57. Техника выполнения пункции брюшной полости.

!
58. Выполнить доступ к пупочной грыже. 66, 69, 70: по Сапежко, Мейо, Лексеру.
Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей
являются методики Сапежко 1, Мейо 2 и Лексера 3.
К.М. Сапежко. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают
в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной
клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров.
Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок
обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых
шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к
задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны.
Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке
влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В
результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой
линии подобно полам пальто.
Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в
поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов.
Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых
ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в
поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной
ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками
грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с
кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с
краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают
несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на
другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.
По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он
делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют,
особенно если грыжа имеет небольшие размеры.
Кожу с подкожной жировой клетчаткой
отслаивают кверху и приступают к выделению
грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с
пупком, занимаются шейкой: вскрывают её,
осматривают грыжевое содержимое и вправляют
его обратно в брюшную полость. Потом шейку
мешка прошивают, используя шёлковую нить,
перевязывают и отсекают весь мешок, культю его
погружают за пупочное кольцо, дно острым
путём отделяют от пупка. Завершив обработку
грыжевого мешка, переходят к пластике
грыжевых ворот. Для чего под контролем
введенного в пупочное кольцо указательного
пальца на апоневроз вокруг него накладывают
шёлковый кисетный шов, который впоследствии
затягивают и завязывают. Сверху на передних
стенках влагалищ прямых мышц живота
проводят такой же нитью ещё три-четыре шва,
но уже узловых. В конце укладывают кожный
лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.
59. Выполнить доступ к паховой грыже.
Основные этапы
грыжесечения. Существует огромное
количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой
пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.
 Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и
медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его
протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко
манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой
ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала.
Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний
лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки
до лонного бугорка.
Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже
семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него,
покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку
семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят
больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку
грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение
производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного
канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае
лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между
стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка
должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а
следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения
грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно
рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки
мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под
контролем глаза.

60. Выполнить доступ к бедренной грыже.

Разрезы кожи при операции бедренных грыж. 1 — косой разрез выше паховой
связки; 2 — Т-образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный
разрез; 5 — косой разрез ниже паховой сзязки.

61. Выполнить доступ к желчному пузырю.

! !
1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный
разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 —
параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 —
торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 —
торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный
разрез (Райфершайд).
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама
(Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как
они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20
см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на
протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и
пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

62. Выполнить доступ при формировании гастростомы.

 !

63. Выполнить оперативные доступы к селезенке.

Для обнажения селезенки предложено более 40 хирургических доступов (А. Ю. Созон-Ярошевич), которые можно
подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные и
комбинированные (торакоабдоминальные).
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 728). К ним относятся: 1)
верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-
образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко
увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать
верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из
этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней
подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги,
слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению
волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему,
только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю
левой прямой мышцы живота.


728. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой
разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).
Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения
почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого
применения.
При очень большой селезенке или при комбинированном торакоабдоминальным ранении, когда подозревается
повреждение не только селезенки, но и органов грудной полости, показан абдоминально-диафрагмальный разрез по А. М.
Топчибашеву или трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу.
64. Показать оперативные доступы к червеобразному отростку.

! + Ланса
65. Наложить шов Кимбаровского.
Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала.
Отступя на 1 —1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний
лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и
поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова
прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же
нитью прошивают паховую связку. При затягивании шва верхний лоскут апоневроза
подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и
соприкасается с паховой связкой. Таким образом достигается низведение мышц и
соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию.

67. Наложить швы при пластике по Мартынову. Хирургическая операция при

косой паховой грыже с пластикой передней стенки пахового канала путем подшивания
верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (без захвата в шов мышцы) и фиксацией нижнего
лоскута поверх этого шва;

68. Наложить швы при пластике по Спасокукоцкому.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным
канатиком к паховой связке одновременно подшивают
внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом
апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут
фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование
шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение
однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней
косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут
апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы.
После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут
апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика
накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней
косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке
верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани. Метод пластики избирают с учётом
возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим
невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

71. Наложить швы при пластике по Ру-Оппелю Краснобаевой.

 Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). После рассечения кожи и
подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают.
Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки (рис. 45) и отсекают.
Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового
канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. Необходимо помнить, что
чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего
могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. После ушивания наружного отверстия
накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой
мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку (рис. 46). После
завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо
развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.


45. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Перевязка
прошитой шейки грыжевого мешка у наружного отверстия пахового
канала.



46. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Наложение
отдельных узловых швов на апоневроз m.obliqui externi abdominis.
Этот способ применяется при небольших, начальных грыжах.

72. Показать срединную лапаротомию

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к
лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю
лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки
печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной
веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить
кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют
в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения
белой линии живота.


73. Показать оперативные доступы к матке.
Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза:
• брюшно-стеночные:
- нижняя срединная лапаротомия;

- надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю);

• влагалищные:
- передняя кольпотомия;
- задняя кольпотомия.

74. Показать оперативные доступы к почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют
доступ по Фёдорову и Бергманну—Израэлю. Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова. Разрез
Фёдорова Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на
расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена
слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.
Разрез Бергманна Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости
подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой
связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. Разрез по Пирогову Кожу и остальные слои рассекают от точки,
лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края
прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при
ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и
мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо
трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной
полости и забрюшинного пространства выполняют срединную
продольную лапаротомию.

75. Выполнить шов паренхиматозного органа: печени,

почки.

!
76. Выполнить технику ревизии брюшной полости при кровотечении.
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной
ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов, поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых,
осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых,
решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости. Перед ревизией брюшной полости
необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25%
раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку
желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по
жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения
двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора
метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно
осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки
рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать
осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой. Ревизию тонкой кишки
начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника
(область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную
полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные
повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки
могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом
кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место
перфорации. Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение
забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к
мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на
заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения
забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов
не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них. Ревизию печени проводят визуально и
пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности
печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо,
пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные
протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень
вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически
проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут
проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности
печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается,
её рассекают. Сосудов она не содержит. При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-
двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают
нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени
двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше
почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на
держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг
этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20
мин. Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно
исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки
вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой
сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на
артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока. Поджелудочная железа. Для
её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить
кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой.
Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём
протяжении. Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или
огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно
целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или
позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение
из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки — показания
к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний
листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы.
Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

77. Выполнить технику ревизии брюшной полости при повреждении стенки полого органа.

78. Ушить прободную язву желудка.

Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Техника ушивания прободной язвы желудка
Обнаруживают прободное отверстие, которое чаще всего находится в отделе привратника на передней стенке желудка, и
зашивают его узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к оси желудка с дальнейшим наложением
второго ряда серозно-мышечных швов. К зашитой язве часто подшивают большой сальник на ножке.
Также применяется пластика прободного отверстия сальника на ножке по Оппелю—Поликарпову (тампонада прободной
язвы желудка). По этой методике область сальника на ножке, размер которой соответствует диаметру прободного отверстия,
прошивают в концевом отделе кетгутовой нитью. Концы нитей проводят через перфоративное отверстие и прошивают стенку
желудка изнутри наружу на расстоянии 1,5 см от края отверстия и 1,5 см друг от друга с одной стороны. Во время завязывания
нитей сальник выворачивают в просвет желудка и тампонируют ими прободное отверстие. Дополнительными узловыми швами
с вовлечением сальника прикрывают прободное отверстие и узел кетгутовой лигатуры.
79. Выполнить мобилизацию тонкой кишки при ее резекции.
Мобилизация кишки (рис. 50).
Отдел кишечника, подлежащий удалению, освобождается от прикрепляющейся к нему брыжейки путем
последовательной перевязки взятых на зажимы порций брыжейки вместе с проходящими кровеносными сосудами.

! ! !

Рис. 50. Мобилизация кишки:

1- выделение; 2- пересечение и перевязка брыжеечных сосудов;
3- пристеночная мобилизация кишки
Особенность: если операция выполняется по поводу доброкачественного процесса, то брыжейка захватывается и
перевязывается непосредственно вблизи от стенки кишки, что надежно сохраняет кровоснабжение оставшейся части кишки.
При злокачественном процессе выполняется клиновидное удаление брыжейки вместе с локальными регионарными
лимфоузлами. Кишка мобилизуется на длину резецируемой части, что определяется характером патологического процесса.

80. Ушить рану толстой кишки.

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие
единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их
можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-
мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки
направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток,
инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме
того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной). В тех случаях, когда отверстий
несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с
последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва. Применениие трехрядного
шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический
некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой
оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой
глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета
обнажается наружный (второй) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго
ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский,
1964). Попутно следует упомянуть, что отдельные авторы применяют при резекции тонкой и даже толстой кишки однорядный
внутриузелковый шов (В. П. Матешук и Е. Я. Сабуров, 1962).

81. Ушить рану тонкой кишки.

 Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки. При небольшом дефекте кишечной стенки
(длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный
материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки. Придерживая стенку кишки
анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от
края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После
наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его. Ассистент
анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют
пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В
этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва. При ушивании раны кишки длиной
более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в
поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает
края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны. Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный
краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через
просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью.
Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4
см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см. После
ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при
прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную
оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со
свободным концом. Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих
серозно-мышечных швов (Ламбера).

82. Наложить шов на наружную губу кишечного анастомоза.

Шмидена + перитонизация
83. Наложить шов на внутреннюю губу кишечного анастомоза.
Альберт + перитонизация

84. Выполнить типичную аппендэктомию.

!

!
!

!
85. Выполнить ретроградную аппендэктомию.

86. Выполнить пункцию мочевого пузыря.

87. Выполнить правило Губарева

По способу Губарева левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху
так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают
позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным
пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю.
Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей
кишки.

88. Показать точку выполнения блокады по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.