируется на явном открытом и частном Терапевт должен хранить дневниковые карточки (и делать копии,
поведении, существуют простые способы мониторинга прогресса (см. если клиент также хочет их сохранить) и ссылаться на них в течение
Рисунок 5 о правилах, заблуждениях и принципах, связанных с долгого времени, чтобы выявить закономерности изменений (или их
мониторингом прогресса). Например, использование индивидуально отсутствие). Иногда и клиенты, и терапевты испытывают трудности с
подобранной дневниковой карты, включающей все соответствующие наблюдением прогресса с течением времени; полезно ссылаться на
цели, информирует терапевта, если поведение продолжает происходить ”данные", чтобы напомнить нам об изменениях, которые произошли.
(или новое, адаптивное поведение не происходит), и это может быть Оценка прогресса в DBT не ограничивается карточкой дневника;
отображено с течением времени (см. Linehan, 2015, пример терапевт должен использовать и другие средства. Другие способы
дневниковой карты). оценки включают включение мер самоотчета на регулярной основе
Ежедневная дневниковая карта стала синонимом DBT; важно (например, измерение депрессии еженедельно или ежемесячно;
упомянуть несколько принципов в отношении ее использования. измерение глобальной психопатологии каждые 3 месяца) или
Хотя основная функция дневниковой карты состоит в том, чтобы использование записей сеансов терапевта для обнаружения
помочь терапевту определить мишени для текущего сеанса, она присутствия/отсутствия заметного поведения. Важно не только
может использоваться также для отслеживания прогресса с измерять интересующие переменные, но и анализировать
течением времени. Таким образом, дневниковые карточки должны информацию, искать закономерности и использовать их для
быть адаптированы под индивидуальные цели и мишени руководства оценкой и лечением. Кроме того, рекомендуется, чтобы
конкретного клиента. Например, если у клиента никогда не было терапевты периодически исследовали у своих клиентов, как
проблем с наркотиками или алкоголем, но он занимается проходит терапия, удовлетворительно ли достигаются цели и
импульсивными покупками, рекомендуется, чтобы клиента не прогрессирует ли лечение с приемлемой скоростью. Эти проверки
просили ежедневно отслеживать злоупотребление веществами и позволяют открыто обсуждать то, что кажется работающим и не
вместо этого добавляли столбцы, связанные с покупками работает, и могут привести к более тщательной оценке того, что
(побуждения и действия). Если одной из целей клиента является мешает прогрессу.
получение работы на полный рабочий день, шаги по поиску этой
работы должны отслеживаться в карточке дневника (например,
количество вакансий, на которые подана заявка, количество
просмотров объявлений о вакансиях).

Правила:
1. Для клиента с суицидальными попытками и/или самоповреждениями в
анамнезе важно продолжать наблюдать за побуждениями к этому, даже когда
поведение уменьшается.
2. Отслеживание прогресса может быть сфокусировано на конкретных
поведенческих последствиях.
Заблуждения:
1. Вы должны использовать "стандартную" дневниковую карту со всеми
клиентами.
2. Дневниковые карточки и другие инструменты отслеживания последствий
нужны только на Стадии 1.
Важные принципы:
1. Оценочные инструменты, включая, дневниковые карточки, могут быть
адаптированы для того, чтобы соответствовать целям клиента в лечении и иерархии
мишеней.
2. Запланированные регулярные проверки прогресса будут облегчать
переоценку целей и иерархии мишеней.
3. Если поведенческие проблемы не меняются, пора провести переоценку и
изменить тактику.
Figure 5. Оценка прогресса

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
12 Rizvi & Sayrs

Следующие шаги и выводы Шаги, описанные в этой статье, подчеркивают роль, которую
Если поведение-мишень не меняется после реализации исходных оценка играет на каждом этапе стадии 1 в концептуализации случая
решений, то важно повторить эти шаги, возвращаясь к оценке целей в DBT и планировании терапии. Мы стремились представить
и проблемного поведения. Запоминание принципов этих шагов удобное руководство по использованию важных принципов DBT
невероятно важно, чтобы избежать жесткой интерпретации для концептуализации случая и реализации лечения, а также
отсутствия прогресса. Если поведение-мишень изменится, то заполнить существующие пробелы в литературе по терапии DBT. В
поздравляем! Учитывая вероятность того, что у клиента не только приложении A мы предоставляем рабочий лист, который может
одно поведение-мишень, скорее всего будет несколько проблемных помочь терапевту DBT в переходе к более ориентированной на
поведений, с которыми надо будет работать. В этом случае эта серия оценку модели лечения на стадии 1. Есть надежда, что они будут
шагов повторяется со следующим поведением-мишенью высшего полезны для содействия соблюдению рамок ДБТ и
порядка. систематического улучшения результатов работы с клиентами.

Приложение A
Концептуализация случая и Планирование терапии на Стадии 1 ДБТ. Рабочий лист.
Клиент:________________________________________________________________________
Дата заполнения:________________
ЦЕЛИ КЛИЕНТА (опишите в поведенческих терминах):
1.
2.
3.
ПЕРВИЧНЫЕ МИШЕНИ для Стадии 1 ДБТ (опишите в поведенческих терминах):
Угрожающее жизни поведение
1.
2.
3.
Препятствующее терапии поведение
1.
2.
3.
Снижающее качество жизни поведение
1.
2.
3.
ҞҝϙϖҠϔϔҲϜϑϒϔϘҥҼүҺҪҹҲҲ ҴҸҼҸҺӅүҷүҸҫҿҸҮҲҶҸҹҺүҮҵҸҰҲҼӆ үһҵҲҷүҴҸҼҸҺӅү
ҾҽҷҴӀҲҲҷүҲһҹҸҵӆұҽӈҼһӉ ҸҫҸһҷҽҳҼүӇҼҸ

o Повышение мотивации
o Возможность использовать навыки
o Генерализация навыков
o Структурирование среды для облегчения использования навыков
o Навыки/мотивация терапевта
Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002
DBT Case Formulation 13

АНАЛИЗ ЦЕПИ СОБЫТИЙ


Выберите высокоприоритетную первичную мишень (или другую эффективную мишень)
Факторы Побужда Другие связи Поведение- Краткосрочные Долгосрочные
уязвимости ющее (включая мысли, мишень последствия последствия
событие эмоции, желания, (описанное в (оценить
межличностные поведенческих подкрепление)
взаимодействия, терминах)
другие внешние
события,
вторичные
поведенческие
мишени)

АНАЛИЗ РЕШЕНИЙ
Выберите любое количество связей из цепочки событий выше
Связь Решение Обучение/ Приверженность Отслеживание
повторение/ терапии/ прогресса
обратная устранение (например,
связь неполадок поведение/
решение
описанное на
дневниковой
карте)

Выявленная на основе повторных ЦА основная проблема:__________________________________


Следующая дата оценки прогресса_____________
14 Rizvi & Sayrs

References Rizvi, S. L., & Ritschel, L. A. (2014). Mastering the art of chain analysis
in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice,
Boswell, J. F., Kraus, D. R., Miller, S. D., & Lambert, M. J. (2015). 21(3), 335–349. http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2013.09.002
Implementing routine outcome monitoring in clinical practice: Rizvi, S. L., Steffel, L. M., & Carson-Wong, A. (2013). An overview of
Benefits, challenges, and solutions. Psychotherapy Research, 25(1), dialectical behavior therapy for professional psychologists. Professional
6–19. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.817696 Psychology: Research and Practice, 44(2), 73. http://dx.doi.org/
Heard, H. L., & Swales, M. A. (2015). Changing behavior in DBT: Problem 10.1037/a0029808
solving in action. New York: Guilford Press. Swenson, C. R. (2016). DBT principles in action: Acceptance, change, and
Koerner, K. (2012). Doing Dialectical Behavior Therapy: A practical guide. dialectics. New York: Guilford Press.
New York: Guilford Press. Wagner, A. W., & Linehan, M. M. (2006). Applications of dialectical
Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline behavior therapy to posttraumatic stress disorder and related
personality disorder. New York: Guilford Press. problems (pp. 117–145). In V. M. Follette J. I. Ruzek (Eds.),
Linehan, M. M. (1999). Development, evaluation, and dissemination of Cognitive behavioral therapies for trauma. New York: Guilford Press.
effective psychosocial treatments: Levels of disorder, stages of
care, and stages of treatment research. In M. D. Glantz, C.R. We would like to thank the students of DBT-RU for their feedback on
Hartel (Eds.), Drug abuse: Origins & interventions, pp. 367–394. an earlier draft of this manuscript: Will Buerger, Kiki Fehling,
Washington, DC: American Psychological Association Alexandra Hittman, Christopher Hughes, Emily Panza, Marget
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual. New York: Guilford
Thomas, Pedro Viera de Oliveira. Drs. Rizvi and Sayrs provide
Press.
trainings and consultation in DBT through Behavioral Tech, LLC.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Brown, M. Z., Heard, H. L., & Wagner, A.
(2006). Suicide Attempt Self-Injury Interview (SASII): Development, Address correspondence to Shireen L. Rizvi, Ph.D., ABPP,
reliability, and validity of a scale to assess suicide attempts Rutgers University, 152 Frelinghuysen Road, 08840, Piscataway, NJ.;
and intentional self-injury. Psychological Assessment, 18(3), 303–312. e-mail: slrizvi@gsapp.rutgers.edu.
http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.18.3.303
Nock, M. K., Holmberg, E. B., Photos, V. I., & Michel, B. D. (2007).
Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview: Development, Received: October 24, 2016
reliability, and validity in an adolescent sample. Psychological Assessment, Accepted: June 8, 2017
19(3), 309–317. http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.19.3.309 Available online xxxx

Please cite this article as: Rizvi & Sayrs, Assessment-Driven Case Formulation and Treatment Planning in Dialectical Behavior Therapy: Using
Principles to Guide Effective Treatment, Cognitive and Behavioral Practice (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.06.002