6.

ВАШЕ МЕСТО РОЖДЕНИЯ (Город, Штат, Страна)

11. НОМЕР ПАСПОРТА
,
Если это возможно
()
9. ВАШ ДОМАШНИЙ НОМЕР ТЕЛЕФОНА
12. МЕСТО ВЫДАЧИ
13. ДАТА ВЫПУСКА (мм-дд-гггг)
При необходимости дайте приблизительные данные.
Место выдачи
1. ИМЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ПАСПОРТА (Фамилия, Имя, Отчество)
4. ВАШЕ ИМЯ (Фамилия, Имя, Отчество)
ГОРОД, ШТАТ, ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
Государственный департамент США
ОДОБРЕНИЕ OMB № 1405-0088
СРОК ГОДНОСТИ: 31.12.2005
РАСЧЕТНАЯ НАГРУЗКА: 5 МИНУТ*
DS-71
04-2003

ПИСЬМЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ СВИДЕТЕЛЯ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО

ЛИЧНОСТЬ
ПРИМЕЧАНИЕ:
Прочитайте следующую клятву, но не подписывайте письменные показания под присягой, пока об этом не попросит
уполномоченный агент по приему.
Я торжественно клянусь (или подтверждаю), что (1) я знаю или имею основания полагать, что вышеуказанный
заявитель на получение паспорта является
гражданином или гражданином Соединенных Штатов; и (2) вышеуказанные утверждения верны в меру моих
знаний и
убеждений.
ТОЛЬКО ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АГЕНТОМ ПО ПРИЕМУ
Страница 1 из 2
(ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ПАСПОРТА)
Подробную информацию смотрите в обратной части формы
2. Основа вашихзнаний о ЗАЯВИТЕЛЕ на ПОЛУЧЕНИЕ ПАСПОРТА (например, ваши отношения с заявителем)
3. Как давно вы знаете ЗАЯВИТЕЛЯ на ПОЛУЧЕНИЕ ПАСПОРТА?

ИНФОРМАЦИЯ О СВИДЕТЕЛЕ
()
5. ВАШ ДОМАШНИЙ (ДОМАШНИЙ) АДРЕС
10. Вам когда-нибудь выдавали паспорт США?
НЕТ
ДА
7. ДАТА ВАШЕГО РОЖДЕНИЯ (мм-дд-гггг)
8. ВАШ ДНЕВНОЙ НОМЕР ТЕЛЕФОНА
Если да, продолжайте задавать вопросы № 11-13.
Подпись лица, уполномоченного принимать заявление
Клерк отдела
Местонахождение Почтового Служащего/Паспортного Агента
ОПОЗНАНИЕ СВИДЕТЕЛЯ
(печать)
Свидетель для подписания в присутствии Агента по приему
Дата (мм-дд-гггг)
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ
Место выдачи
1. Выдано на имя
Тип документа
Номер документа
Дата выпуска (мм-дд-гггг)
Дата истечения срока действия (мм-дд-гггг)
2. Выдано на имя
Тип документа
Номер документа
Место выдачи
Дата выпуска (мм-дд-гггг)
Дата истечения срока действия (мм-дд-гггг)
Выдано на имя
Тип документа
Номер документа
Дата выпуска (мм-дд-гггг)
Дата истечения срока действия (мм-дд-гггг)
Годы
Месяцы
Это письменное показание под присягой необходимо включать в заявление на получение паспорта только в том
случае, если заявитель на получение паспорта
не может установить свою личность к удовлетворению лица, уполномоченного принимать
заявления на получение паспорта. Заявитель все равно должен предъявить какое - либо собственное
удостоверение личности. Свидетели должны
заполнить пункты с первого по десятый (и, если применимо, с одиннадцати по тринадцать), расписаться, когда
об этом попросит тот
же уполномоченный агент по приему, который принял заявление на получение паспорта, и представить какую
-либо форму своего собственного удостоверения личности с фотографией. ПОЖАЛУЙСТА, ПЕЧАТАЙТЕ
РАЗБОРЧИВО ТОЛЬКО СИНИМИ ИЛИ ЧЕРНЫМИ ЧЕРНИЛАМИ.
DS-71
Страница 2 из 2

ВЛАСТИ:
Информация, запрошенная по этой форме может быть запрошена в соответствии с
положениями названия 8
и 22 свода законов США (U. S. С.), расфасованная или не кодифицировано, в том числе конкретно 22 U. S. С.
211А и
всех нормативных актов, издаваемых в соответствии с указом 11295 (5 августа 1966), включая участие 51, титул
22, кодекс
Федеральных правил (КФП).
ЗАКОН О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ЗАКОН О СОКРАЩЕНИИ БУМАЖНОЙ
РАБОТЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
*Нагрузка на публичную отчетность в связи с этим сбором информации оценивается в среднем в 5 минут на
ответ,
включая время, необходимое для поиска существующих источников данных, сбора необходимых данных,
предоставления
требуемой информации и рассмотрения окончательного сбора. Вам не нужно предоставлять информацию, если
только в этой коллекции не отображается действующий в настоящее время номер OMB. Отправьте комментарии
о точности этой оценки
бремени и рекомендации по его снижению по адресу: Государственный департамент США (A/RPS/DIR)
Вашингтон, округ Колумбия
, 20520.
ЦЕЛЬ:
Основной целью запроса информации является установление гражданства, личности и
права на выдачу паспорта США. Эта информация также может быть использована в связи с выдачей
других проездных документов или доказательств гражданства, а также в целях выполнения обязанностей
Секретаря по
защите граждан США за рубежом.
ОБЫЧНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:
Информация, запрашиваемая в этой форме, может быть предоставлена в качестве
обычного использования другим
государственным учреждениям для оказания помощи Государственному департаменту США в рассмотрении
заявлений на получение паспорта и
запросов на соответствующие услуги, а также в правоохранительных и административных целях . Она также
может быть раскрыта
в соответствии с постановлением суда. Эта информация может быть предоставлена иностранным
государственным учреждениям для выполнения
обязанностей по паспортному контролю и иммиграции, а также для расследования или судебного преследования
нарушений закона. Эта информация
также может быть предоставлена частным "надзирателям" граждан США, назначенным посольствами и
консульствами США.
Непредоставление информации,запрошенной в этой форме, может привести к отказу в выдаче паспорта
Соединенных Штатов,
соответствующих документов или услуг лицу, запрашивающему такой паспорт, документы или услугу .
Ложные заявления, сделанные сознательно и умышленно в заявлениях на получение паспорта или в письменных
показаниях под присягой или других подтверждающих
документах, представленных вместе с ними, наказываются штрафом и/или тюремным заключением в
соответствии с положениями 18 U. S. C.
1001 и/или 18 U. S. C. 1542. Изменение или повреждение паспорта США карается штрафом и/или
тюремным заключением в соответствии с положениями 18 U. S. C. 1543. Использование паспорта США в
нарушение
содержащихся в нем ограничений или паспортных правил карается штрафом и/или тюремным заключением в
соответствии с 18 U. S. C.
1544. Все представленные заявления и документы подлежат проверке.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: