FORMULIR .

FORMULIR PENCEGAHAN
NOMOR : ....../F.CEGAH/PM.00.00/……./2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : ………………………………
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ……………………………
c. Jabatan : …………………………….
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ………………………………..
e. Alamat : ………………………………

II. Kegiatan Pencegahan

a. Bentuk : … …… …… … … … … … . .
b. Tujuan : … …… …… … … … … … . .
c. Sasaran : … …… …… … … … … … . .
d. Hari/Tanggal : … … … …… … … … … …. .
e. Tempat : … … … …… … … … … …. . ,

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. Tindak Lanjut

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………