(полномочный орган, принявший заявление)

Фото
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,
содержащего электронный носитель информации,
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ

1.Фамилия * АКОПЯН
Имя * АРШАК
Отчество * ГЕВОРГОВИЧ
2.Пол X Мужской Женский 3.Дата рождения 27.10.2007 4.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ , Г. АРМАВИР

5.Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Доп.сведения представлены в Прил. №1 к заявлению на 0 л.
Фамилия
Имя
Отчество Дата изменения
Место
изменения
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
6.Адрес места жительства Страна
Субъект СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район СЫСЕРТСКИЙ РАЙОН
Населённый пункт П.БОЛЬШОЙ ИСТОК СНТ МЕЧТА
Улица
Дом 84 Корпус Строение Кв. Дата регистрации 18.06.2016
7.Адрес X места пребывания фактического проживания Страна РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ
Субъект АРМАВИРСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район
Населённый пункт Г.АРМАВИР
Улица БАГРАМЯН
Дом 29/1 Корпус Строение Кв. 47 Срок регистрации с по
8.Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации или свидетельство о рождении (для
граждан в возрасте до 14 лет):
Серия 6522 Номер 560131 Дата выдачи 14.07.2022
Орган, выдавший документ ГУ МВД РОССИИ ПО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, 660-057

9.Получение паспорта: X первичное в дополн. к действующему взамен действующего взамен утраченного взамен использованного/испорченного
10.Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за
Да X Нет
пределами Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования Да Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен Утрачен
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования Да Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен Утрачен
X Других действующих паспортов не имеет

Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

Проверочный код: 82AAA 1/3 Версия: 6.3.1.76112

:
 Оборотная сторона
Данные законного представителя
11.Фамилия АКОПЯН
Имя ГЕВОРГ
Отчество АРШАКОВИЧ
12.Пол X Мужской Женский 13.Дата рождения 14.01.1980 14.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
АРМЯНСКАЯ ССР , Г.ОКТЕМБЕРЯН

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
15.Адрес места жительства Страна
Субъект СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район СЫСЕРТСКИЙ РАЙОН
Населённый пункт П.БОЛЬШОЙ ИСТОК СНТ МЕЧТА
Улица
Дом 84 Корпус Строение Кв. Дата регистрации 18.06.2016
16.Адрес X места пребывания фактического проживания Страна РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ
Субъект АРМАВИРСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район
Населённый пункт Г.АРМАВИР
Улица БАГРАМЯН
Дом 29/1 Корпус Строение Кв. 47 Срок регистрации с по
17.Телефон (по желанию) 098385777 18.Адрес электронной почты (по желанию) CH-EVA@MAIL.RU
19.Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия 66 Номер 3973806 Дата выдачи 07.09.2022
Орган, выдавший документ МВД 0009

20.Документ, подтверждающий права законного представителя: Орган, выдавший документ АРМАВИРСКИЙ

Серия АА Номер 185316 Дата выдачи 29.10.2007 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):
21.Фамилия
Имя
Отчество
22.Пол Мужской Женский 23.Дата рождения 24.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЁТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется зак. пред.) Дата получения паспорта (заполняется зак. пред.)

Подпись законного представителя при подаче заявления Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Дата приема документов Утраченный паспорт объявлен недействительным дата
Регистрационный номер Выдан паспорт серия номер дата выдачи
Должность, фамилия, инициалы Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица, и подпись должностного лица,
принявшего заявление выдавшего паспорт

Проверочный код: 82AAA 2/3 Версия: 6.3.1.76112

:
 Внимание!
Эту страницу необходимо предоставить при подаче заявления, сохраните её!

Проверочный код: 82AAA 3/3 Версия: 6.3.1.76112

: