Вы находитесь на странице: 1из 388

Практическое руководство

КОГНИТИВНО·
ПОВЕВЕНЧЕСКАИ
ТЕРАПИИ
The Comprehensive
Clinician's Guide to

COGNITIVE
BEHAVIORAL
THERAPY
• Depression • Bipolar • Anxiety •
• Anger • Substance Abuse •

• Personality Disorders • PTSD •

• Self-Harm • Suicidality •

• Psychosis •

Leslie Sokol, PhD and Marci G. Fox, PhD

PESI PuЬlishing & Media - PESI, lnc


Практическое руководство

КОГНИТИВНО·
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИИ
·Депрессия· Биполярное расстройство· Тревога·
• Злоупотребление запрещенными веществами •
• Злость· Расстройства личности • ПТСР •
• Суицидальное мышление и поведение •
• Самоповреждение • Психоз·

Лесли Сокол, доктор философии


Марси Г. Фокс, доктор философии

ки·1·в
К омп'юте не
р видавництво
"ДIАЛ ЕКТИ КА"
2021
УДК 615.851
С59

Перевод с английского и редакция Н. С. Лавской

Сокол, Л" Фокс, М. Г.


С59 Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое руковод-
ство/Лесли Сокол, Марси Г. Фокс; пер. с англ. Н.С. Лавской - Киев.:
"Диалектика': 2021. - 384 с.: ил. - Парал. тит. англ.
ISBN 978-617-7874-43-9 (укр.)
ISBN 978-1-68-373255-6 (англ.)

Это практическое пособие, написанное для специалистов в области психи­


ческого здоровья, студентов, врачей, учителей и клиницистов всех уровней, со­
держит большое количество практических и простых для понимания средств,
которые помогут применить теорию на практике. Оно поможет научить паци­
ентов эффективным навыкам преодоления жизненных трудностей, которые
укрепят их уверенность в себе и избавят от сомнений в собственных силах, а
именно это и является наиболее важной частью лечения.
УДК615.851

Все права защищены.

Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в


какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства PESI PuЬ\ishing & Media.

Copyгight © 2021 Ьу Dialektika Computer PuЬ\ishing.

Authorized translation from the English language edition of The Comprehensive Clinician 's
Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy (ISBN 978-1-68-373255-6}, puЬ\ished Ьу PESI PuЬ\ishing &
Media © 2020, 2019 Leslie Sokol and Marci G. Fox.

All rights reserved. No part of this puЬ\ication may Ье reproduced, stored in а retrieval sys­
tem, or transmitted in any form or Ьу any means, electronic, mechanical, photocopying, recording,
scanning, or otherwise, except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States
Copyright Act, without the prior written permission of the PuЬ\isher.

ISBN 978-617-7874-43-9 (укр.) ©"Диалектика': перевод, 2021


ISBN 978-1-68-373255-6 (англ.) © 2020, 2019 Leslie Sokol and Marci G. Fox
ОГЛАВЛЕНИЕ
Об авторах 13
Посвящение 15
Благодарности 16
Введение 17
Глава 1. Когнитивная модель 21
Глава 2. Когнитивная концептуализация: понимание пациента 33
Глава 3. Uелеориентированная терапия 59
Глава 4. Описание клинического случая 91
Глава 5. Депрессия 111
Глава 6. Тревога 173
Глава 7. Гнев 235
Глава 8. Расстройства, связанные с употреблением
психоактивных веществ 257
Глава 9. Расстройства личности, самоповреждение
и склонность к суициду 283
Глава 1О. Психоз 353
Список использованной литературы 373
СОДЕРЖАНИЕ

О б авторах .............. .. ........... ................................................................................ 13

П освящение 15

Благодарности 16

В ведение 17
Почему мы написали эту книгу 17
Что в этой книге 17
Для кого эта книга? 18
От издательства 20

Глава 1. Когн итивная модель 21

Когнитивная модель 21
Глубинная неуверенность в собственных силах 31

Глава 2. Когнитивная концептуали з ация :


понимание пациента 33

Личность: что мы ценим 33


Ценности и ярлыки сомнения 41
Ярлыки сомнения 43
Роль истории и жизненного опыта 44
Неэффективные компенсаторные действия ...................... ............... . 47
Ярлыки сомнения и поведение: руководящие
принципы или предположения .................................... . 48
Модель коцептуализации сомнения ................................ .......... . ......................................... 51

Глава 3. U елеориентированная терапия 59

Список проблем 59
Цели лечения 61
С одержа н и е 7

Стру:ктура сеанса .......... "..................................... ..... ..................................................... .. 65


Начало . . . . . ... . . . . . . . . . . ... . . . . . . .... . . . . . . . . 66
Список тем для обсуждения 69
Середина сеанса 72
Выводы 74
Домашняя работа 75
:Конец сеанса . . . . . . . . . .. . ". . . . . 78
Самооценка 82

Глава 4. О писание клинического случая 91

Описание клинического случая: инструкция 91


Пример описания случая 98

Глава 5. Депрессия 111

:Когнитивная модель и ключевые компоненты


лечения 111
Оценка 112
Шкала настроения 112
Поведенческая активация 114
Первый шаг: поведенческая оценка 114
Инструмент: график активности 115
График активности: обучение 118
:Ключевые концепции в поведенческой активации 120
Учитывайте биполярное расстройство 137
:Когнитивная реструктуризация 138
Выявление автоматических мыслей 139
Оценка автоматических мыслей 144
Рефрейминг ярлыка сомнения 164
Выявление и оценка условных предположений 169
Учитывайте биполярное расстройство 170
Сохранение и усиление уверенности через действия 170
8 С одержа н и е

Глава 6. Тревога ........ . . . .. .. . .. . ........ . ..... ........ .. . .... ..... . .. ..... ... . . . ... ......................... .. . . ... .. ..... . . . . ... .... ... . .. . ........ .. . . .......................................... . . . 173

Когнитивная модель тревоги 173


Когнитивная рестру:ктуризация . .
. ............................................................ ...................... ..... ............................. ....................................... 178
Ошибка вероятности 179
Катастрофическая ошибка 180
Ошибка ресурса 182
Стратегии на основе экспозиции 184
Ключевые компоненты экспозиционных
вмешательств 185
Возможные опасности .................................................................................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 188
Вмешательства при определенных тревожных
расстройствах ................................... 190
Генерализованное тревожное расстройство ....................................... .. .. ................................. 190
Социальное тревожное расстройство 195
Паническое расстройство 201
Специфическая фобия 215
Тревожно-ипохондрический синдром 218
Обсессивно-компульсивное расстройство 221
Посттравматическое стрессовое расстройство 229
Резюме: тревожные расстройства 234

Глава 7. Гнев . . . .. .... . .. . . ... . ... . .. . 235

Когнитивная модель гнева 235


Вспышка гнева ................................................................................................................................................................................................................................................................. 245
Ассертивное общение 247
Эффективная сдержанность 250
Подведение итогов: перенаправление гнева 253
Уверенность в своих силах 254
С одержа н и е 9

Глава 8. Р асстройства, свя з анные с употреблением


психоактивн ых веществ 257

Мотивация и вовлеченность 258


:Когнитивная модель рецидива 263
Триггерные стимулы 263
Глубинные убеждения, связанные с наркотиками 264
Автоматические мысли, возникающие
при употреблении психоактивных веществ 265
Усиление побуждений и пристрастий 266
Разрешающие убеждения 271
Инструментальные стратегии 271
Срыв или рецидив 272
:Когнитивная модель злоупотребления 272
Уязвимость к рецидиву 278

Глава 9. Р асстройства личности , самоповреждение


и склонность к суициду 283

:Когнитивная модель расстройств личности 283


Расстройства личности и основные убеждения 285
:Ключевые компоненты лечения 288
Определение целей 290
Повышение мотивации и привлечение поддержки .. 292
Обретите уверенность в себе 297
Утверждения, повышающие самооценку 319
Измените неэффективное действие 322
Уменьшайте количество чрезмерно развитых
стратегий и повышайте количество слаборазвитых 326
Самоповреждение 329
:Когнитивная модель самоповреждения 329
Вмешательство 331
Суицидальные наклонности 339
Вмешательство . . ... . . . . .. ... . . . . ........................................... . . . . . . . . . 339
Резюме 352

Глава 1 О. П сихоз 353

Психотические расстройства ......................................................................................................................................... ............................................ 353


:Когнитивная модель психоза 354
Вмешательства при психозе 356
Отрицательные симптомы 357
Галлюцинации 358
Заблуждения 368
:КПТ и лекарственные препараты 371

С писок использ ованной литераrу ры ......................................................................... ........................................... .. 373


-- Отзывы о книге --

Когнитивно-п оведенческая терапия.


Практическое руководство
"Когнитивно - пове денче с к:ая терапия. Прак:тическ:ое рук:ово д ­
ство - это де йствительно универсальный инструмент для лю б ого
студента или про ф ессионала , который намеревается практиковать
КПТ в ее наи б олее достоверно й и научно о б основанной ф орме. Сокол
и Ф окс достигли идеального б аланса между первоклассным акаде­
мическим уче бником и ясным , кратким ресурсом , дополненным пре­
восходными ра бочими листами. П редстоящий успех этой книги и вы­
званный ею восторг вполне заслужены" .

- Ааро н Т. Б ек , доктор медици н ы ,


почетный профессор психиатрии
П енсильванского университета

" Э то чудесное дополнение к терапевтическо й литературе по изуче­


нию и применению когнитивно-поведенческой терапии, написанное
двумя мастерами-клиницистами и преподавателями. Э ту книгу сто­
ить купить даже опытным врачам ради ОДНИХ ТОЛЬКО ра б очих ЛИСТОВ
для пациентов. Е е практичный и простой текст наполнен конкретны ­
ми примерами принципов , примененных на практике" .

- До нн а М. Судак, доктор медици н ских н аук ,


в не давнем прошлом президент Американской
ассоциации директоров психиатрической ординатуры.
"Ясная, практичная , всеохватывающая и основанная на ф актиче­
ских данных книга Ког ни т ив но-поведенческая терапия. Практи­
ческое руководство полностью соответствует своему названию и пред­
ставляет со б ой том, которому место на полке каждого клинициста,
желающего разо б раться в практическом применении современно й
КПТ. С туденты и стажеры сочтут книгу полезным посо бием по КПТ,
тогда как опытные врачи найдут мудрость в сдержанном и целена­
правленном подходе авторов . Э то руководство в оптимистичном тоне
подчеркивает роль уверенности в се б е как движителя клинических
изменений . Уверенность, сочетающая в се б е элементы эфф ективно­
сти и надежды, - это то, что врачи и их пациенты могут о б рести б ла­
годаря этой простой книге" .

- Марк Р ейнеке , д октор ф илософии ,


почетный проф ессор психиатрии и поведенческих наук
Северо-З ападного университета

" Э та книга, охватывающая темы от тревожных расстро йств до пси­


хоза и всего, что между ними, станет вашим полезным справочником
по применению принципов КПТ к различным клиническим про бле­
мам и диагнозам. Н аписанная в легкодоступной манере, она содер­
жит пошаговые инструкции, необ ходимые для применения теории
на практике. Э то незаменимое руководство о бязательно должно б ыть
в биб лиотеке каждого врача. Очень рекомендую!"

- Лини МакФарр , доктор ф илосо ф ии ,


основатель центра когнитивно-поведенческой терапии
в Калифорнии (СВТС) , про фессор медицинских наук
на медицинском ф акультете имени Д эвида Ге фф ена
в Калиф орнийском университете в Л ос-Анджелесе
ОБ АВТОРАХ
Л если Сокол , д -р филосо фии , лицензированный
,
психолог является всемирно признанным лидером
в о б ласти когнитивно -поведенческо й терапии с б о­
лее чем 35-летним опытом в практике, преподавании
и исследованиях. В прошлом - директор по вопросам
о б разования и одна из основных преподавателе й во
всемирно известном И нституте когнитивно-поведен­
ческой терапии Б ека в Ф иладель фии. Д октор Сокол
преподавала когнитивную терапию для про ф ессионалов и недипло­
мированных специалистов как на национальном , так и на междуна­
родном уровне , затрагивая множество тем, связанных с КПТ.
Б олее 20 лет доктор С окол занимала пост председателя отдела
поведенческих наук в П рограмме про ф ессиональной подготовки се­
мей ных докторов в М ерси Сабербан Хоспитал. Л если - выдающий ­
ся научный сотрудник и б ывший президент Академии когнитивной
терапии, а также председатель аттестационного комитета этой ака­
демии. О на является членом Ассоциации поведенческой и когнитив­
ной терапии (АВСТ) и членом совета директоров М еждународной
ассоциации когнитивно й психотерапии (IACP). Доктор С окол входит
в группу "Встреча с экспертами" журнала Psychology Today, а так­
же является приглашенным членом Psychology Today и лекториума
"Penguin Speakers" . В настоящее время она ведет частную практику
в пригороде Ф иладель фии.
Д октор С окол - соавтор многочисленных книг и глав книг. Вот
последние книги , в которых она выступила соавтором: Teaching
and Supervising Cognitive Behavioral Therapy, Think Confident, Ве
Confident for Teens: А Cognitive Therapy Guide to Overcoming Self­
Doubt and Creating UnshakaЫe Self-Esteem, Think Confident, Ве
Confident: А Four- Step Program to Eliminate Doubt and Achieve Lifelong
Self-Esteem и The Think Confident, Ве Confident Workbook for Teens:
Activities to Help Уои Create UnshakaЬle Self- Confidence and Reach
Your Goals. Б ольше ин формации вы на йдете на ее не б-странице
www.thinkconfidentbeconfident.com.
14 Об а втора х

Марси Г. Ф окс ,д-р философии, лицензированный


психолог, занимается частной практикой уже около
25 лет и специализируется на когнитивно-поведенче­
ской терапии подростков и взрослых. Почти столько же
времени она проработала в Институте когнитивно-по­
веденческой терапии им. Б ека в Филадельфии . :К ак
сертифицированный врач/консультант в Акад емии
когнитивной терапии и временный преподаватель
в Институте им. Бека, она обуч ает людей когнитивно-поведенческой те­
рапии как на национальном, так и на международном уровне. О на ак­
тивно уч аствует в обучении тысяч специалистов в области психического
здоровья по всей стране, чтобы повысить их компетеIПJ,ИЮ в когнитив­
но-поведенческой терапии .
Д октор Ф окс - одна из основателе й , а также приглашенный член
экзаменационной и мандатно й комиссии Академии когнитивно й
терапии. В течение многих лет она читала лекции, посвященные
когнитивной терапии, уверенности и самооценке, на национальном
и международном уровнях. Доктор Ф окс является приглашенным
членом Psychology Today и лекториума " Penguin Speakers" . О на яв­
ляется соавтором следующих книг: Think Confident, Ве Confident:
А Four-Step Program to Eliminate Doubt and Achieve Lifelong Self­
Esteem, Think Confident, Ве Confident for Teens: А Cognitive Therapy
Guide to Overcoming Self-Doubt and Creating UnshakaЫe Self-Esteem
и Teaching and Supervising Cognitive Behavioral Therapy . Д октор Фокс
публиковалась в авторитетных научных журналах, и имеет различ­
ные публикации в о бласти когнитивно-поведенческой терапии. О на
давала интервью для стате й в нескольких национальных журналах
и часто дает интервью многим национальным и международным ра­
диостанциям. С е йчас она ведет практику в Б ока-Р атон во Ф лориде.
Д ля получения дополнительной инф ормации посетите ее ве б -сайт
www.thinkconfidentbeconfident.com.
ПОСВЯЩЕНИЕ
Аарону Т . Беку, док тору ме д и ц ины,
пионеру и чемпиону когнит ивно-поведенческо й терапии
и наш ему лю бимому наставни ку
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы очень благодарны нашим читателям. М ы страстно увлечены
когнитивно-поведенческой терапие й (КПТ) и стали свидетелями зна­
чительного влияния, которое она оказала на жизнь наших пациентов
и пациентов о б учаемых и курируемых нами специалистов в о б ласти
психического здоровья во всем мире. КПТ ра ботает!
М ы б есконечно б лагодарны Аарону Т. Б еку, доктору медицины,
пионеру когнитивно й терапии. Спасибо за то, что вы были нашим
наставником и позволили нам тесно сотрудничать с вами на протя­
жении многих десятилетий . Мы осо б енно б лагодарны д-ру Б еку за
его вклад в об ласти психозов и в улучшение качества жизни мно­
гих людей. Е го последние мысли и подтвержденные методы лечения
психоза о б суждаются в главе 1 0 . Н ам также повезло, что Аарон П .
Б ринен , доктор филосо фии и партнер доктора Б ека , помог нам в на­
писании главы о психозах, в которой о б суждается их новый подход
к лечению - ориентированная на выздоровление когнитивная те­
рапия. Мы благодарны ему за его помоIЦЬ . Б ольшое спасиб о также
Г регу К Б рауну, доктору филосо фии , за то , что он поделился с нами
своей последней ра б отой по самоубий ству , включая его ра б оту Safety
Planning Intervention (Р азраб отка плана о б еспечения б езопасности) .
Мы также хотели бы по б лагодарить наши семьи за то , что поддер­
живали нас в процессе написания. Спасибо нашим детям - Ч аду ,
Алексу , М аксу , Д жесси , И тану и Карли - за восторженную поддерж­
ку, веселые перерывы и смех. Мы вас о б ожаем! С паси б о нашим заме­
чательным мужьям Б о бу и С тю. Вы делаете все лучше, а мир - ярче.
С пасиб о Э мили Круменауэр за то , что содей ствовала развитию
и популяризации КПТ, организовала нашу встречу с PESI и позна­
комила нас с К арсин М орс, которая верила в эту книгу и помогла
сделать ее лучше, дав несколько советов с точки зрения редактора.
М ы также б лагодарны Дженессе Джексон, доктору философ ии. Вы
самый талантливый, прилежный и отзывчивый редактор , с которым
нам когда-либ о приходилось ра б отать. О громное спасибо за ваш кро­
потливый труд! М ы б лагодарны PESI за предоставленную нам плат­
ф орму и за энтузиазм Валери У айтхед, которая является нашим но­
вым агитатором в PESI в поддержку КПТ .
ВВЕДЕНИЕ

ПОЧ Е МУ М Ы НАП ИСАЛ И ЭТУ КНИГУ

Rогнитивно-пове д енческая терапия. Практическое руко­


водство предоставляет вниманию врачей когнитивную концеп­
туализацию множества психологических расстрой ств , основанную
на принципах когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) , а также
ряд вмешательств на основе КПТ для решения этих конкретных
трудносте й. Мы смогли создать эту книгу, благодаря участию в круп­
номасшта бных проектах по продвижению КПТ в качестве клиници­
стов , враче й и супервизоров. О на подойдет клиницистам , ведущим
частную практику или ра б отающим в местных центрах психического
здоровья , б ольницах и организациях, а также супервизорам, врачам
и учителям для использования в уче б ных программах, на практиче­
ских занятиях и в классе. П ринципы, изложенные в этой книге, ос­
нованы исключительно на принципах КПТ, как было задумано док­
тором Аароном Т . Б еком. Благодаря чести иметь своим наставником
непосредственно доктора Б ека и сотрудничать с ним б олее 30 лет , мы
можем донести его идеи до специалистов в о бласти психическо го здо­
ровья в удо бном для понимания практическом ф ормате.

ЧТО В ЭТОЙ КН И Г Е

Э та книга сочетает в се б е самы е современны е принципы лечения


депрессии с помощью КПТ и предоставляет основу для применения
этих принципов к различным клиническим про б лемам и диагнозам.
В главе 1 дается подро бное введение в принципы КПТ, за которым
следует б олее конкретное о бсуждение модели концептуализации со­
мнений в главе 2 . В главе 3 о б суждается типичная структура целео­
риентированно й терапии и рассказ ывается , как выявлять про б лемы,
определять цели лечения и планировать типичны е сеансы КПТ . В
главе 4 представлены рекомендации по ф ормулировке случая и со­
путствующего подро б ного описания случая , как это предусмотрено
18 В веден и е

Ав: адемие й когнитивной терапии. Э та глава также содержит о б разец


подро б ного описания случая.
Главы 5 и последующие о б еспечивают основу для понимания
принципов КПТ применительно к депрессии, биполярному расстрой ­
ству, тревоге, гневу, злоупотре б лению психоактивными веществами,
расстрой ствам личности, самоповреждениям, суицидальным мыс­
лям и поведению, а также психозам. В частности, в каждой главе о б ­
суждается, как каждую из этих клинических проб лем можно понять
через призму когнитивной модели, в которой искаженные модели
мышления приводят к развитию дисфункционального поведения.
З атем мы о б суждаем стратегии лечения, специально разра ботанные
для каждой из этих про блем в рамках КПТ, включая различные по­
шаговые планы, интерактивные упражнения во время и вне сеанса,
а также предварительно заполненные копинг-карточки, чтоб ы четко
продемонстрировать, как применить теорию на практике. В основе
каждого из этих вмешательств лежит стремление помочь пациен­
там повысить их уверенность в се б е . Укрепление уверенности в се б е
и из б авление от сомнений в со б ственных силах - это основа лечения
и основная задача вмешательств, которые мы предлагаем для каждо­
го диагноза и каждой про б лемы. Эта книга не является сценарием,
которому нужно следовать неукоснительно; скорее, это руководство,
основанное на концептуальном подходе, которое можно творчески
и гибко адаптировать к конкретным потре б ностям каждого человека.

Д/1Я КОГО ЭТА КН И ГА?

Эта книга предназначена для того, что бы помочь клиницистам


с лю бым уровнем владения КПТ лучше о бслуживать своих паци­
ентов, приоб ретая опыт в практическом применении научно-о б о­
снованных принципов КПТ . О на предназначена для специалистов
в о бласти психического здоровья, студентов, враче й , руководителей ,
учителе й и клиницистов, которым нео б ходимо руководство для за­
крепления и расширения своих клинических знаний о КПТ. Это
всео бъемлющее руководство по КПТ предоставляет специалистам
в о бласти психического здоровья инструменты, с помощью которых
они смогут научить своих пациентов стать самим се б е психотерапев­
тами в о б ласти КПТ . Д ей ствительно, наиб олее весомый вклад КПТ
В ведение 19

в восстановление психического здоровья - это о б ретение пациентами


спосо бности предотвращать рецидивы и поддерживать процесс выз­
доровления. Помог ая пациентам овладеть э фф ективными навыками
преодоления трудносте й и укрепляя их уверенность в се б е, КПТ дает
им инструменты , позволяющие им стать самим се б е психотерапевта­
ми и направлять самих се бя в свое й жизни. Таким о б разом , эта книга
является универсальным ресурсом для лю б ого читателя , стремяще­
гося получить четкое представление о психологических про блемах,
поскольку она дает людям возможность б ыть ответственными за свои
мысли , чувства и поведение.
20 В веде н и е

ОТ ИЗДАТЕЛ ЬСТВА

Вы, читатель этой книги, - ее главный критик и комментатор. Мы


ценим ваше мнение и хотим знать, что мы сделали правильно, что
можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть издан­
ным нами. Н ам интересно услышать и любые другие ваши замечания
в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при­
слать нам электронное письмо или зайти на наш ве б-сайт и оставить
свои замечания там. Одним словом, лю бым удо бным для вас спосо­
б ом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выска­
жите свое мнение о том, как сделать наши книги б олее интересными
для вас.
О тправляя письмо или оставляя соо бщение, не заб удьте указать
название книги и ее авторов, а также ваш электронный адрес. Мы
внимательно ознакомимся с вашим мнением и о б язательно учтем его
при отб оре и подготовке к изданию следующих книг.
Н аши электронные адреса:
E - mail: info.dialektika@gmail.com
WWW : http://www.dialektika.com
Q)
КОГНИТИВНАЯ МОдЕпь

КОГ Н ИТИ ВН АЯ МОДЕЛ Ь

В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит когнитивная


модель психопатологии, которая предполагает, что на эмоции, ре­
акции организма и поведение людей влияет их восприятие событий
(Beck, 1964) . С огласно этой модели, ситуации не определяют чувства
или поведение люде й. С корее, именно то, как люди восприн,и мают
эти ситуации, определяет, как они на них реагируют и откликаются
(Beck, 1964; Ellis, 1 962) . Т аким о б разом, сама по се б е ситуация не мо­
жет вызывать страдания как таковые. Н апротив, именно интерпре­
тация этой ситуации провоцирует дистресс. П ростая схема когнитив­
ной модели выглядит следующим о б разом:

Эмоциональная
реакция

Автоматическая Физиологическая
Ситуация/событие
мысль реакция

Поведенческая
реакция

Ч то б ы лучше понять когнитивную модель, дава йте применим ее


на практике на гипотетическом примере . П редставьте, что семья из
трех человек получила приглашение на свадь б у. Отец открывает
22 К огнитивно-поведен ческая тера пия. П рактическое руководство

приглашение и думает: " К ак здорово ! Я смогу увидеть людей, кото­


рых давно не видел. Будет весело ! " О н чувствует се б я счастливым
и воодушевленным и отмечает эту дату в своем календаре. С другой
стороны, мать думает: "Я не хочу идти. Я так сильно поправилась.
Л юди будут меня осуждать. У меня нет на это сил. Я к этому не гото­
ва. Я не могу пойти" . О на чувствует се бя подавленной и угнетенной,
а свое тело - неповоротливым, и прячет приглашение в ящике. И х
сын находит приглашение в ящике и думает: "Мои родители заставят
меня пойти, а эта дата мне совсем не подходит, ведь именно в этот
день б удут принимать в студенческое б ратство. Е сли я не приду и не
произведу хорошего впечатления, то, скорее всего, меня не пригласят
в его члены. Я буду единственным из моих друзей, кто не вступил
в студенческое о бъединение. Э то катастроф а" . О н чувствует б еспо­
койство, замечает, как колотится его сердце, а по лицу катится пот,
и начинает расхаживать взад-вперед, пытаясь найти причину, что бы
не ехать.
В этом примере приглашение служит в нешним триггером, кото­
рый вызывает у матери, отца и сына разные автоматические мысли
о ситуации. В свою очередь, каждый из них испытывает разные эмо­
ции и телесные реакции, которые влияют на их поведение. Однако
на наши эмоции и поведение также влияют внутренние триггеры.
Н апример, сын может начать концентрироваться на частоте сердеч­
ных сокращений, одышке и покалывании в руках. В свою очередь, он
может решить, что у него случился сердечный приступ, и в панике
позвонить в скорую помощь. К ак внутренние, так и внешние тригге­
ры могут вызывать негативные автоматические мысли, которые при­
водят к дистрессу и про блемным поведенческим решениям.
С уществует несколько спосо б ов научить пациентов когнитивной
модели и помочь им лучше понять, как мысли влияют на возникаю­
щие у них эмоции, реакции организма и поведение. Вы можете взять
б езо б идную ситуацию, например, поход в каф е или раздачу заданий,
и помочь пациентам рассмотреть несколько возможных автоматиче­
ских мыслей, которые могут возникать в каждой из этих ситуаций.
З атем попросите их представить возможные эмоциональные, ф изио­
логические и поведенческие реакции, которые могут возникнуть в от­
вет на эту автоматическую мысль. В качестве альтернативы вы мо­
жете использовать пример из жизни пациента, например, ситуацию,
К огн ити вная модел ь 23

когда перед ним едва успел затормозить автомо б иль, или он куда-то
опаздывал, и попросить его описать свои автоматические мысли
о б этой ситуации. З атем вы можете помочь пациентам понять, как
эти мысли связаны с их эмоциональными, ф изиологическими и по­
веденческими реакциями. В озможно, вы даже захотите поделиться
лю быми автоматическими мыслями и реакциями, которые испытали
лично вы. Ц ель состоит в том, что бы просто помочь пациентам понять
связь между восприятием и реакцие й.
Н а ранних этапах терапии можно использовать ра б очие листы.
О ни помогут пациентам определить свои мысли, чувства и поведение
для более глуб окого понимания когнитивной модели. С ледую щие
страницы содержат несколько упражнений , которые вы можете ис­
пользовать со своими пациентами, что б ы направить их в этом процес­
се. П ри возможности лучше, что б ы пациенты заполнили эти ра б очие
листы во время сеанса, прежде чем просить их попро б овать сделать
это самостоятельно .
Рабочий лист па циента

П О Н И МАН И Е КО ГН ИТИ В Н О Й
М ОдЕn и
• • • • • • •

Согласно когн ити вной модел и, для каждой ситуа ц и и, с которой мы стал ки­
ваемся в жизн и, у нас есть а втомати ческие мысл и, которые вл ияют на наш и
чувства, реа кци ю нашего орга н изма и наше поведение. Вот ка к в ы глядит
эта когнитивная модел ь:

Эмоциональная
реакция

Автоматическая Физиологическая
Ситуация/событие
мысль реакция

Поведенческая
реакция

А втоматические мысл и обладают большой силой, потому что наш способ


и нтерп рети рова ния ситуации оп ределяет нашу реа кцию на эту ситуа цию.
Например, допустим, к вам на ул и це п одбегает соба ка (ситуация/собы ­
тие). Есл и вы подумаете п ро себя : "Э та соба ка меня укусит!'; тогда вы, ве­
роятно, почувствуете страх (эм оция), ваше сердце нач нет колотиться (фи­
зиологическая реакция), и вы убежите ( поведение). Однако есл и бы в той же
самой ситуации вы подумал и : " Ка кая милая собачка!'; тогда вы могл и бы по­
чувствовать себя счастл и выми (эм оция), ул ыбнулись б ы (физиологическое
о щущ ение) и подошл и к соба ке, чтобы погладить ее ( п оведение).

Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved

24
В качестве другого примера дава йте п редста вим, что вы договорил ись
поужи нать с подругой, и она опаздывает уже на 30 м и нут (ситуация/собы ­
т ие) . Есл и вы подумаете: "О на не п ридет'; то, вероятно, почувствуете разо­
чарование (эмоция ), в ва ш их глазах могут появиться слезы (физиологиче­
ское о щущ ение), и вы, возможно, реш ите отп ра виться домой (поведение) .
А л ьтернати вно, в той ж е ситуации, есл и вы подумаете: "О на, вероятно, как
обычно опазды вает, ил и, наверное, застряла в п робке'; тогда вы, возможно,
почувствуете понимание (эмоция ), расслабитесь (физиологическое о щущ е­
ние ) и реш ите сидеть в ба ре и п ить, пока она не доберется до места ( пове­
дение).
Следовател ьно, одна и та же ситуация может привести к различным эмоцио­
нальным, физиологическим и поведенческим реакциям в за висимости от ва­
ших автоматических мыслей об этой ситуации. Дава й попракти куемся. Н иже
при ведены три ситуации. Попробуйте и нтерп рети ровать каждую из них
с двух разных точек зрения. П ридума йте две разные автоматические мысл и,
которые могут возникнуть у кого-то в каждой из ситуаци й, а также подумай­
те, ка кими могут быть эмоции, телесные ощущения и поведение, связанные
с этой автоматической мысл ью.
Ситуация 1 . Вы написали свое й подруге сообщение, а она не отвечает
два дня.
И нтерп ретация 1 .
А втоматическая мысл ь: ____________________

Эмоция: ________________ _________�

Физиологическое ощущение(я): _________________

Поведен ие:

И нтерп рета ция 2.


А втоматическая мысл ь: ____________________

Физиологическое ощущен ие(я): ________________

Поведен ие: _________________________

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behovioгof Тhегору. All Rights Reserved

25
Ситуация 2. В аш начальник хочет с вами встретиться.
И нтерп ретация 1 .
А втоматическая мысль: _____________________

Физиологическое ощущен ие(я): ________________

Поведение: _________________________

И нтерп ретация 2.

А втоматическая мысль: _____________________

Физиологическое ощущен ие(я): ________________

Поведение: _________________________

Ситуация 3. Вы приехали домой, а на ваше й подъездно й дорожке при­


парковано множество незнакомых а втомобилей.
И нтерп ретация 1 .

А втоматическая мысль: _____________________

Эмоция: __________________________

Физиологическое ощущен ие(я): ________________

И нтерп рета ция 2.

А втоматическая мысль: ____________________

Физиологическое ощущен ие(я): ________________

По ведение: _________________________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

26
Рабоч и й л и ст п а ц иента

ОСОЗНАН И Е м ы сn Ей
• • • • • •

В течение дня нас посеща ют самые разнообразные мысл и . Наш мозг все
время а ктивен, поэтому мысл и постоя нно вспл ы вают ил и возн и кают в на­
шей голове. Б ол ь ш и нство л юде й н и когда не ста вят под сомнение свои
мысл и и п росто п р и н и ма ют их как исти ну. Одн а ко наши п редставления не
всегда точ н ы . Мы совершаем ош ибки, и эти мысл ительные ош ибки вл ияют
на наше настроение, тело и действия. Первы й шаг в устра н е н и и этих оши­
бок м ы шления состоит в том, чтобы начать лучше осозна вать наши мысл и .
Обращая внимание на то, о ч е м мы думаем, мы можем начать оце н и вать и,
в конечном итоге, изменять л юбые неп равил ьные ил и бесполезные мыс­
л и . Следующее упражнение должно помочь вам стать более осозна н н ыми
и внимательн ыми к своим мыслям, чтобы вы могл и начать этот п роцесс.
Сидите споко й но в течение следующих двух м и нут. Осмотритесь или за­
кройте глаза. Поста ра йтесь осознать мысл и, которые поя вля ются в вашей
голове. За п и ш ите, что вы заметил и .

Сидите спокой но е щ е д в е ми нуты. Вспомн ите ка кой-то неп риятны й мо­


мент. Какие мысл и теперь воз н и ка ют в вашей голове?

Сидите спокой но еще две минуты. Вспомн ите о том време н и, когда вы был и
счастл и в ы . Вспомн ите, что вы думал и об этой ситуации. В следующи й раз,
когда у вас будет плохое настроение, попробуйте воссоздать в памяти это
счастл и вое воспоми н а н ие.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. Тh е Comprehensive C/inicion's Guide t o Cognitive Вehaviorof Therapy. A l l Rights Reserved

27
28 Когн и т и вно-поведенческая терап ия . П ракт и ческое руководство

НАПОМ Н ИТЕ СВОИМ ПАЦИ ЕНТАМ:

М ысл и не всегда верн ы.

М ысл и - это не факты.

М ысл и могут быть субъективными.

На мысли может повлиять наш прошлый опыт или то,


что мы слышим, читаем или видим.

П осле того, как пациенты заполнят два предыдущих ра б очих ли ­


ста, попросите их применить когнитивную модель к личной ситуа ­
ции, с которой они столкнулись в своей жизни. В о-первых, попросите
пациентов об означить период времени, когда они испытали сильную
негативную реакцию на ситуацию или со бытие, такую как грусть,
гнев, страх или лю б ые другие неприятные эмоции. З атем попроси ­
те пациентов использовать следующий ра бочий лист, что б ы описать
ситуацию-триггер, а также свои мысли и реакции (например, эмо ­
ции, реакции организма, поведение) на эту ситуацию. З авершив это
упражнение, пациенты узнают, как их мысли влияют на их чувства
и поведение.
П редупреждение: име йте в виду, что когда вы просите пациентов
сосредоточиться на тревожных мыслях, это может усугуб ить их дис ­
тресс ! Ч то бы защитить своих пациентов от ненужных переживаний
при выполнении этого упражнения, уб едитесь, что они хорошо пони ­
мают, что мысли не являются ф актами. То, что у них возникает ка ­
кая-то мысль, не делает ее правдивой. П ациенты должны полностью
осознать эту концепцию, прежде чем приступить к выполнению этого
упражнения. З аполните этот ра б очий лист вместе с вашими паци ­
ентами во время сеанса, прежде чем просить их изучать негативные
автоматические мысли в качестве домашней ра б оты.
Рабоч и й л ист пациента

П РИ М Е Н Е Н И Е КО ГН ИТИ В Н О Й
М ОдЕn и
Свяжите мысли с реакциями
• • • • • •

Ка к вы уже знаете, ваше восприятие ситуации вл ияет на то, ка к вы реа гиру­


ете на эту ситуацию. Ч тобы вы привыкл и ассоции ровать свои автоматиче­
ские мысл и со своими реа кциями, вспомн ите недавнюю ситуаци ю (сегодня
ил и в последние нескол ько дней), когда вы заметил и изменения в своем
настроен и и ил и в ощущен иях своего тела .
Шаг 1. Определите триггер.
Оп редел ите кон кретн ы й три ггер, которы й вызвал у вас дистресс. Есл и вы
не уверены, подума йте о том, что именно вас зацеп ило. То есть, подума йте
о побужда ющем событии, которое вызвало изменения в вашем настрое н и и
ил и в в а ш и х телесных ощущен иях. На п р и мер, есл и кто-то отмен ил ваш и со­
вместн ые пла н ы, вам не нужно пересказы вать всю историю. Вместо этого
просто н а п и ш ите кон кретны й три ггер (нап ример, "Я получ ил сообщен и е
о т моего друга о том, что пла н ы отменены, но позже я увидел в социальных
сетях, что он гулял с другими друзьями " ).

Шаг 2. Оп ределите автоматическую мысль


Когда это произошло, о чем вы подумал и? Это и есть автоматическая мысль.

Copyright © 2 0 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behaviora/Therapy. All Rights Reserved

29
Шаг 3. Зафиксируйте свою реакцию
За п и ш ите, ка кие эмоционал ьные, физиоло гические и поведенческие реак­
ц и и вызы вает у вас эта а втоматическая мысль.
1 . Эмоция: ка кие чувства она у вас вызы вает?

2. Физиоло гическая реакция: какие телесные ощущения вы переживаете?

3 . Поведение: какие действия вы п редпри нял и?

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved

30
Когн ити вная модел ь 31

ГЛУБ И Н НАЯ Н ЕУВЕРЕН НОСТЬ В СОБСТВЕ Н НЫХ СИЛАХ


Хотя когнитивная модель утверждает, что автоматические мысли
влияют на то, как мы реагируем и откликаемся на ситуации, в эту мо­
дель до б авляется еще один важный слой: глубинная неуверенность
в со б ственных силах. Н аш спосо б воспр:Иятия конкретных ситуации
(и, в свою очередь, автоматические мысли, которые у нас возника­
ют о б этих ситуациях) ф ормирует наши глу бинные уб еждения о се б е,
окружающем мире и других людях (Beck , 20 1 1 ; Dobson, 2 0 1 2) . Когда
эти глубинные уб еждения страдают из-за неуверенности в со б ствен­
ных силах, это может привести к возникновению ярлыков сомнения.
Такие ярлыки действуют как ф ильтр, искривляя наше восприятие
и толкование ситуации.
Я рлыки сомнения (также известные как основные уб еждения) от­
ражают негативные имена, которыми мы се бя называем, когда ак­
тивируется наша неуверенность в се б е (Sokol & Fox, 2009) . В озьмем
для примера ученика, которому непонятен материал урока. Хотя ему
хочется попросить учителя дать разъяснения, он не поднимает руку,
потому что считает, что он единственный человек, которому непо­
нятно. О н уб ежден, что, задав вопрос, только продемонстрирует свою
глупость всему классу. В этом случае ярлык сомнения этого ученика
состоит в том, что он "глупый" , и это заставляет его думать, что он -
единственный , кому непонятно. О н даже не допускает вероятности
того, что другие учащиеся тоже не понимают материал, что учитель
плохо о бъясняет или что этот материал де й ствительно сложный . О н
уверен, что он сам во всем виноват. К этому выводу привела его вера
в то, что он глуп. Е сли ученик примет этот вывод, он так и не о б ра­
тится к учителю с прось б ой о б олее подро б ном о бъяснении, из-за чего
плохо ответит на уроке и это станет самос бывающимся подтвержде­
нием его глупости.
32 К огн ити вно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

Таким о б разом, что бы сократить дис ф ун:кциональное мышление


и поведение, важно не только выявлять негативные автоматические
мысли и давать им оценку, но также выявлять и пере ф разировать яр­
лыки сомнения, :которые управляют этими мыслями. Н апример, если
б ы ученик в предыдущем примере не скрывал глуб инного уб еждения
в своей глупости, то он не стал бы автоматически предполагать, что
он - единственный ученик, :которому непонятен материал. В свою
очередь, у него хватило бы смелости попросить учителя о бъяснить
ему материал еще раз, и это повысило б ы его шансы хорошо ответить
на уроке и подтвердить б олее позитивную самооценку. В главе 2 бо­
лее подро бно рассматриваются ярлыки сомнения и то, что их активи­
рует, что б ы вы могли лучше понять, :ка:к личные уб еждения ваших
пациентов ф ормируют их мысли, чувства и поведение .
@
КОГНИТИВНАЯ КОНUЕПNАnИЗАUИЯ :
ПОНИМАНИЕ ПАUИЕНТА
н ачиная с первого разговора, вам необходимо получать от ваших
пациентов ин ф ормацию, которая позволит понять, как они вос­
принимают сво й опыт и самих се бя. Хотя получить инф ормацию, ка­
сающуюся автоматических мыслей, чувств и поведения, связанных
с конкретной ситуацией, довольно просто, выявление ярлыков со­
мнения пациента и связанных с ними предположений - это б олее
сложная задача. Т ем не менее, выявить их жизненно важно для по­
нимания уязвимости пациента перед дистрессом. С ледовательно, эта
глава призвана помочь вам в разра б отке комплексной когнитивно й
концептуализации ваших пациентов, что бы вам было легче выяв­
лять эти глубинные основные уб еждения и б ороться с ними.

ЛИЧ НОСТЬ: ЧТО МЫ UЕНИМ


С оциотропия и автономия - это два стиля личности, которые дела­
ют нас уязвимыми к депрессии (Beck, 1983) . Социотропия отражает
стремление к соци альной сопричастности и характеризуется чрезмер­
ными инвестициями в межличностные отношения. С оциотропы ишут
положительную обратную социальную связь, хотят подтверждения, что
их лю бят и пр иним ают, и придают б ольшое значение близким отноше­

ниям. Автономия, напротив, отражает стремление к независимости,


свободе от других и соблюдению личных прав. Автономные личности це­
нят достижение целей, участие в социально значимых видах деятельно­
сти и сильное стремление к достижению успеха и обретению контроля.
Хотя социотропия и автономия отражают противоположные аспек­
ты личности, они не являются дихотомическими. С корее, они ложатся
на континуум, перемещаются со временем и находятся под влиянием
внешних о бстоятельств (например, брак, рождение ре б енка, школа,
первая раб ота, карьера) . Хотя со временем большинство людей пере­
мещаются ближе к середине континуум а, некоторые люди доходят
до крайних значений.
34 Когн ити вно-поведен ческая тера пия. П ра ктическое руководство

Кроме того, даже если человек высоко ценит о б е этих предметных


о бласти, один стиль личности, скорее всего, все-таки доминирует,
и это предпочтение выражается еще в младенчестве. Н апример, мла ­
денец, который хочет, что б ы его все время держали на руках, и ко­
торому нужно спать в непосредственной близости от родного чело ­
века, имеет социотропный тип личности, в то время как младенец,
который успокаивается сам б ез посторонней помощи и может часами
сидеть, развлекаясь созерцанием экрана или аквариума, б олее ав­
тономный. Точно так же рассмотрим социотропного четырехлетнего
ре б енка, которого родители записали в кружок, но он отказывается
его посещать, если там не будет его друзей, и сравним его с автоном­
ным ре б енком, который б олее чем готов ходить на этот кружок, даже
если он там никого не знает. И ли возьмем социотропного подростка,
который ждет, что б ы посмотреть, куда записались его друзья, прежде
чем записаться куда-то самому, и сравним его с автономным подрост ­
ком, который записывается на занятие по своему выб ору б ез оглядки
на то, что делают другие.
Э ти стили личности продолжают развиваться во взрослой жизни,
где наши ценности играют важную роль в решениях, которые мы
принимаем, когда нео бходим компромисс. Н апример, когда мы ока ­
зываемся перед выб ором, связанным с целью, касающейся отноше ­
ний между людьми (например, свадь б а, празднование дня рождения,
выступление ре б енка на концерте или спортивное мероприятие) ,
а не с целью, касающейся достижений (например, ра б ота, лекция,
занятие спортом, хо бб и, овладение новым навыком) , на наш выб ор
влияют наши ценности. Когда люди оказываются на крайних концах
континуума, они не испытывают б ольшого внутреннего конф ликта,
потому что их предпочтительный выб ор очевиден. Однако, когда они
находятся ближе к середине, где ценность имеют как социальные
цели, так и цели достижения результатов, тогда выбор становится
б олее трудным, и это вызывает чувство дистресса.
Таким об разом, если мы определим, что имеет ценность для паци­
ентов, это поможет нам понять, какие ситуации с б ольшей вероятно ­
стью способствуют дистрессу и как о браб отка этих ситуаций играет
роль в ф ормировании уб еждений, предположений и поведения па­
циентов. П редставьте себ е человека, который перенес серьезную опе ­
рацию со значительными временными ограничениями подвижности.
К огн ити вная кон цептуализа ция: пон имание пациента 35

С начала все суетятся вов:руг него, навещают и приносят ему подарв:и.


С оциотропная личность чувствует се бя счастливой, любимой и важной,
в то время в:ав: более автономный человев: чувствует се бя несчастным,
потому что его мо бильность поставлена под угрозу, и он должен пола­
гаться на помощь других. Н есв:ольв:о недель спустя, в:огда посещения
прев:ращаются и мобильность возвращается, социотропная личность
начинает грустить, тогда в:ав: автономная личность чувствует се бя о б ­
новленной , ведь ей удалось восстановить свою независимость.
П одо бным образом, представьте группу второв:ласснив:ов, в:оторые
тольв:о что получили результаты за тест на чтение. Ученив: А набрал
97 процентов и попал в группу повышенной успеваемости, ученив: Б
набрал 87 процентов и попал во вторую по успеваемости группу, а уче­
нив: В набрал 70 процентов и попал в группу отстающих, в:оторые
нуждаются в дополнительном обучении. В зависимости от типа лично­
сти этих ученив:ов, оценв:и потенциально могут либо повлиять на них,
либо вообще не ов:азать на них нив:ав:ого воздействия. Н апример, если
эти ученив:и относятся R социотропному типу, то их могут вообще не
волновать их оценв:и (и ученив:и с наименьшими оценв:ами могут быть
даже довольны, если многие из их друзей получили подо бные оценв:и) .
С другой стороны, если эти ученив:и б олее автономны, то ученив: А мо­
жет быть доволен оценв:ой в 97 процентов (или расстроен, что это был
не идеальный б алл) , ученив: Б может быть разочарован или даже опу­
стошен, если не сможет попасть в группу повышенной успеваемости,
а ученив: В может быть подавлен из-за своей неудачи.
П роще говоря, выводы, в:оторые мы начинаем делать о се б е, опре­
деляются тем, в:ав: мы обраб атываем этот ранний опыт. Э та о браб отв:а
наших разочарований , проблем и в:онф лив:тов ф ормирует нашу самоо­
ценв:у. Е сли люде й преследуют постоянные разочарования или они по­
стоянно сталв:иваются с в:онфлив:том в тех о бластях, в:оторые для них
важны, это отрицательно влияет на их основные убеждения, что по­
рождает неуверенность в се б е и делает их б олее уязвимыми для дис­
тресса. Тав:им о бразом, понимание основных ярльшов сомнения ваше­
го пациента является в:ритичесв:им в:омпонентом успешной КПТ .
Ч то бы определить, в в:ав:ой части социотропно-автономного в:онти­
нуума находятся ваши пациенты, используйте следующие три ра б о­
чих листа, что б ы оценить их стиль личности и определить, в:ав: он
повлиял на их самооценв:у.
Рабочий лист па циента "

ТЕСТ НА УЯ З В И М ОСТЬ
• • • • • •

Следующи й тест призван помочь вам оп редел ить, что вы цен ите в жизн и .
Оп редел и в, что в а с беспокоит (а та кже что в а с не беспокоит), вы сможете
оп редел ить свои цен ности. П роч ита йте каждое из следующих утвержде­
н и й и обведите "да " ил и " нет'; чтобы указать, беспокоит ли вас кажды й из
этих сценариев.
Вас беспокоит. . .
1 . Критика вашей работы, реал ьная и л и воображаемая ДА Н ЕТ
2. Отказ, реал ь н ы й ил и воображаемы й ДА Н ЕТ
3 . Ощущение, что у вас нет контроля над вашими пла нами ДА Н ЕТ
4. Несогласие с другим человеком ДА Н ЕТ
5 . Потеря мобильности ДА Н ЕТ
6. Ко гда вас игнорируют или исключают из ч исла остал ьных ДА Н ЕТ
7. Ко гда в а ши пла н ы срываются ДА Н ЕТ
8. Ко гда кто-то вами недоволен ДА Н ЕТ
9. Когда вам при казывают что-то сделать, а не п росят об этом ДА Н ЕТ
1 О. Когда вы чувствуете себя неловко в ситуа ции ДА Н ЕТ
социал ьного взаимодействия
1 1 . Когда вы не оправды ваете свои собственные ожида н ия ДА Н ЕТ
1 2. Критика, касающаяся социального вза имодействия, ДА Н ЕТ
реал ьная или воображаемая
1 3. Сложности с вы полнен ием того, что вы хотите сделать ДА Н ЕТ
1 4. Когда вам не отвечают на сообщения или не ДА Н ЕТ
перезва н и вают
1 5 . Отсутствие п ра ва голоса ДА Н ЕТ
1 6. Когда вас отверга ют ДА Н ЕТ
1 7. Неспособность сделать то, что вы хотите ДА Н ЕТ
1 8. Ощущение отдаленности от кого-то ДА Н ЕТ
1 9. Н еспособность выпол н ить свою работу на илучш и м ДА Н ЕТ
образом
20. Ко гда вы не в ы глядите на все сто ДА Н ЕТ
П росумми руйте все свои ответы "да " на нечетн ые тесты: _______

П росуммируйте все свои ответы "да " на четн ые тесты: ________

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveClinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

36
Более высоки й балл по четным ч ислам означает, что для вас важн ы соци­
ал ьные ситуа ции, поэтому, когда вы стал киваетесь с социальными конфл и к­
тами ил и п роблемами, вы чувствуете себя расстроен н ыми. Б олее высоки й
балл по нечетным числам означает, что для вас важнее ситуа ции, ориен­
тирова нные на достижен ия, поэтому вы чувствуете себя расстроен н ыми,
когда исп ыты ваете разоча рования ил и п роблемы, связа нные с вашими до­
стижениями. Одинаково высоки й балл ка к по нечетн ым, та к и по четн ым
ч ислам означает, что для вас важн ы ка к социал ьн ые, та к и ориентирован­
ные на достижения ситуа ции, и когда вы исп ыты ваете трудности в л ю бой из
этих областей, вы чувствуете себя расстроенными.
Когда вы расстроен ы, ка кой характер имеет причина вашего плохого на­
строения - социал ьны й или связа н н ы й с достижениями (ил и и с тем, и с
другим)? Ка кой вы вод вы можете сделать о том, что вас беспокоит и что вы
цен ите?

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved

37
Рабо ч ий лист п а ц иента

ФО РМ И РО ВАН И Е О П ЫТА
• • • • • •

На ш жизнен н ы й оп ыт, особен н о в раннем возрасте, и грает важную рол ь


в развитии нашей самооценки. Эти жизненные события могут посеять
первые семена неуверен ности в себе, укреп ить существующие сомнения
ил и пол ностью измен ить нашу самооцен ку. Часто мы не осознаем вл ияния
жизне н н ых событи й. Подума йте о своей жизни и поп ыта йтесь вспомн ить,
как кон кретн ые пережи вания могл и негати вно повл иять на ваше текущее
самовосп риятие. Чем бол ьше у вас негати вных воспоминани й, тем бол ьше
вероятность того, что ваша неуверен ность в себе будет расти.
1 . Вы начали ползать или ходить достаточно поздно? ДА НЕТ
2. Вы начал и говорить достаточно поздно? ДА Н ЕТ
3 . Вам было сложно отдел иться от своих родителей ? ДА Н ЕТ
4. У вас были п роблемы социального хара ктера в ш коле? ДА Н ЕТ
5 . У вас был и п роблемы с учебой в классе? ДА Н ЕТ
6. Оказывал ись л и вы в разных группах или классах ДА Н ЕТ
по успеваемости с вашими друзьями?
7. Вас оста влял и на второй год? ДА НЕТ
8. Вас искл ючали из кома нды ил и клуба ? Д А Н ЕТ
9. Вас не п р и глашали на вечеринки ил и социал ьные Д А Н ЕТ
мероприятия?
1 О. У вас были особые п роблемы с вашими братьями ДА Н ЕТ
и сестрами?
1 1 . У вас был и сложности с вашими родителями? ДА Н ЕТ
1 2. В вашей семье случал ись сложные фина нсовые ситуа ци и ? ДА НЕТ
1 3 . Вы попадал и в аварию или пережи вал и стихи й ное ДА Н ЕТ
бедствие?
1 4. Вы был и госп итал изи рова н ы или нуждались в операции? ДА Н ЕТ
1 5 . Вы терял и друга из-за ссоры? ДА Н ЕТ
1 6. Вам разби вал и сердце? ДА Н ЕТ
1 7. Вас обходил и по службе или увол ьнял и с работы? ДА Н ЕТ
1 8. У вас был и неприятности в ш коле или с законом? ДА Н ЕТ
1 9. Оказывало л и на вас сильное вл ияние событие в новостях ДА Н ЕТ
ил и в вашем населен ном пун кте?

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveClinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

38
20. Становились л и вы жертвой тра вл и? Д А Н ЕТ
2 1 . Вы когда-нибудь подвергал ись физическому, Д А Н ЕТ
сексуал ьному, эмоциональному ил и словесному насил и ю?
22. Были л и вы когда-н ибудь шоки рова н ы поста вленным Д А Н ЕТ
диа гнозом?
23. П риходилось л и вам заботиться о бол ьных ил и слабых ДА Н ЕТ
родствен н и ках или друзьях?

Обратите вн има н ие, на скол ько пун ктов вы дал и ответ "да '� И мейте в виду,
что чем бол ьше у человека негати вного оп ыта, тем бол ьше вероятность
того, что на его самооцен ку будет оказа но негативное вл иян ие. Ка кой из
этого можно сделать вы вод? Ка кое вл ияние на вашу самооценку оказала
л юбая из этих или других ситуа ци й?

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

39
Рабоч и й л ист пациента

ВОСП Р И Н И МАЕ М О Е СОО Б ЩЕ Н И Е


• • • • • •

Сообщения, которые мы получаем от окружающих нас людей - бл изких


или случай ных в нашей жизн и - могут оказывать на наше самовосп риятие
прямое или косвенное влияние. Когда мы получаем положител ьные сообще­
ния, мы чувствуем себя хорошо. Однако, когда мы получаем негативные или
смешанные сообщения (вкл ючая сообщения, которые мы воспринимаем как
негативные), это может отри цател ьно сказаться на нашем самоощущении.
Н а пр имер, есл и ваши родител и всегда назы вал и вас общитель ны м или
спортсменом (но не умным), вы можете п р и йти к в ы воду "я тупой': П одоб­
н ым образом, есл и ваш уч ител ь назы вал вас труже н и ком, то вы могл и п ри­
й ти к вы воду "я посредствен н ы й" ил и "я не соответствую': Или, возможно,
ваш бы в ш и й п а ртнер назвал вас милыми, что заста вляет вас думать, что
"я недостаточ но хорош ил и нежелателен': Эти сообщения не обязател ь­
но должны поступать от окружа ющих нас л юдей; о н и та кже поступа ют из
средств массовой и н форма ц и и . Например, журнал ы печата ют изображе­
ния худых женщ и н в купал ь н и ках и спорти в н ых мужч и н с мускул истым
телосложением, которые могут послать сообщение о том, что вы непри­
влекател ь н ы . Эти сообщения ста новятся еще более явн ыми, есл и ваши ро­
дител и назы вал и вас н и кчем н ы ми, глуп ыми, уродл и выми ил и навеши вали
на вас л юбые другие негати вные я рл ы ки .
Какие негати вные сообщения вы сл ышали, когда росл и, и на п ротяже н и и
всей вашей жизни?

К каким вы водам о себе вы пришли из-за этих сообщен и й ?

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behaviora/ Тherapy. All Rights Reserved

40
К огн и т и вная кон цептуал и за ц и я: пон и ман и е па ц и ента 41

ЦЕ Н Н ОСТИ И Я РЛ Ы КИ СОМ Н Е Н ИЯ
В :каждом из нас скрывается неуверенность. У люде й с положи -
тельным мнением о се б е и сильным чувством соб ственного достоин­
ства такая неуверенность возникает только тогда, :когда они сталки­
ваются с осо б енно сложной или стрессово й ситуацией. Однако другие
люди всегда живут с чувством неуверенности в се б е, и эти ярлыки
сомнения ответственны за их восприятие се б я и окружающего мира.
Е сли оставить эту неуверенность в се б е б ез :контроля, она может взять
верх и негативно повлиять на то, :ка:к люди интерпретируют :конкрет­
ные ситуации и реагируют на них. Э то, в свою очередь, приводит
:к значительным психологическим нарушениям (например, депрес­
сия, б еспокойство, психоз, то:кси:комания) . Ч то бы полностью понять
своего пациента, очень важно определить и маркировать его наиб о­
лее негативные и распространенные ярлыки сомнения. Б олее того,
выявление этих ярлыков сомнения является нео б ходимым :компо­
нентом успешного лечения, пос:коль:ку это первый шаг :к тому, что бы
пациенты, в :конечном итоге, оценили и изменили эти ярлыки.
Идентифицировать ярлыки сомнения намного легче, :когда вы
знаете, что ценит пациент. У социально ориентированных пациентов
ярлыки сомнения связаны с темами о б щественного признания, та -
:кими :ка:к привлекательность, притягательность и порядочность, в то
время :ка:к пациент, б олее ориентированный на достижения, б удет ис­
пытывать сомнения в отношении таких :качеств, :ка:к :компетентность,
независимость, и сила. П ациенты, :которые высоко ценят и социотро­
пию, и автономию, могут испытывать сомнения в о б еих о б ластях.
И спользуйте следующую та б лицу, что б ы определить ярлыки со­
мнения, :которыми описывают се бя ваши пациенты. П рилагательные
в верхне й половине представляют ярлыки сомнения, связанные с со­
циотропной темой нежеланности, тогда :ка:к прилагательные в ниж­
ней половине отражают ярлыки сомнения, связанные с автономной
темо й неспосо бности или некомпетентности. И ме йте в виду, что па­
циенты могут о б зывать се бя одним или множеством ругательств, свя­
занных или несвязанных с этой темой.
Рабоч и й л ист п а ци ента

НАЙДИТЕ с во и Я Рn ы ки С О М Н Е Н ИЯ
• • • • • •

Об ведите все слова, которыми вы о бычно называете себя, когда вы рас­


строен ы или исп ыты ваете стресс.
Несимпати ч н ы й Н еп р и влекател ьн ы й Недостаточно хоро ш и й
Неп риятны й Негодны й Чудовищны й
Стра н н ы й Невзра ч н ы й Неи нтересн ы й
Некрасивы й Скуч н ы й Тихоня
Стесн итель ны й Отвратител ьн ы й П резре н н ый
Малознач ител ь н ы й Уродл и в ый Неадекватны й
Грубы й Замкнуты й Плохой
Стра н н ы й Не соответствующи й Жи р н ы й
уровню
Неуместн ый Заурядн ы й Чуда к
Б еспомощны й Слаб ы й Некомпетентн ы й
Неспособ ны й Бессил ьны й Н ичтожество
П осредствен н ы й Неудач н и к Н едостаточно хорош и й ,
чтобы п реуспеть
Де бил Тупой Ленивы й
П оверхностн ы й Глуп ы й И диот
П роходимец Н еэффекти в н ы й Б есполезны й
Негодны й Немощн ы й Уязвимы й
Ущерб н ы й Б езголовы й С огра ниченными
возможностями
Недоразвиты й Неопытны й Н и кчем н ы й

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

42
Когнитивная кон цептуал иза ция: понима н и е па циента 43

Я РЛ Ы КИ СОМ Н ЕНИЯ
Когда вы говорите с пациентами о конкретных ситуациях, кото­
рые спровоцировали дистресс, попытайтесь определить, связаны ли
их автоматические мысли с социальными темами лю бви и принятия
(социотропия) , достижений и контроля ( автономия) , или и тем, и дру­
гим одновременно. Э то поможет вам прощупать почву относительно
лежащего в основе ярлыка сомнения . Метод " стрелка вниз" являет­
ся ценным инструментом, который поможет вам найти этот скрытый
смысл. П ри использовании этого метода пациента просят рассказать
о том, како й личный смысл имеет для него ситуация. Д алее приведен
список возможных вопросов по методу " стрелка вниз" , направленных
на выявление личного смысла, а затем приводятся два примера.
• "Ч то это означает?"
• ''Что это говорит о вас ?"
• " К ак это вас характеризует?"
• ''Ч то это значит для вас?"

Пример 1 .

Ситуация: П ациент н е получил приглашение н а вечеринку.


Автоматическая мысль: "Я знаю, что я единственный, кого не
пригласили" .
Вопрос по методу "стрелки вниз": ''Что это говорит о вас?"
Автоматическая мысль: "Ч то я е й не нравлюсь" .
Вопрос по мето ду "стрелки вниз": " К ак вас характеризует то,
что вы ей не нравитесь ?"
Ярлык сомнения: "Я непривлекательный" .
44 Когн ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

Пример 2 .

Ситуация: Р а б очую нагрузку пациента увеличили.


Автомат ическая мысль: "Я никогда не смогу переделать всю эту
ра б оту" .
Вопрос по методу "ст р елки вниз" : ''Что говорит о вас то, что вы
не сможете сделать всю эту ра б оту? "
Автоматическая мысль: "Я с ней не справлюсь" .
Воп рос по мето ду "ст р елки вниз" : " К ак то, что вы не можете
с ней справиться, характеризует вас ?"
Ярлык сомнения : "Я некомпетентный" .

Будьте готовы к тому, что найти ярлык сомнения может оказаться


непросто. В озможно, этот отрицательный ярлык еще только зарожда ­
ется и до него нелегко до б раться, или он похоронен глуб око внутри.
Кроме того, пациентам может быть неприятно признать существова­
ние этого ярлыка сомнения, и они могут воо бще из б егать этой темы.
Т акже возможна ситуация, когда пациенты не догадываются и не
знают о б этом глубинном ярлыке сомнения или, возможно, не заду ­
мывались о б этом. Е сли вы о бнаружите, что пациентам сложно отве­
чать на вопросы при использовании метода "стрелка вниз " , помогите
им до б раться до ярлыка сомнения, используя в качестве подсказки
ра б очий лист " Н айдите свои ярлыки сомнения" . П редложите им вер­
нуться к своим ответам в этом листе и посмотреть, могут ли какие-ли ­
б о ярлыки, которые они иденти фицировали ранее, быть причино й
этих негативных автоматических мыслей.

PO/l b ИСТОРИИ И ЖИЗН Е Н Н ОГО ОП ЫТА


Н аша история и жизненный опыт формируют и укрепляют наши
представления о себе и окружающем мире. Иногда люди сталкив аются
с ужасными жизненными обстоятельствами, такими как жестокое об ­
ращение, отсутствие заботы, покинутость, бедность и бездомность. Эти
обстоятельства сеют семена неуверенности в себ е и способствуют их
прорастанию . Н апример, женщина, считающая себя сильной и дееспо ­
собной, становится жертвой насильника или б андита и может начать
считать себя слабой и б еспомощной. Точно так же реб енок алкоголика,
который подвергается физическому насилию и постоянно слышит, что
Когн ити вная кон цептуализа ция: понима н и е па циента 45

он IШкчемный , может прийти к вьш оду, что он IШохой. В то же время, не


у всех, кто подвергся травматическому воздействию, будет развиваться
соответствующая неуверенность в своих силах. Н апример, другой ребе­
нок, растуш;ий в семье алкоголиков и в атмосф ере насилия, может осоз­
нать, что он является невинной жертвой и что это насилие никоим об ­
разом не отражается на его характере. КрушеIШе основных убеждеIШй
произойдет только у тех, кто наделяет травму личным смыслом.
Кроме того, оказать негатив ное влиЯIШе на нашу самооценку может
даже жизненный опыт, не связанный с серьезной травмой. Н апример,
вспомните ученик а, который не получил идеальную оценку по чтению
или не попал в группу повышенной успеваемости, и теперь считает себя
тупым . Вспомните реб енка, который жив ет в семье музыкантов или
спортсменов, но ему не хватает навыков в этих областях, и он приходит
к вьш оду, что он неполноценный. Или ребенка на детской IШощадке, ко­
торого выбирают послеДIШМ для игры в салки, и теперь он считает, что
он недостаточно хорош. С обьuия, которые происходят с нами на протя­
жении всей нашей жиз IШ, влияют на развитие вашего самовосприятия,
независимо от того, являются оIШ травмирующими или нет.
Таким образом, чтобы понять природу неуверенности наших паци­
ентов в себе и устранить ее, для начала важно определить важные жиз­
ненные события, которые СЬП'рали роль в ф ормировании этих ярлыков
сомнеIШя. Для этого воспользуйтесь следующим рабочим листом, чтобы
помочь своим пациентам понять причины их неуверенности в себе. При
заполнении рабочего листа, в первую очередь, спросите у пациентов,
когда у них впервые возIШКЛИ о себе подобные мысли. Этот историче­
ский подход позволяет сделать вьш оды о развитии их самооценки. Вы
также можете спросить их, имеют ли какие-либо конкретные воспоми­
нания для них особое значеIШе, и если да, то оказало ли какое-либо из
этих воспоминаIШЙ воздействие на их текущее самовосприятие.
Вначале постарайтесь помочь пациентам понять, как так вышло,
что они начали видеть се бя в этом свете. П редложите им рассмотреть
возможность того, что сделанные ими выводы могут б ыть неточными.
П омните, что не со бытие или травма прошлого как таковые застави­
ли их стать неуверенными в се б е, а, скорее, их интерпретация этого
со бытия и личный смысл, которым они его наделяют. П омогая своим
пациентам заполнить этот ра б очий лист, вы можете начать видеть
искажения и нео бъективные выводы, к которым они пришли.
Рабоч и й л ист п а ц ие нта

С ВЯ Ж ИТЕ С ВО И С О М Н Е Н И Я
с П РО Ш n ы м
• • • • • •

Верн итесь мысленно к своим ра н н и м я рким воспом и н а н иям и сп росите


себя: " Ка кое негати вное п редста влен и е обо мне могло существовать в то
время? " Н апример, возможно, у вас было серьезное заболева н и е, которое
потребовало дл ител ьного пребы вания в бол ь н и це и заста вило вас п ропу­
стить ш колу, из-за чего вы поверил и, что вы слабы, уязвимы ил и беспомощ­
н ы . И ли, в качестве другого примера, возможно, в ран нем возрасте вы не
п рошл и отбор в спортивную кома нду, из-за чего решили, что вы неудач н и к,
недостаточно хорош и ил и посредствен н ы . Та кже, возможно, вы уже знаете,
в чем заключается ваш я рл ы к сомнения, но не уверены в кон кретном собы­
тии, которое с провоцировало это убеждение. Есл и это та к, попробуйте вос­
стан овить в памяти ран н и е воспом и н а н ия, в которых эта негати вная идея
о вас самих уже существовала.

И дентифицируйте сомн ител ьное убежден и е(я):

Какое ваше самое ран нее воспоми н а н и е об этом убеждени и? Оп и ш ите


здесь это воспом и н а н ие.

Какие еще жизне н н ы е события могл и способствовать развитию этого сом­


н ител ьного убеждения ?

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

46
К огн ити вная кон цептуализация: понима н и е па циента 47

Н ЕЭ ФФ ЕКТИ В Н Ы Е КОМ П Е Н САТОРН Ы Е ДЕ ЙСТВИЯ


К омпенсаторное поведение - это стратегии, которые мы использу­
ем для решения жизненных про блем. Н екоторые из этих поведенче­
ских стратегий помогают нам, в то время как другие ра б отают против
нас. Н апример, из б егание, уход и отвлечение - все это неэ фф ектив­
ные стратегии, которые мешают нам направлять свои силы на то, что
важно или даже нео б ходимо. Аналогичным о б разом, пассивность,
манипулирование или защита - это неэ фф ективные коммуника­
ционные стратегии, которые приводят к недоразумениям и ставят
под угрозу наши потре бности. Также стремление к совершенству, по­
пытка контролировать ситуацию и б еспокой ство - все это стратегии,
которые ра б отают против нас. Учитывая, что ошиб ки неиз б ежны,
пер ф екционистские запросы оказываются недостижимыми и сеют се­
мена неуверенности в се б е.
Н апротив, к стратегиям, которые э фф ективно помогают нам дости­
гать наших целей, относятся решение проблем, определение приори­
тетов, сохранение сосредоточенности, настойчивость, способность успо­
каиваться б ез посторонней помощи, выполнение физических упраж­
нений , способность попросить о помощи, формирование реалистичных
стандартов и из б авление от б еспокойства. Тем не менее, даже эти стра­
тегии не работают постоянно или в люб ой ситуации. Способность изме­
нить свое поведение, когда все, что мы делаем, не ра ботает, является
ключом к благополучию. Н апример, если командный подход к груп ­
повому проекту не дает желаемых результатов, тогда иметь смысл
взять проект под свой полный контроль. П одобным образом, если кто­
то только что прора ботал несколько часов б ез перерыва и нуждается
в отдыхе, то просмотр телевизора - это не из бегание.
Однако, когда пациенты оказываются под воздействием триггера,
который активирует их неуверенность в се б е, они склонны использо­
вать стратегии по привычке, независимо от их э фф ективности. О ни
также могут действовать так, как не поступили бы в противном случае.
Эти действия могут привести к негативным последствиям или могут
поставить под угрозу их ценности. Н апример, они могут занимать­
ся самоповре ждением, предпринимать попытки самоуб ийства или
злоупотре блять психоактивными веществами. Альтернати вно, они
могут эксплуатировать или атаковать других людей или участвовать
48 К огн итивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

в пассивном об щении, то есть использовать стратегии, которые мо­


гут сра б отать в краткосрочной перспективе, но иметь негативные по­
следствия в долгосрочном плане. Н иже приведен список некоторых
распространенных компенсаторных действий, к которым люди часто
приб егают, когда активируется их неуверенность в се б е.

Неэффективные компенсаторные действия


И збегание Самоповреждение
И з б егание Н анесение порезов
П рекращение П опытки суицида
О твлечение Злоупотре бление
психоактивными веществами
Неэффективная Пер ф екционизм
коммуникация Стремление к совершенству
П ассивность П опытки контролировать
Манипуляция ситуацию
З ащитная позиция Желание угодить
Агрессивные дей ствия Б еспокойство

Ч то б ы лучше понять , к какому поведению при б егают ваши па ­


циенты в попытке справиться со своей неуверенностью, посмотрите
на их ответы в ра б очем листе "Применение когнитивной моде­
ли: свяжите мысли с р е акциями" (стр . 53) и о б ратите внимание,
каким б ыло их поведение в ответ на этот триггер . В ам нео б ходимо
понять, можно ли назвать это поведение ша б лонным, поэтому спро ­
сите своих пациентов , является ли для них такая реакция типич ­
ной. В ы также можете спросить их о других про б лемных ситуациях,
что б ы узнать, используют ли они другие стратегии, когда сталкива ­
ются с про б лемо й .

Я РЛ Ы КИ СОМН Е Н ИЯ И ПОВЕДЕ Н И Е: РУКОВОДЯ ЩИ Е


П Р И Н UИ П Ы ИЛИ П РЕДПОЛОЖЕНИЯ

Ч то бы справиться с ситуацие й , пациенты приб егают к поведенче ­


ским стратегиям, руководствуясь условными правилами, установка ­
ми и предположениями о се б е, которые известны как промежуточ­
ные уб еждения (Beck, 20 1 1) . Э ти промежуточные уб еждения о б ычно
Когн ити вная кон цептуал изация: понима н и е па циента 49

имеют ф орму условных утверждений " если, то" , которые связывают


ярлык сомнения с поведенческим действием. Н апример, пациенты,
ярлык сомнения которых состоит в том, что они считают се бя неже ­
ланными, могут предположить : " Е сли я буду вести се б я превосход­
но, то я б уду нравиться людям" . В этом случае основное уб еждение
в свое й социальной нежеланности (ярлык сомнения) , заставляет их
стремиться к совершенству (стратегия поведения) как к средству
компенсации их предполагаемой нежеланности. П ациенты, которые
считают се б я некомпетентными, могут также использовать в каче­
стве компенсирующе й стратегии пер ф екционизм, но их допущение
звучит по-другому: " Е сли я совершенен, то я могу доказать, что я ком­
петентен" .
П редьщущие примеры являются положительными предположени­
ями, потому что они определяют поведенческую стратегию, которая
может (по мнению пациента) привести к желаемому результату. Т ем
не менее, предположения также могут быть негативными, и тогда
такое условное утверждение демонстрирует, как определенный тип
поведения приводит к негат ивн ым последствиям. Н апример, " Е сли
я несовершенен, то люди меня отвергнут" или " Е сли я несовершенен,
то люди увидят, насколько я некомпетентен" . Н езависимо от того,
являются ли предположения позитивными или негативными, они
служат движущей сило й неэфф ективных компенсаторных стратегий ,
потому что пациенты считают эти стратегии защитными, помогаю­
щими им из б ежать исхода, которого они опасаются. С ледующий ра­
бочий лист может помочь вашим пациентам определить позитивные
и негативные предположения, которые влияют на их поведение.
Рабоч и й л ист п а ц ие нта

О П Р ЕдЕn ИТЕ П РЕДПОn ОЖ Е Н И Е


• • • • • •

Н а ш и я рл ы ки сомнения вл ияют на наши взгляды, правила и п редположе­


ния о том, как мы, по нашему мнению, должны себя вести . Нап ример, есл и
н аш ярл ы к сомнения говорит нам, что мы непривлекател ьны, то мы можем
реш ить, что для того, чтобы на йти и удержать друзей, мы должны посто­
я н н о надевать свое " веселое л и цо'� Кроме того, мы можем верить, что от­
ста и вая свои п ра ва, мы делаем кого-то несчастным, и это а кти ви рует нашу
увере нность в том, что мы " непри влекател ьн ы'�
Этот рабочи й л ист может помочь вам оп редел ить позити вные и негатив­
ные п редположения, которые оп ределя ют ваше поведен ие. Испол ьзуйте
свои ответы в п редыдущих рабочих л и стах в качестве руководства и опре­
дел ите позити вные и негати вные п редположен ия, связа нные с вашим яр­
л ы ком сомнения.
Позитивные предположения
Есл и я (укажите свое поведение), то (укажите позити вное воздействие
на я рл ы к сомнения ) .
П ример: Есл и я придержу свое мнение при себе, то люди заходят про ­
водит ь со мной время .
Есл и я вып ь ю вина, то я буду луч ш е себя чувствовать и буду
контролироват ь ситуацию .
Есл и я буду идеальным , то люди не будут считат ь меня не­
компетентным.
Есл и я __________ _, то ___________

Не rативные предположения
Есл и я (укажите свое поведение), то (укажите негати вное воздействие
на я рл ы к сомнения).
П ример: Есл и я не буду держать свое мнение при себе, то я не буду нра ­
вит ь ся людям .
Есл и я не буду делать все сам и позволю людям помочь мне,
то я потеряю контрол ь над ситуа цией.
Есл и я не буду идеальным , то люди п оймут, какой я некомпе ­
тентный .
Есл и я __________ _, то ___________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

50
К огн итивная концептуализация: понимание п а циента 51

МОДЕЛ Ь КОUЕ ПТУА/I ИЗАUИ И СОМ Н Е Н ИЯ


Итак, вы определили ярлыки сомнения, жизненный опыт, ком­
пенсаторное поведение и лежащие в их основе предположения па­
циента. Теперь со б ерите все эти кусочки вместе, чтоб ы разра б отать
модель концептуализации сомнения, которая дает исчерпывающую
картину того, кем является пациент, как он определяет се бя и чем
мотивируется. Тщательная концептуализация будет включать в се б я
рассмотрение культурного, социального и экономического положе­
ния пациента, а также других соответствующих ф акторов, влияющих
на лечение. Р азвивая эту концептуализацию, вы сможете лучше по­
нять о бщие принципы, которыми руководствуются ваши пациенты
при восприятии окружающего мира, се бя и других людей, что помо­
жет вам поставить диагноз, определить цели, разра б отать план ле­
чения и выб рать наиб олее подходящее когнитивно-поведенческое
вмешательство.
Н а следующе й странице приведен пример модели концептуали­
зации сомнения для пациентки, которая уверена в свое й непривле­
кательности (ярлык сомнения) , а также пусто й ша блон, который вы
можете использовать со своими пациентами. К ак видно на примере
модели сомнения, ярлык сомнения пациентки в значительной степе­
ни ф ормировался в контексте ее семе йной жизни, которая характе­
ризовалась дис ф ункциональными отношениями с родителями и по­
стоянными социальными сравнениями с ее б ратьями и сестрами. С о
временем, по мере развития ярлыка сомнения пациентки, она на­
чала верить, что никогда не сможет отстоять свои потре бности и что
она всегда должна б ыть идеально й , что бы другие ее лю били. В свою
очередь, эти предположения заставили ее стать пассивно й пер ф екци­
онистко й , пытающе й ся угодить людям в контексте межличностных
отношений .
Ш аблон ра бочего л иста

М ОдЕп ь КО Н ЦЕ ПТУАn И ЗАЦИ И


СОМ Н Е Н ИЯ
• • • • • •

Формирующий опыт
Трудол юби в ы й , очень крити ч н ы й отец с завышенными ожида ниями
Эмоционально отдаленная мать
Трудны й брат - л юбимы й ребенок в семье и всегда в центре внимания
Три старшие сестры всегда получают компл и менты по поводу своей
внешности

[ :
Я рлыки сомнения
" М е н я н е л ю бя т "·
��______�_ _ _�����������������������

Руководящие принципы или п редположения


"Е сл и мне делают комплименты, знач ит, меня л юбят':
"Е сл и меня и гнори руют, знач ит, меня не л юбят':
"Е сл и я всегда буду говорить 'да; то л юди будут меня л юбить':
" Есл и я буду отста и вать свои п ра ва, то л юди не будут меня л юбить':
"Е сл и я буду идеал ьной, то л юди будут меня л юбить':
"Е сл и я не буду идеал ьной, то л юди будут отвергать меня, а это знач ит, что
меня не л юбят':

Неэффективные компенсаторные действия


П ытаться быть идеал ьной
Н и ко гда не отста и вать свои п рава и всем говорить "да "
Вести себя тихо и хорошо

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

52
Рабоч и й л и ст п а ц иента

М ОдЕп ь КО Н UЕ ПNАn И ЗАU И И


СОМ Н Е Н И Я
• • • • • •

Формирующий опыт

Ярлы ки сомнения

(
Руководящие принципы или предположен ия

Неэффективные компенсаторные действия

Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Тherapy. All Rights Reserved

53
54 Когн и т и вно-поведенческая тера п и я . П ракт и ческое руководство

:Как о б суждалось в главе 1 , на наше восприятие конкретных ситу­


аций - наряду с автоматическими мыслями, которые впоследствии
возникают у нас о таких ситуациях, - влияют наши глуб инные яр­
лыки сомнения. Д ругими словами, неуверенность в се б е может не­
гативно повлиять на то, как мы воспринимаем лю бую конкретную
ситуацию. Поэтому после разра б отки концептуализации сомнений
вашего пациента вернитесь к когнитивной модели, что бы увидеть,
как ярлыки сомнения пациента влияют на различные автоматиче­
ские мысли, о бусловленные ситуацие й.
В ернемся к предыдущему примеру пациентки, которая считает
се бя непривлекательной. Мы можем использовать когнитивную мо­
дель и нашу концептуализацию сомнения пациентки, чтобы помочь
объяснить ей, как ее неуверенность в се б е влияет на то, как она интер­
претирует свой опыт и реагирует на него. Диаграммы на следующей
странице иллюстрируют, как эта концептуализация сомнения может
повлиять на результат трех различных сценариев. В основе каждого
из этих сценариев лежит уб еждение пациентки в том, что она неспо­
собна быть любимой и что она недостаточно хороша. Э тот ярлык сомне­
ния заставляет ее воспринимать свой мир через призму сомнений, что,
в свою очередь, влияет на ее чувства, мысли и поведение. П осле диа­
граммы приведен пустой шаблон, который вы можете использовать с о
своими пациентами, чтобы увидеть, как их ярлыки сомнения влияют
на их реакцию и отклик на определенные ситуации.
Ша блон рабочего л иста

АВТО М АТИ Ч ЕС КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КРЕТН ЫХ С ИNАUИЯХ
• • • • • •

Сценарий 1

Я рлык сомнения

" Меня н и кто не любит" .

+
Предположения

" Если м ен я и гнори руют,


знач ит, м ен я не любят" . Эмоция

...
Грусть , тр евога

/
Автоматическая мысль
Событие
Физиологическое
"Он смотрит на девуш ку
Н а свидан и и парен ь ощущение
___,. за моеи сп и нои , он хочет

\
смотрит н а что-то Расшата н н ые нервы ,
быть с н е й . Он соби рается
позади нее тяжесть в жи воте
со мной порвать " .

Поведение

Улыбается и притворяется ,
что все в порядке . После
свидан ия она прекращает
общен ие с эти м парнем ,
боясь, что он е е отвергнет.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved

55
Сценарий 2
Я рлык сомнения
" М ен я н и кто не л ю б ит " .

...
П редположения
" Есл и м н е дел ают
ком п л и м енты ,
" Эмоция
з начит, мен я л ю б ят .
Грусть, стыд
...

(
Автоматическая мысль
Событие Физиологическое
" Н и кому не н рав ятс я
В се сестр ы п ол уча ют ощущение
- мои ужасн ые вол ос ы .
ком пл име нты О щу щен ие тяжести
Я б ракован н ы й материал
их волосам
в это й семье " .

П оведение
П ытается сдел ать свою
в не ш ность идеал ьно й
с п о м о щью прически
и маки я жа

Сценарий З
Я рлык сомнения
" М е ня ни кто не л ю б ит " .

...
Предположения
" Есл и я б уду отстаивать
свои п рава, м еня н и кто
не б удет л ю б ить " .
Эмоция
Грусть, зл ость
...

(
Автоматическая мысль
Событие Физиологическое
" П очему о н и л ю б ят его
Р оди тел и сдел ал и ощущение
н бо л ьше всех? Я так м н о го Сжаты е кул аки ,
подарок ее б рату для н их дел аю . Я должна
б ы л а п ол уч ить п окрас не в шее л и цо
этот подарок " .
Поведение
П ри т воряе тс я , что все
в п о р ядке , н о плачет,
когда п риходит домо й

Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved

56
Рабоч и й л и ст пациента

АВТО М АТИ Ч Е С КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КРЕТН ЫХ С ИNАЦИЯХ
• • • • • •

Я рлык сомнения

+
П редположения

Эмоция

...

/
Автоматическая мысль
С обытие Физиологическо е
о щу ще н и е
____. ,_._.

\ П о веден и е

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved

57
ш
UЕnЕОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

СП ИСОК П РОБЛ Е М
Т ерапия предназначена для того, что бы уменьшить стресс, кото­
рый испытывают пациенты, и улучшить их спосо бность ф ункциони­
ровать в повседневно й жизни. О днако нечеткие цели приводят к не­
четкой терапии. Д ля того чтобы терапия б ыла э фф ективной, план
лечения должен основываться на конкретных, четких целях, и что б ы
установить эти цели, вам сначала нужно четко определить про блемы
пациента.
П ервый вопрос, который нужно задать пациентам, о б ращающимся
за лечением, это : ''Что вас сегодня привело ? " или " Н а что вы жалуе­
тесь?" В ам нужно определить про блемы в жизни пациента, которые
являются источником дистресса или кон фликтов, что бы вы могли со­
ставить список про блем. С писки про блем о бычно состоят из двух-ше­
сти пунктов, но могут б ыть намного длиннее. П олный список про б лем
должен включать в се б я все ф акторы в жизни пациента, которые спо­
соб ствуют возникновению дистресса, включая трудности психологи­
ческого, межличностного, про ф ессионального, о б разовательного, ме­
дицинского, юридического, жилищного или досугового характера.
С писок про блем - это не просто список тем, которые б еспокоят па­
циента. С корее, он помогает понять, почему эти конкретные о бласти
представляют для пациента про блему (или почему :кто-то еще счита­
ет эти о б ласти про блемой для пациента) . Н апример, ниже приведен
неправильный список про б лем, поскольку он описывает только б олее
широкую про б лемную о бласть и не дает нам ин ф ормации о том, в чем
заключается конкретная про блема :
• Тревога
• Мой муж
• Мои дети
• С амооценка
60 К огнити вно - п оведен ческая тера п ия . П рактическое руководство

Ч то бы выявить конкретные про блемы, вам нео б ходимо прояснить


и б олее четко определить эти начальные трудности. Д иалог, позволя­
ЮIЦИЙ достичь этой цели, может выглядеть следуюIЦИм о б разом :

Психотерапевт: " Н а что вы жалуетесь б ольше всего ?"


Па ц ие нтка: "Тревога - моя самая б ольшая про блема" .
Психотерапевт: " П очему тревога является для вас про б лемой?"
Па ц ие н тка: " О на мешает мне заниматься делами" .
Психотерапевт: ''Ч ем именно она мешает вам заниматься ?"
Па ц ие н тка: "Я не могу никуда пойти, потому что б оюсь, что
у меня может возникнуть ужасная тревога" .
Психотер апевт: " И так, тревога - это про б лема, потому что она
мешает вам делать то, что вам хочется. С амо по се б е чувство трево­
ги тоже про б лема ?"
Па ц ие нтка: "Д а, я делаю все возможное, что бы из б ежать этого
чувства" .
Психотерапевт: " :К акой ваш самый б ольшо й страх, связанный
с этим чувством? "
Па ц ие н тка: ''Что у меня случится сердечный приступ, и я умру" .

Т еперь можно понять, что первая про блема пациентки (тревога) -


это, на самом деле, страх сердечного приступа и фобическое из б ега -
ние. :Как терапевт, вы можете б олее четко определить оставшиеся
три проб лемы, спросив, почему каждая из них является про б лемой
для пациентки. Н апример, возможно, муж является про б лемой, пото­
му что он считает, что пациентка использует тревогу как оправдание,
и ему надоели ее отказы. Возможно, пациентка назвала своей про­
б лемо й детей, потому что она начала ограничивать их активность из
б оязни непреднамеренно развить у них ф о б ию. И , наконец, возмож­
но, самооценка является для нее про блемой, потому что она считает,
что терпит неудачу во всех аспектах своей жизни, и ставит под со­
мнение свое самоуважение, что заставляет ее подвергать сомнению
каждое принимаемое ею решение . З адавая наводяIЦИе вопросы, вы
можете лучше определить проб лему.
Имейте в виду, что пациенты могут проходить терапию против своей
воли. Ч асто пациенты приходят на терапию, потому что их заставили
Ц елеориенти рова нная терапия 61

это сделать партнеры, родители, ра ботодатели, учителя или по поста­


новлению суда. Н езависимо от того, приходят пациенты на терапию
по собственному желанию или их кто-то заставил, первым шагом в ле­
чении станет составление списка четко определенных проблем.
Е сли пациентов заставили пройти терапию, вы можете для начала
спросить их, почему кто-то решил, что им нужно быть здесь, и помочь
им понять, почему лечение имеет смысл. Н апример, представьте
женщину, которая пришла на терапию, потому что ее раб отодатель
сказал е й , что у нее про блемы с управлением гневом. Э та женщина
уверена, что е й не нужна терапия, и считает нелепым, что ее застав­
ляют проходить лечение. П сихотерапевт может сначала спросить,
ценит ли она свою ра б оту и хочет ли она продолжить там ра б отать.
З атем психотерапевт может спросить, склонна ли она чувствовать
раздражение и разочарование ( осо б енно на ра б оте) , и если да, то как
она действует, когда это происходит. Н адеемся, что с помощью это­
го процесса психотерапевт сможет помочь пациентке увидеть, что ее
гнев может взять над не й верх, и что ра б ота с ним может быть жесто­
кой необ ходимостью, если она хочет сохранить за со б ой раб очее место.
З аставить пациента согласиться на терапию и начать лечение - это
первый шаг в составлении списка про блем.

UЕЛ И Л Е Ч Е Н ИЯ

Ц ели лечения вытекают непосредственно из списка про блем, по­


скольку они о б еспечивают решение трудностей, выявленных у па­
циента. В целом, идеальными считаются конкретные, измеримые
цели. Ч етко определенные цели позволяют четко определить пути
вмешательства. Цели пациента также должны б ыть реалистичными
и личными, что означает, что эти цели не должны включать попытки
изменить других. Ц ель терапии не состоит в изменении других лю­
де й. П оэтому при разраб отке целей лечения важно, что б ы пациенты
понимали, что они не могут контролировать слова, мысли или дей­
ствия других людей. Цели терапии носят личный, а не навязанный
характер .
Т аких психотерапевтических целей, как "найти супруга" , "раз б ога­
теть" или " устроиться на раб оту" , нельзя достичь с помощью терапии.
С другой стороны, предпринятие нео бходимых шагов для повышения
62 Когн ити вно-поведенческая тера п и я . П ра ктичес кое руководство

вероятности получения этих результатов - это подходящая психо­


терапевтическая цель . Мы не можем найти для пациентов супруга
или супругу, но мы можем помочь им преодолеть страх разговари­
вать с людьми или страх б ыть отвергнутыми, и мы можем помочь
им посмотреть на се б я с такой стороны, что бы они о б рели смелость
до биваться желаемого.
Ч то бы сделать цели конкретными и реалистичными, сначала по­
просите пациентов определить каждую цель и описать, как будет
выглядеть ее достижение . Вы можете использовать метод направля­
емых открытий, чтоб ы помочь пациентам перейти от а б страктного
понимания желаемого результата к б олее четкому, а также от нереа­
листичных ожиданий к б олее реалистичным. Н апример, если паци­
ент говорит: "Я просто хочу б ыть счастливым'' , вы можете помочь ему
составить список конкретных действий, к которым он может приб е­
гать, что б ы повысить вероятность стать б олее счастливым, таких как
"восстановить связь с друзьями" и "увеличить количество приятных
моментов " .
П родолжая предыдущий пример с тревожной пациенткой, разра­
б отка целей лечения может выглядеть следующим о б разом: вы мо­
жете решить ее первую выявленную проб лему (тревогу) , спросив, не
хочет ли она посмотреть в лицо всему, чего она б оится, а затем заста­
вив ее составить список всех этих вещей. З атем в процессе терапии
вы можете о бучать ее постепенно противостоять этим страхам и б о­
роться с ними. Вторая про б лема пациентки связана с непониманием
со стороны ее мужа и с тре б ованиями, которые он ей предъявляет.
Учитывая, что терапия не подразумевает изменение поведения дру­
гих людей, можно поставить перед пациенткой б олее подходящую
цель - уменьшение негативного воздействия этих тре б ований на па­
циентку. Т акже можно помочь е й рассмотреть альтернативные точ­
ки зрения: возможно, ее муж ведет се б я так, потому что думает, что
таким о б разом он ей помогает. Точно так же еще одна важная цель
может заключаться в том, что б ы помочь пациентке научиться отста­
ивать свои права и устанавливать границы или о б ратиться к семей ­
ному психологу, если семейные разногласия по-прежнему являются
для нее про б лемой .
Ч то б ы решить третью про б лему пациентки (например, ее дети
и влияние, которое оказывает на них ее тревога) , можно поставить
Целеориентирова нная терапия 63

перед ней терапевтическую цель: она должна найти для своих детей
возможность участвовать в различных мероприятиях, независимо
от того, сопровождает она их или нет. :Конечная цель состоит в том,
что б ы она также присоединилась к ним в это й деятельности. Т акже
может б ыть полезно дать е й компенсаторные инструменты, что бы
не допустить непреднамеренного переноса люб ой ненужной тревоги
на своих дете й. Н аконец, что б ы повысить самооценку пациентки, вы
можете помочь е й в процессе терапии увидеть се б я в б олее ре али -
стичном, позитивном свете. Д ля этого е й нео бходимо научиться брать
на се б я ответственность за все, что она делает, и перестать подвергать
сомнению каждое принятое ею решение. Вы можете помочь пациент­
ке научиться чувствовать уверенность в своих спосо бностях прини­
мать решения, о б учая ее насто йчивости и социальным навыкам.
Ч то бы помочь вашим пациентам составить список проб лем и раз­
ра отать сопутствующие цели лечения для решения этих проб лем,
б
используйте ра б очий лист на следующе й странице.
Рабочи й л ист пациента

СОЗДАН И Е С П И С КА П РО Бn Е М
И UEn Eй
• • • • • •

Вместе с психотера певтом испол ьзуйте этот рабочи й л ист, чтобы соста вить
сп исок п роблем и сопутствующих целей, над которыми вы хотел и бы рабо­
тать в п роцессе лечения. И мейте в виду, что п роблемой мы назы ваем нега­
тивны й момент, которы й вызы вает у вас страдания, мешает вашему фун к­
циониро ва н и ю ил и п репятствует достиже н и ю ваших целей. Цель состоит
в том, чтобы сделать эти моменты менее п роблемными для вас. Нал ичие
кон кретн ых, реал исти ч н ых целей поможет оп редел ить оптимал ьное тера­
певтическое лечение и кон кретн ые меры, которые будут наиболее полез­
ны именно для вас.

П роблемы Цели
Да й те четкое оп ределение, почему Уб едитесь в том, что ваш и
п роблема - это п роблема. цел и я вляются Л И Ч Н Ы М И ,
реал истич н ыми и измеримыми.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Compгehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Therapy. All Rights Reserved

64
Ц елео риентирова н ная терапия 65

СТРУКТУРА СЕАНСА
К ак клиницисты КПТ , мы здесь для того, что бы вмешаться, а не
просто для того, что б ы оказать пациенту поддержку, выслушать или
позволить ему испытать катарсис. В КПТ терапия имеет определен­
ное начало, многочисленные средние части и конец. Т акая структу­
ра позволяет максимизировать количество времени, которое у нас
есть на сеанс, чтоб ы выполнить задуманную ра б оту. Т аким о б разом,
что на критические темы будет отведено нео б ходимое время, и при
этом еще останется время и на соответствующие вмешательства.
Предоставьте пациентам о б основание этой структуры - это поможет
вам наладить с ними сотрудничество. Хотя вы, б езусловно, можете
воодушевить пациентов б рать на се бя б ольшую ответственность за се­
анс с течением времени, о бщее б ремя ответственности по-прежнему
лежит на вас как на психотерапевте . Кроме того, хотя очень важно
со блюдать структуру сеанса, в то же время вам не следует быть слиш­
ком жесткими. П рислушивайтесь к своей терапевтическо й интуиции
и соответственно расставляйте приоритеты при возникновении опас­
ных для жизни про б лем.
Е сли у пациентов уже есть опыт прохождения терапии, расска -
жите им, чем будет отличаться этот курс лечения. Э то осо б енно ак­
туально, если они проходили поддерживающую терапию. С оо бщите
пациентам, что КПТ по своей природе директивна, ориентирована
на достижение цели и решение про б лем. Объясните, что они будут
участвовать в постановке целей и задач, ориентированных на реше­
ние про б лем. П оощряйте их делать заметки ( в письменной ф орме,
в электронном виде или с помощью аудиозаписи) с самого начала
лечения, что бы повысить их вовлеченность и дать им возможности
для повторения о бучающей ин формации. С амое главное, уб едитесь,
что пациенты знают, что от них ожидается участие в качестве важ­
ного члена их терапевтическо й группы. Вы хотите, что бы пациенты
увидели, что для того, что б ы установить связь между их мыслями,
чувствами и поведением, тре буется их активное участие как во время
сеанса, так и между сеансами.
66 К огн ити вно-поведен ческая тера п и я . П ра ктическое руководство

Н ачало
К аждый сеанс КПТ должен начинаться с проверки, которая опре­
деляет предстоящую ра бочую нагрузку. О на также служит связу­
ющим звеном между сеансами, придавая терапевтической ра б оте
кумулятивный характер, и давая психотерапевту возможность со­
здать и сохранить прочный терапевтический альянс. Обычно в на­
чале сеанса психотерапевт интересуется настроением пациента; это
дает ему возможность оценить, как дела у пациента по сравнению
с предыдущими сеансами. Хотя многие психотерапевты проводят эту
проверку настроения, просто спрашивая: " К ак дела?" , подо б ные во­
просы открытого типа не о б язательно дадут достоверную инф орма­
цию. П редпочтительнее использовать стандартизированную шкалу
по типу шкалы Ликерта - например, шкалы Б ека для оценки трево­
ги, б езысходности, депрессии (Beck & Steer, 1993а, 1993Ь ; Beck , Steer ,
& Brown , 1996) - но даже шкала Л икерта из одного пункта может
предоставить б олее надежную инф ормацию о душевном состоянии
вашего пациента, чем ваш о б щий вопрос.
Вы можете оценить настроение пациента по шкале от О до 1 0,
спросив, каким было в целом его расположение духа на этой неде­
ле, или поинтересовавшись конкретными настроениями (например,
насколько депрессивным, тревожным, б езнадежным, суицидальным,
злым и т.д. ощущал се б я пациент на этой неделе) . П ри тяжелой де­
прессии также полезно спросить, как пациенты се б я чувствуют сегод­
ня, а затем повторно оценить, как они чувствуют се б я в конце сеанса,
поскольку важно уб едиться, что они не выходят после сеанса с б олее
плохим настроением, чем они на него пришли.
Вы можете использовать следующий раб очий лист в начале каждо­
го сеанса, что бы оценить о б щее настроение вашего пациента. П режде
чем давать пациентам ра б очий лист, запишите три основных настро­
ения, которые они о б ычно испытывают, в разделах " Н астроение 1 " ,
" Н астроение 2 " и " Н астроение 3 " . З атем попросите пациентов оце­
нить, насколько интенсивно они испытывают каждую из этих трех
разных эмоций по шкале от О до 1 0, а также описать, как выглядят
в их жизни эти эмоции на отметках О, 5 и 1 0 .
Рабоч и й лист пациента

П РО ВЕ Р КА НАСТРОЕ Н И Я
• • • • • •

Оп и ш ите, как вы себя сегодня чувствуете. Оцен ите, наскол ько и нтенсивно
вы исп ыты ваете следующие три эмоции по ш кале от О до 1 О, где О означает
пол н ое отсутствие, а 1 О - это максимум, которы й вы когда-л ибо исп ытыва­
ли. Затем о п и ш ите, как вы себя чувствуете, когда вы испыты ваете эту эмо­
цию с и нтенсивностью О, 5 и 1 О. Ниже проилл юстри ровано испол ьзова ние
ш калы на примере грусти.

Пример: Грусть
о 2 3 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум

О = Я вовремя п росы па юсь и иду на работу, делаю свою работу и осознаю


свой тяжел ы й труд. Строю пла н ы со своими друзьями и ул ыба юсь. Я хожу
в спортзал и решаю свои вопросы.
5 = Я с трудом приступа ю к работе. М не трудно ув идеть в моей работе
что-то хорошее и мне п риходится заста влять себя отвечать на сообщения
и звонки друзей.
1 О = Я не могу встать с постел и и пойти на работу. Я не могу перестать
думать о том, ка к все плохо и ка к я одинок. Я перестаю заботиться о себе
и иногда даже не могу заста вить себя п р и нять душ ил и съесть что-н ибудь,
кроме печенья и мороженого.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician's Guide t o Cognitive Behovioral Therapy. A l l Rights Reserved

67
Настроение 1 : ________

о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0= -----�

10= ___________________________

Настроение 2: ________

о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0 = -----�

5= _______________________________

10 = ____________________________

Н астроение 3: _______

о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0= ______________________________

5= ______________________________

10= _______________________

Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinicians Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

68
Ц елеориентирова нная тера пия 69

С писок тем для обсуждения


П омимо проверки настроения, начало сеанса также является под­
ходящим временем, чтоб ы проверить воздей ствие предыдущих сеан­
сов и увидеть, оказало ли что-нибудь из последнего сеанса влияние
на неделю пациента. Ч то б ы получить эту ин ф ормацию, прямо спро­
сите пациента, не произошло ли за последнюю неделю чего-нибудь
значительного, что тре бует дальней шего о б суждения. Н е стоит рас­
считывать, что пациент расскажет о б этом сам; вы должны спросить.
Кроме того, начало сеанса - это время проверить прием лекарств
и выполнение домашних заданий. Однако это всего лишь проверка.
Е сли тре б уется дальнейшее о бсуждение, то оно становится пунктом
повестки дня, которая является само й важно й частью начала сеанса.
П овестка дня отражает список наиб олее важных вопросов, над ко­
торыми ра б отают пациенты для достижения своих целей лечения.
Обычно этот список тем для о б суждения включает несколько пун­
ктов, но может состоять ТОЛЬКО ИЗ ОДНОГО пункта или ИЗ довольно
большого количества вопросов. П овестка дня не должна представ­
лять со б ой гло б альный список тем; скорее, она должны б ыть ори­
ентирована на про б лемы. Н апример, вместо того, что бы "говорить
о парне пациентки'' , в список тем можно включить "выяснение, отве­
чают ли эти отношения интересам пациентки" . Точно так же вместо
"разговоров о раб оте" в повестке дня может быть "поиск возможностей
помочь пациенту справиться с чувством неадекватности и подавлен­
ности" . Хотя список тем для о б суждения предназначен для решения
про б лем, иногда бывает сложно определить, в чем состоит трудность
пациента, пока в процессе дискуссии вы не докопаетесь до сути дела.
С писок тем для о б суждения задуман как совместный процесс, но
это не означает, что психотерапевты не могут вносить свои предло­
жения. Н апример, менее заинтересованным пациентам можно пред­
ложить вы б ор или направить их, что б ы увидеть, над чем имело бы
смысл пора б отать вместе . Т от ф акт, что список тем для о бсуждения
является плодом совместной ра б оты, просто означает, что пациент со­
гласен с тем, что раб ота над выявленными про блемами имеет смысл.
П осле того, как список тем для о бсуждения составлен, нео б ходимо
определить приоритетность его пунктов, чтобы выделить достаточ­
ное количество времени на наиб олее важные пункты списка. О днако
70 Когн ити вно-поведенческая тера п и я . П ра ктическое руководство

если пациент желает о б судить все вопросы, психотерапевт должен


распределить время таким о б разом, что б ы его хватило на все.
Н ео бходимо помнить несколько важных моментов о списке тем
для о б суждения. Во-первых, уб едитесь, что он реалистичен для отве­
денного на него времени. С тандартный сеанс терапии длится от 45
до 50 минут. Е сли проверка настроения, повторение предыдущего
домашнего задания, проверка приема лекарств и еженедельная про­
верка занимают от пяти до семи минут (а подведение итогов по окон­
чанию сеанса также занимает примерно пять-семь минут) , тогда
у вас остается около 30 минут, что бы пора б отать над пунктами спи­
ска тем для о б суждения. Р еалистичный список тем состоит из одно­
го-трех пунктов, в зависимости от того, сколько времени тре б уется
для всестороннего рассмотрения каждого из них. О пределите прио­
ритетность пунктов списка вместе с пациентом и совместно решите,
сколько времени нужно пора б отать над каждым из них.
Во-вторых, если на рассмотрение домашнего задания уйдет б олее
пяти минут, включите его в список тем для о бсуждения. Уб едитесь, что
пункт списка тем, относящийся к домашнему заданию, определен как
про блема, а не просто связан с темой рассмотрения домашнего задания.
Н апример, вместо этого вы можете решить сосредоточиться на препят­
ствиях, которые мешали пациенту выполнить задание, на проблемах,
с которыми он столкнулся при его выполнении, или на успехах в обу­
чении, которых он достиг в итоге. Чтобы направить дискуссию в нуж­
ное русло, вы можете сказать: ''Мне кажется, что сегодня при об сужде­
нии домашнего задания есть смысл поговорить о стратегиях, которые
помогут вам выполнить вашу письменную раб оту'' . С ледуйте этим ре­
комендациям, и это поможет сделать ваши занятия более целенаправ­
ленными и повысить э ффективность лечения.
Ч то бы составить список тем для о б суждения в начале каждого за­
нятия, вы можете использовать следующий ра б очий лист в сотрудни­
честве с вашими пациентами.
Рабоч и й л и ст п а ц и ента

СОСТАВn Е Н И Е С П И С КА ТЕ М
дnЯ О БСУЖД Е Н И Я
• • • • • •

Для того, чтобы ваш сеа нс был ориентирован на достижение цел и, соста вь­
те сп исо к тем, о которых вы хотите сегодня поговорить. Чтобы внести яс­
ность относител ьно того, на чем вы хотите сосредоточ иться во время сеан­
са, убедитесь в четкости и кон кретности этих пун ктов.
На п ример, вместо "П оговорить о моей второй половинке " более кон крет­
н ым пун ктом в сп иске тем может быть: " Выясн ить, в моих л и и нтересах п ро­
должать мои рома нти ческие отношения ': Затем вместе с психотерапевтом
оп редел ите приоритетность каждого пун кта в сп иске тем для обсуждения,
чтобы оп редел ить, с какими воп росами вы хотите разобраться во время
сеа нса в первую очередь.
На конец, реш ите с психотерапевтом, скол ько времен и вы хотите потратить
на кажды й пун кт. Помн ите, что кажды й сеанс дл ится огра ничен ное кол и­
чество времени, поэтому подума йте о том, что для вас наиболее важно се­
годня.
Пункт списка тем Приоритетность Отведенное время

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Compгehensive Clinicians Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved

71
72 Когн ити вно-по веденческая тера п и я. П рактическое руководство

С ередина сеанса
П осле того, как темы для о б суждения определены, начинается се­
редина сеанса терапии, во время которой и происходит вся ра бота.
С ередина сеанса - это время, во время которого вы выясняете пред­
мет о б суждения по каждому пункту повестки дня и о бсуждаете его .
Другими словами, для каждого пункта повестки дня, который пере­
числил пациент, определите, что является причиной рассматривае­
мой про б лемы. Узнайте подро б ности о трудностях и про б лемах, с ко­
торыми сталкиваются пациенты по каждому пункту повестки дня.
П омогите пациентам определить, что им мешает. В частности, уточ­
ните, у пациента, является ли причиной его трудносте й его склад
мышления, его поведение, или и то, и другое. В следующей таб лице
приведены примеры двух про б лем, которые пациент определил, как
пункты повестки дня, а также сопутствующие компоненты "что" (на­
пример, мысли и поведение), которые вызывают эти трудности.

О п р еделите "ч то" для каждого пункта в пове с тке дня

Пункт повестки дня Ч то является п репятствием? Мысли ,


поведение, или и то, и друrое ?
1 . Н е может Мысли: "Я всегда думаю, что я просто
управиться сделаю это позже" .
с делами Пове д ение: П рокрастинация (смотрит
телевизор, просматривает социальные сети)
2 . П олучает Мысли: "М аме следует просто заткнуться" .
критику от мамы Повед ение: С сорится с мамой, оскор бляет
ее, вопит и игнорирует ее желания

П осле того, как вы определили "что" для каждого пункта повестки


дня, переходите к об суждению "как" по каждому пункту. Д ругими сло­
вами, подумайте, к:ак: пациенты могут решить эту конкретную пробле­
му. В рамках этого процесса вы можете помочь пациентам определить
точность или полезность их мыслей и поведения, а также то, как они
могут изменить любые неадекватные по своей природе мысли или по­
ведение.
П омните, что все психологические про б лемы связаны с про б лема -
ми мышления, поэтому когнитивная реструктуризация может помочь
Целеориентирова н ная терапия 73

пациентам оценить свои мыслительные процессы. И спользуйте наво­


дящие вопросы, что б ы помочь пациентам изменить их искаженные
или б есполезные мысли, так что б ы они могли воспринимать ситуации
менее предвзятым и б олее полезным о б разом. К некоторым из спо­
со б ов реструктуризации мысле й относятся журналы мыслей, круго­
вые диаграммы, анализ преимуществ и недостатков, взгляд на вещи
глазами другого человека, изучение альтернативных точек зрения,
рассмотрение континуумов, классификация искажений мышления
и изучение доказательств .
Ч то бы решить про б лему неэ фф ективного поведения ваших па­
циентов, рассмотрите возможность использования стратегий КПТ ,
которые ориентированы на про блемное поведение. К ним относятся
техники на основе возде йствия, проведение экспериментов для про­
верки гипотез , с б ор поведенческих данных, ролевая игра или пове­
денческая активация - и это лишь некоторые из них. Общая цель
состоит в том, что б ы определить конкретные навыки, которые па­
циенты могут использовать для преодоления лю б ого неадаптивного
мышления или моделей поведения, усугубляющих их трудности.

Оп р еделите "как" для каждого пункта в пове с тке дня

Пункт повестки дня Какие конкретные навыки может использовать


пациент, чтобы решить эту проблему ?
1 . Н е может Мысли: З амените пораженческое мышление
управиться мотивационным мышлением.
с делами Пове д ение: П оставьте цель, разра ботайте
план, не поддавайтесь отвлекающим
ф акторам и следуйте плану.
2 . Получает Мысли: З амените слово "следует" пожеланием
критику (например, "Я бы хотел, чтобы " . " , "Было бы
от мамы неплохо, если бы " . " и т. д.)
П о ведение: П рактикуйте решительность,
выражая свои чувства и соо бщая маме,
какие ее де й ствия вас расстраивают. Вместо
того что бы игнорировать пожелания мамы,
подума йте о компромиссе
74 Когн ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

В ыводы
Н а протяжении всего сеанса о б о б щайте то, чему научился паци­
ент. Краткое, периодическое о б о бщение после каждого пункта из
списка тем, а также о бщий вывод после того, как список тем для о б ­
суждения составлен, имеют решающее значение для э фф ективного
лечения, поскольку таким о б разом происходит подкрепление изучен­
ного в ходе сеанса материала. Кроме того, вы хотите, чтоб ы пациенты
научились своими словами резюмировать то, что они узнали, чтоб ы
уб едиться, что они извлекли какую-то пользу из этого опыта.
П олучите от пациента краткое резюме, задав ему вопрос: "Ч ем
вам б ыл полезен этот разговор? " или "Ч то вы поняли из нашего
разговора? " О чень важно, что б ы вывод был сделан на основе содер­
жания, а не процесса . Э то должно б ыть не " С егодня мы говорили
о вашем муже " , а ''Что вы узнали, говоря о своем муже? " В идеале,
пациенты должны сделать этот вывод своими словами и б ез ваше й
помощи. О днако если они не могут этого сделать, второ й вариант -
помочь пациентам сделать вывод. Н апример, вы можете сказать:
"М ы говорили о том, что ваш муж не демонстрирует вам свою за б оту
так, как вам б ы хотелось, а делает это так, как он сч итает нуж­
ным" . В крайнем случае, вы также можете прямо сказать пациен­
там, что они должны б ыли извлечь из вашего разговора (например,
" П омните, мы пришли к выводу, что ваш муж за б отится о вас, но не
так, как вы этого хотите" ) .
Что б ы помочь пациентам запомнить и пересказать то, что они уз­
нали, попросите их записать эти выводы в письменной, электронной
или устной ф орме. Н апример, пациенты могут записывать эти выво­
ды в б локнот, в не б ольшую учетную карточку или на листе бумаги,
могут отправить се б е текстовое сооб щение, сделать заметку в своем
теле ф оне или оставить се б е голосовое соо бщение.
Целеори ент и рова н ная терап ия 75

С у мм и р у й те основные положения
каждого пункта пове с тки дня

Пункт повестки дня Основное положение ?


1 . Н е может Психотер апевт: " Н азовите :ключевые
управиться моменты нашего разговора"
с делами Пацие нт : ''Мои мысли мешают мне
де ствовать. Важно заменить мысли,
й
мешающие достижению цели, на мысли,
ориентированные на ее достижение,
и использовать их, чтобы заставить себя
действовать. Я чувствую себя лучше, :когда
делаю то, что мне нужно, следуя своему плану".
2 . П олучает Психотерапевт: " Н азовите :ключевые
:критику моменты нашего разговора"
от мамы Пациент: " К огда я спокойно и уверенно
выражаю маме свои эмоции, дела идут
намного лучше, и я чувствую се б я менее
злым. Компромисс помог мне получить то,
чего я хочу, и сделать маму счастливо й" .

Домашняя работа
Ч то бы пациенты полностью усвоили то, что они узнали во время
сеанса, они должны применять полученную ин ф ормацию на прак­
тике между сеансами. П о этой причине домашнее задание является
тако й важной частью КПТ . Д омашнее задание помогает понять, на­
сколько пациенты вовлечены в процесс изменений, поэтому считает­
ся, что точное выполнение домашнего задания позволяет улучшить
прогноз лечения. Когда пациенты выполняют домашнее задание, это
свидетельствует о том, что они приняли модель лечения и раб отают
над повышением уверенности в со бственных силах. В ыполнение до­
машнего задания расширяет и усиливает терапевтический :контакт,
заставляя их применять принципы, :которые они освоили на сеансе,
в реальной жизни. Т акже это дает возможность со бирать данные,
проводить эксперименты и повторять новые точки зрения, о :которых
они узнали во время сеанса. Д ругими словами, домашнее задание
76 Когнитивно-поведен ческая тера пия. П рактическое руководство

дает пациентам возможность применить аб страктные :концепции


на практике и часто о б еспечивает их нео бходимыми поведенческими
данными, б ез :которых :когнитивные изменения невозможны. С амое
главное, что домашняя ра б ота также помогает предотвратить реци­
див, потому что после завершения терапии все становится домашне й
ра б отой .
Д омашнее задание никогда не должно иметь о бщего характера;
оно должно органично произрастать из потре бностей :каждого паци­
ента. П оэтому об язательно вовлекайте пациента в процесс ф ормиро­
вания домашнего задания. Т аким о б разом, вы гарантируете, что до­
машнее задание будет адаптировано :конкретно под этого пациента,
а это значительно повышает вероятность его выполнения. Уб едитесь,
что вы четко о бъяснили смысл домашнего задания, что б ы пациенты
понимали, почему они должны его выполнить. Э то осо б енно важно
в случае зависимых пациентов, :которые ищут одо брения психотера­
певта и часто слепо выполняют домашнее задание, не понимая его
смысла, что значительно уменьшает его пользу. Точно так же, б олее
автономные пациенты захотят играть более активную роль в выб оре
домашнего задания, поэтому, предоставив им о б основание, вы повы­
сите :качество их вы б ора.
:Кроме того, вы можете улучшить выполнение домашних заданий,
предоставив пациентам подро б ные инструкции о характере домаш­
него задания (например, место, время, частота, продолжительность) .
Т акже попросите пациентов приступить :к выполнению задания сра­
зу же, :как только они покинут ваш :кабинет. Ч то бы помочь пациентам
рассмотреть такую возможность, вы можете задать им следующие во­
просы: ''Что вы планируете делать, :когда выйдете отсюда ?" или " :К ак
вы думаете, если вы выполните задание, о :котором мы только что
договорились, прямо сейчас, будет ли это иметь :какие-то преимуще­
ства?" Н е менее важен вопрос: " Н асколько вероятно, что вы выпал -
ните домашнее задание?" Вы хотите, что б ы пациенты уходили из
вашего :ка бинета с уверенностью, что они его сделают. Е сли пациен­
ты отвечают: "Я попро б ую" или " 50 на 50" , подумайте, возможно вам
стоит изменить домашнее задание или выяснить, :какие у пациента
могут возникнуть препятствия при его выполнении. В этих случаях
вы также можете начать выполнять домашнее задание во время се­
анса. Н апример, если вы задали пациенту заполнить определенное
Целеориентирова нная терапия 77

заявление (например, для школы, по раб оте, связанное с жильем) , но


пациент откладывает это, то процесс заполнения заявления можно
начать в о ф исе.

Установите непо ср ед ственну ю


св я зь до м а ш не й р а б оты с п ро б ле мой

Пункт повестки дня Домашняя работа


1 . Н е может • П росмотреть все причины, по :которым
управиться я должен следовать своему плану
с делами (например, я о б рету чувство выполненного
долга; это может повысить мою
самооценку, осо б енно если я занесу се б е
в актив лю бую сделанную мной раб оту;
это снизит давление и стресс; я получу
б ольше удовольствия, потому что не буду
сосредоточиваться на том, что еще не
сделал) .
• В соответствии с моим планом я соб ираюсь
проводить :каждый день с 1 7 до 19 часов,
занимаясь :конкретными вещами, :которые
я откладывал на потом.
• З аменить люб ые пораженческие мысли
(например, "Я сделаю это позже" )
мотивационными мыслями (например,
" Откладывая дела, я чувствую се бя хуже
и упускаю возможность развлечься" или
" Е сли я б уду ждать, тогда это может
никогда не случиться" ) .
2 . П олучает • П ра:кти:коваться в ассертивном о б щении
:критику с мамой , прямо говоря ей , что я чувствую,
от мамы чего я хочу и желаю или что предпочитаю.
Б ыть готовым :к :компромиссу.

И ногда выполнению домашнего задания мешают реальные пре­


пятствия, и :когда это происходит, психотерапевт должен помочь па­
циенту решить про б лему и устранить эти препятствия. Однако чаще
78 Когн ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

всего препятствия возникают из-за психологических трудностей,


отсутствия поддержки, непонимания задания или б езнадежности.
К ак бы то ни б ыло, если домашнее задание не выполняется с перво­
го раза, вполне оправданным будет о бсудить эти препятствия. Е сли
конкретное задание не является важным компонентом выздоров­
ления пациентов, наиб олее практичным решением будет изменить
его. Е сли конкретное задание имеет решающее значение (например,
если это экспозиция) , вы можете попро б овать найти спосо б сначала
выполнить задание вместе с пациентом. Кроме того, вы можете по­
просить пациента о б ратиться за помощью к другу или члену семьи,
который может помочь с экспозицией, а также вы можете напомнить
пациенту о целях лечения, которые б ыли определены в начале тера­
пии, и о б судить, почему выполнение назначений имеет решающее
значение для достижения этих целей.

Конец сеанса
Конец занятия - это подведение итогов . Клиницисты часто дума­
ют, что это подходящее время для о б суждения домашнего задания, но
такое о б суждение должно следовать за каждой про блемой в повестке
дня после того, как она б ыла решена. С корее, конец занятия - это
возможность получить о б ратную связь, повторить ключевые моменты
о бучения, подвести итоги и пересмотреть запланированное домаш­
нее задание. П опросите пациентов дать вам о б ратную связь, что б ы
уб едиться, что вы не задеваете их чувства, не подавляете и не делае­
те их несчастными. Будьте внимательны, когда пациенты спонтанно
предоставляют вам о братную связь, так как если вы попросите о не й
после того, как они уже ее предоставили, вы дадите им понять, что не
о б ращаете на них внимания и не слушаете их.
Кроме того, если пациенты дают вам положительную о б ратную
связь, заявляя, что сеанс был для них полезным, спросите : ''Что сде­
лало его полезным?" Е сли они скажут вам, что сеанс помог им о б су­
дить свои про блемы и что вы единственный человек, которому они
когда-либ о о б этом говорили, то это свидетельствует о тесных тера­
певтических отношениях. Однако положительная о б ратная связь не
о б язательно означает, что пациенты прио б рели способ ность справ­
ляться со стрессом, связанным с выявленными ими про б лемами,
или ошутили его снижение. П ри вмешательстве пациенты, в идеале,
должны иметь возможность сф ормулировать, что конкретно из того,
что они узнали, поможет им лучше функционировать в предстояшую
неделю. Ч асто психотерапевту нео б ходимо подвести пациентов к это­
му пониманию и, при необходимости, даже разложить им все по по­
лочкам. П одведение итогов содержанию научения демонстрирует,
что вмешательство имело место.
Ч то б ы вам б ыло проще внедрить б азовую структуру сеанса :КПТ
в свою практику, на следующих двух страницах мы приводим пример
терапевтической заметки, которую вы можете использовать для под­
ведения итогов своих сеансов с пациентами.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorol Therapy. All Rights Reserved

79
Рабоч и й л ист кл и н и циста

ТЕ РАП Е ВТИ Ч ЕС КИ Е ЗАМ ЕТКИ


• • • • • •

П ациент: ___________ Дата : _____

Сеа нс №: Дл ител ьность сеа нса: ____

П роверка приема п репа ратов: ________________�

Вы пол нение домашней работы : __________________

Пункт 1 повестки дня: __________

Кл ючевые мысли и поведение ("что " ) : _______________

На в ы ки, которые необходимо измен ить ил и создать ( " как ") : _____

Краткое резюме/вы несенн ы й урок: _______________

Соответствующая домаш няя работа: ______________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicianj Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

80
Пункт 2 повестки дня: __________

Кл ючевые мысл и и поведение ( " что " ) : ______________

На в ыки, которые необходимо измен ить ил и создать ("как") : __

Краткое резюме/вы несе н н ы й урок: ______________

Соответствующая дома ш няя ра бота: _______________

Общее резюме по основным воп росам:

Обратная связь о сеа нсе: _____________________

Дома ш няя работа: ______________________

Работа для будущих сеа нсов: __________________

Дата следующего посещения: __________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

81
82 Когнити вно - поведенческая тера п ия. П рактическое руководство

САМООUЕ Н КА

Ш кала когнитивной терапии, также известная как оценочная шка­


ла когнитивной терапии (ОШ:КТ) , - это хороший спосо б для психо­
терапевтов оценить свою клиническую компетентность в проведении
:КПТ (Young & Beck , 1 988) . О на позволяет оценить, в какой степени
психотерапевты придерживаются модели :КПТ , а также их квалиф и­
кацию в о б ласти :КПТ . С ледовательно, эта шкала считается мерой,
которая оценивает как правильность, так и компетентность.
О Ш:КТ состоит из 1 1 пунктов, которые измеряют правильность
и компетентность в различных о б ластях. В частности, она измеряет
спосо бность психотерапевтов ( 1) совместно с пациентом устанавли­
вать повестку дня и следовать ей, (2) получать о б ратную связь и вы­
воды на протяжении сеанса и в конце сеанса, (3) понимать пациента
через призму когнитивной модели, (4) устанавливать межличност­
ную э фф ективность и взаимопонимание, (5) демонстрировать сотруд­
ничество на всем протяжении терапии, (6) э фф ективно определять
темп ра б оты, (7) использовать основные принципы направляемых
открытий, (8) определять и рассматривать ключевые когниции и по­
веденческие проявления, (9) с ф ормулировать и представить последо­
вательную и многоо б ещаюшую стратегию изменений в рамках :КПТ ,
( 1 0) применять методы разумным о б разом и ( 1 1) определять и о б суж­
дать соответствуюшую домашнюю ра б оту.
Целеориентирова нная терапия 83

Вы можете использовать ОШКТ , представленную на следующих


страницах, для оценки ваших соб ственных про ф ессиональных навы­
ков КПТ . О ценка 40 или выше указывает на клиническую компетент­
ность в КПТ (Young & Beck , 1 988) . Хотя о бразцы ра б от, как правило,
оцениваются независимым, о бъективным и о бученным экспертом, вы
можете оценить со бственный о б разец ра б оты, используя в качестве
ориентира точки привязки на шкале. П ри использовании в суперви­
зии супервизоры могут оценивать применение КПТ психотерапевтом
во время сеанса и проходить вместе с психотерапевтом каждую из
подшкал, что б ы улучшить его навыки КПТ . С о временем супервизор
может о бучить психотерапевта использованию ОШКТ , и супервизор
и психотерапевт могут оценивать один и тот же сеанс и совместно
просматривать его, что б ы улучшить следование когнитивной моде­
ли и повысить уровень знаний в с ф ере КПТ . П сихотерапевты также
могут просмотреть шкалу и прилагаемое к не й руководство и продол­
жить оценивать сеансы самостоятельно, или же группа может оце­
нить сеанс волонтера, что бы повысить межэкспертную надежность
в конкретно й организации. Шкала и прилагаемое к не й руководство
по ОШКТ (Young & Beck , 1980) также доступны на англий ском языке
на ве б -са йте Ак адемии когнитивной терапии: www.academyofct.org
Рабоч и й л и ст са м ооце н к и с у п ер ви зора/кл и н и циста

Ш КАnА КО ГН ИТИ В Н О Й ТЕ РАП И И


• • • • • •

Психотера певт: ____ Пациент: ______ Дата сеа нса: ___

Указания . Каждый раз оцен и ва йте психотерапевта по ш кале от О до 6 и за­


п и шите оценку в строке рядом с номером пун кта. Для четн ых пунктов ш калы
дано оп исание. Есл и вы считаете, что психотерапевт попадает между двумя
ха рактеристиками, выберите п ромежуточное нечетное ч исло (1 , 3, 5). На п ри­
мер, есл и психотерапевт соста вил очен ь хороший сп исок тем для обсужде­
н ия, но не уста новил п риоритеты, поста вьте ему оценку 5, а не 4 или 6.
Есл и оп исания ка кого-то пун кта иногда кажутся неп рименимыми к сеа нсу,
которы й вы оцениваете, не стесня йтесь и гнорировать их и испол ьзуйте бо­
лее общую ш калу н иже:
о 1 2 3 4 5 6
Плохо Едва Посред- Удовлетво- Хорошо Очень Велико-
ственно рительно хорошо лепно

Пожалуйста, не оста вля йте поля пустыми. Сосредоточ ьтесь на н а в ы ках пси­
хотерапевта по всем пун ктам, п р и н имая во вн иман ие, наскол ько сложн ым
кажется пациент.

ЧАСТЬ 1. О Б ЩИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАВ Ы КИ


_ 1 . Список тем для обсуждения
О Психотерапевт не создал сп исок тем для обсуждения.
2 Созда н н ы й психотера певтом сп исок тем был распл ы вчатым или
непол н ым.
4 Психотера певт поработал с пациентом, чтобы создать вза имоп ри­
емлемы й сп исок тем для обсуждения, которы й включал кон крет­
ные целевые п роблемы (на п ример, тревога на работе, неудовлет­
воренность бра ком).
6 Психотера певт поработал с пациентом, чтобы соста вить соответ­
ствующи й сп исок тем для обсуждения с целевыми п роблемами,
подходящи й для отведенного времен и. Уста новил п риоритеты,
а затем следовал соста вленному пл а ну.

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved

84
_2. Обратная связь
О Психотера певт не зап росил у пациента обратной связи, чтобы
оп редел ить, как па циент понял сеа нс или отреа гировал на него.
2 Психотерапевт получил от пациента некоторую обратную связь,
но не задал достаточно воп росов, чтобы убедиться, что пациент
понял ход рассужден и й терапевта во время сеа нса, ил и чтобы удо­
стовериться, что пациент удовлетворен сеа нсом.
4 Психотера певт зада вал достаточно воп росов, чтобы убедиться,
что пациент пон имает ход рассужден и й тера певта на п ротяже­
н и и всего сеа нса, и оп редел ить реа кцию пациента на сеа нс. П ри
необходимости терапевт скорректи ровал свое поведение в ответ
на обратную связь.
б Психотерапевт п роявил особое мастерство в получен и и вербал ь­
ной и невербальной обратно й связи в течение сеа нса (например,
добился реа кции на сеа нс, регулярно п роверял понимание паци­
ента, помогал обобщить основные положения в кон це сеа нса) и от­
реа ги ровал на нее.

_3 . Понимание
О Психотера певт неоднократно не пон и мал, что конкретно сказал
пациент, и поэтому упускал суть. Плохие эмпатические навыки .
2 Психотерапевт обычно мог отрефлексировать ил и перефрази ро­
вать то, что явно сказал пациент, но неоднократно не реаги ровал
на менее очевидные сообщен ия. Огра ниченная способность слу­
шать и сопережи вать.
4 В основном, психотера певт ула вл и вает внутреннюю реал ьность
пациента, которая отражается как в том, что па циент сказал п рямо,
та к и в том, что он сообщил не стол ь явным образом. Хорошее уме­
н и е слушать и сопережи вать.
6 Психотера певт досконально понимал внутреннюю реал ьность па­
циента и умел передать это понимание посредством соответству­
ющих вербал ьных и невербал ьных ответов пациенту (например,
тон ответа психотерапевта переда вал сочувствен ное понимание
сообщения пациента). Отл и ч н ы е навыки слуша н ия и сочувствия.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Магсi G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. A l l Rights Reserved

85
_4. Межличностная эффективность
О У психотерапевта были плохие н а в ы ки межл ичностного общения.
Он казался враждебн ы м, оскорбител ьны м или каким-то другим
об разом деструкти вным для пациента.
2 Психотерапевт не в ы глядел деструкти вн ым, но у него был и серьез­
ные межл ич ностн ые п роблемы. И ногда тера певт казался изл и ш н е
нетерпел и вым, отстра ненн ым, неискре н н и м или не внушал дове­
рия и казался некомпетентн ым.
4 Психотерапевт п роя вил удовлетворител ьную теплоту, заботу,
увере нность, искренность и п рофессионал и зм. Н и ка ких суще­
ственных межл и ч ностн ых п роблем.
6 На этом сеа нсе психотера певт п родемонстри ровал оптимал ь ный
урове н ь теплоты, заботы, уверенности, искрен ности и п рофессио­
нал изма, подходя щи й для кон кретного пациента.

_5. Сотрудничество
О Психотерапевт н е п ытался н аладить сотрудничество с пациентом.
2 Психотерапевт п ытался сотруд н ичать с пациентом, но ему было
трудно либо оп редел ить п роблему, которую пациент сч итал важ­
ной, либо уста новить с н и м взаимопонимание.
4 . Психотерапевт смог сотрудничать с пациентом, сосредоточ иться
на п роблеме, которую и пациент, и психотерапевт сч итал и важной,
и уста новил вза и мопонима н и е с пациентом.
6 Сотруд н ичество оказалось отл и ч н ы м; психотерапевт поощрял па­
циента в максимал ьно возможной степени и грать а ктивную рол ь
во время сеа нса (например, п редлагая варианты выбора), чтобы
о н и могл и действовать ка к кома нда.

Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinician's Guide t a Cognitive Behavioral Therapy. A l l Rights Reserved

86
_б. Определение темпа и эффективное использование времен и
О Психотерапевт не п ытался структури ровать время тера п и и . Сеанс
казался бесцельн ым.
2 Сеанс имел оп ределен ное н а п ра влен ие, но у психотера певта был и
знач ительные п роблемы со структури рован ием или темпом (на­
пр имер, сл и ш ком плохая орга н изован ность, отсутствие гибкости
в отношен и и структуры, сл и ш ком медленны й темп, сл и ш ком бы­
стры й темп).
4 Психотерапевт достаточно успешно испол ьзовал время и постоя н­
но контрол и ровал ход обсуждения и темп .
6 Психотерапевт эффекти вно использовал время, та ктично огра ничи­
вая перифери й ные и непродукти вные обсуждения и проводя сеанс
настол ько быстро, наскол ько это было приемлемо для пациента.

ЧАСТЬ 11. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ , С ТРАТЕГИЯ И ТЕ ХНИКА


_7 . Нап равляемое открытие
О Психотерапевт пол а гался, в первую очередь, на убежден ие, угова­
рива н и е ил и морал изаторство. Казалось, что он подвергает паци­
ента перекрестному доп росу, заста вляя его защи щаться ил и навя­
зывая ему свою точ ку зрения.
2 Психотерапевт сл и ш ком сильно полагался на убеждение и угова­
риван ие, а не на направляемое открытие. Однако стил ь психотера­
певта был достаточно благоприятн ым, чтобы пациент не чувство­
вал себя ата кова н н ы м и у него не воз н и кало жел а н ия защи щаться.
4 По бол ьшей части, психотерапевт помогал пациенту увидеть но­
вые перспекти вы посредством направляемого открытия (нап ри­
мер, изучения доказател ьств, рассмотрения ал ьтернати в, взвеши­
ва ния п реимуществ и недостатков), а не путем обсуждения. Зада­
вал п ра вил ьные воп росы.
6 Психотерапевт особенно хорошо использовал напра вляемое от­
крытие во время сеа нса, чтобы исследовать проблемы и помоч ь
п а циенту сделать собственные вы воды . Дости гнут отл и ч н ы й ба­
ланс между умел ым оп росом и другими способами вмешател ьства.

Copyright © 2 0 1 9 Leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinicians Guide t o Cognitive Behovioral Therapy. A l l Rights Reserved

87
8.
_ Фокус на кл ю чевых когни ц иях или поведенческих п роявлениях
О П сихотерапевт не п ытался вызвать оп ределенные мысли, п редпо­
ложен ия, образы, смысл ы или поведение.
2 Психотерапевт испол ьзовал соответствующие техн ики для выяв­
ления когн и ци й или поведенческих п роя влени й, однако ему было
трудно сосредоточ иться или он фокуси ровался на когн и циях ил и
поведенческих п роявлен иях, которые не имел и отношения к кл ю­
чевым проблемам пациента.
4 Психотерапевт сосредоточ ился на определенных когн ициях ил и
поведенческих п роявлен иях, относящихся к целевой п роблеме.
Однако о н мог бы сосредоточ иться на более важн ых когни циях
ил и поведенческих п роявлен иях, которые обещали бол ьше про­
гресса.
6 Психотерапевт умело сосредота ч и вался на кл ючевых мыслях,
п редположен иях, поведе н и и и т. д, которые имел и н а ибол ьшее от­
ношение к п роблемной области и п редлагал и знач ительные пер­
спекти вы для прогресса.

_ 9. Стратегия изменения (П римеча н ие: в этом пун кте сосредоточьтесь


на качестве самой стратегии, а не н а том, наскол ько эффекти вно эта
стратегия была реал изова на ил и действител ьно л и п роизошло изме­
нение)
О Психотерапевт не испол ьзовал когн итивно-поведенческие техники.
2 Психотерапевт выбрал когнити вно-поведенческие техни ки, одна-
ко общая стратегия внесен ия изменени й казалась распл ы вчатой,
либо малообещающей в плане помощи пациенту.
4 В целом, у психотерапевта была п оследовател ьная стратегия из­
менени й, которая показы вала разумные перспективы и включала
когнити вно-поведенческие методы .
6 Психотерапевт п р идерживался последовател ьной стратегии изме­
нени й, которая казалась многообещающей и включала наиболее
подходя щие когн ити вно-поведенческие техники.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

88
_1 0. П рименение когнитивно - поведенческих техник (П римеча н ие:
в этом пун кте сосредоточьтесь на том, наскол ько умело п рименя­
лись методы, а не на том, наскол ько они подходят для целевой п ро­
блемы ил и действител ьно ли п роизошло изменен ие)
О Психотерапевт не п рименял н и ка ких когн ити вно-поведенческих
методов.
2 Психотерапевт испол ьзовал когн ити вно-поведенческие методы,
но в том, ка к они применялись, был и сущ ественные недостатки .
4 Психотерапевт п рименял когнитивно-поведенческие методы со
средним уровнем мастерства .
6 Психотера певт умело и находч и во испол ьзовал когнити вно-пове­
денческие методы .

_1 1 . Домашнее задание
О Психотерапевт не п ытался соста вить домаш нее зада н ие, и мею­
щее отношение к когнитивной тера п и и .
2 Психотерапевт стол кнулся с о знач ительными трудностями с до­
ма ш н и м зада нием (например, он не пересматри вал п редыдущие
дома ш н и е задан ия, не объяснял их достаточно подробно, давал
неподходя щие дома ш н и е зада ния)
4 Психотерапевт п роанал изировал п редыдущие дома ш н и е зада­
ния и назначил " ста нда ртное " домаш нее зада н и е в рамках когни­
тивной тера п и и, которое имеет отношение к воп росам, обсужда­
емым на сеа нсе. Домаш нее зада ние было объяснено достаточно
подробно.
6 Психотерапевт п роанал изировал п редыдущие дома ш н и е зада­
ния и тщател ьно назначил дома ш н и е зада ния в рамках когни­
тивной тера п и и на п редстоя щую недел ю. Зада н и е было инди­
видуал ьным, нацеленным на то, чтобы помоч ь пациенту взять
на вооружение новые точ ки зрения, п роверить гипотезы, поэкс­
перименти ровать с новым поведением, обсуждаемым во время
сеанса, и т.д.
Всего

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved

89
@
ОПИСАНИЕ кnИНИЧЕС КОГО
спvчдя

ОП ИСАНИЕ К/1 И Н И Ч ЕСКОГО СЛУЧАЯ: И НСТРУКЦИЯ


О писание клинического случая - это исчерпывающий спосо б по­
нять ваших пациентов, их диагноз и их трудности. В соответствии
с форматом, используемым Академие й когнитивной терапии, описа­
ние клинического случая состоит из четырех разделов : анамнез, ф ор­
мулировка случая, план лечения и курс лечения. В разделе анамне­
за представлен о бщий о б зор истории пациента, включая ин ф орма -
цию о б основной жало б е, историю настоящего за б олевания, прошлый
психиатрический , личный , социальный и медицинский анамнез,
текущее психическое состояние и применимые диагнозы. Ч то б ы диа­
гноз пациента стал предрешенным, он должен получить поддержку
в каждом разделе анамнеза .
З а анамнезом следует формулировка случая, о б еспечивая ког­
нитивную концептуализацию пациента. Э тот раздел включает ин­
ф ормацию о лю бых значимых со бытиях, которые могли спровоциро­
вать текущее расстройство, поперечный срез текущих :когниций и по­
веденческих проявлений (например, автоматические мысли, эмоции,
поведение) , продольный срез когниций и поведенческих проявлений
(например, ключевые уб еждения, лежащие в основе предположения) ,
данные о сильных сторонах и ресурсах пациента, а также ра б очую ги­
потезу, которая связывает :концептуализацию лечения с вмешатель­
ством. П режде чем заполнить разделы поперечного и продольного
среза ф ормулировки случая, нео бходимо сначала завершить :концеп­
туализацию сомнений (см. главу 2) , что б ы получить ин ф ормацию, не­
о бходимую для понимания :когнитивных и поведенческих ф ункций
пациента.
П лан лечения и курс лечения представляют со б ой два последних
раздела описания случая. Р аздел с планом лечения содержит список
92 К огнитивно -поведенческая тера п и я . П рактическое руководство

про блем пациента, цели лечения и план лечения. Очень важно, что­
б ы у клинициста б ыл раздел с четко определенным планом лечения,
так как это о блегчает ему задачу с назначением терапии и увеличи­
вает вероятность того, что эта терапия будет э фф ективной. Н аконец,
в разделе курса лечения рассматриваются проблемы, возникающие
на протяжении всего курса КПТ . В частности, этот раздел содержит
инф ормацию о характере и качестве терапевтических отношений,
о б основных используемых вмешательствах когнитив н о-поведенче­
ской терапии (наряду с о б основанием использования этих стратегий
на основе концептуализации пациента) , о лю б ых возникших трудно­
стях, о том, как эти трудности б ыли поняты и решены на основе кон -
цептуализации пациента, а также о результате или прогрессе лече­
ния на сегодняшний день.
К ак и О Ш КТ , описание случая является э фф ективным инструмен­
том для повышения квали ф икации в о бласти КПТ , поскольку чет­
кое описание тре бует хорошего понимания пациентов и их про б лем,
а также всео бъемлющего плана де йствий. Ч то бы разра б отать э фф ек­
тивную ф ормулировку случая и план лечения, терапевты должны
понимать основные принципы когнитивной модели и применять их
к отдельным случаям с учетом конкретных диагнозов . П о этой при­
чине Академия когнитивной терапии разра б отала лист оценки опи­
сания случая для оценки клинической компетентности в КПТ . Э та
рейтинговая шкала оценивает со б людение определенных элементов
концептуализации случая. К аждый пункт в не й оценивается как
" отсутствующий" , "присутствующий, но не соответствующий тре б о­
ваниям" или "присутствующий и соответствующий тре бованиям" .
О ценка 20 из 24 возможных свидетельствует о строгом соб людении.
К опию листа для оценки концептуализации случая можно скачать
на ве б -странице Академии когнитивной терапии. Вы также можете
на йти подро б ную инструкцию по описанию случая на следующих
страницах.
Подсказки для кл и н и цисто в

О П И САН И Е кn И Н И Ч Е С КО ГО
спvчдя
• • • • • •

1. Анамнез (предполагаемое количество слов: 7 5 0)


Общие инструкции: А намнез должен содержать кратко сумми рован ную наи­
более важную базовую информацию, которую вы собрал и при оценке этого
пациента перед началом лечения. Будьте краткими в описании анамнеза.
А. Личные данные
Укажите вымышленное имя для защиты конфиденциал ьности пациента.
Используйте это вымышленное имя во всей истории болезни и форму­
лировке случая. Опишите возраст, пол, этническую принадлежность, се­
мейное положение, жизненную ситуацию и род занятий пациента.
В . Основная жалоба
За п и ш ите основную жалобу со слов п а циента.
С. История текуще го заболевания
Оп и ш ите текущее заболева ние, включая эмоциональные, когн итив­
ные, поведен ческие и физиологические симптомы . Обратите вни­
мание на факторы окружающей среды . Кратко рассмотрите методы
лечения (есл и таковые имеются), которые был и испробова н ы при
данной болезн и .
D. Про шлый психиатрически й анамнез
Кратко о п и ш ите прошлы й психиатрически й анамнез, включая злоу­
потребление психоа кти вными веществами.
Е. Личная и социальная история
Кратко о п и ш ите наиболее хара ктерные черты л и ч н ой и социальной
истории . Включ ите набл юдения о формирующем оп ыте, тра вмах
(есл и есть), структуре поддержки, и нтересах и употреблен и и психо­
а ктивных веществ.
F. Медицински й анамнез
Отметьте л юбые медици нские проблемы (нап ример, эндокр и н н ые
нарушения, болез н и сердца, рак, хро н и ческие заболева ния, хрони-
\.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved

93
ческую боль), которые могут повл иять на психологическое фун кцио­
н и рование или процесс лечения.
G. Наблюдения за психическим состоянием
Переч исл ите от трех до пяти н а иболее ярко вы ражен ных хара ктери­
сти к изучения психического состоя н и я на момент начала лечения.
Вкл юч ите набл юде н ия за внеш н и м видом и настроением. Не описы­
ва йте пол ностью всю диа гности ку психического состоя ния.
Н . Д иагнозы DSM-5"'
Укажите диагнозы по ICD- 1 О или DSM-5

11. Формулировка случая (п редполагаемое количество слов: 500)


Общие инструкции : Оп и ш ите основн ы е особен ности вашей формул иров­
ки случая, испол ьзуя следующую схему.
А. О бостряю щие факторы
Обостряю щ ие факторы - это круп номасштабн ы е события, которые
могут сы грать знач ител ьную рол ь в провоцирова н и и эп изода бо­
лезни. Ти п и ч н ы й п ример - деп рессивны й эп изод, спровоцирован­
н ы й множеством событи й, вкл ючая отказ в п родвиже н и и п о службе,
смерть близкого друга и нап ряжен ную ситуа ц и ю в семье. В некото­
рых случаях (например, п р и би полярном расстройстве, рецидивиру­
ющей деп рессии с сильными биологическими особенностями) я в н ы й
психосоциал ьны й обостря ющи й фа ктор может отсутствовать. Есл и
оп редел ить психосоциал ьные обостря ющие факторы невозможно,
отметьте л юбые другие особенности истори и пациента, которые мо­
гут помочь объясн ить начало болез н и .
Термин активирую щие ситуации, испол ьзуемы й в следующей ча­
сти формул и ровки случая, относится к менее масштабны м событи­
ям и ситуа циям, которые стимул и руют негати вное настроение ил и
дезада пти вные всплески когн и ц и й ил и п оведенческих п роявлени й .
Н а п р и мер, пациентка, находя щаяся в депресс и и после описанных
ранее обостря ющих событи й, может исп ыты вать ухудшение своего
деп рессивного настроен ия, когда она на работе, когда она с мужем,
ил и когда она посещает за нятия, которые она раньше посещала со
своим умершим другом.
Ка кие обостряю щ ие ф акторы, по вашему мнению, сы грал и значи­
тел ьную рол ь в развитии симптомов и п роблем п а циента?

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

94
В. Поперечны й срез текущих когници й и поведенческих проявлени й
Попереч н ы й срез формул и ровки случая включает набл юде н ия за
п реобладающими когн и циями, эмоциями и поведен ием (и физиоло­
гическими реа кциями, есл и уместно), которые пациент демонстриру­
ет в настоя щем (ил и демонстрировал до достижения существен н ых
успехов в тера пии). Ка к правило, попереч н ы й срез бол ьше фокуси ру­
ется на поверхностн ых когн ициях (нап ример, а втоматических мыс­
лях), которые выявля ются ранее в тера п и и, чем на лежа щих в основе
схемах, основных убежден иях или п редположен иях, которые явля­
ются централ ьным элементом п родол ьного среза, описан ного н иже.
Попереч н ы й срез должен дать вам п редста вление о том, ка к когни­
тивная модел ь применялась к этому па циенту на ранней стади и ле­
чения. Соста вьте сп исок из трех или менее текущих а кти ви рующих
ситуа ци й или воспом и н а н и й об а кти в и рующих ситуациях. Оп и ш ите
ти пич ные а втомати ческие мысли, эмоции и поведение пациента (а
та кже физиологические реа кци и, есл и уместно) в этих ситуа циях.
С. Продольны й срез когници й и поведенческих проявлени й
Эта часть кон цептуал изации случая фокуси руется на продол ьном
срезе когн ити вного и поведенческого функци они рования па циен­
та. П родол ь н ы й срез пол ностью развивается по мере тера п и и, когда
психотерапевт раскры вает основные схемы (основные убеждения,
правила, п редположен ия) и усто йчивые модел и поведения (компен­
саторные стратеги и).
Каковы кл ючевые схемы пациента (основные убеждения, правила
ил и п редположения) и компенсирующие поведенческие стратегии?
В случае есл и п редкл и н ически й а намнез пациента не имеет значения
(нап ример, би поля рны й па циент без п редыстории проблем с разви­
тием, которые сы грал и рол ь в воз н и кновен и и дезада пти вных п ред­
положени й или схем), укажите основные убеждения и дисфун кцио­
нальные поведенческие модел и, п р исутствующие тол ько в течение
текущего эп изода. Сообщите об а нтецедентах развития, имеющих
отношение к п роисхожден и ю ил и поддержа н и ю схем и поведенче­
ских стратеги й пациента, ил и поддержите вашу гипотезу о том, что
история развития пациента не имеет отношения к текущему рас­
стройству.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

95
D. Сильные стороны и возможности
Оп и ш ите в нескол ьких словах сил ь н ы е стороны и возможности па­
циента (например, физическое здоровье, и нтеллект, социал ьные на­
вы ки, сеть поддержки, трудовая биография и т.д.).
Е . Рабочая гипотеза (краткое изложение концептуализации)
Кратко о п и ш ите основные черты рабочей ги потезы, на основа н и и
которой вы проводите лечебн ы е вмешател ьства . Свяжите с в о ю ра­
б очую гипотезу с когн ити вно й модел ью расстройств(а) п а циента.

111. План лечения ( предполагаемое количество слов: 250)


Общие инструкции: Оп и ш ите основные особенности вашего пла н а лече­
н ия, испол ьзуя следующую схему.
А. Список п ро блем
П ереч исл ите все существен н ы е п роблемы, выявленные вами и ва­
шим пациентом. Обычно п роблемы выявля ются в нескол ьких обла­
стях (н а п ример, психологические/психиатрические, межл и ч ностн ые,
п рофессиональн ые, медици нские, фина нсовые, жил и щн ые, юри­
дические и досуговые). Сп иски п роблем обычно содержат от двух
до шести пун ктов, иногда до восьми ил и девяти . Кратко о п и ш ите п ро­
блемы нескол ькими словами или, есл и они ранее подробно описы­
вал ись в истории текущего заболева н ия, п росто назовите п роблему.
В . Ц ели лечения
Укажите цел и лечения, которые был и разработа н ы совместно с па­
циентом.
С. План лечения
Объеди н и в эти цел и, историю болезн и и вашу рабочую гипотезу,
кратко изложите свой план лечения для этого пациента .

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicians Guide to Cognitive Behaviora/ Тhегару. All Rights Reserved

96
IV. Курс лечения (предполаrаемое количество слов: 500)

Общие инструкции: Оп и ш ите основн ы е особенности курса лечения, ис­


пользуя следующую схему.
А. Терапевтические отношения
Подробно о п и ш ите характер и качество терапевтических отноше­
ни й, л юбые п роблемы, с которыми вы стол кнул ись, то, ка к вы кон­
цептуал изировал и эти п роблемы и как вы их решил и .
В . В мешательства и л и п роцедуры
Оп и ш ите три основных метода когн ити вной тера пии, которые вы ис­
пользовал и, и объясн ите, ка к эти вмешател ьства связа н ы с целями
лечения пациента и вашей рабочей гипотезой .
С. Препятствия
П ри ведите оди н пример того, как вы устра н ил и препятствие на пути
к тера п и и . Оп и ш ите свое п редста вление о том, почему возн и кло п ре­
пятствие, и отметьте, что вы с н и м сделал и. Е сл и вы не стол кнулись
с какими-л ибо существен ными п репятствиями в этой тера п и и, опи­
шите оди н п ример того, как вы смогл и с выгодо й воспол ьзоваться
сил ьными сторонами па циента в процессе лечения.
D. Результат
Кратко о п и ш ите резул ьтат лечения. Есл и лечение не было заверше­
но, о п и ш ите прогресс на сегодня ш н и й день.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved

97
98 Когнити в н о - поведенческая тера пия. П рактическое руководство

П Р И МЕ Р ОП ИСАНИЯ C/1VЧASI
Н а следующих страницах показано, :ка:к реализовать на пра:кти:ке
описание случая. В :качестве о б разца взято описание случая 28-лет­
него мужчины по имени Д жордж. :К а:к о б суждалось ранее, первый
:компонент описания случая включает заполнение модели :концепту­
ализации сомнений, что б ы понять, :ка:к история пациента повлияла
на развитие ярлыка сомнения, руководящих принципов или пред­
положений и неэ фф ективных :компенсаторных действий . О писание
случая можно завершить только после того, :ка:к терапевт соединил
эти части воедино. Т аким о б разом, приведенный пример включает
описание :концептуализации сомнений Д жорджа с последующим
описанием его случая. П осле примера случая вы найдете пустой ша­
б лон, :который вы можете использовать, что бы :концептуализировать
и с ф ормулировать план лечения для ваших со б ственных пациентов.
Образе ц ра бочего л и ста

М ОдЕn ь КО Н UЕ ПNАn И ЗАU И И


СО М Н Е Н И Я :
ДЖО РДЖ
• • • • • •

Определяющи й опыт
Осторожн ые и осмотрител ьные родител и
Очень обеспокоенны й отец, которы й все время вол новался
Окружен заботой семьи

[ ]
Я рлык сомнения
"Я я з в и м ь1 й "
��у________��������������������������

Руководящие принципы или предположения


Позитивные: "Е сл и у меня нет физических ощущен и й, то со мной все
в порядке ".
"Е сл и я буду с л юдьми, которые позаботятся обо мне, то со мной все будет
в порядке ':
"Е сл и я буду избегать вещей, которые вызы вают у меня беспокойство, то
со мной все будет в порядке ".
Отрицательные: "Есл и я испытываю физические ощущения, значит, я уязвим':
"Е сл и я оди н, то со мной все будет плохо ':
"Е сл и я попаду в стрессовую ситуа цию, я ста ну уязвимым ':

Неэффективные компенсаторные де й ствия


Избега н и е (на пример, избегает работы и социал ьных ситуа ци й , не желает
раскры ваться)
Постоя нно п роверяет свой пул ьс
Остается рядом с семьей, чтобы получать от них за щиту

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Theropy. All Rights Reserved

99
АВТО М АТИ Ч ЕС КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КР ЕТН ЫХ С ИNАUИ Я Х :
ДЖО РДЖ
• • • • • •

Сценарий 1

Ярлык сомнения

"Я уя зв и м ы й " .

+
П редположения
"Я чувству ю се б я уя звимым ,
ко гда я оказываюсь
в ст рессово й ситуа ц ии " . Эмоция
Трево га
J,

/
Автоматическая мысль
Событие
"С Физиологическое
о м но й ч то -то не так.
В ки но со свое й ощущение
девуш ко й
� Я не мо гу с эти м :---+ З атрудне н ное дыхани е ,

\
ниче го сделать .
Я се й час умру " . чувст во п отери контрол я

П оведение
Уходи т из ки нотеатра .

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

1 00
Сценарий 2
Я рлык сомнения
"Я уязв и м ы й " .
+
Предположения
" Есл и у меня нет ф изи ч еских
о щущен и й , знач и т, со мно й

1 1
Эмоция
все в п орядке " .
Тревога
...

(
Автоматическая мысль
Событие "С о мно й что-то не так, Физиологическое
Страдает из -з а ощущение
f-J мое тело ослабло .
Б ол ь в груди ,
кислотн ого ре ф л ю кса
учаще н ное серде б иен и е
у �"' ·�:' �"'��'
сердеч н ыи п риступ .
Я се й ч ас умру п ря мо здесь " .
Поведение
П роверя ет сво й п ул ьс

Сценарий З
Ярлык сомнения
" Я уязв и м ы й " .
+
Предположения
" Когда я оди н , со мно й
может что -то случ и т ься " .

+
1 1
Эмоция
Тревога
Автоматическая мысль
"
"У меня может случ итьс я
Событие
С мот ри т дома телевизор
__.
п ан и ч еская атака . Я могу
п отер ят ь над со б о й
/ Физиологическое
ощущение

\
О щущен ие о б речен ности ,
в од ино ч ест ве контрол ь. М ои род и тел и
б ол ь в груди
не смогут мне п омо ч ь .
Я слаб охарактерн ы й .
Поведение
Я могу умереть" .
З вон ит родител я м
и п роси т п омоч ь .

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

101
О б разец ра бочего л и ста

О П И САН И Е СnУЧАЯ :
ДЖО РДЖ
• • • • • •

Анамнез
Личные данные
Джордж - 28-летн и й оди ноки й темнокожи й мужч и н а, которы й неда вно
окончил пол и цейскую а кадеми ю и устроился на работу в пол и цию. Он жи­
вет дома с родителями и сестрой.

Основная жалоба
Джордж обратился за помощью после и н цидента на службе, когда он ощу­
тил ужасное жжение в горле, и подумал: "Ч то-то не та к, что-то серьезно
н е та к. Я на пуга н . Мне плохо. Дышать ста новится все труднее. Мое сердце
бьется все сильнее и сильнее. Я не сл ышу, что говорит мой н а п а р н и к. Я не
могу говорить. Я здесь, но не здесь. М не нужна помощь, но я не могу н и ко­
го позвать. Меня тош н ит и кружится голова. У меня сердечны й п риступ. Я
не поеду в бол ьницу, потому что мой напарн и к не знает, что п роисходит':
Теперь он жи вет в страхе, что это ощущение повторится.

История текущ его заболевания


Джордж сообщил, что его п а н и ческие ата ки начались шесть меся цев назад,
когда он уч ился в пол и цейской а кадем и и . Его осмотрел и в отделени и неот­
ложной помощи и отп ра вили домой. После того, ка к резул ьтаты а нализов
показал и хорошее физическое здоровье, ему сказал и, что у него случ илась
п а н и ческая ата ка. Джордж сообщил об ухудшен и и симптомов два месяца
назад - его реакция в ответ на то, что он чувствовал себя па рал изова н н ы м
страхом пр и подготовке к работе. Он сообщил о пол номасштабных п а н иче­
ских ата ках примерно два раза в меся ц и приступах с огра н иченными сим­
птомами примерно два-три раза в недел ю. Он реш ил за п и саться на при­
ем к тера певту, когда понял, что практически не функцион и рует вне дома
и ему нужно что-то с этим делать.
• Эмоционал ь н ы е симптомы: испуг, тревога, беспокойство, грусть, раздра­
жител ьность, дурное п редчувствие.
• Когн ити вные симптомы: сч итал, что с ним что-то не та к ("У меня будет сер­
деч н ы й приступ, и я умру" ) и пережи вал из-за новых п а нических ата к.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

1 02
• Поведенческие симптомы : п роверял пул ьс, п роводил бол ьшую часть
времен и дома с семьей, в изоляции от друзей, огра н и ч и вал а кти вность
со своей девуш кой, искал утешения и спал.
• Физиологические симптомы: учащенное сердцебиен ие, желудочно-ки­
шеч н ы е расстройства, оды ш ка, потл и вость ладоней, дрожь, сонл и вость,
мура шки по коже, сухость во рту, слабость, чувство нереал ьности п роис­
ходя щего, тошнота, мы шеч ное нап ряжение, покал ывание в ногах, голо­
вокружение и головные бол и.
Основными факторами стресса в жизни Джорджа был и работа и его обще­
ственная жизнь. Из-за того, что его п а н и ческие ата ки нарушал и его душев­
ное равновесие, он держал их в секрете, о них знали тол ько его бл ижа й шие
родствен н и ки . Из-за этого он чувствовал себя изол и рова н н ым от своих
коллег, друзей и девуш ки. Он сообщил, что его работа пол и цейским вызы­
вает у него повышен ную тревогу, поскол ьку это была мечта всей его жизни,
которую он неда вно осуществил.

Про шлый психиатрический анамнез


Джордж пошел к своему семейному врачу, который п редложил ему нескол ь­
ко месяцев отпуска по болезн и и проп исал ему а нтидепрессант и "Ативан';
которы й нужно было прин имать по мере необходимости. Однако, Джордж
не хотел прин имать психотропные п репараты. Джордж указал, что нескол ь­
ко меся цев назад он недол го п роходил и нсайт-ориентирован ную терап и ю
для лечения своей паники, но не нашел е е полезной. Он та кже проходил
курс психотера п и и для лечения ночных кошмаров в возрасте 1 3 лет, и в
настоя щее время находится в полной ремисси и. У Джорджа в анамнезе не
было психиатрических госп итал изаци й, поп ыток самоуби йства ил и эмоци­
онального, словесного, физического или сексуального насилия. Он не сооб­
щал о курении, употреблении ал коголя или зап рещен ных наркоти ков.
Личная и социал ьная история
Ч то касается соответствующих данных о детстве, Джордж был самым младшим
из четырех детей. Он сообщил, что у него были бл изкие отношения с родите­
лями и оп исал их как л юбящих, поддерживающих и заботливых. Он указал, что
его отец был беспокойным человеком и переживал за его здоровье. Бабушки
Джорджа по отцовской и материнской линии лечились от деп рессии.
Джордж сообщил, что всегда хотел быть пол и цейским. Тем не менее, он ука­
зал, что он действител ьно тревожился о том, чтобы наконец осуществить
мечту всей жизни - работать в пол и ци и . Хотя он сказал, что у него есть
друзья, у него ни с кем не было особо бл изких или доверител ь н ых отноше­
н и й . Во время тера п и и у него начались новые отношения с женщиной.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician\ Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved

1 03
История болезни
Джордж неда вно о братился за лечением от хронического кислотного реф­
л юкса . Комплексное медицинское обследование п ри поступлени и в по­
л и цейскую а кадеми ю показало, что он находится в хорошей физи ческой
форме.

Проверка психическог о состояния


Джордж был пол н остью ориентирован и п ребы вал в тревожном настрое­
нии.
Диагноз по /СО- 1 О

F40.0 1 Па н ическое расстройство

Формулировка случая
Обостряю щ ие факторы

Обостря ющим событием п а н ического расстройства пациента могло быть


его поступление в пол и цейскую а кадемию. Он с детства мечтал стать пол и­
цейским.
Джордж сил ьно давил на себя, чтобы добиться успеха. Он также сч итал, что
его тревога была сильнее его, и что его тело было физически поврежде­
но. В резул ьтате а ктивизировались убежден ия, основа н н ые на уязвимости
и слабости. Это вызвало повышен ное беспокойство и страх, что п ри вело
к п а н и ческим п риступам. Поп ытки скрыть свои трудности от других та к­
же усил и вал и его тревогу. Вдоба вок, повышен ная самокритика и изоляция
могл и способствовать его дисфории.

Поперечный срез текущих когниций и поведенческих проявлений


Во время первоначальной оценки Джордж описал ситуа цию, в которой
он водил свою девуш ку в кино. Оплачи вая билеты, он ощутил, ка к коло­
тится его сердце, и почувствовал тош ноту, головокружен ие, дрожь и сла­
бость в ногах. Его а втоматические мысли б ыли: "Со мной что-то не та к'; "Я не
сп равл юсь с этим " и "Я се й час умру'� Он испугался и сказал девуш ке, что они
уходят из кинотеатра.
В другой ситуа ц и и Джордж начал исп ыты вать повышенны й дискомфорт
из-за п риступа кислотного рефл юкса на работе. Его а втомати ческие мысл и
был и : "Ч то-то не та к'; "М ое тело слабое'; "У меня будет сердечны й приступ "
и "Я умру п рямо здесь'� По мере того ка к его беспокойство усил и валось, он
обна ружил, что проверяет свой пул ьс с и нтервалом в нескол ь ко ми нут.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behoviora/ Theropy. All Rights Reserved

1 04
В третьей ситуа ц и и он сидел дома оди н и смотрел телевизор, когда ему
стало тревожно, что вокруг н и кого нет. Его а втомати ческие мысл и был и: "У
меня может быть п а н и ческая ата ка'; "Я могу потерять контрол ь'; "М ои роди­
тел и не смогут помочь'; "Я безвол ьн ы й" и "Я могу умереть': Он забеспокоил ­
ся и позвал родител е й, что бы те подбодрил и его.

Продольный срез текущ их когниций и поведенческих проявлений


Джордж рос с осторожными и осмотрительными родителями. Его отец в осо­
бенности был склонен зацикливаться на возможных опасных последствиях
различных действий и мероприятий и чувствовал неуверенность в своем
здоровье. В резул ьтате Джордж разработал внутренние правила, основанные
на этих сообщениях, которые транслировались в его семье, и, похоже, развил
в себе ключевое убеждение (например, я рлык сомнения) в том, что он уяз­
вим. Ч тобы справиться с это й неуверенностью в себе, он разработал следую­
щие положительные условные предположения: "Е сл и у меня нет физических
ощущений, то со мной все в порядке '; "Если я буду с людьми, которые о бо мне
заботятся, тогда со мной все будет в порядке '; и "Если я буду избегать вещей,
которые вызывают у меня беспокойство, со мно й все будет в порядке': Его не­
гати вные условные предположения приняли следующую форму: "Есл и я испы­
тываю физические ощущения, значит, я уязвим '; "Если я один, то со мной что-то
случится " и "Если я попаду в стрессовую ситуацию, я буду уязвимым':
Чтобы попытаться сохран ить свое основное убеждение "я уязвим '; Джордж
разработал компенсирующие стратегии избегания и нахождения вблизи
источника безопасности. Он начал ограничивать свою деятел ьность, в том
числе брал на работе отпуск, чтоб ы быть рядом с домом. Он сообщил, что изо­
лировал себя от друзе й и ограничил социальные планы со своей девушкой.
Джордж проводил большую часть времени дома со своей семье й и избегал
что-то делать без н их. Он постоян но проверял свой пульс, чтобы убедиться,
что с ним все в порядке. Он также часто дремал, чтобы избежать своих страхов.

Сильн ые стороны
Джордж был чрезвыча й но моти в и рован на лечение. Он а ктивно сотрудни­
чал в соста вле н и и плана действи й, п роя влял а ктивное участие в сеансах
и в разработке домаш н их зада н и й. Он та кже демонстри ровал и нтеллект
выше среднего и получал хорошую поддержку от членов семьи.

Рабочая гип отеза


По п римеру своих осторожных родителей Джордж проя влял склонность
переоцени вать опасность и п реуменьшать свою способность спра вляться
с ситуацией. Внутренние ощущения вызывали страх и следующие за ним бо-
\.

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorof Therapy. All Rights Reserved

1 05
/

лее серьезные физиологические ощущен ия, такие как тахикардия, оды ш ка,
тошнота, дрожь и потл и вость. Внутрен няя сосредоточенность на физиче­
ских ощущен иях делала их более интенсивными. Из-за его негати вных услов­
ных п редположени й ему было сложно находиться в стрессовых ситуациях
(например, на работе), и его неуверен ность в своей уязвимости постоянно
а ктивировалась. Боясь худшего, он пугался и избегал л юбого симптома, что
мешало его функционирова н и ю на работе и в общественной жизни.

План лечения
Список проблем
1 . Па н и ческие ата ки

2. Тревога ожида ния


3. Избега н и е общения с коллегами и друзьями

4. Использование психотроп н ых п репа рато в - Джордж заявил, что не хо­


чет становиться зависимым от лека рств от своей тревоги.
5 . Работа - возвращение после отпуска.

Цели лечения
1 . Оп редел ить разн ицу между тревого й и п а н и кой

2. Лучше с пра вляться с тревогой, усил и вая стратеги и борьбы с ней


3. П рекращен и е п а н и ческих ата к

4. П рекраще ни е п р и нятия психотроп н ы х п репа ратов

5 . Возвра щен и е к работе

План лечения
Джорджа обучили когн ити вной модел и и вл ия н и ю его мыслей на его ре­
акцию на ситуа ц и и . Испол ьзуя свой л и ч н ы й о п ыт, он смог увидеть вл ия­
ние когн ици й на свои эмоции, физи ческие реа кции и поведение. Затем он
смог увидеть, ка к изменение его м ы шления вл ияет на его настроен ие, тело
и поведение, и заменил свои а втоматические мысл и более рациональны­
ми альтернати вными реа кциями. М ы связал и этот ста ры й стил ь мы шле­
ния с когн ити вной модел ью тревоги и п а н и ки, чтобы помочь ему осознать
свою склонность и нтерп рети ровать безопасные стимул ы как угрожа ющие,
опасные ил и губительные. Пл а н лечения та кже был на целен на то, чтобы
помочь Джорджу восста новить социал ьные связи с друзьями и коллегами
и вернуться к работе.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicians Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved

1 06
Курс лечения
Терапевтические отно шения
У нас сложил ись хорошие рабочие отношения. Джордж был ч резвычай но
заи нтересован в лечении, что помогло его ускорить.

Вме ш ател ь ства/процедур ы


1 . Джо рдж был п росвещен относител ьно когн ити вной модел и тревоги
и п а н и ческого ц и кла. П осле того, ка к Джордж создал рабочую модел ь
своего оп ыта и своего расстройства, ему стало ясно, что стратегия ле­
ч е н ия позвол ит ему п олуч ить необходимые и н струменты для выздо­
ровлен ия.
2. Джорджа науч ил и испол ьзовать соотношение риска/ресурсов для реа­
л истичной оценки угроз и ресурсов, что уменьшило его тревогу и ощу­
щен и е уязвимости.
3 . Во время сеа нса испол ьзовал ись уп ражнения на и нтероцепти вную экс­
позицию, чтобы а ктиви ровать а втономную нервную систему орга н изма.
Цел ью было смодел ировать паническую ата ку, чтобы помочь Джорджу
понять, что ее симптомы неп риятн ы, но неопасны.

Препятствия
Одним из препятстви й на пути лечения было нежела ни е Джорджа выпол­
нять дома ш нее зада ние, которое заключалось в том, чтобы поста вить себя
в ситуа цию, увел и ч и ва ющую вероятность пан ической атаки. М ы рассмо­
трел и п реимущества и недостатки вы пол нения этого уп ражнения по срав­
нению с его невы пол нен ием. Затем, основы ваясь на резул ьтатах обсужден­
н ых п реимуществ, мы пришли к обоснова н и ю необходимости вы полнения
дома ш него зада ния, и Джордж вы пол н ил экспозицию.

Резул ь тат
Джордж хорошо отреаги ровал на лечен ие, которое дл илось шесть сеа н­
сов. По п рекраще н и ю лечения он бол ьше не боялся своих телесных ощу­
щен и й и не избегал социал ьн ых ситуа ци й ил и своей работы.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behovioгol Тhегору. All Rights Reserved

1 07
Ш аблон

О П И САН И Е КО Н UЕ ПNАn И ЗАUИ И


спvчдя
• • • • • •

1. Анамнез (п редпола гаемое количество слов: 750)


А. Личные данные:

В . Основная жалоба:

С . История текуще й болезни:


Эмоциональные симптомы :
Когн ити вные симптомы:
П оведенческие симптомы:
Физиологические симптомы:
Фа кторы стресса:

D. Психиатрическая история:

Е . Личная и социальная история:

F. Медицинская история:

G. Проверка психическо го состояния:

Н . Д иа г нозы по ICD-1 О или DSM-5:

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioraf Тherapy. A l l Rights Reserved

1 08
11. Формулировка случая: (предполагаемое количество слов: 500)
А . Обостряющие фа кторы:

В. Попереч н ы й срез текущих когн ици й и поведенческих п роявлени й:

С. П родол ь ны й срез текущих когници й и поведенческих п роявлени й:

D. Сил ьные сторон ы :

Е. Рабочие гипотезы (кратки й обзор кон цептуал изации):

111. План лечения: (предполагаемое кол ичество слов: 250)


А . Сп исок п роблем:

В. Цел и лечения:

С. План лечения:

IV. Курс лечения ( предполагаемое количество слов: 500)

А . Терапевтические отношения:

В. Вмешател ьства/п роцедуры:

С. П репятствия:

D. Резул ьтат:

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved

1 09
®
ДЕПРЕССИЯ

КОГ Н ИТИ ВНАЯ МОДЕЛ Ь И КЛ ЮЧ Е ВЫ Е


КОМПОНЕНТЫ Л Е Ч Е Н ИЯ
П ациенты с депрессией склонны к негативной предвзятости
в мышлении, и эта предвзятость проявляется в трех основных с ф ерах
мышления. А именно, пациенты, страдающие депрессие й , восприни­
мают в негативном ключе се бя, будущее и окружающий мир (Beck ,
Rush, Shaw, & Emery, 1987) . Н апример, они могут считать се бя ник­
чемными, полагать, что лучше никогда не б удет (б удущее) , и думать,
что никому нет до них дела (окружающий мир) . Э та триада негатив­
ных предуб еждений связана с параличом воли, подавленным настро­
ением, суицидальными желаниями, повышенно й зависимостью, из­
б еганием и социальной изоляцие й (Beck и др . , 1 987) .
Т акая когнитивная триада возникает независимо от происхожде­
ния депрессии и, что очень важно, поддается лечению независимо
от происхождения. К ключевым компонентам лечения депрессии
относят когнитивную реструктуризацию , которая включает вы­
явление, оценку и транс ф ормацию этих искаженных и преувели­
ченных негативных автоматических мысле й в б олее реалистичные,
позитивные и рациональные уб еждения. Д ругой важный компонент
лечения - это поведенческая активация . П оведенческое отстра­
нение и б ездействие при депрессии подпитывают негативные преду­
б еждения и препятствуют выздоровлению. Т аким об разом, активиза­
ция пациента и восстановление его социальных связе й часто стано­
вятся первым нео б ходимым шагом в лечении депрессии и позволяют
получить данные, нео б ходимые для осуществления когнитивных из­
менений, наряду с улучшением настроения. В это й главе б олее под­
ро б но рассматриваются принципы когнитивной реструктуризации
и поведенческой активации, а также о бсуждается, как лучше всего
оценить степень депрессивных симптомов у ваших пациентов, что­
б ы вы могли соответствующим о б разом структурировать и расставить
приоритеты в лечении.
1 12 К огнитивно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

ОUЕН КА

Ш кала настроения
Ш кала настроения - это полезный способ оценить тяжесть депрес­
сивных симптомов . Многие легкодоступные опросники позволяют по­
лучить надежную и достоверную оценку настроения. К ним относятся
шкала оценки депрессий Б е:ка- П (Beck, Steer, & Brown , 1996) и :крат­
кая шкала настроения Б ернса (Burns, 1 995) . Однако в :качестве аль­
тернативы этим б олее ф ормальным спосо б ам измерения настроения
можно просто попросить пациента дать субъективную оценку свое­
му настроению с помощью шкалы Л и:керта. В зависимости от труд­
ностей, с :которыми сталкиваются пациенты, вы можете попросить
их оценить уровень их раздражительности, воз б уждения, разочаро­
вания, гнева, тревоги или б езнадежности по шкале от О (совсем не
выраженный) до 10 (ярко выраженный) .
И змерения настроения служат нескольким целям. В о-первых, па­
циенты, страдающие депрессией, часто не замечают прогресса, :которо­
го они достигли, переходя от тяжелой депрессии :к умеренной депрес­
сии и :к выздоровлению. З аполняя еженедельные шкалы настроения,
пациенты получают о бъективный маркер, :который позволяет им ви­
деть свой прогресс по мере его развития. Во-вторых, еженедельное из­
мерение настроения в начале сеанса дает возможность обсудить пере­
менные, :которые либо улучшили, либ о ухудшили настроение пациен­
та. В -третьих, использование показателей настроения на протяжении
всего сеанса и в :конце сеанса может предоставить данные об эфф ек­
тивности стратегии лечения. Н апример, предположим, что вы раб о­
таете с пациенткой, :которая соо бщает о плохом настроении, :которое
она оценивает в 2 б алла, но затем после разговора о том, что растет
в ее саду, ее настроение повышается до 4. Л огически напрашивается
вывод, что этой пациентке нужно выделить больше времени на садо­
водство, поскольку одна только мысль об этом положительно влияет
на ее настроение. Точно та:к же при ра боте с пациентами из группы вы­
сокого риска сообщение о снижении настроения в :конце сеанса служит
индикатором необходимости немедленного вмешательства.
В -четвертых, оценка настроения может помочь определить , на чем
стоит сосредоточиться во время сеанса. Н апример, если пациент сооб ­
щает, что у него плохое настроение, может возникнуть необходимость
Д еп рессия 1 13

расставить приоритеты и реIIПIТЬ проблемы, связанные с этим плохим


настроением. П ризнавался ли пациент в суицидальных или гомици­
дальных мыслях? О казывает ли настроение существенное влияние
на сон пациента? С ообщает ли пациент о резкой потере или наборе веса
или о проблемах с приемом пищи (например, пациенть1 с диабетом иг­
норируют потребление сахара)? Влияет ли настроение на повседневное
функционирование пациента, например, на гигиену или мобильность?
Устранение суицидального или гомицидального риска всегда является
высПIИМ приоритетом, поскольку пациеНТЬI не могут поправиться, если
они мертвы, госпитализированы с проблемами здоровья или заключе­
ны в тюрьму. Кроме того, неадекватное питание, плохая гигиена и не­
достаток сна также подвергают пациентов риску (например, анорексия
может вызвать проблемы с сердцем, а недосьmание может привести
к усталости, раздражительности и психозу) . О ценивая настроение па­
циента, вы можете идентифицировать подобные проблемы, многие из
которых вполне поддаются лечению с помоIЦЬю КПТ , и определить их
приоритетность. При проблемах, которые могут об ернуться чем-то более
серьезным , могут потребоваться вспомогательные медицинские услуги
(например, ф армакотерапия) , а также консультация по этим услугам.
Ч то бы получить оценку настроения, вы можете попросить пациен­
тов измерять свое настроение еженедельно или ежедневно. Н апример,
вы можете попросить пациентов оценить свое среднее настроение за
последнюю неделю на основе того чувства, которое вы отслеживаете
и оцениваете (например, депрессия, б езнадежность, гнев, тревога) .
П римерная шкала Л икерта для этого типа оценки настроения может
выглядеть следуютцим о б разом :

Отсутствует Слабое Умеренное Сильное

о 2 3 4 5 б 7 8 9 10

В качестве альтернативы или в дополнение к этому еженедельно­


му рейтингу настроения вы можете попросить пациентов вести еже­
дневный журнал своего о бщего настроения, используя такую шкалу
Л икерта, как эта:

Плохое Н иже среднего Посредственное Хорошее Великолепное

о 2 3 4 5 б 7 8 9 10
1 14 К огн и ти вно-поведенческая тера п и я. П ракти ческое руководство

ПОВЕДЕ Н Ч ЕСКАЯ АКТИ ВАЦИЯ


П ервый ш аг: поведенческая оценка

П ервый шаг в процессе поведенческой активации - это определение


степени поведенческой активности вашего пациента. В ам необходимо
получить четкое представление о повседневной деятельности ваших па­
циентов, чтобы оценить их уровень функционирования. Для этого важ­
но оценить уровень удовольствия, мастерства и социального взаимодей ­
ствия, связанного с этой деятельностью. То есть вам необходимо опреде­
лить , приносят ли эти занятия удовольствие, вызыв ают ли они чувство
вьшолненного долга и задействованы ли в них другие люди. Эти три
качества необходимы для благополучия и заш;иты от депрессии. В то
же время, при несб алансированном графике пациентьr проводят слиш­
ком много времени в одиночестве или чрезмерно сосредоточены на вы­
полнении других обязанностей (например, своей работе, других людях) ,
а не на себ е. :Когда это происходит, пациентам трудно находить радость
в своей жизни и в ней начинает преобладать депрессия.
И ме йте в виду, что у пациентов, страдающих депрессией, есть не­
гативные искаженные воспоминания, и они часто неверно соо б щают
данные. Н апример, они могут сооб щать, что ничего не делали (тогда
как на самом деле они, возможно, выполнили несколько задач) , или
они могут соо бщать о б отсутствии изменений в своем настроении (тог­
да как на самом деле разные ситуации вызывают разные эмоции) .
П оэтому, что б ы получить б олее о бъективную оценку уровня актив­
ности вашего пациента, вы можете просмотреть, как выглядел его
день до начала сеанса. Т акже вы можете помочь ему изучить уровень
его активности за предыдущий день. Е сли пациент будет записывать
свою активность в течение дня, он сможет сделать о ней б олее о бъек­
тивные выводы. В дальнейшем вы можете попросить пациентов да­
вать оценку своему настроению в их гра ф ике повседневно й деятель­
ности. В конечном итоге эти проверки настроения б удут соотноситься
с различной приятной, умелой и социальной о б щественной активно­
стью. Благодаря этому процессу пациенты учатся распознавать коле­
б ания своего настроения и определять действия или периоды време­
ни, связанные с ухудшением и улучшением настроения.
Д еп рессия 1 15

И нструмент: график активности


Гра ф ик активности - это предпочтительный инструмент для по­
лучения поведенческой оценки активности вашего пациента.
С оставляя гра ф ик активности, пациенты должны отслеживать свои
де й ствия в течение недели и записывать соответствующее настроение
в это время. Т ак вы получите основные данные о том, что пациенты
делают в течение дня и как эти действия влияют на их настроение.
Таким о бразом, вы сможете определить, что влияет на улучшение
их настроения - повышенная активность, ощущение контроля, удо­
вольствие или социальные связи.
Л учший спосо б познакомить пациентов с этим инструментом -
четко о бъяснить им, почему вы просите их предоставить эту инфор­
мацию. П одчеркните, что график активности позволит вам увидеть,
насколько они активны, и понять, что влияет на их настроение -
конкретные действия или люди - что б ы задать направление тера­
пии. Л учше всего начинать заполнять этот гра фик во время сеанса
и просить пациентов заполнять его каждый день с момента про буж­
дения до того момента, когда они ложатся спать, и повторять это каж­
дый день до следующего посещения.
Д ень 1 начинается, когда пациенты просыпаются утром в день се­
анса. Т аким о б разом, вы и пациент можете начать ретроспективно
заполнять граф ик вместе во время сеанса, что б ы описать, как про­
шел день пациента. В том, что вы начнете заполнять гра ф ик во вре­
мя сеанса, есть свои преимущества: так вам будет проще о бъяснить
пациентам, какая именно инф ормация от них нужна, и продемон­
стрировать, что выполнение этого упражнения им вполне по силам.
Т акже у вас б удет возможность оценить, какова вероятность того, что
пациенты будут заполнять гра ф ик активности самостоятельно.
Объясните пациентам, что они б удут записывать то, что они де­
лают в каждый час дня, и оценивать свое настроение в этот пери­
од времени по шкале от О до 10 , где О означает худшее настроение,
а 10 - лучшее настроение. Н а следующе й странице содержится
гра фик активности, который вы можете использовать со своими па­
циентами. Э тот ра б очий лист можно заполнить один раз в качестве
средства оценки б азового уровня активности вашего пациента, или
же его можно использовать повторно для самоконтроля и улучшения
поведенческо й активации.
"'

Рабо ч и й л ист пациента


("")
о

�" ГРАФ И К АКТИ ВН ОСТИ

а

• • • • • •

;;; ·

[" В течение следующей недел и зап исыва йте, что вы делаете в кажды й час дня и ка кое у вас настроение в это

время. Испол ьзуйте следующую ш калу оценок, чтобы описать свое настроение:
а.
!'"'
6' Плохое Ниже среднего Посредственное Хорошее Великолепное
"'

Ь' о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3
""
n!
[
�- П н. Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс .
§1
�� 6.00-7.00
"'
"'

о
7.00-8.00

i 8.00-9.00

� 9.00- 1 0.00

е..
:;!
"
а
1 0.00- 1 1 .00


" 1 1 .00- 1 2.00

;;:

� 1 2.00- 1 3.00

1 3.00- 1 4.00
..J
а:\


v

.,:
i:::

.,:
7

а.
v

.,:
а:\


i:::

о о о о о о о о о о
о о о о о о о о о о
LГi '° .....: cri cri о С! l"i rri о
� «i-
� � � � � N N N N N '°
6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
о о о о о о о о о о
о о о о о о о С! о о о
'<!' LГi '° .....: cri cri о � l"i rri о
� � � � � � N N N N о

Copyright <1 2019 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved

117
1 18 К огн ити вно -по веденческая терапия. П рактическое руководство

График активности : обучение


П осле того, как пациенты заполнили гра ф ик активности, нео б хо­
димо продуктивно его использовать. П омните, что само по се б е выпол­
нение упражнения - это б ольшое достижение, которое заслуживает
признания и похвалы. П ервое, о чем нужно спросить пациентов -
это что они получили от выполнения упражнения и чему научились.
В озможно, вам, как психотерапевту, придется направить их к допол­
нительным знаниям и помочь сделать выводы. Н апример, взглянув
на часть следующего завершенного гра ф ика активности, какие выво­
ды по пациенту вы могли б ы сделать?

Воскресенье Понедельник Вторник Среда


1 1 .00- П роснулась/ Проснулась/съела Проснулась/ Проснулась/съела
12.00 попила кофе полезный завтрак поела фастфуд полезный завтрак
Н=2 Н=3 H=l Н=3
12.00- Сидела на кухне Сидела и юrчего Н аполнила Приняла душ/
13.00 H = l не делала кормом оделась
Н=2 кормушку Н=3
для птиц
Н=3
13.00- Читала Читала Сидела на утще П ошла
14.00 Н = 2 Н=2 и читала в продуктовый
Н=3 магазин
Н=3
14.00- Читала П опыталась Съела полезный Попыталась
15.00 Н = 2 вздремнуть обед вздремнуть
H=l Н=3 Н=2
15.00- Съела полезный Лежала в кровати П опыталась Лежала в кровати
16.00 обед H=l вздремнуть Н=2
H=l H=l
16.00- Позвонила дочь, Ела фастфуд Л ежала Съела полезный
17.00 и мы поговорили Н = 1 в кровати ужин
по телефону Н= 1 Н=3
Н=4
17.00- П опыталась Вязала Смотрела Пошла в клуб
18.00 вздремнуть М= 3 телевизор по ходьбе
Н=2 H=l Н=4
18.00- Лежала П очистила коту Вернулась Пошла на занятия
19.00 в кровати лоток в кровать спортом
H=l Н=3 H=l Н=5
Д еп рессия 1 19

П осле изучения этого о б разца гра ф ика активности, о б ратите вни­


мание на несколько интересных моментов, которые вы могли бы о б ­
судить со своим пациентом:
• " К ажется, существуют занятия, которые связаны с вашим пло­
хим настроением и даже с его ухудшением. Н апример, когда
вы пытаетесь вздремнуть или лечь в постель, вы изолированы
и одиноки, что ухудшает ваше самочувствие; то же самое проис­
ходит при употре б лении нездоровой пищи или просмотре теле­
визора" .
• " С другой стороны, б еседа с дочерью, прогулки и особ енно заня­
тия спортом вне дома с другими людьми существенно подняли
ваше настроение" .
• ''Что это говорит нам о целях, к достижению которых мы стре­
мимся ? Ч то явно в этом не помогает? З аниматься деятельно­
стью, которая спосо б ствует улучшению вашего настроения -
это именно то, над чем вы будете ра ботать" .
К ак только трудность становится очевидно й - будь то б езде й­
ствие, нес б алансированный гра ф ик, отсутствие социального взаимо­
действия или слишком много времени в постели - гра ф ик актив­
ности становится инструментом мо б илизации пациента для реше­
ния основной про блемы. В частности, он служит отправной точкой
для намеренного планирования действий , которые пациенты могут
постепенно включать в свой гра ф ик. С оставление расписания - это
важный компонент лечения, поскольку многие пациенты с депрес­
сие й отошли от жизни, что привело к потере ра б оты и межличност­
ных связей и снижению ответственности ( например, неспосо бность
помочь с уходом за ре б енком, приготовлением еды или покупками) .
Эта изоляция спосо б ствует б езде й ствию и сохранению негативного
взгляда пациентов на се бя, на мир и на будущее. Когда у пациентов
нет нео бходимости покидать свою кровать или дом, депрессия про­
должает процветать .
Е сли помочь пациентам увидеть достоинства расписания, это по­
может о блегчить их де й ствия. П ервый шаг - определить причины,
по которым имеет смысл следовать расписанию. Н екоторые из воз­
можных причин приведены ниже, но вы можете провести вместе со
1 20 К огнитивно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

своими пациентами мозговой штурм - возможно, им удастся самим


определить :какие-ли б о дополнительные причины, по :которым это
может б ыть им полезно :
1 . Гра фик - это залог хорошего самочувствия; то, что пациенты
следуют граф ику, уже само по се б е считается достижением.
2 . Гра фик - это спосо б по б едить б езысходность и депрессию.
3. :Когда пациенты что-то делают, их день становится лучше .
4. :Когда пациенты что-то делают, у них возникает желание делать
б ольше .
5 . Гра фик не дает состоянию пациентов ухудшиться еще б ольше,
и это плюс в их пользу.
П осле того, как вы помогли пациентам понять ценность расписа­
ния, второй шаг позволит им понять ключевые концепции, лежащие
в основе принципов поведенческой активации. П омогая пациентам
понять эти :ключевые концепции, вы увеличиваете вероятность их
успеха.

Ключевые концепции в поведенческой активации


Ключевая концепция 7 : действие предшествует мотивации

С амая важная концепция поведенческой активации - де й ств ие


пред шествует мотивации. П ациенты с депрессией ошиб очно пола­
гают, что они не могут чем-то заняться, пока их самочувствие не улуч­
шится, по:ка они не на б ерутся энергии или пока у них не возникнет
мотивация или желание. О днако правда состоит в том, что ни один
из этих ф акторов не препятствует де йствию. О тсутствие мотивации
и энергии - это типичные признаки депрессии, но не препятствие
:к действию.
Е сли пациент сидит перед вами, значит, у вас есть данные, под­
тверждающие эту точку зрения. Маловероятно, что этот пациент за­
хотел прийти на прием, потому что на б рался в то утро энергии или
внезапно почувствовал, что депрессия прошла. Тем не менее, он здесь,
что уже является доказательством, противоречащим его уб еждению
в том, что для осуществления действий нео б ходимы энергия, мо­
тивация и позитивное настроение . С корее, действия перед лицом
Д еп рессия 1 21

депрессии - это то, что влечет за со б ой энергию, мотивацию и пози­


тивное настроение . Е сли пациенты б удут постоянно се б е о б этом на­
поминать, это поможет им б ороться с инертностью депрессии. Н иже
приводится копинг-карточка, которую пациенты могут использовать,
когда им нужно еще раз о б этом се б е напомнить.

Копинг-карточка
М ЫС Л И , ПРИЗ Ы ВАЮЩИЕ К ДЕ Й СТВИЮ

• Де йствие п редшествует моти вации. М не не нужно ждать, когда у меня


появится настроение что-то сдел ать. Я просто делаю это.
• Я прин имаю тот факт, что деп рессия крадет мою моти вацию, поэтому мне
не хочется н и чего делать.
• М не помогает п росто напомнить себе о необходимости де йствовать.
• Я могу делать что-то, даже когда у меня нет настроения.
• Я могу делать что-то, даже когда не хочу.
• Есл и я скажу себе: " П росто сдела й это '; я, скорее всего, почувствую себя
лучше.
• Я могу заставить себя действовать, чтобы бороться с этой деп рессией.
• Я могу напоминать себе, что даже есл и у меня нет желания ил и настрое­
ния что-то делать, это не должно помешать мне п росто сделать это.
• Де йствие п редшествует моти вац и и .

Клю чевая концепция 2 : успех в усилиях, а н е в р езультаrе

Ч асто люди судят о б успехе по результатам своих де й стви й . Однако


результат зачастую находится вне нашего контроля, ведь на него
влияют посторонние переменные, и он не всегда является отраже­
нием наших усилий . Н апример, представьте пациента, который изо­
лировал се бя от других и решает проявить инициативу, пригласив
нескольких друзей на о б ед, но о бнаруживает, что все они недоступ­
ны. Э то успех или неудача? Э то успех, поскольку цель состояла в том,
что бы установить связь, и недоступность других не умаляет этого
успеха. И ли представьте пациента, который впервые за несколько
месяцев встает на б еговую дорожку и считает, что потерпел неуда­
чу, поскольку продержался на не й всего несколько минут. Э то тоже
1 22 К огнитивно-поведен ческая тера пия. П рактическое руководство

пример успеха, независимо от того, как долго продержался пациент.


Целью было попасть на б еговую дорожку и, учитывая, сколько уси ­
лий это тре б овало от пациента, и насколько ему было сложно это сде ­
лать, достижение б ыло реальным. Успех в делах, а не в результате.
С ледовательно, независимо от того, что происходит, по б еждает имен ­
но попытка - усилие. О сознание этой концепции - важная часть
повышения самоуверенности пациентов, страдаюIЦИх депрессией.
Д епрессия крадет энергию, затуманивает мышление и сильно
усложняет жизнь. И з-за этого для выполнения чего-ли б о тре б уется
б ольше усилий. Д аже не б ольшие задачи тре буют от пациентов с де ­
прессие й значительных усилий. Н апример, встать с постели, надеть
чистую одежду, помыть посуду и позвонить другу - все это не боль ­
шие задачи, которые тре буют гораздо б ольше усилий перед лицом де ­
прессии. Однако пациенты, страдаюIЦИе депрессией, часто отрицают
эти успехи, осо б енно когда они продолжают чувствовать депрессию ,
несмотря на приложенные ими усилия. Н е стоит судить о б успехе
по результату; успех заключается в действии. Успех означает, что па ­
циенты приложили усилия и сделали то, что намеревались. Л ю б ое
количество дел лучше, чем ничего, и лю б ое количество действий за­
служивает признания. Кроме того, выполнение каких-то действий
часто приводит к не б ольшим изменениям настроения, которые ста -
новятся для пациентов свидетельством улучшения их состояния. Вы
можете помочь пациентам понять, что их успехи являются отражени ­
ем их усилий, дав им следующую копинг-карточку.

Копин r-карточка
П Р ИЗНАН И Е УСП ЕХА

• Успех закл ючается в действи и .


• Кажды й шаг - это достижен и е .
• Усилия заслуживают на грады.
• Я не могу контрол и ровать резул ьтат, но я контрол и рую усил ия .

• Успех в действиях, а не в резул ьтате .


Д еп рессия 1 23

Ключевая концепция 3: установите цель и обоснование


Когда вы ра б отаете с депрессивными пациентами и пытаетесь мо­
билизовать их на дей ствия, может оказаться, что их цель слишком
расплывчата (например, делать что-то, что помогает б ороться с де­
прессие й) или чересчур конкретна (например, принять приглашение
друзе й провести вместе эту неделю) . Н а самом деле, не так важно,
насколько конкретна цель, как уб ежденность пациентов в том, что
эта цель отвечает их интересам. Когда пациенты считают, что цель
отвечает их интересам, они находят смысл в ра б оте над достижением
этой цели, что увеличивает их заинтересованность.
То, что вы признаете смысл цели, не означает, что вы "должны"
или " о бязаны" ее достичь . Е сли пациенты рассматривают свою цель
как тре б ование или нео бходимость, они, скорее всего, будут чувство­
вать разочарование и гнев, которые помешают им начать де йство­
вать. Н апротив, хорошее об основание достижения цели увеличит
вероятность того, что они возьмутся за ее реализацию. Вы можете
использовать следующую копинг-карточку, что бы увеличить вовле­
ченность пациентов и помочь им напомнить се б е, что достижение их
цели в их интересах.

Копин г- карточка
ВОВЛ Е Ч Е Н Н ОСТЬ

• Я не обяза н это делать, но для меня и меет смысл взяться за эту цел ь.
• Не то чтобы я был обяза н это делать, но для меня это имеет смысл.
• Я могу пр и нять решение сделать это, даже есл и мне не хочется.

Е ще один спосо б помочь пациентам понять, что ра б ота над опре­


деленной целью имеет смысл, - это попросить их составить список
причин или преимуществ раб оты над этой целью. Во время ра б оты
над этим списком у них б удет возможность задуматься над тем, как
изменится их жизнь, если эта цель осуществится. Д ля этого можно
использовать ра б очий лист "Установите цель с об основанием" на сле­
дующе й странице .
· Рабоч и й л и ст п а ц и е нта

УСТА Н О В ИТЕ UEn ь


С О БО С Н О ВАН И Е М
• • • • • •

Оп редел ите кон кретную цел ь, которая может изба вить вас от деп ресс и и.
Подума йте о том, ка к ваша жиз н ь изменится луч шую сторону, есл и вы буде­
те работать над этой кон кретной цел ью; это ста нет для вас стимулом п ро­
должать работу над этой цел ью.
Ка кова ваша цел ь? _______________________

Н азовите не менее пяти п р и ч и н, по которым работа над вашей цел ью име­


ет смысл . В чем реал ьные и потен циал ьные п реимущества достижения
этой цел и?

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved

1 24
Д еп рессия 1 25

Клю чевая концепция 4: составьте план


и внесите его в расписание
Гра ф ик активности дает вам представление о б исходном уровне
активности вашего пациента, а также о том, какие действия улуч­
шают (или ухудшают) его настроение. П олучив эту ин ф ормацию, вы
можете намеренно спланировать некоторые виды деятельности, ко­
торые пациенты могут постепенно включать в свое расписание.
С амая важная часть плана - это его составление, потому что б ез
конкретного плана или расписания вероятность изменений очень
мала. Н апример, представьте, что друг просит вас как-нибудь схо­
дить вместе на ужин. Ужин "когда-нибудь" о бычно означает "никог­
да" . Е сли же вместо этого друг спрашивает: " Н е хочешь поужинать
вместе в пятницу вечером ?" или "В от в эти дни я могу сходить с то б ой
поужинать. Те б е какой -то из них подходит?" , тогда шансы на то, что
ужин состоится, б олее высоки. Т очно так же планирование дей ствий ,
направленных на достижение поставленной цели, в гра ф ике актив­
ности увеличивает шансы на то, что цель б удет достигнута.
П лан включает специ фику цели. О н содержит подроб ную инф ор­
мацию о том, где, что, когда, сколько и как долго . Н апример, паци­
енты, не имеющие социальных связе й , могут запланировать время,
чтоб ы увидеться с друзьями, а пациенты, которые проводят слишком
много времени в постели, могут запланировать активные занятия
в течение дня. Е сли вы хотите максимизировать вероятность того, что
что-то произо йдет, запланируйте это.
В то же время, если что пациент запланировал какое -то де йствие,
это еще не гарантирует, что он потом его не отменит, не прервет или
не задушит на корню по ряду уважительных (и неуважительных)
причин. Ключ в том, что бы продолжать вносить это де йствие в распи­
сание до тех пор, пока цель не б удет достигнута. С ама по се б е задача
составления расписания - это уже достижение. О но подразумевает:
"Я ра б отаю над этим, и я ра б отаю над тем, что бы стать лучше" .
Когда пациенты начинают включать запланированные действия
в свой гра ф ик активности, уб едитесь, что они ф иксируют, придержи­
ваются ли они плана, а также инф ормацию о своем настроении. О ни
могут продолжать записывать все, что они делают, в том же гра ф и­
ке активности. П омните, что не б ольшие задачи - это достижения и,
следовательно, они тре буют признания. Кроме того, для пациентов
1 26 К огнитивно-поведенч еска я тера пия. П рактическое руководство

часто бывает полезно начать оценивать в граф ике не только настро­


ение. Н апример, они могут оценить, насколько приятным б ыло за­
нятие, и :какое удовлетворение они испытали при его выполнении,
используя аналогичную 1 0 - б алльную шкалу оценок. П омните, что
ежедневная доза достижений и удовольствия нео бходима для б орь б ы
с депрессией и поддержания психического здоровья та:к же, :ка:к и со­
циальное взаимоде й ствие.
О днако пациентам с депрессией, осо б енно агедоническим, очень
сложно получать от чего-то удовольствие . Э ти пациенты перестали
заниматься приятными делами, а зто означает, что у них отсутствуют
составляю�цие удовольствия. Кроме того, пациенты нередко сталки­
ваются с различными препятствиями (например, ограниченные ф и­
нансы, отсутствие транспорта, отсутствие помо�ци с уходом за детьми,
травмы, проб лемы со здоровьем) , :которые затрудняют занятие прият­
ными делами. В таком случае полезно б удет начать с поиска альтер­
нативных, простых, доступных и недорогих увлекательных занятий.
Н иже перечислено нес:коль:ко вариантов.
• П олежать в ванной или принять душ
• П ослушать музыку
• П олежать на солнце
• П рогуляться в лесу, на пляже или по рай ону
• П окататься на велосипеде
• З авести с :кем-то разговор
• П огладить домашнее животное
• З аняться растяжкой
• С вязаться с :кем-то по теле ф ону, интернету, в социальных сетях
или в мессенджере
• П осмотреть :кино
• П очитать
Д еп рессия 1 27

Ключевая концепция 5: внутренний диалог - замените


пораженческие мысли на мотивационные мысли.

П ораженческие мысли - это мысли, которым мы слепо верим,


и которые заставляют нас прекратить какое-то дей ствие или из б егать
его. О ни являются препятствием на пути к ра б оте над нашим планом
и достижению наших целей. Н иже приведены некоторые примеры
пораженческих мысле й.
• "Я сделаю это позже" .
• "Я сделаю это завтра" .
• " Э то все равно не поможет" .
• "У меня нет настроения этим заниматься" .
• "Я не могу это сделать" .
• " Э то слишком тяжело" .
• "Я слишком устал" .
• "Мне никогда не станет лучше" .
• "Я лучше посплю" .

В отличие от пораженческих мыслей, мотивационные мысли ра­


циональны, о бъективны и целенаправленны. О ни по буждают паци­
ентов к дей ствию и достижению их целей. Н иже приведены несколь­
ко примеров того, как можно использовать мотивационные мысли
для замены пораженческих мыслей.
"Я сделаю это позже" . -+ " Е сли я отложу это на потом, то велика
вероятность, что я никогда этого не сде­
лаю. Сделать позже - значит не сде­
лать никогда" .
"У меня нет настрое- -+ " П о правде говоря, у меня нет настрое-
ния это делать" . ния этого делать, но это не должно мне
помешать. Н езависимо от того, есть
у меня настроение или желание что-то
делать, или нет, я могу просто это сде­
лать" .
1 28 К огн ити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководст во

" Э то все равное не по- --+ "Я не узнаю, поможет это или нет, по:ка
может" . не сделаю это. Б ездействие не поможет,
та:к что я могу попро б овать другую стра­
тегию" .
"Я не могу это еде- --+ " Когда я говорю се б е, что не могу этого
лать" . сделать, я не даю се б е шанса попытать­
ся. Я уже сделал много веще й , :которые,
:ка:к я думал, я не смогу сделать. Я нач­
ну дей ствовать и буду следовать плану,
что б ы проверить, смогу ли я" .
П ациенты с депрессией б орются с пораженческими мыслями, пото­
му что они вызывают негативное отношение :к б удущему, что порож­
дает чувство б езысходности и создает серьезное препятствие для мо­
билизации. П оэтому наша цель - по б едить эту б езысходность. П о
иронии судь б ы, лучший спосо б по б едить б езысходность - использо­
вать поведенческие данные, полученные в процессе мо б илизации,
пос:коль:ку пациентам трудно увидеть искажения в своем мышлении,
не имея поведенческих ф а:ктов. П ациенты с депрессией ра б отают
против се бя, из б егая де й ствий и цепляясь за свои нереалистичные
мысли. П омогая пациентам мо б илизовать свои усилия, вы получаете
данные, нео б ходимые для устранения негативных последствий де­
прессии, :которые мешают им де й ствовать. П ациенты могут научить­
ся устранять это препятствие, заменив свои пораженческие мысли
на б олее реалистичные и полезные мотивационные мысли.
Вы можете использовать следующий ра б очий лист со своими па­
циентами, что бы помочь им определить свои пораженческие мыс­
ли и превратить их в мотивационные мысли, :которые по буждают
их :к действию. Обязательно о б ращайте осо б ое внимание на лю б ые
определенные ими пораженческие мысли, :которые связаны с б езыс­
ходностью и страхом. Б езысходность приводит пациентов :к мысли,
что все действия б есполезны (например, " З ачем вооб ще напрягаться?
В се равно ничего не поможет") , а страх закрепляет из б егание и пре­
пятствует де й ствию (например, " Е сли я попытаюсь, случится что-то
плохое") .
Д еп рессия 1 29

П осле того, как пациенты определили свои пораженческие мыс­


ли, помогите им с ф ормулировать заменяющие их мотивационные
мысли. П омогая пациентам с ф ормулировать эти мотивационные
мысли, помните о двух соо б ражениях. В о-первых, эти мысли долж­
ны б азироваться на принципах "Успех в дей ствии, а не в результате"
и "Д ействие предшествует мотивации" . В ажно, что бы это ре ф рейминг
сопровождался пониманием, что лучше делать хоть что-нибудь, чем
воо бще ничего не делать, и что лю б ой выполненный объем ра б от -
это выигрыш, а каждый маленький шаг - это достижение. П ациенты
должны осознать, что им не нужно чувствовать се б я определенным о б ­
разом, что бы начать де й ствовать. Д ей ствие тре бует только де й ствия,
и люди могут делать что-то, даже если они чувствуют се бя усталыми
или угнетенными.
В о-вторых, пациентам будет полезно принять участие в управ­
ляемом о б суждении достоинств этих мотивационных мысле й .
Пора б отайте с пациентом, что бы составить список всех причин, по ко­
торым де й ствия важны для укрепления его мотивационной мысли.
Помогите пациентам перестать зацикливаться на пораженческих
мыслях (например, " Э то может подождать, я сделаю это позже" ) и пе­
реключиться на мотивационные мысли, которые заставят их что-то
делать (например, "Я помню все причины, по которым имеет смысл
это сделать. Э то не может ждать. Е сли я сделаю это позже, то я не
получу все, чего я хочу") .
П осле того, как пациенты поймут это упражнение, попросите их каж­
дый раз, когда у них в голове возникает новая пораженческая мысль,
записывать ее и пробовать заменить ее мотивационной мыслью.
Рабоч и й л ист п а ц ие нта

ЗАМ ЕНЯ ЙТЕ ПОРАЖЕ Н Ч ЕСКИ Е М ЫСn И


МОТИ ВАЦИОН Н Ы М И М Ы СnЯ М И
• • • • • •

П ораженческие мысл и - это убеждения, которые п риходят вам в голову


и заста вляют вас отказы ваться от ка ких-л ибо действи й ил и избегать их. Это
мысли, которые воз н и ка ют в вашей голове, когда вы думаете о выполнени и
зада ч и . Пораженческие мысл и неэффекти в н ы, потому что они удерживают
вас на месте. Переч исл ите некоторые из своих пораженческих мыслей .
1. _�
���-

2. _�
���-

�������

3.
4. _������-
������

5.

М оти вационные мысл и - это п роти воположность пораженческим мыс­


лям. Эти мысл и более рационал ьн ы и реал исти ч н ы . Он и побуждают вас
к действ и ю и помога ют вам достичь ваш их целей. Чтобы выбраться из туп и­
ка и двигаться к своим целям, попробуйте замен ить идентифи ц и рованные
ранее пораженческие мысл и моти вацион н ы м и мыслями.
Пораженческая мысль Мотивационная мысль
1. ____ -+ 1. _________

2. ____ -+ 2. _________

3. ______ -+ 3. _________

4. ______ -+ 4. _________

5. ______ -+ 5. _________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved

1 30
Д еп рессия 1 31

Клю чевая концепция 6: признавайте свои достижения


П ризнание наших достижений - это один из способ ов преодолеть
депрессию. Однако пациенты, страдающие депрессией , склонны за­
б раковывать или умалять свои усилия из-за негативной призмы, через
которую они смотрят на се бя и на окружающий мир. В частности, они
преуменьшают свои достижения, сравнивая свое теку�цее состояние
с предьщущим, когда они находились на более высоком уровне функ­
ционирования, а также сравнивая се бя с "недепрессивным" миром.
Чтобы помочь пациентам с депрессией оценить свои достижения,
предложите им сравнить себя сейчас с собой тогда, когда они находились
в худшей ситуации. Н апомните им ставить себе в заслугу каждый шаг,
который они делают к цели, а не ждать, пока их цель будет достигнута.
Н аконец, попросите пациентов похлопать себя по плечу и признать по­
ложительный смысл, который отражают их действия. Н апример, пред­
ставьте себе женщину, которая несколько недель не выходила из дома,
а потом пошла в продуктовый магазин, чтобы купить несколько необхо­
димых вещей. О на может подумать: " Это такой пустяк, многие люди де­
лают покупки и покупают намного больше вещей , чем я. Так что в том,
что я смогла купить несколько вещей , нет ничего особенного" .
И наоборот, если она напоминает себе, что добраться до магазина
было для нее большим делом, поскольку для этого потребовалось много
мужества и усилий , тогда она сможет поставить себе в заслугу то, на что,
по ее мнению , она считала себя неспособной. О на может доказать себ е,
что спосо бн,а делать сложные вещи, даже если будет се бя ужасно чув ­
ствовать. П ереосмыслив свое мышление и посмотрев на свои действия
под другим углом, она может признать, что поход в магазин был для нее
огромным достижением, заслуживающим большой похвалы.
С ледовательно, когда пациенты выполняют что-то, что они раньше
не могли или не хотели делать, им нужно поставить се б е в заслугу это
достижение и признать приложенные усилия. Зная, как трудно было
действовать и достичь цели, они понимают, что их усилия заслужива­
ют б ольшего уважения. Н а следующей странице вы найдете ра бочий
лист, который сможете использовать как во время сеанса, так и для
домашнего задания. В этом рабочем листе пациенты должны уделить
внимание своим достижениям и отметить свои усилия. Е жедневно за ­
полняя этот рабочий лист, они смогут закрепить свои знания и полу ­
чить позитивный опыт, ставя се б е в заслугу свои действия.
Рабоч и й лист п а циента

с п и со к здспvг
• • • • • •

Не забы ва йте отд а вать должное своим достижениям, неза висимо от того,
наскол ько о н и вел и ки ил и мал ы . Достижения не всегда подразумевают
б ол ьшие, гра ндиозные жесты. Он и могут быть самыми мален ькими, напри­
мер, успешно встать с постел и и начать свой ден ь ил и перезвон ить другу,
с которым вы некоторое время не разговаривал и . П ризнание усил и й, кото­
рые был и вложены в выполнение этой деятел ьности, заслужи вает похва­
лы. Кажды й день ста ра йтесь оп ределять хотя бы одно действие, которое
вы вы пол н или, а та кже отмечать кол ичество требуемых усил и й ил и труд­
ности, которые вам пришлось п реодолеть, чтобы его вы пол н ить. На конец,
за п и ш ите, что это достижение говорит о вас как о человеке.

Выполненное Усилия или Что это достижение


действие преодоленные говорит о вас или ваших
п роблемы идеях?
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The ComprehensiveClinician's Guide t o Cognitive Behavioraf Тherapy. All Rights Reserved

1 32
Д еп рессия 1 33

Ключевая концепция 7: вознаграждение

Когда мы достигаем цели, награда се б е может быть мотивирую­


щим ф актором, который стимулирует конкретное поведение и о блег­
чает действие. О днако про б лема с вознаграждениями состоит в том,
что они могут либ о спосо б ствовать постоянному полезному поведе­
нию, либ о приводить к поведенческому проявлению, которое случа­
ется только один раз. В нешние награды , которые по свое й природе
являются материальным или физическим стимулом, как правило,
спосо б ствуют последнему и об ычно менее э фф ективны в деле поощ­
рения конструктивного изменения поведения. Н апример, когда па -
циент о б ещает се б е провести время перед экраном, по б аловать се бя,
купить се б е десерт или новый наряд - все это ф ормы внешнего под­
крепления, которые, хотя и приветствуются, могут не спосо б ствовать
дальнейшим дей ствиям. Кроме того, внешние подкрепления не мо­
гут повысить самооценку, потому что мы сосредоточены на получе­
нии внешнего вознаграждения, а не на внутренней оценке наших
достижений. Внешние награды временны.
Н апротив , в нутренние наград ы являются б олее э фф ективным
инструментом в изменении поведения, поскольку они повышают
уверенность в се б е и усиливают ощущение личных достижений.
Внутреннее вознаграждение включает в се б я чувство удовлетворе­
ния или выполненного долга, которое мы испытываем после выпол -
нения сложно й задачи. Э то чувство, которое мы испытываем изну­
три, когда признаем свои усилия и понимаем, почему имело смысл
ра б отать ради достижения цели. Внутренние награды спосо б ствуют
укреплению уверенности в се б е и б орются с депрессие й , потому что
они подтверждают наши усилия и придают смысл выполнению тяже­
ло й и сложно й ра б оты.
Однако иногда пациентам бывает трудно отметить се б я внутренней
наградо й за то, что они проявляют активность и прилагают усилия
перед лицом депрессии. С помощью приведенной ниже копинг-кар­
точки пациенты могут напомнить се б е о со б ственных наградах за то,
что они продолжают посещать терапию и прилагают большие усилия
ради выздоровления.
1 34 К о гн ити вно - поведен ческая тера пия. П рактическое руководство

Коп инг-карточка
ВОЗНАГРАДИ Т Е С Е Б Я

• Н а града - это п риятное внутреннее чувство.


• На града - это ощущение вы полненного дол га .
• Н а града - это улуч шение моего настроен и я .
• Н а града - это удовол ьствие, которое я испытываю.
• На града - это рост моей уверенности в себе.

Ключевые концепции: подв едение итогов


И спользуйте ра б очий лист "Мо билизация: генеральный план"
на следующей странице, что б ы помочь вашим пациентам синтезиро­
вать все :ключевые :концепции, связанные с поведенческой активаци­
ей, и подтолкнуть их :к дей ствиям. В этом ра б очем листе пациентов
просят продумать все шаги, нео бходимые для принятия мер и б орь­
бы с депрессией, включая определение цели, перечисление преиму­
ществ достижения этой цели, определение плана, внесение плана
в расписание, замену пораженческих мыслей мотивационными мыс­
лями, признание своих достижений и напоминание се б е о награде.
Рабоч и й л и ст п а ц иента

М О БИn И ЗАUИЯ :
ГЕ Н Е РАn ьн ы й ппдн
• • • • • •

1 . Оп редел ите свою цел ь: ____________________

2. П еречисл ите не менее пяти возможных п реимуществ этой цел и :

1) �������

2) ____________________

З) ____________________

4)

5) ������

������

3. Ка к вы пла н и руете достич ь этой цел и? Переч исл ите все детал и :

4. Внесите этот пла н в свое расп исание.

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide t o Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

1 35
5. Оп редел ите пять пораженческих мыслей и замените их пятью моти ваци­
о н н ы м и мыслями.
Пораженческая мысль Мотивационная мысль
1) ___________ 1) _____________

2) ____________

З) ___________ З) ___________

6. Поста вьте себе в заслугу созда ние этого плана, о п исав усил ия, п риложен-
ные к его реал иза ц и и : ______________________

7. На помн ите себе п ро возна гражден ие: улучшение самоощущен ия, удо­
вол ьствие, повышение уверенности.

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveC/inician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

1 36
Д еп рессия 1 37

Учитывайте бипол я рное расстройство


В случае с пациентами с биполярным расстройством поддержа -
ние регулярного режима сна, питания и активности имеет решаю­
щее значение для подд ержания хорошего самочувствия. И х хрупкая
биологическая система уязвима к нарушению регуляции, что делает
непоследовательный или экстремальный гра фик дня б олее опасным.
Н очные авиаре й сы или б одрствование допоздна ухудшают наше са­
мочувствие на следующий день, но у пациентов с диагнозом б иполяр­
ное расстро йство они могут привести к значительному нарушению
регуляции настроения. Кроме того, со бытия, которые выб ивают из
колеи почти всех - например, когда мы опаздываем на поезд или
ре йс, застреваем где-то из-за того, что кто-то за был нас за б рать, или
получаем счет, который мы не ожидали, - оказывают на о бычного
человека временное влияние. В оз б уждение, вызванное этими ситу­
ациями, осла б евает, когда про блема решается. Н апротив, пациенты
с биполярным расстройством могут испытывать длительное эмоцио­
нальное воз б уждение в течение многих дней.
Когда пациенты с биполярным расстрой ством находятся в депрес­
сивной ф азе, вопрос с их мо билизацие й посредством поведенческо й
активации решается так же, как и в случае униполярной депрессии.
О днако в маниакальной или гипоманиакальной ф азе цели гра ф ика
активности будут отличаться. Когда пациенты испытывают манию,
им характерно завышенное представление о се б е, будущем и своем
опыте, что приводит к чрезмерной активности, чрезмерной мо билиза -
ции, повышенно й независимости, б езрассудству и рискам (Newman ,
Leahy, Beck, Reilly - Harrington , & Gyulai, 200 1) . П оэтому вместо того,
что бы до б авлять мероприятия в их расписание, нео бходимо нао б орот
уменьшить их количество.
Н апример, вместо того, что бы меньше спать, их заставляют дольше
оставаться в постели. Вместо того, что бы б ольше ра б отать, их поощря­
ют устанавливать ограничения и придерживаться запланированного
времени спокой ствия. П ланируется время приема пищи, и пациентов
призывают есть, даже если они не голодны. П рием лекарств также
записывается в гра ф ик активности, что б ы гарантировать со б людение
режима и о б еспечить их ежедневный прием примерно в одно и то же
время. Тихое время для отдыха также внесено в дневное расписание.
1 38 Когнитивно-поведен ческая тера п и я . П ра кти ческое руководство

Т еле ф онные звонки или проекты поздно ночью не приветствуются,


рекомендуется из б егать ситуаций высокого риска. Гра ф ик активно­
сти предоставляет поправоч ные данные, которые позволяют пациен­
там понять, когда они выходят за пределы допустимого или прояв­
ляют чрезмерную активность, так что это может стать про блемой. О н
становится для них намеченным планом, которого необ ходимо при­
держиваться, что бы сохранить хорошее самочувствие .

КОГН ИТИ ВНАЯ РЕСТРVКlVРИЗАUИЯ

Моб илизация пациентов посредством поведенческо й активации,


как правило, о б еспечивает их энергией и данными, нео бходимыми
для б олее продвинутой когнитивной ра б оты. С оздание б азы для этой
б олее сложной ра б оты имеет решающее значение, поскольку когни­
тивная реструктуризация является краеугольным камнем КПТ при
депрессии. Очень важно из б авить пациентов от негативных мыслей,
предположений и уб еждений, что бы уменьшить депрессивные сим­
птомы и предотвратить рецидив .
И мейте в виду, что когнитивная реструктуризация уже имела ме­
сто во время поведенческой активации, когда пациентов просили пе­
ре ф разировать пораженческие мысли в мотивационные мысли. Е сли
у пациентов на блюдаются ф ункциональные нарушения и б олее се­
рьезные симптомы, часто им приходится довольно долго раб отать
над своим поведением, прежде чем они смогут приступить к когни­
тивной ра б оте; другие пациенты могут одновременно выполнять и то,
и другое. П ациенты с сильным ощущением б езысходности нуждают­
ся в немедленном когнитивном вмешательстве для снижения их уяз­
вимости и потенциального риска суицида.
Хотя основное внимание в этом разделе уделяется когнитивной ре­
структуризации при униполярной депрессии, из б авление от предвзя­
тых мыслей, предположений и уб еждений также является ключом
к уменьшению маниакальных симптомов и предотвращению реци­
дивов б иполярного расстройства. В то время как негативное предвзя­
тое мышление представляет про блему при депрессии, чрезмерно
позитивное мышление представляет проб лему при мании. В част­
ности, когда пациенты с б иполярным расстройством находятся в ма -
ниакальной фазе б олезни, им свойственно раздутое представление
Д еп рессия 1 39

о се б е, будущем и своем опыте. Так, они склонны переоценивать свои


возможности, чрезмерно полагаться на удачу, недооценивать риск,
минимизировать свои про б лемы и переоценивать немедленное удов­
летворение . П оэтому в случае с пациентами в маниакальном состоя­
нии лечение должно б ыть направлено на устранение и замену этого
рискованного склада мышления. Для этого можно приб егнуть к тща­
тельному планированию, взвешиванию плюсов и минусов и анализу
прошлого опыта (Newman и др . , 200 1) .

В ыявление автомаrических мыслей


Когда вы понимаете мышление пациентов, вы получаете дорожную
карту к их внутреннему миру. Однако выявление мыслей , предполо­
жений и уб еждений пациентов - это многоэтапный процесс, который
включает в се бя определение их автоматических мысле й , связанных
с конкретно й ситуацией , и последующее связывание этих мыслей
с их правилами, руководящими предположениями и навязанными
се б е сомнительными уб еждениями. Автоматические мысли, связан­
ные с конкретной ситуацией , определяют, как пациент воспринима­
ет или интерпретирует со б ытие. Н апример, к ним могут относиться
следующие мысли: "М ой парень опаздывает, потому что ему на меня
наплевать" , "Моя оценка настолько плохая, что учитель не сказал
мне, сколько я получил" или " О на не перезвонила мне, потому что
она злится" . Т акие мысли можно часто выявить у пациентов, стра­
дающих депрессие й , но не всегда. Выявление этих мысле й дает нам
представление о б уровне стресса пациента. Н иже указаны несколько
потенциальных стратегий , которые позволяют выявить эти мысли во
время сеанса.
1 . Е сли во время сеанса вы замечаете изменение эмоций пациента,
спросите его, о чем он думает или какие мысли связаны с тем,
что он чувствует. Н апример, если вы заметили, что пациент
плачет, вы можете спросить: " О чем вы думаете ?" или " К акая
мысль связана с этими слезами?"
2 . П редложите пациентам вспомнить о недавне й неприятной си­
туации или депрессивном периоде и спросите их, о чем они ду­
мали в то время.
1 40 К огнитивно-по веденческая тера пия. П рактическое руководство

3 . П редложите пациентам использовать о б разы, что бы заново пе­


режить :конкретную ситуацию или период в деталях, :ка:к если
бы это происходило прямо сейчас, и спросите, о чем они думают.
4. П опро буйте разыграть в ролях предыдущую депрессивную или
потенциально неприятную ситуацию и спросите пациентов,
о чем они думают на протяжении всей ролевой игры.
5 . В ы можете попытаться б ыть парадоксальными, предложив
противоположное тому, о чем, скорее всего, думают пациенты.
Н апример, если вы знаете, что пациент недоволен своей ра б о­
то й по недавнему служе б ному заданию, вы можете спросить:
" В ы сейчас думаете о том, :ка:кую замечательную ра б оту вы сде­
лали?" Н е получив от пациента утвердительного ответа, вы мо­
жете продолжить : " З начит, вы не думаете о том, что проделали
хорошую ра б оту. Та:к о чем вы на самом деле думали? "
6. С пациентами, :которые всегда отвечают такими утверждения­
ми, :ка:к "Я ни о чем не думаю" или "Я не знаю" , вы можете по­
проб овать б олее радикальный подход. В частности, попросите
их подумать над этим и выйдите из :комнаты. П остояв в :кори­
доре минуту, вернитесь и снова спросите их, о чем они думают.
7. Хотя этот вариант не идеальный, вы можете попытаться стиму­
лировать пациента и привести примеры того, о чем, по вашему
мнению, он может думать.
Д аже при использовании этих методов с б ора данных пациенты
все равно захотят рассказать историю о :конкретной рассматривае­
мой ситуации, а не о бсуждать связанные с нею мысли или чувства.
Вы можете использовать это в своих интересах, направляя разговор
и выпытывая инф ормацию, нео бходимую для понимания ваших па­
циентов и их про б лем. Н апример, представьте, что пациентка нача­
ла рассказывать вам, что произошло, :когда ее муж вернулся домой из
:командировки. Когда она начнет рассказывать вам все подро б ности
того, что он сказал и сделал, вы можете отреагировать одним из пере­
численных ниже о б разов.
Вариант 1 . В ы терпеливо слушаете, позволяя ей провести пер­
вую половину сеанса за рассказом всех подро б носте й
истории.
Д еп рессия 1 41

Вариант 2. Вы прерываете ее рассказ наводящими вопросами.


Н апример, " Когда он спросил вас, почему вы не хо­
дили в магазин, что вы почувствовали ? О чем вы ду­
мали? И когда он спросил вас, почему вы не пошли
на школьное мероприятие, что вы подумали ? Ч то по­
чувствовали? И что вы сделали ?"

Цель лечения состоит в том, что бы уменьшить стресс и улучшить


функциональность, и вы можете увидеть, как первый вариант приво­
дит к нецеленаправленному разговору, который может затормозить
этот процесс. Н апротив, выявление мысле й и поведения, связанных
с дистрессом пациента, позволяет немедленно приступить к делена -
правленной ра б оте . П оэтому в следующий раз, когда ваши пациенты
начнут рассказывать вам историю о стрессовой ситуации, попро б уйте
второ й вариант, прерывая их и выпытывая у них о мыслях и поведе­
нии, связанных с их переживанием.

Метод "стрелка вниз "


П ри с б оре сведений о б автоматических мыслях пациентов, связан­
ных с :конкретно й ситуацией , первая возникающая мысль часто ока­
зывается не самой важной. П ервоначальная автоматическая мысль
часто представляет то, что происходит на поверхности, но вам нужно
разо б раться с лежащими в основе ярлыками сомнения, правилами
и предположениями, :которые активируют эту мысль. Следовательно,
вы хотите выявить все стресогенные мысли и уб еждения, связанные
с этим со б ытием. Н апример, если первоначальная автоматическая
мысль пациента звучит так: "Я плохо пораб отал во время этого :ком­
мерческого звонка" , тогда вам нужно копнуть глуб же, что б ы опреде­
лить, что вызвало эту мысль . Н апример, предположение пациента
может быть таким: " Е сли я плохо справился, значит, я плохо й ра б от­
ник" , а ярлык сомнения может б ыть таким: "Я неудачник" .
Ч то бы выявить это б олее глуб окое значение, вы можете исполь­
зовать метод " стрелка вниз" , :который состоит в том, что б ы задавать
наводящие вопросы и, таким о б разом, до б раться до корня автомати­
ческих мыслей пациента. Н иже приводится список возможных во­
просов по методу " стрелка вниз" :
1 42 К огн итивно-поведенческая тера п ия . П рактическое руководство

• ''Что это значит"


• " Е сли это правда, то что в этом такого плохого?"
• ''Что в этом вас б еспокоит?"
• ''Что в этом является для вас про блемой?"
• ''Что самое плохое в . . ?"
• ''Что, если . . ? "
• ''Ч то это говорит о вас ?"
• ''Что это значит для вас ?"
Ч то бы проиллюстрировать технику " стрелка вниз" , рассмотрим
следующий пример . Муж возвращается из командировки домой
и о б наруживает, что его жена Э ми переживает трудный период и не
сделала многое из того, что она поо б ещала сделать в его отсутствие.
В свою очередь, он начинает предлагать решения. В о время визита
к своему психотерапевту, Э ми ощущает дистресс. О на думает, что ее
муж не верит, что она достаточно старается. П сихотерапевт может
вступить в следующий диалог, что бы выявить б олее глуб окие ярлыки
сомнения и предположения, лежащие в основе этого уб еждения.
Эми: " О н думает, что я недостаточно стараюсь" .
Психо тер апевт: ''Ч то для вас значит то, что он думает, что вы
недостаточно стараетесь ? "
Эми: " Э то значит, что я спасовала" .

Психо тер апевт: ''Что это говорит о вас? "


Эми: ''Что мне все равно" .
Тер апевт: ''Что это значит, если вам все равно ?"
Эми: ''Что я ленивая" .
Психо тер апевт: ''Что значит для вас то, что вы ленивы ?"
Э ми : ''Ч то я морально сломлена" .
Психо тер апевт: ''Что с того, что вы морально сломлены ?"
Эми: " Э то значит, что мне никогда не до б иться успеха" .
Пси хо тер апевт: ''Что для вас значит то, что вы никогда не до­
бьетесь успеха ?"
Эми: ''Что я неудачница" .
Д еп рессия 1 43

В дополнение к технике "стрелка вниз'' , выявлению ярлыков со­


мнения может помочь совместная ра б ота с пациентами над опреде­
лением основной темы, стоящей за их автоматическими мыслями.
З атрагивает ли эта тема б еспокойство по поводу их возможностей,
желанности или и того, и другого? В предыдущем примере некото­
рые мысли жены были следующими: "Я ленивая" и " У меня никогда
ничего не выйдет" , что указывает на ее б еспокой ство по поводу своих
спосо б носте й. Е сли вы выявите, что про б лемы пациентов вращаются
вокруг достижений , социального взаимоде йствия или того и другого,
это поможет вам направить об суждение . Е сли мы знаем, какая тема
больше всего б еспокоит пациента, то мы знаем, что нужно искать
ярлыки сомнения, относящиеся к этой теме. П ереживания относи­
тельно достижений связаны с убеждениями о некомпетентности или
б еспомощности, в то время как социальные про блемы связаны с уб е­
ждениями о предполагаемой нежеланности и нелю б ви. О соб енно,
если пациенты психологически наивны или не осознают своей неу­
веренности в се б е, помогая им осознать свои ценности и вероятную
причину их неуверенности, вы можете раскрыть их индивидуальный
ярлык сомнения. Идентиф икация этого индивидуального ярлыка со­
мнения имеет решающее значение, поскольку этот ярлык лежит в ос­
нове уязвимости пациента к психологическому дистрессу.

В озможные опасности

П ри использовании техники "стрелка вниз" помните о некоторых


возможных подводных камнях. В о-первых, у клиницистов часто воз­
никают со бственные автоматические мысли относительно того, чтоб ы
продолжать задавать пациентам наводящие вопросы. В частности,
они считают, что из-за повторяющихся вопросов пациенты б удут чув­
ствовать раздражение или недовольство. Однако верно и о б ратное,
поскольку, когда вы уделяете пациентам б езраздельное внимание,
они чувствуют, что их слушают и понимают. П оэтому не б о йтесь за­
давать наводящие вопросы. Л учше ошибиться, задав слишком много
вопросов, чем задать недостаточно вопросов .
В о-вторых, существует вероятность препятствования со стороны
пациента, поскольку некоторые пациенты могут сказать вам: "Я не
знаю, что это означает" . С итуация, когда пациенты на самом деле
не знают ответа, вполне возможна. В этом случае попро буйте задать
1 44 К огнити вно-по веденческая тера пия. П рактическое руководство

другой вопрос по методу " стрелка вниз" , например, " П очему это вас
б еспокоит? " или " П очему это является для вас проб лемой?" Вы также
можете прервать опрос и повторить попытку позже, или вы можете
рассмотреть возможность задать пациенту б ольше наводяш;их вопро­
сов, таких как: " В озможно ли, что это как-то связано с вашими спосо б ­
ностями или вашей желанностью?" С другой стороны, может случить­
ся так, что пациенты не хотят или из б егают подоб ных разговоров,
потому что они вызывают у них б еспокойство. В этом случае важно
признать, каким сложным может быть этот процесс, одновременно
помогая пациентам увидеть, что ра б ота с их дистрессом, в конечном
итоге, приведет к выздоровлению.

О ценка автомаrических мыслей

Направляемое открытие с сократи ческим диалогом


В ажне йшая концепция когнитивной реструктуризации состо­
ит в том, что автоматические мысли не о б язательно ложны или
предвзяты; они могут отражать истину или частичную истину. В от
почему мы, как клиницисты, никогда не оспариваем мысли, а изу­
чаем и оцениваем их на предмет достоверности и полезности. Мы не
должны говорить пациентам как думать или какие делать выводы.
Эфф ективное терапевтическое изменение произойдет только тогда,
когда мы поможем пациентам увидеть новые перспективы в процес­
се направляемого открытия. И спользуя сократический диалог, мы
позволяем пациентам быть учеными, изучать ф акты, рассматривать
альтернативные точки зрения и делать для се б я б олее точные, менее
предвзятые выводы. П роцесс направляемого открытия - это искус­
ство когнитивно-поведенческой терапии в том смысле, что чем б олее
опытными вы станете в исследовании мыслей, тем б олее творчески
сможете проявить се бя в этом процессе. Н иже приводится список воз­
можных вопросов по направляемому открытию.

• " Обязательно ли эти мысли верны? К акие доказательства под­


тверждают и опровергают эту идею ? "
• " К акие еще есть возможные о бъяснения? "
• "Можно ли подумать о б этом под другим углом? "
Д еп рессия 1 45

• " Какие есть альтер нативные возможности?"


• ''Что кто-то другой мог б ы подумать о б этой ситуации ? С уществует
ли другая точка зрения ? "
• ''Что вы могли бы сказать кому-нибудь еще в такой же ситуации?"
• " П олез ны ли эти мысли? К акими могут б ыть последствия веры
в эту мысль ?"
• ''Что самое худшее может случиться на самом деле ? С можете ли
вы это пережить ?"
• " Каков наилучший сценарий?"
• " Какая наиб олее реальная возможность ?"
• " Е сли бы вы могли телепортироваться в б удущее - н а день, ме­
сяц или год вперед - что б ы вы подумали тогда о б этой же си­
туации? "
• " Вы можете как-то на это повлиять ?"
• " Каким будет б олее разумный или полезный спосо б взглянуть
на эту ситуацию? "
• " Каков ваш о бщий вывод?"
• " Влияет ли этот вывод на ваше самовосприятие ? "

Хотя в этом списке представлены возможные вопросы, которые вы


можете задать пациентам н апрямую, что б ы помочь им оценить их
мышление, вы можете разра б отать свои со б ственные индивидуально
адаптированные сократические вопросы, которые направят пациен­
тов к б олее точн ой и реалистичн ой точке зре ния. Вы можете попро­
сить пациентов изучить доказательства за и против како й -ли б о идеи
или рассмотреть альтер н ативный взгляд н а ситуацию, н о это может
не принести вам полез ных ответов . И мейте в виду, что пациенты,
страдающие депрессией , имеют н егатив н ое предвзятое отношение
к прошлому и настоящему, поэтому они могут слепо принимать свою
искаженную точку зрения. В аша роль как терапевта состоит в том,
что б ы помочь им по нять всю картину и изучить всю инф ормацию
по сути дела, что бы они могли оценить точн ость и полез н ость своего
мышления.
1 46 К о г н ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

Н апример, рассмотрим предыдущий пример с Э ми и ее автомати­


ческой мыслью о своем муже " Он думает, что я недостаточно стара­
юсь" . Е сли вы попросите ее изучить аргументы за и против этой идеи,
это может непредн амеренно привести Э ми к подтверждению этой
идеи, хотя на самом деле она может не соответствовать действитель­
н ости. Вместо этого вы можете задать ей несколько вопросов, чтоб ы
помочь ей проверить о б основанность этой мысли:
• " Он сказал вам, что думает, что вы недостаточно стараетесь ?"
• " Видит ли он, как тяжело вам что-то делать и какой сильный
стресс вы испытываете?"
• " Вы говорите ему, насколько это сложн о?"
• " П ризнает ли о н ваши усилия и говорит ли вам о них что-то хо­
рошее?"
Т очно так же, если вы спросите: " Е сть ли другая причин а, по кото­
рой ваш муж мог допрашивать вас по возвращении домой?" и опять
н е получите полезного ответа, вам может потре б оваться б ольше наво­
дящих вопросов . Н иже приведены еще несколько конкретных вопро­
сов, которые вы можете задать пациентке, что б ы помочь ей о бдумать
альтернативную точку зрения:
• " Кем ра б отает ваш муж ?"
• " П роводит ли он свое ра б очее время за решением проб лем ?"
• " Р ешать проб лемы - это его излю бленная стратегия ?"
• " П очему он хочет решать про блемы? "
• "Как вы думаете, он считает вашу ситуацmо еще одной проблемой?"
• " П очему он может б ыть заинтересован в решении ваших про­
б лем?"
• "Могли ли его вопросы б ыть его способ ом попытаться решить
про б лему, а не осудить вас за то, что вы сделали или чего не
сделали ?"
Хотя часто у нас есть достаточно и нформации о случае пацие нта
(используя которую, мы можем помочь пациенту увидеть ф акты или
рассмотреть альтернативы) , мы н е з наем ответов на эти вопросы за­
ранее. П оэтому наша главная задача состоит в том, что бы осмыслить
Д еп рессия 1 47

со б ранные данные . Н едостаточно со б рать груду доказательств, ко­


торые противоречат мнению вашего пациента, если вы не свяжете
эти доказательства с новым выводом. В предыдуще м примере свиде­
тельства говорят о том, что муж Э ми понимает, что она изо всех сил
старается. Таким о б разом, вы можете по м очь Э ми понять что, когда
ее муж засыпал ее вопросами, это был его спосо б решить про блему,
учитывая, что решение про б лем является его сильным навыком и,
следственно, его о б разом де йствий .

Ошибки мышления

Для оценки негативных автоматических мыслей пациентов во время


ра оты с ними необходимо выявить распространенные ошибки мышле­
б
ния (или когнитивные искажения) , которые способствуют их дистрессу.
Цель состоит не в том, чтобы обозначить ошибку мышления для каждой
конкретной автоматической мысли, а в том, чтобы научиться опреде­
лять и заменять моде.л ь ошибок мышления более достоверными точка­
ми зрения. К некоторым типичным ошибкам мышления, с которыми

сталкиваются пациентьr , страдающие депрессией , относятся следую­


щие: полярное мьшrление, зависимость от своих эмоций, навешив ание
на себя негативных ярлыков и зацикленность на негатив е.
Полярное мышление подразумевает восприятие всего по прин­
ципу "все или ничего" . Мир черный или б елый , б ез промежуточных
оттенков серого. Все бывает либ о хорошо, либ о плохо. Л иб о успех,
либ о неудача. Полярное мышление мешает пациентам увидеть б олее
широкую картину, что заставляет их поспешно делать б олее негатив­
ные выводы, чем это оправдано. Н апример, Д жордин получила В+
на экзамене по естествознанию и сочла се бя неудачницей , поскольку
не на б рала наивысшего б алла. Ч то бы помочь пациентам преод олеть
полярное мышление, их необходимо научить концентрироваться
на о б ще й картине, принимая во внимание все плюсы и уделяя б олее
пристальное внимание минусам.
Зависимость от своих эмоций заставляет человека делать вы­
воды о ситуации, основываясь на эмоциях, а не на фактах. Когда па -
циенты подвержены этой ошибке мышления, они игнорируют факты
ситуации и вместо этого рассматривают свои эмоции как истину. Такие
утверждения, как "Я чувствую се бя виноватым, поэтому я, должно
быть, напортачил" , "Все кажется непреодолимым, поэтому нет смысла
1 48 К огн ити вно-поведенческая терапия. П ра кти ческое руководство

даже пытаться" и "Я чувствую се бя некомп етентным, поэтому я, долж­


но быть, плохо пора ботал" - все это п римеры зависимости от своих
эмоций . Хотя эмоции являются достоверным и полезным источником
информации, они могут привести к необъективным и б есполезным вы­
водам, когда они используются независимо от ф актов. Ч то бы помочь
п аци ентам преодолеть эту ошибку мышления, необходимо научить их
выходить за рамки своих чувств и исследовать ф акты ситуации.
Навешивание на себя негативных ярлыков п ред п олагает ис­
п ользование отрицательного самоо п ределения для о п исания се б я .
П ациенты с де п рессие й склонны навешивать на се б я негативные
ярлыки, когда они не о п равдывают своих ожиданий или п росто п о­
тому, что у них де прессия. Н а п ример , п ациенты, которые соверши­
ли ошиб ку, могут назвать се бя глупыми или могут считать се б я не­
удачниками, если они не являются ф аворитами в свое й школьной
с п ортивно й команде. Ч то б ы п ациенты смогли п реодолеть п ривычку
навешивать на се бя негативные ярлыки, важно помочь им осознать,
что б ес п олезно се б я казнить и о п ределять се б я п о одно й ошиб ке или
недостатку.
Зацикленные на негативе п ациенты сосредоточены исключи­
тельно на негативе и не замечают п озитивных моментов в ситуации.
Н апример, п осле п резентации в классе Д жордин п олучила один
критический комментарий от своего учителя и решила, что это оз­
начает, что учитель счел презентаци ю провальной , несмотря на то,
что от него прозвучало также много п оложительных комментариев
и он п охвалил презентаци ю в целом. О чень важно помочь пациентам
с депрессией увидеть о бщую картину. Выявление положительной ,
отрицательной и нейтральной инф ормации может помочь им из б а­
виться от негативного настроя и увидеть б олее точную картину мира.
Н е находя положительных моментов в се б е и в своих ситуациях, не­
возможно отдавать се б е должное и чув ствовать се бя хорошо.
Ч тоб ы п омочь своим п ациентам начать процесс выявления и изме­
нения люб ых б есполезных или недостоверных автоматических мыс­
лей , вы можете использовать журнал мысле й своих паци ентов.

Журнал мыслей

Журнал мыслей (также назьm аемый дневником мыслей) - это стра­


тегический план действ ий для психотерапевта и пациента по сб ору,
Д еп рессия 1 49

оцеНRе и рестру�етуризации предвзятых и недостоверных мыслей . Все


основные в:омпоненты журнала мыслей одинав:овы, независимо от того,
в: ав:ую версmо вы реllШТе использовать. П ервый в:омпонент вв:лючает
в себя дов:ументирование активирующей ситуации, то есть события
или стимула, вызвавшего дистресс. По своей природе этот тр иггер мо­

жет быть внешним , например, плохие новости, или внутренним, напри­


мер, сильные телесные ощушения, эмоция, мысль или образ.
Следующие три в: омпонента в в:лючают дов:ументирование реак­
ций тела, автоматических мыслей и эмоций, связанных с этим
со б ытием-триггером. Д ругими словами, нео бходимо записать, в:ав:ие
ощущения пациенты испытывали в своем теле , в: ав:ие мысли прохо­
дили им на ум и в: ав:ие эмоции они ощутили в результате ав:тиви­
рующе й ситуации. П ациенты тав:же оценивают интенсивность этих
эмоций по 10 - б алльной шв: але (О = отсутствие дистресса, 10 = мав:си­
мально возможный дистресс) .
Пятый и шестой в:омпоненты журнала мыслей вв:лючают выявле­
ние ошибок мышления и ярлыка сомнения, связанных с их авто­
матичесв:ой мыслью. П омните, что ярлыв:и сомнения - это негатив­
ные слова , в:оторыми пациенты называют се бя , в:огда ав:тивизируется
их неуверенность в се б е. Вы можете выведать это негативное в:лючевое
уб еждение, используя описанную ранее технив:у "стрелв: а вниз" .
Следующий в: омпонент - выра б отв: а альтернативной точв:и зре­
ния. Для этого следует задавать пациентам наводящие вопросы, в:о­
торые помогут им со б рать и оценить факты . Э то исходные данные,
на основе в: оторых пациенты могут прийти в: новому выводу или пере­
осмыслить исходную тревожную мысль или о б раз . Н ав: онец, послед­
ний в: омпонент известен в: ав: "время д ействовать" . О н в в:лючает
в се бя об о бщение нового о бъе в:тивного вывода (ре фрей минг), перео­
ценв:у эмоций по поводу ситуации (рела в:сация) и планирование э ф ­
ф е в:тивной стратегии поведения (реав:ция) .
Образец журнала мыслей на следующей странице пов: азывает, в: в: а­
в:им выводам о своем муже пришла Э ми. В частности, изучив ф ав:ты,
она смогла понять, что вмешательство и решение проблем - это спосо б
ее мужа справиться со стрессом, в том числе и его собственным. Когда
она рассматривает эту альтернативную точв:у зрения, непрошеные
советы , в:оторые предлагал ей ее муж, теперь в: ажутся ей о бычными,
и она понимает, что ее реав:ция на ситуацию была несоразмерной .
-
V1
о
О б ра з ец р абочего листа

l"
жvРндп м ы сn Е й : э м и

о

;;; • • • • • •
[
;;;·

� Активирую- Реакция Ошибки Ярлык Факты Время действовать: рефрейминr,


"
� щая ситуация тела мышления сомнения релаксация, реакция
О.
!" Мой муж Тяжесть Полярное Я недо- Он ни когда не говорил Рефрейм и н r
� вернулся в теле, апа- мышлен ие; статочно мне: "Ты недостаточно
� Моя мысль о том, что мой муж сч итает,
Ь' домой из тичность, зависимость хорошая. хорошая'� Весь день
3 что я недостаточно стараюсь, не
"' кома ндировки плач от эмоций на работе мой муж
� соответствует действител ьности. Он
и обнаружил, решает проблемы.
�. А вто ма- заметил кое-что из того, что я сделала,
� что я не сделала Фактически, он улетел
т ичес ка я и был этому рад. Я должна помнить,
многое из того, из города потому, что
мы сль что он такой, какой он есть, и что
� что обещала ему нужно было решить
g> именно это делает его та ким хора-
� сделать, пока Он думает, большую проблему.
о шим работн иком. Мои сомнения мне
его не было. В ЧТО Я ПЛОХО Он вернулся домой
Ь' мешают
'§ свою очередь, стара юсь. и увидел, что у меня
� он вмешался, проблемы, поэтому Релаксация
f Эмоции
п ытаясь он предложил их Я замечаю, что я меньше расстроена
5· ( 1 - 1 0)
s.. предложить решение. Нет никаких и обижена.
;:!
а мне несколько Грусть, доказательств того,
� Реакция
;g; решений. обида (7) что он считает, что
=
.с· я недостаточ но Я отдала себе должное за то, что мне
� ста раюсь. удалось сделать, и испол ьзовала
некоторые из его предложений, чтобы
[ соста вить на завтра лучший и более
реал истичный план.
Д еп рессия 1 51

П режде чем просить пациентов заполнить журнал мысле й , б удет


полезно, если вы сами попрактикуетесь в его заполнении. Один из
вариантов - выполнять запись всякий раз, когда вы замечаете изме­
нение в реакции вашего тела или в своих эмоциях, и посмотреть, смо­
жете ли вы определить, какая ситуация активировала эти измене­
ния. Вы также можете заполнять журнал мыслей всякий раз, когда
сталкиваетесь с особ енно сложной или мучительной для вас ситуаци­
е й . Когда вы попрактикуетесь заполнять журнал мысле й , вы може­
те попро б овать делать это со своими пациентами, используя раб очий
лист на следующе й странице. Н е за б удьте сначала попрактиковать
заполнение журнала мыслей во время сеанса, а затем попросите па­
циентов продолжить делать это самостоятельно вне сеанса.
V1
....,
Рабоч и й лист па циента
n
о


"
жvРндп м ысn Е й

о

'<> • • • • •

[
;;·
� ъ­
о
о: Журнал мысл е й может помочь вам выявит ь ош и бки мы шл ен ия и сделать ва ш е мы шл ение более точ ным и об
" ность за свое х орошее самочувстви е и за выпол нен и е д ел,

екти вн ым, чтобы вы могл и взять на себя ответствен
а. й возьмите на за­
"'
которы е вы хотел и сделать. К огда вы исп ыты ваете эмоционал ьн ы й ил и ф изически дис тресс,
те сопутству ющие е й р еакции тела, автоматич еские мысл и и эмоции. Затем поп ы ­
� метку эту ситуацию и зап и ш и
� есл и вам это
та йте сь определ ить мысл ител ьн ые ош и бки, п ровоциру ющие ваш ди стресс, но не отча и ва й тесь,
:;> а конец,
3
"' не уда стся. Посл е этого посмотрите, сможете л и вы оп ред ел ить а кти вирован н ы й я рл ы к сомнен ия. Н
� ьтесь, замети ув меньшен ие
�- изуч и те эти да н н ые, за п иса в ф а кты, и пере ф рази руй те более точны й вывод . Расслаб
:\; ффе кти в ное д ействие.
и нтенси в ности ва шего дистресса, а потом отреаги руй те, указав новое, более э

�-
"'
� Реакция тела Ошибки Ярлык Факты Время действовать: рефрей-
о Акти вирую-
:;> мышления сомнения минг, релаксация, реакция
щая ситуация
�::\;
Рефрейминг

�- Автомати ч еская
§..
5' мысль Рела кса ция
а

Е;
=
.а· Реакция
Эмоции (1-1 0)
а
=


Д еп рессия 1 53

Альтернативы журналу мыслей


Круговая диаграмма

Хотя журнал мыслей является важным инструментом, помогаю­


щим пациентам использовать ф а:кты для пере ф разирования своих
негативных автоматических мысле й , это не единственный доступный
инструмент для :когнитивно й реструктуризации. Круговая диаграм­
ма ответственности - это еще один ценный инструмент, если цель
состоит в том, что бы помочь пациентам учесть все ф акторы при при­
нятии решений . Ч асто пациенты с депрессией б ерут на се б я полную
ответственность за негативные со бытия или последствия. Круговая
диаграмма может помочь им увидеть б олее широкую :картину.
Представьте себе мать, ре бенок :которой плохо себя ведет в школе,
и :которая считает, что она несет полную ответственность за эту ситуа­
цию . Круговая диаграмма просит ее подумать, :какие еще факторы мо­
гут влиять на поведение ее ребенка, а затем присваив ает этим ф акторам
процентное соотношение, чтобы помочь ей понять, что она не может не­
сти стопроцентную ответственность. Н апример, хотя мать играет значи­
тельную роль в формировании поведения своего ребенка, также на него
влияют различные другие факторы в его жизни (например, другие
взрослые, свер стники, родственники или братья и сестры, окружающая
среда в :классе, темперамент ребенка, проблемы с обучением, с:ку:ка или
влияние средств массовой информации, та:ких :ка:к музыка, Интернет,
телевидение и фильмы) . Список можно продолжать бесконечно.
Точно та:к же рассмотрим пациента с депрессией , :который :ка:кое-то
время мало двигался и значительно приб авил в весе, а теперь при­
шел :к выводу, что его ни:кто не любит, или что он неудачник. Кр уговая
диаграмма может помочь ему увидеть, что никого не любят только за
его фигуру или размер . П ринимая во внимание все определяющие
его ф акторы (например, другие физические хара:ктеристи:ки, его лич ­
ность, склонности, интересы, опыт, интеллект, образование, осо бенно­
сти характера) , пациент может прийти :к б олее взвешенному выводу,
что он - это намного б ольше, чем его фигура или р азмер.
И спользуйте :круговую диаграмму на следующей странице, чтоб ы
помочь вашим пациентам пере фразировать свои автоматические не­
гативные мысли и прийти :к б олее взвешенным выводам.
Рабоч и й л ист п а циента

КРУГО ВАЯ ДИАГРА М М А


• • • • • •

Вспомн ите ситуа ц и ю, когда вы пришли к в ы воду, что несете п ол ную ответ­
ствен ность за резул ьтат. Несете ли вы полную ответствен ность за ситуа ци ю,
в которой вы я вляетесь л и ш ь одним из многих задействованных фа кторов?
Соста в ьте сп исок всех фа кторов, которые могл и повл иять на этот резул ьтат,
и поместите все эти факторы в круго вую диа грамму н иже. Затем сп росите
себя, возможно ли, что вы не несете пол ную ответственность за та кой ре­
зул ьтат, и поп ыта йтесь оп редел ить, ка кой п роцент вашей ответствен ности
в этой ситуа ц и и, уч итывая все вл ияющие на нее фа кторы.
Событие ил и ситуация: ______________________

Фа кторы, которые могут способствовать та кому резул ьтату:

Поместите эти фа кторы в круговую диа грамму н иже и назна ч ьте им п ро­
центы:

Теперь сп росите себя, на самом л и деле вы ответстве н н ы на 1 00%, ил и


ваш в ы вод основан на одном фа кторе. Ка кой п ро цент будет более разум-
н ы м? %

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

1 54
Д еп рессия 1 55

Коллажи или изображения

Многие пациенты не хотят заполнять журнал мысле й по разным


причинам, например, из-за про блем с грамотностью, языковых б арье­
ров или явного нежелания. В этом случае реальной альтернативной
может стать использование коллажа. Вырезанные из журналов и га­
зет изо б ражения могут символически ото б ражать автоматические
мысли пациентов и потенциальные пере ф разирования этих мыслей .
П опросите пациентов либ о во время сеанса, ли б о дома самостоятель­
но, вырезать картинки, которые представляют их автоматические
мысли, предположения и уб еждения относительно ситуации, а также
картинки, которые представляют со б ой альтернативное пере ф рази­
рование.
Н апример, представьте женщину, страдающую депрессие й , кото­
рая должна была напечь кексы на спортивный матч свое й дочери,
но считала се бя б есполезной и сла б ой , что заставляло ее думать: " Э то
для меня слишком сложно. Я не могу этого сделать. Я никому там
не нужна" . О на сделала коллаж из фотогра фий , на которых была
изо б ражена женщина с ограниченными возможностями, которая
держится за голову от б оли, падает, ходит с посторонней помощью
и сидит одна. Вместе на занятии мы создали альтернативный кол­
лаж: женщина о бучает класс, преподносит торт, читает детям книгу,
поднимается по круто й лестнице и тренируется с гантелями в руках.
З атем она взяла черный маркер, перечеркнула накрест коллаж, ко­
торый представлял ее негативные мысли и уб еждения, и провела не­
делю, рассматривая альтернативный коллаж и пытаясь найти б оль­
ше изо бражений в подц ержку недепрессивно й точки зрения.
Точно так же, изо б ражения являются альтернативным спосо б ом
изучения мысле й при ра б оте с пациентами, у которых на б людает­
ся задержка в развитии или про б лемы с грамотностью. Р ассмотрим
случа й взросло й пациентки с интеллектуальными спосо б ностями
второклассницы. Н едавно она потеряла отца из-за б олезни серд­
ца и теперь считала, что не сможет нормально функционировать
и б ыть счастливо й , если рядом с не й не б удет какого-то родственни­
ка. Глядя на семе й ные ф отогра ф ии, предоставленные ее матерью,
мы смогли доказать, что пациентка могла б ыть счастливо й и нор­
мально ф ункционировать б ез матери или одного из ее б ратьев или
1 56 К огнити в но-поведенческая тера п ия. П ра ктическое руководство

сестер ряд о м с не й . В эт о м нам также п о м о гли фотогра ф ии, на :к о ­


то рых о на х о р о шо пр о в одит время, з анимаяс ь св о ими лю б имыми
делами, такими :ка:к танцы и бо улинг, б е з с о пр о в о ждения семь и.

А нализ преимуществ и недостатков


Анализ преимуществ и недо статк ов - это еще один инструмент,
:кото рый п ом огает пациентам перестр оить св ои мысли. О н о с об ен -
н о п оле з ен, :к о гда пациенты не м огут принять решение (например,
"Должен ли я прекратить отно шения, устр оить ся на ра боту, перее­
хать?") , или если они з астряли в об ра з е мышления, от :кото р ого мало
п о льз ы, даже если их мысли верны (например, "Д ля чего в ообще нам
нужно пр одо лжать об это м го в о рить? Какой смысл пр од олжать на з ы­
вать се б я этим мер з ким именем ?") . Р ассматривая плюсы и минусы
пр од олжения де йствия п о сравнению с отка зом от него , пациенты мо ­
гут прийти :к более в з вешенн ому выв оду.
Н апример, Н ики по стоянно раз мышляла о св о ем пр о шло м и на­
стойчив о делала его тем ой обсуждения в :кажд ом ра з гов о ре, а также
обвиняла семь ю в св оих нынешних пр облемах. З начительн о е время
в терапии было п отрачено на то , чтобы п омочь е й о с оз нать , что пр о ­
шл о е нельз я и з менить , что , в оз мо жно , о на делала выв оды, не о сно ­
ванные на ф актах, и что ее память на самом деле м ожет нарис овать
более негативную :картину, чем есть на сам ом деле. Однако она хоте­
ла фокусир о вать ся толь ко на :кажд ом случае несправедлив о сти, :к о­
то рый о на п омнила. Ники из учила, :какими будут плюсы и минусы,
если она пр од о лжит з ацикливать ся на св о ем пр ошло м, а также плю­
сы и минусы, если о на перестанет это делать , и п оняла, что такие
раз г ов о ры ни :к чему не приведут. З аци:кленность на пр о шл ом меша­
ла е й жить насто ящим, мешала ее спо с об но сти испытывать радо сть
и толь ко раз жигала гнев п о отношению :к ее р одным и отдаляла ее
от семь и, часть ю :к ото р ой о на хотела быть .
Д еп рессия 1 57

В :качестве другого примера рассмотрим случа й с З и:ком, :которы й


называл се б я неудачни:ком вся:ки й раз, :когда он не соответство­
вал своим стандартам, б удь то в ра б оте, спорте или игре в :карты.
Хотя иногда он де й ствительно в чем-то проигрывал, в основном он
выступал достаточно хорошо и даже превосходил ожидания дру­
гих. О дна:ко, по его мнению , все , что б ыло ниже его идеала, делало
его неудачни:ком . Проанализировав , в чем плюсы и минусы того,
что он называет се б я неудачни:ком, З и:к смог понять , что называть
се б я та:ким о б разом не имеет смысла . Э то, с:корее , заставляло его
чувствовать се б я по б ежденным, вместо того , что б ы стимулировать ,
и у него опус:кались ру:ки. Ч то б ы помочь вашим пациентам рассмо­
треть плюсы и минусы определенного о б раза мышления или реше­
ния о совершении определенного де й ствия, использу йте та б лицу
анализа преимуществ и недостат:ков на следующе й странице .
Рабоч и й л и ст пациента

АНАn и з П РЕ И МУ Щ ЕСТВ
И Н ЕДОСТАТКО В
• • • • • •

Укажите мысл ь, которая вызы вает у вас беспокойство, и, неза висимо


от того, правдива она или нет, поп ыта йтесь п роанализи ровать, какими
будут плюсы и ми нусы, есл и вы зацикл итесь на этой мысл и . Ил и, есл и вы
обдум ы ваете, следует л и п редп р и нять оп ределенные действия, н а п и ш ите
плюсы и ми нусы этих действи й и посмот рите, к ка кому вы воду вам помо­
жет пр и йти это уп ражнение.

П реимущества мысле й или Недостатки мыслей или опреде­


опр еделенных де й стви й ленных действий

П реимущества то rо, чтобы не Недостатки то rо, что бы не ду­


думать конкретные мысли или мать конкретные мысли или
не предпринимать оп ределен­ не п редп ринимать определен ­
ные действия ные де й ствия

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behoviorol Тheropy. All Rights Reserved

1 58
Д епресси я 1 59

А нализ когнитивного континуума


Р ассмотрение данных о континууме - это еще один спосо б помочь
пациентам расставить все по своим местам. Е сли пациенты видят
в своих дей ствиях (или в самих се б е) только наихудшее, анализ ког­
нитивного континуума позволяет им получ ить б олее о бъективную
картинку. Н апример, Б рэндон считает се б я худшим сотрудником, по­
скольку ин огда он срывает сроки, допускает мелкие оши бки и нерв­
ничает, когда люди задают ему вопросы. Когда Брэндона спраши­
вают, чем занимаются лучшие сотрудники, он отвечает: " О ни всегда
со блюдают сроки, никогда не делают ошиб ок , не нервничают, отлич­
но раб отают, никогда не жалуются, появляются каждый день и вы­
кладываются по полной" . З авершив анализ континуума, он смог по­
нять, что б ольшую часть времени хорошо работает, редко жалуется,
появляется каждый день и выкладывается на все сто. В свою очередь,
он пришел к выводу, что у него много о бщего с его определением хо­
рошего сотрудника.
Вдобавок, когда он о бдумал все характеристики плохих сотрудни­
ков (например, таких, которые лгут, постоянно сказываются б ольны­
ми, чтоб ы из б ежать раб оты, не то что задерживают раб оту, а не вы­
полняют ее воо бще, стараются переложить свою ра б оту на других) ,
он решил, что он не самый плохой сотрудник на свете . Ф актически,
он все еще учится и готов просить и принимать помощь, что бы про­
должать совершенствоваться, что только подтверждает, что он хоро­
ший сотрудник. Помогите своим пациентам придать их точке зрения
б олее с б алансированный характер, используя анализ когнитивного
континуума, представленный на следующе й странице .

С>

Рабоч и й л и ст пациента , п ри мер


n
о

i"
АНдn и з КО НТИ НWМА

о

"'
• • • • • •

;;;·

о
[ В спомн ите, ко гда вы п ришл и к на ихудш ем у вы воду о себе ил и о сложи в ш е йся ситуации . Созда йте контин уум
"

от худш е го к луч ш ему из то го, что вы за кл ючили о себе ил и о сит уации. Н иже п ри водится образец анал иза кон­
а. ти н уума, за которым следует п усто й шаблон, который вы должны заполн ить в соответствии с ва ш е й ситуацие й .
""'

� П ри мер : это был худш и й зван ы й ужин в истори и.



6'
3 Худш и й зван ы й ужи н
.,, Л уч ш и й зван ы й ужи н




,,..
а·
Пи щевое отравление П одгоревшая еда Адекватная еда Вполне хорошая еда Великолепная еда
�-
"'

о
6'
Травмы Драка Ссора Разговор на повышенных тонах Ограниченное общение Позитивное общен ие
�:;о
"

�-
ii.

f
� Жалобы Негативные отзывы Нейтральные отзывы Позитивные отзывы реимущественно положительные отзывы Воаорженные отзывы
=
<i5"

� Выскажите свой новый вы вод: это был далеко не х удший зва н ы й ужин в истории. На самом деле, все хорошо п ровели время,
'::?
� н есмотря на плох у ю еду.
Ра б о ч и й л и ст па циента , п р и мер
n
о
..,
.,,.

"'
АНдп и з КО НТИ НWМА

;о • • • • • •
[
;;; ·

� Укажите я рл ы к ил и событие : ----
"

О. Н а и худ шее Н а илуч шее
"'
6'
"'


.,, (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)


"' ·


".
<;• (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)
�-

о
(:;'
�:� (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)

� В ыскажите свой новы й вывод :


[
,,,
а


"'
.а ·

"'
т
х:


-

1 62 К огн ити вно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство

Никакого осуждения
Ч асто пациенты, страдающие депрессие й , наделяют негативную
ситуацию чрезмерным значением. Н апример, они часто приписыва­
ют ситуации личностный смысл или предполагают, что ситуация ни­
когда не улучшится, что лишь порождает б езнадежность, страх и не­
уверенность в се б е . О дин из спосо б ов помочь пациентам выб раться из
этого паттерна негативного мышления состоит в том, что б ы помочь
им развить неосуждающую позицию принятия. С посо б ность при­
знавать отрицательную инф ормацию б ез суждения - вот что лежит
в основе принятия. Пр инятие тре б ует признавать вещи такими, ка­
кие они есть, не позволяя сомнениям, неуверенности или суждениям
встать на пути.
П ациенты могут практиковать культивирование неосуждающего
отношения, используя три принципа э фф ективности: признавать,
принимать и предпринимать. В частности, они могут научиться при­
знавать (например , записывать факты ситуации) , принимать (на­
пример, воздерживаться от высказывания своего мнения и делать
точные выводы, основанные исключительно на ф актах) и предпри­
нимать соответствующие д ействия (например, вы б ирать наи­
б олее э фф ективный и соответствующий ситуации способ де й ствий) .
Д опустим, если пациентка получает аномальную маммограф ию, это
не означает, что у нее рак, что лечения не существует и что она умрет.
О днако, если пациентка позволяет се б е в это поверить, она может пе­
рестать за б отиться о се б е и из б егать лечения. Вместо этого эта паци­
ентка может практиковать тро йное "П" э фф ективности, признавая,
принимая и предпринимая соответствующие де йствия. В частности,
она может признать аномальный результат, принять данные в том
виде, в каком они есть се йчас, отложив свое суждение до тех пор, пока
она не получит ф акты (что означает рассмотрение различных о бъяс­
нений аномальных результатов ее теста, многие из которых являются
б езоб идными) , и предпринять соответствующие де й ствия, выполняя
рекомендованные следующие шаги. Э тот когнитивный инструмент
можно использовать для решения про б лем с автоматическим мысля­
ми и уб еждениями в самых разных ситуациях.
Рабоч и й л ист п а ц и ента

ТРИ " П "


• • • • • •

В следующи й раз, когда вы почувствуете себя расстроен н ыми, испол ьзуй­


те трой ное "П" эффекти вности, чтобы уменьш ить свой дистресс: Призна йте
фа кты, практи куйте При нятие, напоминая себе, что не стоит п р и п исы вать
ситуа ц и и ненужн ы й смысл ил и сужден ие, и П редпринима йте соответству­
ющие действия.

Признавайте факты
Зап и ш ите особен ности ситуа ции, включая свои чувства и реа кцию тела .

Ка ковы фа кты ситуа ции ? _____________________

Принимайте
Взглян ите на ситуа цию объекти вно. Н е судите, не придава йте чрезмерного
лич ного значения и не дела йте п рогнозов на будущее.
Что мне говорят фа кты ? _____________________

Предпринимайте соответствующие меры


Вместо использования неэффекти вных стратеги й (та ких, ка к избега н ие, не­
эффекти вное о бщение, членовредител ьство) примите эффекти вные и над­
лежащие де йствия (например, урегул и руйте сложи вшуюся ситуа цию, эф­
фекти вно обща йтесь, успокаива йте себя).
Ка кие действия я могу предпри нять? ________________

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved

1 63
1 64 К огн ити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководство

Р ефрейминг ярлыка сомнен ия

К ак только вы сдвин етесь с мертвой точки, помогая пациентам от­


б расывать любые н еточные или искаженные мысли и из менять и пе­
рефраз ировать их в б олее реалистичные точки з рения, вы можете
перейти к ре фреймингу ярлыка сомнения. П ере фраз ировав свои н е­
гативные автоматические мысли, пациенты могут о брести новую пер­
спективу. Э то позволит им делать новые выводы, которые можно ис­
польз овать для изменения глубинного ярлыка сомнения. Н апример,
если пациенты могут прийти к выводу, что они преуспели в конкрет­
ной ситуации, тогда ярлык сомн ения, связ анный с неудачей , больше
н е может к н ей применяться.
Учитывая, что ярлыки сомн ений н егатив н о влияют на восприятие
пациентами себя и окружающего мира, рефрейминг ярлыка сомнения
имеет большое значение для выздоровления и предотвращения реци­
дива. Для этого со б ерите текущие данные и данные з а прошедший пе­
риод, которые помогут пациенту из учить доказ ательства з а и против
ярлыка сомнения. Э ти данные должны быть сосредоточены на объек­
тивных, наблюдаемых ф актах, а не н а мыслях, чувствах, вооб ража­
емых тревогах или предвзятых раз мышлениях пациента о прошлом.
Н е стоит сосредотачиваться н а какой -либ о отдельн ой части данных;
лучше из учите общую картину того, что поддерживает или не поддер­
живает их ярлык сомн ения.
Ч асто пациенты пытаются н е принимать в расчет данные, которые
н
о и считают н есущественными, но которые о провергают их ярлык
сомн ения. Уб едитесь, что они приписывают се б е в з аслугу каждое
свое дей ствие и прогресс, независимо от того, насколько они малы,
таким о б ра з ом накапливая дока з ательства против ярлыка сомн ен ия.
Также может быть полезн о в з глянуть н а имеющиеся данные с точки
з рения другого человека, что бы рассмотреть люб ые подтверждающие
дока з ательства, которые пациент мог упустить. Е сли в процессе с б о­
ра этих данных появляются какие-ли бо н овые уничижительные яр­
лыки, о бя з атель но устраните позже и их. О дн ако ра б отайте только
с одним ярлыком сомнения з а раз .
После того, как вы соб ерете все доступные доказ ательства, спросите
п ациентов, н асколько они верят свидетельствам в поддержку своего
ярлыка сомнения и н асколько они верят свидетельствам против своего
ярлыка сомнения по шкале от О до 100 процентов. Вы хотите уб едиться
Д еп рессия 1 65

в том, что собрали достаточно данных, чтобы доказательств против яр ­


лыка сомнения было больше, чем за него. Вернемся к ситуации с Э ми:
она смогла привести в общей сложности 1 1 ф актов: четыре в поддерж ­
ку своей уверенности в том, что она "недостаточно хороша" , которым
она верила на 40 процентов, и семь против этого уб еждения, которым
она верила на 60 процентов. Таким образом, доказательства, опровер ­
гающие ее ярлык сомнения, оказались более правдоподобными. Д ело
не в количестве элементов в каждом столбце как таковом, а в том, на ­
сколько сильно пациент верит в их истинность.

Данные в пользу утверждения Данные против утверждения


"Я недостаточно хороша " "Я недостаточно хороша "
Я делаю меньше, чем должна. Я вошла в список лучших
М ой муж всегда предлагает мне студентов в колледже .
решения. У меня есть ученая степень .
Я не могу преодолеть эту я отлично готовлю.
депрессию. Я хорошо за б очусь о других
У меня не тот размер, который У меня успешный б рак.
мне б ы хотелось. У меня есть друз ья.
Н а мне все домашние
о б язанности.
Н а сколько процентов вы Н а сколько процентов вы
уб еждены в этих данных уб еждены в этих данных (О-
(О-1 00%)? 40 % 100%)? 60 %

П осле того, как вы соб ерете все доступные данные, вернитесь, про ­
смотрите каждую строчку в первом стол бце (например, в поддерж­
ку ярлыка сомнения) и помогите пациентам рассмотреть альтерна -
тивный вывод. П опросите их пере ф разировать каждое свидетель­
ство, используя новый , б олее реалистичный о б раз мышления. Такое
упражнение позволит уменьшить достоверность ярлыка сомнения.
Следующая та блица является продолжением примера Э ми.
П осле того, как с вашей помощью пациенты пере фразируют каждый
ф акт, предложите им просмотреть свои ответы в первой таблице и по ­
вторно оценить, насколько сильно они верят данным за и против ярлы ­
ка сомнения. Р е фрейминг, который они выполнили во второй таблице,
1 66 Ко г н ити вно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство

должен был снизить достоверность ярлы:ка сомнения. Н апример, по ­


сле просмотра ф актов, вера Э ми в свидетельства в поддержку ее яр­
лыка сомнения упала до 10 процентов, тогда :к а:к вера в свидетельства
против ярлыка сомнения возросла до 90 процентов.

Д анные в пользу утверждения Рефреймин r


"Я недостаточно хороша "
• Я делаю меньше, чем должна. • Я в депрессии, и мне трудно что-либо
делать. То, что я вообще что-то де-
лаю, - это уже достижение.

• Мой муж всегда предлагает • Мой муж не пытается меня оскор-


мне решения. бить; он просто пытается помочь так,
как умеет.

• Я не могу преодолеть эту • Даже если моя депрессия берет верх,


депрессию. это не отражение моего характера
и это не моя вина. Страдать от де-
прессии - это и означает быть в по-
давленном состоянии.

• У меня не тот размер, кото- • То, что я прибавила в весе, не озна-


рый мне бы хотелось. чает, что я стала хуже. Я бы хотела не
набирать вес, но у меня есть много
других качеств, которые делают меня
тем, кем я есть.

Н аконец, попросите пациентов прийти к новому, реалистичному


о б щему выводу. Об ратите внимание, что этот новый вывод может
б ыть полной противоположностью, вариацие й или менее радикаль ­
ной версие й первоначального ярлыка сомнения. Н апример, вместо
"Я недостаточно хорош" пациент может сказать: "Я удовлетворитель ­
ный", "Я нормальный" или "Я адекватный" . Вернемся к примеру
Э ми. О на смогла прийти :к следующему новому реалистичному выво ­
ду: "Я достаточно хороша та :к ой, :к а:к ая я есть. Я просто в депрессии,
и это делает меня самокритичной" .
Н а следующей странице представлен рабочий лист, :который вы може ­
те использовать с пациентами, чтобы помочь им изменить ярльш сомне ­
ния и преобразовать его в более реалистичное и полезное убеждение.
Рабоч и й л и ст п а циента

М ОДИ Ф И UИ РУЙТЕ СОМ Н Е Н И Е


• • • • • •

Рефрейм и н г ярл ы ка сомнения - это важная часть выздоровления и п ре­


дотвращения рецидива . На п и ш ите свой я рл ы к сомнения в следующей
строке и в течение следующей недел и за п и ш ите аргументы за и п роти в ва­
шего ярл ы ка сомнения.
Ка кой ваш ярл ы к сомнения? _ _

________________

Теперь найдите доказател ьства за и п роти в этого убеждения.

Ар rументы в поддержку я рлыка Ар rумен ты против ярлыка со -


сомнения мнения

Теперь п росмотрите фа кты в каждой кол он ке и оцен ите, наскол ько сильно
вы верите в а р гументы за и п роти в я рл ы ка сомнения (0- 1 00%).
__ %: а р гументы в поддержку я рл ы ка сомнения
__ %: а р гументы проти в я рл ы ка сомнения

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved

1 67
П осле того, ка к вы изуч ите а р гументы, верн итесь и п росмотрите да н н ы е
в левом столбце (например, а р гументы в поддержку ярл ы ка сомнения)
и рассмотрите альтернати в н ы й вы вод для каждого а ргумента.

Ар гументы в поддержку я рл ы ка со- Рефрейми н г


мнения

Теперь повторно оцените свои п ро центы и з первой таблицы. Наскол ько


сил ьно вы верите а р гументам за и п роти в я рл ы ка сомнения теперь (0-
1 00%)?
__ %: а р гументы в поддержку я рл ы ка сомнения
__ %: а р гументы п роти в я рл ы ка сомнения

Каким будет ваш новы й , реал исти ч н ы й, общи й вы вод, п р и н имая во внима­
ние ваше новое убежден ие?

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician'sGuide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

1 68
Д еп ресси я 1 69

В ыявление и оценка условных п р едположений

Ка:к о бсуждалось в главе 2, условные предположения - это про ­


межуточные уб еждения между ярлы:ком сомнения и нашими :ком ­
пенсаторными стратегиями совладания со стрессом. Э то утвержде­
ния "если, то" , :которые определяют де йствия люде й в о:кружающем
их мире. Хотя осо б ой нео бходимости раз б ивать эти предположения
на отрицательные и положительные нет, это может быть полезно,
пос:коль:ку отрицательные предположения а:ктивируют ярлы:к сомне ­
ния, тогда :ка:к положительные предположения отражают защитные
стратегии, :которые пациенты используют в попыт:ке деа:ктивировать
ярлы:к сомнения.
Н апример, отрицательное предположение Э ми может быть та:ким:
"Если люди выс:казывают мне свои замечания или советы, значит,
я недостаточно хороша" . В результате :каждый раз, :когда :кто-то дает
е й совет (например, ее муж, член семьи, ра б отодатель, :коллега, друг
или незна:комец) , существует рис:к а:ктивации ее ярлы:ка сомнения
о том, что она "недостаточно хороша" . Когда это происходит, она, веро ­
ятно, раздувает ситуацию, испытывает сильный эмоциональный или
физичес:кий дис:ком ф орт, у нее ухудшается настроение. Ч то бы :ком ­
пенсировать это, ее положительное условное предположение может
быть та:ким: " Е сли я б уду идеально й и все буду делать правильно, то
люди не узнают, что я недостаточно хороша". Пос:коль:ку невозможно
постоянно со всем справляться, не говоря уже о том, что б ы делать все
идеально, она продолжает б ыть уязвимо й .
Условные предположения можно проверить. Мы часто можем изу ­
чить примеры из личной жизни наших пациентов, что б ы проверить
их идеи. Н апример, с:коль:ко раз Э ми не могла сделать что-то "иде­
ально" с ее точ:ки зрения, а этого ни:кто не заметил? Д анные из при­
меров других люде й та:кже могут быть полезны для провер:ки пред ­
положения. З нает ли Э ми :кого-нибудь, :кто, по ее мнению, достаточ ­
но хорош, но не справляется со всем или делает что-то неидеально ?
Ч асто провер:ка предположений тре бует проведения э:кспериментов
для провер:ки условно й гипотезы . Н апример, Э ми могла провести
э:ксперимент на ра боте, намеренно до б авив не:которые незначитель ­
ные оши б:ки в служе б :ку, :которую она рассылает (например , грамма ­
тичес:кие или ор ф огра фичес:кие ошиб:ки) , и посмотреть, заметит ли их
1 70 К огн ити вно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство

кто-ниб удь. Е сли кто-ниб удь заметит, то она сможет увидеть, каковы
б удут п оследствия и сможет ли она их пережить (при условии, что
есть какие-то реальные последствия) . Как и в лю б ом хорошем экспе­
рименте, важно получить прогнозы Э ми и сопоставить их с н аб люда -
емыми данными, что бы ее гипотезу можн о было изменить .
П омните, что оши б очные предположения можно изме нить с помо­
щью сократического диалога и направляемых открытий , что бы по­
мочь пациентам сделать для се б я б олее точные и реалистичные вы­
воды. В случае с Э ми ре фрей минг ее услов ных предположений может
состоять из следующих этапов: создать реалистичный план того, чего
она может достичь, постараться сделать то, что в ее силах, и принять
замечания как полезную о б ратную связь.

Учитывайте бипол s� р ное р асстройство


У пациентов с диагнозом б иполярное расстрой ство ярлыки сомне­
ния часто связаны со з н аче нием, которое они придают своему диа-
гнозу, или с прописанными им лекарствами. Н апример, из -за свое­
го диагн оза он и могут считать се б я н еполноценными, недостаточно
хорошими, нежеланными или некомпетентными. Точно так же они
могут считать се б я ущер бными, сла б ыми или неполноценными, если
им нужно принимать лекарства. Терапия помогает пациентам с б и­
полярным расстрой ством определять се бя за пределами своего диа -
гноза (н апример, через свою личн ость, свои интересы, навыки, склон ­
н ости, ценности) , что помогает им преодолеть н еувере нность в се б е.
Они также могут смириться с приемом лекарств, если осоз нают, что
со б людение режима приема лекарств является признаком силы и му­
дрости, а не отраже нием сла б ости и инвалидности.

СОХРАН ЕН И Е И УСИЛ Е Н И Е УВЕРЕННОСТИ Ч ЕРЕЗ ДЕ ЙСТВИЯ

Б орь б а с депрессие й - это мн огоступе нчатый процесс . Д ля успеха


жизненно важно выполнить все следующие шаги рефрейм и нг,
-

релакс ация, р еакция. В идеале, при выполнении всех этих шагов


пациенты из б авляются от депрессии навсегда. Первый шаг реф­-

рейминг мысле й , предположений и у б ежде ни й - это ключ к уме нь­


шению стресса и сохране нию этих результатов . Н а ситуационном уров­
н е Э ми н аучилась понимать, что отзывы ее мужа были полезными,
Д еп рессия 1 71

а не критичными. Вдо б ав ок Э ми заменила св ое уб еждение о нео б хо­


димости быть совершенной и делать все прав ильно на б олее разумное
предположение, которое в ключало реалистичные ожидания и осоз­
нание того, что оши бки допустимы. Что еще б олее важно, ее ярлык
сомнения "я недостаточно хороша" б ыл изменен на б олее точное и по ­
зитив ное мнение о се б е: "я достаточно хороша такой , какая я есть" .
Второй шаг - р елаксация - это легкая часть. Как только па­
циенты смогут изменить свое мышление и выра б отать б олее реали­
стичные и полезные уб еждения, в полне вероятно, что за ними после­
дуют положительные эмоции. Однако этим эмоциям можно помочь
раз в иться. Вы можете помочь пациентам успокоить их тело, о бучив
их практическим техникам, спосо б ств ующим релаксации, таким как
техники самоуспокоения, медленное диаф рагмальное дыхание, по­
степенное рассла бление и медитация.
П оследний шаг - р еакция - в ключает не только состав ление по­
в еденческо й стратегии, которую пациенты могут немедленно реали­
зов ать, но и разра б отку стратегий , которые пациенты в недрят в буду­
щем. Д епрессия крадет энергию и мотив ацию, а также лишает людей
спосо бности де йств овать э фф ективно. Н егативно предвзятые мысли
уб еждают люде й опускать руки, из б егать, уб егать, изолироваться,
уходить и закрываться. С ледов ательно, хотя мо б илизация пациентов
на начальные де йствия является ключевым моментом, очень важно
помочь им сохранить эти достижения в долгосрочной перспективе,
что б ы укрепить и поддержать их уверенность в се б е . Н иже приведе­
ны некоторые идеи, которые помогут пациентам усилить св ое новое,
б олее позитив ное само в осприятие и укрепить уверенность в се б е :
• Попросите пациентов в осстано в ить связь с другими, отвечая со­
гласием на приглашения и представляющиеся возможности.
• Н аучите пациентов стоять за се бя, говоря "нет" , когда это оправ ­
дано .
• Попросите пациентов о б ращать внимание на данные, подтв ерж­
дающие их новое положительное самовосприятие, и ежедневно
их записыв ать. Н апример, о б еспечьте пациентов ежедне в ником,
который они могут использовать для отслежив ания полученных
ими соо б щений , улучшающих их самочувствие. П опросите их
пересматривать его в конце каждого дня.
1 72 К огнити вно-по веденческая терапия. П ра ктическое руководство

• По советуйте па циентам придумывать, как минимум, три еже­


дневных утверждения о с е б е, которые соответствуют их новому
с амовосприятию. П опрос ите их ежедневно повторять эти а ф ­
ф ирма ции и до б авлять новые по мере ро ста их с амооценки.
• Е сли появляется инф орма ция, которая заставляет па циентов
с омневать ся в с е б е, попро сите их изучить ф акты и посмотреть,
можно ли прийти к б олее разумному выводу.
• П о с оветуйте пациентам занять с я деятельностью, которая с огла­
с уетс я с их б олее позитивной с амооценкой .
• Поощряйте па циентов принимать вызовы и делать то, что выво­
дит их из зоны комф орта.
• Об е спечьте па циентов копинг-карточками, которые они смогут
носить с с о б ой в электронном или бумажном виде. Э ти карточки
б удут напоминать им о новых, б олее реалистичных выводах, ко­
торые они сделали о с е б е.
@
Т РЕВОГА

КОГ Н ИТИВН АЯ МОДЕЛ Ь ТРЕВОГ И

Тревога - это адаптивная биологическая реакция, который возни­


кает, когда мы сталкиваемся с опасными ситуациями . О на помогает
нам справляться с трудными и тяжелыми условиями и предотвра­
щает пагубные последствия. Д ругими словами, это наша природная
внутренняя система сигнализации. Когда мы осознаем опасность, эта
внутренняя сигнализация активирует нашу симпатическую нервную
систему, которая провоцирует вы б рос адреналина и активирует ре­
акцию "б е й, б еги или замри" . Эта физиологическая активация не­
о б ходима для быстрого увеличения частоты сердечных сокращений
и перекачивания б ольшего количества крови по телу, для замедле­
ния пищеварения, для метаб олизма жиров и сахаров ради выра б отки
энергии и для высво бождения химических веществ , которые спосо б ­
ствуют быстрому сворачиванию крови.
Когда мы считаем, что находимся в опасности, и с нашим орга­
низмом происходит подо б ная физиологическая активация, мы стре­
мимся выжить, уб егая от угрозы, б орясь с ней или прячась от нее .
Н апример, если мы сталкиваемся с реально й угрозо й пожара и не
имеем нео б ходимых ресурсов для его тушения (например, нет по­
жарного на месте или шланга под рукой) , то тревога, которую мы ис­
пытываем, является адаптивной, потому что она сигнализирует нам
о нео б ходимости выб ежать из здания. Тревога становится про б лемо й
только тогда, когда наше восприятие угрозы и доступных ресурсов
является неточным, но наше тело по-прежнему реагирует так, как
б удто опасность реальна. Когда это происходит, наша поведенческая
предрасположенность биться, б ежать или замирать становится деза­
даптивной .
Согласно когнитивной модели тревоги, все тревожные расстрой ­
ства связаны с преувеличенным восприятием угрозы и недооценкой
ресурсов . Следовательно, когнитивная модель - это теория оценки,
1 74 К огн ити вно-поведенческая терапия. П ра кти ческое руководство

риска и ресурсов (Beck & Emery , 2005) . Когда пациент сталкив ает­
ся со стимулом - ли б о внешним (н апример, з в ук, запах, событие) ,
либ о внутренним (н апример, телесн ое ощущение, мысль, чув ств о,
о б раз) - мозг дает ему дв е оценки. Первая - это оцен ка угрозы. То
есть , н асколько опас н а эта ситуация. Тревожные пациенты преув е­
личив ают эту опасн ость, потому что о ни переоце нив ают в ероятность
угрозы и ее в озможные последств ия. Вторая оце нка - это оценка ре­
сурсо в или спосо бности справ иться с ситуацие й . Тревожные пациен­
ты н едооце нив ают доступные им ресурсы, потому что о ни н е в идят
имеющихся вн ешних источников (н апример, друзей, коллег, профес­
сион алов , специалисто в по оказанию пер в ой помощи) и н едооце нив а­
ют св ою спосо бн ость справ иться с ситуацие й .
Когда эти дв е оцен ки указыв ают н а существ о в ание угрозы (реаль­
н о й или мн имой) и ограниче нность ресурсов, актив ируется тре в ога.
Н апример, представ ьте челов ека с социо ф о бие й, который приходит
к в рачу после н ескольких месяце в ожидания приема по серьез н ому
медицинскому поводу. Пока о н сидит в приемн о й , он смотрит в округ
и думает, что в се пялятся н а н его, осуждают его и критикуют (преуве­
личенн ое в осприятие в ероятн ости) . Д ля него н едопустимо з н ать, что
его осуждают (преув еличе нн ое в осприятие последств ий) , и он счита­
ет, что н едостаточн о силен, что б ы в ыдержать это присталь н ое вни­
мание (н едооцен ка спосо бн ости спра в иться с ситуацие й) . Поэтому он
с б егает из приемно й и пропускает желанную в стречу, ста в я под угро­
зу св ое здоров ье.
В этом примере в осприятие мужчин ой угрозы преув еличе но, по­
скольку б ольшинств о людей, сидящих в залах ожидания, не о браща­
ют ни н а кого внимания; о б ычно о ни поглоще ны телефо н ом, смотрят
телев изор, читают или дремлют. Вероятность того, что о ни смотрят
н а н его, н ев елика, а в ероятность того, что он и отрицательн о его оце­
нив ают, еще ниже, хотя и в озможн а. О дн ако м н е ние одн ого случай ­
н ого н ез н акомца никак н е пов лияет н а его жиз нь. Он о н е повлияет
н а то, как б удет лечить его доктор, н е постав ит под угрозу качеств о
его лече ния или н е повлияет н а его з н ачимость в глазах других лю­
дей . Проще гов оря, это н е сил ьн о пов лияет н а его жиз н ь. Кроме того,
как б ы н еприятн о нам н и б ыло думать, что мы кому-то н е н рав имся,
правда состоит в том, что мы можем пережить критику.
Тревога 1 75

К ак показывает этот пример, у люде й с повышенной тревогой про­


исходит нежелательная активация их внутренне й системы сигнали­
зации, что приводит к неуместным и неэфф ективным поведенческим
де йствиям. Согласно когнитивной модели тревоги, тревожным рас­
строй ствам свой ственна эта о бщая предвзятость в когнитивной о б ­
ра б отке, поэтому оценка и лечение тревоги одинаковы для всех тре­
вожных расстрой ств и могут б ыть легко адаптированы для целевых
про филе й конкретных симптомов (Clark & Beck, 20 10) . Х арактерной
осо б енностью тревожных расстрой ств является конкретное содер­
жание страхов, лежащих в основе тревоги, и вытекающие из этого
стратегии, которые люди используют, чтоб ы справиться с ситуацией .
Таким об разом, ключом к пониманию тревожного пациента является
определение содержания его страхов, а также неэ фф ективных пове­
денческих стратегий , которые он использует для того, что бы спра­
виться с ситуацией .
Ч то бы проиллюстрировать эту точку зрения, рассмотрим челове­
ка, который боится летать и отказывается путешествовать самолетом.
В случае определенно й ф о б ии содержание его страха может заклю­
чаться в том, что самолет упадет, а он не хочет умирать. О днако кон­
кретные ф о б ии могут б ыть б олее сложными. В озможно, причиной б о­
язни полетов у этого пациента является вовсе не крушение самолета.
М ожет быть, он б оится, что умрет, и его невеста этого не переживет,
или, возможно, он сомневается, достаточно ли он сделал до б рых дел,
что б ы претендовать на хорошую загро б ную жизнь.
С друго й стороны, представьте, что у этого пациента социо ф о б ия .
В этом случае его страх полетов связан с опасениями по поводу со­
циального унижения, например , вероятности того, что в самолете
б удет неприятны й запах, и все б удут думать, что он исходит от него.
В свою очередь, он считает, что он не вынесет смущения, которое
за этим последует. Н аконец, представьте , что у пациента диагно­
стировано о б сессивно-компульсивное расстро й ство (ОКР) . В этой си­
туации он может опасаться, что его посадят у аварий ного выхода,
и он знает, что испытает желание открыть аварий ную дверь и вы­
б роситься из самолета . О н б еспокоится о том, что б удет де й ствовать
в соответствии с это й нежелательно й , навязчивой мыслью, хотя нет
никаких доказательств того, что он де йствительно б ы так поступил.
1 76 К огнитивно-поведен ческая тера пия. П ра ктич еское руководство

В каждом из этих сцен ариев основной механизм , вызывающий тре­


вогу у пациента, один и тот же (например , преувеличенное восприятие
угрозы и недооценка ресурсов), но его конкретный страх отличается
в зависимости от расстройства (Beck & Emery, 2005) . Р азные страхи вы­
зывают разные проявления симптомов , поэтому выявление конкретно­
го сод ержания страха пациента является важным компонентом лече­
ния. Н апример , пациентам с определ енной фобией х арактерен ирра­
циональный страх перед определенными ситуациями или объектами ,
и их стратегия выживания заключается в том , чтобы любой ценой из б е­
жать возд ействия раздражителя , вызывающего этот страх. Н апротив ,
люди с генерализованным тревожным расстройством (ГГР) испытыва -
ют более б еспредметную тревогу , которая возникает у них во мн огочис­
ленных ситуациях, что заставляет их проявлять чрезмер ную бдитель­
ность и постоянно беспокоиться о повседневных жизненных собьrгиях.
П ациенты с паническим расстро й ством б оятся телесных поврежд е­
ний . Они неверно интерпретируют телесные ощущения как зн ачитель­
но более опасные, чем они есть на самом деле , и используют различные
способы изб егания , чтобы свести к минимуму появление любых физиче­
ских симптомов. Когда эти симптомы действительно возникают - а они
неизб ежно возникают - паци ентьr с паническим расстройством счита­
ют , что эти симптомы опасны для жизни , и обращаются за неотложной
медицинской помощью, как правило , в ближайшее отделение неотлож­
ки. Тревожно-ипохондрический синдром (или то , что обычно н азьm ают
тревогой за здоровье) похож на паническое расстройство, но сопровожд а­
ется опасением, что в к:ак:о й -то момент произойдет медицинская про­
блема или катастрофа. П ациентьr с тревожно-ипохондрическим синдро­
мом постоянно настороже , внимательно следят за любыми признаками
заболевания и ищут чрезмерной поддержки у медицинских работников.
Вместо того, чтобы отправиться в ближайшее отделение неотложной по­
мощи, они идут в кабинет специалиста.
П ри социальной фобии пациенты бояться осужде ния или н егатив­
ной оценки со стороны других люд ей в контексте социальных или про­
изводственных ситуаций, поэтому их стратегия выживания заключа­
ется в том, чтобы полностью из бегать этих ситуаций . П ри ОКР этот
страх связан с навязчивыми мыслями и побужде ниями (н апример,
навязчивыми ид еями) . П ациенты с О КР преувеличивают силу и важ­
ность своих н авязчивых иде й, что заставляет их пытаться под авить
Тревога 1 77

эти мысли или выполнять различные компульсивные действия, чтобы


нейтрализовать свою тревогу. Н аконец, посттравматическое стрессо­
вое расстройство (ПТСР) можно концептуализировать как проблему
тревожности, в которой содержание страха состоит в боязни заново пе­
режить ужас травмы. П ациенты с ПТСР пытаются подавить воспоми­
нания о травматических событиях, из бегая любых напоминаний (на­
пример, людей , мест, событий, чувств) , связанных с травмой.
К ак показывают предыдущие примеры, тревожные расстройства
характеризуются не только о бщими когнитивными искажениями, ко­
торые приводят к преувеличению угрозы и недооценке ресурсов, но
и схожей стратегией преодоления: из б еганием. В частности, пациен­
ты с повышенной тревогой будут либ о напрямую из б егать ситуаций,
которые вызывают у них тревогу, либ о предпринимать различные
меры б езопасности, которые нейтрализуют лю б ое чувство тревоги.
Н апример, пациенты с тревожным заб олеванием могут искать чрез­
мерной поддержки у медицинских ра б отников, а пациенты с пани­
ческим расстро йством могут выходить на улицу, только уб едившись,
что поблизости есть б ольница. Точно так же пациенты с социо ф о бией
могут пойти на край ние меры, что б ы мир не увидел, как они красне­
ют, например, надеть водолазку, нанести чрезмерный макияж и но­
сить волосы так, чтоб ы они закрывали лицо.
И з бегание - это дисфункциональная копинг-стратегия, потому что
она является следствием неточного восприятия. То, что, по мнению па­
циентов, о б еспечивает им б езопасность, на самом деле препятствует их
выздоровлению. Именно это делает из бегание. И з б егание препятству­
ет новому научению и укрепляет их мнимое восприятие. О но не дает
пациентам узнать правду и развить новую, более точную точку зрения.
Хотя пациенты считают, что они о б еспечивают се б е б езопасность или
из б егают опасности, на самом деле они способствуют сохранению тре­
воги, потому что из б егание не дает им дискредитировать их ошибочное
восприятие угрозы (Clark & Beck , 2010; Salkovskis , 1996) .
П ациентам сложно отказаться от из бегания, потому что они оши­
бочно полагают, что тревога опасна, и ставят себе за цель погасить ее.
Очень важно скорректировать ожидания. Правда в том, что тревога
адаптивна, поскольку она сигнализирует о наличии опасной угрозы.
Если бы мы могли отключать свою природную систему сигнализации, то
не могли бы должным образом реагировать на реальные угрозы и были
1 78 К огнитивно-поведенческая тера пия. П ра ктическое руководство

бы о бречены на смерть. Про блмtа не в само й тревоге, а, скорее, в свя­


занных с нею страхах пациентов . Таким: образом, цель лечения состоит
в том, чтобы помочь пациентам понять, что тревога не опасна, чтобы они
могJШ перестать изб егать ее и посмотреJШ в лицо своим: страхам, умели
б олее точно оценить угрозу и ресурсы и отключать ложные сигналы тре­
воги, сохраняя при этом свою природную систему оповещения.
В этой главе мы исследуем два компонента КПТ при тревожных рас­
стройствах: когнитивную реструктуризацию и экспозиционную тера­
пию. Когнитивная реструктуризация представляет соб ой первую ф азу
лечения, во время которой пациенты учатся определять и изменять
иррациональные модели мышления, которые способствуют их тревоге.
П осле того, как пациенты развили достаточные когнитивные навыки,
чтоб ы справиться со своей тревогой, они могут перейти ко второй фазе
лечения. Э та ф аза включает использование техник на основе экспо­
зиции, чтобы научить пациентов противостоять тем вещам, которых
они б оятся. В совокупности эти два метода используются для лечения
тревоги, устраняя склонность пациентов переоценивать угрозу и недо­
оценивать свою способность справляться с ситуацией.

КОГН ИТИ ВНАЯ РЕСТРУКТУРИЗА Ц ИЯ


Когнитивная реструктуризация хорошо зарекомендовала се б я при
лечении различных тревожных расстройств, включая паническое
расстройство, социо ф о бию, ГТР, ОКР и ПТСР (Clark & Beck, 2 0 1 0) .
К ак и в ситуации с лечением депрессии с помощью когнитивной ре­
структуризации, лечение тревоги направлено на выявление и изме­
нение неточных или б есполезных мыслей, которые вызывают у паци­
ентов дистресс. П о этой причине доступные стратегии когнитивной
реструктуризации, о б суждаемые в главе 5, также применимы к лече­
нию тревоги. О днако в случае с пациентами с повышенно й тревогой
особ ый ф окус когнитивной реструктуризации нацелен на из б авление
пациентов от склонности переоценивать вероятность (" оши бка веро­
ятности") и серьезность негативных результатов ("катастро фическая
ошибка" ) , а также от их тенденции недооценивать свою способ ность
справляться с ситуацией или использовать внутренние и внешние
ресурсы (" ошиб ка ресурса" ) . В следующих разделах каждая из этих
трех ошиб ок о б суждается б олее подро бно.
Тревога 1 79

О шибка вероятности
П ациенты с повышенной тревогой склонны неправильно оцени­
вать вероятность негативного исхода. Н езависимо от того, является
ли со бытие возможным, вероятным или определенным, пациент с по­
вышенной тревогой ошиб очно считает, что произойдет худший сце­
нарий. Н апример, пациентка с ОКР , которая одержима навязчивой
идее й нанести вред своему мужу, может полагать, что простое нали­
чие навязчивых мыслей увеличивает вероятность того, что она до­
ведет их до конца. И ли пациент с паническим расстрой ством может
оши б очно полагать, что каждый раз, когда он испытывает диском­
ф орт в груди, это приведет к сердечному приступу. Точно так же па­
циентка с ф о бией кошек может полагать, что люб ое о бщение с кош­
ками приведет к б еспричинному нападению животного, в результате
которого она будет покалечена.
Ч то б ы противодействовать оши бке вероятности, нео б ходимо по­
мочь пациентам изучить ф акты в пользу и против их искаженного
уб еждения. В ернемся к примеру с пациентко й с ОКР , у которой воз­
никают навязчивые мысли о причинении вреда: она придает этой
мысли такой же вес, как ф актическому де йствию на основе это й
мысли. Д ей ствительно, пациенты о бычно придают мыслям б ольше
значения, чем они того заслуживают. О ни позволяют таким мыс­
лям определять их характер (например, " Е сли я так думаю, значит,
я плохой человек") . Что бы устранить ошиб ку вероятности, вы можете
попро бовать провести поведенческий эксперимент, что б ы проверить
о б основанность их гипотезы. Н апример, вы можете попросить паци­
ента с ОКР купить лотерейный билет и подумать про се б я: "Я со бира­
юсь выиграть в лотерею" , чтоб ы посмотреть, не повысит ли эта мысль
вероятность такого исхода. Е сли вы поможете пациентам понять, что
мысли не так сильны или значимы, как они думают, они смогут про­
тиводействовать ошибке вероятности и прийти к новым, реалистич­
ным выводам о своих навязчивых мыслях.
В случае с пациентом с паническим расстрой ством, вы можете
противодей ствовать ошибке вероятности, задавая ему направляю­
щие вопросы, которые помогут ему оценить вероятность сердечного
приступа в результате учащенного сердце б иения и потоотделения.
В ажно отметить, что простой вопрос: " К акие у вас есть аргумен­
ты в поддержку и против ваше й гипотезы ?" о б ычно неэ фф ективен,
1 80 К о г н ити вно-поведенческая терапия. П ра кти ческое руководство

поскольку пациенты, как правило, видят только доказательства,


подтверждающие их предвзятое мнение. С корее, опытный психоте­
рапевт использует сократический диалог, что б ы направить пациен­
тов к новому, точному выводу, например, " С колько раз у вас были
эти симптомы паники? С колько раз у вас б ыл сердечный приступ?
С колько раз вы умирали? В ы проверяли эти симптомы ? В ы прохо­
дили какие-ни б удь тесты? К акие б ыли результаты: нормальный, не­
нормальный, низкий риск, высокий риск ? В ам давали какие-ниб удь
лекарства ? Ч то это были за лекарства, транквилизаторы? О ни помог­
ли? П ротивотревожные препараты э фф ективно из б авили вас от сим­
птомов? Могло ли это предотвратить сердечный приступ? Н ет? Ч то
это говорит вам о вероятности сердечного приступа? " В этом случае
изучение доказательств помогает пациенту прийти к выводу, что сер­
дечный приступ в результате возникновения панических симптомов
крайне маловероятен. Н овый вывод заключается в том, что вероят­
ность сердечного приступа в результате учащенного сердце биения
и потоотделения крайне мала.
С ложность из б авления от оши бки вероятности заключается
в том, что если пациенты из б егают пугающего их симптома, о бъекта
или опыта, у них нет возможности проверить свое предположение.
Н апример, рассмотрим случай пациентки с ф о б ией кошек, которая
принимает крайние меры, что б ы из б егать этих животных. О на про­
сит мужа о б ыскать двор, прежде чем она войдет в дом, и из б егает всех
потенциальных мест, где могут находиться кошки, включая задний
двор, летний душ, рестораны под открытым не б ом, зоомагазины
и дома лю б ых друзей или членов семьи, у которых есть кошки. Э то не
позволяет ей проверить о б основанность ее страхов о том, что кошка
на нее нападет, поэтому ошиб ка вероятности остается неизменной.
К огда пациенты приб егают к поведению из б егания, они не получают
данных, опровергающих их страхи, и их оши бку вероятности невоз­
можно изменить.

Каrастрофическая ошибка
П ациенты с повышенной тревого й преувеличивают не толь­
ко вероятность возникновения негативных последствий, но и то,
насколько плохими б удут эти последствия. Обычно они делают
Тревога 1 81

катастро ф ические предположения и верят, что произойдет худший


сценарий. Н апример, пациент с ГТР может преувеличить вероятность
пропустить свой рейс и полагать, что если это случится, наступит ко­
нец света. Однако, на самом деле у этого пациента может быть еще
час до этого ре й са, а через час может быть сво б одно доступен другой
ре йс (а также еще пять в тот же день) . С корее всего, если он опозда­
ет на рейс, это действительно будет иметь реальные последствия, но
ваша роль как психотерапевта состоит в том, что бы помочь пациенту
увидеть, что эти последствия, хотя и неприятны, могут оказаться не
такими катастро фическими, как он предполагал.
Ч то бы помочь пациентам исследовать свое катастро фическое
мышление, используйте приведенные ниже несколько полезных во­
просов, которыми вы можете руководствоваться в разговоре.
• " Обязательно ли эти мысли верны ?"
• " С огласуются ли эти мысли с доказательствами ?"
• " К аким может б ыть худши й , лучши й и наи б олее вероятный
исход? "
• " С можете ли вы пережить худший исход, и действительно ли это
б удет про блемой?"
• "Можете ли вы думать о б это й ситуации по-другому? "
• " Эти мысли полезны ?"
• ''Что вы могли б ы сказать другу или другому человеку в этой
ситуации ?"
• " Какие у вас есть внутренние и внешние ресурсы, которые помо­
гут вам справиться с этой ситуацие й?"
Что бы проиллюстрировать, как может выглядеть этот разговор,
представьте се б е женщину с социо ф обией, для которой осознание того,
что кто-то ее не любит или плохо о ней думает, равнозначно концу све­
та. В аш первый вопрос поможет этой пациентке проверить обоснован­
ность ее тревожных мыслей. Н апример, вы можете спросить: " Е сли кто­
то не любит вас или плохо о вас думает, как этот человек будет к вам
относиться? Какие у вас есть доказательства того, что этот человек от­
носится к вам таким о бразом? Какие у вас есть доказательства того,
что этот человек не относится к вам таким об разом? К ак о бъективный
1 82 К о г н итивно-поведен ческая тер а п ия . П рактическое руководство

наблюдатель может описать отношение :к вам этого человека?" З атем


вы можете помочь пациентке решить, что она будет делать, даже есл и
этот пугающий исход окажется правдой. Н апример, вы можете спро­
сить: " Ка:к то, что вы не нравитесь этому человеку, повлияет на вашу
жизнь? О значает ли это, что все 7 655 957 369 человек на земле вас не
лю бят?" Е сли вы поможете этой пациентке понять, что мнение отдель­
ного человека несушественно для общей схемы вещей, она осознает,
что см ожет пережить то, что :кто-то ее не любит или негативно о ней
отзывается. Вместо того, чтобы бояться такого исхода, она может на­
учиться принимать его :ка:к возможность и осознать, что это не обяза­
тельно должно быть проблемой.
В рамках преодоления тревоги важно, чтобы пациент признал, что
в жизни редко можно быть в чем-то полностью уверенным, и что вероят­
ность возникновения различных аномалий или случайностей доволь­
но велика. П ациенты не всегда могут быть полностью уверены в том,
что ничего плохого не случится. Е сли вероятность того, что произой ­
дет что-то плохое, высока, необходимо решить, :ка:к справиться с этими
последствиями. Однако, :когда вероятность угрозы нулевая или мала,
б ороться с :катастроф ическим мышлением б есполезно. Решение про­
блем для :каждой призрачной возможности угрозы означает, что па­
циенты не могут жить сегодняшним днем, испытывать радость, дости­
гать целей или сближаться с другими людьми. Н ет смысла готовиться
:к вспышке бубонной чумы, :к нападению птиц на детской площадке
или :к цунами в государстве, не имеющем выхода :к морю.

О шибка ресурса
П ациенты с повышенной тревогой недооценивают доступные им вну­
тренние и внешние ресурсы, с помощью :которых они могут справляться
с угрозами по мере их возникновения. Терапия заключается в том, что­
бы помочь пациентам понять, :какие ресурсы у них уже есть, а также
создать дополнительные внутренние и внешние ресурсы. Н апример,
пациенту с социальной тревогой может потребоваться развить навы­
ки общения или напористости, тогда :ка:к пациенту с фобией вождения
может потребоваться обучение вождению и практика с инструктором,
прежде чем он выедет на реальную дорогу. Что :касается внутренних ре­
сурсов, то многие пациенть1 уже имеют необходимые навыки или просто
Тревога 1 83

нуждаются в допошштельном обучении для их дальнейшего развития.


Н екоторые примеры этих внутренних ресурсов включают интеллект,
смекалку, сообразительность, духовность, умеIШе справляться с трудно­
стями, таланты, знаIШя, индивидуальность, чувство юмора, физическую
силу, стойкость и, что наиболее важно, уверенность в себе.
Уверенность в се бе - это, пожалу й, самы й важны й внутренни й
ресурс, над котор ым нужно ра ботать в к:онтек:сте терапии, пото­
му что тревожные пациенты чувствуют се бя беспомощн ым и сде­
лать что-то со свое й тревого й, что лишь усиливает их неуверен­
ность в се бе. П равда в том, что никто не б еспомощен. У всех нас есть
способности, навыки, знания и сильные стороны, благодаря которым
мы способны противостоят жизненным трудностям (и даже если у па­
циентов действительно отсутствуют определенные жизненные или
терапевтические навыки, терапия может помочь им приобрести их!) .
Главное - помочь пациентам понять это. П омогая пациентам развить
уверенность в се б е, вы укрепляете их способность считать се бя способ ­
ными и желанными, вместо того, чтобы ставить под сомнение свою
компетентность или социальную желательность (Sokol & Fox , 2009) .
Уверенные в своих способностях пациенты понимают, что им не о бяза­
тельно быть "совершенными" и что они могут совершать ошибки. О ни
осознают, что просьб а о помощи или получение дополнительной под­
готовки не ставит под сомнение их компетентность. Точно так же па­
циенты, которые уверены в своей социальной желанности, больше не
б оятся быть отвергнутыми (например, когда они кому-то не нравятся
или кто-то ими недоволен) , потому что они знают, что эти действия не
определяют их ценность. Уверенность в се б е - это ключ к устранению
необ основанной тревоги. Т аким образом, нео бходимо четко определить
и записать сильные стороны и ресурсы пациента, как внутренние, так
и внешние, потому что это является важной частью лечения тревоги.
Б ез сомнения в себ е тревога не может существовать.
П омимо раб оты с внутренними ресурсами, при устранении ошиб ­
ки ресурса психотерапевт может помочь пациентам распознать
внешние ресурсы, к которым у них уже есть доступ. П од такой по­
мощью может иметься в виду создание дополнительных источников
поддержки для изолированных от о б щества пациентов. К внешним
ресурсам могут относиться самые разные люди из соо б щества в це­
лом, в том числе друзья, семья, соседи, неравнодушные граждане,
1 84 К огн ити вно-поведенческая тера пия. П ра ктическое руководство

полиция, пожарные, электрики, сантехники, специалисты в о б ласти


психического здоровья, врачи, юристы, бухгалтера, строительные ра­
б очие и служб ы быстрого реагирования. Н апример, лектор, который
б оится, что не сможет дать ответы на вопросы, может осознать, что
ответ могут знать другие члены аудитории или докладчики. Точно
так же у пациента, участвующего в деловых переговорах, есть коман­
да юристов , бухгалтеров и руководителей продаж, которые о бладают
опытом для решения лю бых возможных про б лем.
Когда пациенты осознают, какими внутренними и внешними ре­
сурсами они располагают, это сводит к минимуму их воспринимаемое
чувство риска и вооружает их нео бходимыми инструментами для пе­
рехода к следующему этапу лечения: экспозиционной терапии.

СТРАТЕГИИ НА ОСНОВЕ Э КСПОЗИ UИ И


Ч то бы подготовить вашего пациента к стратегиям, основанным
на экспозиции, сначала о бъясните когнитивную модель тревоги
в контексте его конкретных страхов . Ч его именно он б оится? Вы хо­
тите выявить страхи относительно вероятности пугающего исхода
(вероятность) , предполагаемых последствий этого пугающего исхода
(степень серьезности) и имеющихся у него предполагаемых ресурсов,
нео б ходимых для того, что б ы справиться с этим исходом. З атем ис­
пользуйте принципы когнитивной реструктуризации, что б ы помочь
пациентам увидеть, что их восприятие угрозы преувеличено, а их
внутренние и внешние ресурсы недооценены.
К ак только пациенты поймут когнитивную модель тревоги и полу­
чат знания посредством когнитивной реструктуризации и поведен­
ческих экспериментов, они готовы начать процесс экспозиционной
терапии. Э кспозиция - это возможность для пациентов проверить
о б основанность их страхов . Э то мощный инструмент для изменения
неточного и искаженного мышления, поскольку он предоставляет кон­
кретные ф актические данные, опровергающие пугающую их гипотезу.
Вы можете использовать с пациентами ряд методик, основанных
на экспозиции, включая экспозицию in vivo, имагинальную экспо­
зицию, интероцептивную экспозицию и экспозицию в виртуальной
реальности. П ри экспозиции in vivo пациенты непосредственно
противостоят своим страхам в реальной жизни. Н апример, пациента
Тревога 1 85

могут попросить прикоснуться к о бъекту, вызывающему страх (на­


пример, змея) , намеренно пролить ко ф е на руб ашку и по йти так в о б ­
щественное место или поесть в одиночестве в ресторане - все это
примеры экспозиции in vivo.
С огласно Кларку и Б еку (20 10) , большинство психотерапевтов реко­
мендуют использовать экспозицию in vivo каждый раз, когда это воз­
можно, но иногда такая возможность отсутствует. Н апример, в опре­
деленных ситуациях экспозиция in vivo была б ы опасной , непрак­
тичной или неэтичной. В этих случаях может оказаться э фф ективной
имагинальная экспозиция, когда пациентов просят противостоять
своим страхам в своем воо б ражении. Н апример, вы можете попросить
пациентов представить, как они едут на машине по б ольшому мосту,
роняют пакет с продуктами на пол или испытывают паническую ата­
ку на глазах у своего ре б енка. И магинальная экспозиция особ енно
уместна, когда страх пациента связан с мыслью, о бразом или идеей.
Э та методика также может помочь акклиматизировать пациентов
на начальных этапах экспозиционной терапии, особ енно тех, которые
отказываются начинать с экспозиций в реальных условиях.
Интероцептивная экспозиция - это еще один тип экспозицион­
ной тер аrm:и: , используемый для лечения панического расстройства.
П ри этой экспозиции у пациента намеренно вызывают пугающие его те­
лесные ощущения, такие как головокружение, потоотделение, учащен­
ное сердцебиение и одышка. Н апример, вы можете попросить пациен­
тов специально вызвать у себя гипервентиляцию , дышать через узкую
соломинку с зажатым носом, вращаться на стуле, б егать на месте или
смотреть на узор в виде елочки. Ключ к интероцептивной экспозиции -
вызвать пугающий телесный симптом. Н аконец, экспозиция в вирту­
альной реальности включает использование технологий для созда­
ния виртуальной симуляции пугающего раздражителя. Оборудование
виртуальной реальности можно использовать для реалистичного вос­
произведения множества пугающих ситуаций , в том числе, нахождения
на высоком выступе, в самолете или перед аудиторией.

Ключевые компоненты экспоз иционных вме ш ательств


П еред тем, как начать какой -ли б о вид экспозиционной терапии,
важно о б основать пациентам эту нео б ходимость. Вы хотите, что б ы
1 86 К о гнитивно-поведенческая тера пия. П ра ктическое руководство

пациенты понимали, что преодоление своих страхов - это нео б ходи­


мый компонент выздоровления. Е сли они и дальше б удут при б егать
к из б егающему поведению, то навсегда останутся в плену своих стра­
хов, ставя под угрозу свои возможности, цели и интересы. И з б егание
не позволяет пациентам проверить о б основанность их страхов и ме­
шает новому о б учению. П омогите им понять, что экспозиция - это
противоположность из б еганию и механизм, с помощью которого пу­
гающая их гипотеза может быть опровергнута.
О сновная задача экспозиционной тер апии состоит в том, чтобы за­
ставить пациентов делать новые, более точные выводы о пугающих их
прогнозах и последствиях. Чтобы это произошло, вы должны сначала
определить пугающий их результат, попросить пациентов пройти экс­
позицию, а затем обсудить результаты. Ф актически, само проведение
экспозиции - это уже результат. Успех экспозиции определяется тем,
преодолели ли пациенты пугающий их исход, а не тем, как они себя чув­
ствуют до, во время или после экспозиции . П о сути, если во время экс­
позиции пациентьr испытыв ают сильное б еспокойство, это может стать
для них еще более убедительным аргументом пр отив обоснованности их
страхов. В частности, если пациентьr считают, что они не могут функ­
ционировать в состоянии тревоги, их гипотеза опровергается, когда они
видят, что смогли функционировать и пережить экспозицию, несмотря
на свою высокую тревогу. Н апример, пациент, который смог проехаться
в лифте, несмотря на свою тревогу, осознает, что он не задохнется и не
умрет. То, что он ехал в лифте, уже само по себе успех.
К ак и в люб ом хорошем эксперименте, надежность зависит от по­
вторения. Н ео б ходимо часто повторять экспозиции, что бы пациенты
могли о бъективно прийти к б олее точным выводам о своих прогнозах.
Единовременный успех может показаться счастливой случайностью,
но успех при многократном воздействии - это веское свидетельство.
Кроме того, продолжительность самой экспозиции должна быть до­
статочно длительной, что б ы произошло эмоциональное научение.
П ри слишком коротких по своей природе экспозициях это научение
не происходит, поскольку не происходит о б раб отка ин ф ормации.
Е сли пациенты прекращают экспозицию преждевременно, они не
узнают, что могут мириться со своей тревогой и что со временем они
привыкнут к пугающему их исходу. П оэтому всегда поощряйте па­
циентов оставаться в экспозиции дольше, чем они планировали, что­
б ы полностью проверить о б основанность их страхов . Р екомендуемая
Тревога 1 87

длительность экспозиции in vivo часто составляет 20 минут, в то вре­


мя как другие ф ормы экспозиции могут не тре б овать такой продол­
жительности. Н апример, при интероцептивной экспозиции пациен­
тов о бычно просят провести гипервентиляцию в течение одной мину­
ты и повторить это дыхательное упражнение несколько раз.
Хотя о б еспечение достаточной продолжительности экспозиции яв­
ляется важной частью лечения, вопрос об интенсивности не так одно­
значен. В целом, субъективные уровни дистресса, которые попадают
в диапазон от 30 до 40 процентов, считаются хорошей отправной точ­
кой, но новые результаты показывают, что обучение может происхо­
дить независимо от интенсивности. С одной стороны, состояние повы­
шенной тревоги предпочтительнее, потому что оно позволяет паци­
ентам опровергнуть пугающую их гипотезу и получить новый опыт.
Это позволяет пациентам увидеть, что они могут противостоять своим
страхам и терпеть дискомф ортные чувства, связанные с тревогой.
С другой стороны, если тревога становится слишком сильной, па­
циентам могут потре б оваться некоторые техники управления трево­
гой (например, глуб окое дыхание, техники релаксации) , что бы сти­
мулировать длительную и повторяющуюся экспозицию (Clark & Beck ,
2010) . Техники управления тревогой являются скользкой дорожкой,
потому что пациенты могут начать использовать эти методы в ка­
честве стратегии из б егания, которая мешает новому научению. Э то
осо б енно верно при паническом расстрой стве, когда пациенты могут
использовать техники релаксации или дыхание как спосо б из б ежать
вызываюш,их страх телесных симптомов . П ри этом пациенты лишают
се б я возможности понять, что их телесные симптомы не так опасны,
как они думают, и не могут увидеть, что их опасения нео б основанны.
Уговорить пациентов столкнуться с тем, чего они б оятся, может
б ыть довольно трудно, поэтому важно ра б отать с ними в сотрудниче­
стве, что бы решить, насколько медленно или незамедлительно они
хотят приб лизиться к экспозиции. Многим пациентам может б ыть по­
лезно разра б отать иерархию страха, в которо й они классиф ицируют
свои страхи от тех, которые вызывают меньше всего тревоги, до тех,
которые вызывают наиб ольшую тревогу. З атем вы можете попросить
пациентов начать с воздей ствий, которые вызывают у них наимень­
шую тревогу, и продвигаться вверх по иерархии по мере того, как они
о бретают уверенность. Хотя использование иерархии об ычно означа­
ет б олее медленный курс терапии, б лагодаря ему можно улучшить
1 88 К огнитивно-поведенческая тера п ия. П ра ктическое руководство

сотрудничество с пациентами и снизить вероятность того, что они


прекратят лечение преждевременно.
П осле начала экспозиционной терапии важно, что б ы пациенты
продолжали повторять экспозицию, по:ка их уровень ф ункциониро­
вания не повысится, а о б основанность их страхов не будет опровер­
гнута. П опросите пациентов повторять экспозицию :каждый день или
даже нес:коль:ко раз в день, по:ка не б удет достигнуто желаемое . П о
мере того, :ка:к пациенты постепенно сталкиваются со своими страха -
ми и опровергают пугаюшую их гипотезу, экспозиция перестает тре ­
б овать от них :каких-ли б о усилий и становится ненужной.

В оз можные опасности
Когда пациенты придерживаются из б егающего поведения, это
препятствует обучению и может поставить экспозицию под угрозу.
Н апример, пациентка с паническим расстройством, :которая б оится
потерять сознание, может держаться за стол всякий раз, :когда у нее
:кружится голова, что не позволяет ей проверить, действительно ли она
упадет в о бморок. Точно та:к же пациент с посттравматическим стрес­
совым расстройством может дистанцироваться всякий раз, :когда ему
приходится пересказывать травматическую историю, что мешает ему
узнать, сможет ли он справиться с дистрессом, связанным с травмати­
ческим воспоминанием. Или пациент, :который б оится проезжать мо­
сты, может настаивать на том, что бы всегда ездить в машине инструк­
тора (:которая оснащена дополнительным рулевым :колесом и тормо­
зом) , что мешает ему узнать, сможет ли он б езопасно проехать по мосту.
Обратите внимание, приб егают ли ваши пациенты :к :каким-либ о ф ор­
мам такого из б егающего поведения, пос:коль:ку его необходимо устра­
нить, если вы хотите, чтобы экспозиция пошла пациентам на пользу.
В дополнение :к из б егающему поведению, еще одна потенциаль­
ная ловушка экспозиционной терапии заключается в том, что паци­
енты сталкиваются с ситуацией, :которая находится слишком высоко
в их иерархии страха. Э то приводит :к дисрегуляции и препятствует
лю б ому новому научению. В такой ситуации вы можете пересмотреть
сделанные вами ранее :когнитивные выводы относительно их воспри­
ятия опасности и ресурсов, сократить продолжительность экспози­
ции, вернуться :к ситуации, находящейся ниже по иерархии страха,
Трево га 1 89

или использовать успокаиваюrцие техники, что б ы помочь пациентам


включиться в процесс.
Н аконец, одним из самых серьезных препятствий в экспозици­
онной терапии является отказ пациента практиковать экспозицию.
Ч то бы помочь пациентам привыкнуть к экспозиции, желательно,
что бы они сначала практиковали ее во время сеанса, так, что б ы,
практикуя ее потом самостоятельно вне сеанса, они чувствовали се бя
б олее подготовленными. Хотя во время сеанса проще практиковать
имагинальную экспозицию, интероцептивную экспозицию или экс­
позицию в виртуальной реальности, также во время сеанса можно
проводить некоторые экспозиции in vivo . Кроме того, может быть
полезно заручиться поддержкой членов семьи, друзей или близких
люде й , которые могут помочь пациентам выдержать экспозицию.
Н аконец, вы можете преодолеть сопротивление пациентов, напоми­
ная им о причинах, по которым они решили заняться экспозицией,
а также о том, что, продолжая при б егать к из б егающему поведению,
они препятствуют своему выздоровлению.

РЕЗЮМЕ: ВОСЕМЬ ШАГОВ К Э КСПОЗИЦИИ

1 . Оп редел ите, чего пациенты избега ют и чего они боятся.


2. Обсудите п р и ч и н ы применения экспозиционной тера п и и и то, как из­
бегание п репятствует выздоровлению.
3. Напомн ите пациентам, что успешная экспозиция состоит в том, чтобы
стол кнуться с самим страхом, а не с тем, что о ни чувствуют до, во время
ил и после экспозиции.
4. Реш ите, какой тип экспозиции подходит бол ьше всего. Возможно, могут
быть испол ьзованы нескол ько ти пов экспозиции.
5. Да йте четкие прогнозы, прежде чем просить пациента начать экспозицию.
6. Пусть ваш па циент приступ ит к экспозиции. П ри необходи мости разра­
бота йте иера рхию и поп росите пациентов работать по ней сн изу-вверх.
7. Обсудите резул ьтат каждой экспозиции, чтобы при йти к четким вы во­
дам и извлечь уроки.
8. П ра кти куйте, п ра ктикуйте, практикуйте!
1 90 К огнитивно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство

В М ЕШАТЕЛ ЬСТВА П РИ ОП РЕДЕЛ Е Н Н ЫХ


ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
К ак уже говорилось, тревожные расстройства имеют одну о бщую
черту -все они связаны с преувеличенным восприятием угрозы и не­
дооценкой ресурсов (Beck & Emery, 1 985) . Таким о б разом, у них б удет
одна цель лечения, которая с о стоит в том, что бы научить пациентов
б олее реалистично оценивать рис ки и ресурсы. О днако важне й шие
компоненты лечения, используемые для достижения этой цели, раз­
личаютс я в зависимости от конкретного содержания страха пациента.
В с ледующих разделах о б с уждаются конкретные вмешатель ства, и с ­
пользуемые при лечении распространенных тревожных ра сстройств ,
включая ГТР , социальную тревогу, паническое расстройство, специ­
ф ическую ф о бию, тревожно-ипохондрический с индром, ОКР и по ст­
травматическое стресс овое расстройство. В частности, мы о б суждаем
с имптомы каждого расстройства, а также знакомим ва с с конкретны­
ми когнитивными и поведенческими вмешательствами, которые мо­
гут б ыть использованы при каждом расстройстве.

Генерали з ованное тревожное расстройство


Генерализованное тревожное расстро йство (ГТР) - это чрезмер­
ная и постоянная тревога в самых разных с ф ерах жизни (например,
здоровье, семья, ра б ота, ф инансы) . Главная осо б енность ГТР заклю­
чается в том, что пациент постоянно ожидает, что случится что-то
плохое, и пытается контролировать это со бытие. Хотя периодическое
б е с покойство - это нормальная ча сть жизни, люди с ГТР испытыва­
ют б еспокойство, которое но сит непропорциональный характер, по­
с кольку они с клонны предвидеть катастро ф у, несмотря на отс утствие
доказательств . Кроме того, б еспокойство, характерное для ГТР , носит
хронический и пов семестный характер. Э то б еспокойство не связано
с конкретной оза боченностью потенциальной про б лемой; скорее, оно
связано с б е с покойными и навязчивыми мыслями, которые выходят
из-под контроля (АРА, 2 0 1 3) .

Когнитивные вмешатель ства

П ервичный компонент когнитивной рес труктуризации при


ГТР заключаетс я в том, что бы помочь пациентам понять, что их
Тревога 1 91

б еспокойство неадекватно и б есполезно. П ациенты с ГТР часто счита­


ют, что их б еспокойство каким-то о б разом им помогает, поэтому важ­
но указать на его различные недостатки. Н апример, б еспокойство
вызывает у них стресс, мешает сосредоточиться и учиться, мешает
им получать удовольствие и не дает им полноценно жить настояIЦИм
моментом. Д аже перед лицом этих недостатков некоторые пациенты
с ГТР по-прежнему б удут придерживаться положительных уб ежде­
ний о б еспокой стве, потому что они ошиб очно полагают, что б еспокой­
ство - это спосо б об рести уверенность. Ключ в том, что б ы помочь па­
циентам научиться мириться с неопределенностью и принимать свое
б ессилие. П лохие веIЦИ случаются, но б еспокойство - это не спосо б
предотвратить эти со б ытия или помочь справиться с ними. П омочь
пациентам принять это б ессилие и неуверенность - это важный шаг.
Кроме того, пациенты должны понимать, что решение про блем -
это не то же самое, что б еспоко й ство. Р ешение про б лемы ведет к вы­
ходу из затруднительного положения, тогда как беспокой ство подра­
зумевает лишь систематическое из б егание проб лемы б ез принятия
мер . Т аким о б разом, цель лечения состоит в том, что б ы научить па­
циентов не б еспокоиться, а б олее точно оценивать опасность, решать
про б лемы и принимать соответствуюIЦИе меры только в том случае,
если угроза реальна. П ациенты с ГТР на самом деле хорошо умеют
решать про б лемы и, столкнувшись с реальными чрезвычайными
ситуациями, они склонны проявлять се бя с лучше й стороны. Ч то б ы
помочь пациентам увидеть, что они де й ствительно о б ладают этими
спосо бностями к решению про блем, вы можете попросить их вспом­
нить прошлый опыт, когда они успешно сталкивались с трудностями
и преодолевали их. Т акже может б ыть полезно использовать о б разы
и попросить пациентов представить различные возможные резуль­
таты, связанные с пугаюIЦИм их сценарием, а также рассмотреть все
возможные спосо бы с ним справиться.
Вы можете использовать следующую копинг-карточку, что б ы по­
мочь пациентам с ГТР научиться мириться с неопределенностью,
лучше решать про б лемы и вырваться из порочного круга б еспокой­
ства. Н а следующей странице есть раздаточный материал, который
пациенты могут использовать, что б ы оценить полезность своего б ес­
покойства.
1 92 К огн ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

Коп инг-карточка
Н ЕТ Б ЕСПОКО Й СТ ВУ

• Б еспокойство само по себе я вляется расстройством мышления. Оно


крадет энергию, утомляет меня, отвлекает и всячески мучает. О но мешает
моей способности жить настоя щим и радоваться жизни. Моя цел ь - Н Е
БЕСПОКОИТЬСЯ .
• Вместо того, чтобы б еспокоиться, я могу сказать себе: " В да н н ы й момент
я н и чего не могу сделать для решения этой п роблемы. Когда я буду готов,
или есл и это будет необходимо, я разберусь и за ймусь ею. А пока что
я отложу ее на потом ':
• Я хорошо решаю проблемы, поэтому, когда я готов стол кнуться с п ро­
блемой или в этом воз н и кает необходимость, у меня есть навы ки, чтобы
п роти востоять ей.
• М не не нужно во всем разби раться зара нее. Это нормал ьно, что я не
выясняю все сразу.
Рабоч и й л и ст п а циента

О U Е Н ИТЕ С ВО Е Б Е С П О КО Й СТВО
• • • • • •

Когда вы обнаружи ваете, что вы беспокоитесь, ОСТАНОВИТЕСЬ и вы пол­


н ите приведенные н иже шаги.
1 . Сп росите себя: что меня беспокоит? То, чего я опасаюсь, скорее всего,
маловероятно ил и невозможно?

2. Сп росите себя: есл и бы это п роизошло, что самое худшее могло бы слу­
ч иться ? Что самое лучшее? Что наиболее вероятное?

3. Есл и то, что вас беспокоит, может п роизойти (u есл и оно п роизойдет, это
ста нет проблемой), переходите к воп росу 4. Однако, есл и то, что вас бес­
покоит, невозможно или маловероятно (и даже есл и бы это случ илось,
это не п редста вило бы п роблемы), тогда нет смысла тратить свою энер­
гию на размышления об этом.

4. Если это вероятно и может повлечь за собой п роблемы, что вы можете


с этим сделать?

5. Есл и та к, то ка ковы ваши вариа нты? Оцен ите плюсы и ми нусы каждого
вариа нта и выберите курс действи й. Есл и ваши варианты нел ьзя реал и­
зовать п рямо сейчас, то подождите. Есл и у вас нет выбора, примите свое
бессил ие и пусть вселенная правит балом!

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

1 93
1 94 К огнитивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

Поведен ческие вмешательства

Учитывая, что пациенты с ГТР находятся в состоянии постоянного


напряжения, та:кже полезно в:ключать вмешательства, :которые сни­
жают уровень их автоматичес:кого воз буждения. П оведенчес:кие вме­
шательства, способ ствующие рела:ксации, та:кие :ка:к глубо:кое дыха­
ние, прогрессивная мышечная рела:ксация, осознанность, йога и физи­
чес:кая а:ктивность, могут помочь снизить напряжение и реа:ктивность
пациентов. Э ти вмешательства могут быть особ енно полезны перед б о­
лее прямым вмешательством (например, :когнитивной рестру:ктуриза­
цией или поведенчес:ким воздействием) при наличии нетипично силь­
ной соматичес:кой тревоги (Clark & Beck, 2010) . Эти вмешательства
не толь:ко успо:каивают организм, но и в :качестве поб очного э ффе:кта
снижают б еспо:койство. В частности, та:кие вмешательства, :ка:к йога
и осознанность, могут помочь пациентам от:ключить свои навязчивые
мысли и вместо этого настроиться на свое тело. Одна:ко, если пациентьr
б оятся самой тревоги, сперва должна сраб отать :когнитивная рестру:к­
туризация, чтобы устранить страх, о:кружающий тревогу. Толь:ко после
этого вы можете дать пациентам инструментьr, позволяющие умень­
шить их субъе:ктивное восприятие этой тревоги. В противном случае
техни:ки рела:ксации сами по се б е могут стать ф ормой из б егания.
Е ще один полезный поведенчес:кий инструмент за:ключается
в том, что пациенты намеренно выделяют се б е :каждый день время
на б еспо:койство. П ациенты с ГТР в течение дня поглощены б еспо­
:койством, постоянно о б суждая свои про блемы и не находя решения.
З апланировав заранее определенное время для б еспо:койства, паци­
енты учатся от:кладывать свои за б оты и продолжать свой день. Ч то бы
осуществить это вмешательство, сначала попросите пациентов вы­
делить 20 -минутный период в течение дня, во время :которого они
могут б еспо:коиться. З атем, :каждый раз, :ка:к они будут ловить се бя
на б еспо:койстве в течение дня, попросите их записывать эти проб ле­
мы и от:кладывать их до следующего раза. Ч асто пациенты соо б щают,
что они не могут б еспо:коиться в отведенное для б еспо:койства время,
пос:коль:ку о бнаруживают, что ожидаемая про блема не возни:кла или
не б ыла та:кой уж большо й, следовательно, у них не б ыло нео б ходи­
мости та:к сильно б еспо:коиться. В свою очередь, пациенты осознают,
что б еспо:койство толь:ко усугубляет их проб лемы, вызывая тревогу
и мешая рациональному мышлению.
Трево га 1 95

П Р : ВАРИАНТ ТИПИЧНОГО ДОМАШ Н Е ГО ЗАДА Н ИЯ


Поп росите пациентов:

1 . П ракти ковать техники рела кса ции.


2. Запл а н и ровать оп ределен ное время для беспокойства и отложить л ю-
бые заботы до этого времени.
3. П роч итать их коп и н г-карточки.
4. Решать п роблемы вместо того, чтобы беспокоиться .
5. П ракти ковать тер п имость к неоп ределен ности.
6. Вообразить альтернати вные исходы их страхов.
7. Напоминать себе о тех случаях, когда они справлялись с трудными
ситуа циями.
8. Сосредоточ иться на своих сильных сторонах и записать их, чтобы
сформи ровать положител ьное п редста вление о себе.

С оциальное тревожное расстройство

С оциальная тревога характеризуется страхом осуждения в соци­


альных ситуациях или ситуациях, связанных с результатами раб оты.
Л юди с социальной тревожностью опасаются возможности социаль­
ного унижения или отказа, и они б оятся оказаться в неловком по­
ложении. О ни чрезмерно восприимчивы к внутренним процессам
(например, тревожным чувствам, искаженным автоматическим мыс­
лям, ф изиологическому воз буждению) , и постоянно размышляют
о том, как их воспринимаемые социальные недостатки заставят их
каким-то о б разом "наломать дров " . В результате люди с социальной
тревого й склонны из б егать социальных ситуаций , что ограничивает
их возможность о бщаться, встречаться, путешествовать, ра б отать, хо­
дить в школу и иным о б разом ф ункционировать в жизни (АРА , 20 1 3) .

Когнитивные вмешательств а

П ациенты с социальной тревогой переоценивают вероятность того,


что люди о б ращают на них внимание, и испытывают острый стресс
если чувствуют, что их каким-то об разом осуждают или отвергают.
П оскольку они чрезмерно сосредоточены на внутренних сигналах
1 96 К огн ити вно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

и используют эти сигналы в качестве меры своей воспринимаемой со­


циальной некомпетентности, это мешает их способности объективно
оценивать ф актические социальные сигналы. С ледовательно, основ­
ной компонент лечения заключается в том, чтобы помочь пациентам
изучить реальные данные вместо того, чтобы полагаться на эти вну­
тренние сигналы. Р аб отайте с ними, что бы оценить их гипотетические
страхи, заставляя их на блюдать за сигналами внешнего мира и обучая
их подвергать сомнению их искаженные оценки вероятности.
Н апример , представьте подростка старшего возраста, который б о­
ится, что все заметят его отсутствие развития. О н утверждает: " В се
думают, что я выгляжу как маленький ре б енок. Н икто не б удет вос­
принимать меня всерьез . Н икто не захочет тусоваться с ре б енком. Я
б уду чувствовать се бя униженным" . Из-за этих опасений он оказыва­
ется посещать школу, и, поскольку у его опасений нет опровержения,
они продолжают расти. Когнитивная реструктуризация может по­
мочь ему оценить свои автоматические мысли, что бы вы б рать б олее
подходящий о б раз действий. Хотя он и правда отстает в росте, это не
означает, что мир оценивает его негативно. В о время ра б оты в лет­
ние каникулы никто не относился к нему иначе, чем к остальным.
Клиенты не просили помочь им б олее взрослого сотрудника, и никто
не высмеивал его рост или отсутствие растительности на лице. Е го
друзья по-прежнему относятся к нему так же, как и всегда, по-преж­
нему делятся с ним своими секретами, гуляют и даже ездят с ним
на его машине с его недавно полученными правами. Р еальность та -
кова, что все считают его " одним из них" , а не каким-то малолетним
пацаном. О сознав это, пациент может вернуться в школу, где его опа­
сения найдут еще б ольшее опровержение.
В качестве другого примера возьмем женщину, которая об ильно
потеет. О на вооб ражает, что окружающие замечают ее чрезмерное
потоотделение и это их напрягает, и предполагает, что в результате
они делают о ней множество ужасных выводов. С трах осуждения за­
ставляет ее из б егать людей и отклонять приглашения, что еще б оль­
ше отдаляет ее от мира и усиливает ее страхи. В этой ситуации цель
терапии не в том, что б ы уменьшить ее потоотделение, хотя умень­
шение ее страха потоотделения, вероятно, уменьшит его интенсив­
ность. С корее, цель состоит в том, что бы помочь е й понять, что ее
мыслям характерно преувеличенное восприятие неприятия. П равда
Тревога 1 97

в том, что хотя она и потеет б ольше, чем среднестатистический чело­


век, б ольшая часть мира не судит ее так строго, как она судит се бя
сама. Ф актически, б ольшая часть мира воо б ще этого не замечает.
Хотя вполне вероятно, что кто - то может счесть ее потоотделение не­
приятным или негативным, это не о б язательно повлечет за со б ой те
последствия, которых она б оится. Н апример, ее потливость не поме­
шала ей быть счастливой в б раке, иметь друзей и дете й , которые ее
о б ожают, или сохранить успешную ра б оту. Е е б ольше расшатывают
воо б ражаемые последствия потоотделения, чем реальные. Д аже если
кто-то посчитает ее потливость отвратительно й , ну и что ? П овлияет
ли это на что-ниб удь, что для нее важно ? Когнитивная реструктури­
зация может помочь е й понять, что она - это не ее пот; скорее, она
представляет со б ой комплекс активов, талантов, интересов и опыта,
которые делают ее желанным и достойным человеком.
Н аконец, люди с социальной тревогой склонны зацикливаться
на своих предполагаемых ошиб ках, вспоминая о лю б ом взаимодей­
ствии с другими людьми. Н апример, рассмотрим пациента, который
считает се б я социально неприспособ ленным и плохо справился с не­
давним со б еседованием. О н вспомнил, как не смотрел в глаза, об иль­
но потел, слишком долго отвечал на вопросы и не выглядел умным.
Вместо того что бы позволить его воо б ражению взять верх, когнитив­
ная реструктуризация может помочь ему б олее о бъективно оценить
свое восприятие и пере ф разировать люб ые ошиб очные выводы. О дин
из спосо б ов доб иться этого - заставить пациента заново пережить
этот опыт через о б разы или записанные данные . Н апример, вы мо­
жете попросить пациента рассказать, какие вопросы ему задавал
потенциальный ра б отодатель, и попросить его пересказать вам свои
ответы. П ри этом становится очевидным, что его ответы во время со­
б еседования были точными.
Ч то бы помочь пациентам осознать, что социальная тревога, ко­
торую они испытывают, непропорциональна текуще й ситуации, ис­
пользуйте следующую копинг-карточку, что б ы напомнить им, что их
тревога вызвана переоценкой угрозы и недооценкой ресурсов.
1 98 К о г н ити вно - поведенческая тера п ия. П рактическое руководство

Копинг- карточка
ИЗ Б ЕЖА Н И Е СТРАХА СОЦИАЛ ЬН ОГО ОСУЖДЕ Н ИЯ

• Н егати вное мнение кого-л ибо обо мне не должно меня оп ределять.
• Негати вное мнение кого-л ибо обо мне вообще не должно вл иять
на меня.
• Ми р не обра щает на меня внимания; все сл и ш ком за няты.
• Чтоб ы быть б езуп реч н ы м, не нужно быть успеш н ы м ил и л юбимым. Я могу
п р и нять свои недостатки.
• Я могу себя п роя вить. Я не позвол ю своему страху перед обществен н ы м
осуждением помешать м н е доби ваться того, чего я хочу, и делать то, что
мне нравится .
• Я могу перестать за ц и кл и ваться и посмотреть на м и р вокруг себя.
На верное, он не та к уж и страшен, ка к я себе п редста влял.

Поведенческие вмешательства

П ри лечении социальной тревожности в рамках :КПТ создайте ког­


нитивный ре ф ре й минг, со бирая поведенческие данные в контексте
воздействий. Э кспозиции предоставляют пациентам возможность
проверить свои опасные прогнозы и опровергнуть свои ошиб очные
представления. Н апример, возвращаясь к случаю с препуб ертатным
учеником, единственный спосо б узнать, что он не б удет отвергнут или
изолирован, - это вернуться в школу. Точно так же женщина, кото­
рая о б ильно потеет, может преодолеть свой страх, только представ
перед миром в о б разе потной се б я. В место того, чтоб ы скрывать свой
пот о бъемной одеждой или спешить в ванную, что б ы вытереть лицо,
она должна научиться смотреть в лицо миру, поту и всему остально­
му, что б ы поверить в се бя и понять, что ее пот не определяет ее.
Однако иногда пациенты, страдающие социальной тревогой, при­
б егают к поведению из б егания так долго, что их социальные навыки,
ф актически, оказываются под угрозой. Вполне объяснимо, что пациен­
там бывает сложно вести светскую беседу, если у них не было практики.
В этих ситуациях может быть полезно обучить пациентов социальным
навыкам. Допустим, вы можете помочь пациентам попрактиковаться
в светской б еседе, определив интересующие их темы (например, люби­
мые телешоу, фильмы, книги, спорт, музыка) , а затем разыграв ролевую
Тревога 1 99

игру, беседуя на эти темы. Цель - научить пациентов делиться своим


мнением, задавать вопросы другим и терпимо воспринимать молчание
во время б еседы. Разговор - это улица с двусторонним движением, поэ­
тому они не несут единоличную ответственность за его течение.
В случае с пациентами, :которые пассивно хранят свое мнение
и свои потре б ности при се б е, та:кже может потре б оваться о б учение
навы:кам самоутверждения. Д ля этого вы можете научить пациентов
основным навы:кам, связанным с самоуверенностью (например, из­
лагать ф а:кты, соо бщать другим о своих чувствах, признавать точ:ку
зрения другого челове:ка и выражать свои желания) , а затем разы­
грывать ролевые игры, используя эти навы:ки во время сеанса. П осле
того, :ка:к пациенты научатся пра:кти:коваться с вами во время сеанса,
они могут начать использовать навы:ки самоутверждения при взаи­
моде йствии с людьми, :которых они считают " б езопасными" (напри­
мер, с семье й , близ:кими друзьями) , и постепенно расширять их :круг.
Хотя поначалу самоутверждение будет приносить им дис:ком ф орт, со
временем они начнут чувствовать се б я б олее естественно.

СОЦИАЛЬНА Я ТРЕВОГА: П РИМЕР Т И П И Ч НОГО Д ОМАШ Н Е ГО ЗАДА Н ИЯ

Поп росите пациентов:


1 . П росмотреть коп и н г-карточ ки, чтобы вспомн ить, что их беспоко йство
вызвано переоцен кой угрозы и недооценко й ресурсов.
2. Собрать фактические данные в социал ьных или связанных с работой
ситуациях, сосредота ч и ваясь на внешних сигналах (а не на внутренних).
3. Взглянуть в л и цо своему страху быть отвергнутыми, чтобы доказать себе,
что они могут пережить этот оп ыт. Возможно, для этого им придется на ­
меренно спровоци ровать ситуацию, в которой отказ гаранти рован.
4. Сосредоточ иться на своих сильных сторонах и записать их, чтобы
сформи ровать положител ьное п редста влен ие о себе.
5. Оказаться в ситуа циях, которых они избегал и .
6. Поста вить себя в ситуа ции, п ревосходя щие их худшие страхи.

Н а следующе й странице содержится раздаточный материал, :кото­


рый вы можете раздать пациентам, что бы напомнить им о б о бщих
принципах стратегий на основе э:кспозиции во время раб оты над пре­
одолением своих страхов .
Ра здаточ н ы й материал для пациенто в

стоn КН ИТЕ С Ь п и uо м со с во и м и
СТРАХАМ И
• • • • • •

• Окажитесь в ситуациях, которых вы боитесь, и посмотрите, сбудутся л и


в а ш и пугающие п рогнозы.
• Заставьте себя стол кнуться с самыми неудобными п роблемами, чтобы
оставить свои страхи в п рошлом.
• Будьте осторожны, не позволяйте поведению избега н ия помешать вам
быть свободными. Позвол ьте миру увидеть вас та кими, какие вы есть. Есл и
вы чувствуете, что покраснел и ил и вспотел и, есл и у вас на руба ш ке пятна
от кофе или помада на зубах - отп равля йтесь в люди и помн ите, что эти
недостатки вас не оп ределяют.
• П риобретите социал ьные навыки, есл и вам их не хватает. Возможно, из-за
того, что вы применяли поведение избега н ия, ваш и коммун и кативные на­
выки или уверенность в себе пошли на убыль. Начните с простого. Напри ­
мер, потрен и руйтесь общаться с другими, побеседовав с членами семьи,
спросив, где что-то находится в магазине, или завязав разговор с соседом.
П ракти куйте решител ьность в чем-то незначительном, нап ример, попро­
сите в ресторане измен ить и нгредиент бл юда, отклон ите приглашение ил и
откажите в необоснова нном запросе. Постара йтесь говорить открыто, что­
б ы рассказать другим, что вы чувствуете и что п редпочитаете.
• Трен и роваться - это нормал ьно, особенно если вы в этом новичок. П ра к­
ти ка является залогом комфорта и умен ия. На п ример, внесите в свой еже­
дневны й план задание завязать разговор, отстоять свои права ил и поста ­
вить себя в неудобную ситуа цию.
• Воспол ьзуйтесь социал ьной поддержкой . Н и кто не говорит, что вы всегда
должны делать это одн и .

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

200
Тревога 201

П аническое расстройство

П ациенты с паническим расстройством испытывают повторяю­


щиеся и неожиданные панические атаки и чрезмерно оза б очены
страхом этих атак в б удущем. В результате такой тревоги ожида­
ния эти пациенты становятся сверхчувствительными к ф изическим
ощущениям и часто о б ращаются за немедленно й медицинско й по­
мощью при возникновении этих симптомов . О ни могут при б егать
к различным ф ормам поведения из б егания, пытаясь свести к ми -
нимуму вероятность панической атаки, например, ограничивая ф и­
зическую активность или де й ствия, которые, по их мнению, могут
вызвать панику. Ч асто такое из б егание может привести к агора ф о­
б ии, когда пациенты из б егают выходить из дома из -за опасения, что
они попадут в ловушку и не смогут с б ежать, когда у них разовьются
симптомы паники (АРА, 2 0 1 3) .

Когнитивные вмешательства

П ациенты с паническим расстройством при б егают к катастро­


ф ической интерпретации телесных ощущени й , которые они испы­
тывают во время паническо й атаки (например, они опасаются сер­
дечного приступа или " сходят с ума" ) , что заставляет их опасаться
будущих панических атак. С ледовательно, критическо й точко й вме­
шательства является б орь б а с это й катастро ф ическо й интерпрета­
цие й (Clark & Beck, 2 0 1 0) . В первую очередь нео б ходимо иденти­
ф ицировать панический цикл каждого человека, что бы определить
дис ф ункциональные уб еждения, триггеры, оценки и катастро ф иче­
ские интерпретации, вызывающие панику. Н а следующем рисунке
показана когнитивная модель, лежащая в основе этого б азового па -
нического цикла.
202 К о гн итивно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство

По материал ам Кларка (1 986)

Н апример, представьте се б е 60-летнюю женщину, у которой есть


ярлык сомнения " со мной не все в порядке" (д исфун хц ион альное
у беждение) . П о дороге на ра б оту она понимает, что за была что-то
дома ( триггер) , и думает: " Э то признак про б лем с моей памятью.
Я с этим не справлюсь" (оценка риска /ресурсов ) . О на начинает ерзать
Тревога 203

и ош,ущать покалывание в теле (симптомы трево г и) . П родолжая со­


средотачиваться на этих телесных ош,ущениях, она учащенно дышит,
пытаясь сделать глуб окий вдох (ф окус на внутренн их процессах) . В
результате она начинает чувствовать жар, стеснение в груди, уча­
щенное сердце биение и расстройство желудка (у силени е симптомов ) .
О на думает: "Я схожу с ума. Я навсегда потеряю память" ( катастро­
фи ческая и нтерпрета ция) и сразу же начинает пан и ковать. П осле
этого она думает: "Мне никогда не станет лучше. Я б уду такой всегда"
(оценка р иска /ресурсов ) , и ее симптомы тревоги закрепляются.
К аждая точка панического цикла - это точка понимания и точка
вмешательства. С амый действенный спосо б вмешательства заклю­
чается в устранении катастро ф ической интерпретации. В частно­
сти, задавая пациентам вопросы по сократическому методу, вы мо­
жете помочь им оценить их неверную интерпретацию и рассмотреть
альтернативный вывод: их симптомы, хоть и неприятны, неопасны
с медицинской точки зрения. В предыдущем примере пациентка
опасается, что сойдет с ума и потеряет память. Э то очень сильно ее
расстраивает, потому что ее мать умирает, и она б оится не только
потери матери, но и б олее гло б альной потери, если ее память тоже
исчезнет. Когнитивная реструктуризация может помочь пациентке
увидеть, что в возрасте 60 лет вероятность со йти с ума и заполучить
психотическое расстройство очень мала, и что потеря памяти и заб ы­
вчивость являются нормальными признаками старения. Кроме того,
вы можете помочь пациентке осознать, что ее панические симптомы
исчезают, когда она отвлекается или принимает лекарства от трево­
ги. Э то станет подтверждением того ф акта, что эти симптомы являют­
ся результатом тревоги, а не основного за б олевания.
Хотя когнитивная реструктуризация является одним из компо­
нентов КПТ по лечению панического расстрой ства, о б ычно одно й ее
б ывает недостаточно. М ногие пациенты с паническим расстройством
прошли многочисленные тесты и посетили многих враче й , но, несмо­
тря на все опровергающие данные, они по-прежнему считают, что их
здоровье в опасности. С ледовательно, устранение их катастро ф иче­
ских интерпретаций с помощью поведенческих вмешательств явля­
ется еще одним ключевым компонентом лечения, и это осо б енно важ­
но при ярко выраженной агораф о б ии.
204 К огнитивно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство

Поведенческие вмешательства

Интероцептивная экспозиция
О сновным поведенческим вмешательством при паническом рас­
стройстве является интероцептивная экспозиция, которая включает
в се б я намеренное подвергание пациентов телесным ощущениям, ко­
торые вызывают у них страх. Цель интероцептивной экспозиции -
вызвать эти пугающие телесные ощущения, активировать лю б ые
ошиб очные уб еждения, поддерживать вызывающие страх телесные
ощущения б ез отвлечения или из б егания и позволить произойти
новому познанию телесных ощущений. Н аи б олее полезно выявить
конкретные ф изические симптомы, которых пациенты б оятся б оль­
ше всего, хотя для этого может потре б оваться подняться по иерархии
и начать сначала с симптомов, которых б оятся меньше всего.
Эти телесные ощущения можно вызвать различными способ ами,
в зависимости от конкретных симптомов, которые больше всего пугают
пациентов. Н апример, пациент, который боится учащенного сердцебие­
ния, может б егать на месте или делать прыжки в течение одной минуть�,
тогда как пациент, который боится головокружения и обморока, может
вертеться на стуле. С мысл в том, чтобы намеренно попытаться вызвать
паническую атаку или воспроизвести симптомы паники как можно точ­
нее. В раздаточном материале "Упражнения по интероцептивной экс­
позиции'' на стр. 205 описаны более конкретные упражнения, которые
можно использовать, чтобы вызвать определенные симптомы паники.
П режде чем начать интероцептивную экспозицию, попросите па­
циентов дать о бщую оценку своей субъективной единице дистресса.
Э та оценка станет для вас нулевой отметкой их тревожности, что б ы
вы могли оценить степень, в которой экспозиция усиливает их чувство
тревоги. З атем просмотрите конкретные симптомы тревоги, которые
пациенты испытывают во время панических атак, и определите пуга­
ющую конкретно их гипотезу. Э то поможет вам определить, действи­
тельно ли экспозиция приводит к ожидаемому результату. Н аконец,
начните намеренно вызывать у пациентов пугающие их симптомы
посредством интероцептивной экспозиции. В " Руководстве по инте­
роцептивной экспозиции" на странице 207 представлены конкретные
этапы этого процесса, в том числе процедура экспозиции и пример
того, как помочь пациентам прийти к новым, б олее точным выводам
относительно их симптомов паники.
Раздато ч н ы й материал для кл и н и цисто в

УП РАЖН Е Н ИЯ
П О И НТЕ РО Ц Е ПТИ В Н О Й
э кс п о з и ц и и
• • • • • •

Логическое обоснование
Упражнения по и нтероцепти вной экспозиции п ыта ются имитировать вы­
зывающие страх телесные ощущен ия, чтобы оцен ить гипотез ы пациентов
об опасности. Для того, чтобы вызвать пуга ющие симптомы и п роверить
п рогнозы опасности, можно попробовать разли чны е и нтероцепти вные
упражнения. Для а ктивации страха можно п роводить и ндукции с исполь­
зова нием более чем одного и нтероцепти вного уп ражнения. Чем разноо­
б разнее симптомы, тем более уни версал ьным я вляется обучение. Поэто­
му уп ражнен ия, которые вызывают симптомы, обычно не воз н и кающие
у пациента, та кже могут быть полезны. П родолжител ьность экспозиции
варьи руется, та к как цел ь состоит в том, чтобы па циенты п родержал ись
достаточно дол го, чтобы исп ытать пугающие их симптомы, п роверить обо­
снован ность их страхов и подвергнуться воздействию симптомов дол ьше,
чем, по их мнен и ю, они могут выдержать. Есл и вы разреш ите пациентам
прекратить экспозицию, это тол ько усил ит их страх, поскол ьку подтвердит
их гипотезу о том, что есл и бы они п родолжили экспозицию, то, скорее все­
го, случ илось бы что-то плохое.

Практика
И нтероцепти вную экспозицию следует сначала п роводить в кабинете, а за­
тем можно перейти к неза висимой ежедневной п ра ктике. М ногие пациен­
ты находят полез н ы м варьи ровать уп ражнение по экспозиции п ри само­
стоятел ьной практике, чтобы пол ностью защититься от своего чрезмерно­
го и неуместного страха телесных поврежден и й .

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved

205
Некоторые идеи
Головокружен ие, резкая слабость, звон в ушах, тош нота, потл и вость
D Гипервентиля ция/усилен ное дыха н и е (например, неглубокие вдохи
через рот и нос со скоростью 1 00- 1 20 вдохов в ми нуту) примерно
в течение одной ми нуты.
D Нескол ько раз покрутитесь на стуле.
D Быстро вста н ьте из положения сидя.
D Для потоотделения включите обогреватель, выпол няя вышеуказан ное.

Од ышка или затрудненное дыха н и е


D Ды ш ите через соломи н ку с кругл ы м отверстием, зажимая нос, п ри­
мерно 45 секунд.
D Задержите дыха н и е на 30 секунд.
D Сядьте, накрыв голову тяжел ы м одеялом ил и пальто.

Учащенное сердцебиение
D Бегите на месте две ми нуты.
D Вы пол ня йте прыжки в теч ен и и двух ми нут.
D Бега йте вверх и вниз по лестн и це в течение одной ми нуты.

Дереал изация/чувство нереал ьности


D Смотрите на себя в зеркало в течение трех м и нут.
D Посмотрите на флуоресцентн ы й свет, а потом попробуйте что-нибудь
п роч итать.
D Смотрите в течение трех ми нут на маленькую точ ку (на п ри мер, раз­
мером с монету) на стене.
D Смотрите на узор в виде елочки в течение трех ми нут.

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behovioraf Theropy. All Rights Reserved

206
Разд ато ч н ы й матери а л для кл и н и ци сто в

РУКО ВОДСТВО
ПО И НТЕ РО U Е ПТИ В Н О Й
э кс п о з и u и и
• • • • • •

1 . Сообщите пациентам, что вы хотел и бы п ровести с ними диа гностиче­


ски й эксперимент, чтобы лучше понять их п а н и ку и помоч ь им справить­
ся с ней.
2. Есл и вы еще этого не сделали, ознакомьтесь с кон кретн ыми симптомами
тревоги, которые они исп ыты вают во время пан ическо й ата ки, и оп реде­
л ите гипотезу, пуга ющую кон кретно этих пациентов.
3. П режде чем начать воздействие, оп редел ите нулевое значение дистрес­
са пациентов, попроси в их оцен ить их тревогу по ш кале от О до 1 О.
4. Затем начн ите экспозицию. В зависимости от конкретн ых страхов па ци­
ента, вы можете начать с л юбого из упражнени й из раздаточного мате­
риала "Уп ражнения по и нтероцептивной экспозиции ': Помн ите, что вы
намеренно п ытаетесь вызвать паническую атаку. Есл и это поможет, вы
можете вы пол н ить это уп ражнение вместе с па циентами и стимул и ро­
вать их п родолжать. Есл и кон кретное уп ражнение, которое вы выбрал и,
не имити рует пугающие пациентов симптомы, рассмотрите ал ьтернатив­
ную и нтероцепти вную экспозицию (нап ример, задержка дыха н ия на 30
секунд, вращение на стуле, бег на месте, дыха н ие через небол ьшую со­
лом и н ку).
5 . Во время экспозиции сп росите пациентов:

· Ка кие физи ческие симптомы вы исп ытываете?


• Оцен ите свою тревогу по ш кале от О до 1 О.
· Возн и ка ют ли у вас в голове ка кие-то мысли, и есл и да, то что это за
мысли? Чего вы боитесь бол ьше всего?
6 . После того, ка к экспозиция была завершена, поп росите пациентов за но­
во оцен ить свою тревогу по ш кале от О до 1 О. В зависимости от и нтенсив­
ности их тревоги и их способности спра вляться с экспозицией, выберите
оди н из следующих двух вариа нтов:

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved

207
• В ариант 1 . На ч н ите обработку этого оп ыта (переходите к ш а гу 7).
• Вариант 2. Есл и кл иент исп ыты вает ч резмерны й уровень тревоги, ко­
торы й мешает осмысленно обработать экспозицию, попробуйте снача­
ла оди н из следующих методов упра вления тревогой . Однако помн ите,
что цел ь состоит в том, чтобы пациенты, в конечном итоге, стол кнулись
со своими пуга ющими симптомами, поэтому вы не хотите, чтобы они
испол ьзовал и эти методы для контроля п а н и ки в дол госроч ной пер­
спективе.
• И спол ьзуйте отвлечение на нескол ько ми нут и поговорите о чем-то
важном и приятном для пациента, например, о телешоу ил и о фильме.
• Поп росите пациентов практи ковать диафра гмал ьное дыхан ие. Попро­
сите их закрыть рот и сделать три вдоха и выдоха через нос как можно
медлен нее. Один вдох или выдох должен дл иться 6-1 2-секундн.
• По п росите пациентов п роч итать про себя абзац текста задом напе­
ред ил и описать ка рти н ку на вашей стене.
• Поп росите пациентов назвать все штаты США.
7. Сп росите пациентов, наскол ько эта экспозиция была похожа на их ре­
ал ь ны й о п ыт панической ата ки или как сильно она от него отл и ч алась.
По п росите их оцен ить сходство по ш кале от О до 1 О.
8. Сп росите па циентов об их вы водах после уп ражнения. На п ример, какие
катастрофические мысл и у них воз н и кл и во время экспозиции ? Сбылось
ли что-нибудь из этого? Есл и испол ьзовал ись методы сн иже н ия трево­
жности из вариа нта 2, что это говорит о серьезности или опасности их
симптомов с медицинской точ ки зрения? Помн ите, вы подводите паци­
ента к новой гипотезе: симптомы не опасны. Есл и па циенты приходят
к вы воду, что о н и могут контрол и ровать свои симптомы, они понимают,
что о ни не опасны.
9. Чтобы помоч ь пациентам понять, что в их пани ческих ата ках есть и их
вклад, укажите, ка кую рол ь он и и грают в обостре н и и своих симптомов,
сосредота ч и вая ч резмерное внимание на своих пуга ющих мыслях или
начи ная учащенно ды шать. На п р и мер, попробуйте заста вить па циен­
тов вызы вать эти симптомы, п росто быстро вдыхая и выдыхая через
нос, и о ни увидят, что это невозможно. Эксперименты, демонстри рую­
щие способность мани пул и ровать симптомами, подтвержда ют гипотезу
о том, что этих симптомов не следует бояться .

Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved

208
1 О. Совместно с пациентами разработа йте коп и н г-ка рточ ку, в которой ре­
зюми руются их в ы воды. Эта коп и н г-ка рточка должна содержать утверж­
дение, которое отражает новую (и точ ную) ги потезу относител ьно пуга­
ющих их симптомов, данн ые, подтверждающие эту новую гипотезу, со­
ответствующие действия (при необходимости) и четкое утвержден ие,
указывающее, что эти симптомы, какими бы о ни ни были неп риятн ыми,
неопасны и со временем исчезнут без ка кого-л ибо вмешател ьства. На­
пример, "Я думал, что собираюсь [получ ить серде ч н ы й приступ, поте­
рять сознан ие, задохнуться и т. д.] , но это было неправдой. Эти симптомы
могут быть неп риятн ыми, но мне он и не повредят. Он и вызва н ы моими
пугающими мыслями и ч резмерным в н и ма н ием к моему телу. Благода­
ря нормал ьному дыха н и ю, я могу изба виться от этих симптомов. Это
говорит мне о том, что эти симптомы неопасны ': Образец коп и н г-ка р­
точ ки на следующей стра н и це иллюстри рует новые вы воды, к которым
в резул ьтате и нтероцепти вной экспозиции п ришла упомя нутая выше
60-летняя женщина. Эта коп и н г-карточ ка сочетает в себе когн итивную
реструктуриза цию и экспозицию.
1 1 . После того, ка к пациенты завершил и и нтероцепти вную экспозицию во
время сеа нса, убедитесь, что они п родолжа ют практи ковать ее в каче­
стве домашнего зада н ия, чтобы новое научение могло п родолжаться не
тол ько во время сеа нсов, но и между н и м и. После каждой экспозиции
п редла га йте пациентам п родолжать п и сать вы воды и поощря йте их ре­
гулярно переч иты вать эти вы воды. Вы та кже можете поп росить их за­
пол н ить рабочи й лист Д невник паники, чтобы увидеть, ка к их реа кци и
на п а н и ку меня ются с течением време н и при п родолже н и и практики
и нтероцепти вной экспозиции.

Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinicion5 Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved

209
21 О К ог н и т и в н о -п оведе н ческая тера п ия . П рактическое руководство

О б разец копинг-карточки

• Эти симптомы не сведут меня с ума . Есл и бы я должна была сойти с ума, это
случ илось бы намного ран ьше. Даже есл и тревога ужасна, она не может
п р и ч и н ить мне вреда, не может заста вить меня сойти с ума или нанести
физически й вред.
• Я знаю это по следующим п р и ч и нам:
• Гипервентиляция вызвала приступ тревоги, но контрол ь над дыха нием
снял пан ические ощущения. Есл и бы тревога была признаком чего-то
физически опасного, этого бы не случ илось.
• Тревогу можно контрол и ровать. Ситуа ция усугубляется из-за моей
в нутренней сосредоточенности и учащенного дыхания. Тот фа кт, что
я могу контрол и ровать свои симптом ы, означает, что они не опасны.
• Тревога - это п росто п роявление стресса. Это не что-то серьезное.
• Тревога вызы вает беспокойство, но она не вредна.
• Я много раз ощущала тревогу, но н и когда не сходила с ума и не теряла
память. Кажды й раз, неза висимо от того, как я реа гирую, симптомы со
временем исчеза ют.
• Вывод : тревога не п р и ч и н ит мне вреда, и она пройдет!
Рабо ч и й л и ст п а циента

КО П И Н Г- КАРТОЧ КА П Р И ПАН И КЕ
• • • • • •

Созда йте коп и н г-карточ ку, в которой подробно описы вается ваша новая,
тщател ьно измененная гипотеза, дан н ые, подтверждающие эту новую ги­
потезу, соответствующие действия (п р и необходимости) и четкое заявле­
ние, указывающее, что симптомы, какими бы они ни был и неудобн ыми, не
опасны и, в конеч ном итоге, исчезнут без л юбого вмешател ьства.

Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide t o Cognitive Behoviorol Theropy. A l l Rights Reserved

21 1

IV

Рабоч и й лист па циента


n
о

�·
;<:" Д Н Е В Н И К ПАН И КИ
"'

о

'"'
• • • • • •
[
".
15' Днев н и к пан и к и может помочь вам ув и д еть, меняются л и со временем ва ш и реа кци и на пан и ку и силь н у ю тре­
о:
"

вогу. Зап исыва йте случа и пан и к и и сил ьной тревог и, ситуа ц ию, в кото рой он и возн и кл и, си мптомы, которые вы
6. исп ытал и, ва ш у и нтерп рета ц и ю ощущен и й , ва ш у реакц и ю на пан и ку, и переросла л и она в пол номасштабн у ю
!'">

� пан и ческую ата ку.



:;- Дата, время Ситуация, в ко-
3 Описание сим- Интерп ретация Ва ш а реакция на панику.
"'
� и дл ительность торой возн и кла птомов паники ощущен ий Что вы сделали? Укажите,
�· пани че ского п а н и ка, и сте п ен ь п р и н и мали л и вы лекар-
п риступа ее тяжести (0-1 0) ства, и в какой дозировке .
i
�-

о
:;-
�;§

"

t
"iil
а
Б ыла ли это полномасштабная пан и ческая ата ка ? Есл и нет, объясн ите почему


=


"'

i
Трево га 213

Краткоср очное управление тревогой

В о время интероцептивной экспозиции пациенты должны ис­


пользовали когнитивную реструктуризацию, что бы сопротивляться
своим паническим симптомам и сохранить пугаюIЦИе их телесные
ошущения, не отвлекаясь и не из б егая их. Однако, как мы упоми­
нали в "Руководстве по интероцептивной экспозиции" , иногда не­
о б ходимо о бучать пациентов техникам краткосрочного управления
тревогой, таким как отвлечение, переключение внимания и глуб окое
дыхание, что б ы осла бить их физические симптомы. В краткосрочной
перспективе использование этих техник может по будить пациентов
оставаться в провоцируюIЦИх тревогу ситуациях и свести к миниму­
му ф о бическое из б егание. Э ти техники также удерживают пациентов
от употре б ления вызываюIЦИх привыкание анксиолитиков короткого
де йствия.
И спользование краткосрочных техник управления тревогой не
должно препятствовать новому научению, если вы поможете пациен­
там понять, что тот ф акт, что эти инструменты ра ботают, свидетель­
ствует о том, что б езопасности и несерьезности их симптомов с меди­
цинской точки зрения. Кроме того, важно со временем постепенно
сокращать использование этих стратегий . В конечном итоге, цель со­
стоит в том, что бы пациенты сталкивались со своими симптомами ис­
ключительно с помощью когнитивного ре ф ре йминга или копинг-кар­
точки. Н иже приведены две копинг-карточки, которые вы можете
дать пациентам, что б ы помочь им преодолеть желание продолжать
использовать техники отвлечения внимания и анксиолитики в тече­
нии длительного времени.

Копинг-карточка
Я Н Е НУЖДАЮСЬ В ОТВЛ ЕЧ Е Н И И В Н И МАНИЯ

В краткосрочной перспективе отвлечение очень помогает мне п родолжать


практиковать экспозицию моих страхов. Однако в долгосрочной перспективе
я должен встретиться л и цом с пугающими меня мыслями о том, что я
____

[получу сердечный приступ, потеряю сознание, задохнусь и т. д.] , про­


сто возражая этим мыслям и продолжая практиковать экспозицию.
214 К огнитивно-поведенческа я тера п и я . П рактическое руководство

Копин r- карточка
М Н Е Н Е НУЖН Ы Л ЕКАРСТВА ОТ ТРЕВОГИ

М не не нужны лекарства, чтобы снять тревогу. Тревога - это обы ч ная систе­
ма с и гнализации моего тела . Это реакция л юдей на жизнь. Я могу уменьш ить
тревогу, глубо ко дыша, и я могу избежать п а н и ки, напоминая себе, что опас­
ности нет. Я должен п родолжать работать, чтобы п реодолеть беспокойство.

Фобическое избегание

К ак то льк о вы устраните страх пациенто в перед телесными п о­


вреждениями с по м о щью интер о цептивн ой эксп о зиции, пациенты
будут гото вы б о р оться с о св о им ф о бическим из б еганием. Н езависимо
от то го , наско лько легким или серьезным является их ф о б ическ о е из ­
б егание, б лагодаря предшествующей когнитивн ой и п о веденческ о й
ра б оте о ни уже в оо ружены знаниями, ко то рые делают следующий
шаг эксп о зиции менее угр о жающим. Что б ы п о м очь пациентам пре­
од о леть аго ра ф о б ию, вы б удете пр о сить их намеренн о вызывать сим ­
пто мы паники в ситуациях или о б сто ятельствах, ко то рых о ни б о льше
всего б оятся (например, нахо ждение вне д о ма, п о сещение о б ществен ­
ных мест, нахо ждение в то лпе и т. д. ) . Н апример, мужчина, о пасаю ­
щий ся сердечн о го приступа, м о жет выйти на пр о б ежку в один очестве
и намеренно усиленно дышать, п о ка не п очувствует диск о м ф о рт. И ли
женщина, кото рая б оится п отерять с о знание, м о жет п о йти в мно го­
людный то рго вый центр и начать вращаться в о круг се бя.
Н екото рым пациентам не тре буется п о степенная экспо зиция,
и о ни гото вы немедленно сто лкнуться с ситуациями, к ото рых о ни
раньше б о ялись, и намеренн о вызвать симпто мы паники б ез д о по л ­
нительн о го п о б уждения. Т ем не менее, в случае с пациентами с б о лее
серьезно й реакцией из б егания эксп о зицию следует пр о в одить п о сте ­
пенно и градуир овано . Н апример, в о змо жно , вам придется разра б о­
тать иерархию ситуаций, пугающих пациенто в, и п о пр о сить их мед ­
ленн о пр одвигаться п о ней вверх, что бы вызвать симпто мы паники
в различных усло виях.
В к о нце к о нцо в, терапевтическая ра б ота м о жет вернуться к то му,
что стало триггер о м перв о начальных о пасений пациента. Н еважно ,
что вызвал о сами телесные о щущения, п о ск о льку лю б о й стимул
Тревога 21 5

потенциально может стать триггером телесной реакции; скорее, важ ­


но изучить глуб инное б азовое уб ежд ение или ярлык сомнения, ко­
торый сделал пациентов уязвимыми для паники. С читают ли они
се б я сла быми, уязвимыми, некомпетентными или неполноценными?
Е сли это так, то до тех пор, пока у них есть этот ярлык сомнения, они
рискуют испытать рецидив панических симптомов . Н епрерывная
когнитивная ра б ота и повед енческие эксперименты могут помочь па­
циентам со брать доказательства, нео б ходимые для того, что б ы проти­
востоять ярлыкам сомнения и преодолеть паническое расстройство .

П А Н И Ч ЕСКОЕ РАССТРО Й СТВО:


П РИМЕР ТИПИЧ НОГО ДОМА Ш Н ЕГО ЗАДАНИЯ

Поп росите пациентов:


1 . П росмотреть коп и н г-карточки, которые напоминают им о том, что их сим­
птомы неприятн ы, но неопасны.
2. Намеренно и регулярно вызы вать у себя пугающие их физические ощуще­
н ия, практикуя и нтероцепти вные экспози ц и и в дома шних условиях. Пусть
попробуют разные ти п ы экспозиции.
3 . П роти востоять опасным ситуа циям, которых они раньше избегал и .
4 . Намеренно и регулярно п ра кти ковать и нтероцептивные экспозиции
в этих пугающих ситуациях.
5 . Вести днев н и к п а н и ки, чтобы увидеть, меня ются ли со временем их реа к­
ции на п а н и ку.
6. Сосредоточ иться на своих сильных сторонах и записать их, чтобы повы­
сить уверен ность в себе.
7. П ерефразировать л юбые вызывающие тревогу а втомати ческие мысли,
оп ровергающие я рл ы к сомнения.
8. Искать три ггеры, которые вызы вают у них опасе н ия, и п роверять точность
своего восп риятия угрозы и ресурсов.

С пецифическая фобия
С пецифическая ф о бия характеризуется чрезмерным и иррацио­
нальным страхом перед определенными о бъектами или ситуация­
ми. Э ти ф о б ии могут б ыть связаны с различными разд ра жителями,
216 К о гн итивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

включая животных или насекомых (например, пауков, со б ак) , есте­


ственную среду (например, высоту, темноту) , ситуации (например, по­
лет, вождение) , боязнь крови-уколов (например, игл, вида крови) или
другие неспеци фические ф акторы (например, рвоту, громкие звуки,
клоунов) . П ростая мысль о раздражающем стимуле может вызвать
у пациентов со специфической ф о бией тревогу. Кроме того, страх или
тревога, вызванные стимулом, вызывают желание из б егать связан­
ных с ним мест, ситуаций и о бъектов (АРА, 2 0 1 3) .

Когнитивные вмешатель ства

И сследования показывают, что в случае специ ф ических ф о б ий


простого выполнения когнитивной реструктуризации редко б ывает
достаточно, что б ы уменьшить эти страхи (Clark & Beck , 2 010) . Однако
при подготовке пациента к встрече с о бъектами, которых они б оятся,
может быть полезно выявить оши б очное предположение о б опасно­
сти, которое подпитывает его страх, и со б рать данные о б о б ратном.
Н апример, пациентка, страдающая ф о б ие й кошек, может верить, что
все домашние кошки нападут на нее и выцарапают ей глаза. Вы мо­
жете помочь этой пациентке подготовиться к экспозициям, о б судив
размер домашних кошек, подчеркнув их пугливый характер и ука­
зав, сколько людей всех возрастов (даже маленькие дети) держат ко­
шек в качестве домашних животных или сталкиваются с ними в по­
вседневных ситуациях б ез вреда для се б я.
Хотя для лечения определенных фо б ий чаще всего используется
экспозиция in vivo, иногда в этом нет нео б ходимости, осо б енно в тех
случаях, когда люди в целом считают пугающий о бъект осо б енно
отвратительным (например , граф ические изоб ражения рвоты) и он
может вызвать телесную реакцию у каждого, что делает прямую экс­
позицию ненужной. В этих случаях может быть достаточно когнитив­
ной реструктуризации б ез привлечения самого о бъекта.

Поведенческие интервенции

П редпочтительным методом лечения специф ической ф об ии явля­


ется экспозиция in vivo . Также, как правило, нео бходимо проверить
на практике пугающую пациента гипотезу и ликвидировать его страх
(Clark & Beck , 201 0) . К ак и при лю б ой хорошей экспозиции, сначала
определите пугающие прогнозы пациента, проведите поведе нческий
Тревога 21 7

эксперимент, используя экспозиции, а затем о б судите наб людения па­


циента с объективной точки зрения, как если бы пациент б ыл квали­
ф ицированным ученым, чтоб ы сделать новые реалистичные выводы.
Е сли пациент демонстрирует осо б енно серьезное из б егание ф о бий,
то, возможно, придется проводить эти экспозиции в более медленном
темпе, постепенно поднимаясь по иерархии страха. Н апример, воз­
вращаясь к пациентке с ф о б ией кошек, вы можете начать с того, что
она будет смотреть видео с кошками, пока не привыкнет к тревоге,
вызванной этой экспозицией, и не получит новый опыт. З атем она
сможет постепенно оставаться в одной комнате с кошкой и, в конеч­
ном итоге, погладить кошку.
Д ля построения иерархии страха нео бходимо сначала установить
точки привязки для провоцирующих страх стимулов, о б ычно в ф ор­
ме субъективных единиц дистресса (СЕД) , которые варьируются от О
до 100. П осле этого выявляются о бъекты, животные, действия или
ситуации, вызывающие страх, и ранжируются от вызывающих наи­
меньшую тревогу до вызывающих наиб ольшую тревогу. З атем паци­
енты готовятся встретиться с этими пугающими стимулами. Д ля этого
им нео бходимо точно оценить угрозу, а также свои ресурсы для б орь­
бы с предполагаемой угрозой. Воодушевленные осознанием того, что
их не просят столкнуться с реально й опасностью и что они вооружены
ресурсами, пациенты готовы начать экспозицию.
Н езависимо от скорости, с которой вы продвигаетесь вверх по ие­
рархии страха пациентов, жизненно важно повторять экспозиции
довольно часто, что бы ложные ожид а ния и дальше не подтвержда­
лись. Н апример, вы можете попросить пациентку с б оязнью кошек
навестить друга, у которого есть домашняя кошка. Д аже если она
испытает сильное б еспоко йство, войдя в дом своего друга, оставаясь
в экспозиции, она узнает, что спосо бна терпеть тревогу и что, в конеч­
ном итоге, ее страдания утихнут. Б олее того, когда она увидит, что
когда она входит в комнату, кошка ее друга сначала уб егает, а потом
возвращается и нежно трется о ее ногу, и что у ее друга о б а глаза со­
вершенно целы, это свидетельство опровергнет ее страхи (например,
что все домашние кошки нападут на нее и выцарапают е й глаза) .
Ч ем б олее разноо бразны экспозиции, тем б олее полным становит­
ся научение. Д ля пациентов критически важно перестать из б егать
того, чего они б оятся, иначе их иррациональный страх продолжит
218 К о гнитивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

разрушать их жизнь. С толкновение с их страхами - это единствен­


ная возможность получить новый опыт и осознать отсутствие угрозы.

С П ЕЦИФИЧ ЕСКА Я ФО БИЯ :


П РИМЕР Т И П И Ч Н О ГО ДОМАШ Н ЕГО ЗАДА Н ИЯ

Поп росите пациентов выпол н ить п р и веден ное н иже домаш нее зада ние.
1 . Регулярно и неоднократно вза имодействовать с объектом, жи вотным,
действием или ситуа цией, которых о н и боятся.
2. П росмотреть коп и н г-карточки, которые на поми нают им о том, что их п ред­
пол а гаемая опасность п реувеличена и не обоснова на.
3 . Сосредоточ иться на своих сильных сторонах и зап исать их, чтобы повы­
сить уверенность в себе.
4. Смириться с ситуациями, которых они избегал и, неза висимо от вероятно­
сти того, что там может быть объект, которого они боятся .

Тревожно- ипохо н дричес к ий синдром


Тревожно-ипохондрический с индром, который также называют
ипохондрие й или тревожным расстройством, связанным с за б олев а -
нием, - это чрезмерные опасения с ерьезно за б олеть даже после того,
как медицинские тесты исключили люб ые основные про б лемы со
здоровьем. У пациентов с тревожно-ипохондриче ским синдромом нет
никаких ф изических симптомов, подтверждающих их опасения, но
они все же б оятся, что в какой-то момент произойдет медицинская ка­
тастро ф а. П оэтому они чрезмерно бдительны к теле сным сигналам,
ча сто неверно истолковывая физические симптомы, которые отража -
ют нормальные ощущения тела, или дискомфорт в теле, который не
является с видетельством с ерьезного за б олевания, и навязчиво о б ра -
щаютс я за медицинской помощью (АРА, 20 1 3) .

Когнитивные вмешательства

П ациенты с тревожно-ипохондрическим с индромом оза бочены


внутренними раздражителями (например, болью в животе, о б есцве­
чиванием кожи, давлением в голове) и основывают свои искажен­
ные представления о здоровье на ошиб очных на б людениях, которые
Тревога 219

уб еждают их в истинности этих уб еждений. Н апример, они часто


ищут инф ормацию в И нтернете и пытаются найти у окружающих
людей подтверждение своим ложным гипотезам. Кроме того, они уде­
ляют чрезмерное внимание симптомам, которые представляют со б ой
нормальные ф ункции организма, что еще б ольше усиливает их про­
блемы с о здоровьем. Н апример, ощущая дискомф орт в кишечнике,
пациент может и спугаться потерять контроль над с воим кишечни­
ком, что приводит к еще б ольшему сжатию желудка и диском ф орту.
И ли представьте пациента, который б оится рака горла и испытывает
чув ство сдавленности в горле по сле плотной еды. Э то за ставляет его
несколько раз сглатывать, что б ы уб едиться, что ему несложно это де­
лать, что только вызывает у него дальней ший дис ком ф орт в горле
и укрепляет веру в то, что у него рак.
Тревога, которую испытывают эти пациенты, проистекает не из с а -
мих ф изиче с ких с имптомов, а из их тревоги по поводу значения этих
симптомов . С ледовательно, когнитивная реструктуризация может
помочь пациентам понять, что их выводы о с нованы на конкретных
наблюдениях и что эти на блюдения могут иметь другие альтернатив­
ные о бъяснения. Н апример, пациента, который считает, что у него
рак горла, можно попро с ить рассмотреть другие возможные причины
его симптомов . О н переел ? Ел слишком б ыстро? Е л острую или жир­
ную пищу? О н употре б ил слишком много алкоголя или ко ф еина? О н
ис пытывает б ольший стресс , чем о бычно? И зучая эти доказательс тва,
пациент может проверить на практике альтернативные о бъяснения
и рассмотреть возможность того, что его с имптомы б ыли результатом
не с варения желудка или кислотного ре ф люкс а.
Когда вы ра б отаете с пациентами над изучением альтернативных
доказательств их симптомов, не с ледует с о бирать эти доказатель ства,
заставляя пациентов проходить дополнительные медицинские ис­
с ледования, успокаивая их или участвуя в длительном о б с уждении
с имптомов. С корее, вам нужно, что б ы пациенты рассмотрели альтер­
нативные о бъяснения с воих с имптомов и в то же время с мирились
с мыс лью о том, что однажды у них может развитьс я с ерьезная меди­
цинская про б лема. Н езависимо от того, что пациенты делают (или не
делают) , в б удущем у них может возникнуть с ерьезная про блема со
здоровьем; однако б ес поко йство о б этом ее не предотвратит. П омогая
220 К огн ити вно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

пациентам принять свое б ессилие, вы даете им возможность взять


ситуацию под контроль и жить, а не б еспокоиться.

Поведенческие вмешательства

П ри тревожно-ипохондрическом синдроме в первую очередь не­


о б ходимо помочь пациентам уменьшить поведенческие проявления,
которые закрепляют их страхи, включая поведение, связанное со
здоровьем (например, изучение своего тела на наличие признаков
б олезни) и поиск утешения. Е сли пациенты постоянно касаются ка­
кой -то части тела, которая их б еспокоит, это только усиливает отек,
покраснение и дискомф орт. Точно так же, хотя изучение тела и поиск
утешения приводят к временному снижению тревоги, такое поведе­
ние усиливает тревогу в долгосрочной перспективе, поскольку закре­
пляет про б лемы, связанные со здоровьем. П оиск утешения также мо­
жет быть контрпродуктивным, поскольку пациенты нередко неверно
его истолковывают, вы б орочно о б ращая внимание только на ту ин­
ф ормацию, которая подтверждает пугающий их исход.
С ледовательно, после того, как вы пора ботали с пациентами
над выра б откой терпимости к неопределенности и рассмотрели аль­
тернативные о бъяснения их симптомов, очень важно, что бы они на­
учились противостоять поб уждению искать медицинскую ин ф орма­
цию или утешение у других. Н апример, представьте молодую паци­
ентку, семья которой называет ее нервной курицей, потому что она
интерпретирует лю бые телесные симптомы как признак надвигаю­
щейся ужасной медицинской катастро фы. П о ее уб еждению, люб ая
возможная про блема со здоровьем о бязательно возникнет у нее и бу­
дет иметь катастро ф ический характер. П ора б отав с ней над развити­
ем некоторых когнитивных ре ф реймингов, посоветуйте ей научиться
сопротивляться желанию действовать в соответствии с лю быми по бу­
ждениями, связанными со здоровьем. Н апример, каждый раз, когда
она получает неоднозначную медицинскую инф ормацию, она может
думать: " С корее всего, все не так уж и страшно, не нужно все катастро­
ф изировать" , вместо того, чтоб ы искать инф ормацию в И нтернете.
И ли, если она об наружит на своем теле шишку, она может провести
эксперимент и посмотреть, исчезнет ли он через несколько дней, вме­
сто того, что б ы спешить к врачу, как она делала это раньше . И ли,
если она за городом и у нее начинается насморк, она может сказать
Трево га 22 1

се б е: " С корее всего, это о б ычная простуда. П одумай, сколько людей


простужаются, а сколько заб олевают пневмоние й" и не спешить до­
мой. Н аконец, вы можете подсказать ей, что вместо того, что бы недоо­
ценивать се бя, она может подумать: "Я справлюсь с этим". П опросите
ее напомнить се б е, что, если у нее когда-ниб удь де йствительно воз­
никнут про б лемы со здоровьем, она получит достаточно сторонней
помощи и качественного медицинского о б служивания в хороших уч­
реждениях с квалиф ицированными специалистами.

ТРЕВОЖНО - ИПОХОНДРИЧЕСКИ Й СИ НДРОМ :


П РИМЕР ТИПИЧ НОГО Д ОМАШ Н Е ГО ЗА ДА Н ИЯ

Поп росите пациентов:


1 . Рассмотреть ал ьтернати вные объяснения их физи ческих симптомов.
2. Смириться с жизнью в условиях неопределен ности и подумать обо всех
случаях, когда неоп ределенность п р и вела к положител ьным резул ьтатам.
3. Не поддаваться искушен и ю искать утешения.
4. Воздержаться от доп ол н ител ьн ых медицинских а н ал изов.
5 . В качестве эксперимента попробовать не сосредотачи ваться на своих
симптомах и посмотреть, что произойдет.
6. П ракти ковать техники рела кса ц и и ил и отвлечения внимания, когда трево­
га заста вляет их исследовать свои симптомы.

О бсессивно- компульсивное расстройство


Хотя в пятом издании Д иагностического и статистического руко­
водства по психическим расстро йствам (DSM- 5) ОКР было исключено
из категории тревожных расстро й ств и переклассиф ицировано в но­
вую диагностическую категорию " расстрой ства, связанные с навяз­
чивыми состояниями" (АРА , 2 0 1 3) , основно й механизм ОКР присущ
всем тревожным расстрой ствам (например, преувеличение угрозы
и недооценка ресурсов) . П оэтому многие врачи по-прежнему считают
ОКР тревожным расстрой ством и рассматривают его как таковое.
У пациентов с ОКР возникают повторяющиеся и неконтролируе­
мые навязчивые мысли (например, навязчивые идеи) , которые отни­
мают много времени и мешают повседневному функционированию.
С одержание навязчивых идей может значительно варьироваться
222 К о гн ити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководство

и включать в се бя страх заражения, нежелательные сексуальные мыс­


ли, потерю контроля, религиозные навязчивые идеи, одержимость
повреждениями, озаб оченность симметрией или тем, что бы все было
"как надо" . П ациенты с ОКР считают эти навязчивые мысли б олее
опасными и важными, чем они есть на самом деле, что вызывает у них
крайнюю тревогу и дистресс. В свою очередь, они пытаются подавить
эти мысли или выполнять различные ритуальные действия (напри­
мер, компульсивные действия) , чтобы нейтрализовать дистресс и пре­
дотвратить пугающий их исход (АРА, 2013) .

Когнитивные вмешательства

С тандарт лечения пациентов с ОКР - это метод экспозиции и пре­


дотвращения реакций (ЭПР) , который включает (1) подвергание па­
циентов воздействию мыслей, ситуаций или о бъектов, которые вызы­
вают их навязчивые идеи, и (2) предотвращение тревожной реакции
с целью воздержаться от ритуальных действий в ответ на навязчи­
вые идеи. О днако, не спешите сразу приступать к экспозициям; пре­
жде помогите клиентам с ОКР переосмыслить когнитивные системы
уб еждений, которые окружают их навязчивые идеи. П ациенты с ОКР
считают, что о б ычные навязчивые мысли - это стимул, которого сле­
дует опасаться. П омогая пациентам понять, что навязчивые мысли
есть у всех, вы можете приб лизить их к точке, в которой они б ольше
не б удут б ояться этих мысле й и, в свою очередь, им б ольше не нужно
б удет предпринимать усилия, что б ы нейтрализовать их или из б егать.
П оделитесь с пациентами списком навязчивых мыслей и по б ужде­
ний, о которых соо бщают о бычные люди; он о б еспечит их нео бходимой
им инф ормацией (например, импульсивное желание ударить кого-то
или причинить кому-то вред, мысли о несчастном случае, произошед­
шем с лю б имым человеком, желание б роситься с б алкона) .
Кроме того, анализ причинно-следственных связей может помочь
пациентам понять, как закрепляется их ОКР и какие существуют ва­
рианты вмешательства. В от типичная цепочка:
Трево га 223

Н апример, рассмотрим случай со старшекласснице й С :кай лер,


которая из-за своих ритуалов ОКР постоянно опаздывала в школу
и плохо спала, что лишало ее социальных возможностей. О на видит
в своем шка ф у черную руб ашку и думает, что, возможно, она до нее
дотронулась ( тр иггер) . Э то вызывает у нее следующую мысль : "Я
прикоснулась к черной руб ашке, и теперь произойдет что-то плохое
в социальном плане" ( навяз чивая мысл ь) . Е е тревога нарастает,
и она думает: " Е сли я выполню свой ритуал, тогда я смогу чувство­
вать се бя лучше и не допущу, что б ы случилось что-то плохое" ( по бу­
ждение не й трализовать тревогу) . В результате она начинает свой
ритуал: наводит порядок в своей :комнате и повторяет этот процесс
семь раз ( к:омпул ьсивны й ритуал) .
П ервый пункт в плане вмешательства - развить у пациентов
мотивацию или заинтересованность в участии в лечении, исследуя
плюсы и минусы ритуализации или подавления мыслей. В случае
со С :кайлер вы можете помочь е й понять, что в ритуализации есть
несколько недостатков. Н апример, из-за нее она хронически опаз­
дывает и не может принять участие в мероприятиях или выполнить
нео бходимые дела. Кроме того, хотя ритуализация может помочь
уменьшить краткосрочную тревогу, никакие ритуалы не устранят ее
полностью. Ритуализация также неэ фф ективна в долгосрочной пер­
спективе, потому что тревога никуда не девается. П омогите пациен­
там осознать это, что бы оказаться с ними на одной волне, и попросите
их разраб отать копинг-:карточ:ку, которая б удет напоминать им, поче­
му для них имеет смысл прекратить ритуалы. Об разец копинг-:кар­
точки для С кайлер мог бы выглядеть следующим об разом:

Копинг-карточка для Скайлер


П Р ЕДОТВРАЩЕН И Е РИТУАЛОВ

Моя цел ь состоит в том, чтобы п рекратить ритуал изацию. Почему? Она от­
н имает много времени, утомляет и мешает мне лечь спать. П рекращая риту­
алы, я могу науч иться не беспокоиться о тревожных чувствах и п реодолеть
свой страх перед ними. Я та кже переста ну раздражать и беспокоить своих
родителей и буду чувствовать себя луч ше, обрету независимость, смогу п ро­
водить время с друзьями, не буду п ропускать ночные вечери нки и восста­
новл ю контрол ь над своей жизнью.
224 К огнити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководство

В о-вторых, вы должны пора б отать над тем, что бы сделать ощуще­


ние тревоги менее б удоражащим, уменьшая страх пациента перед
ним. Д ля этого нужно сначала определить, что в тревоге или диском­
ф орте является для пациента пугающим или невыносимым. В случае
со С кайлер ее тревога связана с сомнениями в ее социальной жела -
тельности, поскольку она считает, что если она будет тревожиться, то
скажет что-то неуместное в социальных ситуациях и будет отвергну­
та. Точно так же инженер-программист может подумать: " Е сли я не
из б авлюсь от тревоги, я совершу ошиб ку и потеряю ра б оту" . Об ратите
внимание, что в о б оих этих примерах страх или тревога напрямую
связаны с глуб инной неуверенностью в се б е . Устранение этого страха
тре бует использования когнитивной реструктуризации, что бы изме­
нить ярлык сомнения и укрепить уверенность в се б е. С кайлер мо­
жет понять, что она имеет социальную значимость, и что из-за одного
комментария отношение людей к ней не изменится. И нженер может
понять, что на самом деле он достаточно компетентен, и даже если
стандарты его ра б оты далеки от идеала, он все равно намного опере­
жает остальных.
Т акже может быть полезно заставить пациентов практиковать ин­
тероцептивную экспозицию, что бы продемонстрировать, что ф изи­
ческих симптомов тревоги не следует опасаться. Однако, в отличие
от панического расстройства (которое о бычно тре бует многократных
экспозиций) , в случае с пациентами с О:КР б ывает достаточно одно­
кратной интероцептивной экспозиции, чтоб ы э фф ективно продемон­
стрировать им, что тревога не опасна. П осле того, как вы пора ботали
с пациентами над уменьшением их страха перед тревогой, попросите
их составить копинг-карточку, которая об о б щает это понимание.

Копинг- карточка
П Р ЕОДОЛ Е Н И Е ТРЕВО ГИ

Тревога неопасна. Она не п р и ч и н ит мне вреда . М не не нужно от нее изба в­


ляться . Вместо этого я могу признать ее, говоря себе: "Я чувствую тревогу, ну
и что!"То, что я тревожусь, не означает, что я должен п ред п р и н и мать в связи
с этим какие-л ибо действия . Не стоит заморачи ваться; это п ройдет.
Тревога 225

С ледующий шаг вмешательства является наиб олее важным; он


включает устранение самой навязчивой мысли. П ациенты с ОКР де­
монстрируют "слияние мыслей и действий" - ошиб очное уб еждение
в том, что простое наличие мысли повышает вероятность того, что
эта мысль с будется. И з-за этой ошиб ки мышления пациенты часто
путают мысль с действием. О ни начинают думать, что само наличие
мысли увеличивает вероятность ее возникновения, что наличие мыс­
ли та:к же плохо, :ка:к и спровоцированное ею действие, и что эти мыс­
ли являются отражением их плохого характера. Вы можете о бъяс­
нить пациентам, что мысли не та:к важны или опасны, :ка:к :кажутся,
с помощью простой экспозиционной индукции. Н апример, попросите
пациентов подумать: " Идет дождь" , "Я выиграю в лотерею" или "Я
хочу те бя ударить" и посмотреть, произойдет ли что-ниб удь из этого.
П равда в том, что все это могло произойти, но не потому, что они ду­
мали о б этом или чувствовали это.
Вы та:кже можете использовать б олее сложный эксперимент, на­
пример, попросите пациентов написать на б умаге, что вы или :кто-то
еще в о фисе умрет в следующие две минуты. Здесь может б ыть осо­
б енно полезен метод погружения, :когда вы просите пациентов думать
над утверждением или написать его не один раз, а снова и снова.
Э то вызовет у пациентов тревогу, и они заходят не йтрализовать ее,
зачеркнув утверждение или разорвав бумагу, но вы должны помочь
им противостоять поб уждению сделать это. П равда в том, что :кто-то
де йствительно может умереть, но не из-за мысли или письменного
заявления. Вы хотите, что б ы пациенты поняли, что навязчивые мыс­
ли и по буждения - это всего лишь проявления тревоги, и что они яв­
ляются нормальным повседневным явлением человеческой психики.
Кроме того, постарайтесь не тратить слишком много времени
на оценку о б основанности их навязчивых мыслей и по буждений, та:к
:ка:к это спосо бствует еще б ольше й одержимости. Однако, в первый
раз, :когда вы о б суждаете назойливую мысль, не лишним будет оце­
нить суть этой о б еспокоенности. Объясните, что :когда у них появля­
ется эта мысль - это с ними говорит их ОКР , и в этот момент главное
не позволить ему об рести силу или значение. З атем вы можете попро­
сить пациентов разра б отать :копинг-:карточ:ку, :которая напомнит им
о б ошибке мышления, лежащей в основе слияния мысли и де й ствия.
226 К огнити вно-поведенческая тера п ия . П рактическ ое руководство

Копинг- карточка
КАК СП РАВИТЬСЯ С НАВЯЗЧИВЫМИ М ЫСЛЯМ И

Трезво оце н и вая ситуац и ю, я понима ю, что такое мы шление неправильное.


Это нелепая, о шибочная мысль. Между тем, что я дума ю, и тем, что п роисхо­
дит, нет н и ка кой связи . Н ет связи между мыслью и действием. Это говорит
ОК Р, а не реал ьность.

Поведенческие вмешательства

Эфф ективное лечение ОКР заключается не толь:ко в том, что б ы по­


мочь пациентам понять, что их навязчивые мысли не та:к опасны или
важны, :ка:к :кажутся. Ф а:ктичес:ки, многие пациенты осознают ирра -
циональную природу своих навязчивых иде й , но, в люб ом случае,
они чувствуют се бя вынужденными реагировать на них с помощью
ритуалов, что б ы нейтрализовать свою тревогу. С ледовательно, важ­
нейшим :компонентом лечения ОКР является предотвращение реак­
ции, при :которой пациенты воздерживаются от подавления мысле й
или :компульсивных ритуалов в ответ на свои навязчивые идеи. К а:к
правило, пациентам бывает слишком сложно полностью прекратить
свои навязчивые де йствия, не установив предварительно ступенча­
тую иерархию, в :которой они со временем проводят меньше ритуалов .
В ы можете начать с откладывания ритуалов на потом, а затем ис­
ключить определенные типы ритуалов. Д ругие варианты - сначала
исключить ритуалы в определенное время дня или в определенных
местах. П ациенты та:кже могут делать что-то, что мешает их навязчи­
вым действиям, например, приб егать :к поведению отвлечения, если
оно удерживает их от по буждения дей ствовать. Цель состоит в том,
что б ы, в :конце :концов , полностью из б авиться от ритуалов .
И ногда та:кже бывают ситуации, :когда пациенты сталкиваются
с чем-то, что является триггером их навязчивой идеи, но что-то вста­
ет на пути их спосо бности провести ритуал. Н апример, пациенты,
:которые б оятся заразиться, могут случай но прикоснуться :к чему-то
"грязному" , но в непосредственной близости не б удет ванной :комна­
ты, из-за чего им придется отложить мытье ру:к или они не смогут по­
мыть ру:ки воо бще . И спользуйте это :ка:к о бучающий опыт, чтоб ы по­
мочь пациентам понять, что, хотя в данном случае предотвращение
Трево га 227

реагирования было принудительным, это была возможность прове­


рить их страхи.
Н иже приводится о бразец копинг-карточки, которую пациенты
могут использовать, что б ы противостоять по б уждению к навязчи­
вым действиям, когда они начинают экспозиционную терапию . З а
ней следует о б разец плана экспозиции и предотвращения реакций ,
который использовала С кайлер, что бы отказаться от своих компуль­
сивных ритуалов .

Копинг-карточка
П РОТИ ВОСТОЯ Н И Е ПОБУЖДЕ НИ Ю

Я могу делать это постепен но. Я должна встретиться с о с в о и м страхом, что­


бы п реодолеть его. Когда я соп роти вля юсь побужден и ю нейтрал изовать
тревогу, мне временно ста новится хуже, но в дол госрочной перспекти ве это
делает меня сил ьнее. Пуска й навязч ивые мысл и п риходят мне в голову, я не
должна забы вать, что это я приписыва ют им значение, которое я в них вкла­
дываю. П ротивостоя н и е побужден и ю вселяет в меня уверен ность, а уверен­
ность помогает справиться с моим ОКР.

П Р И М Е Р ПЛАНА Э КСПОЗИ Ц И И
И П РЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕАКЦИ Й : СКА Й ЛЕР

1 . Смириться с тревогой. Я могу терпеть тревожные чувства. Я не должна бо­


яться тревоги; ее можно контрол и ровать и ею можно управлять. Это всего
л и ш ь симптом, и он не может мне повредить.
2. Чтобы п роти востоять своей тревоге и раз и на всегда изба в иться от ОКР,
я буду дви гаться вверх по своей экспозиционной иерархи и:
• Посмотреть на черную руба ш ку.
• Пон юхать черную руба ш ку.
• П ри коснуться непосредственно к черной руба ш ке.
• Наки нуть черную руба ш ку н а плечо.
• Надеть руба ш ку, которая была рядом с черной руба ш кой .
• Надеть черную руба ш ку.
3 . Ч тобы доказать, что я могу мириться с тревогой и не боюсь ее, я соби ра­
юсь наруш ить свой ночной ритуал. Я попробую на нести лосьон тол ько
228 К о гн и т и в н о-поведе н ческа я терап ия . П ра кт и ческое руководство

оди н раз, закрою дверь и в ы кл ючу свет тол ько оди н раз. Я буду взби вать
подуш ку и встряхну ее 1 -2-3 раза вне установленного порядка. Я поп ро­
бую измен ить порядок п роверки комнаты.
4. Я не сдамся ! Я могу чувствовать себя комфортно, не вы полняя ритуал ы .
Я могу науч иться проводить без ритуалов кажды й день . Есл и я не сдамся,
я начну чувствовать себя комфортно, не вы пол няя ритуал. М не вообще не
нужно в ыпол нять эти ритуал ы.
5. Постоя нно на поми нать себе каждый день: между ритуализацией или при­
нятием одного решения (а не другого) и тем, что п роисходит, нет н и ка кой
связи. Хотя мне кажется, что эта связь существует, но, объекти вно, это не так.
6. Когда в моей голове воз н и кает навязч и вая мысль, я могу напомнить себе:
это п росто навязчивая мысль. У обы ч н ых л юдей воз ни кают такие же на вяз­
чивые мысл и . Имен но боязнь этой мысл и п ревращает ее в ОКР. Есл и я по­
п ытаюсь пода вить эту мысл ь, она ста нет громче, сил ьнее и я рче. Я п росто
должна дать ей вол ю.
7. Регулярно напоми нать себе, что я склонна к тревоге, поэтому стресс под­
стегнет мое ОКР.
8. Самое главное, напомнить себе о том, что я социал ьно жел а н н ы й, весе­
л ы й, заботл и в ы й человек, и н и что из того, что я дел а ю ил и говорю в л юбой
момент, не может обнул ить всю мою жизнь.

ОКР: П РИМЕР ТИ П И Ч Н О ГО ДОМАШ Н Е ГО ЗАДА Н ИЯ

П оп росите пациентов:
1 . Соста вить сп исок всех недостатков и п реимуществ п родолжения ритуа­
лизации в п роти воположность соп роти влен и ю побужде н и ю к ритуализа­
ции. Сделать общи й вы вод.
2. Да вать вол ю своим на вязч ивыми мыслями (устно, п исьменно или п ро
себя), соп роти вляясь побужде н и ю к ритуал иза ц и и или пода влению этих
мыслей .
3. Ч итать коп и н г-карточ ки, которые о н и создал и во в ремя тера п и и .
4 . П роти востоять тревоге, вместо того, чтобы п ытаться изба в иться о т нее.
5. Сосредоточ иться н а своих сильных сторонах и зап исать их, чтобы укре­
п ить положител ьное п редста вление о себе.
Тревога 229

П осттравматическое стрессовое расстройство


Хотя в D SM - 5 (АРА , 2 0 1 3) посттравматическое стрессовое расстрой­
ство ( ПТСР) б ыло пере:классифицировано :как расстрой ство, связан­
ное с травмой и стрессом, теоретически имеет смысл рассматривать
его :как тревожное расстройство, поскольку ПТСР подразумевает
страх заново пережить ужас травмы. П ациенты с ПТСР часто испы­
тывают повторяющиеся и навязчивые воспоминания или :кошмары,
связанные с травмой , и лю б ые триггеры, :которые напоминают им
о травматическом со б ытии, вызывают :край ний стресс. В результате
они пытаются из б егать внутренних сигналов (например, воспомина­
ний , мысле й , чувств) и внешних сигналов (например, люде й , мест,
ситуаций) , связанных с повествованием о травматическом событии.
ПТСР можно :концептуализировать :как "нормальную" реакцию
на ненормальные о бстоятельства, выходящую за пределы ее полезно­
сти во времени и масштаб е. В частности, пациенты с ПТСР испыты­
вают сверха:ктивную и длительную реакцию "б ей или б еги" , :которая
регулярно активируется, несмотря на отсутствие реального ф актора
стресса или угрозы.

Когнитивные вмешательства

Н езависимо от того, :какому протоколу вы следуете (например,


пролонгированная экспозиция, :когнитивно-процессинговая терапия
или КПТ) , :ключевыми элементами в лечении ПТРС являются :ког­
нитивная реструктуризация и экспозиция (Clark & Beck , 20 10) . К ак
правило, ф ормальное лечение не следует начинать до тех пор, пока
симптомы пациентов не начнут вызывать у них дистресс и мешать
их повседневной деятельности на протяжении трех месяцев. Хотя это
не жесткое тре б ование, преждевременное по б уждение пациентов ра -
б отать над своим повествованием о травматических со б ытиях может
нанести вред. И ме йте в виду, что б ольшинство люде й восстанавли­
ваются после травмы б ез :какого-либ о ф ормального вмешательства,
и первые симптомы вполне могут иметь медицинский характер (на­
пример, травма мозга, по б очный э фф ект лекарств, физическая б оль) .
Кроме того, ра б ота с ПТСР противопоказана, если пациенты все еще
находятся в отношениях с нападающим, демонстрируют серьезное
диссоциативное расстрой ство, плохо помнят травматическое со бытие
230 К о гн ити вно-поведен ческая терапия. П рактическое руководство

или принимают психоа:ктивные вещества и не могут посещать тера­


пию трезвыми (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007) .
К а:к и при всех тревожных расстройствах, цель лечения ПТСР со­
стоит в том, что бы скорректировать негативные оценки травматиче­
ского со бытия и его последствий. О днако лечение ПТСР представляет
со б ой осо б енно сложную задачу, пос:коль:ку люди с этим расстройством
часто плохо помнят травматическое со бытие (они часто вспоминают
со б ытия травмы в нарушенном поряд:ке) , а также им свойственен по­
вышенный перцептивный пра йминг связанных с травмой триггеров
(из-за чего они легко подвергаются воздей ствию триггера и повтор ­
но переживают травму, :как если б ы они все еще б ыли там) (Clark &
Ehlers, 2004) .
Кроме того, хотя из б егание является препятствием в лечении лю­
б ого тревожного расстройства, при ПТСР оно представляет со б ой осо­
б ую про блему. Б ольшинство пациентов не хотят вспоминать и пере­
живать произошедшие со бытия или говорить о них, что может зна­
чительно ограничить вашу спосо б ность ра б отать с ПТСР . П оэтому
вы должны помочь пациентам осознать преимущества того, что они
б ольше не из б егают повествования о травме и связанных с нею сти­
мулах. И з б егание позволяет воспоминаниям о травме оставаться
в центре внимания и разрушать жизнь пациентов - и, с:корее все­
го, такое поведение б удет спосо б ствовать ухудшению их симптомов.
Р а б отайте с пациентами, что б ы помочь им понять, что, возвращаясь
:к повествованию о травме, они дают се б е возможность прора б отать
воспоминания, уменьшить их влияние и сделать их б олее полезны­
ми и точными. Н иже приводится пример :копинг-:карточ:ки, :которую
пациенты могут использовать, чтоб ы наб раться смелости и перестать
из б егать повествования о травматическом со бытии.

Копин r-карточка
П РЕОДОЛ ЕН И Е ПОВЕДЕН ИЯ И З Б Е ГА НИЯ

Я н е могу у бе гать, есл и хочу поправитьс я . Избе га н ие п реп я тствует выздо­


ровлению. Есл и я п родолжу убегать, я буду оста ваться во власти своих вос­
пом и н а н ий . Как бы стра ш н о это н и звучало, но есл и я стол кнусь с воспоми­
н а н ием, я смогу его п реодолеть. Я могу п роти восто я ть этому. Я могу быть
свободным.
Трево га 231

К ак только пациенты будут готовы ра б отать над своим повествова­


нием о травматическом со бытии, они должны поставить се б е за цель
научиться терпеть и о б ра б атывать сложные и противоречивые мыс­
ли и эмоции, связанные с травмой. П ациенты, пережившие травму,
демонстрируют различные ошиб ки мышления, которые заставляют
их сохранять негативное представление о се б е, мире и б удущем. Э то,
в свою очередь, спосо бствует закреплению неправильного толкова­
ния внешних угроз (например, "Мир - опасное место" и внутренних
угроз (например, " С о мной не все в порядке" , "Я не могу позаб отиться
о се б е" , "Я мертв внутри" , " Я сла б") . И спользуя сократический диалог
(например, исследуя альтернативные точки зрения и перспективы,
анализируя значение уб еждений) , вы можете помочь пациентам из­
менить их представления о се б е и мире. В частности, когнитивная
реструктуризация может помочь разо б раться с когнициями, зало­
женными в травматическое воспоминание, включая когниции, осно­
ванные на страхе (например, "Я умру") , гневе (например, " О ни наме­
ренно причиняют мне б оль") , вине (например, " Э то моя вина") , и сты­
де (например, " О ни меня смущают") , а также с когнициями, которые
продолжают возникать после травматического со бытия (например,
"Я должен все время быть начеку" , "Я никогда не буду чувствовать
се б я хорошо" , "Я заслуживаю наказания") .
Н апример, представьте се б е жертву огра бления, которая считает,
что она сама виновата в том, что оказалась в плохом районе во вре­
мя нападения, и что плохие вещи случаются только с плохими людь­
ми. Когнитивная реструктуризация может помочь этой пациентке
понять, что хотя плохие вещи случаются, это не означает, что они
будут происходить всегда. Кроме того, плохие вещи могут случить­
ся с каждым. В свою очередь, она может научиться признавать, что
огра б ление б ыло не ее ошиб кой и не отражением ее заслуг, а, скорее,
случайным со бытием. Вместо того чтоб ы думать, что никому нель­
зя доверять, она может признать, что есть люди, которые никогда не
причинят е й вреда, за б отятся о ней , и которым можно довериться.

Поведенческие вмешательства

П омимо когнитивной реструктуризации, лечение ПТСР включает


в се бя использование стратегий на основе экспозиции, включая има­
гинальную экспозицию (например, повторное переживание травмы
232 К огн ити вно-по веденческая тера п и я . П ра ктическое руководство

посредством воображения) и экспозицию in vivo (например, оказаться


в связанных с травмой ситуациях в реальной жизни), последняя из ко­
торых обычно выполняется в качестве домашнего з адания и между се­
ансами. Э кспозиция - это важный компонент лечения, потому что она
позволяет пациентам изменить любые бесполезные когниции, связан­
ные с травмой, и помогает им осмыслить свои плохие воспоминания.
С тратегии на основе экспозиции необходимы, что бы помочь раскрьггь
травматические когниции и предоставить инф ормацию для нового, бо­
лее точного восприятия. И ногда воспоминания пациентов о событии
отличаются от самого собьггия, что вызывает у них чувство вины или
стыда за то, в чем они не виноваты. Как психотерапевт вы можете по­
мочь пациентам о брести б олее реалистичные воспоминания.
Кроме того, экспозиция позволяет пациентам противостоять ра­
нее из б егаемым ситуациям и понять, что эти ситуации б езопасны,
что изменяет их когниции о б опасности. Н апример, пациент, кото­
рый попал в ужасную аварию с участием нескольких транспортных
средств, повлекшую за со б ой несколько смертельных случаев, может
намеренно из б егать участка дороги, на котором произошла авария.
В идеале повторное посещение этого участка дороги и на б людение за
проезжающими машинами может изменить неверное представление
пациента о том, что текущая угроза все еще существует и что там
всегда будут аварии. П ри нео бходимости пациент может проехать эту
часть дороги в автомоб иле - сначала в качестве пассажира, а затем
и в одиночку - что б ы закрепить новые знания о том, что если там
и произошла трагедия, это не означает, что она все еще происходит
или может произо йти снова.
К ак правило, перед началом экспозиции полезно научить паци­
ентов некоторой форме релаксации, чтоб ы сделать их б олее подат­
ливыми, а также смягчить лю б ую чрезмерную вовлеченность в пове­
ствование о травматическом со б ытии. П ересказывая воспоминания
о травме, чрезмерно вовлеченные пациенты могут чересчур проник­
нуться повествованием о травматическом со бытии. Э то заставит их
заново пережить травму, как если бы она происходила снова и снова.
Когда это происходит, у пациентов может наступить стадия деком­
пенсации; как правило, она проявляется в виде диссоциации, де­
монстрации регрессивного поведения (например, недержание мочи
или кала) или неконтролируемых рыданий. В этих случаях можно
Трево га 233

использовать техники релаксации, что бы помочь пациентам опять


о б рести почву под ногами и напомнить им, что они в б езопасности.
П ри возо бновлении экспозиции попробуйте изменить процедуры,
что бы снизить вовлеченность, попросив пациентов говорить в про­
шедшем времени, держать глаза открытыми или написать повество­
вание о травматическом со б ытии вместо того, что бы говорить о нем.
С другой стороны, если пациент недостаточно вовлечен, попросите
его говорить от первого лица, закрыть глаза и использовать свои чув­
ства, что б ы б ольше проникнуться происходящее.
Р ассмотрим случай студентки колледжа, которая считала се бя ви­
новатой в том, что ее изнасиловали на свидании. О на не могла вер­
нуться в свою квартиру, где произошло изнасилование, и не могла
выносить пре бывание в доме своей семьи, так как считала, что роди­
тели также о бвиняют ее в случившемся, и мысль о том, что бы стол­
кнуться с их предполагаемым гневом, б ыла для нее невыносимой.
О на из б егала своих друзе й и пропускала летнюю ра б оту из страха,
что у нее случится эмоциональный срыв, или что е й начнут задавать
вопросы, на которые она не хотела б ы отвечать . Когда она впервые
о б ратилась за лечением, она не хотела говорить о б изнасиловании,
поэтому терапия началась с решения про блемы из б егания в целом.
Т акже в рамках терапии она поставила перед со б ой цели для вос­
становления свое й жизни. В конце концов, она смогла пересказать
повествование о травматическом со б ытии, хотя пережить его заново
б ыло для нее б олезненно й и сложной задачей. П ересказав повество­
вание о травме всего один раз, она сразу поняла, что ее первоначаль­
ные выводы о ее вине в произошедшем б ыли нео б основанными. В за­
ключение она сказала: "Я чувствовала, что я сама позволила этому
случиться, поэтому злилась на се бя. Т еперь я знаю, что я ничего не
могла сделать. Э то не я позволила этому случиться. О н издевался
надо мно й. О н о б рел надо мной власть . Н а меня напало чудовище.
Я виню его - человека, который это сделал. Я О СОЗНАЛА! Теперь
у меня есть сила. О н поступил неправильно. Я все еще цела. Я могу
исцелиться. О н ничего не получил. И з б егать - это дать ему власть
отнять у меня все . Я не позволю этому случиться" .
К ак только она осознала, что вина лежит на нем, она смогла по­
смотреть в лицо своим родителям и понять, что их гнев б ыл направ­
лен на него, а не на нее. О на смогла посмотреть в лицо ситуациям
234 К о гн ити вно-поведенческая терапия. П рактическое руководство

и людям, :которых она из б егала, и это по будило ее рассказать свою


историю другим. Р еакция, :которую она получила, рассказав свою
историю, была б олее положительной, чем она могла се б е представить,
и это даже привело :к тому, что ее назначили менеджером по рискам
в ее сестринстве, что гарантировало, что она б есстрашно переживет
свою историю в надежде защитить других.

ПТСР: П Р И М Е Р ТИ П И Ч Н О ГО ДОМА Ш Н Е ГО ЗАДА Н ИЯ

П оп росите пациентов:
1 . Подробно изложить свои воспоми н а н ия о тра вме, слушая или ч итая свое
повествова н и е. Это та кже можно сделать, рассказа