Franchesetti DZH Dzhechele M Rubal Ia Red Geshtaltterapiia V

Гештальт-Терапия
в клинической практике
От психопатологии к эстетике контакта
Под редакцией Джанни Франчесетти,

Микелы Джечеле и Яна Рубала
БИБЛИОТЕКА ПСИХОТЕРАПЕВТА
Институт Гештальт-Терапии и Консультирования

(МИГТиК)
Гештальт-терапия
Gestalt Therapy in
Clinical Practice
From Psychopathology to the
Aesthetics of Contact
Edited by
Gianni Francesetti, Michela Gecele
and Jan Roubal
Preface by Leslie Greenberg
FrancoAngeli Gestalt Therapy Book Series

Под редакцией Джанни Франчесетти, Микелы Джечеле и Яна Рубала
Предисловие к английскому изданию Лесли Гринберга
Научная редакция перевода на русский язык

О.В.Немиринского и О.С.Поддъяковой
МИГТиК
Институт общегуманитарных
исследований
Москва
2017
УДК 159.9
ББК 88.9
Ф 13
Под редакцией Джанни Франчесепипи, Микелы Джечеле и Яна Рубала

Гештальт-терапия в клинической практике: От психопатологии к эстетике кон
такта — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2017 — 688 с.
Эта книга революционна в своем рассмотрении психопатологии в контексте

отношений, и она предлагает специфически сформулированный гештальт-тера-
певтический взгляд на понимание психопатологии. Она рассматривает психопа
тологию как совместно созданный феномен поля, который возникает на границе
контакта и может быть преобразован в процессе контакта. Это заслуживающая
внимания попытка распространить основные положения теории гештальт-тера-
пии о жизнедеятельности человека на понимание серьезно нарушенных клиен
тов и психотического функционирования, личностных, психосоматических, пи
щевых, сексуальных и других расстройств.
This book has been published with the support of the EAGT
European Association for Gestalt Therapy
ISBN 978-5-88230-565-8
© FrancoAngeli, Gestalt Therapy Book Series, Italy, 2013.

© МИГТиК, перевод на русский язык, 2017.
© Институт общегуманитарных исследований, оформление, 2017
Изадору Фрому
Содержание
Предисловие к русскому изданию............................................................. п

Предисловие.................................................................................................... 18
Введение............................................................................................................ 21
Благодарности............................................................................................... 25
Часть I. Основные принципы гештальт-терапии в

клинической практике
Глава 1. Основы и развитие гештальт-терапии в современном
обществе......................................................................................................... 26
Маргерита Спаньоло-Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
Комментарий Гордон Уилер (Gordon Wheeler)........................................... 51
Гпава 2. Гештальт-терапевтический подход к психопатологии... 54

Джанни Франчесетти, Микела Джечеле, Ян Рубал
(Gianni Francesetti, Michela Gecele, Jan Roubal)
Комментарий Питер Филлипсон (Peter Philippson).................................... 71
Гпава 3. Подход к диагностике в гештальт-терапии...................... 74

Ян Рубал, Микела Джечеле и Джанни Франчесетти
(Jan Roubal, Michela Gecele and Gianni Francesetti)
Комментарий Антонио Сикера (Antonio Sichera).................................... 98
Глава 4. Перспектива развития в Гештальт-терапии.

Полифоническое развитие сфер компетенций................................... 101
Маргарита Спаньоло Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
Комментарий Руэлла Франк (Ruella Frank)...............................................117
Гпава 5. Ситуационная этика и

этический мир гештальт-терапии........................................................ 121
Дэн Блум (Dan Bloom)
Комментарий Ричард Е. Ломпа (Richard Е. Lompa)................................... 134
Гпава 6. Научные исследования и гештальт-терапия...................... 137

Кен Эванс (Ken Evans)
Комментарий Лесли Гринберг (Leslie Greenderg).......................................148
6
Под редакцией Джанни Франчесетти, Микелы Джечеле и Яна Рубала 7
Гпава 7. Сочетание гештальт-терапии и

психиатрического лечения..... .................................................................. 151
Ян Рубал и Елена Кривкова (Jan Roubal and Elena Krivkova)
Комментарий Бриджит Лапейрон-Робин (Brigitte Lapeyronnie-Robine).... 171
Часть II. Специфические контексты

Гпава 8. Социальный контекст и психотерапия............................... 173
Джованни Салониа (Giovanni Salonia)
Комментарий Филип Лихтенберг (Philip Lichtenberg)............................... 183
Гпава 9. Политическое измерение в гештальт-терапии................ 185

Стефан Бланкерц (Stefan Blankertz)
Комментарий Ли Зеви (Lee Zevy)................................................................. 198
Глава 10. Жизнь в мулыпикулыпурных контекстах.......................... 201

Микела Джечеле (Michela Gecele)
Комментарий Талия Бар-Йозеф Левайн (Talia Bar-Yoseph Levine)......... 212
Глава 11. Гештальт-терапия и теории развития............................. 215

Комментарий Питер Мортола (Peter Mortola)............................................227
Глава 12. Стыд............................................................................................... 229

Жан-Мари Робин (Jean-Marie Robine)
Комментарий Кен Эванс (Ken Evans).......................................................... 237
Часть III. Специфические жизненные ситуации

Гпава 13. Позолоченная клетка творческого приспособления:
гештальт-подход в психотерапии детей и подростков................ 240
Нурит Леви (Nurith Levi)
Комментарий Нил Харрис (Neil Harris)...................................................... 253
Гпава 14. Риск психопатологии в пожилом возрасте...................... 256

Франс Меулместер (Frans Meulmeester)
Комментарий Мартине Бликер (Martine Bleeker)...................................... 267
8 Гештальт-терапия в клинической практике
Гпава 15. Утрата и горе. Когда смерть одного человека

делает бессмысленным все существование..................................... 269
Кармен Васкес Бандин (Carmen Vazquez Bandm)
Комментарий Гонзаг Маскулье (Gonzague Masquelier)............................ 285
Глава 16. Способность «двигаться дальше».

Гештальт-подход в терапии травматического опыта
Ивана Видакович (Ivana Vidakovic)
Комментарий Вилли Бутолло (Willi Butollo).............................................. 299
Гпава 17. Оценка Суицидального Риска................................................ 302

Дэйв Манн (Dave Mann)
Комментарий Хелена Зелесков Дьорич (Jelena Zeleskov Djoric).............. 314
Часть IV. Специфические клинические страдания

Гпава 18. «На что это похоже?»
Гештальт-подход в работе с деменцией............................................317
Комментарий Катерина Сиампани (Katerina Siampani)........................... 330
Глава 19. Зависимое поведение............................................................... 333

Филип Броунелл и Петер Шультес (Philip Brownell and Peter Schulthess)
Комментарий Натали Касабо (Nathalie Casabo)....................................... 352
Гпава 20. За столпами Геркулеса.

Перспективы Гештальт-терапии в работе с психозами..............355
Джанни Франчесетти и Маргарита Спаньоло Лобб
(Gianni Francesetti and Margherita Spagnuolo Lobb)
Комментарий Гари Йонтеф (Gary Yontef).................................................. 386
Гпава 21. Гештальт-подход в работе с депрессивным опытом... 390

Джанни Франчесетти, Ян Рубал (Gianni Francesetti, Jan Roubal)
Комментарий Джо Мельник (Joe Melnick)................................................. 414
Гпава 22. Биполярный опыт................................................................... 417

Комментарий Даан Ван Баален (Daan van Baalcn).................................... 430
Гпава 23. Тревога внутри ситуации:

нарушения контактного опыта............................................................... 433
Комментарий Мириам Муньос Полит (Myriam Munoz Polit).................. 445
Гпава 24. Гештальт-терапия в работе с паническими атаками...448

Джанни Франчесетти (Gianni Francesetti)
Комментарий Нэнси Амендт Лайон (Nansy Amendt Lyon)....................... 457
Гпава 25. Гештальт-терапия фобического, обсессивного и

компульсивного стиля отношений........................................................ 461
Комментарий Ганс Петер Драйцель (Hans Peter Dreitzel)......................... 480
Гпава 26. Анорексия, булимия и гиперфагия: драматические

формы женского творческого приспособления................................ 483
Элизабетта Конте и Мария Мионэ (Elisabetta Conte and Maria Mione)
Комментарий Ирина Лопатухина.............................................................. 505
Гпава 27. Гештальт-подход в работе

с психосоматическими расстройствами............................................. 508
Олег Немиринский
Комментарий Джузеппе Якуло (Giuseppe Jaculo)...................................... 522
Гпава 28. Проблемы сексуальных отношений:

любовь и страсть в контексте............................................................... 525
Нэнси Амендт-Лайон (Nancy Amendt-Lyon)
Комментарий Марта Хеллиесен (Marta Helliesen).................................... 539
Глава 29. Введение в расстройства личности.

Диагностические и социальные соображения..................................... 542
Глава 30. Пограничный опыт: рана границы....................................... 549

Маргерита Спаньоло Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
Комментарий Кристин Стивенс (Christine Stevens).................................. 577
Гпава 31. От грандиозности образа к полноте контакта.

Мысли о гештальт-терапии и нарциссическом опыте...................580
Комментарий Бертрам Мюллер (Bertram Muller)..................................... 596
Гпава 32. Истерия: Формальное определение и новый подход

к феноменологическому пониманию. Психопатологическое
переосмысление............................................................................................ 600
Серджио Ла Роса (Sergio La Rosa)
Комментарий Валерия Конте (Valeria Conte)............................................. 611
Гпава 33. Виды агрессивного поведения............................................... 613

Дитер Бонгерс (Dieter Bongers)
Комментарий Бернхард Тозолд и Беатрикс Виммер
(Bernhardt Ihosold and Beatrix Wimmer)..................................................... 628
Литература................................................................................................... 631
Авторы............................................................................................................. 669
Предисловие к русскому изданию
нига, которую вы держите в руках, является без преувеличения вехой в раз

К витии теории гештальт-терапии. Она имплицитно содержит в себе историю
гештальт-подхода, начиная с середины XX века и до наших дней.
Известно, что первоначально гештальт-терапия, разрабатываемая Фридри
хом (Фрицем) Перлзом, вышла из психоанализа. Элементы психоаналитического
духа были, среди прочего, и в том, что первые работы Ф.Перлза имели значитель
ную клиническую направленность. Затем в США в 60-70-е годы набирает оборо
ты так называемое «Третье направление» — экзистенциально-гуманистические
подходы в психотерапии — частью которого осознают себя и гештальт-терапев-
ты. Лозунг «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным»
— лозунг этих лет. В каждом американском более или мене крупном городе появ
ляются «центры развития человеческого потенциала». Психотерапия выплески
вается за пределы клиник, инкаунтер-группы набираются «с улицы», из людей,
не имевших до этого опыта индивидуальной терапевтической работы с психо
терапевтом. Гештальт-терапия, успевшая к этому времени сформулировать кон
цепцию развития невроза, в значительной степени занята развитием «вширь» и
активно участвует в процессе превращения психотерапии в часть западной куль
туры. В 80-х-90-х годах ситуация изменилась. Во-первых, гештальт-терапевты за
няты уже не столько бунтарством, сколько тем, чтобы адаптироваться к обществу
и занять более или менее достойное место на рынке психотерапевтических услуг,
в том числе задумываясь и о поддержке государства. Во-вторых, как отмечают
Джованни Салониа и Маргерита Спаньоло Лобб (см их главы в этой книге), изме
нился характер пациентов. Появился возросший социальный запрос на работу с
так называемыми нарциссическими и пограничными пациентами. Соответствен
но, и внутри гештальт-терапии обнаружилось больше интереса к клинической
проблематике. Но гештальт-терапевты встали перед серьезной проблемой. Так
как проблематикой серьезных психических расстройств и так называемых «лич
ностных нарушений» занимались в основном психоаналитики, то психотерапев
тические описания работы с этой категорией клиентов/пациентов несли на себе
отпечаток психоаналитического мировоззрения. Гештальт-терапия некоторое
время «отторгала» даже саму клиническую терминологию как некорректное «на
вешивание ярлыков»; гештальт-терапевты могли говорить что-то вроде «геш
тальт-терапия не занимается феноменом нарциссизма». Но «борьба за чистоту
подхода» приводила к отсутствию внятного гештальт-терапевтического осмыс
ления клинических явлений. Назревала необходимость в разработке специфики
гештальт-терапевтического взгляда на клиническую проблематику, взгляда, име
ющего глубокую философскую и теоретическую основу, соответствующую мето
дологии гештальт-подхода.
Этот подход в его многообразии разрабатывался в наибольшей степени рядом
учеников Изадора Фрома. Основная идея этого подхода состоит в том, что мы мо
жем рассматривать психопатологию, исходя из перспективы поля, опираясь на то,
как те или иные психопатологические явления создаются в пространстве отноше
ний пациента и психотерапевта.
11
В течение двух последних десятилетий гештальт-терапия поворачивается ли

цом к клинике, появляются работы, которые с позиций гештальт-подхода осмыс
ливают работу с тревожными расстройствами, с депрессивными, с психотически
ми пациентами. Но до 2013 года, когда вышло первое (английское) издание этого
труда, не было книги, в которой были бы предложены не только ясные ориентиры
гештальт-подхода к психопатологии, но и конкретные способы работы с широ
ким спектром самых разных расстройств — депрессия, гипомания, психозы, па
нические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, истерия, нарциссизм,
пограничное расстройство, нарушения пищевого поведения, психосоматические
нарушения, сексуальные расстройства, деменция, химическая зависимость и др.
Впервые мы можем посмотреть, каковы же взгляды гештальт-терапевтов на са
мые разные клинические проблемы. Мы можем спорить, дискутировать, востор
гаться или критиковать, но мы теперь можем отталкиваться от того, что содер
жится в этой книге.
Конечно, хотя все авторы являются гештальт-терапевтами, их взгляды далеко
не идентичны. Кроме того, каждая глава сопровождается критическим коммен
тарием другого, нежели автор, специалиста в этой области. Такая полемическая
структура книги создает пространство дискуссии, пространство многообразия
творческой мысли.
Возможно, некоторые читатели, испугавшись большого объема книги, начнут
свое чтение с глав, посвященных конкретным расстройствам. Я бы посоветовал
все же начинать с начала, с введения и прекрасной первой главы (Маргерита Спа
ньоло Лобб) и также очень интересных второй и третьей глав, написанных редак
торами сборника (Джани Франчесетти, Микела Джечеле и Ян Рубал). Эти главы
дадут читателю понимание общеметодологического подхода и специфики геш-
тальт-диагностики и гештальт-терапии в области психопатологии. Вообще же
многие главы содержат в себе большое количество теоретических и практических
идей. Кроме знакомых российскому гештальт-сообществу не только по их кни
гам, но и по приездам в нашу страну Маргериты Спаньоло Лобб, Жан-Мари Роби
на и Джанни Франчесетти (их имена в начале глав сами по себе уже звучат для нас
как воодушевляющая рекомендация к прочтению), это очень интересные работы
менее известного нам Джованни Салониа (главы 8,11, 25 и 31), тонкий и изящный
анализ нарушений пищевого поведения (Элизабетта Конте и Мария Мионе, глава
26), любопытная и весьма содержательная глава о терапевтической работы с па
циентами, страдающими биполярным расстройством (много ли вы слышали о те
рапевтической работе с гипоманиакальными пациентами?), трогательный и поч
ти поэтический рассказ Франса Меулместера о помощи страдающим деменцией и
другие значительные работы. Честно говоря, мне были интересны почти все гла
вы, и могу вам сказать, что ни на одном семинаре по гештальт-терапии я так не
обогатил свои теоретические знания, как при прочтении этой книги.
Вместе с тем, ничуть не умаляя того, что выход данной книги является значи
тельным событием в мировой гештальт-терапии (и, на мой взгляд, перевод этой
книги на русский язык окажется таким же важным для русскоязычного гештальт -
сообщества), мне бы хотелось в том полемическом духе, который присущ этой
книге, добавить также и несколько критических замечаний.
Когда основатель гештальт-подхола Фриц Перлз создавал свою теоретическую

концепцию, ему в общих чертах удалась попытка основать эту концепцию на до
стижениях двух философских школ — диалектической и феноменологической. (О
сознательной опоре на диалектическое мышление он пишет в самом начале сво
ей первой книги — «Эго, голод и агрессия»
*
). Попытка, ценность которой, намой
взгляд, еще предстоит осмыслить (Немиринский, 2012**
). Затем, в фундаменталь
ной книге 1951 года
,
*** написанной то ли с участием Пола Гудмана, то ли им са
мим на основании бесед с Фрицем и Лорой Перлз (мы не имеем достоверных све
дений на этот счет), наметился крен в сторону феноменологической философии
со значительно меньшей опорой на первоначальные идеи Ф.Перлза, носящие ди
алектический характер (представления о психосоматическом единстве, теорети
ческий фундамент концепции противоположностей и др.). Еще позже оказалось,
что человеком, воспитавшим благодаря своему не только теоретическому и прак
тическому, но и педагогическому таланту целую плеяду ярких представителей
гештальт-подхола, был Изадор Фром. (Это Жан-Мари Робин, Эд Линч, Бертрам
Мюллер, Майкл Винсент Миллер, Маргерита Спаньоло Лобб, Джованни Сало-
ниа и др.). Ученики Фрома много потрудились над развитием феноменологиче
ской основы гештальт-терапии. И это, конечно же, очень ценно. Но при этом ди
алектическая концепция развития была практически отвергнута большинством
современных гештальт-терапевтов.
Показательной в этом отношении является четвертая глава («Перспектива раз
вития в гештальт-терапии. Полифоническое развитие сфер компетенций»), на
писанная Маргеритой Спаньоло Лобб. Эта глава в некотором смысле похожа на
одно из основных понятий гештальт-подхода — «творческое приспособление».
Она содержит в себе много новых интересных идей, но одновременно находит
ся в строгих рамках тенденций современного гештальт-терапевтического «мэйн
стрима».
В качестве предмета развития автор рассматривает слияние, интроекцию, про
екцию, ретрофлексию и эготизм,
(Действительно, не рассматривать же в качестве предметаразвития способность
доверять или способность любить (эти понятия не являются категориями геш-
тальт-терапевтической теории), или способность к принятию ответственности (это
понятие на волне анти-перлзовского уклона современной гештальт-терапии утра
тило свою категориальность). Какие понятия имеем, такие и рассматриваем.)
Эти явления рассматриваются не в качестве лишь механизмов прерывания
контакта, а в качестве модальностей контакта и способностей (сфер компетенций
— domains) человека в его отношениях с миром. Слияние — как способность быть
частью окружающей среды, что составляет основу эмпатии. Интроецирование —
способность размещать окружающий мир внутри — как важнейший компонент
обучения. Проецирование — способность доверять свою энергию окружающе
му миру — как основу воображения, смелости совершать открытия. Ретрофлек
* В русском переводе — Перлз. Ф. Эго, голод и агрессия. М., «Смысл», 2000

** Немиринский О.В. Размышления о теории гештальт-терапии. — Журнал
практического психолога, 2012, № 5, с. 49-76.
*** В русском переводе — Перлз Ф., Гудмэн П. Теория гештальт-терапии. М., Институт Об
щегуманитарных исследований, 2001.
сию — как способность быть с другим, сохраняя собственную энергию. Эготизм

— как способность быть в контакте, сохраняя преднамеренный контроль. Такой
угол зрения действительно расширяет горизонт понимания и представляет оче
видную ценность для практикующих гештальт-терапевтов.
Но М. Спаньоло Лобб рассматривает свою статью одновременно и как важ
ный теоретико-методологический шаг в утверждении идей феноменологической
философии в противовес диалектической традиции, хотя прямо не говорит о по
следней. «Мы должны отойти от идеи фаз развития и рассматривать развитие
сфер компетенций», — пишет она. Приведу более подробную цитату из текста М.
Спаньоло Лобб:
«Когда мы смотрим на процесс отношений пациента (relational process) и
его развитие в строгом соответствии с эпистемологией гештальт-терапии,
мы не думаем о том, какие задачи развития, связанные с конкретными эта
пами, были пройдены. Установление целей развития заранее приводит к ри
ску внешней оценки опыта субъекта. Если мы думаем в терминах целей раз
вития, мы вынуждены сравнивать наших пациентов с этими целями».
Ну, во-первых, если автор хочет полностью избежать присутствия в теории
элементов «внешней оценки субъекта», то она должна будет отбросить значитель
ную часть теории гештальт-терапии, в том числе и представления о самих меха
низмах регуляции границы контакта (интроекции, проекции и т.д.). Например,
Линн Джэкобс, являясь последовательным ультрафеноменологом (уж простите
мне это термин), утверждает, что, так как мы взаимодействуем с субъективно
стью клиента, то вопрос о том, является ли опыт клиента искаженным по отно
шению к некоторой мыслимой объективной реальности, не имеет смысла, а вме
сте с этим не имеет смысла и само понятие проекции
.
*
Во-вторых, довольно странно было бы утверждать, что появление той или
иной способности (а диалектика учит нас быть внимательным к моменту появ
ления, становления) не связано с наличием определенной степени развития дру
гих способностей. Знание этих закономерностей развития необходимо практику
ющему терапевту. Например, понимание законов групповой динамики (законов
развития отношений в группе) позволяет терапевту понять, что, например, ос
мысление происходящего в группе с помощью слов о любви в начале стадии кон
фронтации преимущественно блокирует терапевтический процесс, а эти же слова
на стадии исследования близости могут ему способствовать. Исследование раз
вития индивидуальных способностей в ходе групповой психотерапии
** показы
вает, что без развития способности доверять невозможно принятие ответствен
ности, а без принятия индивидуальной ответственности не происходит развития
способности к установлению близости в отношениях и способности к любви.
Полемизируя с идеей фазности, М. Спаньоло Лобб имеет в виду в первую оче
редь эпигенетическую концепцию Эрика Эриксона. Эта концепция, являясь бле
стящим вкладом в теорию психотерапии, имеет ряд недостатков; среди этих недо
* Self, Subject, and Intersubjectivity. Lynne Jacobs, Peter Philippson and Gordon Wheeler reply
to the editors’ questions. — Studies in Gestalt Therapy, voll, No.l, 2007.
** Немиринский O.B. Личностный рост в терапевтической группе. М., «Смысл», 1999. 2-е
изд. — М., Изд. МИГТиК и Института Общегуманитарных Исследований, 2014.
статков отметим отсутствие представлений о том, что происходит с появившейся

на определенной стадии способностью, когда человек проживает следующую ста
дию. Действительно, может создаться впечатление, что на следующей стадии, при
фокусировке на другой способности, «предыдущая» способность более не разви
вается. Так думать было бы неверно. Действительно, процесс развития являет
ся более сложным, чем это описано в эпигенетической концепции (кстати, жаль,
что западные коллеги практически незнакомы с нашими, отечественными кон
цепциями периодизации развития), и, что особенно важно, более многомерным.
Но это, конечно же, недостаточное основание для игнорирования знаний о зако
номерностях процесса развития и о фазности этого процесса.
Но самый «тяжелый» анти-диалектический (а не только анти-эпигенетиче
ский) аргумент в этой дискуссии достоин отдельной статьи. «Думать о предопре
деленности стадий., .не поможет нам быть более профессиональными психотера
певтами», — пишет Маргерита Спаньоло Лобб. Эта идея, как я понимаю, основана
на том, что гештальт-терапевт должен опираться на происходящее здесь-и-сейчас
в поле отношений клиента и терапевта и на этом основывать свое знание, а зна
ние стадий и фаз развития «зашумляет» его феноменологически настроенное
восприятие. Но эта идея, с философской точки зрения, представляется не вполне
оправданной. Существуют закономерности, описываемые с помощью фаз, или не
существуют? Перестанем ли мы опираться также и на концепцию фаз цикла опы
та, «думая об их предопределенности»? Я уверен, что теоретические знания геш
тальт-терапевта совсем не обязательно будут нарушать его способности к воспри
ятию текущих процессов в поле и приводить к схематическому видению клиента.
Знание не мешает вчувствованию. Вчувствованию мешает отсутствие вчувство-
вания. Идея «творческой наивности» гештальт-терапевта порой воспринимает
ся слишком буквально. Наличие глубоких знаний создает богатство восприятия,
являясь основанием масштабности мировоззрения и поводом для развития спо
собности оставлять весь это массив знания на втором плане в ходе живого взаи
модействия с клиентом.
Хочу еще раз повторить, что я не вижу в развитии гештальт-терапии на основе
феноменологической философии ничего плохого. Наоборот, это произвело очень
важную для нашего подхода теоретическую и практическую работу. Но забвение
или игнорирование диалектического зерна в гештальт-теории лишает гештальт-
терапию многих потенциальных возможностей. В частности, именно ультрафе-
номенологическая позиция и рассмотрение тела преимущественно как части
субъективности (с игнорированием диалектической возможности рассмотрения
телесных процессов как «превращенных форм» отношений с миром) привело к
тому, что в гештальт-терапии существует весьма скудное (вне русскоязычного
пространства — считанное) количество работ, посвященных психосоматиче
ским проблемам. Показательна в этом отношении реакция автора комментария
— Джузеппе Якуло — на главу, написанную вашим покорным слугой. Дж. Якуло
приводит в качестве примера пациента «с желудочно-кишечными проблемами».
Мне было бы неловко в разговоре с врачом говорить о пациенте «с желудочно-
кишечными проблемами». Я представляю, как, с еле слышной мягкой иронией,
врач спросит у меня: «С какими именно?» Да и коллега-психотерапевт, знакомый
с психосоматической проблематикой, тоже, скорее всего, хотя бы уточнит: «Э-э...

с желудочными или кишечными?» А может быть и прямо спросит, о какой кон
кретной болезни идет речь. Но для «ультрафеноменологической позиции» такого
понятия как болезнь не существует. «Болезнь — это лишь слово из учебника. Для
меня как гештальт-терапевта такого понятия не существует»» — сказал мне один
коллега во время дискуссии, проходившей на конференции Европейской Ассоци
ации Гештальт Терапии. Во-первых, вряд ли такая позиция является хорошей ба
зой для взаимодействия с представителями медицинской науки. Если даже не за
трагивать вопроса о том, а существует ли сама болезнь, если слова не существует.
Во-вторых, оставаясь в рамках здесь-и-теперь-отношений клиента и терапевта и
не учитывая в качестве фона и значимого контекста знания о физиологической
структуре конкретного заболевания, мы, кажется, будем искать не там, где спря
тано (и где сумерки), а там, где светло.
Впрочем, уважаемый читатель, мои рассуждения также вызовут несогласие у
многих коллег, что, опять же, хорошо и естественно.
Итак, фундаментальный труд полусотни авторов (включая авторов коммента
риев) из двадцати разных стран, первоначально изданный в 2013 году под эгидой
EAGT (Европейской Ассоциации Гештальт Терапии) на английском языке и пере
веденный с тех пор на итальянский, испанский, французский, немецкий, румын
ский и польский языки, теперь доступен и на русском.
В связи с этим я хочу поблагодарить всех переводчиков (а их довольно много),
которые работали над главами этой книги. Это и профессиональные переводчи
ки, и просто люди с неплохим знанием английского, и гештальт-терапевты из раз
ных институтов, входящих в АРГИ (Ассоциацию Русскоязычных Гештальт Ин
ститутов), которая признала перевод этой книги необходимым и полезным для
нашего сообщества. Работа каждого переводчика была важным вкладом в соз
дание этой книги и приближала момент завершения, столь желанный для меня.
Двух людей я хочу поблагодарить особенно. Это Ольга Поддъякова, которая не
только сделала несколько прекрасных переводов, но и взялась за редактирование
ряда глав, когда я понял, что работа над этой книгой превращается в «несконча
емый» труд. Она, отредактировав 9 глав из 33, является со-редактором русского
издания этой книги. Я также хочу поблагодарить Ольгу Поддубную, которая пе
ревела шесть глав книги, помогала мне в организации работы (в частности, иска
ла других переводчиков) и разделяла со мной заботу о том, чтобы эта работа была
вовремя завершена. И, все же, я хочу назвать здесь всех переводчиков. Это Оль
га Поддубная (введение, главы 13,15, 17, 22, 25, 26), Ольга Поддъякова (главы 1, 2,
16), Анастасия Кокина (3), Юлия Осипова (4), Наталья Стоцкая (5,7,11,28), Ольга
Лови (6), Евгений Спивак (8, 31, 33), Наталья Подгорная (9), Олеся Козырева (10,
14), Татьяна Салахиева-Талал (12, 32), Иван Поддъяков (18,19), Антонина Шилки
на (20), Наталья Егорова (21, 23), Александра Алексеева (24), Ольга Ларкина (29),
Марина Павловская (30).
В заключение хочу сказать несколько слов об особенностях перевода с англий
ского на русский, с которыми столкнулись переводчики и редакторы этой кни
ги. Во-первых, английское experience переводится на русский то как пережива
ние, то как опыт. Неискушенному читателю необходимо иметь это в виду и знать,
что слово «переживание» означает не единичную эмоцию, а целостный текущий

опыт, а слово «опыт» означает не «прошлый опыт», а целостный процесс пере
живания текущего взаимодействия с миром. Во-вторых, нам пришлось принять
трудное решение о переводе очень важного для данной книги термина relational.
Все же слово «реляционный», которое используется в некоторых переводах, име
ет в русском языке скорее техническое значение, поэтому мы остановились на
буквальном переводе — «отношенческий». Хотя это и погрешность против суще
ствующих на сегодня норм русского языка, но зато точно передает смысл.
На этом извинении перед представителями филологической науки я с радо
стью отпускаю читателя в путешествие по страницам этой книги.
Олег Немиринский,
Москва, март 2017.
Предисловие
еред вами гештальт-терапевтическое руководство по психопатологии, от

П ражающее отношенческий подход к этому сложному предмету. Эта книга
новаторская и революционная. Привнесение чего-либо нового всегда вызывает
споры, и я уверен, что эта книга тоже вызовет дискуссии и среди гештальт-те-
рапевтов и среди психиатров и психологов, ориентированных на более тради
ционную медицинскую модель психопатологии. Представители первого поко
ления гештальт-терапевтов, вероятно, были бы удивлены и шокированы, видя,
что гештальт-подход применен к серьезным расстройствам, и что гештальт-те-
рапевты используют такие ярлыки как пограничный и нарциссичный. С другой
стороны, специалистам, практикующим в медицинской модели, будет трудно
ассимилировать представления о том, что психопатология появляется на грани
це контакта, и идеи эстетических, ориентированных на процесс, диагнозов. Но
как революционные идеи они, надо надеяться, повлияют на уже существующие
представления и помогут гештальт-терапии внести свой вклад в построение
концепции психопатологии и лечение серьезных расстройств.
Гештальт-терапия первоначально занималась поддержкой роста селф и боль
шей автономии у невротических личностей. Как представитель так называемой
«Третьей силы» — гуманистического направления психотерапии — она была ча
стью нового культурного движения. Гештальт-терапия способствовала поддерж
ке автономии и креативности тех людей, которые чувствовали потребность осво
бодиться от удушающих социальных “долженствований” и семейных интроектов.
Самовыражение, рост и возбуждение в личности были целью терапии.
Гештальт-подход начинался и развивался, не обращая особого внимания на
более серьезные формы страдания и психопатологии. Гештальт-терапия не была
создана для того, чтобы лечить более тяжелые расстройства, такие как психоз, ау
тодеструктивное поведение, тяжелые травмы или расстройства личности, такие
как пограничное и нарциссическое расстройства. Перлз пропагандировал геш
тальт-терапию как предпочтительную терапию для “невротических ” людей, но он
явно знал, что не мог использовать методы гештальт-терапии с серьезно нару
шенными людьми.
Кроме того, многие идентифицировали гештальт-терапию с техниками без
опоры на глубокое теоретическое понимание. Она распространялась через ворк-
шопы и самопознание. Исследование и разработка теорий рассматривались со
скептицизмом, и это нанесло ущерб научной основе гештальт-терапии, которая
стала рассматриваться как терапия роста, но не как подход, применимый к се
рьёзным расстройствам.
Представление о гештальт-терапии, предлагаемое в этой книге, существенно
иное. Эта книга революционна в своем рассмотрении психопатологии с позиции
отношенческого (relational) подхода, и она предлагает специфически сформули
рованный гештальт-терапевтический взгляд на понимание психопатологии. Она
рассматривает психопатологию как совместно созданный феномен поля, который
возникает на границе контакта и может быть преобразован в процессе контак
та. Это заслуживающая внимания попытка распространить основные положения
18
теории гештальт-терапии о жизнедеятельности человека на понимание серьезно

нарушенных клиентов и психотического функционирования.
До недавнего времени существовал недостаток работ посвящённых теории и
исследованиям в гештальт-терапии, что значительно препятствовало пониманию
возможностей этой терапии. Поскольку гештальт-терапия была терапией осно
ванной на опыте, профессиональный тренинг в значительной степени базировал
ся на обогащении личного опыта как способе учиться. Это привело к принижению
интеллектуальных и научных устремлений, к развитию обучения посредством де
лания, и к тому, что цениться стало только опытное знание. Вы должны были ис
пытать нечто, чтобы знать. Это соответствовало гештальтистской феноменоло
гической теории практики, но у этого подхода были свои проблемы в развитии
теории и исследований. Такой подход подверг гештальт-терапию опасности стать
эзотерической практикой и утратить признание в качестве серьёзного фундамен
тального, профессионального и научно обоснованного подхода. Теоретические и
клинические работы, приведённые в этой книге, являются противоядием к этой
тенденции.
С появлением международного призыва к практике, основанной на доказа
тельствах, гештальт-подход начал смещать свой фокус, развивать и поощрять
больше теоретических и научно-исследовательских работ. Сложное лечение пси
хопатологии, как предлагается в этих главах, соответствует этому стремлению и
может стать путеводителем по новому пути. На мой взгляд, можно считать эту
книгу способствующей установлению новой системы координат для третьего по
коления гештальт-терапевтов, более цельной, интегрирующей теоретические ис
следования и практику в феноменологическую, отношенческую и эмпирическую
структуру.
Главы книги фокусируются на многих классических диагностических категори
ях: расстройства настроения, психозы, личностные, пищевые и психосоматиче
ские расстройства, сексуальные расстройства, нарушения поведения и деменция.
Авторы этих глав, хотя и используют классические диагностические категории,
рассматривают отношения с клиентом как центральную часть работы, утверждая
важность уникальности каждого человека и каждой встречи.
Кроме того, я думаю, что этот подход поможет развить одну из ключевых идей,
которую я давно отстаиваю. Это идея процессуального диагноза, которую ре
дакторы этой книги называют внутренним, или эстетическим диагнозом. В этом
представлении диагноз включает последовательное, момент за моментом, наблю
дение и чувствование того, где находится клиент, функциональный диагноз, ко
торый подсказывает терапевту следующее действие. Эта совместно созданная
форма вовлечённости лежит в основе формы диагноза, который приводит к раз
личным интервенциям. Таким образом, центральный принцип гештальт-терапии
— следование процессу — перестаёт быть мистическим или эзотерическим дей
ствием, диким и творческим, неописуемым или труднопонимаемым, а скорее ста
новится дисциплинированной формой распознавания очевидного, формой пер
цептивного дифференцирования, сродни тому, как радиологи просматривают
снимки, чтобы обнаружить явления, указывающие на определенные процессы,
происходящие внутри. Мы предположили, что терапия выигрывает, если иденти
фицирует определенные маркеры как индикаторы внутренних состояний, кото

рые предполагают возможности для конкретных типов действий терапевтов, луч
ше всего соответствующих этим состояниям. Взгляд на диагноз и интервенции в
этом свете помогает объединить искусство и науку психотерапии в исполнении
квалифицированной практики.
Я поздравляю редакторов с выпуском книги, которая вносит вклад в разработ
ку теории гештальт-терапии и отражает сложность гештальт-подхода, применён
ного к клинической работе со сложными проблемами.
Лесли Гринберг
Торонто, Декабрь 2012
Введение
та работа была задумана как проект в Афинах в 2007 году, во время 9-й Кон
Э ференции ЕАСГ, когда мы делились мечтой о создании такой книги. Мы все
интересовались психопатологией много лет и в особенности, специфическим
взглядом гештальт-терапии на эту проблему (см., Francesetti, 2007; Roubal, 2007;
Francesetti и Gecele 2009). Мы — гештальт-терапевты и психиатры, и каждому из
нас пришлось пережить процесс интеграции этих контекстов. Гештальт-терапия
глубоко повлияла на нас как клиницистов — на понимание человеческого стра
дания, внимание к терапевтическим отношениям, поддержку наших клиентов,
заботу о себе как о терапевте. К тому же, наш клинический опыт сделал нас бо
лее чувствительными к определенным аспектам гештальт-подхода. Мы с энтузи
азмом смотрели на то, чтобы разделить с нашими коллегами те ориентиры, кото
рые нам как клиницистам даёт гештальт-терапия, и начать диалог о клинических
применениях нашей модальности.
Три элемента присутствовали в одно и то же время в качестве фона и целей в
нашей работе.
В первую очередь, была (и все еще есть) пропасть между богатым клиниче
ским опытом многих гештальт-терапевтов и доступной литературой. Литература
по гештальт-терапевтической клинической работе — фундаментальный инстру
мент для студентов в программах обучения, а также поддержка продолжающе
гося диалога о психопатологии и о том, как она меняется со временем. Это также
важно для репутации гештальт-терапии среди коллег, практикующих другие ме
тоды, и для средств диалога с ними: слишком часто наш подход определялся толь
ко методами без понимания того, насколько богато и эвристично теоретическое
понимание, которым мы руководствуемся в нашей практике. Таким образом, эта
книга — попытка сделать явным то, что гештальт-терапевты делают в своей кли
нической практике и своём особенном подходе к пониманию психопатологии.
Вторым элементом, который заставил нас начать этот проект, была та на
стороженность, с которой гештальт-терапевты часто относятся к психопатоло
гии. Такое отношение имело свои эпистемологические, исторические и политиче
ские основания. Тем не менее, каждая психотерапевтическая модель имеет явное
или неявное представление о психопатологии. Есть оно и у гештальт-терапии.
Мы думаем, что урок гуманистических движений (уникальность каждого чело
века и опыта) всегда остается очень ценным: гештальт-теория психопатологии —
это понимание страдания человека через нашу теорию, а не способ навешивать
ярлыки на наших клиентов. Этот процесс стал большой поддержкой нашей кли
нической практике. На самом деле, мы думаем, что наша основополагающая кни
га Перлза, Хефферлайна и Гудмена хорошо описала здоровый и невротический
опыт, и что её основные понятия могут быть расширены, то есть, теория чело
веческого опыта может быть основанием для понимания серьезно нарушенных
клиентов и психотического функционирования.
Третьим нашим стимулом было страстное желание понять человеческое
страдание как феномен поля: мы ежедневно принимаем вызов страдания, вовле
каемся в него, работая и проживая свою повседневную жизнь. Мы верим (и ис-
21
пытали это сами), что гештальт-терапия может предложить оригинальный ключ

к пониманию и поддержке страдающих людей и пребыванию с ними. Кроме того,
рассмотрение человеческого страдания как феномена поля открывает возмож
ность для лучшего понимания как человека, так и его социального поля. Пони
мая эти связи, все мы как профессионалы играем свою роль в поддержке соци
ального поля.
Это были наши мотивирующие факторы, которые, наряду с частичной слепо
той к объёму работы, привели нас к работе над этой книгой.
Поскольку многие главы обращаются к нашему пониманию психопатологии,
здесь мы просто хотим сосредоточиться на подзаголовке: от психопатологии к
эстетике контакта. В этой строчке вы можете найти ядро нашего видения: в про
цессе контакта человеческое страдание может быть встречено (reached — достиг
нуто) и изменено, и это преобразование имеет эстетический характер. Здесь при
сутствуют две идеи: во-первых, психопатология — это совместно сотворённый
феномен поля; она появляется на границе контакта и может быть преобразована
в процессе контакта. Во-вторых, это преобразование имеет эстетический харак
тер: это означает, что оно воспринимается нашими чувствами, оно оценивается
эстетическими внутренними критериями и может даже создать красоту
.
*
С помощью этого инструмента мы можем интегрировать представление о пси
хопатологии в ткань гештальт-терапевтической теории.
Мы хотим ясно дать понять читателю, что клиническая практика — только
одна из областей, где применяется гештальт-терапия. Теория и практика геш-
тальт-терапии может быть моделью для работы в организациях, в гуманитарных
науках, в искусстве, в образовании, в социальном и политическом измерении.
Гештальт-терапия может рассматриваться как способ поддержки Gestaltung, про
цесс создания Gestalten, объединенная целостность человеческого опыта. Таким
образом, психопатология и клиническая практика — это только одна из областей,
где наша теория может быть плодотворно применена.
В книге есть четыре раздела.
1. Первая часть сосредоточена на основных принципах, связанных с гештальт-
терапией в клинической практике. Здесь вы можете найти некоторые базовые
вопросы, которые должны быть решены до или во время клинической рабо
ты: основные и обновленные понятия гештальт-подхода, взгляд гештальт-те-
рапии на психопатологию, диагноз и развитие, этику, исследования и отноше
ния между психотерапией и фармакотерапией.
2. Вторая часть обращается к определенным контекстам и направлениям: этот
раздел поддерживает полевую перспективу страдания человека и помогает
читателю рассмотреть его в структуре социальных, политических и относя
щихся к разным культурам отношений. Вы сможете также найти два опреде
ленных вопроса, особенно относящихся к клинической практике: теории раз
вития и стыд.
* 2013 См. также G. Francesetti (2012), “Pain and Beauty. From Psychopathology to the
Aesthetics of Contact”, The British Gestalt Journal, 21, 2: 4-18 — перевод: Дж. Франчесетти
“Боль и красота: от психопатологии к эстетике контакта” Журнал практического психо
лога 2013 № 6 стр. 6 — 41
3. В третьем разделе внимание обращено на некоторые специфические жиз

ненные ситуации и периоды риска: детство, юность, старость, потеря и горе,
травма и суицидальный риск.
4. Четвертая часть исследует различные клинические страдания с точки зрения
гештальт-терапии. Этот раздел предлагает обзор клинического опыта и иссле
дований в области главных психопатологических проблем. Мы обратились ко
многим классическим категориям: деменция, зависимое поведение, психоти
ческий, депрессивный, биполярный опыт, тревога, панические атаки, фоби
ческий, обсессивный, компульсивный стили, анорексический, булимический,
гиперфагический опыт, психосоматические расстройства, сексуальные труд
ности, расстройства личности (пограничное, нарциссическое, истерическое),
нарушения поведения. Мы приняли решение использовать эти категории, по
скольку они соответствуют текущему психопатологическому и диагностиче
скому лексикону Мы надеемся, что, изучая эту книгу, читатель сможет найти
свой собственный способ обращаться с этими категориями как ориентира
ми и, в то же время, пересматривать их, когда происходит столкновение с ре
альным клиентом и оживает уникальность каждой встречи. Мы попытались
поддержать это путешествие в каждой части книги.
В конце нашей работы мы поняли, что структура этой книги изменилась с мо
мента первоначального проекта: мы запланировали сфокусировать целую книгу
на специфических клинических страданиях, а теперь этому посвящена только по
следняя часть из четырёх. Мы думаем, что эта эволюция свидетельствует о важ
ной проблеме: говоря о психопатологии, мы всегда рискуем попасть под влияние
редукционизма и навешивания ярлыков. Так, согласно гештальт-терапевтиче-
ской перспективе, мы чувствовали потребность в большем освещении фона кли
нического страдания и нашей работы. Таким образом, книга спонтанно приня
ла свою заключительную форму: довольно долгое и сложное путешествие в фон
предваряет возможность подойти к специфическому отдельному страданию. В
конце концов, такая форма отражает теоретический краеугольный камень этой
книги: отдельное страдание творчески появляется из фона отношений, и это обе
спечивает значение и подход к терапии.
Каждая глава сопровождается комментарием, написанным другим автором.
Цель этого состоит в том, чтобы предложить вторую точку зрения на каждую
тему, чтобы поместить его в более широкие и критические рамки, своего рода би
нокулярную перспективу, которая позволяет осуществить трехмерное видение.
Читателю представлены эти другие точки зрения — сложный горизонт, который
свидетельствует о сложности поля в этот момент. Мы получили несколько очень
критических комментариев к некоторым главам: мы думаем, что это признак жи
вого и развивающегося поля, где различные точки зрения все еще борются друг с
другом и заслуживают дальнейшего обсуждения. Обширная заключительная би
блиография, которая покрывает большую часть доступной литературы по геш
тальт-терапии, относящейся к клинической практике, может стать ценным ори
ентиром для читателей.
Взгляды, которые вы найдёте в книге, вытекают из доступной литературы и
специфического клинического опыта каждого автора. Мы думаем, что это настоя
щее клиническое сокровище, и надеемся, что это будет способствовать развитию

исследований по этим темам. Действительно, наличие гипотетических клиниче
ских идей — это хороший фон и для качественных, и для количественных иссле
дований.
В ходе этой работы мы как редакторы начали с общего фона, а затем обнару
живали наши различия и пытались иметь с ними дело. И мы обнаружили мно
го различий как среди авторов, так и между авторами и нами. Более пятидеся
ти участников были вовлечены в эту работу — это ещё одна причина сложности.
Даже при том, что мы приложили все усилия, чтобы ориентировать их на общую
перспективу, различные взгляды на психопатологию проявляются во всех главах
и комментариях. Книга предлагает картину сложности гештальт-подхода в при
менении к клинической практике. Читатель может ознакомиться с множеством
подходов, авторы которых отличаются различным географическим происхожде
нием (они являются представителями около 20 стран). Снова богатый фон и сви
детельство расширяющегося поля.
В заключении мы надеемся, что книга достигла хорошей формы: полифониче
ский хор, где каждый голос имеет свою собственную специфику и способствует
холистической цельности. Так или иначе, это та форма, которую мы можем под
держивать сейчас, представляя и наши собственные ресурсы, и ресурсы поля. Мы
также надеемся, что эта книга будет начальной точкой для будущего развития —
стимулом для клиницистов и исследователей идти дальше, воодушевляясь богат
ством гештальт-терапии.
Если мы посмотрим теперь на наши мотивирующие факторы, описанные
выше, то можно сказать, что мы удовлетворены: мы думаем, что эта книга обеспе
чивает важную теоретическую основу в широком поле и может быть фундамен
тальным инструментом для клинической практики.
Мы хотим посвятить эту книгу Изадору Фрому, его стремлению сделать геш
тальт-терапию последовательным клиническим подходом применительно к пси
хопатологии.
Мы адресуем эту книгу нашим коллегам гештальт-терапевтам, ориентирован
ным на клиническую практику, преподавателям и студентам в их учительском/
ученическом труде. Мы также адресуем эту книгу клиницистам из других тера
певтических школ; они могут найти в ней оригинальный подход к психопатоло
гии, и мы надеемся, что, в ходе диалога и интеграции, эта книга может стать мо
стом для встречи с другими точками зрения.
Джанни Франчесетти
Микела Дженет
Ян Рубал
Перевод Ольги Поддубной и Олега Немиринского.

Благодарности
ы хотим поблагодарить всех авторов, которые своей щедрой работой и

М самоотдачей поддержали это издание. Нам нравится представлять их как
широкую международную сеть, распространённую от Ближнего Востока до Ев
ропы и Америки, чудесным образом собранную и осуществляющую диалог на
этих страницах.
Спасибо Европейской Ассоциации Гештальт Терапии (EAGT); эта книга сви
детельствует о том, насколько ценными могут быть отношения в нашем сообще
стве. Эта организация не только оказала финансовую поддержку публикации, но
особенно способствовала развитию контактов, без которых было бы невозмож
но даже вообразить такую работу. Среди многих коллег в EAGT мы особо благо
дарим Питера Шультэсса: он был президентом, когда этот проект был поддержан
EAGT, и мы всегда чувствовали поддержку благодаря его готовности способство
вать исследованиям и научному диалогу.
Другая особая благодарность Маргерите Спаньоло Лобб, одному из руководи
телей этой английской серии книг по гештальт-терапии (наряду с Джанни Фран
чесетти): она всегда доверяла ценности такой сложной оперы и поддержала нас со
своим редакционным опытом на многих этапах этой работы.
Мы благодарим нашего издателя Иларию Анджели; ее доверие обеспечило нам
свободу, в которой мы нуждались при создании этой книги.
Мы хотим также поблагодарить Лесли Гринберга за то, что он смог написать
предисловие к этой книге: его богатый клинический опыт и приверженность к ис
следованиям придали всей книге ценную и наполненную смыслом форму.
Спасибо также нашим замечательным корректорам: это Лиз Керри-Рид, Дэн
Маккарти, Энди Уильямс, Рэйчел Кент, Вэл Рендл. Они сделали эту книгу намно
го лучше.
Спасибо Карлотте Датта и Житке Мансфельдовой за их работу по редактиро
ванию всех глав и организации библиографии.
Вследствие наших обширных профессиональных и личных связей мы не мо
жем назвать здесь всех людей, от которых мы ощущали поддержку в ходе этой ра
боты, но мы не смогли бы закончить эту книгу без их фоновой поддержки.
Спасибо нашим возлюбленным за их терпение, с каким они ожидали нас, пока
мы писали, читали и перечитывали страницы этой книги.
И, наконец, спасибо Вам, читатель! Ваш интерес и любопытство делают наши
усилия стоящими. Мы надеемся, что эти страницы смогут стать источником вдох
новения для Вашего творчества и заботы о страдающих людях.
25
Глава 1. Основы и развитие гештальт-терапии
в современном обществе
*
Маргерита Спанъопо-Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
сли мы посмотрим на различные описания основных принципов гештальт-

Е терапии с момента ее основания и до сегодняшнего дня, мы можем увидеть,
как основные ценности нашего подхода по-разному определялись в разные
исторические эпохи
.
** Каждый раз, когда мы пытаемся описать нашу теорию, мы
должны иметь в виду тот исторический контекст, в котором мы живем, и учи
тывать текущие потребности современного общества. И читателю современных
описаний принципов гештальт-терапии может показаться, что они изменились,
но на самом деле они являются результатом естественного и очевидного разви
тия отношений между обществом и психотерапией, а также результатом раз
вития отношений между обществом и антропологией, обществом и экономи
кой, обществом и технологией и т.д. Как для нашего подхода, так и для любого
другого необходим герменевтический метод для того, чтобы, не теряя своих
корней, тем не менее, поддерживать потребность в развитии (Spagnuolo Lobb,
2001с). Данный метод позволяет располагать исходные принципы нашего под
хода в определенном социально-культурном контексте, и сочетает их развитие с
развитием потребностей общества и культуры. Для достижения этой цели важ
но определить эпистемологические принципы гештальт-терапии, которые не
обходимо соблюдать, так как они представляют собой рамки, в которых должно
происходить любое развитие. Например, метод «пустого стула», превосходно во
площающий базовый дух нашего подхода, нуждается в использовании с учетом
произошедшего изменения в социальных чувствах. Данный метод был создан
для того, чтобы клиент имел возможность сосредоточиться на своем телесном
опыте, и, таким образом его процесс саморегуляции получал поддержку. Само
регуляция существует в первую очередь на физиологическом уровне (в отличие
от рассудочного, интеллектуального опыта), и согласуется с системами предыду
щих контактов (определение того, кто я есть), со способностью осознавать. Этот
основной метод гештальт-терапии был изобретен в то время, когда доверие сво
им собственным возможностям являлось необходимым ингредиентом становле
ния собственной независимости от другого человека. Не вдаваясь в подробности
этого конкретного метода, который будет рассмотрен позже, мы бы хотели под
черкнуть, что когда мы используем пустой стул сегодня, мы должны принимать
во внимание то, что главной потребностью современного общества является не
позиция автономии и не избавление от связей, а процесс создания связей, в ко
торых мы можем быть узнанными и признанными другим человеком и иметь
* Эта глава является синтезом перых двух глав книги Spagnuolo Lobb М. (2011с) The Now-
for-next in Psychotherapy Gestalt Therapy Recounted in Post-modern Society FrancoAngeli,
Milano.
** См. недавнее исследование о развитии ценностей гештальт-терапии в выпуске 2012-1
французского журнала Cahiers de Gestalt-Therapie, в частности Spagnuolo Lobb and Cascio
26
1. Основы и развитие гештальт-терапии в современном обществе 27
опыт переживания собственных ограничений рядом с другим. Данная методика

остается одной из наших лучших техник, но мы должны использовать ее с дру
гой целью (и с разными акцентами на том, что нуждается в поддержке).
Этот герменевтический прием является основным для нашей модели, для ее
выживания и развития
,
* и спасает нас от наивности в процессе применения кон
цепций и методов. Это особенно важно, если мы хотим работать с серьезными на
рушениями и ориентироваться в сфере психопатологии, которая сегодня вошла в
повседневную жизнь. Выживание нашей модели зависит от наших навыков пси
хотерапевтической работы с психопатологией (Francesetti, 2005).
Мы все знаем, что гештальт-терапия была создана не для лечения психозов. И в
то время, когда этот подход начал свое развитие, психотерапия вообще не ориен
тировалась на лечение серьезных психических нарушений. Неоднозначная связь
между психотерапией и обществом всегда ставит на передний план отсутствие
последовательности в отношениях между обществом и индивидом, возникающих
в определенный момент времени. При рождении гештальт-терапии это упуще
ние было зафиксировано в следующих вопросах: Кто владеет правдой? Целитель
или тот, кому помогают? Затрагивает ли страдание в отношениях аспекты досто
инства и потенциальной автономии, или все дело просто в отсутствии социаль
ной адаптации? Нужно ли контролировать и вовлекать в «нормальность» соци
альные меньшинства, разные чувства и разные способы существования? Или они
скорее нуждаются в поддержке в качестве важного ресурса для саморегуляции
общества? Психопатология не являлась одним из основных интересов психотера
пии в то время: серьезные нарушения считались отделенными от повседневности
событиями; сумасшедшие люди жили в психиатрических больницах, а социаль
ные проблемы рассматривались в другом ключе.
Для психотерапии стало невозможным не учитывать аспект психопатологи
ческих страданий после того, как общество было поставлено перед необходимо
стью с ними справляться. Начиная с 80-х годов ХХ-го века любая психотерапев
тическая модель, которая была заинтересована в выживании, должна была иметь
дело с реальностью постоянно растущего числа серьезных заболеваний, должна
была искать новые модели, новые методы профилактики и лечения. Обычно под
термином «серьезное расстройство» подразумевается опыт в человеческих отно
шениях, связанный с неконтролируемой тревогой, чувством потери себя, ощуще
ниями невозможности продолжать жить своей повседневной жизнью.
В данной главе мы сделаем экскурс в историю развития социальных чувств и
в историю развития психотерапии в течение последних 60-ти лет (со времени ос
нования гештальт-терапии). Затем мы опишем основные принципы нашего под
хода, его основные ценности, учитывая контекст современного общества. Далее
мы опишем гештальт-концепцию психопатологии как творческого приспособле
ния, рассматривая ее в рамках современного общества, и это описание будет спо
собствовать необходимым для гештальт-терапии изменениям в обращении с тер
мином «психопатология», который не приветствовался в языке гештальт-терапии
вплоть до 80-х годов ХХ-го века.
* Это было темой 6-ой Европейской Конференции по Гештальт-терапии «Герменевтика и

Клиника» (Palermo, Italy, October 1-4, 1998), которая была организована автором статьи, в
то время Президентом Европейской Ассоциации Гештальт-терапии (EAGT).
28 Маргерита Спаньоло-Лобб
Для оценки всех теоретических положений мы будем использовать клиниче

ские примеры или примеры, взятые из области отношений, для того чтобы оста
ваться в соответствии с прагматической направленностью гештальт-терапии.
1. Развитие социальных чувств и психотерапия

Почти все психотерапевтические подходы были основаны в 50-х годах ХХ-го
века, а затем получили свое распространение в течение последующих двадцати
лет. С тех пор наши пациенты сильно изменились. Следовательно, нам необхо
димо изменить формулировки и методы, с одной стороны, сохраняя веру в эпи
стемологию нашего подхода и, с другой стороны, создавая новые инструменты
для решения сегодняшних проблем. Давайте рассмотрим развитие клинической
практики в течение этих 60-ти лет.
1. 50-ые — 70-ые годы ХХ-го века. Это были годы, когда большинство психоте
рапевтических методов были распространены в наибольшей степени, В этот
период, определяемый социологами как «нарциссическое общество» (Lasch,
1978), вновь создаваемые психотерапевтические подходы были нацелены на
решение проблем отношений и социальных проблем: как придать больше до
стоинства возможностям реальной жизни, остающимся в тени последних
формулировок Фрейда, который приписывал большую власть силе бессозна
тельного. Потомок и в некоторой степени диссидент Фрейда Отто Ранк с его
концепцией воли (Rank, 1941), Адлер (1924) с понятием воли к власти, Райх
(1945) с его абсолютным доверием сексуальности (см. Spagnuolo Lobb, 1996, р.
72 и далее) — все они в начале века явились выразителями изменений соци
ально-психологической точки зрения на человеческие отношения: «нет» ре
бенка (как и «нет» пациента) является здоровым проявлением, эмоции явля
ются «нормальными», телесная энергия и сексуальность могут переживаться
полно и без оргастических расстройств. Философские аналоги этих измене
ний можно найти в идеях *,
Ницше в то время как на художественном уровне
новые формы, варьирующиеся от джаза до сюрреализма (в качестве примера
можно привести разрушенные фигуры Miro), отражали стремление утверж
дать новые субъективные точки зрения. На политическом уровне на опреде
ленном этапе развития диктаторских режимов появились права меньшинств,
свидетельствующие о желании придать достоинство любой человеческой фор
мы существования. Все психотерапевтические течения, возникшие в течение
двадцати лет с 1950 по 1970 год (а также некоторая «ревизия» в парадигме
психоанализа), руководствовались желанием придать больше достоинства
и доверия индивидуальному опыту, который считался фундаментальной цен
ностью для общества. «Я» подверглось переоценке, ему было приписано твор
чество и энергия независимости: ребенок должен быть освобожден от гнета
отца, как и пациент освобожден от гнета социальных норм. Даже безумие не
рассматривалось более как невосполнимое отсутствие чувства реальности,
как господство разрушительного бессознательного, а скорее как возможность
иначе понять недоступную часть; девиантность была также источником твор
* См. сравнительные исследования Polster (2007), Crocker (2009).

чества. Например, бессвязная речь больного шизофренией, похожая на кар

тинку, которая выражает эмоции без всякой структуры, имеет ценность сама
по себе. Хотя эта речь и представляет собой что-то иное, отличное от рацио
нальности, но она поддерживает творческую, независимую силу человеческо
го бытия. Возникла нужда в том, чтобы вновь открыть себя как важную, пусть
девиантную или недоминирующую, сущность.
В этом контексте гештальт-терапия устранила эту нужду, основываясь на тео
*,
рии self способной воспринять опыт в процессе контакта организма с окружаю
щей средой (в отличие от интрапсихической парадигмы), и раскрывая в этом про
цессе творческий потенциал индивида, который в одно и то же время является и
создателем, и создаваемым. Средняя модальность, которая воплощается в эстети
ке греческой культуры (на Западе только в греческом языке у некоторых глаголов
имеется «средний залог»
**
), характеризует описание self, которое «сконструиро
вано» на границе между организмом и окружающей средой с помощью эстетиче
ского процесса, процесса осознавания, присутствия в ощущениях и чувствах, что
является неотъемлемым качеством хорошего контакта. Еще одна оригинальная
концепция, с помощью которой гештальт-терапия внесла свой вклад в возника
ющие потребности общества в 1950-е годы, рассматривает позитивный характер
конфликта в человеческих отношениях: подавленный конфликт приводит либо к
скуке, либо к войне (Peris, 1969, стр. 7). Прохождение через конфликт является га
рантией жизнеспособности и истинного роста.
На что был похож типичный язык пациентов в 1950-ые годы? Сердцевиной за
просов в психотерапии в те годы могли бы быть слова: «Я хочу быть свободным»;
«Связи душат меня: они останавливают меня в реализации моих возможностей»;
«Я прошу помощи в освобождении меня от связей, которые меня угнетают», «Я
хотел бы уйти из дома, но я не могу это сделать», «Я не могу выносить, когда мой
отец указывает мне, что делать». Клинические свидетельства 50-х — 70-х годов го
ворят нам о значительном фокусировании пациентов на этих переживаниях. Воз
никла потребность в расширении собственного Я, возникло стремление придать
ему большее достоинство, удовлетворить потребность в независимости. Фон, из
которого возникла эта потребность, был более прочным, чем в наши дни: близкие
отношения были более длительными (хотя часто они нивелировались норматив
ными факторами), и семейные отношения были, конечно же, более стабильными.
На данные запросы терапевты отвечали примерно так: «Вы имеете право быть
свободным для того, чтобы развивать свои возможности»; «Я — это я, а ты — это
ты...». Короче говоря, саморегуляция и сепарация поддерживались в ущерб забо
те о том, что происходит на границе контакта с другим.
2. 70-ые — 90-ые годы ХХ-го века. Эти годы Galimberti (1999) называет «техно
логическим обществом» потому, что в эти годы машина была поставлена на
пьедестал, и вместе с ней была поставлена на пьедестал иллюзия контроля над
* Гешталът-терапевты выбирают писать слова «self>, «ego», «id» со строчной буквы, чтобы
показать процессуальный, целостный характер этих терминов, в отличие от тенденции к
их объективизации и рассмотрению их как приложения.
** Средний залог, или диатеза (diathesis), есть только в греческом языке. Он указывает на
особое участие в действии. Таким образом часто обозначается большая заинтересован
ность и вовлеченность субъекта в действие, что соответствует категории возвратности в
итальянском и английском языках.
человеческими эмоциями, особенно иллюзия контроля над душевной болью.

В этот период отношения в oikos
* рассматривались как ошибочные, они рас
сматривались как препятствие для производительности, которая по контрасту
считалась единственно надежной ценностью. Любовь и боль, две эмоции, ко
торые в действительности являются неотделимыми, в этот период считались
непримиримыми. Как продукт «нарциссического общества» «технологическое
общество» может быть определено как «пограничное». Это поколение, с одной
стороны, находилось под сильным давлением успешных родителей, которые
хотели, чтобы их дети были «богами», такими же сильными, как они; с другой
стороны это поколение не имело достаточной поддержки их собственных же
ланий в попытках быть кем-то в этом мире. Ребенок бога не может совершить
ошибку! Это поколение, которое, с одной стороны, выросло с иллюзией сво
ей исключительности, а с другой стороны, ощущало, что тайно блефует, что в
совокупности развивало модальность пограничных отношений: амбивалент
ность, неудовлетворенность, неспособность сепарироваться для того, чтобы
утверждать собственные ценности. Полет молодости в «искусственный рай»,
их гнев на своих родителей как на носителей ценностей, которые были далеки
от их человечности, способствовало распространению наркотиков, но также
являлось и важным групповым опытом. 14 нс случайно в течение этих двад
цати лет психотерапия начала проявлять особый интерес к групповой работе:
группа воспринималась как один (иногда единственно возможный) из источ
ников исцеления.
Фразы пациентов в 70-80-ых годов могли, например, быть следующими: «Я
влюбился в коллегу, у меня с ней роман, моя жена не знает, и я не знаю, стоит ли
признаться ей или нет», «Мои родители всегда придирались ко мне, а когда я на
хожусь в компании, я чувствую себя свободнее, и курение косячка — это осво
бождение от ежедневного угнетения», «Наркотики (или моя работа или мой лю
бовник) — это моя основная связь, а отношения с моим партнером являются для
меня чем-то дополнительным». Это был поиск себя вне интимных связей, попыт
ка решить трудности бытия с помощью запрещенных веществ или с помощью
работы. Через десять лет, в 90-х годах, этот поиск себя трансформировался в по
явление потребности в одиночестве: «Я хотел бы чувствовать себя, найти себя.
Порой я вынужден поститься, чтобы почувствовать себя через ощущения голо
да. Каждый что-то хочет от меня, и я не знаю, как определить, кто я такой», или
«У меня есть отношения с человеком, который живет в 600-х милях от меня. 14
я многого о нем не знаю. Когда мы только встретились, нам было приятно быть
вместе. Но потом это стало скучным. Мы просто не знаем, что делать. Как вы ду
маете, это нормально?».
Ответы терапевта были приблизительно следующими: «Доверяйте себе и вер
нитесь к истокам вашего существования (в феноменологических понятиях) — с
помощью концентрации почувствуйте, кем вы являетесь». Или: «Давайте посмо
трим, что происходит между нами». В то время все практические методы были
адресованы тому, что в гештальт-терапии мы называем «контактной границей»,
а именно — новому взгляду на перенос и контр-перенос. «Доверяйте саморегу
* В греческом языке «дом».
ляции, вашим эмоциям и пространству между нами». Другими словами, лозунг

Перлза «оставь здравый смысл и приди к чувствам» был изменен на «следуй сво
ему истинному сопереживанию», «я узнаю себя в твоем взгляде».
3. 90-ые годы ХХ-го века — 10-ые годы XXI-го века. Интерес к технологии (ре
сурс, который сейчас считается само собой разумеющимся) и амбивалент
ность по отношению к собственной ценности уступили место ощущению
текучести, как его прекрасно охарактеризовал Bauman (2000). Дети «погра
ничного общества» переживают отсутствие близости, создающей отношения.
Родители отсутствуют потому, что они заняты на работе (в обществе распро
странена ценность технологии), и тревожатся о неизбежном социальном кри
зисе. Отсутствие родителей также является следствием их некомпетентности
на уровне отношений (пограничная неоднозначность привела потомков к
эмоциональной отстраненности). Надо отметить, что поколение этих двадца
ти лет выросло в период великих миграционных потоков, когда многие люди
были не в состоянии опираться на традиции поколений для создания чувства
укорененности (Spagnuolo Lobb, 2011b). Традиции часто теряются, и старин
ные деревенские площади сейчас заменены виртуальными «площадями» в
социальных сетях. В «текучем обществе» молодые люди не в состоянии кон-
тейнировать возбуждение при встрече с другим и одновременно чрезмерно
открыты для возможностей обмена, предлагаемых глобализацией коммуни
кативных потоков. Например, ребенок делает домашнее задание, и в какой-
то момент он нуждается в ободрении и в самообладании, он испытывает недо
статок энергии, которая может его оживить. Но никого нет дома, чтобы рас
сказать об этом, нет поддерживающего взрослого, который мог бы помочь ему
понять, что он чувствует и что он хочет. И тогда он выходит в интернет, где
поисковый двигатель обеспечивает ответ; его волнение рассеивается и разбра
сывается по всему миру, он находит все возможные ответы, но не может най
ти «контейнер» человеческих отношений, объятий человеческого тела, потому
что холодный компьютер не в состоянии его обнять. Необузданное волнение
становится тревогой. И для того, чтобы избежать переживания тревоги, тело
должно стать нечувствительным, десенситизированным. Это ведет к появле
нию большого числа тревожных расстройств в современном обществе (таких,
как панические * ,
атаки ПТСР и т.д.), к появлению трудностей в построении
человеческих отношений, интернет-зависимостям, снижению телесной чув
ствительности. Как хорошо известно специалистам, работающим с подрост
ками или молодыми парами, молодые пациенты могут, например, сказать: «Я
впервые занималась любовью с мальчиком, но я ничего не чувствовала», «В
онлайн чате я чувствую себя как рыба в воде, но с моей подругой я не знаю,
о чем говорить», «Никто в действительности меня не интересует», «Во время
медового месяца мой муж сказал мне, что у него давно уже есть другая жен
щина». Возникающие виды расстройств связаны с телесной бесчувственно
стью, которая появляется в отношениях. И поскольку поле полно тревоги и
беспокойства, другого человека становится трудно воспринимать.
* См. Francesetti (2005).

Терапевт поддерживает физиологический процесс контакта — id ситуацию, о

которой пишет Robine (2006а): «Дыши и чувствуй то, что происходит на грани
це». Кроме того, терапевт поддерживает основу, фон опыта: он определяет, как и
с помощью каких модальностей контакта, пациент удерживает фигуру (или про
блему). Другими словами, терапевт фокусируется на поддержке процесса контак
та, где прежде он обращал бы внимание на поддержку индивидуальности, чтобы
способствовать ее появлению среди других индивидуальностей. Иными словами,
если раньше «быть здоровым» подразумевалось «находить повод для празднова
ния победы, возникающей в ходе битвы за жизнь», то сегодня это означает «пе
реживать тепло в близких отношениях, эмоционально и телесно откликаться на
другого человека». В групповой работе терапевт поддерживает гармоничную са
морегуляцию, которая происходит тогда, когда человек живет в горизонтальном
(равном) контексте, в котором можно дышать и давать взаимную поддержку.
2. Развитие основных ценностей: важность

герменевтического подхода
Продолжая наш исторический очерк, надо отметить, что гештальт-терапия
достигла своего максимального распространения в тот момент, который можно
определить как «эпоха пост-модернизма» (Lyotard, 1979). Предшествующий этап
использовал критерии, являвшиеся внешними для опыта индивида, и вследствие
этого возникла необходимость освободиться от традиционных точек отсчета
(«падение богов»), предусмотренных послевоенной культурой. Данная оценка
эгоического творчества определялась за счет «собственного позволения идти к
окружающей среде», или к эмоциональным связям. Это было необходимым эта
пом для того, чтобы достичь личной автономии перед лицом социальной оси, по
ляризованной между авторитаризмом и зависимостью.
В 80-х годах интерес к отношениям был широко распространен. В эти годы не
которые философы выдвинули «слабую мысль» (Valtimo и Rovatti, 1983), в соответ
ствии с которой свобода от парадигм, данных априори, является возможностью
построить новую независимость, не испорченную ценностями, полученными по
наследству и не являющимися своими собственными. Вера в неопределенность
приводила к утверждению ценности «чистых» отношений, к способности созда
вать новые решения именно из-за неопределенности настоящего мгновения. Сла
бая мысль напитала веру гештальта в настоящий момент и веру в творческую
силу self в контакте. Невозможно было не очароваться перспективой, в которой из
«ничего», из наготы отношений возникало новое для пациента решение. Не могло
не приветствоваться решение пациента, найденное без помощи анализа прошло
го, а созданное через совместное с пациентом присутствие, которое обеспечивал
терапевт. Многие гештальт-терапевты, включая автора данной статьи, подчерки
вали положительное значение неопределенности в противовес ложной безопас
ности, данной схематическими системами. Staemmler (1997b, стр. 45), например,
утверждает, что выращивание неопределенности должно быть фундаментальной
ценностью гештальт-терапевта, и Miller (1990) подчеркивает значение психоло
гии неизвестного. Автор данной статьи создал концепцию импровизированно

го сотворчества (Spagnuolo Lobb, 2003b; 2010b) как гештальтистскую контрме
лодию к концепции Штерна об имплицитном знании в отношениях (Stern et al.,
1998; 2003). В других психотерапевтических подходах был сделан сильный акцент
на необходимости избегать искушения властью, которое возникает при исполь
зовании диагностических категорий в психотерапии (например, см. Amundson,
Stewart, Valentine, 1993).
Но этот оптимистичный взгляд гештальт — сообщества на постмодернист
скую неопределенность, который позволяет терапевту идти в «здесь и сейчас» те
рапевтического контакта, сталкивается с опытом чрезвычайной ситуации, кото
рый, при отсутствии опоры на безопасные отношения, легко трансформируется в
травматический опыт. Эта тема широко обсуждалась в кругах гештальт-сообще-
ства (например, см. Cavaleri, 2007; Francesetti, 2008; Spagnuolo Lobb, 2009c). Клини
ческие данные последнего времени характеризуются распространением тревоги
(выражающейся в панических атаках, посттравматическом стрессовом расстрой
стве, синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей), дезориентаци
ей в отношениях (расстройства половой идентичности, конфликтные отношения
выбора, трудности в поддержании создания пары или создания близких отноше
ний), распространением телесной десенсибилизации (отсутствие сексуального
желания, самоповреждения с целью почувствовать себя, ангедония или недоста
ток чувств).
Какие ценности гештальт-терапия вносит сегодня в поле психотерапии?
Наш герменевтический взгляд говорит нам, что основным замыслом основа
телей гештальт-терапии являлось ослабление невротических дихотомий: тело
— ум, я — внешний мир, эмоциональный — реальный; инфантильный — зре
лый; биологический — культурный; поэтический — прозаический; спонтанный
— преднамеренный; личный — социальный; любовь — агрессия; бессознатель
ное — сознательное.
Если мы хотим развивать нашу теорию, мы должны верить и искать ответ на
вопрос: как мы как психотерапевты можем помогать людям (с их страданиями в
отношениях) преодолевать эти дихотомии?
И поэтому искусство гештальт-терапевта является трудным: трудно приме
нять эти принципы, и трудно передавать их другим, потому что здесь необходи
ма и приверженность духу, и способность к творчеству, которое наша страсть по
зволяет нам.
Двадцать лет назад было сложно оставаться в отношениях; сегодня трудно чув
ствовать себя в отношениях, иногда даже сексуально: клинические случаи пред
ставлены в диапазоне от неопределенности в выборе партнера (Spagnuolo Lobb,
2005d; laculo, 2002) до неспособности чувствовать в своем теле сексуальное жела
ние. Взгляд гештальт-терапии на «текучий страх» (Bauman, 2008) рассматривает
переживание, в котором возбуждение, обычно приводящее к контакту, становит
ся неопределенной энергией: отсутствует взаимное отзеркаливание и контейни-
рование чувств в отношениях, ощущение присутствия другого, «стена», которая
позволяет нам ощущать себя теми, кто мы есть.
Мы считаем, что сегодня психотерапия имеет двойное назначение: возвращать

телесную чувствительность (преодолевать дихотомию виртуальный — реаль
ный) и давать инструменты для поддержки горизонтальных отношений, которые
помогут людям чувствовать себя признанными среди прочих равных (преодоле
вать дихотомию вертикальный — горизонтальный в исцеляющих контактах).
3. Основные принципы гештальт-терапии в клинической

практике
В настоящее время некоторые гносеологические принципы гештальт-терапии
определяют специфику данного подхода по сравнению с другими психотерапев
тическими парадигмами. Эти аспекты являются специфическими для гештальт-
терапии.
3.1. От интрапсихической парадигмы к парадигме сотворчества

пространства «между»
В современной культурной тенденции, центрированной на отношениях, геш
тальт-терапия переопределяет в терминах сотворчества интуитивные находки
основателей гештальт-терапии, которые рассматривали опыт как происходящее
на контактной границе, в пространстве «между», в пространстве между Я и Ты
(Spagnuolo Лобб, 2003b).
В области клинической психологической практики Изадор Фром перешел от
взгляда на взаимодействие между организмом и окружающей средой, имеющее
целью решение индивидуальных потребностей (см. Wheeler, 2000а), к взгляду на
поле организм-среда, целостное феноменальное событие, из которого появляют
ся модальности контакта. Психотерапевт поддерживает их для того, чтобы спо
собствовать четкому восприятию и, следовательно, спонтанности self пациента.
Рассмотрим один из клинических примеров: пациент говорит терапевту: «Вче
ра вечером я был в ужасном состоянии, я не мог заснуть». С точки зрения совре
менной гештальт-терапии он выражает не только опыт, который является инди
видуальным («Я хотел бы лучше понять это страшное состояние»), но и то, что
принадлежит настоящему контакту с терапевтом. Воспоминание «ужасного со
стояния» — это способ говорить об актуальном состоянии, это пространство, где
разворачивается динамика фигуры и фона, где собираются отдельные части из
фона опыта контакта с терапевтом в определенный момент нынешней сессии с те
рапевтом. Возможно, пациент хочет выразить тревогу после предыдущей сессии
или перед нынешней сессией. Например, он мог бы хотеть сказать: «На послед
ней встрече случилось что-то такое, что заставило меня беспокоиться. Я надеюсь,
что сегодня вы поймете, какой эффект это оказывает на меня, и вы будете в со
стоянии защитить меня от негативных последствий». Этот контекст отношений
(или «ситуативный» контекст) позволяет терапевту выйти из традиционной ин
трапсихической парадигмы, а именно, необходимости работать непосредствен
но с «ужасным состоянием» и смотреть на терапию, как на процесс, связанный
с осознаванием удовлетворения (или сублимации) потребностей пациента. Вме
сто этого терапевт может работать в перспективе постмодернизма, которая рас

сматривает лечение в пространстве, созданном пациентом и терапевтом, в кото
ром строятся новые модели контакта для того, что освободить спонтанность self.
Движение от интрапсихической парадигмы к пространству «между» подразу
мевает взгляд на терапевта и пациента не как на отдельные единицы, но как на ди
алогическую совокупность: пациент в диалоге с терапевтом / терапевт в диалоге с
пациентом (Yontef, 2005). Каждое сообщение со стороны пациента вписано и по
лучает свое значение из Гештальта взаимных восприятий, в которых выражается
интенциональность в отношениях.
Приведем пример. Пациент говорит: «Я чувствую напряжение в животе, я не
знаю... это как если бы я был рассержен». Терапевт, который использует «интрап-
сихический» подход, будет направлять пациента к пониманию того, из какого
прошлого опыта проявился этот гнев, на что или на кого пациент злится, и т.д.
Терапевт будет говорить: «Сконцентрируйтесь на вашем теле и посмотрите, что
это ощущение вам напоминает». Если вместо этого терапевт использует парадиг
му пространства «между», то он будет направлять внимание пациента на то, что в
этом пространстве «между» вызвало фигуру напряженности в желудке и появля
ющегося гнева. Терапевт будет задавать вопросы: «Как ваше присутствие со мной
привело к напряжению в животе и возникшему гневу? Как я вас рассердил? И что
вы сдерживаете по отношению ко мне, что провоцирует напряженность в живо
те?» Преодолевая некоторую дезориентацию, в которой терапевт предлагает па
циенту взять некоторое время и дышать, пациент отвечает: «Когда я вспоминаю,
что вы вынудили меня ждать пятнадцать минут, прежде чем мы смогли увидеть
ся, я чувствую сильный гнев». В этот момент появляется возможность, которая
позволяет восстановить прерванный контакт. Спонтанность пациента может по
мочь развернуть ретрофлексию, создавшую напряженность в животе, как стере
отипный паттерн пациента, который он поддерживает в отношениях.
Этот тип терапевтического диалога открывает для пациента возможность
преодоления тревоги в отношениях, которую он пытался избежать с помощью
прерывания контакта (и который он затем забыл). После того, как интенцио
нальность контакта была возвращена на границу контакта, терапевт может ис
пользовать различные интервенции гештальт-терапии, способные поддерживать
энергию контакта, к этому времени ставшей осознаваемой.
3.2. Терапевтические отношения как реальный «факт»: суверенитет

переживания
Психотерапевтические подходы рассматривают терапевтические отношения
как виртуальное средство для улучшения реальных отношений в жизни паци
ента
.
* Гештальт-терапия, в отличие от них, приписывает терапевтическим отно
шениям характер реального опыта, который рождается и имеет свою историю в
пространстве «между» пациентом и терапевтом.
Терапевтические отношения рассматриваются не как результат проекций моде
ли отношений, принадлежащих прошлому пациента, и не только как лаборатория,
в которой паттерны отношений «тестируются» на эффективность в реальной жиз
* В качестве примера см. Spagnuolo Lobb (2009d)

ни. Между пациентом и терапевтом возникают уникальные, неповторимые отно

шения, модифицирующие взаимное восприятие, где модели прошлого развивают
ся с целью улучшения именно этих отношений, а не, отношений, относящихся к
прошлому пациента. Гештальт-терапевт полностью погружается в терапевтические
отношения, в которых лечение основывается на отношениях двух реальных людей,
в которых существуют четко определенные и взаимодополняющие роли: тот, кто
предоставляет Лечение и тот, кто получает его. Вспомним пример Изадора Фро-
ма, который он любил приводить: собираясь рассказать о сновидении, его пациент
как-то сказал: «Я видел маленький сон прошлой ночью». Изадор, будучи от при
роды невысоким мужчиной и полностью осознавая существующие ограничения,
свойственные этому пациенту, обусловленные желанием согласовать свои реакции
с представлениями о «хороших манерах», немедленно воскликнул: «Да! Маленький,
как я». Пациент был поражен этой шуткой, замер на мгновение, ощущая некую ат
мосферу невоспитанности, а затем рассмеялся с облегчением. Его дыхание стало
более полным, и он смог почувствовать нежность и доверие по отношению к тера
певту, войти в контакт с теми чувствами, которые ранее были заблокированными.
Эта встреча между терапевтом и пациентом в человечности их ограничений дала
пациенту возможность открыть наиболее скрытые чувства, открыть в себе дове
рие другому, которое ему было трудно переживать. Этот пример показывает,
как гештальт-терапия обеспечивает настоящую встречу между двумя людьми,
которые участвуют в психотерапевтическом процессе, встречу, в которой
происходит новое, реконструирующее способность пациента к контакту.
Похожие перспективы можно найти у Stern (2004;. Stern и др, 2003), рассматри
вающего в качестве важного фактора психотерапевтического изменения ту «под
пись», которой терапевт помечает свои интервенции (особая улыбка, особый спо
соб говорить или смотреть, и т.д.), и которые дают пациенту ощущение, что это
тот способ, которым терапевт заботится о значимом другом.
3.3. Роль агрессии в социальном контексте и концепция

*
психопатологии как недостаточной поддержки Ad-gredere
Следуя своей интуиции, которая подсказала ему новый взгляд на детское раз
витие, Фриц Перлз определил предназначение деконструкции, связанной с разви
тием зубов (дентальная агрессия, Peris, 1942), Его взгляды, основанные на способ
ности человеческой природы к саморегуляции, отличаются от взглядов Фрейда
на рубеже 19-го-20-го века, основанных на механистической концепции сил. Спо
собность ребенка кусать поддерживает и сопровождает его способность декон-
струировать реальность. Эта спонтанная, положительная, агрессивная сила пред
назначена не только для выживания, но также и для социальной взаимосвязи, и
позволяет человеку активно достигать того, что в окружающей среде может удов
летворить его потребности, разрушая ее в соответствии с его любопытством.
Физиологический опыт ad-gredere
,
** поддерживающий более общий организ-
мический опыт движения к другому человеку, требует кислорода. Другими сло
* См. Spagnuolo Lobb (2011с, р. 130 ff.), где приведено современное описание понятия
агрессии и методологические выводы для клинической практики.
** В латинском языке означает «двигаться к (чему-то, кому-то)»
вами, он должен быть сбалансирован и поддержан выдохом в момент доверия к

среде, когда организм расслабляет напряжение и отпускает контроль, чтобы про
должать снова вдыхать кислород спонтанным, саморегулируемым образом. Пауза
в контроле, позволяющая человеку двигаться к другому человеку или к предмету
в окружающей среде, является фундаментальным сигналом для осуществления
ритма контроля и доверия, позволяет спонтанно достигать другого в балансе ак
тивного и сдерживаемого присутствия, в балансе творчества и приспособления,
ассимилируя ту новизну, которая возникает в процессе контактирования с дру
гим.
Когда есть недостаток в поддержке кислородом, волнение превращается в тре
вогу. В гештальт-терапии мы определяем тревогу как возбуждение без поддержки
кислородом, когда не хватает физиологической поддержки для достижения дру
гого, Контакт происходит в любом случае, он не может не происходить, пока есть
self, или до тех пор, пока существует жизнь, но в этом случае опыт характери
зуется наличием тревоги (Spagnuolo Lobb, 2005d). Это предполагает определен
ную десенсибилизацию контактной границы: для того, чтобы избежать пережи
вания тревоги, необходимо отключить часть чувствительности в «здесь и сейчас»
при контактировании со средой; self не может быть полностью сосредоточенным,
осознавание снижено, акт контакта теряет качество осознанности и спонтанно
сти
*.
По этой причине гештальт-терапевт смотрит на телесные процессы пациента-
в-контакте и поддерживает выдох в том случае, когда он видит, что, концентри
руясь на значительном переживании, пациент не полностью выдыхает. Терапевт
знает, что в этом случае пациент переживает возбуждение без поддержки кисло
родом, и что в этот момент пациент отвлекся от терапевтического контакта и не
может ассимилировать любую новизну, содержащуюся в нем. Другими словами,
терапевтический контакт, в котором происходят все изменения в психо-телесных
процессах и в отношениях, не может произойти без поддержки кислородом. Те
рапевт предлагает пациенту выдыхать для того, чтобы поддержка кислородом по
могла принять новизну терапевтического контакта.
Таким образом, гештальт-терапия прекрасно совмещает душу «животную» и
душу «социальную», которые в западной философской культуре на протяжении
веков считались полными антагонизма: если контакт является супер-ординатной
мотивационной системой, то нет разделения между инстинктивной мотивацией
к выживанию и социальной стадной мотивацией
.
**
Гештальт-терапия акцентируется на принципе отношений и тем самым опре
деляет антропологическую валентность при рассмотрении саморегуляции (меж
ду процессами деконструкции и реконструкции) в поле организм / окружающая
среда и социально-политическую валентность при рассмотрении творчества как
«нормального» результата в отношениях индивид / общество. Творческое приспо
собление является результатом спонтанной силы выживания, что позволяет че
ловеку дифференцироваться от социального контекста, но одновременно оста
* Эти концепции относятся к базовым концепциям гештальт-терапии.
** Теория, автором которой является Daniel Stern, об интерсубъективном знании как выс
шей мотивационной системе человека подтверждает гештальт-теорию контакта, появив
шуюся на свет 50 лет назад (см. Spagnuolo Lobb el al., 2009).
ваться полной и значительной его частью. Любое человеческое поведение, даже

патологическое, рассматривается как творческое приспособление.
В теории гештальт-терапии концепция ад-gredere находит свою специфич
ность в формировании контактной границы.
3.4. Единая природа поля организм / окружающая среда,

напряжение контакта и образование контактной границы
Согласно гештальт-терапии индивидуальность и социальная группа, организм
и окружающая среда не являются отдельными частями, но являются частями еди
ного целого, находящимися во взаимодействии. Следовательно, напряжение, воз
никающее между ними, не должно рассматриваться как выражение неразреши
мого конфликта, но может рассматриваться как необходимое движение в поле,
которое стремится к интеграции и к росту.
Наша феноменологическая душа напоминает нам о невозможности выйти из
поля (или ситуации), в котором (-ой) мы находимся, и дает нам инструменты для
работы с полем, оставаясь в рамках ограничений, установленных «ситуацион
ным» опытом. Основатели гештальт-терапии за много лет до Gadamer предложи
ли «контекстный» метод (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, р. 20-21), который пред
полагает герменевтическую циркулярность между читателем и книгой: «Читатель
сталкивается с невозможной задачей: для того, чтобы понять книгу, он должен
иметь «гештальтистский» менталитет, а для того, чтобы приобрести его, он дол
жен понять книгу» (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, стр XXIV,).
Гештальт-терапия использует понятие «интенциональности» (Husserl, 1965),
взятое из феноменологического подхода в философии. Сознание существует толь
ко в его «в связи с кем-то (чем-то)», в его «тенденции к» объекту, в своем транс-
цендировании себя. Этот акт «трансцендентности» формирует субъектность
(Spagnuolo Lobb и Cavaleri, в печати). «Если человек по своей сути формирует
ся как обладающий намерением, интенцией, вступающий в контакт с тем, что
его окружает, то для психопатологии и психотерапии существует необходимость
анализа этой постоянной трансцендентности. Психические страдания рождают
ся именно в этой взаимосвязи с миром, в этой направленности к нему, и в то же
время, здесь же определяется и пространство их излечения» (там же).
В гештальт-терапии мы говорим об «интенциональности контакта», и в этом
контексте мы рассматриваем и физиологическую «агрессивную» силу (как описа
но в предыдущем разделе), которая сопровождает движение к другому (от латин
ского ад-gredere), и очевидность бытия-там-с (being-there-with), отношенческую
физиологию человеческого существа.
Мы можем описать процесс контакта, фокусируясь на ритме обобщения / диф
ференциации, который характеризует движение «бытия-там— с» в данной ситуа
ции в соответствии с гештальт-эпистемологией (см. также Philippson, 2001).
Из первоначального недифференцированного единства в поле возникают
энергии и, следовательно, дифференциации, которые приводят к появлению диф
ференцированных представлений, образующих контактную границу, место, где
интенциональности контакта реализуются в конкретном «здесь и сейчас» контак
та. Процесс создания self-в-контакте это прохождение через изначальное отсут
ствие дифференциации, которая дает путь росту возбуждения в сопровождении
восприятия новизны в феноменологическом поле. Именно пробуждение чув

ствительности позволяет дифференцировать: я понимаю, что мое движение от
личается от движения других, так что я отождествляю себя, я точно определяю
себя, потому что я от них отличаюсь. Контактная граница определяется посред
ством встречи двух субъектов в их различиях, которая затем может перерасти в
движение к другому, основанное на осознавании незыблемости этих различий.
Если мы вернемся к примерам, приведенным в предыдущих разделах, то об
ращение пациента к терапевту с жалобами на невозможность заснуть и описа
ние пациентом сна как «маленького» мы рассматриваем как границу контакта, со
вместно созданную в поле.
3.5. Психотерапия, основанная на эстетической оценке

Слово «эстетический» происходит от греческого слова аюбепкбс;, что означа
ет «связанные с чувствами». В гештальт-терапии термин «контакт» означает не
только то, что мы являемся взаимосвязанными существами, но также выражает
рассмотрение физиологии опыта и переживаний. Интерес к осмыслению пережи
вания решительно заменен интересом к самому переживанию, вызванному кон
кретной природой чувств и ощущений. Мы используем понятие возбуждение для
того, чтобы обратиться к энергии, воспринимаемой в физиологии опыта контак
тов (Frank, 2001; Керпег, 1993). Концепция возбуждения для нас является физио
логическим эквивалентом феноменологической концепции интенциональности
(Cavaleri, 2003).
Понятие осознавание (awareness) отличается от понятия сознание
(consciousness) и выражает присутствие в чувствах в процессе контактирования
с окружающей средой, осознавание интенциональности, спонтанной устремлен
ности в контакте. Осознавание является качеством контакта и представляет его
«нормальность» (Spagnuolo Lobb, 2005с). Невроз, напротив, является поддержа
нием изоляции (в поле организм \ окружающая среда) через усиление функции
сознания.
Эта концепция обеспечивает терапевта возможностью присутствовать на гра
нице контакта с пациентом и позволяет ему избегать поспешных диагностиче
ских выводов о другом человеке. Только вера в способность человеческого суще
ства делать то, что является наилучшим в данный момент и в данной ситуации,
может направить гештальт-терапевта к бытию в терапевтическом контакте и в те
рапевтических отношениях, и не делать его зависимым от внешних диагностиче
ских моделей. Именно это осознавание позволяет терапевту каждый раз находить
новые терапевтические решения.
3.6. Динамика фигура/фон

В клинических следствиях герменевтических аспектов терапевтического кон
такта терапевт чувствует, что он является частью ситуации, поддерживает ад-
gredere в дифференциации (которая должна быть реализована самим пациентом),
остается на границе контакта с чувствами, а не с психологическими категориями.
Имея в виду единство природы организма и окружающей среды, терапевт зада
ется вопросом: «Как я могу внести что-либо в опыт пациента в данный момент?».
Вопрос не относится ни к действиям / реакциям, ни к принятию на себя ответ
ственности, а к следующему аспекту: «Из какого фона терапевтического контакта

возникает та фигура, которую создает пациент?». Это не вопрос придания ответ
ственности, но способ оставаться любопытным к восприятию пациента в данный
момент в этой конкретной ситуации. Это «живая» забота о восприятии пациен
та, глубокой частью которого является терапевт с его эмоциями и ощущениями,
участвующими в совместно созданном феноменологическом поле. Сама терапев
тическая ситуация определяется пациентом, который обращается с запросом, и
терапевтом, обеспечивающим условия для излечения, а также — феноменологи
ческим полем, в которое погружаются оба — терапевт и пациент.
Например: пациент говорит терапевту, что в ночь перед сессией он видел во
сне непреодолимую стену. Терапевт задается вопросом: «Каким образом я мог
быть непреодолимой стеной для этого пациента в ходе предыдущей сессии?».
Этот вопрос ставится не в контексте трансферентной логики проекции, но в
контексте рассмотрения динамики фигуры и фона. Терапевт задается вопросом:
«Почему из многих возможных стимулов, которые обеспечиваются моим присут
ствием, пациент экстраполирует одни, а не другие?». Гипотеза строится на рас
смотрении именно этого стимула, цепляющего ту потребность, лежащую в об
ласти отношений, которую пациент хочет решить. «Проекция» пациента (было
бы лучше называть это восприятием) всегда цепляется за некий «крючок», при
надлежащий терапевту, чьи личностные характеристики обладают необходимы
ми аспектами для совместного создания отношений.
В клиническом примере пациент в начале сессии говорит: «Прошлой ночью я
видел во сне стену. Она была совершенно непреодолимой. Я не видел ни ее нача
ла, ни ее конца. Я проснулся с ощущением, что я не в состоянии идти вперед, я
не знаю, куда я могу пойти». Из какого опыта в фоне возникла эта фигура стены?
Более важным является вопрос о том, какая интенциональность контакта опре
деляет формирование этой фигуры? Если фон опыта принадлежит феноменоло
гической области, совместно созданной присутствием пациента и терапевта, то
формирование фигуры должны происходить с учетом этого контакта. Терапевт
спрашивает пациента: «Как я был непреодолимой стеной для вас на предыдущей
сессии?» Пациент говорит немного растеряно: «Вы ... стена?...». Терапевт: «Скон
центрируйтесь на переживании стены во сне и думайте о нашей последней сес
сии. Как вы думаете, есть некоторое сходство?». Пациент концентрируется, затем
говорит: «Это было в тот момент сессии, когда я был расстроен. Тогда я почув
ствовал желание обнять вас. Но вы были бесстрастным. Я чувствовал себя так,
как будто я нахожусь перед моим отцом, когда я был маленьким. Я никогда не
был в состоянии сказать ему о своих проблемах или о том, что я был счастлив. Все
мои попытки достичь его прерывались его суровостью. Его тяжелый взгляд был
как удар молнии, которой пригвождал меня. Я не чувствовал равновесия с вами: я
не знал, куда идти в тот момент. Наверное, мне никогда не удастся быть спонтан
ным». Терапевт: «Я был стеной для вас, когда я не принимал ваши эмоции. Бла
годарю вас за предоставленную мне возможность не быть таким же теперь. По
пробуйте сказать мне то, что вы не сказали о своих переживаниях на прошлой
сессии». Пациент: «Мне неловко». Терапевт: «Вы так свыклись с непреодолимой
стеной перед вами, что вам неловко, когда ее нет». Пациент: «Конечно, это что-то
новое для меня». Терапевт: «Сделайте вдох, посмотрите на меня, и, когда вы буде
те готовы, скажите мне — на выдохе — о ваших чувствах». Пациент делает глубо
кий вдох, смотрит на терапевта и ему удается сказать: «Вы для меня важны. Мне
нравится ваше терпение, я интуитивно чувствую ваше тепло, когда я смотрю на
вас. Спасибо, что вы здесь со мной». Терапевт: «Как вы себя чувствуете сейчас?»
Пациент: «Хорошо, я чувствую, что я сделал то, что я хотел. Я чувствую свет, и я
знаю, куда я хочу пойти. Мне было важно сказать это вам».
Фигура (непреодолимая стена), привнесенная пациентом и оживляющая те
рапевтические отношения, позволила терапевту проследить интенциональность
контакта пациента и поддерживать ее таким образом, чтобы она могла полу
чить свое развитие в отношениях между ними. Можно спросить, насколько важ
но было бы в этом случае «перейти к действию»: к реальным объятиям. На наш
взгляд, в этом случае поддержка должна быть направлена скорее на выявление
желания объятия, на определение себя как того, кто хочет объятия, нежели на
реальное действие: необходима скорее поддержка функции personality, нежели
функции id (см. главу 2). Именно эта поддержка в контакте с другим человеком
в соответствии с определением себя сделает реальное объятие возможным. Важ
но, что гештальт-терапевт не рассматривает переход к действию как лекарство от
всех болезней для пациента, а стремится развивать чувствительность к различе
нию того, что на самом деле полезно для пациента. Риск состоит в возможной ре
трофлексии невыраженных эмоций, как со стороны пациента, так и со стороны
психотерапевта. И тогда десенситизация на границе контакта между ними может
увеличиться. В случае соблазнения пациента объятием терапевта, пациент может
остаться с послевкусием, полным неловкости (так как произошло не совсем то,
что он хотел), которое может привести к критике психотерапевта или психотера
пии за пределами сессии. Прослеживание того, как интенциональность контакта
оживляет формирование фигуры, возникающей из специфического фона, отно
сящегося к опыту пациента, является фундаментальной способностью гештальт-
терапевта, выходящей за пределы старомодных обобщенных идей гуманистиче
ской модели.
3.7. Self как процесс, функция и событие контакта

Слабость психоаналитической теории эго привело группу основателей геш
тальт-терапии к созданию новой теории self: «Общеизвестно, что в психоана
литической литературе глава, посвященная теории self или эго, является самой
слабой. В этой книге не аннулируя, но подтверждая мощную работу творческо
го приспособления, мы описываем новую теорию self и эго (the self and the ego)»
(Peris, Hefferline, Goodman, 1994, стр. 24).
Понятие self — это шарнир, вокруг которого вращаются все психотерапевтиче
ские подходы. В гештальт-терапии это понятие понимается как способность ор
ганизма спонтанно, сознательно и творчески контактировать с окружающей сре
дой, Задачей self является контактирование с окружающей средой.
Представление о self как о функции является уникальным подходом в ряду
психологических и психотерапевтических теорий личности. Теория гештальт-те
рапии изучает self как функцию поля организм / окружающая среда в контакте, а
не как структуру или инстанцию. Этот подход основывается не столько на отказе
от содержания и структуры, сколько на убеждении в том, что задача изучающих

человеческую природу состоит в том, чтобы соблюдать критерии, основанные на
спонтанности человеческого поведения, а не на представлениях о его схематизи
рованное™.
Что означает фраза: «self как функция выражает способность или процесс»?
качестве примера рассмотрим новорожденного, который сосет молоко: он зна
ет, как сосать. Способность ребенка сосать (а позже кусать, жевать, сидеть, сто
ять, ходить и т.д.) приводит ребенка в контакт с миром и поддерживает его спон
танность. Если ребенку запрещено сосать (кусать, жевать, стоять, ходить и т.п.),
он должен компенсировать это чем-то другим, для того чтобы поддерживать кон
такт, тем самым творчески приспосабливаясь к ситуации. Например, если ребе
нок получает плохое молоко или наказан за то, что пытается ползать, этот опыт
оказывает на него значительное влияние. Однако гештальт-терапия не заинтере
сована в оценке качества молока или поведения родителей; скорее, она ориенти
рована на то, как ребенок реагирует. Это позволяет нам взглянуть на то, каким
образом нужно поддержать организм для того, чтобы он вновь обрел спонтанное
функционирование. Восстановление способности пациента к спонтанному ново
му творческому приспособлению происходит не только через осознавания того,
что было нездоровым в его прошлом, но также через организацию нового опыта
в поле организм/окружающая среда.
3.7.1. Три функции self

Определив self как сложную систему контактов, необходимых для приспосо
бления в трудной области, авторы гештальт-терапии выявили определенные «осо
бые структуры», которые self самостоятельно создает «для специальных целей»
(Peris, Hefferline, Goodman, 1994, р. 156-157). Эти структуры являются кластерами
опыта, вокруг которого организованы конкретные аспекты self. Хотя гештальт-
терапия использует заимствованные психоаналитические термины (особенно та
кие как id, ego), они описываются в феноменологических терминах и терминах
переживаний, как возможность интегрированного функционирования в целост
ном контексте опыта, который составляет self. Эта эпистемологическая противо
речивость порождает путаницу. Вместо замены этих терминов на другие, более
эмпирические, теоретическое развитие гештальт-терапии направлено на то, что
бы оставить на заднем плане эти частичные структуры опыта self, для того, что
бы сместить фокус на другие процессы, такие как совместное создание границы
контакта. Id, ego и personality — лишь три из многих возможных эмпирических
структур: они трактуются как примеры способности человека как-то относиться
к миру: id — как сенсорно-моторная основа опыта, воспринимаемая к?.к бы «вну
три кожи»; personality (функция Личность) — как усвоение предыдущих контак
тов; и ego — как двигатель, который работает на основе двух других функций и
выбирает то, с чем возможно идентифицироваться, и отвергает то, что ему чуждо.
Теперь мы рассмотрим эти три частичные функции self.
Функция id
Функция id определяется, как способность организма выстраивать контакт с
окружающей средой с помощью: а) сенсорно-моторной основы уже ассимилиро
ванных контактов; б) физиологических потребностей; в) телесных переживаний

и тех ощущений, которые воспринимаются «как будто под кожей» (в том числе в
прошлых открытых ситуациях). (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, р. 156-157).
а) Сенсорно-моторная основа уже ассимилированных контактов. В различных
главах литературы по гештальт-терапии есть разные определения «контакта»,
которые порой кажутся несовпадающими. Например, контакт описывается
как постоянная активность self (self находится в непрерывном контакте), в
то время контакт может быть описан как значительный опыт, способный изме
нить предыдущее приспособление self. Что же тогда является контактом? Яв
ляется ли контактом процесс сидения на стуле (физический контакт между
частями тела и стулом) или занятие любовью со всей полнотой бытия с чело
веком, в которого мы страстно влюблены? Гештальт-терапия обозначает два
вида контакта; ассимилированный контакт и контакт, который приносит но
визну, приводящую к росту.
В целом мы не нуждаемся в том, чтобы проверять каждый раз, когда мы сидим,
достаточно ли крепкий стул, чтобы выдержать нас, или обращать свое внимание
на целый ряд проприоцептивных и моторных координаций, которые позволя
ют нам сидеть. Только деконструирующие события, как например, раскачивание
стула или его разрушение, будут реактивировать self на границе контакта меж
ду нашим телом и стулом. Когда человек сидит на стуле, то включается опыт опо
ры (который нам не нужно создавать как фигуру), приобретенный в предыдущих
контактах, и который становится «само собой разумеющимся».
В начале жизни человек постепенно узнает окружающий мир, и все вокруг яв
ляется новым для его опыта деконструкции и ассимиляции. Новорожденный ре
бенок упражняется в установлении связи между плачем и приходом матери (или
ее не-приходом) и учится регулировать свое внутреннее чувство времени. Когда
мать не отвечает, ребенок может испытывать страдание из-за чувства брошенно-
сти. Таким образом, сенсо-моторная основа ассимилированных контактов про
истекает из конкретных приобретений сложного психофизического развития
(Piaget, 1950) и телесного опыта (Керпег, 1993).
б) Физиологические потребности. В контексте теории гештальт-терапии self яв
ляется функцией поля, и физиологические потребности влияют на возбуж
дение self, которое возникает в организме. Self может быть активировано с
помощью внутреннего возбуждения (вызванного появлением физиологиче
ской потребности или события) или внешнего воздействия (события в окру
жающей среде). Однако, это различие существует только в нашем сознании,
так как self является функцией поля, интегрированным процессом, в котором
событие в окружающей среде может стимулировать физиологическую потреб
ность таким же образом, как физиологическая потребность может стимулиро
вать восприятие части поля, которая раньше не воспринималась. Например,
когда мы идем под палящим солнцем и видим фонтан, то он может напомнить
нам о жажде, также как жажда побуждает нас к поиску воды в окружающей
среде. Данные процессы восприятия изучались теоретиками гештальт-психо
логии (Kohler, 1940; 1947; Koffka, 1935).
в) Телесные переживания и ощущения, которые воспринимаются «как будто
под кожей». Третий аспект функции id синтезирует два предыдущих, созда

вая ощущение интеграции в переживании базового доверия (или недоверия)
при контакте с окружающей средой. Существуют деликатные отношения
между самоподдержкой и поддержкой окружающей среды, между чувством
внутренней полноты и ощущением, что окружающей среде можно доверять.
Два переживания связаны: чем больше доверия окружающей среде, тем боль
ше переживаний внутренней полноты, ведущей к ослаблению тревоги или
физиологических желаний. И наоборот, чем большая безопасность чувствует
ся внутри, тем больше можно доверять себя миру. Лора Перлз в своей клини
ческой работе была особенно внимательна к этой взаимосвязи. Ее внимание
к осанке и походке пациента позволяло ей создавать интервенции, отдавая
предпочтение ощущению самоподдержки, вытекающему из отношений с под
держкой, полученной от окружающей среды (L. Peris, 1990). Изадор Фром, в
свою очередь, связывал психотический опыт с мощной тревогой, влияющей
на выстраивание контакта. Для психотиков опыт, который воспринимается
как «внутри кожи», оказывается весьма тревожным и (что еще более важно)
воспринимается как недифференцированный или спутанный с тем, что нахо
дится «за пределами кожи». Другими словами, в психотическом расстройстве
мы видим недостаток восприятия границы между внутренним и внешним
(см. Spagnuolo Lobb, 2003а).
Функция personality (функция Личность)
Функция personality выражает способность self вступать в контакт с окружаю
щей средой на основе того, кем человек стал. «Personality — это система взглядов,
существующих в межличностных отношениях [...], по существу, это словесная ре
плика self» (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, стр. 160), Таким образом, функция
personality выражается через ответ субъекта на вопрос «Кто я?». Это является от
счетом для основных позиций индивидуума (Bloom, 1997).
Вопреки психодинамической теории, функция personality не является норма
тивным аспектом психической структуры. Функция personality выражает способ
ность устанавливать контакт с окружающей средой на основе конкретных опре
делений self. Например, если я считаю себя застенчивым и закомплексованным,
то я совершенно по-другому контактирую с окружающей меня средой по сравне
нию с тем, кто считает себя экстравертом. Эта концепция напоминает понятие
эмпирического «я» в теории Дж.Г. Мида (1934), под влиянием которого находился
Пол Гудман (см. Kitzler, 2007). Функция personality на самом деле относится к тому,
как мы создаем наши социальные роли (например, став студентом, родителем и
т.д.), как мы ассимилируем предыдущие контакты и творчески приспосабливаем
ся к изменениям, вызванным нашим ростом.
Таким образом, функционирование self пациента на уровне функции personality
является значимым для терапевта. Например, восьмилетний мальчик спонтанно
использует язык, соответствующий его возрасту. Если он выражает себя языком
взрослых, то это может рассматриваться как расстройство personality. То же самое
можно сказать и о женщине сорока лет, которая говорит как шестнадцатилетний
подросток, или о матери, которая ведет себя по отношению к ребенку как друг
или сестра, или о студенте, который ведет себя как профессор, и, очевидно, о па
циенте, который определяет себя как человека, который не нуждается в помощи.
Функция ego
Функция ego выражает различные способности self-в-контакте: способность
идентифицировать себя с частями поля или отчуждать себя от части поля (это
я, это не я). Она основана на энергии желания и решения, которая характеризу
ет уникальность индивидуального выбора. Воля, как и энергия, о которой писал
Отто Ранк (1941, р. 50), организована автономно, и не является ни биологическим
импульсом, ни социальным драйвом, а представляет собой творческое выраже
ние человека в целом (Muller, 1991, стр. 45).
Таким образом, функция ego, делая выбор, идентифицируясь с некоторыми ча
стями поля, и отвергая другие части поля, вмешивается в процесс творческого
приспособления. Функция ego дает индивиду ощущение обдуманной активности.
Self спонтанно осуществляет интенциональность, развивает его силу, осознава
ние, возбуждение и способность создавать новые фигуры. «Оно является про
извольным, сенсорно настороженным и моторно агрессивным, сознающим себя
изолированно от ситуации» (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, р. 157). Согласно те
ории гештальт-терапии, именно эти характеристики функции ego приводят нас
к мысли о том, что она является агентом опыта. И как только мы создали эту аб
стракцию, мы больше не думаем об окружающей среде как о полюсе опыта, но,
скорее, как о далеком внешнем мире, таким образом, к сожалению, не видим ego
и окружающую среду как части единого события.
Эта функция работает на основе информации, поступающей от всех других
структур self. Способность к спонтанной произвольности осуществляется в гар
монии с возможностью контактировать с окружающей средой через то, что вос
принимается как будто «внутри кожи» (функция id) и через определение, яв
ляющееся ответом на вопрос «Кто я?» (функция personality). Это способность
интроецировать, проецировать, ретрофлексировать и в полной мере устанавли
вать контакт.
Приведем дидактические примеры. Эмоция, как правило, воспринимается как
феномен, который может быть описан в соответствии с различными функциями
self. Рассматривая функцию id, мы можем воспринимать мышцы человека, пере
живающего эмоцию, как расслабленные или жесткие, а дыхание — как свободное
и открытое или сдавленное. Функция personality определяет эмоцию как часть self
(«Я — человек, который может переживать эти эмоции»). Функция ego позволяет
развивать возбуждение, связанное с эмоциями, например, путем интроецирова-
ния (определяя этот опыт как: «Я что-то чувствую, со мной все в порядке»); про
ецируя (заметив волнение в среде, например что-то вроде: «Я вижу, что другие
люди слишком переживают»), или через ретрофлексию (избегая полного контак
та с окружающей средой, оттягивая или разворачивая энергию на себя, например:
«Я хочу переживать этот опыт в одиночку»).
Основатели гештальт-терапии описывали функцию ego и как способность
вступать в контакт, и как способность ему сопротивляться (потеря функции ego).
Это двойное использование указанных терминов отражает фундаментальное со
ответствие эпистемологическим принципам гештальт-терапии, которая не отде
ляет здоровый процесс от патологического. Тем не менее, использование одних и

тех же терминов для описания здорового процесса и психопатологии может при
вести к путанице, если эпистемологические принципы и феноменология в геш-
тальт-теории self не полностью изучены.
3.8. Опыт контакта — выход из контакта

Внимание к процессу в гештальт-терапии приводит нас к рассмотрению вре
менного измерения опыта контакта. В самом деле, самый обычный здоровый
опыт можно описать следующим образом:
«Субъект расслаблен, существует много возможных интересов, приемлемых и
довольно смутных — self является «слабым гештальтом». Затем определенный ин
терес начинает доминировать, силы спонтанно мобилизуются, соответствующие
образы становятся ярче и инициируются двигательные реакции. В этой точке ча
сто требуются определенные целенаправленные действия выбора и исключения.
[...] То есть, на общее функционирование self накладываются преднамеренные
ограничения, в соответствии с которыми продолжаются идентификации и от
чуждения. [...] И, наконец, в кульминационный момент возбуждения, произволь
ность ослабляется и наступает спонтанное удовлетворение». (Peris, Hefferline,
Goodman, 1997, рр. 185-186).
Self определяет как процесс контакта, так и выход из контакта. Это процесс,
при котором self расширяется до тех пор, пока не достигнет границы контакта с
окружающей средой, и после проживания полной встречи self выходит из контак
та. Опыт контакта описывается в гештальт-терапии как имеющий четыре фазы:
предконтакт, контактирование, полный или финальный контакт, постконтакт.
Каждая из этих фаз имеет различные акценты в динамике фигуры и фона.
Активация self происходит в фазе предконтакта, в момент, когда появляется
возбуждение, инициирующее процесс фигура/фон. В качестве примера развития
self рассмотрим пищевую потребность. В предконтакте тело воспринимается как
фон, в то время как возбуждение (ощущение голода) является фигурой. В фазе
контактирования self расширяется к границе контакта с окружающей средой, сле
дуя за возбуждением, которое в субфазе ориентации приводит его к изучению
среды в поисках объекта или серии возможностей (различных продуктов пита
ния). Желаемый объект теперь становится фигурой, а начальная потребность или
желание уходит в фон. Во второй субфазе фазы контактирования — манипуля
ции — self «манипулирует» окружающей средой, выбирая определенные возмож
ности и отвергая другие (например, человек выбирает несладкую, горячую пищу,
богатую белком), и находит то место в окружающей среде, где выбранная пища
может находиться — ресторан, пекарня, кафе.
В фазе финального контакта конечная цель — контакт — становится фигурой,
в то время как окружающая среда и тело становятся фоном. Self полностью вовле
чено в спонтанный акт контакта с окружающей средой с высоким осознаванием
и полным присутствием на границе контакта с окружающей средой (человек про
бует на вкус пищу, пережевывает ее, смакует), возможность выбора ослаблена,
потому что в этот момент уже нечего выбирать. Именно в этой фазе осуществля
ется питательный обмен с окружающей средой, встреча с новизной, которая по
сле ассимиляции будет способствовать росту организма.
На последней фазе, в постконтакте, self уменьшается, давая возможность орга

низму переварить полученную новизну и интегрировать ее в уже существующую
структуру. Процесс ассимиляции происходит неосознанно и непроизвольно (как
процесс пищеварения). Этот процесс может стать сознательным в случае какого-
либо расстройства. Поэтому self обычно уменьшается в этой фазе и отходит от
контактной границы.
Понятно, что этот пример не может показать всю сложность системы контак
тов self, постоянно находящихся в действии на различных уровнях, и представ
ляющих собой текущий опыт личности. Можно читать книгу (ментальный кон
такт), лежа в гамаке (обыденный, или «само собой разумеющийся», контакт до
тех пор, пока гамак не перевернется), слушая пение птиц (акустический контакт),
ощущая аромат цветов (обонятельный контакт) и наслаждаясь лучами солнца
(кинестетический контакт). Однако в этой сложной системе связей организм пре
имущественно сосредоточен на чем-то одном — на том, что он выбирает для соб
ственного роста. Это может быть чтение книги, если появляется потребность,
связанная с психологическим ростом, или слушание пения птиц, если акустиче
ский контакт вызывает важные в этот момент эмоции и мысли, или что-то
другое.
В этот момент следует признать, что важным ограничением теории контак
та, разработанной в классических трудах основателей гештальт-терапии (Peris,
Hefferline, Goodman, 1951), является отсутствие дифференциации между соци
альным окружением и окружающей средой, не связанной с людьми (см. Robine,
2006а). Наиболее важной оригинальной идеей этой теории является взгляд на кон
такт с точки зрения «пространства «между» и контактной границы. Абсолютно
необходимым для развития гештальт-терапии является описание различий меж
ду вкладом окружающей среды, не связанной с людьми (среда, которая не реаги
рует), и вкладом социального окружения, которое реагирует на творчество лич
ности в равной степени творчески. Как подчеркивает Wheeler (2000а), это ведет
к подходу, сосредоточенному на индивидуальности, а не на акте со-по строения
контакта. Это та область, которая продолжает свое развитие, и которая является
сегодняшним вызовом для теории контакта.
3.9. Расстройства в функционировании self. Психопатология и

диагностика в гештальт-терапии
«Сильная ошибка сама по себе является творческим актом и должна являться
решением важной проблемы для того, кто ее допустил» (Peris, Hefferline, Goodman,
1994, стр. 20-21). Первый вопрос, который мы зададим относительно психопато
логии: «Как мы можем говорить о психопатологии в гештальт-терапии?» (Rob
ine, 1989). Основное понимание сопротивления как творческого приспособления
примечательным образом приводит нас к мысли о психопатологии. Мы считаем,
что любой симптом или поведение, которое, как правило, определяется как пато
логическое, является творческим приспособлением человека в трудной ситуации.
Так называемые потери функции ego являются творческим выбором человека,
который он делает для того, чтобы избежать развития возбуждения во время раз
личных фаз цикла контакта с окружающей средой. Это неподдерживаемое воз
буждение приведет к переживанию тревоги, как мы уже описывали раньше.
Привычные прерывания контакта приводят к накоплению незавершенных си

туаций (прерванная спонтанность ведет к открытому гештальту и незаконченным
ситуациям), которые продолжают прерывать другие процессы значимого
контакта.
Тревога, сопровождающая основное прерывание контакта (которая становит
ся привычной, если ситуации повторяются) является следствием возбуждения,
неподдерживаемого кислородом (адекватным дыханием) на ф изиологическом
уровне, и не поддерживается ответами окружающей среды на социальном уров
не (Spagnuolo Lobb , 2001с, 2001b). Этот тип возбуждения не может привести ор
ганизм к спонтанному развитию self на границе контакта. Ретрофлексия пациента
является тем прерыванием, которое наиболее часто заметно терапевту в ходе сес
сии, Как говорил Перлз, вы должны «очистить луковицу» для того, чтобы подой
ти к первичному прерыванию контакта.
Многие из нас, особенно в Нью-Йоркском Институте Гештальт Терапии (New
York Institute for Gestalt Therapy), интересовались тем, что заблокировано в случа
ях прерывания контакта, описанных Перлзом, Хафферлайном и Гудманом (1994,
р. 228-239). Заблокирован ли контакт? И как может быть заблокирован контакт,
если контакт всегда существует? Тогда что заблокировано? Наш ответ таков: спон
танность, с помощью которой контакт строится, может быть блокирована, но не
сам контакт как таковой (Spagnuolo Lobb, 2001а). Контакт на самом деле происхо
дит в любом случае, но качество, с которым он происходит, может меняться, делая
контакт менее спонтанным и, следовательно, превращая его в источник тревоги.
Спонтанность — это качество, которое сопровождает полное присутствие на
границе контакта: присутствие с полным осознаванием своих чувств. Этот аспект
выступает условием для того, чтобы ясно увидеть другого человека. Танцовщи
ца спонтанно и с изяществом движется, при этом не зная, какая нога действует
в танце первой. Когда спонтанность прерывается (танцор может начать боять
ся, что не сделает движения в нужный момент), возбуждение становится трево
гой, которую следует избегать (танец становится тяжелым); интенциональность
развивается по сложным, искривленным путям (self-которое-танцует становится,
например, sdf-которое-наблюдает-за-человеком-который-танцует). Контактиро
вание происходит с тревогой (которую человек не осознает) с помощью интроек-
ции, проекции, ретрофлексии, эготизма и слияния.
Рассмотрим другой пример: молодая девушка спонтанно чувствует желание
обнять своего отца, и если она сталкивается с его холодностью, она прерывает
свое спонтанное движение к нему, но она не блокирует свою интенциональность
в контакте с ним. Возбуждение «Я хочу обнять его» блокировано в движения вдо
ха (она удерживает свое дыхание), и без поддержки кислородом это возбуждение
становится тревогой. Для того чтобы избежать этой тревоги, она начинает делать
другие вещи и забывает эти переживания. Нужно определить контакт через сле
дующие типы прерывания или сопротивления спонтанности процесса:
— Интроекция: развитие возбуждения прерывается с помощью правила или
преждевременного определения (например, «ты не должна быть несдержан
ной», или «отцов не обнимают»);
— Проецирование: развитие возбуждения прерывается с помощью отрицания и
приписывания окружающей среде (например, «мой отец отвергает меня», или
«моя несдержанность ему не понравится»);

— Ретрофлексия: развитие возбуждения прерывается с помощью разворота его
обратно на себя вместо того, чтобы направить его к полному контакту с окру
жающей средой (например, «Я не нуждаюсь — это не хорошо для меня — об
нимать его»);
— Эготизм: контакт с окружающей средой происходит, но слишком скоро, пре
жде, чем новизна, принесенная окружающей средой, будет ассимилирована
(например, девушка обнимает своего отца, но не испытывает новизны этого
события, она говорит себе: «Я знала, что в этом ни будет ничего нового для
меня»);
— Слияние: возбуждение девушки не развивается, поскольку процесс диффе
ренциации организма от окружающей среды даже не начинается (например,
она принимает холодность отца, как ее собственное отношение к нему и даже
не думает о возможности его обнять).
Кроме вышеупомянутых «потерь функции ego», мы должны спросить о том,
какая функция — функция personality или функция id — в основном нарушает
ся. При расстройстве функции personality ригидность или тревога по отношению
к новизне в поле социальных отношений нарушает контакт, и ego теряет опреде
ленные способности. Например, женщина стала матерью, и это означает не толь
ко биологическое изменение в ее организме, но также и изменения в поле соци
альных отношений (быть матерью ребенка). Когда поддержка функции personality
отсутствует, то, что кажется новым, может определяться функцией ego как «не
для меня». В этом случае организм не может приспособиться к изменениям в со
циальных отношениях, в культурных ценностях или в языке. В сочетании с функ
цией id, которая организует ощущения, расстройство функции personality делает
невозможным осуществление функции ego, и так образуется корень невротиче
ских расстройств.
В ситуации психотического опыта, напротив, существует серьезное расстрой
ство функции id: основа безопасности, вытекающая из ассимилированных кон
тактов, отсутствует, и ego не может осуществлять намерения с использованием
этих опор. Здесь преобладают ощущения, вторгающиеся в self, которое, так ска
зать, «не имеет кожи». Все, что происходит вовне, потенциально может пережи
ваться так, как будто это происходит внутри: self движется без ясного восприя
тия границ с окружающей средой (слияние), в состоянии, в котором все новое
может индуцировать тревогу (я не могу быть уверенным, что в течение следую
щих нескольких секунд не случится землетрясения), и ничто не может быть асси
милированным (потому что на самом деле ничего не может быть признанным как
отличное от меня и как новое). Этот неупорядоченный опыт функции id можно
разглядеть в дыхании и в позе пациента, в том, как пациент смотрит на других и
в его языке. Тело и язык являются наиболее важными маркерами для феномено
логического взгляда терапевта. Например, пациент может определить свой опыт
следующими словами: «Ваш голос внедряется в мой мозг», или «Этот стакан воды
может разрушить мой живот», или «Это не герой фильма истекал кровью, это был
я, и вы могли видеть это на экране», или «Когда вы улыбаетесь, мне становится
легче дышать». Эти примеры напоминают нам о прямой связи между внешним и
внутренним в случае психотического опыта, и о необходимости учета этого в те

рапевтических интервенциях (Spagnuolo Lobb, 2002, 2003а).
Мы глубже рассмотрим эти аспекты в главе 4, посвященной этой теме. Целью
данного раздела является определение эпистемологии в психопатологии и в геш
.
*
тальт-диагностике
3.10. Психопатология как творческое приспособление

Вышесказанное предполагает ряд принципиальных аспектов. Прежде всего,
необходимо рассмотреть развитие человека и психопатологии как творческое
приспособление (см. Spagnuolo Lobb и Amendt-Лион, 2003). Не существует поведе
ния, которое является зрелым и правильным, по сравнению с другим поведени
ем, которое рассматривается как ошибочное или незрелое. Термины «здоровый»,
«зрелый», или «патологический», «незрелый» отсылают нас к внешним относи
тельно опыта человека нормам, установленным кем-то, кто не погружен в дан
ную ситуацию (и именно по этой причине он может претендовать на «объектив
ность»). Феноменологическая перспектива, дилемма между субъективностью и
объективностью, которая является центральным вопросом в трудах многих фи
лософов (от Гуссерля до Хайдеггера и Мерло-Понти, а в некоторых отношени
ях и Кьеркегор, и Адорно), рассматривает опыт бытия как то, что дает знания,
которые никоим образом не могут быть заменены концептуальным анализом
(Watson, 2007, р. 529). Поэтому важно рассматривать интенциональность пове
дения как оживляющий и мотивирующий контакт. Знание, которое воплощает
ся в интенциональности контакта и эстетике, коренится в единой природе поля
организм / окружающая среда, и это то, что определяет справедливость нашего
подхода. Мерло-Понти (Merleau-Ponty, 1965 or. ed.; 1979) писал, что феноменоло
гическое знание каждый раз подразумевает способность «переучиваться видеть»
(re-learning to look): в мире феноменологии знание не исключает интуицию, кото
рая возникает в процессе восприятия (Merleau-Ponty, 1965), а восприятие на осно
ве чувств строго связано с эстетической оценкой. Защита, которая в психодина
мической парадигме традиционно рассматривается как препятствие лечебному
процессу, в гештальт-подходе, в противоположность этому, рассматривается как
способность в пространстве отношений, поддержанная процессом творческого
приспособления. Это позволяет психотерапии перейти от внешней модели здо
ровья к эстетической модели, основанной на текущем восприятии встречи меж
ду терапевтом и пациентом, и на факторах, присущих отношениям (см Spagnuolo
Lobb, 2011с, р 117;. Francesetti и Gecele, 2011). Гештальт-диагностика фокусируется
на модальности контакта, с которым человек избегает тревоги перед возбуждени
ем контакта, и делает возможным определить тип контакта, который будет вли
ять на терапевтические отношения.
Таким образом, клиническая проблема, которая ставится перед гештальт-те-
рапевтом, является феноменологическим исследованием, в котором, начиная с
естественного наблюдения, терапевт приходит к трансцендентному знанию, и, от
ложив в сторону какие-либо суждения, позволяет себе руководствоваться инту
ицией. Это исследование находится в соответствии с прагматизмом, опыт кото
рого коренится в ощущениях (James, 1983) и рассматривается как эстетический
* Также см. Francesetti и Gecele (2010)
процесс организма и окружающей среды в совместном творческом равновесии,

обладающем грацией, гармонией и ритмом (Dewey, 1934)
*. Гештальт-терапевт не
намерен довести пациента до «здорового» или «зрелого» стандарта опыта или по
ведения, скорее он стремится привести пациента к приобретению полноты свое
го существования и к присвоению спонтанности в контакте. Терапевтической за
дачей является помощь человеку в признании творческого начала в опыте своего
приспособления, в присваивании этого опыта без переживания тревоги.
В современной науке неврологические исследования с постоянно растущей си
лой подтверждают положение о том, что природа головного мозга связана с от
ношениями с другими людьми
.
** Дэниел Штерн (Daniel Stern, 2010) описывал ос
новную единицу сознания через восприятие форм в движении. Все эти данные
подтверждают интуицию основателей гештальт-терапии, согласно которой пер
вичная реальность является совместно созданным присутствием на границе кон
такта, и гештальт возникает из встречи двух интенциональностей.
Комментарий
Гордон Уилер (Gordon Wheeler)
Принадлежность и дифференциация, идентичность и эволюция, сохранение и

изменение — вот основные движущие силы, которые мы признаем как определя
ющие отношение (дифференцированную связь), сложность (поле, рассматривае
мое в терминах отношенческой динамики), и. в конечном счете, самой жизни (лю
бое связанное подполе обладает способностью действовать от своего имени). Сто
лет назад с самого начала гештальтпсихологии в ее психологических лаборатори
ях эта модель будущей гештальт-терапии твердо настаивала на уважении слож
ности этих реляционных (отношенческих) процессов между реальными субъек
тами, которые движутся к росту их собственного творческого приспособления к
изменяющимся условиям в реальных ситуациях. Таким образом, в центре внима
ния гештальт-исследования быстро возникли те процессы и структуры, с помо
щью которых человеческие существа организуют и интерпретируют те миры, ко
торые они воспринимают, выстраивая событие в последовательный опыт через
его интерпретацию, оценку и действие. Исследование действий, интегративный
метод и новаторский подход гештальт-психолога Курта Левина являются отличи
тельными чертами гештальт-метода: мы со всем обращаемся, используя экспери
мент, исследуя переживание / оценку результата, выводя паттерны процесса, ко
торые кажутся функциональными / гибкими или нетворческим / ригидными — и
усиливая поддержку для нового тестирования полезности этих выводов, разру
шая те паттерны, которые более не являются адаптивными, и так далее. Все, что
мы делаем в гештальт-терапии, можно рассматривать в качестве приложения /
* См. Bloom (2007, р. 100).

** Последние исследования Gallese (2007) указывают, что способность интуитивно пони
мать другого человека (вклад зеркальных нейронов) связан с восприятием интенцио
нальных движений: зеркальные нейроны активируются интенциональными, а не повто
ряющимися движениями другого человека.
изменения этого действенно-исследовательского образа мыслей; и потенциально

все может стать материалом для нового эксперимента, который есть сама жизнь.
Яркую работу Левина и его соратников продолжили Гудман и Перлз, которые
перенесли этот революционный подход к пониманию человеческих процессов из
психологических лабораторий в реальные жизненные ситуации. В середине века
они и их последователи развили это наследие и преобразовали его в сформули
рованный метод, используемый как в индивидуальной и групповой психотера
пии, так и в обычной жизни. Как справедливо замечает Spagnuolo Lobb, они сде
лали это в контексте их собственного времени и в контексте их личных историй.
В то время, непосредственно после войны, на волне развития массового фашиз
ма 20-го века, это имело смысл, как и индивидуализм Сартра, и «автономная кри
терий ценности», которые могли показаться самым надежным местом на земле
для восстановление здоровья, творчества и свободного движения человеческо
го духа (даже если такой подход внес противоречия в некоторые последствия те
ории поля / отношений в наследии гештальт-терапии). Сегодня, в эпоху мягкого
фашизма потребительства, средства массовой информации и глубокая изоляция,
наша ситуация и наши потребности обладают разным весом; и наш метод должен
развиваться творчески, оставаться верным своим собственным корням и иден
тичности, верным собственному теоретическому и практическому потенциалу.
Этот вид контекстной перспективы является основным для герменевтического
исследования, которые Spagnuolo Лобб давно и плодотворно развивает в нашей
области: требование того, чтобы мы понимали каждую артикуляцию основных
принципов, каждый подлинный текст «изнутри». С точки зрения перспективных
ценностей и точек выбора это развивается в контексте собственной ситуации —
как мы сейчас интерпретируем эти ценности и выборы, обусловленные нашими
текущими ситуациями. Тогда мы остаемся в незавершенном «герменевтическом
круге» из бесконечной рекурсивной творческой интерпретации, такой как диалог
интерпретаций, в том числе рефлексивные интерпретации наших собственных
перспектив здесь и сейчас, и это является сущностью и природой нашего челове
ческого процесса контакта. Мы творчески создаем смыслы и двигаемся дальше; и
мы знаем, что эти значения никогда не будут окончательными.
Но что означает идентичность? Что такое «основные принципы», которым мы
должны следовать? Как сегодня мы осуществляем этот герменевтический про
цесс, диалог с ядром личности нашего наследия (или с нашей интерпретацией
этого), в диалектике с контекстом начальной экспозиции этих основных принци
пов (опять же, наша интерпретация)? В этом процессе можно чувствовать себя
как во время бодрящего приключения в постоянно новом мире — или скорее как
перед серией кривых зеркал, когда бой с тенью проходит без устойчивой опоры
под ногами. Разница между этими двумя возможными ответами на вызов с точ
ки зрения герменевтической перспективы, на чем настаивает гештальт-терапия,
будет заключаться в том, какое качество и количество поддержки предлагается и
используется в поле перед лицом этого вызова. Наиболее фундаментальным для
этой поддержки, конечно же, является качество присутствия и контакт, предла
гаемый клиницистом / фасилитатором / консультантом в процессе интервенций.
Подход, рассмотренный в этой главе Spagnuolo Lobb, предлагает нам поддерж

ку через полезный и творчески обновленный обзор основных понятий унаследо
ванной нами теории, представленной в тексте 1951-го года. В ее обзоре все клю
чевые темы исходной презентации плавно сотканы во все возрастающий акцент
на отношениях, которым характеризуются следующие шестьдесят лет гештальт-
терапии (развитие, в котором сама Spagnuolo Лобб сыграла значительную роль).
Результат является высоко согласованным и готовым к применению, особенно в
классическом сеттинге индивидуальной терапии, в работе в парами или с груп
пой. Использование возникающего тематического каталога для перехода от этой
модальности к другим, включающим крупные социальные форматы, может все
же быть некоторой натяжкой, во многом таким же образом, как с натяжкой при
менялись оригинальные формулировки Гудмана и Перлза (да и Фрейда тоже) в
больших группах и других сеттингах.
Другим подходом к этому вопросу может быть шаг назад к исходному иссле
дованию составных процессов самого образования опыта, которое проводилось
в течение первых четырех десятилетий исследований и практики, ведущих к ра
ботам Гудмана и Перлза, суммирующим полезным образом исследования Леви
на, указанные выше. В сегодняшнем пейзаже гештальт-терапии по всему миру
индивидуальная терапия является лишь небольшой частью богатого примене
ния современной теории и методов гештальта. Это применение простирается от
консультирования, групповой работы, работы с парами и семейной терапии до
коучинга, организационного консультирования, управления, образования и по
литической работы. И наряду с тем, что так ярко переформулировала Spagnuolo
Lobb, нам, возможно, потребуются другие перспективы, которые с помощью на
сыщенного герменевтического диалога согласуют между собой все плодотворные
находки современной гештальт-терапии.
Перевод Поддъяковой Ольги.

Глава 2. Гештальт-терапевтический подход к
психопатологии
Джанни Франчесетти, Микела Джечеле, Ян Рубал

(Gianni Francesetti, Michela Gecele, Jan Roubal)
1. Болезненные переживания в отношениях на границе

контакта
гештальт-терапии не существует ясно обозначенных разграничений между
В ,
*
здоровыми и патологическими переживаниями. Говоря о патологическом
опыте мы имеем в виду континуум между полюсом здоровья и полюсом пато
логии. Подразумевается, что все попытки диагностической категоризации нозо
логий всегда соотносились с причинами (Peris, Hefferline, Goodman, 1994), Цен
ность моментального переживания и ценность непреднамеренности каждой
ситуации подкрепляют закономерность и значимость всего жизненного опыта.
И это предотвращает кристаллизацию человеческого опыта в фиксированный
Гештальт (fixed Gestalten).
Это является первым аспектом наших размышлений при поиске ответа на во
прос: «Как мы можем работать с психопатологией в гештальт-терапии?». Также
важным остается вопрос: «Как мы можем делать это без сведения переживания к
категориям, описывающим фиксированный опыт пациентов?».
Этимологически слово «психопатология» (psychopathology) состоит из трех
корней: «психо» (psycho-), «пато» (-patho-), «логия» (-logy).
Psyche (с греческого переводится как «душа») происходит от psychein: «ды
шать». Patho (с греческого pathos переводится как «любовь», «страдание») про
исходит от paschein: «страдать». Logos означает «дискурс», «беседа», «трактат»
(Cortelazzo and Zolli, 1983). Следовательно, психопатология — это дискурс о стра
даниях дыхания. Психопатология является чем-то неуловимым, что не может
быть ограничено стабильной формой объекта.
Мы рассматриваем страдание оживляющего дыхания, страдание «живущего»
**
тела (на немецком языке — Leib), которое не является телом как объектом (на не
мецком языке — Когрег
***
). Все «живущие» тела живут именно потому, что у них
присутствует интенциональность, то есть намерение вступать в контакт с окру
жающей средой (Minkowski, 1999). Психопатологические феномены касаются
* В оригинальном англоязычном тексте используется слово «experience», которое в зави
симости от контекста будет переводиться как «переживание» или «опыт» (Прим, пер.),
** В этом тексте мы не будем использовать существительное «душа» (soul), а скорее раз
личные формы глагола to animate («оживлять», «вдохновлять»), чтобы обращаться к жи
вым существам в их состоянии бытия, связанном с жизненным взаимодействием с окру
жающей средой.
*** О различии между Кдгрег и Leib в психопатологии смотри Galimberti (1991).
54
2. Гештальт-терапевтический подход к психопатологии 55
того, как субъекты взаимодействуют с окружающей средой, и мы будем рассма

тривать взаимодействие субъектов с окружающей средой. И в этой точке мы при
ходим к важной дилемме. Мы можем сосредоточиться на психопатологии либо
как на страдании индивида, или с другой стороны, как на страдании поля: и тог
да это страдание проявляется в личности и может быть трансформировано лич
ностью, поскольку индивид является частью выбора поля (Philippson, 2009). Это
изменение фокуса рассмотрения открывает две разные вселенные и два глубоко
различающихся подхода к изучению психологического страдания.
Данные две точки зрения на реальность страданий можно сравнить с двумя
подходами, изучающими природу света в физике. Свет — это волна или частица?
Реальность зависит от того, как мы исследуем мир. Исследование психопатоло
гических феноменов может происходить также. Психопатология может считать
ся явлением, принадлежащим личности, или явлением, возникающим из поля
и принадлежащим пространству «между»,
* описанному Бубером (Buber, 1993;
Salonia, 2001а; Spagnuolo Lobb, 2001а, 2005а; Francesetti, 2008). В более строгих тер
минах гештальт-терапии это то явление, которое происходит на границе контак
.
**
та
Наша эпистемология основана на том соображении, что опыт — это не то, что
принадлежит только организму, и не то, что принадлежит только среде (Peris,
Hefferline, Goodman, 1994; Spagnuolo Lobb, 2001b, p 86;. 2003b; 2005a). Скорее, опыт
возникает как «средний голос» на границе контакта. Фигура переживания, кото
рая возникает контекстуально из фона (содержащего континуум переживаний)
является фигурой, которая принадлежит индивиду. Например, во время группо
вой дискуссии нет двух людей, имеющих одинаковое переживание и одинаковую
фигуру. В то же время эта фигура не принадлежит личности: в нашем примере в
группе фигура каждого человека также принадлежит и другим, потому что она
возникает и обретает форму через присутствие других (Robine, 2011). Если в пси
хопатологии мы рассматриваем явления, возникающие на границе контакта, то
строго говоря, мы не можем рассматривать страдания, как страдания исключи
тельно субъекта. Потому что страдает взаимосвязь, отношения между субъектом
и миром: то пространство, которое организм переживает и в котором организм
становится живым. С этой точки зрения психопатология является патологией от
* The between (Buber, 1993)
** Часто используемый термин «граница» может ввести в заблуждение, потому что это
может означать, что есть Страна клиента и Страна терапевта с разделительной лини
ей между ними — контактной границей. Это структурная и статическая модель. Ак
цент гештальт-терапии на процесс было бы лучше проиллюстрировать другой метафо
рой. Представьте себе терапевтические отношения в виде футбольного матча (конечно
же, дружественного). Мяч представляет собой контактную границу. Он постоянно ме
няет свое положение, и все время находится в центре внимания обеих сторон. Это та
точка, где контакт двух команд осуществляется ежесекундно. Представьте себе, что де
лается видеозапись футбольного матча: то, что происходит непосредственно вокруг
мяча, выходит на первый план и становится ясной фигурой, все остальное в этот мо
мент отступает на задний план. Граница контакта изменчива, как позиции мяча, и про
цессы, происходящие на границе контакта, попадают в фокус видеокамеры, они стано
вятся фигурой. (Конечно же, каждое сравнение немного искажает суть явления). Целью
терапевтических отношений не является забивание гола, целью является текучий про
цесс контактирования и более широкое осознавание процессов, возникающих на грани
це контакта.
56 Джанни Франчесетти, Микела Джечеле, Ян Рубал
ношений, патологией контактной границы, пространства «между». А индивид

является чувствительным и творческим рецептором этого страдания: он может
чувствовать боль.
Страдание может восприниматься и творчески выражаться индивидом, но
оно возникает на контактной границе. Агентом этих переживаний является Self,
то есть функция контакта. Для гештальт-терапии психология является изучени
ем того, что происходит на границе контакта, в то время как то, что происходит
внутри организма — это царство биологии и физиологии, а то, что происходит
вне организма — это царство социологии и политики (Peris, Hefferline, Goodman,
1994). Таким образом, психопатология должна обязательно соотноситься со стра
даниями этой границы. И такой подход влечет за собой ряд важных следствий.
Психопатология — это не просто субъективное страдание. Психопатология это
страдание пространства «между». Наличие этих страданий может почувствовать
любой человек, состоящий в отношениях: с другим человеком или с третьей сто
роной. Страдание воспринимается организмом, но оно не принадлежит ему ни
по происхождению, ни по процессу лечения. Страдание возникает и развивает
ся в рамках отношений (Sichera, 2001, С. 17-41; Salonia, 1992.) Или, в более строгих
терминах теории гештальт-терапии, — в пространстве, к которому оно принад
лежит и в котором оно создавалось: на границе контакта. Следовательно, мы мо
жем понимать психопатологию как знание о страданиях оживляющего дыхания,
о страданиях пространства «между», о страданиях контактной границы. Ожив
ляющее дыхание, пространство «между» и граница контакта не являются сущно
стью, принадлежащей индивиду, а скорее живым пространством, которое возни
кает в результате контакта. Психопатология является возникающим свойством
контактной границы
,
* воспринимаемой личностью.
Психопатология — это не просто субъективное страдание. Субъективное стра
дание может существовать без того, чтобы являться психопатологическим, то
есть, без страдания пространства «между»: в этом случае есть боль, но нет вреда.
С другой стороны, субъективная индифферентность (без восприятия боли) мо
жет быть психопатологической, если пространство «между» страдает: и в данном
случае здесь присутствует вред, даже если нет боли. Не все страдания, пережи
ваемые индивидом, являются обязательно нездоровыми (например, печаль при
горевании является страданием, но не психопатологией), в то время, как пато
логия не всегда воспринимается людьми, как страдание (например, психопатия,
которая приводит к насилию). Чтобы более ясно ориентироваться в психопатоло
гии, мы должны выйти за рамки рассмотрения исключительно индивидуально
сти и рассматривать отношения (Salonia, 1989с; 1999; 2001а; Spagnuolo Lobb, 2003а;
2003b). Мы руководствуемся не вопросом: «Страдает ли субъект?», а скорее во
просом: «Страдают ли отношения?».
* О концепции возникающих свойств, смотри Bocchi и Ceruti (1985); Waldrop (1992). «На
каждом уровне сложности появляются совершенно новые свойства. [И] на каждом эта
не необходимы совершенно новые законы, понятия и обобщения, требующие такого же
вдохновения и творчества, какие существовали на предыдущем этапе. Психология не
является прикладной биологией, так же как биология не является прикладной химией»
(Anderson цит. по Waldrop, 1992, стр. 123).
Мы не рассматриваем индивида как носителя психопатологии. Мы описываем

паттерны функционирования, а не типы людей. Мы говорим, например, о тревож
ных или пограничных процессах, а не о тревожных или пограничных личностях.
(Greenberg и Goldman, 2007). Это дает нам возможность видеть психопатологию
с точки зрения теории поля, где психопатологические феномены не принадлежат
какой-либо стороне контакта, но скорее являются функциями поля.
Психопатологические страдания происходят из недостатка значимых контак
тов и выражают недостаток значимых контактов
,
* и это наиболее важный, наибо
лее ранний и фундаментальный фактор развития Self и роста организма. Инди
видуальные ощущения этого страдания проявляются в осознавании (awareness),
которое всегда является осознаванием на границе контакта
.
** Страдание принад
лежит отношениям, но может случиться так, что не все вовлеченные в отношения
стороны чувствуют это.
В качестве примера мы можем рассмотреть историю отношений мужчины, ко
торый испытывал нарциссическое страдание, а именно, он не мог чувствовать
боль отношений в паре, которую ощущала только его партнерша по отношениям.
Тот факт, что его партнерша страдает (например, из-за глубокого чувства одино
чества и печали) не означает, что именно она должна получать лечение для пре
одоления ее проблем (возможно, с помощью антидепрессантов). Скорее, ее дис
тресс является здоровым знаком, показывающим, что их отношения нуждаются
в поддержке. В этом случае терапия должна помочь мужчине чувствовать боль их
отношений, и это, вероятно, оживит его прошлые раны, полученные в отношени
ях, которых он не хотел бы касаться.
Дети также очень часто не могут распознавать и выражать свое психологиче
ское страдание, когда страдают отношения, в которые они включены. Ребенок не
может сказать: «Мне плохо, я страдаю», но вместо этого он может развить сома
тическое заболевание или трудности при обучении в школе, гиперактивность или
агрессивность по отношению к своим товарищам. Однако если тот, кто может
воспринимать происходящее на границе контакта, вступает в контакт с ребенком
(или с семьей), то он будет чувствовать страдания, причиняющие боль отноше
ниям. Психопатология может ощущаться как субъективная боль, например, ког
да мы охвачены тревогой или меланхолией. Тем не менее, это также может быть
страданием, которое воспринимается только другим человеком, и где патология
— страдание — заключается именно в том, что индивид не способен чувствовать
боль (как это происходит с людьми, проявляющими жестокость по отношению к
другим). Звучит парадоксально, но в этом случае целью поддержки является по
мощь человеку в том, чтобы он стал способным чувствовать боль. Осознавание
страдания в отношениях — это лечение само по себе.
Взгляд на сущность психопатологии, основанной на принципе отношений,
проливает новый свет на явление боли и на отношения между болью и вредом.
* Здесь см. перспективы, предложенные психиатрами феноменологической шко

лы: Minkowski (1927), Binswanger (1963), Tatossian (2003), Borgna (1989; 1995; 2008b),
Galimberti (1991), Callieri (2001a)
** Понятие осознавания в гештальт-терапии см. Peris, Hefferline and Goodman (1994);
Peris (1969); Polster and Polster (1973); Salonia (1986); Yontef (2001a), и недавний обзор
Spagnuolo Lobb (2004b).
Если не дается достаточной поддержки боли, существующей в отношениях, то

она перестает осознаваться и, следовательно, ведет к саморазрушению. И это ста
новится вредом.
2. Третья Часть как составная часть отношений

Для того, чтобы понять психопатологические переживания, мы должны не
только выйти за рамки рассмотрения индивидуальности, но и выйти за преде
лы диадических отношений. Отношения никогда не состоят исключительно из
двух человек; всегда есть третья сторона (Spagnuolo Lobb и Solonia, 1986; Fivaz-
Deperusinge и Corboz-Warnery, 1999; Irigaray, 2002; Salonia, 2005b; Spagnuolo Lobb,
2008b). Наша теория поля подразумевает наличие фона, который придает смысл
фигуре: в различных ситуациях из фона могут возникать разные фигуры, кото
рые закрепляют и придают смысл актуальным отношениям. Мы можем назвать
эти фигуры с их функцией «прикрепления» отношений к более широкому полю
третьей стороной. Например, в клинической практике супервизор функциони
рует как ключевая, решающая третья сторона. В супервизорской группе женщи
на-психотерапевт рассказывает, как трудно продвигается ее работа с пациентом с
нарциссическилМ страданием: она часто чувствует бессилие и переживает состоя
ние униженности, она всегда «недостаточна для него». В дальнейшем в подобные
моменты сессии с этим пациентом она будет воспоминать о той поддержке, кото
рую она получила от супервизора и от группы, и от этого она может чувствовать
себя более заземленной, опорной и помнить, что ее чувства принадлежат полю, а
не являются «абсолютным определением» ее самой. Таким образом, во время ра
боты с этим пациентом она может дышать и оставаться присутствующей. Группа
работает в качестве третьей стороны: она придает терапевту опору и привносит
смысл в складывающиеся терапевтические отношения. Другой коллега на супер
визорской группе описывает следующие переживания, связанные с пациенткой:
в течение последних двух месяцев он хотел начать рассказывать об этой терапии
на супервизорской группе, но его останавливал стыд, который он переживал, ду
мая об этих отношениях. Стыд перед группой был связан с тем, что он влюбился
в пациентку. Этот терапевт сказал, что он осознает риск, существующий для те
рапии, и связанный с его влюбленностью, и в то же время он лелеет свои чувства
к этой женщине: он хочет помочь и спасти ее и в некоторой степени он считает,
что супервизорская группа в действительности не может понять ее потребностей.
Это признание открыло много важных вещей о пациентке, о терапевте и о группе,
и обеспечило надежную и прочную опору для продолжения этой терапии. Одной
из этих опор явилось осознавание того, что любовь терапевта к пациентке явля
ется здоровым и щедрым переживанием, которое может поддерживать терапев
тические отношения. Для продолжения работы терапевт просто должен сохра
нять «присутствие» супервизорской группы вместе с ним в его терапевтическом
кабинете. Это не то, что он должен делать намеренно, но этого достаточно для
того, чтобы привносить свою пациентку в это расширенное поле, для того, чтобы
получать поддержку и признание своих чувств и ее потребностей, и удерживать
контакт между терапией и группой. Данное присутствие третьей части поможет
избежать «сумасшествия» в диадических отношениях. В случае каких-либо труд

ностей во время или после сессии терапевт может спросить себя: «Что бы ска
зал супервизор или участники супервизорской группы, если бы они были здесь
в этот момент?». Этот вопрос может быть той опорой, которая поддерживает его
на этом этапе терапии. Приведем еще один пример: семья была отправлена на те
рапию общественной социальной службой, потому что дочь страдала от сильных
приступов тревоги, и между членами семьи существовало насилие. С семьей на
чали работать два терапевта. На супервизии они сообщили, что во время терапев
тических сессий не происходило ничего, что можно рассматривать как «патологи
ческое» в классических диагностических терминах, но само их присутствие с этой
семьей, вступление с ними в контакт, и просто само нахождение рядом с члена
ми семьи вызывало у терапевтов труднопереносимые ощущения грязи и барахта
нья в паутине. В данном случае терапевты выступали в качестве третьей стороны,
которая может чувствовать страдания в отношениях внутри этой семьи. Таким
образом, психопатология является не только вопросом о субъективных чувствах
причастных сторон: мы всегда должны спрашивать: «что бы третья сторона чув
ствовала на этой контактной границе?». Человек присутствует на контактной гра
нице отношений, в которых есть страдание от боли или дистресса. Третья сторо
на всегда присутствует и на общем, и на социальном уровне (Bruni, 2007; Cavarero,
2007; Zizek, 2002): общество, люди, находящиеся в отношениях, человечество в
целом: какой эффект отношения имеют на них? Что они могут потерять? Как и
в какой степени то, что происходит, способствует определению некоторой «сле
поты» в обществе и в людях? И в этом,смысле пытки, безразличие к своей боли
или боли другого человека, власть над другими и неспособность слушать — все
это попадает в поле психопатологии, также как, например, тревога или депрес
сия. Во всех этих случаях страдают отношения между людьми. Эта триадическая
перспектива является основополагающей в прочтении как дистресса, так и воз
можности или невозможности предоставлять поддержку. Присутствие «третьей
стороны» (Levinas), присутствие «другого Другого» (Derrida) в отношениях может
также рассматриваться как этическая проблема, касающаяся основного смысла
человеческой жизни. Этот аспект был характерным для ХХ-го века, и до сих пор
он является философским вопросом большого значения
,
* который также адресу
ется и к другим дисциплинам, таким как социология, антропология, политики и
психология.
При соприкосновении с психотическим опытом, в котором психопатологиче
ские страдания являются наиболее серьезными, связанными с вопросами фраг
ментации и отсутствия границы между личностью и миром, очень важно, что
бы терапевт поддерживал существование третьей части, функционирующей как
его опора. Например, пациент рассказывает мне о своем бреде: за ним шпионил
тайный вражеский агент, который загадочным и постоянным образом проверял,
подходит ли он для работы на «врагов». Терапевт не может подвергать сомнению
эту несомненную для пациента фигуру: так как это немедленно станет вызовом
определению реальности для пациента по сравнению с определением реальности
для терапевта, и будет неявным подтверждением безумия пациента в противо
* Смотри работу Levinas и Derrida.
вес психическому здоровью терапевта. Терапевт должен функционировать в каче

стве фона, где эта фигура может возникнуть, находясь в ожидании и поиске смыс
ла, который осуществляется через эти страдания. Терапевт является фоном в том
смысле, что он удерживает и сохраняет основные условия ситуации, которые
почти потеряны в психотической области: терапевт продолжает дышать, сидеть
в своем кресле, чувствовать течение времени, ощущать опору на пол и ощущать
пространство «между», он продолжает сохранять надежду на возникновение об
щего смысла. Он чувствует фон и не теряет его, и делая это, терапевт обеспечива
ет опору для пациента и для их отношений. Он должен верить, что даже в таком
состоянии у пациента есть интенциональность контакта, которая стремится воз
никнуть. При этом терапевт берет на себя роль третьей стороны, роль окружаю
щей среды, способной контейнировать отношения, и обеспечивает важные экзи
стенциальные пространственно-временные координаты этих отношений. В этой
окружающей среде, способной к контейнированию, архаичные и прерванные ин
тенциональности могут возникнуть повторно и найти возможность достичь те
рапевта в более здоровом контакте. Иногда все выглядит таким окаменелым, что
даже дыхание кажется непреодолимой трудностью. Важно создавать атмосферу,
поддерживающую появление архаических — безумных и неполных — отношений
(редко достигающих точки, в которой существует разделение на Я/Ты). Терапевт
должен быть способным чувствовать, давать опору и в некотором роде быть зара
женным этим полем, в котором нет места желанию подтвердить свое определение
реальности (Benedetti, 1992; Stolorow et al., 1999.). На этом этапе отношения на
полнены мучительными переживаниями и проекциями: терапевт должен выжи
вать в этой атмосфере и быть опорным, что позволит этим феноменам не то, что
бы исчезнуть, но появиться вере в то, что присутствие терапевта постепенно сде
лает туман и мрак все более и более прозрачными. В этом процессе пациент будет
определять себя и укореняться в терапевтических отношениях.
Только на более поздних этапах терапии могут наступить изменения, и тера
певтические отношения могут стать фигурой и фокусом работы в пространстве
«здесь и сейчас». В этот момент пациент может начать видеть терапевта как дру
гого человека. И в этот момент терапии терапевт может позволить отношени
ям оставаться на «внешней» третьей стороне, всегда присутствующей в качестве
фона, горизонта и рамок терапии. Терапевт больше не нуждается в обеспечении
опоры для отношений. Постепенно и с большим трудом эти опоры, этот фон ста
новятся разделяемым, непротиворечивым и согласующимся наследием терапии,
поддерживаемым с обеих сторон. Так образом, важный диагностический элемент
лежит в подавляющей необходимости присутствия третьей части отношений, как
пробный камень, связанный с попытками избежать сумасшествия и найти леги
тимность в мире, в котором много новизны и нет очевидных определенностей.
В психотическом поле не только пациент, но и сами терапевтические отношения
обнаруживают огромную потребность в поддержке: и если се не хватает, то од
ним из рисков, например, является слияние с пациентом против его контекста.
Терапевт может слепо чувствовать обязанность спасти пациента, несмотря на су
ществующие ограничения возможностей помощи, ограничения семьи или обще
ства. Сильная потребность, ощущаемая третьей стороной, может быть указате
лем на степень серьезности ситуации. Таким образом обнаруживается то, в какой

мере опыт контакта был изгнан из мира, обычно само собой разумеющегося, из
фона, созданного через ассимиляцию контактов.
Мы должны учитывать, что эта третья сторона, третья часть отношений вовле
чена не только в терапию, но и в психопатологию. Действительно, для большин
ства серьезных нарушений лечение может быть трудным не потому, что в нем не
происходит ничего полезного, а потому, что окружающая среда (от семьи до об
щества) должны были бы меняться активнее, но часто это не представляется воз
можным. Время от времени пациент может достигать успеха в установлении здо
ровых отношений с психотерапевтом, в которых присутствует меньше страдания,
но за пределами терапевтического кабинета этого не происходит. Как отмечали
основатели гештальт-терапии, не только пациент «нуждается» в изменениях, но
часто и семья, и социальный контекст также являются «больными».
Ситуация folie a deux
* — это ситуация слияния, где два человека разделяют
один и тот же бред, один и тот же психоз — и ее можно понимать как отноше
ния, в которых третья часть, третья сторона (существующие отношения, рабо
чая группа, контекст) не обеспечивает поддержку. В этом случае потребность в за
креплении с помощью третьей части может недостаточно осознаваться. Как мы
указали выше, даже терапевтические отношения рискуют впасть в конфлюэнтное
«совместное безумие». И в этом случае может быть создано своего рода изолиро
ванное пространство-время, несвязанное с более широким полем. Этот риск мо
жет возникнуть в связи с историей отношений, принесенной пациентом, в связи
с ограничениями терапевта, или в связи с ограничениями контекста (третьей сто
роны), который может быть слишком слабым. Конечно, эти три компонента не яв
ляются отдельными друг от друга. Однако отделение их друг от друга может быть
полезным, особенно для усиления третей части. Среди ограничений контекста мы
должны принять во внимание способ, которым каждое общество определяет то,
что является нормальным, а что таковым не является, какие симптомы нуждаются
в лечении и какого рода поведение необходимо изменить (см. главу 10).
Подводя итоги необходимо подчеркнуть, что психопатология является стра
данием границы контакта. Это страдание может ощущаться как субъективная
боль, как боль индивида, но может таким образом и не ощущаться. Когда инди
вид не полностью воспринимает то, что происходит на границе, тогда боль может
не чувствоваться. Однако другой человек или третья часть отношений могут это
ощущать. С клинической точки зрения не боль сама по себе является патологи
ческим явлением, патологией является невозможность ее поддержки и поддерж
ки способности наиболее полно осознавать ее на индивидуальном, семейном и
социальном уровнях. Для того, чтобы уменьшить боль индивида, существует
пространство «между», существует граница, которая предназначена для страда
ния. И таким образом боль может восприниматься как уменьшающаяся, но по-
прежнему осознаваемая. С точки зрения развития возможность снизить боль,
не получающую достаточной поддержки, является творческим приспособлени
ем, которое защищает человека, семью и общество. Но теперь та же возможность
* Folie a deux (франц, «психоз у двоих») — форма индуцированного бреда, при котором
одинаковые по содержанию бредовые идеи наблюдаются у двух лиц (Прим. пер.).
препятствует переживаниям индивида, его ощущению себя живым и способным

действовать в полную силу, в полном опыте взаимодействия Self и окружающей
среды, с которой он находится в контакте.
Полный опыт взаимодействия является здоровым опытом, и он создается че
рез совместное строительство на границе контакта. Он может быть узнан через
создание яркой, гармоничной, сильной и стройной фигуры (Peris, Hefferline и
Goodman, 1994; Bloom, 2003). Для того, чтобы такая фигура была создана, важно,
чтобы Self полностью присутствовало на границе контакта. А для этого поддерж
ка должна быть достаточной (Peris L., 1992). Боль, не получающая поддержки, ста
новится анестезией, бесчувствием, и таким образом формируется неспособность
воспринимать Self или окружающую среду и другого человека. Если предоставля
ется достаточная поддержка, то субъект присутствует и может чувствовать боль.
При недостаточной поддержке индивид является в некотором роде отсутствую
щим и не осознающим на границе контакта, и тогда он может действовать с же
стокостью или саморазрушением. Одним из способов предотвращения и лече
ния причиненного вреда на социальном уровне является обеспечение поддержки
боли. Это видение предоставляет политическую перспективу и дает нам этиче
ский ключ в психотерапевтической работе.
3. Опыт здоровый, невротический, психотический

При попытках дифференцировать эти три аспекта человеческого опыта (пере
живания) мы ни в коей мере не определяем тип человека, но определяем способ
ее переживания в актуальной ситуации «здесь и сейчас». Подобный опыт — здо
ровый, невротический или психотический — это явление, возникающее на грани
це контакта, то есть это всегда опыт, создающийся совместно. Это означает, что во
время сессии терапевт способствует созданию одного из этих видов опыта. Так
же терапевт может способствовать созданию или фиксации психотического опы
та, поэтому важно, чтобы он был в курсе этих различных переживаний, мог рас
познавать их и понимать, как с ними присутствовать (см. также отдельные главы
данного сборника). Еще один аспект дифференцирования данных видов опыта
заключается в том, что под здоровым, психотическим или невротическим мы по
нимаем не категорию, а измерение. Это означает во-первых, то, что переживание
может быть более или менее психотическим, невротическим или здоровым — тем
не менее, в личности присутствуют три различных типа измерения. Во-вторых,
у всех нас есть потенциал для переживания этих измерений: есть динамический
порог, который, вероятно, зависит от ситуации, обстоятельств и личностных осо
бенностей.
Теперь давайте попробуем сфокусироваться на том, каковы характеристики
здорового опыта, и как мы можем их оценить.
Мы можем определить некоторые элементы, которые должны присутствовать
в здоровом опыте с точки зрения гештальт-терапии. Здоровый опыт представ
ляет собой процесс контакта организма с какой-то новой возможностью окру
жающей среды, этот контакт подразумевает деструктурирование, позволяющее
новизне стать ассимилированной, а также наличие времени для самого процесса
ассимиляции. Результатом является рост организма (Peris, Hefferline и Goodman,

1994). Каждая ситуация является в некотором роде новой: таким образом, здо
ровый опыт является встречей с непрекращающейся новизной жизни. Эта ситу
ация является по определению уникальной и питательной: уникальной, потому
что каждая встреча с новизной неповторима, питательной, потому что результа
том этого является рост организма.
В невротическом опыте контакт с новизной на границе контакта затуманен:
есть редуцирование контакта с потенциальными возможностями, присутствую
щими в поле. Эти ограничения реализуются так называемыми механизмами пре
рывания контакта. Когда-то они представляли собой здоровую защиту организ
ма, лучший способ присутствовать в отношениях в прошлом, но затем они стали
неосознаваемой привычкой — фиксированным Гештальтом — который ограни
чивает возможности организма присутствовать в отношениях в настоящем. Не
вротический опыт не уникален, а стереотипен, он не питателен, так как вся пол
нота встречи с новизной не может быть ассимилирована.
Для того, чтобы понять психотический опыт, мы должны рассмотреть еще один
элемент здорового опыта. Назовем опыт «обыденным», если он создан на общем
и совместно разделяемом основании времени, пространства и границ. В этом слу
чае имеется определенный субъект, который переживает определенный мир, и
они являются частью той же текстуры времени и пространства, общего мира, где
субъект и объекты одновременно разделены и связаны между собой. Это кажет
ся очевидным, потому что это наш обычный способ переживания. Но именно эта
структура нарушается в психотическом опыте
,
* в котором теряется общее про
странство: границы, которые одновременно отделяют и соединяют субъект и мир,
нарушаются, вызывая такую потерю дифференциации какая, например, звучит в
следующих высказываниях: «Люди могут читать мои мысли», «Мои желания мо
гут привести к финансовой катастрофе», или «Я чувствую себя далеко от других
людей, без какой-либо связи или без будущего». Определенная структура субъ-
ект/окружающий мир, необходимая для обыденного опыта, не является основа
нием человеческой жизни, это скорее способ, которым мы выстраиваем наш опыт
от момента к моменту. В наших ощущениях нет радикальной дифференциации
между субъектом и объектом, это разделение является разрезом, который мы —
неосознанно — делаем в каждый момент времени. Реальность, как мы обычно уз
наем это впоследствии, — это то, что возникает на границе контакта. Пережива
ния субъекта постоянно создаются здесь и сейчас как опера дифференциации на
границе контакта. Self является возникающим явлением (Philippson, 2001). До по
явления «моего» Self возникает неопределенное Self «ситуации» (Peris, Hefferline
и Goodman, 1994; Robine, 2011). Мы можем чувствовать нашу стабильность в ка
честве субъектов благодаря функции Личность (Personality), но это не является
примитивными данными нашей жизни .
** Психотический опыт характеризует-
* Прочие неординарные переживания с искажением общего смысла могут быть, напри
мер, мистическими переживаниями или переживаниями под воздействием наркотиков.
Так, не все неординарные переживания являются нездоровыми, и это означает, что они
могут быть уникальным и питающим опытом.
** Мы размышляем в духе выводов феноменологической традиции и разработок этой фи
лософии в рамках психиатрии. Представители феноменологической мысли (см. напри
мер, Husserl, 1931; Heidegger, 1953; Merleau-Ponty, 1945; Maldiney, 2007; Kimura, 2000, 2005)
ся отсутствием опоры, фона, искажением пространства, времени и границ, что

порождает невыносимую тоску: окружающий мир закрывается, завершается, по
крайней мере, в том виде, в каком человек привык это переживать. Как следствие
этого, возникают психотические явления: меланхолическая депрессия и шизоф
рения могут находиться в континууме, где на одном полюсе на границе контакта
нет соединения, а на другом полюсе на границе контакта нет разделения. Мелан
холия или мания случаются, когда объект не соединен с ситуацией (не присут
ствует в телесных ощущениях в пространстве / времени ситуации, не соединен с
пространством «между»); шизофрения случается, когда границы не определены и
то, что находится снаружи, можно почувствовать внутри, и наоборот (Francesetti,
2011). В таких ситуациях бред и галлюцинации могут обеспечить чувство реаль
ности и уверенности, и являются менее пугающими, чем полная дезориентация и
потерянность в неопределенной бессмысленности. Эти фиксированные защиты
часто делают опыт стереотипным. В этом состоянии последовательность фаз кон
такта не может протекать свободно потому, что из-за отсутствия процесса диф
ференциации последующие возможности инкаунтера теряются: новизна не мо
жет быть идентифицирована как объект. И подобно череде непреодолимых волн,
следующих друг за другом, несозданный субъект не может деструктурировать
этот объект, и таким образом эта новизна не может быть ассимилирована.
И невротический, и психотический опыт не в состоянии встретиться с новиз
ной, они оба не являются питательными, так как потеряны два фундаментальных
условия здорового и обыденного опыта.
Мы можем рассматривать эти два вида страдания как переживания, качествен
но отличающиеся от здорового опыта, и в то же время возможные для каждого че
ловека в зависимости от определенных обстоятельств. С другой стороны данные
переживания никогда не сводят человека только к одному опыту. Как утверждал
Минковски (Minkowski) то, «насколько» пациент является шизофреником, также
важно знать, как и то, «насколько» они им не является. Даже если мы можем ви
деть континуум между этими состояниями в опыте конкретного человека, и даже
если между ними существуют быстрые переходы, важно помнить, что невротиче
ский и психотический опыт — это качественно различные переживания.
Мы могли бы также сказать, что опыт является настолько здоровым, насколько
человек способен к присутствию и осознаванию на границе контакта. Невротиче
ские и психотические переживания—это два различных способа быть отсутствую
щим на границе контакта. Эти соображения приводят нас к вопросам оценивания.
Действительно, одна из революционных концепций гештальт-терапии заклю
чается в утверждении внутреннего критерия для оценки опыта. Для того, чтобы
установить, является ли опыт патологическим или нет, нам не нужно внешнего
учат, что наш опыт генерируется до разделения на субъект и объект, до возникновения
Self и мира: в самом корне нашего опыта есть точки соприкосновения, где что-то проис
ходит. Это воплощенное пограничье (Callieri, 2001а; Maldiney, 2007), где время, простран
ство, границы создаются момент за моментом. Это область Ид ситуации, где движется
что-то неразличимое (Robine, 2011). Это феноменологическая трансцендентность, кото
рая делает возможным наш обычный опыт: наш нормальный опыт изготовлен из време
ни, пространства и границ. Когда эти основы, определяющие наш обыденный опыт, из
меняются, то опыт создается психотическим (или, например, мистическим) образом (см.
также главу 20 о психозе).
критерия, с позиций которого можно сравнивать то, что происходит в контакте:

здоровый опыт есть опыт гештальта, который имеет «хорошую форму», силу, гар
монию, ритм, текучесть, интенсивность и т.д. Это критерий эстетический
,
* пото
му что здесь мы опираемся на неявное знание, которое мы получаем через наши
чувства: мы можем непосредственно почувствовать, насколько хорошо идет про
цесс формирования фигуры. Присутствие и эстетика на границе контакта явля
ются схожими феноменами: завершенный и полный опыт является эстетическим.
Эстетическая оценка не является когнитивным суждением: это неявное, импли
цитное знание, в том смысле, что оно является до-верба л ьным (pre-verbal) и до-
когнитивным (pre-cognitive) (D’Angelo, 2011; Desideri 2011). Искажение этих при
знаков открывает нам способ, которым мы можем воспринимать прерывания
контакта в «здесь и сейчас»: страдание при совместном создании опыта, ограни
чения нашего контакта, степень нашего отсутствия. На основе эстетического кри
терия базируется внутренний диагностический процесс (Bloom, 2003; Francesetti
и Gecele, 2009; см также главу 3 данного сборника). Когда мы находимся в психо
тическом поле, тот специфический аспект, который мы можем чувствовать, — это
необходимость в третьей стороне — и часто он переживается как страх. Это то,
что позволяет терапевту ощущать труднопереносимое отсутствие опоры в поле,
и это снова та внутренняя оценка, которая воспринимается посредством чувств
на границе контакта.
4. Координаты психопатологии с точки зрения гештальт-

подхода
Из перспективы гештальт-терапии симптомы являются продуктом творче
ского приспособления Self и отображением человеческой уникальности (Peris,
Hefferline и Goodman, 1994). Психопатология является созданным феноменом
поля, который представляет собой уникальное творческое приспособление в труд
ной ситуации. Когда это приспособление становится фиксированным, оно пере
стает удовлетворять потребности личности и ее окружения, и это сужает спектр
потенциальных возможностей индивида. Симптомы рассматриваются не как от
дельные аспекты, а как редуцированный спектр функций (Zinker, 1978). Симпто
мы указывают на ограниченную гибкость в реакциях клиента. Клиент ограничен
в его способности иметь свободно протекающий контакт с окружающей средой.
Клиент не в состоянии действовать в соответствии с его акутальной потребно
стью, но его поведение и настоящие переживания определяются фиксированны
ми паттернами. Он следует привычкам, а не взвешенному выбору (Yontef, 1993).
Психопатоло г ический симптом является феноменологически наблюдаемым
проявлением фиксированного Гештальта. Эти жесткие, ригидные паттерны вы
зывают страдание границы контакта и страдание в отношениях (конечно же, ин
дивид способствует организации его поля отношений). Также эти паттерны ста
новятся фигурой в терапевтических отношениях: и клиент, и терапевт — оба
являются со-творцами психопатологии, которая возникает в их отношениях. Те
*Слово «эстетический» происходит от греческого aisthesis, что означает «воспринимать
чувствами» (Spagnuolo Lobb, 2003b).
рапевт может выйти из ригидного поля, используя свое осознавание. Таким обра
зом он дает поддержку отношениям и предлагает клиенту шанс для расширения
его спектра возможностей. Терапевт предоставляет опыт контакта, который был
утерян пациентом и который он пытается найти (Salonia, 1989с; 2001а; Spagnuolo
Lobb, 1990; 2001а). В этом смысле симптомы всегда являются призывом к кон
кретным отношениям: к такому контакту, когда симптомы больше не нужны
(Sichera, 2001). Так панические атаки могут быть призывом к отношениям, где
есть достаточная поддержка от взаимной сопричастности, своего рода контакт,
который обеспечивает достаточную поддержку для шага «вперед в мир» (см. гла
ву 24 о панических расстройствах). Устойчивость на границе контакта помога
ет терапевту понять контактные трудности, влияющие на отношения, и помогает
понять, что необходимо сделать для того, чтобы обеспечить поддержку этим от
ношениям. С точки зрения гештальт-терапии клиническое понимание страданий
основано на диапазоне координат, которые прослеживаются из эпистемологиче
ской области. Именно на этих базисах, на этих основаниях может быть определе
на гештальт-перспектива психопатологии. Данные базисы могут быть описаны
следующим образом:
Феноменологический базис: основанный не на интерпретациях, а на пони
мании жизненного опыта и переживаний. В данном подходе переживание чело
века рассматривается как явление, обладающее безоговорочным достоинством
и обоснованностью. Эта позиция соответствует эпистемологическому подходу
феноменологической психиатрии (Jaspers, 1913; Merleau-Ponty, 1945; Binswanger,
1963; Minkowski, 1927; 1999; Callieri, 2001a; Borgna, 1989; 2005; 2008b; Kimura, 2000;
2005). Фиксированный Гештальт вызывает страдания в отношениях с другими
путем препятствования полному контакту с реальностью. Именно по этой при
чине гештальт — психопатология с осторожностью относится к любым класси
фикациям переживаний и опыта, и избегает категоризаций субъектов. Пережи
вание страдания в психопатологии является антропологически «нормальным».
Этот опыт может быть доступен для любого человеческого существа. Каждый че
ловек может обнаружить в себе и выражать более или менее серьезные страдания
в отношениях с другими, существующие в континууме между здоровьем и психо
патологическим опытом.
Отношения, как базис:

1. Психопатология является выражением страдания в отношениях. Субъектом
и объектом лечения выступает не отдельный индивид, а отношения, возника
ющие на границе контакта. Это те отношения, о которых заботится терапевт,
присутствующий на границе контакта. Именно граница контакта является
тем, что страдает, и тем, что поддается лечению. Происхождение дистресса и
его лечение связаны с отношеними (Salonia, 1992; 2001а; Spagnuolo Lobb, 2001а;
2005а; Sichera, 2001; Yontef, 2001а; Philippson, 2001). Субъективные страдания
не совпадают с психопатологией: субъективные страдания могут существо
вать вне психопатологии, и психопатология может существовать без субъек
тивного страдания. И последний случай является, пожалуй, самым распро
страненным,
2. Переживание или опыт совместно создается в отношениях между двумя
людьми (Spagnuolo Lobb, 2003b; Stern и др, 1998.). Даже фундаментальные

эмпирические координаты границ, такие как пространство и время, наря
ду с энергией и жизненной силой, не являются функциями индивида, но яв
ляются функцией отношений, от которых они также зависят (Salonia, 2001а;
Francesetti, 2011). В терапии страдание пациента должно быть рассмотре
но как возникающее явление терапевтического поля (Robine 2011; Spagnuolo
Lobb, 2001а;. Stolorown др, 1999).
3. Терапия фокусируется на данном моменте, фокусируется на том, каким обра
зом прерывается спонтанность контакта, фокусируется на том, каким образом
интенциональность остается без поддержки (Spagnuolo Lobb, 2001а). В этот
момент, когда Self не полностью присутствует на границе контакта, терапевт
вмешивается, чтобы поддержать отношения. То, что прерывается, не является,
строго говоря, контактом, прерывается спонтанность контакта. Контакту (то
есть отношениям «здесь и сейчас») не хватает необходимой опоры для под
держания интенсивности и гармонии в игре интенциональностей. Контакт не
может достичь новизны, которая возникает в результате со-творчества опыта
контакта двух людей во всем поле возможностей. Энергия, которая подкре
пляет основы интенциональности, может быть потеряна или перенаправлена
в другое место: интенциональность * искажается
, и стрела не достигает сво
ей **
.
цели Эпизод контакта проходит через все фазы контакта, но без силы и
красоты, которые могли бы появиться, если бы все интенциональности в поле
были собраны и выражены.
4. Отношения не являются отношениями между двумя участниками: как мы уже
рассматривали, всегда есть составная третья сторона, к которой они открыты
и которая их ограничивает.
Временной базис: пространство и время создаются совместно пациентом и те
рапевтом. Терапевт приспосабливается к пространству и времени пациента и (с
помощью совместного создания опыта) изменяет его. Более хрупкий фон пациен
та (который усиливает его страдания) способствует росту ответственности тера
певта за создание и сохранение пространственно-временных координат отноше
ний (Spagnuolo Lobb, 2003а; Francesetti, 2011). Время является составной частью
третьей стороны. Оно укореняет и помещает отношения в историю жизни, и та
ким образом создает нарративы, которые выстраивают мосты с Другим. По су
ществу субъект может быть таким постольку, поскольку он является субъектом
истории. Время и реальность коррелируют друг с другом (Salonia, 1992; Maldiney,
* «...возможное определение психопатологии для гештальт-терапевтов может звучать
так: спонтанность прерывается (возбуждение преобразуется в тревогу, которая избега
ется); интенциональность искажается; процесс контакта приводит к росту тревоги (ко
торая не осознается, забывается) и проходит через интроекцию, проекцию или ретроф
лексию (или эготизм)» (Spagnuolo Lobb, 2001а, р. 62).
** «Стрела не всегда достигает своей цели. Из-за нехватки энергии или отсутствия направ
ления, она может дрейфовать в сторону от траектории, которая ведет к цели, прерывая
последовательность стохастических процессов. [...] Взаимодействие между организмом и
окружающей средой не всегда приводит к полному контакту, к которому стремится орга
низм. В определенный момент процесс или последовательность (Polster and Polster, 1973)
может прерваться. Время жизни отрывается от времени отношений, контакт прерывает
ся, и организм развивает патологию, дисфункциональное поведение » (Salonia, 1989а, р.
78).
2007; Irigaray, 2008). Отношения придают смысл времени, и одновременно время

также придает смысл отношениям. Следовательно, можно, например, лечить вре
менную патологию, такую как расстройства настроения, через отношения (а не
только рассматривать это с феноменологической точки зрения).
Целостный базис: страдание понимается не только как психическое или ум
ственное состояние. Страдания в отношениях воспринимаются субъектом в его
целости и через переживания, которые всегда являются телесным процессом.
Дихотомия ум / тело является невротическим разделением (Peris, Hefferline and
Goodman, 1994; Kepner, 1993; Frank, 2001; Salonia, 1986; Spagnuolo Lobb, 2004b).
Кроме того, страдания всегда феноменологически видны на границе контакта, где
возникает «живущее» тело: телесность в пространстве «между» является измере
нием, где страдание оживает и может быть встреченным и вылеченным (Merleau-
Ponty, 1945; Salonia, 2008; Frank, 2001).
Базис, ориентированный на творчество: страдания в отношениях являются
результатом творческого приспособления внутри проблемного, трудного для па
циента поля. Присущее индивиду творчество может быть потерянным и привести
к появлению фиксированного Гештальта, несмотря на то, что оно все еще может
привносить позитивный смысл в жизнь человека (Peris, Hefferline and Goodman,
1994; Zinker, 1978; Spagnuolo Lobb, 1990; 2003b; 2005a). Это легко можно увидеть
в невротическом приспособлении, при котором на определенном этапе истории
человека творческое приспособление привело его к редуцированию присутствия
на границе контакта. Психотический опыт отличается от невротического. Пси
хоз является выражением недостатка основного фона, опор, недостатка укорене
ния. Здесь целью является не восстановление осознавания прерванного контакта
с последующей его ассимиляцией, в результате которой возможность для ново
го творческого приспособления восстанавливается; скорее, задачей терапевтиче
ских отношений является создание опор, которые никогда не были созданы пре
жде (Spagnuolo Lobb, 2003а; Salonia, 2001а; Conte, 2001)
*.
Ситуационный базис: страдание всегда определяется той или иной ситуацией,
оно выступает из контекста. Ситуация не просто определяет психопатологию: она
является основополагающим звеном в развитии психопатологии или в защите че
ловека от него (Robine 2011; Salonia 2007b, Gecele и Francesetti, 2007). Примером
может быть широко известный Стэнфордский тюремный эксперимент (Stanford
Prison Experiment) (Zimbardo, 2008)
.
** В зависимости от контекста страдание (на
* Margherita Spagnuolo Lobb пишет о творчестве в психотическом опыте: «Творчество как

человеческое качество свободно осуществляется в ситуациях, когда возможен спонтан
ный контакт; если он ограничен, то нет расслабления, и мы можем наблюдать художе
ственную эксцентричность как трудно выигранное решение, нагруженное тревогой, с
который человек пытается удержать катастрофу под контролем. Я не хочу сказать, что
в переживаниях и поведении психотиков нет творчества, скорее я хочу сказать, что их
творчество не способно уменьшить серьезную экзистенциальную тревогу, по крайней
мере, до тех пор, пока она узнаваема в значимых отношениях» (Spagnuolo Lobb, 2003а, р.
340).
** Стэнфордский тюремный эксперимент — психологический эксперимент, который был
проведен в 1971 году американским психологом Филиппом Зимбардо. (Прим. пер). Экс
перимент состоял в создании тюремных условий, в которых одна группа студентов игра
ла роль заключенных, а другая группа — ролей, тюремных охранников. Менее, чем через
одну неделю эксперимент пришлось прервать, потому что уровень насилия, осуществля-
пример, нарциссические переживания или паническая атака) может быть сим

птомом, который является редким и изолированным, или эндемическими и нор
мальным; он может быть ценным, или он может являться причиной ущерба для
человека. Salonia отмечает, что все социальные контексты способствуют появле
нию «базовой реляционной модели»
,
* которая поддерживается и вознаграждает
ся в конкретный исторический и культурный момент, становится нормой для от
ношений в этом контексте (Salonia, 2007b; 2008b).
Базис, определяющий развитие и «следующий шаг»: все страдания имеют
свою историю, которая явл я ется ключом к их смыслу. Симптом является сле
дом, оставленным прошлым в настоящем поле отношений, актуализированном в
«здесь и сейчас». Эти следы отношений и переживания младенчества вносят зна
чительный вклад в развитие самости, и, следовательно, влияют на серьезность на
рушения (Pine, 1985; Salonia, 1989b; 2001а; Stern, 1985; Wheeler и McConville, 2002;
Spagnuolo Lobb, 2003a; Righetti, 2005; Mione и Conte, 2004). Существует много под
ходов, пытающихся связать исследования, посвященные детскому развитию, с те
орией гештальт-терапии (Salonia, 1989b; 2001а; Frank, 2001; Wheeler и McConville,
2002; Spagnuolo Lobb, 2011a), в которых особое внимание уделяется тому, как в
развитии ребенка приобретаются или не приобретаются навыки выстраивания
контакта. То, что не получает развития и пропускается, возникает в терапии как
потребность в определенном и новом для клиента опыте контакта. Эта нужда су
ществует в поле отношений, и пациент хочет осознать и признать ее существо
вание или удовлетворить ее в пространстве терапии. Таким образом, его преры
вание контакта и прерывание собственной интенциональности в то же время
является его «следующим шагом» в собственной истории. Любое страдание имеет
следующий шаг в пространстве отношений, к этому шагу это страдание обраще
но, и он освещает значение страдания (Polster и Polster, 1973; Salonia, 1989с; 1992;
Spagnuolo Lobb, 2007с; 2008b). Основным вопросом, стоящим перёд терапевтом,
является вопрос: «К какому опыту отношений обращается человек?». Ответ на
этот вопрос определяет направление терапии. Например, нарциссические стра
дания несут в себе нужду, у которой не было возможности быть выраженной в
прошлых отношениях; и в контакте эта часть скрыта за стыдом. «Следующим ша
гом» в терапевтических отношениях является обеспечение таких условий, в кото
рых эта скрытая часть сможет проявиться и возникнуть как нужда, существую
щая в отношениях с другим.
Эстетический базис: критерий, помогающий различить здоровье и то, что
вредно для здоровья, является неотъемлемым, внутренним качеством отноше
ний — эстетическим критерием (смотри выше). Быть здоровым — означает быть
в состоянии создать контактную фигуру, которая имеет грацию, яркость, ритм
и гармонию (Peris, Hefferline and Goodman, 1994; Bloom, 2003; Spagnuolo Lobb,
2007c; 2007a; Robine, 2006b). Здесь нет необходимости использовать внешние ме
емого «охранниками», возрос до такой степени, что приблизился к недопустимому. Один

из главных выводов Стэнфордского тюремного эксперимента анализировал проявление
непостижимой тотальной власти ситуационных и контекстуальных переменных.
* В авторском тексте используется выражение relational model, которое в контексте дан
ной статьи можно перевести как «модель, построенная на системе отношений» (Прим,
пер).
тоды оценки, при которых происходит сравнение с внешней нормой, принятой в

качестве ориентира (Peris, Hefferline и Goodman, 1994). Это эстетическая красо
та контакта, которая ориентирует терапевта. Терапевт непрерывно воспринима
ет контактные качества и творчески приспосабливает свое присутствие на грани
це контакта: это составляет единство диагностического и терапевтического актов
(Peris, Hefferline и Goodman, 1994; Bloom, 2003). Ощущая капли интенционально
сти и потери спонтанности, терапевт снова и снова определяет местоположение
своего Self в отношениях, воссоздавая и заботясь о них от момента к моменту.
Базис измер ения, а не к а тегорий: подход, основанный на категоризации,
определяет дискретные к а тегории, обладающие четкими границами, которые
обеспечивают объективную идентичность патологических ситуаций или лично
сти. Подход, основанный на пространстве измерения, отличается от первого, так
как помещает феномен страдания вдоль континуума, в котором невозможно уста
новить четкую границу между здоровьем и болезнью (АПА, 1994; Barron, 1998).
Все переживания и все отношения имеют более чем одно измерение. Каждый из
нас может иметь нарциссическое, пограничное, депрессивное, аддиктивное, пси
хотическое или другое измерение, в зависимости от моментов жизни и ситуа
ций. Таким образом, патология не является четко определенной сущностью, ко
торая может быть отлична, отделена от здорового спектра. Люди, обращающиеся
за помощью, сталкиваются с теми же экзистенциальными вопросами, с которы
ми сталкиваемся мы все: вопросами любви, одиночества, времени, смерти. То, что
имеет значение — это возможность или невозможность использовать поддержку,
необходимую для жизненного творчества. Подход, рассматривающий измерение,
а не категорию, может быть интегрирован с перспективой, предполагающей не
которые существующие пороги для каждого из различных измерений (Cancrini,
2006). С этой точки зрения, например, все люди могут проявлять пограничный
опыт в зависимости от обстоятельств. Что меняется от одного человека к друго
му — это тот порог, при котором такой опыт проявляется. Для некоторых людей
порог ниже, чем для других, и они легче актуализируют этот вид опыта. Поэто
му любая ситуация или любые отношения могут привести к пограничным, нар-
циссическим, психотическим или другим переживаниям. В некоторых историче
ских и социальных обстоятельствах определенный тип переживания или опыта
становится нормой. Для примера можно привести ссылки на литературные ис
точники, описывающие пограничное поведение во время Французской револю
ции (Cancrini, 2006) или нарциссические тенденции последних десятилетий про
шлого века (Lasch, 1978). Эта перспектива легко сочетается с понятием «основной
реляционной модели», предложенной Джованни Салониа (Salonia, 2007а; 2008b).
5. Заключение
Теория гештальт-терапии обеспечивает богатый фон и точный инструмен
тарий, с помощью которых можно понять человеческие страдания: мы счита
ем, что на этой основе можно определить гештальт — психопатологию (Gestalt
psychopathology), согласованную с нашей теоретической эпистемологией и полез
ную для нашей клинической практики. На человеческие страдания можно взгля-
путь как на возникающую фигуру, выраженную через личность, но осуществляе

мую в поле отношений.
Каждый человек получает от жизни и через отношения наследие боли и радо
сти, ресурсов и ограничений, и это его шанс трансформировать боль в красоту и
полное присутствие. И этот процесс можно рассматривать как художественное
творчество в жизни каждого. Поддерживая людей в их стремлении преобразо
вать боль в красоту, или по меткому выражению одного из пациентов — «дис
тиллируя радость из страдания», мы как терапевты ежедневно погружены в эту
трансформационную работу И с этой точки зрения возникает широкий и глубо
кий смысл психотерапевтической работы. Но для того, чтобы иметь возможность
поддержать эти стремления, мы должны быть чувствительными и способными
понимать, к какому контакту и к каким отношениям призывает страдающий че
ловек. И мы должны быть готовы принимать этот вызов.
Как писала Альда Мерини (Alda Merini), поэтесса, переживавшая психотиче
ский опыт: «Боль — это ничто, но удивление от не встречи друг с другом».
Питер Фиппипсон (Peter Philippson)
Я хочу поблагодарить авторов данной статьи за поиск и изучение смысла пси

хопатологии в пространстве отношений, столь необходимого в терапевтической
практике, поскольку наша задача — избегать попадания в ловушку той данности,
которую приносит клиент, и которую может наблюдать и диагностировать тера
певт или психиатр. В концепции гештальт-терапии человек не адаптирует себя к
ситуации, в которую он входит, и терапия не является помощью в более эффек
тивном его приспособлении. Те особенности, с которыми человек входит в ситу
ацию (с уверенностью, страхом, агрессией или эротическими чувствами) влияют
не только на то, как он переживает эту ситуацию, но и на то, что он в ней нахо
дит, И в терапии исследуется это вхождение в ситуацию «присутствия Другого»
(Robine, 2012).
Тем не менее, существуют аспекты, в которых данное описание «страдания
поля» («страдания отношений», «страдания контактной границы») представля
ется мне некорректным. Утверждение о страдании является оценочным сужде
нием, вынесенным на основе «сырого» опыта, который находится на личностном
уровне, а не на уровне поля или отношений, в которых такие оценки применяют
ся. Вполне возможно, что человек сможет найти удовлетворение в отношениях и
удивится, обнаружив, что его партнер по отношениям этого удовлетворения не
испытывает. И также возможно, что человек не позволяет развиваться отношени
ям, которые функционируют на взаимности. Рассмотрим аналогию: химические
выбросы завода вызывают «кислотные дожди», которые отрицательно влияют на
деревья, что с одной точки зрения является экологическим вредом. С другой сто
роны кислотные дожди вытягивают из атмосферы парниковые газы значитель
но интенсивнее, чем обычный дождь, и, следовательно, они осуществляют неко
торую защитную функцию против глобального потепления. Таким образом, то,

что может повредить одну часть системы, может помогать другой части системы:
это свойство, присущее эволюции. Мы можем сказать, что когда человек страдает,
то вовлекает все поле, но это не означает того, что страдания принадлежат всему
полю. Фон не «придает смысл фигуре»: смысл возникает во взаимодействии меж
ду фигурой и фоном, когда фигура и фон энергетизированы/катексированы чело
веком. Ни фигура, ни фон не имеют смысла в отрыве от того, как они восприни
маются человеком.
Кроме того, статья основана на допущении, что отношения — это данность. Но
некоторые люди работают над тем, чтобы улучшить отношения, а другие — над
тем, чтобы из них уйти. Человек может жаловаться друзьям на своего партнера,
и друзья говорят: «Оставь его, и будешь счастливым», и в некоторых случаях, это
могло бы быть правдой. Но основной проблемой является то, что в конечном ито
ге человек снова воссоздает подобные отношения, и именно это приводит его в
терапию. Другой человек вовлечен в этот процесс, но разве это то, с чем мы рабо
таем? С точки зрения гештальт-терапии мы будем смотреть на то, какие трудно
сти возникают в отношениях между психотерапевтом и клиентом, и что произой
дет, если мы не будем следовать обычным паттернам клиента в тех отношениях,
которые он выстраивает. В отношениях между терапевтом и клиентом могут быть
сложности, открывающие стереотипные процессы, в которых клиент принимает
участие и в которые он приглашает другого, и которые в конечном итоге приво
дят к его страданию. Но я не склонен рассматривать эти сложности как страда
ющие отношения между психотерапевтом и клиентом. Действительно, было бы
проблематичным для терапии, если бы клиент в кабинете терапевта пытался «ве
сти себя хорошо» и приносил бы отчеты о своих трудностях в отношениях за пре
делами кабинета.
Это приводит к дальнейшей проблеме рассмотрения страдания как чего-то
принадлежащего отношениям. Терапевты обычно не работают с обоими партне
рами по отношениям, и другой человек присутствует только виртуально в соот
ветствии с описанием клиента. Более значимой для терапии динамикой обладают
отношения между терапевтом и клиентом, нежели его отношения с партнером.
Клиент, возможно, пытается показать, что партнер не виноват, или что он абсо
лютно виноват. Обычно я предлагаю супервизируемому терапевту представить,
как его клиент приходит к своему партнеру и описывает своего терапевта: ожи
дает ли терапевт, что он себя узнает? Если нет, то почему он будет ожидать, что
партнер узнает свое описание, данное клиентом терапевту? Те из нас, кто работа
ет с парами, знают, что те же самые отношения описываются двумя людьми, в них
участвующими, совершенно по-разному.
Так как же концептуализировать подход к психопатологии, основанный на те
ории поля и на пространстве отношений? К счастью, я считаю, что теория геш-
тальт-терап ии дает ответ на этот вопрос. Патология действительно является
патологией психики или Self с точки зрения фиксированных, неосознаваемых не
вротических паттернов, или с точки зрения отсутствия функционирования гра
ниц Self / Другой в психозе. Однако, также как Self формирует и ассимилирует
новизну в достигнутых контактах, даже при том, что это паттерны, присущие ин
дивидуальным Self-процессам, так и изменение возникнет из нового контакта и

возможносте й отношении в рамках терапии, в сочетании с отказом терапевта
следовать привычным клиентским паттернам. Даже такое понятие как «поддерж
ка» следует рассматривать как событие в поле отношений, а не то, что один чело
век дает другому. Поддержка включает в себя то, что получено, также как и то, что
дано, и для кого-то существует прекрасная возможность сделать себя «не поддер
жанным». И наоборот, клиент может поддерживать только стереотипное поведе
ние, если действия терапевта воспринимаются клиентом как поддержка этого по
ведения: например, если он видит терапевта как подтверждающего то, что он не
прав и плох, или, как воспроизводящего родительские требования, тогда клиент
вполне способен противостоять.
Перевод Поддъяковой Ольги.

Глава 3. Подход к диагностике в гештальт-
терапии
Ян Рубал, Микела Дженет и Джанни Франчесетти

(Jan Roubal, Michela Gecele and Gianni Francesetti)
1. Введение
вляется ли диагностика необходимым объективирующим действием? Пре
Я пятствует ли диагностика контакту, или же способствует терапевтическому
процессу? Именно эти вопросы подтолкнули нас написать данную статью. Ав
торами статьи являются три специалиста в области психиатрии, опыт которых
опирается на обширные познания и проверенные временем методы. Мы не мо
жем не поделиться ими, поэтому мы стараемся выразить их совершенно ясно и
использовать для того, чтобы внести наиболее ценный вклад и выстроить связь
*
между психиатрической практикой и гештальт-терапией.
Диагноз можно рассматривать как ориентир, который придает значение кли
нической ситуации. Гештальт-терапевт опирается на встречу с пациентом «здесь
и сейчас», он понимает ситуацию определенным образом, следует ему и, соответ
ственно, совершает интервенцию. В данном случае очень подходит аналогия с пу
тешествием. В процессе психотерапии пациент и терапевт вместе отправляются
в путешествие в поисках открытий. Терапевт играет особенную роль и несет от
ветственность, иногда он ведет, иногда он является ведомым. Вместе они иссле
дуют интересные, полезные и даже рискованные черты местности, в которую они
отправились. Они могут отправляться в путешествие как с ясной и определенной
целью, так и без нее.
Они могут потеряться. В этом случае терапевту необходимо остановиться и
посмотреть на карту, чтобы сориентироваться. Если это случай в клинической си
туации, терапевту необходимо взять паузу на некоторое время и подождать, пока
терапевтическая ситуация обретет для него значение.
** Далее он может дать имя
этому значению, которое и будет являться диагнозом. Терапевт сознательно сме
щает фокус на некоторое время. На то время, пока он не акцентирует свое вни
мание на пациенте и контакте, он фокусируется на описании значения ситуации,
которая предоставляет здесь “третью” сторону. Смещая фокус, терапевт не избе
гает контакта с пациентом. Наоборот, временно смещая фокус, терапевт поддер-
* Значительная часть текста из этой главы основана на статье «Перспективы гештальт-те

рапии в психопатологии и диагностике» (Francesetti and Gecele, 2009). Читателям, заин
тересованным в получении более детальных сведений, мы рекомендуем к прочтению эту
статью.
** Во взаимодействии пациента и терапевта мы используем динамическую модель, строя
щуюся на контакте и выходе из контакта. При выходе из контакта терапевт продолжает
поддерживать взаимоотношения с пациентом. Взаимоотношения влияют на постановку
диагноза, и наоборот, процесс постановки диагноза влияет на взаимоотношения.
74
3. Подход к диагностике в гештальт-терапии 75
живает контакт с пациентом, словно указывая положение на карте и показывая

направление маршрута. Например, для той ситуации, когда терапевт и пациент
являются частью пограничного поля и для той ситуации, когда они являются ча
стью психотического поля, интервенции будут осуществляться по разным на
правлениям. В клинической ситуации диагноз служит картой. Для более продук
тивного использования карта имеет тенденцию к упрощению. Следовательно, не
стоит обвинять диагноз в том, что он не способен полностью описать страдания
личности пациента с учетом всей ее сложности.
Существует два типа диагноза, основанных на терапевтических отношениях
(Francesetti, Gecele, 2009). Первый, который был кратко описан выше, может быть
назван внешним, или картой диагноза. Он образуется из сравнения модели фе
номена с самим феноменом и создается, когда терапевт сознательно фокусиру
ется на описании значения ситуации. Однако, встречаясь с пациентом, терапевт
не всегда может остановиться на какое-то время и рассмотреть свое понимание
ситуации. На практике он может это делать в определенные моменты времени, и
чаще всего после сессии. В живом диалоге терапевт отзывается незамедлительно.
Он реагирует на слова, жесты, тон голоса. Также он имеет ориентиры, которые
помогают ему направлять свои отклики. Эти ориентиры получены не сменой фо
куса (временный переход от местности к карте), а наоборот, полным вовлечением
в поток взаимоотношений. Терапевт чувствует полное вовлечение в процесс кон
такта, и он поддерживает взаимоотношения как единое целое.
Второй тип диагноза можно назвать внутренним, или эстетическим диагно
зом, который специфичен именно для гештальт-терапии. Он происходит от эсте
тического критерия (Joe Lay, Bloom, 2009) и образуется восприятием текучести и
грации происходящего, или того, что не может произойти, он помогает терапев
ту скорректировать манеру своего присутствия с пациентом. Мы можем сравнить
внешний диагноз с картой местности терапевтической ситуации. И тогда мы мо
жем рассматривать внутренний диагноз как ощущение направления, которым те
рапевт пользуется во время путешествия по местности. Оба типа диагноза помо
гают терапевту лучше ориентироваться, но каждый делает это по-разному. Карта
даёт обзор и понимание, ощущение ориентации является важным аспектом опе
ративных решений и движения по неизведанной местности.
2. Внутренний или эстетический диагноз

«Существует два типа оценки: внутренняя и сравнительная. Внутренняя оцен
ка представлена в каждом текущем процессе; это конечная направленность про
цесса, когда незавершенная ситуация движется к завершению, напряжение — к
своему апогею, взрыву, и т. д. Стандарт оценивания проявляется в самом акте, и, в
конечном итоге, является актом как таковым» (Peris, Hefferline, Goodman, 1994, рр.
65-66). Мгновение за мгновением, взаимодействия между терапевтом и пациен
том устанавливаются непредсказуемо и хаотично, приводя в действие сотни эле
ментов каждую долю секунды. Взаимодействие невероятно сложно: оно визуаль
ное, звуковое, тактильное, мышечное, грандулярное, неврологическое, вкусовое
и обонятельное, и оно возрождает томящиеся в ожидании слои памяти, готовые
76 Ян Рубал, Микела Джечеле и Джанни Франчесетти
участвовать в формировании фигуры. Более того, оно влечет за собой ожидания и

сравнения с тысячами людей. На что мы ориентируемся в этой многогранности?
Одно из возможных решений — это наблюдение ситуации, описание ее и соз
дание карты, которая будет служить ориентиром. О том, как составляется и ис
пользуется карта или внешний диагноз описано далее в этой главе.
Другое решение находится внутри этого реляционного хаоса, когда можно
идти по курсу или свободно перемещаться на волнах этого «всегда неспокойного
моря». Тогда ориентация происходит с помощью своего рода диагностики, тра
диционно принятой в гештальт-терапии. Она основывается на ощущаемой эсте
тической оценке и возникает время от времени на границе контакта. Это тоже
является диагнозом, так как это помогает терапевту ориентироваться, и так как
это знание (gnosis) поступает из ситуации «здесь и сейчас» отношений через (dia)
ощущения. Этот акт диагностики не является сравнением модели и феномена.
Мы можем назвать этот второй тип диагноза «внутренний или эстетический ди
агноз», потому что он находится внутри процесса, и он основан на восприятии
посредством чувств, ощущений (aesthesis в переводе с греческого значит «воспри
нимать посредством чувств»).
Этот тип ориентирования основан на интуитивной оценке ситуации контак
та: это особый вид знания, который выходит на границу контакта в тот момент,
когда организм и окружающая среда еще не дифференцированы. По этой причи
не эстетическое знание является имплицитными (пре-вербальным) и уже настро
ено на процесс взаимодействия (D’Angelo, 2011; Desideri, 2011; Francesetti, 2012),
В соответствии с эстетическими критериями сразу же определяется характер
следующей интервенции. Только позже терапевт сможет определить в словах (в
большинстве случаев довольно расплывчато) процесс принятия своих решений:
«Такое решение мне показалось правильным в тот момент», «Я бы не осмелился
сказать это в данной ситуации» и т.д. Время не тратится на когнитивный процесс,
потому что этот вид оценки является пре-когнитивным и пре-вербальным (про
исходит до восприятия и вербализации) и подразумевает не только пассивный
акт, но также и действие, ведущее терапевта прямо к совершению интервенции.
Работая с внутренним диагнозом, мы используем интуицию
* в качестве источни
ка поддержки для терапевта. Большинство прямых интервенций не создаются из
сознательной когнитивной преднамеренности, но осознавание терапевта ориен
тирует его с помощью эстетического критерия. Очень часто терапевт может най
ти способ описать словами и полностью понять то, что он делал, и какими были
причины для интервенции, только после сессии.
Это не означает, что терапевт работает хаотично. В понимании клинической
ситуации и в интервенциях он руководствуется интуицией. Интуиция терапев
* «Интуиция представляет собой путь прямого знания, она просачивается в осознавание
без сознательного посредничества логического и рационального процесса» (Boucouvalas,
1997, р. 7). Концепция интуиции не разработана в теории гештальт-терапии, хотя в не
явном виде часто используется, например, в описании творческого процесса терапевта.
Когда терапевт пребывает в осознавании, он интуитивно действует в эстетическом на
правлении. Слово интуиция происходит от латинского слова intendere, употребляемого в
контексте музыкальных инструментов, и означающего «настроить звучание инструмен
та», то есть достичь полного благозвучия таким образом, чтобы его звучание резониро
вало со струнами сердца (в латинском языке сердце— cor, cordis).
та развивается опытом и тренировкой. Развитая интуиция позволяет терапевту

воспринимать более остро даже слабые оттенки терапевтической ситуации и со
вершать прямую интервенцию нужным образом даже без когнитивной обработ
ки. Интуиция может провести терапевта в пространство «между» сквозь мягкую
сеть мельчайших сигналов, для которых слова и мысли являются слишком грубы
ми инструментами.
Что же это на самом деле означает — ставить внутренний диагноз? Быть осоз
нающим, быть пробужденным, с готовыми к восприятию чувствами, но в тоже
время быть расслабленным, позволяя себе быть тронутым тем, что происходит.
(Spagnuolo Lobb, 2004b; Francesetti, 2012). Важно оставаться уверенным в том, что
хаос действительно создает «ощущения» и что при достаточной поддержке значе
ние может появиться. Терапевт не дезориентирован, он присутствует. Он не без
дельничает, он готов в любой момент присоединиться к танцу, который начинает
ся на той границе, где пациент и терапевт устанавливают контакт. Терапевт готов
собирать интенциональность и поддерживать раскрытие дыхания. Именно ин
тенциональность, направленная на контакт, вносит порядок в хаос взаимодей
ствия. Когда стрела интенциональности теряет энергию и падает, она восстанав
ливается и снова запускается терапевтом, который придаёт ей новый импульс.
Момент максимальной полноты контакта всегда непредсказуем: мы не знаем, в
какую минуту или секунду контакта это произойдет. Хотя случайно это тоже не
происходит: именно терапевт помогает приблизиться к этому моменту, поддер
живая интенциональность пациента, в то время как она раскрывается секунда за
секундой, и встречается с интенциональностью терапевта (Bloom, 2009; 2011а).
Интенциональность ориентирует терапевтический процесс. Потеря импуль
са, мгновение прерывания в интенциональности подтолкнет терапевта к интер
венции: интервенция может быть выражена тишиной, неподвижностью или едва
уловимым движением. Интервенция направлена на формирование гештальта и
помогает потенциалу, готовому раскрыться. Как терапевт замечает движение или
прерывание интенциональности? Ответ заключается в том, что терапевт присут
ствует на границе контакта, с ощущениями, настроенными на тонкое восприя
тие происходящего, и осознаванием телесного, эмоционального и когнитивного
резонанса. Резонанс возникает неясно, не посредством когнитивного процесса,
а скорее при условии наличия времени для раскрытия, и его можно разглядеть
только посредством более поздней рефлексии.
Строгим кри терием является то, что направляет это осознавание: эстетиче
ский критерий (Joe Lay, in Bloom, 2003), который ведет терапевта и пациента к со
вместному созданию хорошей формы контакта.
И вновь, в этом подходе к диагнозу не сравнивается модель феномена и сам фе
номен, как происходит при использовании диагностических карт. Восприятие те
кучести и грации того, что происходит, или того, что не может произойти, помо
гает терапевту скорректировать манеру присутствия с пациентом. Это как игра
мимо нот, мазок мимо полотна, слишком сильное, или слишком слабое прикосно
вение, действие, совершенное слишком рано, или слишком поздно. Это не апри
орная модель, которая может направлять нас, но это особые эстетические каче
ства человеческих отношений в этой конкретной ситуации. Так же, как мы можем
услышать фальшивую ноту, мы можем ощутить, что что-то происходит не в нуж

ном месте или не в нужное время, или происходит что-то необъяснимо странное,
или может появиться ощущение усталости от происходящих взаимных реакций.
Кардинальны е точки этого «посекундного» способа диагностики находятся в
моменте «здесь» (взаимодействие с местом) и «сейчас» (взаимодействие со време
нем) переживаемого опыта, в то время как он проявляет себя на границе контакта.
Терапевт — как чувствительная к изменениям игла сейсмографа, которая фиксиру
ет (посредством индивидуальных резонансов) эстетические значения отношений
«здесь и сейчас», но не индивидуальные параметры. Терапевт измеряет / оценива
ет эти изменения и непрерывно позиционирует себя по отношению к ним, нахо
дясь в чувственно-физическом единении. Таким образом, терапевт осуществляет
не только акт внутреннего диагноза, но и сам терапевтический акт: это формиру
ет единение диагностико-терапевтического акта (Peris, Hefferline, Goodman, 1951,
1994; Bloom, 2003). Ощутив прерывание интенциональности, терапевт меняет
свою позицию во взаимоотношениях, шаг за шагом направляя и корректируя их.
3. Внешний диагноз, или карта диагноза

*
3.1. Что нам необходимо диагностировать?

«Терапевту необходима какая-либо концепция, чтобы сохранять координа
ты, знать, в каком направлении смотреть. Этот навык является основополагаю
щим для данного искусства, как и для любого другого искусства. Как и в любом
виде искусства, проблема состоит в следующем: как использовать эту абстрак
цию (и, следовательно, фиксацию) таким образом, чтобы не потерять текущую
действительность и, в особенности, то, что происходит в этой действительности?
И как (эту проблему разделяют педагогика и политика) не навязывать стандар
ты вместо того, чтобы помогать раскрывать потенциал другого человека?» (Peris,
Hefferline and Goodman, 1994, pp. 228-229)
В своих теоретических основах, в историческом и клиническом развитии геш
тальт-терапия рассматривает терапевтические отношения как пространство для
контакта. Посредством контакта субъекты дают толчок к развитию искренних,
уникальных и совместно созданных отношений, которые, в свою очередь, фор
мируют их. В соответствии с этой моделью целью терапевтических отношений
является поддержка интенциональности
** контакта для совместного построе
ния нового, продуктивного опыта, способного помочь росту пациента. Он нико
им образом не объективирован. Объективация может привести к непоправимой
потере присутствия другого, что является диаметральной оппозицией к тому на
* Термин «диагноз» общепринято используется в контексте внешнего диагноза, или диа

гноза карты. Таким же образом он используется в этой главе: когда мы употребляем слово
«диагноз» без прилагательного, мы имеем в виду внешний диагноз, или диагноз карты.
** Интенциональность как философская идея «сигнализирует о близости опыта»
(Brownell, 2010а, р. 83). Человек по своей природе всегда направляется к объекту, чему-
то или кому-то, кто превосходит его. С точки зрения гештальт— терапии, интенцио
нальный процесс полон смысла и направлен на следующий шаг контакта (Crocker, 2009;
Bloom, 2009).
правлению, в котором развивается гештальт-терапия. В нашей перспективе, ос

нованной на отношениях, диагноз становится проблемным аспектом.
Недоверие гештальт-терапевтов к диагнозу предупреждает нас о риске стать
экспертом жизней наших пациентов, о риске лечить свое представление о паци
енте, а не стремиться устанавливать отношения с пациентом. Однако важно осоз
навать, что мы не можем избежать постановки какого-либо диагноза. Каждый
опыт является случайным, изменяемым, бесформенным и хаотичным в момент
его появления.(Ме1шск and Nevis, 1998). Основная тенденция человека — превра
тить любой опыт в имеющую значение структуру. Мы упорядочиваем наш опыт
присутствия с людьми, даем название этому опыту, структурируем его *. Мы по
стоянно вешаем ярлыки на все, что нас окружает. Однако, действуя с позиции те
рапевта, мы должны делать это с мыслями о благе пациента и постоянно размыш
лять о формулировании диагноза.
Когда терапевт встречается с пациентом, он сталкивается с огромным количе
ством разрозненной информации. Она появляется из разных источников: посред
ством ощущений терапевта; из его личных эмоциональных и телесных опытов; из
сиюминутных мыслей и интуитивных озарений; из предыдущих личных и профес
сиональных опытов, которые могут приходить в голову во время встречи; из теоре
тических принципов и аксиом, усвоенных терапевтом во время обучения. Для об
работки всей этой информации терапевту необходимы определенные фильтры и
принципы, которые помогут ему упорядочить ее осмысленным образом. Это необ
ходимо для успешной терапии, для контакта, который исцеляет, а не ретравматизи-
рует, для определения практических целей лечения и необходимых процедур, а так
же в качестве базиса для ответственного творчества со стороны терапевта.
Гештальт-терапевты, работающие в клинических условиях (психиатрическое от
деление больницы, психиатрическая лечебница, амбулаторные психиатрические
службы), обязательно должны научиться использовать, по крайней мере, две пер
спективы в своем подходе к страданиям пациентов. С одной стороны, гештальт-те-
рапевтам привычно использовать основанную на отношениях, диалогическую пер
спективу поля. Но если они придерживаются только ее, они едва ли смогут найти
общий язык с их коллегами, получившими медицинское образование. Также им,
возможно, не удастся достичь рабочего альянса с теми пациентами, которые прихо
дят на прием с ожиданиями, сформированными медицинской парадигмой. В свя
зи с этим гештальт-терапевты в клинической практике должны быть ознакомлены
с перспективой текущих психиатрических диагностических систем и психопатоло
гическими теориями. Медицинские перспективы и перспективы гештальт-терапии
представляют собой полярности в повседневной работе гештальт-терапевта в кли
нической практике, который вынужден находиться между двух огней. Одна из пер
спектив может вырасти в виде фигуры, другая находиться в фоне, потом они
могут меняться в зависимости от ситуации и дополнять друг друга.
Диагноз помогает терапевту найти ориентир и сознательно переключаться меж
ду терапевтическими методами работы с разными пациентами. Необходимо, что
* Так как наш опыт переживания пространства «между» очень изменяем и его сложно
уловить, мы склонны проецировать понимание нашего опыта на людей вокруг нас. Но
то, что кажется навешиванием ярлыков на других, является именем, которое мы даем на
шему опыту с другими. Диагноз служит и очками, и зеркалом для того, кто его ставит.
бы гештальт-терапевт не останавливался, фокусируясь лишь на наблюдении насто

ящих взаимодействий, а чтобы он также был способен сформулировать рабочую
гипотезу, назначать и краткосрочное, и долгосрочное лечение (Mackewn, 1999).
3.2. Контекст и история психиатрического диагноза

Слово «диагноз» происходит от греческого dia-gn оsi, означающего «прямо рас
познавать» (Cortelazzo and Zolli, 1983). Таким образом, невозможно не исполь
зовать диагноз, по крайней мере, в широком смысле. В прошлом веке филосо
фия науки и герменевтика учили, что знание свободно ото всех ограничений, а
предвидения не существует. Если мы можем прямо распознавать, и не существу
ет gnosis без dia, то появляется вопрос: «Какой dia нам следует использовать?»
(Salonia, 1992). Для диагностики в медицинской модели был выбран наиболее
влиятельный dia.
Современная психиатрия родилась из попытки дать имя и классифицировать
психопатологические явления. Крепелин совершил прорыв в психиатрии свое
го времени (вторая половина 19-го века), описав клинически важные различия
между шизо френией (Dementia Ргаесох) и маниакально-депрессивным психозом
(Kraepelin, 1903). Он полагал, что определил «естественные нозологические еди
ницы», такие как пневмония или инфаркт. Сделав это, он отделил душевные стра
дания от моральной вины, поместив их в поле медицины. Таким образом, была
создана карта для того, чтобы помочь практикующим клиническим врачам ори
ентироваться в хаотичном мире душевных расстройств
.
*
Появившиеся впоследствии психиатрические диагностические системы опи
рались на нормы соматической медицины. Они пытались выделить психическое
заболевание как диагностическую единицу, которая имеет какие-либо узнавае
мые причины и предполагаемый прогресс и прогноз. Психиатрическая диагно
стика использовала дедуктивный подход, который выходит за пределы наблюда
емого явления, на основе которого делаются выводы о возможных причинах и
процессах (например, таким образом различают эндогенную и реактивную де
прессии). Однако такой подход был основан больше па принятии желаемого за
действительное и оказался ошибочным. Мы не знаем этиопатологию (причины и
механизмы, влияющие на появление болезни) абсолютного большинства душев
ных расстройств (Smolik, 2002).
Начиная с шестидесятых годов двадцатого века, психиатрическая диагности
ка применяла более эмпирический подход, основанный только на наблюдаемом
явлении (например, диагностируя простые симптомы депрессии без выстраива
ния предположений об их причинах). Более того, диагностические системы нача
ли описывать не только психопатологические симптомы. Были включены другие
* Спорный характер использования медицинского диагноза в области психопатоло
гии вскоре нашел признание, хотя и существовали связанные с ним риски (Jaspers, 1963;
Minkowski, 1927; 1999): риск объективирования того,что не может быть объективировано,
риск придания определенной формы тому, что постоянно меняется, риск потери личного
опыта пациента — того, что терапевт пытается уловить и определить. Вкратце, риск совер
шения эпистемологической ошибки в понимании личного опыта как естественного объ
екта. Акт диагностики намечает разграничивающие линии, которые всегда отвечают очень
точным эпистемологическим структурам. Диагноз отражает мировоззрение человека, вы
полняющего акт диагностики. Следовательно, диагноз, в каком-то смысле, произволен.
диагностические оси для описания личности, образа жизни, степени нетрудоспо

собности и окружения пациента. Сегодня мы имеем две преобладающих психи
атрических системы (DSM IV, МКБ 10). Они представляют собой аккуратные, но
произвольные основы, целью которых является упростить область дистресса так,
чтобы взаимодействовать через использование карты, служащей всем, кто рабо
тает в клинической практике.
3.3. Диагноз в психотерапии

Психотерапевты признают, что карты являются неизбежной реальностью пси
хотерапевтической работы в нашем культурном контексте. Тем не менее, взаимо
отношения между психотерапией и диагностикой достаточно сложны (Bartuska
et al., 2008). До сих пор этот момент привлекал и привлекает очень разные пози
ции в области психотерапии. Разные психотерапевтические подходы явно пыта
ются разработать методы, которые дадут возможность оценки каждого пациента,
что упростит ему клиническое психотерапевтическое лечение. Попытка создания
психотерапевтической диагностики (см. пример Bartuska et al., 2008) основана на
понимании главных вопросов (Pritz, 2008): как мы можем описать диагностиче
ский процесс в психотерапии, и возможно ли описать разные методы диагности
ки, используемой разными психотерапевтическими системами и, таким образом,
положить начало объединенной диагностической практике
?
*
Существует несколько разных видов психотерапевтических диагностических
систем. Подход гештальт-терапии в русле гуманистических и эмпирических тра
диций рассматривает психотерапевтический диагноз не как фиксированную си
стему боксов, в которые распределяют пациентов, а как систему ключей, помо
гающих тер апевту продолжительное время ориентироваться в происходящем
терапевтическом процессе и создавать продуктивную карту терапевтической си
туации. Терапевт создает эту карту с осознаванием того, что это всего лишь упро
щение реальности, и что он сам является частью исследуемой территории. Оста
ваясь во в заимоотношениях с пациентом, терапевт наблюдает происходящее
изменение уникального терапевтического процесса и последовательно регулиру
ет свое описание ситуации в процессе кооперации с пациентом.
3.4. Подход и диагностика в гештальт-терапии

Обдуманное, подверженное критике и ассимилированное использование те
кущих нозологий может внести вклад в терапию. Искусно включить это слово
и традицию во взаимоотношения с пациентом или же не заимствовать чуждые
объективирующие решетки — решать гештальт-терапевту. Здесь мы сталкива
емся с парадоксом герменевтического круга. Круг, в котором знание диагноза и
психопатологии — одновременно необходимое условие и непреодолимое препят
ствие к пониманию природы страданий (Gadamer, 1960, р. 312; Spagnuolo Lobb,
* Психотерапевтический диагноз связан с другим широко употребляемым сегодня терми

ном — формулирование случая (см. пример Eells, 2007). Формулирование случая — это
метод организации комплексной информации о пациенте, используемый для того, чтобы
выработать индивидуальное лечение, наблюдать изменения и трансформировать теорию
и исследования в клиническую практику.
2001с). Именно осознавание этой циркулярное™ позволяет диагностическому

процессу стать основанным на отношениях.
С точки зрения гештальт-терапии диагноз — это процесс присваивания име
ни появляющемуся значению сложной и изменчивой клинической ситуации. Диа
гноз в гештальт-терапии не указывает на четкие выводы (Brownell, 2010а), но слу
жит гибкой и кратковременной рабочей гипотезой (ШИ, 2008), которая позволяет
терапевту ориентироваться в клинической ситуации и продумывать точный тера
певтический путь. Диагноз более полезен тогда, когда он остается описательным,
феноменологическим и гибким (Joyce and Sills, 2006). Гештальт-терапевт воссозда
ет и постоянно корректирует диагноз через диалог с пациентом. Терапевт, кото
рый формулирует диагноз, представляет собой неотделимую часть настоящей сети
взаимоотношений и, таким образом, феномен взаимодействия между терапевтом
и пациентом является важным объектом исследовательского интереса терапевта.
На протяжении всей истории гештальт-терапии терапевты либо избегали поста
,
*
новки диагноза либо стремились создать его особую гештальт-версию (Brownell,
2010а). Подход гештальт-терапии традиционно противостоял объективированию,
патологизации и лишенному индивидуальности навешиванию ярлыков на людей
(Peris, Hefferline, Goodman, 1951,1994), широко используемых в медицине и раннем
психоанализе. Были выделены разные теоретические заключения, основанные на
взаимосвязи феномена поля и уникальности истории жизни каждого человека .
**
С другой стороны в гештальт-терапии всегда присутствовала необходимость
работы с типологией для ориентации терапевта и выбора интервенции (Peris,
Hefferline, Goodman, 1951, 1994). Диагностики нельзя избежать, поэтому выбор
здесь следующий: либо делать ее произвольным и небрежным образом, либо де
лать это вдумчиво и с полным осознаванием (Yontef, 1993). Гештальт-терапевты
осознают риск того, что они могут начать лечить диагноз вместо пациента, и что
их подход может лишиться индивидуальности и нанести вред терапии. Также они
осознают, что отказ от диагноза и от различий между людьми может привести к
похожим результатам (Delisle, 1991).
Хотя принятым клиническим и диагностическим моделям гештальт-подхода
еще нужно развиваться, было предпринято много попыток построить диагности
ческую систему (например, Tobin, 1982; Delisle, 1991; Swanson, Lichtenberg, 1998;
Melnick, Nevis, 1998; Baalen, 1999; Fuhr, Sreckovic, Gremmler-Fuhr, 2000; Francesetti,
Gecele, 2009; Dreitzel, 2010; Roubal, 2012), Эти авторы вносят большой вклад в ис
* Существуют различные виды ярлыков, и не только ярлыки психопатологические, взя
тые из медицинских классификационных систем. Гештальт-терапия, так же как и другие
психотерапевтические направления, тоже использует ярлыки.
** Тем не менее, описывая клинические случаи, гештальт-терапия была все еще не способ
на полностью отделить себя от медицинской точки зрения. Когда мы читаем, например,
описания «интроектора» или «ретрофлектора» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, 1994;
Polster and Polster, 1974), или людей, которые определенным образом прерывают цикл
контакта (Zinker, 1978), то мы сталкиваемся с такой же объективизацией и патологиза-
цией, созданной использованием различных диагностических ярлыков. (Но, в отличие
от медицинской диагностики, диагностическое описание здесь не статично, а реагиру
ет на процесс, и таким образом означает возможность изменения). Позднее в гештальт-
терапии при описании клинических случаев теория поля и диалогический подход стали
более очевидны. Они могут быть проиллюстрированы, например, развитием концепции
«защитных механизмов».
пользование терминов из общей психопатологии и теории гештальт-терапии. Это

нелегко, так как терминология психопатологии и терминология гештальт-тера
пии происходят из разных парадигм. Авторы всегда обращали свое внимание на
связь между страданием и характером прерывания контакта, кратко обозначен
ную в заключительной части книги Перл за, Хефферлайна, Гудмена (1951, 1994).
Этот вид анализа предлагает руководство терапевтическим процессом и разные
интерпретационные ключи.
Диагноз гештальт-терапии фокусируется на характере отношений пациента
с его окружением и описывает процесс, происходящий на границе контакта
.
* В
здоровом контакте происходит мягкая последовательность формирования кон
такта и его завершения. Если эти процессы заторможены, контакт не считается
здоровым (Korb, Gorrel, Van de Riet, 1989). Последовательность контакта может
характеризоваться прерываниями интенциональности и потерей спонтанности,
которые изначально были определены как прерывания контакта (Peris, HefFerline,
Goodman, 1951, 1994), а в наши дни их часто называют модификациями, или от
клонениями в контакте (см. гл. 23, посвященную тревоге). Гештальт-терапия из
учает, как и когда они могут происходить. Она учит нас чувствовать эти изме
нения в контакте, когда они происходят ригидным образом, и предлагать более
широкий спектр возможных путей установления контакта таким образом, чтобы
поддерживать взаимоотношения (Peris, HefFerline, Goodman, 1951, 1994; Salonia,
1989c; Spagnuolo Lobb, 1990; Robine, 2006a).
Гештальт-терапия обладает различным теоретическим инструментарием в ра
боте со страданиями, присутствующими в отношениях:
1. динамика фигуры и фона;
2. self и его функции: ego-функция, id-функция и функция personality;
3. интенциональность и прерывание контакта (цикл контакта и последователь
ность фаз контакта);
4. стадии жизненного цикла;
5. экзистенциальные и духовные аспекты;
6. фон и история отношений (семья, личная жизнь, общество);
7. следующий шаг в контакте и взаимоотношениях: к какому опыту отношений
стремится субъект?
Тем не менее, необходимы меры предосторожности. Когда для диагностики ис
пользуются частичные модели из теории гештальт-терапии (например, последо
вательность фаз цикла контакта), существует риск, что попытка уловить клини
ческую ситуацию может предать теоретическую базу гештальт-терапии. Едва ли
есть разница между, например, отнесением пациента к группе «депрессивный» и
«интроектор». Оба случая навешивают ярлык на пациента и уничтожают суще
ственный вклад подхода гештальт-терапии, который открыт для встречи и дове
рия процессу. Brownell (2010а, р. 190) задал вопрос: «Как мы говорим о пациенте
без нанесения вреда пациенту?».
Это феноменологическая реальность «здесь и сейчас» терапевтических отноше
ний, контакта между терапевтом и пациентом, который лежит в основе принци
пов диагностики гештальт-терапии. Эта реальность является критерием, на кото
* Для уточнения термина «граница контакта» см. сноску 21 в главе 2.

рый терапевту следует опираться, обдумывая диагноз. Модели должны строиться

согласно этой реальности, чтобы строго быть частью подхода гештальт-терапии,
а не помесью других теорий, которые, какими бы действенными они не были, ос
нованы на других эпистемологических принципах (Spagnuolo Lobb, 2001а, р. 90).
В гештальт-терапии диагноз является попыткой прочтения страданий во взаимо
отношениях без рассмотрения их как свойств отдельной личности.
Концептуальные инструменты гештальт-терапии позволяют акцентировать,
называть и передавать опыт. Таким образом, опыт пациента транслируется, хотя
он неизбежно предан. Но этот парадокс все же полезен; искренность наших слов
— и диагноза — происходит из того факта, что они построены через опыт контак
та. Это подчеркивается в гештальт-терапии. Конечный диагноз не касается чело
века; он касается воссозданного явления, основанного на отношениях, представ
ляя выразительность и оценку взаимоотношений, а не индивидуума. Хотя может
быть сложно оставаться внутри парадигмы, основанной на отношениях, это тот
горизонт, к которому мы должны принципиально стремиться.
3.5 Как формируется внешний диагноз

Терапевт обладает навыком менять свой фокус во время терапевтического про
цесса. Он сфокусирован на взаимоотношениях с пациентом и нацелен на полно
ценный контакт в один момент. Далее он может переключить фокус на «третью
сторону», которой в данном случае является описание значения ситуации, и те
рапевт нацелен на ориентацию и понимание. Терапевт не может быть вне взаимо
отношений с пациентом даже в момент постановки диагноза. Но когда он ставит
внешний диагноз, его намерение в этот момент — временно отдалиться для того,
чтобы сориентироваться
.
* Терапевт временно и сознательно дает себе время для
того, чтобы его осознавание упорядочилось, и он смог дать имя значению
.
** Таким
образом, он создает внешний диагноз, карту местности клинической ситуации
.
***
Пациент и терапевт не скитаются одни по сложной местности клинической си
туации. Присутствует третий элемент, карта, которая помогает терапевту и па
циенту сориентироваться и не ходить кругами. Карта создается в пути. Терапевт
отмечает много разных знаков и символов на карте. Они появляются из двух ис
точников: из наблюдений пациента и его контекста, и из осознавания терапевта.
Феноменологическое наблюдение предоставляет информацию о пациенте: как
он выглядит, какова структура его тела, какое у него выражение лица, во что он
одет, в какой манере разговаривает и.т.д. Дальнейшая информация приобретает
ся из анамнестических данных, либо предоставленных самихМ пациентом, либо
* Мы также можем сказать, что терапевт временно и преднамеренно находится в режиме
«Я — Оно». Цель терапевта — понимание момента, и эта цель отличается от цели встре
титься в режиме «Я — Ты». Однако, мы реализуем концепцию Мартина Бубера (1923;
1996), в которой описываются отношения «Я — Ты» и «Я — Оно». Ее интеграция в геш
тальт-терапию намного сложнее, и мы предлагаем ее читателям для дальнейшего развития.
** Эта диагностическая активность терапевта также играет роль в динамике процесса, ос
нованного на отношениях. Чем больше страдания пациента (психотическая или глубо
кая депрессия), тем меньше времени терапевт может быть с ним. Существует потреб
ность в сокращении длительности контакта, и процесс постановки диагноза позволяет
терапевту выйти из контакта.
*** Здесь может быть использовано метафорическое выражение «метапозиция», из кото
рой терапевт наблюдает за ландшафтом.
полученных из других источников (медицинские отчеты врача пациента, его пси

хиатра, или родственников). Терапевт изучает всю информацию о семье паци
ента, историю подобных случаев с кем-то из его родственников, характер отно
шений внутри семьи, предыдущий и настоящий социальный статус пациента,
характер существующих взаимоотношений, длительность и развитие страдания,
виды лечения, которым он уж подвергался, и т.д. Все данные становятся одним из
источников для диагноза как рабочей гипотезы, Гештальт-терапевты должны об
ладать достаточным клиническим опытом для того, чтобы с помощью наблюде
ния распознать признаки серьезных страданий пациентов (депрессивное, психо
тическое, зависимое состояние и т.д.).
Обмен между терапевтом и клиентом является более сложным, чем просто об
мен информацией. Они реагируют друг на друга, и, в значительной степени, по
вторяют свои обычные паттерны отношений. Это необходимый этап терапевти
ческого процесса, в котором терапевту не нужно критиковать себя. Наоборот, он
на себе познает, каким образом поле отношений, привнесенное пациентом, стре
мится к организации и ре-актуализации в его присутствии. Все то, через что про
ходит терапевт и что он делает, является функцией поля и может быть использо
вано в качестве информации для диагностики. Терапевт внимательно наблюдает
за тем, что с ним происходит при контакте с пациентом и использует свое осозна
вание (собственные чувства, мысли, физические ощущения и импульсы в присут
ствии пациента) как источник информации.
Терапевт находится в связи с пациентом все время, но фокус работы изменяет
ся. Он сфокусирован на процессе взаимоотношений, но также его ведет внутрен
ний диагностический процесс (см. далее в этой главе). Или же он сфокусирован на
«третьей стороне», на внешнем диагнозе, на супервизоре, и т.д. (см. также главу о
психопатологии)
.
* Когда терапевт сфокусирован на «третьей стороне», он исполь
зует всю информацию, полученную из наблюдения пациента и его окружения, и
из своего личного осознавания. Он позволяет информации сложиться в имеющее
смысл целое, и дает ему имя. Таким образом он создает внешний диагноз, который
помогает терапевту уходить от повторяющегося фиксированного паттерна органи
зации поля и находить пути для поддержания здорового контакта. Диагноз, про
водимый таким образом, становится терапевтической перспективой (Baalen, 1999).
Пол — мужчина пятидесяти лет с длинной историей психиатрического и
психотерапевтического лечения. Он находится на долгосрочном индивиду
альном психотерапевтическом лечении, а также употребляет антидепрессан
ты и транквилизаторы. Он приходит на сессию и сообщает, что его состояние
ухудшилось, что он чувствует себя очень плохо. Ему кажется, что ничто не
имеет значения, он ощущает только пустоту, а также его посещают мысли о
суициде. Вместе с ним терапевт испытывает тяжесть, беспомощность, и сво
его рода раздражение, ощущение вроде «О нет, это снова происходит!». Ког
да терапевту приходит осознавание чувств пациента, он понимает, что оно
* Оба эти процесса связаны между собой. Разделение здесь двух различных фокусов сде
лано в дидактических целях, но на самом деле оба процесса происходят одновременно
в течение психотерапии. Изменяется только формирование фигуры и фона. В один мо
мент фокус на взаимоотношениях становится фигурой, а фокус на «третьей стороне»
становится фоном. И в следующий момент они изменяют свои положения.
приносит ему ценную информацию Да, он проходил через это с пациентом

уже несколько раз. Последний раз был примерно год назад. В этот момент те
рапевт собирает информацию, приходящую из его текущего осознавания, из
своего долгосрочного опыта общения с пациентом, и из наблюдений за па
циентом, сделанных сейчас. Ему на ум приходит психиатрическая категория
повторяющейся сезонной депрессии, он обдумывает свои знания о ней, мож
но ли ее отнести к данной ситуации. Он вспоминает, что помогло ему в по
добной ситуации в прошлом: снижение ожиданий от себя и ожиданий от па
циента до минимума; обсуждение ситуации с коллегой-психиатром; и, более
всего, помогло усилие просто держаться, продолжать входить в контакт с па
циентом. Ведь фаза депрессии не может длиться вечно!
Внешний диагноз служил здесь якорем, «третьей стороной» в его взаимоотно
шениях с пациентом. Он помог терапевту находиться в спокойствии, быть зазем
ленным и сконцентрированным. Он снова может быть полностью присутствую
щим для хорошего контакта с пациентом,
3.6. Различные карты

Как уже акцентировалось ранее, процесс формулировки диагноза направлен
в сторону парадигмы, основанной на отношениях, и он относится к совместно
созданному явлению, а не отдельному человеку. Эта ориентация определяет сущ
ность гештальт-терапии. Однако в своей ежедневной практике гештальт-терапев-
ты также используют диагностические инструменты, происходящие из других
парадигм. Как разрешить эту дилемму?
Представьте, что вы гуляете по парку и замечаете скульптуру. Вы смотри
те на нее, воспринимаете ее, изучаете ее. Затем вы идете вокруг нее и смотри
те на нее с другой точки. Это все та же скульптура, но теперь вы воспринимае
те ее по-другому. Потом вы изменяете свое местоположение снова и смотрите на
скульптуру еще с одной перспективы. Одной перспективы недостаточно для того,
чтобы познакомиться со скульптурой. Данная метафора используется здесь для
примера клинической ситуации и диагноза. Между подходом гештальт-терапии
и медицинским подходом существует эпистемологическое разногласие. Но оно не
должно вести к непродуктивному конфликту: «Эту скульптуру нужно рассматри
вать только с этой перспективы!» Наоборот, с того места, из которого он наблюда
ет, наблюдатель может начать осознавать, что может предложить его восприятию
та или иная перспектива. То, что мы видим, зависит от нашей точки наблюдения.
Из разных перспектив мы создаем разные карты, разные типы диагнозов одной и
той же клинической ситуации
.
*
Встречаясь с пациентом, терапевт переживает сложный опыт. Он может фор
мировать многоаспектный диагноз, используя разные точки зрения, гибко из
* Мы осознаем границы этой метафоры. Изменение точки обзора не предполагает удале
ние от контакта с пациентом или хождение вокруг пациента. Все наблюдение происхо
дит в рамках терапевтических отношений, и наблюдение, и отношения взаимно влияют
друг на друга. Мы можем также использовать другую метафору: для того, чтобы наблю
дать и давать значение нашим наблюдениям, нам нужен фильтр (особые понятия и близ
кие к ним слова). Наблюдая клиническую ситуацию, мы можем использовать разные
фильтры для того, чтобы получить многоаспектную карту.
меняя перспективы, с которых он наблюдает терапевтическую ситуацию. Важ

но отметить, что эти перспективы не строятся в иерархическом порядке, и одна
не лучше и не хуже другой. Перспективы не соревнуются между собой, а наобо
рот, дополняют друг друга для формирования многоаспектного диагноза. Диа
гноз должен быть многоаспектным, иметь много направлений, для того, чтобы
надежно провести терапевта через непростую местность, в которую он входит,
когда встречается с пациентом. Формулировка многоаспектного диагноза снижа
ет риск осуществления терапии в соответствии со своей собственной гипотезой о
пациенте вместо того, чтобы сохранять видение живого человека. Многоаспект
ный диагноз позволяет нам услышать потребности пациента касательно разных
сторон его жизни (развитие, текущие отношения, духовность, психосоматиче
ские особенности и т.д.) и поддерживает хороший контакт.
Содержание диагноза зависит от перспективы, из которой терапевт наблюдает
клиническую ситуацию. Очень важно, чтобы терапевт понимал, какую перспек
тиву он использует в данный момент. Если он спутает разные перспективы, не
возможно будет получить пользу ни из одной.
Существует три перспективы, которые могут быть использованы гештальт-тера-
певтами при формировании диагноза (см. рис. 1). Эти три перспективы часто ис
пользуются в литературе о гештальт-терапии, а также часто используются в кли
нической работе. Однако не всегда легко отличить одну от другой, и это приводит
к теоретическому замешательству и ограничивает их использование в ежедневной
психотерапевтической практике. Мы предлагаем здесь инструмент для распознава
ния и использования этих трех путей осмысления ситуации: «перспектива сотвор
чества», «контекстная перспектива», «симптоматическая перспектива».
С помощью первой перспективы, которая является специфическим вкладом
гештальт-терапии в развитие психотерапии, терапевт наблюдает процесс сотвор
чества в организации поля «здесь и сейчас». С помощью второй перспективы те
рапевт наблюдает взаимоотношения и роли внутри системы отношений пациен
та и их истории. И с помощью третьей перспективы он наблюдает клинические
симптомы. Осознанное и раздельное применение этих перспектив помогает тера
певту узнавать пользуй ограничения каждой. С каждой перспективой мы создаем
разные виды карт. Они могут дополнять друг друга и формировать многоаспект
ный диагноз. Каждая карта описывает различные черты местности и применима
для разных ситуаций.
3.6.1. Симптоматическая перспектива: фокусировка на том, что

работает не так
Гештальт-терапевтам может быть сложно придерживаться этой перспективы,
потому что мы претендуем на то, чтобы не патологизировать и не объективизиро
вать. Но полезнее не соревноваться с медицинской парадигмой, а извлекать пользу
из ее значения. Нам необходимо действовать внутри системы, на которую оказыва
ет сильное влияние медицинская парадигма. Нам необходимо знать медицинские
диагнозы просто потому, что они существуют; они, так или иначе, являются частью
области, в которой мы живет и работаем. Они используются не только в области
психотерапии, но также и в психиатрии, научной деятельности, криминалистике,
и в не менее важной области — в бытовом языке. Игнорировать данный аспект —
это значит закрываться от нашего окружения. Как следствие, мы можем уменьшить

возможность поддержки и защиты людей, которые доверяют нам заботу о себе, за
щиту от того, чтобы их подвергли категоризации. Терапевтам необходимо знать ме
дицинские диагнозы, чтобы иметь возможность смотреть поверх или за них. Про
гнозирование является и ограничением, и ресурсом. Оно не строит теоретическое
знание a priori, через которое субъект будет подвергнут категоризации; скорее, зна
ние должно вноситься в поле. Существует двусторонний поток, проходящий
между клиническим знанием и создаваемыми взаимоотношениями.
Пациенты всегда приходят на терапию с ранее заложенным образом мышле
ния и ожиданиями, сформированными в медицинском контексте: необходимо
определить проблемы и найти подходящее лечение. Терапевтам следует уважать
данные установки пациентов для того, чтобы установить рабочий альянс.
Рис. 1. На рисунке показаны три возможных диагностических перспективы в работе гештальт-

терапевта. Во время процесса формирования диагноза терапевт осознает специфический фокус,
который он применяет, рассматривая терапевтическую ситуацию. Фокус возникает в процессе
контакта.
Мы согласны с Волантсом (Wollants, 2008, р. 25), написавшим, что «несмотря на

их акцент на объединяющем поле взаимоотношений, большинство гештальт-тера-
певтов все еще полагают, что болезнь является категорией психологического на
рушения, которое применимо к личности». Мы предлагаем использовать эту ин
дивидуалистическую перспективу осмотрительно, и в том случае, когда это будет
полезно пациенту, что позволит нам различать и использовать в полном объеме
перспективу страдания пространства «между» (Francesetti and Gecele, 2009) или
перспективу страдания в ситуации (Woliants, 2008). На мгновение гештальт-тера
певт может дать себе свободу не беспокоиться о том, следует ли ему фокусировать
ся на взаимоотношениях, на процессе творческого приспособления, на перспек
тиве теории поля или на воссоздании симптомов в настоящий момент. Эти идеи
являются самым важным руководством гештальт-терапевтов. Хотя, если мы при
меняем их в обязательном и жестком порядке, они становятся ассимилированными
интроектами. Мы можем на несколько мгновений взять их в скобки, чтобы исполь
зовать положительные результаты симптоматической перспективы.
Терапевт может преднамеренно применить симптоматическую перспективу для
фокусировки на нарушениях и дисфункциональном поведении пациента. Преиму
щество такого подхода состоит в том, что терапевт получает четкую и ясную кар
тину рискованных и ограничивающих аспектов страдания пациента (например,
склонность к суициду, зависимое поведение, травматическая ситуация в истории
пациента). Метафорически мы можем определить эту перспективу, как базовое
представление о местности, по которой терапевт собирается путешествовать с па
циентом. Это карта, которая показывает глубокие расщелины, трясины и другие ло
вушки. Способ путешествия и необходимый багаж зависят от местности. Поэтому
эта перспектива имеет большое преимущество по количеству входящей информа
ции (см. пример Brownell, 2010а; Joyce and Sills, 2006) при создании карты критиче
ской ситуации (например, травма или алкогольная зависимость) или при отслежи
вании риска (см. также главу 17, Определение риска суицида).
Терапевт сознательно фокусируется на наблюдении симптомов
.
* С индивиду
алистической точки зрения симптоматической перспективы терапевт наблюдает
личную структуру и причины функционирования пациента: что стало причиной
или толчком к появлению симптомов (этногенез) и как симптомы развиваются
(патогенез). Терапевт диагностирует симптомы наиболее тщательным образом,
критически и всесторонне выискивая то, что не функционирует должным для па
циента образом. Он применяет свои знания общей медицинской психопатологии
и теоретические модели подхода гештальт-терапии (и, возможно, других психоте
рапевтических систем), чтобы выделить и дать имя проблемам пациента, форми
руя рабочую гипотезу о том, как они появились и как протекают.
* В данном тексте термин «симптом» употребляется для описания индивидуального спец
ифического страдания пациента (например, навязчивые тревожные мысли, психотическое
состояние, бессонница, эмоциональная неустойчивость, изоляция в отношениях с други
ми людьми, и т.д.). Поддерживая принцип «ориентирования», термин «симптом» не упо
требляется здесь в медицинском смысле как ярлык выражения какого-либо расстройства.
Термин «симптом» описывает здесь особый вид страдания как часть работы творческого
self, который отражает личную уникальность (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, 1994). Это
может быть рассмотрено даже как «мольба» (Sichera, 2001), маркирующая следующий шаг
в направлении поиска необходимого вида контакта и взаимоотношений.
Существует риск того, что терапевт может думать, что он нашел единственную
и определенную картину страданий пациента. Он должен осознавать субъектив
ность и ограничения данной диагностики «симптомов». Также терапевт должен
подтверждать свои предположения в диалоге с пациентом. В основе интервенций
терапевта могут быть такие вопросы: «Что вас беспокоит больше всего?», «Какие
диагнозы вам ставили ранее и что вы по этому поводу думаете?», «Как вы считае
те, почему вас беспокоят эти проблемы? Как вы понимаете ситуацию?».
Алиса пришла на прием, обеспокоенная проблемой зависимости от алко
голя. В диалоге с терапевтом выяснилось, что Алиса употребляет алкоголь,
когда чувствует сильное напряжение и страх. Когда напряжение не слишком
сильное, она может провести несколько недель без алкоголя. Последние пол
года Алиса чувствовала все большее и большее напряжение. Она боится,
что с ее психическим здоровьем происходит что-то серьезное. Бывают
моменты, когда она испытывает жуткий страх того, что она сходит с ума.
Она боится, что у нее начинается психотическое заболевание.
Терапевт принимает точку зрения, с которой пациентка смотрит на свои стра
дания, чтобы установить с ней рабочий альянс. Он сознательно начинает смо
треть на ситуацию с симптоматической перспективы (осознавая то, что это лишь
одна их возможных перспектив), так как это та перспектива, которую принима
ет пациент в данный момент. Через прочтение страданий терапевт также находит
необходимую ориентацию для определения вида поддержки, в которой пациент
особенно нуждается.
Терапевт и Алиса вместе создают карту ее текущих проблем. Тревога, на
пряжение и страх оказываются самыми большими ее проблемами. Терапевт
сообщает Алисе, что в период крайней тревоги часто появляется страх сой
ти с ума, но это не приводит к психотическому заболеванию. Они вместе
устанавливают, что употребление алкоголя уменьшает напряжение и дела
ет его терпимым для Алисы. Алиса, безусловно, успокаивается, она способ
на отбросить страхи о психотическом заболевании. Вместе с терапевтом они
больше фокусируются на ее ощущениях напряжения и страха. Они иссле
дуют, когда появляется напряжение, когда оно перерастает в панику Также
они исследуют, при каких обстоятельствах оно уменьшается, и что помогает
Алисе ощущать меньшее напряжение.
3.6.2. Контекстная перспектива: фокус на роли и

взаимодействии
В процессе диалога с терапевтом Алиса осознает, что ее напряжение свя
зано с тем, что она взяла на себя большую ответственности за вещи, на ко
торые она не может повлиять. Например, при поездке в автобусе она ста
новится очень напряженной в тот момент, когда водитель пытается успеть
проскочить на зеленый свет на перекрестке. Она мгновенно представля
ет себе все возможные события, которые могут развернуться на этом пере
крестке. Таким же образОхМ она берет на себя ответственность за свою семью
(приедет ли ее муж вовремя на работу, какую оценку получит дочка в шко
ле...). Алиса убеждена, что эта ответственность является частью ее роли ма
тери. Она заботится о муже и дочери, а они ничем не помогают ей по дому.

Когда она остается дома одна, напряжение возрастает, оно обостряется до
паники. Впрочем, в те редкие случаи, когда она встречается с друзьями, что
бы попить вина, напряжение уменьшается (алкоголь способствует этому).
Когда Алиса находится в обществе своих друзей, она освобождается от пред
ставлений о том, как она должна себя вести как мать.
Диагноз становится тропой, по которой терапевт сопровождает пациентку к
распознаванию, именованию и соприкосновению с ее страданием, к установле
нию переживаний и приданию им значения. От определения, которое может быть
более или менее внешним и чуждым, а именно — «паническая атака», терапевт и
пациентка двигаются к совместно созданному описанию, нарративу, через кото
рый появляется значение страдания и его существование в отношениях. В нашем
примере терапевт сознательно, преднамеренно сменил фокус, наблюдая клиниче
скую ситуацию. Он помог пациентке открыть контекст, в котором возникают ее
проблемы. Терапевт оставил симптоматическую перспективу и посмотрел на па
циентку и ос ситуацию с точки зрения контекстной перспективы
.
* Из этой пер
спективы терапевт принимает системную точку зрения, которая работает с цир
кулярной причинностью. Симптомы появляются в системах взаимоотношения
пациента с другими людьми, и они дают обратную связь и влияют на эти системы.
Контекстная перспектива диагноза описывает, какое было состояние пациента и
как оно меняется в разных системах (родительская или собственная семья, рабо
та и т.д.). Она выявляет роли, которые пациент играл в этих взаимоотношениях.
Для гештальт-терапевта может показаться излишним говорить о контекстной
перспективе, когда присутствует теория поля. Однако, важно проводить разли
чие между этими двумя теориями, чтобы получить пользу от них обеих
.
** Суще
ствует разница между описанием «взаимодействие между человеком и миром» и
«взаимодействующее целое «человек-мир» (Wollants, 2008). Из контекстной пер
спективы пациент, терапевт, и «симптомы» играют роль в системе, но из перспек
тивы теории поля они являются функциями поля. Когда мы говорим: «Пациент
проецирует свой страх на меня», мы описываем ситуацию с контекстной перспек
тивы, мы фокусируемся на отдельных элементах, взаимодействующих в системе.
Такое описание может быть полезным, так как оно дает значение проживанию си
туации терапевтом. Однако, мы должны помнить о том, что есть также перспек
тива теории поля, с точки зрения которой проецируемый страх является функ
цией поля, воссозданного здесь и сейчас; симптом, пациент и терапевт являются
частью процесса взаимного определения друг друга.
Из контекстной перспективы терапевт спрашивает: Какова феноменология па
циента? Из личной истории пациента он узнает о том, как проявляли себя сим
птомы. Каков их вклад в эту историю? От чего они ее защищали? Какие потреб
ности они удовлетворяли? Терапевт также исследует цель, которой они служили
* Мы могли бы назвать эту перспективу «системной», но предпочитаем термин «кон
текстная», так как слово «системная» имеет много разных значений в других психотера
певтических подходах, например, в семейной и системной терапии.
** Концепцию теории поля иногда путают с системной точкой зрения; различия меж
ду концепциями «быть частью поля» и «быть в поле» часто остаются незамеченными
(Yontef, 1993).
в настоящих взаимоотношениях пациента. Каким образом симптом представля

ет собой творческое решение сложной ситуации и какие ограничения он несет за
собой? Терапевт фокусируется на динамике ролей и взаимосвязи между субъекта
ми систем, к которым принадлежит пациент
.
*
Контекстная перспектива диагноза фокусируется на внутренних и внешних ис
точниках поддержки. Терапевт понимает симптомы как наилучший возможный
путь совладания, который был в распоряжении пациента на данный момент. Те
рапевт ищет роль отдельного симптома, исследуя, что поддерживает его, и имеет
ли пациент какие-либо другие возможные роли в своем распоряжении. Взаимо
действие между осуществляющим диагностику терапевтом и пациентом проис
ходит в форме диалога, так, что они вместе воссоздают диагностическое описание
из контекстной перспективы. Интервенции терапевта могут содержать следую
щие вопросы: «Как Ваши страдания, или этот отдельный способ взаимоотноше
ний, который Вы описали, помогли Вам в Вашей жизни? Каково их происхожде
ние? И какова цена?».
3.6.3. Перспектива сотворчества: фокусировка на

закономерностях организации поля
Из перспективы сотворчества терапевт диагностирует текущие процессы, про
исходящие на границе контакта. Он наблюдает больше не за личностью, а за со
бытиями, происходящими в пространстве «между». Он видит не причинность (и
не циркуляркость), а скорее связь всех взаимных влияний (включая ставящего
диагноз терапевта). Терапевт не классифицирует ни себя, ни пациента в соответ
ствии с какими-либо ярлыками или диагнозами. Он сфокусирован на постоян
ном процессе со-создания, он ставит диагноз ситуации (Wollants, 2008),
Человек рассматривается как постоянно изменяющийся процесс внутри вза
имоотношений. Процесс организации себя посредством контакта с окружающей
средой, процесс организации self («selling») (Parlett, 1991) имеет определенные за
кономерности, которые особенны для каждой личности. Эти закономерности ор
ганизации поля создают личную уникальность, установленную на границе кон
такта с окружающей средой в каждый настоящий момент времени так же, как и
на протяжении всей жизни. Закономерности пациента в организации поля встре
чаются с закономерностями терапевта в организации поля. Настоящее поле ор
ганизует себя в виде своего рода танца, который начинается из взаимодействия
двух уникальных хореографий, и в котором также могут появиться новые уни
кальные шаги. (Jacobs, 2008).
Диагноз является процессом, во время которого опыт терапевта позволяет ему
проводить различия, распознавая паттерны (Yontef, 1993). Терапевт использует
свои исследования терапевтических отношений для составления карты паттер
нов поля, созданных пациентом и его отношениями. Терапевт исследует и нано
сит на карту информацию о том, какой тип контакта воссоздают пациент и те
рапевт, как проходит контакт, и каковы его закономерности. Какие паттерны
организации поля появляются во взаимоотношениях пациента и терапевта, ка
кие паттерны из других отношений пациента и терапевта возрождаются здесь,
* Контекстная перспектива также включает в себя транскультурный образ мышления
(см.главу 10).
как они взаимодействуют и какие новые возможные пути организации поля мо
гут появиться. Терапевт задает вопрос: «Как этот пациент и я воссоздаем данный
феномен общего поля «здесь и сейчас»?».
Феномен, который рассматривался как «симптом» с симптоматической пер
спективы, или как вид коммуникации с контекстной перспективы, сейчас опи
сывается совершенно иным способом. Например, вместо того, чтобы классифи
цировать пациента как «депрессивного», или рассматривать «депрессию» как
отсылку к семье пациента, терапевт задает вопрос: «Как мы, я и пациент, вме
сте переживаем депрессию здесь и сейчас?» Терапевт исследует свой собствен
ный вклад в ситуацию, в которой появляются «симптомы». Он также интересу
ется тем, какой вид возможности присутствует в терапевтических отношениях,
спрашивая себя: «Какое развитие пытается зародиться в этой ситуации в данный
момент?» (Wollants, 2008, р. 63).
Терапевт создает диагностическую гипотезу посредством диалога совместно с
пациентом. Интервенции терапевта по направлению к пациенту могут содержать
следующие вопросы: «Осознаете ли Вы какие-либо особенности в отношениях,
которые мешают Вам в Вашей жизни, а также проявляются здесь в наших отно
шениях? Как Вы думаете, каким образом я вношу свой вклад в это? Что я делаю
для того, чтобы это произошло снова? Как мы вместе воссоздаем их? И что бы
Вам было необходимо от меня? Что бы Вы хотели, чтобы произошло в наших от
ношениях?».
Во время следующих сессий Алиса внимательно следит за временем и за
тем, чтобы сессия закончилась вовремя. Позже Алиса и терапевт вместе ис
следуют то, как она берет на себя ответственность здесь, в терапевтической
ситуации. Терапевт делится своим осознаванием — он понимает, что это
было довольно удобно для него, когда Алиса следила за временем. И в то же
время он ощутил небольшое раздражение из-за того, что Алиса брала на себя
его терапевтическую компетенцию. Когда они начали говорить об их ощу
щениях, взаимный обмен новым осознаванием привел к ценному моменту
встречи. Позже в ходе терапии Алиса начала осознавать то, как ее обычный
образ взаимоотношений влияет не только на ее напряжение и страх, но и на
ее одиночество и общий недостаток смысла в ее жизни.
Терапевт воссоздает диагноз пациента. Все, что терапевт проживает, думает
и делает, является функцией в поле. В процессе диагностики терапевт всегда ин
тенсивно трансформирует терапевтические отношения. Благодаря определению
диагноза, сделанному из перспективы сотворчества, терапевт способен выйти за
рамки фиксированного паттерна организации поля. Он может не реагировать на
пациента в рамках повторяющегося фиксированного паттерна организации поля,
а скорее сознательно выбирать другой путь или позволять появиться новому. Он
открывает новое пространство для изменений в стереотипном процессе органи
зации поля. Безусловно, один из рисков симптоматической и контекстной пер
спектив — это определение пациента, его истории и окружения без принятия во
внимание того факта, что в то же время терапевт вносит свой вклад в воссоздание
страданий в моменте ситуации «здесь и сейчас».
3.6.4. Разные карты, одна базовая установка

Гештальт-терапевты могут использовать несколько разных карт. Они могут
решить, какую перспективу выбрать без потери их гештальт-способностей или
любых других способностей. Когда это полезно, терапевт может позволить себе
преднамеренно фокусироваться на тех аспектах терапевтической ситуации, кото
рые хорошо наблюдаемы при применении фильтра психиатрического диагноза.
Он может воспользоваться медицинской моделью и ему совершенно нет необхо
димости конкурировать с ней.
Однако мы используем медицинскую модель без принятия медицинской пара
дигмы в целом. Гештальт-терапевт использует диагностические системы герме
невтическим образом, что отличается от медицинского подхода (см. ниже). Геш
тальт-терапевт не навешивает ярлыки на своих пациентов, словно присваивая им
что-то, что принадлежит только пациенту, что-то фиксированное и существую
щее только абстрактно от ситуации. Это возможно для позиции медицинской мо
дели. Подход гештальт-терапии использует всю информацию, поступающую из
этой области как часть фона в процессе создания фигуры контакта: его основа,
как и многие другие, неизбежна, и все, что мы можем сделать, — это просто пом
нить об этом и использовать для того, для чего это предназначено: для прогнози
рования.
Затем, когда это результативно, терапевт может позволить этой частной сим
птоматической перспективе сделать шаг назад в фон в пользу других перспектив,
контекстуальной перспективы или перспективы сотворчества. Мы — гештальт-
терапевты — потратим зря энергию, если позволим этим моделям конкурировать
друг с другом (даже если это происходит только в наших мыслях) и останемся
вовлеченными в парадигму борьбы добра со злом. Наоборот, возможно извлечь
преимущество из потенциала, предоставленного их разными ориентациями и по
зволить им динамично дополнять друг друга. Терапевт использует их, чтобы дать
имя значению терапевтической ситуации, и таким образом он поддерживает вос
создание фигуры контакта. В процессе постановки диагноза терапевт всегда при
сутствует на границе контакта. Он может смотреть на разные карты, чтобы сори
ентироваться, но он все еще находится рядом с пациентом в его путешествии и
доступен для простого странствования.
3.7. Использование диагноза в качестве поддержки терапевтического

процесса
Диагностическое описание терапевтической ситуации полезно для процес
са осмысления, т.е. тогда, когда терапевт делает заметки после сессии, или ког
да он приходит на супервизию. Также оно является полезным инструментом для
нахождения ориентации в течение терапевтической сессии. К тому же, оно мо
жет стать терапевтическим инструментом, когда терапевт чутко и бережно дела
ет выводы о диагнозе во время диалога с пациентом, и, таким образом, они могут
расширять осознавание настоящей ситуации вместе. Терапевтом может быть ис
пользована какая-либо не относящаяся к гештальт-терапии диагностическая си
стема, если она применяется герменевтически.
При использовании диагноза как внешней карты, необходимо быть весьма

.осторожным Так как это акт, неизбежно приводящий к объективации, его ис
*
пользование представляет собой риск «применить насилие» и потерять субъек
тивность человека. Ни одна карта не может сообщить все необходимое о субъ
ективности другого: всегда будет оставаться какая-то загадка (Jaspers, 1963). Как
мы можем ввести этот тип диагностики в отношения без «навязывания стандар
та для другого человека, вместо того, чтобы помочь ему развить свой потенциал?»
(Peris, HefFerline, Goodman, 1994, р. 229).
Существуют два разных горизонта, в рамки которых можно поместить диагноз
в терапии: первый — это натуралистическая модель, второй — герменевтическая
модель. Натуралистическая модель подразумевает объективирующие взаимо
отношения, не ориентированные на интерсубъективный контакт. Это медицин
ская модель, посредством которой создается карта симптомов в клинике, где ее
используют для лечения, не беря в расчет субъективность пациента. В случае же
с герменевтической моделью диагностический процесс создается совместно, свя
зывая вместе знания (и прогнозирование) терапевта и пациента (Gadamer, 1960;
Salonia, 1992; Sichera, 2001).
«Метапозиция» или «другое пространство», которое постепенно создается со
вместно с пациентом, основывает «третью сторону», в которой закрепляются
терапевтические отношения. Это пространство, появляющееся из потребности
терапевта ориентироваться, считывать переживания, совместно созданные с па
циентом, и избегать слияния с этими переживаниями. Это пространство, кото
рое появляется из потребности пациента верить в то, что есть отправной пункт и
пункт прибытия.
Объективирующее использование натуралистического диагноза создает про
пасть между пациентом и его контекстом отношений, что может привести к изо
ляции. Она может стать патогенной, способствуя созданию страданий, которые
могут приводить к последующему вреду, причиненному взаимоотношениям па
циента. Нам необходимо избегать скрытого риска сбивчивого, путаного поведе
ния, фиксируя Другого в какой-либо категории. Возможен и тот вариант, что ди
агноз может быть процессом, основанным на отношениях, который совместно
создан через контакт и истину, высвобожденную в контакте.
Карта влияет на местность круговым образом: поставленный диагноз имеет
значительные последствия (патогенные или поддерживающие) для индивидуаль
ного, семейного и социального уровней. Намерение диагноза как части процесса,
основанного на отношениях, состоит в обеспечении поддержки терапевтическим
отношениям. Можно выделить две поддерживающие функции: первая состоит в
придании терапевтическим отношениям направления к развитию. Диагностика
должна уметь оценивать и взаимодействовать со страданиями в отношениях. Те
рапевт стремится обозначить то, каким образом происходит страдание в отноше
ниях и какая интенциональность нуждается в поддержке для поддержания кон
такта. Вторая поддерживающая функция состоит в закреплении терапевтических
отношений на третьей стороне. Диагностика сама по себе может быть третьей
* Терапевт должен осознавать и общие границы, и психопатологические границы карт.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с работами Франчесетти и
Джечеле (2009).
стороной, закрепляя терапию в обширном своде знания и опыта, в прожитой и

разделенной истории, в профессиональном сообществе.
В терапевтических отношениях внешний диагноз может помочь поддерживать
контакт там, где пациент чувствует необходимость выразить свои чувства в сло
вах и сравнить их со словами и знаниями терапевта. В этом случае диагноз явля
ется частью более обширного процесса определения и постройки личного под
тверждения. Совместное нахождение терапевтом и пациентом слов для описания
страданий может подтвердить глубоко значимый и преобразующийся опыт, яв
ляющийся результатом совместного создания в рамках герменевтической моде
ли
.
* Намного важнее то, как диагноз вводится в терапевтические отношения, чем
то, какой используется вид внешнего диагноза.
Давайте вернемся к случаю Пола, который пришел на терапевтическую
сессию в отчаянии и без надежды найти выход. Как упоминалось выше, тера
певт нашел описание терапевтической ситуации (внешний диагноз), которое
дало значение актуальным переживаниям пациента. Это помогло освобо
дить его от сковывающих чувств безысходности, беспомощности и внутрен
него давления из-за принятия слишком большой ответственности. Терапевт
был готов снова встретиться с пациентом. Сейчас вопрос состоял в том, как
ввести внешний диагноз в диалог с пациентом? Было важно выбрать слова и
концепции, уже знакомые пациенту.
Терапевт использовал метафору «приливающих и отливающих волн на
строения», которая уже обсуждалась в терапии ранее и которую они оба
приняли подходящей для описания эмоциональных колебаний пациента. Те
рапевт предложил описание текущего состояния как «депрессивной волны
отлива» и изобразил кривую линию рукой. Он спросил пациента, в какое ме
сто этой кривой он бы поместил себя. Пол указал место внизу кривой и ска
зал, что он не может это выносить, что это длится слишком долго и что он
больше не в силах справляться. Он был в отчаянии, не видел надежды, ника
ких отправных точек.
Терапевт заверил его, что он действительно понимает его чувства, пони
мает, как это тяжело. И он предлагает Полу представить, что человек, на
ходящийся глубоко внизу, в «волне депрессии», не может видеть ресурсов,
обозримых с «волны подъема», что чувство беспомощности принадлежит
нахождению на волне отлива. Пол на момент заинтересованно поднял глаза,
затем кивнул в знак согласия.
* Психопатология — это поле, сильно подверженное давлению, оказываемому политиче

ским миропониманием времени и конструктором карты: принятие решения о том, кто
душевно болен, а кто нет, в данном контексте также отвечает логике власти и полити
ческой практичности. Определяющая власть, все же, может быть применена не только в
рамках определенного социального контекста. Она может быть использована для опре
деления других контекстов и культурных образований как целого, наряду с людьми, ко
торые принадлежат или происходят из таких контекстов. Принятие решения о том, кому
принадлежит проблема, также определяет того, кто должен быть вовлечен в игру в «вос
становительный процесс»: если один человек находится в депрессии, только его ли это
проблема? Или же проблема также касается пары? Семьи? Социального контекста, в ко
тором он живет?
Вместе они воскрешали в памяти моменты, когда Пол переживал похо

жее состояние в прошлом, и вспоминали, как долго длилась «депрессивная
волна» тогда. Они обсудили свои воспоминания и обнаружили, что подоб
ная «волна» уже появлялась несколько раз, и последний раз это было почти
год назад. Пол вспомнил, что каждая «волна отлива» длилась около двух ме
сяцев и наибольшая стадия отчаяния длилась около двух-трех недель. Тера
певт также предложил пациенту вместе исследовать, что в прошлом помога
ло в этой ситуации, а что ее ухудшало. Но такая задача оказалась слишком
трудной для возможностей Пола на тот момент, и они решили вернуться к
этому на следующей сессии.
Пациент и терапевт стали осознавать более широкий контекст текущего
состояния. Переживания пациента не изменились в течение сессии, он все
еще чувствовал безнадежность и отчаяние, но он получил инструмент к по
ниманию своей ситуации, и это помогло ему выдерживать текущее состоя
ние. И, что самое важное, он прочувствовал контакт с терапевтом, который
хотел разделить с ним его тяжелую ношу.
Внешний диагноз используется для поддержания терапевтического присут
ствия с пациентом. Он может осуществлять это в разных случаях:
— Существует феномен (мысль, страх, вопрос, желание...), который появляется
в контакте, и терапевту необходимо дать ему значение и выбрать, что с ним
делать. Диагностический процесс строится терапевтом и пациентом совмест
но.
— Существует внешний запрос (например, от службы здравоохранения). Тера
певт должен ввести его в сессию и использовать это как данность в процессе
контакта. Это отчасти герменевтическое использование (выкладывать наши
знания на стол) и отчасти одна из возможных данностей в процессе контакта.
— До и после сессии (например, во время супервизии или в момент записи заме
ток) внешний диагноз является способом называния опыта. Он поддерживает
процесс ассимиляции того, что произошло, а также процесс заземления при
подготовке к встрече с пациентом.
Внутренний диагноз является непрерывным процессом на протяжении тера
певтической сессии. Внешний диагноз может появляться в разные моменты — до,
во время, после сессии — и должен быть использован для поддержания процесса
контакта, а также для поддержания внутреннего диагноза.
Будучи гештальт-терапевтами мы нуждаемся и в карте (внешний диагноз), и
в чувстве направления (внутренний диагноз). Внешний диагноз является фоном
для работы психотерапевта. Всякий раз, когда мы создаем внешний диагноз, мы
закрепляем определенный способ, которым поле терапевтической ситуации ор
ганизует себя. Мы фокусируемся на описании значения происходящей терапев
тической ситуации и не фокусируемся на присутствии с пациентом в данный мо
мент. Однако если мы обременим себя требованием фокусироваться на потоке
терапевтических отношений все время, мы, парадоксальным образом, ограничим
свою терапевтическую гибкость. Плавный и питающий поток контакта может

развиться, если мы также позволим себе взять время для того, чтобы найти ори
ентацию и значение, закрепиться на третьей стороне, осуществить диагностику.
Мы можем использовать несколько типов карт, каждая из которых описыва
ет клиническую ситуацию из разных перспектив. Как однажды сказал Эйнштейн:
«Теория решает, что мы можем наблюдать». Таким образом, мы можем получить
карту, основанную на наблюдении процесса совместного создания «здесь и сей
час», карту, основанную на наблюдении ролей и взаимодействий внутри системы,
и карту, основанную на феноменологическом наблюдении симптомов. В течение
процесса психотерапии мы естественным путем разрабатываем карты, чтобы да
вать значение нашему опыту. Мы не можем избежать постановки своего рода ди
агноза. Все, что мы можем сделать — это оставаться в осознавании процесса диа
гностики и возвращать наше осознавание в контакт с пациентом. И мы должны
удерживать мысль о том, что диагноз не является описанием человека, сидяще
го напротив нас, это всего лишь инструмент, который позволяет нам органи
зовать по существу наш опыт с человеком и помогает нам быть заземленными,
опорными и присутствующими для встречи.
Внешний диагноз становится менее важным по мере того, как терапевт при
обретает профессиональный опыт. Всем путешественникам нужны карты, что
бы сориентироваться, по чем опытнее путешественник, тем легче ему обходиться
без карты, полагаясь на чувство направления. Чувство направления появляется
шаг за шагом в течение путешествия без использования слишком большого коли
чества карт. Внутренний, или эстетический диагноз, очень важен, он ориентиру
ет нас шаг за шагом через взаимодействие. Он является основой для обеспечения
особой поддержки в гештальт-терапии. Ни одна карта не покажет нам ямы на до
роге и крутые повороты пути. Ни одна карта не усовершенствована до того уров
ня, чтобы показывать точку происходящего «здесь и сейчас». Этот вид ориента
ции подходит, когда, после долгих путешествий и изучения бесчисленных карт,
путешественник уверен в том, как двигаться по неизвестной местности.
Антонио Сикера (Antonio Sichera)
Работа Рубала, Джечеле и Франчесетти охватывает очень сложную тему с яс

ностью, точностью, и профессионализмом, демонстрируя длительное изучение
темы и большой опыт в данной области. Она представляет собой важный вклад
в гештальт— терапию, систематизируя данные и исследуя инновационные реше
ния с серьезным и осознанным подходом к проблемам. Вы не сможете не согла
ситься с некоторыми фундаментальными элементами текста, такими как обо
значение потребности гештальт-терапевтов в глубоких знаниях о чаще всего
использующихся моделях и языках в области диагностики; риск повсеместного и
опасного недостатка теоретической базы; предложение критически использовать
подобные схемы, и акцент на значимости гештальт-герменевтики инструментов.
По большому счету это все сводится к необходимости хорошо продуманного и

осознанного подхода к проблемам — в «гештальтистском» смысле — который, из
бегая приблизительности, строит подлинную гештальт — психопатологию, осно
ванную на самых значимых вкладах.
Не ставя под сомнение рассудительность и серьезность работы, и принимая во
внимание ее благоприятное развитие, мне хотелось бы выделить некоторые важ
ные моменты. Действительно, Хайдеггер учил нас, что размышление является ос
новной тренировкой, которая оптимально движется путем намеренного избега
ния компромиссов и кратчайших путей. Я бы сказал, что в этой герменевтической
перспективе есть некоторые «упрощения» и некоторые ответы, которые в данной
работе не полностью сходятся с основной спецификой; это сделано для создания
«воспринимаемой», общедоступной и при этом типичной для гештальта диагно
стической перспективы, Я всего лишь подчеркну два важных момента.
Первый момент — филологический. Текст основан на толковании Перлза —
Гудмена, которое отождествляет внутренний диагноз с тем, что терапевт инту
итивно вырабатывает в процессе в рамках сеттинга без какой-либо явной под
держки от третьего лица или его модели теоретической опоры в соответствии с
известной фразой «диагноз и терапия являются одним и тем же процессом». Ав
торы понимают «внешнюю интерпретацию» как возможное теоретическое оправ
дание использования диагностических инструментов «вне» сеттинга, как карту,
которая помогает терапевту двигаться и ориентироваться в его дальнейших дей
ствиях: потребность в «закреплении» и стандартизации характеров и типов тре
воги, которые могут отсутствовать во «внутреннем» моменте диагноза, и могут
появиться прямо здесь. Мы сталкиваемся здесь с попыткой решения острой геш-
тальтистекой апории (трудноразрешимого противоречия). В своей книге Перлз и
Гудмен имеют в виду не «разделение работы» на внутреннюю и внешнюю таким
образом, что перцептивное терапевтическое действие может произойти в преде
лах сеттинга на первом уровне, и последующий отклик и ориентация — на вто
ром уровне. Это может быть нам удобно, и, более того, мы вольны воспринимать
текст разными путями, но первое, что нужно признать — это не так с филологи
ческой точки зрения. Перлз и Гудмен ясно сообщают о том, что гештальт-терапия
очень далека от любого внешнего использования интерпретации и диагноза (они
считали это вредным и бесполезным), и в то же время акт интерпретации или
внутренний диагноз относится к гештальту. Это интервенция, которую терапевт
совершает в сеттинге не без третьей стороны теории, но имея такую гибкую, мяг
кую диагностическую теорию в своем расположении, что она может быть раство
рена и использована в рамках сетттинга, а не вне этих рамок.
Девиз гештальт-терапии таков: мы не можем действовать без диагностической
модели, потому что третья сторона является основой для избегания симбиоти
ческого сумасшествия. Однако эта спасающая нас теоретическая модель должна
быть настолько близкой к опыту, настолько способной «думать об этом», что она
может быть «использована» и «введена в процесс» терапевтом в рамках самого
сеттинга, в рамках сессии.
Теперь о следующем важном моменте, о герменевтической основе. В отличной
структуре данной работы упущено должное внимание к специфическому и важ
ному аспекту гештальт-видения терапевтического процесса. Если нас призывают

«обдумывать» опыт, оставаться в контакте с ним, тогда, прежде всего, мы должны
признать, что опыт создается временем. Иметь в своем расположении податли
вую модель, значит иметь диагностический инструмент, который помогает тера
певту считывать изменчивость и блокировку чувств в рамках временного потока.
Следовательно, он может творчески и осознанно размещаться в разные момен
ты терапевтического пути. Если контекстуальная перспектива работы и перспек
тива, основанная на отношениях, необходимы для постановки гештальт-диагно-
за, следует сказать, что не может быть гештальт-диагноза без подходящей теории
темпорализации (и, я бы сказал, без надлежащего прочтения контекста в услови
ях фигуры/фона),
Я считаю, что существует два рубежа, в сторону которых должны быть направ
лены теоретические исследования в гештальт-терапии; и данная работа представ
ляет собой важный вклад. Коротко говоря, незаконченное дело. И по-другому
быть не может...
Перевод Анастасии Кокиной.

Научная редакция перевода Ольги Поддъяковой
Глава 4. Перспектива развития в Гештальт-
терапии. Полифоническое развитие сфер
*
компетенций
Маргарита Спаньодо Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
Наша цель - собрать все виды опыта — физический,

ментальный, чувственный, эмоциональный или вербальный
- в единое целое, поскольку это единая работа «тела», «ума»
и «среды» (которые сами по себе всего лишь абстракции),
которая проявляется в живом процессе фигура/фон.
Peris, Hefferline & Goodman, 1951, 331
1. Теория развития в Гештальт-терапии

пыт здесь-и-сейчас, пережитый клиентом на телесном уровне, является
О творческим гештальтом, который объединяет телесные и социальные схе
мы отношений (relational schemas), ассимилированные в предыдущих контактах
(бытие-с-другим посредством тела и социального определения себя), и интенци
ональности, поддерживающие актуальный контакт пациента с терапевтом. Не
обходимо обратиться к перспективе развития, чтобы понять развитие модаль
ностей контакта со значимым другим и с окружающим миром в целом.
Тем не менее, до 1980-х годов международное Гештальт сообщество полагало
бессмысленным принимать во внимание теорию развития, так как психотерапев
тическая работа проводилась в парадигме здесь-и-сейчас. Использование теоре
тических подходов (как диагностических, так и связанных с развитием) счита
лось бессмысленным, рассматривалось как уход (со стороны терапевта) от опыта
в настоящем контакте в пользу анализа блоков прошлого. Согласно менталитету
Гештальт-терапии того времени, это был бы вопрос о возвращении к необходи
мости интерпретаций (вплоть до готовых толкований), чтобы понять пациента,
и это, очевидно, подразумевало невозможность присутствия в непосредственном
настоящем контакте, который пациент устанавливает с терапевтом и своим окру
жением.
Однако, в 1980-х годах, социальные изменения наложили отпечаток на эти гу
манистические положения: существенное увеличение числа пациентов с патоло
гическими отклонениями сделало необходимым применение теории развития, а
также использование диагностических методов. Стало очевидным, что свежесть
контакта между терапевтом и клиентом может быть обогащена, а не ослаблена,
* Это пересмотренный вариант 3 главы из: Spagnuolo Lobb М. (2013). The Now-for-Next
in Psychotherapy. Gestalt Therapy Recounted in Post-Modern Society. Milan: FrancoAngeli. По
хожая статья — Spagnuolo Lobb M. (2012). Toward a Developmental Perspective in Gestalt
Therapy Theory and Practice: The Poliphonic Development of Domains. In: Gestalt Review, 16
(3): 222-244.
101
102 Маргарита Спаньоло Лобб
если это рассматривать через призму теоретических положений, соответствую

щих методу Гештальт-терапии.
С этого времени в парадигме Гештальт-терапии появляются размышления о
человеческом развитии. Но проблема данного подхода и по сей день заключает
ся в использовании и согласовании положений психологии развития с теорети
ческими положениями, берущими начало в опыте пациента и терапевта в здесь-
и-сейчас терапевтической ситуации. Одновременно теории развития также
претерпели глубокие изменения.
За «психологией развития», которая изучала переход из детства (молодость
и изменения) к взрослой жизни (зрелость и уравновешенность, статичность), в
1980-х годах последовало движение к концепции “психологии жизненного цик
ла”, которая рассматривает все этапы человеческой жизни с точки зрения проис
ходящих изменений. Факторы, связанные как с личностью (внутренние), так и с
ее окружением (внешние), создают условия дестабилизации предыдущего равно
весия и перехода к новому синтезу, способному выполнять другие задачи разви
тия (как в эпигенетической концепции Эриксона (Erikson, 1982)). Понятие жиз
ненного цикла и эпигенетическая карта связаны с идеей, что жизнь, как и любой
путь развития, строится посредством фаз, которые характеризуются потребно
стями, навыками, конкретными экзистенциальными темами и задачами разви
тия. Фазы, характеризующиеся подобным образом, связаны между собой после
довательным и кумулятивным процессом. В результате он приводит к зрелости в
отношениях, возможности установить функциональные контакты, которые важ
ны как для самого человека, так и для группы (или окружения в целом). Данный
взгляд на теорию развития подвергся серьезной критике в исследованиях Daniel
Stern (1985). Следуя концепции развития Дэниела Стерна, я называю теорию раз
вития в Гештальт-терапии — «полифоническое развитие сфер компетенций»
.
*
Она превосходит идею фазовой структуры. В то время как фазы кумулятивны
(суммируются, накапливаются - доп.редактора), то есть каждая включает в себя
компетенции предыдущей, понятие сфер компетенций (domain) предполагает
ясно дифференцированные способности, которые имеют свое собственное раз
витие на протяжении всей жизни человека. Их обоюдное взаимодействие приво
дит к гармонии (мы можем сказать — к гештальту) существующих на данный мо
мент компетенций личности (см. рис. 1).
Учитывая упомянутое выше, становится очевидно: когда мы смотрим на про
цесс отношений пациента (relational process) и его развитие в строгом соответ
ствии с эпистемологией Гештальт-терапии, мы не думаем о том, какие задачи раз
вития, связанные с конкретными этапами, были пройдены. Установление целей
развития заранее приводит к риску внешней оценки опыта субъекта. Если мы ду
маем в терминах целей развития, мы вынуждены сравнивать наших пациентов с
этими целями. Тут необходимо избежать возможности того, чтобы модальности
контакта, на которых основана наша теория (интроекция, проекция и т.д.) ста
ли фазами для достижения зрелости в отношениях. Они могут скорее рассматри
ваться в качестве сфер компетенций. Сфера компетенций является способностью
к зрелым отношениям, присутствующей в опыте, который становится фигурой в
* «Polyphonic development of domains” Domain - область, сфера

4. Перспектива развития в Гештальт-терапии. Полифоническое развитие... 103
определенный момент развития человека и взаимодействует с другими способно

стями (возможностями) или сферами (см. следующую главу).
2. Диахронические и синхронические уровни в

психопатологии
По моему мнению, отношенческий, методологический и феноменологический
подход, такой как Гештальт-терапия, должен учитывать “данность” ситуации, -
следовательно, фон, то есть опыт развития пациента (диахронический уровень), и
фигуру, существующие сейчас проблемы пациента и желание контакта, который
пациент стремится завершить (синхронический уровень).
В качестве примера возьмем случай пациента, которого тошнило в детстве,
когда он должен был идти утром в школу. Он не мог выдержать напряжения в се
мье, которое он чувствовал в тот самый момент, не чувствовал поддержки, что
бы выйти из дома, пойти в школу и там получить новый опыт, также связанный
со стрессом. Теперь взрослый человек, которым стал этот ребенок, пришел в те
рапию для преодоления трудностей, которые у него возникли в его нынешней
семье. Фигурой терапии является: момент его выхода из дома. У него появляет
ся напряжение, которое он не может вынести. Он контролирует себя, чтобы его
не вырвало, и хочет, чтобы он смог это сдержать, потому что он хочет быть при
мерным мужем и отцом и оказывать соответствующую поддержку семье. Он хо
чет как-то избавиться от этого напряжения, расслабиться. Фоном данного опыта
пациента является развитие контактов того ребенка в сегодняшнем дне пациен
та: как сквозь года он упражнялся в способности к интроекции, проекции, ре
трофлексии в близких отношениях (см.ниже описание сфер компетенцийий), как
тошнота представляет собой свернутую/разрушившуюся или упругую/гибкую
модальность контакта и какие физиологические опоры (дыхание, контроль диа
фрагмы и т.д.) он чувствует при осознании своего тела?
Гештальт терапевт нуждается в инструментах для управления со-творчеством
терапевтических границ контакта и - далее — в карте, которая позволит ему най
ти клинически обоснованное направление в развитии пациента, а значит и в те
рапевтическом сеттинге.
Как существующий симптом в контакте, так и процесс развития отвечают
принципу творческого приспособления в Гештальте. Следовательно, нам нужно
описать, как творческое приспособление пациента развивалось на протяжении
времени в значимых для него отношениях. Нам важно обращать внимание не на
то, достиг ли пациент определенных целей, а наблюдать, как эти цели удовлетво
ряли потребности пациента в контакте, когда он творчески приспосабливался к
сложным ситуациям. Мы интересуемся телесным процессом, который привно
сится в настоящий момент для осуществления интенциональности контакта на
фоне контекста развития. Мы могли бы уподобить это «музыке», появляющейся
из творческих выборов, сделанных на фоне имеющегося опыта (который может
быть разгадан с помощью карты развития).
*
* Я ссылаюсь на эстетический критерий контакта — грация, плавность, ритмическая чет

кость — в соответствии с Bloom (2003).
Интенциональность контакта в гештальт-терапии и ее реализация в творче

ском приспособлении являются руководством к работе с телом. Взаимная синхро
низация, уже присутствующая в моделях раннего взаимного регулирования, на
чиная с Winnicott (1974), далее у Odgen (1989), Fogel (1992, 1993) и Beebe (1992),
является для нас важным критерием наблюдения, как когда мы заняты наблю
дением за фоном, так и когда мы концентрируемся на фигуре терапевтического
контакта. Мы вновь познаем себя в контакте с другими. Self как процесс контак
та (see Spagnuolo Lobb, 2005а), который формируется на границе: человек заново
открывает себя в контакте с другим. И наоборот, препятствие развитию совпада
ет с телесным блоком, что всегда означает снижение (или потерю) чувствительно
сти (полностью присутствовать в своих ощущениях) и, следовательно, снижен
ную способность настроиться на другого.
Развитие сфер компетенций — это всегда процесс саморегуляции в контакте
организм/среда: например, способность интроецировать развивается с большей
или меньшей тревогой, в зависимости от поддержки, полученной в контакте с
окружающей средой. Начиная с абсолютного контакта и заканчивая десенсиби
лизацией, каждая сфера взаимодействий может переживаться на всем континуу
ме опыта человека.
В открытой беседе с Elisabeth Fivaz
* (с которой моя группа плодотворно сотруд
ничает относительно различных аспектов Гештальта в Lousanne Trilogue Play), мы
рассмотрели случай 18-месячного ребенка, главного действующего лица демон
страционного видео, который «разрешил» очевидное напряжение между родите
лями, подтолкнув их к пению: он стал дирижером оркестра, таким образом, гар
монизируя конфликтующие энергии поля. Играя роль, которая была ему не по
силам (заботиться о своих родителях), этот ребенок привнес на сцену восхити
тельную гармонию, в которой они стали созвучны друг с другом. С точки зрения
теории развития, такое поведение со стороны ребенка “атипично” и не соответ
ствует возрасту: не может считаться “здоровым” или ’’типичным” то, что ребенок
выступает в качестве терапевта для своих родителей. Для Гештальт-терапии дан
ное поведение является уместным и творческим. Оно позволяет ребенку не толь
ко осуществить интенциональность контакта по отношению к его родителями
(он тянется к ним, он достигает успеха), но ему также удается найти решение, при
котором всем становится лучше (его родители счастливы и тронуты, они видят
красоту поступка своего сына). Очевидно, что решение, принятое ребенком, не
решает проблем между родителями, но и не будет оставаться единственным ри
гидным разрешением напряженной ситуации. Но это решает проблему, которая
возникла в тот момент в феноменологическом поле, и это дает ребенку важное
подтверждение его роста. То, насколько ребенок будет чувствовать признание,
сможет завершить гештальт (не будет развивать незавершенный опыт) и будет
свободен в будущем принимать различные решения, зависит от степени чувстви
тельности и способности вовлечённых людей (родители и другие взрослые) раз
глядеть попытку ребенка творчески решить проблему. Если его поведение ста
4 Во время Семипара специалистов в области психологии, организованного Istituto di
Gestalt НСС Italy под названием “Развитие: со-творчество или эволюция интрапсихиче-
ской динамики?”, который состоялся 5 ноября 2009 года в Университете Катании, в Мо
настыре Бенедиктинцев.
новится повторяющимся, это будет признаком десенсибилизации: ребенок будет

воспроизводить поведение без новизны спонтанного контакта, и именно это, а не
само поведение, будет создавать проблему.
Критерий пригодности решения, найденного ребенком, основан в первую оче
редь на телесных ощущениях. Именно светящееся тело ребенка и тела родите
лей, оживленные приятным сюрпризом, являются основой для диагностическо
го критерия, а не предопределенность критерия, оторванного от телесного опыта.
Думать о предопределенности стадий или норм, с которыми конфронтирует те
лесный опыт ребенка, не поможет нам быть более профессиональными психоте
рапевтами. Полезнее будет оценить, как ребенок организует данность ситуации с
целью признания и поддержки его творческого приспособления.
Наиболее значительными исследованиями по теории развития в Гештальт-те
рапии являются исследования Wheeler (2000а), McConville (1995) и Wheeler and
McConville (2002), Oaklander (1999, 1989). В свою очередь в работах Smith (1985),
Kepner (1993) и Frank (2001) рассматривается роль телесных процессов в рамках
терапевтической сессии.
Каждый из этих подходов, на мой взгляд, дополняет другой. Ruella Frank, на
пример, теоретически обобщая клинический опыт, полученный в работе с Ло
рой Перлз, а также в других двигательно-ориентированных подходах, предлагает
модель развития имплицитного знания отношений (implicit relational knowledge),
бытия-там-в-контакте ребенка как тела в движении (мы могли бы также сказать -
как модель развития ид-функции селф). Wheeler и McConville указывают на необ
ходимость модели развития, которая принимает во внимание единую отношен
ческую природу развития, которая в свою очередь включает как ребенка, так и
среду, одним словом, — поле.
*
В чем гештальт-терапевт нуждается, так это скорее в эстетике мышления в со
матических категориях и в категориях развития, чем в эпигенетической кар
те или в знании стадийных паттернов развития. Чтобы ориентироваться в ди
агнозах и интервенциях, нам нужно прослеживать в теле пациента и его речи
развитие процессов контакта с целью понять, какие аспекты новизны и жизнен
ной силы эти процессы все еще содержат. Нам не надо ссылаться на фазы разви
тия. Язык терапевта должен начинаться с “разума тела” пациента, говоря словами
Ницше, так как он отражается в теле терапевта.
3. Гештальт-терапевтическая карта полифонического

развития сфер компетенций
Я верю, что в перспективе развития в Гештальт-терапию должны быть внедре
ны два ценных положения современных теорий развития: принцип «Представ
* В Италии есть исследования, касающиеся перспективы развития в Гештальт терапии.
Righetti and Mione (2000) и Righetti (2005), применяя теорию self к пренатальному разви
тию), рассмотрели интерактивный аспект отношений между матерыо/окружающей средой
и ребенком/ плод ом. Salonia (1989) рассматривает модальности контакта как фазы развития.
Другие тексты — Fabbrini and Melucci (2000), Mione and Conte (2004); Spagnuolo Lobb (2000)
— предоставили ключи для понимания интенциональности контакта детей и подростков.
ления обобщенных взаимодействий» (RGI) и идея полифонического развития.

Принцип «Представления обобщенных взаимодействий» (Stern, 1985; Kuhn, 1962;
Fogel, 1992; Beebe and Lachmann, 2002, стр.110) рассматривает, как ребенок изуча
ет «способы бытия-с-другим» (“ways of being-with”), а не единичное поведение,
целью которого является удовлетворение потребностей. Stern и др. (1998а; 1998b),
Beebe and Lachmann (2002) говорят о наглядном символическом эксплицитном
уровне и уровне восприятия-действия (имплицитном) как о фундаментальных
сферах компетенций, которые развиваются в течение человеческой жизни. Мо
дальности контакта в Гештальт-терапии (интроекция, слияние, проекция и т.д.)
конституируют нашу герменевтическую категорию бытия-с-другим, наши сфе
ры компетенций, компетенции селф-в-контакте с окружающим миром. Соглас
но эпистемологии Гештальт-терапии, нет смысла говорить о сфере эксплицитно
го (явном) или имплицитного (подразумеваемого) знания, так как self является
целостным процессом контакта (см.: Spagnuollo Lobb, 2005а), в котором вычленя
ются функции Ид, Личность и Эго, благодаря которым мы приобретаем целост
ную модальность контактирования с окружающим миром, а не просто знание.
Концепция полифонического развития сфер компетенций является моей ин
терпретацией того, что я почерпнула из концепции Дэниела Стерна. Как было от
мечено выше, Стерн говорит о развитии сфер взаимодействий, а не о фазах (Stern,
1985; 1990): Согласно Стерну, развитие - это не переход к более и более слож
ным фазам, что возможно только после обучения на предыдущих. Скорее, раз
витие подобно мелодии, которая приобретает новую композицию и инструмен
ты (на языке Гештальт-терапии мы можем назвать это «появлением модальностей
контакта»). Другими словами, способность нахождения в контакте трансформи
руется в различные модальности отношений, только когда та же музыка играет
ся новыми инструментами, вступающими в оркестр. Тогда композиция преобра
зуется в новую, более яркую и сложную гармонию (Stern, 1985; Tronick др., 1978).
Эта новая концепция учитывает сложность процессов развития и, в то же время,
отвечает чувственному критерию Гештальт-терапии. Развитие не подразумевает
сравнения, как в концепции фаз (в соответствии с которой ребенок в состоянии
достичь определенных задач развития или результатов), а выступает как мелодия,
высоко ценимая и поддерживаемая.
Теория развития в Гештальт-терапии, которая предполагает развитие модально
стей контакта в терминах созревания (так, будто способы модальности контакта
в последовательности — от слияния до ретрофлексии, — были задачами развития
для личности, вплоть до способности совершить «полный» контакт) накладывает
синхронный уровень описания опыта контакта (Peris et at, 1994, р. 227) на диахро
нический уровень развития. Описание в последовательности модальностей кон
такта (слияние, интроекция, проекция, ретрофлексия и т.д.) в действительности
может быть частью эпистемологического контекста опыта контакта между орга
низмом и окружающим миром в ситуации здесь-и-сейчас. Этот контекст не может
быть перенесен на фазы развития ребенка, но может отразиться в компетенциях
контакта пациента в сфере комптенций, которая становится для нас эмпирической
областью, соответствующей определенным возможностям контакта. Другими сло
вами, слияние, интроекция, проекция, ретрофлексия и т.д. не могут быть фазами
развития, а являются модальностями контакта, на которые способен ребенок и ко

торые продолжают развиваться на протяжении его жизни. Терапевт задается во
просом не о том, к какой фазе развития относится блок пациента, а о том, как его
настоящие возможности проекции, ретрофлексии и т.д. (развитые в течение време
ни) сочетаются в Гештальте, представленном здесь и сейчас в терапии.
Сферы компетенций представляют собой возможности межличностного об
щения, модальностей контакта, которые становятся более очевидными с опреде
ленного момента развития ребенка и которые развиваются на протяжении всей
жизни, как автономные-в-совместном-взаимодействии способности.
Другими словами, развитие можно понимать скорее как движение по направ
лению к сложным контактам, чем движение от менее сформированных стадий
к более сформированным. Развитие подобно мелодии, которая сначала играет
ся одним или двумя инструментами, а потом постепенно добавляются новые ин
струменты, подобно тому, как увеличивается сложность контактов, которые че
ловек способен реализовать. Клиническая задача состоит в том, чтобы оценить
не степень развития личности, а то, как эта личность справляется с многогранно
стью своих контактов.
В современной психопатологии
* поведение рассматривается в континууме, от
нормы к жесткости (ригидности). Применяя эту пространственную перспективу
к опыту контакта, мы можем сказать, что каждая сфера компетенций может рас
пределяться от спонтанности к заблокированности/фиксированности возбужде
ния. Я предпочитаю говорить о «риске», который подразумевается в любой сфере
компетенций, когда граница контакта нечувствительна. Это дает нам возмож
ность сосредоточиться на спонтанности, которая всегда присутствует при созда
нии контакта и при многостороннем присутствии сфер компетенций (именно это
мы стремимся распознать и поддержать из нашей терапевтической роли).
Каждая сфера взаимодействий включает в себя способность в полной мере на
ходиться на границе контакта, воспринимая себя и других в дифференцирован
ной, чувственной манере, с мужеством пребывая рядом в неопределенности ситу
ации контакта. Личность на границе контакта творчески приспосабливается к
чужим и своим движениям, следовательно, преодолевает неизвестность. Никто
никогда не знает ни то, как поступит другой человек, ни то, что ожидает его само
го. При этом непрерывно ищет творческое решение, которое определит его и чу
жое существование. Приведенный в предыдущем разделе пример с ребенком, ко
торый становится дирижером оркестра, четко объясняет следующую концепцию:
способность ребенка быть «маленьким терапевтом» является спонтанным, есте
ственным качеством, которое каждый раз возникает у людей, когда на фоне раз
личий они находят творческое решение в бытии-с-другим.
Цель дальнейшего описания - возможность наблюдать поведение ребенка без
привязки к фазам развития, но определяя его поведение как мгновенный Геш
тальт в переплетении компетенций в отношениях, которые имеют свое собствен
ное развитие.
* См. критику Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM)

и необходимость пространственной перспективы. (Francesetti, Gecele, 2009; 2010).
Перспективы развития и Гештальт-терапия соприкасаются не только в этой

концепции, но также и в идее расширения наблюдения от ребенка к феноменоло
гическому пространству, в которое он помещен. Другими словами, мелодия, ко
торую ребенок учится играть, является частью великой музыки, которая создана
в феноменологическом пространстве. Как пишет Frank (2001, стр. 21), «язык тела
младенцев носит непосредственно «отношенческий» характер. Оба партнера вли
яют друг на друга и придают форму чужому опыту»; более того: «(...) паттерны
движений (...) относятся не к ребенку и не к окружающему миру, а к полю отно
шений» * (там же, стр. 19). Дело не в организмической саморегуляции (в соответ
ствии с традиционной гуманистической антропологией, она остается в индивиду
альной перспективе), а в саморегуляции ситуативного поля контактов. Ребенок
и воспитатели вместе создают свой первоначальный опыт, в области границы, ко
торую Гештальт терапия верно определяет как «граница контакта», в эмпириче
ской, процессуальной и феноменологической перспективе. Вот почему развитие,
в том числе и телесное, происходит в феноменологическом или ситуационном
поле. Приобретения, полученные в нем, подобны эмпирическому коду, который
каждый человек помещает в свой способ бытия-с-другим в здесь-и-сейчас.
Сфера
i Сфера Сфера
Сфера ! Сфера
слияния | W ретрофлексии
обучение4ашпашмол
Рис. 1 — Карта Гештальт-терапии полифонического развития сфер взаимодействий
* Курсив в тексте оригинала.

Преимущество теории сфер компетенций по сравнению с фазами развития в

том, что здесь распознается сложность ситуаций и учитывается моментальное
переплетение факторов, которые, несмотря на свое взаимовлияние, развивают
ся независимо, вместо того чтобы сводить эту сложность к паттернам фаз. Ком
плексность индивидуального развития может быть лучше представлена, если мы
возьмем настоящий момент в поперечном срезе различных развивающихся сфер
компетенций (см. рис.1), которые по-разному переплетены в каждом моменте,
порождая тем самым Гештальт контакта здесь-и-сейчас.
Сфера нахождения в слиянии. Способность быть в контакте, не

ощущая границ
В момент рождения
* ребенка контакт происходит в форме слияния: мать и
ребенок постигают друг друга интуитивно. Ребенок воспринимает окружающее
как часть себя (Stern, 1990), а его мать полностью осознает свою любовь к ребенку.
Слияние как модальность контакта это способность воспринимать окружа
ющий мир так, будто нет границ и различий между ним и организмом. Эта спо
собность составляет основу эмпатии и является естественным свойством, ко
торое сегодня в науках о нервной системе называется воплощенной эмпатией
(embodied empathy) (см. Gallese et al., 2006), Способность находиться в слиянии
происходит от нашего естественного существования как части окружающей сре
ды (Philippson, 2001). Stern и другие (2000) в достаточной степени прояснили спо
собность ребенка постигать намерения взрослого и доводить их до завершения;
его наблюдения, которые возникли в контексте его критики теории первичного
аутизма Mahler (1968), демонстрируют способность ребенка (обратную аутизму)
интуитивно постигать другого человека. Они также параллельно и ненамеренно
подтвердили эстетическую перспективу Гештальт-терапии: естественное полное
присутствие ребенка, с его чувствами на границе контакта, гарантирует ему инту
итивное понимание другого, даже если отсутствует восприятие дифференциации
на границе. Гештальт-концепция слияния хорошо объясняет интуитивную связь
между матерью и ребенком (и, возможно, остающуюся у взрослых) как чувстви
тельность к тому, что составляет окружающее, или, используя феноменологиче
ский термин, чувствительность к «природным данным» (см. Blankenburg, 1998).
Эта сфера взаимодействий сохраняется и может быть развита в течение жизни.
Риском, связанным с десенсибилизацией области слияния, является безумие:
восприятие без ясности и - могу сказать даже больше — без дыхания (из-за тре
воги).
Сфера интроецирования. Способность бытия-с-другим

захватывая окружение (размещая окружающий мир внутри)
Ребенок чувствителен к окружающим стимулам как к благоприятной возмож
ности для обучения (он повторяет звуки, а затем слова, приобретает синтаксис
языка и первичные взаимосвязи, бросает вещи на пол, повторяет жесты взрос
лых и т.д.). Этот опыт принадлежит к сфере интроекции, модальности контак
та, характеризующейся ассимиляцией стимулов окружающей среды. Здесь мож
* Было бы верным, рассматривать развитие человека, начиная с жизни в утробе мате
ри, так как плод способен васпинимать среду и намерено действовать в ней (Righetti and
Mione, 2000; Righetti, 2005).
по Маргарита Спаньоло Лобб
но также говорить о первом и основном языке и целом культуральном аппарате,

в рамках которого находится ребенок (традиции и устои данного общества), о
паттернах семейных отношений (что заставляет маму смеяться, когда она уста
ла; что заставляет папу разрешить или не разрешить ребенку пойти поиграть и
что заставляет его злиться и т.д.). Энергия ребенка фокусируется на том, чтобы
«давать имена» вещам и паттернам отношений. Благодаря этому ребенок обрета
ет чувство власти: говорить «динь-динь», когда он голоден, позволяет ему не кри
чать, чтобы окружающие могли понять его. Предупреждая этим папину злость
с победной улыбкой, ребенок может выиграть это «состязание» с отцом. Все его
существо полностью посвящено изучению мира посредством впитывания его в
себя. Ребенок получает энергию и ощущение своего «я» от обладания миром, тво
рящим его. Его креативность выражается в любопытстве по отношению к тому,
«каков мир на вкус, когда он его пробует». Развивая эту сферу взаимодействий,
ребенок также обозначает самого себя и то, что он делает («Люк голоден», «Люк
хороший мальчик» и т.д.). Этот способ контакта развивается на протяжении жиз
ни и является основой способности к обучению.
Риск фиксации в этой сфере компетенций обычно связан с десенсибилизаци
ей, которая анестезирует границу контакта. Тогда мир проникает в организм, не
давая взамен энергии, и организм остается подавленным, так как невозможно
дать имя тому (присвоить то), что он не чувствует своим.
Сфера проецирования. Способность бытия-с-другим с помощью

вбрасывания себя в мир
Еще одна сфера взаимодействий, имеющая отношение к модальности кон
такта, — проекция, через которую ребенок становится способен «погрузиться в
мир», доверить свою энергию другому и окружающему миру Ребенку интерес
но все и он использует энергию для познания мира, открывает выдвижные ящи
ки и все, что закрыто, проецируя себя туда, где он еще не был и где может быть.
Возможность окунуться в мир и в окружающее видна, например, в проектив
ной игре, в тот момент, когда ребенок занят произношением местоимения «ты»
и употребляет его очень часто, со смаком и удовольствием: «Ты... ты... ты...». Что
бы вы не говорили ему, это возвращается другому Воображение, смелость совер
шать открытия, использование тела как основы изменений в контакте с окру
жающим миром, танец как выражение движения в мир - все это способности, ко
торые организм развивает в течение жизни с помощью этой сферы компетенций.
В ней появляется возможность доверить себя другим. Так же, как и в интроекции,
способность и желание приобрести знания о мире через себя здесь являются спо
собностью и желанием испытать себя в мире.
Риск, в условиях десенсибилизации на границе контакта, заключается в том,
что проекция может использоваться как попытка справиться с тревогой без вос
приятия другого, генерируя параноидальные переживания (другой, в которого я
«вбрасываю» себя, ни к чему не способен или плох).
Сфера ретрофлексирования. Способность быть-с-другим,

сохраняя собственную энергию
Еще одна сфера компетенций относится к модальности ретрофлексирования,
ощущению полноты собственной энергии, надежно ограниченой/контейниро-
ванной в пределах тела и self. Ребенок теперь получает возможность находиться
в одиночестве, размышлять, создавать творческие идеи, сочинять истории, что
было подтверждено Stern (1985), Stern et al. (2000) и Polster (1987). To, что увлекает
ребенка в начале развития этой сферы — это рассказывание кому-либо историй
о себе, сочинение различных истории; когда он рассказывает эти истории, все его
self посвящено акту созидания. Это удивляет взрослых, которые укрепляют спо
собность ребенка вступать в контакт с другими и окружающим миром, видя его
как сформированную и творческую личность: фактически, в модальности кон
такта ребенка, взрослые снова открывают его (или мир) в новом свете, удиви
тельном, неожиданном и гармоничном (хорошо сформированном). В основе этой
формы контакта лежит творчество, способность чувствовать безопасность и до
верять самому себе, размышлять и предлагать себя миру со своей индивидуаль
ностью и развиваться в течение жизни.
Риск, в условиях десенсибилизации на границе контакта, залючается в том, что
это ретрофлексирование может привести к одиночеству, и творчество субъекта
может не быть предъявлено другим или предъявлено как грандиозность.
Сфера эготизма. Способность быть в контакте, сохраняя

преднамеренный контроль
Наконец, сфера компетенций, затрагивающая модальность эготизма и относя
щаяся к способности гордиться своей личностью, — это искусство преднамерен
ного контроля (Peris et al., 1994, р. 236). Ребенок берет ложку еды, которую мать
пытается дать ему, хочет сделать это самостоятельно
,
* получает энергию от по
вторения ранее зафиксированного образа им самим, невзирая на окружение («..в
попытке поглощения неконтролируемого и удивительного»). Эта форма создания
контакта лежит в основе независимости, способности находить быстрый выход
из сложной ситуации (там же) и предлагать себя миру со своей индивидуально
стью, Она развивается на протяжении всей жизни.
Риск десенсибилизации на границе контакта заключается в том, что человек
«считает, что его проблемы поглощают все возможное». При этом восприятие
себя в контакте с окружающим миром навлекает скуку и пустоту (данный образ
является навязчивым повторением), так что потребность контролировать себя
берет верх над естественной спонтанностью бытия.
Рис. 2. Показывает, как волнения, жизненные возможности и риски характеризуют каждую сферу
взаимодействия.
Сфера Возбуждение Жизнеспособность Риск
Быть в слиянии Быть частью Воплощенная Спутанность
окружающей среды эмпатия (Confusion) Безумие
Интроецирование Давание имен Обучение Депрессия
* Я благодарю Carmen Vazquez Bandin, директора Мадридского Института Гештальт-те

рапии, которая предоставила мне этот пример.
Проецирование ! Погружение в среду Воображение, Параноидальный

открытия, азарт опыт
Ретрофлексирова- ■ Быть надежно огра- Безопасность, Изоляция
ние 1 ниченным собой осведомленность Грандиозность
Эготизм | Удовольствие и Автономия. Нахож Контроль, скука,
| гордость собой дение стратегии в внутренняя
сложной ситуации опустошенность
С самого начала Гештальт-терапия предупреждала об опасности эготизма (см.
Peris et al., 1994, или ed. 1951; Spagnuolo Lobb, 2005a), рассматривая его как пре
пятствие для спонтанности и заинтересованности в жизни. На самом деле такая
возможность существет относительно любой из описанных модальностей кон
такта. Что же касается способности к спонтанности, то она соотносится с эстети
кой присутствия, с полнотой чувств, с доступностью ощущений, что само по себе
является условием для гармоничного синтеза телесных ощущений, определения
себя, интенциональности контакта, другими словами, творческого приспособле
ния к ситуации. Спонтанность и интерес, которые имплицитно содержатся в пол
ноте чувствования, в спонтанности self и, следовательно, в способности строить
отношения, выражены в каждой рассмотренных сфер. По этой причине, эластич
ность должна быть частью любой из описанных модальностей/
4. Клинический смысл гештальт-терапевтической

перспективы развития
Модель развития, описанная здесь, помогает нам вычленить клинические при
знаки прошлого в особенностях контакта здесь-и-сейчас. Мы можем говорить о
«клинических проявлениях процесса развития», что позволяет нам удержаться в
здесь-и-сейчас опыта терапевтического контакта.
Эта модель объясняет глубину поверхности (Cavaleri, 2003), той поверхности,
которая трогает наши чувства и которую мы воспринимаем. Наша клиническая
компетенция заключается не в факте динамического развития внутреннего опы
та (эмоционального содержания), а скорее в развитии процессов контакта. Ребе
нок учится этому у своих воспитателей, и это в дальнейшем формирует фон его
привычных форм контакта во взрослом возрасте, наблюдаемых в терапии. Со
гласно формулировке Beebe and Lachmann (2002, стр. 20), “фундаментальные про
цессы, которые регулируют взаимодействия, изначально существующие на невер
бальном уровне, остаются неизменными на протяжении всей жизни”. Гештальт
терапевт не только наблюдает эти паттерны, но и пытается ухватить их сейчас-
для-потом (Spagnuolo Lobb, 2012), их интенциональность, скрытую в привычных
десенсибилизированных паттернах контакта клиента. Поскольку гештапът-мо-
* Не только мир психотерапии всегда задавался вопросом о происхождении способно
сти некоторых людей оставаться жизнерадостными даже при столкновении с катастро
фическими ситуациями, и напротив, устойчивости других в том, чтобы видеть все в
черном цвете даже в условиях нормальной или благоприятной жизни. Некоторые пред
положили, что несчастья необходимы, чтобы быть счастливым (Andreoli, 2008), а неко
торые утверждают, что великие деятели истории были великими именно благодаря их
способности к устойчивости (Short and Casula, 2004).
дель касается того, что происходит на границе контакта между терапевтом

и клиентом, она требует видения феноменологического поля. Возможность под
держать спонтанное развитие интенциональности (желания контакта или по
требности в контакте) контакта пациента существует именно благодаря
созданному модальностью контакта пациента и ответом терапевта феноме
нологическому полю.
Опыт контакта со средой (и значимым другим) - ключевая концепция Геш
тальт-терапии, помогающая понять человеческую природу (мы рождаемся и
взрослеем для контакта и в нем). Это своего рода герменевтический код разви
тия, движения, так же, как и процесса отношений. Как я написала в предисло
вии к Итальянскому изданию книги Frank “Осознающее тело” (Spagnuolo Lobb,
2005b), это тело, которое чувствует границы другого с момента толкания в утро
бе и которое выстраивает опоры в отношениях на конкретном опыте тела-в-кон-
такте (то есть в соприкосновении-с).
Другими словами, клинический смысл, обнаруживающийся в перспективе раз
вития, находится в словах пациента и, еще более, в его телесном опыте и в скры
тых взаимных со-настройках контакта терапевта и пациента. Если мы возьмем в
качестве примера феноменологическое описание, которое Daniel Stern в преди
словии к книге The present moment (2004, ч. XII) дает взаимному имплицитному
знанию в сессии, мы можем задаться вопросом о том, что такое видение терапев
том телесного развития, начиная с этой виртуозной терапевтической истории, ко
торая выше любых теоретических моделей. Вот что пишет Stern:
“Она заходит в мой офис и садится в кресло. Точнее, она прямо плюхается в
него. Подушка на кресле быстро проминается, и только секунд через пять при
нимает какую-то форму. Она, очевидно, ждет этого. Но буквально перед тем, как
подушка окончательно примялась, она кладет ногу на ногу и меняет положение в
кресле. Подушка снова проминается и выравнивается. Мы ждем, когда этот про
цесс завершится. Скорее, она ждет, она прислушивается, чувствует это. Я был в
состоянии готовности с момента, как она вошла, но теперь я тоже в ожидании.
Довольно тяжело понять, когда подушка окончательно сдуется. Но все замерло
в ожидании. Она чувствует, что она ждет, или она тянет время? Все ждет ее го
товности. Я сдерживаю каждое свое движение. Кажется, я задерживаю свое ды
хание, чтобы поторопить происходящее, и, когда наступает тишина, начинает
ся сессия. Когда я думаю, что ее тело и подушка в кресле наконец-то готовы, что
больше нет звука и ощущения подготовки, я начинаю ерзать в кресле в предвку
шении, мое дыхание становится более свободным. Но она все еще прислушивает
ся к звукам и пока не совсем готова. Мое перемещение в кресле остановлено, она
все еще ждет. У меня ощущение, что я оказался в игре «статуя». Это нелепо. И я
чувствую, как возрастает раздражение, как мой ритм становится нарушенным и
контролируемым. Дать ли этому продолжаться? Или мне следует заговорить оВ
этом? Она даже и не подозревает, что мы уже проиграли основные темы сессии и
важную тему ее жизни.”
На поверхности контакта, происходящего здесь-и-сейчас с пациенткой, те
рапевт улавливает паттерны развития, которые подтверждаются в течение сес
сии. Она усвоила этот паттерн «ожидания» контакта как изначальное творческое
приспособление в сложных ситуациях. В вопросе терапевта: “Дать ли этому про

должаться? Или мне следует заговорить об этом?” мы можем видеть спонтанное
соучастие в ожидании. Терапевт обнаруживает себя потакающим (хотя в резуль
тате и остается раздраженным) этому ожиданию, со-создавая границу контакта
их сессии. Пациентка чувствует, что она находится в условиях неопределенности
(это отражено в чувствах терапевта, который также не уверен в том, что делать) и,
вероятно, справляется “ожиданием” с этой обоюдной неопределенностью?
Было бы интересно узнать, какая сфера компетенций преимущественно прояв
ляется в терапевтическом контакте (будет ли для пациентки являться интроектом
то, что говорит терапевт? или она будет проецировать свою энергию на терапев
та? Или продолжит молчать, ретрофлексируя?..). Именно терапевт является тем,
кто, входя в ту же сферу компетенций, обеспечивает специфическую поддерж
ку для того, чтобы пациент мог по-новому воспринимать их границу контакта
(новый Гештальт сферы компетенций). Терапевт одновременно будет тем, что на
него переносят, и новым “партнером”, который поддерживает прерванную интен
циональность. Будучи гештальт-терапевтом, я разделяю концепцию Lichtenberg
et al. (2000, р.104), согласно которой терапевт должен “одевать те атрибуты, ко
торые ему адресованы”. На язык Гештальт-терапии это может быть переведено
как “со творчество границы контакта”: терапевт обнаруживает себя в модально
сти контакта, используемой пациентом. Например, терапевт обнаруживает себя
интроецирующим пациента, который использует модальность интроекции (см.
практический случай в следующей главе). Но, помимо этого, мастерство терапев
та заключается в том, что он поддерживает полноту интенциональности контак
та, чего обычно не делает пациент.
5. Клинический пример - овеществление смерти

Пациентка 57 лет сидит неподвижно в кресле, лицом ко мне, терапевту (сфера
ретрофлексии). Она вежливо улыбается и держит в руках сумку, сильно сжимая
ее так, будто по какой-то причине она не может расслабиться (сфера проекции).
Я замечаю, что она дышит поверхностно, до такой степени, что кажется, будто ее
грудная клетка при дыхании не движется. Она замечает все мои попытки помочь
ей расслабиться, но не реагирует на это, как человек, который начинает чувство
вать себя в безопасности (сфера интроекции). Находясь на границе контакта, я
чувствую удивление, так как, несмотря на чрезвычайную закрытость пациентки,
я неспособна принять и описать ее реакцию как страх. Мне кажется, что на гра
нице контакта находится безразличие, невозможность принятия. Паттерны отно
шений в движении, как мои, так и пациентки, вынужденные и скорее направлен
ные на контроль возможных сюрпризов, чем на раскрытие по отношению друг к
другу (сфера эготизма). Наблюдая это, я слушаю рассказ пациентки, который, ка
жется, сосредоточен на необыкновенной озабоченности по поводу склепа, при
надлежащего семье мужа. Поскольку она чувствовала себя обязанной позволить
* См. Mahoney, Spagnuolo Lobb и др. (2007) для детального клинического примера, в ко
тором телесные ощущения как пациента, так и терапевта, представляют со-творчество
терапевтической границы контакта
ее собственной семье похоронить свою мачеху, с которой у нее были не очень хо
рошие отношения, в склепе семьи мужа, она чувствовала себя несчастной и ис
тощенной. Два года назад она вышла на пенсию, но так и не сумела привыкнуть
к этому изменению ее жизни. Она не может спать по ночам. Она чувствует себя
очень напряженной и думает, что сходит с ума. Она проходила терапию у психо
терапевта, который поддерживал те хорошие вещи, которые она сделала в жизни.
Сначала она почувствовала себя лучше, но та основная мысль, та идея о том, что в
могиле похоронен посторонний человек (это склеп, в котором будут похоронены
она и ее муж), никогда не оставляет ее (сфера слияния). Телесное недомогание, ко
торое она чувствовала, осталось, несмотря на ободрения предыдущего терапевта,
который поддержал ее функцию Личность, ее социальную роль.
Мы можем видеть здесь следующие клинические признаки функций self: в Ид-
функции — ригидное, контролируемое тело и сдержанное дыхание); в функции
Личность — ощущение безумия, потери контроля над собой; в Эго-функции —
выбор таких формулировок в устной речи, которые выражают озабоченность,
переживаемую на телесном уровне, в связи с тем, что она не может контроли
ровать настолько интимную сферу, как семейный склеп. Наряду с этим есть мое
ощущение от границы контакта - невозможность разделить с пациентом эмо
ции. Все эти признаки являются аспектами феноменологического поля, которое
свидетельствует о диагнозе «шизоидное расстройство личности». Без подобно
го рода «глубокого» наблюдения «поверхности» я бы склонилась к диагнозу «рас
стройство адаптации депрессивного типа», возможно связанное с недавним ухо
дом пациентки на пенсию, что могло бы привести к интервенции, нацеленной -
как это было у предыдущего терапевта - на поддержку функции Личность, со
циального определения self. Концентрируясь скорее на процессе со-творчества
контакта и держа в голове физиологические опоры, при помощи которых паци
ент устанавливает контакт, становится возможным диагностировать расстрой
ство Ид-функции, которое требует поддержки совершенно другого рода. Сочетая
спонтанность и рассуждения, я решаю скорректировать терапевтическую интер
венцию, основываясь, с одной стороны, на моем действительном чувстве (какая
внутренняя или исходящая извне уверенность позволила бы мне расслабиться в
контакте с пациентом до такого состояния, когда я смогла бы позволить себе ис
пытывать эмоции по отношению к ней), с другой стороны, на языке, который ис
ходит из телесного опыта пациента, нарушенного чувства интимности, точно не
из заверений, которые не выражают эмпатию, присутствующую в этой ситуации.
В данном конкретном случае я поражена симптомом, названным пациенткой:
она не может слышать слово «смерть». Если она встречает его в книге, она вынуж
дена закрыть ее и больше не открывать, если она слышит его в новостях по теле
визору, она вынуждена уйти в другую комнату или выключить телевизор. Сила
этого слова для клиентки - помимо моей обеспокоенности ее навязчивым пере
живанием, которое является признаком сильной тревоги и которая могла бы при
вести к психотическому распаду - говорит мне о сфере слияния и напоминает о
теории развития Пиаже (Plage, 1950) и понятии «материализации» слов и объек
тов, которые могут быть частью анималистического мышления детей. Для ребен
ка, проходящего фазу анималистического мышления, луна обладает душой и во

лей, а слова (или другие объекты) могут быть наделены собственной жизнью.
Появление этого мощного чувства и воспоминание о теории Пиаже составля
ют epoche (напоминая о феноменологическом концепте, введенным Гуссерлем), в
которой создается терапевтическая интервенция. Я решаю осуществить вербаль
ную интервенцию и говорю клиентке: «Слово «смерть» — всего лишь слово, оно
само по себе никакой силой не обладает. Вы имеете власть над словом, не над са
мой смертью как таковой, но над словом вы власть имеете. Вы можете вычер
кнуть его, не слушать его, заменить его. У вас есть власть над словом «смерть».
Поступая таким образом, я не дисквалифицирую ее способность сливаться с ее
переживанием, вызываемым словом «смерть», а с другой стороны, я даю ей поло
жительный интроект, я учу ее тому, что слово отлично от смерти самой по себе.
Мое ощущение отсутствия эмоций по отношению к ней сообщает мне о том, что
в модели отношений, к которым она привыкла, есть «потребность» в равнодуш
ном партнере, который не может контейнировать ее тревогу. То, что я дала ей яс
ный интроект, и то, что она его приняла, позволяет нам обеим быть в контакте с
меньшей тревогой.
За этим новым лингвистическим определением следует освобождение дыха
ния пациентки, раскрытие позы тела, что позволяет ей даже поставить сумоч
ку рядом на пол, В последующей сессии я могу даже попросить ее написать пару
предложений со словом «смерть», и почувствовать, как она обладает властью над
этим словом. Пару недель спустя пациентка решает свою проблему, связанную с
мучением, и заканчивает терапию. Она говорит мне, что организовала, в согласии
со своей первичной семьей, перевоз тела мачехи в другое место, и что она чув
ствует себя гораздо лучше и больше владеет собой.
Когда Гештальт-терапевты сталкиваются с психопатологическими страдания
ми, им необходимо обращаться к тому, что они видят, слышат и чувствуют с паци
ентом, смотреть на карту, которая позволит им понять, как пациент развил свой
опыт в этих феноменах. Нам нужна теория, которая поможет понять развитие
предыдущих контактов в здесь-и-сейчас. Для того чтобы достичь этого, мы долж
ны отойти от идеи фаз развития и рассматривать развитие сфер компетенций,
способности устанавливать и сохранять контакт, которые развиваются самостоя
тельно на протяжении всей жизни и проявляют себя в терапевтической ситуации,
моментальном гештальте. В данной статье я представила карту полифонического
развития сфер компетенций, которая позволяет Гештальт-терапевтам ориенти
роваться в распознавании того, как различные сферы взаимодействий сплетают
ся здесь-и-сейчас в терапевтическом контакте. Это нужно для того, чтобы най
ти лучшую форму поддержки интенциональности контакта, которая воодушевит
клиента в работе над его запросом.
В телесном подходе Гештальт-терапии концепция паттернов отношений в дви
жении (Frank, 2005) в некоторой степени заменяет понятие бессознательного в
психоанализе. Поиск бессознательного импульса, который обуславливает жизнь
социальных взаимодействий, заменяется феноменологическим наблюдением за

направлениями, в которых пациент выстраивает свои собственные паттерны
сближения или сепарации с другими людьми. Таким образом, анатомические зна
ния включены в осознавание опыта in fieri: одним словом, это вопрос феноменоло
гического реализма, а не преобразования в телесный опыт конфликта между тре
бованиями взрослых и «врожденной» непосредственностью ребенка.
В привычном анализе характера сопротивление подвергается нападению и
разрушается. Но если мы рассмотрим это с творческой позиции, то сопротивле
ние и оборона выглядят как активное выражение жизненной силы (Peris et al.,
1951, р. 248),
Это является ключом при работе с “глубиной поверхности”, телесными про
цессами, которые обусловливают терапевтический контакт в здесь-и-сейчас: дан
ные телесные ощущения пациента возникают именно в данных отношениях. Чув
ствуя, что он поддержан в том, что действовал из лучших побуждений, пациент
в контакте с терапевтом может высвободить телесное напряжение и позволить
появиться осознаванию, непосредственности ощущений и спонтанным эмоци
ям. Старые представления переноса и контр-переноса могут быть переопределе
ны как «нахождение у границы» со стороны терапевта: речь идет о полном прео
долении дихотомического мышления, в соответствии с которым терапевт должен
поддерживать «нейтралитет» по отношению к опыту клиента. Диада терапевт-
пациент является саморегулирующейся в момент сессии, и терапевт обучен чув
ствовать свои эмоции как принадлежащие к этому полю и использовать их для
терапевтических целей, а не рассматривать их как препятствие в терапии.
Использование данной точки зрения в психотерапии позволяет работать даже
с самыми серьезными психологическими расстройствами, все более распростра
ненными в настоящее время, в которых важнейшую роль играют основные пси
хо-телесные взаимоотношения с окружающим миром.
Руэлла Франк (Ruella Frank)
В своей статье Маргарита Спаньоло Лобб открывает важную тему для обсуж
дения, которая в той или иной степени была запретной для гештальт-терапевтов
до середины 1980-х годов. Времена и гештальт-терапия изменились, и Спаньоло
Лобб является одним из исследователей этой вновь открытой области. Теорети
зирование, которое опа представляет здесь, описывает некоторые из ее выводов.
Позвольте мне кратко изложить основные пункты, представленные в этой главе,
и, выступая, со слов автора, ее признанной коллегой в исследовании, сделать не
которые замечания, которые, я надеюсь, внесут в будущем существенный вклад в
развитие данной области. Центральное место в теории Спаньоло Лобб занимает
ее концепция полифонического развития сфер компетенций. «Понятие сфер ком
петенций предполагает ясно дифференцированные способности, которые име
ют свое собственное развитие на протяжении всей жизни человека. Их обоюдное
взаимодействие приводит к гармонии (мы можем сказать — к гештальту) суще

ствующих на данный момент компетенций личности.» Я согласна, что для мла
денческого или детского «способов бытия» не является принципиальным удов
летворение потребностей (что было бы личностным уровнем), а более значимым
скорее является обретение смысла в контакте с другим (область отношений), Я
также согласна, что развитие неверно рассматривать в виде последовательного
проживания этапов. Это скорее феномен усложненного целостного развития по
тенциальных способностей с течением времени. Как возможность выстраива
ния взаимодействий, каждая сфера компетенций является фоном до тех пор, пока
различными способами и в разных качествах она не выделится в фигуру во взаи
модействии с другим. Наблюдая за этими способами взаимодействия в клиниче
ском лечении, важно не относить их к определенной фазе развития, что противо
речило бы нашей феноменологической теории, ориентированной на настоящее, а
понять как «.... настоящие возможности проекции, ретрофлексии пациента (и т.
д.) (развитые в течение времени) сочетаются в Гештальте, представленном здесь
и сейчас в терапии». Спаньоло Лобб легко интегрирует свою концепцию полифо
нического развития сфер компетенции в теоретические рамки гештальт-терапии,
наглядно демонстрируя, как последствия предыдущего опыта контакта — преды
дущие и закрепленные способы взаимодействия — существуют в настоящее вре
мя и могут быть клинически изучены на границе контакта. Тем не менее, мне бы
хотелось более детально понять, как формируются (обретают форму) сферы ком
петенции, создающие новые возможности в поле организм-среда. Какие именно
элементы системы организм-среда в определенный момент времени принимают
участие в постепенном формировании или разрушении конкретных сфер компе
тенций? И когда они формируются, как обеспечить раннюю поддержку для их
дальнейшего развития (с опережением) и какой отголосок предыдущего опыта
является причиной более позднего формирования сферы компетенции? Эти зна
ния помогли бы мне лучше понять, как мы приближаемся к автономии и зрелым
отношениям, двигаясь по спирали развития расширяющейся и сходящейся неод
нократно в процессе взросления.
Кроме того, в данной статье Спаньоло Лобб неоднократно подтверждает не
разрывную связь между психическими процессами и телесной жизнью. Я хотела
бы видеть более подробное описание того, как эта связь укореняется в поле от
ношений, где сферы компетенций создаются совместно. Для того, чтобы конкре
тизировать феноменологическое описание сфер компетенций в течение первых
трех лет с момента рождения, необходимо было бы уточнить понятия, представ
ленные здесь, а также выявить еще более ключевые факты, применимые к аспек
там клинической соотнесенности. Например: область слияния; способность быть
без каких-либо границ восприятия; естественная способность грудного ребенка
интуитивно интерсубъектировать значимого взрослого. Позвольте мне предло
жить краткий пример, который поможет очертить данную сферу компетенции.
Мать открывает дверь в комнату ребенка. Ребенок слышит, как она подходит. Он
вытягивает позвоночник, расширяет грудь и улыбается в ожидании. Мать подхо
дит ближе к кроватке ребенка, мягко смотрит на него сверху вниз и легким и пе
вучим голосом говорит: «О, сегодня утром ты выглядишь таким красивым». Ре
бенок видит ее лицо, слышит ее голос и тут же протягивает обе ручки навстречу.
Мать улыбается и отходит. Исходя из этого, мы можем сделать вывод о том, что
ребенок «... интуитивно предвидит намерения взрослого и доводит их до завер
шения». Другими словами, мы можем сделать вывод о том, что ребенок услышал
часть себя в приближающихся шагах своей матери и в ее голосе и увидел часть
себя в лице его матери. До этого самого момента ребенок не осознавал свое при
сутствие. И до тех пор, пока ребенок не получает опыт реакции матери на свое
поведение, он не знает, что «это я». Возможно, мы могли бы сказать, что он ощу
щает себя как часть матери. Мы могли бы также предположить, что нечто подоб
ное может происходить и с матерью. Дэниел Стерн называет это «имплицитным
знанием об отношениях». В это определенное время творческого регулирования
отношений существует не только взаимность, но и взаимная зависимость, в ре
зультате чего возникает общая интенциональность. «Я вижу, ты видишь меня»,
«Я чувствую, ты чувствуешь меня». На мой взгляд, более полный феноменологи
ческий анализ каждой сферы компетенции поможет конкретизировать взаимную
направленность процессов развития, как в течении всего периода первых трех
лет жизни, так и в момент определенного контактирования.
Тогда мы, психотерапевты, могли бы спросить себя: “от того, как мой пациент
видит/воспринимает себя во мне, и как я вижу/восприпимаю себя в своем паци
енте, что мы оба знаем о ситуации, которую сейчас проживаем? Как мой пациент
видит себя в том, как я сижу в кресле, как я отодвигаюсь ближе или дальше к нему,
как я жестикулирую, как я дышу? Исследование на границе контакта, к которому
нас справедливо и настоятельно призывали в этой главе, достижение контакти
рования — способности, приобретенные на протяжении всего процесса развития
— реально существуют и с ними необходимо работать.
Маргарита Спаньоло Лобб представляет еще одну важную идею для нашего
понимания — психотерапевт, откликающийся на своего пациента. Нельзя сказать
об этом достаточно. Это, в конце концов, тот первичный путь, с помощью которо
го мы диагностируем поле взаимоотношений — через то, что мы видим, слышим
и чувствуем. С моей точки зрения, то, что мы слышим и видим, возникает из того,
как мы ощущаем движение. Я считаю, что очень важно продолжать возвращаться
к тому, как мы, психотерапевты, ощущаем вес тела на стуле, прежде чем формули
ровать интервенцию или преждевременно создавать гипотезу, которая в дальней
шем может быть необоснованна. Как я предлагаю моим супервизируемым: «Не
вмешивайтесь, пока не почувствуете себя на своем стуле». Мой опыт осознания
веса тела является совместным с пациентом и это означает, что ощущая свое тело,
я ощущаю «Ид ситуации», (Robine, 2010) или то, что происходит между нами, ре
гистрируется через мой телесный опыт.
Если мы не можем ясно чувствовать себя — осознавать свое присутствие —
как мы узнаем и почувствуем пациента и то что происходит между нами? Мы
можем только пытаться отгадывать. Но когда мы вдруг обращаемся к нашей те
лесной настройке, о которой говорит Спаньоло Лобб, «объединяем» опыт пси
хотерапевта и пациента, мы поддерживаем постоянный невербальный диалог. К
этому я бы добавила, что, обращая внимание на наш телесный опыт, мы знаем не
только то, как мы реагируем на пациента, но и то, какие сигналы мы ему подаем.
Это позволяет нам более четко осознавать, что происходит в ситуации терапии, и
обращать внимание на то, когда наши собственные действия либо препятствуют,
либо облегчают продолжающийся невербальный диалог в течение сессии. Край
не важно иметь осязаемую основу для нашего знания, как и что мы делаем, что
бы влиять на феноменологические данности ситуации. Другими словами, так же,
как пациенты подают нам сигналы через телесные проявления, так и мы сигнали
зируем им. И мы должны спросить себя: каково мое участие в «симптоме» этого
человека, как он проявляется в настоящий момент? Как я могу помочь в выраже
нии этого симптома? Отсюда психотерапевт может «оставаться близким к свое
му опыту и непосредственному опыту пациента в рамках построенного совмест
но подвижного диалога» (Frank and La Barre, 2010).
Эта концепция двунаправленности должна быть подчеркнута в этой главе и по
вторена в тематическом исследовании, чтобы она могла более четко показать, как
мы работаем на границе контакта, когда мы работаем в рамках модели отноше
ний двух людей, а не с одним человеком в рамках индивидуалистической модели.
В своем исследовании «Смерть подтверждена» Спаньоло Лобб подходит близко
к описанию того, как она видит и понимает, диагностику структуры поля с точ
ки зрения сфер компетенций. Случай, представленный в данной работе, хорошо
описан, терапия хорошо продумана и обоснована. В то же время меня продолжает
интересовать, каким образом психотерапевт мог бы стать частью развивающейся
сферы проецирования. Другими словами, как психотерапевт может способство
вать жесткой позе пациента и тому, как она «вцепилась» сумку. Такие вопросы
как: что такого пациент видит в психотерапевте, что вынуждает ее сжать сумку
так сильно? Почему пациент предпочитает в этот момент «вцепиться» в сумку, а не
протянуть руку психотерапевту? Опять же, как слова и тело психотерапевта отра
жаются в пациенте, формируя сферу взаимодействия от момента к моменту? Ког
да мы проводим диагностику в этих сферах компетенций, нам нужно четко пред
ставлять себе, что это феноменологическое поле является отражением совместно
рожденного опыта в каждый момент времени. И возникший совместно сотворен
ный опыт влияет на феноменологическую область, из которой впоследствии воз
никает опыт. Терапевт не может вырваться из процесса диагностики, поскольку
он постоянно разворачивается в рамках сотворчества опыта.
В заключение я хочу отметить, что исследования, представленные Маргари
той Спаньоло Лобб в данной главе, внесли значительный вклад в нашу область
науки. Возникновение сфер компетенций — модальностей контакта — является
важным и полезным понятием для нас, гештальтистов, и дальнейшего понима
ния того, что происходит здесь и сейчас. Взгляд через телесный опыт и опыт раз
вития, который она описывает, дает нам более устойчивую основу для исследо
ваний. Она помогает, приветствуя всех нас на территории некогда запрещенной
теории человеческого развития, которая продолжит превращать гештальт-тера
пию в уместную и значимую модель психотерапии.
Перевод Юлии Осиповой.

Научная редакция перевода Оксаны Шевченко и Олега Немиринского.
Глава 5. Ситуационная этика и этический мир
гештальт-терапии
Дэн Блум (Dan Bloom)
ентральная тема этой главы — ситуационная этика как основополагающая

Ц этическая структура экспериментального мира психотерапии. Ситуацион
ная этика — это то, что обуславливает наш интерес к этике в целом. Ниже я при
веду описание этой разновидности этики и подробнее покажу, как включена в
нее профессиональная этика клинической практики. Также я введу категории
внутренней, внешней и фундаментальной этики, поскольку они являются значи
мыми этическими категориями и направляют нас в ежедневной психотерапевти
ческой практике.
Чтобы показать, как этическое равновесие возникает в контакте клиента и те
рапевта на терапевтической сессии, предлагаю рассмотреть следующий пример.
Клиент склонился вперед, глаза опущены, говорит:
“Знаете, я не не хотел приходить сегодня. Терапия не помогает. Ничего не по
могло и не поможет. Я чувствую свинцовую тяжесть.”
Терапевт подается вперед. “Джим, я внимательно слушаю, что Вы говорите.
Вы здесь и кажется, двигаетесь мне навстречу. Поднимите глаза, пожалуй
ста.”
Он поднимает голову. Его глаза встречают взгляд терапевта. Он улыбается.
Терапевт улыбается... слышно, как они одновременно выдыхают.
Ситуация кажется такой простой, но только гештальт-терапевт знает, насколь
ко она непроста. Как можно описать то, что происходило в эти секунды? Природу
контакта трудно выразить словами. Обратите внимание на едва уловимые движе
ния клиента и терапевта навстречу друг другу и обратно, на открытость и доступ
ность терапевта и, как следствие, совместное с клиентом присутствие на границе
контакта. Возможность риска, пусть и робкого, для клиента и терапевта появля
ется благодаря надежной опоре терапевта, лежащей в основе сессии. Опора тера
певта — это его клинический опыт, навыки, профессиональные умения, понима
ние стандартов профессиональной деятельности и усвоенный этический кодекс,
которые обеспечивают базовую поддержку психотерапевтической работы. Ко
нечно, если необходимо, психотерапевт будет осознанно или даже намеренно на
них опираться. Я буду называть эту базовую поддержку фундаментальной и вну
тренней этикой психотерапии.
Но здесь есть кое-что еще. Грациозный танец сопереживания на границе кон
такта клиента и терапевта строится еще на нескольких принципах. Он возможен
благодаря человеческому свойству видеть другого “этически” — способность че
ловеческих существ узнавать в других людях своих собратьев и смотреть друг
на друга с определенным ожиданием, определенной этической чувствительно
стью. Это не то, в чем можно натренироваться. Это основа человечности. Я на-
121
122 Дэн Блум
зову это “кое-что еще” ситуационной этикой, этикой человеческого положения,

подструктурой феноменологического мира, в котором все мы можем существо
вать в качестве людей.
Эта глава устроена следующим образом: в первой части я даю определение си
туационной этики в гештальт-терапии, вторая часть описывает, каким образом
внутренняя этика может смешиваться с внешней и то, как это влияет на феноме
нологический подход в психотерапевтической практике, особенно в гештальт-те
рапии. Я расскажу, какие практические вопросы ставит перед нами вероятность
такого смешения в психотерапии. Это поможет психотерапевтам решать слож
ные нравственные дилеммы, с которыми они сталкиваются в работе.
Если коротко, эта глава является практическим руководством по этике геш
тальт-терапевта, основанным на феноменологическом подходе.
1. Часть первая: Ситуационная этика

Как нам быть друг с другом? Существует бесконечное количество ответов на
этот вопрос и ни одного универсального на все времена и случаи. В этой статье
мне важно не столько найти ответы, искать которые, безусловно, необходимо,
сколько подчеркнуть тот факт, что мы все время вынуждены их искать. Посто
янно задавать себе эти вопросы — это точка отсчета в ситуационной этике че
ловека. Открытость к этике лежит в основе нашей человечности и поэтому сама
собой подразумевается в психотерапевтическом процессе. Возможность задавать
эти вопросы и отвечать на них определяет позицию гештальт-терапии по отно
шению к миру.
Гештальт-терапевты всегда подчеркивали, что их долгом является организация
сообщества и ведение общественной критики, а долгом политических активистов
— проведение реформ в соответствии с нашим видением этого общества и чело
веческой природы (Peris, Hefferline and Goodman, 1951). Но, одновременно с этой
реформаторской задачей, нашим долгом остается быть психотерапевтами, воо
душевленными ценностями клинической практики гештальт-терапии: гуманиз
мом, равноправием и недирективностью. Современные гештальт-терапевты от
крыто обращаются к этике гештальт-терапии (Joyce and Sills, 2006; Wheeler, 1992;
Lee, 2004b). Они привлекают внимание сообщества к этике психотерапии. Они
призывают к движению от модернистской “этики индивидуализма” к постмодер
нистской “реляционной ” “полевой” этике, этике сообщества или среды (Wheeler,
2000а; Lee, 2004b; Staemmler, 2009), а также к межсубъектной “этике участия”
(Jacobs, 2011). Они призывают сосредотачиваться на клиент-терапевтических от
ношениях. Просят нас обращать особое внимание на влияние гештальт-терапев
та на клиента, поскольку и терапевт, и клиент являются равными участниками са
мой терапии (Hycner and Jacobs, 1995).
Но это не те этические вопросы, о которых я здесь хочу рассказать. Мне важна
этика, которая поддерживает терапевтический процесс как таковой, является ус
ловием для него, и также свойственна нашему существованию как человеческих
“существ рядом друг с другом” (Хайдеггер, 1962). Эта этика — этика нашего фе
номенологического поля, жизненного мира. Она настраивает наши умы на то, что
5. Ситуационная этика и этический мир гештальт-терапии 123
терапевтические отношения целиком пронизаны этическими вопросами, напри

мер, о том, как мы регулируем оплату работы или поступаем по отношению к кол
легам и супервизорам. Также она является базой для этического кодекса и психо
терапевтических стандартов, а в моменты профессиональной изоляции, она дает
нам веру в то, что мы никогда не бываем одиноки в нашей работе. Это не та этика,
что указывает нам, как поступить, что верно, а что нет. Эта этика предлагает нам
дискуссию о том, что правильно, что неправильно, и бывает ли что-то правильно
или нет в принципе. Это «ситуационная этика» — этика другого порядка.
Я использую слово * этика” в словосочетании “ситуационная этика” под влия
нием европейской философии. В философии Эммануэля Левинаса, помимо про
чего, слова “этика” или “этический” описывают все относящееся к нашему фун
даментальному опытному, реальному отношению друг к другу (Critchley, 2002).
Этика — это способ “бытия в отношении с другим как действие или деятель
ность”, которые Левинас описывает как “этические” (Levinas, 1969, с. 12). “Эти
ческое” — “необходимая межличностная” структура, на которой базируются
остальные структуры. Этика Левинаса не имеет ничего общего с правилами тра
диционной этики, это “состояние моего существования”, она “определяет ту са
мую территорию, которую я населяю” (Davis, 1996).
“Этика — это оптика” (Levinas, 1969). Точно так же, как строение нашего глаза
позволяет нам видеть и различать цвета, ситуационная этика обеспечивает нашу
чувствительность и открытость к этической ситуации, в рамках которой мы спо
собны руководствоваться этикой содержания и выбора.
Мы можем включить ситуационную этику в гештальтистскую парадигму поля
организм/среда. На данный момент в этой парадигме используются различные
значения слова “ситуация”, которые будут упомянуты ниже. Я называю эту этику
ситуационной, чтобы подчеркнуть, что она является неотъемлемой межчелове
ческой частью поля организм/среда. Контактирование и граница контакта — ос
новы гештальт-терапии — возникают в мире, организованном этически. Исполь
зование ситуационной этики как основы гештальт-терапевтической практики
— центральная тема этой главы.
Мои рассуждения касаются феноменологического измерения. Для того чтобы
выделить эмпирические или феноменологические характеристики ситуационной
этики, я рассматриваю ее скорее как часть жизненного мира, чем поля организм/
среда. По мере того как феноменологическое направление философии развива
лось, возникло несколько определений “жизненного мира”. Тем не менее, все они
сходятся в том, что жизненный мир — это мир эмпирический. В поздних работах
Эдмунда Гуссерля мы находим следующие описания аспектов жизненного мира:
“жизненный мир всегда уже там, заведомо существует для нас, “основа” для каж
дого. Мир нам предзадан” (Steinbock, 1995, с. 103). Жизненный мир предшеству
ет опыту. Дополним это родственным понятием Мартина Хайдеггера — “мир”
(Heidegger, 1962), в который мы “заброшены”. Он включает в себя исторический,
культурный и социальный миры, а его архитектура является основанием мира
нашего опыта. Жизненный мир включает в себя интересующую нас этическую
перспективу, а значит — ситуационная этика является его частью.
124 Дэн Блум
1.1. Ситуация и гештальт-терапия

Современные гештальт-терапевты продолжают использовать понятие “си
туация” в терапии, но с различными акцентами (Staemmler, 2006а; Robine, 2011;
Staemmlcr, 2011; Wollants, 2012). Время этой идеи пришло. С моей точки зрения,
ситуация подчеркивает конкретное экзистенциальное измерение гештальт-тера
пии.
Как утверждает Жан-Мари Робин, термин “ситуация” встречается в работе
(Peris, Hefferline and Goodman, 1951) намного чаще, чем “поле” Граница контакта
возникает внутри феноменологической целостности “ситуации” как и фон, или
фигура/фон, а также селф (Robine, 2011). Ситуация — это “участок во времени”
как эмпирическая целостность (Staemmler, 2011), и последовательность контакта
— это временной процесс. Понятие “ситуации” помещает контактирование как
развернутый во времени процесс в более широкий контекст поля.
Феноменологически и экзистенциально, ситуация — это то, “где первоначально
себя обнаруживает человеческое существование”. [...] Все возникает в ситуации,
делается на базе ситуации и относительно будущих ситуаций. Существование че
ловека — это его ситуация” (Rombach, 1987, с. 138). Таким образом, ситуация —
это признак человеческой экзистенциальное™, маркер человеческого существо
вания. Ситуация — это опытная и экзистенциальная часть поля. Ситуационная
этика, в таком случае, является также этикой ситуации гештальт-терапии, эмпи
рического и экзистенциального явления. Одновременно ситуация проявляется в
контакте и является основой для контакта. Она — часть предзаданной структу
ры жизненного мира, которая представлена и доступна нам во время психотера
певтической сессии. “Я так же создан ситуацией, как и участвую в создании си
туации. Задолго до возникновения какого бы то ни было гештальта” — пишет
Робин, — “ситуация уже начала строиться и будет основой для появления фигур”
(Robine, 2011, с. ПО). Для Робина это “Ид ситуации” (там же, с. 103), для меня это
ситуация как часть жизненного мира.
1.2. Ситуационная этика и этика содержания

Ситуационная этика не является “этикой содержания” Этика содержания
включает моральные, личные или общественные, нормы, которые позволяют нам
предпочитать одно другому, судить о “хорошем” или “плохом”. Тогда как ситуаци
онная этика является нашей неотъемлемой этической направленностью к этике
содержания. Это один из аспектов структуры предзаданного жизненного мира,
который делает в принципе возможным факт, что этика содержания может при
йти нам на ум. Мы — этические существа, причастные к этике содержания, по
скольку этическая чувствительность (в форме ситуационной этики) является ча
стью структуры нашей ситуации.
2. Часть вторая: внутренняя, внешняя и

фундаментальная этика
Любая теория психотерапии базируется на представлении о
главной движущей силе в жизни и обществе.
(Peris, Hefferline and Goodman, 1951, с. 279)
Случай из практики.
Начинается сессия.
Дверь кабинета открывается.
Заходит человек. Терапевт и клиент жмут друг-другу руки и садятся.
“Что привело Вас сюда?” — спрашивает терапевт.
Человек говорит: “Я подавлен, грущу, беспокоюсь...”
И плачет.
Затем психотерапевт спросит о жизненных обстоятельствах этого человека —
и это обязательно для начала любой психотерапии. Что, например, если в жизни
этого человека существует неотложная ситуация? Что дальше? Что будет в фокусе
“работы” — социальное окружение этого человека, быт, отношения, семья, упо
требление наркотиков и т.д.? “Окружающая среда”? “Сфера отношений”? “Духов
ная область”? Глобальные и политические проблемы? Или граница контакта кон
кретно этого психотерапевта и этого конкретного человека, непосредственно на
которой разворачиваются страдания этого человека? Как психотерапевт может
работать феноменологически, если убеждения или заботы клиента, относящиеся
к “внешнему миру”, фигурируют в сессии?
У каждого психотерапевта есть свои убеждения: личные, терапевтические, эти
ческие, культурные и т.д. Терапевты не могут оставить свою личность за дверью
кабинета. Эта идея нехороша, да и невозможна. Что мы делаем с нашими ценными
личными верованиями? Набожные психотерапевты-католики слушают, как кли
енты планируют аборты. Психотерапевты, придерживающиеся традиций, слуша
ют, как пары обсуждают возможность заводить любовников. Иногда убеждения
психотерапевта и клиента сходятся, а иногда сталкиваются. Наши личные убеж
дения управляют нашей личной жизнью. Они относятся к этике содержания.
Конечно, некоторые личные убеждения психотерапевта необходимы для рабо
ты. Сюда мы относим знание психотерапевтической теории, практический опыт.
Психотерапевт остается личностью, будучи в профессиональной роли, и прак
тикует в своем индивидуальном стиле, обусловленном его жизненным опытом
(Peris L., 1992). В этой связи нам интересно, как психотерапевт обращается с воз
можным конфликтом личного и профессионального, когда задает вопрос “что
привело вас сюда?” и слышит ответ.
На этот вопрос можно ответить, если развести понятия внутренней и внеш
ней этики, а также фундаментальной этики психотерапии. Когда психотерапевт
позволяет своим личным моральным убеждениям присутствовать в сессии, в
психотерапевтический процесс вторгается внешняя этика. Перлз, Хефферлин и
Гудман (1951) утверждают, что гештальт-терапия влечет за собой “анализ вну
тренней структуры реального переживания... Достижение сильного Гештальта
126 Дэн Блум
само по себе целительно, потому что фигура контакта сама по себе является
творческой интеграцией опыта” (там же, с. 232). Вследствие этого фигура кон
такта, появляющаяся на границе контакта, не должна загораживаться личными
проблемами психотерапевта, не относящимися к делу. Клиентом здесь является
клиент. Или, более точно, граница контакта терапевта и клиента — то место в
психотерапии, где становится видимым опыт клиента, на фоне активного при
сутствия психотерапевта, руководствующегося ситуационной этикой.
Возможная ситуация в кабинете.
Женщина плюхается в кресло и утыкается взглядом в пол.
“У меня был выкидыш”. Она не дышит. Встревожена.
Терапевт наклоняется вперед.
“Мэри, Вы можете поднять на меня глаза? У меня тоже был несколько лет на
зад. Уверена, Вам плохо сегодня. Это пройдет. Это значит только, что нужно
попытаться забеременеть снова как можно скорее”.
Собственное мнение этого терапевта является внешней этикой содержания и
будет определять фокус работы. Как минимум, возможность исследовать струк
туру переживания клиентом потери упущена. Это утрированный пример. Неве
роятный? Может быть, и нет.
Конечно все существующее для клиента, даже если с виду оно чуждо заявленной
проблеме, является важным для гештальт-терапевта. Не существует абстрактного
“здесь и теперь” (51аетт1ег, 2011). Это феноменологически невозможно {ЪэЬачх,
2003), Этика содержания клиента является частью “структуры актуальной ситуа
ции”, проявлять внимание к которой — наша психотерапевтическая обязанность.
Нам всегда интересно, что любой опыт клиента для него значит.
Я вернусь к Мэри, на этот раз в другом практическом подходе.
“У меня был выкидыш”. Она не дышит, взволнована.
“Мэри, когда я слышу Ваши слова, я ощущаю, как тону в этом кресле от
горя. Если я чувствую это, интересно, какая часть этого чувства Ваша.
Расскажите мне больше, что Вы переживаете сейчас?”
“Мне тяжело, Джон, и одновременно я куда-то уплываю. Странно”
“Не могли бы Вы поставить ноги на пол и посмотреть, что произойдет?”
Мэри ставит, дышит и молчит.
В этом примере терапевт и клиент начинают уделять внимание тому, что по
является на границе контакта. Их объединяет витающее в воздухе невыразимое
чувство, “видение”, “знание”, что то, что поддерживает и развивает их контакт, —
это человеческое отношение. Мэри может теперь молчать “в объятиях” базовой
поддержки терапевтических отношений, не рассказывая о том, что она испытала.
Возможно, у Мэри появится новое переживание случившегося или новое пони
мание в процессе того, как известные фон и фигура переконфигурируются в но
вые и удивительные формы. Фундаментом, который поддерживает этот процесс,
является ситуационная этика жизненного мира.
Ситуационная этика устанавливает и поддерживает условия для психотерапии
и обеспечивает ориентацию на фундаментальную этику психотерапии, которая
является этикой содержания. Фундаментальная этика — этическое условие, кото
рое делает психотерапию возможной. Фундаментальная этика включает умения

психотерапевта, опыт, знания и даже соответствующие этические правила, регу
лирующие деятельность. Она включает заботу о благополучии клиента, о вреде,
нанесенном другим людям или другими людьми ему, пригодность данного клиен
та для психотерапии, а данного психотерапевта для этого конкретного клиента.
Являясь составляющими профессиональной экспертизы психотерапевта, эти во
просы фундаментальны и вытекают из отношений как таковых, они становятся
необходимыми условиями для психотерапии и руководящими принципами бу
дущей работы. Они включены в психотерапию как таковую, а не привнесены из
чуждых, не относящихся к делу, интересов психотерапевта. Может казаться, что
все проще, чем я описываю. Но именно гештальт-терапевту этот вопрос может
даваться сложно, если вспоминать историю гештальт-терапии.
2.1. Гештальт-терапия—мировоззрение с наилучшими

намерениями: как гештальт-терапевты могут
смешивать внутреннюю и внешнюю этику
Все с готовностью согласятся, что это в высшей степени
важно —знать, что мы не одурачены моралью.
Левинас, 1969
“Гештальт-терапия, возбуждение и рост человеческой личности” (Peris, Hef

ferline and Goodman, 1951) — книга, которая создала тысячу гештальт-тера-
певтов — психотерапевтов, общественных деятелей и социальных реформаторов,
которые сочли своим долгом делать мир более справедливым. Введение в теоре
тическую часть “Гештальттерапии” заканчивается словами, которые направляют
теорию гештальт-терапии и философию социальных реформаторов: “мы живем
в состояниии хронической чрезвычайной ситуации и... большая часть сил наших
любви и разума, злости и возмущения подавлена и притуплена... До тех пор пока
мы не начнем думать, что жизнь наполнена “творческими возможностями', она
откровенно невыносима [...] Наши притязания на счастье слишком малы” Более
осознанные, чувствительные и мужественные из нас “в основном просто изматы
вают себя и страдают, потому что никто не может быть абсолютно счастлив, если
остальные в целом несчастливы” (Peris, Hefferline and Goodman, 1951, с. 251).
В то же время “Гештальт-терапия” призывает психотерапевтов иметь дело с ре
альностью, в которой клиент “прерывает контакт” и “теряет эго-функцию” Мы
также должны уделять внимание контексту жизни клиента, тому, что мы принад
лежим “обществу..., сопротивляющемуся жизни и изменению (и любви)” (Peris,
Hefferline and Goodman, 1951, с. 252). Мы обращаем внимание на способ контак
тирования, который клиент демонстрирует на сессии. “Гештальт-терапия” также
призывает нас быть социально активными. В конце концов, гештальт — это це
лостность, и ни один человек не является островом, отрезанным от континента.
Жизненный мир, фактически просто мир, как было описано выше, тем не менее
является феноменологическим миром. Безусловно, гештальт-терапия — не един
ственная парадигма с подобным практическим и социальным мировоззрением.
128 Дэн Блум
Приверженность социальной активности свойственна также радикальному пси

хоанализу, к примеру. (Lichtenberg, 1969).
Наши клиенты, в таком случае, являются не просто страдающими индивида
ми, но также и частью более широкого социального поля, чьи институты отвер
нулись от добра и естественных импульсов организмов людей (Peris, Hefferline
and Goodman, 1951, с. 275). Эти импульсы выражают “мудрость организма”, “му
дрость” которая является спонтанной, но не исключающей ошибки этикой (там
же, с. 275). Гештальт-терапия выпускает на волю эту “мудрость” не только в психо
терапии, которая исцеляет вред, нанесенный человеку обществом, но и в полити
ческом действии, вызывающем социальные перемены (Peris Е, 1992; Stoehr, 1994;
Peris and Stevens, 1969; Aylward, 2006; Bocian, 2010). Вот почему уязвимость гсш
тальт-терапии заключается в опасности смешать внутреннюю и внешнюю этику.
Может ли гештальт-терапия быть одновременно и клиническим методом, и ин
струментом для социальных изменений во время психотерапевтической сессии?
Иногда гештальт-терапевты пишут о гештальт-терапии как клинической прак
тике. Иногда они пишут о социальных, политических и духовно-религиозных
программах, в которые психотерапия должна быть включена (Levin, 2010). “Мы в
той же мере политики, в которой психотерапевты” (Aylward, 2006), — пишет один
современный гештальт-терапевт. Нс ясно, считает ли он, что этим нужно зани
маться одновременно.
Развивая эту тему, другой гештальт-терапевт пишет; “Гештальт-терапия пред
лагает больше, чем просто лечение. Она предназначена для исцеления... В наши
времена от целителя, наряду с помощью в вопросах взаимоотношений и внутрен
него мира людей, требуется забота об окружении и обществе — решение целого
ряда социально-экономических проблем, таких как глобализация. (Levin, 2010, с.
147, курсив добавлен)”
Чем гештальт-терапия отличается от духовного призвания?
Какие бы личные верования ни были взяты из гуманистических духовно-со-
цио-политических идеалов гештальт-терапии, они принадлежат области внеш
ней этики содержания и могут быть благотворными для мира в целом, но все же
остаются чуждыми психотерапевтической практике и угрожают быть навязан
ными клиенту. Личный этический кодекс психотерапевта может стать линейкой,
которой измеряются возникающие фигуры клиента. Перлз, Хефферлин и Гуд
ман (1951) предостерегают: “пациент с большой вероятностью будет выстраивать
себя в соответствии с концепцией личности психотерапевта”, — и далее: “Жела
тельно, чтобы психотерапия устанавливала норму в минимальной степени и ста
ралась взять насколько можно больше из структуры актуальной ситуации, здесь
и теперь” (с. 282). Кроме того, клиент и терапевт принадлежат большему соци
альному полю. Может ли терапия не учитывать это? Существует ли компромисс?
В гештальт-терапии психопатология понимается как прерывания на грани
це контакта (Spagnuolo Lobb, 2007d; Francesetti and Gecele, 2009). Эти прерыва
ния клиент и терапевт могут ощущать непосредственно в контакте (Bloom, 2003).
Наш феноменологический метод предполагает вынесение за скобки чуждых и не
относящихся к делу предпосылок, благодаря чему мы можем обратиться к тому,
что возникает на сессии (Bloom, 2009; Crocker, 2009; Philippson, 2009; Yontef, 2009).
Конечно, умения психотерапевта, его практические навыки и стандарты, не

выносятся за скобки. Они всегда находятся в доступе, но остаются на заднем пла
не сессии, поскольку являются частью фундаментальной этики психотерапии.
Как психотерапия может существовать без них? Знания об окружающем мире
тоже остаются на заднем плане. В конце концов, сессия не может быть герметич
на. То, что убрано за скобки, остается во власти того, чьи это скобки (Stolorow and
Jacobs, 2006).
Действительно ли вынесение за скобки внешней этики содержания влечет за
собой такое свойство индивидуалистической парадигмы как этическая безна
казанность и вседозволенность? Критики гештальт-терапевтов, практикующих
в рамках этой парадигмы, считают, что те поддерживают клиентов противосто
ять любой власти и не бояться быть автономными, игнорируя то, как это влия
ет на других людей (Yontef, 2002). Это правда, что Фриц Перлз вдохновлял кон
тркультуру, противоположную миру истеблишмента (Peris F, 1992), но абсурдно
утверждать, что он был ответственен за экстремальный характер контркультуры.
Мы вступаем в эпоху знахарей и мошенников, которые думают, что если вы со
вершите прорыв, то действительно исцелитесь..., игнорируя требования разви
тия. Я очень озабочен тем, что происходит прямо сейчас (Peris, 1992, с.1).
Некоторые терапевты, придерживавшиеся ценностей «делай-свое-дело-авто-
номии», иногда поступали с клиентами неосторожно, руководствуясь своей ин
терпретацией творческой свободы. Некоторые думали, что это санкционировано
известной гештальт-молитвой (Peris F, 1992). Конечно, не только гештальт-тера
певты злоупотребляли этим. Гештальт-терапия ранней индивидуалистической
парадигмы подвергалась критике за то, что частенько стыдила клиентов. Кон
фронтирующие терапевты склоняли клиентов “прорваться” через “сопротивле
ние” (Yontef, 2002). Говорят, что терапевты иногда выходили за рамки того, что
теперь считается хорошим стандартом практики. Очевидно, гештальт-терапия
заработала дурную репутацию в эти времена. Но разве должна она каяться в гре
хах прошлого?
Рассуждая на тему “этического кодекса гештальттерапии” в книге “Консульти
рование и психотерапия в гештальтподходе ”, Фил Джойс и Шарлотта Силлс вспо
минают, что “гештальт-терапия была создана в 50-х годах и пропагандировала
анархический взгляд, в рамках которого этические нормы рассматривались как
отжившие ригидные гештальты, нуждающиеся в пересмотре. Этика и нормы по
ведения должны были быть разработаны индивидуально, в противном случае —
отвергнуты”.
Они продолжают: “Мало кто интересовался тем, какой вред может нанести
психотерапия, или обсуждал нравственные и общественные ценности. Мы убеж
дены, что это повлекло множество случаев злоупотребления в терапевтических
отношениях и ставит выдающуюся задачу перед авторами Кодекса этики и пове
дения в Гештальт-подходе" (Joyce and Sills, 2006, курсив добавлен).
Тем не менее, можно ли утверждать, что гештальт-терапевты, о которых идет
речь, не стремились к “общественным ценностям и нравственности” своего вре
мени и пространства? Можно ли серьезно подвергать сомнению клиническую до
бросовестность Фрица Перлза, ссылаясь на его умение произвести эффект на пу-
130 Дэн Блум
блинных сессиях? У первого поколения гештальт-терапевтов стандарты практики

были. И о благополучии своих клиентов они заботились. Не все, конечно. Так же,
как и сейчас. Этические нарушения были, есть и будут во всех профессиях. Все
профессии нуждаются в этике, как и все общества нуждаются в законах. Без со
мнения, гештальт-терапевты не единственные “этические правонарушители” в
профессии.
Кроме того, одна из основных задач теории и практики гештальт-терапии —
пересматривать застывшие моральные нормы; благодаря этому бессознательные
интроекты становятся осознанными и отчетливыми. Некоторые нравственные
нормы действительно устарели и только вносят ограничения в контактирование
на границе контакта. Это знакомо всем гештальт-тсрапевтам. Стандарты совре
менной практики больше не призывают нас провоцировать клиентов, а просят
реально присутствовать с ними на границе-контакт и быть чувствительными к
тому, что возникает в сессии.
Роберт Ли внес значительный вклад в этику гештальт-терапии. В своем эссе
“Этика: гештальт ценностей и ценности гештальта. Следующий шаг” (Ьее, 2004а),
он пишет о наших “скрытых отношенческих стремлениях”. Эти стремления и
большая часть его диалогической межсубъектной теории (с. 26) кажется похо
жей на ситуационную этику, описанную здесь. Ситуационная этика, между тем,
обращается к более глубинным структурам предзаданного жизненного мира, в
котором скрыты стремления к взаимоотношениям. Он описывает реляционную
этику, согласно которой этические смыслы и решения появляются на “основа
нии сострадания” позволяющем ценить связи и взаимоотношения. Ситуацион
ная этика, между тем, — это наш этический ракурс, с которого мы можем видеть
и таким образом знать ценность связей и отношений. Ситуационная этика может
быть основой для сочувствия. Реляционная этика Ли становится этикой содержа
ния, когда он использует ее за пределами гештальт-терапии границы контакта —
в общественной критике “более широкого поля”.
“Здоровье человека зависит от здоровья среды” (там же, с. 27). Гештальт-тера
пия в этой связи “придает большое значение не только поддержке индивидуально
го, но и поддержке окружающего поля1 (с. 25). Он продолжает: “Мы должны искать
цельные решения, которые учитывают и личность, и среду” (с. 26). Эта инструк
ция имеет смысл для социальных и политических реформаторов. Но насколько
широко поле, которое мы должны учитывать, работая конкретно с этим страда
ющим клиентом, в этот момент и в этом кабинете?
Поскольку личность является частью более широкого поля — социальной сре
ды, феноменологического поля, или поля организм/среда, — внимание к нему
становится частью нашей работы. Однако, часть эта не сводится к следованию не
определенной ценности “ответственности за поле” или личному мнению о “здо
ровье” более широкого поля, иначе она начинает относиться к сомнительной эти
ке содержания и оказывать влияние на феноменологический метод. Суждения
об окружающем поле — достойная этика содержания для социальных и полити
ческих реформ, но их удельная клиническая значимость для фундаментальной
этики психотерапии является спорной. У каждой политической партии есть своя
политическая программа с собственной этикой содержания. Но было бы высоко
мерно утверждать, что какая бы то ни было группа психотерапевтов, исполнен

ных благих побуждений, претендует на знание истины.
Общественные ценности, мораль, постулаты о “поле” среде, об ответствен
ности за отношения и даже о духовности постоянно меняются. Но структура те
кущей ситуации и наша работа на границе контакта актуальны всегда. Меняется
наш клинический опыт и характер жалоб клиентов, но эти концепции остаются
путеводными звездами нашей практики.
Децентрированный субъект постмодернизма отчаянно ищет этический курс.
Постмодернистскую этику едва ли назовешь простой. В книге “Этика постмодер
на” Зигмунт Бауман пишет: “Если я не действую в соответствии с моим видением
благополучия другого человека, не являюсь ли я виновным в порочном безразли
чии? Если являюсь, то сколько свободы я могу забрать? Между заботой и притес
нением тонкая грань...” (Bauman, 1993, сс. 91-92).
И эта тонкая грань, о которой говорит Бауман, не должна игнорироваться. Мы
всегда должны помнить, что когда-то было нормальным из лучших побуждений
лечить гомосексуалистов и превращать агрессивных женщин в пассивных домо
хозяек. Сейчас мы мудрее. Но что скажут о нашей мудрости лет через 100?
2.2 Практический вопрос: этика ситуации и этический

компас
Однажды коллега попросила меня принять одну женщину и помочь ей вернуть
доверие к психотерапевтам, если это возможно. Эта женщина после меня собира
лась на прием к другим терапевтам. Ей было страшно встречаться с психотера
певтами больше одного раза. И просила она в качестве терапевтов мужчин.
Глаза устремлены в пол. Она говорит практически шепотом.
“Я любила его. Он был прекрасным терапевтом. Он был моим терапевтом,
учителем и супервизором. Говорил, что это нормально. Нам обоим это нра
вилось. Мы доверяли сигналам своего тела. Секс был частью терапии. Мы
занимались любовью. В кабинете. Мне нужно было чувствовать себя защи
щенной в любви, сексе, отношениях. У меня были прорывы в терапии. И пер
вый раз в жизни я достигла оргазма.
Потом выяснилось, что он со всеми клиентами занимался любовью. “
Ее глаза наполнились слезами.
Меня взволновал ее рассказ и захотелось срочно оправдать психотерапевта
(Должно быть, она соблазнила его, подумал я, поглядев как она выглядит...) Я
посмотрел внутрь себя и начал откидываться назад, я расслабился, и почув
ствовал грусть, тронутый ее болью. И сказал:
“Элис, мне грустно видеть Ваши глаза, наполненные слезами.”
Она медленно подняла глаза. “Почему?” — а потом вдруг, — “Я боюсь, что
Вы захотите прикоснуться ко мне”.
“Нет” — сказал я . Я заметил, что я невольно придвинулся. Я перевел дух,
ощутил, что кресло подо мной стало очень твердым, тверже, чем я мог ожи
дать, я почувствовал себя устойчиво в этом кресле.
“Нет”, — сказал я, не раздумывая. И бережно: “Нет, я не буду”.
132 Дэн Блум
“Я верю Вам” — наши взгляды встретились.

“Мне хочется больше узнать о том, каково Вам было в той ситуации”
Ее плечи сотрясались от плача. Она посмотрела на меня и начала рассказы
вать...
Ритм, в котором мы с Элис сближались и отдалялись в течение сессии — наши
тела, наши голоса — появился из нашего видения друг друга сквозь призму си
туационной этики. Наш “этический взор” был открыт переживанию того, что
“какая-то беда случилась” — переживанию, что этические основы пошатнулись,
и это было больше, чем морализаторское “плохо” или “хорошо” или профессио
нальное нарушение. Эту “беду” я видел в ее глазах, в движениях и почувствовал
внутри себя. Я испытал нечто большее, чем сочувствие, больше, чем прочувство
ванное переживание другого. Более сложное, чем сострадание. Я так считаю,
Я был взволнован рассказом Элис не только потому, что сочувствовал ей. Я
был взволнован потому что мог понять импульс ее психотерапевта, и мною дви
гало то, что я представлял, какое напряжение этот импульс вызвал бы у меня в
связи со стандартами практики и этическим кодексом, который, я знаю, является
основополагающим для психотерапии. Я ощущал напряжение в “этическом
поле”
Мое сочувствие к этой клиентке и ее психотерапевту вступили в конфликт, к
которому я был готов, потому что мог “видеть”, что нужно делать этический вы
бор. На мгновение я оказался в “пространстве”, где я мог “видеть”, насколько это
этически тонкое и уязвимое место, какие этические возможности у меня есть, а
также то, что мне необходимо сделать выбор. Я, как и Элис и ее психотерапевт
когда-то, был перед выбором. Я повторю тему этой главы: ситуационная этика
как структура жизненного мира, являющаяся мерой (в смысле, который вклады
вал в нее Левинас) пашей способности иметь дело с этикой вообще. Она позволя
ет нам понять уязвимость другого человека по отношению к этическим выборам и
обстоятельствам наших выборов. Она открывает нам возможность сочувствия.
Поскольку ситуационная этика — это наше “видение” этической проблемы,
она не дает нам информации о том, что “правильно”. Это не внешняя этика содер
жания, на которую мы можем опираться в выборе. Каждый психотерапевт пери
одически сталкивается с этическими дилеммами, которые требуют выбора, вли
яющего на ход терапии. Например, если клиент совершает преступление или мы
узнаем о бытовом злоупотреблении, мы должны принять решение, в каком на
правлении двигаться. Что мы делаем, когда узнаем, что коллега нарушает про
фессиональную этику или сами склоняемся к нарушению этического кодекса или
стандартов практики? Выставляем счет страховой компании на дополнитель
ную сессию? Или выбираем новый диагноз, чтобы нам одобрили дополнитель
ные сессии? Конечно, у нас есть этический кодекс, но должны ли мы послушно
проглотить все его правила? У нас есть стандарты практики, но можем ли мы их
присвоить и использовать по своему усмотрению? Есть ли разница между безого
ворочными правилами и справедливыми правилами?
Здесь нам могут помочь идеи Эммануэля Левин аса об этике и справедливости.
Его учение об этике лежит в межсубъектной сфере и не касается взаимопомощи
или равноправия (Levinas, 1969). Левинас обращается к вопросам справедливо
сти, морали и равноправия как к “политическим” вопросам, относящимся к тре-
тъей стороне, которая “открывает перспективы и ставит вопросы социальной

справедливости" (Davis, 1996, с. 82). Эту “третью сторону” пишет Бауман об эти
ке Левинаса, “можно встретить в мире Социального Порядка, в котором правит
закон... В отношениях междумной и другим должно остаться место для третьего,
независимого судьи, который выбирает между двумя равными людьми” (Bauman,
1993). Не существует этики одного и другого без третьей стороны, устанавлива
ющей законы, даже если, согласно философии Левинаса, третья сторона “создает
расстояние между мной и другим” (Davis, 1996, с. 82). Из этого следует, что этика,
о которой говорит Левинас, не может существовать в реальности без третьей сто
роны, И разве может психотерапевт практиковать ответственно, не обращая вни
мания на третью сторону с ее стандартами практики, этическими кодексами, про
фессиональным опытом и клинической мудростью.
Ситуационная этика как этическое видение побуждает нас обращаться за
этикой содержания к этой третьей стороне. Кодексы профессиональной этики,
профессиональная экспертиза и клиническая оценка включены в эту этику со
держания как основополагающее условие существования психотерапии. Они
присутствуют в ней в той мере, в которой психотерапевт их усвоил, потому что
он обязательно приносит их с собой на границу контакта.
Если психотерапевт не смотрит на этический выбор сквозь призму ситуацион
ной этики, он в нужной ситуации не поймет, что оказался перед таким выбором,
и продолжит формально следовать предписанным правилам поведения и практи
ки. Ситуационная этика позволяет нам быть начеку, когда в какой-либо теме по
является этический вопрос и вследствие этого необходимо обратиться к этике со
держания, т.е. к третьей стороне: будь то профессиональный кодекс, сообщество
коллег, супервизия или любая другая ипостась данной этики, — поскольку она яв
ляется неотъемлемой и основополагающей поддержкой психотерапии.
Такой подход позволяет нам адекватно учитывать стандарты и кодексы про
фессионального поведения как внешнюю третью сторону в контексте фундамен
тальной этики психотерапии и не использовать чуждую клинической практике
внешнюю этику. Таким образом, третья сторона становится поддержкой в тера
пии как для клиента, так и для терапевта. Она не является ни абстрактным, ни
даже конкретным, прописанным кодексом, но может быть живым сообществом
коллег, профессиональной ассоциацией, институтом или супервизором.
Психотерапевты, работающие без поддержки актуальной третьей стороны,
при столкновении с этической дилеммой могут растеряться. Такую поддержку
может обеспечивать качественное профессиональное обучение, которое в каче
стве третьей стороны привлекает багаж усвоенных профессиональных знаний.
И, поскольку ни один из нас не обучается самостоятельно, все мы также усваива
ем социальный опыт обучения в качестве фоновой социальной поддержки. Кро
ме того, наше профессиональное сообщество включено в структуру жизненного
мира, значимой частью которого является ситуационная этика. Но достаточно ли
этих усвоенных установок, чтобы найти выход из этической путаницы? Это еще
один способ спросить, может ли терапевт практиковать без профессиональной
супервизии. Трудно представить, чтобы какой-либо этический кодекс обошелся
без этого требования.
134 Дэн Блум
Ситуационная этика обеспечивает нам, терапевтам, возможность этического

видения. Она пробуждает в нас готовность к этическому выбору. Благодаря ей
мы можем распознать этическую дилемму и, оптимально используя возможность
рассуждать, решить ее, опираясь на собственный опыт, стороннюю профессио
нальную оценку, образование, знание стандартов практики и профессиональной
этики. Это и есть элементы фундаментальной этики, от которой зависит психо
терапия. Этика ситуации является частью структуры социального поля, жизнен
ного мира, в котором живет даже изолированный от сообщества психотерапевт.
Заключение
Гештальт-терапия заслуживает того, чтобы гордиться своей этикой. Мы, геш-
тальттерапевты, должны поддерживать друг друга в использовании нашей эти
ки лучших намерений в социальной деятельности и реформах настолько широко,
насколько нам позволяет кругозор. В то же самое время, мы как феноменоло
ги, которые работают с опытом, возникающим на границе контакта здесь и те
перь, должны помнить о нашем подходе к клинической работе. В нем сила наше
го метода. Наше уникальное клиническое видение ставится под сомнение, когда
внешняя этика содержания вторгается во внутреннюю этику гештальт-терапии,
основополагающую для нашей работы. В некоторой степени наша этика лучших
намерений, которая движет нами в сторону социальных реформ и гуманизма, де
лает нас уязвимыми для такого вторжения. Кроме того, мы не можем полагать
ся на субъективную “истину нашей работы на границе контакта, чтобы понять
справедливость нашего поведения по отношению к нашим клиентам — только на
клиническую правоту.
В жизненном мире мы дома и видим друг друга сквозь призму ситуационной
этики, нашу этическую чувствительность. Ситуационная этика делает для нас до
ступными категории добра и зла. В этом доме каждый из нас способен сформули
ровать этику содержания и вылепить личный мир по собственному усмотрению,
в соответствии с меняющимися нормами человеческой природы.
“Человеку свойственно стремиться к добру” (Peris, Hefferline and Goodman,
1951, с. 334). Ситуационная этика — точка зрения, с которой каждый из пас мо
жет увидеть добро, к которому мы не можем не стремиться, каждый по-своему.
Ричард Е. Лампа (Richard Е. Lompa)
Эта глава в книге об этических вопросах практики гештальт-терапии — очень

важный и интересный вклад в суть этого издания, которое предлагает большое
количество вариантов практического применения данного вида психотерапии.
В ранних источниках по гештальт-терапии очень мало внимания уделяется рас
суждениям об этике. Эти темы стали включаться в обучающие программы для
гештальт-терапевтов только последние лет десять. Безусловно, достойны призна
ния любые попытки выдвинуть данный вопрос в центр внимания практики геш
тальт-терапии и предложить руководящие принципы, которые помогут терапев

ту в сложных ситуациях, с которыми он сталкивается. Я и множество моих коллег
часто имеем дело с этическими вопросами и/или дилеммами, которые возникают
в поле отношений, являющемся важной идеей в нашей практике. По прочтении
этой главы я стал больше осознавать свою личную позицию и вклад в поле отно
шений, которые появляются на границе контакта.
Уважения и признательности заслуживает Дэн Блум за то, как энергично и
тщательно он изучил большое количество современной литературы, что позво
лило ему более внимательно рассмотреть влияние, которое этические концепты
оказывают и на наше профессиональное и человеческое бытие, и на жизнь людей,
которые обращаются к гештальт-терапевтам за помощью. Идея ситуационной
этики, которая является этикой феноменологического поля, жизненного мира,
перекликается с самой сутью нашей человечности во взаимодействии с ближни
ми. Эта идея отражает самые современные рассуждения в данной области, под
черкивая что гештальт-терапия — психотерапия ситуации.
Соглашаясь с теоретиками гештальта, Гудмен (Peris, Hefferline and Goodman,
1994, cc. 13-14) утверждает, для того чтобы понять чье-либо поведение, нужно
выявить каждую мысль, эмоцию и действие в целостной текущей ситуации, т.е.
структура текущей ситуации личности и ее феноменологической среды, которая
влияет на поведение, является функцией психологической ситуации. Значимость
полевой перспективы возрастает.
Соглашаясь с этим подходом, Воллантс (Wollants, 2007, с. 43) подчеркивает, что
“поддерживающая ситуация — это та ситуация, в которой человеческое суще
ство может осуществлять самоподдержку, будучи зависимым от поддержки дру
гих людей. Самоподдержка невозможна без поддержки среды.” Это согласуется с
тем, что современная гештальт-терапия уходит от моноличпостного подхода к те
рапии и признает развитие отношений в терапевтическом поле терапевта и кли
ента. Данный акцент на отношениях способствует эволюции к новому фокусу —
мультиперсональному подходу.
Опираясь на свой опыт в терапевтическом поле, я делаю вывод, что с тех пор,
как больше внимания уделяется полю отношений клиента и терапевта, на перед
ний план выходит все больше близости и, как следствие, уязвимости. Как раз эти
уязвимые места придают этическому поведению обеих сторон решающее значе
ние. Для гештальт-терапевта становится очень важным осознавать эти тонкие ме
ста и развивать стратегии того, как обходиться с этими вопросами в практиче
ской работе с клиентами.
Высоко оценивая данную статью, я также должен выразить нотку крити
ки. Дэн Блум приводит клинические примеры встреч терапевта и клиента, что
бы продемонстрировать свою точку зрения. Однако, я не раз чувствовал расте
рянность от того, что не понимал, что этими примерами хочет сказать автор и
как они связаны с приведенными этическими рассуждениями, особенно в нача
ле статьи. Как читатель я пришел к тому, что мне нужно обратиться к собствен
ной практике за примерами того, как важны этические соображения. Я, конечно,
могу сделать это самостоятельно, но хотелось бы, чтобы и автор меня поддержал.
136 Дэн Блум
Начинающие гештальт-терапевты, читающие эту статью, могут растеряться еще

больше, поскольку опыта отношений в терапевтическом поле у них меньше.
Представленные автором понятия внутренней и внешней этики и их отли
чительные особенности — инструмент в помощь гештальт-терапевту в распу
тывании сложных ситуаций, так часто встречающихся в клинической практике
*
Примеры из практики в данной теме были нагляднее и показали, как тонко при
сутствуют оба этических понятия на границе контакта, а также влияние, которое
их смешение оказывает на феноменологическую методологию психотерапевтиче
ской практики.
Один из приведенных примеров — о клиентке, которая чувствует себя сильно
униженной своим предыдущим терапевтом, и хочет на сессии восстановить до
верие к психотерапевтам в их психотерапевтической роли. Это болезненный при
мер того, к чему может привести соответствующее поведение психотерапевта. Я
утверждаю, что каждый раз, когда в психотерапевтических отношениях возни
кает стыд, это является поводом рассмотреть происходящее этически. Я не имею
в виду тот стыд, который клиент может чувствовать, когда обращается за помо
щью, я говорю о стыде, который возникает в терапевтическом поле. Стыд — это
эмоция, которая блокирует процесс самореализации личности. Ли (1996, пре
дисловие, с. xii) утверждает, что если психотерапия реализуется во взаимоотно
шениях и стыд возникает тоже во взаимоотношениях, значит, проблеме стыда в
терапевтическом поле нужно уделять внимание и разрабатывать новые теорети
ческие инструменты для этого.
Наша работа психотерапевтов должна поддерживать и содействовать процессу
будущей самореализации, которая поможет человеку творчески приспособить
ся к текущей жизни, а также к будущей ситуации. Любой опыт, происходящий
на границе контакта в терапевтическом поле, должен быть усвоен и осмыслен во
благо этого приспособления. Это процесс творческий и любое препятствие этому
процессу, которое образуется в отношениях клиента и терапевта, нужно оцени
вать как возможное использование одной или обеих сторон. Поэтому, по-моему
мнению, каждое такое препятствие говорит о том, что имеет место нарушение
этики гештальт-терапии. Думаю, что стыд, который возникает в поле психотера
певтических взаимоотношений, может быть признаком такого нарушения. Веро
ятность такой взаимосвязи нуждается в дополнительном подтверждении и даль
нейшем осмыслении.
В заключение, восторг и благодарность посетили меня, когда я читал внима
тельные и тщательные соображения Дэна Блума об этических вопросах практики
гештальт-терапии. Здесь представлено множество тем и размышлений, что будет
способствовать дальнейшему обсуждению и обмену опытом и идеями в данной
области, которая имеет весьма актуальное значение для психотерапевтической
практики, что в свою очередь будет способствовать сохранению актуальности и
значимости данной темы в психотерапевтической практике во всем ее многооб
разии.
Перевод Натальи Стоцкой.

Научная редакция перевода Олега Немиринского.
Глава 6. Научные исследования и гештальт-
терапия
До недавнего времени проведение научных исследований не являлось пред

метом особого внимания со стороны гештальт-сообщества. Есть основания
предполагать, что постулат: «Отбросьте голову и обратитесь к чувствам!» был
понят чересчур буквально. Значимое исключение представляют собой работы
профессора Лесли Гринберга, который на протяжении многих лет является вы
дающимся популяризатором и практиком исследований психотерапии. Работы
профессора Гринберга олицетворяют собой ценности и практическое приме
нение гештальт-психотерапии. Его книга «Создание условий для эмоциональ
ных изменений» (Facilitating Emotional Change (Greenberg, Rice and Elliott, 1993)),
оказала определяющее влияние на мое решение посвятить теме исследований в
гештальт-терапии мою магистерскую работу в университете Соединенного Ко
ролевства в 1994-1995 годах и докторскую диссертацию в 2000 году.
Среди более современных исследований необходимо упомянуть работы Пола
Барбера, автора «Стать исследователем-практиком: гештальт-подход к холи
стическому исследованию» (Paul Barber (Becoming a Practitioner Researcher: A Ge
stalt Approach to Holistic Inquiry, 2006) и Филипа Брунелла , автора «Руководства
по Практике и Исследованиям Гештальт Подхода» (Philip Brownell (Handbook for
Gestalt Theory Research and Practice, 2008)).
Хотя моя двухлетняя работа в качестве соавтора руководства по проведению
исследований в психотерапии завершилась сравнительно недавно (Finlay and Ev
ans, Relational Centred Research for Psychotherapists: Exploring Meanings and Purpose,
2009), мне оказалось непросто определить, на чем стоит заострить внимание в
этой главе. В конечном итоге, простая, но амбициозная цель этой главы — сфор
мировать как у обучающихся гештальт-терапии, так и у опытных гештальт-прак-
тиков мотивацию для проведения научных исследований. Задачу оценить, уда
лось ли мне достичь успеха в этом предприятии, я оставляю читателю.
И психотерапия, и научное исследование представляют собой путешествие, во
время которого происходит понимание и развитие взаимодействия Self-Другой.
Главное предположение, которое мы с Линдой делаем в нашей вышеупомянутой
книге, состоит в том, что многие привычные для гештальт-терапевтов навыки,
ценности и интересы можно так же применять и в научном исследовании. На
выки проведения интервью, рефлексивно-интуитивное интерпретирование, де
дуктивное мышление, способность проявлять доброжелательность, открытость
и эмпатию — вот качества, которые необходимы как для психотерапевтической
практики, так и для научного исследования. Именно поэтому мы полагаем, что
компетентный, ориентированный на отношения гештальт-терапевт, который по
лучил необходимые знания о методах проведения количественного научного ис
следования, может быть компетентным исследователем. Научные исследования
137
138 Кен Эванс
только выиграют от профессиональной компетентности и умения работать с эмо

циональной составляющей, которые присущи гештальт-терапевту, ориентиро
ванному на отношения.
В свою очередь, исследования могут обогатить клиницистов живым терапев
тическим опытом (Polkinghorne, 1999), расширяя наше понимание внутреннего
мира клиентов, и подвергая сомнению наши предположения и убеждения в от
ношении терапии (Cooper, 2004). “Хорошее исследование,” пишет Дю Плок (Du
Plock (2004)), “должно свежими красками нарисовать яркий образ, наполняющий
жизнью различные аспекты нашей способности быть психотерапевтом” (стр. 32).
1. Политический контекст. Выживание гештальта в

условиях высокой конкуренции в поле современной
профессиональной психотерапии
Мы, гештальт-психотерапевты, порой бываем слишком наивны, полагая, что
можем продолжать практиковать независимо от политического и социального
контекстов среды, в которой работаем. Однако мы не можем игнорировать холод
ный ветер перемен, который дует в современной Европе. Все большее значение в
нашей профессии приобретают терапевтические практики, основанные на пара
дигме доказательной медицины, законодательного регулирования, индустриаль
ных норм и стандартизованных терапевтических протоколов. Эти нововведения
уже сейчас оказывают значительное влияние на клиническую практику. Можем
ли мы продолжать практиковать так же свободно, как мы это делали на протя
жении последних 50 лет? Как я уже говорил, во Франции уже сегодня термин
«психотерапевт» разрешено использовать только в отношении психологов и ме
дицинских специалистов. Такое ограничение было принято, несмотря на принци
пиальную позицию Европейской ассоциации психотерапии, которая определяет
занятие психотерапией как свободную и независимую профессию (ЕАП, Страс
бургская декларация), с момента ее образования в 1991 году. Ева Голд и Стефан
Зам мудро рекомендуют гештальт-терапевтам «творчески адаптироваться» к ны
нешнему «духу времени», чтобы выжить и добиться успеха в современном мире
(Gold and Zahm, in Brownell, 2008).
В первой части настоящей главы я анализирую и критикую актуальную «по
литику исследований», чтобы обеспечить необходимое понимание рассматрива
емых вопросов, и лучше вооружить гештальт-терапевтов, готовых бросить вызов
«новому» порядку вещей, подобно тому как 60 лет назад основатели нашего под
хода взорвали «старый» статус-кво.
Все чаще и чаще от психотерапевтов требуют проводить научные исследова
ния. Фактически, нас заставляют представлять доказательства эффективности
нашей работы и внедрять терапевтические практики, основанные на научных до
казательствах, чтобы улучшить качество наших услуг (Rowland and Goss, 2000).
Но какие именно доказательства могут наглядно показать ценность нашей ра
боты? На какие именно доказательства могу полагаться клиенты и организации,
финансирующие здравоохранение? Это во многом зависит от того, как определя
6. Научные исследования и гештальт-терапия 139
ется понятие «доказательства». Преобладающей точкой зрения парадигмы дока

зательной медицинской практики является утверждение, что исследовательские
данные должны быть «научными», то есть полученными с помощью измерений
и количественной оценки. Мне встречались гештальт-терапевты, которые были
обеспокоены тем, что качественные методы будто бы ущербны в плане научной
достоверности и которые, похоже, потеряли веру в эффективность исследований,
выполненных с людьми, а не на людях. Однако насколько количественные подхо
ды применимы, когда речь идет о психотерапии?
Как можно количественно выразить понимание психотерапевтом амбивалент
ности человеческого опыта? Можно ли измерить комплексный, постоянно эволю
ционирующий, многоуровневый характер терапевтических отношений и той ра
боты, которую мы делаем?
Хотя научная доказательность крайне важна для развития теоретической осно
вы терапевтической практики, однако нужно критически осмыслить существую
щие представления о том, что именно является «наилучшим» доказательством, а
также подвергнуть сомнению чрезмерную важность, придаваемую количествен
ным данным, для получения которых рандомизированные контролируемые кли
нические испытания (РКИ) рассматриваются в качестве «золотого стандарта» на
учной объективности.
2. Обсуждение природы «доказательств»

В качестве примера возьмем руководство по лечению депрессии, разработан
ное Национальным институтом здравоохранения и совершенствования меди
цинской помощи Великобритании (NICE), которое рекомендует применять для
пациентов со слабой депрессией программы самопомощи под руководством спе
циалиста по когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) и использовать ком
бинацию КБТ и антидепрессантов для пациентов с тяжелой депрессией (NICE,
2004/7)
*
Институт разработал рейтинговую систему, где экспериментальные данные
были классифицированы и отнесены к той или иной категории на основе их пред
полагаемой значимости. В верхней части иерархического списка находятся ре
зультаты класса А, полученные в результате контролируемых экспериментов, в
частности, рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
.
** К клас
су В отнесены данные, полученные в результате спроектированных количествен
ных исследований, таких как опросы и нерандомизированные эксперименты
.
***
* Руководство было впервые опубликовано в 2004 году, и было исправлено и дополнено
в 2007 году.
** В РКИ-экспсримсптах результаты лечения пациентов/клиентов, у которых диагности
ровано одинаковое расстройство, систематически измеряются и сравниваются с резуль
татами пациентов/клиентов, которые не получали лечения. «Независимая переменная»
(лечение) воздействует на «зависимую переменную» (состояние клиента), и измеряется
эффект этого воздействия. Случайное распределение пациентов/клиентов по этим двум
группам означает, что любые изменения, последовавшие после проведения лечения, мо
гут быть отнесены только к воздействию полученного лечения.
*** Эти экспериментальные процедуры используют методы, отличные от рандомизации.
Например, экспериментальная стратегия подбора пар (“matched pairs”) может быть ис
пользована, когда пациентов необходимо разделить на пары, сходные друг с другом по
К последнему, наименее значимому классу доказательств С относятся экспертные

мнения, основанные на описаниях отдельных случаев и клинических примерах.
В этой иерархии значимых доказательств присутствуют серьезные упущения.
В нее не включены отзывы клиентов или пациентов психотерапии и их закон
ных представителей, а также мнения психотерапевтов. Нет никаких упоминаний
о доказательствах, основанных на терапевтической практике. Качественные ме
тоды исследования — пожалуй, основные доказательства, имеющие значение в
ориентированных на отношения психотерапевтических практиках — оказыва
ются полностью исключенными из данной системы оценки. Все, что связано с
«процессом» терапии, игнорируется, поскольку главное внимание уделяется «ре
зультатам» терапии. Все это указывает на политизированность научных исследо
ваний. Например, на основе рекомендаций, составленных NICE, дополнительное
государственное финансирование было выделено на нужды специалистов КБТ, а
другие виды психотерапевтической помощи дополнительного финансирования
не получили.
3. РКИ в центре внимания

Если бы вы хотели исследовать эффективность лекарственного средства, вы
предпочли бы провести исследование на основе РКИ. В конце концов, это логич
но — измерить и оценить воздействие препарата, которое выражается в опреде
ленных физических последствиях, и сравнить его с ситуациями, когда пациенты
не получали такого лечения. Но большой вопрос, может ли гештальт-психотера
пия, со всем ее сложным полем эмоциональных связей и отношений, быть при
равнена к лечению фармакологическим средством?
Хотя РКИ являются эффективными, когда речь идет об измерении изменений
в физическом здоровье или в поведении, они гораздо меньше подходят для изме
рения изменений в чувствах и в переживании собственного бытия. Более того,
РКИ не подходят для оценки терапевтических практик в реальной жизни, по
скольку они были разработаны для измерения эффективности отдельного еди
ничного компонента в тщательно контролируемых условиях в отношении кли-
ентов/пациентов, оцениваемых строго по заданному параметру. Долгосрочное
лечение редко исследуется с помощью РКИ, и это несмотря на то, что исследо
вания показывают — именно долговременное лечение чаще приводит к более
успешным результатам.
Критики преувеличенной значимости РКИ отмечают большое число потенци
альных рисков применения экспериментальных исследований в качестве един
ственной меры эффективности терапии. Они говорят, что применение экспе
риментальных схем (включая и РКИ) предполагает, что проблемы отдельных
людей можно подразделить на категории и сравнить их друг с другом, и что от
дельные психотерапевтические техники можно вычленить и применять в требу
опред елейному критерию: например, по возрасту, длительности расстройства и прочим
параметрам. Принято считать, что такие схемы контролируемых экспериментов позво
ляют получить несколько менее достоверные доказательства. Однако хорошо контроли
руемый эксперимент тем не менее рассматривают как источник получения данных боль
шей объективности, чем плохо проведенное РКИ.
емых «дозах», Моттрам (Mottram, 2000) объясняет, что условия, создаваемые в

психотерапевтических РКИ-исследованиях, представляют собой «существенное
отклонение от обычных форм практики клинической психотерапии» (с.1). Та
кие испытания обычно нацелены на излечение определенных расстройств, кото
рые редко встречаются как изолированные или вообще не существуют в практи
ческой работе в чистом виде. Кроме того, рандомизированные контролируемые
исследования обычно сфокусированы на единичных проблемах, не принимая во
внимание тот факт, что большинство клиентов имеют более чем одну четко вы
раженную исходную проблему, по поводу которой они обращаются за помощью
к психотерапевту. Как указывают Вестен, Новотны и Томпсон-Бреннер (Westen,
Novotny and Thompson-Brenner (2004)), большая часть исследований с примене
нием РКИ базируется на диагностике в рамках системы DSM (Диагностическо
го и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам, публикуемого
Американской Психиатрической Ассоциацией), несмотря на то, что лишь неболь
шой процент из тех, кто обращается за психотерапевтической помощью, делает
это по причине наличия установленного у них психиатрического диагноза. Чаще
всего люди обращаются за психотерапевтической помощью по поводу проблем в
повседневной жизни. Принудительное объединение людей в группы на основа
нии типа расстройства нивелирует неповторимость отдельных личностей и скра
дывает влияние тонких адаптационных изменений, создаваемых терапевтами с
учетом индивидуальных потребностей каждого пациента. Рамси (цитируется в
статье Bovasso, Williams and Haroutune, 1999) полагает, что нам необходимо, что
бы больше научных исследований было направлено на «взаправдашних людей»,
— людей, с которыми психотерапевты на самом деле встречаются в своих рабо
чих кабинетах.
«В исследованиях с применением РКИ пациенты рассматриваются как пас
сивные получатели стандартизированного лечения, а не как активные участни
ки процесса сотрудничества со специалистом в деле собственного исцеления, что
идет вразрез с нашими ценностями как психотерапевтов, ориентированных на
отношения» (Elliot, 2001, с. 316).
Одно из потенциально вредоносных следствий, вытекающих из направлен
ности на доказательный характер терапевтической практики, — это появивша
яся необходимость сравнения эффективности различных видов психотерапии.
В психотерапевтических кругах стремление найти доказательства превосходства
одного вида терапии над другими признано бесполезным и провоцирующим раз
ногласия, Серьезные и убедительные исследования, проводившиеся на протяже
нии многих лет, показывают, что аспекты отношений, которые складываются во
всех формах психотерапии, имеют большее значение, чем специфические особен
ности различных терапевтических техник.
В 1975 году Л.Люборский и коллеги (Luborsky, Singer and Luborsky) провели ме
та-аналитическое исследование более чем ста исследовательских проектов, вы
полненных в период с 1949 по 1974 год. Они обнаружили, что тип терапии, кото
рую получает клиент, не оказывает существенного влияния на результат терапии.
Было установлено, что у клиентов, получавших психотерапевтическую помощь
в рамках любого из исследуемых типов терапии, отмечалось улучшение состоя
ния в результате полученного ими опыта. Авторы сделали вывод: «...мы можем
огласить «вердикт птицы Додо»: поистине, каждый победил и каждый получает
приз!» (ivi, с. 1003). Более позднее мета-аналитическое исследование, выполнен
ное Смитом и Глассом (Smith and Glass (1977)) подтвердило этот «вердикт пти
цы Додо». Вампольд и др. (Wampold et al. (1997)) выполнили обзор исследований,
проведенных в 1970-1995 гг., и также установили, что эффективность различных
видов психотерапевтической помощи отличается незначительно или не отлича
ется вообще. Подразделение Психотерапии Американской Психологической Ас
социации (The APAs Division of Psychotherapy) опубликовало новую редакцию кни
ги «Психотерапевтические взаимоотношения, которые работают», где делается
вывод, что общие процессы, которые выходят за рамки какого-либо частного те
оретического направления (например, установление терапевтического альянса)
оказывают определяющее влияние на результаты терапии (Norcross, 2002).
Ряд исследовательских работ наглядно демонстрирует, что самый важным пре
диктором (или прогностическим параметром) успеха терапии является установ
ление хороших терапевтических отношений. Это положение справедливо для
различных психотерапевтических направлений и широкого спектра проблем
клиентов (Margison et al., 2000; Gershefski et al., 1996; Everall and Paulson, 2002; Bryan
et al., 2004; Hubble, Duncan and Miller, 1999). Обобщая результаты научных иссле
дований по вопросу взаимосвязи между типом терапии и ее результатом для кли-
ента/пациента, Ламберт (Lambert (1992)) обнаружил, что только 15% терапевти
ческих изменений были обусловлены специфическими факторами, присущими
определенному методу терапии.
Почему же при росте числа качественных методологических исследований, ко
торые утверждают приоритетное значение отношений между психотерапевтом и
клиентом в процессе терапии, и вклада, который вносит в эти отношения клиент,
количественные исследования психотерапии все еще продолжают фокусировать
ся на различиях в эффективности отдельных психотерапевтических школ? От
вет — в господстве культуры рынка, с ее сосредоточенностью на рентабельности,
конкуренции и многообразии потребительского выбора. (Evans and Gilbert, 2005).
4. В поддержку доказательности «подхода, основанного

на практике»
В последние годы скорее растет спрос на «данные, основанные на опыте прак
тической работы», чем на «доказательную практику». Это способствовало появле
нию сравнительно небольших исследовательских проектов, выполняемых в есте
ственной, повседневной клинической работе, главным предметом исследования
которых становится опыт, получаемый клиентами в процессе терапии (Macran et
al, 1999; Foskett, 2001; Mellor-Clark and Barkham, 2003). В исследованиях, опираю
щихся на практику, психотерапевты зачастую сами являются исследователями, а
процесс исследования интегрирован в программу психотерапии. В таких проек
тах специалист составляет подробное описание определенных аспектов клини
ческих случаев, с которыми работает, дополняя их, по возможности, описанием
контекста и клиентов/пациентов, приводит отчеты о проделанной работе, вклю

чающие в себя доказательства эффективности, которые были получены как с по
мощью стандартных количественных методов, так и в виде наблюдений специа
листа и отчетов самих пациентов.
Райан и Морган (Ryan and Morgan (2004)) приводят аргументы, что данные, ос
нованные на практической работе, не только предоставляют право голоса психо
терапевтам и людям, пользующихся психотерапевтическими услугами, но и учи
тывают их субъективные знания: что из испробованного работает, а что нужно
изменить. Хотя не существует универсальной модели, согласно которой необхо
димо проводить научные исследования, базирующиеся на терапевтической рабо
те, мы полагаем, что практикующие специалисты обладают соответствующими
знаниями и опытом и могут выполнять исследования, отвечающие требованиям
актуальности и представляющие большой научный интерес. Два нижеприведен
ных описания на конкретных примерах показывают, широту и вариативность до
казательных данных, полученных в процессе терапевтической практики.
4.1. Пример исследования №1 (Strickland-Clark, Campbell and Dallos,

2000)
Пять детей были проинтервьюированы непосредственно после сессий семей
ной терапии. Их спрашивали, какие именно события во время сессии они расце
нивают как полезные и бесполезные. Для того, чтобы участники исследования
могли лучше определить эти важные моменты, в процессе интервью использова
лись видеозаписи, сделанные во время сессии. Участники упомянули как значи
мые: чувство, что тебя услышали; важность быть включенным; разрешение слож
ных моментов в процессе терапии; то, как терапия возвращает в болезненные
воспоминания; трудность выразить словами, что именно ты думаешь и чувству
ешь; и необходимость поддержки. И интервью, и значимые события были про
анализированы с использованием теории поля и многокомпонентного анализа
процесса. Были выявлены ключевые темы, среди которых важно отметить, что
дети ощущали себя более уверенно, поскольку принимали участие в этом иссле
довании, и выражали радость, что их попросили участвовать в этом опросе.
4.2. Пример исследования №2 (Gilbert, 2006)

Исследование представляет собой феноменологическое изучение влияния
травматического события (смерть ребенка) на шестерых сотрудников социаль
ной службы. Гештальт-терапевт, проводивший исследование, ранее принимал
участие в оказании терапевтической помощи сотрудникам социальных служб, и
его интересовало, как эти люди воспринимали оказываемую им поддержку и ка
кой личностный смысл они смогли создать, переживая эту смерть.
В результате исследования были получены следующие результаты: создание
шестью участниками исследования субъективной шкалы оценки травматиче
ского воздействия и проживания уникальности травматического события, вы
ражение злости, сомнений, неуверенности в себе и тревоги, проявление физиче
ских симптомов, развитие осознавания собственных личностных качеств и силы.
Участники исследования назвали ценной помощь, которую им оказывали друзья,
родные и (преимущественно) коллеги. Кроме того, эффективны были стратегии

самопомощи, а также юмор.
Другие примеры подобных исследований можно найти в работах Кваллса
(Qualls (1998)) и Эллиота, Ловенталя и Гринвуда (Elliot, Loewenthal and Greenwood
(2007)).
5. Гештальт-терапия и исследования, сфокусированные

на отношениях
Профессиональная солидарность обязывает нас продемонстрировать эффек
тивность гештальт-терапии. Я полагаю, что лучше всего это можно сделать, рас
ширяя процесс, в рамках которого оценивается наша терапевтическая практика.
Эпистемологические основы гештальт-терапии включают в себя феноменологию,
теорию поля, холизм и теорию диалога. Гештальт-теория и ее ценности лежат в
рамках парадигмы пост-модернизма. Уже по этой причине гештальт-терапия не
вписывается в рамки позитивистской парадигмы, которая основывается преи
мущественно на количественных методах исследования (Evans, 2007). Зачастую
количественные методы исследования не дают нам увидеть суть проблемы или
пролить свет на процессы, которые резонируют с живым жизненным опытом.
Исследования эффективности необходимо проводить с учетом обширного мате
риала, который включает в себя мнения терапевтов и клиентов о процессе тера
пии, а получить эти данные можно только с помощью качественных методов ис
следования.
Для нас, практикующих гештальт-терапевтов, очень важно определить, какие
аспекты нашей ежедневной клинической рутины можно рассматривать в каче
стве респектабельной «научной работы», учитывая специфику нашей профессии
и наших клиентов. Существуют, конечно же, важные различия между психотера
пией и научными исследованиями. Во время проведения научных исследований
нашей целью является узнавание индивидов и их социального мира с целью по
лучения новых знаний. Наш контакт с теми, кого мы изучаем, может быть отно
сительно кратким, порой представляя собой всего лишь двухчасовую беседу. В
психотерапии же мы ставим перед собой цель понять другого, предоставляя ему
возможность и право быть собой, а это требует гораздо больше времени. Общи
ми у гештальт-терапиии и научных исследований являются элементы взаимного
узнавания и чувство пребывания «в потоке» — в процессе, который требует глу
бокой вовлеченности и всестороннего изучения.
Многочисленные книги, посвященные качественным исследованиям, описы
вают и подробно рассматривают различные методы. Отдавая должное широкому
спектру методик и процедур, которые можно применять в качественных исследо
ваниях, научный поиск тем не следует упрощать до процесса, в котором нет ни
каких правил, где «все позволено». Пусть в нашем распоряжении имеется разно
образный набор инструментов, говорящий о богатстве и динамичном развитии
области качественных исследований, надо понимать, что это создает и опреде
ленные трудности при их практическом применении. Когда дело доходит до вы
бора из изобилия доступных методик, крайне важно уделить пристальное вни

мание вопросу: «Какой именно метод (или методы) я должен выбрать для того
проекта, который я хочу осуществить?» Специалисты, не имеющие опыта в про
ведении научных исследований, могут испытывать большие затруднения, не зная,
с чего именно нужно начать. Возникает соблазн упростить процесс до реализа
ции «методики», например, проведения интервью или контент-анализ а. Это ка
жется проще, чем разрабатывать «методологию» исследования, которая наряду
с методами включает в себя философскую и теоретическую составляющие. Бар
бер и Броунелл (Barber and Brownell) в своей работе посвятили отдельную главу
описанию качественных научных исследований, куда включили краткое и полез
ное руководство по существующим качественным методологиям и их философ
ским основаниям (Brownell, 2008). Научное исследование — это путешествие в
область неизведанного, а методология помогает нам понять, какого рода поездка
нам предстоит, а также дает нам карты и путеводители. Простое применение ме
тодов без учета методологического контекста напоминает сборы в дорогу, когда
мы даже не знаем, куда именно мы направляемся. Формат данной главы не позво
ляет нам всесторонне рассмотреть этот важный вопрос. Поэтому, кроме вышеу
помянутой работы Барбера и Броунелла, можно обратиться к руководству (Finlay
and Evans (2009)), где авторы помогают читателю пройти непростой путь в деле
осознанного выбора методологии исследования.
6. Определение основных параметров исследования,

сфокусированного на отношениях
Основа нашего подхода, ориентированного на отношения — это диалогическая
гештальт-терапия, которая базируется на трех источниках информации, вдохно
вения и творческих вызовов: экзистенциальной феноменологии, интерсубъект
ной психологии и психоанализе объектных отношений. Эти три источника яв
ляются родоначальниками четырех главных понятий подхода, ориентированного
на отношения. Первые два из них — присутствие и включенность — известны
всем специалистам, работающим в гештальт терапии. Они, в свою очередь, опи
раются на интерсубъективность и рефлексивность.
Присутствие — это способность быть открытым и присутствовать как эмоци
онально, так и телесно. Вовлеченность — это способность помещать себя в опыт
другого человека, подтверждая таким образом его существование и возможно
сти, Гештальт-терапевты умеют применять эти способности в клинической прак
тике. Эти же навыки могут найти свое применение и в процессе научного иссле
дования.
Фактически, присутствие и включенность являются парными процессами, ко
торые взаимозависимы и обуславливают друг друга в ходе исследования, ориен
тированного на отношения. Трудность заключается в том, что необходимо быть
внутри исследования, поддерживая свою включенность, и одновременно со
хранять свое присутствие в своей отдельности, не теряя себя в другом человеке
(Yontef, 2002). Умение поддерживать одновременно оба этих полюса растет и раз
вивается по мере накопления опыта.
Хотя специалист, осуществляющий исследование, и люди, участвующие в ис

следовании, не являются единым целым, понятие «интерсубъективность» под
черкивает их взаимосвязь. Любая встреча в отношениях между двумя людьми
потенциально включает в себя множественное переплетение субъективностей,
сознательных и бессознательных. Прошлые и актуальные аспекты self водного че
ловека вступают во взаимодействие с аспектами self другого человека в данный
конкретный момент. Принимая во внимание сложность этого интерсубъектив
ного пространства, исследователь, ориентированный на отношения, должен опи
раться на свою рефлексивность, то есть ясное осознавание и внимательность в от
ношении динамики и характера процесса; поэтому мы настоятельно рекомендуем
работать с супервизором, который окажет исследователю поддержку и поможет
сформировать и развить осознанность и критичность.
Не существует простого руководства, описывающего техники, пригодные для
проведения того или иного исследовательского проекта или необходимые для ра
боты с определенными проблемами клиентов. Как уже было сказано, эти четыре
компонента в большей или меньшей степени будут присутствовать в любом ис
следовании, сфокусированном на отношениях
.
* Присутствие специалиста и его
способ бытия критически важны для включения во все значимые для исследова
ния отношения и требуют эмоциональной и телесной вовлеченности, восприим
чивости и открытости.
Далберг, Далберг и Нистрон (Dahlberg, Dahlberg and Nystrom (2008)) развивают
идею восприимчивости в своей работе Reflective Lifeworld Research, Они призыва
ют исследователей развивать «открытый, исследующий способ бытия» и разви
вать «способность удивляться и быть открытым для неожиданного и непредска
зуемого» (с. 98). Вертц (Wertz (2005)) применяет эти идеи к процессу «вынесения
за скобки» или эпохе (методический примем в феноменологическом исследова
нии), где он советует исследователям стараться полностью погрузиться в ситуа
ции респондентов, так чтобы «внимать этим ситуациям, описываемым медленно
и медитативно, уделяя внимание любым мельчайшим деталям и даже порой уси
ливая переживание концентрацией на них» (с. 172)
Это наш «интерсубъективный горизонт опыта, который открывает нам доступ
к опыту других людей» (ivi, р. 168). В этом интер субъективном контексте про
исходит «двустороннее взаимопроникновение и переплетение» других людей с
нами и нас с ними (Мерло Понти (Merleau-Ponty 1968, р. 138), Это переплетение
происходит как в явной, так и в скрытой форме, так как различные аспекты лич
ности участников процесса взаимодействуют и сливаются между собой. Один из
способов понимания этих сложных переплетений, в которых мы находим себя,
отвечая другому человеку на разных уровнях, заключается в том, чтобы обнару
жить присутствие многочисленных, взаимодействующих друг с другом субъек-
* Например, феноменологическая методология специально подчеркивает, что исследова

телю необходимо поддерживать открытое присутствие как часть процесса «вынесения
за скобки» имеющихся предубеждений. Исследования интегративной психологии и диа
логической гештальт-терапии будут выдвигать на первый план включенность и природу
интерсубъективных переплетений сознательных и бессознательных личностных аспек
тов. Исследователи отношений в русле феминистской психотерапии, вероятнее всего,
рефлексивно подчеркнут проблемы гендера и власти.
тивностей. Де Янг описывает эти переплетения отношений как «густо населенные

встречи» («thickly populated encounters”) (De Young, 2003).
Таким образом, каждый из нас привносит во взаимодействия в процессе ис
следования свой уникальный способ бытия в этом мире ,
* вытекающий из нашей
личной истории, включающей возраст, пол, этническую принадлежность и лич
ные качества. (Evans and Gilbert, 2005). Это формирует восприятие событий и ока
зывает влияние на встречу в отношениях (Stolorow and Atwood, 1992). Суть в том,
что важно критически рассматривать, как именно исследователь и характер его
взаимоотношений в рамках исследования могут повлиять на процесс исследова
ния и его результаты (Finlay and Gough, 2003). Субъективность и интерсубъек
тивность исследователя, если достаточно им осознаны, служат ему основой для
различения того, что привносится в процесс самим исследователем, а что принад
лежит собственно исследуемому.
Читая эту главу, вы как гештальт-психотерапевт несомненно признаете цен
ность и важность профессиональной рефлексии. Кроме того, вы знаете, насколь
ко полезной может быть супервизия для осознавания и прояснения сложных и
болезненных тем субъективности и интерсубъективности, которые могут суще
ственно влиять на процесс терапии. Все сказанное так же применимо и для задач
исследования. Мы полагаем, что исследование, ориентированное на отношения,
в идеале требует как академической супервизии, так и супервизии процесса ис
следования (Evans, 2007).
В центре диалогической гештальт-психотерпии и исследования, ориентирован
ного на отношения, находится со-творчество в отношениях как события взаимо
действия, постоянно развивающийся, совместно создаваемый процесс, в котором
клиент и терапевт, исследователь и участник исследования участвуют совместно
и воздействуют друг на друга непрерывно на протяжении всего процесса.
И при проведении научного исследования, и в процессе терапии необходимо
поддерживать установку открытости и нацеленности на отношения, что означа
ет перестать контролировать ситуацию и быть открытым для всего, что возника
ет между исследователем и участником исследования. Это означает, что не нужно
стремиться предугадывать, задавать форму и рамки курсу или направлению про
водимого исследования, например, строго придерживаться схемы «шести» во
просов, которые были разработаны для полу структурированного интервью, или
излишне беспокоиться о результатах, которые не были достигнуты в полной мере.
Проведение исследования, ориентированного на отношения, требует, чтобы оба
участника процесса принимали всё, что является в каждый следующий момент
.
**
осознавания Именно в этом и заключаются одновременно и сложности, и воз
можности исследования такого типа. Что это означает для нас как для исследо-
* Этот «способ бытия в мире» — известен также как «принципы организации» в интер
субъектном психоанализе, «творческое приспособление» в гештальт-терапии и «жизнен
ный сценарий» в транзактном анализе соответственно.
** Эта практика сходна с понятием «творческого безразличия» в гештальт-психотерапии и
практикой «медитации сознательной концентрации» в буддизме.
вателей, если мы постулируем необходимость «полного присутствия» во время

встречи с исследуемым? Как мы можем распознать провал в поддержании вклю
ченности и справиться с этим? Что определяет нашу способность находиться в
области взаимодействия мощных бессознательных процессов и как мы можем це
ленаправленно использовать это в процессе научного поиска? Все эти вопросы за
служивают дальнейшего осмысления, и если мне удалось пробудить ваш интерес
к научному исследованию, я советую вам прочитать работы, упомянутые в этой
главе, или хотя бы некоторые из них.
Лесли Гринберг (Leslie Greenderg)
Мне было приятно читать, что мои научно-исследовательские работы оказали

такое значительное влияние на Эванса, и я согласен с его точкой зрения в отно
шении политизированности научных исследований. Именно из-за таких «куль
турных войн» доказательства, основанные на терапевтической практике, и иссле
дования терапии как процесса считаются менее важными, чем «результативность
терапии». Также я разделяю точку зрения автора на то, что нынешний взгляд на
рандомизированные клинические испытания как единственно достоверный ме
тод в доказательной медицине является слишком упрощенным. Фактически, су
ществующие исследования показывают, что самыми важным предиктором успе
ха психотерапии является качество отношений между клиентом и терапевтом в
процессе терапии.
Хотя я согласен с автором в вышеперечисленных вопросах, я не могу сказать,
что полностью поддерживаю его предложение исследований, ориентированных
на отношения, в качестве лучшего варианта осмысленных научных исследований.
Этот подход представляет собой применение установки сенситивности и ориен
тации на отношения к научному исследованию, аналогично тому, как она при
меняется в терапии, включая тезис «перестать контролировать ситуацию и быть
открытым для всего, что возникает между исследователем и участником исследо
вания» (Evans). Я считаю, что научное исследование по сути отличается от тера
пии, и что отказ от таких критериев научного исследования как повторяемость
результатов, надежность и достоверность данных, могут привести к утрате поня
тий, совершенно необходимых для строго научного исследования.
По моему мнению, цель научного исследования следует описать как проведе
ние последовательных действий наблюдения/описания, измерения, объяснения/
понимания и прогнозирования. Проблема превалирующего в настоящее время
доказательного метода заключается в том, что он работает только в области про
гнозирования, и именно этот тип исследования считается самым объективным.
Использование экспериментальных планов, рандомизации и гипотез, которые
пытаются применять в психотерапевтических исследованиях, является, по сути,
попыткой научить ребенка ходить, когда он еще не умеет ползать. Научные ис
следования в области психотерапии еще не достигли той стадии, чтобы можно
было делать первые шаги в области строгого научного описания, концептуали

зации и измерения явлений и переменных, представляющих интерес. Критика,
которой Эванс подвергает РКИ и доказательный подход к психотерапевтическо
му исследованию, имеет под собой определенные основания, однако я думаю, что
было бы ошибкой следовать этой критике и хвататься за возможность качествен
ных исследований как за универсальное средство. Хотя различия количественно
го и качественного подходов широко обсуждаются и качественное исследование
продвигается в качестве альтернативы количественному, я думаю, что это ложная
дихотомия, которая упрощает существующую проблему. Проблема не сводима
к простому противопоставлению чисел смыслам. Нужно ясно видеть, что имен
но нужно описать и измерить, прежде чем мы сможем перейти к объяснению и
прогнозированию. Ученым-исследователям необходимо четко определить свои
цели, применять плюралистический подход и пользоваться как количественны
ми, так и качественными инструментами. Необходимо избегать фанатичной при
верженности одному единственному методу и использовать те методы, которые
наиболее подходят для ответа на поставленные вопросы, использовать описание
и истолкование явлений наряду с количественными измерениями, и проверку ги
потез, когда это необходимо. Важно отметить, что опыт и мнения участников ис
следования в рамках качественных методов хотя и являются полезными, но не
всегда представляют собой достоверное отражение происходящего. Как заметил
Перлз, описание очевидного является прерогативой гениев. Таким образом, на
блюдение, которое является краеугольным камнем гештальт-терапии, является
таким же важным, как и опыт участников исследования.
Как я уже отмечал в другой своей работе, необходимы исследования процесса,
основанные на наблюдении за тем, что люди делают в ходе психотерапии, без ко
торых мы не сможем выявить, проверить и объяснить теоретические предпосыл
ки, существенные компоненты техник и значимые факторы, на которые смогут
влиять терапевты в различных типах терапевтического лечения. Чтобы исследо
вания психотерапии превратились в полноправную прикладную науку, необхо
димо также определить, какие именно процессы изменений вызывают собствен
но терапевтический эффект.
Например, всесторонний анализ наблюдений за процессами изменений состо
яния клиента во время диалога с «пустым стулом» дал возможность выделить
важнейшие компоненты разрешения незавершенных действий со значимым для
клиента человеком. (Greenberg, Rice and Elliott, 1993; Greenberg and Foerster, 1996).
В процессе разрешения наблюдалось прохождение клиента через выражение вто
ричной вины, обвинений, жалоб, боли, в сторону усиления возбуждения и вы
ражения первично неразрешённой эмоции, а затем — переход к мобилизации
энергии для удовлетворения ранее фрустрированных межличностных потребно
стей. Достаточная эмоциональная обработка и появление новой эмоции ведет к
изменению восприятия другого человека. Разрешение незавершенной ситуации
выражается в том, что человек чувствует большую уверенность в себе, обретает
понимание другого, видит возможность простить или, в некоторых случаях, ста
новится способен передать ответственность другому человеку. Гринберг и Мал
кольм (Greenberg and Malcolm (2002)) показали, что лучшие результаты терапии
демонстрировали те клиенты, которые были полностью вовлечены в подобные

процессы осознаваемых изменений, в отличие от тех, кто не был вовлечен в них
вовсе, или тех, у кого просто сложился в целом хороший терапевтический альянс.
Перевод Ольги Лови.

Глава 7. Сочетание гештальт-терапии и
психиатрического лечения
Ян Рубал и Елена Кривнова (Jan Roubal and Elena Krivkova)
1. Введение
от уже 60 лет как психотропные препараты применяются при лечении пси
В хических расстройств. Гештальт-терапевты в своей практике часто сталкива
ются с пациентами, которые принимают лекарства. Тем не менее литература по
гештальт-терапии не уделяет достаточного внимания теме сочетания фармакоте
рапии с психотерапией либо упоминает ее вскользь в связи с другими аспектами
гештальт-терапии (напр. Stratford, Brallier, 1979; Harris, 1992а; 1992b; Aviram, Levine
Bar-Yoseph, 1995; Resnikoff, 1995; Philippson, 1999; Sabar, 2000; Miller, 2001; Brownell,
201 la и др.). Описать, как сочетается гештальт-терапия и фармакотерапия, не про
стая задача, поскольку подходы существуют в разных парадигмах и происходят от
различных концепций здоровья и болезни. Тем не менее, мы считаем, что практи
кующему гештальт-терапевту необходимо знать основы медикаментозного лече
ния, а также предпринимать попытки найти свое собственное понимание приме
нения лекарств, которое бы не противоречило гештальт-подходу.
В данной главе мы опираемся на свою практику в качестве психиатров, на
значающих медикаментозное лечение и работающих в гештальт-подходе. Мы
предлагаем свой взгляд на лечение психотропными препаратами с учетом инди
видуальности каждого пациента, а также диалогической сущности психотерапев
тической встречи. Мы представляем вам нашу попытку преодоления дихотоми
ческого мышления “психотерапия versus медикаментозное лечение”.
Назначая пациенту препараты, психотерапевт может склоняться к Я-Оно под
ходу (Бубер, 1996), как если бы пациент был объектом лечения. Тем не менее
психотерапевт встречает личность с ее уникальной историей жизни, способом
контактирования и творческого приспособления. Медикаментозное лечение яв
ляется частью всего этого. Терапевт открывается Я-Ты-встрече двух людей здесь
и теперь с конкретным пациентом и полным контекстом его жизни, включая при
ем лекарств. Пациент входит в терапевтическую ситуацию, находясь под влия
нием множества обстоятельств: возможно, он не спал всю ночь, вкусно пообедал
или принял Прозак с утра. Терапевт также входит в терапевтическую ситуацию,
испытав влияние извне: например, он выпил крепкого кофе, поругался с женой
накануне или только что провел тяжелую психотерапевтическую сессию. Два че
ловека встречаются, и психотропные препараты являются деталью мозаики си
туации их встречи.
Когда мы писали эту главу, мы помнили о том, что психотерапевтическая ситу
ация неумалимо сложна, а человеческая встреча двоих в ней необходима и важ-
151
152 Ян Рубал и Елена Кривкова
на. Тем не менее, далее в тексте мы намеренно сфокусировались именно на прие

ме пациентом препаратов, с целью изучения данного аспекта поля.
2. Медикаментозное лечение как часть терапевтической

ситуации
Прием психотропных препаратов пациентом оказывает влияние на всю пси
хотерапевтическую ситуацию. Медикаментозное лечение изменяет курс психоте
рапии, вмешивается в клиент-терапевтические отношения и влияет на результа
ты психотерапии. Оно оказывает значимое внешнее влияние, которое обычно не
зависит от психотерапии и психотерапевта. Это обстоятельство может представ
лять сложность для психотерапевта, но не является исключительным. Существу
ет множество факторов, влияющих на психотерапию
,
* и медикаментозное лече
ние — лишь один из них.
Медикаментозное лечение может стать причиной значительного изменения в
самоощущении пациентов и восприятия окружающего мира, а также изменения
поведения. Оно будет влиять на то, как они ведут себя в психотерапевтической
ситуации. Например, антидепрессант помогает пациенту мобилизовать энергию,
что может значительно изменить курс психотерапевтических сессий. Представьте
себе, что действие медикаментозного лечения в этом случае сравнимо с пережи
ванием влюбленности, которое так же может прибавить пациенту сил, действуя
в обход сознания и контроля. Событие, с психотерапией напрямую не связанное
(влюбленность), будет оказывать значительное влияние на ее ход. Неожиданно
пациент получает возможности, которые раньше не были доступны, он чувствует
приток сил, верит Б свои способности и изменения в жизни. Новые возможности
появляются независимо от психотерапии. Влюбленность дает доступ к невообра
зимому личностному потенциалу, но когда она проходит, эффект проходит вме
сте с ней. Действие некоторых лекарств может быть похожим, хотя и не прини
мает таких драматических форм. Другие препараты действуют иначе, например,
улучшают регуляцию эмоций и помогают усваивать опыт. Психотерапевту важ
но тщательно изучить и понять свое отношение к влиянию таких независимых
внешних факторов на психотерапевтическую ситуацию.
Как бы то ни было, мы как гештальт-терапевты не рассматриваем ни один фак
тор как независимый, мы смотрим на ситуацию целостно. Можно считать, что
лекарственное лечение — это оптимальный способ помочь пациенту справить
ся со сложной ситуацией в данный момент. Прием лекарств связан с актуальны
ми нуждами клиента, которые возникают в целостном поле настоящих и преды
дущих отношений с внешним миром и с самими собой. Лечение психотропными
препаратами взаимодействует с другими элементами поля различными способа
ми: часто оно выполняет функцию поддержки, может высвечивать ограничения
и стигматизировать, может быть использовано с целью манипуляции внешним
миром и иметь еще несколько задач, которые будут описаны ниже. Необходимо
* Считается, что внешние независимые факторы, оказывающие влияние на пациента, от
вечают за 40% успеха психотерапии, тогда как специфические интервенции (например,
гештальт-терапия) ведут за собой 15% изменений (Lambert, 1992).
7. Сочетание гештальт-терапии и психиатрического лечения 153
осознавать феноменологию того, как лечение входит в психотерапевтическую си

туацию и влияет на нее.
3. Сочетание психотерапии и фармакотерапии

С тех пор как в 50-х годах появились первые психотропные препараты, отно
шение к сочетанию
* психотерапии и фармакотерапии постепенно менялось. В
начале некоторые психотерапевты отказывались от фармакотерапии, боясь что
лекарство устранит необходимые для психотерапевтической работы чувства и
конфликты (Holub, 2010). Ситуация начала меняться по мере того, как все боль
шее количество людей с серьезными психическими проблемами обращались к
психотерапевтам, например, пациенты с пограничным расстройством лично
сти или психозами. С этими пациентами фармакотерапия не становилась пре
пятствием, а, напротив, позволяла выдерживать психотерапевтический процесс
и получать от него пользу.
В течение двух последних десятилетий психофармакология быстро развива
лась. Появились новые лекарства с меньшим количеством побочных эффектов.
Эти лекарства стали выписывать не только психиатры, но и терапевты широко
го профиля, а также другие медицинские специалисты. Современные препараты
предназначаются для лечения более широкого спектра психологических состо
яний и при более низкой интенсивности трудностей. Как результат, психотроп
ные препараты все чаще и чаще назначаются вместо психотерапии, даже в случа
ях, когда она рекомендуется средством первого выбора. Пациент может считать,
что психотерапия недостаточно эффективна, требует много времени и денежных
затрат по сравнению с лекарствами, которые обеспечивают быстрое облегчение
симптомов.
Как бы то ни было, когда мы перестаем мыслить дихотомично (лекарственное
лечение versus психотерапия), мы видим, что оба этих подхода можно совмещать
во благо пациентов, они прекрасно дополняют друг друга. Сочетание психоте
рапии и фармакотерапии распространено в клинической практике. Значитель
ное количество исследований подтверждает, что такое сочетание приводит к луч
шему терапевтическому результату, чем использование каждого метода отдельно
(Wright and Hollifield, 2006). Тем не менее, не ясно, в какой мере эти результаты
могут быть обобщены. Кроме того, они описывают только тех пациентов, кото
рым был поставлен психиатрический диагноз.
**
* Сочетание психотерапии и фармакотерапии может быть организовано двумя способа
ми. Либо это комплексная терапия (психотерапевт сам предписывает медикаментозное
лечение), которая дает возможность исследовать тему приема препаратов вместе с паци
ентом; однако, это усиливает асимметрию психотерапевтических отношений. Либо это
параллельное лечение (один специалист занимается психотерапией, другой — выписы
вает лекарства), в котором распределение ролей более четкое и психотерапевт получает
поддержку от врача, сотрудничество с которым становится необходимым.
9 Существуют исследования, поддерживающие это распространенное мнение. Голуб
(2010) представляет три случая, где назначение бензодиазепинов в дополнение к пси
хотерапии при лечении панического расстройства, агорафобии и посттравматического
стрессового расстройства ухудшило прогноз болезни в сравнении с психотерапией без
лекарств (Marks и др., 1993; Westra, Stewart, Conrad, 2002; Holub, 2010)
Психотропные препараты могут служить значимой поддержкой психотерапев

тическому процессу, снижая интенсивность чрезмерной, парализующей тревоги
и силу депрессивных переживаний. Также они могут быть полезны во время пе
рерывов в психотерапии. И наоборот, психотерапия может служить поддержкой
фармакотерапии, потому как она позволяет пациентам лучше осознать свое от
ношение к лекарствам и опыту их использования. Ограничивающим фактором
(но не всегда нежелательным) в комбинированной терапии является то, что при
ем лекарств может обуславливать более пассивное отношение пациентов к психо
терапии, позволять не брать на себя ответственность за свое состояние и психоте
рапевтический процесс (Holub, 2010). Лекарства могут быть крайне необходимы
для лечения некоторых пациентов, но их применение сопряжено с риском при
выкания и возможным снижением мотивации пациента к психотерапевтической
работе, а также способности получать собственные навыки преодоления труд
ностей (Williams, Levitt, 2007). Гештальт-терапевту важно не только самому по
нимать преимущества и ограничения комбинированной терапии, упомянутые
выше, но и искать путь изучения их в диалоге с пациентом, а также рассматри
вать их в контексте целостной психотерапевтической ситуации,
4. Отношение к медикаментозному лечению

Наряду с такими внешними факторами как работа или соматические заболева
ния пациента, медикаментозное лечение становится частью поля психотерапев
тической ситуации. Прием лекарств — это компонент поля, который, как любой
другой компонент, потенциально важен для процесса терапии. Например, когда
пациент, принимая психотропные препараты, становится более расслабленным
или сонливым — это меняет психотерапевтическую ситуацию целиком, лекар
ство влияет на процесс терапии, а также опыт бытия терапевта с клиентом. Сле
довательно, лекарство принимает участие в текущей организации поля отноше
ний. Оно оказывает прямое фармакологическое действие на пациента, а также
производит психологический эффект на пациента и психотерапевта. Ниже мы
будем изучать различные возможные отношения в триаде «психотерапевт-паци-
ент-лекарство».
4.1. Как лекарство влияет на пациента и процесс психотерапии

Психотропные препараты изменяют работу организма на биологическом
уровне и таким образом становятся причиной изменения психических функций.
Кроме того, психотропные препараты (как и психотерапия) дают эффект плаце
бо
.
* Далее в тексте мы сконцентрируемся на биологическом действии психотроп
ных препаратов. Гештальт-терапевты могут использовать навыки феноменологи
ческого наблюдения для безоценочного описания того, как лекарство влияет на
способ бытия и контактирования пациента и на психотерапевтическую ситуацию
целиком. Для этой цели психотерапевты могут использовать концепцию механиз
* Плацебо также может запускать процессы самоисцеления. Изменения в клетках моз

га в результате введения плацебо фиксируются современными методами мониторинга и
схожи с действием эффективных лекарств или психотерапии (Libiger, 2003).
мов прерывания контакта (ретрофлексия, проекция и т.д.) или цикла контакта

(отход -» осознавание -> мобилизация действие -> контакт -^ассимиляция -» от
ход -»). Это позволит понять, как прием препаратов влияет на разные стадии пси
хотерапевтического процесса.
В зависимости от того, какое действие лекарства
* оказывают на пациента, мы
можем выделить две основные группы:
1. Быстрое и временное (бензодиазепиновые анксиолитики);
2. Медленное и долгосрочное (антидепрессанты, нейролептики, нормотимики).
4.1.1. Лекарства с быстрым и временным эффектом:

бензодиазепиновые анксиолитики
Бензодиазепины быстро снимают симптомы тревоги, которые сопутствуют
большинству психологических трудностей. Психотерапевты могут быть хоро
шо знакомы с этой группой препаратов, так как они очень популярны среди па
циентов, а также потому, что в некоторых случаях они оказывают неоценимую
помощь психотерапии. Особенно хорошо они действуют в ситуациях, когда на
пряженность и тревожность пациента резко возрастают (в посттравматических
и кризисных состояниях). Недостаток долгосрочного и регулярного использова
ния состоит с том, что препараты этого класса вызывают привыкание на биоло
гическом уровне, С точки зрения перспективы психотерапевтического процесса
данная группа препаратов предлагает быстрый способ справляться с симптомами
и предусматривает необходимость полагаться на помощь внешних экспертов
.
**
Бензодиазепиновые анксиолитики — психиатрическое применение

Свойства:
Анксиолитики — препараты, уменьшающие психическую тревогу и телесное
напряжение. Обладают широким спектром использования, поскольку тревога,
психическое и телесное напряжение, беспокойство и агрессия сопутствуют раз
личным состояниям, требующим психиатрического лечения. Наиболее распро
страненной группой анксиолитиков являются бензодиазепины
.
*** Они влияют
на симптомы усиленно и быстро, их действие длится относительно недолго.
Действие и показания:
Противотревожное действие: облегчают все виды тревоги.
Гипноседативное: улучшают засыпание и сон; ослабляют беспокойство и агрес
сию (в том числе психологические и физические симптомы отмены при алкоголь
ной и наркотической зависимостях).
* В этой статье мы рассказываем о наиболее распространенных группах препаратов,
предназначенных для пациентов в психотерапевтическом лечении. Мы не описываем та
кие группы как снотворные (способствующие засыпанию), препараты, улучшающие ког
нитивные функции и психостимуляторы (повышающие активацию сознания).
** Гештальт-терапевт не высказывает оценочного отношения к такому подходу, если о нем
заходит речь, но рассматривает его как лучший способ творческого приспособления и
помогает сделать его предметом осознанного выбора.
*** Небензодиазепиновые анксиолитики используются не так широко. В эту группу входят
Буспирон (Буспар) и гидроксизин (Атаракс), а также антидепрессанты и нейролептики.
Данные препараты не вызывают привыкания и их действие длится дольше. Тем не менее,
противотревожный эффект появляется не так быстро и выражение, как в случае приема
бензодиазепинов.
Миорелаксирующее и противосудорожное действия: ослабляют мышечное на

пряжение и судороги различного происхождения.
Некоторые распространенные представители:
алпразолам, бромазепам, клоназепам, диазепам.
Практическое применение:
Ввиду существования побочных эффектов и возможности привыкания бензо
диазепины используются только разово и нерегулярно. При регулярнохМ примене
нии в течение длительного времени существует значительный риск привыкания
(во время использования препарата развивается толерантность к нему; для по
вторения прежнего эффекта приходится постепенно увеличивать дозировку; при
резкой отмене существует риск развития синдрома отмены и быстрого возвра
щения прежних симптомов). Чтобы предотвратить развитие привыкания, препа
рат рекомендуется использовать только во время острых состояний; постепенно
уменьшать дозировку, как только тревога уменьшится, или пока другой, назна
ченный параллельно препарат, не вызывающий привыкания (например, антиде
прессант), не начнет оказывать действие; в подострых состояниях или кризисах
рекомендуется минимальная эффективная доза с наименьшей регулярностью ис
пользования.
Действие бензодиазепинов начинается и завершается быстро, что очень похо
же на действие алкоголя. Если пациент принимает бензодиазепиновый анксиоли
тик незадолго до психотерапевтической сессии, он чувствует себя более рассла
бленным, медленным и более принимающим, чем без препарата. Бензодиазепины,
как и алкоголь, помогают уклониться от контакта и “разбавляют опыт”, поэтому
их действие похоже на дефлексию неприятного опыта. “Мне все равно,,. Необя
зательно думать об этом сейчас...” Таким образом, эти препараты могут времен
но обеспечить избегание чересчур болезненных переживаний и, следовательно,
экзистенциальной встречи с другими людьми, собой и жизненными испытани
ями. Терапевты могут наблюдать “псевдоконтакт” с пациентом, как бывает с па
циентами с алкоголизмом (Carlock, Glaus, Show, 1992). Процесс контакта, на пер
вый взгляд, протекает гладко и просто, но все же полный контакт не достигается.
Мы можем относиться к приему бензодиазепинов как к творческому приспо
соблению. Прием лекарств представляет собой лучший возможный и доступный
для пациента способ справиться с трудной ситуацией. Если мы понаблюдаем за
действием бензодиазепинов в феноменологическом ключе, то увидим, что они за
медляют цикл контакта и делают его прохождение более гладким. Препараты ока
зывают кратковременный эффект, но могут прервать порочный крут тревоги и
активизировать самоисцеляющие силы пациента. Вот несколько примеров тако
го действия:
Некоторые особенности восприятия могут давать настолько тяжелую карти
ну, что возникающая интенсивная тревога блокирует осознавание. Когда бензо
диазепины снижают интенсивность, это помогает пациенту вернуть, по крайней
мере, частично, осознанность и свободу делать осознанные выборы, чтобы спра
виться с ситуацией
.
*
* Бензодиазепины также оказывают пациенту чисто психологическую поддержку и мо

гут, например, помочь предотвратить паническую атаку. Пасиентам с паническими ата-
Они снижают остроту восприятия ситуации и замедляют мобилизацию энер

гии (например, гипервентиляцию в ходе переживания сильной тревоги), а, следо
вательно, помогают пациенту лучше контролировать поведение.
Они уменьшают общую готовность (к борьбе или бегству) организма и помо
гают остановить дальнейшую мобилизацию энергии. Таким образом они позво
ляют пациенту с большей легкостью завершать циклы контактирования и “от
ступать” (например, засыпать). В тоже время они откладывают ощущение новой
потребности и начала нового цикла контакта.
Кратковременный прием бензодиазепинов является целесообразным во вре
мя острых кризисов. В этих случаях лекарство приносит спокойствие, благодаря
которому самойсцеляющие процессы организма активизируются до уровня, при
котором дальнейший прием препаратов не является необходимым. В психотера
пии полезно научиться навыкам, эффект от которых будет в конечном счете за
менять действие препарата, потенциально вызывающего зависимость (например,
различные способы расслабления или здоровая дефлексия). Таким образом, пси
хотерапевтическая поддержка играет значительную роль в сроках снижения до
зировки или отмены бензодиазепинов.
4.1.2. Медленные и долгодействующие препараты
(антидепрессанты, нейролептики, нормотимики)
По сравнению с быстродействующими бензодиазепинами полное действие
препаратов данной группы развивается в течение более продолжительного вре
мени (от нескольких дней до нескольких месяцев)
.
*
4.1.2.1. Антидепрессанты
Антидепрессанты — психиатрическое применение
Свойства:
Регулируют концентрацию нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, до
фамина и т.д.) в нейронных связях мозга и через сложный механизм приводят к
таким изменениям в его работе, которые ведут к уменьшению или исчезновению
не только депрессивных переживаний, но и других трудностей, связанных с на
рушением регуляции нейротрансмиттерной системы (тревоги, импульсивности,
агрессии, суицидальных мыслей). Наиболее распространенная группа антиде
прессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
влияющие на регуляцию серотонина.
Показания:
Депрессия, тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализо
ванное тревожное расстройство), фобические расстройства (социофобия, аго
рафобия), обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрес
ками, которые сильно боятся нового приступа тревоги, рекомендуют всегда носить с
собой небольшую дозу бензодиазепинов, на случай панической атаки. Эта гарантия
своевременной помощи позволяет им не бояться следующего приступа. Таким образом
страх панической атаки уменьшается, общий уровень тревожности снижается и паниче
ская атака может не наступить вовсе. «При мысли о том, что я могу принять Диазепам, я
сразу же чувствую, как успокаиваюсь...».
* Чтобы проявился лечебный эффект, необходимы целые серии изменений на клеточном
уровне вплоть до уровня генома. Благодаря такому механизму эффект держится дольше.
совое расстройство и тревожно-депрессивная реакция на стресс, пищевые

расстройства (нервная анорексия, нервная булимия), личностные расстройства
(особенно серотонин влияет на эмоциональную нестабильность, импульсив
ность, агрессивность и суицидальность).
Некоторые распространенные представители
*:
циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксе
тин, сертралин, венлафаксин.
Применение:
СИОЗС и другие современные антидепрессанты хорошо усваиваются и об
ладают небольшим количеством побочных эффектов. Обычно их выписывают
психиатры, неврологи и терапевты. Не вызывают привыкания. Действие антиде
прессантов развивается после нескольких дней применения, полный эффект об
наруживается после нескольких недель применения. Прежде чем разовьется ан-
тидепрессивный или противотревожный эффекты, наряду с антидепрессантами
целесообразно временно назначать быстродействующие бензодиазепины. Реко
мендуется длительное применение антидепрессантов, особенно в тех случаях,
когда депрессивные переживания снова возвращаются после отмены препарата.
Длительность лечения должна быть больше, чем длительность ремиссии между
двумя эпизодами депрессии. В случае последовательного повторения трех или бо
лее депрессивных эпизодов рекомендуется пожизненный прием антидепрессан
тов (Seifertova, 2008).
Антидепрессанты смягчают переживания. Пациенты, принимающие их, опи
сывают переживания как менее интенсивные и острые, как если бы они дистанци
ровались от них. По этой причине не всегда целесообразно автоматически назна
чать антидепрессанты при таких переживаниях как горе, обусловленное смертью
близкого человека. В этом случае антидепрессанты могут не только отложить, но
иногда даже остановить естественный процесс горевания.
При депрессии антидепрессанты способствуют функциональной десенсиби
лизации. Отчаяние и безнадежность перестают ощущаться как невыносимые.
Притупление интенсивности болезненных переживаний парадоксально позволя
ет пациенту работать в психотерапии и получать от нее пользу. Этот эффект по
зволяет пациенту «упаковать» свои переживания и поделиться ими с психотера
певтом, избегая изоляции. Таким образом фиксированный гештальт депрессии в
терапии разрушается (см. главу 21 о депрессии).
Прием антидепрессантов может способствовать не только функциональной
десенсибилизации, но также и мобилизации энергии. В случаях тяжелых депрес
сий антидепрессант помогает постепенно восстановить энергетические ресурсы,
которые пациент затем мобилизует для необходимых действий. “Я не доверяю ан
тидепрессантам... Но после двух месяцев я почувствовал, что постепенно снова
начал радоваться обычным вещам. Стал более активным...”
Антидепрессанты также смягчают беспокойство. В сравнении с бензодиазепи
нами их анксиолитический эффект достигается постепенно, более медленно и ме
нее заметно, но длится дольше и не вызывает привыкания.
* Здесь перечислены наиболее распространенные в наши дни антидепрессанты третьего

и четвертого поколения
4.1.2.2. Нормотимики
Нормотимики — психиатрическое применение
Свойства:
Балансируют и стабилизируют колебания настроения, снижают частоту и ин
тенсивность маниакальных, депрессивных и смешанных эпизодов аффективных
расстройств. Эффект полностью развивается в период от нескольких недель до
нескольких месяцев применения.
Показания:
Биполярное аффективное расстройство, шизоаффективное расстройство.
Нормотимики обладают действием, которое может быть полезно пациентам с
различными диагнозами: ослабление агрессии, суицидальных тенденций, эмоци
ональной нестабильности и тревоги. Этот эффект часто используется при лече
нии эмоциональной нестабильности пациентов с расстройствами личности.
карбамаземин, ламотриджин, карбонат лития, вальпроевая кислота.
В случае биполярного расстройства выписываются врачом, если фаза болезни
(мания или депрессия) появляется в третий раз. Предназначены для длительного
применения вплоть до пожизненного.
Нормотимики — лекарства, которые способствуют “заземлению”. Действие
нормотимиков уменьшает интенсивность цикла контакта и замедляет пиковые
этапы цикла контакта (мобилизацию энергии и действие); с другой стороны, оно
усиливает “низкие этапы” контактного цикла (осознавание ощущений, интегра
цию опыта и отступание). Препараты уменьшают чрезмерную интенсивность пе
реживания, благодаря этому у пациента появляется возможность более адекватно
переживать контакт и действовать. Преимущества эффектов лекарства очевидны
во время актуального эпизода мании или депрессии. Между эпизодами, когда па
циент может функционировать как здоровый человек, снижение уровня моби
лизации энергии и активности иногда ощущается как неприятное. Тем не менее,
длительное применение лекарства обычно необходимо во избежание острых при
ступов мании и депрессии. Психотерапия позволяет принять ограничения, на
лагаемые болезнью и лечением, фокусируется на поддержании стабильных сфер
жизнедеятельности пациента.
Для пациентов с подвижной эмоциональной сферой (диагностированное лич
ностное расстройство) нормотимики работают в качестве “внутренней опоры”
или “рамок” Они позволяют пациенту структурировать и принимать пережива
ния и уменьшают невыносимое напряжение от сдерживаемого импульса. В этих
случаях задача психотерапии является похожей и теоретически в результате мо
жет заменить лечение.
4.1.23. Нейролептики
Нейролептики — психиатрическое применение
Свойства:
Препараты этой группы предназначены для лечения психотических симпто
мов психиатрических расстройств, в частности шизофрении и шизоаффектив
ного расстройства. Они также обладают противоманийным и антидепрессивным
действием, стабилизируют настроение, способствуют лучшей интеграции лично
сти и саморегуляции.
Показания:
Помимо шизофрении и других психотических расстройств, препараты дан
ной группы применяются при лечении биполярных аффективных расстройств и
поведенческих нарушений, включая агрессивность различного происхождения
(при расстройствах личности, умственной отсталости, деменции, сексуальных
извращениях).
амисульприд, арипипразол, клозапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин,
рисперидон, сульпирид.
В наши дни препараты первого выбора — нейролептики второго поколения,
которые лучше переносятся и меньше стигматизированы по сравнению с препа
ратами более раннего происхождения
.
* Они также обладают антидепрессивным
и анксиолитическим действием. Эти препараты повышают активность, коммуни
кабельность, уменьшают симптомы эмоционального уплощения и когнитивных
нарушений у пациентов с шизофренией.
Нейролептики можно рассматривать как лекарства, помогающие прояснить
и укрепить границу между личностью и средой. Человек в острой фазе психоза
не ощущает себя отдельным от среды, в психологическом смысле он “без кожи”
(Spagnuolo Lobb, 2003а, стр. 264). Он может остро переживать угрозу от собы
тий, прямо не относящихся к нему, или чувствовать, что его переживания могут
напрямую воздействовать на окружающий мир. Пациент живет под постоянной
угрозой и психотические симптомы являются творческим приспособлением, ко
торое помогает выжить при такой тяжелой организации поля (читайте подробно
сти в главе 20 о психозе). Нейролептики уменьшают количество перегружающей
входящей информации, помогают создать здоровое разделение между сигналами,
идущими изнутри и извне, способствуют интеграции личности. Мы можем пред
ставить, будто нейролептики надевают на человека “кожу гиппопотама” (Rahn,
Mahnkopf, 2000, сс. 204-214). Этот эффект очень важен, когда пациент находится
в остром психотическом состоянии. Тем не менее, после того как острота спада
ет, пациенты часто негативно относятся к общей заторможенности и ощущению
тяжести, которые могут возникать при приеме нейролептиков. Для пациентов с
* Нейролептики первого поколения эффективны, но обладают большим количеством се

рьезных побочных эффектов, появление которых может быть причиной вторичной стиг
матизации психотических пациентов. Представители: хлорпротиксен, хлорпромазин, га
лоперидол, левомепромазин, перфеназин.
хронической шизофренией длительное применение препарата является важной

профилактикой, поскольку позволяет уменьшить частоту и интенсивность даль
нейших психотических приступов. Психотерапия может соответствующим обра
зом дополнять эффекты препаратов и помогать создавать ощущение надежной
безопасности, гостеприимной базы и переживания стабильных взаимоотноше
ний (Spagnuolo Lobb, 2003а), которые обуславливают последовательное определе
ние своего я и его нужд.
Для пациентов с пограничным расстройством личности нейролептики выпол
няют стабилизирующую функцию, они уменьшают импульсивность и увеличи
вают способность к саморегуляции. Они позволяют пациентам структурировать
и интегрировать интенсивный и хаотичный опыт. В психотерапии становит
ся намного легче работать над осознаванием импульсов и контролем над ними.
Это позволяет осознанно снижать мобилизацию энергии и осмысленно направ
лять действие. Такое действие не оборачивается навязчивым повторением фик
сированного гештальта, которое временно подавляет невыносимое напряжение,
но способствует более полному переживанию контакта. По большей части этот
эффект нейролептиков нужен во время декомпенсации, которая может достиг
нуть уровня психотического приступа. Вне этих периодов психотерапия, идущая
в сходном направлении; к построению собственных навыков и умений пациента
справляться с очень интенсивным опытом и импульсивными действами, — ста
новится незаменимой.
4.2. Как пациент может относиться к медикаментозному лечению

Когда в психотерапии применяется медикаментозное лечение, оно большую
часть времени находится в фоновом режиме. В момент кризиса или во время пе
рерывов фармакотерапия может выйти на передний план. Например, пациент в
остром состоянии нуждается в большей дозировке лекарства и говорит об этом
на терапии, или чувствует себя лучше и размышляет о том, что больше в препара
тах не нуждается. В эти периоды прием лекарств становится фигурой. Отношение
пациента к своему препарату влияет на поле целиком. Поэтому психотерапевту
необходимо помогать пациенту осознавать, в безоценочном феноменологиче
ском ключе, не только как лекарства влияют на него, но и его отношение к пре
паратам.
Пациенты могут занимать две крайние точки зрения на прием психотропных
препаратов или колебаться между ними. С одной стороны, пациент может быть
убежден, что не хочет принимать лекарства и психотерапии должно быть доста
точно. Страх пациента может звучать как “если я стану принимать лекарства, зна
чит, это действительно серьезно, я сумасшедший”. Он может находиться под вли
янием интроектов, таких как “Я должен справиться сам, лекарства мне в этом не
помогут” или “Я не могу сделать это проще вот этак”. Эти интроекты могут гово
рить о том, что пациенту трудно получать поддержку от среды. Если психотера
певт предложит медикаментозное лечение в курсе психотерапевтической работы
или даже просто упомянет об этой возможности, это может вызвать у пациен
та чувство небезопасности и стыда
.
* Для некоторых пациентов медикаментозное
* Эта ситуация может оказаться трудной даже для психотерапевта, поскольку в прошлом
лечение может стать новым и значимым опытом сознательной зависимости от

помощи извне, разрешения себе получить эту внешнюю поддержку и принятия
собственной слабости.
Другую крайнюю позицию занимают пациенты, которые очень хотят лечения
и, принимая препараты, уменьшают неприятные переживания в психотерапии
или избегают их. Они снимают с себя ответственность за собственное состояние
и попытку общих изменений. Они ощущают себя беспомощными: “эти проблемы
из-за депрессии, не хватает серотонина”. Если переживания пациента меняются и
наступает облегчение, он говорит: “Этот Прозах, который мне прописали, вели
колепен, он совершенно изменил меня и теперь у меня получается то, что никог
да не получалось”. Пациенты проецируют свои способности и ответственность
за изменение на психотропный препарат. Они могут привыкнуть к тому, что при
любом затруднении можно избавиться от неприятных ощущений при помощи
лекарств, особенно быстродействующих бензодиазепинов. Пациенты, рассужда
ющие так, не извлекают выгоды из ситуаций, в которых существуют возможные
ресурсы самоподдержки.
Психотерапию можно понимать как процесс, в котором человек конструиру
ет свою способность в каждый момент балансировать между самоподдержкой и
внешней помощью. В курсе психотерапии пациент и терапевт вместе выстраива
ют реалистичное отношение (не столь обремененное интроектами) к тому, как
конкретное лекарство влияет на их сотрудничество. Таким образом они оба учат
ся принимать лекарство как один из внешних источников поддержки здесь и те
перь. В период повышенного напряжения, когда психотерапия недоступна или
когда пациент испытывает сильные затруднения, он может воспользоваться под
держкой препаратов. Пациент может осознанно и свободно рассматривать эту
возможность и принимать грамотные решения.
4.3 Отношение психотерапевта к медикаментозному лечению

В процессе психотерапии, в которой применяются психотропные препараты,
психотерапевт может столкнуться со следующими вопросами: «Какой эффект ле
карства оказывают прямо сейчас на процесс психотерапии: ускоряют или замед
ляют? Какую функцию выполняют лекарства в клиент-терапевтических отноше
ниях и в общем поле психотерапевтической ситуации? Какое значение имеет для
пациента психотерапевт и их взаимоотношения, если доза лекарств увеличивает
ся или уменьшается, когда препарат отменяется или назначается?».
Для того чтобы психотерапевт и пациент могли свободно исследовать ответы
на эти вопросы, психотерапевту следует осознать свое собственное отношение к
психиатрическому лечению, которое он привносит в поле психотерапевтической
ситуации. Психотерапевт, который не рефлексирует, а отыгрывает собственный
скептицизм и неприятие медикаментозного лечения, вредит своим пациентам так
же, как доктор, который фокусируется только на психопатологических симпто
мах у пациентов, находящихся в сложносоставных психологических состояниях,
гештальт-подхода сильный акцент ставился на самоподдержке. Чтобы психотерапевт

чувствовал себя способным сопровождать пациента к свободному выбору источника
поддержки, ему самому необходимо прийти к ясному пониманию, готов ли он прини
мать поддержку извне (например, в форме сотрудничества с психиатром).
наскоро выписывая лекарства от любого неприятного ощущения и таким обра

зом изменяя естественный ход психотерапевтического процесса (Fain и др., 2008;
Holub, 2010).
Каждый психотерапевт по-своему относится к лечению психотропными сред
ствами, это отношение постепенно меняется в течение практики в зависимости
от контекста работы и выбора пациентов. Психотерапевту важно осознавать, как
он относится к каждому конкретному препарату, который принимает каждый
конкретный пациент. Можно попробовать следующий эксперимент: «посадить»
препарат на пустой стул и поговорить с ним. Психотерапевт может, например,
сказать: “Препарат, я рад, что мы дополняем работу друг друга. Спасибо тебе, что
мне не приходится так сильно волноваться за пациента”. Или он может сказать:
“Препарат, ты мне не нравишься, потому что ты вмешиваешься в мою работу. Па
циент стал зависит от тебя и мне бы очень хотелось выкинуть тебя из терапии.
Но я не могу, потому что мой пациент тебя хочет. Я ощущаю бессилие и злюсь на
тебя. Он любит тебя больше, чем меня. Твое счастье, что пациенту лучше”. Может
оказаться так, что психотерапевт выяснит, что ничего не знает об этом лекарстве
и нуждается в более подробной информации о его свойствах, в таком случае он
должен с ним познакомиться и тогда продолжить изучать свое отношение к нему.
Также психотерапевту полезно осознать свое отношение к лекарствам вооб
ще. Например, им может управлять интроект: “Доказательством хорошей психо
терапии является тот факт, что пациент не нуждается в лекарствах”. У него может
сложиться впечатление, что лекарство обесценивает его работу и его психотера
певтическую роль. “Если пациент нуждается в приеме лекарств, значит, я не до
статочно хороший психотерапевт для него”. Такой конкурентный взгляд психоте
рапевта обязательно будет влиять на психотерапевтический процесс.
Изучение отношения к лекарствам, возможно, откроет для психотерапевта
тему отношения к медицинской системе, диагнозам и психиатрам. Психотерапевт
должен понять, как его отношение к этим общим вопросам влияет на его работу с
конкретным пациентом. В противнохМ случае, существует риск, что он будет про
ецировать свой взгляд на медицинскую систему (неодобрительный или идеализи
рующий, или зависимый и др.) на фармакотерапию пациента. Психотерапевту не
обязательно говорить пациенту о своем отношении, но важно самому понимать,
как это отношение влияет на психотерапевтические интервенции и на ситуацию
психотерапии в целом. Психотерапевту может быть полезно задать себе следую
щие вопросы: Каково мое отношение к психотропным препаратам и психиатри
ческой системе в целом? Есть ли у меня или у моих близких какой-либо личный
опыт приема психотропных препаратов? Какой это опыт и как он влияет на мое
отношение к лекарствам? Ответы на эти вопросы дают психотерапевту предвари
тельную картину, их нужно осознать и вынести за скобки, чтобы они не прерыва
ли естественное течение контакта с пациентом.
5. Медикаментозное лечение как поддержка в

путешествии
Нам показалось полезным описывать прием препаратов в психотерапии сред
ствами метафоры. Каждому психотерапевту может быть важно найти свои соб
ственные метафоры, которые послужат ему когнитивными опорами. Например,
психотерапевт может представлять, что препарат для пациента, как куртка в хо
лода. Одни люди носят легкое пальто, другие нуждаются в более теплой одежде,
третьи обходятся вообще без нее. Некоторые люди не могут пережить зиму без
куртки, другим достаточно завязать ее вокруг пояса, чтобы была под рукой.
Нам бы хотелось предложить читателям еще одну метафору, которая помогает
нам в работе. Она описывает психотерапию как путешествие: пациент находится
в пути, а психотерапевт сопровождает его. Когда пациент не может идти дальше,
он нуждается в костыле. Эту функцию выполняют лекарства. Например, антиде
прессант может поддержать человека в глубокой депрессии настолько, что он на
ходит силы продолжать искать дорогу. Лекарства не указывают направления, но
делают ходьбу более легкой, пока пациент его ищет. В таком же ключе мы можем
рассматривать сочетание психофармакологии и психотерапии. Медикаментозное
лечение может служить пациенту костылем, а психотерапия — лечебной гимна
стикой
.
*
Можно подумать, что человек не способен ходить без внешней поддержки, что
он инвалид, если использует костыль. Но также мы можем смотреть на костыль
как на средство, которое помогает человеку использовать существующие воз
можности для движения. Это важный поворот мысли: костыль значит не только
то, что пациент инвалид, что он хромает, но и то, что с костылем он имеет боль
ше возможностей, чем без него. «Костыль» позволяет пациенту реализовать свой
существующий потенциал — он может ходить на работу, в магазин и т.д. Если
психотерапевт не хочет конкурировать с медикаментозным лечением, он должен
быть способен принять такой поворот мысли. Воспринимать лекарства как внеш
нюю поддержку, позволяющую пациенту реализовать свой потенциал, что было
бы невозможно без них.
Лекарственная поддержка похожа на другие виды поддержки. Если пациенту
не достает самоподдержки, он нуждается в поддержке извне. Это относится не
только к препаратам, но и к психотерапевту, требуя от него более структуриро
ванного и активного подхода. В начале психотерапии пациент обычно очень нуж
дается во внешней поддержке. Затем он постепенно начинает больше доверять
своей собственной возможности балансировать внешние источники поддерж
ки, Особенно в начале психотерапевтического процесса лекарство может играть
существенную стабилизирующую роль в случаях значительных психических за
труднений. Биологический эффект препаратов помогает пациенту укрепить соб
ственные умения и активизируют его потенциал. Например, антидепрессант
позволяет депрессивному пациенту мобилизовать энергию, чтобы выйти из изо
ляции и построить взаимоотношения. Затем можно постепенно сокращать или
19 Мы понимаем ограничения данной метафоры, она фокусируется на функционирова

нии пациента как индивидуальности без учета контекста.
отменить лекарственное лечение, но умения пациента останутся, если они были

ассимилированы и укреплены в психотерапии. Важно, чтобы в курсе психотера
пии пациент смог принять тот факт, что лекарства не дают ему нечто большее или
новое, а помогают разбудить собственные силы
.
*
Таким образом психотерапевт и пациент вместе не только осознают ту роль,
которую лекарства играют в жизни пациента и процессе психотерапии, но так
же изучают новые возможности и варианты, которые лекарство открывает для
психотерапии. Например, пациент очень боится своих агрессивных склонностей.
Этот страх парализует его настолько, что он не может говорить об этом на тера
пии. Единственный способ справляться со страхом, который ему помогает, — на
вязчивые ритуалы. Лекарство ослабляет страх, уменьшает его настолько, чтобы
он больше не занимал все поле зрения пациента. Теперь, помимо страха, паци
ент может также видеть поддерживающую фигуру психотерапевта, который си
дит напротив и слушает.
Психотерапию можно рассматривать как лечебную гимнастику. Когда пациент
только ходит с костылем и не занимается лечебной гимнастикой, он не готовит
себя к тому, чтобы обходиться без костыля и остается зависимым от него, может
остаться инвалидом. Или, если пациент, не занимавшийся лечебной гимнасти
кой, через какое-то время оставляет костыль, то ему намного сложнее ходить, чем
в случае, если бы он занимался и готовился к этому. Благодаря лечебной гимна
стике пациент совершает новые открытия в возможностях своего тела, учится об
ращаться с ним как следует, получает новые двигательные навыки — вступает с
ним в новые отношения.
Например, пациент может лечиться от депрессии только препаратами. Но если
на ее пике он работает в психотерапии, он не только убирает неудобства, свя
занные с депрессией. Благодаря психотерапии он расширяет спектр собственных
возможностей. Пациент учится узнавать предупреждающие сигналы надвигаю
щейся депрессии и управлять ими, учится использовать внешние источники под
держки и самоподдержку, а также пробует услышать экзистенциальное послание,
зашифрованное в депрессивном опыте.
Как гештальт-терапевты в работе с пациентами мы ориентируемся на расши
рение спектра возможностей при помощи психотерапии, точно так же как лечеб
ная гимнастика укрепляет существующие здоровые мышцы. Такой подход выхо
дит на передний план. В то же время необходимо учитывать, что препарат служит
пациенту костылем. В этом смысле лекарство всегда присутствует в фоне психо
терапевтической работы.
Медикаментозное лечение может играть разные роли в жизни пациента и в
процессе психотерапии. Схематически мы можем выделить две функции тако
го лечения: временный костыль или постоянный протез. Это разделение очень
упрощенное, но оно оказывается полезным для первичной ориентации психоте
рапевта в качестве базового разграничения направлений психотерапевтической
работы, в которой присутствует ^медикаментозное лечение.
* Это верно и на биологическом уровне: антидепрессант не поставляет нового серотони

на, он позволяет использовать вещество, уже присутствующее в теле.
5.1. Медикаментозное лечение как временный костыль

Мы можем представить, что для некоторых пациентов психотерапия выполня
ет ту же функцию, что и лечебная гимнастика для человека с травмой ноги. В этом
случае прием препаратов мы рассматриваем как костыль, который через некото
рое время можно будет отложить в сторону. Такая метафора становится полезной,
если пациент принимает препараты, но хотел бы в конечном итоге справляться и
без них, и эта возможность реальна. Пациент сам приходит с идеей отменить пре
парат и готов переносить связанный с этим дискомфорт. Он хочет принимать ак
тивное участие в психотерапевтической работе и готов осознавать свои установ
ки, менять их при необходимости и привносить изменения в собственную жизнь.
Пациент постепенно учится использовать возможности, которые он имел, пока
принимал препараты, (например, снижение парализующей тревоги, когда он едет
в набитом автобусе) даже без них (например, в случае усиливающейся тревоги он
учится работать с дыханием и заземлением тела).
Для психотерапевта и пациента медикаментозное лечение может стать времен
ным союзником в процессе психотерапии. Они могут целенаправленно и прагма
тично использовать этот альянс с препаратом и работать с ним так же, как и с
другими внешними источниками поддержки, такими как постоянная работа па
циента или семья. Психотерапевт помогает пациенту выбрать нужный момент,
чтобы отменить препарат, когда тот обладает достаточной самоподдержкой, а так
же внешними источниками поддержки. Психотерапевт также помогает пациенту
исследовать, может ли его собственный потенциал быть доступен без лекарства.
Может возникнуть ситуация, в которой пациенту с двигательными наруше
ниями чтобы двигаться самому становится достаточно только занятий лечебной
гимнастикой, но он уже привык ходить с костылем. В таком случае функция ме
дикаментозного лечения меняется, теперь оно используется как костыль, без ко
торого пациент не хочет ходить. Медикаментозное лечение больше не работает
как внешняя поддержка, а, напротив, начинает ограничивать пациента в поиске
новых путей приспособления.
В этом случае психотерапевт не должен форсировать изменения. Прием препа
ратов — это форма творческого приспособления пациента, он выполняет опреде
ленную важную для пациента функцию, например, служит защитой. Психотера
певт уважает ту роль, которую препараты играют в жизни пациента и помогает
ему осознать, какую пользу они приносят и как ограничивают. Лекарство может
обеспечивать безопасность пациента, защищать его от излишнего стресса в слож
ных жизненных ситуациях. Но также оно может мешать возможности экспери
ментировать и быть в контакте с другими людьми. Психотерапевт может работать
с темой приема препаратов как защитной стратегии разными способами: поддер
живать, конфронтировать, обходить стороной. Психотерапевт должен помочь
клиенту осознать и принять ответственность за сложившийся баланс внешней
поддержки и опоры на свои собственные ресурсы.
Микаэла давно испытывает тревогу в стрессовых ситуациях в обществе лю
дей. Иногда она тревожится так сильно, что не может выходить из дома. Ее
лечащий врач направил ее на психиатрическое обследование, где ей диагно
стировали социальную фобию. Психиатр выписал Неурол (алпралозам —
лекарство, снижающее тревогу, потенциально вызывающее зависимость),

который она должна принимать в моменты возрастающей тревоги. Психи
атр также выписал Серопрам (циталопрам — антидепрессант с хорошим
анксиолитическим эффектом) для длительного применения, а также реко
мендовал психотерапию.
Неурол Микаэле хорошо помогал во время приступов тревоги, но она бо
ялась к этому привыкнуть. Ее успокаивает то, что она может носить его с
собой как средство скорой помощи, но не принимать его. Она принимает
Серопрам раз в день уже несколько месяцев. Кроме того, она регулярно посе
щает психотерапевтические сессии. Тем не менее, она не может представить
себе жизнь без Серопрама. Препарат защищает ее от тревоги и позволяет ей
жить, как она привыкла. В терапии Микаэла осознала, что препарат позво
ляет ей ничего не менять в жизни. Она боится изменений и ответственности,
которую они могут за собой повлечь. Препарат защищает Микаэлу, и она не
может представить, как будет жить без него.
Психотерапевт помогает Микаэеле осознать, какую функцию выполняет для
нее Серопрам. Она говорит, что лекарство для нее как “одеяло”, которое по
зволяет ей не раниться сильно. С одной стороны, препарат замедляет про
цесс психотерапии, потому что, принимая его, она не чувствует потребности
что-то менять. С другой стороны, Серопрам помогает ей ходить к психоте
рапевту, поскольку без него она не смогла бы выйти из дома. Таким образом,
прием лекарства становится формой творческого приспособления. Лекар
ство тормозит процесс изменений, одновременно предотвращая расстава
ние с психотерапевтом.
Серопрам служит “одеялом”, которое нужно пациентке для защиты. Без него
она бы чувствовала себя обнаженной, уязвимой. Кроме лекарствау Микаэлы
нет достаточной поддержки извне. Препарат обеспечивает эту поддержку и
увеличивает ее собственные возможности. Он помогает ей ходить на рабо
ту и посещать психотерапевта. С ним Микаэла чувствует себя лучше и луч
ше справляется с жизнью.
Микаэла рассматривает Серопрам как причину перемен. Она проецирует
свой потенциал для изменений и свои способности на лекарство. Способно
сти, которые не принадлежат ее Я-концепции. Принимая лекарство, Микаэ
ла увеличивает свои возможности, но воспринимает это не как свою заслугу,
а как действие препарата.
Психотерапевт помогает ей присвоить те возможности, что она приписывает
препарату. Пациентка постепенно осознает, что именно она является субъ
ектом изменений, а лекарство и психотерапия являются источниками под
держки, которых ей не доставало раньше в жизни. Ее отношение: “Причиной
того, что я чувствую себя лучше, является лекарство” постепенно меняется
на “Лекарство помогает мне найти способ жить так, как я хочу”.
Также антидепрессанты (СИОЗС) иногда бывают полезны пациентам с уме
ренной депрессией. Для описания этих случаев метафора хождения с костылем
подходит не очень хорошо. Люди с умеренной депрессией не нуждаются в ко
стыле, потому что они могут ходить самостоятельно, но ходьба дается им так же
тяжело, как Русалочке из сказки Андерсена. Каждый шаг доставлял ей боль, как
если бы она ходила по лезвию ножа. Люди с умеренной депрессией воспринима
ют то, что происходит с ними, с повышенной болезненностью. Антидепрессанты
уменьшают их восприимчивость к боли, как ботинки с толстыми подошвами для
Русалочки. Это позволяет им замечать что-то еще кроме боли в ногах, они могут
оглядеться по сторонам и начать контактировать.
5.2. Лекарство как постоянный протез

Серьезное психическое заболевание существенно ограничивает некоторые
возможности пациента на долгое время или даже на всю жизнь. В этих случа
ях лечение служит постоянной внешней поддержкой, без которой пациенты не
могут справляться. Если применять язык метафоры, то здесь мы уже не можем
сравнивать лекарство с костылем, который со временем можно будет отложить.
Скорее лекарство в этих случаях лучше сравнить с протезом, который заменя
ет отсутствующую конечность и позволяет передвигаться. Лекарство выполняет
функцию протеза в случаях, когда пациент страдает такими заболеваниями как
шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство, рекур
рентное депрессивное расстройство с эндогенной предрасположенностью.
С чем сравнивать функцию препарата, со временным костылем или постоян
ным протезом, психотерапевту поможет решить диагностическая оценка пациен
*.
та Реалистичная оценка помогает смириться с необходимостью медикаментоз
ного лечения и освобождает психотерапевта от завышенных требований к себе и
пациенту. Если психотерапевт принял необходимость такого лечения, он может
помочь принять ее пациенту. В духе парадоксальной теории изменений в резуль
тате открывается пространство новых возможностей. Если у психотерапевта за
вышенные ожидания (“Психотерапия должна быть направлена на прекращение
лекарственного лечения”), он будет ограничивать помощь пациентам с более се
рьезными психическими затруднениями и даже может поддаться психотерапев
тическому отрицанию, заявляя что психотерапия таким пациентам не будет по
лезна.
Пациенты в остром психотическом состоянии могут служить типичным при
мером. Восприятие ими себя не в достаточной мере отделено от восприятия окру
жающей среды (Spagnuolo Lobb, 2003а). Люди в таком состоянии перегружены
огромным количеством информации и поэтому не могут отличить внешние сиг
налы от их собственных психотических идей. Препараты (нейролептики) умень
шают количество информации (снижая уровень дофамина, передающего инфор
мацию), снижают перегрузку и помогают пациенту организовывать информацию.
Психотерапия решает важную задачу в лечении пациентов с серьезными пси
хическими расстройствами. Если обратиться к нашей метафоре, можно сказать,
что лечебная гимнастика полезна даже для человека с протезом. Из-за протеза
* Такая оценка должна быть произведена в диалоге с пациентом и психиатром, который
предписывает медикаменты. Мы должны понимать, что такая диагностическая оценка
является предварительной и может со временем измениться. Даже если прием препара
тов кажется незаменимым протезом, в результате длительной психотерапии или благо
даря некоторым экстратерапевтическим факторам пациент может приобрести возмож
ность справляться без лекарств.
остальные части тела не могут нормально функционировать, протез создает раз

личные диспропорции в организме, используются не те группы мышц. Лечебная
гимнастика может как минимум частично скорректировать деформацию и по
следствия дисбаланса и позволяет поддерживать в рабочем состоянии здоровые
органы дольше, чем без нее. Например, в психотерапии пациентов с хронической
шизофренией лечение нейролептиками дополняется работой с фоном пережива
ний пациентов (которая позволяет сформировать фигуру), уделяется внимание
восприятию времени и места как факторов, образующих ритм, пациенту помо
гают выстроить баланс в восприятии себя, включая более четкое ощущение соб
ственных потребностей (Spagnuolo Lobb, 2003а, подробнее в главе 20).
Джейн — 35-летняя мама двоих маленьких детей. Недавно она вернулась
на работу после декретного отпуска. Она занимает ответственную долж
ность ассистента, в рамках которой общается со множеством коллег и по
купателей и часто сталкивается с конфликтными ситуациями. Джейн ценят
за надежность и ответственность, но она часто уходит на больничный из-за
проблем со спиной. Никто из коллег не подозревает, что это последствия ее
попытки самоубийства. Она спрыгнула с крыши дома и была госпитализи
рована в психиатрическое отделение. Джейн лечила психоз 12 лет и за это
время была 4 раза госпитализирована в остром психозе, в котором воспри
ятие окружения и собственного поведения было сильно искажено паранои
дальными галлюцинациями. Она считала себя избранной и ответственной
за то, чтобы спасти планету от разрушения. Джейн принимала нейролептики
все 13 лет, иногда вместе с антидепрессантами и анксиолитиками. Она посе
щает индивидуальную и групповую психотерапию. Джейн дважды пыталась
прекратить лечение из-за нежелательных побочных эффектов и беременно
сти, но ей становилось настолько хуже, что приходилось снова ложиться в
больницу. Она принимает Зипрексу и привыкла к действию препарата, не
смотря на то что испытывает побочные эффекты: усталость, повышенный
аппетит, эмоциональную уплощенность. Последнее время она была перегру
жена, истощена продолжительным стрессом. Снова ей казалось, что коллеги
судачили за ее спиной и сложные идеи конспирации приходили ей в голову.
Пришлось увеличить дозировку препарата. Психотерапия помогла Джейн
увидеть ситуацию более ясно, и она решила уволиться и оформить частич
ную пенсию по инвалидности, за которую она долгое время боролась. Теперь
Джейн довольна, что работать приходится меньше и она может больше успе
вать по хозяйству и уходу за детьми, в чем ей помогает муж.
В случае биполярного расстройства ситуация может усложниться, если по
окончанию эпизода мании или депрессии пациенты решают, что не нуждаются
в медикаментозном лечении. Более того, им может казаться, что предписанные
нормотимики уплощают эмоции и мешают глубоко чувствовать себя и других
людей. Отмена нормотимиков скорей всего приведет к декомпенсации, маниа
кальному или депрессивному эпизоду, который мог бы быть предотвращен или,
по крайней мере, отложен или сглажен. В этом случае задача психотерапии — по
мочь пациенту понять и принять ограничения, которые накладывает расстрой
ство и медикаментозное лечение.
Подобная ситуация может возникнуть с пациентами, страдающими от рекур

рентного депрессивного расстройства, когда в анамнезе есть повторяющиеся се
рьезные депрессивные спады, особенно сезонные и без какой-либо внешней при
чины. Следует помнить, что антидепрессанты служат пациенту протезом, даже
если потребность в них в период ремиссии между фазами депрессии не очевидна.
Пациент может испытывать неприятные побочные эффекты лечения (по
давленность, заторможенность, малую эмоциональность, увеличение веса, те
лесную ригидность), которые могут привести к изоляции и стигматизации па
циента. Однако, отмена лечения с высоким риском приведет к значительному
ухудшению его психического состояния. Психотерапевт понимает проблемы па
циента, обусловленные приемом лекарств, а также видит реалистичные причины,
чтобы продолжать лечение. Психотерапевт принимает тот факт, что лекарство
является ограничением, которое уменьшает спектр возможностей для творче
ского приспособления как в жизни пациента, так и в психотерапевтической ра
боте. Психотерапевт работает с медикаментозным лечением, рассматривая его
как неизбежное ограничение терапии, подобно тому как психотерапия работает
с другими ограничениями (например, неподдерживающим фоном, недостатком
финансов или низким интеллектуальным потенциалом). Психотерапевт приспо
сабливает психотерапевтический стиль к этим ограничениям и помогает пациен
там осознавать, как они касаются их жизни и психотерапевтических отношений.
Психотерапевт помогает пациенту принять ограничение и уделять внимание от
крытию и развитию существующих способностей.
Польза обоснованного сочетания психотерапии и фармакотерапии подтверж
дена результатами исследования генетических и биологических эффектов пси
хотерапии, что позволяет преодолеть дуалистическое разделение тела и психи
ки (Wright, Hollifield, 2006). Уильямс и Левитт (2007) в своем исследовании также
приходят к этому целостному подходу и отказываются от дихотомии «биология
VS психология». Ключевым понятием для них становится “субъектность” паци
ента, т. е. возможность принимать активное участие в психотерапевтическом
процессе и принимать собственные решения в жизни. Психотерапия помогает
пациентам увеличить способность мобилизации своей “субъектности” и исполь
зовать психотерапевтические интервенции для самопомощи. Лекарство полезно,
когда оно помогает пациенту усилить собственную “субъектность” и принимать
активное участие в психотерапевтическом процессе (например, благодаря лекар
ству настроение пациента стабилизируется и улучшается способность к рефлек
сии). И напротив, лекарство перестает приносить пользу, когда снижает субъект
ность пациента (Williams, Levitt, 2007). Как гештальт-терапевты мы добавим, что
лекарство полезно также, если оно облегчает клиент-терапевтический контакт.
Лекарства могут быть полезны в процессе психотерапии, если они как один из
источников поддержки, помогают снизить уровень парализующей тревоги (чи
тайте также в Главе 2). Энергия, первоначально запечатанная в зашкаливающей
тревоге, становится доступна пациенту в виде “возбуждения” которое делает воз
можным спонтанный и осмысленный контакт со средой. В этот момент психоте

рапевт присутствует рядом как партнер, который готов установить рабочие отно
шения и открыться к встрече человека человеком.
Бриджит Лапейрон-Робин (Brigitte Lapeyronnie-Robine)
Авторы предлагают нам малоизученную в специальной литературе тему, а

именно сочетание приема психотропных таблеток и гештальт-терапии в лечении
каждого пациента. Данные методы помощи представляют собой две модально
сти, которые в большинстве случаев изучаются раздельно, и заслуга авторов со
стоит в том, что они рассматривают их сочетание: прием таблеток как часть тера
певтической ситуации.
Авторы ясно описывают различные случаи, с которыми каждый, кто сочетает
эти модальности, может столкнуться: потенциальное влияние медикаментозного
лечения на психотерапевтический процесс и наоборот; особенности отношений
пациента с препаратами, установленные в процессе психотерапии; характер от
ношения гештальт-терапевта к лекарствам.
Затронутые темы ставят перед нами вопросы о здоровье и болезни, о наших
взглядах на психотерапию. Они дают читателю важную пищу для размышления.
В тексте затронута тема пределов эффективности любого лечения — медицин
ского либо психотерапевтического. Здесь мне бы хотелось упомянуть о дальней
шем развитии темы: что может быть сказано об ограничениях психотерапии и,
конкретно, гештальт-терапии? Поскольку показания для лекарственного лечения
ясно даны, мне кажется ценным предложить показания для гештальт-терапии.
Четко и лаконично описаны различные классы лекарств; авторы предлагает
гештальт-терапевту без медицинского образования базовую информацию. На
пример, они ясно утверждают, что прием антидепрессантов может продолжаться
и после исчезновения симптомов депрессии (я рекомендую от 3 до 6 месяцев), Чу
десно, что любой неинформированный гештальт-терапевт может узнать об этом.
Также замечательно знать, что антидепрессанты являются основным препаратом
для лечения панических атак, хотя может показаться, что транквилизаторы под
ходят больше.
Рубал и Кривкова в последней части статьи предлагают две оригинальные ме
тафоры, описывающие сочетание медикаментозного лечения и психотерапии.
Эти метафоры могут служить хорошей поддержкой в практике гештальт-тера
пии. Авторы иллюстрируют свои положения двумя описаниями клинических
случаев. Первый случай описывает депрессивную фазу пациентки: медикамен
тозное лечение удовлетворяет потребность в защите, “как пальто зимой”. Второй
— хронические психотические симптомы пациентки, для которой прием препа
ратов является постоянным длительным лечением, “как постоянный протез”.
Если мы делаем попытку утверждать, что применение препаратов может быть
необходимо, одномоментно или постоянно в течение жизни, я должна признать,
что это трудная ситуация и для психиатра, и для гештальт-терапевта, даже если
мы рассматриваем каждого пациента как целостность и медикаментозное лече
ние как часть психотерапевтической ситуации.
Например, когда я решаю увеличить дозу транквилизаторов, если мне кажет
ся, что мой пациент чересчур перегружен своей тревогой, или изменить лечение
антидепрессантами, это может поставить под угрозу продолжение психотера
пии. Но если я этого не сделаю, по причине неверной психиатрической оценки,
то могу поставить под угрозу жизнь пациента. Каждый психиатр, работающий в
гештальт-подходе, не должен забывать, что он прежде всего психиатр. Его прио
ритетный способ мышления — медицинский.
Однако я присоединяюсь к утверждению авторов, что иногда с некоторыми па
циентами следует занять обе позиции — и психотерапевта, и врача, — чтобы избе
жать усиления возможных расколов. По моему мнению, это верно для пациентов
с расстройствами личности. Но роль эксперта по рецептам отличается от роли
эксперта в гештальт-терапии. В первой роли специалист дехмонстрирует пациен
ту, что обладает знанием о том, ‘что хорошо” для него. Во второй роли он пред
лагает экспертизу по процессу переживания и не позиционирует себя как авто
ритет.
В заключении авторы представляют понятие “субъектности”, отсылая нас к не
которым другим авторам, служащее цели преодоления дихотомии «биология/пси-
хология». Когда читала это место, как и в некоторых других частях данной статьи,
я вспоминала книгу Перлза, Хефферлина и Гудмана, а, конкретно, главу о перехо
де физиологии в психологию (и наоборот) в качестве еще одного способа прео
доления указанной дихотомии (Глава 1.5., глава 12, А 1). Гештальт-терапия рас
сматривает психологию как науку о творческом приспособлении. Поэтому нам
может быть интересно, когда творческое приспособление пациента невозможно
без лекарственного лечения? Этот вопрос, являющийся центральной темой для
гештальт-терапевта психиатра, может задавать себе любой гештальт-терапевт.

Глава 8. Социальный контекст и психотерапия
Джованни Силониа (Giovanni Salonia)
своей книге, посвященной вопросам суицида, Эмиль Дюркгейм (Durkheim,

В 2007) открывает новые исследовательские горизонты в том, что касает
ся взаимоотношений между отдельными индивидами и обществом, определяя
социальные влияния как одну из причин суицида в случаях депрессии. Дей
ствительно, он утверждает, что суицид — который всегда считался полностью
ментальным феноменом — может быть инициирован такими факторами как
социальный хаос. Даже если в анализе Э.Дюркгейма хаосом называется то, что
имеет очевидную консервативную матрицу, и всего лишь условно применимо
к настоящей ситуации социальной фрагментации, его проницательность пред
лагает полезную отправную точку для обсуждения связей и корреляций между
культурными контекстами и психотерапиями.
Аналогичным образом, исторически сложившаяся нозология раскрывает су
ществование различных патологий в различных культурных контекстах: патоло
гии, выявленные Фрейдом (истерия, фобии, навязчивые состояния и депрессия),
были связаны с историческим и социальным контекстом Австро-Венгерской Им
перии, в то время как новые патологии (нарциссизм, пограничные расстройства)
получили широкое распространение в эру постмодернизма.
Таким образом, новые пациенты и повторное возвращение ранее известных
патологий (например, появление в случаях аддикции) связаны с конкретными
культурными изменениями (Gaddini, 1984; Salonia, 2005а). Соответственно, по
следний век характеризовался не только значительными изменениями существу
ющих методов психотерапии, но и возникновением новых. В пятидесятые годы,
например, два психоаналитика (Фриц и Лора Перлз), поняв, что люди, которых
лечил и изучал Зигмунд Фрейд, продолжали эволюционировать, первоначально
попытались модифицировать некоторые черты психоанализа, но, в конечном сче
те (вместе с Полом Гудманом, Изадором Фромом, Элиотом Шапиро, Полом Вайс
сом и другими) (Rosenfeld, 1987), создали новый тип психотерапии, именуемый
гештальт-терапией (ГТ) (Peris, Hefferline and Goodman, 1994). На горизонте по
явился новый тип человека: человек, интересующийся скорее самореализацией,
нежели делами общины, и скорее местоимением «Я», нежели «мы»; человек, по
свящающий себя поиску еще большей личной независимости, и склонный скорее
«пережевывать» законы и постановления властей, нежели «отождествлять себя» с
ними. Приблизительно двадцать лет спустя другие психоаналитики, признав та
кой переход, предложили новые теории (например, теорию «объектных отноше
ний») с той целью, чтобы привести классические психоаналитические модели в
соответствие с новыми обстоятельствами и требованиями.
Даже социальной психологии известно о том, что каждое общество формиру
ют специфическую модель личности, с которой должна быть связана каждая тео
рия здоровья и патологии. Теория Kardiner о «базовой личности» (1965) является,
несомненно, наиболее успешной из возникших на основании этого исследования.
173
174 Джованни Салонна
В настоящее время отношения «индивид-общество» являются для нас дан

ностью и находятся в центре огромной панорамы теорий (например, институ
ционального анализа, критической марксистской социологии, отношенческой
.
*
(relational) социологии, психо-социологии)
1. Базовая Модель Отношений (БМО) как ключ к

пониманию связи между культурными контекстами и
психотерапиями
Если мы возьмем отношения — в их отклонении от способов сосуществования
— как ключ к пониманию сложности отношений между индивидом и обществом,
станет возможным применить нечто, подобное reductio ad unim (сведению к еди
ному), что высветит много изменений и много связей между индивидом и обще
ством с точки зрения их сосуществования.
Базовая Модель Отношений (БМО) (Salonia, 2005а) отвечает на эти запросы;
фактически, она создает нечто, подобное принципу бритвы Оккама, которая,
между тем, как выявляет компоненты взаимосвязей «индивид-общество», также
выявляет их процессы и переплетения. Интегрируя и развивая теорию Kardiner,
мы, на самом деле, можем утверждать, что в любом обществе существует не толь
ко «базовая личность», но также и Базовая Модель Отношений. Это основано на
идее о том, что для того, чтобы отвечать потребностям его собственного выжи
вания, любое общество выбирает, кому отдать приоритет — индивиду или обще
ству, и отдает (в соответствии с контекстом) приоритет одному или другому.
1.1. «БМО-Мы»
Интересы общества доминируют в период существования общего страха (вы
званного войной, голодом или эпидемией)
** или на этапе statu nascenti (первона
чальной стадии). В эти периоды выражения, подобные «В единстве сила...», если
существует опасность, или «Мы самые лучшие» (в контексте statu nascenti) вы
двигаются на передний план, и индивид спонтанно мыслит в категориях общего
блага. Что касается схематики отношений (или моделей бытия-с), приоритет от
дается местоимению «мы», и модель, которую мы определили как «БМО — Мы»,
доминирует. Это — модель, в которой кажется естественным жертвовать личны
ми интересами в пользу интересов группы: внутреннему миру уделяется весьма
небольшой интерес, и то, что исходит от учителей, выучивается точно и много
кратно повторяется, а учителям, благодаря их роли, всегда достается уважение.
Единственными аспектами субъективного опыта, которые можно свободно вы
ражать и считать позитивными, являются субъективные аспекты опыта лидера,
героя и... неизвестных солдат (которые пожертвовали собой ради спасения обще
* Милан Кундера (М. Kundera, 1985) занятно писал о несовместимости Бога и экскремен
тов, применив это к «считающему себя Богом» и экскрементам, что является предельно
выразительным в телесном отношении.
** «Разрушение традиционных моральных устоев является следствием устранения бояз
ни» пишет Макиавелли в своей работе Discorsi, повторяя тонкое наблюдение Sallustio;
см. Pedulla (2010).
8. Социальный контекст и психотерапия 175
ства); на негативном же уровне материалы, написанные предателем, представля

ют интерес, поскольку в этом случае предательство нации считается хуже лично
го предательства.
Лидер — выбранный исключительно потому, что он способен спасти общину
или является харизматическим лидером — обладает абсолютной властью и полу
чает благодарности, когда он реализует свою власть ясно, решительно и без во
влечения нижних уровней общества. Ему подчиняются по собственной воле и
ему многое прощается, потому что в его руках судьба общества; достаточно спло
ченное общество организовано монолитным и автократическим образом.
Модель «БМО — Мы» начинает доминировать, как мы уже сказали, в ситуаци
ях, описанных как statu nascenti (первоначальная стадия) (Alberoni, 1977), то есть,
когда возникает нечто новое (как на макро-, так и на микро-социальных уровнях,
а отсюда — новые социально-культурные движения, узы между матерью и ребен
ком, любовные увлечения). Группа превращается в «Мы» в единстве с лидером,
чьи исключительные качества и престиж признаны, и ощущается их распростра
нение на коллективном уровне: «Мы — великие и особые, потому таков наш ли
дер».
В этом контексте нет места для диалога, для субъективности, для внутренних
копаний отдельного индивида, потому что миссии отдан приоритет по отноше
нию ко всему остальному. Бесполезно уделять место различиям (которые недоо
ценены), но важно поддерживать конвергенции (которые преувеличены).
В обоих случаях (ситуации разделяемого страха и характеризующиеся как statu
nascenti) местоимение «Мы» воспринимается как граница, которая отделяет нас
от «Них», от других, считающихся врагами или не имеющими значения: «Мы про
тив» во времена опасности, и «Мы лучше» во времена statu nascenti. «Мы» соз
дается либо врагом (Кавафис спрашивает себя, возможно ли объединение без
существования «варваров»; Kavafis, 1992), либо нарциссическим чувством при
надлежности.
В этих социальных контекстах психопатологии характеризуются страхом в его
разнообразных формах: чувство вины коренится в страхе отделения, фобиях или
навязчивостях как боязни чувств и действия (Salonia, 2010а). Суть дела заключа
ется в том, что существует боязнь выхода из общины для того, чтобы стать самим
собой, стать независимым (Rank, 1932,1949).
1.2. «БМО-Я»
Когда обобщенный источник страха или первоначальная стадии правления ха
ризматического лидера закончится, общество-община вначале испытывает труд
ности (Morin, 1993), за которыми последует фрагментация (Bauman, 2000; 2003b;
Beck, 2003а): начинает возникать субъективность и она прогрессивно выявляет
потребности в само-легитимизации и в достижении полной самореализации. На
социальном уровне этот процесс происходит медленно и проходит специфиче
ские фазы (Salonia, 2011а), а именно, бунтарство, нарциссизм и, наконец, спутан
ность.
На этом этапе БМО характеризуется местоимением «Я»: «БМО-Я». В этой схе
матике отношений интерес к общему благу значительно снижается, в то время
как личным точкам зрения придается большая важность, и люди озабочены сво
ими правами больше, чем своими обязанностями (Bobbio, 1990); лидера не при
знают и не принимают, поскольку каждый индивид чувствует свою готовность
взять на себя роль лидера. Люди желают расти, не прилагая усилий и не совершая
ошибок, связанных с процессом познания, и избегают все, что может привести к
унижению. Что касается закона, вопрос заключается не в том, соблюдать или не
соблюдать, а в том, насколько законодатель вообще имеет право издавать законы.
Переживание — основное выражение субъективности — становится тем ме
стом, в котором происходит процесс познания, а также является критерием пра
воты суждений. Реперные точки дробятся: «эпика» (Lyotard, 2002) уступает место
небольшим высказываниям людей, «не обладающих особыми качествами» (Musil,
1956). Сила аргумента возникает на фоне неубедительности мысли (Vattimo, 1984).
Любая разновидность легитимируется и может быть представлена миру без пред
варительной онтологической оценки. Слабость уз ведет к хрупкости совместно
го социального проживания в полисе и в ойкосе (в данном случае интересен ана
лиз Giddens, 2000). Возникают новые профессиональные фигуры, специалисты по
посредничеству в спорных ситуациях, которые не претендуют на функции судей,
но, признавая последних, выражают аргументы обеих сторон в споре или урегу
лировании сложностей совместного проживания. Много места уделяется слуша
нию самого себя, как в креативных формах выражения (множится число авторов
дневников, поэтов и писателей), так и в форме просьбы об оказании помощи, так
называемом «сопровождении» (терапевтов или специалистов по вопросам ор
ганизации и решения внутрисемейных проблем, философов или специалистов
по вопросам духовного характера). Коммуникативная эффективность и компе
тенция обретают фундаментальную важность в установлении отношений меж
ду субъективными категориями, которые становятся все более само-референтны-
ми (Salonia, 1999). Неравные отношения сводятся к минимуму и, однако, в любом
случае, авторитет обосновывает не социальная роль, а отдельный индивид-опе
кун, которые обязан внушать доверие. Чувство принадлежности воспринимается
негативно, как ограничивающее личный потенциал.
Несмотря на акцентирование субъективности, некоторые испуганные индиви
ды пытаются освободиться от уз горизонтального и фрагментированного обще
ства и находят себе убежище в группах фундаменталистов, возглавляемых хариз
матическими лидерами, однако, — как проницательно отмечает Friedman (2002)
— даже такой вариант воспринимается как результат чьего-либо свободного вы
бора на пути к самореализации. Единственными местами, в которых принима
ется модель отношений «Мы» — даже для жизни в контексте доминирования
«БМО-Я» — являются места, в которых жизнь индивида подвергается риску: в
самолете, в операционной и пр. В этом случае совместное проживание возвраща
ется к монолитному и автократическому режиму: даже самое независимое лицо
признает власть старшего пилота.
Завершим этот экскурс недавно имевшим место примером, который еще раз
продемонстрировал, каким образом функционирует общество, определяющее
Базовую Модель Отношений. Любой человек, побывавший в Нью-Йорке после
11 сентября 2001 года, заметил, что на длительный период жители Нью-Йорка,
как многие жители Запада, неожиданно вновь открыли «Мы». Баннеры на ав
томобилях гласили «Вместе мы сила». Люди вновь обратились к размышлению
в категориях «Мы» в своем согласии на ограничение своих свобод и прав в це
лях самозащиты. Опасность моментально революционизировала представление
об отношениях. Социолог Аккерман (Ackerman, 2008) недавно написал, что мы
должны научиться лучшему способу проживанию жизни, не привязанному к воз
никновению опасности или войны.
Коммуникационные и отношенческие модели, однако, не имеют абсолютной
ценности, но функциональны для выживания группы.
Формы психопатологии в рамках «БМО-Я» подвергаются радикальной перео
ценке: сам термин «психопатология» — воспринимаемый с негативным резонан
сом — вызывает сомнение, и большой акцент ставится на позитивной ценности
болезни как креативном выборе и стратегии выживания в ситуациях экстремаль
ной опасности для субъекта. Разговорам о психопатологии предпочитаются тер
мины «дисфункции» («malfunctions”) или «личные функциональные стили».
Самая базовая форма душевного страдания заключается в боязни быть уду
шенным общиной, неспособности остаться самим собой и в полной мере реали
зовать собственный потенциал. Без опыта прочных связей усложняется форми
рование своей собственной идентичности, а также установление и поддержание
значимых отношений. Патологии прошлого (истерия, фобии, расстройства пище
вого поведения и пр.) приобретают новый смысл, в то время как постмодернист
ские патологии, варьирующиеся от спутанности (пограничные расстройства)
до кризисов идентичности (панические атаки) и фобии значимых отношений
(нарциссизм). Депрессия, являясь античным недомоганием, приобретает новый
смысл в обществах «БМО-Я» и нуждается в том, чтобы терапевтические практи
ки были продуманы заново.
2. Социальные перемены и теории развития

Интересно отметить, каким образом перемены в базовых моделях отношений
привели к возникновению не только иных видов патологии, но также, как мож
но было предположить, иной концепции зрелости; последняя формирует основу
для любой теории развития и различных возникших психотерапевтических мо
делей (Salonia, 1997).
Если мы посмотрим на теории детского развития последнего века, мы поймем,
что в них также произошли перемены: наряду с тем, что они другим образом опи
сывают фазы роста ребенка, они также приходят к иным выводам о том, что яв
ляется зрелостью в развитии.
Для Фрейда цель роста заключалась в достижении генитальной фазы, то есть,
способности любить и работать, которую достигают, когда познают («Там, где
есть Ид, также должно быть Эго”) свои инстинкты (внутренние импульсы) и их
подавление, действующее через боязнь супер-эго. Таким образом, зрелость рас
сматривается как компромисс между социальными (и супер-эго) и индивидуаль
ными факторами. Герои и святые являют собой примеры высших степеней зрело
сти (Freud, 1989а; 1989с).
В пятидесятые годы гештальт-тер алия считала зрелость «творческой адап

тацией», способностью «кусать» для того, чтобы научиться сочетать адаптацию
(принадлежность) и креативность (субъективность) (Peris, 1947; Salonia, 1989b;
1989с). Ранк (Rank, 1932) представляет художника как модель зрелости.
В период полного расцвета нарциссического общества Малер разработала мо
дель детского развития, которая подчеркивала личную свободу в акте освоения
ходьбы (более рассматриваемом не как движение в сторону матери, а как способ
ность удаляться от неё) и определяла зрелость как «постоянство объекта» (Mahler,
Pine и Bergman, 1978). Фигура сильного индивида, бросающего открытый вызов
миру, возвышена; это может быть герой вестерна или, в подростковой версии,
Чайка Джонатан Ливингстон, оставивший стаю, потому что чувствует себя осо
бенным (Bach, 1973).
В пост-нарциссический период потребность принимать во внимание других
возвращается с лихвой (как могут много «Нарциссов» жить вместе?), и Дэниел
Стерн (Stern, 1987; 1999) предлагает теорию развития, связанную с теорией self.
Он говорит о нарративном Self, о способности повествовать и высказываться,
жить в отношениях с другими в условиях троичного аспекта открытости.
Непреднамеренно он принимает некоторые базовые установки гештальт-тера
пии: зрелость не может касаться только индивида, поскольку любой вид зрелости
является относительной зрелостью. Self, на самом деле, существует всегда и вез
де во взаимосвязи. В теории зрелости гештальт-терапии зрелость определяется,
как «контактная компетентность» (Salonia, 1989b; 1989с). Возникают новые гер
меневтики: Эдипов комплекс, например, более не считается проблемой для ре
бенка, а считается выражением проблемы в супружеской паре (Salonia, 2005b). С
точки зрения новой антропологической среды, в которой мужчины и женщины
рассматриваются как в домашних условиях, так и на работе вне дома, возникает
новая перспектива развития, в которой учитывается распространение отказа от
первичного треугольника, а также совместного родительского воспитания детей
(Salonia, 2009; 2012а).
Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что, судя по всему, во време
на войны детей воспитывают для «принятия участия», повиновения и проглаты
вания правил выживания, в нарциссический период их воспитывают для самосто
ятельного существования и для выражения во всей полноте своего потенциала; в
пост-нарциссический период — для самовыражения во взаимоотношениях.
3. Психотерапии или психотерапия?

Основываясь на приведенных посылках, мы можем задать самый деликатный
вопрос: можно ли утверждать, что некоторая данная клиническая модель являет
ся подходящей для всех периодов и в любом контексте? Иначе говоря, могут ли
клинические модели, созданные десятилетия назад в совершенно иных историче
ских и социальных контекстах, все еще отвечать нуждам мирового сообщества,
которое полностью изменилось?
Ответы на эти вопросы могут широко варьироваться. Для одних теоретиче
ское и практическое применение их модели имеет ценность вне времени и про
странства и, следовательно» другие подходы (как до» так и после перемен) вос
принимаются как неполные или поверхностные. Для других (например, в случае
DSM IV) объективность должна достигаться посредством описательного подхо
да к психопатологии. При этом они забывают о том, что каждое описание явля
ется интерпретацией (Salonia, 2001b). Попытка создать интегрированные модели
психотерапии (возможно, путем комбинирования обрывков теории с наброска
ми методик) также является способом отрицания необходимости непрерывного
обновления любой терапевтической модели.
На самом деле, именно отсутствие связи между терапией и социальным кон
текстом ослабляет психотерапевтический подход. Рассмотрим пример психоана
лиза — «матери» всех психотерапий. Фрейд пытался привязать свою гениальную
и мощную интуицию в отношении социальной жизни к истории происхождения
человечества (Freud, 1989b), к греческим мифам, к литературе, предлагая на этой
основе наброски картины будущего (Freud, 1989с).
Парадоксально то, что это утверждение об открытии «универсальной» незы
блемой теории совместного проживания стало самым слабым местом психоана
лиза. Оно вытекает из теории Фрейда, который признавал (даже по прошествии
понятного промежутка времени), что мы проделали путь от Виновного Человека
к Трагическому Человеку (Kohut, 1976а): в то время как эпоха, в которой жили па
циенты Фрейда, была виновата в их неспособности отделить себя от общины, се
годняшние пациенты (в течение последних двадцати лет двадцатого века и впо
следствии) страдают от трагического отсутствия отношенческой идентичности,
то есть, им не удается почувствовать себя частью общины, которую они воспри
нимают одновременно, как «необходимую и невозможную» (Esposito, 1998).
Среди подходов, которые всегда считали непрерывный процесс реагирования
на социально-культурные перемены неотъемлемой и решающей частью их рабо
ты, мы обнаруживаем гештальт-терапию. Логически связанная с эпистемологией
своим опытным (experiential) и отношенческим (relational) характером, она поль
зуется герменевтикой (Sichera, 2001), потому что, пользуясь герменевтическими
инструментами, стало возможным достичь процесса понимания, который вклю
чает (с неизбежной и вразумительной цикличностью) текст, автора, читателя и
культурный контекст. С одной стороны, есть терапевт, пациент и модель, а с дру
гой стороны, — сама модель и контекст, из которого она выросла, так же как и
контекст, в котором она применяется. С этой точки зрения — и мы будем исследо
вать это в дальнейшем — социально-культурная контекстуализация понимания
психологического недомогания ми её логически вытекающая практика) является
незаменимым, если только не всеохватывающим, условием любого терапевтиче
ского процесса.
Для прояснения причины выбора герменевтики возьмем пример из истории
гештальт-терапии. Фриц Перлз, один из основателей ГТ, синтезировал свою тео
рию в так называемую «Гештальт-молитву» (Peris, 1980, р. 12): «Я — это я. ты —
это ты, Я в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям,
и ты в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим. И если нам слу
чилось найти друг друга — это прекрасно. А если нет — этому нельзя помочь.»
В контексте, в котором Перлз это написал (американское общество шестидеся
тых годов), когда люди не могли отделить себя от дисфункциональных взаимосвя

зей, такие утверждения имели терапевтическую ценность. Примененные в ином
контексте (например, в нарциссические семидесятые), они превращаются в бес
смыслицу. «Не привязывай себя» и «Следуй своим собственным путем» является
именно тем, в чем люди, живущие в своих отношениях нарциссически, являются
знатоками; то, что им удается с трудом, — это совершенно противоположное; они
нуждаются в том, чтобы исследовать свой страх привязанности и научиться дове
рять другим и переживать чувство принадлежности.
Рассмотрим другой клинический пример. Фриц Перлз, обладавший прекрас
ной клинической интуицией, просил пациентов, которые непрерывно задавали
вопросы (от страха выразить свое мнение, которое может быть не таким, как у
других), превратить свои вопросы в утверждения; в нарциссической культуре,
вместо этого, уместно просить пациентов (само-референтных и затрудняющихся
задать вопрос) превратить утверждения в вопросы.
Другое решающее соображение заключается в том, что контекстуализация
психологического недомогания — то есть, его привязка к Базовой Модели Отно
шений — формирует новое понимание его значения: человек с отношенческой
моделью зависимости припишет своему недомоганию иную значимость, в зави
симости от того, испытывает ли он его в контексте, в котором принадлежность
высоко оценивается (как избавиться от своего чувства вины?), или в котором бо
лее высоко ценится самореализация (почему я отличаюсь от всех других?).
Следовательно, Базовая Модель Отношений является первой и решающей па
радигмой для понимания любого психологического недомогания и, следователь
но, для способности определить направление терапевтического процесса.
В свете того, что было сказано, теперь мы можем проследить постепенное воз
никновение различных психотерапевтических моделей (Salonia, Spagnuolo Lobb
and Sichera, 1997) в социальных переменах, происходящих в течение последних
шестидесяти лет.
В обществе, которое сильно тем, что оно объединилось против опасности,
психоаналитическая модель воспринимается соответствующей автократической
гносеологии: аналитик — это человек, который будет знать, как разобраться в не
суразностях пациента (например, спонтанных ассоциациях, оговорках, снах). Су
пер-эго — это управляющая инстанция, с которой нужно смириться; Эго — это
продукт конфликта между Супер-эго и Ид. Задача пациента заключается в «ин-
троецировании» интерпретации, исходящей от аналитика.
Когда социально-культурный контекст начинает развиваться в направлении
верховенства субъективности, возникает терапевтическая ценность способности
пациента не повиноваться (например, Gegenville Отто Ранка) (Rank, 1949). В со
гласии с этим, первая интуитивная догадка Перлза (с которой, как мы упомина
ли, началось отделение от мира психоанализа и формирование основы ГТ) каса
лась значения появления зубов и кусания: ребенок учится не глотая, а разрушая
.
*
В терапии субъективность пациента также обретает первичную значимость:
это — реальная причина недирективного характера роджерианской терапии
* Peris (1947). Для ознакомления с новым взглядом на интуицию Перлза см. Salonia
(2011b).
(Rogers 1970) и идеи ценности переживания в ГТ (и то, и другое зачастую опро

метчиво опускают, считая поверхностными формами терапии! ).
* В самом деле,
эти терапевты различным образом воспринимают и придают новый смысл ве
ликой интуитивной догадке Ясперса в отношении значимости переживания и
Einfuhlung (эмпатического вчувствования) пациентов (Jaspers, 1968) в сравне
нии с объяснением. «Выражение чувств» превращается в новый терапевтический
принцип, поскольку он отображает вновь открытую возможность самовыраже
ния для субъективности
.
**
Например, очевидно, что во времена опасности бессмысленно уделять много
места выражению личного опыта: если существует потребность идти и сражать
ся за выживание, то идти на поводу у вашего страха, придавать ему значение или
проявлять его было бы нефункционально, если только такой страх не будет опре
делен как «психиатрический».
Начиная с шестидесятых годов и далее, когда внимание приковано к рискам,
которым подвергается субъективность, утрачивающая чувство принадлежности,
потребность вернуться к отношениям, которые не проживаются как форма за
висимости, возникают снова, и получают распространение семейные терапии. В
любом виде психотерапевтической деятельности или в философской или соци
***
альной рефлексии в фокусе находится вопрос взаимоотношений. Это время
«терапий self” которые подчеркивают неискоренимые социальные и отношенче
ские аспекты индивидуального опыта (Gabbard, 2002). В гештальт-терапии опре
делен теоретический и клинический массив, касающийся self, и разработана тео
рия контакта как герменевтический ключ ко всем теоретическим и клиническим
вопросам. В частности, возникает фундаментальная концепция, которая является
революционной по отношению к теоретическим воззрениям пятидесятых годов:
саморегуляция организма должна рассматриваться в контексте более всеобъем
лющего принципа, включающего саморегуляцию отношений (Salonia, Spagnuolo
Lobb and Sichera, 1997). Именно отношения сами себя регулируют. Таким обра
зом, способ понимания и переживания терапевтического взаимодействия стано
вится радикально иным.
Интересно наблюдать за тем, каким образом, параллельно этим движениям,
психоанализ также продвинулся вперед и развился как внутри себя, так и через
создание пост-психоаналитических моделей. Самая знаменитая из них касает
ся «объектных отношений», и в последние несколько лет — посредством работы
Mitchell (Mitchell and Greenberg, 1986; Mitchell, 2002) и, в области теории развития,
посредством работы Дэниела Стерна (Stern, 1987) она подтверждает «отношенче
скую модель», в которой современная ценность отношений, осуществляющихся в
терапевтическом взаимодействии, приобретает доминирующее значение.
* С феноменологической точки зрения, «поверхность» — канал выхода истинных чувств
человека; см. Cavaleri (2003).
** Это представляет собой лозунг гуманистических терапий в шестидесятые годы; см.
Buhler and Allen (1976).
*** Этот интерес к «другому», который в философии был выражен философами инако-
вости и взаимности (например, Бубер, Левинас, Розенцвейг и др.), создал в психотера
пии контекст чувствительности, из которого возникли семейная терапия и то внимание,
которое в терапии уделяется отношениям. См. Salonia (2001; 1997); L£vinas (1990; 1998),
Buber (1993).
4. Гештальт-терапия как психотерапевтическая модель

для пост-модернистского культурного контекста
Из вышесказанного становится ясным, что психопатология и виды фрей
дистского лечения являются частью герменевтики, приемлемой для «БМО-Мы»
(сильное общество — слабый индивид), в то время как гештальт-терапия, воз
никшая в начале «БМО-Я», разрабатывает принципиально новую герменевтику
и новые клинические практики для лечения психологического недомогания; её
отправной точкой является слабое общество, отодвинутое на задний план, в то
время как субъективность превращается в фигуру (Salonia, Spagnuolo Lobb and
Sichera, 1997; Salonia, Spagnuolo Lobb and Cavaleri, 1997), Именно кризис охваты
вает узы отношений — как возникновение, так и реализацию субъективности —
что является грандиозным терапевтическим вызовом, который «БМО-Я» ставит
перед ГТ. Иначе говоря, психологическое недомогание возникает «в результате»
и «внутри» нарушенных отношений, и проявляется в неспособности сформиро
вать здоровые отношения; оно лечится «с помощью» и «в процессе» (терапевти
ческих) отношений. Фактически, в герменевтике ГТ фундаментальным понятием
психопатологии является неспособность встретиться с другим, то есть, — на фе
номенологическом уровне — тот факт, что желание (интенциональность) контак
та прерывается и не приносит плодов.
Завершение или подлинные контакты не происходят, если один доминирует
над другим или повинуется другому; они происходят за счет выхода на «грани
цу контакта» с неповрежденным self (Salonia, 1989b; 1989с), способным разгля
деть также полноту другого (Gadamer, 1983; Peris, Hefferline and Goodman, 1994).
Когда контакт происходит, он дает экзистенциальное чувство завершенности и
удовольствия. Способность создать питающие контакты является врожденной,
но она развивается и поддерживается надлежащим образом родительскими фи
гурами в моменты, когда человек научается — на уровне телесных отношений —
схематике сосуществования, «бытия-с» (Stern, 1987; Salonia, 1989b; 1989с).
В свете вышесказанного, ГТ-психотерапия представляет собой описание раз
личных способов, которыми одному человеку не удается достичь другого. Тол
стой (Tolstoy, 2006) был прав, когда написал, что существует всего лишь один
способ быть счастливым и множество способов быть несчастным! Разные виды
классической психопатологии или разные формы проявления расстройства (ис
терия, фобии, панические атаки и пр.) различимы на основе того момента, в кото
ром субъект на пути к питающему контакту в среде прерывает свое путешествие.
Серьезность болезни обнаруживается в различии между целостностью контакта
(integrity of contact) и полнотой контакта (fullness of contact). Серьезно заболев
ший пациент не достиг — как сказал бы Хайдеггер — себя (Salonia, 2001b), и он
не построил в себе чувство целостности; он неспособен «пребывать там». У ме
нее больных пациентов психологическое страдание возникает из неспособности
«полно» проживать опыт контакта, и поэтому его постоянно мучает чувство не
завершенности. В кодировке отношений — что в ГТ является основным и решаю
щим с самого начала — симптомы и лечение психопатологии четко различимы в
телесном переживании отношений (Salonia, 2008а; 2010b; 2011а). ГТ фокусируется
на проживаемых отношениях между субъектом и другими (что я чувствую по от

ношению к другому), которые, в свою очередь, имеют неизбежную телесную ма
трицу. Это «что я чувствую по отношению к другому» в первую очередь ощуща
ется и записано в теле: феноменологическая матрица гештальт-терапии находит
себе место именно в этом утверждении. Неудача или успех контактной интенцио
нальности «визуально доступны» на уровне тела или, точнее говоря, на уровне те
лесных отношений. Именно в «интер-телесности», вначале между телом ребенка
и родительской фигурой, а впоследствии — между пациентом и терапевтом, вос
принимается течение или прерывание события контакта. Именно из тела проис
ходят первые медленные, но значимые продвижения в открытии значения слов и
телесности; тело несет на себе знаки того, что жизнь вновь порождает новые от
ношения и эти отношения вновь порождают новую жизнь.
Филип Лихтенберг (Philip Lichtenberg)
Салониа помещает личностное функционирование в более широкий соци

альный контекст, включая его место в истории. Эта контекстуализация включа
ет в себя примирение напряжения между индивидуальностью и общинностью
(communalism). Он помещает психологические теории в историю идей и пока
зывает, как ранняя теория гештальт-терапии, возникшая после тяжелого коллек
тивистского давления Второй Мировой Войны, подчеркивает индивидуальность
и личную саморегуляцию. Описывая, как акцент на индивидуальности уступает
место потребности в общине, он отмечает, что теперь мы должны заняться само
регуляцией отношений. Придерживаясь такой точки зрения, он предлагает, что
бы мы преодолели концепцию «базовую личность» в обществе и шли к «Базовой
Модели Отношений», предлагаемой обществом. Кроме того, Салониа рассматри
вает психическое здоровье и психопатологию в контексте этой модели отноше
ний. Его концепция « контактной компетентности» очень хорошо дифференци
рует эти аспекты личного функционирования.
Касаясь утверждения Салониа о том, что гештальт-терапия была новой психо
терапией на момент её возникновения, я хочу сказать, что иным образом смотрю
на этот вопрос. Я хочу сказать «Да» и «Нет». Фокусированием на осознавании и
отношениях клиента и терапевта гештальт-терапия отличалась от классическо
го психоанализа и могла бы быть названа «новой». И всё же, я считаю, что, на са
мом деле, гештальт-терапия является формой того, чтобы я назвал «радикальным
психоанализом» (Lichtenberg, 2010). Ведущие психоаналитики, такие, как Райх и
Феничел, привязывали психоанализ к марксизму и взращивали отношенческую
и эгалитарную психотерапию, что также тесно переплеталось с более широким
социальным контекстом. Эти мыслители были частью значимой группы. Уделяя
внимание терапии, осуществляемой «лицом к лицу», и вопросам трансфера и
контр-трансфера, психоанализ претерпевал драматические изменения.
Гештальт-терапия являлась реализацией того, чему в психоаналитической тео

рии отводили второстепенное значение. Например, концепция контакта и отсту
пления является фрейдовским «опытом удовлетворения». Аналогичным обра
зом, понятия осознавания и поля организм/среда в гештальт-терапии происходят
от более ранней теории сознания Freud. Если в теории возникают сложности, раз
ные компоненты целого со временем становятся центральными. Именно таким
образом гештальт-терапия эволюционировала как форма психоанализа.
Гештальт-терапия сама по себе с теоретической точки зрения представляет до
вольно сложное явление. Внимательное прочтение основополагающего текста
(Peris, Hefferline and Goodman, 1951) показывает, что она была и индивидуали
стической, и отношенческой, и приспособленческой, и революционной. И глава,
написанная Салониа, представляет собой еще одну главу, посвященную проясне
нию этих неопределенностей.
Перевод Евгения Спивака.

Глава 9. Политическое измерение в гештальт-
терапии
Стефан Бланкерц (Stefan Blankertz)
1. Политическое значение гештальт-терапии

о времён Зигмунда Фрейда психотерапия начала оказывать влияние на по
С литику. Основная идея теории Фрейда — психические проблемы возника
ют из-за социально-сексуальных табу, — взбудоражила и изменила
* общество в
то время, как с этой идеей стало соглашаться всё больше людей. Другой извест
ный психоаналитик Вильгельм Райх, сыгравший немаловажную роль в развитии
гештальт-терапии, утверждал ещё в большей степени, чем Фрейд, то, что социум
является корнем всех проблем, с которыми человеку приходится сталкиваться
в жизни. Так совпало, что окончательное формирование основных концепций
гештальт-терапии происходило на фоне студенческих и гражданских протестов
против конформистского общества, принимавшего участие в войне во Вьетна
ме. Пол Гудман (1911-1972), один из основателей гештальт-терапии, был яркой
фигурой того антивоенного движения. Предшествующее историческое событие
— захват власти нацистами в Германии в 1933 году, приведший к политическим
и расистским гонениям в стране, — так же имело сильное влияние на становле
ние политических взглядов Фрица Перлза и его жены Лоры. Однако, человеком,
связавшим политику и гештальт-терапию, следует назвать всё же Гудмана: имен
но он встроил теорию о политически ангажированном обществе в основы геш
тальт-терапии. На самом деле именно Пол Гудман в соавторстве с Фрицем Перл-
зом и Ральфом Хефферлайном
** был первым, кто облёк в слова теоретическую
базу гештальт-терапии, написав книгу «Gestalt Therapy» (1951 г,).
Еще до Второй мировой войны, когда молодой Пол Гудман впервые окунулся в
мир психотерапии, он задавался целью понять причины, по которым люди соглаша
ются мириться с существующей системой правления, и как эта система может по
влиять на ход войны. Скорее всего, Лора и Фриц Перлз были полностью осведом
лены о его отношении к политике, когда решили предложить ему сотрудничество в
создании «новой» теории психотерапии, что нисколько не убавило его заинтересо
ванности в политических вопросах: Пол Гудман постоянно спрашивал себя, почему
люди молчат, когда действующий строй социума делает их несчастными.
* Иногда встаёт вопрос о том, в лучшую ли сторону эти изменения произошли. Прежде
чем ответить самому себе на этот вопрос, сперва следует ознакомиться с ключевыми ра
ботами 3. Фрейда и В. Райха.
** Профессор Ральф Хефферлайн (1910-1974 гг.) до создания гештальт-терапии был пси
хологом-бихевиористом; в книге описаны инициированные им эксперименты по геш
тальт-терапии (Peris, Hefferline and Goodman, 1951). Называющие Гудмана «автором» нс
утверждают, что идеи Фрица Перлза не оказали существенного влияния на книгу.
185
186 Стефан Бланкерц
Поскольку антивоенное движение в 1960-х принято считать «левым крылом»,

это может намекать на некоторые идеи марксистской критики социализма, одна
ко вряд ли именно они заложены в основу этого движения. К тому же, Пол Гуд
ман, относивший себя к анархистам, определённо не являлся сторонником кон
цепции социализма самого Карла Маркса. В отличие от своего коллеги, Лора и
Фриц Перлз не столь громко выражали своё политическое кредо и не обсуждали
такие вопросы с Гудманом.
Люди часто путают понятия «анархизм» и «терроризм», поэтому настоящих
анархистов часто ошибочно сравнивают с боевиками-марксистами или с анти
капиталистами, Не стоит отрицать, что существуют люди и даже организации,
идентифицирующие себя с «анархистами», следующими по такому направлению,
однако им никак не удаётся представить свету какую-либо логически выстроен
ную теорию существования общества без правителя (кстати, в греческом языке
слово anarchy означает правитель). Мы не будем углубляться в рассмотрение по
нятия анархии, но всё же следует обратить внимание на то, что Пол Гудман не
имел ничего общего с «анархистами»
* такого типа.
Основные цели протестного движения 60-х гг. были вызваны насущными про
блемами США того времени: мобилизация и повышение налогов для спонсирова
ния войны во Вьетнаме; ошибочные попытки государства внедрить образователь
ные стандарты; третирование социальных меньшинств, таких как чернокожие,
бедные и нонконформисты, во имя благосостояния большинства; ограничение
свободы слова; запрет наркотиков. Победа идей марксизма в молодёжном дви
жении в конце 1960-х гг. глубоко разочаровала Гудмана, однако до своей смерти
(1972 г.) он успел поприветствовать первые шаги Либертарианского движения
**
против марксистского статизма
.
***
Так, Пол Гудман был лишь терапевтом, а не психоаналитиком или врачом. Он
был клиентом Александра Лоуэна и Лоры Перлз, и его единственным образова
нием можно считать лишь глубокое изучение работ Зигмунда Фрейда и Вильгель
ма Райха. Он был пацифистом, толковавшем о природной склонности человека к
* См. эссе The Black Flag of Anarchism (Чёрный флаг анархизма) (1968 г.), в Goodman (2010
г.)
** Понятие «либертарианизм» по значению шире, чем «анархизм», так как включает
в себя идеи не только анархистов, но и классических и либеральных радикалов, а так
же минахристов. Пол Гудман начал использовать понятие «либертарианский» в сере
дине 1940-х гг. Само движение было идентифицировано Мюрреем Ротбардом (Murray
Rothbard (1965)) в конце 1960-х гг.
*** Термин «статизм» (государственный централизм - прим, пер.) произошёл от англий
ского слова state (государство), которое само по себе является сравнительно новым для
англо саксонской политической теории, поскольку на протяжении всей истории либе
ральной политической мысли state редко использовалось как абстрактное понятие, в от
личие от немецкого Staat или французского letat (однако, существуют и примечательные
исключения: «Человек и государство» (The Man versus the State, 1884 г.) Герберта Спенсе
ра и «Наш враг государство» (Our Enemy, the State, 1935 г.) Альберта Джей Нока). Англо
саксонская политика до сих пор предпочитает называть государство синонимами: пра
вительство, администрация, власти. Сам Пол Гудман небрежно называл правящие силы
«власть имущими». Европеизированное значение слова state было популяризировано - с
целью критики - экономистом с анархическими взглядами, Мюрреем Ротбардом (1965
г.), перенявшим многие идеи у своего учителя, австрийского экономиста Людвига фон
Мизеса (Ludwig von Mises).
9. Политическое измерение в гештальт-терапии 187
насилию. Он определял призывы к строгому личностному ненасилию как «злост

ное приглушение усиливающегося чувства вины».
* Гудман подвергал анархи
ческой критике политику великодержавия и принципы США. Будучи лево-со
циальным философом, к самому населению страны он не выражал недовольства
(исключая представителей предпринимательской верхушки). Более того, Гудман
был критиком от имени общества, который не считал, что индивидуализм и пол
ная свобода личности наряду с недостатком социальной ответственности явля
лись источниками социально-экономических проблем. Напротив, причинами
этих проблем он ставил как раз слишком большие ограничения, повсеместные
попытки государственного контроля и слишком традиционный центризм поли
тических взглядов. Гудман был активистом гей-движения, который не считал го
мосексуальность естественным явлением. Он был педагогом, который не пори
цал систему образования за отсутствие увеличения объёма знаний, предлагаемых
учащимся, а, наоборот, считал, что этот объём и так уже слишком велик. Он был
учителем, который воспринимал эротический интерес между преподавателем и
учеником как допустимый и разумный мотив на пути к получению настоящего
образования.
2. Понимание происхождения несчастья

Сущность политических взглядов Пола Гудмана можно выразить следующим
высказыванием: организованная система подавляет способность человека осу
ществлять выбор, и это является причиной повсеместного несчастья. Организо
ванная система является агентом, усиливающим это подавление. Такое утвержде
ние противоречит массовому мнению о том, что сегодня человечество страдает от
переизбытка выбора, переизбытка возможностей и личной ответственности, это
сбивает людей с толку, они устают от этого — ив итоге, это начинает их пугать.
Если следовать учению Аристотеля
,
** то наибольшей ценностью в жизни явля
ется счастье. Счастье — это единственная ценность, в поисках которой находит
ся любая живая материя. Даже стоики, аскеты, религиозные и политические фа
натики, запрещающие себе всё, что может приносить удовольствие, стремятся к
более глубокому, непознанному в этом мире или за его пределами счастью. Со
гласно Аристотелю счастье есть действие души. Согласно Гудману, всё, что пре
пятствует свободе действий, умаляет возможность достижения счастья, поэто
му задачей психологии является анализ последствий несвободы общества. Каким
же образом Гудман доказывает связь между счастьехМ и свободой и, соответствен
но, между несчастьем и несвободой? И как же быть со свидетельствами того, что
большинство людей с приемлемым экономическим статусом и минимальными
ограничениями свободы их действий в большинстве своём всё равно скорее не
счастны, чем счастливы? Таким образом, мы находимся в ситуации «или-или»:
* См. эссе Natural Violence в издании Goodman (2010 г.), стр. 37. Данная фраза впервые
легла на бумагу в 1945 г.; в 1962 г. была продублирована в этом же переизданном эссе.
** Имя Аристотеля здесь указано не случайно, так как именного на его учения Гудман
опирался больше всего. Кстати, Гудман вполне был способен читать труды Аристотеля
в оригинале, на древнегреческом, — одним из его преподавателей в университете был
Richard McKeon, самый выдающийся американский последователь Аристотеля XX века.
«индивидуальные» проблемы возникают или из-за неспособности самих людей

вести счастливую жизни, или из-за других социально-психологических факторов.
Если считать состояние «несчастливое™» бедственным положением отдельно
взятого человека, не следует ли сделать вывод из наблюдения повсеместного не
счастья, что люди, обременённые ответственностью за самих себя, уже родились
несчастными? И, если это так, то не обязано ли государство вмешаться в их жиз
ни таким образом, чтобы снять с них бремя такой ответственности?
В теории гештальт-терапии Гудман рассматривал обратную ситуацию. Он не
связывал повсеместное несчастье ни с мистическим недостатком чего-то в че
ловеческом естестве, ни с расплывчатым состоянием «современности», — толь
ко с вполне конкретным явлением, которому он дал название «организованная
.
*
система» Существование в организованной системе означает, что за человека
уже всё продумано: у нас нет возможности выбирать, тогда как способность к
свободному выбору является естественной для человека. Представьте себе, что
вас лишили возможности выбирать и ассимилировать последствия своего выбо
ра — тогда вы начнете страдать. Так, организованная система подавляет агрессию
и конфликты, естественно возникающие в процессах выбора и ассимиляции, и
присущие таким высокоразвитым животным, какими являются люди.
Организатором в «организованной системе», согласно Гудману, является дей
ствующее государство всеобщего благоденствия. Это государство создаёт все ба
зовые социальные структуры: школы, суды, городскую инфраструктуру, транс
порт, медицинское обслуживание, экономические институты, полицию, армию.
Государство решает, когда, где и что изучать; когда нужно посещать врача и у ка
кого врача гражданин имеет право консультироваться; какие контракты гражда
нин имеет право подписывать; что граждане должны использовать в качестве ва
люты; каким имуществом можно обладать в целях личного использования; что
гражданин обязан отдавать в качестве социальных требований, определённых го
сударством; можно ли курить, употреблять алкоголь и наркотики; за что гражда
нин обязан отдать свою жизнь, а за что — нет. Государство регулирует количество
рабочих часов, размеры зарплат, арендных плат и страховок, способы строитель
ства своего дома. Конечно же, государство этим занимается исключительно в це
лях помощи своим гражданам.
Гештальт-терапия располагает одним очень убедительным высказыванием,
полностью объясняющим, каким образом организованная система приводит к
несчастью:
«Допустим, что при чрезмерной опасности и фрустрации равновесие не было
восстановлено, но и не возникло подавления проблемы или существования в ил
люзии. Вместо этого возникает постоянное неравновесное состояние с низким
уровнем напряжения, постоянное ощущение опасности и фрустрации, которое
рассеивается на время острого кризиса, но никогда полностью не исчезает
».
**
* Что можно увидеть в названии его самой известной книги «Вырастая в противоречиях:
проблемы молодёжи в организованной системе» (Growing Up Absurd: Problems of Youth
in the Organized Society (Goodman, 1960).
** Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy», 1951, p. 263-264 (p. 39-40 в издании
1994 г.)
Эту сложную фразу из книги «Гештальт-терапия» (1951) стоит рассмотреть

очень внимательно. В цитате описывается естественная реакция человека на
«чрезвычайную ситуацию». Это не нормальная реакция, которую можно наблю
дать сегодня, однако следует различать понятия «нормальный» и «естественный»,
иначе критиковать явление нормальности станет невозможным. Понятие «чрез
вычайная ситуация» означает, что между организмом и окружающей средой су
ществует конфликт. В данном случае этим конфликтом может быть голод, от
сутствие пригодной пищи или скандал между соседями. Существуют две формы
естественной реакции на чрезвычайную ситуацию, и их можно дифференциро
вать. Первой формой естественной реакции является «восстановление равнове
сия»: голодающих можно снабдить пищей, а конфликт между соседями — ула
дить. Вторая форма — «подавление проблемы или существование в иллюзии»: от
голода можно отвлечь, предложив никотин или кокаин, а упрямого соседа просто
игнорировать. Тем не менее, сущность конфликтов организма с окружающей сре
дой состоит в том, что они не постоянны и могут привести к «временному превы
шению уровня опасности и фрустрации», но организм со временем разрешает эти
конфликты и на какое-то время может расслабиться и отдохнуть.
Однако, «вместо» временной неустойчивости сегодня в обществе существует
«постоянное неравновесное состояние с низким уровнем напряжения ... которое
никогда полностью не исчезает». «Постоянное неравновесное состояние» должно
быть «с низким уровнем напряжения», иначе организм просто погибнет, и «не
равновесное состояние с низким уровнем напряжения», к сожалению, охаракте
ризовано как «хроническое». Представьте себе голодающего человека, который
начинает получать еду от государства. Теперь он не голодающий, по он получает
неподходящую ему еду, что приводит его к неудовлетворённости. Однако этот че
ловек не станет бороться против организованной системы, потому что понимает,
что она сильнее его и всё же накормила его.
Таким образом, организованная система, или, другими словами, благоустро
енное демократическое государство, действующее из благих намерений, произ
водит только несчастье и ничего более. Чтобы заставить людей верить в государ
ство и его альтруистические намерения, оно лишает их возможности действовать
по своей воле и в ответственности за самих себя. В попытках решить все пробле
мы своих членов организованная система действует против их действительных
интересов. По словам Гудмана, для улучшения жизни требуется «чуть больше бес
порядков, грязи, эмоций, отсутствия государства»
.
*
3. «Эксперты» против «профессионалов»

В своей книге «New Reformation: Notes of a Neolithic Conservative» («Новая рефор
мация: записки неолитического консерватора»), впервые опубликованной в 1970
году, Пол Гудман выразил свои основные идеи. Положительное значение слова
«реформация» в названии книги можно понять только в ограниченной связи с
остальной частью заголовка — «записки неолитического консерватора».
* Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy», 1951, p. 301 (p. 78 в издании 1994 г.)
Для Гудмана образцами для подражания могли быть только те реформаторы,

которые ориентировались на первоначальный замысел автономного сообщества,
а не те, что становились обожателями господства суверенитета. Во всяком случае,
название книги несёт в себе даже больше правды, чем автор хотел сказать. Про
тестующие 60-х гг., так же, как и протестанты 16-го века, были поневоле превра
щены в исполнителей изменений, которые были так необходимы для обновления
режима и помощи ему в борьбе с внутренним кризисом. К примеру, в 16-м веке
ослабление церковной власти, являвшейся, по общему мнению, извращённой,
привело к организации и структуризации нового режима, а не к столь ожидае
мой свободе. В 60-х годах нападки на самоуправство «профессионалов», являв
шееся, по общему мнению, извращённым, привело к усилению демократических
и, вместе с тем, бюрократических централизованных органов управления, а во
все не к настоящей демократии. Вся книга пропитана противоречиями протесту
ющего движения, главные идеи которого давно отдалились от его первоначаль
ных намерений.
«Профессионалами» Гудман называет людей, занимающихся своей профес
сией, а не просто выполняющих какую-то работу ради заработка. Такие «про
фессионалы», будь то фермеры, ремесленники, инженеры или учёные, иденти
фицируются Гудманом с их профессиональной деятельностью и определённой
автономностью. Автор был убеждён, что для полноценности жизни необходи
мо следовать внутреннему призванию. С такой концепцией ему пришлось встать
против широко распространённой среди Новых Левых и хиппи мечты образова
ния «постдефицитного общества»
,
* в котором всю работу будут выполнять маши
ны, а люди будут заниматься своими делами. Сегодня также существуют анало
гичные понятия, например, слоган «У общества трудящихся становится меньше
работы» или идея о «праве на лень». Такие направления кажутся более чем ци
ничными на фоне упорно продолжающего существовать несчастья. С опорой на
идеи Томаса Джефферсона (один из отцов-основателей США, автор Декларации
независимости — Прим, пер.) Гудман считал, что ни один человек не может быть
свободным, будучи лишённым возможности участвовать в создании источников
удовлетворения своих потребностей. Это утверждение является заключением те
рапевтической и анархической гештальт-концепции существования человека, ко
торому приходится самому справляться со своими проблемами и который нуж
дается в самоорганизации, чтобы жить и развиваться в здоровом направлении.
На протяжении всей «Новой реформации...» явно заметно недовольство и
даже протест против таких «экспертов», как учителя, врачи, психотерапевты, ин
женеры и другие профессионалы, измеряющие успешность выполненной ими ра
боты не по тому, как она воздействовала на других людей, а по тому, насколько
технично, методично и законно она была выполнена. Несмотря на то, что Гудман
ярко выражал своё недовольство и участвовал в протестах, он не соглашался с об
* Возможно, данный термин ввёл Murray Bookchin (1971), левоанархистский пионер эко
логического движения. Постдефицитное общество — это утопия марксистов (Herbert
Marcuse), движения «Йиппи» (леворадикальная Международная Молодёжная Партия,
основанная хиппи-активистом Джерри Рубином), а также голландского левоанархист
ского движения «Прово». Гудман ссылался непосредственно на «Йиппи» и «Прово» (см.
эссе The Black Flag of Anarchism (Чёрный флаг анархизма) в изд. Goodman (2010 г.)
щепринятыми утверждениями, в основу которых легло мнение, что свободные от

оценочных суждений «профессионалы» должны быть контролируемы и норми
руемы общественностью, и тогда этот социально-нравственный контроль приве
дёт к правильному, гуманистическому пути развития.
Гудман смотрел на нравственность человека как на основу его профессио
нальной деятельности. К примеру, профессиональным призванием врача являет
ся лечение больных. Если врач станет механическим исполнителем общественно
структурированной медицинской и фармацевтической индустрии, он лишь сы
грает роль врача, а не выполнит то, что обязан делать согласно своему призва
нию. С точки зрения Гудмана, свобода выбора и оценочность являются частью
процесса отчуждения, в котором профессия постепенно начинает растворяться.
Это процесс становится видимым, когда профессиональное поведение отличает
ся от идеала Гудмана: если так называемый общественный контроль настраива
ется против такого поведения «профессионалов», ограниченных только механи
ческим выполнением работы, состояние отчуждения определяется критикой. С
психотерапевтической точки зрения, такое положение представляет собой клас
сическую ситуацию: лечение симптомов посредством их подавления скорее всего
приведёт к возникновению новых симптомов. С политической точки зрения это
является парадоксальными попытками укрепления своего существования с по
мощью критики: эта критика производит именно то, что нужно системе для соб
ственной стабилизации.
Гудман противодействует широко распространённому сомнению в том, что су
ществует ценностно-ориентированная концепция, органично вписывающаяся в
профессию со следующим аргументом: при отсутствии моральных целей бытова
ло бы мнение, что технические науки лишены ценности, поэтому их предназна
чение и причины возникновения не связывались бы с моральностью. Более того,
внедрение технологий и оценка их значимости перевернуло бы понятие о разделе
нии труда, разделяя техников и тех, кто их контролирует. Относящим себя к тем,
кто контролирует, и сторонникам гуманизма пришлось бы пользоваться профес
сиональными моральными целями и, таким образом, отрицать, что они являют
ся «профессионалами». Разумный мир без отчуждения не может иметь цели, если
критика способна определять и даже допускать возможность возникновения от
чуждения через работу: разделение рациональности на «технологию» и «мораль
ность» — сама суть отчуждения, это преступление против разума.
Во второй части «Новой реформации...» Гудман занимается поиском причин
отчуждения. Будучи гештальт-терапевтом, он рассматривал причины неверного
восприятия идеи профессии как организованной, так и бунтующей молодёжью
в умении лгать в конкретных ситуациях, которому они научились в школах. Гуд
ман анализирует то, что общественно монополизированная система образования
позволяет только разыгрывать роли, так как является правящей системой. Это
защищает внутренние ценности от акцентирования. Критику школы Гудманом
можно интерпретировать как анализ общественного института, который работа
ет с принуждением. Зачастую психотерапевты также интегрированы в институты
такого типа — в школы, психиатрические лечебницы, медицину, судебную систе
му, тюрьмы, социальную работу и в учреждения для зависимых лиц.
Обязательное посещение школы и оценка работника по наличию диплома

принуждает нас к работе над чем-то> что, в лучшем случае, было разработано со
циальными инженерами, или, что в худшем, развилось само по себе. С одной сто
роны, учителя в качестве слуг народа становятся подчинёнными, зависящими
от указаний свыше и не располагающими профессиональной автономией; с дру
гой стороны интересы учеников обязывают учителя практиковать эффективную
«зубрёжку». Такая эффективность является невыполнимой не только из-за реак
ции учеников неповиновением на принуждение. Следует принять в расчёт то, что
предписанные ученикам интересы не совпадают с их реальными интересами, а
лишь являются результатом борьбы с принуждением, на которое они почти не ре
агируют. Реформирование содержания и методов образования не сможет решить
школьной проблемы. Я пишу об этом с акцентом на контекст применения геш-
тальт-подхода для обучения работников системы образования, который, по мое
му мнению, нашел способ совместить гештальт-терапию с образованием. Но это
совмещение — иллюзия, так как именно структура школы является обществен
ным институтом, в основу которого входят принуждение и монополия, предот
вращающие развитие неотчуждённых профессий. Если принуждающая система
оценок получит прикорм ещё и от психотерапии, это вовсе не приведёт к гума
нитаризации школьной обстановки, а только ухудшит её попыткой захвата вну
треннего психологического потенциала. Если какую-либо психологическую про
блему учителя рационально устранить посредством психотерапии, это не будет
иметь никакого отношения к восстановлению самой профессии учителя, это бу
дет лишь избавлением от проблемы с помощью полезного «гаечного ключа на за
воде», ведь эта проблема говорит о том, что учитель не чувствует себя счастливым
в этой системе, что указывает на его способность выражать собственную лич
ность и автономность.
Школа является частью большей системы — государства. Гудман сфокусиро
вал своё внимание на этой системе в третьей части «Новой реформации...». Так
случилось, что конфликт школьной системы — это лишь одна из многих проблем
для государственных органов. Государство больше нельзя назвать альянсом — ни
профсоюзом, ни свободной ассоциацией, которая не произрастает из соглашений
и договоров, и общественная организация не способна создавать возможности
для автономии. Организация независимо действующих людей должна сама себе
поставить цель модернизироваться с помощью добровольных соглашений. Зани
мая место в системе, основанной на насилии, каждая общественная организация
создаёт такую автономию, которая возможно была и так предоставлена.
Гудман подводит к заключению, в котором согласится с фактом существования
диктаторских систем, особенно в демократической Америке, Система, основан
ная на насилии, далека от непосредственного поля опыта большинства граждан
и, как следствие, может использоваться безопасно. Тогда бессилие инициативно
сти и вовлечённости, возникающее из-за насильственной системы, кажется есте
ственным, повторяющимся в истории и возникающим, казалось бы, по вине от
дельных личностей. Гештальт-терапевтические утверждения Гудмана прежде
всего относятся к патогенному влиянию системы насилия на личность.
В основе секрета демократического насилия лежат монополизация и централи

зация. Монополизация и централизация делают из автономного «профессиона
ла» обычного подчинённого. Независимость становится повиновением, гордость
— тревожностью, профессиональная честь — менталитетом работника. Профес
сионалы превращаются в персонал. Со стороны потребителя монополизация и
централизация создают неправильные интересы. Например, человек, решивший
посвятить себя карьере в области образования, ориентируется не на навыки, не
обходимые для «профессии», а на получение бумажек — дипломов, лицензий и
аккредитаций. Такая ориентированность на юридические правила сама по себе
создаёт запрос на неправильных «профессионалов», таких как учителя, инструк
торы и тренеры, что, в конце концов, приводит к желанию людей получить ди
плом и аккредитацию. По этой причине они требуют, чтобы этого можно было
достичь как можно быстрее и затрачивая как можно меньше усилий.
В дополнение к монополизации и централизации системы образования демо
кратическое государство, согласно Гудману, создало ещё одно очень эффектив
ное приспособление в сфере деятельности «профессионалов»: «профессионалы»
являются субъектами правил, которые создали сами. «Создали сами» означает,
что была сформирована центральная представительная власть. Профессиональ
ная ассоциация может показаться социальным институтом профессиональной
автономии, однако она сразу же изменяет свою социальную функцию — превра
щается в обязательную ассоциацию в рамках национализации. Ассоциация, из
начально основанная на добровольных началах, становится лицензированной
монополией, которая не представляет своих членов, а контролирует их и облада
ет властью причинить ущерб с произвольной точки зрения, будь то пол, религи
озное убеждение, раса, культурный или профессиональный взгляд.
Гудман порицал демократическую идею «легитимизации посредством форма
лизованных процедур», так как считал это лишь сменой направленности наси
лия, а не его уменьшением как средством управления социумом. Для яркого срав
нения он представил свою идею автономии, возможность существования и само
существование которой он хотел доказать с помощью «профессионалов», пусть и
в «неправильном» государстве. Так, мы вернулись к исходной точке в «Новой ре
формации.. .»: гудмановская критика «профессионалов» действует в их защиту.
4. Идеальное «незавершенное» общество

Теорию гештальта не стоит путать с холизмом
* или универсализмом. Перспек
тивой Гудмана является радикальный индивидуалист — организм со своим вос
* Много путаницы возникает из-за частых упоминаний Фрицом Перлзом книги «Хо
лизм и эволюция» (1926 г.) Яна Смутса (Jan Smuts 1870-1950 гг.). Ф. Перлз считал гене
рала Смутса защитником английской либеральной традиции против движения бурского
расизма; тем не менее, генерал Смутс был активным участником Англо-бурской войны
(1899-1902 гг.) и выступал за расовую сегрегацию. В Германии книга вышла в свет в 1936
г. с предисловием немецкого биолога Адольфа Майера-Абиха (1883-1971 гг.), приклады
вавшего все усилия, чтобы показать, что теория холизма полностью соответствует ос
новным убеждениям национал-социалистов. По правде говоря, сколько бы раз Перлз
не упоминал Смутса, ему удалось привести лишь одну цитату из книги, наполненной
странными суждениями и туманными фразами.
приятием и движениями по принципу организации «целого». Это понятие Гуд

ман взял у Курта Левина, Вольфганга Кёлера
* и других гештальт-психологов.
Они определяют «целостность» как осмысленное «что-то» в рамках времени и
пространства, выделяющееся на фоне. Гудман относится к этому понятию как
к предупреждению не перестраивать полностью жизнь клиента, а действовать с
помощью интервенций настолько осторожно, насколько это возможно, — быть,
так сказать, «минимально вторгающимся». В таком ключе Гудман комбинирует
.
**
гештальт-психологию и прагматизм Согласно прагматической точке зрения
функцией сознания является анализ проблемы — ситуации, стремящейся к из
менению в течение времени, пока не найдётся причина, действительно способ
ствующая изменению и решению проблемы. Это значит, что анализ может длить
ся так долго и заходить так глубоко, насколько это понадобится, и вместе с тем
должен быть настолько краткосрочным и узконаправленным, насколько это воз
можно. Чем сложнее проблема, тем сложнее интервенции. Это же можно сказать
не только о психологии, но и о политике. Именно в этом ключе гудмановская кон
цепция гештальт-терапии становится критикой общества: под существующими
условиями утверждение «всё зависит от всего» не является необходимой, а явля
ется следствием того, как мы сами сконструировали своё общество. Мы можем
вернуться к тому состоянию, в котором ежедневные проблемы решались сразу
же по мере их возникновения и без сухих бюрократических действий. «Саморегу
ляция возможна, допустима и рискованна»
*** куда в большей степени, если упро
щать сложности и уменьшать принудительные реальности «целостности»
.
**** Это
было бы возможно, если бы люди не были так преследуемы невротическими стра
хами, обладали большим самосознанием, индивидуальностью и спонтанностью,
— задача не политическая, а психологическая, так как препятствование саморегу
ляции невротиками само по себе является саморегуляцией значимых ответов на
«разбалансировку» общества.
Чтобы справиться с любой проблемой в жизни, будь то индивидуальная про
блема или социальная, требуется энергия. Гудман называет эту энергию агрессией
(это понятие сравнивается с понятием «гнев» Фомы Аквинского)
.
*****
* Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy» 1951 r., erp. 277 (стр. 54 в издании 1994
г.). Здесь приводится цитата Курта Левина из «Ellis» (1938 г.), стр. 289: «Чрезвычайно не
обходимо, чтобы тот, кто предлагает изучать совокупность феноменов, должен стоять на
защите против тенденции сделать всё «целое» настолько всеохватывающим, насколько
это возможно. ... В психологии, так же, как и в физике, утверждение «всё зависит от все
го» больше не является истиной». Курт Левин ссылается на опубликованный в той же
книге научный доклад Вольфганга Кёлера «Physical Gestalten» (стр. 17-54).
** Гудман ссылается на William James (Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy»
(Гештальт терапия), 1951 г., стр.259 (стр. 35 в издании 1994 г.) и John Dewey (1859-1952
гг.), с которым он был знаком лично.
*** Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy», 1951 г., стр.275 (стр. 53 в издании
1994 г.)
**** «Целостность есть ложь», Theodor W. Adorno (1947 Г), стр. 50.
***** Если быть точным, то до начала сотрудничества с Фрицем и Лорой Перлз Гудман соз
дал и использовал понятие «естественное насилие» (см. Goodman, 2010) и только в 1945
г. он перенял «агрессию» у Лоры (выразившей самую первую известную версию того, что
в будущем стало известно как гештальт-теория агрессии в лекции «How to Train Children
in Peace» (Как научить ребёнка миру?), проведённой в Йоханнесбурге в 1939 г.) и Фрица
(опубликовавшего в 1947 г. написанную в соавторстве с Лорой книгу «Эго, голод и агрес
Почему это понятие отвергается обществом несмотря на то, что описывает все
ми признанное явление? Ответ кроется в неверном восприятии самого термина
«агрессия» в обществе: оно понимается как реальный конфликт между людьми.
Удовлетворение личных потребностей не может привести ни к чему кроме всту
пления в противоречие с обществом, что, в свою очередь, возникает по причи
не решения проблемы всегда в пользу общества, поскольку именно оно обладает
большей силой. Однако удвоение этого порабощения посредством ещё и мораль
ного заявления добродетельности общества не имеет здравого смысла. Посто
янное неудовлетворение индивидуальных потребностей приводит, как заметил
Фрейд, к недовольству всей цивилизацией и, как следствие, к агрессии к веще
ственному миру и его ценностям.
Чтобы понять поправку, которой Гудман корректирует Фрейда, следует проа
нализировать формулировку Фрейда. С одной стороны он считает, что удовлет
ворение наших потребностей должно быть найдено в пассивном получении силь
*
но желаемого — это можно приравнять лишь к предродовому состоянию, даже
не к состоянию новорожденного. С другой стороны, Фрейд описывает «агрес
сию» как нужду в самом удовлетворении, поэтому она не является инструмен
том для получения желаемого. В «Гештальт-терапии», напротив, удовлетворение
потребностей описывается как активно сосущий младенец; «агрессия» является
частью функционального сознания, а не структурой потребностей. Удовлетворе
ние потребностей, которые не регулируются самим человеком, но подконтроль
ны общественным организациям, рассматривается как сама причина личной не
удовлетворённо сти.
И всё же, почему Гудман называет положительный процесс «активного со
сания», столь необходимый для жизни, тем же словом, что и ненавидимое об
ществом разрушение? Агрессия — бессмысленная, жестокая, вызывающая боль
— которую действительно должно порицать и отвергать, на самом деле являет
ся «невротической производной»
** изначально полезной (хоть и не всегда при
ятной) агрессии. Условия, из-за которых «невротические производные» возника
ют, призывают к терапевтическим и политическим действиям. Тем не менее, этим
действиям не следуют быть направленными против здравого смысла агрессии, в
противном случае это породит недовольство цивилизацией и, как следствие, при
ведёт к несчастью и бесчеловечным поступкам.
В сочинении «Неудовлетворенность цивилизацией» Фрейд предположительно
заключает, что для защиты цивилизации от разрушения агрессивными потреб
ностями будет необходимо введение авторитарного режима. При этом, подходя
к концу сочинения, он утверждает, что он мог «без возмущения прислушаться к
критику, считавшему, что, принимая во внимание цели культурной деятельности
и используемые ею методы для их достижения, человек должен прийти к заклю
сия»).
45 «Так же, как удовлетворение потребностей может привести к счастью, оно может
быть и причиной страданий, если внешний мир принуждает нас обходиться без потреб
ностей и отказывает нам в их удовлетворении», «Civilization and Its Discontents» (Цивили
зация и неудовлетворённость), Фрейд, 1929 г., стр. 20.
46 Peris, Hefferline and Goodman — «Gestalt Therapy» (Гештальт терапия), 1951 г., стр.340
(стр. 120 в издании 1994 г.)
чению, что все усилия не стоят самой проблемы и могут лишь вылиться в такое
состояние, которое рано или поздно сам человек сочтёт невыносимыми»
.
*
Между строк можно увидеть, что даже согласно Фрейду агрессия это не толь
ко привычка человека пытаться протестовать против подавления его потребно
стей обществом, но и против общества или цивилизации самой по себе: «Агрес
сия сознания продолжает агрессию внешней власти»
.
** Если это индивидуальная
агрессия не против «цивилизованной» беспрекословности, а против социальной
агрессии, можно задаться двумя вопросами: почему в этой борьбе всегда побеж
дает общество, и как общественную агрессию можно ограничить. Эта обществен
ная агрессия, даже по Фрейду, приводит к состоянию, в котором человек чувству
ет себя невыносимо. Социальная агрессия, защищённая моральными штампами
«хорошо» и «плохо», отнюдь не всегда и не по умолчанию отстаивает интересы
человека: «Мы можем отрицать понятие оригинальной, естественной способно
сти видеть различия между хорошим и злым. Зло почти никогда не бывает опас
ным или вредным для эго — оно может быть даже принимаемым и приятным для
эго. В таком случае в этом есть указатель на внешнее влияние, определяющее, что
можно называть плохим, а что — хорошим»
.
***
Тем не менее, Фрейд продолжал называть «невротической» личность, а не ци
вилизацию или общество, и имел на это хорошую причину: «Диагностирование
коллективного невроза сталкивается с определённым препятствием: в индиви
дуальном неврозе первый ключ, который мы имеем, эго контраст между паци
ентом и его предположительно нормальным окружением. Когда же дело доходит
до массы личностей, находящихся под влиянием какого-либо условия, таких дан
ных нет — их придётся откуда-то извлекать»
.
**** В другом варианте можно счи
тать так: если назвать общество «больным», то следует прийти к заключению, что
«нормальность» была бы утопией.
Какую утопию можно расценивать как «нормальную»? Вильгельм Райх решил
эту методологическую проблему с помощью понятия «естество» («nature»), в ко
торое вкладывал значение только биологической функции. Аргумент, которым
Гудман также пользуется против Райха, заключается в обесценивании культуры
концепцией «естества». Этот аргумент приводится не по той причине, что Райх
всегда указывал на значимость культуры для него самого, а по той, что он в рам
ках своей теории просто не мог объяснить явление культуры ни с «нормальной»,
ни с «естественной», ни с «биологической» точки зрения.
Но что это за утопия, позволяющая Гудману говорить о «невротическом» обще
стве, которое не служит личности? Думаю, ответ можно найти в специфическом
анархическом прагматизме Гудмана: человек — это решающее проблемы живот
ное. Человек должен жить в окружении, в котором он может применять свои на
выки для решения проблем, имея прямые контакты с другими людьми. Это могло
бы означать, что общество открыто для творчества личности, более гибкое и спо
* Freud, 1920 г., стр. 105. Скорее всего под «критиком» здесь подразумевается Вильгельм
Райх (если судить по тому, что он сам о себе сказал Курту Айслеру в 1952 г. - см. «Райх
говорит о Фрейде», Фаррар, Штраус и Жиро, Нью Йорк, 1987 г.) - прим. авт.
** Freud, 1929, стр. 83.
*** Freud, 1929, стр. 77-78.
**** Freud, 1929, стр. 104.
собное к изменениям, необходимым для удовлетворения потребностей его чле

нов, и структура которого зависит от того, какими различными способами можно
адаптироваться к личным потребностям. Это бы значило, что люди не находят
ся в безысходности от того, что будут накормлены обществом, как дети будут на
кормлены матерью. Обществу всегда будет необходимо меняться из-за потребно
стей одного человека. Окружающая среда, в которой организм способен здраво
развиваться, определяется открытостью к творческой ассимиляции. Ассимиля
ция, инициативность и разрушение являются хорошими значениями агрессии.
Позитивная агрессия, будь она здравой, естественной или необходимой, и не
гативная агрессия действительно имеют одно название в «Гештальт-теарапии»
— так и должно быть, даже если мы предпочитаем иметь дело с более ясными
понятиями. Это связано с тем, что «плохая» агрессия есть ни что иное, как «хо
рошая» агрессия, ставшая неправильной, т.е. потребность «зафиксирована» или
«приложена» к неправильному объекту, или снова стала постоянной (принимая
во внимание, что все потребности должны постепенно уходить в прошлое и да
вать дорогу новым потребностям). Неправильный объект может быть чьим-то
собственным организмом или сторонним козлом отпущения. Или же причиной
«плохой агрессии» может быть неустановленность временных границ: гнев может
вскипеть моментально, а холодная ненависть — длиться вечно. Таким образом,
фигура уже не является податливой для адаптации к чьим-либо личным потреб
ностям и изменяющимся условиям окружения.
Критерием, по которому можно отличить хорошую агрессию от плохой, — яв
ляется повреждение self. Агрессия не может быть хорошей, если она приносит
вред self. Это определённо индивидуалистическая точка зрения, однако она «ан
ти-социальна» до такой степени, что условия общества предотвращают осущест
вление потребностей. Гудман включает реальные социальные функции в опреде
ление self: тот, кто причиняет вред ближайшему окружению, причиняет его сам
себе. Чтобы быть социальным в хорошем смысле слова, нам не нужно лишать
себя индивидуалистической точки зрения, если мы не хотим, чтобы обществен
ные силы поместили нас в «анти-личностные» условия.
5. Актуален ли Гудман в наши дни?

В наши дни, имея дело с социальной философией Гудмана, можно задаться
вопросом, будут ли в ближайшем будущем или через 40-50 лет отличаться про
блемы его времени от тех, что бытуют сегодня, будь то не конформизм, а инди
видуализм, не полный государственный контроль, а, наоборот, его отмена, не
централизм «организованной системы», а децентралистская власть корпора
ций. Утеряли ли идеи Гудмана, бывшего ценным критиком в 1950-60-е годы, сво
ей актуальности сегодня? Мой ответ — нет, потому что всё, что было подверже
но критике Гудмана тогда, набрало лишь больше остроты. Он предвосхищал, во
что превратится наш мир, если принцип «государственного обмана» останется. К
примеру, со времён войн в Корее и Вьетнаме военно-интервенционная политика
«мы принесём в вашу страну мир и демократию» только набирает обороты. Эко
номика и государство связываются всё крепче. Развитие военно-промышленного
комплекса никто не ограничивает. Процент роста ВВП, централизованного, кон

тролируемого и распределяемого обществом, бьёт исторические рекорды. Расши
рение системы общеобразовательных школ происходит без проверки. Таким об
разом, критика школьной политики не может быть нейтрализована намёками на
то, что государство небрежно относится к своей социальной ответственности и что
кому-то следует, вопреки Гудману, бороться за сохранение «образованности».
В воображении старых представителей «Новых левых» часто всплывает невер
но нарисованная картина квази-анархического современного общества, в кото
ром государству практически не нужно выделять бюджет, в котором почти нет
никакого регулирования, в котором, по этим причинам, всё происходит беспо
рядочно. Анализируя Гудмана, кто-то может воспринять эту картину как идеоло
гию тех кругов, которые получают выгоду с помощью расширения общественно
го сектора.
Если в качестве примера взять политику образовательной системы, следующее
утверждение можно считать прагматическим подходом Гудмана: если бесконеч
но тратить средства и силы на постройку такого общественного института, как
общеобразовательная школа, и, в то же время, всё больше чувствовать неудов
летворение им, то вместо протаптывания давно известной дорожки будет разум
ным создание чего-то нового. Тем не менее, Гудман вовсе не ратовал за радикаль
ное изменение всей системы — он, скорее, желал свободы для эксперимента
.
* Он
не должен включать в себя полную отставку всей системы образования, он дол
жен дать зелёный свет развитию альтернатив для тех, кто их желает. Антиавтори-
тарная концепция Гудмана подразумевает, что никто не может быть принуждён к
изменениям, Гудман назвал заболеванием нашего времени упорный поиск «того
же самого, только в большем объёме», который приведёт нас к ещё большей об
речённости на гибель.
Ли Зеви (Lee levy)
Несмотря на то, что гештальт-терапия всегда обладала сильной политической

базой (Doubrawa, 2001), основанной на убеждениях и опыте Лоры и Фрица Перлз
и Пола Гудмана, она также имела напряжённые отношения между клинической
практикой и политическими взглядами Гудмана (Bloom, 2011).
Бланкерц демонстрирует это напряжение фокусированием на элементах анар
хизма, прагматизма и консерватизма в работах Гудмана, лишь слегка касаясь по
литического аспекта, свойственного процессам поля «организм-окружающая сре
да» и способу, по которому они становятся очевидными на практике.
Фокусируясь таким образом, политическая сила, которая может происходить из
клинического аспекта границы контакта между психотерапевтом и клиентом, яв
ляется тонким срезом большого куска обсуждения политики в гештальт-терапии.
* Freud, 1929, стр. 104.

В поисках решения проблемы несчастливых отношений между потребностя

ми личности и подавляющими потребностями государства Гудман пытался по
нять, как разными способами увеличить личную ответственность, свободу, изо
бретательность и деятельность общественности. Важно обратить внимание на его
приверженность к философии в Университете Чикаго, где James и Mead оставили
свой след в развитии прагматизма и социальной психологии. Kitzler (2002) всегда
указывал на то, что философия действия Mead была знаменательной основой для
создания того, что впоследствии стало циклом контакта, а его работы следует рас
сматривать как предпосылки развития теории гештальт-терапии.
Другим критическим влиянием на его взгляды, касающиеся потенциальной
силы изменения, заключённого в психотерапии, можно считать его работу и прак
тику с Фрицем и Лорой Перлз и его собственную психотерапевтическую практи
ку. Выражение взглядов Гудмана на сексуальность возможны лишь в рамках ма
трицы их философии творческой свободы.
Пусть Гудман и выражал свои взгляды на сексуальность своей открытой бисек
суальностью, он никогда не был гей-активистом, уверенным в том, что ограниче
ние сексуальности до «тождественности политическим взглядам» должно было
подавлять энергию, присущую сексуальной свободе (Humphrey, 2012). Вместо
этого активность Гудмана проявлялась в его консерватизме и согласии с идей Рай
ха о том, что подавление сексуальности посредством вмешательства общества в
личную свободу напрямую ведёт к несчастью личности (Гудман, 1977). Эти убеж
дения находятся в непосредственной связи с вниманием Гудмана к развитию не
адаптивной терапии,
Humphrey обнаруживает подлинную сущность гештальт-терапии в полити
ческой силе, когда пишет: «... очевидно, что гештальт-терапия неадаптивна, т.к.
творческое приспособление включает в себя регулирование чьей-то конкретной
ситуации (окружения), и для этого регулирования, превращающегося в политиче
ское действие, дверь открыта. Так она указывает на путь к пониманию способов,
с помощью которых клинический аспект гештальт-терапии, начинающийся с от
ношений между психотерапевтом и клиентом, неизбежно приведёт к потребно
сти во влиянии на окружение и, как следствие, к потребности в его изменении».
С помощью создания неиерархической терапии, основанной на отношениях, в
которой саморегуляция организма в феноменологическом поле является основой,
создаётся величайшая возможность для развития способности к индивидуаль
ной свободе и идей политических изменений. Это совпадает с мыслями Гудмана.
Stoehr (1994) обращает внимание на то, что понятие саморегуляции для Гудмана
было «более чем сложным вопросом продолжительного творческого приспосо
бления, включающего в себя значительные социальные и политические риски»,
которые можно экстраполировать к тому моменту, когда клиент пересекает порог
кабинета гештальт-терапевта.
В способе, в котором психотерапевт избегает предвзятости в интерпретациях и
иерархичности в статических отношениях «психотерапевт-клиент», где психоте
рапевт — это тот, кто «лечит» пациента, представлена и доступна для сравнения
модель этических отношений, которая основывается на феноменологическом ме
тоде и диалогическом виде коммуникации (Bloom, 20116). Посредством концен
трации на коммуникации, основанной на отношениях, в состав которой входит и
этичность отношений, клиент получает опыт, который контрастирует с отношени

ями принуждения и подавления. В дополнение к этому гештальт-терапия учит «и
психотерапевта, и пациента феноменологическому методу восприятия, в котором
осознавание, ощущение и действие отличаются от интерпретирования и перета
совки существующих точек зрения» (Yontef, 1993). Понимание этого является хо
рошей настройкой и эволюцией сильного восприятия Гудманом этики и «предо
стережением не перекраивать полностью жизнь клиента, а лишь проникать в его
жизнь настолько осторожно, насколько минимально можно быть вторгающимся»
(Blankertz, 2010а, р.10).
Этот новый тип отношений «клиент-психотерапевт» по своей природе является
экспериментом для клиента, к которому через определённое время присоединят
ся другие формы экспериментов. Неизбежным следствием этого будет являться
столкновение клиента с границами принуждённости и свободы, и тогда в процес
се творческого приспособления клиент начнёт сам бороться с несчастьями, ото
двигая и перестраивая отношения с окружающим миром. Затем, по мере роста
осознавания социального поля в рамках терапии, будет расти и осознавание не
обходимости дополнительного изменения окружения в целях поддержания взаи
мосвязей.
Достаточно странно, что Гудман, будучи оптимистически убеждённым в том,
что благородные сообщества всегда будут существовать даже в рамках репрессий,
не мог представить себе, что терапия, созданию которой он способствовал, будет
основной силой для достижения такого результата.
Перевод Натальи Подгорновой.

Научная редакция перевода Ольги Поддъяковой.
Глава 10. Жизнь в мультикультурных
контекстах
Микела Джечепе (Michela Gecele)
1. Вступление
начале обсуждения темы мультикультурного контекста и взаимопроник
В новения разных культур нам следует начать с самого понятия культуры.
При этом мы имеем дело с понятием, которое трудно определить. (Geertz, 1977;
Hannerz, 1996; Benhabib, 2002).
Можно сказать, что культура является средством, с помощью которого мысли,
знания, эмоции, отношения, конфликты выражаются через действия, социальные
структуры, объекты, ценности, верования, истории. Культура не обязательно свя
зана с местом, наоборот, она располагается у границы. А границы создаются как
следствие контактов. Культура непрерывно строится, пересматривается и перео
пределяется. Именно «фигура» создается при каждой встрече, а так же фон, из ко
торого она возникает.
Нуждается ли гештальт-терапевт в специальных знаниях, чтобы работать в
мультикультурных контекстах?
Да, потому что необходимо сконцентрировать внимание на конкретных про
блемах, с тем, чтобы расширить осознавание, компетенцию и навыки консульти
рования. (Gecele, 2008). Мы не можем быть полностью на границе контакта, если
мы не преодолели свои собственные предрассудки, привычки, ментальные схемы
и построения, которые мы считаем само собой разумеющимися и естественными
для нас. Тем не менее, гештальт-терапия уже имеет все элементы, необходимые
для работы с потребностями, имеющими корни в сложных обществах.
Понятие идентичности постоянно переплетается — в идеях, теориях, пережи
ваниях — с понятием культуры, искривляя его. В этом контексте мы будем ста
раться избегать термина «идентичность», который возвращает нас к структури
рованной идее (Remotti, 2010), такой далекой от текучего опыта, разнообразных
причин, от постоянного творческого приспособления интенциональности, суще
ствующей в отношениях.
Когда речь идет о культурах, мы обращаемся к истории, содержащей много
слойные уровни значения и распределения силы.
С другой стороны, мы можем сказать, признавая очевидное противоречие, что
культура — это фотография мгновения, и, говоря о ней, мы имеем в виду что-то,
чего больше не существует. Мы попали в будущее, в котором все элементы при
няли разную форму, как в калейдоскопе, предлагая бесконечное число возмож
ных изображений.
«Мир» входит в терапевтические отношения, и каждые терапевтические от
ношения идут в мир, это становится особенно очевидно, когда рассматривают-
201
202 Микела Джечеле
ся глобальные социальные процессы, такие как миграция. Двусторонние отноше

ния и общий контекст тесно взаимосвязаны. (Arendt, 1968). Не только терапевт
связывает нити «интенциональности в пространстве отношений», это так же де
лает учитель, воспитатель, политик и любой, кто работает с людьми, поддерживая
осознавание, направления и границы.
Когда мы встречаем незнакомца, мы понимаем, что расспрашивая друг дру
га о наших различиях, мы помогаем себе исследовать те предубеждения и пред-
понимания, которые влияют на нашу повседневную жизнь. Принимая во внима
ние присутствие иностранных иммигрантов, предлагаются более общие взгляды
на законы и обычаи жизни общества, на доступность социальных служб. Из на
шей повседневной жизни мы знаем, что такие службы часто существуют изоли
рованно от нужд общества. Иммигранты нарушают этот принятый распорядок,
пробивают брешь в этой практике, раскрывая ее ограниченность, и усиливают
необходимость ее обновления.
Мы подошли к тому аспекту нашей дискуссии, когда мы можем начать обсуж
дать опыт работы с людьми, приезжающих из разных мест. Они прошли через
разные культуры, социальные отношения, языки, взгляды, отличающиеся от на
ших. Цель состоит в том, чтобы совместно построить отношения, в которых вы
ражение стресса может изменять способ, необходимый для понимания и привет
ствия «другого» (Devereux, 1980).
Вопрос в том, какие средства в гештальт-терапии могут быть использованы и
переопределены? Рассмотрим возможность использования некоторых из них для
воспитательных и образовательных интервенций в межкультурном контексте.
Динамика фигуры и фона заставляет нас учитывать разнообразие фонов, вклю
ченных в этот процесс, помогая нам оставаться на границе контакта, несмотря на
возникающие препятствия. Определение self как феномена на границе показыва
ет нам, что жизнь — это непрерывный процесс обмена и изменения, в отличие от
перспективы, которая определяет индивидуальностей, понимаемых как идентич
ности в виде жестких и фиксированных структур. Уровень поддержки, нужный
для отношений и социальных контекстов, повышается при сокращении возмож
ности разделить с кем-то свои переживания, и творческое приспособление стано
вится ясно выраженным.
В межкультурных лабораториях главной целью является сделать предрассудки
ясно видимыми, чтобы их можно было изменять под влиянием опыта. Упражне
ния и эксперименты предлагаются для того, чтобы децентрализоваться от обще
принятых координат (к примеру, описание нашей культуры с точки зрения «дру
гих»), Внимание должно быть направлено на поддержку людей, чтобы они могли
сохранять свой пережитый опыт (процесс ассимиляции).
Другим способом является автобиографический метод. Это означает медлен
ное и тщательное вхождение «маленькими» шажками нашей повседневной жизни
(так, как это позволяет гештальт-терапия) в моменты сепарации, разрыва, при
мирения и встречи. Все неожиданные и постоянно меняющиеся роли нашей еже
дневной жизни могут спровоцировать ощущение крушения и потери, если они не
оживлены потоком осознавания. Это действует и при переживании «сильных» из
менений, сопровождающих миграцию семей или одиноких людей (Gecele, 2006).
10. Жизнь в мультикультурных контекстах 203
Третий способ узнать «других» — это погрузиться глубже в содержание, куль

турные различия, привычки, стили жизни и мыслительные схемы людей, жи
вущих на разных широтах и прошедших через разные исторические эпохи. Это
«рискованный» путь, если он используется сам по себе, так как он может фикси
ровать то, что на самом деле находится в постоянном движении и определении.
В процессе коммуникации и в межкультурных отношениях часто именно «дру
гой» определяет поведение, эмоции, идеи, ментальные схемы собеседника как
что-то, что приходит из культурного контекста и ему принадлежит. Иностранец
— особенно если он иммигрант и, следовательно, является объектом сложных
атрибуций — остается в ловушке зеркальной игры в определения, которая посто
янно приводит его/ее к принадлежности к «другим», например, его рассматрива
ют как европейца в Северной Африке или как североафриканца в Европе.
2. Невидимые фоны
Говорить о «инаковости» другого, значит говорить в основном о фоне, как
о фигуре, о моменте полного контакта, когда различия встречаются, проникая
вглубь.
Когда различия в истории, в путях и горизонтах слишком велики, требуется
долгое слушание, терпеливое ожидали
* того, когда мы сможем встретиться. Важ
но преждевременно не искать фигуру контакта на фоне пространства отношений.
(Salonia, 2001b).
Фигура, которая формируется во время контакта, менее живая, менее реаль
ная и изменяющаяся, если при этом нет осознавания различных фонов. Чем шире
различия, как основание для первой встречи, тем больше трансцендентность,
лежащая в основе интенциональности в пространстве отношений, и возникает
риск потерять направление и смысл. Даже после контакта ассимиляция пробле
матична. Фоны — это взаимоотношения, это все события, все, что произошло и
происходит. Но наше осознавание, наша причастность к более обширным про
цессам может быть увеличена только посредством постепенного процесса.
Только после критики, выбора, принятия — и затем ассимиляции — наших соб
ственных корней человек может быть открыт для других возможностей и может
находиться на той границе контакта, которая построена на обмене социальных и
культурных процессов. Процессы ассимиляции наших разных «мы» являются в
тоже время путем познания и дискуссии о том, откуда мы родом, и приобретени
ем способности критически мыслить. Там, где теряется связь с фоном, с потоком,
в который мы погружены, там появляется беспорядок, ригидность и ограничение
социальных контактов.
Память — это часть фона в непрерывном движении и строительстве, часть
той области, в которой создаются роли, социальные контакты, доверие и все, что
мы имеем. Процесс памяти отдельно и в совокупности с чем-либо требует посто
янной заботы. Мы просто теряем связь с фоном или, наоборот, мы упрощаем и
укрепляем его, оставаясь в обоих случаях неготовыми встретиться с фигурами,
слишком новыми и пугающими.
Я считаю, что поле в гештальт-терапии должно иметь отношение к этой

идее. Оно включает в себя «вещи» (или события), которые мы не осознаем, но ко
торые существуют, и они могут быть осознаны, изменяя все восприятие поля,
которое мы имеем. Чем больше мы растем в осознавании, тем более мы осознаем,
чему мы принадлежим. Поле включает в себя много возможностей феноменологи
ческих событий. (Spagnuolo Lobb, 2001, р. 53).
Контекст, в котором мы живем, является очень сложным, и уровень сложности
возрастает, если мы имеем дело с межкультурными вопросами. Недостаток осоз
навания фонов становиться все более и более ограничивающим.
Слишком много стимулов обрушивается на нас в каждый момент. Фигуры фор
мируются с трудом и рискуют стать «лже-интеграцией опыта» (Peris, Hefferline,
Goodman, 1994). Творческое приспособление означает в основном выбор стимулов
и способность «оставаться» в фоне. Важно быть устойчивыми к тревоге, которая
слишком рано может возникнуть из-за избегания поиска фигуры.
Но творческое приспособление также означает способность быть открытым к
сложности. Эти два направления, на первый взгляд противоположные, связаны,
потому что если вы не можете понимать и различать стимулы, уменьшается воз
можность делать из них выбор. Следствием этого является случайный выбор, ко
торый убирает сложности, но не трудности.
Одним из последствий глобализации является то, что в фоне присутствует
«весь мир», не являющийся тем фоном, который мы создаем и чувствуем через
осознавание, но он содержит переизбыток стимулов, незавершенные контакты и
педостаток пауз. Только малая часть этого мира, созданная из кусков информа
ции, образов, поверхностного опыта, может быть воспринята в процессе контак
та и творческого приспособления. Так каждый элемент присутствует и доступен,
но ухватить его становиться трудно. Это может создать беспорядок и привести к
самоизоляции, так как человек не чувствует себя способным найти свой путь и
контролировать хаос. Это может также привести к поиску упрощенного пути с
целью найти смысл в окружающем нас мире и оставаться защищенным. Это путь,
ведущий к ограниченной принадлежности и акцентирующий идентичность, яв
ляется реакцией, которая может быть прервана поддерживанием интенциональ
ности в пространстве отношений.
Оставаясь в контакте с разнообразными фонами, расширяющими осознава
ние сложности поля (Spagnuolo Lobb, 2004b) и сообщества, в котором мы живем,
мы снижаем социальные риски мистификации, манипуляции и фундаментализ
ма. Часто люди, более чувствительные к фону — это те, кто живут на границах, на
грани социального и культурного контекстов, на границах географического рас
положения или исторических эпох. Возможно, художники — это те, кто живут на
границе (Pezzini и Sedda), возможно, это журналисты, антропологи и психотера
певты. Эти люди живут на грани, где культура обоснована и определена, где взаи
модействие различных фонов создает новые и неожиданные фигуры.
Всегда существует различие между картой, которую мы используем, и «реаль
ностью», и если в обществах некоторые люди осознают фон, из которого возни
кают господствующие нарративы, то их бремя одинокого человека становится
тяжелее, становится «пророческим». Во всех обществах отдельные голоса выра
жают полифонию поля. Но что происходит, если все эти голоса замолкают? Что
происходит, если никто не придает им какую-либо форму? Это, вероятно, озна
чает, что у них нет достаточной поддержки, и это приводит к своего рода глухоте
и немоте. Ответственность «пророков», тех, кто обременяет себя слишком боль
шим объехмом восприятия или слишком большим количеством действий, возрас
тает. Фигура на границе может быть предсказанной и дать голос формирующей
ся «инаковости».
3. Инаковость другого
Чрезмерное упрощение сложности — это дуализм, определение чего-то или
кого-то — феномена, контекста или значения — как за или против. В любой мо
мент эта оппозиция может стать дефектной, одна сторона может подчинить, по
бедить или быть побежденной (Salonia, 2004а), и многообразие выстраивается в
иерархию. Во взаимоотношениях с «чужаком» обычно ясно определено, кто име
ет власть и диктует условия. Мы постоянно рискуем опуститься до точки зрения
«отличающийся от».
Любой подход к опыту или теоретической перспективе происходит из спец
ифической точки зрения, расположенной во времени и пространстве. Это рас
положение становится центром, из которого измеряются и определяются другие
позиции и условия. Никто не может избежать этого риска; наследие, культурный
уровень, интеллектуальный и артистический талант не защищают людей от веро
ваний и предрассудков, широко распространенных среди различных социальных
групп. Рассмотрение возможности другой точки зрения может не только изба
вить от риска безумия, но также восстановить баланс власти в отношениях.
Децентрализация происходит тем труднее, чем дольше вы живете в окруже
нии, которое усиливает ограниченность ваших взглядов, которое дает вам толь
ко одно представление о мире, истории и жизни. Когда мы живем в культурно
«доминирующих» контекстах, ставить под вопрос предполагаемые рассуждения
и восприятия может стать затруднительным. Как психотерапевты мы погруже
ны в культурные процессы, которые не могут не влиять и определять наши пред-
понимания и наши точки зрения. Но, будучи психотерапевтами, мы должны по
стоянно делать усилия и расширять осознавание нашего собственного фона.
(Devereux, 1980)
Когда мы встречаем «чужака», наше полное присутствие на границе контакта
подразумевает нашу полную осознанность как движущих сил, так и элементов,
которые мы принимаем как должное. Поле всегда включает и наши, и его/ее пред
рассудки, ожидания, коды и средства раскодирования различий. Мы являемся, и
мы рассматриваемся, как представители одного — или нескольких — социальных
или культурных контекстов.
С самого начала психоанализа связь мира и терапии была основана на концеп
ции супер-эго; внутреннем, индивидуальном образовании, которое формируется
в процессе воспитания. В таком социальном фоне семья обеспечивает социаль
ный порядок, считающийся устойчивым и необходимым.
Сегодня как взгляд на мир и человека, так и психотерапевтические теории и

подходы, изменились. Сегодня отношения создают общественный характер и
придают миру структуру. Мы прошли путь от общества, интериорзированного
в супер-эго, в котором триадичность была помещена посредством социальных
правил — ролей и иерархий, как обычно присутствующий фон во всех отноше
ниях и трансакциях — к триаде, определенной в каждом отдельном взаимоотно
шении. По этой причине гораздо сложнее строить и поддерживать. Простран
ство отношений и коммуникативные процессы создают сеть векторов, имеющих
несколько разных направлений. Истина создается в рамках каждого инкаунтера,
и только «третий» может быть гарантией против безумия. Более того, истинная
реальность, не принимающая во внимание отношения, может легко стать фунда
ментализмом. (Salonia, 2005b).
Психотерапия — это часть истории «западного» мира, но она проходит через
историю «границ». Разные школы появлялись и развивались в согласии или оппо
зиции к их контексту. Эпистемологические принципы гештальт-терапии — хотя
они и определены во времени и пространстве — так же включают в себя выход на
внешний уровень и качество быть разными. Следовательно, и возможность их пе
ревода, и причины, стоящие за этим исследованием состоят в обосновании того,
что гештальт-терапия является полезным инструментом изучения многокультур
ных ситуаций и составления исчерпывающего обзора разных культур.
Перевод с одного языка на другой — это специфический и сложный метод
творческого приспособления. Он акцентирует, но в то же время «разрешает» про
блему фонов, потому что он указывает на существование неукротимых разли
чий. Необходимость в коммуникации и в желании быть ближе — это цель, кото
рую трудно достичь, но в то же время это необходимо. Каждые взаимоотношения
между людьми, в некотором смысле — это перевод. Перевод не выражает только
«фигуру» предложения, он принимает во внимание фон, из которого она проис
ходит, и благодаря слушанию, это открывает путь к новому языку, к инаковости.
Перевод предшествует языку, он происходит из фона и меняет его без фикси
рования. Это противоположно фундаментализму, который устанавливает фигу
ру, исключая фон.
Самые скрытые выражения фундаментализма — те, которые не определяют
ся как таковые. Официальная версия тех, кто стоит у власти, хочет исключить
не только различия в другом, но так же непохожего другого. Фундаментализм и
сумасшествие — это знак отсутствия третьего на социальном уровне (макроу
ровне), и на уровне пространства отношений (микроуровне). Инаковость (каче
ство быть другим) существует, только если присутствует третий; иначе это бес
конечная дистанция или приверженность. Триадичность, как и перевод с языка
на язык, определяет открытость миру, разнообразие возможностей, но так же и
осознавание человеческих падений и ограничений.
4. Лингвистические фоны; рождение реальности

Слово происходит от тела, принадлежит ему и расположено в пространстве
«между» телом и окружающей средой; оно имеет значение и направление, пото
му что есть «другой» достижимый в бесконечном и неистощимом усилии. Мно

жественность языков — это и настоящий эксперимент, и метафора для коммуни
кации, которая никогда не достигнет конечной цели, но постоянно строит мосты
и отношения. «Чужой» — который живет в другом языке — может облегчить раз
рыв. Он слушает свои собственные слова и остальных, и таким образом язык де
лается доступным.
Язык имеет силу включать и исключать, определять переживания, абстракции
и типы отношений. Он пытается строить границы, чтобы зафиксировать во вре
мени и пространстве все, что постоянно течет, но он так же указывает на что-то
неопределимое и невысказанное, еще не существующее. Многие ритуалы основа
ны на силе слов и имен (Nathan and Stengers, 1995; Beneduce, 1998; Moro and Revah-
Levy, 1998); использование языка, проживание его, означает открытие этих слов.
Практики с магическим значением — соединение индивидуального и группового,
человека и природы, естественного и сверхъестественного — появились и разви
вались на границах и в переводах, во встречах монотеизма и прошлых традиций
в Африке, Латинской Америки и на Ближнем Востоке.
Язык может рассматриваться как пред-существующий и поддерживающий
фон, который трансцендирует нас (Heidegger, 1982); но язык так же создается с
нуля в каждом отдельном опыте, в каждых взаимоотношениях здесь и сейчас и,
таким образом, он так же является фигурой. Есть бесконечное число способов
жить в нем и трансформировать его. Каждый раз слово повторяется и снова изо
бретается со многими тысячами слоев. Каждый ребенок начинает свой путь с его
или ее родного языка. Сопричастности строятся через лингвистический обмен,
распространяясь от семьи к другим людям и другим контекстам, В своей эволю
ции ребенок приобретает компетенцию отношений, которая позволяет ему или
ей оставаться на границе контакта, и таким образом ощущать пустоту и отсут
ствие. Доступ к языку — это не творение или безумие двух людей, но постоянный
и тяжелый процесс перевода, попытка выразить, достичь других и сформировать
мир. Развитие языка приводит нас к триадичности, третий, в данном случае, это
сам язык, но так же — отец, семья и другие члены группы.
Недостаточная поддержка отношений в детстве имеет огромное влияние на
строительство языка, в котором, возможно, будет не хватать существенных инте
ресов или содержания. Но даже при таких обстоятельствах язык может быть от
крыт во взрослом возрасте при поддержке других отношений.
Язык меняется через контакт с другими языками, но в основном благодаря из
меняющимся переживаниям, которые происходят из-за приспособления к разным
типам отношений. Баланс между жесткой структурой и возможностью быть доста
точным является типичным для каждого языка. Все это более очевидно в ситуаци
ях, когда миграция по всему миру ставит вопросы, создавая модели коммуникации.
Инкаунтер между разными языками является более плодотворным, если он на
ходится на горизонте свободы и «творческой ответственности». Он становится
патологическим, когда социальные тенденции и политические отношения выяв
ляют дисбаланс, вызывая такое явление как семилингвизм
.
*
* Семилингвизм означает упрощенное владение двумя языками. Как Язык 1, так и Язык
2 неточны, поэтому полуграмотные индивиды никогда не добиваются в каждом языке
полного знания, достижимого коренными жителями. (Di Carlo, 1994, р. 102).
В процессе изучения язык может быть использован для того, чтобы выражать
идеи, мысли и эмоции; он может питать или не питать память о старых веровани
ях; для путешественника, который не живет на родине, каждый лингвистический
акт содержит противоположные и противоречивые эмоции. Они так же возника
ют во время терапевтической работы, когда пациент находится в среде, отличной
от его собственной. (Moro and Revah-Levy, 1998). Всегда важно уделять внимание
опыту «других», позволяя резонировать ему с нами, давать этому законность и го
лос — или наоборот, уважать отказ говорить на языке, который вызывает эмоци
ональное страдание.
Каков опыт ребенка, живущего в стране, где общепринятым является язык,
неродной для его родителей? Ребенка, чьи родители часто «не знают», как назы
ваются те или иные вещи? Ребенок осваивает новый язык или больше чем один
язык одновременно, он может структурировать мир, много миров, более или ме
нее полных, дружественных или угрожающих. Разные способы рассказать одну и
ту же историю могут переплетаться или идти параллельно.
Что касается взрослого, то он может изучать иностранный язык с професси
ональной целью или по необходимости из-за эмиграции. Изменение основного
языка, на котором общается человек, меняет точку отсчета, в которой он живет и
создает смысл его собственной жизни. В этой точке содержание и опыт переходят
через перекресток, поворачивая от старой истории к новой. Нарратив и каждое
слово развиваются вместе, а не обособленно. Значение слова может носить под
чиненный характер по отношению к родному языку, но может находится и выше,
когда оно используется для эмоционального выражения и повествования. Два
языка, два мира могут взаимодействовать конструктивным или разрушительным
образом.
Жизнь в «другом» лингвистическом контексте может привести к акцентиро
ванию внимания на ретрофлексии, в таком случае труднее воспринимать и вы
ражать потребности или демонстрировать компетенции. С другой стороны, не
очевидно, что люди, говорящие на своем родном языке, ближе к спонтанности и
возможности войти в контакт с окружающей их средой. При этом, говоря на сво
ем родн ом языке, они отделяют себя от опыта, потенциальных контактов, асси
миляции, и их рост ограничен.
Язык может быть местом, где можно спрятаться от контакта, местом фанта
зий и неаутентично сти. Если коммуникация и самовыражение с помощью речи
не поддерживаются и застревают на этапе развития, то язык может формировать
«вакуум», удерживая субъекта от опыта (Peris, Hefferline, Goodman, 1994). Раство
рение этих надстроек требует сильной поддержки в отношениях, потому что оно
предполагает переживание болезненной истории снова и снова.
Изучение другого языка может быть новой возможностью. При вхождении в
новый язык есть риск проникновения пустых концепций опыта, но так же есть
возможность снова получить большую спонтанность и гибкость, связь опыта и
слов. Это в основном происходит, когда в пространстве отношений есть импульс
стать частью нового (лингвистического) контекста. Интенциональность в про
странстве отношений играет ключевую роль в изучении языка. Изучение нового
языка может привести к более широкому осознаванию.
Равновесие языка нарушается эмиграцией более чем какими-либо другими со

бытиями, Изучение языка в случае, когда окружающая среда тесно взаимодей
ствует с новым индивидом, сильно отличается от опыта, когда социальный кон
текст непроницаем и от иностранца требуется только адаптироваться.
5. Новизна и «знакомость»; интенциональность в

пространстве отношений и в творческом приспособлении
Что такое новизна? Это будет игрой слов, если мы скажем, что ответ не являет
ся предопределенным; мы не можем принимать как должное то, что новости рас
сматриваются как таковые.
Какой разнообразной и антагонистической может стать утопия, когда она иде
ализирована и демонизирована, и в этом смысле она является частью известной
точки зрения. С другой стороны новизна может быть реальным жизненным опы
том, который не был доведен до нашего внимания, и поэтому не был усвоен. С
точки зрения пространства отношений новость является в основном тем, что до
стигнуто в ходе встречи (Spagnuolo lobb, 2007а).
Жизнь в среде, где постоянно происходит повторная стимуляция, допуска
ет риск десенсибилизации и может создавать сильный стресс. Быстропроходя
щая потребность в новизне не является тем, что определяет встречу с инаково-
стью. Легко перепутать и смешать понятия новизны и стимуляции. Стимуляция
открывает гештальт, создает потребности, не ограничивая и не отвечая на них.
Реальная новизна бросает вызов, приводя к возникновению дискомфортных им
пульсов к изменению. Часто то, что определяется и описывается как стремление к
новому опыту и переменам, сопряжено с необходимостью поддерживать некото
рые параметры и условия. Стремление к «приключениям» не учитывает связан
ную с ними потерю опор; интерес к «экзотическому» не предвидит возможность
потери основных принципов. Когда мы «влюбляемся» в «другого», кто сильно от
личается от нас — не просто партнер, а тот, кто происходит из иностранной экзо
тической страны — мы стремимся к самореализации и не меняеАмся. Мы рискуем
тем, что инаковостъ — в частности, культурная — становится мифом, местом, где
мы размещаем и ищем то, чего нам не хватает, это не реальная инаковость, но ис
каженное и кривое зеркало, которое закрывает опыт, а не открывает его для но
вых возможностей.
Вступление в контакт друг с другом, новый опыт, всегда сопряжен с большим
риском. Адекватная поддержка необходима для того, чтобы создать правильное
пространство/время для встречи, так чтобы интенциональность в пространстве
отношений могла раскрыться и последствия контакта стали новым творческим
приспособлением. Поддержка включает в себя отношения, реальные жизненные
истории, эмоциональные связи, переживания, роли, корни, язык, привычки, зна
чение, которое мы придаем жизни и нашему существованию в этом мире.
Если нет достаточной поддержки, как банальные стимулы, так и стимулы, бо
лее радикально меняющие опыт, могут усилить прежние взгляды и идеи, или про
сто добавить и заменить понятия, или создать хаос и неразбериху.
Знакомый фон, безопасные отношения, успешные роли часто объясняются

историей ретрофлексии, это полезный способ приспособиться к окружающей
среде, взаимодействовать и меняться вместе с ней. Во всех ситуациях мы можем
понять когда, сколько и с кем, мы можем попробовать выразить себя творчески,
возможно «дерзая» прогрессировать постепенно, поскольку мы чувствуем, что
отношения и фон нам это позволяют.
Изменение контекста может сломать эту ретрофлексию. Но тенденция к ре
трофлексии может даже увеличиться в новой обстановке из-за недостатка ком
муникации или потери ролей и социальных связей.
Наша прошлая история разделения может ограничивать или поддерживать
нас в новых отношениях. То есть, мы можем быть более или менее склонны к до
стижению новизны. Среди известных ролей в каждой группе есть то, что в не
которой степени парадоксально не является «принадлежностью». Идти навстре
чу новым направлением является, таким образом, не только возбуждающим, но
даже чем-то знакомым (Gecele, 2002).
Каковы основные причины эмиграции? Часто это происходит по конкретным
экономическим и социальным причинам; вы эмигрируете, чтобы изменить свой
статус. Кто-то может чувствовать себя скованным и замкнутым в своем собствен
ном мире, чувствовать себя отрезанным от возможностей и перспектив.
В любом случае для эмиграции требуется очень сильная поддержка, потому
что страна мечты никогда полностью не вписывается в реальную жизнь. Реше
ние эмигрировать приводит к изменению образа жизни, изменению отношений
и к изменению тех активов, которым владеет человек; это решение изменяет спо
соб проводить время и организовывать пространство. Если перед отправлением
план разделяется и исходит как от сильного импульса, так и от поддержки, то вре
мя сжимается, сводится на нет, подобно тому, как это происходит во время мани
акальной фазы аффективных расстройств. Когда новая страна достигнута, появ
ляется риск того, что время расширится и пространство станет чужим для тела,
что очень похоже на то, что происходит при депрессии. Чем меньше поддержки
вы найдете, чтобы справиться с таким количеством новых вещей и потерь, тем
больше вы рискуете. Подобные меры являются общими для многих случаев эми
грации.
Время и отношения связаны друг с другом (Salonia, 2004в). Те, кто эмигри
руют, наряду с вещами, которые они хотят изменить, теряют другие определен
ные вещи — их фон, разговоры, дружеские отношения — которые позволяют им
справляться с новым опытом. Они могут чувствовать отсутствие поддержки, от
сутствие ощущения легитимности жизни и умения эффективно взаимодейство
вать с окружающей средой. В среде эмигрантов роли и воспоминания могут те
рять свой смысл и как бы уменьшаться или усиливаться. Если в текущем опыте
не хватает фона — знаний, привычек и поддержки окружающей среды — новизна
может стать угрожающей и вредной.
Предубеждения влияют на то, как мы можем ориентироваться в мире, и опре
деляются прошлыми знаниями. Когда предварительные суждения являются
гибкими, они полезны. Они становятся препятствием для творческого приспо
собления, когда определяются как абсолютная истина, в этом случае риск фраг
ментации социальных условий повышается. Миграционные явления могут усу

губить как путаницу, так и ригидность. На основе нашего личного опыта легко
вспомнить, как страшно встретиться с «другим». Кажется, что «незнакомец» име
ет власть уничтожить наши сокровенные чувства, которые составляют основу на
шего нарратива.
Если фигура становится слишком ригидной, то недостаток уверенности в изу
чении нового опыта препятствует течению динамики фигуры и фона. Фигура ста
новится все более и более отделенной от своего собственного фона. Поддержка
фона — в терапии или в социальном или политическом окружении — может при
вести к возможным новым фигурам (Peris, Hefferline, Goodman, 1994).
Что касается привычек, важно подчеркнуть, насколько они сильно связаны с
отношениями и с окружающей средой. Если спонтанность сохраняется, то даже
приобретенные привычки — те, которые мы принимаем как должное — продол
жают формироваться и изменяться в окружающей среде. Если во время мигра
ции ситуация дискомфортна, то старые привычки теряют свое значение, сокра
щая ресурсы, доступные для творческого приспособления в окружающей среде.
Возможно, старые привычки отмирают, уступая место хаосу, раздробленности и
дезорганизации, и эти элементы в новой среде — в образе жизни и отношениях
— являются некритично интроецированными. Новые привычки могут стать на
вязчивыми ритуалами, которые являются способом избавиться от тревоги и не
придают какую-либо форму или значение полю. Это приводит к трудностям в
проживании опыта.
С другой стороны, любая адекватная поддержка в новом контексте может спо
собствовать ассимиляции старых привычек, которые были некритично интрое-
цированы в прошлом.
Культура, в которой существуют иммигранты, часто не является динамиче
ским процессом, и фиксированные воспоминания не соответствуют непрерыв
ной трансформации реальности. Создание этой жесткой фигуры сопровождается
поглощением точек зрения общества, которое приняло иммигранта. «Извне» мы
можем легко увидеть то, как люди говорят и ведут себя, когда они принадлежат
одним и тем же географическим, социальным и культурным корням. Как терапев
ты, как политики и граждане, мы рискуем определить эти пути как патологиче
ские, которые отличаются от правил и поэтому должны быть изменены. С другой
стороны, мы могли бы определить эти способы как слишком отличающиеся от
нас с самого начала, и поэтому они вовсе не должны быть изменены (Hobsbawm
and Ranger, 1987),
В так называемом «западном мире» часто проявляется тенденция противопо
ставлять культурные модели, которые принадлежат «другому» взгляду на мир, ос
нованному на социально-экономической модели и научной ментальности, одно
значной и действующей всегда и везде. Как это ни парадоксально, с такой точки
зрения мы допускаем одну и ту же статическую и жесткую позицию, которую, как
нам кажется, мы уже устранили.
Наши верования, символы и понятия являются результатом бесконечных про
цессов в культурной, философской и религиозной традициях, которые текут не
прерывно (Remotti, 2006). При условии, что мы чувствуем себя включенными в
историю, для нас легче попытаться встретиться с тем, кто проходит через другие
истории и пути. Человеческие группы являются само-репрезентирующимися, и
это во многом определяется контактами и связями с внешним миром, способом,
которым «незнакомец» представляет группы людей для тех, кто к ним не принад
лежит.
Что является действительно новым и неожиданным — это появление взаимос
вязанных и структурированных взаимоотношений между отдаленными мирами,
игры рефлексии и взаимных ссылок (Pamuk, 2006). Определенность и стереотипы
начинают колебаться, когда эта сеть разворачивается.
Это один из возможных выводов из нашего путешествия.
Их может быть намного больше.
Или, может быть, это не вывод, а только короткие паузы для ассимиляции, для
того, чтобы заново начать и встретить повседневную жизнь и новизну, как это и
происходит в жизни.
Талия Бар-Йозеф Левайн (Talia Bar-Yoseph Levine)
Написание комментария объемом в две страницы по такой обширной теме,

как культура, представляет некоторую трудность, возможно, такую же, с которой
встретилась и автор статьи — Michela Gecele. Может быть, именно поэтому в от
дельных местах статье недостает более глубокого обсуждения.
«Культура непрерывно строится, пересматривается и переопределяется. Имен
но «фигура» создается при каждой встрече, а так же фон, из которого она возни
кает» — это то, как автор определяет культуру в конгруэнтности с нашей школой
мысли, и это вызывает желание повторить фундаментальное напоминание чи
тателю о том, что работа по поддержанию отношений никогда не заканчивается.
Bar-Yoseph В.А. (2001), будучи инженером, сравнивает культуру с деревом и,
таким образом, добавляет предостережение к пониманию межкультурных отно
шений. Его исследование доказывает очевидное; каждая культура имеет в сво
их корнях набор не пересматриваемых ценностей, субъективных для конкретной
культуры. На практике это означает, что встреча между культурами неизбежно
будет очень сложной.
Geertz (1977) был первым антропологом, подчеркнувшим субъективную при
роду наблюдения — входя в поле, наблюдатель меняет его независимо от уровня
вмешательства. Таким образом, Geertz ставит проблему для всего антропологиче
ского подхода своего времени и поддерживает наш феноменологический подход.
Решение напомнить читателю о Geertz является важным, так как это привносит в
дискуссию веяния другой школы/дисциплины. Это не только поддерживает наше
мнение о более широком поле, но дает живой пример межкультурных отношений
между гештальт-философией бытия (Levin and Bar-Yoseph Levine 2011) и антро
пологией. Это еще больше подчеркивает тот факт, что гештальт-философия бы
тия сама по себе является «культурой», соединенной многочисленными школами

мысли и опыта.
Было бы важно воспользоваться моментом и подчеркнуть, что культура, оста
ваясь общим понятием, выходит за рамки этнических различий. Данная идея не
может быть подчерпнута из данной статьи, освещающей только аспекты мигра
ции и этнической принадлежности. Культура создается какой-либо группой и
определяет себя посредством четких границ и различий, будь то родители и дети,
старые и молодые, мужчины и женщины, лидеры и последователи, преподаватели
и студенты и т. д. Язык становится более широким понятием, чем произнесенные
слова языка. Умение «говорить» на языке другого — это сердце терапии. Автор
конкретизирует понятие языка в оригинальной и разъясняющей манере, говоря
преимущественно о физических границах и иммиграции/миграции, таким обра
зом, это может опять оставить читателя под впечатлением, что культура являет
ся этнической и географической принадлежностью, а язык — это только вербаль
ное средство общения.
Автор спрашивает: «Какие средства в гештальт-терапии могут быть использо
ваны и переопределены?». Этот аспект привлек мое внимание, так как это именно
тот вопрос, который мы задаем в The Bridge. Dialogues Across Cultures (Bar-Yoseph
Levine, 2005). Автор дает ответ и, таким образом, подчеркивает непредубежден
ность и разнообразие предложений Гештальт-философии бытия * (Levin and Bar-
Yoseph Levine, 2011), как я ее называю, или гештальт-терапии, как ее определяет
автор. Это привилегия — иметь возможность озвучить дополнительную перспек
тиву.
Путешественник, исследующий мир, по-прежнему учитывает необходимость
знания и понимания культуры, отличающейся от его собственной. Книги, кото
рые обещают рассказать о той или иной стране, можно найти в любом книжном
магазине, продающем иллюзию, что их чтения будет достаточно, чтобы подгото
виться преодолеть различия. Я не только уверена, что это неправильное решение,
я воспринимаю его как опасное, которое сводит на нет необходимость подходить
к другим со смирением и интересом, чтобы узнать от них, кто они такие.
Позвольте мне предложить иной подход (Bar-Joseph Levine, 2005), основан
ный на трех философских столпах Гештальт-философии бытия: теории поля, фе
номенологии и понятии диалога, введенного М.Бубером. Когда разрыв преодо
лен, появляется желание дать возможность феноменам встретиться в поле. Поле
определено в каждый момент времени. Инструмент, допускающий встречу — это
понятие диалога по Буберу Каждый участник предпринятой встречи привносит
свое феноменологическое поле. Искусство заключается в умении войти в ситуа
цию на диалогической позиции и удерживать ее на всем протяжении. Осознава
ние является необходимой поддержкой такой позиции. Чем больше человек осоз
нает свои корни, потребности, то, что священно для него, и то, что проще всего
отпустить, тем менее угрожающей становиться новая окружающая среда, и тем
более возможен диалог.
Автор пишет: «Возможно, старые привычки отмирают, уступая место хаосу,
раздробленности и дезорганизации, и эти элементы в новой среде — в образе
* Gestalt Philosophy of being

жизни и отношениях — являются некритично интроецированными». Диалог, по

мнению Гештальт-философии бытия, происходит на границе контакта, там, где
неизвестное становится известным, там, где отношения являются совместным
творчеством. Для проведения диалога стороны должны быть готовы менять и из
меняться, быть присутствующими и быть готовыми допустить присутствие дру
гого. Поэтому я бы опустила слово «возможно» из приведенной выше цитаты и
сказала бы, что старые привычки умрут, уступят место ощущению хаоса, и на
свет появится новое бытие.
Действительно, автор подчеркивает важность поддержки, необходимой при
встрече новых иммигрантов с местным населением. Когда все является новым,
свежим и по большей части неизвестным, возникает две основных составляю
щих, которые определяют нахождение на границе контакта: внутренняя под
держка, позволяющая находиться в дискомфортных условиях, и повышенное
осознавание своего феноменологического поля. Когда человек осознает себя и
свою культурную поддержку, способен выдержать дискомфорт, готов меняться и
изменяться, тогда он готов ввести диалог. В результате диалогических отношений
обе стороны меняются. Поддержка, обеспеченная осознаванием возможностей
или невозможностей, важности или неважности системы, становится ключом к
успешному будущему. Терапевт берет на себя задачу поддерживать взаимоотно
шения и предоставляет основу для межкультурного диалога столько, сколько не
обходимо.
Другими словами, уникальный вклад человеческого существа — психотера
певта, консультанта — в способности укреплять и поддерживать встречи на гра
нице контакта. Вышеизложенное представляет собой предложение инструмента,
как необходимого дополнения к способности встречать кого-либо другого, неза
висимо от «знания» как такового.
В итоге я хочу поблагодарить автора за эссе, побуждающее к обсуждению и на
поминающее нам о том, что мечты никогда «полностью не вписываются в реаль
ную жизнь». Мы помним о том, что терапевтическое путешествие — это один из
способов преодолеть различия и научиться быть участником встречи с культу
рой, отличающейся от нашей.
Перевод Олеси Козыревой.

Глава 11. Гештальт-терапия и теории развития
уществование различных теорий развития (Magnusson, Stattin, 2006; Salonia,

С 2005а; Корр, 2011), при том, что они обогащают наше знание о внутреннем
мире ребенка и его межличностных отношениях, заставляет нас полностью
осознать риск избирательности
* восприятия в нашем понимании ребенка.
В действительности нельзя недооценивать, что теоретические предпосылки те
рапевта, также как и его субъективность, могут становиться препятствием для
точного восприятия опыта пациента в психотерапевтическом процессе (Eagle,
2011), тем более когда эта возможность затрагивает развитие ребенка и невер
бальную коммуникацию. Отталкиваясь от этой предпосылки, мы ставим вопрос,
а не является ли любая теория развития лишь описанием различных способов от
ношения к ребенку со стороны взрослого.
Дабы редуцировать влияние предпонимания, опираясь на предположение Га-
дамера (1983), мы полагаем, что описание социокультурного контекста может
служить ориентиром в построении любой теории.
Восприятие взрослым ребенка определяется социокультурным контекстом, в
котором они существуют и, в частности, сложившейся в нем Базовой моделью от
ношений (БМО; Gaffney, Parlett, Salonia, 2010; Salonia, 2005a; Elias, 1991).
Когда все члены общества разделяют одно и то же переживание угрозы, по
требность в принадлежности, чувство “Мы” (“вместе мы сила, а порознь погиб
нем”), выходит на передний план: в этом контексте воспитание ребенка осущест
вляется на уровне интроективного послушания и пассивного приспособления.
С другой стороны, когда общество не ощущает неизбежной и всепроникающей
угрозы, потребность в принадлежности ослабевает (общество становится “те
кучим”) (Bauman, 2000; 2001). Основной упор делается на субъективный опыт и
творческие способности: в этой связи считается важным прислушиваться к нуж
дам ребенка и поощрять его творческое самовыражение.
В частности, в БМО/Мы — в сплоченном обществе, которое стремится к безо
пасности, вектор развития будет направлен на создание функциональных интро-
екций на основе страха, правил, а также чувства вины (Guilty Man; Kohut, 1977); с
другой стороны, в БМО/Я ребенок будет восприниматься и воспитываться в рам
ках герменевтической субъективности, телесности и креативности; он столкнется
с необходимостью самореализовываться (The Tragic Man; Kohut, 1977) и сочетать
свои свободу и самореализацию с таковыми у других,
В этом ракурсе, каждая новая теория развития не противоречит предыдущим,
а дополняет их.
* Для подробного изучения избирательности восприятия у детей, читайте: Cohen,

Salapatek (1975); Castelli и др. (2000); Grossman и др. (2000); Slaughter, Heron, Sim (2002);
Reid, Belsky, Johnson (2005).
215
216 Джованни Салониа
:
Данная статья состоит из двух частей
* в первой некоторые важные ранние и
современные теории развития рассматриваются через герменевтические подходы
гештальт-теории; во второй части представлен инновационный вклад гештальт-
терапии с ее клинической спецификой в разработку теории развития.
1. Перепрочтение теорий развития в русле гештальт-

подхода
Благодаря существованию различных теорий развития гештальт-терапия
смогла провести ревизию своих оснований с разных точек зрения.
Прежде всего, посредством первого важнейшего предположения ее основате
лей: осознание решающего значения того очевидного факта, что кусание и жева
ние — это способ ассимиляции. (Перлз, 1947)
Вслед за этим в гештальт-теории и практике были разработаны модель работы
с детьми (Oaklander, 1988; Bove Fernandez и др., 2006) и описание стадий разви
тия тела ребенка (Frank, 2001). Следующая попытка обрисовать теорию развития
ребенка, используя способы и стадии цикла контакта (Модель “от Мы к Я/Ты”;
Salonia, 1989а; 1992) была предпринята в 80-х.
Герменевтический код, при помощи которого гештальт-терапия рассматривает
человеческий организм, может быть выражен в тройственной парадигме, в кото
рой соотносятся тело (теория Селф и его функций: Ид, Персоналити и Эго), отно
шения (теория контакта с его способами и стадиями: гештальт цикла контакта) и
возраст (теория развития и ее стадии).
1.1. Зигмунд Фрейд: тело, взаимоотношения и возраст

Три очерка по теории сексуальности (Freud, 1905 или издание 1962) безусловно
представляют собой выдающийся вклад в понимание ребенка, внутренняя жизнь
которого впервые была точно описана. Несмотря на расхождение в основных по
зициях (возникновение агрессии на оральной стадии), гештальт-терапия всегда
рассматривала фрейдовскую теорию развития как бесспорную отправную точку
(Salonia, 2011с).
Согласно тройственной парадигме гештальт-терапии, стадии развития, пред
ложенные Фрейдом, показывают на самом деле загадочную взаимосвязь между
телом, взаимоотношениями и временем: открытие различных зон тела и инте
рес (либидо) к ним (оральный, анальный, фаллический), которые соотносятся со
сфинктерами как приграничными зонами тела, которые играют роль посредни
ков границы между внутренним (телом) и внешним (средой).
В данном описании неявно подтверждается революционный принцип, кото
рый утверждает, что идеи ребенка об отношениях и стиль отношений возникают
из самого тела: в зависимости от инвестированной (либидо) зоны тела отноше
ния между ребенком и воспитателем коренным образом меняются (зависимость,
контрзависимость, независимость, взаимозависимость). Удовольствие, которое
* Для подробного изучения читайте (Salonia, 1992). Автор вводит гештальт-теорию раз
вития в обзор теорий развития, а спустя двадцать лет он затрагивает эту тему снова,
вписывая ее в гештальт-традицию.
11. Гештальт-терапия и теории развития 217
достигается на каждой стадии, воплощается в трехмерном опыте: переживание

своего собственного тела, открытие реальности тела другого и указание на опыт
переживания времени как конечной длительности. Именно из удовольствия, ко
торое является переживанием живой межтелесной реальности (восприятия сво
его и чужого тела) или нехватки тела другого (наличие которого становится ожи
данием), запечатленным телесной памятью, строится идентичность и создается
телесное напряжение в открытости к другому. Иными словами, каждая стадия
остается “записанной” в слоях тела как в виде мышечного напряжения, так и в
виде качества и стиля дыхания. Если ребенок в своей телесности получал адекват
ную первичную поддержку от телесности родительской фигуры, последователь
ность стадий идет возрастающими волнами и создает чувство целостности (теле
сной и межличностной идентичности). Если, напротив, тело заботящегося лица
не обеспечивает адекватной первичной поддержки, в теле ребенка будут “наслаи
ваться” страхи в виде телесного напряжения, которое будет создавать различные
типы прерывания контакта. Тот факт, что последовательность стадий развивает
ся самопроизвольно — без какой-либо внешней помощи — составляет физиоло
гическую основу концепции саморегуляции организма (которая — как мы увидим
— будет основополагающей для появления гуманистических методов терапии).
Три зоны тела, которые Фрейд считает маркерами стадий (рот, анус, генита
лии), должны рассматриваться не как изолированные и граничащие друг с дру
гом, а скорее в том ключе, что каждая зона, наделенная либидо (вниманием и удо
вольствием), тесно связана с телом как единым целым (например, ноги участвуют
в сосании), а также с телом другого. Интересно, как в паттернах дыхания запе
чатлено качество переживания: в зависимости от изменения переживания дыха
ние усиливается или сдерживается, становится более глубоким или более поверх
ностным.
Различные стадии следуют друг за другом, как было сказано выше, самопроиз
вольно и гармонично, они постепенно конструируют телесную и межличностную
идентичность ребенка.
В частности, ротовой сфинктер отвечает за получение от среды (внешней) все
го, что попадает внутрь тела; опыт сосания не может быть сведен к удовольствию
от питания (движения молока из материнской груди к желудку ребенка), на меж
телесном уровне он напоминает танец отношений, в котором с одинаковой ин
тенсивностью задействованы различные зоны материнского тела (сосок это или
рука с бутылочкой), а также рот ребенка (и все тело). В этой связи игра с материн
ской грудью (не является просто кормлением) выполняет функцию общения и
формирует межличностную идентичность.
Со смелостью ученого Фрейд выделяет вторую стадию развития ребенка, на
которой решающее значение имеет анальный сфинктер. Акт дефекации стано
вится новым уроком в модальности взаимоотношений: чувство собственной вла
сти изгнать или удержать нечто (фекалии), что ребенок создает, а среда от него
ждет (межличностное измерение). Фактически на этой стадии ребенок учится,
как взаимодействовать с окружающими, учитывая свое возросшее влияние в пе
реговорах (это касается возможности выражать гнев, удерживая фекалии или
пачкая вещи), а также с чувством неловкости (люди едят вместе, но испражняют

ся в одиночестве) или стыда (когда ребенок не может контролировать сфинктер).
И, наконец, на третьей стадии ребенок уделяет большое внимание мочеиспу
сканию и открывает совбственные гениталии как местонахождение собственного
удовольствия и как признак, отличающий мужчин от женщин. Вероятно, опреде
ляя фаллическую стадию, Фрейд находился под влиянием иерархизированно-
го социального контекста своего времени, в котором социальное преимущество
полностью принадлежало мужчинам. Зависть к пенису, согласно большинству со
временных феминистических теорий (Irigaray, 1990; 1994), сугубо кулътуральна:
будучи насущной для мужчин (также из-за страха кастрации), заметность фал
лоса не важна для женского тела, которому в большей степени присуща возмож
ность познавать другого в регистре ощущений (мать контактирует с ребенком
посредством ощущений, прежде чем его увидит). На этой стадии изменение в
межличностной модели происходит благодаря приобретению ребенком большей
независимости, поскольку теперь он знает, как доставить себе удовольствие само
стоятельно (аутоэротическая стадия). Это предпосылка и непременное условие
любых равноправных близких взаимотношений: не выходить к другому с пози
ции зависимости (“Только ты можешь доставить мне удовольствие”), происходя
щей от отрицания опыта данной стадии, так что другое тело становится практи
чески протезом для собственного.
По Фрейду генитальная стадия — цель взросления, которая объединяет и до
вершает все предыдущие стадии — становится точкой прибытия компетенции,
приобретенной на пройденных уровнях межличностных стилей (зависимость,
контрзависимость, независимость), которая заключается в способности к взаи
мозависимости как синтезу всех предшествующих путей.
Этот путь (переход от диадических отношений “мать-ребенок” к триадическим
“отец-мать-ребенок”) также характеризуется преодолением Эдипова комплекса:
инцестуозной страсти к матери и собственной идентификации с отцом. В дей
ствительности, для Фрейда именно на эдиповой стадии очерчиваются развитие
или патология ребенка. Лакан (1948) будет решительно утверждать, что психотик
не входит в эдипальный треугольник, а невротик не выходит из него (Mahler, Pine,
Bergman, 1975). Но “дух времени” Вены 19 века, как мы увидим, оказал на эту те
орию решающее влияние.
1.2. Маргарет Малер: ребенок ходит!

Категории Малер (Mahler, Pine and Bergman, 1975) сдвигают фокус с тела ребен
ка к межличностным модальностям: фаза нормального аутизма, фаза нормально
го симбиоза, процесс сепарации-индивидуации (с дифференциацией, практике
ванием и репрошманом) и фаза постоянства эмоционального объекта.
Как напоминает нам Габбард, теория развития Малер — это отклик на предпо
сылку появления модели отношений, которая сменяет фрейдовскую теорию вле
чений (Фейрберн настаивает на том, что “либидо ищет не удовольствие, а объ
ект”; Fairbairn, 1952; 1992, стр. 163).
Уникальность вклада Малер состоит в том, что она выделила значимость ходь
бы в свете взаимоотношений. Приобретенная способность ходить — это теле
сный опыт, который вызывает сильные эмоции на индивидуальном и межлич

ностном уровне: теперь ребенок может решать “межсубъектную проксемику”.
Другими словами он может выбирать, удаляться или приближаться к людям, с
которыми он взаимодействует. В то же время падения и страхи понуждают ре
бенка к амбивалентным (поскольку он чувствует себя и взрослым, и маленьким
одновременно) воссоединениям с матерью, которая должна определить форму
поддержки, чтобы и не носить ребенка самой на руках, и не предоставлять его
полностью самому себе. Малеровское определение зрелости (Постоянство вну
треннего объекта; Mahler, Pine and Bergman, 1975) последовательно возвращает
нас к социальному контексту (“культура нарциссизма”; Lasch, 1978), который тре
бует воспитания, нацеленного на личную независимость и ответственность
.
*
1.3. Дэниел Стерн: ребенок говорит!

Теория развития Стерна рождается в иной системе культурных и социальных
координат. В нарциссическом обществе человек с большей силой ощущает на
сущную необходимость открыться другому, и теперь мы можем видеть теорию
развития, которая уделяет внимание Самости ребенка и описывает, как эволю
ционирует субъект-в-контакте с миром. По мнению Габбарда (2005, 2006), теория
Стерна является переводом на язык психологии развития теории самости Коху-
та(1977, 1978).
Конечно, сам не подозревая об этом, Стерн (1985, 1995, 1998) включает в свою
теорию некоторые положения гештальт-терапии: в теории развития ребенка он
много внимания уделяет Самости (Self), изучает “здорового” ребенка через его
взаимодействия с другими (а не через сравнение с клиническими пациентами —
взрослыми или детьми); уделяет внимание межличностному (межсубъектному)
миру; вводит понятие для межличностных стилей — генерализованные репре
зентации взаимодействий (Representations of Interactions that have been generalized
— RIGs) и схему “бытие-с” (“другой — это саморегулирующийся другой для ре
бенка”; Stern, 1985, с. 102).
Вершиной развития ребенка является нарративная самость. Стерн, несмотря
на беспокойство относительно ограничений языка, улавливает значимость “сло
ва” для идентичности и межличностных отношений: когда ребенок говорит о
себе, он показывает, что у него появилась способность вступать в триадические
взаимоотношения (я говорю тебе о чем-то).
Нам хотелось бы указать на спорный момент в теории Стерна: этапы разви
тия самости не являются жесткой последовательностью шагов. Фактически он ут
верждает, что самость полифонична, и каждый этап добавляет новую мелодию к
уже звучащей, потому как уровни не стоят в иерархии. Поэтому становится труд
но понять (и кажется важным возражением наблюдению ученого), как “нарратив
ная самость” может появиться прежде или абсолютно независимо от “ядерной
самости” и “вербальной самости”. Пожалуй, необходимо отличать коммуника
тивные и межличностные умения, развитие которых неизбежно базируется на
* «Чайка по имени Джонатан Ливингстон» — роман Ричарда Баха (1970) — является ли
тературной иллюстрацией данной темы.
эпигенетической модели, от тех технических умений ребенка, которые появляют

ся независимо от поступательного развития.
1.4. “Изучение ребенка”: саморегуляция в паре мать-ребенок

Начиная с девяностых, научные исследования в области психологии развития
посвящены наблюдениям за взаимодействием ребенка (Стерн, 1998).
Результаты исследования Beebe и Lachmann (2003) повлекли значительные из
менения в парадигме понимания ребенка, его научения, например, в том, что им
плицитное чувство самости и способность распознавать другого появляются
раньше, чем было принято считать.
Конкретная концепция, которая появляется благодаря их экспериментам (про
грамма “Изучение ребенка”) — системная парадигма саморегуляции: во время
взаимодействия в паре “мать-ребенок” всегда имеет место процесс обоюдной са
морегуляции (например, смотрите эксперимент “Неподвижное лицо”; Tronick и
др.у 1978; Tronick, Berry Brazelton, Als, 1978; Tronick, Cohn, 1989). Эта попытка свя
зать системную и психодинамическую эпистемологии является, пожалуй, одним
из слабых мест в “Изучении ребенка”*
Наконец, новейшая серия исследований в области психологии развития, кото
рая повлекла значительные изменения на эпистемиологическом уровне, была на
чата Emde и продолжена Fivaz-Depeursinge и Corboz-Warney (1999) в программе
“Лозанская триадическая игра” (LTP).
Работа связана с переходом от наблюдения за диадой “мать-ребенок” к наблю
дению за триадой “отец-мать-ребенок”** ... Включение фигуры отца в наблюдения
и эксперименты повлекло большие изменения в парадигме, но проблема регуля
ции осталась нерешенной: как мать, отец и ребенок регулируют себя? Может ли
системная перспектива иметь дело с межличностным взаимодействием? Позже
мы встретим эту триангулярную модель в теоретико-клинической перспективе
гештальт-терапии.
2. Теории развития в гештальт-терапии

Гештальт-терапия появляется в 50-х годах как одно из основных направлений
гуманистического движения. Характеристикой нового “духа времени” становит
ся акцент на настоящем; новая эпистемологическая модель подчеркивает “глу
бину поверхности” и нацелена на уменьшение интереса к прошлому и в особен
ности к детству пациента. И действительно, появляются новые типы пациентов
(нарциссические и с пограничным расстройством), которые отрицают влияние
прошлого (Kohut, 1977, 1978).
* В действительности непросто найти связь и эпистемологическое родство между такими

отдаленными категориями как «система», «переживание», «бессознательное»
** Новый элемент LTP показывает ограничения каждого экспериментального исследо
вания: без идеи третьего мы останавливаемся, как Стерн (1985), на уровне диады мать-
ребенок. Очевидно, что выполняя исследование, ты находишь то, чего ищешь. Поэтому
за рамками исследования, необходимо обогащать гипотезами и идеями трактовки дет
ского развития (это и является действительной целью данной статьи).
И. Гештальт-терапия и теории развития 221
В гуманистических направлениях эта новая особенность повлекла, как мы уви

дим, уменьшение интереса к психологии развития, которую подозревают в воз
вращении к психоаналитической перспективе. Ровесница (или современница)
гештальт-терапии клиентцентрированная терапия Карла Роджерса (1951) умеща
ет свою синтетическую и укороченную теорию развития на нескольких страни
цах.
2.1. Фриц Перлз: ребенок кусает!

Парадоксально, но гештальт-терапия появляется благодаря блестящему от
крытию в области психологии развития. Пара психоаналитиков, Фриц и Лора
Перлз, наблюдая за своими детьми обнаруживают, что кусание (способность и
необходимость разрушать еду), появляется намного раньше, чем предполагал
Фрейд (Перлз, 1947).
Снова расширившиеся горизонты телесности порождают новые идеи как на
антропологическом, так и на клиническом уровнях.
Интроективная фаза уменьшается, поскольку с появлением зубов у ребенка
изменяется и способ питания: жевание — это позитивная агрессия, направлен
ная на разрушение пищи и превращение ее в удобоваримую (физическая корре
ляция: “ребенок кусает!”). Об этом также говорили Карл Абрахам (1966) и другие,
описывая вторую, садистическую, фазу оральной стадии.
Изучение Перлзом кусания стало отправной точкой для создания новой па
радигмы понимания человеческого существования (и, в особенности, процессов
обучения и изменения) и развития ребенка. Также ученые понимали значимость
изменений, происходящих в обществе: осуществлялся переход от сплоченного
и жесткого общества, которое нуждается в интроекции конкретных ценностей
(БМО/Мы) к более “гибкому” (БМО/Я), в котором субъект хочет проявлять соб
ственную силу и индивидуальность.
Здоровая агрессия (не связанная напрямую с разрушением и фрустрацией) пе
реживается, и в терапии, и в жизни, как саморегуляция, при этом обращение ко
внешней сущности (такой как Супер-Эго) становится совершенно бесполезным,
в чем мы дальше сможем убедиться. Пациент становится протагонистом терапев
тического лечения как “со-конструкции” опыта взаимоотношений (как когнити
висты скажут тридцать лет спустя).
Открытие Перлза было несомненно продуктивным и расширило теоретиче
ские и клинические горизонты гештальт-терапии: его парадигма до сих пор вдох
новляет рефлексию и практику гештальт-терапевтов. Однако, утверждение, что
кусание является предвестником агрессии, которая, по мнению Фрейда, долж
на появляться только на анальной стадии, стало предметом критики. В действи
тельности, мнение Перлза о том, что агрессия кусания предвосхищает анальную
стадию (Salonia, 1992; Salonia, Horney, Peris, 1994), кажется не совсем понятным:
когда ребенок разжевывает пищу зубами, он используют свою собственную силу
(агрессию кусания) по отношению к чему-то, что приходит из среды и будет поме
щено внутрь его тела; на анальной же стадии, ребенок получает силу удерживать
либо отпускать то, что уже принадлежит его собственному телу. Данные реляци
онные модальности качественно отличаются (Salonia, 2011с).
Возможно, некоторые сложности теории и клинической практики гештальт-

терапии появились из-за этой путаницы: недостаточно внимания уделяется теме
власти и недооценивается функция Персоналити в структуре Селф, и другие по
хожие темы.
2.2. После теории Перлза: от Мы к Я-Ты

До конца восьмидесятых вопросы психологии развития в гештальт-сообществе
оставались без внимания: на теорию Фрейда смотрели через призму критической и
препозитивной интерпретации Перлза, опасались размышлять натему психологии
развития, которая вроде как являлась возвращением к прошлому, что противоре
чило модели, сфокусированной па “здесь-и-теперь” и “настоящем для
будущего”.
В восьмидесятых интерес к психологии развития возвращается (Salonia, 1989;
1992; McConville, 1995; Wheeler, 1991; 2000а; Frank, 2001). Он появляется не пото
му что возвращается внимание к прошлому, а благодаря необходимости попытки
очертить стадии, которые проходит формирующийся навык гештальт-контакта.
Во вторую очередь, возникает необходимость в разработке теории развития
как парадигме, которая позволила бы (это именно то, что и произошло) опреде
лить точки отсчета и получить ясный клинический взгляд на индивидуальную и
групповую терапию с серьезно больными пациентами.
Новая модель была названа “от мы к Я-Ты” (Salonia, 1989; 1992) и описана в
способах и стадиях контактного цикла: “Мы” первичного слияния, “Ты” от кото
рого некто зависит (стадия интроекции/ориентации), “Ты” на которого направ
лена энергия (проекция/манипуляция), Эго (“Я”) самостоятельности (ретроф
лексия), “Я-Ты” контакта. Наконец, на границе контакта присутствуют двое для
достижения созревания. Согласуясь с мнением Стерна, мы считаем очевидным,
что каждой стадии присуща завершенность, которая включает ассимилирован
ные результаты предыдущей стадии и предпосылки последующей. В представ
ленной характерной последовательности гештальт-терапия утверждает некото
рые фундаментальные основы для разработки теории развития.
2.2.1. Теория развития Селф в гештальт-терапии

В гештальт-теории развития больше внимания уделяется концепции Селф ре
бенка, чем его внутрипсихическому миру (двадцать лет спустя Стерн назовет это
“межличностный мир”, Stern, 1985), что соответствует принципу гештальт-тера
пии, утверждающему, что организм всегда находится в отношениях и внутри дви
жения отношений: обоюдная направленность отношений между ребенком и за
ботящимися лицами — это ключ герменевтики развития в гештальт-терапии.
2.2.2. “Бытие-между”: теория развития границы контакта в

гештальт-терапии
Гештальт-теория развития в большей мере описывает развитие границы кон
такта (регистр переживаемых взаимных отношений) между ребенком и его ро
дительскими фигурами, чем индивидуальное развитие ребенка (как монады). В
соответствии с этой точкой зрения, развитие имеет место на границе контакта:
различные уровни границы контакта, эволюционируя, сменяют друг друга в зави
симости от фазы развития ребенка и от обратной связи родителей.
Из первичного слияния, преимущественно физиологического, постепенно

формируется чувство присутствия/отсутствия тела: через тело другого ребенок
переживает, что его собственное тело испытывает голод, ощущает собственные
желания и каково существование в отсутствии другого (он ощущает собственное
тело по отношению к телу другого). Иными словами, “мы достигаем себя” в тот
момент, когда “Я” ощущает “Ты” рядом с собой. Этот процесс, как мы уже гово
рили, происходит путем развития преемственности различных уровней границы
контакта, в сочетании стадии развития ребенка и родительского ответа.
Рассматривая данный аспект, Стерн использует термин “бытие-с”; но, приме
няя феноменологические категории, гештальт-терапия предпочитает говорить о
“бытии-здесь-между” (Salonia, 2005b; 2005с; 2012b), где “между” относится к кате
гории границы контакта организма и среды, а “здесь” относится как к феномено
логической кривой “здесь-и-теперь” (и “настоящего-для-будущего”), так и к меж
телесности как переживанию взаимодействия между двумя телами (Salonia, 2008а).
Понятие межтелесности, которое ставит “тело” в категорию интерсубъектив
ности (Merleau-Ponty, 1951; 1971), представляет центральный концепт в гештальт-
терапии: фактически, тела ребенка и родителей существуют в физической “реаль-
ности-между”, в которой могут встречаться различные препятствия и случаться
прорывы в развитии. Например, родительский запрет становится препятствием
(и дисфункциональным интроектом), если он передается с напряжением, которое
идет от тела родителя к телу ребенка: слова родителя становятся значимыми не
столько из-за их содержания, сколько из-за тона голоса или напряжения/рассла-
бления его/ее тела (Salonia, 2008а).
2.2.3. В начале первичного слияния
Гештальт-терапия определяет слияние как первичную модальность отношений.
Такое прочтение может внести значительный вклад в решение многих вопросов,
связанных с первой стадией развития и симбиозом (“аутизм” и “симбиоз” в кон
цепции Малер теперь звучат старомодно).
Слияние — новый взгляд на первичное “бытие-между”, который признает ре
альность ранней независимости ребенка (что подтверждают исследования по
детской психологии). Гештальт-терапия говорит об отношении слияния меж
*
ду родительской фигурой и ребенком в том смысле, что происходит взаимное
сближение их восприятий: каждый видит мир как собственными глазами, так и
глазами другого. Иными словами, оба испытывают своего рода “перцептивную
одержимость” друг другом. Стендаль (1993), рассуждая о переживании влюблен
ности, описывает феномен “кристаллизации”; для влюбленного закат — это не
просто закат, а прекрасный закат, потому что рядом она, или он мог бы быть пре
красен, если бы она была рядом.
В эволюции стадий, которая развивается в соответствии с “эпигенетическим
принципом” Эриксона (Erikson, 1950), если поддержка заботящегося лица не яв
ляется “достаточно хорошей”, в развитии могут возникать некоторые препят
ствия, произойдет застревание на одной из стадий, а ребенок не приобретет не
обходимые первичные навыки полного контакта.
* Выражение «родительская фигура» мне кажется более точным, чем «ухаживающее
лицо».
Применение данной модели в клинической практике при лечении трудных па

циентов (Connate, 1998-1999; 2008) и в психиатрических клиниках подтверждает
пользуй ценность взгляда гештальт-терапии на психологию развития.
2.2.4. Эдип как переломный момент
Эдипов комплекс — или эдипальная ситуация — безусловно одно из самых ще
котливых мест любой теории развития. Толкование эдипальной стадии является
своего рода водоразделом между фрейдистской и гештальтистской герменевти-
ками развития.
В сущности, в основе эпистемологии развития лежит альтернативный вопрос:
нужно ли наличие возможного “инцестуозного” (и дисфункционального) жела
ния рассматривать как присущее физиологии и универсальное или оно показы
вает дисфункцию отношений в первичном треугольнике?
Когда Фрейд смотрел на инцестуозное желание как физиологическое, ему при
шлось прибегнуть ко внешней регулирующей инстанции (Супер-Эго) и сделать
вывод, что “культура и ее недовольство” не могут быть полностью устранены. Со
гласно теории эдипова комплекса, влечения сдерживаются во имя Отца. Исследо
ватели детской психологии, напротив, сталкиваются с трудностями в использова
нии понятия “Супер-Эго” и вместо него ссылаются на эмоциональную регуляцию
в системной матрице. Гуманистические направления психотерапии, по факту
всегда держались мнения, что концепция Супер-Эго является избыточной рядом
с концепцией саморегуляции организма.
Гештальт-терапия идет даже дальше, утверждая что отношения регулируют
сами себя; присутствие инцестуозного желания является признаком недостат
ка саморегуляции в родительских отношениях (Salonia and Spagnuolo Lobb, 1986;
Salonia, 2010a). Эта идея является предвестником того, что в наши дни называет
ся “ко-родительством”.
В гештальт-терапии идея треугольника отражает эпистемологию, в рамках ко
торой отношения являются саморегулирующимися. Как мы понимаем, неприми
римые эпистемологические расхождения порождают различия в практике.
В первом случае, терапевтическая работа будет сконцентрирована на контей-
нировании инцестуозного желания ребенка; во втором фокус работы будет на ко-
родительских отношениях.
Гештальт-терапия, в отличии от Лозаннской триадической игры, не разграни
чивает вербальное или невербальное поведение, а фокусируется на опытах взаи
моотношений: родитель переживает опыт отношения к ребенку, который в свою
очередь обусловлен тем, как родитель относится к партнеру по ко-родительству
(отличать от супруга), и тем, какой воспринимает отношения между ко-родителем
и ребенком. Например, в зависимости от этих переживаний, родитель, обнимая
ребенка, реализует тот или иной стиль холдинга. Следовательно, идея первично
го треугольника в большей мере касается отношений, чем поведения. Поэтому
в треугольнике гештальт-терапии, третий человек уже изначально присутству
ет в первичной диаде и не обязательно, чтобы третий появлялся физически, дабы
вскрыть диаду мать-ребенок: влечения регулируются не “ради отца”, но “ради от
ношений” (Salonia, 2005b),
2.2.5. К новым перспективам теории развития:

внутриличностная граница контакта
Если я спрошу Джорджио (18 месяцев): “Где ты был этим утром?” он ответит:
“Дети” желая сообщить, что он был в яслях. Если я спрошу: “Тебе нравится быть с
детьми?” Он посмотрит на меня и уйдет. Он может узнавать людей, события, по
дарки, он знает, как сказать да или нет, но у него нет слов, чтобы выразить свой
внутренний мир.
Осознавание себя — в смысле “понимать себя” или “представлять себя себе” —
не дано изначально, но является пунктом прибытия на пути первичного развития.
Как уже упоминалось, эта точка определяется различными способами в зависи
мости от “духа времени”: в традиционном репрессивном обществе — это разре
шение Эдипова комплекса (Freud, 1962); в нарциссическом обществе Лаша — не
зависимость как “постоянство внутреннего объекта” (Mahler, Pine and Bergman,
1975); в постмодернистском индивидуализме — возможность вступать в диалог
(“нарративная самость”; Stern, 1985); в гештальт-терапии 80-х — “навык взаимо
отношений” который развивается от Мы к Я-Ты (Salonia, 1992).
В контексте современного текучего общества, мы предлагаем “пересмотреть”
фундаментальный элемент гештальт-терапии, который может быть назван “вну
триличностная граница контакта” Другими словами, следуя за прекрасной идеей
Перлза заменить метод “свободных ассоциаций” методом “концентрации” (“Что
ты сейчас чувствуешь?”), современная гештальт-терапия делает акцент на том
“Кто ты, который это чувствует?” в отличии от “Что ты сейчас чувствуешь?”
В рамках текучего общества задача чувствования (функция Ид) должна быть
интегрирована с задачей становления (функция Персоналити); в наши дни это
особенно сложно из-за тенденции больше “бросать якори, чем отращивать кор
ни” (Bauman, 2003а, р. 65), что ведет к сокращению фазы ассимиляции и ослабле
нию чувства принадлежности.
Задача, контур которой сейчас очерчивается в текучем обществе, — это свое
го рода интеграция тела и биографии: в этой связи, в интеграции нуждается кон
цепция “от Мы к Я-Ты”, с особым вниманием к “Эго ретрофлексии” (гендерной
фазы, репрошмана, вербальной самости), которое появляется на фоне взаимоот
ношений (как телесная память о другом/среде, а также из первичного слияния и
его последующим проявлениям (на стадиях “ориентации” и “манипуляции”). Эго
внутриличностной границы контакта — это Эго, созревшее в результате взаимо
отношений: осознанность, которая рождается из утробы полного контакта.
Дисфункции как препятствия в процессе развития контакта и внутриличност
ной границы можно описать словами “быть вне себя” или “плестись позади себя”,
имея ввиду потерю собственного пути, формирование дисфункциональной гра
ницы контакта (как если бы родитель не брал на руки ребенка или, наоборот,
сжимал слишком крепко, ограничивая спонтанность).
3. К триадической парадигме “реальности-между”

Сказать ребенку “Оденься, потому что холодно” или спросить “Как тебе пого
да? Если тебе холодно, оденься” значит обратиться к противоположным парадиг
мам: в первом утверждении, внутри личностная “реальность-между” отрицается,

тогда как во втором она взращивается. В рамках последней парадигмы ребенок
учится не только слушать родителя, но также благодаря этому (приближению к
границе контакта) в подлинном и чистом смысле учится слушать себя.
На базовом феноменологическом уровне каждый человек, когда прислушивает
ся к себе, замечает незаметный и еле слышный внутриличностный диалог, который
формирует фон для диалога межличностного. Обсуждать с собой все, что случи
лось, есть, в конце концов, осознанность внутриличностной “реальности-между”*.
Однако, в ракурсе взаимоотношений внутренний или внутриличностный диа
лог происходит от межличностного диалога. Когда он формируется и ассимили
рует предшествовавший межличностный диалог, то уходит в фон и становится
предпосылкой к последующему межличностному диалогу, В отличие от Стерна,
мы полагаем, что язык является не ограничением, а новой возможностью обога
щения взаимодействия. Понятное дело, что не все должно проговариваться, но
это не отменяет факта, что многое может быть сказано и открывает пространство
для любого взаимодействия. Цикличность внутри — и межличностного диалогов
познается в первичной “реальности-между”.
Замечательный вклад в данную область сделал японский психиатр Бин Киму
ра (2005). Выделяя японское слово Aida, которое значит “между”, он определил
три типа “реальности-между”: Arche (первичная или прото), внутриличностная
и межличностная: “только интрасубъектная Aida может вступить в отношения с
другой интрасубъектной Aida в межсубъектной Aida” (Kimura, 2005, с. 9).
Внутриличностная “реальность-между” — это, другими словами, предвари
тельное условие межличностной “реальности-между” а учимся разговаривать с
собой мы в “Arche-Aida” (или первичной реальности-между). Первичная реаль
ность-между (Arche-Aida) — это особенная граница контакта, созданная между
ребенком и родительской фигурой. Чтобы постичь себя, Эго нуждается быть вы
раженным родительской фигурой, и не однажды, а много раз. Одним взмахом
пера, сам того не зная, наш автор перекидывает мостик к концепции Селф, поя
вившейся в гештальт-терапии двадцать лет назад (Kohut, 1978; Salonia, 1992; Stern,
1998); он рассматривает детское развитие не в терминах индивидуальной психи
ки (развитие ребенка), но как развитие особой “реальности-между ”, в которой
Эго, способное к межличностной реальности-между, заботится о Ты, в котором
эта реальность-между принимает форму.
** Если родитель способен объяснить
собственные переживания самому себе, он будет способствовать появлению у ре
бенка “rip ото-диалога”, который является неотъемлемой частью на пути форми
рования навыка ребенка; и, наоборот, если внутриличностная “реальность-меж
ду” родителя блокирована, и в ней не существует слов для выражения Селф, это
станет причиной частичной или общей неспособности ребенка “быть предъяв
ленным себе” и понимать некоторые аспекты своей идентичности в отношениях.
* Для более глубоко изучения ментализации и рефлексивного мышления, читайте:
Fonagy, Gergely, Jurist, Target (2002); Main (1983; 1990); Main, Kaplan, Cassidy (1985); Main,
Hesse, Kaplan (2005); Dennett (1991).
** Пол Гудман описывал эту взаимосвязь: «Отношения с родителями всегда остаются в не
котором роде внутриличностными [...] внутриличностной зависимостью» (Goodman,
1995, с. 134).
Первичная внутриличностная “реальность-между” является основополагающей

не только для развивающих отношений, но также является непременным услови
ем любых взаимоотношений, в которых один человек заботится о другом
.
* Любая
сложность в обеспечении развития и заботы по факту отсылает нас к сложности
во внутриличностной “реальности-между” заботящегося лица.
Рассматривая внутриличностную “реальность-между” как условие межлич
ностной “реальности-между” (появляется из нее и ведет к ней), мы можем с боль
шей точностью выделить интимный и окончательный смысл либидо. Выражаясь
кратко, но образно, для Фрейда либидо является погоней за удовольствием, в тео
рии объектных отношений оно заключается в поиске объектов, для гештальт-те
рапии оно — в поиске собственной души.
В заключение добавим, что этот упорный поиск целостности (Я здесь) и пол
ноты (когда тело ищет свою душу) — вектор, который пронизывает и приводит в
движение (Panta Rei
)
** каждое человеческое существо. Возвращаясь к Ницще, ци
тируем его бессмертные слова (1996): “Я был рожден снова, когда мои тело и душа
соединились в браке”
Питер Мортона (Peter Mortola)
Как ученый, увлеченный “границей контакта” между теорией развития и теори

ей гештальт-терапии (Mortola, 2006; 2001; 1999), статью Джованни Салонная читал
с интересом и с легким ощущением дежавю. Статья Салониа напомнила мне об од
ной из линий в психологии развития, которую можно проследить в работах Льва
Семеновича Выготского (1896-1934), иногда неодоцениваемых. Выготский — важ
ный теоретик психологии развития, который, я уверен, должен быть включен в дан
ную дискуссию о способе, которым индивидуальный ребенок, снабженный сред
ствами, знаками и символами языка, учится строить здоровый внутриличностный
контакт с Селф через опосредованный процесс здорового “межличностного” кон
такта со значимыми другими в своей жизни. Как любезно пишет автор, “мы позна
ем себя, когда “Я” чувствует, что напротив существует “Ты””.
Также в своей статье Салониа утверждает, что’развитие происходит на грани
це контакта”, а затем переходит к описанию двух типов контакта, которые необхо
димы для здорового развития: наряду с “внешней” границей контакта между Селф
и другими существует внутренняя граница контакта между сознательным Селф и
множеством аспектов, которые формируют целостное Селф человека: ощущения
ми, телом, эмоциями и мыслями. Человек не может быть здоров если присутству
* Одна из проблема философии диалога — недостаточный учет роли первичной триады в
развитии и лечении. Примечательно, как Мартин Бубер в знаменитом диалоге с Карлом
Роджерсом не рассматривал клиент-терапевтические отношения как равноправные вза
имоотношения двух людей (Rosenberg, 2003, сс. 210-211). Я думаю любые размышления
на тему «здесь-бытия» должны без стеснения подразумевать (то самое «здесь») катего
рию становления (т.е. кривую развития).
** Мишель Монтень перевел эту фразу как: «все в движении» (Montaigne, 1966, или изда
ние 1580).
ет только одна граница контакта и отсутствует другая. Общий инструмент для об
щения в обоих видах контакта, на "внутренней” и “внешней” границах контакта,
— это язык: “Внутри перспективы отношений внутренний или внутриличностный
диалог появляется из межличностного диалога [...]. Язык является не ограничени
ем, а дальнейшей возможностью обогащения взаимодействия”, — пишет Салониа.
Позиция Салониа получает многостороннюю поддержку в плодотворной ра
боте Выготского в данной области. Во-первых, Выготский подчеркивает, что раз
витие — социальный процесс: “Обучение человека обладает специфической со
циальной природой и является процессом, в котором ребенок развивается в
интеллектуальной жизни окружающих его людей” (1978, с. 88). В перспективе
“поля” особого внимания требует тот факт, что социально ориентированная те
ория развития Выготского появилась в еще более социально ориентированной
русской культуре и является важным контрапунктом более индивидуалистич
ным теориям Запада. В то время как Пиаже уделял большее внимание созреванию
индивидуального человеческого организма, внимание Выготского было направ
лено на диалектические эффекты человеческого организма внутри социального
окружения: «Мы можем сформулировать общий генетический закон культурного
развития в следующем виде: всякая функция в культурном развитии ребенка по
является на сцене дважды, в двух планах, сперва — социальном, потом психоло
гическом, сперва между людьми, как категория интерпсихическая, затем внутри
ребенка, как категория интрапсихическая» (Vygotsky, 1966, с. 44).
Созвучно статье Салониа, Выготский считает язык главным посредником связи
внутриличностной и межличностной линий развития. Включая язык в более ши
рокий контекст семиотики и использования человеком символов и знаков, Выгот
ский рассматривает его как интернализованное средство решения задач: “Величай
шее изменение в способности детей использовать речь как средство решения задач
происходит в их развитии немного позже, когда социальная речь (которая была
прежде адресована взрослому) направляется внутрь. Вместо обращения ко взрос
лому дети обращаются к себе, язык таким образом выполняет внутриличностную
функцию в дополнение к межличностной”(Уу£о1зку, 1978, с. 27).
На протяжении длительного времени я интересовался не только пересечения
ми теории гештальт-терапии с теориями развития, но также тем, как эти пересе
чения происходят в реальной терапевтической работе с детьми. В моем текущем
исследовании методов терапевтической работы с детьми пионера детской геш
тальт-терапии Вайолет Оаклендер (Mortola, в печати, 2006), мне удалось визуа
лизировать пути, которыми опытный гештальт-ориентиров энный терапевт мо
жет помогать детям формировать лучшую внутриличностную границу контакта,
сперва усиливая их “межличностную” границу. Методы создания хорошего тера
певтического контакта с ребенком Вайолет Оаклендер — это ясный пример того,
как можно творчески представить ребенку его собственный богатый внутренний
мир, в первую очередь выстраивая позитивные и поддерживающие “взаимо” от
ношения с терапевтом.

Глава 12. Стыд
В ранней мифологии стыд появляется как одна из первых человеческих эмо

ций, если не самая первая: в Книге Бытия Адам и Ева познают стыд вместе с
наготой, когда они пробуют плод с древа познания.
Тем не менее, стыд долго оставался мало изученным и теоретически осмыслен
ным, и его с трудом отличали от вины, которая заняла свое почетное место в ре
лигиозной и психологической традиции, особенно в психоанализе.
Конечно, стыд присутствует в какой-то степени в некоторых работах Фрейда
(Freud 1896, 1905, 1929), но я впервые столкнулся с последовательной попыткой
теоретического осмысления стыда, когда работал над концепцией контакта в ра
боте Имре Херманна (Imre Hermann, 1943), венгерского психоаналитика, кото
рый был учеником Мелани Кляйн. Позднее, в 1980-е годы, появилось множество
работ на английском языке, частично в контексте исследований аффектов и эмо
ций, частично — в рамках разнообразных концепций личности, а также как ре
зультат клинической работы с ранними нарушениями привязанности и идентич
ности — нарциссическим и пограничным расстройствами: см. Томкине (Tomkins,
1963), Льюис (Lewis, 1971), Вурмсер (Wurmser, 1981), Натансон (Nathanson, 1987)
и другие.
В гештальт-терапии ряд авторов начал фокусироваться на исследовании стыда
в клинической практике начиная с 1990-х: Робин (Robine, 1991), Эрскин (Erskine,
1995), Фюр (Fuhr, 1995), Джекобе (Jacobs, 1995), Ли и Вилер (Lee and Wheeler, 1996)
и другие. Это в значительной степени способствовало развитию теории и практи
ки гештальт-терапии. На самом деле, для некоторых авторов подход к этой кон
цепции логически привел к радикальному переходу от идивидуалистической па
радигмы к интерсубъективной перспективе или даже к парадигме поля, и тем
самым к пересмотру всей традиции привилегированности интра-психических
феноменов.
1. Феноменология стыда
Для феноменологии то, что называется «феномен», редко ограничивается тем,
что очевидно и воспринимается как данность. Для проявления феномена обычно
требуются реальные усилия по его раскрытию.
Это, безусловно, так же и в случае со стыдом: иногда это нечто сознательное и
ощущается как эмоция, иногда его путают с виной или переживают в слабых фор
мах, таких как скромность, неловкость или застенчивость; он также может быть
бессознательным, нераспознанным, несформулированным, но, тем не менее, важ
ным. И только после продолжительных усилий по раскрытию, которые предо
ставляет психотерапия, он может проявиться. Поэтому важно различать стыд,
который переживается как эмоция, и сущностный, экзистенциальный стыд, ко-
229
230 Жан-Мари Робин
торый, как и экзистенциальная тоска, может формировать постоянную основу и

фон для различного сознательного опыта.
Стыд связан с тем, как в настоящий момент своей жизни и в прошлом мы при
нимались и признавались в значимом для нас окружении. Стыд связан с нашим
опытом переживания униженности, слабости, бессилия, неполноценности, за
висимости и хрупкости под пристальным взглядом другого: это ощущение того,
что «такой, какой я есть, я недостоин принадлежать человеческому сообществу».
Данная формула отражает двойную природу такого опыта: одно измерение от
носится к личной идентичности, другое — к нашим связям и ощущению принад
лежности. Стыд — это нехватка признания и, как следствие, разрыв связи.
2. Стыд, который проявляет, стыд, который прячет

Веки опущены, голова склоняется и втягивается в плечи, дыхание учащается,
тело сжимается, лицо и шея краснеют, или наоборот появляется сильная блед
ность со слабостью в теле. Люди часто метафорически описывают этот опыт как
желание провалиться сквозь землю. То есть, появляется сильное желание исчез
нуть из поля зрения, стать невидимым для других. Люди также часто говорят о
«потере лица», несмотря на то, что физические проявления стыда концентриру
ются и отображаются именно на лице.
Эти телесные проявления демонстрируют амбивалентную природу стыда: как
понять смысл того факта, что человек выражает желание исчезнуть, по крайней
мере, из поля зрения, в то время как физические сигналы неизбежно привлекают
внимание к нему?
Моя гипотеза связана с демонстрацией возбуждения: покраснение можно тол
ковать как физический сигнал очень интенсивного возбуждения, которое преры
вается, как в случае, когда блокируется дыхание. Субъект ощущает, что он пока
зывает то, что хотел бы сохранить в тайне: возбужденного, чего-то желающего
себя. Но это само-откровение также является источником сильного возбуждения
само по себе, так как оно дает субъекту возможность быть признанным в своём
желании, даже если оно неприличное.
Стыд, который проявляется через побледнение, и который иногда по-
французски называют «белым стыдом» в противоположность «красному стыду»,
сильнее связан с желанием исчезнуть из поля зрения людей, ведь в нем домини
рует переживание собственной неполноценности и несоответствия.
Стыд — это очень болезненное переживание, особенно из-за того, что оно ча
сто усиливается стыдом переживать стыд. Поэтому люди часто предпочитают из
бегать это переживание любым возможным способом, пусть даже через другие
аффекты — гнев, презрение, депрессию или отрицание.
Зачастую бывает так, что тело становится поводом для стыда: малейший физи
ческий дефект или, по крайней мере, любая характеристика, которая рассматри
вается как таковой, любое отклонение от принятых норм может стать основой
для этого аффекта. Восприятие себя как слишком толстого или слишком худого,
светлые волосы или рыжие волосы, хромота или косоглазие могут стать предло
гами для стыда; простое пятнышко на лице девочки-подростка может привести
12. Стыд 231
к тому, что она запирается в своей комнате до тех пор, пока этот симптом не ис
чезнет.
Телесные проявления этого страдания позволяют нам делать различные пред
положения о происходящем процессе. На самом деле, любой опыт — это, прежде
всего, опыт, переживаемый в теле в форме до-эмоциональных ощущений; и имен
но через принятие и признание родителями или другими значимыми взрослы
ми, ребенок обучается трансформировать этот телесный опыт в эмоциональный
и отношенческий опыт. Это то, что Перлз, Хефферлайн и Гудман (Peris, Hefferline
and Goodman, 1951) описывали как переход от физиологического к психологиче
скому, который обеспечивается контактом. Когда телесный опыт не принимает
ся, и особенно если он презирается, высмеивается или порицается, то он не может
быть трансформирован, и остается на уровне «тела». Таким образом, субъект вы
нужден сократить все многообразие средств выражения до телесных симптомов
(иногда называемых психосоматическими), или любым другим способом, вклю
чающим чрезмерную обращенность к телу.
«Я не могу стыдиться моего собственного тела, потому что я в нем существую.
Это то, как мое тело воспринимается другими, стыдит меня» (Sartre, 1939, цит. по:
Greenberg, 1997). Опыт создает иллюзию того, что тело — это своеобразная «вещь
для себя», в то время как на самом деле это то, что Сартр называл «тело- для-
других».
3. Взгляд другого
Когда субъект переживает стыд, он чувствует одиночество. Он погружается
в одиночество настолько сильное, что верит, будто этот опыт — это «его» дело,
«его» проблема, это касается его и только его одного. В отличие от вины, в ко
торой очень часто присутствуют другие в качестве пострадавших, стыд приво
дит к убеждению, что другой не включен в этот опыт. Тем не менее, всегда есть
глаза другого, который создает этот стыд: его взгляд и его слова. Имре Херман
(Imre Herman, 1943), в его прекрасном отрывке, посвященном глазам («Сияющие
глаза»), пишет об «огне, горящем в глазах другого», который окрашивает в крас
ный щеки пристыженного. Жан-Поль Сартр (Jean-Paul Sartre, 1943) подчеркивает,
что именно взгляд другого трансформирует опыт: «Я только что сделал глупый и
вульгарный жест: этот жест принадлежит мне, я не осуждаю и не виню его, я про
сто живу, я делаю это так, словно делаю только для себя. Но потом я поднимаю го
лову: кто-то еще был там и видел меня. И я вдруг осознаю вульгарность своего же
ста, и я пристыжен [...] Другой является необходимым посредником между мной
и мной: мне стыдно за себя, за то, как я проявился перед другим».
Этот взгляд другого может сопровождаться словами и/или упреками, но он мо
жет быть также молчаливым, таким образом оставляя открытым путь для разно
го рода проекций со стороны человека, переживающего стыд. Следовательно, в
конечном итоге, нет необходимости в конкретном присутствии взгляда другого:
он интериоризируется и активируется собственной эго-функцией без необходи
мости внешнего вмешательства.
То, кем субъект является — какие-то черты характера, выражения или стрем
ления — не представляется приемлемым для других, и, как следствие, является
неприемлемым для самого субъекта.
Обнажая — или потенциально обнажая — перед глазами другого, стыд приво
дит к чувству несогласованности между переживанием себя и своим пережива
нием внешнего мира. «Стыд предполагает, что вы можете быть видимы и что вы
осознаете, что другие люди могут видеть вас: одним словом, вы стыдитесь. Вы ви
димы, но не готовы быть видимым» пишет Эрик Эриксон (Erik Н. Erikson, 1950) в
своей теории психосоциального развития. Он сделал стыд (в противоположность
автономии) одним из восьми этапов развития человека, одним из главных пере
ломных моментов в достижении равновесия между антагонистическими силами,
отсутствие которого может прервать процесс личностного развития.
Таким образом, стыд, используя поразительную фразу Кауфмана, — это «разрыв
моста между людьми» (Kaufman, 1989). Стыд прерывает и изолирует субъекта до
такой степени, что он начинает забывать о самом существовании стыдящего. Одна
ко, создание чувства стыда или реактивация существующего переживания связаны
с наличием другого, который помещает субъекта в стыд. Выражение, часто приме
няемое родителями или учителями в качестве воспитательного инструмента, име
ет большое значение: «Тебе должно быть стыдно за себя!» — говорят они ребенку.
Это обычай, который встречается в разных культурах и во многих языках. Таким
образом, родитель говорит ребенку, что тот должен чувствовать (и лежащий в ос
нове парадокс заключает в послании «если ты хочешь быть хорошим!»), в то время
как взрослый снимает с себя всякую ответственность зато, что чувствует ребенок,
так, как будто бы он не вовлечен в то чувство, которое он ребенку предлагает. Или,
в аналогичном случае, отвечая на слова ребенка, который заявляет, что не любит
определенную еду, родитель с наслаждением повторяет формулу: «Говоря «Я не лю
блю это», ты говоришь «Я глупая девчонка»!». В обоих случаях, стыдящий пригла
шает другого почувствовать стыд, но потом выходит из поля опыта, отказываясь
принять малейшую ответственность за стыд, переживаемый ребенком.
4. Взгляд другого отображает взгляд общества

Стыдящийся человек как бы говорит себе: «Такой, какой я есть, я недостоин
принадлежности человеческому обществу». Культура нарциссизма призывает
нас маскировать и подавлять наши изъяны, недостатки, наши ощущения непол
ноценности в чем-либо, наши ошибки и проступки, и проч. Поэтому наш опыт
может быть подтвержден только тогда, когда он соответствует нормам и требо
ваниям нашей социальной группы. «Остальной» наш опыт не принимается, не
признается, становится постыдным.
Аргумент Гордона Уиллера (Lee and Wheeler, 1996) дополняет это прочтение:
стыд включен в индивидуалистическую парадигму и является одним из её глав
ных симптомов: индивидуализм рассматривает зависимость как незрелость, ин
фантильность, и оценивает ее как нечто неполноценное. Как следствие, индивид
вынужден подавлять эти переживания как постыдные, и не способен чувствовать
12. Стыд 233
принятие сообществом, в то время как он чувствует себя обязанным другим, и,

таким образом, в состоянии сильной зависимости.
Одна из ключевых работ в области стыда Хелены Блок Льюис (Helen Block Lewis,
1971) обеспечила организационный принцип для исследований в сфере, которую
она назвала «поле-зависимость или поле-независимость». Конечно, ее определе
ние поля ближе к видению Курта Левина (поле как «пространство жизни»), чем
к определению в современной гештальт-терапии, но она показала, что поле-зави-
симые субъекты оказались более склонными к стыду, чем к вине, на протяжение
первых терапевтических встреч, в то время как поле-независимые более склонны
к вине, чем к стыду. Более того, стыд, похоже, тесно связан с враждебностью, на
правленной внутрь, а не к внешнему миру, в отличие от вины, где враждебность
может одинаково хорошо направляться как внутрь, так и наружу. Как и следовало
ожидать, поле-зависимость часто идет рука об руку с депрессией, в то время как
поле-независимость была связана с паранойяльными состояниями (Robine, 1991).
Следовательно, стыд является инструментом социального регулирования, по
скольку чувство стыда в определённой степени создает возможность заключить
договор с человеком, который стыдит. Это, вероятно, та самая возможность до
стижения соглашения с противником, которую привел Перлз (Peris, 1992, стр.213)
для обозначения стыда (а также отвращения) как «Квислингов организма». (Квис
линг — имя нарицательное, переводится как «коллаборационист», «предатель».
Прим, переводчика). История рассказывает, что Квислинг был норвежским поли
тиком, который умолял Гитлера оккупировать Норвегию, что впоследствии при
вело к его провозглашению себя премьер-министром. Его имя стало своего рода
синонимом «коллаборационизма» в уничижительном смысле, который этот тер
мин приобрел во время немецкой оккупации во Второй Мировой Войне (Robine,
1991). «Вместо того, чтобы помогать здоровому функционированию организма,
они препятствуют и «арестовывают» [.., ] Квислинги идентифицируют себя с вра
гом, а не со своим народом, поэтому стыд, мнительность и страх ограничивают
выражение индивида. Экспрессия сменяется репрессией...» (Peris, 1992, стр. 214).
5. Стыд как система предупреждения и система

регулирования
Томкине показал, как стыд может тормозить интерес и возбуждение, радость
и удовольствие, подобно тому, как отвращение может тормозить и регулировать
аппетит {эффект модуляции, Tomkins, 1963). Он показал, как, начиная с самых
ранних этапов развития младенца, сенсомоторные паттерны работают на сниже
ние и прерывание возбуждения в тех случаях, когда оно становится слишком ин
тенсивным и безудержным. Мы, пожалуй, можем сказать, что стыд тормозит пре
обладание функции селф в режиме ид, до такой степени, что умеряет аффекты,
связанные с желаниями, надеждами, потребностями, мечтами и целями. Когда я
желаю чего-то, я особенно чувствителен к особенностям моей окружающей сре
ды, в частности, к тому, как она принимает и поддерживает меня, потому что я
обнажён и уязвим. Предельная обнажённость и, следовательно, предельная хруп

кость — когда я распознан как желающий в глазах другого.
Подобным образом, в своем первом исследовании стыда (Robine, 1991), я под
черкнул, что стыд возникает при разрыве конфлюенции, и что новая фигура мо
жет дифференцировать себя от фона и проявиться в виде импульса. Здесь кон-
флюенцию стоит понимать в её первоначальном значении (Peris, Hefferline and
Goodman, 1951), как отсутствие фигура/фон дифференциации, состояние не-
контакта и не-осознавания. Также, следуя за теоретическими рассуждениями
Имре Херманна (Imre Hermann, 1943) о цеплянии, сопровождающем отрывы,
можно говорить о таком разрыве привязанности, когда ребенок становится чув
ствителен к тишине, отвержению и отсутствию признаков признания. Самооцен
ка может таким образом быть сильно нарушена.
Различные формы стыда, которые я описал выше, имеют одну важную общую
черту: они действительно ощущаются субъектом. Следовательно, они могут быть
описаны как аффекты или эмоции. Тем не менее, есть и другая форма, которую
мы можем назвать сущностным или экзистенциальным стыдом, который часто
не ощущается или не идентифицируется субъектом как таковой. Субъект опи
сывает себя как робкого, затворника, интроверта, асоциального, невротика и т.д.
Подобные описания Перлз и Гудман называли «риторическими позициями», ча
стью функции персоналити, которые позволяют субъекту избежать столкнове
ния со стыдом... и стыдом переживать стыд. Стыд может, таким образом, стоять
во главе большого количества различных способов избегания, и лежать в основе
стратегий, которые позволяют субъекту избегать этот опыт, избегать необходи
мости переживания стыда на сознательном уровне.
Существует множество способов избегания: подавление, проекция, навязыва
ние стыда кому-то другому, презрение, критика или сарказм, унижение, требова
ние совершенства от другого, высокомерие и снисходительность, стремление к
власти и контролю любой ценой, чрезмерная потребность заботиться о других,
быть хорошим, милым и приятным для всех и проч.
6. Стыд и вина
Традиционно большинство авторов связывает вину с «делать», а стыд — с
«быть». Точнее, стыд связан с нами самими, с нашим существованием, в то время
как вина относится к воздействию, которое мы оказываем на нашу окружающую
среду. Иными словами, вина — это аффект, связанный с поступками, которые мы
совершаем в нашем контакте с миром, и затрагивающий нашу совесть и мораль
ные принципы, в то время как стыд является результатом само-рефлексии (Fuhr
and Gremmler-Fuhr, 2000). Психоанализ рассматривает стыд как связанный с Эго
идеалом, а вину — как связанную с Супер-Эго.
Фюр и Греммлер-Фюр (Fuhr and Gremmler-Fuhr, 1997, 2000) попытались допол
нить нюансами эту упрощенную дихотомию; выйдя за рамки простой дифферен
циации между «делать» и «быть», они выдвинули гипотезу о том, что вина ка
сается индивидуальных и социальных ценностей, связанных с добром и злом, с
соответствующим страхом наказания, в то время как стыд имеет отношение к че
12. Стыд 235
ловеческим ценностям, затрагивающим то, что важно для чувства собственной

ценности и принадлежности.
Это различие делает еще более рельефной изоляцию субъекта, который пере
живает стыд, сопровождаемый одиночеством. Тем более, что и гражданское, и ре
лигиозное общества предлагают способы избавления от вины с помощью систе
мы наказаний, которые предположительно освобождают от вины и очищают от
греха, с помощью санкций, штрафов, тюремного заключения, покаяния, смире
ния и т.д. Но общество не предлагает помощи в совладании со стыдом. Субъект
остается лицом к лицу с самим собой.
7. Значение для Психотерапевтической Ситуации

7.1 Выдержка из Отчёта Клиентки в Терапевтической Группе
«[...] Терапевт говорит со мной, как бы приглашая к самораскрытию, но я всё
равно замираю. Я чувствую укол стыда, как будто я сделала или сказала что-то
плохое. Я чувствую, как глаза других людей сверлят меня, я замурована в своем
стыде. Я не хочу так, я злюсь на него. Я сжимаю свои зубы, я делаю короткие вдо
хи. Я становлюсь жёсткой и холодной внутри, я распрямляю своё тело и подни
маю голову, я стою твердо и обращаюсь к терапевту:
Я: «Мне стыдно, ты заставляешь меня испытывать стыд».
Я поражена контрастом между содержанием и энергией моего обращения, и
своим довольно тихим голосом. Гнев и покорность одновременно проявляются в
этом эпизоде, однако есть что-то ещё, необъяснимое и новое, что я пока не могу
распознать.
Терапевт: «Как я стыжу тебя?»
Я: «Ты просишь меня быть кем-то, кем я не являюсь, и я не могу, и это застав
ляет меня стыдиться!»
Я говорю грубо и бесцеремонно, я ищу золотую середину между близостью и
дистанцией, автономией и зависимостью, но всё это пока не ясно для меня в этот
момент.
Я могу только импровизировать, я лишь осознаю его позу: его тело, наклонен
ное вперед, чтобы услышать всё, что я могу сказать; проницательный взгляд, вы
держивающий мой в попытке понять; твёрдый и тёплый голос, мыслительную и
телесную бдительность к любому малейшему сигналу, который я могу подать.
Я думаю, что вижу две вещи в его позе: одна направляет меня к пониманию
процесса, который заставляет меня реагировать стыдом на его слова, но есть еще
и его собственная попытка понять, что он мог сделать или сказать такого, что
спровоцировало мой стыд. Сама идея, что он может перефразировать или изме
нить свои слова, его доброе, но требовательное отношение ко мне, которое я уже
заметила и проверила на предыдущих сессиях, означает, что я не прерываю себя, а
начинаю работу, которую могу продолжить на последующих сессиях, и которая в
долгосрочной перспективе приведет меня к более глубокой реорганизации, и по
зволит достигнуть соглашения с моим мелочным чувством стыда.
То, что я считаю парадоксальным — так это тот факт, что мне пришлось снова
столкнуться со стыдом для того, чтобы дистанцироваться и начать свое освобож
дение от него. Использовать стыд, чтобы исцелить стыд! Но здесь еще сыграли
большую роль человеческие качества моего терапевта, его абсолютная привер
женность делу, которые позволяли мне выстраивать себя на протяжении многих
лет.
Благодаря этой работе я осознала два аспекта стыда: его тёмную и деструк
тивную сторону, которая подтачивает меня изнутри и душит мою повседневную
жизнь, но также и его защитную сторону, которая в некоторых ситуациях оста
навливает меня от экстремальных действий, которые могли бы привести к исклю
чению меня из круга друзей и сообщества».
Терапевтическая ситуация, как ни парадоксально, — это непростое место для
тех, кто хочет избавиться от стыда. На самом деле, как мы увидели, поскольку
стыд связан с ощущением субъекта, что он не такой, каким хотел бы быть, с одной
стороны, а также, поскольку этот опыт существует под пристальным взглядом
другого, терапевтическая ситуация кажется специально сконструированной для
активации или создания переживания стыда клиентом. Последний, по сути дела,
приходит к терапевту потому, что он не удовлетворен своими способами жизни,
и он раскрывает эти способы перед взглядом эксперта — или он так считает —
который, предполагается, должен привести его к более удовлетворяющей жизни.
Кроме того, индивидуалистическая парадигма, которая долго доминировала в
психотерапевтической теории и практике, считала самой собой разумеющей
ся дихотомию «клиент/терапевт», и, как правило, приписывала компетентность и
доброжелательность терапевту, а всё блокирование, сопротивление и недостатки
— клиенту. Это неявное разделение, безусловно, не способствовало фасилитации
раскрытия наиболее уязвимых для стыда сфер самости.
По этим и многим другим причинам, работа со стыдом в терапевтической си
туации — не самое простое занятие. Способы, которыми обучают (Yontef, 2000)
или супервизируют (Robine, 2007) психотерапевтов, в равной степени могут ге
нерировать или активировать стыд, в том смысле, что студент или супервизиру-
емый поставлены в положение, в котором видны пределы их знаний и компетен
ций.
«Самое серьёзное препятствие на пути преодоления терапевтического тупи
ка и самый распространённый вклад терапевта в развитие тупиковой ситуации
заключаются в сложностях терапевта в его отношениях с собственным стыдом»
(Jacobs, 2000).
Ряд клинических врачей настаивает на необходимости эмпатии и диалогиче
ской позиции терапевта. Это, безусловно, необходимые условия, но их далеко не
достаточно. Они могут обеспечить только фундамент, на котором постепенно бу
дут надстраиваться сложности терапевтической работы.
Если стыд связан с отсутствием признания опыта, и, возможно, даже более
фундаментально, права на существование, то это отсутствие будет главной те
мой терапевтической работы. Философ Аксель Хоннет (Axel Honneth, 1992), вслед
за Гегелем, предлагает терапевту множество ценных концептуальных инструмен
тов, соответствующих стадиям развития потребности в признании: уверенность
12. Стыд 237
в себе, которая выстраивается на основе любовного признания, самоуважение,

основанное на правовом признании, праве на существование, и, наконец, чувство
собственного достоинства, основанное на признании, дарованном общественной
солидарностью.
Признание жизненного опыта субъекта и творческой натуры его непрерывной
адаптации к обстоятельствам окружающей среды является необходимой основой
для любой клинической работы со стыдом. Если психотерапевт даёт клиенту по
нять, что тот должен был действовать иначе, то он берёт на себя роль стыдящего.
Первоначальный(е) стыдящий(е), насколько это возможно, должен(ны) быть
идентифицированы, то, что принадлежит им — возвращено, и для каждого из них
должно быть найдено новое место и понимание в опыте контакта терапевт-кли
ент и динамике переноса.
Для некоторых терапевтов диалогическая позиция даёт возможность пробуж
дать их собственный стыд с их клиентами. И хотя я не поддерживаю этот этиче
ский выбор (по крайней мере, по отношению к стыду за пределами здесь-и-сейчас
терапевтической сессии), я бы не стал отворачиваться от опыта солидарности
(«бытие-с» и даже больше), который терапевтические отношения предоставля
ют и должны обеспечивать. Обнаружение и принятие защитных механизмов друг
друга крайне важны. Линн Джекобе (Lynne Jacobs, 1995, 2000) не сдерживает себя
от раскрытия своего страха стыда и её сопротивления ему перед своими пациен
тами, и от использования их как часть терапевтического процесса.
Терапевтическая работа со стыдом занимает почётное место в поддержке ид-
функции селф. Мир желаний, порывов и побуждений часто оказывается мише
нью для стыда, и обнаружение и использование «ид ситуации» (Peris, Hefferline
and Goodman, 1951) помогают переструктурировать и «де-иммобилизировать»
незавершённые ситуации, ретрофлексию и проч. Способность быть принятым
в раскрытии своей хрупкости, дезорганизованности и уязвимости... и способ
ность продвигаться во взаимодействии, стимулирующем стыд в настоящем ситу
ации, включая — ив особенности — то, которое создаётся совместно с терапев
том, представляет фундаментальный интерес.
Кроме того, в некоторых случаях мы можем учитывать трансгенерационное и/
или психосоциальное влияние, особенно когда секреты и привязанности переда
ются и создают социальный стыд, например, классовый стыд, или симптомы, ко
торые повторяются из поколения в поколение.
Я получил удовольствие от прочтения этой ясной и хорошо написанной статьи.

Я согласен, что изучение стыда, начавшееся в 1990-е, внесло значительный вклад
в развитие теории и практики гештальт-терапии. Оно поставило под сомнение пре
обладавший на тот момент классический для гештальт-терапии фокус на интрапси-
хических феноменах, который делал акцент на осознавании и экспериментировании.
В работах о стыде поддерживается более современный фокус, который делает акцент

на контакте и диалоге. Однако, эти фокусы не должны быть взаимоисключающими.
Кроме того, я согласен, что стыд одновременно является и эмоцией, и экзистен
циальным способом существования в мире, который поддерживает разнообразный
сознательный опыт. Я также утверждаю, что стыд — это клей, который скрепляет и
удерживает на месте большинство, если не все наши защитные механизмы.
Я особенно ценю то, что Робин напомнил нам, как Перлз называл стыд «Квислин
гом организма»; стыд, являющийся внутренним врагом, который ограничивает и по
давляет, заставляет нас скрывать. Я полагаю, Робин согласится с тем, что стыд со
блазняет нас подавлять наши достоинства, так же, как и предполагаемые недостатки.
Стыд — это эмоция, которая способствует невидимости наших сильных сторон, так
же, как и слабостей; мы прокляты, если действуем, и прокляты, если бездействуем.
Робин, ссылаясь на Кауфмана (Kaufman, 1989), пишет, что стыд возникает в отноше
ниях, когда межличностный мост со значимым другим(и) разорван, с последующим пе
реживанием унижения, слабости и неполноценности. Я чувствую, что «такой, какой я
есть, я недостоин принадлежности». Однако «такой, какой я есть, я недостоин...» — это
довольно сложный когнитивный конструкт, который приходит только в позднем дет
стве. Для ребёнка помладше подобный жизненный опыт — это не сознательная мысль,
а скорее инстинктивное ощущение, которое предшествует познанию, а затем сопро
вождает и наполняет его. Гештальт-терапевты, как правило, фокусируются на интро-
екции, которая требует достаточного когнитивного развития для наличия хотя бы на
среднем уровне границы я/другой. Для многих же людей этот телесный жизненный
опыт не осознаётся как стыд, вплоть до взрослости, и часто становится сюрпризом
или даже шокирует. Йонтеф (Yontef, 1993) впервые предложил идею, что ранние
довербаль- ные защиты работают через осмос (от греческого «osmos» — толчок,
давление. Прим, переводчика), и эту идею я также связываю со стыдом (Evans, 1994).
Следовательно, хотя я согласен с Робином в том, что экзистенциальный стыд тай
но препятствует тому, чтобы стыд становился сознательным опытом, я думаю, что
это происходит преимущественно потому, что источники стыда лежат в довербаль-
ном периоде развития, до того, как мы становимся способными самостоятельно ос
мысливать свой опыт. Довербальные источники стыда — это то, что так усложняет
его идентификацию. Путаница между стыдом и виной, так ясно и тщательно прора
ботанная Робином, делает этот процесс еще сложнее.
Робин рассматривает проявление стыда у поле-зависимых и поле-независимых
людей. Для меня оба явления представляют противоположные конечные точки на
шкале психического здоровья, и таким образом являются полярностями. Культура
играет здесь видную роль. В современной малой (нуклеарной) семье, где оба роди
теля работают, изолированной от большой (расширенной) семьи и полагающейся на
государственные или частные службы и сервисы по уходу за детьми, ребенку прихо
дится взрослеть слишком быстро. Как следствие, акцент на автономии и самодоста
точности скрывает стремление к здоровой зависимости, и наше поколение в ужасе от
мысли о том, чтобы быть увиденным, и в ещё большем ужасе от мысли о том, чтобы
остаться неувиденным (Epstein, 1996).
Я разделяю с Робином нежелание раскрывать мой собственный опыт стыда, если
он не возникает в «здесь-и-сейчас» терапевтического процесса. Однако, переживая
12. Стыд 239
стыд в процессе, я готов к самораскрытию с целью поспособствовать глубокой реф

лексии и/или вывести на поверхность лежащий в основе перенос, В глубокой психоте
рапевтической работе рано или поздно клиент и терапевт, осознанно или неосознан
но, совместно создают встречу со стыдом. Это — неотъемлемая часть выздоровления.
Мы нс ищем этой встречи намеренно и нс создаём её искусственно. В какой-то мо
мент она случится. Важно лишь сохранять открытость к этому опыту и критичность к
рассмотрению динамики. Этот опыт почти неизбежно будет дискомфортным.
При переживании стыда бессознательные процессы сильно влияют на поле, и до-
вербальное «прошлое» может временно преобладать в «здесь-и-сейчас». Словами не
возможно в полной мере описать или объяснить эту раннюю фазу нашего челове
ческого опыта (Stern, 1985). Это усиливает растерянность и чувство потерянности
внутри переживания стыда, «когда мы слишком юны, чтобы рассуждениями выта
щить себя из ямы» (Evans, 2012).
В ходе сессии, наполненной стыдом, гештальт-терапевт нуждается в сохранении
чувствительности к самому себе, рассмотрении этого опыта скорее с любопытством,
нежели с позиции суждения, и использовании возможности преобразовать кризис
в точку выздоровления для клиента и, возможно, для терапевта (Evans and Gilbert,
2005). На мой взгляд, стыд никогда не уходит совсем, но мы исцеляемся от его кале
чащего воздействия, когда можем «снизить громкость» и больше не стыдиться испы
тывать стыд.
Стыд — также ключевая проблема в клиническом супервидении (Gilbert and
Evans, 2000), психотерапевтических исследованиях (Evans, 2006, 2009, 2012), (Evans
and Finlay, 2009) и даже в юморе (Evans, 2012)!
Перевод Татьяны Салахиевой-Талал.

Глава 13. Позолоченная клетка творческого
приспособления: гештальт-подход в
психотерапии детей и подростков
Нурит Леви (Nurith Levi)
ажется, что детям в западном мире никогда не было лучше. В отличие от

К прошлых времён детские права теперь утверждены в национальных зако
нах, международных конвенциях и социальных соглашениях/уставах, которые
поддерживают беспрецедентные стандарты здравоохранения, образования и
благополучия. Мы гордимся тем, что наш мир стал дето-центрированным и за
являем, что дети — это зеницы наших очей. Почему же тогда мы всё больше уз
наём о детях, страдающих от дистресса, нуждающихся в терапии и госпитализа
ции с чрезвычайно серьёзными заболеваниями в очень юном возрасте (Tilinger,
Molcho and Harel, 2004; Lahey, D’Onofrio and Waldman, 2009)
1. Терапия детей и подростков

Дети и подростки — это уникальная категория людей, поскольку у детей гра
ница разделяющая здоровье и патологию, более слабо различима, чем у взрослых.
Любая терапевтическая интервенция, которая по определению нарушает равно
весие и производит долговременные эффекты, требует дополнительной осмотри
тельности со стороны терапевта. Для начала, детей обычно приводят к терапевту,
они не приходят туда сами. Взрослый определяет проблему, её серьёзность и вре
мя обращения за помощью.
Дети имеют довольно смутную идею о том, что такое «терапия». Их представ
ления о времени, пространстве, имеющихся возможностях зависят от тех же
взрослых, также как их жизненный опыт и понимание реальности. У них доволь
но низкая устойчивость к фрустрации, и когда у них возникает проблема, они
ожидают немедленного решения.
Детей может удивить необходимость обсуждать их чувства и мысли, их секрет
ный мир с незнакомцем. Они могут чувствовать себя в ловушке конфликта ло
яльностей, «предавая» семейную частную жизнь, когда обращаются к семейным
проблемам, выражая негативные переживания по отношению к значимой фигу
ре, или «сплетничая» о родственниках.
До встречи с терапевтом дети сталкивались со взрослыми, которые решали их
проблемы за них, брали ответственность и оказывали определённую помощь. Они
также могли встречать взрослых, которые игнорировали их или причиняли им
боль. Они встречали очень мало взрослых (если вообще встречали таковых), кото
рые помогали им помочь самим себе, таких, которые «ничего не делают», но присут
ствуют, слушают, играют и остаются с ними в контакте. Терапевты не льстят и не
подкупают, они не ожидают и не требуют этого. Их присутствие лишено инструк-
240
13. Позолоченная клетка творческого приспособления: гештальт-подход... 241
ций, жалоб, оценок или похвал. Вместо этого они выражают интерес и сочувствие,
включены, терпеливы и терпимы и в то же время ясны и авторитетны. Все, что они
делают, это комментируют и задают вопросы, которые нацелены на то, чтобы нау
чить детей слушать самих себя, понимать себя, видеть свою роль в ситуации и на
чинать принимать на себя ответственность (Van Riet, 2006).
Терапевтическое взаимодействие включённое, но не вторгающееся, уважитель
ное и поддерживающее, терпимое к неудаче и безоценочное. Эти качества часто
вызывают любопытство ребенка, интерес, и, в конечном счете, некоторое доверие
и надежду, что создает первые трещины в прочной защите ребенка и привычных
копинговых паттернах.
Постановка диагноза детям и подросткам — это проблема, которую невозмож
но переоценить. Франчесетти и Джечеле (2009) обсуждают ограничения формаль
ного диагноза как объективной, натуралистической модели, которая определяет
патологию, опираясь на симптомы, измеренные согласно категориям, определен
ным в DSM или ICD; диагноза, который намеренно упускает отдельную личность
и обстоятельства. Диагноз может стать ярлыком и имеет тенденцию увековечи
вать ситуацию, которая (особенно у молодых людей), может быть временной. За
писи могут следовать за пациентом от одного врача/клиники/школы/учреждения
к другому, увековечивая ярлык, который определяет ребенка с точки зрения кате
гории вместо того, чтобы описать поведение или страдание.
Всесторонний диагноз — это интеграция клинической экспертизы, клиент-
терапевтических отношений и этиологического фона. Точно так же, как фигура,
фон это не единая однородная сущность, это своеобразная конфигурация различ
ных элементов, расположенных слоями, которые должны быть распознаны.
1.1. Слой фона, связанный с развитием

Детско-родительские отношения отличаются от любых других: они тоталь
ные, глубоко личные, интенсивные, целостные и требовательные. Они затраги
вают физические, эмоциональные, умственные, поведенческие аспекты и отпеча
тываются на ребёнке, поскольку являются формирующим опытом. Они возникли
в ходе длительного периода слиятельных, очень неопределённых границ между
матерью и эмбрионом (Stern, 2004). Они распутываются, пока не становятся от
ношениями между двумя отдельными существами, которые пытаются (столько,
сколько они живут) разъединиться и отрегулировать расстояние/близость между
ними, сохраняя равновесие, которое удовлетворяет их потребностям (Benjamin,
1995; Friedman, 2011).
Качество взаимоотношений с их непосредственной средой определено взаимо
действием между личными факторами (пол, взгляды, здоровье, характер и т.д.) и
факторами окружающей среды (индивидуальность родителя, стадия его лично-
го/профессионального развития, физические и экономические условия, системы
поддержки и т.д.). Эти факторы определяют развитие, рост и процветание детей,
также как основное отношение родителей и их готовность к своим новым ролям.
Маленькие дети набирают свой первичный опыт и становятся активными пар
тнерами в со-творении действительности, которая обслуживает их потребности
развития. Они знают о своих растущих независимых навыках и знаниях и стре
242 Нурит Леви
мятся подтвердить свою индивидуальность. Их доверие окружающей среде, если

оно не подорвано, питает их уверенность в себе и энергию.
Регулирование уровня зависимости-независимости является лейтмотивом
развития человека. Этот процесс достигает максимума в юности, когда молодые
взрослые открыто и непосредственно борются за свою автономию и за признание
их отдельной, индивидуальной, дифференцированной самости. Их быстро изме
няющиеся потребности и тот факт, что ритм развития в разных сферах неравно-
хмерен, в дополнение к меняющемуся настроению и амбивалентному отношению
почти ко всему и всем, создаёт постоянное состояние напряжённости во всей се
мье. Способность вносить разумные изменения и возвращаться в обычный ре
жим работы системы, которая стремится поддерживать собственное равновесие
— это серьёзный вызов и трудная задача. Время от времени усилия по адекватной
поддержке всех потребностей каждого из участников системы похожи на жон
глирование. Это требует терпения, гибкости и чуткости со стороны родителей,
особенно, как это часто происходит, когда дети разных возрастов одновременно
предъявляют различные требования к одним и тем же родителям.
1.2. Системный/Семейный слой фона

Семейная система — первая и основная тренировочная площадка для детей,
где они изучают и пробуют на практике правила социальной игры. Ролевое раз
деление в семье — результат договоров, которые основаны на качествах и по
требностях каждого участника, потребностях семьи как системы, доступности
атрибутов, необходимых для выполнения различных ролей и готовности членов
семьи принять нужные роли. Хорошее функционирование семьи зависит от чет
кого определения ролей, сотрудничества хмежду исполнителями ролей, открытым
общением, качеством с которым исполняются роли и мотивации всех членов си
стемы.
С момента рождения дети включены в ролевую игру и, предположительно,
знают свою роль. Их хвалят или наказывают согласно тому, на сколько система
удовлетворена их исполнением. Некоторые роли не приняты игроком, но спрое
цированы на него/нее другими членами семьи. Есть постоянная смена фигуры и
фона среди ролей, так что в каждом взаимодействии и ситуации одна роль нахо
дится “на сцене”, в то время как другие отступают за кулисы, пока их не позовут
выступить.
Некоторые роли универсальны, другие уникальны для каждой семьи. Некото
рые роли популярны, и все члены семьи соперничают за них, в то время как дру
гих ролей всегда избегают. Элементы, которые отличают одну семью от другой,
это семейная степень гибкости, способ, которым она регулирует близость и дис
танцию, её стиль разрешения проблемных ситуаций, ясность границ и качество
контакта. Эти особенности, в конечном счете, определяют “климат” семьи.
Каждый “симптом” имеет метафорическое значение в семейном контексте и
играет свою роль; проблемное поведение одной роли несет сообщение ко всей си
стеме и может в то же время быть оправданием серьёзного уклонения от других
более угрожающих проблем. Например, когда ребенок чувствует, что родители
расходятся, у него может появиться симптом, который потребует сотрудничества
родителей в заботе об этом ребенке; или он может стать контейнером для отрица
тельных чувств, освободив всех остальных, чтобы они могли продолжать жить;
или он может стать сигналом тревоги, приводя в готовность более широкое окру
жение и призывая кого-то (дядю/ друта/терапевта), чтобы тот пришёл и спас се
мью. Таким образом, семейное поле — это ещё один слой фона, на котором необ
ходимо различать фигуру здоровья или патологии детей и подростков.
2. Понимание детской психопатологии

По определению дети находятся на такой ступени своего развития, на которой
их основной задачей является задача познания мира. Этот процесс включает ав
томатическую категоризацию и маркировку, которая наделяет смыслом каждый
новый опыт и фасилитирует фазу интеграции в единую особую базу данных, впи
тывая и присваивая её (Latner, 1973; Oaklander, 1988: Serok, 2000). С самых ран
них ступеней развития дети (хотя они и зависят от окружающих их людей) также
включены в наблюдение за тем, как окружение реагирует на предложенные сти
мулы. Они очень внимательно и чутко следят за проявлениями фальши и при
творства. Они восприимчивы к невербальной коммуникации и чувственным
стимулам, что помогает им выработать адаптивные реакции как способы выжи
вания в ситуациях, которых они не понимают.
Внутренний опыт человека и реакция окружающих не всегда совпадают. Не
которые дети, если предыдущий опыт научил их доверять и рисковать, полагают
ся на собственное восприятие и полноценно выражают себя без страха потерять
любовь и поддержку своих окружающих (в основном родителей). Эти дети мо
гут выдерживать несоответствие и могут отважиться оспаривать его. Другие мо
гут быть смущены и даже напуганы любым признаком недовольства или крити
ки и могут легко почувствовать себя отвергнутыми или оскорблёнными. Чтобы
избежать тревоги и/или опасности они готовы скрыть свои подлинные реакции
и заменить их тем, что, как они думают, будет более соответствовать ожидани
ям окружающих. Они продают свою индивидуальность и подлинность за способ
чувствовать себя в большей безопасности, быть более обычными, более похожи
ми, менее выделяющимися.
Дети имеют тенденцию оценивать ситуацию с эгоцентрической точки зрения
и интерпретировать слова и действия в соответствии со своим ограниченным
опытом и знаниями, что может превратиться в плодородную почву для непра
вильных суждений. Творческое приспособление, в таком случае, — это изощрён
ное решение, которое позволяет человеку жить в болезненных и разрушитель
ных ситуациях таким способом, который он воспринимает как защищающий его
на сколько это возможно. Однако некоторыми последствиями частого использо
вания одного такого паттерна могут стать повторяющиеся застревания в нежела
тельных ситуациях без возможности освободиться.
Гештальт-терапевт стремится распознать феноменологические признаки или
нарушения, или прерывания контакта/отношений ребёнка с его/ее непосред
ственным окружением. Эти признаки рассматриваются как патологические толь
ко в том случае, если они становятся «застывшим гештальтом», то есть когда
одинаковый набор ощущений и последующих реакций повторяются в любой си

туации и становятся паттерном.
На этом этапе важно заметить, что патология это не разновидность реакции
или избранной стратегии, и не сам тот факт, что реакция выработана. Патология
— это закрепление ригидного, жесткого паттерна, который повторяется, несмо
тря на то, что в нём больше нет необходимости, и он уже не эффективен. Дети до
статочно гибкие. Как мягки их кости и могут подвергаться изменениям, форми
роваться, также и их когнитивная и эмоциональная сферы. Пока дети не ведают,
какую цену они платят за разрешение трудностей, они неспособны избежать её,
выбрать другую или отказаться от неё. Патология закрепляется в тот момент, ког
да контакт ребёнка с окружением переживается как болезненный, фрустрирую-
щий или хуже, как несуществующий, а также когда ребёнок упрямо «застрял» в
застывшем копинговом паттерне, который причиняет ему/ей страдание, и кото
рый он не осмеливается изменить, несмотря на предложения о помощи.
Чтобы контакт состоялся, обе стороны должны быть ясно определёнными су
ществами, которые способны переносить, выдерживать и переживать интенсив
ность встречи так, чтобы один участник не был бы поглощён или проглочен вто
рым. Когда дети являются участниками контакта, можно легко пропустить или
проигнорировать границы. Часто этот начальный опыт нарушения детских гра
ниц (не обязательно в физическом/сексуальном значении) становится впослед
ствии причиной психопатологии.
«Ясные» границы это не синоним «жестких» границ и не противоположность
неустойчивых границ. В любых отношениях, особенно с детьми, стороны должны
иметь способность взаимно приспосабливаться к различным обстоятельствам,
потребностям и желаниям, которые отличают момент контакта. Контакт как фе
номенологическое событие будет таким образом изменяться по качеству из-за
гибкости границ, которые точно подстраиваются к уникальности момента и под
держивают уникальность и различия каждой из сторон.
Ригидность — это безусловная помеха контакту. Границы, не способные к гиб
кости и модификации, будут препятствовать развивающим изменениям, которые
ребёнок должен выражать в контакте. Когда существует только один приемлемый
способ чувствовать, думать, действовать, детям фактически запрещено слышать
свои подлинные чувства, мысли, желания, пробовать что-то новое или прогибать
«заданные» границы. Выражаясь коротко — ригидность предотвращает рост.
Одна из сложностей в отношениях между детьми и взрослыми заключается
в том, что основная ответственность по защите границ, поддержанию их гибко
сти, уважению уникальности другого (ребёнка) ложится на плечи взрослых. Ког
да мы принимаем во внимание окружение с его слоями фона, становится очевид
ной возможность ненамеренно причинить серьёзный вред.
В ходе внутриутробного развития и первых месяцев жизни единственная мис
сия младенца, помимо роста, — это выражать основные потребности настолько
коммуникативным способом, на сколько это возможно, а также научиться адап
тироваться к своему окружению для благополучного развития. Это научение, со
гласно гештальт-теории, полностью поддерживается потребностями существова
ния и практически непроизвольно во многом, также как дыхание младенца и его
метаболизм. Первые столкновения младенца с миром за пределами матки — это

чувственные переживания: направленный свет, звуки и запахи, то как его держа
ли, кормили и купали. Этот чувственный опыт становится начальной картиной,
из которой ребёнок узнаёт о своей роли в том поле, в котором он получил его.
Младенцы/дети очень чувствительны ко взрослым, реагирующим на них, по
скольку дети сильно от них зависят. Они учатся определять, какое их поведение
или реакция принимается хорошо (например: сотрудничество, послушание, «хва
стовство», подражание, спокойствие), и какое поведение не одобряется (напри
мер: непослушание, плачь, шум, постоянная активность, уход). Они научают
ся остерегаться причинять боль другим, чтобы и им не причиняли боли, учатся
предъявлять свои непосредственные реакции так, чтобы они были охотно приня
ты, и ретрофлексировать или интроецировать те реакции, которые, как они поня
ли, раздражают окружающих, даже если эта ретрофлекция или интроекция при
чиняет боль им самим.
С самого раннего возраста младенцы выбирают, будут они пассивными или
активными во взаимоотношениях, будут ли они слушать или нет, кому они будут
улыбаться и т.п. Из реакции их окружения они выучивают первые знаки на сво
ей дорожной карте: аутентичность, спонтанность, искренность, в противополож
ность противоречивости и фальши, двойным посланиям и манипуляциям. Они
также учатся приводить в действие своё окружение, чтобы защитить себя и при
влечь внимание. Все это обучение усваивается как образцы эмоций, опыта, пове
дения и реакции и превращается в стиль жизни (Hjelle and Ziegler 1985; Bishop et
al., 2004). Иногда творческое приспособление ребёнка — это сведённый к миниму
му контакт с его угрожающим окружением.
2.1. Натан. Ребёнок, который не плакал

Натан заходит в мою комнату вместе со своими родителями и сестрёнкой
медленными немного тяжёлыми шагами, которые производят впечатление,
что он крадётся. Он не взглянул на меня, осмотрелся несколько раз, перед
тем как сесть на ковёр в дальнем углу, откуда он мог видеть всю комнату. Он
теребит нитки ковра и шторы, иногда осматривается, избегая моего взгля
да и игнорируя моё приветствие и мою протянутую руку. Я сажусь с его ро
дителями, и мы обмениваемся несколькими фразами, Я громко говорю, что
мне хочется поговорить и с Натаном тоже, поскольку он уже немного при
вык к комнате.
За двадцать минут встречи он не двинулся с места и ни с кем не встретил
ся взглядом. Я говорю ему, что собираюсь подойти и сесть на ковёр рядом
с ним. Натан немного сжимается и больше никак не реагирует. Я сажусь не
очень близко, но всё же ближе к нему, чем к его родителям — он начинает
беспокойно двигаться. Я показываю ему большой грузовик с колокольчиком
и лесенкой, которая по моему опыту нравится каждому маленькому мальчи
ку. Натан явно игнорирует приманку и оценивает мои движения, в то вре
мя как я двигаю грузовик ближе к нему. Я замечаю его тревожное возбуж
дение и говорю ему, что я не придвинусь ближе, и что просто этот грузовик
хочет с ним поиграть. Он посылает мне озадаченный взгляд. Не разговари
вая, я поддерживаю его внимание направленным на грузовик, и он нереши

тельно протягивает руку к игрушке. Я показываю ему как можно играть с
лесенкой, и он кажется заинтересованным, когда смотрит на мои играющие
руки. Внезапно произошли сразу три вещи: Натан начал производить звуки,
как будто он задыхается, он закричал и замахал руками со сжатыми кулака
ми во всех направлениях. Только потом я поняла, что он увидел; а именно,
что его мать приближается к нам, пока его отец пытается убедить ее остать
ся на своём стуле.
Натан отодвинулся назад, так что теперь он практически был зажат в углу.
Он возбуждён, его взгляд сосредоточен на приближающейся матери. Когда
она в двух шагах от него, Натан испускает крик, который потрясает меня.
Сжавшись, он продолжает кричать, делая глубокие вдохи, чтобы кричать
опять.
Его мать возвращается назад, и ему требуется ещё несколько минут, чтобы
успокоиться. Он смотрит на меня так, как будто спрашивает, понял ли я его
послание. Его родители отмечают, что это его типичное поведение, которого
они не понимают и не знают как взаимодействовать с Натаном.
Натану почти пять. Его родители описывают его как невероятно независимо
го ребёнка, который отказывается от помощи, который всему учится сам с проба
ми и ошибками: одеваться самому, кушать, мыться и умывать себя. Его считают
самостоятельным ребёнком, который не жалуется, ничего не просит и занимает
сам себя чем-то на длительные промежутки времени. Он кажется равнодушным
к сестре. Родители считают его тревожным мальчиком, который нс позволяет ко
му-либо приближаться слишком близко. Он никогда не позволял никому обни
мать или целовать его. Его воспитательница в детском саду говорит о нём как
о тихом, мало разговорчивом, очень замкнутом в своих социальных взаимодей
ствиях. Одиночка, который наблюдателен, заинтересован и насторожен по отно
шению ко всему, что происходит вокруг него.
Родители сообщили, что Натан рос чрезвычайно тихим ребёнком. Он не тре
бовал внимания, не плакал, лежал тихо в своей кроватке, осматривался и совсем
мало двигался. Он почти не плакал за исключением тех случаев, когда его мама за
ним ухаживала, и не успокаивался, пока её не заменял кто-либо другой. Когда она
не прикасалась к нему, он не реагировал на неё.
Мама Натана в тайне сомневалась в своей способности быть матерью. Прежде
всего, она никогда не хотела иметь детей и она волновалась, что её прикосновения
ядовиты, точно также как прикосновения её собственной матери воспринима
лись ею как отравляющие. Сначала она была озадачена отвержением Натана, за
тем это стало обижать и сердить её до тех пор, пока она не приняла, что на самом
деле он читал её мысли: он чувствовал её тревогу и соглашался с нею, когда он
«увольнял» её с должности заботящейся матери. Он продолжил избегать близо
сти, как только мог, учась заботиться о себе. Такой выбор лучше всего определить
как страдание от отношений (Francesetti and Gecele, 2009). Начиная с младенче
ства Натан возложил на себя отказ от некоторых своих базовых потребностей и
предпочёл взаимодействовать с «безопасной» дистанции. Его намеренная депри
вация, организованная им самим, его выбор жить без тепла и близости привели,
в ходе его развития, к серьёзным трудностям в переживании любой ситуации свя

занной с близостью, теплом и прикосновением.
Творческое приспособление Натана установило необитаемую землю, простран
ство, которое кажется ему относительно безопасным, где он растёт, учится и
играет. «Решение», изобретённое им в младенчестве, которое также подходит его
окружению и служит ему, — это паника от каждого физического взаимодействия.
Это решение спасло его, хотя в то же время оно изолирует его, лишает его ком
форта, который могут подарить любящие руки. Жёсткость этого паттерна до сих
пор контролирует его поведение.
В случае Натана патология проявляется практически на глазах в непродук
тивных контактных границах, где не происходит никаких взаимодействий. С его
взрослением становится очевидным, что начальное «зерно» его трудностей (ма
теринское прикосновение) разрослось, и его побеги охватывают не только мать
и прикосновения, но больший, более обобщённый гештальт, который включа
ет различные виды физических и социальных взаимодействий и любой контакт.
Чтобы разместить эту большую потребность, он должен расширить «зону сте
рильности», которую он занимает. Поскольку страхи Натана никогда не получа
ли успокоения, угроза и одиночество, которые он переживает, становятся более
глубокими и болезненными. Благодаря этой нарастающей боли, его реакции ста
ли более дикими и более огорчающими его окружение.
«Решение», которое он нашёл, было легко расценено семьёй как «хорошее раз
витие». Тем не менее, ограничило социальные и эмоциональные навыки, и, более
того, его искажённое восприятие контакта и близости более невозможно было
игнорировать, поскольку он стал членом другой системы (детский сад). Паника
превратила две полярности, которые поддерживает Натан в негибкие паттерны,
и эти паттерны требуют чрезвычайно высокой цены: «нетребовательный» мла
денец, который ретрофлексирует, превратился в злобного мальчика. Однако ещё
хуже то, что он превратился в мальчика, которого никто не любит.
2.2. Йаэль: Бессонные ночи преданной внучки

Дети, которые чувствуют, что их спонтанные реакции могут не понравиться
их окружению, будут останавливать, маскировать или скрывать любое проявле
ние чувств, чтобы их не оценили как «плохих» (Oaklander, 1988; Blom, 2006). Их
эмоции не исчезают. Они скорее подвергаются трансформации, такой как отри
цание или подавление, и могут вырваться наружу в какой-то несвязанной теме
при первой же «допустимой» возможности. Если дети научены удерживать и не
допускать выражения своих подлинных чувств, они склонны решить, что их чув
ства какие-то не правильные. В результате они не доверяют своим суждениям и
легко сглаживают свой аффект, становясь слиятельными, теряя ощущение авто
номности, которая необходима для их развития. В их поведении обнаруживается
слишком малое или полное отсутствие детской радости, игривости и беззаботно
го смеха. Вместо этого на них часто надета маска безразличия, которая не раскры
вает их чувств. Подавление спонтанности создаёт обманчивые реакции и нару
шает взаимодействие с окружающими. В итоге ребёнок может чувствовать себя
отверженным и незначительным, потому что окружение не замечает его боли и

верит безразличному лицу.
Ребёнок усваивает, что чувствовать плохо/опасно/вредно для него самого или
для окружающих. Интроекция, ретрофлексия и дефлексия становятся жизненно
необходимыми навыками ребёнка, из которых формируется творческое приспо
собление, Некоторые жизненные ситуации с совершенно разными контекстами
могут содержать элементы, напоминающие схожие чувства и вызывать схожие
копинговые паттерны, распространяя их на разные сферы жизни.
Йаэль семь лет. Её родители очень обеспокоены, потому что в течении уже
двух лет она засыпает с большим трудом. Она лежит без сна часами и просы
пается несколько раз за ночь. Йаэль мало спит и говорит, что просыпается
уставшей. Она часто взрывается необъяснимо яростным гневом по незначи
тельному поводу Родители решили, что это связано с её усталостью, и Йаэль
склонна согласиться с ними.
Она смышлёная, физически здоровая девочка, которая хорошо справляется
в школе, в кружках и успешна в общении. Отношения дома адекватные и те
плые. Она рассказывает о режиме дня, и режим кажется вполне разумным.
Нет каких-либо очевидных причин для проблемы Йаэль. В последнее время
трудности со сном создают проблемный крут, поскольку она не решается хо
дить в гости с ночёвкой или принимать у себя ночующих гостей. Если ситу
ация будет продолжаться, она не сможет участвовать в поездках или прово
дить время в лагере.
Она говорит об очень тесной связи с бабушкой, с которой живёт в одной
комнате с четырёх лет.
Поскольку в ее рассказе и рассказе её родителей не было больше ничего, что
привлекало бы моё внимание, я сосредоточилась на этом последнем факте,
который был упомянут мимоходом.
Я спросила:
— Каково тебе жить в одной комнате с бабушкой?
— Отлично! Меня никогда не беспокоит, что я останусь одна, или мне ста
нет страшно...
— И каково твоей бабушке жить вместе с тобою, как ты думаешь??
— Ей тоже это нравится. Она меня очень любит... Я — её любимица!» — ска
зала она с широкой улыбкой.
А после короткой паузы добавила:
— Бабушка постоянно напоминает мне что я — единственное, что осталось
в её в жизни...
— Интересно, а каково быть таким важным, ценным человеком в бабушки
ной жизни?
— Мне это очень нравится. Иногда я предпочитаю остаться с нею в комнате.
Она учит меня важным вещам про жизнь...
— Например...
— Что нет причин плакать...
— ??
— Ты не плачешь, когда тебе плохо, когда ссоришься с другом, пропадает

собака или умирает золотая рыбка и, конечно, не плачешь из-за печальных
сцен в кино, которое мы смотрим вместе...
Лицо Йаэль стало серьёзным и она начала пинать стул ногою.
— Что говорит твоя нога, когда пинает стул? — спрашиваю я.
— Бабушка всегда сердится и начинает трястись, когда я почти плачу... —
сказала она.
Йаэль отодвигается, слезы заливают её лицо...
— Она всегда напоминает мне, что было намного хуже во время Холокоста...
Вот о чём стоит плакать!! А не о моей ерунде....
Йаэль с трудом засыпает, поскольку перегружена большим количеством пере
живаний. Она ретрофлекситует их, чтобы не раздражать свою любимую бабушку.
Она утомлена, не может отдохнуть из-за своих незавершённых ситуаций и не по
зволяет себе завершить их. Жертвуя своими потребностями, она добивается люб
ви своей бабушки, хотя и изумляет сама себя и людей её окружающих, когда взры
вается яростно, разрушительно, неистово, ломая вещи и бросаясь на каждого, кто
окажется рядом. Потребность в легализации её чувств остаётся как раздражаю
щая и фрустрирукяцая открытая фигура.
Йаэль — хорошо справляющаяся девочка, которая живёт на пределе своих сил
и способностей. Её преданность бабушкиным ценностям заставляет её отделять
и блокировать свои эмоции и ретрофлексировать их. Она не может найти путь
из тупика, который возникает благодаря бабушкиной тревоге, и её единственный
выход: это физиологическое, автономное решение — проблемы со сном. Посколь
ку ее окружающие не имеют понятия о тех усилиях, которые она предпринимает
для того, чтобы поддерживать эти «высокие стандарты» отрицания и подавления
своей тревоги, она не получает необходимую ей поддержку. Таким образом, она
должна совершенно одна справляться со своей ношей. Её опора уменьшается, по
скольку жизненные силы истощены и поблекли. В последнее время она даже не
может сдерживать накопившуюся тревогу, страхи, грусть и, в добавок ко всему,
ответственность за благополучие своей бабушки.
Её пинающая стул нога выдала её способ контролировать запрещённые эмо
ции. Она подлинно проявлялась только в своих непостижимых яростных вспыш
ках несмотря на то, что эти вспышки очень смущали и удивляли её, потому что
она не была в контакте со своей агонией и яростью. Её семья не могла сдержать
эти проявления, поскольку они тоже не знали о внутреннем смятении Йаэль. Ра
стущая частота и сила её яростных взрывов — это сплав накопленных ретрофлек-
сированных эмоций, увеличивающейся физической силы Йаэль, неосознанного
крика о помощи и ослабления её границ, поскольку она «была проглочена» своей
любящей бабушкой.
2.3. Ари: спасение в статуе

Помимо приобретения знаний и мудрости, здоровые подростки вовлечены в
реализацию потребности утвердить свою отдельную, неповторимую личность и
разработать собственное изменение их внутренней ролевой модели, чтобы полу
чить опыт своей идентичности. Их манёвры могу производить ошибочное впе
чатление, что они больше не нуждаются в родителях. Это впечатление иногда за
ставляет родителей ограничивать своё присутствие и включённость, в то время
как молодым людям по-прежнему необходима значительная степень поддержки
и руководства, хотя и нового качества, В некоторых семьях потребность детей
в большей самостоятельности порождает потребность родителей в зависимости
детей, чтобы заполнить родительское чувство пустоты/одиночества/небезопас-
ности.
Очень легко можно допустить ошибку и помешать сепарации, если решить, что
ребёнку больше не нужно руководство/вмешательство. Родители могут поддать
ся новому зрелому облику своих детей и ожидать, что дети возьмут на себя роли,
которые пока находятся за пределами их возможностей. Взрослая роль прельща
ет («Они доверяют мне», «они видят, какой я умный») и простое «приглашение»
формально присоединиться к миру взрослых, делает этот шаг достаточно привле
кательным, особенно если он может принести вторичные выгоды. Это довольно
распространённый «договор», который только частично осознаётся, и который
добровольно заключается между родителями и их детьми. Иногда он может осно
вываться на самопредъявлении подростка, его нереалистичных обещаниях, по
луправде, сглаженных углах, упущении моральных и этических норм (всё из чего
состоит манипуляция), и всё это вместе становится ловушкой для родителей и по
хожих на них детей.
В терминах гештальта такие ловушки возникают из-за того, что границы раз
мыты, а контакт на самом деле является псевдо-контактом. Обман встроен в ил
люзию, притворство, часто переживаемое и принимаемое за творческое приспо
собление, которое маскирует пустое человеческое окружение, характеризующееся
болью, фрустрацией и угрозой. Я называю эти ситуации «медовыми ловушками».
В них легко попасть, из них трудно выбраться, и за них придётся дорого запла
тить.
Ари (17,5) — старший сын в беспорядочной, жестокой семье, которая пе
реживает кризис долгого скандального развода. Суд назначил меня специ
алистом, который будет давать рекомендации по организации опеки для
младших детей. Каждый из родителей требовал, чтобы его дети приняли его
позицию и поддерживали только его одного, ругая и отвергая другого. Каж
дый из трёх сиблингов Ари присоединился к одному из родителей, и толь
ко он не мог выбрать. Осознавая степень ответственности своего выбора и
ожидания окружающих о его решении, Ари чувствовал давление и отказы
вался участвовать в конфликте.
По началу он заперся в комнате и прекратил общаться с членами своей семьи.
Потом он ушёл жить к другу. Давление возрастало, поскольку приближалась
дата развода, и Ари чувствовал себя беспомощным. В своём отчаянии он
замкнулся в кататоническом состоянии, которое привело его к психиатри
ческой госпитализации на несколько месяцев и медикаментозному лечению.
Как только он прекратил своё участие в борьбе, его семья, занятая своими
непосредственными проблемами и озадаченная его болезнью, стала игнори
ровать его до такой степени, что они даже не упомянули о его существова
нии, когда говорили со мной. Я наткнулась на его имя в бумагах и настояла
на встрече с ним, вопреки советам его родителей (кажется, что единствен

ный факт, о котором эта семья единодушно согласна, это то, что Ари утратил
связь с реальностью, и поэтому он не имеет отношения к делу).
Когда я встретилась с ним в больнице, я была потрясена его упрямой способ
ностью полностью игнорировать своё окружение. У меня было ощущение,
что он буквально смотрит сквозь меня и в то же время он осознавал и был
внимателен в своей собственной манере. Я была заинтригован и возвраща
лась несколько раз.
В течение каждого визита, после того как напоминала ему о том, кто я такая и
почему пришла, я говорила, что если он сочтёт моё присутствие раздражаю
щим, я могу уйти и вернуться в другой раз. А также, если что-то, о чем я буду
говорить, покажется ему скучным, утомительным, слишком болезненным
или неправильным, он может подать мне знак, я остановлюсь и не обижусь.
Потом я рассказывала ему о том, что происходит в мире, предполагая что он
слушает. Я говорила ему о том, кто выиграл выборы, о последних результа
тах баскетбольной лиги и несколько фактических новостей о жизни его се
мьи. На четвёртый раз я обратилась к нему напрямую и спросила: «Интерес
но, а кого именно ты защищаешь?»
На моё удивление он дал спонтанный ответ:
— Себя конечно! В чём вопрос?
— Как ты защищаешь себя? — спросила я быстро. Я была удивлена и очень
хотела больше ответов.
— Я — статуя, камень. Я не существую, — сказал он почти шепотом.
— Как это защищает тебя? — спросила я.
— Меня никто не трогает,... они оставили меня в покое...
— Каково тебе быть одному... ?
После долгой паузы, в течение которой я видела смятение, вызванное мной
(его лицо менялось в красках, он потел, движения его глаз стали очень бы
стрыми) он сказал:
— Безопасно, тихо... и ... немного грустно.
Когда медсестра, которая присматривала за ним, попросила меня уйти, Ари
сделал несколько жестов, которые очевидно значили, что я могу остаться.
Наши молчаливые встречи продолжались ещё какое-то время. Ари совер
шенно точно замечал моё присутствие и изредка произносил одно, два сло
ва, Один из специалистов клиники постепенно стал работать с Ари и про
должил терапию.
Случай Ари — драматическая иллюстрация того, как творческое приспособле
ние становится патологией. Он попал в тупик, без возможности быть честным с
собой и сохранять свободу своих переживаний. Будучи долгие годы избегающим
конфликтов, слиятельным ребёнком, он почувствовал, что попал в опасную си
туацию в тот момент, когда его попросили сделать значительный, судьбоносный
выбор.
Т рудно сказать, что его пугало больше: отрицание его собственных потребно
стей, или злость и разочарование обиженного родителя, а также риск потерять
этого родителя. Вполне возможно, оба эти страха объединились и создали ката
тоническое решение, экстремальное человеческое олицетворение устаревшего

защитного механизма «бейся или беги», инстинктивная стратегия перед лицом
опасности. Не осознавая того, Ари «понял», что в данных обстоятельствах он не
сможет угодить обоим родителям. Это понимание угрожало разорвать ему серд
це. Уход в серьёзную болезнь стал временным спасением, которое превратилось
не в безопасное место, которое он надеялся получить, а в жестокую тюрьму, когда
не только он сам, но и окружающие махнули на пего рукой.
Кататония — это самая экстремальная форма прекращения контакта с самим
собой и окружением. Она отрезает Ари от его собственного внутреннего мира,
его братьев и сестёр, друзей, которые могли бы стать поддерживающей системой.
Его границы отрицают любую возможность контакта, и, ставя себя на позицию
«недозволенного», он изолирует себя от внутреннего и внешнего.
Детская психопатология не возникает внезапно из неоткуда, у неё всегда есть
ранние признаки. Оглядываясь назад, нетрудно опознать те видимые сигналы,
которые остались незамеченными или не были правильно поняты. Дети адаптив
ны. Их природная гибкость и воображение создаёт творческие решения, которые
могут помочь им временно выдержать боль, хотя они и не устраняют источник
проблемы. Они посылают метафорические сигналы о сущности своих страданий,
а задачей окружения становится раскодирование этих сигналов, как показано в
этой главе, или в таких случаях как:
— Подросток с анорексией, который приносит в жертву своё здоровье и по
требности развития, сжимая зубы и борясь таким образом за определение сво
их собственных границ. Так он предотвращает то, что ему кажется родительским
вторжением. Потребность в автономии превращает простой акт поглощения
пищи в твердыню, которую необходимо защищать, даже ценой голода, не позво
ляя никому решать сколько, когда, как и что попадает в его рот и попадает ли.
— Девочка-подросток, которая всегда была послушным ребёнком, которая ни
когда не произнесла ни одного грязного слова, всегда выглядевшая опрятной и
ухоженной, всегда лучшая в своём классе. В возрасте 14 лет она начала оставаться
в своей пастели и отказываться покидать комнату долгими днями. После несколь
ких месяцев такого великолепного уединения, когда её практически не беспокои
ли окружающие, у неё развился приступ астмы и вскоре после того она начала де
лать порезы на руках и ногах... Она объяснила своё самовредительство желанием
почувствовать себя живой, пробудить чувства.
Неотвеченные сигналы, которые становятся результатом неудовлетворённых
потребностей, оставляют детей с беспомощным ощущением игнорирования и
отчаянного одиночества. Их поиск способа выживания заставляет их усиливать
свой крик о помощи и увеличивать серьёзность своего поведения в надежде, что
это, наконец, привлечёт внимание и произведёт желаемую реакцию.
Попытка стать идеальным ребёнком — это распространённое творческое при
способление детей, которые воспринимают любую критику или неодобрение как
угрозу или отказ любить. Это значит, что он/она испытывает недостаток базо
вого опыта «фонового контакта» и переполнен/a, вместо этого, «неописуемым»
(Spagnuolo Lobb, 2007d) переживанием экзистенциальной уязвимости и невыно
симой боли. Такой серьёзный эмоциональный вызов требует серьёзного творче
ского приспособления; забывания самого опыта и его контекста и отрицания воз

никающих чувств.
В историях Натана, Йаэль и Ари, легко можно проследить «логику» творческо
го приспособления, тем не менее, творческое приспособление не помогает страда
ющим от его демонов, и фигура боли продолжает сопровождать их даже когда её
первичный источник уже забыт. Иногда даже если агония уже не чувствуется, но
только человек «знает что она есть».
Терапевтическая встреча даёт разрешение стать подлинным, спонтанным со
бой, обучаясь на системе самоподдержки, а не угождая другим.
Детям необходимо выражать собственное возбуждение. Им также необходи
мы возможности для поиска новых способов справляться и безопасное простран
ство, где они могут рисковать в надежде, что смогут выдержать боль, неопреде
ленность и перемены, не поддаваясь им. Чувство собственной силы и ценности,
которое может быть получено с помощью признания отрицаемых или ретроф-
лексированных эмоций, необходимо для развития ребёнка.
Вступать в искренний, подлинный контакт с детьми — значит быть полностью
присутствующим с ними, позволить им проживать собственные границы и помо
гать им осознавать, что именно происходит на контактной границе между ними и
терапевтом. Этот опыт — возможность залечить рану, восстанавливая подорван
ное доверие, которое было сметено разрушительными отношениями. Не нужны
никакие критерии и никакие определения. Гештальт-терапия не требует ничего
кроме терпения двигаться шаг за шагом, момент за моментом в совместно соз
дающихся отношениях и лелеять каждый маленький признак здоровой реакции.
Нил Харрис (Neil Harris)
Нурит Леви показывает нам картину сложного семейного мира ребёнка и при
влекает нас описаниями первых встреч с детьми-клиентами. Она показывает, как
лучшие усилия ребёнка наделить мир смыслом, чтобы развиваться и процветать,
которые тот предпринимает в своём контексте (часто во враждебном контексте),
приводят к повторяющимся адаптивным паттернам, способным стать жесткими,
ригидными. В примерах, которые она приводит, сделан акцент на ретрофлексии
как основном прерывании контакта, но тех детей и молодых людей, которые им
пульсивны, борются, восстают, протестуют и тех, кто формирует делинквентную
субкультуру, необходимо также рассматривать как создающих своё творческое
приспособление. У них свой тип психопатологии и своя форма ригидности, не
гибкости.
Гештальт-терапевт, работающий с детьми, работает в мире терапевтических
дилемм. Одна из них — это вопрос о том, стоит ли предлагать ребёнку индивиду
альную терапию. Конечно, если это всё, что имеется в распоряжении, тогда мало
вероятно, на мой взгляд, что ребёнок получит сколько-нибудь значительную по
мощь по сравнению с интервенциями, которые активно принимают во внимание

его контекст и отношения с окружающими.
Нурит Леви предлагает описание нераздельности ребёнка и контекста. Она по
казывает это, используя модель слоёв, один из которых отражает развитие, а вто
рой семейный контекст. Это позволяет сделать акцент на том, как ранние отноше
ния и особенности семейной системы формируют мир ребёнка. Более широкий
контекст влияния сверстников и культурных особенностей тоже очень важен и
всегда должен учитываться, если мы используем некую позицию целостного по
нимания, которую продвигает Леви. Суть вопроса отражает часто повторяемая
Винникоттом фраза «нет такой вещи как младенец», и конечно родственная геш
тальт-теория возможно скажет «нет такой вещи как взрослый». Мы никогда не
бываем изолированы и обособлены. Мы всё время в отношениях, формируя и
формируясь под влиянием жизненного пространства, поля которое мы создаём
и частью которого являемся. Поэтому мы, как детские терапевты, всё время сле
дуем по извилистой тропе между концентрацией на фигуре ребёнка и его опыта
и расширением фокуса на весь мир ребёнка, на все доступные разные слои в ком
плексном феномене, который мы называем полем.
Леви предостерегает об ограниченности внешних диагнозов. Для меня, как те
рапевта и детского психиатра, реальность состоит в том, что диагнозы все равно
есть. Это могут быть описательные диагнозы или интуитивные гипотезы, о ко
торых Леви так замечательно рассказывает, и мы не можем сделать ничего луч
ше того, чтобы стараться, упорядочивать и описывать то, что видим, чувствуем,
слышим, когда встречаемся с ребёнком впервые. Сохранять абсолютную дисци
плинированную феноменологическую позицию, без прерываний, и оставаться
«творчески безразличным», как может предписывать наша теория, конечно выше
моих сил и, я полагаю, неподвластно многим другим терапевтам. Конечно, время
от времени нам необходимо отставить свою нейтральность в сторону, когда мы
узнаём о ребёнке, который находится в рискованной ситуации или в обстановке,
где с ним плохо обращаются, и предпринять некоторые формальные действия для
того, чтобы защитить ребёнка. Таким образом, диагнозы возникают, и, по моему
мнению, могут по-разному влиять на ситуацию. Например, многим детям ставят
диагноз синдром дефицита внимания. Некоторых он приводит к медицинскому
вмешательству, которое меняет их жизни, приносит позитивные перемены, пере
живание успеха, который раньше был недоступен и позволяет изменить отноше
ния в семьях с фрустрирующих и наказывающих на тёплые и поддерживающие.
Для других этот диагноз отменяет возможности и оставляет критические вопро
сы нерешёнными. Тревога, проблемы привязанности, депрессия (все возможные
диагностические ярлыки) или роли, которые принимает ребёнок в системе, мо
гут быть упущены. В случае Натана, который описывает Леви, мой диагностиче
ский радар был бы встревожен тем, что мальчик может быть описан как ребёнок
с расстройством аутистического спектра. Преодоление своего отвращения к диа
гнозам может привести к системным изменениям, которые бы снимали с матери
вину в том, что она каким-то образом стала причиной такого состояния ребёнка;
приводили бы к лучшему пониманию его социальных трудностей и их влияния; и
позволяли бы найти способ поддержать его, выстроить интервенции в школе, ко

торые бы помогли ему стать более включённым, учиться и даже завести друзей.
Эта глава помогает понять основные принципы детской гештальт-терапии.
Приведённые случаи яркие и живые. Если говорить об интервенциях, Вайолет
Окленд ер проложила дорогу, и, основываясь для контекстуализации Леви, нам
надо расширять наши идеи интервенций чтобы справляться со своими задачами,
перенимать любое слово, быть «творцами поля», увлекаясь тем аспектом детско
го мира, который поддерживает здоровый контакт и благополучное развитие, ка
ким бы он ни был.
Перевод Ольги Поддубной.

Глава 14. Риск психопатологии в пожилом
возрасте
Ты все еще будешь любить меня, когда мне будет 64?

*
1. Введение
частники ансамбля Битлз задали этот вопрос в песне своего знаменитого
У альбома 1967-го года «Оркестр клуба одиноких сердец Сержанта Пеппера»
,
**
и этот вопрос был выражением страха старения и, может быть, страха не чув
ствовать себя любимыми после 60-ти лет.
В шестидесятых годах 20-го века возраст 64 года действительно воспринимал
ся многими людьми как «старость», и это не странно, учитывая, что в нашем за
***
падном обществе продолжительность жизни в те времена составляла 67,2 года
для мужчин и 72,9 года для женщин (CBS, 2010). Сейчас, в 2010 году, мы воспри
нимаем это совершенно по-другому. Средняя продолжительность жизни состав
ляет около 78,3 года для мужчин и 82,3 года для женщин (CBS, 2010). Таким обра
зом, мы уже привыкли к возрасту старше 65 или 75 лет, и даже достигнув возраста
85 или 90 лет, мы все более и более воспринимаем это как «норму».
Я думаю, что очень важно осознавать эти изменения в продолжительности
жизни. Увеличение числа пожилых людей помогает нам понять растущий инте
рес к психологии старости, а также рост интереса к психопатологии в пожилом
возрасте. В шестидесятые годы почти не было интереса к психологии пожилых
людей. Во-первых, было не так много пожилых людей, а во-вторых, большинство
старых людей сами не интересовались психологическими темами.
Люди, родившиеся в начале 20-го века, выросли в то время, когда изучение
психологии только начиналось. Вероятно, они не были достаточно посвящены в
психологические аспекты жизни.
Сочетание этих двух фактов привело к тому, что реальный интерес к научным
исследованиям в области психологии пожилых людей появился только после Вто
рой мировой войны, и в этом смысле мы все еще на начальном этапе. Мы — первое
поколение, которое может проводить научные исследования в области старения!
Это приводит нас к вопросу о том, что мы на самом деле знаем о старости: что
означает «нормальный», здоровый способ старения? Что является нормальным
или здоровым в этом смысле? Действительно ли мы знаем или мы только в нача
ле обучения? Когда мы все еще в начале понимания того, что значит стареть «здо-
* Will you still love me when Гт sixty-four?
** Sergeant Peppers Lonely Hearts Club Band (Прим, nep.)
*** Я бы хотел здесь упомянуть, что в шестидесятых годах в некоторых странах, например в
Китае, возраст от 80 до 90 лет не воспринимался как «старость», если мы вспомним, что
несколько 80-ти и 90-то летних пожилых людей работали в правительстве Китая.
256
14. Риск психопатологии в пожилом возрасте 257
ровым образом», мы можем делать какие-либо соответствующие, основанные на

фактических данных заявления о том, что значит быть «нездоровым» в пожилом
возрасте, особенно, если речь идет о психопатологии в старости.
С точки зрения гештальт-терапии в целом можно сказать, что человек является
более здоровым, когда он находится в контакте со своими потребностями и в кон
такте со своим окружением, способен к творческому приспособлению к постоян
но меняющейся ситуации. Мы можем сказать, что пожилой человек здоров, когда
он в состоянии творчески приспособиться к изменениям, вносимым его возрас
том. Но на что похоже это творческое приспособление? Можем ли мы сравнить
способы творческого приспособления старых людей со способами людей 20-ти,
40-ка или 60-ти лет? Или мы должны быть более открытыми для возможностей
совершенно разных способов творческого приспособления?
Другой аспект, который необходимо принять во внимание, когда мы говорим
о риске психопатологии в старости, это взгляд на пожилой возраст в целом. В те
чение долгого времени парадигма, лежащая в основе многих исследований и те
орий о старости, была так называемой «парадигмой дефицита», означающей то,
что после определенного возраста процесс взросления подразумевается только
как «процесс потери», процесс, приводящий к снижению.
Эриксон (1950) был одним из первых, кто ввел в психологическую теорию идею
развития, продолжающегося в течение всей жизни. Но требуется много времени,
прежде чем произойдет реальный сдвиг, и до сих пор многие люди воспринима
ют старость как катастрофу
Итак, если просто старение уже воспринимается как проблема, очевидным
представляется то, с какой легкостью поведение пожилых людей рассматривается
как нездоровое, дисфункциональное, а сам пожилой человек расценивается как
лишенный возможностей.
2. Риск психопатологии в старости: концепция «хрупкого

равновесия»
В 1973 году голландский клинический геронтолог Dick Sipsma, профессор
Университета Гронингена (Нидерланды), ввел понятие «хрупкого равновесия»
(Sipsma, 1973).
Sipsma ввел это понятие на основе Системной теории Лоренца. В этой теории
система рассматривается как единое целое взаимодействующих элементов и чело
века, как «открытая интерактивная динамическая система, находящаяся в непре
рывном обмене с окружающей его средой с целью поддерживать себя».
Будет ясно, что понятия системной теории очень близки к понятиям теории
поля, которая лежит в основе гештальт-терапии.
Sipsma применяет эту теорию к процессу взросления и старения, он видит про
цесс продолжительности жизни в постоянной последовательности преобразова
ний, что приводит к созвездию возрастающей сложности и к все более и более ин
дивидуалистическим характеристикам.
258 Франс Меулместер
Процесс роста и старения означает, что в отличие от парадигмы дефицита си

стемная теория утверждает, что на протяжении всей жизни присутствуют обе
тенденции: упадок и развитие, старение и рост фрзта, 1973).
Это важная идея в русле разговора о психопатологии в старости: с этой точки
зрения психопатология может рассматриваться как выражение обеих тенденций:
снижения и развития, может рассматриваться как творческий путь развития в
связи с увеличением расстройств, как творческое приспособление по отношению
к старению.
Таким образом, в течение всей жизни возможности для роста и развития, спо
собность к творческому приспособлению остаются присутствующими. Однако
снижение также присутствует, и это может повлиять или даже угрожать способ
ности к росту и развитию. Равновесие между этими двумя тенденциями стано
вится более хрупким, более неустойчивым.
Другими словами: даже в старости мы все еще способны к творческому при
способлению по отношению к изменениям или угрозам в жизни, и есть больший
риск для психопатологии из-за уязвимости этого равновесия.
3. Возможные факторы риска в старости

Рассмотрим некоторые возможные факторы риска, которые могли бы нару
шить это хрупкое равновесие.
А. Потери. Очевидно, что чем старше мы становимся, тем больше людей мы
будем терять. Старение означает постепенное стирание имен из календаря дней
рождений.
Когда я смотрю на мою мать, которой почти 94 года, я думаю о том, на сколь
ких похоронах побывала она в течение последних лет ... это присутствие на по
хоронах стало почти ежемесячным ритуалом.
Наиболее серьезные последствия несут потери близких, любимых людей, поте
ря партнера. Не случайно то, что довольно большое число вдов и вдовцов умира
ют в течение первого года после потери партнера.
Тем не менее, для некоторых людей смерть партнера может быть облегчени
ем, например, когда партнер был физически болен в течение длительного време
ни или, например, страдал от слабоумия. В некотором смысле эта потеря произо
шла уже давно.
Наиболее серьезной потерей является, безусловно, потеря ребенка. Для роди
теля настолько противоестественно то, что ребенок уходит раньше него, что не
обходимо пережить очень трудное время для того, чтобы хоть как-то преодолеть
эту потерю.
Другими потерями в старости являются потеря работы, необходимость пере
ехать на другое место жительства или в дом престарелых, потеря некоторых фи
зических способностей.
Б. Одиночество. В одиночестве риск психопатологии возрастает. Конечно, это
зависит от того, нравится ли человеку быть одному или его одиночество связа
но с потерей, пренебрежением со стороны других или ощущением брошенности.
Существуют различия между тем, как «быть одному», и тем, как «быть одино
ким». Пребывание в одиночестве может стать чьим-то выбором или может быть
временной ситуацией. Но часто одиночество является скорее негативным опы
том, когда рядом нет никого, с кем бы я мог поделиться важными для меня мыс
лями и переживаниями.
Таким образом, пребывание в одиночестве и в особенности переживание свое
го одиночества может быть очень тяжелым опытом для пожилых людей. И одним
из рисков ситуации «социальной депривации» является то, что человек становит
ся все более и более сосредоточенным на себе, на своих мыслях и ощущениях Б
своем теле, все более и более оставаясь в растерянности или в ощущении тупи
ка. Мысли и тревоги постепенно наполняют его до такой степени, что различия
между мыслями, тревогами и реальностью становятся все более и более расплыв
чатыми. Человек может развить обсессивные тенденции одержимости своим те
лом и его возможными болезнями, тревожными мыслями и страхами. Фантазии
о других людях и их мотивах могут развиваться бесконтрольно, что увеличивает
риск возникновения различных иллюзий, заблуждений, галлюцинаций, тревож
ных расстройств, ипохондрии и паранойи.
С. Личность. Несомненно, важным показателем здорового старения является
сама личность человека.
Когда мы определяем «личность» как «постоянно меняющееся взаимодействие
(или процесс контактирования) человека с окружающей средой на границе кон
такта», мы говорим, что это взаимодействие может варьироваться от гибкого до
более жесткого или даже полностью фиксированного,
С точки зрения гештальт-терапии человек является более здоровым, когда он
способен к творческому приспособлению к постоянно меняющейся ситуации в
жизни. Это означает, что здоровый человек имеет определенный уровень гибко
сти. Таким образом, мы можем ожидать, что здоровый человек вполне способен
справиться с жизненными ударами.
Однако если человек довольно ограничен, поскольку он не развил эту гибкость,
каждая новая ситуация может легко стать угрозой для его хрупкого равновесия.
Помимо этих общих факторов я хотел бы кратко упомянуть два других весьма
специфических фактора риска в старости.
Риск интоксикации. В пожилом возрасте риск интоксикации выше. Во-
первых, существует риск интоксикации лекарственными препаратами, так как
пожилые люди получают довольно много предписанных лекарств. (Zuylen С. Van
и др., 1988). И велик риск того, что пожилые люди ошибутся в этом разнообразии
лекарств или что сочетание этих препаратов окажется неблагоприятным.
На сайте голландского журнала здравоохранения (Dutch Magazine for
Healthcare) не так давно было заявлено:
«Пожилые люди, проживающие отдельно, потребляют в среднем от 1-го до
5-ти лекарственных препаратов в день. В небольшом исследовании, проведенном
в домах престарелых, было показано, что в среднем пожилой человек использу
ет 4-8 препаратов в день. Более половины пациентов имели повышенный риск
развития побочных реакций в результате неблагоприятной комбинации препа
ратов» (Website Netherlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2010).
Помимо повышенного числа лекарственных средств у пожилых людей суще

ствует риск возникновения побочных реакций на изменение фармакологической
динамики и кинетики (Kerremans, 1988).
Другим риском является интоксикация при наркозе, которая довольно рас
пространена среди пожилых людей. Когда пожилые люди нуждаются в операции,
риск развития побочных неблагоприятных реакций на снотворное является до
вольно высоким. Воздействие наркоза на пожилых людей может длиться в тече
ние более длительного периода. Это важно принимать во внимание, когда человек
жалуется на изменение своего поведения или поведения своего партнера после
поступления в больницу.
И, наконец, есть риск интоксикации из-за воспаления. Эта интоксикация яв
ляется довольно распространенной причиной возникновения бредового состоя
ния в пожилом возрасте.
Физическая или умственная неполноценность. Когда люди имеют физиче
ский или умственный недостаток, риск развития психологических проблем воз
растает.
Последствия или риски, связанные с физическими недостатками, зависят от их
выраженности. Но особенно уязвимы люди, имеющие сенсорные трудности. Не
возможность видеть или слышать может оказать огромное воздействие на чело
века и требует много усилий для реализации творческого приспособления. Оба
дефицита могут привести к изоляции.
Мы живем в довольно сложном обществе: для людей с интеллектуальными не
достатками особенно трудно найти свой путь в жизни. В целом можно сказать,
что у этих людей существует меньше возможностей для творческого приспосо
бления. Старение также требует творческого приспособления, и для некоторых
эти требования могут представлять угрозу или быть полностью невыполнимы
ми. Для специалистов, работающих с пожилыми людьми, существует еще много
вопросов, требующих ответа.
На самом деле мы только начинаем понимать, что значит стареть с интеллекту
альной недостаточностью, и от того, как быстро мы научимся это понимать, ста
рение для этой группы людей будет более или менее здоровым. Мы имеем дело с
первым поколением пожилых людей с интеллектуальной недостаточностью.
4. Обзор возможной психопатологии в пожилом возрасте.

Еще раз подчеркнем, насколько важно иметь качественную экспертизу и диа
гностику психопатологии в старости для того, чтобы различать «реальную» пси
хопатологию, которую, вероятно, необходимо лечить с помощью терапии или
медикаментов, и способы творческого приспособления, возможно, редкие и ин
дивидуальные, вызванные старением, потерями, гореванием и т.д. Последние не
нуждаются в лечении, а должны получить поддержку.
К сожалению, качество обследования и диагностики пожилых людей во мно
гих странах по-прежнему очень низкое. Слишком часто пожилые люди получают
следующее сообщение от медицинского персонала: «Я сожалею. Это вызвано ста
рением организма, и с этим ничего невозможно поделать».
Конечно, это может быть правдой, если эти выводы основаны на тщатель
ном изучении и глубокой диагностике пожилого человека. Тем не менее, в слиш
ком многих случаях такое заявление делается только на основе поверхностного и
предвзятого впечатления.
Однажды я столкнулся с ситуацией, когда у пожилого мужчины в доме для
престарелых была диагностирована болезнь Альцгеймера.
Однако по описанию гериатрических медсестер, работающих в данном отде
лении дома престарелых, его поведение не соответствовало этому диагнозу.
Услышав историю этого человека, я стал сильно сомневаться в верности его
диагноза. Выяснилось, что несколько лет назад в течение одного года ско
ропостижно скончалась его жена, и вскоре после этого он потерял сына, по
гибшего во время пожара. Он пытался спасти сына, но не смог. После этих
травматических событий он все более и более замыкался в себе и отходил
от социальных контактов.
Медсестры признались, что диагностировавший его врач находился с ним
в течение приблизительно 20-ти минут, после чего его «диагноз» был ясен:
«Яркий пример деменции. Он находится в своем собственном мире. К сожа
лению, с этим ничего нельзя поделать».
На мой взгляд, этот человек страдал от посттравматического стрессового
расстройства, и следовательно, была необходима более тщательная диагно
стика для того, чтобы можно было оказать помощь.
К сожалению, этот пример не является исключительным случаем.
Тем не менее, мы видим изменения. Все больше и больше исследований посвя
щается патологии и психопатологии в старости. В Нидерландах, где я проработал
много лет в сфере заботы о пожилых людях, ситуация значительно улучшилась.
В течение более двадцати лет мы работаем с высокопрофессиональной коман
дой специалистов в гериатрии, пришедших из разных дисциплинарных подходов,
проводящих исследования и диагностику пожилых людей.
В эти годы количество ошибок в диагностике снизилось до очень низкого уров
ня, хотя даже в Нидерландах требуется больше внимания, особенно в ситуациях
множественной патологии, которая часто встречается в пожилом возрасте, а так
же, например, в ситуациях людей с психическими или сенсорными
недостатками.
Только на этой неделе, пока я писал эту главу, я получил новостную рассылку
от Psy, голландской организации психосоциального здравоохранения, которая опу
бликовала статью об ошибочных диагнозах среди глухих пожилых людей (Psy, 8 ав
густа 2010 г.).
С какими видами психопатологии мы можем столкнуться в старости? Чтобы
ответить на этот вопрос, мы должны учитывать, что не вся психопатология, с ко
торой мы сталкиваемся в старости, является психопатологией.
Существуют различия между психопатологией, явно связанной со старостью,
и психопатологией, которая не имеет отношение к самой старости, так как она
уже присутствовала в жизни человека задолго до того, как он стал старым. Воз
можно, что она усилилась ближе к старости. Другими словами, мы можем прове
сти различие между психогериатрическими проблемами и геронтопсихиатриче
скими проблемами.
Психогериатрические проблемы включают в себя все проблемы и патологии,

которые явно относятся к пожилому возрасту. То есть, человек не имел этих про
блем или какой-то конкретной патологии, и она появилась только в связи со ста
рением, например, как в случае старческого слабоумия или другого снижения
когнитивных функций.
Геронтопсихиатрические проблемы включают в себя все проблемы и патологии,
уже присутствовавшие в жизни человека задолго до того, как человек стал старым,
и теперь, когда человек состарился, проблемы все еще существуют или существуют
в увеличенной форме. Причина может не иметь прямого отношения к старости; од
нако пожилой возраст может повлиять на ситуацию в негативном ключе.
Ярким примером геронтопсихиатрических проблем является специфический
тип расстройства личности или, например, маниакально-депрессивное расстрой
ство. Психопатология существует уже много лет, и она не связана напрямую с тем,
что этот человек стареет. Конечно, возможно, что симптомы этой патологии воз
росли в последние годы из-за нарушения хрупкого равновесия.
Когда человек с зависимым типом личности (расстройство личности, кластер
С) прожил всю свою жизнь с доминирующим партнером, его патология и послед
ствия этой патологии остаются в фоне. Может быть, он никогда не был в состо
янии заботиться о себе или никогда не принимал свои собственные решения, нона
самом деле, он и не мог сделать этого из-за своего партнера. Тем не менее, в тот
момент, когда он теряет своего партнера в возрасте 78 лет, его ситуация резко
меняется, и его равновесие будет серьезно нарушено. Возможно, он не сможет при
способиться, и теперь и его патология становится значимой.
5. Органический Психосиндром
Вторым важным аспектом рассмотрения (и не только в старости!) является во
прос о том, как личностная психопатология вызвана или связана с физической
дисфункцией. В этом случае мы говорим об «органическом психосиндроме».
Ярким примером такого органического психосиндрома является делирий: в те
чение короткого промежутка времени (иногда всего за несколько дней или даже
часов) адекватно функционирующий человек может полностью измениться в
своем поведении, начать действовать хаотично, иногда даже психотическим спо
собом, могут появиться галлюцинации, моторное беспокойство, проблемы с кон
центрацией внимания и другие глобальные нарушения когнитивных функций.
Делирий характеризуется наличием явной физической причины этого внезап
ного изменения: инфекцией, интоксикацией (например, с помощью лекарств) и
другими заболеваниями.
Еще одним примером органического психосиндрома является психопатоло
гия, которая связана или вызвана повреждениями головного мозга после комы
или травмы (например, после автомобильной аварии), опухолью головного моз
га, нарушениями кровообращения (СУА или множественный инфаркт), специфи
ческими заболеваниями, такими как болезнь Пика (Лобно-височная деменция).
Другим примером является психопатология, возникшая в результате чрезмерно
го употребления алкоголя (Корсаковский синдром).
Последствия повреждения головного мозга, и, следовательно, виды возникшей

психопатологии, сильно различаются и полностью связаны с той частью мозга,
которая повреждена.
Когда повреждены фронтальные части мозга, наиболее характерным измене
нием является потеря контроля над своим поведением. Это означает не только
потерю того, что мы называем «контроль над импульсами», но и потерю способ
ности останавливать или прерывать навязчивое повторение слова или фразы, не
возможность остановить крик или неконтролируемое употребление в пищу про
дуктов питания или сладостей.
Одна из клиенток жаловалась на то, что ее партнер изменился к худшему.
Он стал менее социальным, иногда делал странные, неуместные замечания в
присутствии других людей, а иногда он не мог остановиться в том, что он де
лал: не мог прерваться в повторении слова или рассказа, не мог остановить
продолжение какого-либо действия, например, приема пищи или пения ска
брезной песенки.
Всякий раз, когда она пыталась корректировать его поведение, он реагиро
вал странным образом: иногда он становился очень раздраженным или даже
впадал в ярость, в других случаях он просто улыбался. У нее стало склады
ваться ощущение, что он больше не принимает ее всерьез. И она начала со
мневаться, любит ли он ее по-прежнему.
Для меня было ясно, что помимо какой-либо другой поддержки или терапии
была необходима диагностика его мозговой деятельности. Поэтому я посо
ветовал им обратиться к врачу и пройти неврологическое обследование.
Оказалось, что у него были обнаружены первые симптомы болезни Пика. И
после обнаружения этого заболевания я смог оказать им поддержку в про
цессе их столкновения и борьбы с этим драматическим обстоятельством их
жизни.
Опухоли головного мозга часто приводят к изменениям в личности, иногда даже
задолго до того, как опухоль диагностируется. Некоторые характеристики при
сутствия опухоли: раздражительность, раскованное поведение, инертность мыш
ления, неспособность контролировать эмоции, иногда потеря интереса к другим
и потеря инициативы, а иногда галлюцинации и иллюзии. Место и размер опухо
ли, так же, как это наблюдается и в случае других повреждений головного мозга,
определяют конкретные изменения в личности человека.
Специфическим типом психопатологии в результате повреждения головного
мозга является, конечно же, деменция. Однако здесь нам следует провести четкое
различие между деменцией в результате повреждения головного мозга и демен
цией, обусловленной старением, которая не всегда четко связана с изменениями в
головном мозге (смотри также главу 18).
Первый тип деменции может быть вызван несколькими причинами. Наибо
лее известным является тип деменции, который называется мультиинфарктная
деменция (Multi-infarct dementia) или сосудистая деменция (Vascular dementia).
Этот тип деменции явно связан с перенесенными человеком инфарктами (TIA
или CVA), или с другими проблемами кровообращения в головном мозге, кото
рые могли бы привести к ухудшению.
Основной характеристикой является нарушение памяти (нарушение сохране

ния информации), но кроме того, в зависимости от места повреждения головно
го мозга, могут возникнуть такие симптомы как афазия (нарушение построения
речевого высказывания и/или понимания обращенной речи), апраксия (наруше
ние движений и действий), агнозия (нарушение восприятия), утрата социальных
норм поведения (несдержанное поведение), инертность и т.д.
Вторым типом деменции, которая обычно начинается в более раннем возрасте,
является болезнь Альцгеймера. Есть случаи, когда это заболевание диагностиро
валось уже в возрасте 36 лет.
Как правило, болезнь Альцгеймера прогрессирует очень быстро. Иногда в те
чение трех лет адекватно функционирующий человек превращается в того, кто
полностью погружен во внутренний мир и с трудом доступен для вербальной
коммуникации. Характеристикой этого заболевания являются так называемые
«старческие бляшки», которые являются токсичными для нервной ткани и вызы
вают повреждение нейронов, которое ограничивает их функционирование.
Третий тип деменции: Деменция с тельцами Леви (Lewy body dementia) обу
словлена сочетанием болезни Паркинсона и слабоумия. Наиболее характерным
для этого типа деменции по сравнению с болезнью Альцгеймера является тот
факт, что пациент имеет гораздо больше осведомленности о своей собственной
ситуации, что делает взаимоотношения с ним еще труднее. Из-за комбинации с
болезнью Паркинсона возрастает риск того, что человек может упасть при ходь
бе. Это приводит к тому, что партнер или другие лица, осуществляющие заботу,
сильно встревожены желанием пациента ходить и прикладывают много усилий к
тому, чтобы удерживать человека от ходьбы, что вызывает раздражение пациен
та. Очень часто это является одной из причин отправки пациента в дом престаре
лых или организации за ним дневного ухода.
6. Депрессия
Депрессией страдают люди разного возраста, но для пожилых людей это очень
распространенная проблема.
В Институте Trimbos в Нидерландах различают «большое депрессивное
*
расстройство» (5-9 симптомов, перечисленных в DSM-IV) и «малое депрессив
ное расстройство»
** (только 2-4 из этих симптомов). Согласно исследованиям
большое депрессивное расстройство влияет на 2% людей старше 55-ти лет; малая
депрессия — на 10%. Распространенность всех клинически значимых депрессив
ных синдромов наблюдается у 13-14%. Интересным результатом данных исследо
ваний явился тот факт, что распространенность малого депрессивного расстрой
ства увеличивается с возрастом, в то время как распространенность большого
депрессивного расстройства уменьшается с возрастом.
Другим интересным результатом стало то, что распространенность депрессии
среди иммигрантов пожилого возраста была значительно выше: у 34% пожилых
людей марокканского происхождения и 62% пожилых людей турецкого проис
* “major depressive disorder”

** “minor depressive disorder”
хождения в Нидерландах была диагностирована клинически значимая депрессия

(Directive Trimbos Institute, 2009).
Как уже упоминалось, существует несколько факторов риска, влияющих на
возникновение депрессии в старости. Прежде всего, это потеря близких людей и
физическое ослабление организма, которые могут привести к ограничениям в по
вседневной жизни, одиночеству и к потере смысла жизни.
Другой важной причиной депрессий в старости является негативный взгляд
на итоги своей жизни. Эриксон (1950) в качестве основной темы восьмого этапа
жизни (55+) описал появление эго-интеграции или отчаяния.
«... Достигнув пожилого возраста, мы часто можем оглянуться на нашу жизнь
с ощущением счастья и удовлетворения, наполненного глубоким переживанием
того, что эта жизнь имела смысл, и мы внесли в нее свой вклад. Наша сила поддер
живается мудрым взглядом на великий мир, определенным видением всей сво
ей жизни и принятием смерти как ее завершения. С другой стороны, некоторые
взрослые могут достичь этой стадии с отчаянием из-за переживаний и ощущения
неудач. Они могут бояться смерти, изо всех сил пытаясь найти цель в своей жиз
ни, задаваясь вопросом: «а было ли это путешествие стоящим?» (Harder, 2009).
Это сравнимо с тем, что пишет Ялом в своей книге Staring at the Sun: «Страх
смерти на самом деле является страхом того, что мы не прожили нашу собствен
ную жизнь» (Yalom, 2009).
7. Тревожное расстройство
Период старения может быть новым и радостным этапом в жизни. Однако для
некоторых людей к старости ощущение небезопасности возрастает, усиливается
тревога и, в худшем случае, возникает тревожное расстройство.
В соответствии с докладом Голландского центра геронтопсихиатрии (The
Dutch centre for knowledge on Geronto psychiatry): «Легкие симптомы тревоги яв
ляются довольно распространенным явлением, они наблюдаются у 17,1% мужчин
и 21,5% женщин старше 55-ти лет. Исследования показывают, что один из десяти
пожилых людей в Нидерландах на самом деле страдает от тревожного расстрой
ства. Тревожные расстройства вместе с депрессией и деменцией являются самы
ми распространенными психическими расстройствами в старости».
Часто симптомы тревоги сочетаются с симптомами депрессии, но не всегда об
этом открыто сообщается врачу. В основном пожилые люди приходят с жалобами
на физическое недомогание, а тревога не всегда осознается.
В пожилом возрасте тревога проявляется как отсутствие безопасности в повсед
невной деятельности или в социальных контактах, в виде панических атак, беспо
койства, реминисценций травматических переживаний, навязчивых мыслей.
Клиентка 60-ти лет сообщила о серьезной тревоге и описала, как она
была одержима мыслями о возможных смертельных заболеваниях. Она
посещала своего врача много раз, пока не поняла, что она нуждается в чем-
то другом.
В данной ситуации фигурой стала внезапная смерть ее матери от аневризмы,
которая произошла около двадцати лет назад. Клиентка осознала, что у нее
никогда не было времени для горевания. В то время она много занималась
карьерой, а на самом деле сбегала в свою работу. Полгода назад она стала го
товиться к выходу на пенсию, в связи с этим она снизила темп в работе и ста
ла осознавать свою тревогу.
8. Психозы
Как упоминалось ранее, важно делать различия между психопатологией, вклю
чающей психозы, явно связанные с пожилым возрастом, и психопатологией, ко
торая уже присутствовала задолго до того, как человек стал стареть.
Во втором случае человек, как правило, уже знаком со своим заболеванием и
уже получал лечение (медикаментозное или психотерапевтическое) или до сих
пор его получает.
Хуже обстоит дело тогда, когда психоз является новым заболеванием, и сим
птомы появились недавно.
Последние исследования показали, что, в отличие от прежних теорий психо
патологии пожилого возраста, прогноз психозов, возникших после 65-ти лет го
раздо хуже, чем в ситуации, когда психозы появились в более молодом возрасте
(Kohler, 2009).
Также Kohler утверждает, что психотические расстройства (относящиеся к по
жилому возрасту) значительно более распространены, чем это считается, и, воз
можно, число психических расстройств, связанных со старостью, будет увеличи
ваться в ближайшие годы (Kohler, 2009).
В большинстве случаев психоз в старости характеризуется галлюцинациями и
бредом, особенно бредом параноидного типа или бредом отношений.
Мы снова хотели бы подчеркнуть, насколько важно подвергать скринингу че
ловека с внезапными или недавно возникшими психотическими симптомами,
выявлять физические дисфункции или интоксикации. Прежние травматические
переживания, например, опыт концлагеря, физического или сексуального наси
лия, травматических несчастных случаев и т.д. — все эти переживания могут под
няться на поверхность и привести к полному смятению или временному
психозу.
Пожилой мужчина в доме престарелых был обычно довольно расслаблен и соци
ален. Тем не менее, в моменты, когда в помещении было слишком много людей или
расположенная в комнате мебель ограничивала его перемещение, он мог внезапно
превратиться в совершенно другого, очень агрессивного человека, и начать кри
чать, что «они» приходили снова и что он собирается убить их всех. В таких си
туациях он вновь переживал опыт пребывания в концлагере. Ощущения тесноты
или «связанности» вызывали переживания прошлого опыта в лагере и приводили
к временным психозам.
В этой главе я представил новую область для психотерапевтической работы,
так как в течение долгого времени считалось, что психотерапия или консульти
рование не подходят для пожилых людей.
К счастью, были и другие специалисты, думающие иначе, которые помогли соз

дать ситуацию, когда все больше и больше людей начинают видеть, что пожилые
люди имеют потребность и право на соответствующую психотерапию или психо
социальное консультирование.
Гештальт-подход в сочетании с другими подходами может много предложить
этой новой группе клиентов.
Комментарий (Все, что вам нужно — это любовь и

понимание)
Мартине Бликер (Martine Bleeker)
Автор статьи дает нам полное представление о психопатологии в старости. Он

перечисляет факторы, которые могут привести к психопатологии. Он подчерки
вает необходимость внимания к физическим причинам. Это очень важно, потому
что по сравнению с молодыми людьми физические причины психопатологии яв
ляются гораздо более распространенным явлением.
Также интересен его взгляд на творческое приспособление. Он указывает на
разницу с другими течениями в психотерапии и задает вопрос: «Что такое — быть
здоровым?». Здоровье является важным вопросом в старости, и автор в духе геш-
тальт-терапи предлагает иной взгляд на здоровье. То, что называется «поведен
ческими проблемами» (результат психопатологии), фактически является творче
ским приспособлением к ситуации.
Я хотела бы привести пример: в доме престарелых, в котором я работаю, жила
дама, страдавшая от последствий инсульта. Она проявляла агрессию по отноше
нию к персоналу, и меня как психолога отделения попросили помочь. Вопрос за
ключался в следующем: как остановить ее «проблемное поведение»? Я собрала
информацию об этой женщине и выяснила следующее.
Она была турчанкой и жила в Нидерландах, не зная языка. Около 15-ти лет на
зад она потеряла сына. С тех пор жизнь стала тяжелой. Она по-прежнему как мог
ла заботилась о своей семье, но не чувствовала больше никакого удовлетворе
ния от жизни. Затем она перенесла инсульт, который парализовал ее и сделал ее
полностью зависимой от других. После инсульта она перестала есть. В то время
ее ум был ясным. Так как она отказывалась от пищи, врачи ввели ей PEG-трубку
(трубка, вводимая в желудок непосредственно через живот). Таким образом, она
получала достаточно пищи, чтобы выжить. Находясь в доме престарелых, она
становилась агрессивной каждый раз, когда медсестры (с которыми она не могла
общаться из-за незнания языка) хотели позаботиться о ней или давали ей еду че
рез PEG-трубки. Является ли это психопатологией? Я так не думаю. Я думаю, что
эта женщина нашла свой путь в преодолении этой ситуации. Агрессия являлась
ее творческим приспособлением, которое окружающая среда ей не позволяла.
Я бы хотела прояснить один психологический аспект, который, на мой взгляд,
описывается в статье несколько поверхностно, а именно — перспективу пожило
го человека!
У каждого человека существуют свои проблемы и вызовы, которые ставит

жизнь. Когда вы молоды, и ваша жизнь расстилается перед вами, вы можете смо
треть вперед и надеяться на лучшие времена.
Вы одиноки или больны? Реализуя «правильные шаги» можно улучшить ситу
ацию, а иногда требуется время, которое лечит раны. Перспектива одна: идти впе
ред.
Далее если ничего нельзя сделать для того, чтобы улучшить свое положение,
всегда есть надежда (возможно, неосознанная), что однажды что-то случится,
и жизнь повернется к лучшему. В гештальт-терапии мы делаем так, чтобы люди
осознавали свою боль и свои желания, так что они получают возможность сделать
шаг вперед — и неважно, какой конкретно.
И здесь мы наблюдаем особенность в работе с пожилыми людьми, в которой
существует совершенно другая перспектива жизни: очень вероятно, что уже нет
времени, чтобы что-то изменить. Таким образом, потребность в развитии будет
состоять в другом. Надо иметь дело с тем, какой жизнь уже состоялась. Это то, что
Эриксон (1950) обозначает, как «задача», которая должна быть выполнена в старо
сти, и тогда человек приходит к «целостности против отчаяния». Автор упомина
ет этот аспект в разделе, посвященном депрессии, и возможно, что это также ак
туально и для других видов психопатологии. Эриксон (там же) ясно описывает эту
перспективу. Он вводит эти понятия следующим образом: оглядываясь назад, че
ловек не в состоянии изменить то, что уже произошло, и ему легче подчиниться,
сдаться тому, что является настоящим моментом, если он удовлетворен тем, как
он жил, чем если он недостаточно оплакивал потери или сожалел о тех вещах, ко
торые он сделал или не сделал. Я думаю, что психопатология, которая возникает в
пожилом возрасте, часто связана с этим фактором.
Перспектив не так много: «Как я могу жить с моей болезнью, с моими ограни
чениями и обстоятельствами?», «Как я могу умереть с тем, что было в моей жиз
ни?». Хотя эти вопросы могут стоять перед каждым человеком, есть отличия в ра
боте с пожилыми людьми. Если на вопрос, стоящий перед пожилым человеком:
«Было ли достаточным то, что я сделал в своей жизни?», — можно ответить «да»,
то препятствия, ограничения и даже одиночество терпимы. Если ответ «нет», то
возникает разочарование. Перспектива старости является наиболее экзистенци
альной. Это делает гештальт-подход уместным, так как гештальт-терапевт не ра
ботает над внесением изменений, он пытается поддерживать осознавание того,
что необходимо пережить, так что клиент может жить (или умереть) в мире с тем,
что произошло. На самом деле это не отличается кардинальным образом от того,
что терапевт делает в работе с молодыми людьми: быть присутствующим, осоз
нающим то, что происходит, работать с фигурой и фоном. Но перспектива сильно
отличается. И это важно осознавать.
Перевод Олеси Козыревой.

Глава 15. Утрата и горе. Когда смерть одного
человека делает бессмысленным все
существование
Кармен Васкес Бандин (Carmen Vazquez Bandin)
Жизнь это всегда приключение,

к которому ведет нас Другой,
безнаказанный риск
делать ставку на судьбу,
более выигрышную, чем Смерть
(Jenaro Talens, El espesor del mundo)
Введение
динадцатого марта 2004
*. Антонио, 36 лет, безработный, ехал на поезде со
О своей женой Розарио в Мадрид. Родители двоих детей, они надеялись на
важную встречу в Мадриде, которая могла бы помочь в обретении работы и по
зволила бы им таким образом выйти из сложной жизненной ситуации. Около
7:45 утра в вагоне прогремел мощный взрыв. Антонио рассказывает: «Когда я
очнулся, моей первой мыслью было то, что поезд задел высоковольтный кабель.
Я начал звать на помощь, но никто не ответил. А потом я увидел трупы людей
без голов. Я начал искать Розарио, но ее нигде не было. Вагон превратился в гру
ду искореженного металла, все было в дыму. Инстинктивно я устремился в дыру,
проделанную взрывом, в поисках помощи, я хотел найти Розарио...». Прошло
три года, а лицо Антонио было полно напряжения, в глазах стояли слезы. «Сна
ружи люди двигались как во сне. Никто не смотрел друг на друга, взгляды были
направлены в никуда...» (пауза) «Спустя несколько дней я узнал, что моя жена
погибла при взрыве».
Он поднял штанину и показал мне шрам, тянущийся от колена до лодыжки.
Одна из пяти операций по спасению правого предплечья длилась 12 часов. На его
левой руке еще один шрам тянулся от бицепса до кисти. «Я был прикован к ин
валидному креслу 2 года; для меня было победой начать ходить с костылями»,
— сказал он с гордостью. «Но я понимаю, что со мной не все в порядке. Воспоми
нания не лечат. В глазах стоят картинки того взрыва. Мне страшно выходить на
улицу, у меня появилось недоверие к людям... Я до сих пор не могу твердо стоять
на ногах».
* В этот день произошел самый чудовищный теракт в Европе. Погиб 191 человек и 1858
ранены при одновременном взрыве 10 зарядов в электричках в час пик. За этот теракт
ответственность на себя взяла группировка Аль-Каида.
269
270 Кармен Васкес Бандин
От чего же страдает Антонио: от травмы, утраты или горя? На самом деле, это все
три измерения — травма, утрата и горе. В этой главе мы сосредоточимся боль
ше на утрате и горе, тогда как травме посвящена 16 глава этой книги.
Часть 1: Общий обзор

“Жизнь — это радуга, в которой есть и черный цвет”
Евгений Евтушенко
1. Основные понятия
Травма, утрата и горе обозначаются общим словом: страдание. Даже очень
счастливые люди периодически сталкиваются со страданием. Оно накладывает
отпечаток на наше восприятие будущего, болезненно ограничивая нас в планах и
даже лишая его. Страдание также ограничивает нашу возможность действовать в
экстремальных ситуациях, заставляя наши сердца сжиматься, не давая нам вздох
нуть. Но мы можем рассматривать страдание не только съезд с шоссе удоволь
ствия, но и с других позиций.
Страдание — это чувство, которое заставляет нашу нервную систему воспри
нимать все в черном цвете. И, как с любым другим чувством, мы можем это осоз
навать или не осознавать. Когда осознаем, то различаем в страдании боль и/или
грусть, а если не осознаем, то оно предстает как физическое напряжение и/или
утомление. В травме и утате, даже если мы осознаем, что страдаем от события,
живущего в нас «чужеродным» элементом, мы не всегда понимаем, как это отра
жается в теле, что этот опыт нуждается в ассимиляции, и то, как это все влияет на
окружающих, распространяясь подобно взрывной волне.
Люди говорят о страдании не только при травме, но и при переживании горя,
как будто это сугубо индивидуальный процесс, как если бы они были острова
ми, омываемыми волнами неудач, без всякой связи с другими людьми или иными
обстоятельствами, И хотя утрата имеет глубокое личное значение, мы не долж
ны забывать, что живем не сами по себе, и что «не существует ни единой функ
ции у животных, которая не была бы связана со средой и ее объектами» (Peris,
Hefferline and Goodman, 1951, p. 228), включая чувства и мысли. В значительной
степени наши отношения как индивидов со средой не только физические, но и со
циальные. Страдание принадлежит в равной степени и индивиду, и среде (Peris,
Hefferline and Goodman, 1951; Spagnuolo Lobb, 2001a, 2003b, 2005a). Это страдание
на границе контакта, страдание отношений.
2. Детали различий (Внешняя диагностика)

2.1. Общие элементы
Один из элементов — неожиданность. Мы поражены, когда узнаем, что дру
га изнасиловали, близкий родственник внезапно умер или у нас диагностирова
ли рак. Страдание усиливается переживанием неожиданности, которое добавля
ется к переживаемой боли. А боль неожиданная гораздо острее, чем та, которую
15. Утрата и горе. Когда смерть одного человека делает бессмысленным все... 271
ждешь. Страдание становится менее интенсивным с уменьшением ощущения не

ожиданности.
Страдание усиливается потерей привычных действий. Когда мы теряем пар
тнера, часть нашего страдания связана с лишением всех тех совместных ритуалов,
которые были так ценны для нас. Сила привычки ограничивает ясность мышле
ния: мы хотим сохранить привычный стиль жизни, но не можем. Привычка ста
новится нашим мучителем. Мы не всегда можем освободиться от нее рациональ
но или усилием воли. Поэтому важно создать условия для изменения привычки
(функциия Персоналити). И этот путь часто очень болезненный.
Третий фактор—этоужас самого страдания. Страдание от горя, переполняюще
го нас, и жалости к себе, из-за несправедливости, которую мы переживаем. «Часть
души, которая кричит “За что мне это все?” глубоко внутри и восходит к безмятеж
ному состоянию младенчества», говорит Simone Weil (1952, р. 161). Как будто стра
дание или проблемы в целом не являются частью жизни. Но страдание
неизбежно.
Но даже при всем многообразии событий и явлений, которые не зависят от
нас, есть то, что в наших силах. То, как мы реагируем на происходящее с нами. Как
сказал Epictetus: «Не стремись к тому, чтобы заставить события протекать так,
как ты хочешь, но стремись к тому, чтобы успешно справиться с тем, что проис
ходит». Карточные игроки не выбирают карты, но должны делать лучшее из воз
можного с теми картами, которые им достались.
2.2. Клинические термины
Обозначение трех ключевых аспектов страдания может помочь людям прояс
нить нюансы их собственных переживаний. Разъяснение этих нюансов поможет
в дальнейшем охватить все детали развиваемой концепции горя с ясным понима
ем различий между терминами.
2.2.1. Травма
Психологическая травма — это не только термин, обозначающий событие, ко
торое сильно повлияло на благополучие и даже жизнь человека, но и последствия
этого события, которые повлияли на образ мышления или эмоциональную жизнь.
Психиатрия определяет травму как прямое или непрямое переживание реаль
ной или потенциальной угрозы жизни или физической целостности, включающее
в себя интенсивное переживание страха, потери контроля и ужаса (Post-traumatic
Stress Disorder, PTSD in DSM-IV).
2.2.2. Утрата
Первое определение утраты у Merriam Webster обозначается как «акт потери»,
и далее слово используется как эвфемизм для смерти, включая гибель, увядание,
отъезд, потерю, тяжелую утрату. Также термин «утрата» применяется к “ухудше
нию”, включая в себя упадок, повреждение, ущерб.
Несмотря на то, что утрата не всегда означает смерть, мы будем использовать
понятие «горе» и его значение в рамках для гештальт-подхода в применении к по
тере значимого объекта, в то время как для других травматических событий бу
дем применять собственно термин «утрата». Но каждая отсылка к горю и под
держке его переживания может быть экстраполирована на другую травму.
272 Кармен Васкес Вандин
2.2.3. Горе
Горе — это одновременно и состояние, и процесс, которые активируются вслед-
ствии утраты близкого и любимого человека. Это утрата навсегда, и, хотя неко
торые специалисты считают, что рассматриваемые понятия могут относиться и
к разрыву отношений, обычно они применяются по отношению к смерти. Тем не
менее, новости о неизлечимом заболевании могут активировать горе еще до фак
тической смерти.
Горе — нормальная, естественная и ожидаемая адаптационная реакция на
утрату близкого или неотвратимо надвигающуюся смерть. Стоит отметить, что
горе, хоть и не является патологией, тем не менее, это одно из самых стрессовых
переживаний, с которым неизбежно столкнется каждый из нас.
2.2.3.1. Характеристики горя
Горе — это уникальный процесс, который невозможно уложить в универсаль
ную терапевтическую стратегию. Он динамичен и постоянно меняется от чело
века к человеку, в семьях, культурах и сообществах. Он может привести к потере
социальных связей и многих традиционных ресурсов, необходимых страдающе
му (семейных, социальных, религиозных, дружеских и т.д.). Он очевидно связан
с серьезными проблемами со здоровьем, значительно умножает риск депрессии
в течении первого года. Также, почти половина переживающих горе, страдает от
тревоги или панических атак в первый год, чаще злоупотребляют алкоголем и
психотропными препаратами. И, наконец, повышается риск сердечных присту
пов и суицидов.
2.2.3.2. Нозологическая диагностика
Prigerson, Vanderwerker and Maciejewski (2007) предложили для DSM- V диагно
стические критерии, которые могут помочь определить, является ли пережива
ние горя естественным процессом или оно приобрело осложненную форму как
«Осложненное расстройство горя» (“Complicated Grief Disorder”):
Критерий А. Критерий длительности переживания. Переживание горя более
14 месяцев (избегается привязка к 12 месяцам из-за возможности спутать с акти
вацией переживаний, приуроченных к годовщине).
Критерий В. Признаки и симптомы:
Любые три симптома, длящиеся месяц и значительно мешающие повседневно
му функционированию:
1. Внезапно нахлынувшие воспоминания и фантазии, связанные с утраченными
отношениями.
2. Сильные и болезненные чувства, связанные с утраченными отношениями.
3. Разрушительно сильные мольбы и желания, чтобы умерший был рядом. При
знаки избегания иных отношений и нарушение адаптации.
4. Чувство одиночества и пустоты.
5. Чрезмерное избегание людей, мест и активностей, которые могли бы напом
нить об утраченном объекте.
6. Необычный уровень нарушения сна.
7. Значительно пониженный интерес к работе, социальной активности, заботе,
развлечениям.
Критерий С. Продолжительность этих симптомов — не менее шести месяцев.
Критерий D. Симптомы создают клинически значимый уровень страдания

или значительно нарушают социальную и рабочую жизнь или иную значимую и
привычную активность (хобби, домашние заботы).
2.2.3.3. Хронология горя
Процесс горевания зависит от особенностей характера горюющего: его текуще
го состояния, истории, того кем был для него умерший, причин и обстоятельств
смерти, социальных и семейных отношений, социальных условий, религиозных
убеждений и т.д. Чтобы лучше понять происходящее с горюющим человеком, мы
искусственно разделим процесс на стадии:
• Опережающее горе ("перед смертью”). Это фаза изначального шока от смер
тельного диагноза, надвигающейся смерти — зависящая от близости/дально-
сти конца. Для близких родственников — это встреча с тревогой и страхом,
вкупе с необходимостью заботиться об умирающем. Это период психологи
ческой подготовки к будущей потере; он оставляет глубокие следы в памяти.
• Острое горе (смерть и посмертие). Острое переживание психологической ка
тастрофы, характеризующееся блокировкой чувств, психическим параличом,
притуплением мышления и неверием в случившееся. Это ситуация настоя
щей деперсонализации.
• Раннее горе. Длится от одного дня до приблизительно трех месяцев после
смерти. Это период отрицания, период поиска умершего, вспышек ярости,
интенсивных волн боли и страдания. Горюющий еще не готов принять реаль
ность смерти.
• Прерывающее горе. В период от трех месяцев до нескольких лет после смер
ти наступает время середины пути между ранним и поздним горем, когда уже
нет защиты отрицания, присущей ранней фазе, но и нет облегчения, которое
приходит позже. Это стадия эмоциональных бурь и противоречивых чувств,
внутреннего поиска, вины и самообвинений, когда волны боли то накатыва
ют, то отступают. Возвращаясь к повседневным хлопотам, горюющий начи
нает принимать реальность утраты: в первый год он проходит через пережи
вание годовщин, праздников и т.д. один, без умершего, и через потерю ролей,
которые существовали в отношениях с умершим, например «друг», «супруг»,
«мой мужчина».
Это время для уединения, одиночества и изоляции, а также навязчивых мыс
лей. Может оказаться, что это первый опыт одинокой жизни; горюющий лишен
интимного физического контакта, ему не с кем разделить свои чувства. Это время
исследовать возможность изменения поведенческих паттернов, существовавших
ранее и более не несущих никакой пользы (например, утраченный социальный
статус). Это болезненный процесс, означающий отказ от надежды вернуть люби
мого человека. Постепенно расширяется уровень социальный активности, и че
ловек может получить удовольствие от событий, не испытывая при этом чувство
вины. Воспоминания причиняют уже меньше боли, появляется понимание того,
что жизнь продолжается. Некоторые авторы относят начало восстановления к 6
месяцами, но этот период может растянуться от 1 до 4 лет.
• Позднее горе. После периода от 1 до 4 лет, горюющий может построить новый
образ жизни на основе мыслей, чувств и поведенческих паттернов, которые
могут быть такими же приятными, как и прежние. Тем не менее, чувство оди
ночества остается, хоть и не такое сильное и мешающее жить, как прежде. Че
ловек начинает не только думать о прошлом, но и планировать будущее.
• Скрытое горе (по прошествии времени). Однако, ничто не становится преж
ним. И горюющий тоже. Человек может страдать от скрытого горя, мягче, не
так болезненно, но это страдание актуализируется под влиянием стимулов,
приводящих к воспоминаниям об утрате. Эта ситуация не является патоло
гической.
Существует несколько классификация фаз горя. Например, Kubler-Ross, 1969;
Eissler, 1955; Saunders, 1967; Kavanaugh. 1974; Horowitz et al.y 1997. Ни одна из них
не является «истиной», поэтому мы должны использовать их гибко и адаптивно
по отношению к решаемым задачам. И не должны забывать, что мы работаем с че
ловеком, а не с «синдромами».
Лично я в работе с пациентами использую подход, разработанный доктором
Elisabeth Kubler-Ross (1969), пионером в развитии теории и методологии работы
с горем и утратой. Kubler— Ross обозначает следующие стадии: 1) отрицание и
изоляция; (2) торг и ритуал; (3) ярость; (4) грусть; и (5) принятие. В данной ста
тье нет места для деталей, так что я предлагаю вам прочитать мою раннюю рабо
ту (Vazquez Bandin, 2003) посвященную исключительно этой теории.
Но мы не должны забывать, что согласно гештальт-терапии, каждая функция
человека (социокультурная, животная и физическая) проявляется в поле взаи
модействия организма со средой (Peris, Hefferline and Goodman, p. 229), и смерть
близкого нарушает баланс саморегуляции. А процесс горевания восстанавлива
ет этот баланс.
Часть 2: Взгляд с позиции гештальт-терапии

«Одиночество проще перенести...
когда есть кто-то,
с кем можно поговорить об этом»
G.A.Becquer
3. Литература по методу
Несмотря на то, что наша основная книга Gestalt Therapy: Excitement and Growth
in the Human Personality (Peris, Hefferline and Goodman, 1951) предоставляет нам
некоторые основания для понимания горя, существует немного гештальтистской
литературы по этой теме, и, если тема упоминается, то, по большей части, мимо
ходом или с позиции собственного опыта.
В обзоре, сделанном Стефани Сабар (Sabar, 2000), и моем собственном иссле
довании выделяются две книги: The Courage to Grieve (Tatclbaum, 1980) и About
Mourning: Support and Guidance for the Bereaved (Weizman and Kamn, 1985).
Также существуют шесть публикаций: ‘Торе и гештальт-терапия” Anne Clark
(1982); “Умирание: путь к более человечной смерти” (Corbeil, 1983); упомянутая
работа Sabar (2000); “Жить с умирающим” автобиографические записи Кэна Эван
са (Evans, 2000); “La culpa en el proceso de duelo”, атор — Ma Isabel Chavez de Sanchez
(2002), и еще одна — греческого гештальт-терапевта Katia Hatzilakou, “Встреча с

жизнью через умирание жизни: гештальт подход в работе с горем” (2002).
Есть еще письмо редактору The British Gestalt Journal (“Закрывая последний
гештальт” 1994) от Dolores Bate и моя собственная статья “Жди меня на небесах”
(Vazquez Bandin, 2003) как часть книги, посвященной различным темам гештальт-
терапии (Vazquez Bandin, 2008).
Существует также другой материал по более общим вопросам гештальт-тера
пии. Перлз, используя метафору очищения лука в работе «Гештальт-подход и сви
детель терапии» говорит об уровне имплозии («взрыва внутрь») как о связанном
со смертью и страхом смерти и о выражении грусти на уровне эксплозии («взры
ва вовне») (Peris, 1973; McLeod, 1993). В работе Задачи исцеления (1995), Кепнер
утвеждает, что оплакивание утраты — это здоровая реакция. Э.Полстер (Polster,
1995) в “A Population of Selves» анализирует утрату как потерю себя и смысла жиз
ни после смерти. Woldt и Stein (1997) описывает горе, проявляющееся у тера
певтов в трансферентных отношениях после многих лет работы с ухудшением и
смертью своих клиентов. Зинкер (Zinker, 1994) рассматривает поддержку горюю
щего через присутствие, нарратив и ритуалы. В. Окландер в «Окнах в мир ребен
ка» (Oaklander, 1988), описывает метод работы с детьми, пережившими потерю.
4. Внутреннее структурирование.
1. Если мы рассматриваем разные возможности взаимодействия на границе кон
такта, то травма, утрата и горе могут быть определены как четвертая ситуа
ция, к тем трем, что указаны в работе «Гештальт-терапия» (Peris, Hefferline
and Goodman, 1951). Это ситуации фрустрации, голода и болезни: если грани
ца становится ригидной по отношению к внешней среде из-за внутренних пе
реживаний — это приводит к тревоге, являющейся основой для страдания...
(р. 261).
В этих ситуациях чрезмерных переживаний здоровой реакцией адаптации бу
дет временное развитие функции, способной остановить опасность и защитить
чувствительность,
И здесь мы наблюдаем два типа реакции: субнормальную (недостаточную) и
сверхнормальную (сверхдостаточную). Субнормальная включает в себя паниче
ское избегание, шок, оцепенение, вялость, искажение памяти или амнезию, кото
рые защищают границу, временно анестезируя ее чувствительность или понижая
моторные функции до тех пор, пока не пройдет опасность.
Сверхнормальная борется с напряжением, истощая его через сверхпродуктив
ность, такую как галлюцинации и сны, навязчивые мысли, вынашивание сверх
идей и беспокойство.
В любой из этих реакций есть и другая функция сознания, направленная на то,
чтобы исчерпать энергию, которая не может достичь баланса. И здесь не стоит за
дача повысить осознанность или осмотрительность, суть в том, чтобы замедлить
ся и отдохнуть, если проблема не может быть решена иначе.
2. Страдание — это прежде всего сигнал, что мы не можем ассимилировать про
исходящую ситуацию. И естественный и спонтанный отклик на это — избе
жать ее, что невозможно, потому что это травма или утрата близкого, а для-
щееся страдание — это то, что делает нас сопричастными к текущей проблеме.
Существует конфликт между интеллектуальным принятием, с одной стороны,
и чувствами и памятью, с другой. Иногда возможно отвлечь себя чем-нибудь, но
чаще мы неизбежно погружаемся в страдание: взываем к прошлому, переживаем
безнадежность и разочарование, не можем представить, как справиться болью, а
будущее кажется туманным. Горе, смятение, ярость и ностальгия слишком силь
ны, чтобы их игнорировать или ассимилировать. В этот период очень трудно за
ниматься повседневными делами.
C.S. Lewis (1961) описывает эти переживания на примере смерти своей жены:
«Страдание от травмы или горя захватывает личность целиком. Это нарушает
привычное функционирование Селф».
3. Если, как я упоминала раньше, смерть любимого нарушает баланс регуляции
Селф в контакте со средой, психотерапия заключается в том, чтобы вернуть
этот баланс в терапевтической сессии шаг за шагом.
Взяв за данность, что страдание человека замораживает гибкость селф для
формирования фигуры-фона, мы увидим, как пациент будет демонстрировать
это в терапевтических отношениях растущим напряжением, полным трудностей
и страданий, на границе контакта с терапевтом. Как мы знаем, страдание само по
себе создается между двумя «сторонами» границы контакта, Селф не реализует
свои функции.
• Селф, функционирующая как Ид, меняется под влиянием фрустрации на гра
нице контакта, развивая субнормальные и супернормальные реакции. Изме
няется также восприятие времени.
• Селф, функционирующая как Эго, становится неспособной делать уместный
выбор или отклонять выбор.
• Селф, функционирующее как Иерсонелити, находится под влиянием устарев
ших концепций относительно себя и нуждается в переосмыслении через про
цесс горя и при помощи психотерапии.
5. Потеря структуры времени

Бенджамин Франклин сказал, что жизнь наполнена временем. Для горюющего
особенно заметна разница между субъективным, внутренним временем и внеш
нем временем. С другой стороны, нам доступно только настоящее, но ощущение
времени людьми, являющееся высоко организованной деятельностью ума,
* в ко
торой участвуют почти все функции мозга, дестабилизируется — телесное ощу
щение и чувственное восприятие; память и способность составлять планы; эмо
ции и осознание самого себя.
Для большинства людей время течет от них по направлению к некоторому
месту. Существует воображаемая линия, которая начинается в настоящем, сое
диняется с прошлым и двигается по направлению к сотворению будущих воз
можностей, поскольку «настоящее — это частный опыт, который каждый мо-
* В этом ощущении времени, которое является частью функции Персоналити, наша

культура также влияет на нас. То, как мы думаем о времени, влияет на то, как мы вос
принимаем время.
жет растворить в различных существующих возможностях, и преобразовать эти

возможности в отдельную конкретную новую частность» (Peris, Hefferline and
Goodman, 1951, p. 306). (Нарусск.яз. — Перл, Гудмэн, 2001, стр. 109 — прим.пер.)
После травмы и в процессе горя меняется структура времени. Оно застывает,
заАмораживается в текущем моменте недостатка «значимых возможностей», чело
век остро нуждается в необходимости восстановить утраченное прошлое. Исче
зает такое понятие как «сделать следующий шаг».
Представим себе время как кресло-качалку в постоянном движении. В горе
кресло не двигается вперед. Оно застревает в центре с единственной возможно
стью движения назад — вызывая головокружение и одновременно облегчение.
Это как если бы сильный импульс движения назад разблокировал стул, выдер
нув из черноты настоящего и двинул бы его снова в будущее, наполнив свежестью
окружающей среды.
6. Прорабатывая горе в психотерапии

Как мы видим, травма, утрата и горе создают ситуацию колоссальной фрустра
ции, провоцируя субнормальные или сверхнормальные реакции. Горюющий ис
пытывает затруднения в творческом приспособлении к среде, что ведет к глу
бокому страданию. А привычная среда, в то же время — пустая, мрачная и не
содержит ничего интересного. И этот процесс нарушает прежде всего течение
времени. Так что наша первейшая терапевтическая задача — работать с линией
времени.
6.1. Когда время останавливается

Если процесс жизни конвертировать в опыт, и этот опыт будет означать взаи
модействие с объектами среды, дающее нам почувствовать себя живыми, то тера
певтической целью первых нескольких сессий будет синхронизация субъективно
го и объективного, социального времени. Наши пациенты будут рассказывать свои
истории, страдания, несчастные события. Становясь со-участниками, а не просто
слушателями их повествования, мы предлагаем им «другого», с кем можно прожи
вать историю, отрезанную от континуума жизни, «здесь-и-сейчас» («социальное»
или объективное время). Теперь с ними присутствует другой, дающий им ощуще
ние продолжения их существования и страдания. Недавнее прошлое и настоящее
переплетаются в совместности бытия клиента с терапевтом каждую сессию. Содер
жанием будет ее/его рассказ, а сосудом — поддержка надежды и веры в жизнь.
Нурия не могла остановить плач, рассказывая о смерти ее 10-летнего
сына. Ее речь была прерывистой, тело содрагалось от рыданий, она сверну
лась в маленький мячик, как будто так она могла исчезнуть внутри себя, по
глощенная горем. Она терзала свои руки... Глядя на нее, я почувствовала как
не дышу, мое горло сжалось и к глазам подкатили слезы. Я приблизилась к
ней, протянув руки. Мое движение едва началось, как она схватила своими
руками мои. «Почему, боже, это произошло со мной!», — закричала она.
Основная терапевтическая задача — это поддержка.
6.2. От поддержки к контакту

Сессию за сессией, нарратив наполняется чувствами и ощущениями текущего
времени, что помогает пациенту вернуться в реальность и отношения с другими,
Хуан рассказывал мне, как пуста стала его жизнь со смертью жены. «Я бро
дил по дому, как лунатик, как будто пытаясь найти ее. Когда я уставал, то па
дал на диван без сил, как кукла». Рассказывая это, Хуан побледнел, а его взгляд
был почти стеклянным. Я обратила на это внимание и спросила его: «Я бы хо
тела знать, где Вы были, когда рассказывали мне это, и что Вы сейчас чувству
ете». Он посмотрел на меня так, как будто только что вернулся откуда-то, и,
слабо улыбнувшись, ответил: «Бесчувствие. Я ощущаю бесчувствие, и когда
я снова смотрю на Вас, горе возвращается. Но в то же время, когда я смотрю
на Вас, мне становится легче». И наши глаза встретились снова.
Основная работа терапевтических отношений — это осознавание пациентом
важности настоящего, не только в сеттинге, но и в повседневной жизни. Можно
сказать, что это осознавание функции Ид.
6.3. Интенсивность встреч

Так как терапевтическая встреча продолжает процесс горевания, мы можем
столкнуться с тем, что называем «разрушением и уничтожением»: виной, яро
стью, нетерпеливостью. Все эти чувства выходят на первый план. Мы можем ска
зать, что утрата реорганизуется организмически, и поскольку утрата это «чуже
родный объект», организм старается отторгнуть, вытошнить его. Как терапевты
мы должны быть особо внимательны к таким реакциям. Функция эго не в состо
янии принять правильные решения, и лучший способ их найти — это работать
с этим содержанием. Также должна быть проделана большая работы с функцией
персоналити, особенно с упоминавшимися ранее «моральными оценками, суж
дениями и адекватным поведением» (Peris, Hefferline and Goodman, 1951,2002, p.
424).
25-летний сын Рикардо покончил с собой несколько месяцев назад. У нас
уже прошло несколько встреч, во время которых он преодолел свой «стои
цизм», когда твердил как лунатик себе и мне: “Я ничего не могу сделать, кро
ме как принять неизбежное — то, что такие вещи происходят». Сегодня, го
воря о том, чем нравилось заниматься сыну, он поменял тон голоса на тот
монотонный, что был на первой сессии, и сказал мне: «Я должен был прово
дить больше времени с ним. Я был плохим отцом. Я не понимал, насколько я
был ему нужен”. Мои волосы зашевелились от его тона и напряжения в голо
се. Я поинтересовалась, что он имеет в виду. Уставившись на меня, голосом
полным презрения он ответил: «Это меня он должен был убить, не себя», — и
ударил себя по ноге. Я была глубоко тронута. Понимая, что он может оттол
кнуть меня, я приблизилась к нему и крепко его обняла, как будто защищая
и закрывая его. Его ярость и презрение сменились глубоким плачем. Когда
интенсивность чувств стихла, мы смогли обсудить этр.
6.4. Когда печаль становится светла

В процессе горевания наступают определенные моменты спокойствия, облегче
ния, следующие за имплозивным периодом. Мы можем назвать их моментами ин
теграции. Некоторые аспекты повседневной жизни снова становятся интересными
и обретают краски. Одновременно с этим внутренний надрыв становится не таким
сильным. Пациент начинает погружаться в повседневную рутину и воспоминания.
Терапевтическая работа сосредотачивается вокруг функции персоналити, в значи
тельной степени касаясь верности. Функция эго снова вступает в дело.
Прошел почти год, как умер муж Марии. Его звали Луис. На протяжении
всего периода мы встречались раз в неделю. Вначале она не работала, но поз
же вернулась к работе. Потом начала выходить с друзьями выпить чашку
кофе. А сегодня Мария сказала мне, что коллеги предложили поехать с ними
в маленькое путешествие в Италию. Она рассказала мне, как они с мужем
планировали съездить в Италию. Ее голос звучал меланхолично, но твердо.
“Сначала я хотела сказать «нет» своим коллегам, но с вами я научилась не
принимать поспешных решений. Я подумала и решила, что Луис хотел бы
чтобы я поехала. Это будет как бы дань его памяти” Внезапно, несмотря на
грусть в глазах, она немного улыбнулась. Я ответила: «Как же мне нравится
то, что вы говорите!» И сессия продолжила движение от планов с Луисом,
которым не суждено сбыться, к планам лично для нее.
6.5. Жизнь без тебя

В финальной стадии проработки горя в психотерапии появляется ясная гра
ница между субъективным и объективным временем. Они снова синхронизиру
ются, и появляется «будущее». «Финальная стадия» определяется не продолжи
тельностью терапии, а сигналами завершения процесса горевания в отношениях
пациента и терапевта. Наш пациент становится способным продолжать жизнь
без «внешнего присутствия любимого». Память теперь становится частью по
вседневной жизни и планов, появляются новые попытки заглянуть в будущее.
Перед тем как завершить отношения и сказать «прощай», важно провести психо
логическую работу со смыслами и значениями этих отношений и процесса завер
шения, сделать это осознанно. Наша работа проходит через поддержку клиента в
поиске ответов на следующие вопросы
*
:
• Что любимый человек значил для моей жизни, а что я значил/значила для
него?
• Чему мы научились друг у друга?
• Какой вклад мы внесли в жизнь друг друга?
И, наконец, поблагодарить его/ее за проведенное вместе время, «отпустить
его/ ее», сохраняя в своем сердце.
Этот подход к завершению горевания я освоила благодаря тренингу в НЛП.

Часть 3: Некоторая специфическая поддержка гештальт-

терапевтов
7. Создание возможностей
Хотя мы как гешатальт-психотерапевты в основном работаем с процессом, а не
с содержанием или техниками, тем не менее, может быть полезно иметь в запа
се некоторую структуру и инструменты для поддержки и фасилитации терапии в
процессе горевания. Я разделила их на 3 части: исследовательские, общие и спец
ифические. Но, конечно, их использование зависит от возможностей и предпо
чтений конкретного терапевта.
7.1. Исследование: профиль горя (сбор данных в контексте

диалогичных взаимоотношений)
Для исследования ключевых деталей эволюции горя применяются определен
ные техники. Информация собирается по следующим темам:
• Общая информация: возраст и имя больного и пациента, даты рождения,
смерти и т.д.;
• Семья /друзья: генограмма, семейные отношения, экономическое состояние и
т.д.;
• Личный опыт: психическое/физическое здоровье, ассимиляции прошлого
опыта утраты, проблемы на работе и т.д., тип отношений с больным или умер
шим, время, прожитое вместе и др.;
• Эволюция процесса горя: место и причина смерти, знание о болезни, чувства
вины, ярости, тревоги, грусти и эмоциональная поддержка семьи.
И, наконец, каждая из вышеуказанных секций суммируется в «профиль горя»,
который, в сочетании с феноменологическими наблюдениями и собственными
ощущениями, служит руководством по интервенциям, приоритетам и определе
нию проблем, а также пониманию того, имеете ли вы дело с «нормальным» или
осложненным горем.
7.2. Общие техники

Ключевыми интервенциями являются: Отношения, Слушание, Фасилитация,
Информирование, Нормализация, Ориентация.
7.2.1. Формирование хороших терапевтических отношений

Формирование терапевтического альянса — это основа и начало для любой ра
боты, Как говорила Лора Перлз, «контакт может быть лишь тогда легким и адек-
вантым, когда поддержка адекватна и непрерывна» (L. Peris, 1992, р. 101).
7.2.2. Активное слушание

Активное слушание характеризуется вниманием, намерением и центрирован
ностью на том, кого слушаешь, и на самом себе.
• Внимательность — когда мы как профессионалы используем все пять чувств.
• Центрированность на том, как мы живем в каждый момент здесь и сейчас.
Мы слушаем себя, находясь с пациентом, чтобы быть в контакте с собственны

ми чувствами и тем, что происходит в «пространстве между».
Когда мы работаем со страдающими людьми, особенно важно напоминать
себе, что «я — это я, а он — это он». Мы не можем позволить себе умирать с каж
дым пациентом и все время «терять» своих близких с ними. Мы не можем напол
нять себя чувствами пациента; напомните себе, что это они переживают, не мы.
7.2.3. Фасилитация
Фасилитировать значит поощрять коммуникацию, ждать, быть терпеливым.
Это также значит давать пространство другому (нашему пациенту) и поддержи
вать его/ее своим отношением и создаваемым безопасным сеттингом в выраже
нии всего, что он/она захочет. Легче иметь дело в грустью, виной и страхом. Нуж
но просто оставаться в контакте с ними и не прерывать течение. С яростью иметь
дело гораздо сложнее.
Коммуникативные техники включают в себя открытые вопросы, низкую реак
тивность, взгляд, паузы, отклики эхо, кивания, суммирования переживаний, по
могающие пациенту опознать свои чувства.
7.2.4. Информирование
Информировать пациента в подходящие моменты означает:
• объяснить, как западная психология определяет «горе», но также обозначить,
что его ситуация уникальная, как и все, что он/она переживает, и допустимы
любые чувства;
• прояснить, что процесс творческого приспособления направлен на то, чтобы
инстинктивно приспособиться к новой ситуации;
• поддержать его/ее типичные сомнения: “Нужно ли идти на кладбище? Пла
кать? Все время говорить о потере? Почему теперь все кажется другим? Поче
му я сейчас боюсь смерти и одновременно хочу умереть?”
7.2.5. Нормализация
Нормализация — это поддержка нашего пациента в том, что он чувствует, ду
мает и делает. Что он не хочет прекращать плакать, продолжает говорить с умер
шим или упоминает о нем, как если бы он был жив. Что эти реакции нормальны и
естественны в данной ситуации. Принимать реакции, легитимизировать их. По
зволять пациенту продолжать переживать их во все своей полноте.
В процессе нормализации лучше всего брать достаточно времени для пережи
ваний и следовать «ритму» встречи.
7.2.6. Ориентация
Давать специфические инструкции по поведению или ритуалам, с одной сто
роны, а с другой — удерживать от решений, которые могут повредить клиенту.
Например, если клиент хочет продать квартиру, потому что все в ней напомина
ет об умершем и ему тяжело быть там, договориться с ним, что начинать надо с
малых действий, а глобальные решения не принимать в течении первого года по
сле смерти.
Мы также можем давать советы по поводу реорганизации семейных отноше

ний, объясняя, как потеря члена семьи меняет роли, пространства, экономику и
прочее. Важно перестраиваться и передоговариваться, корректируя отношения с
другими членами семьи.
7.3. Специфика привычных действий

Этот вид интервенций является частым, потому что он относится к вопросам,
часто поднимаемым нашими пациентами.
7.3.1. Ожидание дат и ситуаций

Ожидание трудных ситуаций дает пациенту чувство предсказуемости. Годов
щины смерти, дней рождений, Рождества и т.д. — это особое время, приносящее
им новые приступы боли и страданий, и если они ожидают их, то это не становит
ся сюрпризом и не деморализует их так сильно.
Осознавание того, что мы чувствуем и почему, также приносит облегчение. На
пример, почему иногда люди ведут себя так, как будто нас нет (а на самом деле им
трудно найти слова, они смущены); они больше не проводят с нами время (а у нас
больше нет партнера); или почему мы острее чувствуем утрату во время праздни
ков, выходных и отпуска.
7.3.2. Принимать решения, решать проблемы и искать возможности

Время от времени горюющие люди испытывают трудности с проявлением ини
циативы, блокированной страхом: их мир разрушился, и все выглядит пугающим
и сложным. В таких случаях полезна поддержка в принятии решений, начиная
с самых простых, для восстановления автономии. Для некоторых бывает важно
продолжать делать то, что делали их любимые (починить розетку, пришить пу
говицу, хлопотать по счетам и т.д.). Или восстановить навыки, которые пациент
утратил в результате распределения ролей в паре. Решение каждой из подобных
задач благотворно сказывается на самооценке.
7.3.3. Повторяющийся рассказ о смерти и другие истории

Разговоры о смерти приносят облегчение. Рассказ о трагическом событии ча
стично приглушает интенсивность переживаний. Описание последнего момента
смерти будет постоянно спонтанно возникать в рассказах. Повторение истории о
смерти действует катарсически: снижает остроту, приносит облегчение, подни
мает и освобождает чувства и помогает структурировать мышление. Оно помо
гает присвоить опыт смерти, нормализовать его.
Разговоры об умершем успокаивают. Воспоминание фрагментов его жизни по
могает почувствовать связь, убеждая нас в том, что теперь она никогда не разру
шится, хоть и будет существовать в другой форме. Пациент описывает то, кем он
был и кем стал сейчас, рефлексирует, ищет и получает возможность увидеть тот
факт, что, несмотря на то, что все теперь по-другому, они выжили. Он/она может
завести новых друзей, снова получать удовольствие от жизни без страха. И даже
сейчас он/она ничего не забудет, потому что забвение невозможно.
7.3.4. Рекомендации ставить задачи и исполнять ритуалы

Такое предписание должно быть согласовано и персонализировано под кон
кретного пациента, принято им честно и во всей полноте. Начинать можно с
очень простых и реалистичных задач. Цель этого — перестроить рутину, восста
навливая здоровое поведение. Это могут быть прогулки или поход по магазинам.
Это обязывает пациента снова социализироваться, вести себя так, как он вел себя
до смерти любимого человека. Мы должны предотвратить малоподвижный об
раз жизни и другие разрушительные способы справляться с горем. Можно также
предложить проверить готовность к изменениям визитов на кладбище, возмож
ным неконтролируемые ситуации и тяжелым ритуалам.
Очень помогает писать письма умершему (Vazquez Bandin, 2003), по одному
каждый день, описывая текущую ситуацию, свои чувства, рассказывая о том, что
изменилось, а что осталось прежним. Для некоторых процесс письма запускает
идеи и чувства, помогает их прояснить и осмыслить. То, что поднимается в про
цессе этого задания, может быть использовано в сессиях по желанию пациента,
как еще одна возможность поделиться чем-то. Рекомендуется также писать «о тех
вещах и чувствах, которые Вы хотели бы сказать ему/ей, но так никогда этого не
сделали».
7.3.5. Разговор о снах и сенсорных репрезентациях (визуальныху ауди-

альныху тактильных)
Сны, наполненные аллегориями, отражают мир опыта пациента. Они дают нам
информацию о его эмоциональных состояниях. Сенсорные репрезентации (ви
деть, слышать и чувствовать прикосновение умершего) являются разрядкой моз
га, реакцией на стимул, частью хранящейся информации, подобно фантомной
конечности (которая отсутствует после ампутации). По прошествии времени фе
номен галлюцинации исчезает, но информация остается, а интенсивные стиму
лы, такие как годовщина, провоцируют забытые чувства даже спустя много лет.
Важно говорить с пациентом о таких явлениях, дабы избежать идеи, что он все
придумал себе или сходит с ума. Обе идеи очень реальны в условиях таких новых
и интенсивных переживаний.
7.3.6. Эмоциональные пробы и терапевтические вопросы

Эмоциональные пробы — это вопросы, призванные помочь преодолеть за
щитные барьеры и фасилитировать коммуникацию. Они отслеживают чувства и
освобождают часть внутреннего шторма, возникающего на границе контакта.
Например, вопросы о визитах на кладбище или «Как Вы ощущаете возмож
ность поговорить о том, что осталось у Вас внутри с последней встречи? То, что
Вы продолжали обдумывать, то чем Вы могли бы поделиться со мной», «Когда Вы
лежите вечером в кровати и не можете уснуть, какие мысли к Вам приходят?» или
«Кажется ли Вам иногда, что Вы сходите с ума?» или «Кажется ли Вам иногда, что
Вы увидели его/ее, услышали, или что он/ она дотронулась до Вас?» или просто
«Как Вы себя чувствуете?»
Также можно непрямо спросить о суицидальных мыслях и проверить, есть ли
такой риск: просто ли это мимолетная идея, или это потеря экзистенциального
ориентира (типично для горя), и что удерживает эти мысли, не дает им уйти?
7.3.7. Социальные стереотипы

Лучше избегать стереотипных фраз и завуалированных советов типа «Вы уви
дите, что все пройдет со временем» или «Вы должны отвлечься и забыть про все».
Это может привести к эмоциональной дистанции и разозлить. Клише часто при
меняются от беспомощности и незнания того, что сказать. Часто бывает полезнее
поделиться тем, что есть: «Я не знаю, что сказать, нервничаю, это трогает меня»,
а лучше просто подержать за руку, обнять, встречаться взглядами в тишине и т.д.
Невербальная коммуникация, прямая и искренняя, увеличивает ощущение по
нимания.
8. Завершение
Путь к хорошему самочувствию лежит через переживание боли, страдания и
проблем. Это часть жизни. И как мы принимаем боль? Так же, как мы учимся го
ворить, ходить, планировать и реализовывать планы: через жизнь, усваивая уро
ки жизни. Травмы, утраты и горе не подвластны годам. Они могут настичь нас
на любом отрезке жизни. Самый первый серьезный случай, как правило, самый
тяжелый (даже если он происходит во взрослом возрасте). Те, кто привык к не
взгодам и умеет справляться с ними, переносят их с большей целостностью, и
кажется, что они обладают особыми секретами как это делать. С годами мы все
обзаводимся способами защищать себя от тревоги. Но это не значит, что мы ста
новимся менее чувствительными или страдаем меньше. Никто не может избе
жать страданий, суть в том, как мы относимся к ним,
Я хочу закончить статью словами Изадора Фрома и Майкла Винсента Милле
ра, которые иллюстрируют мое понимание гештальт-терапии: [это] не предлагает
решения всех тех проблем, с которыми люди сталкиваются просто по факту сво
его человеческого бытия. Это не дает возможности вернуться обратно в Эдем. Но
это может помочь научиться лучше жить в обрушившимся мире. (From and Miller,
1992, р. xxii).
В мире, где нарастает насилие от катастроф, терроризма, дискриминации всех
типов, обязанность гештальт-профессионалов и представителей других подходов
— стремиться находить способы облегчения, управления и помощи нам в сопро
вождении других на пути человеческого страдания. Гештальт-терапия — это ма
стерский подход, предлагающий надежду и утешение, и это зависит от нас, геш-
тальт-терапевтов 21-го века, продолжать развивать наш подход, не забывая его
основы.
И, наконец, я хочу поблагодарить всех, кто разрешил мне разделить их боль и
страдание. С ними я не только убедилась в эффективности нашей теории и прак
тики, но также научилась безмерной благодарности человеческому сердцу и уви
дела сложнейшие внутренние способы прятать боль. Как сказал Мартин Бубер,
«нужда каждого человека оставляет след в моей жизни» (Buber, 1949, р. 179). Я
также благодарна тем, кто дал мне возможность поделиться моим опытом через
эту статью и тем, кто будет ее читать.
Гонзаг Маскулъе (Gonzague Masquelier)
Я с интересом прочёл эту работу Кармен Васкес Вандин. В действительно

сти есть не так много гештальт-терапевтических работ на тему горевания, и этот
текст дополняет наши терапевтические размышления по этому вопросу. Более
того, Кармен создала очень полезный справочный ресурс. Ниже я опишу свое
впечатление от этой главы.
Некоторые замечания по первой части. Та осторожность, которая соблюдена
в определении различных концепций травмы, утраты и горя, позволяет читателю
хорошо понять статью. Конечно, существует риск обобщения, но автор подчёр
кивает, что у каждого человека есть свой уникальный способ переживать страда
ние. Страдание не принадлежит ни человеку, ни окружающей среде, оно живет на
границе контакта и влияет на отношения.
Лично я практически не использую DSM в своей клинической практике, по
тому что он исключает феномены поля и овеществляет пациента. Мы не можем
определить “осложненное расстройство горевания”, не принимая во внимание
среду человека, его историю, его творческие или консервативные способы при
способления.
Кроме того, в моем опыте люди не проходят различные стадии горя линей
но, но часто несколько раз повторно переживают стадии и вновь возвращаются к
ним после определенных событий, например, разбираясь с вопросами наследства,
и т.д. В описании хронологии есть риск закрепления стадий, как будто это такой
универсальный маршрут, который проходят все горюющие.
Вторая часть: взгляд с позиции гештальт-терапии. Эта часть выглядит наибо
лее обогащающей: автор делится с нами своим внушительным опытом на приме
ре нескольких клинических случаев, иллюстрирующих гештальт-практику. Она
настаивает на преданности гештальт-терапевта как части поля. Поскольку паци
ент потерял дорогое существо, качество клиент-терапевтических отношений ста
новится основательным восстанавливающим фактором.
Автор анализирует взаимодействие на границе контакта и определяет его как
субнормальное (амнезия, состояние шока), которое защищает границу контакта
с помощью временной десензитации, или как сверхрнормальное (возбуждение,
галлюцинации), задача которого исчерпать излишек энергии. Регуляция Селф в
его функциях Ид, Эго и Персоналити не сохраняет свою эффективность. Ощуще
ние времени изменяется в сторону частых возвратов в прошлое и невозможности
смотреть в будущее. Эта временная линия является важной осью для гештальт-
подхода. Мы действительно работаем в «здесь и теперь», но также уделяем внима
ние и «там и тогда», обсуждая желания и проекты клиента.
Третья часть: специфическая поддержка для гештальт-терапевтов. В этой части
автор предлагает нам некоторые рекомендации, о том, как встретить те страда
ния, которые испытывает человек, переживающий утрату и горе. Однако, я хотел
бы, чтобы эта часть была разработана лучше. Кармен Васкес Вандин не приводит
примеры из своей практики. Параграф, описывающий обряды или работу со
снами, мог бы быть очень обогащающим, если бы содержал примеры клиниче

ских сессий, несмотря на то, что гештальтисты знают, что не могут использовать
упражнения как готовые рецепты. Творческое приспособление клиента — клю
чевой ингредиент любого эксперимента. Оно, тем не менее, может питать и нашу
креативность: каждый терапевт может адаптировать эти идеи и использовать эти
ресурсы для собственных экспериментов в работе со своими клиентами.
Заключение. В этой статье мне не хватило философской главы. Часто горе ста
вит пациента перед лицом экзистенциальных вопросов: конечно, это хорошее за
вершение, одиночество, смысл жизни, абсурд. Экзистенциализм является одним
из корней гештальт-подхода (как и феноменология), что дает нам хорошую фило
софскую и теоретическую перспективу для сопровождения пациента.
Тема завершения актуальна не только для смерти, но и для любой необратимой
потери, такой как развод, старение, пенсия и т.д. Горевание может сделать ощути
мым беспокойство в столкновении с одиночеством или ответственностью: каков
смысл Жизни, что я хочу в своей жизни?
Гештальт-терапевт встречается с теми же вопросами в своей личной жизни,
сессиях с пациентами и в ходе супервизии. Очень важно, чтобы терапевт не про
ецировали свои ответы на эти вопросы на жизнь пациента. Например, если мой
клиент считает своё существование абсурдным после пережитого горя, я могу
глубоко сопровождать его/ее, только если я подвергаю сомнению свои собствен
ные ценности. Такова концепция “сочувствия”, настолько важная для Фрица Пер
ла. Но эта тема не была раскрыта в статье.
Перевод Николая Павлова и Ольги Поддубной.
Глава 16. Способность «двигаться дальше».
Гештальт-подход в терапии травматического
опыта
Ивана Видакович (Ivana Vidakovic)
овый XXI век начался с большого дистресса, вызванного катастрофами,

Н как природными, так и спровоцированными деятельностью человека. Как
правило, травматический аффект затрагивает всю личность в целом , на физи
ческом, эмоциональном, поведенческом, когнитивном, социальном и духовном
уровнях. Однако большинство окружающих нас людей не переживают длитель
ных посттравматических реакций, что обусловлено их личностными характери
стиками, особенностями жизненного опыта и возможностями той поддержки,
которую они могут получить от окружающих. Но последствия некоторых травм
превосходят уровень человеческой способности определять смысл пережитого
опыта.
1. Диагностические аспекты
Травма, связанная с психиатрическим расстройством
,
* по мнению некото
рых авторов, является спорным диагнозом: этиологический фактор расстрой
ства определяется без учета индивидуальности руководствуясь только самим
травматическим и стрессовым событием (Yehuda и McFearlane, 1995; McNally,
2004), к тому же, многие симптомы не являются специфичными только для дан
ного диагноза (Campbell и Lorandos, 2010). Постановке данного диагноза добав
ляет неопределенности часто встречаемые сопутствующие посттравматическо
му стрессовому расстройству заболевания: расстройства настроения, тревожные
расстройства, химические зависимости и соматоформные расстройства (Kulka et
al., 1990; Orsillo et al., 1996).
Вне медицинской литературы реакции на травматический стресс были описа
ны и ранее (van der Kolk, 2007). Но только в последнее время ПТСР (посттравма-
* Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР, англ. Post-traumatic stress disorder
(PTSD)) описаны в DSM IV и DSM IV-TR (АРА, 1994, 2000), и ICD — 10 (WHO, 1992), дру
гие нарушения вследствие травм см. Острые стрессовые расстройства (англ. Acute stress
disorder АРА, 1994, 2000) или Острые стрессовые реакции (Acute stress reaction, WHO, 1992),
ограниченные по времени реакции на травму (менее, чем в течение месяца, обычно, в те
чение 1 — 3 дней) с симптомами, схожими с симптомами ПТСР, но с большим количе
ством симптомов, связанных с диссоциацией. В литературе мы также можем найти ссыл
ки на Комплексное ПТСР (Complex PTSD) или DESNOS (англ. Disorder ofExtreme Stress Not
Otherwise Specified) (van der Kolk и др. 1996; Hermcn, 1997; van der Kolk, 2001) которое опи
сывает масштабные и длительные личностные изменения (характерны для лиц, подверг
шихся травматическому воздействию в раннем возрасте, или переживших длительные
травматические межличностные отношения). DESNOS не описывается как определенный
диагноз в DSM IV, но он может быть соотнесен с описанием Продолжительных личност
ных изменений после катастрофического опыта в ICD — 10 (WHO, 1992).
287
288 Ивана Видакович
тическое стрессовое расстройство) был описан как диагноз и занесен в издание

DSM III (АРА, 1980).
В соответствии с DSM IV *: «ПТСР следует за травматическим стрессовым со
бытием, которое пережил субъект, или был его свидетелем, или противостоял со
бытию, связанному со околосмертным опытом или смертельной угрозой жизни и
здоровью субъекту и другим людям» — это описывается как критерий А1, «реакция
субъекта, переживающего сильный страх, беспомощность или ужас» является кри
терием А2. Для того, чтобы определить критерии для диагностики ПТСР, личность
должна демонстрировать симптомы из трех различных кластеров: — стойкие ре
переживания травматического события, — избегание стимулов, связанных с трав
мой, и онемение общей чувствительности, —увеличение возбуждения (критерии В,
С, D), в течение, по меньшей мере, 1 -го месяца (критерий Е) таким образом, что это
вызывает клинически значимые проявления дистресса или клинически значимое
ухудшение социальной жизни индивида, его сферы занятости или других важных
сторон ежедневного функционирования (критерий F).
2. Диагностический процесс и его рассмотрение в поле

отношений
В диагностике и терапии гештальт-подход всегда ориентируется на опыт суще
ствования в отношениях в пространстве «здесь и сейчас». Перед тем, как мы обра
тимся к этому аспекту динамического гештальт-диагноза, мы опишем то, что мы
наблюдаем у людей с ПТСР в терминах диагностического процесса.
Личные границы характеризуются слишком большой негибкостью и жестко
стью или текучестью и несуществованием. Обе эти крайности могут наблюдаться
в контакте с людьми после травмы, и это может приводить их к социальной изо
ляции или неспособности защищать себя и риску множественной виктимизации
(попаданию в позицию жертвы).
Основные базовые функции контакта (глазной контакт, голос, слух, прикосно
вения \ поза \ движения) часто изменены после травмы, приостановлены в про
цессе достижения цели достичь или быть достижимым для другого. Более того,
перцептивные, эмоциональные и когнитивные процессы (интеграция ощущений,
эмоциональное реагирование и регулирование, мышление и память) являются
искаженными. В суждениях и в самооценивании могут наблюдаться значимые из
менения (Janoff-Bulman и Frantz, 1997).
Динамика фигура \ фон прервана. Травма, как фигура, становится настолько
вынужденной, что контекст теряется. Внимание ограничено, и человек с пост
травматическим переживанием не способен расширить перцептивное поле для
того, чтобы другим аспектам жизни стать фигурой (Avery, 1999).
* Для издания DSM V предусмотрены следующие изменения: критерий А1 будет вклю
чать экстремальные или повторяющиеся проявления неприятных деталей травматиче
ского события, в то время как критерий А2, описывающий травматические реакции ин
тенсивного страха, будет исключен. Описания диагностических симптомов ПТСР будет
расширено и организовано вокруг четырех кластеров: внедрение, избегание, негативные
изменения в когнитивной сфере и настроении, изменения в возбуждении и реактивно
сти (Friedman et al., 2011; АРА, 2012)
16. Способность «двигаться дальше». Гештальт-подход в терапии травматического... 289
Все функции self так или иначе страдают: функция id («Я нуждаюсь», «Я осоз
наю...») является подавленной, человек ограничивает свои потребности и ин
тересы. Эго-функция («Я выбираю», «Я действую ...») потеряна из-за неспособ
ности справиться с травмой и из-за неразрывности с функцией personality («Я
являюсь...»), которая исчезла. Человека, каким она или он привыкли быть, боль
ше не существует. Новый опыт не интегрируется и новая личность не возникает
вследствие значимых событий, повлиявших на жизнь индивида.
Цикл контакта застревает на стадии демобилизации после травматическо
го опыта, и дальше цикл контакта прерывается из-за десенситизации (и вызван
ных ею ощущений пустоты, оцепенения) и\или дефлексии (отрицания, избега
ния, проекции и так далее).
Травма также влияет на образ себя и межличностный опыт. И это всегда пред
ставлено в поле и в отношениях терапевт-клиент. Мы можем наблюдать людей,
страдающих от травмы, как ажитированных или замкнутых, заторможенных, ох
ваченных смешанными чувствами или иногда с блокированным эмоциональным
ответом, фрагментированных и в целом меньше доступных для контакта «здесь и
сейчас». Терапевт как часть поля и как часть диагностического процесса в поле от
ношений также действует в сотворчестве феноменологического опыта в межлич
ностных связях, которые указывают на посттравматические реакции. Рассмотре
ние отношений в терапии подразумевает рассмотрение способности к контакту, к
обсуждению вопросов доверия и близости, проекций, трансферентных и контр-
трансферентных реакций между терапевтом и клиентом. Терапевт может быть
встревожен тем, что элементы травмы привносятся в то, что происходит здесь
и сейчас, и делает это доступным для исследования. Наиболее общими аспекта
ми терапевтических отношений с клиентом с травматическим опытом являются
вопросы стабильности \ нестабильности, доверия \ недоверия и энергии \ беспо
мощности. Оставаться с клиентом в его или ее посттравматическом опыте, вместе
создать стабильные и доверительные отношения, которые могут позволить кли
енту чувствовать опору, которые позволят ему соприкасаться с болезненными пе
реживаниями для того, чтобы восстановить свою целостность — это деликатная
задача, которая является вызовом терапевту.
3. Гештальт-модель травмы, ПТСР и ее применение

Травма как незавершенная ситуация из прошлого и фиксированное восприя
тие — была впервые описана основателями гештальт-терапии (Peris, Hefferline,
Goodman, 1951). Позже многие гештальт-терапевты обращались к этому источ
нику для объяснения травмы как незавершенного опыта, фиксированного геш
тальта и невозможности освободиться, что является препятствием для приоб
ретения нового опыта (Polster и Polster, 1973; Zinker, 1978; Serok, 1985).
В общем случае травма может быть рассмотрена, как неблагоприятное собы
тие или как «драматическая серия более или менее фрустрирующих и опасных
моментов» (Peris, Helferline, Goodman, 1951). Описана феноменология пострав-
матических реакций вторжения, насильственного проникновения (интрузий),
уклонения, оцепенения, гипервозбуждения: «Незавершенная ситуация из про-
хилого, которая сопровождается невыраженными чувствами, никогда полностью

не переживается и не разряжается... подобные ситуации затрудняют наше осоз
навание, центрированное на настоящем моменте и аутентичный, подлинный
контакт с другими (там же). Незавершенные направления ищут завершения, и
когда они становятся достаточно сильными, индивид окружен ранее захвачен
ным компульсивным поведением, осторожностью, подавленной энергией и само-
пораженческой активностью» (Polster и Polster, 1973). «... Напряжение чувств и
опасная эксплозивностъ ответа постепенно усиливаются, также усиливается и
сдерживание этого до момента, когда в интересах экономии чувства и ответы не
становятся сглаженными...». «Избегание является средством, используемым для
защиты от завершения «незаконченных дел»... Избегание существует вследствие
достаточно уважительной причины, и, следовательно, задача — это стать осоз
нающим причины его существования» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951)
Обращение к «незавершенной ситуации из прошлого» для ее завершения, с по
мощью «возвращения к старым делам или относящимся к параллельным обстоя
тельствам в настоящем» (Polster и Polster, 1973) и «привлечение разных возмож
ностей помимо слов» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951) является рекомендацией
для восстановления способности к контакту с self, другими людьми и окружени
ем здесь и сейчас».
Развивая понимание травматического процесса в рамках гештальт-терапии
Melnick и Nevis предложили взгляд на ПТСР как на манифестацию трудностей
в демобилизации при финальной части цикла контакта, и как неспособность ин
дивида впитывать и усваивать болезненный опыт для того, чтобы достигать вы
свобождения от него (Melnick и Nevis, 1992; 1997а; 1997b; 1998). Если пережива
ние является слишком тягостным для того, чтобы быть легко ассимилированным,
старая фигура остается неинтсгрированной и постоянно влияет на текущий и бу
дущий опыт индивидуума, искажая его (Melnick и Nevis, 1997а). Психотерапия
должна начаться с позволения клиенту отвернуться, отстраниться от травма
тической фигуры. Лишь медленное продвижение клиента через процесс ассими
ляции вместе с развитием его способности встречаться с тяжелыми переживани
ями позволит ему осознавать и выражать их. Столкновение с пустотой является
наиболее трудной фазой, но ее завершение ведет к признанию возникновения
чего-то нового в self (Melnick и Nevis 1992; 1998).
В последнее время были сформулированы несколько следующих преиму
ществ гештальт-подхода к лечению травмы. Butollo писал о посттравматиче
ском развитии self, которое сопровождается потерей сопереживания и образова
нием реактивного нарциссизма как возможности для реакций травмированного
self (Butollo, Kruesmann и Hagl, 2000). Автор представляет терапевтический про
цесс, проходящий через фазы безопасности (ощущение безопасности, установ
ленные терапевтические отношения, обучение техникам релаксации, дыхания,
дифференцированная работа с симптомом, внешнее избегание, активация ресур
сов социальной поддержки), стабильности (преодоление небезопасности, при
нятие self, отражение self в контакте с другими), конфронтации (активация и за
щита границ self, когнитивная и эмоциональная обработка травмы) и интеграции
(принятие того, что случилось, принятие изменений, Я-Ты диалог с травмой).
В этом переосмыслении взгляда на ПТСР в гештальт-подходе Cohen (2002;

2003) объясняет симптомы травмы как полярности в двух континуумах. Первый
континуум — от крайнего возбуждения и ажитации до низкого возбуждения и
окоченения, нечувствительности. И второй — от чрезмерного вовлечения (в пе
реживание, флешбэки, возвращение и навязчивое обдумывание) до тотального
игнорирования стимулов, связанных с травматическим опытом. Он аргументи
рует взгляды на гештальт-терапию как на альтернативный метод лечения трав
мы подразумевая интегративность гештальт-терапии в вопросах феноменологии
и Я-Ты отношений как эффективный терапевтический компонент, необходимый
при работе с травматическим опытом.
В последнее время накопилось большое количество публикаций, описываю
щих работу с травмой в рамках гештальт-терапии (Avery, 1999; Fodor, 2002; Cohen,
2002, 2003, Hardie, 2004). Были опубликованы статьи, описывающие работу геш-
тальт-терапевтов с клиентами, страдающими от различных травм, насилия в дет
ском возрасте, с жертвами и ветеранами войны, с беженцами, с профессионала
ми, помогающими жертвам, со стюардессами, пережившими аварии в полете и
другими (Crump, 1984; Serok, 1985; Crump, 1984; Sluckin, Weller и Highton, 1989;
Kepner, 1995; Butollo, Kruesmann и Hagl, 2000; Pollard, Mitchell и Daniels, 2002; Co
hen, 2003; Gilbert, 2006; Pack, 2008).
4. Лечение травмы
Различные подходы к лечению клиента с травматическим опытом часто вклю
чают методы, связанные с вербальной и эмоциональной экспрессией, поведен
ческие методы преодоления и когнитивного переосмысления травматического
события и его последствий. Большинство руководств по лечению ПТСР реко
мендуют терапию, сфокусированную на травме, и «экспозиционную» терапию *
(Exposure therapy) в качестве основного инструмента для лечения пациентов с
ПТСР (Foa, Keane и Matthew, 2000; National Institute for Clinical Excellence, 2005).
Данный вид терапии вовлекает клиента в постоянное противостояние объектам
его страха и дистресса в рамках терапевтической работы для того, чтобы восста
новить контроль над захватывающими его сокрушительными эмоциями. При ле
чении травмы широко используются техники релаксации и дыхания для сниже
ния физического напряжения и гипервозбуждения. Когнитивно-бихевиоральная
терапия работает с когнитивным пер структурированием мыслей и интерпрета
ций травматического опыта, которые им определены и заданы, а также с их вли
янием на жизнь клиента (Resick and Calhoun, 2001). Один из новых подходов в
лечении травмы представлен нарративной экспозиционной терапией (Narrative
Exposure Therapy) (Neuner et al., 2004; 2008) и терапией травматического опыта,
фокусированной на переживаниях (Emotion-Focused Therapy of Trauma) (Paivio
и Leone, 2010). Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (Eye
Movement Desensitization And Reprocessing — EMDR) сочетают с экспозицион
ными методами, техниками релаксации и когнитивного переструктурирования
* Экспозиционная терапия (Exposure therapy) — это метод когнитивно-бихевиоральной

психотерапии, близкий к методу систематической десенсибилизации (прим, пер.)
с чередованием кадров с травматическим образом для стимуляции ментальных

процессов (Shapiro, 1995). EMDR широко используется терапевтами различных
подходов, включая гештальт-терапевтов (Ginger, 2010).
4.1. Гештальт-терапия травматического опыта

Гештальт терапия, ориентированная на аспекты отношений при работе с трав
мой, работает с диалогическими интервенциями для усиления способности кли
ента к контакту, и помогает клиенту завершить незавершенный травматический
опыт в диалогическом ключе (Butollo, 2010). Данный холистический подход рас
сматривает и восстанавливает личностную целостность, поврежденную травмой.
Феноменологический метод, используемый в гештальт-терапии, ведет к медленно
му, минута за минутой, процессу рассмотрения первоначального опыта с целью
установить прерывания процесса ассимиляции и отделения, освобождения от
травматических переживаний. Феноменологическая позиция здесь и сейчас пред
лагает возможность дистанцироваться от захватывающих и переполняющих кли
ента переживаний и фокусироваться на здоровом процессе настоящего момента,
на тех ресурсах и поддерживающих элементах, которые в настоящее время суще
ствуют в self и окружающем мире. Контакт между терапевтом и клиентом важен
для предоставления возможности клиенту выдерживать травматический про
цесс, при этом отношения и процесс являются более ценными, чем содержание и
техники работы. Я-Ты диалог с необходимым качеством присутствия, включения
и подтверждения — не только метод, но также и желаемое достижение в терапии.
Для клиентов, страдающих от ПТСР, это является вызовом и одновременно опы
том, ведущим к исцелению.
Базисом для работы с травматическим опытом является осознавание и при
нятие, включенность и диалог, дополненные интервенциями, специфическими
для гештальт-терапии, экспериментом, работой с пустым стулом, работой «здесь
и сейчас», обнадеживающими «Я утверждаю» и так далее. Другие интервенции,
обычно интегрированные в гештальт подходе, это работа со сновидениями и ви
зуализациями, работа с телесностью и дыханием, релаксацией, медитацией, ри
туалами, терапевтическими сочинениями и так далее. Эти методы могут помочь
пострадавшим от травмы вновь стать заземленными, вновь найти опоры и вновь
почувствовать мудрость организма для возвращения баланса и целостности, и
жить более мирной жизнью.
Исцеление происходит в процессе между двумя (или больше) людьми: клиен
том (клиентами) и терапевтом. Каждый клиент имеет свой собственный уникаль
ный опыт, каждые отношения и каждая терапия не похожи друг на друга. До тех
пор, пока мы стараемся присутствовать в терапии, некоторые этапы и вехи часто
появляются в гештальт терапии травмы,
4.1.1. Восстановление self-регуляции и границ травмированного

self
Природная способность к self-регуляции и достижению гомеостаза утеряна, и
терапевт должен воодушевить клиента увеличить заботу о self и здоровом обра
зе жизни (о питании, сне, движениях и прогулках). В начале и в течение терапии,
когда фигура травматического опыта вдруг становится слишком яркой, важно
чтобы клиент восстанавливал самоконтроль и ощущение безопасности в момент

«здесь и сейчас». Терапевт поддерживает клиента в тотальной чувствительности,
напряжении и переживаниях тем, что обращает сфокусированное внимание на
настоящем моменте. Это помогает немного дистанцироваться от захватывающе
го и сокрушающего прошлого опыта. Уважение к границам клиента и к его же
ланиям является важным аспектом терапевтических отношений для того, чтобы
избежать скольжения в параллельных процессах с предыдущим опытом трав-
матизации. Терапевт поощряет клиента быть активным участником, способным
следовать и выбирать то, что может случиться в ходе терапии.
4.1.2. Восстановление self, осознавания и контактных функций

Если в течение и после травмы человек реагировал сильной диссоциацией ощу
щений и аффектов, то впоследствии из-за отсоединения от контекста дезинтегра
ция «наблюдающего self» и «переживающего self» может длиться долгое время,
и будут наблюдаться ограничения клиента в переживании ощущений и чувств.
Этот процесс может быть нивелирован с помощью вовлечения и восстановления
осознавания self. Терапевт может предложить некоторые специфические интер
венции, например «Я-утверждения» («Я живой», «Я выжил», «Я здесь и я живу»),
также полезны могут быть простые упражнения, направленные на рост осозна
вания телесных ощущений и чувств. Дыхание, релаксация и медитация помогают
клиенту снизить гипервозбуждение, в то время, как некоторая физическая актив
ность может высвобождать блокированную травмой энергию. Приглашение кли
ента, пережившего травму, назад в контакт с ее или его телом — это деликатный
и длительный отрезок терапии, особенно если травма была вызвана физическим
или сексуальным насилием. Таким образом, важная часть терапии травмы — это
осознавание того, как травма все еще представлена в теле, и признание ее суще
ствования. (Керпег, 1995)
4.1.3. Приближение к травме — работа с избеганием и вторжением
Работа с травматическим опытом клиента часто адресуется к восстановлению и
новому приближению к первоначальной травмирующей ситуации, что приводит
к росту связанных с травмой аффектов, которые стремятся быть снова пережи
тыми и выраженными. Однако, для жертвы травмы это всегда трудный момент —
выдерживать повторение травматических переживаний, событий, включающих
воспоминания образов, мыслей или снов. Техники, направленные на некоторое
успокоение и релаксацию (или техники визуализации, нахождение безопасно
го места, ощущения заземления или опоры, ощущения собственных корней...) и
систематическое контролируемое воспоминание (в течение 10-ти минут каждый
день клиент сидит и вспоминает травматическую ситуацию) с отношением «при
нятия и позволения этому быть» (с осознанностью) могут позволить выжившим
в травме восстановить контроль над внедряющимся навязчивым содержанием.
Эксперимент в гештальт-подходе может строиться как экспозиционная техни
ка со стимулами, связанным с травмой: терапевт стимулирует клиента вновь при
ближаться к конкретным травматическим ситуациям, клиент снова вызывает в
памяти сцены и снова их переживает, снова восстанавливает детали травматиче
ского события, детали ощущений и чувств, как будто бы они происходят в насто-
ящем. С поддержкой терапевта клиент встречается с тупиком или травматиче

ским содержанием и эмоциями, которые он привык избегать. Терапевт вовлечен,
обнадеживает клиента терпеть и двигаться в переживания, предлагает осознава
ние в моменте здесь и сейчас, где self клиента присутствует в настоящем в отно
шениях с терапевтом, в безопасности и живости. Терапевт помогает клиенту до
стичь завершения переживания и постепенного освобождения от него.
На всем протяжении процесса клиент постоянно вдохновляется, поддержива
ется практикой осознавания, включения и диалога. Таким образом, при приме
нении экспозиционных техник мы всегда должны осознавать высокий риск ре-
травматизации, в особенности, если терапевт не создал достаточной поддержки
для клиента, пытающегося приблизиться к травме.
4.1.4. Преодоление захлестывающих негативных эмоций и

мыслей—рост способности к принятию
К печали и переживанию горя при реальных или символических потерях, к
стыду, чувству вины, гневу, к ощущению неудачи и к переживанию собственной
несостоятельности добавляется навязчивое «пережевывание» событий, самооб-
виняющие мысли — и это является обычным состоянием человека после серьез
ной травмы. В работе поддерживается процесс выражения аутентичных эмоций,
и вместо отрицания, игнорирования, сбрасывания ответственности на кого-то
другого, клиент вдохновляется к принятию мыслей, чувств и действий в прошлом
и настоящем, являющихся частью его self и его ограничений. Работа со способно
стью принимать помогает клиенту видеть изменения, иметь дело с последствием
и восстановлением жизни, достоинством и качеством в данных обстоятельствах.
Гештальт-терапевт может использовать специфические интервенции: «пустой
стул» — как возможность дать прямой голос гневу, или «два стула» для организа
ции диалога «собаки сверху» и «собаки снизу», когда клиент переполнен виной и
самообвинениями.
4.1.5. Воссоздание системы социальной поддержки и вовлечение в

межличностные отношения
Межличностная поддержка от семьи, друзей и более широкого социального
окружения, чувство принадлежности и любви, имеют огромный лечебный потен
циал. Травма влияет на отношения, и клиенты часто приходят в терапию с за
просами, связанными с нарушениями в межличностном функционировании: в
эмоциональной регуляции, привязанности и близости. Часто клиенты испуганы
своими эмоциями или онемением, и пытаются защитить важные отношения с по
мощью выхода из контакта.
Специфическая межличностная динамика, связанная с травмой, также появ
ляется и в терапевтических отношениях, и терапевт должен быть бдительным к
его или ее собственному опыту в отношениях. Когда клиент избегает встречать
ся и работать с травматическим опытом и ищет опыт, где это избегание может
быть признано, его отношения с терапевтом могут сыграть важную роль: грани
цы и доверие проверяются, а ожидания и запрос могут стать завышенными. Для
терапии важна ясность в сеттинге, а для терапевта важно оставаться стабильным,
безопасным и присутствующим как человеческое существо с реалистическими
и ограниченными способностями. В динамике переноса и контрпереноса клиент

и терапевт могут обмениваться травмами, связанными с содержанием, которое
остается за гранью слов и вне осознавания. Когда терапевт принимает другого че
ловека не только с его силой, но также и с его ограничениями, он способствует ро
сту самопринятия клиента.
4.1.6. Переосмысление, освобождение от травмы, интеграция и

завершение
Перед тем, как произойдет освобождение от травмы, интеграция и заверше
ние, клиент нуждается в восстановлении когнитивной поддерживающей систе
мы. Его базовые предположения о мире и о нем самом поставлены под сомнения.
В частности, поставлена под сомнение его относительная личностная ценность,
доверие и безопасность. Задачей терапии является реконструкция фундаменталь
ных личностных ценностей, восстановление позитивного мышления, системы
ценностей и верований, возвращение надежды, веры и перспективы будущего.
Гештальт-терапия с акцентом на духовность и на придание опыту смысла (Polster
и Polster, 1977) помогает клиенту переосмыслить нарративы, события и найти но
вые значения, связанные с «опорами, которые обеспечивают стабильность там,
где текущий момент сам по себе не может ее обеспечить, и выстраивают перспек
тиву в достижении того, что находится за пределами настоящего контекста, для
диалога с тем, что находится за пределами наиболее актуальной фигуры» (Jacobs,
2003b).
Переосмысление помогает клиенту достичь новой перспективы за пределами
индивидуального опыта, клиент и терапевт ищут контекст и рамки, которые мо
гут дать универсальную перспективу и новые значения для личного травматиче
ского опыта. Терапевтические сочинения и другие арт-способы самовыражения
могут помочь интегрировать травматический опыт в текущую жизнь, и воссое
динить прошлое, настоящее и будущее. Завершение и интеграция достигаются
тогда, когда жизнь перед и после травмы воспринимается скорее как часть конти
нуума, полного смысла, чем как фрагментированные и разъединенные сегменты
(Alon и Levine Bar-Yoseph, 1994)).
4.2. Индивидуальная и групповая терапия

Большинство описанных выше интервенций могут быть полезными и для ин
дивидуальной, и для групповой работы. Выбор индивидуального или группового
формата для лечения определяется факторами удобства. Однако следующие на
блюдения должны быть приняты в расчет перед включением человека с тяжелой
травмой в психотерапевтическую группу. Индивидуальный сеттинг терапии ре
комендуется для людей с тяжелой травмой, для раскрытия и первоначальной ра
боты с травмой. Это создает ощущение безопасности для более личного контак
та, создает перспективы восстановления привязанности и близости. Групповой
формат может быть важным дополнением к индивидуальной терапии, в котором
клиент может выразить переживания в относительно безопасной ситуации. Груп
па должна быть достаточно зрелой для того, чтобы быть способной контейниро-
вать травматическое содержание и связанные с этим переживания и оставаться
целостной. Разделение с другими участниками сильных травматических пережи-
ваний в начале существования группы (в течение первых нескольких групповых

сессий) может быть непродуктивным: в ответ на выражение травматических пе
реживаний участником группа может быть слишком захвачена и потрясена трав
матическим нарративом схожим с данным участником способом.
5. Индивидуальное и коллективное в травме

Неосознаваемая и никому не адресованная травма может быть реактивирова
на, воспроизведена в действии через такие паттерны, как алкоголизм, прием хи
мических веществ, депрессию, трудоголизм, физические симптомы, суицид и так
далее, то есть через «отыгрывание внутри» («acting-in»), или через «отыгрывание
вовне» (acting-out): агрессивное поведение, повторяющиеся конфликты, действия
с высоким риском для жизни, домашнее или межличностное насилие, то есть мо
жет быть причиной того, что индивид намеренно или нет ранит себя или других.
«Боль, которая не трансформирована, передается другим» (Rohr in Yoder, 2005).
Передача боли от травмы из поколения в поколение может быть описана в част
ности после массовых или экстремально травматических событий таких, как Хо
локост (Yehuda, 2005; Sorscher и Cohen, 1977). Травма влияет не только на тех, кто
непосредственно вовлечен в травматические события, но и также на их семьи,
друзей, и в более широком смысле, на общество. Это всегда сильное социальное,
культуральное и политическое направление в определении и лечении травмы, ко
торое терапевт должен осознавать (Scott, 1990; Yoder, 2005; Vidakovic 2009, 2011,
Jankovic 2010, Perera-Diltz, Laux и Toman 2012). Гештальт-терапия включает пер
спективу поля и предлагает сензитивный к культуре подход к диагнозу ПТСР и
его лечению (Chang 2005; Perera-Diltz, Laux и Toman 2012).
6. Экзистенциальная перспектива в лечении травмы и

посттравматический личностный рост
После успешной терапии клиент будет не только свободен от симптома, но
также он будет способен признавать некоторые преимущества перенесенного
травматического опыта (Melnick и Nevis 1992, 1998). Люди не могут просто пе
режить травму, они также могут ощущать личностный рост как результат борь
бы за жизнь (Calhoun и Tedeschi 2006; Gilbert, 2006). Посттравматический рост
включает в себя признание ценности жизни, изменение приоритетов, углубление
в духовную жизнь, содействие позитивному отношению и эмоциям (Hobfoil 2007,
Grubaugh и Resick, 2007). Продолженная трансформация происходит и в течение
времени действия травматических событий, и в течение посттравматического пе
риода, когда человек пытается справиться с этой травмой. Это процесс, а не толь
ко результат (Linley и Joseph, 2002).
Как терапевты мы должны верить в наших клиентов и в их способность пре
одолеть травму и другие несчастья в жизни. Также важно быть реалистичным и
честным, действовать в рамках профессиональных терапевтических отношений и
осознавать тот факт, что для некоторых серьезно травмированных клиентов цен
на даже маленькая победа.
Из нашего опыта с жертвами войн мы можем увидеть огромный человеческий
потенциал выносливости и творческого приспособления, доступного человеку в
бедствии. Очень много можно почерпнуть от тех, кто справился с жестокой трав
мой, кто продолжал продвигаться по жизни и заново ее выстраивать: «Проходя
через глубокие потери, я научился принимать подарки жизни», «Я борюсь за каж
додневное существование, но теперь я больше присутствую в моей жизни, чем
раньше», «Я ценю каждый день, проведенный с моей семьей, маленькие вещи,
улыбку или слезы моих внуков, свежесть воздуха и восход солнца», «Я все еще
верю, что добро преобладает в человеческой натуре, у меня нет врагов и я в мире
со своим Богом». Посттравматический личностный рост этих людей реализовал
ся через новое духовное направление, которое они открыли, и через которое на
учились передавать мудрость другим. Посттравматический рост продолжается
также и в терапии. И он происходит как для клиента, так и для терапевта через из
глубокие человеческие межличностные взаимодействия.
7. Анализ случая
Случай № 1. Клиент — мужчина, во время войны в возрасте 60-ти лет он был
захвачен в плен и провел в заключении восемь месяцев. В течение этого вре
мени он был подвергнут физическим и психологическим пыткам. Во время
диагностической сессии он жаловался на интенсивные посттравматические
реакции: бессонницу, всплывающие тягостные воспоминания, частое ощу
щение внутреннего опустошения, напряжения и испуга. В начале психоте
рапии он говорил большей частью о недостатке межличностных контактов
и нехватке удовольствия в жизни. Он потерял интерес к людям, не имел же
лания работать, из-за чего чувствовал вину, переживал собственную неадек
ватность и тревогу. Он чувствовал неспособность быть ближе к членам сво
ей семьи, он общался только с бывшими заключенными и верил, что только
они могут действительно понять его. Он казался озабоченным своими стра
даниями в настоящем в то время, как травма оставалась в тени нашей тера
пии. Только после высказываний терапевта — молодой женщины о том, что
она может понять, как важно ему было оставаться «поддерживающим свою
безопасность» из-за неуверенности в том, что она может понять его ужас
ный опыт войны, он осознал то, как он сдерживается для того, чтобы защи
тить другого от его глубокого страха и ужаса. И это повлекло за собой но
вый прорыв в терапии. Он начал делиться некоторыми своими тяжелыми
воспоминаниями о том, как он был полностью изолирован. Во время заклю
чения он ничего не знал о своей дочери и о жене. Он оставался на военной
территории, в то время, как преступники угрожали найти и убить их. Среди
преступников был его бывший сосед, который знал его семью. И это делало
страх за семью еще более невыносимым. В эксперименте с пустым стулом,
на котором был «посажен» преступник, он был способен конфронтировать
с ним и позволил себе выразить травматические переживания. Это показа-
до его способность не только терпеть и выживать, но и использовать пози-

тивый опыт, который он переживал, когда другие люди помогли ему выжить.
После признания терапевтом его усилия, направленных на защиту других,
осуществляемого даже через его изоляцию, он был воодушевлен двигаться
дальше и снова начать приближаться к людям и восстанавливать контакты
со своей семьей, особенно с дочерью и новорожденными внуками. Он про
должил открывать себя для эмоционального обмена с другими людьми без
страха, что тем, что он пережил, он сможет навредить тем, кого любит.
Случай № 2. Клиентка — молодая женщина около 30-ти лет, она посеща
ла групповую терапию более года. Она была беженкой и жила вместе со сво
ей матерью и двумя братьями в специализированном центре для беженцев.
В группе она была всегда очень серьезной, замкнутой и редко вовлекалась
в спонтанные взаимодействия между участниками. На втором году тера
пии она смогла почувствовать достаточно доверия в группе для того, чтобы
больше рассказать о себе. Она раздумывала вернуться на учебу, поскольку
до войны она изучала педагогику и собиралась стать учителем. Война раз
рушила ее планы на будущее, ее дом и ее отношения с парнем, который жил
по-соседству. Она получила много поддержки от группы, много признания
ее мужества и стойкости. Группа вдохновила ее продолжать свою жизнь. 11о-
сле того, как она сделала это открытие, она стала посещать группу менее ре
гулярно. Она пропустила несколько групповых сессий и избежала более глу
бокого контакта. Ей предложили индивидуальную работу с терапевтом, и в
ней она обнаружила что, у нее накопились много чувств, готовых разорвать
ее изнутри, много навязчивых образов, изнуряющая борьба между чувством
стыда и желанием открыть свои глубокие переживания в группе. Она была
близка к тому, чтобы рассказать о том сексуальном насилии, которое опа пе
режила в течение войны, но она опасалась реакции группы. Ее self было по
ляризовано между сильной и смелой частью, способной справиться со всеми
невзгодами войны, и незащищенной и слабой частью, неспособной сопро
тивляться и защитить себя от сексуального насилия. В течение 6-ти месяцев
на индивидуальных сессиях мы работали с ее травматическим опытом, в ос
новном, встречаясь с ее чувствами вины, бессилия и стыда. Она переходила
от одних фрагментированных воспоминаний к другим и чувствовала себя
замороженной, как если бы этот ужас происходил с пей в настоящем. Мы
вернулись к тому, как десенситизация и диссоциация помогали ей в момен
ты насилия. Она вспоминала, как смотрела на себя как-бы со стороны, ниче
го не чувствуя «как будто смотрю кино». Терапевт следовал за ней, поддер
живая ее настойчивость и ее сомнения, напоминая ей о настоящем моменте
и контакте глазами, как о безопасном пространстве «здесь и сейчас», к кото
рому она могла обращаться. В терапии было важно поддерживать простран
ство для процесса, поддерживать границы и при этом уважать ее автономию.
Ей многократно напоминали о возможности сказать «стоп», о возможности
восстановить ее контроль над переживаниями. Однако в течение долгого пе
риода она оставалась подавленной бессилием. Переломный момент случился
тогда, когда она вспомнила несколько конкретных действий, направленных
на самозащиту, которые она совершала в течение и сразу после насилия. И

она расценила это как свидетельство ее личной силы и выносливости, кото
рая присутствовала даже в самые ужасные моменты. Она снова получила до
ступ к уверенности и доверию себе. Постепенно стали появляться некоторые
эмоции и телесные ощущения, связанные с травматическими событиям, и
она все более и более была способна оставаться к ним толерантной. Доверие
в отношениях было прочным, и поэтому ей было легко оставаться в контак
те и разделять эти чувства с терапевтом. Она была способна достичь другого
человека (терапевта) и получить поддержку от другого. С тех пор, как случи
лись травматические события, она всегда оставалась одна со своими пере
живаниями, теперь она чувствовала себя понятой, принятой и сильной. Она
была готова вернуться в групповую терапию. С тех пор в групповом форма
те было сделано много работы в плане разворачивания процесса пережива
ния и реконструкции ее самоуважения и самоценности. И сейчас дорога, ле
жащая перед ней, остается долгой: способность к полному контакту, доверие
и близость все еще кажутся ей желанным достижением.
Вити Бутолло (Willi Butollo)
Из богатого арсенала средств гештальт-терапии автор статьи Ивана Видако-

вич продуманно и основательно выбирает необходимые техники и принципы
межличностного взаимодействия для работы с травматическим опытом клиен
та. Это помогает читателям, невзирая на то, относятся ли они к гуманистическо
му направлению в психотерапии или нет, составить ясное представление о том,
как одновременно уважительно относясь к границам, обеспечивая глубокий кон
такт между терапевтом и клиентом и используя гештальт терапию, как эвристи
ческий базис терапевтических решений, строится работа с сильно травмирован
ными клиентами.
Однако при чтении данной статьи удивляет следующее: почему такой богатый
по средствам и современный терапевтический подход получает так мало внима
ния в сообществе травмотерапевтов? Как объяснить ситуацию, когда большин
ство таких специфических техник для работы с травмой как экспозиционная
терапия, когнитивная терапия и даже такой своеобразный подход как EMDR, по
лучают гораздо больше внимания в сообществе. Особенно с тех пор как основные
терапевтические цели этих техник кажутся просто более или менее значительны
ми, их применение подразумевает более или менее длительную редукцию психо
логического возбуждения, преследующее клиента с повторяющимися воспоми
наниями о травматических событиях.
Не удивительно, что богатство методов гештальт подхода в работе с травмой
клиента кажется мне превосходящим средства других подходов к работе с трав
мой. Но почему же они не получают публичного признания?
Здесь может быть несколько причин. И одна из них заключается в том, что ши
рокие и богатые ресурсы гештальт-терапии не вносят ясности в определение ак
туальных терапевтических интервенций. Например, некоторое коллеги могли бы
возможно назвать свою работу гештальт-терапией, но если вы посмотрите более
тщательно на то, что они действительно делают в ходе сессии, вы сможете найти
мало общего с тем, что делают другие.
Другой ответ на поставленный вопрос можно найти в первых двух частях ста
тьи Бидакович: там дается краткое определение клинической диагностической
системы, определяющей посттравматическое расстройство и использующей
оценку симптомов травмы согласно критериям ДСМ IV Большинство гештальт -
терапевтов осудят данную методологическую процедуру из-за ее «статичности»,
«объект-ориентированности» и «категорической, безапелляционной» природы.
При этом эти специалисты будут комфортно сидеть в кресле в своих кабинетах,
жаловаться на ограничительный характер исследовательских методологий и на
равнодушие общественного мнения, которое занижает стоимость самой лучшей
психотерапии (безусловно, в их исполнении) и оставляет ее вне системы здраво
охранения и академического царства. Учитывая именно этот аспект, автор статьи
призывает к процессуальной диагностике, основанной на отношениях, которая,
по ее мнению, специфически нужна при диагностике травмы. Автор утвержда
ет, что в оценке клинических особенностей клиента, связанных с посттравмати
ческой адаптацией, крайне необходим подход, основанный на взаимодействии.
Действительно, такой подход начал свое развитие с первых появлений гештальт-
терапии и гуманистической психологии. Мы можем вспомнить ранние работы
основателей гуманистической психологии и можем обратиться к статьям и кни
гам Charlotte Buehler (например, издание 1933-го года, являющееся результатом ее
работы в Университете Вены), Абрахама Маслоу, Карла Роджерса и других авто
ров, опубликованным перед Второй мировой войной. Достаточно странным яв
ляется тот факт, что никто с тех пор и до сегодняшнего дня так и не приблизился
вплотную к разработке системы процессуального диагноза, который бы соответ
ствовал исследовательским критериям. Не удивительно и то, что Бидакович — по
крайней мере, в ее статье, — не дает нам проблеска надежды на то, что она пред
полагает продолжать решение этих проблем диагностики с целью достижения со
ответствия научным стандартам, лежащим вне парадигмы гуманистической суб
культуры.
Вероятно, сейчас наступила моя очередь предлагать гештальт-сообществу
отойти от направления, которое можно обозначить как «анти-мейнстрим», и ос
лабить диагностические табу в гуманистической психотерапии. Так или иначе, но
мы уже начали осуществлять этот отход через контактирование с действитель
но серьезными исследованиями (Randomized Controlled Trial) сравнивая геш
тальт ориентированную психотерапию травмы с когнитивной терапией травмы
(Cognitive Processing Trauma Therapy) Мюнхенского университета (в исследова
нии приняло участие 130 клиентов с полным ПТСР диагнозом, случайным обра
зом распределенных на две группы терапии, Butollo, 2010). И мы получили обна
деживающие для перспектив развития гештальт-терапии результаты.
В третьей части статьи автор сравнивает концепцию гештальт-терапии нару

шенного процесса контакта с посттравматическим процессом и находит необ
ходимым и существенным применить к переживаниям травматического опыта
понятие «незавершенной ситуации». Среди концептов, к которым она обращает
ся, идея «трудностей демобилизации» (Melnick и Nevis, 1997), рассматривающая
расстройства отношений между фигурой и фоном, связанные с травмой, пред
ставляется перспективной. «Неспособность отвернуться» от фигуры становится
значимой в оценке и в конечном итоге влияет на иммобилизованный контакт.
Ссылаясь на собственный опыт с травмированными людьми, автор отмечает, что
это понятие может быть чрезвычайно полезным в терапии, и оно должно оста
ваться в фокусе.
В четвертой части статьи после краткого описания экспозиционных и когни
тивных процессуальных терапий автор выбирает несколько примеров необходи
мых элементов терапии травмы в гештальт-подходе. Восстановление регуляции
self, границ контакта, осознавания и функций контакта является необходимым
важным примером терапевтических целей. Повторное приближение к травме, ра
бота с избеганием и интрузией, довольно похожая на метод, используемый в экс
позиционном типе бихевиоральной терапии, являются необходимыми терапев
тическими шагами. Но как приспособить их к рамкам гештальт-терапии?
Ближе к окончанию терапии на передний ее план выходит восстановление со
циальных навыков и системы социальной поддержки, развитие социальйых отно
шений, интеграция и выход из травматической вовлеченности. Навыки получе
ния социальной поддержки являются настоятельно необходимыми: виртуально
все исследования социальной поддержки показывают, что для людей, пережив
ших серьезные и длительные травматические события, получение социальной
поддержки является серьезной защитой от перетекания ПТСР в хроническое со
стояние (из обзора последних литературных данных Butollo и Asisa, 2012)
Автор статьи предоставляет содержательный обзор возможных интервенций,
стратегий и техник. Автор не ставит перед собой задачи дать исчерпывающее опи
сание, подразумевая, что описывается только малая часть методов, которые мо
гут быть полезными при лечении травмы, и список данных методов может быть
очень большим. В качестве наиболее подлинной актуализации процесса контак
та, «жизни» между клиентом и терапевтом, отмечается значимость терапевтиче
ских отношений. Автор отмечает также, что взаимодействие между терапевтом и
клиентом внутри сессии являются деликатными событиями, и есть риск вызвать
серьезные нарушения в отношениях между терапевтом и клиентом. Становится
очевидным, что в терапии травматического опыта своевременность интервенций
является одним из критических аспектов терапии. Интервенции, которые могут
быть разрушительными на ранних стадиях терапии, могут быть полезным и про
дуктивным на более поздних стадиях работы, и наоборот.
Перевод Ольги Поддъяковой

Глава 17. Оценка Суицидального Риска
Дэйв Манн (Dave Mann)
о сравнению с тем, как часто мы встречаемся с потребностью оценить опас

П ность самоубийства/самоповреждения в нашей терапевтической практике,
тема оценки степени риска, кажется, обсуждается относительно редко в нашей
теории. Методология оценки риска может быть трудной из-за обилия факторов
влияющих на клиента в его ситуации. Я предлагаю свои мысли на эту тему с точ
ки зрения гештальт-терапии, поскольку я провёл четверть века, оценивая риск
самоубийства и самоповреждения в психиатрических учреждениях в структуре
Британской Национальной Службы Здравоохранения (NHS) и частной прак
тике. То, что последует в статье, является далёким от исчерпывающего отчётом
одного гештальт-терапевта о попытках предсказать будущий «поведенческий
риск» клиента, основываясь на прошлом и сегодняшнем поведении.
1. Оценивая риск феноменологически

В то время как существуют теории относительно маркеров, указывающих на
суицидальное поведение, если мы остаёмся верными нашему феноменологиче
скому диалогическому подходу, как гештальт-терапевты мы должны остаться от
крытыми к тому, что разворачивается перед нами, сохраняя осторожный кон
троль индикаторов риска в поле.
В оценке суицидальных мыслей и намерений мы можем использовать стати
стику, связанную с неврологическими исследованиями, диагностическими кри
териями, классификациями, культурой и практическими вопросами, такими как
доступ к смертельным средствам и т.п. Я, на самом деле, предлагаю нам исследо
вать все средства в поле, которое способно дать информацию, пока мы делаем
это относительно человека перед нами. Было бы небрежным игнорировать такое
огромное количество исследовательских данных
.
* Однако, одна только стати
стика может вводить в заблуждение, если изолированно применять такую холод
ную науку к человеческим взаимоотношениям. Мы должны слегка придерживать
информацию, принимая её во внимание, в то время как разбираемся в разнообра
зии феноменов, появляющихся в диалоге. В гештальт-подходе, благодаря корням,
уходящим в феноменологию, теорию поля и диалог, мы имеем хорошую позицию
для того, чтобы оценить возможное появление риска не только в здесь и теперь
кабинета, но также и в “там и теперь” (Yontef, 1993) мира клиента, за пределами
терапевтического кабинета.
В нашем обществе есть элемент табу вокруг подробного выяснения таких во
просов как суицидальные побуждения. Однако, когда суицидальный риск висит
в воздухе, нельзя уклоняться от проблемы. Мы должны помочь клиентам в кон-
* Обсуждение таких факторов выходит за рамки этой короткой главы. Для заинтере
сованного читателя я предлагаю просмотреть Kutcher и Chehil (2007); Firestone (1997);
Joiner (2005).
302
17. Оценка Суицидального Риска 303
текстуализации их опыта относительно ситуации. Чтобы облегчить описание, мы

сосредотачиваемся на «как» и «что» их опыта, выстраивая картину акта их интен
циональности. Посредством такого расспроса мы можем оценить уровень риска,
пока исследуем восприятие людьми их феноменологии. Первоначально вопросы,
которые я проясняю с клиентами, связаны с тем, испытывают ли они суицидаль
ные идеи, есть ли, или были ли, у них такие намерения, и что может послужить
причиной перехода от идеи к намерению и наоборот.
Джеффри, бизнесмен средних лет, одетый в костюм в полоску, словно
в доспехи, приехал на свою самую первую терапевтическую сессию. Хотя
его взгляд был пристальным и неподвижным, глаза немного смотрели вниз,
когда он, казалось, вглядывался внутрь, одновременно отталкивая окружа
ющую его действительность. Его тело было напряженным, а челюсти сжа
тыми, когда он сказал мне о его “силе” и о том, что в действительности он
не должен быть здесь. “Тогда я полагаю, что это трудно для вас”, ответил я.
Меня встретил более контактный, недоумевающий взгляд глаз, которые не
много смягчились: “Что вы имеете в виду?” спросил Джеффри. “Необходи
мость быть сильными и потребность обратиться за помощью выглядит как
сложное сочетание для Вас”, сказал я, просто обозначив конфликт, который
я видел. Он кивнул, и его плечи немного опустились. Последовала тишина,
которую я решил прервать смелым, по ощущениям, вопросом: “Вы може
те сказать мне, Джеффри, вы иногда думаете о самоубийстве?” Он поднял
глаза, вздрогнув прежде чем вздохнуть, и нерешительно ответил, что он ча
сто думает о самоубийстве, Я заметил, что его костюм в полоску кажется не
много помятым. Был заложен фон для феноменологического исследования
мыслей Джеффри о самоубийстве, и, хотя ему было трудно описывать свои
побуждения, он испытал ощутимое облегчение. Прошли недели, и он поде
лился большим количеством своих суицидальных мыслей, таким образом,
риск того, что он станет действовать в соответствии с ними уменьшился. Ни
кто и никогда не спрашивал его об этом прежде.
Примеры вопросов, которые я могу задать помимо этого (“Вы когда-либо ду
мали о самоубийстве?”), включают: “Как часто Вы думаете о самоубийстве? В ка
ких ситуациях возникают эти мысли/импульсы? Вы думаете о том, как Вы могли
бы убить себя? Вы когда-либо переходили к действиям и если да, то что Вы делали
и что остановило вас? Вы можете описать то, что происходит с Вами, когда Вы ду
маете о самоубийстве? У Вас есть сейчас эти мысли?” Когда мы говорим об управ
лении риском, идея прямого расспроса состоит в том, чтобы инициировать диа
лог о суицидальности клиента, делая ее явной. Эта идея не основывается на вере
в парадоксальную теорию изменений (Beisser, 1970). В результате мы имеем воз
можность формировать план лечения и терапевтическую стратегию в соответ
ствии с тем, что происходит и что может произойти.
Хотя я выстраиваю картину того, как клиент воспринимает свой мир, этот
процесс является не односторонним. То, как мы достигаем клиента (или не до
стигаем), даёт нам важную информацию, пока мы хорошо осознаём себя и у нас
достаточно беспристрастности к вопросу наших даже самых устойчивых теоре
тических убеждений. Если схемы, которые мы используем, чтобы вести терапев
304 Дэйв Манн
тическую встречу, слишком яркие и образные для нас, то мы рискуем стать слепы
ми к человеческой борьбе, происходящей на наших глазах. Мы должны понимать
значение того, как наше феноменологическое поле и феноменология клиента
встречаются в сотворении этой третьей действительности общего феноменоло
гического поля. Это то, что мы в основном делаем в отношенческой гештальт-те
рапии, но в оценке риска мы направляем наше внимание на области, связанные с
риском, такие как изоляция, стыд, вина, отчаяние и чувство никчёмности.
Поиск описания — это не то же самое, что сбор фактов. Мы рассматриваем
межличностный процесс, и наше ощущение риска будет естественно окрашено
нашей историей, так же, как и историей клиента. Если нам приходится практи
ковать феноменологический опрос, то мы должны развивать осознание наше
го проактивного материала относительно упомянутых вопросов самоубийства
и самоповреждения во всех их формах. Вместе с большинством гештальт-тера-
певтов я не верю, что Гуссерлианское вынесение за скобки и трансцендентность
наших интерпретаций мира возможны. Однако, если мы отважимся пройти не
который путь по этой дороге, возможно, мы можем заключить в скобки наши
убеждения достаточно, чтобы получить что-то приближающееся к “девственно
му опыту” (Husserl, 1931) и, таким образом, ощутить аромат мира с точки зре
ния клиента. Чтобы это сделать, необходимо больше, чем способность заключать
в скобки. Сложный процесс понимания в максимально возможной степени вос
приятия мира другим человеком и, таким образом, позволения другому присут
ствовать (Friedman, 1990) требует того, чтобы мы двигались на сторону клиента,
оставаясь при этом на своей стороне, с готовностью войти в слияние, выйти из
него и “испытать” страдания клиента. Если мы не способны практиковать такую
включённость, даже получив поддержку супервизора и личную терапию, мы, ве
роятно, должны направить клиента к другому терапевту. Неспособность терапев
та признать свои ограничения и слабые места увеличивает риск.
Давайте не терять из виду очевидное, оценивая риск. Перед нами сидит такой
же человек, как и мы. Он переживает страдания, обращаясь к миру, и страдает,
когда его мир встречает его. Он страдает, и его мир тоже страдает. Слишком ча
сто наш взгляд сквозь индивидуалистическую культурную призму позволяет нам
исследовать только один из этих отношенческих полюсов. Все же, если мы не мо
жем получить представление о взаимодействии окружающей среды с клиентом,
то мы получим только часть характеристики функционирования. Клиент может
воспринимать своё беспокойство как происходящее внутри, но оно должно быть
между ним и окружающим его миром. Любой феноменологический расспрос дол
жен выявить отношенческую природу существования, благодаря исследованию
соединения/разъединения клиента с его миром.
Во многих отношениях оценка риска не отличается от той постоянно происхо
дящей оценки, которую мы осуществляем в работе со всеми нашими клиентами,
если мы применяем отношенческий подход. В сущности, мы должны учиться чи
тать то, что появляется во взаимном переносе с человеком перед нами, и исполь
зовать свои реакции в качестве основания для своих вопросов, оставаясь чув
ствительными к тем условиям поля, которые влияют на клиента и его ситуацию.
Все данные, которые нужны нам, уже присутствуют во взаимоотношениях меж
ду клиентом, терапевтом и ситуацией, мы только должны знать, как смотреть. В

моем опыте одно из самых больших достижений в противостоянии суицидально
сти заключается в том, чтобы увеличить осознание связанности клиента со сво
ей ситуацией. Таким образом, часто суицидальные идеи, намерения и действия
характеризуются утратой связи/разъединением с поддерживающими факторами,
которые существуют в жизненном пространстве человека. Самоубийство, в кон
це концов, необратимое решение временной проблемы.
2. Предварительное конфигурирование поля в

противоположность поддержанию безопасности
Работая со склонным к суициду клиентом, я настаиваю на антисуицидаль-
ном контракте
* на период нашей совместной работы. Это моя обычная практика.
Обычно клиенты с готовностью соглашаются, но иногда они чувствуют, что не спо
собны взять на себя долгосрочное обязательство, и мы должны периодически воз
обновлять наш контракт на период согласованных интервалов, иногда на каждую
сессию. Я знаю, что есть разные мнения среди гештальт-терапевтов на этот счёт, но
мое убеждение состоит в том, что происходит некоторое притяжение к жизни бла
годаря мужеству клиента, проходящего в дверь моего терапевтического кабинета.
Я уделяю внимание этому притяжению, и если антисуицида л ьный контракт заклю
чён, без колебаний исследую сложность суицидальных тенденций клиента.
В службах
** неизменно есть давление, связанное с тем, что специалист дол
жен точно предсказывать поведение людей, особенно в отношении риска. Такое
давление, будь оно открытым или тайным, предварительно конфигурирует поле,
в котором происходит терапия. Страх перед тяжбой или вызовом в суд може^
привести к защитной практике, которая проникает в рамки терапии. Когда мы
получаем направленную информацию от других, имеющих серьезные основания
и добрые намерения, направивший часто выдвигает на первый план собствен
ное восприятие любых проблем риска. Такая информация формирует поле но
вой встречи и может отрицательно влиять на уровень контакта при этой встрече.
Следовательно, уровень разъединённости с существующим полем, в котором кли
ент может получить поддержку, может быть снижен. Мы должны ценить совмест
но созданную природу действительности, в сравнении с клиент-терапевтическим
контактом, сформированным до начала фактической встречи с клиентом. Блез
(Blaize (2003) выдвинул гипотезу о том, что предварительное информирование
о риске диссоциации может увеличить вероятность диссоциации. Кажется спра
ведливым выдвинуть гипотезу о том, что предварительные знания о риске могут
увеличить вероятность риска, особенно в связи с тем, что диссоциация так часто
становится ключом к самоубийству и самоповреждению. Из перспективы поля
риск может занять более очевидное место в поле клиента, если всё вокруг него со
средотачиваются на потенциальной угрозе, а не на его феноменологии. Это может
* Мой “антисуицидальный контракт” — это устное соглашение, что клиент не попытает

ся убить себя в период курса нашей терапии.
** Я особенно хорошо знаком с Британской Национальной Службой Здравоохранения и
Страховыми компаниями в Великобритании.
быть трагической иронией. Если линза, сквозь которую мы смотрим на клиента,

будет чрезмерно окрашена проблемами самоубийства или самоповреждения, —
мы можем развить более высокий уровень этих самых рисков, заранее поддержи
вая их скрытое присутствие в фоне отношений.
Несмотря на потенциальные проблемы предварительного формирования поля,
я полагаю, что мы должны принимать во внимание прошлое. Я не пропагандирую
археологию, но история раскрывает информацию и паттерны из жизни клиента,
которые не только указывают на факторы риска, но также отображают и то, как
клиент успешно реализовывал творческое приспособление к собственной среде в
прошлом, «а также то, какие аспекты опыта клиента, имеют тенденцию повторять
ся» (Tobin, 1985). Несомненно мы исследуем опыт клиента здесь и теперь, но те
кущий опыт не находится в изоляции, он связан с прошлым и будущим (Merleau-
Ponty, 1962). Это также связано с более широким полем ситуаций, которые должен
исследовать терапевт. Это поле, которое можно было бы, в общем, назвать “под
держками”, будет включать области такие как политика, трудоустройство, финан
сы, стремления, общение, культура, интересы, семья, друзья, вклад или отсутствие
вклада служб и все остальные факторы, взаимосвязанные друг с другом.
Мы должны уравновесить излишнее предварительное формирование сегод
няшнего поля картинкой, нарисованной по историческим паттернам клиента,
ведь оценка риска по своему определению касается предсказания будущего на ос
нове настоящих и прошлых паттернов поведения. История может быть рассмо
трена с точки зрения обнаружения той ситуации, которая не завершена для кли
ента и того, как клиент мешает себе её завершить.
3. Более широкое поле

В частной практике я наблюдал Сару, няню около тридцати лет, которая
недавно разошлась со своим партнером. Каждый раз, когда я видел ее, у меня
возникало необычное ощущение от своего терапевтического кабинета: не
смотря на мягкую обивку, теплые цвета и картины он становился медицин
ским и холодным. Сара признала свою депрессию, но настойчиво отрицала,
что у неё когда-либо возникали суицидальные идеи или намерения. Я раз за
разом разубеждался благодаря силе ее отрицания. После того как я выслу
шал это неоднократно, у меня стала появляться ко-трансферентная тема, я
начал исследовать восприятие Сарой нашей непосредственной среды.
Дэйв: “Мы встречаемся уже несколько недель, и мне просто интересно, како
во это для Вас, няни, встречаться со мной, психотерапевтом, здесь в терапев
тическом кабинете?”
Сара: “Неуютно (елозит на стуле). Я чувствую, что я сама должна заботиться
..., я чувствую себя бесполезной (осматривает комнату),... без роли”.
Дэйв: “Когда Вы осматриваете комнату, что Вы видите?”
Сара: “Что-то приближающееся ко мне ... ощущение угрозы... Я никогда не
могла сделать ничего такого (указывает на произведение искусства на стене)”.
Упомянутый диалог привел к дальнейшему исследованию воздействия фе
номенологического поля Сары на нее саму. Комната, надвигающаяся на неё,
означала приближающийся преклонный возраст, предполагаемо приносящий

потери. Восприятие окружающей среды как “угрожающей” выявило опасе
ния, что если она разделит со мной свои настоящие чувства и мысли, ее суици
дальные идеи, тогда она утратит свою свободу. Ее обращение к произведению
искусства отражает отчуждённость от своих способностей и ее чувство оди
ночества за пределами кабинета. Ретрофлексия суицидальных мыслей была
поддержана социальным интроектом, состоящим в том, что слова “я хочу
убить себя” не должны быть произнесены
.
* Исследуя более широко жизнь
Сары, мы смогли определить элементы этой ситуации, которая оказывала на
неё давление теперь. Выяснилось, что единственные социальные контакты
Сары осуществлялись через Интернет. У неё были только виртуальные дру
зья. Поскольку она начала делиться своей реальностью более открыто, говоря
о своих суицидальных фантазиях в том числе, она овладела своими страдани
ями в отсутствии “просто беседы” и ее тоскований по чувству телесного при
сутствия другого. Когда Сара делилась со мною, невидимое стало видимым
и невысказанное стало высказанным (Merleau-Ponty, 1968).
Чтобы понять чье-либо “поведение риска”, мы должны посмотреть на это по
ведение через линзу, которая не теряет многогранную, многослойную действи
тельность разнопланового поля. Изоляция — побочный продукт нашей западной
индивидуалистической культуры. Вместе с пространством для индивидуальных
поисков новизны, творческого самовыражения, предприимчивости и социаль
ной мобильности там есть паранойя, обсессия, “замкнутые” тревожные состоя
ния, изолирующая депрессия и социальные фобии. Технические достижения, по
рождённые нашей культурной потребностью в скорости, позволяют нам иметь
виртуальный контакт с другими во всем мире, но все же приводят нас к парано
идально-депрессивному уходу и шизоидному отделению. Эта набирающая обо
роты тенденция нашего разобщения с нашим же естественным феноменологи
ческим мирОхМ увеличивает возможность «окончательной формы отделения ...
смерти (самоубийства или убийства)» (Saner, 1989, р. 63). Чтобы снизить риск,
Сара должна была восстановить осознавание своего энергетического потока, осу
ществляемого между ней самой и окружающей средой. В этом процессе растуще
го осознавания я должен был быть внимательным к нашей культурный склонно
сти, видеть энергию вытекающую от человека к окружающей среде.
«Наше собственное тело располагается в мире, как сердце располагается в ор
ганизме» (Merleau-Ponty, 1962, р. 235).
4. Фиксированные гештальты как поддержка

То, что обычно называется “безопасностью”, — это цепляние за то, что лишено
чувства, отказ от риска контакта с неизвестным (без чего не бывает увлечения и
настоящего удовлетворения),... Состояние безопасности лишено интереса, оно не
* Эта конспирация, вероятно, основывалась ещё и на том, что только полвека назад са
моубийство и попытки самоубийства были незаконны в соответствии с английским за
коном, известным как “Felo de se”. В 1961 это перестало быть преступлением с введением
закона о самоубийстве. Тот же самый закон делает преступлением помощь при самоу
бийстве.
заметно; а находящийся в безопасности человек никогда не знает о ней, но всег

да чувствует, что рискует ею, и будет адекватен (Ф. Перлз «Теория гештальт-тера
пии», 2004, стр. 15 — 16).
Такая иллюзия безопасности может не инкапсулировать возбуждения, она мо
жет не быть полезной для развития, но она обслуживает некоторую функцию, и
эта функция — скорее поддерживающая. Если иллюзия стабильности достигнута
с помощью устаревших фиксированных гештальтов и поддерживает не соответ
ствующие в поле способы существования, это может быть, по большому счёту, не
важно, поскольку такое поведение предотвращает возникновение угрожающего
жизни кризиса. В кризисных ситуациях стоит задача удерживаться, а не подвер
гать сомнению (клей, а не растворитель) (Stratford and Brallier, 1979). Для склонно
го к суициду клиента путь к полностью интегрированному изменению, вероятно,
займёт время. Приобретение телесного чувства заземлённости, в действительно
сти или метафорически, не просто вопрос помещения ног на пол, когда прошлый
опыт человека лишен постоянства. Если новое и экспериментальное творческое
приспособление формируется слишком быстро и устанавливается в условиях ме
няющегося фона, мы создаем рецепт для фрагментации, а не интеграции.
Андреа была в терапии уже несколько месяцев и делала успехи в отноше
нии давно продолжающегося самоповреждения посредством нанесения по
резов, когда ее партнер, который выполнял роль дистанционной поддержки,
расстался с нею. К настоящему моменту мы определили различные способы,
которыми она наносила порезы, а также намерение и мотивацию, стоящие
за каждым действием. Нанесение порезов на верхней части предплечий и на
ногах служило ‘ снятию напряжения”, было контролируемым и относитель
но безопасным. Однако дикое импульсивное резание руки и запястья, в ко
торое она была вовлечена, было реакцией на сильную фрустрацию и несло
потенциальную опасность для жизни. Хотя к настоящему моменту Андреа
перестала это делать, был риск ее возвращения к такому поведению, кото
рое ранее привело к госпитализации. Естественно, я предложил значитель
ную поддержку в форме дополнительных сессий, электронной переписки и
телефонного контакта. Я принял на работу коллегу, с которым я работал в
прошлом, чтобы быть моим заместителем, но также для того, чтобы смоде
лировать процесс получения поддержки. Андреа сказала, что она не хоте
ла убивать себя, но прошлые шрамы, “порезанные запястья” кричали о том,
что она могла. Мы исследовали возможность определить безопасное место,
но Андреа непреклонно сопротивлялась тому, чтобы выбрать какой-нибудь
из ограниченных доступных вариантов. Я искал в ее упорстве ту же самую
страсть, которую она не должна выражать в своем импульсивном резании.
В терапии мы шли по узкой грани между повышением чувствительности
Андреа к доступным поддерживающим факторам и ее потребностью умень
шить чувствительность к боли от разрыва. Задача состояла в расширении
этой узкой дороги, чтобы увеличить осознание континуума между чувстви
тельностью и десенсибилизацией и чтобы найти для Андреа способ безопас
но выразить лежащие в основе этого эмоции. На одной из наших “кризис
ных сессий” Андреа рассказывала как резала руку и показывала движение,
которое она производила, делая это. “Могли бы Вы показать мне это снова?”
— спросил я, и она повторила дикое резкое движение. С разрешения я ско
пировал ее движение, чтобы получить её телесное ощущение и почувство
вал себя потерявшим контроль. “Если в тот момент в Вашей руке нс было бы
ножа, что там могло бы быть?” спросил я. Андреа дала быстрый ответ: “Чер
това большая кисточка!” В этот момент было бы легко погрузиться в экспе
римент, но скорость Андреа носила оттенки ее маниакального самоповреж-
дения, и я почувствовал волнение. Мы экспериментировали с замедлением
движения и ,когда мы делали “чертову большую кисть”, жест стал легче и
красивее. После этого эксперимента Андреа позволила проявиться своей бо
лее нежной стороне и начала делать красивые художественные иллюстрации
ее боли и мучений, выполненные пером и тушью. За последующие недели
она ещё значительнее развила способы более здорового творческого приспо
собления, которые привели к стремлению заниматься искусством, что оказа
лось хорошей постоянной поддержкой.
В вышеупомянутой работе я был бдителен при оценке отношений клиентки
между ее появляющимися фигурами, фоном и способностью Андреа интегриро
вать новые фигуры, особенно те, которые находились в противоречии с твёрдыми
убеждениями о себе. Когда такой конфликт возникает, риск может увеличиться
быстро и существенно, особенно когда появляющаяся фигура возникает туманно
на заново формирующемся горизонте клиента.
В практике гештальт-терапии существует недопонимание и упрощение идей
по поводу разворачивания ретрофлексии в отношении суицида/самоповрежде-
*.
ния Пока я верю, что неизменно есть такие процессы как ретрофлексия, ко
торая, вероятно, поддержана фоном интроектов, нельзя отменить их с помощью
нескольких очистительных экспериментов. Хотя тщательно выверенный экспе
римент может помочь в контроле саморазрушительных импульсов, когда присут
ствует суицидальное намерение, мы должны исследовать то, что помогало клиен
ту до настоящего времени, и как эти успешные стратегии могут быть безопасно
адаптированы, чтобы позволить клиенту оставаться в безопасности до тех пор,
пока не сформируется достаточная поддержка для дальнейших изменений. Перлз,
возможно, и заявил, что ретрофлексивная форма убийства является самоубий
ством, но он также пригласил нас рассматривать сопротивления как помощь.
5. Значимость уважения феноменологии клиента

Для выживания необходима некоторая степень интеграции селф. То, какими
способами был достигнут этот уровень интеграции, вторично по отношению к
способности достигнуть достаточно стабильного уровня. Возвращаясь к метафо
ре “клея” и “растворителя” Stratford и Brallier (1979), то, что мы могли бы вос
принимать как признаки дезинтеграции, могли бы на самом деле действовать как
* Есть, конечно, школы гештальт-терапии, которые твердо верят в более связный подход,
чем “Бум, бум, бум” (Yontef 1993, Resnick 1995) стиль экспериментирования. Staemmler
(2009), Ли (2007) и другие ясно сформулировали цикличную природу катартического
выражения гнева. Исследование в нейробиологии предполагает, что преимущественное
использование катартической экспрессии часто противопоказано.
“клей” для клиента. И наоборот, то, что могло бы обычно рассматриваться как
“норма” или “здоровье” может переживаться человеком как “растворитель” Мно
гие люди живут своими жизнями, сотканными вокруг того, что другие могли бы
описать как бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, обсессивно-ком
пульсивное или причудливое поведение, и эти состояния не обязательно опасны
для жизни сами по себе. Хотя они могут увеличить риск, такие способы существо
вания могут иметь и поддерживающую функцию.
Маргарет был поставлен диагноз шизофрении, и она страдала от слухо
вых галлюцинаций большую часть из своих 55 лет. У нее была попытка са
моубийства в отдаленном прошлом в ответ на кризисную ситуацию, а не в
ответ на то, что она описывала как “голоса”. Она получала регулярное лече
ние и поддерживала относительно высокий уровень функционирования. За
тем Маргарет был прописан новый транквилизатор, который поступил на
рынок и оказался особенно успешным в лечении симптомов шизофрении.
Препарат успешно лечил слуховые галлюцинации Маргарет, которые пре
кратились впервые на ее памяти. Однако она была встревожена и находилась
на грани самоубийства из-за угасания этих знакомых звуков, которые за все
годы стали своего рода опорой. Отказавшись разбираться с переживаниями
Маргарет по поводу её “голосов”, психиатр основывался на своем восприя
тии здоровья. Решение было изменено, и кризис предотвращен. Урок в ува
жении феноменологии другого человека был также извлечен.
В отношении того, что он называет “поддержкой целостного поля” Уилер
(Wheeler, 1998) утверждает: «в случаях радикального, длительного отсутствия
этой поддержки, селф, в некотором роде, начинает двигаться к саморазрушению».
Такая разъединённость селф с поддержкой приводит к опыту “селф вне отноше
ний”, который переживается клиентом как полная изоляция. В таком состоянии
единственная альтернатива для выражения агрессивных импульсов состоит в об
ращении селф против селф. Если клиент склонен к суициду, то этот процесс раз
деления может закончиться ощущением силы с потерей власти, которая может
овладеть им или привести к полному безнадёжности порочному кругу «собака
сверху — собака снизу». Это депрессивное ухудшение может не быть опасным
для жизни, пока мотивация остается низкой, но любое внезапное повышение мо
билизации может привести к действию, приводящему к суицидальном идеям, пе
реходящим в намерение.
Точно так же, если клиент диссоциируется от желания совершить самоубий
ство, он всё равно находится в очень уязвимом и опасном положении, поскольку
желание действительно появляется. Поведение, вероятно, будет импульсивным и
будет иметь пограничные черты (Mann, 2010). И опять суицидальные идеи могут
переключиться в действие быстро, когда клиент теряет контакт со своей функ
цией поддержки. При таких обстоятельствах мы должны оценить функцию дис
социативного поведения и работать на повышение чувствительности клиента к
простым повседневным опорам.
Дальнейший жизненно опасный сценарий приводит к тому, что человек соз
даёт хрупкую самоидентичность, отделяя себя от своего существующего жизнен
ного пространства. Когда этот человек вступает в контакт соответствующим те
кущему полю способом существования, реакция сокрушительного стыда может

привести к суицидальному поведению. Такое неконтролируемое чувство может
появиться в результате эффективной терапии, что может указывать на необхо
димость изменения терапевтической тактики. Джейкобс (Jacobs, 1995) выдвинула
гипотезу о том, что самоубийство может быть самой драматической экспрессией
стыда из-за разжигаемого стыдом желания исчезнуть, скрыться навсегда от глаз
других. Если, как утверждает Джейкобс, есть прочная связь между сильным пере
живанием стыда и самоубийством, значит формирование устойчивости к стыду
в прочных отношениях снижает риск, и что отсутствие такой устойчивости явля
ется фактором риска.
6. Потребность в непрерывности отношений

Риск по отношению к селф растёт, когда человек не способен поддерживать
некоторую степень непрерывности и постоянства в отношениях. Мы можем на
блюдать это в терапии, когда клиент переживает каждую терапевтическую сессию
как отдельное событие, лишенное продолжения. При формировании способно
сти клиента к поддержанию последовательности контакта может быть полезным
предложить ему что-то физическое, за что он может держаться, и что мы можем
считать переходным объектом, в дополнение к другим формам контакта между
сессиями (телефонным звонкам, сообщениям, электронным письмам). Любые ре
сурсы должны быть созданы на прочных отношенческих основах, отвечающих
отношенческой потребности клиента. Человеку, у которого не было опыта под
держивающей окружающей среды, будет нужен такой опыт, чтобы увеличить его
способность к контакту с поддерживающими элементами в своей среде.
Клиент, с которым я работал много лет в психиатрических службах в Вели
кобритании, испытывал значительные трудности в “соединении точек” меж
ду нашими сессиями, проходившими два — три раза в неделю. Испытывая
недостаток в чувстве постоянства поддержки, он ретрофлексировал своё ра
зочарованиеотнедостатказаботывсерьезноесамоповреждающееповедение,
которое с высокой вероятностью могло привести к самоубийству. Постоян
ство и терпение стали девизом дня (или первых нескольких лет!). Я должен
был встречать клиента в том месте, где он был, стараясь понять его фрагмен
тированное проживание наших отношений, которое отражало опыт его от
ношений в его мире. Основные компоненты терапии включили много со
вместного контакта и связанности пространства между точками (поскольку
мы добавили к нашим встречам телефонные звонки), до тех пор, пока клиент
Не смог переживать мое существование и мою заботу как более постоянные.
Первоначально ему помогало то, что он уносил мою карточку и маленький
камень из моего терапевтического кабинета. Было очень важно, чтобы мы как
служба помощи не загромождали поле клиента большим количеством рабо
тающих с ним специалистов до того, как его способность интегрировать
свой опыт превысит вызывающую риск фрагментацию. Я осуществлял
терапию, но при этохМ работал в тесном сотрудничестве со своей коллегой,
женщиной- психиатром. Можете вообразить возможный ко-перенос!
7. Оценка степени риска в связи с эстетическими

критериями
Эстетические критерии описываются как «воспринимаемая действительность»
(Bloom, 2003, р. 72), а не абстрактная идея или гипотеза о том, что есть, было и мог
ло быть тем, что влияет на поток контакта. И клиент, и терапевт чувствуют пре
рывания. Мы обсуждаем формы оценки и диагностики в конкретный момент, но
как это может помочь нам в оценке возможного риска? Или, иначе говоря, как мо
жет оценка настоящего момента помочь нам выдвинуть гипотезу относительно
будущего? Настоящий момент не существует изолировано; поэтому эстетические
критерии не могут существовать в отрыве от таких же критериев из прошлого.
Есть паттерн и стиль формирования (или неспособность к формированию) эсте
тических критериев. Это паттерны, которые охватывают время и могут привести
к оценке возможного поведения в будущем. Как всегда, мы должны слегка придер
живать любые прогнозы, но паттерны действительно повторяются и то, как они
повторяются, показывает история. «Внутренние ощущаемые качества формирую
щейся фигуры содержат витальность организма/среды и являются радикальным
ядром понимания жизни гештальт-терапией» (Bloom, 2005, р. 54).
С другой стороны, мне интересно, подразумевает ли это, что плохо сформиро
ванная фигура, вследствие привычного ослабления, дистанцирования или размы
вания контакта (приводящая к недостаточной гибкости границы контакта), яв
ляется указателем на понимание смерти в гештальт-терапии. Я предполагаю, что
постоянная неудача в попытке достигнуть хорошей формы может быть рассмотре
на как фактор значительного риска при наличии таких процессов как проекция, ре
трофлексия и слияние, поддерживаемых фоновыми интроектами. Понимая это, я
соглашаюсь с Сильвией Крокер, что «[...] терапевтические процессы, вдохновлён
ные эстетическими критериями являются важными аспектами гештальт-терапев
тической работы. Но это не единственные критерии, с помощью которых мы оце
ниваем функционирование человека» (Crocker, 2005, р. 58, курсив оригинальный).
Автономия и идентичность развиваются в течении нашей жизни, и их разви
тие будет либо ограничено, либо поддержано в зависимости от проницаемости и
жесткости границы контакта в связи с нашей ситуацией. В этом отношении пол
нота и богатство нашего развития будут зависеть от эстетических критериев геш
тальтов, которые мы формируем. Мы не можем научиться быть творческими,
мы просто таковыми являемся, используем ли мы нашу креативность, чтобы пи
тать, ослаблять или разрушать своё бытие в мире. В конечном счете, это наш вы
бор. Одна из задач гештальт-терапевта — оценка уровня риска, существующего в
творческих приспособлениях своих клиентов.
8. Повторяющиеся и рекурсивные петли

Терапевтический процесс часто цикличен. Рискованное поведение, как и лю
бой другой способ существования, довольно часто повторяется. Если нет способ
ности развивать рекурсивные петли (Resnick, 1997; Jacobs, 2003а), клиент может
просто осуществлять компульсивное повторение. «Повторяющиеся петли отра
жают заточение, вкладывание сил и ресурсов в закрытую систему негативных

ожиданий, страха и отчаяния ... Рекурсивные петли, с другой стороны, являют
ся проявлениями текучести и моментом сосредоточенности на настоящем, в ко
тором прошлое и будущее человека перемешиваются, сменяя фоны друг друга»
(Jacobs, 2003а, р. 38).
В сущности, рекурсивные петли — это способы гештальтирования текущего
опыта относительно сегодняшней ситуации, а не ситуации из прошлого. Рекур
сивные петли служат переориентации клиента на текущую ситуацию и освобож
дению его от тех цепей, которые заново связывают его с прошлой травмой, заклю
чают его в тюрьму устаревших способов существования. Однако, как всегда вещи
не делятся на совсем чёрные и совсем белые. Как и многие другие аспекты пове
дения человека, повторяющиеся петли и рекурсивные петли не могут быть точно
разделены, поскольку в любом поведении неизменно в разной степени есть черты
и повторения и рекурсивное™, включая рискованное поведение. В качестве ил
люстрации я вернусь к своей работе с Андреа. Рекурсивные петли были очевидны
в ее развивающейся экспрессии и страсти к искусству, то есть её эксперименти
рованию с новыми творческими приспособлениями. Повторяющиеся петли про
должали присутствовать в менее серьезной форме контролируемого самоповреж-
дения, то есть в нанесении порезов на предплечья и ноги. Когда она, в конечном
счете, прекратила наносить порезы, тонкие формы самоповреждения продолжа
ли существовать, проявляясь в курении и чрезмерных тренировках. В оценке ри
ска с Андреа я контролировал развитие ее рекурсивных петель, отслеживая опас
ные повторяющиеся петли.
9. Осмысление воспринимаемого в ситуации риска

«Тайное негодование, запретное и невыразимое, ретрофлексируется и превра
щается в чувство вины и бесполезности, единственным осуществимым избавле
нием от которого может быть только смерть» (L. Peris, 1989, рр. 8-9).
Как уже было сказано, очевидно, что матрица взаимоотношений суицидально
го человека с его миром соткана из большого количества связанных между собой
процессов, не одной только ретрофлексии, но, чтобы понять целое, мы должны
сначала понять части. В деле оценки риска мы должны думать о том, как выгля
дят эти процессы и какие интервенции могли бы быть показанными и противо
показанными.
Признавая, что перечисление процессов, которые могут указывать на риск, бу
дет ограничивающим и раздваивающим, в качестве отправной точки я предлагаю
читателю следующие мысли, которые он может принять, адаптировать к своему
опыту или отказаться от них. Основываясь на своём опыте, я выдвинул гипотезу,
о том, что самоповреждение и суицидальное поведение характеризуются и/или
усиливаются следующими факторами:
1. Непринятие того факта, что я — часть контактной границы клиентов и что
они — часть моей контактной границы.
2. Способность клиента устанавливать достаточно поддерживающий контакт со
средой хрупка и нестабильна.
3. Среда клиента слишком хрупка и нестабильна, чтобы устанавливать достаточ

но поддерживающий контакт с клиентом.
4. Граница контакта ригидна, характеризуется непроницаемостью, что приводит
к изоляции и разрыву между клиентом и окружающей средой.
5. И наоборот, граница контакта может стать слишком проницаемой, что приво
дит к отсутствию защиты от отравляющей окружающей среды.
6. Быстрая мобилизация энергии в ответ на импульс, которая затем подвергается
ретрофлексии.
7. Весь процесс обычно поддерживается интроекцией, наиболее вероятны фоно
вые интроекты.
8. Невозможность получить целостное (полевое) представление о процессе чело
века, что приводит к увеличению разрыва и изоляции, поскольку поведение,
рассматривается отдельно от ситуации, К сожалению, эта ключевая зона мо
жет непреднамеренно быть усилена в терапии, если терапевт не применяет по
левой теоретический подход.
9. Отсутствие укоренённости в настоящем, приводящая к неспособности клиен
та переносить неопределенность.
Работая в гештальт-подходе, основывающемся на принципах феноменологии,
теории поля и диалога, мы должны развивать наши собственные способы оцен
ки риска. Осуществляя это, мы уделяем внимание пространству «между» в от
ношениях, сталкиваясь с другим в продолжающемся ряду текущих от момента к
моменту событий, которые никогда не смогут быть адекватно охвачены теорети
ческой картой или перечнем факторов. Карта никогда не может быть территори
ей, но карты необходимы, чтобы договориться о территории. Искусство успеш
ной гештальт-терапии и оценки степени риска состоит в том, чтобы знать, когда
карта не даёт адекватного описания человека перед нами в его ситуации,
«Чтобы достигнуть знания, добавляйте новое каждый день. Чтобы достигнуть
мудрости, убавляйте что-то каждый день » (Lao-Tse, 1993).
Хелена Зелесков Дъорич (Jelena Zeleskov Djoric)
Глава «Оценка суицидального риска» Дэйва Манна является очень значитель

ным вкладом в исследование суицидальности в контексте гештальт-терапии. В
своём рассуждении на эту тему автор указывает на несколько важных понятий из
теории и методологии гештальт-терапии, начиная с теории поля, диалогических
отношений между терапевтом и клиентом, феноменологическим методом и си
стем поддержки.
Говоря о теории поля в терапии склонных к суициду клиентов, Манн подчер
кивает важность исследования всего, что может быть значимым для клиента в
контексте его истории, отмечая, что то, что происходит на сессии здесь и теперь,
так же важно, как то, что происходит там и тогда, то есть, что мир клиента за пре
делами терапевтического кабинета очень важен. С моей точки зрения это име
ет большое значение, потому что, когда мы работаем с людьми с суицидальными

тенденциями, мы должны знать их историю, окружающий их мир и системы под
держки, которыми они обладают больше, чем в случаях с другими клиентами. Для
терапевта важно позволить клиенту контекстуализировать опыт, относящийся к
ситуации, в которой они оказываются, и исследовать феноменологический мир
клиента. В этом контексте автор поддерживает свои утверждения примерами из
практики в ясной и точной манере. Кроме того, мнение автора о прямых вме
шательствах вместо веры в парадоксальную теорию поля в работе со склонны-ми
к суициду клиентами — очень важно, точно так же, как и внимание к чувству
вины и стыда, что вкупе с применением отношенческого подхода в фоне, явля
ется хорошей стратегией для работы с суицидальными клиентами. Я определен
но соглашаюсь с предложением Манна о прямой интервенции вместо того, что
бы использовать парадоксальную теорию, потому что клиент с суицидальными
тенденциями должен услышать слова о принятии и поддержке от терапевта, дол
жен чувствовать, что терапевт понимает его/ее и должен получать очень ясные
инструкции от терапевта в связи со своими тенденциями. Предыдущие исследо
вания в области работы со склонными к суициду клиентами подтверждают реко
мендации автора об интервенциях (Ellis and Goldston, 2011).
Далее в тексте автор указывает, что феноменологический подход в работе с та
кими клиентами должен опираться на включённость как часть терапевтического
процесса, а также осознание терапевтом своих собственных пределов и уязвимо
сти относительно вопроса самоубийства. Исследования показали, что уязвимость
терапевтов, работающих со склонными к суициду клиентами, является важным
фактором (Gutin, McGann and Jordan, 2011), что согласуется с мнением автора.
Кроме того, Манн указывает, что важно работать над осознанием клиентом свя
зи между ним и окружающей средой, потому что суицидальные тенденции, на
самом деле, являются ответом на разрыв между клиентом и людьми в окружаю
щем мире. Необходимо принимать во внимание, как указывает автор, что люди
из той специфической окружающей среды, например родственники или друзья,
скорее всего, предоставят информацию, которая сосредоточена на суицидальных
угрозах человека, а не феноменологию клиента. Это может влиять на предвари
тельную готовность к работе с клиентом, что автор описывает в мельчайших под
робностях. Важность словесного выражения суицидальных мыслей и фантазий в
работе с этими клиентами трудно переоценить, и автор подтверждает это снова,
приводя примеры из практики. На мой взгляд, словесное выражение суицидаль
ных мыслей не только очень важно для клиента, но также полезно для развития
терапевтического процесса, отношений с клиентом и возможности работы с ним
на более глубоком уровне в ходе терапевтической сессии.
В следующем разделе главы автор обсуждает важность постепенного введения
новых и творческих приспособлений в кризисных ситуациях, чтобы избежать
фрагментации клиентов вместо их интеграции. Кажется, что терапевт должен
быть очень осторожным в использовании экспериментов в работе с клиентами,
у которых есть суицидальные тенденции, что применимо не только к этой кате
гории клиентов, но и является одним из постулатов терапевтической работы в
целом. Говоря о важности знакомства с феноменологией клиента, автор обсуж
дает способы, которыми проявляется процесс расщепления у этих клиентов. По-

моему мнению, автором не достаточно рассмотрена важность мотивации. Моти
вация — это очень значимая часть возникновения, мобилизации и воплощения
действий, которые приводят к самоубийству, таким образом, этот вопрос должен
быть включен в рассуждение.
Автор видит другое проявление таких жизненных сценариев в создании хруп
кой самоидентичности и разрыве с окружающей средой в настоящем. Автор по
лагает, что человек, который построил хрупкую самоидентичность в контакте с
окружающей средой в результате неудачной коммуникации, может испытывать
стыд, приводящий его к суицидальному поведению. В этом контексте стыд отно
сится к сокрытию навсегда того факта, что другие видят меня. Это делает очень
понятной связь между самоубийством и стыдом. Однако в этой части автор не
достаточно проясняет то, как развить устойчивость к стыду, что может помочь
клиенту. Текст упоминает важность устойчивости, но далее это не обсуждается,
хотя это могло бы быть интересным для дальнейшего рассмотрения этой темы,
ведь исследования показывают, что устойчивые люди менее расположены к су
ицидальным попыткам (Nrugham, Holen and Sund, 2010). Я считаю что устойчи
вость — это очень важная способность к преодолению стрессовых событий, а
также к повседневному взаимодействию с окружающей средой. Некоторые па
раметры устойчивости должны быть учтены, при работе с клиентами, у которых
есть суицидальные тенденции. Это характеристики, относящиеся к селф, воспри
ятие времени и генерализация и т.д. Интервенции в этом направлении могли бы
быть полезны для клиента и терапевтического процесса. Кроме того, устойчивые
люди в состоянии поддерживать непрерывность и стабильность эмоциональных
отношений (Mikulincer and Florian, 1998), что, как отмечает автор, очень важно
развивать у людей, имеющих суицидальные тенденции. Автор предлагает вве
дение переходного объекта или других форм контакта между сессиями для осу
ществления этого. В дополнение к этому автор упоминает свою точку зрения об
оценке суицидального поведения относительно эстетических критериев, указы
вая, что терапевтический процесс является важным эстетическим критерием, но
не достаточным, с чем я соглашаюсь. Наконец, как пишет автор, при оценке су
ицидального риска нужно принимать во внимание то, что мы можем говорить
не только о ретрофлексии, но что и другие взаимосвязанные процессы человека
должны быть включены в понимание суицидального поведения.
Точка зрения Манна на проблему оценки степени риска самоубийства, безус
ловно, является существенным вкладом в поле гештальт-терапии, особенно при
нимая во внимание понятие процесса и подчеркивая важность определенных
терапевтических интервенций в работе с этими клиентами. Наконец, предложен
ные объяснения суицидального поведения и самоповреждения в контексте тера
певтической работы могут, конечно, быть полезны для терапевтов, работающих с
людьми, имеющими суицидальные тенденции.
Перевод Ольги Поддубной

Глава 18. «На что это похоже?»
* Гештальт-
подход в работе с деменцией
Франс Меулместпер (Frans Meulmeester)
Деменция
Является
В конце вашей жизни,
Чтобы иметь дело с вашим прошлым.
Чтобы бороться там,
Где вы не боролись тогда.
Чтобы плакать о том,
О чем вы не плакали тогда.
Чтобы высказывать то,
Что вы не высказывали тогда.
Одна большая психодрама
С вами в главной роли.
1. Введение
традиционной медицинской культуре мы можем провести четкую линию
В или границу между здоровыми людьми (конечно же, это мы!) и людьми
больными (конечно же, это другие, это пациенты). Особенно, при уходе за людь
ми с психологическими, психическими или психогериатрическими проблемами
мы хотели бы сохранять эту границу ясной и трудно пересекаемой. То поведе
ние, которое мы не понимаем, мы называем «расстройством поведения», и ана
лизируем его как часть патологии независимо от возможных значимых мотивов,
лежащих в его основе, и независимо от каких-либо возможных влияний нашего
присутствия или взаимодействия с заинтересованным лицом.
И хотя во многих областях современного здравоохранения эта парадигма из
менилась, тем не менее, при уходе за пожилыми людьми с психогериатрическими
или геронтопсихиатрическими проблемами данный подход присутствует еще до
статочно отчетливо.
Основываясь на гештальт-подходе, я хотел бы представить другую, более лич
ностно-ориентированную перспективу работы с этой группой людей. В контексте
данной главы я ограничусь рассмотрением людей, страдающих деменцией. Бу
дем надеяться, что читатель сможет перенести этот подход к другим возможным
группам пациентов, например, к группам пожилых людей с геронтопсихиатриче
скими проблемами или с психическими недостатками.
* Из диалога доктора и одной пожилой дамы, страдающей болезнью Альцгеймера на

третьей фазе: по словам доктора, дама находилась в состоянии «полностью спутанного
сознания и вне контакта с реальностью», он увидел ее, лежащую на полу, и спросил ее:
«Вы в порядке, миссис Линц?». Из ответа пациентки возникло название данной статьи.
317
2. Деменция: страшный диагноз

Диагноз «деменция» (слабоумие) — это, конечно, ужасный диагноз. Во-первых,
он страшен для самого пациента, хотя он может и не иметь каких-либо знаний об
этом диагнозе из-за того, что ему никто о нем не сказал
.
*
Тем не менее, в большинстве случаев человек осознает, что с ним что-то проис
ходит, но не всегда знает или понимает, что именно происходит. Мы рассмотрим
этот аспект позже.
Во-вторых, это страшный диагноз для партнера и/или для детей пациента. Как
и в большинстве тяжелых, хронических заболеваний, страдает не только сам па
циент, но и все его окружение.
В случае деменции люди теряют своего партнера или родителя в то самое вре
мя, когда этот человек все еще находится здесь. В главе о рисках психопатологии в
старости я уже упоминал Susan Roos, которая ввела понятие «хронической печа
ли»: это процесс горевания, через который люди проходят, когда они или их пар
тнер столкнулись с хроническим заболеванием или увечьем (Roos, 2002).
Помимо этого деменция страшна и по другой причине — этот диагноз означает
«слабоумие». В буквальном смысле это значит: «без умственных способностей».
Другими словами, слово «деменция» предполагает, что человек, страдающий от
этой болезни, теряет свой ум, следовательно, то, что он говорит или то, что он де
лает, уже не имеет никакого смысла.
Можете ли вы представить себе свое взаимодействие с другими человеком, ког
да эта идея находится в основании этого взаимодействия? Можете ли вы предста
вить, что эти люди имеют с вами дело, опираясь на то, что все, что вы делаете, бо
лее не имеет никакого смысла?
Не удивительно, что у многих людей, страдающих деменцией, есть ощуще
ние, что никто больше не относится к ним всерьез. Могут ли некоторые из них по
этой причине стать агрессивными, переживая бессилие в попытках донести это
до окружающих?
В прошлом мы использовали такие слова, как «идиот», «имбецил» и «дебил»
для того, чтобы дать определение уровню умственной отсталости. Все мы знаем,
что эти слова превратились в инвективы
,
** и никто больше не использует их с це
лью описания диагноза. Мы можем только надеяться, что через несколько лет ни
кто не будет использовать слово «сумасшедший», а скорее будут говорить о лю
дях, дезориентированных или сбитых с толку
.
***
* Удивительно, но в действительности деменция — это одно из тех немногих заболева

ний, о котором самому пациенту не сообщают. Диагноз сообщается родственнику или
партнеру и держится от пациента в секрете.
** Инвектива — это культурный феномен социальной дискредитации субъекта посред
ством адресованного ему текста, а также устойчивый языковой оборот, воспринимаю
щийся в данной культурной традиции как оскорбление (Прим. пер.).
*** Дезориентированные — это лучшее название для людей с деменцией, введенное Naomi
Fell, которая работала с группами таких пациентов более сорока лет. Она также являет
ся основателем так называемого «Валидного подхода» («Validation approach»), личностно
ориентированного подхода для работы с пациентами, страдающими деменцией (Feil, 1993).
18. «На что это похоже?» Гештальт-подход в работе с деменцией 319
3. Три фазы процесса деменции

Я хотел бы описать процесс деменции, состоящий из трех фаз: начальной, сред
ней и конечной. Когда мы говорим о «конечной фазе», мы не имеем в виду то, что
эта фаза знаменует собой окончание жизни, — третья фаза длится до конца жиз
ни, даже, когда до этого конца может пройти пять или десять лет.
Трудно прогнозировать, как быстро эти фазы будут следовать друг за другом
и как быстро человек из полноценно функционирующего будет превращаться в
того, кто ушел в себя и более недостижим с помощью словесной или невербаль
ной коммуникации.
Рассматривая процесс прогрессирующего ухудшения состояния головного
мозга, мы должны провести дифференциацию между видами слабоумия. Надо
различать прогрессивное повреждение или повреждение головного мозга в слу
чае с мульти-инфарктной или сосудистой деменцией, болезнь Альцгеймера с ран
ним началом. Эти случаи можно противопоставить случаям, когда связь между
ухудшением функционирования головного мозга и развитием деменции не столь
очевидна по сравнению с деменцией в старости. В последнем случае не всегда
ясно, лежит ли в основе слабоумия повреждение или изменение структуры моз
га, и следовательно, вопрос о том, в чем состоит причина такого заболевания, по-
прежнему является частично открытым. Мы не будем останавливаться на этом
вопросе подробнее, поскольку здесь остается много неясностей, выходящих за
рамки данной темы
.
*
В данной главе мы обсудим то, как человек воспринимает свой мир и какие его
основные потребности обнаруживаются на данных трех фазах болезни. В наших
рассуждениях мы будем основываться на знаниях, полученных автором в рабо
те с этими пациентами на протяжении более 30 лет, и на знаниях, полученных из
литературных источников и дискуссий с коллегами (Brooker, 2006; Feil, 1993; 1994;
Kitwood, 1997; Miesen, 1992a; 1992b).
Для каждой фазы мы бы хотели дать описание того, как мы как гештальт-те
рапевты и консультанты можем поддержать человека и окружающую его среду.
3.1. Первый этап: я знаю, что я чего-то не знаю, и это меня беспокоит
В течение первой фазы заболевания человек иногда забывает то, что он делает,
забывает важные аспекты своей повседневной жизни, совершает ошибки, о кото
рых потом не может вспомнить. Партнер или лицо, которое осуществляет забо
ту, напоминает пациенту об этих ошибках, и это легко приводит к конфликтам.
Хорошо известные примеры: потеря нити разговора, забывание о назначенных
встречах, забывание вещей и их назначения, нахождение вещей в странных ме
стах (например, чайник в холодильнике или пища под матрасом). Более серьез
ные последствия могут возникнуть, если человек забывает принять необходимое
лекарство, выключить газ после того, как приготовлена пища, или, еще хуже, если
он забывает зажечь конфорку газовой плиты после того, как газовый вентиль от
крыт.
* Однако, это очень важно, когда при встрече с клиентом с первыми признаками демен
ции мы можем направить его на комплексное соматическое обследование, позволяющее
выявить те типы деменции, которые могут быть излечимы.
В начале эти упущения или ошибки настолько незначительны, что им не при

дают значения. Возможно, человек сам замечает эти промахи и может объяснять
их потерей концентрации внимания или усталостью.
Однако, когда количество ошибок нарастает, родственники также начинают их
замечать и могут начать критиковать или пытаться исправить поведение челове
ка. И постепенно он начинает осознавать, что становится все более и более небез
опасным и ненадежным субъектом.
Таким образом, эта фаза может называться: «Я под угрозой». Человек ощуща
ет угрозу со стороны того, что с ним происходит. Он знает, что чего-то он иногда
не знает (больше не знает), и это делает его жизнь небезопасной. Он сомневается
в себе и боится того, что с ним происходит.
Мы рассматриваем это как серьезный кризис идентичности.
«Можете ли вы сказать мне, что со мной происходит? Иногда я знаю, что я
делаю, а потом в какое-то мгновение я уже не помню, где я и что происходит.
Это просто как переключатель, который кто-то включает и выключает».
«Пожалуйста, вы можете сказать мне, что происходит? Это похоже на
дыру в моей голове. Как будто моя голова становится пустой. Может, я схо
жу сума?».
На этой фазе мы можем заметить четкое различие между людьми, которые
только заметили неладное, и теми, кто не только замечает, но и имеет знания или
понимание того, что происходит. Это разница между фазой «ощущения» и фазой
«осознавания» в цикле опыта.
Те, кто только заметил, что что-то начало меняться, становятся неуверенны
ми и начинают сомневаться; а те, у кого есть понимание, знают, с чем именно они
имеют дело. Некоторые из них также хорошо знают, как будет выглядеть их воз
можное будущее. Они испуганы ужасными картинками, которые подсовывает им
воображение.
«Скажите мне, я становлюсь сумасшедшим?Я видел, что происходило с
моей матерью, и мне кажется, что сейчас это же происходит со мной».
«Пожалуйста, не лгите мне. Я знаю точно, что со мной происходит. Я в про
шлом врач, и я совершенно уверен в том, что у меня болезнь Альцгеймера. Я
прав?».
В то же время, люди, окружающие человека, также имеют различные вопросы
и тревоги. И для них мы можем провести такую же дифференциацию.
Во-первых, люди, которые не имеют никакого понимания или знания о том,
что происходит с их родственником, вероятно, станут раздражаться из-за тех
ошибок, которые они будут интерпретировать как отсутствие концентрации или
отсутствие интереса, или даже иногда как отсутствие доброй воли. Это часто при
водит к недоразумениям и болезненным конфликтам в отношениях.
Позже, когда партнер или дети пациента узнают о диагнозе, они испытывают
чувство вины и стыда из-за того, как они относились к своему партнеру или ро
дителю.
И тех, кто действительно осознает, что происходит, ожидает долгая и мучи
тельная дорога горевания. Дорога заполнена болезненными противостояниями,
все увеличивающейся утратой контакта, возрастает необходимость взять на себя
полную ответственность, и постепенно происходит полная смена ролей, в кото

рых партнер или дети становятся «родителями» для полностью зависимого чело
века.
Страх перед этой ситуации в будущем пугает всех ее участников
.
*
3.1.1. Динамика Фигура/ Фон
В той фазе, в которой человек с деменцией пока еще имеет довольно четкое
знание о его настоящей и прошлой ситуации, фигурой становится все возраста
ющий страх «потерять рассудок» на фоне ясной жизненной истории. Некоторые
люди пытаются решить или закончить старые незаконченные дела. Они имеют
дело с воспоминаниями, переживая печаль, стыд и вину.
Один пациент спросил меня: «Вы знаете, как я могу связаться с моей бывшей
женой? Я хотел бы поговорить с ней и сказать, что мне очень жаль, что я
так поступил с ней».
И очень часто в подобных ситуациях они добавляют: «Пока я все еще могу,
но я боюсь, что через некоторое время я буду не в состоянии сделать это».
Очевидно, что человек осознает, что он теряет свою память и другие способ
ности и, следовательно, он ожидает, что его жизнь резко и необратимо изменится
всего через несколько месяцев или лет.
В целом можно сказать, что люди будут реагировать на этот кризис таким же
творческим приспособлением или способом контакта, которые они использовали
всю свою жизнь. Некоторые из них будут пытаться переживать этот кризис, обра
щаясь к реальности и разделяя с ней все возникающие чувства, такие как печаль,
страх или гнев, в то время как другие будут переживать этот этап дефлексивным,
проективным или ретрофлексивным способом.
Конечно, есть много других вариантов, но я ограничусь описанием этих трех
стилей.
1. Дефлексия или улетающий ответ.
В проблемной ситуации человек может иметь тенденцию отклоняться или
убегать, избегать столкновения, В случае противостояния он будет использовать
объяснения или другие истории для того, чтобы создать фасад и прикрывать свои
ошибки или провалы в памяти. Это называется «конфабуляции».
На вопрос: «Сколько детей у вас, г-н С.?» человек отвечает: «Ну, у нас было
немало. Это всегда было очень весело. Моя жена взяла их на детскую площад
ку, а потом я настоял на том, что они должны пойти учиться, потому
что это очень важно».
Без знания истории пациента довольно сложно оценить то, что он действи
тельно знает, и то, что он пытается компенсировать.
Для супруги, которая ухаживает за своим мужем, это становится очень дис
комфортным, потому что если она зовет на помощь, и приходят психолог или
медсестра, то пациент «надевает» свой фасад и кажется, что все уже неважно. Ко
нечно, пациент делает это неумышленно, но это производит странное впечатле
ние на окружающих.
* В Голландии несколько родственников написали дневники болезни их партнера или

родителя. Эти истории, полезные для специалистов и родственников пациентов, призна
ют страдания одних и бессилие других.
2. Проекция или конфликтующий ответ.

С подобными ответами гораздо сложнее иметь дело, особенно для партне
ра или для родственников пациента. Вместо того, чтобы скрывать или отрицать
свои ошибки или промахи, человек имеет тенденцию проецировать все ошибки
и промахи на других; он обвиняет в этих ошибках окружающих. Его первый им
пульс: оттолкнуть другого или бороться со всем, что ему говорят.
Если кто-то спрашивает пациента, сколько у него детей, есть большая ве
роятность того, что ответ будет приблизительно в таком духе: «А зачем
вам это знать? Не можете не влезать не в свои дела?».
Когда пациент не может найти свои часы или бумажник, для него совершенно
ясно: они украдены! И пытаться помочь такому человеку совсем не просто.
«А как вы думаете???? Да мне не нужна помощь. Я могу сделать все сам. Иди
те к черту!».
Требуется много терпения и много творчества для того, чтобы найти правиль
ный путь и избежать конфликта. Я всегда испытываю много уважения и восхи
щения медсестрами и теми родственниками, кто способен оставаться в стороне
от борьбы и «соблазнять» такого человека к сотрудничеству.
Партнеры и родственники нуждаются в большой поддержке, в каких-то прак
тических аспектах, в поиске свободного времени для отдыха, но прежде всего, в
понимании и эмоциональной поддержке.
В группах поддержки для партнеров и родственников обсуждаются общие
темы: чувства бессилия, печали, стыда, вины и т.д. Но вместе с этим есть гнев, а
иногда даже ярость к пациенту. Конечно, люди стыдятся гнева и ярости, и, следо
вательно, они испытывают большое облегчение, если могут выразить эти чувства
и при этом ощущать себя принятыми и понятыми другими. Иногда, когда у меня
есть ощущение, что гнев и ярость остаются скрытыми, я выражаю это прямо: «Я
могу себе представить, что некоторые из вас иногда мечтают о том, чтобы убить
своего мужа / отца. Я прав?».
Конечно, это стыдно, но в то же время люди получают облегчение, когда они
могут открыто говорить об этом.
3. Ретрофлексия или замороженный ответ.
Под ретрофлексией я имею в виду основную тенденцию винить себя и чувство
вать себя подавленным из-за того, что что-то идет не так. Пациенты чувствуют себя
неуверенно и грустно, потому что они перестают понимать себя и свой мир, и об
виняют в этом себя. Эта тенденция к ретрофлексии и погружение в беспомощность
была обычным творческим приспособлением в течение всей их жизни.
Возможно, они привыкли к тому, что «большая мамочка» всегда рядом, и те
перь, когда они чувствуют себя полностью потерянными в мире, они постоянно
ищут «большую мамочку» снова.
Если спросить у пациента о его детях, вероятно, мы получим ответ со сле
зами: «Я ничего не знаю, я не знаю, где мои дети. Я совсем один, и здесь никто
не может помочь мне. Могу ли я пойти с вами сегодня? У вас есть место для
того, чтобы я мог поспать? Пожалуйста, помогите мне!».
Самым сложным аспектом для партнера или для родственников, а позже и для
медсестер, является то, что такой человек хочет быть привязанным все время; он
не оставит вам время для отдыха. Подобные требования могут стать испытанием
для нервов и требуют большого терпения от тех, кто заботится о пациенте.
Несмотря на то, что это может быть неочевидным, неуверенность и страх яв
ляются основными драйвами, стоящими за поведением в данной фазе жизни че
ловека.
Следовательно, человек ищет поддержку в том, чтобы справляться с реально
стью. Он будет просить факты, потому что факты — это опора, соломинка, за ко
торую можно схватиться. Когда человеку очень небезопасно, он может задавать
другим одни и те же вопросы снова и снова для того, чтобы постоянно убеждать
себя в том, что он все еще знает.
«Правда ли, что моя жена умерла?»
«Правда ли, что я должен остаться здесь, в доме престарелых?»
«Когда я смогу пойти домой? Это моя жена приходила сегодня, чтобы за
брать меня домой?»
3.1.2. Поддержка
Во-первых, когда мы готовы слушать, мы можем быть большой поддержкой
как для человека, так и для его семьи. Одна из основных потребностей челове
ка, находящегося в таком интенсивном экзистенциальном кризисе — это делить
ся и быть понятым; разделять боль и страх, осознавать и прояснять свои
чувства.
Гештальт-подход уходит корнями в экзистенциальную феноменологическую
философию и в философию Мартина Бубера, основанную на понятии Диалога «Я
— Ты». Данный подход ориентирован на создание искренних, открытых и под
линных отношений между терапевтом или консультантом и клиентом.
Гештальт-терапевт имеет мужество оставаться в «здесь и сейчас», он готов быть
тронутым всем, что происходит, и готов делиться этим, даже если он не знает ни
того, что принесет будущее, ни того, что было бы лучшим для клиента сейчас.
Он будет доверять тому, что он не знает, потому что он может видеть это как
явление поля, которое должно быть изучено. Тупик — то есть застревание без
знания, как двигаться дальше — это неизбежный и важный аспект процесса. Та
ким образом, мы можем работать в качестве «надежного якоря в хаосе жизни»
как для человека, так и для его семьи.
Во-вторых, мы можем поддержать человека и его семью, будучи честными и
предоставляя им информацию или факты, запрашиваемые ими, таким образом,
который позволит им как-то иметь с ними дело. Сокрытие диагноза человека в
тот момент, когда он запрашивает о нем информацию, является преступлением:
мы ограничиваем человека в попытках переработать сложную ситуацию.
И для самого пациента, и для его родственников группы встреч или группы
поддержки могут оказать большую помощь. По этой причине Веге Miesen осно
вал концепцию «Кафе Альцгеймера». В кафе Альцгеймера проводятся неофици
альные ежемесячные встречи пациентов, родственников и профессионалов, где
могут быть обсуждены все аспекты деменции (Miesen и Jones, 2004).
Обычно встреча начинается с короткой лекции по определенной теме и потом
люди могут задавать вопросы и обмениваться собственным опытом.
Поскольку акцент делается на встрече, обмене информацией, возможностях
поучиться друг у друга, лектором также может быть человек с диагнозом или род
ственник пациента, который рассказывает о своем опыте жизни и об опыте со

владания с деменцией.
Идея «Кафе Альцгеймера» уже внедрена в ряде стран по всей Европе.
3.2. Вторая фаза: я не знаю, и я не беспокоюсь о том, чего я не знаю;

прошлое мне докучает
На втором этапе заболевания человек больше не пытается удержать реаль
ность. Есть моменты, когда человек снова находится в полном осознавании ре
альности «здесь и сейчас», но он уже не так отчаянно пытается это осознавание
удерживать.
Решающим фактором здесь является то, насколько полно мы пытаемся обра
щаться к человеку. Если мы пренебрегаем общением с ним и оставляем его наеди
не с собой, то он будет отдаляться от реальности гораздо быстрее.
Люди с деменцией намного больше остаются в контакте с повседневной реаль
ностью, когда им предлагают обязанности, вовлекают их в беседы, приглашают
их к деятельности, сохраняя их участие в нормальной повседневной активности
и т.д. — заботясь о том, чтобы они участвовали в этой деятельности так долго, как
это возможно.
Часто можно наблюдать действительно удивительные примеры, когда
люди, страдающие деменцией и находящиеся в отделении дома престарелых,
с трудом демонстрирующие какой-либо интерес или способность общать
ся, оживлялись в тот момент, когда они переводились в другое, меньшее по
размерам, отделение или отправлялись на три или четыре дня в отпуск. И
в связи с этим увеличение штата учреждения, в котором они содержались,
всегда было сопряжено с позитивным эффектом: пациенты снова начинали
общаться, их потребность во внешней помощи с едой сокращалась, они сно
ва выпрямлялись и т.д.
Во второй фазе болезни люди с деменцией все больше и больше погружаются
в свой собственный мир, мир чувств.
В этом мире чувства становятся ассоциативными, то есть они выходят на пе
редний план, потому что что-то во взаимодействии человека с окружающей сре
дой вызывает эти чувства.
Для внешнего наблюдателя не всегда легко отслеживать эти ассоциации. Мы не
всегда находимся в курсе того, что происходит в душе человека, в его взаимодей
ствии с окружающей средой, а во-вторых, у нас не всегда есть знания о его био
графии, и, следовательно, мы не всегда знаем, какой опыт может выступить триг
гером.
И здесь гештальт-подход может быть полезен. С точки зрения гештальт-тера
пии нам не нужно знать причины поведения или причины возникновения чув
ства, чтобы иметь возможность находиться в контакте.
Вне зависимости от причины мы воспринимаем поведение человека и выра
женные им чувства как конструктивные для этого человека в его поле. Если мы
встречаем человека, который грустит, нам не нужно анализировать эту грусть, мы
можем оставаться с ним, исходя из предположения, что его печаль имеет причину
и выполняет какую-то функцию в его поле в настоящий момент времени.
Как мы все знаем, переживания в настоящем могут выступать триггерами и

вызвать старые незавершенные переживания и чувства из прошлого. Это также
относится и к людям, страдающим деменцией.
Единственное различие может быть в том, что в этой фазе деменции человек
теряет способность к различению настоящего и прошлого, и, следовательно, он
меньше осознает, что то, что он переживает, не происходит в нынешней ситуа
ции, но является переживаниями незавершенного опыта прошлого.
Но на самом деле, люди, не страдающие деменцией, также могут иметь подоб
ное смешение, могут переживать этот перенос чувств из прошлого в настоящее,
поскольку ясное осознавание этого переноса в поле не всегда возможно.
Другое отличие состоит в том, что человек с деменцией может быть не в состо
янии выразить свой опыт и чувства вербально, но он, вероятно, может выразить
их символическим образом.
3.2.1. Поддержка
Если мы опираемся на идею о том, что в настоящем человек регулярно оживля
ет незаконченный опыт из прошлого, то можно сказать, что на фоне хаотической
истории жизни фигурой становится «незавершенное прошлое».
Из-за провалов в памяти и наступающей растерянности человек не всегда име
ет ясное представление об истории своей жизни. Все возможные воспоминания
смешиваются разными способами; воспоминания смешиваются друг с другом из-
за какого-то общего чувства, лежащего в их основе, воспоминания из прошлого
путаются с настоящими событиями, которые выступают триггером для оживле
ния этих воспоминаний из прошлого.
Именно поэтому данная фаза также называется фазой «блуждающих Я»; че
ловек как бы блуждает между воспоминаниями, между прошлым и настоящим.
Мы можем поддерживать человека несколькими способами. Однако основным
является то, что мы принимаем человека в его опыте и чувствах, мы признаем то,
что его чувства являются реальными переживаниями, а не плодом воображения,
иллюзией или ошибкой, вызванной замешательством.
Мне нравится то, что пишет George Wollants о феномене переноса: «Идея о том,
что клиент переносит на терапевта чувства и мысли, которые принадлежат дру
гому контексту, является формой несправедливости по отношению к клиенту.
Данная идея предполагает то, что эти чувства являются неуместными. В соответ
ствии с феноменологической теорией поля и принципами гештальт-подхода, мы
считаем, что независимо от того, что клиент думает, чувствует или делает по от
ношению к терапевту, является уместным, потому что актуализируется в теку
щем поле» (Wollants, 1996).
В мире людей с деменцией данное утверждение означает, что все, что человек
чувствует, думает или делает в нынешней ситуации, уместно и связано с этой си
туацией, потому что именно здесь эти чувства, мысли и действия вышли на пе
редний план.
Мы можем помочь человеку выразить и исследовать эти чувства и мысли, так
же, как мы это делаем с более молодыми клиентами.
Во время ночной смены миссис С. находится в своей постели, но еще не спит,
она плачет.
«Вы выглядите очень грустной, миссис С., что-то случилось сегодня?»

«Да, они сказали мне о моем сыне»
«Что случилось с вашим сыном, миссис С.?»
«Он попал в аварию и погиб»
«Это ужасно. Это должно быть очень тяжелым для вас» (... пауза...)
«Вы знаете, я никогда не говорила ему, как сильно я его любила и как я горди
лась им»
«Это делает эту ситуацию еще тяжелее»
Наступила долгая тишина, в которой я держу ее за руку, а миссис С. тихо
плачет.
Через некоторое время я замечаю, что она перестала плакать, ее дыхание из
менилось, и она погрузилась в глубокий сон.
Сын миссис С. погиб в автомобильной аварии более 50-ти лет назад. Однако
сегодня она пошла на похороны своей сестры, которая умерла в возрасте 98 лет.
Печаль о сестре и пребывание на кладбище вызвали из прошлого эти незавер
шенные переживания.
Вероятно, миссис С. никогда не имела возможности горевать или разделять с
кем-то свое чувство вины, и этот опыт так и остался незавершенным. Прислуши
ваясь к ней и принимая ее чувства и мысли как очень реалистичные и уместные,
миссис С. имеет возможность выражать и делиться ими сейчас, чтобы найти не
которое облегчение.
Возникает вопрос: «Это может ей помочь? Поможет ли это завершить данный
опыт?».
Мы можем ответить: да, поможет в некотором смысле. Конечно, мы не можем
разрешить проблему из прошлого, и мы не можем найти решение для того, что
было спрятано от человека в течение столь длительного времени.
Что мы можем сделать, так это помочь человеку выразить то, что было скры
тым все это время, разделить с ним то, что его беспокоит, и тем самым уменьшить
тяжесть этих чувств и мыслей, тяжесть этого бремени. Возможно, это бремя об
легчится только на несколько мгновений.
Очевидным является тот факт, что, в ситуациях, когда личностно-ориентиро
ванный подход применяется в домах престарелых, пациенты чувствуют больше
внутреннего баланса и нуждаются в меньшем количестве психотропных препа
ратов. Родственники и персонал клиники сообщают о гораздо более тесном кон
такте с пациентами.
Важным принципом является то, что это не мы решаем, должна ли миссис С.
или кто-либо еще выражать то, что до сих пор оставалось скрытым или подавлен
ным в его душе.
Это означает, что мы будем сопровождать пожилого человека в его нуждах так
же, как мы делаем с более молодыми людьми: мы принимаем их творческое при
способление, даже если у нас сложилось впечатление, что он мог бы сделать это
лучше, или он должен был бы сделать это по-другому.
В ситуации с пожилыми людьми мы должны быть особенно внимательными и
осторожными при открытии старых незавершенных ситуаций, так как была ве-
скал причина, по которой эти ситуации были скрытыми в течение столь длитель
ного времени.
Поэтому работая в гештальт-подходе с пациентами, страдающими деменцией,
не следует ожидать большого успеха. Работа терапевта состоит в том, чтобы со
хранять готовность находиться рядом с человеком в его переживаниях, воспри
нимая эти переживания всерьез и следуя вслед за ними в том направлении и тем
пе, которые они задают. Создавая среду поддержки и подтверждения чувств и
мыслей, выходящих на первый план, создавая для пациента возможность выра
зить то, что трудно выразить, мы можем приблизить моменты переживания вну
треннего баланса и гармонии.
Самая важная поддержка, которую мы могли бы дать родственникам в этой
фазе — это наше самое глубокое понимание и сочувствие тому, как трудно видеть
подобные изменения в личности близкого человека. И эта потеря партнера или
родителя приводит, как уже упоминалось ранее, к интенсивному процессу горе
вания, особенно когда родственники наблюдают близкого человека, который на
чинает вести себя так, как никогда прежде не вел.
Часто на этом этапе пациенты начинают открыто и бесконтрольно выражать
свои чувства, импульсы и желания (происходит некоторая «потеря приличий»).
То, что было подавленным или оставалось скрытым в течение всей жизни, начи
нает выходить сейчас и, к сожалению, иногда в довольно экстремальной форме.
Мы встречаем совершенно другую, тайную сторону человека: он начинает сквер
нословить, демонстрирует жестокость, становится сексуально развязным и т.д.
В некоторых случаях обратные изменения также возможны; проявляются те
приятные стороны личности, которые на протяжении жизни оставались неявны
ми: человек становится мягче, открывает более романтическую часть себя.
Пожилой мужчина в доме престарелых был очень внимателен и галантен по
отношению к женщинам в его отделении. Он высказывал дружеские замеча
ния, гладил волосы, целовал женщинам руки и приобнимал их; все это было с
большим уважением и никогда не выглядело навязчивым.
Когда его жена видела это, она время от времени вздыхала: «Посмотрите на
него. Вы можете себе представить? Я ждала этого всю свою жизнь — просто
немного романтики, а он никогда не был в состоянии это выражать».
Конечно, для родственников болезненно наблюдать, когда человек начинает
вести себя все более и более отвратительно. Мы можем поддержать их, предо
ставляя более детальную информацию о процессе деменции.
3.3. Третья фаза: вы больше не знаете того, что я все еще знаю
Основное различие между второй и третьей фазами состоит в том, что человек
все больше и больше «теряет» способность к вербальной коммуникации. Уже на
первой и на второй фазе возникают моменты, когда человек не может найти пра
вильное слово или теряет нить рассказываемой истории. На третьей фазе «поте
ря» речевого общения будет более грубой.
Тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, что мы должны быть осторожными, го
воря о «потере способностей», потому что это предполагает потерю речевых на
выков из-за повреждения или изменений в структуре мозга, что наблюдается, на
пример, после инсульта в левом полушарии коры (афазия).
В случае деменции в пожилом возрасте эта связь с повреждением или измене
нием в структуре мозга не всегда ясна, следовательно, снижение речевой продук
ции не всегда связано с такого рода повреждением. Если бы это было так, то по
теря была бы окончательной, и тогда для пациента было бы невозможно снова
выражать себя вербально ясно и связно в тот момент, когда он получает больше
внимания или в тот момент, когда он чувствует себя более связанным в отноше
ниях с другими (как в примере с каникулами).
Таким образом, снижение вербальной коммуникации не может быть объясне
но только органическими изменениями в головном мозге, мы также должны ис
кать длительное отсутствие внимания или отсутствие искреннего общения.
Однажды пожилая женщина в доме престарелых, у которой было диагности
ровано серьезное нарушение речевой деятельности, открыла рот и
сказала:
«Спасибо, вы очень хорошая медсестра». Медсестра, которой были адресова
ны эти слова, была поражена: «Миссис Т, так вы можете говорить? Вы всег
да молчите».
Женщина объяснила: «Да, конечно, я могу говорить, но какая польза говорить
здесь, когда никто не воспринимает меня всерьез или даже не слушает меня?».
На третьей фазе болезни человек все больше и больше будет выражать себя
«повторяющимися движениями» и звуками.
Хотя на первый взгляд это может показаться ошибочным, но даже это невер
бальное поведение выполняет ясную функцию для самого человека. Движения
очень часто связаны с прошлым, например, они представляют собой ту актив
ность, которую человек вел в течение длительного периода в его жизни: он про
тирает руками столы и стулья, как будто чистит мебель, стучит кулаком по столу,
как будто работает с плотницким молотком, складывает ткань как портной, и т.д.
и т.п. То есть, человек не совершает беспорядочных движений: он занят!
Кроме того, мы можем получать информацию с помощью звуков. Прежде все
го, тон звука ясно выражает нынешнее настроение или эмоцию, а во-вторых, вся
структура звука сравнима с «пре-социальным разговором» маленьких детей. У
детей еще нет слов, а пожилой человек уже не имеет слов, но оба пытаются об
щаться и кое-что прояснить для других.
Можно сказать, что на данном этапе фигурой становятся «основные потребно
сти и чувства» на фоне расплывчатой жизненной истории. Насколько нам извест
но, в этой ситуации пациент более не имеет четкого осознавания своей прошлой
истории. История жизни стала расплывчатым фоном, из которого на передний
план выступают опыт и чувства, вызываемые чем-то в актуальном поле.
Человек уже не в состоянии проводить различия между разными переживани
ями и чувствами, которые возникают одновременно: очень часто то, что он вы
ражает — это смесь из нескольких ситуаций или переживаний, связанных друг с
другом общим базовым переживанием.
Старая дама сидит в кресле с закрытыми глазами и улыбкой на лице, ее пра
вая рука мягко поглаживает левую руку, и вполне возможно, что в этот
момент она вновь переживает смесь из нескольких ситуаций или воспоми
наний: она вспоминает, как была молодой, влюбленной в своего мужа, вспо
минает прикосновения своего ребенка, вспоминает себя, сидящей в саду с ко
тенком на коленях. Все эти воспоминания проявляются радостью в этом
движении руки.
Наша поддержка для человека в этой фазе заболевания может состоять в кон
статации очевидного и в приглашении к контакту с помощью прикосновения или
взгляда. То есть, мы можем обозначать словами те движения и звуки, те возмож
ные лежащие в их основе чувства, которые мы предполагаем. Мы смотрим на по
ведение человека как на выражение истории его жизни.
Миссис Стивенс сидит в кресле, закрыв глаза, она трет подлокотник крес
ла и охает.
«Миссис Стивенс, вы так заняты сегодня? Вы делаете тяжелую работу? Вы
всегда много работали, не так ли?».
Мистер Петерсон ходит по комнате туда-сюда, ставя стулья на столы и
напевая свою любимую песню.
«Ну, мистер Петерсон, вы снова убираете мебель. Я полагаю, что вы дела
ли это много раз в вашем баре, не так ли? Вы, должно быть, были отличным
барменом».
Таким образом, мы по-прежнему можем выражать признание и уважение к че
ловеку и функционировать в качестве лица, обеспечивающего «надежный кон
такт с внешним миром». Мы можем обеспечивать безопасность, в том числе и
через заботу об окружающей среде (например, путем выбора соответствующих
цветов, мебели, света, музыки или других звуков и т.д.).
Важно поддерживать родственников в этой фазе болезни и помогать им оста
ваться в контакте с пациентом, например, показывая им такие способы контакта,
как прикосновение или использование определенных слов и т.д. Важно показы
вать им, что человек все еще замечает их присутствие, объяснять, насколько важ
но это присутствие для пациента, хотя он и не в состоянии выразить это преж
ним способом.
Часто родственники чувствуют, что больше нет никакой пользы в посещении
человека или в попытках с ним поговорить. И это большой повод для печали и
горя: человек все еще здесь, но они полностью его потеряли.
И в этот момент мы можем дать партнеру или родственнику понять, что есть
еще какой-то уровень контакта, и тогда посещения и контакт с пациентом прине
сет им меньше разочарования.
4. Выводы
Мир людей, страдающих деменцией, и их родственников чрезвычайно тяго
стен, Нелегко столкнуться с тем, что ваша жизнь закончится «потерей ума» и пре
вращением в инфантильную личность. По этой же причине для партнера или де
тей пациента тяжело сталкиваться с такой потерей любимого человека.
Как гештальт-терапевты и консультанты мы понимаем, что не можем изменить
ситуацию, мы не в состоянии «отменить» данный экзистенциальный кризис, с
которым вынуждены иметь дело эти люди. Но то, что мы можем сделать, име
ет большое значение: мы можем быть слушателями, способными оказывать под

держку при столкновении человека с подобным драматическим событием.
Катерина Сиампани (Katerina Siampani)
В течение последних пяти лет я работала в Дневном Центре пребывания для

пожилых людей, находящемся в ведении греческой Ассоциации болезни Аль
цгеймера и связанных с ней расстройств. В Центре я оказывала психологическую
поддержку людям, страдающим деменцией, следуя принципам и целям гештальт-
терапии. Когда я начала свою практику, первым человеком, который помог мне
получить представление о деменции и возможностях гештальт-терапии, оказался
Франс Меулместер. И возможность прокомментировать его статью является для
меня честью; статья предоставила мне большую поддержку в моей работе с паци
ентами с деменцией.
Когда я читала статью Франса, я много раз вспоминала людей, страдающих
этим заболеванием. Я вспомнила ощущения, эмоции и мысли, приходящие как от
пациентов, так и от людей, которые о них заботятся. Во время чтения, например,
первой главы о диагностике, я подумала об описании, данном Франсом: «ужас
ный диагноз». Хотя это слово меня испугало, не может быть лучшего определе
ния тому, что этот диагноз означает для человека, узнавшего о своем заболева
нии. Более того, я спрашивала себя, сколько раз па моем профессиональном пути
при работе с пациентом с деменцией я должна была держать руку человека, стра
дающего слабоумием, и просто говорить ему, что я здесь и что я его понимаю.
Эти слова Франса помогают мне понимать, в чем я нуждаюсь для того, чтобы сто
ять рядом со страдающим человеком, или с тем, кто осуществляет уход. Он пред
лагает картинку, необходимую для того, чтобы быть «мягкой» с людьми, страда
ющими от этой болезни, и с тем, что они приносят и открывают для меня. Эта
картинка, представленная Франсом, помогает мне быть в их распоряжении, при
знавая их переживания. Также я использую все то, чему меня научила гештальт-
терапия, так, чтобы быть в состоянии предложить эмоциональную и психологи
ческую поддержку как пациентам, так и тем, кто о них заботится. Таким образом,
я помогаю своим клиентам принять то, что с ними происходит, и помогаю им об
ращаться за помощью.
Когда я прочитала текст Франса впервые, я почувствовала волнение, удивле
ние, тепло и много того, что меня «зацепило». Этот текст, являясь поэмой о слабо
умии, с первых же слов вселяет в душу любовь и стремление к близости. По мере
того, как я читала эту статью, мне вспоминалось другое стихотворение, представ
ляющее противоположное чувство по отношению к пожилому человеку — жест
кое и ироничное стихотворение, выражающее «расистскую» концепцию старости
— написанное греческой поэтессой Kiki Dimoula. В своем стихотворении Редкий
Дар она использует иронию для того, чтобы описать новую теорию, побуждаю
щую нас относиться к детям с любовью и давать им то, что они просят, обнимать
их, когда они плачут. Однако когда пожилой человек таким же образом в слезах
просит нас о чем-то:
Не будьте одураченными, обнимая их.
Они будут варварски оплетать
Редкую шею, преподнесшую им этот подарок,
Они будут душить вас.
Ничего. Когда они просят обнять их,
Приди и получи это, детка, приди и получи это, — таков должен быть твой
ответ.
(Kiki Dimoula, 1994)
Тем не менее, в моем клиническом опыте я часто видела потребность пожи
лых людей в прикосновении, в физическом контакте. Прекрасный способ удов
летворить эту потребность — это играть в игры, которые поощряют прикасаться
к другим. Вот почему статья Франса является для меня источником вдохновения:
он разделяет ценные представления о роли гештальт-терапевта, являющегося ак
тивным участником в терапевтическом процессе, сосредоточив внимание на соз
дании живых отношений «Я-Ты» с фокусом на моменте «здесь и сейчас» и го
товностью находиться рядом с человеком, страдающим деменцией. Для меня это
кажется ответом на «приди и получи это» из стихотворения Как! 01тои1а. И по
иск этого ответа занимал меня в то время, когда оно так настойчиво звучало в
моей душе. Франс демонстрирует глубокий, нежный и иногда сложный способ
показать нам возможность для приближения к пожилому человеку, страдающему
деменцией. Он вдохновляет на прикосновения, песни и любой контакт с челове
ком, находящийся вне слов и рассуждений. Кроме того, вспомним слова Лиса из
сказки «Маленький принц» Антуана Сент-Экзюпери: «Слова только мешают по
нимать друг друга».
Франс все ближе и ближе подводит нас к «неизвестному» миру деменции. Он
описывает страшный диагноз, этимологию слова «деменция», которое означа
ет «без умственных способностей». И это правда: каждый из нас почувствовал
бы ужас, если бы столкнулся с перспективой безумия. Интересный горизонт, от
крываемый Франсом, дает надежду на то, что в будущем характеристика «сумас
шедшего человека» будет заменена такими определениями, как «запутанный или
дезориентированный человек». Поэтому я хотела бы добавить к словам Лиса, ска
занным Маленькому Принцу: «и логика или рассуждения так же».
Еще один момент, потрясший меня в статье, это описание того, как человек пе
реживает свое существование — как в лодке, дрейфующей в сторону водопада.
Все, что он мог бы сделать, ему не поможет. В конце концов, он упадет и утонет.
Мы можем только представить себе ту тревогу и страх, которые человек пережи
вает на первом этапе болезни. Важно отметить, что я редко слышала человека,
выражающего эти чувства. Как правило, они не выражают никаких эмоций; и это
характерно не только для тех, кто страдает деменцией. То же самое я заметила
но отношению к тем, кто заботится о таких пациентах. И основной частью пси
хологической поддержки лиц, ухаживающих за пациентами, является признание
и выражение тех чувств, которые они испытывают по поводу того, что их близ
кие так изменились. Доминирующее чувство, переживаемое теми, кто заботится
— это гнев, который они часто даже не смеют назвать. Гнев — это табуированное
чувство для многих лиц, обеспечивающих уход. Гнев часто сопровождается чув
ством вины, которое настигает человека вслед за, например, криком на пациента,
страдающего деменцией. Часто случается, что пациенты не понимают лиц, осу
ществляющих уход, или последние чувствуют себя так, как будто они бьют паци
ента. Довольно часто поведение лиц, обеспечивающих уход, и их неверное обра
щение с их собственными чувствами вызывает соответствующие переживания
и в пациенте, Я часто была свидетелем того, как пациенты становятся агрессив
ными, могут ругаться или даже ударить другого в своем усилии быть понятыми
окружающими или лицами, осуществляющими уход.
На мой взгляд, поддержка лиц, обеспечивающих уход, и их психологическое
образование очень важны на данном этапе для понимания того, что страдаю
щий человек меняется. И то, что они должны делать, в основном касается рабо
ты с принятием. Гештальт-терапия обладает многими средствами в области при
нятия, касающимися анонсирования диагноза для лиц, страдающих от той или
иной формы деменции и их опекунов. В нашем распоряжении находится один из
основных принципов гештальт-терапии, а именно, парадоксальная теория изме
нений, которая может помочь в работе с теми, кто вовлечен в процесс принятия.
Энергия блокируется человеком в его усилиях противостоять реальности изме
нений, с которой он встречается в связи с деменцией, и эта энергия может стать
доступной для активной поддержки себя. Эта энергия может быть направлена
на «пересмотр» отношений человека со значимыми другими, на планирование и
подготовку будущего, с осознаванием того, какие последствия его состояния мо
гут наступить. Точно так же, признав нынешнее положение дел и необратимые
последствия, опекуны могут направить свою энергию на управление изменения
ми наилучшим для себя способом. В противном случае легко блокировать свою
энергию, поддерживая идею о том, что все, что пациент делает, делается специ
ально с целью поиграть на нервах заботящегося лица.
В заключение хочется отметить, что благодаря своей работе с деменцией и
этим записям (или свидетельствам) Франс посылает нам важное сообщение. Мы
не можем изменить реальность таких страшных диагнозов как деменция. Но при
этом, вместо ответа пожилому человеку, который просит обнять его: «приди и по
лучи это ... » мы можем ответить, оставаясь в состоянии «поддерживающего слу
шателя, помогая ему встречать и переживать это драматическое событие».
Перевод Ивана Поддъякова.

Глава 19. Зависимое поведение
Филип Броунелл и Петер Шультес

(Philip Brownell and Peter Schulthess
*)
Спонтанное осознавание доминирующей потребностии
организация ею функций контакта является психологической
формой организмической саморегуляции.
(Peris, Hefferline, Goodman, 1951, стр. 274)
eris, Hefferline и Goodman (1951), основатели гештальт-терапии, определили,

P что классификация, описание и анализ структуры self являются предметом
феноменологии. Гештальт-терапия является феноменологической системой. Та
ким образом, опыт self — восприятие и проприоцептивные ощущения — воз
вели «строительные леса» феноменологической основы, на которые можно по
весить черты зависимости, называемой также аддикцией и злоупотреблением
медицинскими препаратами. В этой главе дается как описание динамики грани
цы контакта «Я — Другой» в состоянии зависимости, так и феноменологические
конструкции, связанные с оценкой и лечением аддикции и злоупотребления
медицинскими препаратами. Она обеспечивает ориентацию гештальт-терапии
на «что» и «как» зависимого поведения и его лечения, в том числе гештальт-ас
симиляцию современных тенденций, таких как мотивационное интервью, осоз
нанность, а также принятие и приверженность терапии.
1. Определения и диагнозы
Ориентация в этих темах поможет нам развить последующие обсуждения.
Опытные гештальт-терапевты и консультанты по химической зависимости, зна
комы с различными терминами, а клиницисты из других дисциплин смогут бы
стро ознакомиться с используемыми понятиями. И те, и другие найдут весьма
полезными описания феноменологических конструкций, имеющих отношение к
наркомании и выздоровлению.
1.1. Толерантность
В соответствии с определением Американской психиатрической ассоциации
(2000), толерантность означает необходимость постоянно увеличивать количе
ство вещества для достижения желаемого эффекта от интоксикации. Также это
относится к уменьшению эффекта при продолжительном использовании одного
и того же количества определенного вещества.
* Первоначальным автором данной главы является Петер Шультес. Он написал пер
вый набросок, но, к сожалению, не смог закончить статью ввиду некоторых причин. По
просьбе редакторов Филип Броунелл взялся за завершение статьи. Из-за сложности ра
боты с чужим текстом ему пришлось писать статью с самого начала. Объединив два тек
ста, редакторы получили ту статью, которую вы читаете. Окончательная версия главы
основана на варианте Броунелла с дополнениями Шультеса.
333
334 Филип Броунелл и Петер Шультес
1.2. Абстиненция
Абстинентный синдром относится к физическим симптомам, возникающим в
организме человека в результате уменьшения количества поступающего в орга
низм вещества. Специфические симптомы варьируются в зависимости от веще
ства, о котором идет речь; обычно они могут включать в себя головную боль, боли
в суставах и во всем теле.
1.3. Выздоровление
Выздоровление представляет собой термин, имеющий отношение к модели бо
лезни в медицине, и в частности, к наркомании и зависимым формам поведения.
Речь идет о преодолении хронической болезни и усилиях по уходу, направленных
на борьбу с этой болезнью. Таким образом, с точки зрения наркомании человек
либо находится «в» процессе выздоровления, либо — нет. Человек либо следует
организованной программе, предназначенной для борьбы с наркоманией и тен
денциями к рецидиву, долгосрочно улучшая качество своей жизни, либо — нет.
1.4. Созависимость
«Созависимость является болезнью потерянной индивидуальности» (Whitfield,
1991, стр. 3). Melody Beattie (2009) определяет созависимость как нахождение под
влиянием поведения другого человека вплоть до попыток контроля этого пове
дения. Более точное определение было представлено Des Roches (1990): созави
симость является выученным поведенческим паттерном, направленным на чрез
мерное акцентирование на потребностях других людей и на попытки взять на
себя ответственность за контроль над мыслями, чувствами или поведением дру
гих. Это мотивируется потребностью в безопасности, принятии и самоуважении.
1.5. Диагностические критерии на основе DSMIV

В соответствии с DSM-IV-TR (Американская Психиатрическая Ассоциация,
2000) наркотическая зависимость определяется по следующим критериям
*
:
• Толерантность;
• Абстиненция;
* Согласно Webs Free 2012 Medical Coding Reference (2012) описание зависимости от пси
хоактивных веществ, данное в ICD-9, сходно с DSM IV TR: 1. Состояние тяжелой зависи
мости от любого наркотика, включая алкоголь; иногда определяется как физическая за
висимость, но, как правило, также включает эмоциональную зависимость, употребление
наркотиков носит компульсивный или патологический характер. 2. Физическая и эмо
циональная зависимость от химического вещества, 3. Психологическое стремление или
привыкание к приему химического вещества, которое сопровождается или не сопро
вождается физической зависимостью. Используется для животных или людей. Термин
«наркотическая зависимость» заменен более стигматизирующим термином «наркома
ния» и определяется как состояние, психическое, а иногда и физическое, возникающее в
результате взаимодействия между живым организмом и химическим веществом. Это со
стояние характеризуется поведенческими и другими реакциями, которые всегда включа
ют компульсивный прием препарата на постоянной или периодической основе для того,
чтобы испытать его психические последствия, а иногда, чтобы избежать дискомфорта,
вызванного его отсутствием. Толерантность может как присутстовать, так и отсутство
вать. Человек может быть зависимым более чем от одного препарата.
19. Зависимое поведение 335
• Употребление большего количества вещества, чем предполагалось изначаль

но;
• Постоянное желание или неудачные попытки контролировать употребление;
• Поглощенность приобретением и употреблением вещества отодвигает дру
гую социальную и профессиональную активность на второй план;
• Употребление продолжается, несмотря на рост эмоциональных или психоло
гических страданий и снижение функциональной способности.
,
В соответствии с протоколом
* выданным Департаментом здравоохранения
и социальных служб Соединенных Штатов в 2005 году, зависимость
** от психо
активных веществ является дезадаптивным паттерном употребления вещества,
приводящим к клинически значимым нарушениям или дистрессу. Это манифе
стирует потребностью в увеличении количества вещества для достижения ин
токсикации, заметном уменьшении эффекта от приема вещества при длительном
употреблении, необходимостью продолжать принимать вещество для того, что
бы избежать абстинентного синдрома, и другими серьезными поведенческими
эффектами, наблюдаемыми одновременно в течение 12-месячного отрезка вре
мени (Sacks and Ries, 2005 , стр. 323).
Это не следует путать со злоупотреблением
*** психоактивными вещества
ми, которое является дезадаптивным паттерном употребления психоактивных
веществ, сопровождающимся неблагоприятными последствиями, которые про
являются после повторяющегося употребления вещества. Злоупотребление не
включает в себя толерантность и абстиненцию.
1.6. Воздержание и снижение ущерба

Есть два важных подхода к выздоровлению от наркомании: воздержание и
снижения ущерба. Согласно аргументации многих гештальт-терапевтов (Fairfield,
2004; Clemmens, Thomas, Brazier and Wheeler, 2005; Fairfield, 2005), целью воздер
жания является полная трезвость, в то время как целью снижения ущерба явля
ется достижение положительной динамики в аддиктивном поведении. В первом
случае люди считают дни без употребления и, если они срываются, то возвраща
ются к нулю и начинают все заново в подсчете дней трезвости. Во втором случае у
людей случаются рецидивы, но на самом деле они не возвращаются к «нулю», по
тому что они учатся, «растут» и изхменяются с течением времени. Они могут со
кратить количество, которое они употребляют, или изменить выбор наркотика;
они могут внести существенные изменения в свое социальное окружение во вре
мя употребления, но пока они еще не готовы к воздержанию. Они могут заменить
один препарат на другой, как в тех случае, когда аддикт заменяет героин метадо
ном. В своей работе я**** использовал оба подхода и видел, что они оба приво
дили к положительному эффекту. Выбор одного из подходов зависит от человека,
желающего вылечиться, от опыта, который он или она приобрели во время про
шлой терапии, от возможности сохранять мотивацию и поддерживать терапевти
ческие отношения.
• Treatment Improvement Protocol 42
** substance dependence
*** substance abuse
**** Петер Шультес.
1.7. Феноменологические понятия, имеющие отношение к зависимости

и выздоровлению
Несколько специфических феноменологических понятий относятся непосред
ственно к природе зависимости, другие — к выходу из зависимости, возвраще
нию к более полноценной жизни и воссозданию атмосферы выздоровления.
1.7.1. Мироощущение
Мироощущение — это феноменологическое понятие, связанное с интересом.
Люди никогда не являются пассивными в том, как они делают то, что они дела
ют. Мы двигаемся в наших делах и заботах, руководствуясь определенными инте
ресами (Luft, 1998). Если я голоден, я вижу продуктовый магазин как место, где я
могу взять что-нибудь поесть. Если я дизайнер, я вижу продуктовый магазин как
продукт чьего-либо творчества. Если я художник, я вижу, что продуктовый мага
зин — потенциальный объект для одной из моих картин. И наоборот, если я го
лоден, я с меньшей вероятностью увижу в продуктовом магазине объект искус
ства... Мироощущение — это атмосфера, которой мы дышим; она окружает нас и
влияет на наше восприятие. Это то, с чем человек идет по миру, призма, через ко
торую он видит вещи вокруг. Мироощущение организует наше восприятие в со
ответствии с центральными интересами (Brownell, 2011а, стр. 112).
1.7.2. Горизонт
Горизонт является феноменологическим понятием, связанным с потенциалом:
«Горизонт можно рассматривать как совокупность всех вещей, видимых возмож
ными в данном мире, и для каждого мироощущения есть горизонт и соответству
ющий мир. Когда чей-то горизонт невелик, немногое представляется реальным, а
возможности кажутся незначительными» (Brownell, 2011а, стр. 113).
1.7.3. Мир/Жизненный мир

Мир — это феноменологическое понятие, связанное с контекстом. Мир явля
ется естественным местом для нашей жизни. Это и основание наших знаний обо
всем, и место, где мы встречаем и используем вещи в нашей жизни. Это наше фи
зическое соседство, но, более того, это воображаемый пейзаж, который мы на
селяем. Если вашу жизнь представить историей, ваш мир будет уникальным ме
стом этой истории. Это коррелят нашего возможного жизненного опыта (Moran,
2000). Каждое мироощущение сопровождается своим собственным горизонтом и
миром. Таким образом, мироощущение дизайнера и его горизонт соответствуют
миру дизайнера. Мироощущение музыканта и его горизонт соответствуют миру
музыканта (Brownell, 2011а, р. 115).
2. Пример № *1, часть первая

Кейси пятьдесят три года. Он женат впервые, а его жена замужем во второй
раз. Ее первый муж злоупотреблял алкоголем. Она не хочет, чтобы второй брак
* Этот случай пациента Филипа Броунелла представляет собой смесь из различных слу
чаев его клинической практики.
рухнул, и ненавидит пьянство Кейси. Жена считает, что он на пути к разорению,

и поэтому она взяла на себя управление финансами семьи.
Кейси любит пить вино. Он начал пить вино, потому что его жене оно нрави
лось. Он пристрастился и начал экспериментировать с тем, как различные вина
сочетаются с разными продуктами. Он изучал вина и стал продвинутым знато
ком. Также он любит пить водку. Он пьет каждый день. Часто Кейси выпивает три
или четыре бокала вина и несколько рюмок водки. Иногда он пьет и больше. Бы
вает, что он напивается так, что не может стоять на ногах и падает. Много раз он
оказывался в больнице с незначительными травмами, полученными после своих
падений. С того момента, как его обжигает первый глоток алкоголя, он все мень
ше и меньше заботится о том, какое вино он пьет.
Для того, чтобы удержаться от ссоры с женой, Кейси скрывает свое пьянство.
Он устраивает тайники для бутылок вина и водки в разных местах в доме, и когда
его жена находит один тайник, он использует другой. Когда она спрашивает его о
том, пил ли он, Кейси лжет или иным образом уклоняется, чтобы избежать пря
мого ответа. Это стало трудной игрой, в которую они играют друг с другом. Кей
си, с одной стороны, находит способы приобрести алкоголь и спрятать его, в то
время как его жена, с другой стороны, тратит много энергии в поисках его тайни
ков, а затем ругаемся с ним из-за того, что она нашла. В их ссорах перемежаются
критика и разочарование, угрозы и извинения, слезы и повторяющиеся обеща
ния, но нет никаких существенных изменений. Есть возмущение, есть стыд, оба
чувствуют себя в отчаянии и оба чувствуют себя одинокими.
С течением времени Кейси начал пить все больше и больше, и нет предпосы
лок к тому, что он будет пить меньше. Ему стало казаться, что он лучше держит
ся пьяным, и для того, чтобы опьянеть, ему стало необходимо выпивать больше.
Когда он пытался бросить пить, он испытывал сильный дискомфорт, чувствовал
себя нервным и раздражительным. Сейчас он чувствует себя эмоционально хруп
ким и хнычет как ребенок с больным животом. Это раздражает его жену. Он по
теет, и у него болит голова, иногда Кейси чувствует тошноту и его рвет, и у него
почти никогда нет аппетита. У Кейси проблемы со сном, а иногда он чувствует,
как будто его сердце готово вырваться из груди. Эти переживания настолько не
приятны, что он обычно выпивает утром каждый день, только так он может чув
ствовать себя «нормально».
Его жена хочет, чтобы он бросил пить. Она уговорила его пойти в стационар
ный центр лечения, где Кейси провел шесть недель, посвященных детоксикации,
обучению лексике восстановительного периода, и занимался в группе по предот
вращению срывов. Он сделал то, что она хотела, чтобы избежать чувства униже
ния, но у него не было четкой внутренней мотивации, чтобы бросить пить. На
самом деле Кейси пропустил пару стаканов вина в самолете по дороге домой. В
первую неделю после возвращения в свою привычную среду он начал пить столь
ко же, сколько он пил до отъезда.
Однако что-то изменилось. Программа лечения в стационаре, а также встречи
и жизнь с людьми, которые серьезно относятся к своему выздоровлению, повли
яли на Кейси. Он осознал, что не контролирует себя, когда, вернувшись, быстро
встал на проторенный путь пьянства. Впервые он начал искать терапию для себя.
Сейчас время от времени Кейси приходит к гештальт-терапевту, чувствуя, что он

может что-то потерять, если ничего не изменится.
3. Концептуализация гештальт-терапии и теория

зависимости
Несмотря на то, что различные авторы описывают взгляды гештальт-терапии
на наркоманию / зависимость (Zarcone, 1984; Browne-Miller, 1993; White, 1995,
1999; Matzko, 1997; Clemmens, 1997; Friedman, 1999; Shub, 1999; Carlock, Glaus and
Shaw, 2000; Kappeler, 2004; Clemmens and Matzko, 2005; Brownell, 2011a), в явном
виде концепции лечения зависимости в теории гештальт-терапии не существует.
Люди исходят из различных положений и проводят логические связи с современ
ным пониманием процессов зависимости и злоупотребления медикаментами, и
это то, о чем я расскажу в этом разделе главы.
Гештальт-терапевт Hans Peter Dreitzel говорит о личности в процессе аддик-
ции, а не о зависимой личности. С помощью этой терминологии он избегает наве
шивания ярлыков и фиксированных диагнозов. Он показывает, что страдание от
определенной болезни с определенным диагнозом является процессом, который
кто-то переживает. И на эти процессы можно повлиять. Он характеризует состо
яние зависимости как поведение, зависимое от определенных веществ или фик
сированных моделей поведения. Основной определяющей установкой (основным
интроектом) является: «Я не могу жить без моего наркотика» (Dreitzel, 2010).
Нужно также подчеркнуть, что зависимое поведение не всегда связано с ве
ществами. Зависимость может быть непреодолимой и компульсивной потребно
стью в определенном эмоциональном и когнитивном состоянии, которое может
быть вызвано либо наркотиками (например, психотропными веществами, таки
ми как алкоголь, никотин или бензодиазепины), либо определенными паттерна
ми поведения, которые развиваются в зависимость, например, чрезмерное пи
тание, трудоголизм, азартные игры, сексуальная активность или компьютерные
игры (Shub, 1999; Wardetzki, 1999; Schulthess, 2006).
3.1. Динамика поля

Перспектива поля — это древняя концепция. Апостол Павел (Деяния 17:28)
утверждал, что в Боге мы живем ((o)f|), движемся (kivEio), и существуем (dpi). Эта
мысль уже давно меня увлекает. Греческий предлог «ev» (то есть «в» Боге ...) обо
значает местоположение внутри и это то, что относится к концепции поля в геш
тальт-терапии. Sylvia Crocker (1999) утверждала, что поле представляет собой
сферу влияния, в пределах которой организм выстраивает контакт с целью са
морегуляции и осознает свои потребности. Гештальт-терапия характеризует ор
ганизм как принадлежащий полю. В этом понимании Павел связал живущих в
сфере Божьего влияния с движением и бытием; это было понимание ежедневной,
обыденной и физической активности, жизни как воплощенного духовного поля
(Brownell, 2012)
.
*
* См. Brownell (2010b; 2011b).

Это прекрасно согласуется с понятием Dasein

,
* введенным Хайдеггером
(Stolorow, 2011). Отправной точкой нашей экзистенции является то, что мы уже
«там», мы находимся в мире среди вещей и людей, с уже данными конкретными
культурными элементами, которые передают ценности и ожидания. Конечно, мы
создаем наш собственный опыт бытия в этом мире (мы создаем смысл, рожден
ный из нашего опыта), но так же, как ребенок не является абсолютно чистым ли
стом при рождении, также и этот мир, в котором этот ребенок рождается, не яв
ляется совершенно пустой или нейтральной стартовой точкой для начала жизни.
Зависимость и симптомы аддикции не являются делом только индивидуаль
ной личности аддикта, изолированного от его контекста жизни, а всегда рассма
триваются в контексте его окружения. Часто это начинается как отдых и соци
альная деятельность, осуществляемые с другими людьми, это стимулируется и
поддерживается сообществом людей, которые сами находятся на различных стади
ях употребления, злоупотребления или зависимости, И постепенно это становит
ся фиксированным паттерном контакта, повторяющимся во все более плачевных
условиях. Тем не менее, от ранних стадий употребления до поздней стадии выздо
ровления зависимость является феноменом поля, вовлекающим людей в группы и
пары, которые также связаны с историей развития человека, о котором идет речь.
Например, для специалистов, работающих с теми, кто совершает повторяющиеся
правонарушения на сексуальной почве, важно понимать, что они имеют дело с про
цессом развития, который происходит в жизни человека на разных этапах в тече
ние долгого времени, и важно понимание того, как он влияет на чувства и поведе
ние клиентов (Ryan, 1999). Люди с развивающейся аддикцией часто воспитываются
в семьях, где злоупотребление медикаментами является элементом в их развиваю
щейся стратегии преодоления стресса (копинговой стратегии).
Нам необходимо понимать индивидуальные особенности субъективного опы
та, а также необходимо учитывать социальные связи и динамику поля, которые
имеют решающее значение для лечения и выздоровления (также см. описания те
рапевтического процесса с зависимыми клиентами, приведенные ниже).
3.2. Интерсубъективные, диадические отношения

Существует не-независимая динамика в диадических процессах. В книге, напи
санной по результатам эмпирических исследований, Кеппу, Kashy и Cook (2006)
описали анализ межличностных отношений в диаде:
Многие из явлений, изучаемых социальными и поведенческими наукам, яв
ляются межличностными по определению, и, как следствие, используемые на
блюдения не относятся к одному человеку, а к нескольким лицам, объединен
ным в социальном контексте... Ошибочная точка зрения, в соответствии с
которой диадическое измерение относится только к одному из партнеров по
интеракции, была названа псевдо-односторонней ...В целом, анализ диадиче
ских отношений отражает вклад двух человек, несмотря на то, что значе
ния этих вкладов могут быть совершенно разными (стр. 1-2).
* Поясним: ни Heidegger, ни Stolorow не постулируют духовное поле, но я делаю это до
бавление. Это то, что позволяет гештальт-терапевтам эффективно работать, используя
12-шаговую программу (которая является духовной системой) в работе с клиентами, вы
здоравливающими от химической зависимости.
В течение многих десятилетий гештальт-терапевты, используя философию

Мартина Бубера как эвристику, понимали такую не-независимость как интер
субъективность. Согласно Мартину Буберу, люди могут находиться друг с дру
гом в отношениях Я — Оно или в отношениях Я — Ты. В первом случае один че
ловек устремлен к какой-то цели, фигура его интереса — это забота о каком-либо
аспекте дела. А другой используется им для достижения цели, что встречается до
вольно часто между людьми. А в случае отношений Я — Ты человек просто при
сутствует, он доступен для аутентичных отношений, в которых он знает и дает
другому узнать себя.
Отношения Я — Оно являются доминирующими отношениями, вовлеченны
ми в зависимые процессы. На первый взгляд это не кажется необычным, так как
отношения Я-Оно являются доминирующими среди населения в целом; тем не
менее, в процессах зависимости люди используются для получения веществ и яв
ляются пешками в процессе злоупотребления веществом. Такая динамика стано
вится стилистикой контакта. В качестве первичных отношений выступает веще
ство или поведение, которое успокаивает, а с людьми устанавливаются вторичные
отношения, обслуживающие первичные. Кроме того, в со-зависимом поведении
есть динамика «дать-чтобы-получить», которая в качестве цели отношений опре
деляет безопасность, а не близость с партнером.
Начало употребления психоактивных веществ часто происходит в отношени
ях. Существование таких отношений подразумевает различные способы, которы
ми два человека соединены между собой и влияют друг на друга с использованием
различных веществ (Mrug, Borch и Cillessen, 2011; Ferguson и Meehan, 2011; Kreager
и Haynie, 2011). Branstetter, Low и Furman (2011) обнаружили, что наиболее последо-
вательнымпредзнаменованиемначалаупотреблениячеловекомпсихоактивныхве-
ществ являлось использование вещества его другом. Конечно, эти отношения про
исходят в социальных группах разного рода, но, что более важно, они включают в
себя дружеские, родственные или партнерские отношения внутри таких групп.
В интересном исследовании Fujimoto и Valente (2012) было установлено, что
взаимные дружеские отношения оказывали самое большое влияние на курение
и использование психоактивных веществ. То есть, влияние не было однонаправ
ленным, как можно было ожидать (эффект «плохих» друзей), скорее, оно было
обоюдонаправленным и интерсубъективным.
В моей семье
* моя мать курила сигареты почти постоянно. Когда я был ребен
ком, я ненавидел окружающий меня табачный дым, но я был вынужден его тер
петь. Я говорил себе, что я никогда не начну курить. Тем не менее, в средней школе
мой близкий друг и я начали ездить в школу с парнем, который водил родительский
Buick Rivera (в то время действительно мощный автомобиль) и играл на гитаре в
музыкальной группе. Обычно по дороге в школу он выкуривал сигарету. Однажды
он предложил и нам, но мой друг и я посмотрели друг на друга, засмеялись и сказа
ли: «Нет, спасибо». А потом я как-то заметил, что мой друг согласился и закурил;
я смотрел на него, как бы говоря: «Что ты делаешь?», но он только пожал плечами.
А потом однажды, когда водитель предложил мне сигарету, я согласился.
Филип Броунелл.
3.3. Субъективный, феноменальный опыт

Зависимость — это убежище, укрывающее человека от новых стимулов, от
контакта в текущем поле, и это стремление к повторению предыдущего опыта:
поля, которое было прежде. Это фиксированный гештальт. Таким образом, суще
ствует странная особенность зависимости. То есть, человек вводит в заблуждение
самого себя, как если бы он воспринимал то, что на самом деле не является реаль
ностью. Говоря о «галлюцинации», Peris, Hefferline и Goodman (1951) определили
полезный для понимания наркомании и злоупотребления аспект из перспективы
гештальт-терапии. Они указали, что аппетит остается неопределенным, как пра
вило, «до тех пор, пока он не найдет подходящий объект; это работа творческо
го приспособления, которая повышает осознавание того, что хочется. Но в случае
экстремальной потребности, крайнего физиологического дефицита или пресы
щения, спонтанный аппетит может стать определенным, ярким, и резко очерчен
ным до степени галлюцинации. В случае дефекта объекта организм сам допол
няет его, в основном, фрагментами памяти. (Это происходит при невротическом
«повторении», когда потребность является непреодолимой в своем влиянии, а
средства ее удовлетворить архаичны и не значимы, и ординарное творческое при
способление путем ассимиляции реально нового невозможно)» (стр. 404).
Это скорее шип, чем синусоида в описании циклического опыта наркомана,
которое было сделано Michael Clemmens (1997). Вместо постепенного развития
ощущения, приводящего к естественному появлению фигуры интереса (осозна
вание интенциональности, направленной на объект), за которым следует процесс
творческого решения проблемы, а затем выбор среди различных альтернатив спо
соба удовлетворения потребности, химически зависимый идет от ощущения, ми
нуя естественное появление интенциональности и объекта, и вместо этого «гал
люцинирует» или использует фиксированный гештальт — злоупотребление — и
идет прямо к действию. Он выпивает, пускается в азартную игру, ест продукты,
вредные для организма, вовлекается в сексуальные действия (которые не включа
ют другого человека), и т.д. Этот процесс является замещением предшествующей
фигуры, фигуры, сформированной из контакта в поле в прошлом, но в текущем
поле это является фиксированным гештальтом, который гештальт-терапия отно
сит к невротической галлюцинации. Кроме того, это не привносит ничего нового
в процесс ассимиляции; следовательно, нет никакого обучения на основе опыта.
Это просто повторение.
Мироощущение все больше заполняется интересом к алкоголю и злоупотре
блению. Горизонт теряет возможности для другого поведения или других реше
ний для удовлетворения потребностей человека или его интересов, и жизненный
мир данного лица сужается. Субъективный опыт человека становится центро
бежным, вращающимся вокруг поглощенности употреблением вещества, сосре
доточенным только на этих возможностях, а также заполненным людьми, места
ми и вещами, которые принадлежат миру алкоголизма или наркомании. Через
какое-то время ничего другое даже не приходит человеку в голову.
Так зависимый движется во времени, и поэтому его ситуация развивается, не
смотря на то, что он может не догадываться об этом факте. Это онтологическое
измерение поля. Поскольку контактирование данного лица стало ослабленным
и само-бредовым (что можно назвать «бытием-в-отрицании»), зависимый чело

век не может по-настоящему улавливать напряжение в отношениях с другими,
потерю репутации на работе или значимость различных телесных индикаторов,
сигнализирующих о том, что с его жизнью что-то не так. Ситуация обретает не
гативный характер, случаются потери, и как правило, — до того, как зависимый
человек взглянет критически на свое положение — он не сможет обнаружить, что
находится вне контроля и в состоянии упадка.
Взглянув с другой стороны, мы увидим, что в этой ситуации человеческий ор
ганизм не развивается. Здоровое функционирование приводит к развитию, и
именно поэтому люди утверждают, что гештальт-терапия является моделью раз
вития, роста. Peris, Hefferline и Goodman (1951) утверждали, что установление
контакта является ростом организма.
Организм сохраняет себя только с помощью роста. Самосохранение и рост яв
ляются полярностями, так как только то, что сохраняется, может расти путем ас
симиляции, и только то, что постоянно ассимилирует новизну, может сохранить
себя и не вырождаться. Таким образом, ресурсами и энергией роста являются:
консервативная попытка организма остаться неизменным, новая окружающая
среда, разрушение предыдущего частичного равновесия и ассимиляция чего-то
нового (там же, стр. 373).
Функция ego работает, когда организм определяет фигуры, представляющие
интерес, и выбирает ту, к какой двигаться, чтобы удовлетворить потребность. Это
отличается от id функции, в которой застрял зависимый. В зависимости содержа
ние id функции «галлюцинаторно, в нем много телесного» (стр. 381). Таким обра
зом, есть смутное осознавание сенсорных ощущений, но наибольшая преграда в
том, что человек на самом деле не обращает внимания на вещи, касающиеся его
новой реальности (он не может, потому что реальность действительно выпала из
его горизонта). Функция Ego не осуществляет идентификацию с новой фигурой
и не выбирает ее, потому что был нарушен контакт с id функцией; галлюцинация
— это то, что является новой фигурой. Но такой фигуры нет. Существуют ощуще
ния и невротическая тревога. Выбор является мнимым, бредовое ego функциони
рует, «выбирая» фиксированный гештальт. Это становится возможным благода
ря сначала ретрофлексии, а затем конфлюэнции с веществом или медикаментами.
4. Пример №1, часть вторая

Кейси взял телефонную книгу и ткнул пальцем в страницу. Его палец оказался
на строчке «Brighton Smythe, Ph.D.». Брайтон был лицензированным психологом
с докторской степенью, у него не было широкой рекламы, только имя с номером
телефона в справочнике. Брайтон был гештальт-терапевтом.
В первый раз они встретились в комнате ожидания, и Брайтон передал Кейси
документацию, включавшую информирующее согласие о правилах. Кейси прочи
тал и подписал его. Это казалось привычным.
Затем Брайтон пригласил его в свой кабинет, мужчины сели напротив друг
друга. Комната была окрашена в мягкие бежевые тона, в углах комнаты стояли
растения в кадках. Диван, на котором разместился Кейси, был покрыт тканью, и
он чувствовал пальцами ее рельеф. Брайтон сидел в черном кожаном кресле. По

зади него был полупрозрачная стена, за которой Кейси мог видеть рабочий стол
с компьютером.
Т: Что привело Вас сегодня, Кейси?
Кейси: У меня проблемы с алкоголем.
Т: Что заставляет Вас так думать?
Кейси: Потому что это правда.
Когда он говорил, его голос дрогнул, и он задвигался на диване. «Люди гово
рят мне, что я слишком много пью. Это мешает моей работе, мешает строить
отношения».
Т: Я заметил какие-то эмоции в Вашем голосе.
К: Да. Это все кажется мне уже слишком...
Т: Слишком?
К: Я никогда не думал, что буду разговаривать с мозгоправом.
Установилась тишина, но двое мужчин смотрели друг на друга. Брайтон сде
лал глубокий вдох. Кейси снова переместился на диване.
Т: Можете ли Вы рассказать об этом подробнее?
К: Я чувствую себя слабым, дефективным. Если бы я был сильнее, я мог бы
контролировать свое пьянство, и тогда люди не стали бы выговаривать мне,
что я должен совладать с собой, и тогда я бы не разговаривал с Вами.
Т: Мне интересно, мне показалось, что Вы немного раздражены из-за необ
ходимости говорить со мной...
К: Да. Не поймите меня неправильно. Дело не в Вас. Просто... Что, черт возь
ми, случилось со мной!?
Т: Скажите, чего бы Вы хотели достичь, придя сюда сегодня? Вы хотите бро
сить пить вообще, иди вы хотите сохранить возможность пить в компании,
в умеренных количествах?
К: Я хотел бы пить в умеренных количествах, но я не думаю, что я могу сде
лать это. Я пытался делать так, и это было просто ужасно. Я думаю, что нуж
но бросить полностью.
Т: Я хотел бы получить лучшее представление об этом: давайте вообразим,
что Вы находитесь где-то на этой линии — здесь, на отметке десять, Вы хо
тели бы бросить пить вообще; а тут, на единице, Вы хотели бы продолжать
пить, как обычно. Где вы сейчас на этой линии?
К: Десять — это бросить, и один — продолжать пить? Я на семи.
Т: Вы хотите бросить пить навсегда?
К: Да, я хочу.
Т: Хорошо, давайте представим еще одну линию. Вы находитесь где-то меж
ду десятью, где Вы абсолютно намерены бросить пить и бросите в будущем,
и единицей, где Вы хотели бы бросить пить, но Вы не имеете ни малейшего
намерения и, вероятно, будете просто продолжать пить.
К: Я на четырех.
Т: Хм. С одной стороны, ваше желание бросить на семь, но ваше намерение
бросить вы оцениваете на четыре. Почему такая разница?
К: Потому что я не знаю, смогу ли я действительно бросить.
Т: Ну давайте попробуем другую линию.

Оба засмеялись, и Кейси сказал: «Не думал, что я буду заниматься линиями
с моим терапевтом!».
Брайтон улыбнулся. Он сказал: «Представьте, что на этой линии на десяти
— человек абсолютно способен бросить пить, но на единице — абсолютно
не способен бросить. Куда Бы поместите себя сейчас?»
К: Я ... Я на пяти.
Т: Давайте представим, что вы можете прекратить пить, если этого захоти
те. Теперь, если это возможно бросить, где Вы на линии между намерением
бросить и намерением сохранить все как есть? Десять — абсолютно намере
ны бросить, один — намерены продолжить.
К: Я, скорее, на восьми.
Т: Хм. Ваша цель в том, чтобы бросить пить полностью, но вы не уверены,
что Вы это можете. Это так?
К: Да. Это верно.
Т: Кейси, я считаю, что для Вас возможно бросить пить. Вы сказали мне се
годня, что вы собираетесь бросить, и я призываю вас помнить и думать о
«линиях», которые мы вместе здесь построили
.
*
После этой сессии оба мужчины начали встречаться два раза в неделю. Брай
тон направил Кейси к врачу, который сможет наблюдать за его трезвостью.
Брайтон начал вести дело с позиции «что случилось», а, не с позиции, как
многие могли бы подумать, «должно быть». Это значит, что если у Кейси слу
чается рецидив и он выпил немного алкоголя, то двое мужчин могут просто
обсуждать это, а не играть в «игры» друг с другом, либо пытаться уличить
кого-то в употреблении, помочь скрыть пьянство. Они будут исследовать,
как произошел рецидив, чтобы избежать его в будущем. Кроме того, Брайтон
предположил, что Кейси было бы неплохо начать ходить на собрания АА.
Брайтон объяснил, что он думал о снижении вреда, и что АА отвечает общей
модели трезвости. Он поддерживает цель Кейси достичь трезвости, и дума
ет, что поддержка со стороны АА была бы полезной.
Сначала Кейси не хотел ходить на собрания АА, и он хотел бы знать, зачем
ему нужно было там быть, если у него уже был терапевт — Брайтон.
Брайтон сказал: «Я считаю, что вам нужно больше ресурсов в общем кон
тексте жизни, которые Вы можете получить. Было бы полезно, если бы Вы
расширили связи в сообществе выздоравливающих. Посещение собраний в
12-шаговой программе, такой, как АА — простой способ добиться этого».
Кейси стал более молчаливым на сеансах. «Вы пытаетесь избавиться от
меня в качестве клиента и передать меня им?»
Т: Нет, мы с Вами в одной команде. Я просто предлагаю то, что, как я счи
таю, будет в Ваших интересах. Я замечаю, что Вы стали более молчаливым
на сессиях в последние дни, и теперь я вижу, что Вы уже фантазируете обо
мне различные вещи. Я прошу Вас, проверьте все Ваши фантазии настолько,
* Важно, что ответы даны самим пациентом. Это самостоятельный прогноз, который
увеличивает осознавание и ответственность, поддерживает терапевтический процесс и
предостережет от иллюзий.
насколько это возможно, но я полагаю, что Вы не будете делать того, от чего

Вам будет неудобно, даже если я предложу это.
К: Вы предлагаете АА для достижения прогресса, но если я не хочу туда хо
дить, то я иду в обратном направлении. Я хочу добиться прогресса, просто
я не уверен.
Т: Вы чувствуете, что находитесь в тупике, не можете идти ни по этому
пути, ни по тому?
К: Да.
Т: Хорошо. Вот где мы находимся. Давайте не будем бросаться в ту или дру
гую сторону.
В итоге Кейси решил пойти на встречу АА вместе со своим другом с работы
только в качестве эксперимента, без каких-либо обязательств продолжать ходить.
Брайтон согласился. Для Кейси было в новинку слышать рассказы других лю
дей, борющихся с зависимостью и злоупотреблением, хотя в основном там были
люди, страдающие от алкоголизма, были также люди, считающие дни трезвости
без наркотиков, азартных игр и сексуальных пристрастий. Кейси стал посещать
собрания АА, и, в конце концов, он прошел всю 12-ти шаговую программу. Он
даже нашел себе спонсора.
В своей повседневной работе Брайтон посоветовал Кейси развивать другие ин
тересы, предложил ему заниматься в тренажерном зале. Он выступал за посеще
ние диетолога и расширение его рациона, порекомендовал найти хобби.
Брайтон помог Кейси дисциплинировать свои мысли, помог научиться иден
тифицировать рационализации, обслуживающие возможный рецидив, помог ему
понимать и осознавать свои эмоции. Брайтон научил Кейси думать о будущем для
того, чтобы идентифицировать те стимулы, события и ситуации, которые могут
оказаться особенно трудными для Кейси и могут снова привести его к пьянству.
Все эти вещи он делал в рамках их отношений и предлагал как эксперимент.
Его предложения всегда сопровождались разъяснениями о том, что происходит,
когда Кейси пробует что-то новое. Качество контакта между двумя мужчинами
стало достаточно высоким, так что их диалог стал более результативным. Брай
тон исследовал субъективный опыт Кейси, снова и снова возвращая его внима
ние к его телесным ощущениям, возникающим интересам, а затем к рассмотре
нию их различных вариантов, что приводило бы к целенаправленному принятию
решений.
Кейси продолжал свои встречи два раза в неделю, пока не достиг нескольких
месяцев трезвости, и после того, как у него вошло в привычку посещать собрания
АА каждую неделю, Брайтон предложил, чтобы они встречались один раз в неде
лю. Жизнь Кейси стала менее центробежной, перестала быть фиксированной на
пьянстве, покупке алкоголя и сокрытия его от других. Его горизонты расшири
лись, и его мир стал шире. Его жена не сразу поняла и приняла то, что происхо
дило, она пыталась получить контроль над ним и удержать его от изменений (она
призналась, что не была уверена в том, что отношения будут продолжаться, если
Кейси больше не будет нуждаться в ней и в ее предостережениях). Но они стали
работать в терапии над этими проблемами отношений. Кейси продолжал ветре-
чаться с Брайтоном, а затем сделал их встречи более редкими, так как он перешел
на последнюю стадию программы выздоровления.
5. Гештальт-терапия в работе с зависимыми клиентами

Терапевтический процесс в гештальт-терапии включает понятия феноменоло
гии, диалога, поля и эксперимента (Brownell, 2010а). Это верно и для применения
этого подхода к работе с зависимыми клиентами. В практике гештальт-терапии
задействовано исследование и развитие возможностей клиента в цикле контак
та, его контактирование и саморегуляция
,
* качество отношений между клиен
том и терапевтом, расширение отношений клиента вне терапии, высокая оценка
развития и другие элементы поля, оказывающие влияние на результаты
.
** И все
это делает более выносимой тревогу, которую создает контактирование и эмпи
рическая работа.
Malcolm Parlett (2000) описывает те способности клиента, на развитие которых
влияет психотерапия:
1) способность пробовать новые вещи и становиться более творческим в удов
летворении своих потребностей (экспериментирование);
2) способность больше контактировать со своим телом и чувствами, которые ин
формируют о контакте с окружающей средой;
3) способность распознавать и оценивать свой опыт self;
4) способность к построению отношений;
5) способность брать на себя ответственность за свои собственные поступки, в
том числе выбор, сделанный клиентом, и естественные последствия принятия
этих выборов.
Исследования показали, что использование мотивационного интервью (ИМ)
и осознанности в борьбе с наркозависимостью
*** является успешной практи
кой. Мотивационное интервью работает в тупиковой ситуации между поляр
ностями срыва и выздоровления. Оно помогает клиенту решить эту тупиковую
ситуацию, исследуя его собственные субъективные переживания и фигуры ин
тереса в непредвзятой манере, которая совпадает с модифицированным фено
менологическим методом и диалогическими отношениями в гештальт-терапии.
Было обосновано, что ранняя постановка целей выздоровления — в начале те
рапии — особенно способствует положительным результатам. Кроме того, такой
критерий, как приверженность терапии согласуется с парадоксальной теорией
изменений в гештальт-терапии, которая гласит, что люди меняются с помощью
актуализации себя в текущем моменте и принятия того, что есть сейчас, а не с по
* Это можно оценить с помощью нейропсихологической диагностики исполнительных
функций. Если клиент употребляет наркотики или алкоголь в течение некоторого време
ни, то могут возникнуть трудности в текущих неврологических возможностях клиента.
** Итоги исследования показали, что динамика поля, иначе называемая экстра-терапевти
ческим фактором, вызывает около 40% изменений, в то время как на фактор терапевти
ческих отношений приходится около 30% таких изменений.
*** Отсылаем читателя к третьей главе «Воля к изменению» в книге Gestalt Therapy for
Addictive and Self-Medicating Behaviors (Brownell, 2011a). В научной литературе, связан
ной с данной темой, существует обширное описание процедуры мотивационного интер
вью и его использования среди гештальт-терапевтов.
мощью попыток жить с целями, связанными с будущим — с тем, что еще предсто
ит. Таким образом, положительные результаты при использовании мотивацион
ного интервью, полной осознанности и критерия приверженности терапии могут
быть применимы в гештальт-терапии при работе с зависимостью от психоактив
ных веществ.
Гештальт-процесс уже давно ассоциируется с осознаванием и отслеживани
ем феноменологического поля клиента, утверждая, что все, что имеет влияние,
связано с текущей ситуацией. Гештальт-терапевты, работающие с зависимыми
клиентами, должны не только понимать воздействие поля, они также должны
сознательно и стратегически выступать посредниками на уровне поля, чтобы ока
зывать поддержку и влияние, работая в мульти-системной модальности расшире
ния мироощущения, горизонтов, а также предоставлять ресурсы выздоровления.
У них, возможно, возникнет необходимость проводить консультации с другими
поставщиками услуг в интересах своих клиентов.
Современная гештальт-терапия избежала участи психологической парадигмы,
сосредоточенной исключительно на интрапсихическом конфликте клиента, ин-
троектах и субъективном опыте. Сейчас много говорят о характере взаимоотно
шений между клиентом и терапевтом и о положительных результатах, связанных
с такими отношениями. Тем не менее, бегство от парадигмы, сфокусированной на
одном человеке, выходит за рамки диадического характера терапевтических отно
шений, и распространяется на общую ситуацию или поле. Таким образом, тера
певт может найти себя, работая с сетью самопомощи и поддержки, в которой их
клиенты проявляют активность. Терапевт может адресовать свои усилия тем, кто
противоборствует выздоровлению клиента — например, друзьям, которые ассо
циируются с употреблением вещества, — и тем, кто способствует прогрессу кли
ента. Терапевтам также часто приходится работать с членами семьи, чтобы вли
ять на деструктивную созависимую динамику в семейных отношениях клиента.
Гештальт-терапевты работают, чтобы расширить жизненный мир клиента, и
это уводит процесс за пределы одномерного исследования субъективного опы
та клиента.
Терапия с зависимыми людьми должна быть многомерной и мультимодаль
ной. Она должна включать в себя терапию тела, души, духа и социальной среды.
Через социальные навыки обучения терапевты могут облегчить общение после
длительных периодов относительной изоляции или после пребывания в обще
стве, где употребляют наркотики, и помочь интегрироваться в более здоровые со
циальные системы.
Процесс выздоровления, как и гештальт-терапия, связанная с ним, также вклю
чает в себя духовное измерение жизни человека, и 12-шаговая программа являет
ся типичным примером этого. Это духовная система. Не выходя за рамки данной
главы, укажем, что для развития духовных аспектов выздоровления, гештальт-те-
рапевту может понадобиться поддержка гештальт-ориентир ованных дискуссий
о духовности в психотерапии
.
* Для многих клиентов это является неотъемле
мой частью их выздоровления.
* Например, см. главу 14 «Высшие убеждения клиента. Духовные горизонты» в книге

Brownell (2011а); Brownell (2011b; 2012); Elliott Ingersol (2005); Williams (2006); Brownell
(2006).
6. Другие клинические примеры

6.1. Пол
В последнее время я* работал с Полом — пациентом-политоксикоманом в ам
булаторных условиях. Он употреблял и был зависимым от нескольких препара
тов: алкоголя, экстази, табака, конопли, кокаина, амфетаминов и других веществ
(но не героина). Он все еще был социально интегрирован и все еще имел рабо
ту (занимался винами и продавал их хорошим ресторанам). Он должен был ор
ганизовывать дегустации для своих клиентов, и он нуждался в автомобиле для
работы. Обычно Пол всегда следовал хорошей системе употребления вещества:
немного алкоголя во время работы, ровно столько, сколько было необходимо,
чтобы попробовать вино со своими клиентами — никогда не допивая до дна ста
кана, так что он все еще был в состоянии законно водить машину. По вечерам ко
сячок и еще немного алкоголя, но так, чтобы он был в порядке следующим утром,
чтобы добраться до работы. Его босс был очень доволен им и дал ему ответствен
ную должность в бизнесе. Но в выходные дни Пол злоупотреблял: с вечера пят
ницы до утра воскресенья он обычно был на вечеринках, не нуждаясь во сне из-
за воздействия наркотиков. Однажды в воскресенье в полдень на обратном пути
домой он попал в небольшую аварию: врезался в заднюю часть другого автомо
биля. Оказалось, что в другой машине находились двое полицейских. Они прове
ли контроль употребления алкоголя и наркотиков и были удивлены обнаружен
ными количествами и разнообразием. Пола сразу же лишили водительских прав
и назначили год терапии, прежде чем он сможет получить права обратно, если он
докажет, что не употреблял никаких наркотиков, найденных у него, по крайней
мере, год. К счастью, босс не лишил его работы, поддерживал терапию и, по сове
ту одного из своих друзей, рекомендовал ему обратиться ко мне. Он даже предло
жил заплатить за лечение, потому что чувствовал, что возможный стресс на рабо
те был одним из факторов, приведших Пола к кризису.
В начале терапии пациент рассматривал эту аварию и ее последствия не толь
ко как простое происшествие, но и как возможность для терапии. К этому мо
менту Пол часто думал о лечении, но ему никогда не удавалось достаточно моти
вировать себя. Таким образом, обстоятельства подтолкнули его к решению. Он
казался вполне мотивированным, чтобы уйти от того образа жизни, который его
едва не сгубил. Я изучал с ним его жизнь в пятничные вечера шаг за шагом, так
как мне было интересно, почему он употреблял кокаин и экстази только в выход
ные и не каждый день, а алкоголь употреблял ежедневно. Оказалось, что все его
выходные начинались со злоупотребления алкоголя в барах. И в этом состоянии
алкогольного опьянения он начинал чувствовать потребность в других наркоти
ках. В качестве эксперимента я предложил ему отказаться от алкоголя в течение
всего двух недель, и посмотреть, что произойдет. Он согласился на это. Это было
трудно для Пола, потому что он должен был справляться с дегустациями таким
образом, чтобы клиенты не догадались, что он сам не пробует эти вина. Пол сде
лал несколько открытий: как много пьют другие сотрудники на его работе (за ис
* Этот и последующие два примера взяты из клинической практики Петера Шультеса.

ключением босса); легко не употреблять другие наркотики, когда не пьешь ал

коголь, потому что в этом случае он не чувствовал никакой потребности в них.
Таким образом, мы пришли к выводу» что алкоголь — это самое опасное для него
вещество, и я пытался понять вместе с ним, мог бы он себе представить жизнь
без алкоголя. Пол согласился попробовать не употреблять алкоголь, по крайней
мере в течение года, пока он не получит свои водительские права обратно, а за
тем будет пытаться пить, контролируя себя. Он надеялся, что с помощью терапии
он сможет достичь точки, где это окажется реальным. Он действительно перестал
пить и, кроме того, он также перестал употреблять другие наркотики (кроме таба
ка). Пол изменился, стал более открытым в выражении своих эмоций, так что мы
смогли поработать над событиями его жизни, его семьи (он жил в доме родите
лей после развода с матерью своего ребенка, которая запретила ему навещать его)
и другими темами, стоящими за его способом наркотизации и игрой в «жесткого
парня». Через несколько месяцев он неожиданно пропустил сеанс терапии. Я пы
тался связаться с ним по телефону, но он не брал трубку. Через три недели он сно
ва позвонил и попросил записать его на прием. У Пола был рецидив, и он скры
вался в изолированном домике в горах, чтобы побыть наедине с собой. Он даже
не сообщил своему начальнику, он просто не вышел на работу. Чувство стыда и
разочарования из-за срыва не позволили ему позвонить мне, своему боссу и ро
дителям. Оказалось, что он находился под давлением на работе. Босс прекратил
оплачивать стоимость лечения, потому что Пол сказал ему, что он должен прекра
тить употребление алкоголя в качестве своего нового образа жизни. На следую
щем этапе терапии Пол снова прекратил употреблять, и мы сосредоточились на
его ситуации с работой. В итоге он нашел другую работу. Когда Пол сказал об этом
своему боссу, тот был очень рассержен и заставил его почувствовать вину за уход
после того, как тот его так долго поддерживал. Пол оставил эту работу, и этот шаг
был хорошим изменением, так как он больше не был в контакте с алкоголем. Ему
также удалось наладить отношения с бывшей женой и начать видеться со своим
ребенком (стало ясно, что не было никаких оснований больше ограждать от него
ребенка). Через год он был осмотрен врачом-специалистом с целью подтвержде
ния того, что он поддерживал трезвость, и для того, чтобы получить обратно свои
водительские права. В этот момент Пол прекратил терапию. Казалось, он надеет
ся» что сможет оставаться чистым и быть счастливым с теми изменениями, кото
рые произошли в его жизни. Пол сказал, что его жизнь изменилась к лучшему. С
тех пор я не получал от него новостей, и не знаю, хороший это знак или плохой.
Важным аспектом терапевтических отношений для Пола была поддержка от
кого-то, кто был бы критичен и честен с ним, и кто поддерживал его в выражении
эмоций и потребностей в те моменты, когда он отказался от маски безразличия
по отношению к своей жизни. Полу нужен был кто-то, кто поддержит его в жиз
ненной необходимости увидеть то, кем он является, увидеть, что он, как и каждый
человек, достоин быть любимым. Это был новый опыт в его жизни сына имми
грантов, поскольку он никогда не был по достоинству оценен в школе, в группах
сверстников или в своей семье, где его успешный отец предпочитал демонстриро
вать, что его сын никогда не достигнет его уровня.
6.2. Клаудия
Клаудия, женщина в возрасте около 40 лет, была женой известного врача. К
тому моменту, когда она пришла в терапию, они были женаты в течение несколь
ких лет и имели двух детей 7-ми и 9-ти лет. До замужества она работала медсе
строй, но отказалась от своей профессии, чтобы полностью посвятить себя дому
и заботе о детях. В то время, когда она начала терапию, она помогала мужу в рабо
те, заботясь об административных аспектах его медицинского офиса. Она не по
лучала за это деньги. Она делала это потому, что ее дети больше не нуждались в ее
постоянном присутствии, и она хотела быть кому-то полезной.
Клаудия обратилась к психотерапевту, потому что иногда она чувствовала себя
подавленной, уставшей от жизни, и ощущала ее бессмысленность. Она задавала
себе вопросы о целях своей жизни. По сравнению с мужем Клаудия чувствовала
себя никем. На первых сессиях она не говорила об алкоголе, но что-то в ее поведе
нии и в ее способе самовыражения вызвало мое любопытство, и я спросил об ее
отношении к алкоголю. Выяснилось, что ее трудности при утренних пробуждени
ях и приготовлении завтрака для детей (ее муж часто поднимал и собирал детей в
школу, потому что он должен был вставать в это же время), были не только сим
птомом депрессии, но и результатом употребления спиртных напитков накану
не вечером. По вечерам супруги вместе выпивали бокал вина, но у нее появилась
привычка выпивать все больше и больше. Супруги ссорились по этому поводу, но
ни один из них не думал, что придется решать эту проблему с помощью профес
сионала. В процессе терапии мы много говорили об ее чувстве собственного до
стоинства, о моментах изменений в ее жизни, когда она вышла замуж, и теперь,
когда дети стали старше, Говорили и о том, какое профессиональное занятие она
хотела бы иметь теперь. В процессе терапии проявились конфликты из ее детства,
и это также было фокусом нашей работы. Мы продолжали следить за ее привыч
кой выпивать. В каких ситуациях, когда, с кем, с каким эффектом. Клаудия ча
сто пила в кампании, но она сама отметила, что это было в больших количествах,
чем ей нужно, чтобы напиться, и моменты алкогольного опьянения происходи
ли чаще. Она также выпивала, когда она была одна, и потом пыталась скрыть это.
Таким образом, Клаудия перестала скрывать тот факт, что у нее серьезные про
блемы с алкоголем, и что это было связано с ее депрессивным настроением. Мы
также поняли, что употребление алкоголя вызывало аутоагрессию, становилось
для нее разрушительным, и имело последствия для ее семейных и дружеских от
ношений. Однажды Клаудия позвонила мне за полчаса до нашей встречи совер
шенно пьяная, желая отменить сессию. Я настоял на ее приезде, даже если она
была пьяна, чтобы увидеть, что мы могли бы сделать на нашем сеансе. Она при
шла вовремя, но ей было стыдно, и она была действительно пьяной. Я предложил
ей чашку кофе, остался дружелюбным и заинтересованным в ней и спросил, что
случилось, что она столько выпила. Конечно, в этом состоянии мы не могли бы
работать на глубоком терапевтическом уровне, мы просто побеседовали за чаш
кой кофе о том, что она сообщила. На следующей неделе она пришла снова, она
была трезвой. Клаудия рассказала мне, как важно было для нее, что я не выгнал и
не осудил ее. Она не почувствовала себя отвергнутой, а принимаемой даже в этом
состоянии, и ей снова стало немного стыдно. Мы обсуждали возможность обра
титься в клинику для лечения алкоголизма и выясняли, что в этом случае прои
зошло бы с ее депрессивным эмоциональным состоянием. Я сказал ей, что я мог
бы найти клинику, где она была бы в хороших руках. Она была настроена скепти
чески, но, по крайней мере, начала об этом думать. Кроме того, Клаудия колеба
лась, потому что боялась того, что люди в том месте, где она жила, будут думать,
что жене доктора пришлось лечь в клинику из-за проблем с алкоголем. Мы про
должали встречаться, но через несколько недель Клаудия не явилась на прием и
перестала отвечать на телефонные звонки. Через несколько дней она позвонила
мне и сказала, что была в психиатрической клинике. У нее был кризис, она упо
требляла алкоголь и в разговоре с мужем завела речь о самоубийстве. Муж попы
тался успокоить ее и, чтобы не смешивать алкоголь и лекарства, на следующий
день предложил ей антидепрессант. Клаудиа отказалась быть его пациенткой, вы
звала скорую психиатрическую помощь и попросила доставить ее в психиатриче
скую клинику. Я поздравил ее с важным шагом в принятии этого ответственного
решения и согласился с ней, что она должна оставаться там в течение двух-трех
недель, а затем мы продолжим нашу терапию в амбулаторном режиме. Решение
отправиться в клинику, не используя ни мужа, ни мои профессиональные связи,
было серьезным шагом со стороны Клаудии.
После ее четырехнедельного пребывания в клинике мы продолжили терапию,
Клаудия оставалась трезвой. Нам стало легче работать с темами, связанными с ее
желаниями, легче обсуждать, кто она есть, прояснять то, в чем она действительно
нуждается. Симптомы депрессии исчезли без использования лекарств. Клаудия
начала ценить себя как мать, как жену и профессионала: она устроилась на новую
работу, где уже не чувствовала зависимость от мужа.
Этот случай показывает, насколько важны терапевтические отношения и от
ношение терапевта к пациенту в трудные моменты терапии. Мы видим, как тонок
терапевтический процесс, как важно начать наблюдение за привычками, иденти
фицировать их как привыкание, признаться, что употребление спиртных напит
ков вышло из-под контроля, капитулировать и вновь начать с обретения новых
ориентиров. Этот пример также показывает взаимовлияние депрессии и алкого
лизма.
6.3. Некоторые заключительные клинические соображения

Во время написания этой главы я* вспоминал многих пациентов, страдавших
от зависимого поведения. Я оглядываюсь на них с нежностью и благодарностью
за то, что встретил их, имел возможность соприкоснуться с их жизнью и за то, что
был свидетелем изменений в их отношениях с собой и с другими. Иногда эти из
менения являются неожиданными и поразительными. Но мы должны учитывать,
что терапия зависимости, как правило, длительна и не всегда успешна с первого
раза. И, конечно, есть и другие примеры, когда терапия заканчивается неудачей.
Я помню Джека — пациента со сложной биографией — он был жертвой издева
тельств со стороны сверстников. Однажды в ходе терапевтической группы он ска
зал мне: «Вы знаете, что значили для меня мои инъекции, которые я носил с собой
в кармане? Это вроде моей девушки в моем кармане, которая всегда была со мной,
* Петер Шультес.
всегда была готова помочь мне, когда я плохо себя чувствовал. Это так, потому
что найти реальную девушку, которая была бы мне другом, казалось выше моих
возможностей». В терапевтическом сообществе Джек достиг большого прогрес
са, как и в социальном аспекте, но после того, как он сорвался и снова начал упо
треблять, он был задержан полицией, и суд обязал его снова начать терапию, на
этот раз амбулаторно. Он выбрал меня, потому что у него были хорошие воспо
минания обо мне, и он был полон оптимизма, надеясь, что я снова смогу помочь
ему. Он был мотивирован и снова достиг прогресса, но через несколько месяцев
Джек неожиданно перестал появляться, и я не мог найти его. Через три недели я
получил сообщение от социального работника, что Джек умер от передозировки.
Он использовал свой последний шприц героина, сидя в трамвае — так его «под
ружка в кармане» помогла ему в последний раз. Джека нашли, когда он не вышел
на конечной станции, оставшись сидеть в вагоне, повернувшем в обратный путь.
Терапевты, работающие с пациентами, которые серьезно страдают от зависи
мого поведения, должны знать, что в терапии существуют ограничения, что они
не могут спасти всех пациентов или помочь им в получении свободы от зависи
мости. Как было сказано в самом начале, наркотическая зависимость является
смертельным заболеванием, и она не всегда поддается излечению.
В современной психотерапии прерогатива в лечении зависимости от психо
активных веществ принадлежит когнитивно-поведенческому подходу (как и ле
чение многих других нарушений в сфере психического здоровья). Необходимо
исправить это положение. Гештальт-терапия является эффективным подходом,
органично претворяющим и ассимилирующим в ткань терапевтической работы
многие из характерных особенностей зависимости. Эта глава написана с целью
предложить альтернативу. Мы использовали гештальт-терапию в течение многих
лет как интенсивную терапию сопутствующих расстройств в амбулаторной прак
тике при работе с людьми, злоупотребляющими медицинскими препаратами и
зависимыми от наркотиков или алкоголя. Гештальт-терапия является последова
тельным и удовлетворяющим способом терапевтической работы, который спо
собствует углублению отношений между терапевтами и клиентами, страдающи
ми от отсутствия контроля над собой и отчаянно ожидающими изменений.
Натали Касабо (Nathalie Casabo)
Philip Brownell и Peter Schulthess прекрасно описали процесс терапевтической

работы с аддикцией и процесс выздоровления, показали, в какой степени геш
тальт-терапия уместна при лечении зависимых форм поведения. Они подчеркну
ли важное вовлечение терапевта в этот процесс, и мой комментарий, исходя из
моего клинического опыта, будет сосредоточен на этой отличительной черте геш

тальт-терапевта.
На примере Кейси и Пола мы увидели, как трудно зависимому человеку спон
танно постучать в дверь психотерапевта. Наркоманы занимаются самолечением
и злоупотребляют приемом медицинских препаратов именно потому, что им важ
но быть самодостаточными. Иллюстрацией этому являются слова Джека, сказан
ные Петеру об инъекции — это подруга, которая всегда в кармане, она готова
помочь ему, как только он почувствует себя плохо. Алкоголизм и токсикомания
часто определяются как патология (Lemay, 1979; Roussaux, Faoro-Kreit and Hers,
1996). В отличие от людей, препарат всегда доступен, успокаивает, придает сил,
создает эйфорию и т.д., и уж тем более не вступает в конфронтацию. Выход за
пределы отрицания и просьба о помощи являются чрезвычайно трудным шагом
для этих людей, привыкших к тому, что они самодостаточны
.
* Таким образом,
первые контакты, запись по телефону на прием или встреча лицом к лицу во вре
мя первой сессии демонстрируют нам, что, как это ни парадоксально, стыд, недо
верие и чувство вины являются неотъемлемой частью их «бытия-в-мире». При
сутствовать так, как пациент не ожидает от терапевта, как это было у Филиппа с
Кейси во время их первой встречи, — это хороший способ «поймать его».
Способ контактирования зависимых лиц — от ощущения к действию
(Clemmens, 1997) — иногда заставляет нас вовлекаться в процесс помимо встреч
с человеком. Схватывание момента, когда наркоман хочет начать процесс выздо
ровления (часто возникшего так же импульсивно, как и употребление, которое
заставляет его пить, нюхать или колоться), может позволить ему эффективно во
влечься в процесс перед тем, как желание выздоровления исчезнет так же быстро,
как и появилось. Так, я иногда создавала взаимосвязь с пациентом с помощью
SMS, когда непосредственная консультация не представлялась возможной.
Кроме того, требование воздержания, предъявляемое зависимому в начале те
рапии, как это было в течение длительного времени во Франции (и до сих пор
иногда встречается!) контрпродуктивно, хотя, очевидно, более глубокая работа
не может быть сделана во время массивной интоксикации. Проведение консуль
тации, даже с сильно пьяным человеком, как это делал Питер с Клаудией, кажется
важным для меня, несмотря на возможные эксцессы, и мы должны понимать, как
их контейнировать. Часто зависимый пациент быстро отказывается от желания
получать помощь, если он чувствует осуждение и / или если с ним обращаются,
как с ребенком. Ощущение того, что их принимают такими, какие они есть, в том
числе в состоянии алкогольного опьянения, усиливает терапевтический альянс и
позволяет достичь новых этапов. Для терапевта необходимо придерживаться те
рапевтических рамок и, в то же время, быть способным гибко их пересматривать.
Например, сессии с одним из моих пациентов проходили у него дома. Он страдал
агорафобией и не выходил из дома в течение года. Его созависимые жена и сын
приносили ему алкоголь и табак. Это был большой шаг, когда через три месяца
* «Ни один человек, ни одна женщина, ни поэзия, ни одно литературное произведение

или художественная картина не могут заменить алкоголь в том, что он дает человеку —
иллюзию величайшего творения». Marguerite Duras, La vie materielle, p. 22 (вольный пере
вод).
после начала терапии мы стали во время сессий прогуливаться по окрестностям

его дома, и еще одним шагом стало то, что он смог один прийти ко мне в офис.
Для обоих, и для специалиста по работе с лицами с алкогольной зависимостью,
и для психотерапевта важно оставаться доступными для контакта. В самом деле,
многие люди приходят к специалисту по работе с лицами с алкогольной зависи
мостью за советом, не имея намерения начать терапию. Их цель часто состоит в
том, чтобы начать воздерживаться, и они представляют себе, что все их проблемы
будут решены, как только они достигнут трезвости. Но трезвость является необ
ходимым, но не достаточным условием (Clemmens, 1997) для глубокой трансфор
мации, которую они смогут поддерживать. Часто люди, с которыми я начинаю
работать, отказываются регулярно обращаться к врачу или посещать собрания
Анонимных Алкоголиков. Если вы будете настаивать на этом, то есть риск «про
вала» в терапии. В этих случаях я беру на себя обе функции, и во время периода
абстиненции мой телефон включен день и ночь — это необычная практика для
специалиста по работе с лицами с алкогольной зависимостью. В течение некото
рого времени вы должны быть так же доступны, как и наркотик, и быть своего
рода переходным объектом. Эта доступность вне сеансов терапии также являет
ся драгоценной во время «случайных» употреблений алкоголя. Оставаясь в диа
логе, если это возможно во время крайнего дистресса, мы можем иногда предот
вратить рецидив. Действительно, рецидив может быть спровоцирован унынием и
стыдом, а некоторые, как Джек, никогда из него не возвращаются.
Полностью участвуя в ситуации, оставаясь умеренно открытым, гештальт-те
рапевт посвящает себя сотворчеству с пациентом. Пациент, восстанавливающий
ответственность и приобретающий уверенность в своей способности создавать и
поддерживать связи, находит в терапевтических отношениях почву для Следую
щего Шага. И тогда self может раскрыться на границе контакта.
Перевод Ивана Поддъякова.

Глава 20. За столпами Геркулеса.
Перспективы Гештальт-терапии в работе с
*
психозами
Джанни Франчесетти и Маргарита Спаньопо Лобб

(Gianni Francesetti and Margherita Spagnuolo Lobb)
1. Вступление
анная работа является первым этапом в феноменологическом обосновании
Д и объяснении с точки зрения гештальт-терапии опыта работы с психотиче
скими пациентами. Несмотря на то, что существует огромное количество лите
ратуры, описывающей психотический опыт, вклад гештальт-терапевтов более
современный и в то же время единичный (Stradford and Brallier, 1979; Serok et al.,
1984; Harris, 1992; Spagnuolo Lobb, 2002, 2003; Yontef, 2001a; 2001b; Philippson, 2001;
Conte, 2001; Brownell, 2010; Arnfred, 2012).
'В психиатрической нозологии формы психотических расстройств традици
онно подразделяются на шизофрению Kraepelins Dementia Praecox (1903) и ма
ниакально— депрессивное расстройство (Schneider, 1955). Тем не менее, такое
разделение никогда не позволяло раскрыть весь спектр клинических проявле
ний, которые мы определяем здесь как психотический опыт. На протяжении всей
истории исследования психопатологий было найдено много связей между дву
мя основными психопатологиями и другими заболеваниями (например, все со
гласны, что шизоаффективное расстройство является связующим между двумя
вышеуказанными), с большой вариативностью представленными через последо
вательные систематизации, вплоть до текущего DSM-IV-TR (2000). Сейчас в пси
хопатологии возрождается интерес к понятию «унитарного психоза», введенному
Griesinger (1845-1861) и примененному Kraeplin в его более поздней работе в 1920
(Ballerini, 2011) и акцентируется важность аффективных аспектов шизофрении. В
этом русле психозы в шизофрении и в маниакальной депрессии не раздельно су
ществующие понятия, а скорее полярные точки континуума, которые могут при
нимать различные формы у различных людей в различных ситуациях.
Мы основываемся на идее о том, что психотический опыт есть особый спо
соб построения отношений, который может принимать различные клинические
формы и который имеет свои особенности, отличающие его от невротического
опыта. Мы будем работать с тем, что, казалось бы, является общим основанием,
но и в психотическом опыте присутствует в страданиях, характеризующихся по
вреждении или потерей ощущения принадлежности к общего миру. Как правило,
* Первоначально эта тема должна была быть разработана в двух главах, но авторы реши
ли написать целую главу, чтобы интегрировать свои видения и представить всеобъемлю
щий взгляд на данные заболевания.
355
356 Джанни Франчесетти и Маргарита Спаньоло Лобб
эта данность опыта считается само собой разумеющейся, и в психотическом опы

те не рассматривается как проблемная или недостающая область. Потеря здра
вого смысла является следствием сенсорных и перцептивных способов поведе
ния, которые влияют на проблемы в дифференциации Я-Ты за счет постоянного
первичного слияния. Недавние исследования в области неврологии (Ebisch и со-
авт., 2012) обнаружили, что первые признаки шизофрении связаны с дисфункци
ей в проявлении изолированности, нарушением работы зон мозга, участвующих
в формировании глубинных, архаических ощущений и играющих решающее зна
чение в различении опыта, принадлежащего Я и Ты*. Эти данные подтверждают
идею, широко распространенную в гештальт-терапии, что психотический опыт
изначально является расстройством структуры слияния, в котором Я и Ты еще не
разделены, и чувство совместного созидания и совместного разделения, «being-
with», не представляется возможным.
Следовательно, мы будем понимать эти переживания как выражение изменен
ного отношения к окружающей среде, начиная от невозможности дифференциа
ции себя (шизофренический тип) до невозможности ощущать себя включенным
(меланхоличный тип), со всеми оттенками и пересечениями, лежащими меж
ду ними. Среди различных клинических форм, существующих в психотическом
опыте, кроме шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, есть и другие
психотические расстройства шизофренического типа ,
** а также шизоидные и
шизотипические расстройства личности
.
***
* Эта трудность, по-видимому, коррелирует с уязвимостью генетической или, возможно,
эпигенетической природы данных заболеваний (передаются генетически, хотя зависят от
жизненного опыта родителей).
** В DSM-IV-TR шизофренический тип включает в себя 1. Шизофрения; нарушение со
храняется в течение не менее шести месяцев, в том числе по крайней мере один месяц
симптомы находятся в активной фазе (например, два или более из следующих симпто
мов: бред, галлюцинации, невнятная речь, грубо дезорганизованное или кататоническое
поведение, негативные симптомы). 2. Шизофреноформное расстройство: характерны
те же критерии симптомов, что и для шизофрении, с тем исключением, что продолжи
тельность короче (от одного до шести месяцев) и нет никаких нарушений в социальном
функционировании. 3. Кратковременное психотическое расстройство: когда симптомы
сохраняются в течение более одного дня и полностью прекращаются в течение одного
месяца. 4. Шизоаффективное расстройство: где эпизод изменения настроения протека
ет вместе с активной фазой симптомов шизофрении, до или после этого по крайней мере
две недели сопровождается бредом или галлюцинациями при отсутствии симптомов из
менения настроения. 5. Бредовое расстройство: когда ненормальные заблуждения при
сутствуют, по крайней мере, один месяц при отсутствии других симптомов шизофрении.
6. Общее психотическое расстройство: появившееся под влиянием другого человека,
страдающего от заблуждения, связанного с другими заболеваниями. 7. Психотические
расстройства вследствие общего заболевания: где психотические симптомы являются
прямым физиологическим результатом общего заболевания. 8. Наркотическое психоти
ческое расстройство: где психотические симптомы непосредственно вызваны веществом
или злоупотреблением наркотиков, интоксикацией. 9. Психотические расстройства, не
указанные в списке (NOS): психотические случаи, которые не соответствуют критериям
симптомов любого конкретного расстройства по категориям.
*** Многие авторы подчеркивают, что в точках соприкосновения или перекрытия шизоф
ренического расстройства другими личностными расстройствами отсутствуют острые
симптомы (subapophanic шизофрения — значит, без явных симптоматических проявле
ний) (Blankenburg, 1971; Ballerini), в то время как МКБ-10 классифицирует шизотипиче
ское расстройство как шизофрению, а не расстройство личности (Who, 1992).
20. За столпами Геркулеса. Перспективы Гештальт-терапии в работе с психозами 357
Цель этой главы — очертить перспективы опоры на положительные значе

ния особенностей чувств в психотическом опыте в рамках гештальт-терапии и
предложить общие принципы терапии для клиентов, больных шизофренией, или
имеющих шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Предлагаемый
нами подход основан на исследованиях последних десятилетий, которые вывели
на первый план отношенческое феноменологическое поле как конституирующую
матрицу субъективности; существенный вклад в это внесла также гештальт — те
рапия (Wheeler, 1991; 2000; Staemmler, 1997,2002, 2006; Spagnuolo Lobb, 2001; 2009;
2011; Yontef, 2001a; Robine, 2003; Wollants, 2008; Jacobs и Hycner, 2009). Мы не будем
касаться этиологии этих переживаний, то есть причин, которые приводят к пси
хозам, опираясь на предположение, что биологическое и отношенческое являют
ся нерасторжимыми основаниями опыта, и что полемика между генетическими
и культурными влияниями в значительной степени отложена в сторону. Мы счи
таем, что такой подход и понимание того, что он дает, может пролить свет на по
лезные элементы для психотерапевтов в их встречах с психотическими пережи
ваниями. В заключение мы приведем несколько клинических примеров работы
с пациентами шизофренического типа с представлением модели вмешательства
в психиатрических учреждениях, оставляя обсуждение клинического опыта ра
боты с маниакально-депрессивными психотическими больными следующим гла
вам. ...
2. Терминологические пояснения
В процессе обсуждения мы столкнемся с терминологическими вопросами, ко
торые постараемся прояснить. Тем не менее, мы понимаем, что, учитывая слож
ность предмета и его философские последствия, несмотря на сделанные термино
логические пояснения, некоторые условия останутся неоднозначными, а другие
будут проясняться лишь в ходе обсуждения.
2.1. Self/живой мир

В «Гештальт-терапии» (Перлз и др., 1951) авторы говорят о поле организм / сре
да, используя термин, введенный гештальт-психологами, в частности, Гольдштей
ном (1939, 1940). Эта пара слов поддается, однако, описанию от третьего лица, то
есть описанию извне взаимодействия организма с окружающей средой. В фено
менологической литературе термины Я/Мир часто используются вместо преды
дущей пары с той же целью, однако, «Я» представляет собой термин, имеющий
слишком много различных значений в психотерапии, поэтому мы считаем, что
его использование влечет путаницу. При ссылке на первое лицо — на опыт изну
три, то есть на субъективный опыт быть «я» отдельно от «мира» — мы будем гово
рить об областях Self / живой мир, предложенных Dan Bloom (2011). Термины Self
I живой мир выражают тот факт, что феноменологически Self и мир могут встре
титься на границе контакта. Тем не менее, неоднозначность остается в том, что
этот термин также отражает несводимые концептуальные сложности: Self возни
кает вместе с миром, и в то же время это та функция, которая создает различия и
связи. Таким образом, мы будем использовать термин « Self» в его первоначаль
ном значении, как это определено в теории гештальт-терапии, чтобы обозначать

возникающую функцию контакта, а не структуру или Я. Это та Seif, которая воз
никает в результате контакта, и которая генерирует опыт (Spagnuolo Lobb, 2001;
2005; 2011).
2.2. Доперсональное измерение опыта

Второе слагаемое, которое мы хотели бы представить, это доперсональное (pre
personal) измерение опыта. В этой работе мы столкнемся с измерением опыта, ве
личиной, непривычной для применения Под обыденным опытом мы подразуме
ваем опыт, который позволяет нам считать само собой разумеющимся тот факт,
что мы являемся частью общего мира. В обыденном опыте мы живем в мире, со
стоящем из объектов и лиц, которые отличаются от нас и существуют отдельно от
нас, и с которыми мы устанавливаем отношения (компьютер, стол, друг, дерево и
т.д.). Однако, есть еще один способ получения опыта, который мы назовем допер-
сональным. Этот аспект опыта выступает как показатель только в определенных
условиях, хотя всегда присутствует в фоне. Именно этот доперсональный аспект
является важным для понимания психотического опыта в клинической практике.
Мы позаимствовали термин «доперсональный» от Wilber (1981), который ис
пользует его для обозначения преждевременного опыта у детей, где seif еще не
имеет четких границ с миром
.
* Тем не менее, мы не преследуем цель обсуж
дения детского опыта, и мы будем использовать этот термин в узком смысле для
обозначения радикального измерения, в котором постоянно возникает опыт: это
корень завершения гештальта (Gestaltung) в процессе совместного создания опы
та.
Чтобы еще лучше обосновать концепцию, можно провести аналогию с физи
кой. Ньютоновский мир состоит из дискретных стабильных объектов, которые
взаимодействуют друг с другом в соответствии с законами, обеспечивающими их
предсказуемость. Но в физическом мире есть субатомное измерение, в котором не
существует определенных границ объектов, здесь происходит постоянный обмен
между материей и энергией, постоянный, непрерывный, с головокружительным
движением, областью непредсказуемости, которая далека от той стабильности,
которую мы знаем. Подобно тому, как этот субатомный мир постигается только
в определенных экспериментальных ситуациях, хотя он присутствует в каждый
момент времени, мы можем обнаружить доперсональный аспект только в опре
деленные моменты. Например, когда мы сталкиваемся с психотическим опытом.
* Доперсональный уровень опыта ссылается на возникающий self, описанный Штерном

(1985) в течение первых двух месяцев жизни ребенка. В это время детского развития, нет
чувства self, и ребенок не отличает себя от мира, а, скорее, он переживает процесс станов
ления Self, который в данный момент является фигурой. Это неопределенный эмпириче
ский базис, который присутствует во всех наших переживаниях, во всей нашей жизни.
Этот аспект опыта является невербальным и дословесным и, таким образом, по выраже
нию Штерна, он имплицитен (Stem, 1985, 1998), Наше предложение использовать термин
«доперсональный» таким образом, соответствует этой концепции, так как это уровень
опыта, котрый возникает как фигура в первые месяцы развития ребенка и который оста
ется фоном как основа опыта и как возможный способ переживания в течении всей жизни
3. Отношенческая установка субъекта
3.1. Там, где субъект еще требует утверждения: корень гештальта

Существуют различные способы изучения субъекта. Один из способов заклю
чается в рассмотрении его как данности, как оригинального элемента, который
затем вступает в контакт с миром и другими субъектами. Эта точка зрения, ко
торую Husserl назвал «естественной установкой» (1969), лежит в основе нашего
обыденного опыта, и этого, как правило, достаточно для жизни в мире и взаи
модействия с другими людьми. Это обыденный опыт, вытекающий из здравого
смысла (Stanghellini, 2006), который направляет нас и позволяет нам жить в мире
совместно с другими. Аналогично инженеру, которому необходимо построить
мост, и который использует стальные листы и болты в их нынешнем состоянии,
нет необходимости думать о том, как металл создается на субатомном уровне
при непрерывном взаимодействии между материей и энергией. Однако психоте
рапевт при работе в психотическом поле не сталкивается с определенными, уже
созданными субъектами, следовательно, этот способ рассмотрения вещей не яв
ляется ни достаточным, пи адекватным. Это как если бы инженер должен был бы
работать на субатомном уровне, на котором он должен был бы придерживаться
квантово-механической точки зрения, в которой частицы постоянно появляют
ся и исчезают, и отказаться от ньютоновского видения дискретных стабильных
объектов. Подобно тому, как надо иногда принимать во внимание субатомный
мир, в работе с психотическим опытом мы должны рассматривать дОперсональ-
ный аспект, который не является «продуманным», но является само собой разу
меющимся, — то измерение, которое редко рассматривается, если дело не каса
ется феноменологической философии, и редко представляется проблематичным,
если только мы не говорим о психотическом опыте. Так же, как мы сталкиваемся
с субатомным миром только в определенных экспериментальных ситуациях, так
же мы сталкиваемся с доперсональным уровнем только в неординарных ситуаци
ях, таких как психотические переживания, которые Binswanger не случайно на
звал «Эксперименты природы» (1963). Так же как субатомный мир присутствует
всегда, даже в жестком и прочном металле, доперсональный мир всегда активен
в совокупности опыта. Таким образом, мы должны быть готовы изменить точ
ку зрения и рассматривать поведение субъекта как результат, связанный с дан
ной ситуацией. Эта перспектива рассматривалась Peris, Hefferline and Goodman
(1951), и это то, что мы заинтересованы попытаться использовать, чтобы понять
психотический опыт.
Каковы правила игры в этом доперсональном мире? Основным условием яв
ляется то, что субъекты и объекты еще не определены, то есть они еще не разде
лены четкими границами и находятся в том пространстве и времени, в котором
мы привыкли их осознавать, опираясь на здравый смысл. Рассмотрим эти аспек
ты подробнее.
Трансцендентность субъекта связана не только с тем фактом, что субъект всег
да находится в контакте с миром, но, что более радикально, с тем, что сам по себе
субъект является возникшим свойством, производным от отношений с миром.
Связь между отношениями и субъектом циркулярная и герменевтическая, что оз

начает, что субъект создает отношения и в то же время создается сам. Это па
радоксальный круг, который невозможно разорвать — как рисунки Эшера, на
которых одна рука рисует другую, которая в свою очередь рисует первую. Мы мо
жем только приостановиться на осознавании данного герменевтического круга
(Heidegger, Gadamer
.)
* Это означает, что субъекта следует рассматривать не как
изначальную структуру, которая затем вступает в контакт с миром, а скорее как
феномен, который появляется на границе контакта, в определенном месте или в
определенный момент, в которых человек и мир еще не отделены друг от друга
**
(Maldiney, 2007). Даже этимология терминов напоминает о таком важном пере
ходе, так как sub-jectum и ob-jectum точно обозначают результат действия, кото
рый отделяет две сущности, оставляя одну часть с одной стороны энергетиче
ского потока, а другую — с другой, отделяя то, что раньше было неразделимо. С
этой точки зрения изолирование индивида является упрощением и не позволя
ет увидеть корень полученного им опыта. Способность пренебрегать постоянно
присутствующим допер сон альным миром полезна для упрощения нашей повсед
невной жизни, также как полезно воспринимать дискретные объекты, а не хаоти
ческое движение объектов субатомных.
Данную интерсубъективную точку зрения также поддерживают исследова
ния в области неврологии последнего десятилетия. Например, с открытием зер
кальных нейронов, которые не различают, принадлежит ли опыт себе или другим.
«Интерсубъективность, таким образом, становится «онтологической» основой
человеческого состояния, в котором взаимности определяют существование как
основополагающий способ» (Gallese, 2007).
С этой точки зрения, самая глубокая часть нашего существования состоит из
чувств, находящихся на границе контакта организма и среды. Self постоянно соз
дает и сам создается благодаря опыту на границе контакта (см. Spagnuolo Lobb,
2001;. 2011, стр. 66), «третья сторона» находится на совершенно другом уровне
сложности по отношению к организму и окружающей среде: на уровне, который
не сводим ни к анализу объекта через окружающую среду, ни к анализу объек
та через исследование организма. Вместо этого данный феномен находится в той
точке, в которой непрерывно создается новый опыт, там, где «сейчас» бьет клю
чом (Maldiney, 2007). В этом смысле Self является функцией, через которую мы
извлекаем феноменологию жизненного мира, под которой мы понимаем непре
рывный поток переживаний на до-вербальном и до-рефлексивном этапах. Это
поток подземных вод, доступ к которому мы можем получить, прекратив прислу
шиваться к нашим ощущениям, но переходя на уровень самосознания. Так как он
лежит в чувствах, а «чувствование — это буквально форма общения» (Merleau-
Ponty, 2003), то этот поток не во мне, но между нами.
* Смотри Sichera, 2001

** Эрвин Штраус пишет: «Я меняюсь в той мере, в которой что-то происходит, и что-то
происходит (для меня) в той мере, в которой я готов принять. Настоящее чувствование
не принадлежит отдельно ни объективности, ни субъективности, но обязательно и тому
и другому вместе. В чувствовании и Self и мир разворачиваются одновременно к субъек
ту чувств; к ощущению, полученному человеком и миром, человеком в мире и человеком
вместе с миром» (Straus, 1963, стр. 351).
3.2. Переход от доперсонального уровня к обыденному опыту: два

акта Self
Обыденный опыт, следовательно, не является изначальной данностью, а дей
ствием, которое следовало за особыми стадиями. В частности, как мы вскоре уви
дим, это акт дифференциации и акт соединения. Данное действие является со
вместным творением, обоснование которого лежит в родственной структуре; на
самом деле необходимо, чтобы данные от органов чувств были уменьшены до той
степени, которая позволит появиться возможности сосредоточить внимание на
фигуре, становящейся доступной для социального взаимодействия. Отсюда сле
дует, что мы можем получить опыт разными способами. Например, опыт, полу
ченный под влиянием наркотиков или анестезии, психотических переживаний и
мистических переживаний — у каждого есть свои правила, и мы можем побывать
в качественно отличающихся друг от друга мирах. В психотическом опыте мы мо
жем наблюдать за изменениями на различных уровнях получения опыта. Такие
состояния показывают, что для того, чтобы воспользоваться обыденной формой
опыта, выполняются два действия. С одной стороны, оно закрепляет опыт за си
туацией, а с другой, отличает человека от мира. Эти два действия находятся на
пре-рефлексивном и пре-вер бальном уровне, они происходят без вмешательства
разума, и то, что происходит на этом уровне, не может быть озвучено: оно являет
ся имплицитным по мнению Штерна (Stern и др., 1998b; 2004). Язык, по крайней
мере на Западе, основывается именно на уровне данного акта, используя в каче
стве основы результаты двух действий Self. Язык, с его структурой предложения
предмет / глагол / объект, всегда приходит после получения базисного опыта. Та
ким образом, мы можем сказать, что Self, как она понимается в гештальт-тера
пии, содержит зарождающийся опыт (функция Id), его социальное определение
(функция personality), а также создание фигуры (функция ego).
Эти два действия образуют поле (ground в терминах гештальта), которое мы
считаем само собой разумеющимся, на котором наш обыденный житейский опыт
имеет возможность отдохнуть. В непроблематичной ситуации оно позволяет нам
чувствовать себя живыми, находящимися в пространстве и времени, быть субъ
ектами, отличающимися от мира, а также включенными в мир. Эти действия
можно назвать трансцендентными (говоря в терминах Канта), поскольку они не
касаются содержания опыта, но лишь условия его реализации, предвосхищающей
становление субъекта. Именно эти действия Self позволяют нам постоянно опи
раться на презумпцию Гуссерля, в которой говорится: «Реальный мир существу
ет только на постоянно очерчиваемом предположении, что получение опыта бу
дет продолжаться постоянно в том же структурированном виде» (Husserl, 1969, §
99, стр. 251-252). Это позволяет нам не касаться вопроса о том, что мир переста
нет существовать в ближайшие несколько секунд, в чем, по правде говоря, у нас
нет гарантий. Мы уверены в этом в этимологическом смысле латинского sine сига:
мы просто не касаемся этого.
В Древней Греции Геркулесовы столпы отмечали пределы известного мира.
Действия Self находятся у Геркулесовых столпов нашего опыта. На этой стороне
столпов — все, что мы можем испытывать в качестве субъектов, а с другой сторо
ны, за столпами — все то, что мы возводим, будучи субъектами, это царство но
вого опыта, о котором мы не можем ничего рассказать, и где мы не можем ступить

ногой в качестве субъектов.
Следствием этого является то, что мы живем в обыденном мире именно пото
му, что мы постоянно строим обыденный мир из обыденного поля знаний. Если
бы мы этого не делали, мы были бы посторонними, совершенно одинокими в чу
жом мире.
4. Две связанные стороны опыта

Опыт, таким образом, имеет два различных (хотя одновременно и циркулярно
переплетающихся) аспекта.
• Первый, доперсональный, конструктивный и основополагающий аспект яв
ляется корнем опыта, который стоит до разделения self и живого мира. Этот
аспект изначален, он не приобретается. Это то место, где находится корень
опыта. Как говорит об этом Гудман (Peris, Hefferline & Goodman, 1951), это об
ласть Id в ситуации, а не Id организма или индивидов (Robine, 2011; Wollants,
2008). Это эмпирический и отношенческий аспект. Здесь, в * расплывчатом
пребывании в сенсорном потоке, который до сих пор не представляет себя с
определенными границами, опыт изменяет форму, чтобы стать моим опытом.
• Второй аспект, который мы могли бы назвать личным, вытекает из первого
и течет параллельно ему. Здесь уже достигнуто различие между Self / живой
мир. Существование рассматривается как отдельная тема — чувство бытия,
способность занимать место в мире и ощущение потока времени — то, что
было приобретено, и именно основываясь на этом, появляется аспект контак
тирования, в котором субъект строит контакт совместно с другим субъектохМ,
основываясь на взаимных интенциях. Именно в этой области мы можем вли
ять на наши решения с помощью функции Ego.
Эти два аспекта связаны друг с другом непрерывным герменевтическим кру
гом. Так как всегда присутствуют оба эти аспекта, то когда мы говорим об отно
шениях, мы должны указать, идет ли речь о доперсональном отношенческом из
мерении или о личностном аспекте, в котором два целостных человека вступают
в контакт.
Первый, основанный на опыте, аспект производится молчаливой работой
функции Id в Self и представляет собой поле, на котором лежит наш опыт кон
такта с окружающей средой, то, что сначала воспринималось зарождающимся
и нечетким, а затем прижилось внутри или за пределами нашей оболочки (см.
Spagnuolo Lobb, 2005). Именно благодаря этой работе доказано, что наши пере
живания Ихмеют преемственность и расположены в пространстве и времени, и то,
что мы ощущаем как субъекты, связанно с миром и отличается от него.
**
Во втором аспекте мы находим преднамеренное желание субъекта контакти
ровать. Это, однако, не непрерывное действие, оно возникает только тогда, ког
да возникает интерес, который мобилизует функцию Ego в Self, и разворачива
* От латинского to be in the between.

** Естественно, опыт self является частью целого, и даже функция личности вносит свой
вклад в опыт путем обеспечения контактами.
ется по законам цикла контакта, как это понимается в гештальт-терапии. Этот

цикл благодаря функции Ego (возможность для контакта с окружающей средой
путем идентификации или отделения себя от ее части) позволяет организму стал
киваться с новым и расти (Peris et aL> 1951).
4.1. Доперсональный аспект и концепция *Эндона в

феноменологической психиатрии
Доперсональный аспект, который мы описываем, имеет характеристики, ана
логичные области эндогенности, как это понимается в феноменологической пси
хиатрии, в частности, Tellenbach (1961). В двадцатом веке в психиатрии долго ис
кали причины психоза, но не нашли их ни в биологических исследованиях, ни в
психологическом поле знаний
.
** Таким образом, термин эндогенный был введен,
чтобы указать, что такое заболевание у субъекта должно иметь более глубокие со
матические причины, природа которых еще не известна. Для Tellenbach Эндон яв
ляется моментом опыта, который предшествует становлению субъекта, он пред
ставляет собой фон, из которого выходит субъективность. Эндон не сводится ни
к соматическому, ни к психическому. Это еще одна часть человеческого опыта:
феноменологический момент, который предшествует акту расщепления, произ
водящему, разделяя их, Self и мир. Она не может быть сведена к индивидуальному
аспекту, потому что появляется раныпе, она пре-рефлексивна и пре-вербальна.
Следовательно, она не может быть сведена к внутрипсихическому, к когнитив
ному или эмоциональному измерению человека, который уже видит себя диф
ференцированным. Но она также не может быть сведена к внутрисоматическо-
му измерению анатомического тела (Когрег для немецкой школы) (Galimberti,
2003) . Эндон является относительной структурой, находящейся между телесно
стью и психикой (Merleau-Ponty, 2003); это патический момент с точки зрения не
мецкой школы (Straus, 1963; Leib), Осведомленность гештальта (Spagnuolo Lobb,
2004) , различная медитативная практика, внимательность (Siegel, 2007) и сама фе
номенологическая «эпохе» в различных проявлениях (Merleau-Ponty, 2003; Varela,
2009) — это все те способы постижения опыта в данный расплывчатый и запутан
ный момент и в данном месте (Minkowski, 1933; Blankenburg, 1971; Robine, 2011),
где она возникает до установления того, что такое я, и что такое мир. То, что вос
принимается, не является, тем не менее, именно чувствованием, а, скорее, атмос
ферой; тем, что происходит сейчас, хотя нельзя сказать, чему и какому времени
оно принадлежит. Вместо этого каждый видит себя погруженным во что-то, что
выходит за рамки. То, что такая атмосфера присутствует в психотическом поле,
воспринимаемая пациентом и терапевтом как странные, диффузные ощущения,
не относящиеся к какому-либо конкретному чувственному элементу, не являет
ся совпадением
.***
* Видимо, от греческого endon — внутри, от которого появился термин эндокринный и
далее эндогенный (прим, переводчика)
** См. обзор Aragona (2009).
*** Стоит процитировать слова японского психиатра Bin Kimura (2005, 87): «Безусловно,
это может быть нелегко для восприятия, в своей первоначальной чистоте — реальность
настоящего момента предшествует вербализованному определению «я», эта непосред
ственность «изначальной спонтанности» предшествует разделению субъекта и объекта».
Это понимание выдвигает на первый план теоретическое и концептуальное

строение, которое связывает гештальт-терапию с феноменологической традици
ей психопатологии двадцатого века. Это позволяет гештальт-терапевтам основы
ваться на феноменологическом понимании теоретической основы психиатрии,
которая согласуется с моделью гештальт-терапии.
5. Психотический опыт как нарушение работы функции id

в self в доперсональном аспекте
Это описание дает простор, на котором можно рассмотреть психотический
опыт как нарушение функции id в self, и проложить путь к возможности пони
мать и работать, в психотерапии с психотическими состояниями.
Вернемся к двум актам функции id в self, которые мы описали в главе про до-
персональный аспект. С одной стороны, мы сказали, что основы опыта self в его
трансцендентном корне, через который опыт подключен к потоку жизни и нахо
дится в настоящем времени, с другой стороны, он рисует границу выделения че
ловека из мира, создавая таким образом опыт «я» отдельно от «мира».
5.1. Нарушения в акте закрепления: депрессивный и маниакальный опыт

Если первый акт нарушается, то чувства отделяются от потока жизни, и мы
оказываемся в мире маниакально-депрессивного состояния. Вместо связи мы ис
пытываем пустоту. Естественно, возможны различные степени такой дисфунк
ции, так как функционирование Self снижается потенциально до нуля — точки,
характеризующейся состоянием ступора, в котором ничего не происходит. Это
нарушение id в ситуации (Peris et al., 1951; Robine, 2011, pp. 146ff), которая выпа
дает из сетки субъективности, времени, пространства и интенциональности жиз
ни. При нарушении данной функции уменьшается возможность основываться на
опыте («я ничего не чувствую, ничего не происходит») там, где жизнь течет не
прерывно («время остановилось»), где разгорается интерес («ничего не влияет на
меня, ничего не является значимым») и стимулируется деятельность («я ничего
не могу сделать»), где складывается быть-здесь-вместе («я чувствую себя оторван
ным от всего»). Так как мы непрерывно закладываем основу опыта и неустан
но создаем ситуации, нарушение функции id влечет за собой невозможность со
вместного создания фигуры контакта, и это то, что лежит в основе трудностей в
контакте с пациентом, так как пространство и время терапии протекает, осно
вываясь на спадах и взлетах резонанса, созвучия и диссонанса. Ничего не отра
жается «в-между» (in-between). В конечном счете, ощущение пе-жизни, пожалуй,
самый символический знак меланхолической депрессии — это то, что ясно пока
зывает данное состояние. Даже сильно отличающийся опыт заблуждений Котара
Таким образом, нам нужно сотворить своего рода феноменологическую эпоху языково
го детерминизма, которая охватывает практически всю повседневную жизнь. Аналогич
ным образом цель «кэнсе» в дзен-буддизме, в конечном счете, заключается в том, чтобы
понять эту «здесь и сейчас» реальность. Это ни пустые гипотезы, ни мистические иллю
зии, но [...] реальность, которую можно увидеть, если человек принимает ее. Без веры в то,
что реальность бесконечна, нельзя говорить что-либо относительно конечности Я.
— быть ни живым, ни мертвым, не иметь тела и больше не существовать — может

быть понято таким же образом (Francesetti, 2011).
5.2. Нарушения в акте дифференциации: шизофренический опыт

Посмотрим теперь, что происходит, когда нарушается акт дифференциации
seif. Здесь мы попадаем в мир шизофренического опыта, где не установлены раз-
линия и границы между seif и миром и «постоянно подчеркивается предполо
жение, что получение опыта будет продолжаться постоянно в том же консти
туционном стиле», то есть не приобретается безопасность фона. Как описывает
Spagnuolo Lobb (2002, 2003) в терминах гештальт-терапии, то, что происходит за
пределами субъекта, может влиять так же, как если бы это происходило внутри
субъекта, и наоборот. Один пациент через несколько дней после землетрясения
в Абруццо заявил: «Прошлой ночью я видел кадры землетрясения в новостях.
В этот момент я почувствовал землетрясение внутри меня. Что-то обрушилось
внутри моего тела, и я был в ужасе». И наоборот, то, что происходит внутри субъ
екта, может влиять на внешнюю ситуацию. Другой пациент рассказывал: «Вчера
я представил, что моя жена могла бы попасть в аварию. С тех пор мной овладело
неудержимое беспокойство. Я чувствую, что мои мысли могут материализовать
ся». Такое понимание шизофренического опыта согласуется с выводами многих
феноменологических психиатров и может представлять общий знаменатель их
взглядов: потеря естественной ясности self
* (Blankenburg, 1971); проблематич
ное построение субъективности из Aida ** (Kimura, 2005); идиос космос (idios
kosmos) из Dasein-анализа
*** (Binswanger, 1963); потеря жизненно важных кон
тактов с реальностью
**** (Minkowski, 1998) — только некоторые из них.
5.3. Бред и галлюцинации как творческое приспособление

Два наиболее ярких психотических симптома, бред и галлюцинации, являются
попыткой получить какие-то ощущения при отсутствии дифференциации в со
стоянии выключенное™. Бред является творческим приспособлением, которое
строит сеть односторонних и жестких смыслов, недоступных для постижения че
рез совместное построение значений и границ. Бред сужает рамки, изменяя уро
вень общения от нижней границы того, чем можно делиться, до точки невыра-
жения. Это последняя попытка достичь взаимодействия другим путем, который
не разделяется другим, но всегда содержит в себе зерно истины. Бред заключает
ся в попытке придать форму бесформенному, когда функция id сама не в состоя
нии закрепить субъект в мире или отделить от мира. Больной меланхолией сто
* Blankenburg выделяет потерю естественной ясности seif (natural self-evidence) как основ
ное явление шизофренического опыта, то есть теряется здравое убеждение в принадлеж
ности к общему миру, которое характеризует наш обыденный опыт.
** Bin Kimura рассматривает шизофренический опыт как нарушение появления субъек
тивности от Aida — японский термин, означающий промежуточность (распутье).
*** Binswanger называет психотический мир «идиос иосмос», чтобы показать, что он до
сих пор является миром со всеми подразумевающимися званиями, но в то же время ми
ром, который не является общим, от греческого idios, «свой, относящийся к себе «.
**** Minkowski определяет потерю жизненно важных контактов с миром как нарушение,
создаваемое шизофреническим опытом, кладя, таким образом, в основу понимания
страдания отношений мир / субъект.
ит особняком, отдельно от общего мира, в «не-мире». Бред спасает его от полного

крушения, придавая значение (непонятное для других, но, тем не менее, значе
ние) данному опыту — «Я попал в эту ситуацию по ошибке, из-за краха или пото
му что я болен» — больной шизофренией находится отдельно от общего мира в
своем собственном. Бред спасает его от пугающего беспорядка вселенной без гра
ниц путем установления границ (плохо расставленных, но все тех же границ) —
«Там есть я, а еще там есть злые люди, которые преследуют меня» или «Я слышу,
что происходит далеко за километры». Сама форма бреда, которая накладывает
ся на субъект как откровение, исходящее из вещей, а не как продукт ego, выстра
ивает неуместную границу, в результате чего Я уменьшается под важностью мира
(Ballerini 2011, стр. 27). Бред — это действие, которое спасает больного от еще
большей тревоги, когда два акта self не представляются возможными, и которое,
тем не менее посылает другим сообщение — сообщение, которое очень трудно
понять, потому что оно не настроено на общий, совместно созданный (co-created)
язык. Это защитное и творческое явление, которое создает ригидную фигуру, так
как нет возможности совместного приобретения смысла из-за нарушения допер-
сональных связей и дифференциаций. Однако, как мы увидим позже, это отчаян
ная попытка перестроиться и вернуться в пределы Геркулесовых столпов. Галлю
цинации могут быть творческой регуляцией в отношении к объекту, когда что-то
ускользает, и становятся реальностью, на которую можно положиться. Границы
могут быть неточными, но они представляют собой реальность, которая снижа
ет зловещую и беспокоящую атмосферу. Чуть позже будут представлены клини
ческие примеры, принципы клинической работы, иллюстрирующие опыт и эмпи
рические истины, существующие в психотическом поле.
5.4. Клиническая значимость отличий невротического и

психотического опыта
Естественно, что индивидуальный опыт может включать в себя дисфункции
self, влекущие за собой, в различной степени, как невозможность установления
границ, так и невозможность связывания чувств. Как мы уже говорили в самом
начале, психотические переживания могут быть положены вдоль континуума, где
они принимают различные формы. Представленная модель описывает различные
формы, которые возникают на основе изменений действий функции id в self. В
сущности, с нашей точки зрения, все психотические переживания принадлежат
определенному моменту жизненного опыта, который предшествует дифферен
циации Я / живой мир, и который представляет их общий знаменатель. На этом
уровне, однако, могут быть нарушены два акта Self, и они могут быть затронуты
либо индивидуально, либо в различных соединениях и перекрещивающихся ли
ниях.
Пограничный опыт можно рассматривать как ситуацию, в которой приклады
ваются непрерывные усилия для удержания связанности с чем-то и проводится
линия, к которой нужно стремиться, поддерживать и приспосабливать день за
днем и в любых отношениях. Это непрерывный бой на грани построения и раз
рушения границы, жизнь, прожитая в мерцающем свете Геркулесовых столпов.
Фундаментальное значение для терапевта имеет способность понять, в ка

ком измерении опыта пациент находит себя, так как это может глубоко изменить
смысл отношений. Клинический пример иллюстрирует этот момент.
После того, как я спросил ее, как она себя чувствует, пациент — Анто
нелли — остановилась на минуту, чтобы найти ответ внутри себя. Потом
она сказала: «Как камень». То, что я знаю о ее депрессии, заставило меня по
думать об ухудшении, но что-то было не так в этой интерпретации — спо
койный, возможно даже плоский, голос и безмятежность, которую я почув
ствовал в ее присутствии. Я понял, что мы находились в психотическом
мире, поэтому я спросил ее, как это — быть камнем. Она ответила: «Ну...
хорошо. Он там, в реке. Ничто не беспокоит его, он безмятежен». Ответ в
этом смысловом диапазоне являлся сигналом захвата: мир не трогает ка
мень, его границы ясны, хотя и являются жесткими. Конечно, он не явля
ется активным, находясь в реке, но ему удается удерживаться во времени,
сохраняя преемственность и участвуя в получении опыта. Признание фун
даментальным того, что это — завоевание поддержки и признания вместо
попыток спрятаться за неполноценностью, позволило не обесценить и не
потерять такую драгоценную модель родства. Selfуправлял становлением
опыта, в котором Антонелли начинала чувствовать настоящее, чувство
вать себя участником жизни, дифференцированым и не поглощенным.
В соответствии с терминологией гештальт-терапии мы могли бы сказать, что
в неврозе то, что кажется новым, определяется как «не для меня» через функцию
ego, и в этом случае не хватает поддержки функции личности в self. Self не может
творчески приспосабливаться к изменениям в социальных отношениях в связи с
расколом между определением «кто есть я», которое усвоено из предыдущих кон
тактов, и новыми социальными требованиями.
В психозе ego не может выполнить свою работу, так как отсутствует основа
безопасности, вытекающая из ассимилированных контактов (функции id в self).
Таким образом, в психотических ощущениях доминируют взаимодействия, кото
рые вторгаются в «обнаженный» self и таким образом вторгаются в мир (Spagnuolo
Lobb, 2002; 2003).
5.5. Возможность понимания как цель, к которой нужно стремиться

Для Карла Ясперса (1963) непонятность является критерием выявления пси
хотического опыта. Мы хотели бы подчеркнуть, однако, что психотический опыт
является непонятным, поскольку он абстрагируется от поля взаимодействия, в
котором субъект имеет возможность творческого самовыражения, «Сумасшед
ший часто бредит гораздо меньше, чем мы могли бы подумать, возможно, он
вообще никогда не бредит»
* (Minkowski, 1998, 45). Возможность понять, таким
* Приведу отрывок из La schizophrenic Минковского. «Один из первых случаев, опи

санных Юнгом, оставил во мне неизгладимое впечатление. Он касался старой «сумас
шедшей» женщины, которая находилась в больнице в течение многих лет. Она попала
туда еще до директора, помощников и всех медсестер. Никто ничего не знал о ней, ни
кто не приходил ее навещать. Она была не в состоянии рассказать что-либо о своем про
шлом, лишь внешне можно было наблюдать стереотипное и непрерывное потирание
рук. Кожа на ладонях стала толстой и жесткой, как кожа животного. Все всегда знали
образом, ту цель, на достижение которой должны быть направлены терапевти

ческие отношения, движима верой в то, что смысл может быть найден при по
гружении в поле отношений, где пациент и терапевт постоянно создавали бы
взаимодействие (Ballerini, 2011). Тот факт, что в психотическом опыте может при
сутствовать восприимчивое состояние, которое неврологически отличается от
не-психотического опыта, не означает, что человек, страдающий от психотиче
ского расстройства, не выражает беспокойства в отношениях (Francesetti, Gecele,
2009). Напротив, он подтверждает, что психотический опыт, изначально отлича
ющийся от не-психотического опыта, показывает существенные трудности в об
щении, и, следовательно, в поиске отношений, которые в состоянии участвовать
в создании обычного мира, включающего в себя своеобразное восприятие психо
тического мира.
Описание понятности подчеркивает другой аспект этого вопроса: пределы
разговорного языка. Как мы уже говорили, язык имеет ряд универсальных транс
формационных правил (Chomsky, 1969), подходящих для описания опыта после
разделения seif / живой мир. Такое ограничение предполагает определенную сте
пень невыраженное™ в отношении всего того, что предшествует этому разделе
нию и, как мы увидим позднее, представляет собой важный барьер в терапевтиче
ском взаимодействии на уровне психотического поля. Возможно, именно по этой
причине, как заявлял Хайдеггер, правда часто разоблачается безумцами, поэтами,
мистиками и детьми — теми, чьи слова, погруженные в живой мир, в эфемерные,
светящиеся границы, где время и пространство, seif и мир бьют ключом, все еще
подпитываются из нераскрытого источника жизни поколений.
6. Основная клиническая проблема: взаимодействие из

другого мира
Ключевой момент в лечении пациентов с психотическими переживаниями за
ключается в том, что их, основанные на опыте, истины крайне хрупкие (так как
они не укореняются в обычном мире) и непередаваемы с помощью обычных спо
собов, доступных миру Акт терапии состоит именно в том, чтобы найти способ
выхватить правду, несмотря на все трудности, связанные с ситуацией.
Одним из условий для психологического развития детей является приобрете
ние чувства валидности их субъективного опыта. Одним из основных поддержи
вающих механизмов является подтверждение восприятия и эмоционального со
стояния со стороны родительских фигур. Эта регуляция отношений позволяет
seif развить способность построения опыта, ограниченного рамками и связями,
ее именно такой, и привыкли видеть ее в одном и том же месте, повторяющей свой сте
реотипный жест, как заведенный механизм. Одна из медсестер отделения, дольше всех
проработавшая в том месте, все же вспомнила, что когда-то, много лет назад, движения
старухи были обширнее и больше всего напоминали работу сапожника. В то время мед
сестры называли ее «больной женщиной, которая делает обувь». Однажды больная жен
щина умерла. На ее похороны приехал двоюродный брат. Юнг спросил его, может ли он
вспомнить, как заболела его двоюродная сестра. Старик задумался: «Ах, да, я помню»,
сказал он. «Она заболела после большого разочарования: у нее был друг, который бросил
ее.» «Кем был этот друг?» «Он был сапожником.» (Minkowski, 1998, стр. 84)
и воспринимать его, как единственно верный (Stern, 1985; Tronick, 2008; Stolorow,
1999). Если такое подтверждение нарушено, теряется вера в собственные пере
живания реальности (Stolorow, 1999, стр. 130). Пациентов с психотическими рас
стройствами па терапию приводит именно необходимость подтверждения их эм
пирических истин, так же, как невозможность выразить этот опыт на понятном
языке. Их истина исходит из своеобразного восприятия, которое находится в
другом мире, доперсональном, неразделенном мире, и доходит до нас в виде экс
травагантности, ажитации, дезорганизованности, бреда или галлюцинаций. Это
одновременно и попытка передать непередаваемое и способ снижения тревоги
через эмпирическое подтверждение: бред и галлюцинации, на самом деле, явля
ются несомненным фактом. Больной психозом остается верен своей попытке пе
редать свою истину в течение многих лет подряд, несмотря на постоянные неуда
чи. Его истина не может использовать общие слова, потому что она находится в
царстве невыразимого.
Таким образом, терапевт постоянно рискует не понять эмпирические истины
пациента, и каждый раз, когда он это делает, он повторяет негативное подкрепле
ние, что способствует укреплению в терапии психотического состояния. Труд
ность в понимании истины пациента также является защитным способом тера
певта, потому что действительно принятие определения реальности бредящего
пациента означает сомнение в собственной концепции реальности и своем соб
ственном психическом здоровье. Выход из этого тупика заключается в том, что
правда, которую нужно постичь, требует изменений смысла или контекста в сто
рону очевидного. Истина, через которую врач и пациент могут вступить в контакт
— это истина интенциональности, выраженная во взаимодействии. Вот пример.
Коллега ведет группу для психотических пациентов под супервидением.
Ему позвонила мать одной пациентки — Анны, — ион корректно сослался на
правило конфиденциальности врача-пациента. На следующей встрече груп
пы Анна начала сессию как всегда. Это был период, в котором она не страда
ла от бредовых идей, и в целом он был достаточно хорош. После начала ра
боты группы коллега сказал Анне, что ему звонила ее мать. Анна спросила,
о чем они говорили, и он сказал ей правду; она слушала, казалось, совершенно
спокойно. Группа прошла, как обычно, но после нескольких взаимодействий
Анна начала бредить, сказав, что лидер группы контролирует ее, что она не
может ему доверять, что он преследует ее.
Здесь мы видим бред в его зачаточном состоянии. Проинформировав Анну о
телефонном разговоре, терапевт не смог признать, что телефонный звонок мате
ри переступил линию их области взаимодействий, хотя ничего секретного ска
зано не было. Анна не нашла подтверждения своих идей в словах психотерапев
та, который считал, что, общаясь правдиво, он прояснил ситуацию. Вместо этого
фрагмент истины остался неосознанным в доперсональном, оставив Анну с бре
менем необходимости вывести его на поверхность так, как она могла. Интенци
ональность Анны в контакте заключается в поиске признания ее восприятия те
рапевтом, подтверждения того, что необходимо для сохранения ее собственной
целостности и чувства реальности. У терапевта есть два варианта: он может ре
агировать на бредовые обвинения, отрицая их, что увеличит заблуждение Анны,
так как это тот единственный способ, которым она может защитить свою реаль
ность, или он может признать, что контакт с матерью действительно выходит за
границы, выводя на поверхность истину Анны, и четко, с сопереживанием при
знать, что она права. Выбор второй возможности уменьшит бред. Здесь мы пред
полагаем ракурс рассмотрения, при котором психотические явления — это по
пытка сохранить собственную реальность и целостность (Benedetti, 1992; Stolorov,
1999), и который отличается от оригинальной точки зрения Фрейда, согласно ко
торой бред является отказом от реальности. Если терапевт исключает возмож
ность привлечения данной восприимчивой правды, взаимодействие с психоти
ческим пациентом станет потерей идентичности у обоих — и у терапевта, потому
что он строит свою идентичность через акт насилия, который, однако, непроиз
волен и незаметен для него, но который отзовется после встречи в виде душевно
го страдания. Пациент не в состоянии придать понятную форму своей истине, и
если даже терапевту не удастся это сделать, то пациент тоже будет страдать. Имен
но поэтому после сеанса в психотическом поле терапевт может продолжать чув
ствовать себя огорченным, потому что страдания находятся в допер сональном
измерении. Кроме того, терапевт может защитить себя сам, абстрагируясь от от
ношений, объективизируя пациента, отрицая его реальность, и создавая другой
опыт бессилия, одиночества и отчаяния — опыт, который будет столь же невыра
зимым, как и бредовый опыт. Это ятрогенный риск, который постоянно присут
ствует в терапевтическом контакте.
7. Психотерапевтическая практика работы с

психотическим опытом
Посмотрим теперь, как включена концепция психотического опыта в тера
певтическую практику. Для более глубокого понимания аспектов терапии в раз
личных условиях индивидуальной, групповой и общей работы, мы отсылаем
читателя к другим опубликованным работам (Harris, 1992; Yontef, 2001b; Conte,
2001; Spagnuolo Lobb, 2002; 2003; Francesetti and Gecele, 2009; 2011; Brownell, 2010;
Francesetti, 2012; Arnfred, 2012).
Для начала мы перечислим пункты, которые считаем фундаментальными при
работе с психотическими состояниями в шизофреническом спектре. Затем мы
приведем ряд клинических примеров того, как возникает психотическое поле в
терапевтическом контакте, и как психотерапевт должен регулировать особенно
сти своего присутствия, чтобы сохранить свое состояние и уровень поддержки в
терапии. Наконец, мы выделим ряд указаний для работы в психиатрических уч
реждениях.
7.1. Параметры
Важным моментом является выбор параметров. Часто необходим контекст ле
чения, а не только индивидуальные терапевтические отношения, которые могут
быть предложены в частной практике. Даже когда такая возможность присут
ствует, важно, чтобы терапевт был не одинок в работе с пациентами с психотиче-
ским опытом, а осуществлял терапию под супервизией. В самом деле, бывают слу
чаи, когда психотический опыт имеет настолько шаткую основу, что очень важно,
чтобы терапевт имел прочную связь с третьим лицом, которая могла бы стаби
лизировать установки и изменения в терапии. Этот подход можно использовать,
выделив группу параметров в контексте места, где проводится лечение, напри
мер, в психиатрических центрах, либо через двойные параметры, предлагаемые
окружением, благодаря которым можно извлечь пользу из терапевтической по
мощи — например, пациент может находиться на попечении коллеги психиатра
по медикаментозному лечению, или может жить в психиатрической больнице,
или находиться в других соответствующих условиях. Супервизор в виде третье
го лица также имеет принципиальное значение для закрепления терапевтических
отношений, для прояснения опыта, полученного в психотическом поле пациента,
и выведения из него терапевта. Необходимо прояснить и понять каждый пост
контактный синдром, чтобы предотвратить помутнение в разуме у терапевта и
избежать переноса на другие профессиональные и личные отношения.
Другим основополагающим элементом, который необходимо принять во вни
мание, является поддержка семьи в контексте поддержки, оказываемой психо
терапией, образованность ее в сфере психологии и взаимная помощь. Семья, на
самом деле, будет страдать от провалившихся попыток наладить общение. Ей не
обходима помощь чтобы осознавать, что происходит, суметь увидеть возможное
развитие событий, стать способной взаимодействовать с болью одного из своих
членов, принять чувства беспомощности и вины, связанные с неудачами, пере
строиться таким образом, чтобы поддерживать стадии развития различных чле
нов семьи, и обеспечить доступ к финансовой и социальной поддержке, чтобы
сделать возможным все это.
7.2. Работа с фоном

Из приведенных выше пунктов следует, что для применения гештальт-терапии
в лечении серьезных нарушений у пациентов с психотическими расстройствами
мы должны, прежде всего, приспособить принятую перспективу изменений в ра
боте с невротическим опытом. Работая с психотическими переживаниями лече
ние должно начинаться с изучения фона для построения фигуры, в то время как
с невротическими пациентами все происходит наоборот. В самом деле, для не
вротиков процесс познания построен на диалоге между врачом и пациентом и
сочетании фон / фигура, которое, эволюционируя, приводит к «переформатиро
ванию» фона. В психотерапии пациентов с серьезными нарушениями отправной
точкой является создание фона, фигура же появляется позже, в пост-контактной
фазе, в качестве результата терапии (Spagnuolo Lobb, 2002; 2003).
Трудное поле должно стать гостеприимным полем.
Таким образом, принципиальная разница в лечении пациентов с серьезными
нарушениями — это поддержка равноценного внимания к фигуре и к фону. Ко
всему, в рамках чего происходит интервенция (например, к креслу, в котором мы
сидим, к картинам на стенах, или даже к мысли, которая может мгновенно от
влечь нас), в то время как в невротическом опыте, как правило, все само собой
разумеющееся — начало доступа к нему.
Во-вторых, важно достичь в лечении основную экзистенциальную тревогу и

иметь возможность использовать поведенческие инструменты и методы реаби
литации (например, обучать пациентов следить за своей гигиеной и вести себя
— социальные способности, в которых они меньше всего заинтересованы) так,
чтобы это было уместно в терапевтических отношениях. Психотический пациент,
например, готов каждый день принимать душ или прекратить резать запястья
только если он чувствует, что это важно для терапевта, и что терапевт находится
в контакте с его «настоящей» тревогой.
В-третьих, терапевтические отношения должны быть направлены на согласо
вание того, какие взаимодействуют вещи и как, на согласование того, что Штерн
и др. (1998) подразумевали под термином «имплицитное знание», скорее, чем на
анализ архаического опыта или поддержку неизвестного потенциала. На самом
деле восприятие проницаемости границ, качество реляционной «прозрачности»
(см. Spagnuolo Lobb, 2003), благодаря которому пациент чувствует, что он, с одной
стороны, «читаем» терапевтом и, с другой стороны, способен «читать» терапевта,
является основным условием, при котором пациент должен построить основу эк
зистенциальной безопасности, на которую он сам сможет опираться. Если он бу
дет проявляться как личность, способная сознательно выбирать между тем, что
он отождествляет с собой и тем, что является чуждым, он должен сначала ощу
тить, что происходящее на границе не несет угрозу. Как мы собираемся подчер
кнуть в следующем параграфе, каждый раз, когда пациент с серьезными наруше
ниями говорит о нашем отношении, которое может показаться нам неправдой
или даже бредом, например, если он говорит, что мы сердимся или влюблены —
это всегда очень информативно, и, вместо того, чтобы ставить упрощенный яр
лык — паранойя, например, — нужно рассмотреть, что из этого могло бы быть
правдой. «В каком случае пациент мог бы оказаться прав? Как я моту выражать
гнев или любовь в данный момент?» — вместо того, чтобы искать в этом что-то,
что не соответствует действительности. Способность терапевта отвечать на эти
вопросы во многом определяет успех лечения.
7.3. Постижение истины пациента

Когда мы двигаемся в пространстве психотических переживаний, терапевти
ческая работа заключается в том, чтобы понять и поддержать тонкие движения в
меж-телесном измерении. Поле отношений настолько чувствительно, что, пере
фразируя Лоренца (1979), даже взмах крыльев бабочки за окном может вызвать
бурю в пространстве между (in-between) нами. Терапевт нуждается в тонком чув
ствовании, так как работающие в психотическом поле рискуют уйти в пустоту по
добно пациенту, которому они помогают, — в пропасть пространства между, то
есть в бездну и хаос. Терапевту необходимо обратить особое внимание на каче
ство его присутствия, суметь понять, что даже малейшие признаки присутствия
на границе контакта, как драгоценные жемчужины, поддерживают совместное
построение опыта (первый акт функции id в self) и устанавливают границы пе
реживания (второй акт функции id в self). Требует большой тренировки не игно
рировать или недооценивать слабую дрожь, которая появляется в пространстве
между, и которую можно почувствовать через резонансы, созвучия и диссонан-
сы, особенно на телесном уровне. Нужно набраться терпения и верить, что каж
дый опыт такого рода, каким бы малым он ни был, не является незначительным
и должен оставить след. Нужно быть чувствительным к красоте мелочей, мини
мальным жестам, резонансам, которые происходят практически бесшумно. Та
ким образом, терапевт может ориентироваться и обращаться деликатно, уверен
но делать каждый следующий шаг по узкой тропке, выстраивая широкую дорогу.
Нужно верить, что проницательная правда, внесенная пациентом, даже в бреду
или галлюцинациях охватывает, хранит и выражает маленькие кусочки невыра
зимой истины, которые должен понять терапевт. Даже действуя добросовестно и
будучи предупрежденным о риске, терапевт, тем не менее, может стараться защи
тить себя от истины пациента, вставая на путь отрицания восприятия пациента,
усиливая тем самым психотическую интенсивность. Чтобы разорвать порочный
крут, терапевт должен верить, что определение реальности пациента заключает
в себе интенциональность контакта, которая даст новые возможности для тера
певтических отношений. Кризис может быть сигналом истины, которая не может
быть передана, и терапевт должен быть открыт возможности новой точки зре
ния, которая была немыслима до этого момента времени, хотя может показаться
очевидной после понимания. Он также должен выдержать шторм, твердо стоять
на земле, которая создается его собственным телом, верой в жизнь, клиническим
опытом и включением третьего лица — супервизора, — который в таких случаях
становится необходим как никогда.
7.4 Клинические примеры

Давайте взглянем на некоторые клинические примеры, которые демонстри
руют эти подходы
.
* Каждый выбранный случай, в той или иной степени, слу
жит отличным примером. Мы благодарны пациентам за все, чему мы научились
с ними.
7.4.1. Арнальдо
Пациент (Арнальдо) сидел некоторое время в тишине, оперев локти на коле
ни, как будто придавленный ужасной ношей.
«Что случилось, Арнальдо?»
«Я не знаю. Я чувствую, что у меня как будто нет кожи — все ранит меня и
проходит сквозь, во мне нет костей. Сегодня на работе все проходило сквозь
меня.»
Я вздохнул. Его беспокойство, кристаллизовавшееся в его теле, теперь по
висло в воздухе между нами. Я вдохнул это в себя, и это действие поддержа
ло его.
«В другое время, я, напротив, отрешен, и все проходит мимо меня.»
Его взгляд стал отстраненным, опущенным, и он неподвижно смотрел на пол
или вдаль, словно видел сквозь стены нашей комнаты, блуждая в далеких ме
стах.
«Арнальдо...» Я старался вернуть его назад к контакту со мной. Он посмо
трел на меня.
«Попробуй почувствовать свое тело. Что ты ощущаешь?»
* Эти случаи взяты из клинической практики Francesetti.

«Уменя шея болит, и плечи немного напряжены.»

Его ответ был анатомическим, поступающим от тела как от чеяовека-маши-
ны. В невротической вселенной я бы попытался усилить эти ощущения, но
здесь это сбило бы нас с дороги. То, что я хотел увидеть, возникло между
нами — это была его живая меж-телесность, его Leib, его переживание при
сутствия одновременно с чувствованием ситуации и ощущении границы. К
этому моменту мы работали вместе уже два года, и это, наконец, стало воз
можным.
«Что еще ты чувствуешь?»
Его взгляд сфокусировался. Возможно, он ощущал себя несколько встрево
женным. Его шея слегка вытянулась ко мне. Это был момент колебания и на
пряжения, затем он расслабился. Мы дышали.
«Я чувствую себя немного напряженным...»
«Понятно.»
Я кивнул. Я чувствовал в тот момент, что мы создали ритм диалога между
нами.
Музыкальный аккорд прозвучал между нами, мимолетный и эфемерный,
как и в любой музыке. Возможно, это было место, которое многие авторы
называют Аида, «между», что для Bin Kimura является временнЫм, а не толь
ко пространственным «между», как интервал между двумя нотами.
«Как ты ощущаешь свое дыхание?»
«... оно замедляется.»
«Хорошо... (пауза)... И как тебе в кресле?»
«M-м.. Вполне комфортно.»
Мы смотрели друг на друга несколько секунд молча. Что-то происходило
в пространстве между нами. У меня было ощущение, что это что-то между
нами приспосабливалось и старалось попасть в нужное место. Мы медленно
танцевали с нашими телами жизни. Это было чем-то небольшим, что нельзя
увидеть, если мы не найдем время, чтобы ощутить это, будет невозможно по
нять, что это такое, если мы будем торопиться. Это было эстетическое удов
летворение, которое также подсказывало мне, насколько долго может длить
ся этот процесс между нами, и как долго мы будем смотреть друг на друга.
«Ты обеспокоен в данный момент.»
«Нет, не сейчас...»
Пауза... время насладиться моментом, пока он раскрыт и не исчез. Это на
слаждение было грубо неожиданно прервано. Внезапное изменение музыки
застало меня врасплох.
«Но потом? Здесь мне удается отвлечь себя, но затем беспокойство возвра
щается.»
Я почувствовал трещины в нашем контакте. Тревога снова охватила Арналь-
до и забирала его от меня, вдаль от ритма, в котором мы двигались вместе все
это время. Его выталкивало из нашего времени. Так же, как заблуждение вы
падает из колеи, соскальзывает с места.
«Арнальдо, то, что происходит сейчас, это не безумие. Это осознание, что
тело может противостоять тревоге.»
Арнальдо был поражен тем, что я говорю. Он понял и посмотрел на меня за-
интригованно, с намеком на улыбку. Я не упустил его, и ощущение тепла, ко
торое я чувствовал раньше в нашем контакте, вернулось. Мы заново нашли
наш ритм смотреть-дышать-говорить молча. Время снова стало нашим. Мы
позволили нашим телам принимать ощущения с паузами. Тогда мы спокой
но говорили и о других вещах.
В конце сессии Арнальдо пожал мне руку. Впервые я чувствовал в нем теп
ло, мягкость, определенность и твердость. Его глаза улыбались по-новому,
выражали благодарность. Я почувствовал в этом результат большой работы.
Я проводил его до двери.
Арнальдо повернулся и пожал мою руку снова, естественно, его рука все
еще была твердой и определенно способной решить, как пожать мою.
Его рука изучала взаимодействия телесности между нами.
7.4.2. Мария
Второй пример касается другого пациента — Марии, которая на протяжении
многих лет испытывала постоянные психотические переживания, с частыми гал
люцинациями.
Во время нашей первой встречи ее нахождение в контакте со мной немедлен
но создало тяжелую атмосферу, в которой повисло невероятное напряжение,
настрой, в котором все может случиться. Трагедия висела над нашими голо
вами. С минуты на минуту, невообразимо, случится полная катастрофа.
Я дышал ... Я пытался справиться с тревогой и выдержать тяжелую, злове
щую атмосферу, но то и дело внезапное головокружение накатывало на меня.
Я продолжал думать о сессии с другим пациентом, годичной давности, ког
да в какой-то момент я почувствовал, что плыву. За долю секунды я был де
зориентирован, но потом, глядя друг на друга, мы оба поняли, что на самом
деле произошло землетрясение. Именно в такой атмосфере началась сессия
с Марией.
Т: Доброе утро.
М: Доброе утро.
Молчание.
Т: Как вы попади сюда?
М: Моя дочь привела меня... да. Я полагаю, это была моя дочь... насколько я
знаю...
То, как она произнесла эти слова, такие обыденные для нее, что они звуча
ли как припев, погрузили меня в мир, в котором не было ничего неподвиж
ного и последовательного — вихрь хрупких фигурок из папье-маше, которые
приходят отдельно, где действительно и онтологически не существует опре
деленности.
Т: Ваша дочь Анна?
М: Да, мою дочь зовут Анна... насколько я знаю...
Поиск ответов не проходит через тело, как будто пет уверенности ни в памя
ти, ни в опыте, ни в чувствах. Все было возможным, следовательно, не было
ничего приобретенного, и ее ответы шли из размышлений, не имевших кор
ней, которые мы могли бы назвать телом или реальностью. «Насколько я
знаю...» — это все, что человек, не имеющий прямого доступа к опыту, мо
жет сказать, как бухгалтер, который в конце квартала готовит книги и обра
батывает абстрактные данные, не имеющие отношения к материальной тор
говле или объектам опыта.
Я тоже споткнулся. Я спотыкался с ней тысячу раз.
Я вернулся в свое тело, я дышал, я укоренил себя. Я заметил, что когда я де
лал это, она почти незаметно отклонилась назад, как будто хотела облоко
титься на спинку кресла. Я понял через ритм наших резонансов, что если я
укоренял свое тело, она могла откинуться на стуле — небольшая определен
ность для меня, для нас. Это был пример чудесной возможности совместно
го строительства нашего опыта на границе контакта. С тех пор я был в состо
янии лучше адресовывать ей мою материальность.
Несколько сеансов спустя она сказала: «Ну, по крайней мере, одна вещь суще
ствует наверняка: мы сидим здесь, вместе», — и, говоря это, она, наконец,
откинулась назад и уперлась в спинку кресла.
Это не было результатом стратегического взаимодействия и само по себе не
может быть представлено как техника. Вместо этого произошло то, что мы
постепенно совместно создали более обоснованный опыт, чтобы положить
ся на него. Это было то основание, на котором постепенно возник опыт
(наш опыт), и психоза, мало-помалу, становилось меньше.
7.4.3. Лука
Лука был 35-летний мужчина. Впервые придя ко мне на сессию, он вошел с
высокомерным видом, сел и сразу же спросил меня: «Я пришел сюда, чтобы
узнать, сошел ли я сума. Я сумасшедший?»
Вопрос был таким прямым и лишенным всякого основания, что застал меня
врасплох. Прежде чем вдохнуть воздух, я ответил: «Я думаю, мне нужно по
знакомиться с вами лучше, что бы суметь ответить ...»
Мой ответ привел Луку в ярость, он кричал:
«Ты лжец! Я окружен многими из них, но мне все равно: ты тоже лжец. Я хочу
знать, сошел ли я сума. Когда я был маленьким, я отрезал у улиток глаза и из
бил одноклассника. Я хочу знать, сошел ли я с ума! Но ты лжец, лжец!»
Его реакция удивила и напугала меня, но мне удалось не потерять контакт с
необходимостью чувствовать себя, чтобы попять, что происходит. Это вер
нуло мне выдержку, так как он вывел меня из себя. Я чувствовал себя дезо
риентированным, и я понял, что я действительно думал с самого начала, что
Лука был немного «странным», но я откинул свое ощущение, сказав, что мне
нужно время, чтобы узнать его получше. Конечно, ответ был тактичным, но
лживым. У меня уже был готов ответ, хотя я не знал, как сказать ему. В этом
смысле я действительно был лжецом. Так что я сказал ему:
«Лука, теперь я понимаю, насколько важным был ваш вопрос, и неправиль
ным — мой ответ...»
Лука перестал бушевать и внимательно посмотрел на меня. Я продолжал:
«Я просто хочу знать, нужно ли Вам знать ответ сейчас, или я могу отве
тить Вам в другой раз.»
Лука ответил:
«Не сейчас...»
«Ладно», сказал я.
Мы успокоились, и, казалось, мы могли бы начать снова. Отрицание истины,
которую Лука почувствовал в нашем контакте, сводила его с ума. Я спросил
себя, из-за какого опыта отрицания его истины он пришел ко мне.
Лука никогда больше не возвращался к этому вопросу, и мы постепенно по
строили основания, которых было для нас достаточно, чтобы полагать свои
собственные истины. Однажды, например, он спросил:
«Как же Вы хмуритесь сегодня. Что-то случилось?»
«Дайте мне подумать», ответил я.
Я спросил себя, было ли правда что-то не так, но я честно не мог ничего най
ти. Тогда мы поговорили некоторое время, с целью более четко понять, как я
себя чувствовал, учитывая интерес, проявленный Лукой. Но у нас нигде ни
чего не прояснилось, и мы оба остались с неприятным чувством замешатель
ства, с ощущением, что время не движется, что оно неспокойно, как будто
пауза между всхлипываниями. Так что я остановился, прислушался к своим
телесным ощущениям и озвучил возникший у меня вопрос: «А у вас, Лука? У
Вас что-то случилось?»
Это был правильный вопрос, открывающий четкую линию диалога. Интерес
Луки ко мне ухватил то, чему было необходимо появиться. Что-то действи
тельно было не так, но он приписал это не тому субъекту. В процессе кон
такта было невозможно отличить то, что принадлежало ему, и то, что при
надлежало мне, выявляя нарушения в построении нашего доперсонального
аспекта.
Примерно через год Лука пришел на терапию и поднял новый, шокировав
ший меня, вопрос. Он начал говорить, что он боится, что я его убью. Я пы
тался понять, откуда пришла эта мысль. Я спросил, что случилось между
нами на прошлой неделе, но он просто повторил, что он боится, что я его
убью. Так что я попытался успокоить его, говоря, что я не собираюсь за что
бы то ни было убивать его. Лука отреагировал на это уже знакомым мне об
разом: он стал повторять слова с еще большей силой. Он кричал, что я убью
его. Я не шевелился и искал в своем дыхании и в своих ощущениях силу оста
ваться там, где я был; это было очень тяжело. Он казался мне не в своем уме.
Я пытался поместить эту мысль в смысловые рамки, но я был не в состоянии.
Наши встречи продолжались в том же ключе еще две сессии. Казалось, для
меня стало невозможные^ связаться с ним, и было тяжело находиться с ним.
Если я пытался исследовать этот вопрос с ним, он просто повторял те же сло
ва; если я пытался его успокаивать, он приходил в ярость. В какой-то момент
мне удалось настроиться на то, как у Луки могла возникнуть идея смертель
ной угрозы от моих рук. За последний год у него появилась надежда чувство
вать себя лучше, так что идея предательства с моей стороны должна была
быть ужасной. Но как я мог предать его? Я не знал, но я начал ощущать его
тревогу немного сильнее, чем свою. Я сказал ему: «Я понимаю, что если бы
я предал тебя, это было бы ужасно больно».
Лука ответил на новый лад: «Но Вы меня предадите!»
«Ну, тогда нам лучше подготовить себя к этому», — немедленно ответил я.

Лицо Луки зарделось. Бот в чем было дело: никто не может гарантировать,
что предательства не будет. Он пережил предательство бесчисленное коли
чество раз в жизни и был ранен даже в самых интимных отношениях. Лю
бой, которого предал бы отец, мать, или жизнь, знал бы, что каждый спосо
бен на предательство. И снова Лука был прав. Несколько сеансов спустя он
сказал мне:
«Если бы Вы должны были сейчас умереть, вы понимаете, что убили бы меня?»
Такой поворот событий проложил путь к преодолению ограничений тера
певтических отношений, к вопросу о том, как могут существовать истинные
отношения, когда один платит, чтобы увидеть другого, и прежде всего мы го
ворили о конце терапии — далеком, хотя и неизбежном событии. Его фра
за «Вы убьете меня!» выразила интенсивность наших отношений, риски, на
которые шел Лука, и утвердила потребность в них. Интенциональность кон
такта — передача мне его правды — в конце концов была уловлена, и его вос
приятие нашло подтверждение. В бредовых проявлениях больше не было не
обходимости.
Другой фундаментальный скачок в развитии наших отношений произошел
после примерно двух лет терапии. Снова Лука поднял вопрос, который я не
мог понять. «Все предопределено. Все, что должно произойти, уже написано.
Свободы не существует. Все следует по предопределенному пути».
Об этом он сказал с глубоким чувством опустошения. Созданная между
нами атмосфера не оставляла места для жизни, все сейчас было механиче
ским. Один пациент, страдающий сильной формой депрессии, когда-то при
нес в терапию бредовые переживания, похожие на эти; мы постепенно пре
одолели их, возобновляя жизнь между нами. На этот раз, казалось, все было
по-другому. Существовала не только опустошенность, но и своеобразная
подвешенность, как будто, кроме определения своего состояния, Лука ожи
дал чего-то от меня. Снова исследование вопроса никуда нас не привело, мои
убеждения привели только к повышению голоса. Мы опять были в тупике,
я снова был дезориентирован и не в состоянии понять его. Конечно, я мог
вспомнить случаи, в которых мы нашли путь, но реальность этой пустоты
была в этот раз сильнее. Моя память поддерживала меня, но не наставля
ла. Более того, я практически нашел это заблуждение убедительным. Оно не
могло быть разрушено логически — оно уже вполне могло быть написано.
Этот «слайд» в своем заблуждении на самом деле помог мне. Если бы я от
пустил мою презумпцию о существовании свободной воли, мне мог бы от
крыться целый новый мир. Это был факт принятия всерьез его утверждений,
и рассмотрения их как правды, что породило между нами другую атмосфе
ру. В какой-то момент я почувствовал, что наши стулья были слишком близ
ки, поэтому я сказал: «Как насчет того, чтобы отодвинуть наши стулья?» У
Луки изменилось выражение. Казалось, он зарделся и сказал: «О’кей».
С этого момента вопросы о предопределенности пути постепенно исчезли,
и мы снова заговорили. Поворотный момент произошел в три захода: Лука
поднял вопрос о невозможности чувствовать себя свободно в нашем взаи-
модействии, я подтвердил его истину, и я почувствовал, что между нами не

обходимо большее расстояние. Как только это было сделано, был получен
результат, и Лука начал говорить о различиях между нами — различиях в
том, что нам нравится, различиях в наших историях и дальнейших планах.
Лука раньше меня почувствовал, что наша близость и интимность не позво
ляют ему свободно, дифференцировано действовать в пашем пространстве.
Через связь, которая вначале была непонятной, он заботился о себе и о на
ших отношениях.
7.5. Модель гештальт-терапии для работы с психозами в

психиатрических учреждениях
*
Гештальт-терапия, придающая важность процессам в группе и отношениям,
хорошо подходит для психиатрических учреждений.
Начиная с концепции М.Бубера (Buber, 1923) о «пространстве между»
(«betwenness»), терапия обеспечивает анализ отношений в данный момент (про
цесс контакта), что позволяет отслеживать и понимать аспекты патологии и осу
ществлять лечение через диалектические отношения между индивидом и об
ществом. Согласно гештальт-терапии, мы не должны ссылаться на внутренние
(например, супер-эго) или внешние (например, общество) элементы в угоду пред
положению Фрейда о непримиримости взаимосвязи между личностью и обще
ством. Нет необходимости создавать дихотомию между личностью и социумом
(Spagnuolo Lobb и соавт., 1996).
Сегодня можно считать психотерапию — даже в случае пациентов с серьезны
ми нарушениями — способом интеграции индивидуальных потребностей и ощу
щений с социальными потребностями. Эти «потребности» и «социальная адап
тация» являются плодом отношений и, следовательно, достижимы через контакт.
Идея Пола Гудмана о том, что формирование богатого и гармоничного как гре
ческий хор сообщества из индивидуальностей, которые в полной мере самосто
ятельны, возможно скорее благодаря спонтанному общественному самоуправле
нию, нежели наложению внешних правил, является ориентиром для применения
гештальт-терапии в психиатрии.
В настоящее время мы склонны считать, что терапевтический подход к паци
ентам с серьезными нарушениями в психиатрических учреждениях должен быть
направлен на стимулирование поведенческих возможностей, которые выражают
ся на своем собственном языке, через патологическое поведение.
При лечении в психиатрических учреждениях важны аспекты взаимодействия
с двумя отдельными, важными элементами: хроническим (спящим) характером
нарушений (приобретающим социальную роль, определяемую как “нарушение”)
и контекстом лечения (который представлен не одинокой фигурой, но междис
циплинарной командой специалистов и физической структурой, на базе которой
происходит лечение).
Стационарные пациенты в психиатрии часто теряют обычные личные и соци
альные навыки на разных уровнях, в зависимости от индивидуального процесса
деградации. Один человек не в состоянии застелить собственную кровать и ему
* Эта часть главы взята у Spagnuolo Lobb (2003).

помогает другой; следующий человек не способен «настроиться на» нормальный

язык окружающего его мира. В результате долгой истории неудачных попыток
предложение решить ситуацию воспринимается как угроза своему собственному
существованию; иногда это вызвано длительным приемом медикаментов и/или
нахождением в учреждении, которые только усиливают их ощущение личной не
удачи и зависимость от врача или от препаратов; такие люди не могут легко дей
ствовать в нормальной социальной модели поведения.
Что касается второго своеобразного аспекта — психиатрической команды, —
то модель ее поведения должна соответствовать мультимодальному и междис
циплинарному лечению, в которое включены различные уровни (клинический,
психотерапевтический, фармакологический, личный и семейный / социальный),
а также различные профессионалы (психиатры, психологи, социальные работни
ки, педагоги, медсестры и психотерапевты).
В случае лечения психотических пациентов в домашней обстановке важно со
хранить этот базис: экономка или секретарь могут оказывать столь же важное
влияние на лечение, как и психотерапевт. Это своеобразное восприятие психоти
ческих клиентов должно быть принято во внимание психотерапевтом, который
будет рассматривать, например, такую фразу — «экономка сегодня с завистью по
смотрела на меня» — не как фигуру, которую нужно раскрывать и делать более
понятной (возможно, клиент хотел сказать что-то экономке, или это ретрофлек-
сивная проекция на нее), а как озабоченность почвой раздраженности. Возмож
ный ответ терапевта звучал бы так: «Возможно, экономка это не то, о чем вы хоти
те поговорить сегодня. Я улавливаю Вашу озабоченность. Как вы себя чувствуете
со мной? Вы чувствуете себя в безопасности со мной в этой комнате, даже если
ваша экономка показалась вам сегодня плохой?»
В чем действительно нуждаются пациенты с нарушениями — как находящие
ся в психиатрических учреждениях, так и принимаемые частным образом — это
в уверенности, которая приходит в результате долгосрочного взаимодействия с
помощником и окружающей средой. В то время как приватная обстановка мо
жет дать ощущение последовательности с помощью регулярных сессий и личной
стабильности терапевта, психиатрические учреждения часто характеризуются те
кучкой персонала. Как же тогда возможно помочь пациентам в психиатрических
учреждениях построить чувство безопасности, которое может обеспечить только
стабильный физический и эмоциональный контекст? Ответ на этот вопрос имеет
фундаментальное значение для любой психотерапевтической модели, применяе
мой к хроническим больным в психиатрических учреждениях.
Успешное создание для пациентов с тяжелыми расстройствами терапевтическо
го контекста не только в конкретной психиатрической обстановке, но и в более ши
роком понимании духовной культуры здоровья, с которой им придется иметь дело,
требует в качестве первого шага признания глубины природы их индивидуального
опыта. То есть, мы должны выработать единую терапевтическую интенцию (при
обретаемую путем проведения необходимых действий среди сотрудников) и, сле
довательно, обеспечить чувство безопасности, которое является производным от
стабильных отношений. Здесь важно принять общую идею как параметр, который
лечит больного, а не действия одного конкретного сотрудника. Работа пусть даже
отличного психиатра в изоляции может иметь только ограниченный эффект в дол

госрочной перспективе на терапевтическом уровне по сравнению с параметрами,
которые поддерживают лечение с точки зрения человеческих и структурных аспек
тов. Роль психотерапевта должна быть четко определена, как улики у обвинителя.
Поэтому необходимо создать здоровый восприимчивый фон — «колыбель» или
руки матери: серию учебных занятий, которые составляют основу; фон безопасно
сти, который может быть взят на веру. Очевидно, что невозможно дать этим паци
ентам безопасность, которой не было в зачаточном состоянии, но мы можем дать
им новый опыт безопасности, который поможет им сбалансировать интересы в на
стоящем и тревоги, связанные с их прошлым.
7.5.1. Модели терапевтических целей
Как исцеляющая окружающая среда изменяется в восприятии пациента и те
рапевта? В то время как такая линия поведения является основной в лечении лю
бого вида расстройств, в случае лечение психозов она становится, как уже гово
рилось выше, фигурой терапевтического вмешательства.
Первая цель заключается в создании терапевтической среды, способной при
внести здоровый опыт в общество. Так же как начинать следует с экологического
аспекта, разработка установок становится наиболее важным направлением лече
ния, особенно постольку, поскольку она влияет на отношения. В этом контексте
групповые отношения, которые создаются в целостной психиатрической струк
туре, являются основным местом лечения.
После того, как уделено внимание основам в виде терапевтических установок
и терапевтического климата (первая цель, и необходимое условие для любого бу
дущего прогресса в отношениях), для гармоничной дифференциации self мож
но стимулировать другой важный опыт, например, творческую дифференциацию
(вторая цель), восприятие времени и пространства как категории, которая позво
лит сориентироваться и задать ритм самости (третья цель), и ясное и отчетли
вое восприятие собственных нужд (четвертая цель). Эти четыре цели составляют
своего рода терапевтическое путешествие, созданное для людей с психическими
расстройствами. Они являются эволюционными фазами в создании своего соб
ственного обоснованного опыта. Так как они являются целостным приобрете
нием, они также интегрируются друг с другом. Каждый этап представляет собой
гештальт новых возможностей контактов, которые добавляются в гештальт пре
дыдущих приобретений, так же как новые ноты следуют друг за другом в мело
дии, создавая новую мелодию (см. концепцию полифонического развития обла
сти у Spagnuolo Lobb, 2011).
7.5.1.1. Цель 1 — терапевтическая среда

Создание терапевтической среды означает организацию доброжелательной,
обнадеживающей и гибкой системы по отношению к потребностям пациента для
разделения и слияния: достаточно «закрытую», чтобы передать чувство безопас
ности, достаточно «открытую», чтобы дать необходимую поддержку независимо
сти, но также достаточно «гибкую», чтобы приспособиться к попыткам пациента
интегрировать свои внутренние и внешние потребности. Это фундаментальное
необходимое условие, платформа для достижения дальнейших целей. Оно вклю
чает два основных аспекта: физическую структуру, в которой проживается обще

доступная жизнь, и коммуникативную установку, принятую сотрудниками.
Что касается физической структуры, то она должна быть способна выполнять
основные психологические функции (Giordano, 1997): хранение, поддержку, ин
теграцию. Исследования экологической психологии (Fisher и др., 1984;. Bonnes и
Secchiaroli, 1992) выделили другие структурные характеристики, которые долж
ны быть приняты во внимание. Общее коммуникативное отношение сотрудни
ков должно быть рассмотрено, например, с точки зрения их способностей переда
вать эмпатию, осуществлять безусловное принятие, проявлять уважение и быть
конгруэнтными (Franta и Salonia, 1981). Они представляют собой необходимые
и специфические знания для общения с пациентами, имеющими серьезные на
рушения. Важные «гарантии отношений» — это, например, ясность (противопо
ложное путанице, беспорядку), поощрение (рассматривается как вера в организм
в период кризисов тревожности) и абсолютное соблюдение правил (правила как
стены, и перепрыгнуть через них будет означать потерю значимого чувства без
опасности). В этом контексте вербальное взаимодействие сотрудников должно
быть чутким и в то же время нормативным, давая пациенту понять, что он при
нимается как личность — уникальное существо с индивидуальными мыслями и
потребностями, — которая, тем не менее, в состоянии соблюдать правила сооб
щества.
Невербальные проявления со стороны персонала должны выражать привет
ливость (улыбка всегда выглядит мягче, чем сердитое лицо), включенность (эти
пациенты особо чувствуют, если человек «отсутствует») и уважение к границам
(большая фамильярность в общении, чем предполагает статус, всегда путает этих
пациентов, учитывая, что роль, как и правила, должна защищать их от «вторже
ния» внешних элементов). Особое внимание должно быть уделено физическому
контакту, который, очевидно, необходим в контексте внимания к здоровью. Кро
ме того, важно помнить, что мы дотрагиваемся до человека «без кожи», и что лю
бой физический контакт может иметь усиленное отражение.
Отпечаток терапевтической атмосферы передается человеку с момента по
ступления. Общине объявляют заранее о прибытии новых пациентов, и за этим
следует подготовка к приветствию новых «гостей». По прибытии новичков
представляют всем пациентам за чашкой кофе с печеньями. Нового пациента
приветствуют теплыми аплодисментами. Затем человек из медперсонала знако
мит его с группой; за этим следует открытый обмен чувствами, где предлагают и
новому пациенту при желании сказать о том, какие надежды и страхи связаны у
него с этим новым опытом. Благодаря такому моменту гостеприимства, новичок
знает, что он уже считается членом общества, а не просто обладающим истори
ей болезни.
Пример. Однажды новопоступивший пациент по окончании его представ
ления сказал (со ссылкой на хаотичное участие пациентов в ходе встречи):
«Это лучшая организация общей дезорганизации». Гештальт-терапевт от
ветил: «Каждый из вас почувствовал необходимость отличить себя от всех
остальных. В самом деле, никто не продолжал говорить на тему, поднятую
кем-то еще. Вы выступили против своего страха быть стертыми с лица
земли, найдя спасение в индивидуальном хаосе! Этот хаос — сообщество с

живой кровью» (Argentine, 1997).
Это хороший пример того, как гештальт-терапевт может организовать различ
ные отступления, климат и групповой процесс в единый «гештальт» — глобаль
ную, гармоничную и значимую конфигурацию, с которой может идентифициро
ваться и группа, и личность.
7.5.1.2. Цель 2 — чувство творческой дифференциации

Для этих пациентов чувствовать себя положительно отличающимися от дру
гих, уникальными человеческими существами, необходимо, чтобы чувствовать
себя интегрированными с окружающей средой. Другими словами, как только че
ловека принимают, он может начать фокусироваться на себе и признать свою
уникальность. Многие виды деятельности могут способствовать этому откры
тию, как например, в следующем случае.
Я был в группе, которая занималась рисованием. Я попросил участников
сконцентрироваться на себе, на своем дыхании (очень деликатная просьба
для таких пациентов, так как она немедленно связывает человека с его силь
нейшей тревогой). Тогда я попросил их нарисовать на листе бумаги, что бы
они хотели изобразить именно в данный момент. Один человек нарисовал
старого льва, который шел один по пустынному полю; другой изобразил кра
сивое море во время шторма, наполненное бурными волнами, в котором не
было явных лодок, но зато была небольшая полоска, которая могла представ
лять собой лодку вдалеке. Еще один человек нарисовал дерево с очень слабы
ми линиями, в нем чувствовалось одиночество. Я сказал ему, что чувствую
этот рисунок, что он говорит о нем многое. Я также сказал ему, что я уве
рен, он способен сыграть это дерево, если захочет. Так он и сделал: он играл
дерево. Он был настолько погружен в свой опыт, что изменилась вся атмос
фера. Остальная часть группы замерла, глядя на него, как на что-то волшеб
ное. В конце концов, он сказал: «Это я». И группа вдруг зааплодировала. Он
чувствовал себя собой, и после этого опыта он изменился, стал больше уча
ствовать в деятельности группы, его лицо стало более открытым, особенно,
когда он находился перед теми людьми, которые разделили с ним его опыт.
Если вы считаете, что психотические пациенты, как правило, нечувствительны
и не различают, чем отличается человек, находящейся перед ним, от другого, по
тому что они полностью поглощены своими тревогами, то этот опыт показывает,
что они могут более четко увидеть других, когда сами проживают свой опыт уни
кального человеческого существа.
Предоставление стационарным пациентам пространства и времени, чтобы со
средоточиться (насколько это возможно) на себе, открыть свое спонтанное дви
жение к окружающей среде, является терапевтической целью данного этапа. Все
это время терапевты оказывают им необходимую поддержку для завершения
прерванных спонтанных контактов (в этом примере пациент хотел выразить свое
одиночество, рассказать о нем кому-то).
Деятельность, связанная с заботой об окружающем мире, например, уборка па
латы или помещений общего пользования совместно с другими людьми, воспри-
нимается пациентами как необходимость, регулирующая совместную жизнь. Воз

можно, такое поведение также выступает в качестве конкретных обязанностей,
что приводит к альтернативному опыту испытывания тревоги (так как он содер
жит и ограничивает тревогу). Важно помочь пациентам преодолеть свое чувство
неполноценности или предвкушение неудачи с помощью производственной или
социальной деятельности, гарантируя им точку отсчета, которая если не норма
лизует, то уменьшает тревогу.
7.5.1.3. Цель 3 — время и пространство: ритм self

Как только человек способен испытывать свое собственное уникальное суще
ствование, испытывать «я», он готов двигаться, то есть ориентироваться в про
странстве и времени. Когда ребенок приобретает чувство «я голоден, я могу по
дождать маму», ощущения ее самости могут быть размещены в пространстве и
времени. Голос матери, который пытается успокоить плачущего ребенка из дру
гой комнаты, выступает в качестве вместилища беспокойства ребенка. Он запол
няет пустоту в «пространстве» и стимулирует веру во «время». Эмпирическое
измерение времени и пространства и то, как мы ими управляем, придает фор
му «self» чувству «стабильной непрерывности». Благодаря ощущению времени и
пространства, мы приобретаем уверенность в том, что продолжаем оставаться
самими собой, хотя меняется все, как внутри, так и снаружи. (Я помню, когда
моей дочери было три года, она смотрелась в зеркало, надев мои очки и говори
ла: «Я мама», затем надевала футболку моего мужа и говорила: «Я папа». Она сме
ялась над этим интересным открытием: возможностью внешних изменений при
том, что внутри остаешься тем же человеком.)
Эта цель состоит в поддержке восприятия пространства и времени, как эмпи
рических вместилищ, способных руководить несколькими ощущениями и вос
приятиями пациента в чувстве ритма (время) и пространственного положения
(далекий / близкий и т.д.). Это помогает снизить беспокойство, так как у пациен
тов с серьезными нарушениями ощущения, эмоции и общее восприятие проис
ходит путано (без границ Я-Ты, сейчас-потом, здесь-там) и с большой тревогой.
Пациент, который представлял себя одиноким деревом, принимал уча
стие в ежедневной группе с другими пациентами и сотрудниками. Все участ
ники говорили поочередно что-то о полученном опыте. Когда он был готов
говорить, он сказал: «Сегодня солнечно». Гештальт-терапевт спросила себя,
какой может быть отношенческий смысл этого предложения: как солнечный
день был связан с его фактическим существованием в группе? До этого он
предложил себя в группе в качестве грустного, одинокого дерева, и группа при
няла его. Она сказала: «Какими становятся деревья, когда солнечно?» Он от
ветил: «Они тянутся к солнцу. Сегодня я дуб, а не плакучая ива». Терапевт
поддержала его: «В нашем средиземноморском краю гораздо больше дубов, чем
плакучих ив». Пациент встал и раскрыл свои поднятые руки; он продолжал
смотреть вокруг, не смыкая глаз. Он мужественно испытывал себя в каче
стве нового дерева, доверяя окружающей среде в преодолении «нормальной»
тревоги, которую он часто связывал с новизной.
Многие мероприятия, проводимые в психиатрических учреждениях, имеют

периодичный ритм: питание, прием лекарств, рождественская вечеринка, поход
на пляж в летнее время, и так далее. Он помогает пациентам получить чувство не
прерывности, перехода от одного к другому. Важно, что те, кто ухаживает за боль
ными, замечают готовность человека использовать эти категории, чтобы полу
чать опыт и тем самым снижать психотическую тревогу.
7.5.1.4. Цель 4 — дифференциация восприятия собственных нужд

После того, как человек приобрел чувство своей преемственности в меняю
щемся поле, он сделал важный шаг в построении чувства собственной целостно
сти. Эта способность приведет его к дифференцированию своих потребностей от
потребностей других людей для того, чтобы выйти из симбиотического беспоряд
ка, в котором раньше находились self и окружающая среда.
Группа была занята приготовлением для себя обеда. Принятие решения
«что приготовить» в первую очередь подразумевает способность опреде
лить, что хочется съесть (вторая цель), затем оно предполагает рассмо
трение пространства и времени в выборе ингредиентов и понимании вре
мени приготовления (третья цель). Оно также означает необходимость
самостоятельно определить и удовлетворить свои индивидуальные потреб
ности, учитывая то, что предлагает окружающая среда (четвертая цель).
Им помогала сотрудница, которой хотелось приготовить для участников
что-нибудь вкусное. В группе были люди на разных стадиях получения опы
та. Те, кто находился на первой фазе, нуждались в приветливой окружаю
щей среде, с радостью принимая все, чем она бы их накормила (дымящееся го
рячее блюда из спагетти с томатным соусом было бы просто неотразимо).
Некоторые задавались вопросом, хотят ли они спагетти или что-то дру
гое (этап творческой дифференциации), в то время как следующие интере
совались, где купить спагетти и как долго их варить (фазаритма self). Один
из группы, который был далеко впереди в своем терапевтическом путеше
ствии, сказал, что хочет омлет, который хочет приготовить сам. Это пре
красный пример того, как становятся автономными. Гештальт-терапевт
сказала, как сильно она ценит ясность в его заявлении о том, чего ему хочет
ся, и его способность сопротивляться тому, чтобы быть поглощенным же
ланиями других людей. Обратите внимание, что она не стала говорить о его
воле или решимости, которые соотносятся больше с невротической позици
ей, но сказала о его способности чувствовать границы между ним и осталь
ной частью группы, которая в большинстве своем еще находится в психоти
ческом поле.
Готовность следить за собой (личная гигиена, уход за имуществом), проявле
ние уважения к природе — не бросать мусор на землю (вредные привычки часто
приобретаются в специализированных учреждениях), оказание помощи сотруд
никам с уборкой и уважение тех, кто отличается от тебя, — все это важные при
знаки принадлежности пациентов к сообществу в дифференцированном и ком
плексном подходе, без отказа от своей индивидуальности или побега от норм
общества.
В заключение
Устанавливая связь между гештальт-терапией и феноменологической психо
патологией, в данной статье мы стремились расположить психотические пережи
вания в специфическом измерении опыта контакта, как проявления нарушения
функции Id в Self в доперсональном измерении, из которого появляются мир и
субъективность. Таким образом, мы разместили аспекты психотических пережи
ваний в диапазоне, который отличается от понимания человека с натуралистиче
ской или психической точки зрения. Тот момент / место, которое делает психоти
ческий опыт возможным — это аспект, который постоянно присутствует в нас:
доперсональное измерение.
Это помогает нам феноменологически отличить невротический опыт от пси
хотического опыта и соотнести с ними пограничные состояния. Таким образом,
это понимание представляет собой точку зрения, альтернативную биологиче
скому редукционизму, то есть внутрисоматическому подходу, а также психоло
гическому редукционизму, то есть иптрапсихическому подходу, оба из которых
могут уловить лишь тени тех нарушений, которые происходят до отделения «Я»
от «мира», и «тела» от «психики», в дрожащей паутине, созданной живой меж
телесностью.
С психотерапевтической точки зрения, этот подход предоставляет важные
ориентиры для лечения и «нахождения-с» пациентами с серьезными нарушения
ми. Чтобы вступить в контакт с психотическими переживаниями, терапевт дол
жен окунуться в живой мир, где психотический опыт приобретает голос (состоя
щий из телесных и словесных проявлений) и значение. Именно постижение этого
смысла, что является значимым событием, реконструирует общий мир — собы
тие, которое по определению изменяет основу психотического опыта, подталки
вая его к новой почве. «Если терапевт может построить с человеком мост сопере
живаний, значит человек уже не психотик» (Kohut, 1995, с. 251).
Поэтому в данной работе мы пытались пролить свет на мир, который лежит за
известными пределами, за Геркулесовыми столпами: мир, в котором мы встреча
емся с психотическими переживаниями. Для того чтобы сделать это, перефрази
руя Eugen Fink (Merleau-Ponty, 2003, с. 22), мы должны быть готовы «изумиться»
страшной силе, тонкой хрупкости и эфемерной красоте мира, который бурно те
чет в каждом «сейчас».
Гари Йонтеф (Gary Yontef)
Я преклоняюсь перед этим необходимым вкладом в литературу по гештальт-те

рапии в лечении конкретных психических заболеваний. Глава заслуживает более
глубокого обсуждения, чем выделенное мне пространство. Обсуждение функции
16 личности в доперсональном измерении опыта и выделении его из обычного
опыта было превосходным. Клинические примеры демонстрируют превосход
ную клиническую работу и стимулируют к клиническому обоснованию пробле

мы. Тем не менее, у меня есть основания не согласиться с объяснениями, касаю
щимися психотического опыта и различий в лечении психозов и неврозов.
Объяснения психотического процесса

В этой главе психоз описывается как провал «работы функции id в self в допер-
сональном аспекте». «... С нашей точки зрения, все психотические переживания
принадлежат определенному моменту жизненного опыта, который предшеству
ет дифференциации Я / живой мир». Мне нечего добавить к вышесказанному. У
меня нет никаких сомнений в том, что обсуждение первичного слияния является
значимым. Я думаю, что это действительно проблема психотического процесса,
но не единственная причина этого процесса, и я думаю, что дифференциация Я
— Ты для страдающих психическим расстройством сложна, но не невозможна. Я
считаю, что все пограничные нарушения и функции личности проявляются при
определенной организации феноменологического поля.
Попытки объяснить клинические синдромы, используя концепцию гештальт-
терапии, часто были несправедливы к клинической сложности феномена и не
имели достаточной эмпирической поддержки. Эти объяснения часто были раци
ональными, а не доказанными эмпирическим способом. Например, попытка объ
яснить клинические синдромы прерыванием в одной точке цикла опыта или цик
ла контакта. В этой главе есть аналогичная проблема.
Фоновое ощущение того, что субъект не является частью обычного мира, в са
мом деле является частью психотического опыта, что и описывается в этой главе.
Доперсональный опыт действительно оказывает влияние на другие функции Self.
Но другие аспекты психоза, как, например, позитивные и негативные симптомы,
а также искажение и фрагментация, также являются нарушением функций Ego и
Personality и не могут быть приписаны только опыту Id.
Многие больные шизофренией были дифференцированы, но затем потеряли
это в позднем подростковом возрасте. Они теряют это в острых психотических
состояниях, но могут вновь обрести в процессе выздоровления. Эта глава не учи
тывает такой изменчивости.
Понимание шизофренического спектра с точки зрения невозможности диффе
ренциации и меланхолического спектра с точки зрения невозможности чувство
вания имеет некоторый интуитивный резонанс. Но я считаю слово «невозмож
ность» неправильным. Мы всегда находимся уже внутри «поля». Даже чувствуя
себя вне этого мира, мы являемся частью такого эмпирического феномена как
«мир». Больной шизофренией имеет определенный опыт дифференциации, тогда
как меланхолик по-прежнему попадает под влияние окружающей среды и, в свою
очередь, влияет на нее. Я считаю, что объяснительная теория не учитывает весь
диапазон процессов обоих спектров.
Клинический аспект
Я полностью согласен с клиническим аспектом, отраженным в этой статье. Но
я не считаю, что такое отношение подходит только для психических типов. Это
просто хорошая терапия.
Бред и галлюцинации, а также другие клинические показатели, рассматрива

ются как попытки творческого приспособления, а не просто как ошибка. Они го
ворят о важности установления и поддержания терапевтических отношений, ко
торые являются опорой для пациента. Присутствует великолепное обсуждение
организации клинических установок, ценности доброго, чуткого, эмпатическо
го контакта в индивидуальной работе. Я всем сердцем согласен с таким клиниче
ским подходом — как общей клинической установкой.
Я думаю, что часто произносимая фраза «строящийся фон» вводит в заблуж
дение. Строятся отношения, доверие, уверенность, принадлежность, которые ча
сто будут оставаться в фоне, но могут стать фигурами. Это не «строящийся фон».
Это выстраивание поддержки, которая является (неосознанно) основанием и мо
жет стать осознаваемой.
Наша клиническая работа заключается в том, чтобы работать совместно с па
циентом, чтобы сделать понятным то, что не было замечено обычным способом.
Обсуждение в главе лечения психотиков иллюстрирует процесс сосредоточения
внимания на том, что действительно важно для пациента, то, что уже являлось
опытом и то, что имеет важное значение, но не принадлежит к опыту самого па
циента. Это, мне кажется, бесспорно является хорошей терапией. Я думаю, что
понимание диагноза помогает терапевту быть чувствительным, более точным,
более понимающим и более эффективно реагировать на запросы. Но это не дает
однозначного рецепта или алгоритма правильного вмешательства.
Хотя я считаю, что интервенции, представленные в главе, были превосходны
ми и хорошо продуманными с точки зрения индивида, обосновывать эти вмеша
тельства тем, что у пациента есть психическое расстройство и что это не будет ра
ботать с невротическим пациентом, создает рациональный «рецепт» и является
упрощением. У меня есть не-психотические пациенты, нуждающиеся в принятии
выбора, как у тех, о которых говорится в этой статье, и есть психотические паци
енты, которые будут нуждаться в интервенциях, используемых для невротиков.
Авторы считают определяющим для невроза то, что функции ego и personality
определяют новое как то, что «не для меня», препятствуя таким образом творче
скому приспособлению, «кто я есть» из прошлых контактов отделено от нового
социального контекста. В то время как психоз отличается по многим аспектам,
этот процесс является общим.
Основной клинический вопрос заключается в том, чтобы создать диалогиче
ский контакт и выделить фигуру из фона по мере необходимости. Это должно
быть организовано, опираясь на потребности конкретного пациента в конкрет
ный момент времени. Понимание клинических синдромов повышает чувстви
тельность терапевта, но не диктует определенную технику.
В ответ на фразу пациента: «у меня болит шея», терапевт спрашивает, что еще,
и не пытается «усилить эти ощущения». Это и создает глубокий клиниче
ский смысл — не погружаться в первое заявление. Обратить внимание на то, что
еще находится в активном фоне, но еще не стало явным, — хорошо для пациен
тов с любым диагнозом. Я думаю, что процитированное вмешательство было от
личным, но я также думаю, что заявленные обоснования слишком просты. Я по-
дозреваю, что клинические опоры и интуиция терапевта были гораздо богаче и

включали гораздо больше нюансов, чем указано в обосновании.
Интерпретируя образ камня как «завоевание поддержки и признания вместо
попыток спрятаться за неполноценностью» является отличным терапевтическим
отношением — как для невротиков, так и для психотических пациентов. Это со
ответствует современному повороту в гештальт-терапии от более конфронтиру
ющего, театрального и катарсического этапа 1960-х и 1970-х годов назад к отно
шенческой основе гештальт-терапевтической теории. То, что пациент привносит,
то, что пациент испытывает, лучше всего рассматривать в качестве творческого
приспособления, из которого и появляются чувства, а не дефекты, зафиксирован
ные в результате манипуляций. Отношения, предлагаемые для работы с психоти
ческими процессами, слишком хороши, что бы ограничиться только психотиче
скими пациентами.
И, наконец, я вижу эту главу, как воодушевляющее начало и надеюсь на даль
нейшее развитие.
Перевод Антонины Шилкиной.

Научная редакция перевода О.Немиринского.
Глава 21. Гештальт-подход в работе с
депрессивным опытом
Джанни Франчесетти, Ян Рубал

(Gianni Francesettiy Jan Roubal)
«Ад — это там, где нет связей»

(Т.С. Элиот)
ы осознаем, что введение в тему депрессивных расстройств вызовет много

М читательских откликов: ведь это путешествие через заброшенные и болез
ненные земли в человеческой душе. И невозможно столкнуться с этим без того,
чтобы оказаться затронутым этой атмосферой и паутиной. В любом случае из
этих черных дыр может возникнуть свет и новая жизнь. Как писал Александр
Поуп в своей поэме, «войдем со светом осторожными шагами...»
*
1. Диагностические аспекты
В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения позициониру
ет депрессию, как четвертую по значимости наиболее острую проблему сохране
ния здоровья, и предсказывает, что к 2020-му году депрессия будет находиться
на втором месте. Эта проблема охватывает сотни миллионов людей на планете.
20 % женщин и 12% мужчин имеют депрессивные эпизоды в течение жизни, и
15 % людей в депрессии заканчивают жизнь суицидом (Akiskal, 2000). Несмотря
на широкое распространение антидепрессантов, их эффективность остается не
удовлетворительной. От 15 до 30% пациентов в депрессии не имеют положитель
ного результата при медикаментозной терапии антидепрессантами.
С конца XIX-го века использование понятия «депрессия»
** в психиатрии опи
сывает состояние сниженного настроения. Раньше этот феномен диагностиро
вался как меланхолия. В соответствии с DSM IV и ICD 10 депрессивный паци
ент страдает от расстройства настроения, которое характеризуется сниженным
настроением, уменьшением энергии и активности, снижением способности чув
ствовать удовольствие, низкой концентрацией внимания и увеличением уста
лости. Глубина депрессии измеряется перечнем критериев. Понятие депрессии
обычно соотносят с широким спектром состояний, которые различаются по
уровню нарушений и могут представлять естественный ответ на значимые жиз
ненные изменения
.
***
Традиционно депрессия этиологически
**** описывал ась (Schneider, 1959) втерми-
нах соматогенеза (то есть развития, обусловленного известной органической па-
* Alexander Pope: «...lets enter with a light and careful step...» {Прим, nep.)
** С латинского языка означает «опускающееся давление»
*** См. Roubal (2007), Francesetti и Gecele (2011) для более детального рассмотрения этой
темы в гештальт-подходе.
**** См. M.Roth и The Newcastle School в середине 20-го века.
390
21. Гештальт-подход в работе с депрессивным опытом 391
тологией, умственной или иной), психогенеза (то есть как реактивная депрессия,
являющаяся результатом травматических событий, или как невротическая де
прессия, вызванная невротическим конфликтом) или эндогенеза. Эта третья ка
тегория соотносится с депрессивным опытом, характеризующимся истощающей
меланхолией, которая феноменологически отличается от психогенной депрессии,
и ее непостижимость, кажется, предполагает органические корни. Другие различ
ные формы депрессий описаны как расстройства, лежащие между эндогенным
расстройством и реактивной депрессией, или между депрессией и шизофренией,
или как расстройства, обусловленные специфическим типом личности или пси
хосоматическим заболеванием, и так далее.
Дальнейшие тщательные исследования показали, что невозможно сделать яс
ное различие между реактивной (невротической) формой депрессии, вызванной
больше психологическими и экзистенциональными факторами, и эндогенной
(психотической) формой депрессии, вызванной биологическими причинами. Эн
догенная депрессия также может проявляться под воздействием внешних фор
сирующих факторов, и невротическая депрессия тоже имеет частично биологи
ческую корреляцию. Сегодня мы рассматриваем скорее континуум перехода от
одной формы депрессии к другой между ее экстремальными формами. Текущая
психиатрическая диагностическая система остановилась в рассмотрении причин
депрессии. Она описывает серьезность депрессивного статуса и различает де
прессию однополюсную (только депрессивные эпизоды) и биполярную (депрес
сивные эпизоды и эпизоды (гипо) мании)
.
*
DSM IV разделяет депрессивные расстройства по категориям (представлен
ным здесь в упрощенной форме).
1. Депрессивные расстройства подразделяются на:
1.1. Большой Депрессивный Эпизод
**
Он характеризуется эпизодом значительного депрессивного расстройства у
пациента, который никогда не имел эпизодов Мании или Гипомании. По меньшей
мере, пять из следующих симптомов должны присутствовать в течение, по край
ней мере, двух недель: сниженное настроение, снижение интересов и активности
(эти два симптома существенны для диагностики), снижение или набор веса, бес
сонница или чрезмерная сонливость, ажитированность или снижение двигатель
ной активности, недостаток энергии или усталость, ощущение низкой самоцен
ности или чувство вины, снижение способности к концентрации внимания или
нерешительность, суицидальные мысли. К тому же эти симптомы должны приво
* Принятие этого вида классификации, которая не прорисовывает ясную границу между
меланхолией и другими формами депрессий, сыграло важную роль в увеличении фар
макологического лечения депрессии (Borgna, 1994). Использование медикаментов боль
ше не ограничено только случаями меланхолической формы депрессии (которая встре
чается крайне редко), но становится нормой. Разные авторы аргументируют, что DSM
IV «мало делает для улучшения понимания депрессии» (Jones in Barron, 2005, стр. 275).
И наше понимание этих расстройств, несомненно, выиграло бы, если бы мы перешли
от подхода, использующего категории, к подходу, использующему измерения (Vella and
Aragona, 2000). Мы должны подчеркнуть, что критерии DSM IV имеют чрезмерно вклю
чающий характер, который приводит к эпидемии ошибочных диагнозов, которые, в свою
очередь, способствуют росту продаж медикаментов (Wakefield, 2010).
** Major Depressive Disorder
392 Джанни Франчесетти, Ян Рубал
дить к клинически выраженному дистрессу и снижению социального функцио

нирования.
1.2. Дистимическое расстройство.
Хронически сниженное настроение, длящееся, по крайней мере, два года, и со
провождающееся, по крайней мере, двумя из следующих симптомов: снижение
или увеличение аппетита, бессонница или чрезмерная сонливость, усталость,
сниженная самооценка, трудности концентрации внимания или принятия реше
ния, чувство отчаяния, безнадежности. Не должно быть Большого Депрессивно
го Эпизода в течение более двух лет, и не должно быть эпизодов Мании или Гипо
мании. Симптомы должны вызывать клинически значимый дистресс и снижение
социального функционирования.
2. Биполярное расстройство подразделяется на:
2.1. и 2.2. Биполярное расстройство I и II
Характеризуется эпизодами Мании или Смешанными эпизодами. Пациенты
также часто переживают один или несколько Больших Депрессивных Эпизодов.
Биполярное расстройство II характеризуется одним или несколькими Больши
ми Депрессивными Эпизодами и, по крайней мере, одним эпизодом Гипомании.
2.3. Циклотимическое расстройство
Хронические колебания настроения с периодическими чередованиями эпи
зодов Гипомании и Депрессии. Критерии Большого Депрессивного Эпизода или
эпизода Мании не должны пересекаться.
3. Другие расстройства настроения
Включают расстройства настроения с депрессией или манией вследствие орга
нического заболевания или приема химических веществ.
Актуальным является вопрос: в чем нуждается психотерапевт для того, что
бы ориентироваться в работе с депрессивным пациентом? С прагматической точ
ки зрения мы разделяем депрессивный опыт в соответствии с разнообразной ди
намикой и различными подходящими терапевтическими подходами следующим
образом:
1. Горевание (переживание потери)
*
**
2. Депрессивные переживания
3. Меланхолия
***
* Эта позиция включает переживания, которые не нуждаются в диагностических катего
риях. Психиатрическая диагностическая система часто использует «расстройства адап
тации с депрессивным настроением» (DSM IV) или «Реактивная депрессия» (ICD 10).
Для DSM V существует предложение удалить критерии, которые препятствуют уста
новке диагноза Большого Депрессивного Эпизода, если в жизни пациента была потеря
или горевание. Если это будет принято, то путаница между тем, что является клиниче
ским случаем (депрессия) и тем, что является только бытием (печаль), фальшивая по
зитивность и медикаментозные назначения вероятно приобретут гигантское развитие
(Horwitz, Wakefield, 2007; Pignarre, 2001).
** Эта категория включает континуум переживаний от слабых до сильных по интенсивно
сти. Внешнее влияние (отношения, жизненные события и т.д.) несет определенный вклад.
Эти состояния являются изначально доступными психотерапевтическому лечению.
*** Понятия психотической депрессии, меланхолической депрессии или эндогенной депрес
сии частично совпадают по своему значению — даже тогда, когда они приходят из раз
личных диагностических систе^м — и мы можем использовать их во взаимозаменяемом
ключе ввиду того, что мы не рассматриваем ни симптомы (то есть присутствие делирия
или чего-то другого), ни причины, но скорее тип депрессивного опыта, тип опыта, кото-
4. Депрессивный опыт, связанный с определенным типом личности

*
5. Депрессия вследствие органических причин
.**
Мы можем наблюдать очень похожие проявления в этих различных случаях.
Объясняя, доказывая эту классификацию, мы нуждаемся в понимании функций
симптомов, которые могут быть манифестацией страдания пациента. Как прави
ло, есть три вида проявления страдания (названного болезнью в медицинской па
радигме) (Nesse, 2000), Во-первых, это прямой ущерб, например, телесные раны,
которые нуждаются в срочном лечении. В контексте психотерапии это может вы
ступать как травматический опыт, когда необходима кризисная интервенция
(вмешательство).
Второй тип проявления — это защита организма. Например, боль или рво
та. То, что мы можем рассматривать как патологию на самом деле может высту
пать как защита организма от более выраженного ущерба. Игнорирование этой
защиты может быть опасным для организма. Например, если мы останавливаем
рвоту искусственным путем, пациент не сможет избавиться от отравляющей его
пищи. Если мы анестезируем боль, мы не получим сигналов, которыми тело дает
нам знать о том, что что-то не в порядке. В случае естественного горевания из-за
значимой потери (например, смерти близкого человека) «депрессивное приспо
собление» (Roubal, 2007) работает как адаптация и защита. Попытки терапевти
ческой работы, направленной на поддержку более оптимистических реакций, мо
жет быть вредной. Пациент может не иметь достаточных внутренних ресурсов
для того, чтобы справиться с требуемой ситуацией в данный момент. Депрессив
ное приспособление является защитой, которая позволяет выжить.
Третий вид проявлений страдания — это нерегулируемая или экстремальная
защита. Боль, которая сигнализирует о вреде, становится хронической парализу
ющей болью. Рвота, которая помогает телу освободиться от отравленной пищи,
остается, и истощает организм из-за дегидратации. Подобно этому изначально
естественная депрессивная адаптация становится фиксированной и проявляет
себя как нерегулируемая защита. В этот момент она теряет свою изначальную по
лезность для индивида и общества и превращается в депрессию. Было бы умест
ным говорить о «фиксированной депрессии», когда личность становится ригид
ной в своей организации self и теряет гибкость при встрече актуальных нужд с
окружающим миром. Самый серьезный депрессивный статус может быть рас
смотрен как манифестация крайней формы депрессии self-организации. В этих
случаях психотерапевтический подход не является достаточным на ранних ста
диях терапевтической работы.
рый отличается качественно от другого депрессивного опыта. Мы предпочитаем исполь
зовать термин меланхолической депрессии по нескольким причинам. Этот термин менее
патологически окрашен, чем психотическая депрессия, и он возвращает категорию DSM
IV Большая Депрессия с Меланхолическим Симптомами. Кроме того, это соотносится с
качеством опыта пациента, в то время как термин эндогенная депрессия соотносится с
причинами этого опыта.
* Здесь мы только адресуемся к депрессивному опыту зависимого или интроективного
типа личности. Для описания других типов личности смотри соответствующие главы в
книге Francesetti, Gecele (2011). Дистимия также подходит под эту категорию.
** Здесь имеется в виду депрессивный опыт, вызванный приемом медикаментов или фи
зическим заболеванием, который не рассматривается в данной главе.
2. Депрессивный опыт: гештальт-подход

В данной главе мы постараемся описать депрессивный опыт в значимых рам
ках поля отношений (Roubal, 2007; Francesetti, Gecele, 2009; 2011). Для этого мы
рассмотрим феномен депрессии с помощью теоретических инструментов геш
тальт-терапии, и начнем с экзистенциально-феноменологического
* подхода и
**
гештальт-подхода к пониманию депрессивных переживаний.
Мы диагностируем, как пациент и психотерапевт совместно создают депрес
сивные отношения. Хотя мы иногда (для упрощения речи) используем выраже
ние «пациент в депрессии», нашей основной установкой является поле отноше
ний, и мы не забываем, что пациент и психотерапевт вместе находятся в поле
депрессии здесь и сейчас. Постановка такого диагноза — первый шаг в терапии.
Посредством такого процесса приходит осознавание тех ригидных паттернов,
по которым пациент соотносит себя не только с психотерапевтом, но и со своей
окружающей средой и самим собой. Таким образом, постановка диагноза стано
вится инструментом для начала изменений (Melnick, Nevis, 1998).
2.1. Горевание: присутствие в отсутствии

Между депрессией и печалью (как выражением процесса горевания) существу
ют различия. Эти различия уже обозначены в ранних психоаналитических рабо
тах Абрахама (Abraham) и в классической статье Фрейда «Печаль и меланхолия»
(1917; 1925). Печаль и депрессия могут иметь схожие симптомы, но на практи
ке очень важно уметь отличать их друг от друга: применяя одинаковые подходы
в лечении печали и лечении депрессии в процессе психотерапии можно даже на
вредить пациенту (Smith, 1985а). Горевание есть процесс ассимиляции серьезной
.
утраты
*** В данном случае мы сосредотачиваем внимание на чувстве тяжелой
утраты. Аналогичное чувство можно обнаружить во время других значимых жиз
ненных событий, в основе которых лежит утрата: аборт, увольнение, эмиграция и
т.д. В этих случаях процесс ассимиляции сравним с процессом, необходимым для
ассимиляции горя при потере близкого человека.
Горевание помогает человеку ассимилировать не только страдание от потери,
но и отношения, которые были установлены между ним и ушедшим. Одним из по
дарков, которые преподносит нам смерть, является раскрытие красоты ушедшего
— его уход обнаруживает значимость и глубину его присутствия в жизни другого
человека. Одна из негативных сторон смерти — это открытие своего собственно
го отсутствия в жизни близкого, которое приводит к появлению вопросов к себе:
«Почему я не понимал, как было важно нам бывать вместе, как это было потря
сающе?». Период горевания позволяет установить двойную лояльность: к поте
рянным отношениям и к жизни, которая должна продолжаться. Когда личность
приходит к этой верности, период горевания подходит к завершению (по край
* См. Galimberti, 1987; 2003; Borgna, 1988; 1992; 1994; 2008b; Blankenburg, 1971; Kimura,
2000; 2005; Callieri, 2001b; Rossi Monti, 2002; Minkowski, 1933; Binswanger, 2006;
Stanghellini, 2006; Maldiney, 1991; Gozzetti, 2008
** Cm. Salonia, 1989b; 2001a; 2001b; 2005a; 2008a; 2010b; Melnick and Nevis, 1998; Greenberg,
Watson and Goldman, 1998; Amendt-Lyon, 1999; Spagnuolo Lobb, 2001a; 2001b; 2005b; 2007b;
Staemmler, 2004; Vazquez Bandin, 2005; Roubal, 2007; Baalen, 2010; Bloom.
*** См. также главу 15 (Потеря и горе)
ней мере, на данном отрезке жизни). Горевание дает человеку возможность сохра
нить ценность, вынесенную из прошлых отношений (Cavaleri, 2007), горевание
дает возможность жизни снова забить фонтаном для зарождения нового.
В период горевания при потере близкого человека в сознании горюющего пре
валирует переживание недостижимости, всплывают воспоминания, появляется
осознавание бытия вместе с ушедшим и воспоминания о том, что мы пережили
вместе. Таким образом, опыт отношений ассимилируется, и горюющий человек
постепенно приходит к состоянию присутствия в отсутствии — он начинает
«носить» умершего с собой и одновременно с этим начинает по-новому ценить
бытие («being-with») с другим человеком, и это развивает новую форму верности.
Горевание — это период ассимиляции, пост-контакта. Это фаза цикла контак
та, во время которой другой больше не способен присутствовать в своих чувствах.
Однако, горевание — это не чисто рефлексивный феномен. В данном случае чув
ства вовлечены, потому что именно посредством чувств приходит осознавание
отсутствия любимого человека. В своем горевании я нахожусь с другим челове
ком в самой невозможности достичь его: я полностью присутствую в его отсут
ствии. И, следовательно, горевание — это необходимый и творческий период, ко
торый позволяет мне ассимилировать то, кем я стал во взаимодействии с тем,
кого я потерял, и ассимилировать то, кем я становлюсь после его ухода.
2.1.1. Предлагаемый терапевтический подход.

Печаль — это эмоция, сопровождающая здоровый процесс горевания. Пси
хотерапевт не пытается предотвратить, вмешаться или избежать этого процесса.
Он находится рядом с пациентом, поддерживает его и помогает ему пройти че
рез этот период горевания, пережить и ассимилировать его в безопасном месте.
Здесь наблюдается различие между терапией горевания и терапией депрессии.
Горевание предполагает терапевтическую работу, которая не прерывает, а лишь
поддерживает процесс. В нем обнаруживается продолжающая существовать вер
ность отношениям с умершим. Отношения были прерваны и нуждаются в выра
ботке двойной верности, описанной выше: верности отношениям и верности са
мой жизни.
На данной стадии опыт горюющего человека может соответствовать критери
ям Большого Депрессивного Эпизода в соответствии с DSM-IV Тем не менее, в
этом состоянии никакой патологии нет — это, скорее, здоровая реакция на экзи
стенциальное поражение. Психотерапевту всегда следует держать это в уме и сле
дить за тем, чтобы поддержка не была направлена на устранение боли от потери
— вместо этого нужно помочь пациенту почувствовать боль во всей ее целостно
сти и полноте. В данном случае мы имеем дело с трудностями ассимиляции экзи
стенциальных ограничений, и специфическая поддержка в этом случае состоит
в поддержании способности пациента преодолеть эту трудность. Психотерапевт
способствует завершению цикла этого опыта, помогает пациенту пройти через
демобилизацию (Melnick and Nevis, 1998), чтобы выполнить «задачи горевания»
(Sabar, 2000, стр. 152-168).
Если субъект перерабатывает это событие, то его жизненное предшествие к
понесенной утрате должно каким-то образом перейти в настоящее. Вот неболь
шой пример:
Мужчина, только что заключенный в тюрьму, отказывался общаться с

сокамерниками и сотрудниками тюрьмы, он оставался молчаливым даже с
психологом, вызванным для того, чтобы помочь мужчине справиться с де
прессией. Психолог пытался вовлечь мужчину в разные виды работы и досу
га, которыми можно заниматься в тюрьме, старался сделать так, чтобы
мужчина взглянул на свои будущие возможности и начал ждать конца своего
срока, но все это было тщетно. После супервизии психолог стал проявлять
интерес к прошлой жизни этого мужчины, к тому, кем он был до его престу
пления. Этот подход сильно изменил их отношения. Пациент начал откры
ваться и оживлять прошлое в настоящем. С тех пор пациент все больше и
больше стал открытым с психологом.
Мы можем полностью понять данный процесс, если держим в уме тот факт,
что закрытие себя от действительности в настоящем — это способ сохранения
верности своему прошлому, своей истории. Чтобы после утраты жить дальше,
нам нужно преднамеренно обратиться к плодам своего прошлого. Чтобы подтол
кнуть человека к этому, нельзя «оставлять прошлое в прошлом», пренебрегая ин
тенциональностью.
2.2. Меланхолия: отсутствие присутствия

Меланхолическая (эндогенная или психотическая) депрессия, в основном не
связанная с событиями жизни пациента (которые, однако, могут быть тригге
ром), представляет собой крайнюю форму депрессивного опыта, в котором мо
жет появиться качественно новый феномен
.
* Человек в депрессии испытыва
ет не столько чувство уныния, сколько продолжительное ощущение физической
тяжести: «Будто мне на грудь постоянно давит тяжелый камень», «Будто что-
то выдавливает из меня мою жизнь». Он может переживать недостаток чувств,
ощущение онемения и эмоциональной пустоты. Тело десенситизировано (de
sensitised), в теле часто ощущается тяжесть или пустота. Человек в депрессии мо
жет стать малоэнергичным, а это может привести к торможению психомоторных
функций вплоть до неподвижного ступора. Также у человека пропадает аппетит,
он начинает просыпаться по утрам очень рано без надобности, размышлять о са
моубийстве, впадать в бредовые состояния, в которых превалируют вина, разру
шение или ипохондрия.
Функция personality также претерпевает изменения, которые варьируются от
простой потери способности выполнять свои обычные обязанности до серьез
ной деперсонализации. В результате жизнь человека ухудшается до такой степе
ни, когда он уже не может выполнять ни профессиональные, ни социальные, ни
родительские, ни семейные функции. «Я держу твою руку еле-еле и то лишь по
тому, что знаю, что мы так делали всегда. На самом деле я чувствую лишь пу
стоту». Постепенно теряется способность принимать решения, ясность созна
ния, амбиции и ответственность. История человека может быть искажена в его
понимании, иногда настолько, что в ней появляются ложные ошибки прошлого,
* Некоторые специфические (психотические) феномены появляются в случае меланхо

лии. Мы можем представить континуум депрессивного опыта как воду, которая стано
вится холоднее и холоднее, и потом в какой-то момент превращается в лед.
не имеющие никакой связи с реальностью. В свете такого глубокого нарушения

функций id и personality функция ego может быть полностью подавлена. Если она
не может сосуществовать с функцией id, то нет никакой идентификации или от
чуждения в поле и, как следствие, не существует выбора.
В случае ремиссии после приступа (который может длиться неделями, меся
цами, а без должной психотерапии и годами) пациенты описывают период своей
меланхолии как оживший ночной кошмар, как другое измерение, настолько отда
ленное от их реальной жизни, что его трудно вспомнить в деталях. В течение жиз
ни человека приступы меланхолии могут повторяться, в некоторых случаях чере
дуясь с маниакальными периодами. Также вполне вероятны ситуации, в которых
меланхолия смешана с эйфорией. Несмотря на то, что прогнозы в любом единич
ном случае относительно позитивны, так как они часто завершаются полной ре
миссией, нельзя быть полностью уверенным в том, что симптомы меланхолии не
повторятся и не известно, в каком виде они могут проявиться. В некоторых слу
чаях может развиться неглубокий хронический депрессивный статус.
2.2.1 Self и его функции при меланхолии

В процессе горевания конкретный человек или объект становится недосягаем
— в этом и состоит смысл утраты. Опыт меланхолической депрессии отличается:
теряется то, что приковывает субъект к материи, связывающей самого человека
с окружающим миром. В первом случае происходит утрата другого, к которому
субъект был привязан; во втором — субъект теряет условия, при которых такая
связь
* могла осуществляться. Меланхолическая депрессия представляет собой
крайнюю форму континуума депрессии и, как таковая, предоставляет нам воз
можность понять динамику депрессии. Чем более серьезный случай депрессии,
тем более очевидной эта динамика становится.
Тяжесть депрессии пациента может быть измерена в терминах его отделения
от пространства «между» (in-between'), в степени его отсутствия на границе кон
такта. Пространство «между» — это общий фон, который мы постоянно создаем
на границе контакта. Это та материя, которая соединяет нас с миром и жизнью от
момента к моменту. В случаях меланхолии это общее поле прекращает существо
вать и, как следствие, переход через него становится неосуществимым. В этом и
заключается уникальное качество меланхолии. Пространство «между» больше не
является местом встречи — вместо этого это пространство стало представлять
собой непреодолимую бездну космических масштабов. При таком условии функ
ция ego потенциально уменьшается до состояния ничто, до состояния ступора, в
котором ничего не происходит. Id-функция (до-ре флексивная функция, соеди
няющая нас с миром прежде разрыва между self и миром, между организмом и
средой), наоборот, начинает выполнять более значительную роль. Это нарушение
id-ситуации (Robine, 2011), в которой и зарождается субъективность, время, про
странство и интенциональность — сама жизнь.
Глубокое нарушение id-функции означает, что невозможно совместно создать
фигуру контакта. Эта дисфункция лежит в самой основе трудностей психотера
* Здесь мы отходим от психоаналитической перспективы, предполагая, что меланхолия
состоит в неосознаваемой потере объекта, который переносится в ego — и при этом есть
отличие от горевания, при котором потеря переносится во внешний мир (Freud, 1925).
певта в контактировании с пациентом — в гарантии появления и течения резо

нансов, консонансов и диссонансов, которые должны заполнять терапевтическое
пространство и время. Коротко говоря, в терапевтическом пространстве «меж
ду» ничего не отражается. Главным показателем депрессивного опыта является
отсутствие интереса к чему бы то ни было, но это вовсе не означает, что субъект
не привлечен или не вовлечен во что-то. Личность в депрессии больше не нахо
дится в «бытие между» {«inter» of «esse»), в некотором роде она удаляется из бытия
в пространстве «между», из нервного центра, в котором сплетаются в единое все
бесконечные нити жизни (Bonani, 2009). Ощущение безжизненности, которое,
пожалуй, стоит признать самой определяющей чертой депрессии, является ма
нифестацией такого состояния. Здоровый рост self требует того, чтобы организм
был одновременно и отделенным от мира, и прикованным к нему. Такой связи с
миром как раз и не хватает в состоянии меланхолии, в то время, как при шизоф
рении не хватает развития сепарации и границ (Francesetti and Grecele, 2011, так
же см. главу 20).
2.2.2. Динамика фигура/фон

Тяжелая депрессия характеризуется определенной медлительностью динами
ки фигуры/фона: фигура стремится возникнуть в фоне, который, в свою очередь,
лишен энергии. Нет ни интересов, ни стимулов, ни импульсов интенционально
сти. Часто пациент остается неподвижным и молчаливым во время всей сессии.
На присутствие фигуры нет и намека. Нет ничего релевантного. Нет никаких зна
чений, тогда как значение самой фигуры развивается на контактной границе в ди
намике фигуры/фона, где фигура приобретает размер, глубину и значение через
связи с фоном.
Никакой интенциональности не появляется, так как интенциональность не
принадлежит индивидууму, а появляется и обнаруживает себя через контакт: это
сила, которая приводит в действие все наши встречи на границе контакта. Когда
мы попадаем на поле отношений тяжелой депрессии, наши чувства сталкиваются
с небытием, пустошью апатии, которую иногда описывают как сделанную из кам
ня, а иногда — как перетекающий и всепоглощающий туман. «Моя голова полна
какого-то тумана, который постоянно куда-то перемещается и не принимает
никакой определенной формы. Я растерян и не знаю, что делать». В других слу
чаях кажется, будто ничего не имеет значения: «Я смотрю на что-то определен
ное будто это всего лишь неподвижная картинка на плоском экране. Горы всегда
были для меня источником удовольствия, а сейчас стали недосягаемыми, тяже
лыми, бесполезными. В мире нет ничего, к чему я мог бы обратиться. Нет ничего,
что бы что-то значило для меня».
Психотерапевт распознает недостаток направления в расширении времени и
пространства. Эти две трансцендентные основы
* человеческого бытия искаже
ны. Будет неточным сказать, что фигура использует пространство и время в ка
честве до-существующих (pre-existent) категорий — здесь скорее пространство
и время появляются именно в тот момент, в котором фигура совместно созда
ется в настоящем. Когда подступает меланхолия, моменту настоящего не удает
* В стиле Канта и феноменологической философии мы используем термин «трансцен
дентный» для определения тех условий, которые делают опыт возможным.
ся появиться — ему не хватает поддержки от предыдущего момента» подходяще

го к концу (retention и сменяющего его момента, приходящего в существование
(protentio). Когда психотерапевт помещает себя в поле отношений с пациентом, он
в это же мгновение улавливает это искаженное чувство времени пациента, кото
рое было растянуто до точки зависания — до точки, в которой течение времени
практически прекратилось. Пространство же находится в состоянии постоянно
го расширения. Расстояние между стулом пациента и стулом психотерапевта ка
жется гораздо большим, чем есть, практически непреодолимым. Кажется, что не
возможно получить энергию, необходимую для преодоления этого пространства.
Тем не менее, сам факт того, что это очевидное отсутствие является причиной та
кого сильного дистресса, демонстрирует, что интенциональность
* на самом деле
присутствует — в самой боли, которая происходит из осознавания отсутствия.
Если болезненно ощущаемое отсутствие интенциональности существует в фигу
ре» тогда интенциональность должна присутствовать в фоне.
Депрессивный опыт находится на поле отношений. Время и пространство —
это дороги, которые мы придумываем себе на пути к достижению того, что мы
любим и в чем мы нуждаемся. Они являются зависимыми от отношений пере
менными, создаваемыми импульсом самого пути, который нельзя назвать еди
ничным движением — скорее, совместным движением. Когда осуществить это
движение не удается, мы ощущаем бездну, разделяющую нас. Аффективный мост,
посредством которого выстраиваются наши self и из которого исходит субъек
тивность, теряется. Депрессивный опыт является выражением в человеке спец
ифического опыта отношений, в которых существовала невозможность достичь
другого человека. Депрессия — это путь, на котором субъект переживает отказ
от надежды перед лицом неэффективности своих тщетных попыток достичь
Другого. Депрессия может быть понята как совместно созданный феномен поля
отношений с тремя важными и свойственными ему чертами: глубокая привязан
ность, в которой Другой любим и необходим, неудача всех попыток достичь Дру
гого, эмоциональное отсутствие Другого в отношениях.
2.2.3. Предлагаемый терапевтический подход

Пациенту, находящемуся в меланхолической депрессии, необходима специ
фическая поддержка. Прежде всего, психотерапевт ни в коем случае не должен
пытаться справиться с таким случаем самостоятельно. Часто пациент нуждает
ся также в фармакологической помощи. С момента заключения психотерапевти
ческого контракта очень важно указать на тот факт, что иногда будет необходима
консультация коллеги. Такой жест защищает пациента, позволяет разуму тера
певта не пребывать в напряжении и открывает возможность обсуждения прие
ма фармацевтических препаратов во время спокойного состояния пациента, а не
в момент кризиса.
В периоды меланхолии психотерапия должна функционировать в двух гори
зонтах. Первый горизонт — это актуализация (в терапевтических отношениях)
* Слово «интенциональность», используемое в феноменологическом подходе, описывает
возникающий импульс к совместному созданию фигуры на границе контакта. Интенци
ональность связана с id-ситуацией, описанной Peris, Hefferline, Goodman (1994) и рассмо
тренной Robine (2011). Интенциональность отличается от интенции, которая представ
ляет собой произвольный акт ego-функции.
депрессивного поля в момент, когда психотерапевт настолько важен для пациен

та, что пациент продолжает рассматривать его как возможного другого, которого
можно достичь. Иногда такая возможность открывается спонтанно во время кур
са терапии, однако она не может произойти преднамеренно или быть запланиро
ванной пациентом или терапевтом. Проблема в том, что пациент, будучи в фазе
депрессии, не способен распознать стабильное поле, создаваемое отношениями с
психотерапевтом, и потому не способен увидеть в своем психотерапевте значи
мого другого. С другой стороны, когда этот эпизод проходит, пациент не может
полностью вспомнить, что происходило, так как пропасти в настоящем уже нет.
Установление очень глубоких отношений между пациентом и психотерапев
том — единственная надежда, что даже в момент кризиса в душе пациента искор
ка ощущения сосуществования не будет погашена. Терапевтические отношения
могут быть настолько сильными, что смогут устоять даже при депрессивном от
чуждении, которое происходит из-за дисфункции id-функции. Очень важно, что
бы психотерапевт осознавал, что его присутствие необходимо пациенту в депрес
сивных фазах.
В такие периоды пациент может казаться полностью отделенным от отноше
ний с психотерапевтом, и терапевту во время сеанса сложно оставаться сконцен
трированным, сложно бороться с желанием отказаться от пациента, бороться с
отчаянием от своей, казалось бы, бесполезности. Однако, после депрессивной
фазы пациент будет благодарен своему психотерапевту за его упорство и стой
кость, которые помогали пациенту чувствовать слабое мерцание теплоты и под
держки в холодной космической пустоте, в которой он оказался. Хоть пациент
и не мог дотянуться до протянутой руки помощи, он знал, что, по крайнее мере,
рука протянута.
Психотерапевту следует быть особенно чувствительным к появлению агрессии
в пациенте, так как она обычно возникает в момент зарождения энергии и про
буждения интенциональности контакта — двух невероятно ценных ингредиен
тов лекарства от депрессии. Несмотря на это психотерапевтическую поддержку
следует регулировать очень осторожно — нужно быть уверенным, что терапевт
поддерживает осознавание пациентом своей агрессии, а не агрессию саму по себе.
Различие существенно: осознавание предоставляет необходимую основу, на кото
рой агрессия можете перерасти в контакт вместо движения, которое реализуется
вслепую к ситуации и вслепую к другому человеку.
Если же агрессию поддержать преждевременно или без осознавания, есть риск
«отыгрывания» (acting-out) агрессивных импульсов, которое обычно принимает
ауто-агрессивную форму. Пациенту, которому не хватает фиксатора в id-функции,
будет сложно оценить возникшую ситуацию и найти место этим внезапным эмо
циональным взрывам, которые кажутся появляющимися ниоткуда. По сравне
нию с агрессией, направленной на других, агрессия, направленная на себя, несет в
себе большую импульсивность, так как энергия пациента все еще направлена на
него самого и в ней часто присутствует сильный заряд чувства вины или ощуще
ний собственной неполноценности.
Не всегда пациент является инициатором своей психотерапии, в некоторых
случаях это решение самого психотерапевта — вместе с пациентом начать ра
ботать с депрессией. Терапевт проникает своей ego-функцией на депрессивное

поле пациента и делает нужный выбор в областях, которые пока не могут быть со
вместно сконструированы.
Второй горизонт появляется тогда, когда пациент не находится в остром кри
зисе и он способен немного дистанцироваться от своего опыта. Психотерапев
ту в этом случае следует поддержать пациента в его стараниях управлять своими
симптомами. Пациенту потребуется помощь, когда он будет учиться принимать
ограничения (как любой тип экзистенциального ограничения) в попытках обна
ружить лучший способ выразить свою жизненную креативность. Задачей пси
хотерапевта вовсе не является «излечить» депрессию или предотвратить ее воз
можные будущие рецидивы. Он скорее должен помочь пациенту рассмотреть его
депрессию в перспективе, интегрировать этот опыт в более широком контексте
его собственной жизненной истории.
Психотерапевт предоставляет поддержку функции personality, помогает паци
енту признать ограничения собственных страданий, найти им те рамки, которые
будут иметь значение. Первый шаг по направлению к собственной способности
принимать решения часто является следствием получения более ясного представ
ления о своей личной истории («Вы когда-либо уже оказывались в подобном состо
янии? Когда это происходило и как долго длилось? Что вам в таком случае помо
гало, а что не помогало?») и ясного представления о своей идентичности («Какие
функции выполняли случаи депрессии в вашей жизни?»). Также важным является
признание депрессивного и маниакального опыта как неделимых и запутанных
составляющих всей ситуации.
2.3. Континуум депрессивного опыта

Депрессивный феномен динамики поля, описанный в случае меланхолии, так
же появляется с меньшей степенью интенсивности в континууме легкой степени
депрессии. Фигурой, преимущественно управляющей совместно сконструирован
ной динамикой фигуры/фона поля, является потеря надежды при столкновении с
неспособностью достичь другого человека.
Переживания горевания и меланхолии представляют собой крайние формы
депрессивного опыта. Существующий между этими крайностями континуум пе
реживания депрессии является очень сложным и может быть рассмотрен как из
меняемая смесь разных видов опыта. Более того, состояние депрессии не статич
но, оно постоянно меняется даже в течение одного депрессивного эпизода. Чтобы
получить более целостное видение ситуации и быть способным создать собствен
ные концепции психотерапевту требуется больше теоретических представлений.
Дополним концепции, описанные выше (горевание, меланхолия), двумя другими,
которые позволят нам рассмотреть депрессию в качестве творческого приспосо
бления или фиксированного гештальта. Эти понятия помогут психотерапевту в
качестве закрепляющей «третьей части» (см. главу 3). Такое закрепление в кон
цептуализации терапевтической ситуации позволяет психотерапевту не быть за
хваченным чрезмерной тяжестью, пустотой и безнадежностью во время встречи
с человеком, находящимся в депрессии — напротив, это помогает ему оставаться
заземленным, быть открытым для новых контактов в пространстве «между», ко
торому депрессия придает особую тяжесть. Подобные настойчивость и доступ

ность являются самой важной и самой фрустрирующей частью работы с челове
ком, испытывающим депрессию.
Депрессивный опыт каждой личности уникален, он всегда неотделим от уни
кальной истории жизни. Переживание депрессии также имеет межличностную
природу — это совместно созданный феномен: он появляется в отношениях и
там же поддерживается в своем существовании. Принимая во внимание историю
жизни и сеть отношений, депрессию можно рассматривать как функцию поля
— как форму творческого приспособления. Это может помочь человеку выжить
в трудной ситуации, а также может стать сигналом перехода жизни в новое со
стояние, изменить направление поиска смысла жизни, способствовать измене
нию паттернов замерших привычных отношений и т.д. Тем не менее, если в своей
жизни для установления отношений личность использует депрессивный способ
в качестве ригидного и стереотипного, функционирование депрессии превраща
ется в фиксированный гештальт. Его можно описать как порочный круг, умень
шающий возможность организма совладать как со своими собственными мен
тальными и физическими процессами, так и с требованиями внешнего мира. Это
приводит к еще более частым неудачам, что в результате обостряет депрессию и
продолжает умалять способности организма.
Рассмотрение депрессии, как в качестве творческого приспособления, так и в
качестве фиксированного гештальта, является средством психологической диа
гностики, способным служить фиксирующей третьей частью. Однако, пользуясь
таким разделением, мы существуем в дихотомии «болезнь-здоровье» и фокусиру
емся только на индивидууме, находящимся в депрессии. В данном случае важно
осознавать ограниченность описанных концепций и использовать их не в каче
стве объяснения реальности, а лишь в качестве рабочей гипотезы, т.е. инстру
мента для придачи значения нашему опыту. В психотерапевтической ситуации
мы всегда возвращаемся к теории поля отношений, где что бы пациент ни делал и
ни испытывал, это всегда является творческим и лучшим на тот момент решени
ем сложной ситуации. Депрессивный опыт личности всегда появляется в рамках
ее поля отношений и является совместно созданной функцией поля. В психотера
пии мы вместе с клиентом можем обнаружить, как депрессия вписывается в его
историю жизни и отношений (включая отношения с психотерапевтом), как она
его защищает и как ограничивает его возможности. А также исследуем, что озна
чает депрессивный опыт клиента, какой вид стремления или страстного желания
он представляет.
2.3.1. Депрессивное приспособление

Любое эмоциональное состояние влияет на функционирование всего организ
ма и специфическим образом регулирует взаимодействия организма и окружаю
щей среды. Важной функцией эмоции следует считать создание такого состояния
организма, которое эффективно способно совладать с ситуацией (Nesse, 2000).
Функциональное эмоциональное состояние подавленного настроения или гру
сти можно рассматривать как депрессию. Но с другой стороны это состояние мо
жет быть лучшим способом совладания с трудной ситуацией. Оно характеризует
определенный «режим ожидания», приводит к ограничению уровня активности,
уменьшению энергии, снижению интенсивности переживаний. Эти симптомы

схожи с симптомами депрессии, но являются не паталогическим расстройством,
а адаптивным механизмом.
Оптимизм обычно помогает справляться с трудными ситуациями, однако бы
вают и такие ситуации, в которых личность не может удовлетворить свои потреб
ности и не может предпринять никаких эффективных действий. Это может про
изойти, к примеру, после потери партнера или работы. Оптимистичная позиция,
которая побуждает человека снова и снова пытаться вернуть себе уже занятую
должность или бывшего партнера, может только усугубить положение вещей.
Если для установления отношений с окружающей средой личность использу
ет депрессивный способ в качестве творческого приспособления, мы можем го
ворить о депрессивном приспособлении (Roubal, 2007). Это не дисфункция, а спец
ифичная форма творческого приспособления, которая помогает справиться с
некоторыми жизненными ситуациями, в которых запрет на стремление или по
давление импульса может быть выгодным
.
* Депрессивное приспособление слу
жит в качестве механизма для совладания с бесперспективными ситуациями
— оно экономично управляет внутренними ресурсами и ограждает активность
человека от ее растрачивания впустую, помогает отложить стремления к непро
дуктивным действиям. Также оно ставит запрет на опасные и бесполезные дей
ствия в моменты, когда организму не хватает внутренних ресурсов или целесоо
бразной жизненной стратегии. Депрессивное приспособление сохраняет энергию
в ситуациях, приводящих к постановке недосягаемых целей. Таким образом, лич
ность, будучи в грусти, сберегает собственные ресурсы (Nesse, 2000).
Эти положительные стороны депрессивного приспособления позволили ему
сохраниться на протяжении эволюции как выгодный адаптивный механизм. Ког
да личность теряет интерес к невыполнимой задаче в своей жизни, она не борет
ся за нее и потому не получает травму и не умирает. Более того, если человек по
своему желанию сдаст свою социальную позицию и избежит борьбы, энергия со
хранится для всего сообщества (Price, 1967). Такое поведение можно сравнить с
зимней спячкой в животном мире; когда субъект достиг точки, в которой продол
жение деятельности (т.е. продолжение манипулирования или борьбы с окружаю
щей средой) будет лишь растратой энергии впустую.
Депрессивное приспособление также позволяет и подталкивает человека взять
тайм-аут, обдумать изменившуюся ситуацию и принять решение с использовани
ем альтернативных стратегий. Депрессию же следует рассматривать как «схлопы
вание» жизни в ключе направления самой жизни — человек испытывает потерю
функции ego («То, что я делаю всегда, больше не работает») и встречается лицом
к лицу с насущным вопросом: «Какой выбор мне сделать дальше?» (Philippson,
2001, стр. 232). Для психотерапевта важно обладать этим способом увидеть и по
нять, что пациент находится в депрессии — это поможет ему избежать попыток
вылечить то, что может казаться депрессией, и придать ценность исследованию
уникального процесса творческого приспособления совместно с клиентом. Они
* Этология описывает это, например, в ситуации, когда вызов доминантной фигуры не

может быть преодолен (Price, 1967).
вместе могут обнаружить, какие возможности в жизни пациента открывает этот

способ понимания.
2.3.2. Фиксированный гештальт депрессии
Изначально полезный адаптивный механизм депрессивного приспособления
может обернуться изматывающим фиксированным гештальтом депрессии как
типом страдания, который значительно ограничивает способности человека к
творческому приспособлению.
Фиксированные способы создания отношений развиваются в течение всей
жизни. Во время формирования депрессии и биологические, и социопсихологи
ческие условия поля играют большую роль. Генетические предрасположенности
ответственны за определенную уязвимость человека, который в ситуации требо
ваний общества реагирует депрессивным способом
.
* Роль психологических и со
циальных факторов хорошо описана в работе Greenberg, Watson, Goldman (1998).
Они заявили, что личность, перенесшая значительную утрату на ранних стадиях
своей жизни, особенно если в это происшествие вписывалось унижение или бес
помощность, сохраняет это переживание в форме так называемых депрессогенных
эмоциональных схем. Если позднее эта личность обнаруживает себя в ситуации,
схожей с ранним травматическим переживанием, ее эмоциональная реакция мо
жет привести эти схемы в действие. Такие схемы представляют собой ригидный
фиксированный паттерн, который влияет и на восприятие, и на переживание
.
**
Личность чувствует отсутствие любви, чувствует себя униженной, загнанной в
угол и бессильной, не может мобилизовать альтернативную реакцию. Эти схемы
часто включают в себя интроецированные негативные оценки, например: «Я ник
чемен, ничего не стою». Greenberg, Watson и Goldman (1998) описывают это состо
яние как депрессивную организацию self. Депрессивная личность переполнена чув
ством страха, одиночества, небезопасности и стыда. Она развивает негативное
суждение о себе и о других.
Утрата творческого приспособления проявляется в определенном фиксиро
ванном способе процесса контакта — существует повторяющийся паттерн пре
рывания цикла контакта: Отход — Осознавание — Мобилизация — Действие
— Контакт — Ассимиляция — Отход. Депрессивная личность обычно достига
ет хорошего уровня осознавания, но в момент перехода к следующей фазе про
цесса контакта она останавливается. При мобилизации энергии человек останав
ливает себя до того, как его действие могло бы удовлетворить его потребность во
взаимодействии с окружающей средой
.
*** Человеку не хватает энергии, самопод-
* Интересно, что современные биологические теории говорят о дефиците нейропластич
ности. Центральная нервная система теряет способность к гибкому реагированию на те
кущую ситуацию. В этом случае мозг функционирует ригидным, стереотипным образом
и показывает характерные изменения в активности и нервной трансмиссии. Эта теория
описывает фиксированный гештальт на биологическом уровне. Сканирование показыва
ет, что применение антидепрессантов, а также психотерапия приводит к разблокирова
нию такого жесткого состояния и к восстановлению гибкой пластичности связей между
нервными клетками (Gabbard, 1997).
** Эти гипотезы согласуются с современными исследованиями на детской популяции см.
Tronick, 2008.
*** Если пациент действительно успешен в мобилизации энергии, он может попытаться
совершить самоубийство.
держки, воли и мотивации для продолжения процесса контакта. Личность оста

ется изолированной, не видит никакого будущего, становится смирившейся. Она
находится в порочном круге, и чем больше недостаток энергии, которую возмож
но получить из живых контактов с окружающей средой, тем более неспособной
она становится для мобилизации собственной энергии для осуществления удов
летворяющего контакта.
Человек, испытывающий депрессию, внешне не обнаруживает свои побужде
ния и требования, а ретрофлексирует их. Он не выражает открыто своих нужд,
которые может восполнить окружающая среда, а истязает себя невыполнимыми
требованиями, что является причиной еще одной фрустрации его потребностей,
еще большим падением его уверенности в себе, падением воли и мотивации. Де
прессивная организация self укрепляется таким типом отношений организм-окру-
жающая среда. Как следствие, человек еще меньше становится способным на соз
дание контактов. Человек, находящийся в депрессии, сам себя останавливает до
того момента, когда его действие могло бы привести к полноценному контакту.
2.3.3. Опыт психотерапевта

Описанная выше организация поля отношений повторяется в психотерапев-
тичской ситуации. Здесь психотерапевт становится частью «депрессивной орга
низации» поля.
Реакция семьи пациента или другого ближайшего и дорогого человека на де
прессивное состояние своего близкого обычно полярна. Сначала они пытаются
приободрить его или ее словами: «Да ладно тебе, скоро все будет хорошо. Давай
повеселимся вместе. Это поможет тебе справиться со всем этим». Потом, когда
они понимают, что такие попытки неэффективны, и устают от своих тщетных
стараний, они стараются защитить самих себя от близкого, находящегося в де
прессии (часто это выражается более или менее замаскированной агрессией).
Психотерапевт обнаруживает себя в таком же паттерне отношений и снача
ла чувствует побуждение поступить так же, как описано выше. К счастью, пси
хотерапевт обладает куда большим осознаванием и имеет возможность выйти из
этого ригидного паттерна отношений и начать реагировать по-другому. Психоте
рапевт остается доступным для контакта, не обвиняет ни себя, ни пациента, не те
ряет надежды. Реагируя так, он изменяет обычную ригидную организацию поля и
открывает пространство для изменения пациента.
Страх — самая частая первая реакция, когда общаешься с пациентом в глубо
кой депрессии. Депрессия создает неопределенное, но сильное ощущение тревоги
и страха за пациента. Иногда психотерапевт может захотеть избавиться от паци
ента и передать его коллеге. Очень важно постараться придать форму этим ощу
щениям в контексте поля. Все эти реакции терапевта отражают его восприятие
нехватки опоры в пространстве отношений. Именно поэтому включение третьей
части является спасательным крутом (Francesetti и Grecele, 2009; 2010), который
может принять форму фармакологической поддержки, супервизии, встреч с кол
легами или дальнейшего изучения теории (а также, чтения этой главы).
Другой аспект контрпереноса затрагивает побочные эффекты размещения те
рапевта в депрессивном поле. Депрессивное состояние оставляет психотерапев
та балансирующим на краю пропасти, чувствующим ужасную тяжесть, тянущую
его в бездну пустоты, в состояние одиночества, страха и невероятного бессилия, и

все чувства направленности жизни в этой бездне отсутствуют. Все это может вы
звать ощущение злости, которое, в свою очередь, может привести к процессу са-
мо-обесценивания («Я ничем не могу помочь этому пациенту»), к потере веры в
правильность выбора профессиональной методики («Выбранный мною терапев
тический подход не может помочь мне вывести пациента из этого состояния»
или «Этому пациенту психотерапия не поможет: ему нужна госпитализация!»).
Опыт работы психотерапевта с депрессивными пациентами можно описать ме
тафорой «магнетическая сила депрессии»
.
* Психотерапевт чувствует себя при
тянутым к депрессии пациента как к магниту, и тогда у него есть два пути. Либо
он сохраняет эмоциональную дистанцию с помощью маски своей профессии и
не позволяет депрессии стать знакомым для него ощущением, из-за чего иногда
берет на себя неуместную ответственность за всю ситуацию. Либо он позволяет
этому магниту притянуть себя ближе, разделяя депрессию пациента. В этом слу
чае он чувствует одиночество, тяжесть, бесполезность, стыд — он будто подвер
жен «инфекции депрессии». В голову могут приходить мысли: «Это для меня уже
слишком», а к пациенту может возникнуть агрессия, выполняющая функцию са
мозащиты: «Клиентка невыносима. Я ей нужен, и вот я здесь, я протягиваю ей
руку, чтоб вытащить ее оттуда, а она этого не видит!». Психотерапевт может
чувствовать искушение бросить вызов своему пациенту: «Ну ладно, давай посмо
трим, кто кого: моя вовлеченность или твоя бездеятельность!».
Психотерапевту очень важно знать о собственных переживаниях и не обви
нять своего пациента, ведь обвинение — это яркая черта депрессивной органи
зации поля. Он может использовать метафору «магнетической силы депрессии»,
и его переживания покажут, насколько она сильна и какова его позиция относи
тельно этого «магнита».
Психотерапевт сам по себе подвержен опасности, когда находится в депрес
сивном поле. Он может «заразиться» и сам погрузиться в депрессию. Существует
клинически исследованный феномен распространения эмоций, ассоциируемых с
депрессией в межличностных контактах. «Инфекция депрессии» — это лишь тео
рия, которая служит инструментом для лучшего понимания и не осуждения «пе
реносчика». Эта концепция была обоснована посредством мета-анализа в 40-ка
исследовательских проектах (Joiner и Katz, 1999), что дает нам основание утверж
дать: «Симптомы депрессии заразны в близких отношениях»
.
**
Задачей психотерапевта является оставаться присутствующим в такие момен
ты, когда потеряться очень легко, когда можно заснуть или выйти из себя, одно
временно с этим не погружаться в депрессию самому, когда так легко потерять
надежду. Такая ситуация представляет собой одну из задач, стоящих перед психо
терапевтом, требующую наибольшего напряжения: он находится напротив паци
ента, и его функция id оказывается лицом к лицу с бездной. Как можно обитать в
такой пустоте, в такой бездне?
* Jan Roubal, устное сообщение на конференции EAGT, Берлин, сентябрь 2010.

** Существуют различные гипотезы, объясняющие механизмы, например, чрезмерного
поиска поддержки, чрезмерного самораскрытия, эмоционального переноса, теории атри
буций, общей истории, имитации.
Все переживания психотерапевта должны быть осознаваемыми, ведь они пред

ставляют собой способ сосуществования с другим человеком в поле отношений.
Перспектива поля поддерживает психотерапевта с двух сторон: позволяет ему ос
мысливать собственные эмоции и в то же время позволяет ему действовать. Зада
вая себе простой вопрос: «Как мы вместе теперь действуем в депрессии?», психо
терапевт не уходит в ситуацию с головой.
*
2.3.4. Предлагаемый терапевтический подход
Депрессию можно сравнить с болотом, в котором находятся оба: и пациент, и
терапевт. В болоте бесполезно прыгать, бесполезно иметь чересчур амбициозные
психотерапевтические цели, стремиться к оптимизму. Чем больше психотерапевт
призывает пациента выпрыгнуть из болота, тем больше у того шансов в нем уто
нуть. Вместо этого нужно, наоборот, очень медленными и маленькими шажками
терпеливо стараться набрести на малейшие источники поддержки. Психотера
певту не следует форсировать интроспекцию пациента и искать то, что не работа
ет — этот ретроспективный и самокритичный паттерн уже и так слишком силь
но вовлечен.
Во время работы с людьми, пребывающими в депрессии, психотерапевт дол
жен обращать особое внимание на безопасность, структуру и обучение. Основу
терапевтического подхода составляет поддержка и признание усилий, но не фру
страция, потому что люди, находящиеся в депрессии, сами фрустрируют себя по
стоянно (Roubal, 2007). В течение терапии пациенты сначала учатся принимать
поддержку из их окружения, а затем сами создают систему самоподдержки. Рабо
та концентрируется на самой важной задаче создания безопасной окружающей
среды, безопасного поля отношений, в котором могут быть активированы воз
можности и силы для самолечения пациента.
Психотерапевт поддерживает актуальные возможности пациента. Если паци
ент испытывает тяжелую депрессию, тогда самое важное для терапевта — это быть
присутствующим и не терять надежду. Психотерапевт поддерживает пациента в
сохранении дистанции от актуального состояния и в проговаривании своих мыс
лей. Позже, когда пациенту удастся вынырнуть из этой бездны, он, возможно, бу
дет способен обнаружить значение депрессии в его жизни и отношениях.
* Существует недостаток исследовательских работ депрессии в парадигме гештальт-те
рапии. Кажется, что эффективность гештальт-терапии сопоставима с эффективностью
других терапевтических подходов, например, когнитивно-бихевиоральной терапии
(Rosner et aL, 1999; Beutler et al, 1991). Эффект терапии базируется на поддержке терапев
тических отношений и может быть увеличен с помощью использования специфических
интервенций, сфокусированных на переживаниях в том ключе, который используется в
гештальт-терапии (Greenberg, Watson and Goldman, 1998). Greenberg представляет оче
видную базу для терапии, сфокусированной на эмоциях (Emotion-focused therapy EFT),
которую автор описывает как интеграцию гештальт-терапии и личностно-центрирован
ного подхода. В трех независимых исследованиях была найдена форма EFT для лечения
депрессии, столь же эффективная или даже более эффективная, чем чисто реляционное
эмпатическое лечение и когнитивно-поведенческая терапия. EFT была более эффективна
в снижении межличностных проблем, чем оба других метода, и способствовала больше
му изменению симптома. EFT также имела высокую эффективность в предотвращении
рецидивов (Greenberg, Watson, 2005). Другие исследования показывают, что гештальт-
подход особенно эффективен в терапии интернализированных пациентов, которые име
ют депрессию с идеями самонаказания (Beutler et al., 1991).
Важной психотерапевтической задачей является самозащита памяти будуще

го. Психотерапевт должен уделить особое внимание тому, чтобы терапевтиче
ский разговор всегда оставлял щели, сквозь которые могут просачиваться буду
щие возможности. Если пациент говорит: «Я не вижу никакого будущего — только
тьму», терапевт может сформулировать это высказывание иначе, чтобы намек
нуть на более широкий горизонт, в котором будущее может существовать, напри
мер: «Просто сейчас вы не можете видеть это за пределами трудной фазы, ко
торую проходите», В терапевтических отношениях терапевт является стражем
надежды и, в основном, пространства и времени. Это справедливо не только по
отношению к одной терапевтической сессии, но и от сессии к сессии, поскольку
в руках терапевта находятся нити, постепенно созданные совместно и олицетво
ряющие собой прогресс отношений с пациентом. Время и пространство терапии
становятся «особым местом», в котором пространство и время опыта начинает
снова сгущаться.
Описывая депрессию важно избегать амплификации. Психотерапевту следу
ет быть очень осторожным, вербализируя или перефразируя переживания па
циента — их нужно ограничивать до специфических ситуационных рамок, тог
да как преувеличение феномена может повлечь за собой усиление переживания,
которое и так готово прорваться через границы. Поскольку депрессивные пере
живания отрезают пациента от реальной жизни, первостепенной задачей пси
хотерапевта является воссоединение пациента с его жизнью и лимитирование
депрессивных переживаний до доступных к отслеживанию переживаний и со
бытий, Например, на жалобу пациента: «Мне на грудь будто давит что-то очень
тяжелое,..» — терапевт может реагировать следующим образом: «Как меняется
ваше дыхание? Бывают ли моменты, когда боль кажется не такой сильной? Мо
жете мне сказать, как она меняется в течение нашей сессии?».
Полезно прояснять то, что пациент представляет и выражает обобщенно, что
бы определить переживания в конкретных ситуациях. Например, если пациент
говорит: «Я чувствую пустоту и полное отсутствие энергии», психотерапевт мо
жет прояснять: «В каких ситуациях вы чувствуете эту пустоту больше, и в ка
ких ситуациях — меньше? Когда на этой неделе вы чувствовали это сильнее всего?
Кто с вами был, и чем вы занимались?». Таким образом, психотерапевту не следу
ет усиливать внутренние переживания пациента, он не усиливает ретрофлексию,
что лишь приведет к еще большей изоляции пациента. Скорее терапевту следует
привносить этот опыт обратно на границу контакта, то есть в то место, в котором
возможно возвращение жизненности и интереса (inter-esse).
В терапии депрессии работа с ретрофлексией очень специфична. Пациент в де
прессии направляет на себя те чувства и стремления (например, гнев или кри
тику), которые в соответствии с его настоящими потребностями направлены на
его окружение. Психотерапевт исследует эти паттерны прямо в терапевтических
отношениях. И здесь же он экспериментирует с новыми способами поведения и
установления отношений. Задачей психотерапевта является позволить пациенту,
пусть и поэтапно, высвободить ту энергию, которую он чувствует внутри себя.
Важно найти, выделить и оценить по достоинству даже самые слабые моменты,
во время которых пациент мобилизует свою энергию для действия, приводящего
к осуществлению межличностного контакта, например, когда пациент смотрит в

глаза или выражает собственное мнение. Психотерапевт подчеркивает эти момен
ты и поддерживает процесс их осознавания пациентом. Как пациент мобилизовал
свою энергию именно в этот момент? Что ему потребовалось, чтобы сделать это
возможным? Пациент может прийти к новому для него ощущению: «Это мое ма
ленькое усилие уже что-то. Значит, я не полностью неспособен к действию». Мед
ленно и постепенно он находит собственный способ самоутверждения, мобилиза
ции энергии и продвижения к действию. Он учится управлять выражением своей
энергии. Тем не менее, при работе с ретрофлексией психотерапевту следует быть
очень осторожным. Пациенту необходимо сначала обзавестись достаточной само-
поддержкой, прежде чем пытаться справиться с ретрофлексированными импуль
сами, которые могут быть высвобождены во время терапии (например, гнев).
Личности, находящейся в депрессии, нужно научиться защищать себя не толь
ко посредством самоизоляции, а также научиться направлять свои переживания
в контакты с окружающей средой. Если мы работаем с ретрофлексией таким спо
собом, мы можем направить ригидный стиль контакта пациента в противополож
ную сторону — изнутри наружу. Цикл контакта, прерванный из-за ретрофлексии,
теперь может продолжаться. В безопасных отношениях с психотерапевтом паци
ент заново обучается способности гибко контактировать и выходить из контакта.
Позже он начинает пользоваться поддержкой, полученной в психотерапевтиче
ских отношениях, чтобы опробовать эти новые возможности и в других отноше
ниях также. Цель — возродить способность self к творческому приспособлению в
согласии с настоящими потребностями организма и основать возможность плав
ного и гибкого контактирования и выхода из контакта.
Крайняя усталость, изнуряющая личность в депрессии, является следствием
не тяжелых трудов, предпринимаемых человеком, а следствием его отделенности
от ситуации. Эта усталость проистекает не из целеустремленности и усилий, а,
скорее, заменяет их место. Депрессивная усталость парадоксальна. Она наиболее
сильна по утрам и увеличивается, когда пациент бездействует. Некоторое облег
чение наступает посредством физической активности человека. По этой причине
использовать физическую энергию, двигаться, уставать физически — это пози
тивный опыт для человека, находящегося в депрессии. В терапии следует исполь
зовать любую возможность для побуждения, воодушевления его на физическую
активность. Эта работа с телом может выполняться разными способами и в раз
ных рамках. Как уже сказано выше, терапевт может пытаться сделать так, что
бы пациент начал двигаться. Терапевт может поощрять осознавание пациен
том того, как сенсорные и моторные способности тела увеличиваются. Терапевт
поддерживает стремление пациента сделать шаг от мобилизации энергии к само
му действию. Таким образом тело пациента становится не только более подвиж
ным и энергичным, но также более живым, свободным и творческим. Здесь фокус
удерживается на чувствах пациента во время движения.
Также существует еще один подход, характерный исключительно для гештальт-
терапии, и его конечная цель — исследование феномена контакта (Frank, 2001).
В нем внимание уделяется чувствам пациента и психотерапевта, когда паци
ент двигается (или терпит в движении неудачу) по направлению к терапевту или
от терапевта. Работа над телесными ощущениями пациента направлена на под

держку путешествия через пространство между пациентом и терапевтом. В дан
ном случае пространство отношений не совпадает с евклидовым пространством:
пара сантиметров физической дистанции может соответствовать световым го
дам дистанции в отношениях. Общий эффект этой работы должен не только уси
ливать восприятие собственного тела, но и ввести тело в игру на поле контакта,
что улучшит способности личности к столкновениям и соприсутствию с другим
(being-with-the other). Конечным результатом является вовсе не отточенная му
скулатура, а очень реальная и все же эфемерная красота, которая зарождается в
момент, когда человек полностью погружен в контакт с другим.
Когда к Аде возвращаются воспоминания об ее умершем отце, она засты
вает в напряженной позе. Я прошу ее придвинуться ко мне ближе, но я прошу
слишком многого: нет никакой энергии, которая могла бы поддержать это
движение. Я спрашиваю ее, какая часть моего тела могла бы привлечь ее, и
спустя некоторое время она отвечает; «ваша щека». Я предлагаю ей пере
сечь пространство между нами и дотронуться до моей щеки. Она медленно
и с дрожью дотягивается до моей щеки, и вдруг замерзшую тишину разбива
ет ее пронзительный крик, она начинает рыдать. Это первый раз, когда она
смогла свободно сделать жест по отношению к другому мужчине: до этого
момента этот жест был незавершенным и забытым жестом, предназначен
ным только для ее отца.
Снова подчеркнем то, что гештальт-терапевт не рассматривает пациента в де
прессии как объект, который он исследует, и на которого направляет психотера
певтические методики. Гештальт-терапевт работает с отношениями между ним
и его пациентом. Задачей терапевта является задаваться вопросом: Как я соуча
ствую в создании настоящей формы наших отношений с пациентом? Поэтому в
случае депрессивного пациента терапевт спрашивает себя: Каков мой вклад в то,
что пациент, сидящий напротив, ретрофлексирует и останавливает себя перед
действием? Как мы вместе существуем в этой депрессии? Терапевт исследует эти
паттерны в терапевтических отношениях здесь и сейчас. Более того, он экспери
ментирует с новыми, необычными способами поведения и выстраивания отно
шений.
Принятие существующего эмоционального состояния пациента может послу
жить нам примером. Терапевт серьезно воспринимает все жалобы пациента по
поводу плохого настроения и самочувствия, низкой самооценки. Но он не начи
нает утешать и не становится подавленным сам и, насколько это возможно, стара
ется не проявлять ту же реакцию окружающей среды, которую уже испытывал на
себе пациент, и которая снова и снова поддерживала в нем фиксированный геш
тальт депрессии. Семья пациента пытается его утешать: «Все не так плохо, как ты
думаешь. Не переживай, скоро все будет хорошо». Но когда личность в депрессии
продолжает ретрофлексировать и уходить из контакта, самые близкие люди сда
ются и отправляют его к психотерапевту — так они еще больше укрепляют ригид
ный паттерн депрессии.
Психотерапевт старается избегать повторения этих паттернов. Конечно, во
время курса терапии иногда придется бороться с желанием начать утешать па
циента или отдаляться от него. Однако, основываясь на своем осознавании, те

рапевт может отступить от автоматической реакции на пациента и создать сво
бодное пространство для другого способа существования в отношениях. Это
позволяет пациенту выйти из ригидного депрессивного паттерна.
Психотерапевт открывает возможности для активности через осознавание
того, как оба — и клиент, и терапевт — вместе создают события в отношениях.
Предпринимаемые действия могут быть такими простыми, как, например, бодр
ствование, сохранение способности мыслить или искать поддержку у третьей
стороны, когда терапевт становится все ближе к бездне депрессии. Таким образом
терапевт способен оставаться на своей позиции и не теряет надежды достигнуть
пациента. Такая продолжительная способность надеяться и быть присутствую
щим (несмотря на бездонное отсутствие другого) есть основа терапии тяжелой
депрессии.
2.3.5 Пример клинического случая

Клара перенесла эпизод тяжелой депрессии как раз перед выпускными экзаме
нами. После окончания курса медикаментов и краткого курса психотерапии пер
воначальные симптомы вернулись. Так было до того, как я* впервые ее встретил,
и мы начали работать вместе.
После двух первых сессий я спросил ее, хотелось бы ей вместе со мной начать
курс психотерапии. Перед ответом она делает паузу: «Я не знаю...». Ее голос как
тонкая и безнадежно слабая нить, и только он прорезает пространство между
нами. Я наклоняюсь вперед насколько могу в попытке уловить ее слова перед тем,
как они растворятся в пустоте.
Т: «На нашей первой встрече я сказал вам, что мы проведем вместе три за
нятия до того, как решим, хотим ли мы продолжать работать вместе.
Как вы думаете, вам необходима помощь в настоящий момент?»
К: «...Я не знаю...»
Т: «Чувствуете ли вы, что до сих пор между нами есть какие-то затрудне
ния?»
К: «...Я не могла бы сказать...»
Ясно, что мои вопросы проистекают из невротического измерения опыта, но
это не то место, где мы сейчас находимся. Перед каждой фразой «Я не знаю» воз
никает пауза, в течение которой мне кажется, что Клара уходит искать ключи к
своим собственным чувствам, но выходит не найдя их. Ее self оторвано от id-
ситуации — ей недостает тела. Я нахожусь в сомнениях: Клара нуждается в те
рапевтических отношениях, но она не способна сформулировать какие-либо во
просы. В свою очередь, мой мозг переполнен целой серией вопросов: «Могу ли я
выбирать за нее? Будет ли это терапевтичным?Будет ли это этично? Кто я та
кой, чтобы думать, что я могу ей помочь в этой ситуации?». Я прихожу к реше
нию.
Т: «Хорошо. Позвольте, я скажу вам о том, что мы могли бы сделать. Как на
счет того, чтобы поработать вместе следующие шесть месяцев и затем ре
шить, стоит ли нам продолжать?»
К: «Да. Хорошо»
* Д.Франчесетти.
Клара остается равнодушной, и насколько я могу предположить, для нее во

обще ничего не меняется. При этом я чувствую определенное облегчение. Воз
можно, если я внесу это чувство в поле, мы сможем двигаться дальше. Я не хочу
немедленно идти напролом с вопросом о лекарствах. Прямо перед началом я упо
мянул, что они могли бы нам потребоваться (я сознательно использовал местои
мение «мы»), и я понимаю, что сейчас это решение я должен принять в одиноч
ку. Я тревожусь за Клару, но я не думаю, что есть риск ее самоубийства. На пути у
нее много препятствий, и не похоже, что она сумеет сама их преодолеть. Я решаю
ждать, Я чувствую глубокую нежность к Кларе. Иногда ее боль и одиночество на
столько сильно меня трогает, что я мог бы заплакать.
Три месяца спустя:
Т: «Мы оставили вопрос о лекарствах на рассмотрении. Я думаю, медика
менты могли бы дать вам небольшое облегчение. Что вы думаете об
этом?»
К: «Яуже их попробовала. Они действительно ненадолго помогли мне, но по
том я опять заболела. Я бы лучше подождала...»
Этот ответ привел меня в восторг. Несмотря на то, что в действительности я бы
предпочел, чтобы она прошла медикаментозный курс лечения, это был первый
ответ за несколько месяцев, который показал некоторый след ее функции ego и
был поддержан ресурсами ее памяти. Она преуспела в том, чтобы сделать малень
кий, но такой желанный шаг к действию, направленному на контакт.
Т: «Хорошо. Мы подождем и посмотрим дальше, как будут идти наши
дела.,,»
К моему большому удивлению и любопытству глаза Клары внезапно забле
стели.
Т: «Клара, что происходит? Я заметил блеск в ваших глазах»
С: «Яудивлена вашему ответу. Не думала, что вы согласитесь»
Т: «И что вы чувствуете, когда видите уважение к вашим предпочтениям?»
С: «Это кажется странным...»
В первый раз ее глаза влажные. Температура между нами повышается, общая
теплота бьет ключом из глубин нашей «совместности». Я вдыхаю. Каждый из нас
приводит в движение другого, пока мы двигаемся вместе. Клара едва заметно
улыбается мне.
3. Депрессивный опыт при зависимом стиле отношений

Для более тщательного изучения различных стилей отношений мы бы хотели
отослать читателя к другим главам этой книги
* (см. главу 29 о личностных сти
лях). Нам следует держать в уме то, что личностный стиль является выражением
поля, которое стало фиксированным: психотерапевт, несмотря на свою предус
мотрительность, постоянно вовлекается в совместное создание поля, принесен
ного пациентом, даже в его дисфункциональные части. И, в то же самое время,
простейшая точка зрения на то, что происходит в терапевтических отношени
ях, заключается в том, что ответственность за неэффективный контакт лежит це
ликом на пациенте. Такой ход мыслей демонстрирует неуважение по отношению
к процессу совместного творчества, равно как и не поддерживает новое твор
* Смотри также Francesetti, Gecele, 2011
ческое приспособление. В данный момент мы ограничимся рассмотрением той

формы, которую депрессивные переживания могут принимать при наличии за
висимой модальности отношений
.
* Эта модальность проистекает из опыта от
ношений, в которых невозможно было спонтанно выражать свою собственную
жизненную активность и энергию, и в которой человек был вынужден принимать
внешне установленные правила как свои собственные. Если эта система остает
ся стабильной, то человек развивает в себе зависимый или интроективный лич
ностный стиль. Мы могли бы даже пойти настолько далеко, чтобы отнести эту
модальность к депрессивной модальности, принимая во внимание то, как часто
это приводит к депрессии
.
**
Эти люди научились формировать только такие эмпирические фигуры, ко
торые совместимы с их интроектами (Peris, Hefferline и Goodman, 1994; Polster и
Polster, 1973) и не осознают той степени, в которой они подавили свои собствен
ные чувства. Таким образом, они теряют из виду творческий потенциал наличной
ситуации, теряя энергию, стимулы, интересы и жизненную силу. Они часто пере
живают трудности, связанные с сексуальностью, так как им сложно переживать
свое собственное телесное возбуждение и сложно постичь тело другого человека
ввиду нехватки агрессии в отношениях. В таких случаях часто наблюдается низ
кая самооценка, и основная работа заключается в том, чтобы рассмотреть интро-
екты и связать самооценку с чувствами и способностями к критике.
В этих ситуациях депрессия становится нормой. Она не остра, но принима
ет долгую, затяжную форму
.
*** Зачастую она более очевидна для третьих лиц, чем
для самих субъектов. Она является предпосылкой для снижения жизненной
силы, что препятствует течению агрессивной спонтанности. Обычно окружаю
щая среда играет определенную роль в поддержании фиксированного приспосо
бления: в паре партнер всегда знает, что нужно и что не нужно человеку, нахо
дящемуся в депрессии, и при этом в то же самое время партнер жалуется на ее
наличие у другого. В этих ситуациях часто проявляется динамика «собака сверху/
собака снизу» (Amendt-Lyon, 1999; Polster and Polster, 1973). Один субъект не мо
жет достичь другого, потому что первый скорее исходит из интроектов, блоки
рующих его настоящие чувства, чем из силы своего собственного аппетита. В его
истории был единственный путь достичь другого — это адаптироваться к состо
янию, которое снизило его жизненную силу до того уровня, на котором она ока
залась совершенно забытой.
Терапия должна заключаться в поддержании чувства, осознавания, желания и
выбора, в научении пациента отличать свои собственные желания от желаний чу
жих, желаемое от не желаемого. В непсихотическЪм измерении фокус внимания
на id-функции в скором времени обнаружит жизненную силу пациента и его гнев
* Здесь мы определяем зависимый стиль отношений, как противоположность аддик-
тивному поведению, связанному с приемом химического вещества или компульсивным
поведением (интернет-зависимости, сексуальные аддикции и пр.). Подобное поведение
обычно возникает в отношениях, которые чаще имеют пограничный или нарциссиче-
ский стиль, чем зависимый стиль.
** Это может соответствовать новой категории, которая была предложена для нового из
дания DSM: категория депрессивной личности.
*** Это может быть классифицировано как Дистимия в психиатрической диагностической
системе.
по отношению к тому, что подчиняло его своей воле. Основой является то, что
психотерапевт поддерживает агрессию пациента
.
*
Особенное внимание следует уделить двум моментам. Во-первых, агрессия
должна поддерживаться в теле — она должна быть олицетворена во плоти. Толь
ко посредством телесного ощущения агрессия может подкрепляться и регулиро
ваться в отношениях. Во-вторых, психотерапевту следует избегать блуждания в
индивидуалистической перспективе. Бесспорно, в таких ситуациях субъект нуж
дается в раскрепощении, ему необходимо почувствовать себя живым и независи
мым, свободным и способным на самоопределение. В то же самое время нам не
следует забывать поддерживать в нем ощущения себя как всегда имеющего отно
шение к другому человеку, к своей истории, к ситуации. Это особенно важно для
наиболее уязвимых пациентов, которые некритично могут принять совет психо
терапевта и начать «освобождать» себя от пут отношений преждевременно и без
осознавания внутренней потребности потому, что опять же посредством интро-
екции они верят, что это именно то, что им нужно, В то время, как это могло бы
представлять собой способ освободить себя от интроекций, это все-таки разно
видность интроекции, удаленной от чувства и от подлинного направления, ко
торое субъект желает придать свой жизни. Психотерапевт должен уделять много
внимания тому, чтобы не стать повой окружающей средой, которая поддержива
ет тот же старый неэффективный стиль.
Джо Мельник (Joe Melnick)
Я по достоинству оценил тщательное описание проблемы, приведенное в дан

ной главе, и особенно авторское понимание всей сложности определения депрес
сии: как она изменяется от биологического к ситуативному, и как легко ее спутать
с грустью, печалью и гореванием (попутно отмечу, что она также может быть спу
тана с ее близким родственником — хроническим истощением). Стоит отметить
важность авторской настойчивости при описании депрессии, а также рассмотре
ние низкой энергии и внутреннего фокуса в качестве метки постоянного опы
та. Авторы делают акцент на гештальт-концепции творческого приспособления;
они делают все, что в их силах, принимая во внимание собственные переживания
мира. Ведь, насколько мы знаем, изначально депрессивный подход к жизни был
попыткой творчески решить проблему.
С практической точки зрения я обратил особое внимание на авторские пред
положения относительного того, как работать с людьми в депрессии, как созда
вать и поддерживать полезные терапевтические отношения. Авторы сделали осо
бый акцент на заботе психотерапевта о себе, на его способности не «заразиться»
депрессией.
* Понятно, как импульс обеспечивается интенциональностью контакта, укорененной в

наших чувствах и в способности ассимилировать интроекты. Для более детального рас
смотрения смотри Spagnuolo Lobb, 2011а; 2011b.
Авторы описывают переживания депрессии как один из вариантов отделения

от себя и от других. Вследствие этого одна из первых задач психотерапевта — соз
дать условия, в которых пациент беспокоится «как раз достаточно» — не слишком
мало и не слишком много. В то же самое время психотерапевт должен регулиро
вать и собственную заботу
В статье отмечается, что психотерапевты замечают случаи, когда пациенты не
«в состоянии депрессии». Я хотел бы подчеркнуть эту мысль. Даже в тех из нас,
кто наиболее подвержен депрессии, пробивается лучик света. Для психотерапев
та очень важно обратить внимание на эти моменты, внести их в осознавание па
циента и работать с ними. Даже в самых ригидных гештальтах есть нефиксиро
ванные, творческие моменты.
Авторы указывают на то, что длительное депрессивное переживание, по своей
сути, есть потеря аппетита: неспособность в полной мере ощущать вкус, неспо
собность двигаться навстречу другому, неспособность иметь упругость, отойти
назад и мобилизоваться. Психотерапевтическая работа состоит в том, чтобы по
мочь пациенту снова ощущать вкус, в самом полном ощущении мира — стать за
интересованным и заботиться.
Есть три момента, в которых я не полностью согласен с авторами. Во-первых,
любая терапия, особенно гештальт-терапия, сосредотачивается на управлении
энергией: энергией пациента, энергией терапевта, и энергией пространства «меж
ду» (та энергия, которая создается и формируется между ними). Люди, которых
мы относим к категории находящихся в состоянии депрессии, имеют низкий уро
вень энергии на протяжении всего процесса контакта. Их способности переме
щаться по циклу контакта, испытывать ряд ощущений, быть осознающими, моби
лизоваться, действовать, формировать фигуру, придавать значение и отдаляться
— все эти способности являются ограниченными. Их энергия низка, что относит
ся не только к фазе мобилизации, как предполагают авторы, но и к различным
«стадиям» на протяжении цикла, зависимым от персональных динамических ха
рактеристик отношений пациента. Таким образом, психотерапевты могут рассма
тривать процесс контакта в качестве шаблона, который они могут использовать
для «картографирования» процесса пациента. Затем терапевты могут искать те
места в процессе контактирования с пациентом, в которых энергия пациента низ
ка, и использовать их в качестве диагностического индикатора и точки приложе
ния терапевтической работы.
Во-вторых, авторы указывают на то, что человек в состоянии депрессии «обыч
но достигает хорошего уровня осознавания». Это утверждение меня озадачило.
Некоторые пациенты достигают, но многие — нет. Стать осознающим, значит, в
некоторой степени, мобилизоваться и продуцировать энергию.
В-третьих, меня смущает настойчивое утверждение, что многие депрессивные
переживания ретрофлексивны по природе. Это звучит как повтор древнего из
битого выражения «депрессия — это гнев, повернутый внутрь». Конечно, в неко
торых случаях это верно: особенно в тех, которые мы называем «ажитированной
депрессией». Однако ретрофлексия требует энергии. Хотя многие депрессивные
переживания включают негативную самопогруженность, в состав большинства
входит недостаток энергии, интереса и желания — и по отношению к себе, и к
другим. Я считаю, что работа психотерапевта заключается в создании условий,

которые помогают пациенту замечать свое движение в процессе контакта, и в на
учении пациента сосредотачивать свой минимальный уровень энергии на чем-
либо или ком-либо, отличном от себя самого.
Самая сложная ситуация состоит в том, что депрессивный процесс создает по
тенциальную возможность для самоубийства. Именно в моменты, связанные с
такими ситуациями, многие психотерапевты жалеют, что не выбрали другую про
фессию. Я хотел бы закончить свой комментарий описанием недавнего опыта с
клиентом, склонным к суициду, и этим описанием я бы хотел поддержать данную
статью.
Клиент записался на психотерапию из-за депрессии. И для депрессии у него
были весомые причины: потеря работы, провал в отношениях и неприятности со
своими взрослыми детьми. За два месяца лечения он три раза был госпитализи
рован с тяжелыми попытками самоубийства — он серьезно намеревался покон
чить с собой.
Я быстро пришел в состояние готовности. Мы поговорили о госпитализации.
Он отказался ложиться и пригрозил, что, если я попытаюсь его госпитализиро
вать, он откажется от нашего с ним общения. Я настоятельно рекомендовал при
менение лекарств. Он ответил, что принимал их, но они никогда не помогали, и
поэтому он больше не будет их принимать. Я предлагал упражнения, группу под
держки, духовные направления и т.д. Он продолжал отказываться. Вскоре я по
нял это. Никаких предложений. Они больше значили для меня, чем для него.
Я пытался убедить его позвонить мне или позвонить в службу скорой помощи
в случае серьезного ухудшения. Он отказался. Я пытался убедить его фантазиро
вать о том, как его двое взрослых детей будут чувствовать себя на его похоронах
— по-прежнему напрасно. Я чувствовал себя загнанным и обессилевшим, во мно
гом похожим на него. Я рассуждал, что бы я почувствовал, если бы он умер. Нако
нец, в отчаянии я объяснил ему, что я не смогу продолжать с ним работать в таких
условиях; я не возьмусь за его депрессию. Мне было необходимо получить его со
гласие с тем, что, если он хочет убить себя, то ему следует первому прекратить об
щение со мной и подождать хотя бы один месяц для того, чтобы я не чувствовал
себя ответственным за его самоубийство.
Мне показалось, что он удивился, и сказал, что ему нужно время подумать над
моим предложением. Спустя две встречи он согласился. Мне хотелось бы верить,
что наконец-то я оказался способен немного заинтересовать его. История дей
ствительно хорошо закончилась, по крайней мере, по сегодняшний день. Несмо
тря на отсутствие работы, он заново установил контакт с детьми, и сейчас нахо
дится в новых отношениях, о чем он сообщает со смесью радости и ужаса. Я не
знаю точно, что в нем изменилось. Иногда я думаю о том, чтобы спросить его, что
бы он предпочел: быть испуганным или находиться в состоянии депрессии. Пока
я еще не спросил.
Перевод Наталии Егоровой.

Глава 22. Биполярный опыт
1. Введение: исторические размышления и сложность

определений
а протяжении многих веков слово “мания” использовалось для обозначе
Н ния безумия в самом широком смысле слова. В Древней Греции различные
формы мании-безумия, как полагали, были связаны с трансцендентными, более
витальными и сложными аспектами человеческого существования.
Крепелина считают “отцом” того, что сегодня называют маниакально-депрес
сивным психозом. В 1800-х, однако, клинические проявления таких состояний
исследовались многими учеными, которые определяли их характеристики, часто
ту возникновения и динамику развития по-разному (Haustgen and Akiskal, 2006).
Клиническое состояние, которое позже было бы названо «гипоманией», первона
чально описывалось Фалретом в 1866 на основании клинических профилей, кото
рые Эскироль назвал аффективной или резонирующей мономанией (monomanie
raisonnante). В начале девятнадцатого века Старк использовал термин “гиперти-
мия” для того, что Крепелин предложил назвать “конституциональным возбуж
дением» (Angst and Mameros, 2001). Сегодня, гипертимию называют чертой ха
рактера, тогда как гипоманию считают психическим состоянием (Fritze, Ehrt and
Brieger, 2002).
Существует некоторый континуум от “нормального” до “патологического” на
строения (Gamma et аЦ 2008). Эпизоды, подобные гипоманиакальным состояни
ям, хотя без патологического подтекста, могут случаться в жизни профессиональ
но высокоэффективных людей (Mansell and Pedley, 2008); в то же самое время,
черты и паттерны поведения, считающиеся клиническими симптомами гипома
нии, широко распространены среди населения, не имеющего клинических про
блем (Wicki and Angst, 1991; Udachina and Mansell, 2007; Gamma et al, 2008). DSM
IV, однако, определяет гипоманию как патологическое состояние, очень близкое к
мании, которую отличает только степень выраженности симптомов. Более позд
ние публикации (Jamison, 1994) используют термины “гипомания” “гипертимия”
и “гипертимический темперамент”, для определения энергии и трансформацион
ного возбуждения, которое может дать креативность и художественное вдохно
вение. Определяя так, они вызывают в памяти вдохновленную манию Платонов
ского Федра.
Выбор любого подхода или терминологии обязательно влечёт за собой пред
взятость. Разговор о мании и гипомании подразумевает определение этих состоя
ний как патологических, несмотря на все те исключения, о которых мы говорили.
Называя же эти состояния здоровьем, эйфорией или возбуждением, мы, напро
тив, подвергаемся угрозе пренебречь опасностями, которые представляют те же
417
самые состояния. Здесь мы используем термин “гипомания” произвольно, чтобы

определить диапазон состояний, выражающих творческое приспособление той
или иной степени функциональной эффективности. Понимаемые таким образом
гипоманиакальные состояния могут быть проявлением здоровья, выражением
дискомфорта на границе контакта или первым шагом к дальнейшему, потенци
альному ухудшению состояния. Различие между гипоманиакальными состояни
ями в патологическом смысле и чувством благополучия определяется уменьше
нием или увеличением присутствия на границе контакта в связи с наличием или
отсутствием соответствующей поддержки. Состояние повышенного настроения
может подвергаться риску краха, если ресурсы обнаруживаемые на границе кон
такта недостаточны для того, чтобы выдерживать такое экспансивное настрое
ние.
Маниакальный эпизод, критерии DSM

A) Период ненормально и постоянно повышенного, экспансивного или раздра
жительного настроения, продолжающийся не менее недели (или любой про
должительности в случае, если требуется госпитализация);
B) В период расстройства настроения, должны постоянно присутствовать три
(или более) следующих симптома (четыре, если настроение только раздражи
тельное), и они должны быть выраженными до существенной степени:
1. завышенная самооценка или чувство грандиозности;
2. снижение потребности в сне (например, человек чувствует себя отдохнув
шим после всего 3 часов сна);
3. более разговорчив, чем обычно, или навязчив в разговоре;
4. скачки мыслей, или субъективное ощущение полета мысли;
5. нарушение внимания (внимание слишком легко привлекается к незначитель
ным или неподходящим внешним стимулам);
6. усиление целенаправленной активности (на работе, в школе, или сексуаль
ной активности) или психомоторное возбуждение;
7. чрезмерная приверженность приносящей удовольствие активности, у кото
рой есть высокий потенциал для болезненных последствий (например, не
сдержанное покупательство, сексуальная неосмотрительность или необду
манные бизнес-инвестиции);
C) Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода;
D) Расстройство настроения достаточно серьезно, чтобы вызвать явное ухуд
шение в профессиональной деятельности, или в обычной социальной актив
ности и в отношениях с другими, или чтобы требовать госпитализации для
предотвращения самоповреждения или нанесения вреда другим, или имеются
психотические симптомы;
E) Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами употребле
ния веществ (например наркотических средств, лекарственного или иного ле
чения) или с общими заболеваниями (например гипертиреозом).
Примечание: мания-подобные эпизоды, явно вызванные соматическим анти
депрессивным лечением (например, медикаментами, электросудорожной терапи
ей, терапией белым светом) не должны диагностироваться как биполярное рас
стройство I типа.
22. Биполярный опыт 419
2. Отношенческая интенциональность в маниакальном

опыте
Невозможность достичь другого (Francesetti and Gecele, 2009) является специ
фическим ключом к обширной территории, сформированной относящимся к де
прессии страданием.
Если танец, который появляется на границе контакта, не приобретает соб
ственного уникального ритма, приводя движения различных участников поля к
синхронности, если взаимная синхрония не установлена в отношениях, то интен
циональность будет фрустрирована.
Когда развитие отмечено неудачей в достижении такой синхронности, затра
гивается самый импульс к жизни. Такой ранний, разрушительный опыт неспо
собности достигнуть другого блокирует опыт “мы”* как поддерживающего ощу
щение непрерывности селф, что может, в конечном счете, привести к разрыву
между душой и телом, между человеком и миром.
Является ли маниакальный опыт просто противоположной депрессивному со
стоянию реакцией, или он подразумевает лежащие в основе отношения — в про
шлом или в настоящем, — которые делают возможным рост энергии и возбуж
дения? В этом последнем случае оказывают ли отношения истинную поддержку,
или это конфлюэнтные «мы»? Гипоманиакальное чувство “чрезмерного благопо
лучия” может быть компенсаторной реакцией на невозможность достигнуть дру
гого, или оно может быть связано с тем, что есть отношения, которые оказали и
продолжают оказывать поддержку такой энергии. В последнем случае маниакаль
ный опыт также побужден “стремлением к”, интенциональностью, которая, од
нако, не проявляется достаточно сильно, чтобы придать направленность актив
ности. Чрезмерная активность и слишком много энергии без направленности, в
конечном счете, разрушают опыт. Движения становятся хаотичными. Если, как
это происходит в наиболее крайних случаях, интенциональность замораживает
ся или становится фрагментарной, теряются фигура и фон, так же, как время и
пространство, мир и его обитатели. Отношенческая интенциональность опреде
ляет появление фигур, но она также является тем фоном, который дает каждой
новой фигуре время, чтобы появиться, и время для формирования поведенче
ских паттернов, В маниакальном страдании депрессивная “смерть” и заморажи
вание избегаются, посредством “уничтожения” отношений в сверхчеловеческом
усилии жить вне самой жизни. Отношения уничтожаются в том смысле, что они
опустошаются, лишаются своего значения и умножаются на тысячу полых симу
ляций. Экстремальные усилия, энергия и драйв маниакального опыта направле
ны на преодоление хрупкости отношенческой интенциональности, распада гра
ницы контакта.
Если широкая, постепенная природа депрессивного опыта рассматривается
как средство сохранения энергии в поле, где контакт стал трудным, то мания —
это неудача такого творческого приспособления. Однако даже увеличенное воз
буждение, рассеянная энергия и безнадёжное усилие можно рассматривать как
* Опыт “мы” (ты и я вместе) открывается отношениям, жизни и ассимиляции возможно
стей на границе контакта.
функциональное творческое приспособление в поле. Именно благодаря исключе

нию отношенческой интенциональности производится последнее, экстремальное
усилие, хотя трудно сказать, с какой поддержкой или из-за какого отсутствия под
держки это происходит. Выглядит так, словно человек, имеющий серьезный, пре
дельный маниакальный опыт, приносит в поле всю энергию, которой недостава
ло в его повторяющемся опыте недостижения другого в ходе развития. При этом,
однако, весь этот избыточный драйв принуждает человека переступать границу
обычного в человеческом опыте.
3. Интроекты и качели настроения

Жизненные творческие решения принимаются на границе контакта в ходе раз
вития, когда отношенческое поле расширяется от семейного круга к более широ
кому социальному миру. В этом процессе важно изучение культурных моделей
и социальных правил, поскольку они помогают упростить действительность и
облегчить взаимодействие с миром. Интроекция обычно рассматривается более
всего как понижение отношенческой интенциональности, как одна из тех утрат
спонтанности, которую мы называем “прерыванием контакта” (Spagnuolo Lobb,
1990). Однако существуют интроекты, приобретение которых фундаментально
важно для развития. Они конструктивны по отношению к потребности, лежащей
в основе отношенческой интенциональности. В этих случаях то, что вмешивается
с внешней стороны, не делает, не замораживает и не блокирует получаемый в раз
витии опыт, но формирует его содержание и придаёт ему значение (Robine, 1977).
Функции Ид и Персоналити нашего Селф могут также быть “захвачены” ин-
троектами, в различной степени и различным образом. Если эти интроекты рас
творяются, функционирование эго осуществляется с уменьшенной поддержкой.
Даже “невозможность достижения другого” может быть понята как интроект, как
кристаллизация невозможности, которая затем становится фоном для последую
щей интроекции. Эти “инородные тела”, которые жизненный опыт может изме
нить, но только частично и с большими трудностями, могут иногда становиться
фигурами. И, появляясь, они отменяют всё остальное, буквально завладевая по
лем. Если такое происходит, то развивается депрессия. В других случаях эти ино
родные тела могут внезапно раствориться или удалиться, выпустив в поле больше
энергии, чем может быть поддержано. В результате усиливающееся возбуждение
может быть направлено в хаотические усилия, нецеленаправленные движения.
На пике все интроекты растворяются в маниакальном переживании, интроекты,
касающиеся смирения и депрессии, связанные с традициями и привычками, и,
возможно, даже связанные со структурированием времени. Что могло бы остать
ся в таком месте?
Человек имеет больше шансов оказаться в таком состоянии, если значитель
ная часть того, что составляет функции селф, было структурировано в отношен
ческом поле, не способствовавшем ассимиляции опыта. Вместо ассимиляции «не
переваренный» материал заглатывался целиком, снова и снова.
Бинсвангер (1994), рассказывая о словах пациента в маниакальной фазе, гово
рит о том, насколько всё становится легко, когда спадает “повязка с глаз” и разби
ваются “серые очки”. Он говорит нам о бездне, которая открывается нашим чело
веческим глазам, когда все фильтры, через которые мы понимаем и конструируем
реальность, убраны.
Усилие, необходимое для того чтобы избавиться от всего, включая те отноше
ния, которые “убивают” приводит нас к границам человеческого опыта, к “же
стокому” потенциалу жизни. Таким же образом структура, которая в значитель
ной степени составляет определение специфического “характера” человека, также
отметается. Даже Фрейд в «Печали и меланхолии» (1953), связывал депрессию с
интроективным механизмом (Ferenczi, 1916), а маниакальную фазу с быстрым
высвобождением (и последующим появлением чувства эйфории, восторга и три
умфа) энергии и места, ранее занятого интроектами. В депрессивных состояни
ях часть селф занята чем-то фиксированным и негибким, что пришло извне, В
раннем психоанализе сюда относилось всё, что не было внутрипсихическим. В
гештальт-терапии, наоборот, захваченным считается поле, граница контакта.
Смещая перспективу, нужно отметить, что частичное ограничение жизни си
туациями и ролями, которые могут быть управляемы, определены и интроеци-
рованы, представляет собою защитный механизм от сложности жизни во всех
социальных контекстах. (Remotti, 1993; Gecele and Francesetti, 2005). Социальный
успех и признание, достигнутое при исполнении ролей, могут принести эйфорию,
прилив сил, возбуждение и чувство благополучия. Это может отчасти противо
речить теории мании как фазы, в которой растворяются интроекты, но дело об
стоит не так. Это правда, что отпускание или уменьшение нашей власти над со
циальными конструкциями может поднять уровень энергии, но довольно часто
приспособление к внешним нормам и ценностям может быть таким поддержи
вающим, что именно оно растворяет интроекты, связанные с представлениями о
наших собственных ограничениях, негативном отношении к себе, на ощущении
себя маленькими и неадекватными
.
*
4. Время, тело и жизненные ритмы в мании

Изменения в цикле сна-бодрствования являются ключевым признаком воз
можного начала мании (Wehr, Sack and Rosenthal, 1987; Jackson, Cavanagh and
Scott, 2003), представляя собою и причину и следствие (Feldman and Eidelman,
2007; Feldman, 2007; Armitage et al., 2009) изменений настроения.
В гипоманиакальных переживаниях ближайшее будущее состоит из множе
ства потенциальных возможностей. В случае мании, однако, эти потенциаль
ные возможности терпят крах, поскольку в здесь и теперь исчезает промежу
точное пространство ожидания, фрагментируя действительность, связанность
и время. В переходе от гипомании к мании время сглаживается в бесконечную
последовательность многих «сейчас», что является характеристикой, по словам
Хайдеггера (1953), не аутентичного существования. Теряется хронологическая
последовательность событий, граница неодновременности, и прежде всего пол
* «В целом, селф было побеждено, поскольку его конфликту не позволили созреть и

стать некоторым новым положительным моментом; но идентифицирующее селф может
теперь сказать: “Я — победитель”» (Peris, Hefferline and Goodman, 1971, p. 380).
ное, разделяемое с другими переживание времени (Binswanger, 1994). Эта потеря,

в свою очередь, отнимает у больного свободу остановиться и испытать контакт,
настоящее, включающее прошлое и приоткрывающее будущее (там же). Ожи
дание не существует, отсутствие игнорируется (Salonia, 2004b). Следует плоское,
бесплодное повторение, утраченная направленность в пустоте. Непрерывная по
следовательность стимулов, которые мчатся сквозь маниакальный опыт, созда
ет иллюзию скорости, которая в действительности стирается в фиксированное,
фальшивое настоящее. В этом вихре бесцельных движений, которые ни к чему не
приводят, теряются и тело, и мир. Тело прекращает интегрировать историю про
шлого движения, которое простиралось бы в будущее (Merleau-Ponty, 2002), при
обретая вместо этого своего рода отчуждённую жизнь, вне связанности с общим
пространством-временем. Многие параметры, которые определяют манию, каса
ются отношений между телом и миром: изменения в цикле сна-бодрствования, в
действиях, речи, сексуальности и пищевом поведении. Эти изменения объединя
ет отсутствие пауз, чувства насыщения и границ.
Дыхательные и пищеварительные процессы, гормональный баланс и циркад
ные ритмы (Goodwin and Jamison, 1990; Leibenluft and Frank, 2000), испытыва
ют на себе влияние социального контекста и отношений (Spagnuolo Lobb, 2001),
как в период развития (Tu et aL, 2007; Feldman and Eidelman, 2007; Feldman, 2007;
Armitage et aL, 2009), так и во взрослой жизни (Ehlers, Frank and Kupfer, 1988;
Malkoff-Schwartz et aL, 2000). Научные исследования хронобиологии пересека
ются с феноменологией (Schneider, 1959; Scheier, 1973; Borgna, 2008b). В обеих
дисциплинах изучаются и описываются механизмы, соединяющие нас с миром
и способные разорвать эту связь. Основное соматопсихическое эмоциональное
состояние также формируется той степенью, до которой различные внутренние
ритмы синхронизированы друг с другом, и с внешними, естественными и соци
альными ритмами (Kripke et aL, 1978; Roenneberg, Wirz-Justice and Merrow, 2003;
Wittmann et aL, 2006; Grandin, Alloy and Abramson, 2006). Эти ритмы начинают
развиваться на самых ранних месяцах младенчества (Glotzbach и др., 1992; Recio
и др., 1997; Rivkees, 2004), представляя собою связи с окружающей средой и дру
гими людьми. Они являются основой для отношенческой интенциональности са
мой по себе. Minkowski (1933) использует выражение аффективностъ контакта,
чтобы описать, «то, что укореняет и связывает нас с миром». Жизненные события
могут внести изменения и в социальные и в биологические ритмы, спровоциро
вав начало первого маниакального опыта. Последующие эпизоды имеют тенден
цию становиться все более и более независимыми от событий (Post, 1992; Malkoff-
Schwartz et al.; 2000; Alloy and Abramson, 2006).
В самых “патологических” формах мании биологические ритмы полностью
теряются. Иначе дело обстоит при повышенном функционировании и гипома
нии, ритмы имеют тенденцию заново приспосабливаться, почти так же, как это
физически происходит при смене сезонов.
* Действительно, начало гипоманиа-
* «У тела есть также сезонные или имеющие годичный цикл ритмы. [...] Многие телесные
химические элементы, такие как кортизол, тестостерон, тироксин и серотонин, имеют
ежегодные колебания. Приспособление этих и других химических элементов к сезонным
изменениям света влияет на наше здоровье, настроение, сон и сексуальность» (Hyman,
1990, р. 16).
кальных и маниакальных состояний часто происходит весной, когда темнота на

чинает уступать свету. Люди, страдающие от сезонных депрессий, значительно
сильнее, чем среднее большинство людей, (Westrin and Lam, 2007) реагируют на
изменения, связанные со сменой времён года, таким образом, который намного
более свойственен другим млекопитающим (Wehr et al„ 2001). Словно в этих слу
чаях естественные синхронизаторы перевешивают социальные ритмы, которые
обычно так важны для людей (Ehlers, Frank and Kupfer, 1988; Grandin, Alloy and
Abramson, 2006; Frank, Swartz and Boland, 2007). Следовательно, представляется,
что биологические ритмы могут «расстроиться», если весенний порыв к возоб
новлению не поддерживается, если жизненный опыт, вращающийся вокруг функ
ции Персоналити, не соотносится с переживаниями, связанными с функцией Ид.
В отсутствие соответствующей поддержки единство опыта разделяется на теле
сно-биологическую часть и пустые оболочки социальных ролей, лишённых како
го-либо присутствия на границе контакта.
5. Фигура, фон и функции Селф

В маниакальных состояниях нет никакого различия между фигурой и фоном,
потому что никакие стимулы не проходят отбор или фильтр. Фигуры действи
тельно появляются, но процесс непрерывен и так быстр, что они нейтрализуют
друг друга. Непрерывное движение от одной фигуры к следующей позволяет (это
и является своего рода творческим приспособлением) не ощущать невозмож
ность достижения другого. Такое избегание, однако, свидетельствует о пустоте на
границе контакта. Поскольку избегается не только ощущение отсутствия, но так
же и ощущение присутствия другого.
Если невозможность достижения другого переживается в ходе развития, ос
нованные на опыте навыки и структуры, связанные с различными этапами раз
вития, интроецируются, а не ассимилируются спонтанно на границе контак
та (Frank, 2001). Этот процесс накладывает ограничения и ослабляет потенциал
функций Ид и функции Персоналити. Когда эти функции одолены интроекцией,
они в меньшей степени способны играть свою осевую и поддерживающую роль
для опыта. Пластичность действия теряется, поскольку они застывают и стано
вятся структурой. Креативность и спонтанность Селф уменьшаются. В то же
время, интроекты — это костыли, на которые Селф научилось полагаться, что
бы функционировать, хотя и ослабленным, менее эффективным и менее спонтан
ным образом. Растворение интроецированного материала и застывших структур
открывает путь как к новым возможностям, так и к риску. Риск возрастает, ког
да интроекты растворяются все одновременно или в короткий период времени. В
таких случаях функции, вовлеченные в творческое приспособление, тонут в воз
можностях заполняющих собою поле, не только потому, что обилие возможно
стей требует чрезвычайной поддержки, но и потому что оно подрывает работу
этих функций. Частичная, даже временная, потеря функции Персоналити озна
чает потерю содержания, утрату контакта со своим прошлым и, следовательно,
утрату дальнейшей направленности движения. Любое снижение функции Ид, с
другой стороны, ослабляет способность быть в отношениях с миром посредством
тела и хронобиологических ритмов. Без поддержки функции Ид и функции Пер-

соналити, функция Эго рискует быть потерянной. Упрощая, можно описать три
различных ситуации:
Доминирование Эго функции, поддержанной функцией Ид и функцией Пер-
соналити, которые были изначально структурированы через ассимиляцию. Это
тот случай, который мы назвали гипоманиакальными состояниями или чувством
благополучия, где Селф не утратило свою спонтанность на границе контакта.
Здесь, дистресс будет испытываться только в том случае, если возникает дисба
ланс между функциями Селф, уровнем доступной в поле поддержки, и уровнем
риска и новизны, с которым столкнётся человек.
Дисбаланс между проявлением Эго функции и недостаточным проявлением
других функций Селф. Спонтанность уменьшена, и опыт переживается как пу
стой. Фигуры появляются непрерывно, только для того, чтобы раствориться в пу
стоте, разрушая чувство ориентации в бесчисленных направлениях. Граница кон
такта характеризуется страданием.
Дисбаланс на границе контакта увеличивает страдания до более высокого
уровня, где функция Эго фрагментирована и рассеяна. Фигуры лишь намечены
схематически; спонтанность и эффективность действия крайне снижены. Грани
ца контакта характеризуется пустотой.
6. Важность социального контекста: связи между манией

и расстройствами личности
Диагноз личностного расстройства стал таким распространённым в нашем об
,ществе что пересечения между этим типом страдания и маниакальным опы
*
том заслуживают внимания. Как отличить манию от расстройства личности? И
как мы можем постоянно удерживать во внимании возможность возникновения
обоих вместе?
Больше, чем при любых других заболеваниях, члены семьи, друзья и коллеги
имеют тенденцию приписывать характеру страдающих от мании больных черты,
которые мы, терапевты, признаем патогномоничными симптомами болезни. Ма
ниакальные люди кажутся “просто такими”
Определение расстройства личности описывает и специфический опыт, знако
мый каждому из нас по нашему собственному повседневному социальному кон
тексту и патологические состояния, которые в прошлом понимались по-разному.
Мы ограничим наш анализ здесь последними (“нарциссизмом” и “погранич
ным расстройством личности”) из-за сложности их исторических и клинических
последствий, но также и из-за того, как они пересекаются с расстройствами на
строения.
Маниакальный опыт людей, которые структурируют своё отношенческое поле
преимущественно нарциссическим способом, может служить моделью отноше
* В нашем нарциссичном и разобщённом обществе (Lasch, 1979; Salonia, 1999; 2005а),
ритм цикла контакта часто теряется. Ключевые моменты вокруг и сквозь которые мы
строим жизнь, и от и до которых мы передвигаемся в этом мире, хрупки. Результат ста
новится слабая и фрагментированная функция Персоналити.
ний, для рассмотрения других расстройств личности. Чувство, что тебя не учи
тывают, что ты фактически не существуешь, когда сталкиваешься с человеком в
маниакальном состоянии, как мы говорили ранее, приближает нас к описанию
отношенческого поля, характерного для нарциссического опыта. Невозможность
достигнуть другого, упомянутая неоднократно в этой главе, также приближает
нас к этому описанию. Люди, испытывающие сильные колебания настроения,
сражаются со стыдом, связанным с ощущением себя “маленьким и нуждающим
ся” почти так же, как те, кто структурирует опыт нарциссическим образом, отсы
лая чувство стыда к депрессивной фазе и стирая в памяти все следы о нём в других
фазах. Маниакальные фазы могут, поэтому, быть периодом меньшего страдания,
по сравнению с длинной фазой депрессии. В других случаях самооценка, осно
ванная на том, что человек ограничивает спонтанность Селф (см. примечание 1),
подрывается, уступив осознаванию такого своего поведения, что приводит к де
прессии, но также и к жизни.
Во всех личностных расстройствах, хотя наиболее явно в нарциссизме, интро-
ективные процессы появляются в ходе развития, в котором части окружающей
среды используются, чтобы заполнить пустые дыры.
Невозможность достичь другого — это опыт, характерный для всех рас
стройств личности. Стили контакта, возникающие в этих случаях, принимают
структуру интроектов, увековечивающих и усиливающих пустоту, которую они
призваны были заполнить. Терапевтические отношения обязательно должны
фокусироваться на фоне (Salonia, 2001а; Spagnuolo Lobb, 2004b), на длительной,
фрустрирующей работе, необходимой для изменения поля, очищения его от об
ломков, созданных фрустрирующим опытом отношений. Грань между отношен
ческой поддержкой и риском травматизации в этих отношениях очень тонка, и ее
слишком легко пересечь.
Пограничные состояния могут быть рассмотрены как лежащие на полпути
между депрессией и манией (Smith, Muir and Blackwood, 2005). Это точка между
длительной попыткой достигнуть другого и состоянием, когда человек сдаётся в
смирении. Опыт развития таких личностей сформирован продолжающимся че
редованием угрозы оставления, отвержения и угрозы вторжения со стороны дру
гого. Дисфория — промежуточное состояние между депрессией и манией, явля
ется характерным состоянием для людей с пограничным отношенческим опытом.
Опыт депрессивный, но на контактной границе есть энергия. С другой стороны,
периодически возникающее чувство свободы и независимости от других, кото
рые воспринимаются вторгающимися и оставляющими, может привести к ярко
му, беззаботному, хотя иногда бессмысленному, периоду гипомании.
7. Терапевтические отношения
В этом разделе мы будем стремиться руководствоваться двумя полярностями.
Первая полярность — это противопоставление острой фазы и межкритической
(intercritical) фазы. Вторая — это полярность творчества и приспособления.
Во время острой фазы важно способствовать формированию фона, а не фигу
ры контакта. Следовательно “достаточно” быть рядом с другим, с осознанностью,
сталкиваясь с угрозой пустоты и беспокойства. “Быть с” означает ткать нарра

тив, создавать ткань совместного пространства, момент за моментом, сохраняя
память и чувство времени для себя и также для другого. Терапия фокусируется
на том, чтобы не быть увлечённым в пропасть, состоящую из суммирования си
туаций, поглощающих всю энергию в отношенческом поле, вместе с её значением,
направлением и потенциалом. Следовательно, специфические техники не требу
ются, и существенным будет прибегнуть к фармакологическому лечению. От че
ловека в маниакальном состоянии нелегко получить обратную связь, чтобы оце
нить, был ли он достигнут чем-нибудь в работе или нет. Также трудно понять, до
какой степени мысль, мчащаяся настолько быстро, что возникает риск закупор
ки, может сделать паузу, чтобы схватить слово или жест; или до какой степени
действие, непрерывное до степени бурлящей бесплодности, может быть изменено
присутствием. Стоит упорно продолжать, даже если мы действуем “как будто” это
возможно. «Как будто» наши слова и действия могут достичь границы контак
та и затронуть ее. В определенные моменты контакт возможен. Он происходит.
Мы чувствуем это. Затем он, кажется, исчезает без следа. Но так ли это? Иногда
мы можем понять это после, в межкритических фазах, восстанавливая совмест
но возможность памяти. В остальное время, проходящее в острой фазе, этот во
прос остается погребённым в опыте, который не способен стать нарративом или
воспоминанием.
Самые сильные проявления мании могут привести к изоляции от социально
го мира. Это чрезвычайные, достаточно редко проявляющиеся состояния, в кото
рых преимущественно появляется дезорганизация и бессвязность в поведении и
мышлении. Здесь становится тонкой граница с другими психотическими состоя
ниями. Поэтому поддержка состоит из очень базового контейнирования, поддер
жания биологических и социальных ритмов, телесной заботы (Ehlers, Frank and
Kupfer, 1988; Biddle, 2000; Frank, Swartz and Boland, 2007), комфортной окружаю
щей среды. Такая поддержка также очень важна в случае госпитализации, кото
рая может быть необходимой в самых серьезных случаях. Подумайте, например,
о том, каким трудным может быть засыпание для такого клиента, когда энергии
много и тревога выходит на первый план наиболее настойчиво через паутину экс
пансивной реакции.
Другим аспектом, который необходимо подчеркнуть, является важность под
держки членов семьи. Очень часто членов семьи необходимо освободить от их
чувства ответственности, для того, чтобы предотвратить их превращение из дру
зей и родственников в терапевтов или опекунов. Этот риск растет тем более, чем
более недостает соответствующей внешней поддержки, и в долгосрочной пер
спективе может даже привести к совершенно противоположному результату: от
казу от больного.
Во время интермиссии важно сместить фокус на ассимиляцию и интеграцию
опыта, включая самые болезненные и отчуждённые моменты, и направить уси
лия на предотвращение возвращения маниакальных эпизодов. Это означает от
слеживание ранних признаков мании, таких как снижение потребности во сне,
растущей самооценке, повышенной энергии и растущей активности. То есть, ког
да благополучие рискует перейти черту к избыточной энергии (Frank, 2005; Frank,
Swartz and Boland, 2007). Способность поймать и сдержать ранние признаки экс
пансивных изменений в витальности и настроении снижает риск пересечения
границы между здоровьем и страданием. Люди, которые замедляют темп и огра
ничивают свои стремления, лучше справляются с предотвращением повторения.
И наоборот, те, кто некритично принимают своё чувство благополучия и возмож
ность подъема уровня своей активности, с большей вероятностью переступят че
рез границу психопатологического страдания (Lam and Wong, 1997; Lam, Wong
and Sham, 2001, Morriss et al., 2007).
Ассимиляция прерывает и препятствует тому, что мы описали ранее как не
прерывное появление и растворение интроектов. В периоды интермиссии важ
но создать структуру отношенческой поддержки, способную сдерживать риски,
страхи, желания и напряжение, связанные с возможным возвратом маниакаль
ных эпизодов (Spagnuolo Lobb, 2008b). Формирование отношенческого фона яв
ляется предпосылкой для совместности, чтобы стать, при наступлении кризиса,
поддержкой человеку в его усилии поддержать цикл сна и бодрствования и соци
альные ритмы, в случае необходимости также с применением фармакотерапии.
Если никакие сдерживающие отношения не выстроены, усилие по предотвраще
нию кризиса, всё ещё может быть предпринято, но это ведет к большим поте
рям на границе контакта. Если преобладающим переживанием будет страх, как
ограничивающий аспект приспособления, то ценой предотвращения кризиса бу
дет потеря части потенциала Селф. Дальнейший риск состоит в том, что во время
межкритических фаз производительность в рабочих, отношенческих и социаль
ных уровнях будет прогрессивно уменьшаться, и процесс ограничения и покор
ности развернётся в распространяющуюся и продолжающуюся ретрофлексию.
Когда больной начинает помнить, принимать и интегрировать маниакаль
ный опыт, начинается выздоровление. Потерянные части Селф вновь появляют
ся на границе контакта, и возможности заново расцветают. Биполярность коле
баний настроения, однако, кажется, проникает в способ, которым маниакальный
опыт проживается, воспринимается и запоминается. С одной стороны, у нас есть
страдание, стыд (за поведение, за потерю контроля) и желание скрыть ограниче
ния; с другой стороны, есть усилия защитить то, что является творческим и жиз
ненно важным. Эти две полярности существуют рядом друг с другом в интер
миссиях, появляясь в отношениях вместе в одно и то же время или в быстрой
последовательной смене. Часто, при неизбежном приближении маниакального
эпизода, люди, переживающие подъём или гипоманию, боятся “падения” в глу
бины депрессивного отчаяния. Поэтому они могут избегать терапии и вести себя
без осторожности, которая могла бы помочь предотвратить появление симпто
мов или их ухудшение. В других случаях, напротив, возможность быть принятым
в отношения — это момент, и встреча, которой они долго желали. В таком случае,
открывается возможность легализации страдания и усилия, предпринимаемого
для получения передышки, возможности «дыхания» своему способу существова
ния в мире (Baalen, 2010). Больной приносит много отношенческого опыта в поле,
весь он помещён в полярности бессилия и грандиозности.
Мы можем наблюдать эти процессы более ясно в следующих примерах.
Когда мы встретились, Лора находилась в маниакальной фазе. За время

предыдущих кризисов динамика ее отношений приобрела застывший, по
вторяющийся характер. Как только уровень энергии Лоры начинал повы
шаться, и Лора реагировала на этот рост энергии, ее муж начинал искать
способ помочь ей. Таким образом, его жена признавалась больной, а ее по
ведение, мысли и слова классифицировались относящимися к болезни. Это
подкреплялось каждый раз, когда муж Лоры обращался за лечением, и оно
предоставлялось. С другой стороны, было трудно противостоять призыву к
“нормальности”, впоследствии отмечаемому самой Лорой. Как только мани
акальная фаза заканчивалась, она всегда возвращалась к своей роли в семье
и к семейной динамике. Усилие, приложенное к тому, чтобы поддержать па
циентку и легализовать её мысли, переживания и поведение, немедленно из
менило поле. Поддержка в этом случае пришла не только через терапевтиче
ские отношения, но также и от роли терапевта как психиатра, работающего
в социальной службе, и как представителя институционального контакта с
миром. Ее муж, таким образом, потерял свою руководящую роль, и пороч
ный круг был разорван. Появился дистресс, сокрушающий отношения в бра
ке, страдание на границе контакта.
Задача состояла в создании пространства для возможности, для того, что
бы, по крайней мере, вообразить изменение, понять, является ли уход от
мужа, в конечном счете, правильным поступком. Появилась возможность
для других жизненных проектов, могли быть расширены варианты ролей
Лоры, включать не только роль жены, но также роль матери, дочери и учи
теля. Чувство того, что она понята и принята, позволило Лоре ощутить свои
потребности и дать пространство творчеству и потенциалу. Появились так
же ресурсы, и, возможно, особенно на этой фазе ускорения они смогли по
явиться. Силу и энергию, высвобожденную в связи с распадом интроектов,
необходимо было, однако, контейнировать в терапевтических отношениях.
Лора также согласилась принимать лекарство, цель которого больше не со
стояла в том, чтобы “сдерживать ее” но в том, чтобы помочь ей организовать
свои мысли и поддерживать умение ориентироваться. Лекарство было для
нее, а не против нее. Лора делилась своим опытом, и это превратило то, что
было раньше принадлежащим только ей и не существующим в мире, в лич
ную историю.
Затем началась депрессивная фаза, потеря мотивации, силы и энергии.
Она начала чувствовать, что прежние притязания и состояние были чрез
мерно амбициозны. Но она помнила их. Мы помнили их вместе, и это было
ещё одним новшеством. Мы оба знали, что воспоминания были не о некото
рой отдаленной мечте, а об ее жизни, разделённой истории, реальном опы
те. И, несмотря на депрессивные интроекты, которые вновь кристаллизова
лись, несмотря на блокировку, мы смогли сохранить возможность контакта,
возможность нового опыта открытой. Затем интроекты начали кристаллизо
ваться во время депрессивных фаз всё в меньшей степени; ее укоренённость
в реальности начала умножаться во время маниакальных фаз. Начался про
цесс ассимиляции. Ее присутствие на границе контакта прогрессивно увели
чивалось, наряду с ее способностью замечать и получать поддержку поля: со

чувствие друзей, уважение и успех на работе.
Лора рассталась со своим мужем, но без травматического разрыва, со
хранив хорошие отношения и возможность давать и получать поддержку. С
детьми процесс проходил менее гладко, но он привёл к признанию детьми
ее материнской роли и, следовательно, её права и возможности направлять,
ограничивать и поддерживать.
Для Марко первый благоприятный поворот в терапевтической работе за
ключался в признании того, что он болен. Та опасная дисфория, то чувство
правоты вне всякой причины, чувства, что у него есть право защищать и под
держивать свою позицию против всех (выражение его маниакальной фазы),
не были укоренены в отношенческой действительности. Другие видели вещи
иначе, и это расхождение взглядов было вызвано состоянием дистресса.
Осознание наличия маниакальных эпизодов достигалось с большой бо
лью, не только Марко, но также и членами его семьи, и только после того, как
он дважды был госпитализирован. Хотя приступы депрессии у Марко всег
да рассматривали как периоды страдания, и время от времени даже прибе
гали к фармакотерапии, дисфорические эпизоды, как полагали, были связа
ны с его характером или их связывали с внешними причинами. Признание
болезни привело к большей осторожности и направило внимание на предот
вращение предстоящих кризисов, но также сформировало некоторую ригид
ность. Лекарства помогали бороться с симптомами, но постоянно угрожаю
ще нависал риск нападения невидимого врага. Это ограничивало свободу,
возможности и спонтанность.
То, что мы назвали проблему своим именем, открыло возможности для ле
чения. Это лечение было фармакологическим. Марко считал терапию, с од
ной стороны, бесполезным оружием против вторжения иноземного врага, а
с другой стороны опасной, если учесть предположение о том, что враг завое
вал внутренние заставы в самых неожиданных углах души. Только привыкая
к своим новым обстоятельствам, к тому, что он “болен”, понимая, что огра
ничения, вызванные этим обстоятельством, были меньшими, чем он ожи
дал, и заметив, что «враг» не выскакивает как чёрт из табакерки всякий раз,
как он начинает двигаться или действовать, Марко смог начать относиться
к терапии более серьезно. Поддержка, оказанная фармакологическим лече
нием оказалась существенной, так же, как и поддержка, которую он получал
в отношениях прежде всего с его девушкой, затем с его психиатром и с чле
нами его семьи. Центральными вопросами, в аспекте осторожности и избе
гания риска, стали акценты на минимизации стрессов и нормализации сна.
Второй благоприятный поворот произошёл, когда Марко стал учиться
жить с болезнью не как с иноземным захватчиком, но как с чем-то, к чему
можно относиться диалектически. Для Марко это означало принятие своего
прошлого, включая историю своей болезни, как принадлежащего ему, и по
могло ему начать терапию с психологом в той же самой медицинской службе,
где работал его психиатр. Поскольку Марко приспосабливался к своим сим
птомам, его возможность влияния на них возрастала. На сегодня его закон-
нал осторожность сохраняется, и в работе с терапевтом достигаются посте

пенные успехи в приближении к возможности «нормальной» социальной и
профессиональной жизни.
На примере этих двух случаев могут быть рассмотрены два подхода к отно
шениям: в первом случае — это пограничный стиль отношений, в то время как
во втором — нарциссический. В истории Лоры, как и в других подобных случа
ях, присутствие поддерживающего другого необходимо, даже если эта поддерж
ка не отвечает ее потребностям. С одной стороны, интроекты являются якорями,
а с другой — они отвергаются. Трудно избежать зацикливания такой ситуации.
Во втором примере депрессивный интроект, связанный с невозможностью до
стигнуть другого, с опытом незамеченное™ другим, растворяется в маниакаль
ной фазе, приводя к самодостаточности, которая уничтожает отношения.
Ключевой вопрос состоит в том, должна ли терапия сосредотачиваться больше
на социальной адаптации (у которой часто есть депрессивный окрас), или на том,
чтобы откликнуться и поддержать способность к встрече с находящимися в бу
дущем вызовами (что часто может приводить к маниакальному эпизоду). Должна
ли терапия оказать большую поддержку креативности, уникальным личным сти
лям контакта, или благоразумию и снижению риска для адаптации? Естествен
но ответ состоит в том, что необходимо поддерживать и первое, и второе. Труд
ность заключается в том, чтобы правильно расставить акценты и нюансы на тех
или иных этапах терапии. Растворение интроектов может быть процессом роста
и обретения зрелости, но этот процесс также может стать деструктивным. Следу
ет ли поддержать разрушение интроектов или сначала более важно выстроить за
щитные сдерживающие барьеры? Возвращаясь к примерам, описанным ранее, мы
можем сказать, что в случае Лоры приоритет был отдан разрушению интроектов.
Для Марко установление барьеров и сдерживание были более важными.
В любом случае важно поддерживать творческое приспособление клиента
(Spagnuolo Lobb 2007а) в опыте, где колебания могут происходить в очень корот
кий срок, от одной полярности к другой. Задача терапии состоит, вполне букваль
но, в том, чтобы пройти по грани между креативностью и приспособлением. Как
терапевты мы присоединяемся к другому человеку при совершении им этого ба
лансирующего действия.
Даан Ван Баален (Daan van Baalen)
Я благодарен за возможность прокомментировать превосходную статью о би

полярном опыте Микелы Джечеле.
Во введении Джечеле дает подробный обзор истории диагноза биполярного
расстройства, начиная с Крепелина. Она изящно обозначает диапазон от нор
мальности до патологии и показывает, что многие пациенты, страдающие от би
полярного расстройства, демонстрируют творческий и артистический темпе
рамент. В её историческом обзоре мне не хватает работы Miklowitz и др. (2003;
2007), которые пишут о психологическом обучении. Они утверждают, что психо

социальные интервенции должны стать частью процесса лечения, предлагаемого
большинству пациентов с биполярным расстройством. Примеры обучают паци
ентов распознаванию ранних признаков рецидива и, по возможности, оказанию
на них влияния. Это также может быть групповое и/или семейное психологиче
ское обучение для профилактики повторения эпизодов в период ремиссии.
Джечеле предлагает читателю замечательное описание маниакального состо
яния, которое звучит и поэтично, и теоретично. Оно звучит теоретически, когда
она рассматривает отношенческую интенциональность как условие для форми
рования фигуры, чего не происходит в маниакальных состояниях. Очень под
робно описано нарушение биологических ритмов при биполярном расстройстве.
Мой опыт работы с клиентами, страдающими от биполярного расстройства, го
ворит о том, что сезонные, суточные, менструальные и другие гормональные рит
мы влияют на расстройства настроения.
В параграфе об интроекции и колебаниях настроения Джечеле отмечает важ
ную идею. Она полагает, что в том, как осуществляется интроекция есть возмож
ность понимания биполярной ситуации. Замораживающая и ограничивающая
интроекция может привести к депрессивным состояниям, в то время как отсут
ствие или недостаток интроекции, когда все можно, приводит к маниакальным
состояниям. В то же время Джечеле, кажется, опускает вопрос о том, что интро
екция как форма контакта представляет собой формирование фигуры/фона в
ситуации. Она использует слово интроект, как будто это нечто в личности или
принадлежащее личности, что игнорирует формирование фигуры/фона как про
цесса. Уилер (Wheeler, 1991) предлагает рассматривать различные формы контак
та не как сопротивления, но как формирование фигуры, он также отмечает, что у
каждой формы контакта есть противоположный полюс, скрытый в фоне. Напри
мер, интроекция и “взгляд, экспериментирование и видение по-новому” может
представлять полярную пару. Объяснение Джечеле страдает, если рассматривать
его с позиции Уилера, пересмотревшего прерывания контакта и сопротивления.
Биполярная ситуация может быть тщательно исследована со “взглядом, экс
периментированием и видением по-новому” как описано в моей статье о геш
тальт-терапии и биполярном расстройстве (Baalen, 2010), где я показываю, как
гештальт-терапия может быть релевантным психотерапевтическим методом, по
лезным клиентам с биполярным расстройством. Используя специфические геш
тальт-интервенции, я стараюсь повысить осознавание ситуации, в которой кли
ент может учиться распознавать своё настроение. Определив своё состояние,
клиент может затем экспериментировать в терапевтической ситуации со спосо
бами, которые могут повысить настроение, когда оно снижается, и снизить его,
когда настроение повышается. С помощью таких процедур клиент научается не
быть жертвой своих состояний. Это — пример того, что, как я полагаю, Miklowitz
называет психологическим обучением. Такое обучение посредством эксперимен
тирования лучше всего проводить в относительно стабильные периоды.
В менее стабильные, депрессивные или гипоманиакальные периоды, когда
формирование фигуры более непредсказуемо, достаточно просто быть рядом. В
биполярной ситуации настроения «бросают вызов» терапевту, и он должен ста
билизировать свои настроения, чтобы клиент мог учиться не паниковать во вре

мя встречи. Формирование фигуры происходит совместно, что означает бытие
с другим, и это может быть слишком трудным для клиента. Поэтому достаточно
оставаться в спокойном настроении рядом с клиентом, и это уже нелегкая задача.
Когда Джечеле говорит о фигуре, фоне и функциях Селф, я не уверен, подразу
мевает ли она, что Селф и его части-функции принадлежат человеку, или отноше
ниям, или ситуации. В терапевтических отношениях Селф принадлежит клиенту
и терапевту. Поскольку Йонтеф (2002) утверждает что: «Гештальт-терапия явля
ется систематически отношенческой в своей базовой теории и методологии. От
ношенческая перспектива столь центральна в теории гештальт-терапии, что без
нее нет никакой согласованности». Wollants (2007) в своей книге предлагает при
менять термин «ситуация» вместо термина «поле». Я предполагаю, что Джечеле
имеет в виду Селф отношений, поскольку позже на той же странице она пишет,
используя ясную отношенческую перспективу, что «граница контакта характери
зуется, страданием».
Клинические примеры Джечеле ясно поддерживают ее теоретическую пози
цию. Я пропускаю дискуссию о том, необходимо ли фармакологическое лечение
вне периода острых фаз. С моей точки зрения новые эпизоды не сокращаются из-
за фармакотерапии, как я описываю (Baalen, 2010). Я думаю, что психологическое
обучение со временем может уменьшать и/или заменять фармакотерапию.
То, как Джечеле использует в тексте слово Селф, может вызвать путаницу. Ког
да, например, она говорит: “Функции Ид и Персоналити нашего Селф могут так
же быть “захвачены” интроектами, в различной степени и различным образом”,
я могу неправильно понять использование слова Селф как будто это что-то, при
надлежащее отдельному человеку Я предпочитаю говорить о селф-функции и ее
часть-функциях как принадлежащих ситуации. В своей работе с клиентами с би
полярным расстройством я работаю, становясь частью ситуации биполярного
расстройства и/или селф-функции. У меня тоже повышается и/или понижается
настроение в работе с ними. Осознавая настроение в ситуации, частью которой я
являюсь, я могу направлять эксперимент, выбирать и влиять на настроение бипо
лярной ситуации и позже в пост-контакте размышлять вместе с клиентом о том,
что мы узнали из нашего экспериментирования, чтобы клиент мог использовать
полученный опыт в других, новых ситуациях.

Научная редакция Олега Немиринского.
Глава 23. Тревога внутри ситуации:
нарушения контактного опыта
сли рассматривать психологию как науку о жизненном опыте человека, то

Е психопатологию следует относить к науке о нарушениях этого опыта. Вза
имодействия каждого человека с его окружающим миром делают его психоло
гический опыт уникальным, в то время как наука о патологии опыта способна
показать, как он может потерять свою уникальность, заменив ее на набор флек
*.
сий Идею флексий опыта я позаимствовал у Бинсвангера (1947). Я считаю
этот термин — флексии опыта — более подходящим для обозначения деформа
ций контактного опыта, нежели прерывание контакта или даже сопротивление.
Флексии сужают поле возможностей опыта и моделируют или прерывают кон
тинуум саморегулируемого контакта и творческого приспособления.
Психотерапевтический подход, используемый для фокусировки на концепции
опыта, можно присовокупить к психопатологическому описанию флексий дан
ного опыта с помощью понятий, разработанных для его реструктуризации в том
случае, когда с этим опытом происходит сбой.
Гештальт-терапия богата понятиями, на основе которых можно строить раз
мышления о психопатологии: поле «организм/окружающая среда», идентифика-
ция/отчуждение, возбуждение, нарушение границ контакта, прерывание после
довательности творческого приспособления, расстройство или утрата функции
self, ориентирование/манипулирование, недостаток или избыток произвольно
сти, фиксация, незавершенность ситуации, осознавание, доминирование, созда-
ние/разрушение гештальта, преждевременное примирение конфликта, самозаво-
евание и так далее. Наша задача — разработать эти концепции и использовать их
в клинической практике и теоретизации, которая из этого следует.
1. Тревога в Гештальт-терапии
1.1. Тревога и возбуждение
Термин «возбуждение» лежит в основе гештальт-подхода, он есть даже в назва
нии основополагающего текста гештальт-терапии «Возбуждение и рост челове
ческой личности» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951). Возбуждение, определяемое
как «свидетельство реальности» поскольку «не существует безразличной, ней
тральной реальности», сопутствует контакту и формированию фигуры и фона.
Возбуждение рождается одновременно с появлением каждой фигуры и стремит
ся быть присоединенным к «объекту», с которым происходит контакт, настолько
сильно, что бессмысленно локализовать его лишь в организме или в его окруже-
* Данный термин также используется в лингвистике для обозначения изменения слова
путем его склонения, спряжения, добавления суффиксов и т.д.
433
нии. Это является «непосредственным доказательством существования поля ор-

ганизм-окружающая среда» (тот же источник).
Возбуждение сохраняется, возрастает и затем уменьшается в течение всей про
должительности контакта. Тем не менее, это возбуждение по многим причинам
может быть заторможено или заблокировано, что приводит к тревоге. Тревога яв
ляется проявлением заблокированного возбуждения из-за прерывания возбуж
дения творческого роста.
1.2. Тревога и поддержка

В работах о гештальт-терапии можно обнаружить и другие теоретические
конструкты. В данном исследовании, дополняя подход Гудмана и Перлза, я об
ращу внимание на теорию, выдвинутую Лаурой Перлз (2001). Эта теория соеди
няет тревогу с необходимостью поддержки во время опыта контакта: в случае от
сутствия необходимой поддержки возникает тревога. Таким же образом тревога
возникает, если происходит вмешательство — я имею в виду, конечно же, вме
шательство непреднамеренное! — в контексте неспособности справиться с труд
ностями текущего этапа или страха перейти к следующему шагу. Это не позво
ляет субъекту выработать необходимые поддерживающие ресурсы из его/ее self
или из окружающей среды. В данном случае не сам человек нуждается в поддерж
ке психотерапевта (иногда это называется поддерживающей терапией), а процесс
формирования гештальта. Позволение заблокированному возбуждению, вызыва
ющему тревогу, стать активным возбуждением является одной из важнейших за
дач.
1.3. Можно ли говорить о «прерывании» контакта?

Прежде чем мы начнем перечислять все превратности создания гештальта, сле
дует уяснить некоторые основные теоретические подоплеки концепций, которые
мы будем использовать в дальнейшем. Фактически, понятия слияния (конфлюэн-
ции), интроекции, проекции, ретрофлексии и эготизма имеют спорную историю
в гештальт-терапии. Эти термины долгое время использовались для обозначения
форм сопротивления (Перлз, 1942; Польстер и Польстер, 1973), пока этот универ
сальный ярлык не был признан, хоть и не всеми, теоретической ошибкой. В вось
мидесятых годах эти концепции стали во главе разносторонних дебатов в журнале
Gestalt Journal, которые мы не будем перечислять. Во второй, теоретической части
книги «Гештальт-терапия» (1951) этим феноменам была посвящена последняя гла
ва: «Потеря функции эго». Другие гештальт-терапевты последовали примеру в от
ношении к этим концепциям как к примерам потери эго-функции. В данном иссле
довании мы отметим, что в этой главе авторы показывают то, как эти модальности
контакта (интроекция, проекция и т.д.) могут составлять патологический опыт, ко
торый сопровождается потерей эго-функции. На наш взгляд эти модальности кон
такта не являются ни патологическими, ни здоровыми сами по себе. Именно опыт
может быть изменен или даже рассмотрен как патологический, когда утрата эго
функции и присутствие одной из модальностей действуют одновременно.
Вторым доводом, из-за которого следует обращать внимание на эти модаль
ности, является широкое использование выражения «прерывание контакта» для
описания модальностей контакта. Важно помнить, что контакт имеет специали

зированное техническое значение в гештальт-терапии — он относится к форми
рованию фигуры. Возможно, прерывается не сам контакт, а формы, которые он
принимает под влиянием одной из этих флексий опыта.
И последняя часть вступительного замечания. Перлз и его соавторы увидели
эти модальности как неслучайное вмешательство в последовательность форми
рования гештальта. Некоторые последователи авторов оспаривали эту идею, за
являя, что, к примеру, интроекция может вклиниться в последовательность в лю
бой момент. С моей точки зрения эти разногласия возникают из-за различия в
определениях этих понятий и, в частности, путаницы между понятием самого
процесса и результатом процесса. Интроекция, а также проекция и ретрофлек
сия — действия, кратковременные модальности, которые в определенный момент
могут возникнуть в качестве способа контакта. К примеру, интроекция может
привести к интроекту, который, по сути, является остатком предыдущих интро-
екций. Аналогичным образом хроническое напряжение мускулатуры человека
может не являться процессом ретрофлексии. Однако напряжение само по себе
может быть рассмотрено как ретрофлект, который является результатом преды
дущих ретрофлексий, ставших хроническими, с одной из которых в данный мо
мент человек находится в слиянии.
Таким образом, используя все эти понятия на следующих страницах, мы сопо
ставляем их с феноменом, происходящим в определенном времени и в рамках ло
гики процесса, с кратковременными модальностями контакта и действий, а не с
вероятными зафиксированными результатами, с которыми человек может быть
в слиянии.
1.4. Тревога при формировании гештальта

1.4.1. Возникновение фигуры в сравнении со слиянием
Во время предконтакта тело, первичные и вторичные физиологические про
цессы формируют фон. Во время данной ситуации, будет ли это пауза, в которой
ничего не появляется в качестве фигуры, или это деятельность, которую субъект
реализует, во время этой ситуации появляется что-то. Это что-то, Ид ситуа
ции, может принять различные формы; например, как проприоцептивные ощу
щения тела, восприятие влияния окружающего мира, нужду, желание, аппетит,
драйвы, внутренние импульсы, незавершенную в прошлом ситуацию, которая
вторгается в настоящее. Концепция «Ид», лишенная каких-либо домыслов, отно
сится именно к этому давлению и осознаванию этого давления. Ид-функция —
одна из модальностей self, часто основывающаяся на восприятии телесных ощу
щений и неотделимая от осознавания, которое возникает из фигуры и создает для
ситуации каркас «что-будет-дальше».
Несомненно, что во время этой фазы цикла контакта, о которой говорит
ся выше, self главным образом является функцией психологии организма и со
ставляет его часть. Мы увидим позже, как self более ясно проявляется в качестве
функции поля или, если выражаться более точно, в качестве «способа, с помо
щью которого поле включает в себя организм» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951,
II, 12,1). В течение этой фазы фигурой является аппетит или импульс от окружа
ющей среды, его вызывающий.
1.4.2. Флексии I
Тем не менее, сам по себе факт того, что фигура контакта возникла, какой бы
призрачной и неопределенной она не была, может привести к тревоге. Осознава
ние аппетита или желания; осознавание телесных ощущений, способных указать
на потребность; внезапное возникновение какой-либо темы, воспоминания или
ассоциации — все эти феномены приводят к росту возбуждения. Следователь
но, они могут привести к тревоге, которая предотвращает появление фигуры. Это
прерывание, если с феноменологической точки зрения это можно называть пре
рыванием, происходит через слияние. Появление же фигуры становится разры
вом в слиянии. Отказ в появлении фигуры равносилен сохранению или поиску
слияния (Lapeyronnie и Robine, 1996).
Доступные модальности для поддержания слияния подобны репрессии (пода
влению), и читателю следует обратиться к важному исследованию этого вопроса
Гудманом и Перлзом (1951) в главе XIV. Преждевременный стыд, относящийся к
аффектам, часто лежит в основе феномена такого рода.
Одна из функций поддержания слияния соотносится с тревогой по поводу ин
дивидуации и дифференциации: осознавание своего желания означает принятие
первого лица в единственном числе — становление «Я». Слияние, иными слова
ми, устраняет такой риск, поддерживая недостаточность дифференциации между
организмом и окружающей средой. Десенсибилизация позволяет организму ни
чего не осознавать, ничего не говорить, приобретать опыт тумана и темноты, что
иногда соответствует описанию чувства пустоты.
Когда возникает фигура, она становится фигурой контакта. Создание гешталь
та также составляет этот тонкий переход от физиологического опыта к психоло
гическому, от тела к контакту, однако сохранение слияния делает этот переход
очень сложным, что заставляет опыт оставаться на физиологическом уровне не-
осознавания. Подавленное возбуждение продолжает оставаться только физиче
ским, а ощущение не может превратиться в чувство или эмоцию. Патология мо
жет быть результатом того, что тело представляется в качестве объекта, когда,
выражаясь метафорически, фигура/фон находятся в рамках тела, а не в рамках
контакта с окружающей средой. Именно во время этой фазы возбуждение может
прекратиться, а тревога может стать фиксированной в теле, что в патологии опи
сывается как психосоматика или ипохондрия. При меньше степени выраженно
сти данной фазы может возникнуть ригидность мышц, хроническое напряжение,
потеря эмоциональной чувствительности или локальная потеря физической чув
ствительности.
Менее серьезные нарушения, связанные с повторяющимся прерыванием этой
фазы, также могут быть выражены различными формами незрелости, или, дру
гим словом, регрессией, так как уменьшение или отсутствие контакта с окружаю
щей средой лишает организм новизны и, таким образом, прерывает рост. Я скло
няюсь к гипотезе, что чрезмерная нагрузка на тело посредством интенсивной и
даже излишней деятельности, будь то спорт, квази-спорт (бодибилдинг, различ
ные виды гимнастики и боевых искусств и т.д.) или активность, связывающая

тело с творчеством (боди-арт, тату, украшения на теле, одевание по особому сти
лю и т.д.), может произойти с флексиями этой фазы, или, в лучшем случае, быть
направленной в сторону сублимации.
Жерар достиг чувствительной стадии его терапии, однако ничего не про
исходило. Он приходил на сессию всегда точно вовремя и будто лишь для
того, чтобы поведать, что ему нечего сказать. Он устраивался очень ком
фортно: полулёжа на кресле, облокачиваясь на один подлокотник и закинув
ноги на другой, выглядел очень расслабленным — так он располагался уже не
сколько сессий подряд. Все мои просьбы, приглашения и попытки сфокусиро
вать его внимание на чём-то уходили впустую. Весь его вид будто говорил:
«Отстаньте вы все от меня и не заставляйте меня думать о чём-то!» В
данном случае была потребность в слиянии, но он всё ещё регулярно приходил
на сеансы, и я иногда ловил на себе тяжёлые взгляды мольбы. Это происходило
до тех пор, пока однажды я не предложил ему в самом начале сессии провести
один эксперимент: в этот раз мы должны были сидеть на совершенно других
стульях. Мы расположились на очень высоких стульях без подлокотников, и
почти сразу же его возбуждение и тревожность вернулись: он стал много го
ворить, его агрессия вернулась.
Мишель — почти ровесница моей дочери, она выяснила это случайно. Ей
около двадцать трёх лет. Будучи подростком она жила без матери и нахо
дилась в кровосмесительных отношениях со своим отцом. Она до такой сте
пени быстро влилась в наши отношения, что после нескольких сессий в ее вы
ражении желания вступить со мной в романтическую связь ясно говорилось:
«Яхочу быть в твоей жизни более значимой, чем твоя дочь». Таким образом,
слияние с ее жизненным опытом привело к тому, что отношения отец-дочь
рассматривались ею как модель любых романтических отношений.
I. 4.3. Возбуждение чьего-либо желания в сравнении с интроекцией

Возникновение фигуры из фона, подпитываемой элементами фона, которые
сформировались в качестве основы для Ид-ситуации, инициирует фазу цикла
контакта, в которой присутствует динамика отношения между фигурой и фоном.
Как мы отмечали ранее, «возбуждение — это чувство, которое сопровождает об
разование фигуры/фона в ситуациях контакта» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951,
II, X, 2). Естественно, что каждый момент последовательности контакта требует
особого возбуждения, однако особенностью возбуждения этой фазы является то,
что она выводит организм из состояния «пустоты», отдыха и тишины и приводит
к пробуждению желания. Это, конечно же, «мое» желание, и это «мое» открыва
ет путь ко всем процессам идентификации в фазе контактирования: оно полно
стью осознается как желание, отождествляясь с — или отчуждаясь от возможно
стей окружающей среды, с которыми можно контактировать или превратить их в
действие, с высокой вероятностью способное вызвать тревогу.
Такой рождающийся и растущий аппетит нуждается в «объекте». Буквально,
«объект» («ob-ject») означает «брошенный перед собой», или, иными словами, это
признак мира, с которым должен происходить контакт и с которым нужно сбли
зиться, чтобы соответствовать миру и ассимилировать его. Традиционно и, воз
можно, немного поспешно гештальт-терапия включила в себя все процессы ин

тернализации под недифференцированной рубрикой интроекции — понятия,
которое одновременно и используется, и критикуется,
В самой первой своей книге (1942) Перлз использовал термин интроекции
только в отношении к «патологическому» процессу, здоровым эквивалентом ко
торого считал ассимиляцию. На сегодняшний день существует тенденция к ис
пользованию этого термина по отношению ко всему, здоровому и нездоровому,
феномену постижения мира и соответствия ему, что может привести к ассими
ляции (здоровому процессу) или возникновению интроекции (нездоровому про
цессу). Если процесс интернализации прерывается и объект фиксируется в фор
ме «инородного тела», это называется интроекцией.
«Здоровая» мнтроекция (пока мы воспользуемся этой концепцией, даже если в
дальнейшем будем ее критиковать) может работать только в отсутствии контек
ста принуждения: социальных, культурных и лингвистических обычаев и пра
вил и т.д. Такое присвоение термина, принятое в данных условиях без потери self,
может быть «впечатляюще творческим достижением» (Peris, Hefferline, Goodman,
1951,11, XV, 5).
1.4.4. Флексии II
Так как «принуждение несовместимо с возбуждением», какой бы аспект окру
жающей среды не начал генерировать принуждение, не позволяя self функцио
нировать в форме эго в реализующемся контакте, возбуждение, связанное с уси
лением желания, оказывается обездвиженным. Усиление этого возбуждения
вызывает тревогу. Желание само по себе не может быть распознано, воспринято
и использовано, Интроекция происходит, когда «self замещает свое потенциаль
ное желание или аппетит на чье-то чужое желание или аппетит» (Peris, Hefferline,
Goodman, 1951, II, XV, 5) в качестве замены для создания своего аппетита, жела
ния или значения. Чувство отступает до того, как может быть распознано. Интро
екция, образованная таким образом, никогда не может быть ассимилированной.
Адаптация ребенка к желанию родителя аналогично адаптации клиента к же
ланию психотерапевта. Любая нехватка бдительности со стороны психотерапевта,
в том числе и на уровне контр-переноса, открывает путь возможной интроекции
и блокирует любое восстановление эго-функции, поддерживаемой ид-функцией.
Эти флексии опыта вкупе с прерыванием формирования гештальта с помощью
интроекции могут принять различные формы.
Самая популярная форма в современной психотерапии встречается у людей с
опытом нарциссических расстройств. В детстве они были принуждены сдерживать
свои собственные желания и подменять их на желания значимого родителя, чтобы
выжить эмоционально. Таким образом, игнорирование собственных желаний, что
иногда ошибочно распознается как отсутствие желаний, а также постоянный поиск
интроекции входит у них в постоянную привычку: личность пациента заменяется
интроектами, и он продолжает искать интроекцию в ходе контактов.
И, конечно же, в этом контексте стоит обратить особое внимание на расстрой
ства пищевого поведения. Этот физический эквивалент интроекции появляется
в качестве первичной модальности бытия-в-мире.
Бруно ходил на сеансы психотерапии уже в течение нескольких месяцев.

Он часто просил меня выразить свое мнение по поводу различных ситуа
ций, которые он описывал. Через некоторое время он осознал, что ориенти
ры, предоставляемые его друзьями, перестали казаться ему надежными по
сле некоторых изменений, произошедших с ним. Еще через некоторое время
он стал осознавать, что раньше он пытался заменить родителей друзьями, а
затем своих друзей заменить мною. Заменяемые люди будто были для него
теми, кто был способен показать, как и что он должен чувствовать, видеть и
как реагировать в разных ситуациях. «К примеру, когда я иду на вечеринку,
я веду себя весело и общительно, потому что так делают мои друзья. Но что,
думаете, я чувствую? Ничего! То, что, как мне кажется, я чувствую, на самом
деле не моё, не принадлежит мне... Всё, что я делаю, лишь то, чего от меня
ожидают другие люди в зависимости от ситуации.» Однажды он обнаружил
в себе тревогу из-за чувствования и размышления собственной головой, что
привело его в состояние тяжелой депрессии, соединенной с чувством эмоци
ональной пустоты. И это было первым шагом в осознавании и распознании
тех аффектов, которые в дальнейшем он, шаг за шагом, сможет трансформи
ровать в чувства.
У меня была возможность отслеживать изменения в том способе, кото
рым Жульен интроецировал в ситуации выбора машины.
В начале терапии, в течение одного года или двух лет, он на каждой сессии
повторял: «Думаю, мне стоит сменить машину. Та, что у меня сейчас, слиш
ком показушная. Я ее выбрал лишь для того, чтобы произвести впечатление
на окружающих, а сейчас понимаю, что она не соответствует тому, какой я
есть и чего хочу на самом деле. Кстати, а какую машину вы водите?»
Вторая стадия, полгода спустя: «Я сменил машину пару месяцев назад.
Пежо 205, на дизеле. Она мощная, не показушная, надежная, функциональ
ная и простая в обращении. Я фантазирую, что вы ездите именно на такой.
Кстати, а какую машину вы водите?»
Третья стадия, пару месяцев спустя: «Мне приснилось, что я был в гара
же, куда ставлю машину, и увидел там свой старенький гольф вТ1, и меня на
крыла какая-то ностальгия. Вы знаете, я в се-таки собираюсь сменить свою
машину Та, что у меня сейчас, вовсе не для меня. Кстати, а какую машину
вы водите?»
На завершающей стадии, ещё через несколько месяцев, на одном из сеан
сов он рассказал мне сон. В этом сне он обнаружил себя в городе, где живу
я, и где проходят наши сессии (сам он живет более, чем в ста километрах от
меня), остановившимся то ли в пробке, то ли на красном свете. Он был за ру
лём детской машины с педалями. Поработав с этим сном, он обнаружил, что
нужно брать ответственность за свои собственные желания, и, метафориче
ски, возвращается к своей собственной первой «машине».
1.4.5. Восприятие окружающей среды в сравнении с проекцией

Если возбуждение желания не было прервано пассивной интроекцией, подраз
умевающей отказ от эго, желание снова может начать исчезать, отойти на задний
план и возбуждать фон в качестве ресурса для формирования текущего гештальта.
Именно в данной точке последовательности цикла контакта формирование

фигуры требует энергии из обоих полюсов поля — организма и окружающей сре
ды. Возбуждение желания, сформировавшего фигуру на предыдущей фазе, дает
дорогу объекту или ряду возможных объектов. Это чрезвычайно чувствитель
ный — и создающий тревогу — момент передвижения из внутреннего во внеш
нее, когда фигура мигрирует с одного полюса поля (организм), к другому полюсу
(окружающая среда).
Кстати, слово «передвижение» (с англ, move) напоминает эквивалент с латин
ского языка exmovere (возбуждение), из которого возникло слово «эмоция». Мо
мент возбуждения желания по факту является фазой, когда эмоция наиболее
важна. Гештальт-терапия рассматривает эмоцию как вид влияния между состоя
нием организма и состоянием окружающей среды: «осознавание отношений меж
ду организмом и окружающей средой. Эмоция есть переднеплановая фигура раз
личных комбинаций проприорецепций и восприятий. Как таковая, она является
функцией поля» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, II, XII, 5).
Другими словами, для существования эмоции необходимо «принять возбуж
дение и столкнуться лицом к лицу с окружающей средой», то есть необходимо
«соотношение аппетита или другого драйва со смутно представляемым объек
том.» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, II, XII, 5),
Для организма конфронтация с окружающей средой и адаптация к ней есть
процесс попыток и ошибок, включающих в себя удачные адаптации, которые
обычно используют проекции в качестве орудия для ориентации на поле. Частью
проекции в ее самом широком значении становится фактор нормальной «галлю
цинации», в который входит интуиция, предчувствие или способность приме
нить знания, полученные в результате прошлого опыта, к опыту текущему.
14.6. Флексии III

Тем не менее, обобщение понятия проекции лишает ее специфичности. Если
проекция становится синонимичной любому типу экстериоризации или от
носится к процессу, с помощью которого субъект, сквозь его или ее субъектив
ность, формирует идею поля, другую личность или окружающую среду, нам бы
пришлось признать, что проекция постоянна. С точки зрения современного кон
структивистского подхода проекция может быть урезана до почти «обобщенно
го принципа проекции». Из-за такой неясности понятия считаю должным дать
четкое определение проекции, чтобы сохранить его функциональную ценность.
В гештальт-терапии проекция определяется как вопрос невольного отказа (от
рицания, невозможности...) от собственных эмоции, чувств с их аккомпанирую
щими репрезентациями. Через проекцию субъект создает экран по отношению
к полю. Неподходящие и вызывающие тревогу чувства приписываются другим
людям, и признаки окружающей среды не могут зарегистрироваться, потому что
субъект редуцирует окружающую среду до собственно созданных мнимых пред
ставлений.
Конечно, паранойю и все ее сенситивные и интерпретативные формы следу
ет считать одной модальностью контакта, в которой заметно фигурируют проек
ции преследования, однако и в других видах психопатологии часто присутствуют
проекции. Любая форма отрицания влечет за собой проекцию. К примеру, отри
цание сексуального различия в перверсиях, обобщающие точки зрения (сексизм,

расизм, гомофобия, фашизм всех видов), жесткие убеждения и создание объек
тов фобий. Отрицание способствует выработке навязанных ритуалов и реактив
ных образований, невротической вины, предрассудков, псевдологии, зависти,
бредового (делириозного) состояния и т.д. Также нам стоит рискнуть предполо
жить, что процесс истерической конверсии больше напоминает проекцию, неже
ли ретрофлексию, даже в том случае, если субъект обращается к «окружающей
среде» дабы выплеснуть свой аффект.
Этьен и Софи уже несколько раз приходили на сессию вдвоем. Они снова
начали разговаривать друг с другом, и Софи, отдалившаяся от Этьена на
столько, что собиралась расстаться с ним (после двадцать лет совместной
жизни), обнаружила возобновившееся чувство тесной связи с ним. Этьен, об
радованный этой близостью, поверил ей секрет, о котором долго молчал: в
детстве его насиловал отец. Не буду останавливаться на игре контроли
рования и силы принуждения, окружающей это открытие, лишь скажу, что
результатом этого признания стало резкая смена чувств Софи. Она стала
чувствовать себя униженной и начала реконструировать их прошлую семей
ную жизнь с небывалой оскорбленностью: «Ты женился на сиделке! Ты выбрал
меня только чтоб не быть с семьей! Ты никогда мне не доверял!» и т.д. В дан
ном случае присутствует временное прерывание контакта.
1.4.7. Движение вперед в сравнении с ретрофлексией

Когда человек способен воспринимать и создавать окружающую среду, воз
буждение может действительно связаться с ситуацией: идти вперед и контак
тировать полностью. Идентификации и отчуждения сильно ограничивают поле
возможностей, однако это движение вперед может стимулировать тревогу или
страх, и это движение «изначально направленное от организма к миру, изменяет
свое направление и возвращается к ее создателю» (Перлз, 1942).
Движение вперёд, с латинского ad-gredere, сообщается с гештальт-концепцией
агрессии «в качестве благотворной, самовыражающейся и творческой силы чело
века, способной что-то создать или заставить что-то произойти, захотеть вернуть
себя в мир и получать что-то от мира» (Miller, 1994). Такая идея агрессии «вовсе
не является воплощением тех враждебных силовых действий, под которыми при
нято понимать агрессию сегодня» (тот же источник).
На данной стадии ретрофлексия — это контактирующая модальность, которая
делает возможным избежать тревогу агрессии. В таком случае действие оказы
вается развернутым к «единственному доступному безопасному объекту в поле
— собственному телу и личности» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, II, XV, 7). В
нормальной цепочке событий ретрофлексия позволяет процессу вовлечения за
медлиться, что позволяет отрегулировать эмоцию, скорректировать фон и, следо
вательно, пересмотреть чувства. Это называется само-контролем и связано с тре
нировкой силы воли. Иногда чьи-то страхи стимулируют ретрофлексию, а иногда
они являются результатом проекции. Субъект может посчитать, что стоит сдер
жаться или не вовлекать себя в агрессивную деятельность, приняв во внимание
контекст и требуемое приспособление. В таком случае ретрофлексия может быть

рассмотрена как творческое приспособление.
Процесс размышления (анализ своих мыслей) — вид ретрофлексии, беседы с
самим собой. Но тот ли вы человек, с которым стоит беседовать? Люди часто го
.
*
ворят: «Я себя спрашиваю» Но тот ли вы человек, которого стоит спрашивать?
Размышление как способ подготовки к установлению отношений не то же самое,
что размышление как способ избегания действия.
1.4.8. Флексии IV
В случае феномена, описанного нами выше, ретрофлексия может вмешаться,
чтобы прервать текущий гештальт с или без интервенции эго-функции, с осоз
наванием или без него, а ведь в этом и заключается разница. Когда агрессия в
том понимании, о котором мы писали выше, не может быть выражена, она может
стать враждебной или направленной на того, в ком она возникла. Страх разруше
ния порождает тревогу, поэтому саморазрушение может быть направлено только
на доступные объекты: собственное тело и личность. Такая ретрофлексия может
быть выражена в форме самодеструктивного поведения: от нанесения себе вреда
до мастурбации, от обсессии до психосоматических заболеваний, от самоубий
ства до определенных вариантов мазохизма, от компульсии до отсутствия сове
сти, от покорности до самообладания.
В самых первых работах Перлз вводил ясное различие между репрессией и ре
трофлексией: в случае последней «уходит лишь немного материала, и ретрофлек
сия есть лишь переориентация, раз конфликты, вызвавшие ретрофлексию, нахо
дятся рядом с поверхностью» (Перлз, 1942, III, 8).
Как правило, личность, рассматриваемая как реципиент контакта, не исключа
ется полностью, и ретрофлексия может воздействовать на индивида косвенно. К
примеру, неудавшееся самоубийство человека незамедлительно повлияет на тех
людей в его окружении, кого он сам атаковать не мог.
В течение некоторого времени Моник сидела на сессиях, прикрыв глаза ру
кой, Мы работали над этим жестом различными способами, однако тема,
вызывающая его, оставалась непонятной. Что же она не хотела «видеть»?
Хотела ли она видеть, что она тоже является тем, на кого смотрят? И так
далее. Несмотря на обилие предположений, ее жест, прикрывающий глаза ру
кой не исчезал. И это мне подсказывало, что она до сих пор в этом нуждает
ся и что ничего из сделанного нами на нее не воздействовало. Однажды, через
три или четыре сессии, до меня дошло: «Что твои глаза делают под рукой?
— Они закрыты». Естественно! Если я не хочу что-то видеть, я могу про
сто закрыть глаза! «Давай представим: что бы ты могла делать рукой, если
бы её не было прямо перед глазами?» Она убрала руку с глаз, которые так и
были закрыты, и ответила: «Я не вижу её!» (sic!). Освобожденной рукой она
гладила другую руку. С этого момента в психотерапии Моник началась но
вая фаза, в которой можно было напрямую работать с запросом, трансфе
ром и отношениями.
* «Я себя спрашиваю» дословный перевод с французского «Je me demande», лучшим эк
вивалентом которого все же была бы фраза «Мне интересно знать». Такая частная тера
певтическая интервенция, по всей видимости, отражает специфику французского языка.
1.4.9. Отпускание в сравнении с эготизмом

Концепция эготизма, которую предложил Гудман (Peris, Hefferline, Goodman
1951), не нашла понимания у гештальт-терапевтов. Ее теоретическое и клиниче
ское описание чаще всего либо игнорируются, либо упоминается вскользь, и се
рьезно оно обсуждалось лишь в двух работах: Burnham (1982) и Davidove (1990).
Чтобы добиться финального контакта, спонтанность должна быть способна
вытеснить осторожность, часто доминирующую в контактной фазе. Это может
произойти с помощью ослабления контроля, отпускания, смелости закончить
предпринятое действие, снятия барьеров для столкновения с контактируемым
объектом и согласия на переход отношений из «Я-Ты» в «Мы». Проблема с этим
контролем, который делает барьер непроницаемым для естественного полного
контакта, заключается в том, что он сам находится не под контролем. В данном
случае присутствует избыток эго на данной фазе self, однако эго считает невоз
можным не использовать контроль. Контролирование находится вне контроля.
Избыток эго идет рука об руку с потерей эго-функции.
Я бы рассматривал эготизм как специфическую форму ретрофлексии, посколь
ку его можно сопоставить с одним из определений ретрофлексии Перлза и Гудма
на: «Любое действие произвольного самоконтроля во время сложного вовлече
ния является ретрофлексией» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, II, XV, 7).
Когда субъект ощущает лишь небольшую тревогу на данной стадии опыта, эго
тизм ослабевает, «чтобы удостовериться, что возможности фона действительно
были израсходованы — более нет угрозы опасности или удивления — пока он сам
не создаст такую угрозу» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, II, XV, 8). В этом случае
эготизм проявляется через неуверенность в себе, недоверчивость и медлитель
ность.
1.4.10. Флексии V
В определённых ситуациях приближение финального контакта создает столь
ко тревоги, что эготизм используется в качестве последнего тормоза, чтобы избе
жать контакта. Такое часто происходит к концу терапии, когда «самонаблюдение»
стало второй сущностью клиента, и особенно у тех клиентов, у которых присут
ствуют нарциссические расстройства. Из-за тревоги, связанной с отпусканием,
потерей контроля, открытием себя другому, страхом быть поглощенным «мы»
или страхом быть впоследствии покинутым, субъект отрезает себя от окружаю
щей среды и редуцирует ее до запаса знаний, с помощью которых он сможет уве
личить свою силу и контроль.
Изадор Фром акцентировал внимание на том, что любая форма «мы», даже на
чисто вербальном уровне, может вызвать тревогу в личностях с серьезными рас
стройствами в нарциссическом опыте. Пациент Филип не только не мог исполь
зовать «мы», когда говорил о себе как об участнике супружеской пары, не только
не мог произносить «моя жена» или «мой партнер», когда рассказывал о жене, но
он еще и перефразировал эти понятия, например: «женщина, с которой я в насто
ящий момент живу» или «Бернадет, женщина, на которой я женился десять лет
назад».
Люси во всех отношениях с людьми, в том числе и со мной, отключает
ся перед финальным контактом: во время сессии все становится спутан-
ним, она начинает думать о других вещах ит.д.В ее многочисленных любов

ных отношениях, обреченных на провал, она начинает грезить о сексуальных
контактах со всеми мужчинами, которых способна соблазнить.
Заключение: психотерапия как ситуация крайней

необходимости
Когда организм оказывается в новой для себя ситуации нарушенного равно
весия, опасности, угрозы выживанию, в ситуации, которую создатели холистиче
ского подхода в общем описывают как чрезвычайную, он (организм) вырабатыва
ет глобальный адаптивный ответ: глобальный, поскольку он подключает к работе
восприятие, проприоцепцию, представления, мышление, моторную активность и
т.д.; адаптивный, так как способность, появляющаяся на границе контакта, позво
ляет управлять событием произвольным и творческим способом. Все возможно
сти для ориентации и манипуляции внутри поля могут полностью развернуться
и предохранить его от наступления дезорганизации.
Но, пройдя через повторные неудачные попытки заново установить равно
весие или находя «убежище в репрессии или галлюцинации» (Peris, Hefferline,
Goodman, 1951, II, III, 9), нарушенное равновесие адаптивного гештальта может
незаметно стать хроническим. Как следствие, возникает удвоенное напряжение,
опасность и фрустрация, взаимно подкрепляющие друг друга в момент невроза.
То, что Перлз и Гудман определяют как «хроническую чрезвычайную ситуацию
низкой интенсивности», есть одно из определений невроза.
В этой ситуации граница контакта имеет склонность к упрощению поля бла
годаря двум включающимся экстренным функциям: произвольному стиранию
и непроизвольной гиперактивности. «В ответном действии, которое отлично от
реакции при острой чрезвычайной ситуации, внимание отворачивается от про
приоцептивных запросов и затухает ощущение тела-как-части себя самого. При
чиной этого является то, что проприоцептивные возбуждения являются более
контролируемой угрозой в условиях взаимно усиливающих друг друга затруд
нений [...] проприоцепция снижается [...] При длительном продолжении этого
процесса состояние произвольного внимания к опасности становится скорее со
стоянием мускульной, чем сенсорной готовности. [...] Более того, все это сопро
вождается привычной готовностью сбежать, но в действительности без побега
и без высвобождения мускульного напряжения. [...] Здесь мы имеем типичную
картину невроза, неосознанную проприоцепцию и, в конечном итоге, восприятие
и гипертонус произвольности и мускулатуры» (тот же источник).
Это расстройство также соответствует тому, что авторы определяют в других
местах как расстройство «ориентации» (восприятия и проприоцепции), которое
несет с собой расстройство «манипулирования» (психомоторной активности).
«В том случае, если невротическое состояние представляет собой ответ на не
существующую хроническую слабовыраженную чрезвычайную ситуацию, со
средним тонусом мышц и бессмысленным постоянным состоянием внимания
вместо расслабления или возбуждения и исключительной гибкости внимания,
цель заключается в концентрации на имеющейся чрезвычайной ситуации высо

кой интенсивности, с которой пациент действительно может справиться и благо
даря этому развиться» (Peris, Hefferline, Goodman, 1951, И, IV, 12).
В использовании действующей чрезвычайной ситуации, или даже в создании
высокоинтенсивной экспериментальной чрезвычайной ситуации in situ (на ме
сте) мы находим полное воплощение понятия эксперимента, которое составляет
суть гештальт-подхода. Гештальт-эксперимент, проделанный разумно, является
не только поведенческим упражнением; он также является символ или метони
мом (metonym) опыта субъекта, так же как экспериментальная чрезвычайная си
туация высокой интенсивности связана метонимически с хронической слабовы-
раженной чрезвычайной ситуацией: они имеют одинаковое строение, один и тот
же гештальт, единую функцию. «Но для пациента смысл в том, чтобы чувствовать
свое поведение при весьма чрезвычайном его использовании и, в то же самое вре
мя, чувствовать, что он в безопасности, потому что он может справиться с ситуа
цией» (тот же источник).
Гештальт-терапия, как и другие психотерапевтические подходы, не имеет воз
можности отличить инструменты, применяемые в диагностике, от тех, которые
применялись в интервенциях, не более чем сам диагноз может рассматриваться
отдельно от особенных терапевтических отношений или от поля .
*
Мириам Муньос Полит (Myriam Munoz Polit)
Определение того, что является дисфункциональным вместо того, что являет

ся патологическим, является более подходящим с точки зрения гештальт-тера
пии. Однако, нам, гештальтистам, следует определенно избегать идеи «психопа
тологического». Мы должны избегать любого мнения, которое возвращает нас к
идее, что человек с отклонениями или прерываниями в последовательности твор
ческого приспособления, «больной». Я считаю, что фокус гештальта опирается не
на медицинскую, а на образовательную модель.
Медицинская модель сосредоточилась на лечении, на обнаружении того, что
не работает корректно, с целью последующего вмешательства и попытки изле
чения того, что считается болезнью. С другой стороны, образовательная модель
усиливает рост потенциальных возможностей, рассматривая человека с позиции
его нормального функционирования.
В соответствии с медицинской моделью, когда человек предполагается боль
ным, необходимо иметь специалистов по этому недугу, которые могут, в первую
очередь, корректно диагностировать его (недуг) для того, чтобы затем опреде
лить самый подходящий вариант его лечения; у нас больше болезней, чем боль
ных людей. Напротив, согласно образовательной модели, единственным специа
листом в опыте и знаниях о себе самом является сам человек, который не болен,
* Более ранняя версия этой главы представлена в работе Robine J.-M., Gestalt-therapie, la
construction du soi, L’Harmattan, 1998, в дальнейшем изданная, как «Unfolding Self». Gestalt
Press.
но, скорее, имеет некоторую тему, на которую он должен взглянуть, облегчая про
текание саморегуляции для восстановления в итоге своего благополучного состо
яния. Опираясь на эту точку зрения, специалистом по себе самому является лю
бой, имеющий проблему, а терапевт есть «специалист» в точках зрения и методах
облегчения восстановления человеком своего нормального хода жизни и повы
шения ее качества. Пожалуй, не существует отвлеченных проблем, но существу
ют определенные люди, имеющие проблемы.
Это является сущностью гештальт-терапии: люди по своей природе конструк
тивны, но для развития им необходима поддержка их окружения.
Когда автор пишет: «Если мы считаем человеческий опыт всецело уникаль
ным...то учение о дисфункциях опыта показывает нам некоторые способы дей
ствия, при которых опыт прекращают быть уникальным», он предлагает одно из
самых точных и уместных определений понятия дисфункциональности, которые
я знаю.
Часть, в которой автор упоминает о сходствах и различиях между тревогой и
возбуждением, включает в себя описание ощущений, которые могут быть вклю
чены в процесс контакта и образования фигуры/фона. Мне бы хотелось доба
вить, что на языке чувств их эквивалентами были бы тревога и восторг, энту
зиазм. Хотя в процессе контакта чувства проявляются сразу после ощущений, я
считаю важным продолжать обращать внимание на то, что восторг впоследствии
не становится тревогой.
Моя гипотеза состоит в том, что все мы, как человеческие существа, делимся
с рождения основными эмоциями, которые принимают форму чувств тогда, ког
да мы относим их к своему окружению (Munoz, 2011). Это чувства: страх, любовь,
грусть, гнев и счастье, от которых произошли имеющиеся у нас чувства, ставшие
более сложными и утонченными. Другими словами, существуют пять «семей», от
которых появились на свет все эмоциональные знания, иногда напрямую; напри
мер, любовь может превратиться в нежность, страсть или глубокую любовь. Ког
да эти «семьи» комбинируются, возникают более сложные чувства; к примеру,
стыд, который включает в себя элементы грусти и гнева.
Выражаясь более конкретно, могу сказать, что тревога, являющаяся ощущени
ем, и тоска, схожее с этим чувство, принадлежат к семейству страхов, в котором
спонтанная реакция — это поиск защиты и отдаление от любых угроз. Аналогич
но возбуждение, являющееся ощущением, и энтузиазм, схожее с этим чувство,
происходят из комбинации двух семейств — страха и счастья; в этой комбинации
спонтанная реакция амбивалентна, когда угроза сосуществует вместе с привлека
тельностью новизны.
Параграф, в котором автор указывает, что в случае возникновения флексий
контакт не прерывается, а подвергается их влиянию и может стать ослабленным
или обедненным контактом, абсолютно уместен.
В целом, все авторские концепции флексий и идеи их воздействия на про
цесс создания контакта описаны очень ясно и красиво, и дополнение примера
ми из реальной жизни делает их еще более понятными. В тексте есть фразы, по
могающие прояснять суть вводимых понятий: «...сдерживание несовместимо
с возбуждением...», «Я бы рассматривал эготизм как специфическую форму ре
трофлексии...», «...эготизм проявляется через неуверенность в себе, недоверие и

медлительность» и многие другие.
В конце хочется отметить, что использование термина «диагноз» снова привле
кает мое внимание к использованию медицинской и даже психоаналитической
моделей. Разве не было бы лучше вести речь о «работающих гипотезах»?
Данная статья описывает то, как естественное возбуждение, энтузиазм и жиз
ненная сила редуцируются и превращаются в тревогу, тоску и страх, которые при
длительном существовании становятся хроническими моделями поведения, пре
пятствующими образованию потенциала и возможности адекватного удовлетво
рения потребностей, что, в свою очередь, приводит к хронической неудовлетво
ренности, способной довести до потери чувства жизненной силы.
Таким образом, я нахожу данную работу необходимой для достижения ясно
сти в понимании флексий в процессе контакта. А также я порекомендовала ее
всем моим коллегам и студентам.
Перевод Натальи Егоровой.

Научная редакция Ольги Подъяковой.
Глава 24. Гештальт-терапия в работе с
паническими атаками
Джанни Франчесетти (Gianni Francesetti)
нашем обществе паническое расстройство встречается все чаще и чаще и

В является сложной задачей для психотерапевта по разным причинам: оно по
является внезапно в виде физических симптомов без видимой связи с психоло
гическими и экзистенциальными проблемами; может в тяжелой форме вмеши
ваться в жизнь пациента, препятствуя ему выполнять собственные социальные
и семейные обязательства; является чрезвычайной ситуацией, которая происхо
дит, когда терапевт не присутствует рядом с пациентом и не может оказать ему
поддержку; часто создает острую потерю автономии именно у очень независи
мых личностей. Я предлагаю здесь прочтение панического расстройства, оттал
киваясь от теоретической и клинической перспективы гештальт-терапии и для
углубления отсылаю читателя к феноменологическому и клиническому исследо
ванию, проведенному ранее (Francesetti 2005). С диагностической точки зрения
DSM-4 определяет паническую атаку как период острого и интенсивного страха
*
или расстройство, сопровождаемое соматическими и когнитивными симптома
ми, которые внезапно развились и достигли своего пика в течение десяти минут,
часто буДучи сопровождаемыми ощущением опасности, неизбежной катастро
фы и срочной необходимостью отдалиться (АРА, 1996, р. 439). Панические атаки
могут появиться в различных ситуациях, но диагноз «паническое расстройство»
ставится только тогда, когда по крайней мере на первой фазе расстройства выяв
ляются неожиданные панические атаки.
1. Феноменология панической атаки в свете динамики

фигура/фон
Между тревогой и панической атакой есть не только количественные, но и ка
чественные различия, которые важны не только для понимания расстройства, но
и для его лечения. В отличие от тревоги, паническая атака происходит внезап
но, как обескураживающий и неожиданный переворот психофизического и эмо
ционального привычного состояния: она измерима точным образом во време
ни и воспринимается как разрыв континуума проживаемого. Рассказы о таком
опыте имеют типичную форму: «В то время, когда я, как обычно, делал.... Вне-
* Должны присутствовать по крайней мере четыре симптома из следующих: учащенное

сильное сердцебиение, тахикардия, потоотделение, сильная либо мелкая дрожь, одыш
ка и ощущение нехватки воздуха, ощущение удушья, боль или неприятные ощущения
в груди, тошнота или расстройство желудка, ощущение распада, нестабильности, голо
вокружение, дереализация (ощущение ирреальности), деперсонализация (ощущения от
рыва от самих себя), страх потери контроля или сумасшествия, страх смерти, парестезия
(ощущения онемения или мурашки), озноб, либо приливы жара.
448
24. Гештальт-терапия в работе с паническими атаками 449
запно случилась эта катастрофа...»

* Можно заметить общий ритм: нормальный
континуум жизни резко прерывается непредвиденным и неожиданным изломом.
То, что происходит, и то, что является специфическим при панической атаке, это
внезапная потеря земли под ногами, па которую мы опираемся, как на что-то,
что само собой разумеется в «нормальном движении» нашей жизни, это то, что
в гештальт-терапии мы называем фоном: при панической атаке происходит нео
жиданное обрушение того, что обычно нас поддерживает, как нечто подразуме
ваемое, обыденное, не проблематичное и не рассудочное, одним словом — фон.
Фон выстраивается при помощи функций Id и Personality функционирования self
(Спаньоло Лобб, 2001Ь). На самом деле, каждый опыт развивается посредством
выделения фигуры, которая появляется из фона, делающего это появление воз
можным. Здесь фон разбивается вдребезги, и фигура теряет целостность. Дело в
том, что фигуру можно создать как творческий синтез self, только если часть кон
тактов идет/остается в фоне и образуют его то количество времени, которое яв
ляется достаточным для завершения опыта, в то время как возбуждение растет
и затем уменьшается. После первой панической атаки начинается потеря дове
рия к тем контактам, которые мы считаем подразумевающимися: «Я могу дове
рять моему телу? Моей способности к ориентации? Силе притяжения? Людям во
круг меня? Тормозам в моем автомобиле?» Из этих переживаний приходят страх
панической атаки и избегание тех ситуаций, в которых произошли предыдущие
эпизоды. После первой атаки, из-за страха того, что фон может внезапно обру
шиться, то, что обычно является фоном, фиксировано остается фигурой, и соот
ветственно приобретенные и подразумеваемые контакты также остаются фигу
рой: «Я хорошо дышу? Вижу мои ориентиры? Есть кто-нибудь, кто мне близок?
Мои ноги, мое сердце меня поддержат? Я рассуждаю правильно? Я смогу сориен
тироваться и вернуться домой?». «Реальный мир существует только в постоян
но предписанном допущении того, что опыт продолжается непрерывно в том же
неизменном стиле» (Husserl citato in Binswanger, 1960, p.22 trad. It. 2006): времен
ный разрыв «постоянно предписанного допущения» является составной частью
панической атаки. Он восстанавливается без промедления, но пропасть, увиден
ная мельком, настолько страшна, что ужас, который может повториться, остает
ся следом, обозначающим жизнь человека. В этом опыте «пациент переживает
реальным и тревожащим образом опыт выброшенности в мир без защиты». (1а
Geworfenheit hcideggeriana)” (Salonia, 2005а).
2. Паническое расстройство и способ прерывания контакта

Сокращение присутствия при помощи способа прерывания контакта являет
ся центральным пунктом, используя который, гештальт-терапия рассматривает
* Например: «Я шел на работу, был в машине, остановился в очереди на светофоре, каза

лось, что все в порядке, когда внезапно у меня поднялась тревога, я чувствовал себя как
в бутылке, без возможности сбежать, ударом поднялась волна жара, который сжал мне
горло, я чувствовал, что задыхаюсь, у меня возник ужасный страх смерти». Или: «Я спо
койно разговаривал с друзьями, когда внезапно почувствовал, как будто переключение
во мне и стал ощущать себя вне ситуации. Я видел все снаружи, я потерялся: я был за
хвачен головокружением и почувствовал ужас».
450 Джанни Франчесетти
психопатологию. Привычный способ прерывания контакта становится не только

ограничением роста, но и фоном, который поддерживает пациента. Если данная
поддержка вдруг становится невозможной, возникает недостаток фундаменталь
ной части фона, которая выстраивает нормальный, безопасный и (невротически)
стереотипный способ создания опыта. Это то, что происходит при панической
атаке, и это случается именно тогда, когда внезапно становится невозможным ак
туализировать привычный способ прерывания контакта, в то время как в поле
не хватает адекватной поддержки. Соответственно, паническая атака является
трещиной, открытием по отношению к новой модальности контакта со средой,
который еще не может быть поддержан, поскольку столкновение с новизной яв
ляется слишком сильным, путающим образом затрагивая самые глубокие раны
собственной истории. В этом случае, исследуя ситуацию с другой точки зрения,
мы можем смотреть на паническую атаку как на разрыв, который открывает воз
можность для выхода из собственного стереотипного мира, требуя, вместе с тем,
нового творческого приспособления к жизни.
Из всех возможных способов прерывания контакта здесь, в описании, мы огра
ничимся опытом пациентки, чьим основным способом прерывания является ре
трофлексия. Розелла, девушка 24 лет, единственная дочь, в течение шести меся
цев страдает от панических атак. Она физиотерапевт. По причинам, связанным с
работой, год назад она покинула дом своих родителей, куда приезжает на выход
ные. У нее есть постоянные личные отношения, длящиеся пять лет. «Все отлич
но в моей жизни, не понимаю, почему со мной случилась эта ужасная вещь, обе
скуражившая меня. Сейчас мне страшно спать одной, выезжать на автостраду, я
не могу себе представить, что могла бы поехать одна за пределы города». Розел- лу
волнуют изменения, произошедшие с ней: «Я всегда была очень независимой. Я
помню, что когда была ребенком и шла вечером на прогулку, мои приятели бо
ялись, в то время как я была абсолютно спокойна. Более того, я их успокаивала.
Я всегда все делала сама и теперь обнаруживаю себя нуждающейся в своем пар
не для того, чтобы съездить куда-то. Это невероятно!» Первая паническая атака
случилась в тот момент, когда, находясь в одиночестве в своем новом доме, она
почувствовала ухудшение своего физического самочувствия. «Ничего особенно
го... но если бы со мной произошло что-то серьезное в этой ситуации, что бы я
делала? Эта мысль пришла ко мне позже. В тот момент я только лишь чувствова
ла, как бешено бьется мое сердце и подумала, что я умираю».
С самых первых встреч обнаруживается экзистенциальный фон происходя
щих сильных изменений, эволюционный и травматический. В период, который
предшествовал первой панической атаке, она покинула отчий дом, сменила ра
боту, столкнулась с тяжелой автомобильной аварией, где ее лучшая подруга ри
сковала жизнью и о которой она, впоследствии, начала заботиться. Конечно же,
этого недостаточно, чтобы спровоцировать паническую атаку. Решающим фак
том для Розеллы стало то, что ее рост автономии не мог держаться на той мо
дальности самодостаточности, которую она усвоила в семье. «Я обнаружила, что
в своей семье я никогда не могла выразить свою боль и страхи. Если бы я это сде
лала, моя мать погрузилась бы в тревогу, а мой отец успокаивал бы ее. Я никог
да не рассказывала ей о своих трудностях, я была прекрасной дочерью. Даже сей
час они не знают о панических атаках, а также о том, что я посещаю вас. С Марко,
моим парнем, мы создали прекрасные отношения, где мы оба являемся свобод
ными и независимыми, но сейчас я понимаю, что часто чувствую себя одиноко».
Возможность нуждаться в другом и выразить в этом всю свою хрупкость, ста
ла причиной кризиса ретрофлексивного способа прерывания контакта: Розелла
научилась сдерживать собственные потребности, живя в среде, которая не мог
ла принять их, а также основывать собственную безопасность на возможности
контролировать среду. Кризис родился в опыте неконтролируемое™ тела, кото
рое именно при ретрофлексии становится внешней средой: «И если бы мне стало
плохо? Что случилось бы? Как бы я справлялась одна?». Собственную хрупкость
и потребность в другом Розелла в этот момент пережила как разряд молнии. Там,
где заканчивается возможность контроля и самодостаточности, начинается неу
стойчивая земля, где можно нуждаться в другом: от этой земли Розелла научилась
уходить, но в тот момент, когда она была брошена туда, ей пришлось искать новые
способы для прохода через нее. Новые способы нахождения со своими потребно
стями в присутствии другого, новые способы для принадлежности, не основан
ные на самодостаточности. Исцеляющий опыт заключается в том, чтобы быть це
лостной, а также нуждающейся и маленькой, без того, чтобы быть оставленной,
отвергнутой и униженной. На этом пути Розелла перестроила собственные отно
шения, учась быть уязвимой и получать поддержку тогда, когда она чувствует не
обходимость в ней. Паническая атака научила ее тому, что нет автономии без при
надлежности, и тому, что невозможно быть свободной, не имея связи с другими.
3. От ойкоса к полису: панические атаки и жизненный цикл

С эпидемиологической точки зрения пик проявления панических атак обычно
происходит в период между поздним подростковым возрастом и 35 годами (АРА,
1996, р.442). В наше время этот период соответствует фазе жизненного цикла, ха
рактеризующейся отделением от родительской семьи и приобретением большей
независимости. Этот переход становится сегодня очень деликатным, поскольку
неопределенным и трудным является как укоренение в собственной родитель
ской семье, так и то, которое только создается. Для того, чтобы способствовать
такому переходу, родительская семья должна быть стабильным и гибким фо
ном. Новая среда, та, которая находится «вне» родительской семьи, должна была
бы быть местом, где можно встретить новые точки соприкосновения, в которых
можно установить связи, новые открытые принадлежности, дающие человеку
возможность идентификации и дифференциации. Переход от ойкоса («oikos» —
место для немногих, дом, близкая дружба) к полису («polis» — место для многих,
город, открытый мир) кажется ключевым фактором в возникновении паническо
го расстройства. Этот критический переход несет с собой глубокую реконструк
цию собственных принадлежностей, собственного безопасного поля и помещает
человека в одиночество и состояние собственной уязвимости. В этой новой ситу
ации появляются новые уникальные запросы и приобретенные в ойкосе способы
творческого приспособления в случае новых контактов могут быть не адекват
ными и даже разгромленными. Принадлежности являются существенной частью
тех опор, которые поддерживают организм и создают фон базовой безопасности

(Peris, Hefferline е Goodman, 1994), Отрыв от родительской семьи является фазой
жизненного цикла, в которой этот фон должен быть деструктурирован и глубоко
перестроен. Его нестабильность подвергает организм опасности внезапных пе
реходных обрушений фона и соответственно, опыту панической атаки. Человек,
страдающий паническими атаками, оказывается подвешенным между теми при
надлежностями, которые больше не поддерживают, и принадлежностями буду
щими, которые еще не поддерживают. Следовательно, трудность обретения под
держки в полисе в условиях постмодернистского общества проявляются, прежде
всего, в тех фазах жизненного цикла, в которых необходимо одновременно иметь
крепкие принадлежности, с одной стороны, и увеличивать собственную автоно
мию, с другой. Возможно, панические атаки проявляются именно тогда, когда
автономия субъекта растет быстрее, чем поддержка со стороны его принадлеж
ностей. В таких случаях мы можем сказать, что разрыв с ойкосом не находит адек
ватной поддержки в полисе.
Значительное изменение среди собственных принадлежностей может прои
зойти по двум модальностям: может произойти потеря независимо от интенцио
нальности роста субъекта; либо личность, эволюционируя, отделяется от приоб
ретенных принадлежностей. В первом случае может идти речь о драматическом
изменении контекста (для одной пациентки это было перемещение в другой ре
гион), либо важная эмоциональная потеря (для одного пациента это была потеря
одного из родителей, для другой — конец отношений). Во втором случае паниче
ская атака является симптомом быстро (слишком быстро) происходящей эволю
ции. Пациент может чувствовать себя потерянным в переживании неожиданной
утраты автономии как раз в той фазе жизненного цикла, во время которой он дви
гается по отношению к большей автономии: «что со мной происходит? Я думал,
что мои решения принесут мне пользу, а вместо этого, чувствую себя плохо. Я как
будто иду по хрупкому льду, испытываю жуткий страх». Действительно, появле
ние расстройства очень часто привносит существенное и внезапное уменьшение
независимости, которую пациент проживает фрустрирующим образом как «ре
грессию»: «Что-то сломалось в теле, и я регрессировал, больше не могу делать те
вещи, которые раньше были чем-то само собой разумеющимся». Кроме того, он
может быть запутан кажущимся противоречием между стремлением к автоно
мии и потребностью в терапевтической помощи. Часто мы встречаем интроек-
ты (типичные для так называемого нарциссического общества, как оно описано
D. Lash, 1978), которые подталкивают к самодостаточности: «необходимо справ
ляться самому», «необходимо чувствовать себя хорошо прежде всего с самим со
бой», «я не должен ни в ком нуждаться».
На этом этапе терапевту важно хорошо осознавать, что рост автономии паци
ента означает не приобретение абсолютной независимости, а новый способ уко
ренения. Преждевременное подталкивание пациента к автономии является сго
вором с нарциссическим стилем, что часто приводит к обострению проблемы. В
то время как для пациента первостепенной является фигура потери автономии,
и каждое его усилие направлено на то, чтобы восстановить ее, для терапевта фи
гурой должна быть хрупкость принадлежностей (то есть, фон). В то время как
пациент взволнован новой связью, привносимой терапией, терапевт, который

также видит фон, спокоен, потому что знает, что автономия будет спонтанным
результатом совместного создания здоровой принадлежности. Автономия пита
ется из принадлежности и не является противоположностью принадлежности.
Автономия — это фигура на фоне принадлежностей. С человеком, страдающим
от панических атак в современном обществе, необходимо работать над создани-
ем/деконструкцисй принадлежностей до того, как толкать его по направлению к
автономии. Как подчеркивал Salonia (Salonia, 2005а), в ином контексте специфи
ческая поддержка могла бы быть другой. Например, в обществе, характеризую
щимся четкими, ясными и жесткими принадлежностями, с самого начала было
бы более важно поддержать деконструкцию приобретенных принадлежностей
и воодушевление по направлению к автономии, без того, чтобы беспокоиться о
поддержке фона актуальных и будущих принадлежностей, поскольку этот фон
уже прочно укоренен и приобретен на социальном уровне. В этом смысле мо
жет быть понят дух «новых» направлений психотерапии 50-х годов, представите
ли которых сильно настаивали на независимости и самодостаточности субъекта
(Salonia, 1999).
Рассмотрение движения к автономии приводит нас к пониманию одной из
центральных тем в опыте страдающих от панических атак — темы одиночества.
Действительно, при фрагментации принадлежностей, дифференциации, выхода
из ойкоса, возникает риск не только болезненного, но и непереносимого и ужас
ного одиночества.
Для иллюстации приведу клинический пример: на определенном этапе тера
певтической работы у Клары появилось интенсивное переживание тревоги, воз
никавшей только вечером и иногда превращавшейся в настоящую паническую
атаку, характеризующуюся страхом смерти в результате сердечного приступа.
Однажды, пережив глубокий инсайт, Клара обнаружила центральный аспект сво
его нового расстройства: «Я ужасно боюсь умереть... Более того... это не совсем
так.... В реальности, мой ужас — это ужас остаться в одиночестве». В терапев
тической работе Клара сталкивается со страхом смерти с двух сторон: в первую
очередь, через возможную потерю дорогих ей людей. В особенности, неожидан
но для себя, она открывает свой страх потери родителей и возможность пере
жить боль из-за этого. Это беспокойство является сигналом новой проработки
собственных семейных принадлежностей. Во вторую очередь, она открывает, что
паническая атака, которая наступала вечером, была связана с ощущением дистан
ции в отношениях с мужем, в период переживания одиночества и нехватки ин
тимности внутри пары. Далее она совершает еще одно важное открытие: «Мой
страх перед сердечными болезнями постепенно уменьшается, а возникает ощу
щение того, что мое сердце опухает от плача». Это проявилось тогда, когда Кла
ре открылось острое и обескураживающее осознание того одиночества, которое
сопровождало ее всю ее жизнь. В этот момент Клара смогла почувствовать и ска
зать: «Я одна перед лицом смерти». Не страх смерти, а одиночество становится
фигурой. Теперь нужно переживать не паническую атаку, застающую нас вдали
от наших контактов, но живую и настоящую боль нашего одиночества, которое
наконец-то становится достижимым и возможным для проработки в наших от
ношениях. До этого страх невозможно было понять, так как он не имел истории и
причин и был «подвешен» как фигура без фона и был непереносим. Боль же уко
ренялась в том опыте, который постепенно был восстановлен.
Тема одиночества часто является тем фоном, из которого возникает фигура
страха смерти, обескураживающим образом проявляющаяся в панической ата
ке. Марко, пациент, который страдал от панических атак, блестяще выразил эту
мысль: «Паническая атака — это приступ острого одиночества».
4. Специфическая поддержка: создание опор

Мы можем схематически выделить четыре фазы в терапии с пациентами, стра
дающими от панического расстройства, которые соответствуют четырем стади
ям, постепенно успокаивающим пациента:
1. От физического симптома к страху: появляется осознанность того, что в па
нической атаке не существует реального риска сойти с ума или умереть, но
есть страх того, что это может произойти;
2. От страха к одиночеству: одиночество появляется как фон и на месте страха
появляется боль;
3. От одиночества к принадлежности: восстановление сети принадлежностей
(прежде всего, через терапевтические отношения) которые новым образом
укореняются в пациенте;
4. От принадлежности к сепарации: пациент научается брать с собой другого и
отделяться без того, чтобы ощущать себя одиноким.
Речь идет не о жесткой последовательности, а о пересекающихся и возвраща
ющихся, как при каждом росте, темах. Рассмотрим некоторые существенные мо
менты, необходимые для терапевтической поддержки этого процесса.
4.1. Фон терапевта

Чтобы выдержать столкновение с той паникой, которую приносит пациент,
терапевт должен обладать спокойствием, ощущая поддержку со стороны фона,
которая позволяет ему присутствовать в отношениях, характеризующихся не
хваткой опор и тревогой. Во-первых, он делает это при помощи связи со своим
дыханием, опираясь на укоренение в собственном теле, а также из собственного
состояния удобства (мы можем сказать, что определенный период терапевт ды
шит и для себя, и для пациента). Во-вторых, терапевт опирается на веру в соб
ственное знание феномена, личную компетентность и терапевтический опыт.
Первая из этих форм поддержки приходит из функции Ид, вторая — из функ
ции Personality. Кроме того, важна возможность получения супервизии и опоры
на третьего (Francesetti I Gecele 2010). Другой очень существенный аспект, даже
если и не всегда очевидный, заключается в том, что терапевт является частью того
же поля, в котором существует клиент (он живет в том же мире и в ту же эпоху).
В этом поле он также встречается с фрагментацией, неуверенностью, страхом,
разделяет проблематичность выстраивания фона и надежных принадлежностей.
Важно, чтобы терапевт осознавал эту проблематику собственного поля: в первую
очередь потому, что эта осознанность позволяет ему «встретить» пациента вну
три разделяемого с ним горизонта. Во вторую очередь это помогает ему в поиске
поддержки в контекстах и сетях отношений, дающих возможность прочно укоре
ниться и выдержать неопределенность.
4.2. Слова как опора

Пациент сильно дезориентирован и, вследствие этого, испуган непонимани
ем того, что с ним происходит и нуждается в том, чтобы получить поддержку и
дать определение тому, что он пережил. Иногда сам пациент с самого начала гово
рит о панических атаках. В этом случае важно не удовлетворяться предложенной
«этикеткой» диагноза. Слишком поспешный диагноз часто отвечает необходимо
сти пациента быстро выйти из тревоги нахождения с тем, что является неопре
деленным и неизвестным. Специфическая поддержка в терапевтических отноше
ниях в этом случае заключается в том, чтобы остаться с этой неопределенностью,
«прожевывая» ее и перерабатывая вместе с пациентом для того, чтобы прийти к
обоюдному пониманию, которое появляется из описания и феноменологии про
житого. В противном случае, велик риск того, что пациент еще раз останется в
одиночестве в процессе распознавания и определения собственного опыта.
4.3. История как опора: восстановление непрерывности опыта

Каждый эпизод панической атаки имеет «начало» и «конец», которые в расска
зе часто пропускаются, потому что интенсивность паники затмевает все осталь
ное. Восстановление этого переживания позволяет, с одной стороны, определить
временные границы панической атаки, а с другой — восстановить континуум
опыта, часто воспринимаемый, как надлом, почти «другой» опыт. Благодаря этой
работе, иногда медленной и трудной, пациент постепенно научается выделять
разрозненные причины эпизода и это создает веру в то, что паническая атака яв
ляется не громом среди ясного неба, но следствием переживаемых обстоятельств,
которые приводят к ней. Очень важным элементом работы с панической атакой
является восстановление осознавания тех эмоций, которые ее сопровождают и
могут быть восприняты тогда, когда это становится более переносимым. Часто,
рядом с ужасом мы встречаем боль, но это последнее появляется при условии на
столько зрелых терапевтических отношений между терапевтом и клиентом, что
бы они позволяли выдержать тревогу и являлись опорой при переживании чув
ства одиночества.
4.4. История как опора: восстановление смысла ужаса

Паническая атака приносится в терапию как событие без фона, которое не
возможно понять. Когда терапевт начинает понимать личную историю пациен
та, находя возможность представить это расстройство как событие, наполненное
смыслом, определяется направление работы и выстраивается фон поддержки.
Понимание жизненного цикла пациента и изменения, связанные с его принад
лежностями, дает ключ для прочтения симптома и его соединения с жизнью. По
степенно паническая атака связывается с биографией субъекта и становится фи
гурой, проявляющейся из опыта его жизни. Поворотным моментом в терапии
становится тот, когда пациент говорит: «Сейчас я понимаю, почему страдаю от
панических атак!». В этот момент паническая атака перестает быть подвешен

ной фигурой, не имеющей значения. Она распознается пациентом как выраже
ние собственной биографии и собственного жизненного опыта: наконец-то сим
птомы выражают проблемы собственной жизни, а не чрезвычайную физическую
ситуацию.
4.5. Функции self: опоры на функции Id и Personality

При панической атаке происходит частичная потеря поддержки, предостав
ляемой этими двумя функциями для self. В терапевтической работе необходимо
восстановить осознанность и функциональность этой опоры. В этом расстрой
стве часто очевидна телесная десенсибилизация и прерывание текучести жестов
и ритмов. Иногда тело пациента кажется повисшим, и скорее натянутом, чем опи
рающимся на кресло, и у терапевта может возникнуть ощущение, что организм
не доверяет никакой опоре, он готов к внезапному обрушению того, что его под
держивает и соответственно, остается в тревоге, осмотрительности и бдительно
сти. Дыхание пациента требует особого внимания и заботы, поскольку является
базовым столпом поддержки организма. Дыханию того, кто страдает панически
ми атаками, не достает текучести, непрерывности, ритма и гармонии. Терапевти
ческая поддержка в этом случае заключается в том, чтобы помочь пациенту осоз
нать тот способ, используя который, он прерывает спонтанное течение своего
дыхания, своих чувств, эмоций, сопровождающих данное прерывание. Если го
ворить о функции Personality, здесь терапевтическая поддержка в большей степе
ни заключается в стимулировании ассимиляции опыта, в особенности того, кото
рый связан с принадлежностью.
На этом пути история собственной жизни обретает значение и продолжитель
ность во времени, становится историей, глубоко принадлежащей человеку, тем
рассказом, который постепенно оживляется и наполняется. В наиболее критиче
ских фазах жизни, «кто я» подчиняется сильному процессу перестройки, двига
ясь от «кем я был» к «кем я становлюсь» и «кем я буду».
4.6. Будущее как опора: раскрытие интенциональности

Это может показаться парадоксальным, но опора создается не только из про
шлого, но также и из будущего. Как воспринимаемый горизонт, будущее являет
ся источником укоренения и поддержки. Фигура, которая создается в настоящем,
обретает направление не только из реакции на стимулы и потребности, но также
из стремления к созданию формы, гештальта. Будущее является той точкой, во
круг которой двигается интенциональность организма. Раскрытие возможностей
для интенциональности и планирования при помощи фантазий, предвидения,
надежд, желаний, ожиданий, возможностей, мечтаний формирует часть нашего
настоящего фона. Личный горизонт проявляется как фигура на фоне, созданном
из восприятия будущего на социальном уровне. Представления о будущем при
обрели потрясающие контуры в последние десятилетия: как предвидели некото
рые авторы, мы перешли от восприятия «будущего как обещания» в «будущее
как угрозы» (Benasayag е Schmit 2004). Мы опять сталкиваемся с суммой двух уяз
вимостей: неуверенность в собственном биографическом горизонте, характерная
для определенных фаз жизненного цикла, не может найти опору из-за глубокой и
пугающей несостоятельности коллективных сценариев. Выход из панической ата
ки происходит посредством выстраивания и реконструкции горизонта будущего,
в особенности в устремлении к тем принадлежностям, при помощи которых лич
ность может двигаться дальше и которые все еще не являются четкими, присво
енными и консолидированными.
4.7. Терапевтическая принадлежность

Течение этого расстройства предельно чувствительно к развитию терапевти
ческой связи. С другой стороны, если помнить о том, что панические атаки явля
ются выражением нарушения в .системе принадлежностей и, следовательно, не
переносимости собственного одиночества, обнаруживающегося постепенно, то
становится очевидно, что отношения, полные настоящей и эмоциональной забо
ты, являются специфическим «лекарством» для этой ситуации. Состояние паци
ента с паническими атаками существенно улучшается, ощущает внимание и за
боту пациента от одной встречи к другой. Чтобы это случилось, нужно создать
возможности для рождения нового опыта контакта и ассимиляции той новизны,
которая при этом рождается. Для этого не существует коротких путей. Не нужно
(более того, это было бы «проигрышем») растягивать границы терапии и превы
шать ее лимиты; в терапии можно держать безопасную дистанцию без того, что
бы вовлекаться как личность. Нужно уважать, поддерживать и переживать те за
щиты, которые пациент выстроил в течение своей жизни (способы прерывания
контакта) и которые не дают ему приблизиться к риску нового соучастия. С теми,
кто страдает паническими атаками, необходимо быть внимательными в данной
теме: «Насколько мы близки друг другу? Ты берешь меня с собой? Что тебе меша
ет сделать это? Насколько настоящим является место в твоей жизни между одной
встречей и другой? Как ты меня теряешь? Какие чувства ты испытываешь ко мне?
Ты веришь в то, что я забываю о тебе, после того, как наша встреча заканчивает
ся? А ты забываешь обо мне?». Там, где была паническая атака, постепенно воз
никает терапевтическая принадлежность, могущая создать сеть, способную быть
прочнылМ фоном для опыта пациента. В этот момент становится возможной сепа
рация: когда терапевта нет рядом, пациент оказывается способен «брать терапев
та с собой». Он может остаться один без того, чтобы чувствовать себя одиноким.
Нэнси Амендт Лайон (Nansy Arnendt Lyon)
Джанни Франчесетти с ясностью и глубиной представляет сжатое описание

происхождения эпизодов и манифестаций панического расстройства согласно
теории гештальт-терапии. Его описание «четырех стадий» терапевтического про
цесса и специфической поддержки, который терапевт должен иметь в виду, ког
да работает с пациентом, страдающим от панического расстройства, предлагает
блестящую ориентацию в этом непростом поле. Приведенные случаи, выбранные
для того, чтобы соединить теорию с практикой, лаконичны и предлагают чита

телю определенные предположения относительно развития этого расстройства.
Вклад Джанни Франчесетти в теорию гештальт-терапии очень значителен, и я
полностью поддерживаю его точку зрения. Но все же, вместе с этим комментари
ем, я хотела бы приступить к сравнению, подчеркивая и аргументируя специфи
ческие моменты, и переосмысливая некоторые части статьи Джанни Франчесет
ти, которые мне не кажутся очень ясными.
В параграфе, названном «Панические атаки и прерывания контакта» автор
преувеличивает гипотетическое противоречие наблюдения: «Сокращение при
сутствия при помощи способа прерывания контакта является центральным пун
ктом, используя который, гештальт-терапия рассматривает психопатологию.
Привычный способ прерывания контакта становится не только ограничением
роста, но и фоном, который поддерживает пациента». Франчесетти говорит о
прерывании контакта, когда я предпочла бы термин «стиль контакта», описывая
те специфические модальности, которые человеческие существа стремятся соз
дать для того, чтобы противостоять требованиям их жизни. Даже если стиль кон
такта личности ограничивает его присутствие, например, ограничивает его лич
ностный рост, этот привычный индивидуальный способ отношений с другими и
соизмерения с требованиями жизни является той частью реального фундамен
та, которую позволяет сам контакт. Когда привычная модальность внезапно ока
зывается недостаточной и поле не может дать адекватную поддержку, возника
ет паническая атака. Эта точка зрения убедительна, когда Джанни Франчесетти
описывает пациентку, которая «живет с экзистенциально травматичным фоном,
развивающимся и изменяющимся очень быстро», но я не уверена, что поняла, что
именно заключает в себя «жизнь» с таким фоном. Я спрашиваю себя, заключает
ся ли трудность пациентки в жизни во времена слишком быстро изменяющего
ся мира и ощущении своей не-синхронизации с ним или в сопротивлении вос
приятию определенного содержания своей среды. Я стремлюсь сфокусироваться
на эволюционном смысле кризиса в жизни пациентки, и того, как она проживает
внезапное открытие не функциональности ее привычного способа ретрофлексии
по отношению к собственным потребностям и чувствам, являющегося неадек
ватным и сковывающим. Новая ситуация толкает ее к тому, чтобы обнаружить,
что её стиль не является более полезным, как тогда, когда она была ребенком и
подростком. Эволюционный смысл кризиса человека, только вступившего во
взрослый возраст и оставляющего в первый раз родное гнездо, чтобы жить в дру
гом месте и по-другому, существенно отличается от того, с которым сталкива
ется, например, престарелый человек, оставшийся вдовцом и вспоминающий о
жизни без своей второй половины, а также от кризиса женщины средних лет, не
замужем, которая должна выстраивать свою жизнь во времена финансового кри
зиса, даже если феноменологически все они демонстрируют похожие симптомы.
Параграф, названный «От ойкоса к полису: панические атаки и жизненный
цикл» проясняет многие аспекты в смысле эволюции, жизненного цикла и по
явления панического расстройства. У меня остается некоторое сомнение отно
сительно центральных аспектов, описывающих перемещение из ойкоса в полис,
которые не были полностью прояснены, возможно, потому что это превосходи
ло цели данного параграфа. Мое понимание могло бы стать более глубоким, если
бы были рассмотрены различия случаев и их влияние на происхождение, мани
фестации и течение расстройства. Аналогично, описание того, как разные соци
альные черты, национальность и религиозная принадлежность влияют на пани
ческое расстройство могло бы стимулировать интересные будущие исследования.
Идея Джанни Франчесетти, согласно которой не может быть автономии без
принадлежности, подчеркивает теоретическое поле и те аспекты, которые затра
гивают вопросы отношений в современной теории гештальт-терапии. Несмотря
на гот факт, что Перлз, Хефферлайн и Гудмен (1951) ставят определения орга
низма и поля организм/среда на один и тот же уровень, многие читатели помнят
утверждение Перлза относительно смещения социальной поддержки к самопод-
держке как цели жизни. Последующие поколения гештальт-терапевтов интро-
ецировали эту автаркическую точку зрения, часто выделяемую и поэтому ста
новящуюся экстремально нарциссической и самодостаточной, в то время как
отношения были недооценены. Я полностью согласна с видением Джанни Фран
чесетти относительно современной гештальт-терапии, которое не рассматривает
автономию и принадлежность как состояния, отделенные от бытия, и не счита
ет одно более предпочтительным, чем другое. Концепция контакта и поддержки
контакта, которую так аккуратно объяснила Лаура Перлз, помогла мне понять,
что отношения, связь и взаимопомощь способствуют росту, что психотерапевти
ческая работа является более основательной, когда делается маленькими экспери
ментальными шагами, которые могут быть хорошо ассимилированы, и что поле
всегда должно быть принято во внимание.
Параграф «Функции self: опоры на функции Id и Personality» наглядно описы
вает функции self. Для того, чтобы улучшить функцию Personality у одного из сво
их пациентов, я последовала за советами Джанни Франчесетти и попросила его
носить с собой тетрадь, в которой он бы описывал те ситуации, где увеличивает
ся или уменьшается ощущение паники. После того, как он делал записи в течение
нескольких месяцев, он рассказал мне, что сделал в том числе и рисунки, связан
ные с этими моментами. Результат этого процесса был таким, что мы назвали его
«иллюстрированная автобиография панической атаки».
В финальном параграфе «Терапевтическая принадлежность», Джанни Фран
чесетти фокусируется на терапевтических отношениях и теме принадлежностей,
которая связана с ней. Он делает это с достойными восхищения подлинностью и
изяществом. Теоретически меня убеждает, что сепарация становится возможной
тогда, когда чувство принадлежности было испытано и у пациента осталось весо
мое переживание связи с другим, несмотря на его отсутствие. Наблюдая тот факт,
что многие терапевты сталкиваются с трудными ситуациями, в которых для них
становится проблематичным стабилизировать собственные границы, я хотела бы
описать случай из собственной практики. Как гештальт-терапевты хорошо знают
на собственном опыте, существуют пациенты, которые не лечатся от неспособ
ности стабилизировать чувство принадлежности с другими вне терапевтической
ситуации и которые стремятся смешать растущий терапевтический контакт с
предложением «реального» контакта или отношениями, которые выходят за пре
делы терапевтического сеттинга. В связи с этим я приведу случай молодой жен
щины, с которой я работала в течение почти трех лет. После шести месяцев с мо
мента завершения терапии она позвонила мне и сообщила, что чувствует себя
хорошо и пригласила встретиться за чашкой кофе, только для того, чтобы по
болтать, Кроме информирования о деонтологическом правиле, которое запреща
ет социальные контакты с бывшими пациентами по крайней мере в течение ше
сти последующих лет с момента завершения терапии, я пыталась нащупать нить
нашей терапевтической связи. Я сказала ей, что часто думала о ней и очень бла
годарна ей за информацию о ее самочувствии, потому что терапевтические отно
шения очень интимны и закончившись однажды, мы терапевты, остаемся толь
ко лишь с образом наших бывших пациентов. Таким образом я пыталась донести
до нее, что несмотря на те чувства, которые я испытываю к ней, моя социальная
жизнь не включает в себя стремление к контакту с пациентами за пределами сет
тинга. Это «личное пространство» которое необходимо мне для того, чтобы рабо
тать профессионально.
Перевод Александры Алексеевой.

Глава 25. Гештальт-терапия фобического,
обсессивного и компульсивного стиля
отношений
Его мама одаривает его крепкими тёплыми объятиями.

«Теперь я не одинок», — думает Бэн, —
“Теперь я не одинок”.
Так мать объясняет ему, зачем изобрели объятия:
чтобы объединить одиночества
Давид Гроссман (2010)
1. Гештальт-терапия и психопатология
ештальт-терапия рассматривает фобии, обсессии и компульсии как дис
*
Г функциональные стили отношений, которые свидетельствуют о том, что ор
ганизм испытывает серьёзные трудности вхождения в продуктивный контакт
**
***
(Salonia 200Id) со средой
. В интерпретации гештальт-терапии любое психиче
ское нарушение появляется и развивается из прерываний процесса сближения
организма со средой, которые возникают в разные временные моменты процесса
взаимодействия.
Отсутствие контакта со средой останавливает развитие и продуцирует сим
птомы. Например, после разговора с другом я лучше осознаю качество контакта,
(Salonia, 1986) если сфокусируюсь на том, был ли контакт с ним полным, ответив
на следующие вопросы; «Сказал ли я то, что намеревался? Сказал ли я всё, что
хотел? Вёл ли я себя так, как хотел?» Если ответы утвердительные — контакт был
полным и обогатил дружбу, но если ответы отрицательные — контакт был неу
спешным полностью или частично. Мы говорим об отношенческой компетенции,
когда личность в привычных условиях способна на полный контакт со средой.
Другая центральная точка в гештальт-терапии психопатологии, по моему мне
нию, представляет собой анализ самого момента, в который происходит преры
вание в ходе процесса контактирования. Он идёт от потребности организма к её
непосредственной реализации, что является столкновением со средой (Salonia,
1989с). В гештальт-терапевтической теории контакта этот путь выражен в опре
делённых стадиях или фазах, которые следуют одна за другой эпигенетически (в
каждой организм ассимилирует предыдущую и подготавливается к следующей).
Первая нужна, чтобы сориентироваться, понять, куда человек хочет двигаться.
* For an introduction to Gestalt Therapy: Peris, Hefferline and Goodman (1951); Polster and
Polster (1973); Spagnuolo Lobb (2001c).
** “Nourishing contact” in the language of Gestalt Therapy is a valid, functional encounter with
the environment.
*** The environment for Gestalt Therapy is the otherness in its variety (animate and inanimate).
461
Вторая происходит, когда появляется энергия, и организм двигается по направ

лению к среде. Третья — это момент, когда организм, уже приблизившийся к сре
де, решает сдаться (вступить в контакт). На четвёртой происходит столкновение
(контакт, наконец!). В последней фазе организм ассимилирует и растёт благодаря
завершённому контакту (рис. 1)
Рис. 1
Каждый переход от одной фазы к другой вызывает желание и страхи. На уровне

развития (Salonia 1989b) ребёнок научается отношенческой компетенции (Salonia,
1997), если в этот период он получает специфическую поддержку развития со сто
роны родительских фигур. Если родительская фигура, вместо того чтобы сдержи
вать свойственную ребёнку тревогу, начинает бояться сама, ребёнок также будет
нагружаться родительскими страхами, и его собственная тревога превратится в
страдание и ужас: он утратит спонтанность и, вместо того чтобы двигаться к пол
ному контакту, породит симптом. Другими словами, в гештальт-терапии симптом
относится к прерыванию движения человека к контакту и появляется «вместо»
шага, который организм заблокировал, потому что он был связан с болью. Полез
но будет отметить, что прерывание контакта, про которое мы тут говорим, долж
но быть рассмотрено не в поведенческом смысле, а на уровне телесного опыта и
опыта отношений. Например, если два партнёра вовлечены в телефонный разго
вор, и линия внезапно обрывается, то происходит прерывание контакта, которое
является поведенческИхМ, потому что оно не имеет отношения к процессу контак
тирования. Если же в процессе коммуникации один из них почувствует себя оби
женным и не сделает это явным, но продолжит разговор с партнёром, медленно,
но верно теряя свой интерес к взаимодействию, то в таком случае возникает пре
рывание отношений и «телесного опыта» (его тело становится тоже закрытым),
несмотря на то, что словесное взаимодействие продолжается.
Возвращаясь к периоду развития, поддержка или недостаток поддержки в раз
вивающих отношениях тоже проходят через телесность до того, как пройти че
рез содержание. Родительское интроецирование («Не делай того или этого») бло
кирует детскую спонтанность не столько посредством содержания, сколько за
счёт телесного напряжения, тона голоса, которым родитель неосознанно воздей
ствует на тело ребёнка
.
*
On the concept of intercorporeality see G. Salonia, Edip dopo Freud. Gestalt Therapy e teorie
25. Гештальт-терапия фобического, обсессивного и компульсивного стиля отношений 463
В завершении отмечу, что прерывания контакта (они принимают разнообраз

ные формы в зависимости от фазы, на которой происходят) (Salonia, 1989с) фор
мируются в первичных отношениях, проявляются в разнообразных других отно
шениях, которые человек пытается установить, и получают возможность найти
решение и исцеление в терапевтических
* отношениях.
2. Какова специфика прерываний у фобического,

обсессивного и компульсивного стиля отношений?
В парадигме гештальт-терапии, как отмечено ранее, нарушения различаются в
зависимости от того момента, в котором прервался процесс продвижения орга
низма к полноте контакта.
Я полагаю, что фобии, обсессии и компульсии — это расстройства, которые по
стоянно прерывают цикл контакта (Баклиа, 2010Б) в специфическом моменте (на
второй фазе), когда организм, после того как он получил ориентацию в новом на
правлении, начинает осознавать возбуждение и энергию для движения к среде
(фаза действия/манипуляции)
** (рис. 2). Поднимающееся возбуждение (увеличе
ние амплитуды дыхания и уровня энергии, активизация тела) является по сути
необходимой подготовкой для воплощения намерения достичь среды (Salonia,
2010с).
,
***
Агрессивная энергия направленная на подготовку к столкновению со сре
дой, сформирована на двух стадиях, в двух довольно различных формах: на ден
тальной фазе и на анальной фазе. Перлзы (муж и жена) (Перлз 1995) обнаружили,
что с появлением зубов и жевания развивается форма агрессии, необходимая для
кусания, овладевания, разрушения и ассимиляции среды.
evolutive, II Pozzo di Giacobbe, Trapani, in press.
* On this topic, even if with different perspectives, see also: Gaffney (2010a; 2010b) Jacobs and
Hycner (2009).
** See Mascarello (2008).
*** Aggressiveness has a positive valency in Gestalt Therapy, in that it indicates the strength to
fulfill oneself. See Spagnuolo Lobb, Salonia and Sichera (2001), pp. 180-190.
Ценность этой идеи, в противоположность общепринятому мнению, состоит

не в изменении представлений о времени появления агрессии, но в открытии со
вершенно другого вида агрессии
.
* Акцент на этом открытии приводит к ради
кальным изменениям парадигмы научения и, вследствие этого, к изменениям
психотерапии, поскольку идея «пассивной» интроекции, предложенной Фрей
дом, заменяется на идею разрушения (деконструкции) и ассимиляции. Суще
ственным в этом изменении отношенческой парадигмы является момент, когда
ребёнок «кусает грудь». Этим действием он завершает взаимодействующую, но
спокойную модальность сосания и привносит в совместное бытие ** с материн
ским телом новизну силы зубов. Материнское тело может по-разному ответить на
эти первые покусывания сосков: мать может отстранить ребёнка, проявить раз
дражение, наказать, улыбнуться, поддаться укусам и так далее. Существует инте
ресная традиция в эскимосском племени Утку, в соответствии с которой после
первых укусов ребёнка мать улыбается и произносит что-то вроде «мантры»: «Он
не имеет рассудка» (то есть «он делает это не намеренно») (Briggs, 2009). Этот де
ликатный момент — ответ материнского тела (подтверждение, обнаружение, дис
кредитация, наказание, оставление) окрашивает опыт агрессивного поведения в
теле ребёнка
.
*** Если новая сила, которую проявляет ребёнок, встречает негатив
ный телесный ответ, она блокируется, порождая предпосылки страха, разруши
тельности и отвращения
.
****
Агрессивность этой фазы имеет отличительную черту благодаря тому, что она
связана с чувством голода и с потребностью выживания, поэтому прерывания
столь серьёзны и столь интенсивны, что складываются в некоторых случаях в
.
психотическую конфигурацию
*****
Впоследствии внимание (либидо) развивается в теле ребёнка в направлении
анального сфинктера (Freud, 1989). Ребёнок понимает, что также, как получать
еду из окружающей среды, которую он жуёт и разрушает, чтобы ассимилировать
её или отвергнуть, выплёвывая её, он имеет власть над всем тем, что стало те
перь его собственностью: он может «удерживать» или «отпустить» экскременты
из своего тела. Обнаружение этой власти приводит к эпистемологическому изме
нению восприятия себя и другого. Ребёнок выучивает ещё одну отношенческую
парадигму (Salonia, in press). Контролируя анальный сфинктер (каждый сфинктер
— это рубеж между тем, что внутри и тем, что снаружи), он ощущает силу, кото
рая может воздействовать не только на его собственное тело, но и на тело роди
теля, которое, как ребёнок быстро понимает, ожидает результатов его решения.
Отмеченная разница между двумя типами агрессии, которые развиваются в
разные периоды времени, также объясняет разнообразие симптомов и опыта в
* A common thesis in the world of Gestalt Therapy; see, for example, From and Miller (1997),
pp. 8-23; Salonia (2011c).
** Differently from Stern — see Stern (1995) — I prefer to speak of patterns of “being-there- with”
(and not so much of “being-with”) as to recall the phenomenological tradition.
*** This is also true for botde feeding, when the child begins to bite the teat on the bottle and the
irritated mother tries to shaking it to make suck the baby again or to “play along”.
**** Many primary anguishes spoken of in the literature and in child clinical treatment — D.W.
Winnicott (1970), Sviluppo affettivo e ambiente, Armando, Roma — should be read in this
context of adults who exacerbate childrens fears instead of contain them.
***** I am grateful to the psychiatrist Dr. Paola Argentine for this clinical clarification
разных видах патологии в зависимости от момента, в который возникло преры

вание. Прерывание на стадии прорезывания зубов (переход от получания к ма
нипулированию) приведёт к симптомам фобическо-обсессивно-компульсивного
расстройства, в то время как прерывания на анальной фазе породят симптомы
проективного плана (приписывание окружению авторства своего опыта).
Согласно этой картинке развития, фобии, обсессии и компульсии попадают в
одну клиническую зону, потому что они имеют общую черту—ужас (неподдержан-
ный страх) как ответ в теле ребёнка на тот факт, что тело родителя не поддерживает
возникновение опыта возбуждения и энергии. В частности, при фобическом стиле
блокирование энергии появится как раз в тот момент, когда она появляется в теле. В
обсессивном и компульсивном-сдерживающем стиле блокировкапроисходитв мо
мент, когда человек пытается контролировать энергию, переживая самые первые её
появления в ощущениях. В компульсивно-изгоняющем стиле, когда опыт возбуж
дения уже был пережит, но был оценён родительским телом как деструктивный,
возникает отчаянная попытка изгнать эти ощущения (рис. 3).
Рис. 3.
ориентация действие решение
*
3. Фобический стиль отношений
Фобия описывается как немотивированный интенсивный страх объекта или
пространства, нереалистично воспринимаемого как опасное. Как мы должны по
нять, субъект не боится объекта как такового (не боится, что объект может нане
сти ему вред), но у него есть фобия тех ощущений, которые объект порождает в
нем. Поэтому фобия, в основе своей, говорит о страданиях от переживания неко
торых эмоций, которые воспринимаются телом как неподдерживаемые.
3.1 Описательный уровень

При фобическом стиле отношений пациент чувствует себя вынужденным из
бегать контакта со специфическими объектами (одушевлёнными или неодушев-
Anthropologically, phobia refers to the anxiety of feeling, see Salonia (2010c).
ленными) или с определёнными внешними условиями (большие пространства/

агорофобия или замкнутые пространства/клаустрофобия), чтобы не переживать
неприятных, невыносимых ощущений. Как мы говорили, несмотря на то, что
термин «фобия» связан со страхом, человек, на самом деле, не боится какой-то
определённой угрозы. Если, например, у пациента есть фобия кузнечиков, он аб
солютно точно не боится того, что кузнечики его сожрут, но чувствует, что эти
ощущения в теле, которые вызывает близость кузнечиков, невыносимы.
Эти ощущения также воспринимаются как стабильные, но смутные, неопре
делённые (как неподвижная фигура, которая не развивается в фоне), так что че
ловеку необходимо взять под контроль любое новое окружение, чтобы быть уве
ренным в том, что фобический объект не присутствует (и не сможет появиться)
в его поле восприятия. Как мы видели, этот ужас был выучен в отношениях, в ко
торых пациент был не поддержан при возникновении возбуждения в его теле.
Ощущения, которые должны были привести к контакту, при невозможности ов
ладеть ими становятся опасными и блокируют развитие отношенческого намере
ния. В этот момент ребёнок связывает непереносимые внутренние ощущения с
внешним объектом, который легче поддаётся контролю. Таким образом, возни
кает замкнутый круг, взаимозависимые переплетения между сужением окружаю
щего мира (из которого исключаются фобические объекты) и сужением телесных
паттернов субъекта и его паттернов в отношениях. Это сужение становится осо
бенно жёстким, потому что перед ним стоит чудовищная задача контролировать
способ вхождения в мир, где человек может столкнуться с фобическим объектом,
который населяет мир.
Я думаю, чтобы понять мир фобического пациента, очень важно удерживать
во внимании тот факт, что он контекстуально привлекаем и устрашаем фобиче
ским объектом. Переживания, которые он хочет не испытывать в значении фо
бического избегания, непреодолимо влекут его, потому что являются частью его
идентичности и представляют собою вызов его целостности и его отношениям.
Серьёзность фобического расстройства связана с частичным или полным на
рушением отношений, профессиональной и социальной жизни. Существуют раз
личные формы фобий: фобии заражения, инвалидизирующие диффузные фобии,
хмонотематические и посттравматические фобии — и разные степени тяжести фо
:
бий (невроз и психоз) (Salonia, 2001а)
*
Одна из особенно тяжёлых фобий — это фобия заражения: страх, что внешний
объект может проникнуть внутрь тела. Когда фобия имеет отношение к объекту,
опасность кажется понятной и её можно избежать, тогда как при фобии зараже
ния объект невоспринимаем (пыль, нечистоты, фрагменты стекла или грязи) и
трудно контролируем даже на визуальном уровне. Понимание, что токсичные ве
щества присутствуют, даже если их не видно, становится кошмаром для пациен
та, и он, таким образом, чувствует себя вынужденным избегать любых мест, где
есть хоть минимальная возможность быть заражённым.
Основная фобия состоит в том, что эмоция, которая переживается как опас
ная, может проникнуть сквозь кожу без ведома субъекта, и у того не будет воз
можности остановить проникновение.
* Theoretical and clinical aspects of serious disorders will be dealt with in a future paper.
Это более древний страх в сравнении с другими, встречающимися на первой

фазе, на которой человек продвигается от интроекции к действию. Этот страх ча
сто выучивается в первичных отношениях, в которых родительская фигура была
физически навязчивой. Одна пациентка вспомнила о бурном раздражении, кото
рое вызывало в ней материнское тело: когда мать начинала обнимать её, телесный
контакт с нею постепенно становился удушающим и даже болезненным, из-за ма
леньких укусов, которые должны были выражать нежность, но причиняли боль,
что вызывало в пациентке сильнейшую злость. Когда она пыталась отстранить
ся, её обвиняли в том, что она холодна и не любит маму. Если человек вырастает
с ощущением, что даже его телесные границы не могут быть ясно и контролиру
емо очерчены, и что окружение может вторгнуться в эти границы самыми раз
личными способами, легко может развиться фобия заражения. «Нехватка» кожи
как защищающего периметра напоминает недостаток границ Эго. По этой причи
не фобии заражения часто становятся такими глубокими, что социальная жизнь
пациента сходит на нет. В фазах обострения становится трудно даже жить дома,
поскольку контакт с внешним миром избегаем настолько, насколько это возмож
но, а время и энергия уходят на истощающий (для пациента и его окружения)
контроль и очищение возможных загрязнений/проникновений «токсичных ве
ществ».
Если фобия касается определённых объектов, количество которых растёт как
лесной пожар (начинается с одного объекта, а затем постоянно добавляются ещё
объекты), мы говорим о диффузной фобии. Человек старается избежать опреде
лённых эмоций, но они продолжают оказывать давление на тело и стремятся быть
замеченными. В такой ситуации избегание одного объекта не будет достаточным,
и необходимо будет продолжать добавлять избегаемые объекты, пребывая в ил
люзии, что, контролируя внешние объекты, можно контролировать внутренний
мир. Когда эта фобия начинает распространяться шире, субъект избегает всё
больше объектов, попадающих в поле его зрения, до полной изоляции себя в доме
и усиливающегося тяжёлого регресса. Как мы заметили ранее, этот человек не мо
жет повзрослеть не пережив и не прожив эмоций, необходимых для взросления
и целостности личности.
В дополнении к этой категории диффузных фобий, существуют очерченные
(монотематические) фобии, которые только блокируют переживание полноты
субъекта. Это происходит с субъектами, у которых есть хорошее чувство целост
ности, удовлетворительные отношения, профессиональная и социальная жизнь,
но они не могут преодолеть фобию какого-то конкретного объекта или ситуации
(например, фобия самолётов и т.п.), что снова говорит о некотором немного бло
кированном развитии. Поскольку объект всё время постоянный и обычно отсут
ствует в жизни субъекта, благодаря тактическим приёмам он способен избегать
их без особых неудобств. В моменты, когда перед субъектом встаёт новая задача
развития (на эмоциональном или профессиональном уровне), которая вынудит
его примириться с фобическим объектом, он рассмотрит возможность обраще
ния к психотерапевту, чтобы преодолеть своё ограничение.
В заключение — посттравматические фобии. Мы говорим о травме, когда
субъект пострадал от какой-то непредвиденной или непредсказуемой жестоко
сти. Тот факт, что человек был застигнут врасплох, оказался неготовым, беспо-
лмощным делает опыт драматически негативным. Известно, что если субъект не
может активно проявлять себя в отношениях со средой, он переживает неприят
ные ощущения той интенсивности и специфичности, которая соответствует зна
чимости опыта. Необходимо раскрыть всю сложность травмы (и многообразие
опыта порождённого ею), чтобы восстановить нарушенную спонтанность орга
низма. В посттравматических фобиях ядро нарушения сооружено из вопросов и
сомнений, которые вопиют к ответам: сначала организм спрашивает себя почему
это произошло со мной; затем, как мне избежать этого в будущем, как быть менее
уязвимым; и, в конце концов, почему никто не защитил меня
.
*
4. Обсессивный стиль отношений

Обсессии — это мысли, импульсы или образы навязчивого, повторяющегося
характера, которые предстают в уме помимо воли, неразумны и неконтролиру
емы человеком. Похоже, что их функция состоит в том, чтобы контролировать
энергию и ощущения, которые начинает осознавать тело. Тело воспринимает
эти ощущения и энергию как неудержимое стремление к разрушительным дей
ствиям и поэтому их боится. Рискованно даже выяснять, что так стремится кон
тролировать индивид (действие — это фактически риск, потому что ты можешь
сделать ошибку, тебя могут ранить, действие делает человека ответственным).
Действие
,
** в конечном счёте, это такая вещь, в которой необратимо выражается
уникальность личности, становится видимой всему миру и очерчивает линии ин
дивидуальности (Saraceno, 2007).
4.1. Клинический уровень

Мы начинаем с осознания, что сейчас пациент с помощью таких обсессив
ных мыслей дисфункционально и болезненно заботится о себе. Чрезмерный кон
троль, который осуществляет пациент, имеет отношение к чрезвычайной нехват
ке заботы со стороны родительских фигур.
Поскольку, в отсутствие спонтанного развивающего контроля со стороны ро
дителей, он не научился внутреннему спонтанному контролю, пациент пытает
ся любым способом, с помощью обсессивных мыслей держать под контролем те
виды эмоциональной энергии, которые считает опасными. Для Фрица Перлза об
сессивные мысли представляют собой пустышку/успокоитель
,
*** способ заце
питься за что-то чтобы не действовать, не рисковать, провоцируя изменения в
отношениях. Обсессивный стиль отношений, в сущности, формируется на более
высокой стадии развития, чем в случаях с фобическими способами. Страх, кото
* It may happen that a trauma brings up to the surface certain problematic aspects of the
subject, so that the subject may pass from post-traumatic phobias to phobias of contagion.
** The obsessive relational style is referred to the anguish of acting, see Salonia (2010c).
***17 «The dummy allows the discharge of a certain amount of aggressiveness but, apart from that,
it does not produce any change in the child, that is, it does not feed him». «There is anything that
cannot serve as a dummy, as long as it helps to avoid changes in reality. Take for instance the ob
sessive thoughts, which can go on for hours and hours, keeping the patient busy without leading
to a decision or conclusion» (Peris, 1947, pp. 135-136).
рый был не поддержан и превратился в ужас, появляется в теле ребёнка, когда на
чинают ощущаться движения, ведущие к действию. Это как если бы ребёнок по
лучил первую поддержку в чувственном опыте, а потом недополучил её в момент
эмоционального самовыражения. Теперь тело ребёнка чувствует энергию, но не
доверяет ей и отчаянно пытается держать её под контролем.
В то время как тело (телесный паттерн) фобического пациента сделается ма
леньким, тело обсессивного пациента очень напрягается, поскольку он постоянно
драматически вовлечён в ужасную задачу контроля энергий, которую чувствует.
Обсессивные мысли, несмотря на то что они принимают различные формы,
схожи между собой нерешительностью, которая выражает (практически дела
ет видимой) внутреннюю драму: «Стоит ли мне допустить свои эмоции в отно
шениях или нет?» Нерешительность касается определённых базовых вопросов:
опасность/безопасность («Я выключил/не выключил газ», «я закрыл/не закрыл
дверь»), здоровье («У меня рак/у меня нет рака»), вины («Я в ответе/я не отвечаю
за это») и безупречность («я ошибаюсь/я не ошибаюсь»). Эта нерешительность
ясно воспроизводит процесс организма. В удушающих качелях организм открыт
или закрыт относительно эмоции, которая привлекает или пугает. Но энергия, ко
торая расходуется в этой нерешительности и в этой пытке обсессивных мыслей,
не успокаивается, поскольку на самом деле не достигает своей цели.
Обсессивные мысли можно разделить на эго-синтонные, когда субъект пони
мает их причины, чувствует, что это его мысли (он должен знать выключил ли
он газ, он должен знать стоит ли отправлять письмо, которое он написал); или
эго-дистонных, ощущаемых будто инородные, пришедшие извне (например: не
желанное богохульство, образы агрессивности, бранные слова и многое другое).
Эти последние часто отсылают нас к безумной ярости, потому что они связаны с
оральной агрессивностью в её ужасном амбивалентном ослаблении: пережива
ние злости по отношению к человеку, от которого зависишь и по этой самой при
чине не можешь выразить её.
Великолепное разрешение этой амбивалентности было найдено Летицией, се
милетней дочкой моего бывшего пациента с обсессивным отношенческим сти
лем: «Мама, — говорит она в ярости, — ты должна умереть, но не прямо сейчас...
минут через пять». Если ребёнка не поддерживают, и он не находит решения, он
будет одолеваем мыслями о смерти: его собственной, но также смерти очень лю
бимых людей, которые очень важны для него. В такого рода условиях, часто воз
никают интенсивные эго-дистонные мысли (иногда фантазии) жестокости, у ко
торых есть субъект и образы (навязчивые мысли о действиях против любимых
людей, видения катящихся голов и подобного рода образов).
Как замечено, фоновый страх это страх быть отделённым, иметь собственные
чувства (обретение уникальности как риск смерти). В этом смысле, интересно за
метить как расстройство атакует именно ту мысль, которая является местом и
началом сепарации и дифференциации. Также в этом случае мы встречаемся с
мудрой, парадоксальной гармонией организмической и отношенческой саморе
гуляции: мысль рождена, но, поскольку она не может вести к дифференциации
она блокируется в регрессивной привязанности к другому.
5. Компульсивный Отношенческий Стиль

Компульсивные действия — это действия, которые пациент чувствует себя
вынужденным совершать под влиянием непреодолимого внутреннего давления,
чтобы успокоить сильнейшее напряжение (если он не выполнит именно это дей
ствие, он погрузится в ужас, и нечто страшное может произойти). Необходимо
различать сдерживающие компульсии и изгоняющие компульсии, которые спец
ифически относятся к жестам очищения и совсем не выполняют задачу сдержи
вания (их надо рассматривать отдельно). Частота компульсивных действий ва
рьируется от периодического ритма, который создаёт небольшие трудности, до
такого интенсивного, что социальная и личная жизнь становятся невозможными.
5.1. Сдерживающие Компульсивные Действия. Клинический уровень

При сдерживающих компульсиях человек производит действия, которые слу
жат успокоению напряжения. Это напряжение происходит от ощущения, что пе
реживаемая энергия невыносима. В противоположность тому, что происходит
при обсессивных мыслях, которые пытаются контролировать эмоции и помога
ют, вместе с мыслями, избежать действия, сдерживающие действия имеют чёткую
цель — успокоить напряжение, ставшее невыносимым.
Мы начинаем с примера. Пациентка ужасно боялась, что она выбросит ценные
вещи вместе с мусором. Поэтому она перестала выбрасывать мусор и стала хра
нить его в комнате, понимая, что так она сможет проверить его (таким образом, у
неё была мысленная картинка мусора не выброшенного, но проверенного, в опа
сении, что там может быть что-то ценное). Это действие, что станет ясно впо
следствии, имеет задачу контроля её страха, что если она позволит себе агрессив
ность, она потеряет вещи (связи), которые важны для неё.
Я полагаю, что мы можем расположить ритуалы, тики и заикания в одном и
том же феноменологическом поле (сдерживание эмоций, которые воспринима
ются как неконтролируемые), но с ньюансами.
Ритуалы, как мы уже сказали, — это повторения одиночных кодированных
действий (например, если я не досчитаю до трёх, я не могу закрыть дверь), на
правленных на контроль эмоции, которая переживается как опасная и неудоб
ная. Эти действия всегда осуществляются одним и тем же способом, становясь,
таким образом, некой структурой, которая сдерживает энергию и поддержива
ется магической мыслью: «Если я выполню это действие, то я справлюсь со свои
ми импульсами, иными словами, «ничего плохого не случится». Такое поведение
противоположно доверию спонтанности организма. Эти особые действия вос
принимаются как обязательные («ананкастические» ритуалы). Молодая девушка
не могла заснуть пока не расставит свои туфли так, чтобы одна смотрела на дверь,
а другая смотрела на кровать. Таким образом, она успокаивала своё желание убе
жать из дома и свой страх, что она всё-таки убежит. Эти действия отличаются
от стереотипий (особых действий в отношениях), которые служат для создания
ремня безопасности при психотическом опыте отношении.
Тики (не органического генеза) — это рефлекторные действия характеризу
ющиеся повторяемостью, и являющиеся разновидностью телесной разрядки на-
пряжения, которое становится невыносимым на физическом уровне. Фоновый

элемент, который часто обнаруживается при тиках — это невозможность вы
разить несогласие в семейном окружении. Хотя они воспринимаются как нечто
происходящее когда угодно, независимо от времени и места, при внимательном
рассмотрении (микроанализе) обнаруживается, что они связаны с отчётливым
ростом напряжения в семейной атмосфере. В семейной сессии родители говори
ли о тиках сына (в его присутствии!), которые они не могли объяснить. Было ин
тересно заметить, что тики появлялись каждый раз, когда они произносили кон
кретное слово о своём сыне.
У тиков тоже есть творческая форма, которая говорит нам о структуре отноше
ний, из которых они произошли. Если избегать (быстрых, категорический) интер
претаций, становится интересно (всегда с позволения и подтверждения челове
ка) проработать от тика к истории, которую он резюмирует в поэтической форме.
В заикании есть ужас выразить инаковую или агрессивную мысль по отноше
нию к какому-то члену семьи, которого боится заикающийся. Человек чувству
ет потребность выразить себя, но также мощно чувствует преграду. С телесной
точки зрения короткий цикл заикания спровоцирован тем фактом, что с одной
стороны тело напугано и заблокировано в хроническом вдохе, с другой сторо
ны, чтобы произносить что-то, надо выдыхать. Заикание становится результатом
настойчивой попытки выдохнуть, прорываясь сквозь спазм вдоха (компромисс
между говорением и нсговорением). Идея, что заикание возникает в том случае,
когда блокируется выражение уникальности субъекта (в смысле обладания соб
ственным мнением или собственной злостью), вытекает со всей очевидностью из
того факта, что заикающийся может хорошо петь в хоре и даже один, потому что
при этом он не проявляет свою уникальность, но наоборот возвращается к слия
нию с «мы», из которого себя не выделяет.
5.2. Компульсивные «изгоняющие» *действия

. Клинический уровень
В изгоняющих компульсиях, как мы увидели, выполняются действия, которые,
казалось бы, обслуживают конкретную задачу (чистить зубы, мыть руки и т.п.),
но которые в действительности выполняются для того, чтобы успокоить страда
ние. В то время как ритуал ясен и успокоителен (вымыть руки трижды), изгоняю
щее компульсивное действие не имеет оганичения во времени и количестве, как
хождение по замкнутому кругу, и может продолжаться до тех пор, пока субъект
не будет полностью истощён.
Я думаю, что цель компульсивных изгоняющих действий состоит в том, чтобы
изгнать из тела опыт, который стал невыносимым: агрессивные или сексуальные
телесные ощущения, которые тело пережило с интересом, но которые вызвали
беспокойство в телах родителей. Субъект боится быть наказанным или брошен
ным, потому что испытал возбуждение, и, чтобы не быть «отброшенным» от от
ношений, он начинает напрасную попытку «выбросить» из своего тела тот опыт и
ту потребность. Он делает это с помощью того действия, которым хотел бы иметь
возможность изгнать опыт, но безуспешно, поскольку путь осознавания — это
другой путь. Это более волнующая драма, чем драма Макбета: вина, о которой
See Salonia (2010с).
идёт речь, может быть принята и впоследствии прощена или искуплена, но не
вротическое чувство вины не оставляет выхода. Итогом становятся трагически
бесплодные действия упорного очищения рук человеком, который чувствует веч
ную вину, не совершив никакого преступления.
Но каждый симптом имеет свою болезненную логику. Поскольку энергия не
может быть изгнана, компульсивное действие, парадоксальным образом и кос
венно, позволяет человеку получить некоторую «выгоду», желание обрести кото
рую человек отрицает, а именно: действие держит других (тех, от кого человек не
сепарирован) привязанным к себе, но извращённо раздражая их. Когда Мария на
чинает чистить свои зубы, она продолжает это делать полчаса, а иногда и дольше.
Если её семья собирается куда-то идти с нею, она должна сказать только: «Изви
ните, мне надо сначала почистить зубы»,— чтобы отменить любые семейные пла
ны. По сути, симптом может сделать человека несостоятельным на личном и се
мейном уровне.
Почти неистовая сила, с которой субъект выполняет изгоняющие действия,
также выражает злость, которую он чувствует в связи с тем, что ему приходится
отрекаться от части себя же самого (эта часть начала быть невыносимой для от
ношений, и поэтому для его тела).
6. Терапевтическая работа с Фобическими-Обсессивными-

Компульсивными отношенческими стилями
Как мы знаем, первый шаг на терапевтическом уровне — это расположение за
проса на помощь в личном или семейном жизненном цикле (Salonia, 1986; 1987).
Даже если нездоровье длится годами, внимание должно быть обращено на тот мо
мент, в который субъект попросил о помощи, поскольку это именно тот момент,
в который расстройство, переносимое долго, стало наконец невыносимым из-за
предстоящей новой задачи развития. «Направление, в котором» двигается орга
низм (на уровне развития это «куда идти»), всегда является ориентиром в тера
.
*
певтической работе
По моему мнению, пациенту и терапевту очень полезно начать с двух-трёх се
мейных сессий (Salonia, 2009), до начала индивидуальной работы, чтобы оба, те
рапевт и пациент, смогли бы двигаться к истокам, против которых был сформиро
ван фобический-обсессивный-компульсивный отношенческий стиль. Даже если
(что можно понять) члены семьи будут постоянно пытаться сделать предметом
разговора расстройство ИП (Идентифицированного Пациента), в течение сессии
становится видно, как строятся отношения в семье, как общаются представите
ли родительской пары с детьми и, конкретно, с субъектом, который страдает от
фобического-обсессивного-компульсивного расстройства. Продолжать ли рабо
ту с семьёй или перейти к индивидуальной работе с пациентом — это деликатный
выбор, который должен принимать в расчёт риск поставить клеймо, поскольку
идентифицированный пациент — это субъект, который страдает от фобическо-
го-обсессивного-компульсивного расстройства. Очень полезно предложить ро-
* For another vision of this topic, especially talking about Gestalt Therapy, see: Bar and Levine
(2012); Miller (2011); Feder and Ronall (2011); Staemmler (2009).
дительской паре параллельно проходить психотерапию, если это возможно, что

бы не стать непреднамеренной помехой на пути ребёнка.
Если же страдающим от расстройства является родитель, необходимо рабо
тать с его сегодняшней семьёй. В ходе сессии терапевт получит объёмное пред
ставление о том, как симптом затрагивает не только партнёра (который часто
является заботящимся), но и ребёнка. Конечно, терапевтическая работа будет
продолжена либо индивидуально со страдающим членом семьи, либо с парой.
Особое внимание (в случае, если страдает родитель) необходимо уделить возмож
ному расстройству личностных функций: человек с фобическим-обсессивным-
компульсивным симптомом склонен отстраняться от выполнения родительских
функций, создавая, таким образом, серьёзное нарушение в отношениях с ребён
ком, который может стать незначительным (иногда даже для пары) учитывая ин
тенсивность и влияние симптома.
Контрпродуктивно лечить фобическое-обсессивное-компульсивное расстрой
ство пациента, не работая с его родительской функцией. Очевидно, что эта рабо
та направлена не столько на увеличение ответственности, сколько используется
как терапевтический ресурс и, кроме того, выражает намерение позаботиться о
ребёнке. Долговременная цель терапии — это восстановление энергии, которая
пугает субъекта, для того, чтобы, таким образом, достичь другого: реализовать
полный, питательный контакт
.
* Говорят, что фобический-обсессивный-ком-
пульсивный пациент испытывает терпение терапевта. И в самом деле, фобии, об
сессии и компульсии очень стойкие и повторяющиеся симптомы, так что их те
рапия — не простое дело. Пациент «цепляется» за симптом, чтобы это ни было
(фобия, обсессия, компульсия), с упорной, несгибаемой силой человека, который,
чтобы не упасть в пропасть, хватается за спасительную верёвку. Просить фобиче-
ского-обсессивного-компульсивного пациента довериться успокаивающим сло
вам, которые вы произносите, это всё равно, что говорить: «Отпусти верёвку!» че
ловеку, который висит над ущельем. Как мы знаем, симптом замещает недостаток
родительских фигур, поэтому пациент сказал себе: «Если я не позабочусь о себе,
обо мне никто не позаботится». «Как я могу доверять вам, — говорит мне паци
ентка, — если мои родители, хоть и любили меня, наделали ошибок? Как я могу
быть уверена, что вы не наделаете ошибок со мною?»
Задача терапевта — создать атмосферу доверия, в которой он останется с му
чениями пациента и постепенно станет видимым пациенту (в действительности
сначала терапевт становится только неким протезом для пациента: человека, ко
торый держится за верёвку, никого не видит). В любом случае во всех трёх стилях
отношений много времени уйдёт на создание такой атмосферы доверия, ведь па
циент пережил ужасающий опыт. Уверенность в том, что та эмоция, которую, в
значении фобического объекта, обсессивных мыслей и компульсии пациент ста
рается держать под контролем, не только пугает пациента, но и очень привлекает
его, поможет терапевту в работе. Фактически ужас скрывает под собою опыт, ко
торый принадлежит пациенту и который необходим ему, чтобы чувствовать свою
целостность и полноту (как может целостность человеческого существа быть пе
режита и прожита без агрессивности и уникальности, без сексуальности и взаи-
* On this topic see also: Zinker (1977).

мозависимых связей?). На всём протяжении сессии (и после неё), пациенты бу

дут пытаться говорить о своих фобиях и обсессиях. Можно сказать, очень просто,
что улучшения у этих пациентов могут быть измерены количеством времени в
сессии, которое они тратят на разговоры на другие темы. Я вспоминаю пациента,
который двигался к выздоровлению и разговаривал про иные сферы своей жиз
ни, он спросил меня с коварной улыбкой: «Перед тем как мы закончим, можно мы
пять минут поговорим о моих мыслях?». Брехт сказал, что даже после того как мы
выздоравливаем, мы продолжаем смотреть с привязанностью и небольшой но
стальгией на костыль, который помогал нам раньше ходить.
Зная, что (как напоминают нам Перзл и Гудман) «невротик утратил связь
с опорой на свою индивидуальность и остаётся в контакте только со своим
симптомом/и осознаёт только свой симптом» (Перлз, Хеферлайн и Гудман, 1997,
стр, 359), терапевт будет стараться восстановить в пациенте возобновление фона,
ткани отношений, которую ограничивает симптом. Для этой цели эффективно
пригласить пациента к сопоставлению симптома и контекста, начать прорисовы
вать в некотором роде «иерархию» интенсивности в течение дня. Таким образом,
он проходит от восприятия своего расстройства как события, происходящего вне
времени и пространства («Это случается со мною»), к осознаванию, что симптом
связан с ситуациями напряжения в отношениях («Теперь я думаю, что мне стано
вится хуже, когда она говорит...», «Когда я один...»). Если двигаться потихонь
ку в этом направлении, то всплывёт то самое прерывание контакта, к которому и
«прикрепился» симптом. В течение сессии пациент продолжает спрашивать: «А
мы уверены, что я закрыл машину?» Кажется, что этот вопрос ходит по кругу и
повторяется произвольно, но при внимательном рассмотрении (микроанализе)
терапевт может увидеть, что он всплывает более настойчиво как раз в те момен
ты, когда пациент рассказывает терапевту об особой своей трудности. Для вы
полнения задачи восстановления отношенческой подоплёки симптома, становят
ся полезными особые вопросы, такие как: «Как изменились бы ваши отношения
с важными другими (со мной, вашим терапевтом!), если бы у вас не было фобии,
обсессивных мыслей, чувства вины, необходимости выполнять компульсивные
действия?»
Во всех трёх из этих патологий, как мы уже заметили, телесный отношенческий
опыт — это ужас, ужас от ощущения энергии, оживающей в теле, страх действий,
которые могут привести к переживанию отделения от других и преступления гра
ниц. Ужас — это опыт, который парализует тело и, в данном случае, заморажи
вает пациента, образуя ригидные телесные паттерны: тело фобического пациен
та «сжато» (закрыто к любым эмоциям), тело обсессивного пациента напряжено
с особенно сжатыми сфинктерами, тело компульсивного пациента возбуждено/
обеспокоено/находится в беспокойстве. Работа с телом будет постоянно проис
ходить в осознавании телесного взаимодействия тела терапевта с телом клиента.
6.1. Фобический стиль отношений

Фобия заражения уходит корнями к архаической ситуации, когда ребёнок был
ограничен навязчивостью родительской фигуры оттого, чтобы переживать свою
кожу как контактную границу и отмечать для себя рубеж/границу между своим
собственным миром и внешним миром.
Страх быть заражённым касается мельчайших элементов, которые практиче
ски невозможно контролировать (пыль, грязь). В этих случаях семейная сессия
даёт возможность выяснить, какая часть организма больше подвергалась вторже
ниям. Задача терапевта помочь человеку понять, какие эмоции ему трудно чув
ствовать в его коже, и не переживать их как заражение из окружающей среды.
Терапевтическая работа будет происходить вокруг двух аспектов: определения
границ кожи и распознавание пугающих эмоций. Чтобы определить тот опыт, ко
торый способствовал появлению фобии, может быть полезным изучение ката
строфических фантазий («Что произойдёт, если вы будете контактировать с пы
лью, которая может заразить вас, как вы того опасаетесь?», «Как вы узнаете, что
она в вас проникла?», «А что вы делали в тот момент, когда впервые поняли, что
вам угрожает пыль?»). В тоже время, если есть опора на растущее доверие к тера
певту, необходимо делать попытки поддерживать телесный процесс пациента в
постепенной встрече с пугающим опытом. Работа с телом пациента страдающе
го фобией заражения будет направлена на восстановление телесных границ в их
принадлежности пациенту и непроницаемости.
Диффузные и монотематические фобии относятся, как было предложено ра
нее, к двум разным уровням развития: целостности и полноте. Более раннее на
рушение будет иметь дело с целостностью, в то время как более позднее относит
ся к полноте. Диффузные фобии серьёзны, поскольку они влияют на социальную
жизнь субъекта, в то время как монотематические фобии занимают незначитель
ное место в жизни субъекта и только немного ограничивают его свободу в мире.
С методологической точки зрения в гештальт-терапии приближение фобиче
ского объекта к пациенту (даже в воображении) имеет цель помочь ему осознать
телесный опыт и опыт отношений, который вызывает объект. Например, в случае
с пациентом, имеющим фобию мышей, его, во-первых, просят вообразить при
сутствие мыши, а во-вторых, быть внимательным к тому, что происходит в его
теле. Такой переход от фобического объекта к опыту позволяет телу пациента, с
телесной и эмоциональной поддержкой терапевта, осознать и совладать с возбуж
дением и той энергией, которую он избегает.
Что доказало свою эффективность, так это вопросы, позволяющие пациенту
получить более детальное восприятие зажимов и напряжений в его теле (функ
ция Ид): «Что изменяется в вашем теле, когда вы видите объект? В каких частях
тела происходят зажимы? Если вы чувствуете мое присутствие и мою поддержку,
какие части тела расслабляются, раскрываются?»
Другие вопросы открывают сферу отношений: «Что было бы иначе в вашей
жизни, если бы у вас не было этой фобии? Как и что вы бы изменили в ваших от
ношениях дома или на работе, с мной, вашим терапевтом?» Вопрос «Что могло бы
случиться, если бы вы не могли бы избежать встречи с фобическим объектом?»
служит для того чтобы изучить катастрофические фантазии, но и для того чтобы
пациент вошёл в контакт с потенциальной возможностью, которая обычно оста
ётся в фоне.
Вот некоторые гештальт-техники и эксперименты. С молодыми людьми (и

не только с ними) очень полезны метафоры приближения фобического объек
та «волшебной палочкой», таким образом, я вручаю пациенту силу и власть, ко
торые организму трудно испытать самому. В конечном счёте, это вопрос восста
новления у пациента доверия к себе самому через доверие к терапевту. Например,
при фобиях животных может быть полезным предложить человеку уподобить
ся тому животному, которого он боится и повторять повадки и движения, свой
ственные этому животному: фобия — это страх того, чего я не делаю и чего не
выражаю. Часто уже из описания фобического объекта («назойливый, отврати
тельный, скользкий»), которое приносит пациент, становится понятно, какого
рода опыт его пугает. Работа над расстройством позволяет организму пережить
эмоции, которые ведут к столкновению с другим, к опыту спонтанности и полно
ты встречи и своего собственного мира. Диалог с фобическим объектом тоже по
казал свою эффектитвность (в особенности в случаях с монотематическими фо
биями). В Истории Гештальт терапии известен рассказ Фрица Перл за: работая с
человеком, который боялся летать на самолётах, он попросил субъекта предста
вить, что он разговаривает с пилотом, позволяя, таким образом, пациенту осоз
нать тот ужас, который он испытывает, доверяя себя другому.
У Люсии фобия мышей. После того как я предложил ей дать подробное описа
ние мыши, которой она боится (ее размер, общий вид и пр.), я попросил её скон
центрироваться, чтобы почувствовать все эмоции, какие вызывает в ней это опи
сание. Её страх был связан с тем, что мыши, как она говорила, могут пробраться
куда угодно. Достигнув к этому времени хорошей осознанности, в определённый
момент она вспомнила эпизод из своего детства: ей было два года, и она находи
лась в комнате с другими членами семьи, как вдруг все взволновались, их голо
са стали напряжёнными и пронзительными, потому что они обнаружили, что её
пелёнку погрызла мышь. Звучали крики: «У нас мышь!», — и начались яростные
беспокойные поиски. Люсия переживала (даже теперь, когда рассказывала исто
рию) холодную дрожь и чувство ужаса. Когда я попросил её оставаться в этой
картинке в её памяти, но взять в руки волшебную палочку и выбрать кого-нибудь,
чтобы он был рядом с нею, она обнаружила, что никто из тех, кто был там, в ком
нате в её памяти, не мог бы дать ей тепла. Я попросил ее тогда обратиться за по
мощью, к кому-нибудь, кто есть в её жизни сейчас, но она почувствовала сильное
сопротивление, поскольку она очень сильно боялась позволить себе переживать
чувства, связанные с теплым к ней отношением. Когда она приняла это, холодная
дрожь исчезла, и она постепенно начала чувствовать тепло. Она ответила, что ис
пытывает такое могущественное освобождающее чувство, что её таз начал рас
крываться. Я попросил её насладиться этими переживаниями. Когда я увидел, что
её тело успокоилось, я спросил её, как она себя чувствует, и она ответила: «Я чув
ствую, что моё тело стало тёплым в некоторых местах, как будто в первый раз. И
теперь так много разных ситуаций моей сегодняшней эмоциональной жизни ста
ли ясными». Фобия — это действительно закрытая дверь, но как только человек
смог открыть её, он входит в мир (или скорее в тело) тепла и силы, которые даёт
(или просто восстанавливает) чувство полноты и целостности.
6.2. Обсессивный стиль отношений

В терапевтической работе с пациентами, которые страдают от обсессивных
мыслей, необходимо, по моему мнению, держать в уме некоторые условия, отме
ченные нами ранее:
a) обсессивные мысли замещают родительские фигуры и являются тем спосо
бом, с похмощью которого субъект, в преувеличенной форме, старается поза
ботиться о себе;
b) такой преувеличенный контроль, осуществляемый пациентом, — это, по сути,
попытка компенсировать серьёзную нехватку родительской поддержки;
c) обсессивные мысли выражают нерешительность субъекта: с одной стороны,
он чувствует притягательность определённого опыта, а с другой стороны, ужа
сается ему;
d) прерывание контакта, которое порождает обсессивные мысли, происходит на
той фазе, когда организм переживает эмоции, ведущие к действию;
e) эмоции, которые ведут к действию — в основе своей, агрессивность и сексу
альность, поскольку они подталкивают субъекта к движению по направлению
к другому.
Главным образом, терапевтические интервенции должны будут содействовать
телесному сознаванию (функция ид) с помощью вопроса: «Что вы чувствуете?».
Мы работаем с функцией персонэлити, когда мы сталкиваемся с темой доверия
себя другому (это не простой опыт для тех, кого не поддерживали) и риска про
явить свою уникальность. Тем не менее, очень важно, как мы уже заметили, соз
дать атмосферу доверия в терапевтических отношениях и найти связь симптома,
прежде всего, с современной, конкретной ситуацией жизни пациента и, в особен
ности, связать проявления симптома с терапевтическими отношениями. Спец
ифическая линия работы с обсессивными пациентами связана с привнесени
ем на границу контакта эмоций, которых субъект ужасается, поскольку именно
они прерывают действие. Это хороший повод предложить физические упражне
ния, которые позволят субъекту почувствовать рост телесной энергии, достига
ющей высот и падающей. Перлз (1995, стр. 126) утверждает: «Если человек по
давил агрессию, как в случае с обсессивным неврозом, если он закупорил свою
ярость, мы должны найти выход. Нам придётся предоставить ему возможность
дать выход своим чувствам. Удары по мечу, колка дров или какой-либо агрес
сивный спорт, такой как футбол, иногда творят чудеса: если человек подавляет
агрессию (которую, таким образом, он не использует) как в случаях с обсессив
ным неврозом, если он закупоривает свою ярость, мы должны найти отдушину.
Мы должны предоставить ему возможность дать выход своим чувствам. Удары
по мечу, колка дров или какой-либо агрессивный спорт, такой как футбол, ино
гда творят удивительное». Действительно, пациент не подавлял агрессивности, но
избежал проживание её из-за страха. Так что, предлагая эти упражнения, необ
ходимо быть осторожным и не давать пациенту картинку избиения кого-то (это
может усилить страх и симтоматику) и, особенно на первых порах, дать пациен
ту телесную поддержку. Ещё кое-что, что доказало свою эффективность, это ими
тация звука, который приходит из глубин и постепенно достигает вершины. По
мочь пациенту произвести крик, как выражение своей целостности и полноты/
наполненности, (в смысле боевых искусств или первичной терапии Янова (Янов,

1970)) — это способ поддержать его энергию. С помощью этих упражнений тело
пациента постепенно учится доверяться энергии и рисковать, выражая её. Очень
важно, чтобы во всех физических упражнениях было нарастание интенсивности
по типу крещендо, пика, плато: на самом деле это метафора пути, который ведёт
к полноте контакта.
В то время как для депрессивного пациента физические упражнения нужны,
чтобы он смог почувствовать своё тело через естественную усталость, обсессив
ному пациенту упражнения служат для того, чтобы он смог расслабить тело и
смог войти в пробный контакт, тренируя тело. После завершённого упражнения,
пациент будет приятно удивлён степенью своего расслабления и тем, что навяз
чивые мысли исчезли (как минимум на некоторое время).
Это очень деликатный момент, когда пациент просит терапевта сообщить ему
нетерпеливую уверенность: «Вы можете мне гарантировать, что... крыша не об
валится, я не заболею, я не виноват, со мною не произойдёт несчастный случай?»
Очевидно, что вы не можете дать точный ответ: как может терапевт гарантиро
вать, что крыша не обвалится, когда он или она не могут быть полностью уверен
ными даже в том, что смогут закончить предложение, которое начали? Как тогда
стоит ответить? Это, абсолютно точно, не интеллектуальная проблема. Терапевт
должен постоянно держать в мыслях, что только из уверенного родительского от
ношения человек научается выносить неминуемую переменчивость жизни, об
ращаясь, таким образом, за помощью к тому успокаивающему способу, который
применяли родительские фигуры, когда ребёнок боялся. Для каждого пациента,
терапевт должен подобрать (придумать) предложение с такой же силой уверен
ности, как «родительская» (не фальшивое, не формальное), понимая, что само по
себе оно не имеет никакой ценности, но служит задаче формирования вселяющих
уверенность отношений поддержки и доверия. В произнесении долгих речей, по
пытках убедить пациента в неразумности его обсессивных мыслей или компуль
сивного поведения нет большого толка, и это, на самом деле, контрпродуктивно,
поскольку это порождает дальнейшее раздражение, в том отношении, что паци
ент всегда находит в многословии терапевта несогласие, недоумение, что только
затруднит возникновение доверия к терапевту. Я думаю, что очень важно найти
фразу, которая мастерски даёт уверенность и использовать её всегда таким обра
зом, чтобы пациент потихоньку смог её ассимилировать.
6.3. Компульсивный стиль отношений

6.3.1. Компульсии сдерживания
Компульсии сдерживания, как было уже отмечено, обнаруживают, что, с ро
стом интенсивности переживаний пациент всё сильнее боится утратить над ними
контроль. Компульсивное действие не выражает спонтанность организма, но слу
жит задаче увеличения контроля так, что эмоции, воспринимаемые как деструк
тивные, останутся спрятанными, не проявятся. Например, постоянные проверки
выключен ли газ — это отношенческое действие, и потому что оно выражает бес
покойство человека назначенного нести ответственность большую, чем тот спо
собен, и постольку поскольку оно выражает страх, что негативная эмоция может
вырваться наружу. Когда я прошу Люцио выполнить действие выключания газа

несколько раз у меня на глазах, по тону его голоса, жестам рук, выражению лица
часто становится видно, есть ли у него злость от необходимости брать на себя от
ветственность, которая должна бы принадлежать кому-то другому (когда он по
вторил действие для меня, я заметил в его глазах вспышку, которая, как он позже
сказал, была адресована его матери), или страх, что может проявиться негативная
эмоция (Мэри стояла, проверяя закрыта ли дверь, практически убеждаясь в том,
что её внутренний мир закрыт). Различие в значении этих двух действий, которые
кажутся одинаковыми, напоминает принцип, что гештальт-терапия работает не
над поведением, а над опытом отношений.
6.3.2. Изгоняющие компульсии

В терапевтической работе с изгоняющими компульсиями преобладает работа
с функцией персоналити: Как субъект переживает присутствие конкретной эмо
ции? Как он ее ассимилирует? «Кем» становится после проживания этой эмоции?
В изгоняющих компульсиях пациент чувствует себя вынужденным выполнять
определённые действия, задача которых состоит в том, чтобы изгнать опыт, ко
торый пережило тело. В то время как при сдерживающих ритуалах и действиях
субъект чувствует успокоение (даже если ненадолго), при изгоняющих компуль
сиях его страдания не утихают, и, кажется, даже наоборот, понемногу усилива
ются с каждым повторением, и заканчивается это только тогда, когда субъект
истощается. Поэтому терапевтическая интервенция будет не так сильно ориен
тирована на увеличение опыта переживания эмоций (который в любом случае
присутствует) в теле пациента, как на изменение процесса телесной и умствен
ной оценки этих эмоций. Тело пациента, страдающего от изгоняющей компуль
сии, необходимо успокаивать, потому что оно переживает волнение, потребность
отбросить что-то, что заставляет его чувствовать себя находящимся в опасности,
как основной опыт. Этим людям очень полезно начать различать разные уровни
опыта: как он/a чувствует (название и значение эмоции); как эмоция восприни
мается его/её организмом (приятно или неприятно, интересно или неинтересно)
и, наконец, как он/a оценивает этот опыт и какими критериями руководствует
ся. Прерывание произошло в тот момент, когда организм получил однозначно не
гативную оценку опыта в вопросе («Как ты мог сказать это? Как ты мог такое
чувствовать?» и т.п.). Одна тема, которая обязательно поднимется, это будет тема
вины, в отношении которой необходимо будет изучать телесные процессы (ка
кая часть тела чувствует напряжение, когда человек чувствует вину) и умствен
ные паттерны переживания вины (какую модель переживания вины он усвоил).
Необходимо также исследовать вопрос вовлечённости других людей в сим
птом (кто является свидетелем компульсивных изгоняющих действий? Кто оста
ётся рядом с пациентом из-за этих действий? и т.п.) поскольку, как мы уже отме
тили, в чувстве вины есть обе вещи: стремление изолироваться и его отрицание.
Более того, компульсивное поведение усиливается именно благодаря тому фак
ту, что оно создаёт ситуацию бытия с другими не в развивающем значении, но в
регрессивном для всех ключе, и для страдающего человека, и для других.
Доверие терапевту позволит пациенту пройти через страдания сепарации с

благодарностью и болью, открывая неведомую прежде веру в себя и покинуто
го человека.
7. По направлению к полноте и уникальности

встречи
Мы увидели, что фобии, обсессии и компульсии возникают в тот самый мо
мент, когда организм готовится проявить свою уникальность в переживании
энергетического возбуждения от эмоций. Отто Ранк
* говорит о двух фобиях, ко
торые проходят сквозь всю жизнь человеческого существа: фобия принадлежно
сти, свойственная нарциссам и тем, кто развил свою собственную индивидуаль
ность, с одной стороны и фобия сепарации свойственная тем, кто боится выхода
из «мы»-слияния (и так боится жить). Я думаю, что в фобическом, обсессивном
и компульсивном стиле отношений, кажется, присутствуют фобии (проявление
уникальности в телесном возбуждении провоцирует, во-первых, страх смерти, а
во-вторых, страх жизни).
Отсутствие опыта специфической поддержки от «мы» создаёт ужас сепарации
и, утверждая себя, пациенты в своей нерешительности мечутся между страхом
смерти и страхом жизни в поисках поддержки, кого-то, кто примет их и отпустит
их. Поэт прав: «Что ты говоришь? Если я обниму тебя крепко, будет ли у меня
больший шанс избежать смерти?» (Маркоальди, 2008, стр 61)
Думая о фобическом, обсессивном и компульсивном пациентах, можно доба
вить: только тот, кого одарили большим тёплым объятием, может чувствовать
свою уникальность и справляться с нею! И он может обнимать другого... потому
что не боится умереть или жить.
Ганс Петер Драйцелъ (Hans Peter Dreitzel)
Кажется, автор этой статьи — психоаналитик, замаскированный под гештальт-

терапевта. Или наоборот? В любом случае, есть несколько вещей, в которых он,
кажется, смешивает два подхода в своей работе: 1. проблему контактной грани
цы; 2. проблему фаз контакта; 3. проблему фаз развития и 4. проблему осмысле
ния фобий.
1. Салониа начинает с понятия контакта, которое, конечно является одной из
основных идей гештальта, «нарушения» или «дисфункциональные стили от
ношений» должны быть поняты как трудности «вступления в питательный
контакт». Да. Эти «нарушения» возникают на «контактной границе», которая
определена, в случае с фобиями как материнские соски, когда сиблинг отра
щивает первые зубы, а в случае компульсивных нарушений, в сфинкторе во
* See the stimulating presentation of the theories of Rank in E. Becker (1982).

время приучения к горшку. Хорошо, очень редко контактная граница, как

психологическое поле, в котором мы воспринимаем наш мир, проходит пря
мо по нашей коже (здесь: соски и сфинктер), но это случается, например при
боли, и ещё возможно в случаях отмеченных Салониа. Но мы не знаем, потому
что это происходило в то время, которое остаётся в сумраке детской амнезии:
мы не помним.
2. Автор утверждает, что психологические нарушения возникают стандартно,
на определённой фазе четырёхфазного процесса контакта. Я не верю, что это
можно так обобщить. Возьмите, например, случай депрессии: прерывание мо
жет возникнуть на пре-контакте (человек чувствует себя безразличным, без
аппетита, без стремления к какой-либо цели (Iя фаза)). Или эмоция агрессии
подавлена, нет инициативы и какого-либо движения (2я фаза). Или всё это
пережито, но внезапно энергия падает, и вся витальность теряется, когда при
ходит время отпустить контроль в полноте контакта (3я фаза). Или, в конце
концов, человек переполнен чувством бессмысленности и отступает на фи
нальном контакте (4я фаза) как в post coitum omne animal triste (всякое живот
ное грустно после совокупления).
3. Удивительно, но автор не применяет своё собственное утверждение относи
тельно важности стадий контактного процесса. Вместо этого он полагается на
фрейдистскую оральную и анальную стадии детского развития. Он не приво
дит причину, по которой выбрал данную теорию из других достойных теорий
детского развития; на сколько мне известно, психологические исследования
не смогли найти никаких оснований для этой психоаналитической теории. В
любом случае, такой выбор делает невозможным для Салониа работу с паци
ентами в «здесь и сейчас» их опыта, что, конечно, является основой методо
логии гештальт-терапии. Тем не менее, это именно то, как он описывает свою
работу с пациентами и без всяких фрейдистских фаз.
4. Обычно в клинической психологии фобии рассматриваются как особые слу
чаи тревожных неврозов. Так что это было поразительным для меня и стало
ещё одной неожиданностью, когда я увидел, что они классифицированы как
принадлежащие к одной категории с компульсивными расстройствами. Это
имеет смысл только в рамках ортодоксальной фрейдистской концепции, кото
рую предпочитает автор. Но даже при такой вводной выбор слова «ужас» при
менительно к эмоции, которую переживает ребёнок, когда мать испытывает
неудобства, кажется мне чем-то чрезмерным. Здесь, конечно, мы встречаемся
с проблемой обусловленности: можем ли мы действительно объяснить серьёз
ные психологические нарушения такими сравнительно простыми причинами?
Я сомневаюсь, в психопаталогии не бывает однозначных причин.
В чем я не сомневаюсь, так это в том, что Джованни Салониа делает замеча
тельную работу с трудными пациентами. Что делает эту статью стоящей прочте
ния — это прекрасные описания подхода, который необходимо использовать к
пациентам с такими нарушениями и описания того, как они отличаются друг от
друга. В этом отношении данная работа — ценный вклад, из которого я многому
научился. Его теория, так как она описана в этой статье, — это не гештальт-тера
пия, как я её понимаю.
В заключении я бы хотел очень коротко обозначить альтернативный взгляд на

вещи, с моей собственной гештальт-терапевтической точки зрения:
a) Фобии — это особые случаи тревожного невротического процесса, к которо
му стоит так и подходить, и которые нужно лечить соответственно. Основной
интроект, который управляет тревожным неврозом, — это убеждённость в
том, что агрессия (критика) по отношению к матери означает потерю её любви
и одобрения. Из-за этого тревога велика, но её причина неизвестна (неосоз-
нана), творческим решением будет сосредоточение этого страха на каком-то
известном объекте, природа которого имеет биографическую, но не психоло
гическую значимость. «Огонь не там, где дым», как сказал ЕС. Салливан про
компульсивные действия и мысли (согласно оральной коммуникации Изадора
Фрома).
b) Обсессивно-компульсивный невротический опыт — это невротический стиль
опыта, основа которого в интроецированной (поэтому неосознанной) идее,
что есть только одна правильная и безошибочная процедура для каждого дей
ствия в жизни. Поскольку этот интроект отрицает неоднозначность и спон
танность жизни, это провальная/несостоятельная программа, которая ведёт к
постоянному страху сделать что-нибудь не так, и заканчивает чувством вины.
c) Напротив, компульсивное поведение и компульсивные мысли — это то, что
Перлз, Хефферлайн и Гудман (1951) называли реакционными образованиями,
то есть действиями и мыслями, психологическая функция которых предотвра
тить осознавание растущего возбуждения. Концентрация на этом поведении
приведёт к знанию (осознаванию) вместо спекуляций на тему того, с чем свя
зано это возбуждение или с чем оно было связано в прошлом.

Глава 26. Анорексия, булимия и гиперфагия:
драматические формы женского творческого
*
приспособления
Элизабетта Конте и Мария Мионэ

(Elisabetta Conte and Maria Mione)
1. Взгляд на фон: тело, половая идентификация и

отрочество в век постмодерна
арианты образа жизни, которые проявляются в виде расстройств пищевого
В поведения, неверно будет считать проблемами существующей социокуль
турной системы. Они, скорее, являются характерным выражением самой этой
системы. Современное общество переживает век больших преобразований, и,
следовательно, время перемен, имеющих очень сложные последствия во многих
аспектах. Некоторым людям эти перемены дают возможность развить «интерес
ные подходы к креативности и зрелости, для других (особенно самых слабых)
они становятся деструктивными или аутодеструктивными экзистенциальными
неудачами» (Salonia, 2000а, р. 105), Хотя мы используем здесь слово “неудачи”, в
гештальт-терапии даже расстройства пищевого поведения считают выражени
ем стремления человека к росту, а для некоторых людей они являются выраже
нием лучшего возможного творческого приспособления (Bloom, 2003; it. trans.
2007) к сложности постмодернистского общества, к изменениям в семейных от
ношениях и так далее. Такое драматическое творческое приспособление кажет
ся парадоксальной реакцией и располагается на перекрестке трёх полей опыта,
подвергающихся сегодня большому риску. Эти три пути бегства, дополняя друг
друга хрупкостью, могут создать отношенческое поле, в котором образ жизни с
расстройством пищевого поведения кажется единственной возможностью для
роста и контакта с миром. Три области опыта — это тело и его проявление в ка
честве функции питания, формирование женской половой идентификации и
подростковый процесс контактирования.
* Мы говорим о женском творческом приспособлении, потому что такие расстройства

рассматриваются в большой части литературы как преимущественно гендерные рас
стройства (Borgna, 2007; Bonino, Cattelino and Ciairano, 2007; Riva, 2007; Gabbard, 1994, it.
trans. 1995). Кроме того, хотя эти рассстройства всё чаще встречаются среди мужчин, в
нашей собственной практике, на основании которой мы старались создать модель мак
симально феноменологичную, мы обнаружили, что сталкиваемся преимущественно с
женщинами — пациентами. Мы надеемся, в будущем, дать картину мужского лица рас
стройств пищевого поведения.
483
484 Элизабетта Конте и Мария Мионэ
1.1. Тело и проявление тела как функции питания

Тело представляет собою первое и основное средство передачи представления
о самом себе. Оно является свидетелем идентичности (Керпег, 1993, it. trans. 1994;
Fabbrini and Melucci, 2000), и соответствует подлинному присутствию человека.
Однако нельзя говорить о теле самом по себе, потому что «нет никакого “тела”
как такового, но есть конкретный пример опыта, который может пройти через
плоть, чувства, движение и действие» (Fabbrini and Melucci, 2000, р, 44). Для тако
го телесного присутствия в современном мире есть, кроме других, две критиче
ских проблемы: появление новой парадигмы, парадигмы изменяемости, которая
затрагивает все аспекты опыта, и, следовательно, также и телесные процессы, и
частичная “дематериализация” первичных отношений в сегодняшнем веке. Веке,
в котором встреча “тела с телом” больше не является таким очевидным событием.
1.1.1. Изменяемое тело

Постмодернистское общество характеризуется массовой коммуникацией диет,
косметики, фитнес тренировок и косметической хирургии. С художественной
точки зрения это приняло форму “телесного искусства”, где художники постоян
но преобразуют свои тела, например, вставляя искусственную часть. Таким об
разом, каждый человек еще более непосредственно отвечает за то, как выглядит
его тело, практически преобразованное в покорный, податливый объект. Объ
ект, которым человек “обладает” и наделен правом изменить, превратить его в
верное зеркало собственной идентичности и образа жизни. В прошлые време
на тело формировалось, чтобы выразить или укрепить социальные связи. Сегод
ня цель, кажется, больше состоит в том, чтобы возвеличить или проявить нашу
собственную уникальность, наши собственные проекты личной жизни (Borgna,
2005). Более того, тело, сформированное биомедицинскими технологиями или
“пост-биологическим искусством”, расширило свои чувства и возможности далее
традиционных пределов, освободившись от естественных физических пут. Эта
:кизнь тела как проекта, с помощью которого можно утвердить субъективность,
делает задачу обозначения телесной границы постоянным мучением, создавая
плодородную почву для множества тревог.
1.1.2. Дематериализация первичных отношений

Для детей отношения между телами являются глубокими и основополагающи
ми отношениями, В наши дни физическая сепарация ребенка от родителей часто
происходит преждевременно. Присутствие родителей в первичных отношениях
сократилось. «Быть с телом ребенка, держать его на своих руках, слушать и от
вечать на его дыхание — это действия, для которых сегодняшнему родителю ча
сто не хватает времени. [...] Разрыв в отношениях между телами, между непосред
ственными физиологиями в наше время может произойти очень рано в развитии
ребенка, иногда слишком рано [...]» (Spagnuolo Lobb, 2002b, р. 3). Таким образом,
тело родителя больше не представляет зону безопасности для физиологических
потребностей ребенка и возбуждения, связанного с этими потребностями. Воз
буждения, с которым сегодняшний ребёнок должен иметь дело самостоятельно,
значительно более самостоятельно, чем прежде. В результате познание всей пси
хофизической информации и физического микро-поведения, которое формирует
26. Анорексия, булимия и гиперфагия: драматические формы женского творческого ...485
опыт фундаментальной уверенности в себе, становится для ребёнка трудной зада

чей, что создаёт проблемные отношения с физиологическими потребностями и де
лает фон лишь едва очерченным. Все эти факторы влияют на пищевую функцию.
Еда выражает первичную коммуникацию и представляет собою «мост с жизнью»
(Parsi and Toro, 2006, р. 33). Именно поэтому существует тесная связь между едой и
близостью, «между запахом еды и ароматом «неодиночества». Для всех нас еда оз
начает не только питание, но и вступление в контакт» (Parsi and Toro, 2006, р. 35).
Объятие, в то время когда в нём есть потребность (голод), помогает ребенку ощу
тить границу своего собственного тела и переживать теплоту близости, которая, в
свою очередь, позволяет ему чувствовать себя защищенным, находящимся в без
опасности. Посредством еды организован опыт удовольствия и неудовольствия
и заложено основание для внутренней уверенности (Jeammet, 2006). Сегодня пи
щевая функция стала проблематичной. Употребление пищи зачастую больше не
является возможностью для совместности, но становится моментом уединенно
го потребления или актом, перегруженным важностью из-за беспокойства, с ко
торым он переживается, особенно в детско-родительских отношениях. Таким об
разом, пищевая функция в этих отношениях преображается в преимущественную
арену для возникновения конфликтов и физиологического сопротивления ребен
ка. Сопротивление необходимо ему для того, чтобы начать управлять миром и на
учиться противостоять вторжению, раздражаясь или замирая.
1.2. Формирование женской половой идентичности

Потеря уверенности может также наблюдаться в области половой идентифика
ции (Wheeler, 1998, it. trans. 2000). Это вторая основная проблема в современном
мире из разряда беспокоящих нас. Сегодня даже сексуальная ориентация явля
ется субъективным конструктом. Появившаяся модель человека, объединяющая
и мужские и женские черты, сложность этой модели сделали процесс формиро
вания половой идентификации, особенно женской половой идентификации, не
заурядной и проблематичной задачей. В современном мире страдания женщин
широко распространились. Социальные нормы намного более суровы в оцен
ке соответствия физического развития девочек. Они вынуждают молодых жен
щин стремиться к совершенству, которое, кажется, требует, чтобы традиционно
женские черты чувственности и элегантности были объединены с традиционно
мужскими чертами силы и решительности и исключали, в то же время, любую
символическую ссылку на материнство и его составляющие (Riva, 2007). Моло
дые женщины постмодерна, полные решительности формировать свою собствен
ную женственность, склонны отклонять все те аспекты тела, которые относятся к
материнской идентичности, в пользу модели независимой, конкурентоспособной
женщины, более соответствующей ценностям эффективности, чем ценностям за
боты, контейнирования и выстраивания отношений. Частичная потеря права на
материнские ценности (Riva, 2007) в формировании женской половой иденти
фикации происходит конфликтно: женские “продуктивные” роли восстают про
тив женских “репродуктивных” ролей. Эта битва отражается в телах сегодняш
них девочек. Битва более мучительная, поскольку преобразование физической
идентичности, особенно в юности, намного более трудно для женщин. Несколь
ко факторов делают девочек более подверженными этим трудностям: большая

важность образа тела в процессе формирования женской половой идентифика
ции, более раннее развитие, противоречивые социальные требования, и так да
лее (Riva, 2007).
1.3. Подростковый процесс контакта

Чтобы увидеть, как предыдущие два пути бегства переплетаются с подрост
ковым возрастом, нужно, прежде всего, вспомнить, что юность — возраст тела
(Fabbrini и Melucci, 2000). Подростки говорят на языке тела и именно через тело
они выражают свою идентичность, принадлежности, вкусы, ценности и своё са
моощущение. Все это уже само по себе вполне сложная задача. Интенсивность
ощущений, которые испытывают подростки, может переживаться как опасность,
заставляя их дистанцироваться от собственного тела и воспринимать его как что-
то чуждое себе. Их тела еще не принадлежат им в глубоком смысле слова (Fabbrini
и Melucci, 2000). Интеграция этого нового тела, тела с непомерными сексуальны
ми импульсами, является ключевой задачей подросткового периода развития, ко
торая приводит к перестройке собственной личности. Для подростка, этот воз
раст преобразования влечет за собой потерю восприятия единой природы своего
«я». Трудно ответить на вопрос, “Кто я?” когда нужно «перестраивать координа
ты своей идентичности по оси “такой же/отличный от”, интегрируя и мужские и
женские качества, поведенческие кодексы и, связанные с ними, различные эмоци
ональные ценности» (Fabbrini и Melucci, 2000).
Сегодняшние подростки подходят к этому жизненному этапу в хрупком со
стоянии из-за недостатка уверенности в себе, развитого в период детства, и бла
годаря телесному фону, который неспособен оказывать полноценную поддержку
их неуверенности. Подростка захлёстывает энергия, и он воспринимает это так,
как будто тело, которым он обладает, не совсем подходит для обладания той энер
гией. Не чувствуя себя укоренёнными в собственных телах, они напуганы свои
ми побуждениями, которые пока не могут оживать в жёсткой структуре отноше
ний со взрослыми. Действительно, их страхи часто усиливаются той тревогой,
которая существует во взаимоотношениях взрослых с их собственными телами
и телами своих детей (Spagnuolo Lobb, 2003с). Помимо того, что они не чувству
ют поддержки, необходимой чтобы пережить такой пространственно-временной
период неуверенности, подростки часто перегружаются чрезмерными ожидани
ями со стороны общества и своих семей. Климат в современных семьях больше
эмоциональный, чем устанавливающий правила, нормативный (Galimberti, 2007),
а ориентация на образ “хорошего” человека заменилась стремлением к образу
“привлекательного” человека, который ассоциируется с идеей счастья и успеха.
Удовлетворение потребностей и эмоциональная связь между родителями и деть
ми не соответствует этой модели контакта. Подростки должны соответствовать
идеализированым ожиданиям, а в случае неудачи их больше не «защищают» за
преты (“Я не могу, потому что это не позволено”), которые, в другом случае, могли
бы помочь им поддержать чувство собственной целостности, но их атакует стыд
и страх вызвать разочарование. Этот страх сильнее, чем желание бунтовать во
имя самоутверждения. Это фактор, повышающий риск паралича, остановки раз
вития. Подростки в нашем обществе хорошо развиты интеллектуально, но у них

мало опыта с телесной и отношенческой точки зрения. Это заставляет их выби
рать одну из двух крайностей: отчаянное отреагирование вовне, которое сопро
вождается сильной агрессией по отношению к ним самим и к другим людям, или
отреагирование внутрь, когда избыток слов и мыслей незаконно занимает место,
которое должно было быть занято воздействием на мир (Fabbrini and Melucci,
2000). В завершении отметим, что, сталкиваясь со специфическими задачами раз
вития двойной природы индивидуализации (независимость и ответственность)
и половой идентификации, подростки сегодня могут оказаться в особенно уязви
мом положении. Они подвергаются риску встретиться с очень проблематичным
процессом субъективизации, из-за слабой структуры своего фона, чрезмерных
ожиданий, и неясной границы между поколениями, поскольку нет больше чёткой
и определенной черты и явных различий. Для тех подростков, которые, по раз
ным причинам, являются более подверженными этой проблематике, единствен
ный способ продолжать существование — это опасное поведение, такое как, на
пример, пищевое расстройство.
Оставляя в фоне литературу, доступную по этому вопросу (Lavanchy, 1994) в
области психоанализа, когнитивно-поведенческой психологии, системной тера
пии, социальной психологии и гештальт-терапии (см. Таблицу 1), чтобы позво
лить появиться нашему клиническому опыту, мы преследуем цель представить
подход к пониманию жизни с расстройствами пищевого поведения.
Таблица 1. Основные психотерапевтические подходы к расстройствам пище
вого поведения.
Психоанализ
В работах 3. Фрейда, как и в работах X. Дойч, расстройства пищевого поведения
интерпретируются на основе импульсной модели, в соответствии с которой они
являются защитным регрессом к более ранним, долибидозным стадиям и проис
ходят благодаря переключению с генитальной стадии на оральную в период поло
вой зрелости (полового созревания). Это дает начало бессознательной фантазии
орального оплодотворения, которое заставляет молодых анорексичных женщин
отказываться от еды (Riva, 2004).
Э. Кестемберг, более поздний классический психоаналитик, говорит, что в ос
новании анорексии лежит скрытая мания величия (мегаломания), вызванная
регрессом к примитивному эмоциональному состоянию (к возрасту шести ме
сяцев), когда удовольствие автономного функционирования сопровождалось
фантазиями самостоятельности и бессмертия. Фантазия мегаломании проявле
на не в форме бреда, а в форме извращения, в котором тело становится фети
шем, а спонтанные потребности расщеплены, контролируемы и управляемы до
степени своего рода извращенного удовольствия, называемого “оргазмом голо
да” (Lavanchy, 1994; Riva, 2004). Классический психоанализ полагает, что булимия
и гиперфагия также вызваны тревогой, которую молодые женщины переживают
относительно своих эдиповых побуждений, при этом поиск замещающего удов
летворения понять проще, чем в случае анорексии, поскольку стремление полу
чить удовольствие от еды замещает эротическое удовольствие. Анорексичные
женщины отказывают себе даже в такой замене удовлетворения.
Согласно I. L. Mintz, булимия и анорексия есть две стороны одной и той же мо
неты. Ни женщина, страдающая булимией, ни анорексическая женщина не в со
стоянии адекватно выстраивать отношения, и таким образом они переносят свои
отношенческие конфликты на еду. Однако, в то время как у женщины, страдаю
щей анорексией, более сильное эго и значительно более контролирующее суперэ
го, женщина с булимией не способна отложить наплыв побуждения из-за слабо
сти эго и суперэго (Gabbard, 1994, it. trans. 1995).
Когнитивно-поведенческая психология
X. Брух, чей, главным образом, когнитивно-поведенческий подход также вклю
чает психодинамические элементы, начала свою работу об ожирении с построе
ния теории, названной, “изучая голод” Брух подчеркивает, что “тучные молодые
люди затрудняются в осознавании того, что они являются самостоятельными, от
дельными личностями, наделёнными способностью распознавать и контроли
ровать импульсы своего тела, определять собственные потребности и представ
лять их таким способом, с помощью, которого они смогли бы найти подходящие
и удовлетворяющие ответы Эта саморегуляция кажется чрезвычайно нару
шенной у тучных подростков [...] в связи с дефицитом научения [...]” (Bruch, 1973,
it. trans. 1993, рр. 154, 156). В своих более поздних исследованиях анорексии Брух
определяет триаду характерных признаков: 1) искаженное восприятие образа
тела, 2) расстройство внутреннего восприятия, 3) чувство бессилия, неэффектив
ности, и зависимости от желаний других людей, в особенности матери. Согласно
Брух, анорексия является попыткой позаботиться о себе, приобрести автономию,
чувство существования и чувство межличностной эффективности, контролируя
своё тело (Bruch, 1973, it. trans. 1993).
Р. Aimez и J. Ravar предлагают концепцию “булимической
вселенной
* ”, сосре
доточенную на пищевых привычках, довольно сильно похожих на наркоманию.
Они описывают булимических клиентов как людей импульсивных, обладающих
установкой «всё или ничего». Согласно этим авторам, двумя аспектами, которые
являются самыми значительными у пациентов женского пола с булимией, явля
ется низкая самооценка и перфекционизм, который выражается в жёстких, недо
сягаемых идеалах. Минимальное отклонение от этих идеалов переживается как
полная и абсолютная неудача. Таким образом, единственный запретный кусочек
открывает двери для потока переедания. Как и анорексичные женщины, женщи
ны с булимией имеют отстранённые отношения с собственным телом, которое
они, в тоже время, ненавидят. Чувство физической пустоты, которая возникает и
воспламеняет кризис булимических клиентов, является их признанием в том, что
они сами пусты. Если бы они не чувствовали эту телесную пустоту, они бы под
верглись риску ощутить пустоту самого своего существования (Lavanchy, 1994).
Б. Бауэр полагает, что пациентки с расстройствами пищевого поведения стра
дают от ограниченной способности к управлению информацией. Потеря контро
ля у людей, приученных к тому, что всё для них планируют другие, провоцирует
появление в них хаоса мыслей и чувств. Эти молодые женщины нуждаются в том,
чтобы успокоить хаос. Атакованные чрезмерными стимулами, они стремятся со
ответствовать социальным моделям, ценой чему становится радикальная оста-
новка развития их собственной эмоциональной жизни. Смещение фокуса на еду

является формой защиты от информационной передозировки (Lavanchy, 1994).
Системная терапия
М. Selvini Palazzoli в своей ранней работе анализирует анорексию с психоана
литической точки зрения. Она полагает, что для анорексичных женщин еда яв
ляется источником тревоги, провоцируя чувство ослабления и поражения. Такое
чувство возникает из-за того, что в младенчестве их не ограничивали в питании
и кормили без любви. Еда, данная матерью в такой атмосфере отстранённости,
становится символу “злой матери”, для которой тело, принимающее эту еду, так
же становится злым лли заслуживающим наказания. Это, в свою очередь, вызы
вает раскол между телом и субъектом, между телесным эго и центральным, не
телесным эго, которое, в конечном счете, не отождествляется с матерью. (Selvini
Palazzoli, 1963). В своих более поздних исследованиях Сельвини Палаццоли пере
шла к семейному подходу, обращая внимание на то, как анорексические пациент
ки были неспособны отделить себя в психологическом отношении от своих мате
рей из-за частой дискредитации общения. Отказ от еды, таким образом, отражает
способ, которым взаимодействует семья. В то же время, в соответствии с пара
доксальной теорией, Сельвини Палаццоли рассматривает анорексию как страте
гию идентифицированного пациента, с помощью которой он заставляет родите
лей оставаться вместе. (Lavanchy, 1994).
Что касается семейной системы, С. Минухин, в его структурном подходе, опи
сывает запутанную структуру взаимоотношений в семьях анорексичных паци
енток, в которых часто наблюдается отсутствие межличностных границ и границ
между поколениями. Каждый член семьи чрезмерно вовлечен в жизнь других
членов семьи, до такой степени, что никто не рассматривает себя как носителя
отдельной идентичности (Gabbard, 1994, it. trans. 1995).
В гештальт-подходе Г. Кэннелла и П. Кавалери принимают за отправную точку
основополагающую работу Ф. Перлза (1942, it. trans. 1995), подчеркивая, что «еда
в гештальт-терапии является метафорой для Другого и для отношений с Дру
гим [...]. Перееданием или рвотой или отказом от еды субъекты с расстройства
ми анорексико-булимического цикла отвергают Другого, поскольку с самых ран
них лет жизни у них была недостаточная уверенность в отношениях и во всем
том, что “приходит” снаружи [...]. Такие субъекты проявляют себя в мире так, как
будто они страдали от ненадежной (и агрессивной) окружающей среды, которую
они хотят отстранить от себя, чтобы получить автономию» (Cannella and Cavaleri,
2002, рр. 26-27).
М. Спаньоло Лобб подчёркивает, что сегодня «человеческое страдание все более
и более выражается через нарушения питания. [...] Когда количество нарушений
физиологии свидетельствует об эпидемии, мы должны думать о том, какой первич
ной экзистенциальной и физической поддержки не достаёт в нашей сегодняшней
социальной жизни. [... ] Отношения с едой бросают вызов отсутствию отношений,
солипсической привычке делать всё самостоятельно [...]. В случае расстройств пи
щевого поведения реакция состоит в том, что человек гордо закрывается в попыт-
ке продемонстрировать адекватность и компетентность, или открывается миру

разрушительным и гневным способом» (Spagnuolo Lobb, 2008а).
Для Дж. Салония, «Питание — решающий опыт для выживания, именно по
этому, оно является одним из самых интимных аспектов человеческого суще
ствования. Еда стоит между жизнью и смертью [...]. Это форма человеческого
импринтинга, поэтому кормление воспринимается как отношенческий опыт, со
единяющий тело получающего питание (личное измерение), тело кормящего (от
ношенческое измерение) и время (пища, которая есть сейчас, приготовлена ра
нее). [...] Те, кто не уверен в себе и не имеет представления о собственной силе,
глотает пищу, “не пережевывая” не делая ее своей, и поэтому вынужден извер
гнуть её самостоятельно обсессивным, необдуманным и мучительным образом.
Те, кто не доверяет другим и своему собственному росту, закроют ворота пище
(враг извне) [...]. Те, кто чувствует жадную пустоту в самих себе, потому что не
способны достигнуть другого и быть достигнутым другим, будут стремиться на
полнить свою душу едой» (Salonia, 2011b, рр. 23, 24, 25).
2. Ситуация уязвимости для людей с расстройством

пищевого поведения
Уязвимость это переживание присущее человеческой природе. Оно может
быть связано с тем особым чувством, когда обнажённые отношенческие раны че
ловека оказываются выставленными на показ окружающим, что воспринимается
как дискредитирующее, угрожающее, смущающее, опасное или насильственное
событие. Уязвимость может проявляться в различной степени как невозмож
ность быть на границе контакта полностью и спонтанно. «В гештальт-терапии
мы можем назвать появление этого особого вида взаимодействия “фигурой уяз
вимого контакта”, вследствие чего уязвимость определяется как признак контак
та, а не как экзистенциальное измерение человека. Это отношения уязвимы, а не
человек». (Mione and Conte, 2011, р. 253). Если фигура уязвимого контакта форми
руется в обстоятельствах значительной хрупкости отношенческого фона, кото
рый состоит из функций, поддерживающих процесс контакта (функций самопод-
держки и ресурсов, обеспеченных окружающей средой), то уровень уязвимости
будет намного более серьёзен. Подростковый возраст — это один из тех периодов
в жизни, когда появляется необходимость реконструировать фон в связи с боль
шими изменениями, которые происходят на этой стадии. С этим связана времен
ная хрупкость фона. Действительно «в творческом процессе этого становления,
демонтируются и снова выстраиваются, основополагающие элементы, которые
составляют человеческий опыт: быть мужчиной или женщиной, быть взрослым
или ребенком, насколько быть зависимым или независимым, как развить но
вые, творческие способы бытия в мире» (Conte, 2011, рр. 254-255). Подростко
вый процесс развития разворачивается в трёх основополагающих для челове
ческого контакта шагах: самосознание (восприятие себя как индивидуальности,
как ясно определенного “я” в отличии от “ты”), желание, обращённое к другому
(интенциональность контакта, которую можно было бы также назвать, “жаждой
контакта”), и способность получать «питание» от другого (способность взять из

окружающей среды то, что нужно нам для роста, продолжая осознавать свою ав
тономность: “Я могу получить питание от тебя, не теряя чувство себя”. Процесс
взаимодействия с этими тремя аспектами представляет ситуацию физиологиче
ской уязвимости для подростка. Именно этот процесс сделает фигурой существу
ющую в окружающей среде возможность поддержать развитие ребёнка, а также
оказать влияние на старые отношенческие травмы, причиненные этим сферам.
В процессе развития самосознания, легализации потребности в другом челове
ке и исследовании возможности получения питательной поддержки (от еды и, че
рез еду, от отношений), тело, и в особенности то, как оно переживается в связи с
пищевой функцией и с формированием половой идентификации, можно считать
преимущественным локусом опыта для детей. В то же самое время тело играет
главную роль в реализации возможности отказаться от той пищи, которую пред
лагает мир, посредством закрывания рта, задержки или ускорения дыхания, от
талкивания и т.д. (Frank, 2001, it. trans. 2005). В период детства физиологические
процессы, связанные с пищеварительной функцией и с выстраиванием половой
идентификации, особенно женской половой идентификации (как мы увидим в
следующем разделе), могут быть затронуты отношенческими травмами. Если в
подростковом возрасте, когда ребёнок занят поиском нового равновесия и новой
гармонии, он столкнется с окружающей средой, которая постоянно пренебрегает
этими травмами, и в семье и в более широком социальном окружении, то сфор
мируется фигура уязвимого контакта, что является характерным для опыта дево
чек с расстройствами пищевого поведения.
3. Сотворение опыта пищевого расстройства

Таким образом, девочка оказывается на границе контакта со своей средой и ей
необходимо иметь дело с определенными задачами развития нового жизненного
этапа, в то время как в её фоне имеется творческое приспособление, связанное с
травмами и проявляющееся в отношении ее самоощущения, жажды контакта и
способности получать питание. В основе этого творческого приспособления ле
жит то, что мы могли бы назвать дефицитом конструкции фона и контейниро-
вания
.
* В наши дни родителям трудно быть той силой, которая контейнирует
волнение их детей. Они не чувствуют себя уверенно по поводу основных физиоло
гических процессов (конструирование фона), которые являются организмической
саморегуляцией ребенка (Spagnuolo Lobb, 2002b). Если взрослый не может оказать
адекватной телесной поддержки тому возбуждению, которое связано с появлени
ем физиологических потребностей девочки (возбуждение, которое позволило бы
ребенку спонтанно изменять среду), то это может привести к росту её тревоги. Эта
тревога связана с тем, что происходит в ее теле — теле, которое она больше не чув
ствует “привычным” (Spagnuolo Lobb, 2007е), поскольку она никогда не училась
контейнировать себя или поддерживать себя соответствующим образом.
* У Винникотта “холдинг” означает способность “достаточно хорошей матери” действо

вать как сопереживающий контейнер для тревог ребенка. В русском тексте используется
слово «контейнирование» (комментарий переводчика)
Словом, для девочки может оказаться очень трудным приспособить энергию

необходимую для удовлетворения ее потребности, определить, ее ли это энергия
или это энергия среды, и дать ей подлинное имя (голод, потребность в привязан
ности, и т.д.) Что касается пищевой функции, дефицит в конструкции фона и в
контейнировании проявляется как потеря спонтанности в отношениях с едой и
питанием. Девушка ест тревожно, не смакуя пищи, и не знает, сыта она или нет.
Ей трудно сказать «нет» еде, когда еды уже слишком много, или отказаться от
пищи, которая не хороша для нее. Она не отличает настоящий голод от жажды
контакта. И при этом она не уверена, стоит ли называть то, что она чувствует, “го
лодом”, но начинает называть “голодом” даже то, что фактически является чем-то
ещё, потому что именно так эту потребность определяет среда.
Что касается формирования половой идентификации, нужно сказать, что этот
процесс не может быть истолкован в индивидуалистических терминах, но должен
считаться отношенческим действием, поскольку корни восприятия себя мужчи
ной или женщиной, воплощенным собой, лежат в “бытии с (другими)” «Муж
чина и женщина не могут быть определены априори, автоматически, но только
в ходе гендерного диалога» (Negretti, 2004, р. 44). Этот диалог, как подчёркива
ют различные авторы (Salonia, 2004а; Riva, 2007), намного более сложен для жен
щин, поскольку «формирование личности женщины подразумевает, что она вы
ходит из исключительных отношений с такой же, как она сама (с матерью), и что
она обнаруживает отношения с различными другими людьми, оставаясь собой»
(Irigaray, 2004, it trans. 2006, р. 68). Если это сложно для всего отношенческого
поля (особенно для отношений между родителями и дочерьми), если существу
ет дефицит в фоне и в контейнировании, то может быть утрачена спонтанность
в проживании чувств и переживаний тела относительно чувственности и сексу
альности (функция Ид), а также образа самого себя и ролей, связанных с поло
вой идентификацией (функция Персоналити), и всех связанных с этим процес
сов дифференциации. Таким образом, может случиться так, что молодая девушка,
стремясь вступить в контакт с миром и получить питание из среды, пугается или
смущается при появлении переживаний сексуального характера, что заставляет
её стыдиться своего собственного тела и того любопытства, которое она могла бы
испытывать по поводу этих переживаний и по поводу переживаний других лю
дей. Это также приводит к тому, что девушка не знает, принадлежит ли волнение,
связанное с сексуальностью, ей или окружающей среде, и она отождествляется с
образом женственности, который проецируют на неё её родители, даже если этот
образ не соответствует тому, что она могла бы переживать спонтанно как своё
собственное.
Все модальности контакта, описанные здесь относительно еды и половой иден
тификации, можно считать творческим приспособлением, которое развивают мо
лодые девушки в таком трудном отношенческом поле. Переход к подростковому
возрасту физиологически требует преобразований в творческой адаптации дет
ства и в навыках, полученных в ходе воспитания. Эти преобразования влекут за
собой пересмотр фона подросткового поля, чтобы воспринять новую информа
цию относительно функции Ид и функции Персоналити. Для подростка это озна
чает новое, укоренённое в теле «я», новое понимание себя и новые пространства
для независимости и индивидуализации. Для окружающей среды это означает

способность «[...] признать силу и красоту детей» (Spagnuolo Lobb, 2004а, р. 219),
их стремление расти даже в самых тяжёлых моментах и удовлетворять свои по
требности мгновение за мгновением на континууме автономии и принадлежно
сти. Все это приносит вместе с собою новые возможности для излечения старых
ран. Отношенческая тревога, связанная с травмами, встречает на границе кон
такта новые ресурсы в фоне и в контейнировании, которые целесообразны для
процессов подросткового контакта. Если этого не происходит, то трудности, ха
рактерные для процесса сепарации и индивидуации, станут более явными. Вслед
ствие этого, чувство стремления к другому, желания встречи с ним и получения
«питания» от него станет настолько проблематичным, что развитие расстройства
пищевого поведения окажется единственно возможным творческим приспосо
блением в попытке достигнуть и быть достигнутым другим, не отрекаясь от себя.
Таким образом, мы оказываемся лицом к лицу с полноценной манифестацией
анорексического, булимического и гиперфагического
* опыта.
4. Дилемма: Иметь форму и контактировать с другим

Для людей с перечисленными расстройствами пища и тело становятся тем
языком, на котором они стремятся выкрикнуть миру своё стремление к контак
ту и невозможность отказаться от индивидуализированного существования, в
особенности индивидуализированного “женского” существования. Пищевой
симптом структурирует поле отношений в попытке создать и защитить грани
цу контакта, границу между тем, что находится внутри и снаружи кожи, адап
тируя физиологические потребности, желания и тревоги, а также дистанцию в
отношениях с родителями и средой в целом. Действительно, пищевое поведение
становится фиксированной фигурой контакта (застывший гештальт), позволяя
девочке заботиться о самой себе и своих энергиях. Она заботится о себе, хвата
ясь за возможности чрезмерного функционирования Эго (Spagnuolo Lobb, 2005е),
и, таким образом, контролируя свои переживания. Там, где больше невозможно
полагаться на непосредственное, полное и текучее селф в целях саморегуляции,
подросток начинает чрезмерно использовать такие функции Эго как принятие
решений и контроль над функцией Ид и функцией Персоналити. Эго будет ис
пользовать физиологические потребности, голод и сексуальное желание (функ
ция Ид) таким образом, чтобы построить размытый образ себя, своего стремле
ния к другому и попыток получить питание от него, благодаря чему, эго может
драматически втолкнуть в мир подлинную уникальность личности человека-под
ростка и женщины (функция Персоналити).
4.1. Опыт Анорексии

“Я никогда не впущу тебя в себя, чтобы ты мог покормить меня' (Spagnuolo
Lobb, 2008а). Это заявление выражает гордое разбухание гиперфункционирующе-
* DSM IV не проводит различий между булимией и гиперфагией. Мы рассматриваем их

отдельно, потому что в нашем клиническом опыте они принадлежат двум различным ва
риантам существования.
го эго анорексической девочки против обманчивой, навязчивой, почти инцесту-

озной окружающей среды, в то время как подросток вынужден выбирать между
удовлетворением физиологической потребности голода и принятием идентично
сти молодой женщины с одной стороны и сохранением собственного чувства «я»
и возможности желать другого, встречи с другим, с другой стороны. Это девоч
ки, которые в детстве были обмануты своей средой. (Miller, 2005). Во все време
на окружающая среда предлагала (и все еще предлагает) питание, которое никог
да не было “чистым”, потому что вместе с “хорошей едой” оно неизбежно, хотя
тайно, передавало части опыта других, которые эго, в непосредственном процес
се контакта, хотело отвергнуть от себя, но не могло полноценно осуществить раз
личение, отличить одно от другого таким образом, чтобы вместе с отвергаемым
опытом не отказаться от самой еды. Девочки принимают решение заплатить эту
самую цену в подростковом возрасте, чтобы спасти свою собственную целост
ность, свою неясную схему селф/себя. (Spagnuolo Lobb, 2003с). Это их творческое
приспособление — не впускать ничего, поскольку они не могут выбрать, что мож
но впустить в их тела, и в их определение себя, а что нет. «Чтобы еда была пи
тательной, говорит W.Black, ее нужно съесть “без страховки и без хитрости” Не
может быть никакого питания, если еда переживается как тюрьма или если она
страшна как яд» (Salonia, 2011b, р, 24). Эта хитрость также касается сферы сексу
ального опыта. Часто для этих молодых девушек эмоциональная близость роди
теля противоположного пола чрезмерна и, с ходом сексуального развития, ста
новится окрашенной эротическими оттенками, поскольку «взрослый пересёк
самую интимную границу тела» (Spagnuolo Lobb, 2005е).
С другой стороны, эмоциональная близость с родителем одного пола приносит
с собою всепоглощающее требование женской идентификации (“жы точно та
кая же, как я”, “ты должна быть такой, как я хочу”). Такая близость не допускает
других способов быть женщиной, которые могли бы хотя бы частично быть аль
тернативными материнскому способу, в то время как сама мать предлагает модель
женственности, которая явно или неявно является дискредитирующей. В отчаян
ной попытке иметь ясные эмоциональные отношения, не предавать себя и под
держать свою собственную интенцию к контакту с другими, эти юные девочки
принимают невозможность выбора материнской модели женственности, уничто
жают свою собственную чувственность и отклоняют полную женскую идентифи
кацию, делая бесплотным своё собственное тело, которое является источником
женственности.
4.2. Булимический опыт

“Я выбрасываю тебя из себя, чтобы попытаться взять тебя так, как я хочу”.
Это утверждение выражает отчаянную, упрямую и неистощимую попытку под
ростка, живущего с булимическим опытом, не разочароваться в возможности
стремления к другому и получения питания от него приятным способом, и в то
же время постоянную невозможность достигнуть этого. В булимическом опыте,
когда стремление к другому становится фигурой, оно не укоренено в фоне, состо
ящем из хороших процессов ассимиляции. Хорошо структурированный фон вы
строен на ясных формах чувств, ролей и телесного опыта. Будучи детьми, эти де-
вочки росли в раздробленной и запутывающей отношенческой среде, в которой

вкус еды и вкус близости растворены друг в друге, и жажда еды сплетена с жела
нием контакта. Эта среда источает любовную привязанность, но она проживает
ся взрывающейся, несвязной и нестабильной. Она не управляется ясными иерар
хическими семейными- ролями. Жизнь никогда не пуста, она всегда наполнена.
Такая безграничная любовь, которую выдают по первому требованию, в действи
тельности не кормит, потому что она не отвечает реальным потребностям ребен
ка (потребностям в близости, не в еде). Это не позволяет пережить эмоциональ
ное насыщение нормальным образом и не позволяет ребенку ясно обнаружить
свою собственную интенцию к контакту или понять, кому принадлежит стрем
ление к контакту — “Это ты хочешь войти или я хочу впустить тебя внутрь?”,
“Какая еда «правильна» для меня?”, “Сколько «еды» мне нужно, чтобы удовлетво
рить мой голод?”, “Мне достаточно или мне нужно ещё тебя?”
Все это также затрагивает формирование половой идентификации, посколь
ку в эту эмоциональную кашу попадают и переживания, связанные с сексуаль
ностью и гендерной моделью. В форме, предложенной родителями, гендерная
модель основывается на полярностях, которые не могут быть интегрированы,
поскольку, хотя каждая отрицает другую, они сосуществуют, одна явно, а другая
скрыто. Так, женские качества появляются одним образом, но они, в то же время,
намекают на собственную противоположность. Материнская фигура, например,
с одной стороны сильная, но на самом деле подчиняющаяся, вездесущая, но в ре
альности не близкая, или наоборот. Отцовская фигура, например, может декла
рировать, что женщины желаемы, но, в то же время, скрыто презирать их. Все это
делает невозможным ассимиляцию поло-ролевой модели, оставляя единствен
ную возможность для женской идентификации в “дополнительной” идентично
сти, которая безысходно раскачивается между двумя полярностями. Столкнув
шись с новыми юношескими задачами развития, эти молодые девушки не могут
полагаться ни на опыт тела, имеющего ясную границу между тем, что “внутри”
и тем, что «снаружи», ни на цельную гендерную модель. В это же время их сре
да сохраняет свою двусмысленность: еда/близость, сила/хрупкость, желанность/
презрение. Цена, которую они платят, это отчаянная погоня за такой интеграци
ей с помощью процесса булимического контакта. Сталкиваясь с этой путаницей,
растворённой в двусмысленности, булимический подросток пытается научиться
возможности делать выбор между потребностями и между полярностями, стара
ясь жёстко контролировать их, с помощью гиперфункционирующего эго (“Я съем
только одно печенье ”, “Я позволю им тронуть меня только чуть-чуть”). Этот
раздраженный поиск ясной в распознавании и принятии единственной потреб
ности, единственной полярности вызывает тревогу, поскольку в фоне опыта и в
существующем поле отношений все запутано и двусмысленно переплетено. Эго
беспомощно опускает руки. Оно больше не управляется ясной интенционально
стью к контакту, но бросается в окружающую среду (еду и сексуальную близость),
хватая все без разбора, отчаянно, жадно, беспредельно, и само становится размы
тым. “Все булочки в мире не уничтожат меня”, “Я поддамся твоим соблазнениям,
и ты сможешь удовлетворить все мои потребности”. Таким способом девочки
нарушают границу контакта, злоупотребляя едой, сексуальностью и своим «я». В
тот момент, когда они понимают, что предали свой поиск ясности, что они позво
лили себе двинуться бесконтрольно в запутывающую, неопределённую смесь еды
и близости, что они покорились другому (и еде, и мужчинам), они переполняют
ся чувством вины, стыда (Gillie, 2000; Robine, 1977, it. trans. 2006a) и унижения. “Я
внушаю себе отвращение. Я опять потерпела неудачу”. Шаг к рвоте становится
творческим приспособлением, которое позволяет восстановить частичный образ
себя и ощущение границы контакта. (“Я все еще красива и моя фиура женствен
на. У меня есть власть над едой и, следовательно, над отношениями”). Рвота воз
вращает опыт к базовому фону, к начальному условию возможности. Возобнов
ляется надежда, что процесс контакта может рано или поздно начаться заново с
целостным чувством себя и с определенной интенциональностью, чтобы достиг
нуть настоящего питательного контакта. “Мне, наконец, удастся получить мою
порцию питания от тебя и чувствовать себя недвусмысленно цельной”. Надеж
да «сосредоточена [...] не на том, чего нет, а скорее на том, чего пока нет» (Borgna,
2008, р. 65).
4.3. Гиперфагический опыт

“Теперь моя очередь, и я не буду сдерживаться. Я поем так много, как только
могу”. Эти слова выражают ядро гиперфагического опыта. Чрезвычайная, неудов-
летворимая потребность преобразовать энергию, захваченную на границе кон
такта в действие, которое полностью сосредоточено на желании получить что-то
извне; действие, которое высвобождено потребностью нравиться, угождать окру
жающей среде. Чтобы реализовать это, переедающий подросток вынужден чрез
мерно эксплуатировать свою способность к принятию решений (гиперфункцио
нирование эго). Таким образом, разгул в еде становится криком рассерженного
самоутверждения, вызова миру в утверждении самостоятельности — “Теперь моя
очередь, и я больше не буду себя контролировать”. Кроме того, переедание выпол
няет защитную функцию на границе контакта, обнаруживая свою тяжесть. Гра
ница невыносимо отягощена (Peris, Hefferline and Goodman, 1952, it. trans. 1971)
неудовлетворённостью, накопившейся за долгое время и связанной с попытками
всегда быть хорошей для другого и никогда не проявлять собственную, здоровую
агрессию. Ребёнком этот подросток рос в семейном поле отношений, характери
зующемся неспособностью управлять энергией, в смысле хорошего манипулиро
вания окружающей средой. Родители молодой девушки не ценят ее потребность
в росте и самореализации, и, следовательно, не поддерживают её относительного
стремления к контакту, но принуждают ее, вместо этого, взять на себя функцию
“обслуживающего”. Ребенок принимает её на себя, чтобы высвободить энергию,
блуждающую в поле семьи, и становится мастером в улавливании интенциональ
ности к контакту других, откладывая свою собственную. Возможность “взять
что-то из среды для себя”, таким образом, отступает в фон, оставляя простран
ство для фигуры “быть ведомым” потребностями другого. Таким образом, ребе
нок не может отождествиться с той частью своей энергии, которая связана с его
самоутверждением, потому что это не принято в окружающей среде. Ее чувство
себя остается “блокированным” присутствием другого.
Это обесценивание самоопределения включает, прежде всего, пищевую функ

цию. Пищевые ритмы определяют родители (время между одним кусочком и сле
дующим, между одним приёмом пищи и следующим, время на передышку). И то,
когда возбуждение ребенка нужно назвать “голодом”, тоже определяют родите
ли. Поскольку им трудно справляться с теми моментами контакта, когда, уровень
энергии очень высок (конфликты, например), они называют «голодом» любую по
требность или эмоцию, которую выражает ребенок в таких ситуациях. “Не рас
страивайся... Разве этот пудинг не вкусен?”; “Прекрати капризничать... Пойдём
лучше выпьем чаю”. Таким образом, еда становится чем-то “замещающим”; еда-
близость, еда-утешение, еда-сдерживание и так далее. Именно так ребенок учит
ся приспосабливаться к взаимодействию, называя «голодом» любое волнение, не
признаваемое его средой. Та же самая модель контакта принята и в формирова
нии половой идентификации. Поскольку ни мать, ни отец не одобряют никаких
проявлений автономного самоопределения, формируется модель женственности,
которая включает безотказность и приветливость и которая исключает все свя
занное с активным исследованием собственной женственности в желании дру
гого и получении питания от него. Когда эти потребности возникают, даже они
обозначаются как “голод”: “Прекрати любоваться собой в зеркале..., пойдём луч
ше поедим мороженого”. В юности, когда основная задача развития — «стать вла
дельцем собственной, неповторимой, независимой судьбы» (Conte, 2011, р. 255),
этот ребенок не в состоянии привлечь положительный опыт из фона, который
мог бы поддержать процесс сепарации, в тот момент, когда энергия индивиду
ации находится на своём пике. Если окружающая среда снова не позволит этой
энергии заставить границу контакта вибрировать, подросток справится с ситуа
цией единственным способом, которой он знает — при помощи еды-заместителя.
Еда замещает «нет», которое девочка не произносит, замещает чувственность, ко
торую она не может выразить, замещает гнев, который не отреагируется, замеща
ет близость, которую она не может достигать, замещает цветущее женское тело,
которым она не может наслаждаться. В то время, как, с одной стороны, этот про
цесс отражает обычный отношенческий паттерн, с другой стороны, он выражает
новое творческое приспособление. С помощью переедания подросток возвраща
ет себе свою способность выбирать, не отказывается от переживания энергии в
себе и реализовывает возможность атаковать среду, беря что-то для себя. «О чем
мне беспокоиться? Я у руля. Я могу съесть столько, сколько захочу» (Spagnuolo
Lobb, 2010а, р. 62). Драма этого творческого приспособления в том, что эта власть
эго осуществляется в одиночестве. Подросток неспособен реализовать то же са
мое в отношениях: он не знает, как взять что-нибудь для себя, когда он с другим.
Таким образом, переедание приносит с собой пробуждение энергии самоутверж
дения, но цена, которую придётся заплатить — это мучительное одиночество, ис
ключающее риск вступления в контакт с другим.
5. Разрешение дилеммы в терапевтической встрече

[...] Нужно вырваться из “мы” чтобы стать “я”, но затем надо немедленно идти
дальше, оставив позади “я” чтобы построить “мы” (Salonia, 2011b, р. 101).
Что касается специфической поддержки (Spagnuolo Lobb, 1990), в совместном

создании нового опыта отношений в терапевтическом поле, основной задачей бу
дет содействие конструкции нового фона (само-поддержки) и развитие способ
ности к само-контейнированию на границе контакта. Для девушки-пациентки
это означает закрепление себя в собственном теле; восстановление восприятия
голода, сытости, и границ тела; изучение эмоционального языка; формирование
чувства себя, которое будет достаточно широким, чтобы включать сексуальные
чувства и уверенность в управлении энергией; возобновление ее способности к
выбору способа питания и способности быть женщиной. Эта цель может быть до
стигнута в терапии, которая приблизительно проходит стадии, описанные ниже.
5.1. Услышать крик

Если расстройство пищевого поведения — единственный способ для подрост
ка крикнуть миру, выразить собственную уникальность, которая стремится об
ратиться к другому, то терапевтическая встреча должна, прежде всего, быть ме
стом, где этот крик услышан и принят сильными, тактичными руками терапевта.
Чтобы не быть напутанным, пойманным в ловушку или сметённым болезненной
интенсивностью этого крика, терапевт должен быть хорошо укоренённым в соб
ственном фоне (Zinker, 1997, it. trans, 2002). Терапевту необходима уверенность в
собственном чувстве себя и хорошая подпитка фона с помощью своей функции
Ид и функции Персоналити. Очень важно оставаться на границе контакта, пол
ностью телесно присутствовать и поддерживать глубину своего дыхания, сохра
няя терапевтическую интенциональность (свои знания, этику, профессиональ
ный опыт и так далее) и укоренённость в хорошо интегрированном гендерном
опыте. Все это — плодородная почва, благодаря которой терапевт может на вре
мя вынести за скобки врожденное разрушительное действие расстройства пище
вого поведения и остаться устойчивым в своей уверенности, практически в вере,
что пациент “выздоровеет”, сумеет спонтанно найти питание, достигнуть другого
человека и позволить себе быть достигнутым, не теряя себя. Благодаря этой уве
ренности, терапевт совместно с клиентом может сформировать фундаменталь
ный момент контакта на этой стадии, позволив появиться субьективности кли
ента, принимая единственную идентичность, которую ему когда-либо удавалось
построить (анорексическое, булимическое или гиперфагическое существование),
и ценя уникальность этой идентичности и большие усилия, приложенные к её
созданию, легализуя, таким образом, эту идентичность и придавая ей достоин
ство. Это означает, что терапевт берет на себя роль “эмпатичного свидетеля” Он
выслушивает чувства пациента и не исправляет их. Он вовлечен, но не навяз
чив и не критикует опыт клиента. Он не говорит, что должен делать клиент (ког
да и что есть) или каким он должен быть (как воплотить женственность). Таким
образом, терапевт реализует метакоммуникацию с клиентом, который приходит,
чтобы распознать интенциональность к контакту, свойственную его творческо
му приспособлению (пищевое поведение), и убедиться, что он может достигнуть
контакта, просто оставаясь собой, что не обязательно становиться чем-то еще.
Наконец, клиент может почувствовать себя способным к вступлению в контакт
с другим, не отказываясь от себя и реализовывая свои цели. Эго может ослабить
свою сверхспособность к принятию решений и прекратить гиперфункциони

рование. Таким образом, эго даётся шанс сместить свою активность с пищевого
расстройства и начать воображать новые сценарии бытия. Это безусловное при
знание желания пациента достигнуть терапевта является первым подлинным пи
танием ее самосознания, .питанием, которое он может принять и сделать своим
собственными, не выкидывая и не проглатывая его. Когда это происходит, это
походит на смакование момента появления маленького чуда. Привычный пат
терн контакта сломан, и посеяны семена нового фона, в котором могут укрепить
ся корни последующей терапии.
5.2. “Моё кормление тебя и твоего голода”

Именно с опорой на ассимиляцию этого первого важного отношенческого
прорыва может быть сделан шаг к следующему этапу терапевтического процесса.
Это будет периодом создания фона отношений, который позволит клиенту пере
жить новый опыт. Опыт, в котором клиент, наконец, сможет объединить струк
туру своей более полной и более свободной индивидуальности и возможность
связи с другим. Сделать это означает обнаружить на границе контакта между те
рапевтом и клиентом отношенческую тревогу, которая лежит в сердце проблем
и затрагивает травму, связанную с уязвимой фигурой контакта, открывающей
ся каждый раз, когда внимание смещается с привычных паттернов существова
ния клиента. Быть на границе контакта в такой момент — всё равно как ходить по
лезвию ножа — между риском зависимости и риском отвержения, между страхом
быть поглощённым и муками одиночества, между болью поедания пищи и стра
хом голода, между страхом перед собственной женственностью и болью за себя
как женщину.
Следовательно, сложное искусство терапии будет концентрироваться на дан
ном этапе на щепетильном и постоянно возобновляемом поиске и проживании
хорошей дистанции в отношениях. Изменяясь от момента к моменту, хорошая
отношенческая дистанция является расстоянием, которое позволяет не только
выразить переживания, связанные с этими двойными возможностями, но так
же и сделать первые шаги к близким отношениям, к “мы”, в котором полностью
признаётся право на существование “я” Это позволит тревоге преобразоваться в
желание, обращённое к другому, и могут начинать предприниматься некоторые
шаги к тому, чтобы достигнуть другого. Установление хорошей отношенческой
дистанции в оказании специфической поддержки для человека с расстройством
пищевого поведения, будет связано с терапевтом, перемещающимся от выпол
нения роли “эмпатического свидетеля” к вступлению в игру на границе контак
та, искусно выверяя приближение “к” и отход «от», “оставаясь на месте” и делая
участие ощутимым, предоставляя пространство клиенту, но не бросая его, давая
подтверждение и ничего не требуя в замен. Конечно, опыт хорошей дистанции в
отношениях не может быть достигнут без встречи тела терапевта и тела клиента
и переживаний, связанных с этой встречей. Однако пройдёт время, прежде чем
такая встреча сможет осуществиться прямо и недвусмысленно, поскольку она
вызывает слишком много тревоги. Для подростка с такими расстройствами тело
являет собой отношенческую рану. Это глубокая боль, которую всю жизнь за-
ставляли молчать. Это одиночество последней возможной принадлежности, при

надлежности собственному телу.
Для того чтобы прямо дать голос телу, сначала должна быть создана прочная
связь, основываясь на которой телесный опыт может быть затем развит с “тобой”,
человеком, который тактичен и в состоянии поддерживать и контейнировать. Эта
связь станет домом для тела, женственности, автономии и желаний. Благодаря
этой связи и телесному опыту, ставшему возможным с её помощью, произойдёт
ещё одно маленькое чудо: переход от власти над телом, к власти тела, во всем ее
потенциале.
5.3. Долгая дорога к смелости

На предыдущих стадиях расширилось самосознание клиента, было проявле
но его желание, обращённое к другому, и создан фон, чтобы начать преобразо
вывать его энергию в новое, подлинное действие. Все эти новые элементы теперь
присутствуют на границе контакта, но они ещё не ассимилированы в полной мере
и, следовательно, могут все еще существовать бок о бок со старой отношенческой
моделью (пищевым поведением). Путь смелости (риск подойти к жизни с новой
женственностью и новыми отношениями с едой), предпринятый в терапевтиче
ском контакте, может теперь все больше и больше распространиться на отноше
ния с остальной частью мира. Это будет период дальнейшей работы, отважных
приближений и боязливых отходов, возможного уныния или даже временных
срывов и неожиданных побед. Время почувствовать свободу тела в приближении
к мужчине и отступлении из страха “зайти слишком далеко”. Время полностью
ощутить энергию в питании, а затем испугаться и снова отступить к расстрой
ству пищевого поведения, и т. д. и т. п. по дороге смелости, пока наконец не при
дёт чувство удовлетворения, согласия с миром и свободы. (Spagnuolo Lobb, 2010а).
Сталкиваясь со всем этим, терапевт будет играть роль “гаранта” путешествия,
лица, которое непоколебимо в своём внимании и заботливо замечает и красоту
новой, формирующейся женственности и моменты трудностей и страха в про
живании её. Человек, который поддерживает смелость, когда нужно пойти на са
мый большой риск, когда обнаружение энергии к питанию может стать опасным.
На этой стадии, терапевт реализует очень осознанное присутствие с клиентом,
поскольку тот учится танцевать в мире с новым чувством себя, желанием, обра
щённым к другому, и возможностью получить поддержку от него. Теми новыми
приобретениями, которые они сформировали совместно с терапевтом. При этом
терапевт должен быть осторожным и позаботиться о том, чтобы вся энергия, ко
торая раньше была направлена в расстройство пищевого поведения, становилась
вновь энергией чувствующего тела и преобразовывалась в полный контакт. Все
это произойдет на архаичном телесном уровне, что требует терпения и непоколе
бимой уверенности в силе спонтанного акта питания и свободы быть женщиной.
6. Пример из клинической практики: Разрешая

*
анорексическую дилемму
Маленькое деликатное лицо, большие голубые глаза, легкие каштановые во
лосы, мешковатая, теплая одежда. Марчелле было девятнадцать лет, и в течение
долгого времени она серьёзно страдала от анорексии. Это было частью ее жизни.
6.1. Услышать крик

Это то, что распознаётся в отношениях, которые ликвидируют тревогу и по
зволяют клиенту расслабиться. Она, наконец, чувствует себя видимой другим и
может выдохнуть (Spagnuolo Lobb, 2011а, р. 44).
В начале терапии Марчелла казалась совершенно полной решимости говорить
со мной о своей жизни. У меня было чувство, что она хочет «проверить» меня.
Посмотреть, надёжный ли я собеседник или она должна немедленно «отказаться»
от меня. Я чувствовала ее гордость и сильную волю, как будто она испытывала
меня, чтобы незаметно выяснить буду ли я на ее стороне, даже если весь осталь
ной мир против нее. Я глубоко дышала, понимая, что я должна присутствовать с
полной осознанностью, тем более, что я чувствовала, что есть что-то за этой сте
ной решительности, что-то красивое, но ещё не исследованное. Я безоговорочно
приняла ее мнение о самой себе, о том, какие у неё права, и о том, чего она хоте
ла. Я чувствовала, что она “втягивает меня в отношения”, но по ее правилам и на
ее условиях. Она знала это, продолжала притягивать меня ближе и действительно
сумела тронуть меня таким способом. После нескольких месяцев терапии Мар
челла установила свой оригинальный “ритуал” для сессий. Поскольку она жила в
другом городе, ей приходилось ехать на поезде, чтобы прийти на встречу. Однаж
ды она пришла в мой кабинет и во время сессии сняла свои холодные мокрые но
ски и положила их на радиатор. Затем она надела пару сухих носков и шаль, вы
тащила из своей сумки термос, полный горячей воды, пакетики травяного чая
и приготовила горячий напиток сначала себе, а потом и нам обеим. Естествен
но, у нее не было сладкой и твердой пищи. Марчелла весила тогда тридцать че
тыре килограмма. Она шутила, что в этом весе ей всегда холодно, и я чувствова
ла ее глубокое, тихое отчаяние, Я бросила на неё нежный взгляд, и она поняла,
что я знаю, о чём на самом деле говорит эта шутка. Всю остальную зиму мы со
гревались принесённым ею чаем. У Марчеллы был прекрасный вкус в вещах, ко
торые она использовала, и я ценила заботу, с которой она что-нибудь мне пред
лагала. Мы согревали себя, дыша вместе над чашками чая. Я приняла это как ее
способ впустить меня в тему еды, но также и как способ начать говорить мне о
том, кто она такая. Я привлекла ее интенциональность, чтобы сообщить мне, что
ее тело находится здесь, и что об этом ее почти прозрачном теле надо заботиться,
согревать и не давать заболеть. Мы пили чай, глядя друг на друга пока разгова
ривали, и взглядами согревали друг друга ещё больше. Взгляд, которым мы обме
нивались, был особенным для нас обеих. Я старалась не упустить это, поскольку
* Представленный клинический случай проанализирован в соответствии с теоретическими
выводами, предложенными в этой статье. Мы чрезвычайно благодарны Марчелле, клиенту
одной из авторов, за то, что она любезно согласилась на эту публикацию.
чувствовала, что развитие нашей работы может быть вдохновлено этим взгля
дом. Это позволило мне посмотреть на ее существующее творческое приспосо
бление с доверием, признать его и придать ему достоинство. Я подчеркнула, что
считаю её поведение способом позаботиться о своем теле и что я нахожу его оча
ровательным. Что, несмотря на все эти поездки на поезде в разгар зимы, при весе
тридцать четыре килограмма, у нее даже ни разу не появился насморк, Я сказала,
что ее тело действительно заслуживает доверия, потому что оно сильно пораже
но болью. У него свое собственное здоровье, своя способность к саморегуляции.
И, несмотря ни на что, это тело хочет жить. Она была удивлена, что я так думаю. В
течение многих лет, все и всегда считали её тело больным. Для Марчеллы было со
вершенно новым то, что я могу видеть что-то позитивное в нем. “Вы даже не пред
ставляете, как поддерживающе для меня услышать, что кто-то считает моё тело
хорошим, что я могу быть уверена, что оно, в основе своей, здорово, и что я долж
на научиться слушать его. Все говорят мне, что мое тело дефектное”. Для нее это
был, наконец, опыт поддерживающей среды. Среды, которая была в ней уверена,
принимала ее и уважала ее такой, какая она есть, не указывая, какой она должна
быть. Позже она написала мне письмо: “Дорогая Доктор, уверенность во мне, ко
торую Вы продемонстрировали, похожа на ободряющее потрепывание по щеке,
массаж живота, завязанного в узел, призыв не сдаваться” В этот момент я поняла,
что произошло что-то новое. Она приняла мои слова как первый источник пита
ния, которое она могла принять в своё тело. Мы вступили в контакт и начинали
пускать корни (выстраивать фон).
6.2. “Моё кормление тебя и твоего голода”

Время терапии шло. Из корней появлялись свежие побеги, вскормленные фо
ном, который мы укрепили к тому моменту. Марчелла делала успехи, восстанав
ливая своё телесное присутствие, слушая потребности своего тела и находя новые
способы устанавливать со мной отношения, которые оказались питательными
для неё. “Я начертила карту своих потребностей как женщины [...]. Теперь я знаю
себя лучше. Я знаю, что могу полагаться на себя, на интенсивное и уникальное
чувство связи на расстоянии, как будто это самые близкие объятия”.
Марчелла значительно лучше укоренилась в собственном теле. Теперь она ве
сила сорок четыре килограмма. Но отношения с собственной женственностью
все еще путали ее, словно фон в этой сфере ещё оставался шатким. “Если я худая,
тогда я сохраняю все ощущения, связанные с чувственностью, возбуждением, все
те сильные женские желания успокоенными и незначительными”. Я поняла, что
Марчелле необходимо возвратить обладание собственным телом, потребностя
ми, ощущениями, желаниями и удовольствиями, связанными именно с её жен
ственностью.
Было важно чтобы Марчелла проживала свою женскую сторону в контакте со
мной, чувствуя, что я присутствую, но, в то же время, знаю, как остаться на сво
ём месте, не вторгаясь в нее со своими желаниями, моделями и формами, которые
ей не принадлежали; чувствуя, что я оставлю для неё пространство, в котором
она нуждается, но не брошу её. Таким образом, Марчелла могла найти свой соб
ственный путь, сопровождаемая моим спокойным, заинтересованным взглядом.
Она могла попросить подтверждения “красоты” своей женственности и возмож

ности выражать её в мире. Для меня как терапевта всё это означало очень внима
тельную сосредоточенность на регулировании отношенческой дистанции между
нами, между её и моей женственностью, особенно когда такое регулирование воз
обновлялось, в моменты ее нерешительности и столкновении с травмой уязвимо
сти в контакте.
“Дорогая Доктор, я была огорчена, когда вы сказали, что я всё ещё не готова к
отношениям с мужчиной. Знать, что снаружи есть солнечный свет, недостаточ
но — нужно им иногда наслаждаться. Я этого заслуживаю” Это был решающий
момент. Я стала бьолее активной на границе контакта, хотя и сохраняла бдитель
ность, осознавая, что мне необходимо быть осторожной в этом деликатном ба
лансе. В этом месте произошло важное событие. Во время сессии, на которой она
была особенно расстроена, Марчелла попросила меня обнять ее. Мы не обни
мались долгое время. Я была удивлена и поражена когда ощутила ее грудь возле
моей, Я поняла, что у нее теперь на самом деле есть грудь. Это открытие согре
ло меня и заставило меня гордиться ею. Ей надо было стать очень храброй, что
бы обнять жизнь своим девическим телом, Я сказала ей, что было замечатель
но прикасаться своей грудью к её груди, в близком столкновении двух женщин,
когда тело одной женщины встречается с телом другой женщины. Это был очень
знаменательный момент. Он не только стал подтверждением, которое заверило
ее в настоящей женской природе её форм, но также свидетельствовал о том, что
этой новообретённой женственности было место в наших отношениях. Здоровая,
игривая, сильная и уважительная женская связь сформировалась между нами.
Этот опыт был очень значительным, и я почувствовала, что он может позво
лить нам обеим укорениться в нашей связи (прочной связи), через которую для
Марчеллы стали появляться новые силы и возможности в ее теле. “Мое тело те
перь дышит здоровьем и переполняется радостью [...]. Я снова могу переживать
приятное утомление, пробегающее по моему телу, но не поглощающее меня. Хо
рошо знать, что я могу поесть, когда проголодаюсь, потому что мое тело говорит
мне об этом, и я слушаю его. Это добавляет мне уверенности”.
6.3. Долгая дорога смелости

Марчелла начала чувствовать под ногами твёрдую почву, созданную терапев
тическими отношениями, с помощью которых она могла все больше и больше
взаимодействовать с миром. “Доктор, Вы научили меня быть с другими. Поэто
му я всегда ношу Вас в себе. Мне очень помогло, что Вы никогда не подталкивали
меня, но мягко следовали за мной. Теперь я знаю, чего хочу, и я хочу любви, так
что я хочу вернуть себе свою грудь. Грудью к груди, Марчелла”.
На этом этапе в терапии произошел другой важный эпизод. Марчелла пришла
на встречу с корзиной для пикника и сказала, что она принесла все необходимое,
чтобы мы могли поесть вместе. После первого года терапии она сказала мне, что
когда-нибудь наступит день, и мы вместе преломим хлеб во время терапевтиче
ского часа. Не в моём кабинете, а среди растений на лоне природы, в лучах солнца.
Я почувствовала, что совершенно согласна с её решением, с креативностью, выра
женной Марчеллой в этом ее предложении. Я также почувствовала уверенность в
том, что было важно, на этой стадии терапии, выйти с нею в мир и разделить аро
мат еды. Вместе мы пошли в парк около моего офиса и сели на скамью. Марчел-
ла вынула из своей корзины буханку хлеба с семенами фенхеля, вкусное оливко
вое масло и кока-колу. На границе контакта я чувствовала и наше возбуждение,
и наше соучастие (“Доктор, мы прошли через многое вместе!”). Это был радост
ный пикник. Мы ели и много смеялись. Я поняла позже, оглядываясь назад, что
мы оказались там вместе так спонтанно и естественно, что я совсем не чувство
вала необходимости проверять, сколько на самом деле съела Марчелла. Я глубо
ко убеждена, что мы съели «правильное» количество, что, на самом деле, сильно
меня трогает. После того случая Марчелла начала равномерно прибавлять в весе,
но мы больше не говорили о еде. Теперь её занимала проблема привнесения её
новой женственности и чувственности в мир. Марчелла начинала всё более явно
проявлять свою женственность. Она даже позволила себе быть обольстительной
и позволила своему женственному телу стать видимым для других. «Я примери
ла обтягивающее летнее платье — я была великолепна! Продавец спросил меня:
«Что с вами произошло, Марчелла? Вы сияете новым светом»». Ещё одна важная
победа женственности Марчеллы произошла на этой стадии терапии. “Дорогая
Доктор, Ваше внимание к интимной части меня высвободило мою самую глубо
кую женскую часть — у меня месячные! Спасибо, Вы всегда принимаете меня с
таким большим уважением”. Кроме того, Марчелла все больше и больше выража
ла своё творческое начало и оригинальность. Она начала взаимодействовать с ми
ром через свой замечательный артистический талант, много путешествовала, что
стало ещё одним источником роста и расширения отношений с миром. “Путеше
ствия, погружение в богатое разнообразие мира — это эликсир жизни для меня”.
Открыться миру сложно, и это не всегда проходит безболезненно. Когда это про
изошло, я почувствовала, что очень важно не преуменьшать и не игнорировать
трудности Марчеллы и тот тупик, который они внесли в-нашу работу (уважение
“архаичного уровня тела”). Я мобилизовала своё устойчивое присутствие на гра
нице контакта (напоминая самой себе о прочности нашего фона, силы нашей свя
зи и тех результатов, которые мы достигли вместе), свою стойкую, непоколеби
мую уверенность в том, что у Марчеллы достаточно силы и смелости.
В один из таких моментов уныния Марчелла пришла на сессию и стала гово
рить мне о своей боли. Она чувствовала, что родители не верят в состоятельность
её попыток полноценно и автономно существовать в мире. Это был момент, кото
рый заставил её вернуться к мучительному одиночеству, которое она переживала
в прошлом, и к страху не справиться. “Вы не оставите меня, нетак ли? Спасибо за
то, что не сделали этого до сих пор”. Я ответила ей решительно: “Я бы и не поду
мала об этом! Такая мысль даже никогда и не приходила в мою голову”. Сила моей
решимости спонтанно проявилась в этих нескольких словах, передав абсолют
ную уверенность, в том, что я была с нею и буду с нею, с тем, как я важна для неё, с
уважением, которое я испытываю к ней, и с той привязанностью, которую мы обе
чувствуем. “Спасибо, Доктор. Обычно со мною так не бывает. Я боялась, что Вы
можете бросить меня [...]. Для Вас я — работа, а вы для меня спасительный якорь.
В иконописи доску, на которой выполняют рисунок, называют zattera (спасатель
ный плот), потому что символически она ведёт Вас к спасению. Я добавила цвета,
26. Анорексия, булимия и гиперфагия: драматические формы женского творческого ..505
а Вы были холстом. Я приносила идеи, а Вы — поддержку”. Именно проходя через

такие моменты, получая поддержку в том, как я уверена в креативности Марчел-
лы (которая так неразрывно и глубоко связана с её сутью), в сильной и надёжной
связи со мной (фон, который еще необходим ей для жизни в мире), Марчелла мо
жет переживать опыт получения питания от мира и оставаться свободной.

Ирина Лопатухина
Я испытала большое личное и профессиональное удовольствие от главы Кон

те и Мионы. Они рассказывают нам о том, как расстройства пищевого поведения
становятся драматическим творческим приспособлением для «создания поля от
ношений, в котором расстройство пищевого поведения оказывается единствен
ным шансом для роста и контакта с миром». Очень интересно следовать за рас
сказом авторов о новых направлениях в понимании этих расстройств. Что такое
человеческое тело в контексте первичных семейных отношений и в контексте от
ношений с социумом? Как питание, самый простой и доступный способ менять
форму и объемы своего тела, становится определяющим инструментом становле
ния идентичности? Как это влияет на формирование женственности и на процесс
контакта подростка с миром?
Чтобы представить сегодняшний взгляд на расстройства пищевого поведе
ния, авторы рассматривают теоретические подходы в психоанализе, когнитивно
поведенческой психологии, системной терапии, социальной психологии и геш
тальт-терапии. Они показывают нам, как отношение к еде и отношение к телу
становятся, с одной стороны, «интенцией к контакту», а с другой — невозможно
стью отказаться от «индивидуалистического бытия».
Особенно мне понравилась предложенная авторами пошаговая модель работы
на границе контакта с этой категорией клиентов.
Очень интересен представленный авторами клинический случай анорексии,
иллюстрирующий необходимую для этой категории клиентов гибкость терапев
тического сеттинга, и демонстрирующий, как валидизация опыта клиента помо
гает найти новые способы творческого приспособления.
В дополнение хочу предложить взгляд на внутреннюю феноменологию клиен
тов с булимической симптоматикой.
«. ..любовь и голод встречаются у соска матери» — достаточно известная цита
та, не правда ли?
Потребность в Еде — в качественной, вкусной, доставляющей удовольствие,
которую мы можем переварить без избыточных энергозатрат и противных по-
слевкусий, очень напоминает потребность в Другом: в «питании» себя отношени
ем Другого, и в «питании» Другого своим к нему отношением.
С едой можно отыграть обе стороны контакта. С одной стороны, проконтакти-

ровать Еду, с другой стороны — проконтактироваться Едой. Например, спроеци
рованным на нееюбразом значимого Другого.
В булимическом приступе клиент контактирует Еду беспредельно — агрессив
но — разрушающе, отыгрывая, в том числе, свои ретрофлексированные в контак
тах с Другими агрессивные импульсы. И чем больше энергии ретрофлексировано
в отношениях с людьми, тем яростней будет приступ.
А как клиент контактируется Едой? Что происходит с границей контакта, ког
да мы смотрим на булимический процесс с этой точки?
Сохранение своих границ в нормальном контакте с едой — это возможность,
ощущая сейчас голод или жажду, свое желание слиться с едой и получить от этого
слияния питание для себя, осуществлять свой выбор ДО того, как еда попадет в
рот — определяя, что сейчас хочу, что нет, в каких количествах хочу, и когда хочу
контакт с едой начать — и когда завершить. И в процессе контакта с Едой сохра
нять границу — читай чувствительность к своим возможностям и ограничениям,
изменениям своего желания, аппетита, способностям что-то проглотить, а что-то
выплюнуть.
В приступе же, особенно в тяге к «материнской еде» (сладкое, молочное, густое,
теплое, плотное),
вместо нормальной работы функции Эго — принятия — отвержения в зависи
мости от своей степени возбуждения — желания — возможности по своим сей
час потребностям и аппетитам говорить «да» или «нет» — обращение «к матери»
как будто «прорывает плотину», и клиента «затопляет» ее «ответным потоком»
Материнская Еда -«ответ» Матери на «потребность» в ней — «врывается» в
клиента, сметая на своем пути робкие попытки хоть как-то восстановить грани
цу Хоть каким-то ее сейчас ответам сказать «нет».
«Все или ничего» — основная форма контакта.
Вместо встречи на границе контакта происходит «прорыв»: «я в тебе, ты во
мне, и кому какое дело, как тебе со мной внутри...» Такое тотальное и неразбор
чивое «принятие» всего и вся с потерей чувствительности к своим возможно
стям, своим ограничениям и своим ресурсам... Ну и, конечно, потом такое же то
тальное и неразборчивое отвержение — когда сепарация, освобождение все-таки
отыгрывается— через приступ рвоты.
Тут нет встречи. Раз за разом в симптоме отыгрывается модель ранних дет
ско-родительских отношений, остр о-полярных, от полного отчуждения — до
чрезмерно-обильно— властного контакта, игнорирующего регуляторы ребенка
— сколько ему сейчас матери надо, и что именно от матери сейчас «да», а что —
«нет».
И тогда клиент в приступе, реально абсолютно властвуя над Едой, реализует
свою детскую беспомощность перед ее чрезмерностью и «невозможностью» ей
противостоять. А потом, произвольно вызывая рвоту, тотально отвергает «навя
занное».
Для терапии большим шагом вперед становится дифференциация своих эмо
ций перед приступом — и именно ретрофлексированной в контакте с Другим
энергии, разряжающейся в еду.
26. Анорексия, булимия и гиперфагия: драматические формы женского творческого ..507
Помогают разворачивать ретрофлексию пищевые дневники, когда на входе в

приступ клиент «расколдовывает» запускную эмоцию или состояние, делая яс
ным для себя, что сейчас психологического — удержанного в реальном контакте
с Другим или со своим Окружением — проецируется в физиологию перевозбуж
денного аппетита. Аппетита как трансформации энергии желания, которое ока
залось невозможным предъявить Миру.
Хорошим делом также становится выбор еды, которой «Взрослая Часть» кли
ента может успокаивать и поддерживать «Детскую», и которую можно удержать в
себе именно как Питание, очищенное от проекции «Агрессивного Другого»
Приступы подразумевают тайну. Уединение. Если в эту уединенность вводить
контакт с живым человеком — иметь возможность перед приступом позвонить
кому-то — написать — рассказать о тяге — о погружении, то можно расколдовать
проекцию хоть немного.
И тогда постепенно сформируется возможность размещать в контакте с Дру
гим свое тягостное эмоциональное состояние. Да, пока, может быть, не с тем, кто
эту эмоцию вызвал, но «рассказ о..» тоже подойдет.
Как пишут авторы главы, трудности контакта расколдовываются именно в
контакте. С Живым Другим. С возможностью быть в приемлемых для обеих сто
рон границах -и в близости — в ощущении своей принятое™ и воспринятости
в своей реальности. И тогда терапевтическая встреча происходит как на границе
контакта, так и с внутренней феноменологией — с проекциями, «переадресован
ными» симптомом эмоциями.
Когда сессия за сессией клиент чувствует себя именно при своих границах — и
на границе взаимодействия с терапевтом — он обучается дифференцированно
му, переносимому для себя формату подлинного интереса к Другому и подлинной
близости в отношениях интимности и — не побоюсь громкого слова — любви. И
тогда пограничная драма метаний между тотальным поглощением — тотальным
отвержением постепенно трансформируется в возможности подходить — отхо
дить, определяя свои сейчас желания и возможности и адекватность своих интен
ций происходящему в реальности.
Глава 27. Гештальт-подход в работе с
психосоматическими расстройствами
Олег Немиринский
режде всего, необходимо отметить, что у Ф.Перлза и его соратников не

П было целостной концепции, описывающей происхождение психосома
тических расстройств и специфику терапевтической работы с ними. Однако,
Ф.Перлз, вначале в «Эго, голод и агрессия» (см.: Перлз, 2000) наметил, а затем в
«Гештальт-терапии»(Перлз, Гудман, 2001) более стройно описал свое понимание
психопатологии. Эта концепция, на мой взгляд, не только является жемчужи
ной психологической науки о личности, но и во многом остается недооцененной
вплоть до настоящего времени.
Откуда основания для подобного суждения?
Для большинства психотерапевтов, в том числе и для многих из тех, кто при
надлежит к сообществу гештальт-терапевтов, теория психопатологии означает
прежде всего медицинскую диагностику и определение «типов личности». При
этом они естественным образом наследуют психоаналитическую логику, потому
что логика гештальт-концепции транстипологична, то есть она отражает общие
закономерности невротического уровня нарушения творческого приспособле
ния, и насквозь диалектична, то есть построена на противоречиях и парадок
сах, что не всегда легко воспринимается людьми вообще, да и психотерапевтами
в частности.
Общее представление о симптоме

Наиболее общее теоретическое основание понимания всякого симптома в
геш-тальт-терапии — это концепция двойной природы симптома.
Симптом — это противоречие, парадокс, ибо он является выражением
витальности и, одновременно, «защитой» против витальности, отражением ка
кой-либо «проблемы» и, одновременно, способом решить эту проблему. Сим
птом является «атакой» на свободное проявление возбуждения и, одновременно,
косвенным, «компромиссным» способом удовлетворения потребности. Причем
той самой потребности, возбуждение от существования которой «подавляется».
Симптом также является способом борьбы с тревогой и, одновременно, способом
хронического поддержания тревоги.
Поэтому гештальт-терапевт воспринимает симптом не только как причину
страдания, но и как потенциальный источник возбуждения, источник незадей-
ствованных жизненных сил. То, что предметом работы гештальт-терапевта явля
ется контакт в поле «организм — окружающая среда», не означает невнимания к
конкретной патологической симптоматике; симптомы — это сокровищница неза-
действованных способностей человека.
508
27. Гештальт-подход в работе с психосоматическими расстройствами 509
Если в понятии двойной природы симптома отразилось наследование важных

аспектов психоанализа, то в другой конструкции — «сопротивление сопротивле
нию» — выразился отход Перлза от психоаналитической теории.
Так же, как психоанализ эмпирически начинался с исследования амбивалент
ности при истерии, так перлзовская ревизия психоанализа началась с изменения
представлений о сопротивлении. В психоанализе тогда в основном исследовалось
анальное сопротивление. Оно рассматривалось в контексте конфликта индивида
и социальных норм, в частности протестных реакций ребенка на социализацию
в виде обучения туалету. Ф.Перлз исследовал пищевое поведение и обратил вни
мание на то, что Оно регулируется внутренней парой противоположных тенден
ций — аппетитом и отвращением. Отвращение является естественным сопротив
лением аппетиту. В «Эго, голод и агрессия» он пишет, что аппетит и отвращение
к еде являются двумя сторонами единого регулятивного процесса. Если аппетит
метит в окружающей среде то, чего человеку не хватает, то отвращение выполняет
важнейшую функцию отвержения того, что не нужно организму. Феномен утра
ты аппетита связан с подавлением отвращения. Это подавление может быть реа
лизовано лишь как снижение чувствительности, восприимчивости, поэтому оно
влечет за собой снижение аппетита. Интересно, что в случае непсихотических
форм нервной анорексии физиологические компоненты голода сохраняются, и
пациенты находят выход в поведении в духе псевдо-аппетита и псевдо-отвраще
ния (съедают большое количество «чего попало», а затем искусственно вызывают
у себя рвоту). Можно также вспомнить, какую важную роль в развитии фобиче
ской симптоматики играет страх страха, и другие случаи подавления пережива
ния отвержения (в широком смысле, включающем в себя отвержение не только
«среды», но и открыто переживаемое отвержение собственной активности).
На основе догадки о том, что феномен сопротивления сопротивлению лежит
в основе патологического процесса, Ф. Перлз позже развил один из важнейших
тактических принципов гештальт-терапии. Так как за сопротивлением чему-
то всегда стоит другая потребность, надо дать этому сопротивлению выразить
себя, исчерпать себя, и тогда оно уступит место противоположной тенденции
(Перлз, 1998).
Если мы принимаем эту точку зрения, то модель здоровой личности выгля
дит для нас как баланс возможностей. Здоровый человек бывает жестким и бы
вает мягким, он может быть быстрым и медленным, интеллектуализирующим
и эмоционально чувствительным, соблазняющим и целомудренным. Он спосо
бен быть и таким, и эдаким, в зависимости от ситуации и его выборов. Личность
должна описываться не как комплекс черт, а как свобода движения человека в
континуумах противоположных возможностей.
Итак, регуляция поведения парами противоположных тенденций является
признаком не патологического, а, наоборот, здорового развития. С точки зрения
гештальт-теории невроза (Перлз, Гудман, 2001), к невротическому развитию ве
дут как раз попытки человека избежать противоречивого характера развития.
В психоанализе представления об истоках невроза связаны либо с конфлик
том между индивидуальными потребностями и давлением (воздействием) сре
ды («теория травмы», присущая раннему психоанализу), либо с внутренним кон
510 Олег Немиринский
фликтом мотивов, конфликтом побуждений («теория инстинктов», разделяемая

большинством психоаналитиков). С точки зрения Ф. Перлза, конфликт, в том
числе внутренний, являет собой не основу невроза, а возможность личностного
роста. Основой развития невроза является не конфликт сам по себе, а, наоборот,
преждевременное примирение конфликта.
Здоровый ответ на конфликтную ситуацию заключается в том, что наиболее
актуальная в данный момент потребность (фигура) выступает на первый план, и
это приводит к действию, точнее, к поступку. Именно поступок в конечном счете
приводит либо к внутреннему подтверждению правильности выбора, либо к пе
реоценке и, затем, совершению другого поступка.
Другой возможный ответ на эту ситуацию состоит в том, что вместо развора
чивания внешнего противостояния человек остается в пространстве внутренней
борьбы. Желая предварительно просчитать и гарантировать себе успех, он не мо
жет совершить выбор и зависает между двумя направлениями, В этом «зависании
во внутреннем мире» человек начинает избегать реальных отношений и лишает
ся возможности испытывать полноценное удовлетворение, так как во внутрен
ней борьбе энергия всегда ретрофлексивно направлена на самого себя и не может
целиком разрядиться. Поскольку невротический выбор — это избегание столкно
вения с конфликтными возможностями, острое напряжение противоположных
сил превращается в хроническое напряжение низкой интенсивности. Таким обра
зом, стремясь к комфорту, невротическая личность постоянно оказывается в ус
ловиях переносимого дискомфорта.
Психосоматический симптом и контакт

Долгое время я думал, что гештальт-терапия как будто специально создана для
того, чтобы работать с психосоматическими расстройствами. Но когда я попы
тался найти литературу по гештальт-подходу к лечению психосоматических рас
стройств, я испытал удивление, если не потрясение. На английском языке почти
нет литературы по данной теме! Я нашел лишь известную книгу Джеймса Кеп-
нера «Body Process» (1987) и малоизвестную статью Джузеппе Якуло (2001), где
автор описывает важную роль ретрофлексии в генезе психосоматических рас
.
*
стройств Я знаю больше работ на эту тему на русском языке, в частности ста
тьи тех авторов, которые были моими учениками, а сейчас являются тренерами
Московского Института Гештальт-терапии и Консультирования (Ласая, 2005; Се
ров, 2006, 2009; Шевченко, 2009 и др.) Я не имею возможности обсуждать здесь
возможные причины такой ситуации; я лишь попытаюсь коснуться некоторых
трудностей, с которыми сталкиваются гештальт-терапевты, когда имеют дело с
психосоматическими симптомами, и представлю свой терапевтический подход к
лечению психосоматических расстройств.
Психосоматический симптом представляет традиционную сложность для пси
хотерапевтов. Ведь психотерапия имеет дело не с самим организмом, а с контак
том между организмом и средой. Известно высказывание на этот счет Ф.Перлза
* В русскоязычном пространстве идеи о роли ретрофлексии в генезе психосоматическо

го симптома появились в 1995 годуй были опубликованы в 1997 (Немиринский, 1997).
Т1. Гештальт-подход в работе с психосоматическими расстройствами 511
и П.Гудмана: «Переживание происходит на границе между организмом и его

окружением... Переживание является функцией этой границы, и психологиче
ски реальными являются «целостные» конфигурации этого функционирования,
некий обретенный смысл, некое завершенное действие. «Целостности» пере
живания включают не «все», а лишь определенные структуры; на психологиче
ском уровне все остальные характеристики организма и окружения являются
либо абстракцией... либо потенциально содержащимся в переживании намеком
на другое переживание. Мы говорим об организме, контактирующем с окружаю
щим миром, но именно сам контакт есть простейшая и первейшая реальность...»
(Перлз, Гудман, 2Q01, стр.6).
Опираясь на эту известную цитату, гештальт-терапевты часто заостряют эту
позицию и говорят: «Мы работаем с контактом, а не с симптомом». При этом
предполагается, что если мы будем работать с патологией контакта, то мы таким
образом будем воздействовать на симптом. При такой картине психотерапевти
ческого процесса мы в значительной степени работаем с симптомом вслепую, на-
ощупь. А возможно ли иначе? Ведь психосоматический симптом — это то, что
«принадлежит» организму, а не контакту в поле огранизм/окружающая среда. То
есть, это — не переживание.
Вот в этом все и дело! Симптом — это «не-переживание». Это «не-контакт».
Точнее, это свернутая форма контакта. И если мы рискнем выйти за рамки чрез
мерного противопоставления симптома и контакта, то вплотную подойдем к сле
дующему тезису: психосоматический симптом есть ретрофпексированная форма
контакта с окружающим миром (Немиринский,1997).
Кроме того, при рассмотрении симптома мы сталкиваемся не только с ретроф
лексией, но и с отчуждением определенной части тела (органа, системы) от це
лостного взаимодействия организма с окружающим миром (там же), По-
зволю себе упрощенно изложить некоторые аспекты генеза симптоматики.
Универсальным для человека способом преодоления критической ситуации яв
ляется переживание (Василюк, 1984). Универсальным запуском патогенетического
процесса является отказ от переживания. Важное место здесь принадлежит эмо
циональному компоненту переживания, чувству, которое служит срочным и це
лостным сигналом об отношениях человека с миром и со своей жизнью. Однако
чувства, как известно, бывают неприятными, а человек — «царь природы» — об
ладает развитыми способностями игнорировать свои чувства. Что нужно сделать
для того, чтобы не сознавать какое-то чувство? Унаследованный от психоанализа
термин «подавление» наводит на мысль о том, что неприемлемое чувство изгоня
ется в какой-то специальный «резервуар» бессознательного. На самом деле про
исходит совершенно телесный процесс. Для того, чтобы не сознавать какого-либо
чувства, необходимо не сознавать тех телесных ощущений, которые сигнализи
руют о наличии этого чувства. Например, для избегания сознавания страха необ
ходимо «заморозить» мелкоамплитудные движения мышц в эпигастральной об
ласти. (Оговоримся, что это лишь пример, и страх может быть связан не только с
эпигастральной областью.) Кроме того, чтобы остановить эту мышечную актив
ность, «хорошо бы» также снизить и амплитуду дыхания. Итак, необходимо уще
мить активность организма (мышечную, дыхательную или др.) в том месте, где
локализованы соответствующие ощущения. Ущемление активности организма

приводит к появлению боли (Минделл,1993). Допустим, любимый мною человек
меня все время Ьгорчает. Но я не даю этому внутреннему конфликту развиться,
не совершаю поступков, а иду по пути «преждевременного примирения», снижая
чувствительность, убеждая себя в том, что меня это не так уж сильно трогает, Я
ущемляю свое сердце, и оно начинает болеть. Это — первая стадия соматизации,
путь от чувства к периодической боли.
Но боль — это громкий сигнал тревоги, требующий немедленной реакции.
Боль очень трудно переносить долго. Здесь находится второй узловой пункт. Сле
дующая дилемма — либо понять функцию боли, услышать, что она говорит, либо
идти дальше по пути отчуждения, блокируя сознаваемое переживание боли. Для
того, чтобы осуществить второе, необходимо создать в области возможной боли
«хроническое напряжение низкой интенсивности» (Перлз, Гудман, 2001). Это мы
шечное напряжение (и соответствующее напряжение психологических структур)
призвано увести человека от сознавания своей боли, но оно должно иметь низ
кую интенсивность для того, чтобы оставаться хроническим. (Возрастание на
пряжения приведет к боли и, следовательно, будет требовать изменения ситуа
ции либо, вновь, снижения интенсивности.) Итак, вторая стадия соматизации
— это путь от боли к хроническому напряжению. (Впрочем, границы между пер
вой и второй стадиями могут быть размыты, и в некоторых случаях человек бы
стро проскакивает болевую симптоматику.)
Хроническое напряжение имеет ряд физиологических последствий: наруше
ние метаболизма в этой области тела, увеличение секреции одних гормонов и
снижение других и тому подобные, известные в медицине процессы. Все эти про
цессы создают накапливающийся фон для возникновения болезни. В общих чер
тах можно сказать, что третья стадия соматизации — это путь от хронического
напряжения низкой интенсивности к появлению приступов болезни.
Что происходит на этом пути? Здесь важно понять, что представляет собой
приступ болезни по отношению к фону хронического напряжения.
Один из моих учеников, сотрудник нашего института Сергей Серов, анализи
руя структуру приступа бронхиальной астмы, пишет: «...Для чего физиологиче
ски необходимо сужение бронхов? Без бронхоспазма (сужения просвета бронхов)
невозможно рыдать, иначе это будет просто глубоким дыханием. При рыдании
необходимо сопротивление выдоху. Попробуйте напрячь живот и одновремен
но форсировать выдох — получатся рыдающие звуки. Но эта еще не симптом (...)
Глубокое дыхание достигается за счет движения диафрагмы. Но она-то как раз и
не действует! (...) Приступ бронхиальной астмы — это попытка зарыдать в виде
бронхоспазма и прерывание рыдания в виде отказа от работы диафрагмы (спаз
ма диафрагмы, что подтверждается рентгенологическими исследованиями)» (Се
ров, 2006, с.79-80.) С.Серов идет дальше и утверждает, что то, что мы считаем
приступом болезни, с точки зрения освобождения переживания является, наобо
рот, попыткой выздоровления. А «проявлениями болезни при бронхиальной аст
ме будут такие, например, симптомы как кашель, слабость, одышка и т.д.» (там
же, с.82), то есть фоновая, «дефицитарная» симптоматика.
Итак, появление приступов болезни — это обострение напряжения, это про

рыв переживания и отчаянная попытка удержать этот процесс.
Теперь посмотрим, что из себя представляют описанные стадии соматизации
как процесс сворачивания контакта. Прежде всего, мы без труда заметим важ
нейшую роль механизма ретрофлексии. Но дело здесь не только в ретрофлексии
как динамическом моменте прерывания контакта. В данном случае при устойчи
вой ретрофлексии формируется телесное пространство отчужденного опыта, что
сказывается в описанных Дж.Кепнером (Керпег, 1987) явлениях десензитации и
«тонкой» проекции (в последнем случае человек чувствует эту часть тела, но в
полной мере не отождествляет себя с происходящими телесными процессами).
Можно или нет в данном случае говорить о проекции, применяя этот термин к
любому отчуждению от «я», но речь идет о такой форме ретрофлексии, при кото
рой человек в определенном смысле «воспринимает» свой организм как окружа
ющую среду
Таким образом, симптом — это такая форма контакта, которая, проделав свое
образную эволюцию, утратила признаки контакта. Следовательно, для того, что
бы симптом был вовлечен в пространство психотерапевтической работы, он дол
жен оказаться на границе контакта, и тогда он станет подвижным.
Для пояснения этой мысли приведу пример.
Участник терапевтической группы страдает от такой фобии: он боится ока
заться в месте, значительно удаленном от туалета (в открытом поле или в незна
комой местности), то есть боится, что у него возникнет расстройство желудка, а
возможности добежать до туалета не будет, и он окажется страшно опозоренным
перед людьми. Пикантность его ситуации заключается в том, что, оказываясь в
подобном месте (например, на улице незнакомого города во время командиров
ки), он действительно испытывает сильные позывы к дефекации, так как всплеск
тревоги стимулирует перистальтику кишечника.
В один из дней работы группы он попадает в эпицентр острых столкновений.
Вскоре после разворачивания этой ситуации он привстает со стула и сообщает о
своем желании на пять минут покинуть группу. Я спрашиваю у него, что с ним
происходит, и он показывает на свой живот. Тогда я говорю ему: «Давай догово
римся так. Туалет в двух шагах от этой комнаты. Если станет невмоготу, — выско
чишь. А сейчас попробуем разобраться, что же происходит с тобой в группе, что у
тебя возникают симптоматические ощущения, хотя туалет рядом».
Этот момент был решающим прорывом в терапии. И это произошло имен
но потому, что симптом оказался на границе его контакта с участниками груп
пы. Симптом заработал в момент определенного типа взаимодействия с миром,
и если теперь развернуть контакт, «де-ретрофлексировать» его, то симптом нач
нет двигаться, он будет исчезать или появляться, он будет менять свою интенсив
ность.
Можно привести еще много примеров того, как терапевтическая ситуация вос
производит острую жизненную ситуацию, и симптом «оживает», начинает дви
гаться. Здесь, пожалуй, самый важный практический вопрос — понимание того, в
контексте каких отношений происходит это «оживление» симптома. Здесь я могу
предложить эффективное техническое решение. На одном из семинаров участии-
ки в шутку назвали этот метод «техникой напряжометра». Название прижилось,

и в нашем сообществе уже закрепилось как термин.
Возьмем один из самых распространенных примеров психосоматического
симптома — головную боль. Если головная боль возникает во время терапевти
ческой группы, то мы имеем прекрасную возможность вывести этот симптом на
границу контакта. Иногда бывает достаточно попросить пациента внимательно,
по очереди, посмотреть на других участников группы и отметить изменения в ин
тенсивности головной боли. Посмотришь одному человеку в глаза — болит мень
ше. Посмотришь на другого — боль усиливается. Посмотришь на третьего — го
лова начинает раскалываться от боли. Дальше можно исследовать, какие у этого
человека отношения с тем, «на кого» голова болит сильнее всего, какие — с тем,
на ком головная боль успокаивается. Таким образом, мы опытным путем (а не пу
тем априорного теоретизирования) создаем «карту» связи симптома с характе
ром межличностного взаимодействия.
Важно, что «напряжометр» может работать в двух режимах — актуальном (как
в приведенном выше примере) и условном. Иначе говоря, симптом не обязатель
но «реагирует» на кого-то, кто реально присутствует в терапевтической ситуации.
Во многих случаях (в индивидуальной терапии чаще, чем в групповой) можно
попросить клиента, испытывающего симптоматические ощущения, по очереди
вспоминать значимых людей и регистрировать интенсивность этих симптомати
ческих ощущений. Впрочем, нужно сделать еще одну оговорку в «инструкции»
по применению «напряжометра». «Прибор должен быть включен в сеть», то есть
у клиента должно быть некоторое количество возбуждения. Иначе, в состоянии
отчуждения или конфлуенции, он не будет способен дифференцировать свою ре
акцию на объекты окружающего мира.
Итак, в общих чертах задача гештальт-терапевта состоит в том, чтобы вернуть
клиента к исходной форме контакта.
Однако, не всегда симптом «волшебным» образом появляется на терапевтиче
ской сцене. Часто он есть там, в жизни клиента, но его нет здесь, в кабинете те
рапевта. Тогда мы можем использовать специальные техники «вызова автора на
сцену». (Конечно, работа с симптомом на границе контакта представляется, как
правило, более эффективной. Однако в начале терапии неожиданная актуализа
ция симптома может напугать клиента и оказаться не очень благоприятной на
фоне низкого уровня само-поддержки и недостаточной опоры на терапевта в еще
только начинающихся терапевтических отношениях.)
Одну из таких техник читатель обнаружит в том способе, с помощью которого
Ф.Перлз работал со сновидениями. Ф.Перлз называл его методом идентификации
с проективным образом (Перлз,1998).
Согласно его концепции, каждый элемент сновидения — это отчужденная и
спроецированная в сновидение (в условный внешний мир) часть «я». Поэтому
для того, чтобы восстановить утраченную целостность, необходимо прежде все
го претворить частичную проекцию в тотальную путем условной идентификации
с образом сновидения, что Ф.Перлз и делал с помощью «техники пустого стула».
Взяв за основу идеи Ф.Перлза о способе работы со сновидениями и описанное
выше представление о симптоме как превращенной форме контакта, можно по

строить схему аналогичной работы с симптомом.
По аналогии с работой со сновидениями, первым шагом является превращение
частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При
этом происходит переживание проецируемых переживаний.
(Здесь важно отметить, что, когда Ф.Перлз говорит об образах сновидения как
о проекциях, это отличается от привычного представления о проекции как «пе
ремещении» переживания во внешний мир. Человек в своем сознании не припи
сывает свои переживания образу сновидения. Так же человек не утверждает со
знательно, что, например, его рука злится на кого-либо или его половые органы
наполнены сильным сексуальным устремлением. Но если достичь хотя бы услов
ной идентификации с определенной частью тела, то эти переживания начинают
восстанавливаться. Поэтому телесное пространство отчуждения, о котором гово
рилось выше, можно в определенном смысле считать пространством существова
ния проекций. Но необходимо сделать, по крайней мере, две оговорки. Во-первых,
это не сочетание двух механизмов — ретрофлексии и проекции, а сцепленность
этих механизмов. Проекция здесь существует как бы внутри ретрофлексивного
мира. И во-вторых, часто трудно анатомически очертить это пространство от
чуждения, так как психосоматические заболевания — заболевания всего челове
ка, а не отдельного органа, и в них задействовано много систем. Например, при
артериальной гипертензии речь, конечно же, не идет о «проекции на сосуды»;
скорее важно обратить внимание на отчуждение жизнерадостной мышечной ак
тивности у гипертонического пациента.)
Вторая стадия — это реконструкция личного контекста взаимоотношений (об
ращение ретрофлексии). Как это происходит? В какой-то момент терапевт инту
итивно улавливает либо «сценарийный» характер фразы, либо эмоциональный
всплеск и спрашивает клиента: «К кому обращены эти чувства?» Здесь может по
явиться какая-то фигура из личного опыта клиента. Это важный материал для по
нимания межличностного контекста симптома.
Решающей является третья стадия — стадия ассимиляции проекции. Ее сущ
ность состоит в принятии ответственности за переживание того или иного же
лания или чувства, которое приписывалось органу и/или другому лицу. Именно
на этой стадии могут быть восстановлены те переживания, которые блокируют
ся симптомом и одновременно искаженно, превращенно выражаются с помощью
этого симптома.
Четвертая стадия — стадия полного обращения ретрофлексии. Технически
этот процесс, как правило, связан с тестированием устойчивости обретенной от
ветственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками группы,
если работа с клиентом идет в групповом режиме).
Таким образом, тактически эта техника построена как чередование действий,
направленных на ассимиляцию отчужденного опыта (ассимиляцию проекции), с
действиями, направленными на обращение ретрофлексии. По этому тактическо
му принципу могут быть построены и техники групповой работы с психосомати
ческими симптомами. Однако хочу еще раз оговориться, что эти техники носят
большей частью вспомогательный характер и не могут заменить работы на грани
це контакта. Самое же важное для меня состоит в том, что и в данном случае об
щее направление работы — от симптома как свернутой формы контакта к разво
рачиванию полноценного контакта с окружающим миром.
Линейная и диалектическая модели терапии

В предыдущей части статьи мы рассматривали взаимосвязь симптома и кон
такта, а также то, как терапевт может понять, с какого рода отношениями свя
зано появление/оживление симптома. Но в чем состоит собственно терапия? За
счет чего клиент может избавиться от того психосоматического недуга, который
его беспокоит?
Здесь важно в первую очередь понять, что симптом невозможно «вылечить» в
традиционном медицинском смысле слова, так как симптом — это способ само
регуляции. Его нельзя рассматривать как внешнюю инфекцию, которую надо вы
гнать из организма; можно лишь помочь клиенту найти другой способ саморегу
ляции, позволяющий полнее удовлетворять его жизненно важные потребности.
Тогда мы упираемся в вопрос о том, как осуществляется саморегуляция. И этот
вопрос не так уж прост, чтобы его можно было решить с помощью нескольких
цитат из Ф.Перл за и П.Гудмана.
Большинство психотерапевтов скажет, что симптомы появляются вследствие
блокирования переживаний. Нужно освободить какое-то переживание, ликвиди
ровать дефицит какой-то способности, и тогда исчезнет необходимость в образо
вании симптомов. Эта точка зрения явно или неявно опирается на понятие ресур
са. Психотерапевт видит, что клиенту чего-то недостает, и старается обеспечить
ему условия для обретения этого «ресурса».
Однако очень часто, когда терапевт верит в то, что освобождение какого-то
конкретного переживания приведет к излечению, этого излечения не происхо
дит. Тем более, опираясь на идеологию «поиска ресурса», нетрудно незаметно во
влечься в борьбу с симптомом, и тогда клиент, скорее всего, либо уйдет от те
рапевта, с гордостью (обидой, раздражением) унося свой симптом, либо «сдаст»
этот симптом, сформировав на его месте другой. В войне терапевта с организмом
организм обычно действует хитрее, хотя бы потому что он воюет на своей терри
тории.
Поэтому терапевт, работающий с психосоматической (и любой другой) пато
логией, должен научиться уважительно относиться к симптоматическому твор
честву организма и, образно говоря, уметь разговаривать с организмом клиента.
Для этого нужно понимать язык организма. Это не просто, но и не так сложно,
как порой кажется.
Дело в том, что симптом — это не только загадка, не только досадный или вы
зывающий ребус, но и подсказка терапевту, подсказка о том, чем занят организм
клиента. Когда терапевт видит невротический или психосоматический симптом,
ему не нужно гадать о том, какое противоречие в жизнедеятельности клиента яв
ляется наиболее актуальным для его (клиента) развития и, одновременно, в наи
большей степени угрожающим его целостности.
TJ. Гештальт-подход в работе с психосоматическими расстройствами 517
С точки зрения гештальт-терапии, симптом — это застывшая форма суще

ствования противоречия, преждевременно примиренный конфликт двух проти
воположных тенденций, потребностей, устремлений. От этого тезиса один шаг до
следующей идеи: наиболее актуальным для развития клиента является именно
то противоречие, которое «застыло» в актуальной симптоматике (Немирин-
ский,2006).
(Видимо, имеет смысл разделять хроническую симптоматику, связанную с «за
старелыми» проблемами клиента, и актуальную симптоматику, имеющую отно
шение к последнему временному отрезку жизни клиента).
Этот тезис создает основу для другого, нелинейного видения терапевтической
работы с симптомом. Не в том дело, что клиенту недостает чего-то, чтобы его
жизнь была более полной и здоровой. Это в общем-то верно, но это лишь часть
правды. Важно, что в основе симптома лежит застывшая борьба противополож
ностей, и если у терапевта нет этого диалектического видения клиента, то он мо
жет способствовать движению клиента в одну сторону, и получать постоянное
«сопротивление» со стороны противоположной тенденции.
Из предыдущей части статьи можно понять, как прояснить, какое именно про
тиворечие «отвечает» за симптом. Когда симптом оказывается на границе кон
такта, мы находим по крайней мере приблизительный ответ, связанный не с теми
или иными теоретическими конструкциями, а с очевидностью происходящего
взаимодействия этого клиента со средой.
А как быть с выявленным противоречием? В чем состоит сама терапия симпто
ма как застывшего противоречия?
Здесь, па мой взгляд, лежит водораздел между собственно психотерапией и
консультированием. Для консультанта естественно обращение к разуму клиента,
мол, посмотрите, Вы здесь противоречите себе... Психотерапевт может работать
на уровне консультирования (иногда начальный отрезок работы с клиентом и не
предполагает другого), но он знает, что обращение к разуму, как правило, не при
водит к разрешению противоречия. По большому счету это разрешение возмож
но лишь как проживание. Отсюда следует важнейший принцип работы психоте
рапевта: психотерапевт поддерживает обе противоречивые тенденции.
Мне вспоминается одна моя давняя клиентка, у которой отмечались хрони
ческие боли в спине. Впрочем, в начале нашей работы речь не шла о психосо
матических проблемах. Начало терапии было постоянной борьбой. Каждую мою
реплику она встречала с недоверием. Стоило мне предложить ей какой-либо экс
перимент, как она с иронией говорила: «Ну да, я знаю, гештальт-терапевты так де
лают, да». Через некоторое время она решила прекратить терапию. Кажется, мы
оба испытывали некоторое облегчение от ее решения.
Через полгода после этого она неожиданно попросила меня о возобновлении
терапии. То ли она изменилась (я думал именно так), то ли я поумнел, но мы ста
ли продвигаться. Будучи благодарным ей за то, что борьбы стало меньше, я стал
не только думать, что она слишком склонна к контрзависимому поведению (пове
дение, мотивированное избеганием близости из страха зависимости), но и чаще
соглашаться с ней в том, что ее автономия очень ценна для нее.
В какой-то момент мы сконцентрировались на ее боли в спине. В фокусе рабо

ты с ней оказалась дилемма «опираться на других — опираться на себя». Конечно,
она пыталась контролировать всех вокруг себя, включая терапевта. Но одновре
менно она искренне тосковала о «невозможности полного доверия» и близости.
Она не могла жизнерадостно не доверять (ее недоверие сопровождалось горькими
переживаниями) и с легкостью доверять (возможность доверия пугала и оттал
кивала ее). В ходе терапии она медленно ослабляла контроль. Как-то она высказа
ла мечту о том, чтобы можно было так опереться на меня, чтобы ПОЛНОСТЬЮ
расслабиться, и тут же выразила опасение, что «растечется», потеряет опору, раз
валится. Я поддерживал как ее стремление опираться на меня, так и стремление
опираться на себя. Мне было очевидно, что одна способность усиливает другую, с
виду противоположную. То, что происходило в терапии, можно было назвать рас
качиванием маятника. Это была работа, связанная с развитием гибкости позво
ночника, как в телесном, так и в психологическом плане.
Принцип поддержки обеих противоположных тенденций технически по-
разному реализуется в двух ситуациях. Одна ситуация: клиент проявляет то одну,
то другую из двух противоречивых тенденций. Забота терапевта связана с тем,
чтобы обе эти тенденции могли найти как можно более полное выражение. На
пример, клиент может быть в одном отрезке работы сосредоточен на тенденции к
отвержению и автономии, а в другой — на тенденции к сближению и принадлеж
ности. Для терапевта важно дать ему возможность прожить и то, и другое. Другая
ситуация: клиент ведет себя парадоксально, стремясь достичь и того, и другого
одновременно. Терапевт поддерживает и усиливает его противоречивость. (Стро
го говоря, разделение этих двух ситуаций несколько условно. Если речь идет об
актуально-доминирующем противоречии, связанном с симптомом, то в этом кон
тексте бытия клиент всегда противоречив.) Если исходить из того, что симптом
— это парадокс, застывшее противоречие, то задача терапевта (по крайней мере,
в случае наличия симптоматики) всегда включает раскачивание маятника проти
воречий и, в широком смысле слова, развитие «гибкости позвоночника».
Здесь я хочу сделать одну оговорку. Эта работа, конечно же, невозможна как
набор техник; она осуществляется внутри терапевтических отношений. Если
мы вернемся к вопросу о том, за счет чего происходит излечение, то необходи
мо упомянуть еще один, очень важный контекст ответа. Этот контекст не нов для
гештальт-терапевта: в отношениях с терапевтом клиент может реализовать обе
противоположные тенденции, обретая, как в описанном случае, свободу и спо
собность доверять и опираться на другого и свободу и способность опираться на
себя и быть самостоятельным.
С другой стороны, и на уровне собственно организмических процессов мы мо
жем видеть ту же диалектическую структуру саморегуляции. Организм на уровне
нервной системы, эндокринной системы, на биохимическом уровне устроен та
ким образом, что у каждого вещества есть вещество-антагонист (как, впрочем, и
синэргист). Вот как А.Лоуэн (1998) описывает психофизиологические процессы,
приводящие к отвердеванию сосудов и высокой вероятности инфаркта
миокарда,
В ситуации стресса надпочечники продуцируют «гормоны борьбы» (катехола
мины) — адреналин и норадреналин, — которые возбуждают деятельность серд
ца, повышают артериальное давление и приводят к спазму коллатеральных крове

носных сосудов, в результате чего большее количество кислорода и питательных
веществ доставляются мозгу, сердцу и мышцам. В «боевой» ситуации происхо
дит интенсификация обменных процессов, что вполне понятно в контексте адап
тации. Одновременно «гормоны борьбы» влияют на выработку липопротеинов,
которые могут откладываться на стенках сосудов, создавая атеросклеротические
бляшки и повышая риск сердечного приступа. С чем связано это «побочное дей
ствие» адаптации? А.Лоуэн пишет, что это происходит тогда, когда мобилизован
ный на борьбу или бегство организм охвачен страхом, и его активность «замо
раживается», чточариводит к избытку откладывания липопротеинов на стенках
сосудов. Иначе говоря, организм одновременно готовится к активным действиям
и блокирует активные действия, и это сосуществование противоложных актив
ностей создает почву для возникновения патологического процесса.
Кроме этого, А.Лоуэн указывает на еще один весьма важный механизм, а имен
но антагонистическую деятельность тромбоксана и простациклина. Тромбоксан
вызывает склеивание форменных элементов крови (если стенка артерии повреж
дается, то во время спазма артерии создается сгусток, что защищает организм от
кровотечения), но одновременно является фактором, вызывающим спазм сосу
дов. Простациклин тормозит склеивание и расширяет сосуды. Повышение проду
цирования катехоламинов («гормонов борьбы») приводит к повышению уровня
тромбоксана. Это одна часть стрессовой реакции. Но если одновременно выра
батывается простациклин, то он ликвидирует опасность, вызванную повышени
ем уровня тромбоксана. Простациклин как бы следует за тромбоксаном и убира
ет побочный эффект. Это вторая часть стрессовой реакции. Опасность возникает
тогда, когда эта вторая часть отсутствует. Дело в том, что выработка простаци
клина связана с деятельностью легких. Если дыхательная система ведет себя та
ким образом, что она «игнорирует» наличие стресса, то эффекты действия тром
боксана не компенсируются выработкой простациклина.
В общих чертах можно сказать, что психосоматическая патология возникает
тогда, когда организм действует одновременно в двух противоположных направ
лениях. Одна часть организма реагирует так, как будто нечто возмущающее его
состояние происходит, а другая часть — так, как будто этого не происходит. То
есть, на уровне организма мы также видим «не-переживание» как универсальный
механизм, запускающий патологические процессы, и то же нарушение диалекти
ческой структуры саморегуляции, которая на уровне невротического поведения
была блестяще описана Ф.Перлзом в его концепции преждевременного примире
ния конфликта.
Г ипотеза контрсимптома
Диалектическое восприятие клиента не ограничивается рассмотрением от
дельно взятого симптома как застывшего противоречия. Человек, страдающий
каким-либо недугом, вынужден адаптироваться к изменившимся условиям суще
ствования. И эта адаптация происходит как на уровне отношений с миром, так и
на уровне организмических процессов.
На мой взгляд, необходимо обратить внимание на феномен, который можно

назвать контрсимптомом. Контрсимптом — это телесный процесс, позволяющий
избегать острой ^манифестации симптома и удерживать симптом в более или ме
нее застывшем виде (Немиринский,1997).
Идея существования телесного контрсимптома пришла мне в голову, когда я
работал с одной субдепрессивной пациенткой. У нее были характерные для де
прессий ощущения в области грудной клетки, сопровождавшиеся чувством то
ски. Однажды я предложил ей эксперимент, типичный для гештальт-терапии: я
попросил ее следовать за этими ощущениями и менять положение разных частей
тела, «как они захотят». Она чуть подалась вперед и нагнула голову. Пропала сдав
ленность в груди, и появилось напряжение в шее. Но изменилось и эмоциональ
ное состояние. Теперь она испытывала нечто очень близкое к унижению. Конеч
но, когда я спросил у нее, как она может избежать переживания унижения, она
вернулась к прежней позе, испытывая легкий привкус тоски.
Таким образом, у этой пациентки прослеживались два альтернативных паттер
на — тоска и сдавленность в груди либо унижение и напряжение в шее. На уров
не телесных процессов наблюдалась своеобразная перекличка ощущений, «спор»
двух позиций.
Если мы установили эти альтернативные позиции на телесном уровне, уже на
много легче соотнести их с соответствующими позициями во взаимодействии па
циента с окружающим миром, с другими людьми. О последнем терапевт обычно
более или менее успешно догадывается, исследуя свой контакт с пациентом. Имея
же сведения о характере внутрителесной альтернативы, мы имеем сравнительно
объективный критерий истинности наших догадок. Если наши предположения
об основных альтернативах в контактировании пациента с окружающим миром
верны, то они должны соотноситься (в реальном опыте пациента!) именно с теми
ощущениями, которые характерны для симптома и контрсимптома. В описанном
случае пациентка испытывала хроническую тоску по близости и избегала этой
близости в паническом страхе унижения.
Позвольте привести еще один пример.
Одна из участниц психотерапевтической группы страдает дискинезией желче-
выводяших путей (хотя ее мотивация участия в группе связана в большей степе
ни с личностными, чем с медицинскими причинами). В ходе работы группы она
сталкивается с ситуацией, в которой испытывает страх сближения с людьми и,
одновременно, характерные для указанного симптома болевые ощущения. Про
жив эту «острую» ситуацию, она испытывает большое облегчение, потепление в
отношениях с другими участниками группы, чувства радости и освобождения.
Болевые ощущения исчезают. Но на следующий день у нее начинается диаррея,
повышается тревожность и возникают позывы к алкоголизации.
Что произошло?
Эта клиентка — выздоравливающий алкоголик. И хотя к тому времени у нее
уже был значительный стаж трезвости, необходимо иметь в виду, что жизнь вы
здоравливающего алкоголика в значительной степени связана с необходимостью
удерживать себя от спонтанных побуждений. Возможно, ее дискинезия желче
выводящих путей была частью ретрофлексивно-эготической плотины. Плотина

рухнула, и полился поток тревоги и сдерживаемых импульсов.
Этот случай заставил меня задуматься о том, всегда ли быстрое исчезновение
симптома нужно считать несомненной терапевтической удачей, Я здесь вовсе не
хочу сказать, что надо избегать обострения симптома. Проводя терапию, мы не
избежно провоцируем изменения. Если симптом выходит на границу контакта,
он перестает быть статичным, он начинает двигаться. Но я думаю, что необходи
мо понимать диалектическое строение личности и симптоматики и ориентиро
ваться в возможной динамике этой симптоматики в кульминационные моменты
терапевтического процесса.
Итак, в этой части статьи высказаны две гипотезы:
1. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяю
щий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее за
стывшем виде.
2. Альтернатива симптома и контрсимптома может быть прямо соотнесена с той
психологической альтернативой, с тем типом взаимодействия с окружающим
миром, который является пусковым для данного симптома.
Немного о стратегии терапии

Как описанные методы работы могут быть интегрированы в целостный про
цесс лечения? Оптимальным является сочетание тщательной индивидуальной
работы и группового опыта. Я предпочитаю начинать работу в индивидуаль
ном ключе, и на этом этапе весьма важным представляется прояснение поляр
ной структуры симптоматики, обращение к динамической паре «симптом — кон
трсимптом» (здесь иногда желателен деликатный контроль со стороны врача) и
соотнесение телесных альтернатив с психологическими (поведенческими, отно
шенческими) альтернативами.
Когда формируется психотерапевтическая группа, более важным становится
другой метод. В группе пациентов с психосоматическими расстройствами груп
повая динамика может развиваться медленнее обычного. На начальных этапах
такой группы (конечно же, после относительного решения проблем первично
го доверия) весьма уместным становится применение метода идентификации с
больным органом и других специальных техник фокусированной индивидуаль
ной работы в группе. Параллельно с этим, поощряя интерактивные процессы в
группе, терапевт фасилитирует групповую динамику. Специфичным здесь явля
ется то, что групповая динамика опирается не только на коммуникативный уро
вень взаимодействия, но и на терапию, сфокусированную на телесных процессах.
Постепенно участники группы начинают улавливать связи между собственными
ощущениями и содержанием их взаимодействия с группой, и тогда становится
легче применять третий метод, описанный в начале данного сообщения, — метод
вывода симптома в контекст актуального контакта с участниками группы. Это
уже в полной мере работа на границе контакта, и именно она, на мой взгляд, как
правило, является решающей в терапии. В подобных случаях в какой-то степени
можно говорить, что, работая с контактом, мы тем самым работаем с симптомом.
Однако, если симптом выходит на границу контакта в межличностном взаимо

действии уже в начале терапии, это далеко не всегда стратегически благоприятно.
Поэтому здесь важно постепенное сопровождение клиента в его пути от симпто
мов к полноте здоровых отношений с миром.
Джузеппе Якуло (Giuseppe laculo)
В своем подходе к психосоматическим расстройствам Олег Немиринский фо

кусируется на некоторых интересных и значительных аспектах. Первый из них —
это теоретическое осмысление симптома как выражения витальности и, в то же
время, защиты против витальности. Говоря о психосоматическом симптоме, ав
тор указывает, что он принадлежит телу, а не контакту в поле организм/среда, и не
может быть воспринят как переживание или контакт. Психосоматический сим
птом в понимании Немиринского, хотя отчасти и рассматривается как выраже
ние витальности, дальше определяется как «не-переживание», «не-контакт», по
тому что является ретрофлексированной формой контакта с миром. Отсутствие
осознавания телесных ощущений, понимаемых как основа чувств, и их трансфор
мация в физическую боль убедительным образом описываются как фундамен
тальные моменты в возникновении соматизации. На этом основании я задаюсь
вопросом: может ли отсутствие осознавания и параллельное творческое приспо
собление в виде психосоматического симптома, как перехода от боли к хрони
ческому напряжению, быть идентифицировано как «не-контакт»? Не должно ли
рассматривать психосоматический симптом, подобно любому другому дисфунк
циональному выражению человеческого существа, как попытку, пусть и искажен
ную, быть в контакте со средой и с другим человеком? Как выражение импульса,
который до этого был разрушен и существует в настоящем как нечто застывшее,
но все еще живое, и как призыв к отношениям? Когда автор отмечает принци
пиально отношенческую природу теории и практики гештальт-терапии, мне ка
жется, он использует интрапсихическое понимание психологического страдания.
Он говорит о симптоме как о застывшей форме существования, как о результа
те преждевременного примирения противоречивых тенденций, присутствующих
в пациенте. Признавая описываемую автором аккуратную и заботливую клини
ческую работу, которую терапевт совершает в пространстве егд отношений с па
циентом, чтобы обе противоречивые тенденции были осуществлены, я хотел бы
снова подчеркнуть отношенческое измерение симптома, его функцию как посла
ния другому и как послания терапевту. Когда пациент говорит о своих симптомах,
терапевтический подход стремится больше к феноменологическому и отношенче
скому значению, чем к объяснению, касающемуся содержания. На первом уровне
психосоматического дистресса можно заметить некоторые ретрофлексии. Через
телесное выражение ретрофлексии хронически блокированное действие и дви
жения порождают стресс и соматическое торможение, ведущее впоследствии к
появлению психосоматических симптомов (Керпег, 1987). Но психосоматический
симптом не обязательно связан с ретро флексивным стилем отношений (laculo,

2007). Снижение поверхностной спонтанности (телесная ретрофлексия) может
расслаиваться (stratify) на различные формы искажений спонтанности. Недоста
точно описать только ретрофлексивное функционирование, исходя из несозна-
вания телесных чувств и.ощущений, и проективное, на основе конфликта инди
видуальных противоречивых тенденций. Они могут быть найдены, например, у
пациентов, которые демонстрируют склонность к «сделаю-всё-сам-отношениям»
со средой и не доверяют другим, но также и у людей, доверчивых по отношению
к среде и, по этой причине, неспособным доверять собственным возможностям
само-поддержки. Психосоматический симптом — это широкая и сложная систе
ма коммуникации, предоставляемая пациентом терапевту, стремящемуся к тому,
чтобы услышать пациента (Schnake, 1995), Информация, относящаяся к прошло
му пациента, личностному стилю, старым ранам и предыдущим творческим при
способлениям, должна рассматриваться скорее как отношенческая, чем как абсо
лютная истина.
Я хочу предложить клинический пример, чтобы показать, как симптом мо
жет стать посланием. Паоло, 33 лет, страдает от желудочно-кишечных проблем.
Он уже знаком со значением его скрючивания от боли. Он сознает это как един
ственную слабость, которой он «вынужден» уступить. Во время одной из сессий,
наблюдая за Паоло, я заметил выражение его лица и его позу и почувствовал, что
он, возможно, опечален. Паоло подтвердил, что ему грустно и добавил, что сегод
ня утром он чувствовал себя одиноко. Я увидел легкое ощущение недомогания и
спросил Паоло, кого он воспринимает как отстраненного в эти дни, и он расска
зал мне о некоторых событиях, связанных с его отношениями с женой. Так как я
почувствовал снижение энергии, я решил включить в обсуждение себя и попро
сил Паоло подумать о нашей предыдущей сессии и о том, когда он мог почувство
вать себя отстраненным. После нескольких минут тишины он вспомнил момент,
когда я показался ему слишком рациональным и описывающим. Сознавая не
только возможную сложность этой ситуации для меня, но и то, что он может кри
тиковать меня, не опасаясь резкого или пренебрежительного ответа, он стал взве
шивать мое предложение посмотреть на меня и сказать, как он меня видит. Он
начал плакать, но очень быстро остановил себя. Я спросил его, какова была при
чина сдерживания слез вопреки тому, что он видел мою готовность их принять.
Он сказал, что думал о своей маме и о том, что, когда он был маленьким, ей было
трудно дать ему тепло, в котором он нуждался, потому что она контролировала
своего мужа, который ревновал ее к сыну. Паоло стал сознавать, как он постепен
но научался прятать свою потребность в тепле, чтобы не показаться слишком сла
бым. Здесь находится причина его отчужденности, сжатости и его обсессивной
сосредоточенности на своем желудке. На этой стадии у меня был широкий выбор
различных интервенций, но я решил последовать отношенческой перспективе. Я
снова рискнул и спросил: «Ты считаешь возможность показать мне свою слабость
полезной и обогащающей?» Паоло выглядел готовым снова заплакать, и я попро
сил его дышать и подольше побыть со своими чувствами со мной. Он почувство
вал расслабление в животе и в груди, пока смотрел на меня и дышал. Он еще раз
взглянул на меня, и наши чувства встретились. Он вздохнул. Он переживал мое
присутствие с радостью и, в то же время, с тревогой. Я передал ему свое понима

ние без слов, кивком головы и улыбкой. Мы были в полноте контакта, и сам это
контакт превратился в фигуру между нами. Когда сессия закончилась, я, проща
ясь, не только по обыкновению пожал его руку, но также дотронулся до его плеча.
И ощущение от этого действия еще некоторое время пребывало со мной.
Глава 28. Проблемы сексуальных отношений:
любовь и страсть в контексте
Нэнси Амендт-Лайон (Nancy Amendt-Lyon)
Любовь стремится к близости;

наиболее близкий контакт возможен,
пока другой остается неразрушенным.
Любовный контакт может осуществляться
через взгляд, речь, присутствие, и так далее.
Но архетипический момент контакта —
все же сексуальное объятие.
(Peris, Hefferline and Goodman, 1951, с. 419)
1. Феноменология трудностей в сексуальных отношениях

ыбрав для изучения проблемы сексуальных отношений с точки зрения геш
В тальт-терапии, я смотрю на масштаб этой темы и ощущаю, как возбужде
ние, смешанное с чувством благоговения, охватывают меня. Поле огромное! Но,
несмотря на это, я знаю, как близка моему сердцу выбранная тема и чувствую
в себе достаточно энергии и поддержки, чтобы обратиться к этому огромному
полю, прекрасно понимая, что лишь часть его может быть рассмотрена в дан
ном тексте. Сексуальные затруднения между людьми включают в себя явления,
которые появляются по мере того, как те вступают в область взаимных пере
живаний, возникающих при взаимодействии, попытках сблизиться и повлиять
друг на друга. С точки зрения теории гештальт-терапии, сексуальные затрудне
ния относятся к сфере взаимоотношений, даже если только один из партнеров
субъективно переживает сексуальную неудовлетворенность, неадекватность, не
возможность испытать удовольствие, не знает своих потребностей, сомневается
в выборе партнера, тревожится или подавлен на пути к принятию собственной
сексуальной ориентации. Это относится к переживаниям и гетеросексуальных, и
гомосексуальных, и бисексуальных партнеров, и следует отметить, что сексуаль
ная ориентация не считается расстройством.
1.1. Диагностические подходы

1.1.1. Нозологические диагнозы
Взяв вышесказанное на заметку, мы обращаемся к 5 главе (Б) Международной
классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, широко из
вестной как МКБ-10 (2007) «Психические расстройства и расстройства поведения
(включая нарушения психологического развития)». Я выделила четыре основные
категории сексуальных затруднений: 1) сексуальная дисфункция, не обусловлен
ная органическими нарушениями или болезнями; 2) расстройства половой идсн-
525
526 Нэнси Амендт-Лайон
тификации; 3) расстройства сексуального предпочтения; 4) психологические и

поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией. Все
они описаны в терминах индивидуального страдания и симптомов
.
*
В целом проблемы сексуальных отношений отражают сложности человека
в том, чтобы позволить своим чувственности и возбуждению осуществляться,
приветствовать возрастание сексуального напряжения, поддерживать контакт на
пиках сексуального возбуждения и отдаться оргазму, а также уметь замедлиться
и насладиться послевкусием удовлетворения. Неудовлетворенность или спутан
ность в вопросе гендерной идентичности может вырасти в желание жить жизнью
представителя противоположного пола, от ношения одежды до хирургического
и гормонального изменения анатомии тела. Люди, страдающие от расстройства
сексуального предпочтения, включая парафилии, переживают мощные, сексуаль
но возбуждающие фантазии, напряженные сексуальные влечения или участвуют
в эпизодах с привлечением детей, несогласных лиц или нечеловеческих объектов
и существ. Кроме того, расстройства сексуального предпочтения могут подразу
мевать унижение партнера или себя, причинение физического и эмоционально
го страдания.
1.1.2. Процессуально-ориентированный диагноз
Теоретические основы гештальт-терапии — феноменология, диалог, экспери
мент и теория поля — подразумевают отношенческий подход к эмоциональным
страданиям и расстройствам человека. Таким образом, использование термина
* В МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения (2007) первая из категорий вклю
чает в себя сексуальные дисфункции, не обусловленные органическими нарушениями
или болезнями (F52). К ним относятся отсутствие или потеря сексуального влечения
(F52.0), сексуальное отвращение и отсутствие сексуального наслаждения (F52.1), недо
статочность генитальной реакции (F52.2), органическая дисфункция (F52.3), преждев
ременное семяизвержение (F52.4), вагинизм неорганического происхождения (F52.5),
диспареуния неорганического происхождения (F52.6), повышенное половое влечение
(F52.7), другие сексуальные дисфункции, не обусловленные органическими нарушения
ми или болезнью (F52.8) и неопределенные сексуальные дисфункции, не обусловленные
органическими нарушениями или болезнью (F52.9). Вторая категория включает в себя
расстройства половой идентификации (F64), в том числе транссексуализм (F64.0), транс
вестизм двойной роли (F64.1), расстройство половой идентификации в детском возрас
те (F64.2), другие расстройства половой идентификации (F64.8), и расстройство половой
идентичности, неуточненное (F64.9). Расстройства сексуального предпочтения (F65.0)
образуют третью категорию: фетишизм (F65.0), фетишистский трансвестизм (F64.1), экс
гибиционизм (F65.2), вуайеризм (F65.3), педофилия (F65.4), садомазохизм (F65.5), мно
жественные расстройства сексуального предпочтения (F 65.6), другие расстройства
сексуального предпочтения (F65.8) и расстройства сексуального предпочтения неуточ-
ненные (F65.9). И, наконец, психологические и поведенческие расстройства, связанные с
сексуальным развитием и ориентацией (F66) образуют четвертую категорию: расстрой
ство сексуального созревания (F66.0), эгодистоническая половая ориентация (F66.1),
расстройство сексуальных отношений (F66.2), другие расстройства психосексуально
го развития (F66.8), а также расстройство психосексуального развития неуточненное
(F66.9). Б частности, диагноз расстройство половой идентификации в детском возрасте
(F64.2) и все диагнозы в категории психологических и поведенческих расстройств, свя
занных с сексуальным развитием и ориентацией относятся к явлениям, происходящим
во время фаз детства и юности или молодой взрослой жизни. Остальные диагнозы в це
лом относятся к явлениям, испытываемым после наступления половой зрелости (Главу
V, Психические и поведенческие расстройства (F50-F99) можно найти в разделе http://
apps.who.int/classifications/apps/icd/icdlOonline/ October31st, 2010.)
28. Проблемы сексуальных отношений: любовь и страсть в контексте 527
“отношенческая гештальт-терапия” может показаться тавтологией, но только на

первый взгляд. Вышеперечисленные базовые понятия теории гештальт-терапии
часто неправильно истолковываются или упускаются из виду. Аналогичным об
разом практика гештальт-терапии не всегда согласуется с исходной отношенче
ской перспективой, что ведет к индивидуалистическому подходу, невниманию к
тому, что происходит в поле, недостаточному участию в диалоге или присутствию
психотерапевта, интерпретации поведения пациенты от якобы объективной
внешней точки зрения с целью поиска противоречий (см. Yontef, 2002; Wheeler,
2000а; Hycner and Jacobs, 1995; Robine, 2003; Wollants, 2007).
В худшем случае психотерапевт может “локализовать” причину потери сексу
ального желания или психогенной импотенции в пациенте, игнорируя, например,
тот факт, что больше года тот сидит без работы или охвачен тревогой о том, что
его семья не поддерживает его. Кроме того, психотерапевт может отказаться об
суждать чувства бессилия и неадекватности, которые пациент переживает на сес
сиях, а вместо этого испытывать раздражение в ответ на “манипуляции” пациента
и его неспособность “быть мужчиной” Если пациент упоминает, что его родите
ли спали отдельно после его рождения, а психотерапевт вводит себя в искушение
отнестись к его эректильной дисфункции как продолжению наследственной ли
нии эректильных расстройств, он занимает позицию внешнего наблюдателя и это
освобождает его от сопереживания и осознавания обоюдного вклада в создание
импотентной терапевтической ситуации и особенно от понимания собственной
роли в ней (см. Roubal, 2007).
1.1.3. Взаимно созданная ситуация

Исследуя сексуальные проблемы в психотерапии, мы как практики и теорети
ки, должны быть готовы обратить наше внимание на субстанциональность сексу
ального влечения, чувственность и моменты интимности, которые переживаются
в психотерапевтической ситуации. Чтобы обращаться к этим реалиям, необходи
мо учитывать то, как мы сами справляемся с гендерной идентичностью и сексу
альностью. В этой связи, моя рефлексия принадлежит гетеросексуальной женщи
не, состоящей в долгосрочных интимных отношениях, среднего возраста и матери
двоих взрослых детей. То, как я воспринимаю своих пациентов и отношусь к ним,
отражает эту реальность, и наоборот. Эта реальность не мешает мне эффективно
работать с пациентами, которые не принадлежат к моей сексуальной ориентации,
будь то геи, лесбиянки, бисексуалы, гермафродиты или транссексуальные паци
енты. (Представители каждой формы сексуальности подвержены риску пережи
вания тревоги или дискриминации в отношении тех, кто практикует незнакомые
формы сексуальности, будь они в большинстве или меньшинстве). Наша способ
ность чувствовать, контейнировать, иметь дело с нашей сексуальностью и над
лежащим образом ее выражать в контексте терапевтических взаимоотношений
— ценное умение. Обладание чувственными переживаниями в терапевтическом
сеттинге само по себе не является злоупотреблением пациентом. Психотерапевты
должны уяснить, что они могут управлять этими чувствами и выражать их подхо
дящим образохМ, таким, который будет полезен для терапевтического процесса, а
не для удовлетворения личных нужд терапевта (см. O’Shea, 2000).
Когда ко мне в терапию много лет назад пришла одна женщина, успешная в ка
рьере, я постоянно слышала “аромат”, который у меня ассоциировался с сексом.
Она вела себя очень соблазнительно с мужчинами, и вскоре я начала чувствовать
смущение от сексуального возбуждения во время работы с ней. Когда моя кли
ентка была ребенком, ею сексуально злоупотребил брат, в подростковом возрасте
— сосед, а впоследствии — ее бывший психотерапевт (мужчина). Когда она рас
сказывала об этих случаях сексуального насилия и своей радости сексуальных
завоеваний, я фантазировала о том, какой она была в расцвете юности, как про
веряла свои прелести на мужчинах старше ее, и чувствовала, что у меня немно
го побаливает живот. Ее сексуальный “аромат”, который охватил меня в терапев
тической ситуации, теперь обрел для меня смысл. Эта чувственная информация
позволила мне понять, как сексуально заряженный фон ее страдания стал фи
гурой в атмосфере наших совместно созданных сессий. Ее “творческое приспо
собление” заключалось в том, чтобы сексуализировать большинство контактов с
людьми, включая наши встречи. Восстановление контекста ее “аромата” в терми
нах эпизодов насилия приобрело смысл для нас обоих, он стал фигурой нашей ра
боты, и вскоре я перестала чувствовать “запах” секса, когда она приходила.
1.1.4. Возникающее поле (The Emergent Field)

Принимая решительную отношенческую позицию в гештальт-терапии, мы на
правляем внимание на ситуацию, в которой возникает трудность. При работе с
сексуальными темами в гештальт-терапии важно учитывать расширенное обще
ственное поле, в котором протекает терапия, включая ценности и нормы, социаль
ное положение, этническую и религиозную принадлежность — все, что непосред
ственно влияет на развитие гендерной идентичности. Поле пациента, который
приходит к нам в терапию, включает не только его/ее прошлые и настоящие взаи
моотношения, социоэкономические или профессиональные проблемы и прочее,
но также то особое поле, которые мы создаем вместе на психотерапевтической
встрече и частью которого являемся мы как психотерапевты. Наши собственные
паттерны отношений и жизненный опыт делают вклад в каждое уникальное поле,
которые мы создаем с каждым пациентом. Когда имеешь дело с вопросами сек
суальных отношений в психотерапии, оба — и пациент, и психотерапевт — со
вместно делают вклад в развитие этого особого пространства “между” ними, с их
личным прошлым любовным и эротическим опытом, актуальными нуждами и
ресурсами, а также их предчувствиями и ожиданиями от будущего. Наши радо
сти и беды, взлеты и падения, играют роль, которая не должна недооцениваться.
Переносные паттерны и потребности наших пациентов в сексуальных вопросах
встречаются с нашими контрпереносными сексуальными реакциями, совместно
создавая неповторимое общее пространство, которое характеризует любые пси
хотерапевтические отношения.
Одна пациентка, которая очень нуждалась в информации и ориентировке по
поводу основ полового акта, вызывала у меня материнские чувства, это позволи
ло мне предложить ей откровенную беседу, которой ей недоставало в подростко
вом возрасте и юности. Делая заметки после одной из наших встреч, я поняла, что
сама не только в юности нуждалась в такой материнской фигуре, но и в настоя
щее время. Я как раз задавалась вопросом о том, что будет с сексуальностью в по
жилом возрасте.
Я не отделяю терапию сексуальности как метод от гештальт-терапии. Как и все
остальные вопросы взаимоотношений, я рассматриваю сексуальные вопросы в их
контексте, будучи убеждена, что сексуальность сопряжена почти с каждой трудно
стью или радостью, о которых идет речь на сессиях. Доведение значения роли, ко
торую играет сексуальность в нашем обществе, до сознания людей — одна из моих
психотерапевтических задач. Говорим ли мы о сексе в нашем расширенном куль
турном поле и как? или избегаем таких разговоров? Одной из причин того, что во
просы сексуальности не затрагиваются в психотерапии, является то, что, с одной
стороны, они вызывают стыд у пациента (например, тридцатилетняя женщина
стыдится, что она еще девственна; мужчина смущен своей зависимостью от “сек
суальных извращений”)» а с другой стороны, терапевт стыдится определенных тем,
и разговоры о них застают его врасплох. Следующая причина относится к куль
турному фону обоих: в некоторых обществах влияние поля накладывает строгие
табу на сексуальные темы. Ломать эти табу значило бы выталкивать пациента (а
возможно и самого терапевта!) прочь из этого поля, туда, где происходят экстраор
динарные и, возможно, пугающие вещи. Из моего опыта работы с группами в Ав
стрии, и, я догадываюсь, что похожим образом дела обстоят и в Германии, суще
ствуют два строгих табу — национал-социализм и секс. Во многих случаях полное
избегание темы сексуальных фантазий и желаний в терапевтической встрече яв
ляется способом отрицать то, что они вообще существуют.
Моя собственная сексуальность не является предметом обсуждения с пациен
тами за исключением тех фактов, что я замужем и у меня есть дети. На терапев
тической сессии я никогда не вступаю в оценивающие споры о том, что являет
ся «перверзией», а что нет, потому что не рассматриваю пациентов как ярлыки, а
рассматриваю их жалобы. Пока психотерапия идет полным ходом, я становлюсь
причастна к сексуальным практикам, по отношению к которым пациенты испы
тывают амбивалентность: дисфункциональным выходам из сложных ситуаций.
Так же, как и в других сферах, обсуждаемых в моей работе, я иногда испытываю
отторжение, отчуждение, отвращение или дискомфорт, когда сталкиваюсь с де
талями определенных сексуальных практик. Эти чувства не являются причиной
прерывать психотерапию. Если с ними невозможно адекватно обходиться, следу
ет обращаться за супервизией.
2. Подход гештальт-терапии к вопросам сексуальности

На сегодняшний день публикации по сексуальным вопросам в теории и прак
тике гештальт-терапии фокусируются по большей части на гендерных темах, про
блемах сексуальности между терапевтом и пациентом, контекстуальных тем тера
пии геев и лесбиянок, жертв сексуального насилия, а также различных подходов
к терапии пар. Авторы редко обращаются к специфическим сексуальным пробле
мам, и объем научной литературы на тему сексуальных затруднений в строгом
*
.
гештальт-подходе невелик
* Существует исследование, основанное на упражнениях, взятых из традиции гештальт-

В своей основополагающей работе Перлз, Хефферлин и Гудман (1951) обсуди

ли такие сексуальные вопросы как мазохизм, садизм и навязчивые сексуальные
акты как фиксации здоровых агрессивных функций хорошего контакта. Они от
метили, что когда желание подавляется и постоянно держится вне осознавания,
тогда “самость испытывает фиксированную ненависть к себе” (с. 345), С точки
зрения, которая имеет тенденцию отвергать социального другого как часть вза
имно созданного поля, они считают, что фригидность может быть “излечиваема
соответствующим сосредоточением” (с. 178); “невротическая” мастурбация, со
провождающаяся фантазиями с чувством вины, в которой не задействованы над
лежащим образом органы малого таза, рассматривается как попытка индивида
справляться с несексуальным страданием, таким как одиночество, депрессия или
раздражение (с. 179). Сексуально неразборчивые лица, по утверждению авторов,
требуют “немедленного временного удовлетворения, без предварительного кон
такта и развития отношений” (с. 194). Среди других факторов их сильные так
тильные дефициты приводят к жадности и нетерпению в достижении тактильной
близости. В определении Перлза, Хефферлина и Гудмена мазохизм как растрой-
ство сексуальных предпочтений — “спасение от боли максимального возбуж
дения и стремления к разрядке с помощью изнасилования, потому что самость
боится “умереть”” ... (с. 422). В этом они видят дисфункциональное стремление
самости увековечить себя, не завершаться, отрицать свою преходящую природу.
Однако современная теория гештальт-терапии рассматривает страдание как воз
никающее с обеих сторон контактной границы, информация о межличностной и
социальной ситуации, в которой существуют расстройства, может поставить их в
соответствующий контекст.
Дж. Кепнер (1995) обратился к темам сексуального злоупотребления и насилия
с точки зрения процесса развития и предложил гештальт-терапевтам пример
ную модель работы со взрослыми, испытавшими насилие в детстве. Вульф (1998)
пишет о работе с жертвами сексуального насилия, Лащинский (1996) описывает
способы, которыми тема сексуального насилия может войти в психотерапевтиче
ский диалог, Лейн (1990) представил работу с инцестными семьями модели «отец-
дочь», в особенности с мужчинами, которые пришли в психотерапию под угрозой
уголовного преследования. Сексуальное злоупотребление — это насилие по отно
шению к границами личности со стороны одного или нескольких людей, обычно
в асимметричных отношениях (обусловленных властью, статусом, возрастом, фи
зической силой и т.д.), включая сексуальные акты, которые не являются взаимно
добровольными.
Что касается конкретных сексуальных расстройств, Валентайн (1996) описыва
ет случай, иллюстрирующий феномен вагинизма, в последующей статье (Вален
тайн, 1999) он описывает современные тенденции социального развития в сфере
сексуальности и представляет случай “зависимости от секса” работа с сексуаль
терапии, которые использовались для увеличения сексуальной осознанности (Shahid,
1979) или как интервенции с целью повысить чувственную осознанность в бихевиораль
ном или эклектическом подходах к сексуальной дисфункции (Beck, 1995; Tugnd, 1993).
Yalom и другие (1977) сравнивали вклад в индивидуальную терапию участников воркшо-
па выходного дня в группе гештальт-терапии, в группе «усиления аффекта» и медитации
тайчи. Приблизительно половина испытуемых страдала от сексуальных дисфункций и/
или невозможности построить интимные отношения.
ной навязчивостью описана в статье Фридмана (1999), Харман описывает практи

ку гештальт-терапии мужчин с импотенцией (1979, 1989) (сексуальная дисфунк
ция). Работа с сексуальной девиацией описана у Рейхманн (1992), она проводила
терапию с мужчиной-педофилом в австрийской тюрьме (расстройство сексуаль
ного предпочтения).
Часто к темам сексуальных отношений обращаются в публикациях по теме
пола: в книге о гендеризированном поле
* редакторы Улман и Уилер (1998) пре
доставляют множеству авторов возможность описать ключевую роль, которую
половые различия и половая идентичность играют в формировании контекста
нашего опыта. В данной антологии Бекер (1998), изучая отношения матери и до
чери, обращается к гештальт-терапевтам с просьбой диалогически распознавать
и ценить сексуальные различия и идентичность, Уилер и Джонс (1996) исследуют
связь отца с сыном (“a male-male Gestalt”), мужское поле опыта и мужские/жен-
ские селф-процессы.
Множество гештальт-терапевтов обращаются к практике гештальт-терапии
с геями и лесбиянками, подчеркивая необходимость уделять внимание опреде
ленным темам, с которыми сталкиваются однополые пары — стыд, маргинали
зация и стигматизация
.
** Розенблат (1998), Жак (1998), Кертис (1998), Хакабей
(1998), Сингер (1994, 1996, 1998), Брокмон (2004), Иакуло (2004) обращаются к
проблемам геев и лесбиянок персонально и терапевтически, в большей мере со
средотачиваясь на контекстуальных вопросах, чем конкретных сексуальных за
труднениях. Глубоко погружается в динамику гомосексуальности, нарциссизма и
идеальности исследователь Петерманн (1992).
Ейденщинк и Ейденщинк (1996) и автор (Амендт-Лайон, 2008) обращались
к теме сексуально заряженных и интимных моментов и проблеме настройки на
подходящую близость, используя примеры клинических случаев для иллюстра
ции неявного влияния гендерных различий и сексуальных вопросов на психо
терапевтическую встречу. В особенности мы концентрировались на том, какую
роль гендерная структура играет в выборе терапевта, курса терапии и подходя
щих интервенций. Латнер в своей работе (1998) об интимности терапевтического
альянса изучает вопросы доверия, заботы, участия, сексуального влечения и при
вязанности. О’Ши (2000) поднимает актуальный вопрос об обсуждении сексуаль
ности (или умолчании) в контексте терапевтической практики и психотерапевти
ческого тренинга
.
***
* “Термин «гендеризированное поле» отсылает нас к идее, что весь наш опыт находится
под влиянием динамики гендерных идентичностей и находится в поле, которое сформи
ровано гендерными различиями.
** Сингер (1994) утверждает: «взросление и окончательное идентифицирование себя как
гея значит взросление внутри сложного поля негативных убеждений и взглядов, неиз
бежно интроецируемых или интернализируемых в курсе развития. Без понимания этого
сложного поля для терапевта будет серьезной ошибкой оценивать потенциальное напря
жение и конфликты, объясняемые гештальтистским понятием «полярностей», в данной
паре геев» (стр. 169).
*** Начиная статью со взгляда на культуру в широком смысле слова, психотерапию в об
щем и историю гештальт-терапии, О’Ши (2000) затем описывает, как наш собственный
опыт и способы выражения сексуальности влияют на нашу работу — кстати и некста
ти. Она сетует на то, что сексуальность так редко является темой публикации или явной
частью обучающей программы, что формируется установка о сексуальности и связан-
Модель парной терапии S.Resnick (2004) затрагивает сексуальные аспекты. Ее

соматико-экспериенциальная модель базируется на телесно-ориентированном,
феноменологическом гештальт-подходе, который поощряет использование игри
вого экспериментирования и провозглашает удовольствие от сексуальности и
сексуальной близости
.
* Джесси и Герни (1981) сравнивают специфический геш
тальт-подход с методом укрепления отношений при лечении семейных пар.
2.1. Примеры клинических случаев: прояснение возможной

перспективы гештальт-терапии
В длинном ряду проблем сексуальных взаимоотношений функции Селф могут
быть повреждены бесконечным числом способов, В последующих примерах не
которые моменты выделены, чтобы проиллюстрировать возможно нарушенные
функции Селф, которые описаны здесь изолированно, но всегда являются частью
целостности.
Чаще всего функции Ид являются центральными на фазе предконтакта и ори
ентации. Нарушенные функции Ид в структуре Селф могут проявляться в не
способности личности воспринимать ощущения, чувствовать потребности и
слышать зарождающиеся импульсы. Более того, возникшие чувства и ощуще
ния могут быть легко потеряны (например, нехватка или потеря сексуального
желания или сексуального удовольствия). Стимулы, подразумевающие травми
рование, могут быть дефлексированы; ощущения потребностей и эмоций могут
оставаться неосознанными во избежание тревоги (например, сексуальное отвра
щение, неудача генитального ответа). В противоположность дефлексии ощуще
ний, повышенное внимание к телесным ощущениям, часто сопровождающее
несексуальные потребности как компенсация реально или субъективно пережи
ваемых неудач, может привести к чрезмерному сексуальному влечению, которое
имеет черты зависимого поведения.
Обычно Эго-функция становится центральной на фазах контактирования и
полного контакта. Нарушенная Эго-функция может проявиться, если пропуще
ны предконтакт и фаза ориентации. Например, сексуально-распущенные люди
(чрезмерное половое влечение) стремятся получить немедленное удовлетворение
своей страсти и пренебрегают предварительными прелюдиями и “танцем” узна
вания другого физически и эмоционально. Дефициты, от которых они страдают
на тактильном уровне, усиливают их нетерпение в достижении беспрепятствен
ной физической близости. Например, люди, попавшие в сексуальное рабство в
садомазохистских отношениях (расстройство сексуальных предпочтений) могут
действовать слепо и скоропалительно, не будучи способными адекватно ориен
ных с нею темах как о чем-то, что должно рассматриваться отдельно от нашего развития,
межличностного и социального поля. Это вдохновляет нас читать, как О’Ши (2003, 2004)
прямо обращается к проблеме борьбы с темами эроса, интимности, сексуальности и уяз
вимости в терапевтических отношениях.
* Заинтересованного читателя отсылаем к описанию трех соматических субстратов, вы
деленных Резник, которые содержат факторы риска в долгосрочных интимных взаи
моотношениях: связи между детской привязанностью и взрослой интимностью, сверх
обобщение табу инцеста, определенное как «инцестный перенос» и сопротивление
удовольствию, или тревога, связанная с надвигающейся сексуальной стимуляцией (см.
страницы 52-54).
тироваться в новой ситуации. Они перепрыгивают на фазу финального контакта,

поскольку им трудно позволить себе продлевать и смаковать удовольствие. Кро
ме того, интроецированные установки о том, что они могут выглядеть глупо и
недостойны уважения, мешают определить, что является приемлемым для удов
летворения потребностей, а что должно быть отвергнуто, что им близко, а что
чуждо. Когда люди попадают в ситуацию конфликта или спора, они оказывают
ся неспособными высказать определенное “да” или решительное “нет” Расстрой
ства гендерной идентичности, например, также отражают трудности в принятии
хороших, понятных идентификаций с собственным полом.
Функция Персоналити стремится на передний план во время фаз полного кон
такта и пост-контакта. Нарушенная функция Персоналити в расстройствах сек
суальных отношений проявляется как неспособность воспринимать себя долж
ным образом как сексуальное существо. У таких людей нет внятного голоса и
точных слов для описания своей личности. Им не хватает социального резонан
са и поддержки, которые помогли бы им описать их настоящие умения и таланты,
как это часто бывает с людьми, которые преодолевали расстройство гендерной
идентичности, особенно трансвестизм двойной роли, или с теми, кто пришел к
представлению о том, кто они есть, после оскорбительных сексуальных практик.
Вопрос взаимодействия фигуры и фона — еще одна концепция гештальт-те
рапии, направляющая нашу практику психотерапевтической работы с наруше
ниями сексуальных взаимоотношений. Чаще всего проблемы, которые приносят
пациенты (фигура) не носят сексуальный характер, это скорее будут панические
атаки, депрессии, расстройства сна или навязчивые действия. Но, слушая расска
зы об истории развития их личности и сексуальности (фон), получаешь отсылки
к вопросам сексуальных взаимоотношений как сути их страдания. Оковы стыда
(читайте статью Робина в данном сборнике) заставляют отодвигать сексуальные
вопросы на задний план, позволяя менее пугающим темам преобладать на перед
нем.
Например, женщина за тридцать жаловалась на ряд серьезных симптомов и
расстройств, с каждым из которых мы работали в сотрудничестве с ее лечащими
врачами. Я чувствовала себя придавленной тяжестью и числом физических забо
леваний, задаваясь вопросом, было ли мое решение начать психотерапию с ней
взвешенным. Только после того, как мы поработали над соматическими пробле
мами и у нас сформировались доверительные взаимоотношения, она предъяви
ла мне факт того, что является девственницей и ее охватывает паника при мысли
о сексуальном акте. Это открытие позволило мне пересмотреть подход к ее акту
альным проблемам и обратиться к вопросам интимности в более точном ключе с
точки зрения развития ее личности.
Если взаимодействие фигуры и фона замораживается, паттерны поведения,
отраженные в фиксированных гештальтах, дают нам полезную информацию. На
пример, женщина, вовлеченная в садомазохистские взаимоотношения, застряла
в полярностях доминирования и подчинения на полюсе чрезвычайно покорного
поведения. Она была убеждена, что, невзирая на мнения ее обожателей, она ни
когда не является достаточно хорошей для мужчины, другие всегда будут побеж
дать ее и она должна удовлетворять своих значимых других. Чтобы получить лю
бовь своих родителей, она стремилась воплощать собой традиционные женские

добродетели, которые они одобряли: пассивность, подчинение, заботу о других,
целомудрие. Само собой разумеется, когда она общалась с мужчинами в таком
духе, они занимали противоположную позицию этого фиксированного гешталь
та отношений. Они были активными, доминирующими, невнимательными, це
леустремленными и изменяли ей. Когда проявления подобного аспекта взаимо
отношений доведено до крайности, рекомендуется обратить внимание не только
на фон ситуации, но также на социополитический контекст. Оказывается, при
чиной подобных расстройств сексуальных предпочтений становятся поляри
зованные социальные нормы гендерных стереотипов. Общественный порядок,
который поддерживает ригидные дихотомичныс гендерные роли, уничтожает по
требность человека в амбивалентности психосексуального развития и все проме
жуточные степени гендерной смеси.
Люди с расстройствами сексуальных взаимоотношений демонстрируют раз
личные стили контактирования и контактных функций. Краткие виньетки помо
гут мне проиллюстрировать некоторые из бесчисленного множества вариантов.
Тридцатилетняя женщина жаловалась на конфликты со своим начальником и
сомневалась в том, что она правильно выбрала карьеру. Хотя причина начать пси
хотерапию, казалось, относилась к работе, речь пациентки звучала так, словно
та была намного старше своих лет, что подтолкнуло меня к исследованию ее се
мейного бекграунда и истории взаимоотношений. Я чувствовала раздражение от
того, как она сыпала родительскими интроектами, в которых не было места для
ее собственных переживаний и мыслей. Пока я собирала анамнез, она рассказала,
что ее тревожили некоторые сексуальные аспекты в отношениях с партнером, ко
торые длились 7 лет. “У меня никогда не было оргазма”, — произнесла она (оргаз
мическая дисфункция), и начала сильно плакать, а потом извинялась за этот эмо
циональный взрыв. В этот момент она предстала передо мной молодой женщиной
своих лет. Я обращалась с ней как дружественная мать, поощряя ее обсуждать со
мной секс. “Давайте уделим время тому, чтобы посмотреть на эту сторону ваших
взаимоотношений в подробностях. Вы можете спрашивать меня о сексе все, что
захотите. Расскажите мне все, что вас беспокоит”, — предложила я. “Я не знаю, как
говорить о сексе. Мой парень отказывается, он просто хочет заниматься им и раз
дражается, что мне нужна некая прелюдия. Я никогда не могла поговорить с мате
рью о сексе, у меня не было парня в старшей школе, и когда я начала встречаться
в колледже, мой отец называл меня шлюхой”, — ответила она. Ее парню не нра
вилось обсуждать ее сексуальность и удовлетворять ее сексуальные потребности.
Она думала, что у нее есть физическая аномалия, говорила, что ее клитор был
чрезмерно чувствителен и запрещала своему парню касаться его. Мысль о предъ
явлении своего нагого тела в активной сексуальной роли была “обидно агрессив
ной” сексуальный акт часто был болезненным (неорганическая диспареуния). В
курсе терапии ее навязчивые тенденции стали очевидны. Как единственный ре
бенок она была вынуждена выполнять роль поверенной своей матери, объединя
ясь с ней в битвах против отца. Пациентка спала с матерью до тех пор, пока не за
кончила школу и не переехала, так и не получив “разрешение” пережить пубертат.
Вместо этого она направила энергию на учебу и работу, что и стало ее творческим
приспособлением. Во время сексуального акта она особенно страдала от потери

эго-функции при приближении к заключительной фазе контакта, на которой она
отрицала собственные желания и агрессивные чувства, вместо того чтобы иден
тифицироваться с ними. В результате чувство вины выходило на передний план,
перенаправляя агрессивные импульсы конфликта внутрь.
Женщина под сорок обратилась с проблемой бесплодия. Она легко и сильно
плакала все первые сессии, страдая от того, что большинство ее друзей и сестер
уже обзавелись детьми и только она одна не могла зачать. Она говорила быстро и
без остановки, пока я не почувствовала нетерпение и раздражение. “Мне кажется,
что ты мчишься прочь от меня”, — сказала я ей, — “и я чувствую себя выброшен
ной из диалога”. Она снова начала всхлипывать: “Это то, что мне говорит муж!
Он говорит, что я беспокойная и быстрая, что он не чувствует, что я хочу его,
когда хочу секса, и заставляю его спать с собой в определенные дни месяца, что
бы зачать ребенка”. Какое-то время он это делал, но потом начал реагировать на
давление импотенцией. На ее преимущественно истерический стиль отношений
муж отреагировал психогенной импотенцией в знак отстранения от сексуальных
домогательств, которые не учитывали адекватно его собственные желания. Эго
функции данной пациентки в большой степени характеризуются потерями на
средней фазе контакта, когда она начинает тревожиться о назревании конфлик
та. Она пробовала компенсировать это, ускоряя взаимодействия и быстро вхо
дя в слияние с другими. Сначала я двигалась с ее скоростью, надеясь, что она за
медлится, когда мы достигнем значимых аспектов ее затруднений. Несмотря на
это, внезапно я почувствовала, что мне очень непросто продираться через жела
тельные для нее темы, и поймала себя на том, что дышу очень медленно, как буд
то в противовес ее увеличивающейся скорости. Я использовала это осознавание
о собственном характере дыхания, чтобы спросить о ее дыхании, которое было
поверхностным и быстрым. Наше совместное ускорение и замедление стало цен
тральной темой, и мы смогли уделить этому время и вникнуть в то, что ее волно
вало.
Актуальной проблемой другой клиентки, была трудность чувствовать себя
комфортно со своей сексуальной ориентацией и гендерной идентичностью. На
первичном интервью она сказала, что является интерсексуальной. После несколь
ких операций и курсов гормональной терапии она сопротивлялась своей женской
гендерной идентичности, пройдя фазы сексуальности сначала с мужчинами, по
том с женщинами. “Вы когда-нибудь работали с интерсексуалами?” — спросила
она на первой сессии. “Нет, но мне интересно, над чем бы вы хотели поработать,
и я сделаю все, что от меня зависит” — ответила я правдиво, чувствуя себя слабо
подкованной для соревнования с воображаемыми “экспертами” Позже она при
зналась, что мой ответ заставил ее почувствовать, что я воспринимала ее так, как
она сама хотела быть воспринятой, и что она со мной в безопасности. “Другие те
рапевты, с которыми я консультировалась, обращались со мной как с фриком,
как с диковинкой”, — сказала она. Ее однополые отношения в течение 10 лет ру
шились; взаимное сексуальное желание пропадало вскоре после того, как начина
лись отношения. Последнее время она начала встречаться с мужчинами, получая
удовольствие от оргазма. “Вы можете представить себя в долгосрочных отноше
ниях с мужчиной?” — отважилась я. “Но я лесбиянка!” — ответила она, ошара

шенная. Этот диалог сулил длительное путешествие по закоулкам ее гендерной
идентичности. Необходимость держать в секрете детали операций на гениталиях
и историю собственной сексуальности превратилась в навязчивость, которая ос
ложнялась переживанием депрессии в связи со своим положением. Ослабленные
эго-функции мешали клиентке ориентироваться на контакт и действовать спосо
бом, подходящим для ситуации. Жесткие убеждения (интроекты) мешали дей
ствовать, как ей хотелось, приводя к ретрофлексии в виде подавленного гнева и
депрессии.
2.2. Психотерапевтические опоры

Анамнестические задачи: когда мы работаем с затруднениями в сфере сексуаль
ных взаимоотношений, необходимо тщательно исследовать существующие про
блемы, а также историю расстройства, уделяя особенное внимание сексуальной
истории наших пациентов. Особенно значим контекст, в которохМ затруднение су
ществует, поскольку человеческие существа по-разному реагируют на различных
партнеров и ситуации. Другая задача — локализовать вопросы сексуальных вза
имоотношений в контексте всей жизненной сферы пациента. Необходимо обсу
дить примечательные вопросы привязанности (эмоциональные связи в раннем
детстве, потери), опыт развития (приучение к туалету, поступление в детский сад
или школу, менструация, ночные поллюции, мастурбация и т.д.). Также важно об
судить межпоколенческие гендерные паттерны в семье, культурные и религиоз
ные традиции, особенно связанные со стыдом (традиционные сексуальные роли
и ожидания семьи, этническая группу, религиозное сообщество). Поскольку сек
суальные вопросы часто табуированы, бывает полезно заметить намеки на сек
суальные затруднения, о которых пациенты могут умалчивать и возвращаются к
ним, когда терапевтические отношения созревают достаточно, чтобы на них мож
но было опираться при обсуждении.
Неспецифические опоры: как всегда в психотерапевтической работе отправной
точкой является умелое использование контакта и поддержки в целях построе
ния рабочего альянса. Также следует уделять внимание восприятию возника
ющей терапевтической ситуации и для пациента, и в отношении собственного
телесного осознавания, движений и дыхания, а также выражению того, что мы
воспринимаем, и выборочной обратной связи относительно взаимно создавае
мой ситуации. Эти инструменты помогают терапевту понять пациента. Возмож
ность узнавать уникальные контактные модальности нашего пациента и уважать
то, как он обращается с дистанцией и близостью в сложившейся на терапии си
туации, помогает нам создать безопасное пространство, в котором могут быть
подняты вопросы, потенциально связанные со стыдом. Чуткий выбор времени и
ритма интервенций требует нашего терпения и гибкости. Также от нас требуется
умение слушать, задавать вопросы, подтверждать другого вербально или кивка
ми, делиться спонтаннььми эмоциональными реакциями, предлагать фантазии и
хметафоры, делать эксперименты, придвигаться к пациенту, проговаривать наши
догадки о том, что они чувствуют. Кроме того, мудро спрашивать, становится ли
то, что появляется на сессии, слишком невыносимо, должны ли мы продолжать
исследовать данный вопрос в этот раз или лучше отложить до следующего. Еще
один важный способ поддержать пациента — поместить его страдание в контекст
взаимоотношений, объяснив, что люди творчески приспосабливаются к трудной
ситуации уникальным способом. Ориентация, или предложение альтернативных
способов справляться с их страданием, при помощи специально изобретенных
экспериментов и репетиций новых решений поддерживает пациентов в приобре
тении инсайтов относительно ситуаций, в которых те находятся, и дает возмож
ность делать жизнеутверждающие выборы.
Специфические опоры: важно практиковать включенность и высвечивать кон
текст, поскольку сексуальные трудности редко возникают в отрыве от других жиз
ненных вопросов. Одна из специфических опор с целью поддержания осознан
ности и ассимиляции процессов заключается в одобрении различий в мужском
и женском сексуальном влечении и поведении, что не является особенностью
какой-то отдельной личности. Это также подразумевает наличие у терапевта до
статочных знаний о психологическом, культуральном и соматическом влияниях
на сексуальные расстройства, знакомство с руководствами по сексуальным рас
стройствам, готовность быть безоценочным, поднимать, проговаривать, неожи
данно сталкиваться со.“стыдными” темами, а также информацией, которая вы
ходит за пределы наших самых смелых фантазий. Мы можем оказаться в роли
переводчика, находить слова для образов и переживаний, которые наши пациен
ты не могут выразить. Другая специфическая поддержка подразумевает размыш
ление над сложившейся гендерной констелляцией (терапевт-пациент) и нашими
собственными спонтанными реакциями как сексуальных существ на поле, кото
рые мы создаем вместе с пациентом . Оптимальным является открытое обсужде
ние сексуальных фантазий и желаний в атмосфере, когда терапевт, мужчина или
женщина, который осознает и принимает свою гендерную идентичность и по
требности, может узнать и принять пациента женщину как женщину, а мужчи
ну как мужчину. Это возможно, только если пациент может почувствовать себя
в полной безопасности относительно того, что терапевт не собирается отыгры
вать свое чувство сексуальной привлекательности или стыдиться того, что об
суждается на сессии. Если пациент признается в желании к своему терапевту, то
последнему должна быть близка роль мужчины или женщины, от которых паци
ент хочет подтверждения собственной сексуальной привлекательности. Эта зада
ча сродни хорошему материнству или отцовству.
Также специфической опорой являются размышления о собственных психо
сексуальных переживаниях терапевта в связи с интимной саморегуляцией. Су
ществует риск попадания в сильное слияние с пациентом и размывания границы
контакта (например, если терапевт вступал в трансгрессивные сексуальные акты
и теперь чересчур идентифицируется с пациентом, перенесшим сексуальное зло
употребление), а также изоляции от пациентов и создания непроницаемой грани
цы (терапевт перегружен брутальностью садомазохистской практики, терапевт
дефлексирует свои эмоциональные воспоминания и реагирует на мазохистично-
го пациента холодно или презрительно).
2.3 Интервенции
Полезные интервенции включают в себя помощь пациенту в придании фор
мы своему расстройству сексуальных взаимоотношений, например, в рисовании
или живописи, лепке, при помощи перчаточных кукол, коллажей, фотоальбомов
или драматизации, которые позволяют найти свой собственный голос и развить
свой нарратив.
Одна пациентка принесла мне все фотографии, которые у нее скопились за весь
период садомазохистических отношений, и в течение нескольких сессий описы
вала, что она переживала на каждой фотографии. Я дополняла ее рассказ своими
эмоциональными реакциями, которые практически всегда вызывали у нее эмо
циональный отклик, когда она попадала в привычную схему “говорения о” сво
их ранах. Более того, это было свидетельством нашего общего переживания ее
травм, поскольку я часто озвучивала аспекты, которые она вытесняла из созна
ния. Затем я начала выделять схемы взаимоотношений, к которым она привык
ла в детстве и юности, похожие на паттерны взаимоотношений с ее мужчинами и
достижений в карьере. После этого она сожгла все фотографии, как будто совер
шила ритуал, и чувствовала себя все более свободной от преследующих ее воспо
минаний.
Поиск голоса сексуальной личности с желаниями и страстью представляет со
бой сложную задачу с пациентками, привязанными к стереотипам женской пас
сивности; также им трудно дается выражение немедленного отказа от того, что
нарушает их границы или посягает на них. Поддерживающими являются все ин
тервенции, которые помогают пациентам достигать осознанности сексуального
опыта, учат диалогически регулировать обмен на контактной границе, сознатель
но говоря “да” или “нет”, устанавливая контроль над агрессивными действиями.
В обнаружении новых возможностей показало себя эффективным проигрыва
ние по ролям с партнеро1и сложных ситуаций или проигрывание надвигающе
го сценария. Когда пациенты очень зажаты или растеряны, я иногда присоединя
юсь к их ролевой игре либо в роли, к которой они привыкли, либо пробую новый,
даже дерзкий подход, чтобы привнести новые импульсы. Направление внимания
на будущее (близкое или далекое), цели (Как будет разворачиваться лучший или
худший сценарий, если попробовать это? Где будешь через пять лет, если продол
жать в том же духе?) дает нам возможность переосмыслить, как расставлены при
оритеты и как силы уходят в неудовлетворительные паттерны.
Предоставляя пациентам информацию о сексуальных реакциях и практиках
людей, проводя сексуальное просвещение, предлагая научно-популярные руко
водства — мы оказываем поддержку, поскольку многие люди, несмотря на то, что
живут в эпоху постмодернизма, неопытны или плохо информированы, что сни
жает способность взаимодействовать с другими во взаимно удовлетворяющем
ключе. С пациентом, который “пропустил пубертат” и постепенно начинает ин
тересоваться предварительными ласками, мастурбацией и разговорами о сексе с
партнером, я оказываюсь в роли Доктора Рут,
* поощряя задавать вопросы, пред
* Доктор Рут Вестхаймер, германо-американский сексуальный терапевт и автор, которая
впервые приобрела популярность в США в 80-х гг. за участие в радио-шоу «Сексуально
говоря», в течение которого она давала советы о «хорошем сексе».
лагая информацию и ориентируя (например предварительные ласки и поцелуи

увеличивают удовольствие, действия по плану обкрадывают сексуальное удов
летворение, экспериментировать с оральным и мануальным сексом прекрасно,
позволять родителям неожиданно входить в вашу квартиру, пользуясь своими
ключами, не мудро), и приветствуя фантазии о том, что пациент сможет попро
бовать со своим партнером, когда будет такая возможность.
Записывать — лучший для меня способ соединить практический опыт с теоре
тической базой гештальт-терапии, оценить, как современная теория и практика
информируют одна другую. Запись также позволяет мне делиться тем, что я поня
ла, со своими пациентами. Сексуальные проблемы почти никогда не отделены от
других жизненных аспектов, но только тогда, когда установлен хороший уровень
доверия, пациенты захотят поднимать сложные вопросы о сексе в психотерапев
тической ситуации. Я благодарю всех своих пациентов за доверие и привилегию
иметь возможность работать так глубоко.
Марта Хеляиесен (Marta Helliesen)
Я аплодирую реляционному подходу Амендт-Лайон к сексуальным пробле

мам как таковым, поскольку секс существует только в отношении к другому
(Staemmler, 2010)). Это правда, что сексуальные симптомы часто проявляются
только у одного из партнеров, и, тем не менее, это проявление является поле
вым событием, к которому именно так и следует относиться. Однако, я считаю,
что полевой подход к сексуальным затруднением находится в разладе с диагно
стическим подходом, таким как МКБ-10, поскольку психические диагнозы, к со
жалению, имеют тенденцию быть постоянными, в то время как любые полевые
события — текучий, постоянно изменяющийся процесс. В отношении секса это
значит, что психогенные препятствия (эректильные проблемы, вагинальная су
хость, быстрая эякуляция, аноргазмия и т.д.) могут появиться у одного партне
ра и отсутствовать у другого, поскольку сексуальный симптом (также известный
как “дисфункция”) является функцией прерывания контакта в эротическом поле.
Использование диагностического справочника сексуальных “расстройств” явля
ется сильно спорным вопросом. Я поддерживаю попытку некоторых авторов пе
реопределить и депатологизировать сексуальные проблемы. Этот взгляд акцен
тируется основными редакциями в грядущем ДСМ-5* и удалением нескольких
диагнозов из Скандинавской версии МКБ-10
** (F65.0 Фетишизм, F65.1 Фети
шистский трансвестизм, F65.5 Садомазохизм, F65.6 Множественное расстрой
ство сексуальных предпочтений и F64.1 Трансвестизм двойной роли), что озна
чает, что данные диагнозы больше не выделяются как дисфункции или болезни
в соответствующих странах
.
*** Поэтому я приветствую тот факт, что после упоми
* http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx
http.7/www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/SexualDysfunctions.aspx
** http://www.revisef65.org/friskmelding_eng.html
*** Denmark,1995; Sweden, 2009; Norway, 2010
нания медицинских диагнозов автор защищает реляционную позицию и предла

гает процессуально-ориентированный диагноз.
Амендт-Лайон красноречиво подчеркивает важность того, что терапевт ви
дит сексуальный симптом в свете биопсихосоциального поля клиента, а сексу
альность психотерапевта является доступной при встрече с клиентом в психоте
рапевтическом поле. Автор описывает, как она работает феноменологически, как
ее совместные изыскания с пациентами описывают то, что есть, а не то, что долж
но быть. Я бы подчеркнула более открыто важность вынесения за скобки нашего
сексуального отношения на встрече с клиентом (Crocker, 2009). Посколько полное
вынесение за скобки идеалистично, это то, что терапевт должен стремиться куль
тивировать как средство контактирования с появляющимся сексуальным полем
клиента независимо от пола, сексуальной ориентации и культурного фона и кли
ента, и терапевта.
Еще один важный момент в контексте поля и сексуальности, который я хочу
выделить более ярко, — это динамика энергии. Существующая и всегда колеблю
щаяся динамика энергии между со-творцами поля является неотъемлемой частью
контакта в терапевтическом поле сексуальности. Ни одно эротическое событие
не может произойти, пока не возникнет возбуждение у вовлеченных партнеров
(Morin, 1995). События могут быть разными: от легких, как в нежных, взаимных
ласках между людьми любого пола, до выраженных, как в согласованном акте до-
минирования/подчинения. Во всех сценариях, если партнеры телесны и в полной
мере присутствуют в текущем моменте, динамика энергии никогда не будет ста
тичной, и таким образом секс никогда не будет скучным (Helliesen, 2010). Сексу
ально интегрированный терапевт, который настроен на динамику энергии, появ
ляющуюся в поле, может использовать это в качестве терапевтического средства.
Оп/она может поддержать клиентский процесс контактирования и расширения
его эротического спектра в безопасной обстановке, где чувства и желания могут
быть выражены и поддержаны без приведения в действие. Это может помочь кли
ентам понять, принять и интегрировать их сексуальность и содействовать свобо
де от оков стыда, вины, отчаяния и навязчивости.
Мне кажется ценным, что Амендт-Лайон подчеркивает некоторые аспекты
сексуальных проблем, чтобы проиллюстрировать возможно нарушенные функ
ции Селф и в то же время напоминает, что они могут быть нарушены бесконеч
ным числом способов и всегда являются частью целого. Я думаю, что механи
ческое привязывание сексуальных проблем к нарушенным функциям Селф дает
ограниченный взгляд, стремящийся к патологизации. В сексуальном взаимодей
ствии различные фазы контакта могут случаться на разных стадиях нелинейным
способом, и довольно рискованно привязывать определенное сексуальное пове
дение к конкретныхМ стадиям контакта. Человек, практикующий промискуитет,
может иметь много моментов контакта вдоль всей кривой от возбуждения до ор
газма. Подобным образом люди, вовлеченные в садомазохистическую динамику,
могут иметь интимные эротические моменты на всех фазах контакта.
Более того, мне бы хотелось отметить, что садистические и мазохистические
желания — это еще одна сторона человеческой сексуальности, которая может
быть выражена любящими и интимными способами, и не является расстрой
ством (пока не практикуется небезопасным способом и без взаимного согласия).

К тому же, взаимно согласованные садомазохистические отношения не обяза
тельно подразумевают покорную женщину и доминирующего самца. Любой пол
может занимать любую позицию власти, поскольку это гибкий межличностный
процесс, не привязанный к гендерной иерархии в более широком социальном
контексте. Терапевту необходимо знать различия между отреагированием интро-
ектов в насильственных отношениях и участием в здоровых, исцеляющих, вза
имно согласованных отношениях с согласованной, желанной обоими партнера
ми динамикой власти.
Это верно, что проблема, которую представляет клиент, часто имеет несексу
альную природу, прикрывая задавленное стыдом сексуальное страдание. Поэто
му много ответственности за то, чтобы привнести сексуальный вопрос в фигуру,
находится в руках терапевта, приглашающего клиента говорить о сексе и полно
стью доступного, чтобы услышать клиента. В широком социополитическом кон
тексте не хватает поддержки для выражения сексуальных влечений или проблем,
и поэтому необходимо, чтобы терапевт создавал сексуально позитивную, надеж
ную среду для клиентов, чтобы исследовать их сексуальность и лечить их сексу
альные раны.
Глава 29. Введение в расстройства личности.
Диагностические и социальные соображения
*
Микела Джечеле (Michela Gecelt)
та краткая глава является введением к последующим главам, которые опи

Э сывают специфические расстройства личности. Цель этой главы — подчер
кнуть взаимосвязь социального контекста, в котором мы живём, с явлением,
которое называют расстройством личности; это определение носит всеобъем
лющий характер как в повседневной клинической практике, так и в построении
нашей теории.
1. Социальный аспект диагноза

«Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням»
(далее — «Руководство») делит ментальные расстройства по нескольким направ
лениям (осям). В результате, с одной стороны, мы видим букет симптомов — за
частую без указания источника или истории, а с другой стороны — «способы
действия». В клинической практике эти способы действия часто становятся не
зыблемой данностью, возможно даже в большей степени, чем предполагали авто
ры «Руководства» (Barron, 1998).
Ставя диагнозы, мы всегда рискуем оказаться в ситуации, когда мы сами бу
дем провоцировать и поддерживать патологию, особенно когда мы сталкиваем
ся не с заболеванием, а со способами действия. Определение расстройств лично
сти — полезный инструмент, но полезен он лишь до тех пор, пока их картины не
становятся незыблемыми, но постоянно меняются, в зависимости от контекстов
и ситуаций, о чём в сегодняшней практике все забыли. Всё чаще и чаще эти спо
собы понимания опыта превращаются в ярлыки, которые навешивают на опреде
лённые группы людей. Такие диагностические схемы стали частью нашего образа
мыслей, профессионального и гражданского, как отражение общего представле
ния нашего общества. Эти сложности, отчасти вызванные социальной раздро
бленностью, становятся основой клинической практики. Это воодушевляющий
парадокс. Определение расстройств личности часто используется, чтобы описать
и отнести к соответствующей категории не только патологические переживания,
но и чувства, мысли и поведение.
Как правило, вокруг каждой психопатологической картины мы можем наблю
дать своего рода «гало эффект», который включает не только патологический фе
номен, но и тот опыт и ощущения, в которых не страдает контактная граница.
Более того, социальный и культурный багаж заданного контекста вносит суще
ственный вклад в формирование своей собственной “патологической» фигуры.
* Эта краткая глава является введением в раздел, в котором описаны расстройства лич
ности. Таким образом, она представляет собой развёрнутый комментарий к последую
щим главам, которые, в свою очередь, предлагают более полное объяснение введения.
542
29. Введение в расстройства личности. Диагностические и социальные соображения 543
Мы можем процитировать Devereux (1970)

* и сказать, что расстройства личности
— это этнические расстройства нашего времени. Каждое общество определяет
и кодирует формы отношенческого и психологического страдания, считывания
некоторых видов поведения, мышления и чувствования, а также отношенческих
привычек как патологии (Benedict, 2006). Более того, социальный контекст зара
жает личностей своими собственными сложностями и беспокойством. Хотя за
последние столетия многие выдающиеся предшественники занимались любо
пытными взаимосвязями «темперамента», «личности» и «патологии», расстрой
ства личности — это выражение нашего «западного» социального контекста,
кристаллизирующее некоторые из сложностей и рисков, которым этот контекст
подвергался.
Предлагаемое DSM разделение на оси задаёт бОлыпую стабильность в прояв
лениях расстройств личности, чем в патологиях по Оси I, вместе с ранними про
явлениями, неадекватным восприятием, сниженным ответом на терапию. Таким
заданным паттерном является стремление к чрезмерному упрощению (Krueger,
2005). Если довести эти картины до экстремального уровня и обобщить их в наи
более патологических версиях — допуская в поле больше пробелов, чем творче
ского приспособления — мы теряем связь с реальными историями. Мы упуска
ем из виду все промежуточные шаги отношенческого и социального страдания
(Ronningstam, 2005), которые могут перерасти в симптомы. Эти «промежуточные
картины» являются различными модальностями творческого приспособления —
частью «гало эффекта». Мы иногда ссылаемся на них, когда говорим о расстрой
ствах личности.
Модальности творческого приспособления могут оказаться полезными тропа
ми, по которым стоит пройти на сложном поле, но они же могут привести нас
к неудаче
.
** ***
«Дыры» в функции Персоналити создают — в метафорическом и в
* Джордж Девере (George Devereux) — один из основных авторов этно-психиатрии.. Он

предложил делить конфликты (в психоаналитическом смысле), ведущие к психопатоло
гическим расстройствам, на этнические и идеосинкразические. Согласно Девере, кон
фликты, приводящие к этническим психозам или неврозам, отличаются от идисинкра-
зических тем, что они не связаны с уникальностью личности. Напротив, такой пациент
более склонен к конформизму, чем большинство людей, беспрекословно подчиняясь
диктату культуры в том, что позволено, а что нет. Предписания культуры приводят к
конфликтам каждую личность, но больше всего — такого пациента. Даже симптомы не
являются уникальным творением пациента, а предоставляются контекстом: они «упако
ваны заранее». Каким-то образом культурный контекст выдаёт пациенту двойное посла
ние: не сходить с ума и быть безумным в традиционной и разумной манере. Согласно
этой теории, мы можем считать, что пациент находится одновременно «на задворках» и
в центре общества.
** См. Spagnuolo Lobb (2011а).
*** Мы используем слово «дыры», начиная с теорий о сложностях процессов ассимиляции
в нынешнем западном контексте (Salonia, 1999; Gecele and Francesetti, 2005). Как нам из
вестно, сложности в ассимиляции связаны в ограничениях процессов контакта и с тем,
что человек полностью осознаёт границу контакта.
Начиная с этих теорий, мы можем сделать вывод, что функция личности может постра
дать из-за разрыва непрерывности нарратива и принятия роли. Эти разрывы непрерыв
ности, которые могут быть заполнены интроектами, так или иначе являются дырами
(Gecele, 2011).
прямом смысле — социальную раздробленность, характеризующую наш совре

*
менный западный контекст (Salonia, 1999,2000; Gecele and Francesetti, 2005).
Когда и человек, и общество не имеют общего нарратива, ослабляется поток
жизни, как и способность создавать воспоминания. Социальное происхождение
само по себе становится раздробленным. Раздробление фона, в свою очередь, —
один из ключевых моментов, когда общество начинает играть роль в построении
личной патологии. Двойственное отношение и общество постоянно соотносятся
друг с другом (Spagnuolo Lobb, 2007а). Это циклический процесс, который нару
шает как личностное, так и социальное развитие в сфере ассимиляции. Наруше
ние ассимиляции присутствует и в расстройствах личности, и в нашем социаль
ном контексте в целом.
В «экстремальных ситуациях» функция Персоналити не может проявить спо
собность соединять и поддерживать, в результате создаются нарушенные кон
струкции ролей и нарративов. На границе контакта мы находим отсутствие и пу
стоту, которые не позволяют семьям, группам, обществам расти, а отношениям
развиваться.
2. Сосредоточивая внимание на расстройствах личности

В ситуациях, которые определяются как расстройства личности, хаотический и
раздробленный социальный фон вносит свой вклад в создание больного места, свя
занного с определёнными мотивами в развивающихся полях отношений. Когда не
что — каким бы малым оно ни было — в настоящем поле отношений напоминает
об этом очень чувствительном моменте, эта часть становится фигурой и провоци
рует реакцию. Поле поляризуется и собирается вокруг получившейся фигуры.
Чтобы оказать поддержку, терапевт должен осознавать этот процесс. Он дол
жен уловить, какой фрагмент стал доминирующей фигурой, и помочь восстано
вить его в рамках терапевтических отношений. Это может стать полезным клю
чом к прочтению остальных глав.
Терапевту приходится продолжать пытаться обращаться ко всем фрагментам,
формирующим поле, даже затенённым или лишь слегка набросанным. Усилие
должно быть направлено на то, чтобы не повторять способы отношений, кото
рые пациент хорошо знает, цепляющих его и заставляющих его страдать. Тера
певтические отношения дают баланс в предоставлении поддержки всем кусочкам
опыта, представленным в поле, не ограничиваясь обычной ролью, которую игра-
* «Вслед за ясным прочтением нашего современного контекста, выполненным Джиован-
ни Салония (Salonia, 1999), мы можем идентифицировать социальную раздробленность
и структурную сложность реальности как два составляющих компонента нашего време
ни. Вера в обусловленную и бесповоротную форму знаний была вытеснена осознанием,
что знание на самом деле субъективно и не поддаётся упрощению. Это открыло путь но
вым исследованиям неопределенности и возможностей, которые принимают хаос и не
предсказуемость как непосредственные составляющие знания и действия (Bocchi and
Ceruti, 1985; Fogelman Soulie, 1991; Waldrop, 1992). Потеря этих отправных позиций при
вела к тому, что попытки найти объединяющий, основной, ясный и устойчивый центр
— любую непоколебимую точку, из которой можно было бы наблюдать мир, понимая его
и ориентируясь в нём, — оказались трудноуловимыми. Это приводит к ощущению себя
«смещённым из центра», которое целый ряд авторов ассоциировали с постмодернизмом.
(Vattimo, 1984; 1992)» (Gecele and Francesetti, 2005, p. 176).
ет пациент в отношениях. Признание этой роли означало бы отрицание потенци

альных страданий, которые она причиняет другим людям, и ещё сильнее затормо
зило бы другие возможности, существующие в отношениях.
Пустоты, которые создаются раздробленностью социального фона, пропуска
ют идеографические фрагменты. Внутренние и интимные элементы отношений
перепутываются с социальной и общественной сферой, позволяя обрывкам про
блем развивающихся отношений становиться фигурой. Когда мы имеем дело с
этими феноменами, полезно обращаться как к теориям развития в гештальт-под-
ходе (см. Главу 11), так и к тому, что описано в теориях привязанности, когда они
оперируют понятиями смены модальностей, отзеркаливания и (со)настройки,
символизацией и мета-понимания
* (Stern, 1985; Fonagy and Target, 1997; Beebe
and Lachmann 1998; Trevarthen 1998). Тот факт, что ограничения, которые встре
чают эти процессы в ходе процесса развития, могут быть легко обращены в фигу
ру, также является психопатологическим выражением отсутствия чётких границ
между ойкосом и полисом (специфических для нашего пространства-времени).
Мы рассматриваем падение одной из двух сфер в другую или вторжение в обе
сферы внешних образов, продуктов или кодов (Gecele and Francesetti, 2005). В раз
нообразных экспериментах, изучающих расстройство личности, на поверхность
всплывает недоразвитый социальный фон. В результате фрагменты сложных и
запутанных отношений (Patrick et al., 1994; Leigh et al., 1996) превалируют над ас
симиляцией и постройкой собственного нарратива.
Социальный фон — фундаментальная основа для процессов эволюции и со
циализации, как внутри, так и за пределами семейного круга. Ткань сообщества
играет крайне важную роль для социализации эмоций и мыслей, поддерживая их
и давая им возможность быть выраженными словами.
«Да, я такой», — фраза на сегодняшний день настолько же губительная, на
сколько известная в нашем здесь и сейчас. Чем больше её социально одобряют,
тем больше она поддерживает формирование индивидуальностей, а не личностей
— и так до бесконечности (Maritain, 1947; Peris, Hefferline and Goodman, 1994)
.
**
Всё приемлемо, равноценно, а потому — напрасно, значимо только в здесь и сей
час, которые воспроизводят себя без проникновения в суть присутствия. Рас
стройства личности полностью выражают и воплощают эту изменчивость дина
мики.
Работа в терапевтическом поле включает выстраивание рамок, которые позво
лят дать поддержку, пространство, дыхание и согласованность — но не оцепене
лость — человеку и его истории как единому целому.
* Мы имеем в виду теорию интерсубъективности.

** Здесь мы сталкивемся с опасностью сравнения гештальт-подхода с персоналистким
подходом. Решающее очко будет разыграно, когда мы задумаемся, как ощущения «здесь
и сейчас» поддерживаются ассимиляцией прошлого опыта и текучей цельностью функ
ции личности. То же самое происходит на границе контакта с жизнью и спонтанностью.
«Таким образом личность — это ответственная структура предмета сознания. Приве
ду не столько аналогию, сколько пример: поэт, признавая характер’ситуации и характер
требуемых средств передачи отношения, может согласиться написать заказной сонет. Он
подойдёт ответственно к соблюдению метрической формы сонета. Но творческая, эмо
циональная рифма и смысл рождаются тогда, когда он всё ближе и ближе соприкасается с
речью» (Peris, Hefferline and Goodman, 1994, p. 161).
Просеявшись сквозь нечастое сито раздробленного общества, мы возвраща

емся к противоречивым путям развития и к тому, как появляются «болевые точ
ки». Эти болевые точки кажутся одновременно пустыми и наполненными интро-
ектами. Перекрывающие друг друга интроектные процессы могут происходить
во время возрастного развития (Robine, 1977; Gecele 2011). На границах контак
тов для заполнения пустот могут использоваться кусочки окружающей среды.
Эти интроекты часто поддерживают и усиливают ту самую пустоту, которую они
должны закрыть, и если интроектная среда так же фрагментирована, процесс ста
нет цикличным.
3. Биографический и социальный аспект

Как социальный контекст отвечает за формирование отношенческих полей, о
которых мы говорим? Насколько за это отвечает личная эволюционная история?
Социальный контекст влияет на эмоциональную динамику в отношениях и се
мьях и на последующее наращивание ресурсов и ограничений. Более того, по ходу
жизни социальный контекст формирует способы страдания и творческого при
способления. Основное положение нашей книги состоит в том, что существуют
различные уровни нарциссического, пограничного и истерического функциони
рования — расстройств личности, описанных в этой книге, — более или менее
связанные с опытом развития и другими событиями в жизни человека.
Есть разница, например, в нарциссическом опыте, который появляется в ре
зультате рано развившихся сложностей в отзеркаливании и привязанности (из-за
пресловутой недоступности другого, которая формирует интроекты и вызывает
ретрофлексию), и в опыте, который появляется в работе и социальном окруже
нии с высоким уровнем конкуренции или связанным с широко распространён
ным социальным согласием по поводу того, что испытывать сильные чувства и
быть приверженным отношениям неудобно.
Каждое расстройство личности тем или иным образом соответствует некото
рым модальностям, поддерживаемым нашим обществом, по крайней мере, как
своего рода неизбежная и знакомая теневая сторона. Вспомните о недоверии, ма
нипулятивных отношениях и ситуациях, преувеличенных или подавленных реак
циях, твёрдой вере, что человек обязан быть самодостаточным.
Широкий спектр каждого расстройства личности в некотором смысле соот
ветствует разным уровням и этапам жизни, когда сообщество участвовало в при
своении определённой отношенческой оценки формирующейся индивидуально
сти. Приведём пример: возникает ли потребность нарциссической личности быть
самодостаточной из отношений с родителями, которые глубоко интроецировали
социальное «правило», и, следовательно, передали такое же поведение своему ре
бёнку — возможно, потому что недостаточно сочувствовали ему и были отстра
нёнными в отношениях? Наследуется ли эта потребность от материнского или от
цовского более выраженного или сложного состояния? Или от пары мать-отец?
Или она рождается внутри триады родители-ребёнок? Или же она возникает сре
ди ровесников, для которых «использование» других становится своего рода пра
вилом (отношения «я-оно», если пользоваться термином Бубера (Buber, 1923)), и
делается это для того, чтобы не завязнуть в слишком сентиментальных связях?

Появляется ли она из отношений с противоположным полом? Или она возникает
в рабочей обстановке? Или из всей совокупности всех этих контекстов человече
ской жизни? Очевидно, уровень серьёзности расстройства будет разным, в зави
симости от того, на каком этапе жизни человек был больше всего вовлечён в эти
процессы.
Источники проблем, которые мы рассматриваем, и последствия этих проблем
переплетаются в сложном узоре социальной жизни. Поэтому важно работать над
построением контекста отношений и восстанавливать сложность реальной жиз
ни как в профессиональной практике, так и в деятельности более широкого со
циального и политического смысла (Peris, Heiferline and Goodman, 1994; Salonia,
1999; 2000; Gecele and Francesetti, 2005).
4. Терапевтические предписания
Как мы работаем с фоном? Ищем слова, чтобы рассказать о нём? Собираем про
тиворечия и полярности и позволяем им пропитываться друг другом? Перестраи
вая «третьего» (Francesetti and Gecele, 2009) и сообщество, начиная с терапевтиче
ских отношений? Если работать с фоном, не проходя мимо фигуры контакта (см.
Главу 22 о биполярном опыте), путь к осознанности и ассимиляции оказывается
долгим и непрямым. В ситуациях повышенного страдания в отношениях грани
ца между поддержкой, получаемой в отношениях, и опасностью, связанной с эти
ми отношениями, практически стёрта. Поэтому пересечь её просто. Даже тера
певт не застрахован от такого же потенциального страдания. В поле отношений с
отсутствующими границами и защитой терапевт может почувствовать собствен
ные раны и больные места, что увеличивает риск непроработки всей многогран
ности поля. Терапевт принимает участие в интегративном процессе. Ему прихо
дится сталкиваться лицом к лицу с собственным опытом и историей, которые не
соответствуют нарративу его функции личности.
Терапевтические отношения работают над восстановлением неудач со-
настройки и отзеркаливания на ранних этапах развития. Они нацелены на посте
пенное, шаг за шагом, выстраивание того, что интерсубъективная теория зовёт
мета-когнитивными навыками. Терапевтические отношения собирают и хра
нят неполные, запутанные, глубокие, нестойкие, пугающие фрагменты предыду
щих отношений. Самое главное — они должны запустить спонтанность, потен
циальные возможности и присутствие на границе контакта (Peris, Hefferline and
Goodman, 1994).
Терапевт действует в первую очередь как чувствительная игла, сшивающая всё,
что движется в поле отношений, особенно те элементы, которые могут «свести с
ума» и снова запустить патологическую динамику. Терапевтические отношения
не могут развиваться в отрыве от осознания нахождения внутри общества, ми
кро-контекста, который обращается к макро-контексту. Терапевту особенно нуж
но это осознание себя частью большего сообщества, чтобы оставаться внутри та
кого трудного терапевтического поля.
Каждые диадные терапевтические отношения, оторванные от осознания себя

частью большего поля, рискуют причинить дополнительные страдания.
Перевод Ольги Ларкиной.

Научная редакция перевода Олега Немиринского
Глава 30. Пограничный опыт: рана границы
Маргерита Спаньоло Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)
Пациент: «Луна сделана из сыра».

Терапевт: «Да, и то, и другое желтое!»
Изадор Фром
1. Пограничное расстройство личности и общество

ограничные расстройства заинтересовали ученых в период наибольше
П го расцвета гештальт-терапии, то есть в 70-е -90-е годы. Вместе с тем, наш
подход развивался в этот период, не уделяя должного внимания этому типу пе
реживаний, который оставался в сфере изучения специалистов, работающих в
психиатрических учреждениях.
Гештальт-терапия, распространявшаяся в Соединенных Штатах главным об
разом среди «буржуазных» интеллектуалов, увлекавшихся новыми культурными
веяниями, занималась поддержкой автономии и экспансией «Я» невротической
личности
.
* Гештальт-терапия, являясь частью гуманистического направления в
психотерапии (так называемая третья сила, наряду с психоанализом и бихевио
ризмом), интересовалась поддержкой автономии и творческого приспособления
индивидов, которые в те годы ощущали потребность освободиться от уз, которые
воспринимались как удушающие.
В основе своей экзистенциальной матрицы этот подход культивировал веру в
автономию без привязанности. Его вклад в мир психотерапии и в общество ка
сался важности высказывания своих эмоций, какими бы они ни были: это было
требование практики гештальт-терапии.
Пограничное расстройство личности заключало в себе более сложную чело
веческую драму, нежели драму подавления эмоций и, как следствие, недостат
ка автономии. Она относится к полю более деликатного опыта переживаний, где
высказывание собственных эмоций уже приводит к экспансии собственного Я,
которое всегда пребывает в драматичном конфликте: глубокое ощущение расще
пления заставляет желать и одновременно ненавидеть контакт с другим.
Пережитая этими людьми душевная боль связана именно с контактной грани
цей: отсюда трудность уверенно определять себя и определять направленность
«Я» по отношению к среде, определять «Я» по отношению к «Ты».
С социальной точки зрения, пограничные расстройства привлекли внимание
исследователей как продукт нарциссического общества, каким оно являлось в
предшествующий период.
Родители, занятые каждый своей личной самореализацией, слепо верили в не
обходимость автономии для своих детей и поэтому намеренно им ее предостав-
* Yontef в. М. (1993, р. 423) рассказывает о том, что Фриц Перлз, вероятно, достаточно хо
рошо осознавал невозможность использования гештальтистских техник для работы с се
рьезно нарушенными индивидами, которых он встречал на своих воркшопах в Эсалене.
549
550 Маргерита Спаньоло Лобб
ляли (помня о том, как много им самим пришлось бороться с собственными ро
дителями, чтобы получить автономию). Они были нетерпимы к семейным узам
и социальным институтам (отсюда брошенные в семье), неспособны выносить
ошибки и несостоятельность детей («дети богов не ошибаются»). В их послании к
детям было ожидание от них максимального успеха и неприемлемость промахов.
Они возмущались и отказывались любить детей в те моменты, когда дети прояв
ляли свои слабости (становясь асоциальными, наркоманами, бродягами). Пока
родители, сами будучи признанными профессионалами, помышляли о том, что
их дети в один прекрасный день чудесным образом раскроются, те продолжали
коллекционировать социальные неудачи (например, в учебе) и неудачи в отноше
ниях (проявляя неспособность находиться в длительных отношениях) и обраща
лись к искусственному раю, где они виртуально могли быть богами, как ожидали
родители, но без необходимости с трудом включаться в мир (что переживалось
с тревогой и поэтому избегалось, поскольку они не были поддержаны, когда со
вершали ошибки). Таким образом, идя навстречу потребностям нарциссическо-
го общества, когда гештальт-психотерапия поддерживала ценность творческого
приспособления «Я» и саморегуляцию через выражение эмоций, само общество
развивалось, порождая новое расстройство, в основе которого лежат, без сомне
ний, факторы биологической предрасположенности (серотонинэргические), а с
другой стороны, социальные условия, обусловленные нарциссическими чувства
ми. Надежность границы, где «я это я, а ты — это ты» — это суть гештальт-тера
пии, но это также самое деликатное место пограничного опыта переживаний. Па
циент, страдающий пограничным расстройством, — знаток в области границы
контакта: он часто обращает к ней свое внимание, чтобы защитить собственное Я
от угрозы дестабилизации, которая постоянно подстерегает его при стимуляции
границы. Как мы увидим далее, именно это делает его способным разрушить нар
циссизм терапевта (гештальтист он или нет) и вернуть ему смирение, которое не
обходимо для работы с травмой, полученной на границе контакта.
Интерес гештальт-терапии к пограничному расстройству возник относитель
но недавно. Первым существенным исследованием мы обязаны Йонтефу (Yontef,
1993, рр. 456 ss.). Заявив о необходимости отказаться от гуманистической анти-
диагностической схемы, к которой гештальт-терапия была привязана, Йонтеф,
наконец, внес ясность относительно различий стилей личности и дал описание
страданий пограничной личности в терминах стиля контакта в повседневных от
ношениях и отношениях с терапевтом. Кроме этого, он сопоставил пограничный
стиль с нарциссическим, вооружив терапевтов очень полезным клиническим ин
струментом. Обращение Йонтефа к диагностике и психопатологии положило на
чало целому ряду исследований (о которых мы будем говорить), которые приве
ли к написанию этой книги. Однако, несмотря на неоспоримый интерес к этому
расстройству со стороны клиницистов, гештальтистский дух даже в это двадца
тилетие с 1990 по 2010 годы — если судить по «ключевым» темам, которые подни
мались на конгрессах, в журналах и литературе этих лет, — оставался сфокусиро
ванным в большей мере на эпистемологических, чем на клинических проблемах
(как то диалогический взгляд, теория контакта в сравнении с интрапсихическим
подходом и т. д.), поскольку нам всем важнее было определиться с ясной эписте
30. Пограничный опыт: рана границы 551
мологией, нежели вникать в клиническую специфику. Напротив, начиная с 2000-

х годов и далее, изхменения в социальном сознании и в клинических симптомах,
с которыми должна была считаться психотерапия, вынудили гештальт-терапию
также обратиться к теме психопатологии.
На мой взгляд, выяснилось то, что, несмотря на вышеупомянутое отсутствие
исторической синхронности, гештальт-терапия способна создать действенную
модель лечения пограничного расстройства, ибо она занимается прежде всего
тем, что единодушно рассматривают в качестве сути этого расстройства, а имен
но страданием в здесь-и-сейчас терапевтического контакта.
1.1. Пограничное расстройство личности в постмодернистском

обществе
Вернемся к поколению, которое выросло в двадцатилетие 70-х-90-х годов. С
одной стороны, оно питало иллюзию (привнесенную родителями, которые при
надлежали к нарциссическому обществу) по поводу своей исключительности; с
другой — скрывало ощущение, что это блеф. Эти люди не могли расти, опираясь
на реальность собственных ошибок, что развивало пограничную модальность в
отношениях: с амбивалентностью, неудовлетворенностью, неспособностью се
парироваться, чтобы утвердиться в собственной ценности. Бегство молодежи в
«искусственный рай», злость на родителей как носителей ценностей, оторван
ных от их мира, облегчали распространение наркотиков, а также значимого опы
та группового поведения. Не случайно в эти двадцать лет повсюду вплоть до пси
хотерапии существовал особенный интерес к группам: группа воспринималась
как некий (иногда единственный) источник излечения. Поиск себя происходил
вне связей с близкими людьми, попытка справиться с проблемой «быть-с» реша
лась через наркотики или работу. В 90-е, всего лишь десять лет спустя, поиск себя
трансформировался в потребность чувствовать (ощущать) себя в одиночестве:
«Мне хочется ощущать себя, я хотела бы найти себя. Иногда я заставляю себя го
лодать, чтобы почувствовать себя через голод. Все чего-то хотят от меня, и я не
могу понять, кто я».
В 2000-е годы и до сего дня эта потребность ощущать себя в одиночестве че
рез телесность трансформировалась в еще более радикальный поиск, в почти что
крик, исходящий из тела, как показатель не-существования (не-бытия) и отсут
ствия отношений. Мы можем говорить, по некоторым аспектам, о том, что се
годня резание (cutting) заменило употребление наркотиков: членовредительство
больше связано с телом, с плотью
.
* Отныне не группа как контейнер разделенной
тревоги дает «наркоту» как возможность преодоления (пусть мнимого) проблем
в отношениях и нс упрямое анорексическое закрытие от мира-который-питает,
а обращение к собственному телу, своему «Я» с целью получения удовольствия
от отношений. Одна юная пациентка рассказывала мне об удовольствии, кото
рое она испытывала, расчесывая кожу, искусанную комарами, так что начинала
струиться кровь. Потом она собирала кровь в ложку и выпивала. Ей нравилось
ощущать теплоту крови, когда она ее пила. Я очень беспокоилась за эту пятнад
* По поводу специальных исследований о резании см.: cfr. Favazza,1996; Zanarini et al.,
2006; Favaro et al., 2007; Gratz et al., 2002; Muehlenkamp, Gutierrez, 2004.
цатилетнюю пациентку, чьи родители были известными врачами и очень заняты

ми людьми, которые привели ко мне дочь, чтобы я излечила ее от «странных» по
ступков. Девушка делала еще и другое: занималась глубоководным погружением
с риском для жизни, нерегулярно питалась, ездила на мотоцикле в состоянии ал
когольного опьянения.
В разделе 1.1 я выделила в качестве «основополагающих» два компонента со
временного социального опыта — глобализацию коммуникаций и телесную не
чувствительность, Они оказали влияние и способствовали развитию в том числе
пограничного расстройства, в котором «текучесть» социального ощущения и от
сутствие первичных отношений заявили о себе в гневном требовании конкрети
ки, телесного контейнирования, тогда как в предшествующие десятилетия амби
валентность первичных отношений выливалась в требование ясности.
1.2. Проблемы мира терапевта и мира пациента, страдающего

пограничным расстройством личности
Различные исследования пограничного расстройства личности признают, что
оно не только возникает и развивается в системе первичной привязанности, но
также и ключевое значение, которое приобретают терапевтические отношения в
.
*
здесь-и-теперь
Такая особенность диагностики и лечения пациентов с пограничным рас
стройством личности, кроме того, связана с развитием социального сознания.
Поскольку нарциссическое поколение породило пограничное поколение, сложи
лась ситуация, когда в самом отношенческом стиле терапевта содержится именно
то, что создает пограничные страдания: амбивалентность между идеализацией и
разочарованием по поводу своего собственного творения. Тревога и неловкость
пациента заставляют терапевта считаться с собственными ограничениями — с
тем, что нарцисс переживает как травму. В этом случае мы можем видеть встре
чу двух душевных ран.
Терапевт опаздывает на десять минут. Как только он усаживается в кресло, па
циент говорит: «Ты опоздал, хотя ты должен приходить вовремя, я не могу дове
рять тебе». Терапевт должен был бы просто ответить: «Ты прав». Напротив, заде
тый в своем нарциссизме, он отвечает: «Я так много делаю для тебя, что ты один
раз мог бы войти в мое положение!»
Нарциссическая рана терапевта заключается в том, что он не был узнан в своих
хороших намерениях значимым другим, актуализируется в присутствии погра
ничного пациента, которому наоборот требуется ясность определений.
Одним из следствий эмоциональных реакций, которые эти пациенты пробуж
дают в терапевте, является трудность диагностики пограничного личностного
расстройства. Кернберг (Kernberg О. Е, 1984, р. 93 sq.) показывает, насколько па
циенты, которые описываются в разных исследованиях, на самом деле, отлича
ются друг от друга, а Вайан (Vaillant, 1992) вообще утверждает, что диагностика
* Книга Гундерсона (2008) прекрасно обобщает результаты наиболее важных исследова
ний, в том числе фундаментальный вклад Кернберга в диагностику и лечение. См. та£-
же позицию реляционных психоаналитиков и, в особенности, критика Столороу и др.
(1999) интрапсихической теории Кернберга, выступающих в пользу мнения об интер
субъективном поле, — StolorowR. D. et al. (1999).
используется главным образом клиницистами, чтобы навешивать ярлыки на па

циентов, которые им не нравятся.
Такой ход мысли не только предупреждает нас о рисках, возникающих в том
случае, если мы оставляем без внимания наши собственные реакции в неприят
ных ситуациях (и напоминает о важности супервизии), но также дает понять, на
сколько амбивалентность чувств на границе контакта, которая свойственна этому
расстройству, является тем, что — помимо других симптоматических проявлений
— определяет диагноз.
2. Диагностика пограничного личностного расстройства

Диагностическое описание пограничного расстройства личности появилось в
1980 году вместе с DSM III (АРА, 1980). В 1992 году оно было включено в между
народную классификацию болезней (МКБ 10) всемирной организацией здравох-
ранения (ВОЗ, 1992). Наконец, в 1994 году оно было доработано на основании
многочисленных описательных исследований (cfr. Gunderson et al., 1996) и слегка
изменено по сравнению с оригинальной версией, изложенной в DSM III.
С конца 60-х до середины 90-х годов количество публикаций по погранич
ным расстройствам личности росло в геометрической прогрессии. Так, пик ра
бот, которые писались в рамках психодинамического подхода, пришелся на 1974
год. Ссылаясь на количество и разнообразие клинических случаев, для описа
ния которых используется понятие «пограничный» (см.: Clarkin et al., 2000, р. 5
sq.), Кернберг говорит о «пограничной организации личности» (в отличие от соб
ственно пограничного «расстройства»), которая включает различные типы опы
та и отношенческих паттернов, всегда являющиеся обобщениями определенных
переживаний, частью которой выступает пограничное расстройство. Он выделя
ет три макро-типа организации личности: пограничный, психотический и невро
тический (cfr. также Yontef, 1993, р. 423 ss). Для нас, гештальт-терапевтов, это раз
личение особенно полезно, потому что оно учитывает опыт пациента (а не просто
то, как он себя ведет) как кластер, который включает как внутренние репрезента
ции первичных отношений (аспекты взаимодействия со средой привязанности),
так и специфический характер (то есть наследственный аспект), условия социаль
ной среды (культуру, социально-экономические факторы, социальные образова
тельные учреждения, как то школа, дружеские связи и т.д.), а также паттерны от
ношений, которые использует пациент.
По Кернбергу структура пограничного опыта отличается тремя параметрами
(cfr. Clarkin et. al., 2000, pp. 5-6): 1) синдромом диффузной идентичности; 2) при
митивные защитные механизмы, основанные на расщеплении; 3)постоянство те
стирования реальности.
Для невротической структура опыта, напротив, характерны: 1) интегрирован
ная идентичность «я»; 2) защитные механизмы, направленные на устранение); 3)
прекрасное тестирование реальности.
Наконец, психотическая структура опыта характеризуется нарушением тести
рования реальности.
Рассмотрим теперь кластер переживаний, который отличает пограничный

опыт:
Под синдромом диффузной идентичности Кернберг (2000, р. 5) понимает от
сутствие в опыте пациента интегрированного ощущения «Я» и интегрирован
ного представления значимых других. Способность пациента рефлексировать
повреждена (опыт отношений в «Я» не рефлексируется интегрирующим и адап
тирующим образом). Иначе говоря, у этих пациентов отсутствует способность
интегрировать удовлетворяющий опыт с фрустрирующим опытом, поддерживая
непрерывность опыта между хорошим и плохим. Все мы можем быть иногда хо
рошими, а иногда плохими, но для пограничного пациента невозможно простить
другого плохого или считать, что хороший другой может временами быть пло
хим. Как гештальт-терапевты мы можем говорить об отсутствии способности пе
реносить с помощью интегрирующей функции (или гештальта) боль от несовме
стимых аспектов.
Примитивные защиты, по мнению Кляйн (1957), — это расщепление и про
ективная идентификация. С точки зрения психоаналитика, в период до эдипаль-
ного развития переживания удовлетворения и фрустрации ребенка связаны с за
ботящимися взрослыми: когда они присутствуют и удовлетворяют потребность,
они поддерживают любовную связь, в других случаях, когда они недоступны,
фрустрация потребности порождает в младенце гнев и ненависть. Другой, при
носящий удовлетворение, и другой — фрустрирующий переживаются как отдель
ные и разные. Часто интериоризация одного образа функциональна для суще
ствования другого, что избавляет от чувства вины за уничтожение одного или
другого аспектов «Я» (параноидная позиция). Пограничный пациент может пе
реходить от чувства всемогущества и всемогущего контроля и идеализации дру
гого к его обесцениванию и болезненному отвержению. Последующее развитие,
как считает Кляйн, приводит ребенка к невротическому развитию, подразумева
ет смелость переживать горе утраты первоначальной фигуры идеального постав
щика услуг (депрессивная позиция, функциональная для роста, по Кляйн, 1957) и
переход к более сложной (комплексной) интериоризации другого, который ино
гда может удовлетворять, а иногда фрустрировать.
Тестирование реальности свойственно как пограничной структуре, так и
не-вротической, однако невротик способен проявлять эмпатию, деликатность и
сдержанность, а пограничный (хотя и удивляет нас иногда глубоко эмпатичны-
ми утверждениями) часто бывает импульсивным, хаотичным, аффективно не
стабильным и в условиях стресса переживает отношения паранояльным обра
зом. Импульсивность, связанная с отсутствием стабильности восприятия, может
стать причиной суицидального поведения, или причиной тяжелого нарушения
пищевого поведения, предрасположенности к различным злоупотреблениям,
наркотической или алкогольной зависимости и асоциальному поведению. На
личие таких пагубных пристрастий вкупе с отсутствием стабильных отношений
привязанности является знаком негативного прогноза.
Помимо выделения этих трех кластеров опыта, Кернберг (Clarkin et al., 20Qp, p.
6) предлагает следующую модель. Он размещает различные свойства погранич
ного опыта в двух отношенческих измерениях, что позволяет смягчить категори
альный подход DSMIV: пограничный пациент может вступать в отношения более

*или менее интровертным способом (параноидное, садомазохистическое и шизо
идное расстройства тяготеют к интровертности, а истерическое и нарциссическое
расстройства — к экстравертности) и способом, который в большей или меньшей
степени нарушен вторжением агрессивности: истерическое, циклотимическое и
шизоидное расстройства привносят меньше проблем в область близких отноше
ний, по сравнению с нарциссическим, садомазохистическим, пограничным, пара-
нояльным, асоциальным расстройствами, которые, напротив, серьезно осложня
ют близкие отношения (Clarkin et. al, р.6)
3. Вклад гештальт-терапии в понимание «пограничного

расстройства личности» и его лечение: прочтение
Изадора Фрома
На протяжении двадцати лет, которые были пиком исследований пограничной
личности (1970-1990), в гештальт-терапии не было специальных исследований,
,
посвященных пограничному расстройству личности
* за исключением матери
алов устного обучения Изадора Фрома, которые до сих пор остаются верными
и хорошо сформулированными. Паралельно с исследователями психодинамиче
ского направления, Фром предлагал прочтение страданий пограничной личности
с помощью анализа первичных отношений, однако делал это в эпистемологиче
ских рамках гештальт-терапии.
Изадор говорил, что самая главная интенциональность контакта погранич
ной личности — это интенциональность защиты выстроенного с большим тру
дом наброска «Я». Это простое наблюдение проливает свет на поведение погра
ничных пациентов и на их «now-for-next» (сейчас-ради-потом). Изадор связывал
напряжение пограничных пациентов с тревогой, развившейся в первичных от
ношениях, когда ребенок сталкивался с попыткой взрослого определить его на
сильственным образом («мне плохо, сделай что-нибудь для меня»; «ты должен
сопровождать меня»; «ты будешь виноват, если...» и т.д.). Чтобы защититься от
вторжения взрослого в свои (хрупкие) границы («это я должен говорить, что я
хочу»), личность вырабатывает, — говорил Изадор, — непонятный язык. Фраза,
приведенная в эпиграфе «луна — из сыра», — это пример, который он приводил
в ходе обучения. Из него видно, что язык человека с пограничными страдания
ми не оторван от реальности, он может сбить с толку только взрослого. Действи
тельно, луна — желтая, как и сыр. Взрослому нужно прочитывать «сбивающий с
толку» язык пограничного с глубоким интересом, воздерживаясь от суждений,
которые могли бы объективировать (и охлаждить) жизненную силу, которая им
движет, и с такой ясностью границы, чтобы пациент не почувствовал, что его ата
куют, нападая на смыслы его пограничного языка. Такой психотерапевтический
прием может дать пациенту с пограничным расстройством личности желаемый
опыт того, что «я это я, а ты это ты». Терапевту должен не дать состоятся по
* Книга Йонтефа была опубликована в 1993 году, а исследования Элинор Гринберг в

1998.
пыткам пограничного пациента действовать себе на нервы, чтобы не быть захва

ченным врасплох, на что пограничный рассчитывает по привычке, и направлять
свою эмпатию и свой ум на эстетику движения пограничного, целью которого яв
ляется защита наброска «Я».
Вот пример, который я часто привожу (Spagnolo Lobb, 2011). Напротив сидит
пациент, который зол на терапевта, потому что тот не отвечал на его ночные звон
ки, хотя последняя встреча была как никогда наполнена человеческой близостью.
Пациент говорит терапевту: «Больше я никогда не буду тебе доверять». Терапевт
— больше обращая внимание на то, как он это говорит, а не на то, что он говорит,
и удерживая в голове намерение пациента защитить набросок собственного «Я»,
— отвечает: «Меня трогает достоинство, с которым ты это говоришь».
По сравнению с прочтением с точки зрения объектных отношений, о чем мы
упомянули, Изадор Фром дает нам прочтение с точки зрения феноменологии
контакта, сфокусированное на интенциональности пограничного поведения и
на эстетике осуществляемого с терапевтом контакта. Гештальтистское определе
ние Фрома показывает два фундаментальных аспекта пограничного опыта: ощу
щение выстраивания (построенности) наброска собственного «Я», который, оче
видно, надо защищать (это похоже на инстинкт самосохранения), и достоинство,
красота, гармония, с которыми пациент отстаивает этот набросок собственного
«Я».
Теоретики объектных отношений связывают пограничное поведение с неу
дачами процесса привязанности (как следствием либо наследственной предрас
положенности, либо неблагоприятных средовых условий) и с невозможностью
интроецировать надежные отношения и фигуры заботящихся, которым можно
доверять. В результате чего нет уверенного восприятия себя, а есть спутанность,
кому принадлежат переживания (они могут относиться к другим), гнев на то, чего
нет, использование примитивных защит, как то расщепление (помогающее изба
виться от чувства тревоги по поводу утраты другого) и злость, смена противопо
ложных эмоциональных состояний, амбивалентность в отношениях, моменталь
ное искажение реальности (однако всегда без утраты чувства реальности, как это
бывает в психозе). Такие прочтения дают возможность адекватно ориентировать
ся в поведении пограничного пациента в сеттинге и в терапевтических отноше
ниях, а также в переносе и контр-переносе, а гештальтистское прочтение Фрома
дает возможность быть в контакте с пограничным пациентом, поддерживая ин
тенциональность контакта.
Нам, гештальт-терапевтам, близки интерпретации теоретиков объектных от
.
*
ношений Мы также работаем над паттернами отношений, которые причиняют
боль клиенту, которые он приносит на терапию и которые вновь драматически
актуализируются в психотерапевтическом формате. Однако гештальт-терапия
привносит следующую ценность как в прочтение, так и в терапию пограничных
переживаний. Интенциональность «защитить набросок собственного Я» (это ак
цент из феноменологического регистра) позволяет терапевту сфокусировать вни
мание на будущем (next) опыте пограничного пациента, на том, к чему устремле-
_____________________ *
* Так, психотерапия, сфокусированная на переносе (TFP, Transfert Focussed Psychoterapy)
Кернберга (Clarkin et al., 1999), позволяет интерпретировать страдание пограничного па
циента, а также переживания терапевта через призму первичных отношений.
ны как его терапевтический запрос, так и его атавистическое желание контакта.

Такой гештальтистский подход при соответствующей терапевтической стратегии
делает возможным процесс индивидуализации, которая необходима погранично
му пациенту, чтобы преодолеть болезненный механизм расщепления, отсутствие
надежности и амбивалентность намного раньше и с большей легкостью
.
*
Кроме того, эстетическое видение, которому обучен гештальт-терапевт для те
рапевтических отношений, делает возможным присутствие и терапевтическое
воздействие, которое включает не только телесные процессы, но и способ их гар
моничной интеграции в переживании опыта я-в-контакте.
Другими словами, гештальтистское образование дает возможность терапевту
увидеть красоту в страданиях опыта пограничного, или же гармонию и достоин
ство, с которыми пациент — несмотря ни на что — пытается осуществить кон
такт с другим, защищая самого себя.
Несомненно, что гештальтистское образование дает терапевту, который так
же непременно ориентируется в динамике первичных отношений, на ход больше:
взгляд в будущее, которого жаждет этот пациент
,
** а также эстетический взгляд
на страдания пациента и на скрытую в этом красоту.
Все, что происходит в терапевтическом формате, от амбивалентного поведе
ния пограничного пациента до эмоции гнева терапевта, должно прочитываться
через призму того, что все бытие пограничного пациента обращено на защиту
этого «наброска» себя, и что он делает это гармонично и с достоинством.
Синопсис
:
4. *** DSMIV и гештальт-терапия. Новые критерии
DSMIV с точки зрения теории контакта гештальт-терапии
DSM IV — диагностическое руководство, основывающееся на статистических
критериях выявления категориальных симптомов — критикуется клинициста
ми психодинамического подхода и подхода, основанного на опыте, поскольку оно
не отвечает необходимости исследования пережитого опыта пациентов (словно
можно сделать статичную радиографию пациента из совокупности его поведения
и относящихся к нему переживаний). Однако категоризация DSM, описательная
по своей сути, достаточно близка феноменологическому подходу. DSM не отдает
должного опыту контакта пациента, его бытию-в-отношениях-с терапевтом, как,
впрочем, и взаимодействию переживаний пациента с переживаниями терапевта,
а также разъяснению интенциональности контакта, которая лежит в основе каж
дого поведенческого критерия, перечисленного в DSM. Именно внимание к ин
тенциональности контакта позволяет нам выстраивать точно и эффективно те
рапевтические интервенции.
* См. определение позитивной антропологии, которая описывает процессуальный и

эстетический подход.
** Речь идет не об общем желании пограничного пациента чувствовать себя надежно и
«целостно», а о конкретном желании этого пациента реализовать уверенное «Я» опреде
ленным образом.
*** Синопсис — обзор, краткое изложение (прим. Пер.)
DSM стал разделяемым языком, с помощью которого описывается диагно

стическая картина пациентов, которые проходят не только через кабинеты пси
хотерапевтов, но и через центры психического здоровья, где необходима поста
новка диагноза для получения социальных пособий разного типа. Именно из за
необходимости сопоставления с диагностической системой DSM я рассмотрю 9
критериев по DSM IV для диагностики пограничного расстройства личности и
переведу их на язык гештальт-терапии. То есть после краткого описания (диа
гностического) критерия (из Gunderson, 2000, р., 10 s.s) я сразу буду переходить к
описанию переживаний пациента, переживаний терапевта, когда в пациенте про
является тот или иной критерий, а также терапевтической интенциональности,
разделяемой обоими, когда в феноменологическом терапевтическом поле доми
нирует проявление какого-то критерия. Каждое из этих описаний я буду сопрово
ждать небольшими примерами из диалогов терапевтических сессий.
Таким образом, гештальт-терапевт сможет найти в данной работе карту для
прочтения разных способов, через которые может проявляться пограничная па
тология, и для терапевтических интервенций.
5. Нарушения в отношениях
5.1. Нестабильные и интенсивные отношения

Диагностический критерий — межличностные отношения нестабильные и
интенсивные, значимые другие (как источники проявления внимания и защи
ты) чрезмерно идеализируются, когда удовлетворяют, или обесцениваются, ког
да фрустрируют.
Переживаемый опыт пациента — В гештальт-терапии мы говорим о неста
бильности отношений как о неспособности пациента интегрировать полярные
аспекты своего опыта. Нет постоянства объекта. Это означает, что в отношениях,
в том числе и в терапевтических, пограничные личности всегда находятся с неу
сыпным подозрением, и при минимальном стимуле, который пациенты опреде
ляет как угрожающий своей целостности, подозрения сразу же берут вверх. Вот
пример смс-ки, отправленной одной пациенткой с пограничным расстройством
личности на фазе идеализации терапевта: «Ты самая прекрасная и настоящая из
всех людей, которых я знаю. Ты мне очень нравишься. Не знаю, не обман ли это,
но не важно; я ощущаю это ясно и по-настоящему. Я не могу ошибаться в том, что
чувствую к тебе. Ты мне нравишься, я хочу слушать себя: мой голос, мое тело, эмо
ции, мои размышления». А вот смс-ка, отправленная той же пациенткой на фазе
обесценивания: «Я чувствую себя раздавленной, загнанной в угол, опустошенной,
замученной другими. Для чего нужна эта гребанная терапия, если мне так пло
хо? В животе все перекручивается. Я тебя ненавижу, убирайся. И ты мне не по
можешь. Только и думаешь о себе самой. Мне надоела терапия, которая что-то во
мне открыла и не помогает закрыть это».
Переживаемый опыт терапевта — Понятно, что, помимо, осторожности, с
которой надо принимать во внимание выражения пациента с пограничным рас
стройством, реакцией терапевта, когда его идеализируют, будет удовольствие, а
когда обесценивают — удивление (этого не ожидаешь после позитивных проявле

ний), вина (задаешься вопросом, в чем я ошибся), беспокойство, желание понять,
что могло случиться. В общем, терапевт чувствует, что отношения с пациентом
подвергаются риску, и он знает, что не может недооценивать этот риск. Расщепле
ние, переживаемое пациентом, соответствует беспокойству в переживаниях те
рапевта.
Разделяемая интенциональность — Напряженная и нестабильная реакция па
циента привносит в феноменологическое терапевтическое поле его интенцио
нальность быть увиденным терапевтом. Он — как ребенок, который показывает
обожание, когда хочет приблизиться, и потом неистовый гнев, когда не может по
лучить то, что хочет. Он ищет прочное контейнирование в терапевтическом поле,
чтобы с ним разделили гневное горевание о том, что утрачено, и нуждается в по
стоянном присутствии терапевта.
Разделяемой интенциональностью будет создание пространства для контей-
пирования горя и радости, без оценивания и долженствования, разрешение спон
танно проживать расщепленность чувств. Чтобы терапевт мог подстроиться к
этой общей интенциональности, необходимо, чтобы он не отвлекался на свою
личностную нарциссическую вовлеченнность (откликаемость), из-за которой он
переживает гнев пациента как рану (потому что тот не увидел его желания по
мочь).
5.2. Страхи быть брошенным

Диагностический критерий — Этот критерий обобщает вклад, сделанный Ма
стерсоном (1972; Masterson, Rinsley, 1975) в понятие «пограничный». Характерные
страхи пограничного опыта он отнес к подфазе воссоединения согласно теории
развития Малер (16-24 мес.). Фрустрация и растерянность, которые переживает
ребенок (естественные эмоции без чувства вины), когда не может найти мать там,
где ее оставил, отправившись исследовать мир, лежит в основе страха быть бро
шенным (не всегда осознаваемом) и в последующих отыгрываниях пограничных
пациентов
.
*
Переживаемый опыт пациента — Гандерсон, Зингер (Gunderson, Singer, 1975),
а также Адлер, Буйе (Aler, Buie, 1979) описывают этот критерий как «непереноси
мость одиночества», a Fonagy (1991) — как симптом ранней тревожной привязан
ности. Это подтверждается в сообщении, отправленном терапевту одной погра
ничной пациенткой: «Послушай, если я с тобой говорю, то ты говори мне, что все
хорошо. Ты как будто очень далека, я зажата страхом, одиночеством, непонима
нием, не могу ни подняться, ни почувствовать себя свободной. Мне нужно изба
виться от страха, от цепей. Не знаю, как тебе сказать об этом, как я хотела стать
собой. Думаешь, это возможно? Я хоть немного нравлюсь тебе?»
Переживаемый опыт терапевта — Поскольку все, что появляется в феноме
нологическом поле психотерапии, — это отыгрывание, то гнев — это то, с помо
щью чего пациент справляется со страхом быть покинутым, и реакция терапевта
* Сама Малер (Maier; Kaplan, 1977) опровергала такое прочтение Мастерсона своим эм
пирическим исследованием, в котором подчеркивала незначительность корреляции
между проблематикой периода воссоединения и проявлением подобного страха у взрос
лых или, наоборот, между страхами взрослых и проблематикой воссоединения в детстве.
часто является следствием такого проявления, а не того чувства, которое лежит

в его основе. Фон, который считывает терапевт для понимания того, что демон
стрирует пациент; является основополагающим для стратегии терапии.
Если терапевт приписывает пациенту отношенческую автономию, которая
свойственна невротической структуре опыта, то его реакция будет направлена
на то, чтобы вернуть пациента в рамки разделяемых правил. Если терапевт будет
учитывать конституционную хрупкость опыта пациента и его старания сохра
нить «набросок» собственного Я, выстраиваемый с таким трудом, отстаивая его с
таким гневом с теми, кто не защищает и не подтверждает его (в психодинамиче
ских теориях это описывается как примитивная защита расщепления), то реакци
ей терапевта будет совместная защита «Я» пациента. Например, пациент говорит:
«Я тебе больше не буду доверять, потому что я ждал тебя 10 минут, а ты в это вре-
мяразговаривала по телефону». Терапевт отвечает: «Извини меня, что я заставила
тебя ждать, я понимаю, что у тебя, наверное, возникло опасение, что те люди, с ко
торыми я разговаривала, важнее для меня, чем ты. Мы можем начать сессию сей
час, мне интересно, что с тобой было эти дни». Если терапевт хочет поддержать
автономию (с невротиками), то можно сказать: «Ты прав, я заставила тебя ждать,
и я хотела бы, чтобы ты больше учитывал мою ситуацию, как я учитываю твою».
Разделяемая интенционалъность — В случае со «страхом быть брошенным»
разделяемой интенциональностью будет не-брошенность/брошенность. Терапевт
хотел бы быть узнанным в своих попытках быть-вместе с пациентом, а пациент —
в своей потребности, чтобы его не бросали.
5.3. Чувство пустоты

Диагностический критерий — речь идет о висцеральном ощущении, локали
зованном в брюшной полости и в груди, — не путать с доской (которая больше
свойственна нарциссическому опыту) или экзистенциальной тревогой, или не
существованием (что характерно для депрессивного опыта). При таком опреде
лении чувство пустоты может быть базовым критерием для диагностики погра
ничного опыта.
Переживания пациента — Абрахам (Abraham, 1975) и Фрейд (1908/1959) свя
зывали это ощущение с оральной стадией развития, которая располагает к де
прессии и зависимости, а у взрослых проявляется в гневной объектной связи.
Теоретики объектных отношений (Klein, 1932; 1946) связали эту стадию с невоз
можностью интроецировать успокаивающего другого (неудача оральной фазы
проявляется в невозможности чувствовать себя защищенным и получать забо
ту), и, как следствие этого, — неспособность утешать себя самому или обращать
ся к образам успокаивающих других/
В гештальт-терапии мы можем говорить о фобии интроецировать, поэтому че
ловек чувствует тревогу там, где можно было бы интроецировать спонтанно, —
и, как следствие, становится гиперкритичным и неудовлетворенным. Речь идет о
критике без содержания, но сфокусированной на процессе избегания интроеци-
рования.
Переживания терапевта — Сталкиваясь с чувством пустоты пациента, терапевт
переживает поражение, что он не смог его достичь. Иногда пустота, которую предъ
являет пациент, настолько отличается от ощущений терапевта, что он считает, что

у них нет ничего общего с феноменологическим полем, и отходит от реальности па
циента: эта эмоция «безумна», она находится вне контекста и к нему не относится.
Разделяемая интенциональность — Похоже, что общей интенциональностью
становится изоляция: пациент избегает ощущения реальной близости терапевта,
терапевт не узнает изоляцию пациента и, в свою очередь, сам изолируется. Оба
изолируются в ощущении пустоты. Вероятно, единственная интенциональность,
о которой мы можем говорить, — это желание спрятаться в колыбели «пустоты»,
убаюкать себя от небытия как состояния покинутости среды.
Пациент сообщает: «На этой неделе я пережил такое чувство пустоты, точно у
меня бездонная бочка в животе». Терапевт: « Я могу представить, что я там с то
бой в этой бездонной бочке, это как в пузыре отдельно от мира, где никто нас не
может достать». Пациент: «Значит, ты так же, как я, чувствуешь пустоту?»
5.4. Эмоциональная нестабильность

Диагностический критерий — Пограничный опыт включает резкие изменения
.
*
аффектов и интенсивности эмоций В отличие от расстройств настроения, эти
эмоции не такие продолжительные у пограничных и больше зависят от поведе
ния другого. Эти два аспекта полезны для дифференциации пограничного опыта
от депрессивного опыта и от биполярного расстройства, которые из-за сходства
по интенсивности эмоций, могут смешиваться.
Переживания пациента — Пациент осознает свою нестабильность, и даже за
дает себе (и терапевту) вопрос, не безумие ли это. Он воспринимает это как нечто,
находящиеся за пределами его воли, и переходит от чувства вины к растерянно
сти и отрицанию этого аспекта своих переживаний. Когнитивно-поведенческие
терапевты называют это «аффективной разрегуляцией»: идея в том, что ядро на
рушения пограничной личности заключается в провале биологической эмоцио
нальной регуляции, которая взаимодействует с социально-травмирующей сре
дой
.
**
Переживания терапевта, встретившегося с этим критерием, выливаются в
подлинные мини-травмы и угрожают терапевтическим отношениям. Из-за эмо
циональной нестабильности пациентов терапевт чувствует себя как на краю про
пасти. Хорошо известно, что терапевт никогда не может расслабиться в отноше
ниях с пациентами с такими страданиями, потому что после хорошей сессии и
улучшения у пациента может наступить ухудшение или может произойти оты
грывание или суицид
.
*** Можно представить, что чувствует терапевт, выслу
* Zanarini et al. (1998) в исследовании под названием «Боль быть пограничным» приходят к
заключению, что все пациенты с диагнозом пограничное расстройство личности чувству
ют себя преданными, брошенными, плохими, не контролируемыми, так, как будто бы они
маленькие дети, как будто то бы они сами делают себе больно с большей интенсивностью и
продолжительностью, чем пациенты с другими диагнозами или просто невротики.
** MarshaLinehan (1987 a; 1987b), например, создала “диалектическую поведенческую мо
дель”, которая представляет из себя интенсивную амбулаторную программу, сфокусиро
ванную на дезадаптивных поведенческих симптомах (импульсивные проявления или не
подходящие эмоции).
*** В некоторых случаях это могут быть суициды или суицидальные попытки после пере
живания близости во время терапии или в значимых отношениях.
шивая такие слова: «Сегодня мне немного лучше, Я давно хочу выстроить свою
жизнь: сейчас подходящий момент. Ты поможешь мне, и я сам себе помогу. Все
это у меня пройдет. Я хочу, чтобы ничто и никто меня не беспокоили. Действи
тельно, мне уже приходило в голову, что мне нет дела до других, и до тебя мне нет
дела. Я хочу идти своим путем». Понятно, что терапевт сбит с толку, он задает
себе вопрос, в чем он ошибся, и идет на супервизию. Отсутствие укорененности в
ясных отношениях со стороны пациента воспроизводит в терапевтическом фор
мате запутанность, пережитую в первичных отношениях.
Разделяемая интенциональность — Действительно, такая обычная реакция
для пациентов с пограничным опытом может перерасти в фобию близости и
сближения. Поскольку они боятся потерять себя в теплоте терапевта, им нуж
но закрыться и «стать несимпатичными» (даже деструктивными), восстановить
дистанцию, чтобы защитить «набросок собственного Я», который они с таким
трудом выстраивали. Если причина пограничного расстройства личности за
ключается в одиночестве, переживаемом в детстве, то причиной происхождения
нарциссического расстройства является холодное внимание, заряженное эгои
стическим требованием, с которым неуверенные в себе родители обращаются к
ребенку, вынуждая его стать «исключительным». В обоих случаях ребенок полу
чает опыт, что эмоции на границе чрезмерны для него. В случае нарциссическо
го расстройства эмоции чрезмерны, потому что человек воспринимает себя как
хрупкого и амбивалентного: «Когда я на границе, я не в силах переносить ни лю
бовь, ни ненависть: я надеюсь, что ты увидишь мое желание, и я ненавижу тебя
всякий раз, когда ты не видишь меня».
Итак, разделяемая интенциональность — защитить самих себя: терапевт за
щищает терапевтическую любовь, охраняет ее от провокаций со стороны неожи
данных перепадов настроения пациента, а пациент защищает свое хрупкое «Я» от
«вторжений» терапевта.
Вот один пример. Пациент: «Меня распирает от желаниея освободиться: про
шлая злость из-за пассивности, в которой я была вынуждена жить, из-за страха, от
сутствия чувств. Я хочу видеть тебя каждый день. Мне неловко. Скажи мне, что я
могу это сделать, чтобы снова прийти в себя. Я хочу говорить сама с собой. Почему
ты мне никогда не отвечаешь? Это ужасно. Я больше не приду на терапию. Я разо
злилась. Я тебе столько наговорила. Я не хочу, чтобы еще и с тобой мне было плохо.
Пока». Терапевт: «Послушай, со мной ты можешь позволить себе все, что тебе захо
чется, поскольку ты раскрылась настолько, что чувствуешь в нашем общении без
опасность, которая нужна, чтобы найти саму себя. Когда я не отвечаю тебе по теле
фону, ты сильно злишься, и боишься, что я не такая, какой тебе кажусь».
5.5. Гнев
Диагностический критерий — Многие пограничные пациенты осознают, что
часто злятся, показывают они это или нет. Порой отыгрывания помогают паци
ентам не осознавать свою злость, и когда отыгрывание завершено, пациенты мо
гут быть в контакте со своей злостью.
Переживания пациента — Этот критерий Кернберг (1967) считал источником
пограничного расстройства, которое может быть следствием чрезмерной темпе
раментности и/или очень сильной средовой фрустрации в очень маленьком ре

бенке. На склонность к вспышкам гнева влияют как генетические причины, так и
среда, а гнев, в свою очередь, становится причиной расщепления и самоповреж-
дающегося поведения. Таким образом, гнев порождает в пациенте переживание
расщепленности, неспособности интегрировать отсутствие значимого другого в
позитивных образах, в которых пациент нуждается.
Чувства терапевта — Ответом на злость может быть разочарование, злость,
отчуждение. Как и в случае со страхом быть брошенным и в случае чувства пу
стоты, терапевту необходимо дистанцироваться от пафоса пациента, чтобы за
щититься от фрустрации, что пациент не видит его усилия, которые терапевт
прикладывает ради него, От этого пациент злится еще больше. У терапевта с нар-
циссическим стилем гнев пациента может вызвать страх быть отвергнутым, или
он может почувствовать себя униженным из-за того, что он не признан. Терапевт
также может отыгрывать и злится на пациента, подчеркивая, например, что уста
навливать правила — его прерогатива, или каким-то другим способом утверж
дать свой авторитет. За исключением экстремальных случаев, гнев пациента мо
жет вызвать реакцию терапевта, которая будет травматична для пациента или же
будет повторять закрепившиеся и болезненные паттерны отношений, из которых
пациент хотел бы выйти (благодаря терапии). Это может закончиться прерыва
нием терапии со стороны пациента, который будет злиться на терапевта уже за
пределами терапевтического пространства.
Разделяемая интенциональность — в этом критерии оба слепо защищают свое
«Я». Речь идет о конфлюентном движении, которое именно поэтому этого не со
держит ясной интенциональности контакта в вовлеченных субъектах. Ни гнев
пациента, ни защита терапевта не способствуют терапии. Необходимо выйти из
конфлюенции, дистанцироваться от гнева, чтобы продолжать терапию.
Мне кажется существенным сделать одну ремарку для гештальт-терапевтов по
поводу гнева пограничного пациента. Речь идет об идеи доверия к полному выра
жению чувств, вере в преображающую силу экстериоризации подавленных эмо
ций посредством их драматического представления. Этот гуманистический штамп
вряд ли применим в случаях с тяжелыми расстройствами. Гештальт-терапевт обу
чен сохранению целостности перед пациентом и доверию к самовыражению (как
собственному самовыражению, так и выражению себя пациентом). Однако худшее,
что может сделать гештальт-терапевт, столкнувшись с гневом пациента, страдаю
щего пограничным расстройством личности, — это стимулировать выражение гне
ва, амплифицируя его в надежде, что он уляжется сам собой. Гнев пограничного па
циента— это не то, что может разрядиться, наоборот, чем больше он его выражает,
тем меньше ощущается его содержание, и тем больше усиливается сам гнев, дости
гая уровня, когда он может стать опасным для личности и социума.
В случае выражения гнева пограничным пациентом рекомендуется делать
интервенции в феноменологическом и отношенческом ключе. Например: «Ты
злишься на меня. Возможно, ты хотел бы, чтобы, по крайней мере, я поняла то,
что твоя мать не поняла о тебе». Такая фраза обрамляет гнев рамками отноше
ний (не превращает его в разрушительное оружие для пациента) и вербализирует
«сейчас— ради-потом» (now-for-next) интенциональность.
5.6. Импульсивность
Диагностический критерий — Импульсивное поведение пограничных паци
ентов рассматривалось как особенность темперамента. Такое поведение также
характерно для пациентов с маниакальным опытом (или гипоманиакальным) и
для асоциальных пациентов. У пограничных пациентов оно выражается в само-
повреждениях. Эта особенность позволяет отличать пограничные расстройства
от других расстройств (например, булимии или потребления веществ), в которых
самоповреждающсе поведение не носит импульсивного характера. Однако часто
пациенты с пограничным расстройством в рамках самоповреждающего паттерна
демонстрируют разные симптомы: они могут переходить от нанесения порезов к
потреблению наркотических средств или слабительных.
Переживания пациента — Сложно предсказать импульсивное поведение на
основе анализа переживаний пациента (действительно, часто самоповреждаю-
щее). В рассказах пациенты часто говорят об одиночестве («Я был один весь день,
все мне казалось бессмысленным, все произошло неожиданно»), иногда появля
ется обвинение («Я же знал, что ты не сможешь прийти, потому что ты уехал»),
иногда нет ни того и ни другого («не знаю, что со мной произошло»). После им
пульсивного поступка пациент кажется более спокойным, его не интересует по
иск логических связей в том, что он совершил.
Переживания терапевта — Как и в случае проявления других подобных кри
териев (эмоциональная нестабильность, гнев), терапевт чувствует прерывание
контакта: импульсивное поведение пациента кажется относящимся к иному, не
терапевтическому регулятору. Терапевт старается вернуть поведение в рамки тера
певтических отношений, интегрируя его с «другой» ситуацией, к которой, как ему
кажется, оно относится. Например: «Неожиданно ты закрылся от меня, как, воз
можно, закрывался от своего отца. Ты можешь посмотреть на меня и сказать мне,
что ты чувствуешь со мной? Что-то отличается от того, как было с твоим отцом?»
Разделяемая интенциональность — Импульсивность разыгрывается в русле
конфлюенции, поэтому вряд ли можно подумать о существовании разделяемой
интенциональности, разве что о более общей интенциональности терапевтиче
ской ситуации, в рамках которой пациент нуждается в помощи, желая защитить
с трудом выстроенный «набросок собственного Я», и терапевт соглашается ему
в этом помочь. Пациент словно решает проблему непереносимой тревоги путем
выхода из отношений, доводя до конца фантастическое решение. Также как и в
случае с гневом, для того, чтобы продолжить терапию, необходимо выйти из сли
яния, отделиться от импульсивного переживания.
5.7. Суицидальное или самоповреодающее поведение

Диагностический критерий — Диагноз пограничного расстройства личности
ставится обязательно в тех случаях, когда человек неоднократно прибегает к са-
моповреждающемуся поведению в виде попыток, действий или угроз суицида
или самоповреждения.
Переживания пациента — Если обратиться к переживаниям пациента, мож
но подумать, что такие тяжелые проявления, когда пациент особенно депресси
вен или сломлен, можно ожидать (и предотвратить). Иногда кажется, что само-
повреждающие действия сопровождают человека, или становятся аддикцией,

ритуалом, который определяет его бытие в мире.
Такое повторяющееся поведение действительно сопровождается или предва
ряется жалобами на поведение других людей, на чувство одиночества, на то, что
пациенты никому не интересны. Порой кажется, что пациенты глухи к позитив
ным новостям и цепляются за восприятие, которое осуществит старое пророче
ство («я всегда буду одиноким», «в семье никому нет дела до меня», и т.д.). Им
свойственна выраженная ригидность восприятия относительно настоящего.
Переживания терапевта — В случаях самоповреждающегося поведения тера
певт может переживать сильное чувство вины, поражение и фрустрацию, или же
его может озарить осознавание, но также это может быть злость бессилия и жела
ние дистанцироваться. Подобная реакция связана с интенциональностью, кото
рая мотивирует самоповреждающие действия.
Разделяемая интенциональность — В основе такого поведения у пациентов с
пограничным расстройством личности может лежать запрос о помощи или им
пульс отстраниться от мира. Следует различать депрессивное расстройство лич
ности, в котором такое поведение выражает решение положить конец любой
попытке жить, от расстройства, в основе которого лежит амбивалентное отноше
ние к значимому другому, где попытка суицида — это способ и наказать его (ре
трофлексия агрессии), и попросить помощь. Оба случая будут, некоторым обра
зом, обманом для терапевта, приглашением повторить паттерн захватывающего
(вторгающегося) поведения, в котором тот, кто захватывает, одновременно яв
ляется захваченным. Терапевт оказывается захваченным насилием суицида того,
кому он помогает, и оказывается захватчиком, следуя рядом с ним; пациент захва
чен возможностью раствориться в тепле терапевта (приблизится к терапевту) и
захватывает манипулятивным требованием внимания к своим страданиям.
В том и другом случае, несмотря на характерные различия, терапевтическая
интервенция должна основываться на уважении границ другого и на невмеша
тельстве; помощь в деле защиты недовыстроенной, но ценной автономии, будет
единственно возможным способом залечить раны «Я», которые были причинены
захватом значимого другого. Иными словами, терапевт должен дать поддержку,
которая создала бы условия для «ясной» привязанности пациента.
Оба случая вызывают не только тревогу терапевта, но и заставляют считаться
со своим собственным бессилием рядом с личной свободой другого.
5.8. Нарушение идентичности

Диагностический критерий — Этот критерий включает нарушение образа те
лесности, ощущение вторжения и подавления своих ценностей, привычек и по
ведения со стороны кого-либо, кто находится рядом с ними. Это самый серьез
ный симптом по сравнению с предыдущими, который указывает на значительную
хрупкость «Я». Это следует отличать от общих проблем идентичности, типичных
для развития (особенно в подростковом возрасте).
Переживания пациента — На языке гештальта можно сказать, что трудно соз
даваемый «набросок собственного Я» воспринимается как исчезающий и посто
янно находящийся в опасности. Нет ясного восприятия контактной границы, фон
опыта смешивается с фигурой. Видимые эмоции другого могут восприниматься

как свои, мысли другого могут проникать в собственную голову. Нарушение об
раза телесности является знаковым для восприятия себя, когда нет ясных границ.
Пример из высказываний пациента: «Я истощена, не могу расслабиться, не могу
почувствовать, какая я. Я соматизировала страх, если так можно выразиться. Не
могу вести диалога с собой, у меня нет контакта с самой собой, Я чувствую свой
мозг, он звучит как эхо голосов других людей. Я хотела бы, чтобы они ушли. Ког
да я была ребенком, все захватывали меня, в том числе физически, Я больше это
го не вынесу. Я чувствую такой же страх в теле, который у меня был, когда я была
маленькой девочкой. Так же сложно быть в реальности. Это ужасно. Пожалуйста,
скажи всем и каждому, что они ранят меня. Пусть они уйдут. Помоги мне, сделай
что-нибудь. Не бросай меня, скажи мне что-нибудь».
Переживания терапевта — Реакция терапевта на этот симптом — от нежно
сти до обесценивания, в зависимости от эмоций возникающих в феноменологи
ческом поле, которые, конечно же, отсылают к привычным для клиента паттер
нам отношений, поскольку они возникли и развились в первичных отношениях.
Разделяемая интенциональность — Мы можем предположить, что контактная
интенциональность, которая прослеживается в терапевтическом феноменологи
ческом поле материализуется в ожидании — со стороны пациента, — чтобы тера
певт защитил его «набросок собственного Я», и в стремлении — со стороны те
рапевта — защитить переживание пациентом своей целостности (как в случае
явного защитного поведения — нежности/любви , так и в случае вызывающего
поведения клиента — обесценивания).
5.9. Декомпенсации при тестировании реальности

Диагностический критерий — Речь идет об ухудшении ощущения реальности,
что всегда, в случае пограничного личностного расстройства, носит временный
характер, и не отменяет способности тестировать реальность в принципе (или
способность исправлять искажение реальности после обратной связи). Это кри
терий, который был введен для описания психотического ухудшения во время
психотерапевтической сессии. Речь идет о таких симптомах, как деперсонали
зация, дереализация и галлюцинации. Они могут быть следствием пренебрежи
тельного отношения или насилия в детстве.
Переживания пациента — Декомпенсация в тестировании реальности всегда
связана со стрессом, с которым пациент пытается справиться в жизни вне тера
пии, или в терапии. Действительно, для этих пациентов терапия иногда стано
вится большей фигурой, которая более наполнена, чем жизнь вне нее, но она так
же источник сильного стресса. Например, если терапевт не признает истинность
их восприятия, возможно, выраженного в малопонятной форме, то переживания
могут вызвать у них столь сильный стресс, что они не смогут больше чувствовать
контейнирование в отношениях.
Переживания терапевта — Реакцией терапевта в таких случаях, как правило,
будет забота и сожаление в отношении пациента, а также интерес (если нет тре
воги) к тому, что в сессии или вне ее в жизни пациента могло спровоцировать
стресс.
Разделяемая интенциональность — Поскольку в случае пограничного рас

стройства личности декомпенсация тестирования реальности носит моменталь
ный характер, а не является конституционной частью опыта, как в случае пси
хоза, то нужно связывать ее с синхронными обстоятельствами жизни пациента.
Если это происходит во время терапии, то декомпенсация всегда связана с про
работкой чего-то, что поддерживается в пациенте в ходе терапевтического про
цесса. Вне зависимости от того, к чему пациент «прилепляет» декомпенсацию
реальности — к другим отношениям или к терапевтическим отношениям (от
рицательный перенос), в любом случае терапевтические отношения вовлечены в
моментальный стресс.
В стрессе, с одной стороны, содержится ухудшение, риск возврата к слиянию
как модальности контакта («голоса входят мне в голову, не знаю, это я чувствую
грусть или моя мать»), но, с другой стороны, — возможность поменять паттерн
через контейнирование терапевтических отношений («помоги мне отделиться,
помоги мне быть собой»). Разделяемая интенциональность — это общее желание
разрешить себе на миг впасть в безумие, в котором содержится переживание вос
становления (возмещения).
6. Защищать набросок собственного «Я» с гармоничным

достоинством; гештальтистская модель работы с
пограничным расстройством личности
6.1. Цель
В психодинамических подходах цель терапии заключается в интеграции от
дельных частей «я» (переход от пограничной патологии к невротической органи
зации, Clarkin et al, 2000, р.9). Такая цель близка гештальт-терапии, однако в со
ответствии с феноменологической взглядом гештальт-терапия фокусируется на
поддержке того, что уже есть, иначе говоря, интенциональности пациента, стре
мящегося защитить набросок собственного «Я», который с такими трудностями
создается.
Мы похожи в прочтении страданий пациентов с пограничным расстройством
личности, но считаем, что то, что может помочь им, — это не осознавание ис
пользования защит, а поддержка интенционального движения достичь другого,
сохраняя свою целостность, не расщепляясь и не повреждаясь. Этот процесс, без
условно, разделяют все хорошие терапии, а для гештальт-терапии он является от
правной точкой, сутью модели для интервенций.
Я считаю, что целостное восприятие себя — это то, что пациенты с погранич
ным расстройством личности добиваются всю свою жизнь, и это то, для чего они
обращаются за терапией.
Приведу пример того, как это выглядит в клинической практике. Пациентка
говорит: «Когда я сталкиваюсь с изоляцией, болью, страхом, я говорю себе: «Если
я все время буду думать, то я ухвачусь за что-то, не потеряю контроль, никто не
сможет сделать что-то со мной. Я обманывала себя и спасала одновременно». Те
рапевт отвечает ей: «Когда ты цепляешься за мысль, то у тебя получается не по

терять себя. Меня трогает грациозность, с которой ты не даешь себя поймать. Я
буду стараться в йаших отношениях защищать эту твою способность защищать
ся самой».
6.2. «Как»: психотерапия, основывающаяся на контрпереносе

Все клинические подходы единодушны в том, что в лечении пограничных па
циентов отношения пациент-терапевт фундаментальны. Кернберг (Clarkin et al.,
1999), действительно, выстроил свою модель на «терапии, основанной на пере
носе», которая терапевтична именно для этого типа пациентов, поскольку ана
лизирует то, что пациент проживает в здесь-и-теперь с терапевтом, или — как он
в формате сессии переносит тревогу и расщепление, характерные для его опыта.
Для гештальт-терапевта страдания пограничного пациента — это гештальт из
социально-культурных, генетических и относящихся к первичным отношениям
аспектов и способ, коим пациент проживает терапевтические отношения, при
внося в них незавершенные в базовых отношениях страдания. Итак, задача тера
певта — завершить в наиболее мягкой форме прерванную в первичных отноше
ниях интенциональность, которая сегодня причиняет страдания.
Если теории объектных отношений фокусируют внимание на анализе пере
носов пациента в здесь-и-теперь терапевтической сессии, то в гештальт-терапии
мы фокусируемся на контрпереносе, считая, что, опираясь на терапевтическую
чувствительность, можно предположить способ, которым в поле восприятия па
циента, значимый другой (в этом случае терапевт) поддерживает пограничный
паттерн отношений. Основываясь на интуиции, мы уделяем внимание тому, что
значимый другой мог бы сделать, чтобы поддержать прерванную контактную ин
тенциональность
.
*
Вернемся к примеру в эпиграфе — «Луна — из сыра. — Да, оба желтые» — суть
в том, чтобы ухватить интенциональность интеграции, которая уже есть в язы
ке пограничного пациента. Когда пациент ставит рядом две разделенные реаль
ности, луну и сыр, то терапевт улавливает ментальный процесс интеграции, и это
позволяет соединить их. Наши интервенции отличаются тем, что мы не пытаем
ся привести пациента к «правильности», указывая на то, что он не способен при
нять то, что луна — это луна, а сыр — это что-то другое. Если пациент говорит те
рапевту «ты плохой», то нам не нужно вести его к осознаванию и принятию того,
что терапевт может быть хорошим и плохим одновременно. Мы стремимся бо
лее всего дать им опыт быть увиденными в их стремлении достичь терапевта,
даже если эта попытка заключается в выплеске гнева, который не смог законтей-
нировать первичный заботящийся взрослый (не давая им возможности перене
сти свой собственный гнев).
В случае терапии пациентов с пограничным расстройством личности фокуси
ровка на контрпереносе является практически этической нормой. Действитель
но, поскольку терапия происходит в здесь-и-теперь терапевтического контакта,
то элементы фона, этики, контракта являются более важными, чем элементы со
* Описание диагностической и терапевтической модели гештальт-терапии см. Spagnolo
Lobb (2011), гл. 4 и 5.
держания. Они создают надежность фона, в котором нуждается пограничный

пациент, чтобы ослабить недоверие к среде и к себе. Терапевт, внимательный к
своим контрпереносным реакциям, порой может обнаружить эмоции, которые
вынуждают его отступать от этики терапевтического формата (например, недо
верие к тестированию реальности пациентом может вынудить терапевта пого
ворить с родственником без разрешения пациента; или же симпатия, которая с
самого начала устанавливается в отношениях между пациентом и терапевтом, мо
жет способствовать конфлюентному восприятию в терапевте, и терапевт не будет
читать сообщение, которое пациент послал в течение недели, не подвергая сомне
нию, что они смогут обсудить это на сессии).
Гнев терапевта, часто возникающий при работе с пограничными пациента
ми, должен быть трансформирован гештальт-терапевтом в контейнирующую
силу, а не наивно привнесен в терапевтический формат с верой (в этом случае не
уместной) в ценность целостности, которую восхваляли гуманистические тера
пии. Я не хочу подвергать сомнению важность целостности терапевта, которая
для гештальт-терапии является основополагающей ценностью. Вопрос в том, что
мы подразумеваем под целостностью терапевта. Как утверждает тот же Кернберг
(Clarkin et al., 2000, pag. 13),“ Хотя отклонения от нейтральности иногда необходи
мы, ... в общем (мы рассматриваем их )
* (...) как момент, когда терапевт должен
осознать свой контрперенос, чтобы понять, какую его часть пациент стимулирует
к использованию” Таким образом, мы подтверждаем, что целостность терапевта
позитивна, однако в том случае, если это не понимается наивно: пограничные па
циенты пробуждают наши самые расщепленные части Я, а, следовательно, броса
ют вызов нашей истиной целостности. В общем, они непрерывно побуждают нас
улучшать нашу устойчивость в отношениях.
6.3. Гештальт-терапевтический процесс с пограничными пациентами
Пограничные пациенты обращаются за терапевтической помощью, когда их
тревога и страх фокусируются на отношениях или на каком-то типе отношений.
Например, такой пациент чувствует, что коллеги по работе мучают его, когда не
справедливо решают, в какую смену он должен работать. Или, например, паци
ент злится на своего друга, который был холоден по отношению к пациенту, когда
у него умер отец. Или же ему вообще плохо со всеми людьми, которые пытаются
приблизиться к нему, поскольку он чувствует, что эти люди поглощают его.
Парадигма терапевтических процессов, которой можно руководствоваться в
гештальт-терапевтической клинической практике, строится в соответствии со
всем сказанным о вкладе гештальт-терапии в диагностику и лечение пациентов
с пограничным расстройством личности. Речь идет о характеристиках контакта,
которые терапевт поддерживает от начала и до конца в терапевтическом процес
се, Мы можем называть их доменами терапевтических отношений. Как известно,
психотерапия с пациентами, страдающими пограничным расстройством лично
сти, может протекать по-разному, и не всегда эффективная терапйя заканчива
ется на позитивной ноте. Даже после хорошей работы с терапевтом пациент мо
жет захотеть резко сепарироваться и/или испытывать негативные чувства (“Я
* Добавлено Маргеритой Спаниоло Лобб

ухожу, потому что и ты разочаровала меня”). Также хорошо извествно, что по
граничные пациенты с легкостью меняют терапевтов. На начальной стадии они
идеализируют отношения, затем, когда сталкиваются с реальностью необходимо
сти сепарироваться
,
* гнев поглощает их, и они обесценивают терапевта, которо
го восхваляли прежде. Такое поведение пациента носит защитный характер, по
скольку избегается чрезмерная близость с терапевтом, чтобы защищать набросок
собственного “Я”. Не думаю, что когда пациент обесценивает терапевта, его ис
тинная интенциональность — очернить терапевтические отношения: более того,
это может быть намерением, своего рода мелкой местью, которое сдерживает на
пряжение более высокого порядка (интенциональность), чтобы защитить Я и
проверить способность терапевта контейнировать злость и пошлость. Хотя те
рапевтический процесс может проходить только тогда, когда пациент “остается”
с терапевтом, тем не менее, смена терапевта позволяет пациенту взять что-то от
“оставленного” терапевта, поэтому очень важно, чтобы следующий терапевт не
попал в соблазнительную ловушку убежденности, что он действительно лучше,
чем его коллега.
Теперь я хочу выделить пять доменов, из которых складывается гештальтист-
ская компетенция терапии, чтобы лечить пограничного пациента с проблемами
на границе контакта. Я предпочитаю говорить не о стадиях, а о доменах терапев
тического процесса, потому что полагаю, что знание компетенций контакта, ко
торые может развивать гештальт-терапевт в работе с пограничным пациентом,
конкретнее и прагматичнее, нежели описание стадий, которое, особенно в слу
чае развития терапии пограничных страданий, может оказаться недостаточным и
фрустрирующим. Гештальт-терапевт может смотреть на выделение этих доменов
как на пособие по базовым компетенциям при терапии пограничных страданий.
Таблица 1 обобщает специфичность компетенций и терапевтические цели
каждого домена.
Домен Название Компетенции терапевта Терапевтические цели
Домен 1 Надежность, ясность, способность контейни Поддерживать основную ин
отсутствие манипу ровать ясная тенциональность пациента до
ляций профессиональ верять конкретному терапевту
ная этика
отсутствие манипуляций
Домен 2 Принятие now-for- Принятие напряже Пациент проживает способ
next в отношенческих ния быть здесь целост ность защищать набросок “Яп
проблемах пациента но с другим, невзирая на с другими, несмотря на амби
агрессивный, обесцени валентность, из-за которой он
вающий язык утрачивает целостность
Домен 3 Делать очевидными Устанавливать связи Проживание связности боли
элементы разделен между настоящими ре прошлого и текущих реакций.
ной реальности акциями и болезненны Переживание близости тера
ми паттернами отноше певта в попытке интеграции
ний конфликтующих частей
* Даже изменение времени сессии терапевтом, или вежливый отказ на приглашение па
циента пойти вместе в театр, может переживаться как сепарация.
Домен 4 Поддержка саморе Развитие терапевтиче Проживание способности до

гуляции перед лицом ского языка, способного стигать другого и восприятие
примитивных защит уловить желание инте автономии
грировать привязан
ность и автономию
Домен 5 Контейннрование Умение слушать контр- Легализация опыта безнадеж
страданий погранич трансферентные чувства ности пациента и поддержка
ного пациента через и их использование в те расщепления с меньшей трево
контртрансферент- рапии гой и реактивностью
ные чувства
Первый домен — Этика отношений — надежность, ясность, отсутствие мани

пуляций.
Это базовая компетенция, касающаяся этики, терапевт и пациент вступают в
отношения друг с другом посредством ее. Терапевт предъявляет себя как надеж
ного, ясного и не использующего других — это является наиболее важным и осно
вополагающим для снижения тревоги пациента, страдающего пограничным рас
стройством личности.
В частности, терапевт должен развивать отношения в трех основных аспектах:
1) сила присутствия в отношениях с компетенциями и способностью контейни-
ровать потенциально деструктивные аспекты; 2) ясность, необходимая для того,
чтобы справляться с ситуациями, которые касаются проблем профессиональной
этики; 3) уважение к себе и другим, без попыток изменить другого.
Первый отношенческий аспект дает возможность выдержать нападки на отно
шения, которые постоянно предпринимает пациент, страдающий пограничным
расстройством личности. Если пациент говорит: “Я тебя ненавижу, ты мне проти
вен”, то терапевт, хотя и может почувствовать себя раненым, должен обладать до
статочным здравомыслием, чтобы выстроить свою интервенцию на основе наи
высшей мотивации пациента — доверяться ему как терапевту.
Второй отношенческий аспект дает возможность обеспечить пациента лечеб
ной средой, которой можно доверять, где не случится так, что он в конце окажет
ся на Прокрустовом ложе. Типичный пример — когда один из родственников па
циента (мать, супруга или другие) интересуется терапией или просит терапевта
помочь ему. Сохранение верности тому факту, что это терапия пациента, и что,
как бы плохо ни было другим, нельзя ничего делать без разрешения пациента вне
формата сессии, гарантирует надежность в отношениях, в которой нуждается па
циент, чтобы не впасть в тревогу, а значит — в нестабильное и компульсивное по
ведение.
Третий отношенческий аспект касается уважения к ситуации и к выборам па
циента. Не допускается использование манипуляций любого рода, даже которые
имеют целью заставить пациента делать определенные вещи для своего блага, на
пример, чтобы он ходил в спортзал, соблюдал диету и т.д. Другое дело, когда паци
ент сам заговаривает о необходимости заниматься спортом, или придерживать
ся диеты, или иметь свое хмнение. В этом случае, терапевт поддерживает ресурсы
пациента или высказывает свою точку зрения как просто точку зрения и ничего
больше. Пример: “Поскольку ты спрашиваешь меня, я отвечу. По-моему, ты мог
бы более ясно высказывать свои желания в обществе своей матери, но правда то,
что это твой выбор”
Для развития компетенций этого домена терапевт должен ориентироваться на
разделенную интенциональность их отношений: доверяться терапевту — чтобы
пациент мог проживать возможность быть автономным.
Второй домен — Ухватить now-for-next
,
* стремление защитить набросок соб
ственного “Я” в отношенческих проблемах, где пациент страдает.
Внимание к проблемам, на которые жалуется пациент (независимо от того, от
носятся ли они к другим отношениям или к терапевтическим), дает возможность
терапевту уловить напряжение, направленное на интегрированное бытие Я с дру
гим, несмотря на переживаемую амбивалентность, из-за которой он теряет ощу
щение целостности. Одна пациентка говорит: “Мне нравится парень, который
делает мне массаж шиацу. Это пугает меня, потому что иногда я плохо себя чув
ствую, Я чувствую, как он проникает в меня. Я хочу спокойствия. Я прихожу на
массаж не за глупостями; у меня муж есть и, кроме того, мое осознавание. Мне и
так безумия хватает. Я хочу, чтобы ты помогла мне справиться с этим” Другая па
циентка: “Сегодня моя придурошная коллега смотрела на меня, потом спросила,
не хочу ли я кофе. Я ответила ей, что от кофе мне плохо. Мне неприятно, что она
всегда смотрит на меня, у меня от этого ощущение, что она из меня хочет энер
гию выпить. У нее мало энергии, она завистлива. Противно работать с ней в од
ной комнате. Завтра пойду к начальнику и попрошу его перевести меня в офис”.
Еще одна пациентка (плачет, рассказывая про своего парня): “Ну, как можно не
понимать? Всегда я все должна делать! Он ничего не делает. Мне нужен мужчина
рядом, а он безынициативный. Это мучает меня. Не могу его бросить, мне хорошо
с ним. Не знаю, понимаешь ли ты меня”.
Эмпатия терапевта должна присоединяться к парадоксальным ситуациям, ко
торые проживает пациент: чт обы он ни делал, ему плохо. Но также терапевт дол
жен улавливать энергию, направленную на-, напряжение защищать набросок
собственного “Я” даже в ситуации, которая воспринимается как немыслимая.
Эти пациенты обращаются за поддержкой, чтобы у них получилось не быть за
тронутыми до глубины души другими (специалистом по шиацу, коллегой, прия
телем), чтобы защититься, отстоять с трудом созданный набросок собственного
“Я”. В первом примере может быть такой ответ: “Ты чувствуешь себя более живой
от удовольствия, которое испытываешь, когда специалист по шиацу делает тебе
массаж, и в то же время ты пугаешься, что можешь потерять себя. Я вижу, что ты
решительно настроена защищать то, что построила в своей жизни, и я на твоей
стороне, чтобы ты достигла этой цели”.
Третий домен — Делать очевидными элементы разделенной реальности (как
луна, так и сыр — желтые).
Сказать, что луна сделана из сыра, — это попытка, которую предпринимает па
циент, чтобы интегрировать не согласующиеся части. Это то, что пациент, страда
ющий пограничным расстройством личности, постоянно делает, и его речь пока
зывает это. Коллега, которая воспринимается как та, кто хочет выпить энергию,
подтверждает гордую замкнутость и непринятие кофе. Сделать очевидными эле
* Сейчас-ради-потом
менты разделенной реальности означает создать мостик между сегодняшними

отношениями и болезненными паттернами отношений, признав “ядро истины”
пациента. Та же пациентка рассказывает: “Когда я была маленькой, моя мать пы
талась отравиться, а я ее останавливала. Что я ей сказала или сделала, что она та
кие вещи делала? Неужели я была такой плохой? Я была убийцей или жертвой?
Я не была ребенком, я должна была быть взрослой. Мне приходилось уничто
жать себя, принижать себя, позволять другим унижать меня. Страшные вещи. Я
хочу любви, нормальной жизни, а получаю столько боли. Моя коллега смотрит
на меня, как будто знает, как будто ждет что-то от меня. Как ты можешь мне по
мочь, ведь ты нормальный человек?” Переживание сходства между болезненны
ми фактами прошлого и актуальными реакциями, с одной стороны, успокаива
ет пациентку, а с другой стороны, усиливает тревогу, связанную со смущением
и болью. Терапевт должен соизмерять, сколько работать над тревогой, а сколько
над другими вещами, основываясь на способности пациента контейнировать (т.е.
силе эго). Пограничные пациенты кажутся сильными, когда рассказывают о бо
лезненных фактах, поскольку рассказ о них не приводит к катарсису (как это бы
вает у невротиков), это как бы оживляет погасший огонь; то, что бывает потом,
им дается тяжело; это.приводит их к одиночеству и злости. Именно по этой при
чине терапевт должен идти в шаге за ними, чтобы помочь выразить болезненные
чувства, дать пациенту возможность саморегулироваться, и никогда не переоце
нивать способность контейнировать тревогу пациента с пограничным расстрой
ством личности.
Ответ пациенту может быть такой: “Когда коллега смотрит на тебя и не гово
рит, о чем она думает, ты заново переживаешь амбивалентность своей матери, ко
торая ставила тебе горшок под кровать, и ты не знала, заботилась ли она о тебе
или избегала твоего отца, она то ли обращалась к тебе в своих страданиях, то ли
обвиняла тебя в них. Ты хотела, чтобы я сделала ясными твои переживания, ко
торые ты пережила в офисе со своей коллегой. Мне ценно, что ты ко мне за этим
обращаешься. Скажи мне, почувствовала ли ты себя понятой из того, что я тебе
сказала, и мне хотелось бы, чтобы ты оставила здесь все свои страдания, из-за ко
торых иногда ты боишься сойти с ума, мы сможем поговорить об этом, когда ты
придешь сюда. Чтобы ты не переживала это одна”
Четвертый домен — Поддерживать саморегуляцию даже в случае примитив
ных защит.
Примитивные защиты (гнев, расщепление), как подчеркивала Кляйн
(Klein,1932; 1946), пронизывают терапевтический контакт, препятствуя его раз
витию в сторону сближения, которое переживается как угроза для Я, Примитив
ные защиты, или тенденция воспринимать значимого другого расщеплено, — это
свойство пограничного опыта, отражающее стиль восприятия, который мы, есте
ственно, не можем изменить. Но мы можем адаптировать терапевтический язык
к этому стилю, в противном случае все закончится тем, что мы будем повторять
требование первичных заботящихся взрослых, которые в детстве не признавали
контактной интенциональности ребенка. Например, вместо того, чтобы подчер
кивать: “Ты мне не доверяешь, ты все время подозрительный ” успокоить: “Тебе
хотелось бы, чтобы твое чувтво дошло до меня, и в тоже время ты хочешь быть
уверенным, что это не повлечет к запутанности в отношениях со мной».
Переживаемый опыт пограничного пациента терпит крах при попытке сое
динить чувство к другому и автономию, и злость — это форма саморегуляции, а
также запрос, чтобы это страдание стало увиденным.
Вот сон пациентки, в котором нашло выражение обесценивание терапевта, а
также деструктивность ярости. Ситуация была связана с фрустрацией пациент
ки из-за переноса даты сессии по непредвиденным обстоятельствам, которые те
рапевт не смог объяснить: “Мне снилось, что ты спишь в офисе, где ты работаешь
(в перцептивной конфабуляции пациентки уже в создании обстановки содержит
ся агрессивное послание терапевту: смешение частной и профессиональной жиз
ни, неспособность установить ясные правила и границы в ее собственной жизни).
Я приехала, потому что у меня была договоренность с тобой о сессии. Я обнару
жила тебя в постели спящей {“ты обо мне заботишься или спишь?”). Сначала я не
хотела тебя будить, но потом все же разбудила. У тебя было странное выражение
лица. Потом ты одела элегантное светло-серое платье. Там были еще другие жен
щины, может быть, твои коллеги, одетые в такие же платья. Их платья, как и твое,
были плохого качества {ее гнев простирается и на коллег и на их платья и т.д.).
Ты сказала, что сессии не будет {здесь ее гнев очевиден), потому что у тебя что- то
вроде конференции с другими людьми {ее зависть). Здесь я так разозлилась, что
сказала, чтобы ты шла к черту. Я сказала, что больше не приду к тебе и что со
мной нельзя так обращаться {сведение о достоинстве, скоторым она уходит, же
лание автономии, желание не зависеть от терапевта и одновременно любить ее).
Ты не учитываешь меня.”
Поддержка саморегуляции пациентки может быть выражена в такой форме:
“Иногда, когда я вынуждена перенести сессию, или когда я не отвечаю тебе по те
лефону, или ты видишь, что я занята с другими, ты можешь так сильно разозлить
ся, что готова разрушить наши отношения. Тебе кажется очевидным, что ты пра
ва, и ты не принимаешь того, что у меня есть что-то в жизни, что меня отдаляет
от тебя. Мне кажется, что и то, и другое важно, твое чувство ко мне и твоя авто
номия, и когда ты уходишь и не желаешь говорить об этом, то твоя злость говорит
мне о том, как я важна для тебя”
Пятый домен — Использование контрпереноса для контейнирования погра
ничных страданий.
Осознавание терапевта (гештальтистский перевод психоаналитического тер
мина “контртрансфер”) в контакте с пограничным пациентом помогает обоим
понять то, чего не хватало в первичных отношениях. Благодаря телесно-укоре
ненной эмпатии терапевт может сделать предположение как о типе контакта, ко
торый пациент совместно создал с первичным заботящимся взрослым (автома
тизм восприятия, через который пациент находится в контакте с терапевтом), так
и о том, что он чувствует с терапевтом (См.МаЬопеу et al., 2007; Spagnuolo Lobb,
Salonia, 1996). Именно из этого сопоставления и возникает “обратная сторона
луны” (см. Stern et al., 2003), то есть феноменологические условия, которые спо
собствовали развитию пограничного паттерна контакта.
В ответ на импульсивное поведение пациента терапевт переживает отчужде

ние и холодность, которые ощущал родитель, однако терапевт также сможет уви
деть нужду пациента быть принятым с этими чертами своего характера и потреб
ность в том, чтобы рядом оказался взрослый, который не сбежит, испугавшись,.
Или же терапевт почувствует, наряду с твердостью характера, амбивалент
ность в том, что касается заботы об этом пациенте, и обратит внимание на то, как
пациент может «взоваться от гнева», когда его воспринимают амбивалентно.
Мне кажется, что прислушиваться к контртрансферентным чувствам — это
ключевой терапевтический инструмент в лечении пограничного расстройства
именно потому, что это расстройство проживается в «ткани» здесь-и-теперь те
рапевтической сессии.
Осознавание контртрансферентных чувств терапевтом помогает признать
справедливость переживания пациентом отчаяния, которое наполняется его
иным, нежели безумие, смыслом. С другой стороны, надежное присутствие те
рапевта дает ему возможность поддерживать расщепление с меньшей тревогой и
реактивностью.
Приведем пример. Пациентка рассказывает терапевту: «С самого детства, ког
да мне было 7-9 лет, моя мать оставляла включенным свет в комнате, где она спала
с моим отцом, эта комната была рядом с моей. Она говорила, что мне было страш
но и что она должна была меня контролировать {мне кажется, что такая ситу
ация -это воплощение гипероценивания (гиперразличения) со стороны взрослого,
что, как считал Изадор Фром, является страданием на границе контакта и по
нуждает к созданию своего пограничного языка). Она ставила горшок под кровать,
чтобы я могла писать. Меня охватывал страх, особенно перед ней. Думаю, она ис
пользовала меня, потому что не хотела сексуальных отношений с моим отцом.
Она использовала меня, ставила между ними, терроризировала (плачет, стано
вится очевидной ее неспособность контейнировать мешанину из сильных и про
тивоположных эмоций, которые она чувствовала). Я видела и проживала ужас
ные вещи. У нее были кризисы, а я чувствовала себя виноватой в том, чего не
понимала. Она задыхалась и, казалось, что вот-вот умрет; я давала ей капли и ка
ялась перед ней. Что-то похожее на совокупление, на смертельную ловушку. Мне
хочется кричать. Хватит!»
Терапевт эмпатически отвечает жалостью на запутанность и отчаянное одино
чество пациентки. Если он погрузится в феноменологическое поле, привнесенное
пациентом, и попробует спросить себя, что бы он чувствовал на месте значимо
го другого (или матери), то обнаружил бы, что то, что он чувствует, сильно отли
чается. Он мог бы почувствовать злость, потому что пациентка плачет, потому
что у нее слишком много проблем, мог бы почувствовать желание использовать
пациентку, которая кажется вежливой и всепрощающей, как человек, которому
можно доверять, и, в тоже время, как человек, соглашательски подтверждающий
собственную реальность. Эти чувства раскажут терапевту о том, что в прошлом
взрослые не уважали ни границы пациентки, ни ее автономию восприятия. Тера
певт сможет теперь направить свои интервенции таким образом, чтобы поддер
живать автономию восприятия пациентки (например, спрашивая чаще: «А ты что
думаешь по этому поводу? А тебе что хотелось бы сделать в этой ситуации?»). Бо-
лее того, реакция терапевта на ответы пациентки на поддержку такого рода, бу-
дет своего рода лакмусовой бумагой, проверяющей способности пациентки соз
давать автономно восприятие и разрешать себе поступать по-своему, а не быть
функцией кого-то другого.
Так, шаг за шагом контртрансфер, понимаемый в перспективе феноменологи
ческого поля, дает терапевту необходимый инструмент, чтобы распутывать са
мые маленькие узелки из желаний и эмоциональных зависимостей пациента.
7. Выводы: преимущества и ограничения гештальт-

подхода в лечении пограничного расстройства личности
Завершая эту работу, я хотела бы упомянуть, как завершается терапия с паци
ентом с пограничным стилем. Отношения были в позитивной фазе. Я улетела на
конгресс в Соединенные Штаты, и мы оставили время следующей сессии неопре
деленным на три недели. Когда я была за границей, то получила смску: «Я тебя лю
блю». Мне было приятно, и мне казалось, что сделать перерыв было хорошей иде
ей, чтобы она побыла в одиночестве, пока я не вернусь. Я хотела ей ответить, но
с телефоном было что-то не так. На следующий день после того, как я вернулась,
она отправила мне следующее сообщение: «Не могу сказать, что мне плохо. Быва
ют моменты вполне удовлетворительные. Самое замечательное в моей жизни —
это когда ты сказала, что любишь меня. И я тебе поверила. Это было прекрасно».
Я оценила не только то, что ей удалось удержаться в позитивном полюсе отноше
ний, что в смсках не звучали обвинения, а, напротив, тон был сдержанно друже
ский, но также и то, что она не позвонила мне сразу (как делала всегда ранее). Она
перезвонила через несколько дней, и мы договорились о сессии. Соотношение
между дистанцией и близостью оставило у меня хорошее ощущение. Казалось,
что мы пришли к разделенной гармонии в наших отношениях. Это был наилуч
ший момент, чтобы определиться с завершением терапии.
В моем опыте работы с такими пациентами я научилась не ожидать полной ре
миссии пограничной симптомологии, а только способность проживать прими
тивное расщепление с меньшей тревогой, принимать его и, несмотря ни на что,
выстраивать независимые отношения, в которых эти пациенты смогут прожи
вать полноту и независимость другого.
Пограничные пациенты после завершения терапии могут возвращаться по
каким-то поводам или в сложные моменты жизни, когда они чувствуют потреб
ность в этом. Для них важно, если это возможно, чтобы терапевт был здесь, что
бы эмоционально присутствовал (даже если физически у него нет места, или он
недоступен по другим причинам).
Хотя Кернберг и его группа утверждают, что психотерапия «дает возможность
широкому кругу пациентов с пограничным расстройством личности перейти от
пограничной патологии к невротической организации» (СаТгкт & al, 2000 р.9), я
полагаю, что цель терапии не в том, чтобы изменить стиль контакта, а в том, что
бы он проживался менее тревожно.
Я полагаю, что как гештальт-терапевты мы не должны подталкивать к дру

гой структуре опыта контакта, а должны принимать ее как саморегулирующий
ся процесс и размышлять о развитии терапевтического языка, который поможет
улавливать опыт интеграции, который уже есть в страданиях пациента (луна из
сыра, конечно). В особенности мы должны уважать достоинство и гармонию, с
которой пациент пытается преодолеть страдания на границе контакта, защищая
набросок собственного «Я».
Ответ гештальт-терапии на ключевую проблему лечения пограничного рас
стройства заключается именно в феноменологии восприятия: пациент с погра
ничной структурой восприятия воспринимает другого белым или черным, по
тому что это его стиль восприятия (как следствие пересечения генетических и
средовых аспектов). Следует мыслить не в категориях достижения пациентом
зрелости в отношениях (что давало бы нам возможность оценивать, достиг ли па
циент определенных характеристик в соответствии с нашей концепцией зрелости
в отношениях), а в терминах ситуации: “ здесь-и-теперь компетенции пациента
переплетаются таким образом и именно так препятствуют контактной интенцио
нальности” Гештальт-подход может быть всего лишь феноменологической моде
лью: признавать то, что.есть, и поддерживать в этом заблокированную интенцио
нальность, не выдвигая идеального поведения или переживаний.
В этом смысле гештальтистская модель может предложить эффективное и но
вое лечение для этого типа больных, так как с уважением относится к страданиям
от их душевных ран, полученных на границе контакта, и восстанавливает досто
инство и красоту, с которыми они проживаются.
Перевод Марины Павловской.

Научная редакция Олега Немиринского.
Кристин Стивенс (Christine Stevens)
Я хорошо помню свою первую клиентку с тяжелым пограничным процессом.

Это было на раннем этапе моей психотерапевтической подготовки как гештальт-
терапевта, и на тот момент мы еще не дошли до того раздела курса обучения, ко
торый касался психопатологии. С ней мы много работали над диалогическими
отношениями, и я уделяла много внимания моему состоянию присутствия, вклю
ченности и подлинному общению. Но она ставила меня в тупик: чем более «на
стоящей» я пыталась быть, тем больше я чувствовала, что в меня вторгаются. Я
была захвачена страницами мелко написанного текста, вложенными между кра
сивыми картинками, и отправленными мне в промежутках между нашими сесси
ями. А также я переживала все возрастающее ощущение того, что во время сес
сий мы сливались в единое «мы». А иногда во время терапии она исчезала почти
на полуслове, растерянно сжимая руки и ощущая себя бесполезным мусором, а я
оставалась в недоумении от того, что только что произошло.
Я пребывала в этом недоумении до тех пор, пока не обнаружила описание по

граничного процесса и поняла, что мне нужно уделять более пристальное вни
мание мгновению за мгновением, тонким нюансам того, что происходит между
нами, и тому, что переживаю я. Мне бы очень помогло, если бы тогда я могла об
ратиться к этой статье, которая представляет собой подробный отчет об этио
логии и о терапевтическом подходе к пограничному личностному расстройству.
Намерение автора рассматривать это явление в условиях поля, связанных с соци
ально-историческим контекстом конца XX века, представляется амбициозным,
но, реализуя эту задачу, автор опирается на всю полноту знаний и психотера
певтического опыта и сочетает это с особым чувством эстетической ориентации
процесса гештальт-терапии в пространстве отношений, что в совокупности дела
ет это исследование особо ценным.
Многие из нас, работающие в частной практике, реже сталкиваются с серьез
ным и комплексным расстройством «раненой границы», в отличие от тех, кто
работает в составе междисциплинарной психиатрической команды. Однако по
граничные черты встречаются и в повседневной практике, и данная статья пред
ставляет собой теоретическую и клиническую основу для понимания этих слож
ностей во всей их глубине, независимо от того, в каком контексте мы работаем.
Одна из концепций этой статьи, которую я считаю особенно полезной для тера
певтической практики, — это идея «наброска Seif»; идея интенциональности кли
ента, направленной к интеграции. Меня согревает оптимистическое утверждение
о том, что интенциональность интеграции «уже присутствует» в пограничном
языке. Автор утверждает, что измерение «настоящее-для-будущего» помогает те
рапевту сосредоточить внимание на том, что приводящее в смятение стремление
клиента к контакту и терапевтической встрече является движением «к». Автор
утверждает, что терапевт должен уделять пристальное внимание своим собствен
ным контр-переносным ответам и использовать это как рамки, в которых можно
увидеть интенции клиента. Именно этот процесс позволяет терапевту регулиро
вать ощущение захваченное™ или разъединения, которые могут быть особенно
стью работы с данными клиентами. Повышенное внимание к контр-переносным
реакциям и со-настройка на интенциональность, которая может находиться вне
языка, являются более полезными, чем самораскрытие психотерапевта или катар
сическое экспериментирование. При работе с этими клиентами Spagnuolo Lobb
особенно предупреждает гештальт-терапевтов о необходимости воздерживать
ся от поддержки процесса выражения гнева или эскалации эмоций, указывая на
важность контейнирования в противовес фрагментированию, которое может
вызвать незаземленная катарсическая работа, вследствие ужасающего дефицита
границ. Ее фраза «сохранить эскиз Self с гармоничным достоинством» — это то,
что я добавлю в мою коробку первой терапевтической помощи, чтобы она напо
минала мне о моих возможностях, когда я испытываю мучения в трудной
сессии!
Большая часть этой статьи посвящена полезному анализу девяти критериев
DSM IV для пограничного личностного расстройства, анализу их соответствия
опыту терапевта и клиента, их интенциональностям, проиллюстрированному
клиническими примерами. Мне кажется, что необходимо больше места для раз
вития и более детального описания этих примеров, поскольку они предлагают ув
лекательные, а иногда и дразнящие своей краткостью иллюстрации подхода ав

тора. Возможно, это — перспектива для следующей книги! Этот анализ является
важным разделом, который развивает дискурс для гештальт-терапевтов с други
ми модальностями о том, как ориентированная на процесс терапия в простран
стве отношений обращается к каждому из этих поведенческих дескрипторов.
В целом, эта глава делает важный вклад в теорию и практику гештальт-тера
пии с клиентами с пограничными процессами. Я уверена, что она будет ценным
источником знаний для студентов и практикующих терапевтов.
Перевод комментария Ольги Поддъяковой.

Глава 31. От грандиозности образа к полноте
контакта. Мысли о гештальт-терапии и
нарциссическом опыте
Et iacrimis turbavit aquas

«Quoarefugis?»... clamavit
*
Ovid
1. «Я/мы» в различных культурных контекстах: Базовая

Модель Отношений
ачиная с 1950-х годов, по мере угасания мирового страха войны и голода,
Н ранее высоко ценившаяся принадлежность к общине на Западе уступила
место повышенному интересу и вниманию к индивиду. Постепенно эволюцио
нировал решительный сдвиг во взаимоотношениях между индивидом и обще
.
**
ством Интерес к обществу и институтахМ ослабевал и повысилось внимание к
субъективности отдельно взятого индивида, его креативности, а также к реа
лизации его потенциала. Промежуточный этап в таком переходе вобрал в себя
придание ценности агрессивности и бунтарству как способам избавления от
всех уз (семейных или институциональных) и восстановления своих прав — на
фоне своих обязанностей — как выражения своей автономии
.
*** На социальном
уровне бунтарство молодежи в 1960-х гг. вылилось в возникновение подпольной
культурной революции. С 1970-х/1980-х гг., во времена этого «безотцовского»
общества, когда все внешние факторы консолидации и базовые ценности разру
шились, субъект взял на себя роль творца смыслового наполнения. С этого вре-
* И своими слезами замутил он зеркальную гладь воды ...

И увидев, что тот исчезает, — «Куда же ты убегаешь?
Постой! Жестокий! Влюбленного друга
Не покидай!» — он вскричал
(Овидий, “Метаморфозы»)
** В каждом историческом контексте преобладает конкретный тип Базовой Модели От
ношений (БМО). В течение многих веков социальная, политическая и культурная жизнь
была организована в соответствии с БМО типа «Мы», поскольку существовал общий,
широко распространенный страх (голода, войны и пр,), который стимулировал насто
ятельную потребность в консолидации и выборе структурированной организации, и
предпочтение отдавалось скорее институциям, нежели индивиду После Второй Миро
вой Войны исторические условия привели к сдвигу от «БМО-Мы» к «БМО-Я» в силу
того, что ценности, касающиеся индивида, перевешивали ценности институционального
характера. Для подробного анализа см. Salonia (2005а, 2011Ь).
*** Именно Отто Ранк ввел в терапию понятие о позитивной ценности бунтарства, заявив,
что отказ пациента от толкования иногда может обладать положительной ценностью, как
выражающий развитие автономии (Rank, 1990).
580
31. От грандиозности образа к полноте контакта. Мысли о гештальт-терапии... 581
мени забота о самом себе и своем имидже превратилась в тему, формирующую

социальный и культурный контекст, и стала ключом к пониманию всех новых
интересов — от непрерывного образования до культуризма, от социально-по
литической фрагментации до недолговечности сожительства. Все эти грани од
ного и того же единственного тренда — заботы о своем Self — позволили Lasch
говорить о «нарциссическом обществе» (Lasch, 1978).Культурная перспектива
этих процессов заключается в освобождении себя от удушающих уз принадлеж
ности (Cooper, 1991) и опробовании возможности автономии и креативности
для достижения собственной уникальности. На социальном уровне произошли
прогрессивные изменения — в широком спектре — от сложности (Morin, 1985)
до фрагментации (Lyotard, 2002) и далее в сторону текучего общества (Bauman,
2002) — и привели в результате к экстремальным последствиям в виде тенден
ции к само-референтности, достигая точки, в которой можно говорить о гори
зонтальном обществе (Friedman, 2002), а сегодня — о пограничном обществе (Sa
lonia, 2013), Согласно описаниям Beck (2003b) и Giddens (2000), эти превраще
ния затронули как общество, так и семью.
За последнюю декаду эти процессы приобрели конкретные характеристики и
конфигурации, В то время как в период разворачивания нарциссического обще
ства индивиды, эволюционируя в этом новом контексте (обретая возможности са
мовыражения и ослабления отношенческих и институциональных уз), отталки
вались от стилистики первичной социализации предшествующих конфлюэнтных
контекстов (вышеупомянутой «Базовой Модели Отношений /Мы»), сегодняшние
молодые люди социализировались в «нарциссическом» отношенческом и эмоцио
нальном контексте, созданном из хрупких, неопределенных и разрушенных связей
(Conte, 2012). Сегодняшнее поколению молодых людей называют «эмоциональны
ми сиротами»; их хрупкость принимает форму затруднений в формировании зна
чимых и продолжительных отношений, при непрерывных колебаниях между зави
симостью и автономией: я не могу жить с тобой и не могу жить без тебя.
Сегодняшний разговор о нарциссизме означает необходимость постоянно
иметь в виду, что это более не является вопросом приобретения автономии (зна
менитая молитва Перлза: «Я — это я, а ты — это ты»), а скорее вопросом хруп
кого нарциссизма, возникающего из неопределенных отношений, не имеющих
под собой стабильной основы и, зачастую, заканчивающихся пограничным, асо
циальным или аутистическим замешательством. По этой причине необходимо
спросить себя, имеет ли смысл говорить о нарциссизме как о патологии или же
подумать об удалении диагностической категории «нарциссизм» из перечня рас
стройств личности в следующем DSM (то есть, в DSM V).
2. Нарциссизм в гештальт-терапии: диагностические

ориентации
2.1. Рассуждения Изадора Фрома о гештальт-терапии и нарциссизме
Мало смысла в том, чтобы говорить о нарциссизме в гештальт-терапевтиче-
ской (ГТ) герменевтике в типологическом, а не феноменологическом, во внутри-
психическом, а не отношенческом смысле/ Поддерживая термин «нарциссизм»* **

,
который определенно расплывчат на семантическом уровне, но используется в
koine dialektos (обычном лексиконе) психотерапии, было бы намного точнее вслед
за Гудманом говорить о нарциссической «ориентации». В гештальтистской тер
минологии нарциссист как тип не существует; правильнее было бы говорить о
конкретной модальности прерывания цикла контакта, имея в виду ретрофлек
сию. На самом деле, в разговорах с учениками и коллегами Фром подчеркивал не
обходимость языка точного и, в то же время, достаточно гибкого для того, чтобы
психотерапевтические миры могли понимать друг друга, И мы хотели бы начать с
презентации идеи Фрома, касающейся нарциссизма в гештальт-терапии.
В истории гештальт-психопатологии уроки Изадора Фрома оказались неиз
бежными и решающими отправными точками: я представляю их здесь, зная о
трудностях понимания сжатого изложения всего скрупулезного массива его мыс
лей. Он сам хотел бы, чтобы я написал: «Соображения Фрома о нарциссизме, как
я его понимаю»
.
***
Согласно Фрому, нарциссизм является клинической категорией: это определе
ние, которое мы присваиваем опыту Self. Нарциссическая личность — пользуясь
способом, которым ее описывают — тот, кто не способен поддерживать интим
ные отношения, тот, кого здоровая конфлюенция вводит в состояние беспокой
ства.
Это — определение, которое происходит из нашей основной герменевтики
(считывание жизни с точки зрения цикла контакта в ГТ), которая, хоть и спец
ифична для нашего подхода, но не является несовместимой или непонятной для
профессионалов, являющихся поборниками иных подходов (аналогично тому,
как описания или расшифровки других психотерапевтов не являются непонят
ными для нас, гештальт-терапевтов). Не существует непреодолимой непостижи
мости, кроме различий в языке. Когда я оказываюсь в другой стране, я могу выра
зиться на иностранном языке, чтобы общаться, не утрачивая своего собственного
языка. Аналогичным образом взаимодействие с другими языками означает под
держивание контакта (хотя очевидно, что для полного и обоюдного понимания
другим людям важно выучить мой язык).
* В терминологии первого издания книги «Гештальт-терапия. Возбуждение и рост в че

ловеческой личности» (в русском переводе — Ф.Перлз, П.Гудмэн. Теория гештальт-
те-рапии) слово «нарциссизм» и его производные отсутствуют (см. Peris, Hefferline and
Goodman, 1951, 1997).
** Как известно, боги наказывают юношу из Tespi, который отказывается раскрыть свою
душу навстречу любви, представленной в лице юной нимфы (далее именуемой Эхо), усу
губляя его вину: любовь к самому себе, или, скорее, очарование (narke), испытанное им
при виде своего собственного образа, приведет юного Нарцисса к смерти. Критическое,
более подробное описание различных версий мифа о Нарциссе можно найти в работе
Bettini-Pelleimer (2003). В 1898 г. два ученых, Nacke и Н. Ellis, применили смысл этого
мифа к описанию половых извращений, в которых предпочтительным объектом (субъ
екта) является его/её собственное тело. 3.Фрейд прославил этот миф, используя термин
«нарциссизм» применительно к научной патологии и фазе детского развития. В дан
ном случае фрейдистские теории принимаются как нечто само собой разумеющееся (см.
Freud, 1914).
*** Эти слова он произнес с дружеской и интеллигентной улыбкой однажды вечером за
обедом во Франции, когда я намекнул о возможности публикации его семинаров.
То, что мы описываем как нарциссическую ориентацию, психоаналитики и

прочие назвали бы страхом симбиоза. Нарциссических субъектов пугают здоро
вые отношения: другими словами, им сложно поддерживать здоровую конфлюэн-
цию. Это также является причиной того, почему невозможно успешно провести
психоанализ нарциссических пациентов: они не могут выдержать здоровую ин-
троекцию, которая, опять же, требует здоровой конфлюэнции. В ГТ мы не ищем
и не хотим интроекции.
Человек нарциссической ориентации также может фантастически описать
меня, терапевта, или самого себя, но не может вымолвить «Мы». Таким образом,
с сексуальной точки зрения, нарушение происходит прежде всего в финальном
контакте, когда отношения «Я/Ты» растворяются и превращаются в «Мы». Фи
нальный сексуальный контакт достигает точки оргазма и — по крайней мере, не
которое время — «Я/Ты» отношения отсутствуют: единственное, что он не мо
жет вынести. Он обращается за терапевтической помощью, потому что страдает
от одиночества: зачастую он не испытывает удовлетворения с сексуальной точки
зрения и теряет своих друзей.
Проблема работы с нарциссическим пациентом заключается в том, что ему
трудно принять от терапевта то, что ему самому неизвестно. С технической точки
зрения, полезно как можно чаще использовать «Мы» («Что мы можем сделать?»).
В плане утраты эго-функции self можно говорить о том, что нарциссические
пациенты утратили стремление к конфлюэнции. Они испытывают беспокойство
в момент финального контакта; пребывание в полном согласии ведет к беспокой
ству; они боятся вступления в полный контакт даже с теми, кто имеет дело с их
хрупкостью. Иными словами: «на феноменологическом уровне: они используют
слово «Я» и «Ты», но никогда — «Мы»; они ничего не могут принять от другого
из-за риска конфлюэнции. На терапевтическом уровне: терапевт часто использу
ет слово «Мы» для стимуляции тревоги» (Salonia, 2012е),
С точки зрения Изадора Фрома, нарциссизм в ГТ привязан к конкретному пре
рыванию контакта, а именно ретрофлексии. Организм, побуждаемый конкрет
ной интенциональностью, полностью вовлечен (в смысле ориентации и мани
пуляции) во взаимодействие со средой, но в момент, когда ему нужно отдаться
«финальному контакту» (наконец-то!), он блокируется болью и тревогой: вме
сто того, чтобы быть направленной в сторону среды, активированная энергия на
правляется на самого себя. Это прерывание провоцирует возникновение чувство
неудачи и злости. Финальный жест, который мог бы означать согласие на полно
ту переживания, отсутствует. Этот тип нарциссического страдания происходит
из-за того, что у него была конфлюэнтная хмать, которая покинула и оставила его
слишком рано: это — классический ретрофлексивный тип нарциссической ори
ентации.
Однако, согласно Фрому, также существуют еще два других вида нарциссиче
ских личностей: один — у которого никогда не было конфлюэнтной матери (па
циенты с таким прошлым очень сложны, поскольку с раннего возраста им нужно
было учиться обходиться без конфлюэнции
*
), и другой — у которого мать была
* Это является наиболее интересной технической гипотезой на уровне отношенческого

диагноза аутизма: автономия без конфлюэнции.
чрезмерно конфлюэнтна и оставила его слишком поздно (Salonia, 2012е). Таким

образом, помимо ретрофлексивного типа (слишком рано), также существуют ау
тистический тип (отсутствие опыта первичной конфлюэнции) и конфлюэнтный
тип нарциссической ориентации (слишком поздно) (Salonia, 2012е).
В настоящей работе мы будем конкретно говорить о ретрофлексивном типе,
когда прерывание возникает в тот момент, когда (при уже активированной ори
ентации и манипуляции) он близок к достижению интенциональности контак
та. И для того, чтобы понять прерывание контакта (патологию) несхематичным
образом, в рамках диагностической парадигмы ГТ необходимо иметь в виду два
контекста: теорию цикла контакта и теорию Self
*. Анализ Фрома, как мы видели,
помещает нарциссизм в теорию цикла контакта, выделяя конкретное прерывание
— ретрофлексию. Теперь мы перейдем к обсуждению теории self и её феномено
логических отправных точек.
2.2. каждое прерывание контакта заслуживает написания новеллы...

семейной новеллы
Мы видели, как ретрофлексия в цикле контакта оказывается прерыванием
тропинки, ведущей к полному контакту: это прерывание случается, потому что
субъект обладает телесным восприятием (зачастую не зная об этом) того, что его
среда слишком мала, чтобы вместить его. Ранее активированная энергия ретроф-
лексируется и, таким образом, оказывается направленной на его собственное
тело (Peris, Hefferline and Goodman, 1997; Salonia, 2010b), Это восприятие (гран
диозный организм/маленькая среда) явно зиждется на расстройстве Personality-
функции self (отсутствие восприятия себя в функциональном смысле, а также
своей истории в мире) (Salonia and Sichera, 2012b).
Именно с установления нарушения Personality-функции self мы должны ини
циировать процедуру нашего анализа диагностических и клинических процес
сов. На самом деле, каждое прерывание в цикле контакта/отступлепия (contact/
withdrawal) возвращает назад к истории первичных отношений, которые субъ
ект прожил и через которые познал, на вербальном и телесном уровне, нарушен
ный опыт Personality-функции. Перефразируя Э.Полстера (Polster, 1998), можно
утверждать, что каждое прерывание заслуживает написания новеллы ... семей
ной новеллы.
В соответствии с феноменологической матрицей гештальт-терапии, эффек
тивная терапевтическая процедура заключается в том, чтобы описать и выявить
в истории прошлого такую семейную динамику, в которой был приобретен меха
низм прерывания.
Мы говорим в терминах семейной новеллы, потому что задействованная дина
мика отношений отражает динамику первичной социализации, которая обраща
ет нас к истории семьи. С этой точки зрения особенно важно обратиться к геш-
тальт-модели семейного self и стилям контакта в семье (Salonia, 2009). Одним из
основополагающих результатов, который добавляет вес семейной гештельт-тера-
* Вклад германской группы (Muller et al., 1988) определенно является одним из первых и
наиболее состоятельных вкладов, касающихся гештальт-терапии.
пии, является именно реализация (в рамках семьи) трех функций семейного self:
Id-функции, Personality-функции и Ego-функции.
В случае нарциссического (ретрофлексивного) способа отношений знакомый
генезис касается семьи, в которой (на уровне Personality-функции) присутству
ет нарушенный альянс между одним из родителей и их ребенком; они живут так,
как если бы их ассиметричные отношения являлись симметричными, и контек
стуально либо исключают второго родителя, либо противостоят ему/ей (Salonia,
2005b). Таким образом, в процессе нарушенных взаимодействий родителю доста
ется детский опыт и детская модель поведения (что не соответствует фигуре за
ботящегося человека), и от ребенка ожидают приобретения взрослого опыта и
взрослой модели поведения (что провоцирует прерывание его здоровой орга-
низмической спонтанности). По причине его/её неосознаваемой потребности за
крыть гештальты, которые были открыты в его/её прошлой истории, родитель
будет отвечать сияющей улыбкой на поведение ребенка, соответствующее его/её
ожиданиям, но впадет в депрессию, если поведение ребенка не будет соответство
вать его/её потребностям. Из-за того, как с ним обращаются, ребенок не воспри
нимает своих реальных потребностей: родитель воспринимает его не как того,
о ком нужно заботиться, а как того, кто способен самостоятельно справиться со
своими собственными депривациями, со своими собственными прерванными
.
*
мечтами Родительские глаза не останутся навсегда непрерывным источником
света, а будут узким прожектором, направленным на ребенка только тогда, когда
он будет вести себя на радость родителю. Для того, чтобы непрерывно поддержи
вать этот свет, ребенку придется научиться жертвовать частями себя и приносить
удовлетворение родителю: другими словами, ему придется в чем-то отказывать
себе, чтобы в глазах родителя он достиг желаемого образа.
Маленький Яромил из новеллы «Жизнь — не здесь» (Kundera, 1992) утратил
способность выражаться спонтанно с тех пор, как осознал, что каждая выска
занная им фраза, даже самая банальная, оценивается его матерью (которая хоте
ла, чтобы он стал поэтом) на наличие (материнская улыбка) или отсутствие (рас
строенное материнское лицо) в его сказанной фразе «поэтичности».
Те свои части, которые он не может выразить и которые оборачиваются против
него же самого, он переживает как неадекватные (родителям эти части не нра
вятся), а поэтому они кажутся ему уродливыми и, возможно, омерзительными.
За эти жертвы ребенка вознаграждают ложными подтверждениями его грани
цы контакта: ощущением уникальности, грандиозности спасителя (то, что учи
ла чувствовать его мать, вознося его над своим партнером); таким образом, ему
всегда психологически было уготовано центральное место, и он был обязан знать
всё на свете (то, чего он не знает, не так важно). Он путает привязанность с восхи
щением («Любовь к себе я чувствовал только тогда, когда мне аплодировали»); он
не мог выносить отвержение или отказ, воспринимаемые им не как отдельный и
ограниченный опыт в ходе взаимодействия, а как неодобрение всей его личности.
Недостаток контакта с другим родителем окажется губительным для роста ре
бенка; для мальчика отсутствие контакта со своим отцом, как правило, заставит
* А.Миллер (A. Miller, 1982) первым мастерски описал семейную драму, в которой были
умело переплетены инфантильная мать и «грандиозный» ребенок.
его почувствовать, что на него не распространяются правила и ограничения, и,

вместе с этим, испытывать сокровенное чувство страха-и-привлекательности по
отношению к встрече с ним; для девочки, вместе с чувством «отрицания-неодо
брения» её собственной женственности, её не покинет глубоко укоренившаяся
тоска по материнскому телу.
Последние исследования (Mitchell, 2000) показали, что динамика разрушенной
детско-родительской конфлюэнции является определяющим фактором в проис
хождении нарциссического опыта, поскольку, помимо препятствования встрече
с другим родителем, она мешает ребенку в поддержании отношений со своими
сиблингами. Связь между нарциссизмом и отношениями с сиблингами превра
щается в одну из наиболее интересных областей терапии: нарциссическая рана не
касается треугольника «родители-ребенок», а является следствием присутствия
сиблингов, которые несомненно (но не обязательно) покушаются на централь
ный и уникальный статус нарциссического субъекта. Именно отсутствие обме
на опытом с сиблингами обуславливает в нарциссисте его чувство тревоги и сво
ей неуместности, когда он обнаруживает себя внутри группы. Поэтому, наиболее
эффективным лечением нарциссизма могло бы быть — как мы увидим — откры
тие вновь полноты равных («сиблинговых») (Salonia, 2007а).
Эмоциональная жизнь «нарциссиста» отмечена этой искаженной, изначальной
и непрерывной конфлюэнцией, которая является источником мучительной бо
язни каждого нового контакта, ощущаемой, как еще один опыт удушения и при
несения жертвы другому. В своих эмоциональных отношениях после фазы удив
ления и соблазнения человек нарциссической ориентации начнет воспринимать
каждую просьбу другого как удушающую, а каждый отказ — как невыносимый;
он постарается вновь предложить стиль отношений, в котором он фактически не
замечает другого, и его интерес сконцентрирован только на своей собственной
исключительной потребности в том, чтобы его видели и’ ему аплодировали. Оче
видно, что в каждом виде отношений он не будет питать доверия к среде (он будет
рассматривать её как нечто ограниченное и не способное его вместить). По этой
причине, в случае несогласия, он либо не выразит его, уйдет от отношений (он
спускается «под воду»), либо высокомерно отвергнет другого. Он говорит (себе и
другим), что он ни в ком не нуждается. С этими отношенческими ранами его эмо
циональная жизнь превратится в область страдания и за самого себя, и за других,
хотя профессионально он вполне мог бы достичь весомого успеха.
3. Гештальтистская работа с нарциссическими

переживаниями
3.1. Почему нарциссическим пациентам подходит гештальт-терапия?

Новые виды терапии для новых пациентов
В 1950-х гг., как мы видели, культурные изменения привели к тому, что субъек
тивность превратилась в первичную ценность в сравнении с принадлежностью.
Также наблюдалось возникновение (или увеличение) новых форм патологии, в
частности, нарциссизма и пограничных личностных расстройств (Salonia, 2010b;

Gaddin, 2002).
В отношении таких новых пациентов классический психоанализ столкнулся
со значительными трудностями. Как бы сказал Кохут, они привыкли иметь дело
с виноватым человеком и обнаружили свою неподготовленность к новому типу
человека — человеку трагическому (Kohut 1976b). Двадцать лет спустя он сам
признал, что (по крайней мере, на первом этапе анализа) основные интервенции
психоаналитического метода — интерпретация и возвращение к первичным от
ношениям в детстве — неприемлемы для нарциссических пациентов, потому что
воспринимаются ими как уничижительные и потому невыносимые.
На самом деле, нарциссический пациент почувствует себя «как дома» и будет
понят (и получит лечение) при использовании новых моделей терапии, в которых
центральное место терапевт уделяет осознаванию мира переживаний другого (с
эмпатией), а также антропологической и терапевтической значимости пережи
вания в его актуальности (знаменитое «здесь и сейчас»). И Кохут начинает свой
пересмотр психоаналитической модели работы с нарциссическими пациентами
именно с этих элементов.
Гештальт-терапия, возникшая в качестве ответа на изменение представлений о
человеке в 1940-х годах, сразу была признана моделью, «приемлемой» также и для
нарциссических (и пограничных) пациентов: терапевт остается в «здесь и сейчас»
отношений и переживаний пациента, помогает пациенту восстановить его здо
ровую агрессию и оценку опыта, и помогает ему воплотить его отношенческую
интенциональность. Теперь мы увидим то, каким образом оказывается возмож
ным попытаться лечить нарциссических пациентов с помощью теории и практи
ки гештальт-терапии.
3.2. Почему нарциссисту следует пройти терапию? Слезы как Кайрос
Наиболее простым оказывается вопрос, возникающий первым: учитывая не
доверие, с которым он смотрит на свою среду, что же именно вынуждает челове
ка нарциссической ориентации обратиться к терапии? Очевидно, что для него это
не является легким решением. Я вспоминаю ответ одного весьма важного чело
века много лет назад, когда ему предложили пройти у меня курс терапии: «Что
бы меня вылечить, потребуется двенадцать таких Джованни Салониа!». За тем,
что могло бы показаться кичливым ответом, скрывается отчаянное одиночество
и огромная боль нарциссической личности: я страдаю, но вылечить меня не спо
собен никто.
В поэтической форме Овидий объясняет нам, почему боль является (упущен
ной) возможностью вылечить Нарцисса:
«И своими слезами замутил он зеркальную гладь воды,
И, увидев, что тот исчезает, — «Куда же
Ты убегаешь? Постой! Жестокий! Влюбленного друга
Не покидай! — он вскричал...»
(Овидий, Метаморфорзы, III, 475-477).
Когда он начинает плакать, его слезы создают рябь на поверхности воды, и на
мгновенье его отражение исчезает. Это проходит бог Кайрос: в тот момент Нар
цисс, вероятно, понял, что это был всего лишь образ, понял, что это была уловка
... но не ухватил ушедшую возможность (локон бога
*
). Поэт продолжает: «поп tulit
ulterior» (Дольше не мог терпеть) (Овидий, Метаморфорзы, III, 487): он вызывает
свой образ и ждет, пока вода успокоится и его образ снова возникнет. Затем сле
дует трагический результат: Нарцисс тонет, он погружается в воду, чтобы соеди
ниться со своим образом в страстном и смертельном поцелуе.
Боль зачастую является результатом депрессии, вызванной профессиональной
или романтической неудачей (для мужчин) или паническими атаками (для жен
щин) и предоставляет нарциссическому субъекту замечательную возможность
обдумать на гипотетическом уровне обращение к терапии
,
* однако, обращение к
терапии, как мы увидим, не означает ... превратиться в пациента.
3.3. Куда теперь: по ту сторону фобии принадлежности, по ту сторону

фобии индивидуации
Как было предположено ранее, целью терапевтической работы с нарциссиче-
скими пациентами является восстановление способности вступать в здоровую
конфлюэнцию. Процесс достижения этой цели разделен на два этапа.
Первый этап заключается в том, чтобы выработать и приобрести способность
видеть другого и преодолеть мучительную боязнь принадлежности. Это пред
ставляется возможным за счет преодоления ретрофлексивной блокировки, из-за
которой развитие любого опыта отношений прерывается, потому что таким па
циентам мешает их боязнь доверять. Видеть терапевта как «Ты», которому можно
доверять, является первым шагом. Затем он сможет испытывать и воспринимать
терапевтические взаимоотношения как «совместно созданную историю».
Как мы увидим, терапевтическое лечение (в зависимости от хитросплетений
отношений в паре «терапевт-пациент») также может развиваться по иному зна
чимому пути — пациент влюбляется. Терапевтические отношенческие темы, ар
хаичные и решающие, становятся особенностью работы, парадоксальным обра
зом принося фобию дифференциации на границу контакта. Влюбленный человек
нарциссической ориентации требует проявления симметричного отношения:
окажется, что «нет», сказанное терапевтом в ответ на его мольбу о симметричном
и романтическом вовлечении, будет воспринято как нечто унизительное. Возвра
щение назад в статус пациента разожжет гнев за унижение и обман (расстройство
Personality-функции) и будет сопровождаться эпизодамим глубокого мучитель
ного страха индивидуации.
Как указывают Полстеры (Polster и Polster, 1983), второй целью клинической
работы является научение здоровой конфлюэнции в ассиметричных отношени
ях. Это предполагает получение помощи таким образом, чтобы не возникло чув
ство недоверия. Как достичь этих целей? Я попытаюсь описать несколько приме
ров клинического лечения.
* В данном случае приводится ссылка на греческую мифологию, согласно которой нужно

было ухватить Кайроса за локон в нужный момент (kairon gnoti).
3.4. Виды терапевтического лечения

Нам всем хорошо известно о сплетениях и переплетениях различных уровней
работы, поэтому, в том, что касается дидактики и процесса, мы предложили ме
тод сканирования событий во времени, который на клиническом уровне, как пра
вило, оказывается логически последовательным и эффективным.
3.4.1. Работа с Personality-функцией Self: между симметрией и

асимметрией
В соответствии с устоявшейся клинической практикой в гештальт-терапии те
рапевтический процесс начинается с работы с нарушением Personality-функции.
Нарциссический пациент начинает терапию, но не считает себя пациентом. У
него есть непоколебимое восприятие среды как чего-то малого и не способного
вместить его.
Поэтому, на первом этапе терапии, он попытается (как осознанно, так и нео
сознанно) оставаться с терапевтом на равных позициях, возможно, даже пытаясь
открыто игнорировать терапевта. Он будет заявлять, что он приступил к терапии
только потому, что ему интересно найти кого-нибудь, с кем бы он мог обсудить
себя без выслушивания контр-аргументов или для познания того, как функцио
нирует психотерапия, или даже для предоставления терапевту новых материалов
для будущей статьи,
В действительности, он пытается тестировать терапевта, увидеть, действитель
но ли он отличается от людей, которые о нем заботились в его первичных отно
шениях (сможет ли терапевт выдержать все его грани, в том числе, ранящие?). По
этим причинам он будет выставлять свои собственные сильные стороны (в эко
номической, культурной и любых иных областях), дискредитируя терапевта или
даже выражая (отнюдь не всегда в завуалированной форме) презрение к нему. На
самом деле, согласие с тем, чтобы занимать «более низкое положение», вызывает
в нем значительные страдания, а также ощущение крайнего унижения.
Момент оплаты за проведенную сессию оказывается неизбежно унизитель
ным. Это — наиболее неловкий момент для пациента: возможно, он попытается
об этом забыть (а терапевт, если он вообще был хоть немного очарован пациен
том, рискнет подбодрить его и лишиться своего вознаграждения!) или может ска
зать, что у него денежные проблемы (возможно, после сообщения (в ходе сессии)
о своей замечательной покупке); он мог бы попытаться заплатить больше, чем не
обходимо (потому что он не уважает профессионала, требующего такую незна
чительную сумму оплаты) или мог бы, между делом, ехидно прокомментировать
сделку («Какой смысл в желании помочь и получить плату?»).
Бывает так, что терапевт рискует оказаться совращенным пациентом. Соглас
но комментариям Оскара Уайлда (Wilde, 2003), ручей не видит Нарцисса, потому
что, напротив, он видит свою собственную красоту в его (Нарцисса) глазах... он
(ручей) видит себя в нем (Нарциссе) («В зеркале его глаз я увидел зеркальное отра
жение своей собственной красоты»). Терапевт может легко поддаться лести паци
ента, который особо искусен или необыкновенен на социальном уровне.
Моя коллега обратилась ко мне за советом, спрашивая меня, следует ли ей при
нять приглашение от её пациента, известного театрального актера, который вре
мя от времени играет постановки для очень узкого круга приглашенных. Она бы
с радостью приняла приглашение, пытаясь вызвать хорошие чувства у пациента,

но из дальнейшего обсуждения ей стало понятно, что своим участием и своими
аплодисментами она бы запутала свою роль в его лечении (на уровне Personality-
функции), Множество терапевтических работ с нарциссическими пациентами
фактически прекращались из-за такой путаницы компетенций.
Разграничительная линия между терапией и жизнью (в частности, в случае нар-
циссических пациентов) должна всегда оставаться чистой и неприкасаемой. Дру
гой областью, которая аналогичным образом может превратиться в поле боя, яв
ляются правила терапевтической сеттинга. «Не правда ли», воскликнет пациент,
«что вне сессии разговор может оказаться более спонтанным?». Этот аргумент
примет различные формы: чем напряженнее конфликт (например, влюбленность,
не получившая взаимности со стороны терапевта, или выражение индифферент
ного отношения к терапевту), тем в большей мере пациент осознает архаические
нарушения Personality-функции своего собственного Self. Вероятно, из-за нару
шения отношений и отсутствия связи с отцовскими фигурами, очень часто муж
чины предрасположены к нарушению правил (начиная с несоблюдения времени
начала и времени завершения сессии), в то время как женщины будут придержи
ваться обожаемой родительской фигуры вплоть до игнорирования своего стрем
ления быть неординарными.
Очевидно, что терапевт должен оставаться на своем собственном терапевтиче
ском месте (Personality-функция), не позволяя себе попасть под влияние нарцис
сизма («Я хорош, поскольку меня выбрал особый пациент»), не расстраиваться
из-за неодобрения («Вероятно, на самом деле, я не так хорош, как он» или «Как ты
смеешь?»), не волноваться по поводу соблазнения («Каким образом ты можешь
понять меня лучше моего партнера?») и т.д. Если он избежит этих рисков, ему,
возможно, удастся сопереживать огромному страданию нарциссиста (Johnson,
1986), а также твердо и с надлежащим уважением установить границы, не при
бегая к внушениям в духе «супер-эго» («в терапии такие вещи запрещены») и не
унижая пациента отношением к нему как к капризному ребенку.
Каждый испытание, через которое проходит терапевт (оставаясь в позиции за
ботящегося о пациенте) будет косвенным образом помогать взращивать в лично
сти пациента надежду на то, что, в конечном счете, он сможет доверять и заслу
живать доверие.
В процессе знакомства с жизненным опытом пациента я предпочитаю отда
вать приоритет переживаниям, приводящим к феноменологической области
боли, смелости и раздражения, откладывая фокусировку на чувствах, которые от
носятся к неадекватности (то есть, унижению, бессилию, конкуренции и пр.). Ча
сто случается так, что после выражения неодобрения (или даже ненависти) па
циентом движет возникновение в его теле чувств благодарности по отношению к
терапевту, который поддержал его, и пациент рискнет поделиться опытом, в ко
тором пережил унижение. Чувствуя, что к нему относятся с уважением и понима
нием (даже после совершения им насильственных действий), и ощущая надежное
и устойчивое присутствие терапевта, он сможет сформировать основу для осоз
навания своих глубоких ран и фактического признания того, что он является па
циентом и проходит терапию.
3.4.2. Работа над Id-функцией: Corpus Putat Esse Quod Umbra Est
(Любит без плоти мечту и призрак за плоть принимает)
*
Нарушение Id-функции в нарциссическом пациенте может проявляться в раз
личных формах: например, с десенсибилизацией и ретрофлексией, что вызыва
ет хроническое телесного напряжение. Самопожертвование (частями своего self)
в прошлой истории отношений означает — словами А. Лоуэна (Lowen, 1984) —
утрату контакта со своим телом и своим собственным Self. На уровне интер-те-
лесности (Salonia, 2011с) образ одного из моих пациентов был особо показате
лен: своими руками он изобразил объятие своей матери в скульптурной манере
— одна из его рук была сжата в кулак, в то время как другая (его мать) сильно его
сжала, удушая его. Он — страдающий сын, поскольку он не может обнять в пол
ной мере; он вынужден сжать собственное тело, во избежание появления опыта,
который его мать могла бы не одобрить. Десенсибилизация самого себя и возвра
щение к внешним границам превратились в наилучший способ, позволяющий из
бежать расстройства для матери и унижения для себя.
Self уходит и проявляется на границе контакта, но не всегда и не полностью. Те
лесный опыт будет заменен — как Овидий, опять же, уже предположил — обра
зом самого себя или, скорее всего, тенью. Именно свой образ он увидел в глазах
своей матери, не понимая, что это был всего лишь образ и только часть его соб
ственного Self. В этом искаженном восприятии Self его боль достигает отчаяния:
на самом деле, он занимается поисками вне своего собственного тела (в восхище
ниях и овациях: в глазах других людей), вместо того, чтобы искать внутри себя,
внутри своего собственного тела. «Quod cupio тесит est» (Все, чего жажду я — со
мной) (Овидий, «Метаморфозы», III, 466) — сказал Нарцисс Овидия — но то, что
он ищет, есть в теле другого и в его собственном теле, а не в образе, отраженном в
зеркале. Говоря словами поэта, он путает тени с телами.
Чтобы восстановить Id-функцию, возможно, окажется полезным начать с при
глашения пациенту сконцентрироваться на его собственном теле, восстановить
«Self, которое умеет концентрироваться» (Peris, Hefferline and Goodman, 1997).
Даже если он воспринимает такое приглашение как путь к релаксации, в действи
тельности — как предположил Ф.Пелз (Peris, 1947) — таким образом он научит
ся слышать свое собственное тело (и самого себя) и превратится в активного про
тагониста терапевтического процесса (в противоположность пассивности метода
свободной ассоциации, который он мог бы воспринять как унижающий). Это не
только вопрос вступления в контакт со своими эмоциями, а также вопрос всту
пления в контакт с самим собой (это также психоаналитики, утверждающие в
наше время, что тело — это бессознательное! (Recalcati, 2000).
В процессе слушания самого себя (в противоположность стилю отношений,
который ему привычен), он постепенно вступит в контакт с теми частями, кото
рые были нежелательными для родительской фигуры и поэтому считались гряз
ными, отвратительными и унизительными. Это будет подобно нисхождению в
Ад. Будут происходить радикальные метаморфозы. В конечном счете, он заявит:
Это я! («Iste ego sum») (Овидий, «Метаморфозы», III, 403), уже без грандиозного
тона, к которому он прибегал, глядя в зеркало, но с мудрой грустью человека, ко-
Он принимает за тень то, что является телом (Овидий, «Метаморфозы», III, 417).
торый обнаружил свои собственные границы: когда эти границы, будут призна
ны собственными (подобно экскрементам
*
), они утратят свою непривлекатель
ность и позволят в^большей мере ощутить свою целостность.
Карло вступал в контакт со своим дыханием, когда он совершенно неожиданно
воскликнул: «Ублюдок! Ты обманул меня!». В одно мгновение его инфантильная
идеализация его матери была разрушена, и для него начался болезненный путь
к обнаружению того, что любовь к нему не была безусловной (как к субъекту), а
была подобием любви к фигуре мечты. В терапии он бы снова и снова повторял:
«Я не хочу быть мечтой моей матери!». Овидий предвидел это, вложив в уста Ти-
резии эти таинственные слова: «Он умрет, если узнает самого себя». На самом
деле, когда человек нарциссической ориентации откроет самого себя, мечта его
матери о нем умрет вместе с его образом его матери.
С познаванием самого себя умирает мечта и умирает образ. Но его тело вновь
наполнится: выразив так много гнева, он научится силе слабости, невозмутимо
сти, спокойным и нежным жестам; вероятно, он с опаской откроет свои телесные
нужды и выразительность; он мог бы также обратиться к ним со стеснением,
свойственным человеку, который только учится танцевать (Polster, 198В). Иначе
говоря, после смерти идеализируемого родителя, к которому он был привязан ис
каженной конфлюэнцией, начнется оживление тела другого родителя: ранее пре
зираемое тело отца или матери возникнет с новой силой, открывая ему пережи
вание его тела, всегда присутствовавшего, но всегда отвергаемого или, точнее,
ретрофлексируемого. На этот раз терапевт и пациент будут уже в полной мере го
товы к работе над ретрофлексией.
3.4.3. Работа над ретрофлексией: среда становится... Большой!
Ретрофлексирование, вместо того, чтобы приступать к самовыражению в пол
ной мере в цикле контакта, превратилось в бессознательную привычку избегать
страдания от уступки кому-либо другому и, соответственно, риска быть отвер
гнутым и дискредитированным. Как напоминает нам Гудман, этот способ дает
нам почувствовать, что мы были «обойдены» или исключены из среды. Ощуще
ние одиночества весьма значительно, но пациент испытывает гораздо больше
страданий от уступки. Работа над ретрофлексией оказывается непростой именно
потому, что она возникает бессознательно и вырабатывает иные виды поведения
с помощью жестов (или «вместо» жестов), которые должны выражать противопо
ложное, т.е. уступку (Salonia, 2010b),
Для того, чтобы повысить чувствительность пациента к его ретрофлексивной
манере, можно начать (за несколько минут до окончания сессии) с вопроса к па
циенту о том, какое слово он не сказал, какой жест он не сделал, какое требова
ние он не предъявил. Ответы на эти вопросы предоставляют драгоценную ин
формацию об опыте, который вызвал у пациента наибольшее чувство неловкости
и беспокойства. Другая стратегия, предлагаемая Фромом, заключается в том, что
бы попросить пациента припомнить мечты, которые у него возникали во время
сессии: часто это ведет к работе над ретрофлексивным опытом. Известен его зна
* Милан Кундера (М. Kundera, 1985) занятно писал о несовместимости Бога и экскремен
тов, применив это к «считающему себя Богом» и экскрементам, что является предельно
выразительным в телесном отношении.
менитый отчет о семинаре, на котором (на второй день) участник сказал ему: «У
меня был маленький сон», и Фром, подмигнув, ответил: «Ты хотел сказать мне,
что я выглядел маленьким». Зная Фрома, мы могли бы догадаться, что в предше
ствующий вечер на лице участника он заметил промелькнувшее удивление не
большим ростом Фрома,
Отдельно от нарратива, который всегда будет неполным и неточным (как ска
зал бы Фром), оказывается, что терапевту необходимо отметить (на феноменоло
гическом уровне) синкопированные микро-движения (стреляющие глаза, стис
нутые челюсти, закусывание губ и пр.), которые выражают короткое замыкание
ретрофлексии между потребностью и тревогой, связанными с самовыражением.
Как напоминает нам Перлз, скука и отсутствие тем для разговора часто отра
жает затруднения пациента в выносе тем, касающихся отношений, на внешнюю
границу контакта (агрессивность по отношению к терапевту, восприятие просьб
как чего-то унизительного, страх оказаться недооцененным и пр.). Время от вре
мени пациент действительно начинает говорить о драматических вещах только в
последние несколько минут сессии, и это означает не то, что было мало времени
(для чего следовало бы увеличить продолжительность терапии), а то, что у него
остается значительный страх доверия терапевту. Как упоминалось ранее, этот
процесс зачастую может'быть облегчен задаванием вопросов пациенту (за пять
минут до окончания сессии), помогающих понять, что он, возможно, спросил бы
у терапевта или сказал бы ему. Интересно отметить, что в тех случаях, когда паци
ент не может ничего вспомнить, для того, чтобы он вспомнил что-либо немедлен
но, достаточно намекнуть (и зачастую с озорной улыбкой), что пациент не обязан
делиться тем, что у него возникло. Даже не переставая соблюдать оговорку, всег
да будет возможность работать с катастрофическими страхами. Для разворачи
вания ретрофлексии очень важно создать доверительные отношения, в рамках
которых пациент чувствует себя защищенным от неодобрения, унижения и ра
зочарования. В подобных отношениях пациенту нужно почувствовать своего те
рапевта как «большую Среду», способную обеспечить ему контейнирование, в то
время как эта Среда не требует контейнирования. Недвусмысленным признаком
разворачивания ретрофлексии, раскрепощения и достижения полного контакта
(доверительным отпусканием себя в отношениях с терапевтом), будет несдержи
ваемое чувство благодарности, выражаемое глазами и губами пациента, Фром за
мечает, что нарциссические пацинты не знают, как сказать «спасибо»; и Овидий
уже называл Нарцисса высокомерным и неблагодарным: «Тат dura superbia» (Гор
дость большая была) (Овидий, «Метаморфозы», III, 354).
«Спасибо» означало бы признание факта получения чего-либо от другого; по
этому он либо не произносит это, либо произносит это несколько утрированно
(Salonia, 2011b). Искреннее «спасибо» при работе с нарциссическим субъектом
является выражением и знаком того, что ему удалость приобрести опыт контак
та (наконец-то!).
3.4.4. Отношения между терапевтом и нарциссическим

пациентом
Особенностью нарциссизма является отсутствие веры в отношения и, в част
ности, в отношения с целью оказания помощи. Любой человек, выросший с мыс
лью о том, что он самый лучший, не знает, как просить. Он внутренне чувствует,
что его обманывают: его просят выполнять задания, далеко не соответствующие
его возрасту (во исполнение мечты родителя), и для этих заданий он жертвует со
бой. В отличие от других психических страданий, особенность нарциссизма за
ключается именно в том, что он ранит самого себя, когда обращается за терапев
тической помощью. По этой причине в работе с нарциссическими пациентами
реальной терапевтической проблемой являются отношения «терапевт-пациент».
Другой особенностью, отличающей терапевтическое лечение нарциссического
пациента, является половая идентичность. Если в прочих психических страдани
ях половая идентичность не вносит существенных различий, то в случае нарцис
сизма эти различия особо акцентированы, пусть даже только в рамках опреде
ленных отношенческих стилей (например, ретрофлексии). Поэтому, тщательное
изучение различий между мужским и женским нарциссизмом становится необ
ходимым. Хотя требования отца к своей дочери направлены в сторону отречения
от фактического женского тела, т.е. чтобы она оставалась «маленькой девочкой»
или «воспитывала в себе мужеподобные черты», отношения между матерью и сы-
нОхМ не обязательно предусматривают такого рода требования (Conte, 2012).
Половое различие в паре «терапевт-пациент» также влияет на ход терапии.
Если, например, изначально может случиться так, что нарциссический пациент
влюбится в своего терапевта женского пола, то весьма маловероятно, что нарцис-
сическая женщина влюбится в своего терапевта мужского пола (De Risio, 2004):
эти взаимодействия будут интригующими, но по-разному.
Возвращаясь к вопросу, касающемуся терапевтических задач, можно утверж
дать, что терапевтические отношения с пациентами нарциссической ориентации
могут развиваться на двух функциональных уровнях. Базовый уровень заключа
ется в работе над фобией «Мы». Если такого пациента спросят: «Как продвигает
ся терапия?» он ответит: «Я собой доволен» или «Я проделываю довольно боль
шую работу». Вероятно, по прошествии нескольких месяцев, он мог бы сказать:
«Я многому у тебя учусь». «Ты» — нечто, не существующее или нерелевантное
или, в любом случае, находится на заднем плане. Научить восприятию «ты» как
фигуры и способности сказать: «Мы славно трудимся» — высшая точка, которую
можно достичь в любых терапевтических отношениях с нарциссическим пациен
том.
И еще больший уровень вовлеченности в терапевтические отношения зависит
от того, подходят ли друг другу участники терапевтической пары по половому
признаку: когда пациент влюбляется в своего терапевта. В этом взаимодействии у
нарциссического пациента возникает боязнь индивидуации, «Нет», сказанное те
рапевтом (которое вылечивает Personality-функцию), позволяет пациенту пройти
(«выйти означает пройти») через весь спектр чувств гнева, боли, отверженности
и исключения. Это научит его тому, как оставаться любимым в здоровой конфлю
энции; это научит его зрелой функции отсутствия власти над другим и чувству
целостности в признании границ Personality-функции.
Я считаю, что именно эта динамика стоит за убежденностью, присущей мно
гим подходам (подтвержденным клинической психологией), в том, что для с нар
циссическими пациентами необходимо проработать обе фобии — принадлеж
ности и индивидуации. Широко распространена идея о том, что обе эти фобии
всегда неким образом связаны между собой.
На этом этапе мы готовы поговорить о завершении терапии.
4. Нарцисс завершает терапию: возможно, немного

грустнее, но «вместе с» другими
Когда же заканчиваетсятерапия с нарциссическим пациентом? Попытаемся
описать несколько перемен, являющихся признаками развития процесса терапев
тического лечения.
На уровне Personality-функции:
• перемена в восприятии родителя, с которым у него/неё был нарциссичсский
альянс, но уже теперь являющегося не идеализируемым образом, а живым те
лом;
• оживление тела презираемого или игнорируемого родителя или, скорее, ча
стей собственного тела, связанных с телом родителя;
• реинтеграция с телами братьев и сестер после познания чувства полноты, по
лученного из опыта совместной центральности («Я» — в центре, но с други
ми людьми);
• полный и спокойный опыт пребывания на своем собственном месте в пере
плетении тел и отношений;
• На уровне Id-функции:
• восстановленная способность чувствовать и наполнять свое собственное
тело;
• принятие ограничений (от экскрементов до физиологии, от усталости до бо
лезни);
• осознавание телесных потребностей;
• изменение точки зрения: он/она будет видеть глубже и дальше образа живых
тел и откроет красоту деформированных, но трепещущих тел;
• способность чувствовать эмпатию по отношению к телам других и их потреб
ностям.
• На уровне цикла контакта:
• Способность уступить и пойти на контакт («в конечном счете»);
• Восприятие многообразия (инаковости, биографии) как не являющегося пре
пятствием;
• принятие отказа другого как уважение инаковости, не препятствующей бли
зости;
• ощущение того, что он сам и его собственный опыт являются «уникальны
ми», но не единственно существующими;
• познание на опыте различия между поиском величия (вне тела) и поиском
полноты (которая следует за ощущением целостности в своем теле);
• признание зависимости, знание того, когда можно спрашивать, не унижаясь
при этом;
• способность обмениваться возражениями и не уходить от конфронтации;
• ощущение энергии переживаний, которых он/она всегда старался(-ась) избе

жать: хрупкость, ординарность, стеснительность при вступлении в контакт с
детскими частями самого себя.
Бывший нарциссический пациент покидает кабинет терапевта с чувством бла
годарности. Он/она оставил (-а) мечту «для двоих» (или «для узкого крута»), узни
ком которой он/она являлся(-ась), став готовым(-ой) строить вместе с другими
мечту «группы людей», приветствуя и находя общие границы и грандиозность су
ществования, в благодарности и контрасте, в нежности и смирении.
Он/она чувствует себя грустнее, но эта грусть совершенно отличается от
по-давленности, которую он/она испытывал(-а), когда опускался занавес и зву
чали последние аплодисменты (Johnson, 1987). Он/она стал (-а) мудрее, более
одиноким(-ой), но способным(-ой) чувствовать близость других «одиноких» лю
дей, с которыми можно разделить опыт встречи, но теперь уже — как тел (и ни
когда более как теней).
Бертрам Мюллер (Bertram Miiller)
Всегда стоит читать статьи по гештальт-терапии, написанные Салониа. Чи

тая его мысли по вопросу нарциссического опыта, можно многое узнать о тео
ретических, диагностических, а также методологических проблемах, связанных
с этим предметом. Я согласен с Салониа в том, что, наряду с основами, заложен
ными Фрицем и Лорой Перлз, наследие Исадора Фрома, особенно касающееся
вопросов диагностики в гештальт-терапии, до настоящего времени является не
избежной и важнейшей отправной точкой дальнейших теоретических разрабо
ток. Хотя я разделяю мнение Салониа о том, что в западном мире мы, вероят
но, более, чем когда-либо, живем в нарциссически ориентированном обществе,
я бы не считал это негативным достижением. Однако, я не предложил бы уда
лить нарциссизм (как диагностическую категорию) из перечня следующего изда
ния DSM только потому, что эта нарциссическая типология, как кажется, являет
ся эпидемией, коллективно признанной нашим обществом. Депрессия стала еще
более обычным и широко распространенным явлениехм! Растущее число людей
так называемого нарциссического типа в нашем обществе можно было бы рас
сматривать даже с позитивной точки зрения, как преходящий побочный эффект
общего культурного перехода от массовой культуры к обществу со все более и бо
лее творческими индивидуальными этическими нормами и личностями, которых
Ранк назвал бы «художественными личностями». Лицо со структурой нарцисси
ческого опыта могло бы рассматриваться, как artiste manque, то есть, как человек,
не осмеливающийся самостоятельно пойти до конца в укреплении себя в качестве
личности для того, чтобы воссоединиться с коллективом и с радостью быть при
нятым в качестве индивида, самостоятельной части коллектива, любимой други
ми его членами.
Я сомневаюсь в идее Салониа о том, что нарциссизм в наше время является фе
номеном «безотцовского» общества. Не только в течение последних 70 лет в Евро
пе, но в течение последних 1000 лет миллионы отцов были убиты в войнах, оста
вив детей и жен па произвол судьбы. Но мое несогласие с точкой зрения Салониа
связано не столько с его гипотезой о нарциссизме, вызванном «безотцовским об
ществом», сколько с его биографическим, каузальным подходом в диагностике
как таковым. Если вы попытаетесь соотнести утверждения Салониа, его размыш
ления о нарциссизме на основе теории self и размышления Изадора Фрома, вы
еще более удивитесь, когда обнаружите, что Салониа не использует в полной мере
ни фундаментально новую концепцию гештальт-терапии Фрома, ни его вклад в
понимание и лечение нарциссизма, а вместо этого возвращается к биографиче
скому, каузальному пониманию нарциссизма. Я бы воспользовался не выраже
нием «нарциссическая ориентация», а выражением «нарциссическая структура
опыта», которое указывает на то, что этот специфический способ приобретения
опыта не является ни ярлыком, ни клеймом личности, а чем-то, всегда заново за
рождающимся в данный момент времени и, конечно, некоторым образом связан
ным с пережитым прошлым опытом. Я бы также не пользовался (и я не припоми
наю, чтобы им пользовался Изадор Фром) выражением «прерывание контакта».
Изадор Фром сказал бы, что не существует такой вещи как контакт. Существу
ет интенциональность, существует отступление (withdrawal), существует утрата
Ego-функционирования, и существует контекст. «Опасность» использования сло
ва «контакт» в терапевтическом контексте заключается в том, что он совершенно
легко будет восприниматься как конкретная характеристика поведения.
Человек с нарциссической структурой опыта в конкретный момент не может
(согласно гештальт-диагностической концепции Фрома) вынести опыт конфлю-
энции с другим человеком на этапе полного контакта. Вместо этого ему потре
бовалось бы защищать себя, переживая различия (ретрофлексию) между ним и
внешней средой, пользуясь психическими и поведенческими механизмами, что
бы держаться на расстоянии от другого человека, который слишком приблизил
ся и поэтому слишком опасен. Я вкратце изложил эту широко известную концеп
цию для того, чтобы указать на необычайное практическое преимущество этого
определения в гештальт-терапии. В своей преподавательской работе И.Фром ча
сто ссылался на клинические или психоаналитические концепции феномена нар
циссизма, и не для сглаживания, а для выделения фундаментальных разногласий
между гештальт-диагностикой и этими традиционными концепциями он сказал:
«Неужели это не замечательно, что ребенок, испытавший отсутствие первичной
конфлюэнции, или ребенок, вынужденный в раннем возрасте учиться (из-за не
ожиданной утраты матери) продолжать жить без достаточной конфлюэнции, или
подросток в возрасте 14 и более лет, чья мать не могла позволить ему приобретать
опыт собственным путем, не поддерживая его в обретении своей собственной
индивидуальности и идентичности, могли приобрести более или менее сходную
нарциссическую структуру опыта? Как же это получилось?» спросил бы Изадор
Фром своих студентов.
И его ответ был примерно следующим образом: отнюдь не биографический
(плохой) опыт как таковой привел к возникновению такой нарциссической
структуры опыта. Это реактивное образование, это творческое приспособление к

неприятному опыту слишком большой близости со значимым другим человеком
создавали шаг за'шагом эти специфические приспособленческие навыки, вклю
чая ретрофлексию для сохранения дистанции между ребенком и значимыми дру
гими людьми. Следовательно, в терапии следует сфокусироваться на преживани-
ях в настоящий момент, а не на поведении или личной характеристике, например,
ретрофлексии. Эти структуры опыта, относящиеся к нарциссической типологии
(как сказал бы Гудман) всегда создаются здесь и сейчас. Их можно воспринимать
как утрату Ego-функционирования в условиях «здесь и сейчас», а также как твор
ческое приспособление с целью предотвращения близости с терапевтом и зависи
мости от него, которую воспринимают, как нечто неприятное и неизбежное. Эта
фокусировка гештальт-диагностики на структуре опыта, а не содержании опы
та, рассматривает любую биографически обусловленную детерминацию поведе-
ни, как нечто устаревшее, если только не отвлекающее от формирования в на
стоящий момент этой специфической дисфункциональной структуры опыта. В
противоположность этому, Салониа постулирует существование трех типов нар
циссической ориентации: даже если бы он использовал эти понятия как краткую
форму специфической структуры опыта, это привело бы к путанице в понима
нии ретрофлексии и конфлюэнции как понятий, описывающих специфическую
структуру опыта, а не свойство личности! Это также фундаментально отличает
ся от того, что Салониа заявляет в начале своей статьи, предостерегая нас от ве
шания на людей ярлыков. Салониа даже еще сильнее подчеркивает эту биогра
фическую концепцию диагноза, размышляя о неразрешенных конфликтах между
сиблингами как оказывающих особое влияние на развитие нарциссических тен
денций. Независимо от того, есть ли в этом доля правды, я считаю, что размыш
ления Салониа о биографической обусловленности нарциссических структур
опыта скорее уводят в сторону, нежели ведут к последовательной гештальт-тера-
певтической концепции этих нарциссических структур.
Салониа совсем не упоминает ego-функцию и не предлагает нам пример
того, как исправить утрату ego-функционирования или нарушение Personality-
функции или id-функции в рамках проводимой терапевтической процедуры.
Он не показывает достаточно ясно, как могло бы (от случая к случаю) совмест
но реализовываться искусное переключение между различными терапевтиче
скими интервенциями, например, между фокусированием на осознавании (id-
функционирование), идентификациях (Personality— функция) и действиями
пациента. Я не придерживаюсь взглядов Дж.Салониа, когда он предлагает сфо
кусироваться в первой части терапевтического процесса с «нарциссическим па
циентом» главным образом на Personality-функции. Именно пластичное взаи
модействие этих трех функций в конечном счете ведет к снижению нарушения
функций Id и Personality и, в то же самое время, к восстановлению функции Ego.
Я думаю, что схожесть/различие пола терапевта и пациента во всех различ
ных диагностических категориях является специфической проблемой, на кото
рой следует сфокусироваться в процессе терапевтического взаимодействия. Как
способствующую развитию нарциссической структуры опыта для «мужчин нар-
циссического типа», Салониа постулирует специфическую, предпочтительную
комбинацию «отец и маленькие девочки». Из моего опыта следует, что это не яв
ляется специфическим для нарциссических пациентов мужского пола. Мой опыт
также не показывает, что нарциссисты женского пола не могут так легко влюбить
ся в терапевтов мужского пола.
Если отбросить все критические замечания, мое общее заключение таково: Са-
лонна должен обладать основательным опытом в лечении нарциссизма, если пи
шет: «Бывший нарциссический пациент покидает кабинет терапевта с чувством
благодарности». Терапевт приобретает такой опыт только после того, как проде
лает основательную работу.

Глава 32. Истерия: Формальное определение
и новый подход к феноменологическому
пониманию. Психопатологическое
переосмысление
Серджио Да Роса (Sergio La Rosa)
стерия, как весомая тема в современной психопатологии, ставит перед нами

И несколько вызовов. Первый — развеять миф, связанный с мужской шови
нистической диагностической концепцией, и второй — переосмыслить эту кон
цепцию, что является своеобразным научным суицидом, поскольку эта задача
комплексная и сложная.
После первых попыток определить и переосмыслить концепцию для понима
ния её в истинном измерении, кажется, что любые попытки неудовлетворитель
ны. Нашей миссией будет понимание истерии как социального феномена, как па
тологии, которая не ограничивается женской вселенной, или понимания её как
отношенческого проявления, которое берёт своё начало ещё из антропологи
ческих истоков культуры. Часть миссии также будет связана с тем, чтобы про
лить свет на понятие, обретшее широкую распространённость в обыденной речи;
вследствие этого значение слова «истерия» стало чрезвычайно размытым.
Обычаи и традиции, как часто заявляется в любом переосмыслении совре
менной психиатрии, задаются границей между нормой и патологией. Кажет
ся, что в роли специалистов по психопатологии мы воспринимаем определен
ное поведение как более или менее патологическое, основываясь на его влиянии
на общество. Как Фуко (Foucault, 2006) прекрасно описал в «Истории безумия»,
общественность определяет, что нормально, а что нет. Это более наглядно про
слеживается в истории истерии, чем в любом другом диагностическом наблюде
нии. Более того, когда мы пытаемся понять истерию в классификации DSM IV, ка
жется, что она исчезает в водовороте личностных расстройств.
С течением столетий, истерия сместилась от того, чтобы быть полезной защи
той в естественном отборе в процессе эволюции, к тому, что она стала более или
менее тяжёлой аномалией. На самом деле, само слово «истерия» нужно исполь
зовать очень осторожно, чтобы избежать смешения с банальным употреблением
этого слова, в контексте которого её смысл часто объясняется в скверной и вводя
щей в заблуждение манере.
В этой статье я попытаюсь подойти к наиболее, на мой взгляд, релевантным
аспектам этого понятия, которым часто злоупотребляют, и его многочисленным
проявлениям, чтобы описать возможные клинические подходы и пересмотреть
его значение с точки зрения гештальт-терапии.
Как мы можем понимать концепцию истерии сегодня, сто лет спустя после
создания психоаналитической теории, в которой Фрейд (Freud) опирался на два
600
32. Истерия: Формальное определение и новый подход к феноменологическому... 601
этиологических фактора — Сексуальную Травму и Эдипальное Значение? Ясно,

что для сегодняшней психиатрии истерия — это кластер симптомов и различных
проявлений, которые нельзя как следует понять, основываясь только лишь на од
ном диагнозе. На самом деле, только анализируя комплексность и понимая сим
птомы как часть субъекта, а не как субъекта самого по себе, мы можем прибли
зиться к феноменологическому подходу
Прежде, чем приступать к «препарированию» концепции, давайте вернёмся к
ее истокам. А конкретнее, к концу 18-го и началу 19-го веков, когда представление
об истерии стало частью психопатологической вселенной.
В те дни, «обычаи и традиции» определяли ожидаемое поведение для средне
го и высшего классов, поведение же низшего класса, будучи за пределами наблю
дения, сводилось к простому выживанию (Levi-Strauss, 2009). То, что понималось
под «приемлемым поведением» для половых ролей, определяло не только этикет,
но также приемлемые способы выражения эмоций.
Стокер (Stoker, 1993) в своём шедевре «Дракула» очень хорошо описал, что яв
лялось правильным и желательным. В этом романе главные женские персонажи
Мина и Люси были сурово наказаны за выражение своих желаний, в которых они
лишь тайно признались своим подругам.
С другой стороны, там были «жёны князя», которые абсолютно свободны в вы
ражении своих желаний, но эти желания могли быть осуществлены только, если
их одобрил князь. Они уже были наказаны, по факту, они были живыми мертве
цами.
В этой истории мы обнаруживаем ключевой социальный элемент тех дней.
Мужчина был регулятором женской интенциональности к осуществлению кон
такта, и общество было регулятором интенциональности к осуществлению кон
такта в целом.
Это обширное поле определяет в общих чертах порядок вещей, и не только для
данного исторического периода.
Викторианская эпоха очень хорошо описана в литературе, как и проблемы вы
ражения личных желаний со всеми вытекающими последствиями. Не только Сто
кер, но и многие другие авторы, такие как Бронте (Bronte, 1979) и Бальзак (Balzac,
2006), занимались этим вопросом.
Проявление эмоций на публике не считалась «подобающим» социальным по
ведением, как упоминает Зинкер (Zinker, 1979) в своих дидактических текстах.
С этой точки зрения, не сложно понять, как Фрейд (Freud, 1977) связал исте
рию с травмированной сексуальностью.
В книге Стокера каждое мужское эмоциональное проявление было так же су
рово наказано, как и женское. Выражение желаний оценивалось как низкое по
ведение, и сам князь является доказательством этому. Желания и тьма неразде
лимы. По факту, муж «бедной» Мины был соблазнён и сексуально порабощён в
такой форме рабства, в которой противоречия и вина создавали больше хаоса,
чем жёны князя.
Это были идеальные поле и время для развития более или менее убедительной
теории истерии в соответствии с теорией сексуальности Фрейда. В чём же при
чина того, что истерия стала специфической особенностью женской психопато
602 Серджио Ла Роса
логии с самого начала происхождения психотерапии? Является ли это просто ре

зультатом социально обусловленного притворства, которое отцы психоанализа
увидели у своих пациенток?
Женщины в те дни составляли большинство пациентов фрейдистской шко
лы. В некотором смысле, они были первыми лабораторными животными пси
хоаналитической лаборатории. Имитация симптомов была основной причиной
путаницы и спекуляций для отцов-основателей психоанализа. Симптомы вы
раженной подавленности и замкнутости почти всегда ассоциируются с истори
ей насилия или жестокого обращения в рамках интенсивного психологического
конфликта без осознавания имитации (в настоящее время это не является абсо
лютным критерием) пациентом. По этой причине имитация симптомов не мо
жет рассматриваться как притворство в смысле «преднамеренного притворства»
(синдром Мюнхгаузена или ипохондрия sine-materia).
Каковы корни этого симптома в нашей антропологической истории? Как так
вышло, что реакция, которая возникла как инструмент защиты в ходе естествен
ного отбора, стала психопатологией? Здесь мы можем увидеть другую грань твор
ческого приспособления — выражение того, как симпровизированная «защита»,
оказавшись в другом контексте, становится симптомом.
Когда мы наблюдаем за брачным поведением наиболее развитых приматов, то
мы видим огромное количество энергии, направленной на преувеличение сексу
альных качеств для привлечения противоположного пола: чем больше преувели
чение и притворство, тем больше репродуктивный успех.
Репродуктивные возможности особей, не демонстрирующих сильно преувели
ченное поведение, ниже, и по этой причине им стоит «научиться» преувеличивать
свои природные качества для сохранения своего социального статуса и появле
ния собственного потомства. Это поведение, изучаемое в современной биологии,
указывает на то, что не только самые красивые и сильные имеют возможности, но
также и те, кто ведут себя как таковые.
Особи приматов, которые являются не-репродуктивными из-за возраста или
болезней, регулярно формируют совместные группы. То же самое относится и
к самкам, которые заняты заботой о потомстве. Лидеры этих групп проверяют
якобы больных и недееспособных особей, и поэтому правдоподобная имитация
или преувеличение приобретают жизненно важное значение в выживании. Ста
новится очевидным, что человеческие существа «научились» этому поведению в
процессе эволюции.
Потомство, которое не достигло репродуктивного возраста, также приветству
ется в этих не-репродуктивных группах, поскольку оно состоит из зависимых ин
дивидов, «не состоятельных» в строго функциональном и утилитарном смыслах.
Под этим я подразумеваю, что потомство и самки могут прибегнуть к имита
ции как к способу избегания насилия со стороны взрослых самцов. Сначала это
адаптивное поведение возникает скорее как творчество на службе у эволюции,
чем как патологическое поведение. На самом деле, человеческая эволюция — это
длительный и непрерывный процесс, в котором крайние формы поведения явля
ются единственной возможностью для противодействия угрозе вымирания вида.
Спекуляции привели к поиску определённых этиологических «несомненных

фактов» неврологической природы истерии.
Психобиологические теории, разработанные в 1970-е годы, описывают исте
рию как стандартное проявление невротизации, с явно высоким уровнем экс
тр аверсии в более чем 60% изученных случаев (Eysenck, 1970) и сопутствующей
корковой гипоактивностью, с глубоким недостатком вегетативного торможения
(Cloniger, 1978).
Это может привести к точке торможения доминантного полушария, в резуль
тате чего происходит седация или неправильное распознавание соматических
моторных сигналов эндогенной природы (Henry, 1981). В 1990-е годы Вальехо
(Vallejo) внёс вклад в диагностическое определение классификации DSM IV: по
вреждения без очага повреждения или дефицитарного патогенеза, в которых пре
валирует имитация симптомов с вторичной выгодой, связаны с развитием роли
нуждающегося в заботе (как требование заботы от других).
Мы видим, что такая «глубокая нехватка вегетативного торможения» или та
кие «соматические моторные сигналы эндогенной природы» есть не что иное, как
естественное выражение симптома: тело, которое выражает себя там, где слов не
достаточно, чтобы описать тревогу, которая не может быть выражена вербально,
или интенциональность, лишённая уверенности в удовлетворении в полном кон
такте.
Человек, который выражает себя истерически, делает это из-за дополнитель
ных требований, которые, из-за нехватки осознавания или из возникающей по
требности быть связанным с другими, используя преимущества притворства, или
из-за «большого количества подавленных и сдерживаемых желаний», вынуждают
его тело работать таким образом, что не возникает другого выхода, кроме как за
болеть.
То, что подавлено, одновременно несёт в себе возможности, как говорили отцы
психотерапии. Однако здесь важно и то, как и к каким соматическим последстви
ям это приводит со временем (Polster and Polster, 1993).
Поскольку выражающее тело не достигает цели удовлетворительным образом,
несмотря на вовлечение огромного количества энергии в то, что выражается, то
неудавшаяся попытка контакта, который никогда не может быть завершен, стано
вится самим «ядром» истерии. На самом деле, полный контакт возможен только
при подлинном выражении интенциональности, и имитация является непреодо
лимым препятствием.
Нет необходимости уточнять, что накапливание неудовлетворительных кон
тактов является идеальной питательной средой для психологических и отно
шенческих конфликтов, и такова реальность истерического «контакта» (Salonia,
2000b),
Если мы хотим понять совокупность симптомов, которые представляет собой
истерия с феноменологической точки зрения, мы должны попытаться проверить,
какой опыт человек проживает в истерических проявлениях.
Только пройдя через истерический опыт во всех его фазах, мы можем пе
реформулировать отзвук этого симптома в современной ткани отношений
(Spagnuolo Lobb, 2000b). Но что такое истерические проявления, как они могут
быть определены количественно и доказаны в контексте клинической практики

и диагностики? Мы должны учитывать, что имитация, которая имеет мощные и
чёткие вторичные выгоды, не исключает терапевтическое пространство, скорее
справедливо обратное.
Терапевтическое пространство — это микро-вселенная опыта, в которой те
стируются механизмы отношений, сформировавшиеся в повседневной жиз
ни человека. Предыдущие контакты считаются «капиталом», который доступен
для гештальт-терапевта. В этих новых терапевтических отношениях «преимуще
ство», подразумеваемое «притворством субъекта, который выражает себя в ис
терической манере», подсказывает терапевту пути, по которым можно следовать.
Гештальт-терапия может обеспечивать поддержку для того, чтобы справиться со
сложностями и фрустрациями, которые создаются незавершенным и неудовлет
воряющим контактом.
В этом отношении наша нынешняя культура не лучше Викторианских вре
мён. Тот факт, что имитация «растворена» в потоке пост-модернистской культу
ры, привёл к исчезновению понятия истерии из учений и практики современных
клиник (Frankl, 1995), просто потому, что имитация и её последствия сейчас рас
цениваются как культурная, а не психопатологическая реакция.
Природа клинической практики в гештальт-терапии обеспечивает простран
ство для понимания симптома как вклада, а не чего-то, что должно быть удалено,
и именно при истерическом симптоме гештальт-терапевт будет инициировать со
творчество модели контакта, свободной от имитации и притворства. Именно то,
что является «преимуществом» в отношенческих привычках субъекта, будет яв
ляться «преимуществом» терапевта для отображения разочарования, вытекаю
щего из незавершённых опытов субъекта. Использование и переосмысление сим
птома — это первый шаг в терапевтическом со-творчестве.
1. Дискуссия
Имитация является эффективным ресурсом с точки зрения вторичных выгод.
Имитацией можно добиться солидарности, внимания, и она может быть даже
привлекательной для других, но за неё приходится платить высокую цену. «Дру
гие» не устанавливают контакт с притворщиком, так же как и он сам не устанав
ливает контакт с другими, по крайней мере, в удовлетворяющей манере. Контакт,
практически всегда несостоятельный с точки зрения завершённости, происходит
с человеком, с которым, по мнению других, они контактируют; притворщик уста
навливает контакт, в котором не способен быть самим собой. Солидарность, вни
мание и симпатия направлены не на него самого, а на человека, которым, по мне
нию других, он является. Парадокс заключается в том, что с истерической точки
зрения нет подлинной возможности выразить реальную интенциональность. С
точки зрения субъекта, причиной неудачи в контакте является «другой», кото
рый не понимает или не ценит истерического субъекта. Это «другой», а не субъ
ект, должен измениться или быть изменён, или даже заменён.
В истерическом парадоксе, стремление повторить удовлетворяющий контакт

приводит истерического субъекта к повторению того же фрустрированного или
фрустрирующего опыта контакта с новыми «другими».
В фрустрирующем опыте меняется собеседник, но не эмпирическая модель.
Напротив, модель усиливается со временем, и усовершенствуются симптомы, ко
торые вначале могут быть поддельными, но в конечном итоге приобретают силь
ные и реальные соматические проявления.
В истерии есть тело, страдающее через боль или десенсибилизацию, и в то же
время ум, стремящийся к повторению.
Как субъект может ассоциировать уроки, извлечённые из фрустрирующего
опыта, не в качестве эмпирического багажа для роста, а как напоминание о том,
что «всё, что не удовлетворено в практическом или аффективном аспекте, долж
но быть преодолено любой ценой»? (Ellis, 1962).
Фрустрирующий опыт — это фундаментальный аспект роста самости
(Spagnuolo Lobb, 2000b). Ребёнок, который не спотыкается, не развивает автоном
ный баланс. Обнаружение, что не всё, что мы хотим, возможно, — это самый обо
гащающий вклад в формирование зрелости. Смешение того, что человек хочет и
что он чувствует, отклонение в преодолении фрустрации попытками перекрыть
функцию персоналити функцией ид, приводят к интроективному научению, ко
торое преследует как конечную цель выгоды от избегания опыта потери. Но не
принятие потери подразумевает неудовлетворённость; только эмпирические кон
трасты могут позволить нам пережить опыт удовлетворения как таковой. Опыт
потери повышает возможность полной жизни. Потери и приобретения нераз
рывно связаны с опытом, который ведёт к зрелости. Можно сказать, что истери
ческая ассимиляция опыта всегда искалечена, т.к. глубокое удовлетворение не
избежно заменяется поверхностным «удовольствием» в попытке избежать риска
боли или отвержения.
Кажется — и так и есть — что цель важнее отношений.
Мы можем считать, что субъект с истерическим самовыражением — как ребё
нок, который убедил других непрерывно поддерживать его, чтобы избежать необ
ходимости спотыкаться. Это не наивная точка зрения — это истерический субъ
ект, который устанавливает отношения с другими в наивной манере, жертвует
частью своей собственной природы, своей автономии и, что самое главное, сво
их настоящих желаний. Это последствия постоянно повторяющейся имитации,
а не имитация сама по себе, создают истерический невроз. На самом деле, если
мы вернёмся к приматам, индивиды, которые выживают с помощью имитации,
достигают целей в выживании и не становятся объектОхМ жестокого обращения
со стороны доминирующей группы. Но редко такой индивид способен выражать
подлинную природу своих желаний без риска быть обнаруженным. Быть обнару
женным также подразумевает предъявлять свои желания и интенциональность,
что невозможно для субъекта, привыкшего к имитации и не верящего в возмож
ность полного контакта без неё. Подлинное проявления интенциональности —
это сила эротической природы, в то время как имитация несёт в себе парадокс с
печатью танатоса.
По словам одной моей удивительно красивой пациентки, которую я лечил не

которое время и которая часто меняла партнёров: «Не я являюсь проблемой в от
ношениях с мужчинами. Это мужчины, которые не понимают, что они должны
заплатить цену, чтобы иметь такую женщину как я. Я не готова мириться с
мужчиной, который не даёт мне чувствовать себя королевой, я предпочту уме
реть».
Другой пример. Привлекательный и состоятельный молодой человек говорит:
«Почему я должен страдать?», «У меня есть всё, чтобы не страдать, я не пони
маю, почему должен проходить через это», «Я сделал всё достаточно хорошо. Или
есть что-то, чего я не сделал, и не понял, что должен был сделать?»
Эти аспекты, которые делают опыт контакта таким неуловимым и разочаро
вывающим, будут усиливаться для субъекта с истерическим самовыражением в
каждом новом опыте отношений. Даже просто возможность уступить в контакте
без выгод ужасает, или, по крайней мере, не кажется необходимой. Такое сильное
«интроективное и иногда проективное сопротивление» было причиной, по кото
рой многие психотерапевтические школы шестидесятых и семидесятых считали
истерию неизлечимой — это долго жившее предубеждение во Французской шко
ле, и в какой-то степени в Английской. Это также привело к «искоренению» кон
цепции из современного клинического языка. «То, что нельзя объяснить или по
нять, разложить на составные части и затем классифицировать, не существует...».
На самом деле, простая попытка переопределить такую обширную концепцию
влечёт за собой большой риск, в частности, с феноменологической точки зрения.
Истерическое расстройство основано на истерической личности, которая, в
свою очередь, поддерживается множеством обычаев и традиций, которые в со
временном обществе считаются приемлемыми, покуда субъект не претерпевает
неудачу при достижении своих манипулятивных целей. На самом деле, ни один
индивид, который играет с выгодами от имитации, не озабочен этим, при усло
вии, что его манипуляции относительно успешны.
Только тело будет реагировать, и тело является единственным союзником те
рапевта в попытке привести субъекта с истерическим самовыражением к относи
тельному состоянию «осознавания» поражения, заложенного в успехе.
Таким же образом, как притворство является первым признаком невроза для
терапевта, соматический симптом является первым признаком страдания для
субъекта. Это означает, что неумолимая дезадаптация в процессе контакта, ко
торый рождается из манипулятивной имитации, создает физические симптомы.
Манипуляция является успешной, но не создаёт того удовлетворения, которое
является результатом контакта в отношениях. Нет никакой возможности полно
го контакта в строгом смысле этого слова для субъекта, который не может быть
собой или проявить саму природу своей собственной интенциональности.
Нет сомнений в том, что симптоматические проявления истерического само
выражения по своей природе отношенческие. Даже некоторые очевидно инди
видуалистические проявления, такие как усугубление тревоги реальными или
мнимыми финансовыми сложностями, приобретают отношенческое измерение,
когда понимаются как потеря преимущества, к которому привязан субъект, когда
он устанавливает контакт по-своему.
Способы самовыражения, необходимые субъекту для поддержания указанных

выгод, не так важны, как постоянно повторяющаяся интенциональность, кото
рая не преследует другой цели, кроме как «недвусмысленное и абсолютное одо
брение» — такая форма одобрения, которая не подразумевает риск потери или
отвержения: воображаемое, идеализированное и глубоко индивидуалистическое
одобрение.
Тот факт, что имитация является символическим симптомом в дифференци
альной диагностике истерии, не делает её абсолютным синонимом истерии; то
же самое можно сказать о соматоморфных проявлениях, которые редко являют
ся конверсионными.
Ожидаемые соматические проявления, которые не являются конверсионными
в большинстве случаев — это скорее восторженное любование телом индивида
или необходимость сделать его ещё лучше; главным образом в том, что известно
как недифференцированное соматоморфное расстройство.
Истерию необходимо понимать не только через симптомы, но также через от
ношенческую интенциональность.
Мы должны признать, что симптомы имитации приобретают соматический
потенциал, соизмеримый с повторением неудовлетворяющего опыта. Истериче
ское поведение усиливается через повторение и приводит к страданию, т.к. отно
шения терпят неудачу, достигнув незначительных целей, но пренебрегая важно
стью удовлетворения как такового.
В истерическом опыте отношения с другим не важны, а важно то, что «должно»
стать результатом отношений. На основании этой динамики субъект стремится к
«аффективной абстракции», в которой неудовлетворяющие аспекты отношений
упраздняются, чтобы дать место тому, что может быть достигнуто с помощью со
блазнения. Парадоксально, но такое поведение стремится к эмоциональной под
держке от «другого».
Лакан (Lacan, 1975) разработал гипотезу, в которой «моё желание есть желание
другого». Конечно, Лакан игнорировал концепцию конфлюенции как формы со
противления контакту.
Эти движущие силы направлены на избегание потери и фрустрации, но в то же
самое время несут в себе всё то, чего стремятся избежать. Манипулятивные пере
живания являются глубоко беспокоящими и для самого истерического субъекта,
а не только для отношений. Непосредственное будущее поляризовано в потенци
альном риске потери и эмоциональной зависимости от «другого», который позво
ляет собой манипулировать.
Эти отношенческие симптомы появляются довольно поздно, обычно им пред
шествуют психосоматические симптомы: гипервентиляция, головокружение,
расстройства сна и проч. Акт осознавания значительно снижен до вторичного
уровня; осознавание имеет разрушительную природу в отношении потребностей
и целей субъекта. Такие проявления, как нервозность, экстраверсия, импульсив
ность или чрезмерная восприимчивость — это поведенческие черты, которыми
себя характеризует субъект или его характеризуют другие.
Причина, по которой самый дискуссионный термин в истории психотерапии
потерялся во времени, является самой любопытной главой в истории психопа-
тологии. Отцы психоанализа не думали, что простая концепция — которая была

простой до тех пор, пока не отклонилась от теории сексуальности — поглотит
саму себя. Они, возможно, могли предполагать, что истерия была универсальным
явлением, но для них невозможно было понять, что массовые коммуникации сде
лают её частью регулярной повседневной жизни, вплоть до становления её соци
альной моделью, а не формой выражения психологического страдания.
Наиболее очевидным примером является социальный тренд воспринимать по
пулярных спортсменов, актёров или политических звёзд как всегда счастливых и
успешных. Общее принятие того, как упомянутые идолы манипулируют реально
стью, чтобы не потерять свой статус, а также социальный сдвиг к подмене вечных
ценностей суррогатными, приводят к вере, что из-за широкой распространённо
сти истерии она свободна от рисков. Социальная среда и культура играют опре
деляющую роль в обеспечении субъекту площадки для демонстрации истериче
ского самовыражения (Ullman and Krasner, 1969; Martin 1978).
Две группы симптомов, описанные в DSM IV, состоят из шести диссоциатив
ных и семи соматоморфных проявлений. Они представлены в виде группы сим
птомов, которые реагируют на различные эмоциональные стимулы, — идея,
которая может быть легко опровергнута, если принять во внимание, что сомато-
морфная аура — это первый и ранний ответ на прерванный контакт.
Это соматическое предупреждение обычно анестезируется субъектом, кото
рый усиливает свои защитные механизмы для того, чтобы попробовать новый
опыт, который, по его ожиданиям, будет удовлетворительным. Симптомы повто
ряются или усиливаются, тело — это то, что говорит первым, и также последним.
Что касается диссоциативной амнезии, диссоциативной фуги и неспецифиче
ского диссоциативного расстройства, мы можем объединить эти три модели пове
дения как явную дисфункцию способности ассимилировать фрустрацию; багаж
опыта субъекта, демонстрирующего эти проявления, автоматизировал реакцию
на избегание боли. Эта реакция ведет своё происхождение от повторяющихся по
пыток отрицания травматических мыслей и воспоминаний, которые постепен
но приобретают диссоциативный характер в результате постоянного
повторения.
Что касается соматоморфных симптомов, как недифференцированных, так
и конверсионных симптомов, мы также видим, что соматический ответ — это
взрывной способ высвобождения отношенческих страданий через единственный
выпускной клапан, который не контролируется — по крайней мере, не полно
стью контролируется — субъектом. Диссоциация в её самых сложных проявлени
ях противостоит любому выражению эмоций, бросающему вызов уровню реаль
ности, который субъект способен выдерживать.
Это может показаться головоломкой, но оно вновь обретает свой смысл, если
мы пытаемся увидеть соматоморфные и диссоциативные симптомы как настой
чивое обнаружение прерванного контакта.
Если мы увидим симптом как предупреждение о неизбежно повторяющейся
неудовлетворённости, мы сможем подступиться к первому шагу субъекта к при
нятию избегаемого и пугающего риска.
Субъект будет говорить о симптоме, и этот симптом позволит ему, даже через
имитацию и усиление, раскрыть его страдания и тревогу, его разочарование и ин
туитивный страх будущих неудач.
Частые Симптомы
Диссоциативное Расстройство
Диссоциативная амнезия Травматические воспоминания
блокируются
Диссоциативная фуга Амнезийные побеги из травматического
пространства
Диссоциативное расстройство идентичности Адаптирующиеся личности
Деперсонализированное расстройство Недостаточное знание собственной
Личности
Диссоциативное одержимое расстройство Транс, мистическая одержимость
Расстройства с диссоциативными Пост-травматическое или острое
компонентами стрессовое Расстройство
Соматоморфные Расстройства
Соматизиров анное расстройство Продолжительные воображаемые Сим
птомы
Недифференцированное соматоморфное Дефицитарные и сенсорные Симптомы
расстройство
Конверсионное расстройство Боль без происхождения, боль без боли
Хроническое болевое расстройство Воображаемые симптомы, страх
Ипохондрия Мнимые или усиливаемые дефекты
Дисморфическое расстройство Экзальтация тела, ищущего одобрения
Недифференцированное соматоморфное
расстройство
Соматический симптом придерживается последовательности, которая хоть и

не математическая, но воспроизводится с небольшими вариациями.
Намерение установить контакт рождается из возбуждения, заряженного фру-
стрирующим прошлым опытом психического или физического насилия в очень
раннем возрасте, или разочарованиями из взрослого возраста, из которого отме
жёвывается динамика манипул яти вного притворства.
Первыми соматическими проявлениями являются лёгкая одышка, головокру
жение и лёгкая тахикардия.
Опыт прерванных контактов приводит к ярости, нетерпимости и печали — из
начально в завуалированной и поверхностной форме.
Итоговая ассимиляция приводит к усилению манипулятивных механизмов
анестезированной реакции, связанных с осознанием потери или восприятием не-
состоявшихся отношений.
Цикл начинается снова, включая все новые и более эффективные защиты, на
правленные на повышение эффективности притворства.
Соматоморфные симптомы, как правило, усиливаются в каждом новом опы
те отношений.
Повторяющийся цикл
Намерение установить контакт -> Манипулятивное притворство -> Сомато-
морфные симптомы -у Фрустрированный контакт, незавершённость -у Эмоцио
нальные проявления -> Селективная ассимиляции, амнезия, анестезия -> Возоб
новление эмпирического процесса ->
2. Выводы
Уже очевидно, что причины, формулируемые субъектом в терапевтической
консультации, будут косвенными и вводящими в заблуждение по отношению к
выражению страдания. Можно ожидать, что в рассказе субъекта акцент будет
сделан на описании его собственных достоинств и навыков, и на разочаровываю
щем опыте отношений, т.к. «они не ценят и не разделяют его стандарты».
С точки зрения этой динамики организм-окружающая среда, совместное соз
дание гештальта начинается с обеспечения видимости подлинной интенциональ
ности субъекта и понимания, как и когда субъект прекращает быть «собой», ста
вя в приоритет результаты отношений, а не отношения как таковые.
Недооценка симптомов субъекта может привести к тому, что терапевт станет
частью повторяющегося и разочаровывающего цикла, утверждая и укрепляя со
противление к контакту, или усиливая невротизацию отношенческих механиз
мов, которые субъект использует в своей повседневной жизни.
Самым ценным инструментом терапевтического со-творчества является со
вместная проверка терапевтом и клиентом, насколько удовлетворительным яв
ляется контакт в результате использования манипуляций и имитации, и каковы
краткосрочные цели, которые, будучи удовлетворенными однажды, размывают
отношения.
Новым вкладом будет воспроизведение удовлетворительной модели контакта
в терапевтическом опыте, где имитация становится ненужной.
Всё сказанное относится к патологии, которая якобы не существует, вымышле
на или в лучшем случае утратила силу или социально оправдана.
Переосмысление ткани отношений, в которой истерическое поведение имеет
место быть, наталкивает на мысль об «истерогенном» обществе.
Почти естественно, что упоминание об истерии исчезло из современных учеб
ников по психиатрии. Кажется, что всё это свидетельствует о том, что основная
проблема принципов истерии в том, что они не работают. Все остальные проявле
ния — распространённое поведение по соблазнению и компульсивному обольще
нию, усиленная экстраверсия и манипулятивное притворство — будут и в даль
нейшем одобряться в постмодернистском обществе.
Наиболее значительный вклад гештальт-терапии заключается в понимании
процесса, лежащего за пределами симптома, или симптома как неотъемлемого
выражения процесса. В случае с истерией, более чем когда-либо, терапевтическое
со-творчество заключается в пересмотре старых путей, по которым может быть
продолжен новый и полнокровный опыт.
Валерия Конте (Valeria Conte)
Статья Ла Роса имеет двойное достоинство, обеспечивая интересную перео

ценку с точки зрения гештальта истерической симптоматики как «отношенческих
проявлений» для клиницистов, и идентифицируя условия, при которых эта сим
птоматика существует и может быть спутана (замаскирована) в фоне постмодер
нистского общества.
Современная литература, прежде всего, психоаналитическая, говорит нам о
сложности определения симптоматологических признаков истерического субъ
екта; как говорит Май (Maj, 2002, р. 10): «,. .то, что происходит при истерии, также
происходит при шизофрении; каждый думает, что обладает полным понимани
ем концепции, но потом, когда дело доходит до выражения в практическом плане,
становится ясно, что понимания не хватает. Другие авторы пытались приписать
эту «клиническую неуловимость» истерии тому факту, что она «[...] принимает
формы того, что в основном интересует тех, — врачей, психотерапевтов, священ
ников, — чьего внимания она требует» (Mattioli and Scalzone, 2002, р. 103).
С точки зрения гештальта, такой тупик, вероятно, был усилен старым обвине
нием Ковеля; по его словам, гештальт-терапия способствует возможности исте
рической манипуляции в связи с её акцентом на эмоциях, или, как говорит автор,
«она открывает окно для мистификации и истерической одержимости» (Kovel,
1991, р. 174).
В своей работе Ла Роса распознает «ядро истерии» в накопленных «незавер
шённых и неудовлетворительных контактах» из-за попыток истерического субъ
екта избежать риска боли — или отвержения — с помощью имитации. Тем не
менее, если ссылаться на исследования Салониа (Salonia, 2012с), страх является
основным опытом истерического страдания. Высказывание Гудмана «всё имеет
значение» (Peris, Hefferline and Goodman, 1994) для истерика приобретает клини
ческий смысл, поскольку истерик переживает в некотором смысле опыт зараже
ния, окружающая среда посягает на его собственные границы, и всё, что происхо
дит снаружи, может «прицепиться» к нему. И в самом деле, это страх не позволил
субъекту войти в интроекцию; он/она остаётся одержимым жаждой слияния
(конфлюенции) и не в состоянии идентифицировать свою потребность и асси
милировать опыт. Истерик соглашается прежде, чем услышать, он находится во
власти чувств. Мы можем сказать, что он не имеет своих ощущений — он и есть
свои ощущения.
Концепция, которая похожа на имитацию симптомов, о которой говорит Ла
Роса — это «имитирующий перенос» Гаддини (Gaddini, 2002), определяющий
форму взаимодействия, при которой стираются границы с терапевтом, чтобы
предотвратить изменения в терапии. Таким образом, конечно целью терапии яв
ляется интервенция в момент страха (Salonia, 2012с) для тогб, чтобы «создать те
рапевтический опыт контакта, который может быть удовлетворяющим без необ
ходимости возвращения к имитации».
На мой взгляд, внимание, которое автор уделяет телу как этапу истерического
страдания и как «единственному союзнику терапевта, который может попытать
ся привести субъекта истерического самовыражения к относительному состоя
нию осознавания поражения, заложенного в успехе», должно быть пересмотрено
как центральный аспект клинической работы в свете теории тела в гештальт-те
рапии (Salonia, 2008а). Переход от тела как инструмента манипуляции к жизни-в-
теле — это долгий терапевтический путь, который обеспечивает новый опыт его/
её собственного тела и тела Другого.
Неспособность ассимилировать опыт с присущими ему фрустрациями и по
стоянный интерес к «преимуществам» в отношениях, а не к отношениям как та
ковым — Ла Роса подробно это описывает — кажется явным выражением не
способности истерического субъекта обновлять его/её функцию персоналити.
Неспособность ассимилировать опыт, расстройство функции персоналити — это
интереснейший феномен, который характеризуют специфику отношенческих
проявлений в пост-модернистском обществе (Salonia and Sichera, 2012а). Влияние
исторических и социальных контекстов на возникновение специфических пато
логий может объяснить нынешнее распространение этого диагноза.
Феноменологическое описание истерической симптоматики, предложенное Ла
Роса, согласуется с этим интересным параллелизмом между обществом и исте
;
рией
* ведь автор утверждает, что «переосмысление ткани отношений, в которой
истерическое поведение имеет место быть, наталкивает на мысль об «истероген-
ном» обществе».
Делая вклад в эту тему, автор выносит на рассмотрение важный и необходи
мый вызов в понимании истерии как социального феномена, а не только связан
ного с женской вселенной. Я бы хотела закончить в женском ключе, с образом
Антигоны, женщины в греческой мифологии, чья обольстительная сила заклю
чается в том, что она с полным осознанием сталкивается со смертельной опасно
стью. Джованни Салониа, анализируя текст Софокла, говорит о переходе «[...] от
образа матки, полной «истерического» страха, к образу матки, способной привет
ствовать всякую жизнь» (Salonia, 2012d, р. 26).
Перевод Татьяны Салахиевой-Талал.

* Ла Роса утверждает, что возможно найти истерию, “растворённую» в потоке пост

модернистской культуры».
Глава 33. Виды агрессивного поведения
Дитер Боигерс (Dieter Bongers)
данной главе мы рассмотрим агрессивное и девиантное поведение, а также

В способы его изменения. Когда заходит разговор о сексуальных маньяках и
серийных убийцах, эмоции нарастают, и даже коллеги спрашивают: «Неужели
ты действительно хочешь работать с такими людьми?». Я считаю, что работа с
правонарушителями предотвращает появление новых жертв и зачастую оказы
вает помощь самим правонарушителям.
Поскольку большинство историй не начинается с серийных убийств и буйно
го помешательства, существует возможность интервенции на более раннем этапе
криминальной карьеры.
Основными учреждениями, заботящимися о таких клиентах, являются тюрь
мы, психиатрические больницы и получившие в последнее время широкую из
вестность «исправительные лагеря»; некоторых делинквентов лечат психотера
певты.
«Случаи, когда пациент обязан проходить терапию» — это формулировка под
заголовка была предложена редакторами настоящей книги. На первый взгляд для
гештальт-терапевтов это кажется незнакомой областью: может ли это оказаться
хорошим Гештальтом? Возможно ли в принудительном порядке стать жертвой
терапевта, даже если им окажется доброжелательный и высококвалифицирован
ный гештальт-терапевт? Если клиента направляют к терапевту по решению суда
или иного местного органа власти (например, Исправительного учреждения для
малолетних или Службы пробации), возможен ли совместный терапевтический
процесс с учетом таких предварительных условий?
Я занимался подобной терапевтической работой в течение 25 лет, более 10 лет
я занимал должность терапевтического директора в учреждении, лечившем ма
лолетних правонарушителей и преступников с помощью образования, психо
терапии и обучения профессиональной деятельности (Arbeitserziehungsanstalt в
Швейцарии). Однако до сих пор для меня остались неразрешенными некоторые
вопросы: действительно ли принудительная терапия помогает людям изменить
ся? Этично ли это? Где здесь можно провести черту?
Существуют исторические примеры того, как психиатрия и психотерапия под
вергались нападкам со стороны государства (как сказал бы Paul Goodman — со
стороны «организованного общества»). В Германии нацисты использовали психи
атрические клиники для реализации своих программ эвтаназии, для так называ
емого «умерщвления из милосердия» тех, кого они считали недостойными жить.
В 1950-х гг. существовали профсоюзные деятели, которым был поставлен диа
гноз querulatorische Personlichkeit (смутьяны, жалобщики; вполне возможно, что
считать это болезнью является типично немецким подходом) и которых счита
ли наполовину психопатами, потому что они боролись с очень мощной и успеш
ной экономической системой. Прежде всего, определение девиантного поведения
613
614 Дитер Бонгерс
не является вопросом медицины и психологии; напротив, это является вопросом

политического и культурного характера.
Хорошо зная об опасности «бездумного» удовлетворения потребностей госу
дарства и организованного общества, я хотел привлечь к изложению настоящей
главы критического соавтора — постоянно анализирующего, насколько то, что
я намереваюсь сказать, могло бы привести к большей свободе и автономии, — и
поэтому буду периодически «приглашать» к участию в написании данной главы
Пола Гудмана.
«Свободное общество не может являться результатом замены старого порядка
«новым порядком»; это — расширение сфер свободного действия до тех пор, пока
оно не будет являться основной частью социальной жизни» (Paul Goodman, 2010,
May Pamphlet, стр. 25).
В этой главе я буду рассматривать гештальт-терапию с клиентами, не желаю
щими лечиться, по крайней мере, в начале терапевтического процесса.
С моей точки зрения, вы можете реализовывать такой терапевтический про
цесс гештальтистским способом, поскольку даже в этих описанных случаях все
сводится к построению терапевтических отношений и поддержке диалога. А это
весьма похоже на ситуацию с «нормальным», заинтересованным клиентом, кото
рый сам оплачивает терапию.
Итак, я довольно много внимания уделю вопросу «сопротивления» — вну
тренним и внешним силам, противящимся любым изменениям, а также вопросу
о том, как справляться с таким сопротивлением (и сотрудничать с этим сопротив
лением), действуя как гештальт-терапевт.
Второй пункт посвящен описанию того, что именно является патологическим
в поведении — страдает ли личность? Кто страдает в окружающей среде, и какие
обстоятельства в поле вызывают страдания?
Как я упоминал ранее, на «девиантное поведение» очень большое влияние ока
зывает социальная культура и поддерживаемая ею точка зрения. Так к аспектам
культуры относится вопрос, называть ли гомосексуалистов «девиантными» или
«голубыми». До 1992 г., когда МКБ, изданный Всемирной Организацией Здоровья
(ВОЗ) в 10-й редакции
,
* удалил диагноз гомосексуальности в качестве болезни, к
вам могли применить санкции и вы могли быть подвергнуты лечению в прину
дительном порядке (в ряде стран такая ситуация сохранилась до 2012 г.).
Следует иметь в виду, что один из авторов гештальт-терапии, Пол Гудман, в
1950-х гг. был изгнан из нескольких учреждений, потому что являлся геем и не
желал это скрывать. Нельсон Мандела (Nelson Mandela) был заключен в тюрьму
по подозрению в терроризме; после этого он был президентом Южной Африки.
Таким образом, нам следует аккуратно спросить себя: каков поставленный ди
агноз и к какому виду поля он относится?
Терапевтический диалог с клиентом предназначен для того, чтобы гештальт-
терапевт помог клиенту стать тем, кем он является, а не кем-либо другим (Beisser,
1990, Paradoxical Theory of Change). Таким образохМ, началом любого совместно
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здо

ровьем (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
десятого пересмотра. (Прим, nep.)
33. Виды агрессивного поведения 615
го терапевтического процесса является определение того, кем является клиент, и,

что не менее важно, определение того, кем является терапевт.
Когда я работал с малолетними правонарушителями и зависимыми, я научил
ся делиться с ними некоторым опытом моей собственной юности и традиция
ми моей семьи в вопросах злоупотребления алкоголем. Для установления довери
тельных отношений клиентам нужно знать меня лично и знать какие-то эпизоды
моей биографии.
В начале этих терапевтических отношений присутствует много подозритель
ности: что, собственно, этот человек хочет мне сделать? Не является ли он аген
том тех людей, которых я не любил всю свою жизнь? Не собирается ли он прочи
стить мне мозги?
Prizing (2009), работающий с сексуальными маньяками в Германии, утвержда
ет, что основная идея такой работы заключается в том, чтобы соединить идею те
рапевтического альянса с потребностью контроля со стороны общества.
Fiedler (2004), прославившийся своей работой с личностными расстройства
ми и сексуальными отклонениями, заявляет, что необходим уход от контроля,
от предотвращения рецидивов и переход к ориентации на имеющиеся ресурсы
и переход к «коучингу» правонарушителей для открытия новой жизненной пер
спективы. Изначально Fiedler являлся специалистом по поведенческой терапии, и
здесь он присоединяется к гештальтистской точке зрения.
Таким образом, для клиентов прежде любых прочих вопросов возникает во
прос доверия.
Это не только отношение и интеллектуальная концепция. В процессе диалога
клиент должен чувствовать, что вы идете навстречу ему или ей, что вы действи
тельно хотите понять, что, собственно, происходит. Полезно знать о теневой сто
роне жизни; понимание того, что произошло, отличается от поддержки
поступка.
Концепция «Тени» в работах Юнга поясняет, что у всех нас имеются бессозна
тельные составляющие, то есть составляющие, которые мы игнорируем и не при
знаем. Нам скорее свойственно идентифицировать себя с социально значимыми
составляющими и стараться избегать теневой стороны. Abrams и Zweig (1991) со
ставили развернутый обзор того, что мы делае^м со своими тенями.
В гештальт-терапии имеется концепция интеграции полярностей и идея те
рапевтической работы из «средней модальности». Это означает, что мы не при
держиваемся идеи полярности добра и зла, стараясь способствовать тому, чтобы
клиент удерживался на той стороне, которую мы считаем лучшей.
Мы действительно верим в следующее: «Будьте тем, кто вы есть, — берите
полную ответственность за свою жизнь! Интегрирование отрицательной части,
агрессивной и завистливой стороны, хоть и весьма рискованно, но ценно».
Например, в терапии аддиктов в большинстве случаев существует часть лич
ности, которая хочет прекратить зависимое поведение и вести лучшую жизнь.
Если вы способны найти доступ к этой части, то вы сможете поддержать эту точ
ку зрения. Но вам также следует поддерживать контакт с аддиктивной частью,
чтобы понять, когда и где начинается тяга к наркотикам и к каким методам само
обмана аддикт прибегает.
Подобный феномен возникает при работе с сексуальными маньяками и дру

гими людьми, которые воспринимаются обществом как извращенцы. В их мире
имеются особые и подчас очень необычные желания, эти желания очень близки
их сердцу и им очень трудно отказаться от своей страсти.
Если вы всего лишь приводите доводы с точки зрения политической коррект
ности и социального предпочтения, то вам не удастся добраться до той части лич
ности делинквента, которая действительно хочет получать удовольствие от доми
нирования над людьми или причинения им боли.
Если существует другая часть, например, застенчивая часть личности, желаю
щая внимания и любви и не смеющая это показать (и, как правило, такая часть
существует), вы должны установить контакт с этой нуждающейся частью, и это
вопрос доверия. С точки зрения гештальт-терапии, мы, терапевты, не являемся
ангелами-хранителями; наоборот, мы являемся опытными людьми, знающими,
что интеграция бесконечна.
Если вы хотите устанавливать диалог в терапии, это будет сильно отличаться
от «модификации поведения» — для того, чтобы действительно произошли из
менения, клиент должен знать о своих внутренних конфликтах, своих желаниях
и возможных путях решения своей дилеммы. Вы можете обучить клиента стра
тегиям сохранения трезвости в определенных ситуациях, но именно аддикт дол
жен решать, хочет ли он сохранять трезвость, и иногда он должен делать это не
сколько раз в неделю (или даже несколько раз в день!). Нет большой пользы в том,
чтобы считать эту аддиктивную часть личности лишь сопротивляющейся частью,
которую необходимо победить. Процесс будет лучше поддержан, если клиент и
терапевт будут признавать существование аддиктивной части.
Человек, совершающий насильственные преступления, может решить продол
жать сражаться — в конечном счете, именно ему придется отвечать за послед
ствия.
«Для меня главным принципом анархизма является не свобода, а автономия. Я
сопротивляюсь, когда получаю приказания от стороннего начальства, которому
неизвестна ни конкретная проблема, ни доступные средства. Чаще всего, поведе
ние оказывается наиболее изящным, сильным и избирательным без вмешатель
ства официальных лиц, будь это государство, коллектив, демократия, корпора
тивная бюрократия, тюремное начальство, деканы, учебная программа, заранее
предписанная в рамках системы центрального планирования. Это может пона
добиться в определенных экстренных обстоятельствах, но ценой жизнеспособ
ности. По большому счету, использование силы для того, чтобы сделать работу,
является неэффективным В краткосрочной перспективе. Внешняя власть меша
ет внутренней функции. Как сказал Аристотель: «Душа сама себя движет» (Paul
Goodman, 2010, Freedom and Autonomy, p. 58).
Если мы взглянем на терапию с правонарушителями, нам придется признать,
что в поле, в котором мы обитаем, существует много насилия. Ежедневно в те
левизионных фильмах убивают тысячи людей — и никто не смог бы вырастить
ребенка в атмосфере полной гармонии. Также в мире существует насилие как
результат действия организационной структуры: примером может являться огра
ничение доступа к основным ресурсам благосостояния для двух третей мирово
го населения. Сотни миллионов людей лишены даже чистой питьевой воды — это
представляет собой насилие, и порой такие условия жизни вызывают ярость.
Некоторые из мужчин, виновных в огнестрельной бойне (Amoklauf), явно чув
ствовали за собой право мстить за насилие, которому они были вынуждены под
вергаться. Е Leibacher, убивший 14 политических деятелей в Цуге (Швейцария),
в своей предсмертной записке написал, что это был день ярости, направленной
против местной мафии. Он считал себя героем-одиночкой.
Cho Seung Huy убил более 30 человек во время нападения на Политехнический
Институт штата Вирджиния в 2007 г. В сделанной им видеозаписи он заявил, что
чувствовал себя униженным и что совершал убийство ради будущих поколений,
подобно Иисусу Христу, заботящемуся о тех, кто не способен себе помочь. Он
действительно был доведен до отчаяния и изолирован. Он не мог более общаться
со своей семьей или своими друзьями. Это сформировало предпосылки для его
преступных действий. Он считал, что убийство приведет к справедливости.
Насилие необязательно имеет столь внешне эффектную форму, в нашей по
вседневной работе присутствует много насилия в семье и в отношениях.
В течение последних нескольких лет все более важной становится пробле
ма «сталкинга
*
»: наблюдались тысячи случаев сталкинга в отношениях между
людьми, ранее состоявшими в интимных отношениях, или между бывшими пар
тнерами, и множество случаев, связанных со знаменитостями. Meloy и Gothard
(1995 г.) дали термину «сталкинг» следующее определение: «умышленное, злона
меренное и повторяющееся преследование и докучающие действия со стороны
иного лица, угрожающие его или ее безопасности» (стр. 258).
Таким образом, зачастую в нашей практике мы имеем дело с лицом, которое
подвергается угрозам, и тем, кто чувствует себя отвергнутым и зачастую одержим
навязчивой идеей. В большинстве случаев отсутствует особая нужда в лечении
тех, кто занимается сталкингом, но возникает существенный риск того, что стал
кинг превратится в настоящее насилие (см. Rosenfeld, 2004). Если мы будем про
водить терапию с кем-либо, занимающимся сталкингом, то важно прояснить, что
необязательно должно присутствовать проявление какого-либо физического или
психологического насилия, но мы должны понять, какие потребности и психоло
гические травмы побуждают правонарушителя к действию.
Итак, чтобы осознать, что значит чувствовать убийственную ярость, нам сле
дует понять тот импульс, который побуждает правонарушителя, впадающего в
гнев, совершать нападение. Лично я не считаю патологией возникновение некото
рых импульсов, побуждающих ударить и даже убить, когда вы впадаете в ярость.
Враждебные фантазии по отношению к противнику не являются признаком рас
стройства личности. Знаменитый американский судебный психиатр Simon (1997)
сформулировал это следующим образом: «плохие люди делают то, о чем хорошие
только думают!»
То, что вы как терапевт можете сделать с совершившим насилие молодым че
ловеком (а иногда и с девушкой), это установить диалог о самоконтроле и о том,
что вызвало его или ее ненависть. Что приводит вас в ярость? Какие различные
методы, позволяющие справиться с яростью, вы знаете? Чувствуете ли вы воз
* Преследование (Прим.пер.)
можность их развить? Бывает ли момент, когда вы способны взять на себя от

ветственность и снять напряженность в поле? Если правонарушитель осозна
ет, что происходит, он (или она) может настроиться и решить: либо оставаться в
конфликтной ситуации, продолжать конфликт, либо попытаться преодолеть его
и выйти из него, либо отказаться от него и сдаться. Если вы впадаете в слепую
ярость, вы нарываетесь на неприятности, но если у вас есть осознавание выбора,
то вы можете чувствовать и поступать ответственно.
Очень давно психоаналитик Карен Хорни писала: «Если мы пытаемся причи
нить боль другому или убить, то это происходит потому, что мы чувствуем угро
зу, унижение или злоупотребление, мы чувствуем отвержение и несправедливое
обращение; мы чувствуем (или действительно так происходит), что наши насущ
ные потребности не удовлетворены» (Horney, 1945, р.41).
Иногда мы можем столкнуться с людьми, совершившими ужасные преступле
ния. Малополезным было бы говорить с молодыми делинквентами, например, о
пацифизме. Я обнаружил, что более уместным для их способа мышления было бы
говорить с ними об этических аспектах зависти и насилия.
Нравственно ли завидовать людям, владеющим миллиардами евро и способ
ным купить что угодно, включая политическую власть? Этично ли убить тирана
по примеру Staufenberg, который пытался убить Гитлера? Если правонарушитель
признает вашу компетентность в отношении чувств ярости, ненависти и жадно
сти к деньгам, он с большей легкостью вовлечется в процесс.
Когда я работал с делинквентами в тюрьме для малолетних преступников, я
часто формулировал мои доводы следующим образом: вы можете продолжать
превращаться в преступника! Давайте рассмотрим это таким образом: если вы
совершите еще больше ограблений и продадите еще больше наркотиков, какова
вероятность того, что вы не попадете в тюрьму? Полиция о вас уже знает; стоит
ли рисковать ради того, что вы приобретете?
Какова цена, которую вы готовы заплатить за «удовольствие» продолжать свой
преступный путь? Из моего опыта следует, что беседа о всех «за» и «против» го
раздо эффективнее проповеди о лучшем и более нравственном мире.
Как терапевту вам следует распознавать страдания, испытываемые вашим
клиентом. Некоторые заявят вам, что они не страдают вообще, но, по крайней
мере, некоторые очень тяготятся своим пребыванием в тюрьме. Мы можем по
мочь клиенту шире взглянуть на его ситуацию и позволить ему увидеть, какую
цену он заплатит и какой личный ущерб он понесет, если продолжит принимать
наркотики и применять насилие.
Часто бывает весьма полезным связаться с членами семьи правонарушителя и
организовать их присутствие для создания семейного сеттинга. Сам правонару
шитель часто утверждает, что он не чувствует никаких угрызений совести. Ситуа
ция значительно меняется в присутствии подавленной матери и плачущего млад
шего брата, которые говорят преступнику о том, как сильно они по нему скучают.
До известной степени эта форма терапии предназначена для того, чтобы нау
чить клиента вновь распознавать и называть свои чувства.
Eidenbenz (2011) пишет о центре в Цюрихе (Швейцария), где они работали с
аддиктами, в частности, с людьми с онлайн-зависимостью. Они далеко продви
нулись, работая в условиях семейной обстановки всякий раз, когда аддикт сам
не проявлял заинтересованности в посещении терапевта. Таким образом, клиент
получал возможность в окружении семьи поднимать проблемы, причиняющие
ему беспокойство и боль.
Вывод: если клиента обяжут проходить терапию, задачей терапевта является
создание стабильных терапевтических отношений, при этом степень подозрения
и сопротивления может оказаться выше обычной, но пути установления довери
тельных отношений остаются прежними: диалог и уважение автономии.
Часто для терапевта действительно трудно воспринимать чуждый ему способ
видения мира. В случае расистов и сексуальных маньяков это нередко превраща
ется в балансирование на грани (и для некоторых терапевтов иногда оказывает
ся невозможным).
Я уверен в том, что не каждый гештальт-терапевт обладает достаточным же
ланием и навыками для работы с мужчинами или женщинами, склонными к на
силию — как не каждый желает работать с сильно депрессивными клиентами.
Обнаружение и признание терапевтом своих сильных и слабых сторон в работе
является частью профессионального тренинга и супервизии.
Я убежден в возможности выявлять свои личные ограничения при доброжела
тельной поддержке гештальт-сообществ а. Гештальт-терапевты могут справляться
с такой работой, и она является ценной.
Работа с правонарушителями и преступниками помогает не только им, но так
же является защитой жертв. Итак, если нам удастся сделать такую работу, то это
уменьшит боль и страдания не только самих делинквентов, но и их жертв. И все
это отвечает этическим нормати.
1. Случай №1: Дэниел

Дэниел был молодым человеком 24-х лет, интеллигентным, но социально изо
лированным.
Более нескольких месяцев Дэниел не работал и получал ренту по причине се
рьезного психотического заболевания, случившегося с ним в 21 год. Он прояв
лял большой интерес к психологии, и у него было много книг таких авторов как
Фрейд, Юнг и Перлз.
Он не считал себя больным, он называл это «затруднениями в определении,
что хорошо или плохо». Он наносил себе множество порезов ножом или бритвой,
в особенности, на левой руке.
В ряде интернет-блогов он писал статьи об отвратительном отношении людей
к животным, в частности, к лошадям и собакам. Он критиковал школу, трениру
ющую собак-проводников для слепых, за кастрацию собак только потому, что ка
стрированными кобелями проще управлять. По его мнению, кастрация лошадей
и собак являлась жестоким преступлением.
Поскольку он предлагал вступать в сексуальные отношения с животными (он
утверждал, что стимулировать кобелей руками было бы более человечным, чем
их кастрировать), к нему были применены санкции и органы власти забрали у
него его собаку.
Сначала он впал в глубокую депрессию с мыслями о суициде, но затем занялся

сталкингом в отношении государственных служащих, подписавших судебное
по-становление о лишении его собаки. Он заявлял: «Вы отняли у меня самую
большую любовь моей жизни — теперь я устрою ад не только вам, но и тем, кого
любите вы».
Я был привлечен к процедуре установления наличия какой-либо серьезной
опасности для ветеринаров и людей в приюте для животных, в котором содержа
лась его собака.
Согласно МКБ 10:
«F 65, Расстройство сексуального предпочтения»:
— G1: Человеку свойственны периодически возникающие интенсивные сексу
альные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступ
ки.
— G2: Человек или поступает в соответствии с этими влечениями, или испыты
вает из-за них значительный дистресс.
— G3: Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
— F65.8: Другие расстройства сексуального предпочтения: разнообразие других
вариантов сексуального предпочтения и активности, включая непристойные
телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных
общественных местах, сексуальные действия с животными, использование
удушения или гипоксии для усиления полового возбуждения.
— МКБ 10 Х78: агрессивное повреждение самого себя ножом.»
Данные классификации создают большую путаницу, так как эти формы сексу
альной деятельности сильно отличаются друг от друга. Однако общим в них явля
ется то, что люди во многих частях света назвали бы «извращением».
Остановимся в этом месте и вспомним, что существует несколько странных
форм проявления любви к животным: например, в литературе германской кава
лерии конца 19-го века было весьма обычным делом услышать, как офицеры го
ворят о том, что свою лошадь они любят гораздо больше, чем свою жену.
Часто мы можем видеть пожилых женщин, переносящих в драгоценной сумке
домашнего любимца, определенно заменяющего человеческого партнера; являет
ся ли это извращением? является ли это болезнью?
Не так давно бисексуальность классифицировалась как психическое наруше
ние; нам следует совершенно четко признать фактическую важность многообра
зия влияния социальной среды, когда дело доходит до признания или не призна
ния чего-либо извращением.
Я не оправдываю секс с животными, но я хочу, чтобы мы поступали справед
ливо и непредвзято.
Дэниел страдал по разным поводам, он жил очень изолированно в одноком
натной квартире, почти не общаясь со своей семьей. Он дружил с приятелями
по зоофильной компании, которым нравилось вести себя крайне провокацион
но. Опыт его сексуальных отношений с женщинами был ничтожен. В особенно
сти ему не нравились «истерические женщины-активисты по защите прав живот
ных»; о таких женщинах он говорил с настоящим отвращением. И они платили
ему той же монетой.
В течение дня он переживал неконтролируемые циклические перемены на

строения, в особенности, по вечерам и ночью.
У него было более 10 глубоких шрамов в верхней части левой руки, и он мог
рассказать историю потерь и отчаяния, связанную с каждым из них. Один из наи
более крупных порезов возник, когда умерла его последняя собака; он очень силь
но ее любил. После нанесения пореза он потерял сознание, и впоследствии носил
на шее собачий ошейник.
В течение всего этого времени мы провели несколько встреч в моем офисе, и
вначале Дэниел вел себя недоверчиво. Он поинтересовался у меня о том, кто мне
платит за встречи с ним, и провел некоторое интернет-исследование посвящен
ных мне публикаций. Когда он обнаружил, что я работал с молодыми преступни
ками, ему это понравилось, и он сказал, что убедился в том, что мне много извест
но о ежедневном безумии.
Мы разговаривали о любви к животным и о том, насколько важным для него
было уважение автономии собак, с которыми ему довелось жить. У него была
подружка (старше его по возрасту), с которой он общался, главным образом, по
почте. Он много рассказывал ей о своей семье и о своем ощущении того, что отец
не замечает и не уважает его.
Во время разговоров со мной он всегда хотел, чтобы я относился к нему как к
своему коллеге. Иногда он цитировал психологические обзоры и разделы закона
о защите животных.
В течение всего времени работы его подозрения появлялись и снова исчезали.
Однажды он спросил меня о том, как я мог бы справиться с конфликтом близости
и дистанцированности, потому что меня вызвали в Департамент Здравоохране
ния, который хотел обеспечить защиту своих сотрудников.
Я объяснил, что могу хорошо справляться с двойственностью задачи: забо
титься о том, чтобы не пострадали госслужащие, и стараться понять его потреб
ности и цели. В течение всего периода нашего общения его доверие ко мне перио
дически то возникало, то снова утрачивалось.
Однажды Дэниел позвонил мне ночью и был очень расстроен тем, что в судеб
но-психиатрическом отчете о себе он обнаружил электронное письмо, которое
однажды послал мне в состоянии ярости. В этом электронном письме он описы
вал свое отчаяние и мысли о суициде и насилии в отношении своих оппонентов. В
этой ситуации я решил передать это письмо поверенному в суде и психиатру, от
ветственному за экспертный отчет. Я был обеспокоен вероятностью причинения
вреда и не хотел упускать возможность предотвратить события.
Дэниел злился, но слушал меня, и я честно рассказал ему, как беспокоился и хо
тел предотвратить суицид или непредумышленное убийство. Он помолчал и по
том сказал мне дрогнувшим голосом, что был способен воспринять тонкие сигна
лы и был тронут тем, что один из докторов сказал Дэниелу, что боится его. Пугать
других людей не являлось его потребностью, ему правилось спорить и провоци
ровать, но он не хотел, чтобы его считали опасным. После этого в течение не
скольких следующих дней он говорил со мной о жизни без его любимой собаки.
Итак, иногда может оказаться, что вы очень мало можете дать своим клиентам,
но в случае, подобном описанному, наиболее важно оставаться в контакте и по
зволять клиенту чувствовать заботу о нем или о ней, этих ощущений ему или ей
недоставало почти всю их жизнь.
Послушаем, что говорит Paul Goodman о возможностях исправления других
людей:
«Я полагаю, что наиболее отвратительным аспектом современных высокоорга
низованных обществ являются тюрьмы и психиатрические больницы, огромные
анклавы, наполненные чем-то трудно перевариваемым, о чем другие имеют смут
ное представление и что других мало беспокоит.
[...] Вместо этого настойчиво растет величественная гипотеза «исправления» и
«реабилитации» девиантов. Не существует никакого доказательства того, что мы
знаем, как это сделать; и в тюрьмах, и в психиатрических больницах все сводит
ся к одному: к попытке вогнать людей в норму, относиться к заключенным
как к низшим видам и, в конечном счете, просто убрать с глаз долой все это
безобразие.
Единственной рациональной мотивацией содержания кого-либо в заключении
является защита нас от насилия, которое, с некоторой вероятностью, повторится.
В психиатрических больницах более 90 процентов пациентов являются безопас
ными и не нуждаются в заключении. И в тюрьмах — какой смысл держать в за
ключении тех (я не знаю, сколько процентов, но это должно быть весьма большое
число), кто совершил разовые преступления, например, большую часть непреду
мышленных убийств, преступления в состоянии аффекта или семейные престу
пления, если они расплатились или искупили свою вину? Люди действительно
должны возмещать нанесенный ими ущерб, преодолеть чувство вины и пройти
«реабилитацию», но это получится гораздо эффективнее, если попытаться при
нять их назад в общество, чем содержать их в изоляции, наполняя отчаянием.
Разумеется, старинное признание вины на позорной площади было лучшей иде
ей. Весьма сомнительно, чтобы наказание одних обуздывало других. Применение
различных наказаний не оказывает статистически подтверждаемого влияния на
количество происшествий, а всего лишь измеряет степень абстрактного социаль
ного недовольства.
[...] Существуют закоренелые правонарушители и «психопатические индиви
дуумы», которым невозможно поверить, что они не совершат такие же или более
тяжкие преступления. (Я считаю, что они будут существовать вместе с любыми
социальными институтами). Нереалистично ожидать, что другие люди не будут
из-за них паниковать, и, таким образом, мы чувствуем, то обязаны вместо линче
вания поместить их в заключение. Но наша существующая теория «исправления»
фактически ведет к 70-процентному рецидиву с совершением, как правило, более
тяжких преступных деяний; к возникновению войны и терроризма между заклю
ченными и тюремщиками; к увеличению случаев тюремных бунтов. Почему бы
честно не признаться: «Мы запираем вас просто потому, что мы вас боимся. Это
не обязательно относится к вам, и мы приносим извинение. Как мы можем сде
лать ваше заключение как можно менее болезненным и как можно более плодот
ворным для вас? Мы предоставим вам все земные блага, которые вы пожелаете,
и которые мы можем обеспечить, не будем запирать вас в камеры, позволим вам
жить так, как вы хотите, найдем работу — при условии, что мы находимся в без
опасности от вас. Сохраняющаяся и, вероятно, неразрешимая проблема заключа

ется в том, как вы будете защищаться друг от друга».
Разумеется, можно приводить доводы о том, что многим трезвым и работя
щим гражданам, не являющимся преступниками, общество никогда не уделяло
так много внимания. Нет, не уделяло, и жаль, что это так» (Paul Goodman, Little
Prayers and Finite Experiences).
Время от времени я общаюсь с Дэниелом и интересуюсь у него тем, как идут
его дела. Он прислал мне много статей о зоофилии и о том, что люди думают по
вопросу извращений.
Недавно он сказал мне, что стыдится того, что опустился до уровня своих оп
понентов, посылая им угрозы, и он был очень благодарен мне за то, что я сделал
намного больше, чем меня просило Министерство Здравоохранения.
2. Случай № 2: Мартин
Мартину было 35 лет, он был ВИЧ-инфицированным наркоманом и гомосек
суалом. Он рассказал мне, что заразился инфекцией в дни своей юности по пути
в Сан-Франциско, когда использование презерватива и безопасный секс не явля
лись общепринятой практикой. Он не совершал никаких тяжких преступлений,
но попытался обмануть страховые компании, и был арестован. Во время своего
тюремного срока его старший партнер умер и оставил ему немного денег. Суд на
правил его на терапию по причине его аддикции и ВИЧ-инфекции. В то время по
законам Германии, если вы совершили какое-либо преступление в качестве ад-
дикта, суд мог присудить вам курс лечения от аддикции. Лозунг гласил: «Терапия
вместо наказания».
Я работал в небольшой клинике, которая являлась центром по работе с аддик-
тами на испытательном сроке. В клинике пациенты организовывали свою жизнь
сами, покупая еду, готовя пищу, занимаясь уборкой помещения и выполняя ра
боту в саду.
Концепция заключалась в том, чтобы жить в «Терапевтическом Сообществе».
В основном терапия проводилась в группах, по форме весьма напоминая 12 шагов
Анонимных Наркоманов и Анонимных Алкоголиков. «Наркотики сломали мне
жизнь, мне следует признать поражение, наркотик сильнее меня!» (см, Bongers,
1999; Reinke, 1987).
Вначале Мартин переживал глубокую депрессию, период тюремного заключе
ния был для него очень труден, он был выходцем из весьма уважаемой семьи и
не относил себя к настоящим «нарикам». Он обладал хорошим чувством юмо
ра, мы часто встречались в группах, обмениваясь ироническими комментария
ми о добрых намерениях, мы оба любили черный юмор о болезнях и смерти, В
этом учреждении индивидуальная терапия не была обычным явлением, посколь
ку поддерживалась вера в то, что изменение аддиктивной личности должно осу
ществляться в группах. Мартин настаивал на получении поддержки в форме ин
дивидуальной терапии, и по причине его ВИЧ-инфекции это ему удалось, он
выбрал меня.
МКБ 10:
«F 11.21. Психические и поведенческие расстройства в результате употребле
ния опиоидов (иногда кокаина и алкоголя); в настоящее время воздержание, но в
условиях, исключающих употребление.
В 20.1. Инфекционная и паразитарная болезнь по причине ВИЧ.»
В ходе терапии он все больше и больше начал мне доверять. Мартин был очень
одиноким человеком с большим грузом жизненных утрат. И в результате он выра
ботал для себя установку: «У меня всегда все получается плохо, я — неудачник!».
Ему нравилось манипулировать таким отношением к себе и шокировать дру
гих пациентов, наполненных добрыми намерениями. Он действительно любил
разговаривать со мной об обмане страховых компаний и о том, как использовать
золотую кредитную карту, если у вас совсем нет денег.
Он был очень доволен тем, что я не советовал ему быть мужественным. Не
которым образом он забавлялся идеей умереть молодым, и после окончания те
рапии прожить еще несколько буйных лет. А я считал, что следует использовать
самые разные способы, чтобы оставаться в живых. В то время не существова
ло медицинских способов лечения ВИЧ, и было бы весьма бесчувственным со
ветовать кому-либо, как справляться с болезнью, которая очевидно являлась ле
тальной. Хотя воздержание от употребления наркотиков являлось общей целью в
клинике, я знал, что после терапии Мартин начнет употреблять героин и кокаин,
и я принял это к сведению.
Мартин наслаждался минутами смеха и непринужденности. Когда он закончил
терапию, он пригласил меня и мою жену в хороший итальянский ресторан и рас
платился золотой картой American Express. В нашем профессиональном сообще
стве вы могли бы поставить под сомнение правильность совместного обеда с кли
ентом, оплаченного за его счет — не слишком ли это интимно?
Мой контрперенос в работе с Мартином получил свое развитие: он мне нра
вился, и в большинстве случаев мне нравилось проводить с ним время. Одной
частью нашей работы было совместное создание новеллы («Роковой конец жиз
ни Мартина»), в которой он описывал сцены страдания и отчаяния, наступления
которых он ожидал и пугался. Сочинительство было успокаивающим и рассла
бляющим занятием для него. Иногда вам необходимо оставить пространство для
страхов, например, страха смерти. В конце нашей работы я предложил Мартину,
чтобы он написал альтернативную концовку новеллы, только чтобы доставить
удовольствие читателям-поклонникам голливудской продукции, которым дей
ствительно нужен счастливый конец.
В основном, моя работа заключалась в том, чтобы сопровождать Мартина в пе
риод экзистенционального кризиса. Иметь товарища по несчастью, а не лекаря —
это все, что он от меня хотел.
3. Случай № 3. Карина
Карина была 25-летней женщиной и членом партии правого крыла. Первый
раз ее обвинили в буйном поведении и злоумышленном поджоге в возрасте 19-ти
лет. Когда я с ней встретился, она была замужем, имела двоих детей и пыталась за
няться небольшим бизнесом по продаже книг и одежды.
Последний срок она получила за нарушение закона о борьбе с расизмом: она
напечатала книги расистского содержания и присоединила свою личную домаш
нюю страницу к страницам группы «Кровь и честь», которые с большой гордо
стью именовали себя «национал-социалистами». В молодости Карина отбыла
шестимесячный срок в тюрьме, который получила за поджог местного дома для
мигрантов.
Суд отправил ее на терапию, чтобы она доказала, что оставила свою деятель
ность в партии правых.
В Европе большинством представителей правого крыла являются мужчины,
женщины весьма редко получают место в таких организациях. Но последнее вре
мя все больше женщин открыто нападают на других, инициируют насильствен
ные действия, а иногда и принуждают к ним в отношениях (см. Strauss, 2006).
На основании своего опыта полицейские, работающие с детьми, соглашаются
с тем, что основными зачинщиками являются дети мужского пола, но число детей
женского пола, склонных к насилию, растет.
В Швейцарии единственная тюрьма для женщин недавно подверглась пере
стройке для повышения строгости режима. В будущем мы можем ожидать еще
больше правонарушителей женского пола.
Я был ее вторым терапевтом. Предыдущий терапевт работал с ней два года и
очень стремился к тому, чтобы контролировать поступки Карины. Несколько раз
он отмечал ее активность в интернете, указывающую на то, что она все еще об
щается со старыми друзьями по правому крылу. Карина очень хотела прекратить
эти терапевтические отношения. У инспектора, надзирающего за условно осуж
денными, она просила разрешения прийти ко мне, потому что товарищи из пра
вого крыла хорошо обо мне отзывались, и потому что у меня не было привычки
контролировать своих клиентов.
На первой нашей встрече она была вполне открыта, говорила мне, что ей ниче
го от меня не нужно! Суд хотел, чтобы она проходила терапию более одного года,
мою терапию она должна была оплачивать самостоятельно, никаких средств не
поступало ни от Министерства юстиции, ни по программе медицинского стра
хования.
Итак, это стало началом — что же нам следовало вместе делать?
Она считала, что поджог в ее ранние годы был поступком неправильным, это
было совершено ради развлечения, в тот вечер она со своими друзьями выпи
ла много спиртного. Тогда она хотела продемонстрировать своим товарищам по
партии правого крыла, что девушка тоже способна на поступок. Большинство
ее товарищей были мужского пола, и они, по ее выражению, «выпендривались и
вели себя как петухи».
Сейчас она уже не проявляла активности в политической сфере и чувствова
ла контроль за собой со стороны органов власти. По ее мнению, жить в Швейца
рии было бы гораздо легче, если бы власти всего лишь депортировали около 500
ООО иностранцев.
Таким образом, наши встречи проходили сумбурно, Карина проявляла подо

зрительность и несговорчивость, несколько раз она за 15 минут до начала встречи
по телефону отменяла ее по причине большой загруженности на работе. Также она
с большим опозданием оплачивала счета, проходило много времени и требова
лось посылать довольно жесткие напоминания, прежде чем она, наконец, платила.
МКБ 10:
«F 11.10 Пагубное употребление алкоголя при условии неосложненного состо
яния абстиненции.
Возможная причина (или подозрение) — F 60.2 Диссоциальное расстройство
личности, которое определяется в соответствии, по крайней мере, с тремя крите
риями:
— грубо выраженное и постоянное отношение безответственности, пренебреже
ние к социальным нормам, правилам и обязанностям;
— низкая толерантность к фрустрации и низкий порог возникновения агрессив
ного поведения, включая насилие;
— выраженная склонность обвинять других или предлагать объяснения своему
поведению, которое ставит индивидуума в конфликт с обществом.»
В ходе наших терапевтических сессий я говорил Карине, что у меня нет наме
рения ее изменить. Мы могли проводить некоторое время вместе и обсуждать ее
положение; мы оба встречались по принуждению местного суда. Мы обсуждали
финансовое состояние ее бизнеса и, в целом, положение молодого профессионала
с малыми детьми, если при этом требовалось работать 60 часов в неделю.
Много времени мы потратили на обсуждение того, как изменилась ситуация
с тех пор, как она стала матерью. Она привыкла жить очень независимо, а теперь
она должна была не только смотреть за детьми, но также соглашаться с тем, что
бы ее партнер оплачивал часть ее счетов.
Когда мы затронули политические темы, я сообщил ей о моей позиции без ка
ких-либо провокаций и чувствовал, что Карина сохраняет осторожность и не
решительность. На основе своего прошлого опыта она чувствовала опасение по
пасть в ловушку, и ей это не нравилось. Поэтому я был очень открыт и откровенен
в моей работе, в ходе сессии мы вместе писали письмо в суд, и таким образом в
наших отношениях она могла видеть отсутствие каких-либо подводных камней.
По-моему, Карина не являлась диссоциальной личностью, она была весьма ра
дикальна в своих суждениях и полна ненависти по отношению к некоторым чле
нам общества, в особенности, некоторым иностранцам. Как женщина она иногда
проявляла гиперкомпенсацию, стремясь демонстрировать большую храбрость,
чем мужчины, являвшиеся товарищами по ее деятельности. Но она была способ
на проявлять сострадание по отношению к своим друзьям, к своим детям и к сво
ей собаке, и ей нравилось высказываться честно.
Для меня это было критическим моментом — способен ли я проявлять терпи
мость к расизму?
Приемлемо ли иметь крайне националистические взгляды?
В Швейцарии такие организации правого крыла являются легальными и не об
ладают большим влиянием, поэтому для меня — это вопрос свободы мнения. Во
времена глобализации существует определенная реакция принудительного па
триотизма, в основном, со стороны молодых расистов, считающих, что они обя

заны защищать свои семьи, свой квартал и свою страну. Карина считала, что мог
ла легко себя защитить.
И я мог согласиться с тем, что мы оба защищаем свободу мнения, даже если я
категорически не согласен с ее политическими тезисами. Такая диспозиция по
зволила Карине познакомиться со мной, а мне — донести до нее новую концеп
цию о том, как справляться с разногласиями.
Таким образом, терапевтическая задача заключалась не в изменении ее мне
ния, а в установлении приемлемой связи для продолжения диалога о наших раз
личиях. Это было важно для того, чтобы она смогла понять, что, хотя я придер
живаюсь иной, отличной от ее позиции, наше общение может быть не только
угрожающим, но и обогащающим нас обоих.
Но, честно говоря, эта задача была непростой.
Я хочу завершить эту главу ссылкой на заключительную часть работы Пола
Гудмана, в которой он весьма ясно заявил, что его позиция не предполагает «что
человек по природе добр». Важно устроить наши жизни таким образом, чтобы
мы не растратили всю нашу энергию:
«Поскольку, по большому счету, мой опыт для меня достаточен для того, чтобы
«расширить сознание», я не жажду свободы. Однако я мог бы чувствовать иначе,
если бы я подвергался литературной цензуре, например, как Солженицын. Обыч
но я недовольно ворчал не по поводу моего заключения, а по поводу того, что я
нахожусь в изгнании или родился на не той планете; а с недавнего времени — по
тому что прикован к постели. Моя настоящая неприятная проблема заключает
ся в том, что для меня мир лишен практической целесообразности, и я понимаю,
что мои глупость и трусость делают его еще менее целесообразным, чем он мог
бы быть.
Разумеется, существуют грубые нарушения, которые меня душат, как и любого
другого, и я стремлюсь от них освободиться. Поступки, оскорбляющие род люд
ской и красоту мира, — вот что меня возмущает. Меня тошнит от атмосферы лжи,
мелочности и вульгарности. Власть предержащим неизвестно значение такого по
нятия как «великодушие», и зачастую они просто перегибают палку и ведут себя
недоброжелательно; как говорил МаЫез1а, вы всего лишь стараетесь поступить
правильно, а они мешают вам, и затем на вас повесят вину за начавшуюся дра
ку. Хуже всего то, что разрушающие нашу планету действия властей лишены раз
ума. И как мы знаем из прочитанных древних трагедий и историй, высокомер
ные люди во все времена совершали святотатство и обрекали на проклятие себя
и всех своих союзников, поэтому я иногда суеверно боюсь оказаться одного рода
и племени с нашими государственными чиновниками и ходить с ними по одной
и той же земле.
Но нет. Люди имеют право быть сумасшедшими, глупыми и высокомерны
ми. Это — наша особенность. Наша ошибка в том, что мы вооружаем кого-ни
будь коллективной властью. Анархия — единственно безопасное государствен
ное устройство.
Многие заблуждаются, считая, что анархист верит в то, «что человек по при
роде добр», поэтому людям можно вверить управление собой. На самом деле мы
склонны придерживаться пессимистического взгляда; людям нельзя верить, поэ

тому предотвращайте концентрацию власти. Люди, обладающие властью, скорее
всего, глупы, поскольку они оторваны от конкретного конечного опыта и вместо
этого продолжают мешать инициативе других людей, оглупляя их и внушая им
беспокойство. И представьте себе на примере Мао Цзэ-Дуна или Ким Ир Сена,
как должно повлиять на характер человека его обожествление. Или подобно хо
зяевам Пентагона — привычка думать о немыслимом.
Для меня главным принципом анархизма является не свобода, но автономия»
(Paul Goodman, 2010, р. 57).
Бернхард Тозолд и Беатрикс Виммер
(Bernhardt Thosold and Beatrix Wimmer)
Прежде всего, мы выражаем глубокую благодарность за то, что этот важный

вопрос о принудительной терапии был включен в книгу, посвященную гештальт-
подходу при работе с психопатологией. Не новым, но все же поразительным от
крытием является то, что зачастую деятельность гештальт-терапевтов в области
принудительного терапевтического лечения весьма заметна, и в то же самое вре
мя гештальт-терапевты публикуют не так много литературы по этой теме. В ходе
нашего литературного исследования книг, а также международных журналов по
гештальт-терапии, нам не удалось обнаружить развернутого теоретического от
ражения этой темы.
Каждому из этих вопросов, связанных с принудительной терапией, начиная со
сталкинга и заканчивая вспышками безумия с применением огнестрельного ору
жия, от расизма до широкой темы аддикции можно было бы посвятить отдель
ную книгу.
Автору следует воздать должное за его попытку осветить широкую область
принудительной терапии. Становится очевидным, что эта область должна быть
признана и может рассматриваться как особая область психотерапевтической ра
боты, например, с детьми, семьями или индивидуальными лицами с психотиче
ским опытом. Нам напомнили об особых условиях, определяющих фон и окружа
ющую среду для клиента в рамках терапевтической ситуации. В то же самое время
мы должны осознавать, что подходы и установки, считающиеся общепринятыми
в так называемой добровольно выбранной терапии, следует подвергать сомне
нию, когда они рассматриваются в контексте принудительной терапии.
Даже в добровольно выбранной терапии могут сложиться обстоятельства, в
которых необходима организация терапии в принудительном порядке: например,
в случае существования угрозы клиенту или иным лицам. Риск для самого себя
или других является основанием для, например, помещения человека в психиа
трическое отделение без его согласия, если клиент переживает развитие психоти
ческого состояния или в случае тяжелой анорексии, когда у клиента существует
отрицание угрозы для своей жизни.
Здесь нам очень важно проводить различие в контекстах принудительной те

рапии. Если мы говорим о «диагнозе», то между сексуальным маньяком и лицом,
употребляющим незаконные наркотические вещества, можно провести различие
по степени опасности, которой он/она подвергается и/или может подвергнуть об
щество. Другими важными критериями для проведения различий мог бы быть
спектр возможных условий, как то: стационарное или амбулаторное лечебное уч
реждение, частная практика или терапия в условиях тюремного заключения, ко
торые влияют на терапевтическую ситуацию.
Хотя в случае Карины автор утверждает, что «мы оба встречались по принуж
дению местного суда...», мы считаем, что здесь лицом, связанным обязательства
ми, является исключительно клиент: поэтому обязательство является частью
фона клиента, а не фона терапевта. Разумеется, могут существовать ситуации, в
которых терапевт становится частью жесткой системы, в случае, например, тера
певтической практики в тюрьме, но даже здесь клиента к терапии принуждает не
терапевт. Терапевт всего лишь предлагает дар терапевтических отношений.
Этот аспект неявно присутствует в тексте автора и совершенно соответствует
нашему собственному опыту. Успешный исход в контексте принудительной тера
пии зависит от способности клиента и терапевта в совместно созданной терапев
тической ситуации найти различие между контекстом принудительного характе
ра и терапевтическими отношениями.
Что касается вопроса: «Отвечает ли это этическим нормам?», мы хотели бы
привести цитату из этой книги, в частности, из главы Дэна Блума, посвященной
вопросам этики: «готовность следовать этическим нормам лежит в сердце нашей
человечности и поэтому внутренне присуща практике психотерапии» (Bloom,
2011b). Это означает, что в каждом терапевтическом случае нам нужно подни
мать тему этики, потому что «этика [...] поддерживает терапевтический процесс
и в действительности его обуславливает» (Bloom, 2011b). Необходимо, чтобы те
рапевт учитывал то, что этот контекст является частью поля/ситуации терапевти
ческого процесса и как гештальт-терапевт обладал компетенцией и был способен
воспользоваться этими условиями при формировании ситуации, способствую
щей росту как клиента, так и терапевта.
Обращаясь к вводной части статьи, на вопрос о том, «действительно ли он
хочет выполнять эту работу?», мы можем ответить: момент прояснения обяза
тельств клиента, составляющих фон, то, что мы хотим называть «автоматическим
оправданием», более не является необходимостью. Мы считаем, что эта работа не
нуждается в каком бы то ни было оправдании. Замечательным является то, что,
когда автор переходит к описанию своей работы с преступниками, лечение де
прессии кажется более ценным, чем лечение агрессии (Blankertz, 2010).
Если рассматривать другие профессии, имеющие дело с такими клиентами, на
пример, представителей юридических или медицинских профессий, а также со
циально критически настроенных граждан, то здравый смысл подсказывает, что
девиантное поведение признается следствием когнитивного^ психологического
страдания, и поэтому требует профессионального лечения в форме отношений,
предполагающих доброжелательное участие. Разумеется, каждому должно быть
известно об ограничениях такого лечения.
Наша собственная работа в сфере принудительной терапии связана с клиен

тами, страдающими зависимостью от законных и незаконных наркотических ве
ществ. Это применимо к лицам, принудительно направленным на «терапию вме
сто тюремного заключения» или терапию по месту заключения. Учитывая то, что
принудительная терапия клиентов с аддикциями сама по себе является специали
зированной областью, этот контекст нуждается в дифференциации в зависимо
сти от различных предпосылок для каждого конкретного случая.
Что касается темы добровольности, наш опыт показал, что существуют кли
енты, которые в конце терапевтического процесса испытывают благодарность за
процесс принудительной терапии. Возможно, что они впервые за годы (или за
всю свою жизнь) смогли выработать трезвый взгляд на то, как они жили до те
рапии. Принудительный контекст растягивает предконтакт, а установление тера
певтического альянса является одной из первичных целей терапевтического про
цесса.
Выражение «принужден стать жертвой» кажется всеобъемлющим, в частно
сти, когда говорят о плохой репутации принудительной терапии, но примеры
случаев, рассмотренных автором, позволяют нам увидеть, как дар терапевтиче
ских отношений становится фигурой. Читая эту главу, мы приходим к заключе
нию о том, что с клиентом могли бы случиться вещи и похуже, чем «принуждение
стать жертвой (Дитера Бонгерса)» в терапевтических отношениях!

Литература
1. Abraham К. (1916 or. ed., 1966), On Character and Libido Development: Six Essays, Basic
Books, New York.
2. Abraham K. (1975), Opere, Vol. 1-2, Bollati Boringhieri, Torino.
3. Abrams J. and Zweig C. (1991), Meeting the Shadow: The Hidden Power of the Dark Side of
Human Nature, Tarcher, Los Angeles.
4. Ackerman B. (2008), Prima del prossimo attacco. Preservare le Hbertd civili in uriera di
terrorismo globale, Vita e Pensiero, Milano.
5. Adler A. (1924), The Practice and Theory of Individual Psychology, Harcourt, Brace and
Company, New York (it. trans: Psicologia individuate e conoscenza delVuomo, Newton &
Compton, Roma, 1975).
6. Adler G. and Buie D.H. (1979), “Aloneness and Borderline Psychopathology: the Possible
Relevance of Child Developmental Issues”, International Journal of Psychoanalysis, 60 (1):
83-96.
7. Adorno T.W. (1974, or. ed. 1947), Minima Moralia, Verso, London.
8. Akiskal H.S. (2000), Mood Disorder: Introduction and Overview, in Kaplan H.I. and Sadock
B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry (7th Edition), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
9. Alberoni R (1977), Movimento e Istituzioni, Garzanti, Milano.
10. Alloy L.B., Abramson L.Y., Neeren A.M., Walshaw P.D., Urosevic S. and Nusslock R. (2006),
Psychosocial Risk Factors for Bipolar Disorder: Current and Early Environment and Cogm’five
Styles, in Jones S. and Bentail R., eds., Psychological Approaches to Bipolar Disorder, University
Press, Oxford, UK.
11. Alon N. and Levine Bar-Yoseph T. (1994), An Approach to the Treatment of Post-Traumatic
Stress Disorders (PTSD), in Clarkson P. and Pokorny M. The Handbook of Psychotherapy,
London, Routledge.
12. Amendt-Lyon N. (1999), “Mit Ihnen Schreibe ich heute Geschkhtel”, in Hutterer-Krisch R.
et al, Neue Euturcklungen inder Integrativen Gestalttherapie, Wiener Beitrage zum Theorie-
Pratikbezung, Facultas, Wien.
13. Amendt-Lyon N. (2008), “Gender Differences in Gestalt Therapy”, Gestalt Review 12,2:106-
121.
14. American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (3th ed.), APA, Washington DC.
15. American Psychiatric Association (1980), Manuale diagnostko e statistico dei disturbi
mentali, Third Edition (DSM-1II), it. trans. Masson, Milano.
Disorders (4th ed.), APA, Washington DC.
Disorders (4th edition, text revision), APA, Washington DC.
18. American Psychiatric Association (2012), DSM V Development, G 03 Posttraumatic Stress
Disorder. Proposed revision for DSM V, available onhttp://www.dsm5.org/ProposedRevision/
Pages/proposedrevision.aspx?rid= 165.
19. Amundson J., Stewart K. and Valentine L. (1993), “Temptations of Certainty”, Journal of
Marital and Family Therapy, 19, 1: 111-123.
20. Andreoli V. (2008), Capire il dolore. Perche la sofferenza lasci spazio allagioia, Rizzoli, Milano.
21. Angst J. and Marneros A. (2001), “Bipolarity from Ancient to Modern Times: Conception,
Birth and Rebirth”, Journal ofAffective Disorders, 67: 3-19.
631
22. Aragona М. (2009), “Endogeno, psicogeno е organico: analisi storica e filosofica di

una distinzione classica della psichiatria continentale” Psicoterapia e Scienze Umane,
FrancoAngeli, Milano, XLHI, 3.
23. Arendt H. (1968), Men in Dark Times, Harcourt, New York.
24. Argentine P. (1997), “Comunita Terapeutiche e Psicoterapia della Gestalt”, Quaderni di
Gestalt, 24/25: 7-18.
25. Argentine P. (2001), “La danza dell’incontro: individuo e gruppo nelle comunita terapeutiche”,
Quaderni di Gestalt, 32/33: 50-59.
26. Armitage R., Flynn H., Hoffmann R., Vazquez D., Lopez J. and Marcus S. (2009), “Early
Developmental Changes in Sleep in Infants: the Impact of Maternal Depression”, Sleep, 32:
693-696.
27. Arnfred S.M.H. (2012), “Gestalt Therapy for Patients with Schizophrenia: a Brief Review”
Gestalt Review, 16, 1: 53-68.
28. Avery A. (1999), “Letter to British Gestalt Journal”, British Gestalt Journal, 8,1:55.
29. Aviram O. and Levine Bar-Yoseph T, (1995), “Phenomenology of Sleep: Gestalt Therapy and
Insomnia”, The British Gestalt Journal, 4, 1:23-30.
30. Aylward J. (2006), “Gestalt therapy and the Dawn of Postmodernism”, International Gestalt
Journal, 29, 2: 121-146.
31. Baalen van D. (1999), Gestalt Diagnosis, Norsk Gestaltinstitutt, Oslo.
32. Baalen van D. (2010), “Gestalt Therapy and Bipolar Disorder”, Gestalt Review, 14,1: 71-88.
33. Bach R. (1970), Jonathan Livingston Seagull, Macmillan Publishers, New York (it. trans: II
gabbiano Jonathan Livingston, Rizzoli, Milano, 1973).
34. Ballerini A. (2011), Esperienze pskotiche: percorsi psicopatologici e di сига, Giovanni Fioriti
Editore, Roma.
35. Balzac H. de (2006), Lost Illusions (The Human Comedy I, 1830. II, 1837. Ill, 1843),
Mondadori, Buenos Aires-Madrid-Mexico.
36. Bar T. and Levine Y., eds. (2012), Gestalt Therapy: Advances in Theory and Practice, in Tudor
K. (Series Ed.), Advancing Theory in Therapy, Routledge Press, London-New York.
37. Barber P. (2006), Becoming a Practitioner-Researcher: A Gestalt Approach to Holistic Inquiry,
Middlesex University Press, London.
38. Barron J.W., ed. (1998), Making Diagnosis Meaningful: Enhancing Evaluation and Treatment
of Psychological Disorders, American Psychological Association, Washington DC.
39. Bartuska H. et al (2008), Psychotherapeutic Diagnostic, Springer-Verlag, Wien.
40. Bar-Yoseph B.A. (2001), Culture and Patterns of Management, in Bergmann G. and Meurer
G., eds., Best Patterns. Erfolgmustr fur Zukunftsfahiges Management, Hermanramnn
Luchterhand Verlag, GmbH, Neuwied und Kirftel, Germany.
41. Bar-Yoseph Levine T, ed. (2005), The Bridge. Dialogue Across Cultures, Gestalt Institute
Press, New Orleans.
42. Bate D. (1995), “Closing the Last Gestalt”, The British Gestalt Journal, Letters to the Editor,
4,2: 134-136.
43. Bauman Z. (1993), Postmodern Ethics, Wiley-Blackwell, Cambridge MA.
44. Bauman Z. (2000), II disagio della postmodernita, Bruno Mondadori, Milano.
45. Bauman Z. (2001), The Individualized Society, Polity Press, Cambridge.
46. Bauman Z. (2002), Liquid Modernity, Polity Press, Cambridge.
47. Bauman Z. (2003a), Liquid Love: On the Frailty of Human Bonds, Polity Press, Cambridge.
48. Bauman Z. (2003b), Una nuova condizione umana, Vita e Pensiero, Milano.
49. Bauman Z. (2008), Paura liquida, Laterza, Bari.
50. Beattie M. (2009), The New Со-Dependency, Simon & Schuster, New York.
51. Beck J.G. (1995), Whats Love Got to Do with It?: The Interplay Between Low and Excessive
Desire Disorders, in Rosen R.C. and Leiblum S.R., eds., Case Studies in Sex Therapy, Guilford
Press, New York.
52. Beck U. (2003а), La societd cosmopolita, Il Mulino, Bologna.

53. Beck U. (2003b), “The Cosmopolitan Society and its Enemies”, Theory, Culture and Society,
19, 1-2: 17-44.
54. Becker E. (1973 or ed.; 1982), Il rifiuto della morte, Edizioni Paoline, Roma.
55. Becker R. (1998), A Plea for Sexual Difference, in Ullmann D. and Wheeler G., eds., The
Gendered Field: Gestalt Perspectives and Readings, Gestalt Institute of Cleveland Press,
Cleveland OH.
56. Beebe B. and Lachmann F.M. (1998), “Co-Constructing Inner and Relational Processes: Self
and Mutual Regulation in Infant Research and Adult Treatment”, Psychoanalytic Psychology,
15: 1-37.
57. Beebe B. and Lachmann F.M. (2002), Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing
Interactions, The Analytic Press, New York (it. trans.: Infant Research e trattamento degli adulti.
Un modello sistemico diadico delie interazioni, Raffaello Cortina Editore, 2003, Milano).
58. Beebe B., Jaffe J. and Lachmann F.M. (1992), A Dyadic Systems View of Communication, in
Skolnick N. and Warshaw S., eds., Relational Perspectives in Psychoanalysis, The Analytic
Press, Hillsdale NJ.
59. Beisser A. (1970), The Paradoxical Theory of Change, in Fagan J. and Shepherd L, eds., Gestalt
Therapy Now, Harper, New York.
60. Beisser A. (1990), Flying Without Wings: Personal Reflections on Loss, Disability and Healing,
Doubleday, New York.
61. Benasayag M. and Schmit G. (2006), Les passions tristes: souffrance psychique et crise sociale,
Editions La Decouverte, Paris.
62. Benedetti G. (1992), La psicoterapia come sfida esistenziale, Raffaello Cortina Editore, Milano.
63. Benedict R. (1934 or ed.; 2006), Patterns of Culture, Mariner Books, Boston.
64. Beneduce R. (1998), Frontiere delTidentita e della memoria. Etnopsichiatria e migrazioni in un
rnondo creolo, FrancoAngeli, Milano.
65. Benhabib S. (2002), The Claims of Cultures, Princeton University Press, Princeton.
66. Benjamin J. (1995), Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Difference,
Yale University Press, New Haven CT.
67. Bettini M. and Pellizer E. (2003), Il mito di Narciso. Immagini e racconti dalla Grecia a oggi,
Einaudi, Torino.
68. Beutler L.E. et al (1991), University of Arizona: Searching for Differential Treatments.
Psychotherapy Research: An International Review of Programmatic Studies, American
Psychological Association, Washington DC.
69. Bibo I. (1997), Isteria tedesca, paurafrancese, insicurezza italiana. Psicologia di tre nazioni da
Napoleone a Hitler, Il Mulino, Bologna.
70. Biddle S.J.H. (2000), Emotion, Mood and Physical Activity, in Biddle S.I.H., Fox K.R, and
Boutcher S.H., eds., Physical Activity and Psychological Well-Being, Routledge, New York, 63-
87.
71. Binswanger L. (1947), Ausgewahlte Vortrdge und Aufsdtze, Francke Verlag, Bern.
72. Binswanger L. (1960), Melancholic und Manie, Neske, Pfullingen (it. trans: Melanconia e
mania, Bollati Boringhieri, Torino, 2006).
73. Binswanger L. (1963), Being in the World, Basic Books, New York.
74. Binswanger L. (1994; or ed. 1960), Melancholie und Manie, in Ausgewahlte Werke, vol. 4, Der
Mensch in der Psychiatric, Roland Asanger Verlag, Heidelberg.
75. Bishop R.S., Lau M., Shapiro S„ Anderson N.D., Karlson L., Baker T, Carmody J., Segal Z.V.
and Abbey S. (2004), “Mindfulness: A Proposed Operational Definition”, Clinical Psychology:
Science and Practice, 11, 3:125-143.
76. Blaize J. (2003), “An Individualistic or Field-Oriented Point of View?” International Gestalt
Journal, 26,1: 21-25.
77. Blankenburg W (1971), Der Verlust der natiirlichen Selbstverstdndlichkeit. Ein Beitrag
zur Psychopathologie symptomarmer Schizophrenien, Enke, Stuttgart (it. trans: La perdita
dellevidenza naturale, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1998).
78. Blankertz S. (2010), Verteidigung der Aggression. Gestalttherapie als Praxis der Befreiung,
Edition GIK im Peter Hammer Verlag, Koln.
79. Blankertz S. (2013), The Political Dimension in Gestalt Therapy, in Francesetti G., Gecele
M. and Roubal J., eds., Gestalt Therapy in Clinical Practice: From Psychopathology to the
Aesthetics of Contact, FrancoAngeli, Milano.
80. Blom R. (2006), Handbook of Gestalt Play Therapy With Children: Practical Guidelines For
Child Therapists, Jessica Kingsley Publishers, London-Philadelphia.
81. Bloom D. (1997), Self: Structuring/Functioning, unpublished manuscript presented at New
York Institute for Gestalt Therapy, January 8th.
82. Bloom D. (2003), “Tiger! tiger! burning bright”. Aesthetic Values as Clinical Values in Gestalt
Therapy, in Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N., eds., Creative License: The Art of
Gestalt Therapy, Springer Verlag, Wien-New York.
83. Bloom D. (2005), “Revisiting the Aesthetic Criterion. A Response to Sylvia Crocker”, British
Gestalt Journal, 14,1: 54-56.
84. Bloom D. (2009), “The Phenomenological Method of Gestalt Therapy: Revisiting Husserl to
Discover the Essence of Gestalt Therapy”, Gestalt Review, 13,3: 277-295.
85. Bloom D. (2011a), Sensing Animals/Knowing Persons: A Challenge to Some Basic Ideas in
Gestalt Therapy, in Levine Bar-Yoseph T., ed., Advanced Gestalt Therapy, Routledge, New
York.
86. Bloom D. (201 lb), Situated Ethics and the Ethical World of Gestalt Therapy, in Francesetti G.,
Gecele M. and Roubal J., eds., Gestalt Therapy in Clinical Practice: From Psychopathology to
the Aesthetics of Contact, FrancoAngeli, Milano.
87. Bloom D. (in preparation), Aspects of Depression.
88. Bobbio N. (1990), Eetd dei diritti, Einaudi, Torino.
89. Bocchi G. and Ceruti M., eds. (1985), La sfida della complessita, Feltrinelli, Milano.
90. Bocian B. (2010), Fritz Peris in Berlin 1893-1933 (P. Schmitz, Trans.), EHP - Verlag Andreas
Kohlhage, Bergisch Gladbach.
91. Bonani M.M. (2009), “Linteressamento come terapia”, Prospettive sociali e sanitarie, 39, 10:
11-15.
92. Bongers D. (1999), Gestalttherapie mit straffalligen jungen Mannern, in Fuhr R., Sreckovic
M. and Gremmler-Fuhr M. (Hrsg.), Handbuch der Gestalttherapie, Hogrefe, Gottingen.
93. Bonino S., Cattelino E. and Ciairano S. (2007), Adolescenti e rischio. Comportamenti,funzioni
efattori di protezione, Giunti, Milano.
94. Bonnes M. and Secchiaroli G. (1992), Psicologia ambientale. Introduzione alia psicologia
sociale ed ambientale, Carocci, Roma.
95. Bookchin M. (1971 or ed.; 2004), Post-Scarcity Anarchism, AK Press, Oakland.
96. Borgna E. (1988; 1989), 1 conflitti del conoscere, Feltrinelli, Milano.
97. Borgna E. (1992), Malinconia, Feltrinelli, Milano.
98. Borgna E. (1994), L’immagine psicopatologica e clinica delle depression^ in Bellantuono C. et
al., La сига delTinfelicitd, Theoria, Roma-Napoli.
99. Borgna E. (1995), Come se finisse il mondo, Feltrinelli, Milano.
100. Borgna E. (2007), Come in uno specchio oscuramente, Feltrinelli, Milano.
101. Borgna E. (2008a), Malinconia, FrancoAngeli, Milano.
102. Borgna E. (2008b), Nei luoghiperduti della follia, Feltrinelli, Milano.
103. Borgna P. (2005), Sociologia del corpo, Laterza, Roma-Bari.
104. Boucouvalas M. (1997), Intuition: the Concept and the Experience, in Davis Floyd R. and
Arvidson PS., eds., Intuition: the Inside Story: Interdisciplinary Perspectives, Routledge, New
York.
105. Bovasso G.B., Williams W.E. and Haroutune K.A. (1999), “The Long-term Outcomes of
Mental Health Treatment in a Population-Based Study ”, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 67, 4: 529-538.
106. Bove Fernandez M. (2006), “The Development of the Baby and Gestalt The-rapy”, Gestalt
Review, 6: 98-110.
107. Branstetter S., Low S. and Furman W. (2011), “The Influence of Parents and Friends on
Adolescent Substance Use: A Multidimensional Approach”, Journal of Substance Use, 16, 2:
150-160.
108. Briggs J.L. (2009), Autonomia e aggressivita nel bambino di tre anni. Il caso degli Utku, in Le Vine R.
and NewR., eds., Antropohgia e Infanzia. Sviluppo, сига, educazione: studi classki e contemporanei,
Raffaello Cortina Editore, Milano, 301-319.
109. Brockmon C. (2004), “The Fish Is in the Water and the Water Is in the Fish: A Perspective
on the Context of Gay and Lesbian Relationships for Gestalt Therapists”, Gestalt Review, 8,
2: 161-177.
110. Bronte EJ. (1846 or ed.; 1979), Selected Poetry (Currer Bell, Ellis Bell, Anton Bell), Buenos
Aires -Madrid-Mexico.
111. Brooker D. (2006), Person Centred Dementia Care: Making Services Better, Jessica Kingsley
Publishers, Bradfort.
112. Brownell P. (2006), “This Is What I Know: A Response to ‘Spirituality and Gestalt: a Gestalt-
transpersonal Perspective 1”, Gestalt Review, 10,1:26-32.
113. Brownell P., ed. (2008), Handbook for Theory, Research and Practice in Gestalt Therapy,
Cambridge Scholars Publishing, Newcastle UK.
114. Brownell P. (2010a), Gestalt Therapy. A Guide to Contemporary Practice, Springer, New York.
115. Brownell P. (2010b), Spirituality in the Praxis of Gestalt Therapy, in Ellens J.H., ed., The
Healing Power of Spirituality. How Faith Helps Humans Thrive, vol. 3. Psychodynamics, ABC-
CLIO, Santa Barbara CA, 102-125.
116. Brownell P. (2011a), Gestalt Therapy for Addictive and Self-Medicating Behaviors, Springer,
New York.
117. Brownell P. (2011b), Intentional Spirituality, in Bloom D. and Brownell P., eds., Continuity
and Change: Gestalt Therapy How, Cambridge Scholars Publishing, Newcastle UK, 236-260.
118. Brownell P. (2012), Spirituality in Gestalt Therapy, in Bar Yoseph Levine T., ed., Gestalt
Therapy. Advances in Theory and Practice, Routledge, New York, 93-103.
119. Browne-Miller A. (1993), Gestalting Addiction. The Addiction-Focused Group Therapy of Dr.
Richard Louis Miller, Ablex Publishing, Wesport CT.
120. Bruch H. (1973), Eating Disorders, Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, Basic
Books Inc., New York. (it. trans: Patologia del comportamento alimentare. Obesita, anoressia
mentale epersonalitd Feltrinelli, Milano, 1993).
121. Bruni L. (2007), Laferita delldltro. Economia e relazioni umane, II Margine, Trento.
122. Bryan L., Dersch C., Shumway S. and Arredondo R. (2004), “Therapy Outcomes: Client
Perception and Similarity with Therapist View”, American Journal of Family Therapy, 32,
1:11-26.
123. Buber M. (1923 or ed.; 1996; 2006), I and Thou, Touchstone, New York.
124. Buber M. (1949 or ed.; 1991), Tales oftheHasidim, Schoken Books, New York.
125. Buber M. (1993), Ilprincipio dialogico e altri saggi, San Paolo, Milano.
126. Buber M. (1996), Ja a ty, Votobia, Olomouc.
127. Buehler C. (1933), Der menschliche Lebenslauf alspsychologisches Problem, Hirzel, Leipzig.
128. Buhler C. and Allen M. (1976), Introduzione aliapsicologia umanistica, Armando, Roma.
129. Burnham J.R. (1982), “Egotism in Gestalt Therapy: The Next Boundary”, Voices 18,2: 71-75.
130. Butollo M.A. (2012), Wahrgenommene soziale Unterstiitzung und Posttraumatische
Folgestorungennach, Missbrauch durch Tdter aus der Kathol. Kirche Osterreichs, University of
Vienna D-Thesis, Wien.
131. Butollo W. (2010), Dialogical Exposure in Gestalt Based Trauma Therapy, oral presentation
on 10th Conference of EAGT, Book of Abstract, DVG & EAGT, Berlin.
132. Butollo W., Kruesmann M. and Hagl M. (2000), Zivot posle traume - О psihoterapijskom
postupanju sa uzasom, Dom stampe, Zenica.
133. Butollo W., Karl R., Koenig J. and Rosner R. (2013, in prep.), A Clinical RCT Study Comparing
a Gestalt Based Trauma Therapy with Cognitive Trauma Therapy, Munich University Research
Report, Munich.
134. Calhoun L.G. and Tedeschi R.G. (2006), The Foundations of Posttraumatic Growth: an
Expanded Framework, in Calhoun L.G and Tedeschi R.G., eds., Handbook of Posttraumatic
Growth: Research and Practice, Lawrence Erlbaum, Mahwah NJ.
135. Callieri B. (2001a), “Lincontro con laltro: fra intersoggettivita e interpersonalit&”, Quaderni
di Gestalt, 32-33: 24-31.
136. Callieri B. (2001b), Quando vince lombra. Problemi di psicopatologia clinica, EUR, Roma.
137. Campbell T.W. and Lorandos D. (2010), Cross-examining Experts in the Behavioral Sciences,
Thomson-West, St. Paul MN.
138. Cancrini L. (2006), Uoceano borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano.
139. Cannella G. and Cavaleri P. (2002), “Dalia bocca alia persona. Lesperienza anoressica e
bulimica in gruppo” Quaderni di Gestalt, XVIII, 34/35: 25-40.
140. Carlock CJ., Glaus K.H. and Shaw C.A. (1992; 2000), The Alcoholic: A Gestalt View, in Nevis
E.C. ed., Gestalt Therapy Perspectives and Applications, Gardner Press, New York.
141. Castelli E, Happe E, Frith U. and Frith C. (2000), “Movement and Mind: a Functional
Imaging Study of Perception and Interpretation of Complex Intentional Movement Patterns”,
New Image, 12:314-325.
142. Cavaleri P.A. (2003), Laprofonditd della superficie. Percorsi introduttivi alia psicoterapia della
Gestalt, FrancoAngeli, Milano.
143. Cavaleri P.A. (2007), Vivere con laltro. Per una cultura della relazione, Citta Nuova, Roma.
144. Cavarero A. (2007), Ilfemminile negato, Pazzini Editore, Ravenna.
145. CBS (Central office for Statistics of The Netherlands) available in January, 2010 on www.epp.
eurostat.ec.europa.eu.
146. Chang I. (2005), “Theatre as Therapy, Therapy as Theatre: Transforming the Memories of
Trauma of the 21 September 1999 Earthquake in Taiwan”. Research in Drama Education, 10,
285-301.
147. Chavez de Sanchez M.I. (2002), “La culpa en el proceso de duelo”, Figura-Fondo Journal, 11:
93-107.
148. Chomsky N. (1969), Eanalisi formate del linguaggio, Bollati Boringhieri, Torino.
149. Clark A. (1982), “Grief and Gestalt Therapy”, The Gestalt Journal, 5,1.
150. Clarkin J.F., Yeomans EE. and Kernberg O.F. (1999), Psychotherapyfor Borderline Personality,
John Wiley 8r Sons, Inc., Hoboken NJ (it. trans: Psicoterapia delle personality borderline,
Raffaello Cortina Editore, Milano, 2000).
151. Clemmens M.C. (1997), Getting Beyond Sobriety. Clinical Approaches to Long Term Recovery,
A Gestalt Institute of Cleveland publication, Jossey-Bass Publishers, San Francisco.
152. Clemmens M.C. and Matzko H. (2005), Gestalt Approaches to Substance Use/Abuse/
Dependency: Theory and Practice, in Woldt A. and Toman S., eds., Gestalt Therapy: History
Theory and Practice, Sage Publications, Thousand Oaks CA.
153. Clemmens MC., Thomas M., Brazier C. and Wheeler G. (2005), “Letters to the Editor on
Abstinence and Harm-minimalisation”, British Gestalt Journal, 14,1.
154. Cloninger R. (1978), “Problems in the Diagnosis of Somatization Disorder”, Psychiatrics
Annals, 36, 3: 157, 159, 201.
155. Cohen A. (2002), “Gestalt Therapy and Post-Traumatic Stress Disorder: The Potential and Its
(Lack of) Fulfilment”, Gestalt! 6,1.
156. Cohen А. (2003), “Gestalt Therapy and Post Traumatic Stress Disorder: The Irony and the
Challenge”, Gestalt Review, 7,1:42-56.
157. Cohen L.B. and Salapatek E, eds. (1975), Infant Perception: from Sensation to Cognition, vol.
1, Academic Press, New York, 347-403.
158. Conte E. (2011), Eesperienza depressiva nelladolescenza: loscurarsi della creativitd, in
Francesetti G. and Gecele M., eds., Ualtro irraggiungibile. La psicoterapia della Gestalt con le
esperienze depressive, FrancoAngeli, Milano.
159. Conte V. (1998-1999), “Dallappartenenzaairindividuazione: come restare coppia”, Quaderni
di Gestalt, 26-27: 134-136.
160. Conte V. (2001), Il lavoro con un pazientegravemente disturbato: Tevoluzione di una relazione
terapeutica, in Spagnuolo Lobb M., ed., Psicoterapia della Gestalt. Ermeneutica e clinica,
FrancoAngeli, Milano.
161. Conte V. (2008), Essere coppia nella postmodernitd, in Ferrara A. and Spagnuolo Lobb M.,
eds., Le voci della Gestalt. Sviluppi e innovazioni di una psicoterapia, FrancoAngeli, Milano.
162. Conte V. (2012). “Intervista sul narcisismo“, GTK, 4, available on www.gestaltherapy.it.
163. Cooper M. (2004), “Viagra for the Brain: Psychotherapy Research and the Challenge to
Existential Therapeutic Practice”, Existential Analysis 15,1: 2-14.
164. Cooper D. (1971), The Death of the Family, Allen Lane, London.
165. Corbeil J. (1983), “Dying: Towards a More Human Death”, The Gestalt Journal, 6: 124-35.
166. Cortelazzo M. and Zolli P. (1983), Dizionario etimologico della lingua ita-liana, Zanichelli,
Bologna.
167. Critchley S. (2002), Introduction, in Critchley S. and Bernasconi R., eds., The Cambridge
Companion to Levinas, Cambridge University Press, Cambridge.
168. Crocker S. (1999), A Well-Lived Life. Essays in Gestalt Therapy, Gestalt Press, Cambridge MA.
169. Crocker S. (2005), “Still Questioning the Aesthetic Criterion: A Reply to Bloom”, British
170. Crocker S. (2009), “Phenomenology in Husserl and Gestalt Therapy”, British Gestalt Journal,
18, 1: 18-28.
171. Crump L.D. (1984), “Gestalt Therapy in the Treatment of Vietnam Veterans Experiencing
PTSD Symptomatology”, Journal of Contemporary Psychotherapy, 14: 90-98.
172. Curtis F. (1998), Gestalt Couples Therapy with Lesbian Couples: Applying Theory and Practice
to the Lesbian Experience, in Ullmann D, and Wheeler G., eds., The Gendered Field: Gestalt
Perspectives and Readings, Gestalt Institute of Cleveland Press, Cleveland OH.
173. DAngelo P. (2011), Estetica, Laterza, Roma-Bari.
174. Dahlberg K., Dahlberg H. and Nystrom M. (2008), Reflective Lifeworld Research, 2nd Edition,
Studentliteratur, Lund, Sweden,
175. Davidove D. (1990), On Egotism and Ethics in Gestalt Therapy, unpublished in English (fr.
trans: Egotisme et ethique en Gestalt-therapie, Institut de Gestalt-therapie, Bordeaux).
176. Davis C. (1996), Levinas: an Introduction, University of Notre Dame Press, Notre Dame IN.
177. De Risio S. (2004), Derive del narcisismo. Psicoanalisi, psicosi, esistenza, FrancoAngeli,
Milano.
178. Delisle G. (1991), “A Gestalt Perspective of Personality Disorders”, The British Gestalt Journal,
1, 1:42-50.
179. Dennett D. (1991), Consciousness Explained, Litde, Brown & Company, Boston.
180. Des Roches B. (1990), Reclaiming Your Self. The Со-dependents Recovery Plan, Dell, New
York.
181. Desideri E (2011), La percezione riflessa, Raffaello Cortina Editore, Mijano.
182. Devereux G. (1970), Essais dethnopsychiatriegenerale, Gallimard, Paris.
183. Devereux G. (1980), Basic Problems ofEthnopsychiatry, University of Chicago Press, Chicago.
184. Dewey J. (1934), Art as Experience, Perigree Book, New York (it. trans: Arte come esperienza
e altri scritti, La Nuova Italia, Firenze, 1995).
185. DeYoung Р. (2003), Relational Psychotherapy: a Primer, Brunner-Routledge, New York.

186. Di Carlo S. (1994), Proposte per una educazione interculturale, Tecnodid, Napoli.
187. Donati P,P. (1983), Ihtroduzione alia sociologia relazionale, FrancoAngeli, Milano.
188. Doubrawa E. (2001), The Politics of the I-Thou Martin Buber, the Anarchist, The Gestalt
Journal Press, Gouldsboro ME.
189. Dreitzel H.P, (2010), Gestalt and Process, Clinical Diagnosis in Gestalt The-rapy, EHP Verlag
Andreas Kohlhage, Bergisch Gladbach.
190. Du Plock S. (2004), “What Do We Mean When We Use the Word ‘Research’?”, Existential
Analysis, 15,1: 29-37.
191. Duras M. (1987), La vie materielle, Ed. POL, Paris.
192. Durkheim E. (2007), Il suicidio. Studio sociologico, BUR, Rizzoli, Milano.
193. Eagle M.N. (2011), From Classical to Contemporary Psychoanalysis. A Critique and Integration,
Routledge, New York.
194. Ebisch SJ., Salone A., Ferri E, De Berardis D„ Romani G.L., Ferro F.M. and Gallese V.
(2012), “Out of Touch with Reality? Social Perception in First-Episode Schizophrenia”, Social
Cognitive and Affective Neuroscience; published online on January 24th,
195. Eells T.D., ed. (2007), Handbook ofPsychotherapy Case Formulation, The Guilford Press, New
York, London.
196. Ehlers C.L., Frank E. and Kupfer D.J. (1988), “Social Zeitgebers and Biological Rhythms.
A Unified Approach to Understanding the Etiology of Depression”, Archives of General
Psychiatry, 45, 10: 948-952.
197. Eidenbenz F. (2011), Systemic Dynamics with Adolescents Addicted to the Internet, in Young
К and Abreu C., eds., Internet Addiction, Wiley & Sons, Hoboken.
198. Eidenschink K. and Eidenschink H. (1996), “6dipus in der Gestalttherapie. Zum Umgang
mit der odipalen Konfliktsituation in der Gestalttherapeutischen Praxis”, Gestalttherapie, 10,
2: 64-72.
199. Eissler K. (1987), Reich Speaks of Freud, Farrar, Straus and Giroux, New York.
200. Eissler K.R. (1955), The Psychiatrist and the Dying Patient, International Universities Press,
New York.
201. Elias N. (1991), The Society of Individuals, Blackwell, Oxford.
202. Elliott S., Loewenthal D. and Greenwood D. (2007), “Narrative Research into Erotic Counter
transference in a Female Therapist-Male Patient Encounter”, Psychoanalytic Psychotherapy,
21,3: 233-249.
203. Elliott Ingersol R. (2005), Gestalt Therapy and Spirituality, in Woldt A. and Toman S., eds.,
Gestalt Therapy. History, Theory and Practice, Sage Publications, Thousand Oaks CA.
204. Elliott R. (2001), Hermeneutic Single Case Efficacy Design (HSCED): An Overview, in
Schneider K.J., Bugental J.F.T and Fraser J.F., eds., Handbook of Humanistic Psychology, Sage,
Thousand Oaks CA.
205. Ellis A. (1962), “Reason and Emotion in Psychotherapy”, British Journal of Psychiatry, 165,
131-135.
206. Ellis T.E. and Goldston D.B. (2011), “Working with Suicidal Clients: Not Business as Usual”,
Cognitive and Behavioural Practice, in press, doi: 10.1016/j.cbpra.2011.08.004.
207. Ellis W.D., ed. (1938), Source Book of Gestalt Psychology, Routledge & Kegan Paul, London
(reprinted in 1999 by Routledge).
208. Epstein M. (1996), Thoughts Without a Thinker: Psychotherapy from a Buddhist Perspective,
Basic Books, New York.
209. Erikson E. (1950), Childhood and Society, Norton, New York.
210. Erikson E.H. (1982), I cicli della vita. Continuite e mutamenti, Roma, Armando.
211. Erskine R. (1995), “Shame and Self-Righteousness”, The British Gestalt Journal, 2:107-119.
212. Esposito R. (1998), Communitas. Origine e destino della comunitd, Einaudi, Torino.
213. European Association for Psychotherapy (1991), The Strasbourg Declaration, available from
www.europsyche.org.
214. Evans K. (1994), “Healing Shame: A Gestalt Perspective”, Transactional Analysis Journal, 24,
2.
215. Evans K. (2000), “Living with Dying”, The British Gestalt Journal, 9, 2: 87-97.
216. Evans K. (2006), “An Experiential Approach to Teaching Psychotherapy Research”, European
Journal for Qualitative Research in Psychotherapy, 1:27-33.
217. Evans K, (2007), “Relational Centred Research: a Work in Progress” European Journal for
Qualitative Research in Psychotherapy, 2:42-44,
218. Evans K. (2012), “Falling Down the Deep Hole: Exploration of Gestalt Therapist Experience
of Identity Crisis”, European Journal for Qualitative Research in Psychotherapy, 6: 39-47.
219. Evans K. and Finlay L. (2009), “To Be or not To Be... Registered: a Relational Phenomenological
Exploration of what State Registration Means to Psychotherapists”, European Journal for
Qualitative Research in Psychotherapy, 3.
220. Evans K.R. and Gilbert M. (2005), An Introduction to Integrative Psychotherapy, Palgrave
Macmillan, Basingstoke, Hampshire.
221. Everall R.D and Paulson B.L. (2002), “The Therapeutic Alliance: Adolescent Perspectives”,
Counselling Psychotherapy Research, 35,1: 131-143.
222. Eysenck H. (1970), “The Genetical Relationship of Impulsiveness and Sensations Feelings”,
The Journal of Abnormal and Social Psychology, 574-583.
223. Fabbrini A. and Melucci A. (2000), Eetd dellbro. Adolescenti tra sogno ed esperienza, Feltrinelli,
Milano.
224. Fain D.S., Sharon A., Moscovici L. and Schreiber S. (2008), “Psychotropic Medication from an
Object Relations Theory Perspective. An Analysis of Vignettes from Group Psychotherapy”,
International Journal of Group Psychotherapy, 58,3: 303-327.
225. Fairbairn W.R.D. (1952), Psychoanalytic Studies of the Personality, Tavistock Publications,
London.
226. Fairbairn W.R.D. (1992), Il piacere e loggetto. Scritti (1952-1963), Astrolabio, Roma.
227. Fairfield M. (2004), “Harm Reduction versus Abstinence in Addiction Treatment”, British
Gestalt Journal, 13, 2.
228. Fairfield M. (2005), “Reply to Clemmens, Thomas, Brazier and Wheeler”, British Gestalt
Journal, 14,1.
229. Favaro A., Santonastaso P., Monteleone P., Bellodi L., Mauri M., Rotondo A., et ah (2007),
“Self-injurious Behaviour and Attempted Suicide in Purging Bulimia Nervosa: Associations
with Psychiatric Comorbidity” Journal of Affective Disorders.
230. Favazza A.R. (1996), Bodies under Siege: Self-mutilation and Body Modification in Culture
and Psychiatry, The Johns Hopkins University Press, Baltimore.
231. Feder B. and Ronall R., eds. (2011), Gestalt Therapy, the Second Generation: A Living Legacy
to Fritz and Laura Peris (2nd ed.), Gestalt Institute Press, New Orleans.
232. Feil N. (1993), The Validation Breakthrough, Health Professions Press, Baltimore.
233. Feil N. (1994), De Validation-methode in depraktijk, Lemma, Utrecht.
234. Feldman R. (2007), “Parent-Infant Synchrony and the Construction of Shared Timing;
Physiological Precursors, Developmental Outcomes, and Risk Conditions”, Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 48: 329-354.
235. Feldman R. and Eidelman A. I. (2007), “Maternal Postpartum Behavior and the Emergence
of Infant-Mother and Infant-Father Synchrony in Pre-term and Full-term Infants: the Role
of Neonatal Vagal Tone”, Developmental Psychobiology, 49, 3: 290-302.
236. Ferenczi S. (1909 or ed.; 1916), Introjection and Transference, in Contributions to psychoanalysis
(Ernest Jones, trans.), Richard G. Badger, Boston.
237. Ferguson C. and Meehan D. (2011), “With Friends Like These... Peer Delinquency Influences
Across Age Cohorts on Smoking, Alcohol and Illegal Substance Use”, European Psychiatry,
26, 1: 6-12.
238. Fiedler Р, (2004), Sexuelle Orientierung und sexuelle Abweichung, Beltz-PVU, Weinheim.
239. Finlay L. and Evans K. (2009), Relational Centred Research for Psychotherapists: exploring
meanings and purpose, Wiley-Blackwell, Chichester UK.
240. Finlay L. and Gough B., eds. (2003), Reflexivity: a Practical Guide for Researchers in Health
and Social Sciences, Blackwell Publishing, Oxford.
241. Firestone R. (1997), Suicide and the Inner Voice: Risk Assessment, Treatment and Case
Management, Sage Publications Ltd, London.
242. Fisher J.D., Bell P.A. and Baum A. (1984), Environmental Psychology, Holt, Rinehart &
Winston, New York.
243. Fivaz-DepeursingeE.andCorboz WarneryA. (1999), The Primary Triangle. A Developmental
Systems View ofMothers, Fathers and Infants, Basic Books, New York.
244. Foa E.B., Keane T.M, and Matthew J.F. (2000), “Guidelines for Treatment of PTSD”, Journal
of Traumatic Stress, 13:539-555.
245. Fodor I. (2002), “Reflections on September 11th: When Therapist and Client Participate in
the Same Trauma”, British Gestalt Journal, 10, 2.
246. Fogel A. (1992), “Co-regulation, Perception and Action”, Human Movement Science, 11:505-
523.
247. Fogel A. (1993), Developing Through Relationships, University of Chicago Press, Chicago, IL.
248. Fogelman Soulie E (1991), Les theories de la complexite, Seuil, Paris.
249. Fonagy P. (1991), “Thinking about Thinking: Some Clinical and Theoretical Considerations
in the Treatment of a Borderline Patient”, International Journal of Psychoanalysis, 72,1-18.
250. Fonagy P. and Target M. (1997), “Attachment and Reflective Function: Their Role in Self
organization”, Development and Psychopathology, 9:679-700.
251. Fonagy P., Gergely G., Jurist E.J. and Target M. (2002), Affect Regulation, Mentalization
and the Development of the Self, Other Press, New York (it. trans: Regolazione affettiva,
mentalizzazione e sviluppo del se, Raifaello Cortina Editore, Milano, 2005).
252. Foskett J. (2001), “What of the Client’s-Eye View? A Response to the Millennium Review”,
British Journal of Guidance and Counselling, 29,3: 345-350.
253. Foucault M. (1961 or ed.; 2006), History of Madness, Routledge, London.
254. Francesetti G., ed. (2005), Attacchi di panico e post-modernitd. La psicoterapia della Gestalt
tra clinica e societa, FrancoAngeli, Milano.
255. Francesetti G., ed. (2007), Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical
and Social Perspectives, FrancoAngeli, Milano (Fr. ed. 2009; Macedonian ed. 2009; Spanish
ed. 2011; Russian ed. forthcoming).
256. Francesetti G. (2008), La sofferenza della Zwischenheit. Una letturagestaltica di “Colpa e sensi
di colpa” di Martin Buber, in Bertolino L., ed., Martin Buber. Colpa e sensi di Colpa, Apogeo,
Milano.
257. Francesetti G. (2011), Fenomenologia e clinica delle esperienze depressive, in Francesetti G.
and Gecele M., Laltro irraggiungibile. La psicoterapia della Gestalt con le esperienze depressive,
258. Francesetti G. (2012), “Pain and Beauty. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact”
The British Gestalt Journal, 21,2.
259. Francesetti G. and Gecele M. (2009), “A Gestalt Therapy Perspective on Psychopathology
and Diagnosis”, British Gestalt Journal, 18, 2: 5-20.
260. Francesetti G. and Gecele M. (2010), “Psicopatologia e diagnosi in psicoterapia della Gestalt”,
Quaderni di Gestalt, 23, 1: 51-78.
261. Francesetti G. and Gecele M., eds. (2011), Ealtro irraggiungibile. La psicoterapia della Gestalt
con le esperienze depressive, FrancoAngeli, Milano.
262. Frank E. (2005), Treating Bipolar Disorder: A Clinicians Guide to Interpersonal and Social
Rhythm Therapy, Guilford, New York.
263. Frank Е., Swartz Н.А. and Boland Е. (2007), “Interpersonal and Social Rhythm: An
Intervention Addressing Rhythm Disregulation in Bipolar Disorder”, Dialogues of Clinical
Neuroscience, 9: 325-332.
264. Frank R. (2001), Body ofAwareness. A Somatic and Developmental Approach to Psychotherapy,
Gestalt Press, Cambridge MA.
265. Frank R. and La Barre F. (2010), The First Year and the Rest of Your Life: Movement,
Development and Psychotherapeutic Change, Routledge Press, New York.
266. Frankl V. (1982 or ed.; 1995), Psychotherapy in Medical Practice. Hysteria, Noesis, Buenos
Aires-San Pablo.
267. FrantaH. and Salonia G. (1981), Comunicazione interpersonale, LAS, Roma.
268. Freud S, (1896), The Neuro-Psychoses of Defence, Standard Edition of the Complete Works of
Sigmund Freud, 24 volumes, London, the Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis,
1953-74, pp. 43-61.
269. Freud S. (1905 or. ed.; 1962), Three Essays on the Theory of Sexuality, Basic Books, New York.
270. Freud S. (1908 or ed.; 1959), Le opere, Bollati Boringhieri, Torino.
271. Freud S. (1914), On Narcissism: An introduction, in Freud S. (1957), Collected Papers, 4,
Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, London.
272. Freud S. (1917), “Trauer Und Melancholic”, International Journal of Psychoanalysis, 4,6:288-
301.
273. Freud S. (1925), “Mourning and Melancholia”, Collected Papers, 4: 152-70.
274. Freud S. (1929), Civilization and Its Discontents, trans, by David McLintock, Penguin,
London,2011.
275. Freud S. (1953), Mourning and Melancholia, The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, The Hogarth Press, London, 14: 239-260.
276. Freud S. (1977), Studies on Hysteria (1893-1895) The Etiology of Hysteria (1896). Generalities
Concerning Hysterical Attacks (1909), Complete Works, Volume II, Amorourtu, Buenos
Aires-Madrid.
277. Freud S. (1989a), Tre saggi sulla teoria sessuale (1905), in Id., Opere, IV, Bollati Boringhieri,
Torino.
278. Freud S. (1989b), Totem e Tabu (1912-1913), in Id., Opere, VII, Bollati Boringhieri, Torino.
279. Freud S. (1989c), Disagio della civilta (1929), in Id., Opere, X, Bollati Boringhieri, Torino.
280. Friedman A, (2011), Mothers and Their Daughters: An Entangled Relationship, Hakibubutz
Hameuchad Publishing House Ltd., Tel Aviv (Hebrew).
281. Friedman H.R. (1999), “A Gestalt Approach to Sexual Compulsivity”, Sexual Addiction and
Compulsivity, 6,1: 63-67.
282. Friedman M. (1990), “Dialogue, Philosophical Anthropology and Gestalt”, The Gestalt
Journal, 23, 1: 7-40.
283. Friedman MJ., Resick P.A., Bryant R.A. and Brewin C.R. (2011), “Considering PTSD for
DSM-5”, Depression and Anxiety, 28.
284. Friedman MJ., Resick P.A., Bryant R.A., Strain J., Horowitz M., and Spiegel D. (2011),
“Classification Of Trauma And Stressor-Related Disorders In DSM-5”, Depression and
Anxiety, 28.
285. Friedman L.M. (1999), The Horizontal Society, Yale University Press, New Haven and London
(it. trans: La societd orizzontale, Il Mulino, Bologna, 2002).
286. Friedman M. (1962 or ed.; 2002), Capitalism and Freedom, University of Chicago Press,
Chicago.
287. Fritze E, Ehrt U. and Brieger P. (2002), “The Concept of Hyperthimia”, Fortschritte der
Neurologie-Psychiatrie, 70:117-25.
288. From I. and Miller M.V. (1951 or ed.; 1997), Introduzione, in Peris E, Hefferline R. and
Goodman P., Teoria epratica della Terapia della Gestalt, Astrolabio, Roma, 8-23.
289. From I. and Miller M.V. (1992), Introduction to Gestalt Therapy, in Peris P.S., Hefferline R.
and Goodman P., Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality, The
Gestalt Journal Press, Highland NY.
290. Fuhr R. and Gremmler-Fuhr M., (1995), “Shame in Teaching/Learning Situations”, The
British Gestalt Journal, 2: 91-100.
291. Fuhr R. and Gremmler-Fuhr M., (1997), “Shame as a Normal and Sometimes Dysfunctional
Experience”, Gestalt Review, 1, 3.
292. Fuhr R. and Gremmler-Fuhr M. (2000), “La honte comme experience normale et existentielle.
Quelques considerations philosophiques et pratiques” in “Clinique de la honte”, Cahiers de
Gestalt-therapie, 7.
293. Fuhr R., Sreckovic M. and Gremmler-Fuhr M. (2000), “Diagnostics in Gestalt Therapy”,
294. Fujimoto K. and Valente T. (2012), “Decomposing the Components of Friendship and
Friends’ Influence on Adolescent Drinking and Smoking”, Journal of Adolescent Health, 10.
295. Gabbard G.O. (1994; 2005), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, The DSM-IV
Edition, American Psychiatric Press Inc., Arlington (it trans.: Psichiatria psicodinamica,
Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995, 2002).
296. Gabbard G.O. (1997), “Dynamic Therapy in the Decade of the Brain”, Connecticut Medicine,
61,9: 537-542.
297. Gabbard G.O. (2006), “Mente, cervello e disturb! di personalita”, Psicoterapie e Scienze
Umane, XL, 1; 9-24.
298. Gadamer H.G. (1960), Wahrheit und Methode, J.C.B. Mohr, Tubingen.
299. Gadamer H.G. (1983; or ed. 1970), Verita e Metodo, Bompiani, Milano.
300. Gaddini E. (2002), Scritti 1953-1985, Raffaello Cortina Editore, Milano.
301. Gaddini E. (1984 or ed.; 2002), Se e comesono cambiati I nostripazientifino ai nostri giorni,
in Scritti 1953-1985, Raffaello Cortina Editore, Milano, 644-662.
302. Gaffney S. (2010a), Gestalt at Work: Integrating life, Theory and Practice, Vol. 1, Gestalt
Institute Press, New Orleans.
303. Gaffney S. (2010b), Gestalt at Work: Integrating life, Theory and Practice, Vol 2, Gestalt
Institute Press, New Orleans.
304. Gaffney S., Parlett M. and Salonia G. (2010), Psychotherapy and Social Changes: Gestalt
Therapists Reply to Questions from the Editors and from Zygmunt Bauman, in Gaffney S.,
Gestalt at Work: Integrating life, Theory and Practice, vol. 2, Gestalt Institute Press, New
Orleans.
305. Galimberti U. (1987 or. ed.), Psichiatria e fenomenologia, Feltrinelli, Milano, 1991.
306. Galimberti U. (1996), Paesaggi dellanima, Mondadori, Milano.
307. Galimberti U. (1999), Psiche e techne. L’uomo nelleta della tecnica, Feltrinelli, Milano.
308. Galimberti U. (2003), II corpo, Feltrinelli, Milano.
309. Galimberti U. (2007), Jjospite inquietante. Il nichilismo e igiovani, Feltrinelli, Milano.
310. Galimberti U. (2009), I miti del nostro tempo, Feltrinelli, Milano,
311. Gallese V. (2007), “Dai neuroni specchio alia consonanza intenzionale. Meccanismi
neurofisiologici dell’intersoggettivita”, Rivista di Psicoanalisi, LII1,1: 197-208.
312. Gallese V., Migone P. and Eagle M.N. (2006), “La simulazione incarnata: i neuroni specchio,
le basi neurofisiologiche delFintersoggettivita e alcune implicazioni per la psicoanalisi”,
Psicoterapia e Scienze Umane, XL, 3: 543-580.
313. Gamma A., Angst J., Ajdacic-Gross V. and Roessler W. (2008), “Are Hypomanies the Happier
Normals?” Journal of Affective Disorders, 111: 235-43.
314. Gecele M. (2002), Eantropologia della Psicoterapia della Gestalt: il se come confine di contatto,
in Gecele M., ed., Fra saperi ed esperienza: interrogare identitd, appartenenze e confini, Leone
Verde Edizioni, Torino.
315. Gecele М. (2006), Narrare percorsi di vita e realta sociali: Il sostegno della letteratura, in Di
Vita A.M. and Granatella V, eds., Patchwork narrativi. Modelli ed esperienze tra identita e
dialogo, Edizioni Unicopli, Milano.
316. Gecele M. (2008), Incontri con lalteritd. Il terapeuta della Gestaltfra il decentramento culturale
e la responsabilitd sociale, in Ferrara A. and Spagnuolo Lobb M., eds., Le voci della Gestalt.
Sviluppi e innovazioni di una psicoterapia, FrancoAngeli, Milano.
317. Gecele M. (2011), Fenomenologia e clinica dellesperienza maniacale, in Francesetti G. and
Gecele M., eds., Ilaltro irraggiungibile. Lapsicoterapia della Gestalt con le esperienze depressive,
318. Gecele M. and Francesetti G. (2005), La polis come “ground” e orizzonte della terapia, in
Francesetti G., eds., Attacchi dipamco epostmodernitd, la psicoterapia della Gestalt fra clinica
e societa, FrancoAngeli, Milano.
319. Gecele M. and Francesetti G. (2007), The Polis as the Ground and Horizon of Therapy, in
Francesetti G., ed., Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical and
Social Perspective, FrancoAngeli, Milano.
320. Geertz C. (1977), The Interpretation of Cultures, Basic Books, New York.
321. Gershefski J.J., Arnkoff D.B., Glass C.R. and Elkin 1. (1996), “Clients’ Perspectives of
Treatment for Depression: Helpful Aspects”, Psychotherapy Research, 6, 4: 233-248.
322. Giddens A. (2000), Runaway World. How Globalization is Reshaping our Lives, Profile Books,
London (it trans: Il mondo che cambia, Il Mulino, Bologna).
323. Gilbert A. (2006), “A Phenomenological Exploration of the Impact of a Traumatic Incident
(Death of a Child) on Social Services Staff”, European Journal for Qualitative Research in
Psychotherapy, 1: 1-9.
324. Gilbert M. and Evans K. (2000), Psychotherapy Supervision: an Integrative Relational
Approach, Open University Press, Buckingham.
325. Gillie M. (2000), "Shame and Bulimia, A Sickness of the Soul”, British Gestalt Journal, 9, 2:
98-104.
326. Ginger S. (2010), EMDR: an Integrative Approach. Material for the second EMDR University
Research Seminar, Metz, France.
327. Giordano G. (1997), La casa vissuta. Percorsi e dinamiche dellabitare, Giuffre, Milano.
328. Glotzbach S.F., Edgar D., Boeddiker M. and Ariagno R. (1992), “Biological Rhythmicity in
Normal Infants During the First Three Months of Life”, Pediatrics, 89: 865-870.
329. Goldstein K. (1939), The Organism, The American Book Company, New York.
330. Goldstein K. (1940), Human Nature in the Light of Psychopathology, Harvard University
Press, Cambridge.
331. Goodman P. (1960), Growing Up Absurd, Vintage, New York.
332. Goodman P. (1962), Drawing the Line: a Pamphlet, Random House, New York.
333. Goodman P. (1970 or ed.; 2010), New Reformation, PM Press, Oakland.
334. Goodman P. (1977), Nature Heals, Psychological Essays, ed., Taylor Stoehr, Free Life Editions,
Inc.
335. Goodman P. (1995), Individuo e comunita, Eleuthera, Milano.
336. Goodman P. (2010), Drawing the Line Once Again: Paul Goodmans Anarchist Writings, PM
Press, Oakland.
337. Goodwin F.K. and Jamison K.R. (1990), Manic Depressive Illness, Oxford University Press,
Oxford.
338. Gozzetti G. (2008), La tristezza vitale. Fenomenologia e psicopatologia della melanconia,
Giovanni Fioriti, Roma.
339. Grandin L.D., Allov L.B. and Abramson L.Y. (2006), “The Social Zeitgeber Theory, Circadian
Rhythms, and Mood Disorders: Review and Evaluation”, Clinical Psychological Review, 26:
679-94.
340. Gratz K.L., Conrad S.D. and Roemer L. (2002), “Risk Factors for Deliberate Self-harm
Among College Students”, American Journal of Orthopsychiatry, 72:128-140.
341. Greenberg E.‘ (1999), “Love, Admiration or Safety. A System of Gestalt Diagnosis of
Borderline, Narcissistic and Schizoid Adaptations that Focuses on What is Figure for the
Child”, Studies in Gestalt Therapy, 8: 52-64.
342. Greenberg L.S. and Foerster E (1996), “Resolving Unfinished Business: the Process of
Change”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 3:439-446.
343. Greenberg L.S. and Goldman R. (2007), Case Formulation in Emotion-Focused Therapy, in
Eells T.D., ed., Handbook of Psychotherapy Case Formulation, New York, The Guilford Press.
344. Greenberg L.S. and Malcolm W. (2002), “Resolving Unfinished Business: Relating Process to
Outcome”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70: 406- 416.
345. Greenberg L.S. and Paivio S.C. (1997), “Varieties of Shame Experience in Psychotherapy”,
346. Greenberg L.S,, Rice L. and Elliott R. (1993), Facilitating Emotional Change: The Moment-by-
Moment Process, Guilford Press, New York.
347. Greenberg L.S., Watson J. and Goldman R. (1998), Process Experiential Therapy ofDepression,
in Handbook ofExperiential Psychotherapy: Foundations and Differential Treatment, Guilford,
New York.
348. Greenberg L.S.and Watson J. (2005), Emotion-focused Therapy for Depression, APA Press,
Washington D.C.
349. Grossman D. (2010), Ruti vuole dormire e altri racconti, Mondadori, Milano.
350. Grossman E., Donnelly M., Price R., Pickens D., Morgan V., Neighbor G. and Blake R. (2000),
“Brain Areas Involved in Perception of Biological Motion”, Journal of Cognitive Neuroscience,
12:711-720.
351. Grubaugh A.L. and Resick, P.A. (2007), “Posttraumatic Growth in Treatment Seeking Female
Assault Victims”, Psychiatry Quarterly, 78:145-155.
352. Gunderson J.G. (2008), Borderline Personality Disorder. A clinical guide, 2nd Edition, American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington DC (it. trans: La personality borderline. Una guida
clinica. Seconda edizione, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2010).
353. Gunderson J.G. and Singer J.T. (1975), “Defining Borderline Patient”, American Journal of
Psychiatry, 132: 1-10.
354. Gunderson J.G., Zanarini M.C. and Kisiel C. (1996), Borderline Personality Disorder, in
Widiger T.A., Frances A.J., Pincus H.A. et al., eds., DSM-IV Sourcebook, vol. 2, American
Psychiatric Association, Washington DC.
355. Gutin N., McGann V. and Jordan J. (2011), The Impact of Suicide on Professional Caregivers,
in Jordan RJ. and McIntosh J.L., eds., Grief After Suicide: Understanding the Consequences
and Caringfor the Survivors, Taylor & Francis Group, New York
356. Hannerz U, (1996), Transnational Connections: Culture, People, Places, Routledge, London.
357. Harder A.F. (2009), The Developmental Stages of Erik Erikson, available on the website
learningplaceonline.com
358. Hardie S. (2004), “Literature Review Surveys Gestalt Therapy and Related Literature on the
Treatment of Post Traumatic Stress Disorder”, Gestalt! 8,1.
359. Harman R.L, (1979), “Gestalt Therapy with Sexually Impotent Males: A Holistic Approach”,
Gestalt Journal, 2:65-72.
360. Harman R.L. (1989), Gestalt Therapy with Groups, Couples, Sexually Dysfunctional Men, and
Dreams, Charles C. Thomas Publisher, Springfield, IL.
361. Harris C.O. (1992), Gestalt Work with Psychotics. Perspectives and Applications of Gestalt
Therapy, in Nevis E.C. ed., Gestalt Therapy: Perspectives and Applications, Gestalt Institute of
Cleveland Press, Cleveland, 239-262.
362. Hatzilakou К. (2002), “A Meeting with Life through Life’s Death”, 2nd Conference of Gestalt
Therapy Writers, EAGT, Alicante, Spain.
363. Haustgen T. and Akiskal H. (2006), “French Antecedents of ‘Contemporary Concepts in
the American Psychiatric Associations Classification of Bipolar (Mood) Disorder, Journal of
Affective Disorders, 96: 149-163.
364. Heidegger M. (1953), Being and Time, State University of New York Press, Albany NY;
Harper & Row, New York, 1962.
365. Heidegger M. (1982), On the Way to Language, HarperOne, New York.
366. Helliesen M. (2010), Interdisciplinary Sex Therapy A Theoretical and Clinical Model, VDM
Verlag Dr. Muller, Saarbrucken.
367. Henry M. (1981), ‘Abnormalities in Central and Peripheral Nerve Conduction”, Journal of
the Royal Society of Medicine, 3: 23-25, 31.
368. Herman J. (1997), Trauma and Recovery, (2nd ed.), Basic Books, New York.
369. Hermann I. (1943), L’instinct filial, French translation, Denoel, Paris, 1972.
370. Hjelle L.A. and Zeilgler D.J. (1985), Personality Theories, McGraw-Hill, New York.
371. Hobfoil S.E., Hall B.J., Canetti-Nism D., Galea S., Johnson RJ. and Palmieri P.A. (2007),
“Refining our Understanding of Traumatic Growth in the Face of Terrorism: Moving from
Meaning Cognitions to Doing What Is Meaning hu”, Applied Psychology: An International
Review, 56, 3: 345-366.
372. Hobsbawm E, and Ranger T. (1987), L’invenzione della tradizione, Einaudi, Torino.
373. Holl K. (2008), Integrative Gestalt Psychoterapy, in Bartuska H. et al., eds., Psychotherapeutic
Diagnostics, Springer, New York-Wien.
374. Holub D. (2010), Kombinace psychoterapie a farmakoterapie [Combination of psychotherapy
and pharmacotherapy], in Vybiral Z. and Roubal J., eds., Soucasna psychoterapie [Current
Psychotherapy], Portal, Praha, 494-504.
375. Honneth A. (1992), The Struggle for Recognition: the Moral Grammar of Social Conflicts (eng.
trans, of Kampf um Anerkennung), Polity Press, Cambridge, UK.
376. Homey K. (1945), Our Inner Conflicts, Norton, New York.
377. Horowitz M.J., Siegel B., Holen A. et al. (1997), “Diagnostic Criteria for Complicated Grief
Disorder”, American Journal of Psychiatry, 154, 7: 904-10.
378. Horwitz A.V. and Wafefield J.C. (2007), The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed
Normal Sorrow into Depressive Disorder, Oxford University Press, Oxford UK.
379. Hubble M.A., Duncan B.L. and Miller S.D., eds. (1999), The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy, American Psychological Association, Washington DC.
380. Huckabay M.A. (1998), Lesbian Identity and the Context of Shame, in Ullmann D. and
Wheeler G., eds., The Gendered Field: Gestalt Perspectives and Readings, Gestalt Institute of
Cleveland Press, Cleveland, OH.
381. Humphrey K. (2012), Interview on Paul Goodman.
382. Husserl E. (1906/1995), Ding und Raum, in Steinbock A.J., Home and Beyond: Generative
Phenomenology after Husserl, Northwestern University Press, Evanston.
383. Husserl E. (1931), Ideas: General Introduction to Pure Phenomenology, vol 1, MacMillan,
New York.
384. Husserl E. (1965), Philosofie als strenge Wissenschaft, V. Klostermann, Frankfurt am Main
(it. trans, by C. Sinigaglia, La filosofia come scienza rigorosa, Laterza, Roma-Bari, 1994).
385. Husserl E. (1969), Formal and Transcendental Logic, Martinus Nijhoff, The Hague.
386. Hycner R. and Jacobs L. (1995), The Healing Relationship in Gestalt Therapy. A Dialogic/Self
Psychology Approach, Gestalt Journal Press, Highland, New York.
387. Hyman J.W. (1990), The Light Book, St. Martins Press, New York.
388. laculo G. (1997), “The Psychosomatic Disorders in a Dependent Personality”, Gestalt Review,
11, 1.
389. laculo G. (2002), Le identitdgay. Conversazioni con noti uominigay ed un saggio introduttivo
sul processo di coming out, Edizioni Libreria Fabio Croce, Roma.
390. laculo G. (2004), “Relational Support in the Gay Coming-Out Process”, Gestalt Review, 8, 2:
178-203.
391. laculo G. (2007), “The Psychosomatic Disorders in a Dependent Personality” Gestalt Review,
11, 1: 59-73.
392. ICD 10 (1994), Pocket Guide to ICD. 10 Classification, Churchill Livingstone, Edinburgh.
393. Irigaray L. (1990), Je, tu, nous, Grasset 8c Fasquelle, Paris.
394. Irigaray L. (1994), La democrazia comincia a due, Bollati Boringhieri, Torino.
395. Irigaray L. (2002), The Way of Love (trans, from French by Heidi Bostic and Stephen
Pluhacek), Continuum, New York-London.
396. Irigaray L. (2004), Key Writings, Continuum, New York-London (it. trans: In tutto il mondo
siamo sempre in due, Baldini Castoldi Dalai, Milano, 2006).
397. Jackson A., Cavanagh J. and Scott. J. (2003), “A Systematic Review of Manic and Depressive
Prodromes”, Journal ofAffective Disorders, 74: 209-217.
398. Jacobs J. (2011), Ethical Inspiration and Complex Experiencing, in Bloom D. and Brownell
P., eds., Continuity and Change: Gestalt Therapy Now, Cambridge Scholars Publishing,
Newcastle upon Tyne, UK.
399. Jacobs L. (1995), “Shame in the Therapeutic Dialogue”, British Gestalt Journal, 2: 86-90.
400. Jacobs L. (2000), Honte et defenses contre la honte. Ombres sur le dialogue therapeutic”, in
“Clinique de la Honte”, Cahiers de Gestalt-therapie, 7,97.
401. Jacobs L. (2003a), “Comment 4: Being a Repeat, Repeating Being. Response to Denham-
Vaughan First to Nowhere”, International Gestalt Journal, 26,1: 38-45.
402. Jacobs L. (2003b), “Ethics Of Context And Field: The Practices Of Care, Inclusion And
Openness To Dialogue”, British Gestalt Journal, 12,2.
403. Jacobs L. (2008), Comment 4: Being a Repeat. Repeating Being, in Wedding D. and Corsini
R.J., eds., Case Studies in Psychotherapy, Brooks/Cole, Belmont.
404. Jacobs L. and Hycner R., eds. (2009), Relational Approaches in Gestalt Therapy, A Gestalt
Press Book, New York.
405. Jacques G. (1998), “Homoerotic Horror”, British Gestalt Journal, 7,1:18-23.
406. James W. (1983; or ed. 1890), The Principles of Psychology, Harvard University Press,
Cambridge, MA.
407. Jamison K.R. (1994), Touched with Fire. Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament,
Free Press, New York.
408. Jankovic J., Vidakovic I., Matanov A., Schiitzwohl M., Ljubotina D., Lecic-Tosevski D. and
Priebe S. (2011), “Reasons for not Receiving Treatment in People with Posttraumatic Stress
Disorder Following War”, Journal of Nervous and Mental Diseases, 199, 2.
409. Janoff-Bulman R. and Frantz C.M. (1997), The Impact of Trauma on Meaning: From
Meaningless World to Meaningful Life, in Power M. J. and Brewin C.R., eds., The Transformation
ofMeaning in Psychological Therapies: Integrating Theory and Practice, Wiley, Chichester, UK.
410. Janov V. (1970), The Primal Screem, Delta Book, Dell Publishing Co., New York.
411. Jaspers K. (1963), General Psychopathology (trans, from German by J. Hoenig and M.W.
Hamilton), Manchester University Press, Manchester.
412. Jaspers K. (1968), Psicopatologia Generate, Il Pensiero Scientific©, Roma.
413. Jeammet P. (2006), Anoressia e bulimia, FrancoAngeli, Milano.
414. Jefferson T. (1984), Writings, Library of America, New York.
415. Jessee R.E. and Guerney B.G. (1981), “A Comparison of Gestalt and Relationship
Enhancement Treatments with Married Couples”, The American Journal of Family Therapy,
9, 3:31-41.
416. Johnson S.M. (1986), Humanizing the Narcissistic Style, Norton, New York.
417. Joiner X (2005), Why People Die by Suicide, Harvard University Press, Cambridge MA.
418. Joiner T.E. jr. and Katz J. (1999), “Contagion of Depressive Symptoms and Mood: Meta-
analytic Review and Explanations from Cognitive, Behavioural, and Interpersonal
Viewpoints”, Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 2: 149-164.
419. Jones E.E. (2005), Depressione: Tintervento terapeutico come assessment, in Barron J.W., ed.,
Dare un senso alia diagnosi, Raffaello Cortina Editore, Milano.
420. Joyce P. and Sills C. (2006), Skills in Gestalt Counselling and Psychotherapy, Sage, London.
421. Kappeier E (2004), “A Gestalt Approach to Treating Alcoholism and Eating Disorders”,
Gestalt!, 8(2), available on July 21th, 2012 from http://www.g-gej.org/8-2/alcoholism.html.
422. Kardiner A. (1965), L’individuo e la sua societd, Bompiani, Milano.
423. Kaufman G. (1989), The Psychology of Shame, Springer Publishing Co., New York.
424. Kavafis C. (1992), Aspettando i barbari, in Settantacinque poesie, Einaudi, Torino.
425. Kavanough R. (1974), Facing Death, Penguin, Baltimore MD.
426. Kenny D., Kashy D. and Cook W. (2006), Dyadic data analysis, The Guilford Press, New York,
NY.
427. Kepner J.I. (1987; 1993), Body Process. Working with the Body in Psychoterapy, Gardner Press,
New York, 1987; Jossey-Bass Publishers, San Francisco CA, 1993.
428. Kepner J.I. (1995), Healing Tasks: Psychotherapy with the Adult Survivors of Childhood Abuse,
GIC Press/Jossey-Bass, San Francisco.
429. Kernberg O.F. (1967), “Borderline Personality Organization”, Journal of the American
Psychoanalytic Association, 15: 641-685.
430. Kernberg O.F. (1984), Severe Personality Disorders, Yale University Press, New Haven (it.
trans: Disturbi gravi della personalitd, Bollati Boringhieri, Torino, 1987).
431. Kerremans A.L.M. (1988), “Klinisch belangrijke geneesmiddeleninteracties” (Important
Clinical Interactions of Medication), Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 132: 1692-
1695.
432. Kimura B. (2000), Ventre. Une approche phenomenologique de la shizophrenie, Editions
Jerome Millon, Grenoble.
433. Kimura B. (2005; or ed. 1992), Scritti di psicopatologia fenomenologica, Giovanni Fioriti
Editore, Roma.
434. Kitwood T. (1997), Dementia Reconsidered: The Person Comes First, Open University,
London.
435. Kitzler R. (2002), Lecture in a Study Group on Philosophical Foundations of Gestalt Therapy,
unpublished.
436. Kitzler R. (2007), “The Ambiguities of Origins: Pragmatism, the University of Chicago, and
Paul Goodmans Self”, Studies in Gestalt Therapy Dialogical Bridges, 1,1: 41-63.
437. Klein M. (1932), The Psycho-Analysis of Children, Hogarth, London.
438. Klein M. (1946), “Notes on Some Schizoid Mechanisms”, International Journal of Psycho-
Analysis, 27: 99-110.
439. Klein M. (1957), Envy and Gratitude: A Study of Unconscious Forces, Basic Books, New York.
440. Koffka K. (1935), Principles of Gestalt Psychology, Harcourt, New York. Brace (it. trans:
Prindpi dipsicologia della forma, Bollati Boringhieri, Torino, 1970).
441. Kohler S. (2009), Psychopathology and Ageing: Towards a Better Understanding of Psychosis
and Depression in Later Life, University of Maastricht, The Netherlands.
442. Kohler W. (1940), Dynamics in Psychology, Liveright, New York.
443. Kohler W. (1947). Lapsicologia della Gestalt, Feltrinelli, Milano.
444. Kohut H. (1976a), Narcisismo e analisi del Se, Boringhieri, Torino. ,
445. Kohut H. (1976b), The Analysis of the Self, International Universities Press, New York.
446. Kohut H. (1977), The Restoration of the Self, International Universities Press, New York.
447. Kohut H. (1978), The Search for the Self Selected Writings of Heinz Kohut, 1950-1978,
International Universities Press, New York.
448. Kohut Н. (1995), La guarigione del Se, Bollati Boringhieri, Torino.

449. Kopp C.B. (2011), “Development in the Early Years: Socialization, Motor Development and
Consciousness”, Annual Review of Psychology, 62: 165-187.
450. Korb M.P., Gorrell J. and Van de Riet V. (1989), Gestalt Therapy, Practice and Theory Second
Edition, Allyn and Bacon, Boston,
451. Kovel J. (199T, or. ed. 1976), A Complete Guide to Therapy, Penguin, London.
452. Kraepelin E. (1903), Lehrbuch der Psychiatric (7th ed.), Barth, Leipzig (it. trans: Trattato di
Psichiatria Generale, Vallardi, Milano, 1907).
453. Kreager D. and Haynie D. (2011), “Dangerous Liaisons? Dating and Drinking Diffusion in
Adolescent Peer Networks”, American Sociologist Review, 76, 5: 737-763.
454. KripkeD.E, Mullaney D.J., Atkinson M. and WolfS. (1978), “Circadian Rhythm Disorders in
Manic-Depressives”, Biological Psychiatry, 13,3: 335-351.
455. Krueger R.E (2005), “Continuity of Axes I and II: Toward a Unified Model of Personality,
Personality Disorders and Clinical Disorders”, Journal of Personality Disorders, 19:233-261.
456. Kubler-Ross E. (1969), On Death and Dying; Tavistock/Routledge Publications Ltd, London.
457. Kuhn T. (1962), The Structure of Scientific Revolutions, University of Chicago Press, Chicago
(it. trans.: La struttura dette rivoluzioni scientifiche, Einaudi, Torino, 1978).
458. Kulka R.A., Schlenger W.E., Fairbank J.A., Hough R.L., Jordan B.K., Marmar C.R. and Weiss
D.S. (1990), Trauma and the Vietnam War generation: Report of Findings from the National
Vietnam Veterans Readjustment Study, Brunner/Mazel, New York.
459. Kundera M. (1985), Life is Elsewhere, Faber and Faber, London.
460. Kundera M. (1992), The Unbearable Lightness of Being, Faber and Faber, London.
461. Kutcher S. and Chehil S. (2007), Suicide Risk Management: A Manualfor Health Professionals,
Blackwell Publishing Ltd, Oxford.
462. Lacan J. (1948 or. ed.; 1977), Aggressivity in Psychoanalysis. Ecrits: a Selection, Norton W.W.
& Co, New York.
463. Lacan J. (1954 or ed.; 1975), The Nucleus of Repression. Seminar I, II, Amorourtu, Buenos
Aires-Madrid.
464. Lahey B.B., D’Onofrio B.M. and Waldman I.D. (2009), “Using Epidemiologic Methods to
Test Hypotheses Regarding Causal Influences on Child and Adolescent Mental Disorders”,
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50: 53-62.
465. Lam D. and Wong G. (1997), “Prodromes, Coping Strategies Insight and Social Functioning
in Bipolar Affective Disorders”, Psychological Medicine, 27: 1091-1100.
466. Lam D„ Wong G. and Sham P. (2001), “Prodromes, Coping Strategies and Course of Illness
in Bipolar Affective Disorders. A Naturalistic Study”, Psychological Medicine, 31:1397-1402.
467. Lambert M.J. (1992), Psychotherapy Outcome Research: Implications for Integrative and
Eclectic Therapists, in Norcross J.C. and Goldfried M.R., eds., Handbook of Psychotherapy
Integration, Basic Books, New York.
468. Lao-Tse (1993), Tao Те Ching, Hackett Publishing, Indianapolis.
469. Lapeyronnie B. and Robine J.-M. (1996), La confluence, ехрёпепсе Нее et experience alienee,
in Robine J.-M., (1998), Gestalt-therapie, la construction du soi, L’Harmattan, Paris.
470. Lasaya Y. (2005, in Russian), Ласая E. Гештальт-подход в преобразовании биологической
картины невроза в психологическую, В сб.: Гештальт-терапия: обзор. Избранные ста
тьи сотрудников МИГТиК.
471. Lasch С. (1978), The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing Expecta
tions, Norton, New York (it. trans: La cultura del narcisismo, Bompiani, Milano, 1981).
472. Laschinsky D. (1996), “Therapie mit sexuell missbrauchten Menschen: Gedanken zur Auf-
deckung und Behandlung”, Gestalttherapie, 10, 2: 46-53.
473. Latner J. (1973), The Gestalt Therapy Book, The Gestalt Journal Press, Gouldsboro MA.
474. Latner J. (1998), “Sex in Therapy”, British Gestalt Journal, 1, 2: 136-138.
475. Lavanchy Р. (1994), 11 corpo in fame, Rizzoli, Milano.

476. Layne T. (1990), “Therapie mit Inzestfamilien und Uberlebenden. Eine psychohistorische
Herausforderung”, Gestalttherapie, 4,2: 67-72.
477. Lee R. (2004a), Ethics: A Gestalt ofValues/Vie Values of Gestalt A Next Step, in Lee R., ed.,
The Values of Connection, Gestalt Press, Hillsdale NJ.
478. Lee R., ed. (2004b), The Values of Connection, Gestalt Press, Hillsdale NJ.
479. Lee R. (2007), “Shame and Belonging in Childhood: the Interaction Between Relationship
and Neurobiological Development in the Early Years of Life” British Gestalt Journal, 16, 2:
38-45.
480. Lee R. and Wheeler G. (1996), The Voice of Shame, Silence and Connection in Psychotherapy,
Jossey-Bass, San Francisco.
481. Leibenluft E. and Frank E. (2000), Circadian Rhythms in Affective Disorders, in Takahashi J.S.,
Turek F. and Moore R.Y., eds., Handbook of Behavioral Neurobiology: Circadian Clocks, Ple
num Publishing, New York.
482. Leigh T., Steele M., Steele H., Kennedy R., Mattoon G., Target M. and Gerber A. (1996), “The
Relation of Attachment. Status, Psychiatric Classification and Response to Psychotherapy”,
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64: 22-31.
483. Lemay M. (1979), Jdi mal d ma mere. Approche therapeutique du carence relationnel, Ed.
Fleurus, Paris.
484. Levin J. (2010), “Gestalt Therapy: Now and for Tomorrow”, Gestalt Review, 14, 2:147-170.
485. Levin J. and Bar-Yoseph Levine T. (2011), Gestalt in the New Age, in Bar-Yoseph Levine T,
ed., Gestalt Therapy. Advances in Theory and Practice, Routledge Taylor 8c Francis Group,
London.
486. Levinas E. (1969), Totality and Infinity: an Essay on Exteriority (trans, by A. Lingis), Duquesne
University Press, Pittsburgh.
487. Levinas E. (1990), Totalitd ed infinite, Jaca Book, Milano.
488. Levinas E. (1998), Scoprire lesistenza con Husserl e Heidegger, Raffaello Cortina Editore, Mi
lano.
489. Levi-Strauss C. (1949 or ed.; 2009), The Elementary Structures ofKinship, Paidds Iberica, Ma
drid.
490. Lewis C.S, (1961), A Grief Observed, Seabury, London.
491. Lewis H.B. (1971), Shame and Guilt in Neurosis, International Universities Press, New York.
492. Libiger J. (2003), “Placebo: klamani nemocneho nebo nastroj poznani? [Placebo: Deceiving
a Patient or Tool for Knowledge?]”, Psychiatric, 7/4: 290-300.
493. Lichtenberg P. (1969), Psychoanalysis: Radical and Conservative, Springer Publishing Co.,
New York; Ravenswood, New South Wales, Australia, 2010.
494. Linehan M.M. (1987), “Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder:
Theory and Method”, Bulletin of the Menninger Clinic, 51:261-276.
495. Linley A.P. and Joseph S. (2002), “Post Traumatic Growth”, Counselling and Psychotherapy
Journal, 13,1.
496. Lorenz E.N. (1979), Predictability: Does the Flap of a Butterflys Wings in Brazil Set Off a
Tornado in Texas?, Address at the annual meeting of the American Association for the
Advancement of Science, December 29th, Washington.
497. Lowen A. (1984), Narcissism. Dental of the true self, MacMillan, New York.
498. Lowen A. (1988), Love, Sex and Your Heart, Mcmillan, New York.
499. Luborsky L., Singer B. and Luborsky L. (1975), “Comparative Studies of Psychotherapy: Is It
True that Everyone Has Won and All Will Have Prizes?”, Archives of General Psychiatry, 32:
995-1008.
500. Luft S. (1998), “Husserls Phenomenological Discovery of the Natural Attitude”, Continental
Philosophy Review, 31: 153-170.
501. Lyotard J.E (1979 or ed.; 1984, 2002), The Postmodern Condition: A Report on Knowledge,
University of Minnesota Press & Manchester, University of Manchester Press, Minneapolis
(it. trans: La condizione postmoderna. Rapporto sul sapere, Feltrinelli, Milano, 1985).
502. Mackewn J. (1999), Developing Gestalt Counselling, Sage, London.
503. Macran S., Ross H., Hardy G.E. and Shapiro D.A. (1999), “The Importance of Considering
Clients’ Perspectives in Psychotherapy Research”, Journal of Mental Health, 8,4: 325-337.
504. Magnusson D. and Stattin H. (2006), The Person in Context: A Holistic-Interactionistic
Approach, in Damon W. and Lerner R.M., eds., Handbook of Child Psychology. Vol. 1:
Theoretical models of human Development, Wiley, New York.
505. Mahler M. (1968), Infantile Psychosis, International Universities Press, New York (it. trans.:
Psicosi infantili, 1975, Bollati Boringhieri, Milano).
506. Mahler M., Pine E and Bergman A. ( 1975), Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis
and Individuation, Basic Books, New York (it. trans; La nascita psicologica del bambino,
Bollati Boringhieri, Torino, 1978).
507. Mahler M.S. and Kaplan LJ. (1977), Developmental Aspects in the Assessment of Narcissistic
and So-called Borderline Personalities, in Hartocollis P.L., ed., Borderline Personality Disorder:
the Concept, the Syndrome, the Patient, International Universities Press, New York, 71-85.
508. Mahoney M., Spagnuolo Lobb M., Clemmens M. and Marquis A. (2007), “Self-Regulation
of the Therapeutic Meeting. From Constructivist and Gestalt Therapy Perspectives: A
Transcribed Experiment”, Studies in Gestalt Therapy. Dialogical Bridges, 1,1: 67-90.
509. Main M. (1983), “Exploration, Play and Cognitive Functioning as Related to Infant-Mother
Attachment”, Infant Behavior and Development, 6: 167-174.
510. Main M. (1990), Parental Aversion to Infant-Initiated Contact Is Correlated with the Parents
Own Rejection During Childhood. The Effects of Experience on Signals of Security with Respect
to Attachment, in Brazelton T.B. and Barnard K., eds., Touch, International Universities Press,
New York.
511. Main M., Hesse E. and Kaplan N. (2005), Predictability of Behavior and Representational
Processes Related to Attachment in the Berkeley Longitudinal Study: Attachment at 1, 6,
and 19 Years of Age, in Grossmann K.E., Grossmann K. and Waters E., eds., The Power of
Longitudinal Studies in Attachment, Guilford Press, New York.
512. Main M., Kaplan N. and Cassidy f. (1985), Security in Infancy, Childhood and Adulthood: A
Move to the Level of Representation, in Bretherton I. and Waters E., eds., Growing Points in
Attachment, Monograph of the Society for Research in Child Development, 50,1-2:66-104.
513. Maj M. (2002), Perche Listeria: note introduttive, in Mattioli I. and Scalzone E, Attualitd
dell’isteria, malattia desueta о posizione originaria?, FrancoAngeli, Milano.
514. Maldiney H. (1991 or. ed.; 2007), Penser Thomme et lafolie, Jerome Millon, Grenoble (it.
trans: Pensare Гиото e lafollia, Einaudi, Torino, 2007).
515. Malkoff-Schwartz S., Frank E., Anderson B.P., Hlastala S.A., Luther J.E, Sherrill J.T., Houck
P.R. and Kupfer D.J. (2000), “Social Rhythm Disruption and Stressful Life Events in the Onset
of Bipolar and Unipolar Episodes”, Psychological Medicine, 30:1005-1016.
516. Mann D. (2010), Gestalt Therapy: 100 Key Points and Techniques, Routledge/Taylor Francis
Ltd, London.
517. Mansell W. and Pedley R. (2008), “The Ascent into Mania. A Review of Psychological
Processes Associated with the Development of Manic Symptoms”, Clinical Psychology
Review, 28: 494-520.
518. Marcoaldi F. (2008), II tempo ormai breve, Einaudi, Torino.
519. Margison E, Barkham M., Evans C., McGrath G., Mellor-Clark J., Audin K. and Connell
J. (2000), “Measurement and Psychotherapy: Evidence Based Practice and Practice Based
Evidence”, British Journal of Psychiatry, 177: 123-130.
520. Maritain J. (1947), La personne e le bien commune, Desclee de Brouwer, Paris.
521. Marks LM, et al. (1993), “Alprazolam and Exposure Alone and Combined in Panic Disorder
with Agoraphobia. A Controlled Study in London and Toronto”, British Journal ofPsychiatry,
162: 776-787.
522. Martin B. (1978), Hysteria. The Clinical Study, Herder, Barcelona.
523. Mascarello C. (2008), La Psicoterapia della Gestalt con il disturbo ossessivo compulsivo: un
caso clinico, Degree Thesis at School of Gestalt Psychotherapy, Istituto di Gestalt HCC Kairds,
Venice branch.
524. Masterson J.E (1972), Treatment of the Borderline Adolescent. A Developmental Approach,
Wiley, New York.
525. Masterson J.E and Rinsley D.B. (1975), “The Borderline Syndrome: The Role of the Mother
in the Genesis and Psychic Structure of the Borderline Personality”, International Journal of
Psycho-Analysis, 56: 163-177.
526. Mattioli I. and Scalzone F. (2002), Osservazione sulla dinamica delfemminile e i suoi rapporti
con Listeria, in Mattioli I. and Scalzone E, Attualitd delTisteria, malattia desueta о posizione
originaria?, FrancoAngeli, Milano.
527. Matzko H. (1997), “A Gestalt Therapy Treatment Approach for Addictions: ‘Multiphasic
Transformation Process’”, Gestalt Review, 1,1: 34-55.
528. McConville M. (1995), Adolescence. Psychotherapy and the Emergent Self A Gestalt Institute
of Cleveland Publication, Jossey-Bass Publishers, San Francisco.
529. McLeod L. (1993), Cancer as a Turning Point. A Handbook for People with Cancer, their
Families, and Health Professionals, Penguin, New York.
530. McNally RJ. (2004), Conceptual Problems with the DSM-IV Criteria for Posttraumatic Stress
Disorder, in Gerald M.R., ed., Posttraumatic Stress Disorder: Issues and Controversies, John
Wiley & Sons Ltd, New York.
531. Mead G.H. (1934), Mind, Self and Society, Ed. Charles Morris, University of Chicago Press
(it. trans: Mente, se e societd, Editrice Universitaria, Firenze, 1966).
532. Mellor-Clark J. and Barkham M. (2003), “Bridging Evidence-Based Practice and Practice-
Based Evidence: Developing Rigorous and Relevant Knowledge for the Psychological
Therapies”, Clinical Psychology and Psychotherapy, 106: 319-327.
533. Melnick J. and Nevis S.M. (1992), Diagnosis: the Strugglefor a Meaningful Paradigm, in Nevis
E.C., ed., Gestalt Therapy, Gardner Press, New York.
534. Melnick J. and Nevis S.M. (1997a), “Diagnosing in the Here and Now: the Experience Cycle
and DSM-IV”, British Gestalt Journal, 6, 2.
535. Melnick J. and Nevis S.M. (1997b), “Gestalt Diagnosis and DSMIV”, British Gestalt Journal,
6,4.
536. Melnick J. and Nevis S.M. (1998), Diagnosing in the Here and Now: A Gestalt Therapy
Approach, in Greenberg L.S. and Watson J.C., eds., Handbook of Experiential Psychotherapy,
The Guilford Press, New York.
537. Meloy J.R. and Gothard S. (1995), “Demographic and Clinical Comparison of Obsessional
Followers and Offenders with Mental Disorders”, American Journal of Psychiatry, 152: 258-
263.
538. Merleau-Ponty M. (1945), Phenomenologie de la perception, Librairie Gallimard, Paris.
539. Merleau-Ponty M. (1951 or. ed.; 1975), Les relations avec autrui chez lenfant, Centre de
Documentation Universitaire, Paris,
540. Merleau-Ponty M. (1962 or ed.; 1965, 1967, 1979, 2002), The Phenomenology of Perception,
Routledge and Keegan Paul, London (it. trans: Fenomenologia della percezione, Il Saggiatore,
Milano, 2003).
541. Merleau-Ponty M. (1968; or ed. 1964), The Visible and the Invisible, Northwestern University
Press, Evanston IL.
652 Гештальт-тералия в клинической практике
542. Merleau-Ponty М. (2003), Phenomenology of Perception: An Introduction, Routledge, New

York-London (or. Engl, ed.: 1962, Humanities Press, New York).
543. Miesen B. (1992a), Attachment Theory and Dementia, in Jones G. and Miesen B., eds., Care
giving in Dementia. Research and Applications, vol. 1, Routledge/Tavistock, London.
544. Miesen B. (1992b), Care-giving in Dementia: Review and Perspectives, in Jones G. and Miesen
B., eds., Care-giving in Dementia. Research and Applications, vol. L, Routledge/Tavistock,
London.
545. Miesen B. .and Jones G. (2004), The Alzheimer Cafe Concept. A Response to the Trauma,
Drama and Tragedy of Dementia, in Jones G. and Miesen B., eds., Care-giving in Dementia.
Research and Applications, vol. Ill, Brunner/Routledge, London-New York.
546. Miklowitz DJ. et al. (2007), “Psychosocial Treatments for Bipolar Depression. A 1 year
Randomized Trial From the Systematic Treatment”, Archives of General Psychiatry, 64: 419-
426.
547. Miklowitz DJ., George E.L., Richards J.A., Simoneau T.L. and Suddath R.L. (2003), “A
Randomized Study of Family-Focused Psycho-Education and Pharmacotherapy in the
Outpatient Management of Bipolar Disorder”, Archives of General Psychiatry, 60: 904-912.
548. Mikulincer M. and Florian V. (1998), The Relationship Between Adult Attachment Styles and
Emotional and Cognitive Reactions to Stressful Events, in Simpson J.A. and Rholes WS., eds.,
Attachment Theory and Close Relationships, Guilford Press, New York.
549. Miller A. (1982), The Drama of the Gifted Child, Virago Press, Great Britain.
550. Miller A. (1990), 11 bambino inascoltato : realta infantile e dogma psicoanalitico, Bollati
Boringhieri, Torino.
551. Miller A. (2005), La rivolta del corpo. I danni di una educazione violenta, Raffaello Cortina
Editore, Milano.
552. Miller M.V. (2001), “The Speaking Body”, The Gestalt Journal, 24,2: 11-30.
553. Miller M.V. (2011), Teaching a Paranoid to Flirt: The Poetics of Gestalt Therapy, The Gestalt
Journal Press, Gouldsboro ME.
554. Miller M.V. (1951 or ed.; 1994), Preface, in Peris E, Hefferline R.H. and Goodman P, Gestalt
Therapy. Excitement and Growth in Human Personality, Gestalt Journal Press, Highland N Y
555. Mindell A. (1985), Working with the Dreaming Body, Routledge and Kegan Paul, London.
556. Minkowski E. (1927 or ed., 1933, 1968), Le temps vecu. Etudes phenomenologiques et
phychopathologiques, Collection de revolution psychiatrique, Paris (it. trans: Il tempo vissuto,
Einaudi, Torino, 2004).
557. Minkowski £. (1998), La schizofrenia. Psicopatologia degli schizoidi e degli schizofrenici,
Einaudi, Torino (or. ed. La Schizophrenic. Psychopathologie des Schizoides etdes Schizophrenes.
Payot, Paris, 1927).
558. Minkowski E. (1999), Vers une cosmologie, Payot & Rivages, Paris.
559. Mione M. and Conte E. (2004), Postmodernita e relazione educativa: let a della fanciullezza, in
Romano R.G., ed., Ciclo di vita e dinamiche educative nella societd postmoderna, FrancoAngeli,
Milano.
560. Mione M. and Conte E. (2011), Situazioni di vulnerabilitd alVesperienza aepressiva, in
Francesetti G. and Gecele M., eds., Laltro hraggiungibile. La psicoterapia della Gestalt con le
esperienze depressive, FrancoAngeli, Milano.
561. Mitchell S.A. (2002), Modello relazionale. Dallattaccamento airintersoggettivitd, Raffaello
Cortina Editore, Milano.
562. Mitchell S.A. and Greenberg J.R. (1986), Le relazioni oggettuali nella teoria psicoanalitica, 11
Mulino, Bologna.
563. Mitchell J. (2000), Mad Men and Medusas: Reclaiming Hysteria, Basic Books, New York.
564. Montaigne M. de (1580 or ed.; 1966), Saggi, vol. Ill, Adelphi, Milano.
565. Moran D. (2000), Introduction to Phenomenology, Routledge, New York.
566. Morin Е. (1993), Introduzione alpensiero compiesso, Sperling & Kupfer, Milano.
567. Morin J. (1995), The Erotic Mind, Harper Collins, New York.
568. Morin, E. (1985), Le vie della complessitd, in Bocchi G. and Ceruti M., eds., La sfida della
complessita, Feltrinelli, Milano, 49-60.
569. Moro M.R. and Revah-Levy A. (1998), Soi-meme dans Г exit Les figures de lalterite dans un
dispositifpsychoterapique, in Difference culturelle et souffrances de Tidentite, Dunod, Paris.
570. Morriss R.K., Paizal M.A., Jones A.P., Williamson P.R., Bolton C. and Me Carthy J.P. (2007),
“Interventions for Helping People Recognize Early Signs of Recurrence in Bipolar Disorder”,
Cochrane Database of Systematic Reviews, 24,1: CD004854.
571. Mortola P. (1999), “Narrative Formation and Gestalt Closure: Helping Clients Make Sense of
"Disequilibrium’ Through Stories in the Therapeutic Setting”, Gestalt Review, 3,4: 308-320.
572. Mortola P. (2001), “Sharing Disequilibrium: Links Between Gestalt Therapy Theory and
Child Development Theory”, Gestalt Review, 5, 1:45-56.
573. Mortola P. (2006), Windowframes: Learning the Art of Gestalt Play Therapy the Oaklander
Way, Gestalt Press/Routledge Press, New York.
574. Mortola P, (in press), You, Me, and the Parts ofMyself Гт Still Getting to Know. An Interview
with Violet Oaklander on the Role of the Relational Triangle in Her Approach to Therapeutic
Work with Children and Adolescents, in Lee R. and Toman S.M., eds., Evolution of Gestalt
Therapy II, Gestalt Press, New York.
575. Mottram P. (2000), Toward Developing a Methodology to Evaluate the Effectiveness of
Art Therapy in Adult Mental Illness, available in March 2008 from www.baat.org/taoat/
mottram2html.
576. Mrug S., Borch C. and Cillessen A. (2011), “Other-sex Friendships in Late Adolescence:
Risky Associations for Substance Use and Sexual Debut?”, Journal of Youth and Adolescence,
40, 7: 875-888.
577. Muehlenkamp J.J. and Gutierrez P.M. (2004), “An Investigation of Differences Between
Self-Injurious Behavior and Suicide Attempts in a Sample of Adolescents”, Suicide and Life-
Threatening Behavior, 34: 12-23.
578. Muller B. (1991), “Una fonte dimenticata. Il pensiero di Otto Rank” Quaderni di Gestalt, 7,
12: 41-47.
579. Muller-Ebert J„ Josewski M., Dreitzel P. and Muller B. (1988), “Narzissmus: ein vortrag
anlasslich der DVG-tagung”, Gestaltherapie, 2:27-58.
580. Muller E.J., Josewski M., Dreitzel R and Muller B. (1989), “Il narcisismo nella Terapia della
Gestalt”, Quaderni di Gestalt, 8/9: 7-44.
581. Munoz Polit M. (2011), Emociones, sentimientosy necesidades: una aproximacion humanista,
IHPG, Mexico.
582. Musil R. (1956, or. ed. 1930), L’uomo senza qualitd, Einaudi, Torino.
583. Nasaw D. (1979), Schooled to Order, Oxford University Press, Oxford.
584. Nathan T. and Stengers I. (1995), Medecins et sorciers. Manifesto pur une psychopathologie
scientifique. Le medicin et le charlatan, Les Empecheurs de penser en rond, Paris.
585. Nathanson D.L., ed. (1987), The Many Faces of Shame, The Guilford Press, New York-London.
586. National Institute for Clinical Excellence (2005), Post-traumatic Stress Disorder (PTSD). The
Management of PTSD in Adults and Children in Primary and Secondary Care.
581. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2010), Dutch Magazine for Healthcare.
588. Negretti N. (2004), Il desiderio e Videntita, in II desiderio e Tidentita maschile efemminile. Un
percorso di ricerca, Commissione pari opportunite Provincia di Brescia, FrancoAngeli, Milano.
589. Nemirinskiy O. (1997, in Russian), Гештальт-терапия психосоматических расстройств.
// Московский психотерапевтический журнал,!: 84-91.
590. Nemirinskiy О. (2006, in Russian), Лекции по клиническим аспектам психотерапии. И
Гештальт гештальтов, 2: 62-77.
591. Nesse R.M. (2000), “Is Depression an Adaptation?”, Archives of General Psychiatry, 57:14-20.
592. Neuner E, Catani C., Ruf M., Schauer E., Schauer M. and Elbert T. (2008), “Narrative Expo
sure Therapy fqr the Treatment of Child and Adolescent Wai' Victims: From Neurobiology to
Field Intervention”, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17.
593. Neuner E, Schauer M., Klaschik C., Karunakara U, and Elbert T. (2004), “A Comparison of
Narrative Exposure Therapy, Supportive Counseling and Psychoeducation for Treating Post-
traumic Stress Disorder in an African Refugee Settlement”, Journal of Consulting and Clini
cal Psychology, 72,4.
594. NICE (2004/7), Guidelines on Depression, accessed July 2008 from: http://www.nice.org.uk/
Guidance/CG23
595. Nietzsche E (1885 or ed.; 1996), Cosiparlo Zarathustra, Newton, Roma.
596. Nock A. J. (1935 or ed.; 2009), Our Enemy, the State, Ludwig von Mises Institute, Auburn.
597. Norcross J.C., ed. (2002), Psychotherapy Relationships that Work. Therapist Contributions and
Responsiveness to Patients, Oxford University Press, London.
598. Nrugham L., Holen A. and Sund A. (2010), “Associations Between Attempted Suicide, Vi
olent Life Events, Depressive Symptoms, and Resilience in Adolescents and Young Adults”,
Journal of Nervous & Mental Disease, 198: 131-136.
599. O’Shea L. (2000), “Sexuality: Old Struggles and New Challenges”, Gestalt Review, 4,1: 8-25.
600. O’Shea L. (2003), “The Erotic Field”, British Gestalt Journal, 12, 2: 105-110.
601. O’Shea L. (2004), “Fears, Intimacy, and Vulnerability in the Face of Eros: A Response to
Quilter and Cornell”, British Gestalt Journal, 13, 2: 124-125.
602. Oaklander V. (1988), Windows to Our Children: A Gestalt Therapy Approach to Children and
Adolescents, The Gestalt Journal Press, Highland NY (it. trans.: Ilgioco cheguarisce. La Tera-
pia della Gestalt con I bambini, Casa Editrice Pina, Catania, 1999).
603. Odgen Т.Н. (1989), Il limiteprimigenio dellesperienza, Astrolabio, Roma.
604. Orsillo S., Weathers F.W., Litz B.T, Steinberg H.R., Huska, J.A and Keane T.M. (1996), “Cur
rent and Lifetime Psychiatric Disorders Among Veterans with War-Zone Related Posttrau-
matic Disorder”, Journal of Nervous and Mental Disease, 184:307-313.
605. Ovid (1986), Metamorphoses, III, University Press, Oxford, 475-477.
606. Pack M. (2008), “Bade from the Edge of the World: Re-Authoring a Story of Practice with
Stress and Trauma Using Gestalt Theories and Narrative Approaches”, Journal of Systemic
Therapies, 27, 3: 30-44.
607. Paivio S.C. and Leone A.P. (2010), Emotion-Focused Therapy for Complex Trauma: An Inte
grative Approach, APA, Washington DC.
608. Pamuk O. (2006), Istanbul: Memories and the City, Vintage, New York.
609. Parlett M. (1991), “Reflections on Field Theory”, British Gestalt Journal, 1:69-81.
610. Parlett M. (2000), “Creative Adjustment and the Global Field”, British Gestalt Journal, 9,1.
611. Parsi M.R. and Toro M.B. (2006), Onora il figlio e lafiglia, Salani, Milano.
612. Patrick M., Hobson R,P„ Castle D., Howard R. and Maughan B. (1994), “Personality Disor
der and the Mental Representation of Early Social Experience”, Developmental Psychopathol
ogy, 6: 375-388.
613. Pedulla G. (2010), “Lo scienziato prestato alia politica”, Il Sole 24 Ore, 08/08/2010,216,12.
614. Perera-Diltz D. M., Laux J.M. and Toman S.M. (2012), “A Cross-Cultural Exploration of
Posttraumatic Stress Disorder: Assessment, Diagnosis, and Recommended (Gestalt) Treat
ment”, Gestalt Review, 16,1.
615. Peris F. (1942 or ed., 1947, 1969), Ego, Hunger and Aggression: a Revision of Freuds Theo
ry and Method, G. Allen & Unwin, London, 1947; Vintage Books, New York, 1947; Random
House, New York, 1969.
616. Peris E (1969; 1992), Gestalt Therapy Verbatim, Real People Press, Moab UT, 1969; Gestalt
Journal Press, Highland NY, 1992 (it. trans: La terapia gestalticaparola perparola, Astrolabio,
Roma, 1980).
617. Peris R (1973), The Gestalt Approach/Eye Witness to Therapy, Science and Behavior Books,
Palo Alto CA.
618. Peris F. (1995), L’io, la fame e laggressivita, Franco Angeli, Milano.
619. Peris E, Hefferline R. and Goodman P. (1951 or ed.; 1971, 1994, 1997), Gestalt Therapy. Ex
citement and Growth in the Human Personality, Gestalt Journal Press, Highland NY; Souve
nir Press, Guernsey UK; Julian Press, New York; Gestalt Journal Press, Gouldsboro ME; Dell,
New York.
620. Peris L. (1989), “Every Novel is a Case History”, The Gestalt Journal, XII, 2: 5-10.
621. Peris L. (1990), “Nuove prospettive nella terapia della Gestalt”, Quaderni di Gestalt, 10/11:
7-11, (ed. or. Comments on New Directions, in Smith E., ed., The Growing Edge of Gestalt
Therpy, Brunner/Mazel, New York, 1976).
622. Peris L. (1992 or ed.; 2001), Living at the Boundary, The Gestalt Journal Press, Highland NY.
623. Petermann F. (1992), “Idealitat, Narzissmus, Homosexualitat”, Gestalttherapie, 6,1: 61-93.
624. Pezzini I. and Sedda E, Semiosfera, www.culturalstudies.it/dizionario.
625. Philippson P. (1999), “A Process Focus and the Here-and-Now in Brief Gestalt Therapy”, The
British Gestalt Journal, 8,1:4-6.
626. Philippson P. (2001), Self in Relation, Gestalt Journal Press, Highland NY; Karnac Books,
London.
627. Philippson P. (2009), The Emergent Self An Existential-Gestalt Approach, Karnac Books,
London.
628. Piaget J. (1950), The Psychology of Intelligence, Harcourt 8c Brace, New York.
629. Pignarre P. (2001), Comment la depression est devenue une epidemic, La Decouverte, Paris (it.
trans. L’industria della depressione, Bollati Boringhieri, Torino, 2010).
630. Pine F. (1985), Developmental Theory and Clinical Process, Yale University Press, New Haven.
631. Pitzing H.-J. (2009), Therapiefur Tdter ist ein Beitragzum Opferschutz, in Kerner H.-J. and
Marks E. (eds.), Intemetdokumentation des Deutschen Praventionstages, Hannover, available
from:
632. http://www.praeventionstag.de/html/Get Dokumentation. cms?XID=396
633. Polkinghorne D.E. (1999), “Traditional Research and Psychotherapy Practice”, Journal of
Clinical Psychology, 55, 12: 1429-1440.
634. Pollard C.H., Mitchell C. and Daniels V. (2002), “Airline Crash Survivors, Vietnam Veterans,
and 9/11”, Gestalt! 6,1.
635. Polster E. (1987), Every Persons Life Is Worth a Novel, W.W. Norton & co., New York (it.
trans.: Ogni vita merita un romanzo, Roma, Astrolabio, 1988).
636. Polster E. (1995), A Population of Selves, Jossey Bass, San Francisco.
637. Polster E. (2007), Psicoterapia del quotidiano. Migliorare la vita dettepersone e della comunita,
Edizioni Erickson, Trento.
638. Polster E. and Polster M. (1973), Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and Practice,
Brunner-Mazel, New York; Vintage Books, New York, 1974 (it. trans. Terapia della Gestalt
integrata, Giuffre Editore, Milano, 1973).
639. Polster E. and Polster M. (1993), Gestalt Therapy. Sensations, Actions and Feelings, Amorourtu,
Buenos Aires.
640. Post R. (1992), “Transduction of Psychosocial Stress into the Neurobiology of Recurrent
Affective Disorders”, American Journal of Psychiatry, 149: 999-1010.
641. Price J. (1967), “The Dominance Hierarchy and the Evolution of Mental Illness”, Lancet, II,
7502: 243-246.
642. Prigerson H.G., Vanderwerker L.C. and Maciejewski P.K. (2007), Prolonged Grief Disorder:
a case for inclusion in DSM-V, in Stroebe M., Hansson R., Schut H. and Stroebe W., eds.,
Handbook of Bereavement Research and Practice: 21st Century Perspectives, American
Psychological Association Press, Washington DC.
643. Pritz А. (2008), World Councilfor Psychoterapy, in Bartuska H. et al, eds., Psychotherapeutic
Diagnostics, Springer, New York-Wien.
644. Qualls P.A. (1998), On Being with Suffering, in Valle R., ed., Phenomenological Inquiry in
Psychology, Plenum Press, New York.
645. Rahn E. and Mahnkopf A. (2000), Psychiatric - Ucebnice pro Studium i praxi [Psychiatry -
Handbook for Study and Practice], Grada, Praha.
646. Rank O. (1924 or ed.; 1990), The Trauma of Birth, Kegan Paul, Trench, Trubner, London.
647. Rank O. (1932), Art and Artists, Knopf, New York.
648. Rank O. (1941), Beyond Psychology, Ed. Hauser, Philadelphia.
649. Rank O. (1949), Will Therapy and Truth and Reality, Norton & Company, New York.
650. Recalcati M. (2000), Ritratti del desiderio, Raffaello Cortina Editore, Milano.
651. Recio J., Miguez J.M., Buxton O.M. and Challet E. (1997), “Synchronizing Circadian Rhythms
in Early Infancy”, Medical Hypotheses, 49: 229-234.
652. Reich W. (1945 or ed.; 1972), The Function of the Orgasm, Simon & Schuster, New York (it. t
rans: Lafunzione dellbrgasmo, SugarCo, Milano, 1969).
653. Reichmann C. (1992), «Fia was brauchst an Pass, Fuzzy?» («Wozu brauch du einen Pafi,
Fuzzy?») Gestalttherapie mit einem Pddophilen im Gefdngnis, in Krisch R. & Ulbing M., eds.,
Zum Leben finden. Beitrage zur angewandten Gestalttheapie, EHP, Koln.
654. Reid V, Belsky J. and Johnson M. (2005), “Infant Perception of Human Action: Toward
a Developmental Cognitive Neuroscience of Individual Differences”, Cognition, Brain,
Behavior IX, 3:193-210.
655. Reinke E. (1987), “Psychoanalytisches Verstehen im soziotherapeutischen Setting, ein
Modell mit Straftatern”, Psyche, 41: 900-915.
656. Remotti E (1993), Luoghi e corpi, Antropologia dello spazio, del tempo e del potere, Bollati
Boringhieri, Torino.
657. Remotti E (2005), Il pregio di cia che manca e la laicitd degli altri, in Preterossi G., ed., Le
ragioni dei laid, Laterza, Roma-Bari.
658. Remotti E (2010), Uossessione identitaria, Laterza, Roma-Bari.
659. Resick P.A. and Calhoun K.S. (2001), Posttraumatic Stress Disorder, in Harlow, ed., Clinical
Handbook of Psychological Disorders (3rd ed.), The Guilford Press, New York.
660. Resnick R. (1995), “Gestalt Therapy: Principles, Prisms and Perspectives: Interviewed by
Malcolm Parlett”, British Gestalt Journal, 4, 1: 3-13.
661. Resnick R. (1997), “The Recursive Loop of Shame: an Alternate Gestalt Therapy Viewpoint”,
The Gestalt Review, 1, 3: 256-270.
662. Resnick S. (2004), “Somatic-Experiential Sex Therapy: A Body-Centered Gestalt Approach
to Sexual Concerns”, Gestalt Review, 8,1: 40-64.
663. Resnikoff R. (1995), “Gestalt Family Therapy”, Gestalt Journal, 18, 2: 55-76.
664. Righetti P.L. (2005), Ogni bambino merita un romanzo. Lo sviluppo del se dallesperienza
prenatale aiprimi tre anni di vita, Carocci, Roma.
665. Righetti P.L. and Mione M. (2000), “Per un concetto di sviluppo del se prenatale in
psicoterapia della Gestalt”, Quaderni di Gestalt, 30/31: 120-126.
666. Riva E. (2004), Il disturbodella condotta alimentare, in Maggiolini A. and Pietropolli Charmet
G., eds., Manuale dipskologia delladolescenza: compiti e conflitti, FrancoAngeli, Milano.
667. Riva E., ed. (2007), Lautostima allo specchio. La prevenzione dei disturbi del comportamento
alimentare in adolescenza, FrancoAngeli, Milano.
668. Rivkees S.A. (2004), “Emergence and Influences of Circadian Rhythmicity in Infants”, Clinics
of Perinatology, 31: 217-228.
669. Robine J.-M. (1977), Plis et Deplis du Self, Institut Franâis de Gestalt-therapie, Bordeaux.
670. Robine J.-M. (1989), “Corne pensare la psicopatologia in terapia della Gestalt?” Quaderni di
Gestalt, 8/9: 65-76.
671. Robine J.-M. (1991), “La honte, rupture de confluence”, Gestalt, 2: 19-34: revised version in
Robine (1998).
672. Robine J.-M. (1998), Gestalt-therapie, la construction du soi, L’Harmattan, Paris (eng. trans:
Unfolding Self, to appear, Gestalt Press).
673. Robine J.-M. (2003), “Intentionality in Flesh and Blood: Toward a Psychopathology of Fore
Contacting”, International Gestalt Journal, 26, 2: 85-110.
674. Robine J.-M. (2006a), Il rivelarsi del se nel contatto. Studi di psicoterapia della Gestalt,
FrancoAngeli, Milano,
675. Robine J.-M. (2006b), La psychotherapie comme esthetique, L’Exprimerie, Bordeaux.
676. Robine J.-M. (2007), La honte en supervision, in Delourme A. and Marc E. eds., La supervision
en psychanalyse et en psychotherapie, Dunod, Paris.
677. Robine J.-M. (2011), On the Occasion of an Other, Gestalt Journal Press, Gouldsboro ME.
678. Roenneberg T., Wirz-Justice A. and MerrowM. (2003), “Life Between Clocks: Daily Temporal
Patterns of Human Chronotypes”, Journal of Biological Rhythms, 18: 80-90.
679. Rogers C.R. (1951), Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications and Theory,
Houghton Mifflin, Boston (it. trans: La Terapia Centrata sul Cliente, Martinelli, Firenze, 1970).
680. Rombach H. (1987), Strukturanthropologie - “Der menschliche Mensch”, Alber, Freiburg-
Miinchen.
681. Ronningstam E.F. (2005), Identifying and Understanding the Narcissistic Personality, Oxford
University Press, New York.
682. Roos S. (2002), Chronic Sorrow. A Living Loss, Brunner Routledge, New York.
683. Rosenberg M.B. (2003), Leparole sonofinestre (oppure muri), Esserci, Reggio Emilia.
684. Rosenblatt D, (1998), “Gestalt Therapy and Homosexuality. A Personal Memoir”, British
685. Rosenfeld B. (2004), “Violence Risk Factors in Stalking and Obsessional Harassment: a
Review and Preliminary Meta-analysis”, Criminal Justice behaviour, 31: 9-36.
686. Rosenfeld E., ed. (1987), “Storia orale della psicoterapia della Gestalt. Conversazioni con
Isadore From”, Quaderni di Gestalt, 5:11-36.
687. Rosner R., Frick U, Beutler L.E. and Daldrup R. (1999), “Course of Depression in Different
Psychotherapies. An Application of Hierarchical Linear Models”, Zeitschrift fur Klinische
Psychologic, 28, 2: 112-120.
688. Rossi Monti M. (2002), Percorsi di psicopatologia, FrancoAngeli, Milano.
689. Rothbard M. (1965), The Anatomy of the State, in Perlin T.M., ed., Contemporary Anarchism,
Transaction Books, New Brunswick.
690. Roubal J. (2007), “Depression. A Gestalt Theoretical Perspective”, British Gestalt Journal, 16,
1:35-43.
691. Roubal J. (2012), “The Three Perspectives Diagnostic Model: How Can Diagnosis Be Used
in the Gestalt Approach and in Psychiatry Without an Unproductive Competition”, Gestalt
Journal of Australia and New Zealand, 8,2:21-53.
692. Roussaux J-P., Faoro-Kreit B. and Hers D. (1996), Lalcoolique enfamille, Dimensionsfamiliales
des alcoolismes et implications therapeutiques, Ed. De Boeck Universite, Paris, Bruxelles.
693. Rowland N. and Goss S. (2000), Evidence Based Counselling and Psychological Therapies,
Routledge, London.
694. Ryan G. (1999), The Web of Meaning, Safer Society Press, Brandon VT.
695. Ryan P. and Morgan S. (2004), Assertive Outreach: A Strengths Approach to Policy and
Practice, Churchill Livingstone, Edinburgh,
696. Sabar S. (2000), “Bereavement, Grief and Mourning, A Gestalt Perspective”, Gestalt Review,
4, 2: 152-168.
697. Sacks S. and Ries R. (2005), Substance Abuse Treatment for Persons with Co-Occuring
Disorders. A Treatment Improvement Protocol, TIP 42, United States Department of Health
and Human Services, Rockville MD.
658 Гештальт-тералия в клинической практике
698. Salonia G. (1986), “La consapevolezza nella teoria e nella pratica della psicoterapia della
Gestalt”, Quaderni di Gestalt, II, 3:125-146.
699. Salonia G. (1987), “П lavoro gestaltico con le coppie e le famiglie: il ciclo vitale e I’integrazione
delle polarita”, Quaderni di Gestalt, 4: 131-142.
700. Salonia G. (1989a or. ed.; 1992), “From We to I-Thou: a Contribution to an Evolutive Theory
of Contact”, Studies in Gestalt Therapy, 1: 31-42.
701. Salonia G. (1989b), “Dal Noi allTo-Tu: contribute per un teoria evolutiva del contatto”,
Quaderni di Gestalt, 8/9: 45-54.
702. Salonia G. (1989c), “Tempi e modi di contatto”, Quaderni di Gestalt, 8-9: 55-64.
703. Salonia G. (1992), “Tempo e relazione. Lintenzionalita relazionale come orizzonte
ermeneutico della Gestalt Terapia”, Quaderni di Gestalt, 14: 7-20.
704. Salonia G. (1997), Maturitd in Dizionario di Scienze dell’Educazione, Universite Pontificia
Salesiana, LAS-LDC-SEI, Roma, 662-665.
705. Salonia G. (1999), Dialogare nel tempo della frammentazione, in Armetta F. and Naro M.,
eds., Impense adlaboravit, Pontificia Facolta Teologica, Palermo, 572-595.
706. Salonia G. (2000a), “La criminalite giovanile tra vecchie e nuove regole. Verso Tintegrazione
dello straniero nella polis”, Quaderni di Gestalt, XVI, 30/31:100-108.
707. Salonia G. (2000b), Gestalt Psychotherapy. Time and Relation. Part II, II-L Relational
Deliberateness as Hermeneutic Horizon in Gestalt Therapy. In the Begining it was the
Relationship, FrancoAngeli, Milano.
708. Salonia G. (2001a), “Disagio psichico e risorse relazionali”, Quaderni di Gestalt, 32-33:13-22.
709. Salonia G. (2001b), Tempo e relazione. L’intenzionalitd relazionale come orizzonte ermeneutico
della psicoterapia della Gestalt, in Spagnuolo Lobb M., ed., Psicoterapia della Gestalt.
Ermeneutico e clinica, FrancoAngeli, Milano, 65-85.
710. Salonia G. (2004a), Femminile e maschile: vicende esignificatidi unirriducibile diversita, in Romano
R.G., ed., Ciclo di vita e dinamiche educative nella societd postmoderna, FrancoAngeli, Milano.
711. Salonia G. (2004b), Sulla felicita e dintorni. Tra corpo, tempo e parola, ARGO Edizioni,
Ragusa.
712. Salonia G. (2005a), Cambiamenti sociali e disagipsichici. Attacchi dipanico e postmodernitd,
in Francesetti G., ed., Attacchi di panico e postmodernitd. La psicoterapia della Gestalt fra
clinica e societd, FrancoAngeli, Milano.
713. Salonia G. (2005b), Il lungo viaggio di Edipo dalla legge del padre alia veritd della relazione, in
Argentino P., ed., Tragedie greche e psicopatologia, Medicalink Publishers, Siracusa.
714. Salonia G. (2005c), Prefazione, in Righetti P.L., ed., Ogni bambino merita un romanzo,
Carocci, Roma.
715. Salonia G. (2007a), Odos, la via della vita. Genesi e guarigione dei legami fraterni, EDB,
Bologna.
716. SaloniaG. (2007b), Social Changes and Psychological Disorders. Panic Attacks in Postmodernity,
in Francesetti G., ed., Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between Clinical and
Social Perspectives, FrancoAngeli, Milano.
717. Salonia G. (2008a), La psicoterapia della Gestalt e il lavoro sul corpo. Per una rilettura del
fitness, in Vero S., Il corpo disabitato. Semiologia, fenomenologia e psicopatologia del fitness,
718. Salonia G. (2008b), “Psychotherapy and Social Change: Gestalt Therapists Reply to Questions
From the Editors and From Zygmunt Bauman”, Studies in Gestalt Therapy: Dialogical Bridges,
2,1, 11-42.
719. Salonia G. (2009), “Letter to a Young Gestalt Therapist for a Gestalt Therapy Approach to
Family Therapy”, The British Gestalt Journal, 18, 2.
720. Salonia G. (2010a), Edipo dopo Freud. Una nuova Gestalt per il triangolo primario, in
Cavanna D. and Salvini A., Per una psicologia dellagire umano. Scritti in onore di Erminio
Gius, FrancoAngeli, Milano.
721. Salonia G. (2010b), Eanxiety come interruzione nella Gestalt Therapy, in Regazzo L.D., ed.,
Ansia, chefare? Prevenzione farmacoterapia e psicoterapia, CLEUP, Padova.
722. Salonia G. (2010c), "The Anxiety of Acting between Excitement and Trasgression. Gestalt
Therapy with the Phobic-Obsessive-Compulsive Relational Styles”, GTK Journal of
Psychotherapy, 1: 21 - 59.
723. Salonia G. (2011a), “Eerrore di Peris. Intuizioni efraintendimenti delpostfreudismo gestaltico”,
GTK Rivista di Psicoterapia, 2: 49-66.
724. Salonia G. (201 lb), Sulla felicita e dintorni. Tra corpo, parola e tempo, II pozzo di Giacobbe,
Trapani.
725. Salonia G. (2011c), "The Peris Mistake. Perceptions and Misunderstandings of the Gestalt
post-Freudianism”, GTK Journal of Psychotherapy, 2: 51-70.
726. Salonia G. (2012a), Edipo dopo Freud, Verso una nuova Gestalt della cogenitorialitd, in press.
727. Salonia G. (2012b), Il paradigma triadico della traitd. I contribua della Gestalt Therapy e di
Bin Kimura, in Colonna Romano A., ed., lo-tu. Inprincipio la relazione, Il pozzo di Giacobbe,
Trapani.
728. Salonia G. (2012c), Relational Hysterical Manifestation, Gestalt training seminar, Ragusa,
January 27th.
729. SaloniaG. (2012d), Lagraziadellaudacia. Per una letturagestaltica dellAntigone, II pozzo di
Giacobbe, Trapani.
730. Salonia G. ed. (2012e), Quello che ho capito di From, lezioni ad uso privato, in press.
731. Salonia G. (2013), Social Context and Psychotherapy, in Francesetti G., Gecele M. and Roubal
J., Gestalt Therapy in Clinical Practice, FrancoAngeli, Milano.
732. Salonia G. and Sichera A. (2012a), "The Reconsideration of Personality Function”, GTK Jour
nal of Psychotherapy, 3.
733. Salonia G. and Sichera A. (2012b), "Ricominciare dalla funzione personalita”, GTK rivista in-
ternazionale di psicoterapia, in work.
734. Salonia G. and Spagnuolo Lobb M. (1986), "Al di la della sedia vuota: un modello di Psico
terapia” Quaderni di Gestalt, 3:11-35.
735. Salonia G., Horney K. and Peris F. (1994), "De la psychologic interpersonelle a la therapie du
contact”, Gestalt, 7:41-52.
736. Salonia G„ Spagnuolo Lobb M. and Cavaleri P. (1997), “Individual and Community in the
Third Millennium: The Creative Contribution of Gestalt Therapy”, The British Gestalt Jour
nal^, 2:107-113.
737. Salonia G., Spagnuolo Lobb M. and Sichera A. (1997), Postfazione, in Peris E, Hefferline R.
and Goodman P., Teoria e pratica della Terapia della Gestalt, Astrolabio, Roma.
738. Saner R. (1989), "Culture Bias of Gestalt Therapy Made in the USA”, Gestalt Journal, XII, 2:
57-72.
739. Saraceno L. (2007), La vertigine della libertd. Eangoscia di Soren Kierkegaard, Giunti, Firenze.
740. Sartre J.-P. (1939 or ed,; 1956,1994), Sketch for a Theory of the Emotions, Methuen, London.
741. Sartre J.-P. (1943 or ed.; 1958), Being and Nothingness, Methuen, London.
742. Saunders C. (1967), The Management of Terminal Dictase, Edward Arnold Publisher, Lon
don.
743. Scheier M. (1973), Formalism in Ethics and Non-Formal Ethics of Values: A new attempt to
ward the foundation of an ethical personalism, Northwestern University Press, Illinois.
744. Schnake S. (1995), Los dialogos del cuerpo. El enfoque holistico de la enfermedad, Editorial
Cuatro Vientos, Santiago de Chile.
745. Schneider K. (1955; 1959; or. german ed. 1946), Clinical Psychopathology, Grune & Stratton,
New York (it. trans: Psicopatologia clinica, Citta Nuova, Roma, 1983).
746. Schulthess P. (2006), “Addictions, therapie et conseil psycho-social”, Addiction. Revue Ge
stalt, 31.
747. Scott W. J. (1990), “PTSD in DSM-Ш: A Case in the Politics of Diagnosis and Disease”, So-
cial Problems, 37, 3.
748. Seifertova D.fPrasko J., Horacek J. and Hoschl C. (2008), Postupy v lecbepsychickychporuch.
[Treatment Procedures in Mental Disorders], Academica Medica Pragensis, Praha.
749. Selvini Palazzoli M. (1963), Danoressia mentale, Feltrinelli, Milano.
750. Serok S. (1985), “Implications of Gestalt Therapy with Posttraumatic Patients”, Gestalt Jour
nal, 8.
751. Serok S. (2000), Innovative Applications of Gestalt Therapy, Krieger Publishing Company,
Malabar FL.
752. Serok S., Rabin C. and Spitz Y. (1984), “Intensive Gestalt Group Therapy with Schizophren
ics”, International Journal of Group Psychotherapy, 34, 3: 431-50.
753. Serov S. (2006, in Russian), Бронхиальная астма. - Гештальт Гештальтов, 2: 78-85.
754. SerovS. (2009, in Russian), Симптом, ведущий к просветлению. Механизмы образования
психосоматических симптомов. - Журнал практического психолога, 3: 26-48.
755. Shahid М. (1979), “Gestalt Therapy for Sexual Awareness”, Dissertation Abstracts Interna
tional, 39, 9,5334.
756. Shapiro F. (1995), Eye Movement Desensitization and Reprocessing, The Guilford Press, New
York,
757. Shevchenko O. (2009, in Russian), Работа с голосом в гештальт-терапии. - Журнал
практического психолога, 3: 143-152.
758. Short D. and Casula С.С. (2004), Speranza е resilienza. Cinque strategic psicoterapeutiche di
Milton H. Erickson, FrancoAngeli, Milano.
759.Shub N. (1999), “A Gestalt Approach to the Treatment of Gambling”, Gestalt Review, 3, 3:
190-204.
760. Sichera A. (2001), A confronto con Gadamer: per una epistemologia ermeneutica della Gestalt,
in Spagnuolo Lobb M„ ed., Psicoterapia della Gestalt. Ermeneutica e clinica, FrancoAngeli,
Milano, 17-41.
761. Siegel D.J. (2007), The Mindful Brain, Mind Your Brain Inc, New York.
762. Simon M. (1997), “Bad Man Do What Good Man Dream”, Journal of Nervous and Mental
Disease, 185, 7: 471-472.
763. Singer A. (1994), Gestalt Couples Therapy with Gay Male Couples: Enlarging the Therapeutic
Ground of Awareness, in Backman S. and Wheeler G., eds., On Intimate Ground. A Gestalt
Approach to Working with Couples, Jossey-Bass, San Francisco.
764. Singer A. (1996), Homosexuality and Shame. Clinical Meditations on the Cultural Violation of
Self, in Lee R.E. and Wheeler G., eds., The Voice of Shame, Jossey-Bass, San Francisco.
765. Singer A. (1998), “Coming Out. Adolescence and Gay/Lesbian/Bisexual Identity”, British
Gestalt Journal, 7, 1: 24-32.
766. Sipsma D.H. (1973), “Het wankele evenwicht”, Nederlands Tijdschrift voor Gerontologie, 1:13-23.
767. Slaughter V., Heron M., and Sim S. (2002), “Development of Preferences for the Human
Body Shape in Infancy”, Cognition, 85, 3:71-81.
768. Sluckin A„ Weller A. and Highton J. (1989), “Recovering from Trauma: Gestalt Therapy with
Abused Child”, Maladjustment and Therapeutic Education, 7.
769. Smith D.J., Muir WJ. and Blackwood D.H. (2005), “Borderline Personality Disorder
Characteristics in Young Adults with Recurrent Mood Disorders. A Comparison of Bipolar
and Unipolar Depression”, Journal ofAffective Disorders, 87,1: 17-23.
770. Smith E. (1985a), “A Gestalt Therapists Perspective on Grief”, Psychotherapy Patient, 2, 1:
65-78.
771. Smith E.W.L. (1985b), The Body in Psychotherapy, McFarland&Co, Jefferson NC.
772. Smith M.L. and Glass C.V. (1977), “Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies”,
American Psychologist, 32: 752-760.
773. Smolik Р. (2002), Dusevni a behaviordlniporuchy, Maxdorf, Praha.

774. Smuts J.C. (1925 or ed.; 1996), Holism and Evolution, Gestalt Journal Press, Highland, NY
(germ, trans: Das holistische Weltbild, Metzner, Berlin, 1938).
775. Sorscher N and Cohen L.J. (1997), “Trauma in Children of Holocaust Survivors: Transgen
Rational Effects”, American Journal of Orthopsychiatry, 67,3.
776. Spagnuolo Lobb M. (1990), “II sostegno specifico nelle interruzioni di contatto”, Quaderni di
Gestalt, 10/11: 13-23.
777. Spagnuolo Lobb M. (1996), “Le psicoterapie: linee evolutive”, Quaderni di Gestalt, 22/23:71.
778. Spagnuolo Lobb M. (2000a), “«Papa, mi riconosci?l Accogliere la diversita dei figli oggi”,
Quaderni di Gestalt, XVI, 30/31: 94-99.
779. Spagnuolo Lobb M. (2000b), Gestalt Psychotherapy The Theory of the Self In Gestalt
Psychotherapy. Part III. The Development of The Contact and Withdrawal from Contact
Experience, FrancoAngeli, Milano.
780. Spagnuolo Lobb M. (2001a), From the Epistemology of Self to Clinical Specificity in Gestalt
Psychotherapy, in Robine J.-M., ed., Contact and Relationship in a Field Perspective,
EExprimerie, Bordeaux.
781. Spagnuolo Lobb M. (2001b), La teoria del se in psicoterapia della Gestalt, in Spagnuolo Lobb
M., ed., Psicoterapia della Gestalt. Ermeneutica e clinica, FrancoAngeli, Milano.
782. Spagnuolo Lobb M., ed. (2001c), Psicoterapia della Gestalt. Ermeneutica e Clinica, Franco
Angeli, Milano.
783. Spagnuolo Lobb M. (2001d), “The Theory of Self in Gestalt Therapy. A Restatement of Some
Aspects”, Gestalt Review, 5,4: 276-288.
784. Spagnuolo Lobb M. (2002a), “A Gestalt Therapy Model for Addressing Psychosis”, British
Gestalt Journal, 11,1: 5-15,
785. Spagnuolo Lobb M. (2002b), “Editoriale”, Quaderni di Gestalt, XVIII, 34/35: 3-5.
786. Spagnuolo Lobb M. (2003a), Creative Adjustment in Madness: A Gestalt Therapy Model for
Seriously Disturbed Patients, in Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N., eds., Creative
License, The Art of Gestalt Therapy, Springer, Wien-New York, 261-277.
787. Spagnuolo Lobb M. (2003b), Therapeutic Meeting as Improvisational Co-Creation, in
Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N., eds., Creative License. The Art of Gestalt Therapy,
Springer, Wien-New York, 37-50.
788. Spagnuolo Lobb M. (2003c, 2005e, 2007e), Personal Notes from the Masters Course “La
psicoterapia della Gestalt e i disturbi alimentari”, held at the Istituto di Gestalt HCC Italy,
Venice campus.
789. Spagnuolo Lobb M. (2004a), Diventare genitori nella societd postmoderna, in Romano R.G.,
ed., Ciclo di vita e dinamiche educative nella societd postmoderna, FrancoAngeli, Milano.
790. Spagnuolo Lobb M. (2004b), “Lawareness dans la pratique post-moderne de la Gestalt-
therapie”, Gestalt, XV, 27: 41-58.
791. Spagnuolo Lobb M. (2005a), Classical Gestalt Therapy Theory, in Woldt A.L. and Toman S.M.
eds., Gestalt Therapy. History, Theory, and Practice, Sage Publications, Thousand Oaks CA,
21-39.
792. Spagnuolo Lobb M., ed. (2005b), Gestalt-therapie avec des patients severement perturbes,
EExprimerie, Bordeaux.
793. Spagnuolo Lobb M. (2005c), La consapevolezza nella prassi post-moderna della Gestalt
Therapy, in Righetti P.L. and M. Spagnuolo Lobb, eds., Psicoterapia della Gestalt. Percorsi
teorico-clinici. Rassegna di articoli dai “Quaderni di Gestalt”, Upsel Domeneghini Editore,
Padova, 59-71.
794. Spagnuolo Lobb M. (2005d; or. ed. 2001), Presentazione, in Frank R., Il corpo consapevole. Un
approccio somatico ed evolutivo alia psicoterapia, FrancoAngeli, Milano.
795. Spagnuolo Lobb M. (2007a), Creative Adjustment As Healing Task: The Import Of Gestalt
Therapy In Our Present Society, Key Note Address Presented at the “Conference Creativity
and Gestalt: an International Celebration” (August 8-11th, 2007), organized by Gestalt

Institute Of Cleveland, Ohio USA.
796. Spagnuolo LobbM. (2007b), Eadattamento creativo nella follia: Un modello terapeutico
gestaltico perpazienti gravi, in Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N., eds., Ilpermesso di
create. Earte della psicoterapia della Gestalt, FrancoAngeli, Milano.
797. Spagnuolo Lobb M. (2007c), La relazione terapeutica nellapprocciogestaltico, in Petrini P. and
Zucconi A., eds., La relazione che сига, Alpes Italia, Roma.
798. Spagnuolo Lobb M. (2007d), Why Do We Need a Psychotherapeutic Approach to Panic
Attacks, in Francesetti G., ed., Panic Attacks and Postmodernity. Gestalt Therapy Between
Clinical and Social Perspectives, FrancoAngeli, Milano.
799. Spagnuolo Lobb M. (2008a), “Disturb! alimentari: questione di relazione”, La Sicilia, LX1V,
307: 20-21.
800. Spagnuolo Lobb M. (2008b), “Sessualita e amore nel setting gestaltico: dalla morte di Edipo
allemergenza del campo situazionale”, Idee in Psicoterapia, 1,1: 35-47.
801. Spagnuolo Lobb M. (2009c), Co-creation and the Contact Boundary in the Therapeutic
Situation, in Ullman D. and Wheeler G., eds., Co-creating the Field: Intention and Practise in
the Age of Complexity. The Evolution of Gestalt Series, vol. 1, Routledge, Taylor and Francis for
Gestalt Press, New York, 101-134.
802. Spagnuolo Lobb M. (2009d), La co-creazione dellesperienza terapeutica nel qui-e-ora, in
Loriedo C. and Acri F„ eds., Il setting in psicoterapia. Lo scenario delFincontro terapeutico nei
differenti modelli clinici di intervento, FrancoAngeli, Milano, 306-336.
803. Spagnuolo Lobb M. (2010a), Interview, in Martorana R., Binge Eating Disorder, Masters
Thesis, Istituto di Gestalt HCC.
804. Spagnuolo Lobb M. (2010b), “The Therapeutic Relationship in Gestalt Therapy”, in Jacobs L.
and Hycner R., eds., Relational Approaches in Gestalt Therapy, Gestalt Press, Santa Cruz CA;
Taylor and Francis Group, New York, 111-129.
805. Spagnuolo Lobb M. (2011a), Il Now-for-next in psicoterapia. La psicoterapia della Gestalt
raccontata nella societa post-moderna, FrancoAngeli, Milano.
806. Spagnuolo Lobb M. (2011b), Eadattamento creativo come compito terapeutico nella societa
liquida, in Francesetti G., Gecele M., Gnudi F. and Pizzimenti M., eds., La creativitd
come identitd terapeutica. Atti del II convegno della Societa Italiana Psicoterapia Gestalt,
FrancoAngeli, Milano, 23-43.
807. Spagnuolo Lobb M. (2013), The Now-for-Next in Psychotherapy. Gestalt Therapy Recounted in
Post-Modern Society, FrancoAngeli, Milano.
808. Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N„ eds. (2003), Creative License. The Art of Gestalt
Therapy, Springer, Wien-New York.
809. Spagnuolo Lobb M. and Cascio A.R. (2012), “Le bon contact et la difficulte de la position
moyenne”, Cahiers de Gestalt Therapie, 29:161-177.
810. Spagnuolo Lobb M. and Salonia G. (1986), “Al di la della sedia vuota: un modello di coterapia”,
Quaderni di Gestalt, 3: 11-35 (paper presented at the 8th Gestalt Therapy International
Conference, Cape Cod, Massachusetts, 1986).
811. Spagnuolo Lobb M., Salonia G. and Sichera A. (1996), Postfazione, in Peris E, Hefferline R.
and Goodman P„ Teoria epratica della Terapia della Gestalt, Astrolabio, Roma, 497-500.
812. Spagnuolo Lobb M., SaloniaG. and Sichera A. (2001), Dal “disagio della civiltd”alladattamento
creativo. Il rapporte individuo/comunitd nella psicoterapia del terzo mtllennio, in Spagnuolo
Lobb M., ed., Psicoterapia della Gestalt. Ermeneutica e Clinica, FrancoAngeli, Milano, 180-
190.
813. Spagnuolo Lobb M., Stern D.N., Cavaleri P. and Sichera A. (2009), “Key-moments in
psicoterapia: confronto tra le prospettive gestaltica e intersoggettiva”, Quaderni di Gestalt,
XII, 2: 11-29.
814. Spencer Н. (1884), The Man versus the State, Liberty Classics, Indianapolis, 1981.
815. Staemmler EM. (1997a), “On Cultivating Uncertainty: an Attitude for Gestalt Therapists”,
British Gestalt Journal, 6,1.
816. Staemmler EM. (1997b), “Towards a Theory of Regressive Processes in Gestalt Therapy”, The
Gestalt Journal, 20, 1:49-120.
817. Staemmler F.M. (2002), “Dialogical Diagnosis: Changing Through Understanding”,
Australian Gestalt Journal, 6,1:19-32.
818. Staemmler F.M. (2004), Cultiver Tincertitude, L’Exprimerie, Bordeaux.
819. Staemmler F.M. (2006a), “A Babylonian Confusion? On the Uses and Meanings of the Term
Field”, British Gestalt Journal, 15, 2: 64-83.
820. Staemmler EM. (2006b), “The Willingness to Be Uncertain. Preliminary Thoughts about
Interpretation and Understanding in Gestalt Therapy”, International Gestalt Journal, 29, 2:
11- 42.
821. Staemmler F.M. (2009), Aggression, Time, and Understanding Contributions to The Evolution
of Gestalt Therapy, GestaltPress, Santa Cruz CA-Orleans MA.
822. Staemmler F.M. (2010), “Contact as First Reality: Gestalt Therapy as an Intersubjective
Approach”, British Gestalt Journal, 19, 2: 28-33.
823. Staemmler F.M. (2011), “The Now Is not What It Used to Be... The Meaning of Time in
Gestalt Therapy or the Times of Meaning in Gestalt Therapy”, British Gestalt Journal, 20, 2:
12- 21.
824. Stanghellini G. (2006), Psicopatologia del senso comune, Raffaello Cortina Editore, Milano.
825. Stendhal (1993; or. ed, 1822), Eamore, Garzanti, Milano.
826. Stern D.N. (1985), The Interpersonal World of the Infant A View from Psychoanalysis and
Developmental Psychology, Basic Books, New York (it. trans: 11 mondo interpersonale del
bambino, Bollati Boringhieri, Torino, 1987).
827. Stern D.N. (1990), The Diary of a Baby, Basic Books, New York (it. trans.: Diario di un
bambino, Mondadori, Milano, 1991; 1999).
828. Stern D.N. (1995), The Motherhood Constellation, Basic Books, New York (it. trans: La
costellazione matema, Bollati Boringhieri, Torino, 1995).
829. Stern D.N. (1998), Le interazioni madre-bambtno nello sviluppo e nella clinica, Raffaello
Cortina Editore, Milano.
830. Stern D.N. (2004), The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, Norton &
Company, New York (it. trans: Il momento presente in psicoterapia e nella vita quotidiana,
Raffaello Cortina Editore, Milano, 2005).
831. Stern D.N. (2010), Forms of Vitality. Exploring Dynamic Experience in Psychology and the
Arts, Oxford University Press USA, New York.
832. Stern D.N., Bruschweiler-Stern N., Harrison A., Lyons-Ruth K., Morgan A., Nahum J., Sander
L. and Tronick E. (1998a). “Non-Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic Therapy. The
‘Something More than Interpretation”, International Journal of Psycho-Analysis, 79: 903-921.
833. Stern D.N., Bruschweiler-Stern N., Harrison A., Lyons-Ruth K., Morgan A., Nahum J.,
Sander L., and Tronick E. (1998b), “The Process of Therapeutic Change Involving Implicit
Knowledge: Some Implications of Developmental Observations for Adult Psychotherapy”,
Infant Mental Health Journal, 3: 300-308.
834. Stern D.N., Bruschweiler-Stern N., Harrison A., Lyons-Ruth K„ Morgan A., Nahum J.,
Sander L., and Tronick E. (2000), “Lo sviluppo come metafora della relazione”, Quaderni di
Gestalt, 17, 30-31: 6-21.
835. Stern D.N., Bruschweiler-Stern N., Harrison A., Lyons-Ruth K., Morgan A., Nahum J., Sander
L. and Tronick E. (2003), On the Other Side of the Moon. The Import of Implicit Knowledge
for Gestalt Therapy, in Spagnuolo Lobb M. and Amendt-Lyon N., eds., Creative License: The
Art of Gestalt Therapy, Spinger, Vienna and New York, 21-35 (it. trans.: Ealtrafaccia della
tuna: Vimportanza della conoscenza implicita per la psicoterapia della Gestalt, in IIpermesso di
creare. Harte della psicoterapia della Gestalt, FrancoAngeli, Milano, 2007,45-64).
836. Stoehr T. (1994), Here, Now, Next: Paul Goodman and the Origins of Gestalt Therapy, Jossey-
Bass, San Francisco.
837. Stoker B. (1897 or ed.; 1993), Dracula, Catedra, Mexico-Madrid.
838. StolorowR. (2011), Word, Affectivity, Trauma: Heidegger and Post-Cartesian Psychoanalysis,
Routledge, New York.
839. Stolorow R. et ah (1999), Psicopatologia intersoggettiva, Quattro Venti, Urbino.
840. Stolorow R.D. and Atwood G.E. (1992), Contexts of Being, The Analytic Press, Hillsdale NJ.
841. Stolorow R.D. and Jacobs L. (2006), “Critical reflections on Husserl”, International Gestalt
Journal, 29, 2: 43-62.
842. Stratford C.D. and Brallier L.W. (1979), “Gestalt Therapy with Profoundly Disturbed Persons”,
The Gestalt Journal, 2,1: 90-104.
843. Straus E. (1963), The Primary World of Senses. A Vindication of Sensorial Experience, Free
Press of Glencoe, New York.
844. Strauss M. (2006), Dominance and Symmetry in Partner Violence by Male and Female
University Students in 32 Nations, New York University, New York.
845. Strickland-Clark L., Campbell D. and Dallos R. (2000), “Childrens and Adolescents’ Views
on Family Therapy”, Journal of Family Therapy, 22, 3: 324-41.
846. Swanson C. and Lichtenberg P. (1998), “Diagnosis in Gestalt Therapy: a Mo-dest Beginning”
The Gestalt Journal, XXI: 5-17.
847. Tatlebaum J. (1980), The Courage to Grieve: Creative Living, Recovery and Growth Through
Grief, Harper and Row, New York.
848. Tatossian A. (2003), La fenomenologia dellepsicosi, Fioriti, Roma.
849. Tellenbach H. (1961), Melancholic, Springer Verlag, Berlin (it. trans: Melancolia, Edizioni II
Pensiero Scientifico, Roma, 1975).
850. Tilinger A., Molcho M. and Harel Y. (2004), Health, Welfare and Risky Behavior Patterns
among Adolescents, Bar-Ilan University Publications, Ramat-Gan, Israel (Hebrew).
851. Tobin S. (1982), “Self Disorders, Gestalt Therapy and Self Psychology”, The Gestalt Journal,
5, 2: 3-44,
852. Tobin S. (1985), “Lacks and Shortcomings in Gestalt Therapy”, Gestalt Journal, 8, 1: 65-71.
853. Tolstoj L. (2006; or. ed. 1899), Resurrezione, Mondadori, Milano.
854. Tomkins S.S. (1963 or ed.; 1992), Affect, Imagery, Consciousness. Vol. II: The Negative Affects,
Springer, New York.
855. Trevarthen C. (1998), The Concept and Foundations of Infant Intersubjectivity, in Braten S.,
ed., Intersubjective Communication and Emotion in Early Ontogeny, Cambridge University
Press, Cambridge.
856. Trimbos Institute (2009), Directive Trimbos Institute available on the website Trimbos
Insitute, May 2010,
857. Tronick E. and Cohn J. (1989), “Infant-Mother Face-to-Face Interaction: Age and Gender
Difference in Coordination and the Occurrence of Miscoordination” Child Development,
60: 85-92.
858. Tronick E., Als H., Adamson L„ Wise S. and Brazelton T.B. (1978), “The Infants Response
to Entrapment Between Contradictory Messages in Face-to-Face Interaction”, Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 17:1-13.
859. Tronick E., Berry Brazelton T. and Als H. (1978), “The Structure of Face-to-Face Interaction
and Its Developmental Functions”, Sign Language Studies, 18: 1-16.
860. Tronick E. (2008), Gli stati affettiviprolungati del bambino e la cronidtd dei sintomi depressivi,
in Carli L. and Rodini C., Le forme di intersoggettivitd, Raffaello Cortina Editore, Milano.
861. Tu М.Т., Grunau R.E., Petrie-Thomas J., Haley D.W., Weinberg J. and Whitfield M.E (2007),
“Maternal Stress and Behavior Modulate Relationships Between Neonatal Stress, Attention and
Basal Cortisol at 8 Months in Preterm Infants”, Developmental Psychobiology, 49: 150-164.
862. Tugrul C. (1993), “An Eclectic Approach to the Treatment of Vaginismus. A Case Study”
Turk Psikoloji Dergisi, 8:42-48.
863. US. Department of Justice, Office of Community Oriented Policing Services (2004), Stalking,
National Center for Victims of Crime, Washington DC: http://www.cops.usdoj.gov/files/
RIC/Publications/el2032163.pdf
864. Udachina A. and Mansell W (2007), “Cross-Validation of the Mood Disorders Questionnaire,
the Internal State Scale, and the Hypomanic Personality Scale”, Personality and Individual
Differences, 42: 1539-1549.
865. UKCP (2008), Report Following the UKCP March 2008 AGM, The Current Picture Regarding
Statutory Regulation, by Katherine Murphy, available in January 2009 from: http.7/www.
metanoia.ac.uk
866. UKCP (2009), Code ofEthics, available in January 2009 from http://www.psychotherapy.org.
uk/c2/uploads/copy%20of%20copy%20of%2014402_codeethics_lflt.pdf
867. Ullman D. and Wheeler G., eds. (1998), The Gendered Field: Gestalt Perspectives and Readings,
GIC Press, Cleveland OH.
868. Ullman L.P. and Krasner L. (1969), “Behavioral Treatment of Hysterical Leg Paralysis”,
Revista Latinoamericana de Psicologia Colombia, 6,3: 80-87.
869. Vaillant G.E. (1992), Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers,
American Psychiatric Press, Washington DC.
870. Valentin B. (1996), “Eine sexuelle Funktionsstorung und ihre Therapie. Eine Fallgeschichte”
Gestalttherapie, 10, 2: 87-97.
871. Valentin B. (1999), “Sexoholic. Eine Fallgeschichte”, Gestalttherapie, 13,1: 90-101.
872. Vallejo J. (1999), “Mapping Structural Brain Alterations Mapping Structural Brain
Alterations”, Archives of General Psychiatry, 69, 7.
873. van der Kolk B„ Pelcovitz D., Roth S., Mandel E, McFarlane A.C. and Herman J. (1996),
“Dissociation, Affect Dysregulation and Somatization: the Complex Nature of Adaptation to
Trauma”, American Journal of Psychiatry, 153, 7.
874. vanderKolkB. (2001),The Assessment and Treatment of Complex PTSD, in Yehuda R., Trau
matic Stress, American Psychiatric Press.
875. van der Kolk B. A. (2007), The History of Trauma in Psychiatry, in Friedman MJ., Keane T.M.
and Resick P.A., eds., Handbook of PTSD: Science and Practice, Guilford Press, New York.
876. Van Riet D.M. (2006), Gestalt Play Therapy With Children in Middle Childhood Who Stutter,
Master Thesis submitted at the University of South Africa.
877. Varela FJ. (2009), Neurofenomenologia. Un rimedio metodologico al “problema difficile”, in
Cappuccio M., ed., Neurofenomenologia, Mondadori, Milano.
878. Vasilyuk F. (1984, in Russian), Психология переживания. M., МГУ
879. Vattimo G. (1984; 1991), Al di la del soggetto. Nietzsche, Heidegger e lermeneutica. Rapporto
sul sapere, Feltrinelli, Milano.
880. Vattimo G. (1992), The Transparent Society, Hopkins University Press, Garzanti, Milano.
881. Vattimo G. and Rovatti P. (1983), 11 pensiero debole, Feltrinelli, Milano.
882. Vazquez Bandin C. (2003 or ed.; 2008), Esperame en el cielo, in Buscando las palabras para
decir, ed. Sociedad de Cultura Valle-lnclan, Coleccion Los Libras del CTP, 81-106, Madrid
(eng. trans: “Wait for Me in Heaven. The Process of Grief According to Gestalt Therapy”, Ge
stalt Review (2012), 12, 2: 126-44).
883. Vazquez Bandin C. (2005), Esperame en el cielo, in Martin A. and Vazquez Bandin C., Cuan-
do me encuentro con el Capitan Grafio... (no) me engancho, Ed. Desclee de Brouwer, Bilbao.
884. Vazquez Bandin С. (2008), Apuntes sobre Terapia Gestalt [Notes about Gestalt Therapy], in
Buscando las palabraspara decir, Ed. Sociedad de Cultura Valle-Inclan, Coleccidn Los Libros
del СТР, 27-3& Madrid.
885. Vella G. and Aragona M. (2000), Metodologia della diagnosi in psicopatologia, Bollati Borin-
ghieri, Torino.
886. Vidakovic I. (2009), Leben (and Psychotherapeutin warden) in einer Nachkriegsgesellschaft, in
Schulthess P. and Anger H., Gestalt und politik, IGW Publikationen in der EHP.
887. Vidakovic I. (2011), After the War and Conflicts in the Western Balkans, Presentation on the
EAGT, EMA and EIUC conference “Social, Political and Cultural Relationships as Therapy’s
Ground” (October 12-14th), Venice, Italy.
888. Vygotsky L.S. (1966), Development ofHigher Mental Functions, in Leontyev A.N., Luria A.R.
and Smirnov A., eds., Psychological Research in the USSR, Progress Publishers, Moscow.
889. Vygotsky L.S. (1978), Mind in Society, Harvard University Press, Cambridge MA.
890. Wakefield J.C. (2010), “Patologizzare la normalita: L’incapadta della psichiatria di individ-
uare i falsi positivi nelle diagnosi dei disturb! mentali”, Psicoterapia e Scienze Umane, XLIV,
3: 295-314.
891. Waldrop M.M. (1992), Complexity: The Emerging Science at the Edge of Order and Chaos,
Touchstone, New York.
892. Wampold B.E., Mondin G.W., Moody M., Stich E, Benson K. and Hyun-nie A. (1997), ‘A
Meta-Analysis of Outcome Studies Comparing Bona Fide Psychotherapies. Empirically, All
Must Have Prizes”, Psychological Bulletin, 123: 203-216.
893. Wardetzki B. (1999), Gestalttherapie mit suchtkranken Menschen. Bulimic als Beziehungsk-
rankheit, in Fuhr R. et ah, eds., Handbuch der Gestalttherapie, Hogrefe, Gottingen, Germany.
894. Watson S.H. (2007), “Merleau-Pontys Phenomenological Itinerary from Body Schema to
Situated Knowledge: On How We Are and How We Are not to ‘Sing the World’”, Janus Head,
9, 2: 525-550.
895. Webs Free 2012 Medical Coding Reference, available on July 12th, from http://www.icd9data.
com/2012/Volumel/290-319/300-316/304/default.htm
896. Wehr T.A., Duncan W.C., Sher L., Aeschbach D., Schwartz PJ., Turner E.H., Postolache T.T.
and Rosenthal N.E. (2001), “A Circadian Signal of Change of Season in Patients with Season
al Affective Disorder”, Archives of Ge-neral Psychiatry, 58, 12:1108-1114.
897. Wehr T.A., Sack D.A. and Rosenthal N.E. (1987), “Sleep Reduction as a Final Common Path
way in the Genesis of Mania”, American Journal of Psychiatry, 144: 201-204.
898. Weil S. (1952), The Heed for Roots, Routledge, London.
899. Weizman S.G. and Kamn P. (1985), About Mourning: Support and Guidancefor the Bereaved,
Human Sciences Press, New Cork.
900. Wertz F, (2005), “Phenomenological Research Methods for Counselling Psychology”, Journal
of Counselling Psychology, 52, 2:167-177.
901. Westen D„ Novotny C.M. and Thompson-Brenner H. (2004), “The Empirical Status of Em
pirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings and Reporting in Controlled
Clinical Trials”, Psychological Bulletin, 130: 631-663.
902. Westra H.A, Stewart S.H. and Conrad B.E. (2002), “Naturalistic Manner of Benzodiazepine
Use and Cognitive Behaviour Therapy Outcome in Panic Disorder with Agoraphobia”, Jour
nal ofAnxiety Disorders, 16:233-246.
903. Westrin A. and Lam R.W (2007), “Seasonal Affective Disorder. A Clinical Update”, Annals of
Clinical Psychiatry, 19, 4: 239-46.
904. Wheeler G. (1991), Gestalt Reconsidered: a New Approach to Contact and Resistance, Gard
ner Press, New York.
905. Wheeler G. (1992), Gestalt Ethics, in Nevis E.C., ed., Gestalt Therapy Perspectives and
Applications, Gardner Press, New York.
906. Wheeler G. (1998), “Towards a Gestalt Developmental Model”, British Gestalt Journal, 7, 2:
115-125.
907. Wheeler G. (2000a), Beyond Individualism: Toward a New Understanding of Self, Relationship
and Experience, The Analytic Press/Gestalt Press, Hillsdale NJ.
908. Wheeler G. (2000b), “Per un modello di sviluppo in psicoterapia della Gestalt” Quaderni di
Gestalt, 30/31:40-57.
909. Wheeler G. and Jones D.E. (1996), Finding Our Sons. A Male-Male Gestalt, in Lee R.E., ed.,
The Voice of Shame, Jossey-Bass, San Francisco CA.
910. Wheeler G. and McConville M. (2002), The Heart of Development. Gestalt Approaches
to Working with Children, Adolescents and Their Worlds, Analytic Press/Gestalt Press,
Hillsdale,NJ.
911. White R. (1995), “A Special Case for Gestalt Ethics: Working with the Addict”, Gestalt Journal,
18, 2: 35-54.
912. White R. (1999), “A Gestalt Approach to Working with the Person-Drug Relationship”,
Gestalt Review, 3, 2:147-156.
913. Whitfield C. (1991), Со-dependence: Healing the Human Condition, Health Communications,
Deerfield Beach FL.
914. WHO, World Health Organization (1992), International Statistical Classification of Diseases
and Related health Problems, Tenth Revision (1CD-10), World Health Organization, Geneva.
915. Wicki W. and Angst J. (1991), “The Zurich Study: X, Hypomania in a 28-30 Year-Old Cohort”,
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 240: 339-348.
916. Wilber K. (1981), Up from Eden: a Transpersonal View of Human Evolution, Anchor Press/
Doubleday, Garden City NY.
917. Wilde O. (2003), The Short Stories, Newton&Compton, Roma.
918. Williams D.C. and Levitt H.M. (2007), “Principles for Facilitating Agency in Psychotherapy”,
Psychotherapy Research, 17,1: 66-82.
919. Williams L. (2006), “Spirituality and Gestalt. A Gestalt-Transpersonal Perspective”, Gestalt
review, 10, 1: 6-21.
920. Winnicott D.W. (1970), Sviluppo affettivo e ambiente, Armando, Roma.
921. Winnicott D.W. (1974), Playing and Reality, Routledge, London, New York (it. trans: Gioco e
realtd, Armando, Roma, 1999).
922. Wittmann M„ Dinich J., Merrow M. and Roenneberg T, (2006), “Social Jetlag: Misalignment
of Biological and Social Time”, Chronobiology International, 23: 497-509.
923. Woldt A. and Stein S. (1997), “Gestalt Therapy with the Elderly: on the «Coming of Age and
‘Completing Gestalts»”, Gestalt Review, 1, 2: 163-83.
924. Wolf H.U. (1998), “Gestalttherapeutische Arbeit mit traumatisch geschadigten Patienten”,
Gestalttherapie, 12, 1: 69-79.
925. Wollants G. (1996), “Overdracht, een gestaltvisie in Gestalt”, Magazine of the Dutch Flemish
Gestalt Association, 3, 3.
926. Wollants G. (2007; 2008; 2012), Gestalt Therapy. Therapy of the Situation, Faculteit voor Mens
en Samenleving, Turnhout, Belgium, 2007; Sage, London, 2008, 2012.
927. World Health Organizations International Classification of Diseases, Chapter V (F): Mental
and Behavioural Disorders, available on October 31st, 2010, from http://apps.who.int/
classifications/apps/icd/icdlOonline/
928. Wright J.H. and Hollifield M. (2006), “Combining Pharmacotherapy and Psychotherapy”
Psychiatric Annals, 36, 5: 302-305.
929. Wurmster L. (1981), The Mask of Shame, The Johns Hopkins University Press, Baltimore-
London,
930. Yalom E. (2009), Staring at the Sun, Basic Books, New York.
931. Yalom I.D., Bond G., Block S., Zimmerman E. and Friedman L. (1977), “The Impact of a
Weekend Group Experience on Individual Therapy”, Archives of General Psychiatry, 34: 399-
415.
932. Yehuda R., Engel S.M., Brand S.R, Seckl J, Marcus S.M. and Berkowitz G.S. (2005),
“Transgenerational Effects of Posttraumatic Stress Disorder in Babies of Mothers Exposed
to the World Trade Center Attacks during Pregnancy” The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism, 90, 7.
933. Yehuda R. and McFearlane A. (1995), “Conflict About Current Knowledge About
Posttraumatic Stress Disorder and Its Original Conceptual Basis”, American Journal of
Psychiatry, 152, 12.
934. Yoder C. (2005), The Little Book of Trauma Healing: When Violence Strikes and Community
Security is Threatened, Good Books, Intercourse PA.
935. Yontef G.M. (1993), Awareness, Dialogue and Process: Essays on Gestalt Therapy, Gestalt
Journal Press, Highland NY.
936. Yontef G.M. (2000), “Relation et sens de soi dans la formation en Gestalt-therapie”, in
“Clinique de la honte”, Cahiers de Gestalt-therapie, 7.
937. YontefG.M. (2001a), Relational Gestalt Therapy, in Robine J.-M., ed., Contact and Relationship
in a Field Perspective, L Exprimerie, Bordeaux.
938. Yontef G.M. (2001b), “Psychotherapy of Schizoid Process”, Transactional Analysis Journal,
31, 1:7-23.
939. Yontef G.M. (2002), “The Relational Attitude in Gestalt Therapy Theory and Practice”,
International Gestalt Journal, 25,1:15-36.
940. Yontef G.M. (2005), Gestalt Therapy Theory of Change, in Woldt A.L. and Toman S.M., eds.,
Gestalt Therapy: History Theory and Practice, Sage, Thousand Oaks CA, 81-100.
941. Yontef G.M. (2009), The Relational Attitude in Gestalt Therapy, in Jacobs L. and Hycner R.,
eds., The Relational Approach in Gestalt Therapy, Routledge, Taylor & Francis Group, New
York.
942. Zahavi D. (2003), Husserls Phenomenology, Stanford University Press, Stanford CA.
943. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., De Luca C.J., Hennen J., Khera G.S. and Gunderson J.G.
(1998), “The Pain of Being Borderline: Dysphoric States Specific to Borderline Personality
Disorder”, Harvard Review of Psychiatry, 6: 201-207.
944. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Hennen J., Reich D.B. and Silk K.R. (2006), “Prediction of
the 10-Year Course of Borderline Personality Disorder”, American Journal of Psychiatry, 163:
827-832.
945. Zarcone V. (1984), “Gestalt Techniques in a Therapeutic Community for the Treatment of
Addicts”, Journal of Psychoactive Drugs, 16, 1: 43-46.
946. Zimbardo P.G. (2008), The Lucifer Effect. Understanding How Good People Turn Evil, Random
House Trade, London.
947. Zinker J. (1977), Creative Process in Gestalt Therapy, Brunner-Mazel, New York; Vintage
Books, New York, 1978; Paidos, Buenos Aires, 1979 (it. trans: Processi creativi in Psicoterapia
della Gestalt, FrancoAngeli, Milano, 2002).
948. Zinker J. (1994), In Search of Good Form: Gestalt Therapy with Couples, Jossey-Bass, San
Francisco.
949. Zizek S. (2002), Welcome to the Desert of the Real, Verso, London-New York.
950. Zuylen C. Van et al. (1988), “Toenemend geneesmiddelengebruik in het verpleeghuis”,
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 132: 1692-5.
Авторы
Nancy Amendt-Lyon (Austria), Dr. phil., is a psychotherapist, psychologist,

trainer and supervisor in private practice in Vienna. She is an experienced Ge
stalt therapy trainer and has authored numerous publications on Gestalt ther
apy and gender issues. She is a member of the EAGT, the Austrian Association
for Psychotherapy and is Chair of the Austrian Association for Gestalt Therapy
(www.oevg-gestalt.at).
Contact: nancy, amendt-lyon@oevg- gestalt, at
Daan van Baalen (Norway), MD, PhD Is a psychotherapist, psychiatrist, pathol
ogist, trainer and supervisor, is rector of Norsk Gestaltinstitutt College,he has
been teaching Gestalt therapy since 1976 mainly in the Netherlands, Norway and
many other European countries. He has been working as general practitioner, as
a researcher on the Erasmus University Rotterdam, the Netherlands and as Ge
stalt therapist in private practice in Norway and the Netherlands. His main inter
est has been and is how medicine and Gestalt therapy are compatible. Is member
and is and was board member of EAGT and EAP,
Contact: daanbaalen@c2i.net
Taiia Bar-Yoseph Levine (Israel/United Kingdom), D. Psych. Jerusalem Gestalt
Inst; past head of the MsC in Gestalt psychotherapy, Metanoia Institute UK, reg
istered clinical psychologist. Taiia is a business consultant in Israel, Europe, USA
and Asia, an international trainer and teaches at Tel Aviv U. Israel. Taiia is on the
editorial board of the Gestalt Review and edited The Bridge. Dialogue Across Cul
tures and Gestalt Therapy: Advances in Theory and Practice.
Contact: t_choice@012.net.il
Stefan Blankertz (Germany), born 1959, is a novelist and social scientist. He got
his teeth onto Paul Goodman since 1973 and published translations of and books
about Paul Goodman and Gestalt therapy ever since. His most recent novel deals
with Paul the Apostle.
Contact: sblankertz@gmx.de
Martine Bleeker (The Netherlands) studied Developmental Psychology at the

Rijksuniversiteit Groningen (1985-1992) and followed the Gestalttraining at the
Nederlandse Academie voor Psychotherapie in Amsterdam (2000-2004). She
works as Gestalttherapist in her own practice and works as a psychologist in a
nursery home in Amersfoort. She supports the carers in their work with dement
ed people.
Contact: www.info@de-ont-dekking.nl, info@de-ont-dekking.nl
Dan Bloom (United States), Doctor of Law, Licensed Clinical Social Worker, is a
psychotherapist in private in New York City He teaches, supervises, gives work
shops, and lectures internationally He was editor-in-chief of Studies in Gestalt
Therapy: Dialogical Bridges and is an associate editor of the Gestalt Review. He
669
was president of AAGT and of the NYIGT, where is a Fellow. His writings are
published widely.
Contact: dan@djbloom.com
Dieter Bongers (Switzerland), MD, is a Psychologist, Dr. phil. and Gestaltpsycho
therapist. He absolved the training in Gestalt therapy by IGG in Berlin; in Gestalt
OE with the Gestalt Institute of Cleveland (GIC); and a training in Couples und
Family therapy in the Center for Intimate Studies (Mass). Since 1984 he does Psy
chotherapy and Consulting and worked several years with addicted people. From
1991-2001 Dr. Bongers worked as the Therapeutic Director of an Institution for
Correction with young male offenders. Actually he works in Liestal, Switzerland.
Contact: dieter@bongers.ch
Philip Brownell (United States/Bermuda), MDiv, Psy.D. is a clinical psycholo
gist. He worked on the Intensive Care Unit of a co-occurring disorders treatment
hospital and sees numerous cases of addiction in his private practice in Bermuda.
He is the author of Gestalt Therapy for Addictive and Self-Medicating Behaviors,
co-convener of The Research Conference, and editor of the Handbookfor Theory,
Research, and Practice in Gestalt Therapy.
Contact: philbrownell@logic.bm
Willi Butollo (Germany), Prof. Dr. phil., Psychotherapist, Head of Clinical Psy
chology Department; Univ. Munich, 1973-2012. Trained Behaviour Therapist,
Gestalt Therapist (graduated from GTILA and San Diego Gestalt Institute).
Founder of Munich Institute for Traumatherapy 1997 and Institute of Psycho
therapy and Supervision, 1982. Author of books on anxiety disorders, post-trau
matic stress disorders, therapy research. UNICEF consultant for South-East Eu
rope since 1993.
Contact: kontakt@trauma- ambulanz.com
Nathalie Casabo (France), after 20 years working in Contemporary Art, she
studied philosophy and trained in Alcohology and Gestalt-therapy. She uses a
Gestalt approach when she leads training workshops, designed for employees
of various public administrations in improving reception of disabled people. As
al- cohologist and Gestalt therapist, she has had a private practice in Lyons, since
2008. She belongs to the European College of Gestalt Therapy.
Contact: nathalie.casabo@wanadoo.fr
Elisabetta Conte (Italy) is a psychoterapist, psychologist, trainer and supervisor.
She teaches in the Gestalt Psychotherapy Training Programs of the Istituto di Ge
stalt HCC. She was for many years the joint coordinator of the Institutes branch
in Venice. She works in a private pratice. She has published many papers in the
field of psychotherapy and she is part of the editorial board of the journal Quad-
erni di Gestalt.
Contact: betticonte@libero.it
Valeria Conte (Italy), is a psychologist, psychotherapist, Director and Teacher of
the GTK Institute and post-graduate school of Gestalt psychotherapy. She works
with psychotic patients in a mental health department, examining in depth the
670
work with serious patients (psychotic and schizophrenic) as well as with couples
and families as for research and didactics. Member of the Scientific Committee
of the international Gtk review.
Contact: valeri.conte@gmail.com
Hans Peter Dreitzel (Germany), MD, is Professor em. of Sociology, FU Ber
lin, and Gestalt Therapist, Trainer, Supervisor. He is author of many articles and
books in both fields (see homepage: Dreitzel Gestalt Therapie), among them: Ge
stalt and Process. Clinical Diagnosis in Gestalt Therapy - A Field Guide, EHP 2010.
Contact: peter.dreitzel@yahoo.de
Ken Evans (United Kingdom), MD, is co-director of the European Centre for
Psychotherapeutic Studies (www.eurocps.eu) and Visiting Professor of Psycho
therapy, USEE. Since 1994 he has taught research at university validated pro
grammes and training institutes in the UK, Czech, Italy, Norway, Sweden and
nations of the former Yugoslavia, He is co-author (2009) with Linda Finlay of Re
lational Centred Research of Psychotherapists, Wiley Blackwell.
Contact: ken@eurocps.eu
Gianni Francesetti (Italy), Gestalt therapist, psychiatrist, international trainer
and supervisor, program coordinator of the International Training on Gestalt
Approach to Psychopathology. President of the EAGT and of the Italian NUO
(FLAP, Italian Federation of Psychotherapy Associations), Past President of the
SIPG (Societa Italiana Psicoterapia Gestalt), member of the EAP, NYIGT, SPR,
He has authored many papers and chapters and edited books on Gestalt therapy
approach to psychopathology.
Contact: gianni.francesetti@gestalt.it
Ruella Frank (United States), Ph.D., is founder and director of the Center for So
matic Studies, faculty at the NYIGT, and teaches throughout the United States,
Europe and Mexico. She authored Body of Awareness: A Somatic and Develop
mental Approach to Psychotherapy, available in four languages, (Gestalt Press,
2001), and co-authored The First Year and The Rest of Your Life: Movement, De
velopment and Psychotherapeutic Change, available in three languages (Routledge
Press, 2010).
Contact: ruellafrank@gmail.com www.somaticstudies.com
Michela Gecele (Italy), psychiatrist, psychotherapist, she teaches on the Gestalt
Psychotherapy Training Programs of the Istituto di Gestalt HCC. She has been
working for 19 years in a public mental health service and for three years she has
coordinated a psychological and psychiatric service for immigrants. She has au
thored articles and books in the field of psychiatry, psychotherapy and transcul-
tural matters. She is a member of the HR&SR Committee of the EAGT.
Contact: mgecele@hotmail.com
Leslie Greenberg (Canada), Ph.D, is Distinguished Research Professor Emeritus
of Psychology at York University in Toronto, Ontario. He has published exten
sively on research on the process of change and is recipient of the 2012 American
Psychological Association award for Distinguished Professional Contribution to

Applied Research. He conducts a private practice for individuals and couples and
trains therapsits internationally in Emotion-focused approaches.
Contact: lgrnberg@yorku.ca
Neil Harris (United Kingdom), MA, Bachelor of Medicine and Bachelor of Sur
gery degree, Member of the Royal College of Psychiatrists, UKCP Registered Psy
chotherapist, has been practicing as a Gestalt therapist for 16 years, and as a child
and adolescent psychiatrist for 20 years. He has a particular interest in the mental
health needs of fostered and adopted children with traumatic early lives. He has a
private practice and works with Family Futures Consortium (London) and with
the Child and Adolescent Mental Health Service (Guernsey, Channel Islands).
Contact: drneilharris.org or neilph@aol.com
Marta Helliesen (United States), MD, is a sex therapist in private practice in
New York City. She approaches sexuality from a comprehensive perspective and
has developed unique interdisciplinary treatment modalities for sexual problems
based on Gestalt therapy, neurobiological theories, and breath and body aware
ness. Her work with individuals and couples ranges from gender struggles to in
timacy issues to alternative lifestyle.
Contact: marta@mkhelliesen.com
Giuseppe laculo (Italy), PhD, is a psychotherapist, trainer and supervisor. He is
the author of Le identitd gay: Conversazioni con noti uomini gay ed un saggio in-
troduttivo sui processo di coming out (2002) and of several articles about social
psychology, psychopathology, clinical practice, therapist awareness and psycho
somatic, He teaches psychotherapy in several Institutes. He lives in Naples and
works in a private practice in other Italian cities.
Contact: giuseppe.iaculo@fastwebnet. it
Elena Krivkova (Czech Republic), MD, is a psychotherapist, psychiatrist, trainer
and supervisor. She has been working in a psychiatric hospital, mainly with neu
rotic and addicted patients. Currently she works in a private practice. She is inter
ested in problematic personality disorders, she teaches this topic in several cours
es. She is a member of EAGT.
Contact: elena.krivkova@gmail.com
Brigitte Lapeyronnie-Robine (France), MD, is a psychiatrist, Gestalt therapist,
trainer and supervisor (Institut Franâis de Gestalt-therapie). She works current
ly in private practice. Author of: La confluence, approche dun concept de la Ge
stalt-therapie, LExprimerie, 1999.
Contact: b.lapeyronnie@wanadoo.fr
Sergio La Rosa (Argentina), BD, is a psychotherapist, psychoanalist, gestaltist,
trainer and supervisor. He teaches psychotherapy and psychopathology at post
doc HCC Italy and HCC Kairds in Italy and another postdoc in Mexico, Spain,
Argentina, Usa and Chile. He has been working in a psychiatric institution in
Argentina, mainly with schizophrenic patients. He currently works in a private

practice in Italy and Argentina.
Contact: sergiolarosa.gestalt@gmail.com
Nurith Levi (Israel), PhD, is a certified psychotherapist, supervisor, family and
Gestalt therapist. Former Dean of Students at the academic College Beit Berl,
senior lecturer, the School of Social Work at Ben Gurion and Tel Aviv Universi
ties. Chairperson of the Israeli Association for Gestalt Therapy. Chairperson of
training Standards Committee, EAGT. In private practice mainly with families of
children and adolescents.
Contact: levi.nurith@gmail.com
Philip Lichtenberg (United States), PhD, is Mary Hale Chase Professor Emeritus
at Bryn Mawr College. He was a founding member of The Gestalt Therapy Insti
tute of Philadelphia. He is the author of 6 books and many articles and chapters.
He continues to teach at the Institute and to supervise psychotherapists.
Contact: phl.els.lichtenberg@gmail.com
Richard E. Lompa (The Netherlands), MSc is a practicing Gestalt therapist/train-
er/supervisor in Amsterdam. As chair of the EAGT ethics committee for nine
years, he was influential in the creation and establishment of their Code of Ethics
and Complaints and Appeals Procedure. While a member of the ethics committee
for the NVAGT, he helped to produce a Code of Ethics with a Complaints and Ap
peals Procedure for this national Gestalt Association.
Contact: silo@wxs.nl
Irina Lopatuhina (Russia), 50 years, is a Gestalt-therapist of the Moscow Ge
stalt Institute and the author of the book The slave of Food. Therapy specializa
tion: work with the eating disorders. More information here: www.lopatuhina.ru
Dave Mann (United Kingdom), MSc (Psychotherapy), Dip Supervision is a
UKCP Registered Gestalt Psychotherapist, Supervisor and Trainer. He is a core
trainer on a BSc programme at The Sherwood Psychotherapy Training Institute,
Nottingham where he has a busy private practice. Dave is author of Gestalt Ther
apy: 100 Key Points & Techniques (Routledge 2010). He delivers training and su
pervision nationally and internationally.
Contact: dp.mann@virgin.net
Gonzague Masquelier (France) is a civil engineer and psychologist. He has been
the Director of Ecole Parisienne de Gestalt (EPG) for 20 years. Currently he
works in a private practice, as Gestalt therapist, trainer in a dozen countries and
supervisor. He also works in Organisations as Gestalt coach and consultant. He
is a member of EAP and EAGT.
Contact: gonzague.masquelier@wanadoo.fr
Joseph Melnick (United States), PhD, is a psychologist and organizational con
sultant who has published extensively and teaches worldwide. He has served on
the Faculty and Boards of The Gestalt Institute of Cleveland and the Gestalt In-
ternational Study Center, where he currently chairs the Cape Cod Training Pro
gram. He is the Founding Editor of the Gestalt Review, a contemporary Gestalt
journal.
Contact: josephmelnicklO@gmail.com
Frans Meulmeester (The Netherlands). In 1977, I was invited by a school for
nurses and nurse aids to teach psychology on old age. Since then I work in this
field of geriatrics, already for more than 35 years as a trainer, consultant and su
pervisor. I build up my knowledge mainly, by working with the old people myself
too. They were my teachers. Beside this work, I also work as Gestalt therapist and
trainer and staff member in several Gestalt institutes in Europe.
Contact: info@lifeisaninvitation. nl
Maria Mione (Italy) is a psychotherapist, psychologist, trainer and supervi
sor. She teaches on the Gestalt Psychotherapy Training Programs of the Istitu- to
di Gestalt HCC. She was for many years the joint coordinator of the Institutes
branch in Venice. She works in a private practice. She has published many papers
in the field of psychotherapy and she is part of the editorial board of the journal
Quaderni di Gestalt.
Contact: maria.mione@aUce.it
Peter Mortola (United States), PhD, is Professor of Counseling Psychology at
Lewis and Clarks Graduate School of Education and Counseling. He is the au
thor of Windowframes: Learning the art of Gestalt play therapy the Oaklander way
(Gestaltpress, 2006), the culmination of 10 years of inquiry and research on Vi
olet Oaklanders methods of both child therapy and adult training, www.lclark.
edu/faculty/pmortola Contact: pmortola@ldark.edu
Bertram Muller (Germany), Dipl. Psych, clinical therapist, trained in Gestalt
Therapy with Isadore From, Laura Peris, Erving and Miriam Polster, Bob Martin.
Founding co-director of the Institute for Gestalt Therapy (JFG Dusseldorf) and
founding co-President of the German Association of Gestalt Therapy (DVG), he
is a Gestalt Trainer and Supervisor in Germany, Holland, Italy, Serbia, Malta. Ar
tistic Director of Tanzhaus nrw in Dusseldorf, he is the author of several articles
on subjects like Diagnostics, Art and Gestalt Therapy, the works of Otto Rank
and Isadore From.
Contact: bmueller@tanzhaus-nrw.de
Myriam Munoz Polit (Mexico), (1948) is a pioneer of the humanistic psycholo
gy and Gestalt therapy in Mexico. She holds a PhD in Human Development. In
1985 founded the Humanist Institute of Gestalt Psychotherapy, considered the
largest world Gestalt Institute, of which she is currently Rector. In 1997 started
Figura Fondo magazine. She is the author of many articles and books, passionate
about the topic of emotions, dreams, symptoms and love relationships.
Contact: myriam@gestalthumanista.com
Oleg V. Nemirinskiy (Russia), PhD, is a founder (in 2000) and director of Mos
cow Institute for Gestalt Therapy and Consulting. In 2007-2008 and 2011-2012
he was a president of the Association of Russian Language Gestalt Institutes.
He teaches Gestalt therapy in Russia, Belorus and Ukraine and works in private
practice. He authored the book Personal Growth in a Therapy group (1990) and
many articles in different journals.
Contact: migtikon@mail.ru
Peter Philippson (United Kingdom) is a Member of the Gestalt Psychotherapy
& Training Institute UK, a founder member of Manchester Gestalt Centre, Full
Member of the NYIGT, Senior Trainer for GITA (Institute for Gestalt Therapy,
Ljubljana) and Past President of the Association for the Advancement of Gestalt
Therapy. Peter is the author of Self in Relation, The Emergent Selfand Gestalt Ther
apy: Roots and Branches, and many other chapters and articles.
Contact: peterphilippson@gmail.com
Jean-Marie Robine (France), psychologist since 1967 and Gestalt-therapist from
the mid-70ies. Founder of Institut Franâis de Gestalt-therapie in 1980, the first
created in France. Past president of EAGT in the 90ies. Founder of journals of
GT, author of 7 books translated into several languages. As an international train
er, he teaches GT all over the world. He also authored the first article ever pub
lished about shame in GT in 1991.
Contact: jm.robine@me.com
Jan Roubal (Czech Republic), MD, is a psychotherapist, psychiatrist, trainer and
supervisor. He teaches psychotherapy and psychiatry at Masaryk University in
Brno. He has been working in a psychiatric hospital, mainly with depressive pa
tients. Currently he works in a private practice. He is a member of EAP, EAGT,
SPR, chair of the EAGT Research Committee.
Contact: jan.roubal.cz@gmail.com
Giovanni Salonia (Italy), Gestalt Psychotherapist (trained by E. and M. Polster,
I. From, J. Zinker). Trained in Client-Centered Therapy, Bodytherapy, Family
Therapy. He directs the School of Gestalt Psychotherapy since 1980. Universi
ty Lecturer (Palermo, Rome). Director GTK International Journal Psychothera
py. Full Member NYIGT. He wrote about: Gestalt Therapy and lived time of the
contact, the developmental theory, cultural contexts, psychopathology, person
ality function.
Contact: salonia.giovanni@gmail.com
Peter Schulthess (Switzerland), MSc, is a psychotherapist practicing in Zurich.
He teaches Gestalt therapy mainly in the Swiss Branch of the Institute for Integra
tive Gestalttherapy Wurzburg, but also in several other countries. He has a rich
experience in therapy of dependent behaviors. He is a member of various asso
ciations, such as EAGT, EAP, SPR, International Federation for Psychotherapy,
World Council for Psychotherapy.
Contact: peter@pschulthess.ch
Katerina Siampani (Greece), Msc in Counseling and Psychology, is a Gestalt psy

chotherapist trainer, and supervisor, instructed in Art and Sandplay therapy. She
worked for many years in YWCA (Young Womens Christian Association). Last
ten years she’s been working in Greek Association of Alzheimer’s Disease and
Related Disorders, with both demented people and their caregivers. At the same
time, she works in a private practice. She is a member of EAGT.
Contact: siampk@ccpsychotherapy.eu
Antonio Sichera (Italy) teaches Modern and Contemporary Italian Literature in
the University of Catania. Formed at the intersection of Hermeneutics, Lexicog
raphy and Gestalt Therapy, he wrote on matters of literary theory, clinical and
philosophical as well as on many writers of Italian and European Literature. He
teaches Hermeneutics and Epistemology in the School postgraduate specializa
tion in Gestalt Therapy of Institute HCC Kairds in Ragusa, Rome and Venice.
Contact: asichera@unict.it
Margherita Spagnuolo Lobb (Italy), director (since 1979) of the Istituto di Ge
stalt HCC Italy, international trainer, full member of NYIGT, past-president and
first Honorary Member of EAGT, Honorary President of Italian Association of
Gestalt Psychotherapy (SIPG). Editor of the Italian Journal Quaderni di Gestalt,
her most recent book is The Now-for-Next in Psychotherapy (2011). With Gianni
Francesetti, she leads an International Training in Gestalt Psychopathology. Con
tact: margherita.spagnuolo@gestalt.it
Christine Stevens (United Kingdom), PhD, is a psychotherapist, trainer, super
visor and editor of The British Gestalt Journal. Working in private and Nation
al Health Service practice she is a faculty member of the Doctorates in Psycho
therapy at Metanoia Institute London. She is Programme Leader for MA Pastoral
Counselling at St John’s College, Nottingham England and supervisor for GITA
(Institute for Gestalt Therapy, Ljubljana). She runs a Clinical Training Unit for
Psychotherapy in Primary Care.
Contact: therapy@mappmed.co.uk
Bernhard Thosold (Austria), Gestalt therapist, Psychotherapist in private prac
tice in Vienna. Founding member of the Austrian Association for Gestalt Ther
apy (OEVG). He has 25 years of experience and is specialised in psychotherapy
with substance abusers in the field of enforced therapy in organisational contexts
as well as in private practice.
Contact: be,tho@utanet.at
Carmen Vazquez Bandin (Spain), PhD, clinical psychologist, psychotherapist,
international trainer and supervisor. She is founder and director of the Centro de
Terapia у Psicologia (CTP) in Madrid, Spain. She works in a private practice. She
is a member of Spanish Association for Gestalt Therapy, EAP, EAGT, NYIGT. She
is author of papers and books about Gestalt Therapy. She is founder and co-direc
tor of Asociacion Cultural Los Libros del CTP, a publishing company about Ge
stalt Therapy books in Spanish.
Contact: ctpvazquez@correo.cop.es
Ivana Vidakovic (Serbia) is a psychologist, psychotherapist, teacher and supervi

sor at EAPTI Gestalt Studio Belgrade. She has been working for 13 years in Inter
national Aid Network and Center for Rehabilitation of Torture Victims. She is a
member of EAP, EAGT, International Trauma Treatment Program, International
Society for Traumatic Stress Studies.
Contact: ividakovic@ian.org.rs
Gordon Wheeler (United States), PhD, is author or editor of some dozen books
and over 100 articles in the field. His work has emphasized the integration of Ge
stalt therapy with relational psychology, focusing on self and support, lifespan
development, intimacy and shame, gender, community, and coaching, and Sys
tems Constellations. Gordon teaches widely and serves as President of Esalen In
stitute in Big Sur CA.
Contact: gordonmwheeler@gmail. com
Beatrix Wimmer (Austria), Psychologist, Gestalttherapist, Accredited psycho
therapist by the Austrian Ministry of Health, vice president of the Austrian Asso
ciation for Gestalt Therapy OEVG, member of Ethics Committee of EAGT. The
author has 25 years of experience and is specialised in psychotherapy with sub
stance abusers in the field of enforced therapy in organisational contexts as well
as in private practice.
Contact: beatrix. wimmer @oevg-gestalt, at
Gary Yontef (United States), PhD, ABPP. Formerly on the UCLA Psychology
Department Faculty and Chairman of the Professional Conduct Committee of
the Los Angeles County Psychological Association, he is in private practice and
consults internationally. He has also worked in psychiatric hospital and clinics.
He is a co-founder of the Pacific Gestalt Institute, past president and Faculty
Chair of the Gestalt Therapy Institute of Los Angeles. Among his publications:
Awareness, Dialogue and Process.
Contact: yontef@pacbell.net
Jelena ZeleskovDjoric (Serbia), PhD, is a psychotherapist, psychologist, research
fellow, assistant professor and trainer. She teaches psychotherapy at the Institute
for Gestalt Therapy Belgrade. She worked at the University. Currently she works
at the Institute of Criminological and Sociological Research. Also, she works with
patients in a private practice. She is a member of APA and EAGT.
Contact: jelena.zeleskov.djoric@gmail.com
Lee Zevy (United States) Former President and current Fellow of the New York
Institute for Gestalt Therapy where she trained and has been working in many
capacities since the 70s. As a founder and current clinical Director of Identity
House, a 40 year old Walk-In Peer Counseling and Psychotherapy Community
Mental Health Center for the LGBTQ Community, politics has always been an
integral part of her life. Lee has a private practice in Gestalt therapy and is also
certified as Integral Coach.
Contact: lzevy@verizon.netAPA: American Psychological Association
ABPP: American Board of Professional Psychology
EAGT: European Association for Gestalt Therapy
EAP: European Association for Psychotherapy
EAPTI: European Association for Psychotherapy Training Institute
ECP: European Certificate for Psychoterapy
NYIGT: New York Institute for Gestalt Therapy
SPR: Society for Psychotherapy Research
UKCP: United Kingdom Council for Psychotherapy
московский Лицензия на осуществление
ИНСТИТУТ образовательной деятельности
WS ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ И № 037403
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
проводит последипломную подготовку практикующих специалистов в области
гештальт-терапии и носультирования. МИГТиК входит в Ассоциацию Рускоя-
зычных Гештальт Институтов (АРГИ) и Европейскую Ассоциацию Гештальт Те
рапии (EAGT). Программа подготовки гештальт-терапевтов в Институте соот
ветствует стандартам EAGT.
Долговременные программы профессионального тренинга в Московском
Институте Гештальт-терапии и Консультирования:
I ступень + II ступень: «ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ»
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ
• «Интегративная групповая психотерапия»

• «Гештальт-терапия психосоматических расстройств»
• «Психотерапевтическая работа с зависимостями»
• «Психотерапевтическая работа с сексуальными проблемами»
• «Гештальт-подход в психотерапии посттравматического опыта»
• «Семейная психотерапия»
• «Основы консультирования организаций»
III ступень: «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ В ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ»
• Семинары, мастерские по различным областям прктического примене

ния гештальт-терапии и гештальт-консультирования.
• Теоретические семинары, лекции, разборы клинических случаев.
• Спервизорские группы для практикующих психотерапевтов и консуль
тантов:
. «СУПЕРВИДЕНИЕ В ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ»
. «СУПЕРВИДЕНИЕ В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ»
Справки и запись по телефону: 8-926-215-10-98, 8-495-602-08-68

Адрес сайта: www.gestalt-therapy.ru
ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ И № 037403
ПРОГРАММА «ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ»

трехлетняя долговременная программа профессионального тренинга для
психотерапевтов и психологов
Данная программа соответствует стандартам Европейской Ассоциации Гештальт
Терапии (EAGT).
Темы циклов:
• Основные понятия и принципы гештальт-терапии.
• Теория контакта. Фазы цикла контакта, механизмы прерывания контакта.
• Интегративный характер гештальт-терапии. Концепция полярностей.
• Динамика контакта, динамика сессии и тактика психотерапевтической рабо
ты..
• Творческие метода в гештальт-терапии. Терапия как творческий процесс.
• Телесный процесс в гештальт-терапии
• Основы клинического применения гештальт-терапии. Работа с невротиче
скими расстройствами.
• Гештальт-терапия психосоматических расстройств.
• Гештальт-терапия зависмостей.
• Реакция острого горя. Работа с депрессиями и шизотипическими расстрой
ствами.
• Гештальт-терапия с детьми и семьями.
• Динамика терапевтических отношений, трансфер и контртрансфер; геш
тальт-терапия и психоанализ.
• Теория диалога М.Бубера и гештальт-терапия
• Техника терапевтической интервенции.
• Гештальт-подход в работе с группами и системами.
Кроме того, проводятся две психотерапевтические группы.
Для участников программы работает постоянная супервизорская группа.
Авторы программы: Олег Владимирович Немиринский — кандидат психоло
гических паук, психотерапевт, ректор Московского Института Гештальт-терапии
и Консультирования, член правления Ассоциации Рускоязычных Гештальт Ин
ститутов (АРГИ). Сертификаты гештальт-терапевта Института Ф.Перлза (Гамбург,
Германия), Французского Гештальт Института. Неоднократный участник между
народных симпозиумов по гештальт-терапии и групповой психотерапии. Автор
книги «Личностный рост в терапевтической группе» и статей в Московском пси
хотерапевтическом журнале, журналах «Социальная и клиническая психиатрия»,
«Психологический журнал», «Гештальт гештальтов», «Журнал практического пси
холога», «International Gestalt Journal», «Quaderni di Gestalt» и других изданиях.
Руководителями программы привлекаются в качестве тренеров и ко-тренеров
другие сотрудники Московского Института Гештальт-терапии и Консультирова
ния, а также другие психотерапевты.
По окнчании программы выдается сертификат с указанием количества учеб
ных часов и основных тем, составляющих программу, и диплом о профессио
нальной переподготовке государственного образца.

МОСКОВСКИЙ Лицензия на осуществление

«ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОД В ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ»
трехлетняя долговременная программа профессионального тренинга для
психотерапевтов и психологов
(автор и руководитель программы — канд. психол. наук О.В. Немиринский)
Примечание: этот вариант программы ориентирован на прошедших 1,5 года дол
говременной программы по гештальт-терапии!
Программа включает в себя 5 циклов занятий по 3 дня. Большую часть вре
мени занимают тренинговые занятия (индивидуальные сессии, обсуждение
работы, терапевтические упражнения, групповая работа, перемежаемые от
резками лекционного и дискуссионно-семинарного характера).
Тема 1. Гештальт-терапия психосоматических расстройств
1. Различные теоретические модели детерминации психосоматических рас
стройств.
2. Гипотеза соматической (ретрофлексивной) проекции как попытка синтеза
двух теоретических линий объяснения психосоматических расстройств.
3. Модель работы группы психосоматической терапии.
Тема 2. Частная психосоматика (1)
1. Пищевое поведение, анорексия, булимия, избыточный вес. «Отношение к
телу». Взаимосвязь психосоматических нарушений и зависимого поведения.
2. Заболевания органов пищеварения.
3. Головные боли. Тактика работы с различными типами головной боли, имею
щей психосоматические основания.
1. Кожные расстройства. Бронхиальная астма. Проблемы границ и простран
ства.
2. Психологическая структура аллергической реакции.
3. Психосохматические аспекты эндокринных нарушений.
1. Сердечно-сосудистые нарушения. Возможности психологической помощи
при эссенциальной гипертонии, ишемической болезни сердца, кардиалги
ях и других расстройствах.
2. Сексуальность. Психологические аспекты сексуальных расстройств.
3. Психотерапия в гинекологии.
Тема 5. Практика работы с психосоматическими нарушениями
1. Динамика терапевтической сессии и длительной терапии в контексте рабо
ты с психосоматическими расстройствами.
2. Организационные аспекты взаимодействия психотерапевта и фармакотера
певта.
3. Супервидение практической работы участников программы.


«ИНТЕГРАТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ»

Программа состоит из 5 основных циклов по 4 дня каждый.
Руководитель программы — канд.психол.наук, автор книги «Личностный

рост в терапевтической группе» (1999) Немиринский Олег Владимирович.
1. Личность психотерапевта. Модель терапевтической группы.
2. Групповая динамика, группа как целое. Модель инкаунтер-группы.
3. Индивидуальный участник в группе. Модель тренинговой группы.
4. Супервидение самостоятельного ведения группы участниками программы.
5. Супервидение ко-терапевтического ведения группы.

ИНСТИТУТ
Ж ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ И
«СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ»
образовательной деятельности
№ 037403
Тематическая программа профессионального тренинга

Семинары:
1. Семейная система: признаки, структура, виды. Принципы семейной тера
пии. Техники исследования семейной системы.
2. Диагностика семейной системы. Виды дисфункций в семейной системе. Си
стемные гипотезы. Символический смысл симптома.
3. Терапевтические интервенции. Стратегия работы, ее развитие. Работа с рас
ширенной семьей. Генограмма, семейная реконструкция
4. Идентифицированный пациент — ребенок. Особенности работы с детьми.
5. Работа с супружескими парами.
6. Супервидение работы участников семинара с семейными системами.
Руководители программы: Сильнова Ольга Викторовна, Бурцева Елена
Александровна
В проведении семинаров программы принимают участие различные
преподаватели МИГТИК.


«ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ»
Программа профессионального тренинга психотерапевтов
Руководитель программы — Бурцева Елена Александровна
Краткое содержание программы:

Семинар /.Феномен зависимости. Зависимость как единое личностное
расстройство. Эмоциональная, пищевая, игровая, химическая
зависимости. Зависимая триада. Зависимость как отсутствие свободы
выбора. Локус жалобы зависимого клиента, работа с формированием
запроса, зависимость — болезнь безответственности.
Семинар 2. Формирование, развитие, последствия зависимости,
травматическая сепарация как источник зависимости. Защитные функции
зависимости. Теорйя травмы, механизм компенсации травмы, работа с
горем и расставанием.
Семинар 3. Особенности личности зависимого человека. Нарушения
саморегуляции, «личностный дефицит» и специфические механизмы
защиты (расщепление, отрицание, обесценивание — идеализация,
бессилие — всемогущество, слияние , интроекция). Ложная альтернатива
зависимой личности. Избегаемые переживания. Отрицание болезни.
Психологическое и социальное функционирование зависимого человека.
Ресурсы для восстановления личности.
Семинар 4. Этапы психотерапии зависимости. Стратегия и тактика
психотерапиина каждом этапе реабилитации. Терапевтические отношения
с зависимым клиентом. Перенос и контрперенос. Основные феномены
терапевтических отношений: «жертва-преследователь», «спасательство»,
беспомощность, агрессия. Ресурсы психотерапевтических отношений.
Перспективы и прогноз выздоровления. Навыки психотерапевта,
необходимые для работы с зависимыми клиентами. Противопоказания.
Семинар 5. Зависимость — семейная болезнь. Дисфункциональные

сценарии, поведенческие паттерны и роли в семьях зависимых
клиентов. Система поддержания смптома. Вторичные выгоды болезни.
Созависимость Использование семейной терапии для освобождения от
зависимости.
Справки и запись по телефону: 8-926-215-10-98,8-495-602-08-68

«ОСНОВЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИЙ»
Программа профессионального тренинга
Семинар 1. УПРАВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ОРГАНИЗАЦИИ.

Семинар 2. НАВЫКИ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ. ФОРМИРОВАНИЕ КО
МАНДЫ.
Семинар 3. КОУЧИНГ.
Семинар 4. УПРАВЛЕНИЕ КОНФЛИКТАМИ В ОРГАНИЗАЦИИ.
Семинар 5. ЛИЧНОСТЬ КОНСУЛЬТАНТА, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НА
ВЫКИ КОМПЕТЕНТНОГО КОНСУЛЬТАНТА.
Семинар 6. ВНУТРЕННЕЕ УСТРОЙСТВО ПРОЕКТА РАБОТЫ С ОРГАНИ
ЗАЦИЕЙ.
Занятия проходят в форме тренинга с использованием упражнений,

работы в парах, группе, работы со случаями, теоретических фрагментов.
Руководители программы: Сильнова Ольга Викторовна, Кудряшова

Наталья

ПРОГРАММА СПЕЦИАЛИЗАЦИИ «ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОД В

ПСИХОТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОПЫТА»
Руководитель программы — Поддъякова Ольга Сергеевна.
Количество семинаров: 4, количество часов: 100 академических часов
Программа ориентирована на:
— студентов, обучающихся в программе «Теория и практика гештальт-тера
пии», имеющих опыт прохождения личной психотерапии.
— психологов, практикующих в других психотерапевтических подходах, имею
щих опыт прохождения личной психотерапии.
Тема 1. История изучения посттравматического опыта, современные
подходы к диагностике ПТСР и психологической травме.
1. История изучения и психотерапии посттравматического опыта.
2. Современные критерии диагностики ПТСР.
3. Постравматический опыт и травматическое переживание. Определение, ме
ханизмы формирования, критерии диагностики,
4. Альтернативные парадигмы в психотерапии ПТСР: психо динамический
подход, когнитивно-бихевиоральный подход, бодинамический подход.
5. Гештальт-подход к терапии посттравматического опыта.
Тема 2. Виды травматического опыта. Стратегия терапевтической работы
с травматическим переживанием в гештальт-подходе.
1. Шоковая травма, детская психологическая травма — специфика и особенно
сти работы.
2. Динамика фигура — фон посттравматического опыта.
3. Цикл контакта посттравматического опыта.
4. Стратегия терапевтической работы с травматическим переживанием.
Тема 3. Тактики психотерапевтической работы с травматическим
переживанием.
1. Психотерапия детской психологической травмы — тактические приемы и
методы работы.
2. Психотерапия шоковой психологической травмы — тактические приемы и
методы работы.
3. Расширение телесного осознавания — тактические приемы и методы рабо
ты.
Тема 4. Терапевтические отношения при психотерапии посттравматического
опыта. Супервизия работы участников программы.
1. Терапевтические отношения при психотерапии посттравматического опыта.
2. Особенности длительной терапии посттравматического опыта.
3. Супервизия работы участников программы.

Адрес сайта: www.gcstalt-therapy.ru
Научное издание
Сдано в набор 12.03.2017 Подписано в печать 27.03.2017.
Печать офсетная.
Заказ № 2067
ООО Издательство
«Институт Общегуманитарных Исследований»
119071, Москва, Ленинский проспект, д.18
Отпечатано с готовых файлов заказчика

АО «ПЕРВАЯ ОБРАЗЦОВАЯ ТИПОГРАФИЯ»
ФИЛИАЛ «ЧЕХОВСКИЙ ПЕЧАТНЫЙ ДВОР»
142300, Московская обл., г. Чехов, ул. Полиграфистов, 1
Эта книга революционна в своем рассмотрении психопа
тологии в контексте отношений, и она предлагает специ
фически сформулированный гештальт-терапевтический
взгляд на понимание психопатологии. Она рассматривает
психопатологию как совместно созданный феномен поля,
который возникает на границе контакта и может быть
преобразован в процессе контакта. Это заслуживающая
внимание попытка распространить основные положения
теории гештальт-терапии о жизнедеятельности человека
на понимание серьезно нарушенных клиентов и психоти
ческого функционирования, личностных, психосоматиче
ских, пищевых, сексуальных и других расстройств.

Franchesetti DZH Dzhechele M Rubal Ia Red Geshtaltterapiia V

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Franchesetti DZH Dzhechele M Rubal Ia Red Geshtaltterapiia V

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Гештальт-Терапия

Под редакцией Джанни Франчесетти,

Институт Гештальт-Терапии и Консультирования

and Jan Roubal

Preface by Leslie Greenberg

FrancoAngeli Gestalt Therapy Book Series

Предисловие к английскому изданию Лесли Гринберга

Научная редакция перевода на русский язык

Под редакцией Джанни Франчесепипи, Микелы Джечеле и Яна Рубала

Эта книга революционна в своем рассмотрении психопатологии в контексте

© FrancoAngeli, Gestalt Therapy Book Series, Italy, 2013.

Предисловие к русскому изданию............................................................. п

Часть I. Основные принципы гештальт-терапии в

Гпава 2. Гештальт-терапевтический подход к психопатологии... 54

Гпава 3. Подход к диагностике в гештальт-терапии...................... 74

Глава 4. Перспектива развития в Гештальт-терапии.

Гпава 5. Ситуационная этика и

Гпава 6. Научные исследования и гештальт-терапия...................... 137

Гпава 7. Сочетание гештальт-терапии и

Часть II. Специфические контексты

Гпава 9. Политическое измерение в гештальт-терапии................ 185

Глава 10. Жизнь в мулыпикулыпурных контекстах.......................... 201

Глава 11. Гештальт-терапия и теории развития............................. 215

Глава 12. Стыд............................................................................................... 229

Часть III. Специфические жизненные ситуации

Гпава 14. Риск психопатологии в пожилом возрасте...................... 256

Гпава 15. Утрата и горе. Когда смерть одного человека

Глава 16. Способность «двигаться дальше».

Гпава 17. Оценка Суицидального Риска................................................ 302

Часть IV. Специфические клинические страдания

Глава 19. Зависимое поведение............................................................... 333

Гпава 20. За столпами Геркулеса.

Гпава 21. Гештальт-подход в работе с депрессивным опытом... 390

Гпава 22. Биполярный опыт................................................................... 417

Гпава 23. Тревога внутри ситуации:

Гпава 24. Гештальт-терапия в работе с паническими атаками...448

Гпава 25. Гештальт-терапия фобического, обсессивного и

Гпава 26. Анорексия, булимия и гиперфагия: драматические

Гпава 27. Гештальт-подход в работе

Гпава 28. Проблемы сексуальных отношений:

Глава 29. Введение в расстройства личности.

Глава 30. Пограничный опыт: рана границы....................................... 549

Гпава 31. От грандиозности образа к полноте контакта.

Гпава 32. Истерия: Формальное определение и новый подход

Гпава 33. Виды агрессивного поведения............................................... 613

нига, которую вы держите в руках, является без преувеличения вехой в раз­

В течение двух последних десятилетий гештальт-терапия поворачивается ли­

Когда основатель гештальт-подхола Фриц Перлз создавал свою теоретическую

* В русском переводе — Перлз. Ф. Эго, голод и агрессия. М., «Смысл», 2000

сию — как способность быть с другим, сохраняя собственную энергию. Эготизм

статков отметим отсутствие представлений о том, что происходит с появившейся

с психосоматической проблематикой, тоже, скорее всего, хотя бы уточнит: «Э-э...

что слово «переживание» означает не единичную эмоцию, а целостный текущий

еред вами гештальт-терапевтическое руководство по психопатологии, от­

теории гештальт-терапии о жизнедеятельности человека на понимание серьезно

фицирует определенные маркеры как индикаторы внутренних состояний, кото­

пытали это сами), что гештальт-терапия может предложить оригинальный ключ

3. В третьем разделе внимание обращено на некоторые специфические жиз­

щее клиническое сокровище, и надеемся, что это будет способствовать развитию

Перевод Ольги Поддубной и Олега Немиринского.

ы хотим поблагодарить всех авторов, которые своей щедрой работой и

Маргерита Спанъопо-Лобб (Margherita Spagnuolo Lobb)

сли мы посмотрим на различные описания основных принципов гештальт-

нига, которую вы держите в руках, является без преувеличения вехой в раз

В течение двух последних десятилетий гештальт-терапия поворачивается ли

еред вами гештальт-терапевтическое руководство по психопатологии, от

фицирует определенные маркеры как индикаторы внутренних состояний, кото

3. В третьем разделе внимание обращено на некоторые специфические жиз

Для оценки всех теоретических положений мы будем использовать клиниче

чества. Например, бессвязная речь больного шизофренией, похожая на кар

гии неизвестного. Автор данной статьи создал концепцию импровизированно

сто этого терапевт может работать в перспективе постмодернизма, которая рас

ни. Между пациентом и терапевтом возникают уникальные, неповторимые отно

восприятия новизны в феноменологическом поле. Именно пробуждение чув

под кожей». Третий аспект функции id синтезирует два предыдущих, созда

На последней фазе, в постконтакте, self уменьшается, давая возможность орга

Привычные прерывания контакта приводят к накоплению незавершенных си

внутренним в случае психотического опыта, и о необходимости учета этого в те

Подход, рассмотренный в этой главе Spagnuolo Lobb, предлагает нам поддерж

того, как субъекты взаимодействуют с окружающей средой, и мы будем рассма

* Здесь см. перспективы, предложенные психиатрами феноменологической шко

избежать «сумасшествия» в диадических отношениях. В случае каких-либо труд

вес психическому здоровью терапевта. Терапевт должен функционировать в каче

пример, нарциссические переживания или паническая атака) может быть сим