Вы находитесь на странице: 1из 381

Е. О.

 Комаровский
CПРАВОЧНИК
Здравомыслящих родителей
Часть первая
Рост и развитие
Анализы и обследования
Питание
Прививки
Хорошую информацию трудно добыть.
Сделать с ней что-нибудь — еще труднее.
Роберт Линн Асприн

Харьков, 2012
УДК 616.21-036.1-053.2-085
ББК 57.33
К 63

Серия «Библиотека доктора Комаровского» основана в 2007 году.


Художники
М. М. Осадчая, А. В. Павлюкевич, Л. Э. Чайка
Книга выходит в авторской редакции.
Охраняется законом об авторском праве. Воспроизведение всей книги
или любой ее части запрещается без письменного разрешения правооб-
ладателя. Любые попытки нарушения закона будут преследоваться
в судебном порядке.
Защиту интеллектуальной собственности и прав издательства
«КЛИНИКОМ» осуществляет юридическая компания
«ЮРПАЙИНТЕЛ».

Комаровский Е. О.
К63 Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая.
Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки
/ Е. О. Комаровский. — Харьков : Клиником, 2012. — 400 с., ил. —
(Б-ка доктора Комаровского).
ISBN 978-5-85597-123-1.
Первая часть родительского справочника от доктора Комаровского содержит
сведения, имеющие отношение ко всем здоровым детям, — рост, развитие, обследо-
вание, питание, прививки. Сведения, специально отобранные из многочисленных
источников информации. Сведения доступные, очень важные и очень нужные.
Сведения, необходимые в каждом доме, где есть дети и где есть родители, умеющие
читать.
УДК 616.21-036.1-053.2-085
ББК 57.33

© Е. О. Комаровский, 2012
© М. М. Осадчая, А. В. Павлюкевич,
Л. Э. Чайка, иллюстрации, 2012
ISBN 978-5-85597-123-1 © ООО «КЛИНИКОМ», 2012
Предисловие

Родительство — это вечный поиск ответов на множество вопро-


сов. Все, что происходит с нашим ребенком, — реальный повод для
волнений, сомнений, колебаний и недоразумений.
— Это нормально или нет, прибавить за месяц 1 кг?
— А 2 зуба в 9 месяцев — это значит, что пора лечиться или все-
таки еще не пора?
— А чем поить новорожденного и надо ли вообще его поить?
— А белок в анализе мочи — это хорошо или плохо?
— А что надо сделать, если после прививки поднялась темпера-
тура?
И таких вопросов сотни.
И ответов на вопросы тоже сотни.
С вопросами проблем нет — вопросы есть всегда.
С ответами сложнее. Во-первых, приходится искать. Во-вторых,
одолевают сомнения: можно ли верить тому, кто отвечает.
Вот так и живут мамы и папы: ищут и сомневаются, находят и...
сомневаются все равно.

* * *
Этот справочник — книга для мам и пап. Растерянных и недовер-
чивых. Взволнованных и любопытных. Ищущих и сомневающихся.
Справочник — это коллекция справок, тематическая подборка
сведений, полученных в результате поиска и анализа информации.
Справочник для родителей — это сведения о детях. Сведения,
специально отобранные, очень важные, очень нужные; сведения,
которые искать совсем не надо: их за вас и для вас уже нашли.
Предисловие

* * *
Справочнику присущ целый ряд особенностей.
!! Справочник — произведение практического назначения. Здесь мало
красочных описаний, длинных разъяснений, повторений прой-
денного. Здесь всё четко, конкретно. Цифры, факты, определения,
советы, рекомендации, требования.
!! Справочник рассчитан на выборочное чтение. Никто не читает
справочник от корки до корки. Возник вопрос — ищем ответ. Есть
проблема — ищем конкретные рекомендации, как эту проблему
решить.
!! Справочник имеет четкую систематизированную структуру. Вся
информация отсортирована, сделано всё для того, чтобы можно
было быстро найти нужную справку.
Автор убежден: справочник должен быть в каждом доме, где есть
дети и где есть родители, умеющие читать. Но если вы всё еще сомне-
ваетесь, нужна ли вам такая информация и в такой форме, посмотрите
содержание справочника. Надеюсь, вы не будете разочарованы!
Ваш доктор Комаровский
Содержание

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Единицы измерения и сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
"" Глава первая. Рост и развитие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1. Расчет предполагаемой даты родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2. Шкала Апгар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.3. Физиологические рефлексы новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.4. Средние показатели физического развития новорожденных
детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.5. Рост и вес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.5.1. Примерные прибавки массы тела у детей первого года жизни . . 24
1.5.2. Примерные прибавки роста у детей первого года жизни . . . . . . . 24
1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей 25
1.5.4. Расчет массы тела ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.5.5. Расчет длины тела ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.5.6. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных
групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.6. Окружность головы и груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.6.1. Расчет окружности головы ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.6.2. Расчет окружности груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины) . . . . . . . . . . . . . . 32
1.7. Размеры большого родничка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.8. Зубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.8.1. Названия зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.8.2. Особенности молочных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.8.3. Прорезывание молочных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.8.4. Постоянные зубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.9. Частота дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.10. Частота сердечных сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.11. Артериальное давление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.11.1. Правила измерения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.11.2. Величина артериального давления у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.11.3. Расчет артериального давления у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.12. Острота зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.13. Развитие, навыки и умения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.13.1. Основные этапы развития двигательных навыков у детей
первых двух лет жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.13.2. Развитие двигательных умений у детей первого года жизни . . . 45
1.13.3. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни . . . . . 47
1.13.4. Нервно-психическое развитие детей второго года жизни . . . . . 50
1.13.5. Нервно-психическое развитие детей третьего года жизни . . . . 51
1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей . . . . . . . . . . . . . . 51
1.13.7. Признаки нарушения речи и задержки развития языковых
навыков у детей дошкольного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.13.8. Признаки нарушения познавательной функции . . . . . . . . . . . . . . 53
1.14. Половое развитие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.15. Режим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1.15.1. Средняя суточная потребность во сне у детей разного воз-
раста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1.15.2. Элементы режима дня дошкольников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1.15.3. Элементы режима дня школьников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

"" Глава вторая. Анализы и обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


2.1. Клинический (общий) анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.1.1. Гемоглобин, эритроциты и К° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.1.1.1. Гемоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.1.1.2. Эритроциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.1.1.3. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цве-
товой показатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.1.1.4. Гематокрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.1.1.5. Ретикулоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.1.2. Тромбоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.1.3. Лейкоциты и лейкоцитарная формула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.1.3.1. Нейтрофилы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.1.3.2. Эозинофилы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1.3.3. Базофилы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1.3.4. Лимфоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1.3.5. Моноциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.1.3.6. Плазматические клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.1.3.7. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2.1.3.8. Морфология эритроцитов и лейкоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.1.4. СОЭ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.1.5. Гематологические анализаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2.1.6. Советы и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.2. Биохимические исследования крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.2.1. Белок и белковые фракции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.2.1.1. Общий белок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.2.1.2. Альбумины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2.2.1.3. Альфа1-глобулины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.2.1.4. Альфа2-глобулины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.2.1.5. Бета-глобулины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
2.2.1.6. Гамма-глобулины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
2.2.2. Остаточный азот и его компоненты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.2.2.1. Остаточный азот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.2.2.2. Мочевина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.2.2.3. Креатинин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.2.3. Исследования жирового обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.2.3.1. Общие липиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.2.3.2. Холестерол и липопротеины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.2.3.3. Триглицериды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.2.3.4. Фосфолипиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.2.4. Глюкоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.2.5. Печеночные пробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2.2.5.1. Билирубин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2.2.5.2. АЛТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2.2.5.3. АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
2.2.5.4. Щелочная фосфатаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2.2.5.5. ЛДГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
2.2.5.6. Тимоловая проба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
2.2.6. Исследование системы свертывания крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
2.2.7. Исследование минерального обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
2.2.7.1. Натрий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
2.2.7.2. Калий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2.2.7.3. Кальций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2.2.7.4. Фосфор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
2.2.7.5. Хлор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
2.3. Иммунологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.3.1. Показания к иммунологическому обследованию . . . . . . . . . . . . . 111
2.3.2. Иммунограмма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
2.3.3. Иммуноглобулины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3.3.1. IgG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3.3.2. IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
2.3.3.3. IgM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2.3.3.4. IgE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2.3.4. Иммунологическая диагностика инфекционных болезней . . . . 117
2.3.5. Аллергопробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2.3.6. Ревмопробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
2.3.6.1. Антистрептолизин О . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
2.3.6.2. С-реактивный белок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
2.3.6.3. Сиаловые кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2.3.6.4. Ревматоидный фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2.4. Группы крови и резус-фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
2.4.1. Группы крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
2.4.2. Наследование групп крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2.4.3. Резус-фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2.5. Бактериологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
2.5.1. Микроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
2.5.2. Культуральные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
2.5.3. Эубиоз и дисбактериоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
2.6. Клинический (общий) анализ мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.6.1. Физические свойства мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.6.1.1. Цвет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.6.1.2. Прозрачность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.6.1.3. Запах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
2.6.1.4. Плотность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
2.6.2. Химическое исследование мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2.6.2.1. Реакция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2.6.2.2. Белок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.6.2.3. Глюкоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
2.6.2.4. Кетоновые тела (ацетон) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
2.6.2.5. Желчные пигменты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2.6.3. Микроскопия мочевого осадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.6.3.1. Эритроциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.6.3.2. Лейкоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.6.3.3. Цилиндры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.6.3.4. Клетки эпителия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.6.3.5. Соли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
2.6.4. Количественные мочевые пробы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
2.7. Исследование кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
2.7.1. Копрологическое исследование (клинический анализ кала) . . . 146
2.7.1.1. Физико-химические свойства кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
2.7.1.2. Микроскопическое исследование кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2.7.2. Биохимическое исследование кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2.7.2.1. Исследование кала на скрытую кровь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2.7.2.2. Исследование кала на углеводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2.8. Инструментальные методы обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
2.8.1. Рентгенологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.8.2. Ультразвуковое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
2.8.3. Томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
2.8.4. Эндоскопические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
2.8.5. Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
2.8.6. Электроэнцефалография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
"" Глава третья. Питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
3.1. Общая информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
3.1.1. Объем желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
3.1.2. Химический состав и калорийность основных пищевых про-
дуктов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
3.1.2.1. Молоко и молочные продукты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
3.1.2.2. Жиры. Мясо и мясные продукты. Яйца . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
3.1.2.3. Рыба и рыбные продукты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3.1.2.4. Мука, крупа, хлеб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
3.1.2.5. Овощи, фрукты, плоды, ягоды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3.1.2.6. Сахаристые и кондитерские изделия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
3.1.3. Размер несъедобной части пищевых продуктов . . . . . . . . . . . . . . 174
3.1.4. Основные источники и функции витаминов . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3.1.5. Основные источники и функции минералов . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.2. Вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.2.1. Расчет необходимого объема пищи для детей первого года
жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
3.2.2. Суточная физиологическая потребность детей первого года
жизни в основных пищевых веществах и энергии . . . . . . . . . . . . . . 181
3.2.3. Естественное вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
3.2.3.1. Преимущества естественного вскармливания . . . . . . . . . . 182
3.2.3.2. Десять принципов успешного грудного вскармливания
ВОЗ/ЮНИСЕФ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3.2.3.3. Первое прикладывание ребенка к груди . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3.2.3.4. Показания к более позднему прикладыванию к груди . . . 185
3.2.3.5. Противопоказания к кормлению грудью . . . . . . . . . . . . . . . 186
3.2.3.6. Некоторые инфекции и кормление грудью . . . . . . . . . . . . . . 186
3.2.3.7. Кормление грудью при лактостазе и лактационном ма-
стите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
3.2.3.8. Лекарства и кормление грудью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
3.2.3.9. Молоко и молозиво . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
3.2.3.10. Сравнительный химический состав зрелого женского
молока и коровьего молока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3.2.3.11. Физиологическая потребность кормящих матерей
в основных пищевых веществах и энергии . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
3.2.3.12. Признаки недостаточной лактации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
3.2.3.13. Мероприятия, применяемые при недостаточной лак-
тации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
3.2.3.14. Лекарства и напитки для стимуляции лактации . . . . . . . . 197
3.2.4. Смешанное вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.2.5. Искусственное вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.2.5.1. Адаптация молочных смесей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.2.5.2. Состав и свойства заменителей женского молока . . . . . . . 201
3.2.5.3. Классификация молочных смесей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
3.2.6. Допаивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
3.2.7. Прикорм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.2.7.1. Сроки начала прикорма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.2.7.2. Продукты для прикорма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.2.7.3. Последовательность и сроки введения продуктов при-
корма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
3.2.7.4. Правила прикорма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
3.3. Питание детей дошкольного и школьного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . 211
3.3.1. Суточная физиологическая потребность детей дошкольного
и школьного возраста в основных пищевых веществах и энер-
гии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
3.3.2. Ориентировочное количество пищи для детей разного воз-
раста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
3.3.3. Суточный набор продуктов для детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

"" Глава четвертая. Прививки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217


4.1. Простейшие основы прививочной теории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
4.2. Вакцины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
4.2.1. Разновидности вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
4.2.1.1. Живые вакцины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
4.2.1.2. Инактивированные вакцины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
4.2.1.3. Рекомбинантные вакцины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
4.2.1.4. Анатоксины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
4.2.1.5. Комплексные вакцины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
4.2.2. Сравнительная характеристика вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
4.2.3. Компоненты вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
4.2.3.1. Адъюванты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
4.2.3.2. Растворители . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
4.2.3.3. Консерванты, антибиотики, стабилизаторы, примеси . . . 228
4.2.4. Транспортировка и хранение вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
4.3. Вакцинация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.3.1. Вакцинация и ревакцинация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
4.3.2. Эффективность вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
4.3.3. Коллективный иммунитет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
4.3.4. Прививочные календари . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
4.3.4.1. Россия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
4.3.4.2. Украина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
4.3.4.3. Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
4.3.4.4. Казахстан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
4.3.4.5. Великобритания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
4.3.4.6. Германия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
4.3.4.7. Франция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
4.3.4.8. США . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
4.3.4.9. Израиль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4.3.4.10. Китай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4.3.4.11. Япония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4.3.5. Комментарии к календарям прививок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
4.3.5.1. Группы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
4.3.5.2. Виды вакцин и техника вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
4.3.5.3. Пол и состояние здоровья вакцинируемого . . . . . . . . . . . . . 245
4.3.5.4. Сроки вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
4.3.6. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям и экстрен-
ная вакцинация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
4.3.7. Противопоказания к вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
4.3.8. Техника вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
4.3.9. Взаимозаменяемость вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
4.3.10. Одновременная вакцинация и сочетаемость вакцин . . . . . . . . . 257
4.3.11. Подготовка к вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
4.3.12. Действия после вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
4.4. Прививочные реакции и осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
4.4.1. Прививочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
4.4.1.1. Местные прививочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
4.4.1.2. Общие прививочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
4.4.2. Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
4.5. Болезни и вакцинные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
4.5.1. Туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
4.5.1.1. Туберкулинодиагностика (проба Манту) . . . . . . . . . . . . . . . 278
4.5.2. Дифтерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
4.5.3. Столбняк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
4.5.4. Коклюш . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4.5.5. Полиомиелит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
4.5.6. Вирусный гепатит В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
4.5.7. Гемофильная инфекция (Hib) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
4.5.8. Корь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
4.5.9. Краснуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
4.5.10. Эпидемический паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
4.5.11. Пневмококковая инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
4.5.12. Менингококковая инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
4.5.13. Ветряная оспа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
4.5.14. Ротавирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
4.5.15. Грипп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
4.5.16. Папилломавирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
4.5.17. Клещевой энцефалит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
4.5.18. Вирусный гепатит А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
4.5.19. Бешенство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
4.5.20. Желтая лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
4.5.21. Японский энцефалит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
4.5.22. Состав комплексных вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
4.6. О прививках здравомыслящим, но сомневающимся . . . . . . . . . . . . . . . 327
4.6.1. Антипрививочное движение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
4.6.1.1. Гомеопатия и прививки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
4.6.2. О болезнях, которые исчезли сами по себе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
4.6.3. Бизнес производителей вакцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
4.6.4. О «безопасных» детских болезнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
4.6.5. О том, как ходили заражаться . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
4.6.6. О том, что лучше начать попозже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4.6.7. О нагрузке на иммунитет и о том, что нельзя так много и сразу . . . 338
4.6.8. Вредные компоненты вакцинных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . 339
4.6.8.1. Мертиолят . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
4.6.8.2. Формальдегид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
4.6.8.3. Алюминий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
4.6.8.4. Фенол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
4.6.9. О врачах, которые не прививают своих детей . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
4.6.10. О том, как где-то перестали прививать . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
4.6.11. О бессмысленности отдельных прививок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4.6.12. Лукавство статистики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
4.6.13. Взаимосвязь прививок и болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
4.6.14. Реальные проблемы вакцинации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Послесловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Источники информации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Единицы измерения и сокращения

Единицы измерения
г грамм мкг микрограмм мОсм миллиосмоль
г., гг. год, годы мкмоль микромоль мин. минута
ед. единица мкл микролитр пг пикограмм
кДж килоджоуль мг миллиграмм °С градусы по Цельсию
кг килограмм мл миллилитр см сантиметр
ккал килокалория млн. миллион с секунда
л литр млрд. миллиард ТЕ туберкулиновая единица
м метр мм миллиметр ч час
МЕ международная единица мм рт. ст. миллиметр ртутного столба шт. штука
мес. месяц ммоль миллимоль

Сокращения
рН водородный показатель БАД биологически активная добавка ПЦР полимеразная цепная реакция
Ht гематокрит ВАП вакцино-ассоциированный ПНЖК полиненасыщенные жирные
Hb гемоглобин полиомиелит кислоты
IgD иммуноглобулины класса D ВИЧ вирус иммунодефицита человека РИА радиоиммунный анализ
IgE иммуноглобулины класса E в/м внутримышечно (-ный) РИФ реакция иммунофлюоресценции
IgG иммуноглобулины класса G ВОЗ Всемирная организация РПИ расширенная программа
IgM иммуноглобулины класса M здравоохранения иммунизации
IgA иммуноглобулины класса А ДНК дезоксирибонуклеиновая РСК реакция связывания комплемента
Rh резус кислота РТГА реакция торможения
SIgA секреторный иммуноглобулин ИПВ инактивированная гемагглютинации
полиомиелитная вакцина СВК синдром врожденной краснухи
АаКДС адсорбированная коклюшно- ИФА иммуноферментный анализ СОЭ скорость оседания эритроцитов
дифтерийно-столбнячная КТ (РКТ) компьютерная рентгеновская сл. следы
вакцина с ацеллюлярным томография СПИД синдром приобретенного
коклюшным компонентом ЛДГ лактатдегидрогеназа иммунодефицита
АДС адсорбированный дифтерийно- МРТ (ЯМРТ) ядерная магнитно-резонансная УЗД ультразвуковая диагностика
столбнячный анатоксин томография УЗИ ультразвуковое исследование
АКДС адсорбированная коклюшно- НЖК насыщенные жирные кислоты ЩФ щелочная фосфатаза
дифтерийно-столбнячная ОПВ оральная полиомиелитная ЭКГ электрокардиография
вакцина вакцина ЭЭГ электроэнцефалография
АЛТ (АлАТ) аланинаминотрансфераза ОРЗ острое респираторное Эхо-ЭГ эхоэнцефалография
АСТ (АсАТ) аспартатаминотрансфераза заболевание ЮНИСЕФ UNICEF (United Nations
БЦЖ BCG (Bacille Calmette-Guerin) — ОРВИ острая респираторная вирусная International Children’s Emergency
бацилла Кальметта-Герена инфекция Fund) — детский фонд ООН
Глава первая
Рост и развитие
Иногда бывает, что одно и то же
в одно и то же время и велико, и мало,
ибо по сравнению с одним оно мало,
а по сравнению с другим оно же велико.
Аристотель
1.1. Расчет предполагаемой даты родов

Первая цифра в жизни вашего ребенка — дата его рождения.


Установить дату родов точно невозможно: уж слишком много
факторов оказывают влияние на продолжительность беременности.
Тем не менее средняя длительность вынашивания ребенка составляет
40 недель, поэтому рассчитать дату родов можно, прибавив 280 дней
к дате зачатия.
Если же дата зачатия неизвестна (что бывает в большинстве слу-
чаев), следует воспользоваться формулой Негеле.
Формула Негеле:

дата первого
Предполагаемая дня последней + 7 дней − 3 месяца.
дата родов =
менструации
1.2. Шкала Апгар

Второй очень важной цифрой станет, скорее всего, оценка вашего


ребенка по шкале Апгар. Эта оценка будет проведена в первые пять
минут после рождения, и вы обнаружите ее в выписке из роддома. Там
будет написано примерно так: «Родился 8 баллов по Апгар».
Шкала Апгар принята во всем мире для оценки состояния здоровья
новорожденного. Апгар — это фамилия американского анестезиолога,
который (точнее которая, поскольку Вирджиния Апгар — женщина)
предложил эту шкалу.
1 0 баллов 1 балл 2 балла
Рефлекторная воз-
будимость — выра- Общая (генерализованная) Розовая окраска тела
женность рефлексов. Окраска кожного Розовая окраска всего тела
бледность или общая и синюшная окраска
Соответственно, покрова и конечностей
синюшность (цианоз) конечностей (акроцианоз)
рефлекс — это
непроизвольная Частота сердечных
реакция на внешние сокращений Сердцебиения отсутствуют <100 >100
раздражители. за 1 минуту
Реакция в виде движения,
Рефлекторная Реакция2 слабо выражена
Отсутствует кашля, чиханья, громкого
возбудимость1 (гримаса, движение)
крика
Отсутствует, конечности Снижен, некоторое Выражены активные
2 Мышечный тонус
свисают сгибание конечностей движения
Реакция, которая
имеется в виду в та- Нерегулярное, крик
блице — это реакция Дыхание Отсутствует Нормальное, крик громкий
слабый, гиповентиляция3
на стандартную меди-
цинскую манипуля-
цию: отсасывание Как видно из таблицы, пять основных признаков здоровья (не-
катетером слизи из здоровья) новорожденного оцениваются по трехбалльной системе:
носовых ходов. получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.
В некоторых роддомах (странах) существует практика двукратной
оценки состояния новорожденного — например, сразу после рождения
3 (на первой минуте) и через 5 минут. При такой оценке запись имеет
Гиповентиляция —
поверхност­ное следующую форму: «7/8 (или 7—8) по Апгар».
и (или) замедленное Принято считать, что если новорожденный получил более 7 баллов,
дыхание, приво-
дящее к нехватке то он здоров. Оценка от 3 баллов и меньше свидетельствует о крити-
кислорода. ческом состоянии младенца.
1.3. Физиологические рефлексы
новорожденных 

Физиологические рефлексы новорожденных обусловлены незрело-


стью головного мозга. Они имеются у всех здоровых детей, но по мере
того как мозг «созревает», угасают и к 4—5 месяцам исчезают. Эти реф-
лексы может обнаружить у своего дитя каждый родитель и убедиться
тем самым в его (дитя) нормальности.
Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) — если взрослый
поднесет к внутренней стороне ладони малыша свой палец, то ново-
рожденный обхватит его и будет крепко держаться. Так крепко, что
ребенка несложно приподнять вверх над поверхностью стола.
Рефлекс объятия (рефлекс Моро) — возникает при ударе по столу,
на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похло-
пывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух
фаз. В первой — ребенок откидывается назад, разворачивает плечи,
а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди
(как бы охватывает сам себя).
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) — если малыша уложить
на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок от-
талкивается.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы — в вертикальном
положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками
в пеленальный столик. А если его немного наклонить вперед, возни-
кают движения, напоминающие ходьбу.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) — надавливание
на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы.
Хоботковый рефлекс — быстрый легкий удар пальцем по губам
вызывает вытягивание губ «хоботком».
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля — поглаживание
пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание
угла рта и поворот головы в сторону раздражителя.
Защитный рефлекс новорожденного — в положении на животе
дитя рефлекторно поворачивает голову в сторону.
Рост и развитие

Физиологические
рефлексы Рефлекс Галанта — если провести пальцем вдоль позвоночника
новорожденных (рядом с позвоночником, но к нему не прикасаться), новорожденный
изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя.
Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном
и коленном суставах.
Рефлекс Переза — если провести пальцами, слегка надавливая
по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребенок
кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние
и нижние конечности.

Обратите внимание!
Проверка рефлексов новорожденного требует определенных
навыков. Если вы решили этим заняться, но что-то не получилось,
скорее всего, это не у ребенка проблемы со здоровьем, а у вас проблемы
с умениями.
1.4. Средние показатели физического развития
новорожденных детей

Роды
Показатель первые повторные первые повторные
мальчики девочки
Масса тела, г 3533 3627 3316 3506
Длина тела, см 53,5 54,1 52,7 53,3
Окружность головы, см 35,1 35,4 34,7 35,0
Окружность груди, см 34,1 34,5 33,7 34,1

Обратите внимание!
Особенность человеческих детенышей состоит в том, что для
них характерны очень большие индивидуальные различия в массе
тела при рождении.
Масса тела при рождении от 2500 до 4500 г считается нормальной
для доношенного ребенка.
1.5. Рост и вес

1.5.1. П римерные прибавки массы тела


у детей первого года жизни
Возраст, месяцы 1 2 3 4 5 6
Прибавка массы за месяц, г 600 800 800 750 700 650

Прибавка массы за истекший


600 1400 2200 2950 3650 4300
период, г

Возраст, месяцы 7 8 9 10 11 12

Прибавка массы за месяц, г 600 550 500 450 400 350

Прибавка массы за истекший


4900 5450 5950 6400 6800 7150
период, г

1.5.2. П римерные прибавки роста


у детей первого года жизни
Возраст, месяцы 1 2 3 4 5 6

Прибавка роста за месяц, см 3 3 2,5 2,5 2 2

Прибавка роста за истекший период, см 3 6 8,5 11 13 15

Возраст, месяцы 7 8 9 10 11 12

Прибавка роста за месяц, см 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5

Прибавка роста за истекший период, см 17 19 20,5 22 23,5 25


Рост и развитие

Рост
1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела и вес
у недоношенных детей
Масса тела при рождении, г
Возраст,
месяцы
800—1000 1001—1500 1501—2000 2001—2500

1 180 190 190 300

2 400 650 700—800 800

3 600—700 600—700 700—800 700—800

4 600 600—700 800—900 700—800

5 550 750 800 700

6 750 800 700 700

7 500 950 600 700

8 500 600 700 700

9 500 550 450 700

10 450 500 400 400

11 500 300 500 400

12 450 350 400 350


Рост и развитие

Рост
и вес 1.5.4. Расчет массы тела ребенка
Формулы для ориентировочного расчета массы тела здорового
ребенка.
до 1 года:

M (кг) = m + 800n

М — масса тела ребенка;


n — возраст ребенка в месяцах;
m — масса тела при рождении.

Еще одна формула — может быть, эта вам понравится больше:


3—12 месяцев:

М (кг) = (n + 9)/2

М — масса тела ребенка;


n — возраст ребенка в месяцах.

от 2 до 10 лет:

M (кг) = 10 + 2n

М — масса тела ребенка;


n — возраст ребенка в годах.

старше 10 лет:

M (кг) = 30 + 4(n – 10)

М — масса тела ребенка;


n — возраст ребенка в годах.
Рост и развитие

Рост
1.5.5. Расчет длины тела ребенка и вес

Формулы для ориентировочного расчета


длины тела ребенка.
до 4 лет:

L (см) = 100 – 8(4 – n)

старше 4 лет:

L (см) = 100 + 8(n – 4)

от 2 до 12 лет:

L (см) = 6n + 77

L — длина тела ребенка;


n — возраст ребенка в годах.
Рост и развитие

Рост
и вес 1.5.6. П оказатели роста и массы тела
у детей различных возрастных групп
Показатели веса и роста существенно связаны с особенностями
питания и образом жизни, национальной принадлежностью и местом
проживания конкретной группы населения. Понятно в этой связи, что
приведенные в таблице нормы весьма условны.
Никогда не помешает до того, как измерять ребенка и загляды-
вать в таблицу, посмотреть в зеркало на себя и окинуть взглядом
супруга (супругу).

Девочки Мальчики

Масса, кг Рост, см Масса, кг Рост, см


Возраст
Средний Диапазон Средний Диапазон Средний Диапазон Средний Диапазон
показатель нормы показатель нормы показатель нормы показатель нормы

Новорожденные 3,300 2,800—3,800 49,5 48—51 3,500 3,000—4,000 50,4 48—52

1 месяц 4,100 3,500—4,600 53,51 51—56 4,300 3,600—5,000 54,5 52—57

2 месяца 5,000 4,300—5,500 56,9 55—59 5,300 4,500—6,000 57,7 55—60

3 месяца 5,900 5,300—6,400 60,2 58—62 6,200 5,500—6,900 61,3 59—64

4 месяца 6,500 5,800—7,100 62,1 60—65 6,900 6,100—7,700 63,8 61—66

5 месяцев 7,200 6,200—8,000 63,9 62—67 7,800 7,000—8,400 66,9 65—69

6 месяцев 7,900 7,000—8,800 66,6 64—69 8,700 7,900—8,950 67,9 66—70

7 месяцев 8,100 7,200—9,100 67,4 65—70 8,900 7,800—10,050 69,6 67—72

8 месяцев 8,300 7,200—9,400 69,8 68—72 9,300 8,200—10,400 71,2 69—73

9 месяцев 9,000 8,100—10,000 70,6 68—73 9,800 8,700—11,050 72,8 70—76

10 месяцев 9,500 8,200—10,800 72,1 69—75 10,300 9,200—11,500 73,9 71—77

11 месяцев 9,800 8,900—11,000 73,6 71—76 10,400 9,300—11,500 74,9 72—77

12 месяцев 10,100 9,000—11,300 74,8 72—77 10,800 9,400—11,900 75,7 73—79


Рост и развитие

Девочки Мальчики

Масса, кг Рост, см Масса, кг Рост, см


Возраст
Средний Диапазон Средний Диапазон Средний Диапазон Средний Диапазон
показатель нормы показатель нормы показатель нормы показатель нормы
1 год 3 месяца 10,50 9,20—11,80 76,9 74—80 11,40 10,10—12,70 79,4 76—83
1 год 6 месяцев 11,30 10,10—12,60 80,8 78—84 11,80 10,50—12,90 81,7 78—85
1 год 9 месяцев 12,20 10,80—13,50 83,7 80—87 12,70 11,80—14,30 84,5 83—88
2 года 12,60 10,90—14,15 86,1 82—90 13,00 11,80—14,30 88,2 85—92
2 года 6 месяцев 13,90 12,30—15,60 91,2 87—95 13,90 12,60—15,30 91,8 88—96
3 года 14,80 13,30—16,10 97,3 91—99 14,90 13,20—16,70 95,7 92—99
4 года 16,00 13,80—18,00 100,6 95—106 17,10 14,90—19,30 102,4 98—108
5 лет 18,30 16,00—20,70 109,0 104—114 19,70 16,60—22,70 110,4 105—116
6 лет 21,30 18,20—24,50 115,7 111—120 21,90 18,70—25,10 115,9 111—121
7 лет 24,50 20,50—28,50 123,6 113—117 24,90 20,60—29,40 123,9 118—129
8 лет 27,40 22,50—32,30 129,0 124—134 27,80 23,20—32,60 129,7 124—135
9 лет 31,00 25,10—36,90 136,9 128—140 30,60 24,70—36,50 134,6 129—141
10 лет 34,30 27,90—40,50 140,3 134—147 33,70 28,50—39,00 140,3 135—147
11 лет 37,4 30,4—44,5 144,5 138—152 35,4 29,8—42,1 143,4 138—149
12 лет 44,0 36,5—51,5 152,8 146—160 41,20 33,8—48,6 150,0 143—158
13 лет 48,5 40,4—56,6 156,8 151—163 45,8 40,6—57,1 156,6 149—165
14 лет 51,3 44,6—58,5 160,8 154—167 51,2 43,8—58,5 162,6 155—170
15 лет 54,8 47,0—62,3 161,9 156—167 56,3 47,9—64,8 170,1 159—175
16 лет 55,6 48,8—62,6 162,6 157—167 62,0 54,5—69,9 173,6 168—179
17 лет 56,4 49,2—63,5 162,9 158—168 66,8 58,0—75,5 175,3 170—180

Обратите внимание!
От 10 до 20% абсолютно нормальных детей «не вписываются»
в диапазон нормы, указанный в таблице.
Если рост и вес вашего ребенка соответствует приведенным
показателям — это нормально. Если же не соответствует, то
с огромной вероятностью это тоже нормально, но желательно
пообщаться с доктором, который подтвердит, что повода для
волнений действительно нет.
1.6. окружность головы и груди

1.6.1. Расчет окружности головы ребенка


Рассчитать окружность головы ребенка можно по следующим
формулам:
до 6 месяцев:

ОГо = 43 – 1,5(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГо = 43 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 5 лет:

ОГо = 50 – 1(5 – N)

ОГо — окружность головы в сантиметрах;


n — возраст ребенка в месяцах;
N — возраст ребенка в годах.
Рост и развитие

окружность
1.6.2. Расчет окружности груди головы и груди

Рассчитать окружность грудной клетки можно по  следующим


формулам:
для детей до 6 месяцев:

ОГр = 45 – 2(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГр = 45 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 10 лет:

ОГр = 63 – 1,5(10 – N)

старше 10 лет:

ОГр = 63 + 3(N – 10)

ОГр — окружность грудной клетки в сантиметрах;


n — возраст ребенка в месяцах;
N — возраст ребенка в годах.
Рост и развитие

окружность
головы и груди 1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины)
Окружность головы Окружность груди Окружность головы Окружность груди
Возраст Возраст
% длины % длины % длины % длины
см см см см
тела тела тела тела

Мальчики Девочки

До 1 месяца 35 69 34 67 До 1 месяца 34 68 33 66

1 месяц 37 69 36 67 1 месяц 36 68 35 66

2 месяца 39 68 38 66 2 месяца 38 68 37 66

3 месяца 41 67 39 64 3 месяца 40 68 38 64

6 месяцев 44 65 43 63 6 месяцев 43 65 42 64

9 месяцев 46 64 45 63 9 месяцев 45 64 44 63

1 год 47 63 47 63 1 год 46 62 47 63

2 года 49 57 51 59 2 года 48 56 50 58

3 года 50 52 52 54 3 года 49 52 51 54

4 года 51 50 53 51 4 года 50 50 52 51

5 лет 51 47 55 50 5 лет 50 47 53 49

6 лет 51 45 57 49 6 лет 50 44 55 48

7 лет 52 43 58 48 7 лет 51 43 57 48

8 лет 52 41 59 47 8 лет 51 41 59 47

9 лет 52 40 61 47 9 лет 61 39 61 47

10 лет 52 38 64 47 10 лет 51 38 63 48

11 лет 53 38 66 46 11 лет 52 37 66 48

12 лет 53 37 68 47 12 лет 52 36 71 49

13 лет 53 36 71 48 13 лет 53 35 74 49

14 лет 54 35 74 48 14 лет 53 34 76 49

Взрослые 56 32 87 50 Взрослые 55 33 82 50
1.7. Размеры большого родничка

Родничок — неокостеневший участок черепа. Всего родничков


шесть. Два родничка расположены по срединной линии свода черепа,
еще четыре — по бокам.
Постепенное закрытие родничков — признак, позволяющий су-
дить о состоянии обмена веществ, о росте ребенка вообще и о росте
костной ткани в частности.
Наиболее показательными являются размеры большого родничка —
родничка, имеющего ромбовидную форму и расположенного между
двумя частями лобной кости и обеими теменными костями.
Измерение размеров большого родничка проводят между средни-
ми точками противостоящих краев.
Средние размеры сторон
Возраст, месяцы
большого родничка, мм
0—1 26—28
1—2 22—25
2—3 23—24
3—4 20—21
4—5 16—18
5—6 16—18
6—7 16—16
7—8 14—16
8—9 14—15
9—10 12—14

11—12 5—8

Сроки закрытия большого родничка очень индивидуальны. Как


правило, это происходит между 10 и 14 месяцем жизни. Тем не менее
(и в большинстве случаев это совершенно нормально) большой род-
ничок может полностью закрываться к 3 месяцам жизни или до 18
месяцев оставаться открытым.
Рост и развитие

Размеры
большого Обратите внимание!
родничка Несвоевременное закрытие или незакрытие большого родничка
практически никогда не  бывает единственным симптомом
болезни.
Закрытие родничка в возрасте до 3 месяцев или незакрытие
после 1,5 лет — не повод для волнения при том очевидном условии,
что это единственный тревожный симптом. Тем не менее «не повод
для волнения» является поводом для осмотра врача.
1.8. Зубы  

1.8.1. Названия зубов


Верхние зубы

Центральный резец
Боковой резец
Клык
Первый моляр
Второй моляр

Второй моляр
Первый моляр
Клык
Боковой резец
Центральный резец

Нижние зубы

Термин «моляр» имеет распространенный синоним «коренной


зуб», а «премоляр» — «малый коренной зуб».
Рост и развитие

Зубы
1.8.2. Особенности молочных зубов
!! Меньшие размеры.
!! Относительно тонкие эмаль и дентин1.
1
Зубная эмаль — !! Низкая насыщенность минеральными соединениями.
внешняя защитная
оболочка наружной !! Повышенная хрупкость.
части зубов. Дентин — !! Больший риск повреждения и инфицирования.
твердая ткань зуба.
Формирование молочных зубов начинается во время внутри­
утробного развития, при этом имеется взаимосвязь между течением
беременности и последующим здоровьем зубов. Минерализация (на-
копление минеральных солей) в ткани зуба происходит внутриутробно
и продолжается после того, как коронка зуба появляется над десной.
После того как рост молочного зуба завершается, наступает так на-
зываемый период физиологического покоя продолжительностью около
3 лет. В дальнейшем корни молочного зуба начинают укорачиваться
и рассасываться, а сам зуб становится подвижным.
Рост и развитие

Зубы
1.8.3. Прорезывание молочных зубов
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной форму-
лы. Отдельные зубы обозначаются цифрами. Каждый зуб имеет свой
порядковый номер, начиная от центра. Два ряда цифр в зубной фор-
муле соответствуют зубам на верхней и нижней челюсти.
Из таблицы видно, что молочные зубы режутся Возраст Зубная формула
в определенном порядке: 2 нижних резца — 2 верхних
6—7 месяцев
резца — 2 верхних и 2 нижних боковых резца; первые 11
коренные зубы — около 12—13 месяцев, клыки — 17— 11
8—9 месяцев
19 месяцев, вторые коренные зубы — 21—24 месяца. 11
У большинства двухлетних детей имеется 20 молочных 21 12
10 месяцев
зубов. 11
21 12
Существует формула для ориентировочного под- 12 месяцев
21 12
счета количества молочных зубов у детей в зависимо-
321 123
сти от возраста: 12—15 месяцев
321 123
4321 1234
N=n–4 18—20 месяцев
4321 1234
54321 12345
20—30 месяцев
N — количество молочных зубов; 54321 12345
n — возраст ребенка в месяцах.

6—10 мес.

8—12 мес.

9—13 мес. Обратите внимание!


Отклонение от среднестатистических
10—16 мес. норм прорезывания зубов на 6 месяцев в ту
или иную сторону является нормальным!
16—22 мес.
Прорезывание зубов в  «неправильной»
14—18 мес. последовательности не является признаком
болезней!
13—19 мес. Лекарств, способных влиять на  сроки
и последовательность прорезывания зубов,
25—33 мес. не существует!
Рост и развитие

Зубы
1.8.4. Постоянные зубы
Ориентировочные сроки прорезывания постоянных зубов
(возраст в годах)
Стадия Централь- Боковой 1-й пре- 2-й пре-
Клык 1-й моляр 2-й моляр
прорезывания ный резец резец моляр моляр

Мальчики

Начало 5,8—6,0 6,0—6,2 9,5 8,5 8,5 5,5 10,5

Средние сроки 6,5—6,7 7,3 10,5 9,5 11,5 6,5 12,5

Окончание 7,5 8,0 12,5 11,0 12,5 7,5 13,0

Девочки

Начало 5,5—7,5 6,0 9,5 8,5 8,5 5,5 10,5

Средние сроки 6,0—6,2 7,0 10,5 9,0 11,0 6,0 12,0

Окончание 7,5 8,0 12,5 10,0 12,0 7,5 12,5

Таблица показывает, что существует примерная последователь-


ность нормального прорезывания постоянных зубов:
!! первые моляры («шестые зубы»);
!! центральные резцы;
!! боковые резцы;
!! первые премоляры («четвертые зубы»);
!! клыки («глазные зубы») и  (или) вторые премоляры («пятые
зубы»);
!! вторые моляры («седьмые зубы»);
!! третьи моляры («зубы мудрости»).
1.9. Частота дыхания

Подсчет частоты дыхания можно проводить как «на глаз» (ори-


ентируясь по дыхательным движениям грудной клетки), так и рукой,
положенной на грудь или на живот.
Если дыхание равномерное, вполне можно считать 15—30 с, а затем
умножить соответственно на 2—4, но всегда лучше (надежнее и точнее)
потратить минуту.
Важно, чтобы подсчет проводился тогда, когда нет физических
нагрузок и ребенок не нервничает.

Возраст Частота дыхательных движений в минуту

Новорожденный 40—60

1—2 месяца 35—48

1—3 года 28—35

4—6 лет 24—26

7—9 лет 21—23

10—12 лет 18—20

13—15 лет 16—18

Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота
дыхания больше или меньше приведенных показателей — это повод
пообщаться с врачом.
1.10. Частота сердечных сокращений

Частоту сердечных сокращений, как правило, определяют с по-


мощью фонендоскопа, и делают это врачи. Тем не менее родители мо-
гут подсчитать частоту сердечных сокращений самостоятельно и без
фонендоскопа, положив руку или приложив ухо к области сердца:
по крайней мере у худеньких детей такой подсчет удается практически
всегда.
Однако намного проще судить о сокращениях сердца по частоте
пульса, определяемого на периферических артериях.
При подсчете остаются актуальными два правила, сформулирован-
ные нами в отношении частоты дыхания: во-первых, можно считать
15 с, а затем умножить на 4, но надежнее и точнее потратить минуту,
во-вторых, считать надо в покое — и физическом, и эмоциональном.
Период ново- 1—12 меся-
Возраст 10—30 дней 1—2 года 2—4 года
рожденности цев

Средняя частота
сердечных 140 140 132 124 115
сокращений в минуту

Диапазон нормы 110—170 110—170 102—162 94—154 90—140

Возраст 4—6 лет 6—8 лет 8—10 лет 10—12 лет 13—15 лет

Средняя частота
сердечных 106 98 88 80 76
сокращений в минуту

Диапазон нормы 86—126 78—118 68—108 60—100 60—90

Обратите внимание!
Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота
сердечных сокращений больше или меньше приведенных показателей —
это реальный повод поговорить с доктором.
1.11. Артериальное давление 

1.11.1. Правила измерения


Манжета аппарата должна накладываться так,
чтобы ее нижний край располагался на 2—3 см выше
локтевого сгиба.
Манжета аппарата должна соответствовать длине
и окружности плеча. Использование большой манже-
ты уменьшает, а маленькой — завышает показатели
в сравнении с истинными.
Размер манжеты
Возраст
Ширина, см Длина, см

Новорожденные 2,5—4 5—10

Грудные 6—8 12—13

Дошкольники 9—10 17—22

Стандартная манжета
Школьники и взрослые
12—13 22—23
Рост и развитие

Артериальное
давление 1.11.2. Величина артериального давления у детей
Артериальное давление, мм рт. ст.
Возраст
Систолическое Диастолическое
Новорожденные 60—80 40—50

2—8 недель 90 40—50

2—12 месяцев 100 50—60

2 года — 6 лет 100—110 60—70

7—10 лет 100—120 60—80

11—14 лет 110—120 70—80

Систолическое (максимальное) артериальное давление — давление,


возникающее в артериальной системе во время систолы (сокращения)
левого желудочка сердца.
Диастолическое (минимальное) артериальное давление — давле-
ние, возникающее в артериальной системе во время диастолы (рас-
слабления) левого желудочка сердца.

1.11.3. Расчет артериального давления у детей


Возраст Систолическое давление (СД) Диастолическое давление (ДД)

< 1 года 76 + 2n От 2/3 до 1/2 СД

Границы нормы Границы нормы

> 1 года Верхняя Нижняя Верхняя Нижняя


90 + 2N 105 + 2N 75 + 2N 60 + N 75 + N 45 + N

n — возраст в месяцах;


N — возраст в годах.
1.12. Острота зрения

Острота зрения — способность различать гра-


ницы и детали видимых объектов, возможность
на определенном расстоянии видеть две точки раз-
дельно, а не слитно.
За остроту зрения, равную единице (ее еще ча-
сто называют стопроцентным зрением) принята
способность человека с 5 м видеть раздельно две
линии толщиной 1,45 мм, находящиеся друг от друга
на расстоянии 1,45 мм.

7 1 3 6 1
Возраст
дней месяц месяца месяцев год
Острота
0,004—0,02 0,008—0,03 0,05—0,1 0,1—0,3 0,3—0,6
зрения
2 3 4 5 6—15
Возраст
года года года лет лет
Острота
0,4—0,7 0,6—1,0 0,7—1,0 0,8—1,0 0,9—1,0
зрения
1.13. Развитие, навыки и умения

Обратите внимание!
Интенсивность развития ребенка, а также сроки формирования
навыков и умений определяются не только состоянием здоровья,
но и образом жизни, системой ухода и воспитания. Многие навыки
и умения не возникают сами по себе. Для того чтобы ребенок
чему-либо научился, его этому надобно учить!

1.13.1. О сновные этапы развития двигательных навыков


у детей первых двух лет жизни
Этапы развития двигательных навыков Месяцы
Основные примитивные двигательные навыки
Удерживает голову, лежа на животе 1—4
Сидит без поддержки более 30 секунд 5—8
Ходит с поддержкой 7—13
Самостоятельно встает 9—16
Самостоятельно ходит 9—17
Поднимается по лестнице с посторонней помощью 12—23
Основные тонкие движения
Захватывает рукой предмет 2—4
Дотягивается рукой до предмета 3—5
Перекладывает предметы из руки в руку 5—7
Захватывает предмет между большим и указательным пальцами 9—14
Рисует каракули 12—24
Рост и развитие

Развитие,
1.13.2. Развитие двигательных умений навыки
у детей первого года жизни и умения

Возраст,
Двигательные умения
месяцы

"" Множественные беспорядочные движения конечностями, прижатыми


к телу, с повышенным тонусом сгибателей
1
"" Захватывает одну руку другой
"" Лежа на животе, кратковременно приподнимает голову

"" В вертикальном положении удерживает голову


2—2,5
"" Поднимает голову, лежа на животе

"" В положении лежа на животе приподнимает туловище, опираясь


на предплечья
3—3,5
"" Стоит при поддержке под мышки
"" Направляет руку к объекту

"" Поворачивается со спины на бок


"" Сидит при поддержке за руки
"" В положении лежа на животе приподнимает туловище, опираясь
4
на ладони
"" Рассматривает свои руки
"" Рассматривает и захватывает висящую над ним игрушку

"" Переворачивается со спины на живот


"" В положении лежа на животе приподнимает туловище, опираясь
на выпрямленные руки
"" Сидит при поддержке за руку
5—5,5
"" Стоит при поддержке за обе руки
"" Переступает при поддержке под мышки
"" Пытается ползать
"" Четко берет игрушку из рук взрослого

"" Сидит без поддержки


"" Переворачивается самостоятельно с живота на спину
6—6,5 "" Передвигается, переставляя руки
"" Берет игрушки, находясь в любом положении, и длительно ими
занимается

"" Встает на четвереньки


"" Садится
7—7,5
"" Ухватившись за опору, становится на колени
"" Размахивает игрушкой, стучит ею, перекладывает
Рост и развитие

Развитие,
навыки Возраст,
и умения Двигательные умения
месяцы

"" Садится из положения лежа и сидит, не опираясь


"" Ползает
"" Переступает при поддержке за руки
"" Ложится из положения сидя
8—8,5
"" Встает на ноги, держась руками за неподвижную опору (барьер)
"" Подолгу и разнообразно занимается игрушками
"" Манипулирует двумя-тремя предметами одновременно
"" Подражает действиям взрослого с игрушками (толкает, стучит, трясет)

"" Сохраняет равновесие сидя при манипуляциях с предметами


"" Стоит при поддержке за руку
"" Переступает, держась двумя руками за неподвижную опору или
поддерживаемый за руки
9
"" Влезает и опускается по ступенькам на четвереньках
"" Действует с предметами в зависимости от их свойств: катает, открывает,
гремит
"" Берет мелкие предметы двумя пальцами

"" Стоит самостоятельно


"" Переступает, держась обеими руками за подвижную опору (каталку)
"" Ходит, держась одной рукой
10
"" Совершает подражательные движения руками — «ладушки», «пока-
пока»
"" Вкладывает пальцы в отверстие под контролем глаз

"" Уверенно стоит без опоры


11—12 "" Приседает
"" Делает несколько шагов без опоры

"" Самостоятельно ходит


12—13
"" Приседает и встает
Рост и развитие

Развитие,
1.13.3. Нервно-психическое развитие навыки
детей первого года жизни и умения

Эмоции, навыки, умения,


Возраст Зрительные и слуховые реакции Звуки, речь
социальное поведение
"" Удерживает в поле зрения движущийся
10 дней предмет (ступенчатое слежение)
"" Вздрагивает и мигает при резком звуке

"" Удерживает в поле зрения


неподвижный предмет (лицо
взрослого)
18—20 дней
"" Реагирует на голос взрослого
прекращением или изменением
характера плача

"" Сосредотачивает взгляд


на неподвижном предмете, на лице "" Крик громкий, чистый
говорящего с ним взрослого с коротким вдохом
1 месяц "" Появляется плавное прослеживание "" Первая улыбка в ответ на разговор взрослого и удлиненным выдохом
движущегося предмета "" Издает отдельные звуки
"" Прислушивается к звуку, к голосу в ответ на разговор с ним
взрослого

"" Длительное зрительное сосредоточение


на лице взрослого или неподвижном
предмете
"" Крик интонационно-
"" Длительно следит за движущейся "" Быстро отвечает улыбкой на разговор с ним
2 месяца выразительный
в горизонтальной плоскости игрушкой взрослого
"" Начинает гулить
(до 1 м)
"" Ищущие повороты головы при
длительном звуке (прислушивается)

"" Зрительное сосредоточение


в вертикальном положении (на руках
у взрослого) на лице говорящего с ним
взрослого, на игрушке "" «Комплекс оживления» как реакция
"" Крик с отчетливыми
"" Плавное слежение за игрушкой во всех на общение — проявляет радость улыбкой,
3 месяца интонациями
направлениях оживленными движениями рук, ног,
"" Певучее гуление
"" Поворот головы и глаз к источнику звуками
звука
"" Ищет глазами человека, издающего
звуки
Рост и развитие

Развитие,
навыки
и умения

Эмоции, навыки, умения,


Возраст Зрительные и слуховые реакции Звуки, речь
социальное поведение
"" Узнает мать (радуется)
"" Громко смеется в ответ на обращение.
"" Находит глазами источник звука Ищет взглядом другого человека, тянется
"" Длительно гулит
4 месяца "" Адекватно реагирует на спокойную к нему. Легко и часто возникает «комплекс
"" Смеется
и плясовую мелодию оживления»
"" Поддерживает руками грудь матери или
бутылочку во время кормления
"" Переводит взгляд с предмета
на предмет
"" Радуется близким "" Певучее гуление
"" Узнает голос матери или близкого
5 месяцев "" Пьет из ложки с цепочками звуков, смех,
человека
"" Демонстрирует страх или оживление хныканье
"" Различает строгую и ласковую
интонацию обращенного к нему голоса
"" Рассматривает окружающие предметы
и людей
"" По-разному реагирует на свое и чужое имя "" Произносит отдельные
6 месяцев "" Активное внимание: поворачивается
"" Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами слоги (начало лепета)
на звук, если внимание его не отвлечено
игрушкой или взрослым

"" Внимательно рассматривает взрослых,


прежде чем вступить в контакт
"" Страх сменяется любопытством "" Подолгу лепечет, повторно
7 месяцев "" Узнает голоса близких "" Пьет из чашки, которую держит взрослый произносит одни и те же
"" На вопрос «где?» находит взглядом предмет, слоги (2—3)
расположенный постоянно в определенном
месте (например, часы, телевизор)
"" Игровой контакт со взрослыми
"" Использует лепет и жест как средства
коммуникации
"" Знает свое имя "" Громко, четко
8 месяцев "" Ест корочку хлеба, которую сам держит и повторно произносит
в руках различные слоги
"" По просьбе взрослого выполняет заранее
разученные простые действия («ладушки»,
«дай ручку» и т. п.)
Рост и развитие

Развитие,
навыки
и умения

Эмоции, навыки, умения,


Возраст Зрительные и слуховые реакции Звуки, речь
социальное поведение
"" Подражает действиям других людей
"" Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая
"" Подражает взрослому,
"" Плясовые движения под плясовую ее руками
повторяя за ним слоги,
9 месяцев мелодию (если взрослые поют и пляшут "" На вопрос «где?» находит несколько
которые уже есть в его
с ним) знакомых предметов, независимо от их
лепете
местоположения
"" Оборачивается на зов

"" Голосом сигнализирует о биологических


нуждах
"" Подражает взрослому,
"" По просьбе «дай» находит среди других
повторяет за ним новые
10 месяцев игрушек и дает знакомые предметы
слоги, которых нет в его
"" При заигрывании выполняет разученные
лепете
ранее действия и движения («ладушки»,
«сорока-ворона» и т. п.)

"" Первые обобщения в понимаемой речи:


"" Произносит первые слова-
по просьбе находит любой мяч, куклу
11 месяцев обозначения («дай»,
"" По просьбе взрослого выполняет разученные
«мама» и т. п.)
действия — кормит куклу, катит автомобиль

"" Протягивает игрушки, сопровождая это


смехом или лепетом
"" Ищет спрятанную игрушку
"" Узнает на фотографии знакомое лицо, "" Понимает без показа названия предметов, "" Легко подражает новым
например, мать действий, имена взрослых слогам
12 месяцев
"" Различает две контрастные формы "" Выполняет поручения: принеси, найди, отдай "" Произносит 5—10
предметов папе, положи на место облегченных слов
"" Понимает слово «нельзя»
"" Самостоятельно пьет из чашки, держит
чашку, пьет и ставит чашку
Рост и развитие

Развитие,
навыки 1.13.4. Нервно-психическое развитие
и умения детей второго года жизни
Сенсорное Игра и действия
Возраст Понимание речи Активная речь Движения Навыки
развитие1 с предметами
1 год Запас понимаемых Пользуется лепетом Понимает разницу Воспроизводит Ходит длительно, Самостоятельно
3 месяца слов резко и отдельными в величине в игре ранее не присаживаясь, ест густую пищу
расширяется облегченными предметов, если разученные меняет положение ложкой
словами в момент она превышает З см действия (приседает,
двигательной с известными наклоняется,
активности, предметами поворачивается,
удивления пятится)
1 год Обобщает Словами Ориентируется Отображает в игре Перешагивает Самостоятельно
6 месяцев предметы облегченными в 3—4 отдельные часто через препятствия ест жидкую пищу
по существенным и произнесенными контрастных наблюдаемые (брусочки) ложкой
признакам правильно формах предмета действия приставным шагом
называет предметы (шар, куб,
и действия кирпичик)
при сильной
заинтересованности
1 год Понимает Во время игры Ориентируется Воспроизводит Ходит Частично
9 месяцев несложный рассказ обозначает свои в трех контрастных сложные сюжетные по ограниченной раздевается
по сюжетной действия словами величинах постройки— поверхности с небольшой
картинке, отвечает и двусложными предметов (типа перекрытия шириной 15—20 помощью
на вопросы предложениями кубов) с разницей типа «ворот», см, приподнятой взрослого (снимает
взрослых граней З см «скамейки» над полом шапку, ботинки)
на 15—20 см
2 года Понимает короткий Пользуется Подбирает Воспроизводит ряд Перешагивает Частично надевает
рассказ взрослого трехсловными по образу и слову последовательных через препятствия одежду (шапку,
о событиях, бывших предложениями, взрослого три действий (начало чередующимся ботинки)
в опыте ребенка, употребляя контрастных сюжетной игры) шагом
без показа прилагательные, предмета разных
местоимения цветов

1
Сенсорное развитие — развитие восприятия и формирование представлений о свойствах предметов, основанное на инфор-
мации, получаемой органами чувств.
Рост и развитие

Развитие,
1.13.5. Нервно-психическое развитие навыки
детей третьего года жизни и умения

Возраст 2 года 6 месяцев 3 года


Говорит многословными предложениями Начинает употреблять сложные предложения
Грамматика
Активная речь (более трех слов) с придаточными
Вопросы Появляются вопросы «где?», «куда?» Появляются вопросы «когда?», «почему?»
Подбирает по образцу основные
Воспроизведение В своей деятельности использует
геометрические фигуры в разнообразном
Сенсорное формы геометрические фигуры по назначению
материале
развитие
Воспроизведение Подбирает по образцу разнообразные
Называет четыре основных цвета
цвета предметы четырех основных цветов
Игра Игра носит сюжетный характер Появляются элементы ролевой игры
Самостоятельно делает простые сюжетные
Конструкторская деятельность Появляются сложные сюжетные постройки
постройки и называет их
С помощью пластилина, карандаша
Изобразительная деятельность
изображает простые предметы и называет их
Полностью одевается, но еще не умеет Самостоятельно одевается. Может застегнуть
В одевании
застегивать пуговицы и завязывать шнурки пуговицы, завязать шнурки
Навыки
Пользуется салфеткой по мере надобности без
В кормлении Ест аккуратно
напоминания
Перепрыгивает через палку или веревку,
Перешагивает через палку, горизонтально
Движения горизонтально приподнятую над полом
приподнятую на 30—38 см
на 20—28 см

1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей


1 При оценке развития недоношенного ребенка первого года жизни
от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок
недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оце-
нивается как 5-месячного).
2 При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни
от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности
(если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного
ребенка оценивается как 13-месячного).
3 После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет,
его развитие оценивается без поправки на недоношенность.
Рост и развитие

Развитие,
навыки 1.13.7. П ризнаки нарушения речи
и умения и задержки развития языковых навыков
у детей дошкольного возраста
!! 6 месяцев — не реагирует или неадекватно реагирует на звук или
голос;
!! 9 месяцев — не реагирует на имя;
!! 12 месяцев — прекращение лепета или лепета не было вообще;
!! 15 месяцев — не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует
на них;
!! 18 месяцев — не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
!! 2 года — не составляет двусловных фраз;
!! после 2 лет — все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно
подражает звукам;
!! 2,5 года — речь ребенка непонятна даже членам семьи;
!! 3 года — не составляет простых предложений;
!! 3,5 года — речь ребенка понятна только членам семьи;
!! 4 года — стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С,
Л, Ш);
!! 5 лет — испытывает трудности при составлении структурирован-
ных предложений;
!! после 5 лет — заметное постоянное нарушение плавности речи
(заикание);
!! 6 лет — необычная застенчивость, перестановка слов, сложности
с подбором подходящих слов при разговоре;
!! в любом возрасте — монотонность произносимых звуков или осип­
лость голоса.
Рост и развитие

Развитие,
1.13.8. Признаки нарушения познавательной функции навыки
и умения
!! 2—3 месяца — не проявляет особого интереса по отношению
к матери;
!! 6—7 месяцев — не поворачивает голову в сторону упавшего
предмета;
!! 8—9 месяцев — не проявляет интереса, когда с ним пытаются
играть в прятки;
!! 12 месяцев — не ищет спрятанный предмет;
!! 15—18 месяцев — не проявляет интереса к причинно-следственным
играм;
!! 2 года — не разделяет окружающие объекты на категории (напри-
мер, животные — это одно, машины — это другое);
!! 3 года — не знает своего полного имени;
!! 4 года — не может сказать, какая из двух линий короче, а какая
длиннее;
!! 4,5 года — не умеет последовательно считать;
!! 5 лет — не знает названия букв, цвета предметов;
!! 5,5 лет — не знает даты своего рождения и домашнего адреса.
1.14. Половое развитие

Средняя продолжительность периода полового созревания у маль-


чиков — 3—3,5 года, у девочек — около 4,5 лет.

Девочки-девушки Мальчики-юноши
Возраст, лет Возраст, лет
Диапазон Признаки полового развития Диапазон Признаки полового развития
Средний Средний
нормы нормы
Округление бедер.
Появление единичных коротких волос Появление складчатости мошонки.
9 8—10 на лобке и в подмышечной впадине. 10 9—11,5 Незначительное увеличение полового
Околососковый кружок приподнимается члена
над уровнем кожи
Появление редких, слегка Увеличение мошонки (3×1,5 см),
11,2 9—13,5 пигментированных прямых волос 10,5 9,2—13,7 поверхность которой приобретает
по внутреннему краю половых губ розовый цвет и слегка сморщивается
Появление единичных прямых
Молочная железа и сосок слегка
волос на лобке и более длинных
10,9 8,9—12,9 выступают в виде маленького холмика, 12 10—14
и пигментированных у основания
диаметр ареолы увеличивается
полового члена
Начальные признаки увеличения
размеров полового члена в длину.
12,5 9,5—15 Появление первой менструации 12,5 10,1—14,6
Дальнейшее увеличение яичек.
Пигментация мошонки
Увеличение количества лобковых волос, Лобковые волосы темнеют, начинают
11,9 9,6—14,1 13 11,2—15
которые начинают завиваться и темнеть виться, увеличивается их количество
Увеличение головки и тела полового
Увеличение молочной железы и ареолы,
11,9 9,8—13,9 13,2 11,2—15,5 члена в ширину.
разделение контуров отсутствует
Усиление морщинистости мошонки
Появляются грубые волнистые лобковые
Появление грубых вьющихся лобковых
волосы, которые покрывают большую
12,6 10,3—14,8 волос, количество которых меньше, 13,8 12—15,7
часть лобка и напоминают взрослые, но
чем у взрослых
они более редкие
Околососковая область имеет вид
Строение и размеры половых органов
12,9 10,5—15,3 холмика, расположенного на молочной 14,2 12,5—17
аналогичны таковым у взрослых
железе
Распределение лобковых волос,
характерное для взрослых,
13,5 12—15 Установление регулярных менструаций 14,5 13—17,5
распространяются на внутреннюю
поверхность бедер
Рост и развитие

Девочки-девушки Мальчики-юноши
Возраст, лет Возраст, лет
Диапазон Признаки полового развития Диапазон Признаки полового развития
Средний Средний
нормы нормы
Треугольник волос, характерный для
Появление волос в области щек,
14 12—16,5 взрослой женщины, распространяется 14,6 13,5—16,5
подбородка, бедер
на внутреннюю поверхность бедер
Формирование зрелых молочных желез;
контур околососковой области сливается
15 13—18 15 14—16,2 Завершение изменений голоса
с контуром молочной железы, сосок
выступает

Обратите внимание!
Сроки полового созревания весьма различны и  обусловлены
наследственностью, расовой и национальной принадлежностью,
местом жительства, типом телосложения, характером
питания.
Умеренным поводом для волнений1 и  реальным поводом для
обращения к врачу является: 1
Задержка сроков
!! у девочек — отсутствие признаков развития молочных желез к 13 полового развития
имеет место ори-
годам и отсутствие месячных к 15 годам; ентировочно у 3%
!! у мальчиков — отсутствие увеличения яичек к 14 годам. подростков.
1.15. Режим  

Сразу после рождения периоды сна и бодрствования, процессы


поедания пищи и оправления физиологических нужд равномерно
распределены в течение суток. Организм ребенка постепенно адапти-
руется к модели поведения окружающих его взрослых, как следствие —
дитя предпочитает спать тогда, когда спят окружающие, и есть тогда,
когда едят все вокруг. Подобная адаптация — процесс инстинктивный,
обусловленный биологической целесообразностью.
Обратите внимание!
Режим ребенка — это его подчинение образу жизни взрослых.
Взрослые учат ребенка, сознательно навязывают ему модель
поведения, оптимальную для гармоничной жизни семьи.

1.15.1. Средняя суточная потребность во сне


у детей разного возраста
Новорожденный — 16 часов
6 месяцев — 14,5 часов
12 месяцев — 13,5 часов
2 года — 13 часов
4 года — 11,5 часов
6 лет — 9,5 часов
12 лет — 8,5 часов
18 лет — 8 часов
Рост и развитие

Режим
1.15.2. Элементы режима дня дошкольников
Бодрствование Сон
Максимальная Количество Длительность Длительность Количество
Возраст Всего часов
длительность, периодов каждого Ночной, ч занятий, мин. занятий в день
ч дневного сна периода, ч за сутки
От 5—6
2
до 9—10 2—2,5 3 1,5—2 9—10 14,5—15 3—5
(индивидуальные)
месяцев

От 9 1-й сон —2,5 2


месяцев 2,5—3,5 2
2-й сон —2
9—10 13,5—14 3—5
(индивидуальные)
до 1 года
1—2
От 1 до 3,5—4,5 2
1-й сон — 2—2,5
9—10 13—13,5 8—10
(игры-занятия
1,5 года 2-й сон —1,5 индивидуальные
и по подгруппам)

От 1,5 1—2
года до 2 5—5,5 1 2,5—3 10—11 13—13,5 10—12 (индивидуальные
лет и по подгруппам)

От 2 до 3 5,5—6 1 2—2,5 10—11 12—12,5 10—15 1—2 (групповые)


лет
От 3 до 4 6—6,5 1 1,5—2 10—10,5 11,5—12 15—20 1—2
лет
От 4 до 5 6—6,5 1 1,5—2 9—9,5 10,5—11 15—20 1—2
лет
От 5 до 6 6,5—7 1 1—1,5 8,5—9 9,5—10 20—25 2—3
лет
Рост и развитие

Режим
1.15.3. Элементы режима дня школьников
Длительность режимных элементов, ч

10—11
Режимные элементы 1 класс 2 класс 3 класс 4 класс 5 класс 6 класс 7 класс 8 класс 9 класс классы
(7лет) (8 лет) (9 лет) (10 лет) (11 лет) (12 лет) (13 лет) (14 лет) (15 лет) (16—18
лет)

Обучение в школе 3—4 4 4 4—5 5—6 5—6 5—6 5—6 5—6 5—6

Обучение дома 1 1—1,5 1,5—2 1,5—2 2 2 2,5—3,5 3—4 3—4 3—4

Пребывание на открытом
3,5 3,5 3,5 3,5 3 3 2,5 2,5 2,5 2,5
воздухе

Внеклассные и внешкольные
1—2 1—2 1—2 1—2 1—2 1—2 1—2,5 1—2,5 1—2,5 1—3
занятия

Самообслуживание, утренняя
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2 2 2 2
гимнастика, прием пищи и т. п.

Сон ночной 9,5 9,5 9,5 9,5 9,5 8,5 8,5 8,5 8,5 8,0—8,5

Просмотр телепередач 1 1 1 1 1,5 1,5 1,5 2 2 2


Глава вторая
Анализы и обследования
Когда наукой пользуются как должно,
это самое благородное и великое
из достижений рода человеческого.
Мишель Монтень
2.1. Клинический (общий) анализ крови  

Кровь — это особая ткань1 человеческого организма. Жидкая часть


крови называется плазмой. В плазме находятся три вида клеток — эри- 1
Ткань — группа
троциты, лейкоциты и тромбоциты. Клетки эти получили название клеток, выполняю-
щих схожие функции,
форменные элементы крови. имеющих сходное
Таким образом, кровь  — это плазма плюс форменные строение и проис-
элементы. хождение.

Функции форменных элементов различны и разнообразны. Лей-


коциты обеспечивают иммунную защиту, тромбоциты — свертывае-
мость крови, эритроциты — транспорт кислорода и углекислого газа.
Все форменные элементы находятся в крови в определенных количе-
ствах, обусловленных возрастом человека и состоянием его здоровья.
Каждый конкретный форменный элемент — полноценная живая клет-
ка, которая рождается в костном мозге и растет. Форменные элементы
одного вида, например, эритроциты, могут отличаться друг от друга
по размерам, степени зрелости и ряду других показателей. Способность
костного мозга производить форменные элементы крови определен-
ного качества и в определенных количествах тесным образом связана
с состоянием здоровья вообще и с потребностью в конкретных клетках
в частности. При потере крови будут активно рождаться эритроциты,
при нагрузках на систему иммунитета — лейкоциты.
Количественные и качественные свойства форменных элементов
крови являются чрезвычайно информативными показателями,
характеризующими состояние здоровья человека. Оценка этих
свойств — главная задача клинического анализа крови.
Таким образом, клинический анализ крови — это не один какой-
то показатель, а совокупность совершенно определенных исследова-
ний.
Перечень этих исследований вполне конкретен, он утвержден ме-
дицинским начальством, и врач любого лечебно-профилактического
учреждения, выписывая направление на клинический анализ крови,
Анализы и обследования

Клинический
анализ совершенно точно знает, какие показатели он обнаружит в бланке,
крови доставленном из лаборатории.
Поскольку клинический анализ крови — самый распространенный
вариант лабораторного обследования, Министерство здравоохранения
утвердило форму соответствующего бланка, который заполняется со-
трудниками лаборатории и содержит строго определенный перечень
показателей.
В подавляющем большинстве случаев бланк клинического анализа
крови ориентировочно выглядит так, как показано на рисунке.
Несколько важных моментов до того, как мы начнем рассматривать
конкретные элементы клинического анализа крови.
!! В бланке анализа крови есть графа «Норма». Обращаем внимание:
нормы у взрослых и детей могут существенно отличаться. Специ-
ального бланка детского клинического анализа крови не суще-
ствует, а нормы, отраженные в документе, — это нормы взрослого
человека.
!! Кровь для анализа берут двумя способами — из вены с помощью
шприца или, уколóв палец, с помощью специальных пробирок
и тонких стеклянных трубочек. В первом случае речь идет о веноз-
ной крови, во втором — о капиллярной. Теоретически венозная и ка-
пиллярная кровь несколько отличаются друг от друга, но выявить
эту разницу на практике удается далеко не всегда.
!! Опять-таки теоретически показатели клинического анализа крови
могут отличаться в зависимости от того, в какое время суток была
взята кровь, а также иметь связь с едой. Так, количество эритроци-
тов несколько выше после сна, а количество лейкоцитов — после
еды. На этом основании рекомендуется брать кровь утром и на-
1 тощак, но это правило не является строго обязательным, скорей
Правило сдавать
кровь только утром рекомендательным1.
и только в голодном
виде не распростра- !! Тем не  менее в  ситуации, когда за  непродолжительное время
няется именно на (в течение одной болезни) делается несколько анализов крови для
клинический
анализ крови. Для сравнения показателей, очень важно стремиться к тому, чтобы
ряда других иссле- исследования эти проводились в одинаковых условиях: чтобы кровь
дований это правило
является обязатель-
во всех случаях была либо венозной, либо капиллярной, чтобы па-
ным (см.2.2). циент был либо сытый и бодрый, либо сонный и голодный и т. д.
Анализы и обследования
Анализы и обследования

Клинический
анализ !! Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно
крови из подушечки безымянного (IV) пальца руки. Для этого используют
иглу особой формы — скарификатор. Скарификатор должен быть
одноразовым, индивидуально упакованным, стерильным.
!! Более сложное устройство для взятия крови из кончика пальца —
ланцет. Это приспособление из пластика, часто похожее на ав-
торучку: внутри — пружинка, нажали кнопочку — выскочила
на строго определенную глубину очень острая иголка. Особая за-
точка иглы приводит к тому, что боль минимальна, а кровотечение
достаточное для того, чтобы ребенка долго не мучить. Главный не-
достаток ланцетов — они многократно дороже скарификаторов.
Анализы и обследования

Клинический
2.1.1. Гемоглобин, эритроциты и К° анализ
крови
Итак, перед нами результат анализа — много непонятных слов
и цифр. Но первое слово всем известное — гемоглобин.

2.1.1.1. Гемоглобин
Гемоглобин (Hb) — особый белок, который находится внутри эри-
троцитов. Главная и уникальная особенность этого белка в том, что
он легко соединяется и легко расстается с газами крови: соединился
в легких с кислородом, доставил этот кислород тканям, там загрузил-
ся углекислым газом, углекислый газ доставил в легкие, разгрузился,
опять соединился с кислородом и т. д. В состав гемоглобина входит осо-
бый небелковый компонент — гем, который содержит железо. Именно
гем придает гемоглобину, эритроцитам, крови красную окраску.
В ходе определения количества гемоглобина выясняют, сколько
грамм гемоглобина содержится в одном литре крови. Т. е. единица
измерения — грамм на литр (г/л).
У взрослых имеет место четкое различие в количестве гемоглобина
между мужчинами и женщинами. У детей такой закономерности нет,
так что нормы для мальчиков и девочек одинаковые. В то же время
принципиальная особенность именно детей состоит в том, что у ново-
рожденного ребенка гемоглобина и эритроцитов очень много. Сразу
после рождения начинается распад «лишних» эритроцитов, и этот
процесс длится 2—3 недели.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.1.1.2. Эритроциты
крови
Эритроциты — основные клетки крови (их в крови намного боль-
ше, чем всех других форменных элементов вместе взятых). Сколько
всего штук эритроцитов содержится в одном литре крови? Это основ-
ной вопрос. Чтобы на него ответить, определенный, очень небольшой,
но точно отмеренный объем крови помещают в специальную емкость
и подсчитывают количество эритроцитов с помощью микроскопа.
Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр.
Получают число с двенадцатью нулями. Количество нулей всегда оди-
наково, а результатом исследования являются предшествующие нулям
цифры.
Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы воз-
можно при очень редких болезнях системы кроветворения, но в пода-
вляющем большинстве случаев является следствием сгущения крови из-
1
Анемия — это не за дефицита жидкости в организме (рвота, понос, потливость и т. д.).
какая-то конкретная Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов — однозначный
болезнь, это спец-
ифический термин, признак самых разнообразных анемий1.
характеризующий Анемии могут быть обусловлены:
состояние, при
котором снижено !! кровопотерей;
содержание гемо-
глобина. Название !! нарушением продукции эритроцитов;
болезни получается
тогда, когда к слову !! разрушением эритроцитов.
«анемия» добав-
ляется указание на 2.1.1.3. Среднее содержание гемоглобина
причинный фактор,
вызвавший снижение
в эритроците. Цветовой показатель
гемоглобина. На-
пример: железоде-
Подсчитать это количество несложно — надо взять количество
фицитная анемия, гемоглобина в литре и разделить на количество эритроцитов в том же
лучевая анемия,
постинфекционная
литре. Получится показатель нормы — 30—35 пг2. Похожее по смыслу
анемия и т. п. исследование — определение цветового показателя.
Цветовой показатель рассчитывается по особой формуле, в ко-
торой помимо полученных результатов учитываются и показатели
2 нормы. Фактически полученные цифры количества гемоглобина и ко-
Пг — это пико-
грамм. В 1 грамме —
личества эритроцитов делятся на нормальные цифры. Если полученные
1012 пикограмм. цифры равны норме, то цветовой показатель равен единице.
Анализы и обследования

Клинический
2.1.1.4. Гематокрит анализ
Гематокрит (Ht) — очень важный и очень информативный по- крови

казатель. Он характеризует соотношение между объемом плазмы


и объемом форменных элементов.

Это объяснение выглядит сложным только на первый взгляд. Позволим себе не впол-
не корректную для справочника, но понятную аналогию. Представьте себе литр вишневого
компота. Жидкость — плазма, вишенки — форменные элементы. Количество вишенок
бывает разным, и это определяет густоту компота. Какой объем занимают вишенки,
если выпить компот? Вот это количество и будет, скажем так, гематокрит компота. Ну
а гематокрит крови — это, по сути, показатель густоты крови.

Гематокрит  — наиболее информативно характеризует густоту


крови; повышается при ее сгущении, понижается при разжижении.
О причинах сгущения крови мы уже говорили (2.1.1.2).

2.1.1.5. Ретикулоциты
Ретикулоциты — это молодые эритроциты. Они слегка отличаются
от зрелых. Появление новых эритроцитов — процесс постоянный,
и присутствие ретикулоцитов — не признак болезни: они в крови
есть всегда и в совершенно определенном количестве, которое зависит
от того, насколько высока в настоящее время потребность организма
в новых эритроцитах. Поскольку на каждую тысячу эритроцитов при-
ходится от 5 до 12 ретикулоцитов, нормальный показатель измеряют
не в процентах, а в промилле1.
1
Промилле —
* * * (от лат. pro mille —
Предварительные итоги. за тысячу) — одна
тысячная доля от
Все рассмотренные показатели имеют отношение к исследованию общего количества,
лишь одного из трех видов форменных элементов — к эритроцитам. или 0,1 %. Промилле
имеет и соответству-
Напомним, что снижение гемоглобина и количества эритроци- ющий символ — ‰.
тов может быть следствием кровотечения, проявлением различных
анемий, может наблюдаться при любой длительной и (или) тяжелой
болезни.
Анализы и обследования

Клинический
анализ Принципиальный момент!!!
крови При перегреве, потливости, рвоте, поносе, повышении темпера-
туры тела и учащенном дыхании организм ребенка теряет жидкость.
Следствие этого — сгущение крови, что проявляется прежде всего повы-
шением гематокрита и увеличением количества гемоглобина и эритро-
цитов — ведь показатели эти подсчитываются в литре крови, а коль
скоро кровь гуще, так в том же объеме и эритроцитов, и гемоглобина
станет больше.
В приведенной ниже таблице даны средние возрастные показатели
для уже рассмотренных нами параметров клинического анализа крови.
Для гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в скобках приведен
допустимый интервал нормы.
Гемоглобин, гематокрит,
цветовой показатель, эритроциты, ретикулоциты —
средние возрастные показатели

Среднее содержание
Гемоглобин, Эритроциты, Цветовой Гематокрит,
Возраст гемоглобина Ретикулоциты, ‰
г/л ×1012/л показатель %
в эритроците, пг

1 сутки 220 (180—240) 6,5 (5,0—7,0) 1,2 36 56 25 (10—40)

5 суток 190 (160—200) 5,5 (4,5—6,0) 1,27 35 53 5 (0—20)

10 суток 180 (160—190) 5,0 (4,5—5,5) 1,2 34 49 5 (0—15)

1 месяц 140 (120—160) 4,5 (4,0—5,0) 1,1 33 45 8 (5—13)

1 год 120 (110—130) 4,3 (4,0—4,5) 0,8 32 35 8 (5—12)

4—5 лет 120 (110—140) 4,2 (4,0—4,5) 0,9 34 37 6 (3—10)

10 лет 130 (120—140) 4,3 (4,0—4,5) 0,95 34 39 7 (3—10)

15 лет 130 (120—140) 4,6 (4,0—5,5) 1,0 34 47 6 (4—9)


Анализы и обследования

Клинический
2.1.2. Тромбоциты анализ
крови
Тромбоцит — главная клетка системы свертывания крови. Коли-
чество тромбоцитов подсчитывается примерно так же, как и количе-
ство эритроцитов. Единица измерения аналогичная — штук на литр
крови.
Границы нормальных показателей варьируются в достаточно ши-
роких пределах — от 100×109/л до 400×109/л. Снижение уровня тром-
боцитов приводит к возникновению кровотечений, но снижение это
должно быть выражено весьма существенно — ниже, чем 50×109/л.
Состояние, при котором уровень тромбоцитов снижается ниже
нормы, получило название тромбоцитопения.
Тромбоцитопения может быть врожденной, может развиваться при
болезнях системы кроветворения, печени, селезенки, при дефиците
витамина В12, при лучевой болезни.
Повышение уровня тромбоцитов — тромбоцитоз — явление
редкое, чаще всего возникает в периоде выздоровления после острых
кровотечений.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.1.3. Лейкоциты и лейкоцитарная формула
крови
Лейкоциты — форменные элементы крови, представляющие си-
стему иммунитета.
Начинается исследование с подсчета общего количества лейко-
цитов. Правила и техника стандартные: берут небольшой, но точно
отмеренный объем крови, помещают в специальную емкость и под-
считывают количество лейкоцитов с помощью микроскопа.
Итоговое число и  есть количество лейкоцитов в  одном литре
крови. Очень важная и  принципиальная особенность детского
организма — количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного
больше, чем у взрослого. Это объясняется тем фактом, что дети нахо-
дятся в постоянном и активном процессе формирования иммунитета.
Неудивительно, что приведенная в стандартном бланке анализа крови
взрослая норма 4—9×109/л является поводом для многочисленных
родительских волнений, поскольку для ребенка 4×109/л — это почти
всегда мало, а 10×109/л — почти всегда нормально.
К возрастным нормам мы еще вернемся в итоговой таблице, а сей-
час познакомимся с двумя распространенными медицинскими тер-
минами:
лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов выше нормы;
лейкопения (синоним — лейкоцитопения) — снижение уровня
лейкоцитов ниже нормы1.
1 Лейкоцитоз возникает при острых инфекциях, особенно при ин-
-оз — греч. ösis —
суффикс, означающий фекциях бактериальных, при гнойных воспалительных процессах, при
«процесс», «результат кислородной недостаточности и еще десятках самых разнообразных
процесса», «болезнь»;
penia — греч. — причин.
бедность, недо- Лейкопения высоковероятна при вирусных инфекциях, при тя-
статок. Читатели без
труда смогут теперь
желых инфекционных и токсических состояниях, которые сопрово-
объяснить значение ждаются угнетением костного мозга, при некоторых бактериальных
таких терминов, инфекциях, при лучевой болезни, при... опять-таки десятках самых
как эритроцитоз и
эритроцитопения, разнообразных причин.
тромбоцитоз и тром- Информация о количестве лейкоцитов способна обратить внима-
боцитопения. ние на серьезность ситуации, охарактеризовать состояние иммуните-
та, внести определенную ясность в диагностический процесс. Но для
понимания сути происходящего, для уверенности в диагнозе этого
в большинстве случаев недостаточно.
Анализы и обследования

Клинический
Лейкоциты — это общее название самых разнообразных клеток. анализ
Все эти клетки относятся к системе иммунитета, но отличаются крови
друг от  друга как по  внешнему виду, так и  по  выполняемым
функциям.
Лейкоцит, который борется с вирусом, очень серьезно отличается
от лейкоцита, атакующего бактерии. А это позволяет сделать очень
важные выводы: много борцов с вирусами — вирусная инфекция,
много борцов с бактериями — бактериальная.
Девять строчек в бланке клини- Лейкоциты
ческого анализа крови книзу от сло-
Миелоциты
ва «лейкоциты» — это перечень раз-

нейтрофилы
Метамиелоциты
личных форм лейкоцитов, которые
Палочкоядерные
могут быть обнаружены в крови.
Сегментоядерные
После взятия крови делается ма-
Эозинофилы
зок — кровь наносится на стеклыш-
Базофилы
ко и  рассматривается с  помощью
микроскопа. Врач-лаборант под- Лимфоциты
считывает количество лейкоцитов Моноциты
каждого вида1. Плазматические клетки

Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови


получило название лейкоцитарной формулы.
Процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет ви-
довую принадлежность лейкоцитов, — это подсчет лейкоцитарной
формулы.

1
Поток крови — явление стабильное и однородное. Поэтому, оценив первые 100 лейкоцитов, вполне можно сделать выводы о том,
с какой частотой, выраженной в процентах, встречаются в крови различные формы лейкоцитов.
Анализы и обследования

Клинический
анализ * * *
крови Для правильной интерпретации показателей клинического анализа
крови осталось узнать, какие виды лейкоцитов бывают, чем каждый
такой вид занимается и какие выводы можно сделать, обнаружив уве-
личение или уменьшение количества лейкоцитов конкретного вида.

2.1.3.1. Нейтрофилы
Внутри каждого нейтрофила есть особые зерна (гранулы). В них
содержатся многочисленные разнообразные активные ферменты1,
1 способные разрушать бактерии и вирусы. Когда где-либо возникает
Ферменты —
белки, ускоряющие участок воспаления, нейтрофилы быстро обнаруживают этот участок
химические реакции,
которые происходят
и активно движутся в его направлении. Особую активность нейтро-
в живых организмах. филы проявляют по отношению к бактериям. Чем более выражен
бактериальный воспалительный процесс, тем больше процентное со-
держание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
Нейтрофилы различаются по степени зрелости.
Полноценный нейтрофил  — зрелая клетка  — называется
сегментоядерным нейтрофилом. Чтобы созреть (процесс созревания
нейтрофилов происходит в костном мозге) и вырасти в полноценного
защитника, нейтрофил проходит ряд превращений.
Беспомощный и безопасный нейтрофил называется миелоцитом.
Миелоцит подрастает и  превращается в  юного2 нейтрофила  —
2 метамиелоцита. Метамиелоцит растет и, в свою очередь, превра-
Слово «юный» —
не художественный щается в палочкоядерного нейтрофила. Палочкоядерный нейтрофил
образ, а общепри-
нятый специальный
не так быстр и не так опасен для бактерий, как зрелый сегментоядер-
термин (синоним — ный нейтрофил. Но, тем не менее, это уже вполне реальный защитник
метамиелоцит). человеческого организма.
В здоровом состоянии защиту иммунитета обеспечивают зрелые
сегментоядерные нейтрофилы и совсем немного палочкоядерных. Это
видно и в приведенном бланке анализа крови: сегментоядерных ней-
трофилов 47—72%, а палочкоядерных 1—6%.
Когда начитается болезнь, на  помощь сегментоядерным ней-
трофилам приходит всё больше палочкоядерных. И чем активнее
бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет, тем больше в крови
палочкоядерных нейтрофилов. При еще более серьезной нагрузке
Анализы и обследования

Клинический
в крови появляются метамиелоциты. А миелоциты появляются при анализ
чрезвычайно тяжелых болезнях. крови
В норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиело-
цитов в крови не бывает.
И последнее. Повышение количества нейтрофилов в крови обо-
значается термином «нейтрофилез», уменьшение — «нейтропения».

2.1.3.2. Эозинофилы
Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но обезврежи-
вают не бактерий, а иммунные комплексы. В крови эозинофилов не-
много: у здорового ребенка, как правило, не более 1—4%. Количество
эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергиче-
ских и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи
и кишечника.
Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоров-
ление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале
такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы
практически исчезают. Потом количество лейкоцитов и нейтрофилов
начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются.

2.1.3.3. Базофилы
Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови
не превышает 1% независимо от возраста человека. До настоящего
времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они
также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови
и в аллергических реакциях.
Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается неча-
сто и при довольно редких болезнях. Общепринято, что если в крови
базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического
значения.

2.1.3.4. Лимфоциты
Лимфоциты, как и нейтрофилы, тоже бывают разными, но раз-
ницу эту невозможно установить с помощью микроскопа, посколь-
ку принципиальных внешних отличий нет. Все лимфоциты актив-
но ­участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая
Анализы и обследования

Клинический
анализ н
­ ормальное функционирование общего и местного иммунитета — об-
крови наружение, распознание и разрушение антигенов, синтез антител и др.
Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень вы-
сока. Неудивительно, что в анализе крови ребенка главный и чаще
всего встречающийся лейкоцит — это именно лимфоцит. Уровень
лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до
двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медлен-
но уменьшаться, к 4—5 годам количество лимфоцитов сравнивается
с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов
все равно больше, чем у взрослого человека.
Лимфоцитоз, т. е. увеличение числа лимфоцитов, характерен для
многих детских инфекций, прежде всего для вирусных инфекций. При
вирусных инфекциях повышение уровня лимфоцитов обычно дли-
тельное — 2—3 недели, иногда 1—2 месяца.

2.1.3.5. Моноциты
Главное, чем занимаются моноциты, — это фагоцитоз: поглощение
и переваривание бактерий, погибших клеток и других инородных ча-
стиц. В крови моноцит живет около 30 часов, но за это время растет,
совершенствуется и переходит в ткани, где окончательно созревает.
Созревший моноцит называется макрофагом, продолжительность его
жизни 1,5—2 месяца, и все это время он активно участвует в иммунных
реакциях, поглощая и переваривая (фагоцитируя) бактерий, погибшие
клетки и др.
Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) возникает при некото-
рых вялотекущих и затяжных инфекциях, например при туберкулезе.
Является специфическим признаком очень распространенной вирус-
ной инфекции — инфекционного мононуклеоза.

2.1.3.6. Плазматические клетки


Главная функция плазматических клеток — образование антител.
В крови их мало: у детей на 200—400 лейкоцитов попадается лишь
одна. В крови у взрослых плазматические клетки в норме отсутствуют.
Количество плазматических клеток увеличивается прежде всего
при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной
ткани, — при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной
оспе и т. п.
Анализы и обследования

Клинический
2.1.3.7. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы анализ
В медицинской документации и в повседневном профессиональ- крови

ном общении врачей часто встречается словосочетание «сдвиг влево


лейкоцитарной формулы».
Раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лей-
коцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а гори-
зонтально. Выглядело это примерно так:

нейтрофилы
эозино- лимфо-
базофилы моноциты
филы миело- палочко- сегменто- циты
юные
циты ядерные ядерные

1 4 — — 3 36 50 6

Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются


увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых
случаях — появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. В этой
ситуации лейкоцитарная формула может выглядеть так:

нейтрофилы
эозино- лимфо-
базофилы моноциты
филы миело- палочко- сегменто- циты
юные
циты ядерные ядерные

1 4 — 1 12 40 36 6

В этой формуле, точнее, в перечне нейтрофилов, цифры, находящи-


еся слева, возросли. Это и есть сдвиг влево — т. е. появление незрелых
и молодых форм нейтрофилов.

Обратите внимание!
Чем активнее и острее бактериальная инфекция, тем больше
потребность организма в нейтрофилах, тем более выражен сдвиг влево
лейкоцитарной формулы.
Анализы и обследования

Клинический
анализ * * *
крови Завершая рассмотрение темы лейкоцитов, приведем таблицу с нор-
мальными показателями лейкоцитарной формулы в  зависимости
от возраста.
Лейкоцитарная формула, %
Плазма-
Лейкоциты, Нейтрофилы
Возраст Лимфо- Моно- Эозино­ Базо­ тические
×109/л палочко- сегменто- циты циты филы филы клетки
ядерные ядерные
1 сутки 20 (10—30) 5—12 50—70 16—32 4—10 1—4 0—1 0

5 суток 12 (9—15) 1—5 35—55 30—50 6—14 1—4 0—1 0,25—0,5

10 суток 11 (8,5—14) 1—4 27—47 40—60 6—14 1—5 0—1 0,25—0,5

1 месяц 10 (8—12) 1—5 17—30 45—60 5—12 1—5 0—1 0,25—0,5

1 год 9 (7—11) 1—5 20—35 45—65 4—10 1—4 0—1 0,25—0,5

4—5 лет 8 (6—10) 1—4 35—55 35—55 4—6 1—4 0—1 0,25—0,5

10 лет 7,5 (6—10) 1—4 40—60 30—45 4—6 1—4 0—1 0,25—0,5

15 лет 7 (5—9) 1—4 40—60 30—45 3—7 1—4 0—1 0,25—0,5

2.1.3.8. Морфология эритроцитов и лейкоцитов


В подавляющем большинстве случаев в этих пунктах не написано
ничего, но возможны исключения.
Слово «морфология1» в данном контексте переводится как «осо-
1 бенности внешнего вида» — странная форма, нестандартные размеры,
Морфология —
это комплекс наук, необычная внутренняя структура и т. п. Морфологические изменения
изучающих форму форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные
и строение живых
организмов. названия. Чаще всего встречаются такие слова, как анизоцитоз — со-
стояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физио-
логической нормы, или пойкилоцитоз  — термин, употребляемый
в ситуации, когда обнаруживаются эритроциты необычной формы —
не круглые, а, например, овальные или грушевидные. Под воздействием
ядов (токсинов) зерна-гранулы, находящиеся внутри нейтрофилов,
становятся крупными, это изменение обозначается термином «ток-
согенная зернистость нейтрофилов».
Анализы и обследования

Клинический
2.1.4. СОЭ анализ
крови
Последний пункт клинического анализа крови — широко извест-
ная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов1. Кровь, по-
мещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску 1
Распространенный,
и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, но устаревший сино-
прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробир- ним аббревиатуры
СОЭ — РОЭ (реакция
ке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, — это оседания эритроци-
оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, — это тов).
плазма крови, в которой эритроцитов уже нет.
За единицу времени оседает определенное количество эритроци-
тов, и это количество можно оценить по величине (по высоте) верхней,
прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомя-
нутой единицей времени выбран один час. Высоту столбика измеряют
в миллиметрах. Таким образом, СОЭ — некое число плюс мм/час.
От чего зависит скорость оседания эритроцитов, почему они во-
обще оседают? Главная и постоянная причина оседания — уже упо-
мянутое нами притяжение Земли. Но есть и непостоянный фактор:
в неподвижной крови эритроциты начинают склеиваться друг с дру-
гом, их совместная масса и, соответственно, скорость оседания уве-
личиваются.
Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому,
что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс
склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много,
при других — мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между
наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.
В норме СОЭ у детей колеблется в интервале от 2 до 10 мм/час.
Анализы и обследования

* * *
Клинический
анализ
крови
В реальной жизни все пункты клинического анализа крови иссле-
дуются далеко не всегда — это обусловлено загруженностью лабора-
тории, наличием специалистов, реактивов и оборудования.
В связи с загруженностью врачей в некоторых поликлиниках ис-
пользуется сокращенный анализ крови, получивший название «трой-
ка»: исследуются всего три показателя — гемоглобин, СОЭ и количе-
ство лейкоцитов.
При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицин-
ской документации, требующей информации об анализе крови (на-
пример, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом
появляется, к примеру, такая запись:

Автор, тем не менее, убежден: наши многоопытные и вооруженные


знаниями читатели с легкостью расшифруют эти только на первый
взгляд таинственные письмена.
Анализы и обследования

Клинический
2.1.5. Гематологические анализаторы анализ
крови
Клинический анализ крови может быть выполнен и  при по-
мощи современного лабораторного устройства под названием
гематологический1 анализатор.
Бланк анализа в этом случае выглядит примерно так:

1
Гематология —
греч. haimatos (кровь)
+ logos (наука).

Гематологический анализатор — сложный, удобный, высокопро-


изводительный и не очень дешевый прибор. Он заправляется разноо-
бразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь
помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат
выдает результат в виде бланка, примерно такого, как показано на ри-
сунке. Точно и быстро анализатор определяет уровень гемоглобина
и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве
эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, рисует гра-
фики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их
распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.
Самая сложная задача для гематологического анализатора — опре-
деление лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту
Анализы и обследования

Клинический
анализ задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора.
крови Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейко-
цитов всего. Более сложные приборы могут обнаружить наличие (от-
сутствие) гранул1, после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов
и агранулоцитов2. Еще более сложные аппараты способны различать
эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.
Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологиче-
ские анализаторы, — выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. от-
личать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы.
Поэтому в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического
анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, пере-
проверяя и дополняя результаты анализа. Делается это тогда, когда
выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно, т. е.
во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.
Таким образом:
!! при любых инфекционных болезнях (или при подозрении на такие
болезни) клинический анализ крови, сделанный с помощью гема-
тологического анализатора, без участия врача, который посмотрит
мазок крови, — это недостаточно, поскольку не определяются не-
зрелые формы нейтрофилов — наиболее важный показатель, по-
зволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной;
!! в цивилизованной медицине, в экономически развитом государ-
стве клинический анализ крови, сделанный вручную, — огромная
редкость, поскольку врач-лаборант — это высокооплачиваемый
специалист, а гематологический анализатор — простой и вполне
доступный прибор. Наши читатели пока еще живут в стране, где
гематологический анализатор — это очень дорого, а высококва-
лифицированный врач-лаборант — почти бесплатно. Поэтому
повторимся: именно в нашей стране присутствует поистине уни-
кальная для современной медицины ситуация, когда подавляю-
щее большинство анализов крови делается разумным человеком,
а не бездушной машиной.
1
Напомним, что в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют.

2
Гранулоциты — зернистые лейкоциты, т. е. нейтрофилы + эозинофилы + базофилы. Агранулоциты — незернистые лейкоциты,
т. е. лимфоциты + моноциты.
Анализы и обследования

Клинический
* * * анализ
крови
Аббревиатуры и сокращения, которые используются в бланке гема-
тологического анализатора.
WBC (White Blood Cells) — «белая кровь» — количество лейкоци-
тов; соответственно RBC (Red Blood Cells) — «красная кровь» — ко-
личество эритроцитов.
RE (Reticulocytes) — ретикулоциты.
PLT (Platelet) — тромбоциты.
HGB (Hemoglobin) — гемоглобин.
HCT (Hematocrit) — гематокрит.
MCH (Mean Cell Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина
в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют свойства
эритроцитов — объем, форму, концентрацию гемоглобина — MCV,
MCHС, МSCV, RDW.
Аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR  — характеризуют
свойства тромбоцитов, а MRV, IRF, HLR, HLS — свойства ретикуло­
цитов.
Лейкоцитарная формула.
GRAN (Granulocytes) — содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы
+ нейтрофилы + базофилы.
MXD (Mixed cells) — содержание смеси моноцитов, базофилов
и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется со-
кращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют
обобщающее название «средние клетки».
LYMP (Lymphocytes) — лимфоциты.
MON (Monocytes) — моноциты.
BA (Basophils) — базофилы.
NE (Neutrophils) — нейтрофилы.
EO (Eosinophils) — эозинофилы.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.1.6. Советы и рекомендации
крови
Возможности обычного клинического анализа крови огромны.
Специфические изменения существенно облегчают поиск ответов
на многие вопросы:
!! насколько адекватен иммунитет?
!! какова выраженность воспалительного процесса?
!! есть болезни системы кроветворения или нет?
!! есть инфекция или нет?
!! какая это инфекция — вирусная или бактериальная?

Советы и рекомендации.
!! Никогда не игнорируйте направление на клинический анализ крови!
!! Врач может испытывать неловкость, ибо, посылая вас в лаборато-
рию, он понимает, что вам придется идти туда с больным ребенком,
стоять в очереди, ждать результатов... Чем ловить ваши недобро-
желательные взгляды, проще назначить пару лишних таблеток...
Проявите инициативу, спросите — не надо ли сдать кровь, скажите,
что вы готовы...
!! Врач может находиться под административным влиянием соб-
ственного начальства, которое ограничивает число направлений
в лабораторию. Уточните, заверьте: надо? — так мы сделаем в другой
лаборатории или в вашей за дополнительное вознаграждение...
!! Будет просто замечательно, если до болезни, еще лучше — до рож-
дения вашего ребенка, нет... лучше еще до беременности вы будете
знать ответ на вопрос: где в вашем городе находится лаборатория,
способная быстро и качественно сделать клинический анализ кро-
ви. Уточните режим ее работы, возможность выезда лаборанта
на дом, время, необходимое для проведения исследования.
2.2. Биохимические исследования крови

Биохимия — наука, изучающая химический состав живых орга-


низмов и химические процессы, лежащие в основе их жизнедеятель-
ности.
Медицина широко использует возможности биохимии, и эти воз-
можности чаще всего реализуются в биохимическом исследовании
крови.
Кровь — уникальная ткань человеческого организма: нарушения
в работе любого органа практически мгновенно изменяют ее (крови)
химический состав. И эти изменения могут быть обнаружены, проана-
лизированы, сопоставлены с жалобами и симптомами. Все это способ-
но очень помочь в диагностике конкретных болезней. А выраженность
нарушений позволит сделать выводы о тяжести заболевания.
Таким образом, в крови человека имеются тысячи химических
веществ в строго определенных количествах, и эти количества сви-
детельствуют о нормальном функционировании человеческого орга-
низма, о здоровье.
«Строго определенное количество» — это не какое-то конкретное
число, а некий диапазон, отражающий норму для данного показа­
теля.
Существует множество факторов, оказывающих влияние на тече-
ние биохимических процессов и на концентрацию в крови химических
веществ: возраст, пол, физические нагрузки, еда, время суток. Поэтому
нормальные значения некоторых биохимических показателей могут от-
личаться у детей и стариков, у мужчин и женщин, у сытых и голодных,
сонных и бодрых.
Тем не менее при проведении биохимических исследований врачи
советуют придерживаться определенных правил. Цель этих правил —
уменьшить возможное влияние внешних факторов на результаты.
Именно поэтому настоятельно рекомендуется проводить
биохимическое исследование утром после сна и натощак.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования Данное правило с трудом реализуется у детей первого года жизни.
крови Тем не менее, если ребенок не ел 2 часа до того, как будет осуществлено
взятие крови — этого вполне достаточно.
Важно подчеркнуть, что правило «утром после сна1 и натощак»
актуально прежде всего в амбулаторной медицине, т. е. тогда, когда
кровь для биохимического исследования берется в плановом порядке,
когда вы сами идете в лабораторию. В стационарной медицине, когда
состояние пациента требует госпитализации, когда необходимы сроч-
ные лечебные мероприятия, биохимические исследования проводятся
1 по мере необходимости. Ведь болезнь оказывается фактором много-
Выражение «утром
после сна» может, кратно более актуальным и более влияющим на результаты, нежели
на первый взгляд,
показаться странным.
еда, сон или двигательная активность.
Но так может
показаться лишь * * *
взрослым мамам
и папам, которые В подавляющем большинстве случаев выражение «биохимическое
привыкли спать по исследование крови» формально не совсем верно, поскольку показате-
ночам. Тем не менее, ли большей частью определяются не в цельной крови, а либо в плазме
если ваш отпрыск
полночи провел на крови, либо в сыворотке. Напомним: плазма — это кровь, лишенная
дискотеке, то не надо форменных элементов.
его поутру тащить в В плазме имеется особый белок, ответственный за процесс свер-
лабораторию.
тывания крови,  — фибриноген. Плазма крови, из которой удален
­фибриноген, называется сывороткой крови.
И плазму, и сыворотку получают из цельной крови (как правило,
венозной, т. е. взятой из вены). В обоих случаях кровь центрифуги­
руют2, осаждая форменные элементы. Самое принципиальное отличие
состоит в том, что сыворотка образуется после свертывания крови,
а при получении плазмы в кровь специально добавляют вещества,
препятствующие свертыванию.

* * *
В нашем справочнике мы расскажем о биохимических исследова-
ниях, которые проводятся чаще всего. Акцент сделаем на показателях,
наиболее актуальных применительно к детям и применительно к прак-
тике обследования в условиях поликлиники.
2
Центрифугирование — процесс разделения смеси на составляющие, обладающие разной плотностью, с помощью центробежной
силы. Пробирка с кровью помещается в специальный аппарат — центрифугу. Центрифуга с огромной скоростью вращает пробирку,
как следствие — кровь разделяется на плотные форменные элементы и менее плотные плазму или сыворотку.
Анализы и обследования

Биохимические
Цель этих рассказов — ответы на следующие вопросы: исследования
!! какое явление (процесс) в человеческом организме характеризует крови
данный показатель?
!! для чего проводится исследование?
!! какие факторы влияют на уровень показателя?
!! какова норма и о чем свидетельствуют отклонения от нее?

* * *
Неоднократно упомянутое нами понятие «норма» — это некие циф-
ры и некие единицы измерения. Единицы измерения могут быть про-
стыми и очевидными — г, кг, см, г/л; могут быть сложными и на первый
взгляд совершенно непонятными — какие-нибудь мкмоль/л/ч или кое-
что еще более запутанное. Для некоторых исследований в принципе
невозможно привязать норму к какому-либо понятному показателю,
тогда и конечный результат измеряется в неких «единицах», «между-
народных единицах» и т. п.
Следует знать, что имеется множество методик проведения одного
и того же исследования. К примеру, существует более 30 способов
определения времени свертывания крови, и такое положение вещей
совершенно обыденно.
Принципиальный момент состоит в том, что нормы для каждого
биохимического показателя зависят, во-первых, от того, в каких
единицах будет представлен результат исследования, и, во-вторых,
от того, какая методика будет использоваться.
Нормы, о которых мы будем говорить в этом справочнике, — это
нормы, представленные в чаще всего встречающихся единицах измере-
ния, и нормы, полученные при проведении исследования по наиболее
популярной методике.
Однако вполне возможна и даже высоковероятна ситуация, когда
вы получите из лаборатории бланк анализа с результатами и нормами,
совершенно отличными от тех, что будут приведены в этой книге. Это
вовсе не говорит о том, что вас обманули. Просто в лаборатории ис-
пользовалась другая методика. Неудивительно, что многие современ-
ные лаборатории во избежание недоразумений наряду с результатами
исследования сообщают и диапазон нормы для данного показателя
в рамках данной методики.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования * * *
крови Прежде чем перейти к рассмотрению конкретных исследований,
обратим внимание еще на один момент — расскажем о том, как об-
разуются специальные медицинские термины, характеризующие ре-
зультаты анализа.
Итак, имеется определенное вещество, например, альбумин. Что
это такое, мы расскажем несколько позже, сейчас речь о другом.
Сам факт наличия альбумина в крови обозначается термином аль-
буминемия.
Альбуминемия  — альбумин + емия (от  греческого haima  —
кровь).
Хорошо всем знакомые приставки гипер- и гипо-1 помогут дать
1 альбуминемии характеристику. Так, повышение уровня альбумина
Гипер — от греч.
hyper — «над», в крови получит название гиперальбуминемия.
«сверху», «повы- Соответственно, снижение уровня альбумина в крови — гипоаль-
шение чего-либо».
Гипо — от греч. буминемия.
hypo — «под», Обладая этими знаниями, родители с легкостью смогут определить,
«ниже», «умень­
шение».
что непонятный на первый взгляд термин «гипербилирубинемия»
означает повышение в крови уровня билирубина, а «гипохлоремия» —
понижение в крови уровня хлора.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования
2.2.1. Белок и белковые фракции крови
В человеческом организме множество разнообразных белков. Они
отличаются сложностью строения, размерами, массой, выполняемыми
функциями.

2.2.1.1. Общий белок


Исследование общего белка в  сыворотке крови  — это ответ
на вполне конкретный вопрос: сколько граммов белка (всех белков,
независимо от их размеров и функций) содержится в 1 л сыворотки
крови.
Нормальное количество общего белка зависит
от возраста, и это не удивительно, ведь чем младше Уровень
Возраст общего
ребенок, тем активнее обмен веществ, тем больше бел- белка, г/л
ка требуется растущим органам и тканям, тем меньше Новорожденные 46—74
белка в сыворотке крови. Аналогичная ситуация имеет Дети до 1 года 41—73
место и при беременности: интенсивный рост пло- Дети 1—2 года 56—75
да сопровождается снижением уровня общего белка Дети 2—14 лет 60—80
в крови у матери. Дети старше 14 лет, взрослые 62—88
Снижение уровня белка ниже нормы называется
гипопротеинемия.
Причины гипопротеинемии:
!! недостаточное поступление белка в организм (голодание, белковое
голодание, анатомические дефекты органов желудочно-кишечного
тракта);
!! нарушения переваривания и всасывания белка из кишечника (вос-
палительные процессы в кишечнике, дефицит или отсутствие фер-
ментов);
!! нарушения синтеза белка (болезни печени);
!! повышенные потери и распад белка (кровотечения, избыточные
физические нагрузки, болезни почек, длительные тяжелые бо­
лезни).
Анализы и обследования

Биохимические
исследования Гиперпротеинемия — повышение уровня общего белка выше нор-
крови мы — явление намного более редкое.
Чаще всего гиперпротеинемия возникает при сгущении крови,
когда имеются выраженные потери организмом жидкости (перегрева-
ние, понос, потливость), реже при некоторых заболеваниях костного
мозга.

* * *
Напомним, что общий белок представляет собой смесь множества
белков различной структуры и выполняющих различные функции.
Посредством электрофореза1 эту смесь можно разделить на 5 групп —
5  разновидностей белков. Эти разновидности получили название
белковые фракции.
5 белковых фракций — это:
!! альбумины;
!! альфа1-глобулины;
!! альфа2-глобулины;
!! бета-глобулины;
!! гамма-глобулины.
Каждая конкретная белковая фракция — это белки, которые выпол-
няют определенные функции и обладают определенными свойствами.
Количество белка каждой фракции может изменяться в зависимости
от состояния здоровья.
Рассмотрим эти белки и эти изменения по порядку.

1
Суть метода электрофореза состоит в том, что белки разных размеров и разной массы обладают в электрическом поле разной
подвижностью.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.1.2. Альбумины исследования
Альбумины  — основные, главные белки крови. Не  менее 50% крови

всех белков плазмы это именно альбумины (диапазон нормы  —


53—66%).
Возраст Уровень альбумина, г/л
Недоношенные новорожденные 1 день 18—30
Доношенные новорожденные до 4 дней 28—44
До 5 лет 38—50
5—14 лет 38—54
14—60 лет 35—50
Старше 60 лет 34—48

Альбумины синтезируются в печени и выполняют две важнейшие


функции.
Первая — поддержание так называемого коллоидно-осмотического
давления крови; суть этого поддержания состоит в том, что именно
альбумины обеспечивают обмен жидкости между кровью и тканями.
В качестве иллюстрации можно привести такой пример: при снижении
уровня альбумина ниже 30 г/л жидкая часть крови выходит в ткани,
и это приводит к образованию отеков.
Вторая функция альбуминов — транспортная. Альбумины свя-
зываются с гормонами1, кислотами, ионами металлов, красителями 1
Гормоны — биоло-
и обеспечивают их перемещение с током крови (куда потребуется). гически активные хи-
Альбумины способны соединяться со многими лекарствами, это обяза- мические вещества,
тельно учитывают при назначении препаратов; альбумины связывают которые вырабатыва-
ются определенными
многие яды вообще и токсины2 в частности, доставляют их туда, где клетками в самом ор-
они могут быть нейтрализованы (в печень). ганизме, переносятся
Уровень альбуминов почти никогда не повышается выше нормы. кровью и регулируют
определенные про-
А вот его понижение — не редкость. Оно может иметь место при цессы в определен-
поздних сроках беременности и при кормлении грудью, возникать ных органах.
при расстройствах питания, при болезнях печени и почек, при ряде
инфекционных заболеваний.

2
Яд — вещество, вызывающее отравление. Токсин — понятие более конкретное, это яд биологического происхождения, т. е. яд,
который образуют микроорганизмы или опухолевые клетки.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.1.3. Альфа1-глобулины
крови Альфа1-глобулины — это белки, регулирующие активность многих
ферментов, участвующие в процессе свертывания крови, в транспорте
жиров и некоторых гормонов.
Количество альфа1-глобулинов повышается при поражении пе-
чени, при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях,
после травм и хирургических операций. Понижение их уровня — боль-
шая редкость и встречается лишь при некоторых врожденных нару-
шениях обмена веществ.

Диапазон нормы:
2,0—4,0 г/л;
2—5,5%.

2.2.1.4. Альфа2-глобулины

1 Белки этой фракции активно участвуют в любых воспалительных


Соединительная реакциях, а также в обмене ряда важнейших для организма веществ
ткань присутствует
во всех органах, (гемоглобина, адреналина, меди, аскорбиновой кислоты и др.).
но не выполняет Повышение количества альфа2-глобулинов очень характерно для
функций соответ- любых острых воспалительных процессов (особенно гнойных), для
ствующего органа.
Т. е. соединительная болезней соединительной ткани1. Иногда возникает при онкологиче-
ткань в почках ских заболеваниях, при болезнях печени и почек.
не имеет отношения
к образованию мочи,
Понижение уровня альфа2-глобулинов встречается нечасто — при
а соединительная разрушении эритроцитов, при токсических гепатитах2, при некоторых
ткань в костном моз- тяжелых вариантах желтухи новорожденных, при воспалении под-
ге никак не касается
кроветворения. Со- желудочной железы (панкреатите).
единительная ткань
обеспечивает питание
органа, формирует
Диапазон нормы:
его строение. 4,0—10,0 г/л;
6—12%.

2
Токсический гепатит — воспалительный процесс в печени, возникший под влиянием токсинов.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.1.5. Бета-глобулины исследования
Белки этой фракции участвуют в реакциях иммунитета, в транс- крови

порте жиров, холестерола (см. 2.2.3.2), железа.


Их уровень изменяется при нарушениях жирового обмена, при
железодефицитной анемии, при заболеваниях печени, почек, щито-
видной железы.

Диапазон нормы:
до года 5,0—9,0 г/л; 8—15%.
после года 5,0—11,0 г/л; 8—15%.

2.2.1.6. Гамма-глобулины
Гамма-глобулины — главные белки иммунной системы; неуди-
вительно, что их также называют иммуноглобулинами. Иммуногло-
булины представляют собой антитела — белки, специфически ней-
трализующие антигены (любые чужеродные вещества, попадающие
в организм или образующиеся в нем).
Важно отметить, что термины «гамма-глобулин» и «иммуноглобу-
лин» не являются синонимами. Никаких реальных гамма-глобулинов
не существует — это понятие электрофоретическое, т. е. оно имеет
отношение к совершенно конкретному методу исследования (опре-
деление белковых фракций сыворотки крови). Иммуноглобулин —
реальный белок, реальный участник иммунных процессов. Имеется
5 классов (разновидностей) иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM, IgD,
IgE, и каждый класс выполняет определенные функции (см. об этом
подробнее 2.3.3).
90—95% гамма-глобулинов это IgG (остальные иммуноглобулины
относятся к бета-глобулинам).
Снижение уровня гамма-глобулинов ниже нормы  — признак
врожденного или приобретенного иммунодефицита. В  свою оче-
редь повышение уровня гамма-глобулинов свидетельствует, с одной
стороны, о нагрузке на систему иммунитета, с другой — о том, что
система иммунитета способна на эту нагрузку реагировать. Количе-
ство гамма-глобулинов увеличивается при любых острых и хрониче-
ских инфекционных и аллергических процессах, при онкологических
Анализы и обследования

Биохимические
исследования заболеваниях, т. е. во всех ситуациях, когда имеется повышенная про-
крови дукция иммуноглобулинов.

Диапазон нормы:
6—13 г/л;
3—6 дней 13—26%;
1—2 месяца 8,5—15,5%;
3—4 месяца 5,0—11,5%;
5—6 месяцев 7,5—15%;
7—11 месяцев 8,5—16%;
1—2 года 7,5—19,5%;
3—5 лет 10—21,5%;
6—13 лет 10,5—21,5%;
взрослые 10,5—26,4%.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.2. Остаточный азот и его компоненты исследования
крови

2.2.2.1. Остаточный азот


Обмен белка в организме человека завершается образованием азот-
содержащих веществ: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатина,
креатинина и др.
Количество этих веществ в сыворотке крови более или менее по-
стоянно.
Азот также содержат аминокислоты, всегда присутствующие в сы-
воротке крови.
Понятие «остаточный азот» подразумевает количество азота
в азотсодержащих веществах, которые остаются в сыворотке крови
после удаления белка. Т. е. остаточный азот — это вышеупомянутые
вещества плюс аминокислоты.
Остаточные азотсодержащие соединения выводятся из организма
почками, поэтому главная цель их определения — оценка выделитель-
ной функции почек.

Диапазон нормы для остаточного азота:


14,3—28,6 ммоль/л1.

2.2.2.2. Мочевина
Мочевина образуется в печени в процессе обмена белков. На ее
долю приходится около 50% остаточного азота крови.
Нарушение выделительной функции почек — главная, но не един-
ственная причина повышения уровня мочевины. Еще одна группа
причин — повышение активности обмена белка в организме, напри-
мер при голодании, высокобелковой диете, ожогах, использовании
некоторых лекарств.

1
Моль — единица измерения количества вещества в международной системе единиц (СИ). Ммоль — соответственно, одна
тысячная часть моля, мкмоль — одна миллионная. Понятно (легко и просто) объяснить, что такое моль, довольно-таки сложно,
но объяснение выглядит так: моль — это количество вещества, содержащее столько структурных единиц (атомов молекул и
т. д.), сколько содержится атомов в 12 г углерода.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования Уровень мочевины снижается при тяжелых заболеваниях печени
крови и при некоторых нарушениях обмена веществ.
Уровень мочевины,
Возраст
ммоль/л
Дети до 14 лет 1,7—6,4
14—60 лет 2,5—7,5
Взрослые старше 60 лет 2,9—8,3

2.2.2.3. Креатинин
Из всех составляющих остаточного азота креатинин отличается
наибольшей стабильностью. Его концентрация зависит главным об-
разом от выделительной функции почек и не подвержена влиянию
других факторов. Т. е. в отличие от мочевины, уровень креатинина
не зависит от диет и здоровья печени.
Креатинин образуется в мышцах, поэтому его количество взаимос-
вязано с общей мышечной массой. Неудивительно в этой связи, что
у взрослых, мужчин и спортсменов уровень креатинина выше, нежели
у детей, женщин и домохозяек.
Уровень
Возраст креатинина,
мкмоль/л
Дети до 1 года 18—35
Дети 1—14 лет 27—62
Женщины старше 14 лет 55—115
Мужчины старше 14 лет 62—124
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.3. Исследования жирового обмена исследования
крови
Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат наруше-
ния жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы,
ожирение, атеросклероз1 и др.
Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент 1
Атеросклероз —
­старше. хроническое заболе-
вание артерий, при
котором на внутрен-
2.2.3.1. Общие липиды ней поверхности со-
судов откладываются
Для начала заметим, что жиры и липиды — почти синонимы2. липиды.
­Исследование уровня общих липидов — это оценка общего количества
жиров в сыворотке крови.
Уровень общих липидов постоянно колеблется в  зависимости 2
«Почти синонимы»
от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при означает, что понятие
«липиды» несколько
сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атероскле- шире, нежели по-
розе. нятие «жиры», но эта
тонкость известна
в основном химикам-
Диапазон нормы: профессионалам.
дети 1—2 месяца 4—5 г/л;
старше 2 месяцев 4,5—7 г/л.

2.2.3.2. Холестерол и липопротеины


Холестерол — природный жирный спирт. До настоящего времени
его иногда неправильно называют холестерином.
Холестерол образуется в организме (главным образом в печени)
и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо,
яйца, рыбий жир).
Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является
одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет
ряд других не менее важных функций.
Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется
с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его
(холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с хо-
лестеролом, называются липопротеинами.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том,
крови что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины
высокой плотности — их даже называют «хорошими» липопротеи-
нами — эффективно и без проблем осуществляют транспортировку
холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей
намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут
оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов
низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для общего холестерола:


1 месяц—1 год 2—5 ммоль/л;
> 1 года 3,7—6,5 ммоль/л.

Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень холестерола был


ниже, чем 5,2 ммоль/л.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:


1—13 лет — 0,9—2,15 ммоль/л;
14—19 лет — 0,9—1,65 ммоль/л.

Липопротеины низкой плотности.


Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем
3,5 ммоль/л.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.3.3. Триглицериды исследования
Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой тка- крови
ни печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами
питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией.
Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении,
болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается — при
некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:
до 10 лет 0,34—1,13 ммоль/л;
старше 10 лет — 0,5—2,0 ммоль/л.

Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем


1,71 ммоль/л.

2.2.3.4. Фосфолипиды
Фосфолипиды — липиды, имеющие в своем составе остаток фос-
форной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности
играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран.
Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм
сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Сниже-
ние уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (ис-
тощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при
некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:
до 1 года 1,4—2,0 ммоль/л;
от 1 года до 10 лет 1,6—2,2 ммоль/л;
старше 10 лет 2—3 ммоль/л.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.4. Глюкоза
крови
Определение уровня глюкозы крови — главное и наиболее инфор-
мативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углевод-
ного обмена в организме.
Возраст Уровень глюкозы, ммоль/л
Дети до 14 лет 3,3—5,5
14—60 лет 3,6—6,0
60—70 лет 4,4—6,4
Старше 70 лет 4,6—6,1

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) — глав-


ный диагностический признак и критерий тяжести состояния при
сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной
активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмо-
циональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.
Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы
ниже нормы) — передозировка инсулина (используемого для лечения
сахарного диабета).
Другие возможные причины — голодание, опухоли поджелудочной
железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников
и щитовидной железы.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.5. Печеночные пробы исследования
крови
Понятие «печеночные пробы» объединяет в себе определенный
перечень исследований, позволяющих оценить состояние печени
и способность выполнять возложенные на нее природой функции.
В этом аспекте некоторые из показателей, уже нами рассмотрен-
ных, вполне могут быть отнесены к печеночным пробам. Типичная
иллюстрация — исследование крови на белок и белковые фракции.
Выявленное снижение уровня альбумина — показательный пример
нарушения синтетической функции печени.
Четко и однозначно утвержденного перечня печеночных проб
не существует. Тем не менее имеется шесть биохимических показа-
телей, значения которых определяются чаще всего и практически во
всех лабораториях.

2.2.5.1. Билирубин
Уже знакомые нам эритроциты (2.1.1.2) живут недолго — не более
4 месяцев. При разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин,
который в свою очередь распадается на ряд соединений. Одним из
таких соединений и является билирубин.
Образующийcя билирубин токсичен и способен повреждать самые
разнообразные клетки человеческого организма. Неудивительно, что
сразу после образования он соединяется с альбумином (2.2.1.2) и транс-
портируется в печень, где обезвреживается.
Суть обезвреживания билирубина состоит в том, что в печени 1
Термин «свободный
он соединяется с особой кислотой, после чего теряет свои токсиче- билирубин» имеет
синонимы. Его также
ские свойства. Нейтрализованный и безопасный билирубин попадает называют непрямым,
в желчь и выводится из организма. несвязанным или
Таким образом, в крови могут быть обнаружены два варианта би- неконъюгированным
билирубином.
лирубина:
свободный билирубин1 — билирубин, еще не обезвреженный, до
печени не дошедший; 2
Термин «связанный
связанный билирубин2 — билирубин обезвреженный, связанный билирубин» имеет
с кислотой, нейтрализованный. синонимы. Его также
Несложно понять, что два варианта билирубина вместе, т. е. сво- называют прямым
или конъюгирован-
бодный + связанный — это общий билирубин. ным билирубином.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования Билирубин — это желто-красный пигмент (некоторые называют
крови его оранжево-коричневым). Повышение концентрации билирубина
в крови приводит к тому, что он накапливается в коже и слизистых
оболочках, придавая им желтушную окраску. Это состояние называ-
ется желтухой.

Диапазон нормы
(для всех возрастов, исключая период новорожденности):
общий билирубин 3,4—21,4 мкмоль/л;
свободный билирубин 1,7—17,1 мкмоль/л;
связанный билирубин 0,86—5,1 мкмоль/л.

Желтуха появляется тогда, когда уровень общего билирубина пре-


вышает 35 мкмоль/л.
Увеличение уровня билирубина в крови может быть обусловлено
тремя группами причин.
!! Избыточное разрушение эритроцитов, например, при их врож-
денных аномалиях, при отравлениях, обширных кровоизлияниях,
переливании несовместимой крови, дефиците некоторых витами-
нов.
!! Снижение способности печени обезвреживать (связывать) били-
рубин, даже образующийся в нормальных количествах. Это име-
ет место при воспалительных болезнях печени (гепатитах), при
циррозе, опухолях, повреждении печени токсинами, отравлениях
лекарствами, грибами и др. Процесс нейтрализации свободного би-
лирубина может быть нарушен из-за врожденного дефекта опреде-
ленных печеночных ферментов или быть временно недостаточным
в связи с незрелостью этих ферментов — именно таков механизм
развития физиологической желтухи новорожденных.
!! Нарушение оттока желчи. Причинами этого могут быть различные
механические препятствия, затрудняющие продвижение желчи
по желчевыводящим путям — опухоли, воспалительные процессы,
врожденные аномалии, камни в желчном пузыре.
Анализы и обследования

Биохимические
Исследование уровня билирубина позволяет не только оценить исследования
тяжесть желтухи (понятно, что чем этот уровень выше, тем болезнь крови
тяжелее), но и предположить причину заболевания:
!! при повышенном распаде эритроцитов резко повышается уровень
свободного билирубина, а уровень связанного остается в пределах
нормы;
!! при нарушении оттока желчи существенно повышается количество
связанного билирубина;
!! при поражении печени повышены обе разновидности билирубина,
поскольку повреждаются и печеночные клетки, и желчевыводящие
пути.

* * *
Желтухи новорожденных (их несколько разновидностей) — клас-
сический пример ситуации, когда уровень билирубина поднимается
выше нормы. Принципиальный момент — это имеет место у боль-
шинства здоровых детей, т. е. с этим сталкивается большинство ро- 1
Активность фер-
дителей. ментов, обеспечи-
вающих связывание
Желтухи новорожденных по механизму возникновения, как пра- билирубина, в первые
вило, являются конъюгационными (лат. conjugatio — соединение): они сутки после рождения
обусловлены нарушением связывания билирубина1. Для конъюгаци- в 20 раз ниже
в сравнении с таковой
онной желтухи характерно повышение уровня свободного билирубина у взрослого человека.
до 50—140 мкмоль/л2. Гипербилирубинемия у новорожденных счита-
ется проявлением состояния более серьезного, нежели конъюгацион-
2
ная желтуха тогда, когда уровень свободного билирубина превышает Понятно, что
150 мкмоль/л. физиологическая
желтуха новорожден-
Свободный билирубин в высокой концентрации может вызывать ных — это типичная
токсическое поражение нервной системы. Это возможно тогда, когда разновидность
конъюгационной
уровень свободного билирубина превышает 340 мкмоль/л у доношен- желтухи.
ного и 150—250 мкмоль/л у недоношенного ребенка.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.5.2. АЛТ
крови АЛТ  — это сокращенное название особого фермента  —
аланинаминотрансферазы. Иногда сокращают так — АлАТ.
Фермент АЛТ  — активный участник обмена аминокислот, но
для врача значимость определения его уровня вовсе не связана с тем,
какие функции этот фермент выполняет.
Дело в том, что АЛТ находится исключительно внутри клеток
и именно там, внутри клеток, выполняет свои функции. Большего всего
АЛТ в клетках печени и почек, несколько меньше — в сердечной мышце.
Разрушение клеток приводит к тому, что и концентрация, и актив-
ность АЛТ в крови резко повышается. Неудивительно, что это иссле-
дование во многом облегчает ответ на вопрос: есть разрушение клеток
печени или нет. При гепатитах активность АЛТ будет повышаться,
а при желтухе, связанной с распадом эритроцитов или с желчекамен-
ной болезнью, оставаться нормальной.
При биохимическом исследовании АЛТ принято определять не ко-
личество фермента, а его активность. Активность измеряют либо в МЕ
(международных единицах), либо в мкмоль/л/час.

Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 36 МЕ/л.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.5.3. АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ исследования
АСТ (АсАТ) — аспартатаминотрансфераза. Тоже фермент, тоже крови

активный участник обмена аминокислот.


АСТ находится во многих органах и тканях: в скелетных мышцах
и в сердечной мышце, в печени, почках, легких, селезенке, поджелу-
дочной железе.
Чрезвычайно важным для диагностики является тот факт, что в сер-
дечной мышце АСТ намного больше, чем АЛТ. Именно поэтому резкое
повышение активности АСТ является типичным для инфаркта миокарда.

Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 25 МЕ/л.

При поражении печени (например, при вирусных гепатитах) уров-


ни АСТ и АЛТ возрастают более или менее равномерно. В ситуациях,
когда рост активности АСТ опережает таковую у АЛТ, диагноз гепатита
ставится под сомнение, поскольку высока вероятность того, что актив-
ность ферментов повышена не из-за разрушения печеночных клеток,
а в связи с повреждением других органов, в которых АСТ больше.
Существует специальный и очень ценный для диагностики коэф-
фициент — соотношение АСТ/АЛТ.

При вирусных гепатитах АСТ/АЛТ < 1,0.


При инфаркте миокарда АСТ/АЛТ > 1,3.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.5.4. Щелочная фосфатаза
крови Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, участвующий в обмене
фосфора. В особенно большом количестве этот фермент находится
в костной ткани, в слизистых оболочках, в клетках желчных протоков
печени, в молочной железе (во время лактации).
Активность щелочной фосфатазы в крови повышается при на-
рушении оттока желчи, при заболеваниях костной ткани и слизистой
оболочки кишечника, при использовании некоторых лекарств, при
беременности и кормлении грудью.
Интенсивный рост костной ткани обусловливает тот факт, что
активность щелочной фосфатазы у детей выше, чем у взрослых.
Особенно резкий рост активности щелочной фосфатазы имеет
место при механической желтухе1. Именно поэтому оценка активности
1 трех ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) позволяет врачу отличить желтуху
Механическая
желтуха — желтуха, при гепатите (АЛТ и АСТ повышены, ЩФ в норме) от механической
связанная с наруше- желтухи (АСТ и АЛТ в норме, ЩФ резко повышена).
нием оттока желчи из
желчных протоков. Диапазон нормы:
Уровень ЩФ, ед/л
Возраст, лет
мальчики девочки
1—9 145—420
10—11 130—560
12—13 200—495 105—420
14—15 130—525 70—230
16—19 65—260 50—130
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.5.5. ЛДГ исследования
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — фермент, активный участник обме- крови

на глюкозы. В значительном количестве присутствует в печени, сердеч-


ной мышце, эритроцитах и тромбоцитах, скелетных мышцах. Любое
повреждение этих органов и клеток сопровождается значительным
повышением уровня ЛДГ в крови.
Отсюда четыре группы заболеваний, для которых типичен суще-
ственный рост активности лактатдегидрогеназы:
1 повреждения печени — гепатиты, цирроз, опухоли, механическая
желтуха;
2 болезни сердца — инфаркты, миокардиты;
3 заболевания скелетных мышц — травмы, воспаления;
4 все заболевания, сопровождающиеся разрушением форменных
элементов крови (анемии, лейкозы и др.).

Диапазон нормы:
от рождения до 4 дней — < 775 ед/л;
4—10 дней — < 2000 ед/л;
10 дней — 2 года — < 430 ед/л;
2 года — 12 лет — < 295 ед/л;
взрослые — < 250 ед/л.

2.2.5.6. Тимоловая проба


Если к сыворотке крови добавить раствор тимола1, сыворотка по-
мутнеет. В этом, собственно, и состоит тимоловая проба — надежный 1
Тимол — летучее
и чувствительный показатель наличия в печени воспалительного про- ароматное вещество,
цесса. входит в состав рас-
тения тимьян (отсюда
Интенсивность помутнения можно оценить: оно резко выражено и название).
(проба положительная) при вирусных гепатитах и практически не вы-
ражено (проба отрицательная) при механической желтухе.

Диапазон нормы:
0—4 МЕ.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.6. Исследование системы свертывания крови
крови
Есть два главных повода, чтобы исследовать состояние системы
свертывания крови:
!! болезнь, т. е. исследование проводят тогда, когда высоковероятно
развитие или уже имеются либо признаки кровоточивости, либо
немотивированное тромбообразование;
!! предстоит оперативное вмешательство, а следовательно, получе-
ние информации о системе свертывания, с учетом предстоящей
нагрузки на нее, весьма целесообразно.
Система свертывания крови выполняет две основные функции:
!! поддержание крови в жидком состоянии;
!! остановка кровотечений.
Для реализации этих функций имеются три сложных механизма
(процесса, этапа):
!! к тому месту, где произошло повреждение сосуда, устремляются
тромбоциты, они склеиваются друг с другом и с сосудистой стен-
кой, образуя сгусток, так называемый белый тромб;
!! тромб «пропитывается» особым плотным белком — фибрином.
Фибриновый тромб — красный тромб — обеспечивает плотную
и окончательную закупорку сосуда и создает условия для зажив-
ления поврежденного сосуда;
!! после прекращения кровотечения и восстановления целостности
сосуда особый фермент — фибринолизин — растворяет тромб
и останавливает свертывание крови.
В каждом из перечисленных механизмов участвуют несколько де-
сятков биологически активных веществ. Неудивительно, что суще-
ствует несколько сотен исследований, позволяющих:
!! оценить состояние системы свертывания крови в целом;
!! выявить, на каком из трех этапов системы произошел сбой;
!! определить количество и активность конкретных веществ, уча-
ствующих в процессе свертывания.
Анализы и обследования

Биохимические
В каждой конкретной клинике осуществляется выбор определен- исследования
ного числа (от 3 до 10) наиболее информативных исследований. Этот крови
перечень анализов, позволяющих оценить состояние системы сверты-
вания крови, получил название коагулограмма.
Помимо коагулограммы используют также методы, не имеющие
прямого отношения к биохимическим исследованиям:
!! определение уровня тромбоцитов (см. 2.1.2);
!! определение времени свертывания;
!! определение длительности кровотечения.
Для определения времени свертывания и длительности кровотече-
ния существуют несколько различных методик. Норма определяется
избранной методикой и указывается в бланке анализа.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.7. Исследование минерального обмена
крови
Под исследованием минерального обмена, как правило, понимают
изучение концентрации в крови неорганических веществ — калия,
кальция, натрия, фосфора, хлора и др.
Следует отметить, что количество в крови упомянутых веществ
крайне редко выходит за пределы нормы. Обычно это имеет место
при очень тяжелых заболеваниях.
Поэтому исследование минерального обмена крайне необходимо
при проведении интенсивной терапии в условиях стационара и мало
актуально при плановом обследовании или амбулаторном лечении
в условиях поликлиники.

2.2.7.1. Натрий
Натрий — главный катион (положительно заряженный ион) вне-
клеточной жидкости, главный регулятор осмотического давления, со-
судистого тонуса и кислотно-основного баланса, участник транспорта
глюкозы и аминокислот.
Снижение уровня натрия в плазме крови — гипонатриемия — воз-
никает при бессолевой диете, при выраженной потливости, при дли-
тельной рвоте, при поражении надпочечников. Самая частая причина
гипонатриемии — злоупотребление мочегонными средствами.
Гипернатриемия (повышение уровня натрия в крови) чаще всего
возникает при тяжелых болезнях почек, когда уменьшается количество
вырабатываемой мочи, может возникать при использовании неко-
торых гормональных лекарственных средств, при злоупотреблении
соленой пищей.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови — 135—155 ммоль/л.
Анализы и обследования

Биохимические
2.2.7.2. Калий исследования
Калий — главный катион внутриклеточной жидкости. Регулирует крови
мышечную сократимость, энергетический обмен, деятельность сердца,
проведение нервных импульсов, ферментативные процессы и многое
другое.
Гипокалиемия возникает при повышенном выведении калия из
организма в связи с болезнями почек и желудочно-кишечного трак-
та, при длительном приеме слабительных и мочегонных средств, при
диабете, при введении в организм большого количества жидкости,
не содержащей калия.
Повышение уровня калия — гиперкалиемия — может иметь место
при повышенном распаде клеток и тканей: калий, находящийся внутри
клеток, оказывается в плазме крови. Гиперкалиемия возможна при
обезвоживании, при анафилактическом шоке, при болезнях почек,
когда нарушается выделение калия с мочой.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови — 3,4—5,3 ммоль/л.

2.2.7.3. Кальций
Около 2% массы тела человека — это кальций, а 99% всего кальция
находится в костях.
Кальций регулирует нервно-мышечную возбудимость, свертывае-
мость крови, рост костной ткани, проницаемость клеточных мембран,
энергетический обмен.
Снижение уровня кальция в крови приводит к резкому повышению
возбудимости мышц, и это может проявляться судорогами и спазмом
мышц. Причины такого снижения — недостаточность паращитовид-
ных желез, тяжелые формы рахита (спазмофилия), хронические вос-
палительные болезни почек, поносы.
Повышение уровня кальция выше нормы может возникать при не-
которых болезнях костей и почек, при гиперфункции паращитовидных
желез, при передозировке витамина D.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови — 2,25—2,75 ммоль/л.
Анализы и обследования

Биохимические
исследования 2.2.7.4. Фосфор
крови Фосфор — активный участник всех видов обмена веществ (водно-
солевого, кислотно-основного, белкового, жирового, углеводного, энер-
гетического). Не менее 80% фосфора соединено с кальцием (фосфат
кальция) и находится в костях.
Уровень фосфора повышается при почечной недостаточности,
передозировке витамина D, гиперфункции паращитовидных желез;
понижается — при некоторых врожденных почечных болезнях, рахите,
уменьшении активности паращитовидных желез.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови — 0,81—1,55 ммоль/л.

2.2.7.5. Хлор
Хлор — главный анион (отрицательно заряженный ион) внекле-
точной жидкости, его количество очень тесно связано с главным ка-
тионом внеклеточный жидкости, т. е. с натрием. Неудивительно, что
хлор, как и натрий, — активный регулятор осмотического давления
и кислотно-основного баланса. Помимо этого хлор участвует в обра-
зовании соляной кислоты желудочного сока (HСl).
Избыток хлора в крови — признак дефицита жидкости внутри
клеток. Это может иметь место при несахарном диабете, острой по-
чечной недостаточности, тяжелых болезнях сердца. Гипохлоремия
(уменьшение концентрации хлора в сыворотке крови) возникает не-
часто — при рвоте, некоторых болезнях почек, при избыточном по-
ступлении в организм воды.

Диапазон нормы:
в сыворотке крови — 95—110 ммоль/л.
2.3. Иммунологические исследования

Иммунология — это наука, изучающая реакции организма на ан-


тигены. Иммунология не только исследует механизмы и варианты
этих реакций, но и разрабатывает методы обследования, основанные
на этих реакциях.
Для того чтобы иметь представление о  работе иммунной
системы, совсем не обязательно проводить сложные и, как правило,
дорогостоящие иммунологические исследования. Мы уже знаем
(см. 2.1), что обычный клинический анализ крови позволяет быстро
и эффективно оценить состояние иммунитета.
Тем не менее показания к подробному и углубленному иммуноло-
гическому обследованию нередко возникают, и эти показания вполне
конкретны.

2.3.1. Показания к иммунологическому обследованию


!! Иммунодефицитные состояния — врожденные и приобретен-
ные. 1
Аутоиммунные
!! Хронические и вялотекущие инфекционные заболевания. болезни — заболе-
вания, при которых
!! Тяжелые и не поддающиеся эффективной терапии аллергические иммунная система
болезни. имеет повышенную
активность в от-
!! Аутоиммунные болезни1. ношении собственных
тканей человеческого
!! Онкологические болезни. организма. При-
!! Оценка эффективности терапии и побочных явлений при лечении меры аутоиммунных
болезней: системная
препаратами, существенно влияющими на иммунитет. красная волчанка,
ревматоидный
!! Пересадка органов (до и после). артрит, гломеруло-
!! Подготовка к серьезным операциям. нефрит и др.
Анализы и обследования

Иммунологические
исследования 2.3.2. Иммунограмма
Иммунограмма — это анализ крови, в котором исследуются ком-
поненты системы иммунитета.
Количество компонентов, подлежащих оценке, никем не регламен-
тировано, их может быть 20, а может и 40. Неудивительно, что в прай-
сах многих лабораторий рядом со словом «иммунограмма» можно
обнаружить словосочетание «иммунограмма расширенная».
Иммунограмма сочетает в себе исследования лейкоцитов и лейко-
цитарной формулы, присущие стандартному клиническому анализу
крови, с оценкой ряда других специфических показателей: свойств
и разновидностей лимфоцитов, количества иммуноглобулинов, актив-
ности фагоцитоза, интерферона, циркуляции иммунных комплексов
и многого другого.
Иммунограмма  — достаточно сложное и  дорогостоящее
исследование, имеющее больше теоретическую, нежели прак-
тическую ценность.
На результаты иммунограммы влияет огромное количество фак-
торов. Из наиболее очевидных — страх, физические нагрузки, прием
пищи, время суток. У ребенка, который мирно смотрит с родителями
мультики, и у того же ребенка, рыдающего в кабинете, где у него берут
кровь, показатели иммунограммы будут совершенно разными.
Результаты, полученные при исследовании, не имеют диагности-
ческой ценности сами по себе, они всегда сопоставляются с реальной
клинической картиной заболевания. Одного исследования, как пра-
вило, недостаточно, и для адекватной оценки иммунного статуса его
(исследование) рекомендуют повторять через 3—4 недели, после чего
смотреть, как показатели изменились в динамике.
Кроме этого, следует отметить, что при выявлении дефекта какого-
либо звена иммунитета медицинская наука в подавляющем большин-
стве случаев не имеет никаких фармакологических средств, способных
влиять именно на это поврежденное звено.
Резюме.
Несмотря на то что иммунограмма назначается очень часто, ее
клиническая ценность крайне невелика. Это одно из наиболее рас-
пространенных коммерческих исследований.
Анализы и обследования

Иммунологические
2.3.3. Иммуноглобулины исследования

Иммуноглобулины — это антитела, особые сывороточные белки,


нейтрализующие антигены.
Имеется 5 классов иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Сразу же отметим, что биологическая функция IgD до настоящего
времени точно не изучена, хотя известно, что он играет важную роль
в синтезе В-лимфоцитов.

2.3.3.1. IgG
IgG — самый мелкий по размерам и чаще всего встречающийся
иммуноглобулин — на его долю приходится 70—75% всех иммуно- 1
Пассивная
глобулинов. Синтезируется В-лимфоцитами. Большинство антител иммунная защита
к самым разнообразным по происхождению антигенам — это именно как раз и имеет
IgG. Основа длительного противоинфекционного иммунитета к боль- место тогда, когда
организм получает
шинству болезней — это именно IgG. уже готовые антитела
Благодаря своим малым размерам IgG — единственный из имму- извне (от матери или
в виде некоторых
ноглобулинов, способный проходить через плаценту. Плод начинает лекарственных сыво-
вырабатывать иммуноглобулины самостоятельно на 10—12 неделе роток и иммуногло-
внутриутробной жизни, но их количество относительно невелико. булинов). В противо-
вес пассивной,
Поэтому IgG, обнаруженный в крови плода и новорожденного, — это активная иммунная
большей частью иммуноглобулин матери, и этот иммуноглобулин защита — это
более естественная
может некоторое время обеспечивать пассивную1 иммунную защиту ситуация, при которой
ребенка от ряда инфекционных заболеваний. антитела организм
Повышение уровня IgG возникает при хронических и длительных вырабатывает сам.
вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, при аутоим-
мунных и некоторых онкологических заболеваниях.
Снижение уровня IgG — однозначный признак первичного (врож-
денного) или вторичного (приобретенного) иммунодефицита.
Диапазон нормы:
Возраст Уровень IgG, г/л

< 12 месяцев 3,5—11,1

12 месяцев — 10 лет 7,3—13,5

> 10 лет 8,0—18,0


Анализы и обследования

Иммунологические
исследования 2.3.3.2. IgA
IgA — около 20% от общего числа иммуноглобулинов.
Главный иммуноглобулин системы местного иммунитета, защи-
ты слизистых оболочек. В огромном количестве содержится в слюне,
мокроте, слезах, материнском молоке, в слизи, которая образуется
в кишечнике, в желчи, моче. Тот IgA, что находится в крови, называют
сывороточным, а тот, что в слизи, — секреторным иммуноглобулином
и записывают так — SIgA.
Секреторный IgA несколько отличается по своему строению от сы-
вороточного и благодаря этим отличиям не разрушается ферментами,
которые находятся в слизи. SIgA присоединяется к бактериям и лишает
их возможности вызывать воспалительные процессы, проникая в сли-
зистые оболочки, стимулирует другие факторы иммунной защиты.
Основной функцией сывороточного IgA является нейтрализация
вирусов.
У новорожденного нет собственного IgA, он получает его от ма-
тери с молоком. Выработка собственного IgA начинается примерно
в возрасте 4 месяцев и становится сопоставимой с выработкой IgA
у взрослого лишь к 4 годам! Именно материнский IgA, получаемый
с молозивом и молоком, защищает дыхательные пути и желудочно-
кишечный тракт ребенка от инфекций.
Диапазон нормы:
Возраст Уровень IgA, г/л
1—2 месяца 0,02—0,5
2—5 месяцев 0,04—0,8
5—9 месяцев 0,08—0,8
9—12 месяцев 0,15—0,9
12—24 месяца 0,15—1,1
2—3 года 0,18—1,5
3—5 лет 0,25—1,6
5—8 лет 0,35—2,0
8—12 лет 0,45—2,5
>12 лет 0,4—3,5
Анализы и обследования

Иммунологические
2.3.3.3. IgM исследования
На долю IgM приходится до 10% всех иммуноглобулинов. IgM син-
тезируется плазматическими клетками. Это самый крупный имму-
ноглобулин, неудивительно, что его активность особенно выражена
по отношению к крупным антигенам.
IgM вырабатывается у плода и может быть обнаружен при наличии
внутриутробных инфекций (исследуется пуповинная кровь).
Главная и наиболее ценная диагностическая особенность IgM состо-
ит в том, что он является первым иммуноглобулином, реагирующим
на проникший в организм антиген.
Именно IgM подает организму сигнал к запуску сложного комплек-
са иммунной защиты, именно поэтому повышение в крови уровня IgM
является признаком острого (недавно возникшего) воспалительного
процесса.
Диапазон нормы:
Возраст Уровень IgM, г/л
<12 месяцев 0,4—1,0
12 месяцев —10 лет 0,8—1,5
> 10 лет 0,6—2,8

2.3.3.4. IgE
IgE — иммуноглобулин, ответственный за развитие аллергических
реакций. Общее его количество очень невелико — менее 0,001% всех
иммуноглобулинов.
IgE вырабатывается местно, в тканях, контактирующих с внешней
средой: в коже, слизистых оболочках, миндалинах, аденоидной ткани.
IgE прикреплен к поверхности определенных клеток. В ситуации, ког-
да к этому соединению добавляется еще и антиген, клетка начинает
выделять вещества, провоцирующие аллергическую воспалительную
реакцию.
Каждому конкретному аллергену (антигену) соответствует свой
специфический IgE, и этот факт часто используется при проведении
аллергопроб (см. 2.3.5). Не меньшее значение имеет определение уров-
ня общего IgE.
Анализы и обследования

Иммунологические
исследования Общий IgE значительно повышается при аллергических заболева-
ниях и заражении глистами. Его количество взаимосвязано с длитель-
ностью и тяжестью заболевания, частотой встреч с аллергеном.
Диапазон нормы:
Возраст Уровень IgE, Ед/мл
5 дней —12 месяцев 0—15
12 месяцев — 6 лет 0—60
6—10 лет 0—90
10—16 лет 0—200
> 16 лет 0—100
Анализы и обследования

Иммунологические
2.3.4. Иммунологическая диагностика инфекционных исследования
болезней
В настоящее время разработано множество иммунологических
методов обследования. Суть всех этих методов — обнаружение ком-
плексов антиген-антитело.
Каждый инфекционный объект (вирус, бактерия, грибок, простей-
шее, гельминт) — это один или множество совершенно конкретных
антигенов. Их попадание в человеческий организм приведет к образо-
ванию совершенно конкретных и очень специфических антител.
Пример: мы хотим узнать, имеется ли в крови вирус кори, т. е. со-
вершенно конкретный антиген.
К сыворотке крови добавляются готовые антитела к вирусу кори.
Если вирус есть, произойдет реакция, а сила реакции позволит сделать
выводы о количестве вируса. Нет реакции — значит, и вируса нет.
Еще один пример. Мы хотим узнать, имеется ли у человека имму-
нитет к кори, т. е. есть ли у него антитела к этому вирусу.
К сыворотке крови добавляется антиген (вирус кори). Если анти-
тела есть, произойдет реакция, сила реакции позволит сделать выводы
о количестве антител, а следовательно, и о выраженности противоко-
ревого иммунитета. Нет реакции — значит, и антител нет.
Таким образом, смысл проведения всех иммунологических обследо-
ваний состоит в том, что один из участников реакции (либо антиген,
либо антитело) есть, а наличие второго предполагается, и это пред-
положение надо либо подтвердить, либо опровергнуть.
Для проведения самих реакций существуют промышленно изготов-
ленные диагностикумы, представляющие собой либо некие антитела,
либо некие антигены. Эти диагностикумы соединяют с чем-то, взятым
у обследуемого пациента: сывороткой крови, слюной, мокротой и т. д.
Для оценки результатов используют специальное оборудование,
позволяющее фиксировать иммунологические реакции. К наиболее
распространенным в лабораторной практике реакциям (методам ана-
лиза) относятся:
!! реакция торможения гемагглютинации (РТГА);
!! реакция связывания комплемента (РСК);
!! реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
Анализы и обследования

Иммунологические
исследования !! полимеразная цепная реакция (ПЦР);
!! иммуноферментный анализ (ИФА);
!! радиоиммунный анализ (РИА).
При оценке результатов иммунологических исследований очень
важно понимать, что выявление конкретного антигена (вируса, бак-
терии и т. д.) само по себе не означает практически ничего. Этому
антигену надо, во-первых, дать количественную оценку, а во-вторых,
сопоставить лабораторные данные с конкретными симптомами.
Особо достоверной считается ситуация, когда в течение непродол-
жительного времени делается два исследования и выясняется: количе-
ство антител к определенному инфекционному антигену значительно
увеличилось. В таком случае с максимально возможной степенью ве-
роятности можно утверждать, что речь идет об острой, перенесенной
(или переносимой) именно сейчас инфекции.
Огромное значение имеет не просто выявление специфических
иммуноглобулинов, а уточнение их разновидности.
Если к вирусу (антигену) кори обнаружен не просто иммуноглобу-
лин «вообще», а именно IgM, это означает, что инфекционный процесс
начался совсем недавно (см. 2.3.3.3). Обнаружение IgG свидетельствует,
в свою очередь, о наличии полноценных «зрелых» антител, о сформи-
ровавшемся иммунитете.
Интерпретация полученных результатов имеет свою специфику
для каждой конкретной инфекционной болезни.
Главное, что должны знать и понимать родители:
методы иммунологической диагностики чрезвычайно
эффективны и информативны, способны серьезно помочь врачу
как в диагностике инфекций, так и в оценке выраженности
противоинфекционного иммунитета.
Анализы и обследования

Иммунологические
2.3.5. Аллергопробы исследования

Аллергопробы — комплекс исследований, ставящий своей целью


обнаружение конкретного антигена (аллергена), являющегося при-
чиной аллергических реакций у обследуемого пациента.
Существует несколько методик аллергопроб, но все они не облада-
ют 100% точностью. Достоверность исследований резко повышается
после достижения ребенком возраста трех лет и оставляет желать
лучшего (мягко говоря) у детей первого года жизни.
Наиболее современной и прямо относящейся к иммунологиче-
ской диагностике является методика, направленная на обнаружение
специфических IgE (см. 2.3.3.4). Суть обследования состоит в том, что
к сыворотке крови добавляется диагностикум, содержащий соверше-
но конкретный антиген — например, антиген кошачьей шерсти, или
комплекс антигенов — например, антигены сорных трав (амброзия
+ полынь). Положительный результат подтверждает «вину» данного
аллергена и(или) свидетельствует о потенциальном риске контакта
с ним.
Фармацевтическая промышленность во всем мире выпускает
сотни самых разнообразных диагностикумов, направленных на вы-
явление самых разнообразных аллергенов (респираторных, пищевых,
лекарственных и др.). Каждый диагностикум стоит денег (и часто
немалых), поэтому до начала обследования всегда имеет смысл спо-
койно пообщаться с доктором и предположить наиболее вероятные
источники аллергии.
Кожные пробы. Эта методика используется уже многие годы, но
по своей диагностической ценности совершенно не уступает вышеопи-
санной. На кожу (чаще всего предплечья) через капли аллергенов либо
наносятся царапины, либо делаются уколы. Количество используемых
аллергенов, как правило, не превышает 15. Через некоторое время
оценивают реакцию: отек и покраснение вокруг соответствующего
укола или царапины — вероятный признак аллергической реакции
на конкретный аллерген.
Частным и весьма специфическим вариантом кожной аллергопро-
бы является проба на инфицирование туберкулезом — знаменитая
реакция Манту (см. 4.5.1.1).
При подготовке к аллергопробам следует помнить о том, что су-
ществуют противопоказания к их проведению.
Анализы и обследования

Иммунологические
исследования Противопоказания к проведению аллергопроб:
!! острое аллергическое заболевание или его обострение;
!! острое инфекционное заболевание;
!! беременность.
Относительное противопоказание — прием или местное исполь-
зование гормональных и (или) антигистаминных противоаллергиче-
ских средств. Если состояние позволяет, применение этих препаратов
желательно прекратить хотя бы за 2—3 дня до предполагаемого об-
следования.
Анализы и обследования

Иммунологические
2.3.6. Ревмопробы исследования

Ревмопробы представляют собой комплекс обследований, исполь-


зуемых в диагностике ревматических и аутоиммунных заболеваний.
Ряд проводимых при этом анализов не относится к иммунологическим.
Так, например, ревмопробы часто включают в себя исследование ве-
личины СОЭ (см. 2.1.4) и биохимическое исследование уровня общего
белка и белковых фракций (см. 2.2.1).

2.3.6.1. Антистрептолизин О
Первопричиной большинства ревматических и многих аутоим-
мунных заболеваний является инфекция, вызванная стрептококком
(ангина, скарлатина и т. п.).
Один из антигенов стрептококка получил название «стрептоли-
зин О». Антистрептолизин О — это, что вполне очевидно, антитела
к стрептолизину О.
Повышение уровня антистрептолизина О специфично для всех
стрептококковых инфекций, как острых, так и перенесенных.

Диапазон нормы:
2 дня — 7 лет — < 100 Ед/мл;
7 — 14 лет — 150—250 Ед/мл;
> 14 лет — < 200 Ед/мл.

2.3.6.2. С-реактивный белок


C-реактивный белок — особый белок, образующийся главным об-
разом в гепатоцитах (клетках печени) и стимулирующий иммунные
реакции. В норме, т. е. в состоянии здоровья, в сыворотке крови он
если и присутствует, то в очень малых количествах.
С-реактивный белок быстро появляется в крови при любом остром
воспалении, сопровождающемся повреждением тканей. Таким обра-
зом, исследование крови на С-реактивный белок не является строго
специфичным именно для ревматического воспалительного процесса,
но оно очень полезно как для определения остроты заболевания, так
и степени повреждения воспаленных тканей. Характерно, что при
Анализы и обследования

Иммунологические
исследования в­ ирусных инфекциях уровень повышается незначительно (по срав-
нению с бактериальными инфекциями).
До настоящего времени широко применяется метод определения,
при котором уровень С-реактивного белка оценивается в «+», «++»,
«+++».
Норма — отрицательный результат, т. е. «–».
Современные методы обнаружения С-реактивного белка опреде-
ляют его концентрацию в крови в мг/л.

Диапазон нормы:
0—8 мг/л.

2.3.6.3. Сиаловые кислоты


Сиаловые кислоты образуются при распаде соединительной ткани.
Поскольку при ревматических болезнях поражается именно соедини-
тельная ткань, неудивительно, что это сопровождается повышением
уровня сиаловых кислот в крови.

Диапазон нормы:
2,0—2,33 ммоль/л.

2.3.6.4. Ревматоидный фактор


Ревматоидный фактор представляет собой аутоантитело (как пра-
вило, это IgM), реагирующее на собственные IgG, которые изменили
свои нормальные свойства под влиянием стрептококка и некоторых
других бактерий и вирусов1. Ревматоидный фактор в максимальном
1 количестве синтезируется плазматическими клетками, находящимися
Автор искренне
просит у читателей в оболочке суставов.
прощения, но это Максимально высоких значений уровень ревматоидного фактора
самое простое
определение понятия достигает при болезнях, сопровождающихся выраженным поражени-
«ревматоидный ем суставов, например при ревматоидном артрите.
фактор» из всех воз-
можных.
Диапазон нормы:
< 30 МЕ/мл
2.4. Группы крови и резус-фактор

2.4.1. Группы крови


Эритроциты человека имеют в своем составе множество антигенов
(около 300!). Из всех этих антигенов выделяют два наиболее значимых,
активных, в максимальной степени способных вызывать иммунные
реакции. Два упомянутых антигена обозначают буквами А и В и на-
зывают агглютиногенами или эритроцитарными антигенами.
В плазме крови могут присутствовать агглютинины — естествен-
ные антитела к эритроцитарным антигенам А и В.
Антитело (агглютинин) к антигену А называют анти-А и обозна-
чают буквой α.
Антитело (агглютинин) к антигену В называют анти-В и обозна-
чают буквой β.
Если А встретится с α или если В встретится с β, начнется реакция
антиген-антитело (так называемая агглютинация). Это крайне опас-
но для здоровья (прежде всего потому, что в процессе агглютинации
склеиваются друг с другом и разрушаются эритроциты, что в первую
очередь очень серьезно повреждает почки).
Ни при каких обстоятельствах невозможна ситуация, когда у чело-
века естественным образом присутствуют в крови и А, и α.
Если в эритроцитах есть А, то в плазме может быть только β.
Если в эритроцитах есть В, то в плазме может быть только α.
Если в эритроцитах есть и А, и В, то в плазме нет ни α, ни β.
Если в эритроцитах нет ни А, ни В, то в плазме имеются и α, и β.
Таким образом, возможны 4 устойчивых врожденных (генетически
обусловленых) комбинации агглютиногенов и агглютининов, позво-
ляющих объединять людей в определенные группы крови.
Группа I (0) — на эритроцитах отсутствуют агглютиногены, в плаз-
ме присутствуют агглютинины α и β.
Анализы и обследования

Группы
крови Группа II (А) — эритроциты содержат только агглютиноген А,
и резус-фактор в плазме имеется агглютинин β.
Группа III (В) — эритроциты содержат только агглютиноген В,
в плазме содержится агглютинин α.
Группа IV (АВ) — на эритроцитах присутствуют антигены А и В,
в плазме агглютинины отсутствуют.
Совокупность упомянутых агглютиногенов и агглютининов, ле-
жащая в основе выделения групп крови, получила название система
АВО.
Знание групп крови особенно актуально в двух клинических си-
туациях:
!! переливание крови, плазмы крови и некоторых других компонен-
тов крови;
!! беременность и планирование беременности — оценка вероятно-
сти иммунологического конфликта между матерью и плодом.
Анализы и обследования

Группы
2.4.2. Наследование групп крови крови
и резус-фактор
Наследование групп крови подчиняется законам генетики и имеет
строгие закономерности, отраженные в приводимой ниже таблице.
Указанные в таблице проценты означают вероятность рождения ре-
бенка с данной группой крови.
Группа крови Группа крови отца
матери І(0) ІІ(А) ІІІ(В) ІV(АВ)
I(0) — 50% I(0) — 50% II(А) — 50%
І(0) І(0) — 100%
II(A) — 50% III(B) — 50% III(B) — 50%
I(0) — 25%
II(A) — 50%
І(0) — 50% I(0) — 50% II(A) — 25%
ІІ(А) III(B) — 25%
ІІ(А) — 50% II(A) — 50% III(B) — 25%
IV(AB) — 25%
IV(AB) — 25%
I(0) — 25%
II(A) — 25%
I(0) — 50% II(A) — 25% I(0) — 50%
ІІІ(В) III(B) — 50%
III(B) — 50% III(B) — 25% III(B) — 50%
IV(AB) — 25%
IV(AB) —25%
II(A) – 50% II(A) — 25% II(A) — 25%
II(A) — 50%
ІV(АВ) III(B) — 25% III(B) — 50% III(B) — 25%
III(B) — 50%
IV(AB) — 25% IV(AB) — 25% IV(AB) — 50%

2.4.3. Резус-фактор
Система АВО — важнейшая по практической значимости, но да-
леко не единственная антигенная система человеческого организма.
Еще одна система, в свою очередь представленная антигенами, вхо-
дящими в состав эритроцитов, получила название система резус.
Система резус имеет в своем составе 5 антигенов. Самым активным
(максимально иммуногенным) является антиген, обозначаемый Rh.
Именно этот антиген и получил название «резус-фактор».
Резус-фактор либо есть, либо нет.
У большинства людей (около 85%) резус-фактор имеется, и та-
ких людей называют резус-положительными — «Rh+». Тех же, у кого
резус-фактора нет (соответственно около 15%), называют резус-
отрицательными — «Rh–».
Наличие или отсутствие резус-фактора не имеет никакой связи
с группами крови.
2.5. Бактериологические исследования

Бактериологические исследования — совокупность методов обна-


ружения в организме бактерий и определения их свойств.

2.5.1. Микроскопия
Микроскопия — это метод бактериологического исследования, при
котором нечто, полученное от человека (кровь, слизь, гной, мокро-
ту и т. п.), рассматривают под микроскопом. Вирусы таким образом
увидеть невозможно, но бактерии, грибы, простейшие — очень даже
можно рассмотреть.
Микроскопия — метод старинный, точность его невелика, но есть
огромное преимущество: не надо долго ждать результата; взяли, к при-
меру, мазок из носа и бегом к микроскопу...
Классический, но довольно-таки редкий пример эффективно-
сти микроскопии — диагностика дифтерии. При любом подозрении
на дифтерию делается микроскопия мазка из зева, поскольку дифте-
рийные палочки имеют весьма специфический внешний вид.
Дополнительное диагностическое значение микроскопии состоит
еще и в том, что при ее проведении видны не только микробы, но
и лейкоциты. Форма обнаруженных лейкоцитов помогает определить
вид воспаления: много нейтрофилов — воспаление бактериальное,
много эозинофилов — аллергическое.
Анализы и обследования

Бактериологические
2.5.2. Культуральные методы исследования исследования

Понять, о какой бактерии идет речь, лишь посредством микроско-


пии — это скорей исключение, нежели правило. Поэтому в большин-
стве случаев исследуемый объект помещают в особую питательную
среду, где созданы условия для роста бактерий. Таким образом, бак-
терии сознательно выращивают, культивируют — такие методы диа-
гностики называются культуральными. В результате на питательной
среде вырастают колонии микроорганизмов, свойства этих колоний
исследуют и таким образом выясняют имя конкретной бактерии.
Все бактериологические исследования можно разделить на две
группы в зависимости от того, каков предполагаемый результат.
1. Исследуемый объект должен быть стерилен.
В такой ситуации обнаружение любого микроорганизма является
поводом для серьезного беспокойства. О чем идет речь? О крови, моче,
материнском молоке, спинномозговой жидкости. Принципиально дру-
гой вопрос состоит в том, что взять для исследования мочу или молоко
и не нарушить при этом стерильности — очень сложно и практически
невозможно в амбулаторных условиях. Неудивительно, что к положи-
тельным результатам, когда в моче или молоке обнаруживается некая
бактерия, врачи часто относятся с определенной (весьма значитель-
ной) долей скепсиса. Никогда не бывает стопроцентной уверенности
в том, что этот микроб действительно живет в молоке, а не попал туда
с поверхности кожи, действительно живет в моче, а не на слизистой
оболочке мочеиспускательного канала.
2. Для исследования берется заведомо нестерильный материал.
Всегда, когда изучается нечто, находящееся в контакте с окружаю-
щей средой, это нечто содержит бактерии. Любые мазки со слизистых
оболочек, любые исследования слизи, мокроты, кала в обязательном
порядке заканчиваются тем, что будет найдено определенное количе-
ство самых разнообразных микробов.
Обнаруженные микробы по-разному взаимодействуют с человече-
ским организмом. Это позволяет выделить три группы бактерий:
!! бактерии нормальные, мирные, безвредные или даже полезные,
являющиеся естественными обитателями исследуемой среды;
Анализы и обследования

Бактериологические
исследования !! бактерии опасные, с большой долей вероятности способные вы-
звать болезнь — патогенные. Их обнаружение — тревожный сиг-
нал, повод к углубленному обследованию, лечению;
!! бактерии условно-патогенные — бактерии, мирно сосуществующие
с организмом человека, но потенциально опасные, способные вы-
звать болезнь при определенных обстоятельствах, которые в боль-
шинстве случаев возникают тогда, когда ослабевает иммунная за-
щита организма ребенка.

* * *
Узнать имя микроба — это далеко не все, хотя и очень важно. Ведь
обнаружить некую бактерию — например, в мазке из носа золотистый
стафилококк — вовсе не значит доказать, что именно он является
причиной насморка: вполне возможно, что стафилококк живет себе
мирно в носоглотке, а насморк вирусный или аллергический.
Как же разобраться?
Во-первых, понимать, что любые бактериологические исследова-
ния — это дополнительная диагностика, а основная диагностика —
это реальные жалобы и симптомы.
Во-вторых, следует знать, что культуральные методы бактерио-
логической диагностики позволяют не только обнаружить микроб, но
и определить, какое количество бактерий присутствует во взятом
для исследования материале. В результате мы получим из лаборатории
бланк бактериологического исследования, в котором увидим не только
имя бактерии, но и ее концентрацию. Выглядит это примерно так: «Об-
наружен S. aureus 106», что означает: обнаружен золотистый стафило-
кокк в концентрации 106 микробных клеток на миллилитр (м.к./мл)1.
Выявив рост бактерий, можно ответить на вопрос, к каким ан-
тибактериальным средствам (антибиотикам) они (бактерии) чув-
ствительны. Для этого в питательную среду добавляют различные
препараты и оценивают, прекращается ли размножение микробов.
Прекращается — значит, бактерия чувствительна к данному антибио-
тику, не прекращается — устойчива.
1
Объяснить, откуда берется это число — 106 — нелегко, но в весьма упрощенном виде исследование делается так: берут, на-
пример, мокроту и разводят в 10 раз. Поместили в питательную среду. Микроб растет. Развели еще в 10 раз — опять растет. И так
далее, пока рост не прекратится. Степень разведения будет по сути своей отражать количество клеток данного микроорганизма
в определенном объеме исследуемого материала.
Анализы и обследования

Бактериологические
2.5.3. Эубиоз и дисбактериоз исследования

Кожа и слизистые оболочки организма заселены огромным коли-


чеством микроорганизмов (несколько сотен видов). Совокупность
микроорганизмов получила название микрофлора человека.
Коже и каждому отдельному участку слизистой оболочки присущ
свой нормальный состав микрофлоры.
Нормальный (оптимальный для поддержания здоровья данного
организма) количественный и качественный состав микрофлоры на-
зывается эубиозом.
Изменения нормального для данного организма состава и количе-
ственных значений микрофлоры называется дисбактериозом.
Эубиоз и дисбактериоз могут быть разными в зависимости от того,
где (на каком участке кожи или слизистой оболочки) проводится оцен-
ка состояния микрофлоры. Отсюда такие понятия, как «дисбактериоз
влагалища», «эубиоз носоглотки», «дисбактериоз кишечника» и т. д.
Исследование состава микрофлоры получило в повседневной кли-
нической практике название «анализ на дисбактериоз».
Самым распространенным исследованием «на  дисбактериоз»
и  классическим примером бактериологического исследования
является изучение микрофлоры испражнений  — анализ кала
на ­дисбактериоз.
Большинство ученых во всем мире считают проведение бактерио-
логического исследования кала «на дисбактериоз» нерациональным.
Это связано с очень низкой информативностью исследования, что
обусловлено:
1 невозможностью определения «нормы вообще», поскольку эубиоз
специфичен для каждого индивидуума и зависит от возраста, места
жительства, гигиенических навыков, характера питания, времени
года и др.;
2 нестабильностью результатов — исследование разных порций кала
в разное время суток и в разных лабораториях дает разные резуль-
таты;
3 отсутствием в полученных результатах клинически значимой ин-
формации. Во-первых, потому что процесс пищеварения осущест-
вляется пристеночно, а в анализе «на дисбактериоз» оценивается
Анализы и обследования

Бактериологические
исследования микробная флора каловых масс, т. е. микробная флора в просвете
кишечника. Во-вторых, потому что процесс пищеварения осущест-
вляется главным образом в тонком кишечнике и не может быть
охарактеризован содержанием бактерий в нижних отделах толстого
кишечника.

Обратите внимание:
!! понятие «дисбактериоз»  — это не  название болезни, а  микро­
биологический термин;
!! диагноза «дисбактериоз» не существует;
!! лечение дисбактериоза невозможно;
!! анализ «на дисбактериоз» не дает никакой объективной и
­ нформации
и не может служить основанием для какого-либо лечения.

Обратите внимание!
Современная медицинская наука убедительно доказывает
огромное значение микрофлоры в поддержании здоровья человека
любого возраста. Принципиально иной вопрос состоит в том, что
оценить состояние микрофлоры с помощью анализа на дисбактериоз
невозможно.
Анализы и обследования

Бактериологические
Содержание бактерий в фекалиях исследования
здоровых взрослых и детей первого года жизни
Количество бактерий в 1 г испражнений
Бактерии
у взрослых у детей
Бифидумбактерии 10 —10
8 9
109—1010

Бактероиды 109—1010 108

Лактобактерии 106—107 10б—108

Молочнокислый стрептококк 106—108 107—108

Спорообразующие анаэробные
105 —
клостридии

Эшерихии:    

          ферментирующие лактозу 107—108 107—108

          лактозодефектные 105—107  106—107

          не ферментирующие лактозу 105—107 106—107

          гемолизирующие 106 106

Виды протея 104 103 

Виды клебсиеллы 105 104

Прочие условно-патогенные
105  104
энтеробактерии

Прочие грамотрицательные
103 103
бактерии

Золотистый стафилококк 103 103

Прочие стафилококки
(эпидермальные,
гемолизирующие 104 104—10б
и негемолизирующие
сапрофитные)

Виды энтерококка 105—106 105—106

Дрожжеподобные грибы 104 104

Плесени 104 104


2.6. Клинический (общий) анализ мочи

Моча — биологическая жидкость, вырабатываемая почками и вы-


водимая из организма по мочевым путям.
Ориентировочные нормы объема и частоты мочеиспускания
в зависимости от возраста
Объем одной порции Суточный объем мочи,
Возраст Число мочеиспусканий
мочи, мл мл

1 день — 4—5 до 60

До 6 месяцев 10—30 20—25 300—500

6 месяцев — 1 год 15—60 15—16 350—750

1—3 года 50—90 10—12 500—900

3—6 лет 90—150 6—10 600—1200

6—9 лет 150—200 5—7 800—1350

10—12 лет 200—250 4—6 850—1600

Клинический анализ мочи — стандартно-обязательное исследова-


ние не только при болезнях (подозрении на болезни) почек и мочевы-
водящих путей, но и при любом клиническом обследовании вообще.
Правила сбора мочи для исследования
!! Посуда должна быть чистой, сухой, с плоским дном, не содержать
остатков моющих средств, стеклянной или пластиковой, специ-
ально предназначенной для сбора мочи.
!! Тщательная гигиеническая обработка наружных половых орга-
нов.
!! Берется первая утренняя моча, вся порция.
!! Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1,5 ч пос­
ле сбора.
Анализы и обследования

Клинический
2.6.1. Физические свойства мочи анализ
мочи

2.6.1.1. Цвет
Моча содержит пигменты, окрашивающие ее в желтый цвет раз-
личной степени насыщенности. Чем мочи меньше, тем она насыщеннее,
тем интенсивнее желтая окраска. При болезнях, сопровождающихся
обильным мочеиспусканием (например, при диабете), моча становится
почти бесцветной (бледно-бледно-желтой).
Изменять цвет мочи могут три обстоятельства:
1 болезни;
2 некоторые продукты питания;
3 некоторые лекарства.
При желтухе моча приобретает насыщенный темно-желтый цвет.
Попадание в мочу крови (травмы, камни в мочевыводящих путях,
гломерулонефрит и др.) придает ей красный оттенок, насыщенность
которого определяется объемом попавшей крови.
Употребление в больших количествах моркови окрашивает мочу
в оранжевый цвет, свеклы — в красный, ревеня — в зеленоватый.
Метиленовый синий (синька), заглатываемый ребенком при об-
работке полости рта, придает моче синий цвет, антибиотик рифам-
пицин — красный.

2.6.1.2. Прозрачность
В норме моча прозрачная, но при стоянии (отстаивании) она мут-
неет в связи с выпадением в осадок солей.
Мутность свежевыделенной мочи может быть связана с наличием
в ней белка, лейкоцитов, эритроцитов, слизи, жира, увеличенного ко-
личества солей. Чем больше всего перечисленного, тем интенсивнее
мутность.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.1.3. Запах
мочи Характерный запах мочи усиливается при ее контакте с воз­духом.
Болезней, специфически изменяющих запах мочи, очень мало.
Классическая такая болезнь — сахарный диабет, при котором запах
мочи приобретает фруктовый оттенок. На запах мочи могут влиять не-
которые продукты питания (чеснок, хрен и др.) и некоторые лекарства.

2.6.1.4. Плотность
Говоря о плотности мочи, как правило, подразумевают ее относи-
тельную плотность1.
1 Плотность мочи непостоянна и в течение суток все время коле-
Относительная
плотность — соот- блется. Плотность определяется количеством разнообразных веществ,
ношение плотности растворенных в моче.
двух веществ, одно из
которых рассматри- Почки в процессе фильтрации крови образуют так называемую
вается в качестве первичную мочу. Значительная часть первичной мочи подвергается
эталона. За такой
эталон, сравнивае-
обратному всасыванию и возвращается в кровоток. Почки таким об-
мый с мочой, принята разом образуют более концентрированную вторичную мочу. В этом
дистиллированная состоит концентрационная функция почек, нарушение которой (на-
вода.
пример, при несахарном диабете, некоторых вариантах хронического
нефрита и др.) приводит к снижению относительной плотности мочи.
Появление в моче белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов и т. п.
увеличивает плотность мочи.
Концентрационная функция почек, а следовательно, и среднее зна-
чение относительной плотности мочи зависит от возраста.
6 месяцев —
Возраст 1 день До 6 месяцев 3—5 лет 7—8 лет 10—12 лет
1 год
Относительная
1,008—1,018 1,002—1,004 1,006—1,010 1,010—1,020 1,008—1,022 1,011—1,025
плотность мочи

Относительную плотность мочи определяют с помощью особого


прибора — урометра. Урометр опускается в специальный узкий ци-
линдр, куда предварительно наливают 50 мл мочи.
Анализы и обследования

Клинический
Таким образом, для определения плотности мочи надо, чтобы анализ
в лабораторию ее доставили не меньше 50 мл. В детской практике это мочи
получается далеко не всегда, поэтому в бланке клинического анализа
мочи нередко можно увидеть такую запись:
Плотность — м/м (варианты мал. м., м. м., м/мочи и т. д.), что
переводится как «мало мочи».
Тем не менее можно определить плотность и в небольшом количе-
стве мочи. Для этого имеющееся количество разводят в определенное
число раз дистиллированной водой, чтобы получилось 50 мл, проводят
измерение в урометре и две последние цифры полученного показателя
умножают на степень разведения.

Диапазон нормы:
1,002—1,040.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.2. Химическое исследование мочи
мочи

2.6.2.1. Реакция
В норме моча имеет слабокислую реакцию.
Любой длительный сдвиг рН1 является нежелательным фактором,
1 способным привести к образованию камней в почках мочевыводя-
рН — водород-
ный показатель, щих путях. Камни бывают разными. Уратные и мочекислые камни
отражает активность образуются при сдвиге реакции мочи в кислую сторону, фосфатные
в растворе ионов
водорода. Фактически камни — при сдвиге в щелочную.
представляет собой Сдвиг реакции мочи в кислую сторону возможен при:
соотношение ионов
водорода (Н+) и ги- !! избыточном употреблении белка;
дроксид-ионов (ОН-).
!! лихорадке;
Если количество Н+
равно количеству ОН-, !! длительной физической нагрузке;
раствор называют
нейтральным. Если !! голодании;
Н+ > ОН-, раствор
!! диабете.
называют кислым,
если Н+ < ОН- — ще- Сдвиг реакции мочи в щелочную сторону возможен при:
лочным.
!! вегетарианской диете;
!! потере организмом соляной кислоты (при рвоте);
!! хронической инфекции мочевыводящих путей.

Диапазон нормы:
pH = 5,0—7,0.
Средняя величина — 6,25.
Анализы и обследования

Клинический
2.6.2.2. Белок анализ
В норме белок в моче отсутствует. Т. е. теоретически он там есть, мочи

но количество его настолько мало, что для обнаружения требуются


особые методики, не имеющие никакой практической целесообраз-
ности.
Исследование начинают с проведения качественных проб, т. е. пы-
таются ответить на простой вопрос: есть белок в моче или нет? Для
этого мочу смешивают с определенным реактивом, если происходит
реакция — белок есть, нет реакции — значит, и белка нет.
Если белка нет, на этом исследование заканчивают, если же есть —
тогда отвечают на следующий вопрос: сколько в моче белка?
Для этого проводят количественные пробы — определяют коли-
чество белка в моче в граммах на литр. Большинство используемых
количественных проб определяют белок тогда, когда его концентрация
превышает 0,033 г/л. Если же количество белка меньше чем 0,033 г/л,
нередко употребляют выражение «обнаружены следы белка» или «едва
заметные следы белка».
Протеинурия, а именно так называется состояние, при котором
в моче обнаруживается белок, может быть патологической (связанной
с болезнями почек) и функциональной (не связанной с болезнями по-
чек).
Функциональная протеинурия может возникать при:
!! физических нагрузках;
!! эмоциональном стрессе;
!! избытке белковой пищи;
!! повышении температуры тела.
К самым частым причинам патологической протеинурии
относятся:
!! гломерулонефрит и пиелонефрит;
!! нефропатия беременных;
!! гипертоническая болезнь и недостаточность кровообращения;
!! туберкулез почек и др.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.2.3. Глюкоза
мочи В моче глюкоза отсутствует, но может кратковременно появляться
при активном поглощении сахара или когда проводится лечение глю-
козой (введение внутривенно).
Мы уже знаем (см. 2.2.4), что уровень глюкозы в крови в норме
составляет 3,3—5,5 ммоль/л. Есть такое понятие «сахарный порог» —
критический уровень повышения глюкозы в крови, после которого она
появляется в моче. Для большинства здоровых людей вне зависимости
от возраста сахарный порог составляет 8,8—9,9 ммоль/л.
Отсюда важный вывод о том, что глюкозурия (обнаружение глю-
козы в моче), как правило, имеет место тогда, когда уровень ее в крови
выше 10 ммоль/л. Чаще всего это бывает при сахарном диабете.
Воспалительные процессы в почечной ткани (нефриты) могут при-
водить к снижению сахарного порога. В этом случае глюкоза может
обнаруживаться в моче даже при нормальном ее уровне в крови.
В подавляющем большинстве случаев (как в медицинских учрежде-
ниях, так и в домашних условиях) для выявления глюкозурии исполь-
зуют тест-системы в виде полосок, на которые наносятся несколько
капель мочи. Изменение цвета сопоставляется с оценочной шкалой,
и на этом основании дается заключение не только о наличии глюкозы
в моче, но и об ее количестве.

2.6.2.4. Кетоновые тела (ацетон)


К кетоновым телам относят три компонента — ацетон, ацето­
уксусная кислота и бетаоксимасляная кислота.
В норме кетоновые тела в моче не обнаруживаются. Их появление
свидетельствует о нарушениях в обмене жиров и углеводов. Подобные
нарушения возникают у детей многократно чаще, чем у взрослых.
Дело в том, что организм человека получает энергию главным об-
разом из глюкозы. Глюкоза накапливается в организме, прежде всего
в печени, в виде особого вещества — гликогена. У взрослых запасы гли-
когена огромные, у детей — незначительные. При физической нагрузке,
эмоциональном стрессе, высокой температуре тела, т. е. при любом
явлении, требующем от организма ребенка выраженных энергозатрат,
может возникнуть ситуация, когда запасы гликогена закончатся. Как
следствие — организм начинает получать энергию из запасов жира.
Анализы и обследования

Клинический
Интенсивное расщепление жира сопровождается образованием ке- анализ
тоновых тел, которые выводятся с мочой (кетонурия). мочи
Помимо перечисленных состояний кетонурия может иметь место
при:
!! сахарном диабете;
!! безуглеводной диете;
!! длительном голодании;
!! многократной рвоте.
Наиболее распространенный метод определения кетонурии ана-
логичен тому, что используется для выявления глюкозурии (2.6.2.3) —
тест-полоски + моча, изменение цвета, сопоставление с оценочной
шкалой, вывод о наличии или отсутствии кетоновых тел.

2.6.2.5. Желчные пигменты


Желчные пигменты (билирубин, уробилин, желчные кислоты
и др.) в моче отсутствуют. Их появление свидетельствует о повышении
уровня билирубина в крови, при этом прежде всего имеет значение
повышение связанного билирубина, которое имеет место при гепа-
титах и механической желтухе (2.2.5.1). Повышение в крови уровня
свободного билирубина не приводит к появлению в моче желчных
пигментов, поскольку свободный билирубин соединен с альбумином,
а следовательно, не проходит через почечный фильтр.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.3. Микроскопия мочевого осадка
мочи
После того как моча постоит минимум 1—2 часа, в ней образуется
осадок. Осадок собирают специальной пипеткой (именно поэтому по-
суда для сбора мочи должна иметь плоское дно). Полученную жидкость
центрифугируют, а затем рассматривают под микроскопом осадок из
центрифужной пробирки.
В мочевом осадке можно увидеть форменные элементы крови,
кристаллы солей, клетки эпителия1, слизь и многое другое.
1 Изображение, которое видит в микроскопе врач-лаборант, пред-
Эпителий —
общее название ставляет собой круг, внутри которого присутствуют рассматриваемые
особого вида тканей, объекты.
которые покрывают
все поверхности чело- Доступная осмотру круглая картинка получила название «поле
веческого организма. зрения» — это, собственно, то, что видно в данный момент времени
в данном препарате.
Итак, врач заглянул в микроскоп и увидел 5 лейкоцитов. В бланке
анализа это будет выглядеть так:
Лейкоциты — 5 в поле зрения (чаще так: 5 п/зр. или п/з., п. зр.,
пз., пзр.).
В микроскоп, как правило, приходится заглядывать несколько раз.
Посмотрел врач, увидел 5 лейкоцитов, чуть сдвинул препарат — 3 лей-
коцита, еще сдвинул — 2. Таким образом, в конечном анализе будет
не одна цифра, а диапазон (лейкоциты: 2—5 в поле зрения).
Количество элементов, видимых в поле зрения, может быть очень
большим, большим настолько, что их просто невозможно посчитать.
Теперь, когда мы понимаем значение выражения «поле зрения», ста-
новится понятно словосочетание «эритроциты на все поле зрения»,
или «лейкоциты на ½ поля зрения». Иногда встречаются выражения
«лейкоциты группами 20—30», «скопления эритроцитов 10—15». По-
ясним, что когда форменные элементы сконцентрированы в несколько
слоев, то это называют группой, а когда расположены рядом и под-
даются подсчету — это скопление.
Возможна и противоположная ситуация: рассматриваемых объ-
ектов не много, а очень мало. В этом поле зрения есть, а в другом нет.
Или вообще на весь препарат две штуки обнаружилось. Отсюда запи-
си: «изредка», «местами», «эритроциты единичные в препарате» или
«эритроциты 1—2 не в каждом поле зрения».
Анализы и обследования

Клинический
2.6.3.1. Эритроциты анализ
Внешний вид попавшего в мочу эритроцита во многом зависит мочи
от рН мочи. В слабокислой и слабощелочной среде эритроциты сохра-
няют свой внешний вид довольно долго, ну разве что слегка набухают,
а вот в кислой среде они теряют гемоглобин. Этот процесс получил на-
звание «выщелачивание». Эритроциты, расставшиеся с гемоглобином,
называются выщелоченными. Выщелоченные эритроциты имеют вид
бесцветных колец.
В норме эритроцитов в моче совсем немного. Единичные неиз-
мененные эритроциты могут обнаруживаться при повреждении сли-
зистых оболочек мочевыводящих путей кристаллами солей или когда
имеются расчесы из-за зуда в области половых органов.
Обнаружение в моче эритроцитов — гематурия — признак крово-
течения в мочевой системе; чаще всего это имеет место при уретритах,
циститах, нефритах, мочекаменной болезни, травмах и опухолях почек.
Если эритроцитов так много, что это приводит к изменению цвета
мочи, такое состояние называют макрогематурией. Если же цвет мочи
обычный, а эритроциты выявляются лишь при микроскопии, такое
состояние называют микрогематурией.

Диапазон нормы:
единичные в препарате — 0—2 не в каждом поле зрения.

2.6.3.2. Лейкоциты
Лейкоциты присутствуют в моче всегда, но их численность невели-
ка. Воспалительные процессы в мочевой системе резко увеличивают
количество лейкоцитов. Поэтому подсчет лейкоцитов в мочевом осадке
является одним из наиболее эффективных способов диагностики мо-
чевых инфекций. Динамика количества лейкоцитов позволяет оценить
эффективность проводимого лечения.
Увеличение уровня лейкоцитов в моче получило название пиурия.

Диапазон нормы:
мальчики — 5—7 в поле зрения;
девочки — 7—10 в поле зрения.
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.3.3. Цилиндры
мочи При некоторых болезнях почек в почечных канальцах может на-
капливаться белок, лейкоциты, эритроциты, капельки жира, эпители-
альные клетки. Подобные скопления образуют как бы слепок каналь-
ца — образование цилиндрической формы. Эти образования называют
цилиндрами. Соответственно, увеличенное количество цилиндров
в моче называется цилиндрурией.
Внешний вид (форма, окраска, размеры) цилиндра зависит от того,
из какого преимущественно материала он образовался, поэтому в ана-
лизе не просто указывается количество обнаруженных цилиндров, но
и их разновидность. Гиалиновые цилиндры образованы главным об-
разом из белка, лейкоцитарные цилиндры из лейкоцитов, зернистые
из клеток эпителия почек, кровяные — из эритроцитов.
Цилиндрурия может быть отражением значительной нагрузки
на почки при любом общем заболевании, может свидетельствовать
о воспалительном процессе в почечной ткани.

Диапазон нормы:
единичные в препарате.

2.6.3.4. Клетки эпителия


Внутренняя поверхность мочеиспускательного канала, мочевого
пузыря, мочеточников, почек выстлана особыми эпителиальными
клетками. Воспалительные процессы в мочевыводящих путях приво-
дят к тому, что клетки эпителия в значительных количествах обнару-
живаются в мочевом осадке.
Врач-лаборант имеет возможность отличить, например, эпителий
почек от эпителия мочевого пузыря, поэтому разновидность обнару-
женных эпителиальных клеток указывается в результатах анализа. Это
дает информацию о том, в какой части мочевой системы имеет место
воспалительный процесс.
Помимо эпителиальных клеток мочевой системы в осадке мочи
могут быть и клетки так называемого плоского эпителия. Плоский
эпителий — это эпителий слизистой оболочки влагалища и наружных
половых органов.

Диапазон нормы:
единичные в препарате.
Анализы и обследования

Клинический
2.6.3.5. Соли анализ
В осадке мочи могут обнаруживаться кристаллы солей. Разновид- мочи

ности солей определяются реакцией мочи и не имеют никакого особого


диагностического значения.
В кислой моче обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты и ура-
ты. Ураты — это соли мочекислого калия, натрия, кальция и магния.
В щелочной моче образуются фосфаты.
Соли оксалаты появляются и в кислой, и в щелочной моче. Их воз-
никновение часто связано с приемом пищи, содержащей щавелевую кис-
лоту (яблок, винограда, цитрусовых, помидоров, щавеля, свеклы и др.).
Анализы и обследования

Клинический
анализ 2.6.4. Количественные мочевые пробы
мочи
Количественные мочевые пробы не имеют прямого отношения
к клиническому анализу мочи. Это самостоятельные исследования,
которые назначаются по мере необходимости и дополняют стандарт-
ный анализ мочи.
Суть всех количественных проб — подсчет числа форменных эле-
ментов в определенном объеме мочи, а техника подсчета во многом по-
хожа на ту, что мы описывали применительно к клиническому анализу
крови (2.1.1.2) — определенный, очень небольшой, но точно отмерен-
ный объем мочи помещают в специальную емкость и подсчитывают
количество форменных элементов с помощью микроскопа. Потом
пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр.
Количественные мочевые пробы особенно эффективны для выяв-
ления скрытых (вялотекущих) форм воспалительных процессов в мо-
чевой системе. При таких заболеваниях уровень лейкоцитов и эритро-
цитов при микроскопии осадка в стандартном клиническом анализе
мочи часто оказывается в пределах нормы, а подсчет в определенном
объеме мочи выявляет отклонения.
Количественные мочевые пробы назначаются тогда, когда общий
анализ мочи оказывается нормальным, но симптомы заболевания
не позволяют исключить воспалительный процесс в мочевой системе.
Самое распространенное в практике амбулаторной педиатрии ко-
личественное исследование мочи — анализ мочи по Нечипоренко,
при котором проводится подсчет форменных элементов в 1 мл мочи.
Правила сбора мочи для проведения анализа по Нечипоренко ана-
логичны таковым для клинического анализа мочи.

Диапазон нормы для анализа мочи по Нечипоренко:


лейкоциты — < 4000 в 1 мл (девочки), < 2000 в 1 мл (мальчики);
эритроциты — < 1000 в 1 мл;
цилиндры — < 20 в 1 мл.
2.7. Исследование кала

Кал состоит из остатков пищи, бактерий, отделяемого пищевари-


тельной системы и воды.
Правила сбора кала для исследования
!! Посуда должна быть чистой, сухой, желательно стеклянной.
!! Необходимо около 10 г кала.
!! Кал берется шпателем из разных участков испражнений без при-
меси мочи.
!! Собранный кал можно хранить в холодильнике при температуре
3—5 °С, но не более 10 часов.
Анализы и обследования

Исследование
кала 2.7.1. К опрологическое исследование
(клинический анализ кала)
Копрологическое исследование (его еще называют копрограммой)
ставит своей целью анализ физико-химических свойств и микроско-
пических характеристик кала.

2.7.1.1. Физико-химические свойства кала


Консистенция кала определяется процентным содержанием в нем
воды. В норме ее 75—80%. Чем больше воды, тем кал жиже.
Форма кала во многом зависит от консистенции. Нормальный
кал — плотный, цилиндрической формы (оформленный). Форма мо-
жет быть кашицеобразной, водянистой.
Цвет кала (обычно коричневый) зависит от возраста, характера
питания, приема некоторых лекарств. Он может изменяться при ряде
заболеваний:
!! при выраженном нарушении функции печени — когда нарушается
выделение билирубина, кал становится светлым;
!! темный (черный) кал — признак кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта;
!! кал красного цвета — признак кровотечения из толстого кишеч-
ника или геморроидальных узлов;
!! у детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный би-
лирубин, в связи с чем испражнения приобретают зеленоватое
окрашивание.
Запах кала специфически неприятный, резкое усиление непри-
ятных ощущений (зловоние) характерно для разложения большого
количества белков при их избыточном употреблении или неспособ-
ности организма к нормальному перевариванию.
В кале невооруженным глазом могут быть видны примеси:
1 непереваренные продукты;
2 паразиты;
3 кровь (при кровотечениях);
4 слизь (при воспалительных процессах в толстом кишечнике);
5 гной (при гнойном воспалении в толстом кишечнике).
Анализы и обследования

Исследование
Реакция кала (рН) связана с активностью микробной флоры тол- кала
стого кишечника. Как правило, она нейтральная или слабощелочная.
Процессы гниения сдвигают реакцию в кислую сторону, а брожения —
в щелочную1.
Стеркобилин — выделяющийся с калом конечный продукт обмена 1
Гниение — это про-
билирубина. Именно он придает калу коричневую окраску. Исследова- цесс бактериального
разложения белков,
ние кала на стеркобилин проводят тогда, когда специфическое корич- сопровождающийся
невое окрашивание кала изменяется. Уровень стеркобилина повыша- образованием крайне
неприятно пахнущих
ется при распаде эритроцитов и при повышенном образовании желчи, и токсичных веществ.
понижается — при механической желтухе и вирусных гепатитах. Брожение — это
процесс фермента-
тивного расщепления
2.7.1.2. Микроскопическое исследование кала углеводов.

При микроскопическом исследовании кала могут обнаружи­


ваться:
!! волокна соединительной ткани — непереваренные фрагменты
еды (сухожилий, хрящей, костей);
!! мышечные волокна — разной степени переваренности могут об-
наруживаться в норме. Их количество и процент непереваренных
и слабопереваренных волокон резко возрастает при избыточном
употреблении мяса и в ситуациях, когда нарушено расщепление
белка;
!! нейтральный жир, жирные кислоты, мылá — в кале, как прави-
ло, отсутствуют. Их появление — признак недостаточного пере-
варивания жиров, снижения активности поджелудочной железы,
нехватки желчи;
!! неперевариваемая клетчатка — клетчатка, которую человек
не может переварить физиологически. Ее количество обусловлено
характером питания;
!! перевариваемая клетчатка — клетчатка, которая должна была 2
перевариться, но почему-то не переварилась (т. е. в норме она обна- Диарея — то же,
что и понос — уча-
руживаться не должна). Причиной этого «почему-то» может быть щенная дефекация,
диарея2 любого происхождения, а также недостаточная выработка при которой кал
имеет жидкую конси-
желудком соляной кислоты и фермента пепсина; стенцию.
Анализы и обследования

Исследование
кала !! крахмал  — если и  присутствует, то в  небольшом количестве.
Если же крахмала много, то это может быть связано с диареей,
дефицитом ферментов в слюне, желудочном соке, соке поджелу-
дочной железы, в кишечном соке;
!! йодофильные бактерии — разнообразные микробы, обладающие
способностью окрашиваться в черный цвет при контакте с рас-
творами йода. В нормальном кале этих бактерий очень мало, их
обнаружение — признак активизации процессов брожения;
!! лейкоциты — при воспалительных процессах в толстом кишеч-
нике;
!! эритроциты — при повреждении слизистой оболочки, кровоте-
чениях, геморрое;
!! эпителиальные клетки — присутствуют и в норме, но при воспа-
лительных заболеваниях в нижних отделах кишечника количество
этих клеток резко возрастает;
!! простейшие (амебы, лямблии, трихомонады) и яйца глистов.
Анализы и обследования

Исследование
2.7.2. Биохимическое исследование кала кала

2.7.2.1. Исследование кала на скрытую кровь


Проводится для выявления скрытых кровотечений в желудочно-
кишечном тракте, которые возможны при самых разнообразных вос-
палительных, язвенных и опухолевых процессах.
Все методы выявления скрытой крови основаны на обнаружении
в кале железа, входящего в состав гемоглобина. В связи с этим для
получения достоверных результатов необходима специальная под-
готовка.
Правила подготовки к исследованию:
!! кал должен быть получен естественным образом (без клизм и сла-
бительных);
!! за 3 дня до проведения анализа следует исключить из рациона
продукты, содержащие значительное количество железа: все виды
мяса, яблоки, болгарский перец, белую фасоль, зеленый лук;
!! за 3 дня до проведения анализа следует прекратить прием железо-
содержащих лекарственных средств.

Диапазон нормы:
результат отрицательный.

2.7.2.2. Исследование кала на углеводы


Исследование кала на углеводы чаще всего проводится для выяв-
ления врожденной или приобретенной лактазной недостаточности —
дефицита лактазы — фермента, расщепляющего главный углевод
молока — лактозу (молочный сахар).
Суть метода — определение количества углеводов в кале, что явля-
ется отражением способности организма переваривать углеводы. При
подготовке к проведению анализа очень важно не уменьшать количе-
ство лактозы в питании, чтобы получить достоверный результат.

Диапазон нормы:
0—0,25%.

Отклонения от нормы до 0,3—0,5% считаются незначительными,


0,6—1% — средними, более 1% — выраженными.
2.8. Инструментальные методы обследования

Все методы обследования, рассмотренные нами ранее, относились


к методам лабораторным: нечто, полученное от человека, доставлялось
в лабораторию и там анализировалось.
Инструментальные методы обследования  — это фактически
любые способы получения информации о здоровье человека с помощью
специальных приспособлений (инструментов, аппаратов, устройств).
Принципиальное отличие инструментальной диагностики от лабора-
торной состоит в том, что информацию получают при непосредствен-
ном контакте инструмента с телом обследуемого.
Методы инструментальной диагностики позволяют дать ответ
на два важнейших диагностических вопроса:
1 «Что там внутри?» или «Как это устроено?» — такие методы на-
зывают структурными.
2 «Как это работает?»  — такие методы называют функциональ­
ными.
Простейшие методы инструментальной диагностики хорошо из-
вестны каждому человеку, их применение не требует никаких особых
специальных навыков. К таким методам можно отнести измерение
температуры тела (термометрию) или измерение артериального дав-
ления. Некоторые чуть более специальные методы используют в по-
вседневной практике врачи: аускультацию (прослушивание) посред-
ством особого инструмента — стетоскопа, отоскопию (осмотр уха)
посредством специального фонарика — отоскопа и т. д.
Вариантов структурной и функциональной диагностики суще-
ствует несколько сотен, и это количество постоянно увеличивается.
Поэтому в нашем справочнике мы позволим себе лишь очень краткий
обзор основных, наиболее известных и распространенных в практи-
ческой медицине методов, делая акцент на их диагностических воз-
можностях.
Анализы и обследования

Инструментальные
2.8.1. Рентгенологическое исследование методы
обследования
Рентгеновское излучение — разновидность проникающего радиаци-
онного излучения. Проникшие через организм человека рентгеновские
лучи можно уловить и оценить. Поскольку органы разной плотности
по-разному проницаемы, полученная информация позволит не только
увидеть сам орган, но и выявить изменения в его структуре.
Рентгенография — самое стандартное исследование. Рентгеновские
лучи попадают на чувствительную рентгеновскую пленку. Далее как
в классической фотографии: пленку проявляют, фиксируют, высуши-
вают. Сухая пленка с готовым изображением — это рентгеновский
снимок. Снимок рассматривает врач и делает его (снимка) описание.
Рентгенографию не проводят с ног до головы. Исследованию подверга-
ют совершенно определенную часть человеческого тела. Какую именно
часть — это решает ваш лечащий врач. Как сделать снимок — как
расположить пациента, как настроить аппарат — это задача врача-
рентгенолога. В результате — конкретное исследование: рентгено-
графия органов грудной клетки, рентгенография органов брюшной
полости, рентгенография коленного сустава и т. д.
Наличие пленки совсем не обязательно. Прошедшие сквозь че-
ловеческое тело лучи могут сформировать изображение на экране.
В результате врач имеет возможность видеть внутренние органы
в движении: как расправляются во время вдоха легкие, как сокра- 1
Принцип томогра-
щается сердце и т. д. Такое динамическое наблюдение называется фии состоит в том,
рентгеноскопия (греч. skopeö — рассматривать, наблюдать). что рентгеновский
излучатель и кассета
Возникшее на  экране изображение можно сфотографировать. с чувствительной
На этом построен метод флюорографии. Можно получить послойное пленкой одновре-
менно движутся
изображение конкретного органа, такой вариант обследования на- по особой траектории.
зывается томографией1. Как следствие, один
слой изображения
Современная рентгенодиагностическая техника может создавать оказывается резким,
цифровое изображение, т. е. отличаться от традиционных аппаратов а другие — раз-
примерно так, как цифровой фотоаппарат отличается от  пленоч­ мытыми. Глубина,
на которой находится
ного. резкий слой, будет
Особое место в рентгенодиагностике занимают методы рентге- определяться заранее
выбранной траекто-
ноконтрастного исследования. Суть всех этих методов состоит в том, рией движения.
что в организм человека вводится относительно безопасное вещество
Анализы и обследования

Инструментальные
методы (например, растворы бария или йода), плохо проницаемое для рент-
обследования геновских лучей.
В подавляющем большинстве случаев контрастные вещества вво-
дятся в полые органы (желудок, кровеносный или лимфотический
сосуд, мочеиспускательный канал и т. д.). Таким образом можно узнать,
как (с какой скоростью, насколько полно) этот орган заполняется,
а после заполнения — оценить его форму и размеры.
К разновидностям рентгеноконтрастного исследования отно­сятся:
!! ангиография — исследование сосудов;
!! ангиокардиография — исследование сосудов и полостей сердца;
!! урография — исследование почек и мочевыводящих путей;
!! холецистография — исследование желчного пузыря и желчевы-
водящих путей;
!! бронхография — исследование бронхов и т. д.

Рентгеноконтрастное вещество может быть выпито, на этом по-


строено исследование пищевода, желудка, кишечника.
Рентгеноконтрастное вещество может быть введено посредством
клизмы, на этом построено исследование толстого кишечника (ирри-
госкопия).
Рентгеноконтрастное вещество может быть введено в мочеиспу-
скательный канал, на этом построено исследование мочевыводящих
путей (ретроградная урография).
Рентгеноконтрастное вещество может быть введено внутривенно,
а само исследование будет проведено после того, как оно (контрастное
вещество) достигнет конкретного органа и начнет выделяться. Именно
так обследуют желчные протоки (холеграфия) или органы мочевой
системы (экскреторная урография).
Анализы и обследования

Инструментальные
* * * методы
Способность радиации приводить к повреждению клеток, к мута- обследования
циям1, к онкологическим заболеваниям хорошо известна. С этим фак-
том связана вполне объяснимая настороженность населения по отно-
шению к рентгенологическому обследованию. Тем не менее опасность 1
определяется дозой облучения — количеством лучей, поглощенных Мутация —
стойкое изменение
организмом человека. Доза облучения зависит, прежде всего, от каче- наследственной
ства рентгенодиагностической аппаратуры, вида рентгенологического информации под
обследования и количества исследований в единицу времени. воздействием
окружающей или
Принципиальная особенность современной рентгенодиагности- внутренней среды.
ческой аппаратуры (особенно цифровой аппаратуры) состоит в том,
что доза, необходимая для проведения исследования, совершенно не-
значительна и принципиально не способна повлиять ни на что. И даже
несколько исследований (два-три в течение месяца, четыре-пять в те-
чение года) вполне безопасны, по крайней мере если говорить о самом
распространенном варианте рентгенологического обследования —
рентгенографии.
Анализы и обследования

Инструментальные
методы 2.8.2. Ультразвуковое исследование
обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ1) основано на способности
ультразвука с разной скоростью распространяться в средах, разных
по плотности, а также изменять направление движения на границе
таких сред.
Самое главное:

!! УЗИ не имеет никакого отношения к радиационным методам


обследования;
!! УЗИ не оказывает повреждающего влияния на органы и ткани
любого обследуемого, вне зависимости от возраста и предпо-
лагаемого диагноза;
!! УЗИ может использоваться многократно в течение короткого
отрезка времени.
1
Распространенный
синоним, особенно Принципиальная и очень положительная особенность УЗИ со-
в специальной ли- стоит в том, что диагностическую информацию получают в режиме
тературе — ультра-
звуковая диагностика реального времени — всё быстро, конкретно, видно именно то, что
(УЗД). происходит в организме сейчас, на момент осмотра.
На возможности УЗИ огромное влияние оказывают два момента.
1 Распространение ультразвука в костной ткани очень затруднено из-
за ее высокой плотности. В связи с этим УЗИ весьма ограниченно
используется для диагностики заболеваний костей.
2 Ультразвук не распространятся в вакууме и очень медленно рас-
пространяется в воздухе. В этой связи органы, физиологически за-
полненные газом (дыхательные пути, легкие, желудок и кишечник),
обследуются преимущественно другими методами.
Тем не менее в обоих упомянутых моментах есть исключения, под-
тверждающие правило.
УЗИ с успехом используется для диагностики заболеваний суста-
вов, поскольку имеется возможность увидеть полость сустава, связки
и суставные поверхности.
Наличие плотных образований в воздухосодержащих органах (вос-
паление, опухоль, инородное тело, утолщение стенок) вполне позволяет
использовать УЗИ для результативной и достоверной диагностики.
Анализы и обследования

Инструментальные
Итак, УЗИ — чрезвычайно эффективный метод обследования, методы
позволяющий быстро и безопасно оценить состояние (и структурное, обследования
и функциональное) многих органов и систем: сердца и сосудов, печени
и желчевыводящих путей, селезенки и поджелудочной железы, глаз,
щитовидной железы, надпочечников, слюнных и молочных желез,
всех органов мочеполовой системы, всех мягких тканей и всех групп
лимфоузлов.
В ходе обследования можно оценить размеры и форму органов, их
внутреннюю структуру, обнаружить кисты, опухоли, паразитов, ино-
родные тела, участки воспаления, аномалии развития и т. п.
Безвредность УЗИ для беременных и плода позволяет использовать
этот метод (причем многократно) для своевременного выявления за-
болеваний и врожденных дефектов развития, для оценки состояния
плода и будущей матери на момент осмотра.

* * *
Принципиальная анатомическая особенность детей грудного воз-
раста — наличие проницаемых для ультразвука родничков и швов
черепа. Это позволяет проводить УЗИ анатомических структур го-
ловного мозга.
Метод ультразвукового исследования головного мозга через род-
ничок получил название нейросоноскопия.
Нейросоноскопия позволяет оценить размеры и структуру боль-
шинства анатомических образований головного мозга — полушарий,
мозжечка, желудочков мозга, сосудов, мозговых оболочек и т. д.
Безопасность нейросоноскопии и ее способность обнаруживать
врожденные аномалии, поврежденные ткани, кровоизлияния, кисты,
опухоли логично привела к тому, что в настоящее время нейросо-
носкопия используется очень широко — практически всегда, когда
у детского врача есть малейшие сомнения в неврологическом здоровье
пациента.
Массовое применение нейросоноскопии имеет огромный плюс:
своевременно выявляются врожденные аномалии головного мозга.
Массовое применение нейросоноскопии имеет огромный ми-
нус: УЗИ в большинстве случаев проводит один врач, а последующее
наблюдение за пациентом и его лечение — другой. Таким образом,
заключение специалиста по УЗИ рассматривается как повод для лече-
ния, без сопоставления с реальными симптомами.
Анализы и обследования

Инструментальные
методы В частности, почти у 50% детей при нейросоноскопии обнаружива-
обследования ются так называемые псевдокисты — небольшие округлые образова-
ния разной формы и размеров. Медицинская наука еще не установила
до конца причину появления псевдокист, но одно выяснено точно:
к 8—12 месяцам они сами по себе рассасываются у абсолютного боль-
шинства детей. До активного внедрения в медицинскую практику
нейросоноскопии ни врачи, ни родители про псевдокисты и слыхом
не слыхивали. Сейчас же их массовое обнаружение приводит к тому,
что, во-первых, у половины мам и пап, чьи дети прошли процедуру
нейросоноскопии, имеется выраженный эмоциональный стресс и,
во-вторых, нейросоноскопические находки нередко рассматриваются
как повод для необоснованного лечения.

Обратите внимание!
Заключение врача — специалиста по ультразвуковой диагнос-
тике — это не диагноз и не повод к лечению. Это дополнительная
информация к размышлению. Для диагноза и лечения необходимы
реальные жалобы и реальные симптомы.

* * *
К методам ультразвуковой диагностики состояния центральной
нервной системы относится также эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ).
Главное достоинство Эхо-ЭГ состоит в том, что она возможна в лю-
бом возрасте, поскольку кости черепа не являются препятствием для
проведения исследования. Основной недостаток Эхо-ЭГ — ограни-
ченные возможности, связанные с тем, что используется узкий луч,
формирующий одномерное изображение. Тем не менее Эхо-ЭГ спо-
собна дать информацию об анатомических размерах определенных
участков головного мозга, о плотности мозговой ткани, пульсации
сосудов и многом другом. Информация эта может быть получена даже
амбулаторно и с помощью относительно недорогого оборудования.
Эхо-ЭГ практически не используется в ситуациях, когда имеются
возможности (прежде всего материальные) для применения на по-
рядок более информативных современных томографических методов
исследования — об этом 2.8.3.
Анализы и обследования

Инструментальные
2.8.3. Томография методы
обследования
Классический метод рентгеновской томографии (см. 2.8.1) получил
свое развитие во второй половине ХХ в.: лежащие в его основе прин-
ципы стали основой для создания компьютерной рентгеновской
томографии (КТ или РКТ) и  ядерной магнитно-резонансной
томографии (МРТ или ЯМРТ).
Оба упомянутых метода построены на просвечивании организма
лучами с последующим компьютерным анализом полученной инфор-
мации. Излучатель с огромной скоростью движется вокруг тела обсле-
дуемого, при этом непрерывно делается множество снимков. В итоге
формируется четкое изображение продольных или поперечных срезов
организма.
Вариант КТ, при котором срезы делаются не продольно или по-
перечно, а по спирали, получил название спиральная компьютерная
томография.
Очень важное и очень существенное отличие КТ от МРТ состоит
в том, что при КТ используются рентгеновские лучи, а при МРТ —
радиоволны.
В основе метода МРТ лежит принцип магнитного резонанса: ядра
водорода, имеющиеся во всех органах и тканях, резонируют в магнит-
ном поле под действием радиоволн.
Метод МРТ многократно более точный и безопасный, хотя и тре-
бующий большего времени на процедуру исследования. Точность
и информативность МРТ особенно проявляются при исследовании
головного мозга, безопасность — в возможности обследования бере-
менных.
Самое главное практическое отличие КТ от МРТ состоит в стои-
мости рентгеновского и магнитно-резонансного томографов. По-
следний многократно дороже (речь идет о миллионах долларов). Цена
МР-томографа определяется мощностью создаваемого им магнитного
поля: чем поле сильнее, тем выше качество снимков и цена устройства.
Анализы и обследования

Инструментальные
методы 2.8.4. Эндоскопические исследования
обследования
Эндоскопические исследования — это методы визуального иссле-
дования органов и полостей путем осмотра их внутренней поверхно-
сти с помощью оптических приборов, оборудованных осветительным
устройством.
Собственно эндоскоп — это прибор для проведения эндоскопии.
Большинство современных эндоскопов состоят из объектива и оку-
ляра, соединенных гибкой трубкой (волоконно-оптическим кабелем).
Устройство конкретного эндоскопа во многом зависит от того, для
осмотра какого органа он предназначен.
Эндоскоп, предназначенный для осмотра пищевода, желудка и две-
надцатиперстной кишки, называется гастроскопом.
Эндоскоп, предназначенный для осмотра гортани, трахеи и брон-
хов, называется бронхоскопом.
Соответственно, цистоскоп способен осмотреть мочевой пузырь,
ректоскоп — прямую кишку и т. д. Эндоскопы вводятся не только че-
рез естественные отверстия организма, но и через разрезы кожи. Так,
к примеру, работает лапараскоп — эндоскоп, позволяющий рассмо-
треть содержимое брюшной полости через разрез на коже живота.
Полученную при эндоскопии информацию можно зафиксиро-
вать — сфотографировать, записать видеоизображение, а сам процесс
эндоскопии можно контролировать посредством телевизионной или
проекционной техники.
При эндоскопии имеется возможность не только видеть, но и брать
пробы (кусочки) органов и тканей для исследования (биопсия) и даже
осуществлять оперативные вмешательства разной сложности (отре-
зать, пришивать, прижигать и т. д.).
Анализы и обследования

Инструментальные
2.8.5. Электрокардиография методы
обследования
Электрокардиография (ЭКГ) — метод исследования сердца, осно-
ванный на регистрации его биоэлектрической активности.
Особый прибор (электрокардиограф) улавливает изменения разно-
сти потенциалов электрического поля сердца, фиксирует их на бумаге
или выводит на дисплей.
Полученное графическое изображение (электрокардиограмма,
ЭКГ) имеет весьма специфический вид — зубцы особой формы и раз-
меров, отклоняющиеся от прямой линии вверх и вниз в строго опреде-
ленной последовательности. Расстояние между двумя отдельными
зубцами и протяженность ровных участков (сегменты, интервалы)
в свою очередь имеют специфические характеристики.
Каждый зубец, каждый интервал, каждый сегмент имеют свои
названия и отражают совершенно определенный этап в электриче-
ской активности сердца, что позволяет оценить способность сердца
сокращаться и расслабляться, скорость продвижения электрического
импульса и многое другое.

QRS
комплекс

PR ST
сегмент сегмент

P T

PR интервал Q
S
QT интервал
Анализы и обследования

Инструментальные
методы * * *
обследования Основные показания к проведению ЭКГ-исследования:
!! общая оценка электрической активности сердца в ходе планового
обследования;
!! оценка состояния сердца в ситуациях, сопровождающихся по-
вышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему: занятия
спортом, беременность, тяжелая физическая работа, планирование
оперативных вмешательств, эмоциональные стрессы и т. п.;
!! выявление нарушений обмена калия, кальция, магния и др.;
!! выявление нарушений внутрисердечной проводимости электри-
ческого импульса;
!! определение частоты и ритмичности сердечных сокращений;
!! выявление острых и  хронических воспалений и  повреждений
сердечной мышцы, уточнение их локализации и распространен-
ности.
После проведения ЭКГ врач — специалист по функциональной
диагностике дает оценку увиденному.
Как следствие — в руках у родителей может оказаться электрокар-
диограмма с заключением специалиста. В заключении нередко обнару-
живается ряд чрезвычайно непонятных и пугающих слов, способных
серьезно повредить нервную систему родителей. В целях профилак-
тики недоразумений приводим перевод на русский язык некоторых
наиболее часто встречающихся специальных терминов.
Синусовый ритм.
В стенке правого предсердия имеется группа клеток, обладающих
электрической активностью. В норме эти клетки генерируют элек-
трические импульсы и задают таким образом сердечный ритм. Упо-
мянутая группа клеток получила название синусовый, или синусно-
предсердный узел. Синусовый ритм, соответственно, — это совершенно
нормальный ритм сердца, водителем которого является синусовый
узел.
Электрическая ось сердца и ее отклонения.
Специфический электрокардиографический термин, среднее по-
ложение вектора сердца за полный цикл сокращения. Как правило, она
Анализы и обследования

Инструментальные
(электрическая ось) направлена вниз и влево. Отклонение сердечной методы
оси вправо или влево может иметь место при избыточной массе тела обследования
и у высоких людей, возникать при нетипичном расположении сердца
и некоторых заболеваниях.
Нарушения процессов реполяризации миокарда.
Реполяризация  — процесс восстановления исходной электри-
ческой активности сердца. Умеренные нарушения процессов репо-
ляризации могут выявляться у  совершенно здоровых детей даже
из-за эмоциональных волнений, испытываемых в кабинете электро-
кардиографии.
Анализы и обследования

Инструментальные
методы 2.8.6. Электроэнцефалография
обследования
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод исследования централь-
ной нервной системы, при котором графически регистрируется элек-
трическая активность определенных участков головного мозга.
Особый прибор — электроэнцефалограф — рисует кривые, сум-
марно отражающие колебания электрических потенциалов клеток
головного мозга, в результате получается специфический график —
электроэнцефалограмма.

Обратите внимание!
Единственной болезнью, при которой доступная, недорогая
и безопасная ЭЭГ способна дать ценную информацию, является
эпилепсия.
Во всех остальных случаях ЭЭГ — вспомогательный метод
диагностики. Не  существует болезней, имеющих строго
специфические ЭЭГ-признаки. Данные ЭЭГ не  могут служить
основанием для какого-либо лечения.

Еще раз повторим: главные достоинства ЭЭГ — доступность и безо­


пасность. В ситуациях, когда современные очень информативные,
но дорогостоящие методы исследования головного мозга (например,
ЯМРТ) являются малодоступными, значительные изменения ЭЭГ мо-
гут помочь врачу выделить контингент больных, которых все-таки
надо обследовать более эффективно.
Глава третья
Питание
Ни насыщение, ни голод и ничто другое не хорошо,
если переступить меру природы.
Гиппократ
3.1. Общая информация

3.1.1. Объем желудка

Возраст Объем желудка, мл

1 день 20—30

7 дней 50

14 дней 70—80

21 день 90—100

1 год 250—300

2 года 490—590

3 года 575—680

4 года 750

10 лет 1000

12 лет 1300—1500
Питание

Общая
информация 3.1.2. Химический состав и калорийность основных
пищевых продуктов
В приведенных ниже таблицах вес веществ и калорийность указаны
в пересчете на 100 г съедобной части продуктов (данные А. А. Покров-
ского, 1976 г.).

3.1.2.1. Молоко и молочные продукты

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C
Жиры
Белки

продукта
Вода

Зола

г мг Ккал кДж
Молоко коровье
цельное 88,5 2,8 3,2 4,7 0,7 50 146 121 14 91 0,1 0,02 0,01 0,03 0,13 0,10 1,0 58 243
(пастеризованное)

Молоко коровье
цельное 91,4 3,0 0,05 4,7 0,7 52 152 126 15 95 0,1 сл. сл. 0,04 0,15 0,10 0,4 31 130
обезжиренное

Молоко сухое 4,0 25,6 25,0 39,4 6,0 400 1000 919 139 790 1,1 0,25 0,11 0,20 1,30 0,70 4,0 475 1987

Молоко сухое
4,0 37,9 1,0 50,3 6,8 500 1224 1107 156 976 1,0 0,01 сл. 0,30 1,80 1,20 4,0 349 1460
обезжиренное

Молоко сгущенное
26,5 7,2 8,5 56,0 1,8 106 380 307 34 219 0,2 0,03 0,02 0,06 0,20 0,20 1,0 315 1318
с сахаром

Молоко сгущенное
74,1 7,0 7,9 9,5 1,5 133 308 242 37 204 0,2 0,03 0,02 0,06 0,20 0,20 1,2 135 565
без сахара

Кефир из цельного
88,3 2,8 3,2 4,1 0,7 50 146 120 14 95 0,1 0,02 0,01 0,03 0,17 0,14 0,7 59 247
молока

Простокваша из
88,4 2,8 3,2 4,1 0,7 50 146 121 14 94 0,1 0,02 0,01 0,03 0,13 0,14 0,8 58 243
цельного молока

Сливки 10 % 82,2 3,0 10,0 4,0 0,6 50 124 90 10 62 0,1 0,06 0,03 0,03 0,10 0,15 0,5 118 494

Сливки 20 % 72,9 2,8 20,0 3,6 0,5 35 109 86 8 60 0,2 0,15 0,06 0,03 0,11 0,10 0,3 205 858
Питание

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта
Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Сливки 30 % 59,0 2,5 35,0 3,0 0,4 31 90 86 7 58 0,2 0,25 0,12 0,02 0,11 0,07 0,2 337 1410

Сливки сухие
4,0 17,0 44,7 30,6 3,7 190 508 491 54 380 0,7 0,35 0,16 0,25 0,90 1,00 2,0 585 2448
с сахаром

Сливки сухие 4,0 23,0 42,7 26,3 4,0 201 726 700 80 543 0,8 0,35 0,16 0,25 0,90 1,00 3,0 575 2406

Сливки сгущенные
23,9 8,0 19,0 47,0 1,8 125 334 250 36 170 0,1 0,08 0,06 0,05 0,30 0,18 0,5 380 1590
с сахаром

Сметана 30%
63,6 2,6 30,0 2,8 0,5 32 95 85 7 59 0,3 0,23 0,10 0,02 0,10 0,07 0,2 293 1226
жирности

Сметана 25%
68,5 2,6 25,0 2,7 0,5 35 100 84 8 60 0,3 0,17 0,08 0,02 0,11 0,09 0,3 248 1038
жирности

Творог 20% жирности 64,7 14,0 18,0 1,3 1,0 41 112 150 23 217 0,4 0,10 0,06 0,05 0,30 0,30 0,5 226 945

Творог 9% жирности 71,0 16,7 2,0 1,3 1,0 41 112 164 23 220 0,4 0,05 0,03 0,04 0,27 0,40 0,5 156 652

Творог
77,7 18,0 0,6 1,5 1,2 44 115 176 24 224 0,3 сл. сл. 0,04 0,25 0,64 0,5 86 360
обезжиренный

Сырки
30,0 8,5 27,8 31,5 1,2 43 181 137 35 213 1,3 0,10 0,06 0,03 0,31 0,35 0,5 406 1699
глазированные

Сыр голландский 39,5 26,8 27,3 — 4,2 1000 130 1040 — 544 — 0,21 0,17 0,03 0,38 0,40 2,8 361 1510

Сыр российский 35,9 25,3 32,2 — 4,0 1000 — 1050 — 580 — 0,27 0,16 0,05 0,46 0,21 1,5 400 1674

Сыр плавленый 52,0 23,0 19,0 — 4,0 1091 200 686 — — — — — 0,01 0,35 — — 270 1130

Масло сливочное
15,8 0,6 83,4 — 0,2 74 23 22 3 19 0,2 0,50 0,34 сл. 0,01 0,10 0 748 3130
несоленое

Масло сливочное
1,0 0,3 98,6 — сл. — — — — — — 0,6 0 0 0 0 0 887 3711
топленое
Питание

Общая
информация 3.1.2.2. Жиры. Мясо и мясные продукты. Яйца

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Наименование

Углеводы

ценность
продукта Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Жиры

Маргарин сливочный 15,9 0,3 82,3 1,0 187 13 12 1 8 сл. 0,4 сл. — 0,01 — 0,02 сл. 746 3121

Масло подсолнечное
0,1 0 99,9 — — — — — — — — — — — — — — 899 3761
рафинированное

Мясо и мясные продукты, яйца

Говядина 67,7 18,9 12,4 — 1,0 60 315 9 21 198 2,6 сл. — 0,06 0,15 2,8 сл. 187 782

Свинина 51,6 14,6 33,0 — 0,8 51 242 7 21 164 1,6 0 — 0,52 0,14 2,4 сл. 355 1485

Телятина 78,0 19,7 1,2 — 1,1 108 344 11 24 189 1,7 сл. — 0,14 0,23 3,3 сл. 90 377

Мясо кролика 65,3 20,7 12,9 — 1,1 — 364 7 25 246 4,4 0 — 0,08 0,10 4,0 — 199 833

Куры 61,9 18,2 18,4 0,7 0,8 110 194 16 27 228 3,0 0,07 — 0,07 0,15 3,70 — 241 1008

Цыплята 69,0 17,6 12,3 0,4 0,8 100 300 10 25 210 1,5 0,04 — 0,07 0,15 3,10 — 183 766

Индейка 57,3 19,5 22,0 — 0,9 100 210 12 19 200 4,0 00,1 — 0,05 0,22 3,80 — 276 1155

Яйцо куриное 74,0 11,5 11,5 0,7 1,0 71 153 55 54 185 2,7 0,35 — 0,07 0,44 0,19 — 157 657

Сухой белок 12,1 73,3 1,8 7,0 5,5 920 1270 70 80 210 8,0 — — сл. 4,37 — — 336 1406

Сухой желток 5,4 34,2 52,2 4,4 3,4 130 223 260 230 1030 16,0 2,16 — 0,35 0,47 — — 623 2607

Яичный порошок 6,8 45,0 37,3 7,1 3,2 280 560 200 180 770 13,0 0,9 — 0,25 1,64 1,18 — 542 2268

Печень говяжья 72,9 17,4 3,1 — 1,3 63 240 5 18 339 9,0 3,83 — 0,30 2,19 6,8 33 98 410

Почки говяжьи 82,7 12,5 1,8 — 1,1 192 201 9 15 220 7,1 0,10 — 0,39 1,80 3,1 10 66 276

Язык говяжий 71,2 13,6 12,1 — 0,9 — — 7 19 162 5,0 сл. 1,0 0,12 0,30 3,0 сл. 163 682

Мозги говяжьи 78,9 9,5 9,5 — 1,3 104 190 10 16 342 6,0 0,01 — 0,12 0,19 3,0 сл. 124 519

Колбаса докторская 60,8 13,7 22,8 — 2,7 828 243 29 22 178 1,7 — — — — — — 260 1088

Сосиски молочные 60,0 12,3 25,3 — 2,4 745 237 29 20 161 1,7 — — — — — — 277 1159

Сардельки 68,8 9,5 17,0 1,9 2,8 904 212 7 17 149 1,9 — — — — — — 198 828
Питание

Общая
3.1.2.3. Рыба и рыбные продукты информация

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта Вода

Зола
г мг Ккал кДж

Камбала
79,7 15,7 3,0 — 1,6 — — — — — — 0 — 0,06 0,11 1,0 сл. 90 376
дальневосточная

Карп 79,1 16,0 3,6 — 1,3 — 101 12 13 — — 0,02 — 0,14 0,13 1,5 сл. 96 402

Кета 71,3 22,0 5,6 — 1,1 — 254 14 15 207 0,5 0,04 — 0,33 0,2 2,8 2,2 138 577

Налим 79,3 18,8 0,6 — 1,3 — 270 32 64 191 1,4 — — — — — — 81 339

Окунь морской 75,4 17,6 5,2 — 1,4 — 246 36 21 213 0,5 — — 0,11 0,12 1,6 сл. 117 490

Осетр 71,4 16,4 10,9 — 1,3 — — — — — — — — — — — — 164 686

Палтус белокорый 76,9 18,9 3,0 — 1,2 — 513 — 60 — 0,7 0,10 — 0,08 0,11 2,0 сл. 103 431

Сазан азовский 75,3 18,4 5,3 — 1,0 — 262 90 — 240 2,2 — — — — — — 121 506

Севрюга 71,7 16,9 10,3 — 1,1 — — — — — — — — — — — — 160 669

Сом 76,5 17,2 5,1 — 1,2 — — — — — — — — — — — — 115 481

Судак 78,9 19,0 0,8 — 1,3 — 187 27 21 — 0,4 сл. — 0,08 0,11 1,0 3,0 83 347

Треска 80,7 17,5 0,6 — 1,2 78 338 39 23 222 0,6 0,01 — 0,09 0,16 2,3 сл. 75 314

Семга 56,5 22,5 12,5 — 8,5 — 221 40 62 243 2,5 — — — — — — 203 849

Сельдь атлантическая 63,0 17,0 8,5 — 11,5 — 165 85 51 — — — — — — — — 145 607

Щука 70,4 18,8 0,7 — 11,1 — — — — — — — — 0,11 0,14 1,10 1,6 82 343
Питание

Общая
информация 3.1.2.4. Мука, крупа, хлеб
Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта
Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Мука пшеничная
14,0 10,3 0,9 74,2 0,5 10 122 18 16 86 1,2 — 0 0,17 0,08 1,20 0 327 1386
высшего сорта

Мука пшеничная
14,0 10,6 1,3 73,2 0,7 12 176 24 44 115 2,1 — 0 0,25 0,12 2,20 0 329 1377
первого сорта

Мука ржаная 14,0 6,9 1,1 76,9 0,6 12 100 19 25 129 2,9 — 0 0,17 0,08 0,99 0 326 1364

Мука ячменная 14,0 10,0 1,6 71,5 1,4 28 147 8 63 175 0,7 — 0 0,28 0,11 2,50 0 322 1347

Крупа гречневая
14,0 12,6 2,6 68,0 1,7 — 167 70 98 298 8,0 — 0 0,53 0,20 4,19 0 329 1377
(ядрица)

Крупа манная 14,0 11,3 0,7 73,3 0,5 22 120 20 30 84 2,3 — 0 0,14 0,07 1,00 0 326 1364

Крупа овсяная 12,0 11,9 5,8 65,4 2,1 45 292 64 116 361 3,9 — 0 0,49 0,11 1,10 0 345 1444

Крупа перловая 14,0 9,3 1,1 73,7 0,9 — 172 38 94 323 3,3 — 0 0,12 0,06 2,00 0 324 1356

Крупа пшенная 14,0 12,0 2,9 69,3 1,1 39 201 27 101 233 7,0 — 0,15 0,62 0,04 1,55 0 334 1397

Рис 14,0 7,0 0,6 77,3 0,7 26 54 24 21 9,7 1,8 — 0 0,08 0,04 1,60 0 323 1351

Крупа кукурузная 14,0 8,3 1,2 75,0 0,7 55 147 20 36 109 2,7 — 0,20 0,13 0,07 1,10 0 325 1360

Горох 14,0 23,0 1,6 57,7 2,6 — 731 89 88 226 7,0 — 0,05 0,90 0,18 2,37 0 323 1351

Макаронные изделия 13,0 10,4 0,9 75,2 0,5 10 124 18 16 87 1,2 — — 0,17 0,08 1,21 — 332 1389

Хлеб пшеничный из
39,5 7,6 0,9 49,7 1,8 488 127 26 35 83 1,6 — — 0,16 0,08 1,54 — 226 946
муки первого сорта

Хлеб ржаной 42,4 4,7 0,7 49,8 1,4 383 67 21 19 87 2,0 — — 0,08 0,05 0,63 — 214 895

Булки городские 34,3 7,7 2,4 53,4 1,6 417 130 26 34 85 1,6 — — 0,16 0,08 1,58 — 254 1063

Сухари 8,0 8,5 10,6 71,3 1,2 301 109 24 17 75 1,1 — — 0,12 0,08 1,07 — 397 1661

Печенье сахарное 5,5 7,5 11,8 23,6 0,3 36 90 20 13 69 1,0 сл. сл. 0,08 0,08 0,70 0 417 1745

Печенье сдобное 7,0 10,4 5,2 40,2 0,6 38 132 43 22 122 1,8 сл. сл. 0,08 0,08 0,75 0 376 1573

Пряники 14,5 6,2 2.0 34,9 0,2 7 71 11 сл. 50 0,7 — — 0,09 0,05 0,69 — 332 1389
Питание

Общая
3.1.2.5. Овощи, фрукты, плоды, ягоды информация
Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Картофель 75,0 2,0 0,1 19,7 1,1 28 568 10 23 58 0,9 — 0,02 0,12 0,05 0,90 20 83 347
Морковь 88,5 1,3 0,1 7,0 1,0 21 200 51 38 55 1,2 — 9,00 0,06 0,07 1,00 5 33 138
Петрушка (корень) 85,0 1,5 — 11,0 1,1 — 262 86 41 82 1,8 — 0,01 0,08 0,10 1,00 35 47 197
Капуста белокочанная 90,0 1,8 — 5,4 0,7 13 185 48 16 31 1,0 — 0,02 0,06 0,05 0,40 50 28 117
Капуста цветная 90,9 2,5 — 4,9 0,8 10 210 26 17 51 1,4 — 0,02 0,10 0,10 0,60 70 29 121
Капуста
90,0 1,8 — 6,1 0,8 4 302 53 16 32 0,6 — 0,10 0,05 0,05 0,40 60 31 130
краснокочанная
Свекла 86,5 1,7 — 10,8 1,0 86 288 37 43 43 1,4 — 0,01 0,02 0,04 0,20 10 48 201
Томаты 93,5 0,6 — 4,2 0,7 40 290 14 20 26 1,4 — 1,20 0,06 0,04 0,53 25 19 79
Тыква 90,3 1,0 — 6,5 0,6 14 170 40 14 25 0,8 — 1,50 0,05 0,03 0,50 8 29 121
Баклажаны 91,0 0,6 0,1 5,5 0,5 6 238 15 9 34 0,4 — 0,02 0,04 0,05 0,60 5,0 24 100
Горошек зеленый 80,0 5,0 0,2 13,3 0,8 2 285 26 38 122 0,7 — 0,40 0,34 0,19 2,00 25 72 301
Дыня 88,5 0,6 — 9,6 0,6 32 118 16 13 12 1,0 — 0,40 0,04 0,04 0,40 20 39 163
Кабачки 93,0 0,6 0,3 5,7 0,4 2 238 15 9 12 0,4 — 0,03 0,03 0,03 0,60 15 27 113
Кольраби 86,0 2,8 — 8,3 1,2 10 370 46 30 50 0,6 — 0,10 0,06 0,05 0,90 50 43 180
Лук зеленый (перо) 92,5 1,3 — 4,3 1,0 57 259 121 18 26 1,0 — 2,00 0,02 0,10 0,30 30 22 92
Лук репчатый 86,0 1,7 — 9,5 1,0 18 175 31 14 58 0,8 — сл. 0,05 0,02 0,20 10 43 180
Огурцы 95,0 0,8 — 3,0 0,5 8 141 23 14 42 0,9 — 0,06 0,03 0,04 0,20 10 15 63
Перец зеленый
92,0 1,3 — 4,7 0,5 7 139 6 10 25 0,8 — 1,00 0,06 0,10 0,60 150 23 96
сладкий
Шпинат 91,2 2,9 — 2,3 1,8 62 774 106 82 83 3,0 — 4,5 0,10 0,25 0,60 55 21 88
Ревень 94,5 0,7 — 2,9 1,0 35 325 4 17 25 0,6 — 0,06 0,01 0,06 0,10 10 16 67
Салат 95,0 1,5 — 2,2 1,0 8 220 77 40 34 0,6 — 1,75 0,03 0,08 0,65 15 14 59
Абрикосы 86,0 0,9 — 10,5 0,7 30 305 28 19 26 2,1 — 1,60 0,03 0,06 0,70 10 46 192
Айва 87,5 0,6 — 8,( 0,8 1 144 23 14 24 3,0 — 0,40 0,02 0,04 0,10 23 38 159
Алыча 89,0 0,2 — 7,4 0,5 17 188 27 21 25 1,9 — 0,16 0,02 0,03 0,50 13 34 142
Апельсины 87,5 0,9 — 8,4 0,5 13 197 34 13 23 0,3 — 0,05 0,04 0,03 0,20 60 38 159
Питание

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта

Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Ананасы 86,0 0,4 — 11,8 0,7 24 321 16 11 11 0,3 — 0,04 0,08 0,03 0,20 40 48 201
Бананы 74,0 1,5 — 22,4 0,9 31 348 8 42 28 0,6 — 0,12 0,04 0,05 0,60 10 91 381
Брусника 87,0 0,7 — 8,6 0,2 7 73 40 7 16 0,4 — 0,05 — — — 15 40 167
Виноград 80,2 0,4 — 17,5 0,4 26 255 45 17 22 0,6 — сл. 0,05 0,02 0,30 6 69 289
Груша 87,5 0,4 — 10,7 0,7 14 155 19 12 16 2,3 — 0,01 0,02 0,003 0,10 5 42 176
Земляника садовая 84,5 1,8 — 8,1 0,4 18 161 40 18 23 1,2 — 0,03 0,03 0,05 0,30 60 41 172
Кизил 85,0 1,0 — 9,7 0,8 32 363 58 26 34 4,1 — — — — — 25 45 188
Клюква 89,5 0,5 — 4,8 0,3 12 119 14 8 11 0,6 — сл. 0,02 0,02 0,15 15 28 117
Крыжовник 85,0 0,7 — 9,9 0,6 23 2260 22 9 28 1,6 — 0,20 0,01 0,02 0,25 30 44 184
Лимоны 87,7 0,9 — 3,6 0,5 11 163 40 12 22 0,6 — 0,01 0,04 0,02 0,10 40 31 130
Малина 87,0 0,8 — 9,0 0,5 19 224 40 22 37 1,6 — 0,20 0,02 0,05 0,60 25 41 172
Мандарины 88,5 0,8 — 8,6 0,5 12 155 35 11 17 0,10 — 0,06 0,06 0,03 0,20 38 38 159
Персики 86,5 0,9 — 10,4 0,6 — 363 20 16 34 4,1 — 0,50 0,04 0,01 0,70 10 44 184
Слива 87,0 0,8 — 9,9 0,5 18 214 28 17 27 2,1 — 0,10 0,06 0,04 0,60 10 43 180
Смородина белая 86,0 0,3 — 8,7 0,5 — — 36 — — — — 0,04 0,01 0,02 0,30 40 39 163
Смородина черная 85,0 1,0 — 8,0 0,9 32 372 36 35 33 1,3 — 0,10 0,02 0,02 0,30 200 40 167
Смородина красная 85,4 0,6 — 8,0 0,6 21 275 36 17 33 0,9 — 0,20 0,01 0,03 0,20 25 38 159
Вишня 85,5 0,8 — 11,3 0,6 20 256 37 26 30 1,4 — 0,10 0,03 0,03 0,40 15 49 205
Черника 86,5 1,1 — 8,6 0,4 6 51 16 6 13 7,0 — сл. 0,01 0,02 0,30 10 40 167
Яблоки 86,5 0,4 — 11,3 0,5 26 248 16 9 11 22 — 0,03 0,01 0,03 0,30 13 46 192
Абрикосы с косточкой
18,0 5,0 — 67,5 4,0 171 1781 166 109 152 12 — 3,5 0,10 0,20 3,0 4,0 278 1163
(урюк)
Абрикосы без косточки
20,2 5,2 — 65,9 4,0 171 1717 160 105 146 12 — 3,5 0,10 0,20 3,0 4,0 272 1138
(курага)
Виноград (изюм) 19,0 1,8 — 70,9 4,0 117 860 80 42 129 3 — сл. 0,15 0,08 0,5 сл. 276 1155
Груша сушеная 24,0 2,3 — 62,1 4,0 85 872 107 66 92 13 — сл. 0,03 0,10 0,5 8,0 246 1029
Слива (чернослив) 25,0 2,3 — 65,6 2,0 104 864 80 102 83 13 — 0,06 0,1 0,20 1,5 3,0 264 1105
Яблоки сушеные 20,0 3,2 — 68,0 1,5 156 580 111 60 77 15 — 0,02 0,02 0,04 0,9 2,0 273 1142
Питание

Общая
3.1.2.6. Сахаристые и кондитерские изделия информация

Минеральные вещества Витамины

Энергетическая
β-каротин
Углеводы
Наименование

ценность
Na K Ca Mg P Fe A B1 B2 PP C

Жиры
Белки
продукта Вода

Зола
г мг Ккал кДж
Мед пчелиный 17,2 0,8 — 80,3 0,5 25 25 4 2 — 1,1 — — 0,01 0,03 0,20 2,00 308 1289
Сахар-песок 0,14 0 0 99,8 0,03 1 3 2 сл. сл. 0,3 0 0 0 0 0 0 374 1565
Шоколад молочный 0,9 6,9 35,7 52,4 1,6 76 543 187 38 235 1,8 сл. сл. 0,05 0,26 0,50 0 547 2289
Какао-порошок 4,0 24,2 17,5 27,9 5,0 7 2403 18 90 771 11,7 — — 0,10 0,30 1,80 — 373 1561
Конфеты молочные 10,0 2,7 4,3 82,3 0,7 36 119 124 16 84 0,4 сл. сл. 0,01 0,10 0,07 0 358 1498
Ирис полутвердый 6,5 3,3 7,5 81,8 0,9 43 140 148 20 151 0,4 0,01 сл. 0,02 0,15 0,09 0 387 1619
Мармелад желейный
21,0 сл. 0,1 77,7 0,1 — — 10 4 4 0,1 — — — — — — 296 1238
формовой
Мармелад фруктово-
22,0 0,4 сл. 76,0 0,3 — — 11 — 12 0,4 0 0 сл. 0,01 0,10 0 289 1209
ягодный формовой
Пастила 18,0 0,5 сл. 80,4 0,2 — — 11 — 5 0,4 0 0 сл. 0,01 сл. 0 305 1276
Зефир 20,0 0,8 сл. 78,3 0,2 — — 9 — 8 0,3 0 0 сл. сл. сл. 0 299 1251
Халва подсолнечная
2,9 11,6 29,7 54,0 1,8 87 351 211 178 292 33,2 0 0 0,80 0,10 4,50 0 516 2159
ванильная
Халва тахинная
3,9 12,7 29,9 50,6 2,9 41 274 824 303 402 50,1 — — — 0,20 2,20 — 510 2134
(кунжутная)
Галеты (мука высшего
9,5 9,7 10,2 88,2 0,4 12 112 18 сл. 80 1,1 сл. сл. 0,08 0,07 1,10 0 393 1644
сорта)
Питание

Общая
информация 3.1.3. Размер несъедобной части пищевых продуктов
Несъедобная часть — процент отходов при холодной кулинарной
обработке продуктов.
Наименование Несъедобная часть, Наименование Несъедобная часть,
продукта % от общей массы продукта % от общей массы
Крупы Петрушка (зелень) 20
Гречневая 1—2 Петрушка (корень) 25
Рисовая 1 Редис 20
Пшено 1 Репа 20
Овсяная 1,5 Салат 20
Овсяные хлопья «Геркулес» 0 Свекла 20
Пшеничная 1 Помидоры 5
Кукурузная 0,5 Укроп 26
Горох лущеный 0,5 Фасоль (стручок) 10
Перловая 1 Шпинат 26
Ячневая 1 Арбуз 40
Молочные продукты. Сыры Дыня 36
Голландский 4 Тыква 30
Костромской 2 Апельсины 30
Пошехонский 2 Лимоны 40
Швейцарский 4 Абрикосы 14
Ярославский 3 Бананы 30
Российский 3 Вишня 15
Овощи, фрукты, ягоды Гранат 40
Баклажаны 10 Груша 10
Капуста белокочанная 20 Инжир 2
Капуста цветная 25 Персики 20
Картофель 28 Рябина 10
Лук зеленый (перо) 20 Слива 10
Лук репчатый 16 Черешня 15
Морковь 20 Яблоки 12
Огурцы 7 Брусника 5
Перец сладкий 25 Голубика 2
Питание

Общая
Наименование Несъедобная часть, Наименование Несъедобная часть, информация
продукта % от общей массы продукта % от общей массы
Земляника 10 Почки говяжьи 7
Клюква 2 Язык говяжий 8
Крыжовник 5 Колбаса диетическая 1
Малина 12 Колбаса докторская 1
Смородина белая 8 Колбаса любительская 1
Смородина красная 8 Колбаса молочная 1
Смородина черная 3 Сосиски молочные 1,5
Черника 2 Куры 39—47
Шиповник свежий 10 Яйца куриные 13
Мясо, мясные продукты, птица, яйца Рыба
Говядина 25—29 Окунь морской 49
Мясо кролика 27 Сазан 51
Телятина 28 Судак 49
Мозги говяжьи 13 Треска 51
Печень говяжья 7 Хек 43
Питание

Общая
информация 3.1.4. Основные источники и функции витаминов
Биологическая роль (процессы, в которых участвует,
Витамин Основные источники
и функции, которые выполняет)
Печень, молочные продукты, рыбий
жир, желток, оранжевые и зеленые
Витамин А (ретинол, каротин) Рост и репродукция, формирование эпителиальной и костной
овощи, манго, абрикосы, шпинат, салат-
Провитамин А (β-каротин) ткани, система иммунитета, орган зрения
латук, соевые продукты, пшеничные
отруби
Рыбий жир, лосось, сельдь, желток, Обмен кальция и фосфора, рост костной ткани, влияние
Витамин D (холекальциферол) печень, воздействие ультрафиолетового на внутриклеточные окислительные процессы, работа
облучения на кожу щитовидной и паращитовидных желез
Растительное масло, цельные
Универсальный стабилизатор клеточных мембран, необходим
Витамин Е (токоферол) зернопродукты, орехи, семена, зеленые
для функционирования половых желез, сердечной мышцы
листовые овощи
Витамин К  Бактерии в толстой кишке Свертывание крови
Участвует в окислительно-восстановительных реакциях,
Витамин С (аскорбиновая
Овощи и фрукты функционировании иммунной системы, способствует усвоению
кислота)
железа
Цельные зернопродукты Входит в состав важнейших ферментов углеводного
Витамин В1 (тиамин) и хлебобулочные изделия, бобовые, и энергетического обмена. Участвует в процессах построения
орехи, мясо и обновления клеток
Участвует в окислительно-восстановительных реакциях,
Зеленые листовые овощи, мясо, яйцо,
Витамин В2 (рибофлавин) способствует повышению восприимчивости цвета зрительным
молоко
анализатором
Витамин В3 (ниацин, или Цельные зернопродукты, орехи, Окислительно-восстановительные реакции энергетического
никотиновая кислота) бобовые, мясо, птица, рыба метаболизма1
Мясо, яйцо, рыба, птица, молоко, Играет важную роль в метаболизме и превращениях
Витамин В12 (цианокобаламин) бобовые (в других растениях обычно аминокислот. Вместе с фолиевой кислотой участвует
не встречается) в кроветворении
Дрожжи, печень, почки, зеленые
Фолиевая кислота Способствует созреванию эритроцитов
листовые овощи, апельсиновый сок
Участвует в превращениях аминокислот, метаболизме липидов
и нуклеиновых кислот, в поддержании иммунного ответа,
Печень, почки, мясо, цельные
Витамин В6 (пиридоксин) в процессах торможения и возбуждения в центральной
зернопродукты, яичный желток
нервной системе, способствует нормальному формированию
эритроцитов
Печень, яичный желток, соевая мука, Участвует в синтезе жиров, гликогена, метаболизме
Биотин
зернопродукты, дрожжи аминокислот
Участвует в белковом, жировом, углеводном обмене, обмене
Продукты животного происхождения, холестерола, синтезе ряда гормонов, гемоглобина, способствует
Пантотеновая кислота
цельные зерна, бобовые всасыванию аминокислот и сахаров в кишечнике, поддерживает
функцию коры надпочечников

1
Метаболизм — обмен веществ.
Питание

Общая
3.1.5. Основные источники и функции минералов информация

Минерал Основные источники Основные функции


Печень, мясо, птица, яичный желток, Входит в состав различных по своей функции белков, в том числе
Железо сардины, скумбрия, цельные зернопродукты ферментов. Участвует в транспорте электронов, кислорода, обеспечивает
и хлеб, бобовые, шпинат протекание окислительно-восстановительных реакций
Молоко, сыр, креветки, лосось, сардины,
Кальций Рост костей и зубов. Сокращение мышц. Передача нервных импульсов
сельдь, зеленые листовые овощи
Входит в состав более 300 ферментов, участвует в процессах синтеза
Цинк Мясо, рыба, яйцо, зернопродукты, бобовые
и распада углеводов, белков, жиров, нуклеиновых кислот
Участвует в функционировании щитовидной железы, обеспечивая
образование гормонов (тироксина и трийодтиронина). Необходим для
Йод Йодированная соль, морепродукты роста и дифференцировки клеток всех тканей организма человека,
тканевого дыхания, регуляции трансмембранного транспорта натрия
и гормонов
Фторированная вода, чай, морепродукты,
Фтор Минерализация костной ткани
костная мука
Пшеничные отруби, какао-порошок, кешью,
Магний арахис, соевые бобы, миндаль, рис, овсяные Нервная и мышечная деятельность. Ферментативная активность
хлопья
Основной внеклеточный ион, принимающий участие в переносе воды,
Поваренная соль, мясо, рыба, яйца,
Натрий глюкозы крови, генерации и передаче электрических нервных сигналов,
молочные продукты
мышечном сокращении
Молоко, сыр, креветки, лосось, сардины,
Фосфор Обмен костной и хрящевой ткани
сельдь, зеленые листовые овощи
Является основным внутриклеточным ионом, принимающим участие
Калий Фрукты и овощи в регуляции водного, кислотного и электролитного баланса, участвует
в процессах проведения нервных импульсов, регуляции давления
Входит в состав ферментов, обладающих окислительно-восстановительной
Моллюски, бобовые, цельные
Медь активностью и участвующих в метаболизме железа, стимулирует усвоение
зернопродукты, печень
белков и углеводов. Участвует в процессах обеспечения тканей кислородом
Элемент антиоксидантной системы защиты организма человека, обладает
Селен Зерна злаков, мясо, рыба иммуномодулирующим действием, участвует в регуляции активности
гормонов щитовидной железы
Участвует в образовании костной и соединительной ткани, входит в состав
Марганец Чай, какао, клюква, перец, пшеничная мука ферментов, включающихся в метаболизм аминокислот, углеводов,
катехоламинов; необходим для синтеза холестерола и нуклеотидов
Грибы, ячмень, цельнозерновые продукты,
Хром Участвует в регуляции уровня глюкозы крови, усиливая действие инсулина
мясо, морепродукты
Молоко и молочные продукты, высушенные
Является регулятором многих ферментов, обеспечивающих метаболизм
Молибден бобы, капуста, шпинат, крыжовник, черная
аминокислот
смородина, печень, почки
Обеспечивает синтез витамина В12. Стимулирует процессы кроветворения,
Кобальт Горох, печень, свекла, земляника, сыр
участвует в синтезе белков, регулирует углеводный обмен
3.2. Вскармливание

Вскармливание — система питания детей первого года жизни. Глав-


ное отличие «вскармливания» от «кормления-питания» состоит в его
(вскармливания) относительном однообразии.
Основа вскармливания — материнское молоко: единственный,
универсальный, наиболее естественный (созданный самой Природой)
и удовлетворяющий все потребности ребенка продукт. Неудивительно,
что вскармливание материнским молоком называется естественным.
При отсутствии у матери молока в основе вскармливания лежат
адаптированные к потребностям ребенка молочные смеси, и такое
вскармливание называется искусственным.
При нехватке материнского молока адаптированные молочные
смеси используют для докорма — восполнения недостающего объема
пищи. Такое вскармливание называется смешанным.
Определить, где заканчивается вскармливание и где начинается
кормление-питание, практически невозможно, но, по крайней мере
теоретически, слово «вскармливание» перестает употребляться тогда,
когда другая пища (помимо материнского молока и/или адаптирован-
ной смеси) начинает составлять более 50% суточного рациона питания.
Питание

Вскармливание
3.2.1. Расчет необходимого объема пищи
для детей первого года жизни
Обратите внимание!
Все приведенные ниже методы расчета являются ориентиро-
вочными и  не  претендуют на  точность. Тем не  менее, если
количество пищи, съеденное вашим ребенком за сутки или за одно
кормление, отличается от рассчитанного более чем на 25% — это
реальный повод посоветоваться с врачом.

Еще раз подчеркнем: любые отклонения от  ориентировочных


норм — это повод для встречи с доктором, а не повод для эксперимен-
тов с едой и придумывания ребенку болезней!
Формулы Филькенштейна
Объем разового кормления в первые 10 дней жизни:

Объем разового кормления (мл) = 10 × n

n — число дней.


Суточное количество пищи в первые 7 дней жизни:
Объем пищи в сутки (мл) = 70(80) × n
n — день жизни новорожденного.
Коэффициент 70 используется при расчетах питания детям, ро-
дившимся с массой тела менее 3200 г, коэффициент 80 — для детей
с массой тела при рождении более 3200 г.
Калорийный метод
(по М. С. Маслову)
Литр женского молока в среднем содержит около 700 ккал.
Ребенок в возрасте до 3 месяцев должен получать 125 ккал на 1 кг
веса.
Ребенок в  возрасте 3—6 месяцев должен получать 110 ккал
на 1 кг веса.
Ребенок в возрасте 6—12 месяцев должен получать 100—95 ккал
на 1 кг веса.
Питание

Вскармливание
Объемный метод
(по Гейбенеру и Черни)
Суточный объем пищи, необходимый ребенку со средним уровнем
физического развития, составляет:

в возрасте от 10 дней до 2 месяцев — 1/5 массы тела;


от 2 до 4 месяцев — 1/6 массы тела;
от 4 до 6 месяцев — 1/7 массы тела;
от 6 месяцев до 1 года — 1/8—1/9 массы тела.

Формула Шкарина
Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки
800 мл молока. На каждую неделю до 2 месяцев — на 50 мл меньше,
на каждый месяц после 2 месяцев — на 50 мл больше.
Формула для детей младше 8 недель:

Суточный объем молока (мл) = 800 – 50(8 – n)

n — число недель жизни ребенка.


Формула для детей старше 2 месяцев:

Суточный объем молока (мл) = 800 + 50(n – 2)

n — число месяцев жизни ребенка.


Питание

Вскармливание
3.2.2. Суточная физиологическая потребность
детей первого года жизни
в основных пищевых веществах и энергии
Возраст ребенка
Пищевые вещества и энергия
0–3 месяца 4–6 месяцев 7–12 месяцев
Энергия, ккал/кг массы 115 115 110

Всего 2,2 2,6 2,9


Белки, г/кг массы
в т. ч. животные 2,2 2,5 2,3

Жиры, г/кг массы 6,5 6,0 5,5

Углеводы, г/кг массы 13 13 13

Минеральные вещества, мг

Кальций 30 35 40

Фосфор 300 400 500

Магний 55 60 70

Железо 4 7 10

Цинк 3 3 4

Йод 0,04 0,04 0,06

Витамины

С, мг 30 35 40

А, мкг 400 400 400

Е, мг 3 3 4

D, мкг 10 10 10

В1, мг 0,3 0,4 0,5

В2, мг 0,4 0,5 0,6

В6, мг 0,4 0,5 0,6

РР, мг 5 6 7

Фолат, мкг 40 40 60

В12, мг 0,3 0,4 0,5


Питание

Вскармливание
3.2.3. Естественное вскармливание
Ребенок должен питаться теми продуктами, которые являются для
него наиболее естественными в соответствующем возрасте.
И наверняка отсутствует надобность доказывать кому-либо, что
нет и не может быть для грудного ребенка продукта более ценного
(естественного), чем материнское молоко. Приведем лишь самые
главные аргументы, доказывающие, что естественное вскармлива-
ние — это хорошо.

3.2.3.1. Преимущества естественного вскармливания


Молоко матери всегда:
!! оптимальная температура еды;
!! идеальная чистота еды;
!! минимальный риск пищевой аллергии;
!! дополнительные вещества, помогающие ребенку переваривать
пищу;
!! вещества, регулирующие оптимальные рост и развитие внутренних
органов и систем;
!! вещества, помогающие ребенку бороться с инфекциями и защи-
щающие его от них (см. 2.3.3.2).
"" Материнское молоко — это значительная экономия финансовых
ресурсов семьи: молочные смеси, особенно хорошие, обходятся
совсем недешево.
"" Естественное вскармливание — экономия времени. Покормить
грудью легче и быстрее, чем купить, прокипятить, насыпать, на-
греть, перемешать, остудить, помыть, прокипятить, насыпать и т. д.
по замкнутому кругу почти до бесконечности.
"" При кормлении материнским молоком практически невоз-
можно заболеть кишечной инфекцией (ребенку, разумеется).
А вот обеспечить идеальную чистоту во время приготовления
и хранения молочных смесей, особенно в жаркое время года,
не всегда удается. О прелестях инфекционной больницы надо ли
рассказывать?
Питание

Вскармливание
"" Еда для ребенка всегда с собой, где бы вы ни были.
"" Состав молока изменяется с течением времени, идеально удо-
влетворяя потребности младенца в  соответствующем воз­
расте.
"" У детей, находившихся на естественном вскармливании, до-
стоверно реже развиваются: инсулин-зависимый сахарный диа-
бет, психические расстройства, атеросклероз, лейкозы, отиты,
ожирение, нарушения прикуса, снижение остроты зрения.

3.2.3.2. Десять принципов успешного грудного


вскармливания ВОЗ/ЮНИСЕФ
В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли совместную декларацию, адре-
сованную медицинскому персоналу роддомов, поликлиник, больниц,
организациям социальной защиты материнства и детства. Обращаем,
тем не менее, внимание читателей: сформулированные принципы ори-
ентированы не на детей вообще, а на младенцев в периоде новорожден-
ности, т. е. на детей первого месяца жизни.
!! Строго придерживаться установленных правил грудного вскармли-
вания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского
персонала и рожениц.
!! Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осу-
ществления практики грудного вскармливания.
!! Информировать всех беременных женщин о преимуществах и тех-
нике грудного вскармливания.
!! Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение
первого получаса после родов.
!! Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить выра-
ботку молока, даже если они временно отделены от своих детей.
!! Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме
грудного молока, за исключением случаев, обусловленных меди-
цинскими показаниями.
!! Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожден-
ного рядом в одной палате.
Питание

Вскармливание
!! Поощрять грудное вскармливание по  требованию младенца,
а не по расписанию.
!! Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармлива-
нии, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих
материнскую грудь (соски и др.).
!! Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания
и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного
дома или больницы.

3.2.3.3. Первое прикладывание ребенка к груди


В настоящее время общепринято положение о том, что здорового
новорожденного ребенка необходимо прикладывать к груди матери
в первые 30 минут после неосложненных родов и не менее чем на 30
минут.
Преимущества своевременного начала естественного вскармли-
вания:
!! быстрое включение психологических и гормональных механизмов
секреции молока;
!! более устойчивая последующая лактация;
!! активизация продукции гормона окситоцина, как следствие — сти-
муляция сокращения матки после родов и уменьшение опасности
кровотечений у матери;
!! обеспечение психоэмоционального комфорта матери;
!! обеспечение лучшей адаптации новорожденного к внеутробной
жизни;
!! своевременное и активное заселение пищеварительной системы
новорожденного нормальной микрофлорой и формирование адек-
ватного иммунного ответа.
Питание

Вскармливание
3.2.3.4. Показания к более позднему
прикладыванию к груди
Со стороны ребенка:
!! врожденные пороки развития челюстей, нёба, желудочно-
кишечного тракта, сердца и др., обуславливающие невозможность
или небезопасность сосания, глотания и продвижения пищи по пи-
щеварительному тракту;
!! состояние новорожденного по  шкале Апгар ниже 7 баллов
(при тяжелой асфиксии, нарушениях мозгового кровообращения
II—III степени, глубокой недоношенности и т. д.);
!! резус-несовместимость ребенка — в этой ситуации прикладывание
к груди возможно через 3—5 часов после заменного переливания
крови1. 1
Если заменное
Со стороны матери: переливание крови
!! преэклампсия2 в родах; не проводилось, в те-
чение первых 10–14
!! обильное кровотечение во время родов; дней новорожденного
кормят пастеризо-
!! оперативные вмешательства в родах. Принципиальное исключе- ванным материнским
ние — кесарево сечение, но при условии, что оно проводилось под молоком или смесью.
Во время пастериза-
перидуральной анестезией3. ции антирезус-анти-
тела разрушаются.

2
Эклампсия —
форма позднего ток-
сикоза беременности,
проявляющаяся
резким повышением
артериального дав-
ления, судорогами,
отеками. Соответ-
ственно, преэкламп-
сия — состояние,
предшествующее
эклампсии.

3
Перидуральная анестезия (син. эпидуральная анестезия) — метод местного обезболивания, при котором лекарственные вещества
через специальный катетер вводятся в эпидуральное пространство позвоночника.
Питание

Вскармливание
3.2.3.5. Противопоказания к кормлению грудью
Со стороны ребенка:
!! необходимость лечебного питания при врожденных аномалиях
обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алак-
тазия, гиполактазия1).
Со стороны матери:
!! открытые и активные формы туберкулеза;
!! заражение матери сифилисом в третьем триместре беременности
при отсутствии своевременного лечения;
!! особо опасные инфекции (столбняк, сибирская язва, тиф, холера
и др.);
!! ВИЧ-инфекция;
!! тяжелые хронические заболевания сердца, почек, печени, эндо-
кринные заболевания;
!! злокачественные новообразования;
!! алкогольная и наркотическая зависимость;
!! некоторые острые и хронические психические расстройства;
!! герпетические высыпания на молочной железе (до выздоровле-
ния).

3.2.3.6. Некоторые инфекции и кормление грудью


Туберкулез
!! Микобактерия туберкулеза способна проникать в материнское
молоко, в то же время случаев инфицирования ребенка именно
таким образом (через молоко) не зафиксировано.
!! При активном туберкулезе с выделением микобактерий в окружаю-
щую среду (т. н. открытые формы) кормление грудью противопо-
казано — высокий риск заражения воздушно-капельным путем.
!! При туберкулезе без выделения микобактерий (т. н. закрытые фор-
мы) кормление грудью допускается.
1
Фенилкетонурия — нарушение обмена аминокислоты фенилаланина в связи с отсутствием фермента, регулирующего этот
обмен; галактоземия — дефицит фермента, превращающего галактозу в глюкозу; лейциноз — нарушение обмена сразу трех
аминокислот — лейцина, изолейцина и валина; алактазия и гиполактазия — отсутствие или дефицит — лактазы: фермента,
расщепляющего молочный сахар (лактозу).
Питание

Вскармливание
Вирусные гепатиты
!! При гепатите А кормление грудью в остром периоде противопо-
казано. 1
Стрептококковая
!! При гепатитах В и С кормление грудью допускается, но через спе- инфекция про-
циальные силиконовые прокладки. является целым
рядом заболеваний:
Стрептококковая инфекция1 скарлатина, ангина,
Кормление грудью возможно при нормальной температуре тела рожистое воспаление,
стрептодермия и т. п.
у кормящей матери и при условии, что проводится адекватная анти-
бактериальная терапия.
ВИЧ-инфекция
Кормление грудью противопоказано.
Острая цитомегаловирусная инфекция
Вирус проникает в молоко. Тем не менее здоровых доношенных
кормить можно.
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса
Кормление грудью допускается при условии, что нет высыпаний
непосредственно на молочной железе.
Если общее состояние матери позволяет, то
при соблюдении стандартных гигиенических правил
кормление грудью целесообразно при:
!! острых респираторных вирусных инфекциях;
!! острых кишечных инфекциях;
!! инфекционном мононуклеозе;
!! токсоплазмозе;
!! кори;
!! краснухе;
!! ветряной оспе;
!! эпидемическом паротите.
Питание

Вскармливание
3.2.3.7. Кормление грудью при лактостазе
и лактационном мастите
Лактостаз — застой молока в одной или нескольких областях
молочной железы.
Лактационный мастит — воспалительный процесс в молочной
железе в период лактации.
Признаки, позволяющие четко отличить лактостаз и лактацион-
ный мастит друг от друга, отсутствуют. Лактостаз и лактационный
мастит — это фактически две стадии одного процесса: лактацион-
ный мастит — осложнение лактостаза.
В любом случае, кормление из здоровой груди должно быть про-
должено в полном объеме.
Кормление из больной груди следует продолжать, если боль тер-
пима.
Если вы можете сцедить из больной груди достаточное для кормле-
ния количество молока, значит, этим молоком можно кормить, но, ско-
рее всего, вы поступаете неправильно: если есть возможность терпеть
боль во время сцеживания, значит надо потерпеть боль при кормлении
и чаще прикладывать ребенка к больной груди.
Если боль настолько нетерпима, что вы не можете ни кормить,
ни сцеживаться, это прямое показание к  тому, чтобы обратиться
­к врачу.­

Обратите внимание!
Многочисленные современные исследования доказали, что
сцеженное при мастите молоко, даже имеющее примесь гноя,
безопасно для кормления ребенка1.

1
Возбудителем гнойного мастита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Доказана способ-
ность стафилококка проникать в грудное молоко, но не зафиксировано ни одного случая, когда это привело к стафилококковой
инфекции у ребенка.
Питание

Вскармливание
3.2.3.8. Лекарства и кормление грудью
Принятые кормящей матерью лекарственные средства способ-
ны проникать в грудное молоко, и это необходимо учитывать при
­ле­чении. 1
Рекомендации
Возможность кормления грудью во время приема лекарств 1
ВОЗ/ЮНИСЕФ 2001 г.

Риск для здоровья ребенка/возможность


Препараты
кормления грудью
Противораковые средства (цитостатики, иммуносупрессоры) Кормление противопоказано
Антитиреоидные препараты Кормление противопоказано
Радиоактивные средства Кормление противопоказано
Препараты лития Кормление противопоказано
Эстрогенсодержащие контрацептивы Рекомендуется замена препарата
Диуретики, содержащие тиазид Рекомендуется замена препарата
Хлорамфеникол, тетрациклин, антибиотики хинолонового ряда,
Рекомендуется замена препарата
большинство антибиотиков группы макролидов
Кормление можно продолжать, иметь в виду вероятность развития
Сульфаниламиды
желтухи
Анальгетики и антипиретики (парацетамол, ибупрофен) Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Эритромицин. Антибиотики пенициллиновой группы Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противотуберкулезные средства (кроме рифабутина
Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
и парааминосалицилата)
Противоглистные средства (кроме метронидазола, тинидазола,
Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
дигидроэметина, примахина)
Противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина,
Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
кетоконазола, интраконазола)
Бронходилататоры Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Глюкокортикостероиды Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигистаминные средства Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антацидные средства Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противодиабетические средства Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигипертензивные средства Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Дигоксин Безопасен в обычных дозах, кормление можно продолжать
Пищевые добавки (йод, витамины, микроэлементы) Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Питание

Вскармливание
Обратите внимание!
Универсальных правил приема лекарств беременными
не существует.
Исходя из этого, использование кормящей матерью любых
лекарственных средств в  обязательном порядке должно быть
согласовано с врачом!

Два очень показательных примера:


!! противоаллергические антигистаминные средства при кормлении
грудью безопасны. Но препарат клемастин (тавегил) категорически
противопоказан.
!! антибиотики группы макролидов не рекомендуются при кормлении
грудью, но использование самого известного препарата этой груп-
пы — эритромицина — вполне допускается.

3.2.3.9. Молоко и молозиво


Молозиво — секрет молочных желез, который образуется в послед-
ние недели беременности и в первые дни после родов.
Принято считать, что молозиво вырабатывается первые 5 дней
после родов, затем в течение 1—2 недель имеет место переходный
период, после которого молоко приобретает постоянный состав и на-
зывается зрелым.
Принципиальные отличия молозива от молока состоят в заметно
большей калорийности и более высокой концентрации белка, факто-
ров роста и иммунной защиты.
Сравнительный состав молозива и зрелого женского молока в %
Минеральные
Вид молока Белки Углеводы Жиры
вещества
Молозиво 2,2—5,8 4,1—7,6 2,8—4,1 0,31—0,48

Переходное молоко 1,6—2,1 5,7—7,8 2,9—4,4 0,24—0,34

Зрелое молоко 0,9—1,8 7,3—7,6 3,3—3,4 0,18—0,21


Питание

Вскармливание
3.2.3.10. С
 равнительный химический состав зрелого
женского молока и коровьего молока
Наиболее значимые отличия женского молока от коровьего:
!! общее количество белка в женском молоке меньше, чем в коро-
вьем1; принципиальное отличие состоит в том, что так называемые
сывороточные белки (альбумины и глобулины) преобладают над 1
Количество белка
грубым белком казеином — соотношение сывороточные белки/ в женском молоке
казеин в женском молоке составляет 80/20, а в коровьем — 20/80; наименьшее, в срав-
нении с молоком
!! белки женского молока содержат все незаменимые аминокислоты других млекопита-
в оптимальном для организма ребенка соотношении; ющих.

!! 25—35% белка женского молока представлено альфа-лакталь­


бумином, в котором содержится большое количество аминокислот
триптофана и цистеина;
!! белок альфа-лактальбумин способствует росту бифидумбактерий,
а также усвоению кальция и цинка;
!! жиры женского молока имеют сравнительно более высокую сте-
пень эмульгирования и за счет этого лучше перевариваются;
!! наличие в грудном молоке фермента липазы способствует расще-
плению жиров уже в полости рта;
!! в женском молоке более высокое содержание холестерола, необхо-
димого для формирования тканей нервной системы и для синтеза
целого ряда биологически активных веществ, в частности вита-
мина D;
!! в женском молоке имеет место высокое содержание полиненасы-
щенных жирных кислот (важная роль в функционировании кле-
точных мембран, нервной ткани, сетчатки глаза, сосудов и др.);
!! 80—90% от общего количества углеводов грудного молока — это
лактоза (молочный сахар) плюс небольшие количества глюкозы
и галактозы;
!! значительная часть углеводов женского молока не подвергается
расщеплению и не всасывается в тонком кишечнике, достигает
толстого кишечника, где стимулирует рост бифидум- и лактобак-
терий;
Питание

Вскармливание
!! в женском молоке в 3 раза меньше солей по сравнению с коровьим,
что значительно уменьшает нагрузку на незрелые почки грудного
ребенка;
!! ряд микроэлементов лучше усваивается из женского молока, чем из
коровьего (особенно железо, кальций, магний, цинк). Предпосылки
к этому — во-первых, оптимальное соотношение минеральных
элементов (кальция с фосфором, железа с медью), и, во-вторых,
присутствие в женском молоке так называемых транспортных бел-
ков — лактоферрина, который переносит железо, церулоплазмина,
который переносит медь;
!! женское молоко содержит все необходимые ребенку витамины
в оптимальных количествах.
Питание

Вскармливание
Сравнительный химический состав
зрелого женского молока и коровьего молока
Содержание в 100 мл молока
Женское молоко Коровье молоко
всего, г 0,9—1,3 2,8—3,2
в том числе казеин, мг 250,0 2600,0
Белки в том числе сывороточные, мг 700,0 670,0
лактоальбумин, мг 26,0 9,0
лактоглобулин, мг — 30,0
Жир (средняя порция), г 3,9—4,5 3,0—3,5
ПНЖК, % от общего жира 12,75 3,5—8,0
Линолевая кислота, % 13 1,6
Линоленовая кислота, % 0,29 0,2—0,4
Арахидоновая кислота, % 0,51 1,2—1,8
ПНЖК/НЖК 0,4 0,04
Отношение ω-6/ ω-3 ПНЖК 10:1—7:1 0,9:1
Калорийность, ккал 70—75 62,0—66,5
Углеводы, г 6,8—7,2 4,8
всего, мг 200,0 700,0
кальций, мг 25,5 120,0
фосфор, мг 13,0 95,0
отношение кальций/фосфор 2,1:2,4 1,2:1,3
натрий, мг 18,0 77,0
калий, мг 45,5 143,0
Минеральные соли
магний, мг 4,0 10,0
железо, мг 0,07 0,03
цинк, мг 0,3 0,4
йод, мкг 6,0 12,0
селен, мкг 1,5—2,0 4,0
медь, мг 0,04 0,02
А, мг 0,055 0,03
Е, мг 0,43 0,06
С, мг 6,2 1,1
В1, мкг 20,0 43,0
Витамины В2, мкг 60,0 156,0
В6, мг 0,006 0,04
РР, мг 0,28 0,08
В12, мкг 0,01 0,35
D3, мкг 0,1 0,05
Питание

Вскармливание
3.2.3.11. Физиологическая потребность
кормящих матерей
в основных пищевых веществах и энергии

Дополнительно
Дополнительно после
Энергия и пищевые вещества Базовая потребность в первые 6 месяцев
6 месяцев лактации
лактации

Энергия, ккал 2200 500 450

66 40 30
Белки, в том числе животные, г
36 26 20

Жиры, г 73 15 15

Углеводы, г 318 40 40

Минеральные вещества, мг

Кальций 800 400 400

Фосфор 1200 600 600

Магний 400 50 50

Железо 18 15 15

Микроэлементы, мг

Цинк 15 10 10

Йод 0,15 0,05 0,05

Витамины

D, мкг 2,5 10 10

А, мкг 800 400 400

С, мг 70 40 40

Е, мг 8 4 4

В1, мг 1,1 0,6 0,6

В2, мг 1,8 0,5 0,5

РР, мг 14 5 5

Фолат, мкг 200 100 100

В12, мкг 3 1 1
Питание

Вскармливание
3.2.3.12. Признаки недостаточной лактации
Вероятные:
!! беспокойство ребенка во время кормления и (или) сразу после
него;
!! в промежутках между кормлениями — поверхностный беспокой-
ный сон, частый плач, «голодный» крик;
!! необходимость частого прикладывания к груди;
!! продолжительное сосание: ребенок при этом совершает много со-
сательных и мало глотательных движений;
!! отсутствие молока при сцеживании после кормления;
!! ощущение полного опорожнения молочных желез при активном
сосании ребенка;
!! редкий стул, небольшое количество испражнений.
Достоверные:
!! малая прибавка массы тела;
!! редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением не-
большого количества концентрированной мочи (при отсутствии
перегрева).

Обратите внимание!
Достоверные и однозначные выводы о недостаточной лактации
могут быть сделаны лишь после того, как будет проведено
контрольное кормление со взвешиванием ребенка до и после еды.
Однократное контрольное взвешивание не дает объективной
информации — необходимы взвешивания ребенка до и после каждого
кормления в течение суток.
Питание

Вскармливание
3.2.3.13. Мероприятия, применяемые
при недостаточной лактации

!! Самое главное «мероприятие» — уверенность в победе, психо-


логический настрой на то, что имеющая место недостаточность
лактации — это не беда, а мелкая временная неприятность.
!! Всех сомневающихся и суетящихся (папу, бабушек, подруг) — стро-
го предупредить (чтобы не суетились и не сомневались).
!! Максимально и рационально использовать свободное время для
отдыха и сна. Внушить родственникам, что своевременный отдых
и полноценный сон кормящей мамы позволит всей семье сэконо-
мить значительные средства, поскольку не надо будет покупать
ребенку молочные смеси.
!! Исключить допаивание ребенка какими-либо жидкостями, но сле-
дить за тем, чтобы он не перегревался (т. е. чтобы не было допол-
нительной потребности в жидкости из-за потливости или сухого
воздуха).
!! Без настоятельных рекомендаций врача не докармливать ребенка
молочными смесями по собственной инициативе.
!! Исключить соски и пустышки.
!! Никогда на помешают: теплый душ, включающий умеренный
гидромассаж груди; массаж-разминание молочной железы перед
и непродолжительное (3—5 минут) сцеживание после кормления.
!! Помнить о том, что самым эффективным и самым естествен-
ным биологическим стимулятором лактации является раз-
дражение соска во время сосания, поэтому прикладывать
ребенка к груди часто, продолжительность каждого кормления
увеличивать.
!! Кормящей маме — обильное питье (компоты, морсы, соки, чай).
!! Лекарства и напитки для стимуляции лактации.
Питание

Вскармливание
3.2.3.14. Лекарства и напитки
для стимуляции лактации

Обратите внимание!
Здоровый ребенок, которого регулярно прикладывают к груди,
и спящая ночью мама, которая не нервничает и не дергается
по мелочам, способствуют выработке достаточного количества
молока в заметно большей степени, чем все напитки, все продукты
питания и медикаменты вместе взятые.

Выработка молока — процесс гормонозависимый. Лекарства спо-


собны влиять на уровень гормонов, но это влияние либо недостаточ-
но эффективно, либо опасно для здоровья кормящей женщины. Тем
не менее помимо раздражения соска во время сосания интенсивность
гормональной стимуляции лактации прямо связана с психоэмоцио-
нальным состоянием матери.
Неудивительно в  этой связи, что основной эффект лекарств
и напитков для стимуляции лактации — психотерапевтический:
реализация классического ментального принципа «ну надо же что-то
делать».
К лекарствам для стимуляции лактации относят:
!! витамин Е;
!! никотиновую кислоту;
!! апилак;
!! глутаминовую кислоту;
!! пирроксан и др.
К напиткам для стимуляции лактации относят:
!! морковный сок;
!! настои аниса, семян тмина и укропа;
!! чаи с душицей, мелиссой, фенхелем, семенами листового салата,
апельсиновыми корочками и многое другое.
Питание

Вскармливание
3.2.4. Смешанное вскармливание
О смешанном вскармливании говорят тогда, когда доля молочных
смесей, используемых для докорма, не превышает 4/5 суточного объема
питания.
Главная, стратегическая задача смешанного вскармливания состо-
ит в том, чтобы количество материнского молока было максимально
возможным.
Из главной задачи следуют очевидные и  несложные правила
смешанного вскармливания:
!! прикладывать ребенка в одно кормление к обеим грудям;
!! сначала кормление грудью, потом докорм;
!! предлагать ребенку грудь при каждом кормлении;
!! если объем докорма незначительный, давать его с ложечки;
!! если объем докорма большой, использовать бутылочки с упругой
соской и небольшими отверстиями.
Питание

Вскармливание
3.2.5. Искусственное вскармливание
Вскармливание, при котором количество материнского молока
не превышает 1/5 суточной потребности ребенка, называется искус-
ственным.
При искусственном вскармливании отсутствие или выраженный
дефицит материнского молока компенсируется посредством специ-
альных продуктов — адаптированных молочных смесей.
Два самых главных правила искусственного вскармливания:
!! Никакая адаптированная молочная смесь не может полноценно
заменить материнское молоко. Материнское молоко всегда
лучше!
!! Никакое молоко, от самой лучшей коровы или козы, не в состоянии
составить конкуренцию адаптированной молочной смеси.
Молочная смесь всегда лучше!

3.2.5.1. Адаптация молочных смесей

Главное!

Вопреки распространенному мнению обывателей, молочная


смесь — это не «высушенное молоко» и не «сплошная химия», от ко-
торой надо поскорей отказаться в пользу замечательного натураль-
ного коровьего молока. Современная молочная смесь — это слож-
нейший высокотехнологичный продукт, и надо много потрудиться
для того, чтобы сделать коровье молоко хоть чуть-чуть похожим
на женское.
А натуральное коровье молоко — действительно замечательный
продукт, но только в том случае, когда вы выращиваете теленка.

* * *
Адаптация — процесс приспособления.
Адаптация молочных смесей — процесс, реализуемый при произ-
водстве смесей и состоящий в том, что состав и свойства исходного
сырья стремятся максимально приблизить к составу и свойствам жен-
ского молока. Для этого исходное сырье (коровье молоко, реже козье)
особым образом обрабатывают.
Питание

Вскармливание
Мы уже знаем (3.2.3.10), что женское и коровье молоко отличаются
друг от друга по всем составляющим — белкам, жирам, углеводам,
витаминам и минералам. Поэтому процесс адаптации проводится
по всем упомянутым компонентам.
Адаптация белкового компонента:
!! уменьшение содержания белка;
!! обогащение белками молочной сыворотки (см. 3.2.3.10);
!! добавление незаменимой, не входящей в состав белков коровьего
молока аминокислоты таурина1.
1
Таурин рас- Адаптация жирового компонента:
сматривается как
важнейший фактор !! введение полиненасыщенных жирных кислот (особое внимание
роста, во многом уделяется достаточному содержанию линолевой кислоты, опти-
определяющий
функционирование
мальному соотношению ω-6 и ω-3 полиненасыщенных жирных
клеточных мембран. кислот и соотношению витамина Е и полиненасыщенных жирных
кислот);
!! полная или частичная замена молочного жира природными рас-
тительными маслами.
Адаптация углеводного компонента:
!! добавление лактозы;

2 !! добавление декстринмальтозы для снижения осмолярности 2­


Осмолярность смеси.
(синоним — осмо-
тическая концентра- Адаптация минерального состава:
ция) — суммарная
концентрация всех !! снижение общего содержания минеральных солей (кальция, калия,
растворенных частиц. фосфора, натрия);
!! введение микроэлементов (железа, цинка, фтора, меди, йода, селена,
марганца).
Адаптация витаминного состава:
!! включение всех необходимых водо- и жирорастворимых витами-
нов в количествах, значительно превышающих таковое в женском
молоке. Это связано с тем, что витамины из смесей усваиваются
хуже в сравнении с естественным вскармливанием.
Питание

Вскармливание
Дополнительная адаптация:
!! добавление нуклеотидов1 (положительное влияние на иммунную
систему);
!! добавление пребиотиков2 и пробиотиков3 (формирование нор-
1
мальной микрофлоры кишечника). Нуклеотиды —
фрагменты нуклеино-
вых кислот.
3.2.5.2. С
 остав и свойства
заменителей женского молока
Промышленность во всем мире выпускает тысячи самых разно­ 2
Пребиотики —
образных молочных смесей — заменителей женского молока. Тем неперевариваемые
не менее разнообразие торговых марок не является отображением компоненты пищи,
стимулирующие раз-
особого разнообразия в составе и свойствах конечного продукта. множение бифидум-
Существует ряд международных стандартов4, регламентирующих бактерий в толстом
кишечнике.
состав заменителей женского молока, поэтому все современные молоч-
ные смеси очень похожи друг на друга, хотя определенные различия
есть. 3
Пробиотики —
Рекомендуемые состав и свойства живые микроорга-
адаптированных молочных смесей (на 100 мл) низмы, входящие
в состав нормальной
микрофлоры чело-
Энергия, ккал 64—75 Витамин В15, мкг Не менее 180,0
века.
Осмолярность, мОсм/л 290—320 Биотин, мкг Не менее 0,9
Белок, г 1,1—2,72 Витамин С, мг Не менее 4,8 4
Жир, г 1,98—4,88 Варианты упомя­
Холин, мг Не менее 4,76
нутых стандартов:
Линолевая кислота, г 0,18—0,9 Кальций, мг Не менее 30,0 рекомендации Евро-
Углеводы, г 4,2—10,5 пейского общества
Фосфор, мг 15,0—67,5 педиатрии, гастроэн-
Витамин А, МЕ 120—450
Магний, мг 3,0—11,25 терологии и питания
Витамин D, МЕ 24,2—75 (ESPGAN), директивы
Железо, мг 0,1—1,13 стран ЕС, рекоменда-
Витамин Е, МЕ Не менее 0,45
Цинк, мг 0,3—1,13 ции комиссии Codex
Витамин К, МЕ Не менее 2,4 Alimentarius.
Марганец, мкг Не менее 2,2
Витамин В1 (тиамин), мкг Не менее 24,0
Витамин В2 (рибофлавин), мкг Не менее 36,0 Медь, мкг 12,0—60,0

Витамин В6, мкг Не менее 21,0 Йод, мкг Не менее 3,0


Витамин В12, мкг Не менее 0,06 Натрий, мг 12,0—45,0
Ниацин, мкг Не менее 150,0 Калий, мг 36,0—108,75
Фолиевая кислота, мкг Не менее 1,63 Хлориды, мг 30,0—102,0
Питание

Вскармливание
3.2.5.3. Классификация молочных смесей
Прежде всего, все существующие смеси делятся на две большие
группы по консистенции — на сухие и жидкие.
Жидкие смеси требуют всего лишь нагрева, но их главным недо-
статком является весьма ограниченный срок хранения (1—2 дня).
Неудивительно в этой связи, что производство жидких смесей осу-
ществляется лишь в крупных городах.
Примеры жидких молочных смесей: ацидофильные Малютка
и Малыш, стерилизованная смесь Малютка, Бифилин, адаптирован-
ная смесь Агу, стерилизованное молоко Агуша с лактулозой, Виталакт
и др.
Сухие смеси однозначно преобладают — как в количественном
аспекте, так и в отношении их разнообразия. Главные предпосылки для
этого — огромный ассортимент, удобство транспортировки, хранения,
приготовления, дозирования.
По степени адаптации молочные смеси делятся на:
!! адаптированные;
!! частично адаптированные;
!! последующие формулы.
Адаптированные смеси максимально приближены к женскому
молоку по всем компонентам (см. 3.2.5.1), поэтому рекомендуются
к использованию с момента рождения.
Примеры: HAH и Нестожен (Нестле, Нидерланды, Швейцария),
Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Фрисолак (ФрисоЛенд, Нидер-
ланды) и др.
Частично адаптированные смеси, что логично следует из на-
звания, приближены к женскому молоку лишь частично. В них, как
правило, не стабилизирован минеральный и жировой состав, кроме
лактозы имеется сахароза. Главное и очень существенное достоинство
частично адаптированных смесей — относительно невысокая (в срав-
нении с адаптированными смесями) цена.
Примеры: Малютка и Малыш (Истра-Нутриция, Россия), Дето-
лакт (ОАО «Балтский молочно-консервный комбинат детских про-
дуктов», Украина) и др.
Питание

Вскармливание
Последующие формулы — смеси, ориентированные на детей вто-
рого полугодия жизни, поэтому их часто обозначают цифрой 2. По-
следующие формулы, как правило, производят из цельного сухого
коровьего молока без добавления молочной сыворотки, они содержат
крахмал и сахарозу.
Примеры: Нутрилон 2 (Нутриция, Нидерланды), Хумана 2 (Хумана,
Германия), Сэмпер-Бэби 2 (Семпер, Швеция), Фрисолак 2 (ФрисоЛенд,
Нидерланды), HAH 2 (Нестле, Нидерланды, Швейцария) и др.
Описание последующих формул — наглядная иллюстрация того
факта, что молочные смеси могут быть классифицированы с учетом
возраста ребенка.
В этом аспекте выделяют так называемые стартовые смеси для
детей от рождения до 6 месяцев жизни (их обычно обозначают циф-
рой 1) и уже описанные нами последующие формулы — для детей
6—12 месяцев, обозначаемые цифрой 2. Последующие формулы учи-
тывают особенности обмена веществ и пищеварения детей второго
полугодия жизни. Эти смеси имеют бóльшую энергетическую цен-
ность, в них увеличено содержание белка и железа.
В настоящее время в широком ассортименте производятся су-
хие молочные смеси, маркируемые цифрой 3 и предназначенные для
кормления детей старше года.
Примеры: HAH 3 (Нестле, Нидерланды, Швейцария), Фрисолак 3
(ФрисоЛенд, Нидерланды), Хипп 3 (ХИПП, Германия) и др.
Говоря об адаптации молочных смесей, мы описывали возмож-
ность дополнительной адаптации, подразумевающей включение в со-
став смесей различных биологически активных добавок (БАД) — про-
биотиков, пребиотиков, нуклеотидов, ПНЖК. Отсюда деление смесей
на содержащие БАДы и не имеющие таковых.
О присутствии в смеси биологически активных добавок произво-
дители нередко заявляют уже в самом названии, обращая внимание
на то, что этот продукт содержит нуклеотиды, бифидумбактерии, кис-
ломолочные бактерии и т. д.
Весьма принципиально деление смесей на те, что предназначены
для вскармливания здоровых детей, и те, что ориентированы на де-
тей, имеющих умеренные или серьезные проблемы со здоровьем, —
смеси лечебные или специальные.
Питание

Вскармливание
Рассмотрим варианты лечебных и специальных смесей.
Смеси для маловесных и недоношенных детей
Отличаются большим содержанием белка и значительным пре-
обладанием его сывороточного компонента, высокой энергетической
ценностью, увеличенным количеством витаминов. В названиях таких
смесей нередко присутствует цифра 0 (нулевые формулы) или при-
ставка «пре-».
Примеры: Пренутрилак (Нутритек, Россия), Пре НАН (Нестле,
Нидерланды, Швейцария), Пре Нутрилон (Нутриция, Нидерланды),
Фрисопре (ФрисоЛенд, Нидерланды), Хумана О (Хумана, Германия)
и др.
Смеси для детей с лактазной недостаточностью
Лактазная недостаточность — частичная или полная, врожденная
или приобретенная недостаточность лактазы — фермента, обеспечи-
вающего расщепление молочного сахара (лактозы). В специальных
смесях, применяемых при лактазной недостаточности, количество
лактозы либо значительно уменьшено, либо она отсутствует вообще
(заменяется декстринмальтозой).
Примеры: Нутрилак безлактозный, Нутрилак низколактозный
(Нутритек, Россия), НАН безлактозный (Нестле, Нидерланды, Швей-
цария), Нутрилон низколактозный (Нутриция, Нидерланды), Хумана
ЛП, Хумана ЛП+СЦТ (Хумана, Германия), Мамэкс безлактозный (Ин-
тернешнл Нутришн Ко, Дания) и др.
1 Смеси, применяемые при функциональных расстройствах
Камедь — клей-
ковина рожкового
желудочно-кишечного тракта
дерева. Эффективны при запорах, коликах, рвоте, срыгиваниях.
Смеси, используемые при склонности к срыгиваниям, называют
антирефлюксными. Они содержат специальные вещества, делающие
смесь более густой — камедь1 или крахмал (рисовый, кукурузный,
картофельный).
Примеры: Нутрилон АР (Нутриция, Нидерланды), Фрисовом (Фри-
соЛенд, Нидерланды), Нутрилак АР (Нутритек, Россия), Семпер Ле-
молак (Семпер, Швеция), Энфамил АР (Мид Джонсонс Нутришиналс,
Голландия).
Питание

Вскармливание
При склонности к запорам также используют смеси, обогащенные
камедью, поскольку она обладает свойствами пищевых волокон (удер-
живает воду и стимулирует перистальтику кишечника). Альтернати-
ва камеди в таких смесях — лактулоза: дисахарид, не расщепляемый
ферментами человека, но активно стимулирующий рост бифидум-
бактерий.
Варианты смесей, содержащих лактулозу: Детолакт Бифидус (ОАО
«Балтский молочно-консервный комбинат детских продуктов», Украи-
на), Семпер Бифидус (Семпер, Швеция).
Смеси для детей, страдающих пищевой аллергией
Вероятность пищевой аллергии имеет прямую связь с молекуляр-
ной массой белков, входящих в состав смеси. В смесях, предназначен-
ных для вскармливания детей с пищевой аллергией (гипоаллергенных
смесях), белок подвергнут гидролизу (расщеплению), как следствие его
молекулярная масса значительно уменьшается.
Примеры: Фрисопеп, Фрисопеп АС (ФрисоЛенд, Нидерланды),
Нутрилак ГА, Нутрилак Пептиди СЦТ (Нутритек, Россия), Хипп ГА
(ХИПП, Германия), НАН ГА, Альфаре (Нестле, Нидерланды, Швейца-
рия), Хумана ГА (Хумана, Германия) и др.
Самый распространенный вариант пищевой аллергии у грудных
детей — аллергия на белок коровьего молока. Во многих смесях ко-
ровий белок полностью отсутствует и заменяется соевым белком —
соевые смеси.
Примеры соевых смесей: Фрисосой (ФрисоЛенд, Нидерланды),
Нутрилак-соя (Нутритек, Россия), Соя-Семп (Семпер, Швеция), Хумана
СП (Хумана, Германия), Энфамил-соя (Мид Джонсонс Нутришиналс,
Голландия), Симилак Изомил (ЭББОТ лабораториз, США), Туттели-
соя (Валио, Финляндия) и др.
Еще один вариант смесей, используемых при пищевой аллергии, —
смеси на основе козьего молока. Типичные представители таких сме-
сей — МД мил Козочка (Лайпак, Нидерланды), Ненни и Ненни золотая
козочка (Витакэа, Новая Зеландия).
Питание

Вскармливание
3.2.6. Допаивание
Допаивание — употребление грудным ребенком жидкости, помимо
материнского молока. Цель допаивания — именно питье, а не еда.
Материнское молоко способно в полном объеме удовлетворить
физиологические потребности ребенка в жидкости, поэтому в допаи-
вании дети не нуждаются.
Обратите внимание!
Физиологические, т. е. естественные, потребности ребенка
в жидкости определяются физиологическими потерями жидкости
(увлажнение воздуха, потливость, мочеиспускание, дефекация).
Материнское молоко способно в полном объеме удовлетворить
физиологические потери жидкости, но не способно удовлетворить
потери патологические (неестественные).

Наличие патологических потерь жидкости обуславливает необхо-


димость допаивания.
Причины патологических потерь жидкости:
!! относительная влажность воздуха ниже 40%;
!! высокая температура окружающей среды (для здорового доношен-
ного ребенка выше 25 °С);
!! потливость в связи с избытком одежды;
!! лихорадка;
!! понос;
!! рвота.
В  любом случае, здорового ребенка
не надо заставлять пить воду или другие
жидкости. Задача родителей — предлагать,
а пить или не пить — ребенок решит сам.
Особенно важно предлагать тем, кто сам
попросить не в состоянии.
Оптимальный напиток для допаива-
ния — столовая негазированная минераль-
ная вода нейтрального вкуса.
Питание

Вскармливание
3.2.7. Прикорм
Все, что ребенок первого года жизни получает в дополнение к ма-
теринскому молоку и молочным смесям, — это и есть прикорм. По-
средством прикорма дитя сознательно прикармливают — готовят
к взрослой жизни и к взрослой еде.

3.2.7.1. Сроки начала прикорма


До настоящего времени единого мнения о сроках начала прикорма
не существует.
Авторитетные организации, занимающиеся вопросами детского
питания (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американская академия педиатрии и др.),
дают различные советы, но все имеющиеся рекомендации сводятся
по сути к двум принципиально разным мнениям:
!! одни говорят, что оптимальный срок начала прикорма — возраст
от 4 до 6 месяцев;
!! другие утверждают: оптимальный срок начала прикорма — воз-
раст около 6 месяцев.
В  последнее десятилетие имеет место однозначная тенденция
к тому, что второе мнение преобладает.
Таким образом, с точки зрения большинства авторитетнейших
экспертов по вопросам детского питания:
!! введение прикорма в возрасте около 6 месяцев — оптимально;
!! целесообразность начала прикорма в 4 месяца — сомнительна;
!! начало прикорма до 4 месяцев — однозначно и категорически
неправильно.

3.2.7.2. Продукты для прикорма


Продукты прикорма на зерновой и зерно-молочной основе —
молочные и безмолочные каши, изготовленные из муки различных
зерновых культур (овес, рис, пшеница, гречиха, ячмень, рожь), печенье,
макаронные изделия.
Принципиальный момент: для приготовления каш на молочной
основе используются адаптированные к детскому питанию молочные
смеси. Применение цельного коровьего молока до достижения ребен-
ком возраста одного года не рекомендуется.
Питание

Вскармливание
Зерновые продукты — важный источник микроэлементов и пище-
вых волокон. В их составе 6—12% это белки, 1—5% жиры и 65—75% —
углеводы. Почти все углеводы — это медленно перевариваемый крах-
мал, который при термической обработке превращается в быстро
перевариваемый.
Продукты прикорма на плодоовощной основе — фрукты, ово-
щи и ягоды в виде свежеприготовленных и консервированных соков
и пюре.
Являются источником витаминов, минералов, крахмала, пищевых
волокон, антиоксидантов. Как правило, имеют низкое содержание
жиров.
Продукты прикорма на мясной основе — пищевые продукты,
приготовленные из кролика, мяса птицы, говядины, свинины, бара-
нины.
Главное достоинство мясных продуктов — присутствие биологи-
чески ценных белков, а также минералов с высокой биологической
доступностью, таких, как железо и цинк.
Продукты прикорма на рыбной основе — продукты, изготовлен-
ные на основе морской и пресноводной рыбы.
Количество ценных белков в рыбе и мясе практически одинаково,
но и морская, и пресноводная рыба в большом количестве содержат
незаменимые аминокислоты и полиненасыщенные жирные кислоты.
Концентрация микроэлементов в рыбе меньше, чем в мясе, но в мор-
ской рыбе относительно много йода.
Птичьи яйца (как правило, куриные, реже перепелиные) — уни-
версальный продукт с высокой биологической ценностью. Содержат
разнообразные аминокислоты, фосфолипиды, микроэлементы.
Кисломолочные продукты (кефир, йогурт, творог, сыр и др.) —
продукты, получаемые из молока сельскохозяйственных животных
(ферментация под действием разнообразных кисломолочных бакте-
рий). Присутствие бактерий в значительной мере определяет специфи-
ческую пользу (влияние на процессы пищеварения, иммунная защита
и др.). По составу во многом аналогичны исходному сырью, но неко-
торая часть лактозы расщеплена на глюкозу и галактозу.
Питание

Вскармливание
Комбинированные продукты — как правило, представляют со-
бой смесь мяса (рыбы) и круп, мяса (рыбы) и овощей, кисломолочных
продуктов и фруктов.

3.2.7.3. Последовательность и сроки


введения продуктов прикорма
Несмотря на  то что состав и  возможные варианты продуктов
в  целом определены и  общепризнаны, единого и  согласованного
мнения о  последовательности и  сроках введения прикорма
не существует­.
Отечественное МЗ предлагает следующую схему:
Вид прикорма Возраст, месяцев
Каша, обогащенная Fe, Ca, P, Zn 4,5—5,5
Овощное пюре 4,5—5,5
Мясное пюре 4,5—5,5
Фруктовое пюре и соки 6
Творог 6,5
Желток яйца 7
Кефир, йогурт не более 200 мл 9—12
Цельное коровье молоко Не рекомендуется на первом году жизни
Питание

Вскармливание
3.2.7.4. Правила прикорма

!! Самое главное правило: до достижения ребенком возраста 4 месяца


темы прикорма не существует.
!! С 4 до 6 месяцев прикорм — это в большей степени психологиче-
ская потребность родителей, нежели биологическая потребность
ребенка.
!! Тактика прикорма не зависит от вида вскармливания.
!! Помните о признаках, указывающих на готовность ребенка к при-
корму:
"" удвоил вес от рождения;
"" хорошо держит голову и умеет самостоятельно сидеть;
"" умеет вытягивать нижнюю губу вперед, чтобы брать еду из ло-
жечки;
"" может отодвинуть или отвернуть голову, демонстрируя отказ
от еды;
"" язык ребенка не совершает рефлекторных выталкивающих дви-
жений;
"" проявляет значительный интерес к пище мамы и папы.
!! Новые продукты вводят лишь тогда, когда ребенок здоров.
!! Не вводят новые продукты 2—3 дня до и после профилактических
прививок, во время путешествий.
!! Предлагают прикорм до кормления грудью или до молочной смеси.
!! Не настаивают, если ребенок отказывается от какого-либо кон-
кретного прикорма. Повторяют тот же продукт не ранее, чем через
1—2 недели. Помнят о том, что для адекватного восприятия нового
вкуса может потребоваться 10—15 попыток.
!! Используют монокомпонентные продукты (не применяют на на-
чальном этапе введения прикорма каши из смеси злаков или пюре
из смеси фруктов).
!! Не начинают введение нового типа продуктов до полной замены
одного из кормлений (например, не дают овощной суп, пока одно
из кормлений не будет заменено кашей или кефиром).
!! Не вводят новые продукты с интервалом менее 5 дней (после яблоч-
ного сока дать яблочно-морковный можно не ранее чем через 5 дней).
!! Начинают с небольших количеств, постепенно увеличивая дозу
таким образом, чтобы на полную замену одного кормления уходило
не менее 5—7 дней.
3.3. Питание детей
дошкольного и школьного возраста

3.3.1. Суточная физиологическая потребность


детей дошкольного и школьного возраста
в основных пищевых веществах и энергии
Показатели От 1 года От 2 От 3 до 7 От 7 От 11до 14 лет От 14 до 18 лет
(в сутки) до 2 лет до 3 лет лет до 11 лет мальчики девочки юноши девушки
Энергия и пищевые вещества

1 Энергия (ккал) 1200 1400 1800 2100 2500 2300 2900 2500

2 Белок , г 36 42 54 63 75 69 87 75

3 в т.ч. животный (%) 70 65 60

4 % по ккал 12

5 Жиры, г 40 47 60 70 83 77 97 83

6 Жир, % по ккал 30

7 НЖК, % по ккал <10

8 НЖК, г <13.3 <15.5 <20 <23,3 <27,7 <25,6 <32,2 <27,7

9 ПНЖК, % по ккал 5—14 6—10

10 - ω-6 % по ккал 4—12 5—8

11 - ω-3 % по ккал 1—2

12 Холестерол, мг <300

13 Углеводы, г 174 203 261 305 363 334 421 363

14 Углеводы, % по ккал 58

15 в т.ч. сахар % по ккал < 10


Питание

Питание детей
дошкольного
и школьного
возраста

Показатели От 1 года От 2 От 3 до 7 От 7 От 11до 14 лет От 14 до 18 лет
(в сутки) до 2 лет до 3 лет лет до 11 лет мальчики девочки юноши девушки
Витамины
16 Витамин С, мг 45 50 60 70 60 90 70
17 Витамин В1, мг 0,8 0,9 1,1 1,3 1,50 1,3
18 Витамин В2, мг 0,9 1,0 1,2 1,5 1,8 1,5
19 Витамин В6, мг 0,9 1,2 1,5 1,7 1,6 2,0 1,6
20 Ниацин, мг 8,0 11,0 15,0 18,0 20,0 18,00
21 Витамин В12, мкг 0,7 1,5 2,0 3,0
22 Фолаты, мкг 100 200 300—400 400
23 Пантотеновая к-та,мг 2,5 3,0 3,5 5,0 4,0
24 Биотин, мкг 10 15 20 25 50
25 Витамин А, мкг рет. экв. 450 500 700 1000 800 1000 800
26 Витамин Е, мг ток. экв. 4,0 7,0 10,0 12,0 12,0 15,0 15
27 Витамин D, мкг 10,0
28 Витамин К, мкг 30 55 60 80 70 120 100
Минеральные вещества
29 Кальций, мг 800 900 1100 1200
30 Фосфор, мг 700 800 1100 1200
31 Магний, мг 80 200 250 300 300 400 400
32 Калий, мг 400 600 900 1500 2500
33 Натрий, мг 500 700 1000 1100 1300
34 Хлориды, мг 800 1100 1700 1900 2300
35 Железо, мг 10,0 12,0 15,0 18,0
36 Цинк, мг 5,0 8,0 10,0 12,0
37 Йод, мг 0,07 0,10 0,12 0,13 0,15
38 Медь, мг 0,5 0,6 0,7 0,8 1,0
39 Селен, мг 0,015 0,02 0,03 0,04 0,05
40 Хром, мкг 11 15 25 35
41 Фтор, мг 1,4 2,0 3,0 4,00 4,0
Питание

Питание детей
3.3.2. О риентировочное количество пищи дошкольного
для детей разного возраста и школьного
возраста
Количество пищи в граммах и миллилитрах
для детей в возрасте 1—7 лет
Возраст ребенка, годы
1—1,5 1,5—3 3—5 5—7
Завтрак

Каша или овощи 200 200 250 250

Напиток 100 150 150 200

Обед

Салат — 40 50 50

Суп 100 150 200 250

Мясная котлета 50 60 70 80

Гарнир 100 100 130 130

Компот 100 100 150 150

Полдник

Кефир 150 150 200 200

Печенье, булочка 15 15/45 25/50 26/60

Ужин

Овощное блюдо или каша 180 200 200 200

Молоко 100 150 150 150

Хлеб на весь день

пшеничный 10 70 100 110

ржаной 10 30 50 60
Питание

Питание детей
дошкольного Количество пищи в граммах и миллилитрах
и школьного для детей в возрасте 7—14 лет
возраста
Возраст ребенка, годы

7—11 12—14

Завтрак

Каша или овощи 300 300—400

Напиток (кофе с молоком, какао, чай) 200 200

Обед

Суп 300—400 400—450

Мясо, котлета 100 120

Гарнир (овощи или каша) 150—200 180—230

Компот, кисель 200 200

Полдник

Кефир, молоко 200 200

Булочка 90 100

Фрукты 100 100

Ужин

Овощное блюдо или каша 300 400

Кефир, чай 200 200


Питание

Питание детей
3.3.3. Суточный набор продуктов для детей дошкольного
и школьного
Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов возраста
для питания детей (в граммах)
Возраст, лет
Продукт 14—17
1—3 3—7 7—10 11—13
юноши девушки
Молоко 600 500 500 500 600 500

Творог 50 50 40 45 60 50

Сметана 5 15 15 15 20 15

Сыр 1 15 10 10 20 15

Мясо 85 100 140 170 220 200

Рыба 25 50 40 50 70 60

Яйцо, шт. 0,5 0,5 1 1 1 1

Хлеб ржаной 60 60 70 100 150 100

Хлеб пшеничный 110 110 150 200 250 200

Крупы, макароны 30 45 45 50 60 50

Мука пшеничная 16 25 25 30 35 30

Сахар 50 55 60 65 80 85

Кондитерские изделия 7 10 10 15 20 15

Масло сливочное 17 25 25 30 40 30

Масло растительное 6 9 10 15 20 15

Картофель 150 220 200 250 300 250

Овощи разные 200 250 275 300 350 320

Фрукты свежие 130 150 150—300 150—500 150—500 150—500

Фрукты сухие 10 15 15 20 25 25
Глава четвертая
Прививки
То, что полезно по своей природе и сущности,
нельзя отвергать из-за какого-то зла,
присутствующего в нем побочно.
Ибн Рушд
4.1. Простейшие основы прививочной теории

Существует явление, обнаруженное людьми еще в глубокой древ-


ности.
Суть: человек, переболевший определенной болезнью, становится
в дальнейшем к этой болезни устойчивым.
Современная наука упомянутое явление изучила и объяснила.
Оказалось, что факт возникновения устойчивости после перенесен-
ного заболевания имеет отношение исключительно к инфекционным
болезням. При контакте организма человека с возбудителем инфекции
(вирусом, бактерией и т. д.) система иммунитета воспринимает «при-
шельца» как объект, несущий чужеродную генетическую информацию,
т. е. антиген.
Взаимодействие с антигеном приводит к образованию антител —
особых белковых комплексов, способных нейтрализовать антигены:
соединяться с ними и таким образом обезвреживать.
После перенесенной болезни антитела остаются в крови. Повтор-
ный контакт с тем же антигеном не приводит к возникновению болез-
ни, поскольку имеющиеся антитела обезвреживают антиген до того,
как он проявит свою вредность.
Ответная реакция системы иммунитета (иммунный ответ) на кон-
кретный антиген определяется свойствами самого антигена. Говоря
другими словами, каждый вирус и каждая бактерия способны про-
воцировать иммунный ответ определенной силы, и эта способность
называется иммуногенностью.
Итак, возбудители инфекционных болезней обладают, с одной сто-
роны, иммуногенностью, с другой стороны — патогенностью, т. е.
способностью вызывать болезнь.
Великий английский врач Эдвард Дженнер не знал такого сло-
ва — «иммуногенность». Но именно он в 1796 г. совершил уникаль-
ное открытие: оказывается, есть возбудители инфекций с одинаковой
иммуногенностью, но разной патогенностью.
Переводим на понятный язык.
Прививки

Простейшие
основы Имеется очень (ужасно, смертельно) патогенный вирус1, вызываю-
прививочной щий страшную болезнь под названием натуральная оспа.
теории Имеется слабопатогенный вирус, вызывающий легкую болезнь под
названием коровья оспа.
Иммуногенность вирусов натуральной и коровьей оспы одинакова.
1 Таким образом, переболев легкой болезнью (коровьей оспой), можно
Слова «вирус» выработать полноценный иммунитет и защититься от болезни тяжелой
Дженнер тоже не
знал, но сути дела это (натуральной оспы).
не меняет. Дженнер ничего не придумывал. Он просто обнаружил в живой
природе уникальное явление — существование двух вариантов одного
микроба. Но мы недаром назвали описанное явление уникальным.
Инфекций очень много, но естественных и безопасных двойников
у опасных возбудителей очень мало.
Обратите внимание!
Главное, в чем состоит теоретическая основа всех без исключения
прививок: медицинская наука разработала методы воздействия
на микробы, позволяющие значительно уменьшить их (микробов)
способность вызывать болезнь, сохраняя при этом способность
вызывать иммунный ответ.
Как следствие — удается получить медицинский препарат,
обладающий достаточной иммуногенностью при минимальной
патогенности.
Введение в человеческий организм такого препарата и называ-
ется прививкой.
4.2. Вакцины    

Медицинский препарат, предназначенный


для создания иммунитета, называется вакциной1.

4.2.1. Разновидности вакцин

4.2.1.1. Живые вакцины


Живые вакцины включают в себя живые, но ослабленные микро-
организмы. При этом способов ослабления вирусов и бактерий приду-
мано множество — например, выращивание в неблагоприятных усло-
виях или заражение животных, которые заведомо к данному микробу
не восприимчивы.
Каждый патогенный («нехороший») микроорганизм обладает со-
вершенно определенной способностью вызывать болезнь у человека
(или животного). Выраженность этих способностей (по-научному —
степень патогенности) получила название вирулентности.
Процесс ослабления микроорганизма преследует главную
цель  — уменьшить его вирулентность. Комплекс воздействий
на микроорганизм, приводящий к снижению вирулентности, называется
аттенуацией (лат. attenuatio — уменьшение, ослабление), а вакцины,
полученные посредством аттенуации, — аттенуированными.
Фактически все существующие на сегодня живые вакцины это
вакцины аттенуированные.
Типичные представители живых аттенуированных вакцин — вак-
цины против полиомиелита, кори, натуральной оспы, эпидемического
паротита, краснухи, желтой лихорадки, бешенства, туберкулеза, чумы,
туляремии, сибирской язвы и др.

1
Происхождение слова «вакцина» имеет прямое отношение к великому открытию Эдварда Дженнера, к коровьей оспе: лат.
vaccinus — коровий.
Прививки

Вакцины
4.2.1.2. Инактивированные вакцины
Инактивированные вакцины — вакцины, изготовленные из ми-
кроорганизмов, убитых определенными внешними воздействиями (на-
греванием, радиацией, ультрафиолетовым облучением, формалином,
ацетоном, спиртом и т. д.).
Существуют несколько разновидностей инактивированных вак-
цин.
Так, вакцины, включающие в себя погибшую, но целую бактери-
альную клетку или вирус, называются корпускулярными.
Вакцины для профилактики коклюша, гепатита А, бешенства —
типичные представители корпускулярных вакцин.
Известно, что за выработку иммунитета отвечает не вся клетка
(весь вирус) целиком, а некий ее фрагмент. Этот фрагмент можно вы-
делить и использовать для вакцинации только его.
Вакцины, включающие в  себя один или несколько фрагмен-
тов (субъединиц) бактериальных клеток или вирусов, называются
субъединичными. Такие вакцины используют для защиты от гриппа,
коклюша, гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекции
и других болезней.
Некоторые субъединичные вакцины для профилактики бактери-
альных инфекций называют ацеллюлярными, подчеркивая, что вак-
цинный препарат содержит не бактериальную клетку целиком, а лишь
ее фрагменты (а — отсутствие, cellula — клетка). Типичный пример
ацеллюлярной вакцины — вакцина для профилактики коклюша.
Ответственный за формирование иммунитета фрагмент бактерии,
о котором мы говорили — это, как правило, частичка бактериальной
клеточной стенки, которая является полисахаридом1. Поэтому такие
1 вакцины называют полисахаридными.
Полисахарид —
углевод, являю- Незрелость системы иммунитета детей первых двух лет приводит
щийся структурным к тому, что они не способны адекватно реагировать на многие анти-
компонентом
клеточной оболочки. гены (нет полноценного иммунного ответа). Типичные примеры таких
Представляет собой антигенов — бактерии, вызывающие гемофильную и пневмококковую
большое количество
соединенных в длин-
инфекцию. Для того чтобы решить эту проблему, созданы вакцины,
ную цепочку моно- в которых слабоиммуногенный компонент соединен с белком другого
сахаридов (глюкоза, микроорганизма, способного провоцировать полноценный иммунный
галактоза, фруктоза
и др.). ответ. Такие вакцины называют конъюгированными.
Прививки

Вакцины
В некоторых вакцинах антигены сорбированы на особых веще-
ствах, повышающих иммуногенность. Это адсорбированные вакцины.
Вакцины для профилактики дифтерии и столбняка — типичные пред-
ставители адсорбированных вакцин.

4.2.1.3. Рекомбинантные вакцины


При создании рекомбинантных вакцин используются методы ген-
ной инженерии. Суть этого создания — берется безвредный микро-
организм, например дрожжевая клетка, и в него встраивается ген,
­ответственный за выработку иммунитета к определенной инфекцион-
ной болезни. Дрожжи размножаются, ген накапливается, его выделяют
и используют для производства вакцинного препарата.
Наиболее известной рекомбинантной вакциной является вакцина для
профилактики гепатита В.

4.2.1.4. Анатоксины
В основе некоторых инфекционных болезней лежит способность
бактерий выделять в процессе своей жизнедеятельности сильнейшие
яды — экзотоксины. Именно экзотоксины определяют патогенность
дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, сибирской яз-
вы и ряда других инфекций, которые называются экзотоксическими.
Иммунитет к этим болезням состоит в том, чтобы иметь антитела,
нейтрализующие именно эти яды, поскольку сама бактерия (без эк-
зотоксина) нисколечко не опасна.
Таким образом, главное в профилактике экзотоксических инфек-
ций — создание не антибактериального, а антитоксического иммуни-
тета. Для этого созданы вакцинные препараты, представляющие собой
очень сильно ослабленные экзотоксины — анатоксины.
Самые известные анатоксины — столбнячный анатоксин, дифте-
рийный анатоксин.
Прививки

Вакцины
4.2.1.5. Комплексные вакцины
Вакцина, предназначенная для профилактики одной конкретной
болезни, называется моновакциной.
Вакцинный препарат, предназначенный для одновременной профи-
лактики нескольких инфекционных болезней, называют комплексной
вакциной.
Комплексная вакцина — это фактически соединение в одном пре-
парате нескольких моновакцин.
Общепринято, что живые вакцины комбинируют только с живыми
вакцинами, а инактивированные — только с инактивированными.
Типичный пример живой комплексной вакцины — вакцина для
одновременной профилактики кори, краснухи и паротита.
Типичный пример инактивированной комплексной вакцины —
вакцина для одновременной профилактики коклюша, дифтерии
и столбняка.
Прививки

Вакцины
4.2.2. Сравнительная характеристика вакцин
Главное достоинство всех живых вакцин — максимально возмож-
ная и наиболее естественная иммуногенность. Ведь использование
живой вакцины — это по сути заражение натуральной болезнью, но
с использованием резко ослабленного возбудителя.
Из главного достоинства вполне логично следует и главный не-
достаток всех живых вакцин — возможность развития вакцино-
ассоциированных заболеваний.
Применительно к живым вакцинам всегда есть вероятность того,
что аттенуированный микроорганизм полностью или частично восста-
новит свою исходную патогенность — это явление получило название
реверсия вирулентных свойств.
Неудивительно в этой связи, что производство вакцинных препа-
ратов на основе живых микроорганизмов требует постоянного и очень
строгого контроля.
Главное преимущество инактивированных вакцин — безопасность,
поскольку вирулентность отсутствует и, следовательно, вакцино-
ассоциированная болезнь невозможна. Еще один существенный
плюс — стабильность вакцинных препаратов, меньшая в сравнении
с живыми вакцинами требовательность к условиям транспортировки
и хранения.
В то же время корпускулярные вакцины нередко вызывают как
токсические, так и аллергические реакции, связанные с тем, что их
состав представлен множеством антигенов.
Субъединичные и рекомбинантные вакцины позволяют значитель-
но уменьшить количество вводимых антигенов, что обуславливает их
низкую токсичность и заметно меньшую по сравнению с корпускуляр-
ными вакцинами вероятность развития аллергических реакций. Но
за меньший риск приходится платить — очистка препарата и генно-
инженерные технологии требуют вложения серьезных средств.
Иммуногенность всех инактивированных вакцин заметно ниже
по сравнению с живыми, что требует повторных использований вак-
цинного препарата для поддержания иммунной защиты на достаточ-
ном уровне.
Прививки

Вакцины
4.2.3. Компоненты вакцин
Главный компонент любого вакцинного препарата — иммуноген.
Это конкретный  — живой или инактивированный, целый или
расщепленный  — биологический объект, являющийся антигеном
и стимулирующий выработку специфических антител, защищающих
человека от определенной инфекционной болезни.
Состав вакцинного препарата не может быть представлен лишь
иммуногеном. Необходимы и другие вещества, которые иммуноген
сохранят, усилят, растворят и т. д.

4.2.3.1. Адъюванты
Мы уже говорили о том, что существенным недостатком всех инак-
тивированных вакцин является их низкая иммуногенность. Более
того — чем выше степень очистки антигена, тем менее выражен им-
мунный ответ. Решить эту проблему призваны адъюванты.
Адъюванты (лат. adjuvans — помогающий) — специальные веще-
ства, добавляемые в вакцинные препараты и усиливающие иммуно-
генность антигенов.
Как «работают» адъюванты:
!! задерживают препарат в месте введения (замедляют его всасыва-
ние) и увеличивают таким образом продолжительность контакта
клеток иммунной системы с антигеном;
!! создают в месте введения умеренную воспалительную реакцию,
как следствие — значительно возрастает количество иммунных
клеток, знакомящихся с антигеном;
!! влияют на сам антиген — изменяют его физико-химические свой-
ства;
!! оказывают специфическое воздействие на разнообразные клетки
иммунной системы.
Наиболее распространенными адъювантами являются соли алю-
миния (алюмокалиевые квасцы, гидроксид алюминия) и некоторые
водно-масляные эмульсии.
Прививки

Вакцины
4.2.3.2. Растворители
Большинство вакцин выпускается в сухом виде — в виде порошка.
Именно в таком состоянии стабильность препарата и его устойчивость
к внешним факторам максимальны.
Непосредственно перед использованием порошок раство-
ряют, поэтому все сухие вакцинные препараты комплектуются
растворителем.
Основным компонентом растворителя является самая обыкновен-
ная стерильная вода для инъекций, несколько реже — изотонический
раствор натрия хлорида (физиологический раствор).
Помимо основного компонента в состав растворителя могут вхо-
дить:
!! вещества, повышающие устойчивость препарата к перепадам тем-
ператур;
!! антибактериальные средства, обеспечивающие стерильность вос-
становленной вакцины;
!! химические средства, ускоряющие процесс перехода вакцины
в жидкое состояние;
!! буферные вещества, предотвращающие изменение pH раствора.
В  тех редких случаях, когда вакцинный препарат выпускается
в жидком виде, процесс растворения осуществляется непосредствен-
но на заводе-изготовителе, но в качестве растворителей по-прежнему
используются либо вода, либо физиологический раствор.
Прививки

Вакцины
4.2.3.3. Консерванты, антибиотики, стабилизаторы,
примеси
Иммуноген в процессе производства стараются максимально очи-
стить от примесей, но в полной мере это удается далеко не всегда.
Микробы выращивают на определенных питательных средах, поэтому
в вакцинном препарате нередко остаются посторонние белки, спо-
собные вызывать токсические и аллергические реакции. Количество
этих белков пытаются сделать минимальным, но в очень небольшом
количестве они все-таки могут присутствовать.
Как в процессе производства, так и в процессе хранения вакцин-
ных препаратов возможно их инфицирование. Для профилактики
этого в вакцины добавляют консерванты (чаще всего используют фор-
мальдегид, ртутьсодержащий антисептик мертиолят, феноксиэтанол)
и антибиотики, как правило, группы аминогликозидов (гентамицин,
канамицин).
Производители стараются использовать консерванты с максималь-
но возможной безопасностью для человека и в концентрации, мини-
мально возможной, но достаточной для защиты самого вакцинного
препарата.
В отношении многих вакцин возможны (и реализованы) произ-
водственные технологии, позволяющие отказаться от применения
консервантов и антибиотиков. Главным побочным эффектом таких
технологий и, соответственно, таких вакцинных препаратов является
резкий рост стоимости: вакцина без консервантов и антибиотиков
может быть в 10—40 раз дороже аналогичной, но содержащей кон-
серванты.
Для поддержания стабильности иммуногена в состав вакцин вклю-
чают вещества, делающие основной компонент препарата относитель-
но устойчивым к температурным воздействиям и другим физико-
химическим факторам. Эти вещества называют стабилизаторами.
Самые популярные стабилизаторы — глицерин, желатин, человеческий
альбумин, лактоза, сахароза, глютамат натрия.
Прививки

Вакцины
4.2.4. Транспортировка и хранение вакцин
Обратите внимание!
Самое главное положение, относящееся к правилам транспортировки
и хранения вакцинных препаратов, состоит в том, что все вакцины
чувствительны к  солнечным лучам и  высокой температуре
окружающей среды. Именно поэтому обязательным условием всей системы
вакцинации является функционирование так называемой холодовой
цепи — обеспечения должной температуры при транспортировке
и хранении на всех этапах, начиная от завода-изготовителя и заканчивая
конкретной медсестрой, которая делает ребенку прививку.

Нарушение холодовой цепи не только приводит к необратимой


потере вакциной своих иммуногенных свойств, но и увеличивает ве-
роятность приобретения ею свойств нежелательных. Как следствие —
возрастает риск побочных эффектов самой вакцинации.
Оптимальной температурой хранения и  транспортировки
большинства вакцин является диапазон от 2 до 8 °С. Для обеспече-
ния этой температуры используется самое разнообразное холодильное
оборудование (холодильные установки, термоконтейнеры, термоэле-
менты, сумки-холодильники и т. д.).
Правила использования холодильного оборудования строго регла-
ментированы, медицинские работники имеют подробнейшие инструк-
ции, предписывающие, как вести учет препаратов, как их хранить, как
контролировать температуру.
Прививки

Вакцины
Некоторые из этих правил могут быть интересны и полезны ро-
дителям:
!! нельзя хранить вакцины на полках дверцы или в самом низу хо-
лодильника;
!! нельзя хранить вакцины вместе с продуктами питания и напит-
ками;
!! не допускается замораживание жидких вакцин;
!! не допускается замораживание адсорбированных вакцин;
!! не допускается повторное замораживание и оттаивание любых
вакцин;
!! при длительном хранении живых вакцин допускается их замора-
живание при температуре до −20 °С, а следовательно, возможно их
хранение в морозильной камере;
!! при размораживании или уборке холодильника все вакцины по-
мещаются в другой холодильник или термоконтейнер;
!! растворители также хранятся в холодильнике (рядом с соответ-
ствующей вакциной).
4.3. Вакцинация

Вакцинация — метод создания иммунитета против определенной­


инфекционной болезни посредством введения соответствующей
­вакцины.
Иногда в качестве синонима слова «вакцинация» используется
понятие «иммунизация», что не совсем верно.
Иммунизация объединяет в себе все методы создания иммунитета —
не только прививки (когда организм вырабатывает защитные антитела
самостоятельно), но и введение с лечебной или профилактической
целью сывороток, иммуноглобулинов, крови, плазмы (когда организм
получает уже готовые защитные антитела).
Прививки

Вакцинация
4.3.1. Вакцинация и ревакцинация
Главная задача вакцинации — добиться выработки специфических
антител в количестве, достаточном для профилактики конкретной
болезни.
Однократного введения в организм иммуногена (как при вакци-
нации, например, от кори или краснухи) далеко не всегда бывает до-
статочно для того, чтобы обеспечить должный уровень иммунной за-
щиты. Иногда таких введений требуется два, а то и три (если говорить
про дифтерию, коклюш и столбняк).
Стартовый (защитный, созданный посредством вакцинации) уро-
вень антител постепенно снижается, и необходимы повторные вве-
дения вакцинного препарата для поддержания их (антител) нужного
количества.
Вот эти повторные введения вакцины и есть ревакцинация.
Тем не менее многие мамы и папы заблуждаются и ошибочно счи-
тают, что первое введение вакцины — это вакцинация, а все последую-
щие — ревакцинация.
Поэтому еще раз повторим:
!! вакцинация  — введение вакцины для создания иммунной за­
щиты;
!! ревакцинация — введение вакцины для поддержания иммунной
защиты.
Прививки

Вакцинация
4.3.2. Эффективность вакцинации
К сожалению, возможны ситуации, когда введение вакцины не по-
зволяет решить описанную выше главную задачу вакцинации. Говоря
другими словами, прививки делаются «как положено», но часть при-
витых не в состоянии выработать достаточное для профилактики
конкретной болезни количество антител.
Эффективность вакцинации — это фактически процент привитых,
отреагировавших на вакцинацию формированием специфического
иммунитета. Таким образом, если эффективность определенной вак-
цины составляет 95%, то это означает, что из 100 привитых 95 надежно
защищены, а 5 все-таки подвержены риску заболевания.
Эффективность вакцинации определяется тремя группами фак-
торов.
1  Факторы, зависящие от вакцинного препарата:
"" свойства самой вакцины, определяющие ее иммуногенность
(живая, инактивированная, корпускулярная, субъединичная,
количество иммуногена и адъювантов и т. д.);
"" качество вакцинного препарата, т. е. иммуногенность не утра-
чена в связи с истечением срока годности вакцины или в связи
с тем, что ее неправильно хранили или транспортировали.
2  Факторы, зависящие от вакцинируемого:
"" генетические факторы, определяющие принципиальную воз-
можность (или невозможность) выработки специфического
иммунитета;
"" возраст, ибо иммунный ответ самым тесным образом опреде-
ляется степенью зрелости системы иммунитета;
"" состояние здоровья «вообще» (рост, развитие и пороки разви-
тия, питание, острые или хронические болезни и др.);
"" фоновое состояние иммунной системы — прежде всего наличие
врожденных или приобретенных иммунодефицитов.
Прививки

Вакцинация
3  Соблюдение правил и техники вакцинации:
"" для каждого вакцинного препарата определены правила при-
менения, предусматривающие оптимальный возраст на момент
вакцинации и ревакцинации, выбор дозы и интервал между
дозами, кратность и способ введения вакцины в организм. На-
рушение правил снижает эффективность вакцинации;
"" в процессе вакцинации возможны технические ошибки, когда
препарат неправильно дозируется, не туда, куда надо, вводит-
ся, не полностью растворяется, недостаточно размешивается,
не тем разводится и т. д.
Понятие «эффективность вакцинации» мы рассмотрели довольно-
таки узко, анализируя факторы, способные влиять на формирование
специфического иммунитета у конкретного ребенка. В то же время
эффективность вакцинации имеет и другой смысл, поскольку отно-
сится к иммунной защите всех детей, всего населения. Суть этой за-
щиты — коллективный иммунитет.
Прививки

Вакцинация
4.3.3. Коллективный иммунитет
Любая инфекционная болезнь как явление, как свершившийся
факт предусматривает существование трех обязательных условий,
трех звеньев инфекционного процесса:
!! источника инфекции;
!! путей передачи инфекции;
!! людей, чувствительных к данной инфекции.
Если устранить хотя бы одно звено (а вакцинация именно этим
и занимается, ликвидируя звено номер три), инфекционный процесс
прекратится.

Обратите внимание!
Чем больше людей вакцинировано, тем менее интенсивно
протекает инфекционный процесс. Если же количество вакциниро-
ванных превышает 90—95%, инфекционный процесс, как правило, пре-
кращается.
В этом и состоит суть коллективного иммунитета: 90—95%
вакцинированных обеспечивают 100% эффективность вакцинации,
поскольку 5—10% не  имеющих специфических антител надежно
защищены коллективным иммунитетом.

Коллективный иммунитет не возникает раз и навсегда. За ним надо


следить, его надо поддерживать. Снижение числа вакцинированных
неминуемо приводит к утрате коллективной защиты и, как следствие,
к возникновению заболеваний.
Прививки

Вакцинация
4.3.4. Прививочные календари
Каждое государство формирует собственную политику вакцина-
ции. Эта политика предусматривает перечень болезней, в отношении
которых вакцинопрофилактика признана целесообразной или обя-
зательной, а также свод правил, регламентирующих сам процесс вак-
цинации: выбор препаратов, показания, противопоказания, условия,
дозы, способы, сроки и интервалы вакцинаций и ревакцинаций.
Перечень болезней и вакцинных препаратов определяется как эпи-
демиологической обстановкой, так и материальными возможностями
государства и периодически пересматривается.
Велико­
Россия Украина США Франция Италия Австрия Германия
британия
Туберкулез + + +
Коклюш + + + + + + + +
Дифтерия + + + + + + + +
Столбняк + + + + + + + +
Гепатит В + + + + + + +
Корь + + + + + + + +
Краснуха + + + + + + + +
Эпидемический паротит + + + + + + + +
Полиомиелит + + + + + + + +
Ветряная оспа + + + + +
Гемофильная инфекция + + + + + + +
Пневмококковая инфекция + + + + + +
Менингококковая инфекция + + +
Ротавирусная инфекция +
Папилломавирусная инфекция + + +
ВСЕГО инфекций 9 10 12 12 12 13 13 10

Календарь вакцинации  — это документ, утвержденный госу-


дарственным органом (Министерством здравоохранения и т. п.)
и регламентирующий порядок вакцинации, проводимой бесплатно
и в массовом порядке.
Прививки

Вакцинация
4.3.4.1. Россия

Возраст Наименование прививки

Новорожденные (в первые 12 часов жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В 

Новорожденные (3—7 дней) Вакцинация против туберкулеза

1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита В 

Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,


3 месяца
полиомиелита

Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,


4,5 месяца
полиомиелита

Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,


6 месяцев
полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В 

12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи эпидемического паротита

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,


18 месяцев
полиомиелита

20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита

6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация


7 лет
против дифтерии, столбняка

Вакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация против


13 лет
вирусного гепатита В (ранее не привитые)

Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка.


14 лет Ревакцинация против туберкулеза. Третья ревакцинация против
полиомиелита

Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет


Взрослые
от момента последней ревакцинации
Прививки

Вакцинация
4.3.4.2. Украина

Возраст Вакцинация против


1день Гепатита В
3—7 день Туберкулеза
1 месяц Гепатита В
Дифтерии, Полиомиелита
Гемофильной
3 месяца коклюша, (инактивированной
инфекции
столбняка вакциной)
Дифтерии, Полиомиелита
Гемофильной
4 месяца коклюша, (инактивированной
инфекции
столбняка вакциной)
Дифтерии,
Полиомиелита Гемофильной
5 месяцев коклюша,
(живой вакциной) инфекции
столбняка
6 месяцев Гепатита В
Кори,
12 месяцев краснухи,
паротита

Дифтерии,
коклюша, Полиомиелита Гемофильной
18 месяцев
столбняка (живой вакциной) инфекции
вакциной АаКДС

Кори,
Дифтерии, Полиомиелита
6 лет краснухи,
столбняка (живой вакциной)
паротита
7 лет Туберкулеза
Дифтерии, Полиомиелита
14 лет Туберкулеза
столбняка (живой вакциной)
Краснухи
(девочки),
15 лет
паротита
(мальчики)
Дифтерии,
18 лет
столбняка
Дифтерии,
Взрослые
столбняка
Прививки

Вакцинация
4.3.4.3. Беларусь

Возраст Наименование прививки


Первые 12 часов жизни Первая вакцинация против вирусного гепатита В
3—5 дней Вакцинация против туберкулеза
1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита
4 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита
Третья вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита
5 месяцев
и вирусного гепатита В
12 месяцев Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи
18 месяцев Первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита
24 месяца Вторая ревакцинация против полиомиелита
Ревакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи. Вторая
6 лет
ревакцинация против дифтерии и столбняка
7 лет Третья ревакцинация против полиомиелита. Ревакцинация против туберкулеза
11 лет Третья ревакцинация против дифтерии
13 лет Вакцинация против вирусного гепатита В (трехкратная) ранее не привитых
14 лет Ревакцинация против туберкулеза
16 лет и каждые последующие
Ревакцинация против дифтерии, столбняка
10 лет до 66 лет

4.3.4.4. Казахстан
Туберкулез

Полиомие-

Дифтерия,
дифтерия,

Дифтерия
Вирусный
гепатит В

столбняк

столбняк
Коклюш,

Паротит

Краснуха

 
Корь
лит

1—4 день + + +
2 месяца + + +
3 месяца + +
4 месяца + + +
12—15 месяцев + +
18 месяцев +
7 лет + + +
12 лет + +
15 лет +
16 лет +
Через каждые 10 лет +
Прививки

Вакцинация
4.3.4.5. Великобритания

Защита от болезней Возраст

Дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция, пневмококковая


2 месяца
инфекция

Дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция, менингококковая


3 месяца
инфекция

Дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция, пневмококковая


4 месяца
инфекция, менингококковая инфекция

Гемофильная инфекция, менингококковая инфекция Около 12 месяцев

Корь, паротит, краснуха, пневмококковая инфекция Около 13 месяцев

Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит.


3 года 4 месяца
Корь, паротит, краснуха

Папилломавирусная инфекция Девочки в возрасте 12—13 лет

Дифтерия, столбняк, полиомиелит 13—18 лет

4.3.4.6. Германия

Защита от болезней Возраст


Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный), гемофильная инфекция,
2, 3, 4, 11—14 месяцев
гепатит В, полиомиелит (инактивированная)

Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный) 5—6 лет

Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит (инактивированная) 9—17 лет

Папилломавирусная инфекция 12—17 лет (троекратно), девочки

Менингококковая инфекция 11—23 месяца

Корь, краснуха, паротит, ветряная оспа 11—14, 15—23 месяца

Пневмококковая инфекция 2, 3, 4, 11—14 месяцев


Прививки

Вакцинация
4.3.4.7. Франция

Защита от болезней Возраст

Туберкулез При рождении, дети из групп риска

Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный), гемофильная инфекция,


2, 3, 4, 16—18 месяцев
полиомиелит (инактивированная)

Столбняк, дифтерия 6, 11—13 лет

Столбняк, дифтерия 16—18, 26—28 и т. д. каждые 10 лет

Гепатит В 2, 3—4, 16—18 месяцев

Папилломавирусная инфекция 14 лет, девочки

Полиомиелит (инактивированная) 6, 11—13 лет

Корь, краснуха, паротит 12, 13—24 месяца

Коклюш (ацеллюлярная) 11—13 лет

Пневмококковая инфекция 2, 3, 4, 12 месяцев

4.3.4.8. США

Защита от болезней Возраст

Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный) 2, 4, 6, 15—18 мес., 4—6 лет, 11—12 лет

Гепатит А 12—23 месяца (2 дозы)

Гепатит В При рождении, 1—2 и 6—18 месяцев

Гемофильная инфекция 2, 4, 6, 12—15 месяцев

Папилломавирусная инфекция 11—12 лет (3 дозы)

Грипп 6 месяцев — 5 лет

Полиомиелит (инактивированная) 2, 4, 6—18 месяцев, 4—6 лет

Менингококковая инфекция 11—12 лет

Корь, краснуха, паротит 12—15 месяцев, 4—6 лет

Пневмококковая инфекция 2, 3, 6, 12—15 месяцев

Ротавирусная инфекция 2, 4, 6 месяцев

Ветряная оспа 12—18 месяцев, 4—6 лет


Прививки

Вакцинация
4.3.4.9. Израиль

Защита от болезней Возраст


Туберкулез Группа риска
Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный), гемофильная инфекция,
2, 4, 6, 12 месяцев
полиомиелит (инактивированная)
Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный), полиомиелит
7 лет
(инактивированная)
Столбняк, дифтерия 13 лет
Гепатит А 18, 24 месяца
Гепатит В При рождении, 1 и 6 месяцев
Корь, краснуха, паротит 12 месяцев, 6 лет

4.3.4.10. Китай

Защита от болезней Возраст


Туберкулез При рождении
Дифтерия, столбняк, коклюш 3, 4, 5, 18—24 месяца
Дифтерия, столбняк 6 лет
Гепатит А 18—30 месяцев (2 дозы)
Гепатит В При рождении, 1, 6 месяцев
Японский энцефалит 8 месяцев, 2 года
Корь, краснуха, паротит 18—24 месяца
Менингококковая инфекция 2, 6 лет
Полиомиелит (живая) 2, 3, 4 месяца, 4 года

4.3.4.11. Япония

Защита от болезней Возраст


Туберкулез 6 месяцев
Дифтерия, столбняк, коклюш (ацеллюлярный) 3, 4½, 6, 18 месяцев
Дифтерия, столбняк 11 лет
Гепатит А > 16 лет
Гепатит В При рождении, 4, 8 недель
Японский энцефалит 36, 37 месяцев, 4, 9 лет
Корь, краснуха 1,5 года
Паротит > 1 года
Полиомиелит (живая) 6 месяцев, 1 год
Прививки

Вакцинация
4.3.5. Комментарии к календарям прививок
Любой календарь прививок — это фактически нечто идеальное
и на практике недостижимое. Привиться «как положено», день в день
удается далеко не всегда, поэтому отклонения от предписанных кален-
дарем сроков — скорее правило, нежели исключение.
Кроме этого, существует множество нюансов, касающихся эпи-
демиологической обстановки, состояния здоровья, возраста и пола
вакцинируемого, и эти нюансы следует учитывать. Неудивительно,
что все без исключения прививочные календари помимо стандартно
рекомендуемой схемы имеют множество комментариев (примечаний),
предназначенных для медицинских работников.
Комментарии к календарям прививок (как и сами прививочные ка-
лендари) учитывают рекомендации производителей вакцин и научные
исследования, касающиеся эффективности вакцинации. Комментарии
утверждаются Министерством здравоохранения и представляют со-
бой конкретные советы и инструкции, предписывающие, как следует
поступать в чаще всего встречающихся ситуациях.
Комментарии — это, по сути, ответы на вопросы, возникающие
у медицинских работников при практической реализации существую-
щего прививочного календаря. Какие же вопросы возникают чаще
всего? Какие ситуации нуждаются в комментариях?

4.3.5.1. Группы риска


Комментарии вводят такое понятие, как группа риска. Речь идет:
!! о людях, имеющих бóльшую вероятность заболеть инфекционной
болезнью, поскольку они имеют бóльшую вероятность контакта
с возбудителем;
!! о людях, для которых конкретная болезнь представляет особую
опасность в связи с индивидуальными особенностями состояния
здоровья.
Понятно, что если семья живет в неблагоприятных социально-
бытовых условиях или в семье есть больной туберкулезом, так это
необходимо учитывать при вакцинации от туберкулеза. Ребенок, ро-
дившийся в этой семье, относится к группе риска по туберкулезу.
Прививки

Вакцинация
Если беременная женщина больна гепатитом В или является носи-
телем вируса, так ее ребенка следует прививать от гепатита В по особой
схеме и такой новорожденный относится к группе риска по заболева-
нию гепатитом В.
В некоторых календарях прямо указывается, что вакцинации под-
лежат только дети из групп риска. Типичный пример таких указаний —
приведенный нами календарь прививок Израиля, куда включены при-
вивки от туберкулеза, но в комментариях отмечено, что проводятся
они только детям из групп риска.
Примеры групп риска:
!! ребенок с бронхиальной астмой, его бабушка и дедушка и все дру-
гие бабушки и дедушки в группе риска по заболеванию гриппом;
!! сын ветеринара в группе риска по заболеванию бешенством;
!! путешественники в группе риска по заболеванию гепатитом А и т. д.

4.3.5.2. Виды вакцин и техника вакцинации


Комментарии предписывают, какие виды вакцин следует исполь-
зовать в той или иной ситуации.
В частности, речь может идти о том, что в некоторых случаях нельзя
применять живые вакцины.
Типичный пример — вакцина от полиомиелита, которая может
быть живой и инактивированной. Некоторые календари рекомендуют
применять только инактивированную вакцину, другие советуют начи-
нать с инактивированной, а затем продолжать живой. В любом случае
однозначно предписывается, что при наличии у ребенка определенных
вариантов иммунодефицита использовать для вакцинации живые
вакцины нельзя категорически.
Известно, что корпускулярные вакцины чаще дают побочные ре-
акции по сравнению с субъединичными (ацеллюлярными). Поэтому
комментарии могут регламентировать ситуации, при которых следует
использовать только ацеллюлярные вакцины, особенно тогда, когда
речь идет о вакцинопрофилактике коклюша.
В некоторых вакцинах уменьшено количество иммуногена. Такие
вакцины имеют индекс «М» и используются, например, при выра-
Прививки

Вакцинация
женных реакциях на стандартную дозу или у недоношенных ново-
рожденных.
Примером комментария, имеющего отношение к технике вакцина-
ции, является анализ ситуации, когда одновременно используются две
вакцины разных производителей. В данном примере одновременное
использование поощряется, но дается настоятельная рекомендация
вводить разные вакцины в разные участки тела.
Для большинства вакцин место и вид инъекций строго регламен-
тируются (только внутримышечно, только в бедро и т. д.).

4.3.5.3. Пол и состояние здоровья вакцинируемого


Все мальчики в группе риска по заболеванию эпидемическим па-
ротитом (возможно поражение яичек). Все девочки в группе риска
по краснухе и папилломавирусной инфекции.
Комментарии указывают, в каком возрасте и какие вакцины не-
обходимо использовать в зависимости от пола прививаемого.
Имеющиеся или перенесенные болезни в  свою очередь могут
оказывать влияние на тактику вакцинации. О самом показательном
примере такого влияния мы уже говорили: при наличии у ребенка
иммунодефицита нельзя использовать живые вакцины.
Ревакцинация от туберкулеза проводится лишь детям, которые
не инфицированы микобактериями туберкулеза и являются туберку-
линотрицательными (о туберкулине подробно в 4.5.1.1).
Перенесенная краснуха или корь не является поводом для отка-
за от вакцинации комплексной вакциной от кори, краснухи и паро­
тита.
Детей, перенесших коклюш, прививают комплексной вакциной без
коклюшного компонента и т. д.

4.3.5.4. Сроки вакцинации


Главная рекомендация в этом аспекте — категорически нельзя
уменьшать рекомендуемые интервалы между прививками. Т. е. если
написано (сказано), что вакцинация от коклюша проводится трехкрат-
но с интервалом в один месяц, то никак нельзя повторять прививку
раньше, чем через 30 дней.
Прививки

Вакцинация
Самый частый и самый актуальный комментарий, касающийся
сроков вакцинации, регламентирует порядок действий в ситуациях,
когда вакцинация начата не вовремя, или прервана, или одно из вве-
дений пропущено.

Обратите внимание!
Главный совет — не следует начинать серию вакцинаций сначала,
если пропущена доза, и это правило действует в любом случае,
независимо от того, сколько времени прошло. Надлежит ввести
дозы, которых не хватает по графику, соблюдая при этом
минимально возможные интервалы.
Прививки

Вакцинация
4.3.6. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям
и экстренная вакцинация
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям не имеет ника-
кого отношения к прививочным календарям. Она проводится тогда,
когда в определенной местности или для определенной группы людей
возникает угроза конкретной инфекционной болезни.
Упомянутая угроза возможна в четырех вариантах:
!! зарегистрирована, или обнаружена по соседству, или движется
в нашем направлении болезнь, для данной территории не харак-
терная (чума, брюшной тиф, лихорадка Ку и т. п.);
!! имеет место значительный рост заболеваемости болезнью, типич-
ной для данной территории (грипп, гепатит А, клещевой энцефа-
лит и т. п.);
!! профессиональная деятельность создает угрозу болезни для того,
кто работает, и членов его семьи — работа в инфекционной боль-
нице, контакты с животными и т. д.;
!! путешествия и командировки, в ходе которых приходится попадать
в края, где активно циркулируют микроорганизмы, для родной
земли не характерные.
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям в обязательном
порядке требует важного предварительного условия — существования
соответствующей вакцины. И вакцины действительно разработаны
для профилактики таких заболеваний, как чума, сибирская язва, туля-
ремия, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, лихорадка Ку, клещевой
энцефалит, грипп, желтая лихорадка, бешенство, гепатит А и др.
Следует отметить, что эпидемиологические показания к вакци-
нации могут иметь место и в отношении заболеваний, профилактика
которых предусмотрена календарем профилактических прививок.
Снизился уровень коллективного иммунитета, возросла заболевае-
мость дифтерией или корью — это реальный повод для дополнитель-
ной вакцинации, теперь уже по эпидемиологическим показаниям.
Разновидностью вакцинации по эпидемиологическим показаниям
является экстренная вакцинация. Ее главное отличие в том, что она
Прививки

Вакцинация
не носит массового характера, а ориентирована на конкретного чело-
века, имеющего реальный риск заболеть и требующего немедленной
помощи. Контакт с кровью больного гепатитом В — реальный повод
для экстренной вакцинации от гепатита В. Укус неведомо какой или
однозначно больной собаки — реальный повод для экстренной вак-
цинации от бешенства.
Прививки

Вакцинация
4.3.7. Противопоказания к вакцинации
Противопоказания к  вакцинации — это перечень факторов,
наличие которых значительно повышает риск побочных эффектов
вакцинации и делает ее неоправданной, поскольку возможный вред
превышает вероятную и ожидаемую пользу.
Противопоказания бывают:
!! истинные — реально имеющие место, подтвержденные медицин-
ской наукой;
!! ложные — надуманные, наукой не подтвержденные, построенные
на страхах и предположениях.
Истинные противопоказания в свою очередь делятся на:
!! общие — имеющие отношение ко всем вакцинным препаратам;
!! частные — касающиеся конкретной вакцины (вида вакцин), но
не имеющие отношения к остальным;
!! абсолютные — их рассматривают как догму, как однозначный
и категорический запрет на проведение прививок;
!! относительные — допускающие исключения, требующие учета
других факторов;
!! постоянные — действующие всегда и  при любых обстоятель-
ствах;
!! временные — характеризующиеся тем, что фактор, обуславливаю-
щий риск, является временным, а устранение фактора предусма-
тривает возможность вакцинации.
Абсолютные противопоказания в большинстве случаев постоян-
ные, относительные противопоказания, как правило, временные.
Частные (касающиеся определенной вакцины) противопоказания
наиболее полно изложены в инструкции к конкретному вакцинному
препарату.
Окончательный список противопоказаний в обязательном порядке
указывается в комментариях к прививочному календарю, и каждое
государство формирует свой список, ориентируясь на эпидемиоло-
Прививки

Вакцинация
гическую обстановку, состояние коллективного иммунитета, арсенал
используемых вакцин.
В приведенной ниже таблице указаны противопоказания к вак-
цинации, упоминаемые чаще всего и в большинстве прививочных
календарей.
Ложные противопоказания
Введение вакцинных препаратов противопоказано
(введение вакцин не противопоказано)

ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ ВАКЦИН

Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу Умеренные местные реакции


соответствующей вакцины. Сильная реакция — это: Острые заболевания легкой степени тяжести и этап
"" температура выше 40 °C; выздоровления после среднетяжелых и тяжелых
"" отек и покраснение в месте введения вакцины заболеваний
диаметром более 8 см; Проведение антибактериальной терапии
"" тяжелые аллергические реакции Недоношенность
(анафилактический шок1, отек Квинке2, синдром Аллергия на пенициллин или другие неспецифические
1
Анафилактический Лайела3 и др.) аллергены
шок — один из Острые среднетяжелые или тяжелые заболевания Перинатальная энцефалопатия4
наиболее опасных с лихорадкой или без нее Стабильные неврологические состояния
вариантов аллергии, Увеличение вилочковой железы
проявляющийся
Аллергия, бронхиальная астма, экзема
сочетанием тяжелых
местных (отек, зуд, Врожденные пороки
боль в месте инъек- Дисбактериоз
ции) и общих реакций Местно применяющиеся кортикостероиды5
(отек гортани, спазм Имевшие место ранее: недоношенность, сепсис,
бронхов, резкое гемолитическая болезнь новорожденных
снижение артериаль-
ного давление, потеря Осложнения после вакцинации, судороги, аллергия
сознания и др.). и внезапная смерть у членов семьи

2
Отек Квинке — острая аллергическая реакция, в основе которой лежит расширение сосудов глубоких слоев кожи и слизистых
оболочек. Проявляется очень быстрым развитием плотного ограниченного отека.
3
Синдром Лайела — крайне тяжелое генерализованное токсико-аллергическое поражение кожи и слизистых оболочек.
4
Энцефалопатия — собирательное понятие, объединяющее в себе самые разнообразные поражения и (или) функциональные
расстройства центральной нервной системы. Перинатальная — связанная с родами.
5
Кортикостероиды — гормоны, синтезируемые корой надпочечников, и лекарства на их основе (гидрокортизон, кортизон,
преднизолон, дексаметазон и т. д.).
Прививки

Вакцинация
Ложные противопоказания
Введение вакцинных препаратов противопоказано
(введение вакцин не противопоказано)

Комплексная Вакцина
для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС)

Энцефалопатия, развившаяся в течение 7 дней после Лихорадка менее 40 °С после предыдущей дозы
введения предыдущей дозы АКДС. Указания в анамнезе на наличие других необычных
Коллапс1, возникший в течение 48 часов после реакций после вакцинации
получения предыдущей дозы АКДС
Сердечная недостаточность, развившаяся в течение 3
дней после получения первой дозы АКДС
Безутешный плач, крик более 3 часов в течение 2 суток 1
после введения предыдущей дозы АКДС Коллапс — состо-
яние, обусловленное
ЖИвая (оральная) вакцина для профилактики полиомиелита (оПВ) резким снижением
тонуса сосудов или
объема циркулиру-
ВИЧ-инфекция у пациента Церебральные нарушения3
ющей крови. Про-
Контакт по месту жительства с ВИЧ-инфицированными Диарея является падением
или больными с любым другим видом иммунодефицита Кормление грудью артериального и
Врожденные иммунодефициты венозного давления,
Злокачественные новообразования угнетением основных
жизненных функций.
Проведение иммуносупрессивной2 терапии (в том
числе кортикостероидами)
Беременность

Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ)

Анафилактическая реакция на антибиотики группы


аминогликозидов4
Беременность

2
Иммуносупрессия — угнетение иммунитета по той или иной причине. Соответственно, иммуносупрессивная терапия —
­использование лекарств и других методов воздействия на организм, приводящее к угнетению иммунитета.
3
Церебральные нарушения — длительно имеющие место проявления неврологических и (или) психических заболеваний, обу-
словленных поражением головного мозга.
4
Антибиотики группы аминогликозидов — стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин
и др.
Прививки

Вакцинация
Ложные противопоказания
Введение вакцинных препаратов противопоказано
(введение вакцин не противопоказано)
Комплексная Вакцина
для профилактики кори, краснухи и паротита
Анафилактическая реакция на яйца (куриное, Туберкулез и положительная проба Манту
перепелиное) Церебральные нарушения
Лекарственная аллергия на антибиотики группы Беременность матери вакцинированного ребенка
аминогликозидов Наличие иммунодефицитного пациента в семье
Беременность ВИЧ-инфекция
Врожденные иммунодефициты Аллергическая реакция на белок куриного яйца
Злокачественные новообразования
Проведение иммуносупрессивной терапии
Введение иммуноглобулина в течение 3 месяцев до
вакцинации
ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В
Повышенная чувствительность к дрожжам Беременность
Вакцина для профилактики туберкулеза (БЦЖ)
Установленный или подозреваемый врожденный
иммунодефицит
ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями (СПИД)
Генерализованные злокачественные заболевания,
применение препаратов, подавляющих иммунитет
Генерализованная БЦЖ-инфекция у членов семьи
Беременность
Вес ребенка менее 2500 г
Келоидный1 рубец после введения предыдущей дозы
Вакцина для профилактики Ветряной оспы
Анафилактические реакции на неомицин или желатин Неанафилактические3 реакции на неомицин или
Иммунодефицит желатин
Болезни крови Проживание в одной квартире с беременной или
Беременность больным с иммунодефицитом
Недавнее введение иммуноглобулина и других Грудное вскармливание (мать и ребенок)
препаратов крови Ингаляции кортикостероидов или их прием внутрь
Необходимость длительного лечения салицилатами2 в малых дозах

1
Келоид, келоидный рубец — грубый рубец, изменяющий структуру окружающих тканей. Его возникновение связано с тем, что
в рубцовой ткани откладывается особый белок, который и называется келоидом.
2
Салицилаты — лекарственные препараты на основе салициловой кислоты. Типичный представитель этой группы лекарств —
аспирин (ацетилсалициловая кислота).
3
Неанафилактические реакции — умеренно выраженные аллергические реакции, не сопровождающиеся расстройством жиз-
ненно важных функций.
Прививки

Вакцинация
4.3.8. Техника вакцинации
Техника вакцинации — совокупность правил, выполнение которых
обязательно во время прививки.
Напомним, что прививка — это введение вакцины в организм. Вве-
дение вакцины осуществляют медицинские работники, следователь-
но, правила, относящиеся к технике вакцинации, распространяются
именно на медицинских работников.
Прививка может осуществляться:
!! путем приема внутрь (так называемые оральные вакцины, лат.
oris — «рот»);
!! посредством введения препарата в дыхательные пути (вакцина
представляет собой аэрозоль);
!! с помощью инъекций — накожных, внутрикожных, подкожных
и внутримышечных.
Главное правило, касающееся техники вакцинации: дозирование
препарата строго в соответствии с инструкцией по его применению —
и это основное и фактически единственное правило, актуальное в си-
туациях, когда речь идет об использовании оральных вакцин и вакцин,
вводимых в дыхательные пути.
И еще три момента, имеющие отношение к оральной вакцина-
ции:
!! оральная вакцинация проводится натощак;
!! после вакцинации в течение часа не разрешается прием пищи
и жидкости;
!! если ребенок выплюнул вакцину или вырвал в течение 10 минут
после приема, следует дать препарат еще раз. Если повторную дозу
постигла участь предыдущей, вакцинацию переносят на другой
визит к врачу.
Техника инъекционного введения вакцинных препаратов более
сложна, но именно этот способ прививания используется для боль-
шинства современных вакцин.
Основные положения, касающиеся инъекций
вакцинных препаратов:
!! живые вакцины против особо опасных инфекций (чума, туля-
ремия, лихорадка Ку), как правило, вводят накожно или внутри-
Прививки

Вакцинация
кожно, поскольку при других способах введения очень высока
вероятность побочных эффектов;
!! сорбированные вакцины (АКДС, АДС, менингококковая и др.)
вводят только внутримышечно — именно при таком пути введения
обеспечивается адекватный иммунный ответ;
!! живые вакцины (против желтой лихорадки, кори, краснухи, па-
ротита) можно вводить как подкожно, так и внутримышечно (им-
мунный ответ на эти вакцины не зависит от вида инъекций). Чаще
вводят подкожно (безопасность больше, болезненность меньше);
!! у детей с нарушениями свертывания крови (например, с гемофи-
лией) внутримышечное введение по возможности заменяют под-
кожным.
Правила инъекционного введения вакцинных препаратов:
!! разные вакцины не должны смешиваться в одном шприце. У этого
правила есть исключения, но каждое допустимое исключение от-
дельно и особо оговаривается производителем препарата (т. е. в ин-
струкции имеется четкая и конкретная запись: вакцину А можно
вводить в одном шприце с вакциной Б);
!! кожу в месте введения в большинстве случаев обрабатывают 70%
этиловым спиртом. Возможны и другие варианты (эфир, ацетон,
смесь эфира со спиртом), но они во всех случаях специально ого-
вариваются;
!! вакцинация проводится в положении лежа или сидя;
!! если одновременно делается больше одной инъекции, следует из-
бегать введения двух вакцин в одну конечность. Это правило особо
актуально тогда, когда одной из используемых вакцин является
АКДС. Если это невозможно, инъекции надлежит делать в бедро,
а расстояние между ними должно быть не менее 3—5 см.
Накожная вакцинация
!! как правило, проводится на границе верхней и средней трети на-
ружной поверхности плеча. Через каплю вакцины, нанесенной
на поверхность кожи, делают несколько надрезов с помощью ска-
рификатора;
!! кожа при проведении вакцинации должна быть натянута;
Прививки

Вакцинация
!! надрезы должны быть поверхностными;
!! после проведения надрезов вакцину втирают в кожу тыльной сто-
роной скарификатора;
!! надрезанный участок кожи оставляют открытым на 5 минут (до
высыхания вакцины).
Внутрикожные инъекции
!! проводят в наружную поверхность плеча или внутреннюю поверх-
ность предплечья;
!! используют однограммовые или туберкулиновые шприцы и тонкие
иглы с коротким срезом;
!! иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, параллельно
ее поверхности.
Подкожные инъекции
!! как правило, проводятся в подлопаточную область или наружную
поверхность плеча на границе верхней и средней трети;
!! кожа берется в  складку, инъекция делается под небольшим
углом.
Внутримышечные инъекции
!! введение вакцин в область ягодиц нерационально, поскольку
высока вероятность снижения иммуногенности при попадании
в  жировые ткани, а  также имеется риск повреждения
седалищного нерва;
!! оптимальные места инъекций — передненаружная верхняя часть
бедра и дельтовидная мышца руки. Детям до года рекомендуется
введение в бедро, подросткам и взрослым — в дельтовидную мыш-
цу. Детям старше года введение в бедро и дельтовидную мышцу
считается равноценным;
!! игла должна быть достаточно длинной, чтобы предотвратить вве-
дение препарата подкожно;
!! иглу следует вводить под углом 90 градусов.
Прививки

Вакцинация
4.3.9. Взаимозаменяемость вакцин
Все сертифицированные ВОЗ современные вакцины,
предназначенные для профилактики некой конкретной
болезни, в подавляющем большинстве случаев являются
взаимозаменяемыми.
Т. е. если вакцинация начата одним препаратом (одного произ-
водителя), а продолжена другим препаратом (от той же болезни, но
другого производителя), то такое положение вещей является вполне
допустимым.
Обратите внимание: замена вакцинных препаратов допускается,
но вовсе не поощряется.
Исключения:
!! вакцины против гемофильной инфекции готовятся с использова-
нием разных белков-носителей, поэтому вакцинацию очень же-
лательно проводить одной вакциной, а для ревакцинации можно
использовать любые препараты;
!! взаимозаменяемость ацеллюлярных и корпускулярных (цельнокле-
точных) коклюшных вакцин до настоящего времени не доказана.
Настоятельно рекомендуется использовать одну и ту же вакцину
хотя бы для первых трех доз. Детей, вакцинированных цельнокле-
точной вакциной, можно ревакцинировать ацеллюлярной.
Прививки

Вакцинация
4.3.10. О дновременная вакцинация и сочетаемость вакцин
Практически все существующие вакцины могут быть введены од-
новременно (в относительно короткий отрезок времени — в течение
одного дня, во время одного визита в поликлинику).
Одновременная вакцинация не представляет собой опасности
(не увеличивает риска побочных эффектов) и не сказывается отри-
цательно на иммунном ответе. Каких-либо особых противопоказа-
ний к одновременной вакцинации несколькими вакцинами не суще­
ствует.
Тем не менее имеется несколько (совсем немного) исключений,
представляющих собой правила одновременной вакцинации.
!! Живую вакцину для профилактики туберкулеза (БЦЖ) допуска-
ется использовать за 1 день до или на следующий день после дру-
гих прививок, которые делаются посредством инъекций. Говоря
другими словами, в тот день, когда делается БЦЖ, может быть
применена любая оральная вакцина, но никаких других уколов
делать нельзя.
!! Одновременное введение инактивированных вакцин возможно без
ограничений и с любыми интервалами. Т. е. если сегодня введена
комплексная вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка, то
вакцину против гепатита В можно использовать сегодня, можно
завтра, а можно и через три дня.
!! Одновременное введение инактивированных и живых вакцин воз-
можно без ограничений и с любыми интервалами. Т. е. если сегод-
ня введена комплексная живая вакцина против кори, паротита
и краснухи, то инактивированную комплексную вакцину против
коклюша, дифтерии и столбняка можно применить сегодня, можно
завтра, а можно и через неделю.
!! Одновременное введение живых вакцин возможно без ограни-
чений. Но если одновременное введение невозможно, повторно
ввести живую вакцину можно не раньше, чем через 4 недели. Т. е.
если сегодня введена комплексная живая вакцина против кори,
паротита и краснухи, то сегодня же вполне можно применить
живую оральную вакцину для профилактики полиомиелита или
­живую противогриппозную вакцину. Но если сегодня не полу-
Прививки

Вакцинация
чилось, другую живую вакцину можно применять через 4 недели
и никак не раньше.
!! Нельзя вводить одновременно вакцины против холеры и желтой
лихорадки, против холеры и брюшного тифа, а также оральные
вакцины для профилактики брюшного тифа и полиомиелита.
Прививки

Вакцинация
4.3.11. Подготовка к вакцинации
Специально готовить здорового ребенка к вакцинации нет никакой
необходимости.

Обратите внимание!
Ребенок здоров — значит, его можно вакцинировать без какой-
либо предварительной подготовки.

Отличить здорового ребенка от больного — прямая обязанность


врача, поэтому осмотр врача непосредственно перед вакцинацией —
обязательное условие подготовки к прививке.
Если результаты осмотра не позволяют адекватно оценить состоя-
ние здоровья, именно врач определяет целесообразность и объем пред-
варительного обследования.
Если у ребенка имеются болезни, не являющиеся противопоказа-
нием к прививке, но увеличивающие риск побочных эффектов вакци-
нации, врач определяет тактику и длительность фармакологической
подготовки.
Если первичное введение вакцины сопровождалось лихорадкой
или умеренными аллергическими реакциями, возможно предвари-
тельное использование жаропонижающих или противоаллергических
средств накануне повторной вакцинации (разумеется, по назначению
врача).
Все вышеизложенное — принципиальные моменты подготовки
к вакцинации, относящиеся к компетенции медицинских работни-
ков. Но возможности мамы и папы в рассматриваемом аспекте никак
не меньше (мягко говоря). Поэтому информация для родителей.
Как подготовить ребенка к прививке?
Советы и рекомендации.
!! Система воспитания влияет на результаты прививания самым
принципиальным образом. Поэтому первое и  обязательное
условие подготовки к вакцинации — нормальный образ жизни.
Если вы знаете, как правильно за ребенком ухаживать: кормить,
одевать, гулять, купать, закалять, оказывать помощь при простей-
ших респираторных вирусных инфекциях — так вот, если вы все
Прививки

Вакцинация
это не только знаете, но и воплощаете в жизнь, вероятность того,
что ваш ребенок без проблем перенесет прививки, максимальна.
!! На момент прививки ребенок должен быть здоров. Здоров, пре-
жде всего, с точки зрения мамы! Понятно и очевидно, что темпера-
тура тела должна быть нормальная и что не должно быть никаких
других жалоб. Но не только это! Поведение, настроение, аппетит,
сон — все как всегда. Врач может не знать о том, что ночью малыш
непонятно почему капризничал, или о том, что сегодня утром он
почему-то не доел любимый кефир. Но мама обязана отреагиро-
вать. Понаблюдать, подождать, отложить. В конце концов, никто
лучше мамы не сможет почувствовать состояние дитя и произнести
фразу «что-то не так».
!! Помните: плановые прививки не носят неотложного характера.
На улице ужасная жара или жуткий мороз — отложите; планируется
поездка, от которой никак нельзя отказаться, — отложите; пришел
из школы старший брат с кашлем и насморком — отложите и т. д.
!! В течение 3—4 дней перед планируемой прививкой не следует
проводить эксперименты с новыми (пусть даже очень полезными)
продуктами питания.
!! Чем меньше нагрузка на  систему пищеварения, тем легче
переносится прививка. Ни в коем случае не заставляйте ребенка
есть. Не предлагайте еду, пока не попросит. За сутки до вакцинации
по возможности ограничивайте объем и концентрацию съедаемой
пищи. В любом супе, в любой каше ложка может плавать, а может
стоять. Сделайте, чтобы плавала и очень быстро тонула. При ис-
пользовании молочных смесей или готовых растворимых каш для
детского питания надо сознательно уменьшить концентрацию.
Написано на упаковке: на 200 мл воды положить 6 ложек порошка.
Положите 5! А если у дитя лишний вес — 4,5!
!! Не кормите (ничем) минимум час до прививки.
!! Накануне вакцинации (максимум в  течение суток) у  ребенка
должен быть стул. Вам сегодня в поликлинику, а дитя со вчераш-
него дня не какавши? Сделайте очистительную клизму, поставьте
глицериновую свечку.
Прививки

Вакцинация
!! Помните: подготовить здорового ребенка к  вакцинации
какими бы то ни было лекарствами невозможно. Любые препара-
ты, якобы облегчающие переносимость прививки: «витаминчики»,
гомеопатические средства, травки «для сосудов», полезные бакте-
рии, капельки «для иммунитета» и т. д. и т. п. — все это популярные
способы психотерапии мамы и папы, попытка реализации рас-
пространенного ментального принципа «ну надо же что-то делать»
и бизнес производителей (распространителей) этих лекарств.
!! Собираясь в поликлинику на прививку, очень-очень постарайтесь
не переусердствовать с одеждой. Будет крайне нежелательно, если
прививку сделают сильно пропотевшему малышу с дефицитом
жидкости в организме. Если в поликлинику все-таки попали пот-
ные, подождите, переоденьте, хорошо напоите.
!! 3—4 дня перед прививкой максимально ограничьте общение
ребенка с людьми (детьми). Не ищите ОРВИ: по возможности из-
бегайте многолюдных мероприятий, магазинов, общественного
транспорта и т. д.
!! Находясь в поликлинике, сдерживайте свою общительность.
Постойте (посидите) в сторонке, сократите контакты. В идеале
посадите в очередь папу, а сами погуляйте с малышом на свежем
воздухе.
!! Если во время пребывания в поликлинике вам не удается избе-
жать плотно заполненного людьми коридора, используйте для
профилактики ОРВИ солевые растворы, проще всего — обык-
новенный физиологический раствор натрия хлорида. Упомянутые
капли капайте дитю в нос каждые 15—20 минут (по 2—3 капли
в каждую ноздрю).
!! Последнее. Очень важное!
Перед прививкой вы обязаны получить ответ на вопрос о том,
от  каких болезней и  какими препаратами будет проводиться
вакцинация. Полученные сведения надо запомнить (записать).
Прививки

Вакцинация
4.3.12. Действия после вакцинации
Обратите внимание!
В подавляющем большинстве случаев в каких-либо специальных
действиях нет никакой необходимости. После вакцинации
и ребенок, и его родители вполне могут жить обычной жизнью без
принципиальных ограничений.

Именно поэтому все советы, касающиеся действий после вакцина-


ции, носят рекомендательный, а не обязательный характер.
Главное: после любой прививки возможны побочные реакции.
Возникновение реакций требует врачебной консультации, и именно
врач определяет целесообразность и объем помощи в зависимости
от того, какая реакция возникла и насколько она выражена. На прак-
тике нередко встречается такое положение вещей, когда прививку
делает один врач, а помощь при возникновении реакций оказывает
другой. Именно поэтому рассказ о действиях после вакцинации мы
начнем с того, о чем говорили совсем недавно: вы не имеете права
расстаться с врачом (уйти из поликлиники) до того, как получите
(запомните, запишете) ответ на вопрос о том, от каких болезней
и какими препаратами вашему ребенку была проведена прививка.
Самые опасные, как правило, требующие неотложной помощи
реакции, возможны в течение первых 30 минут после вакцинации.
В этой связи настоятельно рекомендуется первые полчаса после при-
вивки находиться в непосредственной близости от доктора, проводив-
шего вакцинацию: подразумевается, что у врача имеются необходимые
лекарства, а сам врач владеет навыками, необходимыми для оказания
неотложной помощи. На практике редко кому удается провести вы-
шеупомянутые 30 минут в прививочном кабинете. Кабинет нужен
другим вакцинируемым, поэтому просят подождать где-нибудь рядом.
Тем не менее, если в первые 5 минут все в порядке, то оставшиеся 25
совсем не обязательно проводить в многолюдном коридоре. Намного
рациональнее погулять на свежем воздухе вблизи поликлиники, и луч-
ше не 30 минут, а целый час.
Прививки

Вакцинация
И еще некоторые советы родителям.
!! Не кормите минимум час после прививки. И вообще тяните с едой,
как говорится, до последнего. Поите, развлекайте, отвлекайте. Если
удастся не кормить часа три, будет просто замечательно.
!! Помните: голод — далеко не единственная причина плача. Если по-
сле прививки ребенок капризничает, то, скорее всего, не оттого, что
потребность в еде не удовлетворена. Рекомендации, касающиеся
ограничения нагрузки на желудочно-кишечный тракт, сформу-
лированные на этапе подготовки к вакцинации, сохраняют свою
актуальность и после прививки: не заставлять есть, уменьшать
объем и концентрацию продуктов, активно поить.
!! Контакты с людьми не желательны, а вот свежий воздух необходим.
Именно после вакцинации продолжительность прогулок следует
по возможности увеличить.
!! И в день прививки, и в последующие дни все домашние гигиени-
ческие процедуры (купание, мытье) могут проводиться в полном
объеме.
Приведенные рекомендации актуальны прежде всего тогда, когда
состояние ребенка после прививки не ухудшается. Развитие приви-
вочных реакций обуславливает необходимость более решительных
и более конкретных действий. Эти действия мы рассмотрим чуть ниже
(см. 4.4).
4.4. Прививочные реакции и осложнения

Любое попавшее в организм вещество способно при определенных


условиях спровоцировать нежелательную реакцию у определенного
человека. Это вещество можно вдохнуть, нанести на поверхность кожи,
проглотить, ввести посредством инъекции, закапать в глаз, засунуть
в ухо и т. д.
Самые обыкновенные продукты питания, безобидные лекарства,
ароматные освежители воздуха, пластмассовые игрушки и т. п. — все
это может вызвать разнообразные реакции: токсические, аллергиче-
ские, местные, общие, легкие, тяжелые, длительные, кратковремен-
ные...
Еще раз повторим: реакцию может вызвать любое вещество — оре-
шек арахиса, таблеточка аскорбинки, цветочная пыльца и т. д. Что ж
тут говорить о вакцинах — препаратах, специально созданных для
того, чтобы спровоцировать развитие в организме совершенно опреде-
ленных реакций.
«Совершенно определенные реакции» — это то, чего от вакцины
ожидают. Это реакции желательные, предсказуемые, представляющие
собой иммунный ответ организма на введение антигена.
Мы уже знаем, что способность вакцины вызывать иммунный
ответ определенной силы называется иммуногенностью. Но вакцин-
ный препарат это не только антиген (см. 4.2.3). Во время прививки
организм человека получает и другие вещества, поэтому кроме ожидае-
мого и желательного иммунного ответа возможны и другие реакции —
неожиданные и нежелательные.
Каждый вакцинный препарат обладает двумя главными свой­
ствами:
!! способностью вызывать иммунный ответ — иммуногенностью;
!! способностью вызывать нежелательные реакции —
реактогенностью.
Прививки

Прививочные
Иммуногенность не имеет прямой связи с реактогенностью. Говоря реакции
другими словами, вакцина может обладать прекрасной иммуногенно- и осложнения
стью и слабой реактогенностью (это хорошая вакцина), и наоборот —
недостаточной иммуногенностью и выраженной реактогенностью (это
вакцина плохая).
Реактогенность — это фактически совокупность реакций, не свя-
занных с формированием иммунитета, т. е. реактогенность — это
побочное действие вакцин.
Реактогенность зависит не только от свойств самого вакцинного
препарата (хотя это главное), но и от дозы, путей введения, интерва-
лов между введениями, возраста и индивидуальных особенностей
состояния здоровья вакцинируемого.
Многочисленные правила и  требования к  вакцинации,
комментарии и  календари, советы и  рекомендации  — все это
фактически совокупность мероприятий, преследующих одну
главную цель  — уменьшить вероятность и  выраженность
побочного действия вакцин, сохранив при этом адекватный
иммунный ответ.
Все побочные эффекты вакцинации могут быть разделены на две
группы:
!! прививочные реакции — проявляющиеся отдельными симптомами
и (или) изменениями в лабораторных показателях временные рас-
стройства здоровья, обусловленные вакцинацией;
!! прививочные осложнения — связанные с вакцинацией стойкие
(длительные, постоянные) и (или) тяжелые расстройства здо­
ровья.

Обратите внимание!
Принципиальный момент состоит в  том, что реакция
на введение определенного препарата в большинстве случаев
не является противопоказанием для его повторного использования.
Развитие осложнений, в свою очередь, рассматривается как запрет
на повторное применение вакцины.
Прививки

Прививочные
реакции 4.4.1. Прививочные реакции
и осложнения
Прививочные реакции делятся прежде всего на местные и общие.

4.4.1.1. Местные прививочные реакции


Местные реакции возникают в местах введения вакцинного пре-
парата.
Местные реакции проявляются припухлостью, покраснением,
уплотнением, болезненностью в месте инъекции и представляют со-
бой реакцию тканей на компоненты вакцины. К местным реакциям
относят появление аллергической сыпи в области инъекции, а также
увеличение и болезненность ближайших к месту укола лимфоузлов.
Инактивированные вакцины вызывают местные реакции чаще,
чем живые. Это связано с тем, что в состав этих вакцин сознательно
включаются адъюванты (4.2.3.1), вызывающие локальный воспали-
тельный процесс для усиления иммунного ответа.
Местные реакции на большинство инактивированных вакцин
обычно проявляются в течение 24 часов после инъекции и сохраня-
ются от 2 до 10 дней. Иногда небольшие участки уплотнения (в виде
плотных безболезненных шариков) могут обнаруживаться (прощупы-
ваться) в месте инъекции довольно долго (до 2 месяцев).
Обратите внимание!
Главный способ «лечения» местных реакций  — это время
и терпение.

Используемые лекарственные препараты (компрессы, йодные се-


точки, растворы магнезии, капустные листья и многое другое) не ока-
зывают сколько-нибудь существенного влияния на течение местного
воспалительного процесса. Упомянутые варианты лечения приме-
няются (и назначаются) тогда, когда нет сил просто ждать, терпеть
и ничего не делать.
Специфическим вариантом местной реакции является ответ ор-
ганизма на использование живых вакцин, прежде всего вакцины для
профилактики туберкулеза — БЦЖ (подробно 4.5.1).
Местные реакции могут быть следствием нарушения техники вак-
цинации — когда вакцина вводится не туда, куда надо, или не в том
Прививки

Прививочные
количестве, когда используется некачественный препарат (с истекшим реакции
сроком годности, с нарушенными условиями хранения), когда наруша- и осложнения
ется стерильность. В этом случае возможно развитие абсцессов и дру-
гих воспалительных и гнойно-воспалительных реакций, требующих
интенсивного антибактериального, противовоспалительного, иногда
хирургического лечения.
Выраженность местных реакций принято оценивать по размеру
(диаметру) участка отека и покраснения:
!! легкая — < 2,5 см;
!! средней тяжести — 2,5—5 см;
!! тяжелая — >5 см.
Признаки воспаления лимфоузлов и лимфатических сосудов также
относятся к проявлениям тяжелой местной реакции.
Местные реакции средней тяжести и тяжелые — однозначный
повод для обращения за врачебной помощью.

4.4.1.2. Общие прививочные реакции


К общим прививочным реакциям, встречающимся чаще всего,
относятся:
!! повышение температуры тела;
!! общая слабость, сонливость, недомогание;
!! головная боль;
!! тошнота, рвота, боли в животе;
!! боли в суставах;
!! кратковременные обморочные состояния.
Специфическим вариантом общих реакций являются реакции ал-
лергические, а также развитие инфекций, связанных с использованием
живых вакцин (прививочной кори, прививочной краснухи и т. д.).
Самой типичной и самой распространенной прививочной реакци-
ей является повышение температуры тела. В зависимости от выражен-
ности этого повышения температурные реакции разделяют на:
1
!! легкие — 37,1—37,5 °С; Имеется в виду
температура тела,
!! средней тяжести — 37,6—38,5 °С; измеренная в подмы-
шечной впадине.
!! тяжелые — >38,5 °С1.
Прививки

Прививочные
реакции Повышение температуры в большинстве случаев отмечается в пер-
и осложнения вые сутки после прививки и имеет место в течение двух, реже трех
суток.
Повышение температуры тела выше 38,5 °С и (или) сохраняющаяся
на четвертый день после вакцинации температура выше 37,3 °С —
повод для обращения к врачу.
Обратите внимание!
Тактика действий родителей при повышении температуры
тела после прививки:

!! поддерживать в помещении, где находится ребенок, режим про-


хладного влажного воздуха: температура не выше 20 °С, относи-
тельная влажность — 50—70%;
!! по возможности ограничить объем и концентрацию пищи;
!! максимально активизировать питье;
!! для питья оптимально использовать растворы для пероральной
регидратации (восполнения потерь жидкости через рот);
!! поскольку повышение температуры после прививки связано
в большинстве случаев не с полезной иммуногенностью, а с не-
желательной реактогенностью вакцинных препаратов, никакой
пользы «для иммунитета» в этом повышении нет, поэтому любая
температура выше 37,5 °С в сочетании с нарушенным общим со-
стоянием ребенка — реальный повод для применения жаропони-
жающих средств;
!! оптимальные жаропонижающие средства, продающиеся без рецеп-
та и самостоятельно используемые родителями, — парацетамол
и ибупрофен;
!! оптимальная разовая доза парацетамола составляет 10—15 мг/кг.
Т. е. ребенку, который весит 10 кг, можно дать 100—150 мг пара-
цетамола за один раз. Повторить прием препарата можно не ранее
чем через 4 часа, количество таких повторов не должно превышать
4—5 раз за сутки, но в любом случае суточная доза парацетамо-
ла не должна превышать 60 мг/кг. При использовании препарата
в свечах разовая доза составляет 20—25 мг/кг;
Прививки

Прививочные
!! помните: чем выше температура тела, тем медленнее всасывается реакции
парацетамол из прямой кишки, поэтому чем выше температура, и осложнения
тем больше поводов давать препарат внутрь, а не в свечах;
!! оптимальная разовая доза ибупрофена составляет 5—10 мг/кг. По-
вторить прием препарата можно не ранее, чем через 6 часов, ко-
личество таких повторов не должно превышать 4 раза за сутки, но
в любом случае суточная доза ибупрофена не должна превышать
20 мг/кг;
!! парацетамол, ибупрофен и порошки, из которых можно будет при-
готовить раствор для пероральной регидратации, в домашнюю
аптечку желательно приобрести заранее (до повышения темпера-
туры, до прививки, до визита в поликлинику).

Регидратирующие средства
для перорального приема
Гастролит Регидраре
Гидровит Регидрон
Глюкосолан Реосолан
Маратоник Хумана Электролит
Орасан Цитраглюкосолан

Активное вещество:
Парацетамол
Международное название:
Paracetamol
Торговые названия:
Адол Дафалган Опрадол Софинол
Акамол Деминофен Памол Стримол
Аминадол Доло Панадол Тайленол
Ацетаминофен Доломол Пацимол Флютабс
Ацетофен Ифимол Парацет Цефекон Д
Биндард Калпол Перфалган Эффералган
Вольпан Медипирин Пиранол
Дайнафед Мексален Проходол
Далерон Напа Санидол
Прививки

Прививочные
реакции Активное вещество:
и осложнения Ибупрофен
Международное название:
Ibuprofen
Торговые названия:

Адвил Долгит Ибуфен Профен

Болинет Ибалгин Ипрен Профинал

Бонифен Ибупрон Макрофен Солпафлекс

Брен Ибупроф Мотрин Фаспик

Бруфен Ибутоп Нурофен


Прививки

Прививочные
4.4.2. Осложнения реакции
и осложнения
Количество прививочных реакций может быть уменьшено путем
совершенствования вакцин и оптимизации прививочных календарей,
но эти действия мало эффективны, когда речь идет об осложнениях.
Осложнения вакцинации в  подавляющем большинстве
случаев обусловлены не  свойствами вакцинного препарата,
а  индивидуальными особенностями реагирования организма
вакцинируемого.
Выявить эти индивидуальные особенности на современном этапе
развития медицинской науки не всегда удается. Т. е. нет ответа на во-
прос, почему из одного миллиона детей, получивших совершенно оди-
наковую живую полиомиелитную вакцину, у одного ребенка возникает
редчайшее осложнение — вакцино-ассоциированный полиомиелит.
Осложнения вакцинации могут быть аллергическими, токсиче-
скими, неврологическими, могут (как упомянутый выше вакцино-
ассоциированный полиомиелит) быть вакцинальной инфекцией, свя-
занной с применением живых вакцин.
Каждому вакцинному препарату с той или иной степенью вероят-
ности присущи определенные реакции и определенные осложнения,
возникающие в определенные сроки. Закономерности этих реакций
для некоторых вакцин представлены в приводимой ниже таблице
(также см. 4.5).
Прививки

Прививочные
реакции Возможные прививочные реакции, осложнения
и осложнения и сроки их развития для некоторых вакцин
Вакцины

краснухи (комплексные
на основе АКДС и АаКДС

(Нib, менингококковая,
Против кори, паротита,
комплексные вакцины

и монопрепараты),
АКДС, АаКДС, АДС,

Против гепатита В

пневмококковая)
Полисахаридные
ветряной оспы
Симптомы прививочных

вакцины
реакций и осложнений БЦЖ ОПВ ИПВ

Повышение температуры
<72 ч 4—15 сутки <48 ч — <48 ч <72 ч <72 ч
тела
Специфическая
Боль, отек мягких тканей, реакция,
покраснение в месте <48 ч <48 ч характерная — <48 ч <48 ч <48 ч
введения, уплотнение для введения
вакцины БЦЖ
Реакция лимфатических
<7 суток 4—30 сутки — — — — —
узлов и (или) сосудов
Головная боль,
раздражительность, <48 ч 4—15 сутки — <72 ч — <72 ч <48 ч
нарушения сна
Сыпь неаллергического
— 4—15 сутки — — — — <72 ч
происхождения
Отказ от еды, тошнота, боль
<72 ч 4—15 сутки — <72 ч — <5 суток <72 ч
в животе, диарея
Катаральные явления — 4—15 сутки — — — <72 ч —
Боль в мышцах и (или)
— 4—15 сутки — — — <72 ч <72 ч
суставах
Анафилактический шок
<24 ч <24 ч — — <24 ч <24 ч <24 ч
и анафилактоидные реакции1
Аллергические реакции
(отек Квинке, сыпь по типу
<72 ч <72 ч — — <72 ч <72 ч <72 ч
крапивницы, синдромы
Стивенса-Джонсона2, Лайела)

1
Анафилактоидные реакции — реакции, схожие по внешним проявлениям с анафилактическим шоком, но имеющие другой
механизм развития: нет образования комплексов антиген-антитело (как при анафилаксии), а имеет место прямое воздействие на
клетки, ответственные за аллергию, особых веществ — анафилотоксинов. Анафилотоксинами могут быть антибиотики, аспирин
и другие лекарственные средства.
2
Синдром Стивенса-Джонсона — острое, опасное для жизни токсико-аллергическое состояние, проявляющееся распространенной
сыпью на коже и слизистых оболочках.
Прививки

Вакцины

краснухи (комплексные
на основе АКДС и АаКДС

(Нib, менингококковая,
Против кори, паротита,
комплексные вакцины

и монопрепараты),
АКДС, АаКДС, АДС,

Против гепатита В

пневмококковая)
Полисахаридные
ветряной оспы
Симптомы прививочных

вакцины
реакций и осложнений БЦЖ ОПВ ИПВ

Острая сердечно-сосудистая
недостаточность, гипотония,
понижение тонуса мышц, <72 ч <72 ч — — — <72 ч —
кратковременное нарушение
или потеря сознания
Артриты — 4—30 сутки — — — 5—30 сутки —
Непрерывный
пронзительный крик <48 ч — — — — — <48 ч
(длительностью 3 ч и более)
Судороги на фоне
повышенной температуры <72 ч 4—15 сутки — — — <72 ч <48 ч
тела
Судороги при нормальной
7—14 сутки — — — — <72 ч —
температуре тела
Менингиты/энцефалиты,
<30 суток 4—42 сутки — — — <15 суток —
анестезия/парестезия1
Острый вялый паралич2 — — — 3—40 сутки — — —
Вакцино-ассоциированный
паралитический — — — 3—40 сутки — — —
полиомиелит
Синдром Гийена-Барре
<31 суток <31 суток — — — <31 суток <31 суток
(полирадикулоневрит)3
Паротит, орхит4 — 4—42 сутки — — — — —
Тромбоцитопения <31 суток 4—15 сутки — — — — —

1
Менингит — воспаление оболочек мозга; энцефалит — воспаление головного мозга; анестезия — уменьшение или отсутствие
чувствительности; парестезия — расстройства чувствительности (онемение, покалывание, «мурашки» и т. д.).
2
Острый вялый паралич — остро возникшее расстройство, проявляющееся невозможностью осуществлять произвольные движе-
ния. «Вялый» — означает, что при данном варианте паралича имеет место снижение мышечного тонуса и активности рефлексов.
3
Полирадикулоневрит — заболевание инфекционной или инфекционно-аллергической природы, проявляющееся множественным
воспалением проводящих нервных волокон.
4
Паротит — воспаление слюнной железы; орхит — воспаление яичка.
Прививки

Прививочные
реакции
и осложнения

Вакцины

краснухи (комплексные
на основе АКДС и АаКДС

(Нib, менингококковая,
Против кори, паротита,
комплексные вакцины

и монопрепараты),
АКДС, АаКДС, АДС,

Против гепатита В

пневмококковая)
Полисахаридные
ветряной оспы
Симптомы прививочных

вакцины
реакций и осложнений БЦЖ ОПВ ИПВ

Подкожный холодный через 1,5—6


— — — — — —
абсцесс1 месяцев
Поверхностная язва более через 1,5—6
— — — — — —
10 мм месяцев
через 2—6
Регионарный лимфаденит2 — — — — — —
месяцев
через 5—12
Келоидный рубец — — — — — —
месяцев
Генерализованная БЦЖ-
через 2—18
инфекция, остеомиелит, — — — — — —
месяцев
остеит3

«—» означает, что данное осложнение (реакция) не характерны

1
Абсцесс — образование гнойной полости в тканях. При холодном абсцессе, в отличие от обычного, отсутствуют типичные про-
явления воспалительной реакции (боль, покраснение, повышение температуры тканей).
2
Регионарный лимфаденит — воспаление регионарных лимфоузлов. Регионарный лимфоузел — это лимфоузел, собирающий
лимфу от определенной области. Так, например, подмышечный лимфоузел является регионарным для руки, соответственно,
паховый — для ноги.
3
Остеомиелит — поражение всех частей кости (надкостницы, костной ткани, костного мозга). Остеит — воспаление костной
ткани.
4.5. Болезни и вакцинные препараты

4.5.1. Туберкулез
Туберкулез — болезнь человека и некоторых животных, вызывае-
мая туберкулезной палочкой — микобактерией туберкулеза.
Чаще всего туберкулез поражает легкие, лимфатические узлы, кожу,
кости, почки, кишечник.
Ориентировочно 2 миллиарда жителей планеты Земля инфици-
рованы микобактериями, из них примерно 20 миллионов больны.
Ежегодно от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек.
Противотуберкулезная вакцина была создана в  1921 г. фран-
цузскими учеными Альбертом Кальметтом (Calmette) и Камилем
Гереном (Guerin) — отсюда и ее название: Bacille Calmette-Guerin =
BCG = БЦЖ.
Вакцинация БЦЖ проводится в 64 странах мира.
Обратите внимание!
Принципиальная особенность туберкулезной инфекции состоит
в том, что антитела не в состоянии предотвратить развитие заболевания.
Защиту от туберкулеза обеспечивает главным образом так называемый
клеточный иммунитет  — способность тканей противостоять
внедрению возбудителя и развитию воспалительного процесса. Тем
не менее присутствие антител выполняет исключительно важную
функцию — препятствует возникновению самых тяжелых форм
болезни: диссеминированного туберкулеза, милиарного туберкулеза,
туберкулезного менингита.

Вакцинация БЦЖ  — это фактически не  профилактика


туберкулеза, а профилактика его самых тяжелых, смертельно
опасных, практически не поддающихся лечению форм.
Неудивительно, что в общей политике борьбы с туберкулезом вак-
цинация рассматривается лишь как одно из направлений — важное,
Прививки

Болезни
и вакцинные но не определяющее, поскольку социально-бытовые факторы играют
препараты в эпидемиологии туберкулеза доминирующую роль.
Вакцина БЦЖ не способна предотвратить инфицирование тубер-
кулезными микобактериями. В отношении тяжелых форм туберкулеза
ее профилактическая эффективность достигает 90%, но касательно
туберкулеза в целом эффективность невелика. Работы над созданием
принципиально новой вакцины ведутся постоянно, тем не менее, ни-
чего лучшего, нежели вакцина БЦЖ, человечество на сегодняшний
день не имеет.

* * *
Сам препарат — вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного
введения — содержит живые туберкулезные микобактерии вакцинного
штамма БЦЖ и, как правило, выпускается в ампулах, содержащих 10
или 20 доз.
Первичную вакцинацию проводят здоровым детям на 3—7 день
после рождения. Препарат вводят исключительно внутрикожно на гра-
нице верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча
(доза 0,05 мг, что составляет 0,1 мл).
Тактика ревакцинации регламентирует