LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(GRADING BIRU / HIJAU)

Penyebab Langsung Insiden :

….…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Penyebab Yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden:
….…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Rekomendasi :
 ….…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Tindakan Yang Akan Dilakukan:
….…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Nama Lengkap Penanggung Jawab : ………………..
Tanggal Mulai Investigasi : ………………..
Tanggal Selesai Investigasi : ………………..
Tim Mutu / Koordinator Keselamatan Pasien
Investigas Lengkap? Ya / Tidak
Apakah diperlukan investigas lebih lanjut? Ya / Tidak

*Coret yang tidak perlu