Перевод с английского языка

АПОСТИЛЬ
(Гаагская конвенция от 5 октября 1961 года)

1. Страна: Соединенные Штаты Америки

2. Настоящий официальный документ подписан Кальвином Б. Джонсоном

3. выступающим в качестве Регистратора завещаний и клерка отделения суда по делам

наследства и опеки суда общегражданских исков

4. скреплен печатью/штампом Суда по делам наследства и опеки,

округ Филадельфия, штат Пенсильвания

УДОСТОВЕРЕНО

5. в г. Харрисбурге, штат Пенсильвания 6. дата: 00 месяц 0000 года

7. Кэрол Айчил, Секретарем штата Пенсильвания

8. № 000000000

9. Печать/штамп: [тисненая печать] Секретарь штата* Пенсильвания

10. Подпись: [подпись] Кэрол Айчил

Данный апостиль сертифицирует лишь подлинность подписи и правоспособность лица, которое

подписало официальный документ, и, где применимо, идентичность печати или штампа, которым
скреплен официальный документ.

Данный апостиль не удостоверяет содержимое документа, для которого он был выдан.

Данный апостиль не действителен для использования в пределах Соединенных Штатов Америки, их

территорий и владений.
Штат Пенсильвания
Округ Филадельфия :под присягой

Настоящим подтверждаю, что вышеупомянутое является

правильной и точной копией записи о браке No. 000000, состоящей из копии
заявления о браке и копии свидетельства о браке,

отраженной в записи офиса клерка Отделения Суда по делам наследства и опеки Суда
общегражданских исков округа Филадельфия.

Заверяю своей подписью и печатью указанного суда

00 месяц 0000 года

Рональд Р. Донатуччи, Эсквайр

Регистратор завещаний и
клерк Суда по делам наследства и опеки
Штат Пенсильвания
Округ Филадельфия :под присягой

Я, ДЖОЗЕФ Д. О’КИФЕ, Административный судья Отделения суда по делам наследства и

опеки Суда общегражданских исков округа Филадельфия, штат Пенсильвания, ЗАВЕРЯЮ от
имени Отделения Суда по делам наследства и опеки, что вышеуказанное Свидетельство об
аттестации, сделанное РОНАЛЬДОМ Р. ДОНАТУЧЧИ, Регистратором завещаний и
клерком Отделения Суда делам наследства и опеки, подписанное его именем и скрепленное
печатью его офиса, выполнено в предписанной форме и соответствующим должностным лицом.

В подтверждение чего, я подписываю данный документ сегодня, 00 месяц 0000 года.

подпись тисненая печать

Джозеф Д. О’Кифе, Административный Судья

Штат Пенсильвания
Округ Филадельфия :под присягой

Я, РОНАЛЬД Р. ДОНАТУЧЧИ, Регистратор завещаний клерк Отделения суда по делам

наследства и опеки Суда общегражданских исков округа Филадельфия, штат Пенсильвания,
ЗАВЕРЯЮ, что уважаемый ДЖОЗЕФ Д. О’КИФЕ, кем сделано вышеупомянутое
Свидетельство об аттестации, и чьим именем оно подписано, на момент подписания являлся
Административным судьей Отделения суда по делам наследства и опеки Суда
общегражданских исков округа Филадельфия, штат Пенсильвания, облеченный полномочиями
и принявший присягу, заслуживает полного доверия.

В подтверждение чего, я подписываю данный документ и скрепляю печатью

вышеупомянутого Суда сегодня, 00 месяц 0000 года.

подпись тисненая печать

Рональд Р. Донатуччи, Эсквайр,
Регистратор завещаний и клерк Суда по делам
наследства и опеки
 Штат Пенсильвания•Отдел Здравоохранения•Отдел записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ РЕГИСТРАЦИИ БРАКА

ЖЕНИХ НЕВЕСТА
5а. Имя 5б. Имя 5в.Девичья фамилия
хххххххххх хххххххххх ххххххххххххх
6а.Адрес 6б.Город 6в.Штат 6г.Адрес 6д.Город 6е.Штат
ххххххххх ххххххххххх Пенсиль- хххххххх ххххххххх Пенсиль-
вания вания
7а.Место 7б.Дата рождения 7в.Возраст 7г.Место 7д.Дата 7в.Возраст
рождения (Штат День,Месяц,Год рождения (Штат рождения
или страна) 00.00.0000 00
или страна) День,Месяц,Год
00
ххххххх ххххххххх 00.00.0000
8а.Номер брака Если состоял/а в браке, дата 8а.Номер Если состоял/а в браке, дата
Первый,второй и расторжения расторжения
брака
т.д. указать 8б. В результате 8в. Дата 8б. В результате 8в. Дата
смерти,развода(указать) месяц,день
Первый,второй смерти,развода(указа месяц,день,го
,год и т.д. указать ть) д

хх хх
9а.Заразное заболевание 9б.Образование(указать 9в.Заразное заболевание 9г.Образование(указать
только последний только последний
законченный год) законченный год)
Да Нет Да Нет
Общее Колледж Общее Колледж
(0-12) (1-4 или 5+) (0-12) (1-4 или 5+)

00 00 00 00
10а.Род занятий 10б.Род занятий
хххххххххх хххххххххх
11а.Имя,Фамилия отца 11б.Место рождения(штат 11в.Имя,Фамилия отца 11г.Место рождения
хххххххххххх или страна) ххххххххххх ххххххххххххх
ххххххххх
12а.Имя,Фамилия матери 12б.Имя,Фамилия матери
ххххххххххххх Светлана Лозовик
12в.Девечья фамилия 12г.Место рождения (штат 12д.Девечья фамилия 12е.место рождения(штат
или страна) или страна)
хххххххххххххх хххххххххххххх ххххххххххх хххххххххх
13а.Место жительство отца 13б.Место жительство отца
ххххххххххххх хххххххххх
14а. Род занятий отца 14б. Род занятий отца
ххххххххххххх хххххххххххх
15а.Место жительство матери 15б.Место жительство матери
хххххххххх хххххххххх
16а.Род занятий матери 16б.Род занятий матери
ххххххххххх хххххххххххх
Удовлетворяет ли заявитель всем положениям о браке? Удовлетворяет ли заявитель всем положениям о браке?
Да Нет Да Нет

Мы, нижеподписавшиеся, в соответствии с вышеизложенными заявлениями, вместе и каждый из

нас , торжественно клянемся, что, насколько нам известно, изложенные факты являются правильными, и
мы подаем заявление клерку суда по делам наследства и опеки, округа Филадельфии, штата
Пенсильвании на лицензию на брак.

Имя: ххххххххххх Имя: ххххххххххххх

подпись подпись

Подписано и удостоверено в моем присутствии 00 месяц 0000 г.

Добрачные формы заполнены
подпись подпись
Подпись помощника клерка Подпись помощника клерка отделения суда по делам
наследства и опеки
 Я, Чарльз Дж. Купер , настоящим подтверждаю, что
00 месяц 0000 года
в Филадельфии, Пенсильвания,
ххххххххх и ххххххххххх
КОПИЯ

были соединены мной в браке в соответствии с лицензией, выданной клерком

отделения Суда по делам наследства и опеки Суда общегражданских исков округа
Филадельфии, Пенсильвания
подпись
Номер сертификата 000000 Министр
Адрес: хххххххххххххххххххххх

10-51 (Rev. 12/99)

Важное уведомление:

Эта копия свидетельства должна быть возвращена лицом, проводившим церемонию бракосочетания,
клерку Отделения суда по делам наследства и опеки, комната 415, Мэрия, Филадельфия, 19107 в
течение десяти (10) дней после бракосочетания с учетом установленной законом ответственности.
Эта копия свидетельства является единственной государственной записью о том, что церемония
бракосочетания была проведена.