Вы находитесь на странице: 1из 4

М.В. ЗАМЕРГРАД, д.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.

Сеченова Минздрава России

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ЖАЛОБАМИ НА ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Головокружение и расстройства равновесия – частые симптомы, заставляющие пожилого человека обращаться за помо-
щью к врачам различных специальностей. Представлены результаты исследования наиболее распространенных причин
головокружения и неустойчивости у пациентов старше 60 лет. Показано, что у обследованных пациентов самыми частыми
причинами этих симптомов оказались заболевания периферической вестибулярной системы, а также дисциркуляторная
энцефалопатия и мультисенсорная недостаточность. На основании проведенного исследования предложен алгоритм кли-
нического обследования пациентов с головокружением. Обсуждены особенности лечения наиболее распространенных
заболеваний, сопровождающихся головокружением, у пожилых пациентов.
Ключевые слова: головокружение, вестибулярная реабилитация, ДППГ, дисциркуляторная энцефалопатия, мультисенсор-
ная недостаточность, алгоритм обследования при головокружении.

M.V. ZAMERGRAD, MD
First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov, MH RF
EXAMINATION ALGORITHM AND PRINCIPLES OF TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH COMPLAINTS OF VERTIGO
Vertigo and balance disorders are common symptoms which force elderly people seek aid of doctors of various specialties.
Results of the studies of the most common causes of vertigo and imbalance in patients older than 60 years are described. It is
demonstrated that in the studied patients, the most common causes of vertigo were diseases of the peripheral vestibular
systems, dyscirculatory encephalopathy and emotional distress. Based on the conducted research, an algorithm for clinical
evaluation of patients with vertigo is suggested. Peculiarities of treatment of the most common diseases associated with vertigo
in elderly patients are considered.
Keywords: vertigo, vestibular rehabilitation, BPPV, dyscirculatory encephalopathy, emotional distress, examination algorithm for vertigo.

Г
оловокружение часто встречается у пожилых.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Так, в возрасте старше 65 лет головокружение
в той или иной форме беспокоит каждого тре- Были обследованы все пациенты в возрасте 60 лет и
тьего, а в возрасте старше 85 лет  – каждого второго старше, обратившиеся в 2007–2012 гг. на амбулаторный
[1–3]. Большая распространенность этого симптома объ- прием к неврологу в медицинский центр «Гута Клиник» и
ясняется многообразием заболеваний, сопровождаю- в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова
щихся головокружениями, а также многозначностью Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на голово-
самого термина, под которым часто понимают не только кружение. Средний возраст пациентов составил 68,2 ± 6,4
ощущение вращения или движения окружающих пред- года. Головокружение было основной и во многих случа-
метов, но и неустойчивость субъективного или объектив- ях единственной жалобой больных. Критериями исклю-
ного характера. чения из исследования явились выраженные когнитив-
Диагностические трудности, связанные с определе- ные нарушения (деменция), психические расстройства,
нием причин головокружения, делают особенно акту- тяжелые и некорригируемые расстройства зрения, выра-
альным создание алгоритма клинического обследова- женные речевые нарушения в виде афазии.
ния пациента с головокружением, позволяющего с мак- Было обследовано 158 человек (123 женщины (77,8%)
симально возможной точностью определить причину и 35 мужчин (22,2%)).
головокружения уже во время осмотра пациента, не Проводился подробный анализ субъективных ощу-
прибегая к дополнительному инструментальному обсле- щений, которые больными назывались головокружени-
дованию. ем, и делалось заключение о характере головокружения.
Целью исследования стало определение наиболее К системному головокружению относили ощущение
распространенных заболеваний, вызывающих ощущение мнимого вращения или движения окружающих пред-
головокружения у пациентов старше 60 лет, и разработка метов, а также самого больного в пространстве [4].
оптимального алгоритма клинического обследования Несистемным головокружением обозначали самые раз-
пациентов с жалобами на головокружение. ные ощущения, прежде всего чувство неустойчивости,

50 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №08, 2016


расстройства равновесия, «легкости в голове» или дере- сопровождалось другими очаговыми неврологическими
ализации [5, 6]. Среди обследованных пациентов у 99 симптомами, которые выявлялись при исследовании
человек головокружение было расценено как систем- неврологического статуса.
ное и у 59 – как несистемное. Основные причины несистемного головокружения в

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ


Проводилось стандартное соматическое и невроло- обследованной нами группе пациентов представлены на
гическое исследование. Особое внимание при исследо- рисунке.
вании соматического статуса уделялось состоянию сер-
дечно-сосудистой системы (артериальное давление,
частота сердечных сокращений, наличие отеков и дру- Рисунок. Основные причины несистемного голово-
гих признаков сердечной недостаточности; при подо- кружения у пациентов 60 лет и старше (%)
зрении на ортостатическую гипотензию проводилась
ортостатическая проба). 1,7 1,71,7
При исследовании неврологического статуса оцени- 3,4 ДЭ
валась функция черепных нервов, координаторные 5,1 ПФН
5,1 27,1 НДЗ
пробы, походка, включая фланговую, тандемную. МСН
Всем пациентам проводились специфические тесты 5,1 ДППГ
ПНП
для оценки состояния вестибулярной системы: позици- 10,2 2 ст. вестибулопатия
онные пробы Дикса – Холлпайка и МакКлюра – Пагнини, 20,3 Об. образование ЗЧЯ
проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы, проба 18,6 Инсульт в ВБС
ВМ
Фукуда, проба Вальсальвы и гипервентиляционная Инфаркт лабиринта
проба. Кроме того, выполнялась видеонистагмография с
исследованием спонтанного, установочного и позицион- ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение,
ПФН – постуральная фобическая неустойчивость, ВМ – вестибулярная мигрень,
ного нистагма, зрительных саккад, плавных следящих ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия, НДЗ – нейродегенеративные заболевания,
МСН – мультисенсорная недостаточность, ПНП – полиневропатия, ВБС – вертебрально-
движений глаз, оптокинетического нистагма, калориче- базилярная система, ЗЧЯ – задняя черепная ямка
ского нистагма.
Для уточнения диагноза по показаниям выполнялись
лабораторные исследования (общий анализ крови с Несистемное головокружение чаще всего было обу-
исследованием уровня гемоглобина и эритроцитов, оцен- словлено тремя состояниями: дисциркуляторной энцефа-
ка уровня глюкозы), проводилось исследование вызван- лопатией, постуральной фобической неустойчивостью и
ных вестибулярных миогенных потенциалов, тональная нейродегенеративными заболеваниями. Причем на долю
пороговая аудиометрия, импедансометрия, электрокох- первых двух из них пришлось чуть менее половины всех
леография, постурография или стабилометрия, ультразву- случаев несистемного головокружения у пациентов стар-
ковое дуплексное сканирование брахиоцефальных арте- ше 60 лет.
рий, магнитно-резонансная или рентгеновская компью- Под головокружением пациенты с дисциркуляторной
терная томография головного мозга. энцефалопатией подразумевали ощущение неустойчиво-
Диагноз устанавливался на основании анализа жалоб, сти, а не истинного головокружения, характерного для
анамнеза заболевания, результатов клинического, лабо- вестибулярных расстройств. При этом на основании
раторного и инструментального обследования. Использо- анамнестических, клинических и параклинических дан-
вались наиболее распространенные и принятые в лите- ных был сделан вывод о том, что причиной этой неустой-
ратуре диагностические критерии [6, 7]. чивости стали изменения белого вещества головного
мозга вследствие хронической цереброваскулярной
патологии и повреждения мелких церебральных артерий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При неврологическом обследовании у таких пациентов
Чаще всего системное головокружение в анализируе- выявлялась рассеянная очаговая неврологическая сим-
мой нами группе пациентов было вызвано заболевания- птоматика (например, рефлексы орального автоматизма,
ми периферического вестибулярного анализатора. Среди анизорефлексия). Нейровестибулярное обследование,
наиболее распространенных из них  – доброкачествен- напротив, обычно не выявляло отклонений от нормы. В
ное пароксизмальное позиционное головокружение некоторых случаях могли быть нарушены плавные следя-
(ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит. щие движения глаз и зрительные саккады.
Следующей по частоте причиной головокружения оказа- Изменения в неврологическом статусе, а также дан-
лось мигрень-ассоциированное головокружение (вести- ные МРТ, согласно которым изменения в мозжечке и
булярная мигрень). В связи с тем, что в исследование стволе мозга были выявлены лишь у 12,5% пациентов с
были включены лишь амбулаторные пациенты, инсульт дисциркуляторной энцефалопатией, позволяют предпо-
редко становился причиной головокружения. Острое ложить, что неустойчивость у этих пациентов в большин-
нарушение мозгового кровообращения было зарегистри- стве случаев была обусловлена повреждением лобно-
ровано лишь у 1% пациентов с системным головокруже- подкорковых связей вследствие немых лакунарных
нием. Причем у всех пациентов с инсультом головокруже- инсультов или лейкоареоза, а не дисфункцией структур,
ние не было единственным симптомом заболевания, а кровоснабжаемых из вертебрально-базилярной системы

51
(ствол мозга и мозжечок). Это предположение подтверж- восприятию головокружения, когда вместо системного
дается результатами других исследований [8–12]. То есть головокружения возникает чувство неустойчивости и рас-
говорить о вертебрально-базилярной недостаточности стройства равновесия.
как о причине головокружения у этой категории пациен- Таким образом, анализ причин жалоб на головокру-
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

тов, как правило, не представляется возможным. жение у пациентов старше 60 лет показал, что чаще всего
Дисциркуляторную энцефалопатию в качестве при- они обусловлены заболеваниями периферической вести-
чины несистемного головокружения приходилось диффе- булярной системы (ДППГ, болезнью Меньера, вестибуляр-
ренцировать с мультисенсорной недостаточностью, кото- ным нейронитом), а также мигрень-ассоциированным
рая, по нашим данным, оказалась четвертой по частоте головокружением. Несистемное головокружение, под
причиной несистемного головокружения у пожилых которым проанализированные нами пожилые пациенты
пациентов. В отличие от дисциркуляторной энцефалопа- понимали главным образом чувство неустойчивости,
тии, при которой при исследовании неврологического чаще всего было обусловлено хронической цереброва-
статуса выявлялась рассеянная микроочаговая невроло- скулярной патологией, психогенными расстройствами,
гическая симптоматика, когнитивные нарушения, а при нейродегенеративными заболеваниями (например,
МРТ головного мозга визуализировались распространен- болезнью Паркинсона, болезнью Альцгеймера) и мульти-
ные сосудистые очаги и лейкоареоз, при мультисенсор- сенсорной недостаточностью.
ной недостаточности у пациентов с жалобами на голово- Поскольку алгоритм клинического обследования паци-
кружение симптомы повреждения головного мозга были ентов с головокружением должен состоять из таких тестов,
выражены слабо (отсутствовала соответствующая очаго- которые с наибольшей эффективностью выявляют самые
вая неврологическая симптоматика, когнитивные нару- распространенные и самые опасные причины головокру-
шения, выраженные очаговые изменения на МРТ и лей- жения с учетом наиболее распространенных причин голо-
коареоз), а основные изменения касались афферентных вокружения, выявленных в ходе нашего исследования,
сенсорных систем (снижение зрения, слуха, проприоцеп- оптимальный алгоритм клинического обследования паци-
тивные нарушения, элементы вестибулярной атаксии при ентов с жалобами на головокружение в амбулаторной
нейровестибулярном исследовании без признаков выра- практике, помимо стандартного исследования неврологи-
женной вестибулопатии). ческого статуса, должен включать позиционные пробы
(Дикса – Холлпайка, МакКлюра – Пагнини), исследование
Оптимальный алгоритм клинического обследования горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба
пациентов с жалобами на головокружение в Хальмаги), исследование зрительного подавления спон-
амбулаторной практике, помимо стандартного танного нистагма, тест встряхивания головы, пробу Фукуда
исследования неврологического статуса, должен и ориентировочную оценку слуха при помощи камерто-
включать позиционные пробы (Дикса – Холлпайка, нальной пробы Вебера. Использование этих методов
клинического обследования у амбулаторных пациентов с
МакКлюра – Пагнини), исследование горизонтального
жалобами на головокружение позволяет без дополни-
вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги), тельного инструментального исследования диагностиро-
исследование зрительного подавления спонтанного вать большинство причин головокружения и дифферен-
нистагма, тест встряхивания головы, цировать повреждения центрального и периферического
пробу Фукуда и ориентировочную оценку слуха отдела вестибулярного анализатора.
при помощи камертональной пробы Вебера Инструментальное обследование пациентов с голово-
кружением, с учетом наиболее распространенных заболе-
Постуральная фобическая неустойчивость у пациен- ваний в проанализированной нами группе больных,
тов старших возрастных групп, как правило, развива- должно включать такие методы, которые эффективно диа-
лась вследствие перенесенного приступа вестибуляр- гностируют периферические вестибулярные расстройства,
ного головокружения (например, эпизода ДППГ в анам- а также цереброваскулярные заболевания: видео- или
незе) или после внезапного падения (случайного и электронистагмографию, калорическую пробу, МРТ голов-
зачастую не связанного с каким-либо вестибулярным ного мозга. В то же время часто назначаемые пациентам
заболеванием). с головокружением методы исследования, такие как
Периферические вестибулярные расстройства сравни- рентгенография шейного отдела позвоночника, электро-
тельно редко становились причиной несистемного голово- энцефалография и ультразвуковое дуплексное сканиро-
кружения у обследованных нами пациентов: они были вание брахиоцефальных артерий, по-видимому, малоин-
выявлены в 11,9% случаев. При этом у небольшой части формативны при диагностике наиболее распространен-
пожилых пациентов несистемным головокружением про- ных причин головокружения у пожилых пациентов.
являлись такие вестибулярные заболевания, которые Лечение наиболее распространенных причин голо-
обычно сопровождаются классическим системным голово- вокружения у пожилых пациентов может иметь некото-
кружением, например ДППГ. Можно предположить, что рые особенности, но в целом мало отличается от стан-
чувствительность периферического вестибулярного анали- дартного. Так, основу лечения ДППГ составляют специ-
затора с возрастом в некоторых случаях снижается, в альные упражнения и лечебные маневры, которые актив-
результате чего наблюдалась тенденция к менее острому но разрабатываются в течение последних 20 лет [13].

52 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №08, 2016


В качестве вестибулярной гимнастики, которую больной Лечение в таких случаях должно быть дополнено вести-
может выполнять самостоятельно, эффективна методика булярной гимнастикой, цель которой  – стимуляция цен-
Брандта – Дароффа [14]. тральной вестибулярной компенсации и профилактика
Эффективность лечебных позиционных маневров при падения. При отолитовых кризах Тумаркина в некоторых

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ


ДППГ у пожилых пациентов, по некоторым данным, может случаях может быть показана химическая лабиринтэкто-
быть несколько ниже, чем у пациентов более молодого мия (транстимпанальное введение гентамицина),
возраста. [15]. Меньшая эффективность лечебных позици- поскольку консервативное лечение при этом осложнении
онных маневров у пожилых пациентов может быть отча- болезни Меньера неэффективно.
сти обусловлена техническими сложностями из-за сопут- Лечебная гимнастика для тренировки постуральной
ствующих заболеваний, чаще встречающихся у пожилых устойчивости – важный компонент лечения таких заболе-
пациентов (деформирующий спондилез шейного отдела ваний, как дисциркуляторная энцефалопатия, мультисен-
позвоночника, ожирение, экстрапирамидные расстрой- сорная недостаточность, нейродегенеративные заболева-
ства, приводящие к ограничению подвижности, и т. д.). ния и двусторонняя вестибулопатия. При неустойчивости,
вызванной дисциркуляторной энцефалопатией, кроме
При неустойчивости, вызванной дисциркуля- того, проводится коррекция факторов риска цереброва-
торной энцефалопатией, проводится коррекция скулярных заболеваний (подбираются антигипертензив-
факторов риска цереброваскулярных заболеваний ные средства, статины, антиагреганты или антикоагулянты).
путем назначения антигипертензивных средств, Способность некоторых лекарственных средств повышать
эффективность лечебной гимнастики при дисциркулятор-
статинов, антиагрегантов или антикоагулянтов
ной энцефалопатии дискуссионна. Тем не менее, согласно
результатам контролируемых исследований, отдельные
Лечение болезни Меньера у пожилых также имеет лекарственные средства могут повысить эффективность
свои особенности. С возрастом частота приступов может лечения головокружения и неустойчивости у больных с
снижаться, тогда как выраженность перманентной пери- хронической цереброваскулярной недостаточностью.
ферической вестибулярной дисфункции и тугоухости Таким образом, внедрение предложенных нами алго-
нарастает. В результате пожилые больные нередко испы- ритмов обследования пациентов с головокружением и
тывают постоянную неустойчивость, а частота падений неустойчивостью, широкое использование вестибуляр-
существенно повышается. Причем падения могут быть ной гимнастики и упражнений, направленных на трени-
обусловлены не только неустойчивостью вследствие ровку равновесия, будет способствовать повышению
периферической вестибулярной дисфункции, но и ото- эффективности диагностики и лечения заболеваний, про-
литовыми кризами Тумаркина, которые развиваются пре- являющихся одним из самых распространенных в клини-
имущественно на поздних стадиях болезни Меньера [16]. ческой практике симптомов.

ЛИТЕРАТУРА ни Паркинсона, прогрессирующем надъядер- 14. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign
ном параличе и мультисистемной атрофии. paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol,
1. Jönsson R, Sixt E, Landahl S, Rosenhall U. Неврол. Журн, 2005, 3: 41-9. 1980, 106: 484-485.
Prevalence of dizziness and vertigo in an urban 9. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. 15. Batuecas-Caletrio A, Trinidad-Ruiz G, Zschaeck C,
elderly population. J Vestib Res, 2004, 14(1): 47-52. Нарушения равновесия и походки у пожилых. del Pozo de Dios JC, de Toro Gil L, Martin-Sanchez V,
2. Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, Aldren CP, Kenny Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н. Martin-Sanz E. Benign paroxysmal positional verti-
RA. Diagnosis of geriatric patients with severe Яхно, И.В. Дамулина. М., 1995: 71-97. go in the elderly. Gerontology, 2013, 59(5): 408-12.
dizziness. J Am Geriatr Soc, 1999, 47(1): 12-17. 10. Baloh RW, Ying SH, Jacobson KM. A longitudinal 16. Kentala E, Havia M, Pyykkö I. Short-lasting drop
3. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness study of gait and balance dysfunction in nor- attacks in Meniere’s disease. Otolaryngol Head
among older adults: a possible geriatric syn- mal older people. Arch Neurol., 2003, 60(6): Neck Surg, 2001 May, 124(5): 526-30.
drome. Ann Intern Med, 2000, 132(5): 337-344. 835-839. 17. Felisati G, Battaglia A, Papini MG, Rossini BM and
4. Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman- 11. Fife TD, Baloh RW. Disequilibrium of unknown Pignataro O. Nicergoline in balance alterations in
Toker DE. Classification of vestibular symptoms: cause in older people. Ann Neurol.,1993, 34(5): adult and elderly patients: a double-blind, placebo-
towards an international classification of vestib- 694-702. controlled study. Clin. Drug Invest, 2002, 22: 731-40.
ular disorders. J Vestib Res, 2009, 19(1–2): 1-13. 12. Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, 18. Nappi G, Bono G, Merlo G et al. Long-term
5. Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white mat- nicergoline treatment of mild to moderate
равновесия В кн.: Болезни нервной системы. ter lesions detected by magnetic resonance senile dementia. Results of a multicentre, dou-
Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005: 125-130. [correction of resosnance] imaging are associ- ble-blind, placebo-controlled study. Clin Drug
6. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников ated with balance and gait speed. J Neurol Invest, 1997, 13: 308-316.
О.А. Головокружение: диагностика и лечение, Neurosurg Psychiatry, 2003, 74(1): 94-98. 19. Winblad B, Fioravanti M, Dolezal T et al.
распространенные диагностические ошибки: 13. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Invest,
учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское Baloh RW. Practice parameter: therapies for 2008, 28: 533-552.
информационное агентство, 2011. 192 с. benign paroxysmal positional vertigo (an evi- 20. Delbaere K, Kochan NA, Close JC, Menant JC,
7. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. dence-based review): report of the Quality Sturnieks DL, Brodaty H, Sachdev PS, Lord SR.
London: Springer, 2000: 503 p. Standards Subcommittee of the American Mild cognitive impairment as a predictor of
8. Антоненко Л.М., Дамулин И.В. Особенности Academy of Neurology. Neurology, 2008 May 27, falls in community-dwelling older people. Am J
нарушений равновесия и ходьбы при болез- 70(22): 2067-74. Geriatr Psychiatry, 2012 Oct, 20(10): 845-53.

53