Форма по КНД 1175018 Приложение № 4 к приказу ФНС

России от 15.10.2020 № ЕД-7-

11/753@

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 от 28.12.2022
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО 80701000 Телефон (347) 279-02-29 ИНН 0275016083 КПП 027445004
Налоговый агент Государственное учреждение-Региональное Отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по

Форма реорганизации (ликвидации) (код)

ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 710513414789

Фамилия СТОЛПОВСКИЙ Имя МАКСИМ Отчество * ВАСИЛЬЕВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 11.06.1987 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 70 07 909647

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Месяц Код Код
Сумма дохода Сумма вычета
дохода вычета
3 2300 2480.36

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 2480.36 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 2480.36 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 322 Сумма налога перечисленная 322
Сумма налога, излишне
Сумма налога удержанная 322 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом

Cумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.