Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
КОГНИТИВНО·
ПОВЕВЕНЧЕСКАИ
ТЕРАПИИ
The Comprehensive
Clinician's Guide to
COGNITIVE
BEHAVIORAL
THERAPY
• Depression • Bipolar • Anxiety •
• Anger • Substance Abuse •
• Self-Harm • Suicidality •
• Psychosis •
КОГНИТИВНО·
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИИ
·Депрессия· Биполярное расстройство· Тревога·
• Злоупотребление запрещенными веществами •
• Злость· Расстройства личности • ПТСР •
• Суицидальное мышление и поведение •
• Самоповреждение • Психоз·
ки·1·в
К омп'юте не
р видавництво
"ДIАЛ ЕКТИ КА"
2021
УДК 615.851
С59
Authorized translation from the English language edition of The Comprehensive Clinician 's
Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy (ISBN 978-1-68-373255-6}, puЬ\ished Ьу PESI PuЬ\ishing &
Media © 2020, 2019 Leslie Sokol and Marci G. Fox.
All rights reserved. No part of this puЬ\ication may Ье reproduced, stored in а retrieval sys
tem, or transmitted in any form or Ьу any means, electronic, mechanical, photocopying, recording,
scanning, or otherwise, except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States
Copyright Act, without the prior written permission of the PuЬ\isher.
П освящение 15
Благодарности 16
В ведение 17
Почему мы написали эту книгу 17
Что в этой книге 17
Для кого эта книга? 18
От издательства 20
Когнитивная модель 21
Глубинная неуверенность в собственных силах 31
Список проблем 59
Цели лечения 61
С одержа н и е 7
Глава 6. Тревога ........ . . . .. .. . .. . ........ . ..... ........ .. . .... ..... . .. ..... ... . . . ... ......................... .. . . ... .. ..... . . . . ... .... ... . .. . ........ .. . . .......................................... . . . 173
ЧТО В ЭТОЙ КН И Г Е
ОТ ИЗДАТЕЛ ЬСТВА
Эмоциональная
реакция
Автоматическая Физиологическая
Ситуация/событие
мысль реакция
Поведенческая
реакция
когда перед ним едва успел затормозить автомо б иль, или он куда-то
опаздывал, и попросить его описать свои автоматические мысли
о б этой ситуации. З атем вы можете помочь пациентам понять, как
эти мысли связаны с их эмоциональными, ф изиологическими и по
веденческими реакциями. В озможно, вы даже захотите поделиться
лю быми автоматическими мыслями и реакциями, которые испытали
лично вы. Ц ель состоит в том, что бы просто помочь пациентам понять
связь между восприятием и реакцие й.
Н а ранних этапах терапии можно использовать ра б очие листы.
О ни помогут пациентам определить свои мысли, чувства и поведение
для более глуб окого понимания когнитивной модели. С ледую щие
страницы содержат несколько упражнений , которые вы можете ис
пользовать со своими пациентами, что б ы направить их в этом процес
се. П ри возможности лучше, что б ы пациенты заполнили эти ра б очие
листы во время сеанса, прежде чем просить их попро б овать сделать
это самостоятельно .
Рабочий лист па циента
П О Н И МАН И Е КО ГН ИТИ В Н О Й
М ОдЕn и
• • • • • • •
Согласно когн ити вной модел и, для каждой ситуа ц и и, с которой мы стал ки
ваемся в жизн и, у нас есть а втомати ческие мысл и, которые вл ияют на наш и
чувства, реа кци ю нашего орга н изма и наше поведение. Вот ка к в ы глядит
эта когнитивная модел ь:
Эмоциональная
реакция
Автоматическая Физиологическая
Ситуация/событие
мысль реакция
Поведенческая
реакция
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
24
В качестве другого примера дава йте п редста вим, что вы договорил ись
поужи нать с подругой, и она опаздывает уже на 30 м и нут (ситуация/собы
т ие) . Есл и вы подумаете: "О на не п ридет'; то, вероятно, почувствуете разо
чарование (эмоция ), в ва ш их глазах могут появиться слезы (физиологиче
ское о щущ ение), и вы, возможно, реш ите отп ра виться домой (поведение) .
А л ьтернати вно, в той ж е ситуации, есл и вы подумаете: "О на, вероятно, как
обычно опазды вает, ил и, наверное, застряла в п робке'; тогда вы, возможно,
почувствуете понимание (эмоция ), расслабитесь (физиологическое о щущ е
ние ) и реш ите сидеть в ба ре и п ить, пока она не доберется до места ( пове
дение).
Следовател ьно, одна и та же ситуация может привести к различным эмоцио
нальным, физиологическим и поведенческим реакциям в за висимости от ва
ших автоматических мыслей об этой ситуации. Дава й попракти куемся. Н иже
при ведены три ситуации. Попробуйте и нтерп рети ровать каждую из них
с двух разных точек зрения. П ридума йте две разные автоматические мысл и,
которые могут возникнуть у кого-то в каждой из ситуаци й, а также подумай
те, ка кими могут быть эмоции, телесные ощущения и поведение, связанные
с этой автоматической мысл ью.
Ситуация 1 . Вы написали свое й подруге сообщение, а она не отвечает
два дня.
И нтерп ретация 1 .
А втоматическая мысл ь: ____________________
Поведен ие:
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behovioгof Тhегору. All Rights Reserved
25
Ситуация 2. В аш начальник хочет с вами встретиться.
И нтерп ретация 1 .
А втоматическая мысль: _____________________
Поведение: _________________________
И нтерп ретация 2.
Поведение: _________________________
Эмоция: __________________________
По ведение: _________________________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
26
Рабоч и й л и ст п а ц иента
ОСОЗНАН И Е м ы сn Ей
• • • • • •
В течение дня нас посеща ют самые разнообразные мысл и . Наш мозг все
время а ктивен, поэтому мысл и постоя нно вспл ы вают ил и возн и кают в на
шей голове. Б ол ь ш и нство л юде й н и когда не ста вят под сомнение свои
мысл и и п росто п р и н и ма ют их как исти ну. Одн а ко наши п редставления не
всегда точ н ы . Мы совершаем ош ибки, и эти мысл ительные ош ибки вл ияют
на наше настроение, тело и действия. Первы й шаг в устра н е н и и этих оши
бок м ы шления состоит в том, чтобы начать лучше осозна вать наши мысл и .
Обращая внимание на то, о ч е м мы думаем, мы можем начать оце н и вать и,
в конечном итоге, изменять л юбые неп равил ьные ил и бесполезные мыс
л и . Следующее упражнение должно помочь вам стать более осозна н н ыми
и внимательн ыми к своим мыслям, чтобы вы могл и начать этот п роцесс.
Сидите споко й но в течение следующих двух м и нут. Осмотритесь или за
кройте глаза. Поста ра йтесь осознать мысл и, которые поя вля ются в вашей
голове. За п и ш ите, что вы заметил и .
Сидите спокой но еще две минуты. Вспомн ите о том време н и, когда вы был и
счастл и в ы . Вспомн ите, что вы думал и об этой ситуации. В следующи й раз,
когда у вас будет плохое настроение, попробуйте воссоздать в памяти это
счастл и вое воспоми н а н ие.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. Тh е Comprehensive C/inicion's Guide t o Cognitive Вehaviorof Therapy. A l l Rights Reserved
27
28 Когн и т и вно-поведенческая терап ия . П ракт и ческое руководство
П РИ М Е Н Е Н И Е КО ГН ИТИ В Н О Й
М ОдЕn и
Свяжите мысли с реакциями
• • • • • •
Copyright © 2 0 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behaviora/Therapy. All Rights Reserved
29
Шаг 3. Зафиксируйте свою реакцию
За п и ш ите, ка кие эмоционал ьные, физиоло гические и поведенческие реак
ц и и вызы вает у вас эта а втоматическая мысль.
1 . Эмоция: ка кие чувства она у вас вызы вает?
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved
30
Когн ити вная модел ь 31
ТЕСТ НА УЯ З В И М ОСТЬ
• • • • • •
Следующи й тест призван помочь вам оп редел ить, что вы цен ите в жизн и .
Оп редел и в, что в а с беспокоит (а та кже что в а с не беспокоит), вы сможете
оп редел ить свои цен ности. П роч ита йте каждое из следующих утвержде
н и й и обведите "да " ил и " нет'; чтобы указать, беспокоит ли вас кажды й из
этих сценариев.
Вас беспокоит. . .
1 . Критика вашей работы, реал ьная и л и воображаемая ДА Н ЕТ
2. Отказ, реал ь н ы й ил и воображаемы й ДА Н ЕТ
3 . Ощущение, что у вас нет контроля над вашими пла нами ДА Н ЕТ
4. Несогласие с другим человеком ДА Н ЕТ
5 . Потеря мобильности ДА Н ЕТ
6. Ко гда вас игнорируют или исключают из ч исла остал ьных ДА Н ЕТ
7. Ко гда в а ши пла н ы срываются ДА Н ЕТ
8. Ко гда кто-то вами недоволен ДА Н ЕТ
9. Когда вам при казывают что-то сделать, а не п росят об этом ДА Н ЕТ
1 О. Когда вы чувствуете себя неловко в ситуа ции ДА Н ЕТ
социал ьного взаимодействия
1 1 . Когда вы не оправды ваете свои собственные ожида н ия ДА Н ЕТ
1 2. Критика, касающаяся социального вза имодействия, ДА Н ЕТ
реал ьная или воображаемая
1 3. Сложности с вы полнен ием того, что вы хотите сделать ДА Н ЕТ
1 4. Когда вам не отвечают на сообщения или не ДА Н ЕТ
перезва н и вают
1 5 . Отсутствие п ра ва голоса ДА Н ЕТ
1 6. Когда вас отверга ют ДА Н ЕТ
1 7. Неспособность сделать то, что вы хотите ДА Н ЕТ
1 8. Ощущение отдаленности от кого-то ДА Н ЕТ
1 9. Н еспособность выпол н ить свою работу на илучш и м ДА Н ЕТ
образом
20. Ко гда вы не в ы глядите на все сто ДА Н ЕТ
П росумми руйте все свои ответы "да " на нечетн ые тесты: _______
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveClinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
36
Более высоки й балл по четным ч ислам означает, что для вас важн ы соци
ал ьные ситуа ции, поэтому, когда вы стал киваетесь с социальными конфл и к
тами ил и п роблемами, вы чувствуете себя расстроен н ыми. Б олее высоки й
балл по нечетным числам означает, что для вас важнее ситуа ции, ориен
тирова нные на достижен ия, поэтому вы чувствуете себя расстроен н ыми,
когда исп ыты ваете разоча рования ил и п роблемы, связа нные с вашими до
стижениями. Одинаково высоки й балл ка к по нечетн ым, та к и по четн ым
ч ислам означает, что для вас важн ы ка к социал ьн ые, та к и ориентирован
ные на достижения ситуа ции, и когда вы исп ыты ваете трудности в л ю бой из
этих областей, вы чувствуете себя расстроенными.
Когда вы расстроен ы, ка кой характер имеет причина вашего плохого на
строения - социал ьны й или связа н н ы й с достижениями (ил и и с тем, и с
другим)? Ка кой вы вод вы можете сделать о том, что вас беспокоит и что вы
цен ите?
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved
37
Рабо ч ий лист п а ц иента
ФО РМ И РО ВАН И Е О П ЫТА
• • • • • •
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveClinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
38
20. Становились л и вы жертвой тра вл и? Д А Н ЕТ
2 1 . Вы когда-нибудь подвергал ись физическому, Д А Н ЕТ
сексуал ьному, эмоциональному ил и словесному насил и ю?
22. Были л и вы когда-н ибудь шоки рова н ы поста вленным Д А Н ЕТ
диа гнозом?
23. П риходилось л и вам заботиться о бол ьных ил и слабых ДА Н ЕТ
родствен н и ках или друзьях?
Обратите вн има н ие, на скол ько пун ктов вы дал и ответ "да '� И мейте в виду,
что чем бол ьше у человека негати вного оп ыта, тем бол ьше вероятность
того, что на его самооцен ку будет оказа но негативное вл иян ие. Ка кой из
этого можно сделать вы вод? Ка кое вл ияние на вашу самооценку оказала
л юбая из этих или других ситуа ци й?
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
39
Рабоч и й л ист пациента
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behaviora/ Тherapy. All Rights Reserved
40
К огн и т и вная кон цептуал и за ц и я: пон и ман и е па ц и ента 41
ЦЕ Н Н ОСТИ И Я РЛ Ы КИ СОМ Н Е Н ИЯ
В :каждом из нас скрывается неуверенность. У люде й с положи -
тельным мнением о се б е и сильным чувством соб ственного достоин
ства такая неуверенность возникает только тогда, :когда они сталки
ваются с осо б енно сложной или стрессово й ситуацией. Однако другие
люди всегда живут с чувством неуверенности в се б е, и эти ярлыки
сомнения ответственны за их восприятие се б я и окружающего мира.
Е сли оставить эту неуверенность в се б е б ез :контроля, она может взять
верх и негативно повлиять на то, :ка:к люди интерпретируют :конкрет
ные ситуации и реагируют на них. Э то, в свою очередь, приводит
:к значительным психологическим нарушениям (например, депрес
сия, б еспокойство, психоз, то:кси:комания) . Ч то бы полностью понять
своего пациента, очень важно определить и маркировать его наиб о
лее негативные и распространенные ярлыки сомнения. Б олее того,
выявление этих ярлыков сомнения является нео б ходимым :компо
нентом успешного лечения, пос:коль:ку это первый шаг :к тому, что бы
пациенты, в :конечном итоге, оценили и изменили эти ярлыки.
Идентифицировать ярлыки сомнения намного легче, :когда вы
знаете, что ценит пациент. У социально ориентированных пациентов
ярлыки сомнения связаны с темами о б щественного признания, та -
:кими :ка:к привлекательность, притягательность и порядочность, в то
время :ка:к пациент, б олее ориентированный на достижения, б удет ис
пытывать сомнения в отношении таких :качеств, :ка:к :компетентность,
независимость, и сила. П ациенты, :которые высоко ценят и социотро
пию, и автономию, могут испытывать сомнения в о б еих о б ластях.
И спользуйте следующую та б лицу, что б ы определить ярлыки со
мнения, :которыми описывают се бя ваши пациенты. П рилагательные
в верхне й половине представляют ярлыки сомнения, связанные с со
циотропной темой нежеланности, тогда :ка:к прилагательные в ниж
ней половине отражают ярлыки сомнения, связанные с автономной
темо й неспосо бности или некомпетентности. И ме йте в виду, что па
циенты могут о б зывать се бя одним или множеством ругательств, свя
занных или несвязанных с этой темой.
Рабоч и й л ист п а ци ента
НАЙДИТЕ с во и Я Рn ы ки С О М Н Е Н ИЯ
• • • • • •
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
42
Когнитивная кон цептуал иза ция: понима н и е па циента 43
Я РЛ Ы КИ СОМ Н ЕНИЯ
Когда вы говорите с пациентами о конкретных ситуациях, кото
рые спровоцировали дистресс, попытайтесь определить, связаны ли
их автоматические мысли с социальными темами лю бви и принятия
(социотропия) , достижений и контроля ( автономия) , или и тем, и дру
гим одновременно. Э то поможет вам прощупать почву относительно
лежащего в основе ярлыка сомнения . Метод " стрелка вниз" являет
ся ценным инструментом, который поможет вам найти этот скрытый
смысл. П ри использовании этого метода пациента просят рассказать
о том, како й личный смысл имеет для него ситуация. Д алее приведен
список возможных вопросов по методу " стрелка вниз" , направленных
на выявление личного смысла, а затем приводятся два примера.
• "Ч то это означает?"
• ''Что это говорит о вас ?"
• " К ак это вас характеризует?"
• ''Ч то это значит для вас?"
Пример 1 .
Пример 2 .
С ВЯ Ж ИТЕ С ВО И С О М Н Е Н И Я
с П РО Ш n ы м
• • • • • •
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
46
К огн ити вная кон цептуализация: понима н и е па циента 47
Не rативные предположения
Есл и я (укажите свое поведение), то (укажите негати вное воздействие
на я рл ы к сомнения).
П ример: Есл и я не буду держать свое мнение при себе, то я не буду нра
вит ь ся людям .
Есл и я не буду делать все сам и позволю людям помочь мне,
то я потеряю контрол ь над ситуа цией.
Есл и я не буду идеальным , то люди п оймут, какой я некомпе
тентный .
Есл и я __________ _, то ___________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
50
К огн итивная концептуализация: понимание п а циента 51
Формирующий опыт
Трудол юби в ы й , очень крити ч н ы й отец с завышенными ожида ниями
Эмоционально отдаленная мать
Трудны й брат - л юбимы й ребенок в семье и всегда в центре внимания
Три старшие сестры всегда получают компл и менты по поводу своей
внешности
[ :
Я рлыки сомнения
" М е н я н е л ю бя т "·
��______�_ _ _�����������������������
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
52
Рабоч и й л и ст п а ц иента
Формирующий опыт
Ярлы ки сомнения
(
Руководящие принципы или предположен ия
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Тherapy. All Rights Reserved
53
54 Когн и т и вно-поведенческая тера п и я . П ракт и ческое руководство
АВТО М АТИ Ч ЕС КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КРЕТН ЫХ С ИNАUИЯХ
• • • • • •
Сценарий 1
Я рлык сомнения
+
Предположения
...
Грусть , тр евога
/
Автоматическая мысль
Событие
Физиологическое
"Он смотрит на девуш ку
Н а свидан и и парен ь ощущение
___,. за моеи сп и нои , он хочет
\
смотрит н а что-то Расшата н н ые нервы ,
быть с н е й . Он соби рается
позади нее тяжесть в жи воте
со мной порвать " .
Поведение
Улыбается и притворяется ,
что все в порядке . После
свидан ия она прекращает
общен ие с эти м парнем ,
боясь, что он е е отвергнет.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved
55
Сценарий 2
Я рлык сомнения
" М ен я н и кто не л ю б ит " .
...
П редположения
" Есл и м н е дел ают
ком п л и м енты ,
" Эмоция
з начит, мен я л ю б ят .
Грусть, стыд
...
(
Автоматическая мысль
Событие Физиологическое
" Н и кому не н рав ятс я
В се сестр ы п ол уча ют ощущение
- мои ужасн ые вол ос ы .
ком пл име нты О щу щен ие тяжести
Я б ракован н ы й материал
их волосам
в это й семье " .
П оведение
П ытается сдел ать свою
в не ш ность идеал ьно й
с п о м о щью прически
и маки я жа
Сценарий З
Я рлык сомнения
" М е ня ни кто не л ю б ит " .
...
Предположения
" Есл и я б уду отстаивать
свои п рава, м еня н и кто
не б удет л ю б ить " .
Эмоция
Грусть, зл ость
...
(
Автоматическая мысль
Событие Физиологическое
" П очему о н и л ю б ят его
Р оди тел и сдел ал и ощущение
н бо л ьше всех? Я так м н о го Сжаты е кул аки ,
подарок ее б рату для н их дел аю . Я должна
б ы л а п ол уч ить п окрас не в шее л и цо
этот подарок " .
Поведение
П ри т воряе тс я , что все
в п о р ядке , н о плачет,
когда п риходит домо й
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved
56
Рабоч и й л и ст пациента
АВТО М АТИ Ч Е С КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КРЕТН ЫХ С ИNАЦИЯХ
• • • • • •
Я рлык сомнения
+
П редположения
Эмоция
...
/
Автоматическая мысль
С обытие Физиологическо е
о щу ще н и е
____. ,_._.
\ П о веден и е
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved
57
ш
UЕnЕОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
СП ИСОК П РОБЛ Е М
Т ерапия предназначена для того, что бы уменьшить стресс, кото
рый испытывают пациенты, и улучшить их спосо бность ф ункциони
ровать в повседневно й жизни. О днако нечеткие цели приводят к не
четкой терапии. Д ля того чтобы терапия б ыла э фф ективной, план
лечения должен основываться на конкретных, четких целях, и что б ы
установить эти цели, вам сначала нужно четко определить про блемы
пациента.
П ервый вопрос, который нужно задать пациентам, о б ращающимся
за лечением, это : ''Что вас сегодня привело ? " или " Н а что вы жалуе
тесь?" В ам нужно определить про блемы в жизни пациента, которые
являются источником дистресса или кон фликтов, что бы вы могли со
ставить список про блем. С писки про блем о бычно состоят из двух-ше
сти пунктов, но могут б ыть намного длиннее. П олный список про б лем
должен включать в се б я все ф акторы в жизни пациента, которые спо
соб ствуют возникновению дистресса, включая трудности психологи
ческого, межличностного, про ф ессионального, о б разовательного, ме
дицинского, юридического, жилищного или досугового характера.
С писок про блем - это не просто список тем, которые б еспокоят па
циента. С корее, он помогает понять, почему эти конкретные о бласти
представляют для пациента про блему (или почему :кто-то еще счита
ет эти о б ласти про блемой для пациента) . Н апример, ниже приведен
неправильный список про б лем, поскольку он описывает только б олее
широкую про б лемную о бласть и не дает нам ин ф ормации о том, в чем
заключается конкретная про блема :
• Тревога
• Мой муж
• Мои дети
• С амооценка
60 К огнити вно - п оведен ческая тера п ия . П рактическое руководство
UЕЛ И Л Е Ч Е Н ИЯ
перед ней терапевтическую цель: она должна найти для своих детей
возможность участвовать в различных мероприятиях, независимо
от того, сопровождает она их или нет. :Конечная цель состоит в том,
что б ы она также присоединилась к ним в это й деятельности. Т акже
может б ыть полезно дать е й компенсаторные инструменты, что бы
не допустить непреднамеренного переноса люб ой ненужной тревоги
на своих дете й. Н аконец, что б ы повысить самооценку пациентки, вы
можете помочь е й в процессе терапии увидеть се б я в б олее ре али -
стичном, позитивном свете. Д ля этого е й нео бходимо научиться брать
на се б я ответственность за все, что она делает, и перестать подвергать
сомнению каждое принятое ею решение. Вы можете помочь пациент
ке научиться чувствовать уверенность в своих спосо бностях прини
мать решения, о б учая ее насто йчивости и социальным навыкам.
Ч то бы помочь вашим пациентам составить список проб лем и раз
ра отать сопутствующие цели лечения для решения этих проб лем,
б
используйте ра б очий лист на следующе й странице.
Рабочи й л ист пациента
СОЗДАН И Е С П И С КА П РО Бn Е М
И UEn Eй
• • • • • •
Вместе с психотера певтом испол ьзуйте этот рабочи й л ист, чтобы соста вить
сп исок п роблем и сопутствующих целей, над которыми вы хотел и бы рабо
тать в п роцессе лечения. И мейте в виду, что п роблемой мы назы ваем нега
тивны й момент, которы й вызы вает у вас страдания, мешает вашему фун к
циониро ва н и ю ил и п репятствует достиже н и ю ваших целей. Цель состоит
в том, чтобы сделать эти моменты менее п роблемными для вас. Нал ичие
кон кретн ых, реал исти ч н ых целей поможет оп редел ить оптимал ьное тера
певтическое лечение и кон кретн ые меры, которые будут наиболее полез
ны именно для вас.
П роблемы Цели
Да й те четкое оп ределение, почему Уб едитесь в том, что ваш и
п роблема - это п роблема. цел и я вляются Л И Ч Н Ы М И ,
реал истич н ыми и измеримыми.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Compгehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Therapy. All Rights Reserved
64
Ц елео риентирова н ная терапия 65
СТРУКТУРА СЕАНСА
К ак клиницисты КПТ , мы здесь для того, что бы вмешаться, а не
просто для того, что б ы оказать пациенту поддержку, выслушать или
позволить ему испытать катарсис. В КПТ терапия имеет определен
ное начало, многочисленные средние части и конец. Т акая структу
ра позволяет максимизировать количество времени, которое у нас
есть на сеанс, чтоб ы выполнить задуманную ра б оту. Т аким о б разом,
что на критические темы будет отведено нео б ходимое время, и при
этом еще останется время и на соответствующие вмешательства.
Предоставьте пациентам о б основание этой структуры - это поможет
вам наладить с ними сотрудничество. Хотя вы, б езусловно, можете
воодушевить пациентов б рать на се бя б ольшую ответственность за се
анс с течением времени, о бщее б ремя ответственности по-прежнему
лежит на вас как на психотерапевте . Кроме того, хотя очень важно
со блюдать структуру сеанса, в то же время вам не следует быть слиш
ком жесткими. П рислушивайтесь к своей терапевтическо й интуиции
и соответственно расставляйте приоритеты при возникновении опас
ных для жизни про б лем.
Е сли у пациентов уже есть опыт прохождения терапии, расска -
жите им, чем будет отличаться этот курс лечения. Э то осо б енно ак
туально, если они проходили поддерживающую терапию. С оо бщите
пациентам, что КПТ по своей природе директивна, ориентирована
на достижение цели и решение про б лем. Объясните, что они будут
участвовать в постановке целей и задач, ориентированных на реше
ние про б лем. П оощряйте их делать заметки ( в письменной ф орме,
в электронном виде или с помощью аудиозаписи) с самого начала
лечения, что бы повысить их вовлеченность и дать им возможности
для повторения о бучающей ин формации. С амое главное, уб едитесь,
что пациенты знают, что от них ожидается участие в качестве важ
ного члена их терапевтическо й группы. Вы хотите, что бы пациенты
увидели, что для того, что б ы установить связь между их мыслями,
чувствами и поведением, тре буется их активное участие как во время
сеанса, так и между сеансами.
66 К огн ити вно-поведен ческая тера п и я . П ра ктическое руководство
Н ачало
К аждый сеанс КПТ должен начинаться с проверки, которая опре
деляет предстоящую ра бочую нагрузку. О на также служит связу
ющим звеном между сеансами, придавая терапевтической ра б оте
кумулятивный характер, и давая психотерапевту возможность со
здать и сохранить прочный терапевтический альянс. Обычно в на
чале сеанса психотерапевт интересуется настроением пациента; это
дает ему возможность оценить, как дела у пациента по сравнению
с предыдущими сеансами. Хотя многие психотерапевты проводят эту
проверку настроения, просто спрашивая: " К ак дела?" , подо б ные во
просы открытого типа не о б язательно дадут достоверную инф орма
цию. П редпочтительнее использовать стандартизированную шкалу
по типу шкалы Ликерта - например, шкалы Б ека для оценки трево
ги, б езысходности, депрессии (Beck & Steer, 1993а, 1993Ь ; Beck , Steer ,
& Brown , 1996) - но даже шкала Л икерта из одного пункта может
предоставить б олее надежную инф ормацию о душевном состоянии
вашего пациента, чем ваш о б щий вопрос.
Вы можете оценить настроение пациента по шкале от О до 1 0,
спросив, каким было в целом его расположение духа на этой неде
ле, или поинтересовавшись конкретными настроениями (например,
насколько депрессивным, тревожным, б езнадежным, суицидальным,
злым и т.д. ощущал се б я пациент на этой неделе) . П ри тяжелой де
прессии также полезно спросить, как пациенты се б я чувствуют сегод
ня, а затем повторно оценить, как они чувствуют се б я в конце сеанса,
поскольку важно уб едиться, что они не выходят после сеанса с б олее
плохим настроением, чем они на него пришли.
Вы можете использовать следующий раб очий лист в начале каждо
го сеанса, что бы оценить о б щее настроение вашего пациента. П режде
чем давать пациентам ра б очий лист, запишите три основных настро
ения, которые они о б ычно испытывают, в разделах " Н астроение 1 " ,
" Н астроение 2 " и " Н астроение 3 " . З атем попросите пациентов оце
нить, насколько интенсивно они испытывают каждую из этих трех
разных эмоций по шкале от О до 1 0, а также описать, как выглядят
в их жизни эти эмоции на отметках О, 5 и 1 0 .
Рабоч и й лист пациента
П РО ВЕ Р КА НАСТРОЕ Н И Я
• • • • • •
Оп и ш ите, как вы себя сегодня чувствуете. Оцен ите, наскол ько и нтенсивно
вы исп ыты ваете следующие три эмоции по ш кале от О до 1 О, где О означает
пол н ое отсутствие, а 1 О - это максимум, которы й вы когда-л ибо исп ытыва
ли. Затем о п и ш ите, как вы себя чувствуете, когда вы испыты ваете эту эмо
цию с и нтенсивностью О, 5 и 1 О. Ниже проилл юстри ровано испол ьзова ние
ш калы на примере грусти.
Пример: Грусть
о 2 3 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician's Guide t o Cognitive Behovioral Therapy. A l l Rights Reserved
67
Настроение 1 : ________
о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0= -----�
10= ___________________________
Настроение 2: ________
о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0 = -----�
5= _______________________________
10 = ____________________________
Н астроение 3: _______
о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пол ное отсутствие Умеренно Ма ксимум
0= ______________________________
5= ______________________________
10= _______________________
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinicians Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
68
Ц елеориентирова нная тера пия 69
СОСТАВn Е Н И Е С П И С КА ТЕ М
дnЯ О БСУЖД Е Н И Я
• • • • • •
Для того, чтобы ваш сеа нс был ориентирован на достижение цел и, соста вь
те сп исо к тем, о которых вы хотите сегодня поговорить. Чтобы внести яс
ность относител ьно того, на чем вы хотите сосредоточ иться во время сеан
са, убедитесь в четкости и кон кретности этих пун ктов.
На п ример, вместо "П оговорить о моей второй половинке " более кон крет
н ым пун ктом в сп иске тем может быть: " Выясн ить, в моих л и и нтересах п ро
должать мои рома нти ческие отношения ': Затем вместе с психотерапевтом
оп редел ите приоритетность каждого пун кта в сп иске тем для обсуждения,
чтобы оп редел ить, с какими воп росами вы хотите разобраться во время
сеа нса в первую очередь.
На конец, реш ите с психотерапевтом, скол ько времен и вы хотите потратить
на кажды й пун кт. Помн ите, что кажды й сеанс дл ится огра ничен ное кол и
чество времени, поэтому подума йте о том, что для вас наиболее важно се
годня.
Пункт списка тем Приоритетность Отведенное время
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Compгehensive Clinicians Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved
71
72 Когн ити вно-по веденческая тера п и я. П рактическое руководство
С ередина сеанса
П осле того, как темы для о б суждения определены, начинается се
редина сеанса терапии, во время которой и происходит вся ра бота.
С ередина сеанса - это время, во время которого вы выясняете пред
мет о б суждения по каждому пункту повестки дня и о бсуждаете его .
Другими словами, для каждого пункта повестки дня, который пере
числил пациент, определите, что является причиной рассматривае
мой про б лемы. Узнайте подро б ности о трудностях и про б лемах, с ко
торыми сталкиваются пациенты по каждому пункту повестки дня.
П омогите пациентам определить, что им мешает. В частности, уточ
ните, у пациента, является ли причиной его трудносте й его склад
мышления, его поведение, или и то, и другое. В следующей таб лице
приведены примеры двух про б лем, которые пациент определил, как
пункты повестки дня, а также сопутствующие компоненты "что" (на
пример, мысли и поведение), которые вызывают эти трудности.
В ыводы
Н а протяжении всего сеанса о б о б щайте то, чему научился паци
ент. Краткое, периодическое о б о бщение после каждого пункта из
списка тем, а также о бщий вывод после того, как список тем для о б
суждения составлен, имеют решающее значение для э фф ективного
лечения, поскольку таким о б разом происходит подкрепление изучен
ного в ходе сеанса материала. Кроме того, вы хотите, чтоб ы пациенты
научились своими словами резюмировать то, что они узнали, чтоб ы
уб едиться, что они извлекли какую-то пользу из этого опыта.
П олучите от пациента краткое резюме, задав ему вопрос: "Ч ем
вам б ыл полезен этот разговор? " или "Ч то вы поняли из нашего
разговора? " О чень важно, что б ы вывод был сделан на основе содер
жания, а не процесса . Э то должно б ыть не " С егодня мы говорили
о вашем муже " , а ''Что вы узнали, говоря о своем муже? " В идеале,
пациенты должны сделать этот вывод своими словами и б ез ваше й
помощи. О днако если они не могут этого сделать, второ й вариант -
помочь пациентам сделать вывод. Н апример, вы можете сказать:
"М ы говорили о том, что ваш муж не демонстрирует вам свою за б оту
так, как вам б ы хотелось, а делает это так, как он сч итает нуж
ным" . В крайнем случае, вы также можете прямо сказать пациен
там, что они должны б ыли извлечь из вашего разговора (например,
" П омните, мы пришли к выводу, что ваш муж за б отится о вас, но не
так, как вы этого хотите" ) .
Что б ы помочь пациентам запомнить и пересказать то, что они уз
нали, попросите их записать эти выводы в письменной, электронной
или устной ф орме. Н апример, пациенты могут записывать эти выво
ды в б локнот, в не б ольшую учетную карточку или на листе бумаги,
могут отправить се б е текстовое сооб щение, сделать заметку в своем
теле ф оне или оставить се б е голосовое соо бщение.
Целеори ент и рова н ная терап ия 75
С у мм и р у й те основные положения
каждого пункта пове с тки дня
Домашняя работа
Ч то бы пациенты полностью усвоили то, что они узнали во время
сеанса, они должны применять полученную ин ф ормацию на прак
тике между сеансами. П о этой причине домашнее задание является
тако й важной частью КПТ . Д омашнее задание помогает понять, на
сколько пациенты вовлечены в процесс изменений, поэтому считает
ся, что точное выполнение домашнего задания позволяет улучшить
прогноз лечения. Когда пациенты выполняют домашнее задание, это
свидетельствует о том, что они приняли модель лечения и раб отают
над повышением уверенности в со бственных силах. В ыполнение до
машнего задания расширяет и усиливает терапевтический :контакт,
заставляя их применять принципы, :которые они освоили на сеансе,
в реальной жизни. Т акже это дает возможность со бирать данные,
проводить эксперименты и повторять новые точки зрения, о :которых
они узнали во время сеанса. Д ругими словами, домашнее задание
76 Когнитивно-поведен ческая тера пия. П рактическое руководство
Конец сеанса
Конец занятия - это подведение итогов . Клиницисты часто дума
ют, что это подходящее время для о б суждения домашнего задания, но
такое о б суждение должно следовать за каждой про блемой в повестке
дня после того, как она б ыла решена. С корее, конец занятия - это
возможность получить о б ратную связь, повторить ключевые моменты
о бучения, подвести итоги и пересмотреть запланированное домаш
нее задание. П опросите пациентов дать вам о б ратную связь, что б ы
уб едиться, что вы не задеваете их чувства, не подавляете и не делае
те их несчастными. Будьте внимательны, когда пациенты спонтанно
предоставляют вам о братную связь, так как если вы попросите о не й
после того, как они уже ее предоставили, вы дадите им понять, что не
о б ращаете на них внимания и не слушаете их.
Кроме того, если пациенты дают вам положительную о б ратную
связь, заявляя, что сеанс был для них полезным, спросите : ''Что сде
лало его полезным?" Е сли они скажут вам, что сеанс помог им о б су
дить свои про блемы и что вы единственный человек, которому они
когда-либ о о б этом говорили, то это свидетельствует о тесных тера
певтических отношениях. Однако положительная о б ратная связь не
о б язательно означает, что пациенты прио б рели способ ность справ
ляться со стрессом, связанным с выявленными ими про б лемами,
или ошутили его снижение. П ри вмешательстве пациенты, в идеале,
должны иметь возможность сф ормулировать, что конкретно из того,
что они узнали, поможет им лучше функционировать в предстояшую
неделю. Ч асто психотерапевту нео б ходимо подвести пациентов к это
му пониманию и, при необходимости, даже разложить им все по по
лочкам. П одведение итогов содержанию научения демонстрирует,
что вмешательство имело место.
Ч то б ы вам б ыло проще внедрить б азовую структуру сеанса :КПТ
в свою практику, на следующих двух страницах мы приводим пример
терапевтической заметки, которую вы можете использовать для под
ведения итогов своих сеансов с пациентами.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorol Therapy. All Rights Reserved
79
Рабоч и й л ист кл и н и циста
На в ы ки, которые необходимо измен ить ил и создать ( " как ") : _____
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicianj Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
80
Пункт 2 повестки дня: __________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
81
82 Когнити вно - поведенческая тера п ия. П рактическое руководство
САМООUЕ Н КА
Пожалуйста, не оста вля йте поля пустыми. Сосредоточ ьтесь на н а в ы ках пси
хотерапевта по всем пун ктам, п р и н имая во вн иман ие, наскол ько сложн ым
кажется пациент.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
84
_2. Обратная связь
О Психотера певт не зап росил у пациента обратной связи, чтобы
оп редел ить, как па циент понял сеа нс или отреа гировал на него.
2 Психотерапевт получил от пациента некоторую обратную связь,
но не задал достаточно воп росов, чтобы убедиться, что пациент
понял ход рассужден и й терапевта во время сеа нса, ил и чтобы удо
стовериться, что пациент удовлетворен сеа нсом.
4 Психотера певт зада вал достаточно воп росов, чтобы убедиться,
что пациент пон имает ход рассужден и й тера певта на п ротяже
н и и всего сеа нса, и оп редел ить реа кцию пациента на сеа нс. П ри
необходимости терапевт скорректи ровал свое поведение в ответ
на обратную связь.
б Психотерапевт п роявил особое мастерство в получен и и вербал ь
ной и невербальной обратно й связи в течение сеа нса (например,
добился реа кции на сеа нс, регулярно п роверял понимание паци
ента, помогал обобщить основные положения в кон це сеа нса) и от
реа ги ровал на нее.
_3 . Понимание
О Психотера певт неоднократно не пон и мал, что конкретно сказал
пациент, и поэтому упускал суть. Плохие эмпатические навыки .
2 Психотерапевт обычно мог отрефлексировать ил и перефрази ро
вать то, что явно сказал пациент, но неоднократно не реаги ровал
на менее очевидные сообщен ия. Огра ниченная способность слу
шать и сопережи вать.
4 В основном, психотера певт ула вл и вает внутреннюю реал ьность
пациента, которая отражается как в том, что па циент сказал п рямо,
та к и в том, что он сообщил не стол ь явным образом. Хорошее уме
н и е слушать и сопережи вать.
6 Психотера певт досконально понимал внутреннюю реал ьность па
циента и умел передать это понимание посредством соответству
ющих вербал ьных и невербал ьных ответов пациенту (например,
тон ответа психотерапевта переда вал сочувствен ное понимание
сообщения пациента). Отл и ч н ы е навыки слуша н ия и сочувствия.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Магсi G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. A l l Rights Reserved
85
_4. Межличностная эффективность
О У психотерапевта были плохие н а в ы ки межл ичностного общения.
Он казался враждебн ы м, оскорбител ьны м или каким-то другим
об разом деструкти вным для пациента.
2 Психотерапевт не в ы глядел деструкти вн ым, но у него был и серьез
ные межл ич ностн ые п роблемы. И ногда тера певт казался изл и ш н е
нетерпел и вым, отстра ненн ым, неискре н н и м или не внушал дове
рия и казался некомпетентн ым.
4 Психотерапевт п роя вил удовлетворител ьную теплоту, заботу,
увере нность, искренность и п рофессионал и зм. Н и ка ких суще
ственных межл и ч ностн ых п роблем.
6 На этом сеа нсе психотера певт п родемонстри ровал оптимал ь ный
урове н ь теплоты, заботы, уверенности, искрен ности и п рофессио
нал изма, подходя щи й для кон кретного пациента.
_5. Сотрудничество
О Психотерапевт н е п ытался н аладить сотрудничество с пациентом.
2 Психотерапевт п ытался сотруд н ичать с пациентом, но ему было
трудно либо оп редел ить п роблему, которую пациент сч итал важ
ной, либо уста новить с н и м взаимопонимание.
4 . Психотерапевт смог сотрудничать с пациентом, сосредоточ иться
на п роблеме, которую и пациент, и психотерапевт сч итал и важной,
и уста новил вза и мопонима н и е с пациентом.
6 Сотруд н ичество оказалось отл и ч н ы м; психотерапевт поощрял па
циента в максимал ьно возможной степени и грать а ктивную рол ь
во время сеа нса (например, п редлагая варианты выбора), чтобы
о н и могл и действовать ка к кома нда.
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinician's Guide t a Cognitive Behavioral Therapy. A l l Rights Reserved
86
_б. Определение темпа и эффективное использование времен и
О Психотерапевт не п ытался структури ровать время тера п и и . Сеанс
казался бесцельн ым.
2 Сеанс имел оп ределен ное н а п ра влен ие, но у психотера певта был и
знач ительные п роблемы со структури рован ием или темпом (на
пр имер, сл и ш ком плохая орга н изован ность, отсутствие гибкости
в отношен и и структуры, сл и ш ком медленны й темп, сл и ш ком бы
стры й темп).
4 Психотерапевт достаточно успешно испол ьзовал время и постоя н
но контрол и ровал ход обсуждения и темп .
6 Психотерапевт эффекти вно использовал время, та ктично огра ничи
вая перифери й ные и непродукти вные обсуждения и проводя сеанс
настол ько быстро, наскол ько это было приемлемо для пациента.
Copyright © 2 0 1 9 Leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinicians Guide t o Cognitive Behovioral Therapy. A l l Rights Reserved
87
8.
_ Фокус на кл ю чевых когни ц иях или поведенческих п роявлениях
О П сихотерапевт не п ытался вызвать оп ределенные мысли, п редпо
ложен ия, образы, смысл ы или поведение.
2 Психотерапевт испол ьзовал соответствующие техн ики для выяв
ления когн и ци й или поведенческих п роя влени й, однако ему было
трудно сосредоточ иться или он фокуси ровался на когн и циях ил и
поведенческих п роявлен иях, которые не имел и отношения к кл ю
чевым проблемам пациента.
4 Психотерапевт сосредоточ ился на определенных когн ициях ил и
поведенческих п роявлен иях, относящихся к целевой п роблеме.
Однако о н мог бы сосредоточ иться на более важн ых когни циях
ил и поведенческих п роявлен иях, которые обещали бол ьше про
гресса.
6 Психотерапевт умело сосредота ч и вался на кл ючевых мыслях,
п редположен иях, поведе н и и и т. д, которые имел и н а ибол ьшее от
ношение к п роблемной области и п редлагал и знач ительные пер
спекти вы для прогресса.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
88
_1 0. П рименение когнитивно - поведенческих техник (П римеча н ие:
в этом пун кте сосредоточьтесь на том, наскол ько умело п рименя
лись методы, а не на том, наскол ько они подходят для целевой п ро
блемы ил и действител ьно ли п роизошло изменен ие)
О Психотерапевт не п рименял н и ка ких когн ити вно-поведенческих
методов.
2 Психотерапевт испол ьзовал когн ити вно-поведенческие методы,
но в том, ка к они применялись, был и сущ ественные недостатки .
4 Психотерапевт п рименял когнитивно-поведенческие методы со
средним уровнем мастерства .
6 Психотера певт умело и находч и во испол ьзовал когнити вно-пове
денческие методы .
_1 1 . Домашнее задание
О Психотерапевт не п ытался соста вить домаш нее зада н ие, и мею
щее отношение к когнитивной тера п и и .
2 Психотерапевт стол кнулся с о знач ительными трудностями с до
ма ш н и м зада нием (например, он не пересматри вал п редыдущие
дома ш н и е задан ия, не объяснял их достаточно подробно, давал
неподходя щие дома ш н и е зада ния)
4 Психотерапевт п роанал изировал п редыдущие дома ш н и е зада
ния и назначил " ста нда ртное " домаш нее зада н и е в рамках когни
тивной тера п и и, которое имеет отношение к воп росам, обсужда
емым на сеа нсе. Домаш нее зада ние было объяснено достаточно
подробно.
6 Психотерапевт п роанал изировал п редыдущие дома ш н и е зада
ния и тщател ьно назначил дома ш н и е зада ния в рамках когни
тивной тера п и и на п редстоя щую недел ю. Зада н и е было инди
видуал ьным, нацеленным на то, чтобы помоч ь пациенту взять
на вооружение новые точ ки зрения, п роверить гипотезы, поэкс
перименти ровать с новым поведением, обсуждаемым во время
сеанса, и т.д.
Всего
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
89
@
ОПИСАНИЕ кnИНИЧЕС КОГО
спvчдя
про блем пациента, цели лечения и план лечения. Очень важно, что
б ы у клинициста б ыл раздел с четко определенным планом лечения,
так как это о блегчает ему задачу с назначением терапии и увеличи
вает вероятность того, что эта терапия будет э фф ективной. Н аконец,
в разделе курса лечения рассматриваются проблемы, возникающие
на протяжении всего курса КПТ . В частности, этот раздел содержит
инф ормацию о характере и качестве терапевтических отношений,
о б основных используемых вмешательствах когнитив н о-поведенче
ской терапии (наряду с о б основанием использования этих стратегий
на основе концептуализации пациента) , о лю б ых возникших трудно
стях, о том, как эти трудности б ыли поняты и решены на основе кон -
цептуализации пациента, а также о результате или прогрессе лече
ния на сегодняшний день.
К ак и О Ш КТ , описание случая является э фф ективным инструмен
том для повышения квали ф икации в о бласти КПТ , поскольку чет
кое описание тре бует хорошего понимания пациентов и их про б лем,
а также всео бъемлющего плана де йствий. Ч то бы разра б отать э фф ек
тивную ф ормулировку случая и план лечения, терапевты должны
понимать основные принципы когнитивной модели и применять их
к отдельным случаям с учетом конкретных диагнозов . П о этой при
чине Академия когнитивной терапии разра б отала лист оценки опи
сания случая для оценки клинической компетентности в КПТ . Э та
рейтинговая шкала оценивает со б людение определенных элементов
концептуализации случая. К аждый пункт в не й оценивается как
" отсутствующий" , "присутствующий, но не соответствующий тре б о
ваниям" или "присутствующий и соответствующий тре бованиям" .
О ценка 20 из 24 возможных свидетельствует о строгом соб людении.
К опию листа для оценки концептуализации случая можно скачать
на ве б -странице Академии когнитивной терапии. Вы также можете
на йти подро б ную инструкцию по описанию случая на следующих
страницах.
Подсказки для кл и н и цисто в
О П И САН И Е кn И Н И Ч Е С КО ГО
спvчдя
• • • • • •
93
ческую боль), которые могут повл иять на психологическое фун кцио
н и рование или процесс лечения.
G. Наблюдения за психическим состоянием
Переч исл ите от трех до пяти н а иболее ярко вы ражен ных хара ктери
сти к изучения психического состоя н и я на момент начала лечения.
Вкл юч ите набл юде н ия за внеш н и м видом и настроением. Не описы
ва йте пол ностью всю диа гности ку психического состоя ния.
Н . Д иагнозы DSM-5"'
Укажите диагнозы по ICD- 1 О или DSM-5
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
94
В. Поперечны й срез текущих когници й и поведенческих проявлени й
Попереч н ы й срез формул и ровки случая включает набл юде н ия за
п реобладающими когн и циями, эмоциями и поведен ием (и физиоло
гическими реа кциями, есл и уместно), которые пациент демонстриру
ет в настоя щем (ил и демонстрировал до достижения существен н ых
успехов в тера пии). Ка к правило, попереч н ы й срез бол ьше фокуси ру
ется на поверхностн ых когн ициях (нап ример, а втоматических мыс
лях), которые выявля ются ранее в тера п и и, чем на лежа щих в основе
схемах, основных убежден иях или п редположен иях, которые явля
ются централ ьным элементом п родол ьного среза, описан ного н иже.
Попереч н ы й срез должен дать вам п редста вление о том, ка к когни
тивная модел ь применялась к этому па циенту на ранней стади и ле
чения. Соста вьте сп исок из трех или менее текущих а кти ви рующих
ситуа ци й или воспом и н а н и й об а кти в и рующих ситуациях. Оп и ш ите
ти пич ные а втомати ческие мысли, эмоции и поведение пациента (а
та кже физиологические реа кци и, есл и уместно) в этих ситуа циях.
С. Продольны й срез когници й и поведенческих проявлени й
Эта часть кон цептуал изации случая фокуси руется на продол ьном
срезе когн ити вного и поведенческого функци они рования па циен
та. П родол ь н ы й срез пол ностью развивается по мере тера п и и, когда
психотерапевт раскры вает основные схемы (основные убеждения,
правила, п редположен ия) и усто йчивые модел и поведения (компен
саторные стратеги и).
Каковы кл ючевые схемы пациента (основные убеждения, правила
ил и п редположения) и компенсирующие поведенческие стратегии?
В случае есл и п редкл и н ически й а намнез пациента не имеет значения
(нап ример, би поля рны й па циент без п редыстории проблем с разви
тием, которые сы грал и рол ь в воз н и кновен и и дезада пти вных п ред
положени й или схем), укажите основные убеждения и дисфун кцио
нальные поведенческие модел и, п р исутствующие тол ько в течение
текущего эп изода. Сообщите об а нтецедентах развития, имеющих
отношение к п роисхожден и ю ил и поддержа н и ю схем и поведенче
ских стратеги й пациента, ил и поддержите вашу гипотезу о том, что
история развития пациента не имеет отношения к текущему рас
стройству.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
95
D. Сильные стороны и возможности
Оп и ш ите в нескол ьких словах сил ь н ы е стороны и возможности па
циента (например, физическое здоровье, и нтеллект, социал ьные на
вы ки, сеть поддержки, трудовая биография и т.д.).
Е . Рабочая гипотеза (краткое изложение концептуализации)
Кратко о п и ш ите основные черты рабочей ги потезы, на основа н и и
которой вы проводите лечебн ы е вмешател ьства . Свяжите с в о ю ра
б очую гипотезу с когн ити вно й модел ью расстройств(а) п а циента.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicians Guide to Cognitive Behaviora/ Тhегару. All Rights Reserved
96
IV. Курс лечения (предполаrаемое количество слов: 500)
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved
97
98 Когнити в н о - поведенческая тера пия. П рактическое руководство
П Р И МЕ Р ОП ИСАНИЯ C/1VЧASI
Н а следующих страницах показано, :ка:к реализовать на пра:кти:ке
описание случая. В :качестве о б разца взято описание случая 28-лет
него мужчины по имени Д жордж. :К а:к о б суждалось ранее, первый
:компонент описания случая включает заполнение модели :концепту
ализации сомнений, что б ы понять, :ка:к история пациента повлияла
на развитие ярлыка сомнения, руководящих принципов или пред
положений и неэ фф ективных :компенсаторных действий . О писание
случая можно завершить только после того, :ка:к терапевт соединил
эти части воедино. Т аким о б разом, приведенный пример включает
описание :концептуализации сомнений Д жорджа с последующим
описанием его случая. П осле примера случая вы найдете пустой ша
б лон, :который вы можете использовать, что бы :концептуализировать
и с ф ормулировать план лечения для ваших со б ственных пациентов.
Образе ц ра бочего л и ста
Определяющи й опыт
Осторожн ые и осмотрител ьные родител и
Очень обеспокоенны й отец, которы й все время вол новался
Окружен заботой семьи
[ ]
Я рлык сомнения
"Я я з в и м ь1 й "
��у________��������������������������
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Theropy. All Rights Reserved
99
АВТО М АТИ Ч ЕС КИ Е М Ы Сn И
В КО Н КР ЕТН ЫХ С ИNАUИ Я Х :
ДЖО РДЖ
• • • • • •
Сценарий 1
Ярлык сомнения
"Я уя зв и м ы й " .
+
П редположения
"Я чувству ю се б я уя звимым ,
ко гда я оказываюсь
в ст рессово й ситуа ц ии " . Эмоция
Трево га
J,
/
Автоматическая мысль
Событие
"С Физиологическое
о м но й ч то -то не так.
В ки но со свое й ощущение
девуш ко й
� Я не мо гу с эти м :---+ З атрудне н ное дыхани е ,
\
ниче го сделать .
Я се й час умру " . чувст во п отери контрол я
П оведение
Уходи т из ки нотеатра .
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
1 00
Сценарий 2
Я рлык сомнения
"Я уязв и м ы й " .
+
Предположения
" Есл и у меня нет ф изи ч еских
о щущен и й , знач и т, со мно й
1 1
Эмоция
все в п орядке " .
Тревога
...
(
Автоматическая мысль
Событие "С о мно й что-то не так, Физиологическое
Страдает из -з а ощущение
f-J мое тело ослабло .
Б ол ь в груди ,
кислотн ого ре ф л ю кса
учаще н ное серде б иен и е
у �"' ·�:' �"'��'
сердеч н ыи п риступ .
Я се й ч ас умру п ря мо здесь " .
Поведение
П роверя ет сво й п ул ьс
Сценарий З
Ярлык сомнения
" Я уязв и м ы й " .
+
Предположения
" Когда я оди н , со мно й
может что -то случ и т ься " .
+
1 1
Эмоция
Тревога
Автоматическая мысль
"
"У меня может случ итьс я
Событие
С мот ри т дома телевизор
__.
п ан и ч еская атака . Я могу
п отер ят ь над со б о й
/ Физиологическое
ощущение
\
О щущен ие о б речен ности ,
в од ино ч ест ве контрол ь. М ои род и тел и
б ол ь в груди
не смогут мне п омо ч ь .
Я слаб охарактерн ы й .
Поведение
Я могу умереть" .
З вон ит родител я м
и п роси т п омоч ь .
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
101
О б разец ра бочего л и ста
О П И САН И Е СnУЧАЯ :
ДЖО РДЖ
• • • • • •
Анамнез
Личные данные
Джордж - 28-летн и й оди ноки й темнокожи й мужч и н а, которы й неда вно
окончил пол и цейскую а кадеми ю и устроился на работу в пол и цию. Он жи
вет дома с родителями и сестрой.
Основная жалоба
Джордж обратился за помощью после и н цидента на службе, когда он ощу
тил ужасное жжение в горле, и подумал: "Ч то-то не та к, что-то серьезно
н е та к. Я на пуга н . Мне плохо. Дышать ста новится все труднее. Мое сердце
бьется все сильнее и сильнее. Я не сл ышу, что говорит мой н а п а р н и к. Я не
могу говорить. Я здесь, но не здесь. М не нужна помощь, но я не могу н и ко
го позвать. Меня тош н ит и кружится голова. У меня сердечны й п риступ. Я
не поеду в бол ьницу, потому что мой напарн и к не знает, что п роисходит':
Теперь он жи вет в страхе, что это ощущение повторится.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
1 02
• Поведенческие симптомы : п роверял пул ьс, п роводил бол ьшую часть
времен и дома с семьей, в изоляции от друзей, огра н и ч и вал а кти вность
со своей девуш кой, искал утешения и спал.
• Физиологические симптомы: учащенное сердцебиен ие, желудочно-ки
шеч н ы е расстройства, оды ш ка, потл и вость ладоней, дрожь, сонл и вость,
мура шки по коже, сухость во рту, слабость, чувство нереал ьности п роис
ходя щего, тошнота, мы шеч ное нап ряжение, покал ывание в ногах, голо
вокружение и головные бол и.
Основными факторами стресса в жизни Джорджа был и работа и его обще
ственная жизнь. Из-за того, что его п а н и ческие ата ки нарушал и его душев
ное равновесие, он держал их в секрете, о них знали тол ько его бл ижа й шие
родствен н и ки . Из-за этого он чувствовал себя изол и рова н н ым от своих
коллег, друзей и девуш ки. Он сообщил, что его работа пол и цейским вызы
вает у него повышен ную тревогу, поскол ьку это была мечта всей его жизни,
которую он неда вно осуществил.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Cfinician\ Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved
1 03
История болезни
Джордж неда вно о братился за лечением от хронического кислотного реф
л юкса . Комплексное медицинское обследование п ри поступлени и в по
л и цейскую а кадеми ю показало, что он находится в хорошей физи ческой
форме.
Формулировка случая
Обостряю щ ие факторы
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behoviora/ Theropy. All Rights Reserved
1 04
В третьей ситуа ц и и он сидел дома оди н и смотрел телевизор, когда ему
стало тревожно, что вокруг н и кого нет. Его а втомати ческие мысл и был и: "У
меня может быть п а н и ческая ата ка'; "Я могу потерять контрол ь'; "М ои роди
тел и не смогут помочь'; "Я безвол ьн ы й" и "Я могу умереть': Он забеспокоил
ся и позвал родител е й, что бы те подбодрил и его.
Сильн ые стороны
Джордж был чрезвыча й но моти в и рован на лечение. Он а ктивно сотрудни
чал в соста вле н и и плана действи й, п роя влял а ктивное участие в сеансах
и в разработке домаш н их зада н и й. Он та кже демонстри ровал и нтеллект
выше среднего и получал хорошую поддержку от членов семьи.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorof Therapy. All Rights Reserved
1 05
/
лее серьезные физиологические ощущен ия, такие как тахикардия, оды ш ка,
тошнота, дрожь и потл и вость. Внутрен няя сосредоточенность на физиче
ских ощущен иях делала их более интенсивными. Из-за его негати вных услов
ных п редположени й ему было сложно находиться в стрессовых ситуациях
(например, на работе), и его неуверен ность в своей уязвимости постоянно
а ктивировалась. Боясь худшего, он пугался и избегал л юбого симптома, что
мешало его функционирова н и ю на работе и в общественной жизни.
План лечения
Список проблем
1 . Па н и ческие ата ки
Цели лечения
1 . Оп редел ить разн ицу между тревого й и п а н и кой
План лечения
Джорджа обучили когн ити вной модел и и вл ия н и ю его мыслей на его ре
акцию на ситуа ц и и . Испол ьзуя свой л и ч н ы й о п ыт, он смог увидеть вл ия
ние когн ици й на свои эмоции, физи ческие реа кции и поведение. Затем он
смог увидеть, ка к изменение его м ы шления вл ияет на его настроен ие, тело
и поведение, и заменил свои а втоматические мысл и более рациональны
ми альтернати вными реа кциями. М ы связал и этот ста ры й стил ь мы шле
ния с когн ити вной модел ью тревоги и п а н и ки, чтобы помочь ему осознать
свою склонность и нтерп рети ровать безопасные стимул ы как угрожа ющие,
опасные ил и губительные. Пл а н лечения та кже был на целен на то, чтобы
помочь Джорджу восста новить социал ьные связи с друзьями и коллегами
и вернуться к работе.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicians Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
1 06
Курс лечения
Терапевтические отно шения
У нас сложил ись хорошие рабочие отношения. Джордж был ч резвычай но
заи нтересован в лечении, что помогло его ускорить.
Препятствия
Одним из препятстви й на пути лечения было нежела ни е Джорджа выпол
нять дома ш нее зада ние, которое заключалось в том, чтобы поста вить себя
в ситуа цию, увел и ч и ва ющую вероятность пан ической атаки. М ы рассмо
трел и п реимущества и недостатки вы пол нения этого уп ражнения по срав
нению с его невы пол нен ием. Затем, основы ваясь на резул ьтатах обсужден
н ых п реимуществ, мы пришли к обоснова н и ю необходимости вы полнения
дома ш него зада ния, и Джордж вы пол н ил экспозицию.
Резул ь тат
Джордж хорошо отреаги ровал на лечен ие, которое дл илось шесть сеа н
сов. По п рекраще н и ю лечения он бол ьше не боялся своих телесных ощу
щен и й и не избегал социал ьн ых ситуа ци й ил и своей работы.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behovioгol Тhегору. All Rights Reserved
1 07
Ш аблон
В . Основная жалоба:
D. Психиатрическая история:
F. Медицинская история:
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioraf Тherapy. A l l Rights Reserved
1 08
11. Формулировка случая: (предполагаемое количество слов: 500)
А . Обостряющие фа кторы:
В. Цел и лечения:
С. План лечения:
А . Терапевтические отношения:
С. П репятствия:
D. Резул ьтат:
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
1 09
®
ДЕПРЕССИЯ
ОUЕН КА
Ш кала настроения
Ш кала настроения - это полезный способ оценить тяжесть депрес
сивных симптомов . Многие легкодоступные опросники позволяют по
лучить надежную и достоверную оценку настроения. К ним относятся
шкала оценки депрессий Б е:ка- П (Beck, Steer, & Brown , 1996) и :крат
кая шкала настроения Б ернса (Burns, 1 995) . Однако в :качестве аль
тернативы этим б олее ф ормальным спосо б ам измерения настроения
можно просто попросить пациента дать субъективную оценку свое
му настроению с помощью шкалы Л и:керта. В зависимости от труд
ностей, с :которыми сталкиваются пациенты, вы можете попросить
их оценить уровень их раздражительности, воз б уждения, разочаро
вания, гнева, тревоги или б езнадежности по шкале от О (совсем не
выраженный) до 10 (ярко выраженный) .
И змерения настроения служат нескольким целям. В о-первых, па
циенты, страдающие депрессией, часто не замечают прогресса, :которо
го они достигли, переходя от тяжелой депрессии :к умеренной депрес
сии и :к выздоровлению. З аполняя еженедельные шкалы настроения,
пациенты получают о бъективный маркер, :который позволяет им ви
деть свой прогресс по мере его развития. Во-вторых, еженедельное из
мерение настроения в начале сеанса дает возможность обсудить пере
менные, :которые либо улучшили, либ о ухудшили настроение пациен
та. В -третьих, использование показателей настроения на протяжении
всего сеанса и в :конце сеанса может предоставить данные об эфф ек
тивности стратегии лечения. Н апример, предположим, что вы раб о
таете с пациенткой, :которая соо бщает о плохом настроении, :которое
она оценивает в 2 б алла, но затем после разговора о том, что растет
в ее саду, ее настроение повышается до 4. Л огически напрашивается
вывод, что этой пациентке нужно выделить больше времени на садо
водство, поскольку одна только мысль об этом положительно влияет
на ее настроение. Точно та:к же при ра боте с пациентами из группы вы
сокого риска сообщение о снижении настроения в :конце сеанса служит
индикатором необходимости немедленного вмешательства.
В -четвертых, оценка настроения может помочь определить , на чем
стоит сосредоточиться во время сеанса. Н апример, если пациент сооб
щает, что у него плохое настроение, может возникнуть необходимость
Д еп рессия 1 13
о 2 3 4 5 б 7 8 9 10
о 2 3 4 5 б 7 8 9 10
1 14 К огн и ти вно-поведенческая тера п и я. П ракти ческое руководство
[" В течение следующей недел и зап исыва йте, что вы делаете в кажды й час дня и ка кое у вас настроение в это
�
время. Испол ьзуйте следующую ш калу оценок, чтобы описать свое настроение:
а.
!'"'
6' Плохое Ниже среднего Посредственное Хорошее Великолепное
"'
�
Ь' о 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3
""
n!
[
�- П н. Вт. Ср. Чт. Пт. Сб. Вс .
§1
�� 6.00-7.00
"'
"'
�
о
7.00-8.00
i 8.00-9.00
;§
� 9.00- 1 0.00
5·
е..
:;!
"
а
1 0.00- 1 1 .00
�
�
" 1 1 .00- 1 2.00
�
;;:
� 1 2.00- 1 3.00
�
1 3.00- 1 4.00
..J
а:\
'°
v
.,:
i:::
.,:
7
а.
v
.,:
а:\
:ё
i:::
о о о о о о о о о о
о о о о о о о о о о
LГi '° .....: cri cri о С! l"i rri о
� «i-
� � � � � N N N N N '°
6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
о о о о о о о о о о
о о о о о о о С! о о о
'<!' LГi '° .....: cri cri о � l"i rri о
� � � � � � N N N N о
Copyright <1 2019 leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
117
1 18 К огн ити вно -по веденческая терапия. П рактическое руководство
Копинг-карточка
М ЫС Л И , ПРИЗ Ы ВАЮЩИЕ К ДЕ Й СТВИЮ
Копин r-карточка
П Р ИЗНАН И Е УСП ЕХА
Копин г- карточка
ВОВЛ Е Ч Е Н Н ОСТЬ
• Я не обяза н это делать, но для меня и меет смысл взяться за эту цел ь.
• Не то чтобы я был обяза н это делать, но для меня это имеет смысл.
• Я могу пр и нять решение сделать это, даже есл и мне не хочется.
Оп редел ите кон кретную цел ь, которая может изба вить вас от деп ресс и и.
Подума йте о том, ка к ваша жиз н ь изменится луч шую сторону, есл и вы буде
те работать над этой кон кретной цел ью; это ста нет для вас стимулом п ро
должать работу над этой цел ью.
Ка кова ваша цел ь? _______________________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
1 24
Д еп рессия 1 25
" Э то все равное не по- --+ "Я не узнаю, поможет это или нет, по:ка
может" . не сделаю это. Б ездействие не поможет,
та:к что я могу попро б овать другую стра
тегию" .
"Я не могу это еде- --+ " Когда я говорю се б е, что не могу этого
лать" . сделать, я не даю се б е шанса попытать
ся. Я уже сделал много веще й , :которые,
:ка:к я думал, я не смогу сделать. Я нач
ну дей ствовать и буду следовать плану,
что б ы проверить, смогу ли я" .
П ациенты с депрессией б орются с пораженческими мыслями, пото
му что они вызывают негативное отношение :к б удущему, что порож
дает чувство б езысходности и создает серьезное препятствие для мо
билизации. П оэтому наша цель - по б едить эту б езысходность. П о
иронии судь б ы, лучший спосо б по б едить б езысходность - использо
вать поведенческие данные, полученные в процессе мо б илизации,
пос:коль:ку пациентам трудно увидеть искажения в своем мышлении,
не имея поведенческих ф а:ктов. П ациенты с депрессией ра б отают
против се бя, из б егая де й ствий и цепляясь за свои нереалистичные
мысли. П омогая пациентам мо б илизовать свои усилия, вы получаете
данные, нео б ходимые для устранения негативных последствий де
прессии, :которые мешают им де й ствовать. П ациенты могут научить
ся устранять это препятствие, заменив свои пораженческие мысли
на б олее реалистичные и полезные мотивационные мысли.
Вы можете использовать следующий ра б очий лист со своими па
циентами, что бы помочь им определить свои пораженческие мыс
ли и превратить их в мотивационные мысли, :которые по буждают
их :к действию. Обязательно о б ращайте осо б ое внимание на лю б ые
определенные ими пораженческие мысли, :которые связаны с б езыс
ходностью и страхом. Б езысходность приводит пациентов :к мысли,
что все действия б есполезны (например, " З ачем вооб ще напрягаться?
В се равно ничего не поможет") , а страх закрепляет из б егание и пре
пятствует де й ствию (например, " Е сли я попытаюсь, случится что-то
плохое") .
Д еп рессия 1 29
2. _�
���-
�������
3.
4. _������-
������
5.
2. ____ -+ 2. _________
3. ______ -+ 3. _________
4. ______ -+ 4. _________
5. ______ -+ 5. _________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
1 30
Д еп рессия 1 31
с п и со к здспvг
• • • • • •
Не забы ва йте отд а вать должное своим достижениям, неза висимо от того,
наскол ько о н и вел и ки ил и мал ы . Достижения не всегда подразумевают
б ол ьшие, гра ндиозные жесты. Он и могут быть самыми мален ькими, напри
мер, успешно встать с постел и и начать свой ден ь ил и перезвон ить другу,
с которым вы некоторое время не разговаривал и . П ризнание усил и й, кото
рые был и вложены в выполнение этой деятел ьности, заслужи вает похва
лы. Кажды й день ста ра йтесь оп ределять хотя бы одно действие, которое
вы вы пол н или, а та кже отмечать кол ичество требуемых усил и й ил и труд
ности, которые вам пришлось п реодолеть, чтобы его вы пол н ить. На конец,
за п и ш ите, что это достижение говорит о вас как о человеке.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The ComprehensiveClinician's Guide t o Cognitive Behavioraf Тherapy. All Rights Reserved
1 32
Д еп рессия 1 33
Коп инг-карточка
ВОЗНАГРАДИ Т Е С Е Б Я
М О БИn И ЗАUИЯ :
ГЕ Н Е РАn ьн ы й ппдн
• • • • • •
1) �������
2) ____________________
З) ____________________
4)
5) ������
������
3. Ка к вы пла н и руете достич ь этой цел и? Переч исл ите все детал и :
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide t o Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
1 35
5. Оп редел ите пять пораженческих мыслей и замените их пятью моти ваци
о н н ы м и мыслями.
Пораженческая мысль Мотивационная мысль
1) ___________ 1) _____________
2) ____________
З) ___________ З) ___________
6. Поста вьте себе в заслугу созда ние этого плана, о п исав усил ия, п риложен-
ные к его реал иза ц и и : ______________________
7. На помн ите себе п ро возна гражден ие: улучшение самоощущен ия, удо
вол ьствие, повышение уверенности.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveC/inician's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
1 36
Д еп рессия 1 37
В озможные опасности
другой вопрос по методу " стрелка вниз" , например, " П очему это вас
б еспокоит? " или " П очему это является для вас проб лемой?" Вы также
можете прервать опрос и повторить попытку позже, или вы можете
рассмотреть возможность задать пациенту б ольше наводяш;их вопро
сов, таких как: " В озможно ли, что это как-то связано с вашими спосо б
ностями или вашей желанностью?" С другой стороны, может случить
ся так, что пациенты не хотят или из б егают подоб ных разговоров,
потому что они вызывают у них б еспокойство. В этом случае важно
признать, каким сложным может быть этот процесс, одновременно
помогая пациентам увидеть, что ра б ота с их дистрессом, в конечном
итоге, приведет к выздоровлению.
Ошибки мышления
Журнал мыслей
l"
жvРндп м ы сn Е й : э м и
�
о
;;; • • • • • •
[
;;;·
'<> • • • • •
•
[
;;·
� ъ
о
о: Журнал мысл е й может помочь вам выявит ь ош и бки мы шл ен ия и сделать ва ш е мы шл ение более точ ным и об
" ность за свое х орошее самочувстви е и за выпол нен и е д ел,
�
екти вн ым, чтобы вы могл и взять на себя ответствен
а. й возьмите на за
"'
которы е вы хотел и сделать. К огда вы исп ыты ваете эмоционал ьн ы й ил и ф изически дис тресс,
те сопутству ющие е й р еакции тела, автоматич еские мысл и и эмоции. Затем поп ы
� метку эту ситуацию и зап и ш и
� есл и вам это
та йте сь определ ить мысл ител ьн ые ош и бки, п ровоциру ющие ваш ди стресс, но не отча и ва й тесь,
:;> а конец,
3
"' не уда стся. Посл е этого посмотрите, сможете л и вы оп ред ел ить а кти вирован н ы й я рл ы к сомнен ия. Н
� ьтесь, замети ув меньшен ие
�- изуч и те эти да н н ые, за п иса в ф а кты, и пере ф рази руй те более точны й вывод . Расслаб
:\; ффе кти в ное д ействие.
и нтенси в ности ва шего дистресса, а потом отреаги руй те, указав новое, более э
�
�-
"'
� Реакция тела Ошибки Ярлык Факты Время действовать: рефрей-
о Акти вирую-
:;> мышления сомнения минг, релаксация, реакция
щая ситуация
�::\;
Рефрейминг
�
�- Автомати ч еская
§..
5' мысль Рела кса ция
а
�
Е;
=
.а· Реакция
Эмоции (1-1 0)
а
=
�
�
�
Д еп рессия 1 53
Вспомн ите ситуа ц и ю, когда вы пришли к в ы воду, что несете п ол ную ответ
ствен ность за резул ьтат. Несете ли вы полную ответствен ность за ситуа ци ю,
в которой вы я вляетесь л и ш ь одним из многих задействованных фа кторов?
Соста в ьте сп исок всех фа кторов, которые могл и повл иять на этот резул ьтат,
и поместите все эти факторы в круго вую диа грамму н иже. Затем сп росите
себя, возможно ли, что вы не несете пол ную ответственность за та кой ре
зул ьтат, и поп ыта йтесь оп редел ить, ка кой п роцент вашей ответствен ности
в этой ситуа ц и и, уч итывая все вл ияющие на нее фа кторы.
Событие ил и ситуация: ______________________
Поместите эти фа кторы в круговую диа грамму н иже и назна ч ьте им п ро
центы:
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
1 54
Д еп рессия 1 55
АНАn и з П РЕ И МУ Щ ЕСТВ
И Н ЕДОСТАТКО В
• • • • • •
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behoviorol Тheropy. All Rights Reserved
1 58
Д епресси я 1 59
i"
АНдn и з КО НТИ НWМА
�
о
"'
• • • • • •
�
;;;·
�
о
[ В спомн ите, ко гда вы п ришл и к на ихудш ем у вы воду о себе ил и о сложи в ш е йся ситуации . Созда йте контин уум
"
�
от худш е го к луч ш ему из то го, что вы за кл ючили о себе ил и о сит уации. Н иже п ри водится образец анал иза кон
а. ти н уума, за которым следует п усто й шаблон, который вы должны заполн ить в соответствии с ва ш е й ситуацие й .
""'
f
� Жалобы Негативные отзывы Нейтральные отзывы Позитивные отзывы реимущественно положительные отзывы Воаорженные отзывы
=
<i5"
�
� Выскажите свой новый вы вод: это был далеко не х удший зва н ы й ужин в истории. На самом деле, все хорошо п ровели время,
'::?
� н есмотря на плох у ю еду.
Ра б о ч и й л и ст па циента , п р и мер
n
о
..,
.,,.
�
"'
АНдп и з КО НТИ НWМА
�
;о • • • • • •
[
;;; ·
�
� Укажите я рл ы к ил и событие : ----
"
�
О. Н а и худ шее Н а илуч шее
"'
6'
"'
�
�
.,, (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)
�
�
"' ·
�
�
".
<;• (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)
�-
�
о
(:;'
�:� (Самое негативное) (Менее негативное) (В какой-то мере негативное) (Довольно позитивное) (Более позитивное) (Самое позитивное)
�
-
�
1 62 К огн ити вно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство
Никакого осуждения
Ч асто пациенты, страдающие депрессие й , наделяют негативную
ситуацию чрезмерным значением. Н апример, они часто приписыва
ют ситуации личностный смысл или предполагают, что ситуация ни
когда не улучшится, что лишь порождает б езнадежность, страх и не
уверенность в се б е . О дин из спосо б ов помочь пациентам выб раться из
этого паттерна негативного мышления состоит в том, что б ы помочь
им развить неосуждающую позицию принятия. С посо б ность при
знавать отрицательную инф ормацию б ез суждения - вот что лежит
в основе принятия. Пр инятие тре б ует признавать вещи такими, ка
кие они есть, не позволяя сомнениям, неуверенности или суждениям
встать на пути.
П ациенты могут практиковать культивирование неосуждающего
отношения, используя три принципа э фф ективности: признавать,
принимать и предпринимать. В частности, они могут научиться при
знавать (например , записывать факты ситуации) , принимать (на
пример, воздерживаться от высказывания своего мнения и делать
точные выводы, основанные исключительно на ф актах) и предпри
нимать соответствующие д ействия (например, вы б ирать наи
б олее э фф ективный и соответствующий ситуации способ де й ствий) .
Д опустим, если пациентка получает аномальную маммограф ию, это
не означает, что у нее рак, что лечения не существует и что она умрет.
О днако, если пациентка позволяет се б е в это поверить, она может пе
рестать за б отиться о се б е и из б егать лечения. Вместо этого эта паци
ентка может практиковать тро йное "П" э фф ективности, признавая,
принимая и предпринимая соответствующие де йствия. В частности,
она может признать аномальный результат, принять данные в том
виде, в каком они есть се йчас, отложив свое суждение до тех пор, пока
она не получит ф акты (что означает рассмотрение различных о бъяс
нений аномальных результатов ее теста, многие из которых являются
б езоб идными) , и предпринять соответствующие де й ствия, выполняя
рекомендованные следующие шаги. Э тот когнитивный инструмент
можно использовать для решения про б лем с автоматическим мысля
ми и уб еждениями в самых разных ситуациях.
Рабоч и й л ист п а ц и ента
Признавайте факты
Зап и ш ите особен ности ситуа ции, включая свои чувства и реа кцию тела .
Принимайте
Взглян ите на ситуа цию объекти вно. Н е судите, не придава йте чрезмерного
лич ного значения и не дела йте п рогнозов на будущее.
Что мне говорят фа кты ? _____________________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved
1 63
1 64 К огн ити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководство
П осле того, как вы соб ерете все доступные данные, вернитесь, про
смотрите каждую строчку в первом стол бце (например, в поддерж
ку ярлыка сомнения) и помогите пациентам рассмотреть альтерна -
тивный вывод. П опросите их пере ф разировать каждое свидетель
ство, используя новый , б олее реалистичный о б раз мышления. Такое
упражнение позволит уменьшить достоверность ярлыка сомнения.
Следующая та блица является продолжением примера Э ми.
П осле того, как с вашей помощью пациенты пере фразируют каждый
ф акт, предложите им просмотреть свои ответы в первой таблице и по
вторно оценить, насколько сильно они верят данным за и против ярлы
ка сомнения. Р е фрейминг, который они выполнили во второй таблице,
1 66 Ко г н ити вно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство
________________
Теперь п росмотрите фа кты в каждой кол он ке и оцен ите, наскол ько сильно
вы верите в а р гументы за и п роти в я рл ы ка сомнения (0- 1 00%).
__ %: а р гументы в поддержку я рл ы ка сомнения
__ %: а р гументы проти в я рл ы ка сомнения
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behaviora/ Therapy. All Rights Reserved
1 67
П осле того, ка к вы изуч ите а р гументы, верн итесь и п росмотрите да н н ы е
в левом столбце (например, а р гументы в поддержку ярл ы ка сомнения)
и рассмотрите альтернати в н ы й вы вод для каждого а ргумента.
Каким будет ваш новы й , реал исти ч н ы й, общи й вы вод, п р и н имая во внима
ние ваше новое убежден ие?
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician'sGuide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
1 68
Д еп ресси я 1 69
кто-ниб удь. Е сли кто-ниб удь заметит, то она сможет увидеть, каковы
б удут п оследствия и сможет ли она их пережить (при условии, что
есть какие-то реальные последствия) . Как и в лю б ом хорошем экспе
рименте, важно получить прогнозы Э ми и сопоставить их с н аб люда -
емыми данными, что бы ее гипотезу можн о было изменить .
П омните, что оши б очные предположения можно изме нить с помо
щью сократического диалога и направляемых открытий , что бы по
мочь пациентам сделать для се б я б олее точные и реалистичные вы
воды. В случае с Э ми ре фрей минг ее услов ных предположений может
состоять из следующих этапов: создать реалистичный план того, чего
она может достичь, постараться сделать то, что в ее силах, и принять
замечания как полезную о б ратную связь.
риска и ресурсов (Beck & Emery , 2005) . Когда пациент сталкив ает
ся со стимулом - ли б о внешним (н апример, з в ук, запах, событие) ,
либ о внутренним (н апример, телесн ое ощущение, мысль, чув ств о,
о б раз) - мозг дает ему дв е оценки. Первая - это оцен ка угрозы. То
есть , н асколько опас н а эта ситуация. Тревожные пациенты преув е
личив ают эту опасн ость, потому что о ни переоце нив ают в ероятность
угрозы и ее в озможные последств ия. Вторая оце нка - это оценка ре
сурсо в или спосо бности справ иться с ситуацие й . Тревожные пациен
ты н едооце нив ают доступные им ресурсы, потому что о ни н е в идят
имеющихся вн ешних источников (н апример, друзей, коллег, профес
сион алов , специалисто в по оказанию пер в ой помощи) и н едооце нив а
ют св ою спосо бн ость справ иться с ситуацие й .
Когда эти дв е оцен ки указыв ают н а существ о в ание угрозы (реаль
н о й или мн имой) и ограниче нность ресурсов, актив ируется тре в ога.
Н апример, представ ьте челов ека с социо ф о бие й, который приходит
к в рачу после н ескольких месяце в ожидания приема по серьез н ому
медицинскому поводу. Пока о н сидит в приемн о й , он смотрит в округ
и думает, что в се пялятся н а н его, осуждают его и критикуют (преуве
личенн ое в осприятие в ероятн ости) . Д ля него н едопустимо з н ать, что
его осуждают (преув еличе нн ое в осприятие последств ий) , и он счита
ет, что н едостаточн о силен, что б ы в ыдержать это присталь н ое вни
мание (н едооцен ка спосо бн ости спра в иться с ситуацие й) . Поэтому он
с б егает из приемно й и пропускает желанную в стречу, ста в я под угро
зу св ое здоров ье.
В этом примере в осприятие мужчин ой угрозы преув еличе но, по
скольку б ольшинств о людей, сидящих в залах ожидания, не о браща
ют ни н а кого внимания; о б ычно о ни поглоще ны телефо н ом, смотрят
телев изор, читают или дремлют. Вероятность того, что о ни смотрят
н а н его, н ев елика, а в ероятность того, что он и отрицательн о его оце
нив ают, еще ниже, хотя и в озможн а. О дн ако м н е ние одн ого случай
н ого н ез н акомца никак н е пов лияет н а его жиз нь. Он о н е повлияет
н а то, как б удет лечить его доктор, н е постав ит под угрозу качеств о
его лече ния или н е повлияет н а его з н ачимость в глазах других лю
дей . Проще гов оря, это н е сил ьн о пов лияет н а его жиз н ь. Кроме того,
как б ы н еприятн о нам н и б ыло думать, что мы кому-то н е н рав имся,
правда состоит в том, что мы можем пережить критику.
Тревога 1 75
О шибка вероятности
П ациенты с повышенной тревогой склонны неправильно оцени
вать вероятность негативного исхода. Н езависимо от того, является
ли со бытие возможным, вероятным или определенным, пациент с по
вышенной тревогой ошиб очно считает, что произойдет худший сце
нарий. Н апример, пациентка с ОКР , которая одержима навязчивой
идее й нанести вред своему мужу, может полагать, что простое нали
чие навязчивых мыслей увеличивает вероятность того, что она до
ведет их до конца. И ли пациент с паническим расстрой ством может
оши б очно полагать, что каждый раз, когда он испытывает диском
ф орт в груди, это приведет к сердечному приступу. Точно так же па
циентка с ф о бией кошек может полагать, что люб ое о бщение с кош
ками приведет к б еспричинному нападению животного, в результате
которого она будет покалечена.
Ч то б ы противодействовать оши бке вероятности, нео б ходимо по
мочь пациентам изучить ф акты в пользу и против их искаженного
уб еждения. В ернемся к примеру с пациентко й с ОКР , у которой воз
никают навязчивые мысли о причинении вреда: она придает этой
мысли такой же вес, как ф актическому де йствию на основе это й
мысли. Д ей ствительно, пациенты о бычно придают мыслям б ольше
значения, чем они того заслуживают. О ни позволяют таким мыс
лям определять их характер (например, " Е сли я так думаю, значит,
я плохой человек") . Что бы устранить ошиб ку вероятности, вы можете
попро бовать провести поведенческий эксперимент, что б ы проверить
о б основанность их гипотезы. Н апример, вы можете попросить паци
ента с ОКР купить лотерейный билет и подумать про се б я: "Я со бира
юсь выиграть в лотерею" , чтоб ы посмотреть, не повысит ли эта мысль
вероятность такого исхода. Е сли вы поможете пациентам понять, что
мысли не так сильны или значимы, как они думают, они смогут про
тиводействовать ошибке вероятности и прийти к новым, реалистич
ным выводам о своих навязчивых мыслях.
В случае с пациентом с паническим расстрой ством, вы можете
противодей ствовать ошибке вероятности, задавая ему направляю
щие вопросы, которые помогут ему оценить вероятность сердечного
приступа в результате учащенного сердце б иения и потоотделения.
В ажно отметить, что простой вопрос: " К акие у вас есть аргумен
ты в поддержку и против ваше й гипотезы ?" о б ычно неэ фф ективен,
1 80 К о г н ити вно-поведенческая терапия. П ра кти ческое руководство
Каrастрофическая ошибка
П ациенты с повышенной тревого й преувеличивают не толь
ко вероятность возникновения негативных последствий, но и то,
насколько плохими б удут эти последствия. Обычно они делают
Тревога 1 81
О шибка ресурса
П ациенты с повышенной тревогой недооценивают доступные им вну
тренние и внешние ресурсы, с помощью :которых они могут справляться
с угрозами по мере их возникновения. Терапия заключается в том, что
бы помочь пациентам понять, :какие ресурсы у них уже есть, а также
создать дополнительные внутренние и внешние ресурсы. Н апример,
пациенту с социальной тревогой может потребоваться развить навы
ки общения или напористости, тогда :ка:к пациенту с фобией вождения
может потребоваться обучение вождению и практика с инструктором,
прежде чем он выедет на реальную дорогу. Что :касается внутренних ре
сурсов, то многие пациенть1 уже имеют необходимые навыки или просто
Тревога 1 83
В оз можные опасности
Когда пациенты придерживаются из б егающего поведения, это
препятствует обучению и может поставить экспозицию под угрозу.
Н апример, пациентка с паническим расстройством, :которая б оится
потерять сознание, может держаться за стол всякий раз, :когда у нее
:кружится голова, что не позволяет ей проверить, действительно ли она
упадет в о бморок. Точно та:к же пациент с посттравматическим стрес
совым расстройством может дистанцироваться всякий раз, :когда ему
приходится пересказывать травматическую историю, что мешает ему
узнать, сможет ли он справиться с дистрессом, связанным с травмати
ческим воспоминанием. Или пациент, :который б оится проезжать мо
сты, может настаивать на том, что бы всегда ездить в машине инструк
тора (:которая оснащена дополнительным рулевым :колесом и тормо
зом) , что мешает ему узнать, сможет ли он б езопасно проехать по мосту.
Обратите внимание, приб егают ли ваши пациенты :к :каким-либ о ф ор
мам такого из б егающего поведения, пос:коль:ку его необходимо устра
нить, если вы хотите, чтобы экспозиция пошла пациентам на пользу.
В дополнение :к из б егающему поведению, еще одна потенциаль
ная ловушка экспозиционной терапии заключается в том, что паци
енты сталкиваются с ситуацией, :которая находится слишком высоко
в их иерархии страха. Э то приводит :к дисрегуляции и препятствует
лю б ому новому научению. В такой ситуации вы можете пересмотреть
сделанные вами ранее :когнитивные выводы относительно их воспри
ятия опасности и ресурсов, сократить продолжительность экспози
ции, вернуться :к ситуации, находящейся ниже по иерархии страха,
Трево га 1 89
Коп инг-карточка
Н ЕТ Б ЕСПОКО Й СТ ВУ
О U Е Н ИТЕ С ВО Е Б Е С П О КО Й СТВО
• • • • • •
2. Сп росите себя: есл и бы это п роизошло, что самое худшее могло бы слу
ч иться ? Что самое лучшее? Что наиболее вероятное?
3. Есл и то, что вас беспокоит, может п роизойти (u есл и оно п роизойдет, это
ста нет проблемой), переходите к воп росу 4. Однако, есл и то, что вас бес
покоит, невозможно или маловероятно (и даже есл и бы это случ илось,
это не п редста вило бы п роблемы), тогда нет смысла тратить свою энер
гию на размышления об этом.
5. Есл и та к, то ка ковы ваши вариа нты? Оцен ите плюсы и ми нусы каждого
вариа нта и выберите курс действи й. Есл и ваши варианты нел ьзя реал и
зовать п рямо сейчас, то подождите. Есл и у вас нет выбора, примите свое
бессил ие и пусть вселенная правит балом!
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
1 93
1 94 К огнитивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство
Когнитивные вмешательств а
Копинг- карточка
ИЗ Б ЕЖА Н И Е СТРАХА СОЦИАЛ ЬН ОГО ОСУЖДЕ Н ИЯ
• Н егати вное мнение кого-л ибо обо мне не должно меня оп ределять.
• Негати вное мнение кого-л ибо обо мне вообще не должно вл иять
на меня.
• Ми р не обра щает на меня внимания; все сл и ш ком за няты.
• Чтоб ы быть б езуп реч н ы м, не нужно быть успеш н ы м ил и л юбимым. Я могу
п р и нять свои недостатки.
• Я могу себя п роя вить. Я не позвол ю своему страху перед обществен н ы м
осуждением помешать м н е доби ваться того, чего я хочу, и делать то, что
мне нравится .
• Я могу перестать за ц и кл и ваться и посмотреть на м и р вокруг себя.
На верное, он не та к уж и страшен, ка к я себе п редста влял.
Поведенческие вмешательства
стоn КН ИТЕ С Ь п и uо м со с во и м и
СТРАХАМ И
• • • • • •
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
200
Тревога 201
П аническое расстройство
Когнитивные вмешательства
Поведенческие вмешательства
Интероцептивная экспозиция
О сновным поведенческим вмешательством при паническом рас
стройстве является интероцептивная экспозиция, которая включает
в се б я намеренное подвергание пациентов телесным ощущениям, ко
торые вызывают у них страх. Цель интероцептивной экспозиции -
вызвать эти пугающие телесные ощущения, активировать лю б ые
ошиб очные уб еждения, поддерживать вызывающие страх телесные
ощущения б ез отвлечения или из б егания и позволить произойти
новому познанию телесных ощущений. Н аи б олее полезно выявить
конкретные ф изические симптомы, которых пациенты б оятся б оль
ше всего, хотя для этого может потре б оваться подняться по иерархии
и начать сначала с симптомов, которых б оятся меньше всего.
Эти телесные ощущения можно вызвать различными способ ами,
в зависимости от конкретных симптомов, которые больше всего пугают
пациентов. Н апример, пациент, который боится учащенного сердцебие
ния, может б егать на месте или делать прыжки в течение одной минуть�,
тогда как пациент, который боится головокружения и обморока, может
вертеться на стуле. С мысл в том, чтобы намеренно попытаться вызвать
паническую атаку или воспроизвести симптомы паники как можно точ
нее. В раздаточном материале "Упражнения по интероцептивной экс
позиции'' на стр. 205 описаны более конкретные упражнения, которые
можно использовать, чтобы вызвать определенные симптомы паники.
П режде чем начать интероцептивную экспозицию, попросите па
циентов дать о бщую оценку своей субъективной единице дистресса.
Э та оценка станет для вас нулевой отметкой их тревожности, что б ы
вы могли оценить степень, в которой экспозиция усиливает их чувство
тревоги. З атем просмотрите конкретные симптомы тревоги, которые
пациенты испытывают во время панических атак, и определите пуга
ющую конкретно их гипотезу. Э то поможет вам определить, действи
тельно ли экспозиция приводит к ожидаемому результату. Н аконец,
начните намеренно вызывать у пациентов пугающие их симптомы
посредством интероцептивной экспозиции. В " Руководстве по инте
роцептивной экспозиции" на странице 207 представлены конкретные
этапы этого процесса, в том числе процедура экспозиции и пример
того, как помочь пациентам прийти к новым, б олее точным выводам
относительно их симптомов паники.
Раздато ч н ы й материал для кл и н и цисто в
УП РАЖН Е Н ИЯ
П О И НТЕ РО Ц Е ПТИ В Н О Й
э кс п о з и ц и и
• • • • • •
Логическое обоснование
Упражнения по и нтероцепти вной экспозиции п ыта ются имитировать вы
зывающие страх телесные ощущен ия, чтобы оцен ить гипотез ы пациентов
об опасности. Для того, чтобы вызвать пуга ющие симптомы и п роверить
п рогнозы опасности, можно попробовать разли чны е и нтероцепти вные
упражнения. Для а ктивации страха можно п роводить и ндукции с исполь
зова нием более чем одного и нтероцепти вного уп ражнения. Чем разноо
б разнее симптомы, тем более уни версал ьным я вляется обучение. Поэто
му уп ражнен ия, которые вызывают симптомы, обычно не воз н и кающие
у пациента, та кже могут быть полезны. П родолжител ьность экспозиции
варьи руется, та к как цел ь состоит в том, чтобы па циенты п родержал ись
достаточно дол го, чтобы исп ытать пугающие их симптомы, п роверить обо
снован ность их страхов и подвергнуться воздействию симптомов дол ьше,
чем, по их мнен и ю, они могут выдержать. Есл и вы разреш ите пациентам
прекратить экспозицию, это тол ько усил ит их страх, поскол ьку подтвердит
их гипотезу о том, что есл и бы они п родолжили экспозицию, то, скорее все
го, случ илось бы что-то плохое.
Практика
И нтероцепти вную экспозицию следует сначала п роводить в кабинете, а за
тем можно перейти к неза висимой ежедневной п ра ктике. М ногие пациен
ты находят полез н ы м варьи ровать уп ражнение по экспозиции п ри само
стоятел ьной практике, чтобы пол ностью защититься от своего чрезмерно
го и неуместного страха телесных поврежден и й .
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
205
Некоторые идеи
Головокружен ие, резкая слабость, звон в ушах, тош нота, потл и вость
D Гипервентиля ция/усилен ное дыха н и е (например, неглубокие вдохи
через рот и нос со скоростью 1 00- 1 20 вдохов в ми нуту) примерно
в течение одной ми нуты.
D Нескол ько раз покрутитесь на стуле.
D Быстро вста н ьте из положения сидя.
D Для потоотделения включите обогреватель, выпол няя вышеуказан ное.
Учащенное сердцебиение
D Бегите на месте две ми нуты.
D Вы пол ня йте прыжки в теч ен и и двух ми нут.
D Бега йте вверх и вниз по лестн и це в течение одной ми нуты.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behovioraf Theropy. All Rights Reserved
206
Разд ато ч н ы й матери а л для кл и н и ци сто в
РУКО ВОДСТВО
ПО И НТЕ РО U Е ПТИ В Н О Й
э кс п о з и u и и
• • • • • •
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive C/inician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
207
• В ариант 1 . На ч н ите обработку этого оп ыта (переходите к ш а гу 7).
• Вариант 2. Есл и кл иент исп ыты вает ч резмерны й уровень тревоги, ко
торы й мешает осмысленно обработать экспозицию, попробуйте снача
ла оди н из следующих методов упра вления тревогой . Однако помн ите,
что цел ь состоит в том, чтобы пациенты, в конечном итоге, стол кнулись
со своими пуга ющими симптомами, поэтому вы не хотите, чтобы они
испол ьзовал и эти методы для контроля п а н и ки в дол госроч ной пер
спективе.
• И спол ьзуйте отвлечение на нескол ько ми нут и поговорите о чем-то
важном и приятном для пациента, например, о телешоу ил и о фильме.
• Поп росите пациентов практи ковать диафра гмал ьное дыхан ие. Попро
сите их закрыть рот и сделать три вдоха и выдоха через нос как можно
медлен нее. Один вдох или выдох должен дл иться 6-1 2-секундн.
• По п росите пациентов п роч итать про себя абзац текста задом напе
ред ил и описать ка рти н ку на вашей стене.
• Поп росите пациентов назвать все штаты США.
7. Сп росите пациентов, наскол ько эта экспозиция была похожа на их ре
ал ь ны й о п ыт панической ата ки или как сильно она от него отл и ч алась.
По п росите их оцен ить сходство по ш кале от О до 1 О.
8. Сп росите па циентов об их вы водах после уп ражнения. На п ример, какие
катастрофические мысл и у них воз н и кл и во время экспозиции ? Сбылось
ли что-нибудь из этого? Есл и испол ьзовал ись методы сн иже н ия трево
жности из вариа нта 2, что это говорит о серьезности или опасности их
симптомов с медицинской точ ки зрения? Помн ите, вы подводите паци
ента к новой гипотезе: симптомы не опасны. Есл и па циенты приходят
к вы воду, что о н и могут контрол и ровать свои симптомы, они понимают,
что о ни не опасны.
9. Чтобы помоч ь пациентам понять, что в их пани ческих ата ках есть и их
вклад, укажите, ка кую рол ь он и и грают в обостре н и и своих симптомов,
сосредота ч и вая ч резмерное внимание на своих пуга ющих мыслях или
начи ная учащенно ды шать. На п р и мер, попробуйте заста вить па циен
тов вызы вать эти симптомы, п росто быстро вдыхая и выдыхая через
нос, и о ни увидят, что это невозможно. Эксперименты, демонстри рую
щие способность мани пул и ровать симптомами, подтвержда ют гипотезу
о том, что этих симптомов не следует бояться .
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behavioral Тherapy. All Rights Reserved
208
1 О. Совместно с пациентами разработа йте коп и н г-ка рточ ку, в которой ре
зюми руются их в ы воды. Эта коп и н г-ка рточка должна содержать утверж
дение, которое отражает новую (и точ ную) ги потезу относител ьно пуга
ющих их симптомов, данн ые, подтверждающие эту новую гипотезу, со
ответствующие действия (при необходимости) и четкое утвержден ие,
указывающее, что эти симптомы, какими бы о ни ни были неп риятн ыми,
неопасны и со временем исчезнут без ка кого-л ибо вмешател ьства. На
пример, "Я думал, что собираюсь [получ ить серде ч н ы й приступ, поте
рять сознан ие, задохнуться и т. д.] , но это было неправдой. Эти симптомы
могут быть неп риятн ыми, но мне он и не повредят. Он и вызва н ы моими
пугающими мыслями и ч резмерным в н и ма н ием к моему телу. Благода
ря нормал ьному дыха н и ю, я могу изба виться от этих симптомов. Это
говорит мне о том, что эти симптомы неопасны ': Образец коп и н г-ка р
точ ки на следующей стра н и це иллюстри рует новые вы воды, к которым
в резул ьтате и нтероцепти вной экспозиции п ришла упомя нутая выше
60-летняя женщина. Эта коп и н г-карточ ка сочетает в себе когн итивную
реструктуриза цию и экспозицию.
1 1 . После того, ка к пациенты завершил и и нтероцепти вную экспозицию во
время сеа нса, убедитесь, что они п родолжа ют практи ковать ее в каче
стве домашнего зада н ия, чтобы новое научение могло п родолжаться не
тол ько во время сеа нсов, но и между н и м и. После каждой экспозиции
п редла га йте пациентам п родолжать п и сать вы воды и поощря йте их ре
гулярно переч иты вать эти вы воды. Вы та кже можете поп росить их за
пол н ить рабочи й лист Д невник паники, чтобы увидеть, ка к их реа кци и
на п а н и ку меня ются с течением време н и при п родолже н и и практики
и нтероцепти вной экспозиции.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinicion5 Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved
209
21 О К ог н и т и в н о -п оведе н ческая тера п ия . П рактическое руководство
О б разец копинг-карточки
• Эти симптомы не сведут меня с ума . Есл и бы я должна была сойти с ума, это
случ илось бы намного ран ьше. Даже есл и тревога ужасна, она не может
п р и ч и н ить мне вреда, не может заста вить меня сойти с ума или нанести
физически й вред.
• Я знаю это по следующим п р и ч и нам:
• Гипервентиляция вызвала приступ тревоги, но контрол ь над дыха нием
снял пан ические ощущения. Есл и бы тревога была признаком чего-то
физически опасного, этого бы не случ илось.
• Тревогу можно контрол и ровать. Ситуа ция усугубляется из-за моей
в нутренней сосредоточенности и учащенного дыхания. Тот фа кт, что
я могу контрол и ровать свои симптом ы, означает, что они не опасны.
• Тревога - это п росто п роявление стресса. Это не что-то серьезное.
• Тревога вызы вает беспокойство, но она не вредна.
• Я много раз ощущала тревогу, но н и когда не сходила с ума и не теряла
память. Кажды й раз, неза висимо от того, как я реа гирую, симптомы со
временем исчеза ют.
• Вывод : тревога не п р и ч и н ит мне вреда, и она пройдет!
Рабо ч и й л и ст п а циента
КО П И Н Г- КАРТОЧ КА П Р И ПАН И КЕ
• • • • • •
Созда йте коп и н г-карточ ку, в которой подробно описы вается ваша новая,
тщател ьно измененная гипотеза, дан н ые, подтверждающие эту новую ги
потезу, соответствующие действия (п р и необходимости) и четкое заявле
ние, указывающее, что симптомы, какими бы они ни был и неудобн ыми, не
опасны и, в конеч ном итоге, исчезнут без л юбого вмешател ьства.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinicion's Guide t o Cognitive Behoviorol Theropy. A l l Rights Reserved
21 1
�
IV
'"'
• • • • • •
[
".
15' Днев н и к пан и к и может помочь вам ув и д еть, меняются л и со временем ва ш и реа кци и на пан и ку и силь н у ю тре
о:
"
�
вогу. Зап исыва йте случа и пан и к и и сил ьной тревог и, ситуа ц ию, в кото рой он и возн и кл и, си мптомы, которые вы
6. исп ытал и, ва ш у и нтерп рета ц и ю ощущен и й , ва ш у реакц и ю на пан и ку, и переросла л и она в пол номасштабн у ю
!'">
t
"iil
а
Б ыла ли это полномасштабная пан и ческая ата ка ? Есл и нет, объясн ите почему
�
�
=
�
"'
�
i
Трево га 213
Копинг-карточка
Я Н Е НУЖДАЮСЬ В ОТВЛ ЕЧ Е Н И И В Н И МАНИЯ
Копин r- карточка
М Н Е Н Е НУЖН Ы Л ЕКАРСТВА ОТ ТРЕВОГИ
М не не нужны лекарства, чтобы снять тревогу. Тревога - это обы ч ная систе
ма с и гнализации моего тела . Это реакция л юдей на жизнь. Я могу уменьш ить
тревогу, глубо ко дыша, и я могу избежать п а н и ки, напоминая себе, что опас
ности нет. Я должен п родолжать работать, чтобы п реодолеть беспокойство.
Фобическое избегание
С пецифическая фобия
С пецифическая ф о бия характеризуется чрезмерным и иррацио
нальным страхом перед определенными о бъектами или ситуация
ми. Э ти ф о б ии могут б ыть связаны с различными разд ра жителями,
216 К о гн итивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство
Поведенческие интервенции
Поп росите пациентов выпол н ить п р и веден ное н иже домаш нее зада ние.
1 . Регулярно и неоднократно вза имодействовать с объектом, жи вотным,
действием или ситуа цией, которых о н и боятся.
2. П росмотреть коп и н г-карточки, которые на поми нают им о том, что их п ред
пол а гаемая опасность п реувеличена и не обоснова на.
3 . Сосредоточ иться на своих сильных сторонах и зап исать их, чтобы повы
сить уверенность в себе.
4. Смириться с ситуациями, которых они избегал и, неза висимо от вероятно
сти того, что там может быть объект, которого они боятся .
Когнитивные вмешательства
Поведенческие вмешательства
Когнитивные вмешательства
Моя цел ь состоит в том, чтобы п рекратить ритуал изацию. Почему? Она от
н имает много времени, утомляет и мешает мне лечь спать. П рекращая риту
алы, я могу науч иться не беспокоиться о тревожных чувствах и п реодолеть
свой страх перед ними. Я та кже переста ну раздражать и беспокоить своих
родителей и буду чувствовать себя луч ше, обрету независимость, смогу п ро
водить время с друзьями, не буду п ропускать ночные вечери нки и восста
новл ю контрол ь над своей жизнью.
224 К огнити вно-поведенческая тера п ия. П рактическое руководство
Копинг- карточка
П Р ЕОДОЛ Е Н И Е ТРЕВО ГИ
Копинг- карточка
КАК СП РАВИТЬСЯ С НАВЯЗЧИВЫМИ М ЫСЛЯМ И
Поведенческие вмешательства
Копинг-карточка
П РОТИ ВОСТОЯ Н И Е ПОБУЖДЕ НИ Ю
П Р И М Е Р ПЛАНА Э КСПОЗИ Ц И И
И П РЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕАКЦИ Й : СКА Й ЛЕР
оди н раз, закрою дверь и в ы кл ючу свет тол ько оди н раз. Я буду взби вать
подуш ку и встряхну ее 1 -2-3 раза вне установленного порядка. Я поп ро
бую измен ить порядок п роверки комнаты.
4. Я не сдамся ! Я могу чувствовать себя комфортно, не вы полняя ритуал ы .
Я могу науч иться проводить без ритуалов кажды й день . Есл и я не сдамся,
я начну чувствовать себя комфортно, не вы пол няя ритуал. М не вообще не
нужно в ыпол нять эти ритуал ы.
5. Постоя нно на поми нать себе каждый день: между ритуализацией или при
нятием одного решения (а не другого) и тем, что п роисходит, нет н и ка кой
связи. Хотя мне кажется, что эта связь существует, но, объекти вно, это не так.
6. Когда в моей голове воз н и кает навязч и вая мысль, я могу напомнить себе:
это п росто навязчивая мысль. У обы ч н ых л юдей воз ни кают такие же на вяз
чивые мысл и . Имен но боязнь этой мысл и п ревращает ее в ОКР. Есл и я по
п ытаюсь пода вить эту мысл ь, она ста нет громче, сил ьнее и я рче. Я п росто
должна дать ей вол ю.
7. Регулярно напоми нать себе, что я склонна к тревоге, поэтому стресс под
стегнет мое ОКР.
8. Самое главное, напомнить себе о том, что я социал ьно жел а н н ы й, весе
л ы й, заботл и в ы й человек, и н и что из того, что я дел а ю ил и говорю в л юбой
момент, не может обнул ить всю мою жизнь.
П оп росите пациентов:
1 . Соста вить сп исок всех недостатков и п реимуществ п родолжения ритуа
лизации в п роти воположность соп роти влен и ю побужде н и ю к ритуализа
ции. Сделать общи й вы вод.
2. Да вать вол ю своим на вязч ивыми мыслями (устно, п исьменно или п ро
себя), соп роти вляясь побужде н и ю к ритуал иза ц и и или пода влению этих
мыслей .
3. Ч итать коп и н г-карточ ки, которые о н и создал и во в ремя тера п и и .
4 . П роти востоять тревоге, вместо того, чтобы п ытаться изба в иться о т нее.
5. Сосредоточ иться н а своих сильных сторонах и зап исать их, чтобы укре
п ить положител ьное п редста вление о себе.
Тревога 229
Когнитивные вмешательства
Копин r-карточка
П РЕОДОЛ ЕН И Е ПОВЕДЕН ИЯ И З Б Е ГА НИЯ
Поведенческие вмешательства
П оп росите пациентов:
1 . Подробно изложить свои воспоми н а н ия о тра вме, слушая или ч итая свое
повествова н и е. Это та кже можно сделать, рассказав свою историю другим.
2. П ракти ковать техники релакса ции.
3. Стол кнуться с ситуациями, которых о н и избегал и.
4. На помн ить себе о новых вы водах, к которым о н и пришли в резул ьтате
оценки повествова н и я о тра вматическом событии, и п родолжить сбор до
казател ьств в поддержку своих новых точек зрения.
5. Сосредоточ иться н а своих сил ь н ых сторонах и не позволять посттра вма
тическому стрессу подпиты вать их неуверен ность в себе.
6. Восстановить свою жизнь и заняться деятел ьностью, которой они избегал и.
кn ЮЧ Е ВЫ Е Cn O BA , НА КОТО Р Ы Е
сn ЕдУЕТ О БРАТИТЬ ВН И МАН И Е
• • • • • •
Есл и мы ожидаем, что другие л юди нам что-то "должн ы " ил и " обяза н ы '; что
им " следовало бы " ил и " необходимо " что-то для нас сделать, мы начи наем
гневаться, когда эти ожида ния не опра вда ются. Оди н из способов умень
ш ить чувство гнева состоит в том, чтобы перефрази ровать эти требования
в более обоснова н н ы е пожелания (н а п р и мер, " Б ыло бы хорошо, есл и бы ';
"Я бы п редпочел '; "Я бы хотел " или "Я хочу "). Н иже п ри веден ы некоторые
п римеры.
Вместо :
_ _______._
"SI бы предпочел ,
"Ты долже н " . "
чтобы ты . . . "
Copyright © 201 9 leslie Sokol & Marci G . Fox. The Comprehensive Clinicians Guide t o Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
238
Рабо ч и й лист п а ц и е нта
i
Возможн ые де й ствия
Стойте и стуч ите ногой, раздра Твердо и вежл и во сп росите касси
жаясь, что это за нимает та к мно ра, может л и он ускорить п роцесс,
го времен и . Смотрите на кассира потому что вы очень спеш ите. Тер
зл ым взглядом. пел и во ждите, ведь вы сами п ри ня
л и решен ие сгонять за покупками,
когда у вас мало времени .
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
239
Сценарий 1 . Вы едете с работы домой, и прибл ижаетесь к перекрестку. Вы
замечаете, что светофор тол ько что перекл юч ился на желтый, поэтому уве
л и ч иваете скорость и п ытаетесь проскоч ить. Одна ко женщина в машине пе
ред вами резко нажимает на тормоза, и вы тоже вы нуждены притормозить.
Возмож н ы е де й ст ви я
Си гнал ьте ей, не переста вая. По
кажите ей средни й палец ил и на
крич ите на нее в окно.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorof Therapy. All Rights Reserved
240
Сценарий 2. Сегодня у вас день рожден ия, и вы весь ден ь ждали звонка
от своего сына. Хотя он отп равил вам сообщен ие на Facebook и текстовое
сообщен ие, он та к вам и не позвон ил, а день уже почти закончился.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
241
242 К о гн итив н о-поведе н ческа я терапи я . П ра кти ческое руко водство
Коп инг-карточка
ОСВО Б ОДИ Т ЕСЬ О Т ГН ЕВА
· Не позволя йте гневу зама н ить вас в ловуш ку. Обраща йте внимание на гнев,
которы й вы ощущаете, когда н а ч и наете чего-то требовать.
· Оп редел ите требовател ьное утверждение (должен, обязан, следует, необ-
ходимо.
• Не говорите себе, что вы что-то обяза н ы сделать.
• Не говорите другим, что они что-то обяза н ы сделать.
· Заме н ите требование пожел а н ием (хочу, п редпоч ита ю, было бы неплохо,
мне хотелось бы).
· Помн ите: вы не контрол и руете мысли, слова ил и действия других л юдей .
· Н е п р и п исыва йте обманутым ожида ниям ложны й смысл .
· В ы не можете контрол и ровать других л юдей и окружающи й мир. П росто
смиритесь с этим.
Д невн и к гнева
,..,
о
].;;:-
"'
О Б РАЗ Е Ц РАБОЧ Е ГО n И СТА П АЦ И Е НТА
�
о
"' • • • • •
[
;;; ·
� К ажды й раз, когда вы нач и наете сердиться, испол ьзуйте этот дневн и к, чтобы выяв ить бол ь и л и стра х, лежа щие
�
"
�
в основе вашего г нева, а та кж е мысл и, которые вызывают эти ощущен ия . И зуч ите обоснован ность эти х мыслей
а. и сп росите себя, не д елаете л и вы ситуа ци ю более л и чн ой и не п ри п исываете л и вы е й бол ь ш е смысла, чем она
!'°'
3' заслужи вает. Поста ра йтесь рассмотреть все ал ьтернат и вные объяснен ия и возможности того, что п ро и зошло,
,,.
il и позвол ьте ф а ктам помочь вам п р и йт и к более точ ным вы водам. Н и же п редста влен образец днев н и к а, за ко
6'
.g торым следует п устой дневн и к, который в ы можете заполн ить самостоятел ьно .
�
а
�- Факты Ваwи ожидания Ваwа версия Замените требова- Задумайтесь над смыслом
(То, что было сказа но (Требован ие) (Значение) ние пожеланием (Альтернати вная точка зрения)
�
;;:. или сделано вами или (Хочу, желаю)
� другим человеком: что
о
случилось)
�
� Муж оставил на полу Он должен был Он сделал это Я бы хотела, чтобы Дело не в том, что ему все равно. Он
� кучу грязной одежды. положить свою специально, он положил свою ни когда не отличался большой л юбовью
5·
е.. грязную одежду чтобы разо- грязную одежду в сти- к порядку. Он не изменится, поэтому
il
а в сти ральную злить меня. ральную машинку. нет смысла что-то от него требовать.
�
� ма ш и н ку. Я должна при нять его отри цател ьные
""
� качества, а также напомнить себе, что его
"' Чув ство: Чувство:
""
т положительных качеств намного бол ьше.
т
Гн ев, разоча ро- Обида
Он умный, добрый, хороший друг, ответ-
[ вание
ственный, надежный и привлекательный.
"'
�
....,
,..,
i:
Д невн и к гнева
,...,
о
�
�· Факты Ваwи ожида н ия Bawa версия Замен ите требова- Задума йтесь
"'"
®
(То, что было сказан о (Требован и е) ( Значен ие) ние пожелан ием над смыслом
� ил и сделано вами ил и (Х очу, желаю ) (Ал ьтернати вная
[
".
другим человеком : что точка зрен ия )
�
о: случ илось )
"
Е
а.
"'
О'
.х
'i
Ь'
3
.,,
f
�
".
<';'
"·
�
о
Ь' Чув ство : Чув ство :
""
g:
;§
f
�
;!
�
{j
""
�
"'
.;; ·
�
"'
�
[
Гнев 245
ВСП Ы Ш КА Г Н Е ВА
Копин г- карточка
УПРАВЛ Е Н И Е ГНЕВОМ
Л юди не всегда меня слушают. Он и не всегда делают то, что я хочу, они не
всегда думают та к, ка к я, и не всегда ценят то, что я делаю. Я не могу контро
л и ровать их действия. Я могу смириться с тем, что л юди иногда и гнорируют
мои желания. Хотя мне хотелось бы, чтобы все было иначе, я могу п ри нять
реал ьность. Когда я гневаюсь, я могу успокоиться, п ракти куя глубокое дыха
н и е, п ро гул и ваясь ил и испол ьзуя другие техники релакса ции.
Раздато ч н ы й мате р иал для п а ц и е нто в
П ОДАВn Е Н И Е В С П Ы Ш КИ ГН Е ВА
• • • • • •
Во власти эмоци й бы вает трудно мысл ить ясно и вести себя ответственно.
Есл и вы обна ружите, что ваш гнев берет над вами верх, абстра гируйтесь
и оцените, наскол ько интенсивно ваше чувство гнева, испол ьзуя следую
щую шкалу.
о 2 3 4 5 б 7 8 9 10
Не р азд С редне Немно го О ч ень Разг нев а н В зб е ш ен
ражен раздражен раз очар ов ан раздражен
Есл и вы обна ружите, что ваш гнев дости гает отметки 8 ил и вы ше, это озна
ч ает, что вам следует сделать перерыв и взять свои эмоции под контрол ь.
Успокойте свое тело, испол ьзуя некоторые из переч исленных н иже тех ни к
рела кса ции ил и отвлечения в н и м а н и я . Верн итесь к ситуации, ка к тол ько
ваш гнев утихнет до упра вляемого уровня, и вы сможете мысл ить более
ясно, а затем используйте энергию своего гнева для конструкти вных дей
стви й . Вам та кже будет полезно п ра кти ковать эти тех ни ки, когда вы не чув
ствуете эмоционального возбужден ия, поскол ьку это поможет поднять
ваш эмоционал ьны й порог и держать эмоции под контролем.
• П ра кти куйте диафрагмальное дыха ние.
• Сосч ита йте до 20
• Испол ьзуйте технику прогресси вной мышечной рела кса ции.
· Сходите на п рогул ку
· Вы пол н ите физи ческие уп ражнения
· Визуал изируйте расслабляющую ка ртину
· П осмотрите на изображение знака "Стоп ':
• П осмотрите телевизор
• Послуша йте музыку
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveClinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
246
Гнев 247
АС С Е РТИ В Н О Е О БЩЕ Н И Е
• • • • • •
А ссертивное общение увел и ч и вает вероятность получ ить то, чего вы хоти
те. Вместо того, чтобы требовать, кричать или угрожать, будьте ассерти в
ны - п рямо поп росите о том, что вам нужно. Когда вы крич ите, ваш голос
сл ышен, а ваше сообщение - нет. Чтобы быть ассерти вными, избега йте во
п росов " почему '; поскол ьку это вызовет защитную реа кцию и массу опра в
да н и й, но не принесет вам резул ьтатов. Вместо этого тихим и четким тоном
уверенно сообщите о своих потребностях. Расскажи те другим, что они сде
лали (ил и не сделали), что они сказал и (ил и не сказал и), и что вы п ри этом
почувствовал и. Затем озвучьте свою п росьбу. Будьте готовы учесть мнение
других, усл ышать то, что они говорят, и при йти к компромиссу, есл и это
оправдано.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
249
250 Когн итивно-поведенческая тера п ия. П ра ктическое руководство
дне , недель, месяцев, лет после того, как совершите это дей
й )
ствие" .
• " Е сли бы подруга описала ту же ситуацию и сказала вам, что
она предпримет это конкретное действие, что бы вы е й сказали? "
• " Как это повлияет на ваши отношения, когда вы б ольше не бу
дете расстроены?"
• " К акими были б ы ваши мысли и чувства, если бы кто-то так вам
ответил?"
• " Е сли бы так поступили с человеком, который вам не б езразли
чен, что б ы вы ему сказали ?"
Гнев 25 1
• "Что могут подумать о вас другие люди после того, как вы со
вершите это действие? К акими могут б ыть совокупные послед
ствия ? "
Д ля всех пациентов этот список негативных последствий может
включать их признание в том, что под воздействием гнева они мо
гут сказать что-то, о чем пожалеют, а их поступки под возде й ствием
гнева могут привести к аресту, разрушить отношения, изолировать
их, негативно сказаться на их настроении, усилить негативное мне
ние о них, отвратить от них других люде й и препятствовать новым
возможностям. Е сли пациенты способ ны признать, что непропорцио
нально бурная реакция - это неправильный путь, то эти злые, раз
решающие уб еждения не введут их в за блуждение .
С помощью та блицы на следующей странице пациенты смогут
провести анализ преимуществ и недостатков в следующий раз, ког
да они почувствуют гнев и б удут рассматривать возможность приб ег
нуть к агрессивным или про блемным действиям.
Ра боч и й л и ст па цие н та
П Р Е И МУЩЕСТВА И Н ЕДОСТАТКИ
Д Е Й СТВ И Й П ОД ВОЗДЕ Й СТВ И Е М
ГН Е ВА
• • • • • •
И ногда мы позволяем эмоциям брать над собой верх, что заста вляет нас
реа ги ровать сл и ш ком остро. Испол ьзуйте этот рабочи й л ист, чтобы из
учить недостатки и п реимущества гневного возмущения по сравнению
с испол ьзован ием ал ьтернати вной стратеги и . Критически оцен ите свои
да н н ы е, зада в следующие на водя щие воп росы: Подразумевают л и эти до
казател ьства новы й вы вод? Не п ридется ли вам заплатить более высокую
цену? Затем сдела йте общи й вы вод, чтобы вы могл и действовать эффекти в
но, а не реа кти вно.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Тhегару. All Rights Reserved
252
Гнев 253
( J
Ситуация:
Уилл убирает дом своего друга Джона, когда появляется
еще один их друг, чтобы воспользоваться компьютеро м .
, , r Новое значение
'
"Он нервный парень, которого
Переосмысление одолевает тревога. Все, что
он пытается сделать, - это
"Я не контрол и рую контрол и ровать свое
Требование остал ьной м и р . Было бы
возбуждение, сев за компьютер.
хорошо, если бы мир
" Ему следовало И м управляют его эмоци и ,
следовал моим правилам ,
бы знать, что нел ьзя а не е г о м о з г. Он не соби рался
но я не могу требовать,
входить, пока я убираю. причинять мне неудобства.
чтобы мой друг видел м и р
Разве он не видит Он не знал , что я здесь буду,
т а к , к а к я . Мои ожидания
мою маши ну? и, вероятно, даже
и правила не такие, как
Он должен быть более не догады ваетс я , что я не хочу,
у него, поэтому
внимател ь н ы м " . чтобы он здесь находился .
он даже не знает, что
Зная , что он не собирался
нарушает мое правило" .
поступить так со мной
намерен н о , я могу проявить
к нему сочувствие
\. и даже снисходител ьность" .
r Конечный результат
Управление Чувство гнева и раздражения
вспышкой гнева Уилла утихает. Он чувствует
Стремление осуществить себя хорошо, потому что
р
Уилл пони мает, что его
не позволил гневу
некорректное действие гнев вырос до 9, поэтому он
взять над н и м верх. Он
Уилл испыты вает решает пойти в другую
понимает, что не бессилен
желание в ыскочить комнату и попракти коваться
и на самом деле все
и сказать другу: в глубоком дыхан и и .
контроли рует, когда
"Уходи сейчас же ! " Через несколько м и нут
не позволяет гневу одолеть
его гнев утихает
его. Он планирует применить
до приемлемого уровня .
эти методы на работе ,
на дороге и в личной жизн и .
'- ./ '- ./
254 К огнити вно-поведенческая тера пия. П ра ктическое руководство
Копин г- карточка
И З Б АВЛ Е Н И Е ОТ СОМ Н Е Н И Й В СЕ Б Е
Я могу п реодолеть свою неуверенность в себе, делая переч ислен ное н иже.
1 . Не называя себя грязными я рл ы ками, которых я не заслуживаю.
2. П осмотрев на все, что я могу сделать, сделал и делаю.
3. Ста вя себе в заслугу ка к свои усил ия, та к и свои успехи.
4. Сч итая, что требован ия, которые я к себе предъя вляю, могут быть необо
снованными.
5 . На поминая себе, что даже есл и я не опра вдываю своих ожида н и й, это не
означает, что я потерпел неудачу.
6. Сосредота ч и ваясь на своих сил ьных сторонах и не сходя с того пути, кото
ры й я выбрал.
Рабоч и й л ист пациента
2. ��
��
з. ������
4. ��
��
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinicians Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
256
®
РАССТ РОЙ СТВА , СВЯ ЗАННЫЕ
С УПОТ РЕ БnЕНИЕМ
ПСИХОА КТИВ Н ЫХ В Е Щ Е СТ В
п одобно многим другим психологическим про б лемам, злоупо
тре бление психоа:ктивными веществами о бъясняется тем, что
про блемы в мышлении и дис ф ун:кциональные поведенческие моде
ли заставляют пациентов поддаваться про блемным по буждениям.
С огласно :когнитивной модели рецидива (Beck, Wright, Newman, &
Liese, 1993) , :когда пациенты с зависимостью оказываются под возде й
ствием триггерного стимула (например, возвращаются домой после
напряженного ра б очего дня или направляются в ресторан поо б едать) ,
это активизирует их глубинные уб еждения, связанные с алкоголем
или другими психоа:ктивными веществами (например, "Алкоголь -
это единственный спосо б справиться со стрессом" ) , провоцируя воз
никновение автоматических мыслей , связанных с употре б лением
определенных веществ (например, "Мне нужно рассла биться. Мне
нужно выпить") . Э ти автоматические мысли, в свою очередь, приво
дят :к усилению по буждений и пристрастий , :которые спосо б ствуют
возникновению разрешающих уб еждений (например, "Я б рошу пить
завтра" , "Я просто допью эту бутылку" , "Я просто выпью одну") , :ко
торые оправдывают их желание употре б ить. З атем пациенты б удут
приб егать :к инструментальным стратегиям для получения доступа
:к желаемому веществу, что приведет :к продолжению употре бления
или рецидиву.
258 К огнитивно-по веденческая тера пия. П рактическое руководство
Автоматич ес ки е
Убе жде н и я ,
Тр и гге р н ы й
раздраж ител ь • вызван н ые
веществам и
Усил е н ие п о р ы вов
и ж елан ий
1
J
Даль н ей шее
Разр е ш ающ ие И н ст рументал ьн ы е
употр ебле н и е
убежден ия стратеги и
ил и р е ци ди в
Преимущест в а Недостатки
употре бления алкоголя употребления алкоголя
1. Это помогает мне 1 . С мерть - моя или других
р асслабиться, но в результате 2 . О граниченный контакт
я потерял семью и был с моими детьми
арестован. 3. Н еспособ ность ра б отать или
2. Это притупляет чувство жить самостоятельно.
стыда, но теперь меня 4 . П лохой пример
сфотографировали для подражания для моих
для уголовного дела, и все детей.
знают, что меня арестовали 5. В озможность еще одного
з а вождение в нетрезвом
ареста за вождение
виде. Даже друзья моих детей
в нетрезвом виде
знают об этом.
6. Алкоголизм отрицательно
3 . В данный момент я чувствую
сказывается на моем
себя хорошо, но по утрам мне
здоровье.
бывает трудно встать и пойти
на р аботу.
4. Я люблю выпить, но между
женой и бутылкой я выбираю
жену.
П реимущества Недостатки
неупотребления алкоголя неупотре бления алкоголя
1 . Б ыть хорошим примером 1 . Какое-то время мне будет
для подражания для моих плохо, но это временно
детей и скоро пройдет.
2 . И меть б ольше возможностей 2. Мне придется р асхлебывать
быть с семьей . ту кашу, которую я сам
3 . С охранить ра б оту и жить з аварил, но потом
самостоятельно. я смогу поработать
П реимущества Недостатки
неупотребления алкоголя неу потре блен ия ал коголя
О б щий вывод (убедитесь, что вы уч иты ваете " но " п ри разработке этой ре
алистич но й и объекти вной перспекти вы) :
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicians Guide to Cognitive Behovioral Theropy. All Rights Reserved
262
Расстро й ства, связа н н ые с употреблением психоактивн ых веществ 263
Триггерные стимулы
Испол ьзуйте табл и цу на следующей стра н и це, чтобы отслежи вать и нтен
сивность побуждени й ва ш их пациентов, а та кже то, ка к они с ни м и с п ра в
ля ются. Поп росите пациентов записы вать л юбые три ггеры, воздействию
которых о ни подвергаются в течение недел и, их последующие мысл и
и чувства, и нтенсивность и х побуждения и их коп и н г-реа кцию. П ересма
три ва йте этот днев н и к на сеа нсе каждую н едел ю, чтобы вы могл и оп реде
л ить области, в которых па циент доби вается успехов, а та кже л юбые труд
ности, над которыми вам нужно поработать.
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behoviorol Therapy. All Rights Reserved
268
Рабоч и й л ист п а ц иента
Испол ьзуйте этот рабочи й л ист для записи л юбых три ггеров, воз н и кающих
ежедневно и в течение недел и. За писыва йте сложн ые ситуа ц и и, которые
вызывал и побужден и е употреблять психоакти вные вещества, и оп реде
л ите мысл и ил и чувства, п ровоцирующие ваш дистресс. Затем за п и ш ите
и нтенсивность ваших п ристрасти й (испол ьзуя ш калу ниже) и то, ка к вы
с ними спра вились.
о 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Отсутст в и е Не кото р ое Умеренное В ысо кое С ил ьное
пристрастив пристрастие пристрастие пристрастие пристрастие
В следующем примере показа но, как заполн ить рабочи й л ист, а та кже н иже
есть свободное место для ваших ежедневн ых зап исей:
Дата: ______
Мысль ил и чувство: _
_ _
___________________ _
Степень пристрастия: __ %
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
269
Коп и н г-реа кция: (что вы сделал и или сказал и себе) : __________
Дата: ______
Степень пристрастия: __ %
Д ата: ______
Степень пристрастия: __ %
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behaviorol Тherapy. All Rights Reserved
270
Ра сстро й ства, с вяза н н ые с уп отреблением психоакти вн ых веществ 27 1
И нструментальные стратегии
Е сли пациенты прислушиваются к своим разрешающим уб ежде
ниям, они затем используют различные инструментальные страте
гии, что бы получить доступ к своему приоритетному психоактивно
му веществу и дей ствовать в соответствии со своими по б уждениями.
Н апример, они могут встретиться с друзьями, что б ы выпить в б аре,
пойти на вечеринку, где есть наркотики, поо бщаться с другом, кото
рый связан с наркотиками, отправиться на ипподром или оставить
мини- б ар заполненным и незапертым. Ключевым моментом вме
шательства здесь является создание препятствий , которые мешают
2 72 К огнитивно-поведенческая тера п и я . П рактическое руководство
Вмешательство.
Вмешательство.
Вмешательство.
• Перефраз ировать автомати ч ескую м ы сль : "Учиты вая то, как я себя в ёл
неудивительно, что у моей жен ы лопнуло т ерпение . Я мог навредить ко
му -то или даже убить кого -то, управляя машиной в нетрезвом виде. П с
правде говор я , мне потребов ал о сь пережить всю эту боль, чтоб ы при
знать, что у меня есть проблема. Теперь, когда я работаю над этим, я сч и
т аю, что заслуживаю б ыть ч астью своей семьи, и я сделаю все, что в моих
Вмешательство.
• З аменить пози тивн ый образ негативн ы м : Джим может предст авить, как
его зат аскивают в наруч никах в поли ц ейскую машину, и как он сиди1
в одиночестве в тюремной камере и ему некому позвонить .
Вмешательство.
Вмешательство.
• У ч астие в альте рнативн ых зан ятия х : Вместо того, чтоб ы пойт и в бар
Джим может пойти в спортзал, на встречу и приготовить вкусн ый ужин.
Расстро й ства, связа нные с употреблением п сихоакти вн ых веществ 275
7 . Срыв .
В б аре Д жим заказывает выпивку. З атем он снова зака
зывает выпить, и еще, и еще. В конце ночи он едет домой в пья
ном виде, где врезается в припаркованную машину и его задер
живают за вождение в нетрезвом виде.
Вмешательство.
ПУТЬ зn ОУ П ОТРЕ Бn Е Н И Я
• • • • • •
[ -�
1 . Триггерный стимул: _____________________
В ме ательство: -
�-
[
2. Убеждение, связанное с психоактивн ы ми веществами :
]
В ме w атеnьство:
�- __
[
3. Автоматические м ысли , основанные на пристрастии к веществам :
'
В ме w атеnьство: __
�-
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved
276
[
4. Усиление по буждений и пристрасти й: _
___
]
Вме w атеnьство '
[
5. Разрешающие убеждения: _ _
_______________
�]
Вме w атеnьство:
_-
[
6. И нструментальные страте г ии: ___
]
Вме w атеnьство '
[
7 . Срыв: _
________________ _______
�]
Вме w атеnьство:
_
_-
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behovioral Theropy. All Rights Reserved
277
2 78 К огнитивно-поведенческая тер а п ия. П рактическое руководство
Копин r-карточка
Н Е ДА Й ТЕ СР Ы ВУ П ЕРЕРАСТ И В РЕЦИДИ В
Копинг-карточка
Я МОГУ П РОТ И ВОСТОЯТЬ П О БУЖДЕ Н И Ю
Три ггеры повсюду. Недостаточно п росто избегать их, но я могу ста раться изо
всех сил . Когда у меня поя вляется жел а н и е или побуждение злоупотребить
психоа кти вными веществами, я могу делать переч исленное н иже.
• Избегать л юдей, мест и вещей, связа н н ых с п ро блемами.
• П ра кти ковать мы шление "Я не могу успешно употреблять психоа кти вные
вещества н и пр и каких обстоятел ьствах '� Та кое мышление ма ксимизирует
успех и п р и нятие.
Р асстро й ства, связа н н ые с уп отребл е нием психоа кти вн ых ве щ еств 281
Коп инг-карточка
Я МОГУ ВОЗД ЕРЖИВАТ ЬСЯ
• Я не хочу злоупотреблять.
• Мое воздержа ние должно быть для меня на первом месте.
• Я есть и всегда был хорошим человеком.
• Я есть и всегда был способным и п р и влекател ьным.
• Я не могу сдаться. Я должен п родолжать работать над этим.
• То, что я хочу употребить психоа кти вные вещества, не означает, что
я должен это сделать.
• Я могу пережить плохие чувства.
• Нужно п росто п ридержи ваться п рограммы. Она работает.
• Я не могу сделать это оди н, но это не значит, что я слаб.
• Есл и я позволяю другим помогать мне, это делает меня умн ым и сильным.
• Я за висимы й . Ни ка ких оправда н и й .
• Злоупотребление л и шает меня м о щ и и сил ы .
• Соп роти вление побужде н и ю заста вляет меня чувствовать себя сил ь н ы м
и гордым.
• У меня получ ится .
®
РАССТ РОЙ СТВА п и ч н ости /
САМОПОВРЕЖДЕНИЕ
И С кnОННОСТ Ь К СУИ ЦИДУ
чего хотели все, даже если это причиняло ему страдания. Вместо того
что б ы говорить о своих потре бностях, он нашел спосо бы манипулиро
вать ситуацией, приходя поздно или неподготовленным. Р об считал,
что это был единственный спосо б удовлетворить его потре бности, по
скольку он предполагал, что если он прямо о ч ем-ли б о попросит, то
ему б удет отказано. В этом примере зависимая личность Ро б а была
с ф ормирована как его генетической предрасположенностью нахо
диться в компании других людей, так и его жизненным опытом пре
б ывания в семье, которая не разделяла его потре б ности. Е го манипу
лятивные и пассивные стратегии ра б отали против него, подпитывая
постоянные страдания и ставя под угрозу его спосо б ность ф ункцио
нировать.
КЛ ЮЧ Е ВЫ Е КОМ ПО Н Е НТЫ Л Е Ч Е Н ИЯ
П ри всей ограниченности эмпирических исследований, уже имеют
ся доказательства, свидетельствующие о том, что КПТ может быть э ф
ф ективной при лечении расстройств личности (Beck и др. , 2015) . Цель
лечения - помочь пациентам уменьшить их дистресс и повысить их
уровень функционирования, преобразовав их преувеличенные, рас
пространенные и негативные основные уб еждения в б олее точные
представления о се б е, а также заменив их неэффективные компенси
рующие действия более эфф ективным поведением. П ациенты с рас
стройствами личности склонны полагаться на одно и то же чрезмерно
развитое компенсаторное поведение, даже если эти стратегии вновь
и вновь оказываются неэффективными. Благодаря лечению пациенть1
могут научиться отстраняться от этих стратегий и выстраивать аль
тернативные поведенческие стратегии, б олее э фф ективные по своей
природе. Н апример, пациенты с театральным расстройством личности
могут научиться самодисциплине и контролю вместо самолюбования,
тогда как пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством лич
ности могут научиться быть б олее спонтанными вместо того, чтобы пы
таться все контролировать. П ри всех расстройствах личности цель ле
чения состоит в том, чтобы помочь пациентам наладить близкие и ин
тимные отношения, повысить свою уверенность и функциональность,
а также разработать более широкий спектр э фф ективных вариантов
действий.
Р асстро й ства л и ч ности, самопо вреждение и склонность к суи циду 289
О пределение целей
Р асплывчатые цели означают расплывчатую терапию, и это осо
б енно верно при лечении расстройств личности. Когда про блемы па
циентов становятся хроническими, они оказывают влияние на мно
гие с ф еры их жизни, из-за чего им может быть сложно найти свою
цель. П редставьте се б е пациента с нарциссическим расстро йством
личности, который пре бывает в депрессии на ф оне неприятного раз
вода, б орется за возможность видеться со своими детьми, находится
на испытательном сроке на раб оте из-за своего непостоянного поведе
ния, переживает тяжелую ф инансовую ситуацию и живет в отеле. Б ез
четких целей лечения каждый сеанс может стать поводом для б еспо
койства об о всем, что в его жизни идет не так. И напротив, б лаго
даря четкой приоритизации целей о б легчение дистресса пациента
и улучшение его функциональных возможностей в рамках терапии
б удут б олее продуктивными. Е сли психотерапевт и пациент совмест
но решают, что сохранение раб оты является его главным приорите
том, тогда основное внимание может б ыть направлено на решение
его про б лем с гневом и о буздание его дис ф ункционального агрессив
ного поведения.
Кроме того, пациенты с расстро й ствами личности часто интерпре
тируют ситуации крайне радикально. П ри этом повышается вероят
ность того, что они превратят каждую ситуацию в кризис и проявят
в ответ экстремальные эмоциональные, поведенческие и ф изиологи
ческие реакции. Когда это происходит, терапия может легко превра
титься в серию экстренных сеансов, направленных на тушение пожа
ра при каждой встрече с пациентом. Т акая ситуация осо б енно часто
наб людается при раб оте с пациентами с пограничным расстро й ством
личности, которые на каждой терапии могут рассказывать о том,
с какой несправедливостью, жестоким об ращением, отказом или не
удаче й им пришлось столкнуться на этой неделе, вместо того, что б ы
развивать навыки и повышать свою самооценку. О пределите, какая
про блема является наи б олее актуальной для пациента в иерархии
про блем. Э то поможет вам установить б олее четкие цели и сделает
возможным кумулятивное о б учение.
Д ля пациентов с пограничным расстройством личности на первом
месте в списке про блем может б ыть страх б ыть б рошенными, потому
Р асстро й ства л и ч ности, самоповрежден и е и склонность к суи циду 291
Пр еи му ще ст ва и зм енения Н е достат к и и зм е н е н и я
мо его я рлы ка сом нения мо е го ярлы к а сомнения
П РЕ И МУЩЕСТВА И Н ЕДОСТАТКИ
И З М Е Н Е Н И Я М О Е ГО Я Рn Ы КА
СОМ Н Е Н И Я
• • • • • •
И ногда бы вает трудно реш иться внести изменения в свою жизнь, даже
есл и вы знаете, что та кие изменения пойдут вам на пол ьзу. Испол ьзуйте
этот рабочи й л ист, чтобы п роа нал изи ровать, какими будут преимущества
и недостатки, есл и вы измените свой я рл ы к сомнения ил и оста вите его
неизменным. Определ и в какие-л ибо недостатки, которые влечет за собой
изменение я рл ы ка сомнен ия, перефразируйте их в более реал истич ное
утвержден ие, чтобы п р и йти к более взвешенному выводу о важности из
менени й.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
295
Недостатки изменения моего Рефреймин г
я рлыка сомнения
1. _____ -+ 1 . ____________
2. ____ -+ 2. _________
з. ____ -+ з. ___________
4. ____ -+ 4. _____________
5. ____ -+ 5. _________
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
296
Р асстро й ства л и ч ности , самоповреждение и скл о н ность к суи циду 297
Изучите данные
Н езависимо от того, придерживаются пациенты одного отрица
тельного основного уб еждения или нескольких, все эти уб еждения
являются гипотезами, а не ф актами. П остарайтесь не за б ывать, что
эти уб еждения подпитывались тем, как пациенты воспринимали
свою историю, а не самой историей. Т аким о б разом, чтоб ы укрепить
уверенность пациентов в се б е, вы должны помочь им осознать, что
негативная самооценка никогда не бывает на 100 процентов правди
вой и правдивой в 100 процентах случаев . И ногда их уб еждение бы
вает полностью ошиб очным (например, "Я неудачник" ) , а полностью
противоположное уб еждение оказывается верным (например, "Я
успешный") . Ч аще всего верным является б олее разумное уб еждение
(например, "Я не полный неудачник" или "Я нормальный") . П омощь
пациентам в проверке данных на предмет наличия или отсутствия
ярлыка сомнения является наи б олее важным шагом в построении
нового, б олее точного самовосприятия (Sokol & Fox, 2009) .
Хотя вы можете проверить гипотезу пациента о сомнениях, исполь
зуя как данные за прошлый период, так и текущие, легче начать с те
кущей инф ормации, которая подтверждает новое, б олее позитивное
уб еждение. Вы также можете со б ирать данные, которые, как кажет
ся на первый взгляд, подтверждают их старое уб еждение, но допуска
ют существование альтернативной и, возможно, б олее точной точки
зрения. В озьмем, к примеру, Д ежа, страдающую об сессивно - компуль
сивным расстройством личности. О на считает себя ответственной за
всех и вся и думает, что это ее о бязанность - проследить, что бы все
б ыло сделано идеально. О на воспринимает ошибки, изъяны или не
достатки как индикатор катастро ф ы и утраты контроля над ситуаци
ей. Н е в состоянии соответствовать этим необ основанным стандартам,
она всегда недотягивает до своего идеала, что заставляет ее думать,
что она плохой человек. Во время терапии Д ежа оценивала свое
негативное уб еждение в том, что она "плохой человек" , и раб отала
над созданием нового уб еждения в том, что она "порядочный чело
век" . Далее приведены доказательства, которые она со б рала в под
держку нового уб еждения, а также новый взгляд на доказательства,
которые, как казалось, поддерживали ее старое уб еждение .
298 Когнитивно-поведенческая те р а п ия. П рактическое руководство
Не позволя йте неуверен ности в себе оп ределять вас. Испол ьзуйте этот
рабочи й л ист, чтобы повысить свою самооцен ку, выявив доказател ьства
в поддержку вашего более позити вного, точного и реал истичного само
восприятия. Перечисл ите все хара ктеристики, особен ности, компл именты,
отзывы, рол и и сильные стороны, которые свидетел ьствуют в пол ьзу ново
го, уверенного вас. Кроме того, перечисл ите л юбые доказател ьства, кото
рые все еще поддерживают ваше ста рое убеждение, но перефразируйте их
с учетом своего более точного и объекти вного понимания. Далее вы на йде
те п римеры, а н иже сможете нап исать свои собственные факты.
4. Некоторые из моих друзей вкл ючили меня в свои планы на эти выходные.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G . Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behoviorol Theropy. All Rights Reserved
299
Фа кты, подтверждающие новое, уверенное убежден ие в том, что ____
, _ ________________________________
2. ________________________________
3. _______________________________
4. _____________________________
2. _______________________________
з . ____________________________
4. _____________________________
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
300
Р асстро й ства л и ч н ости, самоповреждение и склонность к суи циду 301
Внутр енни й голос: " Н о у меня про блемы с зачатием еще одного
ре б енка" .
Р азум :" Б еременность не является свидетельством успеха или не
удачи. Я не неудачница, у меня хорошая ра б ота" .
Внутр енни й голос : " Н о я не закончила :колледж" .
Разум : " Э то правда, я не закончила четырехгодичный :колледж,
но я прошла двухлетнюю программу, и теперь у меня хорошая ра
б ота, я зараб атываю хорошие деньги и меня высоко ценят на моей
должности" .
Внутр енни й голос : " Н о я не такая успешная, :ка:к моя сестра" .
Изучение предыстории
И ногда о б зора текущих ф актов недостаточно, что б ы изменить не
уверенность пациента в се б е . В таком случае следует изучить ф акты
за прошедшее время . И мейте в виду, что многие выводы о самих
се б е, к которым приходят пациенты, являются результатом персо
нализации и неверной интерпретации предыстории в поддержку
своей неуверенности в се б е . Учитывая, что расстройства личности
определяются их хроничностью и распространенностью, при ра б оте
с такими пациентами очень важно понимать, какое влияние оказал
на них их ранний жизненный опыт. П редставьте мать, которая б ьет
своего ре б енка и говорит ему, что он ни на что не годный неудач
ник, или отца, к оторый уходит от сына и жены, что б ы создать новую
семью в другом штате . К огда дети принимают эти ситуации б лиз
ко к сердцу, они начинают думать, что это как-то связано с ними.
Р е б енок, мать которого из б ивала его и называла неудачником, на
чинает думать, что он неудачник. О н также может считать агрес
сию и прене б режение к другим разумными стратегиями поведения
что, в свою очередь, подпитывает потенциал развития антисоци
альной личности. Т очно так же ре б енок, отец которого б росил его
ради другой семьи, начинает думать, что он нелю б им и нежеланен.
Б оясь б ыть отвергнутым, он старается не с б лижаться с другими и не
просить о том, что ему нужно. Т акое поведение укрепляет его веру
в свою нежеланность и нелю б имость и спосо б ствует развитию из б е
гающе й личности.
Терапия может помочь пациентам посмотреть на эти соб ытия че
рез другую, часто б олее точную призму. Возможно, мать, которая
Р асстро й ства л и ч ности, самоповреждение и склонность к суи циду 305
над Х арлоу, они делали это потому, что она их отвергала. О пасаясь
гнева отца, Х арлоу б оялась приводить кого-то к се б е домой и держала
других на расстоянии, отклоняя их приглаш ения. И зучив все дока
зательства, Х арлоу поняла: ее уб еждение в том, что она плохой че
ловек, неправдиво, поскольку ф акты указывают на то, что она б ыла
и остается исключительно хоро шим и ответственным человеком.
Ф актически, она была настолько чрезмерно ответственно й , что у нее
развились симптомы, соответствующие диагнозу о б сессивно-ком
пульсивного расстройства личности.
И спользуйте следующую та б лицу, что бы помочь вашим паци
ентам оценить и х интерпретацию своей предыстории. П редложите
им перечислить все ф акты из их прошлого, которые они использо
вали для подтверждения своего отрицательного ярлыка сомнения,
а затем попро б овать взглянуть на эти ф акты с другой точки зрения.
П осмотрите, к каким альтернативным выводам они смогут прийти.
Рабо ч и й л и ст па ц и ента
Нас оп ределяет не наша история, а то, как мы ее и нтерп рети руем. Вспом
н ите события своей жизн и, о которых у вас сохра н ились я ркие воспоми
н ан ия, ил и события, которые, по вашему мнен и ю, сы грал и знач ител ьную
рол ь в вашей жиз н и, и подума йте, можете ли вы связать эти события с раз
витием вашей неуверен ности в себе.
1 . Назовите свой я рл ы к сомнен ия. (Этот я рл ы к отражает ваш и не гати вные
основные убежден ия о себе как о л и ч ности.)
2. Какие фа кты из вашего п рошлого подтвержда ют это убежден ие? (Эти до
казател ьства могут включать воспоми н а н ия о тра вмах, полученные сооб
щен ия, межл ич ностн ые конфл и кты, жилищные или фина нсовые трудности,
п роблемы с братьями и сестрами, факторы стресса в доме, отказы и т. д.)
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
307
4. Ка ковы ал ьтернати вные объяснения обна руже н н ых вами фа ктов, под
держивающих ваше отри цател ьное убежден ие? (Вспомн ите все свидетел ь
ства, переч ислен ные в пун кте 2, и подума йте, ка к взглянуть на эти факты из
п рошлого под другим углом. Рассмотрите их с более з релой точки зрения,
глазами другого ч еловека; подума йте, что могут означать эти объекти вные
фа кты и т. д.)
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. A l l Rights Reserved
308
Р асстро й ства л и ч ности, само n овреждение и склонность к суи циду 309
П ОДКР Е П ИТЕ С В О И
Н О ВЫ Е УБЕ ЖД Е Н И Я
• • • • • •
Чтоб ы и дал ьше разви вать и поддержи вать свою уверенность в себе, на
уч итесь обра щать внимание на подтверждающую и нформа цию, которая
поддержи вает ваше новое реал истич ное и позити вное убеждение. Ис
пол ьзуйте этот раздаточ н ы й материал для сбора да н н ых, подтвержда ющих
вашу компетентность и желанность.
Подтвердите убеждения о компетентности , выполнив перечислен
ные ниже действия.
1 . Объекти вно оце н и ва йте свои успехи на учебе, работе ил и отдыхе и запи
сы ва йте фа кты (нап ример, устная ил и п исьменная обратная связь, бону
сы за работу, возложен н ы е на вас обяза н ности, п родвижение по службе,
потребность в ваших з н а н иях) .
2. За писы ва йте л юбые неда вно полученные компл именты, благода рности
ил и похвал ы .
3 . Сп росите себя, был и л и в отношении вас пода н ы какие-л ибо жалобы, вы
говоры или п ретензии, и есл и да, то был и л и ка кие-л ибо из этих действи й
резул ьтатом внеш них фа кторов.
4. Сп росите себя, справлялись л и вы в последнее время с ка кими-либо фа к
торами стресса, п роблемами ил и трудными задачами.
5 . Сп росите себя, чего вы достигл и сегодня и п риходилось л и вам время
от време н и вы пол нять нескол ько задач одновременно.
6. Сп росите себя, какие обязанности, дела ил и задачи вы вы пол няли сегод
ня ил и на этой неделе.
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide t o Cognitive Behavioral Тherapy. A l l Rights Reserved
312
Подтвердите убеждения о желанности, выполнив перечисленные
ниже действия.
1 . Отметьте л юбые компл и менты, похвал ы ил и благода рности, которые вы
получ или за то, что поддержал и другого человека.
2. Сп росите себя, запла н и ровано л и у вас что-то с друзьями ил и родствен
н и ками, ил и, возможно вы получ ил и приглашение на п редстоящую
встречу.
3. Отметьте, звонил ли вам кто-н ибудь, п исал текстовые сообщен ия, элек
тро н н ые п исьма ил и сообщен ия в снепчате.
4. Сп росите себя, был и ли вы в последнее время хорошим другом, п роя в
ляя внимател ьность, доброту, щедрость, заботл и вость ил и сочувствие.
5 . Отметьте, п ытал ись л и вы наладить общи й язык с другом ил и родствен
н и ком, и ка к он и отреаги ровал и.
6. Сп росите себя, что вам нравится в других л юдях, и подума йте, какими из
этих качеств вы обладаете.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician5 Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
313
314 К огн итивно-поведен ческая терапия. П рактическое руководство
Журналы уверенности
И спользование журналов уверенности - это еще один спосо б , с по
мощью которого пациенты могут со бирать данные, что бы укрепить
уверенность в своих силах. Журналы ув еренности - это ежедневные
записи опыта и отзывов, которые о б основывают новое, б олее реали
стичное самовосприятие пациентов. Э ти журналы служат фильтром
положительной инф ормации и не дают пациентам зацикливаться
на отрицательных данных, которые подтверждают их старый ярлык
сомнения. Б олее общие журналы могут использоваться для отслежи
вания ф актов, благодаря которым у пациентов повышается самоо
ценка, а б олее конкретные журналы могут использоваться для отсле
живания доказательств, подтверждающих новое уб еждение (напри
мер, "Я сильный" , "Я способ ный" , "Я желанный") .
Н апример, представьте се б е пациентку с из б егающим расстрой
ством личности, которая ра ботает над принятием нового уб еждения
в том, что она "желанная штучка" . Во-первых, психотерапевт и паци
ентка могут совместно придумать описательные термины, которые
определяют желанную штучку (например, "верная" , " скромная" , " за
б авная" , "внимательная" , " щедрая" и т. д. ) . И зучив этот список, паци
ентка может прийти к выводу, что у нее есть многие из этих качеств
и что она действительно соответствует своему определению желан -
ности. В качестве домашнего задания она может заполнить журнал
под названием "Я - желанная штучка" , в который она каждый день
б удет записывать данные, подтверждающие это уб еждение, осо б енно
доказательства в поддержку ее определения того, что делает людей
желанными. Н иже приведен пример того, как эта пациентка может
вести свой журнал.
Р асстро й ства л и чности, самоповреждение и скл о н ность к суи циду 31 5
1 день
1 . Меня пригласили на об ед в дом моего соседа.
2 . Л юди просили меня присоединиться к ним за их столом
на встрече выпускников в школе.
3. Два человека посмеялись над моей шуткой.
4. Я разделила о б ед с подругой, которая за б ыла свой о б ед дома.
2 день
1 . Я предложила подменить сотрудника, чтобы он мог сходить
на игру своего ре б енка.
2 . Я пригласила соседку и ее сына в гости, и она согласилась.
3. С оседка позвонила мне и спросила, не хочу ли я вступить в ее
книжный клуб .
4. Н езнакомец улыб нулся мне и поздоровался.
Чтоб ы укреп ить вашу новую увереннос т ь в себе, ежедневно ведите журнал
доказател ьств, подтвержда ющих ваше более позити вное и реал истичное
самовосп риятие. Сначала да йте своему журналу название. Это может быть
л ибо общее назва н и е о развити и более позити вной самооценки (нап ри
мер, "М ой журнал хорошего самочувствия "), л ибо вы можете сделать его
более кон кретн ым (например, "Журнал 'Я [способн ы й/компетент
н ы й/сил ь ны й/милы й/и др.] "' ) . Затем кажды й ден ь перечисля й те нескол ько
вещей, которые укрепляют вашу уверенность в себе. Самое главное, ре
гулярно п росматрива йте все собра н н ые вами да н н ы е, чтобы ваше новое
п редставление о себе отложилось в вашей голове.
/
Жу рна n "
11
День 1
1.
2.
3.
4.
День 2
1.
2.
3.
4.
День 3
1.
2.
3.
4.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
317
318 К огнити в н о-поведен ческая тера п ия . П ракти ческо е руководство
Н арциссическая личность
• Я не могу все время бьпъ
самым важным человеком
для всех, даже если я этого
хочу.
• У других людей тоже есть
потребности, и то, что я это
признаю, не означает, что
я пустое место.
• Люди заботятся обо мне,
даже если они не дают мне
всего, что я хочу.
• Мне не нужно принимать
все на свой счет. Иногда то,
что происходит, не имеет со
мной ничего общего, иногда
это имеет ко мне какое-
то отношение, а иногда
это имеет ко мне прямое
отношение. В любом
случае, мне не нужно
реагировать слишком
остро. Я могу думать о том,
чего я хочу в долгосрочной
перспективе .
Р асстро й ства л и ч н ости, самоповреждение и склонность к суи циду 32 1
Примите индивидуальность
К опин г- карточка
П Р И М И ТЕ СВ ОЮ И Н ДИ ВИДУАЛ ЬНОСТЬ
САМОПОВРЕЖДЕ Н И Е
Н егати вн ы е
• • •
Три гге р н ы й Глуб и н ная Н е п р и ятные
авто м ати чес кие
раздражител ь н еуве ре н ность м ысл и эмоци и
1
J
П о в ы ш е н ное
Разре шающие
жел ан и е С а м о n о в режде н и е
уб ежден и я
са м о п о в режде н и я
В меш аrельство
Н езависимо от того, вызвано ли самоповреждение патологие й
личности или другими клиническими про б лемами, вмешательства,
направленные на устранение это й дис ф ункциональной стратегии,
одинаковы. П ервый шаг в решении про блемы сам оповреждения и,
в частности, членовредительства состоит в том, что бы помочь паци
ентам поставить се б е за цель искоренить такое поведение. О днако
пациенты, которые сами причиняют се б е вред, часто не считают та -
кое поведение про блематичным и, в свою очередь, не заинтересованы
в его изменении. Н апример, люди, которые часто наносят се б е порезы,
рассматривают такое поведение как единственный спосо б о б легчить
332 К о r н итивно-поведенческая терапия. П рактическое руководство
соб ой первый шаг на этом пути, нет смысла пытаться предсказать все
внешние и внутренние триггеры, которые могут активировать неуве
ренность в се б е. Вместо этого необ ходимо помочь пациентам осознать,
что может активировать их сомнительные уб еждения, и, что б олее
важно, использовать когнитивную реструктуризацию для непосред
ственной оценки и изменения этих уб еждений и сопровождающих их
автоматических мыслей. П омогите пациентам о б рести уверенность
в се б е, попросив их соб рать доказательства, противоречащие их глу
бинным сомнительным уб еждениям, а также доказательства в поль
зу их б олее позитивного самовосприятия.
Возвращаясь к примеру :Кали, ее приход в пустой дом не б ыл три
ггером, который она могла предвидеть, поскольку ее отец сказал, что
он будет дома. Однако, если б ы она знала, что отсутствие отца акти
вирует ее неуверенность в се б е, она могла б ы вмешаться, вместо того
что бы реагировать. Н апример, она могла б ы пойти в ближай шую
закусочную, где она не чувствовала бы се б я одинокой , или позвать
в гости подругу. С о временем терапия может помочь :Кали устранить
глубинное сомнительное уб еждение в том, что она нелюб има, и оце
нить о б основанность ее автоматических мыслей (например, "Только
мама заб отилась об о мне" , " Все б росили меня" ) путем сб ора данных,
свидетельствующих о б о б ратном. Н апример, терапия может помочь
ей увидеть, что ее отец действительно заб отится о ней , но он настоль
ко охвачен своим горем, что не может служить опорой :Кали. :Кроме
того, она может признать, что ее друзья тоже за б отятся о ней и хотят
быть рядом с не й , поскольку они б ыли расстроены, когда она не о б
ратилась к ним за помощью. И спользуя эти данные, :К али сможет
признать, что она не может быть на 100 процентов нелю бимой, и что
ее даже могут лю бить.
П омимо устранения глуб инных сомнительных уб еждений и ав
томатических мыслей, в рамках лечения пациентов, склонных к са
моповреждению, психотерапевт помогает им найти поведенческие
альтернативы, к которым они могут приб егать, когда у них возни
кает желание навредить се б е. Н екоторые примеры поведенческих
альтернатив - это релаксация (например, глуб ок о е дыхание, осоз
нанность, прогрессивная мышечная релаксация) или методы отвле
чения (например, ф изические упражнения, приготовление пищи,
чтение, вязание, выход в И нтернет, просмотр телевизора) . Вы также
334 К огнитивно-поведенческая тера п и я . П рактическое руководство
П УТ Ь К САМ О П О В Р ЕЖДЕ Н И Ю
• • • • • •
Соста в ьте вместе с вашим пациентом его кон кретн ы й путь самоповрежде
ния. Потом для каждой точки пути за п и ш ите, ка кое вмешател ьство может
помоч ь вашему пациенту встать на альтернати в н ы й путь.
В мешательство: _______________________
В мешательство: _______________________
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behoviorof Therapy. All Rights Reserved
336
[
З . Негативны е автоматичес кие м ысли : _______________
]
Вме w ательст во :
__
� -
1
4.
Неприятные эмоции : ____________________
1
Вме w атеnьство'
[
5. Усиленное побуждение к самоповреждению : __________
В ме w атеn ьство:
б.
�-_
_
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behovioral Therapy. All Rights Reserved
337
1
7 . Самоповреждение: _____________________
1
Вме w ап n ытво
В . Последствия: _______________________�
�1
Вме ател ст во:
ш
[�ь - -
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Compгehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioгal Тhегару. All Rights Reserved
338
Ра сстро й ства л и ч н ости, само повреждение и склонность к суи циду 339
В меш аrельство
Проведите оценку суицидальных наклонностей
ПnАН О Б Е С П ЕЧ Е Н И Я
БЕЗО ПАС Н ОСТИ
• • • • • •
Copyright © 20 1 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The ComprehensiveC/inician's Guide t o Cognitive Behavioro/Therapy. All Rights Reserved
344
Шаг 5. П рофессионалы или учреждения, с которыми я могу связать-
ся во время кризиса:
1 . Кл и н и цист/назва н и е уч режден ия Телефон
Номер телефона ил и пейджера кл и н и циста для экстре н н ых ситуа ци й
5. Другое :
2.
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
345
346 К о г н итивно-поведенческая тера пия. П рактическое руководство
П РИ Ч И Н Ы Ж ИТЬ
• • • • • •
П ереч исл ите все прич и н ы, по которым и меет смысл бороться, чтобы жить.
Н иже при веде н ы некоторые п р и ч и н ы, которые могут иметь для вас смысл,
а под ними вы можете написать свои собственные кон кретн ые п р и ч и н ы .
1 . Н и кто не будет л юбить м о и х п итомцев та к как я, и заботиться о н их. Я им
нужен.
2. Есл и я убью себя, у меня н и когда не будет ша нса заполуч ить то, чего
я хочу, например, партнера, дом ил и работу.
3. Л юди заботятся обо мне, и я забочусь о н их. Я хочу быть рядом с н и м и .
4. Мой психотерапевт сч итает, что я могу это преодолеть, и есл и я уйду сей
час, я н и когда не узнаю, прав ли он.
,· ������
2. ��
��
з . ������
4. ������
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinicion's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
347
348 К о г нитивно-поведенческая терапия. П ра ктическое руководство
Копинг-карточка
ЖИЗНЕННАЯ ЦЕЛЬ
Я за я вл я ю, что моя цел ь - хотеть жить. Я хочу иметь смысл жизни, вести соци
альную жизнь, чувствовать радость и с нетерпением ожидать каких-то событий.
В п рошлом я чувствовал себя лучше, и нет ни каких причи н, по которым я не
мо rу чувствовать себя лучше снова. Ко гда я думаю обо всех этих вещах, мне хо
чется , чтобы они были в моей жизни.
Копинг-карточка
Н ЕТ ОСУЖДЕ Н И Ю
Ко гда мен я одолевает отча я н ие, я могу п ризнать это, не позвол яя ему вз я ть
надо мной верх. Я могу п р и н я ть эту ситуа ц и ю, не усугубл яя ее . Это времен
но ; это пройдет. Я могу за н я ться чем-н ибудь, чтобы отвлечьс я , ил и погово
рить с кем-н ибудь, чтобы п ревозмочь отча я н ие. Я могу напомн ить себе, что
мо я безысходность п роистекает из моего деп рессивного п редвзя того мыш
лени я , поэтому, скорее всего, она и рра циональна и неверна. Есл и бы мо я
подруга думала о самоуби йстве, я бы сказал ей не делать этого, потому что
она сл и ш ком важна дл я многих л юдей, и правда в том, что я знаю, что то же
самое верно и дл я мен я .
Р асстро й ства л и ч ности, самоповреждение и склон н ость к суи циду 349
Копинг- карточка
Я В Ы Б И РАЮ ЖИЗН Ь
Ко гда возн и ка ет суи цидал ьна я мысл ь - независимо от того, вы н а ш и ва ю
я ее, п р и н имаю, или это п росто ми молетна я иде я - я могу е е п ризнать.
Я скажу ей " нет': В о п ределенной степен и она всегда может быть со мной, но
н е об я зател ьно. Я могу вспомнить все п р и ч и н ы, по которым я должен жить.
Возможно, у мен я есть надежда на достой ное будущее. Я небезразл и ч е н л ю
д я м, и я выби р а ю жизнь.
П Е РЕ Ф РАЗ И РУЙТЕ С ВО И П РИ Ч И Н Ы
УМ Е Р ЕТЬ
• • • • • •
Перефразируйте: ____________________
Перефразируйте: ____________________
Убеждение: �������
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. fox, The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behovioral Therapy. All Rights Reserved
351
352 К огн ити вно-по веденческая тера пия. П ра ктическое руководство
РЕЗЮМ Е
Р а б отать с расстройствами личности и противодействовать опас
ному для жизни поведению довольно сложно. Т ем не менее, с чет
ким представлением о ваших пациентах и их про блемах вам б удет
проще о б щаться с ними, испытывать к ним сострадание и находить
б еспрепятственный путь к их выздоровлению. Когда происходит су
ицидальный кризис, б удьте готовы проанализировать все ф акторы,
которые способ ствовали возникновению ощущения б езысходности
у пациентов и по б удили их к суицидальным действиям. В ажно о б
судить с ними, какие конкретные когнитивные и поведенческие ин
струменты они могут использовать для уменьшения б удущих кри
зисов, но не следует также о б ходить вниманием цели, усиливающие
желание жить. Р а б отайте над расширением социальных связей па
циентов и поощряйте их о б щаться с другими людьми и принимать
приглашения. П омогите им найти удовольствие в жизни, про б уя что
то новое, находя значимые и продуктивные занятия и сохраняя о бъ
ективность.
@)
п с и хо з
Пр и соде й ствии А арон а П. Бр инен а
Отрицательные симптомы
О сновные уб еждения, связанные с негативными симптомами (на
пример, "Н ет смысла тратить время на других" , "Д ругих не интересует
то, что я говорю" , "Другие будут отвергать меня") и связанное с ними
поведение (например, отсутствие душевной связи, из б егание, б едность
речи) создают фундаментальный препятствие для начала лечения.
358 К огн ити вно-поведен ческа я тера п и я . П рактическое руководство
Кроме того, они создают благоприятную среду для развития ряда дру
гих психотических симптомов, поскольку пациенты, которые самоу
страняются из о бщения с другими и проводят большую часть своего
времени в инертном состоянии, имеют широкие возможности слышать
голоса. Таким о бразом, для лечения негативных симптомов важно
сф ормировать терапевтические отношения, поскольку даже простая
связь с вами, как с психотерапевтом, демонстрирует преимущества со
циальных связей и противодействует некоторым из основных уб ежде
ний пациентов (например, "Д ругих не интересует то, что я говорю") .
Когнитивная работа с негативными симптомами должна начи
наться с экспериментов с энергией, душевной связью, удовольствием
и успехом. Т акой опыт готовит пациента к рассмотрению альтернатив
ных возможностей. П ростая прогулка с пациентом может об еспечить
вас ф актами, опровергающими его об основание инертности (напри
мер, "Я должен экономить свою энергию") или ангедонии (например,
" Н ичего не доставляет мне удовольствие"), если вы воспользуетесь эм
пиризмом сотрудничества, чтобы направить пациента к новым выво
дам. Н апример, вы можете помочь пациенту прийти к новому выводу,
заявив: " П осле этой длинной прогулки у вас стало б ольше энергии,
и вы хорошо се бя чувствуете. Э то кажется странным. Р азве у вас не
должно быть меньше энергии? Мы должны это проверить" .
Э ти первоначальные эксперименты создают основу для гра ф ика
активности, который затем можно использовать, что бы помочь паци
ентам стать б олее активными и восстановить свою жизнь. П о мере
того, как пациенты переосмысливают свои уб еждения о мотивации
и социальных связях, вы можете ра б отать с ними над ф ормирова
нием чаяний на будущее и совместно исследовать, как негативные
симптомы б локируют действия по достижению этих целей. З атем вы
можете продолжить доб авлять в их ежедневный гра ф ик занятия, ко
торые увеличивают их шансы на достижение целей. И мейте в виду,
что о бщая цель состоит в том, чтоб ы улучшить их жизненные ф унк
ции и, как следствие, уменьшить дистресс.
Галлюцинации
С О Б И РАЙ Т Е ДАН Н Ы Е
• • • • • •
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00-1 0:00
1 0:00-1 1 :00
1 1 :00-1 2:00
1 2:00-1 3:00
1 3:00-1 4:00
Copyright © 201 9 Leslie Sokol & Marci G. Fox, TheComprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy. All Rights Reserved
362
День запланированной День произвольной
деятельности деятельности
1 4:00-1 5:00
1 5:00-1 6:00
1 6:00-1 7:00
1 7:00-1 8:00
1 8:00-1 9:00
1 9:00-20:00
20:00-2 1 :00
21 :00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
00:00-06:00
В ка кой ден ь ваши визуал ьные ил и слуховые галл юци нации был и более
сил ь ными ? ������
В ка кой ден ь ваш и визуал ьные или слуховые галл юци нации были более ча
стыми 7 ������
Copyright © 2019 Leslie Sokol & Marci G. Fox, The Comprehensive Clinician's Guide ta Cognitive Behavioraf Therapy. All Rights Reserved
363
w
�
Рабо ч и й л и ст па циента
Ь'
].�
6
с ппдН И РУЙТЕ nУЧ ШУIО H EдEn lO
�
;о
• • • • • •
�
;;;·
�
о: О с н овы ваясь н а да нн ых, которы е вы собрал и в п редыду щ е м л исте, спла н и руйте н екоторы е де йств ия, кото ры е
"
Е вы можете вы пол н ять н а р е гул я р н ой ос н ов е , и которы е улучшат ваш е н астрое н и е и у ме н ь шат слуховы е ил и
а.
� визуаль н ы е галл юци н а ц и и.
�
if
Ь'
3
"' Понедел ьни к Вторн и к Среда Четверr Пятн ица Суббота Воскресенье
�
�.
1ii Утро
�
g:
�-
"'
�
о
Ь' О б ед
}:�
"
�·
о. Ве ч е р
:;!
�;;;
""
�"' Н оч ь
��
П сихоз 365
З а блуждения
З а блужд ения - это результат искажений в о б ра б отке ин ф ор
мации, вызванных опасными пред ставлениями о мире (Beck и др. ,
2009) . В частности, когд а пациенты сталкиваются с нерелевантной
инф ормацией (например, люди смеются, слышится шепот, учащен
ное сердце б иение) , они приписывают со б ытию личный смысл (са
мореф ерентное искажение) и пытаются о бъяснить это со бытие, рас
сматривая д ействия других как преднамеренные и злонамеренные
( пре дн ам еренное и скажение) . Н аконец, человек связывает соб ытие
с внешней причиной (экстернализирующее искажение) .
В совокупности это трио предуб ежд ений искажает ин ф ормацию
и реальность, приводя к развитию за б лужд ения. К ак только за блу
жд ение закрепляется, это уб ежд ение поддерживается так же, как
и д ругие симптомы: посредством подтвержд ающего искажения. В
частности, пациенты накапливают доказательства в подд ержку свое
го за блужд ения и игнорируют или свод ят к минимуму опровергающие
П сихоз 369
Науково-популярне видання
Сокiл, Леслi, Фокс, Mapci Г.
Когнiтивно-поведiнкова терапiя
Практичний посiбник
(Рос. мовою)
Дэвид А . Кларк
А арон Т. Бе к
Книга Когнитивно-поведенческий
ДЭВИД А. КЛАРК,
др филотф1111
ААРОН Т. БЕК,
д-р ыедш11111ы
www.dialektika.com
Рей чел Л. Ха тт
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
та к и м и эмоция м и , к а к грусть ,
гнев и тревога . Рабочая
ТЕРАПИЯ тетрадь даст н а в ы к и совл ада
[ ПраllfИКИО<ОJН.НIЮСТИ
Ос1обо.,денме
"°''""'" отткrмк
"�Щ а1111оrоn1D
°' Н""�·· м нарко,.., к1м ] наркот и ков, преодол евать
тягу, распозна вать п ред
СЮЗПТ ГЛА< НЕР-ЭДВАРДС, д-р фиnоrофии вестни к и срывов , избегать
Лр€Д!Ю1!1Щ\(i N1ЧАl'ДА А . р(})'СОИА, А·р<! ф�nсФфю1 рецидивов , у клоняться
от поте н ц и ал ьно опасн ы х
ситуа ц и й и не терять у верен
www. d i a l e kt i ka .com ности в победе даже есл и
сл у ч ится оступиться . К н и га
представл яет собой пособие по
самопомощи дл я п р оходя щ и х
тер а п и ю зависимости , но
будет и нтересна также и
специал истам-аддиктологам.
В книге рассмотрены
следующие темы :
• основные принципы КПТ
• проблемы, которые
помогает решить КПТ
• стратегии, методики и
Рена Бранч, Р о б Уилпсон инструменты КПТ
• основы самопомощи
навыки самоконтроля
www. d i l e kt i ka . co m
•
ISBN 9 7 8- 5 - 9 0 7 1 1 4- 5 5 - 5 в п родаже
П РА КТ ИЧЕ С КАЯ КО Г НИ Т И В Н О
П ОВ ЕДЕН � Е С КАЯ Т ЕРА ПИЯ
ДЛЯ Д ЕТ Е И И П ОД РОСТ КОВ
ЛАЙЗА УИД ФАЙФЕР,
А МАНДА К. КРА УД ЕР,
ТРЕЙСИ ЭЛСЕНРААТ,
РОБЕРТ ГАЛЛ
Кн и га п р едставляет собой
сборн и к у п р а жнен и й дл я
под креплен и я трад и ц и он н ы х
методов когн ит и в но -поведен
ческой терап и и и способствует
разви ти ю у ребен ка соци аль
н ы х н а в ы ков. В отл и ч и е от
трад и цион ной пси хотерап и и
эта к н и га допол н я ют речевое
вза и м одействие невербал ьной
акти в ностью, способствуя
л и ч ностно м у росту детей ,
ис п ы т ы в ающ и х труд ности
с рефлекси ей и и зменен ием
негати вн ы х мыслей. В о снове
к н и ги - зн а н и я и опыт
ш кольн ы х пси хологов ,
соц и а л ьн ы х работн и ков и
пси хотерапевтов . К н и га ори
ент и рован а н а практи ку ющ и х
www. d i a l e kt i ka . co m
специ ал истов и содерж и т
кратк ие и кон кретн ы е р еше
н и я по распростра нен н ы м
проблемам пси х и ческого
з доровья детей и подростков.
I S B N 978-5-907203-3 1 -0 в продаже
..... - · �.::;_.w • • -
. ,_· - �. • . · . .f • . - �·-: � ·_ ...._ . ·. : - - : :.. . -,,..,,; . " . •· -
"
:· : ," . . . - .
доктор медицины, .
почетный профессор психиатрии Пенсильванского университета · �
. .
Это практическое пособие, н а п исанное для специал истов в области психического здоровья ,
студентов, в р а ч е й , уч ителей и к л и н и цистов всех у р о в н е й , содержит бол ьшое кол ичество
п ра ктических и п ростых для п о н и м а н и я и н струментов, котор ы е помо гут вам п р и мен ить
тео р и ю на пра кти ке.
Н а п исанное доступ н ы м я з ы ком, это руководство содержит множество рабочих л и стов,
ко п и н г-карточек, пошаговых планов и пра ктических занятий. Оно поможет вам науч ить
п а циентов эффекти в н ы м навыкам п реодоления жизненных трудностей, которые укрепят
их увере н н ость в себе и изба вят от сомне н и й в собственных силах, а именно это и является
на иболее важной часrью лечения. Бла годаря о.п и са н н ы м в к н и ге средствам, па циенты смогут
избав иться от м н ожества п роблем, включая:
I S B N 978-6 1 7-7874-43-9
2 о 1 4 8