Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
i
ig
Глава 2. Морфологические методы .........................................................................................................32
Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии .............................................................................41
Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых препаратов в доклинических и клинических
kn
исследованиях............................................................................................................................................81
Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований.................................................................89
Глава 6. Хирургическое лечение .............................................................................................................93
ed
Глава 7. Лучевая терапия ..........................................................................................................................99
Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении злокачественных
новообразований .....................................................................................................................................122
Глава 9. Хронический болевой синдром ...............................................................................................132
m
Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных ....................................142
Глава 11. Первично-множественные злокачественные опухоли ........................................................161
e/
Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим поражениям .........................................164
Глава 13. Опухоли головы и шеи...........................................................................................................185
Глава 14. Опухоли грудной полости .................................................................................................198
.m
https://t.me/medknigi
Предисловие главных редакторов
Глубокоуважаемые коллеги!
В 2008 г. было выпущено первое российское Национальное руководство по онкологии,
которое было задумано и создавалось как обобщающее опыт работы ведущих отечественных
онкологов издание, предназначенное для практикующих врачей. Руководство активно
востребовано не только онкологами, но и врачами других специальностей.
Однако формат руководства - более тысячи страниц - ограничивает его оперативное
i
использование. Это и послужило побудительной причиной выпуска краткого издания, своего
ig
рода карманной версии Национального руководства по онкологии. Переработанное,
сокращенное и дополненное данными последних лет, оно содержит максимум информации из
первоисточника с ориентиром на практическую направленность.
kn
Значение выпуска этой книги для практикующих врачей трудно переоценить: онкологические
заболевания - третья причина смертности, при этом в последнее время ощутима тенденция к
росту заболеваемости, в том числе у лиц молодого и среднего возраста. В связи с этим в
подходе к онкологическим больным в настоящее время отдают предпочтение ранней
диагностике и своевременно начатому лечению.
ed
В издании приведены рекомендации по профилактике, диагностике, лечению онкологических
заболеваний, а также по реабилитации пациентов. Особое внимание уделено наиболее
распространенным проблемам: раку легкого, опухолям желудочно-кишечного тракта,
женских половых органов, мочеполовой системы и др.
m
Рекомендации по диагностике и лечению основаны на обширном клиническом опыте
ведущих отечественных специалистов и на результатах крупных клинических исследований,
проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.
e/
Мы надеемся, что информация, представленная в данном издании, послужит стандартом
оказания онкологической помощи в России, будет способствовать улучшению ведения
больных и станет значимым подспорьем в практике врачей-онкологов.
.m
https://t.me/medknigi
Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi
Участники издания
ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московского
научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А.
Герцена), председатель президиума правления Ассоциации онкологов России, главный
специалист-эксперт онколог Минздрава России
Давыдов Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор
i
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина),
ig
заведующий кафедрой онкологии Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
kn
Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения
патологической анатомии
МНИОИ им. П.А. Герцена
ed
Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела
лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена
ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР
Абузарова Гузаль Рафаиловна - д-р мед. наук, руководитель центра паллиативной помощи
m
онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена, доцент кафедры онкологии факультета
послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
e/
АВТОРЫ
Александрова Лариса Митрофановна - канд. биол. наук, руководитель отделения
стандартизации в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m
Алексеев Борис Яковлевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкоурологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
Алиев Мамед Джавадович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заместитель директора
//t
РОНЦ им. Н.Н. Блохина, руководитель отдела общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина,
директор НИИ детской онкологии и гематологии
Антипов Виталий Александрович - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
s:
Белов Александр Иванович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Бойко Анна Владимировна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой терапии
ht
https://t.me/medknigi
Бочарова Ирина Александровна - канд. биол. наук, начальник отдела поддержки
пользователей ЗАО «МСМ-Мединтэкс»
Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной
работе МНИОИ им. П.А. Герцена
Вайсман Марк Азриельевич - канд. мед. наук, заведующий онкологическим отделением
паллиативной помощи ГКБ №11 г. Москвы
Вашакмадзе Ливан Арчиллович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
i
ig
Верещагин Владимир Георгиевич - канд. мед. наук, доцент, врач-хирург поликлинического
отделения МНИОИ им. П.А. Герцена
Волкова Елена Эдуардовна - аспирант кафедры онкологии факультета послевузовского
kn
профессионального образования врачей Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова
Волченко Надежда Николаевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена
ed
Воробьев Николай Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена
Востров Александр Николаевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
m
Гришин Николай Александрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела
e/
лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена
Завалишина Лариса Эдуардовна - д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник отделения
патологической анатомии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m
Кашутина Елена Ивановна - канд. мед. наук, врач отделения рентгенодиагностики МНИОИ
им. П.А. Герцена
tp
Козлов Андрей Владимирович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ
нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Козлов Владимир Всеволодович - д-р мед. наук, заведующий рентгеновским отделением
ht
https://t.me/medknigi
Корниецкая Анна Леонидовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена
Кубышкин Валерий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института
хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Куржупов Михаил Иванович - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
нейрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Лазутина Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, врач-радиолог отделения радионуклидной
диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена
i
Ложкин Михаил Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
ig
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Мамонтов Анатолий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник
kn
отделения стандартизации методов диагностики и лечения в онкологии МНИОИ им. П.А.
Герцена
Маршутина Нина Викторовна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник отделения
прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена
ed
Мачак Геннадий Николаевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей
онкологии РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина
Митина Лариса Анатольевна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
m
Мухамедов Марат Рафкатович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения
опухолей головы и шеи НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН
Новиков Георгий Андреевич - д-р мед. наук, проф. кафедры онкологии и радиотерапии
e/
факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Новикова Елена Григорьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения
.m
Ольшанский Владимир Олегович - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник
отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Осипова Надежда Анатольевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник
отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена
s:
Павлова Ольга Алексеевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А.
tp
Герцена
Пак Дингир Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения общей онкологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
ht
Перепечин Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, старший начный сотрудник отдела
онкоурологии Научного исследовательского института урологии
Пикин Олег Валентинович - д-р мед. наук, руководитель отделения торакальной онкологии
МНИОИ им. П.А. Герцена
https://t.me/medknigi
Покровский Вадим Сергеевич - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории
комбинированной терапии опухолей Российского онкологического научного центра им. Н.Н.
Блохина
Пронин Станислав Михайлович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена
Пчелинцев Михаил Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии с
курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. академика И.П. Павлова
i
Решетов Игорь Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, руководитель
ig
отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Ронина Елена Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
kn
онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена
Рубцова Наталья Алефтиновна - канд. мед. наук, руководитель отделения
рентгенодиагностики МНИОИ им. П.А. Герцена
Рудой Сергей Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии и радиотерапии
ed
факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Русаков Игорь Георгиевич - д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача по онкологии
ГКБ №57 г. Москвы, вице-президент Российского общества онкоурологов
m
Савченко Валерий Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, генеральный директор
Гематологического научного центра
Самойленко Валерий Вячеславович - канд. мед. наук, главный терапевт Центрального
e/
клинического военного госпиталя ФСБ России
Сарибекян Эрик Карлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей
онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена
.m
Сдвижков Александр Михайлович - д-р мед. наук, проф., главный врач Онкологического
клинического диспансера №1 г. Москвы
Сергеева Наталья Сергеевна - д-р биол. наук, проф., заведующая отделением прогноза
эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена
//t
https://t.me/medknigi
Трахтенберг Александр Харитонович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник
отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Троицкий Алексей Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена
Тюрина Наталья Геннадьевна - канд. мед. наук, руководитель отделения высокодозной
химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена
Ульянов Роман Васильевич - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена
i
Федорова Татьяна Алексеевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой терапии
ig
Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения
kn
патологической анатомии
МНИОИ им. П.А. Герцена
Хомяков Владимир Михайлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения
торакоабдоминальной хирургии
ed
МНИОИ им. П.А. Герцена
Чайка Анна Валентиновна - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения
торакоабдоминальной хирургии
m
МНИОИ им. П.А. Герцена
Черекаев Василий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделением
нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
e/
Черниченко Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения высоких
технологий отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена
Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор МНИОИ им. П.А.
.m
Чулкова Ольга Владимировна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена
s:
Шегай Петр Викторович - канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии факультета
послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
tp
Шелыгин Юрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., директор Государственного научного
центра колопроктологии, заведующий кафедрой колопроктологии Российской медицинской
академии последипломного образования
ht
https://t.me/medknigi
Ведерникова Галина Ивановна - старший менеджер по работе с авторами Издательской
группы «ГЭОТАР-Медиа»
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Список сокращений и условных обозначений
℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
⊗- лекарственное средство в РФ аннулировано, т.е. исключено из официального Регистра
лекарственных средств
♠ - торговое название лекарственного средства
АКР - адренокортикальный рак
i
АФП - альфа-фетопротеин
ig
АХТ - адъювантная химиотерапия
ВИ - взвешенные изображения
kn
ВМС - внутриматочная спираль
ВОБ - веноокклюзионная болезнь печени
ВТЛТ - внутритканевая лучевая терапия
ed
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром
ГИС - гибридизация in situ
m
ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГСК - гемопоэтические стволовые клетки
e/
ГТ - гормональная терапия
ГЦР - гепатоцеллюлярный рак
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
.m
https://t.me/medknigi
ЛГРГ - рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛТ - лучевая терапия
МБ - миеломная болезнь
МГНЗ - моноклональная гаммапатия неясного значения
МРЛ - мелкоклеточный рак легкого
i
МРТ - магнитно-резонансная томография
ig
Мтс - метастазы
НАХТ - неоадъювантная химиотерапия
kn
НБ - нейропатическая боль
НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого
НП - надпочечник
ed
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НСЕ - нейронспецифическая енолаза
ОЛ - острые лейкозы
m
ОЛЛ - лимфобластные лейкозы
ОМ - опухолеассоциированный маркёр
e/
ОМЛ - острый миелоидный лейкоз
ОММЛ - острый миеломонобластный лейкоз
ОНЛЛ - острые нелимфобластные лейкозы
.m
РЛ - рак легкого
РМЖ - рак молочной железы
РМП - рак мочевого пузыря
РНК - рибонуклеиновая кислота
https://t.me/medknigi
РОНЦ - Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина
РП - рак почки
РПЖ - рак предстательной железы
РПЖЖ - рак поджелудочной железы
РРЖ - ранний рак желудка
РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»
i
РШМ - рак шейки матки
ig
РЩЖ - рак щитовидной железы
РЭ - рак эндометрия
kn
РЭА - раково-эмбриональный антиген
РЯ - рак яичников
СК - сыворотка крови
ed
СМТ - саркома мягких тканей
СОД - суммарная доза облучения
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
m
ТБГ - трофобластический бета-глобулин
ТГ - тиреоглобулин
e/
ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТТС - трансдермальная терапевтическая система
УЗИ - ультразвуковое исследование
.m
ФБС - фибробронхоскопия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХБС - хронический болевой синдром
//t
ЦМВ - цитомегаловирусный
ЦНС - центральная нервная система
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ht
ЭКГ - электрокардиография
BТА - Bladder Tumor Antigen - антиген опухоли мочевого пузыря
EGF - Epidermal Growth Factor - эпидермальный фактор роста
НЕ4 - Human Epididymis Protein 4 - белок 4 эпидидимиса человека
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
HLA - Human Leukocytes Antigens - человеческий лейкоцитарный антиген
MHC - Major Histocompatibility Complex - главный комплекс гистосовместимости
SCC - Squamous Cell Carcinoma Antigen - антиген плоскоклеточных раков
UBC - Urinary Bladder Cancer - рак мочевого пузыря
VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста эндотелия сосудов
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Схемы полихимиотерапии
AC - доксорубицин + циклофосфамид
BEP - блеомицин + этопозид + цисплатин
CAF - циклофосфамид + доксорубицин + фторурацил
CapОx - оксалиплатин + капецитабин
CMFP - циклофосфамид + метотрексат + фторурацил + преднизолон
i
ig
CMV - цисплатин + метотрексат + винбластин
ECF - эпирубицин + цисплатин + фторурацил
ELF - этопозид + фторурацил + кальция фолинат
kn
EP - этопозид + цисплатин
FAM - фторурацил + доксорубицин + митомицин
FAMTX - фторурацил + доксорубицин + метотрексат
ed
FAС - фторурацил + доксорубицин + цисплатин
FEC - фторурацил + эпирубицин + циклофосфамид
FOLFIRI - иринотекан + фторурацил + кальция фолинат
m
FOLFOX - оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил
FUP - фторурацил + цисплатин
e/
GC - гемцитабин + цисплатин
MVAC - метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин
.m
https://t.me/medknigi
Глава 1. Обследование больных онкологическими
заболеваниями
1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В основе диагностики лежит клинический анализ, построенный на тщательном выяснении
жалоб больного, изучении анамнеза болезни и жизни, осмотре и подробном физикальном
обследовании пациента. Анализ полученных данных, взвешенная оценка выявленных
симптомов с выделением ведущих синдромов - важный этап диагностики, позволяющий
i
предположить конкретную нозологическую форму, определить круг дифференциально-
ig
диагностического поиска, наметить план рационального лабораторного и инструментального
обследования.
Несмотря на появление новых инструментальных и лабораторных методов диагностики,
kn
бесспорно высокоинформативных, во многих случаях постановку диагноза и назначение
адекватной терапии определяет классическое тщательное обследование больного.
Многое определяет первая встреча врача и больного. Врач должен не только смотреть, но и
видеть, не только слушать, но и слышать, а также уметь сопоставлять факты. Диагностические
ed
ошибки нередко порождаются невниманием, ненаблюдательностью, а ведь единственный
признак, не распознанный врачом, может оказаться решающим в диагностике.
Опрос больного
Опрос включает выяснение жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни
больного.
m
Врач никогда не должен расспрашивать больного абстрактно. Во время беседы он видит лицо
пациента, его позу, цвет кожных покровов, пульсацию сосудов, деформацию суставов, отеки и
e/
т.д. Кроме того, оценивает личность больного: возбужден тот или подавлен, способен
последовательно изложить события или нет, может ли адекватно ответить на поставленные
вопросы.
.m
Не следует ставить вопросы таким образом, чтобы в них звучала подсказка ответа, например,
не обнаруживал ли больной у себя окраски мочи цвета пива или «ржавой» мокроты.
Умение беседовать с больным - искусство, которое совершенствуется всю жизнь.
Жалобы
//t
Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Пациент сам должен передать те ощущения и
обстоятельства, которые привели его к врачу. Не всегда возможно сразу определить важность
того или иного симптома, и ярко описанные больным ощущения в конечном итоге
s:
https://t.me/medknigi
Появление кровянистых выделений в период постменопаузы однозначно указывает на
патологию шейки либо тела матки. В отдельных случаях однократно появившиеся
кровянистые выделения больше не повторяются. Больная, а иногда даже и врач впадают в
заблуждение, считая кровотечение случайным, и не прибегают к диагностическим
мероприятиям. Повторное кровотечение может наступить уже при значительном
распространении опухоли и при ее распаде.
При опросе больных всегда необходимо уточнять наличие жалоб, общих для многих
заболеваний: слабость, нарушение сна, повышение температуры тела, похудание, снижение
аппетита и др. Одна из таких жалоб после выяснения данных анамнеза и физикального
i
обследования может стать решающей в определении основного заболевания.
ig
Анамнез настоящего заболевания
Хотя в истории болезни выделяют отдельные рубрики (жалобы, анамнез заболевания, жизни и
т.д.), в беседе с больным
kn
и при его осмотре врач не разделяет эти части клинического обследования так четко, как на
бумаге. Важно умение врача вернуть память больного к самому началу болезни, когда
появились первые проявления патологии, часто не имеющие ничего общего с настоящей
клинической картиной ни по локализации, ни по симптоматике. Врач скрупулезно, год за
ed
годом прослеживает вместе с больным развитие болезни, частоту и характеристику
обострений, длительность ремиссий, время появления новых симптомов болезни; учитывает
объем и результаты обследований и методов лечения; знакомится с заключениями
консультантов, выписками из историй болезни и т.д. Особенно тщательно рассматривают
m
последний период болезни перед настоящим обращением к врачу или госпитализацией.
Необходимо выяснять возможную связь развития заболевания или его обострений с
различными внешними факторами (переохлаждение, перенесенная инфекция, длительное
пребывание на солнце, операции, погрешности в диете, травмы, гемотрансфузии и др.).
e/
Уточняют аллергологический анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, данные
о наследственности: сведения о болезнях и причинах смерти ближайших родственников,
которые могут оказаться ценными для уточнения диагноза. Наследственные нарушения
.m
играют ведущую роль в развитии множества заболеваний, таких как сахарный диабет,
бронхиальная астма, гемолитические анемии и некоторые злокачественные опухоли (РМЖ,
рак толстой кишки).
Изучение анамнеза заболевания - творческий процесс, он требует от врача глубоких
профессиональных знаний. Только тогда ни один симптом не пройдет мимо его внимания,
//t
только тогда будут вовремя заданы те вопросы, ответы на которые помогут своевременной
диагностике, и может установиться взаимное доверие между больным и врачом, которое во
многих случаях определяет успех обследования и лечения.
s:
Анамнез жизни
Выяснение истории жизни - один из важнейших этапов клинического обследования больного.
Прежде всего врач уточняет факторы, существенные для всех пациентов, независимо от
tp
https://t.me/medknigi
торых может быть определяющим фактором риска в развитии и тяжести течения различных
заболеваний (хроническая об-структивная болезнь легких, цирроз печени, рак легких, рак
пищевода и др.
Важной составляющей расспроса является выяснение гинекологического анамнеза у женщин
и сведений о половой функции у мужчин. Задают вопросы о контрацепции, учитывая, что
длительное применение гормональных контрацептивных препаратов может вызвать целый
ряд осложнений.
Оценку психологического статуса начинают с первого взгляда на больного и уточняют на
i
протяжении всей беседы. Облик пациента, выражение его лица, манера держаться, одежда,
ig
поза, мимика, жесты, манера рассказа, характер ответов на вопросы позволяют врачу
составить представление о больном, его способности адекватно оценивать свое состояние, а в
дальнейшем выполнять определенные рекомендации.
Физикальные методы обследования
kn
Выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного нередко позволяет врачу
поставить предположительный диагноз. Однако, чтобы получить максимум информации при
обследовании, нужно отчетливо знать, что именно можно увидеть и услышать при той или
иной патологии, и целенаправленно искать эти симптомы.
ed
Осмотр
Включает оценку состояния сознания, положения больного, его телосложения, выражения
лица, антропометрических данных с последующим изучением кожных покровов на всем их
m
протяжении, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, отдельных частей тела.
Изменение цвета кожи, ее свойств, появление различных высыпаний, своеобразных
образований, трофических нарушений - все это имеет определенное диагностическое
значение. Последовательно осматривают лицо, шею, руки, грудную клетку, живот, ноги
e/
пациента и межпальцевые промежутки, чтобы не пропустить заболевания кожи, например
меланому.
Методически правильно проведенный осмотр позволяет обнаружить увеличение
.m
https://t.me/medknigi
Перкуссия сравнительная и топографическая
В сочетании с осмотром и пальпацией позволяет получить максимум данных о состоянии
легких, оценить размеры сердца, печени, селезенки, выявить скопление жидкости в плевре,
перикарде, брюшной полости (тупой перкуторный звук).
Аускультация
Завершает физикальное обследование больного, когда врач уже может составить
представление о характере болезни, поэтому выслушивание проводят целенаправленно для
уточнения имеющихся диагностических предположений.
i
ig
Прежде всего аускультацию используют при исследовании легких и сердца. Определяют
характер дыхания, прослушивают хрипы, выявляют крепитацию, шум трения плевры. При
выслушивании сердца характеризуют частоту сокращений, ритм и звучность тонов, их
kn
акценты, расщепление, описывают шумы (систолический, диастолический), их особенности,
проведение. Данные аускультации, особенно прослеженные в динамике, могут иметь
решающее значение в диагностике целого ряда заболеваний (пневмония, ателектаз при раке,
плеврит, абсцесс легких, пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, инфекционный
эндокардит и др.).
ed
Грамотный опрос больного в сочетании с внимательным осмотром и анализом данных,
полученных при использовании всех физикальных методов обследования, нередко позволяет
врачу вплотную подойти к постановке правильного диагноза, значительно сузить круг
дифференциально-диагностического поиска, сократить объем исследований, сделав их более
целенаправленными, и своевременно назначить адекватную терапию.
m
1.2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
e/
Опухолеассоциированными маркёрами (ОМ) в лабораторной диагностике называют вещества,
концентрация которых в биологических жидкостях (крови, моче, асцитической жидкости и
др.) повышается при развитии опухолевого процесса, дает дополнительную информацию о
.m
локализаций
Локализация карциномы Опухолевые маркёры
Рак молочной железы СА 15-3, РЭА, СА 72-4, пролактин, эстрадиол
ht
Опухоли яичников: эпителиальные герминогенные СА 125, НЕ4, СА 72-4, СА 19-9 β-ХГЧ, АФП эстрадиол,
гранулезоклеточные ингибин В
Опухоли яичек β-ХГЧ, АФП
Рак шейки матки SCC, РЭА
Рак вульвы SCC
Рак эндометрия СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4
Рак пищевода SCC
Рак желудка СА 72-4, РЭА, СА 19-9
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Колоректальный рак РЭА, СА 19-9, СА 72-4, Tu М2-РК
Рак поджелудочной железы СА 19-9, СА 242
Рак мочевого пузыря UBC, BTA, Cyfra 21-1, SCC
Рак почки Tu M2-PK, SCC, СА 125
Рак предстательной железы ПСАобщ, ПСАсв/ ПСАобщ
Рак легкого: HCE, ProGRP, РЭА Cyfra 21-1, SCC РЭА, СА 72-4, СА 125
Cyfra 21-1, SCC, РЭА
мелкоклеточный
плоскоклеточный
i
аденокарцинома
ig
крупноклеточный
Окончание табл. 1-1
Локализация карциномы Опухолевые маркёры
kn
Рак щитовидной железы: фолликулярный, папиллярный медуллярный Тиреоглобулин, ТТГ Кальцитонин, РЭА
Метастазы в костной ткани Bone TRAP-5b
Меланома S-100
Опухоли головы и шеи Cyfra 21-1, SCC
Диагностическую значимость серологического ОМ определяют его чувствительность и
ed
специфичность. Чувствительность ОМ - процентное выражение частоты истинно
положительных результатов теста в группе онкологических больных. Специфичность ОМ
представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста
в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом,
ОМ считают идеальным, если его специфичность и чувствительность составляют 100%.
m
Однако до настоящего времени подобного маркёра не найдено. Концентрации известных
сейчас ОМ могут повышаться также при доброкачественных заболеваниях и воспалительных
процессах, но, как правило, в меньшем проценте случаев и до значительно меньших
e/
концентраций, чем при онкологических заболеваниях.
Еще одна характеристика серологического ОМ - дискриминационный уровень (ДУ), т.е.
допускаемая верхняя граница его концентрации у здоровых лиц. Маркёр можно
рассматривать как опухолевый, если при заданном ДУ его специфичность составляет не менее
.m
90-95%, а чувствительность превышает 50%. Кроме того, существует понятие «серая зона»,
обозначающее диапазон концентраций ОМ, в который попадают значения, характерные для
пациентов с доброкачественными опухолями, воспалительными и иными неонкологическими
заболеваниями, а также для небольшой доли больных со злокачественными
новообразованиями. Дифференциальная лабораторная диагностика в этой зоне затруднена. В
//t
гемолизированные образцы.
Важное значение для получения точного результата анализа имеет правильное хранение
материала для исследования.
Общепринятая схема хранения материала для исследования ОМ. СК необходимо
отделить от сгустка в течение не более 3 ч, хранить при 2-8 °C (до 24 ч), затем - при -20 °С и
ниже (до 6 мес). Не допускать повторных циклов замораживания-оттаивания. Другие объекты
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
исследования и особенности забора и хранения проб для некоторых ОМ будут указаны в
подразделах, посвященных этим ОМ в пункте «Особые условия забора материала».
Простатспецифический антиген
Простатспецифический антиген (ПСА) - гликопротеин, сериновая протеаза семейства
калликреинов, который вырабатывается главным образом эпителиальными клетками
предстательной железы и секретируется в семенную жидкость и СК. В СК ПСА находится в
двух формах: свободной и связанной с ингибиторами протеаз. Диагностическое значение в
онкологии имеет определение как общего ПСА (ПСАобщ), включающего обе формы маркёра,
так и соотношение свободного ПСА (ПСАсв) и ПСАобщ.
i
ig
Дискриминационный уровень. До недавнего времени усредненная норма ПСА составляла
4,0 нг/мл, при этом учитывалось то обстоятельство, что она может несколько увеличиваться с
возрастом (до 6,5 нг/мл у лиц 70-79 лет). Однако в последнее время становится все больше
сторонников снижения ДУ до 2,53,0 нг/мл, так как 13-17% клинически значимых РПЖ
kn
выявляется у лиц с ПСА в диапазоне 2,5-4,0 нг/мл.
В норме доля ПСАсв должна превышать, по рекомендациям разных фирм-производителей, 10-
15% (при ПСАобщ <4,0 нг/мл) и 23-25% (при ПСАобщ >4,0 нг/мл).
ed
Причины повышения ПСАобщ: рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная
дисплазия предстательной железы, простатит, инфаркт, травма и биопсия предстательной
железы, цистоскопия.
Причины повышения ПСАсв: механическое раздражение предстательной железы
m
(обследование per rectum), эякуляция.
Клинико-диагностическая значимость ПСА в онкоуро-логии
Начиная с 1987 г. ПСА используют в исследованиях, направленных на активное выявление
e/
РПЖ, уточнении стадии процесса, оценке эффективности лечения и доклиническом
выявлении рецидивов.
Для повышения специфичности лабораторной диагностики РПЖ у пациентов с уровнями
.m
серой зоне и при негативных результатах трансректального УЗИ оценивают такой параметр,
как скорость увеличения ПСА во времени. Он может использоваться в программах,
направленных на активное раннее выявление РПЖ. В норме этот показатель не должен
превышать 0,6 нг/мл в год. В противном случае обследуемый мужчина попадает в группу
ht
https://t.me/medknigi
Мтс в регионарных лимфатических узлах для выработки тактики дальнейшего лечения первое
после операции определение уровня ПСА рекомендуется выполнять раньше - через 1 мес.
Доклиническое выявление рецидивов осуществляется путем исследования скорости
изменения ПСА в динамике: два последовательных повышения ПСА с перерывом в 1 мес
свидетельствуют о развитии биохимического рецидива. С другой стороны, в качестве ДУ
ПСА для доклинического выявления рецидива РПЖ у больных после простатэктомии принята
величина 0,2 нг/мл. Быстрое повышение уровня ПСА (высокая скорость прироста ПСА,
короткое время удвоения ПСА) чаще всего свидетельствует о развитии отдаленных Мтс, тогда
как медленное увеличение концентрации ПСА - о местном рецидиве болезни.
i
Критерием эффективности лучевой терапии при РПЖ считают уменьшение уровня ПСА через
ig
месяц после ее завершения не менее чем на 50% исходного. Время удвоения ПСА в
определенной мере зависит от характера рецидива: больные с местным рецидивом имеют
существенно больше время удвоения.
kn
При проведении гормональной терапии (ГТ) у больных мест-нораспространенным и
метастатическим РПЖ ПСА-мониторинг проводят для оценки эффективности лечения.
Важным прогностическим фактором безрецидивной и опухолево-специфической
выживаемости пациентов, получающих ГТ, является минимальный уровень маркёра (надир),
который удается достигнуть после андрогенной депривации. При снижении концентрации
ed
ПСА на фоне гормонотерапии до значений ≤0,2 нг/мл выжи-
ваемость больных, как правило, превышает 5 лет, при уровнях ПСА >4,0 нг/мл медиана
выживаемости, как правило, не превышает 1 года. Частота определения уровня ПСА у
больных, получающих ГТ, зависит от клинической ситуации, распространенности процесса,
m
наличия или отсутствия симптоматики и составляет 3-6 мес. Увеличение уровня маркёра,
выявляемое последовательно при трех измерениях с интервалом не менее 2 нед на фоне
посткастрационных значений концентрации тестостерона сыворотки, считается критерием
развития гормонорефректорности.
e/
Особые условия забора материала. Используют СК, полученную из вены натощак, не ранее
чем через 5-6 сут после исследования per rectum, трансректального УЗИ, тепловых процедур и
не ранее чем через 3-4 нед после биопсии предстательной железы и/или цистоскопии.
.m
СА 125
СА 125 - гликопротеиновый эпитоп на высокомолекулярном муцине, онкофетальный антиген.
Основным его источником у здоровых женщин является эндометрий, что обусловливает
//t
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РЯ, прежде всего серозного типа, РЭ, РМЖ, РЛ
tp
https://t.me/medknigi
СА 125 - ОМ выбора для мониторинга больных серозным раком яичника (повышен
приблизительно в 40% случаев (при I-II стадии), в 99% случаев - при IV стадии. Достижение
по завершении первичного комплексного лечения низкого уровня СА 125 ассоциировано с
более длительным безрецидивным периодом. У больных раком яичника после удаления матки
с придатками целесообразно снизить ДУ СА 125 до 10 ед/мл, так как удаляется основной
источник СА 125 - эндометрий.
После завершения первичного лечения устойчивое повышение уровней СА 125 в трех
последовательных определениях маркёра
i
с интервалом 3 нед является клинически значимым и свидетельствует о начале развития
ig
рецидива болезни (маркёрный рецидив). Чувствительность СА 125 при выявлении рецидива
серозного рака яичника превышает 90%. При анализе временных интервалов между
маркёрным и верифицированным рецидивами установлено, что рост уровня СА 125
начинается в среднем за 4,7 мес (от 2 до 8 мес у конкретных женщин) до его клинического
kn
предъявления.
СА 125 может использоваться при активном выявлении рака яичника (в комбинации с УЗИ),
прежде всего у женщин с наследственным РЯ, и в постменопаузе, а также для уточняющей
дифференциальной диагностики РЯ (при наличии образований в яичниках).
ed
Особые условия забора материала. Для исключения возможности ложноположительных
результатов у женщин детородного возраста взятие крови на анализ следует осуществлять в I
фазу цикла (7-8-й день).
Белок 4 эпидидимиса человека
m
Белок 4 эпидидимиса человека (Human Epididymis Protein 4, НЕ4) - ингибитор протеаз,
участвующий в процессе созревания спермы, - вырабатывается в нормальных тканях мужских
репродуктивных органов, а также (в следовых количествах) в эпителии респираторного
e/
тракта, молочных и слюнных желез, в дистальных извитых канальцах почки. Активация
синтеза НЕ4 наблюдается в тканях РЯ (серозном и эндометриоидном), рака эндометрия,
аденокарциномы легких, мезотелиомы и некоторых других новообразований. НЕ4
секретируется в тканевые жидкости и обнаруживается прежде всего в сыворотке крови.
.m
https://t.me/medknigi
• Предклимактерический статус:
❖ ROMA <7,4% - низкий риск наличия РЯ;
❖ ROMA ≥7,4% - высокий риск наличия РЯ.
• Постклимактерический статус:
❖ ROMA <25,3% - низкий риск наличия РЯ;
❖ ROMA ≥25,3% - высокий риск наличия РЯ.
i
ig
Для расчета ROMA (т.е. прогностической вероятности) используется следующая формула:
ROMA (%) = exp (ПИ) ÷ [1 + exp (ПИ)] ? 100%,
где ПИ - прогностический индекс.
kn
Он рассчитывается для женщин в пре- и постменопаузе с использованием уравнений 1 и 2
соответственно.
1. ПИ для женщины в пременопаузе = -12 + 2,38 ? ln [HE4] + + 0,0626 ? ln [СА 125], где ln -
ed
натуральный логарифм значения
НЕ4 и СА 125.
2. ПИ для женщины в постменопаузе = -8,09 + 1,04 ? ln [HE4] + 0,732 ? ln [CA 125], где
сохраняются те же обозначения, что и в формуле 1.
m
Расчет ROMA возможен с помощью компьютерной программы.
В ряде публикаций показано, что ROMA проявил наилучшую (по сравнению с СА 125 и НЕ4
e/
в отдельности) чувствительность в диагностике РЯ, особенно для I стадии заболевания
(чувствительность СА 125 для I стадии РЯ составила 27,3%, НЕ4 - 40,9%, ROMA - 45,5%).
НЕ4 может использоваться в мониторинге больных РЯ дополнительно к СА 125. Результаты
.m
https://t.me/medknigi
РЭА является прежде всего стадиозависимым маркёром КРР, и, как следствие, его
предоперационный уровень может служить фактором прогноза течения опухолевого процесса
(длительности безрецидивного периода и 5-летней выживаемости).
Кроме КРР концентрации РЭА, превышающие ДУ, выявляются в 20-50% случаев при
аденогенных РЖ, РМЖ и РЭ.
РЭА - один из наиболее чувствительных ОМ гематогенных метастазов аденогенных
карцином. Особенно высоки его сывороточные уровни при метастазах в кости, печень, легкие.
В связи с наличием у РЭА свойств острофазового белка, он малопригоден для
i
дифференциальной диагностики в онкологии.
ig
Антиген плоскоклеточных раков
Антиген плоскоклеточных раков (Squamous Cell Carcinoma Antigen, SCC) - маркёр
kn
плоскоклеточных раков - гликопротеин семейства ингибиторов сывороточных протеаз.
Основными источниками SCC в организме являются кожа, а именно эпидермис и, в
существенно меньшей мере, многослойный плоский эпителий пищевода, шейки матки,
анального канала.
Дискриминационный уровень: 1,5 нг/мл.
ed
Причины повышения
• Злокачественные новообразования (плоскоклеточные опухоли): шейки матки, головы и шеи,
языка, гортани, пищевода, легких, вульвы, влагалища.
m
• Другие заболевания: доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, пемфигоид,
красный плоский лишай), туберкулез, хроническая печеночная и почечная недостаточность.
Клинико-диагностическая значимость
e/
SCC стадиозависимый ОМ плоскоклеточного рака шейки матки (РШМ). Исходно
повышенный уровень коррелирует с худшим прогнозом (пятилетней выживаемостью).
.m
Рецидив РШМ сопровождается повышением уровня SCC более чем в 75% случаев.
Временной промежуток между началом роста уровня ОМ и клиническим проявлением
рецидива - от 2 до 10 мес (в среднем 3,9 мес).
Чувствительность SCC при плоскоклеточном раке головы и шеи, РЛ и раке пищевода
//t
теста. Уровень маркёра в СК необходимо исследовать до или спустя 2 сут после лечебно-
диагностических процедур (гинекологический осмотр, цитологическое исследование, биопсия
шейки матки).
tp
Альфа-фетопротеин
Альфа-фетопротеин (АФП) - онкофетальный антиген, являющийся физиологическим
ht
https://t.me/medknigi
дермального синуса) и яичка (несеминомные опухоли), поражение печени при метастазах
опухолей разных локализаций (в 10-15% случаев), РЖ, КРР, рак желчного пузыря, РПЖЖ и
РЛ (в небольшом проценте случаев).
• Другие заболевания: печени (вирусный гепатит, цирроз), тирозиноз, хроническая почечная
недостаточность.
• Пороки развития ЦНС и некоторые хромосомные аномалии плода.
Причины понижения: аномально низкий уровень после 10 нед беременности при синдроме
Дауна.
i
Клинико-диагностическая значимость
ig
АФП - повышен у 90% больных ГЦР, поэтому его целесообразно оценивать как в комплексе
методов диагностики, так и для этих пациентов.
kn
Установлена прямая зависимость между концентрацией АФП и стадией болезни у первичных
больных с герминогенными опухолями яичников и яичка. Поэтому у этих пациентов уровень
АФП используют для уточнения стадии процесса, а также для последующего мониторинга.
У пациентов с циррозом печени и хроническим HBs-Ag+-гепатитом целесообразно
ed
осуществлять мониторинг уровня АФП для выявления рецидива заболевания и с целью
раннего выявления ГЦР.
Хорионический гонадотропин человека β
Хорионический гонадотропин человека β (β-ХГЧ) - глико-протеиновый гормон, который
m
секретируется в кровь клетками плаценты и хориона.
ДУ: 5 МЕ/мл, пограничные значения 5-10 МЕ/мл.
e/
Причины повышения: беременность, пузырный занос, хо-риокарцинома матки, яичников и
яичка, аденома гипофиза.
Причины понижения: недостаточность функции плаценты, эктопическая беременность.
.m
Клинико-диагностическая значимость
Повышение β-ХГЧ наблюдается при патологической пролиферации клеток, происходящих из
трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома), поэтому его необходимо определять при
подозрении на наличие этих заболеваний. При пузырном заносе уровни β-ХГЧ могут
//t
достигать огромных значений (до >1 млн МЕ/мл). Для хориокарцином также характерно
значительное повышение уровней этого маркёра.
При трофобластических опухолях матки наличие корреляции между клиническим течением и
s:
хориокарциномой яичка.
СА 19-9
СА 19-9 - онкофетальный ОМ, аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis
(a). В сыворотке крови он находится в составе высокомолекулярного муцина, обогащенного
углеводами. У людей с редко встречающейся группой крови Le (a-/Ь-) (около 7% в
популяции) СА 19-9 не вырабатывается. Маркёр выводится исключительно с желчью,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
поэтому неспецифической причиной повышения его в сыворотке крови может быть холестаз
любой этиологии.
ДУ: 37 ед/мл.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РПЖЖ, рак желчного пузыря и
желчных путей, КРР, РЖ, РПЖ, РЯ, первичный ГЦР, метастазы перечисленных карцином в
печень.
i
• Другие заболевания: цирроз печени, различные типы гепатитов, холецистит,
ig
желчнокаменная болезнь, панкреатит, холестаз любой этиологии, эндометриоз, муковисцидоз.
Клинико-диагностическая значимость
kn
СА 19-9 считают маркёром для РПЖЖ (повышен в 75% случаев). Он превышает также ДУ в
50-75% случаев гепатобиллирного рака, может повышаться при РЖ, КРР и в 45% случаев
серозного РЯ. Данный маркёр используется для мониторинга больных с ука-
занными заболеваниями с целью оценки эффективности терапии и доклинического выявления
ed
прогрессирования заболевания.
СА 72-4
СА 72-4 - высокомолекулярный онкофетальный муцинопо-добный гликопротеин
(обнаруживается в эпителиальных клетках ЖКТ плода). В следовых концентрациях он
m
экспрессируется в этих же структурах взрослого человека.
ДУ: 5,3 ед/мл.
Причины повышения
e/
• Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РЖ, РПЖЖ, КРР, РМЖ, РЯ
(прежде всего муцинозного типа), РЭ, РЛ, некоторые другие.
.m
https://t.me/medknigi
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РМЖ, аденокарцинома легкого, рак печени, РЭ, РЯ.
• Неопухолевые заболевания: его уровни могут повышаться (до ~40 ед/мл) лишь в редких
случаях мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желез. Описаны случаи
повышения СА 15-3 при хроническом гепатите, циррозе печени, саркоидозе, туберкулезе,
хроническом бронхите, пневмонии, системной красной волчанке, ВИЧ-инфекции.
• Физиологическое возрастание уровня СА 15-3 (до ~50 ед/мл) возможно в III триместре
беременности.
i
ig
Клинико-диагностическая значимость
Для РМЖ антиген СА 15-3 является стадиозависимым ОМ выбора: повышен более чем в 85%
случаев при распространенном опухолевом процессе и около 20% - при I-II стадии. Уровень
kn
маркёра коррелирует также со степенью дифференцировки и злокачественности опухолей
этой локализации. Существует положительная корреляция между низкими
предоперационными уровнями СА 15-3 и хорошим прогнозом у больных РМЖ.
СА 15-3 имеет высокую чувствительность (>70%) при выявлении рецидивов РМЖ (в среднем
за 2,7 мес до их клинического предъявления). В целом изменения уровней СА 15-3 в процессе
ed
динамического наблюдения за больными РМЖ, как правило, коррелируют с клиническим
течением болезни, что позволяет использовать его для мониторинга пациенток с данным
заболеванием.
Антиген рака мочевого пузыря UBC
m
Антиген рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer, UBC) - растворимый фрагмент
цитокератинов 8 и 18 - промежуточных микрофиламентов эпителиальных клеток,
обнаруживаемый в моче.
e/
ДУ: 0,49 н/мкмоль креатинина в моче.
Причины повышения
.m
https://t.me/medknigi
опухолевых клеток и существенно повышается при инвазивном раке. У больных РМП в
стадии ремиссии уровень UBC нормализуется более чем в 90% случаев и повышается в 70%
случаев при рецидивах болезни. Используется в уточняющей диагностике РМП, в качестве
фактора прогноза болезни, при оценке эффективности лечения и доклинического выявления
рецидивов заболевания.
Объект исследования: средняя порция утренней мочи.
Особые условия забора материала для определения урино-логических ОМ UBC и BTA:
забор пробы осуществлять до или спу-
i
стя 10 дней после проведения цистоскопии, а также до начала специфического лечения.
ig
Антиген рака мочевого пузыря ВТА
Антиген рака мочевого пузыря (Bladder Tumor Antigen, BTA) представляет собой
kn
одноцепочечный белок, ассоциированный с фактором Н комплемента человека, обладающий
свойствами ростового фактора.
ДУ: 14 ед/мл.
Причины повышения
ed
• Злокачественные новообразования: РМП.
• Другие заболевания:
❖ мочекаменная болезнь;
m
❖ воспалительные заболевания мочеполового тракта.
Клинико-диагностическая значимость
e/
Диагностическая чувствительность BTA при РМП составляет около 60% при специфичности
98% (относительно здоровых людей). Уровень BTA возрастает как со стадией опухолевого
процесса в мочевом пузыре, так и с понижением дифференцировки опухолей.
.m
Чувствительность BTA при рецидивах РМП около 65%. BTA может использоваться в
уточняющей диагностике РМП, в качестве фактора прогноза болезни, при оценке
эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов РМП.
Объект исследования: моча.
//t
Фрагмент цитокератина 19
Фрагмент цитокератина 19 (Cytokeratin Fraction 21-1, CYFRA 21-1) - растворимый фрагмент
цитокератина 21, являющийся маркёром эпителиальных клеток и соответственно
s:
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: РЛ (плоскоклеточный, крупноклеточный), РМП,
плоскоклеточные раки различных локализаций, а также в ряде случаев РЯ, РМЖ, РЖ.
ht
https://t.me/medknigi
мелкоклеточным и немелкоклеточным РЛ). Чувствительность для плоскоклеточного РЛ
~75%.
CYFRA 21-1 повышен в 40-50% случаев РШМ и является фактором прогноза быстрого
прогрессирования заболевания при исходно высоком уровне, а динамика его изменений
адекватно отражает эффективность проведенного лечения.
CYFRA 21-1 является стадиозависимым маркёром плоскоклеточных опухолей головы и шеи и
независимым фактором прогноза. Развитие рецидива заболевания у этих больных
сопровождается повышением СYFRA 21-1 в 70% случаев и более.
i
Опухолевая пируваткиназа М-2-типа
ig
Пируваткиназа - один из ферментов гликолиза. В опухолевых клетках в условиях гипоксии
синтез АТФ обеспечивает особый тип этого фермента - опухолевая пируваткиназа М-2-типа
kn
(Tu M2-PK). Его принципиальное отличие от других ОМ - отражение особенностей
метаболизма опухолевых клеток вне зависимости от локализации новообразования.
ДУ: 17 ед/мл, серая зона - 17-20 ед/мл.
Причины повышения
ed
• Злокачественные новообразования: рак почки (РП), КРР,
РЖ, РПЖЖ, РЛ, РМЖ.
• Другие заболевания: мастопатия, бактериальные инфекции, ревматизм, диабетическая
m
нефропатия, диабетическая ретинопатия.
Клинико-диагностическая значимость
Tu М2-РК является стадиозависимым ОМ выбора для РП (~80% случаев). Существенное
e/
увеличение его уровней отмечено при прогрессировании процесса. Маркёр может
использоваться прежде всего для доклинического выявления рецидивов болезни.
Следует иметь в виду медленную динамику изменения Tu М2-РК в СК, что снижает его
.m
феохромоцитома.
• Другие заболевания: пневмония, травмы головного мозга, почечная недостаточность,
септический шок, доброкачественные опухоли легких и печени, доброкачественные опухоли
ht
нейроэктодермального происхождения.
Клинико-диагностическая значимость
Высокая чувствительность (40-85%, в зависимости от стадии процесса) и специфичность НСЕ
для мелкоклеточного РЛ позволяет использовать его в дифференциальной диагностике
опухолей легкого, а также для мониторинга больных с целью оценки эффективности лечения.
https://t.me/medknigi
Уровни НСЕ часто повышены у больных со злокачественными новообразованиями
нейроэктодермального происхождения (нейробластомы, медуллобластомы, ретинобластомы),
и с помощью данного маркёра можно осуществлять динамическое наблюдение за этими
пациентами.
НСЕ - дополнительный ОМ у больных семиномами.
Особые условия забора материала: избегать гемолиза и отсроченного центрифугирования
крови, так как НСЕ присутствует в эритроцитах, тромбоцитах и плазматических клетках
крови.
i
Тиреоглобулин
ig
Тиреоглобулин (ТГ) - специфический йодсодержащий гли-копротеин щитовидной железы,
являющийся предшественником тиреоидных гормонов.
kn
ДУ: 60 нг/мл.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: фолликулярный и папиллярный РЩЖ (особенно
ed
высокодифференцированные формы).
• Другие заболевания: тиреотоксикоз, токсическая аденома, тиреоидит.
Показания к исследованию: нарушения функции щитовидной железы, РЩЖ, метастазы
(Мтс) в легких и/или костях с не-выявленным первичным опухолевым узлом.
m
Клинико-диагностическая значимость
В связи с возможным увеличением концентрации ТГ при различных заболеваниях
щитовидной железы он не может использоваться в дифференциальной диагностике
e/
заболеваний данного органа. Вместе с тем определение его уровня показано больным РЩЖ
после радикального удаления органа с целью выявления скрытых Мтс и рецидивов болезни.
ТГ может использоваться в дифференциальной диагностике при Мтс в легких или костях при
.m
коллагена.
ДУ: 50 нг/л.
tp
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: медуллярный РЩЖ.
ht
https://t.me/medknigi
Поскольку медуллярный РЩЖ у ряда больных носит наследственный характер,
целесообразно осуществлять контроль уровней кальцитонина у близких родственников
пациента с данным заболеванием.
Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы^
Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы-5b (Tartrate-resistant Acid
Fhosphatase-Sb, Bone TRAP-5b) - фермент, секретируемый остеокластами в процессе
резорбции кости. В отличие от других ОМ сывороточный уровень Bone TRAP-5b не зависит
от состояния функции почек и печени.
i
Диапазон нормальных значений: у женщин в пременопау-зе <4,15 ед/мл, в период
ig
постменопаузы <4,89 ед/мл; у мужчин <4,82 ед/мл.
Причины повышения
kn
• Злокачественные новообразования:
❖ прогрессирующее метастатическое поражение костей;
❖ костная локализация множественной миеломы;
ed
❖ первичные опухоли костей.
• Другие заболевания:
❖ остеопороз; m
❖ болезнь Педжета;
❖ гиперпаратиреоз;
e/
❖ почечная остеодистрофия.
Клинико-диагностическая значимость
.m
Bone TRAP-5b перспективен как ОМ метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ,
меланоме, а также при костной локализации множественной миеломы и первичных опухолях
костей. Выявлена высокая клиническая чувствительность в диагностике Мтс в костях при
РМЖ и РПЖ (>90 и >75%) в стадии прогресси-рования при удовлетворительной
специфичности Воne TRAP-5b (~83 и ~84% соответственно).
//t
Увеличение уровня Bone TRAP-5b при развитии Мтс в костных тканях начинается за 2-6 мес
до их сцинтиграфического подтверждения.
Bone TRAP-5b позволяет оценить эффективность противоопухолевой терапии Мтс в костях:
s:
показано снижение его уровня при успешном применении бисфосфонатов, а также при
локальной радиотерапии у больных РМЖ, РПЖ и множественной мие-
ломой. При неэффективности терапии наблюдается возрастание или отсутствие изменения
tp
https://t.me/medknigi
S-100 - белок, относящийся к семейству Са2+-связывающих белков, участвующих в процессах
деления и дифференцировки клеток. S-100 функционирует в виде димеров, состоящих, в
частности при меланоме, из мономеров двух типов - А1 и В.
ДУ: 90 нг/л.
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: меланома, опухоли нервной ткани некоторых типов,
гистиоцитоз Х, хондробла-стома, миксома, РЩЖ и РП.
i
• Другие заболевания: цирроз печени, почечная недостаточность.
ig
Клинико-диагностическая значимость
Концентрация S-100 в сыворотке крови достоверно коррелирует с основными клинико-
kn
морфологическими факторами прогноза меланомы: толщиной опухоли по Бреслоу, уровнем
инвазии по Кларку и гистологическим подтипом опухоли, а также со стадией заболевания
(чувствительность возрастает с 20% при I стадии заболевания до 67% - при III и 79% - при IV
стадии). Уровень S-100 является независимым прогностическим фактором: выживаемость
больных с исходно высоким уровнем этого белка ниже, чем у пациентов с низким
ed
содержанием. Низкие значения S-100 у больных меланомой в ремиссии и сравнительно
высокие чувствительность (~70%) и уровни при клинически доказанном рецидиве
заболевания свидетельствуют о целесообразности его включения в комплекс диагностических
методов, используемых для динамического наблюдения пациентов.
m
Прогастрин-рилизинг-пептид
Прогастрин-рилизинг-пептид (ProGRР) - новый, наиболее чувствительный маркёр
мелкоклеточного РЛ. Он представляет собой стабильный предшественник кишечного гормона
e/
- гастрин-рилизинг-пептида (Gastrin Releasing Peptide, GRP), структурно и функционально
подобный С-концевому участку бомбезина.
ДУ: 22 нг/л.
.m
Причины повышения
• Злокачественные новообразования: нейроэндокринные опухоли, прежде всего
мелкоклеточный РЛ.
• Неопухолевые заболевания: доброкачественные заболевания легких (хронический бронхит,
//t
https://t.me/medknigi
Глава 2. Морфологические методы
2.1. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПРОЦЕССОВ
Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев,
малотравматичен. Однако легкость цитологического метода обманчива, так как
цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, на
основании которого разрабатывают тактику лечения.
i
По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную
ig
(эксфолиативную, абразивную, аспира-ционную) и интраоперационную.
Эксфолиативная цитология включает исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи,
плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости
kn
и т.д. Этот раздел цитологии отличается простой техникой получения большого количества
различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Для получения информативного
материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки,
некротический налет. Если данный материал жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она
не свернулась. При таком виде забора материала клетки плохо сохраняются, что приводит к
ed
трудностям при анализе препарата.
Абразивная цитология включает исследование материала из определенного участка
внутренних органов, в том числе субэпителиальных поражений, с помощью фиброоптических
инструментов. При таком варианте забора материала клетки хорошо сохраняются и препараты
m
легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия,
дыхательных и мочеполовых путей, ЖКТ.
Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из
e/
любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что
делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.
В последние годы, помимо рутинных цитологических мазков, для получения качественных
.m
Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по
Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в
лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации - в равных объемах спирта и
tp
https://t.me/medknigi
• оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придают
фону препарата;
• цитолог должен иметь патологоанатомический базис;
• каждое исследование завершается формулировкой заключения.
Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве
клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу - наиболее
частая причина ошибочных заключений.
Основные задачи цитологической диагностики:
i
ig
• формулировка заключения до лечения;
• интраоперационная срочная диагностика;
kn
• контроль эффективности лечения;
• оценка важнейших факторов прогноза. Цитологическое заключение до лечения включает:
• определение гистогенеза новообразований;
ed
• установление степени дифференцировки опухолевого процесса;
• уточнение степени распространенности опухоли;
• изучение фоновых изменений;
m
• определение некоторых факторов прогноза;
• возможность исследования бактериальной флоры.
Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и
e/
указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым
международным классификациям [МКБ-10 и Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ)].
.m
ложноотрицательные и ложноположительные.
Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого
процесса, возникают чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в
пун-ктате. Существуют в оценке изменений и объективные трудности, связанные чаще с
высокой дифференцировкой опухоли: например, практически невозможно диагностировать
https://t.me/medknigi
фолликулярный РЩЖ с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубуляр-ный рак,
маститоподобная форма долькового РМЖ.
Гипердиагностика опухолей многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной
ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, т.е. ложное
цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее
типичными причинами.
Выраженная пролиферация клеточных элементов - наиболее частая причина
гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной
i
железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер,
ig
наиболее часто приводит к гипердиагностике РМЖ. Правильной диагностике помогает анализ
ядерных характеристик клеток опухоли - наличие ровных контуров ядра и равномерное
распределение хроматина.
kn
Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото) сопровождается образованием
сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно, помня,
что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за
папиллярный РЩЖ.
ed
Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной
цитологической диагностики.
Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах
являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителио-
m
подобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При
затруднениях диагностики помогает имму-ноцитохимическое исследование с небольшим
набором антител (цитокератины, VIII фактор, НМВ45), позволяющее подтвердить или
отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.
e/
Для предупреждения ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое
указание на характер проведенного лечения. Например, проведение лучевой терапии
вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия:
укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной
.m
https://t.me/medknigi
Иммуноцитохимическое исследование нередко становится решающим в дифференциальной
диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые
трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника
метастазирования, трактовки первично-
множественных поражений. В последнее время достигнут огромный прогресс в клиническом
использовании различных биологических маркёров. В отличие от сывороточных клеточные
маркёры определяют непосредственно в опухолевых клетках иммуноцитохимическим
исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены,
рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы
i
факторов роста и т.д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-
ig
биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференци-
ровки, способностью к инвазии и метастазированию, с чувствительностью к химиотерапии, а
следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном
kn
случае.
Разнообразие моноклональных антител, используемых в им-муноцитохимических
исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на
вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой,
ed
меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования
злокачественных лим-фом, без чего невозможно начать лечение.
Иммуноцитохимическое исследование помогает определить источник метастазирования при
невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркёров не так уж и
m
много. К их числу отнесены специфический ПСА, позволяющий идентифицировать метастазы
рака простаты более чем в 95% случаев, тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92-98%
фолликулярного и папиллярного РЩЖ, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80%
медуллярных РЩЖ. Альтернативой определения гормонального статуса опухоли может
e/
служить иммуноцитохимическое исследование, выполняемое на клеточном материале при
наличии не менее 200-300 клеток опухоли. Особое значение он приобретает при
неоадъювантном лечении раков молочной железы.
Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении - главный
.m
https://t.me/medknigi
интраоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса. Имеется панель
маркёров для уточняющей диагностики первичной локализации опухолевого процесса при
первично-множественных и диссеминированных опухолях. Иммуноцитохимическое
исследование позволяет у 15% больных обнаруживать малочисленные опухолевые
комплексы, не выявленные при рутинном цитологическом исследовании.
Весьма перспективным считают использование цитологического метода с проточной
цитофлюориметрией в диагностике злокачественных лимфом. Достоверность метода в
диагностике лимфом повышается до 98%, в 90% определяют иммунофенотип лимфомы.
На клеточном уровне успешно проводится гибридизация in situ (FISH) для определения
i
амплификации гена CerbB2 (Her2/new) при сомнительном результате
ig
иммуноцитохимического исследования. Для выявления раннего рака и рецидивов опухолей
мочевого пузыря используют FISH-исследование генетических нарушений в
новообразованиях мочевого пузыря (уротест).
kn
Использование современных технологий позволяет расширить возможности цитологического
метода и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-
множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели
прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.
ed
2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Одним из важнейших методов диагностики в онкологии считают патоморфологическое
исследование (прижизненное и посмертное), задачами которого является точная
дифференциальная диагностика, определение гистогенеза опухоли, иммунофенотипа опухоли,
m
ее биологических характеристик, чувствительности к определенной терапии, прогностических
факторов, а также контроль качества клинической деятельности.
Морфологическое исследование подразделяют на макроскопическое и микроскопическое,
e/
интраоперационное срочное и плановое исследования.
Этап макроскопической оценки патологических процессов. Исключительно важен для
полноценного морфологического анализа как самого очага поражения, так и окружающих
.m
тканей.
Срочное морфологическое исследование. Цель - определение характера процесса
(неопухолевый или опухолевый, злокачественный или доброкачественный), установление
предварительного диагноза, степени распространенности процесса, определение объема
//t
https://t.me/medknigi
При помощи микротомов и парафиновых блоков получают срезы толщиной 3-5 мкм, которые
окрашивают для рутинного исследования гематоксилином-эозином и изучают в световом
микроскопе с увеличением в 40-1000 раз. Помимо рутинной окраски на парафиновых срезах
используют дополнительные окраски (по Ван-Гизону, Кратбергу, ШИК-реакции и др.),
возможно также проведение гистохимического исследования для выявления белков,
углеводов, жиров, некоторых металлов и др.
Наряду со световой микроскопией в онкоморфологии используют и метод электронной
микроскопии, позволяющий изучать ультраструктурные особенности опухолевых клеток с
целью дифференциальной диагностики. Наиболее широко электронно-микроскопическое
i
исследование применяют для дифференциальной диагностики опухолей почки. Для
ig
электронно-микроскопического анализа небольшие фрагменты опухоли
фиксируют различными фиксаторами на основе глутарового альдегида, обезвоживают и
заливают в эпоксидные или водорастворимые смолы. На ультрамикротоме изготовляют
kn
ультратонкие срезы, которые контрастируют и просматривают в электронном микроскопе при
увеличениях от 5000 до 100 000 раз. Современные электронные микроскопы позволяют
строить трехмерные изображения клеточных ультраструктур и изучать химический состав
ультратонкого среза.
ed
Для решения задач количественного анализа морфологических параметров
используют методы морфометрии на срезах. В настоящее время некоторые морфометрические
измерения проводят с помощью анализаторов изображения.
Иммуногистохимия m
До сих пор в значительном числе случаев при обычной практической работе
патологоанатомическое исследование ограничивается рутинным окрашиванием срезов
гематоксилином-эозином. Важнейшим методом уточняющей диагностики считают метод
иммуногистохимии. Этот метод позволяет определять иммуно-фенотип опухоли, проводить
e/
дифференциальную диагностику и определение гистогенеза опухоли, исследовать
биологические свойства опухолей и молекулярно-биологические факторы прогноза,
определять чувствительность к препаратам таргетной терапии. Основной прицип
.m
https://t.me/medknigi
опухоли. С появлением препаратов таргетной терапии все более значимым разделом
иммуногистохимического исследования становится определение чувствительности опухолей
к этим препаратам, так называемая фармакодиагностика. Это определение
гормонозависимости опухолей, т.е. выявление:
• рецепторов эстрогенов и прогестеронов при раке молочной железы и эндометрия;
• рецепторов андрогенов при раке простаты;
• гиперэкспрессии онкопротеина HER2/new при раке молочной железы для назначения
лечения трастузумабом (гер-цептином♠) (рис. 2-2, 2-3, см. цв. вклейку);
i
ig
• уровня экспрессии CD20 - при В-клеточных лимфомах для лечения ритуксимабом (препарат
мабтера*);
• CD117/c-kit - при лечении гастроинтестинальных стро-мальных опухолей иматинибом
kn
(гливеком*);
• VEGF - при лечении аденокарцином различных локализаций бевацизумабом (авастином*).
Гибридизация in situ
ed
Несмотря на чрезвычайно высокую информативность имму-ногистохимических методов, с их
помощью не удается ответить на ряд принципиально важных вопросов, касающихся
функционирования клетки, наличия в ней чужеродной ДНК, и потому не всегда
иммуногистохимические методы позволяют провести окончательную диагностику
опухолевого или предопухолево-го заболевания или определить чувствительность к
m
препаратам таргетной терапии. Наиболее актуальный пример такой задачи - установление
амплификации гена HER2/new при неопределенном (2+) иммуногистохимическом герцепт-
статусе рака молочной железы (см. рис. 2-2, 2-3, цв. вклейка).
e/
Метод гибридизации in situ также позволяет выявлять наличие мутаций при
лимфопролиферативных заболеваниях и саркомах мягких тканей, что необходимо для точной
диагностики этих заболеваний. При ряде предопухолевых (дисплазия шейки матки,
рецидивирующий папилломатоз гортани) и опухолевых заболеваний (рак шейки матки,
.m
гортани, носоглоточный рак, некоторые виды лимфом) для определения характера течения
заболевания и прогноза важным является определение наличия ДНК-вируса (вируса
папилломы человека, вируса Эпштейна-Барр, цитоме-галловируса) в клетках опухоли.
Гибридизация in situ (ГИС) - метод прямого выявления нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в
//t
https://t.me/medknigi
ГИС. Для ГИС сейчас широко используют двухцепочечные ДНК-зонды и
высокоспецифические термостабильные РНК-зонды. В зависимости от используемой метки
нерадиоактивная in situ гибридизация делится на хромо-генную и флюоресцентную (рис. 2-4,
2-5, см. цв. вклейку).
Основные принципы ГИС состоят в следующем: срез ткани, прочно зафиксированный на
специальном предметном стекле, обрабатывают протеазами и/или кислотой, чтобы облегчить
зонду проникновение к ядерной ДНК, предварительно денатурированной нагреванием до 95-
98 °С. При наличии в срезе ДНК, комплементарной к зонду, происходит гибридизация
одноцепо-чечной ДНК с внесенным зондом, несвязанный меченый зонд или ошибочно
i
спарившуюся ДНК удаляют интенсивным промыванием, а связавшийся зонд выявляют
ig
иммуногистохимиче-скими методами. Методики выявления РНК и ДНК с помощью ГИС
различаются, это относится ко всем этапам - от получения и фиксации клеток и тканей до
выбора способов детекции. Выбор того или иного варианта методики, зонда, детекционной
системы зависит от задач конкретного исследования. Анализ препаратов проводят в световом
kn
(при радиоактивной или биотинилирован-ной метке) или флюоресцентном (при мечении
флюорохрома-ми) микроскопе. Гибридизационный сигнал представляет собой скопление
зерен при использовании радиоактивной метки или окрашенный осадок, локализованный в
цитоплазме, ядре или перинуклеарной области в случае биотинилированных зондов с
ed
хромогенной или флюорохромной меткой. Интенсивность окрашивания можно использовать
в качестве примерной оценки
количественного содержания изучаемой нуклеиновой кислоты-мишени в препарате. Высокая
плотность и интенсивность сигнала говорят о наличии от нескольких сотен до тысячи и более
копий искомой последовательности. Для количественной оценки (подсчета сигналов)
m
возможно использование денситометрии с помощью автоматических анализаторов
изображения.
Таким образом, сфера применения метода гибридизации in situ постоянно расширяется, и из
e/
чисто научного метода он все больше приходит в практику диагностических центров (рис. 2-6,
см. цв. вклейку).
Полимеразная цепная реакция
.m
https://t.me/medknigi
получив ее ДНК-копию. Поскольку РНК менее стабильная молекула, чем ДНК, ее выявление
требует более сложных методических приемов. Перед проведением ПЦР проводится
пробоподготовка: выделение ДНК (или РНК) из опухолевой ткани, замороженных образцов
или фиксированных формалином и залитых в парафин
тканей. Молекула ДНК - очень устойчивая биологическая структура, и ДНК можно выделять
из парафиновых блоков 30-летней давности. Перед выделением ДНК морфологу необходимо
оценить количество опухолевых клеток на гистологическом препарате соответствующего
парафинового блока. Желательно, чтобы количество опухолевых клеток (точнее, ДНК-
содержащих ядер) составляло не менее 70% всех клеток данного препарата. В случаях, когда
i
опухолевый материал представлен в количестве менее 50%, необходимо проведение лазерной
ig
микродиссекции. Для визуализации результатов ПЦР используют метод электрофореза.
В практической диагностике метод ПЦР применяют для выявления в клинических образцах
вирусов, микобактерий, простейших, бактерий, для обнаружения врожденных и
kn
приобретенных генетических нарушений, идентификации личности и т.д. В диагностике
онкологических заболеваний ПЦР позволяет выявлять генетические изменения, специфичные
для определенных опухолей. Этот метод помогает поставить точный диагноз в случаях, когда
другие методы недостаточно информативны и необходимо определение чувствительности к
ряду таргетных препаратов. Для определения точной локализации ДНКили РНК-
ed
последовательности в морфологической структуре используют объединение ПЦР и ГИС -
ПЦР in situ (рис. 2-7, см. цв. вклейку).
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии
Лучевая диагностика стремительно развивается и совершенствуется. Использование
вычислительной техники позволяет перейти от аналоговых изображений к цифровым, что
повышает качество и количество информации. Появилась возможность сохранять,
анализировать и передавать изображения в электронном виде, создавать электронные архивы,
базы данных и телемедицинские сети.
Применяют следующие методы лучевой диагностики:
i
• классическую рентгенографию;
ig
• мультиспиральную КТ;
• УЗИ;
kn
• МРТ и радионуклидное исследование:
❖ традиционное;
❖ позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
ed
Цель
Задачи лучевых методов в онкологической практике:
• первичная диагностика - выявление новообразований и определение их локализации;
m
• дифференциальная диагностика - уточнение этиологии патологических изменений
(доброкачественность или злокачественность новообразований);
• выявление стадий злокачественных опухолей - оценка местной распространенности
e/
процесса, обнаружение регионарных и отдаленных метастазов;
• интервенционная диагностика - пункция и биопсия новообразований под контролем лучевых
методов для морфологической верификации процесса;
.m
трансплантированных лоскутов;
• лечебные манипуляции - лечение неопластических процессов под контролем лучевых
методов исследования.
s:
https://t.me/medknigi
3.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫХ
ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Одним из ведущих диагностических методов первичной и уточняющей диагностики в
онкологии считают ультразвуковую диагностику. Преимущества ультразвукового
исследования:
• достоверность получаемых результатов;
• неинвазивность;
i
• доступность;
ig
• безопасность;
• отсутствие ионизирующего излучения;
kn
• возможность неоднократного применения;
• простота и дешевизна исследования;
• возможность его использования для планирования объема хирургического и
ed
консервативного лечения, выявления рецидива заболевания и осложнений терапии.
Исследование проводят как через кожные покровы, так и с применением полостных датчиков
(эндовагинального, эндоректаль-ного, чреспищеводного). Широко применяют
интраоперационное ультразвуковое исследование, позволяющее эффективно проводить
ревизию и выявлять метастазы опухоли, не выявленные на дооперационном этапе. Принцип
m
ультразвковой диагностики основан на акустическом сопротивлении исследуемых тканей.
Чем оно выше (например, у костных структур или жировой ткани), тем интенсивнее
отражение ультразвуковых волн и тем светлее исследуемый участок выглядит на
e/
сканограмме. Наименьшим сопротивлением обладает жидкость, которая выглядит на скано-
граммах темной.
Задачи ультразвуковой диагностики в онкологии
.m
классификации TNM);
• выявляет жидкость в серозных полостях;
• диагностирует осложнения опухолевого процесса;
https://t.me/medknigi
• выявляет сопутствующие заболевания, уточняет их стадию, влияние на течение процесса и
возможность лечения, возможное влияние на подготовку к операции и течение
послеоперационного периода;
• определяет динамику опухолевого процесса во время и после лечения.
• позволяет исключить опухолевый и банальный тромбоз.
Отдельно следует остановиться на диагностических манипуляциях, относящихся к
планированию и/или выполнению лечебных воздействий.
i
• Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем.
ig
• Интраоперационная диагностика (в том числе внутрипо-лостное исследование).
• Разметка опухоли перед операцией, лучевой терапией.
kn
Подготовка
С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов появилась возможность
видеть органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование проводят
натощак и после проведения профилактики метеоризма, при необходимости - после
ed
очистительной клизмы накануне исследования.
Методика и последующий уход
Наполненный мочевой пузырь (300-400 мл мочи) - хорошее акустическое окно для осмотра
органов малого таза. Исследова-
m
ние мочевого пузыря осуществляют через переднюю брюшную стенку и трансвагинально
(трансректально). При исследовании врач оценивает состояние стенки, внутренний контур,
наличие опухоли, ее форму, локализацию, характер роста, наличие инфильтрации слизистой
e/
оболочки, подслизистого и мышечного слоев, выход за пределы органа, вовлечение
околопузырной клетчатки, соседних органов и тканей (рис. 3-1).
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-1. Злокачественное новообразование мочевого пузыря, трансабдоминальное УЗИ при
наполненном мочевом пузыре. Большая стелющаяся опухоль с инвазией всех слоев, виден
экстрапузырный компонент опухоли
.m
типичной картины опухоли в виде гипоэхогенной зоны в периферической зоне железы, часто
с неровным контуром, диагноз не представляет сложностей. Во всех случаях выявления
очаговых образований простаты, особенно при повышении уровня ПСА, показана муль-
тифокальная биопсия под контролем УЗИ.
s:
У женщин УЗИ органов малого таза проводят в два этапа: первоначально - через брюшную
стенку с наполненным мочевым пузырем, затем - уточняющее трансвагинальное
tp
исследование.
При злокачественном новообразовании шейки матки УЗИ помогает решить следующие
задачи:
ht
https://t.me/medknigi
Опухоли шейки матки небольших размеров могут иметь повышенную или пониженную
эхогенность. Опухоли больших размеров гипоэхогенные, размеры шейки матки увеличены,
наружный контур при этом нечеткий, неровный, опухоль может вовлекать тело матки. С
одной или с двух сторон от шейки матки возможно выявление инфильтратов. Эхогенность
инфильтратов понижена или повышена, важно выявить переход опухоли на стенки мочевого
пузыря, прямой кишки, мочеточники.
При раке матки УЗИ помогает решить четыре основные задачи:
• определить точную локализацию опухоли в полости матки;
i
• выяснить глубину инвазивного роста опухоли в мио-метрий;
ig
• уточнить наличие поражения внутреннего маточного зева;
• определить метастатическое поражение лимфатических узлов и яичников.
kn
При злокачественном новообразовании яичников УЗИ помогает ответить на следующие
вопросы:
• один или оба яичника поражает опухоль;
ed
• есть ли инфильтрация брюшины малого таза, асцит, метастазы в печени и лимфатических
узлах парааортальной области, поражение большого сальника и диссеминация по брюшине.
Для злокачественных новообразований яичников характерны смешанное внутреннее
строение, наличие перегородок, уплотнений, нечеткость контуров, асцит. Эхография имеет
m
высокую точность при выявлении асцита. В отличие от скопления в брюшной полости
жидкости другого происхождения, петли кишечника, обычно свободно плавающие в
асцитической жидкости, при злокачественном новообразовании яичников склеиваются в
области брыжейки и приобретают форму атомного гриба. Карциноматоз большого сальника
e/
определяется как большое уплощенное гипо-или гиперэхогенное образование, расположенное
непосредственно под передней брюшной стенкой.
Эхография - основной метод оценки строения щитовидной железы. Исследование выполняют
.m
линейным датчиком с частотой с 7,5-10,0 МГц. При выявлении очагов в щитовидной железе
оценивают их количество, структуру (кисты или кистозные новообразования, тканевые
новообразования), форму, контур. Если опухоль неправильной формы, с неровным контуром,
выходит за пределы железы, можно заподозрить злокачественный характер процесса. Нередко
злокачественное новообразование щитовидной железы имеет правильную овальную или
//t
узел часто не виден, заметны только повышение эхо-генности всех структур железы,
нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное.
При злокачественном новообразовании легкого УЗИ используют для обнаружения метастазов
в печени, надпочечниках (рис. 3-2), почках, поджелудочной железе, надключичных
лимфатических узлах. УЗИ позволяет выявить жидкость в полости перикарда и в плевральных
полостях.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-2. Метастаз злокачественного новообразования легкого в правом
надпочечнике. Kidney - правая почка, Liver - печень, Suprarenal Gland - массивный
опухолевый узел в правом надпочечнике
При злокачественном новообразовании желудка УЗИ используют для выявления метастазов в
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-3. Злокачественное новообразование прямой кишки, трансвагинальное УЗИ.
Инфильтрация всех слоев стенки кишки, массивный выход опухоли в парарек-тальную
клетчатку
.m
При опухолях почек метод позволяет осмотреть опухоль, определить выход ее за капсулу
почки. Минимальные размеры опухоли в почке, при которых ее удается визуализировать, - 10-
15 мм (при выходе опухоли за контур почки). Кроме самой опухоли почки удается осмотреть
почечные сосуды и нижнюю полую вену и определить наличие в почечной и нижней полой
вене опухолевого тромба (рис. 3-4). Выполняют УЗИ забрюшинных лимфатических узлов и
//t
печени.
При опухолях яичек производят осмотр яичка, паховых, подвздошных, парааортальных
лимфатических узлов, при выявлении их поражения - надключичных узлов. При небольших
s:
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-4. Ретропеченочный (внутрипеченочный) тромбоз нижней полой вены при
злокачественном новообразовании почки. Тромб большого диаметра растягивает нижнюю
полую вену
.m
Инвазивная сонография
Инвазивная сонография - диагностические и лечебные манипуляции, связанные с
проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем УЗИ. Все
s:
https://t.me/medknigi
ных органах: в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в плевральной полости и
полости малого таза. Так же как и при первой методике, применение сонографии для контроля
манипуляции позволяет выполнять диагностические пункции тканей, локализующихся в
областях, трудно доступных для диагностики даже во время лапаротомии, например в
забрюшинном пространстве и малом тазе. Указанная методика позволяет в 100% наблюдений
получить материал для морфологического исследования у больных с патологическими
изменениями в поджелудочной железе. При выполнении полифокальной пункции
предстательной железы сонография позволяет получить материал из 12 точек как самой
паренхимы железы, так и из семенных пузырьков. При этом риск повреждения стенки
i
мочевого пузыря, уретры и сосудистых пучков минимален.
ig
Применение этой манипуляции в комплексе ультразвуковых процедур дает возможность не
только выявить патологические изменения, но и установить их морфологический характер.
3.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
kn
Рентгеновское исследование - общедоступный, широко распространенный в лечебных
учреждениях диагностический метод.
Цель
ed
Установить локализацию и границы опухолевого процесса, осуществлять динамическое
наблюдение в процессе лечения и в послеоперационном периоде.
Показания
• Диагностика опухолевого заболевания при наличии клинических проявлений или при
m
подозрении на опухолевый процесс.
• Уточняющая диагностика - оценка индивидуальных особенностей заболевания и состояния
пациента для выбора наиболее рационального вида лечения у лиц с уже выявленной
e/
опухолевой патологией.
• Выявление опухолевых изменений различных локализаций в рамках диспансерного
обследования
.m
Противопоказания
• Беременность, если пациентка планирует ее сохранить.
• Ранее проведенные рентгеновские исследования, если документация информативна и их
//t
Подготовка
Для контрастного исследования полых органов ЖКТ необходима предварительная
tp
https://t.me/medknigi
Рак пищевода
Обследование больных следует начинать с классического рентгеновского исследования.
Показание к этому виду диагностики - данные клинического обследования. Рентгеновское
исследование - наиболее распространенный и доступный метод дооперационной диагностики
рака пищевода. Его несомненное достоинство, наряду с простотой и доступностью, -
возможность точно определить основные характеристики опухолевого процесса.
Относительное противопоказание для контрастного исследования пищевода - пищеводно-
трахеальный свищ (возможен заброс нестерильного контраста в трахею и бронхи). В связи с
i
этим при подозрении на свищ необходимо начинать исследование с приема водорастворимого
ig
йодного контраста.
Рак толстой кишки
kn
Ирригоскопия - введение водорастворимого контрастного вещества с помощью клизмы -
основной метод рентгеновского исследования толстой кишки. Предпочтительно использовать
метод двойного контрастирования: он дает более четкое представление о расположении,
макроскопической форме опухоли и ее поверхности. Рентгеновское исследование проводят
после тщательного учета клинико-анатомических и эндоскопических данных (при
ed
клиническом синдроме опухоли левой половины толстой кишки особенно важна
предварительная ректороманоскопия).
Рак молочной железы
Лучевая диагностика первичной опухоли в молочной железе основана на применении
m
традиционной цифровой или аналоговой маммографии и УЗИ. Не следует пренебрегать КТ и
МРТ молочных желез. Эффективность маммографии настолько высо-
ка (97-98%), что она является золотым стандартом диагностики, метод сохраняет за собой
e/
приоритетные позиции в распознавании узловых образований.
Опухоли головы и шеи
.m
https://t.me/medknigi
• Воспалительные изменения в плохо вентилируемом участке легочной ткани - частое
осложнение. По мере прогресси-рования процесса может наступить гнойное расплавление с
формированием полостей распада.
• Скопление жидкости в плевральной полости - частое осложнение. Чтобы выявить
минимальное количество жидкости, надо применять рентгенографию в латеропозиции и
полипозиционную рентгеноскопию.
Рентгенологическая картина периферического рака легкого
При такой форме опухоль развивается в краевых отделах легочной паренхимы, подолгу
i
остается клинически бессимптомной, часто бывает случайной находкой. Поэтому особенно
ig
велико значение рентгеновского исследования, нередко единственного метода диагностики.
• Тень узлового образования округлой или неправильной округлой формы, ее контуры
kn
волнистые, неровные, нечет-
кие, нередко спикулоподобные. По мере роста опухоли тень приобретает выраженную
интенсивность, бывает неоднородной из-за участков просветления (очаги распада).
• Признаки централизации опухоли выявляют при ее подрастании к крупным бронхам: культя,
ампутация или сужение бронха, нарушение вентиляции легочной ткани, присоединение
ed
воспалительных изменений.
• Симптом отводящей дорожки отмечают при распространении опухоли по направлению к
корню легкого. m
• «Вырезка Риглера» ориентирована по направлению к корню легкого и обозначает место
входа в опухоль бронхососу-дистого пучка - довольно специфический симптом.
Рентгенологическая картина бронхиального рака легкого Это редкая форма опухоли,
e/
развивающаяся в легочной паренхиме, подолгу часто остается клинически бессимптомной,
бывает случайной находкой. Поэтому особенно велико значение рентгеновского
исследования, нередко единственного метода диагностики. Различают отграниченную
(одноузловую, пневмо-ниеподобную) и распространенную (многоузловую и диссемини-
.m
рованную) формы.
Рак пищевода
Рентгенологически различают эндофитный (плоскоинфиль-трирующий) и экзофитный
(чашеподобный и полиповидный) рак пищевода.
//t
https://t.me/medknigi
❖ циркулярное сужение просвета пищевода регистрируют в основном в далеко зашедших
стадиях развития опухоли;
❖ четкие границы перехода измененной стенки в неизмененную.
• Нарушение функции сфинктеров отмечают при расположении опухоли близко от них
(независимо от макро- и микроскопического вида опухоли).
• Нарушение функции глотки возникает при высокорасположенных опухолях:
❖ асимметричное заполнение и опорожнение валекул и грушевидных карманов
i
гортаноглотки;
ig
❖ длительная задержка в них контраста после многократных глотательных движений;
❖ забрасывание контрастной взвеси в гортань, трахею, бронхи.
kn
• Непроходимость или зияние кардии - при низкорасположенных опухолях (вблизи
пищеводно-желудочного перехода).
• Свищ в дыхательные пути или в клетчатку средостения - тяжелое осложнение
ed
изъязвленного рака пищевода. Рентгеновское исследование - основной метод его диагностики.
На снимках отчетливо заметен выход контрастного вещества за пределы органа. Если при
рентгенологическом исследовании выявляют свищ, то диагностический процесс на этом
завершают. m
Рак желудка
Рентгенологически делят на экзофитный, эндофитный (пло-скоинфильтрирующий) и
смешанный - с преобладанием рентгенологических симптомов той или иной формы
e/
(большинство случаев).
Симптомы развитого рака желудка (наиболее частые и общие)
• Дефект наполнения. В зависимости от расположения опухоли на стенке желудка выделяют
.m
едва заметными возвышениями характерен для эндофитного рака. Стойкое пятно контраста -
довольно типичный признак рельефа изъязвленной раковой опухоли. Иногда на границе
атипичного рельефа отмечают симптом обрыва складок.
ht
https://t.me/medknigi
Рентгенологически разделяют на экзофитный и эндофитный. Опухоль чаще обнаруживают в
местах, где в норме происходит задержка кишечного содержимого, - в сигмовидной и прямой
кишке. Разнообразную рентгенологическую картину при раке толстой кишки можно
объяснить тем, что опухоли бывают разной формы, размера и локализации. Все симптомы
делят на две группы.
• Постоянные:
❖ атипичный рельеф слизистой оболочки;
❖ дефект наполнения (краевой, центральный, циркулярный);
i
ig
❖ дополнительная тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки;
❖ ригидность стенок;
kn
❖ симптом ампутации кишки.
• Непостоянные:
❖ задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном
ed
заполнении кишки;
❖ отсутствие гаустрации;
❖ сужение просвета кишки;
m
❖ супраили постстенотическое расширение.
Рак молочной железы
• Прямыми признаками опухоли являются:
e/
❖ тень узла с бугристыми нечеткими тяжистыми контурами;
❖ количество узлов;
.m
❖ их расположение;
❖ структура узла.
• При диагностике рака молочной железы оцениваются:
//t
https://t.me/medknigi
асимметрия боковых стенок, затемнение параназальных синусов. При распространении
опухоли на основание черепа или верхнечелюстную пазуху определяют разрушение костных
структур.
• Основные признаки опухоли гортани и гортаноглотки: увеличение объема
анатомического элемента гортани, гортаноглотки, патологическое образование в области
надгортанника, асимметрия прохождения контраста по гор-таноглотке, сужение, укорочение
или полное затемнение грушевидного синуса, ригидность или выпрямление контура
пораженной половины подсвязочного отдела гортани.
i
Злокачественные опухоли скелета
ig
Подразделяют на первичные (саркомы) и вторичные (метастазы и прорастание опухоли в
кость).
• Остеогенная саркома. Наиболее частая злокачественная опухоль костей. Излюбленная
kn
локализация опухоли - ме-тафизы длинных трубчатых костей. В отличие от других сарком
остеогенная обладает способностью продуцировать кость (неопластическое
костеобразование). Костеобра-зование проявляется в виде плотных аморфных структур и
грубых плотных игольчатых разрастаний, направленных в утолщенные мягкие ткани. В
зависимости от интенсивности костеобразовательных процессов выделяют три типа
ed
остеогенной саркомы:
❖ остеокластический;
❖ остеопластический;
❖ смешанный.
m
• Хондросаркома. Опухоль хрящевой ткани. Различают два типа - центральный
e/
(энхондросаркома) и периферический (экхондросаркома). Первая опухоль развивается внутри
кости, вторая растет в сторону мягких тканей. Хондросаркомы встречаются в любом отделе
скелета. Рентгенологически при хондросаркоме выявляют множественные аморфные
хлопьевидные, пятнистые обызвествления и окостенения на фоне утолщенных мягких тканей.
.m
https://t.me/medknigi
распирающего кость изнутри центрально расположенного солитарного очага разрушения,
перегороженного костными стенками, что придает ему кистозный характер.
• Миелома. Злокачественная опухоль костного мозга. Ее многообразные проявления принято
разделять на три типа.
❖ Множественноочаговый тип. Самый распространенный. Рентгенографическая картина:
мелкие и средние дефекты, в первую очередь в плоских костях; при поражении черепа
дефекты кости с четкими очертаниями («штампованные»); при локализации в длинных
трубчатых костях происходит истончение костного слоя изнутри; частое осложнение -
i
патологические переломы; опухоли не свойственно костеобразование, поэтому не наблюдают
ig
уплотнения костного вещества и перио-стозов.
❖ Диффузно-поротический тип. Генерализация мие-ломных масс в красном костном мозге.
Основной симптом - системный диффузный остеопороз.
kn
❖ Изолированная миелома. На рентгенограмме выглядит как хорошо очерченный крупный
костный дефект кисто-видного характера (из-за тонких костных перегородок).
• Хордома. Злокачественное образование из остатков примитивной эмбриональной спинной
ed
струны;60% всех
хордом определяют в области крестца. Самый важный симптом - очаг обширного разрушения
с полным отсутствием костеобразования. Характерная черта - экспансивный рост опухоли
внутри кости, что ведет к увеличению крестца, главным образом спереди назад. Костный
дефект расположен центрально, выглядит или бесструктурным, или крупнокамерным
m
(перегорожен тонкими костными полосками).
• Метастазы в скелете. Чаще локализуются в плоских костях. Различают остеокластические,
остеопластические и смешанные метастазы.
e/
❖ Остеокластические метастазы. Чаще встречают при раке молочной и щитовидной
желез, почки, легкого. Это очаг или участок деструкции с нечеткими, неровными контурами.
При экспансивном росте метастаза можно обнаружить симптом вздутия кости с истончением
.m
вещества.
Опухоли почек и мочевыводящих путей
s:
1. Изменение контура:
• выбухание контура;
ht
https://t.me/medknigi
• раздвигание чашечек;
• сдавление чашечек;
• исчезновение изображения чашечек, лоханки.
Рентгенологические признаки опухолевого поражениямочеточников:
1. Конусовидное сужение с расширением вышележащих отделов.
2. Дефект наполнения с расширением вышележащих отделов.
Рентгенологические признаки опухолевого поражения мочевого пузыря:
i
ig
1. Дефект наполнения.
2. Появление многоконтурности.
kn
3. Асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования.
Рентгенологический признак опухолевого поражения уретры - зазубренная деформация
по краям контура суженной опухолью уретры.
3.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ed
В течение последних десятилетий радиология переживает бурное развитие, и связано это с
внедрением в клиническую практику цифровых технологий, где информация об изображении
в аналоговой форме преобразуется в цифровую форму, и наоборот. При КТ и МРТ
используют томографические срезы, в которых изображение рассчитывается с учетом
m
физических основ метода. В случае КТ при каждом считывании показаний детекторов
определяется ослабление вдоль пересекаемой рентгеновскими лучами линии, состоящей из
элементов объема. В результате получается уравнение с набором неизвестных параметров,
равных ослаблению рентгеновского излучения в единичном элементе заданного объема
e/
(вокселе), при решении которого каждый из пикселей будет представлять то или иное
значение плотности томографического изображения, выраженного в оттенках серой шкалы.
КТ-томограммы, полученные на спиральных томографах, имеют значительно более высокое
.m
момент (М), который определяется избытком параллельных протонов (ядер водорода). При
воздействии различной силы радиочастотного импульса протоны водорода отклоняются от
первоначального вектора и прецессируют в плоскости, перпендикулярной вектору магнитного
поля, за счет чего и происходит индуцирование электрического тока (МР-сигнал) в приемной
s:
катушке. Ткани с большими магнитными векторами (М), т.е. ткани с большим содержанием
протонов водорода, будут индуцировать сильные сигналы и выглядеть на изображении
яркими, а ткани с малыми магнитными векторами - слабые сигналы и будут на изображении
темными. Визуализируемый слой ткани состоит из объемных элементов - вокселей.
tp
повторения импульсов (TR), время эхо (ТЕ). Для распознавания различий в сигналах каждого
вокселя присваивается код, различающийся
по фазе и частоте. Для получения полной информации требуется большое количество
повторяющихся сигналов от одного и того же слоя ткани. С одной стороны, все это
определяет длительность исследования, с другой стороны, позволяет добиться максимальных
различий в контрастности изображения и получении многоплоскостных изображений.
https://t.me/medknigi
На сегодняшний день КТ и МРТ являются высокоинформативными диагностическими
процедурами, широко применяются в клинической практике и являются неотъемлемой
составляющей диагностического процесса в онкологии. Современные технологии КТ и МРТ
позволяют не просто выявлять патологические процессы, определять их топику и
распространенность относительно окружающих органов, тканей и структур, но и проводить
дифференциальную диагностику, достоверно определяя этиологию патологического очага.
Несомненно, каждый из этих методов имеет свои показания, преимущества и ограничения.
Компьютерная томография Недостатки
i
Несмотря на высокую разрешающую способность при оценке распространенности
ig
злокачественных новообразований, КТ имеет ряд неотъемлемых недостатков.
Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность
исследований при динамическом наблюдении. Низкая тканевая визуализация в основном
kn
обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур.
КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно ограничивает получаемую
информацию.
При КТ контрастность изображения обусловлена различиями в ослаблении рентгеновского
ed
излучения, и зачастую эти различия слишком малы для использования в диагностических
целях, поэтому в большинстве случаев для усиления различий в плотности вводятся
йодсодержащие контрастные препараты.
В настоящее время внутривенное введение контрастных препаратов «от руки»
m
нецелесообразно, малоинформативно и не позволяет ответить на поставленные перед
специалистом вопросы дифференциальной диагностики. В свою очередь, разработанные
методики болюсного динамического контрастирования дают возможность синхронизировать
e/
исследование в соответствии с фазами кровотока (артериальная, венозная, паренхиматозная,
отсроченная), что не только обеспечивает качественное улучшение визуализации, но и
позволяет оценивать функциональные особенности тканей и органов. Метод болюсного
контрастного усиления при спиральной КТ заключается в одномоментном внутривенном
.m
• тиреотоксических реакций.
Магнитно-резонансная томография
В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой клетчатки, слизистой
оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур), орофаренгиальной области (язык, полость
рта, ротоглотка, носоглотка), головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, органов
https://t.me/medknigi
малого таза с целью получения наилучшей тканевой визуализации необходимо использование
МРТ.
Преимущества
Преимуществом МРТ является отсутствие ограничений в плоскости исследования, что
позволяет получать многоплоскостные изображения, оптимизируя визуализацию
патологического процесса, т.е. точно решать вопросы топической диагностики. МРТ имеет
большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений, что
обусловлено возможностью изменения протоколов исследования: импульсных
i
последовательностей, времени релаксации и проекций исследования. Исходя из физических
ig
основ метода, МРТ позволяет детализировать и оценивать все компоненты опухоли
(солидный компонент, зоны распада, кровоизлияние, кисты и отек) и окружающую
неизмененную ткань.
kn
Недостатки
Существенным недостатком МРТ считают длительность получения информации, что
обременительно для отягощенных больных и обусловлено невозможностью длительного
пребывания в неподвижном состоянии из-за выраженного болевого синдрома или полного
ed
отсутствия контакта с пациентом.
Противопоказания
К противопоказаниям МРТ относятся: наличие ферромагнитных имплантатов (искусственный
водитель ритма, наложенные на сосуды металлические клипсы и др.); клаустрофобия;
m
состояние пациентов, требующее мероприятий по поддержанию жизнедеятельности, в случае
отсутствия в отделении МРТ, специально адаптированного к электромагнитным полям
оборудования (аппарат искусственной вентиляции легких).
e/
Показания к назначению
Показаниями к назначению МРТ с внутривенным контрастным усилением может служить
онкопоиск для выявления и оценки распространенности как первичных, так и
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
https://t.me/medknigi
один из наиболее быстрых и высокоспецифичных методов диагностики патологических
состояний в тканях, в том числе выявления первичных, метастатических и рецидивных
опухолей. Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные
(визуализационные) и количественные тканевые характеристики, открывает новые
возможности исследования микроструктуры тканей. Неинвазивность и быстрота применения
ДВ-МРТ предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска.
Для получения диффузионно-взвешенных томограмм используют эхопланарные импульсные
последовательности - «спиновое эхо» EPI с двумя диффузионными градиентами одинаковой
амплитуды и длительности. В исследовании может быть использован фактор диффузии b =
i
300, 600, 800, 1000 с/мм2.
ig
Для количественной оценки диффузионных свойств воды в ткани строят параметрические
диффузионные карты (ADC), на них цвет каждого пиксела соответствует измеряемому
коэффициенту диффузии (ИКД). На диффузионных картах ткани с различной скоростью
kn
диффузии воды имеют отличную окраску и/или яркость сигнала в зависимости от типа карт
(цветные или черно-белые). Ткани с высокой скоростью диффузии на цветных картах
окрашены в оттенки красного, тогда как на черно-белых имеют высокоинтенсивный сигнал,
ткани с низкой скоростью диффузии отражаются в синих тонах и имеют сигнал низкой
интенсивности соответственно. Однако для правильной интерпретации ДВ-МРТ одной только
ed
оценки параметрических диффузионных карт недостаточно. Для полноценного анализа
необходимо последовательное сопоставление ADC-карт с изотропными изображениями,
являющихся неотъемлемой составляющей протокола ДВ-МРТ, и Т2 ВИ в сопоставимой
плоскости сканирования. В свою очередь, изотропные изображения отличаются высокой
интенсивностью сигнала от тканей с низкой скоростью диффузии, что делает их
m
информативными при поиске локализации патологического очага или лимфатических узлов с
целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики их состояния. После выявле-
ния на изотропных изображениях очагов с высокоинтенсивным сигналом с целью
e/
установления их этиологии во всех случаях необходим анализ сопоставимых уровней Т2 ВИ и
измерение ИКД на параметрических диффузионных картах (рис. 3-7).
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Рис. 3-7. МР томограммы органов таза у больной раком эндометрия после комбинированного
лечения: а - изотропное изображение; б - Т2 ВИ в аксиальной проекции. На изотропном
изображении обведен очаг высокоинтенсивного сигнала, соответствующий рецидивной
опухоли (при сопоставлении с Т2 ВИ соответствует зоне, указанной стрелкой). На Т2 ВИ
обведен участок фиброзно-рубцовой трансформации в левой подвздошной области, стрелкой
указана зона, изоинтенсивная неизмененной жировой клетчатке
Диагностика опухолей различных локализаций Опухоли головного мозга
КТ и МРТ широко используют для диагностики патологических состояний головного мозга,
оценки результатов лечения и динамического контроля течения заболевания. На сегодняшний
i
ig
день золотым стандартом для диагностики опухолевой патологии головного мозга является
МРТ. Для оценки опухолей головного мозга предлагались многие виды классификаций,
базирующихся на гистологических критериях, учитывающих исходную локализацию и
степень злокачественности. В рамках лучевой диагностики используется классификация
kn
опухолей головного мозга по топографо-анатомическому принципу, принятая в
нейрохирургии, которая была предложена американским нейрохирургом X. Кушингом в 1926
г.
По отношению к намету мозжечка выделяют следующие виды опухолей.
ed
1. Супратенториальные:
• мозговые (первичные и метастатические опухоли полушарий большого мозга, желудочков
мозга); m
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли из оболочек, костей свода черепа и др.).
2. Субтенториальные:
e/
• мозговые (первичные и метастатические опухоли мозжечка, мозгового ствола, IV
желудочка);
• внемозговые (первичные и метастатические опухоли мосто-мозжечкового угла, оболочек
.m
положение, которые могут врастать в вещество головного мозга, имея при этом довольно
четкую границу с ним. К таким образованиям относят дизэмбриогенные опухоли; их чаще
встречают у детей и подростков.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль головного мозга должен
s:
включать:
• тщательно собранный анамнез;
tp
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
Рис. 3-8. МР томограммы: а - Т2 ВИ; б - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции.
Внутримозговая опухоль правой височно-теменной области с наличием зоны перифокального
отека, обусловливающего масс-эффект со смещением срединных структур влево
m
Известно, что наибольшие трудности возникают при распознавании опухолей из
нейроэпителиальной ткани, составляющих более половины всех внутримозговых опухолей.
Так, астроци-томы часто на КТ-снимках выглядят как однородные зоны пониженной
e/
плотности с относительно размытыми контурами, практически не накапливающие
контрастный препарат, и могут маскироваться под проявления инфарктов мозга.
Преимущество МРТ-исследования перед КТ заключается в полипозиционности метода,
.m
https://t.me/medknigi
мозга. Позвоночник и спинной мозг с лимфатической системой, легкими и печенью считают
органами, наиболее часто поражаемыми метастатическим процессом. Метастазирование в
позвоночник и спинной мозг составляет от 5 до 36%. При этом клиническая диагностика
спинальных метастазов затруднена из-за низкой специфичности неврологической
симптоматики, так как ее проявления нередко имеют корешковый характер. Часто
клинические симптомы полностью отсутствуют до момента патологического перелома
позвонка.
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
https://t.me/medknigi
проводить дифференциальную диагностику между опухолевыми, псевдотуморозными и
воспалительными изменениями.
Для объективной оценки костных структур краниоорбитофа-циальной области (стенки орбит,
околоносовых пазух, височные кости и др.), как при первичной, так и при уточняющей
диагностике, используют КТ. В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой
клетчатки, слизистой оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур) с целью получить
наилучшую тканевую визуализацию используют МРТ. Информативность МРТ в сравнении с
КТ выше при следующих локализациях новообразований: язык, дно полости рта, ротоглотка,
носоглотка, структуры орбиты.
i
Клиницистам следует помнить, что наличие металлоконструкций в полости рта, например
ig
зубных протезов или имплантатов, существенно может снижать качество диагностической
информации при КТ и в большей степени при МРТ краниоорбитофациаль-ной области.
В ряде ситуаций для выбора тактики лечения с целью уточнить истинные границы опухоли и
kn
вовлечения прилежащих структур (при интракраниальном росте - оценка состояния головного
мозга, вовлечение сосудистых структур), а иногда для первичного выявления патологического
очага (при подозрении на его наличие, но при отсутствии такового при нативном
исследовании) используют внутривенное контрастное усиление.
ed
В связи с активным развитием технологий в области медицинской визуализации методы КТ и
МРТ дают возможность получать 3D-изображения. Это позволяет клиницистам определять
объем поражения (рис. 3-10, см. цв. вклейку), планировать адекватный объем хирургического
лечения и выбор оперативного доступа, в случаях проведения реконструктивно-пластических
m
операций - оценивать состояние трансплантированных лоскутов. В настоящее время в
онкологии для реконструктивно-пластической
хирургии и лучевой терапии используют стереолитографические маски, создаваемые на
основе КТ 3D-моделирования.
e/
Опухоли легких
На данный момент КТ рассматривают как метод ранней и уточняющей диагностики при
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 3-11. Спиральная компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли левого
легкого
e/
Обнаружение с помощью КТ косвенных признаков бронхооб-струкции, рентгенонегативных
гиповентиляций, ателектазов субсегментарного и сегментарного объема, особенно в немых
зонах, помогает диагностировать рак легкого на ранних стадиях.
.m
сегментарных бронхах верхних долей. При помощи этого метода одновременно возможна
оценка просветов бронхов (до третьего порядка), толщины их стенок, наличия перибронхи-
альной инфильтрации, состояния легочной ткани, лимфатических узлов корней легких и
средостения, соотношения опухоли со структурами средостения. Проведение КТ до
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-12. Спиральная компьютерная томограмма. Центральное злокачественное
новообразование нижней доли правого легкого
.m
• миастения;
• синдром Кушинга;
tp
https://t.me/medknigi
• выявление прорастания опухоли в грудную стенку;
• оценка вовлеченности структур спинномозгового канала;
• оценка магистральных сосудов (при наличии противопоказаний к КТ-ангиографии).
• определение стадии лимфом и оценка регрессии опухоли после проводимой терапии.
Исследование органов средостения проводят на магнитно-резонансных томографах в
условиях синхронизации с дыханием, пульсом или ЭКГ. Преимуществом метода является
возможность получать изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях, а естественный
i
контраст от текущей крови позволяет обеспечить отличную дифференциацию структур
ig
средостения.
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Рис. 3-13. Окончание
Опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Появление в арсенале методов УЗИ, спиральной КТ и МРТ открыло совершенно новые
возможности визуализации объемных образований печени, селезенки, поджелудочной железы
(рис. 3-14), надпочечников, почек, неорганных образований брюшной полости, забрюшинного
пространства, патологии магистральных сосудов. Информативность спиральной КТ и МРТ в
первичной диагностике опухолевой патологии паренхиматозных органов и неорганных
образований брюшной полости и забрю-шинного пространства выше, чем при УЗИ, в среднем
i
на 10-15%. Для решения вопросов дифференциальной диагностики и оценки
ig
взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами информативность
повышается на 25-30%. Для дифференциальной диагностики патологии паренхиматозных
органов лучше использовать динамические КТ и МРТ (рис. 3-15). Это позволяет наиболее
точно определить не только локализацию и размер образования, но и характер
kn
васкуляризации, взаимоотношение с соседними органами, магистральными сосудами.
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Использование контрастных препаратов, селективно накапливающихся в гепатоцитах и
клетках ретикулоэндотелиальной системы, делает МРТ более информативным методом для
диагностики опухолевой патологии печени и желчевыводящей системы.
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Рис. 3-15. Спиральная компьютерная томограмма с многофазным контрастированием.
Гемангиомы печени (стрелки)
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-16. МР холангиография у пациента с опухолью Клацкена
В настоящее время для оптимизации диагностики очаговых образований печени используется
.m
https://t.me/medknigi
в исследовании областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур, что
делает его малоили неинформативным для изучения зон регионарного лимфооттока при
опухолях малого таза.
КТ имеет еще больше ограничений в диагностике патологических состояний органов малого
таза. Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность
исследований при динамическом наблюдении. Диагностическая ценность этого метода в
оценке начальных стадий опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки
сводится к нулю. Информативность КТ при распространенных опухолях (при наличии выхода
опухоли в клетчатку, вовлечении соседних органов и метастатическом поражении
i
регионарных лимфатических узлов) несколько выше и составляет: чувствительность - 42%,
ig
специфичность - 74%, точность - 47,3%. Для получения достоверных результатов при КТ
обязательно использование per os йодсодержащих контрастных препаратов, а в ряде случаев
необходимо внутривенное контрастирование. Данный факт делает невозможным
kn
использование данной методики у больных с аллергическими реакциями на йод и
йодсодержащие препараты. КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно
ограничивает получаемую информацию. Низкая тканевая визуализация в основном
обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур и не позволяет
достоверно определять степень инвазии опухоли в пределах органа.
ed
В свою очередь, МРТ считают объективно лучшим методом визуализации при
злокачественных новообразованиях органов малого таза. Метод позволяет адекватно
оценивать топику патологического процесса, глубину инвазии, состояние окружающих
клетчаточных пространств, соседних органов и регионарных лимфатических узлов (рис. 3-17-
m
3-21).
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-18. МР томограмма. Злокачественное новообразование шейки матки с инвазией всей
толщи стромального кольца
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 3-19. МР томограмма. Злокачественное новообразование мочевого пузыря с
распространением процесса в клетчатку
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
Рис. 3-21. МР томограмма органов таза (Т2 ВИ в сагиттальной проекции). Рак эндометрия с
инвазией в миометрий менее одной второй толщи и метастатическим поражением серозы, с
s:
https://t.me/medknigi
Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых
препаратов в доклинических и клинических исследованиях
4.1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА НА ДОКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Основной целью оценки эффективности субстанции или готовой лекарственной формы
препарата на доклиническом этапе является подтверждение наличия противоопухолевого
эффекта на различных моделях и обоснование проведения клинических исследований.
Современная программа оценки эффективности препаратов на доклиническом этапе включает
i
две ступени: исследования in vitro и in vivo.
ig
Оценка специфического эффекта in vitro
Исследование специфической активности агентов in vitro включает широкий спектр методик,
kn
которые в общем виде можно разделить на клеточные и неклеточные (главным образом
биохимические). Эти методики составляют основу программы широкомасштабного скрининга
(large-scale screening) веществ на наличие антипролиферативной активности, конкретные
этапы которой существенно зависят от источника, механизма действия и других
характеристик изучаемого агента. Требования к моделям, используемым для
ed
широкомасштабного скрининга, сформулированы M. Page:
• использование метода должно быть экономически оправданным;
• необходимо избегать применения методов, отличающихся особой трудоемкостью или
требующих использования дорогостоящих реактивов (широко используемые методы должны
m
быть легко автоматизируемыми);
• полученные результаты должны быть воспроизводимыми;
e/
• исследования необходимо проводить на широком спектре линий опухолевых клеток;
• выбранные линии опухолевых клеток должны по возможности соответствовать
предполагаемым показаниям к применению препарата в клинике и учитывать возможные
.m
опухолевых клеток, а также контроль клеточного цикла и апоптоз. Для оценки способности
созданного агента взаимодействовать с отобранным белком-мишенью in vitro используются
такие модели, как нокаут соответствующих генов, рибозимы, антисмысловые нуклеотиды и
РНК-интерференция. Для количественной оценки связывания молекулы с целевым белком
используются различные технологии, позволяющие определить его содержание, в том числе с
применением радиоизотопов и флюоресцирующих меток или путем определения оптической
плотности среды. Эти методики можно разделить на однофазные, проводимые по принципу
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
mix-and-measure (ALPHAScreen, FlashPlate, флюоресцентный поляризационный
иммуноанализ, резонансный перенос энергии флюоресценции, сцинтилляци-онный анализ
сближения), и многофазные, требующие цикла промежуточных манипуляций (ELISA,
DELFIA). В случае если мишенью молекулы является белок-фермент, иногда целесообразно
применять биохимические методы определения его активности. Для новых
противоопухолевых препаратов ферментного ряда (ферменты, расщепляющие аминокислоты;
рибонуклеазы) ферментативная активность, измеренная с помощью специфических
биохимических реакций in vitro, позволяет прямо прогнозировать антипролиферативную
активность (прямым показателем высокого сродства к субстрату служит низкая K m).
i
Тест на киназную активность. В качестве источника фосфора используется молекула
ig
аденозин-трифосфата. В роли мишени может выступать гомологичный белок или другой
субстрат.
В основе принципа киназного теста лежит возможность количественно оценивать включение
kn
фосфора в субстрат. Очистка киназ осуществляется, как правило, методом иммунопреципита-
ции. Традиционно используются радиоактивные метки, позволяющие точно оценивать
включение фосфора в субстрат, однако в последнее время все чаще стали применяться
флюоресцентные красители. В качестве молекулы-субстрата выступает либо сам исследуемый
белок, либо специально синтезированный олиго-пептид. Киназный тест является главным
ed
инструментом отбора специфических ингибиторов протеинкиназ.
Тест на теломеразную активность основан на возможности синтеза комплементарной
молекулы ДНК на матрице теломер-специфических олигонуклеотидов.
m
Тест на протеасомную активность основан на использовании белкового субстрата, который
содержит флюоресцентную метку. При высокой активности клеточных протеасом происходит
расщепление белка, сопровождающееся высвобождением метки.
Оценка антипролиферативного эффекта in vitro
e/
Основные цели оценки цитотоксичности на культурах клеток in vitro:
• выявление антипролиферативного действия агента на опухолевые клетки;
.m
человеческих культур опухолевых клеток (NCI 60). Эта панель включает культуры
опухолевых клеток различных локализаций (рак молочной железы, опухоли ЦНС, рак толстой
кишки, гемобластозы, меланома, немелкоклеточный рак легкого, рак яичников, рак
предстательной железы и рак почки), отобранные в соответствии со следующими критериями:
ht
https://t.me/medknigi
щим внесением агента и определением количества живых клеток в лунках по окончании
периода инкубации (как правило, 48 ч). С этой целью обычно применяют МТТ-
колориметрический метод, основанный на способности дегидрогеназ живых клеток
восстанавливать MTT до фиолетовых кристаллов формазана, растворимых в
диметилсульфоксиде, после чего проводят измерение оптического поглощения окрашенных
растворов ди-метилсульфоксида. В качестве альтернативных методов оценки
жизнеспособности клеток используют анионный краситель суль-фородамин В (при высокой
автоматизации процесса этот метод дает более ровное и достоверное прокрашивание и
оптимальное соотношение сигнал/фон), а также XTT. Цитотоксичность тестируемых агентов
i
оценивают в сравнении с контролем по критериям IC50 (концентрация, которая вызывает
ig
снижение количества живых клеток на 50%), а также по минимальной эффективной
концентрации (Cmin), вызывающей достоверное по отношению к контролю ингибирование
пролиферации.
Основное преимущество исследований in vitro c применением клеток из панели NCI 60,
kn
позволяющее использовать ее целиком или отдельные культуры, заключается в наличии
полных молекулярных характеристик культур клеток (генетические мутации, количественное
содержание белков и РНК, активность внутриклеточных ферментов, базовая экспрессия
генов). Это дает возможность оценивать влияние препаратов на широкий спектр
ed
внутриклеточных процессов и уточнять данные о молекулярных механизмах реализации
противоопухолевого эффекта или подтверждать зависимость эффекта от наличия
определенной мишени для таргетных препаратов. Второе преимущество заключается в
наличии массива данных о чувствительности этих культур клеток к существующим
противоопухолевым агентам.
m
Основные недостатки существующих клеточных моделей определяются невозможностью
оценки влияния всего многообразия факторов, определяющих реализацию
противоопухолевого эффекта препарата в условиях сложного организма. Кроме того,
e/
известны существенные отличия биологических свойств описанных и широко используемых
культур опухолевых клеток человека и первичных культур, полученных непосредственно из
операционного материала.
.m
присутствии различных факторов роста (bFGF, VEGF, EGF и др.); угнетение образования
эндотелиальными клетками кордовых структур
и др.
Методы оценки противоопухолевого эффекта in vivo
Изучение противоопухолевой активности субстанции или готовой лекарственной формы
агента делится на два последовательных этапа:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• предварительные исследования in vivo субстанции и готовой лекарственной формы
проводятся с целью выявления противоопухолевого эффекта у агента (объем исследований
может существенно изменяться в зависимости от поставленных задач);
• собственно доклинические исследования готовой лекарственной формы, необходимые для
получения разрешения на проведение клинических исследований (объем исследований строго
фиксирован).
Цель оценки противоопухолевого эффекта in vivo - получение информации о
противоопухолевой активности субстанции и лекарственной формы агента при оптимальном
i
пути введения. Е.М. Трещалина выделяет следующие задачи исследований in vivo для
ig
стандартизованных субстанций и готовых лекарственных форм:
1) для субстанций: изучение основных характеристик противоопухолевого действия (диапазон
эффективных доз, путь введения, спектр активности, в том числе на опухолях с
kn
гиперэкспрессией определенной мишени); изучение эффективности в адъювантном
(послеоперационном) режиме; изучение антиметастатического и противорецидивного
действия; уточнение особенностей механизма действия;
2) для лекарственных форм: биологическая стандартизация на этапе разработки оптимальной
лекарственной формы; подтверждение основных характеристик противоопухолевого
ed
действия; параллельное или ретроспективное сравнение с прототипом; изучение особенностей
фармакокинетики; определение показаний для клинического изучения (лечебный или
адъювант-ный режим применения, модификатор эффективности).
Обязательные исследования in vivo новых агентов:
m
• изучение спектра противоопухолевой активности на различных моделях;
• определение диапазона терапевтических доз с доказательством наличия избирательности
e/
терапевтического действия (терапевтический индекс);
• изучение действия на развившуюся опухоль;
• выбор оптимального пути введения и схемы применения агента;
.m
Дополнительные исследования:
• изучение эффективности в комбинации с известными противоопухолевыми препаратами;
• изучение действия на опухоль с приобретенной лекарственной резистентностью;
s:
https://t.me/medknigi
Основные преимущества опухолевых моделей животных определяются способностью
некоторых солидных опухолей к ме-тастазированию, наличием моделей, резистентных к
различным препаратам, а также наличием массива данных о чувствительности этих моделей к
различным агентам (лимфолейкозы L1210 и Р388, эпидермоидная карцинома легкого Льюис,
меланома В16). К другим преимуществам моделей животных опухолей (особенно мышей)
можно отнести относительно быстрое получение результатов, высокую воспроизводимость и
более низкую стоимость по сравнению с гетеротрансплантатами опухолей человека.
Основным недостатком моделей опухолей животных для оценки противоопухолевого
эффекта in vivo является относительно низкая прогностическая значимость полученных
i
результатов.
ig
Кроме того, ввиду отсутствия мишеней на этих моделях не может быть проведено
тестирование таргетных препаратов, нацеленных на белки человеческого происхождения.
kn
Помимо опухолей мышей существуют также перевиваемые опухоли крыс (саркомы Иенсена,
Йошида, Уокера), кроликов (опухоль Броуна-Пирс, остеогенные саркомы) и других
животных.
Кроме перевиваемых существуют технологии получения спонтанных опухолей (различные
ed
метастазирующие опухоли мышей, собак, обезьян и других животных). К прогностически
значимым моделям относятся неходжкинские лимфомы собак (адекватна по чувствительности
к химиотерапии B-клеточным лимфомам человека), ретровирусассоциированные
неходжкинские лим-фомы кошек (соответствуют ВИЧ-ассоциированной лимфоме), рак
молочной железы собак (соответствуют по гормональной зависимости и сайтам
m
метастазирования РМЖ человека) и др. К достоинствам спонтанных опухолей относятся
адекватность их происхождения, а также возможность изучения влияния новых агентов на
механизмы канцерогенеза. Недостатки спонтанных опухолей обусловливаются
нестандартностью выхода и параметров роста, длительностью эксперимента, а также малым
e/
разнообразием.
Половолоконная модель (hollow fiber)
NCI рекомендует применение модели на втором этапе изучения агента, после подтверждения
.m
бестимусным мышам. В течение 6-8 дней после имплантации животным вводят тестируемый
агент, после чего волокна извлекают и повторно оценивают количество живых клеток. Для
проведения экспериментов используют адаптированные к росту in vivo культуры клеток NCI
60. Метод позволяет подтвердить сохранение антипролиферативного эффекта, показанного in
s:
https://t.me/medknigi
адаптированных к росту in vivo клеток коллекции ATCC. Опухолевым штаммам дана
подробная характеристика, позволяющая отбирать наиболее подходящие модели для изучения
агентов со специфическими механизмами действия: гистологическое и/или электронно-
микроскопическое строение, кинетика роста, уровни изоферментов ЛДГ, продолжительность
клеточного цикла и его фаз, популяционный состав, наличие рецепторов к гормонам,
экспрессия онкогенов ras, sis, c-myc, fos и myb, гена-супрессора p53, рецепторов HER2/new,
PAS-реакция и др. Так, штаммы, полученные из культур клеток рака яичников человека,
SCOV3, РМЖ SCBR3 в условиях многократного пассирования демонстрируют
гиперэкспрессию HER2/new; штамм Мел-6, полученный в 1985 г. от больного меланомой,
i
экспрессирует VEGF и антиген Ki-67. Недостатки гетеротрансплантатов опухолей человека
ig
определяются высокой стоимостью и трудоемкостью исследований, а также отсутствием
полной корреляции с клиническими ситуациями (например, подкожные гетеротранспланта-ты
не обладают способностью к метастазированию).
В качестве альтернативы подкожным гетеротрансплантатам применяются методы
kn
ортотопической трансплантации опухолевых клеток: в молочную железу, под мягкие
мозговые оболочки, в капсулу почки, в печень, в стенку толстой кишки. Их использование
позволяет приблизить модель к клинической ситуации, однако существенно повышает
трудоемкость и стоимость экспериментов.
ed
4.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА В КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
Для оценки эффективности лечения используют следующие критерии: продолжительность
жизни, безрецидивная выживаемость, объективные изменения размера опухоли или
m
концентрации синтезируемого опухолью соединения (например, иммуноглобулина при
миеломе) и субъективные изменения.
Выживаемость
e/
При изучении активности препарата в рамках адъювантной или неоадъювантной терапии
продолжительность жизни является основным критерием оценки противоопухолевого
эффекта. Уменьшение опухоли после неоадъювантной терапии и ее опе-рабельность также
.m
• Общая выживаемость (overall survival). Начало мониторинга, как правило, дата начала
лечения, событие - смерть пациента (от любой причины).
tp
https://t.me/medknigi
В анализе выживаемости различаются полные (complete) и неполные, или цензурированные,
наблюдения (censored). Как правило, используются методы оценки цензурированных
наблюдений, т.е. тех, которые содержат неполную информацию (например, в случае потери
контакта с пациентом), в частности таблицы дожития, метод Каплана-Майера и
регрессионный анализ. Преимущество метода Каплана-Майера (по сравнению с таблицами
дожития) состоит в том, что оценка не зависит от разбиения времени жизни на интервалы.
Оценка объективного эффекта
Продолжительность жизни больного зависит не только от методов лечения, но и от
i
биологических особенностей конкретной опухоли. Регрессию опухоли по уменьшению
ig
размеров или угнетению синтеза опухолью различных продуктов можно оценить раньше, чем
изменение продолжительности жизни, в связи с чем для подтверждения эффективности
терапии этот критерий используют достаточно широко.
kn
Размер опухоли
Если диаметр опухоли можно измерить, эффективность лечения оценивается по критериям
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Для оценки эффективности лечения все
доступные
ed
очаги (не более 5 очагов в органе или 10 у конкретного пациента) измеряют до начала
терапии, при этом учитывают наибольший диаметр каждой опухоли. В этом случае заранее
определяются измеримые (20 мм или более по максимальному диаметру при обычных
методах исследования, 10 мм или более при КТ) и неизмеримые очаги. Суммируя эти
m
значения для всех очагов, определяют основной параметр - исходный максимальный диаметр.
Некоторые очаги не подлежат измерению, например метастатические поражения костей,
выпот, поражение лимфатических сосудов в легких или в коже, опухоли с фокусами некроза
или кистами.
e/
Стандартные критерии эффективности лечения солидных опухолей основаны на
последующем измерении очагов.
• Полная ремиссия (полный ответ, complete response) - исчезновение всех поражений на срок
.m
не менее 4 нед.
• Частичная ремиссия (partial response) - уменьшение исходного максимального диаметра
очагов на 30% и более.
• Прогрессировать - увеличение исходного максимального диаметра очагов на 20% или
//t
используется в тех случаях, когда в начале лечения было невозможно измерить опухоль либо
используемые методы не подлежали непосредственному сравнению. В частности, оценка
времени до прогрессирования позволяет сравнивать результаты хирургического
вмешательства и химиотерапии, тогда как традиционные критерии оценки эффективности
лечения такой возможности не дают.
Критерии эффективности лечения костных метастазов
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• Полная ремиссия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или
сканограммах.
• Частичная ремиссия - уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или
уменьшение плотности остеобластных поражений.
• Стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от момента начала лечения.
• Прогрессирование - увеличение существующих или появление новых очагов поражения.
Продукты жизнедеятельности опухолевых клеток
i
При многих злокачественных новообразованиях объективные изменения размера опухоли
ig
трудно или невозможно зафиксировать. В некоторых случаях одним из критериев оценки
эффективности лечения может стать количество различных веществ, продуцируемых
опухолью (гормоны, антигены, антитела). Примерами таких маркёров, довольно точно
kn
отражающих массу опухолевых клеток, служат патологические иммуноглобулины (М-
протеин), продуцируемые при множественной миеломе, и β-хорионический гонадотропин (β-
ХГТ) при хориокарциноме и раке яичек. Другие маркёры, такие как простатспецифический
антиген (ПСА) или раково-эмбриональный антиген (РЭА), также могут использоваться для
оценки ответа опухоли на проводимое лечение.
ed
Критерии эффективности при гемобластозах
• Полная ремиссия - полное исчезновение всех признаков нарушений гемопоэза в
периферической крови и в костном мозге, исчезновение экстрамедуллярных очагов
кроветворения на срок не менее 4 нед.
m
• Частичная ремиссия - уменьшение всех признаков заболевания (бластоз костного мозга,
размеры лимфатических узлов и селезенки) не менее чем на 50% на 4 нед.
e/
• Полная цитогенетическая ремиссия - исчезновение существовавших до начала лечения
хромосомных нарушений (определенных методом FISH).
• Полная молекулярная ремиссия - отсутствие опухолевых клеток (определенных методом
.m
количественной ПЦР).
Выраженность симптомов
Некоторые объективные изменения не поддаются механическому измерению, но их можно
оценить другими способами. Например, неврологические симптомы при первичных опухолях
//t
головного мозга подлежат оценке при помощи произвольной системы критериев тяжести
неврологического дефицита, позволяющей судить об эффективности лечения. Такие
симптомы не входят в критерии RECIST.
Изменения соматического статуса также можно использовать для анализа эффекта лечения,
s:
https://t.me/medknigi
Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований
Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России - ее
профилактическая направленность. Основоположник онкологического центра в г. Ленинграде
академик АМН СССР Н.Н. Петров еще в 1947 г. провозгласил: «Мы знаем уже так много о
причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить
противораковую борьбу на рельсы профилактики». Профилактика злокачественных
новообразований остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее
время, что было подчеркнуто в материалах проходившей в 2005 г. 58-й сессии Всемирной
i
ассамблеи здравоохранения, посвященной профилактике рака и борьбе с онкологическими
ig
заболеваниями: «Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с
экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака». По оценкам
специалистов, до 80% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако
профилактические меры должны быть комплексными и постоянными.
kn
Канцерогенез (развитие злокачественного новообразования) связан как с воздействием
факторов внешней среды, так и с особенностями самого организма. Анализ результатов
научных исследований свидетельствует, что наследственная предрасположенность к
онкологическим заболеваниям в популяции населения Земли встречается достаточно редко
ed
(менее 3-4%), и она не является фатальной, особенно при соблюдении основных принципов
профилактики.
В профилактической онкологии различают первичную, вторичную и третичную
профилактику злокачественных опухолей.
m
Первичная профилактика
Направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов
e/
окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего это
полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.
При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость злокачественными
новообразованиями, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35%), второе
.m
место
принадлежит курению (до 32%). Таким образом, две трети случаев рака обусловлены этими
факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10%),
сексуальные факторы (до 7%), малоподвижный образ жизни (до 5%), профессиональные
//t
канцерогены (до 4%), алкоголизм (до 3%), непосредственное загрязнение окружающей среды
(до 2%), онкологически отягощенная наследственность (до 2%), пищевые добавки,
ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Около 5% случаев злокачественной
опухоли обусловлены неизвестными причинами.
s:
https://t.me/medknigi
❖ желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редис и др.);
❖ фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.);
❖ капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская);
❖ чеснок и лук.
• Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35 г ежедневно),
которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная
i
клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет
ig
улучшения моторики.
• Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь - один из факторов риска
развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.
kn
• Ограничение потребления копченой и нитритсодержащей пищи. В копченой пище
содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных
изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью
придания продукции товарного вида.
ed
Вторичная профилактика
Направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление
злокачественных опухолей на ранних стадиях
процесса. Скрининговые программы и профилактические осмотры включают исследования,
m
позволяющие эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли. К ним
относятся:
• маммография;
e/
• флюорография;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала;
.m
• эндоскопические исследования;
• определение в биологических жидкостях уровня онкомар-кёров и др.
Разработка программ ранней диагностики и скрининга - одно из приоритетных направлений
развития онкологии, позволяющее значительно улучшить результаты лечения. В России
//t
https://t.me/medknigi
Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться
только в специализированные онкологические учреждения.
Онкологический больной пожизненно состоит на учете в онкологическом учреждении,
регулярно проходит необходимые обследования, назначаемые специалистами.
В настоящее время одним из наиболее молодых и перспективных разделов профилактической
онкологии является хи-миопрофилактика злокачественных опухолей - снижение
онкологической заболеваемости и смертности за счет длительного применения здоровыми
людьми или лицами из групп повышенного онкологического риска специальных онкопрофи-
i
лактических лекарственных препаратов или натуральных средств. Химиопрофилактика
ig
обязательно должна использоваться в ком-
плексе с другими профилактическими мероприятиями. Средствами для ее осуществления
могут служить биологически активные добавки к пище. Исследований противоопухолевой
kn
активности присутствующих на российском рынке биологически активных добавок в
большинстве случаев не проводилось. Тем не менее известно, что своевременное поступление
микроэлементов, растительной клетчатки, которая часто содержится в пищевых добавках,
предупреждает развитие рака. Клинические наблюдения показывают, что для эффективной
профилактики онкологических заболеваний биологически активные добавки, содержащие
ed
антиканцерогенные вещества, необходимо принимать длительное время в дозах,
восполняющих полную суточную потребность микронутриентов или несколько выше
рекомендуемой суточной нормы потребления.
Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость
m
проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение
больных со злокачественными новообразованиями ставят перед врачами-клиницистами и
организаторами здравоохранения столь сложные задачи, что их решение возможно только в
рамках государственных мероприятий.
e/
С 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и
онкологическая служба страны в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
реализуют федеральную онкологическую программу, направленную на совершенствование
.m
https://t.me/medknigi
набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик-тестов, не
требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно
регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения,
охватывающие не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и
последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания.
Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности
слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры.
Проводимые в настоящее время профилактические осмотры не обеспечивают в должной
степени раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Выявляемость
i
злокачественных новообразований при профилактических осмотрах не превышает 0,05% к
ig
числу осмотренных и 13,2% к числу больных с впервые установленным диагнозом рака. По
сравнению с 2000 г. в 2010 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем
злокачественным опухолям выросла на 3,6%. Из 63 455 больных, выявленных активно в 2010
kn
г., только 62,55% имели I-II стадию заболевания. Опухоли же визуальных локализаций I-II
стадии заболевания составили лишь 40,8% числа всех новообразований, обнаруженных при
профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии среди всех
больных с указанной стадией соответствовала 17,3%. Вместе с тем обязательным условием
совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с
ed
постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1222 является
«организация проведения в субъекте Российской Федерации профилактических мероприятий,
направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний,
утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации».
m
Недостаточная эффективность профилактических осмотров в выявлении ранних форм
злокачественных опухолей обусловлена несколькими причинами. Во-первых,
профилактическими осмотрами охвачены в основном декретируемые контингенты населения.
e/
Лица возрастной группы от 60 лет и старше, закончившие трудовую деятельность, но
имеющие более высокий риск возникновения онкологического заболевания, практически не
включаются в профилактические мероприятия. Во-вторых, до настоящего времени
квалификация специалистов, проводящих осмотры, не всегда отвечает требованиям
.m
современной меди-
цинской науки. В-третьих, эффективность выявления опухолей внутренних органов без
специального технического оснащения и приемов невысока.
Следует констатировать, что универсального теста, позволяющего выявлять злокачественные
//t
заболевания.
В заключение следует отметить, что в медицине существует понятие онкологической
настороженности, которое подразумевает необходимость при обследовании любого больного
прежде всего исключить возможность злокачественной патологии. Данное положение
касается не только врачей. Человек, заботящийся о своем здоровье, должен подвергать себя
самоконтролю, и при появлении подозрительных симптомов, не затягивая, обращаться к
врачу. Это первый шаг к ранней диагностике рака и его излечению.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Глава 6. Хирургическое лечение
Проблема хирургического лечения при злокачественных опухолях различных локализаций,
несмотря на достаточно полно разработанные методические и технические аспекты, четко
определенные показания к операции и выбору ее объема, изученные основные вопросы
интенсивной терапии до и после операции, окончательно еще не решена, резервы метода
полностью не раскрыты.
Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом
лечении онкологических больных, показатели резектабельности по отношению к числу
i
заболевших продолжают оставаться низкими. Истинный процент выполненных радикальных
ig
операций оказывается еще более низким, если учесть, что значительное число их производят у
больных с нераспознанными метастазами в отдаленных органах.
kn
В хирургическом методе лечения онкологических больных, в соответствии с объемом
предполагаемого вмешательства и его целью, выделяют следующие основные типы операций:
• диагностико-лечебные;
• лечебные:
ed
❖ радикальные;
❖ условно-радикальные;
❖ паллиативные;
❖ циторедуктивные;
m
• реабилитационные;
e/
• симптоматические.
Диагностико-лечебные операции
.m
лимфом и др.
При выявлении выхода опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание,
метастазы) существенно изменяют план предполагаемой лечебной операции: либо
s:
увеличивают ее объем, если есть надежда удалить все пораженные ткани, либо
отказываются от хирургического лечения. Например, при раке легкого переднюю
парастернальную медиастинотомию планируют как последний этап диагностики. Однако она
tp
https://t.me/medknigi
Радикальные оперативные вмешательства у онкологических больных должны базироваться на
следующих основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил
абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить
рациональную профилактику рецидива и метастазов.
Цели радикального оперативного вмешательства при злокачественных опухолях - удаление
первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами,
содержащими раковые эмболы.
В настоящее время под радикализмом операции подразумевают онкологически обоснованное
i
удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и
ig
лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства
подтверждают макроскопически и срочным морфологическим изучением краев резекции.
Особенности операций при злокачественных опухолях обусловлены своеобразием
лимфатической системы пораженного органа и особенностями лимфооттока.
kn
Абластика
Метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых
клеток в ране и за ее пределами. В это понятие входят удаление органа с клетчаткой и
лимфатическими узлами регионарных зон, особенности первоначальной обработки сосудов,
ed
промывание зоны вмешательства в конце операции, фотодинамическая терапия,
интраоперационная лучевая и/или химиотерапия и др.
Радикализм непосредственно связан с абластикой. Именно поэтому провести разграничение
между радикальностью операции и принципами абластики невозможно.
m
В настоящее время онкологи не располагают никакими критериями, на основании которых
можно установить, была ли операция радикальной или есть нераспознанные явные или
оккультные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность
e/
к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли. Существованием этих клеток и
метастазов опухоли в доклинической или ранней клинической, но нераспознанной фазе своего
развития и объясняют неудачи радикальных операций. В связи с этим любые лечебные и
профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых
.m
Антибластика
Предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и/или после
tp
https://t.me/medknigi
Прогресс в хирургическом лечении онкологических больных во многом связан с ранней
диагностикой, точным определением истинной распространенности процесса, т.е. более
четкими показаниями к операции, улучшением техники оперативного вмешательства,
техническим оснащением операций, анестезиологическим оснащением и совершенствованием
интенсивной терапии.
Асептика и антисептика
Операции по поводу злокачественных опухолей различных локализаций обширны,
травматичны, продолжительны. Выполняют их часто у больных среднего и пожилого
i
возраста, нередко с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ослабленных в
ig
результате раковой и гнойной интоксикации. Радикализм
операции, абластика и антибластика требуют скрупулезного выполнения правил асептики и
антисептики - комплекса воздействий, способствующих благоприятному непосредственному
kn
исходу. Соблюдение принципов общей хирургии особенно важно при реконструктивно-
пластических операциях, требующих аккуратности и последовательности выполнения всех
этапов.
Санация и промывание зоны операции исключительно при всех локализациях опухолевого
процесса по окончании основного этапа вмешательства, замена инфицированных
ed
инструментов и перчаток в процессе операции, правильное дренирование обычно
способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений, обеспечивают
гладкое течение послеоперационного периода и заживление послеоперационной раны. Во
время и после операции целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом
m
чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще проводят активную и
пассивную антимикробную иммунопрофилактику, окислительно-антиоксидантную терапию и
назначают октреотид (сандостатин♠) и др.
Расширенная, комбинированная операция
e/
Расширенная, комбинированная операция может быть показана при значительном местном
распространении опухолевого процесса (прорастание опухоли в соседние органы) и
метастатического компонента. При раке желудка, например, одновременно с желудком,
.m
операции.
Функционально-щадящие операции
Функционально-щадящие операции оправданны при облигат-ной предраковой патологии и в
начальных стадиях рака, когда
https://t.me/medknigi
зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла
малигнизация (carcinoma in situ, микроинва-зивный рак), а также при раке IA стадии. При раке
молочной железы I стадии секторальная резекция либо простая мастэктомия без
подмышечной лимфаденэктомии, дополненные послеоперационной лучевой терапией или
химиотерапией, обеспечивают такой же высокий процент пятилетней выживаемости, как и
радикальная мастэктомия. После таких органосохраняющих операций повышается
психологический и функциональный статус больных.
В связи с расширением возможностей щадящих операций на гортани, выполняемых как 2-й
этап комбинированного лечения после предоперационной лучевой терапии, все чаще
i
производят резекцию органа при II-III стадии рака гортани. Частичное удаление органа с
ig
сохранением его функционально важных элементов не уступает по эффективности калечащим
операциям типа ларингэктомии. Благоприятные отдаленные результаты сочетаются с более
полноценной клинической и социально-трудовой реабилитацией.
kn
При высокой эффективности диагностических методик орга-носохраняющие операции
должны находить все большее применение. Оперативные вмешательства уменьшенного
объема иногда показаны после эффективной лучевой или химиотерапии с целью удаления
остатков поврежденной опухоли для предупреждения рецидива.
ed
Операции при опухолях III стадии, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые
очаги, следует относить к условно-радикальным. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при
выполнении таких операций важна интраоперационная морфологическая (гистологическая
и/или цитологическая) диагностика истинной распространенности первичной опухоли,
m
особенно прорастания в окружающие органы и ткани, и метастатического поражения
лимфатических узлов. Результаты визуального и пальпаторного исследования, проводимого
во время операции, без морфологической верификации примерно в 50% оказываются
ошибочными.
e/
Паллиативные операции
Паллиативные операции имеют определенное значение в плане облегчения тяжелых
страданий больных с различными вариантами распространенных опухолей (удаление опухоли
.m
https://t.me/medknigi
облучение приводят к длительной ремиссии и позволяют продлить жизнь некоторым больным
на 5 лет и более.
Циторедуктивные операции
Понятие «циторедуктивная операция» первоначально отождествлялось с паллиативными
операциями и означало заведомо неполное удаление опухоли в силу технических причин с
последующей химиоили лучевой терапией. Развитие хирургии, анестезиологии, позволившее
с минимальным риском выполнять обширные оперативные вмешательства, а также
накопленный клинический опыт и экспериментальные данные дали возможность иначе
i
взглянуть на место циторедуктивной хирургии в лечении онкологических больных.
ig
Современная концепция циторедуктивной хирургии базируется на том, что консервативная
противоопухолевая терапия малоэффективна при наличии большой остаточной опухоли, но
может потенциально излечить больного при наличии микроскопических очагов болезни.
Согласно принятому на сегодняшний день определению циторедуктивное вмешательство -
kn
максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической),
предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Таким образом, понятие
циторедуктивной операции с течением времени трансформировалось от «заведомо
неполного» до «максимально возможного» удаления опухоли.
ed
Циторедуктивные операции оказывают паллиативный эффект, улучшая качество жизни при
опухолях, сопровождаемых выраженной клинической симптоматикой, интоксикацией или
ургент-ными осложнениями. Максимальное удаление опухолевой массы влияет на течение
опухолевого процесса, прерывая метастатический каскад, поскольку сами метастазы могут
m
служить источником метастазирования. Наконец, важнейший эффект циторедукции -
повышение эффективности консервативной терапии.
Таким образом, циторедуктивный подход предполагает комбинацию хирургического
вмешательства с последующей лучевой или химиотерапией. По мере развития оперативной
e/
техники, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии показания к
хирургическому лечению при распространенных формах рака постоянно расширяются.
Внедрение методов криоаблации, радиочастотной термоаблации и фотодинамической терапии
.m
https://t.me/medknigi
подхода стал диссеминированный рак яичников. На примере рака яичников было впервые
показано, что результаты лечения даже высокочувствительных к химиотерапии опухолей
зависят от размеров остаточной опухоли.
Успехи, достигнутые при лечении рака яичников, были экстраполированы на
диссеминированные поражения брюшины другой этиологии, включая рак аппендикса,
мезотелиому, карциноматоз при раке желудка и толстой кишки. Разработка метода
комбинированного лечения, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с
внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, позволила иначе взглянуть на прогноз
этого тяжелого контингента больных. При раке яичников и диссеминированных поражениях
i
брюшины разработаны собственные критерии оценки полноты циторедукции.
ig
Накоплен большой клинический опыт циторедуктивной хирургии при первичных и
метастатических опухолях печени. Метастазы нейроэндокринных опухолей в печени
характеризуются медленным ростом и выраженной клинической симптоматикой в виде
kn
карциноидного синдрома. Циторедуктивные операции в сочетании с химиоэмболизацией и
терапией аналогами октрео-
тида (сандостатина*) позволяют на длительный срок купировать симптомы заболевания и
улучшить выживаемость больных. Ци-торедуктивное лечение при местнораспространенном
ed
гепатоцеллюлярном раке позволяет продлить жизнь больным, ожидающим трансплантации
печени. Принципы циторедуктивной хирургии успешно реализуются и при опухолях других
локализаций.
Таким образом, циторедуктивные операции в настоящее время играют значимую роль в
m
лечении местнораспространенных и метастатических форм злокачественных опухолей.
Несмотря на универсальность принципов хирургической циторедукции, ее эффективное
использование возможно не у всех больных. Опухоли различной локализации требуют
индивидуального подхода при разработке показаний и противопоказаний к данному виду
e/
лечения с учетом особенностей клинического течения, возможностей дополнительной
противоопухолевой терапии и разнообразных факторов прогноза.
Реабилитационные операции
.m
пищевода.
https://t.me/medknigi
Глава 7. Лучевая терапия
Прежде чем перейти к рассмотрению основных методов лечения, необходимо остановиться на
условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.
• Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки
(пункция, трепанобиопсия, ножевая биопсия) неудачны, заключительный этап диагностики -
проведение операции. Исключение составляют только три ургентные клинические ситуации:
кровотечение, кишечная непроходимость и синдром сдавления верхней полой вены.
Кишечная непроходимость, кишечное и желудочное кровотечения - показания к экстренной
i
операции. Предположительный диагноз «синдром сдав-ления верхней полой вены» ставят на
ig
основании данных рентгенологического исследования (по возможности и КТ) и УЗИ, а затем
вопрос о срочном лечении решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких
больных можно говорить о лечении exjuvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия).
kn
Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике с
использованием инвазивных методов: трахеобронхоскопии с биопсией (транстрахеальной или
трансбронхиальной пункцией), трансторакальной пункции, парастернальной
медиастинотомии. При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.
ed
• После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно
составляет не один специалист, а консилиум, в состав которого входят хирург, лучевой
терапевт и химиотерапевт. При таком составе консультантов можно правильно определить
комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации. Присутствие на
консилиуме диагностов, терапевта и анестезиолога также весьма желательно.
m
• При лечении онкологических больных, как правило, необходимо использовать нагрузочные
методы. В то же время сами опухоли зачастую не только обусловливают резкое снижение
компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных
e/
осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, аррозии сосудов.
Поэтому при определении лечебной
тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения или риск
тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при
.m
https://t.me/medknigi
Фотонное излучение - электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией
излучения, от которой зависят частота колебаний и длина волны. Для облучения опухолей
используют γ-излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов и
фотонное излучение. Последнее называют также рентгеновским, если его получают с
помощью рентгеновских аппаратов при низких (до 100 кэВ) и средних (100-250 кэВ) энергиях,
и тормозным, если получают с помощью ускорителей электронов при энергиях от единиц до
нескольких десятков МэВ.
Корпускулярное излучение - поток ядерных частиц. В лучевой терапии используют пучки
электронов, протонов, тяжелых ионов, а также α- и β-излучение радиоактивных изотопов. К
i
корпускулярным излучениям относят также потоки незаряженных частиц (нейтронов).
ig
Согласно мнению экспертов ВОЗ успех лучевой терапии примерно на 30% зависит от
радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора
рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.
kn
Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная лучевая
терапия - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном
физикотехническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях
экспериментальной и клинической онкологии.
ed
Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно
важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют
способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально
летальные виды повреждений.
m
Как следует из названий, летальные повреждения необратимы, что касается суб- и
потенциально летальных повреждений, судьба их может быть двоякой: от полного
восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные
ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание)
e/
погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По
этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению
окружающих их нормальных тканей.
.m
https://t.me/medknigi
восстановление за счет репопуляции значительно превышает таковое в нормальных тканях.
Вместе с тем опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радио-
чувствительностью несозревшие клетки, в отличие от полностью дифференцированных
клеток нормальных тканей. Согласно постулату, выдвинутому в 1903 г. Бергонье и Трибандо,
чем более анаплазирована опухоль, тем более она радиочувствительна. Каждый год приносит
новые доказательства справедливости этого положения. В то же время нередко реакция
нормальных тканей на облучение не отличается от ответа злокачественных опухолей либо
даже превышает его. Поэтому основное требование клинической радиологии заключается в
создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении
i
нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов
ig
пространственного распределения энергии излучения.
Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик
облучения, возможности сочетанно-го применения нескольких способов подведения
kn
ионизирующих излучений (одновременно или последовательно), достаточному набору
специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме
можно облучить объем любой конфигурации. Таким образом, можно уберечь от облучения
нормальные ткани, дистанцированные от опухоли. Нормальные ткани, окружающие опухоль,
и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль.
ed
Любая опухоль состоит из двух составляющих: паренхимы и стромы. Паренхима - собственно
масса опухолевых клеток. Строма же опухоли (соединительная ткань, сосуды и нервы), хотя
изменена, но относится к нормальным тканям. Вместе с несколькими слоями клеток
нормальных тканей, граничащих с неправильной формы паренхимой опухоли, она составляет
m
так называемое ложе опухоли.
Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблуче-нию периферических отделов
опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение
e/
нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и
репарации дефекта, образовавшегося на месте пред-существовавшей опухоли. В связи с этим
следует помнить, что, формируя оптимальное пространственное распределение дозы
излучения физическими методами, мы можем защитить только сколько-нибудь отдаленные от
.m
опухоли нормальные ткани. Ложе опухоли всегда получает ту же дозу, что ее паренхима.
Для того чтобы обеспечить разницу в степени лучевого повреждения стромы и ее паренхимы,
осуществляют избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения
злокачественной опухоли, т.е. так или иначе расширяют терапевтический интервал.
//t
ных тканях не увенчались успехом, что же касается оксигенации в опухоли, то она подлежит
моделированию, управлению.
tp
Этот закон имеет четкое цифровое выражение: при увеличении р02 от 0 до 40 мм рт.ст.
радиочувствительность тканей увеличивается в 3 раза.
Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного
насыщения (т.е. кислородный эффект) легла в основу использования гипербарической
оксигенации (ГБО) и электронакцепторных соединений в качестве радиосенсибилизаторов
https://t.me/medknigi
опухоли, а жгутовой и общей газовой гипоксии - в качестве протекторов для защиты
нормальных тканей.
Для того чтобы понять необычное значение этой закономерности, надо рассмотреть
особенности кровоснабжения опухолевой и нормальной тканей.
Ткани снабжаются кислородом за счет его свободной диффузии через стенку конечного
капилляра. По Варбургу, благодаря этой диффузии кислород распространяется на 130 μ от
стенки капилляра. В нормальных тканях с нормальной ангиоархитектоникой следующий
капилляр находится на расстоянии 260 μ от соседнего. Поэтому все ткани адекватно
i
снабжаются кислородом. В опухоли наблюдается иная картина. Из-за безудержного
ig
неконтролируемого роста опухоли постоянно увеличивается объем ее паренхимы. Строма
увеличивается значительно медленнее, а следовательно, ангиогенез заметно отстает.
Нарушается принцип аллометрии: соотношение стромы и паренхимы опухоли. Кроме того,
сосуды опухоли несовершенны, зачастую их стенки представлены одним эндотелием. Это
kn
приводит к нарушению кровоснабжения опухоли: в ней появляются участки, удаленные от
стенки капилляра на расстояния, значительно превышающие 130 μ.
В опухоли постепенно нарастает гипоксия вплоть до аноксии. В условиях аноксии даже
опухолевые клетки погибают, отсюда в злокачественных опухолях по мере их роста
ed
возникают обширные зоны некроза, которые обнаруживают в препаратах удаленной ткани. В
условиях же гипоксии неприхотливые клетки опухоли не только сохраняют
жизнеспособность, но и продолжают деление.
Если вернуться к схеме кислородного эффекта, то исходя из сказанного можно определить
m
положение опухоли в зоне гипоксии.
Что же касается нормальных тканей, p02 в них остается стабильным - 40 мм рт.ст. Таким
образом, гипоксия защищает опухоли от лучевого повреждения. A радиочувствительность
e/
нормальных тканей, положение которых остается неизменным в зоне плато, стабильна.
Анализ значений кислородного эффекта создает предпосылки для направленного управления
радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Если дополнительно снабдить
.m
возникал некроз эндотелия. Помимо этого экспериментальные исследования показали, что для
оксигенации опухоли необходимо добиться значительного насыщения кислородом плазмы
крови.
tp
https://t.me/medknigi
предшествовал наркоз и двусторонний парацентез. Давление в камере доводили до 4 атм. Его
поднимали постепенно во избежание баротравмы. Затем следовало облучение через
иллюминаторы, потом медленное снижение давления кислорода до 1 атм и извлечение
больного из камеры. Процедура длилась 4 ч. Чтобы увеличить пропускную способность
аппаратуры, впервые в мире Ч. Девидсон отступил от классического фракционирования и
использовал укрупненные и крупные фракции по 8-15 Гр 1-2 раза в неделю. Первые
клинические наблюдения касались пациентов с нерезектабельными опухолями легких,
мочевого пузыря, гинекологической сферы и саркомами мягких тканей. Успех был
ошеломляющим. Все опухоли подверглись полной резорбции, но вскоре больные погибали от
i
тяжелых лучевых повреждений. Специальная литература конца 50-х и начала 60-х гг.
ig
полна острейших дискуссий по этому вопросу. Противники метода полагали, что плато не
существует, усиливается оксигенация нормальных тканей и увеличивается степень их
лучевого повреждения. Сторонники усматривали причину неудач в повышении уровня
kn
разовых доз, подобного опыта ранее не было.
Уже в 1960 г. фирма «Виккерс» начала выпускать удобные для эксплуатации медицинские
барокамеры, их купили 32 страны. Выяснилось, что достаточно давления в 3 атм, при котором
излишен наркоз. Даже при таком давлении рО2 в плазме крови достигал 2000 мм рт.ст.
Процедура лечения стала почти рутинной. Продолжалось накопление материала.
ed
В 1970 г. в Саппоро на Всемирном конгрессе по ГБО на секции по лучевой терапии S. Disch
подвел итоги этого опыта. Следует сказать, что это был первый опыт рандомизированных
исследований в медицине. Оказалось, что при использовании классического
фракционирования преимуществ при облучении в условиях ГБО не было. Напротив, при
m
использовании укрупненных фракций (3,3-4,0-5,0 Гр) результаты при облучении в условиях
ГБО значительно превышали таковые в воздухе. Выступивший затем радиобиолог L. Revech
объяснил это следующим образом: кислород - активный участник и катализатор процессов
повреждения и восстановления. При подведении 2 Гр в условиях ГБО усиливаются и
e/
повреждение, и восстановление - результат нивелируется. При подведении больших разовых
доз усиление повреждения превосходит роль кислорода в восстановлении. С тех пор мировым
сообществом было принято как обязательное условие - применять все модификаторы только в
.m
коэффициент усиления резорбции опухолей при этом способе модификации достигал 1,83 (а
при использовании ГБО - 1,7). От способа введения зависело время наибольшей концентрации
препарата в тканях. В это время и проводили облучение.
Этот радиомодификатор используют с успехом и сейчас. Появился водорастворимый
tp
метрогил♠, и его вводят паратуморально при различных новообразованиях (рак полости рта,
языка, прямой кишки, РШМ).
Альтернативная сторона кислородного эффекта - защита от лучевого повреждения
ht
https://t.me/medknigi
Для моделирования общей газовой гипоксии при лечении злокачественных опухолей
остальных локализаций используют вдыхание обедненных кислородом (10%) газовых смесей
(воздух смешивают в равных пропорциях с азотом, так как в воздухе 20% кислорода).
Авторами этого метода стали советские ученые. Энтузиасты используют более жесткие смеси:
9% и даже 8%. Это очень заманчиво, ведь гипоксия тканей по мере уменьшения кислорода во
вдыхаемом воздухе на 1% усиливается значительно (гиперболическая зависимость).
Радиологи РОНЦ им. Н.Н. Блохина активно используют 9% ГГС при лучевой терапии
толстого кишечника. А 8% ГГС показала прекрасную защиту при предоперационном
облучении больных раком желудка. М.И. Хворостенко и соавт. подводили к желудку и зонам
i
регионарного метастазирования 60 Гр. В результате пятилетняя выживаемость на 15%
ig
превысила таковую в контрольной группе. Противопоказание к применению жестких
гипоксических смесей - гипоксия миокарда.
К числу радиосенсибилизаторов относится и кратковременная индуцированная
kn
гипергликемия. Метод разработан в НИИ радиологии и онкологии Республики Беларусь. Его
основа заключается в переокислении опухолевой ткани в результате стимуляции гликолиза и
накопления молочной кислоты и в значительном снижении рН опухоли (иногда до 5,5 при
неизмененных значениях рН в нормальных тканях). Представляется реальной такая цепочка:
ингибирование неполноценного кровотока - гипоксия - задержка лактата - снижение рН.
ed
Еще один перспективный радиосенсибилизатор - гипертермия. Если ткани опухоли нагревать
до 39-40 °С, в них усиливается кровоток и за счет его - кровоснабжение. Это тот же
кислородный эффект. Если же осуществить нагрев опухоли до 45-47 °С, происходит
угнетение репарации (прекращается восстановление суб- и потенциально летальных
повреждений). Поскольку это универсальный механизм при облучении тканей, в этом случае
m
гипертермия может считаться универсальным радиомодификатором.
Очень важно, что сегодня нельзя определить оксигенотопогра-фию опухоли, и поэтому
кислородный эффект используют вслепую. А угнетение репарации всегда увеличивает
e/
степень лучевого повреждения опухоли.
Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. Их
применение связано в основном с различной радиочувствительностью фаз клеточного цикла.
.m
https://t.me/medknigi
информация. Это определило становление принципиально новой лучевой терапии,
пришедшей на смену прошлой, сугубо эмпирической дисциплине. Критически переосмыслен
ряд ранее, казалось бы, основополагающих постулатов.
В специальной литературе 60-х гг. прошлого столетия можно встретить термин «магические
6000 рад». Эта доза считалась кан-церицидной, т.е. способной обеспечить тотальную гибель
всей опухолевой паренхимы. Сегодня известно, что для этих целей требуются гораздо
большие дозы, особенно если речь идет о резистентных опухолях либо опухолях, способных
быстро и полно восстанавливать сублетальные лучевые повреждения (аденоген-ный рак,
саркома, меланома).
i
ig
Предел в 6000 рад (ныне 60 Гр) определялся как уровень толерантности окружающих опухоль
нормальных тканей. Превышение этого уровня грозило развитием тяжелых лучевых
повреждений. В связи с этим клиницисты не подводили к мишени более высоких суммарных
доз.
kn
Для полного и частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно
высокая доза излучения.
Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли,
ed
называется канцерицидной. Она составляет в среднем 60-80 Гр, хотя в зависимости от
радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах - от 30 до 100 Гр
и даже 120 Гр (табл. 7-1).
Таблица 7-1. Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (по Rubin
Ph., Siemann D., 1993)
Вид опухоли
m Относительная Вид ткани
радиочувствительность
Лимфома, лейкемия, семино-ма, дисгерминома Высокая Лимфоидная, костный мозг,
e/
сперматогенный эпителий фолликулов
яичников
Плоскоклеточный рак гортани, глотки, Относительно высокая Эпителий ротоглотки, сальных желез,
мочевого пузыря, кожи и шейки матки, мочевого пузыря, хрусталика, желез
.m
терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или
подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов.
С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование
дозы, эквивалентной кан-церицидной, но при этом появляется опасность необратимого
повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу
делят на части (фракционируют) и проводят облучение с разными интервалами. При
внутритканевом облучении превалирует непрерывное воздействие, хотя
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
новейшая радиотерапевтическая техника позволяет в случаях контактного облучения дробить
суммарную дозу на фракции.
Вторым незыблемым моментом была единая методика классического фракционирования
суммарной дозы: по 2 Гр ежедневно при пятидневной рабочей неделе либо по 1,8 Гр при
шестидневной. Наши предшественники отдавали себе отчет в том, что высокая однократная
доза более адекватна задаче тотального разрушения опухоли, но вынужденно дробили ее на
мелкие порции для щажения нормальных тканей. Другого механизма защиты у них не было.
Сегодня мы убеждены, что классическое фракционирование во многих случаях не
соответствует радиобиологическим характеристикам опухоли. Фракционирование должно
i
быть вариабельным в зависимости от особенностей клеточной кинетики опухоли, конкретных
ig
клинических вариантов и задач, стоящих перед лучевой терапией. Во всяком случае не
должно быть единой универсальной методики дробления доз.
Утверждение о том, что злокачественные опухоли следует делить на два класса
kn
(радиочувствительные и радиорезистентные), нужно понимать весьма условно. Опухолевая
популяция всегда гетерогенна по многим параметрам, в том числе и по тем, от которых
зависит радиочувствительность (степень анаплазии, оксиге-нотопография, продвижение
клеток по фазам цикла и т.д.).
ed
Как уже сказано выше, среди множества факторов, определяющих радиочувствительность,
сегодня в качестве главных принято выделять репарацию, репопуляцию, оксигенацию,
реоксигена-цию и продвижение клеток по фазам цикла. Из-за гетерогенности в одном и том
же новообразовании сосуществуют участки, по-разному реагирующие на воздействие
ионизирующего излучения. Из-за того что ряд характеристик опухоли весьма динамичен и
m
способен меняться в процессе курса лучевой терапии, судить об изначальной
радиочувствительности каждой конкретной опухоли весьма непросто.
Несомненно, на основе радиобиологических изысканий в эксперименте и развития
e/
клинической радиобиологии совершен переход на качественно новую ступень в понимании
возможностей и резервов лучевой терапии в лечении больных злокачественными опухолями.
Накопленный опыт не только убеждает нас в том, что нетрадиционное фракционирование и
различные физические и химические радиомодификаторы служат важнейшими
.m
https://t.me/medknigi
• Гиперфракционирование предполагает увеличение количества фракций по сравнению с
классическим режимом. Например, подведение в день нескольких фракций по 1 Гр с
интервалом 5 ч.
• При гипофракционировании, напротив, общее число фракций по сравнению с классическим
режимом уменьшают. Например, подводят по 4 Гр 3 фракции в неделю с интервалом 48 ч,
либо по 5 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 ч.
• Динамическими называют режимы дробления дозы, при которых подведение укрупненных
фракций чередуют с классическим фракционированием либо подведением меньших чем 2 Гр
i
доз несколько раз в день.
ig
Биологическая эффективность ионизирующего излучения в значительной степени зависит от
величины разовых доз и интервалов между их подведением. Для возможности сравнения
различных режимов дробления дозы разработаны специальные таблицы, где за эталон принят
kn
классический режим. Они учитывают величину фракции, их количество и длительность курса.
В 1969 г. Ф. Эллис предложил формулу взаимосвязи количества одинаковых фракций
облучения и общую продолжительность курса с суммарной дозой:
D = НСД ? N >24с ? Т0.11,
ed
где D - суммарная поглощенная доза, Гр; N - количество одинаковых фракций дозы; Т -
длительность курса облучения, дней; НСД (номинальная стандартная доза) - коэффициент
пропорциональности, Грэт.
В основе формулы лежат клинические наблюдения и экспериментальные данные, касающиеся
m
ранних лучевых реакций кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит, лучевые язвы).
Позднее было высказано предположение, что формула описывает и лучевые реакции
гипотетической универсальной соедини-
e/
тельной ткани, обладающей одинаковыми радиобиологическими свойствами во всем объеме
организма человека, и ограничивает возможности лучевой терапии.
.m
где d - доза за фракцию, Гр; Ф - поправочный коэффициент для учета облучаемого объема.
В 1973 г. К. Ортон и Ф. Эллис на основе уравнения Эллиса и понятия частичной
tp
https://t.me/medknigi
КРЭ = (ВДФ ? 103)0,65.
Понятия КРЭ и ВДФ равноценны и взаимозаменяемы, но последнее благодаря простоте
расчетов и свойству аддитивности стало весьма популярно среди врачей-радиотерапевтов.
После введения ряда поправочных коэффициентов, учитывающих величину поверхности или
объема облучаемой ткани, мощность дозы, относительную биологическую эффективность
различных видов излучения, перерывы в лечении, толерантность отдельных органов и тканей,
стало возможным более широкое применение модели ВДФ при всех видах лучевой терапии.
Главная ценность модели НСДВДФ - введение в практику единицы оценки биологического
эффекта лучевой терапии. Наибольшее распространение к настоящему времени получили
i
единицы ВДФ. По предложению К. Ортона и Ф. Эллиса, 100 ед. ВДФ соответствуют
ig
толерантности универсальной соединительной ткани (УСТ), т.е. толерантность УСТ
исчерпывается на 100%. Как стало ясно впоследствии, 100 ед. ВДФ соответствуют 5%
вероятности возникновения лучевых повреждений в облученной УСТ в течение 5 лет после
kn
проведения лучевой терапии.
На основании данных о разной скорости репарации лучевого повреждения в опухоли и
нормальных тканях полагают, что перерыв 4-6 ч достаточен для полной репарации
сублетальных повреждений клеток нормальных тканей. Скорость восстановления опухолевых
ed
клеток варьирует, но в большинстве случаев лежит в пределах 6 ч и более. При значительно
меньшем объеме уместно сформулировать современное представление о причине различий в
реакциях опухолей и нормальных тканей на воздействие ионизирующего излучения. Суть
заключается в том, что первичное повреждение опухоли и нормальных тканей всегда
равнозначно. Однако за счет прочной нейрогуморальной связи нормальных тканей с
m
организмом-носителем восстановление суб- и потенциально летальных повреждений в них
идет быстрее и полнее, чем в автономной опухоли, поэтому конечный результат различен.
При равнозначных поглощенных дозах можно добиться гибели опухоли, а окружающая
нормальная ткань не только сохранит жизнеспособность, но и свои главные функции:
e/
резорбцию погибшей опухоли и репарацию образовавшегося дефекта. В связи с этим
используют такие виды излучений и в таком диапазоне доз, при которых преобладают суб- и
потенциально летальные повреждения, так как летальные одинаково необратимы и в опухоли,
.m
и в нормальных тканях.
Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или
выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое
фракционирование (как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии), то в
остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного
//t
мира, в том числе в СССР. Однако по мере накопления клинического материала стало
очевидным, что доза 20 Гр (эквивалент 30 Гр при классическом фракционировании) явно
недостаточна для сколько-нибудь значительного повреждения опухоли и стойкого подавления
субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, или
ht
https://t.me/medknigi
окружающих новообразование. Это определяет относительно небольшую длительность
предоперационного интервала.
При самостоятельной лучевой терапии и комбинированном лечении хорошо зарекомендовали
себя различные варианты динамического фракционирования дозы, разработанные в МНИОИ
им. П.А. Герцена. Они оказались эффективнее, чем классическое фракционирование и
монотонное подведение укрупненных фракций при использовании изоэффективных доз, не
только в случаях плоскоклеточного и аденогенного рака (легких, пищевода, прямой кишки,
желудка, женских половых органов), но и сарком мягких тканей.
Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет
i
увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.
ig
Сегодня отечественная и мировая наука внедряют в практику различные варианты
нетрадиционного фракционирования дозы. Такое многообразие в определенной мере
объясняется тем, что учет репарации суб- и потенциально летальных повреждений в клетках,
kn
репопуляции, оксигенации и реоксигенации, продвижения по фазам клеточного цикла (т.е.
основных факторов, определяющих ответ опухоли на облучение) для индивидуального
прогнозирования в клинике практически невозможен. Пока располагают лишь групповыми
признаками для подбора режима фракционирования дозы. Такой подход в большинстве
ed
клинических случаев при обоснованных показаниях выявляет преимущества нетрадиционного
фракционирования перед классическим.
Помимо нетрадиционного распределения дозы во времени сегодня в клинической практике
располагают большим опытом различных вариантов моно- и полирадиомодификации
m
чувствительности опухоли и нормальных тканей. Он позволяет оценить эффективность ГБО,
электронакцепторных соединений, в частности метронидазола, гипертермии, гипергликемии,
противоопухолевых препаратов, ингибиторов репарации, иммуномодуляторов, турникетной и
общей газовой гипоксии, других протекторов.
e/
В последние 20 лет особый интерес вызывают исследования по применению лучевой терапии
в сочетании с гипертермией. Терморадиотерапию с успехом используют при лечении
опухолей различных локализаций (меланомы, РМЖ, рака прямой кишки, головы и шеи,
сарком мягких тканей). Научный поиск идет в направлении эффективного сочетания
.m
https://t.me/medknigi
Арсенал средств для снижения лучевых реакций и повреждений сегодня пополнился за счет
лазерного излучения, антиоксидантных комплексов (лапрот♠, бетакаротин♠, токоферол♠),
новых иммуномодификаторов и детоксикаторов (имунофан♠) и многих других.
В области радиобиологии последние 10 лет продолжаются клинические исследования
кислородного эффекта. Во многих рандомизированных проспективных и ретроспективных
исследованиях показано, что при уровне гемоглобина ниже 120 г/л результаты лучевой и
химиолучевой терапии по критерию излечения и рецидивов значительно уступают таковым у
больных, начинающих лечение при уровне гемоглобина выше 120 г/л. Еще в 1953 г. L.H. Gray
и соавт. опубликовали данные, касающиеся 15 000 больных с различными
i
новообразованиями. Исходная анемия зарегистрирована у 33% из них. Еще у 65% она
ig
развилась в процессе лечения.
Зависимость результатов лучевого и химиолучевого лечения от рО2 в опухоли в исследовании
Brizel показала, что при опухолях головы и шеи выживаемость пациентов была в 2 раза ниже
kn
в случае рО2 в опухоли ниже 10 мм рт.ст., что коррелировало с уровнем гемоглобина в крови.
Storing и соавт. в ретроспективном исследовании проследили выживаемость 889 пациентов с
плоскоклеточным раком головы и шеи, получавших лучевую терапию. В группе с исходным
содержанием гемоглобина 120-130 г/л пятилетняя выживаемость составляла 58,2% против
28,4% с исходной анемией. Содержание гемоглобина в крови считают независимым фактором
ed
риска. Возможно, гипоксия способна индуцировать селекцию клеток, резистентных к
апоптозу, не говоря уже о том, что часть клеток выходит из цикла в стадию покоя.
В фазе G0 клетки опухоли практически резистентны к опухолевым воздействиям. Именно
поэтому так оправданно комбинированное лечение: удаление остатка опухоли после
m
неоадъювантного лучевого либо лекарственного воздействия. Кроме того, клетка
в состоянии кислородного голодания включает механизмы приспособления.
За счет переливания эритроцитарной массы можно добиться лишь кратковременного
e/
повышения уровня гемоглобина в крови. Сейчас ведут работы с рекомбинантным
гемоглобином и эритро-поэтином.
И еще несколько определяющих моментов из области клинической радиобиологии. Важный
.m
https://t.me/medknigi
предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик
их дробления).
Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов
необходимо оперировать как можно раньше. С позиции снижения послеоперационных
осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, - позже, по мере
стихания этих реакций.
Во всяком случае, при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего
излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже чем
через 2-3 нед.
i
ig
Из этих же соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й
неделе после вмешательств.
Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед
kn
операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике оперируют в
первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2-
недельного предоперационного интервала. Для стихания лучевых реакций после облучения по
классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал 3-4 нед.
ed
С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения
в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию в другой. Технические
накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала
между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления
обоих компонентов информации.
m
Итоги многолетнего отечественного опыта подведены в 1998 г.
(МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Бло-
e/
хина, НИИФХ РАМН). Эти исследования отмечены премией Правительства России.
Таким образом, перешагнув столетний рубеж, лучевая терапия переживает сегодня
небывалый расцвет. Показания к ее применению все время расширяются. Сегодня лучевая
.m
https://t.me/medknigi
ровки клеток опухоли и других показателей (групповой прогноз радиочувствительности).
При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от
конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного
заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и
симптоматическое лечение.
Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы,
резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При
многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак
i
кожи, гортани, РШМ) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях
ig
(злокачественные лимфомы, семиномы), эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия
включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает
дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема,
включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют
kn
дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные
(канцерицидные) дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение
или чаще сочетанное, которое дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.
В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее
ed
объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее
состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет резорбции
опухоли снижается интоксикация (отравление организма), исчезают либо уменьшаются боли,
восстанавливается полностью или частично функция пораженных или сдавленных растущей
m
опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к
радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы
противоопухолевого воздействия (хирургия, химиотерапия).
Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может
e/
способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса (болей при
костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга при метастазах). Дозы в этих
случаях еще меньше паллиативных (20-30 Гр). Разработаны специальные схемы лечения
короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной
.m
Помимо этого в процессе любой операции из-за травмирования опухоли идет выброс в
операционную рану, лимфатическое и кровеносное русло большого количества опухолевых
клеток. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных
ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев
ht
https://t.me/medknigi
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед
хирургическим методом достигают только в тех случаях, когда удается добиться
значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой
остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического
вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное
понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую
терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню
суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим
i
параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.
ig
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и заключается в профилактике
локорегионарного рецидива и, как следствие, в определенной степени отдаленного
метастазирования. Но мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае
kn
предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста,
в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их
комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи
предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала
ed
новообразований за счет гибели анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных, наиболее
радиочувствительных
опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших
жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений.
m
Задачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема
и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и
различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления,
величине предоперационного интервала и т.д.
e/
Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, считают величину
интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим.
Яркий пример эволюции комбинированного лечения - использование интраоперационной
.m
терапии).
• Облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия).
ht
https://t.me/medknigi
эффект и требуется увеличение СОД по сравнению с однократной для достижения
аналогичного противоопухолевого эффекта.
Используя возможности ИОЛТ в сочетании с наружным облучением, СОД ионизирующего
излучения можно повысить до 80-100 Гр без увеличения лучевых повреждений нормальных
тканей.
История развития ИОЛТ начинается с 1909 г., когда С. Beck провел облучение семи больных с
нерезектабельными опухолями желудка, используя рентгеновские лучи. В нашей стране
впервые
i
радиохирургический метод был применен в Институте им. Морозовых Императорского
ig
Московского университета (ныне МНИОИ им. П.А. Герцена) В.М. Зыковым, когда при
нерадикальных операциях на лимфатических путях шеи в рану закладывали препараты радия-
мезотория.
kn
Развитие метода шло параллельно с развитием лучевой терапии и радиотерапевтической
техники. Появление высокоэнергетических (250 кВт) рентгенотерапевтических аппаратов в
30-40-е гг. ХХ в. привело к апробации новых видов терапевтических энергий при ИОЛТ.
Поскольку речь шла о проникающем излучении, показания к его использованию оставались
ограниченными. Тем не менее использование ИОЛТ позволило избежать появления ранних
ed
реакций на коже, характерных для ортовольт-ной лучевой терапии, и уже в те годы доказало
свое право на жизнь и дальнейшее развитие.
В 50-60-е гг. после так называемых радикальных операций иногда для облучения ложа
удаленной опухоли использовали близкофокусную рентгенотерапию.
m
Современную ИОЛТ стали применять в 60-е гг. после появления новых источников
дистанционного облучения - ускорителей электронов высоких энергий. Ее основоположник -
профессор М. Абе. Использование электронов различных энергий позволяет концентрировать
e/
дозу в заданном объеме на заданной глубине. По мере накопления мирового клинического
опыта показания к применению ИОЛТ все более расширяются. Сегодня банк данных
включает тысячи пациентов.
.m
• не требует стерилизации.
Вместе с тем создает некоторые сложности при формировании мишени в глубоко
расположенных зонах (малый таз, парааор-тальные лимфатические узлы и т.д.).
ht
https://t.me/medknigi
ИОЛТ в Лионе (Франция) в 1994 г. была принята резолюция с рекомендацией использования
20 Гр как максимальной дозы.
При сочетанном лучевом лечении доза ИОЛТ колебалась от 10 до 25 Гр, а при ДЛТ - от 30 до
60 Гр.
Уже сегодня можно утверждать, что использование ИОЛТ позволяет расширить показания к
специальному противоопухолевому лечению тяжелой категории больных, повысить процент
органосохраняющего метода и создает возможность реализации комбинированного лечения
при рецидивах заболевания после повторных курсов наружного облучения.
i
При этом полученные результаты по онкологической эффективности не уступают таковым
ig
при традиционных вариантах комбинированного лечения в неосложненных случаях.
При рецидивах сарком мягких тканей конечностей за счет комбинации лучевой терапии в
пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа
kn
опухоли доказана возможность улучшения онкологических результатов органосохраняющего
лечения. Нам удалось сохранить функционирующую конечность даже у больных,
оперированных по поводу 2, 3, 5-го рецидивов после неоднократного хирургического и
комбинированного лечения. Трофические изменения покровных тканей широко иссекали
вместе с опухолью, после чего следовала ИОЛТ и пластическое закрытие обширных
ed
дефектов. Пересаженная кожа давала возможность проведения послеоперационного
наружного облучения. При сроках наблюдения от 2 до 5 лет процент рецидивов уменьшился
на 20%, а выживаемость возросла вдвое по сравнению с хирургическим лечением.
Результаты комбинированного лечения с пред- и послеоперационным облучением не
различались.
m
Еще одно важное преимущество ИОЛТ - сокращение сроков лечения. В качестве примера
можно привести лечение мест-нораспространенного рака пищевода, предусматривающего
e/
многоэтапное лучевое воздействие на первичный очаг и зоны регионарной
распространенности.
Однократное интраоперационное облучение на паракар-диальную зону при ревизионной
.m
лучевые повреждения в виде фиброза мягких тканей и лучевых невритов (2,3%), что, с нашей
точки зрения, в большей мере обусловлено наружным облучением.
Несмотря на высокую прецизионность формирования мишени облучения при ИОЛТ, из-за
tp
https://t.me/medknigi
• Изучение возможностей ультразвуковой гипертермии в качестве радиосенсибилизатора при
ИОЛТ, что особенно актуально при нерадикальных и условно-радикальных оперативных
вмешательствах.
• Изучение возможностей общей газовой гипоксии в качестве радиопротектора в условиях
ИОЛТ для повышения однократной дозы ИОЛТ и адекватного снижения дозы
дистанционного компонента лучевой терапии.
Клинический опыт применения общей газовой гипоксии при ДЛТ, касающийся более 1000
больных с различными локализациями опухолевого процесса, показал, что по критерию
i
лучевых реакций и осложнений нормальных тканей метод гипок-сирадиотерапии позволяет
ig
повысить суммарную дозу при ДЛТ
на 20-40%.
kn
В последнее время мы разработали метод моделирования общей газовой гипоксии в условиях
наркоза. Это позволило без осложнений подводить интраоперационно 25 Гр.
Таким образом, в настоящее время открываются широкие возможности для продолжения
изучения метода ИОЛТ во всех аспектах с применением достижений радиотерапевтической
техники и технологии, опираясь на законы радиобиологии. Перспективы развития
ed
просматриваются прежде всего в обеспечении определения необходимого и достаточного
объема облучения, повышения однократной дозы ИОЛТ за счет радиопротекторных свойств
общей газовой гипоксии, а также увеличения радиочувствительности и возможного снижения
дозы ИОЛТ за счет разработок радиосенсибилизирующих свойств ультразвуковой
m
гипертермии.
Однако недостатки ИОЛТ связаны с необходимостью создания хирургического доступа к
опухоли для исключения из зоны облучения всех тканей, находящихся между опухолью и
пучком, и с облучением в условиях наркоза.
e/
Различают дистанционное облучение и брахитерапию. Сегодня диапазон аппаратного парка,
используемого для ДЛТ, чрезвычайно широк, что позволяет проводить облучения опухолей
любого объема и конфигурации, расположенных на любой глубине. При этом реализуют
.m
основной принцип лучевой терапии - максимум дозы в опухоли при минимальной лучевой
нагрузке на окружающие нормальные ткани.
Дистанционное облучение
До 1950 г. практически единственным видом ДЛТ оставалась поверхностная и ортовольтная
//t
терапии с 50-х гг. прошлого века. Долгое время они оставались основными дистанционными
радиотерапевтическими установками во всем мире. Однако в последнее десятилетие в связи с
повышением экологической озабоченности общества, с одной стороны, и серьезным
прогрессом в развитии ускорительной техники - с другой, кобальтовые аппараты стали
отходить в практике многих учреждений на второй план. Ряд стран Западной Европы
полностью отказались от использования гамма-терапии на основе радионуклидов при ДЛТ.
https://t.me/medknigi
Одна из причин падения популярности гамма-аппаратов - очень медленное проникновение
конформного облучения. В последние годы усовершенствовано компьютерное управление,
увеличено расстояние от изоцентра до источника (в современных аппаратах расстояние
источник-опухоль равно 100 см, что соответствует линейным ускорителям), но все же многие
технические разработки для конформного облучения на линейных ускорителях не
адаптированы к гамма-аппаратам. Например, такие опции, как асимметричная диафрагма и
многолепестковый коллиматор, только начинают внедрять в клиническую практику.
Тем не менее производство кобальтовых аппаратов не только не сокращают, но и продолжают
развивать. Зарубежные производители представили в последние годы ряд новых технических
i
решений, позволяющих кардинально поднять качество облучения и приблизить клинические
ig
радиационные параметры гамма-аппаратов к линейным ускорителям. Для России,
испытывающей в настоящее время серьезные проблемы как в технических, так и в кадровых
вопросах лучевой терапии, использование современных гамма-терапевтических аппаратов
kn
особенно актуально.
Линейные ускорители стали применять для целей радиотерапии лишь после Второй мировой
войны. Одним из первых, созданных специально для использования в клинике, был линейный
ускоритель, установленный в университетском госпитале Сан-Франциско в конце 1955 г.
ed
Первым пациентом, пролеченным на этом ускорителе в январе 1956 г., был маленький
мальчик с ре-тинобластомой. Уже к середине 1956 г. на ускорителе ежедневно облучали до 25
больных.
За прошедшие полвека в развитии линейных медицинских ускорителей произошли
m
качественные изменения. Современные ускорители полностью управляются компьютерами,
оснащены многолепестковыми коллиматорами, позволяющими формировать поля любой
конфигурации, устройствами портальной визуализации, системами управления дыхания и т.д.
Идея использования двигающихся лепестков для формирования радиационных полей
e/
появилась достаточно давно. Еще в 1959 г. Шедлен запатентовал устройство, состоящее из
четырех наборов по пять ортогонально расположенных лепестков для формирования полей
неправильной формы. Основные характеристики многолепестковых коллиматоров:
.m
поперечными.
Для снижения ошибок и неточностей укладки пациента и отпуска запланированной дозы во
время конкретного сеанса облучения используют так называемые портальные изображения
tp
https://t.me/medknigi
томограммами. Получение таких изображений возможно проводить перед каждым сеансом
облучения. При обнаружении по результатам портальной визуализации каких-либо ошибок в
укладке пациента происходит автоматическая коррекция координат лечебного стола с тем,
чтобы поместить реперную точку мишени в изоцентр ускорителя.
Особую трудность при облучении по современным методикам, требующим беспрецедентной
точности, представляют подвижные внутренние органы пациента (легкие, печень, желудок и
др.). Для подобных случаев рекомендуют разработанные специальные системы
синхронизации дыхания. Существующие на сегодняшний день устройства по методу
синхронизации подразделяют на два класса. Более сложные устройства позволяют включать
i
пучок излучения только в определенной фазе дыхания (либо при вдохе, либо при выдохе).
ig
Однако столь частое включение и выключение излучения, во-первых, значительно
увеличивает общее время облучения, а во-вторых, уменьшает точность из-за инерционности
систем управления пучком линейного ускорителя. В связи с этим наиболее часто применяют
устройства, использующие так называемый шлюзовой метод (управляемую задержку дыхания
kn
пациента).
Брахитерапия
Основные виды брахитерапии - внутритканевая, внутрипо-лостная, аппликационная.
ed
Внутриполостная брахитерапия предполагает размещение источника, помещенного в
специальные эндостаты, в естественных полостях организма (матка, прямая кишка, полость
рта, носоглотка, ротоглотка и т.д.).
При внутритканевой брахитерапии источник ионизирующего излучения располагают
m
непосредственно в тканях организма с помощью направляющих игл (интрастатов).
При аппликационной брахитерапии источник размещают непосредственно на коже или
слизистых пациента с помощью поверхностных аппликаторов.
e/
Наиболее часто используемым в брахитерапии радионуклидом со времени своего открытия
долгое время оставался радий. Однако в последние десятилетия все больше используют
искусственные радионуклиды, обладающие рядом преимуществ, таких, например, как энергия
.m
стержней и трубок. Для цезия требуется меньшая защита, чем для радия, и он менее опасен в
работе. Период полураспада составляет 30 лет, поэтому источники можно использовать в
работе около 7-10 лет, хотя при расчете времени облучения требуется учитывать поправку на
tp
распад (около 2% в год). Известно, что цезий основной источник для афтелодинговых
аппаратов низкой мощности дозы.
Цезий испускает γ-кванты с энергией 0,662 МэВ. В процессе распада цезий переходит в барий
ht
с β-распадом, но более 90% распадов сопровождается выходом γ-квантов из-за того, что
состояние 137Ва метастабильное. Низкоэнергетическое характеристическое излучение и β-
частицы поглощаются материалом капсулы. Следовательно, цезий - чистый γ-излучатель.
У кобальта наблюдаются две активные линии γ-излучения, средней энергией γ-квантов
считают 1,25 МэВ. Гамма-постоянная кобальта равна 13,07.
https://t.me/medknigi
Иридиевые источники (30% иридия и 70% платины) изготавливают в виде тонких гибких
проволочек, которые можно обрезать до необходимой длины. Используют также нейлоновые
трубочки, содержащие иридиевые гранулы длиной 3 мм и диаметром 0,5 мм, расположенные
на расстоянии 1 см между центрами. Кроме того, в последнее десятилетие иридий стал
основным источником для брахитерапевтических аппаратов.
Иридий имеет сложный спектр излучения со средней энергией 0,38 МэВ. Из-за низкой
энергии эти источники требуют более слабого экранирования для защиты персонала.
Преимущества иридия перед другими радионуклидами - также очень высокая удельная
активность, позволяющая использовать его в аппаратах высокой мощности дозы. Период
i
полураспада иридия - 74,2 дня, что требует его гораздо более частой замены, чем источников
ig
кобальта. Однако период полураспада иридия достаточно велик по сравнению со временем
сеанса облучения. Это позволяет использовать их при фракционированном облучении. Зерна
или гранулы, содержащие радиоактивный изотоп золота, используют для постоянных
имплантатов. В свое время гранулы радиоактивного золота заменили на радон. Кроме того,
kn
достаточно широко использовали жидкое радиоактивное золото, вводи-
мое внутривенно. Однако в настоящее время золото используют не очень часто, значительно
реже йода125 и даже палладия103.
ed
Период полураспада золота - 2,7 дня, а энергия испускаемых γ-квантов составляет 0,412 МэВ.
Кроме того, этот источник излучает β-частицы с максимальной энергией 0,96 МэВ, но они
поглощаются платиновой стенкой капсулы толщиной 0,1 мм. Типичный размер золотой
гранулы - 2,5 мм в длину с внешним диаметром 0,8 мм.
m
Йод125 в настоящее время широко используют для постоянных имплантаций. Преимущества
этого нуклида перед радиоактивным золотом заключаются в его относительно большом
периоде полураспада (60,2 дня), удобстве хранения и низкой энергии фотонов, которая
требует более слабой защиты источника. Однако дозиметрия йода125 более сложная, чем
e/
дозиметрия других источников для внутритканевого облучения.
Распады йода происходят исключительно путем электронного захвата с переходом в
возбужденное состояние, после чего I спонтанно распадается до стабильного состояния с
.m
https://t.me/medknigi
лили говорить о так называемом радиохирургическом лечении. Оно позволяет излечивать
больных без операции.
Для других локализаций злокачественных опухолей используют специальные ускорители
типа «Кибер-найф». Того же можно достигнуть при применении
микромультилифколлиматора со стереотаксическими приставками на современных линейных
ускорителях (Х-Knife) (рис. 7-2, см. цв. вклейку).
Новые технические возможности как нельзя более соответствуют представлениям о биологии
опухоли, для разрушения которой целесообразно подведение однократной дозы. Но это было
i
ранее невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей и необходимости
ig
дробления дозы. Это не позволяет избежать восстановления потенциальных и сублетальных
повреждений между фракциями, снижающего эффективность облучения.
Вместе с тем перечисленная современная аппаратура для радиохирургии не отрицает
преимуществ ИОЛТ в ситуациях, когда речь идет о местнораспространенных опухолях,
kn
занимающих несколько смежных анатомических зон, при которых проблематична
возможность радикального удаления опухоли. Применение техники последнего поколения
при больших мишенях теряет смысл. А при опухолях, расположенных в узких неправильной
формы костномышечных анатомических зонах, когда при операциях невозможно реализовать
ed
принципы онкологических вмешательств (футлярность, блоковую резекцию, определенную
ширину края резекции), значение и возможности ИОЛТ трудно переоценить. В частности, при
опухолях головы и шеи, распространяющихся интраорбитально и/или интракраниаль-но после
краниоорбитофасциальных резекций (рис. 7-3, см. цв. вклейку).
m
Помимо дистанционного облучения и брахитерапии существует еще так называемое
внутреннее облучение, когда радионуклид, введенный извне, включается в метаболизм
организма-опухоленосителя. При этом учитывают тропность различных тканей к веществу,
служащему носителем радионуклида. Примерами могут служить хром и стронций, которые
e/
поглощаются костной тканью, поэтому радионуклиды на основе хрома и стронция
используют для лечения метастазов в кости. Но наиболее широкое применение получил
радиоактивный йод 131I. Дело в том, что в норме весь йод, поступающий в организм,
поглощает ткань щитовидной железы для выработки тиреоидных гормонов.
.m
железистой ткани. При метастазах в кости излечения удается добиться только сочетанием 131I с
дистанционным облучением.
Таким образом, коренное преобразование лучевой терапии легло в основу новой идеологии,
ht
https://t.me/medknigi
усиления лучевого воздействия пред-, интра-, либо послеоперационного как гаранта
стойкости онкологических результатов.
• При местнораспространенных нерезектабельных опухолях возникает возможность
расширения показаний к специализированной помощи иногда радикального характера путем
использования комплекса противоопухолевых воздействий, включая модифицированную
лучевую терапию.
• При генерализованных формах речь идет о расширении сферы применения паллиативной и
симптоматической лучевой терапии также в комплексе с другими воздействиями для
i
повышения качества жизни пациента.
ig
Сегодня можно с уверенностью сказать, что с паллиативного, в большинстве случаев, пособия
лучевая терапия поднялась на качественно новый уровень радикального лечения. В ряде
случаев стала альтернативой хирургическому методу.
kn
Несмотря на совершенствование технических возможностей лучевой терапии, продолжается
поиск различных радиомодификаторов: радиосенсибилизаторов и протекторов и способов их
доставки к опухоли и нормальным тканям. К самым последним достижениям относится метод
адресной доставки радиосенсибилизаторов 5-фторурацила и метронидазола и протекторов
димексида, дерината, мочевины, прополиса. Для этих целей НПО «Прогресс» разработал
ed
специальные салфетки «Колетекс» и гели «Колегель». Они обладают способностью
абсорбировать препараты в нужной, заданной врачом, концентрации и осуществлять их
массаперенос в опухоль и нормальные ткани. Салфетки и гели вводят в естественные полости
(ротоглотку, влагалище, прямую кишку), а также аппликационно. При этом они обеспечивают
m
вы-
сокую концентрацию препаратов в опухоли и нормальных тканях, но не проникают в кровь,
исключая общетоксичное влияние и 5-фторурацила, и метронидазола.
e/
Салфетки «Колетекс» с 5-фторурацилом и метронидазолом успешно используются также при
аппликационном применении у больных раком кожи, нижней губы, дна полости рта при
дистанционном облучении и брахитерапии.
.m
операции, снятию кожного воспаления (рак молочной железы), тем самым обеспечивая
оптимальный интервал между операцией и послеоперационным облучениям.
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
при лечении злокачественных новообразований
Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - клетки, обладающие способностью к
самоподдержанию популяции, дифференцировке в любую линию гемопоэза и имеющие
высокий пролиферативный потенциал. Пул стволовых кроветворных клеток неоднороден и
состоит из ранних родоначальных, обладающих неограниченными возможностями
дифференцировки, и более поздних клеток-предшественников, способных
дифференцироваться в направлении только одной или нескольких гемопоэтических линий. В
i
процессе созревания гемопоэтических клеток от истинно стволовых полипотентных до
ig
коммитирован-ных унипотентных постепенно уменьшается их пролиферативный потенциал и
способность к самоподдержанию популяции.
kn
Способность ГСК восстанавливать кроветворение после повреждающего воздействия на
костный мозг цитостатических препаратов и/или радиации - основа для широкого
использования их в клинической практике при лечении ряда гематологических и
онкологических заболеваний.
Источники гемопоэтических стволовых клеток, способы получения и хранение
ed
Источники ГСК:
• костный мозг;
• периферическая кровь;
m
• пуповинная кровь.
Классическим источником ГСК для практического применения долгое время оставался
e/
костный мозг - центральный гемопоэтический орган. Эксфузию костного мозга проводят в
условиях операционной под общей или перидуральной анестезией. Выполняют
множественные пункции гребня подвздошной кости с обеих сторон. Костный мозг
аспирируют в шприцы и переносят в кол-
.m
Separator, Baxter) и прерывистым (MCS plus, Haemonetics) током крови. За одну процедуру
обрабатывают от 2 до 4 объемов циркулирующей крови и получают 160-200 мл
лейкоконцентрата. В настоящее время содержание ГСК в крови и в лейкоконцентратах
определяют по количеству клеток, несущих на своей мембране СD34-антиген. Этот антиген
ht
https://t.me/medknigi
после высокодозной химиотерапии. Оптимальное количество гемопоэтических клеток,
обеспечивающих быстрое и стабильное восстановление ге-мопоэза после высокодозной
химиотерапии, - 5х106 и более СD34+-клеток на 1 кг массы тела реципиента. Трансплантация
меньших количеств СD34+-клеток возможна и широко применяется, но сопровождается более
длительным периодом цитопении. Минимальное содержание СD34+-клеток в трансплантате -
2х106 на 1 кг массы тела реципиента. На феномене мобилизации - значительном возрастании
количества циркулирующих в крови ГСК под влиянием гемопоэти-ческих ростовых факторов
- основаны два основных протокола получения ГСК.
• Первый включает миелосупрессивную химиотерапию и последующее назначение
i
гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора (ГКСФ). Наиболее часто
ig
используют циклофосфамид (4-6 г/м2 в 1-й день мобилизации). Вместо циклофосфамида в
схему мобилизации может быть вклю-
чен курс химиотерапии, применяемый при лечении данного заболевания.
kn
Колониестимулирующий фактор назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки подкожно с момента
наступления агранулоцитоза и вводят ежедневно до окончания процедур лейкоцитоферезов,
которые проводят при появлении в крови достаточного количества ГСК (оптимальный
уровень CD34+-клеток крови - 20 000 и более в 1 мл крови).
ed
• Во второй схеме используют только ГКСФ. Его вводят на фоне стабильного состояния
гемопоэза в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 5-6 дней. Пик концентрации циркулирующих
CD34+-клеток приходится на 4-6-й день стимуляции, затем содержание их в крови начинает
постепенно уменьшаться, даже при продолжении введения Г-КСФ. Именно поэтому
m
процедуры лейкоцитоферезов проводят на 4-6-й день мобилизации и при необходимости на 7-
й день.
Протокол мобилизации с применением химиопрепаратов и ростового фактора более
эффективен по сравнению с использованием только ГКСФ, поскольку обеспечивает более
e/
высокое содержание ГСК в крови и позволяет собрать большее их количество. Однако схема с
использованием ГКСФ на фоне стабильного состояния гемопоэза также высокоэффективна, а
такие преимущества, как хорошая переносимость, возможность планирования сроков
.m
https://t.me/medknigi
• предшествующая мобилизации лучевая терапия;
• опухолевое поражение костного мозга;
• возраст пациента старше 50 лет.
В течение последних лет в качестве важного источника ГСК рассматривают пуповинную
кровь. Пуповинная кровь забирается сразу после рождения ребенка из пуповинной вены.
Объем полученного материала - 50-150 мл. Количество ГСК в пуповин-ной крови невелико,
это основное ограничение для ее широкого применения в качестве источника стволовых
клеток для трансплантации у взрослых пациентов. Как правило, ГСК пуповин-ной крови
i
подвергают HLA-типированию и хранят в криобанке для дальнейшего использования при
ig
неродственной аллогенной трансплантации. Перспективное направление - возможность
использования пуповинной крови как источника аутологичных ге-мопоэтических клеток для
самого человека.
kn
Замораживание и хранение ГСК производят по одной технологии независимо от источника
получения с использованием криопротекторов: диметилсульфоксида и гидроксиэтилкрахмала.
Замороженные клетки хранят при температуре от -80 °C (при краткосрочном хранении) до -
196 °C (при длительном хранении в жидком азоте или его парах).
ed
Для проведения трансфузии ГСК контейнер с клетками помещают в резервуар с водой при
температуре 37-38 °C сразу же после извлечения из жидкого азота. После размораживания
трансфузию необходимо производить немедленно для предотвращения гибели
гемопоэтических клеток. При трансфузии размороженных ГСК возможно развитие
осложнений, обусловленных токсичностью диметилсульфоксида: гиперемия лица, тошнота,
m
рвота, гипертермия, боли в животе.
Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
e/
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - трансфузия костномозговой
взвеси или лейковзвеси после высокодозной химиотерапии, включающей максимально
переносимые дозы химиопрепаратов и/или тотального облучения тела.
.m
реципиентом по системе HLA (Human Leukocytes Antigens) или MHC (Major Histocompatibility
Complex). В зависимости от степени HLA-идентичности донора и реципиента и наличия
родственной связи между ними выделяют:
tp
https://t.me/medknigi
(РТПХ). Хотя РТПХ является серьезным осложнением и увеличивает частоту
посттрансплантационной летальности, ее появление может оказать положительное влияние на
течение основного заболевания, поскольку развитие РТПХ часто сопровождается эффектом
«трансплантат против лейкоза (опухоли)». Это усиливает противоопухолевую эффективность,
уменьшает риск развития рецидива и улучшает отдаленные результаты трансплантации.
При аутологичной трансплантации отсутствуют иммунологические осложнения, поэтому этот
вид трансплантации имеет меньшую раннюю летальность. Использование высокодозной
химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных ГСК позволяет преодолеть
лекарственную резистентность за счет увеличения дозы цитостатических препаратов. При
i
проведении аутологичной трансплантации цель высокодозной химиотерапии - максимально
ig
полная эрадикация опухоли, а трансфузия ГСК позволяет восстановить кроветворение у
пациента.
При сингенной трансплантации, как и при аутологичной, отсутствует иммунологический
kn
конфликт между донором и реципиентом, поскольку они генетически идентичны. В ряде
случаев сингенная трансплантация более предпочтительна, поскольку при ней отсутствует
риск контаминации трансплантата опухолевыми клетками.
ed
Режимы кондиционирования
Режим кондиционирования (или подготовительный режим) - сочетание двух, реже большего
числа, химиопрепаратов, назначаемых в миелоаблативных дозах, или химиопрепаратов и
тотального облучения тела с целью полной эрадикации опухолевого клона и достижения
m
высокой степени иммуносупрессии (при аллогенной ТГСК).
Наиболее распространенные режимы кондиционирования при острых лейкозах, хроническом
миелолейкозе:
e/
• тотальное облучение тела 10-12 Гр + циклофосфамид 120 мг/кг;
• бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг.
.m
• BEAM (ВСNU 300 мг/м2, этопозид 800 мг/м2, цитарабин 800-1600 мг/м2, мелфалан 140 мг/м2);
• СВV (ВСNU 300-600 мг/м2, этопозид 750-2400 мг/м2, ци-клофосфамид 4800-7200 мг/м2).
Режим кондиционирования при множественной миеломе:
s:
• Stamp (тиотепа 500 мг/м2, циклофосфамид 6000 мг/м2, кар-боплатин 800 мг/м2);
• LАСЕ (ССNU 200 мг/м2, этопозид 1000 мг/м2, цитарабин 4000 г/м2, циклофосфамид 5,4 г/м2);
ht
https://t.me/medknigi
заболевания или при недостаточной эффективности безопасной стандартной терапии. При
определении показаний к проведению ТГСК необходимо учитывать характер и стадию
заболевания на момент трансплантации, степень гистосовместимости донора и реципиента и
их вирусологический статус, клиническое состояние реципиента перед ТГСК, возраст,
интенсивность и токсичность предшествующей терапии, а также характер и тяжесть
осложнений в период ее проведения, наличие сопутствующих заболеваний.
Выбор вида трансплантации зависит от характера заболевания и наличия HLA-совместимого
донора. Выполнение аллогенной ТГСК при наличии HLA-совместимого донора показано:
• при хроническом миелолейкозе;
i
ig
• острых миелоидных лейкозах (кроме острого промиелоци-тарного лейкоза);
• миелодиспластическом синдроме;
kn
• острых лимфобластных лейкозах (пациенты из группы высокого риска в первой и
последующих ремиссиях, пациенты из группы стандартного риска во второй ремиссии);
• хроническом лимфолейкозе (пациенты из группы высокого риска);
• апластической анемии (тяжелая и сверхтяжелая формы).
ed
У данной группы пациентов аллогенная ТГСК в большинстве случаев позволяет достичь
полного излечения заболевания. При отсутствии донора аллогенных ГСК возможно
проведение аутологичной ТГСК как этапа консолидации пациентам в ремиссии острого
миелоидного лейкоза (М2, М4, М5) или острого лимфобластного лейкоза при наличии
m
факторов неблагоприятного прогноза.
Проведение аутологичной ТГСК показано:
• для консолидации полной или частичной ремиссии у пациентов с агрессивными вариантами
e/
неходжкинских лимфом, особенно при наличии в момент диагностики прогностически
неблагоприятных факторов (генерализованная стадия заболевания, большой объем
опухолевой массы, наличие двух или более очагов экстранодального поражения, высокий
.m
уровень лактатдегидрогеназы);
• при химиочувствительном рецидиве лимфомы Ходжкина или резистентном к стандартной
химиотерапии течении заболевания;
• при множественной миломе;
//t
аутологичной
ТГСК.
tp
https://t.me/medknigi
Осложнения, развивающиеся после ТГСК:
• ранние (возникают в течение 100 дней после трансплантации);
• поздние (возникают позднее 100 дней после трансплантации).
Осложнения раннего посттрансплантационного периода Токсические осложнения
Характер и выраженность токсических осложнений зависят от режима кондиционирования,
возраста и соматического состояния пациента, объема химиотерапии на предыдущих этапах
лечения, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов. Проявлением
i
гематологической токсичности считают панцитопению, сроки развития которой зависят от
ig
резервов костномозгового кроветворения перед началом кондиционирования,
продолжительности и интенсивности подготовительного режима. Гематологическая
токсичность не только неизбежное следствие применения высоких доз химиопрепаратов, но и,
kn
в ряде случаев, цель высокодозной химиотерапии (например, у больных острыми лейкозами,
хроническим миелолейкозом). В период глубокой аплазии кроветворения могут развиваться
тяжелые геморрагические осложнения, обусловленные как тромбоцитопенией, так и
снижением синтеза основных факторов свертывания вследствие нарушения белково-
синтетической функции печени. Для лечения и профилактики геморрагических осложнений
ed
необходимо проведение адекватной заместительной трансфузионной терапии
тромбоконцентратами и, при необходимости, свежезамороженной плазмой. Трансфузии
тромбоцитов проводят при снижении тромбоцитов до 20х109/л и менее, а также при
появлении геморрагических осложнений. Трансфузии эритроцитной массы проводят при
снижении гемоглобина ниже 80 г/л и появлении анемического синдрома. С целью
m
профилактики развития посттрансфузионной РТПХ компоненты крови предварительно
облучают в дозе 25 Гр.
Развитие и степень выраженности органных токсических осложнений зависят, как правило, от
e/
наличия исходных нарушений функций тех или иных органов.
Возможные токсические осложнения раннего посттрансплантационного периода.
.m
https://t.me/medknigi
облучение тела, предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки, пожилой
возраст, РТПХ.
• Токсический гепатит.
• Нейротоксичность (бусульфан, циклоспорин, ацикловир, ганцикловир).
• Поражение сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, кардиомиопатия).
• Поражение кожи (постлучевой дерматит, токсидермия, алопеция).
• Водно-электролитные нарушения. Веноокклюзионная болезнь печени
i
Причина развития веноокклюзионной болезни (ВОБ) печени - токсическое повреждение
ig
эндотелия посткапиллярных синусоидов третьей зоны метаболитами некоторых
химиопрепаратов. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов, активацию
свертывания и угнетение фибринолиза. Развивается отек эндотелия, сужается просвет
kn
сосудов, замедляется печеночный кровоток. Нарушение оттока крови по печеночным венам
ведет к развитию портальной гипертензии, некрозу гепатоцитов и печеночной
недостаточности. Основные клинические признаки ВОБ печени:
• желтуха;
ed
• гепатомегалия;
• увеличение массы тела;
• отечный синдром, асцит;
m
• тромбоцитопения, рефрактерная к трансфузиям;
• полиорганная недостаточность (развивается редко).
e/
Клинические и лабораторные признаки ВОБ печени не специфичны, в связи с чем частота
развития этого осложнения, по данным разных трансплантационных центров, колеблется в
широких пределах - 10-60%. Основной метод профилактики ВОБ печени - назначение
гепарина внутривенно в виде постоянной инфузии в дозе 150-200 ЕД/кг в сутки. Лечение ВОБ
.m
печени симптоматическое.
Инфекционные осложнения
Агранулоцитоз и тяжелый иммунодефицит (особенно после аллогенной ТГСК) приводят к
//t
https://t.me/medknigi
• использование медицинским персоналом стерильных халатов, масок, шапочек;
• обработка рук антисептиками при каждом контакте с пациентом;
• полоскания полости рта пациента антисептическими растворами;
• профилактический прием фторхинолонов;
• противогрибковая профилактика флуконазолом;
• профилактика пневмоцистной инфекции бисептолом с момента кондиционирования вплоть
до окончания иммуносу-прессивной терапии;
i
ig
• профилактика герпес-вирусных инфекций (ацикловир, ган-цикловир).
Развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, в том числе ЦМВ-пневмонии, - тяжелое и
достаточно частое осложнение после ТГСК. С целью своевременного начала лечения ЦМВ-
kn
инфекции обследуют донора и реципиента перед трансплантацией с проведением
мониторинга виремии (определение вирусной ДНК и антител класса М и G). Лечение ЦМВ-
инфекции проводят ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 нед. При
необходимости в дальнейшем проводят профилактику ЦМВ-инфекции. Если исходно донор и
ed
реципиент серонегативны, профилактическая мера предотвращения инфицирования цито-
мегаловирусом - трансфузии компонентов крови от серонега-тивных доноров или
использование лейкоцитарных фильтров. Острая реакция «трансплантат против
хозяина» Необходимое условие развития этого осложнения - отсутствие полной
совместимости донора и реципиента по системе HLA и индукция активации донорских Т-
m
лимфоцитов клетками
реципиента. Частота развития острой РТПХ пропорциональна степени генетических различий
между донором и реципиентом. Основные органы-мишени:
e/
• кожа;
• печень;
• ЖКТ.
.m
https://t.me/medknigi
донора. Причины вторичной недостаточности трансплантата - РТПХ, ЦМВ-инфекция. При
трансплантации аутологичных ГСК наиболее частые причины несостоятельности
трансплантата - недостаточное количество трансплантированных ГСК, дефект
микроокружения, рецидив гемобластоза, вирусные инфекции.
i
Клиническая картина хронической РТПХ характеризуется:
ig
• кожными поражениями (депигментация, гиперпигментация, эритродермия, склеротические
изменения кожи, контрактуры, атрофия);
kn
• поражением слизистой полости рта (ксеростомия);
• поражением глаз, связанным с недостаточной функцией слезных желез;
• поражением ЖКТ (наиболее часто в процесс вовлечены пищевод, желудок, реже другие
ed
отделы ЖКТ);
• поражением легких (облитерирующий бронхиолит, диффузный легочный фиброз);
• нейромышечными осложнениями (миастения, периферическая полинейропатия,
полимиозит);
m
• поражением печени.
В зависимости от степени вовлечения органов в патологический процесс выделяют
ограниченную и распространенную (экстенсивную) формы хронической РТПХ. Пациенты с
e/
ограниченной хронической РТПХ обычно имеют хороший прогноз, не нуждаются в
иммуносупрессивной терапии, но требуют тщательного наблюдения для своевременного
выявления прогрессирования процесса. При экстенсивной РТПХ назначение
.m
заместительную терапию.
Поражение глаз
Причины офтальмологических проблем: облучение, хроническая РТПХ, вирусные инфекции.
Наиболее частое осложнение - развитие катаракты. Встречаются кератоконъюнктивиты,
окклюзия носослезного канала.
https://t.me/medknigi
Нарушение репродуктивной функции
Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК - высокоэффективный
метод лечения злокачественных новообразований и ряда неопухолевых заболеваний
(апластическая анемия, врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания). Четкое
определение показаний, своевременное включение в план лечения, использование
современных протоколов кондиционирования и сопроводительной терапии позволяют
повысить эффективность метода лечения, сделать его более безопасным для пациента и
расширить возможности применения в клинической практике.
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 9. Хронический болевой синдром
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли к хронической относят
боль, которая сохраняется более 3 мес без устранения вызвавшей ее причины. При этом ее
выделяют как самостоятельное заболевание - хронический болевой синдром (ХБС). При
прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его
людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему.
Эпидемиология
i
По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляют 12 млн онкологических больных, 7 млн умирают
ig
от прогрессирования опухоли. Несмотря на постоянное внимание ВОЗ к проблеме лечения
боли, почти каждый третий онкологический больной (более 28%) не получает адекватного
обезболивания даже в экономически развитых странах. В России зарегистрировано около 2
kn
млн 600 тыс. онкологических больных; ежегодно вновь выявляют более 490 тыс., из которых
каждый четвертый пациент (22,8%) при установлении диагноза злокачественного
новообразования (ЗнО) имеет IV стадию заболевания. Если учесть, что в терминальном
периоде 70-90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то
только в России не менее 1,5 млн больных с ЗНО нуждаются в назначении анальгетиков.
ed
Клиническая характеристика
У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими,
в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у
онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых
m
и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции ЦНС.
Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его
психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого
e/
опыта. Патогенез ХБС весьма сложен, в его диагностике и терапии необходимо применять
дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой
опухолевого процесса обычно выявляют более
двух видов патологических болевых ощущений. Следует уделять особое внимание
.m
• боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних
органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.);
s:
❖ при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах,
отеках);
❖ при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейро-патия, генерализованная миалгия,
асептический некроз, артралгии);
https://t.me/medknigi
❖ при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек,
костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).
Выяснение патогенеза, определение типа боли, ее динамики, построение четкого плана
лечебных мероприятий и их активный контроль - обязательная часть современной
клинической онкологии.
Механизм развития и типы боли
Основная причина возникновения боли - раздражение специфических болевых рецепторов
(ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых
i
ig
оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и
надкостнице. Повреждения, сопровождающие опухоли, связаны с деструкцией клеточных
мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением
тканевых алгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных
kn
субстанций. Важнейшими из них принято считать простагландин Е2, гистамин, серотонин,
ионы калия и водорода, молекулы оксида азота и другие биоактивные вещества. В
патологическом очаге активны и алгогены, поступающие из плазмы, - брадикинин и
каллидин. Как плазменные, так и тканевые алгогены взаимодействуют с соответствующими
ed
структурами на поверхности болевых рецепторов, резко повы-
шая их чувствительность и способность генерировать болевые импульсы. По нервным
волокнам (афферентам) болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по
спиноталамическому тракту - в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса. В дальнейшем вся
сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры
m
больших полушарий, где и происходят ее обобщение, обработка и анализ, после чего
организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли
называют ноцицептивным, поскольку он зарождается в ноцицепторах и является адекватной
физиологической реакцией на повреждающее воздействие. Особенность формирования
e/
онкологической боли - способность болевых рецепторов возбуждаться не только при
взаимодействии с воспалительными алгогенами, но и при воздействии специфических
опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом
ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с
.m
опухоли.
Кроме ноцицептивной выделяют еще два типа боли - нейро-патическую и психогенную.
Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от но-цицептивной. Нейропатическая
s:
https://t.me/medknigi
опухолевый процесс, поражая нервные сплетения, вызывает симпатически усиленную боль -
каузалгию,
которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением,
трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями. В отличие от других
форм НБ локализация этих симптомов может не совпадать с областью иннервации
соответствующего нерва или дерматома и, скорее, зависит от паттерна симпатической
иннервации сосудистого пучка.
Нейропатическая боль при злокачественных новообразованиях возникает в результате:
i
• опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов;
ig
• осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и
др.);
kn
• осложнений противоопухолевого лечения (оперативного, химиоили лучевой терапии);
• системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических).
Нейропатическая боль у онкологического больного - особо тяжелое страдание,
сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют
ed
как симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль выской
интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение
(аллодиния), так и симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений (гипалгезия,
аналгезия). Эти виды боли, плохо купирующиеся наркотическими анальгетиками, изнуряют
пациентов и могут провоцировать депрессию.
m
Патофизиологическая классификация боли у онкологических пациентов довольно условна,
так как опухоли при прогрессировании затрагивают различные органы и системы; при этом у
одного пациента можно выявить 5-7 и более различных болевых очагов.
e/
Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание
(депрессия, стресс, страх, истерия, бред боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные
проявления могут вызывать изменения в симпатоадреналовой системе, системе выработки
.m
слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная или невыносимая боль.
Используют также визуально-аналоговую шкалу (100-миллиметровая прямая линия, на
которой пациент отмечает интенсивность боли в динамике на фоне лечения для оценки его
s:
https://t.me/medknigi
• тактику проводимой противоопухолевой терапии;
• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;
• нарушения функции органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;
• психосоциальные факторы;
• психологическое состояние пациента (уровень тревоги, настроение, культурный уровень,
коммуникабельность, болевой порог).
Для более детальной оценки применяют комплекс критериев, рекомендуемый
i
Международной ассоциацией по изучению боли. Он включает учет социальной активности,
ig
профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности
лечением.
Следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолевого процесса
kn
нередко наблюдают различные патологические симптомы, связанные с нарушением функции
ЖКТ (тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головокружение, слабость и др.). Эти
патологические симптомы следует регистрировать до начала обезболивающей терапии или ее
коррекции, так как многие из них сходны с симптомами, вызываемыми разными
анальгетическими препаратами.
ed
Применение у неизлечимых пациентов сложных, особенно инвазивных исследований можно
считать оправданным только в том случае, если они положительно влияют на состояние
больных или могут способствовать определению оптимальной тактики обезболивания и
паллиативной терапии. Проведение таких исследований с научными целями признано ВОЗ
негуманным.
m
На основании данных диагностики устанавливают причину, тип, интенсивность ХБС,
локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения и
e/
назначают анальгетическую и адъювантную терапию.
Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психосоциального статуса.
Следует учитывать мотивации и способность больного к социально полезной деятельности,
.m
этих анальгетиков. При усилении боли и неэффективности препаратов 1-й ступени переходят
на терапию опиоидами, сохраняя прежнюю неопиоидную терапию.
Общая схема следующая:
tp
https://t.me/medknigi
и в других удобных для пациентов неинвазивных формах, предпочтительно продленного
действия.
Выбор анальгетического препарата
В соответствии со степенью выраженности боли, с учетом сопутствующих заболеваний,
предшествующей терапии, клинических и биохимических показателей крови пациенту
назначают препарат одной из ступеней лестницы обезболивания ВОЗ, при необходимости его
действие усиливают адъювантными средствами.
К 1-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ относят препараты группы НПВС
i
неселективного и селективного действия (ацетилсалициловая
ig
кислота, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам и т.д.),
ингибирующие продукцию про-стагландинов в периферических тканях, а также парацетамол,
тормозящий синтез простагландинов на уровне спинальных структур.
kn
Вторая ступень представлена мягкими опиоидными анальгетиками: кодеином и трамадолом.
Их применяют при умеренной боли. В России производят также оригинальный отечественный
опиоид просидол* в защечных таблетках, по силе действия превосходящий эти
обезболивающие средства и примерно эквивалентный тримеперидину (промедолу).
ed
Просидол* можно
использовать как анальгетик 2-й ступени. Применение триме-перидина у онкологических
больных для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит -
нор-меперидин нейротоксичен (при недостаточной элиминации способен вызывать тяжелые
m
психозы и судороги). Тримеперидин можно применять кратковременно для купирования
прорывов боли и как средство терапии прорывов боли на 3-й ступени обезболивания
сильнодействующими опиоидами.
Третья ступень обезболивания - сильные опиоидные анальгетики: морфин предпочтительно в
e/
виде таблеток продленного действия или раствора для инъекций, пластыри с фентанилом или
бупренорфином. Их назначают при сильной боли, не устраняемой препаратами 1-й и 2-й
ступени.
.m
https://t.me/medknigi
При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности
назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего это парацетамол, НПВС различных
групп, в том числе и избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2, а также метамизол
натрия. При назначении ненаркотических анальгетиков следует помнить о противопоказаниях
и ограничениях к их применению. Специфические побочные свойства, дозы ненаркотических
анальгетиков разных групп, их возможное взаимодействие между собой необходимо
учитывать у онкологических больных, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, после
проведения им курсов химиотерапии и лучевой терапии.
Парацетамол не следует назначать пациентам со множественным метастатическим
i
поражением печени или при явлениях пе-
ig
ченочной недостаточности, поскольку в таком случае нарушения функции печени могут
усугубляться. При длительной терапии метамизолом натрия существует риск агранулоцитоза
и нарушения функции почек. Традиционные (неселективные ингибиторы циклооксигеназы)
kn
НПВС опасно назначать пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой,
заболеваниями почек, при тромбоцитопении или опасности кровотечения. Селективные
ингибиторы циклооксигеназы-2 имеют ограничения для длительной терапии ХБС у пациентов
с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,
ишемическая болезнь сердца), так как могут ухудшать их течение и способствовать развитию
ed
сердечно-сосудистой недостаточности. Селективные препараты уступают по
анальгетическому эффекту неселективным НПВС, но могут быть средством выбора при
наличии противопоказаний к последним.
НПВС назначают при появлении самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены
m
повреждением или воспалением тканей. Выбирают анальгетики с наилучшим балансом
эффективности и токсичности. Предпочтение целесообразно отдавать НПВС, имеющим
высокую анальгетическую активность, короткий период полувыведения и управляемое
действие с меньшим риском побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют три
e/
основных препарата: лорноксикам, кетопрофен и диклофе-нак. Важное преимущество
лорноксикама для онкологических больных - его низкая гепатотоксичность и большая
безопасность применения у лиц пожилого возраста и у больных с нарушением функции почек,
.m
(50 мг) или раствора для инъекций (50 мг в 1 мл), действие которых не
превышает 6 ч. Суточная доза трамадола не должна превышать 400 мг, но
tp
https://t.me/medknigi
и трамадол 37,5 мг) или солпадеин* (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг
и кофеин 30 мг) в одной таблетке.
Для лечения пациентов с сильным болевым синдромом в нашей стране
зарегистрированы и применяются сильные наркотические
анальгетики: морфин, фентанил и бупренорфин.
Морфин применяют в виде таблеток продленного действия по 10, 30, 60,
100 мг. Длительность действия разовой дозы 12 ч,
i
ig
поэтому морфин назначают дважды в сутки.
Более продолжительным действием обладают трансдермаль-ные
терапевтические системы (ТТС) сильных опиоидов фен-танила и
kn
бупренорфина. ТТС фентанила (Дюрогезик-матрикс, Фендивия)
длительное время (до 72 ч) обеспечивает аналгезию при сильных болевых
синдромах. Доза зависит от площади всасывания и объема поступления
ed
препарата в системный кровоток. ТТС фентанила выпускается в пяти
дозировках: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч. Смену пластыря производят один
раз в 3 сут.
Назначение опиоидов пациентам с интенсивной хронической болью в
m
первую очередь преследует цель улучшить качество жизни пациента,
поэтому при выборе препарата желательно использовать неинвазивные и
пролонгированные формы. После аппликации пластыря концентрация
e/
фентанила в плазме крови плавно нарастает в течение первых суток и
стабилизируется на определенном уровне. Отсутствие пика концентрации
.m
https://t.me/medknigi
Применение опиоидов кодеина, просидола, морфина, фента-нила и бупренорфина в
медицинских учреждениях часто ограничивают в связи с их принадлежностью к списку
наркотических препаратов, медицинский оборот которых особым образом контролируется
специальными нормативно-правовыми актами. Этого не должно происходить, если
наркотический анальгетик необходим пациенту для облегчения боли, не устраняемой нео-
пиоидными препаратами. Право пациента на облегчение боли гарантировано Основами
законодательства РФ об охране здоровья граждан, а правила назначения и выписывания
наркотических средств пациентам четко изложены в соответствующих приказах
Минздравсоцразвития России.
i
Лечение нейропатической боли
ig
Лечение НБ у онкологических больных требует особого подхода, поскольку при этом виде
боли традиционные неопиоидные и опиоидные анальгетики малоэффективны. В качестве
антиней-ропатических средств используют препараты, способные снижать возбудимость
kn
нервных структур, устранять гипералгезию и другие сенсорные расстройства (выбор должен
быть в пользу современных антиконвульсантов - габапентина или прегабалина).
В тяжелых случаях необходима дополнительная опиоидная терапия. Лечение НБ у
онкологических пациентов необходимо проводить в соответствии с современными
ed
рекомендациями специалистов в этой области.
Наиболее патогенетически обоснованными лекарственными средствами терапии НБ являются
антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Традиционными препаратами,
применяемыми более 30 лет для терапии НБ, являются трици-клические антидепрессанты,
m
основной из них - амитриптилин, однако для получения лечебного эффекта необходимо
достичь суточной дозы 75-150 мг, что практически невозможно у онкологических больных
ввиду его выраженных побочных эффектов и широкого перечня противопоказаний (глаукома,
гиперплазия предстательной железы, пилоростеноз и др.). У онкологических больных
e/
применение амитриптилина, как правило, возможно только в ограниченных дозах - от 10 до
50 мг/сут, что в ряде случаев позволяет ослабить проявления НБ.
Среди антиконвульсантов наиболее эффективными и безопасными являются препараты
.m
функцией почек. Габапентин представлен в виде капсул по 300 мг и таблеток по 600 мг.
Лечение габапентином начинают с 300 мг/сут, в течение 3-7 дней увеличивая до 900 мг/сут
дозу, которую назначают в три равных приема. После этого дозу при необходимости можно
повышать на 300 мг/сут до максимально рекомендуемой 1800 мг/сут (предельно допустимая
ht
https://t.me/medknigi
прегабалина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной
группы. Препарат выпускается в капсулах по 75, 150 и 300 мг. Для терапии НБ, как правило,
используют дозировки 75, 150 и 300 мг. Начинать терапию необходимо с дозы 75 мг дважды в
сутки. Через 3 сут дозу следует повысить до 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки), а при
необходимости возможно дальнейшее повышение дозы до 600 мг/сут через 7 дней от начала
терапии.
Для местной терапии нейропатических расстройств (постто-ракотомический болевой
синдром, постмастэктомический болевой синдром, локальная гипералгезия и др.), а также
миозитов и вертеброгенных поражений применяют средства, содержащие местный анестетик.
i
Трансдермальная терапевтическая система лидокаина 5% (версатис*, ридодерм*) - пластырь
ig
размером 10x14 см, который можно накладывать на неповрежденную кожу в проекции боли
(например, в зоне гипералгезии или аллодинии) на 12 ч в сутки, с последующим
двенадцатичасовым перерывом. Одновременно допускается применение не более трех
kn
пластин препарата.
Карбамазепин (финлепсин*, тигретол* и др.) - антиконвуль-сант старого поколения,
длительное время был основным препаратом для терапии нейропатической боли. В настоящее
время он остается препаратом первой линии при терапии тригеминальной невралгии.
Препарат имеет опасные для онкологического пациента побочные эффекты: высокий риск
ed
развития лейкопении и тромбоцитопении, кардио- и гепатотоксичность, интерстици-альный
нефрит, эндокринные расстройства. Карбамазепин назначают в дозе 100-400 мг 2 раза в сутки.
Побочные эффекты и противопоказания сходны с таковыми у амитриптилина.
Противоопухолевая терапия
m
Противоопухолевая терапия является основным этиотропным фактором в терапии
онкологической боли. Ее эффективность практически сразу отражается на снижении
интенсивности боли. Лучевая терапия является методом выбора у большинства пациентов с
e/
локальной болью вследствие роста опухоли, а также часто применяется при метастазах в
кости, головной мозг, лимфатические узлы, эпидуральное пространство и сплетения. При
костных метастазах применяется системное введение изотопов (стронций-89, самарий). При
эффективной химиотерапии практически всегда происходит ослабление боли, которое
.m
https://t.me/medknigi
случаях, когда возможности противоопухолевой терапии исчерпаны или их применение
невозможно, главным методом обезболивания онкологического больного является
фармакотерапия. Длительная терапия ХБС
должна осуществляться современными неинвазивными, безопасными и удобными средствами
пролонгированного действия. Правильно назначенная фармакотерапия позволяет полноценно
контролировать боль у 85-90% онкологических больных. При недостаточном эффекте
фармакотерапии могут быть использованы инвазивные методы в условиях
специализированных учреждений (регионарная блокада, химическая денервация и др.).
i
Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный
ig
результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС и правильном
выборе анальгетических и вспомогательных средств.
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация
онкологических больных
Паллиативная медицина - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества
жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда
возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная
медицинская помощь включает всеобъемлющую заботу о пациентах с поздними стадиями
активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни; при
этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению страданий пациентов,
i
поддержанию качества их жизни на максимально возможном уровне. Для решения всех
ig
проблем пациента, как физических, так и психологических, используют целостный
междисциплинарный подход: врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские
специалисты координируют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту.
kn
Паллиативная медицинская помощь призвана повышать качество жизни пациента, несмотря
на предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип
паллиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество жизни больного и
облегчить его страдания (в течение оставшегося времени) вне зависимости от характера и
тяжести заболевания, а также от препаратов, используемых для лечения пациента.
ed
Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача.
Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о
необходимости улучшения ухода за больным и его лечения. При развитой современной
междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых
m
физических страданий и психосоциальных проблем (на этом фоне чаще всего возникают
просьбы об эвтаназии).
Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что пациенты в
e/
терминальной стадии болезни не получают оптимальной, соответствующей их потребностям
медицинской помощи и необходимого ухода в лечебных учреждениях общей медицинской
сети. Методы современной паллиа-
тивной медицины должны дополнять лечебные мероприятия, что обеспечит действенный и
.m
https://t.me/medknigi
1991 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебно-
методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в
1993 г. - Экспертный совет по организации паллиативной помощи инкурабельным
онкологическим больным. В 1994 г. на базе ГКБ № 11 г. Москвы и Башкирского
республиканского онкологического диспансера были открыты первые отделения
паллиативной помощи онкологическим больным. В 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе
английского журналиста и активного участника международного хосписного движения
Виктора Зорза был открыт первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов. В
1991 г. открылся хоспис в Ломинцево (Тульская обл.), в 1992 г. - в Кемерово, в 1993 г. - в
i
Архангельске, Тюмени и Ярославле, а в 1994 г. были открыты Первый московский хоспис и
ig
хосписы в Димитровграде и Ульяновске. На сегодняшний
день в двух третях субъектов Российской Федерации организованы структурные
подразделения системы паллиативной помощи онкологическим больным.
kn
В настоящий момент в Российской Федерации в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, определенным приказом
Минздрав-соцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н, паллиативная помощь
онкологическим больным оказывается в отделениях паллиативной помощи и хосписах
федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а
ed
также в отделениях паллиативной помощи и хосписах, находящихся в ведении субъекта
Российской Федерации.
Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи -
m
паллиативная медицинская помощь - определен как комплекс медицинских вмешательств,
направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, с
целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Финансирование
паллиативной медицинской помощи будет осуществляться в рамках Программы
e/
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что имеет
не только большую медицинскую, но и социальную значимость. В настоящее время решается
ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции развития паллиативной
.m
https://t.me/medknigi
Российской Федерации прошли обучение по циклам тематического усовершенствования по
Программе послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим
медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии.
Несмотря на частичное решение проблемы в области паллиативной помощи онкологическим
больным, в сегодня речь идет о создании службы по оказанию качественной паллиативной
медицинской помощи всем пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими
продолжительность жизни. В этой ситуации требуется в короткие сроки разработать
программы дополнительного профессионального образования для врачей и среднего
медицинского персонала, с тем чтобы подготовить в рамках циклов тематического
i
усовершенствования по паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой
ig
помощи в медицинских организациях. В перспективе, с учетом развития службы и быстрого
роста контингента пациентов, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру
специальностей новой единицы «паллиативная медицина» и проводить профессиональную
kn
переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, «терапия», «общая
практика» и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подразделений всех уровней
системы паллиативной медицинской помощи в России. В дальнейшем эти специалисты
согласно общим правилам должны проходить периодическое повышение квалификации в
рамках сертификационных циклов по своей специальности.
ed
Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА
им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифицированных кадров - это
ограниченное число учебных баз и квалифицированных преподавателей, имеющих
необходимые теоретические и практические знания по паллиативной медицине. В этой связи
в первую очередь необходимо решить вопрос о создании кафедр паллиативной медицины в
m
системе профессионального последипломного образования медицинских работников
Российской Федерации и активно использовать дистанционные образовательные технологии
для обучения специалистов. При разработке образовательного стандарта по паллиативной
e/
медицинской помощи следует включить в содержание учебных программ правовые и
нормативные аспекты, вопросы этики и деонтологии, особенности выбора тактики
паллиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов и
научных исследований в паллиативной медицине. В целях обеспечения высокого качества
.m
телекоммуникационных технологий.
Мировой и отечественный опыт показывает, что минимальные требования, предъявляемые
врачам системы паллиативной медицинской помощи, должны включать:
s:
https://t.me/medknigi
• владение навыками коллективной работы в комплексной бригаде паллиативной помощи.
Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему
паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на
фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские сестры более
подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за состоянием пациента, а также
ведение соответствующей документации.
Особенности при оказании паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным
При оказании паллиативной медицинской помощи пациентам требуется проявлять особое
i
уважение к его правам, индивидуальности и культурным особенностям, поэтому
ig
медицинским работникам рекомендуют соблюдать некоторые правила.
• Внимание ко всем нуждам пациента, выражение сочувствия и сострадания.
kn
• Помощь в решении любых проблем пациента.
• Восприятие каждого пациента как личности, а не как клинический случай.
• Уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов больного.
ed
• Учет пожеланий пациента при выборе места пребывания. Лечение и забота должны состоять
из свободного общения,
качественного ухода, непрерывного оказания адекватной всесторонней медицинской помощи,
предотвращения кризисов, систематической оценки состояния пациента и помощи его
m
родственникам или близким. Необходимые условия паллиативной помощи:
• установление взаимодействия больного и врача (или другого медицинского персонала) в
ходе лечения;
e/
• лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом, без проведения неоправданных
или рискованных инвазивных вмешательств;
• всестороннее внимание к любым аспектам жизни и состоянию больного;
.m
от первого обращения до момента смерти (особенно при смене места пребывания пациента);
• планирование профилактических мероприятий по предотвращению или уменьшению
тяжести возможных клинических, психологических и социальных проблем в процессе
tp
прогрессирования заболевания;
• оказание психологической и социальной поддержки родственникам и близким пациента.
Психологические и духовные аспекты паллиативной помощи онкологическим больным
ht
Психический стресс
Общим для всех пациентов на поздних стадиях развития онкологического заболевания
является наличие психоэмоционального стресса, значительно ухудшающего качество жизни.
Его причинами могут являться прогрессирование болезни, особенности личности больного,
наличие патологических симптомов, социальные, культурные, духовные проблемы,
проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Психический стресс
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
часто описывается как тревога или депрессия, однако пациенты с распространенным раком
могут испытывать ряд других эмоциональных проблем. Эти проблемы далеко не всегда свиде-
тельствуют о психопатологии, некоторые из них, например отрицание или пассивность,
следует рассматривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов.
Отрицание - наиболее часто встречающийся механизм компенсации. Оно не обязательно
носит аномальный или патологический характер, поскольку дает пациенту время примириться
с ситуацией. Отрицание является альтернативным обозначением подавления информации,
которое подчеркивает защитный характер реакции. Уровень психического стресса зависит от
компенсаторных возможностей пациента.
i
Лечение психического стресса заключается в первую очередь в устранении причинных
ig
факторов, если это возможно.
Общие меры:
kn
• заботливый, тактичный, неспешный подход;
• внимательное выслушивание, доброе общение;
• уверения в постоянности ухода;
ed
• уважение личности и индивидуальности;
• обсуждение страха перед будущими страданиями, возможной продолжительности жизни.
Контроль патологических симптомов В первую очередь купирование боли. Социальные
меры:
m
• решение социальных вопросов, обеспечение социальной поддержки;
• поддержка для семьи и ухаживающих лиц;
e/
• Культурная сфера: уважение и признание культурных различий;
• Духовная сфера: удовлетворение духовных и религиозных потребностей.
.m
Другие меры:
• общая поддержка и консультирование;
• группы поддержки;
//t
• релаксационная терапия;
• медитация;
• отвлекающие мероприятия;
s:
• поддерживающая психотерапия;
• анксиолитики, антидепрессанты.
Эффективное лечение психического стресса у пациентов с распространенными формами
онкологического заболевания может значительно повысить качество их жизни.
Духовные и культурные проблемы
https://t.me/medknigi
Каждый человек, верит он в Бога или нет, имеет внутреннюю духовную жизнь. Духовность
определяет цель и смысл жизни че-
ловека. Духовность определяет восприятие и отношение человека к другим людям, живым
существам и событиям. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на
культурных, религиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного
опыта. Является основой человеческих суждений, веры, системы ценностей и действий,
духовность обычно взаимосвязана с религиозными убеждениями.
Вопросы, касающиеся духовной или философской сферы, могут возникнуть у человека в
i
результате разных жизненных обстоятельств, но при смертельном заболевании они возникают
ig
наиболее часто, практически всегда. Духовные и экзистенциальные переживания являются
серьезным источником клинических проблем: они могут вызвать или усилить боль и
психологические проблемы; они сами могут быть источником страданий. Распознавание и
успешное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью
kn
паллиативной помощи. Духовные и экзистенциальные проблемы терминальных больных
могут возникать из их отношения к происходящему и имеют прямое отношение к прошлому,
настоящему, будущему и религии пациента. Чаще всего духовные и экзистенциальные
переживания выливаются в физические и психологические проблемы. Боль и другие
ed
симптомы, не купируемые адекватной терапией, должны указать клиницисту на вероятность
скрытых духовных или экзистенциальных проблем. Пациенты сильно различаются в
готовности обсуждать вопросы духовного и философского характера. Некоторые уклоняются
от подобных разговоров, другим просто необходимо присутствие человека, который будет их
слушать. Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия
m
пациента. Некоторым людям помогает сознание того, что волнующие их вопросы и сомнения
беспокоят многих других.
Реабилитация в паллиативной медицине
e/
Медико-социальная реабилитация - комбинированное и координированное применение
медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий с целью
восстановления физического, психологического и социального статуса людей, утративших
эти способности в результате заболевания или травмы.
.m
активную жизнь до самой смерти, - одна из основных задач паллиативной медицины. Именно
поэтому реабилитация - неотъемлемая составляющая паллиативной помощи. В задачи
реабилитации (направленной на поддержание полноценной жизни) входят восстановление
функционирования и адаптация к изменившимся условиям. Таким образом, максимально
s:
https://t.me/medknigi
ориентирующие свою работу на проблемы конкретного больного, идеально подходят для
определения задач и лечебных подходов к реадаптации пациентов. В настоящее время ученые
продолжают дискутировать о приоритете паллиативной медицины в реабилитации больных с
прогрессирующими формами хронических заболеваний. К сожалению, в настоящее время
необходимость реабилитации данной категории больных не все считают очевидной. Однако,
как полагают большинство экспертов, в паллиативной помощи необходимо сочетать
паллиативную и реабилитационную составляющие. Например, в последнее время рак
рассматривают как хроническое заболевание, поэтому пациенты нуждаются в
мультипрофессиональном подходе, учитывающем их сложные и разнообразные проблемы
i
(что доказывает правильность вышесказанного утверждения). Реабилитация (как часть такого
ig
подхода) направлена на улучшение качества жизни. Процесс реабилитации помогает
пациентам найти позитивные аспекты в сложившейся ситуации, ранее воспринимавшейся как
безнадежность, а в некоторых случаях даже подготовиться к смерти.
Симптоматическое лечение пациентов с прогрессирующими онкологическими заболеваниями
kn
Конституциональные симптомы Астения
Патологическая слабость - стойкое субъективное ощущение генерализованного психического
и физического истощения, препятствующего привычной повседневной активности. В
ed
отношении данного синдрома существует некоторая терминологическая неопределенность,
поэтому в качестве синонимов используют также термины «усталость», «утомляемость» или
«слабость».
• Устранение или коррекция модифицируемых причин слабости.
m
❖ Боль: адекватная аналгезия.
❖ Депрессия: антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, вторичные
трициклические амины).
e/
❖ Анемия: препараты железа, гемотрансфузии, эпоэтин бета (эритропоэтин) или дарбэпоэтин
альфа.
.m
❖ Обучение пациента.
❖ Индивидуальный режим физической нагрузки.
s:
❖ Психостимуляторы (кофеин).
❖ Глюкокортикоиды (малые дозы).
Кахексия
Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет диспропорционального истощения
мышечной и жировой ткани. Синдром кахексии представляет собой один из наиболее
https://t.me/medknigi
распространенных у онкологических пациентов (около 60% в терминальной фазе) и прямо
или косвенно является причиной смерти до 20% больных. Наиболее часто кахексия
наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы,
органов желудочно-кишечного тракта, головы и шеи (70-80%). Наличие кахексии -
неблагоприятный прогностический признак.
• Немедикаментозные меры:
❖ частый прием пищи небольшими порциями;
❖ высококалорийная пища;
i
ig
❖ разнообразное питание с естественными стимуляторами аппетита (приправы, небольшие
дозы алкоголя);
❖ при выборе пищи предпочтение отдают пожеланиям пациента;
kn
❖ посильная физическая активность.
• Лекарственная терапия. Несмотря на внушительный арсенал средств, предложенных для
лечения кахексии, доказательная база для монотерапии тем или иным препаратом
ed
неубедительна. В настоящее время подход к фармакотерапии кахексии должен быть
индивидуальным и комплексным (табл. 10-1).
• Нутритивная поддержка. Влияние искусственного питания на многие нутритивные
параметры достаточно ограниченно.
m
Общепринятый режим включает около 30-35 ккал/кг в сутки и 1-2 г аминокислот на 1 кг в
сутки, 30-35% энергетической ценности перекрывается за счет жиров. Предпочтение следует
отдавать энергетическим смесям для перорального питания. Вопрос о полном парентеральном
питании у пациентов с распространенным опухолевом процессом может рассматриваться
e/
индивидуально в следующих случаях:
❖ дисфагия и хроническая обструкция желудочно-кишечного тракта;
.m
(ингибиро-вание протеосом)
Эйкозопентаеноевая кислота Ингибирование NF-kB Увеличение сухой массы тела
Инфликсимаб Ингибирование цито-кинов Стабилизация веса
tp
https://t.me/medknigi
Кожный зуд у онкологических больных наблюдается почти в трети случаев (27%), при
наличии холестатического синдрома их количество достигает 80%. • Общие меры: ❖ при
интактной коже следует избегать провоцирующих факторов (тепловое воздействие,
дегидратация, психоэмоциональное перенапряжение, алкоголь, острые приправы); заменить
мыло на водные или масляные эмульсии; использовать увлажняющие лосьоны; вытирать
кожу только мягким полотенцем; коротко остригать ногти; полезны прием транквилизаторов
(бензодиазе-пины); гипнотерапия, чрескожная электростимуляция нервных волокон. У
пациентов с кожным зудом на фоне уремии, злокачественной инфильтрации кожи
эффективным оказывается ультрафиолетовое облучение (тип В); ✧ при мацерированной
i
коже требуется ее защита от избыточного увлажнения; для осушения можно использовать
ig
медицинский спирт в виде компрессов; следует избегать применения порошковых
адсорбентов (тальк, оксид цинка и т.д.).
• Топические агенты. При локализованном зуде используют оксид цинка, каламин, глицерин*,
kn
салицилаты, глюкокор-тикоиды, местные анестетики, капсаицин*. В большинстве случаев
эффективность применения топических препаратов у онкологических пациентов со
специфическим зудом не доказана.
• Лекарственная терапия. Эффективность лечения кожного зуда зависит от причины, лежащей
ed
в основе возникновения данного симптома (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Лекарственная терапия кожного зуда
m
e/
.m
//t
s:
https://t.me/medknigi
Клиническая классификация лимфедемы представлена в табл. 10-3.
При обследовании на ранних стадиях отличить вторичную лимфедему от других состояний,
сопровождающихся отечным синдромом, достаточно трудно. По мере прогрессирования
появляются клинические признаки нарушения лимфатического дренажа.
• Изменения кожи в виде кожуры апельсина.
• Положительный симптом Стеммера - невозможность собрать кожную складку над вторым
пальцем стопы.
i
В рамках дифференциального диагноза необходимо исключить венозную обструкцию,
ig
тромбоз, проявления сердечной недостаточности. Дополнительно для подтверждения
нарушения лимфатического дренажа применяются прямая и непрямая лим-фография,
лимфокапилляроскопия, а также УЗИ, КТ и МРТ.
kn
Нередко достаточно плавное течение заболевания прерывается острыми воспалительными
эпизодами, связанными со стрептококковой инфекцией, сопровождающимися покраснением,
повышением локальной температуры и болью. Классическая флегмона кожи, вызванная
стафилококковой инфекцией, практически не встречается. Крайне редко течение заболевания
осложняется развитием лимфоангиосаркомы.
ed
Для оценки динамики клинических проявлений используют несколько параметров:
• степень (см. табл. 10-3);
• окружность конечности;
m
• индекс кожной складки, который рассчитывают по формуле:
e/
где ИКС - индекс кожной складки, ИКСпор - индекс кожной складки пораженной конечности,
.m
кожей.
• Физиотерапия. Простой лимфодренаж, мануальный лим-фодренаж, а также
интермиттирующая пневматическая компрессия, тепловые процедуры и ультразвуковая
s:
https://t.me/medknigi
III Лихенификация, часто Утолщение кожи, Отек уменьшается Снижение Показана
везикулы, начальный незначительный след незначительно физиотерапия и
кератоз с папулами от надавливания лекарственное
лечение
IV Повышенная пигментация, Утолщение кожи, Отек не Значительное Необходима
желтоватое окрашивание, след от надавливания уменьшается снижение мультимодаль-ная
везикулы, кератоз с отсутствует терапия
папулами, лихенификация
гают с помощью чрескожной электростимуляции нервных волокон.
• Хирургическое лечение. Обычно проводят в случае неэффективности других методов
i
лечения. Принципиально различают два вида операций:
ig
❖ микрохирургические операции (создание лимфатико-лимфатических,
лимфатиковенолимфатических, лимфатиковенозных и нодальновенозных анастомозов);
kn
❖ расширенные вмешательства (частичное или полное удаление лимфедематозной
эпифасциальной ткани).
• Лекарственная терапия. Лекарственную терапию проводят следующими группами
препаратов (табл. 10-4).
ed
Таблица 10-4. Лекарственная терапия лимфедемы
Класс Механизм
Бензопироны Стимуляция активности макрофагов, усиление протеолитической деградации и клиренса
белковых продуктов из интерстициального пространства и уменьшение онкотического давления
Флавоноиды
Сулодексид
m
Антиоксидантный и венотонический эффект
Улучшение эндотелиальной функции
Глюкокортикоиды Быстрый, но непродолжительный положительный эффект
Диуретики Быстрый эффект, однако стимулируют развитие фиброзно-склеротических изменений
e/
Селен Антиоксидантный эффект
Дыхательные расстройства
Основные симптомы поражения органов дыхания у больных с распространенными
.m
6). В последние недели или дни жизни пациента все действия должны быть направлены
исключительно на создание комфорта для него. Выяснение причины дыхательных
расстройств, за исключением выраженной одышки, обычно не имеет смысла (вследствие
невозможности их устранения). При гидротораксе облегчению одышки способствует
tp
облегчения выраженной
Таблица 10-5. Этиология и патогенез дыхательных расстройств и методы паллиативной
помощи пациентам с прогрессирующими формами рака
Симптом Этиология Патогенетический механизм Методы паллиативной помощи
Одышка Обструкция Эндобронхиальная опухоль Общие меры
дыхательных путей
Бронхит Психотерапия
https://t.me/medknigi
Бронхоспазм Комфортное положение пациента
Функциональные Хирургическое удаление части или
Усиленная циркуляция воздуха Отвлекающая
изменения легочной всего легкого
терапия
ткани
Ателектаз, лимфангит, эмфизема
Методы релаксации и управления дыханием
Фиброз вследствие лучевой или
Постоянная кислородотерапия
химиотерапии
Помощь в откашливании мокроты
Гидроторакс
Уменьшение избыточной секреции
Инфекция
i
Противокашлевые средства
ig
Кровохарканье
Лекарственная терапия
Эмболия мелких ветвей легочной
артерии Бронходилататоры (сальбутамол, теофиллин)
Нарушение Общая мышечная слабость Боль в
kn
биомеханики дыхания груди Глюкокортикоиды
ed
Анемия Беспокойство Кровотечение Септицемия Транквилизаторы
Сердечно-сосудистые Сердечная недостаточность,
нарушения кардиомиопатия
Перикардит
Шок
Кашель Раздражение
m
дыхательных путей
Эндобронхиальная опухоль
Атмосферные раздражители (дым
Общие меры
дыхательных путей
Сердечная недостаточность
Перикардит
tp
https://t.me/medknigi
Повреждение нервных Опухолевая инвазия межреберных
структур нервов, грудной стенки Синдром
Пенкоста
При наличии респираторной
Боль в костях Метастазы в ребрах или позвоночнике
инфекции - антибактериальное
Непосредственная опухолевая инвазия
Боль в груди лечение При неустранимой боли -
кости
анальгетики согласно
Плевральная боль Опухолевая инфильтрация Инфекция
«обезболивающей лестнице» ВОЗ
Инфаркт (эмболия) Ятрогения
(плевродез)
Перикардиальная боль Опухолевая инфильтрация
Окончание табл. 10-5
i
ig
Симптом Этиология Патогенетический механизм Методы паллиативной помощи
Боль в трахее Инфекция
и/или пищеводе
Боль в Ишемия миокарда Эмболия легочной
kn
средостении артерии Инфильтрация опухолью
Инфекционный медиастинит
Кровотечение
Воспаление Инфекция
гортани
ed
Перенапряжение голоса Жесткий
кашель Лучевая терапия
Эндотрахеальная интубация
Дисфония Бронхоскопия Лечение инфекции
Повреждение Оперативное вмешательство
возвратного Внутрицеребральный рак Опухоль в
m нерва области шеи или грудной клетки
Инфекция, вызванная
вирусом Varicella zoster
Терминальное Накопление Бессознательное или близкое к нему Аспирация отделяемого
e/
нарушение дренажа мокроты в состояние пациента Выраженная Скополамин по 0,3-0,8 мг или
трахеи и бронхов - дыхательных общая слабость атропин по 0,4-0,8 мг подкожно
«предсмертный хрип» путях через каждые 2-4 ч Свечи,
содержащие гиосцина бутилбромид,
.m
области (или в правом подреберье) после еды и иногда тупыми болями. Симптомы
диспепсического расстройства: тошнота или рвота, метеоризм, нарушения стула. В основе
диспепсии лежат нейрогумораль-ные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной
деятельности ЖКТ. При прогрессирующем раке эти симптомы могут иметь
tp
https://t.me/medknigi
Тошнота и рвота
При прогрессирующем раке существует много разных потенциальных причин тошноты и
рвоты. Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента, чтобы в
различных ситуациях назначать антиэметики (табл. 10-9).
Запор
Запор (констипация) - редкое (менее 3 раз в неделю) и затрудненное опорожнение кишечника
- признак, нередко наблюдаемый при прогрессирующем опухолевом процессе. При запоре
отмечают чрезмерную твердость и уменьшение объема каловых масс, метеоризм и боли в
i
животе. Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника, а также с
ig
нарушением акта дефекации. Этому способствует анорексия и дегидратация, гиподинамия,
побочное действие лекарств, болезненная дефекация, непроходимость кишечника, параплегия
и психологические проблемы (возникают в первую очередь у застенчивых пациентов).
kn
Таблица 10-6. Этиология, лечение и основные симптомы наиболее частых осложнений,
возникающих при опухолях легкого
Осложнение Этиология Основные симптомы Методы паллиативной помощи
Пневмония Обструкция дыхательных путей Кашель, одышка, Назначение антибактериальных
ed
Снижение иммунитета лихорадка Выделение препаратов
гнойной мокроты
Кровохарканье и сульфаниламидов внутрь (кроме
последних дней жизни)
Боль в груди и
m гидроторакс - при Лечение одышки, кашля, лихорадки и
вовлечении плевры болевого синдрома
Пневмонит Лучевое лечение и/или Одышка Лечение одышки и кашля
химиотерапия
Непродуктивный кашель Глюкокортикоидные препараты (при их
умеренной
e/
дозировке)
Гидроторакс Повышение проницаемости Одышка Лечение одышки, кашля и болевого
капилляров Обтурация легочных синдрома (у большинства пациентов)
.m
артерии
Таблица 10-7. Этиология, патогенез и лечение диспепсии у больных прогрессирующим раком
Причина Патогенез клинических проявлений Лечение
s:
Викаир*, викалин*
Парез желудка (автономная невропатия)
Противоопухолевое Болезнь оперированного желудка Рефлюкс-эзофагит Ранитидин
лечение
Последствия облучения поясничного отдела позвоночника Омепразол
ht
https://t.me/medknigi
Беспокойство
Аэрофагия
Сопутствующая Пептическая язва
патология
Рефлюкс-эзофагит
Холелитиаз
Почечная недостаточность
Таблица 10-8. Клинические симптомы и лечение сдавления желудка
i
Симптом Лечение
ig
Раннее насыщение Икота Психотерапия
Вздутие живота Тошнота Частое (5-6 раз в сутки) дробное питание
Дискомфорт и/или боль в эпигастральной Разделение основного приема пищи и жидкости
kn
области
Прием антифлатулентов внутрь с пищей и перед сном
Рвота (чаще после еды)
Прием прокинетиков внутрь (метоклопрамид, домперидон) перед едой
Метеоризм и перед
ed
Изжога сном
Таблица 10-9. Противорвотные средства, назначаемые при прогрессирующем раке
раза в сутки
внутричерепного давления
Кишечная непроходимость Дифенгидрамин (димедрол*) по 50-100 мг 3 Антихолинергические эффекты
раза в сутки Гиосцина бутилбромид по 60-
120 мг подкожно 1 раз в сутки Сонливость отмечают редко
//t
желудка расстройства
Лекарственный гастрит Лечение гастрита, коррекция При приеме НПВС и глюкокортикоидных
медикаментозной терапии препаратов
Лечение запора необходимо начинать с установления анамнеза привычного режима
tp
https://t.me/medknigi
слабительных, принимаемых внутрь, используют свечи с глицерином* и бисакодилом, а если
это не помогает, применяют клизмы.
Таблица 10-10. Классификация слабительных средств
Механизм действия Препарат Доза
Увеличение объема Отруби 8-24 г (утром) 5-15 г (утром) 20 г и более (в
содержимого кишечника сутки)
Подорожника большого листья
Макрогол
Осмотический Лактулоза Магния сульфат Магния 15 мл 2 раза в сутки 5-15 г (утром) 2-5 г
карбонат Макрогол (утром) 20 г и более (в сутки)
i
Размягчение каловых масс Парафин жидкий (вазелиновое масло*) 10-30 мл (вечером)
ig
Стимуляция функции тонкого Клещевины обыкновенной семян масло 5-20 мл (утром натощак)
кишечника (касторовое масло*)
Стимуляция функции толстого Сеннозиды А и В (сенаде*) 2-4 таблетки (на ночь) 5-10 мг (на ночь) 5-
кишечника 15 мг (на ночь)
kn
Бисакодил
Натрия пикосульфат
Использование клизмы способствует дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый
кишечник. Начинают с введения гипертонического раствора натрия фосфата или натрия
ed
хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с
гипертоническим раствором. При упорных запорах выполняют мануальную эвакуацию
содержимого ампулы прямой кишки.
Диарея
m
Диарея (понос) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких,
увеличенных в объеме каловых масс. Возникновение диареи обусловливает ускоренный
e/
пассаж содержимого по кишечнику и замедленное всасывание жидкости из просвета кишки.
Диарея, отмечаемая у 7-10% больных, страдающих злокачественными новообразованиями,
возникает по разным причинам (табл. 10-11). Для лечения диареи назначают лоперамид, при
спастических болях - холиноблока-торы, а для улучшения метаболизма жиров - ферменты
.m
Причина Лечение
Прием лекарственных средств: слабительных, антибиотиков, антацидов,
НПВС Специфическая терапия: лоперамид
Обструкция просвета кишки опухолью, каловыми массами Поддерживающая терапия:
s:
https://t.me/medknigi
Повышение перитонеаль-ной проницаемости положение Синдром сдавленияжелудка
Вторичный гиперальдо-стеронизм Рефлюкс-эзофагит Тошнота и рвота
Портальная гипертензия на фоне Лимфедема нижних конечностей
метастатического поражения печени Одышка
Урологические нарушения
Чаще всего у больных прогрессирующим раком диагностируют дизурию (частое или
болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержку мочи, спазм мочевого пузыря,
гематурию. Основа правильного выбора тактики лечения - тщательная клиническая оценка
состояния пациента. При этом необходимо проводить ректальное исследование для
i
исключения калового завала (особенно у ослабленных больных с сопутствующим
ig
нарушением сознания).
Лечение урологических нарушений обычно подразумевает применение как лекарственных,
так и нелекарственных средств. От причины расстройств зависит назначение разных
kn
препаратов. Главные причины возникновения, основные звенья патогенеза и принципы
лечения урологических нарушений у больных, страдающих онкологическими заболеваниями,
представлены в табл. 10-13-10-16. В терминальной стадии опухолевого процесса назначают
только консервативное лечение. Кровотечение при уретральной колике или обструкции
кровяным сгустком купируют, выполняя самые простые и наименее инвазивные процедуры.
ed
При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса,
необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря. При постлучевом или лекарственном
цистите производят промывание мочевого пузыря растворами алюминиево-калиевых квасцов,
нитрата серебра или формалина*. При умеренном кровотечении капельно или струйно
промывают мочевой пузырь 1% раствором алюминиево-калиевых квасцов.
m
Таблица 10-13. Этиология, патогенез и лечение дизурии
Этиология Патогенез Лечение
e/
Злокачественный Боль Холинолитики или амитрипти-лин по 25-50
опухолевый процесс мг однократно вечером
Гиперкальциемия (полиурия) Интрапузырное
и экстрапузырное механическое раздражение
.m
детрузора
Болезни ЦНС
Последствия инсульта
tp
Склероз
Деменция
ht
https://t.me/medknigi
Пресакральная плексопатия Сдавление Опорожнение кишечника Лечение сопутствующей
спинного мозга па-
Побочное действие Антихолинергические препараты Морфин
лечения (иногда) Спинальная или интратекальная тологии
анестезия
Астенизация Переполнение прямой кишки
Неспособность пациента к
самостоятельному опорожнению
кишечника
Сопутствующая Аденома предстательной железы
патология
i
Таблица 10-15. Этиология, патогенез и лечение спазма мочевого пузыря
ig
Этиология Патогенез Лечение
Злокачественный Интрапузырное и Замена катетера
опухолевый процесс экстрапузырное раздражение
kn
Противоопухолевое лечение Постлучевой фиброз Лекарственные средства с анти-холинергическим
действием (ги-осцина бутилбромид и др.)
Окончание табл. 10-15
Этиология Патогенез Лечение
ed
Астенизация Беспокойство Инфекционный Анксиолитики (диазепам и др.) Лечение инфекции: при отсутствии
цистит Механическое мочевого катетера - системное назначение антибиотиков; если катетер
раздражение катетером установлен - промывание мочевого пузыря с применением
уроантисептиков
Таблица 10-16. Этиология, патогенез и лечение гематурии
m
Этиология Патогенез Лечение
Злокачественный Первичное или метастатическое Катетеризация мочевого пузыря
опухолевый процесс поражение мочевого тракта
Астенизация Урогенитальная инфекция (цистит, Лечение инфекции
e/
простатит, уретрит, септицемия)
Сопутствующая Геморрагический диатез, мочекаменная Лечение сопутствующей патологии
патология болезнь и другие заболевания почек
Осложнения лечения Нефростомия Промывание мочевого пузыря растворами
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 11. Первично-множественные злокачественные
опухоли
Первично-множественные злокачественные опухоли (по-линеоплазия, первичная
множественность) - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного
роста, патогенетически не связанных друг с другом. Они развиваются самостоятельно и
независимо в пределах одного или нескольких органов. Развитие двух и более
злокачественных опухолей у одного больного может быть обусловлено влиянием
окружающей среды и ионизирующего излучения, наследственностью, лекарственной
i
противоопухолевой терапией, имму-нодефицитным состоянием и другими факторами.
ig
Развитие первично-множественных опухолей отчасти можно объяснить
мультицентричностью происхождения опухолей из так называемого опухолевого поля, когда
не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а становятся источниками роста
kn
нескольких самостоятельных опухолей. Они образуются из измененных тканей, при этом
вследствие воздействия канцерогенных агентов на множество клеток одновременно может
возникнуть ответная реакция (малигнизация отдельных или обособленных групп клеток). В
настоящее время в онкологии применяют дифференцированный подход к оценке факторов,
определяющих развитие опухолей. Возникновение злокачественных опухолей различных
ed
органов обусловлено воздействием сходных по принципиальной направленности, но
различающихся по способу реализации патологических процессов, поэтому этиология и
патогенез первично-множественных опухолей - яркая иллюстрация современной
полиэтиологической теории канцерогенеза.
m
Код по МКБ-10
C97. Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных
локализаций.
e/
Критерии первичности, систематизации и классификации
Еще в прошлом веке были сформулированы основные критерии первичной множественности
.m
не о времени их возникновения.
Классификация первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом
пристального внимания многих исследователей. В ее основу закладывались гистологические
признаки, локализация новообразований, сочетание злокачественных и доброкачественных
процессов. Наиболее распространенной ранее была следующая классификация:
https://t.me/medknigi
• множественные злокачественные опухоли в одном органе или так называемые
систематизированные опухоли;
• множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных органах;
• более чем одна злокачественная опухоль в различных, не связанных друг с другом органах.
В последние годы в связи с накоплением клинического материала для каждого органа или
системы были предложены свои наиболее приемлемые варианты, что нашло отражение в
специализированной литературе по данной проблеме.
Диагностика
i
ig
Принципы диагностики первичных множественных злокачественных опухолей
принципиально не отличаются от таковых при изолированном органном опухолевом
поражении. С учетом локализации новообразования диагностика базируется на использовании
kn
традиционного рентгенологического исследования, эндоскопии, УЗИ, КТ и МРТ, различных
вариантов морфологического исследования и т.д.
Особенности лечения
Определение стратегии лечения полинеоплазии носит более дифференцированный,
ed
индивидуальный подход в отличие от со-литарного поражения органа и зависит от сроков и
этапности
выявления новообразований, их локализации, стадии распространенности и морфологической
структуры каждой из них, реальной оценки возможностей радикального лечения всех очагов
m
первичной множественности с учетом неблагоприятных факторов течения заболевания и
прогноза. Немалое значение в этом многофакторном анализе играют возраст пациента, его
общее соматическое состояние, степень выраженности хронической конкурирующей
органной патологии, осложненное течение опухолевого процесса.
e/
При метахронно выявленных опухолях план лечения основан на тех же принципах, что и при
одиночном поражении соответствующего органа. Исключение составляют опухоли некоторых
парных органов (почки, легкие), при них лечение определяют проблемы функционального
.m
на единственном легком.
При синхронном выявлении полинеоплазии лечение начинают с онкологически более
неблагоприятной локализации или с опухоли, имеющей осложненное течение. При
tp
https://t.me/medknigi
Прогноз при первично-множественном раке легкого зависит от срока и последовательности
его выявления, локализации другой опухоли и радикальности проведенного лечения при учете
других общеизвестных факторов (стадия, гистологическая структура). Пятилетние результаты
после хирургического лечения рака легкого при метахронных первично-множественных
злокачественных опухолях в целом приближаются к таковым при со-литарном раке органа, а
при синхронных - ниже, составляют соответственно 26,7; 33,6 и 17,3%.
Особенности лечебной тактики и прогноз заболевания при других локализациях первично-
множественных злокачественных опухолей будут рассмотрены в соответствующих разделах
Руководства.
i
ig
Рекомендации
Значительные интервалы между выявлением метахронных первично-множественных
злокачественных опухолей диктуют необходимость наблюдения за онкологическими
kn
больными после излечения первого новообразования в течение всей жизни и проведения
полноценного комплексного обследования: в первые 2 года - один раз в 3 мес, 3-й год- один
раз в 6 мес, в дальнейшем - 1 раз в год. Частота синхронного первично-множественного рака
легкого и органов дыхательной или пищеварительной систем определяет целесообразность
проведения фиброларинго-, трахео-, бронхо- и эзофагогастроскопии.
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим
поражениям
12.1. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО
ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
Код по МКБ-10
С77.0. Вторичное злокачественное новообразование лимфатических узлов головы, лица и
шеи.
i
ig
Эпидемиология
Частота метастазирования в лимфатические узлы шеи составляет около 8% среди всех
больных с метастазами в лимфатические узлы.
kn
Классификация
По количеству:
• солитарные;
ed
• множественные. По локализации:
• односторонние;
• двусторонние.
Клиническая картина
m
Локализация метастазов весьма вариабельна, наиболее часто они располагаются в
e/
зачелюстной области, боковом треугольнике и надключичной зоне, редко - в подчелюстной и
парафаринге-альных зонах. Точное определение локализации имеет значение для диагностики
первичной опухоли и целенаправленного обследования. По макроскопическому и
микроскопическому строению метастазы рака без выявленной первичной опухоли не
.m
Диагностика Анамнез
Обращают внимание на сроки появления образования на шее, указания о злокачественной
опухоли в анамнезе.
s:
Физикальное обследование
При пальпации определяют форму, консистенцию, размеры лимфатических узлов, их
подвижность относительно подлежащих тканей.
tp
Лабораторные исследования
Общеклинические анализы.
ht
Инструментальные исследования
В зависимости от предполагаемой локализации первичного очага проводят УЗИ шеи,
пункцию или биопсию лимфатического узла с последующим цитологическим или
гистологическим исследованием. После морфологического исследования иногда возникает
необходимость в детальном поиске первичного очага.
https://t.me/medknigi
Дифференциальная диагностика
Метастаз может быть солитарным; это создает трудности в дифференциальной диагностике с
некоторыми внеорганными опухолями. Множественное поражение лимфатических узлов
отмечают реже, иногда выявляют двусторонние метастазы. Метастазы в надключичных
областях более характерны для первичных опухолей в молочной железе, желудке, легких,
почках. При локализации метастазов в боковом треугольнике шеи первичные опухоли часто
выявляют в щитовидной железе, носоглотке. Однако четкой корреляции между локализацией
i
метастазов и возможным расположением первичной опухоли нет.
ig
Для выявления метастазов в лимфатических узлах шеи необходимо целенаправленное
обследование органов и систем для поиска первичного очага. Центральное место в
диагностике занимают пункция и цитологическое исследование пунктата, при возможности -
kn
пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием
полученного материала. Данные морфологического исследования иногда позволяют судить о
возможной локализации первичной опухоли.
Лечение
ed
Хирургическое лечение
Показано всегда при резектабельной опухоли. После детального гистологического
исследования решают вопрос о необходимости лучевой или лекарственной терапии.
m
Прогноз
При метастазах из невыявленного первичного очага прогноз зависит от гистологической
структуры опухоли.
e/
12.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
Код по МКБ-10
.m
20-30 7
Ободочная и прямая кишка 20-40 9
Тело матки 30-42 9
Мочевой пузырь 25-30 9
Голова и шея 20-40 10
Меланома 60-80 12
Шейка матки 20-30 14
Предстательная железа 15-20 18
https://t.me/medknigi
Саркома мягких тканей 40-60 18
Молочная железа 60 21
Яичко 70-80 27
Почка 50-75 27
Остеогенная саркома 50-70 30
Хорионэпителиома 70-90 35
Классификация
В клинической практике различают солитарные (1 узел), единичные (2-3 узла) и
множественные (больше 3 узлов) легочные метастазы; по локализации - односторонние и
i
двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики.
ig
Этиология
Метастазирование (от греч. metastasis - перемещение) злокачественных опухолей в легкие
подчиняется экспериментально и клинически изученным общим закономерностям; наряду с
kn
автономностью роста и инвазивностью метастазирование считают признаком опухолевой
прогрессии. Основной путь метастазиро-вания в легкие - гематогенный, реже лимфогенный,
аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Боль-
шое количество кровеносных сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные
ed
соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в
органы дыхательной системы.
Патогенез m
При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в легкие через систему
полой или воротной вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и, при наличии
необходимых условий в легочной ткани, формируют опухолевый очаг. Метастазы
расположены в периферических отделах паренхимы легкого, часто субплеврально.
e/
Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате
ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы
опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в
венозную систему большого круга кровообращения и далее по описанному выше
.m
гематогенному пути.
Клиническая картина
Клинические проявления метастатического поражения легких незначительны, поскольку в
//t
https://t.me/medknigi
Физикальное обследование обычно не дает необходимой информации.
Лабораторные исследования
Целесообразно регулярное (1 раз в 3 мес) исследование уровня серологических опухолевых
маркёров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение
количественных показателей опухолевых маркёров при динамическом наблюдении -
показание к подробному обследованию для выявления субклинического рецидива
заболевания или отдаленных метастазов.
i
Инструментальные исследования
ig
Основной метод диагностики метастатической опухоли легкого - рентгенологический.
Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного
количества метастазов в легких ограниченны, поскольку мелкие узлы не всегда видны на
kn
рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах
легких, или в случаях, когда диаметр узла не превышает поперечного сечения сосудов
легкого. Сложно также выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах,
прикорневых и субплевральных зонах.
ed
КТ - обязательный метод в алгоритме обследования больных с метастазами в легких,
позволяющий выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным
рентгенологическим исследованием.
В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в легких.
Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным различных
m
авторов, составляет 85-92%, 63-84% и 87-91% соответственно, что не превышает
результативности КТ.
Метастазы в легких необходимо дифференцировать от периферических первичных
e/
злокачественных, доброкачественных опухолей и очаговых поражений неопухолевого генеза.
Необходима морфологическая верификация при появлении очагов в легких, изменений на
плевре и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, прошедших курс
.m
https://t.me/medknigi
• II группа - метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к данному
методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференци-
рованные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома).
При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе
предпочтение отдают лекарственной противоопухолевой терапии, и только при ее
неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы
в первую очередь рассматривают возможность их удаления.
Хирургическое лечение
i
Критерии отбора больных для операции:
ig
• отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования;
• изолированное метастатическое поражение легких;
kn
• техническая возможность удаления метастазов;
• функциональная операбельность больного;
• резистентность к химио-, гормоно- и иммунотерапии.
ed
При соблюдении вышеперечисленных критериев возникают показания к госпитализации в
специализированное отделение торакальной хирургии.
Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше
сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое
m
лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным различных
исследователей, составляет 76-97%.
В настоящее время общепринятым доступом при хирургическом лечении легочных
e/
метастазов являются торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и
билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее
время четко просматривается тенденция к одноэтапным оперативным вмешательствам. В
.m
https://t.me/medknigi
РМЖ 31,6-42,0 15,8-20,0
Рак органов головы и шеи 31,2-38,6 6,2
РШМ 25-36 8,3-12,6
Саркома остеогенная 36-45 -
Саркома мягкотканная 32,5-40,0 9,8
Меланома 0-18 -
Выживаемость больных после удаления единичных и множественных метастазов
представлена в табл. 12-3 и 12-4.
Таблица 12-3. Пятилетняя выживаемость больных после удаления единичных метастазов в
i
зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли
ig
Гистогенез, локализация Пережили более 5 лет, %
Рак почки 37,5-48,0
Рак эндометрия 20-35
kn
Рак толстой кишки 17,0-36,8
РМЖ 16,7-25,0
Саркома мягких тканей 29,3-34,8
Наличие резектабельных метастазов КРР в печени и легком независимо от сроков их
выявления не противопоказание к активной лечебной тактике. Пятилетняя выживаемость
ed
после удаления метастазов из печени и легкого составляет 30-34%.
Таблица 12-4. Пятилетняя выживаемость больных со множественными метастазами в легких в
зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли
Гистогенез, локализация Пережили более 5 лет, %
Рак почки
Рак толстой кишки
m 15,0-24,5
13,4-20,8
РМЖ 0-15
Саркома мягких тканей 7,7-18,6
e/
Альтернативные методы лечения
Изолированная нормотермическая перфузия легкого с химиопрепаратами
Радиочастотная аблация метастазов в легких. Принцип метода - воздействие током высокой
.m
https://t.me/medknigi
Профилактики не существует.
Информация для пациента
Необходимо:
• наблюдение онколога с контрольным обследованием каждые 3 мес (обязательна КТ органов
грудной клетки);
• исследование уровня серологических маркёров каждые 3 мес.
Прогноз
i
ig
Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей легких позволил
выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на
отдаленные результаты. Наиболее значимые:
kn
• характер выполненной операции (радикальная или паллиативная);
• количество метастазов в легких;
• локализация (односторонняя или двусторонняя);
ed
• гистогенез первичной опухоли;
• интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов;
• время удвоения объема легочных метастазов;
m
• состояние внутригрудных лимфатических узлов;
• степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов;
• статус рецепторов при гормонозависимых опухолях;
e/
• уровень серологических маркёров до операции на легком. Исследования, проведенные в
МНИОИ им. П.А. Герцена, позволили выделить:
.m
мес;
❖ метастаз меланомы;
❖ поражение внутригрудных лимфатических узлов;
❖ паллиативный характер операции.
12.3. МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Метастатический плеврит (злокачественный плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный
плевральный выпот) - синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный
метастатическим поражением плевры и/или лимфатических узлов средостения.
Код по МКБ-10
С78.2. Вторичные ЗНО плевры.
Эпидемиология
Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,4-3,8%. Среди всех
i
плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20% и могут быть обусловлены как
ig
первичной опухолью плевры (мезотелиома), так и метастазами злокачественной опухоли в
плевру. Так, при раке легкого его выявляют у 24-50% больных, при раке молочной железы - у
48%, при лим-фомах - у 26%, а при раке яичников - у 10% больных. При других
kn
злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома,
меланома и др.) опухолевый плеврит выявляют у 1-6% больных.
Профилактика
Регулярное обследование согласно срокам динамического наблюдения.
ed
Скрининг
КТ органов грудной клетки каждые 3 мес в течение года после проведенного лечения, затем 1
раз в полгода.
Классификация
m
По локализации метастатического плеврита:
• односторонний;
e/
• двусторонний.
По характеру метастатического поражения плевры:
.m
• диффузный;
• узловой;
• диффузно-узловой. По распространенности:
//t
• диффузный;
• осумкованный (отграниченный):
❖ верхушечный (апикальный);
s:
❖ пристеночный (паракостальный);
❖ костодиафрагмальный;
tp
❖ диафрагмальный (базальный);
❖ парамедиастинальный;
ht
https://t.me/medknigi
Наиболее распространенная причина злокачественного плеврита - метастазирование в плевру
и лимфатические узлы средостения, что, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем
опухолевом процессе.
Патогенез
Основные механизмы развития метастатического плеврита:
• метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;
• обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из
i
плевральной полости;
ig
• поражение лимфатических узлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;
• обструкция грудного лимфатического протока;
kn
• развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белково-
синтетической функции печени.
Клиническая картина
ed
Клинические признаки опухолевых плевритов разнообразны. Острый плеврит при
метастазировании в легкие и плевру может сопровождаться высокой лихорадкой,
плевральными болями и быстрым накоплением экссудата, приводящим к появлению одышки.
И наоборот, плеврит может развиваться медленно, и только нарастающая одышка заставляет
обследовать больного и выявить жидкость в плевральной полости. Чаще наблюдается
m
одностороннее поражение. У некоторых больных возможно осумкование выпота.
Диагностика Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие ранее перенесенных
e/
опухолевых заболеваний, пневмоний, туберкулеза, контакта с асбестом.
Физикальное обследование
При осмотре больных с метастатическим плевритом выявляют следующие характерные
.m
признаки заболевания:
• вынужденное положение (больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает
смещение средостения в здоровую сторону и позволяет здоровому легкому более активно
участвовать в дыхании; при распространенных плевритах больные занимают полусидячее
//t
положение);
• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости
затрудняет отток крови из шейных вен);
s:
• отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне
поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).
При перкуссии легких определяется тупой перкуторный звук над зоной выпота с характерной
верхней границей (линия Да-муазо). При левостороннем плеврите наблюдают исчезновение
полулунного пространства Траубе. Считается, что с помощью перкуссии можно определить
наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл; при этом
https://t.me/medknigi
повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества
жидкости на 500 мл.
При аускультации легких при небольшом количестве жидкости в полости плевры может
выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание. При больших объемах жидкости
везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато и его дыхательная
экскурсия резко уменьшена или даже отсутствует. Кроме того, легкое сдавливается настолько,
что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой, и при
сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание.
Однако оно несколько приглушено; степень приглушения определяется толщиной слоя
i
жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено наличием
ig
воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные
хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание не выслушивается, а
у верхней границы экссудата прослушивается шум трения плевры за счет соприкосновения
kn
при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Над областью выпота резко
ослаблено голосовое дрожание.
При аускультации сердца отмечают приглушенность сердечных тонов (более выражена при
левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.
ed
Артериальное давление имеет тенденцию к снижению; при больших выпотах в полости
плевры возможна значительная артериальная гипотензия.
Лабораторные исследования
В крови обычно обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ.
m
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование легких - основной метод, позволяющий достоверно
e/
диагностировать наличие жидкости в плевральной полости. Однако следует учесть, что с
помощью этого метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при
латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости
обнаруживают интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу
.m
обусловленные мезотелиомой.
Окончательно характер выпота устанавливают с помощью плевральной пункции и
цитологического исследования плевральной жидкости. Цитологическое исследование
плевральной жидкости и пункционная биопсия плевры позволяют верифицировать диагноз
примерно у половины больных, что объясняется «гнездностью» поражения плевры.
https://t.me/medknigi
Следует отметить, что рентгенологическое исследование, УЗИ и КТ органов грудной клетки
позволяют выявить жидкость в плевральной полости, но в большинстве случаев
малоинформативны в определении генеза плеврита.
Для установления генеза опухолевого поражения плевры широкое применение получил
безопасный и высокоинформативный метод видеоторакоскопии, позволяющий установить
диагноз в 90% случаев. В 10% случаев эндоскопическая картина опухолевого поражения
плевры напоминает воспаление и, наоборот, некоторые воспалительные заболевания можно
трактовать как опухолевые. Особенно велика роль видеоторакоскопии в диагностике
мезотелиомы плевры, при которой цитологическое исследование зачастую не позволяет
i
провести дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим ее
ig
поражением. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет
получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического
исследования.
kn
В последние годы видеоторакоскопию сочетают с флюоресцентной диагностикой первичного
или метастатического поражения плевры, что повышает точность метода и помогает
объективизировать распространенность поражения. Известно, что у 8-10% больных с
цитологически подтвержденным злокачественным плевритом при видеоторакоскопии или
ed
торакотомии отсутствуют макроскопические признаки опухолевого поражения плевры. Для
выявления скрытой диссеминации по плевре может быть использована методика
флюоресцентной диагностики, основанная на способности фотосенсибилизатора
накапливаться в опухолевых тканях. Применение флюоресцентной диагностики повышает
результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространенность
m
опухолевого процесса по плевре.
Дифференциальная диагностика
Синдром накопления жидкости в плевральной полости может наблюдаться при сердечной
e/
недостаточности (37%), бактериальных и вирусных инфекциях (пневмония) (30%), эмболии
ле-
гочной артерии (11%), заболеваниях органов пищеварительной системы (цирроз печени,
.m
плевродез.
Показания к госпитализации
Метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости.
tp
Немедикаментозное лечение
В последние годы для лечения экссудативного плеврита при первичном и метастатическом
ht
https://t.me/medknigi
предотвращая возникновение и прогрессирование злокачественного плеврита в 80-90%
случаев.
Медикаментозное лечение
Системная химиотерапия проводится при химиочувствитель-ных опухолях (РМЖ, рак
яичников, мелкоклеточный рак легкого) по стандартным схемам. Эффект системной
химиотерапии проявляется в приостановлении накопления жидкости в плевральной полости в
40% случаев.
В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или была неэффективной,
i
используется внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием к
ig
плевральным пункциям и внутриплевральному введению лекарств считают наличие выпота в
плевральной полости выше уровня II-III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями
легочной или легочно-сердечной недостаточности при ожидаемой продолжительности жизни
более 2 нед.
kn
Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную)
химиотерапию. Химиопрепараты не только обладают противоопухолевым эффектом, но и
вызы-
ed
вают неспецифическое воспаление, приводящее к плевродезу. Для внутриплевральной
химиотерапии используют: блеомицин (15-30 мг 1 раз в 7 дней, 4-5
введений), фторурацил(500-1000 мг 1 раз в 7 дней, 3-4 введения), цисплатин (50-60 мг 1 раз в
7 дней, 2-3 введения) и др. При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% -
частичного эффекта.
m
Для осуществления плевродеза также широко используют неспецифические препараты:
мепакрин, хлорохин, тальк и тетрациклин. Эффективность введения талька, мепакрина,
хлорохина достигает 55-60%, а тетрациклина - 80-70%.
e/
Плевродез рекомендуется проводить на фоне дренирования плевральной полости с целью
обеспечить наилучшую эвакуацию жидкости и осуществить контроль над темпами отделения
экссудата.
.m
переносится больными.
Хирургическое лечение
Необходимость частичной или полной плеврэктомии при первичном или метастатическом
s:
https://t.me/medknigi
Прогноз
По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни больных при
метастатическом поражении плевры, например при немелкоклеточном раке легкого,
составляет 6-9 мес.
12.4. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
По секционным данным, при метастазировании злокачественных опухолей в 36% случаев
диагностируют поражение печени. Метастатические опухоли печени обнаруживают в 10 раз
чаще, чем первичные. Основные источники метастазов в печень: опухоли толстой кишки
i
(48,2%), метастазирование нейроэндокринных опухолей (16%), рака поджелудочной железы
ig
(13,5%), молочной железы (13%), желудка (6,2%), легкого (4,5%) или пищевода (3,7%) -
наблюдают значительно реже. Источником печеночных метастазов могут также быть
новообразования простаты и яичников. До 13% метастатических опухолей печени
kn
диагностируют без определения первичного очага.
Код по МКБ-10
Метастатические опухоли печени кодируют по локализации первичного очага.
ed
С16. Злокачественное новообразование желудка.
С20. Злокачественное новообразование прямой кишки.
С78.7. Вторичное злокачественное новообразование печени.
Классификация
По количеству:
m
• одиночные (солитарные);
e/
• единичные (2-3);
• множественные. По расположению:
.m
сообщающиеся между собой через бассейн воротной вены. Дренирование опухолей молочных
желез, легкого, щитовидной железы, меланомы кожи осуществляется по венам большого
круга кровообращения, поэтому пути метастазирования этих новообразований различны (в
tp
том числе через печеночную артерию). Однако подтвердить этот механизм распространения
опухолей при гистологическом исследовании довольно трудно. Полагают, что сами метастазы
в печени - источник новых метастатических узлов. Метастатическое поражение печени путем
непосредственной инвазии опухолей соседних органов в печень, а также лимфогенное
ht
https://t.me/medknigi
желтуху. Синдром портальной гипертензии возникает при сдавлении, прорастании или
тромбозе воротной вены; отек нижних конечностей, появление плеврального выпота справа,
расширение подкожных вен передней брюшной стенки - при компрессии нижней полой вены.
При метастазировании нейроэндокринных опухолей развивается карциноидный синдром.
Профилактика
• Ранняя диагностика первичного опухолевого очага.
• Регулярное динамическое наблюдение (после успешно выполненной операции) с
исследованием печени различными методами визуализации (УЗИ, КТ и др.).
i
Диагностика
ig
Метастатическое поражение печени при злокачественных новообразованиях диагностируют
либо одновременно с первичным очагом, либо через некоторое время после лечения
kn
первичного рака. Обследование печени у онкологических больных обязательно проводят с
использованием специальных методов визуализации (УЗИ, КТ).
Основные методы диагностики метастазов в печени - УЗИ и КТ. Нормальные показатели
биохимического исследования крови (в субклинической стадии болезни) определяют более
чем у 65% пациентов с метастазами в печени. Повышение активности АСТ, АЛТ, билирубина
ed
или щелочной фосфатазы регистрируют только у 50-65% больных. Исследование крови для
обнаружения РЭА помогает заподозрить метастатическое поражение печени при ко-
лоректальном раке.
Ультразвуковое исследование печени - один из основных и доступных методов диагностики
m
(рис. 12-1) - позволяет визуализировать очаги новообразований размером менее 1 см.
С помощью ультразвуковой допплерографии проводят дифференциальную диагностику
очаговых образований печени. Ин-траоперационное УЗИ (как наиболее точный метод)
e/
помогает определить мелкие, не обнаруженные при трансабдоминальном исследовании очаги.
Причины гиподиагностики - изоэхогенные метастазы и выраженные диффузные изменения
печени.
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 12-1. Ультразвуковая картина метастазов в печени
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Рис. 12-2. Солитарный метастаз опухоли прямой кишки в IV сегменте печени. Компьютерная
томограмма
блюдение, поскольку результаты разных (по времени) исследований легко пересмотреть и
сопоставить по снимкам. Точность диагностики повышается при использовании болюсного
внутривенного контрастирования. КТ-волюметрия помогает определить объем непораженной
паренхимы печени при планировании обширных резекций органа (чтобы оценить риск
развития печеночной недостаточности после операции).
МРТ обладает сопоставимой с КТ чувствительностью и специфичностью. Однако стоимость
i
проведения МРТ-исследования очень высока, особенно при использовании контрастного
ig
усиления (рис. 12-3).
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
Рис. 12-3. Единичные метастазы колоректального рака в правой доле печени. Магнитно-
ht
резонансная томограмма
Преимущества МРТ:
• возможность получить изображение органа в любой плоскости без перемещения пациента
или сканирующего устройства;
• большой диапазон контрастности при исследовании;
https://t.me/medknigi
• высокое пространственное разрешение.
Для уточнения характера очагового поражения печени с помощью МРТ используют три вида
контрастов: неспецифический контрастный агент; контраст, специфичный для
ретикулоэндотелиальной системы печеночной ткани; гепатоцитспецифический контраст.
Позитронно-эмиссионную томографию проводят при планировании оперативного лечения
для визуализации субклинических опухолевых очагов в печени и за ее пределами (рис. 12-4).
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Важнейшей задачей уточняющей диагностики (при метаста-зировании опухолей в печень)
считают морфологическую верификацию процесса. Для этой цели в настоящее время
выполняют пункционную биопсию под контролем УЗИ (реже - под контролем КТ) с
последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала.
В случае затруднения морфологической верификации при первично-множественных
опухолях, а также при метастазах без определенного первичного очага проводят
гистологическое исследование биопсийного материала (при необходимости дополненное
иммуногистохими-ческим анализом), сопоставляя его результаты с клиническими данными.
Лечение
i
Распространенность метастатического поражения печени с учетом характера первичной
ig
опухоли определяет лечебную тактику.
При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, уве-альной меланоме метастазы в
печени, как правило, отграничены. В этих случаях целесообразно проводить активное
kn
хирургическое лечение, в том числе при множественных метастазах и поражении обеих
долей. Основной метод оперативного вмешательства - резекция печени (рис. 12-5, см. цв.
вклейку). Резекции печени могут
быть анатомическими, при этом удаляют фрагмент печени в соответствии с ее сегментарным
ed
строением (наиболее часто выполняют правостороннюю или левостороннюю
гемигепатэктомию, бисегментэктомию, сегментэктомию); неанатомическими (клиновидные,
атипичные); резекциями печени ex vivo (вне организма).
Для повышения резектабельности проводят предоперационную эмболизацию печеночной
m
артерии и неоадъювантную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части
печени необходимо выполнить повторную резекцию.
При нерезектабельных метастазах, противопоказаниях к оперативному лечению используют
e/
различные методы локальной деструкции очагов (рис. 12-6, см. цв. вклейку), проводимые
чрескожным, оперативным или лапароскопическим способом под контролем УЗИ или КТ. В
группу методов локальной деструкции очагов входят алкогольная аблация, криодеструкция,
лазер-индуцированная термоаблация, радиочастотная термоаблация (проводят наиболее
.m
При опухолях желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит изолированный
характер (прогноз, как правило, неблагоприятный). Хирургическое лечение проводят при
солитар-ных или единичных метастазах (при отсутствии внепеченочных очагов заболевания).
s:
молочной железы или яичников), резекции печени выполняют при наличии изолированной
остаточной опухоли в печени после проведенного лекарственного (гормонального) лечения,
при этом допускают выполнение экономных резекций или радиочастотной термоаблации.
ht
https://t.me/medknigi
При метастазировании опухолей в печень средняя продолжительность жизни больных, как
правило, невелика (1 год). Вероятность пятилетней выживаемости после резекции печени при
метастазах колоректального рака составляет 20-50%, при метастазах карциноидов - 60-80%,
при метастазах других опухолей - 10-40%.
Факторы, благоприятно влияющие на прогноз:
• изолированный характер поражения печени;
• солитарные метастазы;
i
• метахронно обнаруженные метастазы. Продолжительность жизни больных после
ig
химиотерапии
не превышает нескольких месяцев.
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 13. Опухоли головы и шеи
13.1. РАК ГОРТАНИ
Код по МКБ-10
C32. Злокачественное новообразование гортани.
Эпидемиология
В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е
i
место (2-4%), а в структуре заболеваемости мужского населения - 4-е место. За последние 10
ig
лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. В 2009 г. в России выявлено
6718 новых случаев заболевания раком гортани, что составляет 1,5% общего числа впервые
выявленных злокачественных новообразований.
kn
Классификация
В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака гортани
по критерию TNM.
ed
Первичная опухоль
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 - первичная опухоль не определяется.
m
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Надскладочный отдел
• Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью над-складочного отдела, подвижность
e/
голосовых складок сохранена.
• Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей
надскладочного или складочного отдела, голосовых складок, подвижность голосовых складок
.m
сохранена.
• Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением
на соседние области.
• Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани
//t
https://t.me/medknigi
• T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые складки со свободной или
ограниченной подвижностью.
• T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих голосовых складок.
• T4 - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на
прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы для всех отделов головы и шеи (за исключением
i
носоглотки и щитовидной железы): подбородочные, подчелюстные, у основания черепа около
ig
магистральных сосудов (глубокие шейные), в зоне бифуркации общей сонной артерии
(глубокие шейные), по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные), задние шейные
(поверхностные шейные), узлы вдоль добавочного нерва, надключичные, предгортанные,
kn
паратрахеаль-ные, заглоточные, околоушные, щечные, заушные и затылочные.
• N/pNx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
ed
• PN0 - гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи,
включающее шесть и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала с
помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии
включает десять и более лимфатических узлов.
• N/pN1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, 3 см и менее в
m
наибольшем измерении.
• N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6
см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон (или с
e/
противоположной стороны) до 6 см в наибольшем измерении.
❖ N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в
наибольшем измерении.
.m
Рак гортани поражает преимущественно мужчин (80-95%). Больные раком гортани находятся
в возрастном периоде 40-60 лет. Типичная морфологическая форма злокачественной опухоли
гортани - плоскоклеточный рак (ороговевающий в 7580% случаев, с тенденцией к ороговению
- в 17,5-18,5%, неоро-говевающий - в 6-8% случаев). Саркомы составляют 0,9-3,2%.
Жалобы на ранних стадиях встречаются редко. Для рака гортани не существует
патогномоничных симптомов, более характерна динамика заболевания и постоянное
нарастание жалоб, зависящих от локализации опухоли.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Надскладочный отдел: дискомфорт или присутствие инородного тела при глотании.
Складочный отдел: охриплость вплоть до афонии, нарастающее затруднение дыхания,
развитие стеноза гортани по мере роста опухоли.
Подскладочный отдел: охриплость, нарастающее затруднение дыхания, по мере роста
опухоли возможно развитие стеноза гортани.
Диагностика
Лабораторно-инструментальные исследования
i
• Непрямая ларингоскопия.
ig
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Рентгенотомография гортани.
kn
• Компьютерная томография.
• Фиброларингоскопия (с биопсией и проведением цитологического и гистологического
исследования биоптата).
ed
• УЗИ лимфатических узлов шеи.
Дифференциальная диагностика
Рак гортани обычно дифференцируют со следующими заболеваниями: хронические
воспалительные заболевания гортани, предопухолевые заболевания гортани, папиллома,
m
папилломатоз гортани, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз), фиброма.
Лечение
e/
Хирургическое лечение
Лечение рака гортани построено на четких показаниях к той или иной операции, основанных
на клинико-анатомических особенностях течения опухоли и онкологических принципах. С
этих позиций обоснованно выделение трех групп операций:
.m
Лучевая терапия
При раке гортани, соответствующем Т1, применяют лучевое лечение с использованием
ht
https://t.me/medknigi
Применение системной и регионарной химиотерапии при раке гортани как самостоятельного
метода лечения нецелесообразно из-за низкой чувствительности опухоли и
непродолжительности эффекта. Проводятся исследования по сочетанию лекарственной
терапии с ионизирующим воздействием в различных вариантах.
Комбинированное лечение
Выбор варианта комбинированного лечения больных раком гортани зависит от выявленных
клинико-морфологических особенностей заболевания.
Сочетание хирургического метода и лучевой терапии.
i
ig
• 1-й этап - лучевая терапия.
• 2-й этап - хирургическое вмешательство.
kn
Химиолучевая терапия более эффективна, чем последовательное применение данных методов,
однако при этом возможны более выраженные побочные реакции.
В настоящее время, особенно при местнораспространенных формах рака гортани, должно
отдаваться предпочтение комбинированному лечению.
ed
Дальнейшее ведение
После проведения лучевого, химиолучевого и хирургического лечения необходимо наблюдать
больного не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года, 1 раз в 6 мес в течение второго года, в
последующем - 1 раз в год с проведением клинического обследования (осмотр, непрямая
m
ларингоскопия, фиброларингоскопия).
13.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Код по МКБ-10
e/
С30.0. Злокачественное новообразование полости носа. C31.0. Злокачественное
новообразование верхнечелюстной пазухи.
.m
локализаций.
C31.9. Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное.
s:
Эпидемиология
Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух
составляют 1-4% всех злокачественных новообразований.
tp
Эти опухоли примерно с равной частотой возникают у мужчин и женщин, чаще встречаются у
людей старше 40 лет, наиболее часто - в возрасте 50-75 лет (до 65-70%).
Классификация
ht
https://t.me/medknigi
Считают, что причины заболевания и предрасполагающие факторы - хронические
воспалительные процессы (в частности, риносинуситы, осложненные полипозом), травмы,
курение, облучение, профессиональные вредности (химические, древесные производства и
пр.) и т.д.
Наиболее часто опухоль возникает в верхнечелюстной пазухе (более 50%), затем - в клетках
решетчатого лабиринта, полости носа. Среди гистологических форм наиболее распространены
плоскоклеточные раки различной степени дифференцировки (70-80%).
В связи со скрытым течением заболевания, трудностями ранней диагностики больные
i
поступают для специфического лечения чаще с III-IV стадией процесса (65-85%).
ig
Метастазы возникают у 8-19% больных.
С поздней диагностикой связана и высокая смертность от этого заболевания, которая
kn
достигает более 50% в течение 1-го года с момента выявления.
Клиническая картина
Жалобы (на ранних стадиях) встречаются редко, заболевание чаще протекает бессимптомно.
Однако больного могут беспокоить:
ed
• усиление секреции из полости носа;
• неинтенсивные боли чаще в средней зоне лица (зоны нарушения чувствительности кожи);
• затруднение носового дыхания.
m
Жалобы (по мере роста опухоли) зависят от локализации опухоли и направления ее роста:
• слизистогнойное отделяемое с примесью крови, периодически - кровотечение;
• появление зон парестезии кожи, иногда с невралгиями в области лица на стороне поражения;
e/
• нарушения носового дыхания;
• нарушение слезоотделения и обоняния;
.m
https://t.me/medknigi
Диагностические ошибки при первичном обращении составляют 30-68%, что связано со
скрытым течением, отсутствием онкологической настороженности, анатомическими
особенностями этой зоны.
Анамнез
Обращают внимание на профессиональные вредности, хронические заболевания носа и
околоносовых пазух, появление болей в зубах, выделений из носа.
i
Физикальное обследование
ig
При осмотре определяют различные деформации и асимметрию лица.
Лабораторно-инструментальные исследования
kn
• Передняя и задняя риноскопия (фиброэндоскопия - по показаниям).
• Ороскопия.
• Рентгенография, КТ, МРТ, мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией
изображения.
ed
• УЗИ.
• Пункция гайморовых пазух (с цитологическим исследованием).
• Цитологическое исследование (видимой или пальпируемой части опухоли).
m
• Гистологическое исследование биопсийного материала.
• Диагностические гайморотомии (по показаниям).
e/
• Исследования глазницы и глазного яблока (УЗИ и другие методы исследования), а также
неврологической симптоматики (основание черепа) - по показаниям.
• Общее клиническое обследование.
.m
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
s:
• острые синуситы (острый гайморит, острый фронтит, острый этмоидит, острый сфеноидит);
• папиллома преддверия и полости носа;
• переходно-клеточные (инвертируемые) папилломы;
ht
https://t.me/medknigi
• хордомы, остеомы, невриномы полости носа и околоносовых пазух;
• кровоточащий полип перегородки носа;
• фиброзная дисплазия;
• системные заболевания (лимфомы);
• гигантоклеточная репаративная гранулема;
• гранулематоз Вегенера;
• саркоидоз.
i
ig
Лечение Цели лечения
Устранение опухоли, профилактика метастазирования и рецидива заболевания.
kn
Показания к госпитализации
Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии или операции.
Хирургическое лечение
ed
Используют электрохирургический метод и/или блоковые резекции верхней челюсти.
При метастазах выполняют радикальные и функциональные шейные лимфодиссекции
(операция типа Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи).
Лучевая терапия
m
Лучевой метод применяют в качестве 1-го этапа комбинированного лечения с учетом
локализации, величины опухоли (стадии заболевания), общего состояния пациента. Метод
целесообразен для подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров и
e/
явлений воспаления.
Лучевую терапию также применяют после хирургического лечения в зависимости от
гистологических вариантов опухоли и ее распространенности - в разовой очаговой дозе по 2
.m
химиотерапии.
Регионарная внутриартериальная химиотерапия позволяет создать повышенные концентрации
противоопухолевого препарата в пораженном опухолью органе, а также уменьшить общее
s:
Комбинированное лечение
В настоящее время наиболее приемлема (с учетом вышеизложенной частоты
распространенных форм заболевания) схема химиолучевого лечения (комплексного) в
качестве 1-го этапа терапии с последующим электрохирургическим вмешательством и/или
блоковой резекцией, объединяющая оптимальные стороны классических методов терапии в
современной онкологии.
https://t.me/medknigi
В состав электрохирургических и/или блоковых резекций верхней челюсти и полости носа
могут быть включены по показаниям экзентерация глазницы, удаление твердого и мягкого
нёба, альвеолярных отростков, мягких тканей лица, носоглотки, содержимого крылонёбной и
подвисочной ямки.
При распространении опухоли на основание или в полость черепа выполняют
краниофациальные резекции (совместно с нейрохирургами).
Вмешательства, сопровождающиеся образованием больших дефектов, опасностью
инфицирования и развитием серьезных осложнений, требуют выполнения пластических
i
операций, в том числе с использованием микрохирургической техники.
ig
Показания к консультации других специалистов
Следует отметить участие в лечении в ряде случаев нейрохирургов, микрохирургов,
kn
офтальмологов, а также ортопедов, изготавливающих внутриротовые и внеротовые протезы.
Дальнейшее ведение
После проведения лечения необходимо наблюдение больных не реже 1 раза в 3 мес в течение
1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-го года и 1 раз в год в течение последующего периода с
ed
проведением общеклинического обследования, ультразвукового и рентгеновских методов
исследования.
13.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Код по МКБ-10
m
С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.
Эпидемиология
e/
В структуре онкологической заболеваемости рак щитовидной железы составляет 2,2%. В 2010
г. в Российской Федерации рак щитовидной железы впервые диагностирован у 8905 человек,
что составляет 5,99 случая на 100 000 населения. За последние 20 лет заболеваемость раком
.m
этой локализации увеличилась в 2 раза, в основном за счет лиц молодого и среднего возраста,
у которых наблюдаются дифференцированные формы опухоли. Данное заболевание
встречается значительно чаще у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин
составляет 4:1). Больные в возрасте от 40 до 60 лет составляют 69,3%.
Классификация
//t
https://t.me/medknigi
Т1b - опухоль более 1 см, но не превышает 2 см и ограничена тканью щитовидной железы.
Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная щитовидной железой или
опухолью любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани
(например, грудино-щитовидная мышца или окружающие железу мягкие ткани).
Т4а - опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и поражающая следующие
структуры: мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.
i
Т4b - опухоль поражает превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружает сонную
ig
артерию.
Т4а1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера в пределах щитовидной
железы.
kn
Т4b1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера, распространяющаяся за
капсулу щитовидной железы.
N - регионарные лимфатические узлы1
ed
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - лимфатические узлы поражены метастазами.
1М1а - поражены метастазами пре- и паратрахеальные узлы, включая преларингеальные.
m
N1b - метастазы определяются на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной
стороны и/или в верхнем средостении.
e/
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных
метастазов. M1 - определяются отдаленные метастазы.
.m
3. Медуллярный рак.
4. Анаплазированный недифференцированный рак.
ht
Группировка по стадиям
Группировка по стадиям рекомендуется отдельно для папиллярного, фолликулярного,
медуллярного и недифференцированного рака.
Папиллярный, фолликулярный рак (до 45 лет)
https://t.me/medknigi
1 Регионарными лимфатическими узлами считают шейные узлы и узлы верхнего средостения.
i
ig
kn
Анаплазированный недифференцированный рак (все случаи относятся к IV стадии)
ed
m
Международная морфологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли.
e/
1. Фолликулярный рак.
2. Папиллярный рак.
.m
3. Медуллярный рак.
4. Недифференцированный рак:
а) веретеноклеточный;
//t
б) гигантоклеточный;
в) мелкоклеточный.
5. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
s:
2. Прочие.
III. Смешанные опухоли.
ht
1. Карциносаркома.
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома.
3. Злокачественная лимфома.
4. Тератома.
Клиническая картина
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Жалобы на ранних стадиях отсутствуют. Только с помощью УЗИ можно выявить узел от 4 до
10 мм, не проявляющийся клиническими симптомами.
Жалобы (по мере роста опухоли):
• деформация шеи;
• наличие плотного смещаемого безболезненного узла;
• чувство дискомфорта, чувство давления при определенном положении головы.
Жалобы в запущенных стадиях:
i
ig
• охриплость;
• одышка;
kn
• затрудненное дыхание в ночное время;
• появление узлов в боковых отделах шеи.
Следующие признаки могут указывать на рак щитовидной железы:
ed
• быстрый рост узла;
• плотная консистенция узла и его бугристость;
• симптомы сдавления соседних органов (охриплость из-за паралича голосовой складки,
дисфагия);
m
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• повышенный уровень кальцитонина (признак медуллярного рака);
e/
• отдаленные метастазы в легкие, кости (как правило, плоские), печень, почки, головной мозг
и другие органы (имеют множественные проявления).
Диагностика Анамнез
.m
https://t.me/medknigi
литературы, процент злокачественных узлов среди «холодных» узлов составляет 20-25%, а
доля злокачественных узлов среди «горячих» узлов составляет 7-10%. Сцинтиграфия
щитовидной железы не дает достоверной информации о природе узлов.
Цитологическое исследование наряду с УЗИ - обязательный метод исследования больных,
которым предстоит операция по поводу узла в щитовидной железе. Чувствительность и
специфичность аспирационной биопсии составляет 90%, а достоверность - 94%.
Цитологическое исследование используют в качестве скрининга и применяют при
непальпируемых опухолях (под контролем УЗИ). Возможно проведение срочного
цитологического исследования в виде отпечатков с поверхности
i
метастазов. Это исследование высокоинформативно (достоверность 95-98%). Для
ig
дифференциального диагноза морфологического подтипа - папилярно-фоликулярный или
медуллярный рак - используется цитохимическая реакция на тиреоглобулин и кальцитонин.
В связи с тем, что клетки фолликулярного рака сходны с клетками фолликулярной аденомы,
kn
для дифференциальной диагностики этих новообразований необходимо гистологическое
исследование.
В 56,2% по морфологии метастазов определяют локализацию первичной опухоли.
ed
По показаниям применяют иммуноморфологические и молекулярно-генетические методы.
КТ и МРТ используют для выявления отдаленных метастазов рака щитовидной железы в
легких, костях и других внутренних органах.
Дифференциальная диагностика
m
Образование узлов в щитовидной железе может быть обусловлено различными по
морфологии процессами как неопухолевой (зоб, тиреоидит), так и опухолевой (аденома, рак,
саркома) природы. Частота выявления рака среди узловых образований в этой железе
e/
колеблется от 10 до 40% (по нашим данным 23%).
Рак щитовидной железы обычно дифференцируют от следующих заболеваний:
.m
• аденомы;
• зоба;
• хронического тиреоидита;
//t
https://t.me/medknigi
Тиреоидэктомию выполняют в следующем случае.
• Опухоль III и IV стадии.
• Женщины старше 50 лет, мужчины старше 40 лет.
• Наличие солидных малодифференцированных участков в опухоли.
• Инвазия опухоли в капсулу и/или окружающие ткани.
• Наличие отдаленных метастазов.
i
При недифференцированном раке тиреоидэктомия показана только на начальной стадии роста
ig
опухоли. Обычно используют лучевую терапию, химиотерапию или их комбинацию.
При обнаружении регионарных метастазов выполняют футляр-но-фасциальное удаление
лимфатических узлов и клетчатки шеи.
kn
Лучевая терапия
Лечение метастазов рака щитовидной железы 131I эффективно только при отсутствии ткани
щитовидной железы.
ed
При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэк-томии через 4 нед на фоне полного
тиреоидного голода вводят 0,2 ГБк 131I. Обнаружение накопления 131I в зонах метастазирования
- показание к лечению. В случае наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии
подготовка к приему радиоактивного йода может быть сокращена путем приема препарата
Тироген, способствующего быстрой блокаде рецепторов йода и готовности к восприятию
радиоизотопа.
m
Суммарная активность у взрослых не должна превышать 50 ГБк.
e/
Показание к применению дистанционного облучения - неуверенность в радикальности
операции или неоперабельный рак.
Медикаментозная терапия
.m
сыворотке крови.
Проводят УЗИ 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в последующие годы - через 6 мес; осмотр
врачом - 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес - во 2-й и в последующие годы.
ht
https://t.me/medknigi
Глава 14. Опухоли грудной полости
14.1. РАК ПИЩЕВОДА
Код по МКБ-10
i
C15.0. ЗНО шейного отдела пищевода.
ig
C15.1. ЗНО грудного отдела пищевода.
kn
C15.2. ЗНО абдоминального отдела пищевода.
ed
C15.5. ЗНО нижней трети пищевода.
Эпидемиология
m
• Рак пищевода занимает 9-е место среди всех онкологических заболеваний в
e/
мире.
• Наиболее часто рак пищевода выявляют в Китае, Иране, Японии (так называемый
азиатский пояс), Чили, странах Восточной и Южной Африки. Среди европейских
//t
• У мужчин рак пищевода встречается в 2-4 раза чаще, чем у женщин. Заболевание
s:
Факторы риска
ht
https://t.me/medknigi
проводимых в Европе, Северной и Южной Америке, Южной Африке, Китае,
Гонконге, показано дозозависимое влияние курения и употребления алкоголя на
развитие рака пищевода. Наибольший риск представляет курение трубок,
самодельных папирос и сигарет с высоким содержанием смол.
• Пищевые факторы. К развитию плоскоклеточного рака пищевода
предрасполагает диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных
продуктов, витаминов А, С, рибофлавина. Повышенный риск также связан с
употреблением маринованных овощей, а также железодефицитной анемией при
i
ig
синдроме Пламмера-Винсона. В западных странах факторы дефицита питания
менее важны в развитии рака пищевода: аденокарцинома пищевода у
большинства больных связана с гастроэзофагеальным рефлюксом и часто
kn
сочетается с ожирением.
ed
риска развития аденокарциномы пищевода при рефлюкс-эзофагите, и этот риск
возрастает с увеличением длительности эзофагита, особенно у лиц мужского пола.
В развитии хронического гастроэзофагеального рефлюкса участвуют такие
факторы, как ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение,
m
злоупотребление алкоголем, диета и наследственная предрасположенность.
• ожирение;
считают:
• курение;
ht
• злоупотребление алкоголем;
• пищевой фактор;
• инфицированность вирусом папилломы человека;
https://t.me/medknigi
• кератодермию;
• ахалазию;
i
ig
• пищевод Бэррета;
kn
• избыточный вес.
Скрининг
ed
исследованиях показано, что проведение скрининга, нацеленного на раннее
выявление рака пищевода, практически не снижает смертность в популяции.
Классификация
m
В практической деятельности используют несколько классификаций рака
пищевода.
e/
Международная гистологическая классификация
• Плоскоклеточный рак:
.m
❖ низкодифференцированный;
❖ умереннодифференцированный;
❖ высокодифференцированный.
//t
• Аденокарцинома.
• Веретеноклеточная карцинома.
• Железисто-плоскоклеточная карцинома.
tp
• Мукоэпидермоидная карцинома.
• Мелкоклеточная карцинома.
• Недифференцированная карцинома.
https://t.me/medknigi
Среди всех заболеваний пищевода плоскоклеточный рак и аде-нокарцинома
составляют 60-80%.
i
ig
травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. При распаде и
изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины
язвенного рака.
kn
• Кольцевидный (инфильтрирующий) плотный рак составляют около 10% случаев
рака пищевода. При кольцевидном раке опухоль развивается в глубоких слоях
слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется
ed
по окружности пищевода, циркулярно охватывает стенку пищевода на
определенном участке, при этом просвет органа резко сужен. Однако при распаде
и изъязвлении опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться.
m
• Язвенные формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в
толще слизистой оболочки. Узелок быстро подвергается изъязвлению.
Изъязвленный рак представляет собой язву с плотными или мягкими краями. Язва
e/
имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и
распространяясь на окружающие органы и ткани. Опухоль рано метастазирует в
регионарные и отдаленные лимфатические узлы.
.m
https://t.me/medknigi
Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%),
менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (20-
25%) отделах.
i
ig
• аортальный - соответствует диаметру дуги аорты;
kn
• межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого
главного бронха;
ed
• ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - соответствует проекции левого
предсердия и желудочка;
https://t.me/medknigi
паракардиальным, малой кривизны желудка, левой желудочной, общей
печеночной и селезеночной артерий. Часть лимфатических сосудов имеет
восходящее направление к узлам заднего средостения, бифуркационной зоны и
шейно-надключичной области.
Японская классификация лимфатических узлов
i
изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для
ig
опухолей пищеварительного тракта. Согласно 9-й редакции (2004 г) выделяют
лимфатические узлы:
kn
• абдоминальные;
• поверхностные шейные;
• глубокие шейные;
ed
• грудные и средостенные.
https://t.me/medknigi
ходу нисходящей аорты и грудного протока; 112-pul - легочной связки); 113 -
артериальной (боталовой) связки; 114 - переднего средостения.
Согласно действующей NM-классификации рака пищевода (по UICC, AJCC)
регионарными считают все лимфатические узлы средостения, а в брюшной
полости - лимфатические узлы групп
1, 2, 3, 7.
Клиническая картина
i
ig
Клинические проявления рака пищевода принято подразделять на три группы:
kn
• симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани;
ed
имеет специфических симптомов.
https://t.me/medknigi
Боль в грудной клетке. Частый симптом. Может быть самостоятельной или
связанной с приемом пищи, постоянной или периодической. Боли локализуются за
грудиной, в межлопаточной области или в эпигастрии. При выраженном сужении
пищевода наступает дилатация вышележащих его отделов, что проявляется
тянущими, распирающими болями за грудиной, усиливающимися после приема
пищи. Возможна рвота непереваренной пищей, съеденной несколько часов назад
с примесью слизи (пищеводная рвота). В ряде случаев больные сами искусственно
вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений.
i
ig
Гиперсаливация встречается у некоторых пациентов.
Неприятный запах изо рта. Связан с застоем пищи в расширенном выше места
kn
сужения отделе пищевода и развитием гнилостных бродильных процессов.
Отмечается у многих больных.
ed
время. Наблюдается у многих больных, связана со значительным
супрастенотическим расширением пищевода. При этом возникают мучительный
кашель, затрудненное дыхание, одышка, нередко развивается аспирационная
пневмония. Регургитация чаще наблюдается у больных раком верхних отделов
m
пищевода.
кровохарканьем.
конечности.
• Прорастание опухоли в блуждающий нерв (на уровне бифуркации трахеи или
выше) проявляется брадикардией, приступообразным кашлем. Реже наблюдается
ht
https://t.me/medknigi
При метастатическом поражении отдаленных органов (печени, костей, легких,
головного мозга, почек и т.д.) появляются симптомы, характерные для поражения
соответствующего органа.
i
проявляется осиплостью голоса.
ig
Для рака средней трети пищевода характерны нарастающая дисфагия,
периодические или постоянные боли за грудиной и гиперсаливация.
kn
Рак нижней трети пищевода обычно проявляется болями в области мечевидного
отростка и эпигастрия с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Кроме
того, отмечаются прогрессирующая дисфагия, анемия.
ed
Диагностика
Анамнез
e/
Часто длительный: в среднем 3-4 мес, в ряде случаев - несколько лет. Больные
обращаются на поздних стадиях развития заболевания с развернутой клиникой
дисфагии, алиментарной дистрофии. При этом практически у всех пациентов при
.m
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика
https://t.me/medknigi
крови, определение уровня маркёров (SCC - для плоскоклеточного рака; РЭА, СА
19-9, СА 72-4 - для аденокарцином).
i
ig
морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли.
kn
основных пути распространения:
ed
периэзофагеальной инвазией в жировую клетчатку;
шейно-надключичной зоны;
• фиброларингобронхоскопия;
https://t.me/medknigi
• выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической
картины;
i
• проведение эндоскопической биопсии (щипцовая, пункционная, эксцизионная,
ig
браш-биопсия);
kn
• оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной
деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не
прорастающих в мышечный слой стенки);
ed
• выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических
препаратов гематопорфиринового
ряда. m
Рентгенологическое исследование. Позволяет решить следующие задачи:
https://t.me/medknigi
• выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и
кардиоспазма).
i
счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами.
ig
При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью
более чем на треть резектабельность опухоли весьма сомнительна;
• определение расстояния до бифуркации трахеи;
kn
• выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения
бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).
ed
локализации опухоли в пищеводе, ее протяженности, глубине инвазии, наличии
или отсутствии выхода процесса за пределы стенки органа, вовлечении в процесс
смежных органов (особенно трахеобронхиального дерева и аорты), а также
m
оценить состояние дренирующих пищевод лимфатических узлов и наличие
метастазов в легких, печени, костных структурах.
https://t.me/medknigi
• Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям). Дифференциальная
диагностика
Рак пищевода дифференцируют от ахалазии кардии, рубцового сужения, рубцов
после перенесенного медиастинита, язвы и язвенного эзофагита,
доброкачественных опухолей, сдавления пищевода извне опухолями средостения,
аномально расположенными сосудами.
i
пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего
ig
сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания, сопровождающееся
нарушением перистальтических движений пищевода. Чаще возникает в молодом
возрасте, болеют в основном женщины. Характерен длительный анамнез
kn
заболевания. Первый симптом - боль, дисфагия - возникает позже. Явления
дисфагии могут нарастать при нервном возбуждении, во время поспешной еды,
часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок
ed
лучше жидкой. Характерные рентгенологические признаки - значительное
расширение и S-образное искривление пищевода, выраженные нарушения
перистальтики.
https://t.me/medknigi
развивается постепенно и крайне медленно, поскольку пищевод легко смещается в
окружающей его клетчатке. Характерны симптомы воспалительных изменений
лимфатических узлов средостения, наличие в анамнезе частых воспалительных
заболеваний легких, в том числе туберкулеза, патогномоничные симптомы для
опухолей средостения. Основной метод, позволяющий провести
дифференциальную диагностику - КТ.
i
ig
При выработке тактики лечения обязательно проводят консилиум с участием
хирурга, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога. По показаниям назначают
консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога и других специалистов.
kn
Лечение
ed
сопутствующей патологии.
• Резектабельный рак пищевода IIB-III стадии (Т3-4N0М0 или ТлюбаяN0М0) или IIA стадии
(Т2N0М0 протяженностью 7 см и более).
.m
Цели лечения
выживаемости больных.
Показания к госпитализации
https://t.me/medknigi
• Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре, так и в
амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование).
i
• полиповидный (тип I);
ig
• плоский приподнимающийся (тип IIa);
kn
• сдавленный (тип IIc). Лечение
ed
• Альтернативные варианты при наличии противопоказаний к хирургическому
лечению:
✧ эндоскопическое лечение:
m
- электро- и лазерная деструкция опухоли;
- аргоноплазменная коагуляция;
e/
- эндоскопическая мукозэктомия;
Если по данным УЗИ, КТ, ПЭТ нет измененных регионарных лимфатических узлов и
по данным эндоскопического ультрасо-нографического исследования опухоль
отграничена слизистой оболочкой, возможно проведение местного лечения.
//t
https://t.me/medknigi
флюоресцентная диагностика) и при соблюдении пристального динамического
контроля пролеченных больных.
i
цисплатин).
ig
• Химиотерапия.
kn
невозможности хирургического и лучевого лечения в качестве паллиативного
средства.
ed
интоксикация, нарушение функции сердца, печени, почек) и высоким риском
развития на этом фоне токсических осложнений.
https://t.me/medknigi
• Послеоперационная лучевая терапия. При планировании важно оценить
характер операции. Объем облучения
i
классического фракционирования или укрупненного с дневным дроблением дозы.
ig
Если операция паллиативная, проведение послеоперационной лучевой терапии
наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или
суперфракционирования дозы. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны
kn
регионарного метастазирования - до 40-45 Гр.
• Химиотерапия:
ed
❖ в качестве адъювантного лечения малоперспективна, так как она, не улучшая
отдаленных результатов, значительно ухудшает непосредственные результаты
лечения;
удаления;
считают противопоказанием
https://t.me/medknigi
• тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов
(сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального
состояния;
i
ig
высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции.
kn
• коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, анемии;
ed
гастростомы или установка зонда;
• расширенная лимфаденэктомия;
s:
https://t.me/medknigi
• чресплевральные (правоили левосторонняя торакотомия) в сочетании с
диафрагмоили лапаротомией;
• комбинированные торакоабдоминальные;
i
ig
• желудок;
• тонкая кишка;
kn
• толстая кишка. Варианты пластики желудком:
• целым желудком;
• изоперистальтическим стеблем;
ed
• антиперистальтическим стеблем.
Преимущества: m
• надежное кровоснабжение;
• раннее насыщение;
Показания:
• техническая сложность;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• большая продолжительность операции;
Показания:
i
• необходимость формирования высокого анастомоза в куполе правого
ig
гемиторакса или на шее.
Недостаток:
kn
• высокий риск развития ишемии проксимального отдела трансплантата.
ed
лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных,
парааорталь-ных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических
узлов. m
• Расширенная двухзональная операция (абдоминальная и билатеральная
медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это
стандартная лимфаденэк-томия, дополненная удалением правых паратрахеальных,
e/
а также лимфатических узлов правого возвратного нерва.
https://t.me/medknigi
• двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией. Послеоперационные
осложнения
Послеоперационное ведение
i
ig
В профилактике послеоперационных осложнений важную роль играют следующие
вопросы.
kn
• Ранняя активизация пациентов. Больных активизируют с 1-х суток после
операции. Активизация начинается в пределах постели, обязательно проведение
дыхательных упражнений и тренировок с побуждающим спирометром.
ed
начало и проведение энтерального питания через зонд с использованием
сбалансированных питательных смесей. При невозможности осуществлять
энтеральное питание рекомендовано проведение инфузионной терапии в объеме
m
полного парентерального питания с использованием поликомпонентных смесей
(белки, жиры, углеводы). Питание через рот начинают с 5-х суток после
предварительного рентгенологического контроля анастомоза.
e/
• Поликомпонентная аналгезия. Большую роль в профилактике
кардиореспираторных осложнений играет адекватный контроль боли,
осуществляемый за счет пролонгированной эпидуральной аналгезии и введения
.m
https://t.me/medknigi
❖ Реканализация просвета пищевода с помощью лазера, электрокоагуляции,
фотодинамической терапии, агоно-вой коагуляции и других методик.
• Лучевая терапия.
i
быстрым ростом опухоли и повторной обтурацией просвета.
ig
❖ Купирует болевой синдром как со стороны пораженного пищевода, так и за счет
воздействия на метастазы в костных структурах.
kn
• Системная химиотерапия.
ed
❖ Ограниченно применяется из-за развития тяжелых токсических эффектов,
вероятность которых значительна при проведении лечения препаратами платины.
• 5-й год после лечения и в последующие годы после лечения - 1 раз в год.
Профилактика
https://t.me/medknigi
Относительная профилактика - прекращение курения, сокращение употребления
горячих напитков, алкоголя, продуктов длительного хранения, содержащих соль и
нитрозоамины.
Прогноз
i
ig
• При самостоятельном лучевом лечении рака пищевода стадии пятилетняя
выживаемость варьирует от 0 до 10%. Применение химиолучевой терапии
повышает этот показатель до 25%.
kn
• После хирургического лечения пятилетняя выживаемость составляет (по данным
разных авторов) при I стадии - 50- 90%, при IIA - 30-50%, при IIB - 0-30%, при III
стадии -
ed
10-20%.
Эпидемиология
https://t.me/medknigi
злокачественными новообразованиями. В 2009 г. впервые диагностированы
злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легких у 57 052 человек: мужчины
болеют значительно чаще женщин (46 661 и 10 391 соответственно). Средний
возраст 65 лет. В динамике за последние 10 лет отмечают снижение грубого
показателя (на 100 000 населения) заболеваемости с 43,2 до 40,2. Злокачественные
опухоли легкого послужили причиной смерти 27,4% мужчин и 6,4% женщин из
числа больных со злокачественными новообразованиями - 4,1 и 0,9%
соответственно среди всех причин смерти.
i
ig
Отдельной статистики редких злокачественных опухолей легкого не существует. По
данным отечественных и зарубежных ученых, карциноидные и неэпителиальные
злокачественные опухоли легкого составляют по 3-5% среди оперированных
kn
пациентов по поводу новообразований этой локализации. В отличие от рака
легкого одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст 45 лет.
Отмечено, что в возрасте до 50 лет у женщин кар-циноид обнаруживают в 2 раза
ed
чаще, чем у мужчин.
Классификация
бронхов.
различают:
https://t.me/medknigi
• рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. Международная гистологическая
классификация
i
• Мелкоклеточный рак:
ig
❖ овсяноклеточный;
kn
❖ рак из клеток промежуточного типа;
ed
❖ ацинарная аденокарцинома;
❖ папиллярная аденокарцинома;
❖ бронхиолоальвеолярный рак;
m
❖ солидный рак с образованием слизи.
• Крупноклеточный рак:
e/
❖ крупноклеточный нейроэндокринный;
❖ базалоидный;
.m
❖ лимфоэпителиоподобный;
❖ светлоклеточный;
❖ крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом.
//t
❖ аденокистозный рак;
tp
❖ мукоэпидермоидный рак;
❖ другие типы.
ht
• Другие новообразования.
https://t.me/medknigi
Карциноид . Гистологическая структура карциноидных опухолей была впервые
описана в 1888 г. В 1907 г. С. Обердорфер предложил термин «карциноид», удачно
отражающий сходство с раковой опухолью. Своеобразие гистологической
структуры послужило основанием для выделения карциноида в самостоятельную
подгруппу злокачественных эпителиальных опухолей легкого с двумя подтипами
(типичный, атипичный). Изучение ультраструктуры клеток выявило наличие
специфических нейросекреторных гранул в цитоплазме клеточных элементов,
присущих опухолям APUD-системы. В 5-7% наблюдений ткань такой опухоли
i
ig
может секретировать гормонально-активные вещества (серотонин, адреналин,
адренокортикотропный гормон и др.).
kn
легкого
ed
результатов лечения
❖ мягкотканные;
e/
❖ хондросаркома;
❖ остеосаркома;
.m
• карциносаркома;
//t
• злокачественная параганглиома;
• бластома;
s:
• неклассифицируемые саркомы.
❖ нижние шейные;
https://t.me/medknigi
❖ надключичные;
❖ парааортальные;
i
❖ субаортальные;
ig
❖ нижние паратрахеальные (правые и левые);
❖ превенозные;
kn
❖ ретротрахеальные.
ed
❖ бифуркационные (подкаринальные);
❖ параэзофагеальные;
❖ корневые;
e/
❖ междолевые;
❖ долевые;
.m
❖ сегментарные;
❖ межсегментарные.
• Т - первичная опухоль.
https://t.me/medknigi
❖ Т0 - первичная опухоль не определяется.
❖ Т1a;
i
❖ Т1b - периферическая опухоль от 2 до 3 см в диаметре, поражение сегментарного
ig
или долевого бронха.
❖ Т2а - опухоль от 3 до 5 см в наибольшем измерении; поражение главного бронха
kn
дистальнее киля бифуркации трахеи на 2 см; опухоль меньше 5 см, прорастающая
в висцеральную плевру; обтурационный ателектаз или пневмонит не всего легкого.
ed
❖ Т3 - опухоль более 7 см; распространение опухоли на грудную стенку, диафрагму,
медиастинальную плевру, перикард, главный бронх менее чем на 2 см от киля
бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего; дополнительный опухолевый
узел (узлы) в той же доле, где и первичный очаг; обтурационный ателектаз или
m
пнев-монит всего легкого.
поражения.
узлов.
• М - отдаленные метастазы.
https://t.me/medknigi
❖ М0 - нет отдаленных метастазов.
i
ig
Таблица 14-1. Стадии рака легкого согласно Международной классификации по
системе TNM (2009)
kn
ed
m
e/
.m
• G - гистопатологическая дифференцировка.
ht
https://t.me/medknigi
❖ G3 - низкодифференцированная опухоль.
❖ G4 - недифференцированная опухоль.
Этиология
i
Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические
ig
вещества: полициклические ароматические углеводороды, хлорметиловые эфиры,
винилхлорид, а также мышьяк, хром, кадмий и их соединения.
kn
Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной,
деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического
асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с
соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в
ed
никелевой и алюминиевой промышленности. Между тем промышленное
загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в
росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой -
m
курением. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые
предраковые изменения слизистой бронхов, играющие важную роль в патогенезе
центрального рака легкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты
e/
возникновения рака легкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями
легких в анамнезе.
Факторы риска
.m
• Генетические:
родственников).
• Модифицирующие:
s:
Патогенез
https://t.me/medknigi
• 2-й этап. Хронический повторный контакт канцерогенов или других
повреждающих агентов с клетками ведет к дополнительным генным изменениям,
которые вызывают размножение раковых клеток с образованием опухолевого
узла.
i
ig
Клиническая картина
kn
типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных
изменений в бронхах и легочной ткани.
ed
симптомов, время их проявления и степень выраженности обусловлены исходной
локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндоили
перибронхиаль-ного) и распространенностью процесса. Чем крупнее пораженный
бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче
m
начальные симптомы заболевания и тяжелее клиническая картина осложнений,
обусловленных стенозом бронха.
При периферической злокачественной опухоли легкого долгое время симптомы
e/
отсутствуют, что приводит к поздней диагностике распространенных форм. Первые
признаки обнаруживают, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом
расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерные
.m
Диагностика
https://t.me/medknigi
Обязательные методы исследования
i
ig
• КТ.
kn
• Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического
исследования.
• Трансторакальная пункция периферической опухоли.
ed
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
• ЭКГ.
• Позитронно-эмиссионная томография.
• Хирургические методы:
• Лабораторные исследования.
https://t.me/medknigi
• ЭхоКГ.
Дифференциальная диагностика
i
Дифференциальную диагностику при первичных злокачественных опухолях
ig
легкого необходимо проводить с большим числом заболеваний легких,
средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто его следует
дифференцировать от хронической неспецифической пневмонии, нагноительных
kn
процессов в легких, туберкулеза, доброкачественных опухолей и паразитарных
кист, очагового пневмосклероза, метастазов опухоли другой локализации.
1При мелкоклеточном раке легкого данные исследования обязательны.
ed
Лечение
https://t.me/medknigi
Лекарственное лечение как этап комбинированного возможно у больных
немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) стадии заболевания. В неоперабельных
случаях назначают паллиативную химиотерапию или проводят химиолучевую
терапию.
i
как правило, включают классические цитостатические препараты: цисплатин,
ig
карбоплатин, паклитаксел, винорелбин, гемцитабин, пеметрек-сед (табл. 14-2).
Применение стандартной химиотерапии после радикальной операции у больных
IA-стадии в настоящее время не рекомендуется. Целесообразность
kn
предоперационной химиотерапии у больных локализованными формами НМРЛ в
настоящее время также не доказана.
При местнораспространенных опухолях, отдаленных метастазах или
ed
рецидивах пациентам (при отсутствии противопоказаний) показана химиоили
химиолучевая терапия. При химиолучевой терапии используются аналогичные
режимы со сниженными дозами препаратов (табл. 14-3).
(одновременно с облучением)
EP
Этопозид 50 мг/м2 в 1-5-й и 29-33- Этопозид 50 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни, 1 раз в 3 нед, всего 2
й цикла
s:
дни
Цисплатин 50 мг/м2 в 1, 8, 29, 36-й Цисплатин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день, 1 раз в 3 нед,
день всего 2 цикла
tp
EP + доцетаксел
Этопозид 50 мг/м2 в 1-5-й и 29-33-
й 75-100 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед, всего 3 цикла.
дни Доцетаксел Введение начинают через 4-6 нед после индукционной
ht
https://t.me/medknigi
При диссеминированном НМРЛ и удовлетворительном общем состоянии
применяют двухкомпонентные схемы. Ме-таанализ крупных рандомизированных
исследований выявил небольшое, но статистически значимое преимущество
химиотерапии на основе препаратов платины в сравнении с симптоматической
терапией. Современные режимы химиотерапии (табл. 14-4), включающие
паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорелбин и иринотекан, повышают
медиану и однолетнюю выживаемость. Кроме того, доказано улучшение состояния
и качества жизни таких больных по сравнению с пациентами, получающими
i
ig
симптоматическую терапию. Пожилым пациентам оправданно назначение
монохимиотерапии (доцетаксел, карбо-платин, цисплатин). Попытки
индивидуализации химиотерапии с учетом гистологической формы приводят к
kn
увеличению частоты объективных ответов, но практически не влияют на общую
выживаемость.
ed
Таблица 14-4. Схемы паллиативной химиотерапии 1-й линии
Схема лечения/препарат Режим применения
m
Цисплатин + винорелбин Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день Винорелбин 25 мг/м2 еженедельно
Циклы повторяют каждые 4 нед
Карбоплатин + Карбоплатин AUC 6 в 1-й день
паклитаксел +
e/
бевацизумаб Паклитаксел 225 мг/м2 внутривенно в 1-й день в течение 3 ч Циклы повторяют
каждые 3 нед Бевацизумаб 7,5 или 15 мг/кг внутривенно каждые 3 нед до
прогрессирования
Цисплатин + гемцитабин Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно
в 1, 8 и 15-й день Циклы повторяют каждые 4 нед Или:
.m
комбинированной химиотерапии
Цетуксимаб 400 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч в 1-й день лечения. Затем 250
мг/м2 внутривенно (поддерживающая доза) в течение 1 ч еженедельно.
Используется в комбинации с цитостатическими препаратами в 1-й линии
Помимо схем с включением классических цитостатических препаратов при НМРЛ
показана эффективность ряда таргетных препаратов, нацеленных на две мишени:
https://t.me/medknigi
рецептор эпидермаль-ного фактора роста (EGFR) и сосудисто-эндотелиальный
фактор роста (VEGF):
i
эффективны у больных с мутациями в гене EGFR, в частности с делецией в экзоне
ig
19 и точечными заме-
kn
8-10%). Применение ингибиторов тирозинкиназы EGFR в монотерапии у больных с
указанными мутациями EGFR позволяет достичь регрессии опухоли у 70%
больных. Поддерживающая терапия. На настоящий момент окончательная роль
поддерживающей терапии не определена, однако у больных неплоскоклеточным
ed
раком легкого со стабилизацией или частичной ремиссией после 1-й линии
терапии показано назначение пеметрекседа и эрлотиниба в стандартных дозах.
• рап-Вс1-2-ингибиторы (АТ-101);
https://t.me/medknigi
• МЕК-ингибиторы (зелунгметиниб);
• DHFR-ингибиторы (пралатрексат);
• RFT-ингибиторы (салирасиб);
i
ig
Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого
kn
данные об эффективности адриамицинсо-
ed
топоизомера-зы I. На протяжении последних 20 лет основой лечения больных МРЛ
является полихимиотерапия с включением препаратов платины. Эффективность
современных схем достигает 80%, однолетняя выживаемость превышает 50%.
m
Эффективность 1-й линии химиотерапии. Метаанализ рандомизированных
исследований (19 исследований, 4054 пациента) показал, что применение
платиносодержащих схем достоверно увеличивает продолжительность и качество
e/
жизни при удовлетворительной переносимости. До последнего времени
стандартом лечения считали комбинацию EP (этопозид + цисплатин),
эффективность которой колеблется от 40 до 70% при однолетней выживаемости
.m
Карбоплатин + + Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день Этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-
этопозид й дни или карбоплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Этопозид 120
мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Циклы повторяют каждые 4 нед
IP Иринотекан 60 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й день Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в
1-й день Циклы повторяют каждые 4 нед
https://t.me/medknigi
Большинство новых режимов комбинированной химиотерапии разрабатывается
на основе стандартной схемы EP: либо заменяют этопозид на другой препарат,
либо добавляют 3-й и 4-й компоненты.
i
ig
Замена цисплатина на карбоплатин не приводит к снижению эффективности при
более низкой нефротоксичности, но сопровождается более выраженной
миелосупрессией. Эффективность комбинаций карбоплатина с этопозидом,
kn
иринотеканом и пакли-
ed
Несмотря на то что основой полихимиотерапии МРЛ остаются комбинации на
основе препаратов платины, в некоторых случаях назначают схемы без них. Так,
пациентам с метастазами МРЛ в головной мозг показаны комбинации препаратов,
проникающих через гематоэнцефалический барьер (производные нитрозо-
m
мочевины, триазены и др.).
https://t.me/medknigi
решить проблему лечения МРЛ, поэтому поиск новых препаратов из
традиционных групп остается актуальным:
i
ig
Комбинированное лечение
kn
которую сочетают с лучевой терапией либо лекарственным противоопухолевым
лечением. Показания к проведению комбинированного лечения при
немелкоклеточном раке легкого:
ed
• врастание первичной опухоли или метастатических лимфатических узлов в
соседние структуры и органы.
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
во внутригрудных лимфатических узлах, особенно средостенных, возможно
проведение послеоперационной лучевой терапии.
i
нередко с резекцией и пластикой бронхов, с соблюдением принципов
ig
онкологического радикализма. Окончательно не решены вопросы о
комбинированном и комплексном лечении сарком. Решение о дополнительном
противоопухолевом лечении принимают, основываясь на морфологическом типе
kn
опухоли, состоянии регионарных лимфатических узлов и чувствительности к
терапии.
ed
общепринят. Однако с учетом имеющихся мировых дан-
Прогноз
https://t.me/medknigi
После хирургического лечения пятилетняя выживаемость больных НМРЛ IA стадии
(T-|N0M0) составляет 63-81%, IB стадии (T2N0M0) - 44-60% (TNM-классификация 2002
г.). При II стадии более 5 лет переживают в среднем 50%: при IIA стадии (T1N1M0) -
32-59% и IIB стадии (T1N0M0, T3N0M0) - 32-50%.
i
лечения больных с IIIA-IIIB-стадией заболевания относят:
ig
• поражение нескольких зон средостенных лимфатических узлов;
kn
и др.);
• полиорганная резекция;
ed
• низкодифференцированные формы рака легкого.
https://t.me/medknigi
При самостоятельном лучевом лечении больных немелкокле-точным раком
легкого I-II стадии 5 лет переживают 32% больных, при IIIA стадии - 6-12%.
Использование при лучевой терапии в качестве радиомодификатора
химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты лечения
больных немелко-клеточным раком легкого I-II стадии до 43%. Совершенствование
лучевых установок, современные методики облучения позволяют достичь лучших
результатов: пятилетняя выживаемость таких больных достигает 91% (при I стадии)
и 64% (при II стадии).
i
ig
Заключение
kn
выявление заболевания на этих стадиях - основное организационное медицинское
мероприятие практического здравоохранения, которое позволит улучшить
отдаленные результаты и показатели резектабельности. Расширенно-
ed
комбинированные операции с резекцией органов и магистральных сосудов
средостения и адекватным удалением медиастинальных лимфатических узлов при
местнораспростра-ненном немелкоклеточном раке легкого (III стадии) также
оправданны, они позволяют продлить жизнь больных на 5 лет и более.
m
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких следует
рассматривать как излечимую болезнь, нередко с лучшим прогнозом, чем при
немелкоклеточном раке. Типичный карцино-ид - наиболее благоприятно
e/
протекающая злокачественная опухоль легкого, требующая хирургического
лечения с соблюдением всех принципов онкологического радикализма.
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 15. Опухоли молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественное новообразование, развивающееся
из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Возникновение
рака обусловлено сложным взаимодействием между системами организма,
которые воздействуют на трансформированные под влиянием различных
канцерогенов клетки. Конкретной причины развития РМЖ в настоящее время не
установлено.
i
ig
Код по МКБ-10
kn
Эпидемиология
ed
после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет).
Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ
зарегистрированы в США, где РМЖ составляет 32% всех впервые
диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в
m
течение жизни составляет 12,6% (у каждой восьмой женщины). Показатели в
Западной Европе несколько ниже, из них высокие зарегистрированы во Франции
(86 на 100 000 женщин). Самую низкую заболеваемость РМЖ определяют в странах
e/
Африки (Алжир - 10 случаев на 100 000 женщин) и Азии (Таиланд - 15 на 100 000
женщин).
.m
Классификация
https://t.me/medknigi
Для определения размера первичной опухоли используют наиболее точные
методы (пальпация, УЗИ, КТ, маммография). При различии заключений о размере
первичной опухоли категорию Т вычисляют как сумму S диаметров, определяемых
клиническим исследованием и маммографией. КТ и сцинтимаммография
позволяют уточнить наличие поражения парастернальных лимфатических узлов.
i
ig
Патолого-анатомическая стадия (pTNM)
kn
исследования удаленной опухоли (железы), краев резекции и подмышечных
лимфатических узлов. Если в крае резекции макроскопически определяют
опухолевый рост, случай классифицируют как Тх, поскольку нельзя установить
ed
истинную распространенность первичной опухоли. Случай классифицируют
категорией рТх, если диагностируемое наличие опухоли по краю резекции
обнаруживают только микроскопически.
Классификация по TNM
- Tis (Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли
оценку проводят по ее размеру).
https://t.me/medknigi
❖ Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.
i
- Т4с - признаки, перечисленные в Т4а и T4b.
ig
- T4d - воспалительная форма рака. • N - регионарные лимфатические узлы.
kn
❖ N - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических
узлов.
ed
❖ N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне
поражения).
https://t.me/medknigi
- pN1a - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах.
i
ig
❖ pN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически
определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии
поражения подмышечных лимфатических узлов.
kn
- pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно
скопление более 2 мм).
ed
при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов.
лимфатических узлов.
• Неинфильтрирующие.
https://t.me/medknigi
• Инфильтрирующие.
i
ig
❖ Папиллярный рак.
❖ Тубулярный рак.
kn
❖ Аденокистозный рак.
❖ Секреторный рак.
❖ Апокринный рак.
ed
❖ Рак с метаплазией:
- плоскоклеточного типа;
m
- веретеноклеточного типа;
• Саркома.
• Лимфома (первичная).
https://t.me/medknigi
Характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией,
обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак
- наличие отека железы, определяют преимущественно при осмотре и пальпации.
Эхографический признак отека железы - утолщение (>2,1 мм) кожи.
Маммографически определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких
тканей. Если данные биопсии кожи свиде-
i
опухолевой массы при клинической классификации применяют категорию T4d, а
ig
при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже - Т4b.
kn
Наличие рака Педжета при отсутствии клинических признаков опухоли или
инвазивного рака при гистологическом исследовании классифицируют как pTis. В
противном случае опухоль классифицируют соответственно ее размеру
ed
(клинически) или размеру инвазивного компонента (патоморфологически).
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Этиология и патогенез
раку (мутации генов BRCA1, BRCA2), составляет примерно 9%. Отмечают случаи
РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников, толстой
кишки. Конкретная причина развития РМЖ неизвестна. Определены лишь факторы
s:
https://t.me/medknigi
• РМЖ в анамнезе.
Гормональный фактор
i
ig
матери проникают через плаценту) и до старости (эстрогены синтезируются в
жировой клетчатке в результате процессов ароматизации андростендиола).
Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического
kn
климакса и остеопороза также приводит к повышению вероятности
возникновения РМЖ.
Генетический фактор
ed
Возникновение РМЖ обусловливают мутации генов BRCA1, при наличии которых к
70 годам жизни риск возникновения рака составляет 70%, и BRCA2 (риск
образования опухоли составляет 80%). В семьях с носителями данных генных
мутаций часто отмечают случаи заболевания родственников 1-й и 2-й степени
m
родства РМЖ и раком яичников. Мужчины - носители мутантного
гена BRCA2 (также подвержены высокому риску развития РМЖ).
e/
Условная классификация РМЖ по отношению к генетическому фактору.
• Семейный РМЖ (23%). Отмечают случаи РМЖ у одного или нескольких кровных
родственников.
• Генетически предрасположенный рак (приблизительно 9%). Отмечают случаи
//t
Скрининг
tp
https://t.me/medknigi
маммографическое обследование женщин проводят уже давно, при этом
регистрируют снижение смертности от РМЖ на 24%. В настоящее время в
большинстве развитых стран маммография - обязательный метод обследования
женщин.
i
ig
Диагностику опухоли рентгеновским методом у женщин моложе 40 лет затрудняет
высокая плотность ткани железы, обусловленная преобладанием железистого
(мастопатийного) компонента. Обнаружение на маммограммах трудно
kn
интерпретируемых изменений ткани требует для исключения РМЖ дальнейшего
обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, а также
повторные визиты к врачу.
ed
Самообследование молочной железы
Узловая форма
первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или
втяжение. При больших размерах опухоли и близком ее расположении к коже
происходит фиксация кожи над опухолью (симптом площадки) или втяжение кожи
tp
заболевания).
https://t.me/medknigi
При проведении УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над
шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннюю
структуру.
i
округлой формы. Обнаружение скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к
ig
соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Рис. 15-1. Рентгенологическая картина узла опухоли
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
https://t.me/medknigi
подлежащего четко пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак -
наличие отека железы (определяют преимущественно при осмотре и пальпации).
Эхографический и рентгенологический признаки отека железы - утолщение кожи
по сравнению с симметричным участком здоровой молочной железы.
i
локализованная опухолевая масса, для клинической классификации применяют
ig
категорию T4d(воспалительный рак, carcinoma inflammatory), а при наличии
опухоли, отека железы и отсутствии раковых эм-болов в коже - Т4b. Гиперемия
кожи не всегда означает наличия в ней раковых эмболов. Особенность течения
kn
отечных форм - быстрое распространение ракового лимфангита по коже и
подкожной клетчатке, что выглядит как красные пятна - языки пламени (рис. 15-3-
15-5, см. цв. вклейку).
ed
Рожистый и маститоподобный раки встречаются редко, клиническая картина
соответствует названиям данных форм.
Рак Педжета m
Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой заболевания.
Клинические признаки - мацерация (экзема) и изъязвления соска. Больные
нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах
e/
наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При
прогрессировании заболевания происходит разрушение соска, а на его месте
возникает язвенная поверхность (рис. 15-6, см. цв. вклейку). Морфологически
.m
Диагностика Анамнез
• длительность лактации;
ht
https://t.me/medknigi
Осмотр проводят с опущенными, а затем с поднятыми руками. Отмечают
асимметрию, деформацию контура, отек (симптом лимонной корки) или
гиперемию кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения
соска. Пальпацию проводят в положении обследуемой стоя и лежа. Учитывают
изменение консистенции при переходе из вертикального положения в лежачее:
размягчение краев при сохранении плотности центра; различная степень
плотности, увеличивающаяся к центру, - признаки, характерные для опухоли. При
дисгормональных процессах участки уплотнения при пальпации в различных
i
ig
положениях заметно размягчаются либо их не определяют. Кровянистые
выделения из соска - типичный признак наличия внутрипротоко-вых папиллом.
Небольшое количество выделений другого цвета не считают признаком
kn
заболевания.
Лабораторные исследования
ed
маркёры. При РМЖ исследуют РЭА, СА 15-3, СА 125. Данные маркёры имеют
низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики
РМЖ. Однако их применяют для мониторинга больных с установленным
диагнозом. К примеру, повышение уровня этих маркёров в крови после
m
проведенного комплексного лечения может свидетельствовать о
прогрессировании заболевания.
Инструментальные исследования
e/
Маммография
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
Рис. 15-7. Мультицентричный рак молочной железы
m
e/
.m
//t
s:
tp
https://t.me/medknigi
солидное (плотная опухоль) или жидкостное (киста). Для определения характера
патологического образования необходимо изучить края и форму, акустический
эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект
влияния компрессии на форму, отношение высоты образования к ширине. Следует
обратить внимание на взаимоотношения образования с окружающими тканями:
кожей, фасцией, большой грудной мышцей. Исследование лимфатических
коллекторов показано всем пациенткам с наличием клинически, маммогра-
фически или сонографически определяемого патологического
i
ig
образования в молочной железе. Метастатически пораженные лимфатические
узлы, как правило, увеличены в размерах, имеют округлую форму, однородную
гипоэхогенную структуру, их легко дифференцировать с воспалительной
kn
гиперплазией. Кроме подмышечной области осматривают надключичные,
подключичные, шейные лимфатические узлы и загрудинные (парастернальные)
лимфатические узлы. Чувствительность УЗИ составляет 98,4%, а специфичность -
59%. Преимущества:
ed
• возможность использования у молодых женщин и беременных;
Однако УЗИ не используют для скрининга опухолей, так как метод плохо
e/
визуализирует микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы,
характерные для доклинической стадии
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 15-9. Эхографическая картина рака молочной железы
особого труда.
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 15-10. Утолщение кожи при отечной форме рака молочной железы
https://t.me/medknigi
Радиоизотопное сканирование костей с применением радиоизотопного препарата
технеция 99 используют для обнаружения субклинических метастазов при
морфологической верификации
РМЖ или при клинических признаках (боли в костях), в том числе и у больных,
ранее лечившихся (успешно) по поводу РМЖ.
i
Гистологический метод позволяет определить морфологические характеристики
ig
опухоли. В настоящее время подробно изучены такие важные прогностические
факторы, как:
kn
• размер опухоли;
• гистологическая форма;
ed
• степень гистологической злокачественности;
фактора роста человека 2-го типа (CerbB2). Его относят к группе рецепторов
тирозинкиназы. Гиперэкспрессию этого рецептора в ткани опухоли обнаруживают
ht
https://t.me/medknigi
Тонкоигольная аспирационная биопсия - способ получения материала из опухоли
или уплотнения для цитологического и иммуноцитохимического анализа.
Используют иглу для внутримышечных инъекций. Цитологическое исследование
содержимого кисты выполняют при кровянистом содержимом или наличии
внутрикистозного образования (по данным УЗИ).
i
иммуногистохимическое заклю-
ig
чение о характере патологического процесса (рис. 15-11, 5-12, см. цв. вклейку; рис.
5-13; рис. 15-14, см. цв. вклейку).
kn
ed
m
e/
.m
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
имеющихся и появление новых фиброаденом прекращается. Лечение только
хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической
картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью
тонкоигольной аспирационной биопсии, при размере до 1,5 см и отсутствии роста
в течение 1 мес и более, т.е. при отсутствии признаков озлокачествления,
возможно наблюдение без хирургического вмешательства.
i
проведении УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения
ig
диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение
применяют редко, при наличии воспалительно-болезненных осложнений.
kn
• Внутрипротоковая папиллома. Определяют кровянистые или обильные серозные
выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии)
локализации папиллом проводят оперативное лечение.
ed
• Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с
гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом.
После разрешения воспаления хирургическим или консервативным
противовоспалительным лечением показано скрининговое обследование.
m
Лечение Цели лечения
условиях.
Хирургическое лечение
s:
https://t.me/medknigi
излечения назначают местное воздействие в сочетании с органо-сохраняющей
операцией и послеоперационным облучением (или без облучения) оставшейся
ткани молочной железы.
i
высокой (III степени) злокачественности опухоли. Гормонотерапию назначают при
ig
обнаружении в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В
случае гиперэкспрессии и/или амплификации HER2 назначают адъювантную
kn
терапию трастузумабом (герцептином*) в течение года после проведения
хирургического вмешательства, завершения неоадъювантной и/или адъювантной
химиотерапии и/или лучевой терапии. Объем операции - квадрантэкто-мия с
удалением «сторожевых» лимфатических узлов или с полной подключично-
ed
подмышечной лимфаденэктомией. При локализации опухоли во внутренних
квадрантах операцию дополняют эндоскопической видеоассистированной
парастернальной лимфаденэктомией.
• При поражении регионарных лимфатических узлов (N1) независимо от размера
m
первичной опухоли существует высокий риск возникновения скрытых отдаленных
метастазов. Таким пациенткам (после операции) назначают системное лечение. Его
варианты разрабатывают с учетом всех прогностических факторов: возраста
e/
заболевшей, менструальной функции, существования в ткани опухоли рецепторов
эстрогенов и прогестеронов, гиперэкспрессии HER2. Степень поражения и
абсолютное количество метастатически пораженных лимфатических узлов -
.m
Радикальная мастэктомия
//t
• мультифокальности поражения;
ht
https://t.me/medknigi
Радикальная мастэктомия по Холстеду. Молочную железу, большую и малую
грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области
с лимфатическими узлами удаляют единым блоком. В последние годы хирурги
допускают удаление не всей, а только части большой грудной мышцы. Показание к
операции Холстеда - прорастание опухоли в большую грудную мышцу, обширное
метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области или
наличие неподвижного конгломерата метастатических узлов.
i
При модифицированной радикальной мастэктомии (по Пэйти) сохраняют
ig
большую грудную мышцу, но удаляют малую грудную мышцу для облегчения
доступа к подключичным лимфатическим узлам. После отсепаровывания кожи
молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией.
kn
Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсека-
ет малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами
подключичной области. Сохранение большой грудной мышцы снижает
ed
инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования
или реконструкции молочной железы. Операцию Пэйти выполняют при
местнораспростра-ненной узловой форме рака молочных желез при подрастании
опухоли к малой грудной мышце или при наличии технических трудностей при
m
удалении конгломерата подмышечных лимфатических узлов (рис. 15-15, см. цв.
вклейку).
осложнений.
https://t.me/medknigi
Данный расширенный вариант операции выполняют при лечении отечной формы
РМЖ, больших опухолей с изъязвлением и рожеподобном раке, т.е. в случаях
угрозы продолженного роста после выполнения традиционных мастэктомий
Холстеда, Пэйти, Маддена. Тканевой дефект закрывают пластическим методом
путем перемещения мягкотканных лоскутов с брюшной или грудной стенки (рис.
15-18-15-20, см. цв. вклейку).
Постмастэктомический синдром
i
Постмастэктомический синдром верхней конечности - наиболее часто
ig
развивающееся осложнение после радикального лечения РМЖ. По данным
различных авторов, данный синдром возникает у 10,0-87,5% больных.
kn
Постмастэктомический синдром включает комплекс функциональных и
косметических нарушений.
ed
• Нарушение венозного оттока (стеноз или окклюзия подмышечной и/или
подключичной вен).
https://t.me/medknigi
Органосохраняющие операции
i
определяют размеры опухоли, ее гистологические характеристики и результаты
ig
интраоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю
резекции. При необходимости удаления более одной трети железы и
невозможности формирования эстетически адекватной груди большинство
kn
хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию с/без
реконструкции железы, особенно при локализации опухоли в верхневнутреннем
квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.
ed
При выполнении подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных.
https://t.me/medknigi
Противопоказания:
i
через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудисто-
ig
нервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку»
для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины
путем сшивания этих мышц не-рассасывающимися материалами. В
kn
подготовленную мышечную «сумку» помещают силиконовый эндопротез, швы
завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис.
15-31-15-44, см. цв. вклейку).
ed
Возможность выполнения реконструктивных операций и получение при этом
хороших результатов способствуют быстрому восстановлению
психосоматического статуса больных (рис. 15-45, 15-46, см. цв. вклейку).
m
Подмышечная лимфодиссекция
Парастернальная лимфаденэктомия
https://t.me/medknigi
Большинству пациенток после операции, а при распространенном процессе и до
нее, необходимо проведение химиотерапии. Показаниями для назначения
химиотерапии являются стадия процесса и другие клинико-морфологические и
молекулярные факторы прогноза. В последние годы стали выделять молекуляр-но-
генетические подтипы опухоли. Рекомендации по системному лечению РМЖ в
зависимости от подтипа опухоли, закрепленные в 2011 г. в рекомендациях St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011,
представлены в табл. 15-2.
i
ig
Современные схемы лечения позволяют достичь положительных результатов у 50-
80% больных с диссеминированным процессом. РМЖ - опухоль, чувствительная к
большинству современных противоопухолевых препаратов. В настоящее время
kn
препаратами выбора в качестве 1-й линии химиотерапии у большинства больных
считают антрациклины. Наиболее часто используют комбинации
противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. При показаниях
ed
применяют препараты нового класса (возможно и в сочетании с антрациклинами)
- па-клитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин, которые
обладают большей противоопухолевой активностью.
Таблица 15-2. Рекомендации по системному лечению рака молочной железы в
m
зависимости от подтипа опухоли
Подтип опухоли Основной метод Примечания
лечения
e/
Люминальный подтип А Только Очень немногие больные нуждаются в
цитотоксической терапии (например, при
гормонотерапия наличии множественных метастазов в
лимфатических узлах или других
.m
индикаторов риска)
Люминальный подтип В, ИЕр2- Гормонотерапия + Назначение и тип цитотоксической терапии
негативный химиотерапия может зависеть от уровня экспрессии
гормональных рецепторов, оценки риска и
предпочтений пациента
Люминальный подтип В, ИЕр2- Химиотерапия + Не существует убедительных данных для
//t
https://t.me/medknigi
Назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) - подавление или уничтожение
микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что
в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в
операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает
вероятность развития резистентности к ци-тостатикам, которая возникает
спонтанно при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза
позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более
агрессивным методам лечения. Как правило, проводят четыре цикла
i
ig
химиотерапии, затем выполняют оперативное лечение. Непосредственный эффект
НАХТ констатируют по степени резорбции опухолиin vivo и/или степени
лекарственного патомор-фоза в удаленной опухоли. В случае эффективности
kn
начальних курсов НАХТ лечение продолжают до необходимого числа кур-
ed
или в АХТ. Большинство цитостати-ков вводят внутривенно.
Адъювантная химиотерапия
й и 8-й день Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Циклы повторяют
каждые 4 нед
AC Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день Циклофосфамид 600
мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед
tp
https://t.me/medknigi
FEC Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день Эпирубицин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й
день Циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед
TAC Доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день Доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день Циклофосфамид 500
мг/м2 в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед
Паклитаксел + тра- Паклитаксел 8o мг/м2 еженедельно в течение 12 нед одновременно с тра-стузумабом 4
стузумаб мг/м2, затем 2 мг/м2еженедельно на протяжении 52 нед Tрастузумаб можно добавить к
паклитакселу после окончания 4 циклов AC
i
ig
В схемах комбинированной терапии чаще всего используют доксорубицин,
циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин,
капецитабин, винорел-бин, митоксантрон и винкристин. При использовании
kn
препаратов в монотерапии эффективность каждого из них колеблется от 20 до
40%. Эффективность комбинированной терапии достигает 60-80%. Выбор 2-й
линии лечения зависит от использованной в 1-й линии схемы. Если рецидив
появился во время лечения или в течение 6 мес после окончания адъювантной
ed
терапии, схему лечения заменяют. Можно использовать один из ранее описанных
режимов или дополнительные режимы (табл. 15-4).
ТСН Карбоплатин AUC 6 внутривенно в 1-й день Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Трастузумаб 4 мг/м2(первая доза), затем 2 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю
РЕФНОТ®
https://t.me/medknigi
Активное вещесто: фактор некроза опухолей - тимозин альфа 1 рекомбинантный
- 100 000 ЕД. Препарат соответствует фактору некроза опухолей
человека α, однако имеет более чем в 100 раз меньшую общую токсичность.
i
ig
• каскад химических реакций, включающий активацию коагуляционной системы
крови и местных воспалительных реакций, ведущий к геморрагическому некрозу
опухолей;
kn
• блокирование ангиогенеза, приводящее к уменьшению прорастания новыми
сосудами опухоли и, как следствие, к снижению кровоснабжения вплоть до
некроза центра опухоли;
ed
• воздействие на процесс созревания/активации клеток иммунной системы.
Таргетная терапия
Гормонотерапия
https://t.me/medknigi
андростендион, продуцируемый корой надпочечников (в результате ароматизации
конвертируется в эстрогены). Регуляцию функций яичников осуществляет
гонадотропин. Синтез гонадотропина и лютеинизи-рующего гормона (ЛГ)
гипофиза контролирует рилизинг-гормон,
i
Эстрадиол и прогестерон контролируют синтез и секрецию ЛГ и ФСГ по механизму
ig
отрицательной обратной связи (рис. 15-48).
kn
ed
m
e/
.m
https://t.me/medknigi
Антагонисты эстрогенов
i
ig
тамоксифена составляет 60%, при отсутствии рецепторов - только 10%.
kn
действует на минеральный и липидный обмены. У некоторых больных отмечают
развитие гиперпластических процессов (и даже малигнизации) эндометрия при
длительном приеме тамоксифена. К группе антиэстрогенов относят также
ed
торемифен, который назначают по 60 мг в сутки.
Ингибиторы ароматазы
Прогестины
https://t.me/medknigi
Прогестины используют в качестве 3-й линии препаратов (после тамоксифена и
ингибиторов ароматазы).
i
ig
Первичная профилактика во многом связана с экологическими и социальными
аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды
ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека.
kn
Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной
функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение числа абортов, лечение
воспалений придатков, эндометриозов могут значительно снизить риск
возникновения РМЖ.
ed
Вторичная профилактика РМЖ в настоящее время более реалистична.
Превентивное обнаружение опухоли на ранней (I, IIA) стадии, когда лечение даже с
помощью одного хирургического метода в 85-95% случаев приводит к стойкому
m
многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака необходимо
определение предраковых заболеваний (очагов тяжелой дисплазии эпителия,
быстрорастущих фиброаденом), а также их лечение - хирургическое удаление
e/
новообразований и медикаментозная профилактика мастопатии. Важно проводить
организационные и методические мероприятия - противоонкологическое
просвещение населения; обучение методам самообследования молочных желез;
.m
проведение скринингов.
Прогноз
• возраст до 35 лет;
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 16. Опухоли брюшной полости
16.1. РАК ЖЕЛУДКА
Код по МКБ-10
Эпидемиология
i
На протяжении XX в. заболеваемость раком желудка неуклонно снижалась
ig
вследствие изменений в характере питания, способах приготовления и хранения
пищевых продуктов. Тем не менее рак желудка - одна из наиболее часто
kn
встречаемых злокачественных опухолей человека. Снижение заболеваемости
произошло за счет рака дистальных отделов желудка, в то время как
заболеваемость раком кардии продолжает расти.
ed
заболеваемости, уступая лишь раку легких. Ежегодно в мире регистрируют 875000
новых случаев рака желудка.
Этиология и патогенез
tp
https://t.me/medknigi
• Пищевые факторы риска.
❖ Недостаток витаминов A и C.
i
• Факторы внешней среды и образа жизни.
ig
❖ Профессиональные вредности (производство резины, угля).
❖ Курение табака.
kn
❖ Ионизирующее излучение.
ed
❖ Ожирение.
• Инфекционные факторы.
❖ Helicobacter pylori.
m
❖ Вирус Эпштейна-Барр.
• Генетические факторы.
e/
❖ Группа крови A (II).
❖ Пернициозная анемия.
.m
ЖКТ.
https://t.me/medknigi
❖ Кишечная метаплазия.
i
ig
Основные этиологические факторы - избыточное потребление поваренной
kn
атрофиче-ским гастритом заболевают раком желудка. Пернициозная анемия,
сопровождающая аутоиммунный атрофический гастрит, ведет к трехкратному
повышению риска развития рака желудка кишечного типа.
ed
• Рак желудка диффузного типа характерен для регионов с низкой
заболеваемостью и обычно развивается без предшествующего заболевания
желудка. Он чаще встречается у женщин и лиц молодого возраста. Часто выявляют
отягощенный семейный анамнез, что свидетельствует о возможной
m
наследственной природе. Отдельно выделяют синдром наследственного рака
желудка диффузного типа, при котором примерно у 50% больных выявляют
мутацию гена CDH1.
e/
• Возникновение кардиоэзофагеального рака связывают с избыточной массой тела,
высококалорийным питанием, курением табака, наличием желудочно-
пищеводного рефлюкса и пищевода Бэррета.
.m
Скрининг
Группы риска.
❖ пернициозная анемия;
ht
❖ пищевод Бэррета;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
❖ оперированный желудок.
i
ig
• Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.
Классификация
kn
В практической деятельности используют несколько классификаций рака желудка.
• Папиллярная аденокарцинома.
ed
• Тубулярная аденокарцинома:
❖ высокодифференцированная;
❖ умеренно дифференцированная.
m
• Низкодифференцированная аденокарцинома.
• Муцинозная аденокарцинома.
e/
• Перстневидноклеточная аденокарцинома.
• Аденоплоскоклеточный рак.
.m
• Плоскоклеточный рак.
• Карциноидная опухоль.
//t
• Недифференцированный рак.
https://t.me/medknigi
Степень дифференцировки опухоли
• 1 - высокодифференцированная опухоль;
i
• 3 - низкодифференцированная опухоль;
ig
• 4 - недифференцированная опухоль.
kn
• Тип 1 - грибовидный или полиповидный.
ed
• Тип 3 - язвенно-инфильтративный.
❖ IIa - приподнятый;
.m
❖ IIb - плоский;
❖ IIc - углубленный.
https://t.me/medknigi
хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом. Группы
регионарных лимфатических узлов Выделяют следующие группы и подгруппы
регионарных лимфатических узлов желудка (классификация приводится в
сокращенном варианте без подгрупп):
• № 1 - правые паракардиальные;
• № 2 - левые паракардиальные;
i
• № 3 - вдоль малой кривизны;
ig
• № 4 - большой кривизны;
• № 5 - надпривратниковые;
kn
• № 6 - подпривратниковые;
ed
• № 8 - вдоль общей печеночной артерии;
• № 10 - ворот селезенки;
m
• № 11 - вдоль селезеночной артерии (СА);
• № 12 - печеночно-двенадцатиперстной связки;
e/
• № 13 - позади головки поджелудочной железы;
• № 16 - парааортальные;
• № 19 - поддиафрагмальные;
s:
• № 111 - наддиафрагмальные;
раке желудка.
https://t.me/medknigi
• D1 - стандартная лимфодиссекция, удаление перигастраль-ных лимфатических
узлов (№ 1-6).
i
ig
Клиническая картина
kn
сопровождается неспецифическими проявлениями фонового заболевания.
Выраженные симптомы часто свидетельствуют о распространенном опухолевом
процессе.
ed
• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);
• анорексия; m
• похудание (50%);
перехода);
Диагностика
• кахексия;
https://t.me/medknigi
• болезненность в эпигастральной области;
• асцит;
i
ig
• увеличение подмышечных лимфатических узлов слева («ирландский узел»);
kn
• объемное образование в проекции яичников (опухоль Крукенберга );
ed
Вышеперечисленные симптомы чаще наблюдаются для запущенного опухолевого
процесса. Тяжелая анемия возможна и при небольших опухолях желудка,
осложненных кровотечением. Резкое похудание, кахексия могут быть следствием
опухолевого стеноза.
m
Среди паранеопластических синдромов наиболее часто наблюдается
мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).
e/
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
По показаниям выполняют:
https://t.me/medknigi
• сцинтиграфию костей скелета;
• диагностическую лапароскопию.
Эзофагогастродуоденоскопия
i
• ЭГДС с множественной биопсией - наиболее информативный метод
ig
исследования при раке желудка, позволяющий непосредственно визуализировать
опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить
kn
угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для
морфологического исследования.
ed
достигая 98% при исследовании семи и более образцов.
Рентгенография легких
https://t.me/medknigi
Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях
позволяет выявить признаки внутригрудного метастазирования, а также рубцовые
и воспалительные изменения в легких, что в последующем облегчает
дифференциальную диагностику при подозрении на прогрессирование опухоли.
При подозрении на внутригрудное метастазирование (метастазы в легких,
лимфатических узлах средостения, плеврит) показано выполнение КТ грудной
клетки.
i
Ультразвуковое исследование
ig
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных
зон - основной метод уточняющей диагностики при раке желудка.
kn
• Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять
метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных
лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы
ed
стенки органа и вовлечение соседних структур.
Компьютерная томография
.m
узлов.
https://t.me/medknigi
• Диагностическая лапароскопия. У 20-30% больных помогает выявить
диссеминацию, которая не определяется до операции, что позволяет избежать
эксплоративной лапаротомии. Возможности метода расширяет применение
флюоресцентной диагностики. Во многих центрах предоперационную
лапароскопию используют рутинно при планировании радикальной операции.
❖ Показания к лапароскопии:
i
ig
- подозрение на нерезектабельный процесс;
kn
химиотерапией.
ed
• Сцинтиграфия костей скелета. Данное исследование выполняют в сочетании с
прицельной рентгенографией при подозрении на метастатическое поражение
костей.
m
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
необходимы биопсия из желудка или лимфатических узлов с иммуногистохими-
ческим исследованием. Наиболее часто лимфома желудка представлена B-
клеточной лимфомой.
i
ig
• Перигастральные опухоли, прорастающие в желудок. В стенку желудка могут
врастать опухоли поджелудочной железы, печени, забрюшинные опухоли и
метастазы (из сальника, лимфатических узлов). При ЭГДС определяют признаки
kn
врастания извне. Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и КТ. С целью
верификации выполняют пункцию под контролем УЗИ.
ed
При наличии тяжелой сопутствующей патологии прибегают к консультации
соответствующих специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и др.) с
целью коррекции нарушений и подготовки к операции.
Пример формулировки диагноза
m
Рак нижней трети желудка с переходом на луковицу
двенадцатиперстной кишки, IIIA стадия, T3N1M0, смешанная форма
e/
роста, умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Субкомпенси-рованный стеноз выходного отдела желудка.
.m
Показания к госпитализации
• Госпитализация в специализированное хирургическое отделение
tp
https://t.me/medknigi
• Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в
стационаре (мукозэктомия), так и в амбулаторных условиях
(фотодинамическая терапия, стентирование).
Лечебная тактика
Выбор лечебной тактики при раке желудка зависит от
распространенности опухолевого процесса. Условно все больные
i
могут быть разделены на три группы.
ig
• Ранний рак желудка (Tis T1N0M0).
kn
• Резектабельный рак желудка:
❖ рак желудка I-III стадий;
ed
❖ резектабельный местнораспространенный рак желудка IV стадии
без отдаленных гематогенных метастазов и пе-ритонеальной
диссеминации. m
• Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:
❖ рак желудка IV стадии (отдаленные метастазы, диссеминация);
e/
❖ нерезектабельный местнораспространенный рак желудка;
❖ рак желудка на фоне тяжелой сопутствующей патологии
.m
(функционально неоперабельный).
Лечение раннего рака желудка
Особенность клинического течения раннего рака желудка (РРЖ) -
//t
оболочки.
https://t.me/medknigi
❖ I, Па-ПЬ тип опухоли размером до 2 см или IIc тип без изъязвления размером до
1 см.
i
ig
• В ходе эндоскопической резекции под основание опухоли вводят
физиологический раствор, приподнимая измененный участок над остальной
слизистой, что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают единым
kn
блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают
ингибиторы протонной помпы (омепразол или его аналоги).
ed
25,0%, что зависит от опыта хирурга. Наиболее значимые - кровотечение и
перфорация. Большинство осложнений устраняют эндоскопически.
https://t.me/medknigi
❖ При РРЖ чаще используют функционально щадящие варианты операции
(пилоросохраняющая дистальная резекция, резекция по Бильрот I;
гастродуоденальная и эзофагодуоденальная тонкокишечная вставка).
i
При отсутствии общих противопоказаний к операции показано хирургическое
ig
вмешательство.
kn
лечению:
ed
❖ распространенный карциноматоз брюшины.
на пищевод.
https://t.me/medknigi
❖ Выбор объема операции на желудке. Основные радикальные операции при
раке желудка - гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная
проксимальная резекции желудка. Объем радикальной операции по поводу рака
желудка должен включать:
i
ig
определяемого края опухоли при раке
kn
- Для подтверждения радикальности операции используют срочное
гистологическое исследование краев резекции по линии пересечения органов.
ed
остающейся части желудка. Допустимо выполнение этой операции при опухолях
экзофитной или смешанной формы роста, локализованных ниже условной линии,
соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и
m
промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по
большой кривизне.
- Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардии и
e/
кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно
выполнение как проксимальной субтотальной резекции желудка, так и
гастрэктомии. Преимущество последней - более редкое развитие рефлюкс-
.m
только гастрэктомию.
https://t.me/medknigi
11) - расширенная лимфаденэктомия D2. Дополнительно рекомендуют удалять
лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (№ 12). Выполнение
расширенной лимфаденэктомии позволяет более точно установить стадию
процесса, а также, по данным японских и некоторых западных исследователей,
улучшает пятилетнюю выживаемость больных раком желудка II-III стадий.
i
наличие подтвержденных метастазов в лимфатических узлах категории N3 при
ig
отсутствии других метастазов и диссеминации.
❖ В настоящее время принципиальная спленэктомия исключена из объема
лимфодиссекции при раке желудка, поскольку удаление селезенки не влияет на
kn
отдаленные результаты, при этом повышает риск осложнений. Показания к
спленэктомии:
ed
- интраоперационная травма;
по Ру или по Бальфуру.
• Послеоперационные осложнения
ht
- несостоятельность анастомозов;
- панкреатит, панкреонекроз;
https://t.me/medknigi
- внутрибрюшной абсцесс;
- кишечная непроходимость;
- кровотечение;
i
- тромбозы, тромбоэмболии;
ig
- аритмии;
- инфаркт миокарда;
kn
- пневмония;
- сердечная недостаточность;
- аллергические реакции.
ed
Непосредственные результаты операций по поводу рака желудка в значительной
степени зависят от опыта хирурга и объема операции. Частота осложнений и
летальность после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка
m
выше, чем после дистальной субтотальной резекции желудка. Выполнение
спленэктомии и резекции поджелудочной железы достоверно увеличивает частоту
осложнений и летальность. В специализированных клиниках частота
e/
послеоперационных осложнений не превышает 30%, а послеоперационная
летальность - 1-3%.
• Послеоперационное ведение
.m
Питание через рот начинают с 3-х суток после дистальной субтотальной резекции
желудка и не ранее 4-5-х суток после гастрэктомии и проксимальной субтотальной
резекции желудка с предварительным рентгенологическим контролем.
ht
https://t.me/medknigi
• Адъювантная терапия
i
❖ Абсолютным показанием к дополнительному лечению (лучевая
ig
терапия/химиотерапия) является нерадикальный характер операции (R1-2).
kn
резектабельным раком желудка может быть проведение послеоперационной
химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Результаты рандомизированного
исследования INT0166 (США), согласно которым послеоперационная лучевая
терапия (45 Гр) в сочетании с химиотерапией (фторурацил и кальция фолинат) у
ed
больных раком желудка IB-IV стадий (M0) позволяет увеличить общую и
безрецидивную трехлетнюю выживаемость (табл. 16-1), послужили основанием
того, что данный подход принят в качестве стандарта лечения в странах Северной
Америки (США, Канада).
m
Таблица 16-1. Схема адъювантной химиолучевой терапии
Этап Режим
e/
Предлучевая Кальция фолинат 20 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-5-й дни
химиотерапия (цикл
1) Фторурацил 425 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-5-й дни
Лучевая терапия Лучевая терапия 45 Гр по 180 сГр в сутки на область опухоли (или ложа опухоли) и
.m
кальция фолината
Послелучевая Через 1 мес после завершения химиолучевой терапии начинают два 5-дневных цикла
химиотерапия кальция фолината и фторурацила(см. цикл 1)
❖ Периоперационная химиотерапия. В рандомизированном исследовании
s:
химиотерапии (три курса до операции, три курса после) по схеме ECF (эпирубицин,
цисплатин, фторурацил) по сравнению только с хирургическим лечением. В
настоящее время данный подход является предметом дальнейших научных
ht
исследований.
https://t.me/medknigi
на фоне поддерживающего лечения до 8-11 мес при проведении различных
режимов химиотерапии). Нужно отметить, что длительность частичных
i
Наибольшую эффективность продемонстрировали режимы, включающие
ig
производные платины, фторпиримидины, такса-ны. Следует отметить, что замена
цисплатина на оксалиплатин и 5-фторурацила на капецитабин не ухудшает
результатов лечения при меньшей его токсичности.
kn
Возможные схемы полихимиотерапии при раке желудка представлены в табл. 16-2.
ed
Схема/ Режим применения
Препарат
DCF Доцетаксел 75 мг/м2; внутривенная инфузия в течение 1 ч Цисплатин 75 мг/м 2; внутривенная
инфузия в течение 2 ч Фторурацил 750 мг/м2 в сутки в виде постоянной внутривенной инфу-
зии в 1-5-й дни
m
Дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки назначают за день до химиотерапии, в день лечения и на
следующий день Циклы повторяют через 3 нед
ECF Эпирубицин 50 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й день
e/
Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч в 1-й день
Фторурацил 200 мг/м2 в сутки в виде постоянной внутривенной инфу-
зии в 1-21-й дни
.m
FAMTX Метотрексат 1,5 г/м2 в виде внутривенной болюсной инфузии после гидратации и
ощелачивания мочи в 1-й день Фторурацил 1,5 г/м2 в виде внутривенной болюсной инфузии
через 1 ч после окончания введения метотрексата
s:
https://t.me/medknigi
отмечается у 10-20% больных. Результаты исследования ToGA
продемонстрировали, что добавление трастузумаба к химиотерапии (цисплатин и
капецитабин, фторурацил и цисплатин) у больных с гиперэкспрессией HER2
(ИГX2+/FISH+ или ИГХ3+) увеличивает медиану общей выживаемости до 16 мес
при сопоставимой токсичности лечения. С 2010 г. данная комбинация
рекомендована при HER2-положительном раке желудка или пищеводно-
желудочного перехода у больных в качестве 1-й линии терапии метастатического
заболевания.
i
ig
Паллиативная лучевая терапия. При нерезектабельном раке желудка позволяет
уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение, уменьшить дисфагию
(доза 40 Гр).
kn
Паллиативное хирургическое лечение
ed
стеноз, перфорация). Позволяет устранить осложнения опухоли, улучшить общее
состояние, создать предпосылки для последующей химиотерапии.
благоприятен.
Дальнейшее ведение
https://t.me/medknigi
• В первый год контрольные обследования рекомендуют проводить каждые 3 мес,
далее 1 раз в 6 мес либо при появлении жалоб.
• Обследование включает:
❖ ЭГДС;
i
ig
❖ УЗИ (либо КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
kn
❖ стандартные лабораторные тесты;
Профилактика
ed
• Исключение влияния вредных факторов внешней среды, диеты и образа жизни
(см. «Факторы риска»).
• Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний.
m
• Диспансерное наблюдение лиц из групп риска.
Прогноз
e/
Прогноз при раке желудка определяется следующим:
• IA - 95%;
• IB - 85%;
tp
• II - 54%;
• IIIA - 37%;
ht
• IIIB - 11%;
• IV - 7%.
https://t.me/medknigi
• диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica);
• инвазия сосудов;
i
16.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ig
Анатомически ободочная кишка включает в себя следующие отделы:
kn
• восходящую ободочную кишку;
ed
• поперечную ободочную кишку;
Код по МКБ-10
e/
С18. Злокачественное новообразование ободочной кишки. С18.0.ЗНО слепой
кишки.
.m
https://t.me/medknigi
находился на 4-м месте - 6,5%. В структуре общей смертности рак толстой кишки в
2008 г. составил 7,0% (3-е место).
Профилактика
i
ig
колоноскопией.
Скрининг
kn
Важная роль в распознавании ранних форм рака ободочной кишки принадлежит
профилактическим осмотрам. Наиболее надежным методом ранней диагностики
злокачественных новообразований толстой кишки считают колоноскопию.
ed
группах риска:
• хронические колиты;
m
• семейный полипоз толстой кишки;
e/
• перенесенные ранее операции по поводу рака толстой кишки или рака молочной
железы;
Классификация
• Аденокарцинома:
❖ высокодифференцированная;
s:
❖ умеренно дифференцированная;
❖ низкодифференцированная.
tp
• Слизистая аденокарцинома:
❖ мукоидный рак;
ht
❖ слизистый рак;
❖ коллоидный рак.
• Перстневидноклеточный рак.
• Недифференцированный рак.
https://t.me/medknigi
• Неклассифицируемый рак.
• Т - первичная опухоль.
❖ - преинвазивная карцинома.
❖ Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и под-слизистый слой кишки.
i
ig
❖ Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
kn
участков ободочной кишки.
ed
• N - регионарные лимфатические узлы.
Duke.
https://t.me/medknigi
Этиология
i
ig
Предрасполагающие факторы:
• питание;
kn
• доброкачественные опухоли;
ed
Преобладание белковых и жирных продуктов питания, низкое содержание
клетчатки способствуют формированию полициклических углеводородов,
образованию вторичных желчных кислот, копростаза. Это увеличивает время
m
контакта канцерогенов с эпителием кишки и служит предрасполагающим
фактором развития рака.
До 5% злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные
e/
раки, предрасположенность к которым передается по аутосомно-доминантному
типу.
• болезнь Крона.
эпителия.
Клиническая картина
tp
https://t.me/medknigi
план выходят симптомы анемии. Данный симптомокомплекс чаще встречают при
опухолях правой половины толстой кишки. Механическое раздражение опухолью
стенки кишки, нарушение процессов брожения и гниения вследствие дисбаланса
флоры обусловливают жалобы на урчание и вздутие живота, чередование запоров
и поносов. Такие проявления заболевания характерны для левой половины
толстой кишки. Признаки желудочного дискомфорта: потеря аппетита, тошнота,
рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии характерны для опухолей поперечно-
ободочной кишки. Признаки воспалительного процесса в брюшной полости при
i
ig
отсутствии кишечных расстройств могут быть обусловлены изъязвлением опухоли,
развитием перифокального воспаления. Эти симптомы характерны для рака
правой половины толстой кишки, хотя наблюдаются и при левостороннем
kn
поражении. Наличие пальпируемой опухоли - самостоятельная жалоба при
отсутствии других проявлений заболевания - чаще встречают при раке правой
половины толстой кишки. Нарушение проходимости кишечника наиболее
характерно для рака левых отделов ободочной кишки. Основные признаки рака
ed
ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения:
• декомпенсированная кишечная непроходимость;
Диагностика
.m
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
https://t.me/medknigi
Для диагностики и диспансерного наблюдения за больными раком ободочной
кишки достаточно широко используют определение онкомаркёров. Наиболее
популярен РЭА. Маркёр неспецифичен, его уровень повышается при РМЖ, раке
поджелудочной железы, легкого, яичников. Уровень РЭА не всегда коррелирует с
распространенностью опухолевого процесса и дифференцировкой опухоли, хотя
чаще повышается при метастатическом поражении печени. Высокий уровень РЭА
или его повышение после выполненного оперативного вмешательства -
неблагоприятный фактор прогноза и указывает на нерадикальный характер
i
ig
операции, рецидив и прогрессирование заболевания. Диагностическое значение
других опухолевых маркёров (СА 19-9, ТиМ2РК), определяемых при раке толстой
кишки, изучают.
kn
Инструментальные исследования
ed
получением материала для последующего морфологического изучения.
• неинвазивность;
//t
https://t.me/medknigi
света кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре.
Недостатки виртуальной колоноскопии:
i
сегмента кишки.
ig
Лапароскопия. Дает возможность визуально определить изменения и
верифицировать их морфологически. Позволяет определить диссеминацию по
париетальной и висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата,
kn
подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени.
Дифференциальная диагностика
ed
следующими заболеваниями:
Рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1М0, смешанная форма роста, умеренно
//t
дифференцированная аденокарцинома.
Лечение
s:
https://t.me/medknigi
уровень РЭА, кишечная непроходимость, перфорация опухоли) - проведение
адъю-вантной химиотерапии может быть рекомендовано пациентам с II стадией
заболевания. Длительность проведения адъювантной химиотерапии составляет 6
мес.
Химиотерапия генерализованного рака прямой кишки
i
незамедлительно после установления диагноза и включать различные варианты 5-
ig
фторурацила. Комбинированные режимы химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI)
увеличивают частоту объективных ответов, улучшают общую и безрецидивную
выживаемость и могут быть назначены больным с ECOG 0-2 в случае
kn
прогрессирования опухолевого процесса после терапии фторпиримидинами либо
в качестве 1-й линии терапии пациентам, для которых достижение наилучшего
объективного эффекта позволит в последующем выполнить резекцию метастазов.
ed
Лечение при нерезектабельном опухолевом процессе проводится непрерывно до
прогрессирования или развития неприемлемой токсичности либо, в случае
стабилизации заболевания, после полугода химиотерапии возможно оставить
пациента под строгое динамическое наблюдение до прогрессирования.
m
Добавление таргетной терапии - бевацизумаб и/или антиEGFR-антитела (у больных
с диким типом K-RAS) - как в 1-й, так и во 2-й линии терапии достоверно
увеличивает время до прогрессирования и продолжительность жизни пациентов.
e/
Особенно стоит обратить внимание на тот факт, что продолжение терапии
бевацизумабом после прогрессирования приводит к значительному увеличению
общей выживаемости больных (с 19,9 до 31,8 мес - исследование
.m
BRITE).
https://t.me/medknigi
Основной метод лечения больных раком толстой кишки - хирургический,
заключающийся в удалении пораженного сегмента кишки, его брыжейки, всех
лимфатических узлов и клетчатки, расположенной по ходу основных питающих
сосудов.
i
mFOLFOX6 Оксалиплатин 85 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии в 500 мл 5% водного
ig
раствора глюкозы только в 1-й день Кальция фолинат 400 мг/м2 в виде 2-часовой
внутривенной инфузии Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно только в 1-й день
Фторурацил 2,4-3,0 г/м2 в виде постоянной внутривенной инфузии в течение 46 ч
Циклы повторяют каждые 14 дней. Кальция фолинат в 1-й день можно вводить вместе с
kn
оксалиплатином, но в связи с несовместимостью ок-салиплатина и солевых растворов, оба
препарата необходимо вводить в растворе глюкозы
FOLFOX4 Оксалиплатин 85 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии
в 250-500 мл 5% водного раствора глюкозы в 1-й день только вместе
ed
с кальция фолинатом
Кальция фолинат 200 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии в 1-й и 2-й день
Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й день, затем в дозе 600 мг/м2 в виде 22-
часовой инфузии в 1-й и 2-й день каждые 14 дней
FOLFIRI
m
Иринотекан 180 мг/м2
Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно
Кальция фолинат 400 мг/м2, все в 1-й день
e/
Фторурацил 2,4-3,0 г/м2 в виде постоянной внутривенной инфузии
в течение 24 ч
.m
3 нед
Бевацизумаб Бевацизумаб 5 мг/кг внутривенно в течение 90 мин (1-й цикл), 60 мин (2-й цикл) и затем в
течение 30 мин каждый последующий цикл, каждую следующую неделю назначают
одновременно со схемами FOLFOX,
ht
FOLFIRI
Цетуксимаб Цетуксимаб 400 мг/м2 в виде внутривенной инфузии в течение 2 ч, затем по 250
мг/м2 еженедельно с иринотеканом или без него
Вектибикс Вектибикс 6 мг/кг в виде внутривенной инфузии 1 раз в 2 нед в качестве монотерапии или
в качестве комбинации со схемами FOLFIRI,
FOLFOX
https://t.me/medknigi
Капецитабин Капецитабин 1250 мг/м2 назначают 2 раза в день внутрь в 1-14-й дни каждые 3 нед (2500
мг/м2 в день). Иногда лечение начинают с низких доз (1000 мг/м2 внутрь 2 раза в день в 1-
14-й дни каждые 3 нед)
Объем оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли.
i
ig
вдоль устья верхней брыжеечной артерии.
kn
кишки с перевязкой средней ободочной артерии. При наличии метастатически
измененных лимфатических узлов, брыжейки поперечно-ободочной кишки
выполняют левостороннюю гемиколэктомию или субтотальную резекцию
ed
ободочной кишки.
https://t.me/medknigi
метастазов из легких позволяет достичь пятилетней выживаемости 20-30%
больных.
i
до 3-го года и 1 раз в год - до 5-го года наблюдения. В комплекс обследования
ig
включают УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое
исследование легких и колоноскопию. При дифференциальной диагностике
kn
рецидивов и новых очагов рака исследуют уровень РЭА в сыворотке крови,
особенно если до радикальной операции отмечали повышение уровня
онкомаркёра.
Прогноз
ed
Основные прогностические факторы после радикальной резекции - глубина
опухолевой инвазии и наличие метастазов в лимфатических узлах. При оценке
выживаемости ориентируются на следующие показатели (табл. 16-5, 16-6).
m
Таблица 16-5. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки после
радикальной операции при отсутствии поражения лимфатических узлов
e/
.m
//t
https://t.me/medknigi
удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (анус).
Длина прямой кишки зависит от роста и типа конституции и составляет 12-18 см (в
среднем 15 см), из которых на анальный канал приходится 2,54,0 см. С точки
зрения хирургической анатомии в прямой кишке выделяют три отдела:
i
• верхнеампулярный (от 12 до 18 см).
ig
Иногда выделяют ректосигмоидный отдел, за который принимают зону перехода
сигмовидной кишки в прямую.
kn
Для удобства изложения, ввиду схожести факторов этиологии и патогенеза, а также
некоторых вопросов диагностики, в современной литературе рак прямой и рак
ободочной кишки объединяют в понятие «Колоректальный рак (КРР)».
ed
Код по МКБ-10
Эпидемиология
мужчин с 14,15 до 17,88 на 100 000 населения, у женщин - с 13,49 до 16,05 на 100
000 населения. Прирост составил 28,81 и 16,88% соответственно.
ht
Профилактика и скрининг
Классификация
https://t.me/medknigi
• Аденокарцинома (75-80%):
❖ высокодифференцированная;
❖ умеренно дифференцированная;
❖ низкодифференцированная.
i
• Перстневидноклеточный рак (до 3-4%).
ig
• Плоскоклеточный рак (до 2%).
kn
• Т - первичная опухоль.
ed
❖ Тis - преинвазивная карцинома.
❖ N0 - поражения нет.
s:
• М - отдаленные метастазы.
❖ М1 - с отдаленными метастазами.
https://t.me/medknigi
В классификации по C.E. Duke учитывают два основных па-томорфологических
признака: глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в
регионарных лимфатических узлах.
i
• Duke's С - опухоль с любой степенью местного распространения с метастазами в
ig
регионарных лимфатических узлах.
kn
представлено в табл. 16-7.
Этиология
ed
Клиническая картина
https://t.me/medknigi
количества крови, слизи и гноя. После дефекации нет удовлетворения, и остается
ощущение инородного тела в прямой кишке.
Боль. Возникает, когда опухоль поражает соседние ткани или органы или
переходит на область анального канала.
Диагностика
Физикальное обследование
i
Наружный осмотр. Первое мероприятие при обследовании больного в тех
ig
случаях, когда на основании жалоб и анамнестических данных можно заподозрить
рак прямой кишки.
kn
Пальцевое исследование прямой кишки. Проводят в коленно-локтевом
положении больного, в положении лежа на правом и левом боку и в положении
сидя на корточках. С особой тщательностью надо исследовать заднюю
полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из
ed
поля зрения. Определяют подвижность опухоли и высоту ее нижнего края,
состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование
прямой кишки следует проводить одновременно с влагалищным исследованием.
m
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
//t
морфологического исследования.
https://t.me/medknigi
глубину опухолевой инвазии и выявить поражение регионарных лимфатических
узлов.
МРТ малого таза. Метод широко используют для диагностики местной
распространенности рака. Достоинства метода: полипозиционность исследования,
высокая тканевая чувствительность (возможность дифференцировки различных
слоев стенки кишки), одномоментная оценка опухолевого процесса, состояния
окружающих органов и регионарных лимфатических узлов.
i
Лапароскопия. Позволяет определить диссеминацию опухоли по париетальной и
ig
висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата, подтвердить или
отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени.
kn
Дифференциальная диагностика
ed
• заболевания прямой кишки и анального канала (парапроктит, хроническая
анальная трещина, геморрой и др.);
Лечение
//t
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
Объем хирургического вмешательства зависит от границ резекции кишки.
• Проксимальной - на 10-15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным
удалением брыжейки сигмовидной кишки.
i
прямой кишки на частоту развития местных рецидивов. В зависимости от
ig
локализации опухолевого процесса выполняют либо резекцию мезоректум, либо
тотальную мезоректальную эксцизию.
kn
• Дистальной - при наличии высокодифференцированной и умеренно
дифференцированной аденокарциномы в стадии T2-3N0-1 достаточным является
отступ на 2 см каудаль-нее нижнего полюса опухоли.
ed
Варианты хирургического лечения рака прямой кишки
канала.
Оценка эффективности лечения
Прогноз
https://t.me/medknigi
Фактически единственный (неблагоприятный) прогностический признак при раке
прямой кишки, роль которого признают все исследователи, - метастатическое
поражение регионарных лимфатических узлов.
i
Код по МКБ-10
ig
С22. Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных
протоков.
kn
С22.0. Печеночно-клеточный рак: гепатоцеллюлярный рак, ге-патома.
С22.2. Гепатобластома.
ed
С22.3. Ангиосаркома печени, саркома из купферовских клеток.
TNM-классификация
.m
• Т - первичная опухоль.
https://t.me/medknigi
❖ Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов.
i
❖ Мх - отдаленные метастазы нельзя оценить.
ig
❖ М0 - отдаленные метастазы отсутствуют.
kn
табл. 16-8.
ed
m
e/
Гепатоцеллюлярный рак
.m
Эпидемиология
Этиология
опухолью.
https://t.me/medknigi
В ряде случаев печеночно-клеточный рак развивается после воздействия
некоторых канцерогенов [полихлорированные дифенилы, хлорированные
углеводородные растворители (например, четыреххлористый углерод),
нитрозамины], хлорсодержащих пестицидов и некоторых органических
соединений (в частности, афлатоксинов, содержащихся в пищевых продуктах,
например в арахисе).
Профилактика
i
ig
Следует применять меры против заражения вирусами гепатитов, воздействия
афлатоксина, употребления крепких алкогольных напитков. Очень важно
своевременное лечение хронических заболеваний желчных путей.
kn
Клиническая картина
ed
тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание,
лихорадка, в поздних стадиях - желтуха. Отдаленные метастазы чаще всего
обнаруживаются в легких (до 45% случаев). Увеличение печени выявляют в 88%
случаев, похудание - в 85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной
m
полости - в 50%, признаки печеночной недостаточности - в 60% случаев. У 10-15%
пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок. Возможны
эндокринные нарушения (например, синдром Кушин-га) как следствие секреции
e/
опухолевыми клетками гормонопо-добных веществ.
Диагностика
.m
Дифференциальная диагностика
tp
https://t.me/medknigi
микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием
сосудистые лакуны. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ,
селективную ангиографию печени, КТ или МРТ.
• Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома.
i
ig
Лечение
kn
Хирургическое лечение показано при локализованном ре-зектабельном раке
печени (T1, T2). При поражении одной доли выполняют гемигепатэктомию либо
расширенную гемигепатэк-томию с отступом не менее 1 см от края опухоли. Для
ed
профилактики печеночной недостаточности после выполнения обширных
резекций печени, когда объем остающейся паренхимы составляет менее 30-40%,
применяют предоперационную эмболизацию ветвей воротной вены, которая
индуцирует гипертрофию противоположной доли в течение 4 нед. У больных с
m
циррозом и выраженной печеночной недостаточностью допускается выполнение
небольших клиновидных резекций.
e/
При местнораспространенном нерезектабельном гепатоцел-люлярном раке
печени или наличии противопоказаний к операции проводят химиоэмболизацию
печеночной артерии, а также используют различные методы локальной
.m
https://t.me/medknigi
Современная аппаратура позволяет с эффективностью до 75% разрушать очаги
размером до 3 см (крупные очаги разрушают в ходе нескольких сеансов).
i
ig
химиотерапию с паллиативной целью. В силу низкой чувствительности
гепатоцеллюлярной карциномы к существующим цитостатикам стандарты
лекарственной терапии не разработаны, а эффективность консервативного
kn
лечения невысока.
Лекарственное лечение
ed
системной терапии после радикального оперативного вмешательства (резекция,
абляция). Основные группы пациентов, которые нуждаются в лекарственной
терапии, составляют больные с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой
либо с прогрессированием после операции.
m
Возможность проведения системной химиотерапии у больных гепатоцеллюлярным
раком ограничена наличием сопутствующей печеночной недостаточности. Кроме
e/
того, эффективность большинства изученных препаратов (алкилирующие агенты,
антиметаболиты, растительные алкалоиды, доксорубицин) не превышает 10% и
практически не влияет на отдаленные результаты лечения. Наибольшая
.m
(моно-
https://t.me/medknigi
Прогноз
i
ig
После трансплантации печени трехлетняя выживаемость реципиентов составляет
25-45% (при I стадии гепатоцеллюлярного рака - 75%, при IV стадии - 11%).
Холангиокарцинома
kn
Холангиокарцинома - опухоль из клеток эпителия желчных протоков. На
холангиокарциному приходится приблизительно 5-30% всех первичных
злокачественных новообразований печени. Чаще всего опухоль развивается в
ed
возрасте 60-70 лет. Из предрасполагающих факторов следует отметить
паразитарные инфекции (например, Clonorchis sinensis) и первичный
склерозирующий холангит. Часто метастазирует в регионарные лимфатические
узлы или другие отделы печени. Основные клинические проявления заболевания -
m
боль в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое
объемное образование. Лечение принципиально не отличается от тактики при
гепатоцеллюлярном раке. В целом выживаемость больных очень низкая.
e/
Гепатобластома
Код по МКБ-10
ht
https://t.me/medknigi
С25.0. ЗНО головки поджелудочной железы. С25.1. ЗНО тела поджелудочной
железы. С25.2. ЗНО хвоста поджелудочной железы. С25.3. ЗНО протока
поджелудочной железы. С25.4. ЗНО островковых клеток поджелудочной железы.
С25.8. Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более
из вышеуказанных локализаций.
Эпидемиология
i
ig
отмечают неуклонный рост заболеваемости раком ПЖ. По данным ВОЗ, в мире
ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. По частоте
возникновения рак ПЖ занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний.
kn
Данное новообразование в ряду причин смерти от злокачественных опухолей
стоит на 4-5-м месте (после рака легких, толстой кишки, молочной железы и
простаты). Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних
(экологических и алиментарных) факторов.
ed
Заболеваемость раком ПЖ в России среди мужчин и женщин составляет 8,2 и 4,1
на 100 000 населения. За последние тридцать лет число заболевших увеличилось
на 30%. m
Заболевание редко развивается в возрасте до 30 лет, вероятность его
прогрессивно возрастает с возрастом, достигая максимума к 80 годам.
Скрининг
tp
Классификации
https://t.me/medknigi
Выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности:
• аденокарцинома;
• плоскоклеточный рак;
• цистаденокарцинома;
• ацинарно-клеточный рак;
i
• недифференцированный рак.
ig
Гистопатологическая дифференцировка
kn
дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень
дифференцировки. G4 - недифференцируемые опухоли.
Клиническая классификация по TNM (AJCC, 2010) Т - первичная опухоль:
ed
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
https://t.me/medknigi
i
ig
Этиология и патогенез
kn
установленные факторы риска развития этого заболевания. Среди них выделяют
главную причину - курение. Этот фактор, по-видимому, оказывает разностороннее
воздействие на весь организм (а не только на ткань ПЖ). Присутствующие в табаке
ed
специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают рак легких и ПЖ у
экспериментальных животных. Вероятность возникновения данного заболевания
напрямую зависит от наличия у пациента избыточного веса (высокий индекс массы
тела), наличия сахарного диабета, употребления яиц, животного протеина и сахара.
m
Установлена обратная связь частоты развития новообразования с достаточным или
избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.
В канцерогенезе ПЖ значительную роль отводят атипической протоковой
e/
гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют высокий потенциал
малигнизации). Такие изменения в протоках возникают при хроническом
панкреатите (особенно часто рецидивирующем), сопровождающемся повторно
.m
https://t.me/medknigi
супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена
р16 риск образования рака ПЖ выше в 20-40 раз. Существует наследственно-
генетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности
развития данного заболевания у лиц, имеющих его у родственников. Именно у
таких пациентов в 80-90% случаев происходит мутация в 13 кодоне онкогена
Kirsten ras, а чрезмерную экспрессию онкогена HER2/new отмечают у 50-70%
больных.
Клиническая картина
i
ig
Симптомов, характерных для рака ПЖ, не существует, что является одной из
проблем ранней диагностики. Симптомы рака ПЖ, особенно при локализации
опухоли в головке железы, связаны с развитием механической желтухи;
kn
сдавливанием или прорастанием двенадцатиперстной кишки; стенозом или
тромбозом воротной вены и ее притоков. При развитии канцероматоза брюшины
нередко развивается механическая тонкокишечная непроходимость, асцит. Для
ed
рака ПЖ (даже небольших размеров) характерно раннее метастазирование в
регионарные лимфатические узлы и в печень.
https://t.me/medknigi
локализации раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с
подложечной локализацией боли, она возникает и в левом подреберье (носит
опоясывающий характер и иррадиирует в поясницу или спину). При опухолях тела
или хвоста ПЖ, особенно при местном ее распространении или метастазировании
в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к
невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром
свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания.
i
Болевой синдром при раке поджелудочной железы не имеет четких параметров. В
ig
начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта,
пациенты отмечают неприятные ощущения (распирание, вздутие) в правом
подреберье или тяжесть в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани больных
kn
беспокоят постоянные тупые или ноющие боли. Боль усиливается при изменении
вертикального положения на горизонтальное, это обусловлено сильным
давлением опухоли на солнечное сплетение. Поэтому пациент принимает
ed
вынужденное положение - сидя, согнувшись кпереди или лежа на боку с
приведенными к животу ногами (для ослабления боли). Такое полусогнутое
положение характерно для поздних стадий рака поджелудочной железы.
https://t.me/medknigi
Зачастую при раке поджелудочной железы диагностируют множественные
тромбозы периферических вен - первый и, как правило, единственный симптом
заболевания, связанный с расстройством гемореологических и коагуляционных
свойств крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы иногда отмечают
спленомегалию, обусловленную прорастанием опухоли в селезеночную вену или
ее тромбозом. Диссеминация ракового процесса по брюшине, метастазирование в
лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и печени, а также тромбоз
воротной вены приводят к развитию асцита.
i
ig
Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают
на раннем этапе возникновения новообразования.
Диагностика
kn
Лабораторные исследования
ed
анализах крови и мочи регистрируют только в поздних стадиях опухолевого
процесса. При этом отмечают снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ,
гипопротеинемию, диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной
фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Уровень содержания в крови
m
больного таких опухолевых маркёров, как канце-роэмбриональный (СЕА) и
карбоангидратный 19-9 (СА 19-9) антигены, недостаточно специфичен в качестве
раннего диагностического теста.
e/
Инструментальные исследования
и лечебной тактике.
с классификацией TNM;
Эти задачи неразрывны. Ввиду сложности диагностики рака ПЖ они могут быть
решены при использовании только комплекса различных методов визуальной
диагностики.
https://t.me/medknigi
• с отграниченной опухолью - успех радикальной операции достаточно высок;
i
ig
поджелудочной железы, принятая в большинстве специализированных
хирургических учреждений.
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Данная схема достаточно проста, основу ее составляет прежде всего клиническое
подозрение на рак поджелудочной железы. Поистине подозрение - ключ к
распознаванию.
i
ig
• Чрескожное исследование в В-режиме - скрининговый метод (первый этап
обследования пациента).
kn
• Дуплексное сканирование с использованием режимов цветового
допплерографического картирования или энергии отраженного допплеровского
сигнала позволяют оценить характер взаимоотношений структур обследуемой
области с сосудами; степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих
ed
магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также
аорты и ее ветвей.
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 16-2. Ультразвуковое изображение солидной опухоли (tumor) головки и тела
поджелудочной железы в В-режиме. H - общий желчный проток; DP - главный
проток поджелудочной железы
e/
Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от ее локализации и
размеров. Опухоли головки и тела железы возможно обнаружить на более ранних
стадиях, поскольку эти
.m
https://t.me/medknigi
поздней стадии заболевания. Визуализация опухоли кпереди от брыжеечных
сосудов - еще одна особенность рака поджелудочной железы, расположенного в
области крючковидного отростка.
Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы необходимо
оценить его распространенность. О распространении опухоли за пределы ПЖ
свидетельствуют признаки инвазии ее в магистральные сосуды, увеличение
лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатиче-
ском пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены.
i
ig
При поражении печени в ней обнаруживают метастазы. При развитии портальной
гипертензии или поражении брюшины возникает асцит (диагностируют при
проведении
kn
УЗИ).
ed
опухолевый процесс. Оценку производят по состоянию просвета сосудов, а также
по величине и характеру кровотока в них (рис. 16-3, см. цв. вклейку).
Васкуляризация опухолевидного образования поджелудочной железы - один из
важнейших признаков, позволяющих дифференцировать его от воспалительного
процесса.
m
Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) - разновидность стандартного чрескожного
e/
исследования. При этом используют высокочастотный ультразвуковой
эндоскопический датчик, вводимый пациенту через пищевод. Расположение
эхоэндоскопа в нижне-горизотальном и вертикальном отделах и луковице
.m
https://t.me/medknigi
КТ с болюсным контрастированием, особенно в режиме спирального
сканирования, - золотой стандарт диагностики рака ПЖ. Этот метод позволяет
диагностировать протоковую адено-карциному ПЖ, дифференцировать ее от
воспалительных процессов и оценить состояние прилежащих артериальных и
венозных сосудов (рис. 16-4, 16-5).
i
образование с неровным (за счет полиповидных разрастаний) внутренним
ig
контуром (рис. 16-6). В головке поджелудочной железы опухоль часто
обнаруживают в сочетании с расширением желчного или панкреатического про-
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
тока. Можно также определить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый
процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и
поражение близлежащих органов.
i
ig
kn
ed
m
e/
Рис. 16-5. Компьютерная томограмма опухоли тела поджелудочной железы. Киста
печени, асцит
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
Рис. 16-6. Компьютерная томограмма рака головки поджелудочной железы (с
e/
контрастным усилением)
https://t.me/medknigi
Дифференциальная диагностика
i
ig
При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с
признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной
железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой,
kn
окружающей очаг) и расширение панкреатического протока. Это еще раз
подтверждает необходимость привлечения комплекса методов инструментальной
диагностики
ed
Пример формулировки основного клинического диагноза
Рак (головки, тела или хвоста) поджелудочной железы, стадия ТNМ, осложненный
(механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, сахарный
диабет и др.).
Лечение
m
После завершения обследования пациента и постановки ему диагноза (рак ПЖ или
e/
другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор тактики лечения.
Возможно использование нескольких методов (комбинированная или комплексная
терапия). Приоритетное значение имеют оперативные (радикальные или
.m
циторедуктивные) вмешательства.
относительное значение.
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
поздней стадии заболевания. Протоковая аденокарцинома - одна из наиболее
агрессивных форм рака ПЖ. Для нее наиболее характерно раннее
метастазирование и высокая устойчивость к химиолучевой терапии. Поэтому
хирургическое вмешательство нельзя рассматривать единственным методом
радикального лечения.
i
ig
Таблица 16-10. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке
Абсолютные противопоказания к Возможные противопоказания Относительные
резекции к резекции противопоказания к резекции -
биологические факторы,
kn
определяющие неблагоприятный
исход
Метастазы в печени и брюшине Распространение опухоли на ДНК-анеуплодные опухоли
двенадцатиперстную кишку,
желудок, толстую кишку
ed
Метастазирование в лимфатические Метастазирование в Высокий уровень СА 19-9 (более
узлы вне зоны резекции лимфатические узлы в зоне 1000 ед/мл)
резекции
Вовлечение венозного сосуда Тесный контакт со стенкой Размер опухоли 4 см и более
протяженностью более 1,2 см; верхней брыжеечной или
деформация сосуда по типу песочных воротной вены, а также
m
часов; тотальное прорастание сосуда минимальное их вовлечение
Вовлечение в опухоль чревного Вовлечение в процесс желудочно- Наличие опухолевых клеток в
ствола, верхней брыжеечной и двенадцати-перстной артерии смывах из брюшной полости
печеночной артерии
e/
Тяжелые сопутствующие заболевания Высокий оперативно- Гиперэкспрессия некоторых
анестезиологический риск факторов роста и их рецепторов в
ткани опухоли
При механической желтухе или дуоденальной непроходимости (при локализации
.m
https://t.me/medknigi
поджелудочной железы, проведение даже радикальной операции возможно
примерно в 45% случаев. При отсутствии механической желтухи резекцию
опухолей той же локализации выполняют только в 10% случаев. Поэтому желтуху
считают достаточно ранним симптомом заболевания, позволяющим заподозрить
возникновение опухоли, а следовательно, своевременно назначить лечение.
i
функции печени. С этой целью предпочтительны чрескожные наружные и
ig
наружно-внутренние методы отведения желчи (холецистостомия, чрескожная
чрес-печеночная гепатикостомия, эндоскопическое стентирование желчного
протока). Продолжительность декомпрессии обычно не превышает 7-10 дней, при
kn
этом отмечают отчетливую тенденцию к улучшению функций печени, почек и
системы гемостаза. Наружные потери желчи возвращают в просвет кишечника (!)
через назоэнтеральный зонд.
ed
Возникновение нарушения эвакуации из желудка или кишечной непроходимости
при раке поджелудочной железы свидетельствует о нерезектабельности опухоли.
Тем не менее альтернативы при выборе метода лечения не существует - в таком
случае выполняют гастроэнтеростомию.
m
При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего
обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в
20% случаев.
e/
Последовательность принятия решений при выборе метода лечения рака
поджелудочной железы представлена на рис. 16-7.
.m
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
https://t.me/medknigi
включает: пересечение железы в области шейки на расстоянии приблизительно 1
см
i
натяжения.
ig
Комплекс удаляемых лимфатических узлов включает: лимфатические узлы правой
стороны гепатодуоденальной связки (верхние и нижние лимфатические узлы
общего желчного протока и лимфатические узлы вокруг пузырного протока);
kn
задние пан-креатодуоденальные лимфатические узлы; лимфатические узлы правой
стороны верхней брыжеечной артерии (от ее устья у аорты до устья нижней
панкреатодуоденальной артерии); передние панкреатодуоденальные
ed
лимфатические узлы. Дополнительно иссекают лимфатические узлы
передневерхней области общей печеночной артерии.
https://t.me/medknigi
На основании морфологического исследования выделяют три степени
радикального удаления опухоли:
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
s:
tp
стандартам.
https://t.me/medknigi
брыжеечными сосудами, воротной веной и печеночной артерией. На этом этапе
целесообразно производить УЗИ (интраоперационно) для определения ин-
тактности сосудистых стволов.
i
• Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока.
ig
• Пересечение тощей кишки, перемещение ее и двенадцатиперстной кишки из-под
брыжеечных сосудов вправо.
kn
• Пересечение поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены,
отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и начального отрезка
воротной вены.
ed
• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтительно
на одной петле тощей кишки.
https://t.me/medknigi
склеротические изменения (мягкая железа). Инвагинацию культи железы в просвет
кишки осуществляют двумя рядами швов (рис. 16-11, см. цв. вклейку).
i
ig
панкреатоеюноанастомоза) одним рядом отдельных швов (иногда накладывают
непрерывный шов), используя, как правило, рассасывающийся материал на
атравматической игле.
kn
При операциях на фоне механической желтухи, при наличии узкого желчного
протока или любых признаков холангита, для предотвращения несостоятельности
анастомоза и снижения риска послеоперационных осложнений резекцию
ed
целесообразно завершить наружным дренированием протока.
Гастроэнтероанастомоз, а при сохранении привратника дуоде-ноэнтероанастомоз
создают на 20-40 см дистальнее билиодиге-стивного анастомоза.
https://t.me/medknigi
После пересечения железы отдельно ушивают культю ее протока. На поверхность
среза (без излишнего сдавливания тканей) накладывают атравматические швы,
используя нерассасывающуюся моно-филаментную (желательно) нить. Кроме того,
иногда поверхность среза поджелудочной железы укрывают гемостатической
пластиной тахокомб. Культи сосудов раздельно лигируют и прошивают.
Тотальная панкреатодуоденэктомия
i
мультифокальном раке поджелудочной железы). Проведение операции
ig
предусматривает удаление части желудка и общего желчного протока, всей
поджелудочной железы с селезенкой, двенадцатиперстной кишкой и окружающей
клетчаткой с лимфатическими узлами. Методика этой операции, с одной стороны,
kn
дублирует этапы стандартной панкреатодуоденальной резекции, а с другой -
дистальную панкреатэктомию.
ed
возникнуть осложнения. Наиболее часто отмечают развитие послеоперационного
панкреатита, несостоятельность панкреатодигестивного и билиодигестивного
анастомозов, а также гастростаз (особенно после панкреато-
m
дуоденальной резекции с сохранением привратника). Для профилактики
осложнений, помимо тщательной коррекции систем гомеостаза, в настоящее
время назначают производные сома-тостатина (октреотид), эффективно
e/
подавляющие секреторную функцию поджелудочной железы. Многие авторы
считают обязательным наружное дренирование протока культи поджелудочной
железы, анастомозированной с ней тонкой кишки, а также общего желчного
.m
https://t.me/medknigi
Резекция поджелудочной железы неизбежно приводит к снижению ее
функционального потенциала; это требует назначения заместительной ферментной
терапии, а также систематического контроля углеводного обмена.
i
ig
При механической желтухе и невозможности ретроградного эндоскопического
стентирования терминального отдела общего желчного протока выполняют
гепатикоэнтеростомию на выключенной (по Ру) петле тощей кишки. В редких
kn
случаях, при высоком слиянии пузырного и общего печеночного протоков и
небольшой вероятности вовлечения их в опухоль, производят холецисто-
энтеростомию. Холедоходуоденостомию и холецистогастросто-мию не проводят
вследствие большого риска стенозирования анастомоза вследствие
ed
прогрессирования опухоли. Как правило, операцию внутреннего билиарного
шунтирования необходимо сочетать с гастроэнтеростомией при нарушении
проходимости двенадцатиперстной кишки и эвакуации из желудка.
m
При прогрессировании заболевания (поздние стадии) развивается изнуряющий
болевой синдром, предельно снижающий качество жизни пациентов.
Традиционное медикаментозное подавление боли малоэффективно.
e/
Обезболивающего эффекта достигают катетеризацией эпидурального
пространства с введением в него анестетиков. Видеоторакоскопическую
одностороннюю или двустороннюю симпатспланхникэктомию как мини-
.m
https://t.me/medknigi
В настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют такие
цитостатики как 5-фторурацил (высокая токсичность!), гемцитабин (гемзар),
митомицин, доксорубицин, эпирубицин и др. Из современных лекарственных
средств назначают гемцитабин, кселоду*, кампто*, паклитаксел, доцетаксел,
томудекс* и некоторые другие. Большинство разработанных схем химиотерапии
предусматривает сочетание препаратов разнонаправленного действия. Так, для
угнетения ангиогенеза используют комбинацию фторурацила и лейковорина (или
таксола*, цисплатина и 5-фторурацила).
i
ig
Одним из направлений повышения эффективности лечения оперированного и
неоперабельного рака поджелудочной железы считают сочетание лучевой
терапии с цитостатиками. При использовании гемцитабина в дозе 1000 мг/м2 (1, 8,
kn
15-й день) с лучевой терапией (27 Гр, 15 фракций) объективно отмечают
улучшение состояния примерно у четверти больных.
ed
доксорубицин и цисплатин) обеспечивает выживаемость 50% пациентов с
местнораспространенным раком поджелудочной железы до 15 мес.
Перспективной является предоперационная (неоадъювантная) терапия,
направленная на понижение стадии опухоли.
m
Новым направлением лекарственной терапии является проведение лучевой
терапии с использованием в качестве радиосен-сибилизирующих средств
цитостатиков, что позволяет увеличить эффективность терапии без увеличения
e/
токсичности, а также тар-гетной (целевой, молекулярной таргетной терапии), при
которой используются препараты, воздействующие строго на клеточные
опухолевые структуры.
.m
Прогноз
https://t.me/medknigi
Глава 17. Опухоли надпочечников и мочеполовой
системы
17.1. РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА
Рак коры надпочечника (НП) [рак коркового слоя НП, или адренокортикальный рак
(АКР)] относится к числу редких злокачественных новообразований, развивается из
клеток коркового слоя НП и может проявляться симптомами эндокринной
i
дисфункции или, на поздних стадиях, общими симптомами распространенного
ig
онкологического заболевания.
Код по МКБ-10
kn
C74.0.
Эпидемиология
ed
АКР - редкая опухоль как у взрослых, так и у детей. Истинная частота этой формы
рака неизвестна. Однако аденомы НП малых размеров довольно часто (5%)
обнаруживаются у людей среднего и пожилого возраста при КТ или МРТ,
выполненных во время обследования по иным причинам. Частота АКР у детей
m
составляет приблизительно 0,5% всех злокачественных опухолей и встречается в
соотношении 1 на 500 000 детей. Заболеваемость АКР в США составляет около 0,5-
2,0 случая на 1 млн человек, ежегодно регистрируют 75-115 новых случаев данной
e/
патологии. Пик заболеваемости АКР приходится на два возрастных периода - до 5
лет и 40-50 лет. Чаще болеют женщины (4:3). Кроме того, АКР, сопровождающийся
гиперсекрецией гормонов, также чаще встречается у женщин (7:3), чем у мужчин
.m
Классификация
https://t.me/medknigi
• Наличие инвазии в капсулу НП.
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
Этиология
железы. У одной трети таких больных может также возникнуть и рак коры НП,
обычно протекающий бессимптомно.
Патогенез
https://t.me/medknigi
До сих пор о генетических основах развития опухолей коры НП известно немного.
При изучении генетических основ развития АКР с успехом использовались методы
молекулярного цитогенетического клонирования. Установлена роль некоторых
хромосомных аномалий в процессе онкогенеза. Индуцированная потеря
гетерозиготности и другие манипуляции с этими локусами помогли выявить гены,
подавляющие и стимулирующие развитие АКР. Прежде всего это гены,
кодирующие белки р53 (ген ТР53, расположенный в локусе 17р13.1), p57
(ген KIP2, локус11р15) и белки инсулиноподобного фактора роста II (ген IGF-
i
ig
II, локус 11p15.5). Следует отметить, что АКР часто развивается при синдроме
Видемана-Беквита, для которого характерны изменения генома в локусе 11р15.
Клиническая картина
kn
Симптомы АКР могут быть связаны с избыточной выработкой гормонов, с
большими размерами опухоли, сдавливающей окружающие органы и ткани, или
проявляться симптомами распространенного заболевания.
ed
АКР, проявляющийся повышенной выработкой гормонов коры НП, наблюдается у
34-72% больных. У мужчин эстрогены могут привести к некоторой болезненности и
увеличению грудных желез, снижению потенции и полового влечения. У женщин
андрогены могут вызвать избыточный рост волос на лице и туловище, нарушение
m
менструального цикла и изменение голоса. Избыточная выработка кортизола при
аденомах и АКР приводит к появлению синдрома Кушинга, который наблюдается у
30-40% больных АКР и характеризуется следующим признаками и симптомами.
e/
• Увеличение веса за счет отложения жира особенно в области грудной клетки и
живота.
.m
https://t.me/medknigi
У больных при наличии опухоли, не сопровождающейся повышенной выработкой
гормонов, заболевание может манифестировать симптомами, общими для
генерализованных злокачественных новообразований. В таком случае наиболее
частые симптомы гормонально-неактивного АКР - наличие забрюшин-ной
опухоли (по данным УЗИ, КТ или МРТ) или пальпируемой опухоли в животе, боль в
животе и чувство переполнения желудка при больших размерах образования,
боль на стороне поражения, снижение веса, анорексия, слабость и другие
симптомы, характерные для генерализованного онкологического процесса.
i
ig
Скрининг
kn
Диагностика
ed
при достижении значительных размеров.
Лабораторные исследования
.m
сыворотке крови и применение методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки
распространенности заболевания.
ht
Инструментальные исследования
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
ed
m
e/
.m
//t
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
НП.
i
Рак надпочечника II стадии, T2NxM0.
ig
Лечение Цели лечения
kn
Удаление первичной опухоли и устранение гормонального дисбаланса,
обусловленного повышенной продукцией гормонов первичной опухолью.
Показания к госпитализации
ed
Терапию АКР следует проводить в специализированном онкологическом
стационаре. Госпитализация больного обязательна.
Хирургическое лечение
m
Оперативное лечение - основной метод терапии больных АКР. Стандартом
терапии АКР считают хирургическое удаление НП (адреналэктомия) и регионарных
лимфатических узлов (ЛУ). Регионарными лимфатическими узлами для правого НП
e/
являются ретрокавальные, латерокавальные и межаортокавальные. Для левого НП
- преаортальные, латероаортальные, межаортока-вальные и ретроаортальные. При
генерализованном заболевании по возможности показано удаление всех
.m
https://t.me/medknigi
Максимально возможная ци-торедуктивная операция - обязательный этап лечения
данного контингента больных.
i
ig
угнетает процессы гидроксилирования в клетках АКР, а также блокирует
конвертирование субстанции S в кортизол и 11-дезоксикортикостерона в
кортикостерон. Препарат применяют для купирования основных симптомов
kn
синдрома Кушинга. Рекомендуемые дозы препарата - 1-3 г в день.
Аминоглутетимин* ингибирует активность цитохрома Р450 и нарушает синтез
ароматического кольца стероидов. Препарат назначают в дозе 250-500 мг 4 раза в
сутки. Эффективность препарата в снижении концентрации кортизола у больных
ed
АКР оценивают на 10-14-й день терапии. Препарат не оказывает существенного
влияния на подавление опухолевой прогрессии. Митотан вызывает атрофию и
некроз железистой ткани НП, нарушение синтеза стероидов и оказывает
цитотоксическое действие на клетки АКР. Рекомендуемая доза составляет 8-10 г в
m
сутки в 3-4 приема. Выраженность побочных эффектов митотана зависит от дозы.
Почти у половины больных, получавших препарат, отмечались слабость,
сонливость, дезориентация, летаргическое состояние, головные боли, потеря
e/
аппетита, тошнота и диарея.
Роль лучевой терапии у больных АКР незначительна, так как опухоль крайне
радиорезистентна. В некоторых работах проводили интраоперационное облучение
.m
Профилактика
Прогноз
https://t.me/medknigi
Прогноз на ранних стадиях относительно благоприятный. Тем не менее частота
рецидивирования опухоли при выполнении радикального вмешательства
достигает 35-85%. Течение генерализованного АКР неблагоприятно: у больных I и II
стадии АКР пятилетняя выживаемость составляет соответственно 80 и 50%, а у
пациентов с III-IV стадией - 10-20%.
i
ig
добиться лучших результатов терапии. Поэтому несомненна важность проведения
регулярного обследования, особенно у лиц старше 40 лет. Больным АКР даже с
благоприятным послеоперационным течением заболевания и отсутствием
kn
признаков рецидива показано проведение регулярного динамического
обследования каждые 3 мес. Кроме того, если больному проводили терапию
митотаном, после лечения ему показано проведение заместительной
гормональной терапии, так как препарат может вызвать угнетение выработки
ed
гормонов в оставшемся здоровом НП.
17.2. РАК ПОЧКИ
Эпидемиология
мочевого пузыря. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР,
что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. В России в 2009
г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По
s:
Классификация
https://t.me/medknigi
То Нет подтверждений наличия первичной опухоли
Т1 Опухоль <7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой
Т1а Опухоль <4 см в самом большом измерении, ограниченная почкой
Т1b Опухоль >4 см, но <7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой
T2 Опухоль >7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой
T3 Опухоль распространяется в крупные вены, непосредственно прорастает в надпочечник или за пределы
капсулы почки, но не распространяется за пределы фасции Героты
Т3а Опухоль распространяется на надпочечник или паранефральную клетчатку, но в пределах фасции
Героты
T3b Опухоль распространяется в почечную вену/почечные вены или в полую вену ниже диафрагмы
i
Т3с Опухоль распространяется в полую вену выше диафрагмы
ig
T4 Опухоль распространяется за пределы фасции Героты
N Регионарные лимфатические узлы
Νχ Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
kn
Ν1 Метастаз в одном регионарном лимфатическом узле
Ν2 Метастазы в более чем одном регионарном лимфатическом узле
pN0 Лимфаденэктомия обычно включает удаление восьми или больше лимфатических узлов.
Исследованные лимфатические узлы без опухолевого поражения классифицируют как pN 0
M Отдаленные метастазы
ed
Μχ Отдаленные метастазы не могут быть оценены
Mo Отсутствие отдаленных метастазов
M1 Отдаленные метастазы
Группировка рака почки по стадиям представлена в табл. 17-3. Таблица 17-
3. Группировка рака почки по стадиям
m
e/
.m
(табл. 17-4).
s:
https://t.me/medknigi
Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта
ПКР:
• светлоклеточный - 80-90%;
• папиллярный - 10-15%;
• хромофобный - 4-5%.
i
• Тип I - опухоли с благоприятным прогнозом.
ig
• Тип II - опухоли с высокой склонностью к развитию метастазов.
kn
Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования
позволили выделить также редко встречающиеся типы ПКР:
• онкоцитарный;
ed
• протоковый.
Этиология
Патогенез
https://t.me/medknigi
Клиническая картина Анамнез
i
• гематурия;
ig
• боль;
kn
Такая клиническая картина в настоящее время встречается редко (15% больных) и
характерна для запущенного опухолевого процесса.
ed
яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу.
https://t.me/medknigi
конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии нижней полой вены.
Результаты физикального обследования, как правило, становятся предпосылкой
дальнейшего дообследования.
Скрининг
Диагностика
i
Лабораторные исследования
ig
Наиболее часто применяют следующие лабораторные тесты.
kn
• Общий анализ крови - низкий уровень гемоглобина, высокая СОЭ.
ed
кальция.
Инструментальные исследования
https://t.me/medknigi
Ангиография. Выполняется редко - при планируемой резекции почки, опухоли
почки больших размеров, наличии опухолевого тромбоза нижней полой вены,
планируемой эмболизации почечной артерии.
Магнитно-резонансная томография. Метод, используемый у
пациентов с распространенным опухолевым процессом, возможным
опухолевым тромбозом, с почечной недостаточностью или
аллергией на внутривенный контраст. МРТ - метод выбора у
i
больных с опухолевым тромбозом и недифференцированными
ig
почечными образованиями.
Остеосцинтиграфия костей скелета и КТ головного
kn
мозга. Выполняют соответственно при подозрении на
метастатическое поражение костей или головного мозга
(клинические данные и результаты лабораторных исследований).
ed
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз при опухоли почки проводят с
m
солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом,
карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного
пространства и другими заболеваниями, при которых почка
e/
увеличивается и меняет свою конфигурацию.
На долю доброкачественных новообразований приходится до 6-15%
.m
https://t.me/medknigi
легких, головном мозге или костях, а также при хронической
почечной недостаточности необходима консультация торакальных
хирургов, нейрохирургов, специалистов в области онкоорто-педии и
нефрологов соответственно.
Пример формулировки диагноза
i
Лечение
ig
Цели лечения. Улучшение общей, опухолеспецифической и безрецидивной
выживаемости, улучшение качества жизни больных ПКР.
kn
Показания к госпитализации. Наличие удалимого опухолевого образования,
отсутствие противопоказаний к проведению одного из вариантов лечения,
согласие больного на проведение предлагаемого варианта лечения.
ed
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
клетчаткой, удаление ип-силатерального надпочечника и выполнение
регионарной лим-фаденэктомии.
Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется
особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в
различных группах лимфатических узлов. Выявление регионарных метастазов
снижает выживаемость больных до 5-30%. По данным крупного проспективного
рандомизированного исследования, частота выявления микрометастазов в
клинически негативных лимфатических узлах при операбельном ПКР (T1-
i
ig
3N0M0 составляет 3,3%. В связи с крайне низкой частотой метастатического
поражения лимфатических узлов, увеличение которых не выявлено современными
радиологическими методами, лимфаденэктомия не показана всем больным с
kn
неопределяемыми лимфатическими узлами.
ed
удаления микрометастазов в надпочечник. В настоящее время адреналэктомия не
рекомендуется для рутинного использования при локализованном ПКР ранних
стадий при отсутствии вовлечения надпочечника по данным предоперационного
обследования или выявления его увеличения во время операции.
m
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая
нефрэктомия рекомендуется как метод выбора при ПКР ранних стадий (T1-2N0M0) в
случаях, когда невозможно проведение органосохраняющего лечения. По
e/
сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефрэктомия имеет ряд
преимуществ, таких как снижение интенсивности боли в послеоперационном
периоде, уменьшение продолжительности сроков госпитализации, более раннее
.m
https://t.me/medknigi
Органосохраняющее лечение при раке почки Открытая резекция
почки. Наиболее распространенный хирургический метод лечения опухолей
небольших размеров - резекция почки. Результаты резекций почки при ПКР
продемонстрировали прекрасный локальный контроль над опухолью. Частота
местных рецидивов составляет менее 1%. Данное вмешательство осуществляют
при новообразованиях размером <4 см. У тщательно отобранных больных
резекция почки может быть произведена при опухолях <7 см в диаметре.
Различают следующие виды резекции почки:
i
ig
• клиновидная;
kn
• геминефрэктомия;
ed
функционирующей почечной паренхимы при удовлетворительных онкологических
результатах.
• кровотечение (2%);
https://t.me/medknigi
анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшить сроки пребывания в
стационаре и обеспечить раннюю реабилитацию пациентов.
i
ig
лечению данной категории больных. В настоящее время при ПКР допустимо
использование таких методов, как радиочастотная абляция, криоабляция.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (high-intensity focused ultrasound
kn
- HIFU), лазерную и микроволновую коагуляцию в настоящее время относят к
экспериментальным методикам.
ed
открытыми хирургическими вмешательствами:
• Открытый доступ.
tp
открытый доступы.
Показания:
https://t.me/medknigi
• рак единственной почки или двусторонний рак почки. Противопоказания:
i
К абсолютным противопоказаниям относят:
ig
• коагулопатии;
kn
• сепсис.
ed
Лучевая терапия
Химиотерапевтическое лечение
Иммунотерапия
https://t.me/medknigi
При назначении иммунотерапии цитокинами и таргетной терапии пациентам с
диссеминированным ПКР рекомендуют проводить тщательный отбор больных на
основе прогностических факторов модели Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC), открытой R. Motzer и соавт. Согласно этой модели неблагоприятными
прогностическими факторами считают:
i
ig
• высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10
мг/дл);
kn
• уровень гемоглобина <13 г/дл;
ed
На основании этих факторов риска выделяют три прогностические группы:
https://t.me/medknigi
мультикиназных ингибиторов, продемонстрировали высокую эффективность (до
47%), безопасность, переносимость, низкую частоту побочных эффектов и
улучшение показателей общей (до 24 мес) и выживаемости без прогрессирования
(до 11 мес) при лечении метастатического ПКР. В настоящее время существует
целый арсенал зарегистрированных препаратов, применяемых в терапии как 1-й,
так и 2-й линии, эффективных при различных гистологических вариантах и в
различных прогностических группах ПКР, отраженных в табл. 17-5.
Таблица 17-5. Алгоритм лечения метастатического рака почки
i
ig
1-я линия 2-я линия
Группа прогноза
Стандарт лечения Альтернатива Стандарт лечения Альтернатива
Благоприятный Сунитиниб1 Бе-вацизумаб + + Интерлей-кин- После иммунотерапии
kn
ИНФ-α Пазопаниб 2
Промежуточный Сунитиниб1 Бевацизумаб + + Сорафениб цитокинами:
ИНФ-α Сорафениб
Неблагоприятный Темсиролимус Сунити-ниб1
Пазопаниб
ed
Акситиниб
Сунити-ниб
После терапии
ингибиторами
тирозинкиназ: Акситиниб
Эверолимус
m После терапии
ингибиторами mTOR
Клинические исследования
e/
Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен
• правосторонний торакоабдоминальный;
• срединный лапаротомный;
tp
• двухсторонний подреберный.
https://t.me/medknigi
Эффективность выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом таргетной
терапии в крупных проспективных исследованиях еще не подтверждена, есть
данные лишь двух международных рандомизированных исследований, в которых
убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии
перед началом терапии интерфероном альфа-2 у больных с хорошим
соматическим статусом.
i
ig
Показания к данному методу хирургического лечения:
kn
• отсутствие первичной опухоли и местного рецидива;
ed
Адекватный метод лечения - клиновидная резекция. Лобэктомию выполняют при
больших центрально расположенных узлах. Тора-коскопическую резекцию
применяют при небольшом количестве и небольшом размере метастазов,
m
локализованных в периферических отделах легких. После хирургического удаления
метастазов в легких пятилетняя выживаемость варьирует от 35,9 до 62,5%.
e/
Оценка эффективности лечения
Профилактика
https://t.me/medknigi
• КТ брюшной полости, органов грудной клетки;
Прогноз
i
заболевания:
ig
• общее состояние;
• уровни лактатдегидрогеназы, гемоглобина, скорригирован-ного кальция;
kn
• предшествующая нефрэктомия.
ed
выживаемость составляет 10 мес, 3 и более - 4 мес. В качестве прогностических
факторов возможно также применение различных иммуногистохимических
маркёров и сосудистого эндотелиального фактора роста, однако эти тесты пока на
нашли широкого применения.
m
Прогностические факторы
❖ венозная инвазия;
.m
❖ инвазия надпочечника;
//t
• Гистологические факторы:
s:
❖ гистологический подтип;
tp
❖ микрососудистая инвазия;
ht
❖ некроз опухоли;
• Клинические факторы:
https://t.me/medknigi
❖ кахексия;
❖ анемия;
i
❖ углеродистая ангидраза IX (CaIX);
ig
❖ сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF);
kn
❖ индуцируемый гипоксией фактор (HlF);
❖ Ki-67;
❖ p53;
ed
❖ PTEN;
❖ Ecadherin;
❖ CD44.
m
17.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Код по МКБ-10
.m
Эпидемиология
Профилактика
• отказ от курения;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• потребление достаточного количества жидкости;
Классификация TNM-классификация
i
Наиболее распространенная классификация рака мочевого пузыря, утвержденная
ig
в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC).
• Т - первичная опухоль.
kn
❖ Тх - недостаточно данных для оценки.
ed
- Tis - карцинома in situ, плоская опухоль.
• N - лимфатические узлы.
https://t.me/medknigi
❖ М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
i
ig
kn
ed
Гистологическая классификация
• Уротелиальная папиллома.
Этиология
https://t.me/medknigi
• Лучевая терапия. Отмечено повышение риска у больных, получавших
дистанционную лучевую терапию на соседние органы малого таза.
i
Клиническая картина
ig
Основные симптомы:
kn
• дизурия - более характерна для карциномы in situ и для больших опухолей в
области шейки мочевого пузыря (у мужчин старше 60 лет данный симптом часто
обусловлен заболеваниями простаты);
ed
• боль в надлобковой области (при прорастании опухоли в клетчатку и соседние
органы боль принимает иррадии-рующий характер).
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
глубине инвазии Та - 30%, а при любой другой Т может достигать 90%). Материал
для исследования - осадок суточной мочи, промывные воды после цистоскопии.
https://t.me/medknigi
Инструментальные исследования
• Цистоскопия с флюоресцентной диагностикой или без нее. Чувствительность
- до 100%, специфичность - 65% (зависят от распространенности опухолевого и
сопутствующего воспалительного процесса, инструментального оснащения и
опыта уролога).
i
Играет важную роль в уточнении глубины инвазии.
ig
• КТ и MPT. При подозрении на прорастание опухоли за пределы мышечной
стенки мочевого пузыря (более информативна МРТ).
kn
• Экскреторная урография. Позволяет получить представление о локализации и
размере образования при экзофит-ном росте, емкости мочевого пузыря и
состоянии верхних мочевыводящих путей.
ed
Лечение
• Фотодинамическая терапия.
.m
• Цистэктомия.
//t
https://t.me/medknigi
Количество опухолей:
одиночная 0 0
2-7 3 3
>8 6 3
Диаметр опухоли:
<3 0 0
>3 3 3
Частота предыдущих рецидивов:
первичная опухоль 0 0
<1 рецидива в год 2 2
i
>1 рецидива в год 4 2
ig
Стадия:
Та 0 0
Т1 1 4
Наличие CIS:
kn
да 1 6
нет 0 0
Дифференцировка опухоли:
G1 0 0
G2 1 0
ed
G3 2 5
Общее количество баллов 0-17 0-23
Таблица 17-8. Вероятность возникновения рецидива и прогрессирования в
зависимости от факторов риска
m
Сумма баллов Риск рецидива в течение 1 года Риск рецидива в течение 5 лет Группа риска
(риск рецидива) (95% доверительный (95% доверительный (рецидив)
интервал), % интервал), %
0 15 (10-19) 31 (24-37) Низкий риск
e/
1-4 24 (24-26) 46 (46-49)
Умеренный риск
5-9 38(35-41) 62 (58-65)
10-17 61 (55-67) 78 (73-84) Высокий риск
Сумма баллов Риск прогрессиро-вания в Риск прогрессиро-вания в Группа риска
.m
https://t.me/medknigi
Фотодинамическая терапия. Деструкция злокачественных новообразований в
результате фотохимических реакций при взаимодействии светового излучения
определенной длины волны (лазер) и лекарственного препарата, избирательно
накапливающегося в ткани опухоли (фотосенсибилизатора), предварительно
введенного пациенту в полость мочевого пузыря. Основные осложнения:
• острый цистит;
• кожная фототоксичность.
i
ig
Возможно применять фотодинамическую терапию как метод 2-й линии при БцЖ-
резистентном поверхностном РМП.
kn
Лучевая терапия. Не используется при РМП (не улучшает результатов лечения).
ed
• Цистэктомия.
• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
m
• Комбинированное и комплексное лечение.
Резекция мочевого пузыря. Выполняется при одиночных опухолях и степени
e/
инвазии не более Т3а. Обязательным условием является выполнение подвздошно-
обтураторной лимфаденэк-томии. Использование системной химиотерапии в
адъювантном режиме не носит рекомендательного характера.
.m
радикальной цист-эктомии.
❖ Противопоказания:
tp
https://t.me/medknigi
- пиелонефрит (5-7%);
- конкрементообразование (4%);
i
- восходящий отдел ободочной кишки (Le Bag);
ig
- илеоцекальный угол (Mainz);
kn
- сигмовидную кишку (Reddy).
ed
стенке.
❖ Показания:
- поражение уретры;
m
- сниженная функция почечной паренхимы;
- стеноз уростомы;
//t
- вентральные грыжи.
s:
❖ Осложнения:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
- пиелонефрит;
- стеноз стомы.
Лучевая терапия
i
привести к невозможности проведения радикальной цистэктомии.
ig
• Адъювантная ДЛТ. Наиболее эффективна при низко-или
недифференцированных формах опухоли. Используется у больных с высоким
kn
риском местного рецидива после проведенной цистэктомии с
уретерокутанеостомией, а также как альтернативный вариант лечения при
невозможности выполнения цистэктомии (не носит рекомендательного характера,
требует строгого отбора больных). Лучевая терапия после ортотопической
ed
пластики мочевого пузыря значительно повышает вероятность развития в нем
воспалительных и рубцовых изменений.
Химиотерапия
m
• Неоадъювантная полихимиотерапия - повышает пятилетнюю выживаемость
на 5-10%.
e/
❖ MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + ци-сплатин): метотрексат
30 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни, винбла-стин 3 мг/м2 во 2, 15, 22-й дни, доксорубицин 30
мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед).
.m
мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед).
- Если 1-я линия терапии проводилась по схеме MVAC или CMV, в качестве 2-й
линии терапии назначают GC.
- Если 1-я линия терапии проводилась по схеме GC, 2-я линия терапии следущая:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
- доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день с премедикацией, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день
(интервал между курсами 3 нед);
- паклитаксел 135 мг/м2 с премедикацией в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день
(интервал между курсами 3 нед).
Прогноз
i
• при рТ1 - 80%;
ig
• при рТ2 - 63-75%;
kn
• при рТЗ - 31-53%;
ed
Необходимо соблюдать питьевой режим (потреблять достаточное количество
жидкости), тщательно ухаживать за уро-стомой, своевременно лечить осложнения,
регулировать режим мочеиспускания (после ортотопической пластики мочевого
резервуара), регулярно проходить осмотр у онколога и уролога.
m
17.4. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Код по МКБ-10
.m
С.61.
Эпидемиология
Классификация
Морфологическая классификация
tp
• Аденокарцинома:
❖ мелкоацинарная;
ht
❖ крупноацинарная;
❖ криброзная;
❖ папиллярная;
❖ солидно-трабекулярная;
https://t.me/medknigi
❖ эндометриоидная;
❖ железисто-кистозная;
❖ слизеобразующая.
• Переходно-клеточный рак.
• Плоскоклеточный рак.
i
Морфологическая классификация по шкале Глисона
ig
Для оценки по дифференцировки опухоли используют патоморфологическую
классификацию канадского патоморфолога Глисона. По классификации Глисона
kn
степень дифференцировки опухоли оценивают по пятибалльной шкале:
ed
РПЖ представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой,
принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию
(первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию (вторичный
балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от
2 до 10 баллов).
m
Классификация по TNM
e/
• Т - первичная опухоль.
- T1b - опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более
5% резецированной ткани предстательной железы).
tp
https://t.me/medknigi
- Т2с - опухоль распространяется на обе доли предстательной железы.
i
(шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу,
ig
поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).
kn
❖ Nxx - недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.
ed
❖ N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• М - отдаленные метастазы3.
❖ М1 - отдаленные метастазы.
e/
- М1а - метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным.
17-9).
1Инвазию опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы)
предстательной железы классифицируют как Т2, но не Т3.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
2Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости
малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий.
Сторона поражения не влияет на определение символа N.
3При выявлении более одной локализации метастазов используют более
распространенный символ.
4Не существует патоморфологической стадии Т1.
❖ Gx - дифференцировка не может быть определена.
i
ig
❖ G1 - высокодифференцированный рак.
kn
❖ G3 - низкодифференцированный рак.
❖ G4 - недифференцированный рак.
ed
m
e/
.m
Этиология и патогенез
//t
• возраст;
s:
• наследственность;
tp
• расовая принадлежность;
• особенности питания.
ht
Клиническая картина
https://t.me/medknigi
области, гемо-спермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция.
Развитие лимфостаза нижних конечностей, наружных половых органов, паховой
области связано с наличием лимфогенных метастазов. На поздних стадиях
возможны опухолевая интоксикация, кахексия, анемия. Характерны боли в костях,
патологические переломы костей, компрессионные переломы позвонков с
соответствующей неврологической симптоматикой.
Скрининг
i
ig
Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня ПСА в сыворотке
крови и пальцевого ректального исследования. Скрининг может приводить к
ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое
kn
проводят по поводу клинически незначимых опухолей.
Диагностика
ed
• пальцевое ректальное обследование;
мл.
• РПЖ;
• хронический простатит;
• инфаркт ПЖ.
tp
https://t.me/medknigi
участки. В 37,6% случаев опухоли ПЖ, подтвержденные при биопсии, представлены
изоэхогенными участками при трансректальном УЗИ.
i
позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли
ig
при первичном исследовании.
kn
дифференцировки опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия процесса по
данным пальцевого ректального исследования и лучевых методов диагностики)
позволяют точнее стадировать РПЖ. Наиболее известные таблицы Partin и
номограммы Kattan.
ed
Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ
или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низка и составляет 0-70%.
Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарные лимфатические
узлы
m
(золотой стандарт) - двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно
выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступа.
e/
Методы диагностики отдаленных метастазов:
• УЗИ;
• рентгенография;
//t
Показания к госпитализации
https://t.me/medknigi
Тщательное наблюдение - динамическое наблюдение, проведение терапии при
признаках прогрессирования РПЖ. Показания:
• локализованный РПЖ;
• высокодифференцированная опухоль;
i
ig
Гормональная терапия
kn
сочетании с радикальным хирургическим лечением или лучевой терапией в плане
комбинированной противоопухолевой терапии.
ed
(комбинированная) андрогенная блокада, монотерапия антиандрогенами.
Осложнения ГТ:
• эректильная дисфункция;
• приливы;
m
• остеопороз;
e/
• мышечная атрофия;
• гинекомастия.
https://t.me/medknigi
Гормональные препараты других классов. Кетоконазол - противогрибковый
препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Аминоглутетимид также
ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счет блокирования
цитохрома Р450. Препараты рименяют в качестве 2-й линии гормональной
терапии.
i
ig
опухолевого процесса в течение 18-24 мес. В дальнейшем развивается гормон-
рефрактерная стадия РПЖ. Наиболее эффективным режимом лечения гормон-
рефрактерного РПЖ считают химиотерапию по схеме доцетаксел (в дозе 75 мг/м2)
kn
в сочетании с преднизолоном.
Лучевая терапия
ed
РПЖ. Существуют следующие виды ЛТ:
• внутритканевая (брахитерапия);
m
• сочетанная (брахитерапия + дистанционная).
Преимущества ДЛТ:
.m
Осложнения ДЛТ:
s:
• диарея (1,4-7,7%);
• гематурия (2,6-10,8%);
https://t.me/medknigi
SD-конформная ЛТ. Позволяет повысить эффективность ЛТ, при конформной ЛТ
объем облучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме
предстательной железы. Использование конформной ЛТ позволяет существенно
уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку.
i
ig
Брахитерапия (внутритканевая ЛТ). Введение (имплантация) радиоактивных
источников в ткань ПЖ. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и
временную (высокодозную) брахитерапию.
kn
При локализованном РПЖ чаще используют радиоактивные зерна (гранулы) 125I
(период полураспада - 60 дней) или 103Pd (период полураспада - 17 дней).
Внедрение радиоактивных источников осуществляют через промежность под
ed
контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет
140-160 Гр, при имплантации 103Pd - 115-120 Гр.
Выполнение брахитерапии ПЖ показано больным с локализованным РПЖ,
уровнем ПСА менее 10 нг/мл, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона <7.
m
Хирургическое лечение
Показания:
.m
• смертность - 0-1,2%;
https://t.me/medknigi
• тромбоз вен нижних конечностей - 1,1-1,4%;
i
• стриктура анастомоза - 8,6-8,7%;
ig
• массивное лимфоцеле - 0,2%.
kn
Эффективность лечения оценивается по показателям пятилетней выживаемости.
ed
Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания, метода лечения,
объема перенесенного оперативного вмешательства.
Профилактика
//t
Прогноз
Эпидемиология
https://t.me/medknigi
Опухоли яичка составляют 1-2% злокачественных новообразований у мужчин и
являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в
возрастной группе 14-44 года. В последние 30 лет в большинстве промышленно
развитых стран отмечают существенные различия в частоте заболеваемости в
зависимости от географических зон: в Северной и Южной Америке, Европе и
Океании неожиданными были различия заболеваемости в соседних странах.
i
показатель заболеваемости равен 1,73 на 100 000 мужского населения.
ig
Среднегодовой прирост заболеваемости составил 1,42%, прирост заболеваемости
в период 1999-2009 гг. - 15,1%.
Факторы риска
kn
Факторы риска развития рака яичка:
ed
• травму яичка в анамнезе отмечают у 20% больных раком яичка;
• орхит;
• синдром Клайнфелтера;
m
• генетическая предрасположенность - высокая вероятность развития рака яичка у
ближайших родственников;
e/
• контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутри-протоковая)
герминогенная опухоль;
.m
Профилактика
//t
Классификация
s:
• Эмбриональная карцинома.
https://t.me/medknigi
• Хориокарцинома.
i
ig
• Опухоли из клеток Сертоли:
kn
❖ склерозирующие;
❖ крупноклеточные кальцифицирующие.
• Гранулезоклеточные опухоли:
ed
❖ взрослого типа;
❖ ювенильного типа.
m
• Опухоли группы теком-фибром.
❖ смешанные.
.m
Классификация по TNM
tp
Скрининг
ht
https://t.me/medknigi
Таблица 17-10. TNM-классификация опухолей яичка (UICC, 2002)
pT - первичная опухоль
pTx - первичная опухоль не может быть оценена
pT0 - нет гистологических доказательств первичной опухоли
pTis - интратубулярная герминогенная неоплазия
i
pT1 - опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды pT 2 - опухоль
ig
ограничена яичком и придатком, есть инвазия венозных и лимфатических сосудов
pT3 - опухоль распространяется на семенной канатик с или без вовлечения венозных и лимфатических
сосудов
kn
pT4 - опухоль прорастает мошонку с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов
N - регионарные лимфатические узлы (клинические признаки)
Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
ed
N1 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение
лимфатических узлов наибольшим диаметром не более 2 см
N2 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение
m
лимфатических узлов наибольшим диаметром от 2 до 5 см
N3 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение
e/
лимфатических узлов наибольшим диаметром более 5 см
pN - гистологические признаки
pNx - лимфатические узлы не могут быть оценены
.m
метастазы
М1а - в нерегионарные лимфатические узлы или легкие М1b - в другие органы
S - сывороточные опухолевые маркёры
ht
https://t.me/medknigi
Диагностика Клиническое обследование
(11%).
i
Методы лучевой диагностики
ig
УЗИ. Применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования
контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов,
kn
органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей
яичка составляет 100%.
ed
МРТ. Обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, и
способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.
Опухолевые маркёры
m
АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГЧ (вырабатывается
клетками трофобласта), лактатдегидрогеназа (ЛДГ; маркёр тканевой деструкции).
e/
Орхифуникулэктомия
https://t.me/medknigi
КТ органов грудной клетки Несеминомные герминогенные опухоли
УЗИ яичек Подозрение на опухоль яичка, норма при
пальпации мошонки
МРТ Неопределенный результат КТ Все случаи
ПЭТ Последующее наблюдение при семиноме Последующее наблюдение при
семиноме
Другие При необходимости
В 1997 г. Международная группа по изучению герминоген-ных опухолей яичка
(International Germ Cell Cancer Collaborative Group - IGCCCG) предложила систему
стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 17-12).
i
ig
Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их
достоверности представлены ниже.
kn
• Физикальное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичка.
ed
есть сомнения после физикального обследования.
Пятилетняя выживаемость
- 92%
Семиномы Все перечисленные критерии Любая первичная локализация Нет внелегочных
метастазов во внутренние органы АФП в норме β-ХГЧ - любой уровень ЛДГ -
tp
82%
Пятилетняя выживаемость
- 86%
Группа с Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет
промежуточным внелегочных метастазов во внутренние органы
прогнозом
АФП >1000 нг/мл и <10 000 нг/мл, или β-ХГЧ >5000 МЕ/л и <50 000 МЕ/л, или
ЛДГ >1,5 ? ВГН и <10 ? ВГН
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Несеминомные
опухоли 28% всех случаев
Пятилетнее безрецидивное
течение -
75%
Пятилетняя выживаемость
- 80%
Семиномы Любой из перечисленных критериев
i
10% всех случаев Любая первичная локализация
ig
Пятилетнее безрецидивное Внелегочные метастазы во внутренние
течение -
органы
67%
kn
АФП в норме
Пятилетняя выживаемость
- 72% β-ХГЧ - любой уровень
ЛДГ - любой уровень
Окончание табл. 17-12
ed
Группа с плохим прогнозом Любой из перечисленных критериев Mедиаcтинальная локализация
Внелегочные метастазы во внутренние органы
Несеминомные опухоли16%
всех случаев m АФП >10000 нг/мл, или β-ХГЧ >50000 ME/л, или ЛДГ >10 ? ВГН
Пятилетнее безрецидивное
течение -41%
Пятилетняя выживаемость -
48%
e/
Семиномы
Нет пациентов с плохим
прогнозом
.m
Лечение
Чистая семинома
//t
https://t.me/medknigi
• размер первичной опухоли более 4 см;
i
захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в
ig
виде хоккейной клюшки.
kn
адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеоми-цин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни,
этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й день, цисплатин 20 мг/м2в
1-5-й дни) или четырех курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин). При
прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии 2-й линии
ed
PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.
I стадии
//t
орхифуникулэктомии;
Границы лимфаденэктомии:
https://t.me/medknigi
• латеральная - мочеточник;
лимфаденэктомии.
i
ig
Химиотерапия. В качестве основного лечения у пациентов из группы высокого
риска. Химиотерапия по схеме BEP (два курса).
kn
Динамическое наблюдение включает:
• рентгенографию легких;
ed
• определение концентрации опухолевых маркёров;
II стадии
m
Лечение несеминомных опухолей IIA и IIB стадий должно начинаться со стартовой
e/
химиотерапии 3-4 курсами BEP или EP.
• ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни или
100 мг/м2 в 1-5-й дни; цисплатин 20 мг/ м2 в 1-5-й дни).
.m
https://t.me/medknigi
Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР, всего три курса,
или ЕР, всего четыре курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический
подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии.
После хирургического этапа проводят еще четыре курса полихимиотерапии. При
неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию 2-й линии.
Негерминогенные опухоли:
i
ig
• опухоли стромы полового тяжа;
• гонадобластомы;
kn
• мезенхимальные опухоли;
ed
орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных
метастазов производят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях
возможно органосохраняющее лечение.
m
Динамическое наблюдение
Определение онкомаркёров 6 4 3 2
Рентгенография органов грудной клетки 6 4 3 2
КТ брюшной полости 1 1 По показаниям По показаниям
УЗИ брюшной полости 1 1 2 По показаниям
ht
https://t.me/medknigi
Определение онкомаркёров 6 4 3 2 1
Рентгенография органов грудной 6 4 3 2 1
клетки
КТ брюшной полости и малого По По По По По
таза показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям
КТ грудной полости По По По По По
показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям
Таблица 17-16. Тщательное наблюдение за больными несеминомными опухолями
яичка I стадии
i
Количество обследований в год
Вид обследования
ig
1-й год 2-й год 3-5-й годы 6-10-й годы
Клиническое обследование Ежемесячно 4-6 2 1
Определение онкомаркёров 9-12 4-6 2 1
Рентгенография органов грудной клетки 9-12 4-6 2 1
kn
КТ брюшной полости 3-4 2 1 По показаниям
Таблица 17-17. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка I
стадии после адъювантной химиотерапии или ЗЛАЭ
Количество обследований в год
ed
Вид обследования 1-й год 2-й год 3-5-й 6-10-й годы
годы
Клиническое обследование 6 3 2 1
Определение онкомаркёров 6 3 2 1
Рентгенография органов грудной клетки 6 3 2 1
m
Окончание табл. 17-17
Количество обследований в год
Вид обследования
1-й год 2-й год 3-5-й годы 6-10-й годы
e/
КТ брюшной полости 2 1 1 По показаниям
УЗИ брюшной полости 2 2 2 1
Таблица 17-18. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка IIA-
.m
Клиническое обследование 6 4 2 1
Определение онкомаркёров 6 4 2 1
Рентгенография органов грудной 6 4 2 1
клетки
s:
Вид обследования 1-й год 2-й год 3-5-й 4-й год 5-й год В
дальнейшем
годы
Клиническое обследование 12 6 4 3 2 1
Определение онко-маркёров 12 6 4 3 2 1
Рентгенография органов грудной 12 6 4 3 2 1
клетки
https://t.me/medknigi
КТ брюшной полости По По По По По По показаниям
показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям
КТ грудной полости По По По По По По показаниям
показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям
КТ головного мозга По По По По По По показаниям
показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям
Прогноз
i
Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания,
ig
возраста больного, концентрации опухолевых маркёров. Наиболее благоприятный
прогноз у семиномы, менее благоприятный - у эмбрионального рака и
тератобластомы, наи-
kn
худший - у хорионэпителиомы и смешанных опухолей с элементами
хорионэпителиомы.
ed
Рак полового члена - злокачественная опухоль, поражающая дерму, губчатые и
пещеристые тела полового члена.
Код по МКБ-10
m
C60. Злокачественное новообразование полового члена.
Эпидемиология
e/
Рак полового члена относят к редко встречающимся опухолям. Заболеваемость им
в мире составляет от 0,1 до 7,9%. В США она достигает 0,2% среди всех
.m
мужчин.
Профилактика
tp
Классификация
ht
Классификация по TNM
• Т - первичная опухоль.
https://t.me/medknigi
❖ Т0 - нет признаков первичной опухоли.
i
лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или
ig
недифференцированной (Т1С1-2).
kn
лимфоваскулярной инвазией либо является низкодифференцированной или
недифференцированной (Т1G3-4).
ed
❖ Т3 - опухоль проникает в уретру.
узлов.
• М - отдаленные метастазы.
s:
в табл. 17-20.
https://t.me/medknigi
i
ig
kn
Гистологическая дифференцировка
ed
• G2 - средняя степень дифференцировки.
Гистологическая классификация
e/
• Эпителиальные новообразования. ❖ Предраковые:
❖ Плоскоклеточный рак:
- обычный тип;
//t
- папиллярный рак;
- веррукозный рак;
s:
- базалоидный рак;
tp
- саркоматоидный рак;
- аденосквамозный рак;
ht
- смешанный рак.
❖ Болезнь Педжета.
https://t.me/medknigi
• Новообразования из меланоцитов.
❖ Невус.
❖ Меланома.
Этиология и патогенез
• Экзогенные факторы.
i
❖ Курение. Химические вещества, входящие в состав табачного дыма,
ig
воздействуют на клеточную ДНК тканей полового члена.
kn
ультрафиолетовым излучением, а также псора-леном повышает риск развития
рака полового члена.
ed
базального вариантов рака полового члена.
стерины.
Клиническая картина
s:
члена.
Реже больные предъявляют жалобы на рези или затруднение при мочеиспускании,
разбрызгивание мочи или узкую струю в случае распространения опухоли на
ht
https://t.me/medknigi
При фимозе и парафимозе опухоль полового члена не видна для пациента, что
обусловливает позднее обращение за медицинской помощью.
Скрининг
Диагностика Анамнез
i
Из анамнестических данных можно отметить жалобы пациентов на длительно
ig
существующее язвенное образование на коже полового члена, болезненность в
паховых областях и появление увеличенных лимфатических узлов.
kn
Физикальное обследование
ed
мочеиспускательного канала;
анемии.
Инструментальная диагностика
https://t.me/medknigi
Таблица 17-21. Алгоритм диагностики рака полового члена
Методы исследования
Обязательные Дополнительные Факультативные
Первичная Физикальное обследование, УЗИ полового члена (при МРТ полового члена (если
опухоль цитологическое или наличии прорастания опухоли в недостаточно данных после
гистологическое кавернозные тела) проведения УЗИ)
исследование, определение
SCC-опухолевого маркёра
Регионарные Физикальное обследование, Динамическая биопсия
i
лимфатические УЗИ, цитологическое или «сторожевых» узлов
узлы гистологическое
ig
исследование
Отдаленные КТ органов малого таза (при КТ брюшной полости (при Остеосцинтиграфия (при
метастазы поражении паховых поражении тазовых болях в костях, повышении
kn
лимфатических узлов) лимфатических узлов), активности щелочной фос-
рентгенологическое фатазы в крови)
исследование или КТ грудной
клетки
Дифференциальная диагностика
ed
Дифференциальную диагностику заболевания проводят с предраковыми и
другими патологическими состояниями.
https://t.me/medknigi
• Болезнь Педжета. Склонная к увеличению экзематозная поверхность, покрытая
чешуйками и корочками. При гистологическом исследовании в эпителии выявляют
клетки Педжета.
При поражении кожи полового члена возможно излечение.
i
ig
В случае инфильтрации пещеристых тел при проведении сочетанной лучевой
терапии суммарную дозу наружного облучения снижают до 50 Гр и затем
контактно подводят не менее 30 Гр.
kn
Если после проведения наружного облучения сохраняются небольшие остаточные
опухоли кожи полового члена, лечение рекомендуют завершить
фотодинамическим воздействием.
ed
У больных с обширными поражениями и глубокой инфильтрацией пещеристых тел
прибегают к предоперационному дистанционному облучению в дозе 40-50 Гр
только в случае сомнений в радикальности оперативного лечения.
m
При проведении самостоятельного лучевого лечения и отсутствии клинических
признаков опухолевого поражения паховых лимфатических узлов их подвергают
облучению из отдельных полей с помощью электронных пучков или включают в
e/
единое поле с первичным очагом при дистанционной гамма-терапии. Доза
облучения должна составлять не менее 60 Гр. Такая тактика оправданна, если
пациент может находиться под строгим динамическим наблюдением, так как
.m
Медикаментозное лечение
https://t.me/medknigi
❖ Метотрексат 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, доксорубицин 50 мг/м2 во 2-й и 9-й дни,
блеомицин 15 мг внутримышечно № 5-7 через день.
❖ Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день, гемцитабин 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни.
i
Интервал между курсами 3 нед. При проведении 2-й линии терапии или
ig
невозможности проведения гипергидратации циспла-тин можно заменить на
карбоплатин или оксалиплатин.
kn
Хирургическое лечение
ed
Виды хирургического вмешательства
головке.
https://t.me/medknigi
• Пахово-бедренная и модифицированная паховая лим-фаденэктомия,
ограниченная поверхностными и глубокими паховыми лимфатическими
узлами с сохранением большой подкожной вены бедра. Показана при
отсутствии метастазов в паховых лимфатических узлах, но при высоком риске их
развития (умеренная или низкая степень дифференцировки опухоли, сосудистая
или лимфатическая инвазия в новообразование или инфильтративный рост рака).
i
ig
Проводится с учетом данных:
• визуального осмотра;
kn
• биопсии зоны рубца;
• УЗИ культи полового члена, паховых зон, малого таза и брюшной полости;
ed
• КТ или МРТ малого таза, паховых зон и зон отдаленного метастазирования;
• сканирования костей;
Прогноз
выживаемость отсутствует.
https://t.me/medknigi
Глава 18. Опухоли женских половых органов
18.1. РАК ЯИЧНИКОВ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ЯИЧНИКОВ
Код по МКБ-10
i
Эпидемиология
ig
Злокачественные опухоли яичников в онкологической заболеваемости женского
населения Российской Федерации занимают стабильно 7-е место (4,7%). Среди
kn
новообразований органов репродуктивной системы на долю злокачественных
опухолей яичников приходится около 13,8%. Заболеваемость в России составляет
17,17 на 100 000, смертность - 10,25 на 100 000 женщин в год. Злокачественные
опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, с младенчества.
ed
Пик заболеваемости раком яичников приходится на 7-ю декаду жизни, для
женщин в возрасте 60-64 лет заболеваемость составляет 41,15 на 100 000 человек
в год. В то же время пик заболеваемости неэпителиальными опухолями яичников
приходится на 3-4-ю декаду жизни. Стандартизованный показатель колеблется от
m
6,0 до 10,5 на 100 000 женского населения (в зависимости от региона).
Классификация
https://t.me/medknigi
T1 I Опухоль в пределах яичников (одного или обоих)
T1a IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания
на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смыве из брюшной полости
T1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого
разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из
брюшной полости
T1c IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы,
наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных
клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз
i
T2a IIA Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы
Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из
ig
T2b IIB
брюшной полости
Т2С IIC Распространение в область таза (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической
жидкости или смыве из брюшной полости
kn
Т3 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными
внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных
и/или лимфатических узлах
N1
Т3а IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
Т3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем
ed
измерении
Т3с IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении
и/или и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
N1
М1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)
m
Тx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется
Таблица 18-2. Группировка злокачественных новообразований яичников по
стадиям
e/
.m
//t
s:
tp
• Эпителиальные опухоли:
https://t.me/medknigi
❖ серозные;
❖ муцинозные;
❖ эндометриоидные;
❖ светлоклеточные (мезонефроидные);
❖ опухоли Бреннера;
i
❖ плоскоклеточные;
ig
❖ смешанные эпителиальные;
❖ недифференцированные карциномы;
kn
❖ неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
ed
❖ гранулезостромальноклеточные;
❖ андробластомы;
❖ гинандробластомы;
m
❖ неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
❖ дисгерминомы;
.m
❖ эмбриональные карциномы;
❖ полиэмбриомы, хориокарциномы;
//t
❖ тератомы;
• Гонадобластомы.
• Неклассифицированные опухоли.
• Опухолевидные процессы.
https://t.me/medknigi
Этиология и патогенез
i
создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака
ig
в эстрогенчувствительных тканях.
kn
каждой овуляции происходит травма мезоте-лия и, при регенерации
разошедшихся краев покрова, могут возникнуть инвагинаты, т.е. нарушение
нормальной архитектоники покрова. И именно в этих кистах-включениях,
сформировавшихся из инвагинатов, происходит процесс метаплазии, приводящий
ed
к развитию злокачественных эпителиальных новообразований.
Клиническая картина
.m
Диагностика
https://t.me/medknigi
• Прецизионный сбор анамнеза (с учетом наследственных и других факторов
риска). Полное физикальное обследование пациентки (с обязательной оценкой
состояния молочных желез).
i
ig
• Лабораторные тесты (включая развернутые биохимический и общеклинический
анализы крови, анализ мочи).
kn
• Абдоминальная (чувствительность - 62-100%) и трансвагинальная
(чувствительность - 100%, специфичность - 97%) ультрасонография с
использованием цветной допплероме-трии.
ed
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография (с внутривенным
контрастированием) органов брюшной полости и малого таза (во время лечения, в
мониторинге для выявления рецидива). В процессе диагностики, лечения и
m
мониторинга используют один и тот же метод визуализации.
https://t.me/medknigi
брюшины (абдоминальной поверхности диафрагмы, латеральных каналов с обеих
сторон, пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок - минимум 10
биоптатов), биопсия подвздошных и па-рааортальных лимфатических узлов.
i
• Документирование в протоколе операции того, что было обнаружено и что
ig
оставлено.
kn
верифицированы морфологически с целью адекватного стадирования.
Скрининг
ed
злокачественных опухолей яичников. У женщин с обычным риском развития этой
нозологической формы заболевания достаточным бывает проведение
бимануального осмотра с обязательной оценкой состояния ректовагинальной
перегородки, УЗИ малого таза и определение уровня опухолевого маркёра СА 125
m
(в последние несколько лет предлагают использовать дополнительно маркёр НЕ4).
Пациенткам с наличием в анамнезе семейного рака яичников и/или рака
молочной железы необходимо проводить генетическое тестирование для
e/
определения мутаций BRCA1 и BRCA2.
Дифференциальная диагностика
.m
https://t.me/medknigi
Лечение Цели лечения
i
заболевания может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение)
ig
и/или улучшение ее качества (симптоматическое лечение).
Показания к госпитализации
kn
Госпитализация показана для осуществления хирургического лечения, химио- и
лучевой терапии, в ряде случаев - для проведения сложных диагностических
манипуляций (например, лапароскопии).
ed
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
Если на первом этапе не была выполнена первичная максимальная циторедукция,
больным с эффектом или стабилизацией на фоне химиотерапии показано
выполнение промежуточной циторедуктивной операции. Оптимальным считают
выполнение промежуточной циторедуктивной операции после трех курсов
химиотерапии с последующим проведением после хирургического вмешательства
еще 3-5 курсов химиотерапии. В выработке показаний для проведения первичной
циторедукции важную роль играет наличие полисерозитов и уровень СА 125.
Чувствительность и специфичность данного теста в определении возможности
i
ig
выполнения оптимальной циторедукции составляет 62-78% и 73-83%
соответственно.
kn
болезни увеличение сроков жизни может быть достигнуто с помощью
максимальной циторедукции. Однако этот вопрос пока не изучен в рамках
соответствующих рандомизированных исследований. Лечение пациенток нужно
ed
начинать с предоперационной химиотерапии для уменьшения массы опухоли и
полисерозитов. Однако больным в удовлетворительном общем состоянии, с
наличием вторичного поражения надключичных лимфатических узлов или
области пупочного кольца как единственного отдаленного проявления болезни, с
m
небольшой опухолевой массой и нормальной функцией основных органов
показано хирургическое лечение на 1-м этапе комбинированного лечения. Если
хирургическое лечение не планируют, диагноз и стадию процесса верифицируют
e/
морфологически с помощью биопсии и в дальнейшем проводят химиотерапию с
использованием тех же режимов, что и при III стадии болезни.
Медикаментозное лечение (оптимальные режимы химиотерапии)
.m
https://t.me/medknigi
Режимы химиотерапии
1) паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, карбо-платин AUC 6 в/в 1 ч в
1-й день 21-дневного курса;
2) паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, циспла-тин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в
1-й день 21-дневного курса;
i
течение 1 ч в 1-й день 21-дневного курса;
ig
4) доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, цисплатин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-
й день 21-дневного курса;
kn
5) доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, карбопла-тин AUC 6 в/в 1 ч в 1-
й день 21-дневного курса;
ed
использовать у молодых женщин после органосохран-ного лечения для
сохранения овариального резерва);
раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для
поддержания диуреза >100 мл/ч в процессе введения цисплатина и в
последующие 3 ч.
https://t.me/medknigi
• Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления рецидивной или остаточной
опухоли.
i
ig
• Повторные циторедуктивные операции. (Больные с длительностью
бесплатинового интервала более 12 мес при наличии очагов, локализованных в
одной или двух областях брюшной полости, должны быть оценены на предмет
kn
повторных циторедуктивных вмешательств при условии, что первая операция
носила оптимальный характер.)
Химиотерапевтический компонент
ed
Химиотерапия при рецидивах рака яичников показана в следующих случаях:
превышает 6 мес;
https://t.me/medknigi
При длительности бесплатинового интервала менее 6 мес, включая случаи
платинорефрактерного рака, показаны либо сим-
i
ig
платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии таксанами при
платинорезистентном рецидиве).
Добавление бевацизумаба к химиотерапии 2-й линии является факультативной
kn
опцией для больных с рецидивами рака яичников.
ed
Таблица 18-3. Допустимые режимы химиотерапии 2-й и последующих линий
(средняя продолжительность химиотерапии составляет 4-6 курсов)
Показания Режимхимиотерапии
Бесплатиновый интервал более 6 мес Цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин AUC 5-6 в/в в 1-й день 21-
m дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих
препаратов:
- паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса (или 60-80
e/
мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й день 21-дневного курса);
- доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;
- доксорубицин 40-50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;
.m
https://t.me/medknigi
метротрексат 2,5 мг внутрь 2 раза в день 2 дня в неделю и эн-доксан
50 мг внутрь ежедневно без перерыва.
III. Симптоматическая терапия
Примечание. Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и
мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркёры опухоли, проводят
ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного
пространства, рентгенографию органов грудной клетки по показаниям. По
показаниям проводят КТ/МРТ.
i
ig
Лучевой компонент
kn
заболевания, морфологической формы опухоли, величины и локализации
опухолевого очага и состояния
ed
лечения рецидивов рака яичников с паллиативной целью для уменьшения
выраженности симптомов опухолевого процесса, при исчерпанных возможностях
лекарственной терапии или при условии, что прогрессирование опухолевого
процесса заключается в изолированном росте опухоли в одной зоне, когда
m
хирургическое лечение невозможно или не показано. Использование лучевой
терапии для консолидации в случае наличия остаточных образований после
проведенного первичного комбинированного лечения не является стандартной
e/
методикой.
Репродуктивный возраст
tp
Нерепродуктивный возраст
https://t.me/medknigi
Экстирпация матки с двусторонним удалением придатков, удаление большого
сальника. В ходе операции проводят процедуры тщательного хирургического
стадирования (см. выше).
Дисгерминомы
i
наблюдение без адъювантной химиотерапии.
ig
При неадекватном стадировании, а также больным с IB и IC стадиями
рекомендовано проведение послеоперационной полихимиотерапии (см. табл. 18-
kn
3).
Недисгерминомы
ed
проводится адъювантная полихимиотерапия (см.
https://t.me/medknigi
Цисплатин* 20 в/в, 1 ч 3 курса - при отсутствии резидуальной опухоли после
мг/м2 хирургического лечения,
4 курса - при наличии резидуальной опухоли
Этопозид 75 мг/м2 в/в, 40 мин
Ифосфамид 1200 в/в, 1-2 ч
мг/м2
4 курса - альтернатива 4 курсам ВЕР при
PEI Цисплатин* 20 в/в, 1 ч 1-5-й день
противопоказаниях к блеомицину
мг/м2
Уромитексан 800 в/в,
мг струйно
i
* См. сноску на с. 438.
ig
Лечение резидуальной опухоли после химиотерапии (дисгерминома)
kn
легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения химиотерапии и
нормализации опухолевых маркёров дальнейшее лечение не показано,
проводится динамическое наблюдение.
ed
При размере резидуальной опухоли свыше 3 см возможно выполнение
компьютерной или магнитно-резонансной томографии
1Если планируется проведение трех курсов химиотерапии, то оценка
m
противоопухолевого эффекта может быть отложена после завершения трех курсов.
динамическое наблюдение.
При размере резидуальной опухоли свыше 1 см показано ее удаление.
tp
https://t.me/medknigi
Винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1-2-й дни
Ифосфамид 1500 мг/м2 в/в, 1-2 ч
Цисплатин* 25 мг/м2 в/в, 1 ч 2-5-й дни
TIP 4 курса - предпочтительный режим 2-й линии
Уромитексан 800 мг в/в, струйно
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в, 3 ч 1-й дни
* См. сноску на с. 438.
i
химиотерапии и через 3-4 нед после окончания первичного или
ig
противорецидивного лечения. Для оценки необходимо проводить УЗИ, КТ или
МРТ, анализ на опухолевые маркёры. Оценку ответа солидных опухолей на
терапию проводят на основании международных критериев RECIST 1.1 (вся
kn
информация доступна на сайте www.recist.com).
ed
прогностический и предикторный факторы. Их уровень нужно определять перед
каждым нечетным курсом химиотерапии с использованием идентичных
диагностических тест-систем.
m
Динамическое наблюдение
• 1-й год - каждые 2 мес для герминогенных опухолей, каждые 3 мес для остальных
s:
гистотипов;
Код по МКБ-10
https://t.me/medknigi
Рак шейки матки (РШМ), несмотря на наличие сформировавшихся классических
подходов в профилактике, диагностике и лечении, остается одной из самых
актуальных проблем современной онкогинекологии.
i
репродуктивной системы - 3-е место после рака молочной железы и рака тела
ig
матки. В течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 000
пациенток, впервые заболевших РШМ, что составляет около 7% общего числа
онкологических больных. При этом четко прослеживается рост заболеваемости
kn
РШМ среди молодых пациенток в возрастной группе до 40 лет, особенно заметный
в группе женщин до 29 лет. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной
группе свидетельствует о низком уровне медико-просветительской работы,
ed
проводимой
следующим образом:
• вирусы низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42-44, 61;
s:
• среднего риска: 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;
https://t.me/medknigi
37,9%, II стадия - 32,17%, III стадия - 25,7%, IV стадия - 4,3%. Около 30% больных
инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста.
• I стадия - 88,1%;
• II стадия - 57%;
i
• III стадия - 31%;
ig
• IV стадия - 7,8%;
kn
• все стадии - 55%.
Профилактика
ed
особенно предраковых процессов, и их лечение. Не менее важно использование
барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций,
передающихся половым путем, к которым относят и папилломавирусную
инфекцию.
Скрининг
m
Локализация РШМ удовлетворяет всем требованиям для проведения
e/
популяционного скрининга: заболевание широко распространено, имеет
длительный период развития, существуют необходимые возможности для
верификации диагноза и методы
.m
https://t.me/medknigi
Скрининг РШМ необходимо начинать спустя 3 года после 1-го полового контакта,
но не позже 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет,
при отрицательных мазках далее каждые 2-3 года. Прекращение скрининга
возможно у женщин 70 лет и более с интактной шейкой матки, имевших три и
более зарегистрированных последовательных отрицательных цитологических
исследования в пределах последних 10 лет.
Классификация
i
ig
Классификации РШМ представлены в табл. 18-6.
kn
TNM- FIGO- Характеристика
классификация класси-фи
кация
Первичная опухоль (Т)
Tx Первичная опухоль не может быть оценена
ed
Т0 Нет очевидных признаков первичной опухоли
Tis o Карцинома in situ
Т1 I Карцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело
матки)
T1a IA Инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически.
Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм,
m горизонтально -не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или
лимфатических сосудов не влияет на классификацию
T1a1 IA1 Измеряемая стромальная инвазия 3 мм или менее, горизонтальное
распространение - 7 мм или менее
e/
Окончание табл. 18-6
TNM- FIGO- Характеристика
классификация класси-фи
.m
кация
Т1а2 IA2 Измеряемая стромальная инвазия более 3 мм, но менее 5 мм,
горизонтальное распространение - 7 мм или менее
T1b IB Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки,
или микроскопическое поражение, превышающее T1/IA2
//t
на стенки таза
Т3b IIIB Опухоль распространяется на стенки таза и/или вызывает гидронефроз
либо афункциональную почку
Т4 IVA Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой
кишки и/или распространяется за пределы таза
Регионарные лимфатические узлы (N)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах
https://t.me/medknigi
N1 Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах
Отдаленные метастазы (M)
Μχ Отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0 Нет признаков отдаленных метастазов
M1 IVB Есть отдаленные метастазы
Примечание. Все макроскопически определяемые поражения (даже с
поверхностной инвазией) относят к стадии Т1b/IВ.
Гистопатологические типы
i
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, III степень.
ig
• Плоскоклеточная карцинома in situ.
• Плоскоклеточная карцинома:
kn
❖ неинвазивная;
❖ ороговевающая;
ed
❖ неороговевающая;
❖ верукозная.
• Аденокарцинома in situ.
m
• Инвазивная аденокарцинома.
• Эндометриоидная аденокарцинома.
e/
• Светлоклеточная аденокарцинома.
• Аденоплоскоклеточная аденокарцинома.
.m
• Аденокистозная карцинома.
• Мелкоклеточная карцинома.
• Нейроэндокринная опухоль.
s:
• G4 - недифференцированная опухоль.
Диагностика
https://t.me/medknigi
диагностики - кольпоскопическое исследование с использованием ряда
специфических проб. Одна из них - аппликация 3-5% раствора уксусной кислоты,
позволяющая оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей
эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными,
постепенно ветвящимися сосудами. Атипия проявляется в виде хаотически
расположенных, неана-стомозирующих сосудов причудливой формы (возникает в
результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой
сети). Следующая проба - обработка шейки матки 2-3% раствором Люголя,
i
ig
которая основана на способности зрелых клеток многослойного плоского
эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в темно-коричневый цвет. Нередко
только с помощью этой пробы возможно выявление патологически измененного
kn
эпителия в виде йоднегативных участков.
ed
проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют
после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому
предшествует цервикоскопия, позволяющая произвести визуальную оценку
эндоцервикса. Данные манипуляции, при наличии рака, определяют уровень
m
поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо
сделать скальпелем, так как при использовании конхотома происходит
деформация взятого материала и, как привило, не удается получить необходимого
e/
объема подлежащих тканей. При выполнении биопсии необходимо, по
возможности, удалить весь подозрительный уча-
сток, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму
.m
диагностики выполняют
КТ, МРТ.
s:
https://t.me/medknigi
опухолевой патологии с соблюдением принципов онкологической радикальности
и сохранением репродуктивной функции. Радикальное лечение предполагает
полное выздоровление пациентки в результате использования хирургического или
комбинированного воздействия.
i
ig
Показания к госпитализации
kn
сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию
можно проводить амбулаторно.
Хирургическое лечение
ed
При РШМ IA1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у пациенток
молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощенных больных может
быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. При условии
m
осуществления операции в пределах здоровых тканей показано строгое
динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау выполняют через 4 мес, через
10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих мазка были нормальными.
e/
Экстирпацию матки или экстирпацию матки с придатками рекомендуют для
клинической стадии РШМ IA1 у пациенток, за-
постменопаузы.
придатками.
https://t.me/medknigi
Комбинированное и лучевое лечение
Ранние стадии инвазивного РШМ (IB1, IIA, размеры опухоли менее 4 см) имеют
хороший прогноз и могут быть излечены с использованием как хирургического
метода в сочетании с брахите-рапией, так и сочетанной лучевой терапии. Выбор
метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной.
Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1/IIA (опухоль менее 4 см в диаметре) -
дистанционное тазовое облучение + брахите-рапия. Рекомендуемые дозы,
i
включая ДЛТ и ВТЛТ, составляют 55-65 Гр. Доза от дистанционного компонента на
ig
область таза - 40-45 Гр. Соответственно дозы от брахитерапии необходимо
определять согласно биологической эквивалентности.
Варианты первичного лечения для стадий РШМ IB2-IIA (размеры опухоли более 4
kn
см) включают:
• химиолучевое лечение;
ed
• расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую
(химиолучевую) терапию;
Химиолучевое лечение
e/
Рекомендуют сочетание ДЛТ и ВТЛТ с параллельно проводимой химиотерапией на
основе препаратов платины (5-фторурацил + цисплатин или только цисплатин).
Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80-85 Гр, в точке В - 50-65
.m
Гр.
https://t.me/medknigi
выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого
воздействия.
Неоадъювантная химиотерапия, сопровождаемая расширенной
экстирпацией матки
i
расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или
ig
химиолучевой терапией.
kn
использовании только хирургического компонента. Снижению числа осложнений
без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение
полей облучения, включающих влагалищную трубку, ткани па-раметрия с верхней
границей, располагающейся на уровне SI-SII, а не LV-SVI.
ed
Местнораспространенный РШМ включает стадии IIB, III (па-раметральный,
влагалищный вариант) и IVA. Первичное лечение предполагает проведение ДЛТ,
брахитерапии и химиотерапии (химиолучевое лечение). В случае высокой
m
эффективности проводимого воздействия возможно осуществление операции
Вертгей-ма с последующим продолжением лучевой терапии с учетом ранее
подведенных доз. Больным репродуктивного возраста до начала специального
e/
лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения
гормонального гомеостаза.
https://t.me/medknigi
При метастатическом характере прогрессирования заболевания в области таза или
продолженном росте опухоли после первичного воздействия может быть
использована химиотерапия с паллиативной или симптоматической целью.
Цисплатин наиболее активный препарат для лечения РШМ. Среднее ожидаемое
время до прогрессирования или смерти - 3-7 мес.
i
тазовой эвисцерации (в зависимости от объема рецидивной опухоли). Проводят
ig
тщательный отбор пациенток, а именно с центральной локализацией рецидива,
вовлечением мочевого пузыря и/или прямой кишки, без признаков
интраперитонеального или дополнительного тазового распространения, без
kn
вовлечения в процесс стенок таза.
ed
цисплатин.
Динамическое наблюдение
e/
Некоторые пациентки нуждаются в проведении длительного лечения, что требует
освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией с учетом наличия
.m
каждые 6 мес.
https://t.me/medknigi
Код по МКБ-10
Эпидемиология
i
гормонально-метаболических факторов в патогенезе заболевания. За период
ig
2000-2010 гг. прирост заболеваемости составил 25,76%. В России в 2010 г.
среднегодовой темп прироста - 2,32 на 100 000 населения. На долю рака тела
матки приходится 6,8% всех случаев злокачественных новообразований,
kn
выявленных среди женского населения России, - цифра, уступающая лишь раку
молочной железы. Летальность на первом году жизни с момента установления
диагноза составляет 17,2%. Значительные темпы прироста заболеваемости
ed
отмечают в группах от 45 до 49 лет (29,09% случаев) и от 54 до 59 лет (45,51%
случаев). Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40 до 59
лет делает резкий скачок, увеличиваясь примерно в 4 раза, постепенно достигает
пика к периоду 60-64 года, после чего заметно снижается. В возрасте старше 75 лет
m
заболеваемость составляет примерно половину пиковых значений, что не
характерно ни для рака шейки матки, ни для рака молочной железы.
Факторы риска
e/
• Эндогенные факторы.
3 раза).
• Избыток эстрогенов.
❖ Ановуляция (вторично).
и яичников).
❖ Рак молочной железы в анамнезе в 2-3 раза увеличивает риск рака эндометрия.
https://t.me/medknigi
лет) и пиком заболеваемости в возрастном интервале от 40 до 60 лет, с ежегодным
увеличением абсолютного риска более чем на 1%.
❖ Метаболический синдром.
Этиология и патогенез
i
избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с
ig
недостаточностью прогестерона. С позиций этой концепции могут быть
объяснены, например, связь возникновения болезни с бесплодием (через частые
kn
ановуляторные циклы), ожирением (через усиленную экстрагонадную продукцию
эстрогенов), поликистозом яичников (через свойственное ему избыточное
образование предшественника эстрогенов - андро-стендиона).
ed
взаимодействий установлено, что чувствительность эндометрия к стероидам
регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы.
Эстрадиол играет ведущую роль в метаболизме клеток эндометрия, стимулирует их
m
рост и митотическую активность. Прогестерон подавляет синтез рецепторов,
связываясь с ними, а также стимулирует образование ферментов, превращающих
эстрадиол в менее активный эстрон. Установлено, что один из факторов роста -
e/
эпидермальный, - связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает
синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т.е. их
пролиферацию. Инсулиноподобный фактор роста 1 обнаружен в эндометрии и
.m
https://t.me/medknigi
процессов в эндометрии (гиперплазия без атипии, атипическая гиперплазия, рак).
Признаки двух основных патогенетических вариантов гиперпластических
процессов и рака эндометрия представлены в табл. 18-7.
Таблица 18-7. Признаки основных патогенетических вариантов гиперпластических
процессов и рака эндометрия (по Я.В. Бохману)
Признак 1-й вариант 2-й вариант
Менструальная функция В анамнезе ановуляторные маточные Не нарушена
кровотечения
i
Детородная функция Снижение, нередко бесплодие
ig
Время наступления Часто после 50 пет Обычно до 50 лет
менопаузы
Тип патологической Эстрогенный Атрофический
реакции в постменопаузе
kn
Состояние яичников Гиперплазия тека-ткани, синдром Фиброз
Штейна-Левен-таля, феминизирующие
опухоли
Фон эндометрия Гиперпластические процессы Атрофия
ed
или проведенные ранее
соскобы
Ожирение Есть Нет
Гиперлипидемия Есть Нет
Сахарный диабет Есть Нет
m
Гипертоническая болезнь Сочетание с ожирением и сахарным
диабетом
Отсутствует или не сочетается с
ожирением и сахарным диабетом
Т-система иммунитета Без существенных изменений Иммуносупрессия
Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60-70% случаев патологии
e/
эндометрия и характеризуется хронической
яичниках.
https://t.me/medknigi
благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом
варианте.
i
ig
гормонального канцерогенеза 1-й патогенетический вариант по Я. В. Бохману
обозначают как промоторный, или физиологический, когда действие гормонов
сводится к роли своеобразных кофакторов, усиливающих клеточное деление
kn
(стадию промоции), а 2-й - как гено-токсический, когда гормоны или их
производные оказывают непосредственное действие на ДНК, способствуя
индукции мутаций и инициации опухолевого роста (Л.П. Берштейн). Проводят
сравнения медиаторно-рецепторных взаимодействий в неопла-зированной и
ed
нормальной ткани. Однако на современном этапе практическая их значимость не
так велика, поэтому представляется возможным лишь ретроспективный анализ
двух основных патогенетических вариантов (по Я.В. Бохману).
Из всего спектра многочисленных исследований в сфере этиологии и патогенеза
m
развития гиперпластических процессов и рака эндометрия можно выделить
некоторые, получившие на сегодняшний момент практическое применение: Ki-67,
PTEN, COX-2, которые в совокупности имеют определенную роль предикторов
e/
развития онкологического процесса. Обнаружено, что у больных раком
эндометрия мутации в промоторной области антионкогена
.m
https://t.me/medknigi
увеличивается частота рецидивов заболевания в 1,8 раза. J. Radaz и соавт. на
большом клиническом материале показали, что независимо от рецептор-ного
статуса опухоли экспрессия СОХ-2 была значительно выше в опухолях с
экспрессией ароматазы, что свидетельствует о сочетании гиперэстрогении с
высокими уровнями СОХ-2.
Клиническая картина
i
маточные кровотечения или без них включает в себя:
ig
• сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр;
kn
• УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и
цветного допплеровского картирования;
ed
• аспирационную биопсию эндометрия;
• первичное бесплодие;
• дисфункция яичников.
https://t.me/medknigi
Только для женщин в период постменопаузы кровотечение - классический
симптом, который заставляет пациенток быстро обращаться к врачу для
целенаправленного обследования.
Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без
сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки
характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться
обильными водянистыми выделениями - лейкореей (симптом характерен для рака
маточной трубы).
i
ig
Боли - поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и
пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер.
Значительная часть больных обращается к врачу с опозданием, когда уже есть
kn
признаки распространенности опухолевого процесса (нарушение функции
мочевого пузыря, кишечника), что связано с низким уровнем медико-
просветительской работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых
ed
среди населения.
Диагностика
Цитологический метод
эндометрия при распространенных формах рака достигает более чем 90%, а при
начальных - не превышает 36,1%. Поскольку из-за наличия сопутствующих
tp
https://t.me/medknigi
самостоятельную гормонотерапию, по поводу выявленной атипической
гиперплазии. В настоящее время данное исследование проводится при помощи
миниатюрных инструментов, наиболее известным из которых является «Пайпель»
(PipelledeCornier), позволяющий взять достаточно материала для гистологического
исследования.
i
ig
населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать
патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории.
kn
зависимости от возраста пациентки.
ed
опухоли в полости матки и характер роста опухоли, глубина инвазии в миометрий,
поражение внутреннего маточного зева, состояние регионарных лимфатических
узлов, при подозрении на их метастатическое поражение - обсуждение вопроса о
возможной пункции.
m
Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с
трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. В настоящее время
e/
применение цветового допплеровского картирования позволяет визуализировать
патологические очаги неоваскуляризации и с большей достоверностью по
сравнению с режимом «серой шкалы» исключить или подтвердить инвазивный
.m
https://t.me/medknigi
МРТ также используют для оценки распространенности опухолевого процесса. Во
многом его результаты повторяют данные ультразвукового исследования, однако
существенно дополняют его в отношении диагностики наличия инвазии опухоли в
мио-метрии и поражения подвздошных и особенно обтураторных лимфатических
узлов. В отличие от УЗИ применение МРТ увеличивает вероятность их выявления
до 82%.
Цервикогистероскопия
i
ig
Ведущее место в диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия
позволяет не только судить о выраженности и распространенности
неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию
kn
патологически измененного эпителия. Методика взятия материала
(цервикогистероскопия с последующим раздельным диагностическим
выскабливанием, гистерорезектоскопия) наиболее информативна и в конечном
итоге позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Во всех случаях
ed
эндоскопический метод позволяет контролировать процесс получения материала
(кюреткой во время диагностического выскабливания либо петлей резектоскопа
при гистерорезектоскопии). С целью уменьшения вероятности возможной ошибки
материал необходимо взять со всех отделов полости матки. В связи с тем что
m
визуальная оценка не всегда соответствует морфологическому диагнозу, для
увеличения чувствительности метод в настоящее время дополняют
флюоресцентной диагностикой с 5% аминолевулиновой кислотой. Более высокий
e/
уровень накопления фотосенсибилизаторов в опухоли (как в ткани с более
высокой метаболической активностью по сравнению с нормальной в пределах
одной анатомо-гистологической локализации) повышает вероятность его
.m
Гистологическое исследование
https://t.me/medknigi
Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия считают
гистологическое исследование полного его соскоба, позволяющее определить
характер морфоструктурных изменений.
i
опухолевом процессе достигает 100%.
ig
Все вышеперечисленные методы необходимо применять в комплексе.
Последовательность их применения зависит от информативности предыдущего.
kn
Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических
мероприятий при раке эндометрия считают:
ed
• МРТ малого таза;
• аденокарцинома;
s:
• плоскоклеточный рак;
tp
• железисто-плоскоклеточный рак;
• серозный рак;
ht
• муцинозный рак;
• недифференцированный рак.
https://t.me/medknigi
TNM FIGO-клас- Характеристика
категории сификация
Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis o Преинвазивная карцинома ( carcinoma in situ)
Т1 1 Опухоль ограничена телом матки
Т1а IA Опухоль ограничена эндометрием
Т1b 1В Опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия
Т1c 1С Опухоль распространяется более чем на половину миометрия
Т2 II Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
i
Т2а IIA Вовлечены только эндоцервикальные железы
ig
IIВ Инвазия стромы шейки
Т1 и/или N1 III Местное и/или регионарное распространение как в Т 3а, Т3b, N1 и по FIGO - в
III A, В, С и ниже
Т3а IIIA Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое
kn
распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асцитической
жидкости или промывных водах
Т3Ь IIB Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы)
N1 IIIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
Т4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или
ed
толстой кишки
M1 IVB Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную
оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные
лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)
Примечание. Присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к
m
стадии T4.
• экзофитная;
.m
• эндофитная;
• смешанная.
Наиболее частая локализация рака тела матки - область дна и тела, реже - нижний
//t
сегмент.
Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более
агрессивной терапии требует данная опухоль. Классифицируют опухоль в
соответствии с количеством недифференцированных клеток в ней:
tp
• лимфогенный;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
• гематогенный;
• имплантационный.
i
ig
Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении
первичного очага в верхней трети матки во многом определена глубиной инвазии
опухоли и ее степенью дифференцировки. Если опухоль располагается в дне, в
kn
пределах слизистой оболочки матки, и по структуре соответствует G1 или G2,
частота метастазирования соответствует 0-1%. Если есть поверхностная инвазия
(менее одной трети мышечной стенки матки) и по структуре G1 или G2, частота
метастазирования составляет 4,5-6,0%. Если же опухоль занимает большую
ed
площадь поражения с глубиной инвазии более одной трети мышечной стенки или
переходит на цервикальный канал, процент метастазирования резко
увеличивается до 15-25%, а по некоторым данным - до 30%. Наибольшая частота
метастатического поражения тазовых лимфатических узлов характерна при
m
переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще
поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а пара-
аортальные - при локализации процесса в дне и в средневерхнем сегменте матки.
e/
При распространенности опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности
лимфогенного метастазирования, характерные для рака шейки матки.
.m
Лечение
https://t.me/medknigi
достигают высоких показателей пятилетней выживаемости (80-90%), что на 20-25%
выше, чем при лучевой терапии. Индивидуальный план лечения зависит от
прогностических факторов (табл. 18-9). При наличии неблагоприятных факторов
назначают более агрессивную терапию.
Таблица 18-9. Факторы прогноза течения рака эндометрия
Прогностические факторы
Факторы прогноза Благоприятные Неблагоприятные
Стадия I Стадия II-IV
i
Гистологическая Эндометриальный вариант Светлоклеточная аденокарцинома, железисто-
ig
структура рака аденокарциномы плоскоклеточный, серозный, муцинозный рак
Дифференцировка G3
опухоли
Глубина инвазии в <1/3 толщины миометрия >1/3 толщины миометрия
kn
миометрий
Опухолевая эмболия Нет Наличие раковых эмболов в сосудах
Площадь поражения Ограниченное поражение Распространенное поражение, >50%, переход на
(дно, трубные углы) шеечный канал
Хирургический метод
ed
Хирургический метод - ведущий в комплексном и комбинированном лечении.
Объем лапаротомии зависит от наличия определенных клинико-морфологических
параметров первичной опухоли (локализации опухоли, глубины инвазии,
m
морфологической структуры и степени дифференцировки опухолевых клеток,
лимфоваскулярной инвазии) и планируется заранее на основании данных
диагностического поиска. Сегодня при благоприятных факторах прогноза
e/
выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных -
расширенную экстирпацию матки с придатками. Однако при наличии у больной
тяжелой экстраге-нитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная
.m
https://t.me/medknigi
гормонального фона рекомендовано сохранение яичников (при отсутствии в них
выраженной доброкачественной патологии) и выполнение экстирпации матки с
маточными трубами. Вероятность поражения яичников не превышает 3-5%.
Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациентки,
органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальной
стадией рака эндометрия необходимо выполнять в специализированных
онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение.
i
Лучевая терапия
ig
Второй компонент комбинированного лечения при распространенных формах
рака тела матки - лучевая терапия. Большинство эпителиальных опухолей
kn
высокочувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия
предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон
регионарного метастазирования после лапаротомии и зависит от прогностических
факторов.
ed
Показания к ДЛТ:
Химиотерапия
Гормонотерапия
https://t.me/medknigi
• 2-й этап - восстановление монофазных менструальных циклов (гормональная
реабилитация);
i
гормонотерапию проводят преимущественно гестагенами (провера*, ВМС
ig
мирена*) или в комбинации с агонистами ЛГ-рилизинг-гормона. Надежный
критерий чувствительности неоплазии к гормональному лечению - наличие
высоких концентраций рецепторов эстра-диолу и прогестерону в опухолевой
kn
ткани. Системное введение высокодозированных препаратов позволяет с успехом
проводить органосохраняющее лечение, конечная цель которого излечить
онкологическое заболевание и сохранить генеративную функцию.
ed
У больных с атипической гиперплазией эндометрия используют следующую схему
лечения. Провера* по 500 мг внутримышечно 3 раза в неделю 2 мес. Затем еще 2
мес по 500 мг 2 раза в неделю и 2 мес - по 500 мг 1 раз в неделю до курсовой дозы
30-32 г. Внутриматочная терапевтическая система левонгестрел 52 мг (ВМС
m
мирена*) применяется в течение 6 мес. Лечение карциномы in situ и рака
эндометрия IA стадии отличается более интенсивным гормональным
воздействием. Больные ежедневно в течение 2 мес получают проверу* по 500 мг.
e/
Затем по 500 мг через день еще 2 мес до достижения суммарной дозы 40-45 г.
Далее интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы
курсовая доза за год лечения составила 65-75 г. Возможно использовать
.m
технологии.
Дальнейшее ведение
ht
https://t.me/medknigi
проводить не реже 1 раза в год. В качестве рутинного метода обследования
определение СА 125 не рекомендуют.
Рецидивы
i
ig
(1015%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%),
лимфатических узлах таза (30%), отдаленных органах
(28%).
kn
Результаты лечения
ed
терапии, соблюдением принципов дифференциального подхода к выбору данного
лечения. Степень распространенности опухолевого процесса и его
дифференцировка - основные прогностические факторы. Улучшения результатов
m
лечения достигают в основном за счет увеличения продолжительности жизни
больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадиях
остается стабильным. У больных раком тела матки пятилетняя выживаемость при I
e/
стадии составляет 86-98%, II стадии - 70-71%, III стадии - 32,1% и при IV
стадии - 5,3%.
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Глава 19. Трофобластическая болезнь
Трофобластическая болезнь - следствие последовательных морфологических
изменений от простого пузырного заноса до хориокарциномы, сопровождаемых
соответствующими биологическими и клиническими признаками.
i
уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из
ig
продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в
ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Данные опухоли
связаны с беременностью, поэтому поражают женщин детородного возраста.
kn
Клинические наблюдения доказывают, что пузырный занос (полный и частичный),
инвазивный (деструирующий) пузырный занос и хориокарцино-му целесообразно
рассматривать как различные стадии единой трофобластической болезни.
ed
Код по МКБ-10
Эпидемиологические данные
m
Трофобластическая болезнь составляет от 0,01 до 3,6% злокачественных опухолей
женщин. Существуют географические различия в частоте возникновения
e/
трофобластической болезни. В настоящее время в США один случай
трофобластической болезни приходится на 600-2000 беременностей, в Европе этот
показатель соответствует один случай на 2000-3000 беременностей, а в восточно-
.m
азиатских странах эта болезнь встречается в 30-40 раз чаще, чем в Европе.
Классификация
❖ низкий уровень β-ХГЧ перед началом лечения (меньше 100 000 МЕ/мл в моче и
меньше 40 000 мМЕ/мл в сыворотке крови);
https://t.me/medknigi
• Заболевание с неблагоприятным прогнозом (при наличии даже одного из
следующих факторов):
❖ высокий уровень β-ХГЧ перед началом лечения (более 100 000 МЕ/мл в моче и
более 40 000 мМЕ/мл в сыворотке крови);
i
❖ наличие предшествующей беременности;
ig
❖ наличие предшествующей химиотерапии.
kn
Вторая классификация, разработанная Международной федерацией акушеров и
гинекологов (FIGO), включает и метастатические и неметастатические формы
болезни и основана на системе анатомического стадирования, разработанной H.C.
Suna и соавт. В последний раз классификация была пересмотрена в 1992 г.
ed
Классификация FIGO (Сингапур, 1992) трофобластической болезни
https://t.me/medknigi
❖ β-ХГЧ более 100 000 мМЕ/мл.
i
ig
Таблица 19-1. Прогностические факторы по классификации ВОЗ
Количество баллов*
Фактор
O 1 2 4
kn
Возраст, лет До Более 39 - -
39
Предшествующая беременность ? Аборт Срочные -
роды
Интервал 4 4-б 7-12 12
ed
β-ХГЧ, мМЕ/мл 103 103-104 104-105 105
Группа крови (женщины χмужчины) 0χΑ Αχ0 В АВ -
Наибольший размер опухоли, 3-5 5 -
включая размер матки, см
Места метастазирования Селезенка, ЖКТ, печень Головной мозг
m
Количество обнаруженных
почки
1-4 4-8 8
метастазов
Предшествующая химиотерапия - - Монотерапия (1 Полихимиотерапия (2
e/
препарат) препарата и более)
Примечание. Интервал - количество месяцев от окончания предшествующей
беременности до начала химиотерапии.
.m
Этиология и патогенез
https://t.me/medknigi
В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят
иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем плод являются
трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает
иммунный ответ.
Определенная роль в патогенезе заболевания отводится иммунологическим
взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости
антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по
отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно
i
ig
заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее,
чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического
прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении
kn
жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный
занос.
ed
Восточной Азии некоторые исследователи объясняют вирусной трансформацией
трофобласта.
Пузырный занос:
полный 9100/0
частичный 9103/0
tp
https://t.me/medknigi
malignant) или пограничным, хориокарциному и эпителиоидную трофобла-
стическую опухоль - к злокачественным опухолям.
Клиническая картина
i
Основная особенность трофобластической болезни - обязательная связь с
ig
беременностью, маточной или внематочной, поэтому опухоли трофобласта -
заболевание женщин детородного возраста.
kn
Кровотечения различной интенсивности и степени выраженности. Самый ранний
и ведущий симптом трофобластической опухоли (независимо от гистологического
типа). Такая манифестация хориокарциномы возникает в 50-98% случаев. Эти
выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли
ed
или метастазов во влагалище. Длительные и обильные кровотечения из половых
путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, вызывающей общую
слабость больных.
m
Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Частое
клиническое проявление трофобласти-ческой болезни. В большинстве случаев
размер матки на 4 нед больше соответствующего срока беременности. Но у 30-
e/
40% пациенток размер матки может соответствовать сроку беременности, а у 15-
20% меньше такового.
.m
матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или
ее разрывом. Подобные клинические симптомы возникают также при
метастазировании опухоли в органы брюшной полости.
s:
https://t.me/medknigi
органов, влагалища, шейки матки обращают внимание на цвет слизистой и
наличие мета-
i
обнаруживаюттекалютеиновые кисты яичников.
ig
Большинству больных уже сделано выскабливание полости матки в родильном
доме или в гинекологической больнице. Диагноз трофобластической опухоли,
kn
основанный на гистологическом исследовании соскоба не всегда достоверен,
поскольку сходные картины можно наблюдать после прерывания беременности.
Предположительный диагноз, поставленный при гистологическом исследовании,
должен быть подтвержден результатами определения хорионического
ed
гонадотропина.
Диагностика
https://t.me/medknigi
Тазовая ангиография. Занимает особое место в комплексной диагностике
трофобластической опухоли матки. Это исследование помогает не только уточнить
диагноз заболевания,
i
ig
активно применяют. В норме при КТ с использованием методики усиления
отмечают равномерное контрастирование стенок матки, на фоне которого легко
определить форму, контуры и размеры полости матки. Трофобласти-ческие
kn
опухоли в полости матки на КТ видны как опухолевые образования различной
формы и размеров с нечетким и неровным контурами, часто неоднородной
структуры. С помощью КТ трофобластические опухоли в матке выявляют в 89%, а
при ангиографии - в 91,9% случаев. Комплексное обследование позволяет
ed
улучшить диагностику опухолей трофобласта до 95%.
специфическое лечение.
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
трубы дифференцируют от внематочной (трубной) беременности. В
дифференциальной диагностике метастатического поражения легких при
хориокарциноме и туберкулезе легких важную роль играют данные анамнеза и
определение в моче содержания β-ХГЧ.
Лечение
i
ig
Хирургический метод
kn
опухолями считали хирургический. Многие авторы предлагали ограничиться
экстирпацией матки с придатками. Затем было установлено, что метастазирование
в лимфатические узлы малого таза и в яичники происходит очень редко (менее
1%), поэтому если патологический процесс ограничен маткой, молодым женщинам
ed
можно сохранить яичники.
При наличии отдаленных метастазов единых рекомендаций по проведению
хирургического лечения нет. О целесообразности хирургического лечения
метастазов во влагалище также нет единого мнения.
m
Стойкое пятилетнее излечение у больных с трофобластиче-ской болезнью после
хирургического лечения происходит редко даже при процессах, ограниченных
e/
пределами матки. В среднем после гистерэктомии пятилетняя выживаемость
составляет 31,9%, при наличии метастазов - 19,2%. Низкая эффективность
хирургического вмешательста для лечения хориокарциномы потребовала поиска
.m
ультразвуковом мониторинге;
https://t.me/medknigi
Ретроспективная оценка хирургического лечения больных трофобластической
опухолью матки доказывает, что в настоящее время метод в значительной степени
утратил свое значение и самостоятельность.
Лучевая терапия
i
ig
настоящее время послеоперационное облучение малого таза для профилактики
метастазов признано нецелесообразным.
kn
может быть применено на любом ограниченном участке тела, на любой глубине. В
связи с этим облучение применяют для лечения больных с метастазами
трофобластических опухолей матки во влагалище, органы малого таза, головной
ed
мозг при плохой переносимости химиопрепаратов, а также при опухолях,
резистентных к лекарственной терапии.
Химиотерапия m
Трофобластические опухоли высокочувствительны к химиотерапии. По-видимому,
это единственный вид злокачественных новообразований человека, который
можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при наличии множественных
e/
метастазов. Основными препаратами, применяемыми для монохимиотерапии,
были метотрексат, дактиномицин, даунорубицин (рубоми-цина гидрохлорид*),
хризомаллин*, меркаптопурин и др. Многие из этих препаратов высокоэффективны
.m
успеха.
следующие:
• длительность заболевания не более 6 мес (за исключением хориокарциномы,
развившейся во время беременности или после родов);
https://t.me/medknigi
• метастазирующий пузырный занос;
Режимы монохимиотерапии
i
280 мг. Интервал между курсами 2-3 нед. При развитии токсических реакций
ig
введение препаратов прерывают на 3-5 дней, при стойком и резко выра-
kn
Оценку эффективности проводят после трех курсов лечения. При отсутствии
эффекта метотрексат заменяют другим противоопухолевым препаратом.
ed
дозы 3 мг, интервал между курсами 2-3 нед.
https://t.me/medknigi
суммарной дозы 4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2-3 нед при наличии
нормальных показателей креатинина, мочевины и нейтрофилов.
i
• восстановление менструального цикла;
ig
• при гинекологическом осмотре - уменьшение размеров матки до нормы и
исчезновение определявшихся ранее метастазов во влагалище и параметрии,
kn
подтвержденное данными УЗИ;
ed
выявлении всех вышеперечисленных критериев, а также при исчезновении
метастазов в отдаленных органах (легкие, печень, головной мозг и др.). В табл. 19-3
приведены критерии излеченности.
Метастазы в Нет
пара-метрий
* Опухоли в матке нет, имеется рубец или патологическая сосудистая сеть. **
Метастазов нет, небольшие тени (фиброз). ТБГ - трофобластический-1-
s:
• исследование менограммы;
https://t.me/medknigi
• осмотр гинеколога;
i
Возможно сохранение репродуктивной функции у женщин, излеченных с
ig
помощью химиотерапии. Вопрос об оптимальном сроке беременности после
окончания лекарственной терапии до настоящего времени обсуждают. Многие
kn
исследователи считают, что для пациенток с I-II стадией беременность разрешена
только через год после проведенного лечения, а для больных с III-IV стадией -
через 1,5-2,0 года.
ed
заболевания. Кроме того, надежно предохраняет от наступления беременности и
способствует нормализации функции яичников.
Результаты лечения
m
Применение комплексной диагностики, тщательное составление плана лечения с
учетом всей полученной информации, адекватное лечение и проведение
e/
профилактической химиотерапии позволили добиться следующей пятилетней
выживаемости:
https://t.me/medknigi
Глава 20. Опухоли кожи
Меланома (злокачественная меланома)
i
Код по МКБ-10
ig
С 43.
kn
Эпидемиология
ed
смертности от злокачественных новообразований.
Классификация
правило, благоприятный.
неблагоприятный.
3,0 мм. Они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела (тыл кистей и
стоп). Эти меланомы могут развиваться из доброкачественных мела-нотических
веснушек Хатчинсона. Опухоль растет радиаль-но в верхних слоях дермы очень
медленно (20 лет и более до начала инвазии в глубжележащие слои кожи). Она
https://t.me/medknigi
может проявляться 1-2 узелками в составе больших поверхностно
распространяющихся меланом. Прогноз благоприятный.
• Периферическое лентиго (акролентиго-меланома). Чаще выявляют у лиц
негроидной расы и у европеоидов из южных стран. Она составляет 7-10% всех
меланом, локализуется на ладонях, подошвах, в ногтевом ложе и на слизистых
оболочках (слизистая меланома). Опухоль с неровными краями, черного цвета, но
может быть и беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении в
верхних слоях кожи. Возможен вертикальный рост, при этом небольшому
i
ig
возвышению на поверхности кожи соответствует глубокая инвазия дермы и
подкожного жирового слоя, что необходимо учитывать при иссечении опухоли.
Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Меланомы полости
kn
рта, помещенные в эту гистологическую группу, отличаются высокой
агрессивностью и тенденцией к быстрому метастазированию. Прогностически они
намного хуже меланом кожи кисти и стопы.
ed
В связи с тем что меланома происходит из пигментообразую-щих клеток
(меланоцитов), ее встречают практически во всех органах и тканях. Помимо кожи,
возможны следующие локализации меланомы.
https://t.me/medknigi
❖ Аноректальная меланома. Чрезвычайно редкое заболевание, составляет 1-2%
всех анальных злокачественных опухолей. Прогноз всегда плохой, смертность
составляет более 90%.
i
❖ Меланома волосистой части головы. Гигантские невусы волосистой части
ig
головы очень редко озлокачествляют-ся, поэтому меланому данной локализации
следует предполагать в последнюю очередь.
kn
Классификация по уровню инвазии (по Clark)
Данная классификация приведена в табл. 20-1. Статистика показывает, что при I-II
уровне инвазии пятилетняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне -
ed
80%, при IV уровне - 60-70% и при V уровне - 30-50%.
https://t.me/medknigi
Воздействие ультрафиолетового спектра солнечной радиации признают одним из
наиболее важных экзогенных факторов, способствующих возникновению
меланомы кожи. Решающее значение имеет резкое и интенсивное, возможно,
даже однократное воздействие солнечной радиации. Это подтверждено тем, что
меланома кожи чаще возникает на защищенных одеждой участках тела. Отмечено,
что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги,
полученные в детском и юношеском возрасте. На частоту возникновения
меланомы кожи влияют также этнические факторы (опухоль чаще поражает людей
i
ig
со светлой кожей).
kn
Syndrome). Для этого синдрома характерно развитие в течение жизни
значительного количества (более 50) атипических родинок (диспластических
невусов), имеющих некоторые характеристики злокачественной меланомы кожи
ed
(правило AВСD и др.). Для атипических родинок характерно злокачественное
перерождение, поэтому их считают самым неблагоприятным фактором,
способствующим возникновению меланомы кожи. Заболевание наследуется по
аутосомно-доминантному типу. Наследственная меланома возникает в более
m
молодом возрасте. Именно поэтому при выявлении любого пациента с меланомой
кожи крайне желательно иметь данные анамнеза обо всех членах его семьи.
• размытый край;
• плоская поверхность;
https://t.me/medknigi
При невусе диаметром более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%.
Особенно опасны невусы на лице. Человек, имеющий более 20 невусов,
подвергается трехкратному риску возникновения меланомы.
i
периоду полового созревания уже возникают множественные синхронные и
ig
метахронные злокачественные опухоли кожи, в том числе меланомы. Причина
заболевания - дефект репарации ДНК, характерна повышенная
светочувствительность и рецессивный тип наследования. Весьма незначительное
kn
число пациентов с этим заболеванием достигают зрелого возраста.
ed
заболевание представляет своеобразные участки пигментации кожи у людей
среднего и пожилого возраста. Наиболее часто меланоз Дюбрея локализован на
коже лица. Его основные признаки - неравномерость окраски (пигментация) пятна
и неровность краев по типу географической карты. Такое пигментное образование
m
с возрастом может достигать весьма значительных размеров: до 5 и даже 10 см в
диаметре. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу.
Меланоз Дюбрея, как и пигментную ксеродерму, можно рассматривать как
e/
облигатный предрак. Однако в отличие от ксеродер-мы практически все опухоли,
возникающие на фоне меланоза Дюбрея, - меланомы.
Клиническая картина
.m
Рост невуса, его уплотнение или изъязвление, изменение окраски (усиление или
ослабление), появление гиперемии или застойного ореола вокруг его основания,
развитие лучистых разрастаний пигментного или непигментного характера вокруг
//t
https://t.me/medknigi
Некоторые авторы добавляют признак Е (elevation), т.е. поднятие опухоли над
окружающей кожей.
Диагностика Анамнез
i
Необходимо тщательное изучение анамнеза. Физикальное обследование
ig
Проводят осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части
головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой
kn
кишки; пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов (шейных,
подмышечных, пахово-бедренных и др.).
Инструментальные исследования
ed
При подозрении на меланому показано:
https://t.me/medknigi
может быть увеличен до 21 дня (3 нед). • Инцизионная биопсия (частичное
иссечение патологического очага с целью диагностического исследования).
Рекомендована при опухолях больших размеров или опухолях, расположенных в
зонах, где полное их иссечение составит трудности с закрытием дефекта и может
обезобразить больного. Взятие кусочка ткани проводят с обязательным захватом
края новообразования таким образом, чтобы в объект исследования была
включена граница здоровой и опухолевой ткани. Данный вид биопсии дает
возможность хирургу спланировать лечение больного, исходя из гистологического
i
ig
диагноза. Отрицательная сторона этого метода - вероятность отсутствия в
изучаемом кусочке наиболее глубокой части опухоли, возможная диссеминация.
Биопсия подногтевого новообразования подразумевает проведение инцизионной
kn
биопсии в сочетании с удалением всей ногтевой пластинки или же с
формированием «окошечка» в ней. Пункционную биопсию матрикса ногтя
считают неадекватной. Принципы проведения биопсии
При использовании местной анестезии инъекционную иглу нельзя вводить в
ed
пигментное новообразование или под него. Иссечение следует проводить в форме
эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого
иссечения ткани в случае верификации диагноза меланомы, и в то же время по
направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических
m
узлов). Удаление образования проводят, отступив от края на 2 мм (как при
иссечении доброкачественной опухоли).
e/
Гистологическое исследование по принципу cito замороженных срезов дает
преимущество немедленного ответа, но вероятность ошибок достаточно высока
(до 20%).
.m
контролем УЗИ.
Лечение
tp
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы
касаются границ отступа от опухоли. В тех анатомических областях, где слой
подкожной жировой клетчатки выражен незначительно, нет необходимости
иссекать глубокую фасцию, а также нижележащую мышечную или костную ткань. В
настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4-5 см от краев
опухоли) не улучшает непосредственных или отдаленных результатов лечения.
Для меланомы in situ адекватен отступ до 0,5-1,0 см, при предполагаемой толщине
опухоли 1-2 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 2,1-4,0 мм - 1-2 см,
i
ig
при толщине более 4 мм - не менее 2,0-2,5 см. В случае локализации узловой ме-
ланомы на пальцах кистей или стоп необходимо производить экзартикуляцию
пальцев, иногда с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности
kn
при меланоме кожи нецелесообразна. При расположении опухоли на коже ушной
раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина. При
образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить
сведением краев раны, выполняют кожную пластику свободным кожным лоскутом
ed
или перемещенными на ножке местными тканями.
При стадиях IIB, IIC, IIIA, IIIB назначают иммунотерапию интерферонами альфа
малыми дозами (по 3-5 млн Ед/м2) подкожно 3 раза в неделю в течение 1 года или
ht
высокими дозами (по 20 млн Ед/м2) внутривенно в 1-5-й дни в течение 4 нед, далее
по 10 млн Ед/м2 подкожно 3 раза в неделю в течение 11 мес.
https://t.me/medknigi
Хотя в целом меланома малочувствительна к системной химиотерапии,
существуют благоприятные прогностические критерии, позволяющие
прогнозировать достаточно высокую эффективность. К этим критериям относятся
статус ECOG от 0 до 1, локализация метастазов под кожей в лимфатических узлах
или легких, отсутствие предшествующей химиотерапии, нормальное
функциональное состояние костного мозга, почек и печени, отсутствие метастазов
в ЦНС. Из классических цитостатиков применяют производные
имидазолкарбоксамида (темодал), нитрозомочевины (араноза, фотемустин),
i
ig
платины (цисплатин), винкаалкалоиды (винбластин, винкристин) и таксаны
(паклитаксел, доцетаксел). Эффективность лечения (как правило, частичные
ремиссии) не превышает 20-25%, отдаленные результаты лечения практически не
kn
изменяются. Применение как в монорежиме, так и в сочетании с другими
препаратами. К примеру, использование фотемустина (мюстофорана) с
цисплатином в комбинации с тамоксифеном в качестве химиотерапии 1-й линии у
больных диссеминированной меланомой кожи позволяет получить объективные
ed
ответы в 18,5% случаев.
https://t.me/medknigi
Схема Режим применения
лечения/препарат
Дакарбазин 200-250 мг/м2 1 раз в день внутривенно в течение 5 дней каждые 3-4 нед или
(монотерапия) 850-1000 мг/м2 - однократная одночасовая внутривенная инфузия с интервалом
3-4 нед
Араноза* 800 мг/м2 внутривенно в течение 3 дней, интервал между курсами 3 нед
Темозоломид 150-200 мг/м2 внутривенно в течение 5 дней каждые 28 дней
BCDT (схема Кармустин 150 мг/м2 в 1-й день каждые 6 нед Цисплатин 25 мг/м2 в 1-3-й дни
Dartmouth) каждые 3 нед Дакарбазин 220 мг/м2 в 1-3-й дни каждые 3 нед Тамоксифен 20 мг
внутрь ежедневно
i
CVD Цисплатин 20 мг/м2 в 1-4-й дни каждые 3 нед Винбластин 2 мг/м2 в 1-4-й дни
каждые 3 нед Дакарбазин 800 мг/м2 только в 1-й день каждые 3 нед
ig
Комплексная имму- Цисплатин 20 мг/м2 в 1-4-й дни Винбластин 1,5 мг/м2 в 1-4-й дни Дакарбазин
нохимиотерапия 800 мг/м2 в 1-й день
Интерлейкин-2 9 млн МЕ/м2 ежедневно внутривенно капельно в 5-8-й (96 ч) и
kn
17-20-й дни (96 ч) ИФНα-2b 5 млн МЕ/м2 подкожно в 5-9-й и 17-21-й дни
Циклы повторяют каждые 3 нед. Максимум 5 курсов по 4 цикла
Циклофосфамид + + Циклофосфамид 350 мг/м2 внутривенно в 1-й день ИЛ-2 22 млн
ИЛ-2 МЕ/м2внутривенно в 4-8-й и 11-15-й дни Циклы повторяют через 3 нед, всего 3
цикла. После этого препараты назначаются каждые 28-42 дня
ed
Араноза* + винкри-стин Араноза* 1000 мг/м2 внутривенно в 1-2-й дни Цисплатин 80 мг/м2внутривенно
+ цисплатин капельно в 4-й день Винкристин 2 мг в 1-й день Интервал между курсами 3-4
нед
Профилактика m
Необходимо выявлять и вести учет лиц с повышенным риском рака и меланомы
кожи. Группе риска рекомендуют уменьшить время пребывание на солнце;
больным пигментной ксеродермой - максимально ограничить пребывание вне
e/
помещения, носить широкополые шляпы, защищать кожу от воздействия света;
На прогноз опухоли в той или иной мере влияют практически все ее качественные
и количественные признаки. Определяющее прогностическое значение имеют
толщина опухоли, глубина инвазии и локализация поражения (см. выше).
tp
https://t.me/medknigi
Глава 21. Опухоли опорно-двигательного аппарата
21.1. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
i
хрящей, сосудов, нейрогенных структур, элементов нотохорды или смешанных
ig
структурных элементов мезенхимальной природы;
kn
предшествующих доброкачественных образований или диспластических
процессов (при болезни Олье и синдроме Маффуччи, солитарных, или
множественных костно-хрящевых экзостозах, солитарной энхондроме, болезни
Педжета, вследствие предшествующих лучевых воздействий).
ed
Код по МКБ-10
Профилактика
s:
Скрининг
tp
https://t.me/medknigi
Наиболее распространена классификация опухолей костей ВОЗ пересмотра 2002 г.
Кроме злокачественных опухолей (сарком) в классификации отражены
доброкачественные новообразования, опухоли с неопределенным клиническим
течением (гигантоклеточная опухоль костей) и опухолеподобные процессы.
i
ig
❖ Агрессивная остеобластома (злокачественная).
kn
- обычная (классическая);
- остеобластическая;
- хондробластическая;
ed
- фибробластическая;
- мелкоклеточная;
e/
- эпителиоидная;
- телеангиэктатическая;
.m
❖ Вторичная остеосаркома:
- постлучевая остеосаркома;
https://t.me/medknigi
❖ Поверхностная остеосаркома (юкстакортикальная):
- паростальная остеосаркома;
- периостальная остеосаркома;
- интракортикальная остеосаркома.
i
• Злокачественные хрящеобразующие опухоли (хон-дросаркомы).
ig
❖ Интрамедуллярная (внутрикостная) хондросаркома.
kn
❖ Дедифференцированная хондросаркома.
❖ Светлоклеточная хондросаркома.
❖ Мезенхимальная хондросаркома.
ed
❖ Вторичная хондросаркома.
❖ Юкстакортикальная хондросаркома.
m
• Фиброзно-костные опухоли.
❖ Опухоль Аскина.
происхождения.
https://t.me/medknigi
❖ Болезнь Росаи-Дорфмана (синусный гистиоцитоз с массивной
лимфаденопатией).
❖ Эпителиоидная гемангиоэндотелиома.
❖ Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома.
❖ Ангиосаркома.
i
ig
❖ Гемангиоперицитома.
❖ Саркома Капоши.
kn
• Смешанные или разнородные мезенхимальные опухоли костей.
❖ Липосаркома.
❖ Лейомиосаркома.
ed
❖ Рабдомиосаркома.
• Хордома.
e/
• Метастатические опухоли в костях.
• Синовиальные опухоли.
.m
https://t.me/medknigi
• M - наличие отдаленных метастазов.
i
❖ Gx - степень дифференцировки невозможно установить.
ig
❖ G1 - высокая степень дифференцировки.
kn
❖ G3 - низкая степень дифференцировки.
ed
Таблица 21-1. Группировка опухолей костей по стадиям
m
e/
.m
Этиология
https://t.me/medknigi
считают фиброзную дистрофию, хондромы, экзостозы и болезнь Педжета. Чаще
опухоли поражают метафизы длинных трубчатых костей, причем процесс
распространяется в сторону диафиза и эпифиза, но на сустав через суставной хрящ
не переходит.
i
Диагностика
ig
Физикальное обследование
kn
• Боль. Основной и характерный клинический симптом при злокачественных
новообразованиях костей. Носит упорный и прогрессирующий характер. Боль
усиливается в ночное время и плохо купируется приемом ненаркотических
ed
анальгетиков. Ошибочное назначение физиотерапии обостряет боли либо снижает
их интенсивность на короткое время. Иммобилизация конечности не приносит
облегчения. Интенсивность боли зависит от степени злокачественности процесса.
• Пальпируемая припухлость или опухоль. Второй характерный симптом
m
сарком костей. При высокозлокачественных опухолях (остеосаркома,
злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга и др.) в связи с
инфильтративным ростом припухлость не имеет четких границ, иногда возможно
e/
определить локальную гипертермию этой припухлости. При выраженном
мягкотканном компоненте опухоли над ним возникает гиперемия кожи и
характерный расширенный венозный рисунок. Для медленно растущих
.m
Лабораторные исследования
s:
Инструментальные исследования
https://t.me/medknigi
ультразвуковую КТ, рентгенологическую КТ (при необходимости с КТ-
ангиографией и трехмерной реконструкцией), ангиографию, сцинтиграфию
скелета, МРТ и ПЭТ.
i
информацию о распространенности опухолевого процесса независимо от его
ig
локализации.
Поскольку злокачественные новообразования костей в 80% случаев метастазируют
в легкие, рентгенографический метод исследования органов грудной клетки у этих
kn
пациентов обязателен (флюорография недопустима).
ed
По окончании лечения комплексное обследование с обязательным
рентгенологическим контролем легких в течение первых 2 лет выполняют 1 раз в 3
мес, в последующем - 1 раз в полгода, а после 5 лет - 1 раз в год.
m
Биопсия с морфологическим исследованием материала. Единственный
достоверный и точный метод диагностики злокачественных новообразований
костей. При обследовании пациента необходимо как можно раньше прибегнуть к
e/
биопсии новообразования. Определение стадии процесса, тактики и методов
лечения, метастазирования и прогноза выживаемости напрямую зависит от
морфологического типа опухоли и степени ее дифференцировки. Во время
.m
тканями.
заболевания.
Следует особо подчеркнуть, что каждый патолог, приступая к диагностике
поражений скелета, и в первую очередь костных опухолей, непременно должен
лично изучить радиологические данные (рентгенограммы, КТ и МРТ).
https://t.me/medknigi
Тактику лечения больных с злокачественными новообразованиями костей
определяют на консилиуме с участием хирурга-онколога (онкоортопеда),
химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии.
i
ig
эндопроте-зированием (12.03.2003); 6 курсов адъювантной химиотерапии].
Солитарный метастаз в нижнюю долю правого легкого. Состояние после 4 курсов
химиотерапии и атипичной резекции нижней доли правого легкого (16.11.2006).
kn
Лечение
ed
• Гистологическая форма опухоли. В лечении доброкачественных опухолей
ведущий метод - хирургический. Злокачественные новообразования костей -
разнородная группа нозологических форм, различных по биологическим
m
характеристикам, клиническим проявлениям, способности к метастазированию,
рецидивам, чувствительности к химиотерапии и лучевым методам воздействия.
Например, хондросаркомы низкой степени злокачественности не чувствительны к
e/
химиолучевой терапии, и для них единственный метод лечения - радикальное
хирургическое вмешательство. В то же время такие опухоли, как остеосар-кома,
злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга,
.m
Цели лечения
https://t.me/medknigi
Предоперационное (неоадъювантное) лечение направлено на сокращение
опухолевого очага и раннее воздействие на субклинические либо клинически
выявленные метастазы. Оперативное лечение направлено на ликвидацию
первичного очага и/или отдаленных метастазов, улучшение качества жизни и
достижение локального контроля над опухолевым процессом. Послеоперационное
(адъювантное) лечение направлено на профилактику рецидивов и
метастазирования.
i
Показания к госпитализации
ig
На этапе диагностики при сложных локализациях (кости таза, позвоночник, грудная
стенка) или в связи с риском кровотечения открытую биопсию опухоли
kn
необходимо выполнять в операционной с анестезиологическим пособием.
ed
проводят как амбулаторно, так и стационарно.
Немедикаментозное лечение
https://t.me/medknigi
Стандартный режим химиотерапии при остеосаркомах - проведение четырех
курсов предоперационной химиотерапии по схеме:
i
Интервал между курсами 3-4 нед. После удаления опухоли проводят шесть
ig
ежемесячных курсов адъювантной химиотерапии по той же схеме в
редуцированных дозах. У больных со слабо выраженным патоморфозом схему
лечения меняют на комбинацию это-позида (в дозе 100 мг/м2) и ифосфамида (по
kn
1,5 г/м2 в 1-5-й дни).
Для лечения других сарком высокой степени злокачественности, в частности
низко- и дедифференцированных хондросарком и злокачественной фиброзной
ed
гистиоцитомы, применяют те же подходы, что и при остеосаркомах.
Хирургическое лечение
• возраст больного;
https://t.me/medknigi
Доксорубицин 20 мг/м2 внутривенно, 4-часовая инфузия в 1-3-й дни
Винкристин 1,5 мг/м2 (максимум 2 мг) внутривенно в 1-й день
Ифосфамид 2 г/м2 внутривенно в 1-3-й дни
VIDE
Доксорубицин 20 мг/м2 внутривенно, 4-часовая инфузия в 1-3-й дни
Этопозид 100 мг/м2 внутривенно, часовая инфузия в 1-3-й дни
Хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях костей
бывают:
i
саркомах, вовлекающих магистральные сосуды и нервы, кожу, при угрозе распада
ig
опухоли;
• сохраняющие конечность.
kn
Во всех случаях в первую очередь следует рассматривать возможность
выполнения сохранной операции.
ed
металлических эндопротезов или костными трансплантатами. Главное условие
оперативного вмешательства - радикальность. Для ее достижения необходимо
соблюдать принципы зональности и футлярности удаляемых с опухолью тканей.
Эндопротезирование. При поражении злокачественными опухолями длинных
m
костей эндопротезирование - основной и стандартный метод органосохраняющего
лечения.
больных:
• распад опухоли;
s:
https://t.me/medknigi
• проводить резекцию кости на достаточном расстоянии от опухоли (на 5-6 см
выше зоны патологического накопления радиофармпрепарата, определяемого при
сцинтигра-фии);
i
• выполнять адекватную мышечную пластику с укрытием эн-допротеза с целью
ig
профилактики некротических и инфекционных осложнений.
kn
Полный курс лечения пациентов с высокозлокачественными новообразованиями
костей составляет 10-14 мес. Реабилитационный период после операций при
саркомах костей составляет 3-12 мес. В связи с этим основная масса больных с
опухолевым поражением скелета подлежит направлению на медицинскую
ed
экспертизу.
Дальнейшее ведение
Остеосаркома
tp
современных клас-
https://t.me/medknigi
Интрамедуллярная, или внутрикостная, остеосарко-ма. Заболевание чаще
возникает в возрасте 10-20 лет (до 62%) или вторично в пожилом возрасте (60-80
лет). Вторичные остео-саркомы обычно возникают на фоне деформирующего
остеоза или болезни Педжета. Кроме того, они возникают после воздействия
ионизирующего излучения в дозе около 30 Гр и выше. Латентный период до
возникновения остеосаркомы в таких случаях составляет от 2 до 20 лет и более.
Вторичные опухоли часто отличает высокая степень злокачественности. Прогноз
при них хуже, чем при первичных остеосаркомах.
i
ig
Поверхностные (паростальные или юкстакортикаль-ные) остеосаркомы.
Клиническое течение этих опухолей коррелирует с их гистологическим строением:
kn
метастазирование;
ed
Паростальный вариант. Составляет от 3 до 7% всех остеосар-ком. Среди больных
преобладают взрослые в возрасте 30-50 лет. До 80% этих новообразований
локализовано в дистальном отделе бедренной кости в зоне подколенной ямки.
m
Реже встречают в проксимальных отделах большеберцовой и плечевой кости.
Опухоль отличает медленный рост, длительное время она не вызывает болевого
синдрома.
e/
Периостальный вариант. Составляет 1-2% всех остеосар-ком. Его наблюдают
обычно на 2-м десятилетии жизни, почти исключительно в длинных костях
конечностей. Для такой опухоли характерен сравнительно короткий клинический
.m
https://t.me/medknigi
клиническое проявление - боли в области поражения, часто ночные,
длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Боли нередко служат
основным дифференциально-диагностическим признаком между
доброкачественным и злокачественным характером поражения.
i
осложняют патологические переломы.
ig
Мезенхимальная хондросаркома. Исключительно редкая опухоль и составляет
не более 2% всех таких опухолей. Обычно опухоль поражает взрослых и
kn
подростков. Максимум заболеваемости - 3-е десятилетие жизни. Наиболее частая
локализация - верхняя и нижняя челюсти, затем следуют позвонки, ребра, кости
таза, плечевая кость. Клиническая симптоматика ограничена болями и отеком,
которые иногда длятся более года, прежде чем будет установлен диагноз.
ed
Вторичные хондросаркомы. Морфологически и рентгенологически сходны с
обычными хондросаркомами. Их нельзя отличить только на основании
микроскопических данных без привлечения дополнительных клинических и
m
рентгенологических сведений.
https://t.me/medknigi
озло-качествления могут быть установлены уже в момент первичного диагноза.
Малигнизация может произойти в гигантоклеточную опухоль типичного строения
после предшествующего воздействия ионизирующей радиации. Микроскопически
признаки малигнизации гигантоклеточной опухоли наблюдают в форме
фибросаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы или остеосаркомы.
i
ig
качестве самостоятельной нозологической формы в начале 1920-х гг. Дж. Юингом.
В последние годы в клетках этой опухоли установлено присутствие хромосомного
нарушения - реципрокной транслокации хромосом 11 и 22 с участием полос q24 и
kn
q12 соответственно. Именно это хромосомное нарушение при саркоме Юинга
показало важность проведения комплекса современных методов исследования в
дифференциальной диагностике. Только сочетание клинико-рентгенологического,
гистологического и молекулярно-биологического подходов позволяет провести
ed
дифференциальный диагноз с саркомой Юинга и формально сходными с ней
опухолевыми поражениями, требующими иных лечебных приемов.
Возрастной пик больных саркомой Юинга - 10-25 лет (около 80% больных моложе
20 лет), а сама опухоль составляет до 10% всех злокачественных новообразований
костей.
m
21.2. САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
e/
Под саркомами мягких тканей (СМТ) подразумевают все новообразования
неэпителиальной природы, за исключением опухолей ретикулоэндотелиального
генеза и опорной ткани внутренних органов.
.m
Код по МКБ-10
плечевого пояса.
тазобедренную область.
https://t.me/medknigi
C49.8. ЗНО поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций.
Эпидемиология
СМТ чаще всего возникают в возрасте 20-40 лет и составляют 15% всех
злокачественных опухолей у детей и 1,0-2,5% у взрослых. С одинаковой частотой
i
заболевание диагностируют у лиц обоего пола. Ежегодно в России регистрируют
ig
около 3500 новых случаев, на конец 2008 г. в нашей стране наблюдались 39 750
пациентов.
kn
Профилактика
Отсутствует.
Скрининг
ed
Скрининга СМТ не существует.
Классификация
• липосаркомы;
.m
• лейомиосаркомы;
• неклассифицируемые саркомы;
//t
• синовиальные саркомы;
• рабдомиосаркомы;
s:
• фибросаркомы;
tp
• ангиосаркомы.
Правила классификации
https://t.me/medknigi
Необходимо гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить
морфологические подвиды СМТ. При оценке
i
ig
• Анатомические области и зона поражения. Соотношение опухоли к
поверхностной фасции: а - над фасцией, b - процесс прорастает поверхностную
фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют
kn
как глубокие.
ed
степени дифференцировки, клеточного полиморфизма, митотиче-ской активности,
частоты спонтанных некрозов, т.е. качественную оценку степени злокачественного
потенциала клетки. Обязательно определение подтипа сарком на основе
микроскопии, иммуногистохимии, с определением индекса пролиферативной
m
активности Ki-67 и при необходимости цитогенетики. Чаще используют балльную
трехуровневую систему классификации, реже - четырехуровневую.
• Поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных
e/
метастазов (M). N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов. N1 - регионарные лимфатические узлы поражены
метастазами. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - есть отдаленные
.m
метастазы.
. Стадия IA: T1a-b, N0, M0 (G1Gx). . Стадия IB: T2a-b, N0, M0 (G1Gx).
//t
• Стадия IIA: T1a-b, N0, M0 (G3 G3). . Стадия IIB: T2a-b, N0, Nχ, M0 (G2).
• Стадия III T2a-b N0, M0, G3, Tлюбая, N1, M0, Gлюбая.
s:
Этиология и патогенез
популяции:
https://t.me/medknigi
• синдром Вернера (множественный эндокринный аденома-тоз);
• другие заболевания.
Чаще всего СМТ поражают туловище и конечности, реже - область головы и шеи.
Возникая в толще мягких тканей, СМТ на ранних стадиях клинически не
проявляется. Часто опухоль случайно обнаруживает сам больной или врач. При
i
расположении в дистальных отделах конечностей опухоль может быть замечена
ig
вследствие нарушения контуров или в связи с появлением болевого синдрома.
Кожа над опухолью, как правило, не изменена. Иногда в зоне поражения отмечают
усиление венозного рисунка, местную гипертермию. При дальнейшем росте
kn
возникает изъязвление кожи. Если опухоль прилежит к магистральным нервным
стволам либо исходит из оболочек нерва, при пальпации отмечают болезненность.
Возможны иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость (обычно в дистальных
ed
отделах конечностей) ведет к возникновению стойкой местной болезненности и
контрактуре в близлежащем суставе. Кроме перечисленных местных симптомов
при прогрессировании заболевания можно наблюдать общие явления: анемию,
лихорадку, потерю массы тела, интоксикацию, нарастающую слабость.
m
Инструментальные и лабораторные методы исследования
сионную томографию.
https://t.me/medknigi
открытой, так и пункционной) следует обязательно учитывать предстоящую
хирургию, зона би-
Дифференциальная диагностика
i
позволяющих дифференцировать их от истинных опухолей. Воспалительные
ig
процессы сравнительно легко могут быть исключены на основании клинической
картины. В случаях вялого течения воспалительного процесса некоторые
симптомы отсутствуют, другие могут оказаться стертыми. В сомнительных случаях
kn
пункционная или ножевая биопсии позволят установить истинную природу
заболевания.
Натечный абсцесс, осумкованная гематома, мышечная грыжа, оссифицирующий
ed
миозит - неполный перечень опухолеподобных процессов, требующих
дифференциальной диагностики. Сопоставление клинической картины и данных
аспирационной биопсии позволит быстро провести дифференциальную
диагностику. m
Основные трудности возникают при дифференциальной диагностике СМТ от
доброкачественных новообразований. МРТ-исследование, цитологический анализ
и в конечном итоге данные биопсии позволяют определить тип опухоли.
e/
Особенности течения сарком мягких тканей Рецидивирование
вследствие:
• мультицентричности зачатков;
адекватной хирургии (R0) частота рецидивирования составляет около 15%, при R1-
44%. Способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической
структурой и характером роста опухолей. Так, высокозлокачественные саркомы
ht
Метастазирование
https://t.me/medknigi
печени наблюдают реже. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен
для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов
наблюдают у 15-20% пациентов с рабдомиосаркомами, синовиальными
саркомами, светлоклеточными саркомами и ли-посаркомами. Вовлечение в
процесс регионарных лимфатических узлов - плохой прогностический признак. В
далеко зашедших
случаях отдаленные метастазы обнаруживают в лимфатических узлах средостения,
забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах.
i
ig
Показания к консультации других специалистов
kn
онколога (онкоортопеда), химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии. При
наличии сопутствующей патологии необходимы консультации соответствующих
специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и т.п.). Перед операцией
показан осмотр анестезиолога и реаниматолога.
ed
Пример формулировки диагноза
Синовиальная саркома мягких тканей левой голени, Т2b G3N0M0, IIB стадия.
Состояние после трех курсов предоперационной химиотерапии.
Лечение
m
Цели и принципы лечения
e/
С современных позиций лечение СМТ должно быть многокомпонентным.
Необходимо решать одновременно как проблему профилактики рецидивов
.m
оперативного вмешательства.
https://t.me/medknigi
Хирургический метод остается ведущим в лечении СМТ. Химиотерапию и лучевое
лечение следует считать дополнительными методами и использовать (или не
использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени
чувствительности опухоли к специальному лечению, стадии процесса и степени
злокачественности (G).
Показания к госпитализации
i
опухоли или в связи с риском крово-
ig
течения, открытую биопсию опухоли следует выполнять в операционной с
анестезиологическим пособием.
kn
• Все больные, подлежащие многокомпонентной неоадъю-вантной и адъювантной
химиотерапии, а также хирургическому лечению.
ed
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
• Принцип футлярности предполагает удаление опухоли вместе со всем
содержимым фасциального футляра, в котором она находится. Этот принцип
особенно важен при удалении СМТ, как правило, распространяющихся вдоль
фасций.
i
ig
Частота развития локальных рецидивов в случае нарушения целостности опухоли
достигает 33-63%. Наличие микроскопически определяемых опухолевых клеток по
краю резекции удваива-
kn
ет риск локального рецидива и увеличивает частоту отдаленного
метастазирования. По данным ряда авторов, уровень локального контроля при
адекватно выполненной резекции составляет 80-95%, в остальных случаях - только
ed
40-56%. Средние сроки возникновения рецидивов составляют 12-14 мес.
Лучевая терапия
https://t.me/medknigi
Лучевую терапию в комбинации с хирургическим методом применяют в пред- и
послеоперационном периодах. Задачи предоперационного облучения:
i
ig
• уменьшение объема, отграничение, купирование опухолевой инфильтрации.
kn
вмешательства. Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40-50 Гр.
ed
радиотерапии на этапе индукционной терапии.
https://t.me/medknigi
• облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого
воздействия).
i
Раннее, своевременное, выявление рецидива крайне важно, так как оно
ig
определяет возможность последующего лечебного воздействия. Контрольное
клиническое обследование включает в себя физикальный осмотр, общий и
биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ
kn
органов брюшной
ed
первых 2-3 лет, далее - каждые 6 мес до 5-го года и в последующем - 1 раз в год.
МРТ зоны операции первичной опухоли проводят 2 раза в год в течение первых 2-
3 лет после окончания терапии. Рентгенография скелета, радиоизотопное
исследование скелета, КТ - по показаниям.
m
Примерные сроки нетрудоспособности
Прогноз
https://t.me/medknigi
Глава 22. Опухолевые заболевания кроветворной и
лимфоидной ткани
22.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
i
нормальных элементов гемопоэза.
ig
Код по МКБ-10
kn
С91-95.
Эпидемиология
ed
Заболеваемость ОЛ составляет 5-6 случаев на 100 000 населения в год, 6-7% от
всех злокачественных новообразований.
Классификация
.m
https://t.me/medknigi
классификации ВОЗ в разделе лимфатических опухолей из ранних
предшественников представлены:
• лимфобластный лейкоз/лимфома из В-предшественников (синоним «острый
лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток»);
i
ig
в большой раздел опухолей из фенотипически зрелых В-клеток как
беркиттоподобный лейкоз/лимфома.
kn
• острый миелобластный недифференцированный лейкоз (М0 по FAB);
ed
• острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2 по FAB);
Клиническая картина
• ремиссии;
• рецидивы.
https://t.me/medknigi
Клиническая картина при различных формах острых лейкозов схожа, в основном
ее проявления связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани
опухолевыми клетками, инфильтрацией ими различных органов. Дебют острого
лейкоза может быть острым с высокой лихорадкой, резкой слабостью,
интоксикацией, кровоточивостью, присоединением тяжелых инфекций. Часто
диагноз устанавливают случайно, пожилых пациентов нередко госпитализируют в
связи с возникновением или усугублением стенокардии, нарушений ритма сердца
на фоне дебюта острого лейкоза. В клинической картине обнаруживается
i
ig
лимфаденопа-тия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен, геморрагический
синдром различной степени тяжести, оссалгии и артралгии, возможны
неврологическая и менингеальная симптоматика, лей-козная инфильтрация
kn
периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными
нарушениями. При глубокой гранулоцитопении возникают язвенно-некротические
поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, признаки
общей интоксикации. К экстрамедуллярным поражениям при острых лейкозах
ed
относят поражения сетчатки, яичек, яичников, кожи (лейкемиды), мягких тканей
(миелоидная или гранулоци-тарная саркома), легких, сердечной мышцы.
либо подтипу, диагноз устанавливают лишь при ИФТ. Для этого варианта лейкоза
не найдены характерные хромосомные аберрации. Прогноз при стандартном
лечении неблагоприятный.
ht
https://t.me/medknigi
• Острый миелобластный лейкоз с признаками созревания (М2 по
FAB).Составляет около 25% всех ОНЛЛ. При М2-варианте ОМЛ с t(8;21) у 25%
больных обнаруживают спленомегалию и гранулоцитарную саркому. Клетки М2-
варианта с t(8;21) очень чувствительны к воздействиям высоких доз цитарабина,
поэтому при использовании в программах лечения данного варианта ОМЛ
цитарабина в дозах, превышающих 1 г/м2, вероятность безрецидивной
выживаемости больных возрастает до 70%.
i
• Острый промиелоцитарный лейкоз (М3 по FAB). Четко очерченная
ig
нозологическая форма с настолько характерными клинико-лабораторными
признаками (типичная морфология опухолевых клеток, тяжелый геморрагический
синдром, ДВС-синдром, лейкопения и молодой возраст больных), что диагноз
kn
порой можно установить, основываясь лишь на клинической симптоматике. На
долю ОПЛ приходится 10% всех миелоидных лейкозов. В 1977 г. J.D. Rowley и соавт.
было доказано, что практически во всех случаях ОПЛ присутствует t(15;17).
ed
• Острый миеломонобластный лейкоз [(ОММЛ), М4 по FAB]. Диагностируют у
25-30% больных с ОНЛЛ. Нередки гепатоспленомегалия, лимфаденопатия,
гиперплазия десен, инфильтрация кожи, часты поражение ЦНС, ДВС-синдром.
Наиболее часты цитогенетические аномалии t(9;11), три-сомия 4-й хромосомы,
m
t(1;7), транслокации, связанные с 11q23. Выделенный в рамках данной формы
миеломоно-бластный лейкоз с эозинофилией и inv16 (М4эо) составляет 5% всех
ОНЛЛ и характеризуется наличием в пунктате костного мозга >5% аномальных
e/
эозинофилов с ядром мо-ноцитоидного вида и обилием крупных эозинофильных и
базофильных гранул в цитоплазме.
заболевания неблагоприятный.
Встречается в 1-3% всех случаев ОМЛ, чаще у детей 1-го года жизни. Для этой
формы характерен миелофи-броз и остеосклероз. Диагноз устанавливается только
при ИФТ. В периферической крови чаще всего панцитопения, у 30% пациентов
сохранен тромбоцитарный росток. Из ци-тогенетических аномалий встречаются
https://t.me/medknigi
трисомия 8-й, 10-й, 21-й хромосом, t(1;4), t(3;3), патология 5-й и 7-й хромосом.
Прогноз при М7 крайне неблагоприятный.
Острый лимфобластный лейкоз
i
гиперурикемия, гипер-фосфатемия, гиперкальциемия, часта нейролейкемия.
ig
Диагностика
kn
особенностей клеток костного мозга и периферической крови (обнаружение
бластных клеток). Для установления варианта острого лейкоза и определения
прогностических групп выполняются цитохимическое исследование, ИФТ,
ed
цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследования.
считают CD34.
заболевания принципиально важно как для терапии, так и для прогноза течения
острого лейкоза.
tp
Целый ряд транслокаций при ОМЛ [t(8;21), t(15;17), inv16] составляют группы
благоприятного прогноза, для которых соз-
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
Проведение дифференциальной диагностики необходимо при метастазировании в
костный мозг лимфосарком, некоторых солидных опухолей. В любом случае
диагноз устанавливают только на основании комплексного анализа (морфология,
цитохимия, ИФТ, цитогенетика) бластных клеток.
Лечение
i
ig
химиотерапии (ХТ) острых лейкозов:
kn
интервалов;
ed
• принцип этапности терапии. Основные этапы терапии острых лейкозов:
• индукция ремиссии;
• консолидация;
m
• поддерживающая терапия;
• лучевая терапия;
https://t.me/medknigi
Основной метод нейропрофилактики - интратекальное введение трех препаратов
(метотрексата, цитарабина, дексаметазона). Лечение нейролейкемии осуществляют
по общим законам как для ОЛЛ, так и для ОНЛЛ. На 1-м этапе - спинномозговые
пункции 1 раз в 2-3 дня до нормализации показателей цереброспинальной
жидкости и получения как минимум трех нормальных люмбаль-ных пунктатов.
Затем пункции в течение 3 мес проводятся с частотой 1 раз в 2 нед. При
специфическом поражении оболочек и/или вещества головного мозга
интратекальное введение препаратов дополняют в ряде случаев
i
ig
краниоспинальным облучением в дозе 18-24 Гр. Альтернативная схема
профилактики нейролейкемии - системное введение цитарабина в высоких дозах
(1-3 г/м2).
kn
Общепризнанной программой полихимиотерапии при острых нелимфобластных
лейкозах является сочетание цитарабина и да-унорубицина по схеме «7 + 3»
(ежедневное в течение 7 дней введение цитарабина по 100 мг/м2 2 раза в сутки и
ed
даунорубицина по 45 мг/м2 в течение первых трех дней). Большинство авторов для
консолидации и поддерживающей терапии используют те же курсы, что и для
индукционной терапии. Однако применение курса «НАМ» (высокие дозы
цитарабина и митоксантрон) в качестве консолидации позволяет значительно
m
улучшить результаты лечения. При этом «НАМ» (цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 ч
в первые 1-3 дня курса, митоксантрон 10 мг/м2 в 3-5-й дни курса) используют как
2-ю индукцию, если ремиссия не была достигнута после 1-го курса индукции по
e/
программе «7 + 3». После курса «НАМ» выполняют консолидацию высокодозным
цитарабином (цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 ч в 1-й, 3-й, 5-й дни курса).
Терапия ОЛ, протекающих с гиперлейкоцитозом, проводится по программам,
.m
https://t.me/medknigi
бриногена). Индукция ремиссии требует массивной заместительной
гемотрансфузионной терапии (тромбоцитные концентраты, свежезамороженная
плазма). Всем больным ОПЛ может быть рекомендована программа AIDA.
Включение цитарабина в схему лечения ОПЛ может быть показано для больных с
исходным лейкоцитозом >10 x 109/л. Всем больным независимо от исходного
лейкоцитоза курс ХТ должен быть начат не позднее 3-го дня от начала приема
ATRA. Больным с числом лейкоцитов >10 χ 109/л курс химиотерапии с
цитостатическими препаратами начинают одномоментно с назначением ATRA.
i
ig
При исходном гиперлейкоцитозе (особенно если число лейкоцитов >50 χ 109/л) на
фоне проведения полихимиотерапии целесообразно выполнение плазмообмена,
позволяющего профилактировать синдром лизиса опухоли и корригировать
kn
коагуляционные расстройства. При малейшем подозрении на развитие
ретиноидного синдрома (одышка, фебрильная лихорадка, отечный синдром,
почечно-печеночная недостаточность) назначают дексаметазон 10 мг/м2 2 раза в
сутки в течение 3 дней, при этом отмены ATRA обычно не требуется.
ed
Однозначных рекомендаций по выполнению аутологичной трансплантации
гемопоэтических стволовых кроветворных клеток (ГСКК) больным ОНЛЛ нет. Ее
можно рассматривать в качестве высокодозной альтернативы для больных в 1-й
ремиссии. На основании анализа результатов применения аллогенной
m
трансплантации ГСКК даны четкие рекомендации по целесообразности ее
выполнения больным в 1-й ремиссии.
e/
Единого мнения о терапии рецидивов и резистентных форм ОНЛЛ не выработано.
Большинство программ ХТ основаны на использовании цитарабина в дозах,
превышающих стандартные (500-3000 мг/м2), в сочетании с антрациклинами
.m
(митоксантрон 10-12 мг/м2 в сутки 3 дня; идарубицин 12 мг/м2 в сутки 3 дня). Всех
больных с достигнутой 2-й полной ремиссией следует рассматривать как
потенциальных кандидатов на выполнение трансплантации аллогенных ГСКК. Для
лечения рецидива ОНЛЛ, развившегося после аллогенной трансплантации ГСКК,
//t
• профилактика нейролейкемии;
ht
• высокодозная консолидация;
https://t.me/medknigi
• лейкоцитоз в дебюте заболевания для Т-клеточного ОЛЛ >100х109/л;
i
протокол. После 7-дневной предфазы преднизолоном в дозе 60мг/м2 следует 8-
ig
недельная двухфазная индукция, включающая несколько цитостатических
препаратов (винкри-стин, рубомицин, аспарагиназу, глюкокортикоидные гормоны,
циклофосфамид, меркаптопурин, цитарабин). Курсы консолидации проводят в
kn
соответствии с факторами риска, для ряда больных предусмотрена высокодозная
консолидация по программе RACOP. Реиндукционная терапия
продолжительностью 6 нед включает ХТ-препараты, использующиеся в курсе
ed
индукции. Поддерживающая терапия проводится в течение 2 лет, включает
Код по МКБ-10
С92.1
s:
Эпидемиология
Заболеваемость ХМЛ - 1-1,5 случая на 100 000 населения в год. ХМЛ одинаково
часто диагностируют среди мужчин и женщин, обычно болеют люди в возрасте
30-50 лет.
ht
• хроническую (ХФ);
https://t.me/medknigi
• бластный криз (БК).
Заболевание может быть впервые диагностировано на любом этапе течения.
Этиология
i
Патогенез
ig
ХМЛ - клональное миелопролиферативное заболевание, возникающее вследствие
сбалансированной реципроктной транслокации между хромосомами 9 и 22
kn
[t(9;22)(q34;q11)]. В результате переноса генетического материала возникает
характерная филадельфийская (Ph') хромосома - на 22-й хромосоме образуется
химерный ген BCR-ABL, кодирующий белок р210 с высокой тирозинкиназной
активностью. Образование тирозинкиназы в гемопоэтических предшественниках
ed
приводит к нарушению их нормального функционирования и злокачественному
росту.
Клиническая картина
m
У 85% больных заболевание диагностируется в ХФ, часто начало заболевания
протекает бессимптомно, изменения в анализе крови находят случайно
[лейкоцитоз (50-100) x 109/л с характерными изменениями лейкоцитарной
e/
формулы (количество миелоцитов и нейтрофилов превышает количество
метамиелоцитов, возрастает число базофилов и эозинофилов)], нередко уже в
дебюте заболевания диагностируют анемию, тромбоцитопению или тромбоцитоз.
.m
https://t.me/medknigi
Бластный криз (БК)- истинно терминальная стадия заболевания; ее средняя
продолжительность 3-6 мес. В фазе бластного
i
ig
Диагностика
Лабораторные исследования
kn
Морфологическое исследование крови и пунктата костного мозга - обязательный
метод уточнения диагноза, фазы болезни и группы риска. Выявление сочетанной
пролиферации грануло-цитарного и мегакариоцитарного ростков, увеличение
фиброза в трепанобиоптате костного мозга - факторы неблагоприятного прогноза.
ed
Для установления варианта бластного криза ХМЛ необходимо выполнение
цитохимического исследования и ИФТ бластных клеток. Учитывая трудности
дифференциальной диагностики с хроническими миелопролиферативными
заболеваниями (ХМПЗ), лейкемоидными реакциями, диагноз ХМЛ может быть
m
верифицирован только при обнаружении Ph-хромосомы или BCR-ABL-
транскрипта.
e/
Для обнаружения Ph'-хромосомы используют стандартное ци-тогенетическое
исследование и флюоресцентную in situ гибридизацию (FISH). Высокая
чувствительность и специфичность FISH делают этот метод приемлемым и для
.m
исследований за основу был принят опыт исследования IRIS. За 100% было принято
считать средние данные молекулярной оценки у нелеченых больных в
исследовании IRIS, а большой молекулярный ответ (БМО) - как 1000-кратную
ht
https://t.me/medknigi
ABL-транскрипта от стартового значения или менее 0,1% по международной
шкале.
Лечение
i
цито-зара) полного цитогенетического ответа (ПЦО) удавалось достичь не более
ig
чем у 10% пациентов. Большей эффективности лечения удалось добиться с
появлением препаратов семейства ингибиторов тирозинкиназы BCR-ABL, первым
представителем которых был иматиниба мезилат (гливек*), на протяжении
kn
последнего десятилетия являющийся стандартом лечения ХМЛ. Максимальная
эффективность препарата показана при его использовании в ранней хронической
фазе ХМЛ с возможностью достижения ПЦО и БМО. Полный гематологический
ed
ответ (ПГО) развивается у большинства больных через несколько недель приема
иматиниба (ИМ), большой цитогенетический ответ (БЦО) - после 3 мес, ПЦО -
после 6-9 мес, БМО - после 12-24 мес приема препарата. Доказана не только
прогностическая значимость БМО и полного молекулярного ответа (ПМО),
m
фактором благоприятного прогноза считают раннее достижение молекулярной
ремиссии: согласно рекомендациям European LeukemiaNet (ELN), достижение БМО
к 18-му месяцу считается оптимальным ответом на терапию ингибиторами тиро-
e/
зинкиназ (ИТК1). По данным целого ряда исследователей, аккуратность приема
предписанной дозы ИМ определяет вероятность достижения БМО. Рекомендуемые
дозы - 400-600 мг в сутки, в ряде случаев повышение дозы до 800 мг в сутки
.m
клинических исследованиях.
Несмотря на оптимистичные результаты терапии ХМЛ ИМ, часть больных не
достигают ПЦО или впоследствии его утрачивают, и в ряде случаев возникает
s:
й линии у больных Ph+ ХМЛ в ХФ. Доза нилотиниба составляет 300 мг 2 раза в
сутки в качестве терапии 1-й линии и 400 мг 2 раза в сутки при резистентности или
непереносимости ИМ.
https://t.me/medknigi
непереносимости. Клинические исследования по применению новых ИТК
нилотиниба и дазати-
i
ig
однако при различных механизмах действия различаются профили безопасности
этих препаратов. Поэтому факторами, определяющими выбор, являются оценка
сопутствующих заболеваний и риск развития побочных эффектов. Так, диабет или
kn
перенесенный панкреатит могут быть фактором риска при назначении
нилотиниба, а использование дазатиниба у больных с застойной сердечной
недостаточностью, эпизодами бронхолегочных инфекций и желудочно-кишечных
кровотечений в анамнезе может осложняться развитием гидроторакса и
ed
кровотечений.
Хотя аллогенная трансплантация стволовых кроветворных клеток (АТСКК) является
потенциально излечивающей стратегией для больных ХМЛ, благоприятные
отдаленные результаты терапии ИМ и многообещающие результаты применения
m
ИТК 2-го поколения изменили роль АТСКК в терапии ХМЛ. Кроме того,
альтернативные источники стволовых кроветворных клеток, менее токсичные
режимы кондиционирования расширяют возможности для АТСКК. Рекомендации
e/
по использованию АТСКК недавно были пересмотрены; показаниями к АТСКК
считаются продвинутые фазы заболевания, наличие T315I-мутации, резистентность
к терапии ИТК. Оптимальным следует признать проведение АТСКК в ранней фазе
.m
22.3. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
s:
Код по МКБ-10
С81.
ht
Эпидемиология
https://t.me/medknigi
раст 15-40 лет, 2-й - на возраст 50 лет, совпадая с повышением частоты
онкологических заболеваний в популяции.
Классификация
i
ig
• лимфоидное преобладание;
• нодулярный склероз;
kn
• смешанно-клеточный вариант;
• лимфоидное истощение.
Этиология и патогенез
ed
Этиология ЛХ неизвестна. Современные данные о патогенезе классической ЛХ
позволяют предположить, что в большинстве случаев клетки Березовского-
Штернберга - результат неконтролируемой пролиферации зрелых В-лимфоцитов
герминального (зародышевого) центра фолликула лимфатического узла.
m
Клиническая картина
e/
Клиническая картина при лимфогранулематозе многообразна и зависит от
локализации и распространенности опухолевого процесса, наличия симптомов
интоксикации. Основное проявление заболевания - увеличение лимфатических
.m
https://t.me/medknigi
Диагностика
i
количество опухолевых клеток в пораженной ткани. Фон составляют неопухолевые
ig
клетки (так называемый реактивный компонент опухоли) - эозинофилы, Т- и В-
лимфоциты, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки.
kn
В сложных случаях дифференциальной диагностики с крупноклеточными
лимфомами, в составе которых присутствуют многоядерные или гигантские клетки,
напоминающие клетки Березовского-Штернберга, необходимо дополнительное
иммуногистохимическое исследование (анапластические крупноклеточные
ed
лимфомы, диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфомы полиморфно-
клеточного строения, как правило Т-клеточные). Наиболее постоянные маркёры
клеток Березовского-Штернберга - CD15, CD30 при отсутствии CD45.
m
Морфологическая картина НЛП представлена своеобразным опухолевым
субстратом, состоящим из атипических лимфоцитарно-гистиоцитарных (L&H)
клеток типа воздушной кукурузы (popcorn cells). Диагностические клетки
e/
Штернберга-Рид и Ходжкина (кШР-Х) практически отсутствуют. Структура
лимфатического узла частично или полностью замещена инфильтратом из малых
лимфоцитов, при этом реактивный компонент отсутствует, не характерны некрозы
.m
и фиброз.
Стадирование
https://t.me/medknigi
• КТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и всех
групп периферических и висцеральных лимфатических узлов, сцинтиграфия
костей;
i
В последние годы этот диагностический комплекс дополнили позитронной
ig
эмиссионной томографией (ПЭТ) - современным методом метаболической
визуализации. Применение ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой для определения
стадии лимфом и для оценки эффективности химиотерапии имеет ряд
kn
преимуществ по сравнению с перечисленными выше диагностическими методами
структурной визуализации. При ЛХ информативность ПЭТ до лечения значительно
выше, чем КТ. При ЛХ доказано значительное прогностическое значение ПЭТ
ed
после 1-2 циклов полихимиотерапии для определения дальнейшей тактики
лечения. Однако важно помнить, что отрицательные результаты ПЭТ не исключают
резидуальной болезни, а положительные не всегда указывают на активное
заболевание. ПЭТ-исследование следует проводить через 3-4 нед после
m
полихимиотерапии и через 3 мес после окончания лучевой терапии.
Классификация
e/
Клиническая классификация ЛХ была принята на международном симпозиуме в
1965 г. в Ray, а затем изменена и дополнена в 1971 г. в Ann-Arbor (Carbone).
лимфогранулематоза.
сегмента.
• Стадия II - поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону
диафрагмы либо локализованное вовлечение одного экстралимфатического
s:
https://t.me/medknigi
• Стадия IV - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или
нескольких экстралимфатических органов с вовлечением лимфатических узлов или
без него либо локализованное поражение экстралимфатического органа с
вовлечением отдаленных лимфатических узлов. Поражение печени и костного
мозга - всегда IV стадия.
i
ig
мальной ширины тени средостения к диаметру грудной клетки в самом широком
ее месте. Массивными принято считать медиасти-нальные лимфатические узлы
при медиастинально-торакальном индексе >1:3 или любые другие опухолевые
kn
массы диаметром >10 см.
ed
воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 мес.
Лечение
https://t.me/medknigi
цикла полихимиотерапии по схеме ABVD + облучение зон исходного поражения в
СОД 30-36 Гр.
i
ig
на зоны остаточных опухолевых масс и/или исходно больших массивов в СОД 30-
36 Гр. В настоящее время для лечения этой группы больных начали применять
14-дневный BEACOPP, в нем используют базовые дозы препаратов, но цикл
kn
возобновляют на 15-й день. Лечение проводят при обязательной плановой
поддержке ГКСФ.
ed
этого заболевания, примерно у 10-20% пациентов на поздних стадиях заболевания
не удается достичь ремиссии при проведении стандартной терапии и примерно у
такого же количества больных после достижения ремиссии развиваются
рецидивы. m
При лечении поздних рецидивов лимфомы Ходжкина, особенно при
продолжительной полной ремиссии, возможно достижение 2-й ремиссии при
помощи курсов химиотерапии 1-й линии, на фоне которых была достигнута первая
e/
ремиссия. При лечении первично-резистентных форм, ранних рецидивов и
нередко поздних рецидивов лимфомы Ходжкина применяются интенсивные курсы
полихимиотерапии 2-й линии (DHAP, Dexa-BEAM, mini-BEAM, ASHAP, ICE, IGEV), что
.m
https://t.me/medknigi
Миеломная болезнь (МБ) [множественная миелома (ММ), болезнь Рустицкого-
Калера] - В-зрелоклеточное лимфопроли-феративное заболевание,
морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки,
продуцирующие моноклональ-ный иммуноглобулин - парапротеин (ПП).
Код по МКБ-10
C90.0.
i
Эпидемиология
ig
Частота составляет 1% всех типов злокачественных новообразований; это второе
по частоте заболевание среди гемобластозов. Заболеваемость МБ составляет 6-7
kn
человек на 100 000 населения в год. Пик заболеваемости - 60-70 лет, менее 3%
больных моложе 40 лет.
Этиология и патогенез
ed
Этиология ММ изучена мало. Вероятно, предшественники миеломных клеток
происходят из герминальных центров лимфатических узлов, мигрируя через кровь
в костный мозг. Опухолевая пролиферация при ММ - следствие клональной
экспансии постгерминальных В-клеток, которые имеют инвариабельный тип
m
гипермутации генов иммуноглобулина. Данным клеткам из-за способности
связываться с антигенами удалось избежать природного отбора в герминальных
центрах и запрограммированной клеточной смерти. Микроокружение играет
e/
решающую роль в процессах опухолевой адгезии и неоангиогенеза, нарушении
баланса между остеобластами и остеокластами, а также в пара-кринной
стимуляции опухолевого роста путем продукции разнообразных цитокинов.
.m
Классификация
миелому.
Клиническая картина
ht
https://t.me/medknigi
остеокластогенезу, резорбции костной ткани. Массивный остеодеструктивный
процесс приводит к истощению депо кальция и фосфора в костях, повышению в
крови уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и кальцитонина.
Рентгенологические признаки поражение костной ткани - генерализованный
остеопороз, очаги остеодеструкции, патологические переломы.
i
ig
40% больных ММ, у 20% больных развиваются в процессе лечения. Причины
развития миеломной нефропатии - восходящий нефросклероз, обусловленный
реабсорбционной нагрузкой на проксимальные отделы канальцев большими
kn
количествами легких цепей иммуноглобулинов; другие причины развития МН -
гиперкальциемия, гиперурикемия, дегидратация, инфекции, применение НПВС. У
1/3 больных азотемия - причина смерти.
ed
• Гиперкальциемия - результат костных деструкций и фактор, усугубляющий
почечную недостаточность. К клиническим признакам гиперкальциемии относятся
тошнота, рвота, жажда, слабость, запоры, полиурия, изменение психического
статуса. m
• Синдром гипервязкости обусловлен высоким содержанием в сыворотке
парапротеинов; наиболее часто встречается при миеломах G и А. Манифестирует
кровоточивостью, нарушением зрения и сознания (сопор, кома), сердечной
e/
недостаточностью. Обычно диагностируют синдром при уровне парапротеина >40
г/л.
.m
Диагностика
s:
• диффузно-очаговую;
https://t.me/medknigi
• диффузную;
• множественно-очаговую;
i
Структурно гомогенные
ig
моноклональные ИГ образуют на электрофореграмме узкую, четко очерченную
полосу - М-градиент. Иммунофиксация, позволяющая идентифицировать белки на
kn
электрофореграмме, является золотым стандартом по выявлению
моноклонального белка и с успехом применяется для выявления скрытых М-
градиентов и распознавания ложных парапротеинов при невысоком уровне и
множественной секреции. На этапе скрининга проводят электро-форетическое
ed
исследование сыворотки крови и мочи, и в типичных случаях - при высоком
уровне секреции - этого исследования оказывается достаточно для диагностики. В
диагностически неясных случаях необходимо проведение иммунофиксации и
m
имму-ноэлектрофореза. При подозрении на моноклональную секрецию и
особенно в случае неясной протеинурии обязательным является исследование
концентрированной мочи; для определения класса и типа секретируемых тяжелых
e/
и легких цепей выполняется им-мунофиксация. В последние годы в клиническую
практике стали использовать метод количественного определения свободных
легких цепей (СЛЦ) в сыворотке (Freelight), что позволило значительно повысить
.m
• сывороточный ПП >35 г/л (для IgG) или >20 г/л (для IgA) и/или протеинурия Бенс-
Джонса >1 г в сутки.
tp
30%;
• сывороточный ПП <35г/л (для IgG) или <20г/л (для IgA) и/ или протеинурия Бенс-
Джонса <1 г в сутки;
https://t.me/medknigi
• снижение количества нормальных сывороточных иммуноглобулинов.
i
ig
• моноклональный белок в плазме крови и в моче;
kn
следующих признаков), обозначается мнемонической аббревиатурой CRAB:
ed
❖ R - почечная недостаточность (креатинин в сыворотке крови >20 мг/л);
• Стадия I: Hb >100 г/л, кальций - норма, нет литических очагов в костях, ПП <30
г/л, белок Бенс-Джонса <4 г в сутки;
.m
I и III;
//t
• Стадия III: Hb <100 г/л, кальций >120 мг/л, массивные костные деструкции,
сывороточный ПП для IgG >70 г/л, для IgA >50 г/л, белок Бенс-Джонса >4 г в сутки.
Модифицированная система стадирования ММ Durie-Salmon PLUS (2008)
s:
https://t.me/medknigi
Показатель
Стадия ММ кальций, Hb, количество очагов деструкции по
ммоль/л г/л данным МРТ/ПЭТ
Стадия IA (тлеющая, или <2,6 >100 Солитарная плазмацитома или единичный
доброкачественная, миелома) очаг остеодеструкции
Множественная миелома стадии: IB <2,6-3 >100 0-4
IIA/B <2,6 85- 5-20
100
IIIA/B >3 <85 Более 20 очагов, тяжелое диффузное
поражение
i
Субклассификация:
ig
А - сохранная функция почек (уровень креатинина в сыворотке <177 мкмоль/л),
отсутствие экстрамедуллярного заболевания.
kn
В - нарушение функции почек (уровень креатинина >177 мкмоль/л),
экстрамедуллярное заболевание.
ed
Staging System - ISS), основываясь на уровне сывороточного бета2-микроглобулина
(бета2-М) и альбумина в сыворотке крови, разделяет больных на 3 группы, что
помогает определить индивидуальный прогноз:
• Стадия III - уровень бета2-М ≥5,5 мг/л и альбумина ≥30 г/л (медиана
выживаемости 29 мес).
• общее состояние;
• аномальный кариотип [делеция 13-й хромосомы или гипо-диплоидия при t(4;14),
s:
https://t.me/medknigi
Дифференциальная диагностика
i
ig
определяются гиперкальциемия, анемия, уровень нормальных иммуноглобулинов
снижен, характерны выраженный остеодеструктивный процесс и оссалгии. К
диагностическим критериям НСМ относят не менее 30% плазматических клеток в
kn
костном мозге и/или наличие подтвержденного биопсией соли-тарного очага
плазмацитомы. Для диагностики применяют метод проточной цитофлуориметрии,
позволяющий определить внутриклеточную моноклональную секрецию, а также
упомянутый выше метод количественного определения СЛЦ в сыворотке. Редкость
ed
данного варианта ММ, диагностические трудности и отсутствие рутинного
мониторинга по уровню моноклональной секреции, а также больший объем
поражения костной ткани при НСМ предъявляют особые требования к
рентгенологическому обследованию костной системы. Для точной диагностики и
m
контроля эффектив-
(2003), относят:
• низкий уровень ПП в крови или в моче (для сывороточного ПП G <30 г/л, для ПП
А <20 г/л, для легких цепей κ и λ <1 г в сутки);
ht
https://t.me/medknigi
• отсутствие амилоидоза и болезни легких цепей по клиническим симптомам и
лабораторным данным.
i
ig
• В-симптомы;
kn
• геморрагический синдром;
• криоглобулинемию.
ed
Для дифференциальной диагностики с другими лимфопроли-феративными
заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лим-фома зоны мантии, различные
варианты индолентных лимфом) необходимы морфологическое и
m
иммуногистохимическое (ИГХ) исследования биоптата лимфоузла и/или
опухолевой ткани, морфологическое и ИГХ-исследование трепанобиоптата
костного мозга.
e/
Болезни тяжелых цепей - В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной
морфологией и клинической симптоматикой, характеризующиеся пролиферацией
В-клеточных лимфоидных элементов, секретирующих в кровь и/или мочу
.m
мужчины, средний возраст 40-50 лет, в течение 3 лет у 30% больных плазмацито-
мой развивается ММ, через 10 лет этот показатель достигает 60%. Плазмацитома
может быть разделена на 2 группы:
https://t.me/medknigi
• экстрамедуллярная плазмацитома с преимущественной мягкотканной
локализацией: верхние дыхательные пути (околоносовые пазухи, носоглотка,
ротоглотка), ЖКТ, щитовидная железа, молочные железы.
i
ig
• низкий уровень парапротеина в крови и/или в моче (для ПП G <35 г/л, для ПП А
<20 г/л, для легких цепей κ и λ <1 г в сутки);
kn
• отсутствие ассоциированной с миеломой дисфункции органов.
Лечение
ed
Лечение осложнений
https://t.me/medknigi
Международной рабочей группой по изучению миеломы (2008) были предложены
рекомендации по оценке риска и профилактики тромбообразования, при этом к
факторам риска отнесены:
i
• индивидуальный или семейный тромботический анамнез;
ig
• дегидратация, ожирение, сопутствующие заболевания (онкологические
процессы, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет);
kn
• иммобилизация, недавний анамнез хирургических вмешательств;
ed
изучению миеломы (2008) предложила модель по оценке индивидуального риска
тромботических осложнений. В соответствии с этой моделью, у больных,
получающих талидомид или леналидомид, можно ограничиться
m
профилактическим назначением аспирина (75-325 мг) только при отсутствии
факторов риска; в случае использования леналидомида или талидомида в
сочетании с антрациклинами или глюкокортикоидными гормонами, а также при
e/
наличии друх и более факторов риска назначают кумарины (с коррекцией дозы по
МНО) или низкомолекулярные гепарины.
Химиотерапия
.m
https://t.me/medknigi
Высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК в настоящее время
является стандартом терапии 1-й линии у молодых больных (до 65 лет).
Возможность выполнения ауто-ТГСК определяют в зависимости от возраста,
общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Применявшаяся многие
годы в качестве индукционного лечения и предтрансплантационной подготовки
комбинация винкристина, доксорубицина и высоких доз дексаметазона (VAD) в
настоящее время не рекомендована в качестве терапии 1-й линии. У первичных
больных, являющихся кандидатами на ауто-ТГСК, в качестве терапии 1-й линии
i
ig
наилучшие результаты показала схема PAD (бортезомиб + адриамицин +
дексаметазон). В качестве индукционных режимов перед ауто-ТСКК также
применяют VCD (бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон), VTD (бортезомиб
kn
+ талидомид + дексаметазон), Thal/Dex (талидомид + дексаметазон), Rev/Dex
(леналидомид + дексаметазон). Режим кондиционирования высокими (200 мг/м2)
дозами мелфалана - (MEL200) - показал наилучшие результаты при наименьшей
токсичности по сравнению режимом, включающим тотальное облучение тела
ed
(ТОТ) (мелфалан 140мг/м2 + ТОТ). Двойную (тандемную) ауто-ТГСК не
рассматривают в качестве стандартной терапии первичных больных ММ, ее
предлагают больным, достигшим после первой ауто-ТСКК менее чем очень
хорошей частичной ремиссий. Аллогенная/мини-аллогенная трансплантация
m
остается экспериментальным методом лечения из-за неприемлемо высокой
летальности, обусловленной лечением и высокой частотой реакции «трансплантат
против хозяина».
e/
Процедура ауто-ТГСК для большей части больных пожилого возраста
неприемлема, поэтому особое внимание придается разработке схем с новыми
лекарственными препаратами. Для пациентов старшей возрастной группы и тех,
.m
https://t.me/medknigi
Глава 23. Опухоли центральной нервной системы
23.1. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Код по МКБ-10
i
ig
C75.2. Краниофарингеального протока. C75.3. Шишковидной железы. C75.4.
Каротидного гломуса.
kn
C79.3. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых
оболочек.
ed
D18.0. Гемангиома любой локализации.
D44.3. Гипофиза.
https://t.me/medknigi
Эпидемиология
i
ig
Скрининг
kn
диспансеризации населения имеет значение выявление неврологической
симптоматики и застойных явлений на глазном дне.
Классификация
ed
По отношению к мозгу опухоли подразделяют на:
• интрамедуллярные;
//t
• экстрамедуллярные.
• интрадуральные;
tp
• экстрадуральные.
https://t.me/medknigi
• К I степени злокачественности (Grade I, G-1) относятся доброкачественные
опухоли с низким пролиферативным потенциалом, иногда для этих опухолей
достаточно только
i
ig
• Для опухолей III степени (Grade III, G-3) характерны гистологические признаки
малигнизации, включающие ядерную атипию и высокий митотический индекс, эти
опухоли требуют дальнейшей лучевой и/или химиотерапии.
kn
• Высокозлокачественные опухоли IV степени (Grade IV, G-4) часто ассоциируются с
быстрым развитием симптомов заболевания и характеризуются неблагоприятным
прогнозом, гистологические - злокачественные митотически активные опухоли с
ed
обширными некрозами, часто инфильтрируют окружающие ткани и склонны к
краниоспинальному мета-стазированию.
Гистологическая классификация
m
• Опухоли из нейроэпителиальной ткани.
❖ Астроцитарные опухоли.
e/
- Диффузная астроцитома (G-2):
- фибриллярная астроцитома;
.m
- протоплазматическая астроцитома;
- гемистоцитарная астроцитома.
- Глиобластома (G-4):
- глиосаркома (G-4).
❖ Олигодендроглиальные опухоли.
- Олигодендроглиома (G-2).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
- Анапластическая олигодендроглиома (G-3).
❖ Олигоастроцитарные опухоли.
- Олигоастроцитома (G-2).
❖ Эпендимальные опухоли.
i
- Эпендимома (G-2):
ig
- клеточная эпендимома;
- папиллярная эпендимома;
kn
- светлоклеточная эпендимома;
- таницитарная эпендимома.
ed
- Анапластическая эпендимома (G-3).
- Субэпендимома (G-1).
m
❖ Опухоли сосудистого сплетения.
- Астробластома.
- Ганглиоцитома (G-1).
(G-1).
- Ганглиоглиома (G-1).
https://t.me/medknigi
- Внежелудочковая нейроцитома (G-2).
i
❖ Опухоли из менинготелиальных клеток.
ig
- Менингиома (G-1):
kn
- фибробластическая (фиброзная) (G-1);
ed
- псаммоматозная (G-1);
- ангиоматозная (G-1);
- микрокистозная (G-1);
m
- секреторная (G-1);
- светлоклеточная (G-2);
.m
- хордоидная (G-2).
❖ Мезенхимальные опухоли.
- Липома.
tp
- Ангиолипома.
- Гибернома.
ht
- Липосаркома (внутричерепная).
- Фибросаркома.
https://t.me/medknigi
- Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
- Лейомиома.
- Лейомиосаркома.
- Рабдомиома.
- Рабдомиосаркома.
i
- Хондрома.
ig
- Хондросаркома.
- Остеома.
kn
- Остеосаркома.
- Остеохондрома.
ed
- Гемангиома.
- Эпителиоидная гемангиоэндотелиома.
- Гемангиоперицитома (G-2).
m
- Анапластическая гемангиоперицитома (G-3).
- Ангиосаркома.
e/
- Саркома Капоши.
❖ Пинеоцитома (G-1).
❖ Пинеобластома (G-4).
//t
• Эмбриональные опухоли.
tp
❖ Медуллобластома (G-4).
- Анапластическая медуллобластома.
- Крупноклеточная медуллобластома.
https://t.me/medknigi
- Нейробластома.
- Ганглионейробластома.
- Медуллоэпителиома.
- Эпендимобластома.
i
• Опухоли периферических нервов.
ig
❖ Шваннома (невринома, неврилеммома) (G-1).
- Клеточная шваннома.
kn
- Плексиформная шваннома.
- Меланотическая шваннома.
ed
❖ Нейрофиброма (G-1).
- Плексиформная нейрофиброма.
❖ Периневриома (G-1-G-3).
m
- Периневриома.
- Злокачественная периневриома.
e/
❖ Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва (G-2-G-4).
- Эпителиоидная.
.m
- С железистой дифференцировкой.
- С мезенхимальной дифференцировкой.
- Меланотическая.
//t
❖ Диффузный меланоцитоз.
s:
❖ Меланоцитома.
❖ Злокачественная меланома.
tp
❖ Оболочечный меланоматоз.
- Гемангиобластома (G-1).
❖ Злокачественные лимфомы.
https://t.me/medknigi
❖ Плазмоцитома.
❖ Герминома.
❖ Эмбриональная карцинома.
i
❖ Опухоль желточного мешка.
ig
❖ Хориокарцинома.
❖ Тератома.
kn
- Зрелая тератома.
- Незрелая тератома.
ed
- Тератома с озлокачествлением.
- Адамантиматозная.
e/
- Папиллярная.
❖ Питуицитома (G-1).
❖ Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза (G-1).
• Метастатические опухоли
//t
Этиология
Патогенез
https://t.me/medknigi
события (повреждение аллели первого и/или других генов-супрессоров) обычно
приводят к ускорению роста опухоли.
Клиническая картина
i
прилежащих к опухоли структур ЦНС. В зависимости от локализации такими
ig
симптомами могут быть эпилептические припадки, галлюцинации, парезы,
нарушения чувствительности, речи, обоняния, зрения и т.д. Эпилептические
припадки - первый симптом у трети больных. Их подразделяют на парциальные и
kn
общие. Чаще наблюдают у больных с медленно растущими глиомами низкой
степени злокачественности (70% случаев) и особенно с олигодендроглиомами
(90%).
ed
Симптомы на отдалении. Вызваны смещением головного мозга и сдавлением его
стволовых отделов в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном.
К ним относятся так называемый четверохолмный синдром (парез взора вверх,
нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва при тен-ториальном
m
вклинении; боль в шее, ригидность мышц затылка и приступы брадикардии, рвоты,
нарушение сознания при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное
отверстие.
e/
Общемозговые симптомы. Обусловлены внутричерепной гипертензией. К таким
симптомам относятся головная боль с характерным усилением к утру, тошнота и
рвота, снижение памяти, критики, ориентировки вплоть до нарушения сознания,
.m
https://t.me/medknigi
Таблица 23-1. Шкала Карновского (незначительно модифицирована
применительно к правилам русского языка)
Баллы (индекс Значения
Карновского)
100 Отсутствие жалоб и клинических симптомов заболевания
90 Нормальная социальная и трудовая активность, минимальная
симптоматика
80 Нормальная активность с усилием, выраженные симптомы
70 Обслуживает себя, не может вести обычную трудовую и социальную
i
деятельность
ig
60 Непостоянно требует посторонней помощи, но в основном обслуживает
себя
50 Пациент нуждается в существенной посторонней помощи и уходе
40 Инвалидизирован, нуждается в медицинской помощи и профессиональном
kn
уходе
30 Тяжелая инвалидизация, госпитальный больной
20 Тяжелое состояние. Пациент нуждается в интенсивной терапии
10 Крайне тяжелое (терминальное) состояние
Диагностика
ed
Первый этап диагностического поиска - неврологическое обследование больного,
в результате чего устанавливают предположительный диагноз и формулируют
программу дальнейшего обследования. Существенное значение имеет
m
исследование зрительной функции и глазного дна, а также оценка
функционального статуса больного по шкале Карновского.
Стандарт объективной диагностики опухолей ЦНС - МРТ с внутривенным
e/
введением препарата гадолиния.
Дифференциальная диагностика
s:
Формулировка диагноза
https://t.me/medknigi
Внутримозговые и вторичные метастатические опухоли классифицируют по
пораженным долям мозга. Соответственно в этих случаях диагноз формулируют
как «опухоль... доли (или структуры) мозга», например: опухоль правой височной
доли.
i
например: опухоль правой теменной области, опухоль правого
ig
мостомозжечкового угла.
kn
опухоль расположена. Диагноз формулируют, например, так: интрамедуллярная
опухоль на уровне ThVII-ThXII-позвонков, экстрамедуллярная опухоль на уровне
LII-позвонка справа.
В формулировке диагноза можно учитывать размеры и особенности роста
ed
опухоли. Например: опухоль левого мостомозжечкового угла, больших размеров с
медиооральным направлением роста, опухоль медиальных отделов основания
средней черепной ямки справа с распространением в кавернозный синус и
орбиту.
m
При наличии патогномоничных клинических, лабораторных и рентгенологических
признаков гистологическая принадлежность опухоли может быть с высокой
e/
степенью вероятности установлена до операции. В этом случае диагноз
формулируют сразу, например: эндосупраселлярная аденома гипофиза
(пролактино-ма), невринома VIII нерва справа. Однако в большинстве случаев
.m
Лечение
//t
лечебного процесса.
Показания к госпитализации
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Наличие опухоли и возможности применения того или иного стационарного
метода лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического).
Инкурабельных больных в нейрохирургическое отделение не госпитализируют.
Немедикаментозное лечение и минимизация риска операции
i
операцией возрастает вероятность инфекционных осложнений.
ig
Медикаментозное лечение
kn
период назначают глюкокортикоиды (обычно дек-саметазон парентерально в дозе
8-24 мг в сутки, распределенной на 1-2 введения, в первой половине дня).
Одновременно обычно назначают Н2-блокаторы или омепразол (эффективность
ed
обоих в плане предупреждения желудочных кровотечений в нейроонко-логии не
доказана). Не следует без крайней необходимости назначать мочегонные средства
и ограничивать потребление жидкости.
Хирургическое лечение
https://t.me/medknigi
принципы онкологической абластики. Чтобы избежать повреждения прилежащих
к опухоли функционально (а часто и жизненно) важных структур, ее удаление
проводят путем фрагментирования различными инструментами. Не во всех
случаях удается осуществить макроскопически полное удаление новообразования.
i
ig
Стереотаксическая биопсия. Суть метода заключается во введении тонкой
(диаметром 2-3 мм) биопсийной канюли в заданную точку внутричерепного
пространства по оптимальной, самой безопасной траектории. При рамной
kn
технологии на голове больного жестко (под анестезией) шипами с градуированной
компрессией к наружной костной пластинке фиксируют специальную конструкцию
(раму стереотаксического аппарата). После этого выполняют КТ или МРТ и
рассчитывают траекторию инструмента в привязке к элементам рамы.
ed
Современная безрамная технология позволяет производить стереотаксическую
биопсию с использованием так называемой нейронавигации, при которой
траекторию введения биопсийной канюли в мозг определяют по реперным точкам
на голове больного.
m
Определение индивидуальной тактики лечения. В большинстве случаев после
установления (предположительного или верифицированного биопсией)
e/
гистологического диагноза проводят удаление опухоли. При ограниченных
доброкачественных опухолях, удаленных макроскопически полностью, другое
лечение обычно не требуется. При не полностью удаленных доброкачественных
.m
https://t.me/medknigi
В случае инкурабельных опухолей возможны вмешательства, направленные на
уменьшение внутричерепной гипертензии (шунтирующие операции на ликворной
системе, имплантация устройств для периодической аспирации содержимого
опухолевых кист, декомпрессивная трепанация черепа).
Послеоперационное ведение
i
ig
глюкокортикоидов (в течение 5-6 сут). У больных с дополнительными факторами
риска тромбоэмболических осложнений проводят пневматическую компрессию
или электростимуляцию мышц ног и с 3-х суток после операции назначают
kn
препарат низкомолекулярного гепарина. У больных с эпилептическими
припадками продолжают противосудорожную терапию.
ed
и других противопоказаний в первые сутки после операции больным разрешают
вставать с постели, ходить в туалет и по отделению. Снимают швы и выписывают
больных из стационара обычно на 7-е сутки после операции.
Показания к консультации других специалистов
m
При злокачественных, а также радикально неоперабельных опухолях ЦНС
показана консультация радиолога и химиотерапевта.
e/
Радиохирургия и радиотерапия
https://t.me/medknigi
лечения - относительно небольшие размеры объемного образования, не
превышающие 3,5 см в диаметре (до 20 мл в объеме), так как при облучении
мишеней большего размера значительно возрастает риск развития ранних и
отсроченных лучевых осложнений в виде лучевого некроза с выраженной
реакцией окружающего мозгового вещества.
Химиотерапия в лечении первичных опухолей головного мозга
i
опухолями ЦНС, преимущественно злокачественными.
ig
Распространенный режим химиотерапии анапластических астроцитом,
астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей - PCV (прокарбазин, ломустин,
kn
винкристин). При рецидивах анапластической астроцитомы, анапластичской
олигодендроглиомы и олигоастроцитомы эффективен темозоломид в режиме
монотерапии. При глиобластоме наиболее эффективно одновременное
проведение лучевой и химиотерапии темозоломидом с последующим
ed
продолжением монотерапии. При рецидиве глиобластомы может использоваться
комбинация карбоплатин + этопозид + нидран* (или кармустин, или ломустин, или
фотемустин). m
В качестве перспективных рассматривают комбинации темо-золомида с
цисплатином, фотемустином или кармустином. Исследуют эффективность ряда
новых препаратов (трастузумаб, иринотекан, топотекан и др.).
e/
Иногда химиотерапию используют как самостоятельный метод лечения, особенно
в случаях первично-множественных опухолей и при большой распространенности
опухоли с выраженными симптомами внутричерепной гипертензии.
.m
https://t.me/medknigi
больных, причем у двух третей - до нормальных значений. У 30% пациентов
отмечают уменьшение размеров соматотропиномы.
i
надпочечниковой недостаточности, поэтому необходимы медленное увеличение
ig
дозы препарата и биохимический контроль функции надпочечников.
kn
эффективности применяют метирапон, ами-ноглутетимид, митотан. В резистентных
ко всем видам лечения случаях проводят двустороннюю адреналэктомию.
ed
Неинвалидизированные до или после операции больные обычно могут вернуться
к работе по профессии через 1,5-3,0 мес после операции. В большинстве случаев у
нейроонкологических больных формируется ограничение трудоспособности той
или иной степени.
m
Дальнейшее ведение
затем 1 раз в год до 5 лет, впоследствии 1 раз в 2 года. В случае появления или
усугубления тех или иных неврологических симптомов проводят внеплановое
tp
Дексаметазон отменяют постепенно, обычно через 5-10 дней после операции или
через 2 нед после завершения курса лучевой терапии. При быстро
прогрессирующих злокачественных опухолях дексаметазон назначают пожизненно
https://t.me/medknigi
в дозе, обычно постепенно увеличиваемой в зависимости от клинического
эффекта. Не имеет смысла назначать свыше 120 мг дексаметазона в сутки.
i
отмену препарата проводят только после консультации нейрохирурга,
ig
контрольной МРТ и электроэнцефалографии.
kn
железа и т.д. Ноотропные, нейрометаболиче-ские, сосудистые препараты,
биостимуляторы и церебролизин* для лечения нейрохирургических больных не
применяют.
ed
Информация для пациента
https://t.me/medknigi
При наличии судорожных припадков не разрешают работу с источниками
повышенной опасности и на высоте. Купаться рекомендуют только вместе с
человеком, знающим о возможности развития у больного эпилептического
припадка, нельзя заплывать на глубину, на которой сопровождающий не может
уверенно стоять на дне.
Прогноз
i
ig
диагностики, адекватности лечебных мероприятий и ряда других факторов, но в
первую очередь определяется гистологической природой новообразования. Для
наиболее распространенных видов опухолей (в алфавитном порядке) прогноз
kn
следующий.
• Астроцитома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных
при условии комплексного лечения: около 3 лет для лиц моложе 40 лет, 2 года -
для лиц от 40 до 60 лет и менее года - для лиц более старшего возраста. Средняя
ed
продолжительность жизни после операции составляет около 2,5 года. Дальнейшее
озлокачествление опухоли (до глиобластомы) наблюдают в 45% случаев.
https://t.me/medknigi
сочетание. Ремиссии достигают практически в 100% случаев, излечение - в
большинстве случаев.
i
ig
опухолевыми клетками глиального происхождения. Прогноз плохой, более
половины больных погибают в течение года. Специфического лечения не
существует, после верификации диагноза, как правило, проводят дистанционную
kn
телегамматерапию, которая несколько увеличивает среднюю продолжительность
жизни.
ed
около 7 нед. Диагноз верифицируют посредством стереотаксической биопсии.
Удаление опухоли не улучшает прогноз. Лучевая терапия приводит к временному
уменьшению размера опухоли и клиническому улучшению практически в 100%
случаев, но медиана продолжительности жизни составляет около 1 года.
m
Полихимиотерапия обеспечивает медиану выживаемости свыше 3 лет.
лет.
https://t.me/medknigi
• Плеоморфная ксантоастроцитома. Пятилетняя выживаемость при тотальном
удалении составляет 80%, десятилетняя - 70%.
i
ig
• Хориоидпапиллома. В большинстве случаев доброкачественная, медленно
растущая опухоль. При радикальном удалении или радиохирургическом лечении
прогноз вполне благоприятный. Около 80% хориоидпапиллом встречаются в
kn
первые 5 лет жизни.
ed
прилежащие структуры мозга. Прогностически неблагоприятна. Сроки жизни
больных с хориоидкарциномами в среднем не превышают 1,5 года.
Эпидемиология
//t
поскольку не по-
Профилактика
ht
Скрининг
https://t.me/medknigi
Специальный скрининг вторичных опухолей ЦНС обычно не проводят, если
алгоритм диагностики первичного онкологического процесса не включает гамма-
сцинтиграфию или ПЭТ. При выявлении очагов патологического накопления
радиофармпрепарата в ЦНС проводят дополнительные нейровизуализацион-ные
исследования. При диспансеризации онкологических больных основание для
направления на МРТ (или КТ) с контрастным усилением и консультацию
нейрохирурга - выявление неврологической симптоматики и застойных явлений на
глазном дне.
i
ig
Классификация
kn
классифицируют по пораженным долям мозга. В редких случаях метастатического
поражения костей черепа, позвоночника и оболочек мозга классификацию
проводят по пораженной анатомической области (кости, позвонку, желудочкам
мозга, мозговым оболочкам, цистернам и т.д.).
ed
Внутримозговые метастатические опухоли ЦНС, как и первичные, подразделяют на
внутричерепные (90%) и спинальные (10%). Однако среди внемозговых опухолей
чаще встречают спинальные экстрадуральные метастазы, развивающиеся со
m
временем примерно у 10% онкологических больных.
В 50% случаев метастазы в ЦНС единичные, в 50% - множественные.
Этиология
e/
У взрослых чаще всего (примерно в 40% случаев) диагностируют метастазы рака
легкого (чаще мелкоклеточного), затем РМЖ (10%), почечно-клеточного рака (7%),
.m
рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах, в Европе - около 5%).
Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. Среди
источников метастазов в позвоночник помимо вышеуказанных относительно часто
встречают опухоли простаты (9%), щитовидной железы (6%) и системной лимфомы
//t
Патогенез
https://t.me/medknigi
ЦНС.
Клиническая картина
i
спинной мозг редки.
ig
Спинальные экстрадуральные метастазы могут локализоваться в любом отделе
позвоночника, примерно в 50% случаев поражается самый протяженный грудной
kn
отдел.
В клинической картине при метастазах в позвоночник доминирует болевой
синдром (первый симптом у 95% пациентов, в дальнейшем выявляется у всех
больных), характерны ночные боли, часто наблюдают усиление болей при
ed
движении и при повышении давления ликвора. Характерно прогредиентное
нарастание выраженности болей с последующим (через недели, редко - месяцы)
присоединением слабости в ногах, нарушений чувствительности и тазовых
функций. Изредка заболевание манифестирует резкой болью, вызванной
m
патологическим переломом пораженного позвонка, в последнем случае
одновременно с болью обычно развиваются и неврологические нарушения.
e/
Диагностика
(включая КТ) и/или УЗИ щитовидной железы, органов грудной клетки, брюшной
полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Дифференциальная диагностика
https://t.me/medknigi
Вторичные опухоли головного мозга необходимо дифференцировать от
первичных, а также от абсцессов, гематом, паразитов, лейкоэнцефалопатии,
рассеянного склероза и других процессов.
Хотя с учетом онкологического анамнеза (имеющегося на момент появления
неврологической симптоматики у 85% больных) и характерных радиологических
признаков метастатического поражения ЦНС диагноз обычно не вызывает
сомнений, в ряде случаев для его уточнения приходится прибегать к стереотакси-
ческой, или открытой, биопсии.
i
ig
Формулировка диагноза
kn
(долям) мозга аналогично внутримозговым первичным новообразованиям. При
метастатическом поражении оболочек головного мозга и костей в формулировке
диагноза учитывают пораженную анатомическую область головы аналогично
внемозговым первичным опухолям ЦНС.
ed
Спинальные метастатические опухоли, подавляющее большинство которых
локализуется в костных структурах позвоночника, классифицируют по
пораженному позвонку или позвонку, на уровне тела которого опухоль
m
расположена.
Лечение
e/
Лечение больных с метастатическим поражением ЦНС комплексное.
Хирургическое вмешательство - эффективный метод при многих видах метастазов
и метод выбора лечения радиорезистентных опухолей. Для принятия решения о
.m
https://t.me/medknigi
Химиотерапия. Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного
источника метастазирования. Необходим учет проникновения препаратов через
гематоэнцефалический барьер.
i
препаратов (дексаме-тазона в дозировке не менее 8 мг в сутки) способствует
ig
обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики. При
выраженной внутричерепной гипертензии возможно (на короткий срок)
назначение осмотических диуретиков.
kn
Генерализованные или парциальные припадки наблюдают у больных с
метастазами в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры.
Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или
ed
карбамазепина - в зависимости от структуры приступов - или вальпроатов) ведет к
уменьшению выраженности пароксизмальной симптоматики.
ускоритель).
• При выявлении двух или трех метастазов, расположенных в поверхностных
отделах полушарий мозга, также возможно хирургическое вмешательство
(одномоментное или многоэтапное).
//t
https://t.me/medknigi
выражена неврологическая симптоматика, тем меньше шансов на ее регресс в
результате операции.
i
ig
(Tokuhashi, 1998)
№ Критерий Баллы
1 Общее состояние (индекс Карновского):
kn
плохое - 10-40 баллов 0
среднее - 50-70 баллов 1
хорошее - 80-100 баллов 2
2 Число экстраспинальных метастазов в скелет:
≥3 0
ed
1-2 1
0 2
3 Число спинальных метастазов:
>3 0
1-2 m 1
0 2
4 Метастазы во внутренние органы:
которые невозможно удалить 0
которые можно удалить 1
нет
e/
2
5 Локализация первичной опухоли:
легкое, жКт, пищевод, мочевой пузырь 0
остеосаркома, поджелудочная железа, желчный пузырь 1
другие или неустановленные органы
.m
2
молочная железа, матка 3
прямая кишка 4
щитовидная и предстательная железа, почка 5
6 Двигательные нарушения:
плегия 0
//t
парез 1
отсутствуют 2
Примечание. Сумма баллов, равная 12-15, позволяет предсказать длительность
выживания свыше 1 года; 9-11 - свыше 6 мес; 0-8 баллов - менее 6 мес.
s:
https://t.me/medknigi
декомпрессивной операцией (ламинэктомией и/или частичным удалением
опухоли). Особенно перспективна в таких ситуациях перкутанная вертебропла-
стика - введение быстро твердеющего полимера в разрушенный метастазом
позвонок. Это обеспечивает стабильность позвоночника и приводит к
уменьшению или исчезновению болевого синдрома. Вертебропластика -
минимально инвазивное вмешательство, проводимое в условиях местной
анестезии, обычно через несколько часов больной может быть выписан домой.
Частота осложнений минимальна, но в 1-2% случаев наблюдают вытекание
i
ig
полимера через разрушенную кость в позвоночный канал. Это может привести к
дополнительному сдавлению спинного мозга и потребовать срочной операции -
удаления излишка полимера. Поэтому вертебропластику следует выполнять только
kn
в тех учреждениях, где есть возможность при необходимости произвести
экстренное прямое хирургическое вмешательство.
ed
больным рекомендуют симптоматическую терапию.
https://t.me/medknigi
По показаниям назначают седативные средства, антидепрессанты, препараты
железа и т.д.
Информация для пациента та же, что и при первичных опухолях ЦНС, но должна
дополнительно отражать особенности первичного заболевания.
Прогноз
i
Прогноз зависит от локализации, числа метастазов, адекватности лечебных
ig
мероприятий и ряда других факторов, но в первую очередь определяется
гистологической природой первичного очага.
kn
В целом медиана продолжительности жизни у больных с диагностированными
метастазами в ЦНС без лечения составляет менее 3 мес, при лучевой терапии без
операции - около 4 мес. По радиохирургии статистически достоверных данных нет.
При условии комплексного (включая операцию) лечения продолжительность
ed
жизни превышает 2 года.
m
e/
.m
//t
s:
tp
ht
https://t.me/medknigi
Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi