HISTORIA CLÍNICA: SERVICIO DE TOCOGINECOLOGÍA

Sala N°………..…. Cama:………….... H.C. N°:………….…… Médico a cargo:……………………………………………………………………………..…….

 DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDO Y NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EDAD: ………………… PROFESIÓN: ………………………………………..…………………. ESTADO CIVIL:…………………………….……………………….

DOMICILIO:…………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………

 MOTIVO DE CONSULTA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

...................……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………….

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

PADRE: VIVO:……….…….. FALLECIDO:………….……… CAUSAS:………………………………………………….…………………………………………

ESTADO DE SALUD:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MADRE: IDEM:…………………………………………………….…………..……… HERMANOS:………………….…………………………….…………………

HIJOS: IDEM:…………………………….………….……………… CÓNYUGUE:…………………………………….……………………………………………….

 ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLÓGICOS: Dipsia:………………………………………….. Diuresis:………………………...……………. Catarsis:…………………………….………….

Orexia:…………………………………………………… Somnia:…………………..……………………………………………………………………………………………

PATOLÓGICOS: Infancia:…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….….

Adultez: …………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..………

Operación:…………………………..………………………………………………… Transfusión:…………………….…………………………………………………..

Traumatismos:……………………………………………………………………... Alergias:………………………….…………….……………………………………...

Venéreas:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

TÓXICOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Menarca:…………………………………. ES:……………..…………….. MEDICAMENTO: ……………………………………………………………………………

RMA (Hasta 1 Emb o 20 años)……………………………………….………………. RPM:………………………………………………..………………………….

RMA(Ultimo 6 meses)……………………………………..………….. IRS:…………………………….………………. N° DE PAREJAS: ……………………….

SINURRAGIAS:……………………………………. DISPAR: ………………………………………. FLUJO GENITAL:……………………………………..…………

PRURITO VULVAL:……………………………………………..………………. TELARCA:………………………………………………………………………………….

Antecedentes quirúrgicos:………………………………………..………………………………………………………………….……………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….

DERRAMES POR PEZÓN:……………………………..…………………………… LACTANCIA TOTAL:…………………………………..………………………..

TRATAMIENTOS: HORMONALES:…………………………..…………………………….. MAC: ……………………………………………………………………

EMBARAZOS:…………………………………………………..PARTOS: (eutócicos o distócicos) ………………………………………………………….….…

APARATO RESPIRATORIO…………………………..:…………………………………………………………………………………………………………………..…….

MAMAS: INSPECCIÓN:………………………………………………………………………………………………………………..…..……

TAMAÑO:…………………………………………………………………………………………………………….………..….…..

SUPERFICIE:………………………………………………………………………………………………………………….…..…..
 AREOLA:……………………………………………………………………………………………………………………….……….

PEZONES:………………………………………………………………………………………………………………………………

DERRAMES (números de poros, tipos):…………………………………………………………………………..……..

MANIOBRA DE LOS PECT:…………………………………………………………………………………..…………………..

PALPACIÓN: LÍMITES (difusos, netos)…………………………………………………………………………………………………………………………

SUPERFICIE (lisa, irregular)………………………………………………………………………………….……………………………….

CONSISTENCIA (blanda, dura)……………………………………………………………………………………………………………….

TUMOR (ubicación, tamaños, bordes, dolor palp, forma, sup. Consistencia, fijación a planos

profundos)……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….

GANGLIOS: (axilares, supra o infraclaviculares, n°, tamaño, consistencia, fijación) ……………………….……..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

ESTADO GENERAL:………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

 EXAMEN GINECOLÓGICO:

MONTE DE VENUS (tricosis, hipo e hipertricosis, mormotricosis) ………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

LABIOS MAYORES – MENORES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

CAPUCHÓN, CLITORIS, MEATO URETRAL: ……………………………………………………………………………………………………………………..

MUCOSA VESTIBULAR:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INTROITO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DESCENSOS DE PAREDES VAGINALES:…………………………………………………………..………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERINÉ (contiene, incontiene desgarros)…………………………………………………………………………………….………………………………..

 VAGINA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FONDO DE SACO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CÉRVIX (orientación, forma, tamaño, consistencia, OCE, OCI, movilidad, sensibilidad, superficie)……………………….…….…..

……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ÚTERO (situación, tamaño, forma, superficie, motilidad, sensibilidad, consistencia)…………………………..………………………….

……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

ANEXOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 EXAMEN ABDOMINO-VAGINO-RECTAL:……………………..........................................................................................................

ESPECULOCOPIA CERVIX: (forma, tamaño, color, superficie)…………………………………………………………………..…………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………

P.A.P.:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

COLPOSCOPÍA:………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….

CERVICOMETRÍA:………………………………………….………….......... HISTEROMETRÍA:………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….

 PRESUNCION DIAGNÓSTICA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………

 PLAN DE DIAGNÓSTICO (exámenes complementarios)………………………………….………………………………………………………………

……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 CONDUCTA TERAPÉUTICA:…………………………………………………………..………………………………………………………………………….……..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..

FIRMA:…………………………………………………………………………… ACLARACIÓN………………………………………………………………………………