АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу

ия в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия А В Е Р Ь Я Н О В ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя Р О М А Н Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В Л А Д И М И Р О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
1 1 1 2 2 0 0 3 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. ГОРЯЧИЙ КЛТПИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79365272731 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на ROMAN AVERYANOV целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 03 17 867823 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ОУФМС РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КР.В Г ГОРЯЧИЙ КЛЮЧ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 230-017 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
1 8 1 2 2 0 1 7 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
192238, РОССИЯ, г. Санкт - Петербург,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
УЛИЦА ФУЧИКА, д. 15 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
192238, РОССИЯ, г. Санкт - Петербург,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
УЛИЦА ФУЧИКА, д. 15 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Б А К Л А Н О В ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя Д М И Т Р И Й Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В И К Т О Р О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 6 0 5 1 9 8 1 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ПОС. КАЗАЧКА ВОЛОВСКОГО Р-НА ТУЛЬСКОЙ ОБЛ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
7 1 2 4 0 0 1 9 6 3 6 4 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79919783426 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на DMITRII BAKLANOV целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 70 03 498211 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ВОЛОВСКИМ РОВД ТУЛЬСКОЙ ОБЛ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 712-011 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 0 1 1 2 0 0 3 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
141540, РОССИЯ, Московская область, г. СОЛНЕЧНОГОРСК,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
МИКРОРАЙОН 1, д. 19, кв. 16 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
141540, РОССИЯ, Московская область, г. СОЛНЕЧНОГОРСК,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
МИКРОРАЙОН 1, д. 19, кв. 16 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия В л а с о в а ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя Н а т а л ь я Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество Д м и т р и е в н а СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
2 3 0 7 1 9 9 0 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОРОД РЯЗАНЬ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
6 2 3 4 0 0 6 9 2 2 7 0 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
7900*****11 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на NATALYA VLASOVA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 61*****886 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________

почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
(Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Г И Н Д У Л Л И Н А ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя Н А Т А Л Ь Я Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество Г Е Н Н А Д И Е В Н А СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
1 0 0 6 1 9 8 0 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения Г. ОКТЯБРЬСКИЙ РЕСП. БАШКОРТОСТАН РОССИЯ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79778287384 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на NATALIA GINDULLINA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 67 04 450993 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан УВД Г НЕФТЕЮГАНСКА И РАЙОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 862-019 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 5 0 7 2 0 0 5 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
628414, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
УЛИЦА ГРИБОЕДОВА, д. 13, кв. 31 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
628414, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
УЛИЦА ГРИБОЕДОВА, д. 13, кв. 31 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Г р и н е в ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя В я ч е с л а в Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество И г о р е в и ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 7 0 8 1 9 8 9 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения гор. Назарово Красноярского края Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
2 4 5 6 0 8 8 6 2 4 7 0 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
7923*****67 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на VYACHESLAV GRINEV целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 04*****137 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________

почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
(Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Д И М А Х О В А ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя О Л Ь Г А Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В Л А Д И М И Р О В Н А СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
2 9 0 9 1 9 8 5 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. ЧИМКЕНТ КАЗАХСКОЙ ССР Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
8 6 0 2 3 0 5 2 8 6 4 5 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79585922196 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на OLGA DIMAKHOVA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 67 10 013070 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ОТДЕЛЕНИЕМ №1 ОУФМС РОССИИ ПО ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМУ АО-ЮГРЕ В ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
Г СУРГУТЕ 1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 860-004 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
1 4 0 5 2 0 1 0 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
628415, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
ПРОСПЕКТ ЛЕНИНА, д. 62, кв. 413 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
628415, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
ПРОСПЕКТ ЛЕНИНА, д. 62, кв. 413 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOWI - ККО "КРАСНОДАР-КАРАСУНСКИЙ" АО "АЛ
Наименование отделения доставки карты
ЬФА-БАНК" в г. Краснодар
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Е К Ш А С ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя А Л Е К С Е Й Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В И Т А У Т О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 2 1 0 1 9 9 6 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения С. ГАСТЕЛЛОВО СЛАВСКОГО Р-НА КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛ. РОСС Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
3 9 2 4 0 1 1 5 3 8 5 3 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79365272398 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на ALEKSEI EKSHAS целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 27 16 639114 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛ СЛАВСКОГО РА ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
ЙОНА 1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 390-024 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 1 1 0 2 0 1 6 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
238602, РОССИЯ, Калининградская область, СЛАВСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
ПОСЕЛОК ГАСТЕЛЛОВО, УЛИЦА ЦЕНТРАЛЬНАЯ, д. 66А, кв. 2 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
238602, РОССИЯ, Калининградская область, СЛАВСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
ПОСЕЛОК ГАСТЕЛЛОВО, УЛИЦА ЦЕНТРАЛЬНАЯ, д. 66А, кв. 2 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия И В А Н О В А ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя М А Р И Н А Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество М И Х А Й Л О В Н А СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
1 6 0 5 1 9 8 4 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. ЧЕБОКСАРЫ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
2 1 2 4 0 8 5 8 7 8 1 7 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79013303954 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на MARINA IVANOVA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 97 04 235616 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан НОВОЧЕБОКСАРСКИМ ГОВД ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 212-014 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
0 8 0 6 2 0 0 4 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
628418, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
УЛИЦА БАЖОВА, д. 1, кв. 6 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
628418, РОССИЯ, Ханты-Мансийский автономный окр., г. СУРГУТ,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
УЛИЦА БАЖОВА, д. 1, кв. 6 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия И С А Й К И Н ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя А Л Е К С Е Й Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество С Е Р Г Е Е В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 4 0 9 1 9 8 1 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. ДЗЕРЖИНСКИЙ ЛЮБЕРЕЦКОГО Р-НА МОСКОВСКОЙ ОБЛ. Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
5 0 5 6 0 3 4 0 8 0 5 7 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
7903*****71 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на ALEKSEI ISAKIN целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 58*****874 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 1 4 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________

почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 1 4 1 1 2 0 2 2
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
(Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия К А З А К О В А ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя Т А Т Ь Я Н А Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество О Л Е Г О В Н А СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 3 0 2 1 9 9 1 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения Г. КОСТРОМА Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
4 4 0 1 2 2 1 4 3 0 6 6 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79365272425 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на TATYANA KAZAKOVA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 34 22 372747 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО КОСТРОМСКОЙ ОБЛ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ОК ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
Р.Г КОСТРОМЫ 1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 440-001 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 1 0 6 2 0 2 2 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
156026, РОССИЯ, Костромская область, г. КОСТРОМА,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
МИКРОРАЙОН ЧЕРНОРЕЧЬЕ, д. 14, кв. 59 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
156026, РОССИЯ, Костромская область, г. КОСТРОМА,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
МИКРОРАЙОН ЧЕРНОРЕЧЬЕ, д. 14, кв. 59 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия М А С У К О В ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя А Л Е К С А Н Д Р Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество А Л Е К С А Н Д Р О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 7 0 6 1 9 9 8 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ПОС. СЕРЕБРЯНЫЙ БОР ГОР. НЕРЮНГРИ РЕСПУБЛИКА САХА ЯКУТИЯ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
1 4 3 4 0 8 8 4 0 9 3 0 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79365272427 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на ALEKSANDR MASUKOV целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 98 18 806810 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан МРО УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) В НЕРЮНГРИНСКО ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
М РАЙОНЕ 1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 140-003 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
1 8 1 2 2 0 1 8 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
678995, РОССИЯ, Республика Саха (Якутия), НЕРЮНГРИНСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
ПОСЕЛОК СЕРЕБРЯНЫЙ БОР, УЛИЦА -, д. 41, 1, кв. 4 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
678995, РОССИЯ, Республика Саха (Якутия), НЕРЮНГРИНСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
ПОСЕЛОК СЕРЕБРЯНЫЙ БОР, УЛИЦА -, д. 41, 1, кв. 4 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия С А В Ч Е Н К О ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя С Е Р Г Е Й Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В И К Т О Р О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 9 0 4 1 9 7 0 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. ПУШКИНО МОСКОВСКОЙ ОБЛ. ССОР Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
5 0 3 8 0 0 0 6 1 3 5 4 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79856835393 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на SERGEI SAVCHENKO целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 46 14 773575 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ТП № 1 МРО УФМС РОССИИ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛ В Г П ЩЕЛКОВО ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 500-179 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 6 0 4 2 0 1 5 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
141100, РОССИЯ, Московская область, г. ЩЁЛКОВО,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
УЛИЦА ШМИДТА, д. 6, кв. 172 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
141100, РОССИЯ, Московская область, г. ЩЁЛКОВО,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
УЛИЦА ШМИДТА, д. 6, кв. 172 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Т И Х О М И Р О В ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя И Г О Р Ь Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество А Л Е К С А Н Д Р О В И Ч СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
1 5 1 1 1 9 8 1 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол þМ ¨Ж
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения П. ОКТЯБРЬСКИЙ БОРСКОГО Р-НА СССР ГОРЬКОВСКОЙ ОБЛ Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
5 2 4 6 1 2 1 3 3 9 8 8 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79302355726 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на IGOR TIKHOMIROV целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 22 21 391179 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ГУ МВД РОССИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 520-016 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
2 1 0 1 2 0 2 2 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
606587, РОССИЯ, Нижегородская область, КОВЕРНИНСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
ДЕРЕВНЯ КУЗЬМИНО, УЛИЦА -, д. 33А Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
606587, РОССИЯ, Нижегородская область, КОВЕРНИНСКИЙ р-н,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
ДЕРЕВНЯ КУЗЬМИНО, УЛИЦА -, д. 33А (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе
 АНКЕТА КЛИЕНТА Если мной не представлены иные сведения в настоящей Анкете Клиента, я подтверждаю: отсутствие сведений, Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка.
Выбранная Вами: негативно влияющих на деловую репутацию, хорошее финансовое положение, а также что не действую к 1.6 ¨ Я прошу Банк активировать полученную мной банковскую карту
выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя), действую по собственной воле в личных законных целях и № ___________хххх хххх___________, действительную до ______/_______
Универсальная линейка карт без оформления Пакета услуг «Премиум» интересах, не имею бенефициарных владельцев, не являюсь публичным должностным лицом (российским, 2. Я подтверждаю, что вся информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а
В случае если ни одно из указанных выше полей о выборе Универсальной линейки карт не заполнено, прошу иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением. также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках
оформить Универсальную линейку карт без оформления Пакета услуг «Премиум» и выпустить расчетную карту Иные сведения для указания в Анкете Клиента присутствуют: ¨ Да (заполнить сведения ниже) зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой
Альфа – Карта с преимуществами Mastercard World
информации.
При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете
Фамилия Ш А Р К О В А ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______) Клиента.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ?
Имя А Л Е К С А Н Д Р А Официальное наименование организации
¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Указать количество: (______)
ИП УСАЧЕВА АННА ЕВГЕНЬЕВНА
Отчество В А Л Е Р Ь Е В Н А СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
ИНН 234106681288
0 3 0 2 1 9 9 3 ¨ Хорошее ¨ Плохое ¨ Отказ от предоставления информации ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О КОМПЛЕКСНОМ БАНКОВСКОМ
Дата рождения Пол ¨М þЖ
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В АО «АЛЬФА-БАНК» (ДАЛЕЕ – ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)
Место рождения ГОР. МОСКВА Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО
Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? «АЛЬФА-БАНК» (далее — Договор). Подписывая настоящее Подтверждение, я даю согласие на присоединение к
Гражданство РОССИЯ ¨ Да ¨ Нет Договору и обязуюсь выполнять условия указанного Договора.
Проинформирован работником Банка, что с Договором и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно
7 7 1 5 9 6 3 0 5 7 1 0 Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом
ИНН (при наличии) ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по
публичной международной организации) или его ближайшим окружением? адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка.
СНИЛС (при наличии) ¨ Нет ¨ Да (заполнить сведения) Я даю свое согласие на обработку персональных данных, предоставленных мной Банку, а также переданных по моему
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННОМ НАЛОГОВОМ РЕЗИДЕНТЕ поручению в Банк партнерами Банка, в том числе операторами связи (далее – «Согласие»), полный текст которого,
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ включающий перечень персональных данных, цели их обработки, перечень действий с персональными данными, срок, в
Налоговый резидент США: þ Нет ¨ Да (заполнить W-9 и Согласие) Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: течение которого действует согласие субъекта, размещен на сайте Банка https://alfa.link/consent («Согласие на обработку
Иностранный налоговый резидент (за исключением РФ/США): þ Нет ¨ Да (заполнить таблицу) Контактный E-mail ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ персональных данных»). Согласие дано для обработки моих персональных данных с использованием средств
автоматизации и без использования таких средств, в том числе, для их передачи Банком третьим лицам, указанным в
Страна налогового Иностранный идентификационный Причина МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
79252210477 ПОЛЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ перечне, размещённом на сайте Банка https://alfa.link/partners («Перечень третьих лиц, которые осуществляют обработку
резидентства номер налогоплательщика (TIN) отсутствия TIN* персональных данных Клиентов на основании заключенных ими с Банком договоров, согласий Клиентов»), с которыми
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА РАСЧЕТНОЙ КАРТЕ (ДАЛЕЕ – Банк заключил соглашения, содержащие условия о конфиденциальности и неразглашении информации, включая такую
КАРТА) обработку третьей стороной, действующей по поручению Банка, а также для их хранения Банком и третьими лицами, в
*В случае если TIN не может быть предоставлен, укажите номер причины отсутствия TIN (выбрать):
1. Законодательством страны не предусмотрено присвоение TIN; 2. Cтрана не присвоила TIN; 3. Подано заявление на ALEKSANDRA SHARKOVA целях и в сроки, определенные в Согласии. Я принимаю и соглашаюсь с тем, что для прекращения использования
получение/восстановление TIN. КОДОВОЕ СЛОВО Банком моих персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для
исполнения договора, стороной которого я являюсь, мне необходимо обратиться в Банк для оформления в письменной
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
форме отзыва Согласия.
Вид документа Паспорт гражданина РФ (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей
алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях
Серия № 45 13 124713 персональной информации) осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных
предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего
Кем выдан ГУ МВД РОССИИ ПО Г МОСКВЕ ЗАЯВЛЕНИЕ сопровождения (исполнения) договоров. Я проинформирован о том, что могу подать обращение в Банк об отзыве своего
1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): согласия на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части кредитной истории
заявителя.
Код подразделения 770-079 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю Банку передавать моему работодателю
0 2 0 7 2 0 1 3 þРоссийские рубли ¨ Доллары США ¨Евро информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в Банке в рублях/иностранной валюте.
Дата выдачи В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую
Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность 1.1.1. ¨ Открыть на мое имя Счет «Мир» для зачисления денежных средств в
программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая
мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной
Серия и номер Дата выдачи валюте Российские рубли и выпустить к Счету «Мир» карту: программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА / ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен.
¨ Альфа - Карта Мир ¨ Альфа - Карта с преимуществами Мир ¨ Мир Classic. В случае выпуска карты национальной платежной системы Мир, я подтверждаю, что с Правилами программы
Миграционная карта № лояльности для держателей карт «МИР», размещенными по адресу https://privetmir.ru/, ознакомлен и согласен.
Дата начала срока пребывания 1.2.Не подключать услугу «Копилка для зарплаты» ¨ С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен.
Дата окончания срока 1.2.1 Если выше в п. 1.2. настоящей Анкеты мной не дано распоряжение не подключать
пребывания услугу «Копилка для зарплаты, то прошу: ВНИМАНИЕ! Никому не сообщайте коды/пароли из смс/push сообщений, а также номер
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: 1) Открыть на мое имя счет «Альфа-Счет» в валюте Российской Федерации банковской карты и трехзначный код на ее оборотной стороне, даже если вам
¨Вид на жительство ¨Виза ¨Разрешение на временное проживание 2) В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях или Cчет «Мир» в рублях представились сотрудником банка.
Другой Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях или Cчета
«Мир» в рублях на счет «Альфа-Счет» в Сумме накопления. ¨ Нет þ Да Я согласен(-на) получать уведомления о статусе моей заявки, рекламную информацию
Серия № о продуктах и услугах Банка и его партнеров.
3) Сумму накопления рассчитывать как 10 % от Суммы зачисления.*
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) * Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц
в АО «АЛЬФА-БАНК». Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
1.3.Выпустить на мое имя к Текущему счету основную** карту:
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Альфа – Карта: Mastercard ¨ World Подпись Клиента ________________________
127254, РОССИЯ, г. Москва,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Альфа – Карта с преимуществами: Mastercard ¨ World
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
УЛИЦА ДОБРОЛЮБОВА, д. 21А, кв. 3 Альфа - Карта Премиум:Mastercard ¨ World Black Edition VISA ¨ Signature
Идентификация Клиента проведена.
**карта будет выпущена как основная, если не была выбрана карта в п.1.1.1. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
1.4 Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту:
¨ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел)
Заполняется только при выборе Пакета услуг «Премиум»: Дата 0 9 1 1 2 0 2 2
127254, РОССИЯ, г. Москва,
почтовый индекс, страна/регион/район, город, населенный пункт, улица, корпус/строение, квартира/комната Mastercard: ¨ World Black Edition ¨ Aeroflot World Black Edition ¨ Aeroflot Platinum / _____________________________ / ________________________ /
УЛИЦА ДОБРОЛЮБОВА, д. 21А, кв. 3 (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка)
Visa: ¨ Platinum Black ¨ AlfaTravel Premium
Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot)
АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27
MOW4 - ДО "Краснодар-улица Красных Партиза н" в
Наименование отделения доставки карты
г. Краснодар АО "АЛЬФА-БА
1.5 ¨ Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» к Карте, указанной в настоящем разделе