FORMULIR LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENCEGAHAN

PELANGGARAN DAN SENGKETA PROSES PEMILU TAHUN 2024

NOMOR : /F.CEGAH/PM.02.00/KEC................/IX/2022

I. DATA PENGAWAS
a. Tahapan : ………………………..………………………..
b. Nama Pelaksana Tugas : ………………………..………………………..
c. Jabatan : ………………………..………………………..
d. Nomor Surat Perintah : ………………………..………………………..
Tugas
e. Alamat : ………………………..………………………..

II. KEGIATAN PENCEGAHAN

a. Bentuk : ………………………..………………………..
b. Tujuan : ………………………..………………………..
c. Sasaran : ………………………..………………………..
d. Hari/Tanggal : ………………………..………………………..
e. Tempat : ………………………..………………………..

III. URAIAN SINGKAT KEGIATAN PENCEGAHAN

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IV. TINDAK LANJUT
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Purworejo,
Pengawas

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DOKUMENTASI