000511

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования

«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)
ПРОГРАММА ИТОГОВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ

Блок 3.
Подготовка кадров высшей квалификации

в ординатуре по специальности 31.08.67. «Хирургия»
Категория обучающихся: клинические ординаторы

Срок обучения: 2 года
Программа обсуждена на заседании кафедры

Протокол № 4/17 от «11» апреля 2017 года
Программа рассмотрена на заседании

МЕТОДИЧЕСКОГО СОВЕТА
Протокол № 09-2/8-4 от «26» апреля 2017 года
Казань,
2017 г.
ТРЕБОВАНИЯ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ (Б3)
1. Государственная (итоговая) аттестация по основной профессиональной образовательной
программе высшего образования по специальности «Хирургия» (ординатура) осуществляется
посредством проведения экзамена и должна выявлять теоретическую и практическую
подготовку врача-специалиста хирурга в соответствии с содержанием образовательной
программы высшего образования.
2. Врач-ординатор допускается к государственной (итоговой) аттестации после успешного
освоения рабочих программ дисциплин (модулей), обучающего симуляционного курса и
выполнения программы практики в объеме, предусмотренном учебным планом.
3. Лица, освоившие основную профессиональную образовательную программу высшего
образования по специальности «Хирургия» и успешно прошедшие государственную (итоговую)
аттестацию, получают документ государственного образца, с последующим присвоением
квалификации врач-хирург.
Итоговая государственная аттестация ординаторов по специальности
31.08.67 «Хирургия»
Целью аттестации является определение практической и теоретической подготовленности
выпускников к выполнению профессиональных задач.
Порядок и программа проведения ИГА
Экзамен проводится в три этапа.
Первый этап заключается в выполнении тестовых заданий, каждое из которых включает

100 вопросов
Критерии оценки I этапа:
Отлично – правильных ответов 91-100 %.
Хорошо – правильных ответов 81-90 %.
Удовлетворительно - правильных ответов 71-79 %.
Неудовлетворительно - правильных ответов 70 % и менее.
Вторым этапом квалификационного экзамена является оценка владениями основными
практическими навыками и умениями, решение ситуационных задач.
Критерии оценки:
Отлично – обучающийся клинический ординатор правильно выполняет все предложенные
навыки и правильно их интерпретирует.
Хорошо - обучающийся ординатор в основном правильно выполняет предложенные навыки,
интерпретирует их и самостоятельно может исправить выявленные преподавателем отдельные
ошибки.
Удовлетворительно – обучающийся ориентируется в основном задании по практическим
навыкам, но допускает ряд существенных ошибок, которые исправляет с помощью
преподавателя.
Неудовлетворительно – обучающийся не справился с предложенным заданием, не может
правильно интерпретировать свои действия и не справляется с дополнительным заданием.
Третий этап экзамена проводится в виде собеседования по основным разделам
программы, позволяющего выявить полноту овладения выпускником материалом Программы.
Каждому выпускнику клинической ординатуры предлагается билет, включающий три
теоретических вопроса и ситуационную задачу. Ответ оформляется в письменном виде с
последующим обсуждением с членами экзаменационной комиссии.
Критерии оценки:
Отлично – обучающийся правильно ставит диагноз с учетом принятой классификации,
правильно отвечает на вопросы с привлечением лекционного материала, учебника и
дополнительной литературы.
Хорошо – обучающийся правильно ставит диагноз, но допускает неточности при его
обосновании и несущественные ошибки при ответах на вопросы.
Удовлетворительно – обучающийся ориентирован в заболевании, но не может поставить
диагноз в соответствии с классификацией. Допускает существенные ошибки при ответе на
вопросы, демонстрируя поверхностные знания предмета.
Неудовлетворительно – обучающийся не может сформулировать диагноз или неправильно
ставит диагноз. Не может правильно ответить на большинство вопросов задачи и
дополнительные вопросы.
Общая оценка за сертификационный экзамен выставляется по совокупности всех
3-х этапов с занесением в экзаменационный протокол.
Трудоѐмкость ИГА: 3 з.е. = 108 ч.
Квалификационные требования к выпускникам клинической ординатуры

по специальности 31.08.67 «Хирургия»
В результате освоения основной профессиональной образовательной программы

высшего образования подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) по
специальности 31.08.67 «Хирургия»
Врач-специалист хирург должен знать:
 основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие
деятельность органов и учреждений здравоохранения;
 организация хирургической помощи в стране, организация работы скорой и неотложной
помощи;
 основы топографической анатомии передней брюшной стенки и брюшной полости,
забрюшинного пространства, таза, груди, шеи, конечностей;
 основные вопросы нормальной и патологической физиологии органов пищеварения,
дыхания, сердечнососудистой и мочеполовой систем;
 взаимосвязь функциональных систем организма и уровня их регуляции;
 этиология опухолей, морфологические проявления предопухолевых процессов,
морфологическая классификация опухолей, механизмы канцерогенеза на уровне клетки,
органа, организма;
 профилактика и терапия шока и кровопотери;
 закономерности течения раневого процесса и принципы его терапии;
 основные разновидности доброкачественных и злокачественных опухолей различной
локализации, их клиническая симптоматика, диагностика, принципы лечения и
профилактики;
 важнейшие разновидности предраковых состояний и заболеваний, их клиническая
симптоматика и способы диагностики;
 физиология и патология системы гемостаза, коррекция нарушений свертывающей системы
крови, показания и противопоказания к переливанию крови и еѐ компонентов;
 основы водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, возможные
типы их нарушений и принципы лечения;
 общие и специальные методы исследования в основных разделах хирургии;
 основы применения эндоскопии и методов лучевой диагностики в различных разделах
хирургии; различные способы гистологического и цитологического исследования в
онкологии;
 основные принципы асептики и антисептики в хирургии;
 основы иммунологии и генетики в хирургии;
 принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, основы интенсивной терапии и
реанимации;
 основы инфузионной терапии в хирургии, характеристика препаратов крови и
кровезаменителей;
 основы фармакотерапии в хирургии и смежных областях медицины;
 принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, методы
реабилитации;
 основы патогенетического подхода при лечении в хирургии и смежных областях медицины;
 основы физиотерапии и лечебной физкультуры, показания и противопоказания к санаторно-
курортному лечению;
 основы рационального питания и принципы диетотерапии в хирургической клинике;
 вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, врачебно-трудовой экспертизы в
хирургии и смежных областях;
 основы организации и проведения диспансеризации в хирургии;
 особенности санэпид режима в хирургических отделениях общего и специального профиля,
в операционном блоке и диагностических кабинетах;
 оборудование и оснащение операционных и палат интенсивной терапии, техника
безопасности при работе с аппаратурой, хирургический инструментарий, применяемый при
открытых, эндоскопических и транскутанных оперативных вмешательствах;
 основы юридического права в хирургии.
Врач-специалист хирург должен уметь:

 получить информацию о развитии и течении заболевания;
 выявить факторы риска развития того или иного хирургического заболевания, дать
рекомендации в отношении мер профилактики его возникновения и прогрессирования;
 применить объективные методы обследования больного, выявить общие и специфические
признаки хирургического заболевания;
 оценить тяжесть состояния больного, определить необходимость, объем и
последовательность лечебных, в том числе, реанимационных мероприятий;
 оказать необходимую срочную помощь при неотложных состояниях;
 определить необходимость и последовательность применения специальных методов
исследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, функциональных),
интерпретировать полученные данные;
 определить показания к госпитализации больного, определить ее срочность, организовать
госпитализацию в соответствии с состоянием пациента;
 составить дифференцированный план обследования и лечения больного, проводить его
коррекцию в динамике;
 разработать план подготовки больного к экстренной, срочной или плановой операции,
определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку всех функциональных
систем организма к операции;
 определить группу крови и выполнить внутривенное или внутриартериальное переливание
крови, реинфузию; выявить возможные трансфузионные осложнения и провести
необходимые лечебно-профилактические мероприятия;
 оценить критерии выбора адекватного метода обезболивания;
 решить вопрос о трудоспособности больного;
 вести медицинскую документацию, осуществлять преемственность между лечебно-
профилактическими учреждениями;
 проводить диспансеризацию и оценивать еѐ эффективность;
 проводить анализ основных показателей деятельности лечебно-профилактического
учреждения;
 проводить санитарно-просветительную работу.
Специальные знания и умения:

Специалист хирург должен знать профилактику, диагностику, клинику и лечение, уметь
диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих неотложных состояниях:
 острая кровопотеря, профузное кровотечение в хирургических или гинекологических
заболеваниях, травматических повреждениях;
 перитонит различной этиологии;
 травма головы и позвоночника, повреждения конечностей, в том числе с переломами
костей, признаками повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов;
 открытый или закрытый, в том числе, напряженный пневмоторакс и гемоторакс;
 асфиксия различной природы, острая дыхательная недостаточность;
 острая сердечнососудистая недостаточность;
 коматозные состояния различной природы.
Специалист хирург должен уметь поставить диагноз и провести необходимое лечение

при следующих заболеваниях:
 острый аппендицит;
 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; перфорация гастродуоденальных
язв, острые и рецидивирующие язвенные гастродуоденальные кровотечения;
 кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых язвах,
варикозном расширении вен пищевода и желудка, синдроме Меллори-Вейсса;
 неосложненные и ущемленные грыжи живота,
 острая и хроническая кишечная непроходимость различной этиологии;
 острый и хронический калькулезный и бескаменный холецистит;
 холедохолитиаз;
 холангит и механическая желтуха различной этиологии;
 острый и хронический панкреатит, кистозные поражения поджелудочной железы;
 желудочные, кишечные, желчные, панкреатические и смешанные наружные и внутренние
свищи;
 открытая и закрытая травма органов брюшной и грудной полостей;
 варикозное расширение вен нижних конечностей, острый и хронический тромбофлебит и
флеботромбоз, венозная недостаточность, лимфостаз;
 облитерирующие заболевания артерий конечностей, атеросклеротическая и диабетическая
гангрена;
 гнойные заболевания мягких тканей (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, панариций,
гидраденит, мастит, парапроктит, рожа);
 острый и хронический остеомиелит;
 ожоги и отморожения, электротравма;
 внематочная беременность; апоплексия яичников;
 внебольничный аборт;
 нормальные и патологические роды;
 острая задержка мочи;
 почечная колика, острый пиелонефрит, анурия.
Перечень практических навыков врача-специалиста хирурга (ординатора)
Специалист хирург должен уметь выполнять следующие операции и манипуляции:
 методы обследования больных (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация,
выявление специфических симптомов и симптомокомплексов);
 ведение медицинской документации;
 хирургическая диспансеризация;
 техника инъекций, венепункций, венесекций;
 техника переливания крови, и проведение проб на совместимость, определение
групповой и резус- принадлежности;
 зондирование желудка;
 сифонная клизма;
 парацентез; пункция заднего свода;
 трахеостомия;
 техника новокаиновых блокад;
 методы остановки наружного кровотечения;
 оказание первой помощи при переломах костей черепа, позвоночника, костей таза,
ребер, конечностей;
 неотложная помощь при анафилактическом шоке;
 неотложная помощь при электротравме;
 реанимация при внезапной остановке сердца у больных;
 неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе;
 неотложная помощь при легочном кровотечении;
 неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии;
 лапароскопия;
 неотложная помощь при почечной коме у больных;
 неотложная помощь при панкреатите;
 экскреторная урография;
 хромоцистоскопия;
 надлобковая пункция мочевого пузыря;
 катетеризация мочевого пузыря;
 надлобковая секция мочевого пузыря;
 оказание помощи при почечной колике;
 оказание помощи при острой кровопотере;
 остановка внутрибрюшного кровотечения, спленэктомия, ушивание ран печени;
 неотложная помощь при диабетической и гипогликемической комах;
 техника операции аппендэктомии;
 техника дренирования и тампонирования брюшной полости;
 техника ушивания перфоративной язвы желудка и кишечника;
 техника резекции желудка, ваготомии, гастростомии, пилоропластики;
 техника консервативной остановки кровотечения из варикознорасширенных вен
пищевода;
 техника операций грыжесечения;
 техника операций при ущемленных грыжах;
 техника операции при флегмоне грыжевого мешка;
 техника выполнения лапаротомии;
 техника наложения колостомы;
 техника операции при завороте и узлообразовании;
 техника операции при спаечной кишечной непроходимости;
 техника наложения еюностомы;
 техника наложения противоестественного ануса;
 техника резекции кишечника и наложения межкишечного анастомоза;
 резекция тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец и бок в бок;
 наружное дренирование общего желчного протока;
 операция Троянова-Тренделенбурга;
 наложение эпицистостомы;
 техника цекостомии;
 методы лечения послеоперационного пареза кишечника;
 оперативные доступы при местном и разлитом перитоните;
 санация и дренирование брюшной полости при перитоните;
 техника ревизии брюшной полости;
 техника холецистостомии;
 техника холецистэктомии;
 техника холедохотомии и дренирования холедоха;
 техника холецистоэнтероанастомоза и холедоходуоденоанастомоза;
 техника оперативного лечения острого панкреатита;
 техника оперативного лечения внематочной беременности;
 техника обследования больных с варикозным расширением вен конечностей;
 техника операций при варикозном расширении вен нижних конечностей;
 техника хирургического лечения геморроя;
 техника хирургического лечения перианального тромбоза;
 техника операций при парапроктите и копчиковой кисте;
 техника первичной хирургической обработки ран;
 техника хирургического лечения пневмоторакса;
 техника хирургического лечения гемоторакса;
 оказание первой помощи при переломах позвоночника;
 техника операций при гнойных процессах мягких тканей;
 вскрытие абсцессов и флегмон;
 техника операций при панарициях, гнойных тендовагинитах, флегмонах и абсцессах
кисти;
 диагностика газовой гангрены и принципы лечения;
 ампутация конечностей;
 диагностика острой артериальной непроходимости магистральных сосудов конечностей;
 техника сосудистого шва;
 диагностика облитерирующего атеросклероза и эндартериита;
 техника плевральной пункции;
 техника лапароцентеза;
 техника торакостомии;
 техника пункции суставов.
ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ

ОРДИНАТОРОВ
Примеры заданий 1-го этапа ИГА
Тесты
1. # Основные рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита:
1) равномерное сужение просвета кишки и еѐ укорочение;
2) исчезновение гаустр;
3) зазубренность и нечеткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и
псевдополипов;
4) наличие уровней жидкости;
5) дефекты наполнения в просвете кишки;
Выберите правильную комбинацию ответов:
+ а) 1, 2, 3; - б) 1, 4, 5; - в) 3,4,5; - г) 2,4,5; - д) 2,3,5.
2. # Какие методы исследования позволяют подтвердить диагноз болезни Крона.
1) ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженых участков)
2) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбера)
3) ирригоскопия (дефекты наполнения в подвздошной и слепой кишках)
4) колоноскопия с биопсией;
5) лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки.
+ а) 1, 4; - б) 2, 5; - в) 4,5; - г) 3,4; - д) 1, 2, 3, 4, 5.
3. # Для диагностики острого аппендицита и его осложнений используют (найти неправильный
ответ):
- а) лапароскопию;
- б) исследование крови;
- в) ректальное исследование;
+ г) ирригоскопия;
- д) влагалищное исследование.
4. # Назовите решающие методы исследования в постановке диагноза «Острая спаечная
кишечная непроходимость»:
1) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
2) исследование пассажа бария по кишечнику;
3) УЗИ
4) лапароскопия;
5) биохимический анализ крови.
- а) 1, 2, 3; - б) 2, 4, 5; + в) 1, 2; 3; - г) 2, 3; - д) 1, 2, 4, 5.
5. # При ирригоскопии выявлен воспалительный процесс в толстой кишке. Между участками
поражения есть неизмененные зоны. Прямая кишка без поражений. Вероятный диагноз:
а) ишемический колит;
- б) язвенныйм колит;
- в) амебная дизентерия;
+ г) болезнь Крона;
- д) болезнь Гиршпрунга.
6. # При подозрении на перфоративную язву желудка основным методом диагностики является:
- а) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью;
+ б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
- в) экстренная гастродуоденоскопия;
- г) ангиография;
- д) лапароскопия.
7. # Выберите прямой признак язвенной болезни, выявляемый рентгенологически:
- а) изменение тонуса желудка;
- б) нарушение эвакуации из желудка;
+ в) симптом «ниши» желудка;
- г) конвергенция складок слизистой.
8. # При каком осложнении язвенной болезни желудка с помощью рентгенографии можно
обнаружить свободный газ в брюшной полости:
- а) пилородуоденальном стенозе;
- б) кровотечении;
+ в) перфорации язвы или опухоли;
- г) пенетрации язвы.
9. # Методом диагностики острой кишечной непроходимости является:
+ а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
- б) лапароскопия;
- в) ангиография;
- г) гастроскопия;
- д) колоноскопия.
10. # Для острой кишечной непроходимости характерны следующие рентгенологические
признаки:
1) чаши Клойбера;
2) свободный газ под правым куполом диафрагмы;
3) симптом перистости;
4) симптом Вале;
5) симтом Цеге-Мантейфеля.
- а) 1, 2, 3; + б) 1, 3; - в) 1, 4; - г) 1, 5; - д) 2, 4.
11. # Какой из диагностических методов наиболее информативен при определении тактики
лечения больного с желудочным кровотечением:
- а) рентгеноскопия желудка;
- б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
+ в) гастродуоденоскопия;
- г) лапароскопия;
- д) исследование желудочной секреции.
12. # При колоноскопии у больного с неспецифическим язвенным колитом обнаруживают:
1) зернистость слизистой оболочки;
2) кровотечение из язв;
3) легкую ранимость слизистой оболочки при контакте;
4) обширное язвенное поражение слизистой оболочки и образование псевдополипов;
5) бледность слизистой оболочки.
- а) 1, 2, 4, 5; - б) 3, 4, 5; + в) 1, 2, 3, 4; - г) 2, 4, 5; - д) 1, 2, 3, 4, 5.
13. # Эндоскопическое исследование позволяет выявить (найти неправильный ответ):
- а) формы гастрита;
- б) синдром Меллори-Вейса;
- в) начальную форму рака;
+ г) синдром Золингер-Эллисона;
- д) степень стеноза привратника.
14. # Больному, поступившему в клинику с желудочным кровотечением, в экстренном порядке
показано проведение следующих мероприятий:
1) постоянная аспирация желудочного содержимого;
2) рентгеноскопия желудка;
3) гастродуоденоскопия;
5) определение гематокрита и объема циркулирующих эритроцитов.
Укажите наилучшую комбинацию ответов:
- а) 1, 2, 3, 4; + б) 1, 3, 5; - в) 3, 4, 5; - г) 1, 3,4, 5; - д) 1, 4, 5.
15. # Установить, продолжается ли у больного желудочно-кишечное кровотечение или оно
остановилось, можно с помощью:
1) рентгеноскопии;
2) лапароскопии;
3) назогастрального зонда;
4) анализа крови на содержание сывороточного железа;
5) гастродуоденоскопии.
+ а) 1, 2, 3, 4; - б) 3, 4, 5; - в) 1, 2, 3; - г) 4, 5; - д) 3, 5.
16. # Что позволяет подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга?
1) ирригоскопия;
2) колоноскопия;
4) ультразвуковое исследование;
5) трансанальная биопсия слизистой прямой и сигмовидной кишок.
+ а) 1, 2, 5; - б) 1, 2, 3; - в) 2, 5; - г) 5; - д) 1, 2, 3, 4, 5.
17. # При подозрении на кровотечение из язвы желудка с целью диагностики следует
произвести:
- а) рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью;
+ б) экстренную гастродуоденоскопию;
- в) лапароскопию;
- г) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
- д) анализа крови на содержание сывороточного железа.
18. # Какой из перечисленных методов является решающим в диагностике язвенного
кровотечения?
- а) УЗИ;
- б) рентгенологический;
+ в) эндоскопический;
- г) лабораторный.
19. # Наиболее достоверный метод диагностики полипа ободочной кишки:
- а) рентгенконтрастное исследование с сульфатом бария;
- б) ирригоскопия;
+ в) колоноскопия;
- г) исследование кала на скрытую кровь.
20. # Для уточнения диагноза кровоточащей язвы желудка в первую очередь необходимо
сделать:
- а) анализ кала на скрытую кровь;
- б) контрастную рентгеноскопию желудка;
- в) анализ желудочного сока на скрытую кровь;
+ г) фиброгастроскопию;
- д) определение гемоглобина и гематокрита.
21. # Варикозно расширенные вены пищевода и желудка можно выявить с помощью:
- а) лапароскопии;
- б) пневмомедиастинографии;
- в) ангиографии печени;
+ г) рентгеноскопии пищевода и желудка;
- д) динамической гепатобилиосцинтиографии.
22. # Для распознания рака поджелудочной железы применяются следующие методы: 1.
Ретроградная холангиопанкреатография. 2. Ультразвуковое сканирование. 3. Компьютерная
томография. 4. Холецистография. 5. Ангиография и изотопная сцинтиграфия.
Выберите правильный ответ:
- а) верно 1, 2, 3, 4;
- б) верно 2, 3, 4, 5;
- в) верно 1, 3, 4, 5;
+ г) верно 1, 2, 3, 5;
- д) верно 1, 2, 4, 5.
23. # При выполнении чрескожной чрезпеченочной холангиографии могут возникнуть
следующие осложнения: 1. Кровотечение. 2. Желчеистечение. 3. Повреждение полого органа с
последующим развитием перитонита. 5. Все перечисленные. Выберите правильный ответ:
- а) верно 1, 2, 3, 4;
- б) верно 2, 3, 4, 5;
- в) верно 1, 3, 4, 5;
- г) верно 2, 3, 4;
+ д) верно 1, 2, 3, 4, 5.
24. # Противопоказанием для ретроградной эндоскопической холангиографии является:
+ а) острый панкреатит;
- б) механическая желтуха;
- в) хронический панкреатит;
- г) наличие конкрементов в панкреатических протоках;
- д) холедохолитиаз.
25. # Распознаванию причины механической желтухи более всего помогает:
- а) пероральная холецистография;
- б) внутривенная холецистохолангиография;
+ в) ретроградная холангиография;
- г) сцинтиграфия печени;
- д) прямая спленопортография.
26. # При подозрении на новообразование средостения наиболее информативным методом для
уточнения диагноза являются:
- а) пневмомедиастиноскопия;
- б) бронхография;
- в) бронхоскопия;
+ г) пневмомедиастинотография;
- д) искусственный пневмоторакс.
27. # Стеаторея характерна:
- а) для постхолецистэктомического синдрома;
- б) для острого панкреатита;
+ в) для хронического панкреатита;
- г) для печеночной недостаточности;
- д) для болезни Крона.
28. # Бариевая клизма при дивертикулезе толстой кишки обычно выявляет:
- а) изменение рельефа слизистой ободочной кишки;
- б) полную обтурацию просвета кишки;
+ в) нишеподобные выпячивания;
- г) сегментарный спазм;
- д) наличие чаш Клойбера.
29. # Бариевая клизма при воспалительных изменениях в стенке ободочной кишки обычно
выявляет:
- а) наличие чаш Клойбера;
- б) изменение рельефа слизистой ободочной кишки;
- в) нишеподобные выпячивания;
+ г) сегментарный спазм;
- д) полную обтурацию просвета кишки.
30. # Для проведения планового ультразвукового исследования органов пищеварения
необходима подготовка:
- а) путем очистительных клизм вечером накануне обследования и утром перед обследованием;
- б) путем очистительных клизм вечером накануне обследования и промывания желудка через
зонд перед обследованием;
+ в) исключение приема пищи в течение 8-12 часов перед обследованием;
- г) не требуется специальной подготовки;
- д) приемом 1,5-2 л жидкости за два часа до исследования.
31. # Наиболее информативным тестом состояния клапанного аппарата магистральных вен
нижних конечностей является:
- а) реовазография;
- б) проба Дельбе-Пертеса;
- в) флебография;
- г) ультрозвуковая доплерография;
+ д) ретроградная тазовая флебография на высоте пробы Вальсальвы.
32. # Наиболее информативным исследованием при подозрении на холедохо-дуоденальный
свищ является:
- а) ФГДС;
- б) обзорная рентгенография брюшной полости;
- в) пероральная холецистография;
- г) внутривенная холеграфия;
+ д) рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.
33. # После острого кровотечения первыми изменяются следующие лабораторные параметры:
- а) Ph артериальной крови и СО-2
- б) гемоглобин и гематокрит
+ в) ЦВД
- г) насыщенность крови кислородом
- д) количество эритроцитов в периферической крови
34. # При подозрении на несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза следует
выполнить:
- а) обзорную рентгенографию брюшной полости;
+ б) контрастное рентгенологическое исследование культи желудка;
- в) ФГДС;
- г) УЗИ брюшной полости;
- д) лапароскопию.
35. # При подозрение на кровотечение из язвы желудка следует произвести:
+ а) экстренную гастродуоденоскопию;
- б) обзорную рентгеноскопию брюшной полости;
- в) лапароскопию;
- г) рентгеноскопию желудка;
- д) ангиографию.
36. # Повышение уровня альфа-фетопротеина характерно для:
- а) рака толстой кишки
- б) рака поджелудочной железы
+ в) рака печени
- г) рака печени и поджелудочной железы
- д) рака толстой кишки и поджелудочной железы
37. # При рентгенологическом исследовании желудка выявлено неподвижное инородное тело.
В данном случае необходимо:
-а) назначить вазелиновое масло;
-б) назначить прием минеральной воды;
-в) выписать больного на амбулаторное наблюдение;
+г) назначить эзофагогастроскопию;
-д) назначить рентгенологический контроль.
38. # К обязательным пробам, проводимым перед каждым переливанием крови, относятся: 1.
Групповая совместимость. 2. Индивидуальная совместимость. 3. Биологическая проба. 4.
Определение резус совместимости. 5. Определение резус фактора. Выберите правильный ответ:
+ а) верно 1, 2, 3, 4, 5;
- б) верно 1, 2, 3;
- в) верно 2, 3, 4;
- г) верно 1, 3, 4;
- д) верно 1, 2, 4.
39. # При подозрении на разрыв диафрагмы наиболее информативным методом исследования
является:
+а) обзорная рентгенография грудной и брюшной полости;
-б) рентгенография с перорально вводимым контрастом;
-в) диагностическая пункция плевральной полости;
-г) лапароцентез или лапароскопия;
-д) ультразвуковое исследование грудной и брюшной полости.
40. # Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости
планового хирургического лечения при холецистите?
-а) выраженный диспептический синдром;
-б) длительный анамнез;
-в) сопутствующие изменения в печени;
+г) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита.
-д) наличие конкрементов в желчном пузыре.
41. # При трудностях дифференцирования пахового лимфаденита от ущемленной бедренной
грыжи, производится:
-а) пункция образования;
-б) сканирование изотопами бария;
-в) лечение антибиотиками;
-г) ирригоскопия;
+д) операция/
42. # Симптом Троянова-Тренделенберга служит для диагностики:
+а) недостаточности остиального клапана при варикозном расширении вен нижних
конечностей;
-б) острого тромбофлебита глубоких вен бедра;
-в) синдрома Лериша;
-г) посттромбофлебитической болезни;
-д) болезни Бюргера.
43. # Маршевая проба проводится с целью выявления:
-а) несостоятельных коммуникантных вен;
+б) проходимости глубоких вен нижних конечностей;
-в) недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях;
-г) тромбоза подколенной артерии;
-д) острого тромбофлебита/
44. # Проба Пратта проводится с целью выявления:
-а) проходимости глубоких вен нижних конечностей:
-б) недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях;
+в) несостоятельных коммуникантных вен;
-г) острого тромбофлебита;
-д) тромбоза подколенной артерии.
45. # Наиболее информативным при дифференциальной диагностике между язвой желудка и
изъязвившейся карциномой является:
-а) анализ желудочного сока;
-б) исследование кала на скрытую кровь;
-в) проведение гистаминовой пробы;
-г) положительный эффект на противоязвенный курс лечения;
+д) эзофагогастроскопия с биопсией.
46. # Признаками повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, выявленными
при лапаротомии являются:
-а) отек гепатодуоденальной связки
-б) отек корня брыжейки тонкой кишки
-в) имбибирование кровью малого сальника
-г) рефлюкс желчи в желудок
+д) имбибирование желчью и появление воздуха в забрюшинной клетчатке в области
нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
47. # Признаком почечной колики при ультразвуковом исследовании является:
-а) округлое эхонегативное образование в почке с тонкими стенками;
-б) гипоэхогенное образование в собирательной системе почки;
+в) дилатация чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника;
-г) солидное образование в почке;
-д) неоднородность паренхимы почки.
48. # Признаками травмы почки при ультразвуковом исследовании являются:
1. Округлое эхонегативное образование с четким контуром в почке
2. Дилатация чашечно-лоханочной системы
3. Эхонегативное образование в паранефрии
4. Прерывистость контура почки
5. Ограничение подвижности почки
Выберите правильный ответ по схеме:
+а) верно 2, 3, 4, 5
-б) верно 1, 2, 3, 4
-в) верно 1, 3, 4, 5
-г) верно 1, 2, 3, 4, 5
-д) верно 1, 2, 3, 5
49. # С целью дифференциальной диагностики острого аппендицита и вторичного острого
пиелонефрита целесообразно провести все перечисленные методы исследования, кроме:
-а) общего анализа мочи
-б) хромоцистоскопии
-в) обзорной и экскреторной урографии
-г) общего анализа крови
+д) сканирования почек (изотопного)
50. # Для дифференциальной диагностики паранефрита и параколита необходимо произвести:
-а) обзорную экскреторную урографию;
+б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
-в) рентгеноскопию грудной клетки;
-г) все перечисленное;
-д) только а) и в).
51. # Больной 18 лет поступил с жалобами на внезапно возникшие боли в низу живота и правой
паховой области, тошноту, рвоту. Подобную же клиническую картину имеют:
-а) острый аппендицит;
-б) ущемленная паховая грыжа;
-в) перекрут семенного канальца и заворот яичка;
-г) кишечная непроходимость;
+д) все перечисленное.
52. # Решающими в дифференциальной диагностике ущемленной паховой грыжи и завороте
яичка, не спустившегося в мошонку, являются:
-а) осмотр пахово-мошоночной области;
-б) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
-в) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
+г) только а) и в);
-д) все перечисленное.
53. # Рентгенологические признаки воздуха или бария в желчном пузыре или желчных
протоках свидетельствуют:
-а) о холедохолитиазе;
-б) о сальмонеллезе желчного пузыря;
+в) о внутренней желчной фистуле;
-г) о желудочно-кишечной фистуле;
-д) о холецистите.
54. # Для распознавания рака поджелудочной железы применяются следующие методы:
1. Ретроградная холангиопанкреатография.
2. Ультразвуковое сканирование.
3. Компьютерная томография.
4. Холецистография.
5. Ангиография и изотопная сцинтиграфия.
-а) верно 1, 2, 3, 4;
-б) верно 2, 3, 4, 5;
-в) верно 1, 3, 4, 5;
+г) верно 1, 2, 3, 5;
-д) верно 1, 2, 4, 5.
55. # Эзофагогастродуоденоскопию больному с грыжей белой линии живота следует
произвести для:
- а) определения характера органа в грыжевом мешке;
- б) выявления размеров грыжевых ворот;
- в) дифференциации с предбрюшинной липомой;
- г) выявления сопутствующей патологии желудка;
+ д) это исследование излишне.
56. # Распознаванию причины механической желтухи более всего помогает:
-а) пероральная холецистография;
-б) внутривенная холецистохолангиография;
+в) ретроградная холангиография;
-г) сцинтиграфия печени;
-д) прямая спленопортография.
57. # Наиболее информативным диагностическим методом при определении лечебной тактики
у больного со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является:
- а) ренгенография с пробой Вальсальва и в положении Тределенбурга;
+ б) фиброгастродуоденоскопия;
- в) мониторная pH-метрия пищевода;
- г) измерение размеров грыжи;
- д) оценка вредных привычек (курение, алкоголь).
58 # Скорость продвижения метиленового синего по кишечнику составляет:
- а) 1 см/мин;
- б) 5 см/мин;
+ в) 10 см/мин;
- г) 25 см/мин;
- д) 15 см/мин.
59. # Наибольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена имеют место:
- а) при спаечной кишечной непроходимости;
- б) при обтурационной кишечной непроходимости;
+ в) при странгуляционной кишечной непроходимости;
- г) при паралитической форме динамической кишечной непроходимости;
- д) при спастической форме динамической кишечной непроходимости.
60. # При проведении дифференциальной диагностики между пахово-мошоночной грыжей и
водянкой оболочек яичек следует прибегнуть:
+ а) к трансиллюминации и пальпации;
- б) к пункции;
- в) к перкуссии;
- г) к аускультации;
- д) к пальцевому исследованию прямой кишки.
61. # Узлообразование чаще наблюдается между:
- а) прямой и тонкой кишками;
- б) нисходящей и сигмовидной кишками;
+ в) сигмовидной и тонкой кишками;
- г) петлями тонкой кишки;
- д) слепой и тонкой кишками;
62. # При оценке степени тяжести кровопотери по лабораторным тестам отдается
предпочтение:
- а) гематокритному числу;
- б) уровню гемоглобина;
- в) дефициту ОЦК;
+ г) дефициту ГО;
- д) дефициту ОЦП.
63. # При трудностях дифференцирования пахового лимфаденита от ущемленной бедренной
грыжи, производится:
- а) пункция образования;
- б) сканирование изотопом галлия;
- в) лечение антибиотиками;
- г) ирригоскопия;
+ д) операция.
64. # Классификация глубины поражения, принятая для химических ожогов, выделяет:
- а) две степени;
- б) три степени;
- в) четыре степени;
+ г) пять степеней;
- д) аналогична классификации при термических ожогах.
65. # Для ожогового шока характерны: 1) нормальная температура тела; 2) гипертермия; 3)
гиповолемия; 4) анемия.
- а) верно 1, 2;
- б) верно 1, 4;
- в) верно 2, 3;
- г) верно 3, 4;
+ д) верно 1, 3.
66. # Анальная трещина диагностируется с помощью:
+ а) осмотра перианальной области;
- б) пальцевого исследования прямой кишки;
- в) ректороманоскопии;
- г) ирригоскопии;
- д) колоноскопии.
67. # Достоверным признаком легочного кровотечения является:
-а) выделение крови изо рта;
-б) кашель с выделением алой пенистой крови;
-в) наличие затемнения в легком;
-г) наличие экссудата в плевральной полости;
+д) наличие крови в бронхах при бронхоскопии.
68. # Основным стимулятором освобождения секретина является:
+а) соляная кислота;
-б) продукты расщепления белков;
-в) жиры;
-г) углеводы;
-д) все перечисленные факторы.
69. # При посевах перитонеального экссудата чаще всего отмечается рост:
-а) стафилококка;
-б) протея;
-в) кишечной палочки;
+г) смешанной флоры;
-д) анаэробной флоры.
70. # Желчные камни чаще всего состоят из:
+а) холестерина;
-б) цистина;
-в) оксалатов;
-г) солей желчных кислот;
-д) мочевой кислоты.
71. # Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость - вплоть до
обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками:
-а) инсулемы поджелудочной железы;
-б) синдрома приводящей петли;
-в) пептической язвы анастомоза;
+г) демпинг-синдрома;
-д) синдрома малого желудка.
72. # К симптомам стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки относятся:
1) рвота; 2) шум плеска над проекцией желудка; 3) наличие чаш Клойбера; 4) отрыжка; 5)
похудение.
-а) верно 1, 2, 3, 4, 5;
-б) верно 2, 3, 4, 5;
+в) верно 1, 2, 4, 5;
-г) верно 1, 3, 4, 5;
-д) верно 1, 2, 3, 4.
73. # О наличии прободения язвы желудка или 12-перстной кишки позволяют судить:
+а) доскообразный живот;
-б) сильные боли в эпигастрии;
-в) боли в поясничной области
-г) повышение лейкоцитоза до 15000;
-д) легкая желтуха склер и кожных покровов.
74. # Напряжение мышц в правой подвздошной области, нередко возникающее при прободной
язве двенадцатиперстной кишки, можно объяснить:
+а) затеканием содержимого по правому боковому каналу;
-б) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы;
-в) скоплением воздуха в брюшной полости, в частности в правой подвздошной области;
-г) развивающимся разлитым перитонитом;
-д) висцеро-висцеральным рефлексом с червеобразного отростка.
75. # Характерными жалобами для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются все
перечисленные, кроме:
-а) болей через 1-1.5 часа после приема пищи;
+б) желтухи;
-в) иррадиации болей в поясничную область;
-г) ночных болей;
-д) рвоты.
76. # Для повреждения плевры и ткани легкого при переломе ребер: характерны все следующие
симптомы, кроме:
-а) пневмоторакса;
-б) подкожной эмфиземы;
+в) резкой загрудинной боли;
-г) кровохарканья.
77. # Для острой ожоговой токсемии характерны:
1) гемоконцентрация; 2) анемия; 3) выраженная интоксикация; 4) гипо- и диспротеинемия.
-а) верно 1, 2, 3;
+б) верно 2, 3, 4;
-в) верно 1, 3, 4;
-г) верно 3, 4;
-д) верно 1, 2, 3.
78. # Признаком почечной колики при ультразвуковом исследовании является:
-а) округлое эхонегативное образование в почке с тонкими стенками;
-б) гипоэхогенное образование в собирательной системе почки;
+в) дилатация чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника;
-г) солидное образование в почке;
-д) неоднородность паренхимы почки.
79. # Признаками травмы почки при ультразвуковом исследовании являются:
1) округлое эхонегативное образование с четким контуром в почке;
2) дилатация чашечно-лоханочной системы; 3) эхонегативное образование в паранефрии; 4)
прерывистость контура почки; 5) ограничение подвижности почки. Выберите правильный ответ
по схеме:
+а) верно 2, 3, 4, 5;
-б) верно 1, 2, 3, 4;
-в) верно 1, 3, 4, 5;
-г) верно 1, 2, 3, 4, 5;
-д) верно 1, 2, 3, 5.
80. # Оптимальным методом диагностики неосложненной желчнокаменной болезни будет:
- а) ретроградная холангиопанкреатикография;
- б) лапароскопия;
+ в) ультрасонография;
- г) транспеченочная холангиография;
- д) дуоденальное зондирование.
81. # Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения следует произвести:
1) рентгенографию подпеченочного пространства;
2) инфузионную холецистохолангиографию;
3) магнитно-резонансную томографию;
4) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию;
5) ультрасонографию.
- а) 1, 2, 4; - б) 2, 3, 5; - в) 2, 4; + г) 3, 4, 5; - д) 3, 4.
82. # Больной 18 лет поступил с жалобами на внезапно возникшие боли в низу живота и правой
паховой области, тошноту, рвоту. Подобную же клиническую картину имеют:
-а) острый аппендицит;
-б) ущемленная паховая грыжа;
-в) перекрут семенного канальца и заворот яичка;
-г) кишечная непроходимость;
+д) все перечисленное.
83. # Пересечение желчных протоков в раннем послеоперационном периоде проявляется:
-а) механической желтухой;
-б) икотой;
-в) гнойным холангитом;
+г) желчеистечением;
-д) рвотой желчью.
84. # Синдром Золлингера-Эллисона это:
-а) множественное язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной
кишки;
-б) сочетание рецидивирующей язвы желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
-в) пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с энтеритом или
диареей;
+г) рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с аденомами
островкового аппарата поджелудочной железы;
-д) пептические язвы желудка на фоне атрофии слизистой.
85. # При дифференциальной диагностике почечной колики и острого аппендицита следует
применить все перечисленное, кроме:
+а) рентгеноскопии органов брюшной полости;
-б) хромоцистоскопии;
-в) обзорной и экскреторной урографии;
-г) лапароскопии.
86. # Для скользящей паховой грыжи с выхождением мочевого пузыря характерно:
-а) наличие болей в надлобковой области;
-б) наличие грыжевого выпячивания в паховой области;
-в) учащенное мочеиспускание и прерывистость;
-г) позывы на мочеиспускание при пальпации грыжевого выпячивания;
+д) наличие положительного симптома Мейо-Робсона.
87. # Возбудителем гидраденита чаще всего является:
-а) стрептококк;
-б) протей;
+в) стафилококк;
-г) синегнойная палочка;
-д) кишечная палочка.
88. # Гидраденит чаще всего локализуется:
+а) в подмышечной впадине;
-б) в генитальной и перианальной области;
-в) в области пупка;
-г) в области ягодичной складки;
-д) правильно а) и б).
89. # Абсцесс от инфильтрата отличается наличием:
-а) боли;
-б) гипертермии;
+в) флюктуации;
-г) гиперемии кожи;
-д) лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
90. # Какой метод исследования наиболее информативен в диагностике форм острого
панкреатита?
- а) диагностический пневмоперитонеум;
- б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
+ в) лапароскопия;
- г) гастродуоденоскопия;
- д) определение амилазы крови и мочи.
91. # Шейка мешка бедренной грыжи расположена:
-а) впереди круглой связки;
+б) медиальнее бедренных сосудов;
-в) латеральнее бедренных сосудов;
-г) позади бедренных сосудов;
-д) медиальнее купферовской связки.
92. # Наиболее информативным исследованием при подозрении на холедоходуоденальный
свищ является:
-а) ФГДС;
-б) обзорная рентгенография брюшной полости;
-в) пероральная хрлецичтография;
-г) внутривенная холеграфия;
+д) рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.
93. # При подозрении на несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза следует
выполнить:
-а) обзорную рентгенографию брюшной полости;
+б) контрастное рентгенологическое исследование культи желудка;
-в) ФГДС;
-г) УЗИ брюшной полости;
-д) лапароскопию.
94. # Синдром Меллори-Вейса это:
+а) разрыв слизистой кардиального отдела желудка;
-б) наличие «зеркальных» язв;
-в) стеноз привратника;
-г) повреждение слизистой антрального отдела желудка;
-д) стойкий спазм кардиального сфинктера.
95. Наличие у больного после резекции желудка рвоты желудочным содержимым в большом
количестве без примеси желчи, тахикардии свидетельствует о развитии:
-а) перитонита;
-б) панкреатита;
-в) кишечной непроходимости;
+г) анастомозита;
-д) кровотечения в просвет желудка.
96. # Из-за наличия анастомозов между лимфатическими сосудами червеобразного отростка и
других органов, воспалительный процесс при аппендиците может распространяться: 1) на
правую почку; 2) на желчный пузырь; 3) на желудок; 4) никуда не распространяется. Выберите
правильный ответ:
- а) если правильные ответы 2 и 3;
- б) если правильный ответ 4;
- в) если правильные ответы 2 и 4;
+ г) если правильные ответы 1, 2 и 3;
- д) если правильные ответы 1 и 3.
97. # Треугольник Кало образован: 1) общим печеночным протоком; 2) пузырным протоком; 3)
желчным пузырем; 4) печенью 5; двенадцатиперстной кишкой; 6) пузырной артерией.
- а) верно 1, 2, 3;
+ б) верно 1, 2, 6;
- в) верно 2, 3, 4;
- г) верно 3, 4, 5;
- д) верно 4, 5, 6.
97. # Эзофагогастродуоденоскопию больному с грыжей белой линии живота следует
произвести для:
- а) определения характера органа в грыжевом мешке;
- б) выявления размеров грыжевых ворот;
- в) дифференциации с предбрюшинной липомой;
+ г) выявления сопутствующей патологии желудка;
- д) это исследование излишне.
98. # Больной 60 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, жалуется на дисфагию, чувство
инородного тела в горле, похудание. Можно предположить:
- а) диффузный эзофагит;
- б) дивертикул Ценкера;
- в) ахалазия пищевода;
+ г) карцинома пищевода;
- д) язвенный рефлюкс-эзофагит.
99. # Для холангита характерными являются: 1) лихорадка, проявляющаяся нередко высокой
температурой гектического типа; 2) потрясающие ознобы; 3) повышение потливости, жажда,
сухость во рту; 4) увеличение селезенки; 5) увеличение печени. Выберите правильный ответ:
- а) верно 1, 2, 3, 4;
- б) верно 1, 3, 4, 5;
- в) верно 2, 3, 4, 5;
- г) верно 1, 2, 4, 5;
+ д) верно 1, 2, 3, 5.
100. # Острый холецистит необходимо дифференцировать:
- с прободной язвой желудка;
- с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки;
- с правосторонней базальной пневмонией;
- с острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного отростка;
+ со всем перечисленным.
101. # При выборе вида хирургического пособия при перфоративной язве желудка обычно
руководствуются:
- а) сроком с момента прободения;
+ б) степенью воспалительных изменений брюшины;
- в) величиной перфоративного отверстия;
- г) локализацией перфоративного отверстия;
- д) возрастом больного.
102. # Для подготовки больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного
происхождения необходимо выполнить все следующие мероприятия, кроме:
+ а) назначения соляной кислоты с пепсином в большом количестве;
- б) промывания желудка;
- в) введения растворов электролитов;
- г) введения белковых растворов;
- д) коррекции нарушения кислотно-щелочного состояния.
103. # Наиболее достоверными клиническими проявлениями перфоративной язвы желудка
являются:
- а) рвота;
- б) желудочное кровотечение;
+ в) напряжение передней брюшной стенки, отсутствие печеночной тупости;
- г) частый жидкий стул;
- д) икота;
104. # К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни желудка
являются все перечисленные, кроме:
- а) перфорации;
- б) кровотечения, не останавливаемого консервативными методами;
- в) малигнизации
+ г) большой глубины "ниши" пенетрирующей язвы, выявляемой при рентгенологическом
исследовании;
- д) декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.
105. # Срочное хирургическое вмешательство требуется при следующих осложнениях язвенной
болезни:
- а) остановившееся желудочное кровотечение;
+ б) перфоративная язва;
- в) пенетрирующая язва;
- г) стеноз выходного отдела желудка;
- д) малигнизированная язва.
106. # В момент прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наиболее часто
встречается:
- а) тахикардия;
- б) схваткообразная боль;
- в) локализованная умеренная боль;
+ г) внезапно возникшая интенсивная боль;
- д) жидкий стул.
107. # Наиболее частым осложнением острых язв верхних отделов ЖКТ является:
- а) перфорация;
- б) малигнизация;
- в) пенетрация;
+ г) кровотечение;
- д) переход в хроническую язву.
108. # Относительными показаниями к операции при язвенной болезни желудка являются все
перечисленные, кроме:
- а) больших размеров язвы;
- б) язвы большой глубины (пенетрирующей);
+ в) низкой кислотности желудочного сока;
- г) безуспешности консервативного лечения;
- д) каллезной язвы.
109. # При перфоративной язве желудка необходимо провести:
+ а) немедленную лапаротомию и в зависимости от состояния брюшины, решить вопрос о
характере операции;
- б) операцию после интенсивной терапии, коррекции белкового и минерального обмена;
- в) контрастное и гастроскопическое исследование желудка, повторные промывания желудка с
раствором соляной кислоты;
- г) консервативную терапию с последующей операцией в интервале 3-6 недель.
110. # Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость - вплоть до
обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками:
- а) инсулемы поджелудочной железы;
- б) синдрома приводящей петли;
- в) пептической язвы анастомоза;
+ г) демпинг-синдрома;
- д) синдрома малого желудка.
111. # Наиболее частым местом кровотечения после типичной резекции желудка является:
+ а) малая кривизна желудка;
- б) гастроэнтероанастомоз;
-в) оставленная язва в культе желудка;
-г) эрозивный гастрит;
-д) дуоденальная культя.
112. # Наиболее частым осложнением острых язв верхних отделов ЖКТ является:
- а) перфорация;
- б) малигнизация;
- в) пенетрация;
+ г) кровотечение;
- д) переход в хроническую язву.
113. # При язвенной болезни, осложненной кровотечением, рвота содержимым желудка цвета
"кофейной гущи" может наблюдаться при всех следующих локализациях язвы:
1. На малой кривизны желудка.
2. В кардиальном отделе желудка.
3. В антральном отдела желудка.
4. В нижнем отделе пищевода.
5. В постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки.
- а) верно 1, 2, 3, 4, 5;
- б) верно 1, 3, 4, 5;
- в) верно 2, 3, 4, 5;
- г) верно 1, 2, 4, 5;
+ д) верно 1, 2, 3, 4.
114. # При механической желтухе, развившейся вследствие рака головки поджелудочной
железы, могут быть все перечисленные симптомы, кроме:
- а) пальпируемого жѐлчного пузыря;
- б) сильных болей в начале заболевания;
- в) метастазов в лѐгких;
- г) тромбофлебита;
+ д) опухолевидного образования в области головки поджелудочной железы.
115. # В первые часы при начавшемся желудочном кровотечении может иметь место:
- а) мелена;
- б) симптом мышечной защиты;
+ в) рвота желудочным содержимым цвета "кофейной кишки";
- г) брадикардия;
- д) коллапс.
116. # Для немедленного гемостаза при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода
следует:
- а) применять массивные гемостатические средства;
- б) применять гипотензивные средства;
- в) вводить малые гемостатические дозы крови;
+г) ввести зонд Блекмора;
-д) хирургически прошить кровоточащие сосуды;
117. # Назовите самый объективный показатель тяжести кровопотери:
- а) показатели Нв, числа эритроцитов;
- б) показатели пульса и артериального давления;
- в) бледность кожных покровов;
- г) коллапс;
+ д) дефицит глобулярного объема.
118. # При острой кровопотере в течение нескольких минут:
1. Наступает гемоконцентрация с повышением гематокрита.
2. Гематокрит не изменяется.
3. Наступает гемодилюция с падением гематокрита.
4. Происходит быстрое перемещение интерстициальной жидкости в сосудистое русло с целью
поддержания постоянного объема плазмы.
5. Изменений в периферической крови не происходит.
- а) верно 1, 2, 3;
+ б) верно 2, 4, 5;
- в) верно 1, 3, 5;
- г) верно 1, 4, 5;
- д) верно 2, 3, 4.
119. # У мужчины 55 лет на фоне полного здоровья возникло массивное кровотечение из
нижних отделов ЖКТ. Что необходимо предпринять после переливания крови?
- а) неотложную лапаротомию и тотальную колэктомию с илеопроктостомией;
- б) неотложную лапаротомию и колостомию с интраоперационной эндоскопией;
+ в) ангиографию для уточнения источника кровотечения в сочетании с ирригоскопией;
- г) парантеральное введение витамина К и СЗП;
- д) промывание толстой кишки ледяным физиологическим раствором.
120. # Выберите препарат, наиболее эффективный для остановки массивного кровотечения при
эрозивном гастрите:
- а) адреналин;
- б) дофамин;
+ в) вазопрессин;
- г) норадреналин;
- д) пропранолол.
121. # Острое расширение желудка может быть быстро распознано:
- а) рентгенографией грудной клетки в вертикальном положении;
- б) ларапоцентезом;
+ в) назогастральной интубацией;
- г) перкуссией брюшной стенки;
- д) исследованием плазмы крови на серотонин.
122. # Одним из ранних симптомов острого расширения желудка после операции является:
- а) икота;
- б) отсутствие кишечных шумов;
+ в) вздутие в области эпигастрия;
- г) тахикардия;
- д) рвота.
123. # У больного с острым расширением желудка не следует применять:
- а) назогастральное дренирование желудка;
- б) инфузионную терапию;
+ в) седативную терапию;
- г) антибиотикотерапию;
- д) постоянную декомпрессию желудка.
124. # При остром расширении желудка, если не принять неотложных мер, наиболее вероятным
исходом будет:
+ а) болевой шок;
- б) разрыв желудка;
- в) перитонит;
- г) некроз слизистой оболочки желудка;
- д) легочная недостаточность.
125. # При остром расширении желудка в послеоперацонном периоде больному следует:
- а) ввести спазмолитики;
+ б) установить постоянную аспирацию желудочного содержимого с коррекцией водно-
электролитного состава;
- в) 2 раза в сутки осуществлять эвакуацию желудочного содержимого;
- г) наложить гастроэнтероанастомоз по Вольфлеру;
- д) произвести стволовую ваготомию с пилоропластикой.
126. # При завороте желудка необходимо произвести:
- а) резекцию желудка;
- б) разворачивание заворота и фиксацию желудка к париетальной брюшине;
+ в) разворачивание заворота и назогастральное дренирование;
- г) разворачивание заворота и селективно-проксимальную ваготомию;
- д) будете лечить больного консервативно.
происхождения необходимо:
1. Назначение соляной кислоты с пепсином в большом количестве.
2. Промывание желудка.
3. Введение растворов электролитов.
4. Введение белковых растворов.
5. Коррекция нарушения кислотно-щелочного состояния.
+ а) верно 2, 3, 4,5; - б) верно 1, 2, 3, 4; - в) верно 1, 2, 4, 5; - г) верно 1, 3, 4, 5;
- д) верно 1, 2, 3, 4, 5.
128. # К характерным признакам стеноза привратника относятся:
1. Желтуха.
2. Шум плеска натощак.
3. Похудение.
4. Отрыжка "тухлым".
5. Боли в эпигастрии распирающего характера.
+ а) верно 2, 3, 4, 5; - б) верно 1, 2, 3, 4; - в) верно 1, 2, 3, 4, 5;
- г) верно 1, 3, 4, 5; - д) верно 1, 2, 4, 5.
происхождения необходимо выполнить все следующие мероприятия, кроме:
+а) назначения соляной кислоты с пепсином в большом количестве;
-б) промывания желудка;
-в) введения растворов электролитов;
-г) введения белковых растворов;
-д) коррекции нарушения кислотно-щелочного состояния.
130. # При стенозе III ст. пилорического отдела желудка необходимы:
- а) немедленная лапаротомия и резекция желудка во всех случаях;
+ б) операция после интенсивной парентеральной терапии, коррекции волемических
расстройств;
- в) контрастное и эндоскопическое исследование желудка, повторные промывания желудка
с раствором соляной кислоты, при подозрении на малигнизацию – операция:
- г) немедленная лапаротомия, переливание крови и плазмозаменяющих растворов,
применение антибиотиков. В зависимости от состояния брюшины решить вопрос о характере
операции;
- д) консервативная терапия, оперативное лечение не показано.
131. # Одной из наиболее частых причин энтеромезентериального инфаркта является:
+ а) обструкция артерий посредством эмбола или тромба;
- б) тромбоз мезентериальных вен;
- в) сдавление извне мезентериальных сосудов;
- г) сердечная недостаточность, аритмия, гиповолемия;
- д) травмы мезентериальных сосудов.
132. # Основным источником артериальных эмболий является:
- а) тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
+ б) патологические процессы в левом сердце;
- в) операции на сердце и магистральные сосуды;
- г) язвенный аортальный атероматоз;
- д) аневризма аорты.
133. # Спонтанной отслойке и фрагментации первичного тромба могут способствовать
следующие факторы, за исключением:
- а) изменения силы и ритма сердечных сокращений;
- б) изменения артериального давления;
- в) физической и психической перегрузке;
- г) аутолиза тромботических масс;
+ д) применения антикоагулянтов.
134. # Относительно более высокой частотой, эмболии верхней брыжеечной арте-рии в
сравнении с нижней брыжеечной артерией не находятся в зависимости от:
- а) топографии сосуда;
- б) калибра сосуда;
- в) угла отхождения от аорты;
+ г) атеросклеротического изменения сосуда;
- д) ничего из вышеперечисленного.
135. # Ишемия всего тонкого кишечника и начального отдела слепой кишки происходит
вследствие обструкции:
+ а) верхней брыжеечной артерии - сегмент I;
- б) верхней брыжеечной артерии - сегмент II;
- в) подвздошно-толстокишечной артерии;
-г) толстокишечной артерии;
- д) нижней брыжеечной артерии.
136. # Органические изменения, вследствие различных патологических процессов являются
основой для развития тромбоза верхней брыжеечной артерии. Чаще всего этой патологией
является:
- а) облитерирующий тромбангиит;
+ б) атеросклероз;
- в) узловой периартериит;
- г) неспецифический аорто-артериит;
- д) фибромускулярная гиперплазия.
137. # При какой патологии аорты закупорка верхней и нижней брыжеечных артерий может
происходить одновременно?
- а) атеросклероз;
- б) неспецифический артериит;
+ в) расслаивающаяся аневризма;
- г) тромбоз;
- д) эмболия бифуркации аорты.
138. # Все нижеперечисленные факторы могут способствовать необструктивным нарушениям
циркуляции мезентериальных сосудов, за исключением:
- а) сердечной недостаточности;
- б) аритмии;
- в) гиповолемии;
+ г) адреномиметики;
- д) сердечных гликозид.
139. # Не кажется вероятным, что начало мезентериальной обструкции может быть:
- а) острым;
- б) постепенным;
- в) в два этапа;
- г) с рецидивирующей продромой;
+ д) без болевого синдрома.
140. # В раннюю стадию острых нарушений мезентериального кровообращения не
вписываются:
- а) тяжелое общее состояние;
- б) сильная боль в животе;
- в) рвота;
+ г) признаки перитонеального раздражения;
- д) нарушения кишечного транзита.
141. # Из-за наличия анастомозов между лимфатическими сосудами червеоб-разного отростка и
других органов, воспалительный процесс при аппендиците может распространяться:
1) на правую почку;
2) на желчный пузырь;
3) на желудок;
4) никуда не распространяется.
- а) если правильные ответы 2 и 3;
- б) если правильный ответ 4;
- г) если правильные ответы 1, 2 и 3;
+ д) если правильные ответы 1 и 3.
142. # Во время операции по поводу острого аппендицита обнаружен рыхлый инфильтрат с
формированием абсцесса. Ваша тактика:
+ а) удаление червеобразного отростка, дренирование полости абсцесса;
- б) отграничение инфильтрата тампонами и ушивание брюшной полости;
- в) дренирование полости абсцесса внебрюшинным доступом;
- г) новокаиновая блокада по Школьникову;
- д) лапаротомия, дренирование полости абсцесса;
143. # Длительное нахождение дренажей в брюшной полости после аппендэктомии приводит к:
+ а) образованию кишечных свищей;
- б) кровотечению;
- в) нагноению раны;
- г) хроническому колиту;
- д) хроническому циститу.
144. # У больной острый аппендицит и камень средней трети правого мочеточника без
клинических проявлений. Ей целесообразно выполнить:
+а) только аппендэктомию;
-б) аппендэктомию и уретеролитоэктомию одномоментно;
-в) аппендэктомию и катетеризацию правого мочеточника;
-г) аппендэктомию и нефростомию.
145. # Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
- а) с серозного покрова червеобразного отростка;
+ б) со слизистой червеобразного отростка;
- в) с мышечного слоя червеобразного отростка;
- г) с купола слепой кишки;
- д) с терминального отдела тонкой кишки.
146. # Для аппендикулярного инфильтрата характерно:
1) субфебрильная температура;
2) длительность заболевания 4-5 дней;
3) профузные поносы;
4) повышение числа лейкоцитов крови;
5) наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области.
- а) 1, 2; - б) 1, 2, 3; - в) 2, 3, 4; - г) 2, 4, 5; + д) 1, 2, 4, 5.
147. # Противопоказанием к операции при остром аппендиците является:
- а) беременность 35-36 дней;
- б) старческий возраст;
- в) декомпенсированный порок сердца;
- г) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
+ д) все неверно.
148. # При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано
консервативное лечение, потому что:
1) возможно самоизлечение;
2) возможно рассасывание инфильтрата;
3) при попытке произвести аппендектомию возможна перфорация тонкой кишки;
4) во время операции можно не обнаружить червеобразный отросток;
5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.
- а) 1, 2, 3; - б) 2, 4; - в) 1, 3; - г) 3, 5; + д) 1, 2, 3, 4, 5.
149. # Для прободного аппендицита характерны следующие признаки:
1) наличие свободного газа в брюшной полости;
2) снижение объема циркулирующих эритроцитов;
3) внезапное усиление болей в животе;
4) напряжение мышц передней брюшной стенки;
5) положительный симптом Блюмберга-Щеткина.
- а) 1, 2, 3; - б) 2, 4, 5; + в) 3, 4, 5; - г) 1, 4, 5; - д) 1, 2, 3, 4, 5.
150. # Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого флегмонозного
аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппедектомию в данном
случае?
- а) нижнесрединная лапаротомия;
+ б) разрез Волковича-Дьяконова;
- в) правосторонний параректальный доступ;
- г) поперечная лапаротомия над лоном;
- д) правосторонний трансректальный разрез.
151. # Первично-гангренозный аппендицит развивается вследствие:
- а) массивного спаечного процесса в брюшной полости;
- б) ректального расположения червеобразного отростка;
- в) нарушение реологических свойств крови;
+ г) тромбоза артерии червеобразного отростка;
- д) снижения реактивности организма больного.
152. # Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен
аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять?:
- а) произвести диагностическую пункцию инфильтрата;
- б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо;
+ в) отграничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами, ушить рану до тампонов;
- г) выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию;
153. # Типичными осложнениями острого аппендицита являются:
1) аппендикулярный инфильтрат;
2) абсцесс сальниковой сумки;
3) пилефлебит;
4) абсцесс дугласова пространства;
5) пиелонефрит.
- а) 1, 2, 3; - б) 1, 3, 4; + в) 2, 4, 5; - г) 1, 2, 4; - д) 2, 3, 5.
154. # Какова хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате?
-а) экстренная операция;
-б) отсроченная операция;
+в) консервативная операция;
-г) дренирование инфильтрата;
-д) диагностическая лапаротомия.
155. # Для типичного начала острого аппендицита характерно:
- а) головная боль;
- б) боль в проекции правого мочеточника;
- в) тошнота, рвота, диарея;
- г) внезапная острая боль в животе;
+д) боль в эпигстральной области перемещающаяся в правую подвздошную область.
156. # К предрасполагающим факторам, приводящим к развитию кишечной непроходимости,
относятся:
1. Врожденные аномалии кишечной трубки (мальротация, дивертикул Меккеля, наличие щелей,
отверстий в брыжейке и пр.).
2. Чрезмерная подвижность органов врожденного или приобретенного характера/
3. Наличие спаек, тяжей, сращений.
4. Изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза.
5. Наличие различных образований, находящихся в просвете кишки, исходящие из ее стенки
или соседних органов.
- а) верно 1,2,3,4;
- б) верно 1,2,4,5;
- в) верно 2,3,4,5;
+ г) верно 1,2,3,5;
- д) верно 1,2,3,4,5.
157 # К врожденным предрасполагающим факторам острой кишечной непроходимости
относятся:
1. Удвоение кишечника.
2. Общая брыжейка подвздошной и слепой кишки.
3. Ситус висцерус инверзус.
4. Мобильный цекум.
5. Мегадолихосигма.
- а) верно 1,2,3,4;
- б) верно 1,3,4,5;
+ в) верно 1,2,4,5;
- г) верно 2,3,4,5;
- д) верно 1,2,3,4,5.
158. # Повышение внутрикишечного давления при острой кишечной непроходимости приводит
к:
1. Ухудшению вентиляции легких.
2. Дополнительной потере жидкости.
3. Дополнительной потере белков и эритроцитов.
4. Возникновению мезентериальных тромбозов.
5. Развитию функциональной кишечной непроходимости.
- а) верно 1,2,3,4;
- б) верно 1,2,3,4,5;
- в) верно 2,3,4,5;
+ г) верно 1,2,3,5;
- д) верно 1,3,4,5.
159. # Рентгенологическими признаками острой кишечной непроходимости являются: 1.
Жидкость в кишечных петлях преобладает над газом.
2. Вздутие кишечника нерезко выражено и, как правило, относится к той его части, в которой
имеется препятствие.
3. Значительное скопление жидкости и газа в желудке в связи с его расширением.
4. Чаши Клойбера четко контурируются и, как правило, определяется в большом количестве.
5. Диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо подвижна.
- а) верно 1,2,3,4;
- б) верно 1,3,4,5;
+ в) верно 1,2,4,5;
- г) верно 2,3,4,5;
- д) верно 1,2,3,4,5.
160. # Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирующей, потерявшей
тонус кишки при острой кишечной непроходимости, прибегают к следующим приемам:
1. Обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором и
выжиданию в течение 5 минут.
2. Введению в брыжейку тонкой кишки 50-60 мл 0,25 % раствора новокаина. 3. Нанесение на
серозный покров кишки кристаллов поваренной соли.
4. Легкое поглаживание и перемещение кишки.
- а) верно 1, 2, 4;
- б) верно 1, 3, 4
- в) верно 2, 3, 4
+ г) верно 1, 2, 3
- д) Верно 2, 3.
161. # При высокой тонкокишечной непроходимости комплекс лечебных мероприятий следует
начинать:
- а) c хирургического вмешательства;
- б) c инфузионной терапии;
+ в) c введения назогастрального зонда;
- г) c антибиотикотерапии;
- д) c применения препаратов антихолинэстеразного действия.
162. # Операция по поводу заворота сигмовидной кишки может быть закончена любым из
следующих оперативных приемов:
1. Деторсией.
2. Сигмопексией.
3. Мезосигмопликацией.
4. Резекцией сигмовидной кишки.
5. Выведением некротизированной сигмовидной кишки в рану с наложением анастомоза между
приводящим и отводящим коленами.
+ а) верно 2,3,4,5;
- б) верно 1,2,3,4;
- в) верно 1,3,4,5;
- г) верно 1,2,3,4,5;
- д) верно 1,2,4,5.
163. # Хирургическое лечение заворота сигмовидной кишки в настоящее время включает:
1. Одномоментную резекцию жизнеспособной; долихосигмы с наложением анастомоза.
2. Одномоментную резекцию некротизированной сигмовидной кишки с наложением
анастомоза.
3. Резекцию сигмовидной кишки с наложением колостомы.
4. Операцию Гартмана или типа Гартмана.
5. Выворачивание омертвевшей сигмовидной кишки и выведения ее через задний проход
наружу.
- а) верно 1,2,3,5;
- б) верно 2,3,4,5;
- в) верно 1,2,3,4,5;
- г) верно 1,3,4,5;
+ д) верно 1,2,3,4.
164. # Наибольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена имеют место:
- а) при спаечной кишечной непроходимости;
- б) при обтурационной кишечной непроходимости;
+ в) при странгуляционной кишечной непроходимости;
- г) при паралитической форме динамической кишечной непроходимости;
- д) при спастической форме динамической кишечной непроходимости.
165. # Узлообразование чаще наблюдается между:
- а) прямой и тонкой кишкой;
- б) нисходящей и сигмовидной кишкой;
+ в) сигмовидной и тонкой кишкой;
- г) петлями тонкой кишки;
- д) слепой и тонкой кишкой.
166. # При наличии нежизнеспособной петли кишки, выявленной во время операции,
необходимо произвести резекцию приводящей петли, отступая от видимой границы некроза на
расстояние:
- а) 5-10 см;
- б) 15-20 см;
- в) 25-30 см;
+ г) 40-50 см;
- д) 60-70 см.
167. # Наиболее тяжелой клинической формой кишечной непроходимости является:
+ а) инвагинация;
- б) заворот;
- в) узлообразование;
- г) ущемленная грыжа;
- д) обтурация толстой кишки опухолью.
168. # Острая непроходимость двенадцатиперстной кишки может быть обусловлена:
1. Аневризмой брюшного отдела аорты.
2. Аневризмой брюшного отдела аорты.
3. Сдавлением мезентериальными сосудами.
4. Инвагинацией тощей кишки в двенадцатиперстную.
5. Головчатым панкреатитом.
- а) верно 1, 2, 3, 5; - б) верно 1, 3, 4, 5; - в) верно 2, 3, 4, 5;
- г) верно 1, 2, 3, 4, 5; + д) верно 1, 2, 3, 4.
169. # Причиной рефлекторной паралитической кишечной непроходимости может быть:
- а) мерцательная аритмия;
- б) обострения язвенной болезни желудка;
+ в) компрессионный перелом позвоночника;
- г) гипертонический криз;
- д) болезнь Крона.
170. # Повышение внутрикишечного давления при острой кишечной непроходимости приводит
к:
1. Ухудшению вентиляции легких.
2. Дополнительной потери жидкости.
3. Дополнительной потери белков и эритроцитов.
4. Возникновению мезентериальных тромбозов.
5. Развитию функциональной кишечной непроходимости.
- а) верно 1, 2, 3, 4; - б) верно 1, 2, 3, 4, 5; - в) верно 2, 3, 4, 5;
+г) верно 1, 2, 3, 5; д) верно 1, 3, 4, 5.
171. # Причиной развития болезни Крона является:
-а) инфекционное начало;
-б) эмоциональные стрессы;
-в) травма живота;
-г) перенесенные операции;
+д) причина неизвестна.
172. # Классификация болезни Крона не предусматривает:
-а) локализации поражения;
-б) протяженности поражения;
-в) тяжести течения болезни;
-г) наличия осложнений;
+д) степени сложности.
173. # Патогномоничными клиническими признаками болезни Крона являются:
-а) запоры, вздутие живота, повышение температуры;
-б) понос, боли в суставах;
-в) постоянное кровотечение из прямой кишки, тошнота, температура;
-г) боли в животе, понос, примесь крови и гноя в кале;
+д) наличие инфильтратов в животе, поражение кожи, глаз и суставов.
174. # Рертгенологическим симптомом, не характерным для болезни Крона, является:
- а) наличие сужений и стриктур по походу пораженных участков кишки;
+ б) множественные выпячивания стенки толстой кишки;
- в) наличие одинаковых очагов поражения, как в толстой, так и в тонкой кишках;
- г) наличие спикул по контуру кишки;
- д) наличие внутренних и наружных кишечных свищей.
175. # Болезнь Крона необходимо дифференцировать с заболеваниями:
1. Рак толстой кишки.
2. Лимфома тонкой кишки.
3. Неспецифический язвенный колит. 4.ишемический колит.
5. Осложненный дивертикулез толстой кишки.
- а) если правильные ответы 1,2,3;
- б) если правильные ответы 1 и 3;
- г) если правильные ответы 4;
+ д) если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
176. # Для консервативного лечения болезни Крона применяются:
1. Иммунномодуляторы.
2. Сульфаниламиды.
3. Гормоны.
4. Опиаты.
5. Спазмолитики.
+ д) если правильные ответы 1, 2, 3 и 5.
177. # Показанием к плановому оперативному лечению болезни Крона является:
1. Кишечное кровотечение.
2. Прикрытая перфорация кишки.
3. Дилятация толстой кишки.
4. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
5. Стриктура кишки с явлениями непроходимости.
- а) если правильные ответы 1,2 и 3;
+ в) если правильные ответы 2 и 4;
- д) если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
178. # Подготовка больного к операции по поводу стриктуры толстой кишки и перианальных
осложнений при болезни Крона включает:
1. Применение очистительных клизм.
2. Проведение кишечного лаважа.
3. Пенообразующие микроклизмы.
4. Бесшлаковую диету, вазелиновое масло.
5. Внутрь касторовое масло и очистительные клизмы.
+ в) если правильные ответы 2 и 4;
- д) если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
179. # При плановом оперативном лечении болезни Крона в качестве предоперационной
подготовки применяется:
1) гормональная терапия;
2) коррекция белковых нарушений;
3) энтеральное питание;
4) санация гнойно-септических очагов;
5) лечение сопутствующих заболеваний.
- в) если правильные ответы 2 и 4
- г) если правильные ответы 4
+ д) если правильные ответы 1,2,3,4 и 5
180. # При болезни Крона толстой кишки не применяется:
1) сегментарная резекция толстой кишки;
2) резекция илеоцекального отдела;
3) гемиколэктомия;
4) серозомиотомия;
5) стриктуропластика.
- а) если правильные ответы 1, 2, 3;
+ д) если правильные ответы 1, 2, 3, 4 и 5.
181. # Лечение острой кровопотери на начальных этапах начинают с переливания:
1) эритромассы;
2) донорской крови;
3) кристаллоидных растворов;
4) коллоидных растворов.
-а) верно 1, 2;
-б) верно 1, 3;
-в) верно 2, 4;
-г) верно 2, 3;
+ д) верно 3, 4.
182. # При отечной форме панкреатита во время лапаротомии можно обнаружить все
следующие признаки, за исключением:
-а) отека малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки;
+б) уменьшения в размерах желчного пузыря;
-в) выбухания стенки желудка кпереди;
-г) гиперимии висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости;
-д) серозного выпота в подпеченочном пространстве.
183. # При ранениях поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока выполняется:
+а) ушивание ран поджелудочной железы с целью остановки кровотечения;
-б) дренирование раны, холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки, профилактика
панкреатита;
-в) резекция поджелудочной железы;
-г) резекция поджелудочной железы, спленэктомия.
184. # Резекция поджелудочной железы при еѐ ранении показана:
+а) при полных поперечных разрывах и размозжениях;
-б) при посттравматическом панкреатите;
-в) при ранении селезеночной артерии;
-г) при ранении головки поджелудочной железы;
-д) при обширных стеатонекрозах забрюшинной клетчатки.
185. # При ранении желудка выполняется:
-а) ваготомия + ушивание ран;
+б) ушивание ран желудка;
-в) резекция желудка;
-г) гастроэнтероанастомоз + ушивание ран;
-д) пилоропластика + ушивание ран;
186. # Частичное удаление желчного пузыря с электрокоагуляцией оставшейся слизистой
показано при:
- а) гангренозном холецистите;
- б) паравезикальном абсцессе;
- в) cиндроме Мириззе;
+ г) плотном паравезикальном инфильтрате;
- д) атипичном расположении желчных протоков.
187. # При ущемленной гигантской послеоперационной грыже необходимо:
- а) ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот с помощью листков
грыжевого мешка:
- б) ликвидировать ущемление, резецировать грыжевой мешок, произвести пластику грыжевых
ворот, используя пластические материалы;
+ в) ликвидировать ущемление, пластику грыжевых ворот не производить;
- г) ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот классичес-кими
методами.
188. # Во время лапароскопической холецистэктомии при выделении пузыря вскрыт его
просвет. Что следует предпринять?
- а) переход на лапаротомию;
- б) удаление конкрементов из брюшной полости еѐ санация;
+ в) продолжение выделения пузыря;
- г) ушивание просвета пузыря;
-д) тампонирование перфорационного отверстия поролоновой или марлевой турундой.
189. # При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга
предусматривает:
- а) лапаротомию с ревизией органов брюшной полости;
+ б) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара;
- в) поставить очистительную клизму;
- г) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром;
- д) назначить теплую ванну.
190. # Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости
планового хирургического лечения при холецистите?
- а) выраженный диспептический синдром;
- б) длительный анамнез;
- в) сопутствующие изменения в печени;
+ г) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита;
- д) наличие конкрементов в желчном пузыре.
191. # Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано:
- а) с желчнокаменной болезнью;
- б) со стенозирующим папиллитом;
+ в) с забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билиодигестив-ный
анастомоз;
- г) с псевдотуморозным панкреатитом;
- д) с опухолью головки поджелудочной железы;
192. # Интенсивная терапия при остром панкреатите включает:
1) лечение шока и гиповолемии;
2) лечение дыхательных нарушений;
3) коррекцию острых нарушений водно-электролитного баланса, КЩС;
4) купирование болевого синдрома
5) назначение цитостатиков и антиферментных препаратов;
6) локальную гипертермию желудка.
- а) верно 1, 2, 3, 4, 5, 6;
- б) верно 1, 2, 3;
- в) верно 4, 5, 6;
- г) верно 1, 4, 6;
+ д) верно 1, 2, 3, 4, 5.
193. # При ущемленной грыже в отличие от не ущемленной во время операции необходимо:
- а) вначале рассечь ущемляющее кольцо;
+ б) вначале рассечь грыжевой мешок;
- в) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот;
- г) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник);
- д) сделать лапаротомию.
194. # Наиболее оптимальный вид лечения холедохолитиаза у больных с ПХЭС:
+ а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
- б) холедохотомия;
- в) холедоходуоденоанастмоз;
- г) камнедробление;
- д) холедохоэнтеростомия.
195. # На операции установлена причина механической желтухи – метастазы рака желудка в
ворота печени. Ваша тактика:
- а) гепатикоэнтеростомия;
- б) ограничиться лапаротомией;
- в) бужирование суженного участка и дренирование протоков;
+ г) транспеченочное дренирование желчных путей;
+ д) наружная гепатикостома.
196. # Тампонирование подпеченочного пространства после холецистэктомии наиболее
показано:
- а) при остром деструктивном холецистите;
- б) при неушитом ложе удаленного желчного пузыря;
+ в) при возможности возникновения кровотечения из ложа желчного пузыря;
- г) при редких швах ложа удаленного желчного пузыря.
197. # При формировании гепатикоеюноанастомоза длина петли тонкой кишки, выключенной
по Ру, должна быть:
- а) до 30 см;
- б) 30-50 см;
+ в) 50-70 см;
- г) 79-90 см;
- д) 90-120 см.
198. # Для длительного каркасного дренирования желчных протоков применяется:
- а) дренаж Фелькера;
- б) потерянный дренаж;
- в) Т-образный дренаж;
- г) дренаж Кера-Мейо-Робсона;
+ д) дренаж сменный транспеченочный по Гейтц-Сейпол-Куриану.
199. # Перевязка внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде
проявляется:
- а) желчным перитонитом;
- б) лихорадкой;
- в) желчеистечением;
+ г) механической желтухой;
- д) панкреонекрозом.
200. # Основным показанием для наложения портокавального анастомоза является:
- а) цирроз печени;
- б) асцит;
+ в) кровотечение из вен пищевода;
- г) портальная энцефалопатия;
- д) рецидивирующая желтуха.

Ситуационные задачи
Задача 1
Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на «тупые» боли в эпигастральной области
и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте
болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания
появились 1/2 года назад, имеют тенденцию к прогрессированию.
При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких
везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же
нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту,
ритмичный. АД- 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней
брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад
по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при
пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень
по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
1. О каком заболевании можно думать, классификация данного заболевания?
2. Вариабельность клинической картины в зависимости от различий этиопатогенезе?
3. Какие методы исследования подтвердят ваш диагноз?
4. Какие могут развиться осложнения?
5 Методы лечения данного заболевания?
Ответ
1. Травматическая диафрагмальная грыжа
Классификация диафрагмальных грыж (К.Д.Тоскин, 1990):
- грыжи собственно диафрагмы:
а) врожденные: реберно-позвоночные, грудинно-реберные, грыжи купола диафрагмы, аплазия
диафрагмы;
б) травматические;
в) релаксация диафрагмы (невропатические грыжи);
-грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) короткий пищевод (врожденный, приобретенный);
б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
в) параэзофагеальные грыжи.
2. Для грыж собственно диафрагмы характерны кардиореспираторные (одышка, цианоз,
тахикардия) и гастроинтестинальные симптомы (боли в эпигастрии, рвота, задержка стула и
газов).
Для грыж естественных отверстий диафрагмы характерны симптомы рефлюкс-эзофагита
(чувство жжения за грудиной, изжога, усиливающиеся при работе нагнувшись).
3. Обзорная и контрастная рентгенография, ФГДС и УЗИ.
4. Ущемление
5. Оперативное лечение – пластика диафрагмы собственными тканями или аллопластическим
материалом.
Задача 2
Мужчина 37 лет поступил через 16 часов от начала заболевания с жалобами на внезапно
возникшие сильные схваткообразные боли в верхних отделах живота, повторные рвоты
съеденной пищей, вздутие живота. Из анамнеза известно, что два года назад оперирован по
поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением печени и
поперечноободочной кишки. В течение послеоперационного периода несколько раз
наблюдались подобные приступы, которые эффективно купировались применением
спазмолитиков. На этот раз приступ протекает более тяжело, привычные консервативные
мероприятия не эффективны.
Объективно: состояние средней степени тяжести, больной беспокоен, меняет положение.
Пульс 90 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык несколько суховат, обложен.
Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный больше в верхних отделах, перистальтика
выслушивается, перитонеальные симптомы не определяются. На передней брюшной стенке
гипертрофический рубец после срединной лапаротомии. Сутки назад был нормальный стул. При
ректальном исследовании - следы кала обычной окраски.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План дополнительного обследования больного?
3. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.
4. Каков объем консервативных лечебных мероприятий необходимых для данного больного?
5. Показания к операции, варианты оперативных вмешательств?
Ответ
1. Острая кишечная непроходимость, вызванная спайкообразованием или ущемленной
посттравматической диафрагмальной грыжей.
2. В комплексе первичного обследования обязательны обзорная рентгенография брюшной
полости с контролем пассажа бария, ультразвуковое исследование.
3. Основной этиологический фактор в данном случае – механическое препятствие, вызвавшее
илеус, следствием которого является частичная или полная остановка кишечного пассажа и,
выраженное в той или иной степени, нарушение кровоснабжения вовлеченной в процесс
кишечной петли. В патогенетическом плане среди многообразных нарушений гомеостаза
наибольшее клиническое значение имеют развивающиеся водно-электролитные нарушения,
изменение проницаемости кишечной стенки, некроз стенки кишки, кишечная недостаточность,
эндотоксикоз, вторичный перитонит.
4. Комплекс мероприятий, включающий: голод, дренирование желудка, обезболивание,
мощную инфузионную терапию, спазмолитики, новокаиновые блокады, ГБО, очистительные
клизмы, коррекцию развивающихся полиорганных нарушений.
5. Показанием к операции является отсутствие отчетливой положительной динамики
(клинически и по рентгенологическим данным) от консервативного лечения в течение 6 часов,
явления перитонита, ущемленная диафрагмальная грыжа. В данном случае возможными
вариантами оперативного пособия будут: ликвидация непроходимости, френогерниопластика
или рассечение спаек, резекция (при некрозе) участка пострадавшего органа, трансназальная
интубация тонкой кишки (по показаниям).
Задача 3
Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток
от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную
рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области
болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38° С.
Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного
выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомллекс, клиника заболевания
прогрессировала.
Объективно состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких
везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту,
ритмичный, слабого наполнения. АД - 10/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у
корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах.
Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются
единичные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула
не было 2 дня, газы не отходят.
В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре.
Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t°. При пальпации образование резко
болезненное, плотно-элластической консистенции, с размягчением в центре.
1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?
2. Этиопатогенез данной патологии. Классификация заболевания.
3. Объем обследования больной в данном случае.
4. Тактика лечения данного заболевания?
5. Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае.
1. Ущемленная паховая грыжа. Флегмона грыжевого мешка
2. При небольших грыжевых воротах, как правило, развивается эластическое ущемление в
связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается
перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем
обычно, количества органов. Классификация. Виды ущемления: эластичное, каловое и
смешанное. Формы ущемления: типичное, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное
(грыжа Рихтера)
3. Классическая картина ущемленной грыжи, как правило, не требует дополнительного
обследования. Для диагностики явлений кишечной непроходимости (как в данном случае)
выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости
4. Экстренная операция: выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка и фиксация
его содержимого, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности
ущемленных органов, резекция нежизнеспособных органов, пластика грыжевых ворот.
5. Экстренная операция. Сначала выполняется срединная лапаротомия, резекция кишки в
пределах жизнеспособных тканей. Концы ущемленной кишки лигируют и перитонизируют.
Вторым этапом вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю
кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.
Задача 4
Мужчина 60 лет поступил на 2-й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные
боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирующие в крестец, вздутие живота,
задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает,
что подобные состояния были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура нормальная,
пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой
его половины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала.
Справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции,
перистальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии -
высокий тимпанит.
При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при попытке сделать
сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.
1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?
2. Вероятная причина развития этого синдрома у пациента?
3. Применение каких дополнительных методов оправдано для подтверждения и уточнения
предварительного диагноза?
4. Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза?
5. Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?
Ответ
1. У больного клиника обтурационной толстокишечной кишечной непроходимости
опухолевого генеза. Из дополнительных методов обследования необходимы: обзорная
рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение больного оперативное.
В предоперационном периоде: 10 % 40 мл NaCl, паранефральная блокад, антибиотики.
2. При наличии отдаленных метастазов и нерезектабельности опухоли - обходные анастомозы и
выведение двухствольных колостом. Проба Цеге фон Мантейфеля: при постановке
очистительной клизмы невозможно ввести более 300 мл жидкости. Признак обтурации
сигмовидной кишки.
3. Обзорная рентгенография, проба Шварца, колоноскопия с биопсией
4. Срочная операция. Тактику определяет хирург во время операции. Варианты оперативного
пособия: гемиколэктомия. операции «типа Гартмана», резекции толстой кишки с наложением
U- образного анастомоза, операция Цейтлера-Шлоффера.
5. При локализации опухоли в сигмовидной кишке – резекция сигмовидной кишки по
Гартману, при локализации в нисходящей кишке – левосторонняя гемиколэктомия с
выведением одноствольной трансверзостомы, при локализации в поперечноободочной кишке –
резекция кишки типа Гартмана, при локализации в области правого фланга – правосторонняя
гемиколэктомия. При неоперабельности опухоли – наложение двуствольного ануса.
Задача 5
У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней
еѐ трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе.
Изредка наблюдались явления дисфагии.
Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без
особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии
было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами
3х4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые
обратилась к врачу.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?
3. Какую тактику лечения следует избрать?
4. В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной патологии?
5. Что является показанием к операции, и какие виды оперативного лечения применяются
при данной патологии?
Ответ
Предварительный диагноз: дивертикул пищевода. Дополнительные методы исследования:
рентгеноэзофагогастроскопия, ФЕДС.
Лечение: При небольших размерах дивертикула - консервативное лечение.
Показание к хирургическому лечению - осложнения заболевания (перфорация, пенетрация,
кровотечение, малигнизация, пищеводно-трахеальные свищи).
Оперативное лечение: при глоточно-пищеводных дивертикулах - шейный доступ, при
эпибронхиальных - левосторонний торакальный. Объем операции: дивертикулэктомия,
дивертикулэктомия с пластикой пищевода лоскутом диафрагмы или плевры.
Задача 6
У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной
после проглатывания пищи, срыгивание не переваренных кусков пищи. Пища лучше проходит
после запивания еѐ теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и
наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища «проваливалась» в желудок.
Объективно: полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?
5. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?
Ответ
Предварительный диагноз: ахалазия кардии.
Для данного заболевания характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация и боль.
Дифференциальный диагноз: рак пищевода и рак кардии, дивертикул пищевода, эзофагит,
эзофагоспазм, стриктуры пищевода. Методы исследования: Рентгеноэзофагогастроскопия,
эзофагокимография, ФГДС, фармакологические пробы.
Консервативную терапию применяют только в начальных стадиях заболевания, а также как
дополнение к кардиодилятации. Основной метод лечения - кардиодилятация (противопоказан
при портальной гипертензии). Кардиотомия. Эндоскопическакя эзофагомиотомия.
Показания к оперативному лечению: Противопоказания к кардиодилятации. отсутствие
эффекта от кардиодилятации, разрывы пищевода, стриктуры.
Консервативно: стол 1, церукал 3-4 недели, седативные, витамины группы В.
Вагосимпатическая блокада (расслабление кардии).
Задача 7
Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по
поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно - фибринозным перитонитом.
Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшной полости. Течение послеоперационного
периода тяжелое. Несмотря на проводимую интенсивную терапию на четвертые сутки после
операции у больного сохраняются боли в животе без четкой локализации, тошнота, температура
37,9 "С.
Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитая болезненность.
Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняется парез желудочно-кишечного
тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 - 1000 мл застойного содержимого, не отходят
газы и стул. По дренажам из брюшной полости умеренное количество серозно-гнойного
отделяемого. Пульс 110 в минуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксикации
6,9.
2. Какие исследования необходимо выполнить для решения вопроса о дальнейшей тактике
лечения?
3. На что должно быть направлено консервативное лечение?
4. Каковы показания к операции?
5. Объем хирургической помощи?
Ответ.
Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая (паралитическая)
кишечная непроходимость.
Дополнительные методы исследования: УЗИ (состояние кишечных петель, жидкость в
брюшной полости), контроль пассажа бария.
Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.
Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором,
электростимуляция, ГБО.
Если клиника перитонита прогрессирует - показана релапаротомия, ликвидация источника
перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.
Задача 8
Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего
прохода, повышение температуры до 38°С. До этого несколько дней находилась на больничном
листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза
выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с
незначительным выделением гноя.
Объективно: В области ануса на 5 - 8 часах имеется болезненный воспалительный инфильтрат
2 x 3 см. с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. С трудом удерживает
газы, из прямой кишки выделяется слизь.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Клиническая классификация этого заболевания?
3. Характерен ли для данной патологии продормальный период?
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить, в чем заключается
подготовка к ним и почему это должно выполняться в дневное время?
5. Назначьте лечение при данном заболевании?
Ответ
По-видимому у больной острый парапроктит (подкожный).
Классификация: Острый (подслизистый, подкожный, ишиоректальныи, пелйвиоректальный);
хронический (интра-, транс-, и экстрасфинктерные полные и неполные свищи прямой кишки).
Лечение острого парапроктита: в инфильтративную фазу - антибиотики, горячие микроклизмы,
ректальная диатермия, свечи с анестезином. В фазу абсцедирования - вскрытие парапроктита.
Задача № 9
Больной 42 лет, грузчик, обратился с жалобами на боли в заднем проходе, выделение
крови после акта дефекации. Подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в
последние 3 дня кровотечение усилилось, появился шум в голове, головокружение, что
затрудняет выполнение тяжелой физической работы.
Объективно: Пациент бледен. Пульс 96 в минуту удовлетворительного наполнения, АД
110/60 мм.рт.ст. В области анального жома на 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы
диаметром до 1,5 см с сиреневым оттенком, на одном из них видна кровянистая корочка,
кровоточащая при контакте.
1. Каков Ваш диагноз?
2. Этиопатогенез данного заболевания?
3. Какие методы обследования необходимо проводить при этом заболевании?
4. Тактика амбулаторного хирурга в данной ситуации?
5. Методы лечения данного заболевания?
Ответ
Диагноз: Геморрой, осложненный кровотечением. Методы исследования: ректальное
исследование, аноскопия, ректороманоскопия.
Тактика амбулаторного хирурга: при выраженной анемии -госпитализация в хирургическое
отделение. Первая помощь заключается в обезболивании, наложении повязки, проведении
противовоспалительной и гемостатической терапии. Методы лечения: (в зависимости от стадии
процесса и после остановки кровотечения) - инфракрасная фотокоагуляция, лигирование
латексными кольцами, склеротерапия, геморроидэктомия.
Задача № 10
Больной 15 лет предъявляет жалобы на не отхождение стула и газов, боли в животе
постоянного характера. Из анамнеза установлено, что с раннего детства больной вынужден
прибегать к ежедневным очистительным клизмам, чтобы добиться стула. В силу
сложившихся обстоятельств (находился в поезде) добиться стула не удавалось в течение 3
суток.
Объективно: Язык влажный. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный по ходу
ободочной кишки. Перитонеальных симптомов нет. Шум плеска не выслушивается. При
ректальном исследовании: Тонус сфинктера повышен, ампула пуста.
1. Ваш диагноз? С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?
2. Дополнительные методы исследования?
3. Первая помощь, консервативное лечение?
4. Показания к оперативному лечению?
5. Характер и объем оперативного пособия?
Ответ
Диагноз: болезнь Гиршпрунга, мегалосигма. Этиология: врожденное недоразвитие
интрамуральных нервных сплетений.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с обтурационной кишечной
непроходимостью, копростазом, инородным телом прямой кишки.
Дополнительные методы исследования и первая помощь: ректальное исследование,
очистительные клизмы, механическое опорожнение кишечника (если необходимо - под
наркозом). В «холодном» периоде - ирригоскопия, колоноскопия. Показание к экстренной
операции: кишечная непроходимость.
Лечение болезни Гиршпрунга: резекция сигмовидной кишки в плановом порядке.
Задача 11
Мужчину 57 лет беспокоят боли в левой икроножной мышце, зябкость стопы, быстрая
утомляемость. Боль появляется после прохождения 60-70 метров. Длительность заболевания
около 6 месяцев. При осмотре дистальные отделы левой ноги бледнее, чем справа, холодные
на ощупь, мышцы при пальпации болезненные. Пульс удается определить только на
бедренной артерии в паховой области, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический
шум. Пульсация магистральных артерий правой ноги сохранена на всех уровнях, но
несколько ослаблена.
2. Патогенез развития этого заболевания?
3. План обследования пациента?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?
5. Принципы лечения заболевания в зависимости от стадии процесса?
Ответ
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз бедренно-
подколенного сегмента слева), ишемия конечностей 2Б - 3 степени.
План обследования; Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, ПТИ,
флюорография, ЭКГ, холестерин, липопротеиды с определением коэффициента атерогенности,
УЗ-допплерография, ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с
облитерирующим эндартериитом, болезнью Бюргера.
Лечение: при 1-2А степени ишемии конечностей лечение консервативное, при 2Б- 3 степени
-оперативное. Метод выбора - в зависимости от типа поражения - реконструктивная операция
(шунтирование, протезирование, реже эндартерэктомия). При невозможности выполнить
реконструктивную операцию - симпатэкомия, профундопластика, РОТ.
Задача 12
Больной 49 лет поступил с жалобами на слабость, похудение, временами кровь при акте
дефекации. Холост, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: Пониженного питания, на коже звездчатая пигментация, эритема на ладонях и
подошвах, отсутствие волос на груди и в подмышечных впадинах. Живот обычной формы, не
увеличен, при пальпации из-под правой реберной дуги выступает на 5 см печень. В левом
подреберье умеренно увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги.
Перкуторно: притупления в отлогих местах нет. Дизуретических расстройств не
отмечается. При осмотре дистального отдела прямой кишки имеются геморроидальные узлы.
1. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз и
по какому синдрому?
2. Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?
3. Этиология и патогенез данного заболевания?
4. Какие дополнительные методы исследования следует провести для подтверждения
диагноза и выбора тактики лечения?
5. Основные направления консервативной терапии, показания и виды оперативного
лечения?
Ответ
Предварительный диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия II ст. Дифференциальный
диагноз: Внепеченочные формы портальной гипертензии, системные заболевания (болезнь
Гоше, лейкозы), гепатит.
Дополнительные методы исследования: УЗИ печени и селезенки, ФГДС, пункционная
биопсия печени, маркеры гепатита, спленопортография.
Оперативное лечение направлено на коррекцию портальной гипертензии: (спленэктомия с
оментогепатопексией, спленоренальные анастомозы, при кровотечениях - зонд Блэкмора,
операция Таннера, перевязка вен пищевода, пересадка печени). Прогноз - неблагоприятный.
Задача 13
Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные боли в эпигастрии,
принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно
жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто
поносы, обильный, зловонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад
приступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 месяца появилась
желтуха, которая постепенно нарастает.
Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с
желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмечено. Живот не вздут, мягкий,
при пальпации незначительная болезненность в эпигастральной области по ходу
поджелудочной железы, где отчетливо определяется передаточная пульсация аорты.
Аускультативно: шумов нет. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется.
Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия.
1. Ваш диагноз? С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики следует применить для
этого?
4. Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?
5. Какова тактика лечения больного? Показания к оперативному лечению и виды
операции?
Ответ
1. Хронический гиперпластический (псевдотуморозный) панкреатит. Дифференцировать с
раком ПЖ. Дифференциальный диагноз следует провести с язвенной болезнью, циррозом
печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы.
2. Кровь – общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный
функции поджелудочной железы ( копрограмма, эластаза 1).
УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия).
3. Этиология – нарушение питания и злоупотребление алкоголем, ЖКБ, ранее перенесенный
острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДПК, до 25 % идеопатический.
Основные теории патогенеза ХП:
- гидравлическая (обструкция протоков поджелудочной железы),
- дуоденопанкреатический рефлюкс,
- литостатическая,
- теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения ),
- нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота.
4. Классификация В.Т. Ивашкин с соавт., 1990 г. Выделяют следующие формы хронического
панкреатита: хронический рецидивирующий, псевдокистозный, псевдотуморозный,
калькулезный.
5. Ликвидация холестатического синдрома (оперативное лечение – паллиативное и
радикальное).
- Лечение синдрома экскреторной недостаточности (консервативная терапия – ферменты).
Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех
или иных осложнений.
Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист,
папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.
Задача 15
Больная 28 лет доставлена в приемный покой на 2 день от начала заболевания с жалобами
на резкие боли в эпигастрии, затрудняющие дыхание и иррадиирующие в левое подреберье и
область сердца на фоне многократной рвоты, задержки стула и газов.
При поступлении состояние тяжелое. Возбуждена. Цианотические пятна на боковых
поверхностях живота, ягодиц и бедер. Температура тела 36,5 С, одышка до 32, дыхание
поверхностное, пульс слабый 140 в минуту, артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Тоны
сердца ослаблены. Живот слегка вздут, мягкий, резко болезненный в эпигастрии и левом
подреберье. Перистальтика ослаблена, пульсация аорты выше пупка не определяется. В
отлогих местах брюшной полости при перкуссии притупление, слабо выражены
перитонеальные симптомы. Лейкоцитоз - 18 тыс. Диастаза мочи -4096 ед. На ЭКГ -
признаки очаговой гипоксии миокарда.
1. Какой диагноз следует поставить? С какими заболеваниями следует провести
дифференциальную диагностику?
2. Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования
возможно применить у больной?
4. Какие осложнения развиваются при данной патологии?
5. Основные направления в лечении данного заболевания? Показания к оперативному
лечению при данной патологии?
Ответ
1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических
нарушений. Ферментативный перитонит. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом
миокарда, пневмонией, прободной язвой желудка и ДПК, мезентериальным тромбозом,
терминальной фазой перитонита
2. Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи); ЭКГ,
обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.
3. Основные причины полиэтиологического ОП: механическая (ЖКБ), нейрогуморальные,
токсикоаллергические (алиментарные, алкоголь).
Патогенез – патобиохимическая теория (В.С.Савельев, 1983 г.), в основе которой лежат три
основных процесса: липолиз и протеолиз, панкреатогенная токсемия, первично асептический
панкреонекробиоз и демаркационные воспалительные реакции.
4. Возможные осложнения: панкреатогенный шок, печеночно-почечная недостаточность,
перипанкреатический инфильтрат оментобурсит, образование псевдокист поджелудочной
железы, абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, панкреатические свищи.
5. Основные направления лечения ОП:
- борьба с шоком, нормализация ОЦК, нейро-вегетативных функций,
- воздействие на местный патологический очаг,
- уменьшение эндоинтоксикации,
- коррекция тромбогеморрагического синдрома,
- иммунокоррекция,
- нутритивная поддержка,
- энерготропная терапия,
- оперативное лечение (малоинвазивная, традиционная).
Операции в раннем периоде (эндоскопические): дренирование брюшной полости,
дренирование сальниковой сумки, по показаниям - микрохолецистостомия. В период гнойных
осложнений (2-3 недели от начала заболевания) - вскрытие и дренирование абсцессов и
флегмон забрюшинного пространства
Задача 16
В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с периодическими
приступами клонических судорог. Со слов родственников он много лет страдал болями в
эпигастрии. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно
похудел (на 12 кг).
Объективно: Больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется
гиперпигментация кожи. Живот мягкий, пальпаторно в эпигастрии "шум плеска". Пульс 105 в
минуту. АД I 10/90 мм.рт.ср.
1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?
2. В какой экстренной помощи нуждается этот пациент?
3. В каком обследовании нуждается пациент?
4. В каком лечении нуждается пациент в дальнейшем?
5. Какие операции выполняются при данной патологии и от чего зависит выбор метода
операции?
Ответ
Диагноз: Ранний декомпенсированный стеноз привратника, средняя степень тяжести.
Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии (гипертонический раствор, препараты
кальция) Для уточнения диагноза используют ФГДС и гастроскопию.
Гипертонический раствор натрия хлорида. Для купирования ахлогидрических судорог
Лечение оперативное, больному показана резекция желудка при тяжелом состоянии
гастроеюноанастомоз. Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки
зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.
Задача № 17
Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера -
Финстерера по поводу язвы желудка больной обратился с жалобами на слабость, возникающую
через 15 минут после приема пищи, сопрово-ждающуюся чувством жара в верхней половине
туловища, резким потоотделе-нием. Через некоторое время у него начинается головокружение,
шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, затем присоединяется чувство
усталости, сонливости, жидкий стул, полиурия. Болей в животе нет. Приступы более выражены
при приѐме пищи, богатой углеводами. После операции больной не прибавляет в массе.
Дефицит массы тела составляет 8 кг.
2. В каком обследовании нуждается этот пациент?
3. Какова лечебная тактика при развитии данной патологии?
4. Показания к оперативному лечению.
5. Основные виды операций.
Ответ
Диагноз: Демпинг-синдром.
Диагностика основана на оценке клинических данных, результатов провокационной пробы,
рентгенологических данных. Оперативное лечение показано при тяжелой степени демпинг-
синдрома, отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессирующей потере веса.
Варианты операций: операция Захарова-Генли, редуоденизация (при резекции по Бильрот -
2), реконструкция гастроеюноанастоозма по Ру.
Задача 18
Больной 40 лет доставлен скорой помощью, длительное время страдает язвенной болезнью
желудка. В настоящее время на фоне обострения, которое началось около двух недель назад,
отметил уменьшение болей в эмигастрии в течение последних двух дней. В то же время
появилась нарастающая слабость, головокружение, жажда. Сегодня утром, поднявшись с
постели, на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные,
влажные на ощупь. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при
пальпации незначительная болезненность в эпигастрии, симптомов раздраже-ния брюшины
нет, пульс 110 в минуту, ритмичный, артериальное давление 100/70 мм рт ст.
1. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?
2. Какие методы исследования показаны для подтверждения Вашего предположения?
3. Каков алгоритм Ваших действий?
4. Какова тактика лечения? Показания к хирургическому лечению.
5. Виды операций при данной патологии.
Ответ
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из
дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита; ФГДС.
При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится
консервативное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное
кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные
операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восстановления кровопотери и
стабилизации витальных функций, при желудочном кровотечении язвенного генеза применяют:
прошивание кровоточащей язвы (с ваготомией или без нее), резекция желудка.
Задача № 19
Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного
аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена
аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал
с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались
применением медикамен-тозной стимуляции. Однако, к концу 4-х суток после операции
состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные
боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие
признаки эндогенной интоксикации.
Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт.ст.,
язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах,
перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per
rectum - ампула прямой кишки пуста.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного?
2. Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом?
3. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.
4. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого
осложнения?
5. Показания к операции, объѐм оперативного пособия?
Ответ
По всей видимости, у больного возникла послеоперационная ранняя спаечная кишечная
непроходимость.
Уточнить диагноз поможет УЗИ (состояние кишечных петель, выпот в брюшной полости),
обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера), контроль пассажа бария.
Показанием к операции является нарастание клиники кишечной непроходимости, отсутствие
эффекта от консервативной терапии. Операция: релапаротомия, разделение спаек,
трансназальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Задача № 20
Больной 36 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в животе, больше в
области правого мезогастрия, по вечерам отмечает подъем температуры до 37,5 С'С. Из анамнеза
установлено, что заболевание началось 6 суток назад с появления болевого синдрома в правой
половине живота, в основном около пупка. Была тошнота, рвота. На третьи сутки боли
уменьшились. За медицинской помощью не обращался, поскольку находился в командировке.
За период болезни четыре раза был стул, дважды жидкий.
Объективно: язык влажный, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 в минуту, в легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в
правой подвздошной области определяется образование до 10 см в диаметре, умеренно
болезненное при пальпации, мало-подвижное. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз
9,0 тыс., НЬ - 140 г/л.
2. Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?
3. Какова дальнейшая тактика лечения?
4. Показания к операции.
5. Суть и объем операции. Оптимальные сроки для выполнения операции в отдаленном
периоде.
Ответ
Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Уточнить диагноз, особенно при подозрении на
абсцедирование, поможет УЗИ.
Тактика консервативно-выжидательная. При эффективности консервативного лечения
больному рекомендуют плановую аппендэктомию через 6 месяцев после рассасывания
инфильтрата.
При абсцедировании инфильтрата - вскрытие и дренирование абсцесса. После
выздоровления больного - плановая аппендэктомия.
Задача 21
Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с клиникой механической желтухи.
Последняя появилась 3 дня назад на фоне болевого синдрома после погрешности в диете. В
анамнезе желчнокаменная болезнь в течение 8 лет, когда при УЗИ были обнаружены мелкие
камни в желчном пузыре. Ранее в стационаре не лечилась, в анамнезе желтухи не было.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, субиктеричность склер и кожи. Со
стороны органов грудной клетки без особенностей.
Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации болезненен в эпигастрии и больше в
правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера.
Пульсация аорты выше пупка не определяется. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных
симптомов нет. Дизурических и диспептических расстройств не отмечает, кал светлее
обычного. Лейкоцитоз -10 тыс. Диастаза мочи - 256 ед. При УЗИ - отмечено расширение
холедоха до 1,4 см, однако конкрементов в последнем не обнаружено, несколько увеличена
головка поджелудочной железы. Желчный пузырь 10х4 см, в просвете множество конкрементов
от 0,3 до 0,7 см, стенка - 04.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует произвести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
необходимо провести для уточнения диагноза
4. Выбора тактики лечения: консервативное или оперативное?
5. Какие оперативные вмешательства могут быть предприняты у больной и их
преимущества, недостатки, показания?
Ответ
1. Острый панкреатит (отечная форма). ЖКБ, калькулезный холецистит или острый
холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
2. Острый холецистит, холедохолитиаз. Причиной желтухи может быть острый панкреатит,
однако не исключен и нераспознанный при УЗИ холедохолитиаз
3. Обследование: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, фибриноген, амилаза, билирубин,
печеночная проба. Диастаза мочи. УЗИ, ФГДС, КТ. РХПЕ.
Лечение: а)консервативное лечение ОП;
б) при наличии конкрементов в холедохе и билиарной гипертензии, ПСФТ с последующей
холецистэктомией эндоскопической или обычным путем;
в) после купирования острых явлений – эндоскопическая холецистэктомия в плановом порядке.
Варианты оперативного пособия (при уточнении диагноза): эндоскопическая
папиллосфинктеротомия, микрохолецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия,
наружное дренирование холедоха.
Задача № 22
Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в
эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Заболевание связывает с
употреблением алкоголя. В анамнезе гиперацидный гастрит.
Объективно: Состояние средней тяжести, тревожен, отмечены микроциркуляторные
нарушения. Желтухи нет. Число дыханий 18-20. В легких хрипов нет. Пульс 100 в минуту,
ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот
равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в эпигастрии, где
определяется резистентность брюшной стенки, распространяющаяся на правое подреберье. Пер-
куторно: раздутая поперечно-ободочная кишка. Свободной жидкости в брюшной полости не
определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из под края реберной дуги.
Перистальтика выслушивается, но вялая. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз - 13 тыс.
Диастаза мочи - 1024 ед. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет.
УЗИ - желчной гипертензии нет. Желчный пузырь 8 x 2 см, стенка 0,3 см, конкрементов не
содержит. Имеется увеличение поджелудочной железы, особенно в области головки и тела с
размытостью контуров. Жидкость в сальниковой сумке в виде щели 2,5х8 см. Свободной
жидкости в брюшной полости не определяется.
Больному проводилась консервативная терапия с положительной клинической и
лабораторной динамикой, однако при контрольном УЗИ через 7 дней отмечено сохранение
жидкостного образования в области тела поджелудочной железы 3 x 6 см.
1. Какой основной диагноз заболевания? О каком осложнении основного заболевания можно
думать?
необходимо выполнить больному?
3. Какие основные направления лечения основного заболевания?
4. Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?
5. Какое оперативное лечение показано больному?
Ответ
1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.
2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ,
фибриноген. Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на
инфицированность.
3. Больному показано консервативное лечение панкреатита, однако при прогрессировании
клиники, увеличении количества жидкости в сальниковой сумке (УЗИ) или абсцедировании
оментобурсита показано пункционное лечение под контролем УЗИ или дренирование
сальниковой сумки (по возможности - эндоскопическое).
Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных
функций; воздействие на местный патологический очаг; уменьшение эндоинтоксикации;
коррекция тромбогеморрагического синдрома; иммунокоррекция; нутритивная поддержка;
энерготропная терапия; оперативное лечение по показаниям.
4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.
5. Малоинвазивное вмешательство.
Рассасывание образований кисты, инфицирование.
Задача № 23
Больной 62 лет поступил в стационар с жалобами на постоянные умеренные боли в нижних
отделах живота с иррадиацией в крестец. Заболел около суток назад, когда после длительного
недоедания принял большое количество пищи. Боли сопровождались двукратной рвотой, не
принесшей облегчения. Стула не было, газы не отходят. В течении года больной страдает
запорами. В домашних условиях употреблял слабительные препараты.
Объективно: Пациент контактен, адекватен. Пульс 86 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык
обложен, влажный. Живот "перекошен" - резко вздута правая половина его, при пальпации
брюшная стенка мягкая, справа определяется эластическое образование, перистальтика над ним
не выслушивается, здесь же определяется "шум плеска". При перкуссии - высокий тимпанит.
При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке
поставить сифонную клизму удалось ввести только 300 мл жидкости, после чего появились боли
слева внизу живота, жидкость стала вытекать.
2. Какое обследование необходимо проводить больным при этом заболевании?
3. Тактика лечения при подобном заболевании?
4. Объем пособия при данной патологии?
5. Профилактика рецидива заболевания?
Ответ
Диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза. Дополнительные
методы исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария.
Лечение начинается с консервативных мероприятий: желудочная декомпрессия, инфузионная
терапия, спазмолитики. При отсутствии эффекта, нарастании клиники кишечной
непроходимости - экстренная операция. Объем вмешательства определяется локализацией
опухоли и стадией процесса. При локализации процесса в сигмовидной кишке, о чем
свидетельствует положительный симптом Цеге-Мантейфеля, показана операция Гартмана или
операция Цейтлера-Шлоффера; при 4 стадии заболевания - наложение 2-х ствольной
колостомы.
Задача 24
Больной 40 лет две недели назад был оперирован по поводу огнестрельного ранения
брюшной полости с повреждением тонкой кишки. Было выполнено ушивание многочисленных
ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
На 8-ые сутки послеоперационного периода по дренажу из правой подвздошной области
стало выделяться кишечное содержимое. Количество отделяемого за последние 3 дня стало
увеличиваться (до 600-800 мл в сутки). Самостоятельный стул.
Объективно: язык суховат, живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Повязка
справа промокла кишечным содержимым. Появилась мацерация кожных покровов.
Перитонеальных симптомов нет. За последние дни состояние больного ухудшилось. Усилилась
слабость, нарастает жажда, теряет в весе, появилась сухость кожного покрова. Пульс - 94 в мин.,
ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. НЬ - 130 г/л. Суточный диурез
до 1 литра.
2. Какое возникло осложнение?
3. Тактика лечения в данном случае.
4. Необходимое оперативное вмешательство.
5. Методы консервативного лечения
Ответ
Диагноз: Сформированный наружный тонкокишечный свищ. В данном случае методом
выбора является оперативное лечение. Наиболее вероятный вариант операции - резекция
участка кишки, несущей свищ с наложением анастомоза.
Консервативное лечение применяется при небольших неполных трубчатых тонкокишечных
свищах. Оно включает в себя калорийное питание, коррекцию белковых и электролитных
нарушений, применение обтураторов.
Задача 27
У девушки 17 лет появился болезненный ярко-красный угорь 0,5 см в диаметре на верхней
губе, в центре его черная точка. С целью ускорения излечения пыталась его выдавить. На
второй день увеличилась инфильтрация, поднялась температура до 38 0С. За медицинской
помощью не обращалась еще в течение 6 суток. Принимала аспирин, ампициллин. Доставлена
в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль в затылочной
области, слабость, рвоту, высокую температуру. Объективно: состояние больной тяжелое.
Кожа бледная, температура 39 0С. Пульс ритмичный 102 в минуту, артериальное давление
105/70 мм рт ст. При пальпации печень выступает из под края реберной дуги.
Местный статус: лицо отечно, глазные щели - 4 мм. В области левой носогубной складки
инфильтрат 1x4 см, гиперемия, участок некроза 0,2 см расположен левее крыла носа в
направлении к левому глазу. При наклоне головы кпереди появляется боль в затылочной
области, ригидность затылочных мышц.
1. Ваш окончательный диагноз?
2. Что явилось причиной отека лица и головной боли?
3. Необходима ли госпитализация в хирургическое отделение?
4. Какой режим необходимо создать пациентке?
5. Тактика лечения больной?
Ответ
Диагноз: Синус-тромбоз. Больной показана срочная госпитализация в хирургическое
отделение или отделение интенсивной терапии.
Больную необходимо обследовать и лечить как больную сепсисом. Особое внимание нужно
уделить внутриартериальному введению антикоагулянтов и антибиотиков, для чего можно
использовать катетеризацию сонной или поверхностной височной артерии, а также
детоксикации и ГБО.
Задача 28
Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области
мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал
раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек
тканей всего пальца.
Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной
его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой.
Движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли.
1. Варианты диагноза?
2.Какие условия необходимо соблюдать при лечении данной патологии?
3.Какой вид оперативного вмешательства целесообразен в данной ситуации?
4. Послеоперационное лечение.
5. Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании?
Ответ
По клинической картине можно думать о сухожильном панариции 5 пальца. Лечение -
оперативное, вскрытие панариция.
В послеоперационном периоде - интенсивная антибиотикотерапия, лечение по методу
Фишмана, иммунотерапия, физиотерапия, механотерапия. Иммобилизация в функционально
выгодном положении.
Осложнения: флегмона клетчаточного пространства Пирогова, в отдаленном периоде -
контрактуры.
Задача № 29
Мужчина 36 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после получения травмы с
жалобами на боли в области лица, правой руки, передней поверхности груди, переднебоковой
поверхности живота справа, правой ноги, озноб, жажду, тошноту, осиплость голоса.
Обстоятельства травмы: при сварочных работах в гараже произошло воспламенение
промасленной одежды. С помощью соседей по гаражам пламя удалось потушить, снять тлеющую
одежду и вызвать «Скорую помощь». Первая медицинская помощь не оказывалась. В машине
«Скорой помощи» в/в введено 1 мл 2 % раствора омнопона, наложены контурные повязки.
При осмотре: больной в сознании, возбужден, эйфоричен, неповрежденные покровы бледно-
серые. Выраженный озноб. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36,2 оС, ЧДД
30 в минуту. Мочи нет, в том числе по катетеру. Лицо - на щеках копоть, очаговые пузыри с
прозрачным содержимым, участки спущенного эпителия, морщины - белые, волосы в носу опалены,
голос осипший, зев гиперемирован, во рту и в носовых ходах - следы копоти. В области передней
поверхности груди и живота справа определяется гиперемия с большими эпидермальными пузырями
с прозрачным и геморрагическим содержимым, частично вскрывшимися и занимающими 1/4
указанных зон. Па правом предплечье струп по всей окружности — плотный буро-коричневый струп
с просвечивающими кожными сосудами, кисть - выраженный отек, ткани синюшно-бледные, по
тылу кисти - единичный большой пузырь с геморрагическим содержимым. Правое плечо -
коричневый струп и несколько больших пузырей с кровянистым содержимым - в нижней трети, в
средней и верхней - десквамированный эпидермис, эрозивно кровоточащая поверхность - поражена
передняя и наружная поверхность. На правом бедре по передненаружной поверхности имеется
плотный коричневый струп от верхней до нижней трети поверхности с просвечивающими сосудами,
остальная поверхность - чередование слушанного эпидермиса и больших пузырей с
геморрагическим и студенистым содержимым. Вся правая голень покрыта плотным циркулярным
струпом с коагулированными сосудами. Стопа резко отечна, синюшна, пульсация на артериях
стопы не определяется. По тылу стопы - небольшой эпидермальный пузырь с прозрачным
содержимым. Ожоговая поверхность на голени, предплечьи, передненаружной поверхности бедра
справа - безболезненны.
Общий анализ крови: эр. - 6.2 х 10 ; Ив-220 г/л; ц. п. - 1,2; л. - 12,2 х 10: СОЭ-25 мм/час.
1. Диагноз при поступлении.
2. Первая и доврачебная помощь.
3. С помощью каких проб можно определить глубину ожога?.
4. Тактика и план лечения. Правило трех катетеров. Критерии выхода из ожогового шока.
5. Какие экстренные врачебные манипуляции необходимо выполнить?
Ответ
1. Термический ожог пламенем лица, правой руки, переднебоковой поверхности груди,
живота, правой ноги I - II - III А- Б степени общей площадью 48 % (III Б - 25 %). Ожог верхних
дыхательных путей (термо-ингаляционная травма). Тяжелый ожоговый шок (II степени).
2. Первая помощь - тушение и удаление горящей одежды. Длительное обливание
обожженной поверхности холодной водой (в течение 20-30 минут до приезда «Скорой
помощи»). По возможности - обезболивание, если нет рвоты, то дать внутрь воды, лучше
минеральной. Наложить влажно-высыхающие, сухие повязки, можно обернуть больного
чистыми простынями. Доврачебная помощь -введение обезболивающих (лучше -
наркотические анальгетики внутривенно), исправление повязок, наложение контурных. При
транспортировке более часа - начало инфузионной терапии шока (в периферическую вену) -
реополиглюкин, полиглюкин, кристаллоиды. Обильное соляно-щелочное питье - при
отсутствии рвоты.
3. Волосковая проба. Если опаленный волос выдергивается с трудом и болезненно - ожог
поверхностный, если легко, безболезненно - значит глубокий. Спиртовая проба - если
прикосновение марлевого шарика, смоченного спиртом вызывает боль:
- ожог поверхностный, если нет - глубокий. Проба иглой - если укол болезненный - то ожог
поверхностный, если тупой, безболезненный - то глубокий.
4. Больной с обширными (48 %), в том числе, глубокими (25 %) ожогами, термо-
ингаляционной травмой в состоянии тяжелого ожогового шока нетранспортабелен,
задерживается на месте (ЦРБ). Начинается инфузионная терапия в магистральную вену,
катетеризуется мочевой пузырь, к носовым ходам подается увлажненный кислород («правило
трех катетеров»). После обезболивания выполняется снятие повязок, туалет ожоговой раны -
удаление остатков сгоревшей одежды, десквамированного эпидермиса, вскрытие пузырей.
5. Некротомии на правой голени и правом предплечье - продольные разрезы на всю глубину
струпа до жизнеспособных тканей, появления кровотечения (фасцию рассечь обязательно).
Влажно-высыхающие повязки. Двухсторонняя шейная вагосимпатическая блокада по
Вишневскому - ожог лица, термо ингаляционная травма. Экстренная профилактика столбняка -
3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредко, 1,0 мл столбнячного анатоксина.
Инфузионная терапия ожогового шока (в первые 8 часов -1/2 объема, остальное - в
последующие часы). По принципу «на себя» вызывается врач-комбустиолог из областного
ожогового центра (если пострадавший ребенок, то вместе с детским реаниматологом). Они
оценивают состояние больного, помогают с катетеризацией магистральных вен, проверяют
качество инфузионной терапии, лечебных манипуляций, назначают лечение. По выведении
пациента из шока - перевод в ожоговый центр по согласованию с заведующим (больной должен
быть обследован). Критерии выхода из ожогового шока: подъем температуры тела до
фебрильной, гектической, нормализация диуреза (до 40-60 мл/час) и гематокрита.
6. Правило «сотни» - возраст + % общей площади ожога + ожог дыхательных путей (10 %).
более 100 - прогноз неблагоприятный;
80-100-сомнительный;
мене 80 - благоприятный.
В нашем случае 36 (лет) + 10 (ОДП) + 48 (%) = 104. 104 более 100 -прогноз
неблагоприятный.
Индекс Франка:
поверхностный ожог 1 % = 1 ед;
глубокий ожог 1% = 3 ед;
ожог дыхательных путей = 30 ед;
до 30 ед - легкий ожог;
от 30 до 60 ед - ожог средней тяжести;
от 60 до 90 ед - тяжелый ожог;
более 90 ед - крайне тяжелый ожог.
В нашем случае 23 ед + 75 ед + 30 ед = 128 ед. 23 (% поверхностного ожога) х 1 ед = 23 ед. 25
(% глубокого ожога) х 3 ед = 75 ед. 30 ед - ожог дыхательных путей. 128 ед более90 ед - крайне
тяжелый ожог.
Лечение:
Местно I,II-мазь III-фуррациллин.
Инфузионная терапия:
1 день. Обьем инфузии (3 мл/кг) х процент ожога. 2/3 ввести в первые 12 часов, 1/3 в
остальное время.
2 день. Обьем уменьшить на 1/3. 3 день. Обьем уменьшить на 1/3
Соотношение кристаллоиды/коллоиды=3/1
А так же фуросемид, плазма, антибиотики. Ингаляции с протарголом, эуфиллином.
Задача № 30
Мужчина 42 лет полчаса тому назад избит неизвестными. Пинали ногами в грудь и живот.
Самостоятельно дошел до остановки автобуса, откуда скорой помощью доставлен в приемный
покой ЦРБ на носилках. В машине скорой помощи АД 100 и 60 мм.рт.ст, пульс 110 в мин. При
транспортировке перелито 400 мл полиглюкина, введено морфина 2 % - 1 мл, димедрола 1 % - 1
мл, кор-диамина 2 мл.
В приемном отделении больницы пациент бледный, покрыт холодным потом, в сознании,
беспокоен - то пытается сесть, то ложится на правый бок. На теле многочисленные
кровоизлияния, в том числе и на боковых поверхностях груди и живота. Резкая боль при
пальпации хрящевых порций 7-9 ребер слева. АД 80 и 45 мм.рт ст, пульс 120 в мин, слабого
наполнения и напряжения. Живот в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше
в левом подреберье, напряжен. Перистальтика вялая. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих
местах живота притупление перкуторного звука, более отчетливое по левому каналу. Симптомы
раздражения брюшины выражены слабо. Моча выведена резиновым катетером, прозрачная,
соломенно-желтого цвета, 300 мл. При ректальном исследовании крови на перчатке нет,
передняя стенка прямой кишки нависает, безболезненная при пальпации.
1. Ваш диагноз после осмотра в приемном покое.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
3. Принципы оперативного пособия.
4. Инфузионная терапия
5. Сроки реабилитации.
Ответ
1. Тупая травма живота с повреждением паренхиматозного органа, очевидно, селезенки.
Кровотечение в живот. Нельзя исключить и повреждение полого органа.
2. Рентгеновский снимок груди, живота и таза. Минилапаротомия на операционном столе.
3. Срединная лапаротомия. Сбор крови, фильтрация ее и переливание больному. Отыскание
источника кровотечения - селезенка. Удаление селезенки. Ревизия желудка, кишечника -
повреждений нет. Отмывание живота. Дренирование левого поддиафрагмального пространства.
Зашивание лапаратомной раны. Продолжение инфузионной терапии для восполнения
кровопотери.
5. При благоприятном течении будет способен к физическому труду через 3-3,5 месяца.
Задача 31
Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через два часа после травмы. Получил
удар ножом в левую половину груди.
Состояние тяжелое, сознание ясное. Покрыт холодным потом, кожа бледная, пульс 120 в
мин, АД 80 и 40 мм.рт.ст. В четвертом межреберье по средне ключичной линии слева рана 1,5
на 0,5 см с ровными краями, острыми углами, из раны выделяется воздух и алая кровь. При
перкусиии укорочение перкуторного звука с уровня средней подмышечной линии (больной
лежит), при аускультации дыхание слева резко ослаблено. Левая и правая граница сердца
перкуторно расширены, верхушечный толчок не определяется. На ЭКГ - зона ишемии в
передне-боковых отделах левого желудочка. На рентгеновском снимке в прямой проекции
сглажена талия сердца, тень сердца в форме трапеции. В плевральной полости равномерное
затемнение над всем легочным полем.
1. Диагноз.
2. Тактика в районной больнице.
3. Принципы операции.
4. Возможные осложнения после операции, их профилактика.
5. Что такое переливание утильной крови, техника выполнения.
Ответ
1. Проникающее ножевое ранение груди слева, ранение сердца, тампонада сердца.
(Гемоторакс слева?)
2. Срочное оперативное лечение.
3. Торакотомия передне-боковая в 5 межреберьи, рассечение продольное перикарда,
наложение капроновых швов на рану миокарда, фенестрация перикарда, зашивание перикарда
редкими швами, осушение и дренирование плевральной полости, зашивание раны грудной
стенки.
4. Остановка сердца, повторная тампонада сердца, ателектаз полный или частичный,
гемоторакс.
6. Это сбор крови, излившейся в плевральную полость, фильтрация ее через 8 слоев марли и
вливание в вену. Добавлять гепарин 500 ед (!) на 1 литр собранной крови.
Задача № 32
У мужчины 38 лет обломками разрушившегося здания придавлена правая нога и правая
половина таза. Освобожден через 4 часа. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль во
всей правой ноге. На этапе первой врачебной помощи (через 2 часа) боль в ноге резко
усилилась, появилось чувство онемения в ней. Появилась общая слабость, была однократная
рвота. Больной сонлив. При осмотре состояние тяжелое. Заторможен. Бледен. Пульс 110 в мин,
АД 90/60. Правая нога заметно увеличена в объеме, кожа синюшнего цвета с участками
подкожных кровоизлияний.
Пульсация артерий стопы резко ослаблена. Ткани конечности напряжены. Кожа холодная.
Чувствительность сохранена. Активные движения в коленном, голеностопном суставе и
суставах стопы ограничены. Не мочится. Катетером выпущено 50 мл мочи темно-коричневого
цвета.
1. Предварительный диагноз.
2. Доврачебная помощь.
3. Первая врачебная помощь.
4. Квалифицированная хирургическая помощь.
5. Специализированная хирургическая помощь.
Ответ
1. Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые
нарушения функции почек).
2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей
повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.
3. Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого
пузыря. Внутривенное введение 1, 5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4%
гидрокарбоната натрия, 10 мл 10 % раствора хлористого кальция. Введение сердечно-
сосудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней
трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного
питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).
4. Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное
введение кристаллоидов (калий не вводить) и низкомолекулярных коллоидных растворов со
стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500
мл кровезаменителей вводится 100 мл 4 % раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации
состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени,
дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях.
Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализированной помощи.
5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в госпиталях, где имеются
отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация
(гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной
конечности.
Задача 33
Больной, 43 года (вес75 кг, рост 180 см) поступил в приемное отделение больницы с
жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту по типу «кофейной гущи», темный
жидкий стул на протяжении последних двух дней.
Из анамнеза известно, что последнюю неделю находился на амбулаторном лечение по
поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад
появилась слабость, мелькание «мушек» перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий
пот, бледность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 в мин., артериальное
давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные
хрипы. Живот умеренно болезненный в эпигаст-ральной области. Per rectum - мелена
1. Установите предварительный диагноз.
2. Лечебно - диагностическая тактика?
3. В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?
4. Определите тяжесть волемических нарушений.
5. Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?
Дополнительные исследования к задаче
1. Общий анализ крови: эритроцитов 2,4∙1012, гемоглобин 65 г/л, гематокрит 23%.
2. Общий белок 55г/л, протромбиновый индекс 70 %
3. На ЭКГ - синусовая тахикардия
4. Состояние кислотно-щѐлочного равновесия:
Показатели больного Норма
Ph – 7,30 7,35 – 7,45
рСО2 – 42 мм.рт.ст. 40 мм.рт.ст.
рО2 – 85 мм.рт.ст. 100 мм.рт.ст.
ВЕ – (-7 ммоль/л) ±2,3 ммоль/л
Показатели фиброгастродуоденоскопии.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм.
Центральное венозное давление – отрицательное.
Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии.
Билирубин – 12 мкмоль\л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л
Ответ
Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Декомпенсированная
кровопотеря.
Дополнительные методы обследования: - ФГДС, общий анализ крови:
- биохимические исследования – определение КЩС, общий белок, ПТИ, глюкоза крови,
мочевина, билирубин, коагулограмма.
Тяжесть волемических нарушений: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнѐнная
кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.
Алгоритм дальнейших действий. Локальная гипотермия желудка, катетеризация
магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионно-трансфузионная
терапия.
Лечебная тактика: ФЕДС, эндоскопическая остановка кровотечения, инфузионная и
гемостатическая терапия, противоязвенное лечение. При неэффективности эндоскопической
остановки кровотечения - экстренная операция - прошивание кровоточащей язвы.
Задача 34
Больной С., 39 лет, доставлен через двое суток от начала заболевания с жалобами на боли
внизу живота. Состояние средней степени тяжести, в сознании, кожа с землистым оттенком,
черты лица заострены, Т 38,5 , ЧДД 24, пульс 118 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой,
живот равномерно вздут, напряжен и болезнен больше в нижних отделах, там же
определяются перитонеальные симптомы. Перистальтика вялая, перкуторно - притупление в
боковых отделах живота. В анализе крови: Эр.-3,9 х 10/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
17,5 х 10/л, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость
нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации равен 4.
Удалось выяснить, что заболевание началось с возникновения болей в эпигастральной
области с последующим их перемещением в течение нескольких часов в правую подвздошную
область. Больной занимался самолечением, за медицинской помощью не обращался.
1. Ваш диагноз.
2. Объем дополнительного обследования.
3. Какова возможная причина развития данной патологии в конкретном случае?
4. Тактика хирурга. Обоснование выбора оперативного доступа и объема операции.
5. Необходимость и объем предоперационной подготовки.
Ответ
Диагноз: Острый деструктивный аппендицит, перитонит (местный?).
С целью дифференциальной диагностики могут быть применены обзорная рентгенография
брюшной полости, УЗИ, ФГДС, лапароскопия.
Больному показана экстренная операция; предоперационная подготовка не должна занимать
много времени. Доступ - лапаротомия. Объем вмешательства: аппендэктомия, санация и
дренирование брюшной полости, по показаниям - трансназальная интубация кишечника.
Задача № 35
Мужчина 53 года, поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на
чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту пищей съеденной
накануне. В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего
неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию
(ушивание прободной язвы), после чего в течении последних 2 лет стали нарастать указанные
жалобы. Похудел на 7 кг. аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-
за рвоты.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой,
тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык
влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии.
Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Перистальтика отчетливая,
склонность к запорам.
2. О каком осложнении заболевания вы думаете?
3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному
для подтверждения диагноза и выбора последующей тактики?
4. Особенности предоперационной подготовки.
5. Принципы оперативных вмешательств.
Ответ
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника
декомпенсированный. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия
желудка и ФГДС. Больному показана резекция желудка в плановом порядке.
Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых
нарушений. Резекция желудка при тяжелом состоянии - гастроеюностомия.
Задача № 36
В приемное отделение хирургического стационара поступил больной 48 лет. Предъявляет
жалобы на интенсивные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в правое надплечье.
Заболел внезапно 5 часов назад, когда появились резкие боли в эпигастрии, была однократная
рвота. Боли распространились по правому латеральному каналу. Из анамнеза установлено, что
10 лет назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита. Дважды перенес пневмонию.
Год назад стали беспокоить боли в эпигастрии, обращался к терапевту. При ФГДС была
обнаружена язва луковицы ДПК на фоне бульбита. После консервативного лечения язва
зарубцевалась.
Объективно при осмотре кожный покров бледен. Принимает вынужденное положение, лежит
неподвижно на правом боку, поджав ноги к животу. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/60
мм.рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот втянут симметричный, в акте дыхания
не участвует. Определяется мышечный дефанс и болезненность во всех отделах. При перкуссии
печеночная тупость сглажена. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Перистальтика
не выслушивается. При ректальном исследовании резкая болезненность и нависание в области
передней стенки прямой кишки. Ан. крови: Эритроциты 4,6 х 10/л, Лейкоциты 15,2 х 10/л, СОЭ
18 мм/ч. Диастаза мочи 64 ЕД.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выполнить, очередность их
применения?
3. Способы оперативного лечения.
4. Особенности ведения послеоперационного периода.
5. Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности.
Ответ
У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последовательность
диагностических мероприятий: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная
обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия.
При подтверждении диагноза - экстренная операция. Способы оперативного лечения:
ушивание прободной язвы, резекция желудка.
Задача № 37
Больная М., 64 года поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на
боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный
стул, повышение Т тела до 39 оС, сопровождающееся ознобами.
Больна в течение трех недель. Заболевание началось с приступа боли в правом подреберье. На
следующий день отметила потемнение цвета мочи, «как пиво». Вскоре появились желтушность
склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние 4 суток состояние
ухудшилось, появилась Т тела до 39 оС, сопровождающаяся ознобами.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных
качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается
болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.
1. О какой патологии у больной можно думать?
2. Лечебно-диагностическая тактика.
3. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?
4. Имеются ли показания к оперативному лечению? Если «да», то какие?
5. Сроки операции?
Ответ
У больной клиника желчнокаменной болезни, осложненной холангитом.
Наиболее частая причина осложнения - холедохолитиаз. Наиболее доступный и
информативный метод дополнительного обследования - УЗИ.
Больной показано оперативное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с
литоэкстракцией. при неэффективности - холедохолитотомия, наружное дренирование
холедоха.
Задача 40
У мужчины 52 лет, страдающего ИБС с мерцательной аритмией, внезапно появились резкие
боли в животе разлитого характера. Вскоре появилась рвота (дважды), не приносящая
облегчения. Через 2 часа от начала заболевания пациент доставлен в лечебное учреждение.
При осмотре: поведение пациента беспокойное из-за сильных болей в животе. Живот при
пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях.
Перистальтика вялая. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном
исследовании - на перчатке кал обычного цвета. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 17,0 х
10/л. ЭКГ - без особенностей.
2. Клиническая классификация этого заболевания.
3. Этиология и патогенез данной патологии.
4. План обследования пациента.
5. Лечебная тактика? Принципы лечения?
Ответ
Диагноз – острая мезентериальная ишемия.
Классификация:
а) окклюзионная ОМИ – эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и
распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье
опухолью; случайная перевязка во время операции.
б) неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного
давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии
ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.
По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б)
субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.
Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии – это осложнение
кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его
током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате
острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных
петлях кишок.
План обследования: а) общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная,
рентгенография органов брюшной полости: в) лапароскопия; г) доплеровское исследование
сосудов.
Лечебная тактика – экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного кровотока в
брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и дренирование брюшной
полости.
Задача 41.
Больной Р., 27 лет, заболел за 14 часов до поступления в хирургическое отделение.
Внезапно появились острые боли в эпигастрии, которые постепенно переместились
вправо и вниз. В анамнезе болей, связанных с приемом пищи, никогда не было. При
пальпации живот напряжен, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. Температура тела 38,5 0С.
1. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза: (выбрать
правильные ответы):
1) обзорная рентгенография брюшной полости;
2) рентгеноконтрастное исследование желудка;
4) общий анализ крови;
5) пункция брюшной полости;
6) трансумбиликальная портогепатография.
Все проводившиеся исследования брюшной полости не позволили выявить источник
перитонита из-за распространенного спаечного процесса. Рентгенография особенностей
не выявила. Ввиду нарастающего перитонита больной оперирован по поводу острого
аппендицита. Брюшная полость вскрыта разрезом Волковича-Дьяконова.
2. Укажите, какие ткани и в каком направлении рассекают при выполнении указанного
выше разреза.
3. Перечислите признаки, которыми отличаются слепая, сигмовидная и поперечная
ободочная кишки.
4. Укажите ориентиры в брюшной полости для поисков основания червеобразного
отростка.
При вскрытии брюшной полости, в правой подвздошной области обнаружены
остатки не переваренной пищи, съеденной накануне.
Червеобразный отросток гиперемирован, вокруг него многочисленные рыхлые спайки.
Поставлен диагноз прободения желудка. Червеобразный отросток удален.
5. Назовите операции, которые можно выполнить при перфорации язвы желудка.
6. Укажите оперативные доступы, применяемые при операциях на желудке в брюшной
полости (выбрать правильные ответы):
1) верхняя срединная лапаротомия;
2) доступ Пфанненштиля;
3) верхняя поперечная лапаротомия;
4) левосторонняя трансректальная лапаротомия;
5) доступ Рио-Бранко;
6) верхняя парамедианная лапаротомия.
7. Укажите, при каких лапаротомиях из выбранных вами более вероятно образование
послеоперационных грыж.
8. Перечислите ткани, последовательно рассекаемые при выполнении парамединной
лапаротомии.
При вскрытии брюшной полости в эпигастральной области на передней стенке
желудка обнаружена перфорированная язва размером 1х0,5 см. Ввиду большого срока от
момента прободения было принято решение язву ушить.
9. Перечислите требования, предъявляемые к швам желудка и кишечника, укажите,
какими швами производят ушивание прободной язвы желудка.
Задача 42.
Больная Ю., 58 лет, поступила с жалобами на резкие боли в поясничной области
справа. В анамнезе мочекаменная болезнь. Похожие приступы наблюдались неоднократно,
проходили под действием спазмолитиков. В анамнезе 3 родов, 9 абортов. Недавно
перенесла ангину. Приступ начался за 6 ч. до поступления, была однократная рвота. При
пальпации живот мягкий, безболезненный, поясничная область болезненна справа. АД
100/60 мм рт.ст.
1. Назовите органы, патологические процессы в которых могут вызвать боли в
поясничной и повздошной областях справа.
2. Укажите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза
(выбрать правильные ответы):
2) УЗИ почек;
3) общий анализ крови (формула);
4) колоноскопия;
5) экскреторная урография;
6) пункция дугласова кармана;
7) наблюдение за АД;
8) обзорная рентгенография брюшной полости.
Проведенные исследования позволили исключить почечную колику. В течение
последующих 6 ч: АД стабильное, живот мягкий, безболезненный; присоединилась
сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе.
Явления интоксикации продолжали нарастать, температура тела повысилась до 39 0С.
Больная взята на операцию с диагнозом: острый аппендицит (?), забрюшинное
расположение отростка.
3. Перечислите оперативные доступы к червеобразному отростку, укажите, какой из них
применяется при подозрении на его ретроцекальное расположение.
4. Назовите способ выделения червеобразного отростка при его ретроцекальном
расположении и ретроперитонеальном положении.
5. Назовите признаки, по которым определяют основание червеобразного отростка после
вскрытия брюшной полости.
6. Перечислите этапы аппендэктомии.
7. Укажите способы формирования культи червеобразного отростка при аппендэктомии.
Задача 43.
Больная Ф., 46 лет, поступила в хирургическое отделение для плановой операции
холецистэктомии. Ввиду неосложненного течения заболевания операцию производили
эндоскопически.
1. Укажите точки на передней брюшной стенке для введения лапароскопа и
инструментов при такой операции.
2. Укажите, ветвью какой артерии является a cystica чаще всего.
3. Назовите ориентиры для поисков артерии желчного пузыря (a cystica).
Артерия желчного пузыря выделена и пересечена. При выделении пузырного протока
возникло кровотечение, в связи с чем выполнена лапаротомия.
4. Укажите способы остановки кровотечения при лапароскопических операциях.
5. Укажите положение общего желчного протока относительно сосудов в
lig.hepatoduodenale.
6. Назовите доступы к печени и желчным путям (выбрать правильные ответы):
1) доступ Кохера;
2) правосторонняя трансректальная лапаротомия;
3) доступ Мак-Бурнея;
4) доступ Федорова;
5) нижняя срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и ревизии печеночно-двенадцатиперстно-
кишечной связки обнаружено кровотечение из поврежденной воротной вены, которое
остановлено наложением шва. Произведена холецистэктомия от шейки. Рана брюшной
стенки ушита послойно наглухо.
7. Укажите, какой шов накладывают при боковом повреждении сосуда.
8. Перечислите требования к сосудистому шву.
9. Укажите, на каком расстоянии от места его впадения необходимо перевязывать
пузырный проток, каких осложнений это позволяет избежать.
В послеоперационном периоде появились признаки механической желтухи.
Холангиография выявила непроходимость общего желчного протока. Произведены
релапаротомия и реконструктивная операция на желчных путях. Больная выписана под
наблюдение участкового хирурга.
10. Перечислите обходные анастомозы, которые можно наложить при необходимости
общего желчного протока.
Задача 44.
Больная Г., 64 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на острые
боли в эпигастральной области, появившиеся после погрешности в диете, иррадиирующие
в поясничную область, рвоту, не приносящую облегчения. В анамнезе сахарный диабет в
течение 4-х лет, эрозивный гастрит. За два месяца до острого приступа появились
слабость, плохой аппетит, темная моча, затем присоединилась желтуха склер. При
осмотре брюшной стенки отмечается синюшность вокруг пупка. При пальпации: живот
мягкий, слегка безболезненный в эпигастральной области без четкой локализации,
симптомы раздражения брюшины отсутствуют, в отлогих местах брюшной полости
определяется жидкость, печень выступает из под реберной дуги на 1,5 см,
положительный симптом Курвуазье.
1. Укажите исследования, которые необходимо провести для постановки диагноза и
определения тактики лечения (выбрать правильные ответы):
3) холецистохолангиография;
4) трансумбиликальная портогепатография;
5) экскреторная урография;
6) гастроскопия;
7) анализ мочи на активность амилазы;
8) пункция брюшной полости.
При лапароскопическом исследовании брюшной полости обнаружены жировые
бляшки на париетальной и висцеральной брюшине, небольшое количество
геморрагического экссудата, желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, вокруг него
обширный спаечный процесс. Дооперационный диагноз: острый холецистопанкреатит.
Принято решение произвести лапаротомию для ревизии брюшной полости и оперативной
декомпрессии желчных путей.
Укажите разрезы, применяемые при операциях на печени и желчных путях (выбрать
правильные ответы):
1) доступ Федорова;
2) доступ Рио-Бранко;
3) доступ Волковича-Дьяконова;
5) доступ Ленандера;
6) трансректальная лапаротомия;
7) продольная стернотомия.
3. Перечислите оперативные доступы к поджелудочной железе, когда брюшная полость
уже вскрыта, укажите их преимущества и недостатки.
3.1. Перечислите антиферментные препараты (ингибиторы протеаз), которые могут быть
использованы для лечения острого панкреатита.
4. Перечислите основные естественные портокавальные анастомозы, объясните
появление синюшности вокруг пупка.
После вскрытия брюшной полости и осмотра поджелудочной железы в области
головки органа обнаружена опухоль, прорастающая в окружающие ткани, с метастазами
в печени. Поджелудочная железа отечная, с участками некрозов и гемморагий. Желчный
пузырь раздут, окружен рыхлыми спайками. Ввиду неоперабельности опухоли
ограничились паллиативной операцией.
5. Перечислите обходные анастомозы между желчными путями и желудочно-кишечным
трактом, которые можно накладывать при невозможности радикальной операции, укажите их
преимущества и недостатки.
6. Укажите причины нарушения оттока желчи и появления портальной гипертензии при
указанной локализации опухоли.
7. Объясните повышение давления в панкреатических протоках, приведшее к развитию
острого панкреатита, возникновение сильного болевого синдрома при этом заболевании.
8. Укажите способы оперативной декомпрессии протоков поджелудочной железы.
Задача 45.
Больной Х., 18 лет поступил с жалобами на острые боли в правой подвздошной
области, появившиеся после попытки поднять тяжелое бревно. Была однократная рвота.
От момента начала приступа прошло 6 часов. В анамнезе выхождение грыж в детском
возрасте, которые самостоятельно вправлялись. Другой патологии брюшной полости не
выявлено. При осмотре в правой подвздошной области определяется невправляющееся в
брюшную полость выпячивание, пальпация которого сопровождается урчанием. Мышцы
живота напряжены, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
1. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза
ущемленной паховой грыжи (выбрать правильные ответы):
2) контрастное исследование желудка;
5) общий анализ крови.
На обзорной рентгенограмме выявлено вздутие кишечника. Других особенностей не
обнаружено. Лапароскопия результата не дала из-за спаечного процесса в нижнем этаже
брюшной полости. В крови нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Принято решение
произвести грыжесечение под наркозом.
2. Укажите возможные оперативные доступы к грыжевому мешку при паховых грыжах.
3. Перечислите, чем образованы стенки пахового канала.
4. Укажите, чем ограничено внутреннее отверстие пахового канала с медиальной
стороны.
5. Перечислите виды паховых грыж.
При разрезе кожи, подкожной клетчатки и томсоновой пластинки апоневроз
наружной косой мышцы живота рассечен по желобоватому зонду, введенному через
наружное отверстие пахового канала.
6. Укажите, по каким признакам можно отличить наружную косую паховую грыжу от
прямой и внутренней косой.
7. Укажите, к какому виду из перечисленных выше относятся врожденные паховые
грыжи.
8. Перечислите ткани, которые необходимо рассечь на этой стадии операции для
выделения грыжевого мешка наружной косой паховой грыжи.
Установлено, что у больного приобретенная наружная косая паховая грыжа.
Грыжевой мешок тупым способом выделен от дна до шейки.
9. Укажите, по каким признакам во время операции можно определить врожденную
паховую грыжу.
10. Перечислите особенности операции при врожденных паховых грыжах.
11. Укажите особенности операции при ущемленной грыже.
12. Укажите, в каком направлении можно рассекать внутреннее отверстие пахового
канала.
Грыжевой мешок вскрыт в области дна. Грыжевое содержимое представлено двумя
петлями тонкой кишки нормального цвета, с активной перистальтикой. После
рассечения грыжевых ворот содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость.
Грыжевой мешок перевязан в области шейки и отсечен. Пластика пахового канала. Швы
на кожу.
13. Перечислите наиболее распространенные способы пластики пахового канала при
наружных косых паховых грыжах.
В послеоперационном периоде продолжала нарастать интоксикация. Появились
признаки разлитого перитонита, в связи с чем произведена срединная лапаротомия.
14. Укажите наиболее вероятную причину осложнения, связанную с предыдущим
грыжесечением.
15. Опишите прием, который используется для поисков начала тонкой кишки при
ревизии брюшной полости.
Задача 46.
Больная Щ., 39 лет поступила с жалобами на острые схваткообразные боли в
животе, тошноту и неоднократную рвоту. Считает себя больной с детства, когда
периодически стало появляться вздутие живота, сопровождавшееся схваткообразными
болями. Особенно часто приступы болей беспокоили больную во время беременности.
Часто они прекращались при изменении положения тела. Объективно: живот вздут, при
пальпации боли усиливаются, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
1. Укажите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза и
определения тактики лечения (выбрать правильные ответы):
5) гастроскопия;
6) холецистохолангиография;
7) рентгенконтрастное исследование с бариевой взвесью.
Введение спазмолитика не уменьшило интенсивность болей. Появились симптомы
раздражения брюшины. В верхних отделах брюшной полости на рентгенограмме чаши
Клойбера. Больная оперирована с диагнозом: высокая кишечная непроходимость.
2. Укажите, какие оперативные доступы используют при неясной локализации
источника перитонита и неясном объеме вмешательства.
3. Перечислите ткани, которые последовательно рассекают при этих лапаротомиях.
При лапаротомии обнаружено, что в брюшной полости часть петель тонкой
кишки раздутые и гиперемированные, другие бледные и сократившиеся, определяется
обильный мутный выпот. Произведена ревизия всей тонкой кишки.
4. Опишите прием, с помощью которого отыскивают начало тощей кишки при ревизии
брюшной полости.
Выявлена грыжа Трейца. После рассечения грыжевых ворот обнаружена
ущемленная петля тощей кишки, в которой отсутствовали перистальтика и пульсация
сосудов. Восстановить перистальтику путем стимуляции кишки не удалось.
5. Перечислите карманы брюшной полости, в которых может происходить образование
внутренних грыж.
6. Укажите, в каком из них образуются грыжи Трейца.
7. Укажите дальнейшую тактику оперативного вмешательства.
Произведена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей, наложен
межкишечный анастомоз, карман ушит. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо.
Швы сняты на 6-е сутки.
8. Перечислите этапы резекции тонкой кишки после вскрытия брюшной полости.
9. Назовите типы межкишечных анастомозов, укажите их преимущества и недостатки.
В послеоперационном периоде появились боли в нижних отделах живота и
ремитирующая лихорадка.
10. Укажите возможные пути распространения гноя из нижнего этажа брюшной полости
в полость малого таза.
11. Укажите способ верификации диагноза абсцесса прямокишечно-маточного
углубления.
12. Укажите направление и глубину проведения иглы при пункции дугласова кармана.
Перечислите возможные осложнения этой процедуры.
Установленный абсцесс был вскрыт и дренирован через задний свод влагалища.
Полное выздоровление через 3 нед.
14. Назовите анатомические образования, которые подвергаются опасности повреждения
при этой операции.
15. Объясните более благоприятное течение абсцесса дугласова кармана по сравнению с
вышележащими отделами брюшной полости
Задача 47.
Больная С., 38 лет, поступила в хирургическое отделение с подозрением на
внутрибрюшное кровотечение. При осмотре кожные покровы бледные, живот напряжен,
положительные симптомы раздражения брюшины. АД 90/60 мм рт.ст.
1. Укажите исследования, которые необходимо провести для постановки и уточнения
диагноза (выбрать правильные ответы):
а) пункция мочевого пузыря;
б) УЗИ печени;
в) пункция прямокишечного маточного кармана;
г) ЭКГ;
д) общий анализ мочи;
е) обзорная рентгенография брюшной полости.
2. Укажите в каком направлении и на какую глубину проводят иглу при пункции
дугласова кармана, какие при этом возможны осложнения.
В брюшной полости обнаружена кровь. Больная взята на операцию по поводу
внутрибрюшного кровотечения неясной этиологии.
3. Укажите оперативные доступы, которые можно использовать в данном случае
1) доступ Пфанненштиля;
3) средняя срединная лапаротомия;
4) доступ Курвуазье;
5) нижняя срединная лапаротомия;
6) доступ Мак-Бурнея.
4. Перечислите органы, которые необходимо осмотреть при ревизии брюшной полости
для определения источника кровотечения.
При ревизии брюшной полости обнаружен разрыв маточной трубы близко от
воронки. В брюшной полости около 1 л крови. Выполнена операция по поводу нарушенной
трубной беременности.
5. Укажите источники кровоснабжения матки.
6. Перечислите этапы операции по поводу нарушенной трубной беременности.
7. Объясните необходимость полного иссечения пораженной маточной трубы при этой
операции.
8. Объясните возможность реинфузии крови, излившейся в брюшную полость.
В послеоперационном периоде у больной появилась грыжа белой линии живота. В
плановом порядке была сделана операция грыжесечения.
9. Укажите возможные способы пластики при послеоперационных грыжах.
Задача 48.
Больной И., 39 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии тяжелого
алкогольного опьянения. Спал на снегу. При осмотре кожные покровы бледные, правая
верхняя и нижняя конечности синюшно-багрового цвета. Температура кожи правых
конечностей в дистальных отделах 20 0С. Диагноз: отморожение правой нижней
конечности и правых предплечья и кисти. Выполнена катетеризация подключичной вены
справа, начата детоксикационная терапия. Для профилактики некроза произведена
внутриартериальная перфузия конечностей через бедренную и лучевую артерии.
1. Укажите проекционные линии бедренной и лучевой артерий.
2. Укажите участок бедренной артерии, где возможно выполнение еѐ чрескожной
пункции.
3. Перечислите точки для пункции подключичной вены.
4. Назовите возможные осложнения пункции подключичной вены, которые встречаются
наиболее часто.
Несмотря на проводившуюся консервативную терапию, развился некроз конечности
на уровне нижней трети бедра. На верхней конечности демаркационная линия
обнаружилась на границе нижней и средней трети предплечья. Консилиум принял решение
произвести ампутацию конечностей.
5. Перечислите этапы операции ампутации.
6. Перечислите специальные инструменты, необходимые для выполнения этой операции.
7. Назовите хирурга, предложившего многоэтапную ампутацию.
8. Укажите способы рассечения кожи при операциях ампутации.
На нижней конечности выполнена костно-пластическая ампутация по Гритти-
Шимановскому.
9. Назовите хирурга, впервые применившего костную пластику при ампутации нижних
конечностей. Укажите разработанную операцию.
10. Укажите материал для укрытия опила бедренной кости при выполнении в этом
случае операции.
11. Перечислите другие способы укрытия опила кости при ампутации.
На верхней конечности произведена ампутация предплечья в нижней трети. Ввиду
тяжелого состояния больного ограничились циркулярной ампутацией.
12. Укажите, как обрабатывают сосуды и нервы при ампутации, обоснуйте свое решение.
13. Назовите операцию, которая может быть рекомендована больному для повышения
функциональных возможностей кисти.
Задача 49.
Больная Д., 15 лет, порезала подошву правой стопы осколком бутылки. Рана
нагноилась. Больная обратилась к врачу на 3-й день после травмы, появилась
ремитирующая лихорадка. Status localis: подошвенная поверхность стопы болезненная и
гиперемированная, при пальпации боли иррадиируют на заднюю поверхность голени тыла
стопы. Глубокая рана, находящаяся почти по средней линии подошвы, покрыта струпом,
из-под которого просачивается гной, на тыльной поверхности стопы локальное
покраснение и припухлость, онемение в области первого межпальцевого промежутка.
1. Назовите клетчаточные пространства подошвы, в которых могут развиваться
флегмоны.
2. Укажите возможные пути распространения гноя при флегмонах подошвы.
3. Назовите нерв, ветвь которого иннервирует кожу первого межпальцевого промежутка.
4. Назовите артерию, которую он сопровождает.
5. Укажите направления разрезов для вскрытия флегмон подошвы.
Операция проведена под внутривенным наркозом. Широким разрезом гнойник
вскрыт, при этом выделилось около 10 мл. гноя. Гнойная полость промыта
антисептическим раствором, наложена асептическая повязка. В послеоперационном
периоде сохранялись ремитирующая лихорадка, высокий лейкоцитоз. Голень отечная.
Боль при пальпации икроножной мышцы. Поставлен диагноз: флегмона глубокой
клетчатки заднего мышечно-фасциального ложа голени.
6. Перечислите стенки голеноподколенного канала.
7. Укажите возможные пути распространения гноя при этих флегмонах.
8. Укажите направления разрезов для их вскрытия и дренирования.
9. Назовите требования, предъявляемые к разрезам для вскрытия и дренирования
флегмон.
Двумя разрезами вскрыт гнойник на голени, однако спустя неделю присоединились
боли при движениях в голеностопном суставе, усиливающиеся при попытке опереться на
больную конечность и при тыльном сгибании стопы.
10. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения тактики лечения
1) фистулография,
2) измерение кожной температуры конечностей,
3) рентгенография области голеностопного сустава,
4) миография,
5) общий анализ крови,
6) диагностическая пункция голеностопного сустава,
7) биопсия.
Задача 50.
Больная П., 15 лет, заболела 3 недели назад среди полного здоровья. Сначала
появились боли в левой ноге при сгибании бедра и общее недомогание. Затем
присоединилась иррадиация болей на медиальную поверхность левого бедра и в наружные
половые органы и появилась болезненная припухлость в поясничной области справа. При
поступлении у больной жар, в крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. На момент
осмотра ходить не может. Правая нога согнута в тазобедренном суставе. Остистые
отростки поясничных позвонков безболезненны при давлении. В поясничной области
справа над гребнем подвздошной кости припухлость и флюктуация. Пассивное разгибание
в тазобедренном суставе болезненно. Моча мутного цвета, содержит единичные
лейкоциты. Пальпация почек безболезненна. Предварительный диагноз: забрюшинная
флегмона.
1. Укажите возможные направления распространения гноя при забрюшинных
флегмонах.
2. Объясните, за счет вовлечения какой мышцы в патологический процесс могут
возникать боли, приведшие в данном случае к сгибательной контрактуре.
3. Опишите слабые места поясничной области, через которые может происходить
прорыв гноя при флегмонах.
Сделан широкий косой разрез в правой поясничной области, при этом выделилось
около 1 л жидкого гноя. Вскрыты карманы полости, распространявшиеся далеко вниз
вдоль крестца. Большая поясничная мышца отделена гноем от фасциального влагалища.
Поперечный отросток и дужка III поясничного позвонка вплоть до тела позвонка
отделены от надкостницы и изъязвлены. Тело II поясничного позвонка разрушено
остеомиелитом вплоть до левой боковой поверхности. Произведена секвестрэктомия. В
клетчатку таза и забрюшинное пространство введены дренажи. Рана ушита до
дренажей.
4. Объясните появление болей в левой ноге при описанном патологическом процессе.
5. Укажите органы, патологические процессы в которых могут быть причиной развития
флегмон в левой поясничной области на уровне II – III поясничных позвонков.
6. Перечислите специальные инструменты, необходимые для секвестрэктомии.
7. Укажите причину иррадиации болей на медиальную поверхность бедра при данной
патологии.
После проведенной операции рана в поясничной области справа покрылась
грануляциями, однако ремитирующая лихорадка не спадала, что указывало на сохранение
гнойного очага. Появились боли и сгибательная контрактура левой конечности. На
латеральной поверхности левого бедра появились припухлость гиперемия.
8. Укажите пути, по которым гной при забрюшинных флегмонах может
распространяться в переднее мышечно-фасциальное ложе бедра.
9. Перечислите требования к разрезам для вскрытия флегмон.
10. Укажите направления разрезов для вскрытия флегмон области бедер.
Задача № 51
У больной 35 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, через 2 часа после погрешности
в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота
съеденной пищей с примесью желчи. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные
покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст.
Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и
подребериях, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом
Щеткина-Блюмберга в подвздошных областях отрицательный. Перистальтика кишечника
ослаблена. Стула не было.
2. Классификация заболевания.
3. Дифференциально-диагностические мероприятия.
4. Ваша тактика:
- основные направления консервативной терапии;
- показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.
5. Прогноз.
Ответ
1. Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений.
2. Классификация по В.С.Савельеву (1983 г.), Атланта (1992 г.).
3. Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ.
4. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови и
нейровегетативных функций; воздействие на местный патологический очаг; уменьшение
эндоинтоксикации; коррекция тромбогеморрагического синдрома; иммунокоррекция;
нутритивная поддержка; энерготропная терапия,
5. Показания к оперативному лечению (малоинвазивная, традиционная):
- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать
гемодинмические нарушения и ПОН;
- инфицированный ПН или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит.
При появлении клиники деструктивного панкреатита (контроль УЗИ) - эндоскопическое
дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, по показаниям -микрохолецистостомия.
При развитии панкреонекроза - дренирование забрюшинного пространства.
6. Выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.
Задача № 52
Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины
мошонки. Через 3 минуты наступила остановка дыхания, что потребовало принудительной
вентиляции легких тугой маской. Стали возникать боли при физической нагрузке.
Общее состояние больного без особенностей.
Правая половина мошонки увеличена в размерах до ]2 х 8 х 6 см. Образование определяется
как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция
плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не
расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Классификация заболевания?
3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?
4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?
6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
7. Тактика лечения?
8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном
периоде?
Ответ
1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа
2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная,
приобретенная; неполная, полная, скользящая.
3. Наличие пахового канала.
4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение
существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты
эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную
травму брюшной стенки.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления
или его резким колебаниям, например, подъем тяжестей, продолжительные запоры или
затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.
5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика
6. Перкуссия, аускультация, УЗИ
7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа
(кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные
осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную
полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит.
Задача № 53
Больной, 42 года, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа назад появилась
кровавая рвота. В течение последних 2-х лет кровавая рвота возникает 3-й раз. В анамнезе
болезнь Боткина. При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 - 115 в 1 минуту, слабого
наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, определяется венозная сеть на
передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги.
Показатели красной крови: Гемоглобин - 80 г/л,
Эритроциты - 3 х 1 0 .
2. Этиопатогенез данного заболевания?
4. Объем обследования пациента при данной патологии?
5. Степень кровопотери в данном случае?
6. Основные направления консервативной терапии?
7. Показания к операции и варианты хирургического пособия?
8. Прогноз данного заболевания?
Ответ
1. Предварительный диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия. Кровотечение из
варикозных вен пищевода.
2. Портальная гипертензия характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении
тока крови в портальной системе. Повышение давления в портальной системе ведет к
возникновению варикозного расширения гастроэзофагеальных венозных сплетений.
3. Может быть использована классификация (Д.М.Дроздов, М.Д.Пациора, 1962). Выделяют 2
степени портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода могут быть классифицированы
по 4 степеням.
4. Дополнительные методы исследования: Экстренная ФГДС после промывания желудка. По
показаниям УЗИ.
5. По гемодинамическим и гемическим показателям кровопотерю следует оценить как средней
степени тяжести.
6. Необходима инфузионная и гемостатическая терапия, снижение внутрипортального
давления, снижение объема желудочное секреции. Показана постановка зонда Сенгстакена-
Блекмора. Может быть использовано эндоскопическое склерозирование или лигирование
варикозных вен.
7. При неэффективности – показано оперативное лечение – прошивание вен пищевода
(операция М.Д.Пациоры), пищеводно-желудочная резекция, операция Таннера.
8. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Задача № 54
У больной, 72 года, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей периодическими болями
в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь резкие боли в правом подреберье с
иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая
иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное
напряжение в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные.
Пульс - 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз - 12 х 109.
4. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Возможные осложнения данного заболевания?
6. Объем обследования пациентки?
7. Варианты тактики лечения при данной патологии?
8. Направления консервативной терапии?
9. Характер и объем оперативного вмешательства при данной патологии?
10. Осложнения послеоперационного периода?
Ответ
1. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита
2. Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки
желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте,
инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря
(интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений
3. Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное
камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный
(катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат,
абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)
4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки, гепатит, дуоденит,
аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у
беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки,
самостоятельный панкреатит, пилефлебит
5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря,
водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит,
стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит
6. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и
соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.
7. Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого
периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности
консервативного лечения и развития осложнений
8. Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая,
противовоспалительная и антибактериальная терапия
9. При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное
лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии
осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки
выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после
выписки из стационара)
10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС
Задача № 55
Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем
локализовались справа. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При
осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в
правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой
подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 1 0 x 1 2 см, болезненное,
малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.
3. С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Тактика лечения этого заболевания?
6. Лечение больного на этой стадии заболевания?
7. Возможные осложнения заболевания?
8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?
Ответ
1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.
2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление
червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг
деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого
сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих
проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии
- раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).
3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.
4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной
полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.
5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно - выжидательная, при его
абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.
6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в
ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение
(УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по
Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.
7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная
непроходимость, сепсис.
8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшинным
доступом по Н.И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в
свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и
дренаж, рану ушивают до дренажей.
Задача № 56
Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми
обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область
пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление
неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают
после каждого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пищи.
Больной резко похудел. Температура нормальная.
Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи снижен. Пульс - 88 в
минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык суховат, живот не вздут, участвует в акте
дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При
копрологическом исследовании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной
пищи.
1. Что произошло с больным?
2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своѐ предположение?
3. Какова лечебная тактика?
4. Показания к оперативному вмешательству?
5. Суть и объем операции при данном заболевании?
6. На что направлена предоперационная подготовка?
Ответ
1. Диагноз: фистула гастроколика.
2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом.
Фиброгастроскопия.
3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией
белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.
4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений.
Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.
1. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой
резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.
2. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.
3. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные
осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.
4. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях
специализированного санатория.
Задача № 57
Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в
стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала
заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились,
температура приняла гектический характер. Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не
затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой
подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз
увеличился по сравнению с предыдущим анализом.
1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?
2. Тактика лечения больного?
3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?
4. Особенности ведения послеоперационного периода?
5. Рекомендации при выписке.
Ответ
1. Основной: острый аппендицит. Осложнения: абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат
(периаппендикулярный абсцесс).
2. При абсцедировании инфильтрата показано оперативное вмешательство в срочном порядке.
3. Операция - вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное
вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. Червеобразный
отросток не удаляется. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж,
рану ушивают до дренажей. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной
стенке может использоваться доступ Волковича – Дьяконова или внебрюшинная пункционная
санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ.
4. Посев экссудата на микрофлору для подбора антибиотиков, полупостельный режим, диета
ОВД 1, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и
ферментных препаратов, последующее применение мазевых турунд с целью заживления
вторичным натяжением.
5. Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок до 3х месяцев, госпитализация для
плановой аппендэктомии через 6 месяцев.
Задача № 58
Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в зпигастральной
области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В
анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и
склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный,
обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации
в эпигастрии определяется эластическое неподвижное образование 10x 6 см, без передаточной
пульсации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется
непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.
При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желудке умеренное
количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-
перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.
1. Какой диагноз Вы поставите больному?
2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?
необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
4. Какое лечение показано больному?
5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательства?
6. Прогноз относительно течения болезни?
Ответ
1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?
2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.
3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.
4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция
электролитного баланса и инкреторной недостаточности.
Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений:
малоинвазивная (пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация,
цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной
железы с кистой).
Задача 59
Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет
назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается
выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры.
Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет
тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5-7 см в диаметре.
Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в
грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные
боли имели место, особенно после физической нагрузки.
Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств.
АД- 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет.
Больная обратилась к Вам на прием.
3. Дополнительные методы обследования?
4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Виды оперативного лечения.
6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профилактика.
71. Послеоперационная рецидивная грыжа
Ответ
1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?
2. Вправимая, невправимая, ущемленная; по локализации: пупочная, белой линии живота,
спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные,
осложненная, неосложненная, по размерам: малая, большая, гигантская.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ
4. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость,
невправимость.
5. Методы герниопластики:
- фасциально-апоневротическая;
- мышечно-апоневротическая;
- мышечная;
- пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация)
материалов (onlay, sublay, inlay).
- комбинированная.
6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная
непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат,
лигатурные свищи
Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной
подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений,
связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики.
Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают
различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют
полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза
различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay
(трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших
размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе
замещается сетчатым трансплантатом в виде "заплаты" (методика inlay). При рецидивных
грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты
Задача № 60
Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция
закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после
аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно
отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот
равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, пер-
куторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка
сухая. В анализе крови Эр. - 3,5 х 10/л, гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 10,5 х 10/л.
1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?
2. Возможные причины развития данного осложнения.
3. Объем дополнительного обследования.
4. Тактика хирурга.
Ответы
1. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение
2. Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов,
дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки
отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной
стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других
органов.
3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости
4. Экстренная релапаротомия
Задача № 61
Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на
общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи.
Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и
осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две
недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два
дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа
и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот
не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика
хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв - 100 г/л.
2. Какое осложнение возможно у больного?
3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует
выполнить?
4. Алгоритмы Ваших действий.
5. Принципы консервативной терапии.
6. Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.
7. Ваши рекомендации при выписке.
Ответ
1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная
кровотечением.
2. Гастродуоденальное кровотечение.
3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После
промывания желудка показана экстренная ФГДС.
4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень
кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза,
оценить риск рецидива кровотечения.
5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится
консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию,
противоязвенное лечение.
6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение
при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции
выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления
кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного
генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или
резекцию желудка.
7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в
санаторных условиях.
Задача № 62
Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет.
При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную
рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная
кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в
объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После
этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул; года
назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной
непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем I раз в 3-4 месяца.
Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту,
удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный.
Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается,
самостоятельно отходят газы.
1. Какой диагноз можно поставить больной?
2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить?
3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения.
4. Возможные варианты оперативных вмешательств.
5. Пути профилактики данного осложнения.
Ответ
1. Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость
2. Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение
локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости,
обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца),
контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия.
3. Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов
обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы
гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения
спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис,
интестинопликация.
4. Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном
соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем
восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО,
гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.
Задача № 63
Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке.
Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые
усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не
отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется
склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный.
Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно
вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с
преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого
кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо
положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При
пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе
крови: Лейкоциты - 16,2 х 10/л, Эр-3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?
3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?
4. Алгоритм Ваших действий
5. Принципы консервативной терапии
6. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.
7. Экспертиза трудоспособности.
Ответ
1. Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного
отдела толстой кишки.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля,
экстренная ирригография, колоноскопия.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом,
копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом
сигмы, неспецифическим язвенным колитом.
4. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия,
дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической
декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6-12 часов
после поступления – экстренная лапаротомия.
5. В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные
методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является
ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе
при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с
илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной
илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять
первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае
неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.
6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера
проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации
Задача № 64
Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на
боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую
облегчения.
Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя.
Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита.
Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту.
Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом
подреберье, где определяется опухолевидное образование 1 0 x 1 5 см, плотно-эластической
консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет.
В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 1 О/л, диастаза мочи - 512 ЕД.
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3.Какая лечебно-диагностическая программа?
4.Показания к оперативному лечению. Виды операций.
Ответ
1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы.
2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография. Общий анализ крови, диастаза мочи.
3. Консервативное лечение по основным направлениям ОП:
- борьба с болью, восполнение ОЦК; воздействие на местный патологический очаг;
уменьшение эндоинтоксикации; коррекция тромбогеморрагических осложнений;
иммунокоррекция; нутритивная и энергетическая поддержка.
4. При осложнениях кист – оперативное:
- дренирующие операции,
- резекция ПЖ.
Задача № 65
У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах
живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожа лица
гиперемирована, сухая. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту,
АД 150/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте
дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется
ригидность и положительный симптом раздражения брюшины. Перистальтика отсутствует.
Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в
размерах, контуры ее неровные, с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке
скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Холедох обычных размеров. В
брюшной полости определяется свободная жидкость.
3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.
- основные направления консервативной терапии.
5.Прогноз.
Ответ
1. Острый деструктивный панкреатит ( панкреонекроз). Ферментативный перитонит.
2. Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г. Атланта 1990 г.
3. Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи. УЗИ, КТ, ФГДС.
4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.
5. Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):
- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать
гемодинамические нарушения и ПОН,
- инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит;
- превалирование на 50 % масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ
- ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству (стадия Е).
6. Переход в ХП.
Задача № 66
У больной 68 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, после погрешности в диете
внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная
рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через
сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту.
АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в
эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты
10,2 х 10/л, билирубин крови 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.
3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.
- основные направления консервативной терапии.
5. Прогноз.
Ответ
1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).
2. Классификация по В.С.Савельеву, 1990 г.
3. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза,
общий анализ мочи, диастаза мочи.
ФГДС, УЗИ.
4. Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы, анальгетики)
при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия,
дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).
5. Выздоровление, ПХЭС.
Задача № 67
Больная У, 63 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли
внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота,
неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток.
Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет,
подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной
клизмы.
Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин,
язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно
болезненный. Выслушивается "шум плеска", при перкуссии - высокий тимпанит. При
ректальном исследовании - ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке
поставить сифонную клизму -жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается
обратно.
2. План обследования, методы верификации диагноза?
3. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?
4. Назовите возможные радикальные операции?
5. Метода паллиативного лечения?
6.Задачи диспансерного наблюдения?
Ответ
1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость
2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца; колоноскопия, биопсия, УЗИ
брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.
3. Необходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние
больной.
4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана
5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия.
6. Выявление рецидива
Задача № 67
Больной 32 лет 5 дней назад был оперирован по поводу прободной язвы желудка через 7
часов с момента перфорации. Произведено ушивание прободной язвы. На момент осмотра его
беспокоят боли в нижних отделах живота, болезненность в конце акта мочеиспускания,
частые позывы на дефекацию. Гипертермия носит гектический характер. Живот принимает
участие в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения
брюшины нет. В области раны воспалительной реакции нет. Со стороны легких патологии
нет. Лейкоциты - 18 тыс.
1. О каком осложнении следует думать в данном случае?
2. Какие следует применить методы обследования для уточнения диагноза?
3. Причины развития подобного осложнения и меры профилактикиего при подобных
операциях?
4. Тактика в лечении этой патологии?
5. Объем и особенности пособия при этом осложнении?
6. Сделайте назначения в послеоперационном периоде.
Ответ
1. Тазовый абсцесс (абсцесс Дугласова пространства).
2. Ректальное исследование, УЗИ, КТ малого таза, диагностическая пункция полости абсцесса
через переднюю стенку прямой кишки.
3. Возникновение гнойников в малом тазу связано с плохой санацией брюшной полости и
неадекватным дренированием полости малого таза во время операции. Меры профилактики -
интраоперационная эффективная санация брюшной полости при местном перитоните путем
осушивания марлевыми салфетками, при микробном диффузном перитоните промывание
брюшной полости асептическими растворами (фурациллин, 0,3 %, 0,06 % раствор гипохлорита
натрия) не менее 6 - 8 литров; адекватное дренирование отлогих мест брюшной полости,
обоснованная антибактериальная терапия.
4. В стадию плотного инфильтрата малого таза тактика консервативная, при абсцедировании –
срочное оперативное вмешательство.
5. Вскрытие абсцесса под наркозом внебрюшинным доступом через переднюю стенку прямой
кишки после поисковой пункции с последующим промыванием и дренированием полости
гнойника трубкой.
6. Бесшлаковая диета, полупостельный режим, антибактериальная терапия с учетом посева
экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам, противовоспалительная терапия,
ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, удаление
дренажной трубки на 2-3 сутки.
Задача № 68
В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с
жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц стопы, боль в спине, обильное
потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры.
Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металлический предмет, за
медпомощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3
суток появились подергивания в стопе, потливость, высокая температура. Через 5 суток после
травмы - затруднение при открывании рта. Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс
108 в 1 минуту. АД-120/80 мм Hg, тоны сердца ясные, кожа влажная, бледная, температура
38,9°С. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой
кости рана 0,5x0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделяется гной, вокруг раны
инфильтрат 3x3 см, резкая болезненность при пальпации.
1. Диагноз
2. Почему доставлен больной в областную больницу?
3. В каком отделении должен лечиться данный больной?
4. Какое лечение показано данному пациенту?
5. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
6. Особенности транспортировки больного
Ответ
1. Столбняк.
2. Показано лечение в условиях отдельной палаты интенсивной терапии с привлечением
хирургов. Серотерапия. Противосудорожная терапия (феннотиозиновый ряд).
Поддерживающая терапия.
3. На носилках. Санавиация. Вертолетом либо самолетом. Автотранспортировка
относительно противопоказана.
4. Затемненная палата. Хирургическая обработка раны. Синдромная терапия.
5. Остановка дыхания в связи с повреждением в системе сосудов малого круга
кровообращения. (60 – 80 %). Паралич сердечной деятельности.
Задача № 69
Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины
мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня
мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли
при физической нагрузке.
Общее состояние больного без особенностей.
Правая половина мошонки увеличена в размерах до 1 2 x 8 x 6 см. Образование определяется
как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция
плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не
расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.
1. О каком заболевании можно думать?
3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?
4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?
6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
7. Тактика лечения?
8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном
периоде?
Ответ
1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа
2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная,
приобретенная; неполная, полная, скользящая.
3. Наличие пахового канала
4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существую-
щих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей
(при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной
стенки.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления
или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или
затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.
5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика
6. Перкуссия, аускультация, УЗИ
7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа
(кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные
осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную
полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит
Задача № 70
Больной К.,45 лет строитель, обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли в
области правой кисти, усиливающиеся при движениях, отек кисти, слабость, повышение
температуры тела до 39 С. Из анамнеза установлено, что несколько дней назад уколол
проволокой проксимальную фалангу первого пальца правой кисти.
Через сутки появился отек, гиперемия, пульсирующие боли в области пальца, затруднения
при его разгибании. Самостоятельно не лечился. Спустя 3 дня боли в кисти резко усилились,
отек распространился на всю кисть, появилась слабость, головные боли, температура тела
поднялась до 39 С.
При осмотре: Состояние больного средней тяжести, температура тела 38.8 С, пульс 100 в
минуту. Правая кисть резко отечна, багрово- синюшного цвета. При пальпации, на ладонной
поверхности резкая болезненность, особенно в проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев.
Активные движения в кисти отсутствуют, пальцы несколько приведены к ладони, при попытке
их пассивного разгибания больной кричит от боли. Также имеется гиперемия, болезненность в
дистальной части правого предплечья. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и
болезненны при пальпации.
1 .Ваш предположительный диагноз.
2.Какое осложнение имеется у больного?
3.Механизм возникновения данного осложнения.
4.Тактика лечения.
5. Особенности хирургического пособия при этом заболевании.
6. Варианты обезболивания.
7. Оценка трудоспособности.
8. Прогноз.
Ответ
1. Поверхностная флегмона правой кисти. (Пространство Пирогова).
2. Микротравма.
3. Иммобилизация в/в введение антибиотиков по Фишману. Общая антибактериальная и
детоксикационная терапия. Иммунизация. При прогрессировании оперативное вмешательство.
4. Избежать повреждения зоны Конавелла и отводящего нерва.
5. Местное, в/венное и наркоз.
6. Больничный лист на время пребывания в стационаре с последующей амбулаторной
реабилитацией до 12 дней. Перевод на легкий труд до 1 месяца.
7. При правильно проведенном лечении – благоприятный исход.
Задача № 71
Больному 42 года. 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы тела
желудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суток послеоперационного периода
появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошноту, периодически возникающую рвоту,
приносящую облегчение. С шестых суток рвоты участились, больной сам опорожняет желудок,
искусственно вызывая рвоту. За последние сутки по постоянному желудочному зонду
выделилось более 1 литра застойного содержимого. Больной худеет. Объективно: пульс 88 в
минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 - 37,1 оС, язык влажный,
живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания, перистальтика
отчетливая, газы отходят. Стул был дважды.
1. О каком послеоперационном осложнении следует думать?
2. Как уточнить причину осложнения?
3. Какое лечение необходимо назначить больному?
4. Когда возникают показания к хирургическому лечению?
5. Каков объем операции при данной патологии?
6. В чем заключается профилактика данного послеоперационного осложнения?
Ответ
1. Анастомозит
2. ЭФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза, Рентгеногастроскопия,
Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ)
3. Диета, полный спектр противоязвенной эрадикационной терапии, препараты, улучшающие
моторику желудка
4. Показаниями к оперативному лечению являются: выраженный анастомозит с
декомпенсированным сужением просвета гастроэнтероанастомоза, стеноз анастомоза
рубцового характера, несостоятельность анастомоза, образование свищей, перфорации стенки
желудка в этой области, осложненное течение язв анастомоза
5. Наложение дополнительного гастроэнтероанастомоза
6. Профилактика заключается в предупреждении технических ошибок во время операции,
продолжение противовоспалительной и противоязвенной терапии в послеоперационном
периоде, динамическое наблюдение посредством ЭФГДС, строгий режим питания в
послеоперационном периоде (поэтапное расширение диеты, дробность принятия пищи и т.д.)
Задача 72
В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 52 лет с жалобами на
боль за грудиной, усиливающуюся при глотании и запрокидывании головы назад, дисфагию,
жажду, сухость во рту. Из анамнеза известно, что он проглотил мясную кость, которая была с
техническими трудностями удалена при эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Больной был
отпущен домой, где состояние его ухудшилось и он вызвал скорую помощь.
При осмотре состояние больного тяжелое, отмечается бледность кожного покрова с
цианотическим оттенком, одышка до 30 в минуту, холодный пот, тахикардия до 120 ударов в
минуту, повышение температуры тела до 38 о, определяется крепитация в области шеи и
верхней половине груди.
2. Какое осложнение возникло у больного?
3. Какие методы диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза?
4. 4.Какова тактика лечения больного в стационаре?
5. Оцените тактику, предпринятую при лечении больного в амбулаторных условиях.
6. Виды оперативных доступов.
Ответы
1. Перфорация шейного отдела пищевода инородным телом (рыбья кость). Глубокая флегмона
шеи. Гнойный медиастинит.
2. Ультразвуковое исследование тканей шеи, средостения; рентгенография грудной клетки,
эзофагоскопия, компьютерная томография, спиральная кТ, пункция плевры и средостения.
3. Шейная боковая и трандиафрагмальная медиастинотомия, дренирование средостения,
гастростомия, мощная детоксикация, массивная антибактериальная терапия, лечение
полиорганных нарушений, иммунотерапия, исключение питания через рот.
4. При технических трудностях во время эзофагоскопии, подозрении на флегмону пищевода,
перфорацию его инородным телом необходима госпитализация больного, динамическое
наблюдение, при необходимости – дополнительное обследование.
5. Оперативные доступы к средостению: надгрудинный предплевральный по Разумовскому,
шейная боковая медиастинотомия, внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову,
парастернальный доступ по Маделунгу, нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по
Савиных, торакотомный чрезплевральный доступ. Наиболее эффективный метод дренирования
средостения – проточно-промывная система по Н.Н. Каншину и М.М. Абакумову
Задача 73
Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления
пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой
кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными
(появилась отчетливая пульсация брыжеечных сосудов, перистальтика, розовый цвет кишки),
погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот.
Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1
минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно
вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы.
Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.
1. Какое осложнение возникло у больного и почему?
2. Лечебная тактика в данной ситуации?
3. Как определить жизнеспособность кишки?
4. Определение понятий «ложное ущемление» и «мнимое вправление».
5. Какие основные симптомы ущемленной грыжи?
Ответ
Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа (ретроградное W-образное ущемление). Осложнение:
Перитонит.
Причиной данного осложнения явилась врачебная ошибка во время операции: при W-
образном ущемлении не была ревизована полностью кишечная петля.
Больному показана релапаротомия, резекция кишки. Ложное ущемление — это
симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо
другим острым заболеванием органов брюшной полости.
Мнимое вправление - это погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим
кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.
Основные признаки ущемления: боль, болезненность, напряжение, невправимость.
Задача № 74
Больная К., 58 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов после начала
заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области и правом подреберье,
однократную рвоту желчью. Рвота была 2 часа назад. Из анамнеза установлено, что в течение
года больную беспокоят ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема
жирной пищи. Не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась, лечилась в
домашних условиях.
Объективно: общее состояние тяжелое. Тучная. Кожный покров и склеры слегка иктеричны.
Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Одышка до 22-23 в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко
болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи.
Перистальтика выслушивается, но ослаблена. Перитонеальных симптомов нет. Желчный
пузырь не пальпируется.
То тела 37,2 оС, в крови лейкоцитоз (11,8 х 10 /л) с умеренным сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
1. О каком заболевании у больной можно думать?
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования Вы
назначите при подтверждении диагноза?
3. Ваша тактика: а) консервативная терапия; б) оперативное лечение (характер, сроки
выполнения)
4. Осложнения заболевания.
5. Экспертиза трудоспособности.
Ответ
По клинической картине можно предположить острый холецистит. Из дополнительных
методов исследования наиболее информативный и доступный - УЗИ.
Необходимые лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар,
ПТИ, билирубин, электролиты, группа крови и Rh -фактор, ЭКГ, ФЛГ.
Данной больной показано консервативное лечение. При отсутствии эффекта (клиника,
динамика УЗИ) - холецистэктомия по срочным показаниям в течение первых 2 суток.
Задача 75
Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала
заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное
количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная
оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется
каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург? Каковы должны
быть его дальнейшие действия?
Ответ. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При
этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции
брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите,
терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна
предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.
Задача 76
У больной 73 года, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным
перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки,
легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в
акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется
болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной
клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и
ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови 21х10/ 9л,
температура колеблется от 37,8 ° до 38,5 °С. Какое заболевание следует заподозрить? Какими
дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?
Ответ
Прежде всего, следует думать о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная
симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза необходимо
выполнить ультразвуковое обследование области печени. При обнаружении абсцесса следует
дренировать его полость под контролем УЗИ.
Задача 77
У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые
сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной
принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли
возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние
больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин., АД 95/60 мм рт.
ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой
подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg определяется во всех отделах.
Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови 18х109/л. Укажите наиболее вероятную причину
перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в
чем состоит особенность оперативного вмешательства?
Ответ. По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный
аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная
дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов
глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение
кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим
обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции – удаление
источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости
от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация и введение в брюшную полость
4-6 дренажей.
Задача 78
3. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается
образование выше паховой связки размером 6x5 см, мягкоэластической консистенции,
безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не
утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования, которое легко
вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа
увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у
больного? Какова лечебная тактика?
Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у
больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы,
которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо
рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.
Задача 79
Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи.
Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-
измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению,
которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена
грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у
больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10
дней на фоне проводимого лечения. Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем
связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?
Ответ
Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку,
рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову
связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у
больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого,
вероятно, явилось ранение бедренной вены.
Задача 80
У больного 65 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу инфаркта
миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли в эпигастральной области, через два часа
отметил вздутие живота, тошноту. Врач-терапевт при осмотре выявил опухолевидное
образование в эпигастральной области 8x6 см, плотное, резко болезненное, симптом кашлевого
толчка отрицательный, не вправляется в брюшную полость. Чем обусловлена данная
клиническая картина? Какова тактика врача-терапевта? Тактика врача-хирурга? Ваш диагноз?
Обоснуйте его.
Ответ. У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно
пригласить на консультацию хирурга. Хирург обязан перевести больного, в хирургический
стационар для экстренной операции, которая производится по витальным показаниям. Инфаркт
миокарда в данном случае не является противопоказанием к операции.
Задача 81
Больной в возрасте 72 лат в течение последних 4 лет испытывает затруднения при
мочеиспускании. Моча выделяется вялой струей, появились частые позывы на мочеиспускание.
Год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером
5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой
консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются кнаружи от
выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5 см.
Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного.
Ответ. У больного имеется двусторонняя прямая паховая грыжа. Нарушения
мочеиспускания могут быть связаны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения
диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при
отсутствии противопоказаний необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем –
грыжесечение. При наличии сетки можно рекомендовать операцию грыжесечения без
предварительного вмешательства на предстательной железе.
Задача 82.
В приемное отделение больницы доставлен больной 50 лет, страдающий и течении 10 лет
паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал
самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он
обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа
самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен
домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. В чем была ошибка
врача? Какие могут быть варианты лечения заболевания при вправлении грыж, и какая должна
быть соответственно тактика врача?
Ответ Больного после самопроизвольного вправления грыжи необходимо
госпитализировать для наблюдения хирургом. Если вправилась нежизнеспособная кашка, как
это было у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости
больного следует оперировать. Если при наблюдении за больным признаков воспаления
брюшины нет, то операция может быть выполнена в плановом порядке.
Задача 83
4. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который
быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом
подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью.
Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в
желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат,
обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где
пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ortner–Грекова и Mussy положительны,
симптом Щеткина – Blumberg положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и
лечебная тактика?
Ответ
У больного острый флегмонозный холецистит с явлениями местного перитонита. Показано
выполнение экстренной холецистэктомии.
Задача 84
Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в
правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С,
страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной
тяжелое, число дыханий – 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин., язык сухой, обложен белым
налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно
желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительны
симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной
терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос
лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную?
Ответ
У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации
больной показана срочная операция.
Задача 85
У больной 24 лет на 3-й день после лапароскопической холецистэктомии появилась
желтушная окрашенность кожи и склер. По данным УЗИ, выполненного до операции,
патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было. О каком
послеоперационном осложнении можно думать?
Ответ
Поскольку до операции патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было
следует думать о клиппировании желчного протока. Больной показано выполение лапаротомии
и удаление клипсы.
Задача 86
У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в
верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была
кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью.
Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД
70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в
верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны
симптомы Воскресенского, Mayo-Robson. Симптом Щеткина-Blumberg отрицательный.
Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить?
Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?
Ответ.
Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить
диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на
содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости,
ангиографии чревной артерии.
Задача 87
У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе
с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает
хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от
болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется
выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-
Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109/л. Какое
заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить
диагноз? Какое лечение показано больной?
Ответ
Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит
исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в
крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого
панкреатита. Больной показано консервативное лечение: внутривенное введение глюкозо-
новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал),
сандостатин.
Задача 88
27-летний больной жалуется на сильные боли в эпигастрии, появившиеся 2 часа назад,
иррадиирующие в поясницу. Из анамнеза известно, что уже вчера вечером появилось чувство
переполнения и неприятные ощущения в эпигастрии, ночью неоднократно была рвота.
Объективно: повышенного питания, язык сухой, обложен, дыхание справа в нижних отделах
ослаблено. Пульс 124 уд./мин., разлитая болезненность и умеренное напряжение мышц в
эпигастральной области. Лейкоциты 9,8х109/л, билирубин крови 30 мкм/л. Рентгенологически
свободного газа и уровней жидкости в брюшной полости нет. Ваш диагноз?
Ответ
Данные анамнеза заболевания, клинической картины и отсутствие свободной жидкости в
брюшной полости говорят в пользу острого отечного панкреатита. Показано проведение
консервативной терапии с обязательным использованием ингибиторов ферментов (гордокс,
контрикал), сандостатина.
Задача 89
Больной 46 лет, год назад перенесший острое воспаление поджелудочной железы, жалуется
на наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, постепенно
увеличивающегося в размере, на умеренные боли в животе после приема пищи. При осмотре
больного в эпигастральной области и в правом подреберье пальпируется опухолевидное
образование 18х15х10 см. По данным рентгеноскопии желудка его задняя стенка оттеснена
кпереди. При ультразвуковом исследовании в поджелудочной железе имеется объемное
анэхогенное образование размерами 150х100х80 мм. Ваш диагноз?
Ответ.
Опухолевидное образование, образующееся в поджелудочной железе после перенесенного
панкреонекроза, чаще всего является кистой поджелудочной железы. Это подтверждают
данные УЗИ и рентгеноскопии желудка.
Задача 90
Больная 56 лет, длительно страдавшая хроническим калькулезным холециститом и 2 года
назад перенесшая холецистэктомию, во время которой было проведено обследование желчных
протоков, не выявившее в них патологии, жалуется на периодически возникающие боли в
верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область. Иногда после приступа
болей появляется желтушность склер. Боли удается купировать приемом анальгетиков. Для
какого заболевания характерен такой анамнез?
Ответ
Ввиду того, что больной длительно страдал хроническим холециститом, а во время операции
патологических изменений со стороны желчевыводящей системы не было выявлено, следует
думать о хроническом рецидивирующем панкреатите. Появление желтушности склер после
приступа болей в животе может указывать на локализацию процесса в головке поджелудочной
железы.
Задача 91
Больной 56 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общее недомогание,
желтушность кожи, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза установлено, что
больной злоупотреблял алкоголем, боли в животе на протяжении года с небольшими
перерывами. При осмотре больного выявлена желтушность кожи и склер, болезненность во
время пальпации эпигастральной области и атрофия мышц верхней половины живота. При
гастродуоденоскопии обнаружен хронический гастрит. Ваш предварительный диагноз, и какие
методы исследования следует использовать для его уточнения.
Ответ
Скорее всего, у больного псевдотуморозный панкреатит. Для уточнения диагноза следует
выполнить УЗИ, магнитно-резонансную томографию поджелудочной железы, пункцию
поджелудочной железы под контролем УЗИ и исследовать онкомаркеры.
Задача 92
Больной 55 лет жалуется на общее недомогание, слабость. За два часа до поступления в
больницу у него была рвота сгустками крови. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс
100 уд./мин., АД 110/70 мм. рт. ст., при пальпации живота обнаружено увеличение размеров
печени. О каком заболевании следует думать? Какие методы исследования следует применить
для уточнения диагноза?
Ответ
Следует думать о циррозе печени и кровотечении из варикозных вен пищевода. Для
подтверждения диагноза надо выполнить УЗИ печени и эзофагоскопию.
Задача 93
У больного с желудочным кровотечением выявлено увеличение размеров печени, имеется
асцит, расширены вены передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и определите лечебную
тактику.
Ответ
У больного цирроз печени с синдромом портальной гипертензии, кровотечение из
варикозных вен пищевода. Надо выполнить эзофагоскопию. При признаках продолжающегося
кровотечения использовать зонд Blakemore
Задача 94
48-летний больной, у которого ранее был диагностирован дивертикул Ценкера, доставлен в
клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент
массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5 градуса, лейкоцитоз – 20 000.
Рентгенологически – скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и
средостении. Ваш предварительный диагноз.
Ответ
У больного перфорация дивертикула пищевода. Показано выполнить дренирование
средостения, плевральной полости, наложить гастростому и стентировать пищевод.
Задача 95
Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения
заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела
желудка диаметром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы.
Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному
проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к
оперативному лечению и вид операции.
Ответ
Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения,
отсутствие эффекта от консервативной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации
язвы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста
возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II
модификации Billroth
Задача 96
Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От
оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли
постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась
работоспособность, похудел. О каком осложнении заболевания можно думать? Как уточнить
диагноз? Какова тактика лечения?
Ответ
Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточнить при гастроскопии с
биопсией. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником.
Задача 97
Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой
подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную
температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью
крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный
характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 уд./мин., язык
суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой
подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения
брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии
брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением
газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем
состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?
Ответ
У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной
опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков,
сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного
следует оперировать. В случае операбельности – произвести правостороннюю гемиколэктомию
с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности – илиотрансверзоанастомоз.
Задача 98
У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились
схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был
за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в
постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот
умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы
плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит.
Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить?
Какова лечебная тактика?
Ответ
У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки.
После проведения противошоковых мероприятий показана операция – средне-срединная
лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание
петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка
признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного
содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю
кишечника следует произвести ее резекцию.
Задача 99
Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации,
слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились
схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние
больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна
перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются
усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом
исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов
брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением
газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем
состоит лечебная тактика?
Ответ
У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной
которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать
необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При
отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в
сигмовидной кишке – произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в
случае неоперабельности – двухствольную колостому.
Задача 100
Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание
перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в
животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились,
но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100
уд./мин., язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная,
положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости –
множество чаш Kloiber. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного?
Какова лечебная тактика?
Ответ
У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой, по-видимому, являются
спайки брюшной полости. Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, больному
показана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку
жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее
резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки,
эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной полости.

Экзаменационные билеты
Билет № 1
a. Виды атипичных форм перфораций желудка и 12-перстной кишки и их диагностика.
b. Показания к тампонированию при аппендэктомии
Билет № 2
1. Перитонит. Классификация. Тактика лечения.
2. Операции внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
Билет № 3
1. Лапароскопические операции в неотложной хирургии
2. Клапанный пневмоторакс, тактика лечения.
Билет № 4
1. Острый панкреатит, классификация, диагностика, лечение.
2. Паховые грыжи, диагностика, лечение.
Билет № 5
1. Демпинг синдром, диагностика, лечение.
2. Острый аппендицит у беременных
Билет № 6
1. Портальная гипертензия
2. Особенности острого аппендицита у пожилых людей
Билет № 7
1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острой гинекологией
2. Тромбоэмболия легочной артерии в хирургии
Билет № 8
1. Паранефрит
2. Ахалазия кардии
Билет № 9
1. Отморожения. Классификация, клиническое течение, лечение.
2. Обморок, коллапс, шок. Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Билет № 10
1. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей.
2. Организация хирургической помощи населению
Билет № 11
1. Ожоги. Классификация, клинические фазы и стадии ожоговой болезни,
2. Электротравма. Особенности реанимации при электротравме. Осложнения.
Билет № 12
1. Неотложная урология в хирургии.
2. Хроническая дуоденальная непроходимость.
Билет № 13.
1. Неотложная гинекология в хирургии.
2. Хирургическое лечение ранений 12-перстной кишки.
Билет № 14.
1. Острая печеночная недостаточность
2. Хроническая артериальная недостаточность.
Билет № 15.
1. Классификация и хирургическое лечение бедренных грыж.
2. Антибиотики в хирургии.
Билет № 16.
1. Спаечная болезнь брюшной полости. Клиника. Диагностика. Лечение.
2. Механическая желтуха. Хирургическое лечение.
Билет № 17.
1. Постгастрорезекционный синдром. Диагностика. Лечение.
2. Острый холецистит. Диагностика. Лечение.
Билет № 18.
1. Травматические поражения трахеи, диагностика, лечение.
2. Малоинвазивные вмешательства под УЗ контролем
Билет № 19.
1. Эхинококкоз печени. Диагностика. Лечение.
2. Геморрой. Показания и виды оперативного лечения.
Билет № 20.
1. Дивертикулез толстой кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.
2. Инородные тела желудочно-кишечного тракта.
Билет № 21
1. Хирургическое лечение вентральных грыж. Осложнения.
2. Травма грудной клетки.
Билет № 22.
1. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Диагностика. Лечение.
2. Хирургические заболевания желудка.
Билет № 23.
1. Хирургические заболевания кишечника и брыжейки.
2. Хирургическое лечение портальной гипертензии.
Билет № 24.
1. Оперативное лечение острого желудочно-кишечного кровотечения
2. «Слабые» места диафрагмы. Диафрагмальные грыжи.
Билет № 25
1. Постхолецистэктомический синдром
2. Хирургический сепсис. Определение понятия. Причины развития.
Билет № 26
1. Реконструктивно-восстановительная хирургия желчных протоков.
2. Открытая травма живота.
Билет № 27
1. Тактика при гемотораксе.
2. Хроническая венозная недостаточность, тактика лечения
Билет № 28
1. Острая мезентериальная непроходимость
2. Хроническая артериальная недостаточность, диагностика, лечение
Билет № 29
1. Спонтанный пневмоторакс, лечение
2. Обтурационная кишечная непроходимость
Билет № 30
1. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса
2. Непаразитарные кисты печени
Билет № 31
1. Пластическая хирургия грыж брюшной стенки
2. Гастродуоденальные кровотечения.
Билет № 32
1. Анестезиолого-реанимационное обеспечение в экстренной и плановой хирургии.
1. Анафилактический шок, клиника, диагностика, профилактика и лечение.
Билет № 33
1. Хронический панкреатит. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
2. Инструментальные методы диагностики в хирургии
Билет № 34
1. Методы восполнения кровопотери.
2. Анаэробная инфекция. Диагностика. Лечение.
Билет № 35
1. Закрытая травма живота.
2. Послеоперационные грыжи.
Билет № 36
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Диагностика. Лечение.
2. Острые гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки.
Билет № 37
1. Парапроктиты. Диагностика. Лечение.
2. Травматический шок.
Билет № 38
1. Травма паренхиматозных органов.
2. Заболевания желчных протоков.
Билет № 39
1. Эндоскопические методы диагностики в хирургии
1. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж
Билет № 40
1. Дифференциальная диагностика желтух.
2. Клиника, диагностика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Методы
лечения.
Учебно-методическое и информационное обеспечение итогового государственного
экзамена
№ Наименование согласно Количество
библиографическим требованиям экземпляров:
в биб- на ка-
лиотеке федре
Основная литература
1 Амбулаторная хирургия / [Е.В. Аболимов и др.]; под ред. проф. А.Б. Беле- 10
витина, проф. В. В. Воробьева. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 2011. - 712 с.
2 Волков В.Е. Руководство по неотложной хирургической гастроэнтероло- 1
гии / В.Е. Волков, С.В. Волков; ред. Н.Н. Малиновский; М-во науки РФ,
М-во здравоохранения Рос. Федерации, Чуваш. гос. ун-т им. И.Н. Улья-
нова. - Чебоксары: ИПК Чувашия, 2007. - 548 с.
3 Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: рук. для врачей. - М.: ГЭОТАР- 5
Медиа, 2007. - 768 с.
4 Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник: 5-е изд., доп. и перераб. - М.: 1
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 728 с.
5 Интенсивная терапия: национальное руководство. / Под ред. Гельфанда 2
Б.Р., Салтанова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013. – 800 с
6 Клиническая хирургия: нац. руководство: в 3-х т. / под ред. В.С. Савель- 5
ева, А.И. Кириенко. - М.: ГЕОТАР-Медиа. Т.1. – М.: ГЕОТАР-Медиа.,
2008 – 862 с.
2009 – 830 с.
2010 – 1006 с.
9 Лапароскопическая хирургия: атлас / под ред. Т.Н. Паппаса, А.Д. Приора, 1
М.С. Харниша; пер. с англ. под ред. С.С. Харнаса. – М.: ГЕОТАР-Медиа,
2012. - 388 с.
10 Неотложная хирургия = Acute care surgery: руководство для хирургов 1
общей практики / ред. Висенте Х. Грасиас [и др.]; пер. с англ. А.А.
Митрохина под ред. чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Ермолова А.С. - М.:
Издательство Панфилова, 2010. - 862 с.
11 Основы клинической хирургии: практ. руководство / под ред. Н.А. 6
Кузнецова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
12 Осипова Н.А. Боль в хирургии. Средства и способы защиты: практиеское 1
руководство/ Н.А. Осипова, В.В. Петрова. - М.: МИА, 2013. - 464 с.
13 Романов В.А. Эндоскопический атлас - М.: Миклоша, 2007.- 207 с. 2
14 Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб- 1
ник / В.И. Сергиенко, Э. А. Петросян. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 648 с.
15 Струков, Анатолий Иванович. Патологическая анатомия: / А.И. Струков, 1
В.В. Серов. - 5-е изд., стер. - М.: Литтера, 2012. - 848 с.
16 Хирургические болезни: учебник предназначен для студентов и 2
слушателей последипломного образования / под ред. А.Ф. Черноусова. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 664 с.
17 Общая хирургия: учеб. для студентов и врачей-хирургов / С.А. Алентьев [и 1
др.]; под ред. П.Н. Зубарева и А.В. Кочеткова. - 3-е изд., доп. и испр. -
СПб.: СпецЛит, 2011. - 608 с.
18 Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия: практ. рук-во / И. В. Федоров, Е. 12
И. Сигал, В. В. Одинцов; [гл. ред. В. С. Савельев, отв. ред. В. И.
Сергиенко]. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. - 544 с.
19 Фѐдоров И.В. Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и уро- 5
логии / И.В. Фѐдоров, Е.И. Сигал, А.И. Курбангалеев и др. – М.: Профиль,
2007.- 288 с.
20 Эндоскопия желудочно-кишечного тракта: руководство / Под ред. проф. 5
С.А. Блашенцевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 520 с.
21 Муравьѐв В.Ю. Эндоскопия гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, 5
двенадцатипѐрстной кишки. Атлас / В.Ю. Муравьѐв, А.И. Иванов, И.В.
Муравьѐва.- Казань: Новое знание, 2009.- 114 с.
22 Фомин С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита: рек. УМО по 1
мед. образованию вузов России в кач. учеб. пособ. для системы послевуз. и
доп. проф. образования врачей / С.А. Фомин. - Ростов н/Д: Феникс, 2013. –
128 с.
23 Руководство по амбулаторной хирургической помощи / [А.А. Алексеев и 5
др.]; под ред. проф. П.Н. Олейникова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. -
899 с.
24 Грейс П. Наглядная хирургия / П. Грейс, Н. Борлей; ред. Н. Н. Крылов. - 1
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 188 с.
25 Ларичев А. Б. Основы клинической хирургии в тестовых заданиях : учеб. 1
пособие. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию вузов России в
качестве учебного пособия для системы послевузовского профессиона-
льного образования врачей / А.Б. Ларичев, В.С. Кузьмин; [рец. Н.И.
Глушков, А. Ф. Исаев], ГОУ ВПО Ярослав.гос.мед. акад. Фед. агенства по
здравоохранению и соц. развитию. - Ярославль: Аверс Плюс, 2008. - 512 с.
26 Симуляционное обучение по хирургии: [руководство] / ред.: В.А. Кубы- 1
шкин, С.И. Емельянов, М.Д. Горшков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 264 с.
27 Шеррис, Д. А. Базовые хирургические навыки / Дэвид А. Шеррис, Юджин 1
Б. Керн; пер. с англ. под ред. И.И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -
220 с.
28 Малков И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии:
[монография] / И.С. Малков; Казан.гос.мед.акад. - Казань: [Изд-во
Казан.гос.техн. ун-та], 2013. - 408 с.
29 Малков И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии: 22
[монография] / И.С. Малков; Казан.гос.мед.акад. - Казань: [Изд-во
Казан.гос.техн. ун-та], 2013. - 408 с. -22
30 Ультразвуковая диагностика в хирургии: основные сведения и клинич. 1
применение / У.Р. Фрай, Т.Д. Кейс, Д.Б. Вишер [и др.]; под ред. Дж.К.
Харнесса, Д.Б. Вишера; пер. с англ. под ред. С.А. Панфилова. - М.: Бином.
Лаборатория знаний, 2007. - 598 с.
31 Белый, Л.Е. Неотложная урология: рук. / Л.Е. Белый. - М.: Медицинское 1
информационное агентство, 2011. - 472 с.
32 Гостищев В.К. Нить плюс игла: шовный материал в общехирургической 1
практике: рук. для врачей / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. - Москва: АМА-
Пресс, 2012. - 188 с.
33 Амбулаторно-поликлиническая хирургия: учебник для студентов старших 1
курсов, интернов и клинических ординаторов-хирургов / [Н. И. Вишняков,
В. В. Давыденко, С. М. Яшин и др.] ; под ред. В. В. Гриценко, С. М. Яшина
; Первый С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова. - СПб. : Издательство
СПбГМУ, 2013. - 452 с.
34 Хирургические инструменты и аппараты. Предназначение и использование 1
в клинической практике: [учеб-метод. пособие] / А.В. Есипов, В.И.
Москаленко, В.А. Мусаилов, Р.Н. Неживов; Фил. N 1 3-го Центр. воен.
клинич. госпиталя им. А. А. Вишневского М-ва обороны Рос. Федерации. -
Москва; Красногорск: [б. и.], 2015. - 245 с.
35 Акберов Р.Ф., Зогот., Шарафисламов И.Ф. Комплексная лучевая 1
диагностика гепатобилиопанкреатопилородуо-денальной зоны.
Монография. Казань, 2012, - 214 с.
36 Эндоскопические методы лечения перфоративных пилородуоденальных 2
язв: учеб. пособ. длч врачей / Казан.гос.мед. акад; [сост.: И.С. Малков, М.Р.
Тагиров, В.А. Филиппов]. - Казань: [ООО ТанДим], 2011. - 28 с.
37 Малков И.С. Гнойно-воспалительные осложнения в неотложной хирургии 3
/ И.С. Малков, В.А. Филиппов, М.И. Шакиров; Казан.гос.техн. ун-т им.
А.Н. Туполева, Казан.гос.мед.акад. - Казань: [Изд-во Казан.гос.техн.ун-та],
2010. - 92 с.
Дополнительная литература
1 Малоинвазивные методы лечения варикозной болезни нижних 10 5
конечностей: учеб.пособ. для врачей / И.С. Малков [и др.]; Казан. гос. мед.
акад. - Казань: Изд-во Казан.гос. техн. ун-та, 2012. - 67 с. -
2 Травматический шок при травмах органов живота: учеб. пособие / И.С. 3 5
Малков [и др.]; [Казан.гос.мед.акад]. - Казань: [Ризограф ГБОУ ДПО
КГМА Минздрава России], 2014. - 54 с.
3 Дивертикулы двенадцатиперстной кишки: методы диагностики и лечения: 11
учеб. пособие / Казан.гос.мед.акад; сост. И.С. Малков [и др.]. - Казань:
[Ризограф ГОУ ДПО КГМА], 2014. - 26 с.
4 Хронические нарушения дуоденальной проходимости: учеб. пособие / 1
Казан.гос.мед.акад; сост. И.С. Малков [и др.]. - Казань: [б. и.], 2013. - 48 с.
5 Ранения сердца [учеб. пособие] / Р.Ш. Шаймарданов [и др.]; Казан.гос. 10 5
мед. акад. - Казань: [Участок ротапринтной печати НБ КГМА], 2015. - 24 с.
6 Новокаиновые блокады в практике хирурга: учеб. пособие / И.С. Малков [и 10 3
др.]; Казан. гос. мед. акад. - Казань: [Участок ротапринтной печати НБ
КГМА], 2015. - 28 с.
7 Варикозная болезнь нижних конечностей: учеб. пособ. для врачей / Казан. 10 4
гос. мед. акад ; [сост. М. Н. Насруллаев]. - Казань: [Участок ротапринтной
печати НБ КГМА], 2015. - 48 с.
Обеспечение образовательного процесса электронными образовательными ресурсами,

электронно-библиотечной системой
Электронные ресурсы:
http://elibrary.ru
e-mail: kazan@logobook.ru
www. logobook.ru
http://193.232.7.109/feml
http://archive.neicon.ru/xmlui/
http://orbit.com/
http://annualreviews.org/
http://bibliocomplectator.ru
https://www.books-up.ru/
http://ovidsp.ovid.com/
http://rosmedlib.ru
VI. Материально-техническое обеспечение дисциплины
№ Наименование Наименование Оснащенность специальных Перечень

дисциплины специальных помещений для лицензионного
(модуля), практик помещений и самостоятельной работы программного
в соответствии с помещений для обеспечения.
учебным планом самостоятельной Реквизиты по-
работы дтверждающего
документа
1 Б3. Учебная комната, Учебная комната оборудована
ИГА ассистентская мультимедийными и средства-
ми обучения: ноутбук с пректо-
ром, экран. Видеоаппаратура,
позволяющая транслировать
операции из оперпционной.

000511

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

000511

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного

бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования

ПРОГРАММА ИТОГОВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ

Подготовка кадров высшей квалификации

Категория обучающихся: клинические ординаторы

Программа обсуждена на заседании кафедры

Программа рассмотрена на заседании

Первый этап заключается в выполнении тестовых заданий, каждое из которых включает

Квалификационные требования к выпускникам клинической ординатуры

В результате освоения основной профессиональной образовательной программы

Врач-специалист хирург должен уметь:

Специальные знания и умения:

Специалист хирург должен уметь поставить диагноз и провести необходимое лечение

ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ

Примеры заданий 1-го этапа ИГА

Примеры заданий 2-го этапа ИГА

Примеры заданий 3-го этапа ИГА

Обеспечение образовательного процесса электронными образовательными ресурсами,

VI. Материально-техническое обеспечение дисциплины

№ Наименование Наименование Оснащенность специальных Перечень

Вам также может понравиться