Вы находитесь на странице: 1из 2

ПЕЧАТНАЯ ФОРМА ЭЛЕКТРОННОЙ ВИЗОВОЙ АНКЕТЫ 20002-36254129 \ 11.11.

2019 17:23:39
ПОСОЛЬСТВО РФ В АНГОЛЕ

1. Гражданство (Если вы имели АНГОЛА


гражданство СССР или России, то когда и
в связи с чем его утратили?).

2. Фамилия (согласно паспорту). FIRMINO

3. Имя, другие имена, отчество CATARINA KWANSAMBU


(согласно паспорту).

4. Дата рождения (дд/мм/гггг). 20/12/2003

5. Пол. ЖЕНСКИЙ

6. Паспортные данные.
Номер паспорта: 2331116
Дата выдачи паспорта: 13/03/2018
Паспорт действителен до: 13/03/2023

7. Цель въезда. ТУРИЗМ

8. Категория и вид визы. ОБЫКНОВЕННАЯ ТУРИСТИЧЕСКАЯ

9. Кратность визы. ОДНОКРАТНАЯ

10. Даты въезда и выезда из России. 19/11/2019 - 18/12/2019

11. В какое учреждение Вы


направляетесь?
Компания: ООО ТК "РУССЕРВИС"
№ турреференса: 000888
№ подтверждения: 1983
Адрес: 123022, РОССИЯ, МОСКВА, УЛ.1905 ГОДА, 10, СТР.1, ОФ.601

12. Маршрут (населенные пункты). МОСКВА

Фотография и подпись. Служебная информация (формируется автоматически).

Получатель анкеты: ПОСОЛЬСТВО РФ В АНГОЛЕ

Основание (ваучер, № указ., № пригл.): 000888


Предполагаемая дата визита в КЗУ:
Место для № заявления (сайт): 36254129
фотографии Дата обработки: 11.11.2019
*2000233030279*

№ заявления (визовый центр):


Дата обработки визовым центром:

Номер заявки в КЗУ:


Я согласен, что мои персональные данные будут обработаны и переданы в
электронном виде для принятия решения о выдаче визы. Я заявляю, что
предоставленные мной в данной анкете сведения полные и достоверные. Я
Дата (дд/мм/гггг), личная подпись осведомлён о том, что любые ложные сведения могут привести к отказу в
выдаче визы или аннулированию уже выданной визы, а также другим
действиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации. При
получении визы обязуюсь покинуть территорию Российской Федерации в
течение срока действия визы. Я осведомлен о том, что наличие визы не
даёт права автоматического въезда на территорию Российской Федерации. В
случае отказа во въезде, мной не будет ставиться вопрос о компенсации
возможных потерь.

Страница 1 из 2
13. Дети до 16 лет или другие
родственники, вписанные в Ваш паспорт.
Следуют ли с Вами дети до 16 лет или НЕТ
другие родственники, вписанные в Ваш
паспорт?

14. Адрес Вашего постоянного проживания ANGOLA, LUANDA, CASA S/N, ZONA 12, BAIRRO PALANCA, KILAMBA KIAXI, ТЕЛ:
(почтовый код, город, улица, дом, +244911832622, EMAIL: megaprocenter@gmail.com
квартира) телефон, факс, E-mail.

15. Текущее/последнее место работы. НЕТ

16. Информация о предыдущих Ваших


визитах в Россию.
Сколько раз Вы были в России? -

17. Информация о медицинском


страховании.
Имеете ли Вы документ о медицинском НЕТ
страховании, действительный на
территории России?

18. Другие когда-либо использовавшиеся НЕТ


Вами имена (до брака, псевдонимы,
религиозные саны и т.д.).

19. Место рождения (если Вы родились в LUANDA


СССР или России, укажите когда и в
какую страну эмигрировали).

20. Дополнительная информация о Ваших


родственниках.
Имеете ли Вы в настоящее время НЕТ
родственников на территории России?

Страница 2 из 2