ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ»

Кафедра психиатрии, медицинской психологии

Руководство к лекциям по психиатрии

для студентов

Оренбург 2012г.
Авторы: Будза В.Г., д.м.н., проф.; Друзь В.Ф., к.м.н., доц.; Антохин Е.Ю.,
к.м.н., доц.; Бомов П.О., к.м.н., доц.; Чалая Е.Б., к.м.н., асс.; Воронина Е.О.,
к.м.н., асс.

Общая редакция заведующего кафедрой психиатрией и медицинской

психологии д.м.н., проф. В.Г. Будзы.

В руководстве изложен развернутый материал лекций по психиатрии. В

конце каждой лекций представлены тестовые задания для самоподготовки с
возможностью самоконтроля полученных знаний. Также приведены
источники обязательной и дополнительной литературы.
Рассчитано для студентов всех факультетов при изучении дисциплины
«психиатрия, наркология»

Рецензенты:
К.Ю. Ретюнский, зав. кафедрой психиатрии, наркологии ГБОУ ВПО
«Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития
России, д. м. н., профессор;
В.П. Юлдашев, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Башкирского
государственного медицинского университета, д.м.н. профессор.

Утверждено на заседании РИС ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития

России

2
 Лекция №1

Предмет психиатрии, её отношение с другими науками

и значение в медицине

Определение предмета психиатрии. Общее и различное в психиатрии и

соматической медицине. Психическое как идеальное; материальные основы
психики и ее патологии. Морфологические основы психической
деятельности. Физиологические законы рефлекторной деятельности
головного мозга. Диалектический метод в психиатрии. Психологические и
клинические основы систематики симптомов. Симптом, синдром,
нозологическая единица в психиатрии.

Психиатрия – это медицинская наука, наука о психических

расстройствах, о психических болезнях, их происхождении и о способах их
предупреждения и лечения. Так же как и все другие клинические
дисциплины, психиатрия имеет анатомо-физиологическую основу. Давно
уже установлено, что психические болезни суть болезни мозга. Для
психиатра важнейшее значение имеют сведения о строении и функциях
мозга в норме и патологии. Поэтому нам необходимо коснуться некоторых
основных данных о субстрате психической деятельности и процессах, в нём
протекающих.
Наиболее сложная нервно-психическая функция человека
обеспечивается органом – головным мозгом – с наиболее высокой
организацией. Каждый из тех 11-14 миллиардов нейронов, которые имеются
в составе головного мозга, выполняют различные и довольно сложные
функции. При психических процессах мозг функционирует как целое,
приурочить те или иные виды психической деятельности к каким-то
изолированным участкам мозга нельзя. Поэтому выяснение локализации
мозговых изменений, очень важное для диагноза и лечения психических
заболеваний, представляет большую трудность. И.П. Павлов заявил о
динамической локализации мозговых функций и показал, что при
3
разрушении корковой части того или иного анализатора клетки других
отделов коры могут, по крайней мере, частично перенимать на себя её
деятельность. Он говорил, что корковые отделы анализаторов перекрывают
друг друга: анализаторы представлены не только «ядрами», «центрами», но и
разбросанными по всей коре рассеянными элементами. На основании
нейрофизиологических данных можно предполагать, что эти рассеянные
элементы относятся к той диффузной проекционной системе, которая
соединяет кору с ретикулярной формацией мозгового ствола.
Даже сравнительно простые акты, такие, как движение, имеют в своей
основе не одну нервную функцию, а функциональную структуру, комплекс,
сочетание различных видов нервной деятельности. Ей соответствует и
сложная анатомическая структура, размещенная на разных уровнях и в
разных местах мозга. Если составные части структуры могут быть теперь
установлены довольно точно, то функциональная структура умственной
операции или чувственного переживания, остаётся ещё очень
неопределенной.
В силу этого, говоря о локализации мозговых нарушений при
психических расстройствах, мы имеем ввиду лишь то обстоятельство, что
существуют области коры, поражение которых облигатно (всегда) ведёт к
нарушению определённых психических функций. Но локальный диагноз
выставляется всегда путём сопоставления всех клинических данных:
психопатологических, неврологических, рентгенологических и т.д. В ряде
случаев психопатологические симптомы указывают верное направление для
поисков локализации болезненного очага в мозгу. Так бывает, в частности,
при локализации опухолей мозга.
В настоящее время психиатры накопили много сведений о связях между
отдельными психическими функциями и деятельностью определенных
отделов мозга, между психическими расстройствами и нарушениями в этих
отделах. Эти сведения добыты, прежде всего, морфологическим и
патоморфологическим путём. Давно уже создана цитоархитектоническая

4
карта коры больших полушарий, в ней насчитывается более 50 полей,
которые отличаются друг от друга по составу и расположению клеток.
Установив анатомические (цитоархитектонические) отличия между полями
мозга, мы можем находить и функциональные их отличия, а также
разрабатывать патологическую архитектонику мозга, с определенной
степенью точности выявлять характер и место морфологических изменений в
нервных клетках и волокнах. В ряде случаев мы используем «анатомические
методы на живом», пневмоэнцефалографию, ангиографию, компьютерную и
магнитно-резонансную томографии.
Клинико-анатомические сопоставления остаются главным, но теперь
уже не единственным путем выяснения локализации поражения при
психических нарушениях. Одним из других путей являются эксперименты на
животных, у которых имеются некоторые психические функции, близкие к
человеческим. Эти эксперименты теперь не ограничиваются удалением или
грубым диффузным раздражением мозга. Современные
электрофизиологические приёмы с использованием стереотактической
операционной техники позволяют наносить раздражение и наблюдать
реакции на него чуть ли не в пределах одного нейрона. Таким способом в
экспериментах на животных были получены существенные сведения о роли
ретикулярной формации и нервных механизмах эмоций и влечений.
Нейрофизиологические данные можно получить и во время операций на
мозге у людей путем нанесения электрического раздражения различных
участков мозга и наблюдений за теми или иными психическими
проявлениями у больных, которые находятся в ясном сознании (операции
проводятся без наркоза, под местной анестезией). Большую услугу в поисках
локализации психических функций оказывает запись биотоков с разных мест
мозга – электроэнцефалография.
Коротко осветим конкретные данные о тех мозговых структурах,
которые имеют наиболее определенное значение для психической
деятельности. Для вас не будет новым, что важнейшим субстратом

5
психической деятельности является кора головного мозга. Это наиболее
сложное, наиболее совершенное, наиболее дифференцированное образование
во всём организме. Но как клинические наблюдения, так и эксперимент
показывают, что для психической деятельности наряду с корой очень
большое значение имеют и подкорковые образования мозгового ствола:
гипоталамическая область, ретикулярная формация, таламус. В этих областях
находятся те инстанции, которые связывают высшие психические функции с
вегетативной нервной системой, с эндокринными органами, с соматическими
процессами. Там находятся ретикулярная формация, которая осуществляет
активацию коры, обеспечение тонуса корковых процессов. В диэнцефальных
областях, подбугорье (гипоталамусе), в зрительных буграх имеются такие
образования, которые имеют отношение к эмоциям человека, к его
переживаниям, к его побуждениям, памяти.
Из опытов, проводимых во время нейрохирургических операций,
известно, что раздражение межуточного мозга электрическим током может
вызвать изменение настроения, человек становится очень веселым и
говорливым. Опытами над животными и клиническими наблюдениями
выяснено, что кроме диэнцефальных образований, тесное отношение к
эмоциональной жизни имеют ближайшие к подкорке отделы коры. Эти
отделы коры по своему происхождению более древние. Они включают в себя
поясную извилину, амигдалярное тело, часть орбитальной коры и вместе с
гипоталамусом входят в так называемую лимбическую систему. Эти же
области связаны и с основными биологическими влечениями, такими как
пищевое и сексуальное. Нейрофизиологические опыты Гесса показали, что
прямое раздражение через электроды, вживленные в гипоталамическую
область у кошек, вызывают у них эмоции гнева, ярости, страха. Ещё более
интересны опыты Олдса, в которых крыса с вживленными электродами в
мозг, надавливая на педаль, наносит сама себе раздражение мозга. При
нахождении электродов в определённом месте, ответственным за состояние
удовольствия, крыса делает до 2 тысяч включений электрического тока.

6
Можно найти такое место в мозге, раздражение которого вызывает,
наоборот, отрицательную реакцию, и крыса после первого раздражения
избегает педаль включения. Конечно, влечения и эмоции у кошек и других
животных далеки от психических переживаний человека, качественно иных и
более сложных. Всё же эти опыты свидетельствуют о значении гипоталамуса
и всей лимбической системы (действующей у человека совместно с высшими
отделами коры и под их контролем) в психической жизни человека.
Значение стволовых, подкорковых зон явствует и из современного опыта
с психофармакологическими средствами, в частности аминазином и
имизином (тофранилом). Один из них способен вызвать тоску, другой,
наоборот, весёлое настроение. Как показывают фармакологические
эксперименты и наблюдения над больными эти лекарства действуют,
главным образом, на системы промежуточного мозга и на ретикулярную
формацию.
Из тех богатых данных, которые накопились теперь о локализации
психических функций в коре, мы с вами разберем только самые
существенные. Раньше всего в коре были выделены области,
обеспечивающие, так называемые «инструментальные» функции речи:
построения действий – праксиса и узнавания предметов – гнозиса. Эти
функции также, как и осуществляющие их центры, рассматриваются в курсе
неврологии. Хотя их нельзя отнести к психическим функциям в узком
смысле, они являются важнейшей предпосылкой познавательной
деятельности. Напомним, что все эти функции связаны с доминантным
полушарием.
Что касается более сложной психической функции отражения
окружающего мира – функции мышления, то в ней участвует вся кора в
целом и нельзя выделить какого-либо центра или центров мышления. Более
всего отношение к нему имеют лобная, нижняя теменная и височная доли.
Лобные области мозга имеют существенное значение для направленной
активности мышления и планирования всей психической деятельности

7
вообще. Лобные клеточные поля, наиболее дифференцированные и позднее
всех развивающиеся, осуществляют регулирующую, в частности,
тормозящую роль по отношению к другим системам мозга. При поражении
выпуклой поверхности передних отделов лобной доли возникает
психопатологический синдром (апато-адинамический), характеризующийся
вялостью, равнодушием, отсутствием активности, инициативы, ослаблением
особенно произвольного внимания. При поражении основания лобной доли,
её орбитальной поверхности, возникает, наоборот, повышенная подвижность
вследствие расторможеннности, с благодушным или эйфоричным
настроением, отсутствием критики к своим действиям, к окружающими
обстоятельствам. Если патологический процесс затрагивает заднюю треть
нижней лобной извилины, то развивается нарушение моторной функции речи
(центр Брока) – моторная афазия.
При поражении височных долей иногда наблюдаются слуховые и
обонятельные галлюцинации. Больные слышат несуществующие звуки –
обычно человеческую речь или воспринимают несуществующие запахи.
Возникает расстройство одного из основных инструментов мышления – речи,
но уже сенсорной её составляющей – фонематического слуха, т.е.
непонимание или отсутствие правильного восприятия речевых звуков, слов
(искажение их) – сенсорная афазия (центр Вернике). За функцию памяти
ответственным является межуточный мозг (гипоталамус, четверохолмие,
гиппокамп, медиальные поверхности височной и лобной долей).
Нужно подчеркнуть, что использование «локальной»
психопатологической симптоматики для установления места поражения
возможно только с учетом всех других симптомов, течения заболевания,
конституциональных особенностей больного. Особенно важным как для
локализации поражения, так и для понимания существа болезни, являются
сочетание анатомического подхода с физиологическим.
Головной мозг человека, обеспечивающий приём и переработку
информации, создание программ собственных действий и контроль за их

8
успешным выполнением, всегда работает как единое целое. Тем не менее по
преимущественному функционированию тех или иных структурных систем в
головном мозге человека выделяют три блока.
Первый блок – блок тонуса коры, или энергетический блок мозга –
обеспечивает общий тонус (бодрствование) коры и возможность длительное
время сохранять следы возбуждения. В состав этого блока входят
гипоталамус, зрительный бугор и ретикулярная формация.
Второй блок непосредственно связан с работой по анализу и синтезу
сигналов, приносимых органами чувств из внешнего мира, т.е. с приёмом,
переработкой и хранением получаемой человеком информации. Он состоит
из аппаратов, расположенных в задних отделах головного мозга (теменной,
височной и затылочной области) и, в отличие от первого блока, имеет
модально-специфический характер. Этот блок является системой
центральных приборов, которые воспринимают зрительную, слуховую и
тактильную информацию, перерабатывают или «кодируют» её и сохраняют в
памяти следы полученного опыта.
Третий блок головного мозга человека осуществляет программирование,
регуляцию и контроль активной человеческой деятельности. Это реализуют
нервные системы, расположенные в передних отделах больших полушарий,
ведущее место в нем занимают лобные отделы головного мозга. Лобные доли
поддерживают тонус коры, необходимый для выполнения поставленной
задачи, играют решающую роль в создании намерений и формировании
программы действий, которые и осуществляют эти намерения.
Вы должны знать из курса нормальной физиологии, что основной
принцип функционирования высшей нервной деятельности – условный
рефлекс. Он возникает на базе безусловного рефлекса в результате действия
средовых раздражителей и служит для приспособления человека к
изменениям окружающей среды. В своём знаменитом труде «Рефлексы
головного мозга» И.М. Сеченов распространил рефлекторный принцип на
всю деятельность головного мозга и, тем самым, на все психические функции

9
человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по
способу своего происхождения, по сути, рефлексы. Подробно анализируя
рефлексы головного мозга человека, И.М. Сеченов выделяет в них три
главных звена: начальное звено – внешнее раздражение и превращение их
органами чувств в процесс нервного возбуждения, передаваемого в мозг;
среднее звено – процессы возбуждения и торможения в мозгу и
возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей,
чувств и т.д.); конечное звено – внешние движения. При этом И.М. Сеченов
подчеркивал, что среднее звено рефлекса с его психическим элементом не
может быть обособлено от двух остальных звеньев (внешнего раздражения и
ответного действия), которые являются его естественным началом и концом.
Поэтому все психические явления – это неотделимая часть всего
рефлекторного процесса. Рефлекторный принцип психической деятельности
позволил И.М. Сеченову сделать важнейший для научной психологии вывод
о детерминированности, причинной обусловленности всех действий и
поступков человека внешними воздействиями. Здесь имеет значение не
только внешние наличные воздействия, но и вся совокупность испытанных
человеком предшествующих воздействий, весь его прошлый опыт.
И.П. Павлов экспериментально доказал правильность понимания И.М.
Сеченовым психической деятельности как рефлекторной деятельности мозга,
раскрыл её основные физиологические законы, создал новую область науки –
физиология высшей нервной деятельности, учение об условных рефлексах,
что явилось фундаментом материалистического понимания психических
явлений. Вся психическая деятельность животных осуществляется на уровне
первой сигнальной системы. У человека сигналы первой сигнальной системы
тоже играют важную роль, регулируя и направляя поведение, но в отличие от
животных, наряду с нею у человека имеется вторая сигнальная система,
сигналами которой являются слова, т.е. «вторые сигналы». При помощи слов
могут быть замещены сигналы первой сигнальной системы. Слово может

10
вызывать те же действия, что и сигналы первой сигнальной системы, т.е.
слово – это «сигнал сигналов».
И.П. Павловым открыты важнейшие закономерности в области не
только нормальной физиологии высшей нервной деятельности, но и её
патологии; когда на мозг действует болезнетворный агент, в нём
вырабатывается состояние защитного торможения. Это торможение не
всегда бывает полным, как при наркозе или глубоком сне. Обычно
развивается неполное торможение, как при гипнозе, которое характеризуется
фазовыми состояниями. Изучая работу головного мозга, в частности явления
разлитого торможения при гипнотическом и естественном сне, процессы
перехода возбуждения в торможение И.П. Павлов открыл последовательно
сменяющие друг друга парабиотические стадии (стадии перехода):
уравнительная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию
одинаковой силы; парадоксальная стадия, когда импульсы разной силы
вызывают реакцию, противоположную по силе; ультрапарадоксальная
стадия, когда положительный раздражитель вызывает торможение, а
отрицательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает положительную
реакцию – возбуждение. Ультрапарадоксальная фаза специфична только для
центральной нервной системы.
Но наряду с основными положениями учения о высшей нервной
деятельности, разработанными в свое время И.П. Павловым, для психиатрии
имеют большое значение сложившиеся в последнее время
нейрофизиололгические представления. Теперь нейрофизиологи, в
частности, один из виднейших представителей этой специальности советский
физиолог П.К. Анохин, говорят не о рефлекторной дуге, а о
«функциональной системе нервной деятельности» (ФСНД) с рядом блоков-
этапов обработки информации и формирования ответной реакции, которая
даёт более систематизированное представление о сложном многообразном
психическом поведении человека. Структура ФСНД представлена
следующими блоками:

11
1. Блок переработки информации для удовлетворения конкретной
возникшей потребности, куда входит: доминирующая мотивация и
потребность, обстановочная афферентация (ситуация), накопленный
опыт (память).
2. Блок принятия решения определенного способа поведения для
удовлетворения данной потребности.
3. Блок программы действия (поведения) и акцептор результата действия:
программа действия предусматривает детальный план поведения для
получения результата, удовлетворяющего потребность; акцептор
действия контролирует выполнение программы и вносит в неё
коррективы для достижения необходимого результата.
4. Само действие с определённым результатом и его параметрами:
если результат не удовлетворяет потребность, параметры не
соответствуют удовлетворению потребности, обратная афферентация
сигнализирует об этом и акцептор действия, который изменяет
программу – корригирует её или меняет на новую.
Согласно этой концепции, уже вначале рефлекторного акта возникают
центробежные влияния, обеспечивающие известный выбор раздражений. В
свою очередь исполнительная, эффекторная часть рефлекса действует с
участием центростремительных, афферентных функциональных структур.
Иначе говоря, от эффекторной части идет обратная информация, как говорит
П.К. Анохин, обратная афферентация, осуществляемая при помощи
акцепторов действия. Роль акцептора действия сводится к сопоставлению
полученного результата и потребностью. При отсутствии удовлетворения
потребности вносятся коррективы в программу и соответственно в
реализацию деятельности.
Один из виднейших советских психиатров академик М.О. Гуревич ещё в
сороковые годы в качестве одного из основных механизмов нервной
деятельности выдвигал фугально-петальный принцип. Он говорил, что
восприятие действительности не есть фотографический акт, оно совершается

12
не только центростремительно, но и центробежно, т.е. путем активного
усвоения воспринимаемого явления, выдвигал анатомо-физиологические
обоснования фугально-петального принципа и указывал, в частности, на то,
что в системе зрительного анализатора имеются не только пути, идущие
центростремительно от ретины глаза в наружное коленчатое тело и далее в
зрительную кору, но и обратные пути – фугальные – от коры к ретине,
благодаря которым получается возможность активно влиять на само
восприятие. Таким образом, сетчатка как бы освещается не только снаружи,
но и изнутри. Ещё И.М. Сеченов, характеризуя активную роль восприятия,
говорил: мы слушаем, а не слышим, смотрим, а не видим. Следовательно,
человек не пассивно противостоит стимулам из вне; используя механизм
обратной связи, он активно направляет свои ощущения и восприятия.
Итак, психика является свойством мозга. Ощущение, мысль, сознание
есть высший продукт особым образом организованной материи. Психическая
деятельность организма осуществляется посредством множества
специальных телесных устройств. Одни из них воспринимают
взаимодействие, другие преобразуют их в сигналы, строят планы поведения
и контролируют его, третьи – приводят в действие мышцы. Вся эта
сложнейшая работа обеспечивает активную ориентацию в среде.
Благодаря успехам нейрофизиологии, в частности, в исследовании
биопотенциалов головного мозга, а также успехам в области
математического выражения биологических процессов, созрели новые
представления о существе активного действия. Прочное место в этих
представлениях заняло понятие моделирования действия, согласно которому
в нервных структурах сначала создаётся вначале модель, затем по этой
модели осуществляется действие. Моделирование будущего действия имеет
тесное отношение к понятию предвидения, предвосхищения. Это
предвосхищение не «божественное откровение». Оно создаётся на основе
многократного повторения аналогичных ситуаций в прошлом опыте. На
основании интеграции прошлого опыта создаётся возможность установки,

13
направленной на приспособление (адаптацию) наиболее возможной ситуации
в будущем, к той ситуации, которая статистически более вероятна. У
человека предвидение будущего может осуществляться на самом высоком
уровне и составляет одно из важнейших свойств специфической для него
сознательной и бессознательной (интуиция) деятельности.
Анатомия и физиология головного мозга, учение И.М. Сеченова и И.П.
Павлова о высшей нервной деятельности в норме и патологии представляют
собой одну из основ психиатрии. Другая её основа – психология. Если
физиология высшей нервной деятельности изучает материальные основы
психики, конкретные динамические явления в мозгу, с которыми связаны
мысли, чувства, поступки людей, то психология изучает сами психические
свойства и психические процессы в их качественном своеобразии. О
содержании психологии и о её методах вы узнали на первом и втором курсах,
прослушав курс лекций по общей и медицинской психологии.
Врач должен быть знаком с психологией больного хотя бы для того,
чтобы правильно оценить симптомы, признаки психического отклонения, с
которыми он сталкивается. Он должен обязательно знать, какой должна быть
нормальная психика, какие процессы и как в ней протекают. Например, вам
нужно установить, что те явления, которые вы наблюдали у больного, нельзя
объяснить нормальными свойствами, в частности, теми издержками памяти,
которые возникают и у здоровых пожилых (старых) людей. Подобным
образом, получив те или иные клинические факты при осмотре больного
физической болезнью, вы можете полностью оценить их патологическое
значение, только руководствуясь данными нормальной анатомии и
физиологии. Не только диагностическая оценка, само понимание существа
психических отклонений невозможно без знаний психологии.
При добросовестном отношении к своему делу всякий специалист
сталкивается с необходимостью основательного знакомства с психикой
людей и её отклонениями. Лечит ли врач зубы, оказывает ли помощь при
родах, подвергает ли он больного операции по поводу язвы желудка,

14
проводит лечение расстройств сердечно-сосудистой системы, его успех в
значительной степени зависит от правильной оценки психики больного, от
правильного к нему подхода.
Такой подход обусловлен, прежде всего, гуманистической
направленностью деятельности врача. Врач должен быть в высшей степени
человечным, владеть разумным индивидуальным подходом к психике
больного. Такому подходу учат вас при прохождении всех клинических
дисциплин. Но только медицинская психология и психиатрия дают вам те
систематизированные научные знания о психике людей и об её отклонениях,
которые так необходимы для того, чтобы осуществить гуманный принцип в
своей работе. Для того, чтобы быть врачом, надо быть знатоком людей.
Знакомая вам уже концепция нервизма показывает, как велика роль нервно-
психического состояния больного в развитии и течении патологического
процесса. Сведения по психологии и психиатрии нужны врачу для того,
чтобы правильно оценить субъективные данные, которые сообщает больной,
зависимость их изложения от психики больного не требует доказательств.
Позвольте более подробно остановиться на значении психиатрии в
общей медицинской практике. Больных с психическими отклонениями, если
сюда включать и легкие формы, довольно много. Психическое состояние
больного играет очень важную роль при лечении любого заболевания.
Одобрение, поддержание уверенности в благополучном исходе,
благожелательное отношение – обязательные спутники правильно
поставленного лечебного воздействия. Всё большее внимание теперь
уделяется деонтологии – науке о том, как врачу вести себя с больным с тем,
чтобы не навредить ему своими словами и действиями. Для врача общего
профиля неизбежны встречи с такими больными; врач должен
ориентироваться в их состоянии и принимать те или иные первоначальные
меры. Он должен направлять вовремя таких больных к психиатру,
осуществлять их лечение по совету психиатра, а в ряде случаев и лечить
самостоятельно.

15
 Но не только возможность обращения к любому врачу больного с
психозом определяет необходимость знакомства этого врача с психиатрией.
В своих проявлениях всякая болезнь не ограничивает себя только одним
органом, болеет человек, а не орган. Поэтому распознавание болезни, как и
её лечение, требует целостного, интегративного подхода. Мы уже говорили,
что признаки соматического заболевания нередко сказываются, прежде
всего, в нервно-психической сфере. Не владея психологическими и
психиатрическими сведениями, нельзя с успехом лечить больных, потому
что из всех средств лечения наиболее обязательным и постоянным является
психотерапия. Она строится также на научном психологическом и
психиатрическом фундаменте, проводить психотерапию на вульгарном
«стихийном» уровне, как это нередко делается, нельзя. Психиатрия ближе
всего стоит к вопросам, особенно интересующим и волнующим большинство
людей. Как только человек начинает делать сопоставления и заключения,
начинает мыслить об окружающем, он в первую очередь пытается понять
переживания, поступки, характер людей и самого себя. В ваших занятиях
психиатрией вы будете постоянно сталкиваться с этими вопросами и решать
их. Как сказал Гёте: «Для человека самое интересное – это человек».
Ещё больше, чем другие медицинские предметы, психиатрия требует
от всех, кто ею занимается, известной методологической вооруженности,
которая воспитывается в результате материалистических философских
воззрений. Материалистические взгляды на психику восходят к античной
философии. Древнегреческим ученым натурфилософам Анаксимандру и
Анаксимену принадлежит заслуга в выделении психики или «души» из
материальных явлений. Они выдвинули положение, что все многообразие
мира, в том числе и душа, являются различными состояниями единого
материального начала, первоосновы или первоматерии. Современники
древнегреческого врача Гиппократа, среди которых наиболее известен
Демокрит, создали атомистическое учение, согласно которому, все
существующее, в том числе и душа, состоит из атомов. Аристотель

16
объединил материалистические и идеалистические взгляды на природу и
происхождение души. Он считал, что формой живой материи является душа
– активное, деятельное начало в материальном теле, т.е. душа – это функция
тела, а не какого-то внешнего по отношению к нему феномена.
Сторонниками идеалистического взгляда на психику являются
античные философы Сократ, Платон. Одно из важнейших положений
Сократа заключается в том, что существует абсолютное знание или
абсолютная истина, которую человек может открыть в себе сам, познать
только в своем размышлении. Он впервые связал мыслительный процесс со
словом, создал знаменитый метод сократической беседы, в основе которой
лежит способ так называемых наводящих размышлений, которые постепенно
приводят собеседника к самостоятельному открытию истины, что явилось
первой попыткой разработки технологии проблемного обучения, выработка
эвритстического мышления. Метод сократической беседы также широко
применяется и в современной психотерапевтической практике.
Представления о душе как направляющем, нравственном начале жизни
человека долгое время «экспериментальной психологией» не принимались.
Только в последние десятилетия духовные аспекты жизни человека стали
интенсивно обсуждаться психологами в связи с такими понятиями, как
зрелость личности, здоровье личности, личностный рост, а также многое
другое из того, что сейчас обнаруживается и перекликается с этическими
следствиями учения о душе античных философов.
Дуалистические взгляды на психику (взгляды о независимости и
самостоятельности существования в мире двух основополагающих начал –
материи и духа) также уходящие корнями в доисторические времена и
античность, наиболее активно развивал французский философ, психолог и
математик 17 века Декарт. Он считал, что человек состоит из
нематериальной души и материального тела, т.е. душа и тело имеют разную
природу. По его мнению не только душа воздействует на тело, но и тело
способно существенным образом влиять на состояние души, т.е. он выдвинул

17
психофизическую проблему. Любое знание, по мнению Декарта, должно
выводиться методом логического рассуждения, а если «я мыслю,
следовательно, существую» («cogito ergo sum»). «Мыслить» по Декарту,
значит не только понимать, но и желать, воображать, чувствовать.
Психология конца 19 века, восприняв дух идей Декарта, сделал своим
предметом изучение сознания.
Умение пользоваться методом диалектики имеет принципиальное
значение для любого специалиста. Но для психиатра это особенно
необходимо. Диалектический метод представляет собой определенный набор
правил, приемов исследования реальности. Эти приемы суть не что иное, как
все те же общие диалектические принципы, только сформулированные в
императивной форме. Другими словами, если мы взялись за исследование
какого-либо явления, то должны соблюдать следующие требования:
• подходить к предмету исследования исторически, т.е. брать его
обязательно в развитии — с момента возникновения до сегодняшнего
состояния;
• искать в эволюции нашего предмета способ его самодвижения, т.е.
внутреннее противоречие, двойственность, борьбу противоположностей;
• уметь определять меру предмета, т.е. единство его количественных и
качественных характеристик, а также их взаимодействие;
• в соотношении последовательных стадий развития объекта видеть не
только отрицательность, негативность, но и единство, преемственность;
• пытаться квалифицировать различные характеристики объекта как
общие или единичные, необходимые или случайные, формальные или
содержательные и т.д., а также видеть их взаимопереходы и
взаимопревращения, т.е. относительность, релятивность и т.п.
Психиатр постоянно решает основные философские вопросы –
отношения психического и физического, отражения мира в сознании
человека, отношение материи и сознания. Виднейший отечественный
психиатр прошлого С.С. Корсаков писал: «Психиатрия из всех медицинских

18
наук наиболее близкая к вопросам философским. Познание самого себя,
познание всяких свойств человека было всегда одним из самых глубоких
стремлений людей, а психиатрия даёт больше других отраслей медицины
материала для этого».
Болезнь включает в себя представление о некоторой группе
патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в
том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных
признаков — симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности
внутренне связанных симптомов (синдром — совместный бег симптомов).
Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств
— симптомов (элементов), объединенных единым патогенезом. Симптом вне
этой системы не имеет смысла.
Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с
точки зрения отрезка времени — динамичен. Любой процесс, в том числе и
патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни
сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их
взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит
к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой.
Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно
знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по
которым одно состояние переходит в другое.
Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают
разные стороны патологического процесса. Особенности патологического
процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер
связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его
определенное причинно-следственное отношение.
Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая
картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной
сменой синдромов — внешнее выражение патогенетической цепной реакции.
Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного

19
психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над
другими и характерная закономерность их смены — стереотипный механизм
развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи
разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее,
несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних
синдромов над другими и повторяемость их последовательного
возникновения, свойственная каждому отдельному психическому
заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет
клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические
единицы). Каждая нозологическая единица имеет критерии: этиология,
патогенез (механизмы развития болезни), клиника (симптомы и синдромы),
течение (появление новых синдромов, трансформация одних синдромов в
другие), исход заболевания, патоморфология (прежизненная или
посмертная).
Стереотип развития болезни может выступать в качестве
общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа
нозологического, присущего отдельным болезням. Каждая психическая
болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, вне
зависимости от нозологической принадлежности, может проявиться
различными расстройствами. Из такого положения вытекает необходимость
обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные
закономерности изучались представителями учения о едином психозе
(Киаруджи, Целлер, Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что
каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере
утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится
бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается
деменцией. Изучение общих закономерностей последователями учения о
едином психозе было ограничено историческими условиями. Оно
исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в
стенах психиатрических убежищ того времени. Последующие наблюдения,

20
осуществленные уже и в психиатрических амбулаториях, обнаружили, что
все психические болезни на первых порах своего развития проявляются
астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем
паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением
сознания, грубоорганическими явлениями. Любой патологический процесс,
однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу
звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из
современной теории надежности технических и живых систем следует, что
при всех отказах работы система, отказывая полностью, обязательно
проходит все фазы частичного отказа. Процессы, связанные с отказом,
непрерывны во времени. Заболевания имеют определенный исход в
зависимости от тяжести болезни и структурных изменений того или иного
органа, т.е. диагноз может с большей долей точности подтверждаться и
морфологическими изменениями. Это могут быть выздоровление,
хронизация, ремиссия с дефектом или без него.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. СУБСТРАТОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) таламус
2) ретикулярная формация
3) кора головного мозга
4) подбугорье

2. ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ АКТИВНОСТИ МЫШЛЕНИЯ И

ПЛАНИРОВАНИЯ ВСЕЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИМЕЕТ
ЗНАЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩАЯ ОБЛАСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1) височная
2) лобная
3) затылочная
4) теменная

21
 3. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОСНОВАНИЯ ЛОБНОЙ ДОЛИ, ЕЁ
ОРБИТАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ, ВОЗНИКАЕТ
1) повышенная подвижность вследствие расторможеннности, с
благодушным или эйфоричным настроением
2) вялость, равнодушие, отсутствие активности, инициативы,
ослаблением особенно произвольного внимания
3) депрессия
4) изменение сознания

4. СКОЛЬКО БЛОКОВ ВЫДЕЛЯЮТ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

ЧЕЛОВЕКА ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОМУ ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ
ТЕХ ИЛИ ИНЫХ СТРУКТУРНЫХ СИСТЕМ?
1) 2
2) 3
3) 6
4) 4

5. НАЧАЛЬНЫМ ЗВЕНОМ РЕФЛЕКСОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ЯВЛЯЮТСЯ
1) внешнее раздражение и превращение их органами чувств в
процесс нервного возбуждения, передаваемого в мозг
2) процессы возбуждения и торможения в мозгу и
возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей,
чувств и т.д.)
3) внешние движения
4) ничего из вышеперечисленного

6. ПАРАДОКСАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПРИ ПЕРЕХОДЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ В

ТОРМОЖЕНИЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В:
1) импульсы разной силы вызывают реакцию,
противоположную по силе
2) положительный раздражитель вызывает торможение, а
отрицательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает положительную
реакцию – возбуждение
3) импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы
4) ничего из вышеперечисленного

7. УЛЬТРАПАРАДОКСАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПРИ ПЕРЕХОДЕ

ВОЗБУЖДЕНИЯ В ТОРМОЖЕНИЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В:
1) импульсы разной силы вызывают реакцию,
противоположную по силе
2) положительный раздражитель вызывает торможение, а
отрицательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает положительную
реакцию – возбуждение
3) импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы
22
 4) ничего из вышеперечисленного

8. В ОСНОВЕ СОКРАТИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ ЛЕЖИТ …

1) способ так называемых наводящих размышлений, которые
постепенно приводят собеседника к самостоятельному открытию истины
2) «психическая вентиляция» - возможность самостоятельно
выговориться перед врачом
3) способ диалога
4) материалистическое направление философии

9. СИНДРОМ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ …

1) систему взаимосвязанных типовых расстройств – симптомов
(элементов), объединенных единым патогенезом
2) самостоятельно оформленное клиническое проявление
заболевания
3) элементарный признак болезни
4) ничего из вышеперечисленного

10. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ В ЕЁ РАЗВИТИИ

СКЛАДЫВАЕТСЯ ИЗ …
1) из синдромов и их последовательной смены
2) из симптомов
3) результатов инструментальных методов исследования
4) все вышеперечисленное верно

Лекция№2

Обманы восприятия. Бредовые идеи.

Расстройства восприятия. Иллюзии, галлюцинации. Истинные и

псевдогаллюцинации. Вербальный псевдогаллюциноз и его клиническое
значение. Метаморфопсии. Расстройства схемы тела. Бредовые идеи как
особая форма нарушения мышления. Сверхценные идеи. Разделение бредовых
идей по содержанию, структуре (систематизированные,
несистематизированные). Понятие о паранойяльном, параноидном,
парафренном синдромах.

23
 Психопатологические симптомы, которые рассматриваются в данной
лекции, относятся к расстройствам процесса познания. Этот процесс
включает две основные ступени: а) ступень чувственного познания
(ощущения, восприятия, представления) и б) мышление (абстрактное) -
понятия, суждения, умозаключения.
Самый элементарный психический акт чувственного познания -
ощущение. Ощущение — такой вид психической деятельности, который,
возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений
окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства
этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет или
консистенция предмета либо звук какого-то явления и т. д.
Более сложное психическое проявление первой ступени познания -
восприятие. Это целостное отражение тех явлений или предметов
окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы
чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму,
чувствует запах, тонкость его лепестков).
Представление — это результат оживления образов или явлений,
воспринимаемых ранее, в прошлом. Оно отличается от восприятия
следующими особенностями: 1) относится к субъективному внутреннему
миру 2) не зависит от наличия объекта на данный момент 3) основано на
следовых раздражителях 4) суммарное, менее чёткое, имеет обобщённый
характер.
Расстройства ощущений.
К расстройствам ощущений относятся: сенестопатии, анестезия,
гиперстезия.
Сенестопатии (от лат. зепзиз — чувство, ощущение + греч. pathos— бо-
лезнь, страдание) — патологические ощущения в виде возникающего в
различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень
тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, жжения,

24
скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической
патологией.
Анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что
может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной
чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или
слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например,
выпадение слуха и зрения одновременно). При такой патологии, в
психиатрии имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое
тщательное объективное обследование, в первую очередь неврологическое
(при кожной анестезии, например, участки потери ощущений не
соответствуют зонам иннервации), а также другие специальные методы
обследования.
Гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздражителям.
Звуки воспринимаются приглушенно, как бы "под сурдинку", свет кажется
тусклым, краски — какими-то блёклыми, стертыми ("все кругом какое-то
серое и лампочка так слабо светит"),
Гиперестезия — обостренное, усиленное чувственное восприятие со
стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов
(острое до непереносимости восприятие обычных фоновых запахов, звуков —
гиперосмия; гиперакузия и т. д.), так и сочетания их (например, и дневной
свет, и уличный шум кажутся очень сильными). Гиперестезия
сопровождается реакцией раздражения.
Иллюзии.
Иллюзии — расстройства восприятия, при которых реальные явления
или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде.
Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического
здоровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного
органа чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический
пример: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт
сказал: "Мой глаз ее преломляет, а мой разум — выпрямляет".

25
 Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще
всего подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и
парэйдолические. Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под
влиянием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное
нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную
штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке
кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула — ползущей змеей, в
шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т. д.
Вербальные иллюзии (от лат. verbalis— устный, словесный) выражаются
в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо
нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно
также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения,
якобы относящиеся к нему.
Парэйдолические иллюзии (от греч. рага — возле, около + eidoles—
образ) – расстройства восприятия, когда действительно реальным
раздражителем служат не определенные, законченные предметные образы, а
тени, трещины на стене, пятна, узоры и т.п. Они обычно воспринимаются в
причудливо-фантастическом виде. Например, разводы от краски, трещины на
стене воспринимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова
какого-то страшного ящера, узоры на ковре – как прекрасный, никогда
прежде не виданный пейзаж, бегущие тени от облаков – как живописная
группа людей.
Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зри-
тельные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых
людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного
волнения. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся
психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.
Галлюцинации.

26
 Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие
нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в
данный момент, в данном месте не существует. Это восприятие без объекта.
К галлюцинациям нельзя относить миражи – явления, основанные на
законах физики (отражение в верхних слоях атмосферы скрытой за
горизонтом той или иной ситуации). Подобно иллюзиям, галлюцинации
подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные,
обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации
общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные
галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например,
больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное
прикосновение).
Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным,
слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и
псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне,
связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит
из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный
стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных
никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и
естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные
галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и
отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления. При
попытках окружающих (здоровых) отрицать наличие этих мнимых объектов,
больной заявляет, что его обманывают, скрывают «правду», уверен, что
окружающие испытывают то же самое.
Псевдогаллюцинации чаще характеризуются следующими
отличительными особенностями от истинных: а) чаще всего проецируются
внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри
головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней
неприличными словами и т.д.); б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства

27
проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены
характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, со-
вершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюци-
нирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время вос-
принимает только свой галлюцинаторный образ, а также считает, что это явление
предназначено только для него; в) поскольку псевдогаллюцинации всегда
сопровождаются чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих
голосов или видений, и окружающие это испытывать не могут, псевдогаллю-
цинации являются, в частности, составной частью одного из бредовых синдромов,
в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что
"видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в
голову транзисторами"; г) псевдогаллюцинации близки к представлениям.
Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом воспри-
ятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных
звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть
самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной
"слышит" голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже
длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.
Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, со-
держание которых носит повелительный характер, например, больной слышит
приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду
того, что подобные "приказы" являются следствием патологии психической
деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными
переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а
потому нуждаются в особом надзоре и уходе.
Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так
как он слышит угрозы в свой адрес, реже в адрес близких ему людей: его
"хотят зарезать", "повесить", "выбросить с балкона" и т.д. К слуховым
галлюцинациям относятся также комментирующие, когда больной "слышит
речи" обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

28
 Больной 46 лет, скорняк по профессии, много лет злоупотребляющий
алкоголем, стал жаловаться на "голоса", которые ему "проходу не дают":
"вот сейчас сшивает шкурки, но плохо, руки дрожат ", "решил отдохнуть ",
"пошел за водкой ", "какую хорошую шкурку украл " и т. д.
Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в
том, что больной слышит две группы "голосов" или два "голоса" (иногда
один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом ("Давайте сейчас с
ним расправимся". — «Нет, подождем, он не такой уж плохой»).
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде
зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо
предметными, когда больной очень часто видит не существующих в
действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или
знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части
тела человека и т. д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы,
например поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся
чертей (панорамические, киноподобные). "Видения" могут быть обычных
размеров или в виде очень мелких людей, животных, предметов и т. д.
(лилипутские, микроскопические галлюцинации), а также очень больших,
даже гигантских объектов (макроскопические, гулливерские галлюцинации).
В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ
(галлюцинации двойника, или аутоскопические).
Иногда больной что-то "видит" позади себя, вне поля зрения
(экстракампинные галлюцинации).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое
восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса,
гари, тления, яда, пищи), реже — совсем незнакомый запах, еще реже —
запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными
галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что "в пищу им
подсыпают ядовитые вещества" или "кормят гнилым человеческим мясом".

29
 Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к
телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении
хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости
(гигрические галлюцинации). Чаще всего больные испытывают чувство
ползания под кожей насекомых, мурашек, передвижения разного рода мелких
предметов.
Висцеральные галлюцинации — чувство присутствия в собственном
теле каких-то предметов, животных, червей ("в животе лягушка сидит", "в
мочевом пузыре головастики расплодились", "в сердце клин вбит").
Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появ-
ляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах (их
название происходит от греч. пурпоз – сон), что делает их более
родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет
связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными,
множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими ("у меня в
глазах какой-то калейдоскоп", "у меня теперь собственный телевизор").
Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык,
подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое
галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния
– при пробуждении.
Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального
раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его дейст-
вия. Классический пример, описанный В.А. Гиляровским: больная, как
только из крана начинает литься вода, слышала слова: "Иди домой,
Наденька". При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации,
однако они могли возникать и при другом слуховом раздражителе у этой же
больной. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием
реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от
иллюзий – тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем
(он не трансформируется в какие-то "голоса", "видения" и т.д.).

30
 Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (хотя иногда и
кратковременного, например, под действием психотомиметических средств).
Но иногда, довольно редко, они могут возникать и у здоровых (внушенные в
гипнозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (галлюцинации
типа Шарля Боннэ) и слуха, при депривации (изоляции) от раздражителей.
Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги,
разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды и т.д.), но могут быть и в
виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.
Больная 72 лет с потерей зрения до уровня светоощущения
(двусторонняя катаракта), у которой не выявлено никаких психических
нарушений, кроме незначительного снижения памяти, после неудачно
прошедшей операции стала говорить, что видит на стене каких-то людей,
преимущественно женщин. Затем эти люди "сошли со стены и стали как
настоящие. Потом на руках одной из девушек появилась маленькая собачка.
Какое-то время никого не было, затем появилась белая козочка". В
дальнейшем больная иногда "видела" эту козочку и спрашивала у
окружающих, почему вдруг в доме очутилась коза. Никакой другой
психической патологии у больной не было. Через месяц, после удачно
проведенной операции на другом глазу, галлюцинации полностью исчезли и в
течение наблюдения (5 лет) никакой психической патологии, кроме
снижения памяти, у больной не выявлялось.
Признавая возможность галлюцинаций у людей с патологией зрения и
слуха, необходимо собрать подробный анамнез (наличие в прошлом
заболевания, рецидив которого возник во время заболевания глаз), провести
тщательное обследование психического состояния в настоящее время и
катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и
другие нарушения выявляются в пожилом возрасте, когда может начинаться
и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать
и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер
некоторых из них (например, императивных галлюцинаций), присущее

31
психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания
(диссимуляция). Нередко общая недоступность, невозможность вступить с
больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его
поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Например, больные могут
затыкать уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваться, плевать
вокруг себя, обнюхивать пищу, что-то говорить, прятаться, быть
агрессивными, подавленными, растерянными и т. д.
Больной М., 35 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем,
после перенесенной пневмонии стал испытывать страхи, плохо и беспокойно
спать. Вечером с тревогой позвал жену и просил, указывая на тень от
торшера, "убрать со стены эту безобразную рожу". Позднее увидел крысу с
толстым, очень длинным хвостом, которая внезапно остановилась и
спросила "мерзким писклявым голосом": "Что, допился?". Ближе к ночи
вновь увидел крыс, внезапно вскочил на стол, пытался сбросить на пол
телефонный аппарат, "чтоб испугать этих тварей". При стационировании
в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал: "Такая
клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила ".
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных
галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного
сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до
нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может
сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также
бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме,
шизофрении, органических поражениях головного мозга.
Расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства).
К ним относятся расстройства схемы тела, метаморфопсии (макропсии,
микропсии, дисмегалопсии).

Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных

представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о
расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется,
32
что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и
вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище
исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – "стала
просто пудовой", сам он "становится маленьким или, напротив, огромным,
"как Гулливер в стране лилипутов", его "руки вытягиваются", "ноги
раздвоились и их стало не меньше четырех", "голова отделилась от тела" и
т.д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах
и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило,
исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но
стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и
т. д.
Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями –
искаженным восприятием формы и размеров окружающих предметов (от
греч. мета — после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому,
перемену состояния, превращение + морфе – форма). Например, шкаф
кажется больному увеличенным, искривленным (дисмегалопсия), ножки
стула — зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме
того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается только в
том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной
величины (микропсия, макропсия).
Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий
адекватностью восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с
кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть
при иллюзорном восприятии). От галлюцинаций они отличаются тем, что в
искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие
вещи, а не то, чего нет в настоящей ситуации.

Сравнительно-возрастные особенности расстройств

ощущений, восприятий и представлений

33
 Особенности патологии ощущений, восприятий, представлений зависят
не только от характера заболевания, клинической формы, остроты и стадии
его, но и от возраста больного (детский, подростковый, зрелый).
Сенестопатии могут появляться у детей с 5-7 лет, чаще всего они
проецируются в области органов брюшной полости(хотя могут иметь и иную
локализацию), возникают обычно в виде кратковременных эпизодов.
Повторяемость таких кратковременных, но неприятных ощущений в области
живота, которые ребенок не в состоянии обычно четко описать, может быть
первым признаком начинающейся в детском возрасте эпилепсии (М.А.
Успенская).
Девочка 7 лет довольно часто, иногда по нескольку раз в день,
предъявляла матери одни и те же жалобы: "Что-то у меня в животике
больно давит". Тщательное соматическое обследование никакой патологии
не обнаружило, а через 2 года у девочки появилась типично эпилептическая
симптоматика.
Патологические ощущения в виде сенестопатии у подростков более
оформлены, напоминают подобные расстройства у взрослых.
В силу яркости, образности детского восприятия, неразвитости еще
второй сигнальной системы у детей иллюзии могут быть и в норме, когда
"реальное часто переплетается с фантастическим". Детям младшего возраста
свойственна склонность к фантазированию, способность одушевлять или
воспринимать по-иному реальные предметы, наделять их какими-то особыми
свойствами ("солнышко живое, оно ходит по небу", "диван — это машина,
мы на ней сейчас едем на юг" и т.д.), но в то же время не отключаться от
действительности.
При патологическом фантазировании ребенок целиком отрывается от
реального мира, он весь в своих болезненных фантазиях.
Кроме того, у детей могут быть и собственно иллюзии как патология,
возникающая либо на фоне страхов (аффектогенные иллюзии), либо при
интоксикации и инфекциях, при делириозном расстройстве сознания.

34
 Девочка 5 лет, перенесшая тяжелую форму скарлатины, при высокой
температуре просила, показывая на стоящую в комнате еще не убранную
новогоднюю елку: "Уберите этого Горыныча, прогоните его ".
Особенностью детского возраста, касающейся патологии восприятия,
является частое "видение" различных героев сказок и мультфильмов. Это
касается не только иллюзий, но и галлюцинаций. Дети "видят" "бабу-ягу",
"страшного тигра Шер-Хана", "злую колдунью" и т. д. Другой особенностью
является преобладание зрительных обманов восприятия (даже при
шизофрении в отличие от этой болезни у взрослых, протекающей
преимущественно со слуховыми галлюцинациями).
У детей и подростков могут быть и псевдогаллюцинации, причем
нередко в виде гипнагогических. Последние возникают чаще всего на фоне
болезни, особенно протекающей с помрачением сознания в виде онейроида
(шизофрении, инфекции, в том числе интракраниальные; интоксикации).
Девочка 3 лет, уже уложенная в постель, внезапно вскакивала и
начинала бить себя кулачками по голове, плакать и кричать: "Опять эти
страшные дядьки в голове, никак не могу прогнать их ".
Псевдогаллюцинации в виде гипнагогических могут возникать у детей и
подростков и без какого-либо психоза, но при наличии таких черт, как
эмоциональная лабильность, впечатлительность, повышенная внушаемость.
Нарушения сенсорного синтеза в виде расстройства схемы тела и
метаморфопсий бывают у детей (обычно после 6-7 лет) при органических
поражениях головного мозга различной этиологии.
Во второй половине лекции мы рассмотрим расстройство второй ступени
познавательного процесса - мышления, а именно патологию суждений:
бредовые, сверхценные и навязчивые идеи (суждения).
Мышление - обобщенное отражение человеком предметов и явлений в
их закономерных связях и отношениях. Мыслительная деятельность
протекает в определенных логических формах: понятиях, суждениях,
умозаключениях. Понятия отражают обобщенные свойства однородных групп

35
предметов и выражаются словами. Например, в понятии «человек» мы выделяем из
группы млекопетающих существа, способные к речи, трудовой деятельности и
обладающие сознанием. Суждение - мысль, в ней выражается отношение человека
к предметам и явлениям обычно в форме утверждения или отрицания - «стоит
хорошая погода». Умозаключение - это логический итог сопоставления ряда
суждений, приводящий к выводу.
Навязчивые состояния.
Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода явления, когда у человека
помимо его воли возникают ("навязываются"), нередко чуждые для него мысли,
страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к
подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Обсессивноподобные
явления могут встречаться и у психически здоровых в виде «дурных» привычек,
ритуалов, суеверия и т.п. Однако они могут контролироваться сознанием и
угасать под влиянием волевых усилий.
Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно
ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-паразиты) относительно эмо-
ционально нейтральных, например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади
четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло
на западе, а не на востоке. В других случаях содержание мыслей может иметь
сходство с бредовыми идеями отношения или даже преследования с
соответствующим эмоциональным зарядом. Понимая всю нелепость таких мыслей,
относясь к ним с полной критикой, человек, тем не менее, избавиться от них не в
силах.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что
попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто
соседа и т.д. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к
более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того
или иного телефона.
Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным
чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно

36
ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший
больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в
дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя
ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения. Наиболее частый вид
данного рода навязчивости – мучительные сомнения: выключил ли человек
перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий
такими навязчивыми сомнениями по нескольку раз возвращается домой,
чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он
вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли
повернуть ключ, вынуть его из замка.
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным
появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека
неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво
вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали
смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, на
котором он с позором провалился.
Навязчивые страхи – фобии (от греч. рhоbоs – страх). Очень мучительны
переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и
явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц,
страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное
(например, страх убить своего единственного, горячо любимого ребенка,
страх не удержать в общественном месте кишечные газы, страх быть
пораженным молнией, утонуть, страх перед подземными переходами, страх
покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого
разговора, когда все могут подумать, что у больного "не совсем чистая
совесть", страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими
предметами. Особую группу составляют нозофобии — навязчивые страхи
заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифилофобия,
канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других
причин (страх смерти — танатофобия; от греч. тапагоз – смерть). Нередко

37
встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ
навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого страха (нового
приступа).
Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением
выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или
покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно,
что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание
несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент
приступа последних в виде панических атак с выраженным вегетативным
сопровождением исчезает, и тогда человек действительно уверен, что
"немедленно умрет от инфаркта", "скончается от кровоизлияния в мозг",
"погибнет от заражения крови".
Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении
неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего
человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой
большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек
понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не
переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости,
выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и
страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность
человека. У подростка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают
мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном
развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень
верующего человека появляются страхи, что он во время богослужения
"сделает какую-нибудь непристойность"; у матери при виде острых
предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло
своего единственного ребенка и т. д.
Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т. д., контрастные
навязчивости также никогда не реализуются.

38
 Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением
той или иной сложности движений. Сюда относятся такие действия и
движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ
и сходные с гиперкинезами (по форме выражения) тикоподобные
подергивания плечами, движения головой и шеей подобно высвобождению
последней из туго воротника и т.п. Эти движения и действия совершаются
автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными
чувствами, их просто не замечают, если на них не обращают внимание
окружающие. В отличие от гиперкинезов больной человек усилием воли
может их задержать на некоторый период времени (при попытке сдержать
гиперкинез следует его усиление), но затем по типу «разряда» навязчивые
действия усиливаются (учащаются).
Ритуалы – навязчивые действия и движения, совершаемые больными в
качестве необходимого обряда при наличии у них фобий или мучительных
сомнений. Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и
длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья
или успокоения при навязчивых сомнениях. Например, больная с
навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует
по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее
десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета
или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем
вновь и вновь утроить и т. д.
Больная 40 лет обратилась с жалобами на наличие разнообразных
навязчивых явлений. Впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет,
когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспускание.
С этого дня возник страх не удержать мочу в общественном месте. В
остальном чувствовала себя здоровой, успешно окончила школу, поступила
на работу. В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительного
недосыпания) возник мучительный страх сойти с ума (этому способствовал
рассказ подруги о заболевании ее дяди), а несколько позднее присоединился

39
страх заболеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть
от этого. С трудом работала, плохо спала ночью, читала массу
медицинской литературы. Лечилась, состояние улучшилось, однако после
разрыва с женихом вновь с еще большей силой стали беспокоить навязчивые
страхи и особенно сильно — страх заболеть ранним склерозом и
гипертонической болезнью и умереть от этого. Больная понимала
нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое
успокоение чувствовала после совершения следующих ритуальных действий:
снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь 3 раза, бросала ее на пол,
но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от
другой. Состояние особенно ухудшилось после присоединения навязчивого
страха перед острыми и режущими предметами, который постепенно стал
"самым главным, самым ужасным", в то время как прежние фобии уже
почти не беспокоили. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые
влечения выколоть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу
щеки.
Сверхценные идеи.
Патология мышления может выражаться в таком феномене, как
сверхценные идеи — гиперквантивалентные идеи (от лат. gуреr — над, сверх
+ лат, qаtit — сколько + vа1еnt — сила) – мысли, возникающие в связи с
какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для
человека особую значимость, доминируют в сознании и определяют все его
поведение. Как правило, эти идеи характеризуются большой эмоциональной
насыщенностью. Например, человек, действительно пишущий стихи и,
может быть, удостоившийся за это какого-то одобрения, начинает думать,
что он необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный поэт, и
вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он
расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание, не
считается ни с какими реальными фактами. Он обращается к различным
авторитетам, в разные инстанции. В конечном счете сверхценная идея теряет

40
эмоциональную заряженность, актуальность, формируется к ней критическое
отношение. Другой вариант исхода - трансформация сверхценной идеи в
паранойяльный бред. Это происходит или при развитии сверхценной идеи на
патологической (болезненной) почве, либо в случаях особых свойств
личности (паранойяльной психопатии), оказавшейся в длительной
неблагоприятной ситуации. Отличие сверхценных идей от бредовых: а)
могут развиваться и вне болезненной почвы; б) возможно под влияниям
реальных фактов формирование критики к ним; в) отсутствует грубое
(нелепое) расстройство поведения, свойственное бреду. Сверхценные идеи
особенно характерны для психопатических личностей.
Бредовые идеи.
Наиболее качественно выраженным расстройством мышления является
бред. Бредовые идеи (бред) – неправильные умозаключения, ошибочные
суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности. От
обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим: 1) он
всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2)
человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей; 3) бред
не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4)
бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или
иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Просто
заблуждающийся человек при настойчивом разубеждении может отказаться
от своих заблуждений. Никакими фактическими доказательствами бредового
больного разубедить не удастся.
По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с
известной долей схематизма можно разделить на три большие группы: 1)
персекуторные бредовые идеи (преследования, воздействия, ущерба,
колдовства, отношения и т.д.); 2) экспансивные бредовые идеи (величия,
богатства, мессии, высокого происхождения, реформаторства,
изобретательства); 3) депрессивные бредовые идеи (самоуничижения,
греховности, самообвинения, ипохондрические).

41
 1) Группа персекуторного бреда:

Бред отношения заключается в патологическом убеждении человека, что

все как-то подозрительно смотрят, плохо говорят о нем или смеются над
ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже
брезгливое к себе отношение. Разновидностью бреда отношения является
бред особого смысла (особого значения). При этом самым обычным вещам
больные придают особое значение, видят в них особый для себя смысл.
Больная, увидев на столе журнал с фотографией тигра в клетке,
убежденно заявляет: "Все понятно. Специально положили эту картинку,
чтоб подсказать, что скоро переправят меня в тюрьму ". Другой больной,
увидев на одной из студенток желтую кофточку, со злобой стал кричать
преподавателю: "Да, я знаю, вы нарочно привели ее сюда, чтоб всем
студентам стало известно о моей импотенции, вы же знаете, что желтый
цвет об этом сигнализирует ".
Сенситивный (от лат. Sensibilis – чувствительный) бред отношения
формируется на основе таких особенностей личности, как застенчивость,
впечатлительность, ранимость, мнительность.
Бред отравления заключается в болезненной убежденности человека в
том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды ("постоянно яд
в пищу подсыпают"), не принимает лекарств ("под видом лечения отравить
хотят"), не покупает расфасованных продуктов ("я же знаю, что мне дадут
бутылку с отравленным молоком"),
Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной
убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством,
атомной энергией, влияя, таким образом, на его мышление, поступки,
вызывая у него сексуальное возбуждение.
Больной сообщает: "Существует преступная группа, которая с
помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазерными
лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне
плохое настроение".
42
 Бред преследования в собственном смысле означает патологическую
убежденность в том, что "преследователи" находятся в непосредственном
окружении больного, ходят за ним по улице, подстерегают его под окнами
дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику: "Я постоянно
чувствую за собой слежку, за мной по пятам идут какие-то подозрительные
личности в кепках, куда ни пойду, всюду они меня подстерегают, убить
хотят".
Бред материального ущерба характеризуется ложной убежденностью в
том, что окружающие постоянно обворовывают больного, крадут его вещи и
деньги, носят его одежду, получают за него его зарплату или пенсию, портят
его имущество, морят его голодом: "Вот так и сплю в шапке и валенках,
только сними – тут же украдут, уже очки украли, все книги растащили, даже
кофейник унесли". Бред материального ущерба наиболее типичен для
психозов позднего возраста.
Бред порчи, бред колдовства. У больного человека появляется
убежденность в том, что он стал жертвой колдовства, "его испортили
заговором", "дали выпить какого-то зелья, и он теперь стал совсем
немощным", "от него осталась одна только тень", его "сглазили дурные
глаза". Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи
носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни.
Бред ревности – больной немотивированно ревнует жену, без всякого
повода убежден в супружеской неверности, они в самых невинных вещах
видит "неоспоримые доказательства" своей правоты.
Больной сообщает: "Жена каждое утро выходит на балкон, чтобы
полить цветы, а на самом деле сигнализирует этим любовнику, когда меня
не будет дома ". Или: "Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без
меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и жена очень аккуратны".
Бред ревности может встречаться при различных заболеваниях, в
частности при алкоголизме.
2) Экспансивные бредовые идеи

43
 Бред изобретательства выражается в том, что больной убежден, что он
сделал выдающееся открытие, изобрел вечный двигатель, открыл причину
рака, нашел средство для максимального продления человеческой жизни,
изобрел "эликсир вечной молодости", "средство для усовершенствования
человеческой породы". Близок к этому бреду и бред реформаторства, когда
больной убежден, что "открыл идею преобразования мира" и совершит
"гениальную реформу".
Бред высокого происхождения заключается в убежденности больного,
что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды, "последний отпрыск
дома Романовых" и т. д., а "те, кто считается сейчас родителями, всего лишь
воспитатели", "подставные лица", "родители в условном смысле". Бред
богатства заключается в убежденности больного, что он "владелец не-
сметных сокровищ", "обладает всеми золотыми запасами на земле", "ему
ничего не стоит подарить каждому студенту по золотой шубе", у него "дом в
миллион комнат".
Любовный, эротический (сексуальный) бред заключается в том, что
больной или больная твердо убеждены в необыкновенно сильной любви к
ним какого-то человека, возможно, даже и незнакомого, который "безумно
любит на расстоянии". Такие больные настойчиво добиваются встречи с
"возлюбленным" или "любимой", буквально преследуют их, все поведение
окружающих и особенно "предмета любви", по их мнению, подтверждает
правильность их мысли: "Он делает вид, что мы незнакомы, потому что
оберегает меня от нападок своей нелюбимой жены", "Она специально надела
красное платье, чтобы показать, как сильна ее любовь ко мне", "Он
специально женился, чтобы не бросить тень на мою репутацию".
Нелепый бред величия (грандиозных размеров) – так называемый
мегаломанический (от греч. меgаs — большой) ("все дети на земле родились
от него", "все книги, какие в мире есть, написал я, но только под разными
именами", "я один могу сразу съесть десять быков") характерен для
прогрессивного паралича.

44
 3) Депрессивные бредовые идеи
Бред самоуничижения, самообвинения, виновности, греховности –
весьма близкие по клиническому содержанию патологические идеи о своих
мнимых ошибках, несуществующих грехах, несовершенных преступлениях
("в жизни не сделано ничего хорошего", "я никуда не годный человек", "вся
моя жизнь – сплошная цепь ошибок и преступлений"). Такие больные очень
часто убеждены, что своими ошибками и поступками они погубили не только
свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они "всем в тягость", "объедают
окружающих", "не имеют никакого права даже на кусок черствого хлеба".
Для них характерно также ожидание наказания, убежденность в его
необходимости или неизбежности ("я – чудовище, не понимаю, как меня
земля держит", "нет такой кары, которая бы соответствовала моим
проступкам"). Подобные бредовые идеи особенно характерны для больных с
пресенильными психозами.
Ипохондрический бред выражается в ошибочных умозаключениях по
поводу состояния собственного организма, болезненной убежденности в
наличии заболевания (рак, сифилис, СПИД, "воспаление всех
внутренностей", нарушение обмена веществ), поражения всего организма или
отдельных частей тела ("кровь сгустилась, в сердце какие-то тяжи и пробки,
скоро уже придет полный конец"). Иногда больные утверждают, что они уже
не существуют, у них нет желудка, нет кишечника ("доктор, как я могу есть,
когда у меня уже нет желудка, да и кишечник весь сгнил"). Такая
разновидность ипохондрического бреда носит название бреда отрицания или
нигилистического бреда (от лат. nigi1у – ничего).
Реже такое бредовое отрицание касается не собственного организма, а
внешнего мира: "все погибло", "солнце погасло", "земля провалилась", "мир
куда-то исчез" (подобный бред так и называется – бред гибели мира).
У одного и того же больного может быть либо одна бредовая идея, либо
сразу несколько (например, одновременно существование бреда величия и

45
преследования). Кроме того, один вид бредовых идей может переходить в
другой (так называемая трансформация бреда).

Больная, прежде спокойная и жизнерадостная, с 18-летнего возраста

стала все более замкнутой, избегала общественных мест, уединялась,
плакала. Через некоторое время "под строгим секретом " сообщила матери,
что стоит ей где-нибудь появиться, как все тут же обращают внимание на
нее, смеются над ней, считают ее дурочкой. Через некоторое время начала
отказываться от еды, говорила, что ее хотят отравить, чтобы она "не
мозолила всем глаза своим дурацким видом ".
Больная в возрасте 45-46 лет обнаруживала большую тревогу по поводу
своего здоровья, сообщала мужу, что "внутри у нее что-то переворачива-
ется", "от подъема тяжести связки оборвались". Все чаще и чаще обра-
щалась к врачам различных специальностей, просила "проверить ее организм
", не верила, когда ее находили здоровой. Все более утверждалась в мнении,
что у нее тяжелая, неизлечимая болезнь, «рак», а врачи "просто не
понимают или не хотят расстраивать ". Становилась все более
подавленной, почти все время лежала в постели. С течением времени все
более отчетливо выявлялся депрессивный бред отрицания
(нигилистический): "Все органы отвалились, желудок высох, совсем не
работает, мочевой пузырь истлел, все нервы атрофировались, кишечник
прирос к позвоночнику".
Основные бредовые синдромы.
Паранойяльный синдром. Его еще называют, с определенной долей
условности, первичным, из-за отсутствия расстройств восприятия. Этот
синдром характеризуется постепенным формированием
систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально
насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных
нелепостей. Как уже указывалось, при этом бреде не бывает галлюцинаций,
иллюзий, метаморфопсий. В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может
формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего
46
бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный,
сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Переводчик, долгие годы специализировавшийся в области технических

переводов, с течением времени пришел к убеждению, что все это "ерунда ",
что "техника не будет совершенной до тех пор, пока не будет совершенной
человеческая порода", и стал разрабатывать научную основу этого усовер-
шенствования. Занимался этим несколько лет, настойчиво посещал ученых
медиков и биологов, предлагая им "претворить его открытия в жизнь ".
Всюду ходил с толстой папкой, полной справок, вырезок из газет и
журналов, главным образом популярных. Предлагал создать такой научно-
исследовательский институт, "где бы все сотрудники вели эксперименты на
себе " и "путем перекрестного скрещивания добивались получения
наилучшего потомства ". Признаков слабоумия не обнаруживал, с
собеседниками был вежлив и корректен, но никаким разубеждениям не
поддавался и был непоколебимо убежден в своей правоте. Несогласие же с
ним (в том числе и крупных ученых) объяснял тем, что "все это слишком
ново" и "не всем дано смотреть далеко вперед", а в дальнейшем и тем, что
"завистники ему мешают ").

Параноидный синдром. Этот синдром включает в себя нередко

политематичные бредовые идеи и расстройства восприятий, чаще -
галлюцинации. При данном синдроме преобладает персекуторный бред.
Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского-
Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-
параноидный синдром, поскольку здесь значительный удельный вес
приобретают галлюцинации и, прежде всего, псевдогаллюцинации.
Отечественный психиатр, описавший этот синдром (Кандинский), назвал
свою монографию «О псевдогаллюцинациях». Преобладающее место в нем
занимают бредовые идеи воздействия (психического, физического,
гипнотического) и явления психического автоматизма. Последние

47
выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, "сделанности"
собственных чувств, ощущений, движений, поступков, собственного
мышления: "Я сам себе не принадлежу", "Я как автомат, управляемый со
стороны".

Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Клерамбо, тесно

между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством
сделанности, т. е. связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явления
психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома
нарушения, как "чувство овладения" (больным "овладели", он "не
принадлежит себе") и так называемый симптом внутренней открытости.
Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении,
что все помыслы (мысли) человека, в том числе и самые интимные, сейчас
же становятся известны всем окружающим. Нередки и такие симптомы, как
"эхо мыслей", "громкое звучание мыслей" (как только человек о чем-либо
подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все
окружающие это обязательно слышат). Эти симптомы относятся к одной из
разновидностей психического автоматизма – идеаторному, или
ассоциативному. Другой разновидностью психического автоматизма
является сенестопатический – «вызывают», «делают» крайне неприятные,
тягостные ощущения - сенестопатии. Третьей – кинестетический автоматизм
(управляют движениями, поступками).
Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под по-
стоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него "лучи
атомной энергии". Полагает, что это воздействие исходит от каких-то
ученых, ставящих эксперимент. "Они выбрали меня, потому что у меня
всегда было богатырское здоровье". "Экспериментаторы отнимают его
мысли", "показывают ему какие-то образцы ", которые он видит внутри
головы, в голове же "звучит голос — тоже их работа ". Внезапно во время
беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой.
На вопрос, зачем он это делает, отвечает: "Это вовсе не я, это они лучами
48
жгут, направляют их на разные органы и ткани ". Жаловался также, что
"эти ученые изуверы ", воздействуют и на его внутренние органы —
"прижигают гениталии ", "мочу задерживают ".

Парафренный синдром. Этот синдром состоит из сочетания

персекуторного и экспансивного бреда. Наряду с идеями преследования,
воздействия развивается бред величия (обычно фантастического характера),
в сопровождении явлений психического автоматизма и
псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышенным настроением и
конфабуляторным бредом (выдуманные, несуществующие события
выдаются за реальные, случившиеся, якобы, с больным)
Больная, много лет высказывающая бредовые идеи физического
воздействия (существует специальная организация, которая какими-то
сверхмощными аппаратами воздействует на нее, на ее психику, отдает ей
мысленные приказы, жжет ее тело), стала говорить, что у нее с "этой
организацией установилась двусторонняя связь ". Заявляла, что она теперь
тоже может воздействовать на окружающих, "передавать им свои мысли,
сплошь такие гениальные". Уверяла, что "этими передачами" способствует
мировому прогрессу. Настроение приподнятое, благодушна, хотя иногда,
главным образом при виде родственников, становится злобной. Другой
больной заявил, что ночью в отделении «ворвались» его враги,
преследователи, которых он, обладая «могущественной силой», «разорвал»
на части, «было много крови, частей тел». На вопрос врача: «Куда все это
исчезло?», ответил: «Персонал все успел убрать».
Следующий бредовой синдром относится по содержанию к
депрессивному – синдром Котара. Этот синдром развивается на фоне
тяжелой депрессии. Выделяют две его разновидности: с мегаломаническими
депрессивными бредовыми идеями гибели мира, отрицательного величия
(злого могущества) со стойкой убежденностью, что уже само существование
больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред,
непоправимый ущерб. Наряду с такими идеями, возникает бред
49
мучительного бессмертия – больной и, нередко, его близкие «никогда не
умрут», обречены на «вечные мучения», что иногда приводит к суициду с
убийством, например, детей. Например, больной упорно отказывается от
еды, ибо "я и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут";
другая больная уверяет, что ее дыхание "зловонное и мерзкое" и может
погубить на земле все живое. Второй разновидностью этого синдрома
является нигилистический (отрицания) бред с заявлениями о том, что их
внутренние органы «гниют» или «сгнили», «внутри ничего нет», «пустой, как
бочонок», возможно с присоединением идей «мучительного бессмертия».
Больная 60 лет, в состоянии глубокой депрессии, упорно отказывается
от еды, объясняя это тем, что "пищеварительного тракта уже нет ", "он
полностью сгнил ", "пища может попасть только в легкие", "мышцы тоже
все высохли". "На веки вечные останусь таким живым трупом", "буду
только мучиться ", "постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я
умерла, да ведь смерть меня не возьмет ". Умоляет врачей помочь ей в этом,
договориться, чтобы "сожгли в атомном реакторе.
Синдром дисморфомании — дисморфофобии. Этот синдром
характеризуется обычно триадой (М.В. Коркина), состоящий: 1) из идей
физического недостатка ("ноги такие уродливые", "нос, как у Буратино",
"уши, как лопухи" и т.д.); 2) бреда отношения ("все смотрят и смеются",
"кому приятно смотреть на урода", "люди на улице пальцем показывают"); 3)
пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о
самоубийстве.
Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом
паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно
правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае
небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается
как "потрясающее уродство", "позор"). Больным с идеями физического
недостатка чрезвычайно свойственно стремление к "исправлению",
"коррекции" тем или иным путем своего мнимого или резко

50
переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают
хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.
Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят
характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно в
большинстве наблюдений говорить не о дисморфофобии (от греч.dis —
приставка, означающая расстройство + morphe— форма) — навязчивом
страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие
наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч. мania — безумие,
страсть, влечение).
Больной 20 лет твердо убежден, что у него "ужасно уродливый нос ",
имея в виду маленькую горбинку. Убежден, что стоит ему где-нибудь
появиться, как все тотчас начинают его разглядывать и смеяться над ним.
Поэтому выходит из дома только в темноте. Если же возникает крайняя
необходимость выйти днем, то заклеивает нос пластырем или вызывает
сильный его отек, сажая на область переносицы пчел. В таком виде
чувствует себя более спокойно и может даже появляться в общественных
местах: "Хотя нос и раздулся, зато все видят, что это просто отек от
укуса пчелы, а уродства не видно". Очень подавлен, думает о самоубийстве.
Многократно обращался к хирургам-косметологам с просьбой "убрать это
безобразие ", "освободить от уродства ". В действительности же, по
определению косметологов, у больного очень правильное красивое лицо, в
том числе и нос).
Бредовые синдромы могут возникать при различных психических
заболеваниях, отдельно друг от друга или при прогредиентном процессе
развиваются по типу хронического бреда поэтапно: паранойяльный синдром
трансформируется в параноидный, который в свою очередь в парафренный,
что нередко и бывает при параноидной шизофрении.
Школьник 16 лет, до этого живой и общительный, стал все чаще
уединяться. Нередко, особенно если полагал, что за ним никто не
наблюдает, рассматривал свое лицо в зеркале. Часто плакал. Рассказывал

51
близким, что его подавленное состояние связано с "ужасным уродством
нижней челюсти", "непомерно большой и широкой ". Упрашивал хирургов
сделать ему косметическую операцию, никак не реагировал на их заверения,
что челюсть у него самая обычная. Через несколько лет "стал замечать,
что между ним и окружающими существует какая-то мысленная связь ",
что у него "особая работа мозга ", "способность к передаче мыслей на
расстоянии". Это "воздействие извне" способно не только передавать
мысли, но и оказывать различные другие действия, например, вызывать
покраснение глаз, их "просветление", слезотечение и т. д. Кроме того, этой
"передачей "можно "наводить прямо в голову различные зрительные
образы", "видно в голове, как в туманном зеркале". О челюсти к этому
времени почти не вспоминал и бредовых идей отношения в это время также
не высказывал (трансформация паранойяльного синдрома в синдром
Кандинского-Клерамбо). Спустя еще несколько лет можно было наблюдать
трансформацию и синдрома Кандинского-Клерамбо: он постепенно
сменился парафренным синдромом. В этот период больной уверял, что
"мысленную связь он установил и с другими планетами, слышит голоса и
звуки с других планет, из других миров". Требовал связать его с учеными-
физиками, так как он "открыл величайший закон", "может выработать
систему улучшения жизни во всей Вселенной" (фантастический бред
величия).
Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых
состояний.
У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые
идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологическое
бредоподобное фантазирование, отличающееся от обычной детской
склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвязанностью с
конкретной реальной обстановкой. Фантазии здорового ребенка управляются
(возникают, прекращаются) сознанием, бредоподобное фантазирование
возникает непроизвольно и неуправляемы. Возможен при них феномен

52
перевоплощения, фантастической деперсонализации. Ребенок заявляет (чаще
в дошкольном возрасте), что он «конек - горбунок», ложится на коврик у
кровати, просит дать ему сено и т.п.
Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного сознания,
преимущественно делириозного, и связан тематически с яркими иллюзиями
и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением
сознания.
Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих
родителей (Г.Е. Сухарева), когда собственные родители воспринимаются как
чужие люди, не любящие ребенка, тяготящиеся им, а настоящие родители
либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица. У
подростков может быть уже вполне сформированная бредовая система,
например, бред физического недостатка, бред отношения (см. синдром
дисморфомании).
Необходимо отметить следующее: несмотря на то, что ряд бредовых
идей, например бред преследования, может быть в любом возрасте,
существует определенная возрастная предпочтительность, когда влияние
возрастного фактора на характер и структуру их выражено весьма
значительно.
Так, для среднего возраста жизни человека предпочтителен бред
ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синдрома
Кандинского-Клерамбо. В позднем возрасте гораздо легче, чем в ином,
возникают бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред
мучительного бессмертия, бред гибели мира, бред отрицательного величия
или злого могущества (в составе синдрома Котара), а также бред
материального ущерба, что не свойственно или мало свойственно более
молодому возрасту.
Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной
сфере в виде сосания большого пальца (в течение первого года жизни это
явление нормальное), разного рода тиков, онихофагии (от греч. onychos—

53
ноготь) – навязчивого стремления грызть ногти (обычно после 5 лет),
трихотилломании (от греч. Trichos — волос) – навязчивого стремления
выдергивать волосы (подчас вплоть до образования значительных плешин) с
возможным последовательным их заглатыванием.
В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно
темноты и одиночества, в более старшем возрасте – страх заражения какой-
либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх
потерять родителей. Такого рода страхи нередко возникают после
напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра
фильма с соответствующим сюжетом. Навязчивые мысли (идеаторные
навязчивости) возникают обычно только с подросткового возраста.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. ИСКАЖЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ ВЕЛИЧИНЫ ИЛИ ФОРМЫ

ПРЕДМЕТОВ И ПРОСТРАНСТВА
1) иллюзии
2) метаморфопсии
3) макропсии
4) псевдогаллюцинации

2. ВОСПРИЯТИЕ ОТСУТСТВУЮЩИХ ОБЪЕКТОВ СО ВСЕМИ

СВОЙСТВАМИ РЕАЛЬНЫХ ПРЕДМЕТОВ - ПРОЕКЦИИ ВО ВНЕ,
УВЕРЕННОСТЬЮ В СУЩЕСТВОВАНИИ ПРЕДМЕТОВ И ДР.
1) галлюцинации
2) иллюзии
3) дисмегалопсии
4) микропсии

3. ОБИЛЬНЫЕ, СТОЙКИЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, ЧАЩЕ ВЕРБАЛЬНЫЕ

ПРИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ
1) парейдолические иллюзии
2) галлюциноз
3) параноидный синдром
4) псевдогаллюцинации
54
 4. ВОСПРИЯТИЕ ПРЕДМЕТОВ, ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ ОБРАЗОВ
ПРОПОРЦИОНАЛЬНО УВЕЛИЧЕННЫМИ НАЗЫВАЕТСЯ
1) иллюзии
2) галлюцинации
3) микропсии
4) макропсии

5. ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ, НЕ ОТОЖДЕСТВЛЯЕМЫЕ

БОЛЬНЫМИ С РЕАЛЬНЫМИ ПРЕДМЕТАМИ, ПОЯВЛЯЮТСЯ В
ГОЛОВЕ, В «МЫСЛЯХ» («МЫСЛЕННЫЕ» ЧУЖИЕ ГОЛОСА).
ВОСПРИНИМАЮТСЯ КАК БЫ ВНУТРЕННИМ ВЗОРОМ,
СОПРОВОЖДАЮТСЯ ЧУВСТВОМ СДЕЛАННОСТИ, НЕ
ПРОЕКТИРУЮТСЯ ВО ВНЕ
1) истинные галлюцинации
2) псевдогаллюцинации
3) иллюзии
4) дисмегалопсии

6. БОЛЕЗНЕНЫЕ СУЖДЕНИЯ, НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ

ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ И НЕ ПОДДАЮЩИЕСЯ ИСПРАВЛЕНИЮ
ЛОГИКОЙ И ОПЫТОМ
1) сверхценные идеи
2) бред
3) навязчивые идеи
4) паралогичные идеи

7. ОТНОСИТЕЛЬНО СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ БРЕД, ЧАЩЕ

ВСЕГО, ПРЕСЛЕДОВАНИЯ В СОПРОВОЖДЕНИИ ВЕРБАЛЬНЫХ
ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ
1) параноидный синдром
2) парафренный синдром
3) паранойяльный синдром
4) сверхценные идеи

8. МЫСЛИ, ВЛЕЧЕНИЯ, СТРАХИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОМИМО

ЖЕЛАНИЯ С КРИТИЧЕСКИМ ОТНОШЕНИЕМ К НИМ
1) сверхценные идеи
2) синдром Кандинского-Клерамбо
3) бред
4) навязчивые состояния

9. ПЕРЕЖИВАНИЕ ЧУЖДОСТИ СОБСТВЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ

ПРОЦЕССОВ, БРЕД ВОЗДЕЙСТВИЯ, ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ …
1) навязчивые состояния
2) паранойяльный синдром
55
 3) синдром Кандинского-Клерамбо
4) метаморфопсии

Лекция №3

Аффективные синдромы. Кататонический синдром.

Депрессия как наиболее распространенная форма нарушения психики.

Психотическая и субпсихотическая депрессия. Синдромы эндогенной,
ажитированной депрессии. Реактивная и соматизированная депрессии, их
значение в общеврачебной практике. Маниакальный синдром. Апатия и
абулия. Кататонический ступор и возбуждение. Клиническое значение
аффективных и кататонических синдромов.

Эмоции – это психический процесс субъективного отражения наиболее

общего отношения человека к предметам и явлениям действительности, к
другим людям и самому себе относительно удовлетворения и
неудовлетворения его потребностей, целей и намерений, выражающийся в
изменении параметров нервно-психической деятельности и соматических
проявлениях.
Общая благоприятная оценка настоящей ситуации и имеющихся
перспектив выражается в положительных эмоциях — радости, наслаждения,
спокойствия, любви, комфорта. Общее восприятие ситуации как
неблагоприятной или опасной проявляется отрицательными эмоциями —
печали, тоски, страха, тревоги, ненависти, злобы, дискомфорта.
Кроме положительных и отрицательных эмоций, отражающих процесс
удовлетворения потребностей, выделяют эмоции стенические (стимулируют
деятельность, увеличивают энергию и напряжение человека, побуждают его
к поступкам и высказываниям) и астенические (обусловливают пониженную
активность, неуверенность, сомнения и бездеятельность).
Эмоции характеризуются некоторыми динамическими признаками.
Настроение – это продолжительное устойчивое эмоциональное состояние,
56
оказывающее влияние на всю психическую деятельность. У здорового
человека настроение довольно подвижно и зависит от сочетания многих
обстоятельств — внешних (удача или поражение, наличие непреодолимого
препятствия или ожидание результата) и внутренних (физическое
нездоровье, естественные сезонные колебания активности). Наряду с
устойчивыми эмоциональными состояниями имеют место и
кратковременные бурные эмоциональные реакции — состояния аффекта.
Аффект – сильная, бурная, но относительно кратковременная
эмоциональная реакция на внешний стимул, которая полностью захватывает
психику человека и предопределяет глобальную реакцию на ситуацию.
Порой сам запускающий стимул и реакция на него осознаются недостаточно,
что является одной из причин возможной неуправляемости аффектом. Он
быстро овладевает человеком и сопровождается утратой самообладания,
нарушением контроля за действиями, а также изменениями всей
жизнедеятельности организма.
Формами проявления аффекта могут быть гнев, ярость, ужас и другие
эмоциональные переживания. Перенесенный аффект может надолго
фиксироваться в сознании – его следы могут актуализироваться при
определенных условиях, усиливаться и проявляться порой в еще более
острой форме (эффекты «накопления» и «разрядки»).
Развитие аффекта характеризуется стадиями. Вначале человек не может
не думать о предмете своего чувства, отвлечься на то, что с ним связано. В
поле восприятия удерживаются только те объекты, которые «вошли» в
аффективный комплекс. Выразительные движения становятся все более
безотчетными. Слезы и рыдания, хохот и выкрики, жесты и позы, характер
дыхания и другие вегетативные реакции создают обычную картину
нарастающего аффекта. Сдержаться, не потерять власти над собой на этой
стадии человек еще может (физиологический аффект), но при наличии
заболевания и других ослабляющих факторов аффект может перерасти в
патологический.

57
 При развитии патологического аффекта торможение все глубже
охватывает кору головного мозга – сознание резко сужается, нарастают
дезорганизация мышления, и человек утрачивает контроль над собой,
совершая автоматические, безотчетные, бессмысленные, нередко
разрушительные действия. После аффективной вспышки наступают
разбитость, упадок сил, неподвижность. Патологический аффект обычно
завершается сном с последующей амнезией (частичной или полной)
совершенного. В ряде случаев патологическому аффекту предшествует
длительная психотравмирующая ситуация и сам патологический аффект
возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».
Правильная диагностика патологического аффекта имеет большое
значение в судебной психиатрии, т.к. лица, совершившие противоправные
действия в таком состоянии, признаются невменяемыми.
Симптомы эмоциональных нарушений.
Эмоциональные реакции могут быть неадекватны по силе и степени
выраженности, длительности и значимости вызвавшей их ситуации.
Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость,
склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция.
Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.
Эмоциональное застревание — состояние, при котором возникшая
аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние
на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у
злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоцио-
нально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на
изменившуюся ситуацию.
Амбивалентность — возникновение одновременно противоположных
чувств по отношению к одному и тому же человеку.
Чувство потери чувств — утрата способности реагировать на
происходящие события, мучительное бесчувствие, например при

58
психогенном «эмоциональном параличе» или эндогенной анестетической
депрессии (анестезия чувств).
Симптомы расстройств настроения.
Расстройства настроения характеризуются двумя вариантами:
симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности. К расстройствам
с усилением эмоциональности относятся гипертимия, эйфория, гипотимия,
дисфория, тревога, эмоциональная слабость.
Гипертимия — повышенное веселое, радостное настроение,
сопровождающееся приливом бодрости, хорошим, даже прекрасным
физическим самочувствием, легкостью в решении всех вопросов,
переоценкой собственных возможностей.
Эйфория — благодушное, беспечное, беззаботное настроение,
переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная
оценка происходящих событий.
Термином мория обозначают дурашливое беспечное лепетание, смех,
непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных.
Гипотимия — сниженное настроение, переживание подавленности,
тоскливости, безысходности. Внимание фиксировано только на
отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в
мрачных тонах.
Дисфория - злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства
собой и окружающими. Часто сопровождается выраженными аффективными
реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тен-
денциями.
Тревога — переживание внутреннего беспокойства, ожидание
неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться
двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может
перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или
застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

59
 Эмоциональная слабость — лабильность, неустойчивость настроения,
изменение его под влиянием незначительных событий. У больных легко
могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением
слезливости (слабодушие). Например, при виде шагающих пионеров человек
не может удержать слезы умиления.
Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dоlorosa).
Больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств — любви
к близким, сострадания, горя, тоски. Они говорят, что стали «как дерево, как
камень», страдают от этого, уверяют, что тоска легче, так как в ней
человеческие переживания.
Все перечисленные симптомы свидетельствуют об усилении
эмоционального состояния независимо от того, каковы эти эмоции —
положительные или отрицательные.
К нарушениям настроения со снижением эмоциональности относятся
такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное
огрубение, эмоциональная тупость.
Апатия (от греч. apatia — бесчувственность; синонимы: анормия,
антинормия, болезненное безразличие) — расстройство эмоционально-
волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и
событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью.
Больные в таком состоянии не проявляют никаких интересов, не
высказывают никаких желаний, не интересуются окружающими, часто не
знают, как зовут соседей по палате, лечащего врача — не из-за нарушений
памяти, а из-за безразличия. На свиданиях с близкими, молча забирают
подарки и уходят.
Эмоциональная монотонность — эмоциональная холодность. У
больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям
независимо от их эмоциональной значимости,
Эмоциональное огрубение – проявляется в утрате наиболее тонких
дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность,

60
сопереживание, появляется расторможенность, назойливость,
бесцеремонность. Такие состояния могут наблюдаться при алкоголизме, при
атеросклеротических изменениях личности.
Нарушения настроения и эмоционального реагирования могут
сопровождаться изменениями мимики и выразительных движений, которые
могут быть неадекватными по силе и выраженности эмоциональному
состоянию или не соответствовать переживаемым эмоциям.
Гипермимия — расстройство, сопровождающееся живой, быстро
меняющейся мимикой, отражающей картину быстро появляющихся и
исчезающих аффектов. Проявление мимических реакций часто утрировано,
чрезмерно бурно и ярко. Выразительные действия усилены, ускорены,
быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.
Амимия, гипомимия — ослабление, обеднение мимики, однообразная
застывшая мимика горя, отчаяния, характерная для депрессивных состояний.
На лице застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта
опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки. Характерна
складка Верагута: кожная складка верхнего века на границе внутренней
трети оттянута кверху и назад, в связи с чем, надбровная дуга превращается в
этом месте в угол.
Выразительные движения ослаблены, замедлены, смазаны. Иногда
двигательная активность полностью утрачивается, больные становятся
обездвиженными, но мимика сохраняется скорбная. Это картина
депрессивного ступора.
Парамимия — неадекватность мимики и выразительных действий
ситуации. В одних случаях это выражается в появлении улыбки на
похоронах, слез и гримас, плача при торжественных и приятных событиях. В
других случаях мимические реакции не соответствуют каким-либо пережи-
ваниям — это различные гримасы. Например, больной зажмуривает глаза и
открывает рот, морщит лоб, надувает щеки и т. д.
Синдромы эмоциональных расстройств.

61
 К аффективным синдромам относятся состояния, проявляющиеся в
первую очередь расстройством настроения. Наиболее яркими проявлениями
расстройства аффективной сферы выступают депрессивный и маниакальный
синдромы.
Синдром депрессии. Типичная депрессия характеризуется классической
триадой симптомов: снижения настроения (гипотимия), замедления
мышления (ассоциативная заторможенность) и двигательной
заторможенности. Следует, однако, учитывать, что именно снижение
настроения является главным синдромообразующим признаком депрессии.
Гипотимия может выражаться в жалобах на тоску, подавленность, печаль. В
отличие от естественной реакции печали в ответ на грустное событие, тоска
при депрессии лишается связи с окружающей обстановкой; больные не
проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы. В
зависимости от тяжести депрессивного состояния гипотимия может
проявляться чувствами различной интенсивности - от легкого пессимизма и
грусти до тяжелого, почти физического ощущения – витальная тоска
(«тяжесть» за грудиной, боль).
Замедление мышления в легких случаях выражается замедленной
односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях
пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с
решением простейших логических заданий. Молчаливы, спонтанная речь
крайне бедная, вплоть до полного мутизма (молчания). Двигательная
заторможенность проявляется в скованности, медлительности,
неповоротливости, при тяжелой депрессии может достигать степени ступора
(депрессивный ступор). Поза ступорозных больных довольно характерная:
лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, опустив голову, опи-
раясь локтями на колени. По особенности психической моторики больных
можно почти безошибочно диагностировать депрессию: мимика печальная,
скорбная, с опущенными углами рта, свисающими (атоническими) щеками,

62
скорбной межбровной складкой, тусклыми глазами, сгорбленной позой,
избегающим собеседника взглядом, направленным чаще всего вниз.
Высказывания депрессивных больных обнаруживают резко заниженную
самооценку, не соответствующую действительности (бред самоуничижения):
они заявляют о себе как о ничтожных, «никчемных» людях, которые «в
тягость» родственникам и близким. Пессимистически оцениваются не только
свое настоящее состояние, но и прошлое и будущее. Сообщают, что «ничего
не смогли» сделать в этой жизни, что они «принесли много бед» своей семье,
«не были радостью для родителей». Они строят самые печальные прогнозы;
как правило, не верят в возможность выздоровления. При тяжелой депрессии
нередки бредовые идеи самообвинения: больные считают себя глубоко
«грешными» перед Богом, «повинными» в смерти престарелых родителей,
приносящими только несчастья своим близким.
Подавление влечений, как правило, выражается замкнутостью,
снижением аппетита до полного его отсутствия – анорексия, которая
приводит в тяжелых случаях к выраженной потере физического веса, к
истощению (реже приступами булимии – обжорства), значительным
притуплением или даже отсутствием либидо, что сопровождается
отчетливыми изменениями физиологических функций: у мужчин
импотенцией, у женщин – фригидностью с нарушениями менструального
цикла и даже длительной аменореей. Больные избегают какого-либо
общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь
подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои
переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом и с учетом
психомоторной заторможенности прекращают занятия домашним
хозяйством, ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого
внимания своей внешности, не справляются с любимой работой, не в
состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на работу, дни проводят
в постели без сна. Больным недоступны развлечения, они не читают и не

63
смотрят телевизор. Попытки окружающих развлечь их, занять их какой-либо
деятельностью приводят только к дополнительным страданиям больных.
Одним из самых тягостных переживаний при депрессии является
упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью или не могут вообще
уснуть (инсомния), не говоря уже о дневном отдыхе. Особенно характерно
пробуждение в ранние утренние часы (иногда в 3 или 4 ч), после которого
больные больше не засыпают. Иногда пациенты настойчиво утверждают, что
ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и
медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна).
Наибольшую опасность при депрессии представляет появление мыслей о
самоубийстве (суициде), как о «единственном» и «наилучшем» выходе из
создавшейся ситуации. Среди психических расстройств депрессия является
наиболее частой причиной самоубийств. Хотя мысли об уходе из жизни
присущи практически всем страдающим депрессией, реальная опасность
возникает при сочетании тяжелой депрессии с возможностью к некоторой
активности больных. При выраженном ступоре реализация подобных на-
мерений затруднена. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек
убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук». При устойчивом
стремлении к суициду больной проявляет достаточную изобретательность:
тайно готовятся к суицидальной попытке, выбирает место и время
совершения этого акта, чтобы ему не могли помешать (в отличие от
шантажно-демонстративного суицида), копят лекарства, которыми хотят себя
отравить, диссимулируют свое состояние, иногда суициды совершаются
внезапно, в случаях раптоидных состояний («взрыва» тоски, отчаяния).
Депрессия, как правило, сопровождается многообразной
соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще
наблюдается периферическая симпатикотония. Обращает на себя внимание
внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся.
Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все
глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей.

64
Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины и
больные выглядят старше своего возраста. Может наблюдаться атипичный
надлом брови. Регистрируются колебания артериального давления со
склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта
проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения из-за
анорексии. Как правило, заметно снижается масса тела. Часты разнообразные
боли (головные, сердечные, в животе, в суставах).
В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев.
Однако она всегда обратима. До введения в лечебную практику антидепрес-
сантов и электросудорожной терапии врачи нередко наблюдали
самопроизвольный выход из этого состояния.
Депрессивный синдром не является специфичным и может быть
проявлением самых различных психических заболеваний: психогений
(реактивная депрессия), маниакально-депрессивного психоза, шизофрении
(эндогенная депрессия), органических поражений мозга (экзогенно-
органическая депрессия).
Реактивные (психогенные) депрессии отличаются тем, что их возник-
новение совпадает с психической травмой; психотравмирующие пережи-
вания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения
психотравмирующей ситуации депрессивная симптоматика становится менее
выраженной и по истечении некоторого времени реактивная депрессия
исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания
психической травмы, так и от особенностей личности больного и его
состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные
депрессии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму или ослабленных
тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также
пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться.
Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не
разрешившейся психотравмирующей ситуацией.

65
 Эндогенная депрессия развивается аутохтонно, обусловлена
эндогенным заболеванием (маниакально-депрессивный психоз и
шизофрения). Ее тяжесть, длительность и наличие психотических включений
не связаны с жизненными обстоятельствами. Первый в жизни эпизод
эндогенной депрессии может быть реактивно спровоцированным, однако для
его течения характерна быстрая утрата взаимосвязи переживаний с
реальными обстоятельствами. Важным признаком эндогенной депрессии
является особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и
некоторым ослаблением переживаний к вечеру. Именно утренние часы
рассматриваются как период, связанный с наибольшим риском суицида.
Характерна витальная тоска, т.е. переживание глубокой, предсердечной
тоски, сочетающейся с подавлением жизненных инстинктов, явлениями
болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dоlorosa): больные
крайне страдают от утраты положительных чувств к своим родным и
близким (анестетический вариант депрессии).
Возникают депрессивные явления дереализации (окружающее стало
тусклым, серым, лишенное своих реальных красок) и деперсонализации
(больные говорят о своем изменении, главным образом, в сфере чувств –
стали бесчувственными, «деревянными», «пустыми».
В отличие от реактивной депрессии для нее более характерно наличие
соматического симптомокомплекса. Описывается характерная триада
симптомов: тахикардия, расширение зрачка и запор (триада Протопопова).
Выраженность эндогенной депрессии может быть легкой, умеренной и
тяжелой.
При возникновении депрессии легкой степени выраженности
(субдепрессия, субпсихотическая депрессия) настроение снижается,
отмечается подавленность, пациенты отмечают, что потеряли способность
радоваться. Выраженного замедления мышления нет, но пациенты отчетливо
ощущают утомляемость, затруднение внимания и других умственных
процессов. Идей самообвинения они не высказывают, но окружающее и

66
собственное будущее представляется мрачным. Отчетливая двигательная
заторможенность отсутствует, однако больные указывают на отсутствие
побуждений к деятельности. Планов на будущее они не строят. В ряде
случаев больные указывают не на тоску, а на постоянное ощущение тревоги
и растерянности, на «отсутствие настроения».
Следует обратить особое внимание на то, что депрессия нередко впервые
проявляется не психическими изменениями, а вегетативными и
неврологическими расстройствами. Снижение настроения, утрата
способности радоваться, тревога выявляются лишь при детальном
исследовании пациентов. Такие формы депрессий носят название
маскированных, или соматизированных.
Маскированная депрессия (латентная, ларвированная,
соматизированная) – разновидность эндогенного депрессивного состояния,
при котором гипотимия маскируется преобладающими в клинической кар-
тине сомато-вегетативными расстройствами, а также психопатологическими
признаками другого, не депрессивного реестра (навязчивости). Пациенты при
этом испытывают различные сенестопатические ощущения — в области
желудка, кишечника, сердца, позвоночника. Они ипохондричны —
прислушиваются к своим ощущениям, подозревают у себя тяжелое
соматическое заболевание и этим объясняют упадок настроения. Среди
относительно постоянных сомато-вегетативных расстройств: утрата
аппетита, медленная потеря веса, длительные запоры, у женщин — нере-
гулярные и маловыраженные менструации; у мужчин — ослабление или
утрата потенции. К этому обычно присоединяются жалобы на короткий и
неосвежающий сон.
При маскированных депрессиях пациенты иногда с целью облегчения
состояния прибегают к алкоголю, наркотикам или принимают в больших
количествах седативные средства.
Собственно аффективные депрессивные симптомы при этом
оттесняются на второй план, что создает значительные трудности в

67
диагностике, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать
наличие тоски. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и/или подавленности
настроения обычно больные отвечают отрицательно, однако при
направленном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость,
стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что
обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного.
Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко
отмечаются характерные соматические «стигмы» — сухость во рту,
расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв
между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.
Пациенты с маскированной депрессией, как ни одна другая категория
душевнобольных, часто попадают в руки специалистов не по профилю. Они
лечатся у невропатолога, психотерапевта, физиотерапевта, санаторно-
курортного врача даже экстрасенса. При этом теряется время, и тяжесть
депрессии усугубляется.
Всегда в тех случаях, когда субъективные жалобы пациентов
соматических клиник значительно превосходят объективные показатели или
последние вообще отсутствуют, следует подозревать депрессию.
Симптомы, которые указывают на эндогенный характер депрессии (не
обусловленной переутомлением, соматическим страданием или
психотравмой):
1. Утренний характер расстройств: падение настроения и соматические
недомогания ощущаются в наибольшей степени утром.
2. Ощущение локализации тоски или тревоги в теле.
3. Потеря аппетита и падение массы тела.
4. Частые запоры.
5. Повышение артериального давления.
При эндогенной депрессии с умеренными проявлениями представлены
большинство основных симптомов. Пациенты ощущают тоску, обычно
локализующуюся в груди. Очень часто тоска сопровождается тревогой или

68
апатией. Выражен утренний акцент расстройств. Отмечаются заметная
двигательная и речевая заторможенность. Высказываются идеи самообвине-
ния, пациенты дают о себе неверные сведения. Периодически у них
возникают суицидные мысли и даже продумываются способы самоубийства,
но до суицидных действий дело не доходит. Иногда мысли о самоубийстве
носят навязчивый характер, и пациенты пытаются их преодолеть и, как
правило, безуспешно.
Эндогенная депрессия тяжелой степени характеризуется развернутой
симптоматикой с характерной триадой в случаях тоскливого ее варианта:
идеаторная и речевая заторможенность доходит до почти полного отсутствия
ассоциаций и мутизма, психомоторная - до субступора и ступора; глубоко
страдают витальные чувства с развитием инсомнии и анорексии. Однако, при
преобладании тревожного аффекта над тоскливым, заторможенности не
отмечается, а пациенты непрерывно мечутся по отделению (ажитация).
Высказываются просьбы убить их, не мучить. Отчетливо выражен утренний
характер расстройств, пациенты четко указывают на локализацию
аффективных расстройств в теле («душа ноет», «душа рвется»). Высказыва-
ются идеи самообвинения — больные в отчаянии говорят о себе как о
виновниках гибели семьи, о тяжелейших проступках на работе, просят их
больше не лечить, поскольку они того не заслуживают. Этот вариант
депрессии носит название тревожная (ажитированная) депрессия.
Апатическая депрессия сочетает в себе аффекты тоски и апатии.
Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают
каких-либо жалоб. Единственное их желание — чтобы их оставили в покое.
От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается
нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия
наблюдается у страдающих шизофренией.
Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных
приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному, как бы
беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с

69
высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться
смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе
у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хан-
дры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и
проходившие без лечения.
При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными
объективного обследования, поскольку не исключено одновременное
существование и соматического и психического расстройства (в частности,
депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).
Маниакальный синдром проявляется классической триадой симптомов,
противоположных депрессивной: повышением настроения (гипертимия),
ускорением мышления и психомоторным возбуждением. Гипертимия при
этом состоянии выражена постоянным оптимизмом, пренебрежением к
трудностям. Отрицается наличие каких-либо проблем. Пациенты постоянно
улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными.
Ускорение мышления заметно в быстрой, скачущей речи, повышенной
отвлекаемости, поверхностности ассоциаций. При выраженной мании речь
настолько дезорганизуется, что напоминает «словесную окрошку». Речевой
напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается
взбитая в пену слюна. Деятельность их из-за выраженной отвлекаемости
становится непоследовательной мало – или даже непродуктивной. Однако в
большинстве своем, больные стараются ее мотивировать. Они не могут
усидеть на месте, стремятся уйти из дому, ссылаясь на какие-либо срочные
дела, с теми же мотивами, просят отпустить их из больницы.
Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают
себя очень обаятельными и привлекательными, беспрерывно пытаются
убедить окружающих в якобы существующих у них талантах. Начинают
сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. Тем
не менее, выраженного бреда величия у больных не наблюдается.

70
 Характерно повышение всех базовых влечений. Резко возрастает
аппетит, иногда наблюдается склонность к алкоголизации. Больные не могут
находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами
часто не соблюдают необходимую дистанцию, обращаются на «ты».
Некоторые пациенты пытаются украсить себя значками и медалями,
женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой, стараются
подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противо-
положному полу выражается в безудержных комплиментах, нескромных
предложениях, признаниях в любви, носящих крайне поверхностный
характер. Больные готовы помогать и покровительствовать всем
окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью
просто не хватает времени. Они транжирят деньги, делают ненужные
покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одно из дел,
поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать
реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования.
Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение
продолжительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в
постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и
сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на
усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. Такие больные обычно
причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему
материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы
для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. В
физическом отношении, страдающие манией, выглядят вполне здоровыми,
несколько помолодевшими.
Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением маниакально-
депрессивного психоза и шизофрении (эндогенная мания). Изредка
встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением
мозга или интоксикацией (фенамином, кокаином, циметидином, кортико-
стероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и др.). Мания

71
является признаком острого психоза. Наличие яркой продуктивной
симптоматики позволяет рассчитывать на полную редукцию болезненных
расстройств. Хотя отдельные приступы могут быть достаточно
продолжительными (до нескольких месяцев), они все же зачастую короче
приступов депрессии.
В клинической практике наблюдаются эндогенные маниакальные эпизо-
ды различной выраженности — легкой, средней и тяжелой. При этом тяжесть
состояния может постепенно нарастать, но нередко маниакальный эпизод
может ограничиваться проявлениями легкой степени, так называемым
гипоманиакальным состоянием.
При этом отмечается подъем настроения, видимый внешне и
переживаемый субъективно, чувство полного благополучия, ощущение
повышения умственной и физической работоспособности. В то же время
истинного усиления продуктивности в работе не возникает, поскольку
пациенты к себе некритичны, не исправляют ошибок и неточностей. Никакие
замечания, никакие неприятные события не в состоянии изменить радужного
настроения, они могут вызывать лишь кратковременную раздражительно-
гневливую реакцию. Пациенты разговорчивы, подвижны, в беседе нередко
фамильярны. При несколько повышенном аппетите все же незначительно
теряют в весе. Спят они мало (несколько часов им достаточно), просыпаются
с тем же ощущением полного благополучия; вообще эйфория наиболее
выражена в утренние часы. У пациентов повышается сексуальная активность,
могут быть случайные половые связи, потеря девственности, что потом
вспоминается со стыдом, иногда с отчаянием.
При маниакальном эпизоде умеренной степени выраженности,
возникающем после легких проявлений, настроение характеризуется как
безудержное веселье. Больные непрерывно говорят, перескакивая с одной
мысли на другую, назойливы, навязчивы, раздражают других пациентов,
иногда вызывают неправомерное раздражение и у персонала. Пациенты
находятся в состоянии психомоторного возбуждения, непрерывно

72
перемещаются, подходят то к одному, то к другому пациенту, то к одной, то
к другой медсестре, вмешиваются в их работу. Никакая продуктивная работа
у пациентов при этом невозможна, хотя они берутся то за одно, то за другое
дело. Если с ними не вступают в контакт или им делают замечания,
проявляют раздражительность, гневливость, которые довольно быстро
нивелируются. Пациенты хвастливы, вспоминают действительные и мнимые
заслуги, говорят о своей особой и большой роли в чем-то (становлении
завода, отрасли, в литературе, живописи и т. д.).
Больные в маниакальном эпизоде умеренной степени тоже спят очень
короткое время или вообще не спят. Аппетит повышен, они едят часто,
понемногу, второпях и заметно худеют. Возможна усиленная алкоголизация,
прием наркотиков, беспорядочные половые связи, увеличивается риск
заражения венерическими заболеваниями и СПИДом.
При маниакальных эпизодах с тяжелыми проявлениями ускорение
мышления и психомоторное возбуждение достигают, крайних степеней.
Пациенты говорят беспрерывно, голос их хриплый, они не заканчивают фраз
и выкрикивают по несколько слов, переходя к совершенно другой мысли.
Такое состояние носит название «скачка идей». Пациенты беспрерывно в
движении, во все вмешиваются, пытаются дать советы, не успевая до конца
их высказать, часто поют, танцуют.
Хоть аппетит у пациентов и повышен, они из-за постоянного
возбуждения существенно теряют в весе. Они совершенно не спят. Эйфория
может быстро перейти в гневливость, когда пациенты крайне склонны к
агрессии.
При маниакальных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями
пациентам должна осуществляться неотложная помощь. Как и при
депрессиях, существует подразделение маниакальных синдромов на простые
и атипичные синдромы сложной структуры.
Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний
связано или с преобладанием в структуре синдрома одного из составляющих

73
маниакальной триады, или появлением расстройств, видоизменяющих
характер маниакального синдрома. Если в картине мании преобладает
веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены
нерезко, то в этих случаях говорят о веселой, мании. «Веселая» мания есть
типичное проявление развернутого маниакального синдрома средней степени
выраженности. «Апродуктивная мания» возникает при шизофрении с апато-
абулическими проявлениями или смешанном маниакально-депрессивном
синдроме с двигательной заторможенностью.
Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени
«скачки идей» - выраженная непоследовательность иногда с законченными
короткими фразами, а стремление к деятельности — беспорядочного, хаоти-
ческого возбуждения, то говорят о мании спутанной.
Преобладание в картине мании раздражительности, гневливости,
придирчивости с сарказмом, иронией, обвинениями окружающих в их какой-
либо несостоятельности свидетельствует о гневливой мании. На высоте этого
состояния может возникнуть возбуждение со злобой, яростью,
разрушительными тенденциями, агрессией — маниакальное буйство.
Апатико-абулический синдром проявляется выраженным
эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают
больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много
времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами
находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни
одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не
умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы.
Ложатся в постель одетыми, потому что они совершенно равнодушны ко
всему, в том числе и к своему состоянию. У таких больных крайне снижены
побуждения к какой-либо самостоятельной деятельности; в выполнении даже
простых действий они нуждаются в постоянном побуждении. Их невозможно
привлечь к деятельности, призывая к ответственности и чувству долга,
потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных

74
интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя,
что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко
оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не
проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не
испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не
предъявляют никаких жалоб.
Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием
простейших влечений (прожорливость, гиперсексуальность и др.). При этом
отсутствие стыдливости в тяжелых случаях приводит их к попыткам
реализовать свои потребности в простейшей, социально неприемлемой
форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели.
Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной
(дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному
развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные
состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект
нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний
эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-
абулического синдрома — органическое поражение конвекситальных
(выпуклых) отделов лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.).
Кататонический и гебефренический синдромы.
У здорового человека движения непосредственно выражают внутренние
переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при
отдельных психических заболеваниях (в первую очередь при кататоническом
синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера по-
лучает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с
внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей.
В этом случае отдельные двигательные расстройства приобретают некоторое
сходство с неврологической симптоматикой. Следует признать, что подобие
это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов,
нарушений координации движений при неврологических заболеваниях

75
двигательные расстройства в психиатрии лишены органической основы,
функциональны и обратимы. Как правило, неврологические больные сами
могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики, как
проявление болезни. Страдающие кататоническим синдромом не могут как-
либо психологически объяснить совершаемые движения, не осознают их
болезненного характера вплоть до момента купирования психоза.
Кататонический синдром был первоначально описан французским
психиатром К.Л. Кальбаумом (1863). Кататонический синдром – состояние, в
котором преобладают нарушения в двигательной сфере: заторможенность
(ступор) или возбуждение.
Кататонический ступор проявляется обездвиженностыо, повышением
мышечного тонуса. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним
резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иногда
больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на
шепотную речь (симптом Павлова). Часто наблюдается негативизм, который
разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и
активный, когда больной сопротивляется требованиям врача или даже
совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают
(например, при попытке перевести больного на другое место он не только не
передвигает ноги – пассивный негативизм – а поджимает их или в случае
субступора начинают есть только тогда, когда санитар пытается забирать у
него тарелку). Нередко ступору сопутствует растормаживание древних
рефлексов — хватательного, сосательного. Одновременно с негативизмом
может наблюдаться пассивная (автоматическая) подчиняемость. Этот
симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все
требования, подчас неприятные для него. В этом случае, если собеседник
точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет
находиться в полном бездействии, пока не получит конкретных инструкций.

76
 Иногда наблюдается симптом воздушной (психической) подушки—
голова больного некоторое время, иногда долго, остается приподнятой над
подушкой.
Варианты ступора могут у одного и того же больного развиваться
поэтапно, в той последовательности, как описано ниже.
Ступор с явлениями восковидной гибкости (каталепсия). Состояние
обездвиженности, при котором любое изменение позы больного сохраняется
более или менее продолжительное время. Явления восковидной гибкости
возникают сначала в жевательных мышцах, затем последовательно в мышцах
шеи, верхних и нижних конечностей, исчезает этот симптом в обратном
порядке.
Негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем
любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с
противодействием.
Ступор с оцепенением — резчайшее мышечное напряжение, при
котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще так
называемой внутриутробной, нередко наблюдается симптом хоботка:
вытянутые вперед губы при плотно сжатых челюстях.
Кататоническое возбуждение проявляется беспокойством больных,
движения их носят немотивированный неосознаваемый характер, часто у них
наблюдается стереотипия – бессмысленное повторение одних и тех же
действий, одних и тех же фраз. Характерен симптом нарушения мышления –
разорванность - при сохранении правильной грамматической структуры речи
исчезает смысловая, логическая связь между отдельными понятиями в
высказывании и предложениями. Речь больных представляет собой
отдельные предложения, грамматически правильно построены, но в
смысловом отношении они непонятны. При этом сознание больных не
нарушено.
Очень характерны нелепость, вычурность, манерность в поведении
больных. Они делают гримасы, принимают неожиданные пластические позы.

77
В отличие от маниакального (психомоторное возбуждение), для
кататонического возбуждения характерно совершение неосмысленных, с
отсутствием мотива и перспективной цели, не отражающих внутренних
потребностей и переживаний субъекта (моторное возбуждение).
Один из характерных симптомов кататонического возбуждения –
повторение действий (эхопраксия), речи (эхолалия), эхомимия (копирование
мимики) окружающих. Часто наблюдаются двигательные и речевые
стереотипии (раскачивание, подпрыгивание и вычурное размахивание
руками во время ходьбы, завывание, смех).
Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся
ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных
звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных (немотивированных)
действий: больные могут внезапно нападать на окружающих, совершать
непонятные пробежки, разбить в окне стекло. Хотя подобные действия
представляют иногда серьезную опасность для окружающих, они так же, как
и другие поступки пациентов, никак не связаны с их психологическим
отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непредсказуемы.
В других случаях возбуждение носит характер экстатического
(растерянно - патетического). Больные принимают театральные позы, поют,
декламируют стихи, на лице преобладает выражение восторга, мистической
проникновенности, экстаза. Речь вычурная, непоследовательная. Эти
особенности определяются состоянием экзальтации, которое испытывают
больные. Они не рассчитывают на внешний эффект, на привлечение к себе
внимания, как больные истерией с демонстративным поведением. Возбужде-
ние может прерываться эпизодами ступора или субступора.
Иногда растерянно-патетический вариант кататонического возбуждения
приобретает характер гебефренического - дурашливость, гримасничанье,
нелепый, бессмысленный хохот. Больные прыгают, кривляются, неуместно,
плоско шутят (клоунизм).

78
 При дальнейшем нарастании возбуждения оно становится импульсивным
– больные совершают неожиданные поступки, агрессивны, внезапно
вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в
неистовую ярость, оголяются, прыгают, кричат, нападают на персонал,
ненадолго застывают и вновь становятся возбужденными. В речи
преобладает стереотипное повторение слов — услышанных (эхолалия) или
спонтанно произносимых (вербигерация).
Немое (безмолвное) возбуждение — бессмысленное,
нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением,
нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.
Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных
сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс
характеризовал особенность кататонии как набор контрастов —
«возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного
противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и
автоматического послушания».
Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе.
Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность
может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре
не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас-
ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой
является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через
назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния
встречаются все реже. Кроме того, введение в практику новых психотропных
средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.
Чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении.
Однако он может развиваться и при тяжелых с выраженной интоксикацией
соматических заболеваниях или в случаях органического поражения
головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с
эпидемическим энцефалитом Экономо).

79
 Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне
ясного сознания и проявляющееся, как правило, ступором с негативизмом и
оцепенением и онейроидную кататонию - экстатическое, импульсивное и
гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой
гибкости и субступорозные состояния при онейроидном помрачении
сознания и частичной амнезией.
При внешней схожести набора симптомов эти два состояния значи-
тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с
динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония,
напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных
вариантов шизофрении.
Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией.
Преобладание двигательных расстройств с немотивированностью,
бессмысленностью поступков также характерно для гебефрении. Однако у
страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое
дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье.
Само название синдрома указывает на инфантильный характер поведения
больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни
минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают
ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят
ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих
заставляют их действовать еще более не сносно. Улыбка пациентов никогда
не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чувства.
Больные не переживают в действительности радости, их состояние точнее
следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему
виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату.
Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением
наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

80
 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. БЕСЦЕЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ СО СТЕРЕОТИПНЫМИ

ДВИЖЕНИЯМИ И ВЫЧУРНОСТЬЮ, РАЗОРВАНОСТЬЮ МЫШЛЕНИЯ
ПРИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ
1) маниакальное возбуждение
2) дисфория
3) кататоническое возбуждение
4) негативизм

2. ТОСКЛИВО-ЗЛОБНОЕ НАСТРОЕНИЕ С
РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬЮ, НАКЛОННОСТЬЮ К АГРЕССИИ
1) апатия
2) депрессия
3) тревога
4) дисфория

3. ДЛИТЕЛЬНОЕ СОХРАНЕНИЕ ПРИДАННОГО БОЛЬНОМУ

ПОЛОЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОЗЫ
1) каталепсия
2) симптом «воздушной подушки»
3) негативизм
4) псевдогаллюцинации

4. ОТСУТСТВИЕ СТРЕМЛЕНИЙ, ИНИЦИАТИВЫ, ВОЛЕВЫХ

ПОБУЖДЕНИЙ
1) апатия
2) абулия
3) депрессия
4) гебефрения

5. НЕПОДВИЖНОСТЬ, ОТСУТСТВИЕ РЕЧИ ПРИ ЯСНОМ

СОЗНАНИИ
1) ступор
2) сопор
3) каталепсия
4) депрессия

6. ОТСУТСТВИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ,

БЕЗРАЗЛИЧИЕ. РАВНОДУШИЕ К СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩИМ
1) апатия

81
 2) абулия
3) эмоциональная парадоксальность
4) дисфория

7. ОТКАЗ, СОПРОТИВЛЕНИЕ, ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ

ТРЕБОВАНИЯМ ИЛИ ПРОСЬБАМ ДРУГОГО ЛИЦА
1) тревога
2) абулия
3) негативизм
4) сверхценные идеи

8. ТОСКЛИВОЕ НАСТРОЕНИЕ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ ДВИЖЕНИЙ,

МЫШЛЕНИЯ, РЕЧИ, ЧАСТО – ИДЕИ САМООБВИНЕНИЯ
1) апато-абулический синдром
2) маниакальный синдром
3) депрессивный синдром
4) навязчивые состояния

9. ДУРАШЛИВОЕ ПОВЕДЕНИЕ С КРИВЛЯНИЕМ, ГРИМАСАМИ,

НЕМОТИВИРОВАННЫМ СМЕХОМ, ВЫЧУРНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ
1) кататонический ступор
2) депрессивный синдром
3) гебефрения
4) апатия

Лекция №4

Нарушения памяти и мышления. Деменция, олигофрения.

Ступени познания. Память, суждение, критика в умственной

деятельности. Значение других сторон психики - воли, эмоций, личности в
целом для мышления и его уровня. Деменция как проявление деструкции
аппарата мышления - коры головного мозга. Врожденное и приобретенное
слабоумие. Глобарная и лакунарная деменции. Различие между интеллектом
и течением мыслей. Ускоренное, заторможенное, патологически -
обстоятельное, разорванное, бессвязное мышление, синдромы и болезни, при
которых они бывают.

82
 Процесс познания подразделяется на несколько ступеней (уровней).
Первая ступень чувственного познания включает ощущения, восприятия и
представления, вторая ступень рационального познания – понятия, суждения,
умозаключения. Рациональная ступень познания непосредственно связана с
умственной деятельностью.
Память – такой вид психической деятельности, при помощи которого
отражается прошлый опыт.
Память (“входные ворота интеллекта”) является необходимым
инструментом для более сложного вида психической деятельности –
мышления. Различают кратковременную (характерно удержание материала в
течение короткого периода времени) и долговременную (сохранение
материала на более длительный срок) память. По механизму запоминания
выделяют механическую (заучивание без осмысления материала) и
смысловую (ассоциативную – запоминание материала, благодаря усвоению
логических связей в содержании) память. Кроме того, память подразделяется
по модальности на зрительную, вербальную и т.п.
Память состоит из следующих основных компонентов: рецепция
(фиксация) — восприятие и запоминание нового на короткое время (до 1
часа); ретенция — способность удерживать эту новую информацию на
длительный период времени; репродукция — способность воспроизводить
полученную информацию.
Интеллект — относительно устойчивая структура умственных
способностей индивида (способность к рациональному познанию,
мышление, память, волевые качества, внимание, ориентировка, критические
способности) который позволяет адаптироваться в новой ситуации.
Нарушения памяти.
Гипомнезия – снижение одной из функций памяти (ослабление
запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий), которое
может возникнуть как при поражении первичных механизмов памяти, так и

83
опосредованно, например, при выраженном расстройстве внимания
(произвольного).
Амнезии.
Амнезия (греч. а — частица, означающая отрицание, + mnesie — память,
воспоминание) — потеря памяти, отсутствие ее; всегда возникает как
следствие органического поражения мозга (первичных механизмов памяти).
Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать
текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным
забывается.
Антероградная амнезия — потеря памяти на события, происшедшие
непосредственно после начала болезненного процесса. Продолжительность
во времени также может быть различной.
Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие
началу болезненного состояния. Может охватывать различный отрезок
времени. Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком
случае говорят о ретроантероградной амнезии.
Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным выпадением
запасов памяти, причем в первую очередь исчезает память на недавние
события, на события последних лет, в то время как далекое прошлое больной
вспоминает относительно хорошо, а затем выпадают из памяти и более
отдаленные события. Такая последовательность расстройства памяти
(обратная ходу накопления опыта) была описана французским психологом
Рибо и определена как «закон Рибо». При прогрессирующей амнезии
преимущественно страдает функция ретенции.
Парамнезии.
Парамнезия (греч. para — рядом, возле, около + mneme — память,
воспоминание) — ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек
может вспоминать действительно имевшие место события, но относить их к
совсем иному времени. Это называется псевдореминисценциями — ложными
воспоминаниями.

84
 Конфабуляции (от лат. con – с + fabula — повествование, история, сказка,
беседы) — другой вид парамнезий — вымышленные воспоминания,
совершенно не соответствующие действительности, когда больной сообщает
о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто
присутствует элемент фантазии.
Криптомнезия (от греч. kryptos — скрытый, тайный + mneme — память,
воспоминание) — такого рода парамнезии, когда человек не может
вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он
стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на
концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными
словами, забывается источник той или иной информации и услышанное,
увиденное, прочитанное выдается за свои собственные события.
Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда
человек, только что, прочитав несколько страниц незнакомого текста, может
тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок. Близок к
фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом
относимый не только к памяти, но и к области представлений.
Эйдетизм (от греч eidos — образ) — явление, при котором представление
зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее
ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в
сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормальное
явление бывает у маленьких детей с их способностью к яркому образному
восприятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например,
ребенок, посмотрев на фотографию и перевернув ее обратной стороной,
может в точности описать виденное.
Очень хорошая память совершенно не обязательно свидетельствует о
высоком интеллекте. У олигофренов может быть очень высоко развито
механическое запоминание без всякого его осмысления.
Основной синдром нарушений памяти.

85
 Амнестический синдром или Корсаковский синдром проявляется
фиксационной амнезией, для которой характерны расстройства запоминания,
амнестическая дезориентировка во времени и месте, которая проявляется
особенно при смене обстановки. Обязательными составляющими этого
синдрома являются антероградная амнезия и конфабуляции мнемонического,
т.е. относящиеся к настоящим обычным событиям, характера. Характерным
признаком амнестического синдрома являются парамнезии — обманы
памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, —
псевдореминисценции или смещенных во времени — конфабуляции (в
настоящее время существует тенденция объединять конфабуляции и
псевдореминисценции под общим термином "конфабуляции"). При
расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного
содержания, которые как бы "замещают" пробелы памяти и определяются как
"замещающие конфабуляции".
Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его
памяти, больные не способны запомнить только что услышанное и
увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не
могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем
же лицом, могут бесконечное число раз задавать один и тот же вопрос,
перечитывать одну и ту же страницу книги, не имея возможности
воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли они пищу,
какие блюда им были предложены.
У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на
недостаточную критику к своему состоянию; они нередко с помощью
разнообразных уловок, уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть
нарушения памяти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны,
вялы, у них наблюдаются астенические расстройства в виде повышенной
утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, иногда
аффективная лабильность или эйфория. Корсаковский синдром может

86
встречаться при церебральном атеросклерозе, в острый период черепно-
мозговой травмы, при хроническом алкоголизме и т.п.
Интеллектуальные расстройства.
Расстройства интеллектуальной деятельности — изменение процесса
рационального познания, умозаключений, суждений, критических
способностей.
Слабоумие.
Различают слабоумие приобретенное – деменцию (от лат. de —
приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens — ум,
разум) и врожденное - олигофрению (от греч. oligos — малый в смысле
количества + phren — дума, ум).
К деменции относятся синдромы со стойким, необратимым или
малообратимым обеднением всей психической деятельности, главным
образом, памяти и мышления: ослабление познавательных процессов,
обеднение чувств, изменения поведения. Усвоение новой информации
практически невозможно, использование прошлого опыта крайне затруднено.
Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера
позитивных психопатологических расстройств. Если имеют место
галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически; бредовые
концепции распадаются на отдельные фрагменты и перестают определять
состояние и поведение больного.
При олигофрении происходит недоразвитие в силу различных причин
структур головного мозга, в результате чего развитие интеллекта вообще
невозможно (идиотия) или останавливается на детском уровне (дебильность).
Образно говоря, дементный больной – это разорившийся богач, а больной с
олигофренией – бедняк от рождения.
Деменция по особенностям клинической картины различается на
следующие типы: по глубине поражения психических функций на
лакунарную (парциальную, дисмнестическую) и тотальную (глобарную ).

87
 Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие характеризуется
неравномерным поражением психических функций, с более выраженными
нарушениями памяти. При ней сохраняются навыки поведения, воспитания
(«морально-этическое» ядро личности). Мышление преимущественно
ригидно-конкретное, страдает способность к обобщению, категориальным
понятиям и выделению главного из второстепенного. Страдает и критика, но
все же возможно некоторое понимание своей интеллектуальной
несостоятельности, главным образом, к расстройствам памяти. Они
стараются пользоваться постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им
надо сказать или сделать, однако, нередко ее теряют. Пытаются оправдать
свою интеллектуально-мнестическую несостоятельность малозначимыми,
второстепенными, несущественными причинами (нет календаря, часов,
чтобы следить за временем, «с просонья» - плохо соображают и т.п.). Такого
рода оправдания называются органическим резонерством. Типичные
проявления такой деменции свойственны сосудистому поражению головного
мозга.
Тотальное (глобарное) слабоумие характеризуется относительно
равномерным поражением всех интеллектуальных функций, нивелировкой,
огрубением преморбидных личностных черт, утратой морально-этических
свойств, расторможенностью инстинктов, отсутствием критики к своему
состоянию, конкретно-примитивными, нелепыми суждениями. Расстройство
памяти может быть различной глубины – от дисмнезий, до грубых амнезий.
Примером тому может служить так называемая сенильная деменция
альцгеймеровского типа, а также слабоумие при прогрессивном параличе
(паралитическая деменция).
Для демонстрации синдрома глобарной деменции приводим следующее
наблюдение.
Больная 79 лет. С 74 года снизилась память, нарушился сон. Стала высказывать
нестойкие идеи ущерба по отношению к соседям. Допускала грубые ошибки в обыденной
бытовой деятельности, при приготовлении пищи могла несколько раз посолить или
перепутать компоненты блюда (например, положить в суп вместо картошки крупу, вместо
соли пересыпать перца). В квартире антисанитарные условия – не мыла полы, вещи

88
складывала беспорядочно, накапливала мусор, собирала в большом количестве
пластиковые бутылки и складывала под кровать. Пытаясь оправдать такую неопрятность,
ссылалась на то, что не успевала с уборкой или быстро уставала. Ухудшение состояния
последние 1,5 года (с 77 лет), когда наросли расстройства памяти, «сообразительности»,
стала неряшливой, перестала умываться, причесываться, ранее сдержанная, стала грубо
кричать на соседей, постоянно обвинять их то в краже картошки, то в краже пропавших
вещей, грубила, в ссорах себя никогда виноватой не считала. При попытке разубедить
больную начинала кричать, ругаться, обвинять соседей в предвзятости. Последние три
месяца появились ночные сборы, рвала свои вещи, белье на куски, идеи ущерба
сохранялись. По инициативе соседей, после осмотра психиатром психоневрологического
диспансера, поступила на обследование и лечение в психиатрическую больницу.
Психическое состояние. В кабинет вошла с посторонней помощью. Внешний вид
неопрятный. Предъявляет жалобы соматического характера («сердце иногда болит»),
жалобы на головные боли. Во времени и месте дезориентирована. Текущим годом
называет 1949, месяц – «февраль-март», сезон – «осень». Сообщила, что находится «у
матери». При указании на медицинские халаты испытуемая на короткое время
относительно сориентировалась: находится «в какой-то конторе, наверное, в больнице».
Возраст свой определяет в 59 лет. Речь бедная, фразы односложные. Постоянно
перебирает руками, вяжет узлы из полы халата. Суетливая, на месте удерживается с
трудом, трогает руками предметы, стоящие на столе, пытается выйти из кабинета. Часто
отвлекается на посторонние раздражители. К врачу обращается на «ты», в конце беседы
сообщила врачу - «я тебя где-то видела». Быстро раздражается, становится злобной.
Заявляет, что у нее все украли («тапочки украли здесь…, эти..., халат красивый… новый…
украли»). Способность к обобщениям резко снижена, суждения примитивны. Простые
метафоры, пословицы трактует буквально, подсказываемое направление не воспринимает
(«куй железо…» – «чтобы железо не ломалось», «не плюй в колодец…» - «в воду
бросают, там чище вода, а потом пьют»). Сообщает, что «1кг железа тяжелее 1 кг пуха».
Память грубо нарушена на текущие и прошедшие события. Не запомнила имени,
отчества лечащего врача, не смогла сообщить анамнестические данные, датировать
известные исторические события. Психически больной себя не считает. Пребыванием в
отделении не тяготится. К вечеру в отделении собирает вещи в узлы. Клинический
диагноз. Сенильная атрофия в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга,
синдром глобарной деменции, простая форма.

Болезнь возникла в 74 года, с развитием нестойких бредовых идей

материального ущерба, огрубением личности (которое проявлялось
собиранием хлама, пренебрежением к элементарным нормам санитарии,
доходящим до нелепой неопрятности) и некритичностью к своей
несостоятельности, поступкам. В последующие 1,5 года возникает стойкая
дезадаптация, утрачиваются навыки самообслуживания, невозможность
критической оценки даже при непосредственном указании на грубое
расстройство поведения, нарастают прогрессирующая амнезия со сдвигом
ситуации в прошлое и расстройства «морально-этического» ядра личности,
примитивность суждений, бредовые идеи ущерба – что указывает на

89
прогрессирование сенильно - атрофического поражения мозга с развитием
синдрома глобарной деменции. Относительно быстрое прогрессирование
интеллектуально-мнестического дефекта с утратой критики, нивелированием
«морально-этического» ядра личности, грубым снижением абстрактно-
конструктивных возможностей мышления, расстройствами памяти по типу
прогрессирующей амнезии, инверсией сна свидетельствуют о синдроме
глобарной деменции (сенильного типа).
По характеру преимущественной симптоматики деменции различаются
на амнестические, эйфорично-некритические, аспантанно-апатические,
асемические.
Эйфорично-некритический тип деменции (паралитический,
псевдопаралитический) — состояние тотального слабоумия, проявляющегося
эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими
расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивелировкой
характерологических черт личности. Возможны бредовые идеи величия и
богатства, которые отличаются нелепостью, гротескностью
(преимущественно при прогрессивном параличе, возникающем в третичном
периоде сифилиса). Больные называют себя президентами, императорами,
командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в их
руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т.д. Одеваются нелепо,
украшают свой костюм самодельными орденами и знаками отличия. У
больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неадекватно
окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно. Они
склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков,
двусмысленным плоским шуткам; отличаются крайней неряшливостью, не
следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения не
принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке отобрать их.
На фоне характерной эйфории периодически возникают раздражительность,
злобность, недержание аффекта. Мнестические нарушения проявляются
расстройством памяти на события прошлого и настоящего, не достигающими

90
выраженной амнезии. Наблюдаются речевые нарушения в виде замедленной
или, наоборот, излишне торопливой речи, смазанной и невнятной при
прогрессивном параличе, расстройства сна. Такой тип слабоумия возможен
при сифилитическом поражении мозга, хронических интоксикациях, тяжелых
последствиях черепно-мозговых травм, прогредиентных органические
заболевания головного мозга в пожилом возрасте (сосудистые заболевания,
болезнь Пика).
Амнестическая (пресбиофренная с корсаковоподобным синдромом)
деменция – с выраженной фиксационной амнезией, сдвигом ситуации в
прошлое, мнемоническими (относящихся к настоящему времени) и
экмнестическими (относящихся к прошедшему времени) конфабуляциями,
психической живостью, «деловой» суетливостью, благодушием,
относительной сохранностью чувства болезни. Такой тип слабоумия
отмечается, например, при сенильной деменции альцгеймеровского типа,
особенно в случаях сочетания с сосудистым заболеванием головного мозга,
но возможен и при «чистом» атеросклерозе сосудов головного мозга.
Аспонтанно-апатический тип деменции характеризуется снижением или
потерей инициативы, выраженной безучастностью, отсутствием желаний,
интересов, малой подвижностью, стереотипными реакциями (речевыми и
двигательными стереотипиями), бедностью речевых проявлений вплоть до
инициативной немоты (на фоне преимущественно глобарной деменции).
Такой тип деменции характерен для болезни Пика.
Асемический тип деменции - с присоединением очаговых нарушений
высших корковых функций (афазии, апраксии, агнозии), как, например, при
болезни Альцгеймера (на фоне преимущественно лакунарной деменции),
инсультном течении сосудистого заболевания головного мозга (синдром
Гаккебуша – Геймановича - Гейера), иногда встречается при сочетании
сенильной деменции альцгеймеровского типа и атеросклероза сосудов
головного мозга.

91
 Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое и
эпилептическое слабоумие. Выделение шизофренического слабоумия
критиковалось со времен описания Э. Крепелиным «dementia precox», в
последующем названной шизофренией, поскольку дефицитарная
симптоматика при этом заболевании не соответствует общепринятым (и
тогда) критериям органического слабоумия. В настоящее время принято
большинством исследователей говорить о шизофреническом дефекте,
который характеризуется интеллектуальной бездеятельностью,
безыницативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности
еще длительное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких
больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не
пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда
не открываемым. Первичные механизмы памяти также не страдают при
шизофрении.
Эпилептическое слабоумие, принадлежащее к органическим синдромам,
выражается не столько снижением памяти, сколько своеобразным измене-
нием мышления, когда больной начинает терять способность различать
главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи —
значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным,
патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль
(недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным).
Изменения личности также имеют свои особенности, не присущие другим
органическим деменциям. Характерно сужение круга интересов,
концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентри-
ческое слабоумие). Выражен эгоцентризм, злопамятность, мстительность,
выраженная инертность всех психических процессов.
Олигофрения — наследственное, врожденное или приобретенное в
первые годы жизни (до 3 лет) слабоумие, выражающееся в общем
психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь
интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной

92
адаптации. Различают три степени олигофрении. Наиболее тяжелая степень
олигофрении называется идиотией (IQ по шкале Векслера менее 20), при
которой мышление и речь почти не развиты, восприятия слабо
дифференцированы, реакции на окружающее резко снижены и часто
неадекватны, эмоции ограничены чувствами удовольствия и недовольства,
любая осмысленная деятельность, в т.ч. навыки самообслуживания,
недоступна, дети часто неопрятны вследствие недержания мочи и кала.
Грубо недоразвиты статические и локомоторные функции, в связи с чем
многие дети не умеют самостоятельно стоять и ходить. Жизнь таких больных
проходит на инстинктивном уровне. Они нуждаются в постоянном надзоре и
уходе. Имбецильность – средняя степень умственной отсталости (IQ = 20 -
49) с выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления,
неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным
развитием речи с аграмматизмами и косноязычием. Имбецилы не могут
обучаться по программам вспомогательных школ. Вместе с тем им доступны
навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки.
Самая легкая степень олигофрении – дебильность (IQ = 50 - 70),
характеризуется у детей школьного возраста и подростков достаточным
развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных учебных
программ. Такие дети могут овладеть несложными трудовыми и
профессиональными навыками. При дебильности отмечается относительная
адекватность и самостоятельность поведения в привычной обстановке,
удовлетворительная социальная адаптация в условиях, не предъявляющих
новых и усложняющихся требований к личности.
Расстройства мышления.
Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в
их закономерных связях и отношениях, опосредованное имеющимися
знаниями и реализуемое посредством речи. Основным элементом мышления
является понятие — отражение в сознании человека наиболее общих и
существенных свойств и качеств однородных предметов и явлений в отличие

93
от ощущений, восприятий и представлений, которые отражают либо
отдельные конкретные свойства предметов и явлений (ощущения), либо эти
конкретные явления и предметы в целом (восприятия), либо воспроизведение
образов, воспринятых в прошлом (представления). Например, понятие “дом”
отражает общие свойства самых различных построек разной архитектуры,
величины, стиля, месторасположения, содержит смысл “собственного жили-
ща” и т. д.
Одной из самых главных особенностей понятий является то, что они
базируются не только на собственном опыте человека, но и включают в себя
опыт предыдущих поколений, закрепленный с помощью языка. Именно
поэтому овладение языком способствует усвоению всего багажа знаний,
накопленных человечеством.
Для того чтобы ориентироваться в окружающем, приспособиться к
окружающему, надо поставить предметы в отношениях между собой; эти
отношения создаются в нашем сознании при помощи понятий и отражают
реальные отношения предметов и явлений. Пользуясь несколькими
понятиями, сочетая и сопоставляя их, мы выражаем такие отношения в
суждениях. В свою очередь, на основании двух или нескольких суждений
формируются умозаключения или ложные суждения. Образование понятий,
сочетание понятий в суждения, сочетание суждений в умозаключения – это и
есть мышление. Оно и позволяет человеку глубоко проникнуть в сущность
вещей.
Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения и
обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим переходом к
образованию понятий. Процесс ассоциации может нарушаться самым различ-
ным образом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и
исхода.
Расстройства ассоциативного процесса.
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных
процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что

94
больные, несмотря на очень быструю (“пулеметную”) речь, все-таки не
успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать
шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, например, на
магнитофон, то потом можно найти в ней определенный смысл, чего нет при
шизофазии.
Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов
характерна также отвлекаемость: мышление больного становится
поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что
попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание,
занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень
отвлекаемости выражается в “скачке идей” (fuga idearum), когда мысли
больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета
на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь
общий смысл.
Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций,
замедленным течением ассоциативного процесса, заторможенностью его.
Больные с такими явлениями жалуются, что у них “часами не бывает в голове
никаких мыслей”, “ничего не приходит в голову”. На вопросы они обычно
отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами “да” или
“нет”, часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может
создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса.
Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому ни за чем
не обращаются.
Патологическая обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной
вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно
переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незна-
чительных деталях, им все кажется важным, нужным — каждая мелочь,
каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.
Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой

95
продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать,
какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное мышление).
Персеверация мышления (лат. perseveratio — настойчивость, упорство)
— патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях,
что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и
тех же фраз или слов в ответ на различные вопросы. Чаще всего такие
больные могут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем
уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.
Вербигерация (от лат. verbum — слово + gero — веду, совершаю) —
речевая стереотипия — бессмысленное, нередко ритмическое повторение
одних и тех же слов, реже — фраз или их обрывков.
Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышлении
логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях, не
только не закономерны, но часто совершенно нелепы: “Я заболел
шизофренией, потому что в детстве мало ел манной каши” или “Я хочу спать,
а потому научите меня, пожалуйста, музыке”.
Резонерство — склонность к пустым рассуждениям, когда, как говорят,
“очень много слов и мало мыслей”. Такое мышление характеризуется
бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: “Вы
видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень
важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать,
что это не важно”.
Аморфность мышления – это нечеткое, противоречивое использование
понятий, при котором грамматически правильно построенная речь
приобретает расплывчатый, случайный характер, а основное умозаключение
остается несформулированным или непонятным окружающим.
Может быть прерывистость ассоциаций (так называемые шперрунги; от
нем. sperrung — загораживание, баррикадирование, закупорка) – остановка
мышления, непроизвольный обрыв, отсутствие мысли.
Ментизм – насильственный наплыв мыслей.

96
 Разорванность мышления выражается в отсутствии связи не только
между отдельными мыслями, но и отдельными словами (понятиями). Речь
такого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого
смысла. При этом сохраняются определенные грамматические связи, и
внешне речь может производить впечатление связной.
Паралогичное мышление, резонерство и разорванность, шперрунги и
аморфность мышления наиболее характерны для шизофрении.
Бессвязность мышления (инкогерентность, инкогерентное мышление;
лат. in — частица отрицания + coheerentia — сцепление, связь)
характеризуется отсутствием не только логической, но и грамматической
связи, полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из
набора отдельных слов, никак между собой не связанных: “Чудо-чудо...
жили-были ... ах, как холодно ... день, пень, лень ... до свидания ...”. В этих
случаях говорят о «словесной окрошке или салате». Отличие от разорванной
речи состоит еще и в том, что разорванное мышление возникает на фоне
ясного сознания; бессвязное же всегда является следствием помрачения
сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).
Символическое мышление. Символика свойственна и нормальному
мышлению тогда, когда она отражает общепринятые идеи, взгляды, связана с
той или иной реальностью (например, символика гербов, математических
знаков, наконец, рисунков в виде сердца, пронзенного стрелой).
При патологическом символизме (свойственном главным образом
больным шизофренией) эта патология мышления сугубо индивидуальна и
непонятна окружающим. Эта символика может касаться как отдельных слов,
понятий, так и всего строя мышления в целом. Больной может воспринимать
символически и речь окружающих.
Больные с символическим мышлением могут придавать особый смысл
самым обыденным вещам (“желтый цвет обоев — значит, здесь живут
ненадежные, склонные к изменам люди”; слова “хороший аппетит” говорят о
том, что этот человек “сживет со света всех ему неугодных”.

97
 При выраженных изменениях мышления речь больных может состоять
из одних им понятных символов, в том числе и неологизмов (употребление
новых, ни на что не похожих словообразований; больной при выражении удо-
вольствия говорит “блюм-блям”, а при недовольстве чем-то — “пури-
прури”).
Наглядным примером символического мышления могут быть рисунки,
стихи и вообще любое творчество больных. Метерлинк — очень талантливый
человек, к сожалению, страдавший шизофренией, вывел в своей широко
известной пьесе-сказке образ Синей птицы, ставшей затем для всех людей
символом недосягаемого, призрачного счастья.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. ФИКСАЦИОННАЯ АМНЕЗИЯ, АНТЕРО-ИРЕТРОГРАДНАЯ

АМНЕЗИЯ, ЧАСТО – КОНФАБУЛЯЦИИ
1) Корсаковский синдром
2) синдром слабоумия
3) прогрессирующая амнезия
4) парамнезии

2. ВЫПАДЕНИЕ ИЗ ПАМЯТИ ВСЕХ СОБЫТИЙ

ОГРАНИЧЕННОГО ПЕРИОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЮ
1) антероградная амнезия
2) прогрессирующая амнезия
3) ретроградна амнезия
4) ретроантероградная амнезия

3. ВОСПОЛНЕНИЕ ПРОБЕЛОВ ПАМЯТИ ВЫМЫСЛАМИ ИЛИ

ВОСПОМИНАНИЯМИ ИЗ ПРОШЛОГО
1) парамнезии
2) конфабуляции
3) криптомнезии
4) эйдетизм

4. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ЗАПОМИНАНИЯ ТЕКУЩИХ СОБЫТИЙ

98
 1) антероградная амнезия
2) фиксационная амнезия
3) прогрессирующая амнезия
4) гипомнезия

5. СНИЖЕНИЕ УМСТВЕННЫХ СПОСОБНОСТЕЙ С

ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ КРИТИКИ И ИЗМЕНЕНИЙ
ЛИЧНОСТИ
1) лакурарная деменция
2) асемическая деменция
3) аспонтанно-апатическая деменция
4) глобарная деменция

6. ОСЛАБЛЕНИЕ ПАМЯТИ И СУЖДЕНИЙ ПРИ

ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СОХРАННОСТИ МОРАЛЬНЫХ ОСНОВЫ
ЛИЧНОСТИ И КРИТИКИ
1) лакунарная деменция
2) асемическая деменция
3) аспонтанно-апатическая деменция
4) глобарная деменция

7. ОТСУТСТВИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ СЛОВАМИ,

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, НЕСПОСОБНОСТЬ ОСМЫСЛЕНИЯ
ОКРУЖАЮЩЕГО
1) резонерство
2) разорванность мышления
3) паралогичность мышления
4) бессвязность мышления

8. БЫСТРАЯ СМЕНА МЫСЛЕЙ, ОТВЛЕКАЕМОСТЬ,

ОТСУТСТВИЕ ПРОДУКТИВНОСТИ ИЗ-ЗА ПОСПЕШНЫХ ВЫВОДОВ
1) замедленное мышление
2) тугоподвижность мышления
3) ускоренное мышление
4) стереотипное мышление

9. ОТРАЖЕНИЕ В СОЗНАНИИ ЧЕЛОВЕКА НАИБОЛЕЕ ОБЩИХ И

СУЩЕСТВЕННЫХ СВОЙСТВ И КАЧЕСТВ ОДНОРОДНЫХ ПРЕДМЕТОВ
И ЯВЛЕНИЙ
1) суждение
2) умозаключение
3) понятие
4) ощущение

99
 Лекция №5
Нарушения ясности сознания. Симптоматические психозы.

Сознание как философская категория. "Бодрствование" как физиологическая основа ясности

сознания, значение ретикулярной формации. Критерии ясности сознания. Синдромы нарушенного
сознания: апродуктивные - оглушенность: обнубиляция, сомналенция, сопор, кома;
продуктивнопсихотические: делирий, онейроид, аменция, сумеречное состояние. Понятие
симптоматического психоза. Место расстройств сознания при симптоматических психозах.
"Переходные синдромы" - галлюцинаторно - бредовой, аффективные. Корсаковский синдром.
Астенический и психоорганический синдромы. Патогенез - токсический, циркуляторный и другие
факторы. "Почва" и вредность при симптоматическом психозе. Инфекционные психозы.
Соматогении, их значение в психической заболеваемости настоящего времени. Инфекционная
астения, делирий, аменция. Затяжные, ремиттирующие, хронические инфекционные психозы.
Нейроинфекции и психические нарушения при них. Соматогенные расстройства психики и их
патогенез. Реактивные состояния в связи с физической болезнью. Ятрогении и их
деонтологическая профилактика.

Прежде чем мы перейдём к характеристике синдромов нарушения сознания, остановимся

на некоторых общих положениях философского и психологического порядка, относящихся к
проблеме сознания. Сознание – есть высшая форма отражения человеком окружающего мира и
своей собственной деятельности. Исходя из материалистического мировоззрения, материя
первична, сознание вторично и сопряжено с материальным источником. В основе сознания лежит
деятельность мозга, главным образом, кора больших полушарий. Сознание знаменует собой
определенный этап развития материального мира. Оно возникло в процессе усовершенствования
(эволюции) материи, вершиной которой в настоящее время является человек. Содержание
сознания не может быть измерено в материальных единицах. В тоже время мы можем дать
физическую характеристику тех процессов, которые лежат в основе сознания, например,
зарегистрировать биотоки активно действующего мозга у человека (электроэнцефалография) в
ясном сознании и сравнить их с биотоками, характерными для бессознательного или
патологического состояния. Сознание не только отражает окружающий мир, но и те явления,
которые, происходя в самом человеке, его психике, то есть в данном случае речь идёт о
самосознание, самоотражении. Свойство отражать себя как личность, отдавать себе отчёт в своих
психических процессах свойственно только человеку. Какие бы предпосылки сознания мы ни
находили у высших животных, сознание остаётся специфическим свойством человека, свойством,
присущим только человеческой психике. Оно формируется только у людей и только в процессе их
общественного развития, которого нет у животных. Животное может быть способно к простейшим
сопоставлениям, то есть у части из высоко организованных млекопитающих (обезьяны, дельфины,
собаки) есть зачатки мышления, животное способно чувствовать, но сознавать свои мысли и
чувства оно не способно.

100
 Сознание предусматривает возможность множества связей, которые объединяют в единое
целое ряд процессов и явлений в психике человека. Благодаря этим связям настоящее
объединяется с прошлым, объединяются между собой и те процессы, которые происходят в
настоящем. Как говорил С.С. Корсаков, для сознания необходимо сочетание знаний,
приобретённых человеком («со-знание»); но мало этого, нужно чтобы это сочетание совершалось
в известном порядке, по известным правилам. Связь, интеграция всех психических процессов на
самом высоком уровне и даёт возможность образования того, что в психологии называют
личностью. При наличии такой интеграции возникает способность противопоставить себя как
личность окружающему миру и другим личностям, сознавать себя как личность. Это возможно
только у человека. Интеграция психических процессов обеспечивает важнейшее свойство
сознания – способность предвидения. Простейшие формы предвидения будущего свойственны и
животным. Но у животных это предвосхищение, прогнозирование будущего включено в структуру
самого действия, только у человека оно становится относительно независимым от конкретного
действия, оно может быть выражено понятиями, получить словесную формулировку.
Функция сознания человека возможна только в том случае, если обеспечена определённая
степень напряжения, интенсивности нейродинамических процессов в аппарате сознания, то есть в
первую очередь в коре головного мозга. Интенсивность эта постоянно меняется. Соответственно в
структуре головного мозга должен быть механизм или аппарат, который выполняет
регулирующую роль в состоянии бодрствования/сна, сознательной и бессознательной
деятельности. Этот аппарат должен приходить в действие и в патологии, тогда, когда необходимо
подавление или выключение сложнейших форм деятельности, лежащих в основе сознания. С
позиций современной нейрофизиологии таким аппаратом в головном мозге является ретикулярная
формация.
Ретикулярная формация – это анатомически выделенное О. Дейтерсом образование в
центральной части ствола мозга, состоящее из диффузных скоплений клеток различных типов и
размеров, которые густо переплетаются множеством волокон (под микроскопом напоминает сеть
– ретикула). Она представляет собой важный пункт на пути восходящей неспецифической
соматосенсорной системы. Соматовисцеральные афференты идут в составе спиноретикулярного
тракта (переднебоковой канатик), а также, возможно, в составе проприоспинальных
(полисинаптических) путей и соответствующих путей от ядра спинального тройничного тракта. К
ретикулярной формации приходят также пути от всех других афферентных черепномозговых
нервов, т.е. практически от всех органов чувств. Дополнительная афферентация поступает от
многих других отделов головного мозга – от моторных областей коры и сенсорных областей коры,
от таламуса и гипоталамуса. Имеется также множество эфферентных связей – нисходящие к
спинному мозгу и восходящие через неспецифические таламические ядра к коре головного мозга,
гипоталамусу и лимбической системе. Большинство нейронов образует синапсы с двумя-тремя
афферентами разного происхождения, такая полисенсорная конвергенция характерна для
нейронов ретикулярной формации. Другими их свойствами являются большие рецептивные поля

101
поверхности тела, часто билатеральные, длительный латентный период ответа на периферическую
стимуляцию (вследствие мультисинаптического проведения), слабая воспроизводимость реакции
(стохастические колебания числа потенциалов действия при повторной стимуляции). Функции
ретикулярной формации изучены не полностью. Считается, что она участвует в следующих
процессах:
1) в регуляции уровня сознания путем воздействия на активность корковых нейронов, например,
участие в цикле сон/бодрствование;
2) в придании аффективно-эмоциональной окраски сенсорным стимулам, в том числе болевым
сигналам, идущим по переднебоковому канатику, путем проведения афферентной информации к
лимбической системе;
3) в вегетативных регулирующих функциях, в том числе во многих жизненно важных рефлексах
(циркуляторных рефлексах и дыхательных рефлексах, рефлекторных актах глотания, кашля,
чихания), при которых должны взаимно координироваться разные афферентные и эфферентные
системы;
4) в целенаправленных движениях в качестве важного компонента двигательных центров ствола
мозга.
Но основным субстратом сознания является кора головного мозга. Она имеет структуру
гораздо более сложную, чем ретикулярная формация, что соответствует и более сложной её
деятельности. Как бы совершенны ни были функции ретикулярной формации, они могут лишь
иметь подсобное значение. В упрощённом понимании можно говорить о тонизирующем влиянии
ретикулярной формации на кору больших полушарий. Нейродинамические и физиологические
наблюдения убедительно показывают, что сама ретикулярная формация находится под влиянием
коры: существуют не только ретикуло-кортикальные, но и кортико-ретикулярные связи.
Перейдем теперь к нарушениям сознания. Форм нарушенного сознания существует
несколько, но все эти формы имеют общие признаки, на основании которых мы и определяем, что
у больного сознание нарушено. Эти признаки сформулированы немецким психопатологом Карлом
Ясперсом ещё в 1911 году.
Первый признак – отрешённость от окружающего мира, отрешённость от его
действительности. Внешний мир, его события, явления, его изменения не привлекают внимания
больного. Если они и воспринимаются, то лишь фрагментарно, непоследовательно. Синтез и
анализ явлений внешнего мира резко ослабляется, а порой и полностью утрачивается.
Второй признак – дезориентировка в месте, времени, окружающем и лицах. Больной не
узнают окружающих, не воспринимает их попытки установить с ним контакт.
Третий признак – мышление больного, его ассоциативные процессы резко расслаиваются,
мышление больного становится непоследовательным, фрагментарным, иногда доходящем до
инкогеренции, то есть бессвязности.
Четвёртый признак: при расстроенном сознании, вследствие невозможности отражения
реальности, расстраивается запоминание. Поэтому по прошествии состояния расстроенного

102
сознания воспоминания об этом периоде не всегда бывает полным, чаще оно обрывочное, а иногда
(при тяжёлых состояниях) и вовсе отсутствует, то есть речь идёт об антероградной амнезии.
Соответственно Карл Ясперс сформулировал и критерии ясности сознания, которые
являются противоположностью критериям расстроенного сознания. А именно: а) присутствие
ориентировки; б) способность к психическому контакту, в) выполнению умственных операций; г)
сохранение необходимого порога возбудимости и адекватное восприятие окружающего; д)
отсутствие расстройств памяти. Сознание считается нарушенным, если имеется нарушение всех
перечисленных критериев, ибо каждый из критериев нарушенного сознания может возникать и
при других синдромах. Так отрешённость от реального мира наблюдается не только при
нарушенном сознании, но и в состоянии кататонического ступора, апатии. Дезориентировка может
наблюдаться при расстройствах памяти (фиксационная амнезия). Неузнавание окружающих может
быть при симптоме Капгра, когда знакомые люди, воспринимаются больными как совершенно
незнакомые (симптом отрицательного двойника). Расстройства ассоциативной деятельности
может встречаться при слабоумии, аффективных синдромах. И, наконец, амнезия может возникать
при различных формах расстройства памяти. Таким образом, для установления состояния
нарушенного сознания должны присутствовать все пять признаков. Но как только вы
диагностировали состояние расстройства сознания – это всегда свидетельство тяжёлого состояния
больного, требующего неотложной помощи.
Все синдромы нарушенного сознания по наличию или отсутствию психопатологической
симптоматики (патологической продукции), такой как расстройства восприятия, бред,
двигательное возбуждение, можно разделить на апродуктивные (отсутствие продукции) или
синдромы выключения сознания, и продуктивные или синдромы помрачения сознания.
К апродуктивным расстройствам сознания относится оглушённость различных степеней.
Оглушённость всегда проявляется в повышении порога для всех внешних раздражителей,
например, при самой лёгкой степени оглушения, чтобы привлечь хотя бы ненадолго внимание
больного нужно громким голосом задавать вопросы, несколько раз их повторять. Окружающие
звуки воспринимаются как очень далёкие, присутствует нечёткая ориентировка в месте, во
времени утрачивается полностью, у пациента можно выявить при настойчивом расспросе
сохранную ориентировку в собственной личности. Больной при этом вял, медлителен. Он
понимает простые, обыденные вопросы, более сложные оставляет без ответа, вследствие того, что
он их не осмысляет. Наступает обеднение сознания, бедность ассоциаций. Лёгкая степень
оглушённости называется обнубиляцией (собственно оглушённость). Название происходит от
греческого слова «обнубилис» или «облако». «Старые» психиатры называли также
«затуманенным» или «завуализированным» («вуаль на сознании»). Нередко в состоянии
обнубиляции человек также напоминает пьяного с речью невпопад, нарушением
целенаправленности действий. Выраженность состояния обнубиляции нередко колеблется;
наблюдается при сотрясении головного мозга и часто обнаруживается при опухолях головного
мозга. Более тяжёлая степень оглушённости проявляется сомналенцией, или сноподобным

103
состоянием. В данном случае угнетённость рефлекторной деятельности головного мозга
становится выраженнее. Состояние пациента напоминает глубоко спящего человека, которого
очень трудно разбудить. Ориентировка в месте, времени отсутствует, в собственной личности
неполная (может назвать имя или фамилию, но полностью имя отчество не воспроизводит). Порог
возбудимости значительно повышается – необходим высокой силы раздражитель (например,
опрыскивание лица холодной водой), чтобы пациент открыл глаза, на несколько секунд
зафиксировал взгляд, чаще невпопад промолвил отдельные фразы, а затем опять «уснул». Речевая
реакция может полностью отсутствовать, но возможность фиксации взгляда на собеседнике
свидетельствует ещё о сомналенции, а не о более глубоком выключении сознания
Далее по степени угнетения сознания наступает сопор и кома. В отличие от комы при
сопоре сохранены простейшие физиологические рефлексы, возможна двигательная реакция, чаще
всего на наиболее сильный раздражитель – болевой (может отдёрнуть руку при инъекции), однако
осмысленная деятельность невозможна. Наиболее тяжёлое состояние апродуктивного
расстройства сознания – кома. Выключаются не только высшие, но и более элементарные уровни
нервной деятельности. В коматозном состоянии исчезают даже простейшие рефлексы: зрачковые,
конъюнктивальные, спинальные (например, коленный рефлекс), корнеальные. Начало комы
знаменует появление патологических рефлексов, в частности, стопных (Бабинского, Жуковского и
т.д.). При затухании всех рефлексов развиваются расстройства жизненно важных функций –
дыхания, кровообращения, терморегуляции. Они известны вам из патологической физиологии и
внутренних болезней.
Одной из самых распространённых форм продуктивного расстройства сознания является
делирий. Началу делирия предшествует так называемый предделириозный этап. Чаще всего он
возникает в ранние утренние часы и проявляется выраженной тревогой, ощущениями, что
случится, что-то неприятное. Всё это может сопровождаться вегетативными расстройствами
(повышенная потливость или сухость слизистых и кожных покровов, сердцебиения и колебания
давления, гастроинтестинальные симптомы и др.). У пациента в силу тревоги появляется
двигательная активность, он «не находит себе места». Нередко возникают иллюзии. Например,
электрошнур от холодильника принимается за змею, шум машин за окном воспринимается как
неразборчивый шёпот. Тревога усиливается в вечернее время – при попытках заснуть могут
возникать гипнагогические галлюцинации. Затем возникают истинные галлюцинации, и
появляется дезориентировка, что свидетельствует о начале делирия. При делирии
дезориентировка имеет свои особенности. Ориентировка делиранта называется ложной или
продуктивной. Делирант в место действительной, называет другую ситуацию, соответствующую
не реальной, а галлюцинаторным образам. Находясь в больнице, больной утверждает, что он на
работе, дома или, как это бывает при алкогольном делирии, что он в ресторане с собутыльниками.
Такая дезориентировка с воспроизведением обыденной ситуации бывает при делирии привычного
занятия или, как ещё его называют, профессиональном делирии, если преобладает ситуация
привычной рабочей обстановки. В других случаях больные вместо реальной относят себя к

104
необычной, фантастической обстановке, считают, что они в какой-то другой стране, в другом
городе, даже в необычном месте, которое делиранту представляется объективно реальным.
Типичным примером являются картины ада при алкогольном делирии с бегающими и
нападающими чертями, которые хотят засунуть больного в котёл с грешниками. В данном случае
речь идёт о фантастической ложной ориентировке. Красочному восприятию изменённой
реальности способствует обязательный симптом развёрнутой картины делирия – истинные
галлюцинации, чаще зрительные, которые калейдоскопически сменяют друг друга и в меньшей
степени, слуховые. В силу этого больной не может отличить окружающую реальность и свои
переживания, они как бы сливаются для него в единое целое, постепенно отдаляясь от реальности
всё дальше и дальше вглубь делириозного восприятия. Этому способствует и продуктивное
расстройство мышления в форме бредовых идей, чаще персекуторного содержания
(преследования). Тем не менее, ориентировка в собственной личности у больного относительно
сохранена, он противопоставляет себя галлюцинаторным переживаниям, пытается противостоять
им. В частности, наблюдая за изменением реальности и появлением в ней устрашающих
действующих лиц, которые чаще недружелюбно настроены в отношении делиранта, он
предпринимает попытки убежать, спрятаться от них, нередко активно защищаясь и нанося себе и
окружающим физические ранения. И здесь мы видим ещё один признак делириозного
расстройства сознания – двигательное возбуждение. Причина делирия – чаще всего интоксикации.
Помимо алкогольной или другой экзогенной интоксикации (например, отравление химикатами),
причиной делирия может быть острая инфекция, а также гипоксия, вследствие недостаточного
снабжения мозга кровью в силу нарушения либо в сосудах головного мозга (инсульты), либо в
связи с сердечной недостаточностью (так называемый кардиогенный или сердечный делирий).
После выхода из делириозного состояния у больного сохраняются только фрагментарные
воспоминания о болезненных переживаниях.
Близки к делириозному – как по картине, так и по условиям возникновения (хотя и нередко
развиваются при эндогенном заболевании – шизофрении, в отличие от делирия), в частности, по
своей зависимости от интоксикации – онейроидные нарушения сознания. При этой форме больной
не выпадает полностью из реальности, а как бы выносит её за скобки. Это удачное выражение
принадлежит французскому психиатру Клоду. У больного могут наблюдаться обильные связанные
общим сюжетом сценические галлюцинации уже не истинные, как при делирии, а ложные по
характеристике (псевдогаллюцинации), при этом часто имеется несоответствие между
содержанием расстройств восприятия и поведением пациента в силу того, что у больного
нарушается и ориентировка в собственной личности (расстройство самосознания). Примером
может служить онейроидная кататония, когда больной, находящийся в ступорозном состоянии (не
путать с сопором), с застывшей мимикой и безучастным выражением на лице, переживает
сценические псевдогаллюцинации, в которых он не реальный, например, слесарь Иванов, а
капитан межгалактического корабля, борется с пришельцами за спасение планеты, участвует в
сражениях, отдаёт команды подчинённым (как правило, больной в своих онейроидных

105
переживаниях играет главную роль). При данном виде продуктивного расстройства сознания
дезориентировка называется двойной. Пациент как бы одновременно присутствует в нескольких
местах. Например, находится в больнице и одновременно на другой планете или в центре
подготовки космонавтов. Так больная, повествуя о своих онейроидных переживаниях, заявляла,
что во дворе больницы (больная находилась в стационаре) проходит торжественное вручение ей
ордена Героя Советского Союза (золотой звезды) с построением дивизии, в которой она служила
во время Великой Отечественной войны, присутствием высшего командного состава страны:
развивались знамёна, играл оркестр. Во время этих переживаний больная спокойно лежала в
постели с отрешённым от окружения видом. После выхода из онейроида у больных нередко
сохраняются довольно подробные воспоминания о пережитом.
Следующая, одна из самых тяжёлых форм продуктивного расстройства сознания –
аменция. Возникновение аменции очень тревожный в плане жизненного прогноза признак,
свидетельствующий о тяжёлых процессах, происходящих в головном мозге. В настоящее время
они случаются очень редко в силу активного фармакологического лечения инфекционных
процессов (основная причина аменции) и относительно редких случаев развития выраженного
нервно-психического истощения, при котором предпочтительно развивается аменция. Синдром
аменции характеризуется бессвязностью психических процессов, в первую очередь мышления.
Больной испытывает зрительные и слуховые галлюцинации (истинные). Двигательная
активность ограничена чаще всего пределами постели – так называемый симптом яктации –
маятникообразное раскачивание тела в сидячем положении или беспорядочное разбрасывании
рук, ног, мотании головой в положении лёжа. Поведение больного лишено всякой осмысленности,
он произносит только отдельные обрывки фраз (чаще бессмысленный набор слов). Ориентировка
– как в окружающем, так и в собственном мире – отсутствует.
Следующий важнейший синдром нарушения ясности сознания – сумеречное состояние.
«Старые» психиатры называли его ещё «зашоренным» (от слова «шоры» - в упряжи лошадей
боковые щитки на уровне глаз животного, не дающие возможности глядеть в стороны) или
тоннельным, сравнивая восприятие пациента с человеком, попавшим в узкий тоннель или трубу.
Само название - «сумеречное» - также отражает состояние при данном виде расстроенного
сознание: всё воспринимается преимущественно в чёрно-белом цвете, лишено яркости, также как
при наступлении сумерек – полутьмы между заходом солнца и наступлением ночи. Для получения
представления о сумеречном расстройстве сознания ознакомьтесь с историей болезни одной из
больных психиатрической клиники (наблюдение на лекции профессора Ю.Е. Рахальского).
У больной эпилепсией после серии припадков в течение 2-х дней резко изменилось
поведение. На вопросы она отвечала невпопад или ничего не отвечала, порывалась куда-то идти.
Вот как описывается её поведение в истории болезни: «…Войдя в кабинет, она улыбается,
растерянно смотрит по сторонам, причмокивает, совершает стереотипные действия, разводит
руками, обирает что-то с платья, делает хватательные движения, выбирает мусор из кармана,
пытается положить его в рот. С трудом удалось её усадить. Ощупывает стену, стол и предметы,
лежащие на нём. Внезапно встаёт и пытается уйти. В ответ на вопрос о том, где она живёт, молча
показывает рукой на шкаф. С напряжением, как бы пытаясь что-то вспомнить, произносит:
«Нужно играть свадьбу». Где она находится, сказать не может, озираясь, говорит: «Тут», -

106
таращит глаза. Если врач её спрашивает: «Вы в больнице?», - отвечает: «В больнице». – «Дома?» -
«Дома». Временами удаётся добиться отдельных правильных ответов: сказала, что живёт она с
сыном и с матерью, в ответ на вопрос о том, как зовут её сына, назвала свой год рождения. Как
уже было сказано, в таком состоянии больная была 2 дня, временами у неё нарастало суетливое
стереотипное возбуждение и её с трудом удавалось удерживать в постели. После выхода из этого
состояния обнаружилось, что она ничего не помнит о предшествующих трёх днях своего
необычного поведения. Поэтому разговаривая с ней, мы не получим сведений, которые дополнили
бы то описание, которое вы заслушали. Всё же посмотрим больную и поговорим с ней.
«Здравствуйте Евдокия Сергеевна. Как Вы себя чувствуете?» - «Сейчас стало лучше». – «А в чём
заключается Ваша болезнь?» - «Припадки». – «Как они у Вас происходили?» - «Не то чтобы
каждый день, а вот ночью часто». – «Как Вы к нам попали?» - «Вот этого я не помню». – «Но
теперь-то Вы, вероятно уже знаете?» - «Знаю только от сестры: она говорила, что со мной плохо
стало, приехали ко мне и увезли в больницу. Это всё. Сестра и брат мне говорят, сама-то я ничего
не помню. Как очнулась, думаю, зачем же я попала в Оренбург? Три дня совсем выпали из памяти.
Потом мне стало легче, я смотрю, зачем народ-то вокруг меня ходит». – «Когда же началось это
состояние, когда Вы ничего не понимали?» - «Припадки с 30 лет» - «Нет, я имею в виду то
состояние, в котором Вам поместили в больницу». – «Припадки, что ли?» - Больная не может
понять вопроса. «Как у Вас память?» - «Плохая память, припадки отшибают». – «Продолжайте
лечиться, это Вам поможет. До свидания». Больная уходит.
Вы, вероятно, обратили внимание на то, что больная говорит медленно, с трудом находит
слова, повторяется, застревает в описании отдельных деталей. Вместе со снижением памяти эти
явления типичны для её болезни – эпилепсии. Но об этом вы узнаете более подробно, когда будете
специально изучать нарушения мышления и клинику психических расстройств при эпилепсии.
Сегодня я хотел использовать наблюдения над этой больной для ознакомления вас с нарушениями
ясности сознания в зависимости от периодических изменений в головном мозгу, которые
характерны для эпилепсии. С выключением сознания, таким, как при коматозном состоянии
протекают припадки, после припадков постепенно больная переходит в состояние оглушённости
все меньшей и меньшей степени. У больной было длительное состояние, когда она была способна
ходить, разговаривать, совершать различные действия. При этом она была совершенно не
ориентирована во времени и месте, действия её – хотя иногда имели довольно сложный характер,
но, в общем, были бессмысленны, так же, как её ответы на вопросы. Как мы убедились из
разговора с ней, никаких воспоминаний о том, что с ней было, она не сохранила, у неё полная
амнезия на те два-три дня, в течение которых она была в патологическом состоянии. Это
состояние называется разновидностью сумеречного состояния – фугой - и наблюдается, главным
образом, при эпилепсии. Основное при нём – автоматический характер действий у больного, когда
он не отдаёт себе отчёта ни в своих поступках, ни в своих переживаниях. Будучи выключенным из
окружающей действительности, больной остаётся в узком кругу каких-то переживаний, о которых
мы только догадываемся. В некоторых случаях бывают бредовые идеи и галлюцинации, тогда
действия больных определяются этими явлениями и бывают особенно опасными, поскольку для
такого состояния характерно изменение настроения – возникает тоскливо-злобный аффект.

Сумеречное состояние подразделяется на синдром с продуктивными галлюцинаторно-

бредовыми, тоскливо-злобными переживаниями с выраженной социальной опасностью
(нападения и убийства своих мнимых врагов) и синдромы с отсутствием таковых – амбулаторные
автоматизмы: абсанс, фуга, транс, сомнамбулизм.
В ряде случаев сумеречное состояние протекает при внешне упорядоченном поведении.
Больные совершают автоматические действия, например, могут поехать на вокзал, купить билет
на поезд и уехать далеко от дома. При этом они могут отвечать односложно на вопросы и
производят на окружающих впечатление людей уставших или рассеянных. Очнувшись в
совершенно незнакомом месте, они совершенно не помнят, как сюда попали, порою из памяти
выпадает достаточно длительный период времени. Указанное состояние называется трансом.

107
 При сомнамбулизме (лунатизм, снохождение), возникающем в ночное время чаще в
детском возрасте, пациент, не просыпаясь, передвигается, например, по комнате, совершает
автоматизированные движения, иногда нелепые – перемещает вещи, подходят к окну или двери,
пытаются их открыть, на вопросы либо не отвечают, либо говорят не по существу. Проснувшись,
ничего не помнят о своих ночных приключениях и очень удивляются, когда им о них
рассказывают. Кратковременное выключение сознания с остановкой деятельности называется
абсансом («отсутствие»). Например, во время беседы, пациент как бы «выключается» из неё. В
этот момент он может выронить из руки карандаш, которым писал, выглядит несколько
растерянным, на вопрос, что с ним, может не ответить, придя же в сознание ничего не помнит о
произошедшем.
Следующая часть лекции посвящена симптоматическим психозам.
К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных
заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.
Взаимоотношения психических и соматических расстройств образуют обширную и
разнородную область психиатрии. Принято разграничивать:
 Соматопсихиатрию (соматогении) – вторичные психические расстройства, обусловленные
соматической патологией. Соматогенные психические расстройства часто называют
симптоматическими, так как они являются вторичными по отношению к основному
заболеванию, обусловленными их симптомами или осложнениями.
 Психосоматические расстройства, возникновение которых во многом связано с
личностными особенностями и стрессовыми ситуациями.
 Разнообразные сочетания психических и соматических заболеваний, развивающиеся
самостоятельно, независимо друг от друга. Например, сочетание язвенной болезни
желудка и туберкулеза легких.
Врачи любой специальности регулярно решают различные лечебно-диагностические
вопросы, связанные одновременно с соматическими и психическими расстройствами.
В XIX в. преобладали представления о специфичности соматогенных психических
расстройств. Сторонники такого подхода утверждали, что по картине одного лишь психоза (без
учета соматических нарушений) возможна диагностика висцерального заболевания. Однако
лечебно-диагностическая практика такого узкоспецифического подхода не нашла подтверждения.
В начале XX в. немецкий психиатр Карл Бонгеффер (K. Bonhöeffer) сформулировал
концепцию экзогенного типа реакций, в которой сделал попытку объяснить, от чего зависит
развитие разных картин соматогенных психозов и степень их специфичности. Эта концепция
получила признание и дальнейшее развитие, основанное во многом на материалах Первой и
Второй мировых войн.
Концепция экзогенного типа реакций включает несколько основных положений.
Существует множество внешних вредностей, вызывающих экзогенные
(симптоматические) психозы (разнообразные инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы,

108
внутренние болезни), а возможности ответных реакций мозга на эти вредности ограничены.
Первоначально К. Бонгёффер относил к картинам соматогенных психопатологических реакций
(экзогенного типа реакциям) делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение (сумеречное
состояние сознания), состояния оглушенности, вербальный галлюциноз, Корсаковский синдром,
эмоционально-гиперестетическую слабость (разновидность астении). Позднее перечень
экзогенных психопатологических реакций был им расширен за счет депрессивных, маниакальных,
депрессивно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и некоторых других состояний.
Одно из основных положений концепции экзогенного типа реакции Бонгёффера состоит в
том, что любая внешняя вредность (инфекция, интоксикация, черепно-мозговая травма,
висцеральное заболевание) может вызвать любую из перечисленных выше картин соматогенных
психопатологических состояний. Например, как уже указывалось, делирий может иметь
алкогольную, инфекционную, травматическую, послеоперационную, кардиогенную или иную
природу. Таким образом, другое принципиальное положение концепции Бонгёффера заключается
в неспецифичности экзогенных психических расстройств. Картина синдрома определяется не
столько качеством внешней вредности, сколько силой, темпом действия и точкой её приложения.
Особенно важно утверждение Бонгеффера о том, что особенности клинической картины
экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: продрому соответствуют
явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение
(обычно эпилептиформного типа), при снижении температуры тела — аменция, в периоде
реконвалесценции — астенический синдром.
Концепция экзогенного типа реакций Бонгёффера получила широкое признание, но со
временем была частично пересмотрена. Оказалось, что психические расстройства действительно
неспецифичны, но при разных экзогенных вредностях отличаются рядом особенностей (в разной
степени выраженных). Согласно представлениям автора, одни синдромы имеют экзогенную
природу (преимущественно состояния помраченного сознания), а другие (маниакальные,
депрессивные, бредовые, галлюцинаторные – эндоформные синдромы) – эндогенное
происхождение с участием наследственного предрасположения и иных внутренних факторов.
Позднее жесткое разделение на экзо- и эндогенные симптомокомплексы подтвердилось лишь
отчасти.
Однотипность психопатологических синдромов экзогенного происхождения, например
при инфекциях, определяется наличием одинаковых патогенетических моментов. Один из них
токсический. Но гипотетическое межуточное звено Бонгёффера, действующее на мозг, не может
быть одним и тем же ядом при всех инфекциях. Это могут быть и продукты жизнедеятельности
или распад микробов, и эндотоксины, образующиеся вследствие изменения функции печени,
пищеварительного тракта, эндокринных желёз. Другой патогенетический момент – лихорадка и
связанные с ней циркуляторные нарушения – гиперемия мозга, а при критическом падении
температуры относительная недостаточность мозгового кровообращения. С циркуляторными
изменениями (при инфекциях, поражающих лёгкие, например, при крупозной пневмонии – с

109
расстройством дыхания) связана гипоксия мозга, играющая существенную роль в возникновении
психических нарушений. В зависимости от этих моментов в одних случаях инфекционный
делирий может появиться на высоте подъёма температуры – фебрильный делирий, или в момент
коллапса, сопровождающего резкий спад её – делирий коллапса.
Определённое значение имеет характер самих иммунных реакций. Если реакции бурные,
то возникает большая возможность для острых психозов, если иммунологические процессы вялые,
замедленные, то и психозы приобретают хронический характер.
К острым симптоматическим психозам со времен Бонгёффера, традиционно относятся
состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение
сознания, онейроид), а также картины острого вербального галлюциноза.
Эндоформные синдромы, а также апатический ступор, конфабулёз, псевдопаралитический
и транзиторный Корсаковский синдром Х. Вик (H. Wieck) отнёс к «переходным» синдромам,
которые развиваются при затяжном течении симптоматических психозов. Затяжные
(протрагированные) симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев
и заканчиваются столь же длительным состоянием астении или (реже) сменяются более тяжелым
(малообратимым) расстройством — психоорганическим синдромом. Переходными эти синдромы
были обозначены Виком с учётом риска развития психоорганического синдрома. В частности,
больший риск формирования в дальнейшем психоорганического синдрома обуславливали
затяжные маниакальные состояния, Корсаковский синдром.
Хроническое течение, при котором психоз может продолжаться годами, чаще всего бывает
при галлюцинаторно-бредовых состояниях. В случаях ремитирующего течения наблюдают
повторные галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые состояния, депрессивные
(протекающие обычно в сочетании с астеническими и ипохондрическими симптомами) и
маниакальные состояния. Возникают они либо в связи с рецидивами самой инфекции (как это
бывает при ревматизме), либо в ответ на всякого рода дополнительные воздействия –
переутомление, психические и физические травмы, случайные добавочные инфекции. В
отдельных случаях не удаётся обнаружить никаких обстоятельств, которые могли бы
содействовать повторному приступу психоза.
Следующее наблюдение также приводится из лекции профессора Ю.Е. Рахальского.
Больная, с которой мы встретимся, работница швейной фабрики, ей 25 лет. Четыре года
назад она перенесла первую атаку ревматизма со всеми типичными явлениями: длительным
повышением температуры, припухлостью в суставах, болью в них. На третьей неделе болезни она
попала к нам из терапевтического отделения городской больницы. Она была тревожна. Вскочив
ночью с постели, она требовала, чтобы её немедленно отпустили домой, т.к. она слышала, как
другие больные сговаривались её убить. Она видела, как в окно кто-то заглядывал, слышала шаги
на чердаке, была очень растеряна и возбуждена. В нашей больнице оказалось, что она слышит
голоса незнакомых ей людей. Эти голоса переговаривались между собой, какой-то мужчина
рассказывал о том, как она взяла на фабрике кусок ткани, что её должны за это наказать. Голоса
временами стихали, к вечеру они становились более отчётливыми. Она была физически слаба,
плаксива, раздражительна. Через 15-20 дней обманы восприятия у неё исчезли, уменьшилась
утомляемость. Ещё до этого у неё снизилась температура, и прошли явления со стороны суставов
(больная получала антиревматическое лечение). Она была выписана в удовлетворительном
психическом и соматическом состоянии. Через некоторое время она начала снова работать, вышла

110
замуж, родила ребёнка. Беременность и роды протекали у неё благополучно, только при осмотре в
консультации для беременных у неё обнаружили порок сердца.
Два месяца назад у неё снова повысилась температура, возникла слабость. Её опять
поместили в соматическую больницу, где был установлен диагноз ревмокардита. Там она через
несколько дней стала вести себя неправильно. Опять она была тревожной, подбегала к окну,
всматривалась в него. Она слышала голоса, на этот раз какая-то женщина приказывала ей: не ешь,
не разговаривай с людьми, беги из больницы. Под влиянием этих приказаний она однажды вылила
поданный ей чай и обожглась. В больнице у неё опять наблюдаются отчётливые слуховые
галлюцинации. На этот раз у неё менее выражены слабость и утомляемость, но периодически она
бывает тоскливой и тревожной. Теперь ей становится лучше.
«Как Вы себя чувствуете?» - «По временам ничего, только голова болит, левая сторона». –
«Устаёте быстро?» - «Да, это есть». – «А как настроение?» - «Сейчас неплохое, а через некоторое
время найдёт тоска и сильный страх, сама не знаю почему». – «Голоса теперь слышите?» - «Не
всегда, иногда слышу». – «Что они говорят?» - «Приказывают смотреть в окошко, велят
выброситься из него». – «Голоса отчётливые?» - «Отчётливые, говорит больше одна женщина». –
«Они раздаются у Вас в ушах или идут со стороны?» - «Нет не в ушах, как живой человек
говорит». – «Это действительно живой человек говорит или Вам кажется?» - «Нет, кажется, теперь
я знаю». – «А раньше Вы этого не понимали?» - «И теперь, когда у меня тоска и когда голос
говорит: выбрасывайся из окна, я готова выброситься. Когда я в первый раз здесь лежала, я чуть
не выбросилась». – «Вам сейчас лучше?» - «Да, лучше».- «Продолжайте лечиться, скоро
поправитесь совсем. До свидания».

У больной ремитирующий или, правильнее, рецидивирующий слуховой галлюциноз в

связи с повторным обострением ревматизма. Кроме слуховых галлюцинаций отмечены явления
астении, а во время последнего приступа психоза – эпизоды тревожной депрессии. После первого
приступа психоза у больной не отмечается каких-нибудь явлений дефекта. Второй приступ
возникает в связи с обострением самой инфекции и сходен с первоначальным.
Курт Шнайдер сформулировал условия возникновения соматогенных психозов:
 выраженность висцеральной патологии;
 хронологическое совпадение, параллелизм в динамике психических и соматических
нарушений (в качестве тенденции, а не строгой закономерности);
 частое наличие органических психоневрологических симптомов.
К органическим синдромам относятся Корсаковский синдром, деменция и
психоорганический синдром. С первыми двумя синдромами вы познакомились на предыдущих
лекциях. Остановимся более подробно на психоорганическом синдроме.
Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических психозов,
является резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию,
но, напротив, могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы
предпочитают в связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим
синдромом. Выделяют 4  основных варианта психоорганического синдрома: астенический,
эксплозивный, эйфорический и апатический.
При астеническом варианте в картине психоорганического синдрома преобладают
стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости,
явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как
расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается

111
лишь некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также
легкие дисмнестические расстройства.
Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично сочетание
аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко
выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к
сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек,
утрата самоконтроля, повышение влечений.
Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома
происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями,
интоксикациями, изменением метеорологических условий и психическими травмами. В последнем
случае у больных могут развиваться дополнительно разнообразные истерические расстройства.
Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется
повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением
критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части
больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью,
слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.
Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью,
резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной
судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.
В клинической картине симптоматических психозов, помимо общих проявлений,
свойственных всем соматическим (инфекционным и неинфекционным) заболеваниям и
интоксикациям, обнаруживаются некоторые особенности, типичные для отдельных соматических
болезней или отравлений. Описание особенностей симптоматических психозов при ряде
отдельных болезней подробно приводится в учебниках психиатрии и монографиях, список
которых указан в руководстве к практическим занятиям.
Несколько замечаний по инфекционным психозам.
По характеру своего действия на ЦНС все инфекции делят на две группы. Одна из них,
наибольшая, это так называемые общие инфекции. Другая – нейроинфекции, при которых нервная
система поражается с относительной избирательностью: вирусные энцефалиты, эпидемический
церебральный менингит, полиомиелит, прогрессивный паралич, сифилис мозга и др. Граница
между нейроинфекциями и общими инфекциями не очень определённая, можно говорить с
относительностью о том, что при нейроинфекциях вредоносный агент непосредственно проникает
через гематоэнцефалический барьер и поражает нервную ткань, общие же инфекции в большей
степени оказывают повреждающее действие на нервную систему через токсины, образующиеся в
процессе жизнедеятельности инфекционного агента. И при нейроинфекциях, и при «общих»
инфекциях могут остаться деструктивные изменения мозговой ткани, которые клинически
проявляются снижением памяти и мыслительных способностей, эпилептическими припадками и
другими симптомами, которые относятся к группе органических синдромов. Наиболее

112
распространённые при инфекциях расстройства – это астенические состояния и нарушения
ясности сознания.
Возникновение психоза при инфекциях, характер симптомов и течения его определяются
не только свойствами самого соматического заболевания, но и почвой. Например, у больной,
ослабленной предшествующими волнениями и переутомлением, грипп может вызвать тяжелое
психотическое состояние, протекавшее с аменцией. Люди, перенёсшие травму черепа,
злоупотреблявшие алкоголем, в большей степени подвержены опасности заболеть острым
психозом. Эти патологические моменты также предрасполагают к хроническому течению
инфекционного психоза.
В заключение остановимся на понятиях ятрогении и реактивных состояний в связи с
физической болезнью. Мы уже затрагивали эту тему при изучении предмета «медицинская
психология». В качестве одного из последствий нарушения взаимоотношений между врачом
(медицинским персоналом) и больным выступает ятрогения. Ятрогения – общее название для
обозначения психических расстройств, возникающих вследствие отрицательных ранящих
влияний на пациента слов (собственно ятрогения) или действий (ятропатия) врача либо
медицинской сестры (соророгения), либо других медработников. Ятрогении относятся к
разновидности реактивных состояний, о которых более подробно будет изложено в одной из
следующих лекций. Кроме того, психические расстройства могут возникнуть как психологически
обусловленная реакция больного на факт болезни (так называемая нозогения). В этом случае
имеет значение, как тяжесть заболевания, так и личность больного, субъективно переживающая
тяжесть болезни. То есть речь идёт о внутренней картине болезни и её составляющих –
эмоциональной, волевой, чувствительной - понятиях, которые также подробно были рассмотрены
на медицинской психологии.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. ОТСУТСТВИЕ ОРИЕНТИРОВКИ В ОКРУЖАЮЩЕМ И В

СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ, БЕССВЯЗНОСТЬ РЕЧИ, ХАОТИЧНОЕ
ВОЗБУЖДЕНИЕ (В ПОСТЕЛИ) С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ АМНЕЗИЕЙ
1) делирий
2) аменция
3) сумеречное расстройство сознания
4) яктация

2. ПОВЫШЕНИЕ ПОРГА ВОСПРИЯТИЯ, СОНЛИВОСТЬ,

НЕГРУБАЯ ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ, СНИЖЕНИЕ
МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

113
 1) кома
2) аменция
3) сомналенция
4) обнубиляции

3. СОСТОЯНИЕ БОДРСТВОВАНИЯ, ХАРАКТЕРЕЗУЮЩЕЕСЯ

ПОЛНОЙ ОРИЕНТИРОКОЙ, СВЯЗНОСТЬЮ РЕЧИ,
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОСТЬЮ ДЕЙСТВИЙ, СПОСОБНОСТЬЮ К
ПЕРЕКЛЮЧЕНИЮ ВНИМАНИЯ
1) ясное сознание
2) апродуктивное расстройство сознания
3) продуктивное расстройство сознания
4) сопор

4. СНОВИДНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ С ДВОЙНОЙ

ОРИЕНТИРОВКОЙ, СО СЦЕНОПОДОБНЫМИ ЗРИТЕЛЬНЫМИ
ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ, ПЕРЕЖИВАНИЕМ ФАНТАСТИЧЕСКИХ
СИТУАЦИЙ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ АДЕКВАТНЫМИ
ДЕЙСТВИЯМИ
1) делирий
2) аменция
3) онейроид
4) транс

5. ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ НА МГНОВЕНИЕ БЕЗ ПАДЕНИЯ

И СУДОРОГ
1) фуга
2) транс
3) абсанс
4) каталепсия

6. НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ С ЛОЖНОЙ ОРИЕНТИРОВКОЙ,

ВОЗБУЖДЕНИЕМ, СТРАХОМ, ЗРИТЕЛЬНЫМИ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ,
СОХРАНИВШИМИСЯ В ПАМЯТИ
1) онейроид
2) делирий
3) сумеречное расстройство сознания
4) сомналенция

7. ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ С АРЕФЛЕКСИЕЙ,

ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ РЕФЛЕКСАМИ, НАРУШЕНИЕМ
ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
1) кома
2) сопор
3) обнубиляции
114
 4) делирий
8. СОВЕРШЕНИЕ СЛОЖНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ,
ПЕРЕЕЗДОВ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
1) фуга
2) абсанс
3) транс
4) дисфория

9. КРАТКОВРЕМЕННОЕ ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ СО

СТРЕМЛЕНИЕМ К БЕГУ
1) транс
2) фуга
3) онейроид
4) абсанс

Лекция №6
Алкоголизм, наркомании
Социальное и медицинское значение алкоголизма. Опьянение как
расстройство нервно-психических функций токсической природы,
"Обычное" опьянение и особые варианты его – патологическое,
амнестическое, дисфорически-эксплозивное. Понятие толерантности.
Доклиническая стадия хронического алкоголизма. Усиление толерантности,
привычка. Психологическая зависимость Клиническая стадия. Синдром
похмелья. Запой. Алкогольная деградация. Алкогольные психозы. Белая
горячка, алкогольный галлюциноз, острый параноид, бред ревности.
Корсаковский психоз. Лечение и профилактика алкоголизма и алкогольных
психозов. Определение понятия "наркомания". Классификации
наркотических средств. Клиника наркоманий.

В настоящей лекции речь будет идти о заболеваниях, относящихся к

специальности «Наркология», которая изучает диагностику и разрабатывает
методы лечения и профилактики заболеваний, связанных с зависимостью от
психоактивных веществ. Психоактивными веществами (ПВА) считаются
средства, способные особым образом влиять на центральную нервную
115
систему, вызывая стимулирующий, эйфоризирующий, возбуждающий,
снотворный эффекты, а также галлюцинации. Большинство из этих веществ
при длительном употреблении вызывает зависимость, то есть такое
состояние организма, когда для относительно комфортного психического и
физического самочувствия необходимо их постоянное употребление, и кото-
рое выражается в возникновении у больного синдрома отмены при
прекращении введения в организм психоактивного вещества. Болезненные
расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ,
называют также аддиктивными (от англ, addiction — пристрастие). Все эти
вещества делятся на три группы. Первая группа — это, собственно, не
группа, а одно, но очень распространенное психоактивное вещество —
алкоголь. Алкоголь – токсикоманическое средство, как и другие ПВА,
которые не внесены в список наркотических. Болезнь, связанная с алкоголем,
называется алкогольной зависимостью (прежнее название алкоголизм).
Вторая группа — наркотические вещества, к ним относятся
психоактивные вещества, способные в сравнительно короткие сроки
вызывать зависимость, сопровождающуюся тяжелым синдромом отмены
(или абстинентным синдромом), и внесенные в специальный реестр (список)
наркотических веществ; изготовление, распространение и незаконное
хранение этих средств преследуется законом. Список этот утверждается
министром здравоохранения или его заместителем. Таким образом,
наркотическое средство — это понятие не только медицинское, но и
юридическое. К этой группе, на основании постановления правительства РФ
от 30.06.98г. №681 «Об утверждении перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации», относятся героин, опий, маковая соломка, каннабис
(марихуана), фенциклидин, эфедрон, псилоцибин (по списку №1,
запрещающему оборот этих веществ в РФ); кодеин, кокаин, морфин,
омнопон (по списку №2, ограничивающему оборот веществ и устанавли-
вающему строгие меры контроля за ними). В этом же списке значатся

116
приравненные к наркотикам сомбревин, кетамин, барбамил, этаминал
натрия.
Наконец, к третьей группе психоактивных веществ относятся средства,
вызывающие зависимость, но не внесенные в реестр (список) наркотических
и приравненных к ним средств (циклодол, димедрол, транквилизаторы,
кофеин, летучие психоактивные вещества — бензин, растворители
нитрокрасок и некоторые виды клея).
Хотя употребление психоактивных веществ человеком берет свое
начало в глубине тысячелетий, представление о зависимости от
психоактивных веществ как о болезни сформировалось только в течение XIX
века.
Серьезность задач, стоящих перед наркологией как наукой, связана с
распространением болезней зависимости, как правило, среди молодого, раз-
вивающегося поколения (подростки и юноши) и людей среднего — наиболее
активного и творческого — возраста. Кроме того, эти болезни имеют
хронический (неизлечимый) характер. Обусловленность этих болезней не
только биологическими (генетическими), личностными, но и социальными
факторами (влияние обычаев, субкультуральных моментов) выдвигает
наркологию в ряд наиболее актуальных наук, связанных с различными
общественными дисциплинами: психологией, педагогикой, социологией,
юриспруденцией и др. Вместе с этими дисциплинами она, помимо чисто
клинических вопросов, должна решать проблемы профилактики
аддиктивных болезней.
Заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, и в
первую очередь алкоголизм, считаются одними из самых распространенных
в мире: в экономически развитых странах от 1 до 9% лиц в возрасте 15 лет и
старше предаются неумеренному пьянству, то есть ежедневно употребляют в
среднем более 150 мг абсолютного спирта, что эквивалентно 375 мл 40-
градусной водки, 1 л вина крепостью 15-16 градусов или 3 л пива (крепостью
5 градусов).

117
 В РФ на учете состоит 4,6млн больных алкоголизмом, что составляет
3,3% населения; учитывая же большое количество больных, пользующихся
услугами частных наркологических организаций и вообще не лечившихся,
эта цифра должна быть увеличена в 2, а то и в 3 раза.
Абсолютные цифры заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями
на сегодняшний день трудно представить. Приводится цифра 390 000
больных, состоящих на наркологическом учете по стране, она, видимо,
сильно занижена и не отражает действительности. Нужно при этом отметить,
что в большинстве регионов России наркомании — это в основном городское
«достижение». На селе преимущественно употребляемым психоактивным
средством является алкоголь. Среди пациентов-наркоманов основную массу
у нас в стране составляют зависимые от опиатов, а именно от героина.
Преобладающий на определенном отрезке времени вид наркомании
зависит, как правило, от предложения товара на наркотическом рынке.
Несколько лет назад, когда международные «поставки» наркотиков в нашу
страну были в значительной степени затруднены, преобладало употребление
наркотиков, приготовляемых кустарным способом (маковая соломка,
эфедрон и др.).
Для дальнейшего освещения вопросов наркологии необходимо
уточнить два принципиальных понятия. Речь идет о принятых в современных
классификациях, в клинической практике, а также в соответствующей
специальной литературе понятиях «злоупотребление» и «зависимость».
Под термином злоупотребление понимается частое употребление
индивидуумом какого-либо психоактивного вещества с сохранностью
контроля над его приемами, «нормальной» реакцией (признаками
отравления) на передозировку психоактивного вещества. При этом еще
отсутствует основной синдром — физическая зависимость (синдром отмены,
абстинентный синдром), клиническое описание которого, различное для
каждого психоактивного вещества, будет дано в дальнейшем. При этом
варианте употребления психоактивных веществ может отмечаться так

118
называемая психическая зависимость, выражающаяся в навязчивых мыслях и
воспоминаниях о состоянии опьянения, не исключающая, впрочем,
воздержания от употребления вещества в каждом конкретном случае. У
субъектов, злоупотребляющих психоактивными веществами, могут
возникать проблемы, связанные со здоровьем, с поведением в семье и в
общественных местах в состоянии опьянения, с упущениями по службе, вы-
званными злоупотреблением этими веществами. Особенно актуальны такие
проблемы у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, где период
злоупотребления может быть растянут на несколько лет (в случаях
наркоманий он занимает обычно несколько месяцев). Поэтому период
формирования алкоголизма (когда человек злоупотребляет алкоголем, но еще
не болен) называют периодом бытового (привычного или проблемного)
пьянства. За рубежом этих людей называют проблемными пьяницами. Ряд
отечественных авторов относят это злоупотребление алкоголем с
формированием психической зависимости и рядом других симптомов к 1-ой
стадии алкогольной болезни.
Зависимость от психоактивного вещества — это состояние, бесспорно
свидетельствующее о наличии у «зависимого» человека болезни, которая,
согласно МКБ-10, именуется зависимостью от психоактивного вещества (от
алкоголя, героина, кокаина и т. д.). Речь, как правило, идет о физической
зависимости (хотя имеются вещества, такие, как гашиш или
транквилизаторы, когда зависимость ограничивается психической фазой).
Что касается физической зависимости, то ее присутствие можно
констатировать по появлению синдрома отмены (или абстинентного
синдрома). Наличие такого синдрома свидетельствует о хроническом
отравлении организма психоактивным веществом. Понятие зависимости не
ограничивается сферой употребления психоактивных веществ. У каждого
человека имеются психическая зависимость от тех или иных стереотипов
поведения, привычек, нарушение которых ведет к психосоматическому

119
дискомфорту (например, привычка к определенным сангигиеническим
процедурам и физическая зависимость, в частности, от воды и пищи.)
Кардинальным признаком развернутой стадии болезни также является
патологическое влечение к психоактивному веществу. Это сложный
симптомокомплекс включает в себя аффективный компонент (внутреннее
напряжение, тревога), вегетативный компонент (тахикардия, гиперемия лица,
тремор рук, потливость и др.), мыслительный компонент (навязчивые мысли
о необходимости принять психоактивное вещество), поведенческий
компонент (суетливость, неусидчивость, готовность броситься на поиски
психоактивного вещества).
Главная причина употребления алкоголя и других психоактивных
веществ – это стремление вызвать у себя состояние опьянения – эйфорию,
ощущение внутреннего довольства, расслабленности, исчезновения тревоги,
отрешенности от всех житейских невзгод. Ради этого люди преодолевают
даже негативные начальные реакции организма на алкоголь или наркотик
(явления острого отравления).
Приобщиться к употреблению, а затем и злоупотреблению психоак-
тивными веществами может любой человек, однако у одних людей риск
заболеть алкоголизмом или наркоманией больше, у других – меньше. И тому
имеется ряд причин биологического, психологического (личностного) или
социального характера. При этом у одних людей может играть большую роль
в формировании зависимости группа биологических причин, у других —
личностных и т. д., а остальные играют второстепенную, вспомогательную
роль. Перечислим общие факторы, способствующие формированию
зависимости от психоактивных веществ, независимо от характера этих
веществ.
Из биологических факторов главными являются: наследственная
отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями,
употребление матерью психоактивных веществ в период беременности,
патология в родах, ранние соматические, в том числе инфекционные,

120
заболевания, влекущие за собой нарушение физического и умственного
развития, а также психическая незрелость. Психологические факторы,
могущие способствовать формированию зависимости от психоактивных
веществ, — это наличие расстройств личности в виде акцентуаций характера
или психопатий, неустойчивость психической деятельности, выражающаяся
в склонности к невротическим реакциям, а также такие черты личности, как
отсутствие стойких привязанностей и интересов с предпочтением «легкого
решения любых вопросов», отсутствие глубины в трудовых установках,
эгоцентризм. Наиболее распространенными социальными факторами
являются: неполная семья, алкогольные обычаи и конфликтные отношения в
семье, низкий образовательный уровень родителей и неправильное
воспитание, кроме того, такое окружение в быту, на производстве или по
месту учебы, в котором распространено употребление психоактивных
веществ, а также пребывание в криминальной среде.
Алкогольная зависимость (алкоголизм) является наиболее
распространенным заболеванием из всех вариантов наркологической
патологии. По данным ВОЗ, алкоголизм является третьим заболеванием по
частоте вызываемых им смертей (после сердечно-сосудистых и
онкологических заболеваний). Частота несчастных случаев с летальным
исходом среди больных алкоголизмом в 2,5-8 раз больше, чем среди
остального населения. В основе заболевания лежит физическая зависимость
от алкоголя (этилового или винного спирта).
Алкогольная зависимость, как и всякое аддиктивное заболевание,
может быть спровоцирована, как уже указывалось, многими причинами
(часто имеется комплекс биологических, психологических и социальных
причин). Безусловно, чаще заболевают люди с психопатическими чертами
характера, среди которых преобладают конформные, гипертимные,
эпилептоидные и неустойчивые типы. Подчеркнем, что наиболее
существенную роль в формировании алкогольной зависимости играют
социальные факторы: неблагополучие в семье, страдающие алкогольной

121
зависимостью родители, злоупотребляющие алкоголем товарищи по работе,
сослуживцы (микросоциальные факторы). Кроме того, в последние 15 -20 лет
и макросоциальные факторы, главные из которых - безработица, миграции,
утрата прежнего материального и социального статусов и т.д. Для
подростков важную роль играют механизмы подражания, нежелание казаться
«белой вороной» и стремление прослыть «крутым» парнем и девушкой.
Низкий образовательный уровень и малоквалифицированный труд (нередко
хорошо оплачиваемый) также являются частыми факторами риска
заболевания алкоголизмом.
Особый вид, а по сути острейшее психотическое состояние,
представляет собой патологическое опьянение. Это сумеречное
расстройство сознания, возникающее внезапно после приема незначительных
доз алкоголя (в среднем около 150 мл водки). Происходит это нередко на
фоне переутомления, бессонницы, недоедания или у людей,
предрасположенных к различным пароксизмальным проявлениям
(страдающих эпилепсией или органическим поражением головного мозга).
Картина аналогична сумеречному расстройству сознания при эпилепсии. Че-
ловек как будто трезвеет и совершает, не обращая внимания на окружающих,
ряд внешне целенаправленных действий, приводящих к тяжелым
последствиям. Находящиеся в состоянии патологического опьянения
совершают поджоги, убийства, изнасилования и пр. Различают две основные
формы патологического опьянения: делирантную (параноидную), для
которой кроме зрительных галлюцинаций характерны бредовые идеи
преследования и отношения, и эпилептоидную, отличающуюся резко
возрастающим двигательным возбуждением и сильным аффектом страха.
Период психоза полностью забывается больным, который обычно засыпает
прямо на месте правонарушения.
А. А. Портнов и И.Н. Пятницкая выделили три стадии в развитии
алкоголизма (алкогольной болезни), которые отражали динамику
симптоматики болезни от ее начальных проявлений до конечных состояний.

122
 I стадия алкоголизма (стадия психической зависимости). В I стадии
болезни постепенно возникают и становятся более рельефными ее основные
проявления. Одним из первых является феномен изменения реактивности
— у пациента исчезает рвотный рефлекс на употребление значительных
доз алкоголя. Это связано с тем, что у больного растет толерантность
(возможность переносить большие дозы алкоголя), организм привыкает к
алкоголю. Возникает один из осевых симптомов болезни — патологическое
влечение к алкоголю (жажда алкоголя, которую больной может и не
осознавать). В мыслительной сфере пациента алкоголь занимает все большее
место, а в его деятельности преобладает стремление создать алкогольную
ситуацию или приобщиться к ней. Патологическое влечение к алкоголю
может проявиться косвенными признаками: оживлению больного при
разговорах о выпивке, непроизвольной улыбке, глотательных движениях,
суетливости, проявляющихся при этом. Внутренне больной испытывает
выраженное желание употребить алкоголь. Однако это желание остается на
мыслительном уровне, не сопровождается какими-либо физическими
ощущениями и приобретает навязчивый (обсессивный) характер.
Психическая зависимость определяется тем, что больной на этой стадии не
может достичь психического комфорта в определенных ситуациях (главным
образом ситуациях досуга, отдыха) без приема определенных доз алкоголя. В
связи с этим возникает симптом «опережения рюмки», т.е. больной не может
спокойно вести беседу, обмениваться впечатлениями в ожидании подхода
всех гостей: он старается где-то «перехватить» некоторую дозу алкоголя,
договорившись с хозяином торжества. Во время застолья прерывает
окружающих, часто предлагая «сначала выпить». С учетом ситуации пациент
на этой стадии может отказаться от приема алкоголя: обязательства по
службе, семейный долг противостоят его желанию. Эйфорическая фаза
опьянения уже на этой стадии укорачивается и становится нередко
дисфорической. Характерным для этой стадии является выпадение из памяти
на следующий день после выпивки отдельных эпизодов опьянения –

123
палимпсесты (стирание). После употребления алкоголя нередко нарушается
сон, возникают вегетативные нарушения наутро после выпивки. Изменяется
на этой стадии и личность больного: теряет прежних друзей, не разделяющих
его стремление к алкоголю, интересы семьи начинают играть
второстепенную роль. Развивается вспыльчивость, раздражительность и даже
агрессивность по отношению к близким, особенно при упреках их в
злоупотреблении больным алкоголем. Длительность этой стадии 5-8 лет.
II стадия алкоголизма (стадия физической зависимости)
характеризуется формированием явных признаков болезни, главным из
которых является абстинентный синдром (синдром отмены), наличие
которого не позволяет сомневаться в окончательном формировании
алкогольной зависимости. Это состояние еще называют похмельным
синдромом, синдромом отрыва или синдромом лишения, он свидетельствует
о том, что у больного имеет место хроническая алкогольная интоксикация, и
изменения, происшедшие в организме, уже необратимы. Здоровье пациенту
теперь может вернуть только полное воздержание от алкоголя.
Абстинентный синдром развивается у больных с алкогольной
зависимостью после прекращения приема алкоголя, продолжающегося
несколько дней или более длительное время. Проявляется абстинентный
синдром разнообразной соматовегетативной и психопатологической
симптоматикой. Отмечаются потливость, тахикардия, гиперемия кожных
покровов, озноб, выраженный тремор пальцев рук, головокружение, изжога,
тошнота, дисфункция кишечника. Психопатологическая симптоматика
представлена нарушениями сна (бессонница или поверхностный сон с
кошмарными сновидениями). Сниженное настроение с оттенком тревоги
часто выражается ожиданием каких-либо неприятностей. Нередко
присутствует и раскаяние, и переживание вины за содеянное (пропиты
деньги, обмануты чьи-то ожидания и т. д.). Вскоре больной убеждается, что
облегчить это состояние в обычных условиях может только алкоголь, и у

124
него проявляется феномен опохмеления, который приводит к многодневному
запойному пьянству.
Прекращение приема алкоголя происходит или в силу внешних причин
(отсутствие денег, угроза увольнения или развоя и др.), что характерно для
псевдозапоев, или резкого ухудшения физического состояния с
невозможностью переносить алкоголь (истощение, возобновление рвотного
рефлекса), что присуще истинным запоям, которые, впрочем, чаще
наблюдаются в III стадии болезни. Обычно же во II стадии у больных
имеется высокая толерантность к алкоголю (они без катастрофических
последствий переносят очень большие его дозы). Характер опьянения
становится дисфорическим (раздражительность, злобность, конфликтность,
агрессивность). Возникает так называемая амнестическая форма опьянения,
когда больные почти полностью забывают, что происходило с ними в этом
состоянии. Проблемы, связанные с алкоголем, у этих больных
увеличиваются во много раз. Им способствует потеря пациентом
количественного и ситуационного контроля за употреблением алкоголя.
Больной со второй стадией алкогольной болезни не только не может
отказаться от представившейся возможности выпить, более того, он
постоянно ищет возможности реализовать свое не преодолимое
патологическое влечение к алкоголю (компульсивное влечение).
Все происходящие явления в значительной мере связаны с
формированием алкогольной энцефалопатии, т.е. необратимыми
патологическими процессами в мозге, вызываемыми отравлением алкоголем.
Более выражено, чем в 1-ой стадии меняется и личность больных –
психопатизация личности: они становятся безответственными, лживыми,
легковесными в суждениях, неразборчивыми в знакомствах. У некоторых
усиливаются черты характера, присущие им до болезни: театральность,
подозрительность, взрывчатость или другие черты. Обращает на себя
внимание и морально-этическое снижение: пренебрежение семейными

125
обязанностями, халатное отношение к работе, склонность к аморальным
поступкам.
Во II стадии нередко возникают острые алкогольные психозы, а иногда
и судорожные припадки как проявления формирующейся алкогольной
энцефалопатии.
На этой стадии болезни, особенно во второй ее половине, возникают
множественные соматические нарушения, связанные с хронической
алкогольной интоксикацией – токсические гепатиты, гастриты, панкреатиты,
миокардиодистрофия, нарушения (ослабление) половой функции.
Длительность II стадии в среднем 7-10 лет.
III стадия алкогольной зависимости (энцефалопатическая)
проявляется в нарастании симптомов токсического поражения головного
мозга, а также других систем организма. В это время снижается
толерантность (больные пьянеют от незначительных доз алкоголя, переходят
на менее крепкие напитки), может вновь появиться рвотный рефлекс, аб-
стинентный синдром (синдром отмены) протекает достаточно тяжело с
выраженными соматическими и психопатологическими расстройствами.
Употребление алкоголя носит двоякий характер: а) постоянное употребление
алкоголя в небольших количествах через определенные промежутки
времени; б) истинные запои, которые отличаются от псевдозапоев
периодическим (циклическим) характером с употреблением в первые дни
запоя больших доз спиртных напитков, возникновением тяжелых опьянений
с амнезиями, сопорозным состоянием и последующим резким снижением
толерантности к алкоголю, вплоть до его непереносимости. В период
длительного воздержания от алкоголя могут возникать псевдоабстинентные
расстройства, полностью имитирующие абстинентный синдром. Изменения
личности перерастают в алкогольную деградацию, когда индивидуальные
черты личности стираются, а на первый план выступают безразличие ко
всему, цинизм, лживость, грубый алкогольный юмор. Отчетливо выступают

126
психоорганические нарушения: ухудшение памяти и затруднение
переключения внимания, снижение интеллекта.
Одним из наиболее существенных признаков алкогольной деградации
является утрата способности к производительному труду.
Можно выделить три основных типа деградации личности
алкоголиков:
а) Деградация по эксплозивному типу. Для больных этой группы
характерны аффективная неустойчивость, недержание аффектов,
взрывчатость, гневливость, сочетающиеся с эйфоричностыо, грубым
алкогольным юмором, переоценкой своей личности, хвастливостыо,
лживостью, утратой морально-этических норм поведения.
Мнестико-интеллектуальные нарушения у этой группы больных могут
быть выражены незначительно, нередко они сохраняют запасы ранее
приобретенных знаний и навыков, свои профессиональные возможности.
Однако реализовать эти возможности они не в состоянии, так как уклоняются
от труда или попадают в конфликтную ситуацию из-за нарушений трудовой
дисциплины, своих характерологических особенностей.
б) Деградация по органическому типу. Для этого типа деградации
характерно мнестико-интеллектуальное снижение, доходящее до форм
парциальной деменции. Наблюдается она преимущественно у больных, у
которых алкоголизм сочетается с сосудистыми, травматическими и другими
органическими заболеваниями головного мозга. На первый план при данной
форме деградации выступают симптомы мнестико-интеллектуального
снижения: ухудшение внимания, памяти, апатичность, значительное
снижение трудоспособности, расстройства сна, резкое слабодушие,
депрессивный фон настроения.
Как крайние формы алкогольной деградации по органическому типу
могут наблюдаться апатический и эйфорический синдромы. При первом из
них обычно при сочетании алкоголизма с тяжелой травматической
энцефалопатией, атеросклерозом сосудов мозга и пр. имеет место

127
апатичность, эмоциональная тупость, безразличие к окружающему,
доходящая до таких степеней, что больной производит впечатление
находящегося в состоянии оглушения. При чаще встречающемся
псевдопаралитическом синдроме, который характерен для сочетаний
алкоголизма с более легкими степенями атеросклероза сосудов головного
мозга, имеет место благодушие, болтливость, хвастливость при полной
утрате критического отношения к своему состоянию.
В периоды абстиненции у больных в III стадии алкоголизма при
наличии деградации по органически-сосудистому типу могут возникать
тяжелые депрессивные состояния с суицидными попытками.
в) Деградация по смешанному типу. Помимо перечисленных двух
крайних типов алкогольной деградации, у ряда больных имеют место
смешанные формы, при которых сочетаются черты алкогольно-
психопатоподобных и органических изменений. В течение заболевания
выраженность тех или иных симптомов у одного больного может меняться,
причем, как правило, мнестико-интеллектуальное снижение вытесняет
алкогольные и психопатоподобные личностные изменения.
В это время больные окончательно теряют семейные связи, не могут
восстановить свой производственный статус даже на значительно сниженном
уровне и ведут паразитический, а то и криминальный образ жизни.
Соматическое состояние значительно утяжеляется: к этому времени
развиваются цирроз печени и выраженная кардиомиопатия. Им сопутствуют
так называемые алкогольные полинейропатии с атрофическими парезами, в
первую очередь нижних конечностей, нарушение походки. Состояния
абстиненции часто заканчиваются острыми алкогольными психозами или
острыми алкогольными энцефалопатиями. В этой стадии возникают и
хронические алкогольные психозы.
Алкогольные психозы.
Возникновение алкогольных психозов, как и судорожных припадков,
свидетельствует о наличии признаков алкогольной энцефалопатии

128
(токсического органического поражения головного мозга). Острые
алкогольные психозы обычно развиваются на третьи сутки после прекраще-
ния массивной алкоголизации. Их возникновению могут способствовать
также какая-либо дополнительная вредность (инфекционное или
соматическое заболевание, хирургическое вмешательство с общим наркозом
и др.).
Алкогольный делирий («белая горячка») характеризуется ложной
ориентировкой в окружающем, которая зависит от содержания зрительных
галлюцинаций. Довольно типичны зрительные микрогаллюцинации.
Больные видят насекомых, мышей, змей, маленьких человечков, чертиков
(иногда других фантастических человекоподобных существ). Бывают
галлюцинаторные расстройства в виде паутины, сетки, нитей, потоков воды,
которые сопровождаются также галлюцинаторными ощущениями
прикосновения, обволакивания, опутывания. Галлюцинаторные образы, сме-
няющие друг друга, не связаны общей сюжетной линией, но, как правило,
носят устрашающий характер. Поведение больных отражает характер ис-
пытываемых ими галлюцинаторных переживаний: они стряхивают что-то с
себя, изворачиваются, распутывают воображаемые нити, убегают в страхе,
сами ловят кого-то. Например, больной, «преследуемый врачами», которые
находились в машинах величиной с пуговицу пальто, убежал за 40 км от
своего местожительства, пока не был задержан милицией.
Алкогольный галлюциноз проявляется слуховыми галлюцинациями,
как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и
осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том,
что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют
императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих
или самого больного действия, например, покончить жизнь самоубийством.
Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее
его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение,
галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель

129
(острый галлюциноз). У части больных наблюдается более длительное,
иногда пожизненное существование симптомов (хронический галлюциноз). В
этом случае приходится проводить дифференциальную диагностику со
спровоцированной алкоголем шизофренией.
При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей
обстановке и во времени не нарушена. При хроническом галлюцинозе с
течением времени нередко формируется критическое отношение к слуховым
обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные
проявления. Однако при временном усилении галлюцинаторных
переживаний (наплыве галлюцинаций) чаще после дополнительных
вредностей, в том числе и алкогольных эксцессов, критика утрачивается.
Алкогольный параноид (бред преследования) проявляется бредовыми
идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями.
Алкогольный параноид чаще протекает остро, однако иногда наблюдается
его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные
возбуждены, испытывают чувство страха, по бредовому оценивают
окружающую их обстановку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные
галлюцинаторные переживания. Продолжительность такого психотического
состояния обычно от нескольких дней до 2-3 недели. Если острый
алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного
упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво
высказывает идеи преследования или ревности. Бред преимущественно
паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В ка-
честве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний
больного, им приводятся односторонне отобранные житейские ситуации. Их
описание выглядит иногда правдоподобным.
Алкогольные параноиды в случае прекращения больным
злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируются,
приобретают черты резидуального бреда. При диагностической оценке
параноидных алкогольных психозов следует учитывать анамнестические

130
сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и
физической зависимости от него.
Алкогольная паранойя (бред ревности). Это относительно редкое
психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или
эпилептоидной акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред
развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время абстиненции
больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности.
Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим
правдоподобными. Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные
начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным
проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять надуманные
доказательства «измен». От посторонних идеи ревности они могут умело
скрывать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых
соперников — во всем винят жену.
В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуальной
потенции, обычное при алкоголизме II-III стадии, а также конфликтные
отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.
Алкогольная депрессия. Это аффективное расстройство довольно
часто развивается у больных с алкогольной зависимостью после выхода из
состояния абстиненции (синдрома отмены), то есть через 7-10 дней после
прекращения злоупотребления алкоголем. В некоторых случаях это
расстройство; связано с врожденной предрасположенностью больных к аф-
фективным колебаниям, а в других — непосредственно с хронической
алкогольной интоксикацией.
Алкогольная депрессия характеризуется сниженным настроением,
тревогой, нарушением сна, снижением аппетита. Больные в это время
худеют, у женщин может нарушаться менструальный цикл. Отмечаются
суточные колебания настроения с утренними или вечерними улучшениями.
Сама депрессия носит атипичный характер. Не отмечается заторможенности,
свойственной классической депрессии. Помимо тревоги в депрессии у

131
больных с алкогольной зависимостью могут отмечаться дисфорические
проявления (тоскливо-злобный аффект), астенические расстройства
(физическая и психическая истощаемость, раздражительность, аффективная
неустойчивость), ипохондрические расстройства (неоправданная фиксация
больного на своем физическом состоянии со сверхценными идеями о
наличии у него тяжелых болезней), апатические расстройства (когда
депрессия сопровождается вялостью, безразличием к окружающему,
исчезновением прежних интересов). Такие состояния могут продолжаться от
нескольких недель до 2-3 месяцев.
Другими формами психозов, проявляющимися преимущественно
негативной симптоматикой, являются алкогольные энцефалопати.
Алкогольная энцефалопатия может быть острой и хронической.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на
фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным
возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение
температуры тела до 38-39°С, повышенная кровоточивость (петехии,
подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические
симптомы – атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства.
Постоянно существует опасность появления расстройств дыхания и
сердечной деятельности, отека мозга. Возможен летальный исход. Через
несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс
трансформироваться в хроническое течение с клинической картиной,
типичной для корсаковского психоза (алкогольный полиневритический
психоз).
Корсаковский психоз часто развивается после завершения тяжелого
алкогольного делирия, но иногда возникает исподволь на фоне
систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной
деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом
психозе являются фиксационная и ретроантероградная амнезия,
амнестическая дезориентировка, парамнезии (корсаковский синдром),

132
которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно снижена,
настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются
скрыть дефект памяти с помощью вымысла (конфабуляций).
Неврологические расстройства проявляются расстройством
чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемением и болями.
При прекращении злоупотребления психоорганические и неврологические
расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста),
однако полного восстановления прежнего состояния здоровья обычно не
наблюдается.
Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — алкогольный
псевдопаралич, проявляющийся тяжелым расстройством интеллекта
(тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики, дурашливость,
недооценка ситуации, нелепые высказывания, беспомощность в решении
простейших вопросов. При всей тяжести наблюдаемых расстройств, при
данном варианте энцефалопатии прекращение приема алкоголя и
своевременное лечение могут привести к значительному улучшению
состояния и частичному восстановлению мозговых функций.
Термин «наркотическое средство» содержит в себе три критерия:
медицинский, социальный, юридический. Они взаимно зависимы и в
правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при
единстве трех критериев: медицинского - если соответствующее средство,
вещество, лекарственная форма оказывают специфическое действие на ЦНС
(стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.), что является
причиной их немедицинского применения; социального – если это
немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает
социальную значимость; юридического — если, исходя из этих двух
приведенных выше предпосылок, соответствующая инстанция, на то уполно-
моченная (министерство здравоохранения РФ), признала это средство
наркотическим и включила в список наркотических средств, хранение и/или
распространение которых влечет уголовную ответственность. Отсутствие

133
одного из этих критериев не дает основания считать лекарственное средство
или химическое вещество (синтетическое, биологическое, растительное)
наркотическим средством, если даже это вещество или лекарственное
средство может стать предметом злоупотребления и может вызвать
соответственно болезненное состояние.
Психоактивные вещества, обладающие такими же свойствами, но не
внесенные в список наркотиков, называются токсикоманическими
веществами, а болезни, связанные с зависимостью от них, —
токсикоманиями.
При этих заболеваниях, так же как при алкогольной зависимости,
наблюдаются все клинические феномены, свойственные аддиктивным (то
есть связанным с зависимостью от психоактивных веществ) заболеваниям.
Отмечаются психическая и физическая зависимости (с синдромом отмены),
рост толерантности (переносимости) к психоактивному веществу,
патологическое влечение к нему, а также психические и физические
последствия хронической интоксикации.
Классификация наркоманий и токсикоманий.
1. Опийная наркомания.
2. Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами
конопли
3. Злоупотребление седативно-снотворными средствами:
- наркомании, вызванные снотворными;
- токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.
4. Злоупотребление психостимуляторами:
- амфетаминовая наркомания;
- злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и
эфедринсодержащих смесей;
- кокаиновая наркомания;
- злоупотребление кофеином.
5. Злоупотребление галлюциногенами:

134
 - действие мескалина и псилоцибина;
- злоупотребление ЛСД;
- злоупотребление фениклидином;
- злоупотребление холинолитиками;
- токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами;
- токсикомания при использовании антигистаминных препаратов;
- циклодоловая токсикомания.
6. Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических
растворителей.
7. Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.
Причинные факторы возникновения зависимости от
психоактивных веществ.
Факторы, способствующие возникновению нарко- и токсикомании, —
общие для всех аддиктивных заболеваний, они описаны в начале лекции.
Среди причин, способствующих возникновению наркоманий, особенной
является криминальный фактор: наркотики как бы навязываются людям
(этого требует наркобизнес). В первую очередь в эти сети попадают
подростки и юноши. Существует также мода на наркотики, жертвами
которой становятся люди «без; стержня», легко поддающиеся чужим
влияниям, не имеющие стойких привязанностей и глубоких интересов.
Токсикомании (в некоторых случаях даже эпидемии токсикомании)
поражают главным образом подростков, где тенденция к группированию
является одной из главных возрастных характеристик поведения. Поэтому
злоупотребление токсикоманическими веществами распространяется среди
них чрезвычайно быстро.
Расстройства, связанные с употреблением летучих растворителей.
Эти болезни называют еще ингалянтными токсикоманиями. Они
формируются при вдыхании паров бензина, пятновыводителей, некоторых
сортов клея. Болеют ими преимущественно подростки, которых привлекает

135
доступность эти психоактивных средств, возможность группового их
употребления, забавность вызываемых ими переживаний.
Опьянение характеризуется эйфорией и зрительными галлюцинациями,
нередко связанными с фантазиями подростков. При длительном вдыхании
паров этих веществ могут возникнуть онейроидные (фантастические
сноподобные) состояния. В случаях передозировки могут наступить сопор и
кома. При формировании зависимости растет число эпизодов вдыхания в
течение недели, а затем и дня. Удлиняется и время каждого вдыхания.
Признаком сформировавшейся зависимости может служить одиночное
употребление ингалянтов. Вскоре больные перестают скрывать свое пристра-
стие и дышат парами ингалянтов на глазах у близких. Невозможность
вдыхать ингалянты вызывает у больных депрессивные и дисфорические
расстройства.
Последствия употребления ингалянтов выражаются в проявлениях
психоорганического синдрома: ослабление памяти, трудность
сосредоточиться, плохая сообразительность, замедленная ориентировка.
Нарастает безразличие ко всему. Больных беспокоят головные боли,
головокружения. Отмечается неврологическая симптоматика в виде тремора,
нистагма, пошатывания в позе Ромберга, повышение сухожильных реф-
лексов.
Расстройства, связанные со злоупотреблением седативными и
снотворными средствами. Наиболее часто встречается зависимость от
производных барбитуровой кислоты — барбитуратов. Этот вид зависимости
относят к наркомании и называют барбитуровой наркоманией, поскольку
барбитураты по списку №2, упомянутому в начале главы, приравниваются к
наркотикам, а сама болезнь течет весьма злокачественно (зависимость
формируется быстро и приводит к тяжелым последствиям). Опьянение
напоминает алкогольное и выражается в эйфории, повышенной активности,
бесцеремонности. Эйфория может смениться гневливостью и
агрессивностью. Отмечаются шаткость походки и несоразмерность

136
движений. Кроме того, отмечаются брадикардия, артериальная гипотония и
гипотермия. Через 1-3 ч наступает глубокий сон, сменяющийся слабостью и
вялостью. При передозировке развивается сопор, затем кома, может нас пить
смерть от остановки дыхания.
Абстинентный синдром (синдром отмены) протекает довольно тяжело:
потливость чередуется с ознобом. Артериальное давление повышается,
отмечаются тахикардия, тремор пальцев рук, мышечные судороги, тошнота и
рвота. На 3-5-й день развиваются эпилептиформные припадки, затем
несколько дней держится подавленное настроение с тревогой, а иногда
злобностью.
Токсическая энцефалопатия при этом виде наркомании развивается
довольно быстро. При этом мыслительные процессы замедлены, память
ослаблена, речь смазанная, движения размашистые, неточные, походка
шаткая. Лицо маскообразное, бледное с землистым оттенком. Настроение
угнетенно-злобное.
При лечении зависимости от барбитуратов дозу психоактивного
средства необходимо снижать постепенно в отличие от лечения других видов
зависимости. Дозу, превышающую терапевтическую в 3-4 раза, снижают до
отмены в течение 1-2 недель (во избежание развития припадков или даже
эпилептического статуса). После этого проводится дезинтоксикация, а затем,
если необходимо, лечение антидепрессантами и психотропными средствами.
Помимо барбитуратов отмечается злоупотребление транквилизаторами. Лица
молодого возраста употребляют их вместе с алкоголем, переходя зачастую
после этого к тяжелым наркотикам. Отмечено злоупотребление
транквилизаторами у лиц среднего и пожилого возраста (для смягчения
тревоги, обретения уверенности в себе). Здесь речь идет о психической
зависимости.
Расстройства, связанные с употреблением каннабиоидов.
Наркотическое вещество добывается из различных сортов индийской
конопли. В нашей стране употребляется анаша (гашиш, план), за рубежом —

137
часто марихуана. Употребляют наркотик путем курения. Опьянение
характеризуется психотическим состоянием различной степени
выраженности. Приступы веселья могут сменяться приступами ужаса.
Опьяневшие от анаши обычно говорливы, гримасничают, энергично
жестикулируют, слух обостряется, предметы отдаляются. Зрачки сужаются,
глаза блестят, отмечается инъекция склер, ощущается сухость во рту. В более
сильном опьянении отмечается сновидное расстройство сознания, когда
больные видят себя со стороны участвующими в различных фантастических
сценах. При регулярном курении анаши 1-2 раза в день развивается
психическая зависимость, выражающаяся в том, что при отсутствии
наркотика возникают тревога, беспокойство, пониженное настроение,
утомляемость; в дальнейшем, при возникновении физической зависимости,
кроме этих симптомов развиваются тошнота, боли в мышцах, неприятные
ощущения в области сердца, артериальная гипертензия.
Наркомания, связанная с употреблением анаши, является переходным
вариантом зависимости и опасна тем, что после нее пациенты заболевают
более злокачественными вариантами, чаще всего — опийной наркоманией.
Расстройства, связанные с употреблением опиоидов – в настоящее
время это самый распространенный вид наркомании. В первую очередь речь
идет о героиновой наркомании, которая в нашей стране ныне вбирает в себя
более 90% случаев наркомании. Опиоиды, к которым относятся морфин,
омнопон, промедол, кодеин, героин, являются производными опиума,
который получали из головок некоторых сортов мака. Сейчас большинство
этих наркотиков изготовляют лабораторным путем. Опийные наркомании
являются символом наркоманий; говоря о них, чаще всего имеют в виду
опийную или, точнее, героиновую наркоманию.
Все опийные препараты вводятся внутривенно (героин иногда
употребляют интраназально — его нюхают). После введения наркотика (мы
будем говорить о героине) отмечается гиперемия лица, по телу проходит

138
горячая волна, сопровождающаяся ощущением покалывания иголок под
кожей.
При отравлении героином, которое возникает довольно часто,
развивается коматозное состояние. Зрачки не реагируют на свет, нарастают
дыхательные нарушения — два-три глубоких вдоха чередуются с задержкой
дыхания, которое затруднено, становится прерывистым и шумным. Смерть
может наступить от паралича дыхания.
Психическая и физическая зависимость формируется, по некоторым
данным, уже после 15 инъекций, а иногда и быстрее. Наркотик становится
смыслом жизни человека, страдающего наркоманией. Отсутствие наркотика
вызывает депрессию и безразличие ко всему. Доза наркотика возрастает в 2-3
раза.
Абстинентный синдром характеризуется мышечными болями,
судорогами мышц, спазмами в животе, рвотой и поносом, болями в области
сердца, озноб чередуется с профузным потом. Отмечаются слюнотечение и
раздражение слизистой носа с непрерывным чиханием. Зрачки расширяются,
пульс учащен. Такое состояние длится несколько суток. По минование этих
острых явлений, как правило, сохраняется достаточно сильное
патологическое влечение к наркотику, сопровождающееся снижением
настроения и тревогой. Толерантность (переносимость) к наркотику при этом
резко возрастает и в несколько раз превышает смертельную дозу. Приятные
переживания постепенно исчезают, и наркотик становится средством для
сохранения относительно «нормальной» жизнедеятельности
(работоспособности, сна, аппетита). Возникают различные физические
расстройства: сухость и ломкость волос, шелушение кожи, ломкость ногтей,
разрушение зубов. Большинство больных переносит гепатит, велика угроза
заражения СПИДом, уже не говоря о тромбофлебитах, связанных с
небрежными инъекциями наркотика. Смертность среди больных героиновой
наркоманией весьма велика.

139
 Состояния, требующие неотложной помощи, возникают при
передозировке наркотика (для их купирования назначают антагонисты опия),
а также при соматических осложнениях (коллапсы), наступающих в
последней стадии болезни, до которой, впрочем, больные героиновой
наркоманией доживают нечасто.
Расстройства, связанные с употреблением стимуляторов. Наиболее
распространенным из этой группы наркотиков у нас в стране является
эфедрой, приготовляемый кустарным способом из различных лекарств,
содержащих эфедрин. Сходным действием обладают распространенный
сейчас на дискотеках экстази, а также фенамин и первитин.
Эфедроновое опьянение по картине напоминает гипоманиакальное
состояние. Настроение при этом приподнято, отмечаются повышенная
активность, тяга к общению, обилие больших, но часто нереальных планов.
Речь у больных ускорена, они часто перескакивают с одной мысли на дру-
гую. При возражениях и попытках ограничить их чем-нибудь они могут
вспылить, проявляя гнев. Глаза у больных блестят, губы сухие. Наблюдаются
артериальная гипертензия, тахикардия. Такое состояние может длиться
несколько сов, а затем сменяется вялостью и депрессией.
Приятные субъективные переживания способствуют довольно
быстрому (буквально с первых инъекций) формированию зависимости.
Больные постоянно стремятся к повторным инъекциям наркотика.
Состояние абстиненции (синдром отмены) выражается пониженном
настроении с раздражительностью и злобностью по отношению к
окружающим, бессонницей, ознобом и потлив вестью, болями в области
сердца и мышечными болями, задержкой мочи, повышенной
чувствительностью к звуковым световым раздражителям, резкой
утомляемостью.
Течение эфедроновой наркомании может напоминать запойное
пьянство. Больные в течение нескольких дней, иногда по нескольку раз в
день, употребляют наркотик, доводя себя до полного изнеможения его

140
возбуждающим действие ем, а потом несколько дней вынуждены отъедаться
и отсыпаться, чтобы через некоторое время опять вводить себе эфедрон.
Быстро происходит социальная деградация, больные тратят все время
на поиски наркотика или его изготовление, больше их ничто не интересует.
Рано присоединяются соматические осложнения в виде
миокардиодистрофии, гастрита, энтероколита, снижения половой потенции.
Расстройства, связанные с употреблением кокаина. Кокаин
приготовляют из листьев южноамериканского кустарника кока; вначале он
употреблялся интраназально — вдыхался через нос. Затем был получен
препарат для парентерального введения, также для курения. Сходен с
кокаином по действию и более активен крэк.
Кокаиновое опьянение также напоминает маниакальное состояние с
повышенной активностью, многоречивостью, переоценкой собственных
способностей, нереальными планами. Отмечаются артериальная гипертензия,
тахикардия, расширение зрачков. При передозировке наркотика возникают
психотические явления в виде тревоги, страха, идей преследования,
ощущения ползания мурашек под кожей. Зависимость формируется
сравнительно медленно и выражается в состояниях дисфории (тоскливо-
злобного настроения с проекцией отрицательного аффекта во вне — на
окружающих).
Расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов. Эти
расстройства вызываются группой веществ, способных вызывать, наряду с
эйфорией, яркие галлюцинаторные переживания. К этим веществам
относятся ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), циклодол, астматол,
димедрол. ЛСД в наших условиях употребляется относительно редко, чаще
галлюциногенные грибы, содержащие вещества сходного действия. Крайне
редким у нас является употребление галлюциногена иного действия —
фенциклидина.
Острая интоксикация этими препаратами (ее трудно назвать
опьянением) вначале сопровождается некоторой эйфорией, а затем

141
характеризуется возникновением обильных и быстро сменяющихся
зрительных галлюцинаций. Состояние может носить и отчетливо
психотический характер, когда развивается делирий: при наличии обильных
галлюцинаторных расстройств возникает дезориентировка в окружающем,
появляется страх. Содержание переживаний может зависеть от ситуации, в
которой (или после которой) человек употребил психоактивное вещество
(если это была угрожающая ситуация, то и галлюцинации носят такой же
характер). Отмечаются сухость слизистых оболочек, расширение зрачков,
гиперемия лица, тахикардия.
Общие принципы лечения наркоманий и токсикомании заключаются в
настоящее время в одномоментной отмене наркотика. Исключение
составляют больные с тяжелой соматической декомпенсацией (сердечной,
легочной, печеночной, почечной) и больные, страдающие зависимостью от
барбитуратов (там отмена может привести к серии припадков или даже
эпилептическому статусу). В других случаях, как считает большинство
наркологов, больной должен начинать лечение в стационаре (в
относительной либо полной изоляции), где производится отмена наркотика и
принимаются меры, направленные на сглаживание проявлений синдрома
отмены. Таким образом, начинается лечение с дезинтоксикации, затем, в так
называемый постабстинентный период, осуществляется лечение имеющих
место в это время психопатологических проявлений (патологическое
влечение к наркотику, затяжные психотические состояния, возникающие
после приема некоторых наркотиков, депрессивно-дисфорические
состояния). При ослаблении психопатологической симптоматики проводится
психотерапия, направленная на выработку отрицательного отношения к
наркотикам и на установку продолжения жизни без наркотика.
Профилактика наркоманий и токсикомании должна проводиться на
всех уровнях — семейном, школьном, производственном, общественном,
государственном и, конечно, профессиональном — медицинском. Надо сразу
сказать, что медицинские работники, главная задача которых — лечить, одни

142
ничего в этом отношении сделать не смогут. Нужно участие всех
специалистов, причастных к этой проблеме, — педагогов, юристов,
психологов, социальных работников. Наряду с запретительными мерами
(юридически они у нас касаются только наркотиков — преследование за их
изготовление, хранение и распространение) должны существовать
санитарно-просветительные пути предупреждения этих заболеваний. Работа
эта должна проводиться очень умело и деликатно, чтобы не превратить
«предупреждение» в «обучение», т. е. знакомство подростков с наркотиками,
с их «положительными» свойствами. Таким образом, в семье должно
осуществляться правильное, здоровое воспитание, в школе — подготовка
культурных людей, способных трудиться на благо общества и организовать
себе нормальный досуг. Государство должно заботиться о росте
материального благосостояния и проводить борьбу с наркоторговцами.
Медицинские работники, поддерживаемые государством, должны
совершенствовать методы диагностики и лечения заболеваний, связанных с
зависимостью от психоактивных веществ, а в плане профилактики
изыскивать новые методы ранней диагностики симптомов
свидетельствующих о формировании зависимости, для того, чтобы в
максимально ранние сроки начинать лечение наркоманий и токсикомании.
Учитывая нарастающую распространенность наркоманий и их
огромную опасность как для жизни каждого отдельного человека, так и) для
общества в целом, и даже несравненно большую oпacность, чем алкоголя,
профилактическая работа должна проводиться среди всего детского и
подросткового контингента. Естественно, особенно интенсивно она должна
проводиться в группах риска: будущие наркоманы весьма часто являются
выходцами из «алкогольных», неполных семей; из семей, раздираемых
конфликтами. Нередко наркоманами становятся те дети, которыми
совершенно не занимаются в сверхблагополучных семьях, или там, где
имеют место гиперопека или вседозволенность.

143
 Вопрос о том, чему следует придавать большее значение в
профилактике наркоманий: воспитанию здоровых потребностей и внушению
ценности здоровья или же серьезному убеждению детей и подростков во
вреде наркотиков, до конца не решен. Нисколько не отрицая ценности
формирования у человека навыков здорового образа жизни, все же следует
признавать приоритетной работу по разъяснению смертельной опасности
наркотической зависимости.
Сами зависимые нередко убеждены, что их судьба – следствие
недостаточной осведомленности о наркотиках. Они считают, что детям и
подросткам следует прививать смертельный ужас перед наркотиками.
В профилактической работе следует использовать максимум образных
средств, включая видео- и кинофильмы, рассказы наркоманов, врачей-
наркологов, других работников наркологических учреждений. Следует
помнить, что на лиц детского и подросткового возраста действуют, прежде
всего, конкретные примеры. Полезны также дискуссии. Необходимо
добиваться, чтобы дети и подростки отказались от мысли просто
попробовать психоактивные вещества, потому что это неизбежно влечет за
собой желание повторения и ребенок незаметно попадает в наркотический
капкан.
Как и при психопрофилактике алкоголизма, в беседах необходимо
упомянуть о неизбежном крушении мечты, надежды, планов – в карьере,
создании семьи и т. д. Полезно упоминание и о страдании половой сферы, и о
случаях малообратимых психических расстройств (при употреблении
психостимуляторов, галлюциногенов).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

144
 1. ПРИВЫЧНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В ОДНИХ И ТЕХ
ЖЕ ЧАСТО ПОВТОРЯЮЩИХСЯ СИТУАЦИЯХ, НЕУДОВОЛЬСТВИЕ
ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗОВАТЬ ПРИВЫЧКУ
1) психическая зависимость
2) физическая зависимость
3) псевдозапои
4) истинные запои

2. ВЕГЕТАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТРЕМОР РУК И

ПОТРЕБНОСТЬ ОПОХМЕЛЯТЬСЯ ПОСЛЕ ПЬЯНСТВА
1) астенический синдром
2) астено-вегетативный синдром
3) абстинентный синдром
4) судорожный синдром

3. НЕПРЕРЫВНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И

НЕПРЕОДОЛИМОЕ К НЕМУ ВЛЕЧЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ
ДНЕЙ (ОБЫЧНО У АЛКОГОЛИКОВ-ХРОНИКОВ)
1) запой
2) физическая зависимость
3) систематическое пьянство
4) привычка

4. АЛКОГОЛЬНОЕ СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ –

БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ СОВЕРШЕНИЕ ДЕЙСТВИЙ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ
АМНЕЗИЕЙ ПОСЛЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ НЕБОЛЬШИХ И СРЕДНИХ ДОЗ
АЛКОГОЛЯ
1) патологическое опьянение
2) атипичное опьянение
3) амнестическое опьянение
4) алкогольный делирий

5. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ,

СНИЖЕНИЕ ВОЛЕВОГО КОНТРОЛЯ И НАПРАВЛЕННОСТИ,
БЕЗУЧАСТНОСТЬ К БЛИЗКИМ, НЕУСТОЙЧИВОСТЬ ЭМОЦИЙ,
СНИЖЕНИЕ КРИТИКИ, ЛЖИВОСТЬ
1) алкогольная деградация
2) алкогольная психопатизация
3) психическая зависимость от алкоголя
4) алкогольное слабоумие

6. СТЕПЕНЬ УСТОЙЧИВОСТИ К ДЕЙСТВИЮ АЛКОГОЛЯ

(СООТНОШЕНИЕ ДОЗЫ С ПРОЯВЛЕНИЕМ ОПЬЯНЕНИЯ),
МЕНЯЮЩАЯСЯ ПО МЕРЕ РАЗВИТИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
1) запои
145
 2) изменение толерантности
3) утрата количественного контроля
4) утрата ситуационного контроля

7. ФИКСАЦИОННАЯ АМНЕЗИЯ, ДЕЗОРИЕНТИРОВКА ВО

ВРЕМЕНИ И МЕСТЕ, АНТЕРОГРАДНАЯ АМНЕЗИЯ, КОНФАБУЛЯЦИИ,
ПОЛИНЕВРИТ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ У ХРОНИЧЕСКИХ АЛКОГОЛИКОВ
1) корсаковский синдром
2) алкогольное слабоумие
3) деградация личности
4) корсаковский психоз

8. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, ЛОЖНАЯ

ОРИЕНТИРОВКА, ВОЗБУЖДЕНИЕ, СТРАХ ИДЕИ ПРЕСЛЕДОВАНИЯ,
ОТДЕЛЬНЫЕ ВЕРБАЛЬНЫЕ И ТАКТИЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ,
ВЫРАЖЕННЫЙ ТРЕМОР КОНЕЧНОСТЕЙ
1) алкогольный параноид
2) алкогольный делирий
3) алкогольный галлюциноз
4) алкогольная паранойя

9. ВЕРБАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, СТРАХ, ОТДЕЛЬНЫЕ

ИДЕИ ПРЕСЛЕДОВАНИЯ НА ФОНЕ ЯСНОГО СОЗНАНИЯ
1) алкогольный параоид
2) алкогольный галлюцтноз
3) алкогольный делирий
4) алгогольная паранойя

10. СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЕ БРЕДОВЫЕ ИДЕИ

СУПРУЖЕСКОЙ НЕВЕРНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
АЛКОГОЛИЗМОМ
1) алкогольный параноид
2) сверхценные идеи ревности
3) алкогольный бред ревности
4) алкогольный делирий

Лекция №7
Эндогенные психозы (шизофрения и маниакально- депрессивный психоз)
Понятие об эндогенных психозах. Значение наследственности. Полигенная
концепция этиологии шизофрении. Болезнь, преморбидные отклонения
(шизоидный характер), отклонения у родственников. Внешние вредности в
146
возникновении и течении шизофрении, Основные формы шизофрении:
простая, кататоническая, параноидная. Гебефреническая, циркулярная.
Этапы течения. Особенности начального этапа, трудности диагноза. Типы
течения - периодический, прерывисто и непрерывно-прогредиентный.
Принципы лечений шизофрении. Краткие сведения о клинике и течении МДП.

Шизофрения – эндогенное хроническое прогредиентное психическое

заболевание с полиморфной клинической картиной, непрерывным или
приступообразным течением, приводящее к своеобразному дефекту личности,
проявляющегося дезинтеграцией психики, главным образом в эмоционально-
волевой сфере и мышлении.
Распространенность шизофрении (болезненность, т. е. число больных на 1 тыс.
жителей), по разным данным, составляет от 2 до 10, т.е. от 0,2 до 1%, чаще всего
указывается 0,5% -1%.
Данное психическое заболевание, как самостоятельное, было выделено в
конце XIX века великим немецким психиатром Э. Крепелином под названием
"раннее слабоумие" (dementia ргаесох), т. е. развивающееся еще в юности или в
молодые годы. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными
психическими болезнями. Само название "шизофрения" было дано в 1911 году
швейцарским психиатром Э. Блейлером, который также расширил круг отнесенных
к ней психических расстройств, но указал на возможность благоприятного исхода
даже без лечения.
Этиология. Роль наследственности считается несомненной. Среди
кровных родственников, страдающих этим же заболеванием достоверно больше,
чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает
шизофренией, то вероятность заболевания другого - 60-90%. Воспитание детей,
рождённых от больных шизофренией, в здоровых семьях в качестве приемных с
раннего детства не снижает частоты этого заболевания среди них (метод приемных
детей).
Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем

147
около 15% при условии здоровой наследственности со стороны другого родителя.
Но если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофренией среди
кровных родственников, то этот риск в зависимости от степени родства может
достигать 40%. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и
сестер риск снижается до 3-4%. Закономерности передачи наследственного
задатка болезни и тем более его механизмы неясны. Предполагается, что тот же
наследственный фактор у других кровных родственников может проявляться
некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидным,
паранойяльным, сенситивным и др.).
Помимо наследственного фактора, важное значение в развитии и течении
шизофрении играют экзогенные и психогенные моменты, которые нередко
провоцируют начало заболевания и его обострение. Поэтому стали говорить о
полигенной концепции шизофрении, которая в настоящее время более точно
отражается в биопсихосоциальной модели заболевания, согласно которой, при
ведущей роли наследственной предрасположенности в возникновении болезни,
на его развитие, течение и исход, а также эффективность лечения и
реабилитации, большое влияние оказывают дополнительные биологические
(пол, возраст, интоксикация и другие экзогении), психологические
(преморбидные особенности личности, стрессовые ситуации и т.п.), социально-
психологические (семейный статус, отношения в семье и коллективе и т.п.),
социально-экономические (материальное положение, жилищные условия,
сохранившаяся или утраченная трудоспособность и т.п.) факторы.
Патогенез остается неясным, несмотря на многочисленные исследования в
течение десятков лет. Одна за другой сменялись гипотезы, отражавшие
теоретические воззрения соответствующей эпохи или основывающиеся на
появившихся новых методических подходах в области нейрофизиологии,
биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. В последнее время особое
внимание уделяется нарушениям обмена нейротрансмиттеров (в частности,
дофамина, глутаматергической системы), а также структурно-функциональным
нарушениям в головном мозге, проявляющимися недостаточностью любых

148
структур (гипофронтальность).
Сходство разных форм шизофрении определяется основными ("базисными",
"негативными") симптомами, различия — дополнительными ("факультативными",
"позитивными") симптомами.
Эти симптомы встречаются при всех формах шизофрении, но степень их
выраженности различна. Их называют также "негативными", "дефицитарными", так
как они отражают нанесенный болезнью ущерб психике, главным образом в
эмоционально-волевой сфере и мышлении.
Основным эмоциональным расстройством является эмоциональное
снижение. Оно проявляется в разной степени. Начинается с нарастающей
холодности больных к близким и значимым для них людям, безучастности к
событиям, которые непосредственно задевают больного, утраты прежних
интересов и увлечений. Проявления эмоций ослабляются и упрощаются,
развивается апатия. Голос становится монотонным, лишенным эмоциональных
модуляций. На одной ноте говорят и о вещах безразличных, и о том, что,
казалось бы, должно волновать. Лицо делается гипомимичным, утрачивается
тонкая выразительность мимики, её заменяют грубые, утрированные гримасы.
Появляются нелепое и неуместное хихиканье и смешки. В крайних случаях эти
нарушения становятся настолько выраженными, что их называют
"эмоциональной тупостью".
В других случаях дело идет об извращениях эмоций, они становятся
неадекватными, парадоксальными. Например, будучи бесчувственным, жестоким
по отношению к самым близким, матери, больной проявляет необычную
сентиментальность: пишет лирические стихи, говорит о невероятных
переживаниях, которые доставляют ему несовершенства мира и людские
невзгода, проливает слезы над птичкой, погибшей от мороза.
Третьим негативным эмоциональным симптомом является амбивалентность
– возникновение одновременно противоположных чувств по отношению к
одному и тому же человеку. Например, больной сам говорит, что он испытывает к
кому- либо одновременно любовь и ненависть или интерес и отвращение к чему-

149
либо сразу. В более выраженных случаях это сказывается на поведении: больной
ласкает и щиплет, целует и кусает одновременно.
Главное расстройство воли – абулия (дословно "безволие") проявляется
падением инициативы и активности, бездеятельностью. В тяжелых случаях
больные даже элементарно не обслуживают себя, не моются, испражняются где
попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе.
Начинается же с того, что они забрасывают занятия и работу, запускают все
домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-
нибудь делать. Все это связывают с отсутствием побуждений к действиям и
называют также «падением энергетического потенциала».
Другим характерным волевым расстройством является амбитендентность
(волевая двойственность, сосуществование полярных побуждений к активности),
например, больной протягивает врачу руку и, не поздоровавшись, тут же ее
прячет; берет ложку, чтобы есть, и туг же кладет ее обратно, проделывая
несколько раз; просит, чтобы его лечили, и отказывается от приема лекарств.
Кроме указанных нарушений, встречаются негативизм (стремление делать все
наоборот, при просьбе открыть глаза они еще плотнее их зажмуривают),
импульсивность (действия или поступки, совершаемые под влиянием
побуждений, оказавшись совершенно оторванными от личности и
бесконтрольными), односторонняя непродуктивная вычурная активность
(студент медицинского ВУЗа пытается изучить какой-нибудь древний язык,
учащийся ПТУ начинает коллекционировать фекалии различных животных, птиц
и т.п.).
Для шизофрении характерны формальные нарушения мышления. Такое
название они получили потому, что касаются не содержания мыслей, а самого
мыслительного процесса, прежде всего логической связи между мыслями, а в
тяжелых случаях даже внутри одной фразы. Когда это достигает крайности, речь
больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора
обрывков фраз ("словесный салат"). Обычно нарушения выражены гораздо менее
резко: в виде "соскальзываний" (нелогичного перехода от одной мысли к другой,

150
чего сам больной не замечает), "неологизмов" (придумывание новых вычурных
слов, например "тягофон" вместо "телефон") и склонности к резонерству,
бесплодным рассуждениям (например, "собака виляет хвостом, когда радуется, а
кошка когда сердится — если бы у человека был хвост, то когда бы он им
вертел?") или витиеватых выражений, ранее больному не свойственных ("пир
вокала" — об эстрадном концерте певца). Нередко больные могут жаловаться на
неуправляемый поток мыслей – ментизм, или его внезапные перерывы -
шперрунги, или на параллельно текущих два потока мыслей. Паралогичное
мышление характеризуется односторонним, предвзятым направлением
мыслительной деятельности, в ходе которой принимается во внимание лишь
факты или случайные стороны явлений, соответствующие доминирующей
установке. Все, что ей противоречит, отбрасывается. Например, больной говорит:
"Я буду жить в Париже, потому что меня зовут Иван Сергеевич, т.к. Иван
Сергеевич Тургенев жил в Париже". "Пушкин - плохой человек, агрессор, т.к.
слово "Пушкин" произошло от слова пушка. Аутистическое мышление
руководствуется желаниями и фантазиями без учета условий и требований
реальности, являясь антиподом реалистического мышления. (Например, больной
называет своей женой соседку, с которой практически не общается; считает, что
можно жить в XXI и XXII веках одновременно). Оно лежит в основе аутизма -
утраты контактов с окружающими, ухода во внутренний мир, отгороженности,
замкнутости. Теряются связи с прежними приятелями и знакомыми, а новых не
заводят.
При шизофрении наблюдаются почти все продуктивные синдромы
(неврозоподобные, аффективные, галлюцинаторные (преимущественно
вербальный галлюциноз), бредовые (паранойяльный, параноидный,
парафренный), кататонические, гебефренические), за исключением помрачения
сознания, кроме онейроидного. Они имеют своеобразие, атипизм, о которых будет
сказано дальше. Для шизофрении не характерны психоорганический,
корсаковский, эпилептиформный синдромы и органическая деменция.
В течение шизофрении выделяют три этапа: инициальный, манифестный и

151
 конечный.
Инициальная стадия - это начальная стадия заболевания, для которой
характерны негрубые основные проявления болезни, поэтому трудно поставить
правильный диагноз. Между тем, чем раньше распознается шизофрения и
начинается адекватное лечение и психосоциальная реабилитация, тем больше
вероятность благоприятного исхода.
Характерны три варианта инициального периода: неврозоподобный,
психопатоподобный и начало с негативных, главным образом, апато-абулических
расстройств. Неврозоподобное начало проявляется обсессивными,
ипохондрическими, астеническими, деперсонализационными синдромами.
Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, ранним присоединением
ритуалов, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые
ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Они даже могут заставлять выполнять
ритуалы других. Фобии утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят
без волнения, они бывают особо нелепыми (например, страх отдельных букв) или
заумными (боязнь того, что может стать страшно, сойти с ума). Ипохондрические
жалобы предъявляются в необычной, вычурной и даже нелепой форме ("кости
рассыпаются", "в животе кишки сбились в комок", "сердце сжимается",
"чувствуется, как кровь из предсердий переливается в желудочки"). Часто
возникают мучительные сенестопатии — упорные, тягостные болезненные
ощущения в разных частях тела. Астения отличается монотонностью, усиливается
при умственной работе. Отдых и облегченный режим ее не уменьшают. О
деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого
себя, которое трудно выразить словами ("не такой, как раньше", "стал как автомат",
"раздвоился"). Дереализация выступает в высказываниях о "незримой стене" между
собой и окружающим миром, все видится "как через стекло", "все как-то странно
изменилось", но в чем эта перемена, словами передать не могут.
Психопатоподобный вариант клинической картины сходен с разными типами
психопатий — шизоидной, эпилептоидной, неустойчивой, истерической. С
шизоидной психопатией сходен синдром нарастающей шизоидизации. Постепенно

152
усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери.
Из-за несобранности и неспособности сосредоточиться падают успеваемость и
трудоспособность. Жизнь заполняется патологическими увлечениями (хобби).
Больные собирают нелепые коллекции (например, образцы испражнений разных
видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы
и планы. Но всякая деятельность непродуктивна — никаких новых знаний, умений,
навыков не приобретается. Фантазии бывают нелепыми или вычурными, о них
могут откровенно рассказывать (представляют картины гибели мира, нашествия
инопланетян, заполнение города полчищами крыс или змей). Любят рассуждать на
"философские" темы ("метафизическая интоксикация"), но мысли излагают
непонятно, сумбурно, путано. Сами рассуждения строятся на паралогичных
доводах. Например, чтобы сделать людей менее агрессивными, надо запретить
употреблять в пищу мясо, так как его едят хищники.
При сходстве с психопатией эпилептоидного типа, кроме постоянной уг-
рюмости и замкнутости, характерна холодная изуверская жестокость (например,
больной плеснул кипятком в лицо матери за то, что она не выполнила какую-то его
мелкую просьбу). Маломотивированные или беспричинные аффекты злобы
внезапно возникают и так же неожиданно прерываются. Внешняя аккуратность
(тщательная прическа отглаженная одежда) может сочетаться с нечистоплотностью
и отсутствием брезгливости (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол
и стены). Сексуальность может обращаться на членов семьи, у юношей —
особенно на мать, проявляется изощренными садистскими извращениями. Больные
способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны для
окружающих, проявляя агрессивность, в том числе сексуальную. Совершенные
действия затем игнорируют (например, изнасиловав девочку в лифте, тут же во
дворе дома остается сидеть и следить за тем, как играют в футбол).
При сходстве с психопатией неустойчивого типа легко оказываются в
асоциальных компаниях, совершают хулиганские поступки, воровство, участвуют в
пьянках, употребляют наркотики. Но в этих группах остаются чужаками,
пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Сотоварищи считают

153
их странными, третируют, но они этому не придают значения. К близким не только
безразличны, но даже холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит.
Всякую учебу и работу забрасывают. Любят надолго уходить из дома, жить в
тайниках, подвалах, шалашах.
При сходстве с истероидной психопатией больной постоянно разыгрывает
одну и ту же роль ("супермена", кокетки, обладателя "изысканных" манер,
непревзойденного таланта в какой-либо области) без учета ситуации и впечатления
на окружающих. Отсутствуют присущий истерическим натурам тонкий артистизм,
умение оценить обстановку и произвести желаемое впечатление. Фальшивая
наигранность утрированные гримасы, кривлянье и манерность сочетаются с
холодностью и черствостью по отношению к близким.
Начало с негативных проявлений характеризуется снижением эмоций,
активности, инициативы, замкнутостью. Больные теряют интересы, друзей, а новых
не приобретают. Не следят за своим внешним видом, неряшливы. Могут в верхней
одежде, ботинках лечь на кровать. Значительно снижается продуктивность в учебе
и работе. Пропускают занятия, совершают прогулы на работе, бесцельно бродят по
улицам. Преподаватели и родители изменившееся поведение связывают с
переходным возрастом, с конфликтами со сверстниками, неразделенной любовью и
другими обстоятельствами.
Манифестный этап - это стадия активного шизофренического процесса, при
котором наблюдаются выраженные симптомы заболевания. В соответствии с
клинической картиной по ведущему синдрому выделяются пять основных форм
шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная и
циркулярная.
Простая форма.
Простыми в психиатрии, и в медицине вообще, называются такие формы, при
которых клиническая картина, характер течения и другие признаки являются
типичными, классическими для данного заболевания. Простая форма проявляется
постепенно нарастающими основными симптомами шизофрении, совокупность
которых обозначают как апатоабулический синдром (или simplex-синдром).

154
Болезнь подкрадывается исподволь: родные долго не видят изменений, а когда
замечают, то сравнивают, каким был больной год-два назад и каким стал теперь.
Сперва исчезает интерес ко всему, что раньше интересовало: к любимым
развлечениям, хобби, компаниям друзей. В свободное время больные ничем не
заняты: сидят дома, слоняются без дела, бесцельно где-то бродят. Еще продолжают
ходить на учебу или на работу, но делают это как бы автоматически,
продуктивность быстро падает, усвоить что-то новое оказываются неспособными.
Становятся все более замкнутыми, молчаливыми. Волнующие события перестают
вызывать эмоциональную реакцию. Несчастья не трогают, а радостные события не
находят отклика. К родным относятся безразлично и даже враждебно, особенно к
тем, кто о них больше всех заботится. Лицо делается маловыразительным, лишь
иногда искажается грубыми гримасами. Голос становится монотонным
("деревянный голос"). Неуместным смехом могут отвечать на то, что раньше
заставило бы содрогнуться. Растормаживаются примитивные влечения
(прожорливость, беззастенчивый онанизм). За одеждой не следят, не моются, не
хотят менять белье, спят не раздеваясь. Возможна неожиданная беспричинная
агрессия по отношению к окружающим.
Нарушения мышления сначала характеризуются бедностью речи и
внезапными остановками, "обрывами" посреди фразы или "соскальзываниями" на
неожиданную тему. Больные придумывают новые слова (неологизмы). Лишь в
далеко зашедших случаях речь состоит из обрывков фраз. Изредка могут
встречаться эпизодические бредовые высказывания или возникают галлюцинации
(например, оклики по имени), о которых больной может не рассказывать, но видно,
что иногда он к чему-то прислушивается. Стойкого бреда и галлюцинаций не
возникает.
Гебефреническая форма.
Начинается в подростковом или юношеском возрасте. Больные ведут себя как
плохие актеры, играющие расшумевшегося ребенка. Нелепая дурашливость, грубое
кривляние, утрированные гримасы, нелепый хохот делают поведение карикатурно
детским. Веселье больных не заражает, а пугает и тяготит других ("холодная

155
эйфория"). Говорят неестественным голосом — патетическим тоном или
сюсюкают, при этом часто изощренно нецензурно бранятся, коверкают слова. В
речи слышится примитивное рифмование. Временами вспыхивает двигательное
возбуждение: бегают, кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других, часто
жестоко, и тут же лезут целоваться. Склонны беззастенчиво обнажаться при
посторонних, на глазах у всех онанируют, стремятся схватить других за половые
органы. Бывают нечистоплотны и неопрятны. Могут нарочно мочиться и
испражняться в постели или в одежде. Прожорливость чередуется с
расшвыриванием пищи. Бредовые высказывания бывают отрывочными, а
галлюцинации — эпизодическими. Данная форма заболевания отличается наиболее
злокачественным течением. В течение 1-2 лет, а иногда и нескольких месяцев
развивается шизофренический дефект с резко выраженными основными
симптомами. Встречается реже других.
Кататоническая форма.
Кататоническая шизофрения в прошлом встречалась часто, особенно в мо-
лодом возрасте. В настоящее время в развитых странах отмечается достаточно
редко. Выраженные случаи проявляются чередованием кататонического
возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом).
Кататоническое возбуждение сводится к стереотипно повторяющимся
бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии — бьют и
крушат все вокруг. Всему оказывают бессмысленное упорное сопротивление,
делают противоположное тому, что им говорят (негативизм). Часто срывают с себя
одежду. Могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг чаще никак не
реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом или речь состоит из
стереотипного повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация).
Встречаются "эхо-симптомы": повторение чужих слов (эхолалия), мимики
окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их
движений и действий (эхопраксия).
Кататонический ступор — обездвиженность с полным молчанием (мутизм)
может сочетаться либо с крайним напряжением всех мышц (ригидный ступор) или с

156
повышенным пластическим тонусом — восковой гибкостью (каталептический
ступор): руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую им кто-нибудь
придал, порой в самой неудобной и неестественной. В состоянии ступора больные
не едят, могут сопротивляться кормлению, и питание осуществляется через зонд.
Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью
сохраняться, и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно
рассказывают обо всем происходившем вокруг. Такая кататония называется
люцидной.
При онейроидной кататонии обездвиженность сочетается со сновидными
переживаниями, о которых больные рассказывают лишь впоследствии, но при этом
выясняется, что лишь отдельные события доходили до больного, а обстановка
вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие
больные принимались за инопланетян, сама больница – за какой-то лагерь и т. д.).
Содержание онейроидных переживаний нередко черпается из фантастических
романов, детективных фильмов или из бытующих рассказов об ужасных
происшествиях. На лице выражения страха и экстаза сменяют друг друга.
Онейроидная кататония является более благоприятным вариантом, чем люцидная.
т.к. протекает периодически, после приступов возникает негрубая негативная
симптоматика.
Параноидная форма.
Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после
20 лет. Характерен бред преследования, отношения и воздействия. Реже
встречаются другие виды бреда — заражения, отравления, метаморфозы, ревности,
величия и т.д. Бред преследования отличается неопределенностью и заумностью
(какие-то никому не известные таинственные организации, террористические
группы замышляют расправиться с больным). Отдельных конкретных
преследователей обычно называют редко и неопределенно или указывают на
совершенно случайных лиц. Бред отношения особенно проявляется в людных
местах (в вагонах поездов, на сборищах и т, д.) или в привычных компаниях.
Кажется, что все на больного смотрят, о нем перешептываются, над ним

157
подсмеиваются, на что-то намекают.
Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что,
дотрагиваясь до дверных ручек, заразились сифилисом или СПИДом (бред
заражения), что в тело вселилось какое-то животное, в которое он превратился
(бред метаморфозы), что собственные внутренние органы все сгнили
(ипохондрический бред) и др.
Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми, вербальными. Особенно
характерны псевдогаллюцинации. По содержанию наиболее распространены
угрожающие, комментирующие, антагонистические и императивные. Слышатся
также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации бывают гораздо реже
(обычно больного преследуют отвратительные запахи — трупа, газа, крови,
спермы и т. д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком
злокачественного течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны,
скорее встречаются обусловленные бредом иллюзии ("видят" мелькнувшее в чьих-
то руках оружие, принимая за него какой-либо предмет при бреде преследования).
Для активного периода параноидной шизофрений характерен следующий
стереотип развития заболевания. Болезнь манифестирует паранойяльным
синдромом или вербальным галлюцинозом, которые в дальнейшем
трансформируются в параноидный и галлюцинаторно-параноидный.
Кульминацией второго этапа является синдром Кандинского-Клерамбо. На третьем
этапе присоединяется и выходит на первый план фантастический бред величия.
Синдром становится парафренным. Однако в настоящее время, особенно при
своевременном и адекватном лечении, процесс может остановиться на
параноидном этапе. Кроме этого на всем протяжении заболевания с разной
степенью выраженности (в зависимости от типа течения болезни) возникает и
прогрессирует негативная симптоматика.
Циркулярная форма.
Проявляется депрессивными и маниакальными приступами с атипичной
картиной. Между ними бывают светлые промежутки (интермиссии), часто с
практическим выздоровлением после первых фаз, но с признаками нарастающего

158
шизофренического дефекта по мере их повторения.
Атипичные маниакальные приступы характеризуются тем, что при них,
кроме чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной активности, стремления
к деятельности, болтливости, идей величия, обычно развертывается бред
преследования (больного преследуют целые организации, таинственные и
преступные). Сам бред величия становится нелепым. Например, больной
утверждает, что за несколько дней вырос на 10 см, его мышцы налились
небывалой силой, у него открылась "потрясающая память". Бред величия
склонен переплетаться с "активным" бредом воздействия, когда больной
утверждает, что не он подвергается воздействию, а сам открыл у себя
способность гипнотизировать других, читать чужие мысли, усилием воли
замедлять или ускорять течение времени, заставить вянуть цветы и т. д. Бред
отношения может приобретать эйфорическую окраску ("все мною любуются",
"завидуют", "подражают"). Иногда возникают слуховые галлюцинации; голоса
«учат», дают советы, но могут угрожать или комментировать поведение
больного.
Явления психического автоматизма проявляются неприятным наплывом
мыслей в голове, "ералашем в мыслях", ощущением, что мозг работает как
компьютер или "передатчик мыслей". Характерен бред инсценировки: больные
считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им роли, всюду
"что-то творится", "идет киносъемка".
Атипичные депрессивные приступы отличаются не столько тоской и
угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Больные даже не могут понять, чего
они боятся ("витальный страх"), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф,
стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может
сочетаться с бредом самообвинения и отношения ("из-за ужасного поведения
расправятся с его родными", на больного "все смотрят, потому что глупость
видна на лице", его собираются умертвить, так как он вел "развратный образ
жизни", "заразился СПИДом"). Депрессивную окраску приобретает бред
воздействия ("создают пустоту в голове", "лишают половой потенции"), бред

159
инсценировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы, чтобы
"подвести" больного под арест), дереализация ("все вокруг как неживое") и
деперсонализация ("стал как будто неживым"). Могут возникать слуховые
галлюцинации (угрозы, обвинения, приказы и т. д.).
Смешанные состояния особенно характерны для повторных фаз.
Одновременно сосуществуют и депрессивные, и маниакальные симптомы.
Больные взвинчены, гневливы, активны, стремятся во всё встревать и всеми
командовать, но при этом жалуются на неодолимую скуку, иногда на тоску и
беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоциональная окраска часто не
соответствуют друг другу. С веселым видом могут говорить, что их заразили
сифилисом или собираются кастрировать, и с тоскливым выражением о том, что
голова переполнена гениальными мыслями.
Онейроидные состояния чаще развиваются на высоте маниакальных, реже
депрессивных приступов. Переживания не отличаются от описанных при
онейроидной кататонии. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с
отрешенным видом или лежат с меняющимся выражением то блаженства, то ужаса
на лице. В контакт не вступают, от себя гонят или молчат. Происходящего вокруг
как бы не замечают. Продолжительность приступов — от нескольких недель до
нескольких месяцев.
Конечное состояние наступает после активной (манифестной) стадии
шизофренического процесса, при его неблагоприятном (злокачественном) течении.
Проявляется стойким выраженным дефектом, не поддающимся обратному
развитию, несмотря на активное лечение и реабилитацию в течение нескольких лет.
Такое состояние ещё называется шизофренической деменцией. Своеобразие её,
отличающее от других (органических) деменций, состоит в том, что у больного в
основном сохраняются прежние знания и опыт, у них нет грубых расстройств
памяти и интеллекта, они могут высказывать правильные суждения. У больных
происходит не снижение уровня мышления, а его формальные нарушения,
главным образом разорванность (инкогерентность) наряду с ассоциативной
дезинтеграцией. Наблюдаются также грубые расстройства эмоционально-волевой

160
сферы (апатия, абулия и др.) и поведения в целом (аутизм, вычурность,
парадоксальность и др.). Поэтому больные не могут продуктивно использовать
имеющиеся у них знания и опыт и становятся тяжело социально
дезадаптированными вплоть до беспомощности. Такой тип деменции называется
апатико-инкогерентным. В настоящее время вследствие патоморфоза шизофрении
(более благоприятное течение в целом), ее более эффективного лечения и
реабилитации конечные состояния встречаются редко. Чаще болезнь завершается,
в зависимости от типа течения, адекватности лечения и реабилитации, либо
выздоровлением (реже), либо менее выраженным (в той или иной степени)
дефектом (чаще), который не ведет к глубокой социальной дезадаптации. В таких
случаях говорят о резидуальной шизофрении.
Советским психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский,
Р.А. Наджаров) принадлежит систематика шизофрении, основанная не на
клинической картине, а на типах течения. Выделяются три основных типа.
Непрерывно-прогредиентный тип, самый неблагоприятный, характерен для
простой, гебефренической, кататонической (люцидной) и параноидной форм. Без
лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта.
Ремисси обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока
применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен.
Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в
подростковом и юношеском возрасте (злокачественная кататоническая,
гебефреническая, параноидная, простая формы). В этих случаях возникают
тяжелые конечные состояния.
Благоприятный вариант данного типа течения – вялотекущая или
малопрогредиентная шизофрения. Имеет две разновидности – неврозоподобную и
психопатоподобную.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг)
тип характеризуется отдельными приступами, продолжающимися от 2—3 недель
до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками —
ремиссиями, в которых возникают признаки шизофренического дефекта и

161
остаточные симптомы прошедшего приступа. Приступы имеют тенденцию к
расширению и усложнению продуктивной симптоматики (например,
паранойяльный, параноидный, с-м Кандинского-Клерамбо и т.д.), а также
удлинению. В ремиссии углубляется дефект личности. Шубооразный тип течения
характерен для кататонической, параноидной, и циркулярной форм. При нем
наблюдается достаточно продолжительный (несколько лет) инициальный период с
медленным нарастанием негативных изменении личности.
Реккурентный (периодический) тип характеризуется острыми приступами с
картиной аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических
расстройств. У одних больных приступы однотипны (по типу клише), у других -
разнообразны. Ремиссии продолжительные, высокого качества с негрубым
дефектом. Инициальный период кратковременный (от нескольких недель до
нескольких месяцев), проявляется общесоматическими расстройствами,
аффективными колебаниями, явлениями соматопсихической деперсонализации.
Данный тип течения свойственен циркулярной и кататонической (онейроидной)
формам.
Возрастные особенности клинической картины и течения. Детская
шизофрения встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с
беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипий,
патологических фантазий. На манифестном этапе симптоматика атипичная,
рудиментарная, полиморфная, что затрудняет определение формы заболевания.
Течение чаще злокачественное. Дефект, кроме основных негативных симптомов,
сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь
проявилась. Поэтому начало болезни в раннем детстве приводит к сочетанию
шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития –
олигофренческий плюс ("пропфшзофрения"), а в предподростковом и
подростковом возрасте — к стойкому психическому инфантилизму.
Подростковая шизофрения обычно протекает с разнообразными
психопатоподобными нарушениями, характерна "метафизическая интоксикация".
Среди неврозоподобных картин встречаются дисморфомания, аноректический и

162
деперсонализационно-дереализационный синдромы. В этом же возрасте
дебютирует гебефрения. Могут начаться злокачественно протекающие
кататоническая, параноидная и простая формы шизофрении.
"Поздняя" шизофрения начинается после 45 лет. Чаще всего наблюдается
параноидная форма с непрерывным или приступообразным течением. В бред
обычно включается лишь непосредственное окружение (соседи, близкие,
сослуживцы) — «бред малого размаха». Может встречаться циркулярная, в
приступах характерен тревожный аффект, депрессивные и персекуторные бредовые
идеи, а также синдром Катара. Течение в целом благоприятное - небольшая степень
прогредиентности и негрубый дефект личности.
Маниакально-депрессивный психоз.
Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание,
циркулярный психоз, циклофрения) — эндогенное хроническое заболевание,
которое протекает в виде фаз с аффективными расстройствами, светлыми
промежутками между приступами, т. е. полным восстановлением психического
здоровья и отсутствием изменений личности (интермиссии), независимо от
количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде
биполярных фаз (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных
(монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз).
Термин "циклотимия" впервые применил К. Кальбаум для мягких,
ослабленных вариантов болезни.
Достоверных данных о распространенности маниакально-депрессивного
психоза нет. Это объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те
больные, которые нуждаются в госпитализации, и разная частота этого заболевания
свидетельствует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ
маниакально-депрессивного психоза. Частота маниакально-депрессивного психоза
среди населения колеблется в пределах 0,07—7,0%. Чаще всего состояния,
относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5—0,8% населения.
Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины:
среди больных 60-70% женщин, но при биполярном течении заболевания

163
преобладают мужчины. Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее
часто в зрелом и позднем.
Этиология и патогенез.
Наследственному фактору придавалось большое значение ещё Ж-П. Фальре и
Э. Крепелином. Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и
дизиготных близнецов составляет 20-25%, у монозиготных — 66-96%.
Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в
развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой (М. Е. Вартанян).
Кроме того, важную роль в возникновении и течении МДП играют
психогенные и экзогенные факторы, особенно при монополярном депрессивном
типе течения. Поэтому к данному заболеванию также применима
биопсихосоциальная модель генеза психических расстройств и оказания помощи
больным.
Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением
синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных
отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как
бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения, аффективные
состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина,
норадреналина, фенилэтиламина и серотонина.
Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование
аффективных психотических фаз и светлых промежутков. Для оценки
психотических приступов обычно пользуются термином "фаза", понимая под этим
ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы
полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз
различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность —
3—6 мес. Для этого заболевания свойственна сезонность возникновения фаз.
Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще
осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно,
у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.
Помимо аффективных расстройств наблюдаются нарушения в мыслительной
164
и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти
нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для
маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства,
свидетельствующие о "симпатико-тонической направленности" вегетативной
нервной системы (В. П. Протопопов).
Депрессивные состояния (фазы).
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических
расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и
двигательной заторможенностью. Пониженное настроение, подавленность, тоска
являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Выраженность
эмоциональных нарушений бывает различной — от легких степеней подавленности
и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием.
Мучительными бывают переживания "предсердечной тоски" с ощущениями
сжимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной
жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают "моральные страдания",
глубина и тяжесть которых, несравнимо сильнее физической боли.
Возникновению депрессивной фазы нередко предшествуют нарушения сна,
аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту,
запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается
как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечнососудистой
системы и т.д. В лёгких случаях эмоциональные нарушения проявляются в
подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям,
неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и
физической утомляемостью.
В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с
житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого
состояния. Наиболее тяжёлой формой проявления аффекта тоски является
состояние, получившее название "взрыв тоски" – raptus melancholicus, которое
проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами,
стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

165
 Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в
выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в
ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные
часто говорят, что к вечеру "тоска как бы отпускает".
Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям:
мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых
состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо
дуги образует угловатую складку — складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на
лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы
сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные
сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками,
сдвинутыми коленями.
Замедление мыслительных процессов выражается в том, что больные
отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются
на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и
желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не
страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное
напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя
"идиотами", "тупицами". В таком состоянии больные не верят, что подобное
состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприятном
исходе: "Те состояния были легче". Прошлое, настоящее и будущее оценивается
мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений.
Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней
до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны,
больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.
Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют
никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть.
Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях:
в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают
периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания

166
более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве
постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. В
таком состоянии больные могут совершить "расширенное" самоубийство: сначала
они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь
самоубийством.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться также в
сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом.
Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются
малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается. Больные
обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т.
д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что
происходящее с ними — это наказание за подлости, которые они совершали.
Утверждают, что не достойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить,
спать на постели.
При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые
ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже — навязчивые
контрастные влечения.
В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие
всякого чувства, они говорят, что стали как "чурки", как деревяшки", что они
ничего не чувствуют и от этого страдают. Это состояние больными оценивается как
более тяжёлое: "депрессия - это тяжело, но это человеческое чувство, а бесчувствие
ужасно".
Состояние получило название "болезненное психическое бесчувствие"
(anaesthesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У
депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую
деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий
мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость
и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку.
При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко
воспринимают своё тело: « Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую

167
своих границ". У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют
жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не
чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.
Вегетативные и соматические расстройства обычно обусловлены
повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы:
наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту,
отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области
желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела—до
10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у
больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время
приступа болезни часто исчезают месячные.
Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той
или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-
ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное
возбуждение, определяющее клиническую картину (эти больные особенно опасны
в плане совершения суицидальных попыток), ипохондрическую депрессию, при
которой большое место в клинической картине занимают различные
ипохондрические расстройства и вегетативные» ларвированные, маскированные
депрессии. Маскированная депрессия - депрессия с преобладанием различных
двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Наиболее часто
маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом
больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца,
позвоночника, кишечника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий.
Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно
обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на
себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены
в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный
характер соматических жалоб весной или осенью больной многократно обращается
с жалобами, затем они спонтанно исчезают.
Маниакальные состояния (фазы).

168
 Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными
депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных
процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным
возбуждением. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие —
гипомании, средней выраженности — типичные маниакальные состояния и
тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью. Развитие
маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные
испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение
физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в
радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной
продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон
у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают,
быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими
обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений.
Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение.
Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает
повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии,
тахикардия.
При нарастании маниакального состояния, прежде всего, настроение
становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным,
больные отличаются "неиссякаемой" энергией, их охватывает жажда деятельности;
однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на
этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до
конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления
ускоряется. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и
способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать
стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального
состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более
беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается
сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи,

169
говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно
пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о
своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными,
говорят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство
такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются,
у них отсутствует чувство дистанции.
При нарастании маниакального состояния больные становятся
возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются
петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится
настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью
мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название
"скачка идей". В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не
успевают высказывать.
Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности, по мнению
В.А. Гиляровского, легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет
о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достижений. По
содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению
больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых
идей. Больные высказывают идеи, как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти
идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.
Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, харак-
теризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной
системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального
давления, значительная потеря массы тела, у женщин отсутствуют месячные.
Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют. Выделяют
несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания
(немецкий психиатр К. Леонгард назвал ее чистой манией), для которой характерно
веселое радостное настроение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным
физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при
которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и

170
стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект
характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности,
ускорением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно в
отделении обеспечить уход, так как у них постоянно возникают конфликты. Из-за
отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.
Смешанные состояния.
У 20% больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются
смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в
другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для
мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным
возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением
интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной
заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной
заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью
(непродуктивная мания).
Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-
депрессивного психоза.
Маниакально-депрессивный психоз у детей. Очерченные клинически
эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникают
ранее 12-14 лет, так как незрелость личностной структуры не допускает
аффективных заболеваний. Т. П. Симпсон наблюдала депрессивную фазу в
двухлетнем возрасте. Однако аффективные расстройства у детей отличаются от
состояний, наблюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно.
За последнее время накоплены клинические наблюдения, свидетельствующие
о закономерностях формирования аффективных расстройств у детей. В
клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов,
наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и
соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при
депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся
вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные

171
страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди.
Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными,
похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры.
Они отказываются от игр, контактов с другими детьми, капризны и плаксивы будто
бы без причины.
У младших школьников собственно психический компонент депрессий более
отчетлив: на фоне вегетативно-соматических нарушений появляются затруднения в
обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее
общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляется несвойственная ранее
робость, застенчивость. Симптоматика часто нарастает волнообразно. Считается,
что средняя продолжительность депрессивной фазы – 8-10 недель.
Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность проявлений, более
заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения.
Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они
становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок неутомим, не знает
меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности. Внешне дети
выглядят оживленными: лицо часто гиперемировано, глаза блестят, постоянно
раздается смех, речь ускорена. Диагностика облегчается, если течение болезни
становится биполярным.
Маниакально-депрессивный психоз у подростков. В подростковом
периоде после 10—12 лет клинические проявления этого заболевания мало
отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза
чаще, чем мальчики; и заболевание начинается с депрессивной фазы, при этом
обнаруживаются все типичные признаки фаз. У подростков имеют место
заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность,
вялость, пассивность, появляется достаточно осознанное переживание тоски,
снижения и отсутствия интересов, подавленности, грусти, скуки или тревоги,
беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности.
Наряду с этим у подростков появляются угрюмо-дисфорическое настроение,
переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим

172
конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из-за
собственной малоценности. Сами депрессии становятся более продолжительными
и более сложными, сопровождаясь нестойкими бредовыми переживаниями. При
маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным
самочувствием, стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью
обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства
могут маскировать фазу маниакально-депрессивного психоза. У больных
психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной
дисциплины, но в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные
грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным
эксцессам. Достаточно четко выступает сезонность фаз.
Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте. Э. Крепелин
отмечал значительное увеличение частоты депрессивных состояний в позднем
возрасте. Начало маниакально-депрессивного психоза в возрасте после 45 лет
отмечается в 27% случаев и после 60 лет — в 8,8% случаев.
Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения о влиянии возраста на
течение маниакально-депрессивного психоза, многими исследователями
отмечается тенденция к усложнению и удлинению депрессивных фаз. Это
связывают с присоединением ипохондрических переживаний, достигающих в ряде
случаев ипохондрического варианта бреда Котара. В инволюционном возрасте
наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, склонных к
затяжному течению, достаточно выраженными являются когнитивные
расстройства. B этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрессивного
психоза протекают наиболее тяжело и большинство больных нуждаются в
госпитализации.
Маниакальные состояния в позднем возрасте встречаются реже, и обычно не
наблюдается усложнения и утяжеления симптоматики. В ряде случаев отмечается
гневливая мания с раздражительностью и конфликтностью. Чаще больные
благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладает расторможенность с
гиперсексуальностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредовые

173
идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.
Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте
свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением,
резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. ИЗМЕНЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОСТИ И ВОЛИ, ОСЛАБЛЕНИЕ

ЧУВСТВОВАНИЙ, ИНТЕРЕСОВ, ПОБУЖДЕНИЙ
1) ангедония
2) абулия
3) дефект
4) гипестезия

2. НЕОБРАТИМЫЙ РАСПАД МЫШЛЕНИЯ, ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ

ОТУПЕНИЕ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ В
РЕЗУЛЬТАТЕ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
1) конечное состояние
2) шизофренический дефект
3) манифестный этап шизофрении
4) социальная дезадаптация

3. МЕДЛЕННО НАРАСТАЮЩИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ХАРАКТЕРА:

УПРЯМСТВО, ЗЛОБНОСТЬ, АГРЕССИВНОСТЬ, НЕСПОСОБНОСТЬ К
ВОЛЕВОМУ НАПРЯЖЕНИЮ ИЛИ ЗАМКНУТОСТЬ, РОБОСТЬ,
«ЧУДАКОВАТОСТЬ», К КОТОРЫМ ПРИСОЕДИНЯЮТСЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
1) апато-абулический дефект
2) псевдоорганический дефект
3) астенический дефект
4) психопатоподобный дефект

4. НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЕ, ИСТЕРИЧЕСКИЕ, ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ,

ОБСЕССИВНЫЕ СИМПТОМЫ НА ФОНЕ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
НАРАСТАЮЩЕГО ДЕФЕКТА
1) апато-абулический дефект
2) псевдоорганический дефект
3) неврозоподобный дефект
4) психопатоподобный дефект
174
 5. ШИЗОФРЕНИЯ, ПРОТЕКАЮЩАЯ С МЕДЛЕННО
НАРАСТАЮЩЕЙ АПАТИЕЙ, СНИЖЕНИЕМ ИНИЦИАТИВЫ,
УМСТВЕННОЙ ЖИВОСТИ БЕЗ ВЫРАЖЕННЫХ БРЕДОВЫХ,
КАТАТОНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ
1) кататоническая форма
2) параноидная форма
3) простая форма
4) циркулярная форма

6. БРЕДОВЫЕ ИДЕИ (ПРЕСЛЕДОВАНИЯ, ВОЗДЕЙСТВИЯ,

РЕВНОСТИ И ДР.) С ПРИСОЕДИНЕНИЕМ СИНДРОМА КАНДИНСКОГО,
ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ
1) кататоническая форма
2) параноидная форма
3) простая форма
4) циркулярная форма

7. ПОВТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ СТУПОРА С НЕГАТИВИЗМОМ,

ВОСКОВОЙ ГИБКОСТЬЮ, МЫШЕЧНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ ИЛИ
СОСТОЯНИЕМ ВОЗБУЖДЕНИЯ С РАЗОРВАНОСТЬЮ МЫШЛЕНИЙ,
ЭХОЛАЛИЕЙ, СТЕРЕОТИПИЯМИ
1) кататоническая форма
2) параноидная форма
3) простая форма
4) циркулярная форма

8. ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ С ПОСТЕПЕННЫМ НАРАСТАНИЕМ

ДЕФЕКТА И РАЗВИТИЕМ (УСЛОЖНЕНИЕМ) ПРОДУКТИВНЫХ
(ПСИХОТИЧЕСКИХ) СИМПТОМОВ
1) шубобразный тип
2) периодический тип
3) вялотекущий тип
4) непрерывный тип

9. ПОВТОРНЫЕ ОДНОТИПНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ

(КАТОТОНИЧЕСКИЕ, АФФЕКТИВНЫЕ И ДРУГИЕ) ПРИСТУПЫ,
НЕГРУБЫЙ ДЕФЕКТ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ НИМИ
1) шубобразный тип
2) периодический тип
3) вялотекущий тип
4) непрерывный тип

Лекция №8

175
 Реактивные состояния, психогении, психопатии
Понятие «психопатии», «реактивное состояние». Психопатии,
акцентуированный характер, патохарактерологическое развитие.
Классификация психопатий. Среда и социальная адаптация психопатов.
Понятие «реактивное состояние». Психотические и непсихотические
формы реактивных состояний. Реактивные психозы: аффективно-шоковые,
депрессивные, параноидные, истерические. Неврозы и условия для их
возникновения. Астенический невроз, невроз навязчивых состояний,
истерический, депрессивный и ипохондрический неврозы.

Первая часть лекции будет посвящена расстройствам личности или

психопатиям. Но прежде дадим определение понятию акцентуированная
личность, которое ввёл Карл Леонгард. Под акцентуированной личностью
понимают вариант нормативного личностного развития, в структуре
которого имеется заострение какой-либо одной или нескольких черт
личности - темперамента или характера. Акцентуированная личность
адаптирована в социальной среде, наиболее заостренные черты личности при
верном приложении, особенно обусловленном гармоничным воспитанием,
могут способствовать адаптации личности. Например, акцентуированная по
истерическому типу личность находит себя в таких профессиях, где
требуется проявления артистизма, эмоциональности. Психастеническая
акцентуированная личность хорошо себя чувствует в ситуациях требующих
педантичности, скрупулёзности деятельности, в которой всё спланировано и
предсказуемо. Именно по поводу акцентуированной личности Карл Леонгард
и применил выражение, что акцентуированные личности – это лучшая часть
человечества. Заострённые черты имеют и противоположное в плане
социальной адаптации приложение. Речь идёт о так называемом «слабом»
месте акцентуанта. Например, для истерического акцентуанта «слабым»
местом является ситуация его игнорирования, для психастеника – ситуация
чрезмерной ответственности, особенно требующей проявления лидерских и

176
организаторских способностей. Более подробное изложение содержания
акцентуированной личности с экскурсами в описание известных
литературных героев изложено в прекрасной монографии К. Леонгарда
«Акцентуированные личности», а отдельные типы личности, имеющие уже
признаки дезадаптации, то есть клиническую типологию, мы изложим при
рассмотрении патологических вариантов личности – психопатий.
Понятие «психопатии» характеризует триада П.Б. Ганнушкина – О.В.
Кербикова. Она включает критерии тотальности психопатических черт,
их стабильности, и критерий социальной дезадаптации, которая
сопровождает психопатическую личность на протяжении практически всей
жизни. Критерий тотальности психопатических черт отражает
расстройства всей структуры личности в целом, то есть страдают все
структуры и свойства личности. В отличие от акцентуации при которой
отклоняющимися (отрицательными) являются отдельные черты личности.
Критерий стабильности отражает проявления психопатических черт на
протяжении всей жизни человека. Возможны колебания психопатических
проявлений как в сторону их возрастания, так и в сторону уменьшения, т.е.
это состояние оставаясь стабильным не является застывшим. И эти
патологические черты приводят к социальной дезадаптации личности.
Когда вы собираете анамнез жизни психопатической личности, вы можете
сразу же обратить внимание на постоянные трудности её адаптации: в школе,
при выборе работы или на производстве, в семье. При этом умственные
способности выраженным образом не страдают.
Происхождение (не вполне корректно говорить об этиологии
психопатии, поскольку эти состояния не соответствуют полностью
критериям болезни – нозологической единицы – отсутствуют критерии
патогенеза, течения, исхода) психопатий позволяет классифицировать всё их
многообразие на три основные группы: «ядерные», краевые и органические.
Психопатия не болезнь, а патологическое состояние.

177
 При «ядерной» психопатии, которую ещё называют генуинной или
конституциональной, ведущим причинным фактором является
наследственная предрасположенность. Наблюдая «ядерного» психопата и
зная его родственников, можно отметить их характерологическое сходство.
Именно в этом случае применимо выражение «Яблоко от яблони недалеко
падает». Данная группа психопатий проявляется практически с детства,
протекает тяжело, трудна для коррекционной терапии.
Следующую группу психопатий по происхождению – краевую или
нажитую (приобретённую) – выделил О.В. Кербиков. Эта группа психопатий
определяется неблагоприятным воздействием среды, прежде всего,
неправильного воспитания. Неправильное воспитание содействует
закреплению диссоциальных черт в характере человека. В частности,
значение имеет излишняя опека, гиперпротекция детей со стороны
родителей. Потворствующая гиперпротекция с потаканием прихотям
приводит к формированию у ребёнка ощущения вседозволенности
(воспитание по типу «кумир семьи»), что чревато развитием истерических
черт личности, доминирующая гиперпротекция с подавлением
самостоятельности приводит к закреплению черт боязливости, тревожности,
нерешительности – развитие психастенической личности. Лишение
эмоциональной поддержки – направленность на аскетическое воспитание
(спартанское) – шизоидные черты; враждебное отношение (воспитание по
типу «золушки») – социальной отгороженности, недоверию к окружающим,
агрессивности, носящей предостерегающе-защитный характер –
астенической личности. Безнадзорность – ощущение вседозволенности,
асоциальности поведения, так называемому, формированию личности через
«воспитание улицей», «кто физически сильный, тот и прав» - эксплозивный
(возбудимый) тип личности.
Группа психопатий, в происхождении которой ведущим фактором
является органическая природа повреждения под влиянием внешнего
воздействия, повреждающего мозг или препятствующего его развитию во

178
внутриутробном периоде и в раннем детстве, называется органическими
психопатиями. Крупнейший специалист в области детской психиатрии,
много занимавшаяся вопросами психопатий, Г.Е. Сухарева определяет эту
группу как аномалии развития в связи с повреждением нервной системы на
ранних этапах её онтогенеза. Повреждение это может быть вызвано
инфекцией, интоксикацией, внутриутробной или родовой травмой.
В клинической практике нередко встречается сочетание всех трёх
перечисленных факторов: наследственной предрасположенности,
неправильного воспитания и органической вредности.
Далее приводится иллюстрация психопатической личности из лекции
профессора Ю.Е. Рахальского.
Наш больной, которому теперь 32 года, рано осиротел. Точных сведений о его
родителях нет. По словам больного, отец убил мать и был помещён в психиатрическую
больницу, где находился несколько лет. С детства больной обнаруживал отклонения в
своём поведении. Ещё ребёнком он был капризным, обидчивым, упрямым, вспыльчивым.
Рано проявилась склонность к хвастовству и лживость. Детям, которые учились в другой
школе, он говорил, что работает учителем. Пытался изображать учителя в своей школе:
заводил классный журнал, требовал, чтобы ученики ему подчинялись. Воспитывался он в
детском доме, был крайне недисциплинированным, много раз убегал и бродяжничал.
Учение ему давалось с трудом, всё же он окончил 7 классов. В возрасте 14 лет он впервые
был помещён в психиатрическую больницу в Ульяновске. Согласно выписке из истории
болезни, он был плаксив, говорил, что ему не хочется жить. Вместе с тем, по пустякам
ссорился с другими больными, был очень навязчив, старался со всеми завести разговор.
Если кто-нибудь ему возражал или пытался его сдерживать, он был агрессивен, громко
ругался и мог даже затеять драку. Через некоторое время после госпитализации у него
были отмечены припадки, которые расценивались врачами как эпилептические. Позже мы
узнаем, что это были за припадки.
Дальнейшая его жизнь полна приключениями. Он побывал в самых разных
психиатрических больницах: в Уфе, Челябинске, Магнитогорске, Златоусте, Горьком
(ныне Нижний Новгород), Перми, Казани. В промежутках он был в местах заключения,
бродяжничал. Иногда он поступал на работу, но более трёх месяцев на одном месте не
оставался. Он злоупотреблял алкоголем, делал себе инъекции опий содержащих
препаратов. В тюрьму он попадал за кражи, мошенничество, нередко выдавая себя за
другого. Его склонность ко всякого рода обманам обнаруживалась и в психиатрических
больницах. Припадки, которые в Ульяновской больнице врачи считали эпилептическими,
как он позже признался сам, он мог повторять по желанию, подражая эпилептикам,
которых было много в больнице. Подражать и перевоплощаться он был мастер. Одно
время он ездил из города в город, посещал различные учреждения, выдавая себя за
глухонемого и получая там пособия. Притворяться глухонемым он мог настолько умело,
что в течение нескольких недель работал в артели глухонемых, до тех пор, пока не
совершил мелкой кражи и не скрылся.
Постоянный нарушитель закона, задира, драчун, мошенник, лгун, любитель выпить,
он особенно охотно разыгрывал роль блюстителя порядка. В те короткие периоды, когда
он где-нибудь работал, он вступал в дружину (добровольное общество из граждан по

179
охране правопорядка, распространённое в СССР) по борьбе с хулиганством: бывало, что
он некоторое время считался неплохим дружинником. Но в однажды на вокзале он стал
вмешиваться в действия милиционеров, вёл себя агрессивно, кричал, угрожал со всеми
расправиться, затем упал и бился в судорогах. В другой раз, требуя, чтобы ему дали
возможность работать дружинником, стал препираться с сотрудниками милиции, громко
кричал, затем стал вести себя нелепо, командовал, требовал, чтобы ему все подчинялись,
так как он – «гений народа». Пытался раздеться догола, плясал, пел. Как написано в акте,
составленном тогда, он глотал какие-то таблетки. Возбуждение его кончилось
судорожным припадком.
Как уже было сказано, он много раз помещался в психиатрическую больницу,
главным образом на судебно-психиатрическую экспертизу. В больницах он бывал то
весел, оживлён, говорлив, назойлив, хвастлив, то раздражителен, злобен, предъявлял
разные претензии. То он отказывался от пищи, то прятался под кровать, закрывал лицо
подушкой. Он писал обвинительные заключения на санитаров, которые его удерживали,
подписывая их «Гений Советского Союза». Отмечалось, что он был очень внушаем,
склонен к рисовке, суждения его были наивны. Таким он остаётся по настоящее время. В
нашу больницу он был помещён после очередного столкновения с законом при особенно
любопытных обстоятельствах. В предприятиях, куда он обращался, его не принимали на
работу. Тогда он обратился в суд (по законам СССР гражданин обязательно должен быть
работать, а если этого не было, могли привлечь к ответственности за тунеядство). Он
настолько надоел работникам суда, что они в конце концов взяли его курьером в своё
учреждение. Он работал неплохо и даже получил через некоторое время повышение – его
сделали курьером-секретарём. Он как будто увлёкся новой своей деятельностью, купил
юридические брошюры, но вскоре его авантюристические наклонности проявились и
здесь. Он представился брату одного из осужденных людей как следователь. Обещая
помочь, он взял большую сумму денег у него и уехал «хлопотать» в Москву. В гостинице
он выдавал себя за судью. От обманутого им человека он получил ещё денег по почте,
затем вызвал его в Москву, взял у него несколько крупных купюр, якобы для передачи
должностным лицам. На эти деньги он несколько дней пьянствовал, затем пошёл в
прокуратуру, вернул остаток денег и рассказал обо всём случившемся. Поговорим с ним.
«Здравствуйте Пётр Григорьевич!» - «Здравствуйте». – «Я давно уже Вас не видел,
что произошло у Вас нового?» - «А что может нового у меня случиться – сижу как птица в
клетке, как орёл молодой в темнице сырой». – «Разве у нас здесь как в темнице?» - «Да не
лучше, а мне всё равно, где погибать – в тюрьме или в сумасшедшем доме. Какая польза в
разговорах об этом. Я здоровый, я могу ходить по улицам, так же как и Вы». – «Однако,
не получается ничего хорошего, когда Вы бываете на свободе». – «А что такого я сделал –
я хотел пошутить. Надул пару дураков – их надо учить. Если захочу, я сам могу быть
судьёй – я изучил это дело, у меня книги есть»… - «Вы что же изучали – уголовное право,
криминалистику? По каким книгам?» - «Книги такие, какие надо».- «Кто их автор?» -
«Иванов». – «Что Вы знаете о понятии вины в нашем законодательстве?» - «Виноват, так
отвечай». – «Скажите, у Вас бывают припадки?» - «Бывают, когда волнуюсь. Пять
здоровых мужиков на меня бросаются – со всяким случится припадок. – «Это когда Вас
задерживали на вокзале?» - «Да». – «У Вас ведь и в больнице припадки бывали?» - «Это
раньше я их делал сам. Хотите я вам сделаю припадок». (падает, беспорядочно бьётся,
затем встаёт тяжело дыша). – «Значит, на вокзале Вы не изображали припадок». – «Нет, я
без сознания был, без памяти». – «Спасибо за беседу. До свидания».

Мы познакомились с человеком, у которого с детства обнаруживаются

резко выраженные отклонения характера. Эти отклонения столь
значительны, что вся жизнь больного проходит в местах заключения, в
180
больницах. Если он остаётся вне стен этих двух учреждений, он не может
приспособиться обычным путём к требованиям окружающей среды и быстро
вступает в столкновение с законом. Его мыслительные способности грубо не
изменены, но беседа с ним показывает поверхностность, несерьёзность его
суждений. Его основные черты – неустойчивость влечений, склонность к
обману, лживость. Он воспроизводил глухонемоту, припадки лгал.
Несомненно, эти действия носили характер сознательного обмана. Однако,
можно поверить нашему больному в том, что в момент волнения у него – уже
помимо его желания – возникли припадки, состояния возбуждения с
нелепыми высказываниями. Тогда в действие приходило что-то другое,
отличное от осознанного стремления к обману, а именно: бессознательные
истерические механизмы по типу «привычной» защитной реакции. Это даёт
нам право относить нашего больного к истерической психопатии. Кроме
того, у данного пациента имеются черты и неустойчивого типа психопатии.
Основное жизненное кредо лиц с неустойчивым типом психопатии – это
жизнь сегодняшним днём, склонность к праздности, отсутствие собственного
мнения, зависимость его и поведения от наиболее значимой, чаще в
асоциальном плане, личности. Они склонны к обману, кражам, лёгким
способам получения материальных ценностей. Именно такие личности
наиболее рано, уже в подростковом возрасте, попадают в асоциальные
компании, совершая криминальные действия. По этиологии в данном
случаем можно говорить о «ядерной» психопатии (наследственность по
отцовской линии, появление психопатических черт в раннем детстве,
трудность курабельности).
Рассмотрим следующий тип психопатии – астенический. Главным
содержанием астенической психопатии является склонность к утомлению
(астения), впечатлительность, повышенная реактивность по отношению к
физическим и психическим воздействиям. Эти люди робкие, застенчивые, не
умеющие защитить свои интересы. Близки к астеническим психопатам
психастеники, характерологического содержания которых мы уже частично

181
коснулись при разборе понятия акцентуации. При психастенической
психопатии особенно выражена нерешительность, неуверенность в себе,
постоянное чувство собственной малоценности. Как это подметил
И.П.Павлов, у них имеет место относительная слабость подкорки,
проявляющаяся в бедности, неопределённости эмоций и влечений. Над
непосредственным, образным восприятием действительности через первую
сигнальную систему у них господствует вторая сигнальная система. Это
люди чрезмерно рассудочные, склонные помногу раз возвращаться к одним и
тем же размышлениям по поводу своих поступков, впечатлений – к тому, что
психиатры называют «умственной жвачкой». У таких психопатов часть
возникают навязчивые явления.
Перечисленные типы психопатий (истерический, астенический,
психастенический, неустойчивый) ряд психиатров относили к слабому типу,
основываясь на психофизиологии И.П.Павлова. Разделение на слабый и
сильный типы основано на особенностях, относящихся не к характеру, а к
его биологической основе – темпераменту.
Следующий тип психопатий, относящийся уже к сильному типу –
возбудимый или импульсивный или эксплозивный. Возбудимых психопатов
характеризует слабость торможения при выраженных стеничных
аффективных реакциях. Они не терпят возражений и легко приходят в
состояние гнева, ярости. Близок по клиническому содержанию возбудимым
психопатам – эпилептоидный тип психопатии. Они также склонны к
разрядке аффекта в виде агрессии, гневливости, но в отличие от возбудимых
психопатов этой разрядке предшествует определённый период «накопления»
аффекта, поэтому эпилептоидную психопатию ещё называют инертно-
импульсивной. Эпилептоидная личность может дифференцированно
выстраивать межличностные отношения: с людьми, от которых они зависят -
слащавы, угодливы, уступчивы, в отношении же слабого типа личности они
становятся деспотами. Но в случае обиды со стороны любого человека, не
зависимо от его статуса, эпилептоидный психопат обязательно рано или

182
поздно отреагирует аффективным взрывом, при этом, нередко в самый
неожиданный для жертвы момент. Именно злопамятность ещё одна
характерологическая особенность эпилептоида.
Далее рассмотрим паранойяльный тип психопатии. Структура
паранойяльной психопатии определяется триадой признаков: завышенное
самомнение (грандиозность), подозрительность и постоянное ожидание
преследования. Эти люди характеризуются склонностью к образованию
сверхценных идей, надолго застревающих в их сознании. Они
характеризуются надменностью, убеждённостью в собственной
непогрешимости и правоте. Обострённое чувство собственного достоинства
сочетается у них со сверхчувствительностью к неудачам, причины которых
они всегда проецируют в окружающее – обвиняют в необъективной оценке,
чрезмерной пристрастности, имеющей к ним личностную неприязнь.
Понятие шизоидной психопатии объединяет широкий круг
разнородных характерологических особенностей. По мнению Э. Блёйлера,
шизоидная личность, включающая сочетание полярных характерологических
свойств, «состоит из множества сегментов». Робкие, застенчивые, тонко
чувствующие натуры, противостоят здесь равнодушным и эмоционально
тупым. Э. Кречмер говорил о шизоиде как о личности, представляющей
«сплав дерева и стекла», подчёркивая чрезвычайную чувствительность к
игнорированию его собственных потребностей, желаний, интересов и полное
равнодушие к чужим переживаниям, горестям и т.п. Наряду с сухими,
мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и
отрешёнными от жизни мечтателями к группе шизоидов относятся личности
крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели,
ригидные в своих стремлениях и влечениях. При всём многообразии
личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной
замкнутости (социальный аутизм), дискомфорт в области человеческих
отношений, обращённость к сфере внутренних переживаний, зачастую с

183
различного рода фантазиями (интроверсия), бедность эмоциональных связей
с окружающими, эмпатии (способности к сопереживанию).
Особую группу составляют психопаты с изменениями основного тона
настроения, психопаты, которые по соотношению основных процессов чаще
относятся к различным вариантам сильного типа, но они могут иметь и
свойства слабого, меланхолического типа. Это гипертимная личность,
отличающаяся повышенным натроением – веселые, подвижные, активные
люди. Не все из них просты и легки в общении, многие отличаются
повышенной самооценкой, склонностью вмешиваться во всё происходящее,
навязывать свою волю, стремлением во что бы то ни стало добиться своего,
входя в постоянные конфликты с окружающими.
Постоянно пониженное настроение характерно для гипотимиков или,
как их ещё их называют, конституционально депрессивных. Они всё видят в
чёрном свете, жизнь не доставляет им обычных радостей и удовольствия.
Перечисленные типы психопатий, хотя и являются наиболее
признанными, не исчерпывают всех картин, которые встречаются в жизни.
Чаще мы наблюдаем сочетание нескольких черт разных типов – «мозаичные»
психопатии. Примерами могут быть истеро-неустойчивые, истеро-
эпилептоидные, шизо-эпилептоидные типы психопатий.
В области изучения психопатии особая заслуга принадлежит русскому
психиатру П.Б. Ганнушкину (1875-1933). П.Б. Ганнушкин не только с
большим мастерством описал и систематизировал особенности характера и
поведения психопатов, то, что он назвал статикой психопатий, но и выявил
их динамику – законы развития психопатий, изменения, которые происходят
у психопата в соответствии с биологическими изменениями и с изменениями
в социальных условиях. В качестве основных моментов динамики
психопатий П.Б. Ганнушкин выдели: 1) фазу или эпизод; 2) реакцию; 3)
развитие. Под фазой понимаются изменения психического состояния,
возникающие нередко без явной зависимости от внешних воздействий. Если
эти изменения длятся недолго – несколько дней – говорят об эпизоде. Во

184
время фазы происходят главным образом сдвиги настроения в сторону
лёгкой подавленности или дисфории, или – реже – приподнятого настроения;
у психопатов астенического и психастенического типа фазы могут
проявляться навязчивыми состояниями, у шизоидов нарастанием аутизации
или обособления. Различают фазы декомпенсации, когда происходит
нарастание, обострение психопатических черт, и компенсации – уменьшение,
сглаживание, смягчение психопатических проявлений.
Реакции (психогении, реактивные состояния) возникают под влиянием
неблагоприятных психических воздействий, психических травм, не только у
психопатов, но и у здоровых. Отличия психопатов от здоровых в этом
отношении состоят, во-первых, в том, что готовность к возникновению
реактивных состояний у них значительно выше и эти состояния появляются у
них при таких ситуациях, которые для других людей остаются
непатогенными, т.е. вполне преодолеваются без каких-либо психических
изменений. Во-вторых, в самой картине психогенной реакции у психопатов
обычно выражаются характерные для них свойства и тенденции личности.
Так, на одну и ту же психическую травму истерический психопат будет
реагировать истерическими симптомами – припадками, параличами,
мутизмом и т.п.; возбудимый – длительным гневливым возбуждением,
неудержимой агрессией, гипотимик – депрессией. Третий момент динамики
психопатий по П.Б. Ганнушкину – патологическое развитие – означает
длительные, относительно стойкие нарушения под влиянием
неблагоприятной ситуации или повторных психических травм. Оно
сказывается в одних случаях появлением новых отклонений характера и
значительным углублением прежних, в других случаях формированием
синдромов – ипохондрических, навязчивых, паранойяльных, которые
остаются на годы.
Понятие «реактивное состояние» подразумевает психологически
обусловленное (психогенное) изменение психического статуса. Критерии
реактивных состояний обозначил Карл Ясперс:

185
 1. Возникновение психических расстройств вслед за психической
травмой. 2. Зависимость течения болезни от силы (личностной значимости и
длительности) травмирующей ситуации. Через некоторое время после того,
как психическая травма перестаёт действовать (дезактуализация
переживаний), реактивное состояние ослабляется и полностью нивелируется.
3. Содержание психопатологических переживаний вытекает из характера
психической травмы, между ними существует психологически понятная
связь, то есть имеет место «звучание» переживаний в жалобах, поведении
пациента. Например, переживания больного реактивной депрессией,
возникающей после гибели близкого человека, заполнены воспоминаниями
об умершем, обвинениями себя в недостаточном внимании к этому
человеку, больной мучается этими воспоминаниями.
Травмирующие переживания многообразны, их трудно
систематизировать. Прежде всего, их можно разделить на острые и
хронические. Острые, выраженные, относительно кратковременные
переживания, вызванные быстро наступающими воздействиями, внезапными
потрясениями в результате катастроф, протекающих нередко с угрозой
жизни, называются аффективно-шоковыми реакциями. Они могут
наблюдаться в двух вариантах: в виде возбуждения (гиперкинетическая
реакция) или в виде ступора (гипокинетическая реакция). Наблюдая
видеосъёмки стихийных бедствий и катастроф, свидетелями которых мы всё
чаще являемся в последнее время, слушая рассказы очевидцев событий,
угрожающих жизни, мы отмечаем, что одни люди в этот момент начинают
метаться, совершать импульсивные действия, спасаясь, например, от
надвигающегося огня или огромной волны, нередко не только не удаляясь от
опасности, а и двигаясь навстречу ей (состояние паники). Другие, наоборот,
застывают на месте, не могут тронуться с места. В данных ситуациях речь
идёт о филогенетически обусловленном приспособительном
(псевдоприспособительном) включении защитных механизмов. Аффективно-
шоковые реакции всегда протекают с той или иной степенью сужения

186
сознания (снижение порога чувствительности, изменение восприятии
времени, нередкая частичная, либо полная амнезия событий). Именно
поэтому, люди в этот момент, спасаясь от пожара, выбрасываются из окна с
высоты 20 этажа или останавливаются «как вкопанные» перед
надвигающимся поездом. Аффективно-шоковые реакции, как правило,
непродолжительны по времени и длятся от нескольких минут, до нескольких
часов.
К реактивным состояниям также относятся реактивные психозы и
неврозы. Главный дифференциальный признак психотического и
невротического уровня расстройства – это, прежде всего, сохранность
критической оценки, понимание болезненности собственных расстройств.
Соответственно это проявляется и в поведении больных. При невротическом
уровне расстройств пациент активно ищет помощи.
Рассмотрим основные реактивные психозы. К ним, помимо аффективно-
шоковых реакций, относятся реактивная депрессия, реактивный параноид,
истерические психозы.
Реактивная депрессия, как уже указывалось, чаще всего появляется как
следствие смерти близких родных или утраты имущества. Отличие её от
обычных переживаний, естественных в подобных ситуациях, состоит в
большей длительности и глубине угнетённого состояния. У больных
доминируют мысли о постигшем несчастии, чувство обиды или стыда,
жалости к самому себе, отчаяние, нежелание принять случившиеся
(отрицание). Нередко это состояние сопровождается потерей сна, аппетита,
разбитостью, рассеянностью, безучастностью ко всему, что не относится к
случившемуся горю.
Для реактивного параноида определяющим моментом является
существование какой-нибудь угрозы благополучию человека, длительное
недоверие к нему. При этом важное значение имеют такие особенности
характера заболевшего как неуверенность, нерешительность, тревожность
или, наоборот, излишняя самоуверенность, убежденность в своей правоте,

187
застревание на отдельных переживаниях, приводящих к сверхценным идеям.
У людей тревожных, неуверенных, внушаемых возникают идеи отношения и
бредовые толкования окружающего, вытекающие из реальной ситуации. Для
таких людей, так же, как и для людей, живущих в условиях психической
изоляции в силу глухоты или слепоты, достаточно небольшого психического
конфликта для возникновения параноида.
Острый реактивный параноид характеризуется быстрым развитием
бреда преследования. Больному начинает казаться, а потом появляется
убеждённость в том, что за ним следят какие-то лица, что он в центре
внимания, что сговариваются люди против него, его должны ограбить убить.
Возникает страх, им обуславливаются неправильные поступки, стремление
избежать преследователей или обезвредить их. Течение недлительное;
причиной подобных состояний, наряду с психической травмой, является
соматическое неблагополучие (астения вследствие длительного лишения сна,
недоедания, физическое заболевание).
Острый реактивный параноид возникает, в частности, после того как
больные попадают в непривычную для себя обстановку, где их окружают
чужие люди, говорящие на непонятном больному языке, а также в тюремных
условиях у подследственных и осужденных. Во многих случаях острого
реактивного параноида появляются иллюзорные восприятия и слуховые
галлюцинации.
Психогенный паранойяльный (его называют также параноическим) бред
во многом обусловлен такими свойствами личности, как стеничность,
уверенность в себе, целеустремлённость, большая активность при защите
своих прав. Он чаще всего бывает у личности с повышенной самооценкой,
недоверчивых и подозрительных, недовольных своим положением, но
отличающихся наивным, узким, односторонним мышлением. Эти свойства
личности предрасполагают к сверхценным идеям. Какая-либо неудача, или
ряд неудач создают у больного убеждение, что он жертва несправедливости –
это переживание становится основанием для паранойяльной реакции или

188
даже для развития в дальнейшем паранойи – хронического бреда,
определяющего всю жизнь больного. У одних больных возникает
патологическое сутяжничество, у других бредовые идеи изобретательства.
Разновидностью реактивного параноида является индуцированный бред,
который возникает у лиц зависимых от близкого человека, высказывающих
бредовые идеи. В силу внушаемости (индуцирования) при индуцированном
бреде человек начинает разделять бредовую концепцию значимой для себя
личности и даже включаться в неё на поведенческом уровне. Например, мама
больного алкогольным бредом ревности «помогает» своему сыну, следя за
снохой, «собирает» улики её неверности. Разделение индуктора и
индуцируемого довольно быстро приводит к дезактуализации бредовых
переживаний.
К истерическим реактивным психозам относятся: истерическое
сумеречное состояние, пуэрилизм, псевдодеменция, синдром Ганзера. Все
эти состояния истерического типа могут легко переходить одно в другое,
сменять друг друга. Все истерические психозы объединяет то, что они
возникают в присутствии окружения, чаще всего в ситуациях, ущемляющих
достоинство, при недостаточном внимании к существующей проблеме
окружающих и у лиц, главной чертой которых является незрелость, прежде
всего эмоциональной сферы. В основе истерических психозов лежат
наименее зрелые механизмы психологической защиты по типу отрицания и
регрессии на ранние стадии развития. Например, при пуэрилизме в ситуации
психогении взрослые пациенты начинают вести себя как дети: меняется
речевая интонация («сюсюканье»), они начинают ползать, играть в куклы.
обращаться к окружающим как к воспитателям детского сада, садиться на
колени и т.д. При синдроме Ганзера беспомощность в ответах на простые
вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и
левую сторону сочетается с детсткостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и
неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл
заданного вопроса (сумеречное состояние с мимоговорением). Могут

189
наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в
ситуации судебного разбирательства.
При крайнем регрессе может возникнуть синдром одичания, когда
пациент неосознанно начинает себя вести как животное (чаще всего, кошка
или собака). Мы наблюдали синдром одичания у девочки 15 лет, возникший
вследствие изнасилования, когда она после вопроса матери, откуда у неё
кровь на джинсах, упала на корточки начала на неё прыгать, при этом
издавая звуки, напоминающие кошачье мяуканье. После госпитализации в
течение первых минут она ползала по кабинету, выгибала спину, шипела при
попытках к ней приблизиться, то есть «перевоплотилась» в кошку.
Иногда больной «перевоплощается» в слабоумного человека
(псевдодеменция), не знающего, сколько у него пальцев на руках («детям и
слабоумным многое прощается»), якобы не осмысляющих даже самые
простые ситуации с постоянной мимикой недоумения, непонимания.
При истерических психозах больные как бы отодвигают от себя
нежелательное, тревожащее их (отрицание). Например, у ученицы 7 класса
после того, как учитель улучил её в списывании контрольной работы,
возникло истерическое сумеречное состояние с погружением в
воображаемую ситуацию, в которой она «играла» роль примерной,
способной девочки, сочиняющей стихи, умеющей говорить на многих
языках. В другом случае мать погибшего на пожаре ребёнка «перенесла»
себя в ситуацию, которая была до пожара, когда её ребёнок был жив, и
несколько дней носила на руках завёрнутый в одеяло чайник, утверждая, что
это её сын. Вспомните «жену младшего научного сотрудника Гуськова» в
известной комедии Э.Рязанова «Гараж», когда она при отказе в получении
гаража «перевоплотилась» в хозяйку своего дома с ложными узнаваниями.
Следующей группой психогенных заболеваний являются неврозы.
В современной отечественной литературе этиопатогенез неврозов
рассматривается, прежде всего, с точки зрения патогенетической концепции

190
В.Н. Мясищева, сформулированной в 1960 г. на основе психологии
отношений.
В соответствии со своей патогенетической концепцией, В.Н. Мясищев
(1960) рассматривал невроз, как нарушение системы особо значимых
отношений личности, имеющих выраженные эмоциональный и
мотивационно-поведенческий компоненты. Одним из самых главных типов
нарушений системы отношений больных неврозами и является
внутриличностный конфликт. Сущностью невротического конфликта
является выраженная противоречивость значимых отношений, и она
становится патогенной и приобретает характер невротического конфликта
лишь в том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно
разрешен из-за недостаточного его осознания. Таким образом, невроз, по
определению В.Н. Мясищева, психогенное заболевание, в основе которого
лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью
противоречие между нею и значимыми для неё сторонами действительности,
вызывающее болезненно тягостные переживания с неумением найти
рациональный и продуктивный выход, что влечёт за собой психическую и
физиологическую дезорганизацию личности.
Ученик В.Н.Мясищева Б.Д. Карвасарский определяет невроз как
«психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое
расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых
жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических
клинических феноменах при отсутствии психотических явлений».
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических
нарушений, независимо от его длительности, что соответствует пониманию
невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который
может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых,
психогенной природой заболевания, которая, согласно В.Н. Мясищеву,
определяется существованием содержательной связи между клинической
картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной

191
конфликтной ситуацией больного; в третьих, специфичностью клинических
проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и
соматовегетативных проявлений.
Значимость конфликта в генезе невроза обозначается и в ряде других
определений: невроз - психогенное заболевание, возникающее на фоне
особенностей личности и недостаточности психической защиты с
формированием невротического конфликта, проявляющееся
функциональными нарушениями в эмоциональной, вегетативной и
соматической сферах (Айрапетянц М.Г., Вейн А.М., 1982); невроз –
обусловленное фрустрацией нервно-психическое расстройство
непсихотического регистра, в основе которого лежит аутопсихический
конфликт (Войтенко Р.М., 2002).
Обозначается три основных типа внутриличностных психологических
конфликтов, соответствующих трём основным формам неврозов,
выделяемых в российской психиатрии: истерический – при истерическом
неврозе; психастенический - при обсессивно-фобическом неврозе;
неврастенический – при неврастении. Отмечая особенности конфликта
истерического типа, нетрудно убедиться в том, что чрезмерно завышенные
претензии личности в сочетании с недооценкой реальных возможностей
создают непреодолимое препятствие в реализации желаемых результатов во
внешнем мире. Истерический внутриличностный конфликт определяется,
прежде всего, чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда
сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных
реальных условий или требований окружающих.
Особенности конфликта психастенического типа связаны с
противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой
между желанием и долгом, между моральными принципами и личностными
привязанностями. Непосредственной причиной появления навязчивых
страхов является предвосхищение психотравмирующей ситуации.
Субъективное прогнозирование угрозы становится для них источником

192
психического напряжения и тревоги, фабулизация которой снижает уровень
неопределённости и выполняет функцию психологической защиты.
Неврастенический тип внутриличностного конфликта формируется
чаще всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое
стремление к личному успеху без реального учёта сил и возможностей, чему
способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и
напряжением современной жизни. Чувство переутомления, недостатка
энергии, меньшей продуктивности в работе, характерное для больных
неврастенией, представляет собой результат расходования энергии на
создание различных невротических механизмов. Вместе с тем, все
астенические состояния при неврозах, и в первую очередь при неврастении,
служат своеобразной защитой (протекторной/патопротекторной) от
возможного вовлечения в ситуации, связанные с напряжением и тревогой.
В отечественной психиатрии выделяют: неврастению, истерический
невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз (невротическую
депрессию), ипохондрический невроз. Многие авторы рассматривают
депрессивный и ипоходрический неврозы как этап затяжного течения
основных форм невроза (неврастения, истерический невроз, невроз
навязчивых состояний)
Рассмотрим основные клинические особенности неврозов.
Основным проявлением неврастении является разновидность
астенического синдрома – неврастенический синдром. Одной из
классических жалоб больных является тупая стягивающая боль по
окружности головы («словно тугой обруч надет»), так называемая «каска
неврастеника». При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы
раздражительной слабости и вегетативные симптомы (сердцебиение,
повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в
области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и
быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость,
непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы,

193
требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая
является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежелательной
работы), проявляется выраженная истощаемость (астения), больные, помимо
головной боли, отмечают трудности запоминания, осмысления заданий. При
этом исследование психологическими методиками вне ситуации (в клинике)
механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаруживается.
Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в
головном мозге при инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ).
По поводу указанных соматических жалоб больных нередко
госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых,
успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к
больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде
случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности,
слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа «взять себя в
руки», «держать свои эмоции». Эти советы могут ухудшить контакт с
больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнять
такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния,
причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие
(конфликт), обусловленное психогенным воздействием.
Большие сложности у врача возникают в дифференциальной
диагностике при наличии у больного истерического невроза,
проявляющегося истерическими конверсионными и/или соматоформными
расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии
связывали с нарушениями функции матки (hysteria; от греч. Hystera – матка).
Они считали матку автономным органом и возникновение истерических
симптомов связывали с перемещением матки по телу женщины.
Истерический невроз – это невроз, проявляющийся полиморфными
функциональными психическими, соматическими и неврологическими
расстройствами, который и характеризуется большой внушаемостью и
самовнушаемостью больных, стремлением через болезнь привлечь внимание

194
окружающих. Как мы уже указывали причиной истерического невроза,
помимо психогенной ситуации, является истерический внутриличностный
конфликт. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических
расстройств.
Классическая клиническая картина истерического невроза представлена
так называемыми конверсионными расстройствами. Понятие «конверсии»
пришло из психоанализа З.Фрейда, который полагал, что через конверсию у
больного происходит разрешение (ослабление напряжения)
внутриличностного конфликта путём возникновения соматических
симптомов. К конверсионным симптомам относятся истерические параличи
и парезы по типу «чулок» и «перчаток» (потеря чувствительности ног или
рук не соответствующая анатомической иннервации). Полная
обездвиженность, возникающая психогенно и имеющая в основе
истерический внутриличностный конфликт называется истерической
астазией-абазией. Ещё одним проявлением истерического невроза является
истерический припадок: пациентка (чаще встречается у женщин) в
присутствии кого-либо падает и начинаются судороги, при этом в отличие от
развёрнутого эпилептического припадка отсутствует фазность припадка
(тоническая, клоническая). Классический истерический припадок
представлен так называемой истерической дугой (выгибание позвоночника в
дугу с фиксацией тела в области затылка и пяток) и беспорядочными
движениями конечностей с ритмичным сокращением-расслаблением мышц.
Пациент при истерическом припадке практически никогда не увечит себя,
«выбирает» (бессознательно) удобное помещение и место падения.
Следующими конверсионными расстройствами являются истерическая
глухота и слепота. При этих сенсорных нарушениях присутствует
определённая избирательность слепоты или глухоты. Например, возникает в
отношении определённой ситуации: мужа, который сообщил об измене,
пациентка не видит и не слышит, при этом передвигается по коридору,
обходя препятствия, отвечает на вопросы врача.

195
 Классическая картина истерического (конверсионного) невроза в
настоящее время в сравнении с началом XX века, встречается реже. Мы
наблюдали истерические припадки у пациентки, которая длительное время
не могла забеременеть. По своим проявлениям приступ напоминал роды:
начинался чаще всего в постели, сопровождался криками, которые были
слышны на всё отделение. При этом пациентка как бы рожала: разводила
ноги, тужилась, наблюдались судорожные сокращения мышц брюшного
пресса. Вне приступов её походка напоминала движения беременной
женщины на позднем сроке («гусынная» походка вперевалку). Она одевала
олимпийку мужа, руки засовывала в карманы, оттягивая олимпийку книзу и
кпереди, тем самым получалась имитация живота беременной женщины.
Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных
болезней, поэтому Э. Кречмер назвал ее «великой симулянткой». Все они
напоминают соматические и неврологические заболевания. Всегда надо
помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент
«условной приятности и желательности», т.е. истерическая реакция всегда
носит характер защитной болезненной реакции организма, которая
включается, защищая больного от психологически непереносимой ситуации.
Пациенты с истерическими расстройствами не симулируют в истинном
понимании этого термина (отсутствует элемент осознанной намеренности).
Конверсионные расстройства возникают в результате бессознательного
противоречия (внутриличностный психологический конфликт). Именно
поэтому пациенты очень часто до психотерапевтического лечения (ведущий
метод терапии неврозов) не осознают причинно-следственной связи между
проявлениями болезни и психогенной ситуацией и нередко считают, что
симптомы их уникальны, и являются проявлениями тяжёлого сомато-
неврологического заболевания. Поэтому такому больному никогда не
следует говорить, что он не болен, что он «должен взять себя в руки и все
пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен
объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения

196
нервной системы, что органы являются только выразителями той нервной
болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.
В настоящее время картина истерического невроза, особенно при
затяжном течении заболевания, всё чаще представлена соматоформными и
депрессивными симптомами. Это является следствием, так называемого
патоморфоза заболевания, когда клинические проявления «выглядят» как
социально-приемлемые. К примеру, с точки зрения больного истерическим
неврозом общество и окружающие быстрее примут тяжёлое заболевание,
если оно проявляется не психическими расстройствами, а, например,
заболеваниями внутренних органов. И врачи всё чаще сталкиваются в своей
практике с так называемыми «соматическими масками» истерии, которые
представлены кардиальными, гастроинтестинальными, неврологическими
симптомами. Поэтому больные с соматоформными расстройствами в начале
своего клинического пути обращаются к врачам-интернистам: терапевтам,
кардиологам, неврологам и др. И в случае подозрения на истерический генез
симптомов следует всегда выяснять при сборе анамнеза наличие значимых
для пациента стрессовых ситуаций и обращать внимание на временную связь
между началом заболевания и стрессовой ситуации.
У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на
отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно не разрешимой
психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение,
которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный
характер. Такие расстройства называют невротической депрессией
(депрессивный невроз). Так же как и при других неврозах, при
невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические
нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дисфункция. С
этими расстройствами больные обращаются к терапевту. Для этого периода
характерны неприятные ощущения в желудке, кишечнике, боли, спазмы,
сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую
гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и

197
истерический) отмечаются вегетососудистая и эмоциональная лабильность и
изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии
вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У
больных отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько
подавлены, медлительны. В благоприятной обстановке (чаще на работе)
чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей
ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на
соматических расстройствах.
Появление стойких соматических жалоб, что часто наблюдается при
затяжном течение невроза, с постепенной фиксацией на соматическом
неблагополучии свидетельствует о клинической картине ипохондрического
невроза. При этом объективные методы исследования не подтверждают
каких-либо органических изменений со стороны систем внутренних органов.
В данном случае происходит фиксация условной приятности болезни,
пациент разрешает неосознанные противоречия (в основе чаще всего лежит
истерический тип внутриличностного конфликта) через соматизацию, тем
самым снимая некоторую часть напряжения и реализуя через болезнь
(соматизированные или соматоформные симптомы) свои желания и
устремления.
Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) –
форма невроза, специфическими симптомами которого являются навязчивые
страхи (фобии), представлениями, воспоминаниями, сомнениями (мысли) и
действия (ритуалы, тики). На первых этапах заболевания возникают фобии
(страхи), затем навязчивые компульсивные расстройства (в частности,
контрастные влечения) и позднее – другие навязчивые состояния. В начале
болезни фобии возникают при непосредственном столкновении с
травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх.
Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей
ситуацией, т.е. при ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает
при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для

198
развития фобических расстройств является расширение ситуаций,
вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем
в электричке, трамвае и т.д.
К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные
действия – ритуалы. На начальном этапе ритуалы носят характер прямой
защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с
последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят
символического характера, а всегда конкретны. Больные сохраняют
критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха, на
короткий период может утрачиваться критическое отношение. Как мы уже
указывали в основе обсессивно-фобического невроза лежит
психастенический конфликт (конфликт между желаниями и невозможностью
его реализации в силу столкновения с совестью, морально-этическими
запретами). Например, возникновение у молодого юноши, который воспитан
жёстким, директивным отцом, навязчивого желания мыть руки и мизофобии
(страх загрязнения), может быть объяснено бессознательным желанием
смерти отцу. Столкновение этого желания с воспитанием, моралью,
(«нечистоплотность» желания), приводит к возникновению в сознательной
когнитивной сфере мыслей и страхов по поводу собственной загрязнённости,
которая может привести к заражению тяжёлым заболеванием и собственной
смерти. Возникает постоянная потребность мытья рук, тела, чтобы в
символической форме «смыть с себя грязные желания».

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. КОМПЛЕКС ВЫРАЖЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ В ХАРАКТЕРЕ

ЧЕЛОВЕКА, МЕШАЮЩИХ АДАПТАЦИИ В ОБЩЕСТВЕ,
КАСАЮЩИХСЯ ВСЕГО СКЛАДА ЛИЧНОСТИ, А НЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧЕРТ

199
И ОБЛАДАЮЩИЙ ОТНОСИТЕЛЬНО СТАБИЛЬНОСТЬЮ (МАЛОЙ
ОБРАТИМОСТЬЮ)
1) психопатия
2) акцентуация характера
3) социальная дезадаптация
4) психопатическая фаза

2. ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ ОБРАТИМОЕ

БОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, НЕ НАРУШАЮЩИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НО ЗАТРУДНЯЮЩЕЕ АДАПТАЦИЮ К УСЛОВИЯМ
ЖИЗНИ ПРИ СОХРАНЕНИИ ПРАВИЛЬНОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
БОЛЕЗНЕНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
1) психопатия
2) акцентуация характера
3) психоз
4) невроз

3. ВЫРАЖЕННЫЕ И СТАБИЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ В

ХАРАКТЕРЕ ЧЕЛОВЕКА, МЕШАЮЩИЕ АДАПТАЦИИ В ОБЩЕСТВЕ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ВОЗДЕЙСТВИЙ СРЕДЫ
1) психопатия
2) невротическое развитие личности
3) патохарактерологическое развитие
4) невроз

4. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ, ВСПЫЛЬЧИВОСТЬ,

ГОТОВНОСТЬ К ГНЕВЛИВЫМ И АГРЕССИВНЫМ РЕАКЦИЯМ ПО
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ПОВОДАМ, КОНФЛИКТНОСТЬ И
НЕУЖИВЧИВОСТЬ
1) возбудимая психопатия
2) эпилептоидная психопатия
3) патохарактерологическое развитие
4) шизоидная психопатия

5. ВПЕЧАТЛИТЕЛЬНОСТЬ, ЗАСТЕНЧИВОСТЬ, РОБОСТЬ,

ПОНИЖЕННАЯ САМООЦЕНКА, СКЛОННОСТЬ К СОМНЕНИЯМ,
НЕРЕШИТЕЛЬНОСТЬ, ТРЕВОЖНОСТЬ, МНИТЕЛЬНОСТЬ, НЕРЕДКО
НАРЯДУ С ПЕДАНТИЗМОМ И НАЗОЙЛИВОСТЬЮ
1) возбудимая психопатия
2) эпилептоидная психопатия
3) патохарактерологическое развитие
4) психастеническая психопатия

200
 6. ЭГОЦЕНТРИЗМ, ВНУШАЕМОСТЬ, СТРЕМЛЕНИЕ БЫТЬ НА
ВИДУ У ВСЕХ, БУРНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ,
ДЕМОНСТРАТИВНОСТЬ И ТЕАТРАЛЬНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ,
СКЛОННОСТЬ К ВЫМЫСЛАМ
1) возбудимая психопатия
2) истерическая психопатия
3) неустойчивая психопатия
4) психастеническая психопатия

7. ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

ПОДАВЛЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ, ТОСКА В СОДЕРЖАНИИ КОТОРЫХ
ОТРАЖАЮТСЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
1) астеническая психопатия
2) эндогенная депрессия
3) депрессивный невроз
4) реактивная депрессия

8. СОСТОЯНИЕ СТУПОРА ИЛИ БЕСПОРЯДОЧНОГО

ДВИГАТЕЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ,
КРАТКОВРЕМЕННЫЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОМРАЧНЕНИЕМ
СОЗНАНИЯ
1) возбудимая психопатия
2) аффективно-шоковая реакция
3) реактивная депрессия
4) сумеречное расстройство сознания

ЛЕКЦИЯ №9
Психиатрия позднего возраста
Социальное значение помощи пожилым. Геронтология и гериатрия.
Периодизация позднего возраста в геронтопсихиатрии. Основные группы
психических расстройств. Психогении старости. Атеросклеротические и
гипертонические нарушения психики. Типовые синдромы - церебрастения,
деменция, психозы. Сенильная деменция. Болезнь Альцгеймера. Болезнь Пика.

Выраженный демографический сдвиг населения в сторону его

постарения наблюдается в развитых странах в течение последних 25-30 лет.
Этот сдвиг обусловлен как увеличением средней продолжительности жизни в

201
странах Европы и Америки, Японии, так и снижением рождаемости, в том
числе и в России. В связи с этим и выросли показатели распространенности
психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. По
данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше
60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.
Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста,
неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении. Их
принято распределять на две группы. К первой группе относятся
психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные
периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала
старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем
возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные
периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических
форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрессивный
психоз, эпилепсия, психогенные заболевания, психические расстройства,
обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми
травмами, алкоголизмом, наркоманиями. Вторую группу составляют
психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в
позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. Вторая
группа включает функциональные психические расстройства позднего
возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения,
обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым
атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное
влияние на клинические проявления и динамику психических заболеваний
первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических
расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны
следующие: нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;
разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и
органов, обусловленные старением; накопление соматических болезней и

202
возрастных недугов; особая социально-психологическая ситуация, в которой
оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности,
сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких,
невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности
самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности);
психологическое старение, изменения характера, наступающие в ходе
инволюции (снижение эмоционального фона, обеднение интересов и
смещение их в сферу физического и материального благополучия, тревожная
мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность,
инертность психических процессов, ослабление подвижности
интеллектуально-мнестических функций).
Высокая распространенность психических расстройств в старших
возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое
своеобразие психических расстройств пресениума (с 45 лет) и старости
(старше 65 лет), особенности терапии психически больных из старших
возрастных групп способствовали выделению в середине ХХ - го столетия
особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии. К
настоящему времени геронтологическая психиатрия в значительной мере
сложилась как в научном, так и в организационном отношении. Созданы
различные формы специализированной психиатрической помощи больным
позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических
больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических
диспансерах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих
психическими расстройствами.
Большинство психических расстройств в позднем (пожилом) возрасте
обусловлены органической патологией, которая проявляется как
продуктивной психопатологической симптоматикой различного уровня –
невротического и психотического, так и нарастанием интеллектуально-
мнестического дефицита, вплоть до синдрома слабоумия. Специфика работы
психиатра с органическими психическими нарушениями состоит в

203
необходимости выхода за пределы собственно психиатрии — в
неврологическую синдромологию; необходима компетентность психиатра в
распознавании типичных для позднего возраста соматических расстройств.
К функциональным психическим расстройствам позднего возраста
относят пресенильные психозы (меланхолия, параноид). Пресенильный
(инволюционный) параноид характеризуется бредом ущерба, отравления,
отношения и т.п. «малого размаха», относительно систематизированный, с
тенденцией к прогредиентности и относительно острым началом.
Пресенильная меланхолия описывается как аффективное состояние с
депрессией, тревогой, которое может сопровождаться двигательным
беспокойством и ажитацией; характеризуется прогрессированием собственно
депрессивных и связанных с ними бредовых симптомов. Интеллектуально-
мнестические нарушения не характерны для инволюционных состояний. Их
выделение в самостоятельные нозологические формы сомнительно.
Клинические наблюдения и критерии, положенные в основу нозологических
разграничений, по существу своему оказались слишком узкими и
недостаточно существенными (Э.Я. Штернберг). Отрицание
самостоятельности функциональных психозов возраста обратного развития
получило наибольшее распространение в современной немецкой психиатрии.
Психические расстройства при сосудистом поражении головного
мозга.
С дидактических целей мы будем говорить о сосудистом процессе, не
подразделяя его на гипертоническую болезнь и атеросклероз мозговых
сосудов, поскольку эти заболевания нередко сочетаются друг с другом и
психопатологические проявления при них в большинстве своем сходны.
Инициальный этап. Сосудистое поражение головного мозга вначале
может проявляться только малозаметными симптомами, которые часто
просматриваются. Прицельное исследование простейшими
патопсихологическими пробами памяти, внимания, сообразительности,
может показать, что адаптация больного — не признак полного здоровья, а

204
достигается путем опыта, привычных, отработанных приемов работы и
общения с людьми. Отклонения могут быть ошибочно объяснены старческим
возрастом, алкоголизмом, другими экзогениями.
Наиболее частым ранним признаком атеросклероза — начальных и
легких форм его — является церебрастения, органическая астения. При
атеросклеротической астении основные черты — повышенная утомляемость
и раздражительность, проявляющаяся, прежде всего, слезливостью по
ничтожному поводу (слабодушие). Неравномерность в проявлениях
утомляемости, зависимость от заинтересованности в работе, от
предшествующего отдыха, гиперестезия к внешним раздражителям
выражены здесь меньше, чем при астеническом неврозе. У многих больных
наблюдается снижение быстроты реакций, главным образом, речевых
(«психическая тугоухость» Альцгеймера). Память заметно ниже возрастного
уровня, колеблется — не воспроизводятся то близкие, то давние события.
Возможность воспоминания зависит от номинации предмета — при
напоминании имен участников событий, названий мест больной
воспроизводит и события. Невозможность использовать свойственные
молодым более совершенные пути адаптации способствует формированию
таких черт как педантичность, консерватизм, ограничение интересов и
стремлений.
В зависимости от преморбидных свойств (например, тревожной
мнительности), от травмирующих психику воздействий возникают более
сложные синдромы — астено-ипохондрический, астено-депрессивный. При
атеросклеротической церебрастении обсессивно-фобический синдром
проявляется навязчивыми сомнениями в правильности своих действий,
навязчивым воспоминанием имен, терминов, литературных персонажей (что
можно объяснить стремлением к компенсации расстройств памяти),
страхами, чаще всего, кардиофобией.
Психопатоподобные начальные состояния при церебральном
атеросклерозе представляют собой заострение отрицательных преморбидных

205
черт (тревожно-мнительных, астенических и психастенических, ригидно-
эксплозивных) и сглаживание компенсирующих их положительных. Это
происходит на фоне общей психической астенизации, с расстройствами
памяти, нарастающего интеллектуального снижения.
Собственно психотические нарушения церебрально-
атеросклеротического генеза (Ю.Е. Рахальский, В.М. Банщиков) –
сосудистые психозы – возникают как факультативные расстройства наряду с
двумя «осевыми», основными синдромами церебрально-атеросклеротических
психических нарушений – церебрастенией и психоорганическим. Чаще
психозы наблюдаются на этапе, промежуточном между начальными
проявлениями церебрального атеросклероза и деменцией, поскольку
деменции свойственно «редуцировать» психотические явления, уменьшать
выраженность продуктивной симптоматики. Наиболее частыми
психотическими формами психических нарушений при церебральном
атеросклерозе являются расстройства сознания, аффективные синдромы
(депрессия), галлюцинаторные и бредовые состояния. Нарушения сознания
при сосудистом заболевании головного мозга встречаются чаще в виде
апродуктивных (постинсультных) форм, из продуктивных форм
расстроенного сознания наиболее распространенными являются делирий и
сумеречное расстройство сознания. Если не считать нарушений сознания, то
наиболее частыми оказываются депрессивные и галлюцинаторно-бредовые
состояния, редкими – маниакальные, кататонические синдромы. Течение
сосудистых психозов может быть острым (до 2-х месяцев), затяжным (от 2-х
до 4-х месяцев), рецидивирующим (ремиттирующим) и непрерывным
(хроническим).
Депрессивный синдром сосудистого генеза характеризуется сочетанием
депрессивного аффекта с общецеребральными сосудистыми нарушениями, с
той или иной степенью выраженности церебрастенической симптоматики и,
в более поздних стадиях, с явлениями деменции. Ведущим
психопатологическим симптомом является расстройство настроения,

206
витальная тоска. Однако ряд характерных проявлений эндогенной депрессии
отсутствует. Обычно не наблюдается психомоторной заторможенности и
типичных суточных колебаний настроения с ухудшением в утреннее время.
Проявления тоски лишены, как правило, чувственной выразительности, они
скорее монотонны и однообразны. Больные высказывают идеи собственной
несостоятельности, никчемности, ненужности, отсутствия смысла
существования. Нередко к этим идеям присоединяются ипохондрические
высказывания. Очень часто наблюдается упорная фиксация на реактивно-
ситуационных моментах, обычно провоцирующих возникновение депрессии
при церебральном атеросклерозе. Отличить собственно депрессивное
состояние сосудистого генеза от реактивного состояния при церебральном
атеросклерозе в таких случаях бывает весьма сложно. Помочь правильно
поставить диагноз может иногда более выраженное несоответствие между
незначительностью психогенного повода и силой депрессивной реакции в
случае «истинной» атеросклеротической депрессии, а также относительно
большее, быть может, звучание реактивных моментов на протяжении всего
заболевания при реактивном состоянии. Продолжительность психотического
состояния не может служить отличительным признаком, поскольку,
реактивные состояния при церебральном атеросклерозе отличаются большой
продолжительностью, а «истинные» депрессии сосудистого генеза, наоборот,
могут иногда протекать абортивно. Чаще наблюдается так называемая
ворчливая или брюзжащая депрессия. Больные всем недовольны, во всем
видят плохую сторону, фиксируются на отрицательных моментах в
окружающей обстановке, в людях, в самих себе. Каждое событие, каждая
перемена в окружающем становится для них поводом для нового
недовольства и брюзжания, для дальнейшего снижения настроения. Нередко
больные сами приурочивают свою тоску к определенным внешним
событиям, «мотивируют» ее, объясняют снижение настроения реакцией на
мнестические нарушения, на отсутствие «быстроты соображения».
Слезливость выражена и неотделима от атеросклеротического слабодушия.

207
Как и при астено-депрессивном синдроме, тоска, плохое настроение обычно
усиливаются к вечеру вместе с явлениями церебрастенического характера –
истощаемостью, утомляемостью, головными болями и т.д. Хотя
депрессивное состояние держится стойко, интенсивность проявлений
депрессии значительно колеблется, иногда в течение одних суток, что
придает симптоматике характерный для церебрального атеросклероза
«мерцающий» характер. Отмечается выраженная зависимость между
депрессивными симптомами и различными соматическими, в первую
очередь сердечно-сосудистыми, нарушениями. Присоединение или
ухудшение течения их может сделать депрессивные расстройства более
затяжными, злокачественными, либо видоизменить картину психоза более
радикально, чаще всего в сторону нарушения сознания. Почти всегда в той
или иной мере имеется тревожная окраска симптоматики в виде либо
постоянной легкой тревожности, либо эпизодических тревожных приступов,
которые могут сопровождаться двигательным беспокойством, ажитацией,
иногда тревожными однообразными причитаниями. Сосудистая депрессия
может принимать ремитирующий характер, что заставляет думать о большей
выраженности церебрально-атеросклеротического процесса и сравнительно
менее благоприятном типе его течения. Повторные депрессивные приступы
становятся, как правило, более затяжными и интенсивными. Отсутствие
типичных для эндогенной депрессии суточных колебаний, триады
Протопопова, относительная лабильность депрессивного аффекта
(«мерцание»), его связь с астенической и церебрально-сосудистой
симптоматикой представляют достаточную опору для дифференциального
диагноза от депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза.
Синдром галлюциноза сосудистого происхождения встречается чаще в
виде истинных слуховых галлюцинаций, реже - обонятельных или
тактильных, которые возникают и усиливаются обычно в вечернее или
ночное время. Течение может быть как острым, так и хроническим.
Паранойяльный синдром в виде бреда ревности сосудистого генеза

208
возникает на фоне церебрастенических явлений и психоорганического
синдрома, либо более или менее выраженных признаков деменции. Нередко
отмечается падение половой потенции с фиксацией на этом больных. При
оформлении бреда ревности большое значение имеют преморбидные
особенности личности больного, в частности, повышенная подозрительность,
ревнивость (паранойяльные черты личности). Имеет значение также и
предшествующий алкоголизм (В.А. Гиляровский). В тех случаях, когда бред
ревности возникает на фоне выраженных явлений деменции, бредовые идеи
носят нелепый характер (например, 70-летний больной утверждает, что его
68-летняя жена «живет» с 17-летним юношей, и собирается с ней разводиться
или имеет постоянный половой контакт с жеребцом в конюшне). Бред в этих
случаях более фрагментарен, не образует целостной системы. Для бреда
ревности сосудистого генеза характерны сравнительно быстрое улучшение
состояния и в то же время большая склонность к рецидивам, что следует
поставить в определенную связь с колеблющимся, «мерцающим» характером
сосудистого процесса. Отсутствие систематизации, развития и расширения
бреда характерно для паранойяльного синдрома сосудистого происхождения
(в отличие от такового при шизофрении).
Острые параноидные сосудистые психозы характеризуются
внезапностью возникновения, бурным развитием симптоматики, и в случае
благоприятного течения – быстрым выходом больного из психотического
состояния. В клинической картине преобладает аффект страха, тревоги и
острый чувственный бред - отношения, преследования, отравления и т.д.
Нередко возникновению психоза предшествует психогения, которая
первоначально может входить в фабулу бреда. Бредовые идеи чувственно
конкретны, нестойки, очень часты вербальные иллюзии и истинные слуховые
галлюцинации. Под влияние страха и бредовых идей больные могут
совершать нелепые и опасные поступки. На высоте психоза или в самом
начале его часто наблюдается «экзогенный налет» - своеобразное изменение
сознания в виде недостаточной ориентировки, неполного охвата ситуации,

209
сомналенции или легкой степени оглушенности. На высоте психоза может
появиться (довольно редко) и бред воздействия. Однако неразвернутость
бреда воздействия, его нестойкость, острота тревоги и страха, динамика
клинической картины позволяют провести дифференциальный диагноз с
поздней шизофренией. Психоз может длиться до нескольких недель иногда с
переходом его в хроническое или рецидивирующее течение. Для более
поздних стадий церебрально-атеросклеротического процесса характерны
острые галлюцинаторно-параноидные состояния, протекающие более
злокачественно. Состояния характеризуются вербальным и зрительным
галлюцинозом и бредом, определяемым содержанием галлюцинаций.
«Галлюцинаторный» бред чаще всего носит характер бреда преследования,
обвинения, ущерба, наблюдается также эротический бред. Данная
психотическая симптоматика представляет собой, по-видимому, выражение
своеобразных сосудисто-мозговых кризисов.
Хронические галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются
постепенным оформлением бредовых идей преследования с вербальным
галлюцинозом различной степени выраженности. Бредовые идеи носят
сравнительно малоразвернутый, монотонно-однообразный,
«маломасштабный» характер. К довольно редким формам относится
ипохондрический бред со слуховым и тактильным галлюцинозом – «бред
кожных паразитов» (Ackbom - Экбом). Больные утверждают, что чувствуют
и видят, как на коже их кишат различные мелкие паразиты, «грибки, вши,
червячки». Иногда развитие подобного бреда могут предшествовать
многочисленные неприятные ощущения, парестезии, возникающие в
результате сосудистого поражения.
Необходимо дифференцировать галлюцинаторно-параноидные
состояния сосудистого генеза с поздней шизофренией. Галлюцинации при
сосудистых психозах носят сценоподобный характер; нередко отмечаются
гипнагогические галлюцинации. Возникают и усиливаются галлюцинации
обычно по ночам; слуховые псевдогаллюцинации почти не встречаются.

210
Истинные слуховые галлюцинации и вербальные иллюзии при сосудистых
параноидах наблюдаются значительно чаще, чем при шизофрении. При
сосудистых параноидах бред обычно беднее, чем при шизофрении;
отсутствуют символика, неологизмы, явления психического автоматизма
выражены слабо или отсутствуют, идеаторные автоматизмы не наблюдаются,
а сенсорные автоматизмы однообразны и конкретны. При параноидной
форме шизофрении, начинающейся в пожилом возрасте, идеаторные
автоматизмы, хотя и в рудиментарном виде, встречаются довольно часто, а
сенсорные – нередко бывают обильными, многообразными и отличаются
нелепостью, фантастичностью содержания. На начальном этапе заболевания
при сосудистых параноидах аффективные расстройства обычно ярко
выражены (тревожная депрессия со страхом). Позже появляется
астенический аффект с «астенической бредовой активностью» (Э.Я.
Штернберг), стремлением больного уйти от преследователей, а не бороться с
ними. При шизофрении аффект более тусклый и дольше сохраняется
бредовая активность. Существенным дифференциально-диагностичеким
признаком являются особенности изменения личности. У больных
шизофренией (даже осложненной церебральным атеросклерозом)
сохраняется шизофренический аутизм, недоступность, негативизм,
манерность, чудаковатость, стремление к диссимуляции и особая
шизофреническая эмоциональность. У сосудистых больных имеются
изменения личности по органическому типу. Сосудистые психозы протекают
на фоне церебрастенического и психоорганического синдромов. При
параноидной шизофрении прогредиентность течения выражается в форме
усложнения синдрома. При сосудистых психозах бред не разрастается, не
систематизируется, а стабилизируется на какое-то время, а затем постепенно
блекнет, по мере нарастания слабоумия. На любом этапе развития
галлюцинаторно-бредовые расстройства могут сменяться
психопатологическими симптомами (синдромами), свидетельствующими,
чаще всего, о расстройствах мозгового кровообращения: синдромами

211
расстройства сознания, Корсаковским синдромом; все больше
обнаруживается тенденция к слабоумию. Таким образом, в течение
сосудистых психозов, как правило, возникают психические расстройства, не
принадлежащие к кругу шизофренических.
Позже возникает лакунарный атеросклеротический тип деменции: при
относительной сохранности «ядра» личности отмечается склонность к
рассуждательству с оправданием своей несостоятельности, стремлением к
компенсации (псевдокомпенсации) ее при относительной психической
живости и активности больных.
Манифестный этап. Общим для атеросклеротического слабоумия
является большая сохранность, чем при других деменциях, морально-
этических сторон личности, слабодушие, «мерцание» симптомов с нередким
развитием акинето-ригидного неврологического синдрома. Признаки
амнестического варианта слабоумия — выраженное поражение памяти по
типу корсаковского синдрома в конечной стадии нередко переходит в
асемическую деменцию.
Псевдосенильный вариант характеризуется эмоциональным обеднением,
злобно-ворчливым фоном настроения, прогрессирующей амнезией со
сдвигом ситуации в прошлое, бредовыми идеями ущерба. Он представляет
собой в подавляющем большинстве случаев комбинацию
атеросклеротического и сенильного процессов. Весомыми диагностическими
признаками сосудистого происхождения «сенильного синдрома» являются
астено-депрессивный сдвиг настроения в противоположность эйфории или
эмоциональный черствости при сенильной атрофии, значительные колебания
в интенсивности психопатологических симптомов, акинето-ригидный
синдром и другие очаговые неврологические расстройства.
Асемический (псевдоальцгеймеровский) тип атеросклеротического
слабоумия — редкий. Афазо-апракто-агностический синдром обычно
возникает вследствие клинически малозаметных расстройств
кровообращения в левой височной и теменной долях. В пользу сосудистого

212
поражения могут говорить неврозоподобная симптоматика в начале развития
болезни, астенический или астено-депрессивный фон клинических
проявлений, «мерцание» симптомов слабоумия. И здесь нередко возможна
комбинация болезни Альцгеймера или сенильной деменции с
атеросклеротическим поражением сосудов мозга.
Асемический тип деменции при «чистом» сосудистом процессе, как
правило, проявляется изолированным нарушением (а не системным, как при
сочетании его с болезнью Альцгеймера) высших корковых функций, чаще
всего речевых, в том числе и симптомами моторной афазии, несвойственной
сочетанной сосудистой и атрофической патологии. Кроме того, возможен
регрессивный характер течения афатических расстройств, противоречащий
сочетанным процессам.
Псевдопаралитический вариант атеросклеротического слабоумия
обусловлен сосудистым поражением в лобных долях и характеризуется
эйфорически-некритическим поведением. Нередко присоединяются
повторные инсульты, которые и приводят к смерти. Следует исключать при
этом варианте прогрессивный паралич и опухоль лобных долей мозга.
Конечный этап. Деменция при атеросклерозе сосудов головного мозга
нередко на этом этапе осложняется инсультами с развитием грубых
неврологических нарушений, если постинсультное состояние (кома) не
заканчивается смертью. В случаях безинсультного течения можно отметить
меньшую выраженность физических проявлений маразма, отчетливый
акинето-ригидный синдром, какие-то остатки "способности к восприятию
речи, к произнесению отдельных слов или простых словосочетаний в
отличие от конечного этапа болезни Альцгеймера. Различные варианты
атеросклеротической деменций теряют свои основные отличия, она
становится глобарной.
Сенильная деменция альцгеймеровского типа.
Инициальный этап. Начало сенильной деменции альцгеймеровского
типа проявляется определенной степенью огрубения или нивелировкой

213
личностных черт, снижением критики к своему поведению и суждениям, к
неправильным поступкам. Наиболее типичными симптомами инициального
этапа сенильной атрофии являются огрубение личности с капризностью,
неприязненным отношением к родным, соседям, недоверчивостью,
скупостью, циничностью (психопатизация личности) или возникает
нивелировка личностных черт с вялостью, равнодушием к окружающему,
своему здоровью, к одежде, порядку в доме, бездеятельностью. При этом
нарушается воспроизведение вначале относительно недавних событий.
Потеря критичности с отдельными нелепыми поступками, не соответствует
еще негрубым расстройствам мышления. Вспомните Менделя Крика с его
грубым некритическим поведением в семье в «Одесских рассказах» Бабеля.
После определенного периода психопатизации возникла нивелировка
личности.
Инициальный этап сенильной деменции может быть относительно
длительным, особенно когда в начальных симптомах преобладают
расстройства памяти с относительной сохранностью критики и меньшей
выраженностью личностных изменений. Больные в течение 1-2 лет
сохраняют внешние формы поведения, пытаются участвовать в домашних
делах, но теряют вещи, деньги, путают и забывают имена близких, недавние
события. Оживляются воспоминания давнего прошлого. Возникают эпизоды
дезориентировки в незнакомых и малознакомых местах. Присоединение
соматического заболевания, смена привычного стереотипа — переезд в новое
место — приводят к амнестической «спутанности» с дезориентировкой в
месте, времени, беспокойством, неузнаванием близких и ложными
узнаваниями. Довольно рано к начальным симптомам присоединяются
бредовые идеи ущерба (Плюшкин в «Мертвых душах» Гоголя). В некоторых
случаях развивается на инициальном этапе бредовой синдром
(паранойяльный, параноидный, парафренный).
Манифестный этап сенильной деменции альцгеймеровского типа.
Наиболее частая простая форма сенильной атрофии на манифестном этапе

214
характеризуется бедностью и грубостью эмоций, прогрессирующей амнезией
с относительно неглубоким сдвигом ситуации в прошлое, фрагментарными
конфабуляциями, главным образом, экмнестическими (относящимися к
далекому прошлому) и в меньшей степени мнемоническими (забытые
события настоящего замещаются событиями обычной деятельности
недавнего прошлого); скудеет словарный запас за счет утраты
существительных, прилагательных, союзов, особенно длинных и сложных
слов. Отмечается суетливость, с инверсией сна, симптомом «сборов» в
ночное время, выражены бредовые идеи ущерба. Иногда возникают
состояния спутанности с кратковременными, чаще, ночными эпизодами
зрительных иллюзий, галлюцинаций. Такие состояния нередко связаны с
осложнением деменций соматическим заболеванием.
В других случаях, с преобладанием на инициальном этапе
амнестических расстройств в виде прогрессирующей амнезии и нарушением
воспроизведения настоящих событий, ярко выражены мнемонические и
экмнестические (относящимися к далекому прошлому) конфабуляции.
Возникают состояния так называемого старческого «делирия» с глубоким
сдвигом ситуации в прошлое, ложными узнаваниями, эмоциональной
живостью с преобладанием эйфорично-благодушного аффекта. Нередко
больные проявляют стремление к какой-либо деятельности, которая не
соответствует ситуации и носит характер суетливости («деловая
суетливость»). Соматогении (изменения артериального давления, пневмония)
иногда обусловливают колебания состояния с переменой эмоционального
фона от благодушно-эйфорического к апато-дисфорическому или
субдепрессивному, с неточной ориентировкой (больные понимают, что
находятся в больнице, но характера, местонахождения ее не знают).
Конечный этап. При сенильной деменции альцгеймеровского типа
значительно сокращаются речевые реакции, вопросы часто оставляются без
ответа. Учащаются вербальные и литеральные парафазии. Действия, даже
привычные, больные выполняют неуклюже, не понимают обращенную к ним

215
инструкцию. Перестают самостоятельно передвигаться.
Болезнь Альцгеймера.
Инициальный этап. В типичных случаях болезни Альцгеймера вначале
развивается амнестический синдром (корсаковоподобный), с
пространственной и временной дезориентировкой. Вместе с ним возникают
негрубые, асемические расстройства (речи, письма, праксиса) —
классический вариант. При болезни Альцгеймера формируется особый тип
лакунарной деменций с относительной сохранностью критики, мимических и
эмоциональных реакций и в то же время грубой интеллектуально-
мнестической несостоятельностью. Афазо-апракто-агностическнй синдром в
начале болезни выражается клинически утратой сложных практических
навыков (больные как бы «забывают» как готовить пищу, мыть посуду и
т.п.), невозможностью назвать многие предметы, особенно редко
употребляемые в быту, ошибками в письме («забывают» как пишется та или
иная буква) чтении, счете. Уже в этой стадии часто встречаются вербальные
парафазии (замена одного слова другим, отдаленно схожим по смыслу) и
логоклонии (спотыкание на первых слогах произносимого слова), в речи
преобладают безличные предложения из-за выпадения из словарного запаса
существительных.
Болезнь Альцгеймера на манифестном этапе характеризуется почти
полной утратой следов прошлого уже без компенсации амнестического
дефекта конфабуляциями, полной дезориентировкой, особенно
пространственной, доходящей до агнозии (больные натыкаются на предметы
в поисках выхода из кабинета), идеаторной апраксией (поражается план
действия при простых навыках — мытье рук, одевание, раздевание),
суетливость, свойственная также таким больным сопровождается
стереотипными движениями (больные постоянно теребят одежду, пытаются
завязать одежду узлом, ходят, зажав комок одежды у пояса или у ворота).
Наблюдается распад (невозможность) письма, чтения, счета; амнестическая,
с невозможностью номинации (названия) даже наиболее употребительных в

216
быту предметов, сенсорная (непонимание больным обращенной к нему речи
– поражение речевого слуха – задняя треть верхней височной извилины,
центр Вернике – при нередкой сохранности слуха вообще) афазии.
Возникают не только вербальные парафазии, как отражение, главным
образом, амнестической афазии (средняя височная извилина доминантной
доли), а часты и литеральные парафазии, логоклоническое заикание в начале
слов. Грубо страдает фразовая речь, в которой преобладают заместительные
слова (частицы «так... вот... это»), местоимения, глаголы.
На конечном этапе при болезни Альцгеймера происходит полный
распад — как физический, так и психический: афазия становится тотальной,
речевой контакт с больными невозможен, они бессмысленно повторяют
только отдельные слоги; апраксия универсальна — самостоятельно есть,
ходить, садиться больные не могут. Возникают моторные автоматизмы:
насильственный смех, плач, итерации (стереотипные действия в виде
«стирки белья», потирание ладоней друг о друга, бедер и др.). В дальнейшем
характерны сгибательные контрактуры и поза эмбриона.
Для демонстрации болезни Альцгеймера приводим следующее
клиническое наблюдение.
Больной 73 года. С 67 лет перестал справляться с работой ветеринара, работал
сторожем. Стал забывчивым, не мог вспомнить, куда клал вещи. Знакомых узнавал с
трудом, забывал их фамилии. Стал раздражительным. В 70 лет не всегда находил нужный
ему дом, улицу, появились нарушения речи: иногда произносил малопонятные слова,
отвечал не по - существу. С этого же времени не всегда правильно одевался, путал «лицо»
и изнанку. Впервые поступил в психиатрическую больницу в 70 лет. Легко вступал в
беседу, был добродушен, любезен. Движения свободны, активны, выразительно
жестикулировал. Мимика многообразна, адекватна. Выявлялась слабость суждений,
конкретность мышления. Был многоречив, во время беседы иногда оперировал сложными
абстрактными понятиями, но не мог иногда в разговоре подобрать нужное слово,
особенно названия предметов, в прошлом хорошо знакомых больному. Спотыкался на
первых слогах, иногда совсем не мог произнести слово. Отмечалось резкое снижение
памяти на настоящее и прошлое (не знал текущего числа, месяца, не мог запомнить, в
какой он больнице, где она находится, сообщить некоторые наиболее выдающиеся
события, детализировать их по времени). К нарушениям памяти относительная критика
сохранялась. Через 7 месяцев доставлен в стационар машиной скорой помощи из бани, где
сидел с утра до позднего вечера. В стационаре отмечена выраженная дезориентировка в
месте, в текущем времени. Был суетлив, выявлялась конкретная направленность
суждений, амнестическая афазия, апраксия, резкое изменение почерка, ошибки в
написании слов. Грубое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Следующее
поступление в 73 года. Доставлен посторонней женщиной, которая обнаружила его

217
бесцельно блуждающим по улице с вещевой сеткой на голове.
Психический статус. Испытуемый зашел в кабинет с помощью медицинского
персонала, в ответ на приветствие поздоровался. Легко вступает в беседу с врачом,
подчеркнуто вежливо раскланивается, начинает благодарить врача за заботу. Мимика
адекватная, разнообразная, живо жестикулирует. Внешний вид неопрятный. Сидя на стуле
постоянно что-то делает руками: обирается, гладит волосы на голове, тянется за
окружающими предметами, совершает однотипные движения по типу «стирки белья».
Дезориентирован в месте, текущем времени. Настроение благодушное, иногда становится
злобным. Бредовых идей не обнаруживает. Мышление непоследовательное, крайне
примитивное. Многоречив, речь богата интонациями, словарный запас небольшой, но
иногда употребляет и слова иностранного происхождения: «оппозиция», «декламация»,
«превалирует» и т.д. В некоторых случаях переходит на монолог, который представляет
набор слов и не прекращается, пока больного не прервет собеседник. Фразовая речь
затруднена; высказывания витиеватые, бессмысленные, незаконченные, существительные
отсутствуют; на вопрос, был ли он вчера на свидании (к больному приходила внучка),
ответил: «Я вчера при... при... приобщался к женскому со... сос... сословию». Выражена
логоклония. Искажает слова: мясо – «мосо». Обращенную к нему речь понимает плохо,
часто ответы не в плане вопроса. Показываемые предметы (ручку, пуговицу, соску)
назвать не мог, пытался объяснить их значение, но безуспешно. Трудно фиксировать взор
больного на том или ином предмете, даже если больной держит его в руке. В ответ на
просьбу зажечь спичку беспомощно вертит коробку в руках, достав спичку, водит ее по
внутренней стороне коробка. Не может без помощи персонала одеться, умыться. Письмо
больного представляет собой отдельные линии, зигзаги. Элементарный счет не удается.
Выявляется глубокое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Не может
найти свою палату, кровать, не может назвать ни одно блюдо из завтрака, который он
только что съел, не запоминает имя и отчество врача, не мог сказать, какая у него
профессия. Соглашается с врачом, что у него плохая память, жалуется на «путаницу в
голове», но в то же время заявляет, что может работать в совхозе агрономом.
В отделении суетлив, бесцельно бродит по палатам, вдруг начинает что-то искать,
со всеми встречными вежливо раскланивается. Между предметами в палате передвигается
свободно. Постепенно распадается речь: в 77 лет произносит только отдельные слова или
бессмысленные словосочетания. Становится беспомощным, не может себя обслужить,
неопрятен, не может самостоятельно есть. Больной умер в 79 лет при явлениях
прогрессирующей пневмонии и легочно-сердечной недостаточности.
Клинический диагноз: Болезнь Альцгеймера.

В этом случае вначале заболевания (на инициальном этапе) в

симптоматике превалировал амнестический синдром. С 70-летнего возраста у
пациента проявляются негрубые асемические расстройства (речи, праксиса).
Формируется особый тип лакунарной деменций с относительной
сохранностью критики, мимических и эмоциональных реакций и в то же
время грубой интеллектуально-мнестической несостоятельностью. С
прогрессированием болезни Альцгеймера развиваются выраженные очаговые
корковые расстройства в виде афазо-апракто-агностического синдрома и
нарастают явления деменции.
218
 Болезнь Пика.
Инициальный этап. Начало болезни Пика в типичных случаях
проявляется двумя вариантами: 1. Аспонтанным — с разновидностями — а)
аспонтанно-апатической (шизоформной) с эмоциональным оскудением,
отсутствием интересов, неадекватными («парадоксальными»)
высказываниями и поступками; б) аспонтанно-эйфорической с отдельными
нелепыми поступками, тупой эйфорией при аспонтанности и адинамии. В
связи с недостаточным эмоциональным контактом и признаками
интеллектуальной несостоятельности органического типа при обоих
вариантах приходится исключать опухоль или кровоизлияние в лобные доли.
2. Псевдопаралитическим — с расторможенностью, нарушением поведения,
частыми нелепыми поступками, эйфорией, идеями величия. Отличия от
паралитической деменции — стереотипии в мышлении, речи и действиях,
лучшая сохранность памяти, а в первую очередь, отсутствие типичных для
прогрессивного паралича изменений ликвора, реакции Вассермана. При
обоих вариантах начала болезни Пика поражается категориальное мышление
(снижаются уровень обобщений, возможности различения и понимания
тонких отношений, критика). Пассивность, апатия, беспечная эйфория
симулируют грубые расстройства памяти. Однако при настойчивых
расспросах больные сообщают анамнез, у них нет нарушения ориентировки в
больнице, они могут локализовать события во времени. Большое значение в
диагностике начала болезни Пика имеют двигательные и речевые
стереотипии, персеверации, трудности переключения с одной темы беседы
на другую. Больные могут совершать стереотипные бесцельные действия –
зайти к родственникам, молча, сидеть несколько минут и уйти, и подобным
образом повторять это действие несколько раз.
При псевдопаралитическом варианте предлагают на работе
неосуществимые, нелепые проекты, например, собирать кедровые шишки,
сбивая их винтом вертолета, преследуют окружающих, в том числе и детей, с
сексуальными предложениями.

219
 На манифестном этапе больные с болезнью Пика воспринимают
только простые инструкции. При аспонтанном варианте возникает
«инициативная немота», которая напоминает мутизм при кататоническом
ступоре или иногда принимается за полный распад речи, однако больные
могут отвечать на вопросы при преодолении аспонтанности с правильным
произнесением слов и составлением коротких фраз. В типичных случаях
болезни Пика парафазии наблюдались редко. Речевые стереотипии
становятся изолированными автоматическими фразами, которые теряют
связь с вопросом, с ситуацией — «стоячие» обороты, и воспроизводятся
больным вне вопросов при встрече с врачом, медицинским персоналом, или в
начале беседы; они могут быть самого различного содержания и даже
нелепого: «блинчиковый воротничек, сковородниковая рубашка», «жил был
Лева с Кишинева». Грубо нарушен динамический компонент праксиса:
больные не могут переключиться с одного этапа действия на другой
(выполняется только первая часть инструкции «взять карандаш и отдать его
врачу»), выражена инертность действия, многократное его повторение
(встают и ложатся несколько раз в постели, совершают «пробежки» по
коридору отделения и т. п.). Наблюдается бедность моторных проявлений.
Аспонтанность, адинамия симулируют иногда распад действия. При
псевдопаралитическом варианте больные могут бесцельно бродить по
отделению с постоянной улыбкой на лице, иногда нелепо пытаются шутить.
Из-за прогрессирующего обеднения словарного запаса речевая продукция
низкая.
Конечный этап болезни Пика характеризуется оскудением речевых
реакций вплоть до инициативной немоты, исчезают «стоячие» обороты,
больные повторяют в ответ на любой вопрос «да», «не знаю», «я
неграмотный», откликаются на свою фамилию. Появляются признаки
сенсорной афазии. Больные только при побуждении из вне передвигаются,
но могут самостоятельно есть, до последних дней находят койку, туалет.
Они становятся совершенно беспомощными только при выраженной

220
кахексии незадолго до смерти.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ

1. ОГРУБЕНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ЧЕРТ, ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ

АМНЕЗИЯ, СДВИГ СИТУАЦИИ В ПРОШЛОЕ, ГЛОБАРНОГО ТИПА
ДЕМЕНЦИЯ
1) сосудистая деменция
2) болезнь Альцгеймера
3) сенильная деменция
4) болезнь Пика

2. НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО 65 ЛЕТ, ХАРАКТЕРНЫ

АСПОНТАННОСТЬ, ОТСУТСТВИЕ КРИТИКИ, ЭЙФОРИЯ, РЕЧЕВЫЕ И
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СТЕРЕОТИПИИ, СТОЯЧИЕ РЕЧЕВЫЕ ОБОРОТЫ
1) болезнь Пика
2) сенильная деменция альцгеймеровского типа
3) болезнь Альцгеймера
4) сенильная атрофия

3. ТИПИЧНО НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИ ДО 65 ЛЕТ С РАЗВИТИЕМ

КОРСАКОВОПОДОБНОГО АМНЕСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА,
АСЕМИЧЕСКОГО ТИПА ДЕМЕНЦИИ С АМНЕСТИЧЕСКОЙ,
СЕНСОРНОЙ АФАЗИЕЙ, АПРАКСИЕЙ И АГНОЗИЕЙ
1) сенильная деменция альцгеймеровского типа
2) сенильная атрофия
3) болезнь Альцгеймера
4) болезнь Пика

4. ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ, СЛАБОДУШИЕ, «КОЛЕБАНИЕ» И

«МЕРЦАНИЕ» ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПО
ГЛУБИНЕ ПРОЯВЛЕНИЙ, ЛАКУНАРНОГО ТИПА ДЕМЕНЦИЯ
1) сенильная деменция
2) сосудистая деменция
3) асемическая деменция
4) аспонтанно-апатическая деменция

5. ИНТЕНСИВНЫЕ ИСТИННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВЕРБАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА, ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ,

221
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ, «КОЛЕБАНИЕ»
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
1) сосудистый галлюциноз
2) сенильный галлюциноз
3) сосудистая деменция
4) истинный вербальный галлюциноз

6. ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ, СЛАБОДУШИЕ, ГИПОТИМИЯ С

ПСИХОМОТОРНОЙ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬЮ С УХУДШЕНИЕМ
СОСТОЯНИЯ В ВЕЧЕРНЕЕ ВРЕМЯ, ТРЕВОЖНОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА
И АППЕТИТА
1) тревожно-депрессивный синдром
2) сосудистая деменция
3) сосудистая депрессия
4) церебрастенический синдром

7. СТОЙКИЕ БРЕДОВЫЕ ИДЕИ РЕВНОСТИ, ОТНОСИТЕЛЬНО

СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЕ, БЕЗ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ
РАССТРОЙСТВ, С НАЛИЧИЕМ СЛАБОДУШИЯ,
ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИХ ЖАЛОБ, «КОЛЕБАНИЕМ» И «МЕРЦАНИЕМ»
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
1) парафренный синдром
2) паранойяльный синдром
3) сосудистая деменция
4) сосудистый бредовой синдром

Список основной литературы:

1. Будза В.Г., Друзь В.Ф., Чалая Е.Б. и др. Руководство к практическим
занятиям по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета.
Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2010.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Сергеев И.И. Психиатрия: учебник для
студентов мед.вузов. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
3. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. и др. Психиатрия и наркология, М., 2006.

Список дополнительной литературы:

1. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая
психопатология: пособие для врачей. Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс»,
2003.

222
 2. Гейслер Е.В., Дроздов А.А. Психиатрия. Конспект лекций. М.:
«Эксмо», 2007.
3. Жмуров В.А. Психопатология. Н.Новгород: «НГМА», 2002.
4. Зиновьев П.М. Душевные болезни в картинах и образах. Психозы, их
сущность и формы проявления. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
5. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2004.
6. Рахальский Ю.Е. Лекции по психиатрии. Оренбург, 1967.
7. Снежневский А.В. Общая психопатология. М.: «МЕДпресс-информ»,
2008.
8. Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии. В 2-х томах. М.:
«Медицина». 1999.
9. Чудновский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. Ростов-на-
Дону: Изд-во «Феникс», 1997.
10. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Киев: «Сфера», 1999.

223
 Ответы к тестовым заданиям

Лекция №1: 1-3, 2-2, 3-1, 4-2, 5-1, 6-1, 7-2, 8-1, 9-1, 10-1;
Лекция №2: 1-2, 2-1, 3-2, 4-4, 5-2, 6-2, 7-1, 8-1, 9-3;
Лекция №3: 1-3, 2-4, 3-1, 4-2, 5-1, 6-1, 7-3, 8-3, 9-3;
Лекция №4: 1-1, 2-3, 3-2, 4-2, 5-4, 6-1, 7-2, 8-3, 9-3;
Лекция №5: 1-2, 2-3, 3-1, 4-3, 5-3, 6-2, 7-1, 8-3, 9-2;
Лекция №6: 1-1, 2-3, 3-1, 4-3, 5-1, 6-2, 7-4, 8-2, 9-2, 10-3;
Лекция №7: 1-2, 2-1, 3-4, 4-3, 5-3, 6-2, 7-1, 8-4, 9-2;
Лекция №8: 1-1, 2-4, 3-3, 4-1, 5-4, 6-2, 7-4, 8-2;
Лекция №9: 1-3, 2-1, 3-3, 4-2, 5-1, 6-3, 7-4.

224