Вы находитесь на странице: 1из 544

Оглавление

Предисловие главных редакторов ............................................................................................................. 2


Участники издания...................................................................................................................................... 3
Список сокращений и условных обозначений ......................................................................................... 9
Схемы полихимиотерапии .......................................................................................................................13
Глава 1. Обследование больных онкологическими заболеваниями.....................................................14

i
ig
Глава 2. Морфологические методы .........................................................................................................32
Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии .............................................................................41
Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых препаратов в доклинических и клинических

kn
исследованиях............................................................................................................................................81
Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований.................................................................89
Глава 6. Хирургическое лечение .............................................................................................................93

ed
Глава 7. Лучевая терапия ..........................................................................................................................99
Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении злокачественных
новообразований .....................................................................................................................................122
Глава 9. Хронический болевой синдром ...............................................................................................132
m
Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных ....................................142
Глава 11. Первично-множественные злокачественные опухоли ........................................................161
e/
Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим поражениям .........................................164
Глава 13. Опухоли головы и шеи...........................................................................................................185
Глава 14. Опухоли грудной полости .................................................................................................198
.m

Глава 15. Опухоли молочной железы...............................................................................................240


Глава 16. Опухоли брюшной полости ..............................................................................................273
Глава 17. Опухоли надпочечников и мочеполовой системы .....................................................342
//t

Глава 18. Опухоли женских половых органов ................................................................................402


Глава 19. Трофобластическая болезнь .............................................................................................441
s:

Глава 20. Опухоли кожи .......................................................................................................................453


Глава 21. Опухоли опорно-двигательного аппарата ....................................................................463
tp

Глава 22. Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани ...............................487


Глава 23. Опухоли центральной нервной системы .......................................................................515
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Предисловие главных редакторов
Глубокоуважаемые коллеги!
В 2008 г. было выпущено первое российское Национальное руководство по онкологии,
которое было задумано и создавалось как обобщающее опыт работы ведущих отечественных
онкологов издание, предназначенное для практикующих врачей. Руководство активно
востребовано не только онкологами, но и врачами других специальностей.
Однако формат руководства - более тысячи страниц - ограничивает его оперативное

i
использование. Это и послужило побудительной причиной выпуска краткого издания, своего

ig
рода карманной версии Национального руководства по онкологии. Переработанное,
сокращенное и дополненное данными последних лет, оно содержит максимум информации из
первоисточника с ориентиром на практическую направленность.

kn
Значение выпуска этой книги для практикующих врачей трудно переоценить: онкологические
заболевания - третья причина смертности, при этом в последнее время ощутима тенденция к
росту заболеваемости, в том числе у лиц молодого и среднего возраста. В связи с этим в
подходе к онкологическим больным в настоящее время отдают предпочтение ранней
диагностике и своевременно начатому лечению.

ed
В издании приведены рекомендации по профилактике, диагностике, лечению онкологических
заболеваний, а также по реабилитации пациентов. Особое внимание уделено наиболее
распространенным проблемам: раку легкого, опухолям желудочно-кишечного тракта,
женских половых органов, мочеполовой системы и др.
m
Рекомендации по диагностике и лечению основаны на обширном клиническом опыте
ведущих отечественных специалистов и на результатах крупных клинических исследований,
проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.
e/
Мы надеемся, что информация, представленная в данном издании, послужит стандартом
оказания онкологической помощи в России, будет способствовать улучшению ведения
больных и станет значимым подспорьем в практике врачей-онкологов.
.m

Акад. РАМН В.И. Чиссов, акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов


//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi
Участники издания
ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московского
научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А.
Герцена), председатель президиума правления Ассоциации онкологов России, главный
специалист-эксперт онколог Минздрава России
Давыдов Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор

i
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина),

ig
заведующий кафедрой онкологии Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ

kn
Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения
патологической анатомии
МНИОИ им. П.А. Герцена

ed
Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела
лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена
ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР
Абузарова Гузаль Рафаиловна - д-р мед. наук, руководитель центра паллиативной помощи
m
онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена, доцент кафедры онкологии факультета
послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
e/
АВТОРЫ
Александрова Лариса Митрофановна - канд. биол. наук, руководитель отделения
стандартизации в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m

Алексеев Борис Яковлевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкоурологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
Алиев Мамед Джавадович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заместитель директора
//t

РОНЦ им. Н.Н. Блохина, руководитель отдела общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина,
директор НИИ детской онкологии и гематологии
Антипов Виталий Александрович - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
s:

онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена


Багров Владимир Алексеевич - врач-торакальный хирург отделения торакальной хирургии
МНИОИ им. П.А. Герцена
tp

Белов Александр Иванович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Бойко Анна Владимировна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой терапии
ht

МНИОИ им. П.А. Герцена


Болотина Лариса Владимировна - д-р мед. наук, руководитель отделения химиотерапии
МНИОИ им. П.А. Герцена
Бохян Артур Юрьевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник хирургического
отделения общей онкологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Бочарова Ирина Александровна - канд. биол. наук, начальник отдела поддержки
пользователей ЗАО «МСМ-Мединтэкс»
Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной
работе МНИОИ им. П.А. Герцена
Вайсман Марк Азриельевич - канд. мед. наук, заведующий онкологическим отделением
паллиативной помощи ГКБ №11 г. Москвы
Вашакмадзе Ливан Арчиллович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена

i
ig
Верещагин Владимир Георгиевич - канд. мед. наук, доцент, врач-хирург поликлинического
отделения МНИОИ им. П.А. Герцена
Волкова Елена Эдуардовна - аспирант кафедры онкологии факультета послевузовского

kn
профессионального образования врачей Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова
Волченко Надежда Николаевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена

ed
Воробьев Николай Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена
Востров Александр Николаевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
m
Гришин Николай Александрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела
e/
лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена
Завалишина Лариса Эдуардовна - д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник отделения
патологической анатомии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m

Зайцев Антон Михайлович - канд. мед. наук, руководитель отделения нейрохирургии


МНИОИ им. П.А. Герцена
Казакевич Виктор Ильич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
//t

ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена


Калпинский Алексей Сергеевич - канд. мед. наук, доцент кафедры урологии с курсом
онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского
университета дружбы народов
s:

Кашутина Елена Ивановна - канд. мед. наук, врач отделения рентгенодиагностики МНИОИ
им. П.А. Герцена
tp

Козлов Андрей Владимирович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ
нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Козлов Владимир Всеволодович - д-р мед. наук, заведующий рентгеновским отделением
ht

отдела лучевой диагностики ЦБК РАМН


Колбанов Константин Иванович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Корнеева Ирина Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Корниецкая Анна Леонидовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена
Кубышкин Валерий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института
хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Куржупов Михаил Иванович - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
нейрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Лазутина Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, врач-радиолог отделения радионуклидной
диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена

i
Ложкин Михаил Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения

ig
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Мамонтов Анатолий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник

kn
отделения стандартизации методов диагностики и лечения в онкологии МНИОИ им. П.А.
Герцена
Маршутина Нина Викторовна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник отделения
прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена

ed
Мачак Геннадий Николаевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей
онкологии РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина
Митина Лариса Анатольевна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
m
Мухамедов Марат Рафкатович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения
опухолей головы и шеи НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН
Новиков Георгий Андреевич - д-р мед. наук, проф. кафедры онкологии и радиотерапии
e/
факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Новикова Елена Григорьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
.m

онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена


Нюшко Кирилл Михайлович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкоурологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
//t

Ольшанский Владимир Олегович - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник
отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Осипова Надежда Анатольевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник
отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена
s:

Павлова Ольга Алексеевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А.
tp

Герцена
Пак Дингир Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения общей онкологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
ht

Перепечин Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, старший начный сотрудник отдела
онкоурологии Научного исследовательского института урологии
Пикин Олег Валентинович - д-р мед. наук, руководитель отделения торакальной онкологии
МНИОИ им. П.А. Герцена

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Покровский Вадим Сергеевич - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории
комбинированной терапии опухолей Российского онкологического научного центра им. Н.Н.
Блохина
Пронин Станислав Михайлович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена
Пчелинцев Михаил Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии с
курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. академика И.П. Павлова

i
Решетов Игорь Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, руководитель

ig
отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Ронина Елена Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения

kn
онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена
Рубцова Наталья Алефтиновна - канд. мед. наук, руководитель отделения
рентгенодиагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
Рудой Сергей Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии и радиотерапии

ed
факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Русаков Игорь Георгиевич - д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача по онкологии
ГКБ №57 г. Москвы, вице-президент Российского общества онкоурологов
m
Савченко Валерий Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, генеральный директор
Гематологического научного центра
Самойленко Валерий Вячеславович - канд. мед. наук, главный терапевт Центрального
e/
клинического военного госпиталя ФСБ России
Сарибекян Эрик Карлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей
онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m

Сдвижков Александр Михайлович - д-р мед. наук, проф., главный врач Онкологического
клинического диспансера №1 г. Москвы
Сергеева Наталья Сергеевна - д-р биол. наук, проф., заведующая отделением прогноза
эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена
//t

Сидоров Дмитрий Владимирович - д-р мед. наук, руководитель отделения абдоминальной


хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Смирнова Светлана Владимировна - врач отделения онкологической урологии Клиники
s:

урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.


Сеченова
tp

Старинский Валерий Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по


научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена, главный ученый секретарь Ассоциации онкологов
России
ht

Степанов Станислав Олегович - д-р мед. наук, руководитель отделения ультразвуковой


диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
Теплов Александр Александрович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Института
хирургии им. А.В. Вишневского
Тепляков Валерий Вячеславович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Трахтенберг Александр Харитонович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник
отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Троицкий Алексей Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Тюрина Наталья Геннадьевна - канд. мед. наук, руководитель отделения высокодозной
химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена
Ульянов Роман Васильевич - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена

i
Федорова Татьяна Алексеевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой терапии

ig
Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения

kn
патологической анатомии
МНИОИ им. П.А. Герцена
Хомяков Владимир Михайлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
торакоабдоминальной хирургии

ed
МНИОИ им. П.А. Герцена
Чайка Анна Валентиновна - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
торакоабдоминальной хирургии
m
МНИОИ им. П.А. Герцена
Черекаев Василий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделением
нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
e/
Черниченко Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения высоких
технологий отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена
Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор МНИОИ им. П.А.
.m

Герцена, председатель президиума правления Ассоциации онкологов России, главный


специалист-эксперт онколог Минздрава России
Чойнзонов Евгений Лхамацыренович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
онкологии Сибирского отделения РАМН
//t

Чулкова Ольга Владимировна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена
s:

Шегай Петр Викторович - канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии факультета
послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
tp

Шелыгин Юрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., директор Государственного научного
центра колопроктологии, заведующий кафедрой колопроктологии Российской медицинской
академии последипломного образования
ht

Шляков Сергей Львович - младший научный сотрудник отделения абдоминальной


хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Балкизов Залим Замирович - генеральный директор Издательской группы «ГЭОТАР-
Медиа»

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Ведерникова Галина Ивановна - старший менеджер по работе с авторами Издательской
группы «ГЭОТАР-Медиа»

i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Список сокращений и условных обозначений
℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
⊗- лекарственное средство в РФ аннулировано, т.е. исключено из официального Регистра
лекарственных средств
♠ - торговое название лекарственного средства
АКР - адренокортикальный рак

i
АФП - альфа-фетопротеин

ig
АХТ - адъювантная химиотерапия
ВИ - взвешенные изображения

kn
ВМС - внутриматочная спираль
ВОБ - веноокклюзионная болезнь печени
ВТЛТ - внутритканевая лучевая терапия

ed
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром
ГИС - гибридизация in situ
m
ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГСК - гемопоэтические стволовые клетки
e/
ГТ - гормональная терапия
ГЦР - гепатоцеллюлярный рак
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
.m

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия


ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДУ - дискриминационный уровень
//t

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт


ЗЛАЭ - забрюшинная лимфаденэктомия
s:

ЗНО - злокачественное новообразование


ИКС - индекс кожной складки
tp

ИОЛТ - интраоперационная лучевая терапия


ИФН-α - интерферон α
ИФТ - иммунофенотипический
ht

КРР - колоректальный рак


КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛГМ - лимфогранулематоз

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
ЛГРГ - рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛТ - лучевая терапия
МБ - миеломная болезнь
МГНЗ - моноклональная гаммапатия неясного значения
МРЛ - мелкоклеточный рак легкого

i
МРТ - магнитно-резонансная томография

ig
Мтс - метастазы
НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

kn
НБ - нейропатическая боль
НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого
НП - надпочечник

ed
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НСЕ - нейронспецифическая енолаза
ОЛ - острые лейкозы
m
ОЛЛ - лимфобластные лейкозы
ОМ - опухолеассоциированный маркёр
e/
ОМЛ - острый миелоидный лейкоз
ОММЛ - острый миеломонобластный лейкоз
ОНЛЛ - острые нелимфобластные лейкозы
.m

ОПЛ - острый промиелоцитарный лейкоз


ОПН - острая почечная недостаточность
ПЖ - предстательная железа
//t

ПКР - почечно-клеточный рак


ПП - парапротеин
s:

ПСА - простатспецифический антиген


ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
tp

РАМН - Российская академия медицинских наук


РЖ - рак желудка
ht

РЛ - рак легкого
РМЖ - рак молочной железы
РМП - рак мочевого пузыря
РНК - рибонуклеиновая кислота

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
РОНЦ - Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина
РП - рак почки
РПЖ - рак предстательной железы
РПЖЖ - рак поджелудочной железы
РРЖ - ранний рак желудка
РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

i
РШМ - рак шейки матки

ig
РЩЖ - рак щитовидной железы
РЭ - рак эндометрия

kn
РЭА - раково-эмбриональный антиген
РЯ - рак яичников
СК - сыворотка крови

ed
СМТ - саркома мягких тканей
СОД - суммарная доза облучения
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
m
ТБГ - трофобластический бета-глобулин
ТГ - тиреоглобулин
e/
ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТТС - трансдермальная терапевтическая система
УЗИ - ультразвуковое исследование
.m

ФБС - фибробронхоскопия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХБС - хронический болевой синдром
//t

β-ХГЧ - хорионический гонадотропин человека β


ХМЛ - хронический миелолейкоз
s:

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания


ХТ - химиотерапия
tp

ЦМВ - цитомегаловирусный
ЦНС - центральная нервная система
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ht

ЭКГ - электрокардиография
BТА - Bladder Tumor Antigen - антиген опухоли мочевого пузыря
EGF - Epidermal Growth Factor - эпидермальный фактор роста
НЕ4 - Human Epididymis Protein 4 - белок 4 эпидидимиса человека
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
HLA - Human Leukocytes Antigens - человеческий лейкоцитарный антиген
MHC - Major Histocompatibility Complex - главный комплекс гистосовместимости
SCC - Squamous Cell Carcinoma Antigen - антиген плоскоклеточных раков
UBC - Urinary Bladder Cancer - рак мочевого пузыря
VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста эндотелия сосудов

i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Схемы полихимиотерапии
AC - доксорубицин + циклофосфамид
BEP - блеомицин + этопозид + цисплатин
CAF - циклофосфамид + доксорубицин + фторурацил
CapОx - оксалиплатин + капецитабин
CMFP - циклофосфамид + метотрексат + фторурацил + преднизолон

i
ig
CMV - цисплатин + метотрексат + винбластин
ECF - эпирубицин + цисплатин + фторурацил
ELF - этопозид + фторурацил + кальция фолинат

kn
EP - этопозид + цисплатин
FAM - фторурацил + доксорубицин + митомицин
FAMTX - фторурацил + доксорубицин + метотрексат

ed
FAС - фторурацил + доксорубицин + цисплатин
FEC - фторурацил + эпирубицин + циклофосфамид
FOLFIRI - иринотекан + фторурацил + кальция фолинат
m
FOLFOX - оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил
FUP - фторурацил + цисплатин
e/
GC - гемцитабин + цисплатин
MVAC - метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин
.m

PA - доксорубицин + паклитаксел + филграстим


PEI - цисплатин + этопозид + ифосфамид
PELF - цисплатин + эпирубицин + кальция фолинат + фтор-урацил
//t

TAC - доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид


VAD - винкристин + доксорубицин + высокие дозы дексаметазона
VD - бортезомиб + дексаметазон
s:

VMP - бортезомиб + мелфалан + преднизолон


tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 1. Обследование больных онкологическими
заболеваниями
1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В основе диагностики лежит клинический анализ, построенный на тщательном выяснении
жалоб больного, изучении анамнеза болезни и жизни, осмотре и подробном физикальном
обследовании пациента. Анализ полученных данных, взвешенная оценка выявленных
симптомов с выделением ведущих синдромов - важный этап диагностики, позволяющий

i
предположить конкретную нозологическую форму, определить круг дифференциально-

ig
диагностического поиска, наметить план рационального лабораторного и инструментального
обследования.
Несмотря на появление новых инструментальных и лабораторных методов диагностики,

kn
бесспорно высокоинформативных, во многих случаях постановку диагноза и назначение
адекватной терапии определяет классическое тщательное обследование больного.
Многое определяет первая встреча врача и больного. Врач должен не только смотреть, но и
видеть, не только слушать, но и слышать, а также уметь сопоставлять факты. Диагностические

ed
ошибки нередко порождаются невниманием, ненаблюдательностью, а ведь единственный
признак, не распознанный врачом, может оказаться решающим в диагностике.
Опрос больного
Опрос включает выяснение жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни
больного.
m
Врач никогда не должен расспрашивать больного абстрактно. Во время беседы он видит лицо
пациента, его позу, цвет кожных покровов, пульсацию сосудов, деформацию суставов, отеки и
e/
т.д. Кроме того, оценивает личность больного: возбужден тот или подавлен, способен
последовательно изложить события или нет, может ли адекватно ответить на поставленные
вопросы.
.m

Не следует ставить вопросы таким образом, чтобы в них звучала подсказка ответа, например,
не обнаруживал ли больной у себя окраски мочи цвета пива или «ржавой» мокроты.
Умение беседовать с больным - искусство, которое совершенствуется всю жизнь.
Жалобы
//t

Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Пациент сам должен передать те ощущения и
обстоятельства, которые привели его к врачу. Не всегда возможно сразу определить важность
того или иного симптома, и ярко описанные больным ощущения в конечном итоге
s:

оказываются неотносящимися к основной патологии.


Как правило, по ходу изложения больным жалоб врач задает дополнительные вопросы. Важно
уметь правильно поставить вопрос. Например, больному, жалующемуся на боли, необходимо
tp

задать целый ряд вопросов, уточняющих характер болей, их локализацию, зону


распространения, связь с физической нагрузкой, ответ на терапию и др. Одна только
детализация болевых ощущений может определить диагностическую концепцию и
направление диагностических мероприятий (например, боли в груди, усиливающиеся при
ht

глубоком дыхании и кашле, - плевральные боли при плеврите, плевропневмонии, раке


легкого; боли в нижней трети грудины или в надчревной зоне, связанные с приемом пищи, -
основание для обследования по поводу язвенной болезни или рака желудка). Больные со
злокачественными опухолями костей жалуются на нарастающие по интенсивности ночные
боли. Упорные боли в костях, длительное время принимаемые за проявление остеохондроза
или остеопороза, могут быть следствием генерализации злокачественных опухолей
(щитовидной, молочной, предстательной железы и др.).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Появление кровянистых выделений в период постменопаузы однозначно указывает на
патологию шейки либо тела матки. В отдельных случаях однократно появившиеся
кровянистые выделения больше не повторяются. Больная, а иногда даже и врач впадают в
заблуждение, считая кровотечение случайным, и не прибегают к диагностическим
мероприятиям. Повторное кровотечение может наступить уже при значительном
распространении опухоли и при ее распаде.
При опросе больных всегда необходимо уточнять наличие жалоб, общих для многих
заболеваний: слабость, нарушение сна, повышение температуры тела, похудание, снижение
аппетита и др. Одна из таких жалоб после выяснения данных анамнеза и физикального

i
обследования может стать решающей в определении основного заболевания.

ig
Анамнез настоящего заболевания
Хотя в истории болезни выделяют отдельные рубрики (жалобы, анамнез заболевания, жизни и
т.д.), в беседе с больным

kn
и при его осмотре врач не разделяет эти части клинического обследования так четко, как на
бумаге. Важно умение врача вернуть память больного к самому началу болезни, когда
появились первые проявления патологии, часто не имеющие ничего общего с настоящей
клинической картиной ни по локализации, ни по симптоматике. Врач скрупулезно, год за

ed
годом прослеживает вместе с больным развитие болезни, частоту и характеристику
обострений, длительность ремиссий, время появления новых симптомов болезни; учитывает
объем и результаты обследований и методов лечения; знакомится с заключениями
консультантов, выписками из историй болезни и т.д. Особенно тщательно рассматривают
m
последний период болезни перед настоящим обращением к врачу или госпитализацией.
Необходимо выяснять возможную связь развития заболевания или его обострений с
различными внешними факторами (переохлаждение, перенесенная инфекция, длительное
пребывание на солнце, операции, погрешности в диете, травмы, гемотрансфузии и др.).
e/
Уточняют аллергологический анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, данные
о наследственности: сведения о болезнях и причинах смерти ближайших родственников,
которые могут оказаться ценными для уточнения диагноза. Наследственные нарушения
.m

играют ведущую роль в развитии множества заболеваний, таких как сахарный диабет,
бронхиальная астма, гемолитические анемии и некоторые злокачественные опухоли (РМЖ,
рак толстой кишки).
Изучение анамнеза заболевания - творческий процесс, он требует от врача глубоких
профессиональных знаний. Только тогда ни один симптом не пройдет мимо его внимания,
//t

только тогда будут вовремя заданы те вопросы, ответы на которые помогут своевременной
диагностике, и может установиться взаимное доверие между больным и врачом, которое во
многих случаях определяет успех обследования и лечения.
s:

Анамнез жизни
Выяснение истории жизни - один из важнейших этапов клинического обследования больного.
Прежде всего врач уточняет факторы, существенные для всех пациентов, независимо от
tp

патологии. Они включают сведения о месте и обстоятельствах рождения, условиях жизни в


разные периоды, образовании, семейном положении, увлечениях, занятиях спортом, образе
жизни и др.
ht

Всегда необходимо интересоваться профессиональной деятельностью больного, была ли


работа связана с какой-либо профессиональной вредностью (химические вещества,
иррадиация, вибрация, переохлаждение и др.), стрессовыми ситуациями и др. Часто именно
после стресса многие заболевания дебютируют или меняют свое течение.
Обязательно следует задать вопрос о вредных привычках (употреблении алкоголя,
наркотиков, курении), каждая из ко-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
торых может быть определяющим фактором риска в развитии и тяжести течения различных
заболеваний (хроническая об-структивная болезнь легких, цирроз печени, рак легких, рак
пищевода и др.
Важной составляющей расспроса является выяснение гинекологического анамнеза у женщин
и сведений о половой функции у мужчин. Задают вопросы о контрацепции, учитывая, что
длительное применение гормональных контрацептивных препаратов может вызвать целый
ряд осложнений.
Оценку психологического статуса начинают с первого взгляда на больного и уточняют на

i
протяжении всей беседы. Облик пациента, выражение его лица, манера держаться, одежда,

ig
поза, мимика, жесты, манера рассказа, характер ответов на вопросы позволяют врачу
составить представление о больном, его способности адекватно оценивать свое состояние, а в
дальнейшем выполнять определенные рекомендации.
Физикальные методы обследования

kn
Выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного нередко позволяет врачу
поставить предположительный диагноз. Однако, чтобы получить максимум информации при
обследовании, нужно отчетливо знать, что именно можно увидеть и услышать при той или
иной патологии, и целенаправленно искать эти симптомы.

ed
Осмотр
Включает оценку состояния сознания, положения больного, его телосложения, выражения
лица, антропометрических данных с последующим изучением кожных покровов на всем их
m
протяжении, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, отдельных частей тела.
Изменение цвета кожи, ее свойств, появление различных высыпаний, своеобразных
образований, трофических нарушений - все это имеет определенное диагностическое
значение. Последовательно осматривают лицо, шею, руки, грудную клетку, живот, ноги
e/
пациента и межпальцевые промежутки, чтобы не пропустить заболевания кожи, например
меланому.
Методически правильно проведенный осмотр позволяет обнаружить увеличение
.m

лимфатических узлов, которое может говорить об их опухолевом поражении


(лимфопролифератив-ном заболевании, метастазах различных злокачественных опухолей)
или возникать вследствие воспалительного процесса. Одутловатость лица и шеи, расширение
подкожной сети вен верхнего плечевого пояса свидетельствуют о развитии синдрома верхней
полой вены, возможном при опухолевом образовании в грудной полости. При осмотре
//t

больных с опухолями костей и мягких тканей, в зависимости от локализации опухоли, можно


обнаружить асимметрию грудной клетки, шеи, увеличение в объеме и деформацию
конечностей, ограничение
s:

объема движений в суставах. Увеличение живота можно наблюдать при неорганных


забрюшинных опухолях, асците (например, при раке яичников).
Пальпация
tp

Проводится методично, начиная с головы, шеи и опускаясь на грудную клетку, живот,


поясничную область, ноги. При пальпации в области волосистой части головы можно
определить болезненные места, неровности поверхности, очаги размягчения, характерные для
ht

миеломной болезни, ощупывание шеи подтверждает увеличение щитовидной железы.


Обнаружение увеличенных лимфатических узлов может стать одним из первых тревожных
симптомов лимфогранулематоза, лимфолейкоза, саркоидоза, злокачественных опухолей и др.
Пальпация позволяет обнаружить бронхолегочную патологию, увеличенные в объеме,
уплотненные органы, иногда с бугристой поверхностью (молочная железа, печень,
щитовидная железа, селезенка), выявить опухоли желудка, кишечника.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Перкуссия сравнительная и топографическая
В сочетании с осмотром и пальпацией позволяет получить максимум данных о состоянии
легких, оценить размеры сердца, печени, селезенки, выявить скопление жидкости в плевре,
перикарде, брюшной полости (тупой перкуторный звук).
Аускультация
Завершает физикальное обследование больного, когда врач уже может составить
представление о характере болезни, поэтому выслушивание проводят целенаправленно для
уточнения имеющихся диагностических предположений.

i
ig
Прежде всего аускультацию используют при исследовании легких и сердца. Определяют
характер дыхания, прослушивают хрипы, выявляют крепитацию, шум трения плевры. При
выслушивании сердца характеризуют частоту сокращений, ритм и звучность тонов, их

kn
акценты, расщепление, описывают шумы (систолический, диастолический), их особенности,
проведение. Данные аускультации, особенно прослеженные в динамике, могут иметь
решающее значение в диагностике целого ряда заболеваний (пневмония, ателектаз при раке,
плеврит, абсцесс легких, пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, инфекционный
эндокардит и др.).

ed
Грамотный опрос больного в сочетании с внимательным осмотром и анализом данных,
полученных при использовании всех физикальных методов обследования, нередко позволяет
врачу вплотную подойти к постановке правильного диагноза, значительно сузить круг
дифференциально-диагностического поиска, сократить объем исследований, сделав их более
целенаправленными, и своевременно назначить адекватную терапию.
m
1.2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
e/
Опухолеассоциированными маркёрами (ОМ) в лабораторной диагностике называют вещества,
концентрация которых в биологических жидкостях (крови, моче, асцитической жидкости и
др.) повышается при развитии опухолевого процесса, дает дополнительную информацию о
.m

степени его распространенности и, что особенно важно, об эффективности проведенной


терапии. Кроме того, повышенный уровень ОМ после завершения лечения - аргумент в пользу
наличия остаточной опухоли, а периодическое исследование ОМ после окончания лечения
позволяет заподозрить развитие рецидива опухолевого процесса раньше традиционно
используемых в онкологии методов диагностики.
//t

В большинстве случаев ОМ - сложные белки или пептиды, синтез которых усиливается в


опухолевых или окружающих опухоль нормальных клетках. В литературе описано большое
число ОМ, повышение уровня которых в сыворотке крови (СК) указывает на развитие
s:

опухолевого процесса различного генеза, однако в онкологической клинике широко


применяют не более 25 из них (табл. 1-1).
Таблица 1-1. Опухолевые маркёры, клинически значимые для карцином основных
tp

локализаций
Локализация карциномы Опухолевые маркёры
Рак молочной железы СА 15-3, РЭА, СА 72-4, пролактин, эстрадиол
ht

Опухоли яичников: эпителиальные герминогенные СА 125, НЕ4, СА 72-4, СА 19-9 β-ХГЧ, АФП эстрадиол,
гранулезоклеточные ингибин В
Опухоли яичек β-ХГЧ, АФП
Рак шейки матки SCC, РЭА
Рак вульвы SCC
Рак эндометрия СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4
Рак пищевода SCC
Рак желудка СА 72-4, РЭА, СА 19-9
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Колоректальный рак РЭА, СА 19-9, СА 72-4, Tu М2-РК
Рак поджелудочной железы СА 19-9, СА 242
Рак мочевого пузыря UBC, BTA, Cyfra 21-1, SCC
Рак почки Tu M2-PK, SCC, СА 125
Рак предстательной железы ПСАобщ, ПСАсв/ ПСАобщ
Рак легкого: HCE, ProGRP, РЭА Cyfra 21-1, SCC РЭА, СА 72-4, СА 125
Cyfra 21-1, SCC, РЭА
мелкоклеточный
плоскоклеточный

i
аденокарцинома

ig
крупноклеточный
Окончание табл. 1-1
Локализация карциномы Опухолевые маркёры

kn
Рак щитовидной железы: фолликулярный, папиллярный медуллярный Тиреоглобулин, ТТГ Кальцитонин, РЭА
Метастазы в костной ткани Bone TRAP-5b
Меланома S-100
Опухоли головы и шеи Cyfra 21-1, SCC
Диагностическую значимость серологического ОМ определяют его чувствительность и

ed
специфичность. Чувствительность ОМ - процентное выражение частоты истинно
положительных результатов теста в группе онкологических больных. Специфичность ОМ
представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста
в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом,
ОМ считают идеальным, если его специфичность и чувствительность составляют 100%.
m
Однако до настоящего времени подобного маркёра не найдено. Концентрации известных
сейчас ОМ могут повышаться также при доброкачественных заболеваниях и воспалительных
процессах, но, как правило, в меньшем проценте случаев и до значительно меньших
e/
концентраций, чем при онкологических заболеваниях.
Еще одна характеристика серологического ОМ - дискриминационный уровень (ДУ), т.е.
допускаемая верхняя граница его концентрации у здоровых лиц. Маркёр можно
рассматривать как опухолевый, если при заданном ДУ его специфичность составляет не менее
.m

90-95%, а чувствительность превышает 50%. Кроме того, существует понятие «серая зона»,
обозначающее диапазон концентраций ОМ, в который попадают значения, характерные для
пациентов с доброкачественными опухолями, воспалительными и иными неонкологическими
заболеваниями, а также для небольшой доли больных со злокачественными
новообразованиями. Дифференциальная лабораторная диагностика в этой зоне затруднена. В
//t

то же время это зона онкологического риска.


Показания к исследованию. Активное выявление злокачественных новообразований (для
отдельных маркёров), уточняющая диагностика, прогноз течения опухолевого процесса;
s:

оценка эффективности лечения у больных с исходно повышенным уровнем ОМ и мониторинг


таких пациентов с целью доклинического выявления рецидивов заболевания.
Основные методы определения уровня ОМ - иммунофер-ментный и хемилюминесцентный
tp

(с помощью специфических антител к этим белкам). Объектом исследования большинства


серологических ОМ служит сыворотка (или плазма) взятой от пациента натощак венозной
крови, а также моча и некоторые другие тканевые жидкости. Нельзя использовать
ht

гемолизированные образцы.
Важное значение для получения точного результата анализа имеет правильное хранение
материала для исследования.
Общепринятая схема хранения материала для исследования ОМ. СК необходимо
отделить от сгустка в течение не более 3 ч, хранить при 2-8 °C (до 24 ч), затем - при -20 °С и
ниже (до 6 мес). Не допускать повторных циклов замораживания-оттаивания. Другие объекты
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
исследования и особенности забора и хранения проб для некоторых ОМ будут указаны в
подразделах, посвященных этим ОМ в пункте «Особые условия забора материала».
Простатспецифический антиген
Простатспецифический антиген (ПСА) - гликопротеин, сериновая протеаза семейства
калликреинов, который вырабатывается главным образом эпителиальными клетками
предстательной железы и секретируется в семенную жидкость и СК. В СК ПСА находится в
двух формах: свободной и связанной с ингибиторами протеаз. Диагностическое значение в
онкологии имеет определение как общего ПСА (ПСАобщ), включающего обе формы маркёра,
так и соотношение свободного ПСА (ПСАсв) и ПСАобщ.

i
ig
Дискриминационный уровень. До недавнего времени усредненная норма ПСА составляла
4,0 нг/мл, при этом учитывалось то обстоятельство, что она может несколько увеличиваться с
возрастом (до 6,5 нг/мл у лиц 70-79 лет). Однако в последнее время становится все больше
сторонников снижения ДУ до 2,53,0 нг/мл, так как 13-17% клинически значимых РПЖ

kn
выявляется у лиц с ПСА в диапазоне 2,5-4,0 нг/мл.
В норме доля ПСАсв должна превышать, по рекомендациям разных фирм-производителей, 10-
15% (при ПСАобщ <4,0 нг/мл) и 23-25% (при ПСАобщ >4,0 нг/мл).

ed
Причины повышения ПСАобщ: рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная
дисплазия предстательной железы, простатит, инфаркт, травма и биопсия предстательной
железы, цистоскопия.
Причины повышения ПСАсв: механическое раздражение предстательной железы
m
(обследование per rectum), эякуляция.
Клинико-диагностическая значимость ПСА в онкоуро-логии
Начиная с 1987 г. ПСА используют в исследованиях, направленных на активное выявление
e/
РПЖ, уточнении стадии процесса, оценке эффективности лечения и доклиническом
выявлении рецидивов.
Для повышения специфичности лабораторной диагностики РПЖ у пациентов с уровнями
.m

ПСАобщ в диапазоне 2,5-10,0 нг/мл (серой зоне) и нормальными результатами пальцевого


ректального исследования используют дополнительный параметр - соотношение ПСАсв к
ПСАобщ. Такой подход основан на том, что при развитии РПЖ снижается доля ПСАсв, и в итоге
соотношение ПСАсв/ПСАобщ уменьшается. В мониторинге больных РПЖ этот показатель не
используется.
//t

Для улучшения дифференциальной диагностики РПЖ у лиц со значениями ПСА,


находящимися в серой зоне, и с нормальными результатами пальцевого ректального
исследования, дополнительно оценивают еще один показатель - плотность ПСА. Он
s:

рассчитывается как отношение уровня ПСАобщ к объему предстательной железы,


определенному с помощью УЗИ, и не должен превышать 0,15 нг/мл на 1 см3 ткани железы.
Кроме того, для улучшения специфичности дифференциальной диагностики у лиц с ПСА в
tp

серой зоне и при негативных результатах трансректального УЗИ оценивают такой параметр,
как скорость увеличения ПСА во времени. Он может использоваться в программах,
направленных на активное раннее выявление РПЖ. В норме этот показатель не должен
превышать 0,6 нг/мл в год. В противном случае обследуемый мужчина попадает в группу
ht

риска развития РПЖ.


Поскольку ПСА органоспецифический белок, после условно радикальной простатэктомии его
уровень должен упасть до биологического предела определения и не превышать 0,1 нг/мл. У
таких больных рекомендуют измерить уровень общего ПСА через 90 дней после операции и
далее осуществлять ПСА-мониторинг 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в последующие три
года - 1 раз в 6 мес и затем - ежегодно. У пациентов с положительным краем резекции или
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Мтс в регионарных лимфатических узлах для выработки тактики дальнейшего лечения первое
после операции определение уровня ПСА рекомендуется выполнять раньше - через 1 мес.
Доклиническое выявление рецидивов осуществляется путем исследования скорости
изменения ПСА в динамике: два последовательных повышения ПСА с перерывом в 1 мес
свидетельствуют о развитии биохимического рецидива. С другой стороны, в качестве ДУ
ПСА для доклинического выявления рецидива РПЖ у больных после простатэктомии принята
величина 0,2 нг/мл. Быстрое повышение уровня ПСА (высокая скорость прироста ПСА,
короткое время удвоения ПСА) чаще всего свидетельствует о развитии отдаленных Мтс, тогда
как медленное увеличение концентрации ПСА - о местном рецидиве болезни.

i
Критерием эффективности лучевой терапии при РПЖ считают уменьшение уровня ПСА через

ig
месяц после ее завершения не менее чем на 50% исходного. Время удвоения ПСА в
определенной мере зависит от характера рецидива: больные с местным рецидивом имеют
существенно больше время удвоения.

kn
При проведении гормональной терапии (ГТ) у больных мест-нораспространенным и
метастатическим РПЖ ПСА-мониторинг проводят для оценки эффективности лечения.
Важным прогностическим фактором безрецидивной и опухолево-специфической
выживаемости пациентов, получающих ГТ, является минимальный уровень маркёра (надир),
который удается достигнуть после андрогенной депривации. При снижении концентрации

ed
ПСА на фоне гормонотерапии до значений ≤0,2 нг/мл выжи-
ваемость больных, как правило, превышает 5 лет, при уровнях ПСА >4,0 нг/мл медиана
выживаемости, как правило, не превышает 1 года. Частота определения уровня ПСА у
больных, получающих ГТ, зависит от клинической ситуации, распространенности процесса,
m
наличия или отсутствия симптоматики и составляет 3-6 мес. Увеличение уровня маркёра,
выявляемое последовательно при трех измерениях с интервалом не менее 2 нед на фоне
посткастрационных значений концентрации тестостерона сыворотки, считается критерием
развития гормонорефректорности.
e/
Особые условия забора материала. Используют СК, полученную из вены натощак, не ранее
чем через 5-6 сут после исследования per rectum, трансректального УЗИ, тепловых процедур и
не ранее чем через 3-4 нед после биопсии предстательной железы и/или цистоскопии.
.m

СА 125
СА 125 - гликопротеиновый эпитоп на высокомолекулярном муцине, онкофетальный антиген.
Основным его источником у здоровых женщин является эндометрий, что обусловливает
//t

изменение величины этого ОМ в процессе менструального цикла: наименьший уровень СА


125 - в I фазу цикла.
ДУ. Для женщин репродуктивного возраста - 35 ед/мл; в постменопаузе - 20 ед/мл. У женщин
после экстирпации матки и у мужчин уровень СА 125, как правило, не превышает 12 ед/мл.
s:

Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РЯ, прежде всего серозного типа, РЭ, РМЖ, РЛ
tp

(аденокарцинома), рак поджелудочной железы (РПЖЖ), ГЦР, ККР, РЖ, метастатическое


поражение печени.
• Другие заболевания: патологические процессы, сопровождающиеся вовлечением в процесс
ht

серозных оболочек (эксудативный плеврит, перикардит, асцит разной этиологии, перитонит),


воспалительные процессы органов малого таза, острый панкреатит, гепатит, цирроз,
пневмония, почечная недостаточность, доброкачественные опухоли и кисты яичников,
аденомиоз, эндометриоз.
• Беременность (I триместр).
Клинико-диагностическая значимость СА 125 в онкоги-некологии
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
СА 125 - ОМ выбора для мониторинга больных серозным раком яичника (повышен
приблизительно в 40% случаев (при I-II стадии), в 99% случаев - при IV стадии. Достижение
по завершении первичного комплексного лечения низкого уровня СА 125 ассоциировано с
более длительным безрецидивным периодом. У больных раком яичника после удаления матки
с придатками целесообразно снизить ДУ СА 125 до 10 ед/мл, так как удаляется основной
источник СА 125 - эндометрий.
После завершения первичного лечения устойчивое повышение уровней СА 125 в трех
последовательных определениях маркёра

i
с интервалом 3 нед является клинически значимым и свидетельствует о начале развития

ig
рецидива болезни (маркёрный рецидив). Чувствительность СА 125 при выявлении рецидива
серозного рака яичника превышает 90%. При анализе временных интервалов между
маркёрным и верифицированным рецидивами установлено, что рост уровня СА 125
начинается в среднем за 4,7 мес (от 2 до 8 мес у конкретных женщин) до его клинического

kn
предъявления.
СА 125 может использоваться при активном выявлении рака яичника (в комбинации с УЗИ),
прежде всего у женщин с наследственным РЯ, и в постменопаузе, а также для уточняющей
дифференциальной диагностики РЯ (при наличии образований в яичниках).

ed
Особые условия забора материала. Для исключения возможности ложноположительных
результатов у женщин детородного возраста взятие крови на анализ следует осуществлять в I
фазу цикла (7-8-й день).
Белок 4 эпидидимиса человека
m
Белок 4 эпидидимиса человека (Human Epididymis Protein 4, НЕ4) - ингибитор протеаз,
участвующий в процессе созревания спермы, - вырабатывается в нормальных тканях мужских
репродуктивных органов, а также (в следовых количествах) в эпителии респираторного
e/
тракта, молочных и слюнных желез, в дистальных извитых канальцах почки. Активация
синтеза НЕ4 наблюдается в тканях РЯ (серозном и эндометриоидном), рака эндометрия,
аденокарциномы легких, мезотелиомы и некоторых других новообразований. НЕ4
секретируется в тканевые жидкости и обнаруживается прежде всего в сыворотке крови.
.m

ДУ НЕ4: для женщин в пременопаузе - 70 пикомоль/л, в постменопаузе - 140 пикомоль/л.


Причины повышения:
• злокачественные новообразования: РЯ, рак эндометрия, и некоторые другие;
//t

• другие заболевания: примерно в 12% случаев у пациентов с доброкачественными


гинекологическими заболеваниями (исключая эндометриоз), хронические заболевания почек.
s:

Клинико-диагностическая значимость НЕ4 в онкогине-кологии


• НЕ4 является умеренно стадиозависимым ОМ, имеет более высокую чувствительность при
начальных стадиях РЯ, чем СА 125: при I-II стадии - 73,7%, при III стадии - 75%, при IV
tp

стадии - 86,4%. При сочетанном использовании СА 125 и НЕ4 достигается чувствительность


для I стадии РЯ 76,4% при специфичности 95%.
• НЕ4 может использоваться в уточняющей диагностике РЯ у женщин с образованиями в
малом тазу. Анализ данных по сочетанному использованию СА 125 и НЕ4 в
ht

дифференциальной диагностике РЯ с использованием логистиче-


ской регрессии позволил разработать алгоритм ROMA (Risk Ovarian Malignancy
Algorithm). Алгоритм ROMА, учитывая концентрации НЕ4 и СА 125, а также менопаузальный
статус пациентки, позволяет рассчитать вероятность наличия РЯ, разделяя женщин в пре- и
постменопаузе (при наличии образований в малом тазу) на лиц с высоким и низким риском
наличия РЯ. ДУ ROMA (при определении ОМ на анализаторе Architekt i1000, Эбботт, США):
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• Предклимактерический статус:
❖ ROMA <7,4% - низкий риск наличия РЯ;
❖ ROMA ≥7,4% - высокий риск наличия РЯ.
• Постклимактерический статус:
❖ ROMA <25,3% - низкий риск наличия РЯ;
❖ ROMA ≥25,3% - высокий риск наличия РЯ.

i
ig
Для расчета ROMA (т.е. прогностической вероятности) используется следующая формула:
ROMA (%) = exp (ПИ) ÷ [1 + exp (ПИ)] ? 100%,
где ПИ - прогностический индекс.

kn
Он рассчитывается для женщин в пре- и постменопаузе с использованием уравнений 1 и 2
соответственно.
1. ПИ для женщины в пременопаузе = -12 + 2,38 ? ln [HE4] + + 0,0626 ? ln [СА 125], где ln -

ed
натуральный логарифм значения
НЕ4 и СА 125.
2. ПИ для женщины в постменопаузе = -8,09 + 1,04 ? ln [HE4] + 0,732 ? ln [CA 125], где
сохраняются те же обозначения, что и в формуле 1.
m
Расчет ROMA возможен с помощью компьютерной программы.
В ряде публикаций показано, что ROMA проявил наилучшую (по сравнению с СА 125 и НЕ4
e/
в отдельности) чувствительность в диагностике РЯ, особенно для I стадии заболевания
(чувствительность СА 125 для I стадии РЯ составила 27,3%, НЕ4 - 40,9%, ROMA - 45,5%).
НЕ4 может использоваться в мониторинге больных РЯ дополнительно к СА 125. Результаты
.m

нескольких исследований по НЕ4 в мониторинге больных РЯ свидетельствуют, что в ряде


случаев уровни данного маркёра лучше коррелировали с данными ПЭТ/КТ, чем СА 125.
У части больных при развитии рецидивов РЯ сывороточные концентрации НЕ4 начинают
возрастать на несколько месяцев раньше, чем СА 125.
Раково-эмбриональный антиген
//t

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) - гликопротеин, относящийся к классу


онкофетальных маркёров (синтезируется в клетках слизистых оболочек желудка и кишечника
плода; после рождения его продукция резко снижается).
s:

ДУ: 3,0-5,0 нг/мл (в зависимости от тест-системы), у курильщиков - до 10,0 нг/мл.


Причины повышения
tp

• Злокачественные новообразования (аденогенные раки): ко-лоректальный рак (КРР), рак


желудка (РЖ), рак легкого (РЛ), РПЖЖ, рак эндометрия (РЭ), рак молочной железы (РМЖ),
рак предстательной железы, рак яичника, медуллярный рак щитовидной железы.
ht

• Другие заболевания: печени (гепатит, цирроз), легких (пневмония, бронхит, туберкулез,


эмфизема, муковисцидоз), поджелудочной железы (панкреатит), кишечника (язвенный колит),
болезнь Крона, аутоиммунные заболевания.
Клинико-диагностическая значимость

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
РЭА является прежде всего стадиозависимым маркёром КРР, и, как следствие, его
предоперационный уровень может служить фактором прогноза течения опухолевого процесса
(длительности безрецидивного периода и 5-летней выживаемости).
Кроме КРР концентрации РЭА, превышающие ДУ, выявляются в 20-50% случаев при
аденогенных РЖ, РМЖ и РЭ.
РЭА - один из наиболее чувствительных ОМ гематогенных метастазов аденогенных
карцином. Особенно высоки его сывороточные уровни при метастазах в кости, печень, легкие.
В связи с наличием у РЭА свойств острофазового белка, он малопригоден для

i
дифференциальной диагностики в онкологии.

ig
Антиген плоскоклеточных раков
Антиген плоскоклеточных раков (Squamous Cell Carcinoma Antigen, SCC) - маркёр

kn
плоскоклеточных раков - гликопротеин семейства ингибиторов сывороточных протеаз.
Основными источниками SCC в организме являются кожа, а именно эпидермис и, в
существенно меньшей мере, многослойный плоский эпителий пищевода, шейки матки,
анального канала.
Дискриминационный уровень: 1,5 нг/мл.

ed
Причины повышения
• Злокачественные новообразования (плоскоклеточные опухоли): шейки матки, головы и шеи,
языка, гортани, пищевода, легких, вульвы, влагалища.
m
• Другие заболевания: доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, пемфигоид,
красный плоский лишай), туберкулез, хроническая печеночная и почечная недостаточность.
Клинико-диагностическая значимость
e/
SCC стадиозависимый ОМ плоскоклеточного рака шейки матки (РШМ). Исходно
повышенный уровень коррелирует с худшим прогнозом (пятилетней выживаемостью).
.m

Рецидив РШМ сопровождается повышением уровня SCC более чем в 75% случаев.
Временной промежуток между началом роста уровня ОМ и клиническим проявлением
рецидива - от 2 до 10 мес (в среднем 3,9 мес).
Чувствительность SCC при плоскоклеточном раке головы и шеи, РЛ и раке пищевода
//t

колеблется в зависимости от стадии от 20 до 80% случаев. Высокий исходный уровень SCC


также ассоциирован с неблагоприятным прогнозом возникновения раннего рецидива.
Особые условия забора материала. Необходима осторожность при заборе и работе с СК, так
как ее загрязнение элементами кожи и слюны может давать ложноположительный результат
s:

теста. Уровень маркёра в СК необходимо исследовать до или спустя 2 сут после лечебно-
диагностических процедур (гинекологический осмотр, цитологическое исследование, биопсия
шейки матки).
tp

Альфа-фетопротеин
Альфа-фетопротеин (АФП) - онкофетальный антиген, являющийся физиологическим
ht

продуктом желточного мешка в I триместре беременности, а с 13 нед - вырабатывающийся


печенью плода.
ДУ: 15 нг/мл.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: первичный гепатоцел-люларный рак (ГЦР),
герминогенные опухоли яичников (эмбриональный рак, незрелые тератомы, опухоли эндо-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
дермального синуса) и яичка (несеминомные опухоли), поражение печени при метастазах
опухолей разных локализаций (в 10-15% случаев), РЖ, КРР, рак желчного пузыря, РПЖЖ и
РЛ (в небольшом проценте случаев).
• Другие заболевания: печени (вирусный гепатит, цирроз), тирозиноз, хроническая почечная
недостаточность.
• Пороки развития ЦНС и некоторые хромосомные аномалии плода.
Причины понижения: аномально низкий уровень после 10 нед беременности при синдроме
Дауна.

i
Клинико-диагностическая значимость

ig
АФП - повышен у 90% больных ГЦР, поэтому его целесообразно оценивать как в комплексе
методов диагностики, так и для этих пациентов.

kn
Установлена прямая зависимость между концентрацией АФП и стадией болезни у первичных
больных с герминогенными опухолями яичников и яичка. Поэтому у этих пациентов уровень
АФП используют для уточнения стадии процесса, а также для последующего мониторинга.
У пациентов с циррозом печени и хроническим HBs-Ag+-гепатитом целесообразно

ed
осуществлять мониторинг уровня АФП для выявления рецидива заболевания и с целью
раннего выявления ГЦР.
Хорионический гонадотропин человека β
Хорионический гонадотропин человека β (β-ХГЧ) - глико-протеиновый гормон, который
m
секретируется в кровь клетками плаценты и хориона.
ДУ: 5 МЕ/мл, пограничные значения 5-10 МЕ/мл.
e/
Причины повышения: беременность, пузырный занос, хо-риокарцинома матки, яичников и
яичка, аденома гипофиза.
Причины понижения: недостаточность функции плаценты, эктопическая беременность.
.m

Клинико-диагностическая значимость
Повышение β-ХГЧ наблюдается при патологической пролиферации клеток, происходящих из
трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома), поэтому его необходимо определять при
подозрении на наличие этих заболеваний. При пузырном заносе уровни β-ХГЧ могут
//t

достигать огромных значений (до >1 млн МЕ/мл). Для хориокарцином также характерно
значительное повышение уровней этого маркёра.
При трофобластических опухолях матки наличие корреляции между клиническим течением и
s:

уровнем секреции β-ХГЧ позволяет оценивать с помощью этого маркёра эффективность


терапии, проводить коррекцию схем лечения, выявлять развитие рецидива до его
клинического проявления. Диагноз хориокарци-номы подтверждается также выявлением в
tp

сыворотке крови повышенного содержания другого маркёра - трофобластического бета-


глобулина, который приобретает особенно важную роль у больных с низкими уровнями β-
ХГЧ.
β-ХГЧ используют также в уточняющей диагностике и мониторинге больных
ht

хориокарциномой яичка.
СА 19-9
СА 19-9 - онкофетальный ОМ, аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis
(a). В сыворотке крови он находится в составе высокомолекулярного муцина, обогащенного
углеводами. У людей с редко встречающейся группой крови Le (a-/Ь-) (около 7% в
популяции) СА 19-9 не вырабатывается. Маркёр выводится исключительно с желчью,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
поэтому неспецифической причиной повышения его в сыворотке крови может быть холестаз
любой этиологии.
ДУ: 37 ед/мл.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РПЖЖ, рак желчного пузыря и
желчных путей, КРР, РЖ, РПЖ, РЯ, первичный ГЦР, метастазы перечисленных карцином в
печень.

i
• Другие заболевания: цирроз печени, различные типы гепатитов, холецистит,

ig
желчнокаменная болезнь, панкреатит, холестаз любой этиологии, эндометриоз, муковисцидоз.
Клинико-диагностическая значимость

kn
СА 19-9 считают маркёром для РПЖЖ (повышен в 75% случаев). Он превышает также ДУ в
50-75% случаев гепатобиллирного рака, может повышаться при РЖ, КРР и в 45% случаев
серозного РЯ. Данный маркёр используется для мониторинга больных с ука-
занными заболеваниями с целью оценки эффективности терапии и доклинического выявления

ed
прогрессирования заболевания.
СА 72-4
СА 72-4 - высокомолекулярный онкофетальный муцинопо-добный гликопротеин
(обнаруживается в эпителиальных клетках ЖКТ плода). В следовых концентрациях он
m
экспрессируется в этих же структурах взрослого человека.
ДУ: 5,3 ед/мл.
Причины повышения
e/
• Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РЖ, РПЖЖ, КРР, РМЖ, РЯ
(прежде всего муцинозного типа), РЭ, РЛ, некоторые другие.
.m

• Другие заболевания: отмечается незначительное увеличение его концентрации при циррозе


печени, остром панкреатите, хроническом бронхите, пневмонии, язвенной болезни желудка,
диабете.
Клинико-диагностическая значимость
//t

СА 72-4 является маркёром выбора для выявления РЖ и му-цинозного РЯ (чувствительность


~28-80% в зависимости от стадии).
Высокая чувствительность СА 72-4 для выявления рецидива РЖ и муцинозного РЯ позволяет
s:

использовать его для мониторинга этих больных.


Сочетанное определение СА 125 и СА 72-4 у лиц с новообразованиями в яичниках можно
использовать как дополнительный метод дифференциальной диагностики: повышенный
tp

уровень СА 72-4 с вероятностью >90% свидетельствует о злокачественном процессе (что


связано с его сравнительно высокой специфичностью).
В случаях повышения СА 72-4 у больных с КРР, РЭ, РЛ и другими аденогенными
ht

новообразованиями он может использоваться для мониторинга этих пациентов.


СА 15-3
СА 15-3 - гликопротеиновый эпитоп муцина, относящийся к классу онкофетальных
антигенов.
ДУ: 28 ед/мл.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РМЖ, аденокарцинома легкого, рак печени, РЭ, РЯ.
• Неопухолевые заболевания: его уровни могут повышаться (до ~40 ед/мл) лишь в редких
случаях мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желез. Описаны случаи
повышения СА 15-3 при хроническом гепатите, циррозе печени, саркоидозе, туберкулезе,
хроническом бронхите, пневмонии, системной красной волчанке, ВИЧ-инфекции.
• Физиологическое возрастание уровня СА 15-3 (до ~50 ед/мл) возможно в III триместре
беременности.

i
ig
Клинико-диагностическая значимость
Для РМЖ антиген СА 15-3 является стадиозависимым ОМ выбора: повышен более чем в 85%
случаев при распространенном опухолевом процессе и около 20% - при I-II стадии. Уровень

kn
маркёра коррелирует также со степенью дифференцировки и злокачественности опухолей
этой локализации. Существует положительная корреляция между низкими
предоперационными уровнями СА 15-3 и хорошим прогнозом у больных РМЖ.
СА 15-3 имеет высокую чувствительность (>70%) при выявлении рецидивов РМЖ (в среднем
за 2,7 мес до их клинического предъявления). В целом изменения уровней СА 15-3 в процессе

ed
динамического наблюдения за больными РМЖ, как правило, коррелируют с клиническим
течением болезни, что позволяет использовать его для мониторинга пациенток с данным
заболеванием.
Антиген рака мочевого пузыря UBC
m
Антиген рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer, UBC) - растворимый фрагмент
цитокератинов 8 и 18 - промежуточных микрофиламентов эпителиальных клеток,
обнаруживаемый в моче.
e/
ДУ: 0,49 н/мкмоль креатинина в моче.
Причины повышения
.m

• Злокачественные новообразования: рак мочевого пузыря


(РМП).
• Другие заболевания: циститы, бактериальная инфекция мочевых путей в период обострения,
//t

воспалительные неурологические заболевания в острой фазе, гематурия разного генеза,


мочекаменная болезнь в период обострения.
• Инвазивные методы диагностики: цистоскопия.
s:

Показания к исследованию уринологических маркёров UBC


и BTA:
tp

• гематурия неясного генеза;


• урологические жалобы;
• уточняющая диагностика РМП;
ht

• мониторинг больных РМП.


Клинико-диагностическая значимость Чувствительность UBC у первичных больных РМП
составляет
(при разных стадиях) 60-87% при специфичности (относительно доноров) до 95%. Уровень
UBC при РМП отражает стадию опухолевого процесса и пролиферативную активность
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
опухолевых клеток и существенно повышается при инвазивном раке. У больных РМП в
стадии ремиссии уровень UBC нормализуется более чем в 90% случаев и повышается в 70%
случаев при рецидивах болезни. Используется в уточняющей диагностике РМП, в качестве
фактора прогноза болезни, при оценке эффективности лечения и доклинического выявления
рецидивов заболевания.
Объект исследования: средняя порция утренней мочи.
Особые условия забора материала для определения урино-логических ОМ UBC и BTA:
забор пробы осуществлять до или спу-

i
стя 10 дней после проведения цистоскопии, а также до начала специфического лечения.

ig
Антиген рака мочевого пузыря ВТА
Антиген рака мочевого пузыря (Bladder Tumor Antigen, BTA) представляет собой

kn
одноцепочечный белок, ассоциированный с фактором Н комплемента человека, обладающий
свойствами ростового фактора.
ДУ: 14 ед/мл.
Причины повышения

ed
• Злокачественные новообразования: РМП.
• Другие заболевания:
❖ мочекаменная болезнь;
m
❖ воспалительные заболевания мочеполового тракта.
Клинико-диагностическая значимость
e/
Диагностическая чувствительность BTA при РМП составляет около 60% при специфичности
98% (относительно здоровых людей). Уровень BTA возрастает как со стадией опухолевого
процесса в мочевом пузыре, так и с понижением дифференцировки опухолей.
.m

Чувствительность BTA при рецидивах РМП около 65%. BTA может использоваться в
уточняющей диагностике РМП, в качестве фактора прогноза болезни, при оценке
эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов РМП.
Объект исследования: моча.
//t

Фрагмент цитокератина 19
Фрагмент цитокератина 19 (Cytokeratin Fraction 21-1, CYFRA 21-1) - растворимый фрагмент
цитокератина 21, являющийся маркёром эпителиальных клеток и соответственно
s:

злокачественных новообразований эпителиального генеза.


ДУ: 1,5-2,8 нг/мл (в зависимости от тест-системы).
tp

Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РЛ (плоскоклеточный, крупноклеточный), РМП,
плоскоклеточные раки различных локализаций, а также в ряде случаев РЯ, РМЖ, РЖ.
ht

• Другие заболевания: цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, бронхиальная


астма, инфекции дыхательных путей, туберкулез.
Клинико-диагностическая значимость
CYFRA 21-1 наиболее информативен в уточняющей диагностике РЛ (дифференциальная
диагностика между доброкачественными и злокачественными опухолями, а также между

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
мелкоклеточным и немелкоклеточным РЛ). Чувствительность для плоскоклеточного РЛ
~75%.
CYFRA 21-1 повышен в 40-50% случаев РШМ и является фактором прогноза быстрого
прогрессирования заболевания при исходно высоком уровне, а динамика его изменений
адекватно отражает эффективность проведенного лечения.
CYFRA 21-1 является стадиозависимым маркёром плоскоклеточных опухолей головы и шеи и
независимым фактором прогноза. Развитие рецидива заболевания у этих больных
сопровождается повышением СYFRA 21-1 в 70% случаев и более.

i
Опухолевая пируваткиназа М-2-типа

ig
Пируваткиназа - один из ферментов гликолиза. В опухолевых клетках в условиях гипоксии
синтез АТФ обеспечивает особый тип этого фермента - опухолевая пируваткиназа М-2-типа

kn
(Tu M2-PK). Его принципиальное отличие от других ОМ - отражение особенностей
метаболизма опухолевых клеток вне зависимости от локализации новообразования.
ДУ: 17 ед/мл, серая зона - 17-20 ед/мл.
Причины повышения

ed
• Злокачественные новообразования: рак почки (РП), КРР,
РЖ, РПЖЖ, РЛ, РМЖ.
• Другие заболевания: мастопатия, бактериальные инфекции, ревматизм, диабетическая
m
нефропатия, диабетическая ретинопатия.
Клинико-диагностическая значимость
Tu М2-РК является стадиозависимым ОМ выбора для РП (~80% случаев). Существенное
e/
увеличение его уровней отмечено при прогрессировании процесса. Маркёр может
использоваться прежде всего для доклинического выявления рецидивов болезни.
Следует иметь в виду медленную динамику изменения Tu М2-РК в СК, что снижает его
.m

ценность для оценки эффективности терапии.


Объект исследования: ЭДТА-плазма крови.
Нейронспецифическая енолаза
//t

Нейронспецифическая енолаза (НСЕ) - изоэнзим глико-литического фермента енолазы. У


плода НСЕ обнаруживается в нервной и легочной ткани, у взрослых - преимущественно в
нейроэндокринных структурах.
s:

ДУ: 12,5 нг/мл.


Причины повышения
• Злокачественные новообразования: мелкоклеточный РЛ, медуллярный РЩЖ,
tp

феохромоцитома.
• Другие заболевания: пневмония, травмы головного мозга, почечная недостаточность,
септический шок, доброкачественные опухоли легких и печени, доброкачественные опухоли
ht

нейроэктодермального происхождения.
Клинико-диагностическая значимость
Высокая чувствительность (40-85%, в зависимости от стадии процесса) и специфичность НСЕ
для мелкоклеточного РЛ позволяет использовать его в дифференциальной диагностике
опухолей легкого, а также для мониторинга больных с целью оценки эффективности лечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Уровни НСЕ часто повышены у больных со злокачественными новообразованиями
нейроэктодермального происхождения (нейробластомы, медуллобластомы, ретинобластомы),
и с помощью данного маркёра можно осуществлять динамическое наблюдение за этими
пациентами.
НСЕ - дополнительный ОМ у больных семиномами.
Особые условия забора материала: избегать гемолиза и отсроченного центрифугирования
крови, так как НСЕ присутствует в эритроцитах, тромбоцитах и плазматических клетках
крови.

i
Тиреоглобулин

ig
Тиреоглобулин (ТГ) - специфический йодсодержащий гли-копротеин щитовидной железы,
являющийся предшественником тиреоидных гормонов.

kn
ДУ: 60 нг/мл.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: фолликулярный и папиллярный РЩЖ (особенно

ed
высокодифференцированные формы).
• Другие заболевания: тиреотоксикоз, токсическая аденома, тиреоидит.
Показания к исследованию: нарушения функции щитовидной железы, РЩЖ, метастазы
(Мтс) в легких и/или костях с не-выявленным первичным опухолевым узлом.
m
Клинико-диагностическая значимость
В связи с возможным увеличением концентрации ТГ при различных заболеваниях
щитовидной железы он не может использоваться в дифференциальной диагностике
e/
заболеваний данного органа. Вместе с тем определение его уровня показано больным РЩЖ
после радикального удаления органа с целью выявления скрытых Мтс и рецидивов болезни.
ТГ может использоваться в дифференциальной диагностике при Мтс в легких или костях при
.m

невыявленном первичном очаге.


Кальцитонин
Кальцитонин - пептидный гормон, синтезируемый и выделяемый парафолликулярными
клетками (С-клетки) щитовидной железы, отвечающий за поддержание концентрации кальция
//t

в крови на постоянном уровне. Кальцитонин играет существенную роль в процессе


кальцификации костей в период роста и в подавлении резорбтивных процессов в костной
ткани у взрослого человека. Оказывает регулирующее влияние как на формирование
минеральной части кости, так и ее органического матрикса, ингибируя распад костного
s:

коллагена.
ДУ: 50 нг/л.
tp

Причины повышения
• Злокачественные новообразования: медуллярный РЩЖ.
ht

• Физиологические состояния: при беременности, у новорожденных, при лечении


эстрогенами, после приема гастрина, а также алкоголя.
Клинико-диагностическая значимость
Кальцитонин используют для дифференциальной диагностики и мониторинга больных
медуллярным РЩЖ с целью доклинического выявления рецидивов. Определение его
рекомендовано и при Мтс в легкие или кости при неустановленном первичном очаге.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Поскольку медуллярный РЩЖ у ряда больных носит наследственный характер,
целесообразно осуществлять контроль уровней кальцитонина у близких родственников
пациента с данным заболеванием.
Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы^
Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы-5b (Tartrate-resistant Acid
Fhosphatase-Sb, Bone TRAP-5b) - фермент, секретируемый остеокластами в процессе
резорбции кости. В отличие от других ОМ сывороточный уровень Bone TRAP-5b не зависит
от состояния функции почек и печени.

i
Диапазон нормальных значений: у женщин в пременопау-зе <4,15 ед/мл, в период

ig
постменопаузы <4,89 ед/мл; у мужчин <4,82 ед/мл.
Причины повышения

kn
• Злокачественные новообразования:
❖ прогрессирующее метастатическое поражение костей;
❖ костная локализация множественной миеломы;

ed
❖ первичные опухоли костей.
• Другие заболевания:
❖ остеопороз; m
❖ болезнь Педжета;
❖ гиперпаратиреоз;
e/
❖ почечная остеодистрофия.
Клинико-диагностическая значимость
.m

Bone TRAP-5b перспективен как ОМ метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ,
меланоме, а также при костной локализации множественной миеломы и первичных опухолях
костей. Выявлена высокая клиническая чувствительность в диагностике Мтс в костях при
РМЖ и РПЖ (>90 и >75%) в стадии прогресси-рования при удовлетворительной
специфичности Воne TRAP-5b (~83 и ~84% соответственно).
//t

Увеличение уровня Bone TRAP-5b при развитии Мтс в костных тканях начинается за 2-6 мес
до их сцинтиграфического подтверждения.
Bone TRAP-5b позволяет оценить эффективность противоопухолевой терапии Мтс в костях:
s:

показано снижение его уровня при успешном применении бисфосфонатов, а также при
локальной радиотерапии у больных РМЖ, РПЖ и множественной мие-
ломой. При неэффективности терапии наблюдается возрастание или отсутствие изменения
tp

уровня Bone TRAP-5b.


Учитывая высокую частоту проведения гормонотерапии как при РМЖ, так и при РПЖ и, как
следствие, возможность развития остеопороза у этих больных, а также отражение маркёром
ht

активности процесса резорбции в момент обследования, в мониторинге более информативной


является динамика изменений
Bone TRAP-5b.
S-100

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
S-100 - белок, относящийся к семейству Са2+-связывающих белков, участвующих в процессах
деления и дифференцировки клеток. S-100 функционирует в виде димеров, состоящих, в
частности при меланоме, из мономеров двух типов - А1 и В.
ДУ: 90 нг/л.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: меланома, опухоли нервной ткани некоторых типов,
гистиоцитоз Х, хондробла-стома, миксома, РЩЖ и РП.

i
• Другие заболевания: цирроз печени, почечная недостаточность.

ig
Клинико-диагностическая значимость
Концентрация S-100 в сыворотке крови достоверно коррелирует с основными клинико-

kn
морфологическими факторами прогноза меланомы: толщиной опухоли по Бреслоу, уровнем
инвазии по Кларку и гистологическим подтипом опухоли, а также со стадией заболевания
(чувствительность возрастает с 20% при I стадии заболевания до 67% - при III и 79% - при IV
стадии). Уровень S-100 является независимым прогностическим фактором: выживаемость
больных с исходно высоким уровнем этого белка ниже, чем у пациентов с низким

ed
содержанием. Низкие значения S-100 у больных меланомой в ремиссии и сравнительно
высокие чувствительность (~70%) и уровни при клинически доказанном рецидиве
заболевания свидетельствуют о целесообразности его включения в комплекс диагностических
методов, используемых для динамического наблюдения пациентов.
m
Прогастрин-рилизинг-пептид
Прогастрин-рилизинг-пептид (ProGRР) - новый, наиболее чувствительный маркёр
мелкоклеточного РЛ. Он представляет собой стабильный предшественник кишечного гормона
e/
- гастрин-рилизинг-пептида (Gastrin Releasing Peptide, GRP), структурно и функционально
подобный С-концевому участку бомбезина.
ДУ: 22 нг/л.
.m

Причины повышения
• Злокачественные новообразования: нейроэндокринные опухоли, прежде всего
мелкоклеточный РЛ.
• Неопухолевые заболевания: доброкачественные заболевания легких (хронический бронхит,
//t

фиброз легких), молочной железы, почечная недостаточность.


Клинико-диагностическая значимость
Повышение содержания ProGRP в крови отмечают у ~70% больных мелкоклеточным РЛ.
s:

Комбинированное использование ProGRР и НСЕ повышает диагностическую


чувствительность метода для мелкоклеточного РЛ до 80%. Возможно, данный ОМ окажется
высокоинформативным для других злокачественных новообразований нейроэндокринной
tp

природы (например, при медуллярном РЩЖ).


Объект исследования: плазма крови.
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 2. Морфологические методы
2.1. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПРОЦЕССОВ
Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев,
малотравматичен. Однако легкость цитологического метода обманчива, так как
цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, на
основании которого разрабатывают тактику лечения.

i
По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную

ig
(эксфолиативную, абразивную, аспира-ционную) и интраоперационную.
Эксфолиативная цитология включает исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи,
плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости

kn
и т.д. Этот раздел цитологии отличается простой техникой получения большого количества
различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Для получения информативного
материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки,
некротический налет. Если данный материал жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она
не свернулась. При таком виде забора материала клетки плохо сохраняются, что приводит к

ed
трудностям при анализе препарата.
Абразивная цитология включает исследование материала из определенного участка
внутренних органов, в том числе субэпителиальных поражений, с помощью фиброоптических
инструментов. При таком варианте забора материала клетки хорошо сохраняются и препараты
m
легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия,
дыхательных и мочеполовых путей, ЖКТ.
Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из
e/
любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что
делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.
В последние годы, помимо рутинных цитологических мазков, для получения качественных
.m

монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система. Применение


методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность
клеточных структур, уменьшает фон, клетки
сосредоточиваются в одном месте - «окошке», что сокращает время просмотра препарата и
значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического
//t

исследования. Для создания архива и возможности дальнейшего исследования материала


используют методику Cellblock, при которой получают препараты, занимающие
промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.
s:

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по
Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в
лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации - в равных объемах спирта и
tp

эфира (смесь Никифорова). Для им-муноцитохимического исследования применяют


фиксацию ацетоном.
При окраске мазков используют панхромную окраску азуром и эозином по методу
ht

Романовского-Гимзы в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма и т.д.), а также


окраску гематоксилином и эозином. При исследовании гинекологического материала
используется окраска по Папаниколау.
Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:
• разница клеточного состава в норме и патологии;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придают
фону препарата;
• цитолог должен иметь патологоанатомический базис;
• каждое исследование завершается формулировкой заключения.
Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве
клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу - наиболее
частая причина ошибочных заключений.
Основные задачи цитологической диагностики:

i
ig
• формулировка заключения до лечения;
• интраоперационная срочная диагностика;

kn
• контроль эффективности лечения;
• оценка важнейших факторов прогноза. Цитологическое заключение до лечения включает:
• определение гистогенеза новообразований;

ed
• установление степени дифференцировки опухолевого процесса;
• уточнение степени распространенности опухоли;
• изучение фоновых изменений;
m
• определение некоторых факторов прогноза;
• возможность исследования бактериальной флоры.
Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и
e/
указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым
международным классификациям [МКБ-10 и Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ)].
.m

Критерием достоверности цитологического метода служат результаты сопоставления с


плановым гистологическим исследованием и клиническим течением заболевания.
Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным
гистологическим наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной
железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования
//t

гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30-50%) и


заставляют искать пути совершенствования диагностики. От 3 до 17% исследований, в
зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за
s:

неправильно полученного, неинформативного материала.


Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования,
совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований,
tp

расценивают как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это


предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути
предупреждения возможных ошибок.
По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы:
ht

ложноотрицательные и ложноположительные.
Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого
процесса, возникают чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в
пун-ктате. Существуют в оценке изменений и объективные трудности, связанные чаще с
высокой дифференцировкой опухоли: например, практически невозможно диагностировать

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
фолликулярный РЩЖ с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубуляр-ный рак,
маститоподобная форма долькового РМЖ.
Гипердиагностика опухолей многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной
ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, т.е. ложное
цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее
типичными причинами.
Выраженная пролиферация клеточных элементов - наиболее частая причина
гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной

i
железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер,

ig
наиболее часто приводит к гипердиагностике РМЖ. Правильной диагностике помогает анализ
ядерных характеристик клеток опухоли - наличие ровных контуров ядра и равномерное
распределение хроматина.

kn
Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото) сопровождается образованием
сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно, помня,
что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за
папиллярный РЩЖ.

ed
Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной
цитологической диагностики.
Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах
являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителио-
m
подобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При
затруднениях диагностики помогает имму-ноцитохимическое исследование с небольшим
набором антител (цитокератины, VIII фактор, НМВ45), позволяющее подтвердить или
отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.
e/
Для предупреждения ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое
указание на характер проведенного лечения. Например, проведение лучевой терапии
вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия:
укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной
.m

гипердиагностики рака. Результаты цитологического исследования не могут игнорироваться


клиницистом. Золотым стандартом считают совместное цитологическое и гистологическое
исследование материала.
Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений
//t

цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод,


уточняют характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением
метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производят контроль
радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии
s:

возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении


так называемых сторожевых или сигнальных лимфатических узлов. Достоверность срочного
цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических
tp

узлов составляет 97-99%.


К срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное
интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуют выполнять при
ht

внутриэпителиаль-ном раке, так как цитологические критерии внутриэпителиально-го рака


только разрабатываются и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что
это carcinoma in situ. При внутрипротоко-вых папилломах небольшого размера срочное
гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование
достоверно поможет установить характер процесса.
Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный
патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Иммуноцитохимическое исследование нередко становится решающим в дифференциальной
диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые
трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника
метастазирования, трактовки первично-
множественных поражений. В последнее время достигнут огромный прогресс в клиническом
использовании различных биологических маркёров. В отличие от сывороточных клеточные
маркёры определяют непосредственно в опухолевых клетках иммуноцитохимическим
исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены,
рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы

i
факторов роста и т.д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-

ig
биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференци-
ровки, способностью к инвазии и метастазированию, с чувствительностью к химиотерапии, а
следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном

kn
случае.
Разнообразие моноклональных антител, используемых в им-муноцитохимических
исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на
вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой,

ed
меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования
злокачественных лим-фом, без чего невозможно начать лечение.
Иммуноцитохимическое исследование помогает определить источник метастазирования при
невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркёров не так уж и
m
много. К их числу отнесены специфический ПСА, позволяющий идентифицировать метастазы
рака простаты более чем в 95% случаев, тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92-98%
фолликулярного и папиллярного РЩЖ, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80%
медуллярных РЩЖ. Альтернативой определения гормонального статуса опухоли может
e/
служить иммуноцитохимическое исследование, выполняемое на клеточном материале при
наличии не менее 200-300 клеток опухоли. Особое значение он приобретает при
неоадъювантном лечении раков молочной железы.
Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении - главный
.m

дискриминирующий прогностический признак. С помощью иммуноцитохимического


исследования можно выявить единичные циркулирующие кератинположительные клетки
РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение иммуноцитохимического
исследования повышает выявляе-мость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2-24,0%.
//t

Сопоставление результатов иммуноцитохимических исследований, изучавших различные


опухоли с целью уточнить гистогенетическую принадлежность, и послеоперационных
морфологических заключений показало:
s:

• 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы;


• 83% - при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах;
tp

• 89% - при опухолях мягких тканей и кожи.


При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения иммуноцитохимического
и иммуногистохимического исследований составляет 88,3%, при исследовании пролифера-
ht

тивной активности - 83%, онкопротеина CerbB2 - 93,2%.


Использование иммуноцитохимического исследования серозных и перитонеальных
экссудатов повышает чувствительность цитологического метода с 62 до 93%, а
специфичность - с 95 до 99%. Дифференциальная диагностика реактивных и метастатических
экссудатов осуществляется надежным и чувствительным маркёром - эпителиальным
антигеном BerEp4 (чувствительность 96%, специфичность 99%). Использование
флюоресцентной иммуноцитохимии с этим маркёром высокоэффективно при срочной
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
интраоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса. Имеется панель
маркёров для уточняющей диагностики первичной локализации опухолевого процесса при
первично-множественных и диссеминированных опухолях. Иммуноцитохимическое
исследование позволяет у 15% больных обнаруживать малочисленные опухолевые
комплексы, не выявленные при рутинном цитологическом исследовании.
Весьма перспективным считают использование цитологического метода с проточной
цитофлюориметрией в диагностике злокачественных лимфом. Достоверность метода в
диагностике лимфом повышается до 98%, в 90% определяют иммунофенотип лимфомы.
На клеточном уровне успешно проводится гибридизация in situ (FISH) для определения

i
амплификации гена CerbB2 (Her2/new) при сомнительном результате

ig
иммуноцитохимического исследования. Для выявления раннего рака и рецидивов опухолей
мочевого пузыря используют FISH-исследование генетических нарушений в
новообразованиях мочевого пузыря (уротест).

kn
Использование современных технологий позволяет расширить возможности цитологического
метода и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-
множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели
прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

ed
2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Одним из важнейших методов диагностики в онкологии считают патоморфологическое
исследование (прижизненное и посмертное), задачами которого является точная
дифференциальная диагностика, определение гистогенеза опухоли, иммунофенотипа опухоли,
m
ее биологических характеристик, чувствительности к определенной терапии, прогностических
факторов, а также контроль качества клинической деятельности.
Морфологическое исследование подразделяют на макроскопическое и микроскопическое,
e/
интраоперационное срочное и плановое исследования.
Этап макроскопической оценки патологических процессов. Исключительно важен для
полноценного морфологического анализа как самого очага поражения, так и окружающих
.m

тканей.
Срочное морфологическое исследование. Цель - определение характера процесса
(неопухолевый или опухолевый, злокачественный или доброкачественный), установление
предварительного диагноза, степени распространенности процесса, определение объема
//t

операции, исследование края резекции. Срочное гистологическое исследование проводят на


срезах замороженных тканей, получаемых с помощью криостата. Срезы окрашивают
гематоксилином-эозином и исследуют в световом микроскопе.
Плановое морфологическое исследование. Проводят на операционном и биопсийном
s:

материале. Показаниями для морфологического исследования биопсийного материала


считают необходимость морфологического подтверждения клинического диагноза,
применение различных видов предоперационного лечения. Задачи планового
tp

гистологического исследования - установление диагноза в соответствии с общепринятыми


классификациями и оценка морфологических факторов прогноза. Материал для планового
гистологического исследования фиксируется различными фиксирующими растворами,
наиболее предпочтительный фиксатор - 10% нейтральный формалин, позволяющий
ht

проводить при необходимости дополнительные исследования с использованием молекулярно-


биологических методов. После фиксации материал обезвоживают с помощью этилового
спирта восходящей концентрации и ксилола, пропитывают парафином, заливают в парафин.
Гистологическая проводка и заливка материала могут осуществляться как в ручном, так и в
автоматическом режимах при помощи проводящих аппаратов различного типа и заливочных
станций. Использование автоматов позволяет получать стандартизированный материал
высокого качества, пригодный для последующих молекулярно-биологических исследований.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
При помощи микротомов и парафиновых блоков получают срезы толщиной 3-5 мкм, которые
окрашивают для рутинного исследования гематоксилином-эозином и изучают в световом
микроскопе с увеличением в 40-1000 раз. Помимо рутинной окраски на парафиновых срезах
используют дополнительные окраски (по Ван-Гизону, Кратбергу, ШИК-реакции и др.),
возможно также проведение гистохимического исследования для выявления белков,
углеводов, жиров, некоторых металлов и др.
Наряду со световой микроскопией в онкоморфологии используют и метод электронной
микроскопии, позволяющий изучать ультраструктурные особенности опухолевых клеток с
целью дифференциальной диагностики. Наиболее широко электронно-микроскопическое

i
исследование применяют для дифференциальной диагностики опухолей почки. Для

ig
электронно-микроскопического анализа небольшие фрагменты опухоли
фиксируют различными фиксаторами на основе глутарового альдегида, обезвоживают и
заливают в эпоксидные или водорастворимые смолы. На ультрамикротоме изготовляют

kn
ультратонкие срезы, которые контрастируют и просматривают в электронном микроскопе при
увеличениях от 5000 до 100 000 раз. Современные электронные микроскопы позволяют
строить трехмерные изображения клеточных ультраструктур и изучать химический состав
ультратонкого среза.

ed
Для решения задач количественного анализа морфологических параметров
используют методы морфометрии на срезах. В настоящее время некоторые морфометрические
измерения проводят с помощью анализаторов изображения.
Иммуногистохимия m
До сих пор в значительном числе случаев при обычной практической работе
патологоанатомическое исследование ограничивается рутинным окрашиванием срезов
гематоксилином-эозином. Важнейшим методом уточняющей диагностики считают метод
иммуногистохимии. Этот метод позволяет определять иммуно-фенотип опухоли, проводить
e/
дифференциальную диагностику и определение гистогенеза опухоли, исследовать
биологические свойства опухолей и молекулярно-биологические факторы прогноза,
определять чувствительность к препаратам таргетной терапии. Основной прицип
.m

иммуногистохимического исследования - определение локализации антигенов с помощью


специфических антител на замороженном или парафиновом срезе. Место связывания
определяют при помощи меченых антител или методом вторичного мечения. Метод был
разработан в начале 40-х гг. XX в. группой французских исследователей, возглавляемой А.
Кунсом. В настоящее время имеется несколько сотен различных поли- и моноклональных
//t

антител, выявляющих экспрессию различных белков и гликопротеидов, связанных с


определенными типами нормальных и малигнизированных клеток, и несколько
высокочувствительных типов систем выявления комплекса антиген-антитело с
флюоресцентными и хромогенными метками. Достоинствами иммуногистохимического
s:

метода считают его высокую чувствительность и специфичность, достоверность,


воспроизводимость результатов, универсальность, возможность автоматизации с помощью
иммуногистостейнеров (рис. 2-1, см. цв. вклейку).
tp

Для дифференциальной диагностики используют цитоспе-цифические и тканеспецифические


антигены, онкофетальные антигены. При проведении дифференциальной диагностики сначала
проводят рутинное морфологическое исследование, позволяющее сформировать конкретную
иммуногистохимическую панель антител, которая определяется задачей исследования. В
ht

настоящее время иммуногистохимическое исследование является неотъемлемой частью


диагностики лимфопролиферативных
заболеваний как для верификации диагноза, так и для определения иммунофенотипа
лимфомы, что позволяет использовать адекватную программу химиотерапии. Другим важным
аспектом применения иммуногистохимического исследования считают изучение широкой
панели прогностических маркёров, позволяющих оценить биологическую агрессивность
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
опухоли. С появлением препаратов таргетной терапии все более значимым разделом
иммуногистохимического исследования становится определение чувствительности опухолей
к этим препаратам, так называемая фармакодиагностика. Это определение
гормонозависимости опухолей, т.е. выявление:
• рецепторов эстрогенов и прогестеронов при раке молочной железы и эндометрия;
• рецепторов андрогенов при раке простаты;
• гиперэкспрессии онкопротеина HER2/new при раке молочной железы для назначения
лечения трастузумабом (гер-цептином♠) (рис. 2-2, 2-3, см. цв. вклейку);

i
ig
• уровня экспрессии CD20 - при В-клеточных лимфомах для лечения ритуксимабом (препарат
мабтера*);
• CD117/c-kit - при лечении гастроинтестинальных стро-мальных опухолей иматинибом

kn
(гливеком*);
• VEGF - при лечении аденокарцином различных локализаций бевацизумабом (авастином*).
Гибридизация in situ

ed
Несмотря на чрезвычайно высокую информативность имму-ногистохимических методов, с их
помощью не удается ответить на ряд принципиально важных вопросов, касающихся
функционирования клетки, наличия в ней чужеродной ДНК, и потому не всегда
иммуногистохимические методы позволяют провести окончательную диагностику
опухолевого или предопухолево-го заболевания или определить чувствительность к
m
препаратам таргетной терапии. Наиболее актуальный пример такой задачи - установление
амплификации гена HER2/new при неопределенном (2+) иммуногистохимическом герцепт-
статусе рака молочной железы (см. рис. 2-2, 2-3, цв. вклейка).
e/
Метод гибридизации in situ также позволяет выявлять наличие мутаций при
лимфопролиферативных заболеваниях и саркомах мягких тканей, что необходимо для точной
диагностики этих заболеваний. При ряде предопухолевых (дисплазия шейки матки,
рецидивирующий папилломатоз гортани) и опухолевых заболеваний (рак шейки матки,
.m

гортани, носоглоточный рак, некоторые виды лимфом) для определения характера течения
заболевания и прогноза важным является определение наличия ДНК-вируса (вируса
папилломы человека, вируса Эпштейна-Барр, цитоме-галловируса) в клетках опухоли.
Гибридизация in situ (ГИС) - метод прямого выявления нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в
//t

клеточных и тканевых структу-


рах. ГИС позволяет локализовать специфические нуклеотидные последовательности
непосредственно в клетках и срезах тканей, так как зонд наносят прямо на образец,
s:

содержащий генетический материал. Проведение ГИС возможно на самых разных объектах,


начиная от индивидуальных хромосом в метафазных пластинках до архивного материала,
залитого в парафин. Наиболее важное преимущество ГИС в онкоморфологии - идентификация
нормальных или аномальных нуклеиновых кислот и/или инфекционных агентов в
tp

определенных морфологических структурах.


Этот метод был разработан в 1969 г. М.Л. Пардю и Дж.Г. Голл с использованием 32Р-меченых
зондов. При последующем развитии технологии рекомбинантных ДНК и с появлением
ht

зондов, меченных нерадиоактивными молекулами-метками, метод ГИС стал более


универсальным и доступным для применения в научной и клинической практике, поскольку
стало возможным использовать его на обычных гистологических замороженных и
парафиновых срезах биопсийного и операционного материала. Метод ГИС по своей
чувствительности уступает лишь методу по-лимеразной цепной реакции (возможно
обнаружение 2-12 копий геномов вируса папилломы человека). Чувствительность метода в
основном определяется возможностями детекционных систем, применяемых при выполнении
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
ГИС. Для ГИС сейчас широко используют двухцепочечные ДНК-зонды и
высокоспецифические термостабильные РНК-зонды. В зависимости от используемой метки
нерадиоактивная in situ гибридизация делится на хромо-генную и флюоресцентную (рис. 2-4,
2-5, см. цв. вклейку).
Основные принципы ГИС состоят в следующем: срез ткани, прочно зафиксированный на
специальном предметном стекле, обрабатывают протеазами и/или кислотой, чтобы облегчить
зонду проникновение к ядерной ДНК, предварительно денатурированной нагреванием до 95-
98 °С. При наличии в срезе ДНК, комплементарной к зонду, происходит гибридизация
одноцепо-чечной ДНК с внесенным зондом, несвязанный меченый зонд или ошибочно

i
спарившуюся ДНК удаляют интенсивным промыванием, а связавшийся зонд выявляют

ig
иммуногистохимиче-скими методами. Методики выявления РНК и ДНК с помощью ГИС
различаются, это относится ко всем этапам - от получения и фиксации клеток и тканей до
выбора способов детекции. Выбор того или иного варианта методики, зонда, детекционной
системы зависит от задач конкретного исследования. Анализ препаратов проводят в световом

kn
(при радиоактивной или биотинилирован-ной метке) или флюоресцентном (при мечении
флюорохрома-ми) микроскопе. Гибридизационный сигнал представляет собой скопление
зерен при использовании радиоактивной метки или окрашенный осадок, локализованный в
цитоплазме, ядре или перинуклеарной области в случае биотинилированных зондов с

ed
хромогенной или флюорохромной меткой. Интенсивность окрашивания можно использовать
в качестве примерной оценки
количественного содержания изучаемой нуклеиновой кислоты-мишени в препарате. Высокая
плотность и интенсивность сигнала говорят о наличии от нескольких сотен до тысячи и более
копий искомой последовательности. Для количественной оценки (подсчета сигналов)
m
возможно использование денситометрии с помощью автоматических анализаторов
изображения.
Таким образом, сфера применения метода гибридизации in situ постоянно расширяется, и из
e/
чисто научного метода он все больше приходит в практику диагностических центров (рис. 2-6,
см. цв. вклейку).
Полимеразная цепная реакция
.m

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из методов молекулярной биологии, широко


применяемый в клинической практике. Полимеразная цепная реакция впервые была
осуществлена в 1985 г. на фирме Cetus. Последующее использование в ПЦР термостабильной
ДНК-полимеразы существенно расширило возможности ее применения и в научных
исследованиях, и в клинической практике. Главное достоинство этого метода - возможность
//t

выявления при ПЦР единственной уникальной нуклеотидной последовательности, в то время


как метод гибридизации требует, чтобы мишень присутствовала в образце в нескольких
десятках копий.
s:

ПЦР представляет собой специфическую амплификацию нуклеиновых кислот,


осуществляемую in vitro, инициируемую синтетическими нуклеотидными праймерами. ПЦР-
цикл состоит из тепловой денатурации ДНК, ее отжига с праймером и удлинения цепи
tp

(элонгации). Смена этих этапов происходит в результате простого изменения температуры.


Праймеры при этом ориентируются на матрице так, что с каждым циклом репликации
экспоненциально увеличивается число копий специфической нуклеотидной
последовательности. Для выявления уникальной последовательности в реакционную смесь
ht

добавляют специфические праймеры в избыточном количестве. Поскольку праймеры


гибридизуются с обеими цепями ДНК, исходная последовательность и синтезируемые ПЦР-
продукты могут служить матрицами в последующих раундах репликации. Благодаря этому
уникальная последовательность, присутствующая в клиническом образце в минимальном
количестве (1 или 2 копии), многократно умножается. Чувствительность метода ПЦР
уникальна - ПЦР позволяет найти одну аномальную последовательность на 100 000-1 000 000
нормальных клеток. С помощью ПЦР можно амплифицировать и РНК, предварительно
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
получив ее ДНК-копию. Поскольку РНК менее стабильная молекула, чем ДНК, ее выявление
требует более сложных методических приемов. Перед проведением ПЦР проводится
пробоподготовка: выделение ДНК (или РНК) из опухолевой ткани, замороженных образцов
или фиксированных формалином и залитых в парафин
тканей. Молекула ДНК - очень устойчивая биологическая структура, и ДНК можно выделять
из парафиновых блоков 30-летней давности. Перед выделением ДНК морфологу необходимо
оценить количество опухолевых клеток на гистологическом препарате соответствующего
парафинового блока. Желательно, чтобы количество опухолевых клеток (точнее, ДНК-
содержащих ядер) составляло не менее 70% всех клеток данного препарата. В случаях, когда

i
опухолевый материал представлен в количестве менее 50%, необходимо проведение лазерной

ig
микродиссекции. Для визуализации результатов ПЦР используют метод электрофореза.
В практической диагностике метод ПЦР применяют для выявления в клинических образцах
вирусов, микобактерий, простейших, бактерий, для обнаружения врожденных и

kn
приобретенных генетических нарушений, идентификации личности и т.д. В диагностике
онкологических заболеваний ПЦР позволяет выявлять генетические изменения, специфичные
для определенных опухолей. Этот метод помогает поставить точный диагноз в случаях, когда
другие методы недостаточно информативны и необходимо определение чувствительности к
ряду таргетных препаратов. Для определения точной локализации ДНКили РНК-

ed
последовательности в морфологической структуре используют объединение ПЦР и ГИС -
ПЦР in situ (рис. 2-7, см. цв. вклейку).

m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии
Лучевая диагностика стремительно развивается и совершенствуется. Использование
вычислительной техники позволяет перейти от аналоговых изображений к цифровым, что
повышает качество и количество информации. Появилась возможность сохранять,
анализировать и передавать изображения в электронном виде, создавать электронные архивы,
базы данных и телемедицинские сети.
Применяют следующие методы лучевой диагностики:

i
• классическую рентгенографию;

ig
• мультиспиральную КТ;
• УЗИ;

kn
• МРТ и радионуклидное исследование:
❖ традиционное;
❖ позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

ed
Цель
Задачи лучевых методов в онкологической практике:
• первичная диагностика - выявление новообразований и определение их локализации;
m
• дифференциальная диагностика - уточнение этиологии патологических изменений
(доброкачественность или злокачественность новообразований);
• выявление стадий злокачественных опухолей - оценка местной распространенности
e/
процесса, обнаружение регионарных и отдаленных метастазов;
• интервенционная диагностика - пункция и биопсия новообразований под контролем лучевых
методов для морфологической верификации процесса;
.m

• топометрия - разметка для планирования объема различных видов лечения;


• оценка результатов лечения - уточнение степени регрессии опухолей, радикальности
хирургического лечения, выявления рецидивов заболевания, оценка жизнеспособности
//t

трансплантированных лоскутов;
• лечебные манипуляции - лечение неопластических процессов под контролем лучевых
методов исследования.
s:

Долгие годы в лучевой диагностике доминировал принцип последовательного перехода от


простой методики исследования к более сложным методам. Сейчас чаще применяют наиболее
результативные, в том числе дорогостоящие методы или их сочетание, чтобы получить в
tp

максимально короткие сроки информативные данные.


Внедрение в практику мультиспиральной КТ, МРТ и ПЭТ существенно изменяет тактику
обследования пациентов при поражении различных органов и систем, а в некоторых
ситуациях исключает из диагностического алгоритма ряд методик рентгенологического,
ht

радионуклидного исследования и УЗИ, так как только с их помощью можно получить


информацию, которая невозможна при других способах исследования.
Мультиспиральная КТ, МРТ и ПЭТ, как и другие методы исследования, имеют свои
разрешающие возможности и ограничения, их диагностическая эффективность вариабельна
для решения различных задач.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
3.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫХ
ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Одним из ведущих диагностических методов первичной и уточняющей диагностики в
онкологии считают ультразвуковую диагностику. Преимущества ультразвукового
исследования:
• достоверность получаемых результатов;
• неинвазивность;

i
• доступность;

ig
• безопасность;
• отсутствие ионизирующего излучения;

kn
• возможность неоднократного применения;
• простота и дешевизна исследования;
• возможность его использования для планирования объема хирургического и

ed
консервативного лечения, выявления рецидива заболевания и осложнений терапии.
Исследование проводят как через кожные покровы, так и с применением полостных датчиков
(эндовагинального, эндоректаль-ного, чреспищеводного). Широко применяют
интраоперационное ультразвуковое исследование, позволяющее эффективно проводить
ревизию и выявлять метастазы опухоли, не выявленные на дооперационном этапе. Принцип
m
ультразвковой диагностики основан на акустическом сопротивлении исследуемых тканей.
Чем оно выше (например, у костных структур или жировой ткани), тем интенсивнее
отражение ультразвуковых волн и тем светлее исследуемый участок выглядит на
e/
сканограмме. Наименьшим сопротивлением обладает жидкость, которая выглядит на скано-
граммах темной.
Задачи ультразвуковой диагностики в онкологии
.m

При обследовании больных с онкологическими заболеваниями врач, выполняющий УЗИ,


решает следующие задачи:
• выявляет наличие патологического процесса (первичная диагностика);
• выявляет исходную локализацию процесса (первичная диагностика);
//t

• определяет характер процесса: опухоль или не опухоль (дифференциальная диагностика);


• определяет морфологическую природу опухоли (первичная и дифференциальная
s:

диагностика, морфологическая верификация);


• выявляет местную распространенность опухоли (уточняющая диагностика - определение
категории T по классификации TNM);
tp

• выявляет метастатическое поражение лимфатических узлов (уточняющая диагностика -


определение категории N по классификации TNM);
• выявляет отдаленные метастазы (уточняющая диагностика - определение категории M по
ht

классификации TNM);
• выявляет жидкость в серозных полостях;
• диагностирует осложнения опухолевого процесса;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• выявляет сопутствующие заболевания, уточняет их стадию, влияние на течение процесса и
возможность лечения, возможное влияние на подготовку к операции и течение
послеоперационного периода;
• определяет динамику опухолевого процесса во время и после лечения.
• позволяет исключить опухолевый и банальный тромбоз.
Отдельно следует остановиться на диагностических манипуляциях, относящихся к
планированию и/или выполнению лечебных воздействий.

i
• Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем.

ig
• Интраоперационная диагностика (в том числе внутрипо-лостное исследование).
• Разметка опухоли перед операцией, лучевой терапией.

kn
Подготовка
С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов появилась возможность
видеть органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование проводят
натощак и после проведения профилактики метеоризма, при необходимости - после

ed
очистительной клизмы накануне исследования.
Методика и последующий уход
Наполненный мочевой пузырь (300-400 мл мочи) - хорошее акустическое окно для осмотра
органов малого таза. Исследова-
m
ние мочевого пузыря осуществляют через переднюю брюшную стенку и трансвагинально
(трансректально). При исследовании врач оценивает состояние стенки, внутренний контур,
наличие опухоли, ее форму, локализацию, характер роста, наличие инфильтрации слизистой
e/
оболочки, подслизистого и мышечного слоев, выход за пределы органа, вовлечение
околопузырной клетчатки, соседних органов и тканей (рис. 3-1).
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-1. Злокачественное новообразование мочевого пузыря, трансабдоминальное УЗИ при
наполненном мочевом пузыре. Большая стелющаяся опухоль с инвазией всех слоев, виден
экстрапузырный компонент опухоли
.m

У мужчин после осмотра мочевого пузыря проводят трансабдоминальное и трансректальное


УЗИ простаты. Оценивают размер железы, форму, контуры, структуру, наличие узловых
образований, а при их обнаружении - выход узлового образования за пределы органа или
инфильтрацию окружающей клетчатки и прорастание в смежные органы. При выявлении
//t

типичной картины опухоли в виде гипоэхогенной зоны в периферической зоне железы, часто
с неровным контуром, диагноз не представляет сложностей. Во всех случаях выявления
очаговых образований простаты, особенно при повышении уровня ПСА, показана муль-
тифокальная биопсия под контролем УЗИ.
s:

У женщин УЗИ органов малого таза проводят в два этапа: первоначально - через брюшную
стенку с наполненным мочевым пузырем, затем - уточняющее трансвагинальное
tp

исследование.
При злокачественном новообразовании шейки матки УЗИ помогает решить следующие
задачи:
ht

• установить тип роста опухоли (экзофитный или эндофит-ный);


• определить глубину инвазии опухоли в толщу стенки шейки матки и переход опухоли на
тело матки;
• выявить инфильтрацию стенок влагалища и параметраль-ных зон;
• оценить вовлечение мочевого пузыря и толстой кишки; выявить метастазы в подвздошных
лимфатических узлах и яичниках.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Опухоли шейки матки небольших размеров могут иметь повышенную или пониженную
эхогенность. Опухоли больших размеров гипоэхогенные, размеры шейки матки увеличены,
наружный контур при этом нечеткий, неровный, опухоль может вовлекать тело матки. С
одной или с двух сторон от шейки матки возможно выявление инфильтратов. Эхогенность
инфильтратов понижена или повышена, важно выявить переход опухоли на стенки мочевого
пузыря, прямой кишки, мочеточники.
При раке матки УЗИ помогает решить четыре основные задачи:
• определить точную локализацию опухоли в полости матки;

i
• выяснить глубину инвазивного роста опухоли в мио-метрий;

ig
• уточнить наличие поражения внутреннего маточного зева;
• определить метастатическое поражение лимфатических узлов и яичников.

kn
При злокачественном новообразовании яичников УЗИ помогает ответить на следующие
вопросы:
• один или оба яичника поражает опухоль;

ed
• есть ли инфильтрация брюшины малого таза, асцит, метастазы в печени и лимфатических
узлах парааортальной области, поражение большого сальника и диссеминация по брюшине.
Для злокачественных новообразований яичников характерны смешанное внутреннее
строение, наличие перегородок, уплотнений, нечеткость контуров, асцит. Эхография имеет
m
высокую точность при выявлении асцита. В отличие от скопления в брюшной полости
жидкости другого происхождения, петли кишечника, обычно свободно плавающие в
асцитической жидкости, при злокачественном новообразовании яичников склеиваются в
области брыжейки и приобретают форму атомного гриба. Карциноматоз большого сальника
e/
определяется как большое уплощенное гипо-или гиперэхогенное образование, расположенное
непосредственно под передней брюшной стенкой.
Эхография - основной метод оценки строения щитовидной железы. Исследование выполняют
.m

линейным датчиком с частотой с 7,5-10,0 МГц. При выявлении очагов в щитовидной железе
оценивают их количество, структуру (кисты или кистозные новообразования, тканевые
новообразования), форму, контур. Если опухоль неправильной формы, с неровным контуром,
выходит за пределы железы, можно заподозрить злокачественный характер процесса. Нередко
злокачественное новообразование щитовидной железы имеет правильную овальную или
//t

округлую форму, ровные контуры. У больных с очагами в щитовидной же-


лезе необходимо проводить УЗИ зон регионарного лимфооттока (по ходу сосудистонервных
пучков шеи) и верхнего средостения выше дуги аорты.
s:

В диагностике злокачественного новообразования молочной железы УЗИ занимает важное


место. Исследование проводят линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц. Эхография
предпочтительна для пациенток до 40 лет. После 40 лет, особенно при наличии жировой
tp

инволюции, исследование начинают с маммографии. Для злокачественного новообразования


молочной железы характерны округлая или неправильная форма, неровные, нередко нечеткие
контуры, гипоэхогенная структура, пониженная звукопроводимость. За опухолью часто видна
эхотень. Опухоль может инфильтрировать кожу и грудные мышцы. При отечной форме рака
ht

узел часто не виден, заметны только повышение эхо-генности всех структур железы,
нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное.
При злокачественном новообразовании легкого УЗИ используют для обнаружения метастазов
в печени, надпочечниках (рис. 3-2), почках, поджелудочной железе, надключичных
лимфатических узлах. УЗИ позволяет выявить жидкость в полости перикарда и в плевральных
полостях.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-2. Метастаз злокачественного новообразования легкого в правом
надпочечнике. Kidney - правая почка, Liver - печень, Suprarenal Gland - массивный
опухолевый узел в правом надпочечнике
При злокачественном новообразовании желудка УЗИ используют для выявления метастазов в
.m

печени, в регионарных и надключичных лимфатических узлах, жидкости в брюшной полости,


а у женщин - метастазов в яичниках. Кроме выявления метастазов, при УЗИ можно осмотреть
и опухоль, уточнить ее протяженность и глубину инвазии, выявить переход опухоли на
пищевод.
//t

Особенно эффективна для определения глубины инвазии опухоли желудка эндосонография


(чреспищеводное УЗИ).
При злокачественном новообразовании ободочной и прямой кишки (рис. 3-3) принципы УЗИ
s:

те же, что и при злокачественном новообразовании желудка, только лимфатические узлы в


первую очередь ищут возле пораженной кишки и в брыжейке кишечника, далее - в
паракавальных и парааортальных областях, при наличии пораженных узлов в забрюшинном
tp

пространстве - в надключичных областях. Симптом пораженного полого органа виден в


области пораженного отдела кишки. Можно определить глубину инвазии опухоли и врастание
ее в соседние органы и структуры.
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-3. Злокачественное новообразование прямой кишки, трансвагинальное УЗИ.
Инфильтрация всех слоев стенки кишки, массивный выход опухоли в парарек-тальную
клетчатку
.m

При опухолях почек метод позволяет осмотреть опухоль, определить выход ее за капсулу
почки. Минимальные размеры опухоли в почке, при которых ее удается визуализировать, - 10-
15 мм (при выходе опухоли за контур почки). Кроме самой опухоли почки удается осмотреть
почечные сосуды и нижнюю полую вену и определить наличие в почечной и нижней полой
вене опухолевого тромба (рис. 3-4). Выполняют УЗИ забрюшинных лимфатических узлов и
//t

печени.
При опухолях яичек производят осмотр яичка, паховых, подвздошных, парааортальных
лимфатических узлов, при выявлении их поражения - надключичных узлов. При небольших
s:

размерах первичной опухоли у этих больных нередко выявляют массивные конгломераты


пораженных лимфатических узлов в указанных областях. При обнаружении массивных
конгломератов лимфатических узлов в забрюшинном пространстве (а иногда и в над-
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-4. Ретропеченочный (внутрипеченочный) тромбоз нижней полой вены при
злокачественном новообразовании почки. Тромб большого диаметра растягивает нижнюю
полую вену
.m

ключичных областях), особенно у молодых мужчин, необходимо выполнить УЗИ яичек.


Анализируя данные по использованию УЗИ в диагностике опухолей человека, необходимо
отметить, что в онкологии метод занял достойное место среди традиционных
диагностических методов исследований.
//t

Инвазивная сонография
Инвазивная сонография - диагностические и лечебные манипуляции, связанные с
проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем УЗИ. Все
s:

диагностические пункции принципиально выполняют по двум методикам - методу свободной


руки и с помощью адаптера, задающего фиксированное направление пункционной игле.
• Первую методику применяют у больных с патологическими изменениями,
tp

локализующимися в поверхностных органах и тканях, т.е. в щитовидной, молочной железе,


периферических лимфатических узлах, и с опухолями мягких тканей. Для получения
материала используют инъекционный шприц. Ультразвуковой контроль манипуляции
позволяет получать материал прицельно из любого участка патологического образования.
ht

Данная методика позволяет получать материал путем аспирации для цитологического


морфологического исследования.
• Вторая методика пункции - использование биопсий-ного пистолета и пункционного
адаптера - эффективна при пункции патологических очагов в глубоко расположен-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
ных органах: в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в плевральной полости и
полости малого таза. Так же как и при первой методике, применение сонографии для контроля
манипуляции позволяет выполнять диагностические пункции тканей, локализующихся в
областях, трудно доступных для диагностики даже во время лапаротомии, например в
забрюшинном пространстве и малом тазе. Указанная методика позволяет в 100% наблюдений
получить материал для морфологического исследования у больных с патологическими
изменениями в поджелудочной железе. При выполнении полифокальной пункции
предстательной железы сонография позволяет получить материал из 12 точек как самой
паренхимы железы, так и из семенных пузырьков. При этом риск повреждения стенки

i
мочевого пузыря, уретры и сосудистых пучков минимален.

ig
Применение этой манипуляции в комплексе ультразвуковых процедур дает возможность не
только выявить патологические изменения, но и установить их морфологический характер.
3.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

kn
Рентгеновское исследование - общедоступный, широко распространенный в лечебных
учреждениях диагностический метод.
Цель

ed
Установить локализацию и границы опухолевого процесса, осуществлять динамическое
наблюдение в процессе лечения и в послеоперационном периоде.
Показания
• Диагностика опухолевого заболевания при наличии клинических проявлений или при
m
подозрении на опухолевый процесс.
• Уточняющая диагностика - оценка индивидуальных особенностей заболевания и состояния
пациента для выбора наиболее рационального вида лечения у лиц с уже выявленной
e/
опухолевой патологией.
• Выявление опухолевых изменений различных локализаций в рамках диспансерного
обследования
.m

Противопоказания
• Беременность, если пациентка планирует ее сохранить.
• Ранее проведенные рентгеновские исследования, если документация информативна и их
//t

давность не превышает допустимых сроков.


• Маточные кровотечения.
• Непереносимость контрастных веществ на основе йода.
s:

Подготовка
Для контрастного исследования полых органов ЖКТ необходима предварительная
tp

подготовка: определенная диета, слабительные препараты и очистительные клизмы.


Аналогичная подготовка необходима при исследовании почек и мочевыводя-щих путей, а
также костной системы (поясничные позвонки, крестец, копчик, таз).
ht

Методика Рак легкого


Для выявления рентгенологических симптомов рака легкого обязательно выполняют
обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой со
стороны поражения). При наличии технической возможности следует отдавать предпочтение
цифровому полипозиционному исследованию. В настоящее время для уточнения локализации
и распространенности опухолевого процесса широко применяют УЗИ, КТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Рак пищевода
Обследование больных следует начинать с классического рентгеновского исследования.
Показание к этому виду диагностики - данные клинического обследования. Рентгеновское
исследование - наиболее распространенный и доступный метод дооперационной диагностики
рака пищевода. Его несомненное достоинство, наряду с простотой и доступностью, -
возможность точно определить основные характеристики опухолевого процесса.
Относительное противопоказание для контрастного исследования пищевода - пищеводно-
трахеальный свищ (возможен заброс нестерильного контраста в трахею и бронхи). В связи с

i
этим при подозрении на свищ необходимо начинать исследование с приема водорастворимого

ig
йодного контраста.
Рак толстой кишки

kn
Ирригоскопия - введение водорастворимого контрастного вещества с помощью клизмы -
основной метод рентгеновского исследования толстой кишки. Предпочтительно использовать
метод двойного контрастирования: он дает более четкое представление о расположении,
макроскопической форме опухоли и ее поверхности. Рентгеновское исследование проводят
после тщательного учета клинико-анатомических и эндоскопических данных (при

ed
клиническом синдроме опухоли левой половины толстой кишки особенно важна
предварительная ректороманоскопия).
Рак молочной железы
Лучевая диагностика первичной опухоли в молочной железе основана на применении
m
традиционной цифровой или аналоговой маммографии и УЗИ. Не следует пренебрегать КТ и
МРТ молочных желез. Эффективность маммографии настолько высо-
ка (97-98%), что она является золотым стандартом диагностики, метод сохраняет за собой
e/
приоритетные позиции в распознавании узловых образований.
Опухоли головы и шеи
.m

Рентгенодиагностика опухолей головы и шеи основана на данных компьютерного


исследования лицевого скелета, гортани, гортаноглотки, носоглотки. Сохраняют свои позиции
линейная томография гортани и контрастное исследование гортаноглотки с применением
функциональных проб.
Интерпретация Рак легкого
//t

В зависимости от уровня поражения бронхиального дерева (бронхиолы, сегментарный или


долевой бронх) рентгенологически различают три формы первичного рака легкого:
центральный, периферический и бронхиолоальвеолярный.
s:

Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена самой опухолью


бронха (нарушение проходимости бронха разной степени), осложнениями прогрессирующего
роста опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах.
tp

• Нарушение бронхиальной проходимости, от гиповенти-ляции (локальное сгущение


легочного рисунка) до ателектаза (определяют на рентгенограммах в виде треугольной тени),
- наиболее частый рентгенологический симптом центрального рака легкого.
ht

• Изменение состояния корня легкого: увеличение в размерах, расширение, уплотнение,


потеря четкости наружного контура. Изменения обусловлены увеличением регионарных
лимфатических узлов. Изменения лимфатических узлов точнее можно определить при
выполнении КТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• Воспалительные изменения в плохо вентилируемом участке легочной ткани - частое
осложнение. По мере прогресси-рования процесса может наступить гнойное расплавление с
формированием полостей распада.
• Скопление жидкости в плевральной полости - частое осложнение. Чтобы выявить
минимальное количество жидкости, надо применять рентгенографию в латеропозиции и
полипозиционную рентгеноскопию.
Рентгенологическая картина периферического рака легкого
При такой форме опухоль развивается в краевых отделах легочной паренхимы, подолгу

i
остается клинически бессимптомной, часто бывает случайной находкой. Поэтому особенно

ig
велико значение рентгеновского исследования, нередко единственного метода диагностики.
• Тень узлового образования округлой или неправильной округлой формы, ее контуры

kn
волнистые, неровные, нечет-
кие, нередко спикулоподобные. По мере роста опухоли тень приобретает выраженную
интенсивность, бывает неоднородной из-за участков просветления (очаги распада).
• Признаки централизации опухоли выявляют при ее подрастании к крупным бронхам: культя,
ампутация или сужение бронха, нарушение вентиляции легочной ткани, присоединение

ed
воспалительных изменений.
• Симптом отводящей дорожки отмечают при распространении опухоли по направлению к
корню легкого. m
• «Вырезка Риглера» ориентирована по направлению к корню легкого и обозначает место
входа в опухоль бронхососу-дистого пучка - довольно специфический симптом.
Рентгенологическая картина бронхиального рака легкого Это редкая форма опухоли,
e/
развивающаяся в легочной паренхиме, подолгу часто остается клинически бессимптомной,
бывает случайной находкой. Поэтому особенно велико значение рентгеновского
исследования, нередко единственного метода диагностики. Различают отграниченную
(одноузловую, пневмо-ниеподобную) и распространенную (многоузловую и диссемини-
.m

рованную) формы.
Рак пищевода
Рентгенологически различают эндофитный (плоскоинфиль-трирующий) и экзофитный
(чашеподобный и полиповидный) рак пищевода.
//t

Рентгенологическая картина эндофитного рака пищевода


• Асимметричное или циркулярное сужение просвета пищевода, его контуры в большинстве
s:

случаев неровные и нечеткие.


• Исчезновение складчатости слизистой оболочки соответственно уровню поражения (при
подслизистом росте опухоли складки могут сохраняться, но они ригидны), однако при резко
tp

выраженном циркулярном сужении пищевода изучить рельеф его внутренней поверхности


невозможно.
Рентгенологическая картина экзофитного рака пищевода
ht

• Атипичный рельеф слизистой оболочки - отображение макроскопической поверхности


опухоли:
❖ дефект наполнения в большинстве случаев с неровными, неправильно зазубренными
контурами (отображает бугристую поверхность опухоли), обычно глубоко вдается в просвет
пищевода;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
❖ циркулярное сужение просвета пищевода регистрируют в основном в далеко зашедших
стадиях развития опухоли;
❖ четкие границы перехода измененной стенки в неизмененную.
• Нарушение функции сфинктеров отмечают при расположении опухоли близко от них
(независимо от макро- и микроскопического вида опухоли).
• Нарушение функции глотки возникает при высокорасположенных опухолях:
❖ асимметричное заполнение и опорожнение валекул и грушевидных карманов

i
гортаноглотки;

ig
❖ длительная задержка в них контраста после многократных глотательных движений;
❖ забрасывание контрастной взвеси в гортань, трахею, бронхи.

kn
• Непроходимость или зияние кардии - при низкорасположенных опухолях (вблизи
пищеводно-желудочного перехода).
• Свищ в дыхательные пути или в клетчатку средостения - тяжелое осложнение

ed
изъязвленного рака пищевода. Рентгеновское исследование - основной метод его диагностики.
На снимках отчетливо заметен выход контрастного вещества за пределы органа. Если при
рентгенологическом исследовании выявляют свищ, то диагностический процесс на этом
завершают. m
Рак желудка
Рентгенологически делят на экзофитный, эндофитный (пло-скоинфильтрирующий) и
смешанный - с преобладанием рентгенологических симптомов той или иной формы
e/
(большинство случаев).
Симптомы развитого рака желудка (наиболее частые и общие)
• Дефект наполнения. В зависимости от расположения опухоли на стенке желудка выделяют
.m

два вида дефекта наполнения - краевой и центральный. Его протяженность измеряют в


сантиметрах (это должно быть отражено в протоколе исследования). Обычно протяженность,
независимо от формы и размера раковой опухоли, заметно преобладает над глубиной.
❖ Плоский дефект наполнения. Характерен для эндофитной (плоскоинфильтрирующей)
формы, часто его трудно обнаружить.
//t

❖ Циркулярный дефект наполнения. Обнаруживают при сплошном прорастании опухолью


стенок желудка по окружности, что чаще бывает при эндофитных формах роста и влечет за
s:

собой стойкое сужение просвета органа.


• Атипичный рельеф слизистой оболочки. Обусловлен поверхностью опухоли. Постоянное
свойство симптома - ригидность (отсутствие какой-либо изменчивости). Сглаженный рельеф с
tp

едва заметными возвышениями характерен для эндофитного рака. Стойкое пятно контраста -
довольно типичный признак рельефа изъязвленной раковой опухоли. Иногда на границе
атипичного рельефа отмечают симптом обрыва складок.
ht

• Аперистальтическая зона в местах расположения раковой опухоли желудка. Опухоль


желудка постепенно прорастает подслизистую оболочку и инфильтрирует мышечные слои. С
этого момента часть стенки желудка постепенно начинает утрачивать способность к
перистальтике - становится ригидной и неподатливой.
Рак толстой кишки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Рентгенологически разделяют на экзофитный и эндофитный. Опухоль чаще обнаруживают в
местах, где в норме происходит задержка кишечного содержимого, - в сигмовидной и прямой
кишке. Разнообразную рентгенологическую картину при раке толстой кишки можно
объяснить тем, что опухоли бывают разной формы, размера и локализации. Все симптомы
делят на две группы.
• Постоянные:
❖ атипичный рельеф слизистой оболочки;
❖ дефект наполнения (краевой, центральный, циркулярный);

i
ig
❖ дополнительная тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки;
❖ ригидность стенок;

kn
❖ симптом ампутации кишки.
• Непостоянные:
❖ задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном

ed
заполнении кишки;
❖ отсутствие гаустрации;
❖ сужение просвета кишки;
m
❖ супраили постстенотическое расширение.
Рак молочной железы
• Прямыми признаками опухоли являются:
e/
❖ тень узла с бугристыми нечеткими тяжистыми контурами;
❖ количество узлов;
.m

❖ их расположение;
❖ структура узла.
• При диагностике рака молочной железы оцениваются:
//t

❖ утолщение кожи и локальная деформация;


❖ перестройка структуры молочной железы;
s:

❖ изменение толщины премаммарного пространства и его уплотнение;


❖ наличие микрокальцинатов, их количество, форма, сгруппированность.
tp

Опухоли головы и шеи


• Основные признаки злокачественных опухолей лицевого скелета: частичное или полное
ht

затемнение просвета верхнечелюстных пазух, дополнительное образование по-


лости носа, нарушение целостности костных стенок верхней челюсти (полный перерыв
контура стенки или его неравномерное истончение и прерывистость, переход поражения на
соседние анатомические области).
• Признаки опухоли носоглотки: патологическое образование на своде или задней стенке
носоглотки с неровными, полицикличными контурами, сужение просвета носоглотки,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
асимметрия боковых стенок, затемнение параназальных синусов. При распространении
опухоли на основание черепа или верхнечелюстную пазуху определяют разрушение костных
структур.
• Основные признаки опухоли гортани и гортаноглотки: увеличение объема
анатомического элемента гортани, гортаноглотки, патологическое образование в области
надгортанника, асимметрия прохождения контраста по гор-таноглотке, сужение, укорочение
или полное затемнение грушевидного синуса, ригидность или выпрямление контура
пораженной половины подсвязочного отдела гортани.

i
Злокачественные опухоли скелета

ig
Подразделяют на первичные (саркомы) и вторичные (метастазы и прорастание опухоли в
кость).
• Остеогенная саркома. Наиболее частая злокачественная опухоль костей. Излюбленная

kn
локализация опухоли - ме-тафизы длинных трубчатых костей. В отличие от других сарком
остеогенная обладает способностью продуцировать кость (неопластическое
костеобразование). Костеобра-зование проявляется в виде плотных аморфных структур и
грубых плотных игольчатых разрастаний, направленных в утолщенные мягкие ткани. В
зависимости от интенсивности костеобразовательных процессов выделяют три типа

ed
остеогенной саркомы:
❖ остеокластический;
❖ остеопластический;
❖ смешанный.
m
• Хондросаркома. Опухоль хрящевой ткани. Различают два типа - центральный
e/
(энхондросаркома) и периферический (экхондросаркома). Первая опухоль развивается внутри
кости, вторая растет в сторону мягких тканей. Хондросаркомы встречаются в любом отделе
скелета. Рентгенологически при хондросаркоме выявляют множественные аморфные
хлопьевидные, пятнистые обызвествления и окостенения на фоне утолщенных мягких тканей.
.m

• Саркома Юинга (круглоклеточная саркома) и ретикуло-саркома -


ретикулоэндотелиальные опухоли; 10-20% всех сарком - опухоль Юинга (мужчины болеют в
2-3 раза чаще женщин); ретикулосаркома - более редкое заболевание, ее чаще обнаруживают в
возрасте 24-40 лет. Саркома Юинга чаще всего локализуется в диафизах длинных трубчатых
//t

костей. Рентгенологическая картина выражается во множественной мелкоочаговой


деструкции, сопровождающейся периостальными разрастаниями по типу игольчатых и (или)
луковичных периостозов. Ретикулосаркома характеризуется наличием участка
s:

бесструктурной деструкции с нечеткими очертаниями, часто с разрушением коркового слоя.


• Фибросаркома. Опухоль внутрикостной фиброзной ткани, соединительнотканной стромы
костного мозга и наружного слоя надкостницы. Различают два типа - экстраоссальную и
tp

интраоссальную фибросаркому. Их рентгенографическая картина:


❖ экстраоссальная - утолщение мягких тканей; участок обызвествления либо окостенения
различной величины на фоне мягкотканной опухоли; периостальные разрастания самой
различной формы и величины (гребневидные, шиловидные, бахромчатые);
ht

❖ интраоссальная - деструктивный дефект, расположенный центрально или эксцентрически.


• Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосар-кома). Опухоль, ее источник - сосуды
костного мозга. Обладает выраженными остеолитическими свойствами, без костеобразования.
Склонна ко множественному поражению скелета. Рентгенографическая картина довольно
разнообразна - от изолированных округлых дефектов, неотличимых от миеломы, до

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
распирающего кость изнутри центрально расположенного солитарного очага разрушения,
перегороженного костными стенками, что придает ему кистозный характер.
• Миелома. Злокачественная опухоль костного мозга. Ее многообразные проявления принято
разделять на три типа.
❖ Множественноочаговый тип. Самый распространенный. Рентгенографическая картина:
мелкие и средние дефекты, в первую очередь в плоских костях; при поражении черепа
дефекты кости с четкими очертаниями («штампованные»); при локализации в длинных
трубчатых костях происходит истончение костного слоя изнутри; частое осложнение -

i
патологические переломы; опухоли не свойственно костеобразование, поэтому не наблюдают

ig
уплотнения костного вещества и перио-стозов.
❖ Диффузно-поротический тип. Генерализация мие-ломных масс в красном костном мозге.
Основной симптом - системный диффузный остеопороз.

kn
❖ Изолированная миелома. На рентгенограмме выглядит как хорошо очерченный крупный
костный дефект кисто-видного характера (из-за тонких костных перегородок).
• Хордома. Злокачественное образование из остатков примитивной эмбриональной спинной

ed
струны;60% всех
хордом определяют в области крестца. Самый важный симптом - очаг обширного разрушения
с полным отсутствием костеобразования. Характерная черта - экспансивный рост опухоли
внутри кости, что ведет к увеличению крестца, главным образом спереди назад. Костный
дефект расположен центрально, выглядит или бесструктурным, или крупнокамерным
m
(перегорожен тонкими костными полосками).
• Метастазы в скелете. Чаще локализуются в плоских костях. Различают остеокластические,
остеопластические и смешанные метастазы.
e/
❖ Остеокластические метастазы. Чаще встречают при раке молочной и щитовидной
желез, почки, легкого. Это очаг или участок деструкции с нечеткими, неровными контурами.
При экспансивном росте метастаза можно обнаружить симптом вздутия кости с истончением
.m

коркового слоя. Патологический перелом - частое его осложнение.


❖ Остеопластические метастазы. Бесформенные очаги уплотнения структуры костного
вещества.
❖ Смешанные метастазы. Сочетание признаков деструкции и уплотнения костного
//t

вещества.
Опухоли почек и мочевыводящих путей
s:

Диагностика опухолей мочевыводящей системы опирается на комплекс лучевых методов:


рентгенологический, включающий экскреторную урографию, сканирование, УЗИ, КТ, МРТ.
Рентгенологические признаки опухолевого поражения почек:
tp

1. Изменение контура:
• выбухание контура;
ht

• нечеткость контура (при выходе за пределы капсулы).


2. Смещение почки (при процессах достаточного объема).
3. Увеличение размеров почки.
4. Деформация чашечно-лоханочной системы:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• раздвигание чашечек;
• сдавление чашечек;
• исчезновение изображения чашечек, лоханки.
Рентгенологические признаки опухолевого поражениямочеточников:
1. Конусовидное сужение с расширением вышележащих отделов.
2. Дефект наполнения с расширением вышележащих отделов.
Рентгенологические признаки опухолевого поражения мочевого пузыря:

i
ig
1. Дефект наполнения.
2. Появление многоконтурности.

kn
3. Асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования.
Рентгенологический признак опухолевого поражения уретры - зазубренная деформация
по краям контура суженной опухолью уретры.
3.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ed
В течение последних десятилетий радиология переживает бурное развитие, и связано это с
внедрением в клиническую практику цифровых технологий, где информация об изображении
в аналоговой форме преобразуется в цифровую форму, и наоборот. При КТ и МРТ
используют томографические срезы, в которых изображение рассчитывается с учетом
m
физических основ метода. В случае КТ при каждом считывании показаний детекторов
определяется ослабление вдоль пересекаемой рентгеновскими лучами линии, состоящей из
элементов объема. В результате получается уравнение с набором неизвестных параметров,
равных ослаблению рентгеновского излучения в единичном элементе заданного объема
e/
(вокселе), при решении которого каждый из пикселей будет представлять то или иное
значение плотности томографического изображения, выраженного в оттенках серой шкалы.
КТ-томограммы, полученные на спиральных томографах, имеют значительно более высокое
.m

пространственное и контрастное разрешение по сравнению с традиционной рентгенографией.


При получении МР-изображения пациент подвергается воздействию сильного
электромагнитного поля, которое изменяет направление всех спинов ядер водорода
параллельно действию вектора внешнего магнитного поля, что создает суммарный магнитный
//t

момент (М), который определяется избытком параллельных протонов (ядер водорода). При
воздействии различной силы радиочастотного импульса протоны водорода отклоняются от
первоначального вектора и прецессируют в плоскости, перпендикулярной вектору магнитного
поля, за счет чего и происходит индуцирование электрического тока (МР-сигнал) в приемной
s:

катушке. Ткани с большими магнитными векторами (М), т.е. ткани с большим содержанием
протонов водорода, будут индуцировать сильные сигналы и выглядеть на изображении
яркими, а ткани с малыми магнитными векторами - слабые сигналы и будут на изображении
темными. Визуализируемый слой ткани состоит из объемных элементов - вокселей.
tp

Амплитуда сигнала от объемного элемента (вокселя) определяется величиной его вектора


намагниченности (М), зависящего, в свою очередь, от тканевых параметров, таких как время
релаксации. Т1 и Т2 - и плотность протонов, и значения, регулируемые оператором: время
ht

повторения импульсов (TR), время эхо (ТЕ). Для распознавания различий в сигналах каждого
вокселя присваивается код, различающийся
по фазе и частоте. Для получения полной информации требуется большое количество
повторяющихся сигналов от одного и того же слоя ткани. С одной стороны, все это
определяет длительность исследования, с другой стороны, позволяет добиться максимальных
различий в контрастности изображения и получении многоплоскостных изображений.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
На сегодняшний день КТ и МРТ являются высокоинформативными диагностическими
процедурами, широко применяются в клинической практике и являются неотъемлемой
составляющей диагностического процесса в онкологии. Современные технологии КТ и МРТ
позволяют не просто выявлять патологические процессы, определять их топику и
распространенность относительно окружающих органов, тканей и структур, но и проводить
дифференциальную диагностику, достоверно определяя этиологию патологического очага.
Несомненно, каждый из этих методов имеет свои показания, преимущества и ограничения.
Компьютерная томография Недостатки

i
Несмотря на высокую разрешающую способность при оценке распространенности

ig
злокачественных новообразований, КТ имеет ряд неотъемлемых недостатков.
Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность
исследований при динамическом наблюдении. Низкая тканевая визуализация в основном

kn
обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур.
КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно ограничивает получаемую
информацию.
При КТ контрастность изображения обусловлена различиями в ослаблении рентгеновского

ed
излучения, и зачастую эти различия слишком малы для использования в диагностических
целях, поэтому в большинстве случаев для усиления различий в плотности вводятся
йодсодержащие контрастные препараты.
В настоящее время внутривенное введение контрастных препаратов «от руки»
m
нецелесообразно, малоинформативно и не позволяет ответить на поставленные перед
специалистом вопросы дифференциальной диагностики. В свою очередь, разработанные
методики болюсного динамического контрастирования дают возможность синхронизировать
e/
исследование в соответствии с фазами кровотока (артериальная, венозная, паренхиматозная,
отсроченная), что не только обеспечивает качественное улучшение визуализации, но и
позволяет оценивать функциональные особенности тканей и органов. Метод болюсного
контрастного усиления при спиральной КТ заключается в одномоментном внутривенном
.m

введении большого объема (до 100-200 мл) йодсодер-жащего контрастного препарата


(концентрация йода в растворе 300-370 мг/мл) с максимальной скоростью 3-4 мл/с с помощью
автоматического шприца.
Преимущества
//t

К преимуществам КТ, наряду с высокой информативностью в оценке костных структур и


легочной ткани, следует отнести и скорость исследования.
Противопоказания
s:

Прямых противопоказаний к использованию КТ не существует, однако в случаях, когда


необходимо использование контрастных препаратов, ограничения связаны с наличием:
• аллергических реакций на йодсодержащие препараты;
tp

• тяжелой почечной и печеночной недостаточности;


• сахарного диабета (декомпенсированные формы);
ht

• тиреотоксических реакций.
Магнитно-резонансная томография
В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой клетчатки, слизистой
оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур), орофаренгиальной области (язык, полость
рта, ротоглотка, носоглотка), головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, органов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
малого таза с целью получения наилучшей тканевой визуализации необходимо использование
МРТ.
Преимущества
Преимуществом МРТ является отсутствие ограничений в плоскости исследования, что
позволяет получать многоплоскостные изображения, оптимизируя визуализацию
патологического процесса, т.е. точно решать вопросы топической диагностики. МРТ имеет
большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений, что
обусловлено возможностью изменения протоколов исследования: импульсных

i
последовательностей, времени релаксации и проекций исследования. Исходя из физических

ig
основ метода, МРТ позволяет детализировать и оценивать все компоненты опухоли
(солидный компонент, зоны распада, кровоизлияние, кисты и отек) и окружающую
неизмененную ткань.

kn
Недостатки
Существенным недостатком МРТ считают длительность получения информации, что
обременительно для отягощенных больных и обусловлено невозможностью длительного
пребывания в неподвижном состоянии из-за выраженного болевого синдрома или полного

ed
отсутствия контакта с пациентом.
Противопоказания
К противопоказаниям МРТ относятся: наличие ферромагнитных имплантатов (искусственный
водитель ритма, наложенные на сосуды металлические клипсы и др.); клаустрофобия;
m
состояние пациентов, требующее мероприятий по поддержанию жизнедеятельности, в случае
отсутствия в отделении МРТ, специально адаптированного к электромагнитным полям
оборудования (аппарат искусственной вентиляции легких).
e/
Показания к назначению
Показаниями к назначению МРТ с внутривенным контрастным усилением может служить
онкопоиск для выявления и оценки распространенности как первичных, так и
.m

метастатических опухолей. Сосудистая архитектоника злокачественных новообразований


отличается по своей структуре, строению, характеру васкуляризации и степени перфузии от
неизмененных тканей, что способствует оптимизации выявления опухолевых масс на фоне
контрастного усиления (рис. 3-5). Для внутривенного контрастного усиления при МРТ
используют растворы неионных парамагнитных контрастных средств на основе гадолиния.
//t

Для обеспечения диагностически адекватного контрастирования дозу контрастного вещества


рассчитывают в соответствии с весом пациентов, что в среднем составляет 0,2-0,4 мл/кг.
Внутривенное введение контраста выполняется однократно, струйно.
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t

Рис. 3-5. МР томограммы: а - Т1 ВИ; б - Т2 ВИ; в - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной


проекции. Менингиома правой лобной области
Соединения гадолиния, используемые для внутривенного контрастирования, попадая в кровь,
s:

опосредованно воздействуют на окружающие их протоны водорода, что, в свою очередь,


сопро-
вождается сокращением времени релаксации и проявляется повышением интенсивности
tp

сигнала от тканей на Т1 ВИ. Скорости накопления и вымывания контрастного агента в


неизмененных тканях различных органов имеют характерные отличия, которые позволяют
индивидуализировать МР-картину и служат дифференциальными критериями при
ht

диагностике патологических очагов (рис. 3-6). Поэтому поступление комплексов гадолиния


пропорционально тканевой перфузии, при быстрых импульсных последовательностях,
качественно улучшает визуализацию опухолевой ткани и особенностей ее кровоснабжения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t

Рис. 3-6. МР томограмма (постконтрастное Т1 ВИ в аксиальной проекции) у больного раком


левой стенки носоглотки; в области левой тубулярной складки отмечается патологическое
накопление контраста (а). Сопоставление графиков перфузии в опухоли левой стенки
s:

носоглотки и в неизмененной стенке справа (в опухоли отмечается более быстрый пик


накопления с последующим ускоренным вымыванием контраста) (б)
tp

Имеющая яркий сигнал на Т1 ВИ, жировая ткань затрудняет выявление очагов


патологической васкуляризации. Поэтому важным условием проведения контрастного
усиления является применение метода сатурации жира, основанного на использовании
селективного химсдвигового 90° импульса с резонансной частотой протонов жира, за которым
ht

следует очищающий (spoiled) градиент для разрушения остаточного сигнала от жира.


В последнее десятилетие активно внедряется новая методика МРТ, заключающаяся в оценке
скорости и направления движения молекул воды в тканях - диффузионная взвешенная
магнитно-резонансная томография (ДВ-МРТ).
Диффузия является основным физическим процессом, происходящим в ходе метаболических
реакций клетки. На сегодняшний день применение диффузионно-взвешенных изображений -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
один из наиболее быстрых и высокоспецифичных методов диагностики патологических
состояний в тканях, в том числе выявления первичных, метастатических и рецидивных
опухолей. Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные
(визуализационные) и количественные тканевые характеристики, открывает новые
возможности исследования микроструктуры тканей. Неинвазивность и быстрота применения
ДВ-МРТ предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска.
Для получения диффузионно-взвешенных томограмм используют эхопланарные импульсные
последовательности - «спиновое эхо» EPI с двумя диффузионными градиентами одинаковой
амплитуды и длительности. В исследовании может быть использован фактор диффузии b =

i
300, 600, 800, 1000 с/мм2.

ig
Для количественной оценки диффузионных свойств воды в ткани строят параметрические
диффузионные карты (ADC), на них цвет каждого пиксела соответствует измеряемому
коэффициенту диффузии (ИКД). На диффузионных картах ткани с различной скоростью

kn
диффузии воды имеют отличную окраску и/или яркость сигнала в зависимости от типа карт
(цветные или черно-белые). Ткани с высокой скоростью диффузии на цветных картах
окрашены в оттенки красного, тогда как на черно-белых имеют высокоинтенсивный сигнал,
ткани с низкой скоростью диффузии отражаются в синих тонах и имеют сигнал низкой
интенсивности соответственно. Однако для правильной интерпретации ДВ-МРТ одной только

ed
оценки параметрических диффузионных карт недостаточно. Для полноценного анализа
необходимо последовательное сопоставление ADC-карт с изотропными изображениями,
являющихся неотъемлемой составляющей протокола ДВ-МРТ, и Т2 ВИ в сопоставимой
плоскости сканирования. В свою очередь, изотропные изображения отличаются высокой
интенсивностью сигнала от тканей с низкой скоростью диффузии, что делает их
m
информативными при поиске локализации патологического очага или лимфатических узлов с
целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики их состояния. После выявле-
ния на изотропных изображениях очагов с высокоинтенсивным сигналом с целью
e/
установления их этиологии во всех случаях необходим анализ сопоставимых уровней Т2 ВИ и
измерение ИКД на параметрических диффузионных картах (рис. 3-7).
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Рис. 3-7. МР томограммы органов таза у больной раком эндометрия после комбинированного
лечения: а - изотропное изображение; б - Т2 ВИ в аксиальной проекции. На изотропном
изображении обведен очаг высокоинтенсивного сигнала, соответствующий рецидивной
опухоли (при сопоставлении с Т2 ВИ соответствует зоне, указанной стрелкой). На Т2 ВИ
обведен участок фиброзно-рубцовой трансформации в левой подвздошной области, стрелкой
указана зона, изоинтенсивная неизмененной жировой клетчатке
Диагностика опухолей различных локализаций Опухоли головного мозга
КТ и МРТ широко используют для диагностики патологических состояний головного мозга,
оценки результатов лечения и динамического контроля течения заболевания. На сегодняшний

i
ig
день золотым стандартом для диагностики опухолевой патологии головного мозга является
МРТ. Для оценки опухолей головного мозга предлагались многие виды классификаций,
базирующихся на гистологических критериях, учитывающих исходную локализацию и
степень злокачественности. В рамках лучевой диагностики используется классификация

kn
опухолей головного мозга по топографо-анатомическому принципу, принятая в
нейрохирургии, которая была предложена американским нейрохирургом X. Кушингом в 1926
г.
По отношению к намету мозжечка выделяют следующие виды опухолей.

ed
1. Супратенториальные:
• мозговые (первичные и метастатические опухоли полушарий большого мозга, желудочков
мозга); m
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли из оболочек, костей свода черепа и др.).
2. Субтенториальные:
e/
• мозговые (первичные и метастатические опухоли мозжечка, мозгового ствола, IV
желудочка);
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли мосто-мозжечкового угла, оболочек
.m

головного мозга, невриномы, опухоли костей свода черепа и околоносовых пазух).


3. Туберогипофизарные (менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипофиза).
По происхождению опухоли делятся на нейроэпителиаль-ные, менинготелиальные,
мезенхимальные, сосудистые и др. Различают опухоли, занимающие промежуточное
//t

положение, которые могут врастать в вещество головного мозга, имея при этом довольно
четкую границу с ним. К таким образованиям относят дизэмбриогенные опухоли; их чаще
встречают у детей и подростков.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль головного мозга должен
s:

включать:
• тщательно собранный анамнез;
tp

• МРТ-исследование с контрастным усилением, при невозможности выполнения которой


назначается КТ-исследование с контрастным усилением.
Основными критериями дифференциальной диагностики опухолей головного мозга являются:
ht

локализация опухоли (вну-тримозговое или внемозговое расположение); взаимоотношение


опухоли с костными структурами, оболочками головного мозга, сосудистыми сплетениями,
желудочками больших полушарий, с серым и белым веществом головного мозга; структура
опухоли (однородная солидная, кистозная, кистозно-солидная, наличие включений жира,
кальция); наличие масс-эффекта за счет роста опухоли или за счет перифокального отека;
васкуляризация опухоли при контрастном усилении (рис. 3-8).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
Рис. 3-8. МР томограммы: а - Т2 ВИ; б - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции.
Внутримозговая опухоль правой височно-теменной области с наличием зоны перифокального
отека, обусловливающего масс-эффект со смещением срединных структур влево
m
Известно, что наибольшие трудности возникают при распознавании опухолей из
нейроэпителиальной ткани, составляющих более половины всех внутримозговых опухолей.
Так, астроци-томы часто на КТ-снимках выглядят как однородные зоны пониженной
e/
плотности с относительно размытыми контурами, практически не накапливающие
контрастный препарат, и могут маскироваться под проявления инфарктов мозга.
Преимущество МРТ-исследования перед КТ заключается в полипозиционности метода,
.m

высокой тканевой визуализации, возможности одномоментной оценки структуры опухоли и


взаимоотношения ее с окружающими тканями, в отсутствии немых зон.
Опухоли позвоночника и спинного мозга
Диагностика заболеваний спинного мозга и позвоночника - одна из самых сложных проблем в
нейрохирургии, неврологии и онкологии. Основные причины, вызывающие трудности при
//t

дифференциальной диагностике, - сходство клинических проявлений при целом ряде


заболеваний и высокая частота поражений. Опухоли позвоночника включают множество
нозологических форм: новообразования спинного мозга, корешков, оболочек,
s:

экстрадуральных мягких тканей и костных структур. Классификация опухолей трудна и


громоздка. В лучевой диагностике принята упрощенная классификация по анатомическим
отделам, распределяющая опухоли в зависимости от исходной зоны соответственно
концентрическому делению. В позвоночнике различают:
tp

• интрамедуллярное пространство - спинной мозг;


• интрадуральное экстрамедуллярное пространство - ду-ральный мешок, заполненный
ht

спинномозговой жидкостью, корешки и оболочки спинного мозга;


• экстрадуральное пространство - эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной
жировой клетчаткой и венозным сплетением, позвонки и межпозвонковые диски, связки и
паравертебральные мягкие ткани.
Опухоли спинного мозга и позвоночника могут быть первичными, метастатическими (рис. 3-
9) и параспинальными со вторичным вовлечением тел позвонков и прорастанием спинного
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
мозга. Позвоночник и спинной мозг с лимфатической системой, легкими и печенью считают
органами, наиболее часто поражаемыми метастатическим процессом. Метастазирование в
позвоночник и спинной мозг составляет от 5 до 36%. При этом клиническая диагностика
спинальных метастазов затруднена из-за низкой специфичности неврологической
симптоматики, так как ее проявления нередко имеют корешковый характер. Часто
клинические симптомы полностью отсутствуют до момента патологического перелома
позвонка.

i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t

Рис. 3-9. МР томограмма. Метастазы в оболочках спинного мозга


Метод МРТ является методом выбора для диагностики опухолей спинного мозга. Его
преимуществом является визуализация всех элементов изучаемой области, т.е. спинного
s:

мозга, под-паутинного и эпидурального пространства, нервных корешков и межпозвонковых


отверстий, межпозвонковых дисков, костного мозга и паравертебральных мягких тканей. КТ
без контрастиро-
tp

вания субарахноидального пространства является неинформативным методом диагностики


опухолей спинного мозга. Детальную информацию о костных структурах дает КТ с
мультипланарным и 3D-моделированием, а в ряде случаев и классическая рентгенография.
ht

Опухоли краниофациальной области


Показанием к использованию лучевых методов для первичной диагностики в
краниофациальной области считают подозрение на наличие объемных образований различной
этиологии (злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, метастазы), врожденных
аномалий развития, травм, воспалительных изменений или подозрение на них. КТ и МРТ
дают четкое представление о локализации, размере и структуре патологических очагов и
состоянии окружающих тканей (отсутствие или наличие опухолевой инвазии), позволяют
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
проводить дифференциальную диагностику между опухолевыми, псевдотуморозными и
воспалительными изменениями.
Для объективной оценки костных структур краниоорбитофа-циальной области (стенки орбит,
околоносовых пазух, височные кости и др.), как при первичной, так и при уточняющей
диагностике, используют КТ. В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой
клетчатки, слизистой оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур) с целью получить
наилучшую тканевую визуализацию используют МРТ. Информативность МРТ в сравнении с
КТ выше при следующих локализациях новообразований: язык, дно полости рта, ротоглотка,
носоглотка, структуры орбиты.

i
Клиницистам следует помнить, что наличие металлоконструкций в полости рта, например

ig
зубных протезов или имплантатов, существенно может снижать качество диагностической
информации при КТ и в большей степени при МРТ краниоорбитофациаль-ной области.
В ряде ситуаций для выбора тактики лечения с целью уточнить истинные границы опухоли и

kn
вовлечения прилежащих структур (при интракраниальном росте - оценка состояния головного
мозга, вовлечение сосудистых структур), а иногда для первичного выявления патологического
очага (при подозрении на его наличие, но при отсутствии такового при нативном
исследовании) используют внутривенное контрастное усиление.

ed
В связи с активным развитием технологий в области медицинской визуализации методы КТ и
МРТ дают возможность получать 3D-изображения. Это позволяет клиницистам определять
объем поражения (рис. 3-10, см. цв. вклейку), планировать адекватный объем хирургического
лечения и выбор оперативного доступа, в случаях проведения реконструктивно-пластических
m
операций - оценивать состояние трансплантированных лоскутов. В настоящее время в
онкологии для реконструктивно-пластической
хирургии и лучевой терапии используют стереолитографические маски, создаваемые на
основе КТ 3D-моделирования.
e/
Опухоли легких
На данный момент КТ рассматривают как метод ранней и уточняющей диагностики при
.m

подозрении на патологию легких и средостения (рис. 3-11). КТ имеет преимущества перед


рентгенографией в первичной диагностике рака легкого и должна применяться при любых
отклонениях от нормы. Так, при КТ в 3 раза чаще определяются узлы, невидимые при
рентгенографии, и в 4 раза чаще - злокачественность выявленных образований, а 83% случаев
выявленный рак имел I степень и не был виден на рентгенограмме. В 30% случаев при
//t

рентгенологическом методе возникают непреодолимые трудности дифференциальной


диагностики, а в 50% случаев невозможно оценить истинную распространенность
опухолевого процесса.
При первичной и дифференциальной диагностике периферических образований легкого
s:

применяют метод денситоме-трического анализа и болюсного внутривенного контрастного


усиления. Комплексная КТ с применением дополнительных методик повышает
чувствительность диагностики доброкачественных новообразований и неопухолевой
tp

патологии до 88,9% и специфичность - до 98,4%.


ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 3-11. Спиральная компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли левого
легкого
e/
Обнаружение с помощью КТ косвенных признаков бронхооб-струкции, рентгенонегативных
гиповентиляций, ателектазов субсегментарного и сегментарного объема, особенно в немых
зонах, помогает диагностировать рак легкого на ранних стадиях.
.m

Стандартное КТ-исследование имеет ряд ограничений и не может удовлетворить клинициста


в определении распространенности процесса.
При патологии корня легкого использование методик тонких срезов, высокого разрешения в
комплексе с болюсным внутривенным контрастным усилением позволяет оценить истинную
//t

распространенность опухолевой инфильтрации по бронхиальному дереву (рис. 3-12).


На сегодняшний день КТ наравне с фибробронхоскопией (ФБС) считают
высокоинформативным методом диагностики центральных опухолей легких, а в ряде случаев
s:

КТ имеет преимущества перед ФБС, обусловленные лучшей визуализацией дистальных


отделов пораженных бронхов, демонстрацией изменений стенки бронха вне видимости ФБС
(при перибронхи-ально растущих опухолях) и при локализации патологического процесса в
tp

сегментарных бронхах верхних долей. При помощи этого метода одновременно возможна
оценка просветов бронхов (до третьего порядка), толщины их стенок, наличия перибронхи-
альной инфильтрации, состояния легочной ткани, лимфатических узлов корней легких и
средостения, соотношения опухоли со структурами средостения. Проведение КТ до
ht

бронхоскопии не только связано с экономической эффективностью, но и позволяет улучшить


положительный выход трансбронхиальной биопсии от знания места патологии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-12. Спиральная компьютерная томограмма. Центральное злокачественное
новообразование нижней доли правого легкого
.m

В оценке распространенности (Т и N) центрального и периферического злокачественного


новообразования легкого спиральная КТ превосходит рентгенографию на 50-75%.
Опухоли средостения
//t

В диагностике опухолей средостения, как и при опухолях легких, золотым стандартом на


сегодняшний день считают КТ. Показания к проведению КТ:
• синдром верхней полой вены;
s:

• миастения;
• синдром Кушинга;
tp

• подозрение на загрудинное распространение опухоли щитовидной железы;


• стадирование лимфом.
ht

При решении вопроса об оперативном лечении неопластических процессов средостения


необходима КТ-ангиография, позволяющая оценить вовлеченность магистральных сосудов
(рис. 3-13).
Показания к назначению МРТ:
• установление характера патологического образования заднего средостения (опухоли,
расположенные в реберно-позвоночном углу);
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• выявление прорастания опухоли в грудную стенку;
• оценка вовлеченности структур спинномозгового канала;
• оценка магистральных сосудов (при наличии противопоказаний к КТ-ангиографии).
• определение стадии лимфом и оценка регрессии опухоли после проводимой терапии.
Исследование органов средостения проводят на магнитно-резонансных томографах в
условиях синхронизации с дыханием, пульсом или ЭКГ. Преимуществом метода является
возможность получать изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях, а естественный

i
контраст от текущей крови позволяет обеспечить отличную дифференциацию структур

ig
средостения.

kn
ed
m
e/
.m
//t
s:

Рис. 3-13. Спиральная компьютерная томограмма с болюсным контрастированием.


Лимфогранулематоз с вовлечением магистральных сосудов средостения
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Рис. 3-13. Окончание
Опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Появление в арсенале методов УЗИ, спиральной КТ и МРТ открыло совершенно новые
возможности визуализации объемных образований печени, селезенки, поджелудочной железы
(рис. 3-14), надпочечников, почек, неорганных образований брюшной полости, забрюшинного
пространства, патологии магистральных сосудов. Информативность спиральной КТ и МРТ в
первичной диагностике опухолевой патологии паренхиматозных органов и неорганных
образований брюшной полости и забрю-шинного пространства выше, чем при УЗИ, в среднем

i
на 10-15%. Для решения вопросов дифференциальной диагностики и оценки

ig
взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами информативность
повышается на 25-30%. Для дифференциальной диагностики патологии паренхиматозных
органов лучше использовать динамические КТ и МРТ (рис. 3-15). Это позволяет наиболее
точно определить не только локализацию и размер образования, но и характер

kn
васкуляризации, взаимоотношение с соседними органами, магистральными сосудами.

ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Рис. 3-14. Спиральная компьютерная томограмма. Злокачественное новообразование


поджелудочной железы
Бесконтрастная магнитно-резонансная панкреатохолангиогра-фия обеспечивает объемное
отображение соотношений системы внутри- и внепеченочных желчных протоков (а также
панкреатического протока) и новообразований печени (рис. 3-16).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Использование контрастных препаратов, селективно накапливающихся в гепатоцитах и
клетках ретикулоэндотелиальной системы, делает МРТ более информативным методом для
диагностики опухолевой патологии печени и желчевыводящей системы.

i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Рис. 3-15. Спиральная компьютерная томограмма с многофазным контрастированием.
Гемангиомы печени (стрелки)

i
ig
kn
ed
m
e/
.m

Рис. 3-15. Окончание


//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-16. МР холангиография у пациента с опухолью Клацкена
В настоящее время для оптимизации диагностики очаговых образований печени используется
.m

гепатотропный контрастный препарат на основе гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTpA).


Использование гепатотропных контрастов способствует улучшению выявления очаговых
поражений печени (их количества, размера, сегментарного распределения и визуализации) и
получения дополнительных данных по характеристике и классификации очаговой патологии
печени.
//t

Опухоли органов малого таза


До недавнего времени в России золотым стандартом в диагностике состояния органов малого
таза у мужчин и женщин считали
s:

УЗИ. Однако, несмотря на высокую разрешающую способность и хорошую тканевую


визуализацию эхографии, при оценке распространенности злокачественных новообразований
tp

органов малого таза метод имеет ряд неотъемлемых недостатков.


• Во-первых, результаты УЗИ могут быть достоверно оценены только в режиме реального
времени, так как система архивации данных несовершенна, и на момент исследования
ht

полностью зависят от квалификации специалиста, выполняющего сканирование.


• Во-вторых, пространственная визуализация метода, достаточно виртуальна и несколько
отличается от привычных изображений топографической анатомии, что затрудняет
восприятие диагностической информации хирургами.
• В-третьих, учитывая физические принципы (ультразвуковая волна не проходит через полые
воздухсодержащие органы и костные структуры, отражаясь от них), метод имеет ограничения
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
в исследовании областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур, что
делает его малоили неинформативным для изучения зон регионарного лимфооттока при
опухолях малого таза.
КТ имеет еще больше ограничений в диагностике патологических состояний органов малого
таза. Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность
исследований при динамическом наблюдении. Диагностическая ценность этого метода в
оценке начальных стадий опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки
сводится к нулю. Информативность КТ при распространенных опухолях (при наличии выхода
опухоли в клетчатку, вовлечении соседних органов и метастатическом поражении

i
регионарных лимфатических узлов) несколько выше и составляет: чувствительность - 42%,

ig
специфичность - 74%, точность - 47,3%. Для получения достоверных результатов при КТ
обязательно использование per os йодсодержащих контрастных препаратов, а в ряде случаев
необходимо внутривенное контрастирование. Данный факт делает невозможным

kn
использование данной методики у больных с аллергическими реакциями на йод и
йодсодержащие препараты. КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно
ограничивает получаемую информацию. Низкая тканевая визуализация в основном
обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур и не позволяет
достоверно определять степень инвазии опухоли в пределах органа.

ed
В свою очередь, МРТ считают объективно лучшим методом визуализации при
злокачественных новообразованиях органов малого таза. Метод позволяет адекватно
оценивать топику патологического процесса, глубину инвазии, состояние окружающих
клетчаточных пространств, соседних органов и регионарных лимфатических узлов (рис. 3-17-
m
3-21).
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Рис. 3-17. МР томограмма. Злокачественное новообразование простаты


Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-18. МР томограмма. Злокачественное новообразование шейки матки с инвазией всей
толщи стромального кольца
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-19. МР томограмма. Злокачественное новообразование мочевого пузыря с
распространением процесса в клетчатку
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t

Рис. 3-20. МР томограмма органов таза (Т2 ВИ в сагиттальной проекции). Рак


среднеампулярного отдела прямой кишки (циркулярная опухоль с частичным
стенозированием просвета)
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t

Рис. 3-21. МР томограмма органов таза (Т2 ВИ в сагиттальной проекции). Рак эндометрия с
инвазией в миометрий менее одной второй толщи и метастатическим поражением серозы, с
s:

врастанием в строму шейки матки и распространением опухоли в клетчатку


tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых
препаратов в доклинических и клинических исследованиях
4.1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА НА ДОКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Основной целью оценки эффективности субстанции или готовой лекарственной формы
препарата на доклиническом этапе является подтверждение наличия противоопухолевого
эффекта на различных моделях и обоснование проведения клинических исследований.
Современная программа оценки эффективности препаратов на доклиническом этапе включает

i
две ступени: исследования in vitro и in vivo.

ig
Оценка специфического эффекта in vitro
Исследование специфической активности агентов in vitro включает широкий спектр методик,

kn
которые в общем виде можно разделить на клеточные и неклеточные (главным образом
биохимические). Эти методики составляют основу программы широкомасштабного скрининга
(large-scale screening) веществ на наличие антипролиферативной активности, конкретные
этапы которой существенно зависят от источника, механизма действия и других
характеристик изучаемого агента. Требования к моделям, используемым для

ed
широкомасштабного скрининга, сформулированы M. Page:
• использование метода должно быть экономически оправданным;
• необходимо избегать применения методов, отличающихся особой трудоемкостью или
требующих использования дорогостоящих реактивов (широко используемые методы должны
m
быть легко автоматизируемыми);
• полученные результаты должны быть воспроизводимыми;
e/
• исследования необходимо проводить на широком спектре линий опухолевых клеток;
• выбранные линии опухолевых клеток должны по возможности соответствовать
предполагаемым показаниям к применению препарата в клинике и учитывать возможные
.m

механизмы лекарственной резистентности;


• модель должна обладать высокой чувствительностью (даже низкие концентрации
субстанций-кандидатов должны влиять на выживаемость клеток);
• зависимость эффекта от дозы по возможности должна быть линейной;
//t

• модель должна предусматривать возможность прогнозирования доз для исследования in


vivo на основе используемой концентрации вещества-кандидата;
• для исключения значительного разброса значений получаемых результатов используемые
s:

субстраты или красители должны быть по возможности стабильными, а используемые


реактивы не должны быть токсичными.
Оценка взаимодействия агента с субстратом in vitro
tp

Современные противораковые программы фармацевтической индустрии особое внимание


уделяют разработке таргетных препаратов, мишенями которых являются конкретные
белковые молекулы, ответственные за неоангиогенез, инвазию и мета-стазирование
ht

опухолевых клеток, а также контроль клеточного цикла и апоптоз. Для оценки способности
созданного агента взаимодействовать с отобранным белком-мишенью in vitro используются
такие модели, как нокаут соответствующих генов, рибозимы, антисмысловые нуклеотиды и
РНК-интерференция. Для количественной оценки связывания молекулы с целевым белком
используются различные технологии, позволяющие определить его содержание, в том числе с
применением радиоизотопов и флюоресцирующих меток или путем определения оптической
плотности среды. Эти методики можно разделить на однофазные, проводимые по принципу
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
mix-and-measure (ALPHAScreen, FlashPlate, флюоресцентный поляризационный
иммуноанализ, резонансный перенос энергии флюоресценции, сцинтилляци-онный анализ
сближения), и многофазные, требующие цикла промежуточных манипуляций (ELISA,
DELFIA). В случае если мишенью молекулы является белок-фермент, иногда целесообразно
применять биохимические методы определения его активности. Для новых
противоопухолевых препаратов ферментного ряда (ферменты, расщепляющие аминокислоты;
рибонуклеазы) ферментативная активность, измеренная с помощью специфических
биохимических реакций in vitro, позволяет прямо прогнозировать антипролиферативную
активность (прямым показателем высокого сродства к субстрату служит низкая K m).

i
Тест на киназную активность. В качестве источника фосфора используется молекула

ig
аденозин-трифосфата. В роли мишени может выступать гомологичный белок или другой
субстрат.
В основе принципа киназного теста лежит возможность количественно оценивать включение

kn
фосфора в субстрат. Очистка киназ осуществляется, как правило, методом иммунопреципита-
ции. Традиционно используются радиоактивные метки, позволяющие точно оценивать
включение фосфора в субстрат, однако в последнее время все чаще стали применяться
флюоресцентные красители. В качестве молекулы-субстрата выступает либо сам исследуемый
белок, либо специально синтезированный олиго-пептид. Киназный тест является главным

ed
инструментом отбора специфических ингибиторов протеинкиназ.
Тест на теломеразную активность основан на возможности синтеза комплементарной
молекулы ДНК на матрице теломер-специфических олигонуклеотидов.
m
Тест на протеасомную активность основан на использовании белкового субстрата, который
содержит флюоресцентную метку. При высокой активности клеточных протеасом происходит
расщепление белка, сопровождающееся высвобождением метки.
Оценка антипролиферативного эффекта in vitro
e/
Основные цели оценки цитотоксичности на культурах клеток in vitro:
• выявление антипролиферативного действия агента на опухолевые клетки;
.m

• выявление наиболее чувствительных культур с рекомендацией выбора опухолевой


локализации для последующих исследований in vivo и II фазы клинических исследований;
• выявление зависимости эффекта от концентрации агента в среде и выбор рекомендуемых доз
для последующих экспериментов;
//t

• рекомендация оптимальных режимов введения препарата для последующих исследований;


• уточнение механизма действия агента.
s:

Кроме того, исследования на культурах клеток позволяют оценить влияние микроокружения,


возможность образования резистентных клонов и др.
Наиболее часто используется рекомендуемая NCI (National Cancer Institute) панель из 60
tp

человеческих культур опухолевых клеток (NCI 60). Эта панель включает культуры
опухолевых клеток различных локализаций (рак молочной железы, опухоли ЦНС, рак толстой
кишки, гемобластозы, меланома, немелкоклеточный рак легкого, рак яичников, рак
предстательной железы и рак почки), отобранные в соответствии со следующими критериями:
ht

отсутствие микоплазменного заражения, наличие полной хромосомной характеристики и


описания изоферментов, стабильность кинетических параметров роста и чувствительности к
различным агентам, возможность адаптации культуры к росту in vivo и др.
Традиционный метод оценки цитотоксичности in vitro включает пассирование клеток в 96-
луночные планшеты с последую-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
щим внесением агента и определением количества живых клеток в лунках по окончании
периода инкубации (как правило, 48 ч). С этой целью обычно применяют МТТ-
колориметрический метод, основанный на способности дегидрогеназ живых клеток
восстанавливать MTT до фиолетовых кристаллов формазана, растворимых в
диметилсульфоксиде, после чего проводят измерение оптического поглощения окрашенных
растворов ди-метилсульфоксида. В качестве альтернативных методов оценки
жизнеспособности клеток используют анионный краситель суль-фородамин В (при высокой
автоматизации процесса этот метод дает более ровное и достоверное прокрашивание и
оптимальное соотношение сигнал/фон), а также XTT. Цитотоксичность тестируемых агентов

i
оценивают в сравнении с контролем по критериям IC50 (концентрация, которая вызывает

ig
снижение количества живых клеток на 50%), а также по минимальной эффективной
концентрации (Cmin), вызывающей достоверное по отношению к контролю ингибирование
пролиферации.
Основное преимущество исследований in vitro c применением клеток из панели NCI 60,

kn
позволяющее использовать ее целиком или отдельные культуры, заключается в наличии
полных молекулярных характеристик культур клеток (генетические мутации, количественное
содержание белков и РНК, активность внутриклеточных ферментов, базовая экспрессия
генов). Это дает возможность оценивать влияние препаратов на широкий спектр

ed
внутриклеточных процессов и уточнять данные о молекулярных механизмах реализации
противоопухолевого эффекта или подтверждать зависимость эффекта от наличия
определенной мишени для таргетных препаратов. Второе преимущество заключается в
наличии массива данных о чувствительности этих культур клеток к существующим
противоопухолевым агентам.
m
Основные недостатки существующих клеточных моделей определяются невозможностью
оценки влияния всего многообразия факторов, определяющих реализацию
противоопухолевого эффекта препарата в условиях сложного организма. Кроме того,
e/
известны существенные отличия биологических свойств описанных и широко используемых
культур опухолевых клеток человека и первичных культур, полученных непосредственно из
операционного материала.
.m

Альтернативные технологии позволяют оценивать цитотоксический эффект в суспензии


клеток, однако этот метод является более трудоемким и имеет более низкую
воспроизводимость. Существуют также модели оценки антипролиферативного эффекта in
vitro на различных совокупностях клеток (сфероиды, культуры тканей). Использование этих
методов оправданно для моделирования межклеточных взаимодействий в опухоли или
//t

метастазах in vitro. Клетки, растущие в виде конгломератов, зачастую более устойчивы к


внешнему воздействию, чем растущие в монослое. Преимущества этих методов заключаются
в возможности оце-
нивать антипролиферативную активность с учетом механизмов межклеточного
s:

взаимодействия, оценки проникновения препарата через неваскуляризованную массу


опухолевых клеток, а также влияния pO2 и pCO2 на диффузию препарата внутрь клеток.
Недостатки связаны со сложными методами измерения антипро-лиферативного эффекта, а
tp

также с необходимостью наработки большого количества клеточной массы.


In vitro существуют также методы оценки антиангиогенного потенциала субстанций-
кандидатов: ингибирование роста эндотелиальных клеток пуповинной вены человека в
ht

присутствии различных факторов роста (bFGF, VEGF, EGF и др.); угнетение образования
эндотелиальными клетками кордовых структур
и др.
Методы оценки противоопухолевого эффекта in vivo
Изучение противоопухолевой активности субстанции или готовой лекарственной формы
агента делится на два последовательных этапа:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• предварительные исследования in vivo субстанции и готовой лекарственной формы
проводятся с целью выявления противоопухолевого эффекта у агента (объем исследований
может существенно изменяться в зависимости от поставленных задач);
• собственно доклинические исследования готовой лекарственной формы, необходимые для
получения разрешения на проведение клинических исследований (объем исследований строго
фиксирован).
Цель оценки противоопухолевого эффекта in vivo - получение информации о
противоопухолевой активности субстанции и лекарственной формы агента при оптимальном

i
пути введения. Е.М. Трещалина выделяет следующие задачи исследований in vivo для

ig
стандартизованных субстанций и готовых лекарственных форм:
1) для субстанций: изучение основных характеристик противоопухолевого действия (диапазон
эффективных доз, путь введения, спектр активности, в том числе на опухолях с

kn
гиперэкспрессией определенной мишени); изучение эффективности в адъювантном
(послеоперационном) режиме; изучение антиметастатического и противорецидивного
действия; уточнение особенностей механизма действия;
2) для лекарственных форм: биологическая стандартизация на этапе разработки оптимальной
лекарственной формы; подтверждение основных характеристик противоопухолевого

ed
действия; параллельное или ретроспективное сравнение с прототипом; изучение особенностей
фармакокинетики; определение показаний для клинического изучения (лечебный или
адъювант-ный режим применения, модификатор эффективности).
Обязательные исследования in vivo новых агентов:
m
• изучение спектра противоопухолевой активности на различных моделях;
• определение диапазона терапевтических доз с доказательством наличия избирательности
e/
терапевтического действия (терапевтический индекс);
• изучение действия на развившуюся опухоль;
• выбор оптимального пути введения и схемы применения агента;
.m

• сравнительное изучение эффективности субстанции и лекарственной формы;


• изучение механизма противоопухолевого действия, ориентированного на определенные
клеточные мишени.
//t

Дополнительные исследования:
• изучение эффективности в комбинации с известными противоопухолевыми препаратами;
• изучение действия на опухоль с приобретенной лекарственной резистентностью;
s:

• изучение способности ингибировать процесс метастазиро-вания злокачественных опухолей.


Опухолевые модели животного происхождения
tp

Опухолевые модели животного происхождения (как правило, мелких грызунов) вплоть до


1990-х гг. были обязательным компонентом первичного скрининга новых агентов на наличие
противоопухолевой активности in vivo. Противоопухолевый эффект оценивается путем
ht

сопоставления результатов лечения (продолжительность жизни животного или


непосредственное измерение опухоли в различные сроки после окончания курса лечения) в
опытной и контрольной группах. Для более точной оценки размера опухоли и метастазов в
настоящее время применяется ПЭТ, КТ и другие методы визуализации. Критерии
эффективности новых агентов на моделях опухолей животного происхождения описаны в
Руководстве по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических
веществ под редакцией Р.У. Хабриева.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Основные преимущества опухолевых моделей животных определяются способностью
некоторых солидных опухолей к ме-тастазированию, наличием моделей, резистентных к
различным препаратам, а также наличием массива данных о чувствительности этих моделей к
различным агентам (лимфолейкозы L1210 и Р388, эпидермоидная карцинома легкого Льюис,
меланома В16). К другим преимуществам моделей животных опухолей (особенно мышей)
можно отнести относительно быстрое получение результатов, высокую воспроизводимость и
более низкую стоимость по сравнению с гетеротрансплантатами опухолей человека.
Основным недостатком моделей опухолей животных для оценки противоопухолевого
эффекта in vivo является относительно низкая прогностическая значимость полученных

i
результатов.

ig
Кроме того, ввиду отсутствия мишеней на этих моделях не может быть проведено
тестирование таргетных препаратов, нацеленных на белки человеческого происхождения.

kn
Помимо опухолей мышей существуют также перевиваемые опухоли крыс (саркомы Иенсена,
Йошида, Уокера), кроликов (опухоль Броуна-Пирс, остеогенные саркомы) и других
животных.
Кроме перевиваемых существуют технологии получения спонтанных опухолей (различные

ed
метастазирующие опухоли мышей, собак, обезьян и других животных). К прогностически
значимым моделям относятся неходжкинские лимфомы собак (адекватна по чувствительности
к химиотерапии B-клеточным лимфомам человека), ретровирусассоциированные
неходжкинские лим-фомы кошек (соответствуют ВИЧ-ассоциированной лимфоме), рак
молочной железы собак (соответствуют по гормональной зависимости и сайтам
m
метастазирования РМЖ человека) и др. К достоинствам спонтанных опухолей относятся
адекватность их происхождения, а также возможность изучения влияния новых агентов на
механизмы канцерогенеза. Недостатки спонтанных опухолей обусловливаются
нестандартностью выхода и параметров роста, длительностью эксперимента, а также малым
e/
разнообразием.
Половолоконная модель (hollow fiber)
NCI рекомендует применение модели на втором этапе изучения агента, после подтверждения
.m

наличия цитотоксического эффекта на культурах клеток. В эксперименте опухолевые клетки


вводятся в полые волокна из поливинилиденфлюорида диаметром 1 мм, которые разрезаются
на фрагменты длиной до 2 см и запаиваются по периметру. После непродолжительной
культивации in vitro (24-48 ч) и оценки жизнеспособности клеток фрагменты имплантируются
//t

бестимусным мышам. В течение 6-8 дней после имплантации животным вводят тестируемый
агент, после чего волокна извлекают и повторно оценивают количество живых клеток. Для
проведения экспериментов используют адаптированные к росту in vivo культуры клеток NCI
60. Метод позволяет подтвердить сохранение антипролиферативного эффекта, показанного in
s:

vitro, в условиях организма животного и обосновать целесообразность проведения


развернутых исследований на гетеротрансплантатах опухолей человека.
Гетеротрансплантаты (ксенографты) опухолей человека
tp

Использование в экспериментальной онкологии моделей опухолей человека стало возможным


после создания в 1968 г. мышей, лишенных тимуса (бестимусных), и отвечающей за
трансплантационный иммунитет Т-клеточной популяции лимфоцитов. Для оценки
ht

противоопухолевого эффекта новых агентов опухолевые клетки человека (как правило,


адаптированные к росту in vivo культуры NCI 60) трансплантируются подкожно, измере-
ния и оценка результатов проводятся по методам, аналогичным для моделей опухолей
животных.
Российская коллекция опухолевых штаммов человека, созданная в РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН, насчитывает 60 штаммов, выделенных из операционного материала либо
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
адаптированных к росту in vivo клеток коллекции ATCC. Опухолевым штаммам дана
подробная характеристика, позволяющая отбирать наиболее подходящие модели для изучения
агентов со специфическими механизмами действия: гистологическое и/или электронно-
микроскопическое строение, кинетика роста, уровни изоферментов ЛДГ, продолжительность
клеточного цикла и его фаз, популяционный состав, наличие рецепторов к гормонам,
экспрессия онкогенов ras, sis, c-myc, fos и myb, гена-супрессора p53, рецепторов HER2/new,
PAS-реакция и др. Так, штаммы, полученные из культур клеток рака яичников человека,
SCOV3, РМЖ SCBR3 в условиях многократного пассирования демонстрируют
гиперэкспрессию HER2/new; штамм Мел-6, полученный в 1985 г. от больного меланомой,

i
экспрессирует VEGF и антиген Ki-67. Недостатки гетеротрансплантатов опухолей человека

ig
определяются высокой стоимостью и трудоемкостью исследований, а также отсутствием
полной корреляции с клиническими ситуациями (например, подкожные гетеротранспланта-ты
не обладают способностью к метастазированию).
В качестве альтернативы подкожным гетеротрансплантатам применяются методы

kn
ортотопической трансплантации опухолевых клеток: в молочную железу, под мягкие
мозговые оболочки, в капсулу почки, в печень, в стенку толстой кишки. Их использование
позволяет приблизить модель к клинической ситуации, однако существенно повышает
трудоемкость и стоимость экспериментов.

ed
4.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА В КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
Для оценки эффективности лечения используют следующие критерии: продолжительность
жизни, безрецидивная выживаемость, объективные изменения размера опухоли или
m
концентрации синтезируемого опухолью соединения (например, иммуноглобулина при
миеломе) и субъективные изменения.
Выживаемость
e/
При изучении активности препарата в рамках адъювантной или неоадъювантной терапии
продолжительность жизни является основным критерием оценки противоопухолевого
эффекта. Уменьшение опухоли после неоадъювантной терапии и ее опе-рабельность также
.m

свидетельствуют об эффективности лечения. Другой важный показатель, необходимый для


оценки эффективности адъювантной терапии, - безрецидивная выживаемость.
Для анализа выживаемости применяется статистический метод, учитывающий интервал
времени между двумя точками - началом и окончанием измерения (событие). Начало
//t

измерения, как правило, фиксируется непосредственно исследователем в зависимости от


целей и задач исследования, событие определяется видом оцениваемой выживаемости.
Выживаемость в данном случае является математической вероятностью и измеряется в долях
или в процентах.
s:

• Общая выживаемость (overall survival). Начало мониторинга, как правило, дата начала
лечения, событие - смерть пациента (от любой причины).
tp

• Безрецидивная выживаемость (relapse free survival). Начало мониторинга - окончание


лечения с достижением ремиссии. Событие - момент обнаружения рецидива, в ряде случаев в
качестве события учитывают также раннюю летальность.
• Выживаемость без прогрессирования (progression free survival). Начало мониторинга - дата
ht

окончания лечения (не обязательно с достижением ремиссии). Событие - момент обнаружения


рецидива.
• Time to treatment failure. Начало мониторинга - начало лечения. Событие - прогрессирование
заболевания или смерть в течение лечения.
• Бессобытийная выживаемость (event free survival). Точка начала мониторинга и событие
определяются в зависимости от целей исследования.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
В анализе выживаемости различаются полные (complete) и неполные, или цензурированные,
наблюдения (censored). Как правило, используются методы оценки цензурированных
наблюдений, т.е. тех, которые содержат неполную информацию (например, в случае потери
контакта с пациентом), в частности таблицы дожития, метод Каплана-Майера и
регрессионный анализ. Преимущество метода Каплана-Майера (по сравнению с таблицами
дожития) состоит в том, что оценка не зависит от разбиения времени жизни на интервалы.
Оценка объективного эффекта
Продолжительность жизни больного зависит не только от методов лечения, но и от

i
биологических особенностей конкретной опухоли. Регрессию опухоли по уменьшению

ig
размеров или угнетению синтеза опухолью различных продуктов можно оценить раньше, чем
изменение продолжительности жизни, в связи с чем для подтверждения эффективности
терапии этот критерий используют достаточно широко.

kn
Размер опухоли
Если диаметр опухоли можно измерить, эффективность лечения оценивается по критериям
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Для оценки эффективности лечения все
доступные

ed
очаги (не более 5 очагов в органе или 10 у конкретного пациента) измеряют до начала
терапии, при этом учитывают наибольший диаметр каждой опухоли. В этом случае заранее
определяются измеримые (20 мм или более по максимальному диаметру при обычных
методах исследования, 10 мм или более при КТ) и неизмеримые очаги. Суммируя эти
m
значения для всех очагов, определяют основной параметр - исходный максимальный диаметр.
Некоторые очаги не подлежат измерению, например метастатические поражения костей,
выпот, поражение лимфатических сосудов в легких или в коже, опухоли с фокусами некроза
или кистами.
e/
Стандартные критерии эффективности лечения солидных опухолей основаны на
последующем измерении очагов.
• Полная ремиссия (полный ответ, complete response) - исчезновение всех поражений на срок
.m

не менее 4 нед.
• Частичная ремиссия (partial response) - уменьшение исходного максимального диаметра
очагов на 30% и более.
• Прогрессировать - увеличение исходного максимального диаметра очагов на 20% или
//t

более либо возникновение новых очагов.


• Стабилизация - незначительные изменения исходного максимального диаметра очагов, не
позволяющие расценить результат как частичную ремиссию или прогрессиро-вание.
s:

Продолжительность ремиссии отсчитывается от даты первой регистрации ремиссии до даты


регистрации прогрессирования. Продолжительность стабилизации оценивается с момента
начала лечения до появления признаков прогрессирования заболевания.
tp

В качестве производного показателя, определяемого на основе непосредственных изменений


опухоли, используют время до про-грессирования. Медиана времени до прогрессирования
является важным критерием оценки эффективности таргетных препаратов, а также
ht

используется в тех случаях, когда в начале лечения было невозможно измерить опухоль либо
используемые методы не подлежали непосредственному сравнению. В частности, оценка
времени до прогрессирования позволяет сравнивать результаты хирургического
вмешательства и химиотерапии, тогда как традиционные критерии оценки эффективности
лечения такой возможности не дают.
Критерии эффективности лечения костных метастазов
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• Полная ремиссия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или
сканограммах.
• Частичная ремиссия - уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или
уменьшение плотности остеобластных поражений.
• Стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от момента начала лечения.
• Прогрессирование - увеличение существующих или появление новых очагов поражения.
Продукты жизнедеятельности опухолевых клеток

i
При многих злокачественных новообразованиях объективные изменения размера опухоли

ig
трудно или невозможно зафиксировать. В некоторых случаях одним из критериев оценки
эффективности лечения может стать количество различных веществ, продуцируемых
опухолью (гормоны, антигены, антитела). Примерами таких маркёров, довольно точно

kn
отражающих массу опухолевых клеток, служат патологические иммуноглобулины (М-
протеин), продуцируемые при множественной миеломе, и β-хорионический гонадотропин (β-
ХГТ) при хориокарциноме и раке яичек. Другие маркёры, такие как простатспецифический
антиген (ПСА) или раково-эмбриональный антиген (РЭА), также могут использоваться для
оценки ответа опухоли на проводимое лечение.

ed
Критерии эффективности при гемобластозах
• Полная ремиссия - полное исчезновение всех признаков нарушений гемопоэза в
периферической крови и в костном мозге, исчезновение экстрамедуллярных очагов
кроветворения на срок не менее 4 нед.
m
• Частичная ремиссия - уменьшение всех признаков заболевания (бластоз костного мозга,
размеры лимфатических узлов и селезенки) не менее чем на 50% на 4 нед.
e/
• Полная цитогенетическая ремиссия - исчезновение существовавших до начала лечения
хромосомных нарушений (определенных методом FISH).
• Полная молекулярная ремиссия - отсутствие опухолевых клеток (определенных методом
.m

количественной ПЦР).
Выраженность симптомов
Некоторые объективные изменения не поддаются механическому измерению, но их можно
оценить другими способами. Например, неврологические симптомы при первичных опухолях
//t

головного мозга подлежат оценке при помощи произвольной системы критериев тяжести
неврологического дефицита, позволяющей судить об эффективности лечения. Такие
симптомы не входят в критерии RECIST.
Изменения соматического статуса также можно использовать для анализа эффекта лечения,
s:

хотя данный параметр достаточно субъективен.


tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований
Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России - ее
профилактическая направленность. Основоположник онкологического центра в г. Ленинграде
академик АМН СССР Н.Н. Петров еще в 1947 г. провозгласил: «Мы знаем уже так много о
причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить
противораковую борьбу на рельсы профилактики». Профилактика злокачественных
новообразований остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее
время, что было подчеркнуто в материалах проходившей в 2005 г. 58-й сессии Всемирной

i
ассамблеи здравоохранения, посвященной профилактике рака и борьбе с онкологическими

ig
заболеваниями: «Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с
экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака». По оценкам
специалистов, до 80% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако
профилактические меры должны быть комплексными и постоянными.

kn
Канцерогенез (развитие злокачественного новообразования) связан как с воздействием
факторов внешней среды, так и с особенностями самого организма. Анализ результатов
научных исследований свидетельствует, что наследственная предрасположенность к
онкологическим заболеваниям в популяции населения Земли встречается достаточно редко

ed
(менее 3-4%), и она не является фатальной, особенно при соблюдении основных принципов
профилактики.
В профилактической онкологии различают первичную, вторичную и третичную
профилактику злокачественных опухолей.
m
Первичная профилактика
Направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов
e/
окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего это
полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.
При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость злокачественными
новообразованиями, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35%), второе
.m

место
принадлежит курению (до 32%). Таким образом, две трети случаев рака обусловлены этими
факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10%),
сексуальные факторы (до 7%), малоподвижный образ жизни (до 5%), профессиональные
//t

канцерогены (до 4%), алкоголизм (до 3%), непосредственное загрязнение окружающей среды
(до 2%), онкологически отягощенная наследственность (до 2%), пищевые добавки,
ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Около 5% случаев злокачественной
опухоли обусловлены неизвестными причинами.
s:

Существует шесть основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых


позволяет существенно снизить риск развития рака.
tp

• Предупреждение ожирения (избыточный вес - фактор риска развития многих


злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки).
• Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50-70 г
ht

жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена


прямая связь между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы, рака
толстой кишки и рака предстательной железы.
• Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм
растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным
действием. К ним относятся:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
❖ желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редис и др.);
❖ фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.);
❖ капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская);
❖ чеснок и лук.
• Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35 г ежедневно),
которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная

i
клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет

ig
улучшения моторики.
• Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь - один из факторов риска
развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.

kn
• Ограничение потребления копченой и нитритсодержащей пищи. В копченой пище
содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных
изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью
придания продукции товарного вида.

ed
Вторичная профилактика
Направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление
злокачественных опухолей на ранних стадиях
процесса. Скрининговые программы и профилактические осмотры включают исследования,
m
позволяющие эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли. К ним
относятся:
• маммография;
e/
• флюорография;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала;
.m

• эндоскопические исследования;
• определение в биологических жидкостях уровня онкомар-кёров и др.
Разработка программ ранней диагностики и скрининга - одно из приоритетных направлений
развития онкологии, позволяющее значительно улучшить результаты лечения. В России
//t

программы скрининга разработаны для всех наиболее распространенных видов


онкологических заболеваний.
Регулярное прохождение профилактического осмотра и обследования в соответствии с
s:

возрастом (или группой риска) позволяет предотвратить возникновение


злокачественной опухоли или выявить заболевание на ранней стадии, при которой, как
правило, проводится эффективное органосохраняющее специализированное лечение.
tp

Людям с высоким риском развития онкологического заболевания (наличие определенных


наследственных синдромов, онкологические заболевания у родственников первой линии)
следует проводить те же исследования, но с более раннего возраста: на 5 лет раньше возраста
ht

постановки диагноза злокачественной опухоли у родственника первой линии, или с


рекомендуемого возраста начала проведения скрининга, при условии, что этот срок более
ранний.
Третичная профилактика
Заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также
новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться
только в специализированные онкологические учреждения.
Онкологический больной пожизненно состоит на учете в онкологическом учреждении,
регулярно проходит необходимые обследования, назначаемые специалистами.
В настоящее время одним из наиболее молодых и перспективных разделов профилактической
онкологии является хи-миопрофилактика злокачественных опухолей - снижение
онкологической заболеваемости и смертности за счет длительного применения здоровыми
людьми или лицами из групп повышенного онкологического риска специальных онкопрофи-

i
лактических лекарственных препаратов или натуральных средств. Химиопрофилактика

ig
обязательно должна использоваться в ком-
плексе с другими профилактическими мероприятиями. Средствами для ее осуществления
могут служить биологически активные добавки к пище. Исследований противоопухолевой

kn
активности присутствующих на российском рынке биологически активных добавок в
большинстве случаев не проводилось. Тем не менее известно, что своевременное поступление
микроэлементов, растительной клетчатки, которая часто содержится в пищевых добавках,
предупреждает развитие рака. Клинические наблюдения показывают, что для эффективной
профилактики онкологических заболеваний биологически активные добавки, содержащие

ed
антиканцерогенные вещества, необходимо принимать длительное время в дозах,
восполняющих полную суточную потребность микронутриентов или несколько выше
рекомендуемой суточной нормы потребления.
Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость
m
проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение
больных со злокачественными новообразованиями ставят перед врачами-клиницистами и
организаторами здравоохранения столь сложные задачи, что их решение возможно только в
рамках государственных мероприятий.
e/
С 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и
онкологическая служба страны в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
реализуют федеральную онкологическую программу, направленную на совершенствование
.m

организации оказания медицинской помощи онкологическим больным.


Целями программы являются качественное преобразование системы оказания первичной и
специализированной медицинской помощи, усиление роли и повышение ответственности
первичного медико-санитарного звена в профилактике и раннем выявлении злокачественных
//t

новообразований, повышение онкологической настороженности и профессионализма


медицинских работников в области клинической онкологии.
24 ноября 2011 г. прошло Всероссийское совещание онкологов «Реализация онкологической
программы», на котором впервые было подчеркнуто, что достижение указанных целей
s:

предполагается при условии, что вся амбулаторно-поликлиническая сеть по-настоящему


сконцентрирует свою работу на профилактическом направлении, на широком, разумном
разворачивании скринин-говых программ, на своевременном выявлении онкологических
tp

заболеваний. Для этого должна быть кардинально повышена ответственность органов


управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главных специалистов,
врачей и средних медицинских работников всех профилей за каждый случай запущенности
онкологического заболевания. Необходимо четко понять, что не от онколога, а от всего
ht

медицинского врачебно-сестринского сообщества зависит эффективное решение проблем


онкологии. Процесс выявления онкологических заболеваний, учитывая их многообразие,
должен носить комплексный характер, должны быть использованы также все возможности
лечебно-профилактической сети.
Для массового выявления ранних стадий заболевания существуют две основные формы
мероприятий: профилактические осмотры и скрининг. Под скринингом подразумевается
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик-тестов, не
требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно
регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения,
охватывающие не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и
последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания.
Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности
слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры.
Проводимые в настоящее время профилактические осмотры не обеспечивают в должной
степени раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Выявляемость

i
злокачественных новообразований при профилактических осмотрах не превышает 0,05% к

ig
числу осмотренных и 13,2% к числу больных с впервые установленным диагнозом рака. По
сравнению с 2000 г. в 2010 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем
злокачественным опухолям выросла на 3,6%. Из 63 455 больных, выявленных активно в 2010

kn
г., только 62,55% имели I-II стадию заболевания. Опухоли же визуальных локализаций I-II
стадии заболевания составили лишь 40,8% числа всех новообразований, обнаруженных при
профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии среди всех
больных с указанной стадией соответствовала 17,3%. Вместе с тем обязательным условием
совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с

ed
постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1222 является
«организация проведения в субъекте Российской Федерации профилактических мероприятий,
направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний,
утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации».
m
Недостаточная эффективность профилактических осмотров в выявлении ранних форм
злокачественных опухолей обусловлена несколькими причинами. Во-первых,
профилактическими осмотрами охвачены в основном декретируемые контингенты населения.
e/
Лица возрастной группы от 60 лет и старше, закончившие трудовую деятельность, но
имеющие более высокий риск возникновения онкологического заболевания, практически не
включаются в профилактические мероприятия. Во-вторых, до настоящего времени
квалификация специалистов, проводящих осмотры, не всегда отвечает требованиям
.m

современной меди-
цинской науки. В-третьих, эффективность выявления опухолей внутренних органов без
специального технического оснащения и приемов невысока.
Следует констатировать, что универсального теста, позволяющего выявлять злокачественные
//t

опухоли всех или основных локализаций, до настоящего времени не существует. Однако


разработка и внедрение профилактических и скрининговых программ федерального и
регионального уровней, активизация работы и увеличение числа смотровых и первичных
s:

онкологических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений страны позволяют


выявлять больных до стадии манифестации заболевания. И это существенно повышает шансы
на эффективность специфического лечения онкологического больного и благоприятный
прогноз. Поскольку в России в настоящее время отсутствует система централизованного
tp

проведения профилактических мероприятий, они в обязательном порядке должны быть


рекомендованы врачами первого контакта - участковым терапевтом, семейным врачом или
лечащим специалистом, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов
ht

заболевания.
В заключение следует отметить, что в медицине существует понятие онкологической
настороженности, которое подразумевает необходимость при обследовании любого больного
прежде всего исключить возможность злокачественной патологии. Данное положение
касается не только врачей. Человек, заботящийся о своем здоровье, должен подвергать себя
самоконтролю, и при появлении подозрительных симптомов, не затягивая, обращаться к
врачу. Это первый шаг к ранней диагностике рака и его излечению.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 6. Хирургическое лечение
Проблема хирургического лечения при злокачественных опухолях различных локализаций,
несмотря на достаточно полно разработанные методические и технические аспекты, четко
определенные показания к операции и выбору ее объема, изученные основные вопросы
интенсивной терапии до и после операции, окончательно еще не решена, резервы метода
полностью не раскрыты.
Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом
лечении онкологических больных, показатели резектабельности по отношению к числу

i
заболевших продолжают оставаться низкими. Истинный процент выполненных радикальных

ig
операций оказывается еще более низким, если учесть, что значительное число их производят у
больных с нераспознанными метастазами в отдаленных органах.

kn
В хирургическом методе лечения онкологических больных, в соответствии с объемом
предполагаемого вмешательства и его целью, выделяют следующие основные типы операций:
• диагностико-лечебные;
• лечебные:

ed
❖ радикальные;
❖ условно-радикальные;
❖ паллиативные;
❖ циторедуктивные;
m
• реабилитационные;
e/
• симптоматические.
Диагностико-лечебные операции
.m

Диагностическая операция позволяет получить данные о морфологической структуре


опухоли, зонах ее распространения, наличии других факторов, имеющих важное значение при
разработке плана адекватной терапии. Такая операция, выполняемая для уточнения диагноза,
обычно переходит в лечебную. Примером могут служить диагностическая лапаротомия у
больных раком пищевода, видеоторакоскопия при раке легкого, медиасти-нальной форме
//t

лимфом и др.
При выявлении выхода опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание,
метастазы) существенно изменяют план предполагаемой лечебной операции: либо
s:

увеличивают ее объем, если есть надежда удалить все пораженные ткани, либо
отказываются от хирургического лечения. Например, при раке легкого переднюю
парастернальную медиастинотомию планируют как последний этап диагностики. Однако она
tp

может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагностируют поражение,


при котором возможна радикальная операция. Обнаруженные в ходе операции прорастание
опухоли в соседние органы и метастазы, распознавание которых необходимо для правильного
планирования всех этапов комбинированного лечения, обязательно должны быть
ht

подтверждены результатами срочного морфологического исследования - гистологического


и/или цитологического.
Лечебные операции
Подразделяют на радикальные, условно-радикальные, паллиативные и циторедуктивные.
Радикальные оперативные вмешательства
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Радикальные оперативные вмешательства у онкологических больных должны базироваться на
следующих основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил
абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить
рациональную профилактику рецидива и метастазов.
Цели радикального оперативного вмешательства при злокачественных опухолях - удаление
первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами,
содержащими раковые эмболы.
В настоящее время под радикализмом операции подразумевают онкологически обоснованное

i
удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и

ig
лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства
подтверждают макроскопически и срочным морфологическим изучением краев резекции.
Особенности операций при злокачественных опухолях обусловлены своеобразием
лимфатической системы пораженного органа и особенностями лимфооттока.

kn
Абластика
Метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых
клеток в ране и за ее пределами. В это понятие входят удаление органа с клетчаткой и
лимфатическими узлами регионарных зон, особенности первоначальной обработки сосудов,

ed
промывание зоны вмешательства в конце операции, фотодинамическая терапия,
интраоперационная лучевая и/или химиотерапия и др.
Радикализм непосредственно связан с абластикой. Именно поэтому провести разграничение
между радикальностью операции и принципами абластики невозможно.
m
В настоящее время онкологи не располагают никакими критериями, на основании которых
можно установить, была ли операция радикальной или есть нераспознанные явные или
оккультные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность
e/
к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли. Существованием этих клеток и
метастазов опухоли в доклинической или ранней клинической, но нераспознанной фазе своего
развития и объясняют неудачи радикальных операций. В связи с этим любые лечебные и
профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых
.m

клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их


жизнедеятельность, служат залогом успешного оперативного вмешательства и стойкого
выздоровления.
Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с биологических и
//t

клинических позиций. Биологически оценить степень истинной радикальности операции,


особенно при стадии опухолевого процесса, на современном этапе трудно. Контрольные
сроки жизни после лечения в 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм
операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных результатов.
s:

Антибластика
Предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и/или после
tp

операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут


остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной
антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в
пред-, во время и/ или в послеоперационном периоде. Такое лечение целесообразно при
ht

метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, когда трудно обеспечить


абластичность оперативного вмешательства. По-видимому, в дальнейшем будут иметь
значение иммунотерапия, направленная на активизацию защитных функций организма, и
некоторые методы воздействия, которые будут применять в дополнение к операции
(внутрибрюшная химиотерапия, регионарная гипертермия и др.).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Прогресс в хирургическом лечении онкологических больных во многом связан с ранней
диагностикой, точным определением истинной распространенности процесса, т.е. более
четкими показаниями к операции, улучшением техники оперативного вмешательства,
техническим оснащением операций, анестезиологическим оснащением и совершенствованием
интенсивной терапии.
Асептика и антисептика
Операции по поводу злокачественных опухолей различных локализаций обширны,
травматичны, продолжительны. Выполняют их часто у больных среднего и пожилого

i
возраста, нередко с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ослабленных в

ig
результате раковой и гнойной интоксикации. Радикализм
операции, абластика и антибластика требуют скрупулезного выполнения правил асептики и
антисептики - комплекса воздействий, способствующих благоприятному непосредственному

kn
исходу. Соблюдение принципов общей хирургии особенно важно при реконструктивно-
пластических операциях, требующих аккуратности и последовательности выполнения всех
этапов.
Санация и промывание зоны операции исключительно при всех локализациях опухолевого
процесса по окончании основного этапа вмешательства, замена инфицированных

ed
инструментов и перчаток в процессе операции, правильное дренирование обычно
способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений, обеспечивают
гладкое течение послеоперационного периода и заживление послеоперационной раны. Во
время и после операции целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом
m
чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще проводят активную и
пассивную антимикробную иммунопрофилактику, окислительно-антиоксидантную терапию и
назначают октреотид (сандостатин♠) и др.
Расширенная, комбинированная операция
e/
Расширенная, комбинированная операция может быть показана при значительном местном
распространении опухолевого процесса (прорастание опухоли в соседние органы) и
метастатического компонента. При раке желудка, например, одновременно с желудком,
.m

большим и малым сальником бывает целесообразно удалить селезенку, участок поперечной


ободочной кишки и левой доли печени, если опухоль прорастает в эти органы, но при этом
отсутствуют отдаленные метастазы, асцит и другие признаки генерализации процесса. При
раке легкого и прорастании опухоли в соседние органы показана комбинированная
//t

пневмонэктомия с резекцией перикарда, предсердия, бифуркации трахеи, грудной стенки.


Операции такого типа технически сложны, и проведение их оправданно только при
достаточно хорошем общем состоянии больного, что необходимо учитывать наряду с
распространенностью процесса.
s:

Прогресс в лучевой терапии злокачественных опухолей и расширение возможностей


противоопухолевой химиотерапии создали предпосылки для выполнения уменьшенных по
объему, экономных, органосохраняющих и одновременно функционально-щадящих операций.
tp

Уменьшение объема оперативного вмешательства при комбинированном и комплексном


лечении злокачественных опухолей стало возможным вследствие того, что все применяемые
при этом методы дополняют друг друга. Экономные операции в комбинации с лучевой
терапией и/или химиотерапией в ряде ситуаций дают результаты не хуже, чем расширенные
ht

операции.
Функционально-щадящие операции
Функционально-щадящие операции оправданны при облигат-ной предраковой патологии и в
начальных стадиях рака, когда

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла
малигнизация (carcinoma in situ, микроинва-зивный рак), а также при раке IA стадии. При раке
молочной железы I стадии секторальная резекция либо простая мастэктомия без
подмышечной лимфаденэктомии, дополненные послеоперационной лучевой терапией или
химиотерапией, обеспечивают такой же высокий процент пятилетней выживаемости, как и
радикальная мастэктомия. После таких органосохраняющих операций повышается
психологический и функциональный статус больных.
В связи с расширением возможностей щадящих операций на гортани, выполняемых как 2-й
этап комбинированного лечения после предоперационной лучевой терапии, все чаще

i
производят резекцию органа при II-III стадии рака гортани. Частичное удаление органа с

ig
сохранением его функционально важных элементов не уступает по эффективности калечащим
операциям типа ларингэктомии. Благоприятные отдаленные результаты сочетаются с более
полноценной клинической и социально-трудовой реабилитацией.

kn
При высокой эффективности диагностических методик орга-носохраняющие операции
должны находить все большее применение. Оперативные вмешательства уменьшенного
объема иногда показаны после эффективной лучевой или химиотерапии с целью удаления
остатков поврежденной опухоли для предупреждения рецидива.

ed
Операции при опухолях III стадии, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые
очаги, следует относить к условно-радикальным. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при
выполнении таких операций важна интраоперационная морфологическая (гистологическая
и/или цитологическая) диагностика истинной распространенности первичной опухоли,
m
особенно прорастания в окружающие органы и ткани, и метастатического поражения
лимфатических узлов. Результаты визуального и пальпаторного исследования, проводимого
во время операции, без морфологической верификации примерно в 50% оказываются
ошибочными.
e/
Паллиативные операции
Паллиативные операции имеют определенное значение в плане облегчения тяжелых
страданий больных с различными вариантами распространенных опухолей (удаление опухоли
.m

с целью декомпрессии и функционирования жизненно важных органов, уменьшение


выраженности болевого симптома и другие), при осложнении онкологического заболевания
непосредственно угрожающим жизни состоянием (перфорация, кровотечение, стеноз).
Паллиативные операции с успехом применяют при опухолях некоторых локализаций в стадии
//t

генерализации процесса, если можно дополнительно провести эффективное


противоопухолевое лечение. Примером служит папиллярный рак яичников (IV стадия).
Паллиативные операции удаления матки с придатками,
отдельных крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине, большого сальника,
s:

дополненные химиотерапией, нередко дают длительный эффект, выражающийся в


прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в
брюшной полости.
tp

Таким образом, паллиативная операция в сочетании с консервативным противоопухолевым


лечением - эффективный метод лечения, который нередко приводит к полному излечению
некоторых больных.
ht

При почечно-клеточном раке общепринято хирургическое удаление первичной опухоли


(нефрэктомия) даже при наличии отдаленных метастазов. Последующая иммунотерапия
позволяет добиться ремиссии, иногда достаточно длительной.
Пример возможной паллиативной операции при раке щитовидной железы с метастазами в
легкие - тиреоидэктомия. Последующее лучевое лечение радиоактивным йодом и наружное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
облучение приводят к длительной ремиссии и позволяют продлить жизнь некоторым больным
на 5 лет и более.
Циторедуктивные операции
Понятие «циторедуктивная операция» первоначально отождествлялось с паллиативными
операциями и означало заведомо неполное удаление опухоли в силу технических причин с
последующей химиоили лучевой терапией. Развитие хирургии, анестезиологии, позволившее
с минимальным риском выполнять обширные оперативные вмешательства, а также
накопленный клинический опыт и экспериментальные данные дали возможность иначе

i
взглянуть на место циторедуктивной хирургии в лечении онкологических больных.

ig
Современная концепция циторедуктивной хирургии базируется на том, что консервативная
противоопухолевая терапия малоэффективна при наличии большой остаточной опухоли, но
может потенциально излечить больного при наличии микроскопических очагов болезни.
Согласно принятому на сегодняшний день определению циторедуктивное вмешательство -

kn
максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической),
предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Таким образом, понятие
циторедуктивной операции с течением времени трансформировалось от «заведомо
неполного» до «максимально возможного» удаления опухоли.

ed
Циторедуктивные операции оказывают паллиативный эффект, улучшая качество жизни при
опухолях, сопровождаемых выраженной клинической симптоматикой, интоксикацией или
ургент-ными осложнениями. Максимальное удаление опухолевой массы влияет на течение
опухолевого процесса, прерывая метастатический каскад, поскольку сами метастазы могут
m
служить источником метастазирования. Наконец, важнейший эффект циторедукции -
повышение эффективности консервативной терапии.
Таким образом, циторедуктивный подход предполагает комбинацию хирургического
вмешательства с последующей лучевой или химиотерапией. По мере развития оперативной
e/
техники, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии показания к
хирургическому лечению при распространенных формах рака постоянно расширяются.
Внедрение методов криоаблации, радиочастотной термоаблации и фотодинамической терапии
.m

дополнило возможности циторедуктивного лечения.


Для оценки полноты циторедукции используется Международная классификация
резидуальной опухоли в рамках TNM (UICC, 1987):
• Rx - наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
//t

• R0 - отсутствие остаточной опухоли;


• R1 - микроскопическая остаточная опухоль;
s:

• R2 - макроскопическая остаточная опухоль.


Полнота выполнения циторедукции - важнейший прогностический фактор.
Общие показания к циторедуктивным операциям:
tp

• опухоли, сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой;


• медленно растущие опухоли;
ht

• опухоли, чувствительные к консервативной терапии.


Важнейшее условие выполнения циторедуктивной операции - риск вмешательства не должен
превышать потенциального эффекта.
В настоящее время эффективность хирургической циторедук-ции подтверждена при многих
злокачественных опухолях. Одной из первых областей приложения циторедуктивного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
подхода стал диссеминированный рак яичников. На примере рака яичников было впервые
показано, что результаты лечения даже высокочувствительных к химиотерапии опухолей
зависят от размеров остаточной опухоли.
Успехи, достигнутые при лечении рака яичников, были экстраполированы на
диссеминированные поражения брюшины другой этиологии, включая рак аппендикса,
мезотелиому, карциноматоз при раке желудка и толстой кишки. Разработка метода
комбинированного лечения, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с
внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, позволила иначе взглянуть на прогноз
этого тяжелого контингента больных. При раке яичников и диссеминированных поражениях

i
брюшины разработаны собственные критерии оценки полноты циторедукции.

ig
Накоплен большой клинический опыт циторедуктивной хирургии при первичных и
метастатических опухолях печени. Метастазы нейроэндокринных опухолей в печени
характеризуются медленным ростом и выраженной клинической симптоматикой в виде

kn
карциноидного синдрома. Циторедуктивные операции в сочетании с химиоэмболизацией и
терапией аналогами октрео-
тида (сандостатина*) позволяют на длительный срок купировать симптомы заболевания и
улучшить выживаемость больных. Ци-торедуктивное лечение при местнораспространенном

ed
гепатоцеллюлярном раке позволяет продлить жизнь больным, ожидающим трансплантации
печени. Принципы циторедуктивной хирургии успешно реализуются и при опухолях других
локализаций.
Таким образом, циторедуктивные операции в настоящее время играют значимую роль в
m
лечении местнораспространенных и метастатических форм злокачественных опухолей.
Несмотря на универсальность принципов хирургической циторедукции, ее эффективное
использование возможно не у всех больных. Опухоли различной локализации требуют
индивидуального подхода при разработке показаний и противопоказаний к данному виду
e/
лечения с учетом особенностей клинического течения, возможностей дополнительной
противоопухолевой терапии и разнообразных факторов прогноза.
Реабилитационные операции
.m

Рассматривая роль хирургического метода лечения злокачественных опухолей, следует


отметить развитие реабилитационных операций - пластических, косметических,
восстановительных. Пластические операции применяют для закрытия больших дефектов,
образующихся после операции по поводу рака молочной железы, лоскутом кожи, взятым с
//t

живота, после радикального удаления меланомы и рецидивирующего, резистентного к


лучевой терапии рака кожи. Костную пластику в виде широкой резекции с последующим
замещением дефекта кости и сустава гомотрансплантатом широко применяют при
остеокластобла-стомах и хондросаркомах. Косметические операции производят после
s:

радикальных операций по поводу рака молочной железы, а восстановительные - при


вмешательствах в связи с раком пищевода, гортани, легкого, желудка и других локализаций.
Необходимо дальнейшее развитие восстановительных операций в плане социальной
tp

реабилитации онкологических больных.


Симптоматические операции
К этой категории относят наложение обходных анастомозов при неудаляемых опухолях,
закрывающих просвет пищеварительной трубки, питательную гастростомию при раке
ht

пищевода.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 7. Лучевая терапия
Прежде чем перейти к рассмотрению основных методов лечения, необходимо остановиться на
условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.
• Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки
(пункция, трепанобиопсия, ножевая биопсия) неудачны, заключительный этап диагностики -
проведение операции. Исключение составляют только три ургентные клинические ситуации:
кровотечение, кишечная непроходимость и синдром сдавления верхней полой вены.
Кишечная непроходимость, кишечное и желудочное кровотечения - показания к экстренной

i
операции. Предположительный диагноз «синдром сдав-ления верхней полой вены» ставят на

ig
основании данных рентгенологического исследования (по возможности и КТ) и УЗИ, а затем
вопрос о срочном лечении решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких
больных можно говорить о лечении exjuvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия).

kn
Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике с
использованием инвазивных методов: трахеобронхоскопии с биопсией (транстрахеальной или
трансбронхиальной пункцией), трансторакальной пункции, парастернальной
медиастинотомии. При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.

ed
• После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно
составляет не один специалист, а консилиум, в состав которого входят хирург, лучевой
терапевт и химиотерапевт. При таком составе консультантов можно правильно определить
комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации. Присутствие на
консилиуме диагностов, терапевта и анестезиолога также весьма желательно.
m
• При лечении онкологических больных, как правило, необходимо использовать нагрузочные
методы. В то же время сами опухоли зачастую не только обусловливают резкое снижение
компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных
e/
осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, аррозии сосудов.
Поэтому при определении лечебной
тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения или риск
тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при
.m

оказании паллиативной помощи.


Клиническая радиобиология
Лучевая терапия, наряду с хирургией и химиотерапией, - ведущий метод лечения больных
//t

злокачественными опухолями. По данным ВОЗ, в ней нуждаются примерно 70%


онкологических больных. Как следует из названия, при воздействии излучений на
биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических
реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция
s:

завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и


нормальных клеток.
Лучевая терапия - способ лечения посредством воздействия на патологический процесс
tp

различными видами ионизирующего излучения. Реализация лучевого метода лечения


предполагает теснейший контакт клиницистов (радиационных онкологов) и медицинских
физиков.
ht

Облучение вещества фотонами рентгеновского или γ-излуче-ния, потоками нейтронов,


электронов или ускоренных ядер элементов вызывает различные химические и физические
эффекты, т.е. приводит к поглощению части их энергии веществом. Такая передача энергии
осуществляется за счет ионизации атомов и молекул. Поэтому все виды излучения,
вызывающие ионизацию, объединяют под общим названием «ионизирующее излучение».
Различают фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Фотонное излучение - электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией
излучения, от которой зависят частота колебаний и длина волны. Для облучения опухолей
используют γ-излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов и
фотонное излучение. Последнее называют также рентгеновским, если его получают с
помощью рентгеновских аппаратов при низких (до 100 кэВ) и средних (100-250 кэВ) энергиях,
и тормозным, если получают с помощью ускорителей электронов при энергиях от единиц до
нескольких десятков МэВ.
Корпускулярное излучение - поток ядерных частиц. В лучевой терапии используют пучки
электронов, протонов, тяжелых ионов, а также α- и β-излучение радиоактивных изотопов. К

i
корпускулярным излучениям относят также потоки незаряженных частиц (нейтронов).

ig
Согласно мнению экспертов ВОЗ успех лучевой терапии примерно на 30% зависит от
радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора
рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

kn
Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная лучевая
терапия - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном
физикотехническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях
экспериментальной и клинической онкологии.

ed
Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно
важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют
способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально
летальные виды повреждений.
m
Как следует из названий, летальные повреждения необратимы, что касается суб- и
потенциально летальных повреждений, судьба их может быть двоякой: от полного
восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные
ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание)
e/
погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По
этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению
окружающих их нормальных тканей.
.m

Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях


развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех лучевой
терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в
окружающих ее тканях - восстановления. Реакцию любой ткани на воздействие
//t

ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основные:


способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений),
репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент их
облучения.
s:

Биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит так называемый


терапевтический интервал, т.е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой
и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз.
tp

Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении


дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение,
хотя по этим двум показателям и опухоли, и нормальные ткани весьма разнородны. В силу
определенной автономии опухолей ослаблены их нейрогуморальные связи с организмом-
ht

носителем. Поэтому по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные


опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях
включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию
выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная
репопуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого
повреждения опухолей. Но из-за способности опухоли к неконтролируемому размножению ее

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
восстановление за счет репопуляции значительно превышает таковое в нормальных тканях.
Вместе с тем опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радио-
чувствительностью несозревшие клетки, в отличие от полностью дифференцированных
клеток нормальных тканей. Согласно постулату, выдвинутому в 1903 г. Бергонье и Трибандо,
чем более анаплазирована опухоль, тем более она радиочувствительна. Каждый год приносит
новые доказательства справедливости этого положения. В то же время нередко реакция
нормальных тканей на облучение не отличается от ответа злокачественных опухолей либо
даже превышает его. Поэтому основное требование клинической радиологии заключается в
создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении

i
нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов

ig
пространственного распределения энергии излучения.
Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик
облучения, возможности сочетанно-го применения нескольких способов подведения

kn
ионизирующих излучений (одновременно или последовательно), достаточному набору
специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме
можно облучить объем любой конфигурации. Таким образом, можно уберечь от облучения
нормальные ткани, дистанцированные от опухоли. Нормальные ткани, окружающие опухоль,
и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль.

ed
Любая опухоль состоит из двух составляющих: паренхимы и стромы. Паренхима - собственно
масса опухолевых клеток. Строма же опухоли (соединительная ткань, сосуды и нервы), хотя
изменена, но относится к нормальным тканям. Вместе с несколькими слоями клеток
нормальных тканей, граничащих с неправильной формы паренхимой опухоли, она составляет
m
так называемое ложе опухоли.
Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблуче-нию периферических отделов
опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение
e/
нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и
репарации дефекта, образовавшегося на месте пред-существовавшей опухоли. В связи с этим
следует помнить, что, формируя оптимальное пространственное распределение дозы
излучения физическими методами, мы можем защитить только сколько-нибудь отдаленные от
.m

опухоли нормальные ткани. Ложе опухоли всегда получает ту же дозу, что ее паренхима.
Для того чтобы обеспечить разницу в степени лучевого повреждения стромы и ее паренхимы,
осуществляют избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения
злокачественной опухоли, т.е. так или иначе расширяют терапевтический интервал.
//t

Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии.


Предпринимаемые попытки дифференцированно повлиять на степень восстановления и
репопуляции в опухоли и нормаль-
s:

ных тканях не увенчались успехом, что же касается оксигенации в опухоли, то она подлежит
моделированию, управлению.
tp

Основа использования этого феномена в клинической радиобиологии - открытие Thomlinson и


Grey в 1953 г. общебиологической закономерности (кислородного эффекта). Суть его
заключается в том, что по мере увеличения степени насыщения кислородом любой ткани в
определенных пределах можно повысить ее радиочувствительность.
ht

Этот закон имеет четкое цифровое выражение: при увеличении р02 от 0 до 40 мм рт.ст.
радиочувствительность тканей увеличивается в 3 раза.
Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного
насыщения (т.е. кислородный эффект) легла в основу использования гипербарической
оксигенации (ГБО) и электронакцепторных соединений в качестве радиосенсибилизаторов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
опухоли, а жгутовой и общей газовой гипоксии - в качестве протекторов для защиты
нормальных тканей.
Для того чтобы понять необычное значение этой закономерности, надо рассмотреть
особенности кровоснабжения опухолевой и нормальной тканей.
Ткани снабжаются кислородом за счет его свободной диффузии через стенку конечного
капилляра. По Варбургу, благодаря этой диффузии кислород распространяется на 130 μ от
стенки капилляра. В нормальных тканях с нормальной ангиоархитектоникой следующий
капилляр находится на расстоянии 260 μ от соседнего. Поэтому все ткани адекватно

i
снабжаются кислородом. В опухоли наблюдается иная картина. Из-за безудержного

ig
неконтролируемого роста опухоли постоянно увеличивается объем ее паренхимы. Строма
увеличивается значительно медленнее, а следовательно, ангиогенез заметно отстает.
Нарушается принцип аллометрии: соотношение стромы и паренхимы опухоли. Кроме того,
сосуды опухоли несовершенны, зачастую их стенки представлены одним эндотелием. Это

kn
приводит к нарушению кровоснабжения опухоли: в ней появляются участки, удаленные от
стенки капилляра на расстояния, значительно превышающие 130 μ.
В опухоли постепенно нарастает гипоксия вплоть до аноксии. В условиях аноксии даже
опухолевые клетки погибают, отсюда в злокачественных опухолях по мере их роста

ed
возникают обширные зоны некроза, которые обнаруживают в препаратах удаленной ткани. В
условиях же гипоксии неприхотливые клетки опухоли не только сохраняют
жизнеспособность, но и продолжают деление.
Если вернуться к схеме кислородного эффекта, то исходя из сказанного можно определить
m
положение опухоли в зоне гипоксии.
Что же касается нормальных тканей, p02 в них остается стабильным - 40 мм рт.ст. Таким
образом, гипоксия защищает опухоли от лучевого повреждения. A радиочувствительность
e/
нормальных тканей, положение которых остается неизменным в зоне плато, стабильна.
Анализ значений кислородного эффекта создает предпосылки для направленного управления
радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Если дополнительно снабдить
.m

опухоль кислородом, она переместится на графике в зону большей радиочувствительности, и,


наоборот, моделируя гипоксию в нормальных тканях, можно обеспечить их защиту от
лучевого повреждения.
С этих попыток управления кровоснабжением опухоли и нормальных тканей по существу и
//t

началась клиническая радиобиология.


Паратуморальное введение кислорода оказалось неэффективным, так как этот активный газ
быстро утилизировался окружающими тканями. При введении перекисей в приводящий сосуд
s:

возникал некроз эндотелия. Помимо этого экспериментальные исследования показали, что для
оксигенации опухоли необходимо добиться значительного насыщения кислородом плазмы
крови.
tp

В норме переносчик кислорода - гемоглобин. Он насыщен при обычном дыхании людей


воздухом при 1 атм. в среднем на 95%. Если заменить воздух кислородом, можно добиться
100% насыщения гемоглобина. Но разница оказывается несущественной.
Согласно общеизвестным физическим законам растворение газов в жидкости
ht

пропорционально их давлению на жидкость. Отсюда возникла идея вдыхания кислорода под


повышенным давлением. Тогда он будет растворяться в плазме крови и таким путем
достигнет отдаленных от сосудов участков опухоли. Реализация этой идеи потребовала
немалых усилий и стала возможной благодаря развитию космонавтики. Опыт последней был
перенесен в клиническую радиологию Ч. Девидсоном в госпитале Св. Фомы в Англии в 1954
г. В водолазную барокамеру были впаяны плексиглазовые иллюминаторы. Больных помещали
в барокамеру, задраивали люк и подводили внутрь кислород под давлением. Этому
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
предшествовал наркоз и двусторонний парацентез. Давление в камере доводили до 4 атм. Его
поднимали постепенно во избежание баротравмы. Затем следовало облучение через
иллюминаторы, потом медленное снижение давления кислорода до 1 атм и извлечение
больного из камеры. Процедура длилась 4 ч. Чтобы увеличить пропускную способность
аппаратуры, впервые в мире Ч. Девидсон отступил от классического фракционирования и
использовал укрупненные и крупные фракции по 8-15 Гр 1-2 раза в неделю. Первые
клинические наблюдения касались пациентов с нерезектабельными опухолями легких,
мочевого пузыря, гинекологической сферы и саркомами мягких тканей. Успех был
ошеломляющим. Все опухоли подверглись полной резорбции, но вскоре больные погибали от

i
тяжелых лучевых повреждений. Специальная литература конца 50-х и начала 60-х гг.

ig
полна острейших дискуссий по этому вопросу. Противники метода полагали, что плато не
существует, усиливается оксигенация нормальных тканей и увеличивается степень их
лучевого повреждения. Сторонники усматривали причину неудач в повышении уровня

kn
разовых доз, подобного опыта ранее не было.
Уже в 1960 г. фирма «Виккерс» начала выпускать удобные для эксплуатации медицинские
барокамеры, их купили 32 страны. Выяснилось, что достаточно давления в 3 атм, при котором
излишен наркоз. Даже при таком давлении рО2 в плазме крови достигал 2000 мм рт.ст.
Процедура лечения стала почти рутинной. Продолжалось накопление материала.

ed
В 1970 г. в Саппоро на Всемирном конгрессе по ГБО на секции по лучевой терапии S. Disch
подвел итоги этого опыта. Следует сказать, что это был первый опыт рандомизированных
исследований в медицине. Оказалось, что при использовании классического
фракционирования преимуществ при облучении в условиях ГБО не было. Напротив, при
m
использовании укрупненных фракций (3,3-4,0-5,0 Гр) результаты при облучении в условиях
ГБО значительно превышали таковые в воздухе. Выступивший затем радиобиолог L. Revech
объяснил это следующим образом: кислород - активный участник и катализатор процессов
повреждения и восстановления. При подведении 2 Гр в условиях ГБО усиливаются и
e/
повреждение, и восстановление - результат нивелируется. При подведении больших разовых
доз усиление повреждения превосходит роль кислорода в восстановлении. С тех пор мировым
сообществом было принято как обязательное условие - применять все модификаторы только в
.m

сочетании с укрупненными фракциями.


Суть действия кислорода заключается в его электронакцептор-ных свойствах. Из-за
дороговизны и опасности ГБО ему на смену пришли элетронакцепторные
соединения: метронидазол и низо-мидазол℘. Вначале изучали радиосенсибилизирующие
свойства метронидазола (трихопола♠). В эксперименте было показано, что для увеличения
//t

степени лучевого повреждения опухоли необходимо добиться определенной концентрации


метронидазола в тканях (не менее 1,25 мг/мл). Для этого водонерастворимый трихопол*
измельчали и вводили per os, per rectum или комбинированно. Исследования показали, что
s:

коэффициент усиления резорбции опухолей при этом способе модификации достигал 1,83 (а
при использовании ГБО - 1,7). От способа введения зависело время наибольшей концентрации
препарата в тканях. В это время и проводили облучение.
Этот радиомодификатор используют с успехом и сейчас. Появился водорастворимый
tp

метрогил♠, и его вводят паратуморально при различных новообразованиях (рак полости рта,
языка, прямой кишки, РШМ).
Альтернативная сторона кислородного эффекта - защита от лучевого повреждения
ht

нормальных тканей путем создания


в них гипоксии. Впервые жгутовая гипоксия была использована Van Deu Breuk (Австралия), а
затем в СССР (в НИИ онкологии г. Алма-Аты и в МНИОИ им. П.А. Герцена) при опухолях
мягких тканей и костных саркомах конечностей. Результаты полностью подтвердили
справедливость кислородного эффекта.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Для моделирования общей газовой гипоксии при лечении злокачественных опухолей
остальных локализаций используют вдыхание обедненных кислородом (10%) газовых смесей
(воздух смешивают в равных пропорциях с азотом, так как в воздухе 20% кислорода).
Авторами этого метода стали советские ученые. Энтузиасты используют более жесткие смеси:
9% и даже 8%. Это очень заманчиво, ведь гипоксия тканей по мере уменьшения кислорода во
вдыхаемом воздухе на 1% усиливается значительно (гиперболическая зависимость).
Радиологи РОНЦ им. Н.Н. Блохина активно используют 9% ГГС при лучевой терапии
толстого кишечника. А 8% ГГС показала прекрасную защиту при предоперационном
облучении больных раком желудка. М.И. Хворостенко и соавт. подводили к желудку и зонам

i
регионарного метастазирования 60 Гр. В результате пятилетняя выживаемость на 15%

ig
превысила таковую в контрольной группе. Противопоказание к применению жестких
гипоксических смесей - гипоксия миокарда.
К числу радиосенсибилизаторов относится и кратковременная индуцированная

kn
гипергликемия. Метод разработан в НИИ радиологии и онкологии Республики Беларусь. Его
основа заключается в переокислении опухолевой ткани в результате стимуляции гликолиза и
накопления молочной кислоты и в значительном снижении рН опухоли (иногда до 5,5 при
неизмененных значениях рН в нормальных тканях). Представляется реальной такая цепочка:
ингибирование неполноценного кровотока - гипоксия - задержка лактата - снижение рН.

ed
Еще один перспективный радиосенсибилизатор - гипертермия. Если ткани опухоли нагревать
до 39-40 °С, в них усиливается кровоток и за счет его - кровоснабжение. Это тот же
кислородный эффект. Если же осуществить нагрев опухоли до 45-47 °С, происходит
угнетение репарации (прекращается восстановление суб- и потенциально летальных
повреждений). Поскольку это универсальный механизм при облучении тканей, в этом случае
m
гипертермия может считаться универсальным радиомодификатором.
Очень важно, что сегодня нельзя определить оксигенотопогра-фию опухоли, и поэтому
кислородный эффект используют вслепую. А угнетение репарации всегда увеличивает
e/
степень лучевого повреждения опухоли.
Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. Их
применение связано в основном с различной радиочувствительностью фаз клеточного цикла.
.m

В митозе клетка наиболее уязвима, менее радиочувствительна в постмитотической и


премитотической фазах G1 и G2, практически резистентна в фазе синтеза ДНК.
Радиомодификация, разработанная в МНИОИ им П.А. Герцена, заключается в следующем. В
//t

течение 5 дней до начала лучевой терапии больным вводят ежедневно


внутривенно фторурацил по 500 мг/м2 в надежде на синхронизацию клеток в пресинтети-
ческой фазе. Это предполагает, что они одновременно вступят в радиорезистентную фазу
синтеза ДНК. Именно в этой фазе опухолевые клетки чувствительны к воздействию
s:

фторурацила. Поэтому можно рассчитывать и на суммационный эффект. Далее следует


облучение в течение 3 дней по 4 Гр ежедневно на фоне введения препаратов платины по 30 мг
ежедневно, так как этот препарат в указанных дозах способен ингибировать восстановление
tp

суб- и потенциально летальных повреждений опухоли. Потом продолжают облучение в


режиме классического фракционирования по 2 Гр либо, если позволяют условия, лучше
дробить 2 Гр на 2 фракции с интервалом 4-5 ч.
Опыт подобного лечения включает более 700 пациентов с III-IV стадией рака
ht

орофарингеальной зоны, легкого, шейки матки, пищевода, прямой кишки. Непосредственные


результаты демонстрируют усиление полноты резорбции опухоли локоре-гионарной зоны.
С целью усиления противоопухолевого эффекта используют гемзар* и другие лекарственные
противоопухолевые препараты. Известны варианты полирадиомодификации.
К настоящему времени как в эксперименте, так, что особенно важно, и в клинической
практике накоплена колоссальная по объему, чрезвычайно богатая и разнообразная
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
информация. Это определило становление принципиально новой лучевой терапии,
пришедшей на смену прошлой, сугубо эмпирической дисциплине. Критически переосмыслен
ряд ранее, казалось бы, основополагающих постулатов.
В специальной литературе 60-х гг. прошлого столетия можно встретить термин «магические
6000 рад». Эта доза считалась кан-церицидной, т.е. способной обеспечить тотальную гибель
всей опухолевой паренхимы. Сегодня известно, что для этих целей требуются гораздо
большие дозы, особенно если речь идет о резистентных опухолях либо опухолях, способных
быстро и полно восстанавливать сублетальные лучевые повреждения (аденоген-ный рак,
саркома, меланома).

i
ig
Предел в 6000 рад (ныне 60 Гр) определялся как уровень толерантности окружающих опухоль
нормальных тканей. Превышение этого уровня грозило развитием тяжелых лучевых
повреждений. В связи с этим клиницисты не подводили к мишени более высоких суммарных
доз.

kn
Для полного и частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно
высокая доза излучения.
Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли,

ed
называется канцерицидной. Она составляет в среднем 60-80 Гр, хотя в зависимости от
радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах - от 30 до 100 Гр
и даже 120 Гр (табл. 7-1).
Таблица 7-1. Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (по Rubin
Ph., Siemann D., 1993)
Вид опухоли
m Относительная Вид ткани
радиочувствительность
Лимфома, лейкемия, семино-ма, дисгерминома Высокая Лимфоидная, костный мозг,
e/
сперматогенный эпителий фолликулов
яичников
Плоскоклеточный рак гортани, глотки, Относительно высокая Эпителий ротоглотки, сальных желез,
мочевого пузыря, кожи и шейки матки, мочевого пузыря, хрусталика, желез
.m

аденокарцино-мы пищеварительного тракта желудка, толстой кишки, молочной


железы
Сосудистые и соединительнотканные Средняя Интерстициальная соединительная ткань,
элементы всех опухолей нейроглиальная ткань, богатая сосудами,
растущая хрящевая и костная ткань
Опухоли слюнной железы, гематомы, рак Относительно низкая Взрослая хрящевая и костная ткань,
//t

почек, поджелудочной железы, хондросарко- эпителий слюнной железы, почек, печени,


ма, остеогенная саркома хондроциты и остеоциты
Рабдомиосаркома, лейомио-саркома, Низкая Мышечная и нервная ткань
ганглионейрофибро-саркома
s:

Подведение больших доз лимитировано опасностью повреждения окружающих опухоль


нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема
ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности
tp

какой-либо окружающей опухоль ткани канцери-цидную дозу ошибочно приравнивают к


толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при
лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях, чтобы избежать необратимых
повреждений нормальных тканей, прибегают к радиомодификаторам либо путем лучевой
ht

терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или
подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов.
С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование
дозы, эквивалентной кан-церицидной, но при этом появляется опасность необратимого
повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу
делят на части (фракционируют) и проводят облучение с разными интервалами. При
внутритканевом облучении превалирует непрерывное воздействие, хотя
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
новейшая радиотерапевтическая техника позволяет в случаях контактного облучения дробить
суммарную дозу на фракции.
Вторым незыблемым моментом была единая методика классического фракционирования
суммарной дозы: по 2 Гр ежедневно при пятидневной рабочей неделе либо по 1,8 Гр при
шестидневной. Наши предшественники отдавали себе отчет в том, что высокая однократная
доза более адекватна задаче тотального разрушения опухоли, но вынужденно дробили ее на
мелкие порции для щажения нормальных тканей. Другого механизма защиты у них не было.
Сегодня мы убеждены, что классическое фракционирование во многих случаях не
соответствует радиобиологическим характеристикам опухоли. Фракционирование должно

i
быть вариабельным в зависимости от особенностей клеточной кинетики опухоли, конкретных

ig
клинических вариантов и задач, стоящих перед лучевой терапией. Во всяком случае не
должно быть единой универсальной методики дробления доз.
Утверждение о том, что злокачественные опухоли следует делить на два класса

kn
(радиочувствительные и радиорезистентные), нужно понимать весьма условно. Опухолевая
популяция всегда гетерогенна по многим параметрам, в том числе и по тем, от которых
зависит радиочувствительность (степень анаплазии, оксиге-нотопография, продвижение
клеток по фазам цикла и т.д.).

ed
Как уже сказано выше, среди множества факторов, определяющих радиочувствительность,
сегодня в качестве главных принято выделять репарацию, репопуляцию, оксигенацию,
реоксигена-цию и продвижение клеток по фазам цикла. Из-за гетерогенности в одном и том
же новообразовании сосуществуют участки, по-разному реагирующие на воздействие
ионизирующего излучения. Из-за того что ряд характеристик опухоли весьма динамичен и
m
способен меняться в процессе курса лучевой терапии, судить об изначальной
радиочувствительности каждой конкретной опухоли весьма непросто.
Несомненно, на основе радиобиологических изысканий в эксперименте и развития
e/
клинической радиобиологии совершен переход на качественно новую ступень в понимании
возможностей и резервов лучевой терапии в лечении больных злокачественными опухолями.
Накопленный опыт не только убеждает нас в том, что нетрадиционное фракционирование и
различные физические и химические радиомодификаторы служат важнейшими
.m

инструментами метода, но и позволяет в значительной мере определить рамки их


клинических возможностей.
В качестве модификаторов радиочувствительности опухолей и нормальных тканей
применяют ГБО, метронидазол, сочетание ГБО и метронидазола, противоопухолевые
//t

лекарственные препараты, гипертермию, гипертермию и кратковременную индуцированную


гипергликемию, турникетную и общую газовую гипоксию, другие сенсибилизаторы и
протекторы.
Благодаря перечисленным нетрадиционным подходам действительно удалось добиться
s:

увеличения степени лучевого повреждения опухоли, снижения частоты и тяжести лучевых


реакций и повреждений нормальных тканей. Таким образом, клинически была подтверждена
справедливость теоретико-экспериментальных предпосылок о путях изменения
tp

радиотерапевтического интервала. А главное, достигнутые результаты позволили заметно


расширить показания к использованию метода лучевой терапии как в качестве лечебного, так
и адъювантного пособия.
ht

Нетривиальное фракционирование дозы представляет один из самых привлекательных


способов радиомодификации. При адекватно подобранном варианте дробления дозы без
каких-либо дополнительных затрат удается добиться существенного повышения повреждения
опухоли с одновременной защитой окружающих тканей.
Различают три основных варианта нетрадиционного дробления дозы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• Гиперфракционирование предполагает увеличение количества фракций по сравнению с
классическим режимом. Например, подведение в день нескольких фракций по 1 Гр с
интервалом 5 ч.
• При гипофракционировании, напротив, общее число фракций по сравнению с классическим
режимом уменьшают. Например, подводят по 4 Гр 3 фракции в неделю с интервалом 48 ч,
либо по 5 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 ч.
• Динамическими называют режимы дробления дозы, при которых подведение укрупненных
фракций чередуют с классическим фракционированием либо подведением меньших чем 2 Гр

i
доз несколько раз в день.

ig
Биологическая эффективность ионизирующего излучения в значительной степени зависит от
величины разовых доз и интервалов между их подведением. Для возможности сравнения
различных режимов дробления дозы разработаны специальные таблицы, где за эталон принят

kn
классический режим. Они учитывают величину фракции, их количество и длительность курса.
В 1969 г. Ф. Эллис предложил формулу взаимосвязи количества одинаковых фракций
облучения и общую продолжительность курса с суммарной дозой:
D = НСД ? N >24с ? Т0.11,

ed
где D - суммарная поглощенная доза, Гр; N - количество одинаковых фракций дозы; Т -
длительность курса облучения, дней; НСД (номинальная стандартная доза) - коэффициент
пропорциональности, Грэт.
В основе формулы лежат клинические наблюдения и экспериментальные данные, касающиеся
m
ранних лучевых реакций кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит, лучевые язвы).
Позднее было высказано предположение, что формула описывает и лучевые реакции
гипотетической универсальной соедини-
e/
тельной ткани, обладающей одинаковыми радиобиологическими свойствами во всем объеме
организма человека, и ограничивает возможности лучевой терапии.
.m

В 1971 г. Кирк и соавт. на основе уравнения Эллиса получил фактор «кумулятивный


радиационный эффект» (КРЭ):
//t
s:

где d - доза за фракцию, Гр; Ф - поправочный коэффициент для учета облучаемого объема.
В 1973 г. К. Ортон и Ф. Эллис на основе уравнения Эллиса и понятия частичной
tp

толерантности сформулировали и ввели в практику понятие «время-доза-фракционирование»


(ВДФ):
ht

где d - доза за фракцию, Гр.


КРЭ и ВДФ связаны между собой соотношением:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
КРЭ = (ВДФ ? 103)0,65.
Понятия КРЭ и ВДФ равноценны и взаимозаменяемы, но последнее благодаря простоте
расчетов и свойству аддитивности стало весьма популярно среди врачей-радиотерапевтов.
После введения ряда поправочных коэффициентов, учитывающих величину поверхности или
объема облучаемой ткани, мощность дозы, относительную биологическую эффективность
различных видов излучения, перерывы в лечении, толерантность отдельных органов и тканей,
стало возможным более широкое применение модели ВДФ при всех видах лучевой терапии.
Главная ценность модели НСДВДФ - введение в практику единицы оценки биологического
эффекта лучевой терапии. Наибольшее распространение к настоящему времени получили

i
единицы ВДФ. По предложению К. Ортона и Ф. Эллиса, 100 ед. ВДФ соответствуют

ig
толерантности универсальной соединительной ткани (УСТ), т.е. толерантность УСТ
исчерпывается на 100%. Как стало ясно впоследствии, 100 ед. ВДФ соответствуют 5%
вероятности возникновения лучевых повреждений в облученной УСТ в течение 5 лет после

kn
проведения лучевой терапии.
На основании данных о разной скорости репарации лучевого повреждения в опухоли и
нормальных тканях полагают, что перерыв 4-6 ч достаточен для полной репарации
сублетальных повреждений клеток нормальных тканей. Скорость восстановления опухолевых

ed
клеток варьирует, но в большинстве случаев лежит в пределах 6 ч и более. При значительно
меньшем объеме уместно сформулировать современное представление о причине различий в
реакциях опухолей и нормальных тканей на воздействие ионизирующего излучения. Суть
заключается в том, что первичное повреждение опухоли и нормальных тканей всегда
равнозначно. Однако за счет прочной нейрогуморальной связи нормальных тканей с
m
организмом-носителем восстановление суб- и потенциально летальных повреждений в них
идет быстрее и полнее, чем в автономной опухоли, поэтому конечный результат различен.
При равнозначных поглощенных дозах можно добиться гибели опухоли, а окружающая
нормальная ткань не только сохранит жизнеспособность, но и свои главные функции:
e/
резорбцию погибшей опухоли и репарацию образовавшегося дефекта. В связи с этим
используют такие виды излучений и в таком диапазоне доз, при которых преобладают суб- и
потенциально летальные повреждения, так как летальные одинаково необратимы и в опухоли,
.m

и в нормальных тканях.
Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или
выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое
фракционирование (как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии), то в
остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного
//t

фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправданно


отодвигается основной этап комбинированного лечения (хирургический).
При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов,
s:

когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала


опухоли, еще недавно рекомендовали интенсивно-концентрированный курс (по 4 Гр
ежедневно в течение 5 дней). Этот метод хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках
tp

мира, в том числе в СССР. Однако по мере накопления клинического материала стало
очевидным, что доза 20 Гр (эквивалент 30 Гр при классическом фракционировании) явно
недостаточна для сколько-нибудь значительного повреждения опухоли и стойкого подавления
субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, или
ht

проблематична возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки (при раке


прямой кишки). В то же время в преддверии оперативных вмешательств, особенно обширных
(гастрэктомия, пневмонэктомия, резекция или экстирпация прямой кишки), простое
наращивание дозы нежелательно из-за увеличения риска интра- и послеоперационных
осложнений. Последним ситуациям более соответствуют увеличение числа укрупненных
фракций при условии их дневного дробления либо схемы динамического фракционирования
дозы, сочетающие хороший противоопухолевый эффект со щажением нормальных тканей,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
окружающих новообразование. Это определяет относительно небольшую длительность
предоперационного интервала.
При самостоятельной лучевой терапии и комбинированном лечении хорошо зарекомендовали
себя различные варианты динамического фракционирования дозы, разработанные в МНИОИ
им. П.А. Герцена. Они оказались эффективнее, чем классическое фракционирование и
монотонное подведение укрупненных фракций при использовании изоэффективных доз, не
только в случаях плоскоклеточного и аденогенного рака (легких, пищевода, прямой кишки,
желудка, женских половых органов), но и сарком мягких тканей.
Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет

i
увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.

ig
Сегодня отечественная и мировая наука внедряют в практику различные варианты
нетрадиционного фракционирования дозы. Такое многообразие в определенной мере
объясняется тем, что учет репарации суб- и потенциально летальных повреждений в клетках,

kn
репопуляции, оксигенации и реоксигенации, продвижения по фазам клеточного цикла (т.е.
основных факторов, определяющих ответ опухоли на облучение) для индивидуального
прогнозирования в клинике практически невозможен. Пока располагают лишь групповыми
признаками для подбора режима фракционирования дозы. Такой подход в большинстве

ed
клинических случаев при обоснованных показаниях выявляет преимущества нетрадиционного
фракционирования перед классическим.
Помимо нетрадиционного распределения дозы во времени сегодня в клинической практике
располагают большим опытом различных вариантов моно- и полирадиомодификации
m
чувствительности опухоли и нормальных тканей. Он позволяет оценить эффективность ГБО,
электронакцепторных соединений, в частности метронидазола, гипертермии, гипергликемии,
противоопухолевых препаратов, ингибиторов репарации, иммуномодуляторов, турникетной и
общей газовой гипоксии, других протекторов.
e/
В последние 20 лет особый интерес вызывают исследования по применению лучевой терапии
в сочетании с гипертермией. Терморадиотерапию с успехом используют при лечении
опухолей различных локализаций (меланомы, РМЖ, рака прямой кишки, головы и шеи,
сарком мягких тканей). Научный поиск идет в направлении эффективного сочетания
.m

теплового и ионизирующего излучений в зависимости от морфологической формы опухоли,


ее локализации и распространенности, последовательности и длительности сеансов
гипертермии, температуры нагрева.
В большинстве исследований термолучевое лечение в 1,52 раза чаще приводит к местному
//t

излечению, чем только лучевая терапия. Привлекает универсальность этого модификатора.


При нагреве до 39-40 °С гипертермия приводит к усилению кровотока, тем самым улучшая
оксигенацию опухоли. Если в опухоли достигают температуры 42-47 °С, можно рассчитывать
на инги-бицию репарации, т.е. блокируется полностью или частично восстановление суб- и
s:

потенциально летальных повреждений.


В зависимости от задач гипертермию используют до либо после облучения, а иногда и до, и
tp

после или между двумя сеансами лучевой терапии.


Исследования применения термолучевой терапии расширяются, изучаются возможности
надежного нагрева глубоко расположенных опухолей, идет поиск оптимальных сочетаний
гипертермии и облучения, средств селективного повышения термочувствительности.
ht

Альтернативное решение проблемы модификации радиочувствительности - поиск средств,


ослабляющих повреждающее действие излучения на нормальные ткани и органы.
Клиническое применение гипоксирадиотерапии подтвердило данные о преимущественной
защите нормальных тканей и возможности повышения СОД без увеличения числа
послелучевых осложнений.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Арсенал средств для снижения лучевых реакций и повреждений сегодня пополнился за счет
лазерного излучения, антиоксидантных комплексов (лапрот♠, бетакаротин♠, токоферол♠),
новых иммуномодификаторов и детоксикаторов (имунофан♠) и многих других.
В области радиобиологии последние 10 лет продолжаются клинические исследования
кислородного эффекта. Во многих рандомизированных проспективных и ретроспективных
исследованиях показано, что при уровне гемоглобина ниже 120 г/л результаты лучевой и
химиолучевой терапии по критерию излечения и рецидивов значительно уступают таковым у
больных, начинающих лечение при уровне гемоглобина выше 120 г/л. Еще в 1953 г. L.H. Gray
и соавт. опубликовали данные, касающиеся 15 000 больных с различными

i
новообразованиями. Исходная анемия зарегистрирована у 33% из них. Еще у 65% она

ig
развилась в процессе лечения.
Зависимость результатов лучевого и химиолучевого лечения от рО2 в опухоли в исследовании
Brizel показала, что при опухолях головы и шеи выживаемость пациентов была в 2 раза ниже

kn
в случае рО2 в опухоли ниже 10 мм рт.ст., что коррелировало с уровнем гемоглобина в крови.
Storing и соавт. в ретроспективном исследовании проследили выживаемость 889 пациентов с
плоскоклеточным раком головы и шеи, получавших лучевую терапию. В группе с исходным
содержанием гемоглобина 120-130 г/л пятилетняя выживаемость составляла 58,2% против
28,4% с исходной анемией. Содержание гемоглобина в крови считают независимым фактором

ed
риска. Возможно, гипоксия способна индуцировать селекцию клеток, резистентных к
апоптозу, не говоря уже о том, что часть клеток выходит из цикла в стадию покоя.
В фазе G0 клетки опухоли практически резистентны к опухолевым воздействиям. Именно
поэтому так оправданно комбинированное лечение: удаление остатка опухоли после
m
неоадъювантного лучевого либо лекарственного воздействия. Кроме того, клетка
в состоянии кислородного голодания включает механизмы приспособления.
За счет переливания эритроцитарной массы можно добиться лишь кратковременного
e/
повышения уровня гемоглобина в крови. Сейчас ведут работы с рекомбинантным
гемоглобином и эритро-поэтином.
И еще несколько определяющих моментов из области клинической радиобиологии. Важный
.m

фактор, определяющий успех комбинированного лечения, - величина интервала между его


компонентами: лучевым и хирургическим.
С точки зрения лучевого повреждения все события, которым суждено произойти в опухоли
под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее
//t

завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот


период еще не улавливаются на световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу
по завершении предоперационного облучения.
Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивно-
s:

концентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных


тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они оказываются определяющими при выборе
длительности предоперационного интервала.
tp

Поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение


злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба остаточной опухоли.
Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые
ht

клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают


репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу, не испытавшая
на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток
выше средних показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора,
так как сохраняют жизнеспособность и способность к ре-популяции наиболее
радиорезистентные клетки. Именно поэтому операция должна опередить процесс
репопуляции, который регистрируют, как правило, на 3-й неделе после завершения
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик
их дробления).
Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов
необходимо оперировать как можно раньше. С позиции снижения послеоперационных
осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, - позже, по мере
стихания этих реакций.
Во всяком случае, при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего
излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже чем
через 2-3 нед.

i
ig
Из этих же соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й
неделе после вмешательств.
Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед

kn
операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике оперируют в
первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2-
недельного предоперационного интервала. Для стихания лучевых реакций после облучения по
классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал 3-4 нед.

ed
С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения
в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию в другой. Технические
накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала
между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления
обоих компонентов информации.
m
Итоги многолетнего отечественного опыта подведены в 1998 г.
(МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Бло-
e/
хина, НИИФХ РАМН). Эти исследования отмечены премией Правительства России.
Таким образом, перешагнув столетний рубеж, лучевая терапия переживает сегодня
небывалый расцвет. Показания к ее применению все время расширяются. Сегодня лучевая
.m

терапия - научно обоснованный метод, интегрирующий достижения экспериментальной и


клинической онкологии и радиобиологии, клинической радиологии, физики,
аппаратостроения и ряда других смежных отраслей науки. Параллельно с резко возросшими
возможностями возросло и значение лучевой терапии как одного из главных методов
противоопухолевого воздействия. Сегодня в ней нуждаются три четверти онкологических
//t

больных. В среднем из 100 пациентов, поступивших в специализированный стационар, у 30


диагностируют резектабельные опухоли, 60 подлежат консервативному лечению, остальные
10 могут рассчитывать только на симптоматическую помощь. У всех трех категорий
s:

прибегают к лучевой терапии как к радикальному, паллиативному либо симптоматическому


лечению.
Абсолютные противопоказания к использованию лучевой терапии:
tp

• декомпенсация функции жизненно важных органов и систем;


• анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции;
• сепсис;
ht

• распад опухоли с угрозой кровотечения;


• опухолевая кахексия.
При составлении плана лечения врач опирается на прогноз радиочувствительности, который
зависит от локализации, характера и распространенности опухолевого процесса, дифференци-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
ровки клеток опухоли и других показателей (групповой прогноз радиочувствительности).
При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от
конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного
заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и
симптоматическое лечение.
Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы,
резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При
многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак

i
кожи, гортани, РШМ) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях

ig
(злокачественные лимфомы, семиномы), эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия
включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает
дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема,
включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют

kn
дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные
(канцерицидные) дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение
или чаще сочетанное, которое дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.
В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее

ed
объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее
состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет резорбции
опухоли снижается интоксикация (отравление организма), исчезают либо уменьшаются боли,
восстанавливается полностью или частично функция пораженных или сдавленных растущей
m
опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к
радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы
противоопухолевого воздействия (хирургия, химиотерапия).
Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может
e/
способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса (болей при
костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга при метастазах). Дозы в этих
случаях еще меньше паллиативных (20-30 Гр). Разработаны специальные схемы лечения
короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной
.m

противоопухолевой лекарственной терапией симптоматическое облучение способно не только


устранить боли, но и продлить жизнь больных на месяцы и годы. Примером могут служить
пациентки с метастазами РМЖ в кости.
Как альтернативу общерезорбтивной химиотерапии используют системную лучевую терапию:
//t

тотальную (облучение всего


тела) и полутотальную или субтотальную (облучение больших объемов - верхней или нижней
половины тела при генерализации злокачественных опухолей).
s:

Анализ неудач хирургического лечения показывает, что 30-40% из них приходится на


рецидивы в локорегионарной зоне. Это тот резерв, за счет которого можно улучшить
результаты, применяя дополнительно лучевую терапию до, во время или после операции.
tp

Помимо этого в процессе любой операции из-за травмирования опухоли идет выброс в
операционную рану, лимфатическое и кровеносное русло большого количества опухолевых
клеток. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных
ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев
ht

можно добиться лишь подведением СОД, заведомо превышающих толерантность нормальных


тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях,
неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно
метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдают комплексному
хирургическому вмешательству либо лучевой терапии, а иногда и обоим методам с химио- и
гормонотерапией. Комбинированное химиолучевое лечение применяют и при системных
поражениях.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед
хирургическим методом достигают только в тех случаях, когда удается добиться
значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой
остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического
вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное
понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую
терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню
суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим

i
параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.

ig
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и заключается в профилактике
локорегионарного рецидива и, как следствие, в определенной степени отдаленного
метастазирования. Но мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае

kn
предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста,
в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их
комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи
предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала

ed
новообразований за счет гибели анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных, наиболее
радиочувствительных
опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших
жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений.
m
Задачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема
и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и
различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления,
величине предоперационного интервала и т.д.
e/
Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, считают величину
интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим.
Яркий пример эволюции комбинированного лечения - использование интраоперационной
.m

лучевой терапии (ИОЛТ). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения


злокачественных опухолей при помощи однократной высокой дозы ионизирующего
облучения, когда доступ к мишени обеспечивают хирургическим способом.
Современный этап развития метода связан с появлением ускорителей электронов различных
//t

энергий. Преимущество пучков ускоренных электронов перед другими видами излучения


заключается в возможности концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за
границами мишени.
s:

ИОЛТ можно рассматривать с позиции лучевого компонента комбинированного лечения. Она,


как правило, применяется в нескольких вариантах.
• Облучение ложа опухоли после радикальной операции (вариант послеоперационной лучевой
tp

терапии).
• Облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия).
ht

• Облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции.


• Облучение нерезектабельной опухоли (пробная операция).
С точки зрения противоопухолевого эффекта лучше подведение однократно высокой дозы
ионизирующего излучения, способной обеспечить летальное повреждение большего, чем при
фракционированном облучении, числа опухолевых клеток. Любое фракционирование - это
способ защиты нормальных тканей. При дроблении дозы снижается противоопухолевый
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
эффект и требуется увеличение СОД по сравнению с однократной для достижения
аналогичного противоопухолевого эффекта.
Используя возможности ИОЛТ в сочетании с наружным облучением, СОД ионизирующего
излучения можно повысить до 80-100 Гр без увеличения лучевых повреждений нормальных
тканей.
История развития ИОЛТ начинается с 1909 г., когда С. Beck провел облучение семи больных с
нерезектабельными опухолями желудка, используя рентгеновские лучи. В нашей стране
впервые

i
радиохирургический метод был применен в Институте им. Морозовых Императорского

ig
Московского университета (ныне МНИОИ им. П.А. Герцена) В.М. Зыковым, когда при
нерадикальных операциях на лимфатических путях шеи в рану закладывали препараты радия-
мезотория.

kn
Развитие метода шло параллельно с развитием лучевой терапии и радиотерапевтической
техники. Появление высокоэнергетических (250 кВт) рентгенотерапевтических аппаратов в
30-40-е гг. ХХ в. привело к апробации новых видов терапевтических энергий при ИОЛТ.
Поскольку речь шла о проникающем излучении, показания к его использованию оставались
ограниченными. Тем не менее использование ИОЛТ позволило избежать появления ранних

ed
реакций на коже, характерных для ортовольт-ной лучевой терапии, и уже в те годы доказало
свое право на жизнь и дальнейшее развитие.
В 50-60-е гг. после так называемых радикальных операций иногда для облучения ложа
удаленной опухоли использовали близкофокусную рентгенотерапию.
m
Современную ИОЛТ стали применять в 60-е гг. после появления новых источников
дистанционного облучения - ускорителей электронов высоких энергий. Ее основоположник -
профессор М. Абе. Использование электронов различных энергий позволяет концентрировать
e/
дозу в заданном объеме на заданной глубине. По мере накопления мирового клинического
опыта показания к применению ИОЛТ все более расширяются. Сегодня банк данных
включает тысячи пациентов.
.m

Кроме того, в ситуациях, когда исчерпаны возможности наружного облучения из-за


трофических изменений покровных тканей, а клинически для достижения стойких
результатов в дополнение к операции необходимо облучение, ИОЛТ - безальтернативный
вариант комбинированного лечения.
Для проведения ИОЛТ используют отечественный циклический ускоритель «МикроттронМ».
//t

Ускоритель генерирует набор электронных пучков с энергией от 6 до 19 МэВ. Формирование


полей облучения проводят без использования тубусов за счет набора диафрагм и блоков.
Бестубусная система формирования пучков электронов имеет для ИОЛТ ряд преимуществ:
s:

• дает возможность формирования фигурных полей для моделирования адекватного объема


облучения в каждом конкретном случае;
tp

• не требует стерилизации.
Вместе с тем создает некоторые сложности при формировании мишени в глубоко
расположенных зонах (малый таз, парааор-тальные лимфатические узлы и т.д.).
ht

Целесообразно иметь оба варианта формирования полей облучения.


Мировой опыт располагает наблюдением подведения при ИОЛТ однократных доз в диапазоне
от 10 до 40 Гр. С учетом биологической эффективности они эквивалентны 60 Гр и более.
При превышении дозы в 20 Гр нередко наблюдают осложнения, в частности панкреонекрозы,
при облучении больных раком желудка. В связи с этим на V Международном симпозиуме по

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
ИОЛТ в Лионе (Франция) в 1994 г. была принята резолюция с рекомендацией использования
20 Гр как максимальной дозы.
При сочетанном лучевом лечении доза ИОЛТ колебалась от 10 до 25 Гр, а при ДЛТ - от 30 до
60 Гр.
Уже сегодня можно утверждать, что использование ИОЛТ позволяет расширить показания к
специальному противоопухолевому лечению тяжелой категории больных, повысить процент
органосохраняющего метода и создает возможность реализации комбинированного лечения
при рецидивах заболевания после повторных курсов наружного облучения.

i
При этом полученные результаты по онкологической эффективности не уступают таковым

ig
при традиционных вариантах комбинированного лечения в неосложненных случаях.
При рецидивах сарком мягких тканей конечностей за счет комбинации лучевой терапии в
пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа

kn
опухоли доказана возможность улучшения онкологических результатов органосохраняющего
лечения. Нам удалось сохранить функционирующую конечность даже у больных,
оперированных по поводу 2, 3, 5-го рецидивов после неоднократного хирургического и
комбинированного лечения. Трофические изменения покровных тканей широко иссекали
вместе с опухолью, после чего следовала ИОЛТ и пластическое закрытие обширных

ed
дефектов. Пересаженная кожа давала возможность проведения послеоперационного
наружного облучения. При сроках наблюдения от 2 до 5 лет процент рецидивов уменьшился
на 20%, а выживаемость возросла вдвое по сравнению с хирургическим лечением.
Результаты комбинированного лечения с пред- и послеоперационным облучением не
различались.
m
Еще одно важное преимущество ИОЛТ - сокращение сроков лечения. В качестве примера
можно привести лечение мест-нораспространенного рака пищевода, предусматривающего
e/
многоэтапное лучевое воздействие на первичный очаг и зоны регионарной
распространенности.
Однократное интраоперационное облучение на паракар-диальную зону при ревизионной
.m

лапаротомии с наложением гастростомы заменяет 20-24-дневный курс наружного


фракционированного облучения и позволяет через 5-7 дней после операции приступить к
следующему этапу лечения.
Анализ характера и сроков развития лучевых реакций и повреждений показал следующее:
//t

• при использовании ИОЛТ как единственного компонента лучевого воздействия в дозах до 25


Гр лучевых повреждений в сроки наблюдения от 3 до 60 мес не отмечено;
• при проведении ДЛТ в дозах 30-60 Гр наряду с ИОЛТ у 29,5% пациентов имели место
s:

лучевые повреждения в виде фиброза мягких тканей и лучевых невритов (2,3%), что, с нашей
точки зрения, в большей мере обусловлено наружным облучением.
Несмотря на высокую прецизионность формирования мишени облучения при ИОЛТ, из-за
tp

использования достаточно высоких однократных доз вероятность повреждения нормальных


тканей сохраняется. С другой стороны, с позиции повышения локального эффекта и по
возможности снижения дозы ДЛТ целесообразно повышение дозы ИОЛТ, что, в свою
очередь, чревато повышением частоты и тяжести лучевых повреждений.
ht

В связи с этим представляется актуальным поиск возможностей для расширения


радиотерапевтического интервала. Он идет по нескольким направлениям.
• Совершенствование методик нетрадиционного фракционирования дозы с использованием
химиопрепаратов в качестве радиосенсибилизаторов при дистанционном фракционированном
компоненте сочетания ИОЛТ + ДЛТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• Изучение возможностей ультразвуковой гипертермии в качестве радиосенсибилизатора при
ИОЛТ, что особенно актуально при нерадикальных и условно-радикальных оперативных
вмешательствах.
• Изучение возможностей общей газовой гипоксии в качестве радиопротектора в условиях
ИОЛТ для повышения однократной дозы ИОЛТ и адекватного снижения дозы
дистанционного компонента лучевой терапии.
Клинический опыт применения общей газовой гипоксии при ДЛТ, касающийся более 1000
больных с различными локализациями опухолевого процесса, показал, что по критерию

i
лучевых реакций и осложнений нормальных тканей метод гипок-сирадиотерапии позволяет

ig
повысить суммарную дозу при ДЛТ
на 20-40%.

kn
В последнее время мы разработали метод моделирования общей газовой гипоксии в условиях
наркоза. Это позволило без осложнений подводить интраоперационно 25 Гр.
Таким образом, в настоящее время открываются широкие возможности для продолжения
изучения метода ИОЛТ во всех аспектах с применением достижений радиотерапевтической
техники и технологии, опираясь на законы радиобиологии. Перспективы развития

ed
просматриваются прежде всего в обеспечении определения необходимого и достаточного
объема облучения, повышения однократной дозы ИОЛТ за счет радиопротекторных свойств
общей газовой гипоксии, а также увеличения радиочувствительности и возможного снижения
дозы ИОЛТ за счет разработок радиосенсибилизирующих свойств ультразвуковой
m
гипертермии.
Однако недостатки ИОЛТ связаны с необходимостью создания хирургического доступа к
опухоли для исключения из зоны облучения всех тканей, находящихся между опухолью и
пучком, и с облучением в условиях наркоза.
e/
Различают дистанционное облучение и брахитерапию. Сегодня диапазон аппаратного парка,
используемого для ДЛТ, чрезвычайно широк, что позволяет проводить облучения опухолей
любого объема и конфигурации, расположенных на любой глубине. При этом реализуют
.m

основной принцип лучевой терапии - максимум дозы в опухоли при минимальной лучевой
нагрузке на окружающие нормальные ткани.
Дистанционное облучение
До 1950 г. практически единственным видом ДЛТ оставалась поверхностная и ортовольтная
//t

рентгенотерапия. При ортовольт-ной (или глубокой терапии) ускоряющие потенциалы на


трубке находятся в пределах 150-500 кВ. К недостаткам относят высокую поглощенную дозу
в кости и увеличение рассеяния в костной ткани. Это делает способ неприемлемым для
s:

облучения опухолей, лежащих за костью. Тем не менее ортовольтная терапия продолжает


играть определенную роль в облучении поверхностно расположенных опухолей, поскольку
дозное распределение низковольтного рентгеновского излучения при некоторых формах
поверхностно расположенного рака более рационально, чем электронов, и, кроме того,
tp

исключена возможность использования дорогостоящего времени ускорителей. При лечении


опухолей кожи и век короткофокусную рентгенотерапию применяют в 80% случаев.
Гамма-терапевтические аппараты на основе нуклида 60Со начали использовать в лучевой
ht

терапии с 50-х гг. прошлого века. Долгое время они оставались основными дистанционными
радиотерапевтическими установками во всем мире. Однако в последнее десятилетие в связи с
повышением экологической озабоченности общества, с одной стороны, и серьезным
прогрессом в развитии ускорительной техники - с другой, кобальтовые аппараты стали
отходить в практике многих учреждений на второй план. Ряд стран Западной Европы
полностью отказались от использования гамма-терапии на основе радионуклидов при ДЛТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Одна из причин падения популярности гамма-аппаратов - очень медленное проникновение
конформного облучения. В последние годы усовершенствовано компьютерное управление,
увеличено расстояние от изоцентра до источника (в современных аппаратах расстояние
источник-опухоль равно 100 см, что соответствует линейным ускорителям), но все же многие
технические разработки для конформного облучения на линейных ускорителях не
адаптированы к гамма-аппаратам. Например, такие опции, как асимметричная диафрагма и
многолепестковый коллиматор, только начинают внедрять в клиническую практику.
Тем не менее производство кобальтовых аппаратов не только не сокращают, но и продолжают
развивать. Зарубежные производители представили в последние годы ряд новых технических

i
решений, позволяющих кардинально поднять качество облучения и приблизить клинические

ig
радиационные параметры гамма-аппаратов к линейным ускорителям. Для России,
испытывающей в настоящее время серьезные проблемы как в технических, так и в кадровых
вопросах лучевой терапии, использование современных гамма-терапевтических аппаратов

kn
особенно актуально.
Линейные ускорители стали применять для целей радиотерапии лишь после Второй мировой
войны. Одним из первых, созданных специально для использования в клинике, был линейный
ускоритель, установленный в университетском госпитале Сан-Франциско в конце 1955 г.

ed
Первым пациентом, пролеченным на этом ускорителе в январе 1956 г., был маленький
мальчик с ре-тинобластомой. Уже к середине 1956 г. на ускорителе ежедневно облучали до 25
больных.
За прошедшие полвека в развитии линейных медицинских ускорителей произошли
m
качественные изменения. Современные ускорители полностью управляются компьютерами,
оснащены многолепестковыми коллиматорами, позволяющими формировать поля любой
конфигурации, устройствами портальной визуализации, системами управления дыхания и т.д.
Идея использования двигающихся лепестков для формирования радиационных полей
e/
появилась достаточно давно. Еще в 1959 г. Шедлен запатентовал устройство, состоящее из
четырех наборов по пять ортогонально расположенных лепестков для формирования полей
неправильной формы. Основные характеристики многолепестковых коллиматоров:
.m

• количество пар лепестков;


• толщина лепестков;
• максимальный размер получаемого поля;
//t

• величина «перебега» (насколько лепестки могут выдвигаться за центральную ось пучка).


Многолепестковые коллиматоры можно встраивать в радиационную головку вместо верхних
или нижних шторок, а также использовать как третичные шторки наряду с продольными и
s:

поперечными.
Для снижения ошибок и неточностей укладки пациента и отпуска запланированной дозы во
время конкретного сеанса облучения используют так называемые портальные изображения
tp

или изображения в пучке. Сами по себе портальные изображения в виде мегавольтных


гаммаграмм были известны в практике лучевой терапии давно. Их основные недостатки -
статичность и так называемая постфактность (увидеть изображения можно было только после
сеанса облучения). Современные технологии позволяют избежать указанные недостатки. В
ht

основном на сегодня системы портальной визуализации основаны на детекторах


из аморфного силикона, позволяющих получать изображения в цифровом виде при малой
экспозиции (2-3 м.е.) или в динамике в процессе облучения.
Последние разработки в области портальной визуализации - совмещение мегавольтного и
киловольтного излучения в виде конического пучка для получения изображений, обычных
для диагностики трансверсальных сканов, вполне сравнимых по качеству с компьютерными
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
томограммами. Получение таких изображений возможно проводить перед каждым сеансом
облучения. При обнаружении по результатам портальной визуализации каких-либо ошибок в
укладке пациента происходит автоматическая коррекция координат лечебного стола с тем,
чтобы поместить реперную точку мишени в изоцентр ускорителя.
Особую трудность при облучении по современным методикам, требующим беспрецедентной
точности, представляют подвижные внутренние органы пациента (легкие, печень, желудок и
др.). Для подобных случаев рекомендуют разработанные специальные системы
синхронизации дыхания. Существующие на сегодняшний день устройства по методу
синхронизации подразделяют на два класса. Более сложные устройства позволяют включать

i
пучок излучения только в определенной фазе дыхания (либо при вдохе, либо при выдохе).

ig
Однако столь частое включение и выключение излучения, во-первых, значительно
увеличивает общее время облучения, а во-вторых, уменьшает точность из-за инерционности
систем управления пучком линейного ускорителя. В связи с этим наиболее часто применяют
устройства, использующие так называемый шлюзовой метод (управляемую задержку дыхания

kn
пациента).
Брахитерапия
Основные виды брахитерапии - внутритканевая, внутрипо-лостная, аппликационная.

ed
Внутриполостная брахитерапия предполагает размещение источника, помещенного в
специальные эндостаты, в естественных полостях организма (матка, прямая кишка, полость
рта, носоглотка, ротоглотка и т.д.).
При внутритканевой брахитерапии источник ионизирующего излучения располагают
m
непосредственно в тканях организма с помощью направляющих игл (интрастатов).
При аппликационной брахитерапии источник размещают непосредственно на коже или
слизистых пациента с помощью поверхностных аппликаторов.
e/
Наиболее часто используемым в брахитерапии радионуклидом со времени своего открытия
долгое время оставался радий. Однако в последние десятилетия все больше используют
искусственные радионуклиды, обладающие рядом преимуществ, таких, например, как энергия
.m

гамма-лучей, механическая гибкость источника, его размеры и время полураспада.


Радий - 6-й элемент уранового ряда. Радий распадается на радон с периодом полураспада 1600
лет. Радон, в свою очередь, распадается до стабильного свинца. При этом образуется до 49
активных линий γ-лучей с энергиями от 0,184 до 2,45 МэВ (в среднем 0,83 МэВ). Для
поглощения всех α-частиц и большинства β-частиц достаточно фильтра из платины толщиной
//t

0,5 мм. Для терапии используют только γ-излучение.


Цезий137 - γ-излучающий нуклид. Его применяют в виде нерастворимого порошка или
керамических микросфер, заключенных в двойные капсулы из нержавеющей стали в виде
s:

стержней и трубок. Для цезия требуется меньшая защита, чем для радия, и он менее опасен в
работе. Период полураспада составляет 30 лет, поэтому источники можно использовать в
работе около 7-10 лет, хотя при расчете времени облучения требуется учитывать поправку на
tp

распад (около 2% в год). Известно, что цезий основной источник для афтелодинговых
аппаратов низкой мощности дозы.
Цезий испускает γ-кванты с энергией 0,662 МэВ. В процессе распада цезий переходит в барий
ht

с β-распадом, но более 90% распадов сопровождается выходом γ-квантов из-за того, что
состояние 137Ва метастабильное. Низкоэнергетическое характеристическое излучение и β-
частицы поглощаются материалом капсулы. Следовательно, цезий - чистый γ-излучатель.
У кобальта наблюдаются две активные линии γ-излучения, средней энергией γ-квантов
считают 1,25 МэВ. Гамма-постоянная кобальта равна 13,07.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Иридиевые источники (30% иридия и 70% платины) изготавливают в виде тонких гибких
проволочек, которые можно обрезать до необходимой длины. Используют также нейлоновые
трубочки, содержащие иридиевые гранулы длиной 3 мм и диаметром 0,5 мм, расположенные
на расстоянии 1 см между центрами. Кроме того, в последнее десятилетие иридий стал
основным источником для брахитерапевтических аппаратов.
Иридий имеет сложный спектр излучения со средней энергией 0,38 МэВ. Из-за низкой
энергии эти источники требуют более слабого экранирования для защиты персонала.
Преимущества иридия перед другими радионуклидами - также очень высокая удельная
активность, позволяющая использовать его в аппаратах высокой мощности дозы. Период

i
полураспада иридия - 74,2 дня, что требует его гораздо более частой замены, чем источников

ig
кобальта. Однако период полураспада иридия достаточно велик по сравнению со временем
сеанса облучения. Это позволяет использовать их при фракционированном облучении. Зерна
или гранулы, содержащие радиоактивный изотоп золота, используют для постоянных
имплантатов. В свое время гранулы радиоактивного золота заменили на радон. Кроме того,

kn
достаточно широко использовали жидкое радиоактивное золото, вводи-
мое внутривенно. Однако в настоящее время золото используют не очень часто, значительно
реже йода125 и даже палладия103.

ed
Период полураспада золота - 2,7 дня, а энергия испускаемых γ-квантов составляет 0,412 МэВ.
Кроме того, этот источник излучает β-частицы с максимальной энергией 0,96 МэВ, но они
поглощаются платиновой стенкой капсулы толщиной 0,1 мм. Типичный размер золотой
гранулы - 2,5 мм в длину с внешним диаметром 0,8 мм.
m
Йод125 в настоящее время широко используют для постоянных имплантаций. Преимущества
этого нуклида перед радиоактивным золотом заключаются в его относительно большом
периоде полураспада (60,2 дня), удобстве хранения и низкой энергии фотонов, которая
требует более слабой защиты источника. Однако дозиметрия йода125 более сложная, чем
e/
дозиметрия других источников для внутритканевого облучения.
Распады йода происходят исключительно путем электронного захвата с переходом в
возбужденное состояние, после чего I спонтанно распадается до стабильного состояния с
.m

испусканием γ-фотонов с энергией 35,5 кэВ. Благодаря электронному захвату и процессам


внутренней конверсии образуются характеристические рентгеновские лучи с энергией в
области 27-35 кэВ. Титановая оболочка капсулы поглощает свободные электроны и
рентгеновские лучи с энергиями меньше чем 5 кэВ.
В последнее десятилетие для постоянных имплантаций в брахитерапии используют источники
//t

палладия103. Их клиническое применение подобно применению источников йода125. Имея более


короткий период полураспада (17 дней), палладий103 может обеспечить биологическое
преимущество при постоянных имплантациях, так как доза в случае палладия набирается
быстрее.
s:

Палладий распадается путем электронного захвата с испусканием характеристического


излучения в области 20-23 кэВ (средняя энергия 20,9 кэВ). Распределение флюенса фотонов
tp

вокруг источника анизотропно из-за самопоглощения фотонов таблетками источника, сваркой


и свинцовым маркёром. Данные дозиметрии палладия достаточно редки. Гамма-постоянная
палладия принимается примерно равной гамма-постоянной йода125.
Сегодня в клинике предложены новые подходы к возможности облучения высокой
ht

однократной дозой за счет внедрения установок Со60 и ускорителей, позволяющих


фокусировать пучки с точностью до долей миллиметра на основе стереотаксиса (Со60Gamma-
knife - «Гамма-нож») (рис. 7-1, см. цв. вклейку).
В нейрохирургии пучки ионизирующей энергии от 201 источника радиоактивного кобальта
точно направляются на очаги поражения головного мозга. Столь высокая прецизионность и
возможность подведения канцерицидной дозы за 1 сеанс позво-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
лили говорить о так называемом радиохирургическом лечении. Оно позволяет излечивать
больных без операции.
Для других локализаций злокачественных опухолей используют специальные ускорители
типа «Кибер-найф». Того же можно достигнуть при применении
микромультилифколлиматора со стереотаксическими приставками на современных линейных
ускорителях (Х-Knife) (рис. 7-2, см. цв. вклейку).
Новые технические возможности как нельзя более соответствуют представлениям о биологии
опухоли, для разрушения которой целесообразно подведение однократной дозы. Но это было

i
ранее невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей и необходимости

ig
дробления дозы. Это не позволяет избежать восстановления потенциальных и сублетальных
повреждений между фракциями, снижающего эффективность облучения.
Вместе с тем перечисленная современная аппаратура для радиохирургии не отрицает
преимуществ ИОЛТ в ситуациях, когда речь идет о местнораспространенных опухолях,

kn
занимающих несколько смежных анатомических зон, при которых проблематична
возможность радикального удаления опухоли. Применение техники последнего поколения
при больших мишенях теряет смысл. А при опухолях, расположенных в узких неправильной
формы костномышечных анатомических зонах, когда при операциях невозможно реализовать

ed
принципы онкологических вмешательств (футлярность, блоковую резекцию, определенную
ширину края резекции), значение и возможности ИОЛТ трудно переоценить. В частности, при
опухолях головы и шеи, распространяющихся интраорбитально и/или интракраниаль-но после
краниоорбитофасциальных резекций (рис. 7-3, см. цв. вклейку).
m
Помимо дистанционного облучения и брахитерапии существует еще так называемое
внутреннее облучение, когда радионуклид, введенный извне, включается в метаболизм
организма-опухоленосителя. При этом учитывают тропность различных тканей к веществу,
служащему носителем радионуклида. Примерами могут служить хром и стронций, которые
e/
поглощаются костной тканью, поэтому радионуклиды на основе хрома и стронция
используют для лечения метастазов в кости. Но наиболее широкое применение получил
радиоактивный йод 131I. Дело в том, что в норме весь йод, поступающий в организм,
поглощает ткань щитовидной железы для выработки тиреоидных гормонов.
.m

Дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный)


сохраняют йоднакопительную функцию материнской ткани. Это относится и к метастазам
этих раков, если они не утратили дифференцировку, присущую первичной опухоли. Исходя
из этого, 131I широко применяют для лечения указанных форм рака щитовидной железы в
случаях нерадикальных операций на первичном очаге, а главное - для лечения отдаленных
//t

метастазов, мишенью которых служат в основном легкие


и кости. Поражение легких, как правило, носит миллиарный характер. Поэтому частицы 131I
накапливаются в этих небольших множественных очагах. А поскольку длина пробега β-
s:

частиц не превышает нескольких миллиметров, окружающая метастазы нормальная легочная


ткань, как правило, избегает облучения. Метод очень эффективен, у детей удается добиться
стойкого излечения в 97%, у взрослых в 76% случаев. При неизлеченности добавляют
большие дозы тиреоидина для блокады тиреотроп-ного гормона, стимулирующего рост
tp

железистой ткани. При метастазах в кости излечения удается добиться только сочетанием 131I с
дистанционным облучением.
Таким образом, коренное преобразование лучевой терапии легло в основу новой идеологии,
ht

главные положения которой сегодня можно сформулировать следующим образом.


• При малых раках лучевую терапию следует рассматривать в качестве органосохраняющей,
функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению.
• При резектабельных местнораспространенных опухолях увеличение объема
органосохраняющего, функционально щадящего лечения может быть обеспечено за счет

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
усиления лучевого воздействия пред-, интра-, либо послеоперационного как гаранта
стойкости онкологических результатов.
• При местнораспространенных нерезектабельных опухолях возникает возможность
расширения показаний к специализированной помощи иногда радикального характера путем
использования комплекса противоопухолевых воздействий, включая модифицированную
лучевую терапию.
• При генерализованных формах речь идет о расширении сферы применения паллиативной и
симптоматической лучевой терапии также в комплексе с другими воздействиями для

i
повышения качества жизни пациента.

ig
Сегодня можно с уверенностью сказать, что с паллиативного, в большинстве случаев, пособия
лучевая терапия поднялась на качественно новый уровень радикального лечения. В ряде
случаев стала альтернативой хирургическому методу.

kn
Несмотря на совершенствование технических возможностей лучевой терапии, продолжается
поиск различных радиомодификаторов: радиосенсибилизаторов и протекторов и способов их
доставки к опухоли и нормальным тканям. К самым последним достижениям относится метод
адресной доставки радиосенсибилизаторов 5-фторурацила и метронидазола и протекторов
димексида, дерината, мочевины, прополиса. Для этих целей НПО «Прогресс» разработал

ed
специальные салфетки «Колетекс» и гели «Колегель». Они обладают способностью
абсорбировать препараты в нужной, заданной врачом, концентрации и осуществлять их
массаперенос в опухоль и нормальные ткани. Салфетки и гели вводят в естественные полости
(ротоглотку, влагалище, прямую кишку), а также аппликационно. При этом они обеспечивают
m
вы-
сокую концентрацию препаратов в опухоли и нормальных тканях, но не проникают в кровь,
исключая общетоксичное влияние и 5-фторурацила, и метронидазола.
e/
Салфетки «Колетекс» с 5-фторурацилом и метронидазолом успешно используются также при
аппликационном применении у больных раком кожи, нижней губы, дна полости рта при
дистанционном облучении и брахитерапии.
.m

Цели использования описанных салфеток и гелей не ограничиваются радиомодификацией.


При добавлении раствора лидокаи-на достигается обезболивающий эффект,
эпсиламинокапроновой кислоты - кровеостанавливающий и антитромбический. В основе этих
материалов лежит нанокомпонент альгинат натрия. При введении в полости они поглощают
естественные выделения тканевой жидкости, обладают обволакивающими свойствами, что
//t

способствует регенерации поврежденных тканей, незаменимы при лечении промежностных


ран после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, опухолевых язв различных
наружных локализаций (изъязвленные раки молочной железы, кожи).
Аппликационное применение способствует быстрому восстановлению тканей после
s:

операции, снятию кожного воспаления (рак молочной железы), тем самым обеспечивая
оптимальный интервал между операцией и послеоперационным облучениям.
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
при лечении злокачественных новообразований
Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - клетки, обладающие способностью к
самоподдержанию популяции, дифференцировке в любую линию гемопоэза и имеющие
высокий пролиферативный потенциал. Пул стволовых кроветворных клеток неоднороден и
состоит из ранних родоначальных, обладающих неограниченными возможностями
дифференцировки, и более поздних клеток-предшественников, способных
дифференцироваться в направлении только одной или нескольких гемопоэтических линий. В

i
процессе созревания гемопоэтических клеток от истинно стволовых полипотентных до

ig
коммитирован-ных унипотентных постепенно уменьшается их пролиферативный потенциал и
способность к самоподдержанию популяции.

kn
Способность ГСК восстанавливать кроветворение после повреждающего воздействия на
костный мозг цитостатических препаратов и/или радиации - основа для широкого
использования их в клинической практике при лечении ряда гематологических и
онкологических заболеваний.
Источники гемопоэтических стволовых клеток, способы получения и хранение

ed
Источники ГСК:
• костный мозг;
• периферическая кровь;
m
• пуповинная кровь.
Классическим источником ГСК для практического применения долгое время оставался
e/
костный мозг - центральный гемопоэтический орган. Эксфузию костного мозга проводят в
условиях операционной под общей или перидуральной анестезией. Выполняют
множественные пункции гребня подвздошной кости с обеих сторон. Костный мозг
аспирируют в шприцы и переносят в кол-
.m

лекционный мешок с консервантом. Необходимый объем костномозговой взвеси


рассчитывают на основании ее клеточности и массы тела реципиента. Для адекватного
восстановления кроветворения трансплантат должен содержать не менее 3х108 ядро-
содержащих клеток на 1 кг массы тела реципиента.
//t

В настоящее время в качестве альтернативного источника ГСК широко используют


периферическую кровь. В норме клетки-предшественники циркулируют в кровяном русле в
чрезвычайно малых количествах, однако их содержание в крови может многократно
увеличиваться под влиянием колониестимулирующих факторов и на фоне восстановления
s:

кроветворения после химиотерапии. Таким образом, возможно получение достаточного их


количества при помощи лейкоцитоферезов. Для выделения ГСК из крови используют
клеточные сепараторы с непрерывным (Cobe Spectra, Gambro; CS 3000 plus, Baxter; Amicus
tp

Separator, Baxter) и прерывистым (MCS plus, Haemonetics) током крови. За одну процедуру
обрабатывают от 2 до 4 объемов циркулирующей крови и получают 160-200 мл
лейкоконцентрата. В настоящее время содержание ГСК в крови и в лейкоконцентратах
определяют по количеству клеток, несущих на своей мембране СD34-антиген. Этот антиген
ht

присутствует на примитивных и на более дифференцированных клетках-предшественниках,


но отсутствует на зрелых гемопоэтических клетках. Определение количества СD34+-клеток в
крови и в лейкоконцентратах осуществляют методом проточной цитофлюориметрии. Этот
метод позволяет планировать сроки проведения процедур лейкоцито-ферезов, поскольку
количество СD34+-клеток в периферической крови коррелирует с количеством СD34+-клеток
в получаемом лейкоконцентрате. Содержание СD34+-клеток в трансплантате - один из
главных критериев, определяющих возможность успешного восстановления кроветворения
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
после высокодозной химиотерапии. Оптимальное количество гемопоэтических клеток,
обеспечивающих быстрое и стабильное восстановление ге-мопоэза после высокодозной
химиотерапии, - 5х106 и более СD34+-клеток на 1 кг массы тела реципиента. Трансплантация
меньших количеств СD34+-клеток возможна и широко применяется, но сопровождается более
длительным периодом цитопении. Минимальное содержание СD34+-клеток в трансплантате -
2х106 на 1 кг массы тела реципиента. На феномене мобилизации - значительном возрастании
количества циркулирующих в крови ГСК под влиянием гемопоэти-ческих ростовых факторов
- основаны два основных протокола получения ГСК.
• Первый включает миелосупрессивную химиотерапию и последующее назначение

i
гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора (ГКСФ). Наиболее часто

ig
используют циклофосфамид (4-6 г/м2 в 1-й день мобилизации). Вместо циклофосфамида в
схему мобилизации может быть вклю-
чен курс химиотерапии, применяемый при лечении данного заболевания.

kn
Колониестимулирующий фактор назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки подкожно с момента
наступления агранулоцитоза и вводят ежедневно до окончания процедур лейкоцитоферезов,
которые проводят при появлении в крови достаточного количества ГСК (оптимальный
уровень CD34+-клеток крови - 20 000 и более в 1 мл крови).

ed
• Во второй схеме используют только ГКСФ. Его вводят на фоне стабильного состояния
гемопоэза в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 5-6 дней. Пик концентрации циркулирующих
CD34+-клеток приходится на 4-6-й день стимуляции, затем содержание их в крови начинает
постепенно уменьшаться, даже при продолжении введения Г-КСФ. Именно поэтому
m
процедуры лейкоцитоферезов проводят на 4-6-й день мобилизации и при необходимости на 7-
й день.
Протокол мобилизации с применением химиопрепаратов и ростового фактора более
эффективен по сравнению с использованием только ГКСФ, поскольку обеспечивает более
e/
высокое содержание ГСК в крови и позволяет собрать большее их количество. Однако схема с
использованием ГКСФ на фоне стабильного состояния гемопоэза также высокоэффективна, а
такие преимущества, как хорошая переносимость, возможность планирования сроков
.m

проведения лейкоцитоферезов, отсутствие инфекционных и геморрагических осложнений,


более низкая себестоимость, делают ее более удобной для использования в клинической
практике. В настоящее время используют препараты ГКСФ различных фирм-производителей:
лейкостим* («Биокад»), граноген* («Фармпарк»), нейпоген* (F. Hoffmann-La Roche),
граноцит* (Aventis) и др.
//t

Периферическая кровь - предпочтительный источник ГСК, поскольку в большинстве случаев


гемопоэтические клетки крови могут быть собраны в амбулаторных условиях;процедура их
получения, в отличие от эксфузии костного мозга, не требует наркоза и хорошо переносится
большинством пациентов. ГСК периферической крови менее контаминированы опухолевыми
s:

клетками и обеспечивают восстановление кроветворения после высокодозной


полихимиотерапии в более ранние сроки по сравнению с костным мозгом. Все эти
преимущества, наряду с совершенствованием методики лейкоцитофереза, привели к более
tp

широкому использованию периферической крови для получения ГСК при аллогенной


трансплантации и практически полному вытеснению костного мозга как источника ГСК при
проведении аутологичной трансплантации.
ht

Неблагоприятные факторы, влияющие на эффективность мобилизации и результаты сбора


ГСК:
• давность заболевания;
• большое количество проведенных курсов полихимиотерапии (особенно с использованием
таких препаратов, как BCNU, CCNU, мелфалан, антрациклиновые антибиотики, цисплатин);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• предшествующая мобилизации лучевая терапия;
• опухолевое поражение костного мозга;
• возраст пациента старше 50 лет.
В течение последних лет в качестве важного источника ГСК рассматривают пуповинную
кровь. Пуповинная кровь забирается сразу после рождения ребенка из пуповинной вены.
Объем полученного материала - 50-150 мл. Количество ГСК в пуповин-ной крови невелико,
это основное ограничение для ее широкого применения в качестве источника стволовых
клеток для трансплантации у взрослых пациентов. Как правило, ГСК пуповин-ной крови

i
подвергают HLA-типированию и хранят в криобанке для дальнейшего использования при

ig
неродственной аллогенной трансплантации. Перспективное направление - возможность
использования пуповинной крови как источника аутологичных ге-мопоэтических клеток для
самого человека.

kn
Замораживание и хранение ГСК производят по одной технологии независимо от источника
получения с использованием криопротекторов: диметилсульфоксида и гидроксиэтилкрахмала.
Замороженные клетки хранят при температуре от -80 °C (при краткосрочном хранении) до -
196 °C (при длительном хранении в жидком азоте или его парах).

ed
Для проведения трансфузии ГСК контейнер с клетками помещают в резервуар с водой при
температуре 37-38 °C сразу же после извлечения из жидкого азота. После размораживания
трансфузию необходимо производить немедленно для предотвращения гибели
гемопоэтических клеток. При трансфузии размороженных ГСК возможно развитие
осложнений, обусловленных токсичностью диметилсульфоксида: гиперемия лица, тошнота,
m
рвота, гипертермия, боли в животе.
Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
e/
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - трансфузия костномозговой
взвеси или лейковзвеси после высокодозной химиотерапии, включающей максимально
переносимые дозы химиопрепаратов и/или тотального облучения тела.
.m

Виды трансплантации в зависимости от источника получения трансплантируемых ГСК:


• аллогенная трансплантация (донор ГСК - здоровый человек);
• аутологичная трансплантация (источник ГСК - костный мозг или периферическая кровь
больного);
//t

• сингенная трансплантация (донор ГСК - однояйцовый близнец, генетически полностью


идентичный реципиенту).
Одна из основных проблем при проведении аллогенной ТГСК - поиск донора, совместимого с
s:

реципиентом по системе HLA (Human Leukocytes Antigens) или MHC (Major Histocompatibility
Complex). В зависимости от степени HLA-идентичности донора и реципиента и наличия
родственной связи между ними выделяют:
tp

• родственную HLA-совместимую трансплантацию - в качестве донора используют сиблинга,


полностью HLA-идентичного реципиенту;
• родственную не полностью HLA-совместимую трансплантацию - родственный донор не
ht

полностью HLA-идентичен реципиенту (по одному и более HLA-антигенам);


• неродственную трансплантацию - используют ГСК неродственного донора, совместимого с
реципиентом по всем или большинству HLA-антигенов.
Различия в гистосовместимости между донором и реципиентом при аллогенной
трансплантации - причина развития таких грозных осложнений, как реакция «хозяин против
трансплантата» (или отторжение трансплантата) и реакция «трансплантат против хозяина»
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
(РТПХ). Хотя РТПХ является серьезным осложнением и увеличивает частоту
посттрансплантационной летальности, ее появление может оказать положительное влияние на
течение основного заболевания, поскольку развитие РТПХ часто сопровождается эффектом
«трансплантат против лейкоза (опухоли)». Это усиливает противоопухолевую эффективность,
уменьшает риск развития рецидива и улучшает отдаленные результаты трансплантации.
При аутологичной трансплантации отсутствуют иммунологические осложнения, поэтому этот
вид трансплантации имеет меньшую раннюю летальность. Использование высокодозной
химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных ГСК позволяет преодолеть
лекарственную резистентность за счет увеличения дозы цитостатических препаратов. При

i
проведении аутологичной трансплантации цель высокодозной химиотерапии - максимально

ig
полная эрадикация опухоли, а трансфузия ГСК позволяет восстановить кроветворение у
пациента.
При сингенной трансплантации, как и при аутологичной, отсутствует иммунологический

kn
конфликт между донором и реципиентом, поскольку они генетически идентичны. В ряде
случаев сингенная трансплантация более предпочтительна, поскольку при ней отсутствует
риск контаминации трансплантата опухолевыми клетками.

ed
Режимы кондиционирования
Режим кондиционирования (или подготовительный режим) - сочетание двух, реже большего
числа, химиопрепаратов, назначаемых в миелоаблативных дозах, или химиопрепаратов и
тотального облучения тела с целью полной эрадикации опухолевого клона и достижения
m
высокой степени иммуносупрессии (при аллогенной ТГСК).
Наиболее распространенные режимы кондиционирования при острых лейкозах, хроническом
миелолейкозе:
e/
• тотальное облучение тела 10-12 Гр + циклофосфамид 120 мг/кг;
• бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг.
.m

Для увеличения иммуносупрессивного эффекта при проведении аллогенной ТГСК возможно


дополнительное использование антитимоцитарного иммуноглобулина.
Наиболее распространенные режимы кондиционирования при неходжкинских лимфомах,
лимфогранулематозе:
//t

• BEAM (ВСNU 300 мг/м2, этопозид 800 мг/м2, цитарабин 800-1600 мг/м2, мелфалан 140 мг/м2);
• СВV (ВСNU 300-600 мг/м2, этопозид 750-2400 мг/м2, ци-клофосфамид 4800-7200 мг/м2).
Режим кондиционирования при множественной миеломе:
s:

• мелфалан 140-200 мг/м2.


Режимы кондиционирования при солидных опухолях:
tp

• Stamp (тиотепа 500 мг/м2, циклофосфамид 6000 мг/м2, кар-боплатин 800 мг/м2);
• LАСЕ (ССNU 200 мг/м2, этопозид 1000 мг/м2, цитарабин 4000 г/м2, циклофосфамид 5,4 г/м2);
ht

• 1СЕ (ифосфамид 16 г/м2, карбоплатин 1,8 г/м2, этопозид


1,5 г/м2). Показания
Как метод терапии ТГСК нашла наиболее широкое применение при лечении гемобластозов.
Однако, несмотря на большой накопленный опыт, ТГСК - чрезвычайно сложный и
токсический метод лечения, сопровождающийся тяжелыми осложнениями. Поэтому вопрос о
ее проведении рассматривают, если ТГСК является единственным методом лечения
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
заболевания или при недостаточной эффективности безопасной стандартной терапии. При
определении показаний к проведению ТГСК необходимо учитывать характер и стадию
заболевания на момент трансплантации, степень гистосовместимости донора и реципиента и
их вирусологический статус, клиническое состояние реципиента перед ТГСК, возраст,
интенсивность и токсичность предшествующей терапии, а также характер и тяжесть
осложнений в период ее проведения, наличие сопутствующих заболеваний.
Выбор вида трансплантации зависит от характера заболевания и наличия HLA-совместимого
донора. Выполнение аллогенной ТГСК при наличии HLA-совместимого донора показано:
• при хроническом миелолейкозе;

i
ig
• острых миелоидных лейкозах (кроме острого промиелоци-тарного лейкоза);
• миелодиспластическом синдроме;

kn
• острых лимфобластных лейкозах (пациенты из группы высокого риска в первой и
последующих ремиссиях, пациенты из группы стандартного риска во второй ремиссии);
• хроническом лимфолейкозе (пациенты из группы высокого риска);
• апластической анемии (тяжелая и сверхтяжелая формы).

ed
У данной группы пациентов аллогенная ТГСК в большинстве случаев позволяет достичь
полного излечения заболевания. При отсутствии донора аллогенных ГСК возможно
проведение аутологичной ТГСК как этапа консолидации пациентам в ремиссии острого
миелоидного лейкоза (М2, М4, М5) или острого лимфобластного лейкоза при наличии
m
факторов неблагоприятного прогноза.
Проведение аутологичной ТГСК показано:
• для консолидации полной или частичной ремиссии у пациентов с агрессивными вариантами
e/
неходжкинских лимфом, особенно при наличии в момент диагностики прогностически
неблагоприятных факторов (генерализованная стадия заболевания, большой объем
опухолевой массы, наличие двух или более очагов экстранодального поражения, высокий
.m

уровень лактатдегидрогеназы);
• при химиочувствительном рецидиве лимфомы Ходжкина или резистентном к стандартной
химиотерапии течении заболевания;
• при множественной миломе;
//t

• при фолликулярной лимфоме (пациентам во второй и последующих ремиссиях).


Все чаще стали использовать аллогенную ТГСК при неблагоприятном течении лимфомы
Ходжкина и агрессивных неходжкин-ских лимфомах, в частности при рецидивах после
s:

аутологичной
ТГСК.
tp

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных ГСК - важный


этап лечения пациентов с некоторыми солидными опухолями. Хотя количество выполняемых
трансплантаций при солидных опухолях постепенно увеличивается, результаты
использования данного метода терапии у взрослых пациентов остаются скромными. Есть
ht

сведения о применении ТГСК при РМЖ, герминогенных опухолях, но вопрос об


использовании этого метода лечения при данных заболеваниях открыт. В педиатрической
практике проведение высокодозной химиотерапии рекомендуют пациентам с саркомой
Юинга из группы риска и с метастатической формой заболевания, при герминогенных
опухолях, нейробластомах, рефрактерных и рецидивных опухолях ЦНС.
Осложнения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Осложнения, развивающиеся после ТГСК:
• ранние (возникают в течение 100 дней после трансплантации);
• поздние (возникают позднее 100 дней после трансплантации).
Осложнения раннего посттрансплантационного периода Токсические осложнения
Характер и выраженность токсических осложнений зависят от режима кондиционирования,
возраста и соматического состояния пациента, объема химиотерапии на предыдущих этапах
лечения, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов. Проявлением

i
гематологической токсичности считают панцитопению, сроки развития которой зависят от

ig
резервов костномозгового кроветворения перед началом кондиционирования,
продолжительности и интенсивности подготовительного режима. Гематологическая
токсичность не только неизбежное следствие применения высоких доз химиопрепаратов, но и,

kn
в ряде случаев, цель высокодозной химиотерапии (например, у больных острыми лейкозами,
хроническим миелолейкозом). В период глубокой аплазии кроветворения могут развиваться
тяжелые геморрагические осложнения, обусловленные как тромбоцитопенией, так и
снижением синтеза основных факторов свертывания вследствие нарушения белково-
синтетической функции печени. Для лечения и профилактики геморрагических осложнений

ed
необходимо проведение адекватной заместительной трансфузионной терапии
тромбоконцентратами и, при необходимости, свежезамороженной плазмой. Трансфузии
тромбоцитов проводят при снижении тромбоцитов до 20х109/л и менее, а также при
появлении геморрагических осложнений. Трансфузии эритроцитной массы проводят при
снижении гемоглобина ниже 80 г/л и появлении анемического синдрома. С целью
m
профилактики развития посттрансфузионной РТПХ компоненты крови предварительно
облучают в дозе 25 Гр.
Развитие и степень выраженности органных токсических осложнений зависят, как правило, от
e/
наличия исходных нарушений функций тех или иных органов.
Возможные токсические осложнения раннего посттрансплантационного периода.
.m

• Поражение ЖКТ (мукозит различной степени тяжести, тошнота, рвота, диарея).


• Геморрагический цистит - основное проявление токсического повреждения мочевыводящих
путей. Наиболее часто развивается при применении высоких доз циклофосфамида или
ифосфамида. В последние годы частота развития тяжелого геморрагического цистита
уменьшилась благодаря профилактическому использованию уропротектора 2-мер-
//t

каптоэтансульфоната натрия (месна) и гипергидратации в дни введения циклофосфамида. В


комплекс лечения геморрагического цистита включают гипергидратацию, ирригацию
мочевого пузыря, трансфузии тромбоцитов для поддержания их количества в крови выше
s:

50х109/л, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затяжном течении цистита


возможны введение в мочевой пузырь гидроксида алюминия, внутрипузырная инстилляция
простагландинов, формалина (обязательно под общей анестезией), обязательным считают
проведение системной антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии.
tp

• Поражение почек (почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром). Развитие


почечной недостаточ-
ht

ности после трансплантации обусловлено не столько высокодозными режимами


кондиционирования, сколько необходимостью одновременного применения нескольких
нефротоксических препаратов в посттрансплантационном периоде (циклоспорин,
антибиотики, амфотерицин B, противовирусные препараты).
• Интерстициальное поражение легких неинфекционного генеза - идиопатическая
интерстициальная пневмония. Факторы риска при развитии данного осложнения - тотальное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
облучение тела, предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки, пожилой
возраст, РТПХ.
• Токсический гепатит.
• Нейротоксичность (бусульфан, циклоспорин, ацикловир, ганцикловир).
• Поражение сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, кардиомиопатия).
• Поражение кожи (постлучевой дерматит, токсидермия, алопеция).
• Водно-электролитные нарушения. Веноокклюзионная болезнь печени

i
Причина развития веноокклюзионной болезни (ВОБ) печени - токсическое повреждение

ig
эндотелия посткапиллярных синусоидов третьей зоны метаболитами некоторых
химиопрепаратов. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов, активацию
свертывания и угнетение фибринолиза. Развивается отек эндотелия, сужается просвет

kn
сосудов, замедляется печеночный кровоток. Нарушение оттока крови по печеночным венам
ведет к развитию портальной гипертензии, некрозу гепатоцитов и печеночной
недостаточности. Основные клинические признаки ВОБ печени:
• желтуха;

ed
• гепатомегалия;
• увеличение массы тела;
• отечный синдром, асцит;
m
• тромбоцитопения, рефрактерная к трансфузиям;
• полиорганная недостаточность (развивается редко).
e/
Клинические и лабораторные признаки ВОБ печени не специфичны, в связи с чем частота
развития этого осложнения, по данным разных трансплантационных центров, колеблется в
широких пределах - 10-60%. Основной метод профилактики ВОБ печени - назначение
гепарина внутривенно в виде постоянной инфузии в дозе 150-200 ЕД/кг в сутки. Лечение ВОБ
.m

печени симптоматическое.
Инфекционные осложнения
Агранулоцитоз и тяжелый иммунодефицит (особенно после аллогенной ТГСК) приводят к
//t

развитию у реципиентов ГСК тяжелых инфекционных осложнений, имеющих склонность к


молниеносному течению. В связи с этим в ряде случаев необходимо проведение
профилактики инфекционных осложнений. Эмпирическую антибактериальную терапию
начинают немедленно при появле-
s:

нии фебрильной лихорадки. Схема первого этапа эмпирической антибактериальной терапии


при отсутствии очага инфекции включает, как правило, два препарата
(цефоперазон/сульбактам + ми-кацин; цефепим + амикацин), также возможна монотерапия
tp

(пиперациллин/тазобактам). При отсутствии ухудшения состояния дальнейшую коррекцию


терапии осуществляют через 48-72 ч. При появлении дополнительной информации
(клиническая картина, результаты бактериологического исследования) необходимые
изменения производят немедленно. На дальнейших этапах эмпирической антибактериальной
ht

терапии обычно применяют карбапенемы (имипенем, меропенем), а также ванкомицин, и при


отсутствии эффекта часто назначают противогрибковые, противовирусные препараты. В связи
с высоким риском развития инфекционных осложнений при проведении ТГСК большое
значение придают организации профилактических мероприятий:
• пребывание пациента в изолированной палате с ламинарным потоком воздуха;
• стерилизация белья, обработка предметов и палаты антисептиками;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• использование медицинским персоналом стерильных халатов, масок, шапочек;
• обработка рук антисептиками при каждом контакте с пациентом;
• полоскания полости рта пациента антисептическими растворами;
• профилактический прием фторхинолонов;
• противогрибковая профилактика флуконазолом;
• профилактика пневмоцистной инфекции бисептолом с момента кондиционирования вплоть
до окончания иммуносу-прессивной терапии;

i
ig
• профилактика герпес-вирусных инфекций (ацикловир, ган-цикловир).
Развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, в том числе ЦМВ-пневмонии, - тяжелое и
достаточно частое осложнение после ТГСК. С целью своевременного начала лечения ЦМВ-

kn
инфекции обследуют донора и реципиента перед трансплантацией с проведением
мониторинга виремии (определение вирусной ДНК и антител класса М и G). Лечение ЦМВ-
инфекции проводят ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 нед. При
необходимости в дальнейшем проводят профилактику ЦМВ-инфекции. Если исходно донор и

ed
реципиент серонегативны, профилактическая мера предотвращения инфицирования цито-
мегаловирусом - трансфузии компонентов крови от серонега-тивных доноров или
использование лейкоцитарных фильтров. Острая реакция «трансплантат против
хозяина» Необходимое условие развития этого осложнения - отсутствие полной
совместимости донора и реципиента по системе HLA и индукция активации донорских Т-
m
лимфоцитов клетками
реципиента. Частота развития острой РТПХ пропорциональна степени генетических различий
между донором и реципиентом. Основные органы-мишени:
e/
• кожа;
• печень;
• ЖКТ.
.m

В зависимости от клинических проявлений и их выраженности различают четыре степени


острой РТПХ. Острая РТПХ III и IV степени часто рефрактерна к иммуносупрессивной
терапии, в связи с чем летальность при данном осложнении может достигать 70-100%. Для
профилактики развития острой РТПХ используют Т-деплецию и иммуносупрессивную
//t

терапию (обычно сочетание циклоспорина и метотрексата). Основные препараты для лечения


острой РТПХ - глюкокортикоиды в начальной дозе 2 мг/кг. При рефрактерности к малым
дозам проводят эскалацию их дозы до 5-20 мг в сутки и назначают антитимоцитарный
иммуноглобулин. У больных с острой РТПХ, резистентной к терапии антитимоцитарным
s:

иммуноглобулином, прогноз крайне неблагоприятный.


Недостаточность трансплантата
tp

Недостаточность трансплантата проявляется в виде отсутствия первичного приживления


трансплантируемых гемопоэтических клеток либо развитием аплазии костного мозга и
снижением показателей периферической крови через некоторое время после первоначального
восстановления. Критерии первичной несостоятельности трансплантата:
ht

• количество гранулоцитов менее 200 в 1 мкл к 21-му дню;


• количество гранулоцитов менее 500 в 1 мкл к 28-му дню.
При проведении аллогенных трансплантаций в основе недостаточности трансплантата лежат
иммунные механизмы (иммунологическое отторжение), обусловленные наличием активных
Т-лимфоцитов реципиента или сенсибилизацией реципиента к антигенам гистосовместимости
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
донора. Причины вторичной недостаточности трансплантата - РТПХ, ЦМВ-инфекция. При
трансплантации аутологичных ГСК наиболее частые причины несостоятельности
трансплантата - недостаточное количество трансплантированных ГСК, дефект
микроокружения, рецидив гемобластоза, вирусные инфекции.

Осложнения позднего посттрансплантационного периода


Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»
Возникает самостоятельно или развивается как продолжение острой РТПХ.

i
Клиническая картина хронической РТПХ характеризуется:

ig
• кожными поражениями (депигментация, гиперпигментация, эритродермия, склеротические
изменения кожи, контрактуры, атрофия);

kn
• поражением слизистой полости рта (ксеростомия);
• поражением глаз, связанным с недостаточной функцией слезных желез;
• поражением ЖКТ (наиболее часто в процесс вовлечены пищевод, желудок, реже другие

ed
отделы ЖКТ);
• поражением легких (облитерирующий бронхиолит, диффузный легочный фиброз);
• нейромышечными осложнениями (миастения, периферическая полинейропатия,
полимиозит);
m
• поражением печени.
В зависимости от степени вовлечения органов в патологический процесс выделяют
ограниченную и распространенную (экстенсивную) формы хронической РТПХ. Пациенты с
e/
ограниченной хронической РТПХ обычно имеют хороший прогноз, не нуждаются в
иммуносупрессивной терапии, но требуют тщательного наблюдения для своевременного
выявления прогрессирования процесса. При экстенсивной РТПХ назначение
.m

иммуносупрессив-ной терапии обязательно. Терапия первой линии - схема с пред-низолоном


и циклоспорином. Хроническая РТПХ, резистентная к терапии глюкокортикоидами и
циклоспорином или развившаяся как продолжение острой РТПХ, требует индивидуального
подхода. Возможно назначение микофенолата мофетила, азатио-прина, использование
фотофереза (при кожной форме РТПХ).
//t

Возникновение вторичных опухолей


Реципиенты ГСК имеют повышенный риск возникновения вторичных опухолей, что связано с
использованием лучевой терапии, алкилирующих препаратов, длительной терапией
s:

иммунодепрессантами. Возможно развитие лимфом, острых лейкозов, гепатоцеллюлярного


рака, РЩЖ.
tp

Нарушение функции щитовидной железы


Возникает у 30-40% пациентов после ТГСК. В связи с высокой частотой гипотиреоза
исследуют концентрацию гормонов щитовидной железы и при необходимости назначают
ht

заместительную терапию.
Поражение глаз
Причины офтальмологических проблем: облучение, хроническая РТПХ, вирусные инфекции.
Наиболее частое осложнение - развитие катаракты. Встречаются кератоконъюнктивиты,
окклюзия носослезного канала.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Нарушение репродуктивной функции
Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК - высокоэффективный
метод лечения злокачественных новообразований и ряда неопухолевых заболеваний
(апластическая анемия, врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания). Четкое
определение показаний, своевременное включение в план лечения, использование
современных протоколов кондиционирования и сопроводительной терапии позволяют
повысить эффективность метода лечения, сделать его более безопасным для пациента и
расширить возможности применения в клинической практике.

i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 9. Хронический болевой синдром
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли к хронической относят
боль, которая сохраняется более 3 мес без устранения вызвавшей ее причины. При этом ее
выделяют как самостоятельное заболевание - хронический болевой синдром (ХБС). При
прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его
людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему.
Эпидемиология

i
По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляют 12 млн онкологических больных, 7 млн умирают

ig
от прогрессирования опухоли. Несмотря на постоянное внимание ВОЗ к проблеме лечения
боли, почти каждый третий онкологический больной (более 28%) не получает адекватного
обезболивания даже в экономически развитых странах. В России зарегистрировано около 2

kn
млн 600 тыс. онкологических больных; ежегодно вновь выявляют более 490 тыс., из которых
каждый четвертый пациент (22,8%) при установлении диагноза злокачественного
новообразования (ЗнО) имеет IV стадию заболевания. Если учесть, что в терминальном
периоде 70-90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то
только в России не менее 1,5 млн больных с ЗНО нуждаются в назначении анальгетиков.

ed
Клиническая характеристика
У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими,
в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у
онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых
m
и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции ЦНС.
Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его
психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого
e/
опыта. Патогенез ХБС весьма сложен, в его диагностике и терапии необходимо применять
дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой
опухолевого процесса обычно выявляют более
двух видов патологических болевых ощущений. Следует уделять особое внимание
.m

необычным болевым ощущениям, которые возникают при нейропатических расстройствах,


поскольку они требуют специального лечения.
Этиология
Выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных:
//t

• боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних
органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.);
s:

• боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление,


воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
• боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро-и миопатии);
tp

• боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор);


• боль, обусловленная противоопухолевым лечением:
ht

❖ при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах,
отеках);
❖ при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейро-патия, генерализованная миалгия,
асептический некроз, артралгии);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
❖ при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек,
костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).
Выяснение патогенеза, определение типа боли, ее динамики, построение четкого плана
лечебных мероприятий и их активный контроль - обязательная часть современной
клинической онкологии.
Механизм развития и типы боли
Основная причина возникновения боли - раздражение специфических болевых рецепторов
(ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых

i
ig
оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и
надкостнице. Повреждения, сопровождающие опухоли, связаны с деструкцией клеточных
мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением
тканевых алгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных

kn
субстанций. Важнейшими из них принято считать простагландин Е2, гистамин, серотонин,
ионы калия и водорода, молекулы оксида азота и другие биоактивные вещества. В
патологическом очаге активны и алгогены, поступающие из плазмы, - брадикинин и
каллидин. Как плазменные, так и тканевые алгогены взаимодействуют с соответствующими

ed
структурами на поверхности болевых рецепторов, резко повы-
шая их чувствительность и способность генерировать болевые импульсы. По нервным
волокнам (афферентам) болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по
спиноталамическому тракту - в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса. В дальнейшем вся
сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры
m
больших полушарий, где и происходят ее обобщение, обработка и анализ, после чего
организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли
называют ноцицептивным, поскольку он зарождается в ноцицепторах и является адекватной
физиологической реакцией на повреждающее воздействие. Особенность формирования
e/
онкологической боли - способность болевых рецепторов возбуждаться не только при
взаимодействии с воспалительными алгогенами, но и при воздействии специфических
опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом
ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с
.m

факторами повреждения или воспаления тканей, в результате чего изменяется их


биоэлектрический потенциал. Возникновение и поддержание онкологической боли
обусловлено активацией рецепторов боли такими медиаторами, как внеклеточные ионы
водорода Н+, эндотелин-1, интерлейкины разных типов, проста-гландины и фактор некроза
//t

опухоли.
Кроме ноцицептивной выделяют еще два типа боли - нейро-патическую и психогенную.
Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от но-цицептивной. Нейропатическая
s:

боль у онкологических пациентов может возникать как результат повреждений на самых


разных уровнях нервной системы - от рецепторного аппарата до нейронов коры головного
мозга. Дисфункция нервной системы может быть вызвана повреждением головного или
tp

спинного мозга (центральная боль) или бывает результатом повреждения периферической


нервной системы, корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, периферических
нервов (периферическая нейропатия). При этом нейропатическая боль (НБ) у онкологических
пациентов чаще всего гетерогенна, так как может иметь одновременно несколько причин,
ht

например компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%),


симпатически усиленная боль (5%). Опухоли, неудержимо разрастаясь в объеме, способны
сдавливать структуры периферической нервной системы либо прорастать непосредственно в
нервные сплетения, корешки и ветви периферических нервов, вызывая боль, нарушая
сенсорную и моторную функции. Длительно существующая опухолевая компрессия, как и
инфильтрация нервных структур, приводит к повреждению волокон нерва, вызывая
дегенеративные изменения и деафферентацию (централизацию) боли. У 5% пациентов с НБ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
опухолевый процесс, поражая нервные сплетения, вызывает симпатически усиленную боль -
каузалгию,
которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением,
трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями. В отличие от других
форм НБ локализация этих симптомов может не совпадать с областью иннервации
соответствующего нерва или дерматома и, скорее, зависит от паттерна симпатической
иннервации сосудистого пучка.
Нейропатическая боль при злокачественных новообразованиях возникает в результате:

i
• опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов;

ig
• осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и
др.);

kn
• осложнений противоопухолевого лечения (оперативного, химиоили лучевой терапии);
• системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических).
Нейропатическая боль у онкологического больного - особо тяжелое страдание,
сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют

ed
как симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль выской
интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение
(аллодиния), так и симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений (гипалгезия,
аналгезия). Эти виды боли, плохо купирующиеся наркотическими анальгетиками, изнуряют
пациентов и могут провоцировать депрессию.
m
Патофизиологическая классификация боли у онкологических пациентов довольно условна,
так как опухоли при прогрессировании затрагивают различные органы и системы; при этом у
одного пациента можно выявить 5-7 и более различных болевых очагов.
e/
Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание
(депрессия, стресс, страх, истерия, бред боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные
проявления могут вызывать изменения в симпатоадреналовой системе, системе выработки
.m

гипофизарных гормонов, что ведет к дисбалансу в работе висцеральных систем.


Дифференциально-диагностические мероприятия
Интенсивность боли оценивают в количественном отношении по шкалам.
С этой целью применяют простую шкалу вербальных оценок: 0 баллов - нет боли, 1 балл -
//t

слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная или невыносимая боль.
Используют также визуально-аналоговую шкалу (100-миллиметровая прямая линия, на
которой пациент отмечает интенсивность боли в динамике на фоне лечения для оценки его
s:

эффективности). «0» означает отсутствие боли, «100» - самую сильную боль.


С интенсивностью боли коррелирует степень физической активности пациента, а также
продолжительность и качество сна.
tp

Бессонница может значительно ухудшить течение ХБС за счет дестабилизации


психоэмоционального состояния пациента, присоединения депрессии и страха, приводящих к
усилению боли. Нарушения сна у онкологического больного возникают даже на фоне
ht

полноценной анальгетической терапии ХБС. Это требует дополнительной лекарственной


коррекции психотропными или снотворными средствами.
В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на
субъективные ощущения больного, если он контактен и достаточно критичен к своему
состоянию. Для грамотной оценки состояния онкологического пациента с болевыми
расстройствами врач общей практики должен учитывать:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• тактику проводимой противоопухолевой терапии;
• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;
• нарушения функции органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;
• психосоциальные факторы;
• психологическое состояние пациента (уровень тревоги, настроение, культурный уровень,
коммуникабельность, болевой порог).
Для более детальной оценки применяют комплекс критериев, рекомендуемый

i
Международной ассоциацией по изучению боли. Он включает учет социальной активности,

ig
профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности
лечением.
Следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолевого процесса

kn
нередко наблюдают различные патологические симптомы, связанные с нарушением функции
ЖКТ (тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головокружение, слабость и др.). Эти
патологические симптомы следует регистрировать до начала обезболивающей терапии или ее
коррекции, так как многие из них сходны с симптомами, вызываемыми разными
анальгетическими препаратами.

ed
Применение у неизлечимых пациентов сложных, особенно инвазивных исследований можно
считать оправданным только в том случае, если они положительно влияют на состояние
больных или могут способствовать определению оптимальной тактики обезболивания и
паллиативной терапии. Проведение таких исследований с научными целями признано ВОЗ
негуманным.
m
На основании данных диагностики устанавливают причину, тип, интенсивность ХБС,
локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения и
e/
назначают анальгетическую и адъювантную терапию.
Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психосоциального статуса.
Следует учитывать мотивации и способность больного к социально полезной деятельности,
.m

самообслуживанию, коммуникабельность. В отдельных случаях


необходима помощь психиатра. Некоторые малые симтомы (депрессия, тошнота,
беспокойство) могут быть облегчены только психологическим воздействием и разъяснениями.
Лечение
//t

Основной метод контроля онкологической боли - фармакотерапия. ВОЗ рекомендует


трехступенчатую схему использования анальгетиков. Препараты неопиоидного ряда 1-й
ступени (парацетамол, НПВС) назначают только при слабой боли, поддающейся действию
s:

этих анальгетиков. При усилении боли и неэффективности препаратов 1-й ступени переходят
на терапию опиоидами, сохраняя прежнюю неопиоидную терапию.
Общая схема следующая:
tp

• слабая боль - неопиоидные анальгетики + адъювантная терапия;


• умеренная боль - слабый опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия;
ht

• сильная боль - сильный опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия.


В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 77-90%
онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекарственные препараты
для лечения ХБС (от слабого до сильного), рекомендуемые ВОЗ. Для длительной терапии
ХБС анальгетики следует использовать внутрь, трансбуккально, подъязычно, трансдермально

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
и в других удобных для пациентов неинвазивных формах, предпочтительно продленного
действия.
Выбор анальгетического препарата
В соответствии со степенью выраженности боли, с учетом сопутствующих заболеваний,
предшествующей терапии, клинических и биохимических показателей крови пациенту
назначают препарат одной из ступеней лестницы обезболивания ВОЗ, при необходимости его
действие усиливают адъювантными средствами.
К 1-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ относят препараты группы НПВС

i
неселективного и селективного действия (ацетилсалициловая

ig
кислота, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам и т.д.),
ингибирующие продукцию про-стагландинов в периферических тканях, а также парацетамол,
тормозящий синтез простагландинов на уровне спинальных структур.

kn
Вторая ступень представлена мягкими опиоидными анальгетиками: кодеином и трамадолом.
Их применяют при умеренной боли. В России производят также оригинальный отечественный
опиоид просидол* в защечных таблетках, по силе действия превосходящий эти
обезболивающие средства и примерно эквивалентный тримеперидину (промедолу).

ed
Просидол* можно
использовать как анальгетик 2-й ступени. Применение триме-перидина у онкологических
больных для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит -
нор-меперидин нейротоксичен (при недостаточной элиминации способен вызывать тяжелые
m
психозы и судороги). Тримеперидин можно применять кратковременно для купирования
прорывов боли и как средство терапии прорывов боли на 3-й ступени обезболивания
сильнодействующими опиоидами.
Третья ступень обезболивания - сильные опиоидные анальгетики: морфин предпочтительно в
e/
виде таблеток продленного действия или раствора для инъекций, пластыри с фентанилом или
бупренорфином. Их назначают при сильной боли, не устраняемой препаратами 1-й и 2-й
ступени.
.m

Болеутоляющий эффект препаратов 2-й и 3-й ступени лестницы обезболивания реализуется


через воздействие на опиатные рецепторы. Они расположены в ЦНС и являются также точкой
приложения эндорфинов - собственных опиоидных пептидов, выработка которых в случае
продолжительных интенсивных болей недостаточна.
//t

Адъювантные средства применяют с целью оптимизации обезболивания с учетом причины и


характера боли. К адъювантам относят препараты следующих групп:
• глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон);
s:

• антидепрессанты - трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина и


норадреналина (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин);
• противосудорожные (габапентин, прегабалин, карбамазе-пин);
tp

• бисфосфонаты (аредиа*, золедроновая кислота, бонефоср


и др.);
ht

• спазмолитики (дротаверин и др.);


• транквилизаторы (реланиум, тазепам и др.);
• нейролептики (галоперидол, эглонил и др.).
Патогенетическая терапия боли

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности
назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего это парацетамол, НПВС различных
групп, в том числе и избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2, а также метамизол
натрия. При назначении ненаркотических анальгетиков следует помнить о противопоказаниях
и ограничениях к их применению. Специфические побочные свойства, дозы ненаркотических
анальгетиков разных групп, их возможное взаимодействие между собой необходимо
учитывать у онкологических больных, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, после
проведения им курсов химиотерапии и лучевой терапии.
Парацетамол не следует назначать пациентам со множественным метастатическим

i
поражением печени или при явлениях пе-

ig
ченочной недостаточности, поскольку в таком случае нарушения функции печени могут
усугубляться. При длительной терапии метамизолом натрия существует риск агранулоцитоза
и нарушения функции почек. Традиционные (неселективные ингибиторы циклооксигеназы)

kn
НПВС опасно назначать пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой,
заболеваниями почек, при тромбоцитопении или опасности кровотечения. Селективные
ингибиторы циклооксигеназы-2 имеют ограничения для длительной терапии ХБС у пациентов
с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,
ишемическая болезнь сердца), так как могут ухудшать их течение и способствовать развитию

ed
сердечно-сосудистой недостаточности. Селективные препараты уступают по
анальгетическому эффекту неселективным НПВС, но могут быть средством выбора при
наличии противопоказаний к последним.
НПВС назначают при появлении самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены
m
повреждением или воспалением тканей. Выбирают анальгетики с наилучшим балансом
эффективности и токсичности. Предпочтение целесообразно отдавать НПВС, имеющим
высокую анальгетическую активность, короткий период полувыведения и управляемое
действие с меньшим риском побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют три
e/
основных препарата: лорноксикам, кетопрофен и диклофе-нак. Важное преимущество
лорноксикама для онкологических больных - его низкая гепатотоксичность и большая
безопасность применения у лиц пожилого возраста и у больных с нарушением функции почек,
.m

поскольку элиминация метаболитов происходит преимущественно через ЖКТ.


Не следует сочетать в одной схеме лечения НПВС и препараты, содержащие метамизол
натрия (анальгин), но допустимо сочетание одного из них с парацетамолом.
Неэффективность применяемой фармакотерапии 1-й ступени - показание к
//t

переходу на 2-ю ступень, т.е. подключение к проводимой терапии слабых


опиоидов: трамадола или проси-дола.
Трамадол используют в виде таблеток-ретард (действие 10-12 ч), капсул
s:

(50 мг) или раствора для инъекций (50 мг в 1 мл), действие которых не
превышает 6 ч. Суточная доза трамадола не должна превышать 400 мг, но
tp

при хорошей переносимости может быть повышена до 500-600 мг/сут.


Просидол* - защечные таблетки, содержат 20 мг активного вещества,
начало действия - 15-20 мин, длительность эффекта - 4-6 ч. Максимальная
ht

доза 240 мг/сут.


Переходным этапом может быть назначение пациенту одного из
комбинированных ненаркотических анальгетиков, содержащих слабый
опиоидный анальгетик в сниженной дозе: залдиар* парацетамол 325 мг

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
и трамадол 37,5 мг) или солпадеин* (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг
и кофеин 30 мг) в одной таблетке.
Для лечения пациентов с сильным болевым синдромом в нашей стране
зарегистрированы и применяются сильные наркотические
анальгетики: морфин, фентанил и бупренорфин.
Морфин применяют в виде таблеток продленного действия по 10, 30, 60,
100 мг. Длительность действия разовой дозы 12 ч,

i
ig
поэтому морфин назначают дважды в сутки.
Более продолжительным действием обладают трансдермаль-ные
терапевтические системы (ТТС) сильных опиоидов фен-танила и

kn
бупренорфина. ТТС фентанила (Дюрогезик-матрикс, Фендивия)
длительное время (до 72 ч) обеспечивает аналгезию при сильных болевых
синдромах. Доза зависит от площади всасывания и объема поступления

ed
препарата в системный кровоток. ТТС фентанила выпускается в пяти
дозировках: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч. Смену пластыря производят один
раз в 3 сут.
Назначение опиоидов пациентам с интенсивной хронической болью в
m
первую очередь преследует цель улучшить качество жизни пациента,
поэтому при выборе препарата желательно использовать неинвазивные и
пролонгированные формы. После аппликации пластыря концентрация
e/
фентанила в плазме крови плавно нарастает в течение первых суток и
стабилизируется на определенном уровне. Отсутствие пика концентрации
.m

при трансдермальном введении уменьшает риск депрессии дыхания и


наркогенность препарата.
С 2012 г. в России применяется новая модификация пластыря с фентанилом - ТТС III
поколения - Фендивия, которая основана на сочетании силиконового матрикса и дозирующей
мембраны, контролирующей высвобождение препарата в течение 72 ч. Наличие дозирующей
//t

мембраны максимально оптимизирует скорость попадания препарата в кровоток и


предполагает высокую степень утилизации фентанила из системы, что позволяет снизить его
количество в ТТС. Содержание фентанила в ТТС Фендивия на 35,5% меньше по сравнению с
s:

традиционной по конструкции матриксной системой, содержащей фентанил (Дюрогезик-


матрикс). Кроме этого, уменьшилась площадь ТТС. Учитывая, что фентанил диффузно
распределен в составе матрикса, отсутствуют риски его протекания и неконтролируемого
всасывания, которые есть у ТТС резервуарного типа (Дюрогезик), также имеющих мембрану.
tp

При этом терапевтические, высвобождающиеся в единицу времени дозы фентанила у всех


систем ТТС идентичны, а фармакокинетические показатели статистически достоверно не
отличаются, т.е. ТТС Фендивия и ТТС Дюрогезик-матрикс биоэквивалентны и могут
ht

взаимозаменять друг друга без коррекции дозировки.


ТТС бупренорфина Транстек♠1 выпускается в виде пластырей, высвобождающих 35 мкг/ч, 52,5
мкг/ч и 70 мкг/ч активного вещества. Максимальная доза ТТС бупренорфина - 140 мкг/ч.
Пластырь меняют каждые 72 ч.
1 Временно в Российскую Федерацию не поставляется.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Применение опиоидов кодеина, просидола, морфина, фента-нила и бупренорфина в
медицинских учреждениях часто ограничивают в связи с их принадлежностью к списку
наркотических препаратов, медицинский оборот которых особым образом контролируется
специальными нормативно-правовыми актами. Этого не должно происходить, если
наркотический анальгетик необходим пациенту для облегчения боли, не устраняемой нео-
пиоидными препаратами. Право пациента на облегчение боли гарантировано Основами
законодательства РФ об охране здоровья граждан, а правила назначения и выписывания
наркотических средств пациентам четко изложены в соответствующих приказах
Минздравсоцразвития России.

i
Лечение нейропатической боли

ig
Лечение НБ у онкологических больных требует особого подхода, поскольку при этом виде
боли традиционные неопиоидные и опиоидные анальгетики малоэффективны. В качестве
антиней-ропатических средств используют препараты, способные снижать возбудимость

kn
нервных структур, устранять гипералгезию и другие сенсорные расстройства (выбор должен
быть в пользу современных антиконвульсантов - габапентина или прегабалина).
В тяжелых случаях необходима дополнительная опиоидная терапия. Лечение НБ у
онкологических пациентов необходимо проводить в соответствии с современными

ed
рекомендациями специалистов в этой области.
Наиболее патогенетически обоснованными лекарственными средствами терапии НБ являются
антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Традиционными препаратами,
применяемыми более 30 лет для терапии НБ, являются трици-клические антидепрессанты,
m
основной из них - амитриптилин, однако для получения лечебного эффекта необходимо
достичь суточной дозы 75-150 мг, что практически невозможно у онкологических больных
ввиду его выраженных побочных эффектов и широкого перечня противопоказаний (глаукома,
гиперплазия предстательной железы, пилоростеноз и др.). У онкологических больных
e/
применение амитриптилина, как правило, возможно только в ограниченных дозах - от 10 до
50 мг/сут, что в ряде случаев позволяет ослабить проявления НБ.
Среди антиконвульсантов наиболее эффективными и безопасными являются препараты
.m

последнего поколения - габапентин и прегабалин, которые приводят в качестве препаратов


первой линии в Европейских рекомендациях по терапии нейропати-ческой боли 2006 г.
Преимущества габапентина и прегабалина по сравнению с антиконвульсантами предыдущего
поколения (карбамазепин) заключаются в более высокой эффективности при значительно
менее выраженных побочных эффектах. Эффективность прегабалина и габапентина
//t

подтверждена международными рандомизированными исследованиями, в том числе


при лечении нейропатической боли у онкологических пациентов, принимающих опиаты
(морфин).
s:

Действие габапентина (нейронтин*, тебантин* и др.) направлено на разные уровни


нейрональной передачи. Препарат не подвергается метаболизму в печени, выводится почками.
Плазменный клиренс габапентина снижается у пожилых людей и пациентов с нарушенной
tp

функцией почек. Габапентин представлен в виде капсул по 300 мг и таблеток по 600 мг.
Лечение габапентином начинают с 300 мг/сут, в течение 3-7 дней увеличивая до 900 мг/сут
дозу, которую назначают в три равных приема. После этого дозу при необходимости можно
повышать на 300 мг/сут до максимально рекомендуемой 1800 мг/сут (предельно допустимая
ht

доза 3600 мг/сут).


Прегабалин (лирика♠) является антиконвульсантом последнего поколения с механизмом
действия, аналогичным габапенти-ну. Отличительной чертой прегабалина является более
высокая биодоступность - 90% (у габапентина 60%) с линейными параметрами
фармакокинетики, что дает клинически значимое противоболевое действие уже к 3-м суткам
от начала терапии. Препарат не метаболизируется в организме, при нарушении функции
печени коррекции дозы не требуется. Следует учитывать, что плазменный клиренс
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
прегабалина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной
группы. Препарат выпускается в капсулах по 75, 150 и 300 мг. Для терапии НБ, как правило,
используют дозировки 75, 150 и 300 мг. Начинать терапию необходимо с дозы 75 мг дважды в
сутки. Через 3 сут дозу следует повысить до 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки), а при
необходимости возможно дальнейшее повышение дозы до 600 мг/сут через 7 дней от начала
терапии.
Для местной терапии нейропатических расстройств (постто-ракотомический болевой
синдром, постмастэктомический болевой синдром, локальная гипералгезия и др.), а также
миозитов и вертеброгенных поражений применяют средства, содержащие местный анестетик.

i
Трансдермальная терапевтическая система лидокаина 5% (версатис*, ридодерм*) - пластырь

ig
размером 10x14 см, который можно накладывать на неповрежденную кожу в проекции боли
(например, в зоне гипералгезии или аллодинии) на 12 ч в сутки, с последующим
двенадцатичасовым перерывом. Одновременно допускается применение не более трех

kn
пластин препарата.
Карбамазепин (финлепсин*, тигретол* и др.) - антиконвуль-сант старого поколения,
длительное время был основным препаратом для терапии нейропатической боли. В настоящее
время он остается препаратом первой линии при терапии тригеминальной невралгии.
Препарат имеет опасные для онкологического пациента побочные эффекты: высокий риск

ed
развития лейкопении и тромбоцитопении, кардио- и гепатотоксичность, интерстици-альный
нефрит, эндокринные расстройства. Карбамазепин назначают в дозе 100-400 мг 2 раза в сутки.
Побочные эффекты и противопоказания сходны с таковыми у амитриптилина.
Противоопухолевая терапия
m
Противоопухолевая терапия является основным этиотропным фактором в терапии
онкологической боли. Ее эффективность практически сразу отражается на снижении
интенсивности боли. Лучевая терапия является методом выбора у большинства пациентов с
e/
локальной болью вследствие роста опухоли, а также часто применяется при метастазах в
кости, головной мозг, лимфатические узлы, эпидуральное пространство и сплетения. При
костных метастазах применяется системное введение изотопов (стронций-89, самарий). При
эффективной химиотерапии практически всегда происходит ослабление боли, которое
.m

возникает вследствие уменьшения размеров опухоли, противовоспалительного эффекта и


блокады болевых нейротрансмиттеров. Наименьший эффект лучевая и химиотерапия
оказывают при нейропатической боли. Следует также оговориться, что данные способы
лечения могут сами, в свою очередь, способствовать появлению или усилению болевого
синдрома из-за появления осложнений (после лучевой терапии - постлучевая невралгия,
//t

эзофагит и другие осложнения, после химиотерапии - нейропатия, миалгии).


Одним из эффективных препаратов, применяемых с целью обезболивания и паллиативной
помощи, а также для улучшения качества жизни онкологических больных является сегидрин.
s:

Прямым показанием для приема препарата являются местно-распространенные и


диссеминированные формы злокачественных новообразований легких, желудка, головного
мозга, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др., а также симптоматическая терапия далеко
tp

зашедших стадий злокачественных новообразований (в том числе претерминальной фазы


процесса). Сегидрин следует назначать по 60 мг (1 таб.) 3 раза в день курсами по 30-40 дней с
последующим перерывом 14 дней. Количество курсов не ограничено.
Прогноз
ht

Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым


синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.
Выбор фармакотерапии болевых синдромов определяется ге-незом и типом боли. В
большинстве случаев именно успешная терапия основного процесса - злокачественного
новообразования - способна уменьшить или устранить боль. В этом аспекте следует считать
паллиативную лучевую и химиогормональную терапию этиопатогенетическим лечением. В
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
случаях, когда возможности противоопухолевой терапии исчерпаны или их применение
невозможно, главным методом обезболивания онкологического больного является
фармакотерапия. Длительная терапия ХБС
должна осуществляться современными неинвазивными, безопасными и удобными средствами
пролонгированного действия. Правильно назначенная фармакотерапия позволяет полноценно
контролировать боль у 85-90% онкологических больных. При недостаточном эффекте
фармакотерапии могут быть использованы инвазивные методы в условиях
специализированных учреждений (регионарная блокада, химическая денервация и др.).

i
Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный

ig
результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС и правильном
выборе анальгетических и вспомогательных средств.

kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация
онкологических больных
Паллиативная медицина - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества
жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда
возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная
медицинская помощь включает всеобъемлющую заботу о пациентах с поздними стадиями
активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни; при
этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению страданий пациентов,

i
поддержанию качества их жизни на максимально возможном уровне. Для решения всех

ig
проблем пациента, как физических, так и психологических, используют целостный
междисциплинарный подход: врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские
специалисты координируют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту.

kn
Паллиативная медицинская помощь призвана повышать качество жизни пациента, несмотря
на предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип
паллиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество жизни больного и
облегчить его страдания (в течение оставшегося времени) вне зависимости от характера и
тяжести заболевания, а также от препаратов, используемых для лечения пациента.

ed
Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача.
Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о
необходимости улучшения ухода за больным и его лечения. При развитой современной
междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых
m
физических страданий и психосоциальных проблем (на этом фоне чаще всего возникают
просьбы об эвтаназии).
Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что пациенты в
e/
терминальной стадии болезни не получают оптимальной, соответствующей их потребностям
медицинской помощи и необходимого ухода в лечебных учреждениях общей медицинской
сети. Методы современной паллиа-
тивной медицины должны дополнять лечебные мероприятия, что обеспечит действенный и
.m

целостный подход, значительно улучшающий результаты специального лечения основного


заболевания. Приемы паллиативной медицины используют различные медицинские
специалисты при лечении хронической боли, купировании других симптомов заболевания и
особенно при учете психологических аспектов терапии. В связи с этим современная
//t

паллиативная медицина предъявляет высокие требования к врачебным и медсестринским


кадрам, включающие специальные знания в различных областях клинической медицины,
фармакологии и психотерапии, а также владение навыками межчеловеческого общения.
Организация паллиативной помощи онкологическим больным в России
s:

В России, как и в большинстве стран мира, паллиативная медицина получила развитие на


стыке онкологии и анестезиологии, поскольку одной из сложных проблем остается лечение
tp

хронической боли онкологического генеза. В СССР вопросы оказания медицинской помощи


онкологическим больным IV клинической группы эпизодически отражались в различных
директивных документах, в основном регулирующих госпитализацию этих пациентов в
соматические отделения ЛПУ общего профиля. В одном из последних приказов МЗ СССР (от
ht

25.04.1986 г. № 590) территориям предписывалось обеспечить обязательную госпитализацию


в стационары лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами
злокачественных новообразований (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого
синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях. В конце 80-х гг.
прошлого столетия на базах МНИОИ им. П.А. Герцена, Всесоюзного онкологического
научного центра АМН СССР, Ленинградского НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и
Ростовского НИИ онкологии были открыты первые кабинеты противоболевой терапии. В
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
1991 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебно-
методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в
1993 г. - Экспертный совет по организации паллиативной помощи инкурабельным
онкологическим больным. В 1994 г. на базе ГКБ № 11 г. Москвы и Башкирского
республиканского онкологического диспансера были открыты первые отделения
паллиативной помощи онкологическим больным. В 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе
английского журналиста и активного участника международного хосписного движения
Виктора Зорза был открыт первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов. В
1991 г. открылся хоспис в Ломинцево (Тульская обл.), в 1992 г. - в Кемерово, в 1993 г. - в

i
Архангельске, Тюмени и Ярославле, а в 1994 г. были открыты Первый московский хоспис и

ig
хосписы в Димитровграде и Ульяновске. На сегодняшний
день в двух третях субъектов Российской Федерации организованы структурные
подразделения системы паллиативной помощи онкологическим больным.

kn
В настоящий момент в Российской Федерации в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, определенным приказом
Минздрав-соцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н, паллиативная помощь
онкологическим больным оказывается в отделениях паллиативной помощи и хосписах
федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а

ed
также в отделениях паллиативной помощи и хосписах, находящихся в ведении субъекта
Российской Федерации.
Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи -
m
паллиативная медицинская помощь - определен как комплекс медицинских вмешательств,
направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, с
целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Финансирование
паллиативной медицинской помощи будет осуществляться в рамках Программы
e/
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что имеет
не только большую медицинскую, но и социальную значимость. В настоящее время решается
ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции развития паллиативной
.m

медицинской помощи, реализация которой требует разработки порядков оказания


паллиативной медицинской помощи, создания условий для профессионального медицинского
образования и интеграции научно-методологических разработок в практическое
здравоохранение. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи должен
урегулировать вопросы оказания этой помощи взрослому населению при неизлечимых
//t

заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, как в амбулаторных условиях (в


том числе на дому при вызове медицинского работника кабинета паллиативной помощи или
выездной патронажной бригады паллиативной помощи), так и в дневном стационаре и
стационарно. Оказание паллиативной помощи неизлечимым больным должно осуществляться
s:

врачами, прошедшими специальное обучение по оказанию такой помощи на основе


взаимодействия с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и
врачами других специальностей.
tp

Подготовка кадров для системы паллиативной медицинской помощи


Необходимым условием эффективной работы системы паллиативной медицинской помощи
является подготовка квалифицированных кадров для медицинских организаций,
ht

оказывающих паллиативную медицинскую помощь. Не менее важно повы-


шение квалификации медицинских работников всех лечебных специальностей в вопросах,
относящихся к паллиативной медицине. Первый в России курс паллиативной помощи был
открыт в 1999 г. при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального
образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. За 11 лет более
1400 специалистов (врачей хосписов и отделений паллиативной помощи, участковых
терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов и др.) из различных регионов
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
Российской Федерации прошли обучение по циклам тематического усовершенствования по
Программе послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим
медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии.
Несмотря на частичное решение проблемы в области паллиативной помощи онкологическим
больным, в сегодня речь идет о создании службы по оказанию качественной паллиативной
медицинской помощи всем пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими
продолжительность жизни. В этой ситуации требуется в короткие сроки разработать
программы дополнительного профессионального образования для врачей и среднего
медицинского персонала, с тем чтобы подготовить в рамках циклов тематического

i
усовершенствования по паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой

ig
помощи в медицинских организациях. В перспективе, с учетом развития службы и быстрого
роста контингента пациентов, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру
специальностей новой единицы «паллиативная медицина» и проводить профессиональную

kn
переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, «терапия», «общая
практика» и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подразделений всех уровней
системы паллиативной медицинской помощи в России. В дальнейшем эти специалисты
согласно общим правилам должны проходить периодическое повышение квалификации в
рамках сертификационных циклов по своей специальности.

ed
Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА
им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифицированных кадров - это
ограниченное число учебных баз и квалифицированных преподавателей, имеющих
необходимые теоретические и практические знания по паллиативной медицине. В этой связи
в первую очередь необходимо решить вопрос о создании кафедр паллиативной медицины в
m
системе профессионального последипломного образования медицинских работников
Российской Федерации и активно использовать дистанционные образовательные технологии
для обучения специалистов. При разработке образовательного стандарта по паллиативной
e/
медицинской помощи следует включить в содержание учебных программ правовые и
нормативные аспекты, вопросы этики и деонтологии, особенности выбора тактики
паллиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов и
научных исследований в паллиативной медицине. В целях обеспечения высокого качества
.m

подготовки специалистов необходимо разработать учебно-методические комплексы по


паллиативной помощи, включающие методические и контролирующие материалы, в том
числе электронные учебные пособия. Ускорить процесс подготовки необходимого числа
квалифицированных кадров для регионов Российской Федерации позволит внедрение
интерактивного дистанционного обучения врачей с использованием современных
//t

телекоммуникационных технологий.
Мировой и отечественный опыт показывает, что минимальные требования, предъявляемые
врачам системы паллиативной медицинской помощи, должны включать:
s:

• знание современного комплекса методов лечения боли и облегчения патологических


симптомов;
tp

• умение решать комплексные психосоциальные проблемы неизлечимых больных и их


родственников;
• способность учитывать культурные и этнические особенности пациентов при оказании им
паллиативной помощи;
ht

• проявление внимания к духовным запросам терминальных пациентов;


• обладание навыками общения с неизлечимыми пациентами;
• знание этических проблем паллиативной помощи;
• умение оказать помощь людям, перенесшим потерю близких людей;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi
• владение навыками коллективной работы в комплексной бригаде паллиативной помощи.
Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему
паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на
фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские сестры более
подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за состоянием пациента, а также