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NOMBRES: EDAD:
CI: FECHA:
TELF.: DIRECCIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………..
ENFERMEDAD ACTUAL:…………………………………………………………………………………………..
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ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
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EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOLÓGICO:
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ODONTOGRAMA:
DIAGNÓSTICO: CIE-10
TRATAMIENTO:
PAGOS:
FECHA: ABONO: SALDO: OBSERVACIÓN: