Warszawa, dnia ………………….

………

Nazwisko…………………………………
Imię……………………………………….
Miejsce zamieszkania…………………….
……………………………………………
…………………………………………...
Obywatelstwo……………………………
Seria i nr dokumentu……………………..

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 KK

oświadczam, że: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

podpis