Образец заполнения заявления

Форма № 7
Заявление поступило: Государственная регистрация заключения
личный прием брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,
через Единый портал государственных назначена на « » 20 г.
и муниципальных услуг (функций) в ч мин.
через многофункциональный центр Дата перенесена на « » 20 г.
предоставления государственных и муниципальных в ч мин.
услуг
Заявление принято « » 20 г., (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС города Томска и Томского района

рег. № Заполняется сотрудником Департамента ЗАГС Томской области
(наименование органа, осуществляющего государственную
отдела ЗАГС регистрацию актов гражданского состояния)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о заключении брака Лесков Сергей Сергеевич

№ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

от « » 20 г. ,
Иванова Татьяна Михайловна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

8-989-999-99-99
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное

добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
Он Она
Фамилия Лесков Иванова
Имя Сергей Татьяна
Отчество Сергеевич Михайловна
Дата рождения « 10 » мая 1990 г. « 18 » июня 1991 г.

Место рождения Томская область, город Томск город Кемерово

Гражданство Российская Федерация Российская Федерация
Национальность русский русская
Профессиональное:  высшее Профессиональное:  высшее
неполное высшее среднее неполное высшее среднее
начальное начальное
Общее: среднее (полное) Общее: среднее (полное)
основное начальное основное начальное
Начальное Начальное
Образование
(отметить знаком V) Не имею Не имею
 Образец заполнения заявления
Российская Федерация, Томская Российская Федерация, Томская
область, город Томск, улица область, город Томск, улица
Место жительства Учебная, дом 40, квартира 22 Учебная, дом 30, квартира 10
паспорт гражданина РФ паспорт гражданина РФ
(наименование) (наименование)
серия 6988 № 243546 , серия 6955 № 564536 ,
Отдел УФМС России по Отдел УФМС России по
(наименование органа, выдавшего документ) (наименование органа, выдавшего документ)
Томской области в Кировском Томской области в Кировском
Документ, районе г.Томска , районе г.Томска ,
удостоверяющий 19 июня 2010 г. 20 июля 2016 г.
личность (дата выдачи) (дата выдачи)

 в браке не состоял в браке не состояла

Семейное
положение до разведен  разведена
вступления в брак
вдовец вдова
(отметить знаком V)
свидетельство о расторжении  свидетельство о расторжении
брака брака
свидетельство о смерти свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта Реквизиты записи акта
о расторжении брака или смерти: о расторжении брака или смерти:
Отдел ЗАГС города Томска и
(наименование органа, которым была (наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация) произведена государственная регистрация)
Томского района Департамента
ЗАГС Томской области
№ № 683
Документ, от « » г. от « 15 » марта 2016 г.
подтверждающий
прекращение иной документ иной документ
предыдущего № №
брака от « » г., от « » г.,
(отметить знаком V
(наименование органа) (наименование органа)
и указать реквизиты
документа)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: нет

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу Лесков
жене Лескова

Подпись Подпись
(подпись его) (подпись ее)

« 4 » февраля 2019 г.